English: Thanks. I've given a minute to Angela Burns. When approaching this debate, thinking about the issues it poses, including patient rights, how we support and trust victims of crimes or mistreatment in the NHS, how we safeguard against future incidents, and how the NHS handles problems and major incidents when they do arise, I felt it was important to use current events as a prism through which to look at these problems. The Kris Wade case is of course one that people will know here I have taken a particular interest in, not just because Abertawe Bro Morgannwg University Local Health Board is in my region, but I've taken an interest because the case has demonstrated clearly, despite the review and the promises and assurances, Wales is still in a situation where a major health board has failed again to properly live up to the expectations people have of their NHS, and, more fundamentally, women have been failed - victims of sexual abuse - by having a sexual predator in an alleged safe environment. I must put this case on the record, have a proper discussion about it, and assess what went wrong and the issues that have arisen as a result. The 'Desktop Review Lessons Learned Report', published by ABMU in August, was something of a contradiction in terms. I think we would agree that, in order for a proper review into a major incident to be thorough, and to demonstrate that lessons have in fact been learned, such a review would acknowledge the gravity of a situation such as the one under discussion before anything else. But, in fact, what we saw was something quite different. The report itself was inexplicably late. We were informed initially that the review would be ready in January. It was not published until August. No explanation has been given for this. The review being led by the former chief executive, Paul Roberts, did not materialise, and instead a desktop review was published with redacted authors - a far cry from the thorough and wide-ranging process that was expected and deserved. I have been told that repeated requests by a consultant and former clinical director to give evidence to the desktop review were repeatedly denied. The report came to conclusions for which there was absolutely no basis, such as the claim that there was no link between the failure to prosecute or dismiss Mr Wade and his murder of Christine James. This is something that, unfortunately, others, including the Welsh Government, have repeated. How can this claim conclusively be made when Mr Wade clearly committed a series of sexual assaults against vulnerable women, aggressive actions that are often recognised as precursor behaviours to more serious crimes? In the opinions of many, including some legal opinions, there is a causal link between declining to prosecute and the fact that Mr Wade faced no legal issues at the time he committed the murder of Christine James. There was scant information over how Mr Wade came to be employed as a health support worker, working with vulnerable people, in the first place. Mr Wade started with the predecessor authority, Bro Morgannwg, as an information technology technician. He was also not subject to any advanced Criminal Records Bureau checks, which is a requirement for the role he was later employed in, and shockingly, ABMU have told my staff, and the staff of other AMs, that they still have outstanding CRB checks to do on current staff. The report skirts around any potential conflicts of interest of nepotism within management of ABMU. It simply says the point is neither here nor there. It failed to draw conclusions one way or another. This did not strike me as good enough at the time, and it is an aspect of this that deserves greater attention. Kris Wade was, after all, employed as a health support worker in the learning disabilities service without the mandated checks, when his father, Steven Wade, had been the clinical director responsible for the service. One of the most critical parts of this case, and one which is barely reflected upon at all in the review, was why Mr Wade was not dismissed sooner than he was. Why were there so many delays and disciplinary hearings over his actions when there were allegations from three people? Responsibility for this does lie directly at the door of ABMU, and there is a clear responsibility to be taken and lessons understood in terms of safeguarding as we move forward. Although it's shocking, there is a recognised risk within the NHS of vulnerable people, particularly women, being abused. In fact, Rowan House stands on the site of Ely Hospital, at which the inquiry into failures of patient care for people with learning disabilities took place in 1969. The Kris Wade case occurred under the health board in which standards of care at Princess of Wales Hospital had been subject to the independent inquiry and subsequent Andrews report, 'Trusted to care', and similar incidents had occurred within its mental health services. ABMU has acknowledged its failures of care towards people with a learning disability in the tragic case of Paul Ridd. Even without the local examples, the failures and abuse witnessed in other health boards across the UK and in care facilities should have been a clear warning to the health board to take allegations of this nature seriously, that, in cases of this kind, employment has to be weighed against risk, and there was a clear risk and a pattern developing with this case. Also omitted from the review were the problems with governance at ABMU. A former consultant from ABMU who I met told me, 'I had personally raised concerns with the medical director in 2012 following the second allegations of abuse and its implications recognised. Concerns around the internal governance and leadership of the director were highlighted in internal reviews of governance and performance, but not acted upon. And a comprehensive range of concerns raised by myself and others about the failures of governance and actions of the clinical director were either ignored or, more actively, suppressed by the executive of the health board.' There are clearly major accusations to make here, and those weren't raised in the lessons learned report, in no small part because his requests to submit evidence were rejected. He goes on to say, 'The culture within ABMU health board left the clinical director a free rein to run, without proper oversight, an isolated service which operated without accepted governance practices.' This cannot be acceptable. Clearly, despite it not being part of the desktop review, governance at the health board is a key issue here. There has been no clear accountability or responsibility from management over what happened and no formal apology. The victims of Kris Wade had to find out from the television that the desktop report had even been released. This is abysmal behaviour on behalf of ABMU. The British Medical Association recently said that the health board should not be allowed to review themselves, and I think Angela Burns has said something similar, and I quote, 'The Francis Report starkly portrayed the catastrophic effects when concerns are not dealt with effectively, and post Francis, we believe it is unacceptable for a health board to investigate serious concerns about itself.' It becomes crystal clear from this case, and from the desktop review, that there needs to be a better and more robust framework in place to oversee the management of health boards. If a doctor made a serious mistake or a number of them, then there are professional disciplinary bodies that would have the authority to deal with any of these cases, but no such body exists in the case of managerial breakdowns of responsibility. The boards can't keep getting away with this. They must be held to account. While we can never say for certain that what happened in the Kris Wade case will never happen again, there are, sadly, likely to be allegations of abuse and crimes committed against patients in future. So, we must prepare health boards and the NHS to deal with incidents more effectively and more timely than what has become apparent in recent events. The police, I believe, must bear some responsibility in terms of what happened in the Kris Wade case. This is not a matter for the Cabinet Secretary, but there should be in the upcoming Healthcare Inspectorate Wales assessment a thorough as possible investigation into why the police did not bring charges initially in relation to the first allegation, and why the CPS did not bring charges with regard to a later allegation. There's also a question to answer as to why, in one of the allegations, the police recorded that a crime had been committed, yet no charges were brought in relation to it. Alan Collins, a solicitor representing one of the victims in the Wade case, told me this: 'Police inaction is a concern in itself. I do not necessarily criticise the police, because none of us actually know why Wade was not prosecuted for the three sexual assaults, and that is because the information is not in the public domain.' Moreover, the review authors were in the dark too. The fact is that three vulnerable patients were sexually assaulted by a man who posed a serious risk to women. He went on and killed. The public are entitled to know why this man was not prosecuted for the three assaults. Clearly, on the face of it, the police thought that crimes had been committed. The victims and the public are entitled to know why this dangerous man - because that is what he was - was employed in public service and not prosecuted. We are also entitled to ask: are there lessons to be learned from what we do know? Would, for example, the police approach these cases differently if reported today? I would hope that you would support me in calling for HIW to thoroughly investigate this police matter, and that they give their full co-operation. The HIW report will of course be pivotal, and it will stand as a test as to whether or not we can have faith in the review and the oversight processes we currently have. I have met with HIW, and I was reassured, to an extent, that the case will be looked at in its entirety. However, to what extent witnesses and evidence can be compelled from outside the health board, or from those no longer employed by the NHS, remains a grey area, and I would leave open the option of calling for a full independent inquiry, under the Inquiries Act 2005, in future if necessary. More broadly, I would hope to see a proper and humble apology from health boards after these events. I would hope that HIW will fully investigate health board management structures and how they work across Wales, in particular, accountability and who takes responsibility when clearly there is an incident to be responsible for; how health boards cope with major incidents; and what happens if safeguarding procedures are not followed or have failed. There need to be inquiries made regarding how we have better oversight of NHS management structures, recognising that it isn't only doctors who make decisions that have a real and lasting impact on a patient or NHS user. For me, one of the bigger negatives, which has emerged as a result of this case, is that there is clearly a culture of secrecy in some parts of the NHS where a light needs to be shone. There is an unfortunate tendency in some sections of the NHS, where the reaction to a major incident, or a number of them, is to put up the barricades and hunker down, rather than to open doors and resolve to openly and transparently find out what went wrong. I would hope HIW and the Welsh Government work together diligently moving forward to solve these problems once and for all. I'd like to end with a quote from a consultant from ABMU, who told me, and I quote: 'The lessons to be learned are ones of relevance not just to ABMU, but all other health boards. In brief, lessons cannot be learned if the Welsh NHS refuses to take the class.' I hope, moving forward, that this isn't the case and that the victims and their families get the justice they deserve. Diolch yn fawr iawn.
Welsh: Diolch. Rwyf wedi rhoi munud i Angela Burns. Wrth nesáu at y ddadl hon, a meddwl am y materion y mae'n eu codi, gan gynnwys hawliau cleifion, sut yr ydym yn cefnogi ac yn credu gair pobl sydd wedi dioddef troseddau neu gam-drin yn y GIG, sut yr ydym yn diogelu yn erbyn digwyddiadau yn y dyfodol, a sut y mae'r GIG yn ymdrin â phroblemau a digwyddiadau mawr pan fyddant yn codi, roeddwn yn teimlo ei bod yn bwysig defnyddio digwyddiadau cyfredol fel prism ar gyfer edrych ar y problemau hyn. Mae achos Kris Wade, wrth gwrs, yn un y bydd pobl yma'n gwybod fod gennyf ddiddordeb arbennig ynddo, nid yn unig oherwydd bod Bwrdd Iechyd Lleol Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg yn fy rhanbarth i, ond mae gennyf ddiddordeb ynddo am fod yr achos wedi dangos yn glir, er gwaethaf yr adolygiad a'r addewidion a'r sicrwydd, fod Cymru'n dal i fod mewn sefyllfa lle y mae bwrdd iechyd mawr unwaith eto wedi methu cyflawni'r disgwyliadau sydd gan bobl o'u GIG, ac yn fwy sylfaenol, mae menywod wedi cael cam - dioddefwyr cam-drin rhywiol - drwy gael rheibiwr rhywiol mewn amgylchedd honedig ddiogel. Mae'n rhaid i mi gofnodi'r achos hwn, cael trafodaeth briodol am y peth, ac asesu beth a aeth o'i le a'r materion sydd wedi codi o ganlyniad i hynny. Roedd y 'Desktop Review Lessons Learned Report', a gyhoeddwyd gan PABM ym mis Awst, yn croesddweud ei hun braidd. Rwy'n credu y byddem yn cytuno, er mwyn i adolygiad priodol o ddigwyddiad mawr fod yn drylwyr, ac i ddangos bod gwersi wedi cael eu dysgu mewn gwirionedd, buasai adolygiad o'r fath yn cydnabod difrifoldeb sefyllfa fel yr un sy'n cael ei thrafod cyn unrhyw beth arall. Ond mewn gwirionedd, yr hyn a welsom oedd rhywbeth hollol wahanol. Roedd yr adroddiad ei hun yn hwyr ac ni chafwyd esboniad am hynny. Cawsom ein hysbysu i gychwyn y byddai'r adolygiad yn barod ym mis Ionawr. Ni chafodd ei gyhoeddi tan fis Awst. Ni roddwyd unrhyw eglurhad am hyn. Ni chafwyd yr adolygiad dan arweiniad y prif weithredwr blaenorol, Paul Roberts, ac yn lle hynny cyhoeddwyd adolygiad bwrdd gwaith gyda gwaith awduron wedi'i olygu - yn wahanol iawn i'r broses drylwyr ac eang yr oedd y mater yn ei haeddu ac a oedd yn ddisgwyliedig. Cefais wybod bod sawl cais gan feddyg ymgynghorol a chyn-gyfarwyddwr clinigol i roi tystiolaeth i'r adolygiad bwrdd gwaith wedi cael eu gwrthod dro ar ôl tro. Daeth yr adroddiad i gasgliadau heb unrhyw sail iddynt, fel yr honiad nad oedd unrhyw gysylltiad rhwng y methiant i erlyn neu ddiswyddo Mr Wade a llofruddiaeth Christine James. Mae hyn yn rhywbeth y mae eraill, gan gynnwys Llywodraeth Cymru, wedi ei ailadrodd yn anffodus. Sut y gellir gwneud yr honiad hwn yn bendant pan fo Mr Wade yn amlwg wedi cyflawni cyfres o ymosodiadau rhywiol yn erbyn menywod agored i niwed, gweithredoedd ymosodol a gydnabyddir yn aml fel ymddygiadau sy'n rhagflaenu troseddau mwy difrifol? Ym marn llawer, gan gynnwys rhai safbwyntiau o fyd y gyfraith, ceir cyswllt achosol rhwng methiant i erlyn a'r ffaith nad oedd Mr Wade wedi wynebu unrhyw gamau cyfreithiol ar yr adeg y llofruddiodd Christine James. Ychydig iawn o wybodaeth a oedd ar gael ynglŷn â sut y daeth Mr Wade i gael ei gyflogi fel gweithiwr cymorth iechyd, gan weithio gyda phobl agored i niwed, yn y lle cyntaf. Dechreuodd Mr Wade gyda'r awdurdod rhagflaenol, Bro Morgannwg, fel technegydd technoleg gwybodaeth. Nid oedd yn ddarostyngedig i unrhyw wiriadau Swyddfa Cofnodion Troseddol uwch ychwaith, sy'n ofyniad ar gyfer y rôl yr oedd yn gyflogedig ynddi'n ddiweddarach, ac yn arswydus, mae PABM wedi dweud wrth fy staff, a staff ACau eraill hefyd, fod ganddynt wiriadau Swyddfa Cofnodion Troseddol eraill heb eu gwneud ar staff presennol. Mae'r adroddiad yn osgoi sôn am unrhyw wrthdaro buddiannau posibl yn sgil nepotiaeth ymhlith rheolwyr PABM. Mae'n dweud yn syml nad yw'r pwynt nac yma nac acw. Methodd ddod i gasgliadau y naill ffordd neu'r llall. Nid oedd hyn yn fy nharo i'n ddigon da ar y pryd, ac mae'n agwedd ar hyn sy'n haeddu mwy o sylw. Câi Kris Wade ei gyflogi, wedi'r cyfan, fel gweithiwr cymorth iechyd yn y gwasanaeth anableddau dysgu heb y gwiriadau gorfodol, pan oedd ei dad, Steven Wade, yn gyfarwyddwr clinigol gyda chyfrifoldeb am y gwasanaeth. Un o rannau mwyaf allweddol yr achos hwn, ac un na roddwyd fawr o sylw iddi o gwbl yn yr adolygiad, oedd pam na chafodd Mr Wade ei ddiswyddo'n gynt. Pam fod cymaint o oedi a gwrandawiadau disgyblu ynglŷn â'i weithredoedd pan oedd honiadau wedi dod gan dri o bobl? Cyfrifoldeb uniongyrchol PABM yw hyn, ac mae cyfrifoldeb clir i'w gymryd a gwersi i'w deall o ran diogelu wrth inni symud ymlaen. Er ei fod yn frawychus, mae yna risg sydd wedi ei chydnabod o fewn y GIG o gam-drin pobl sy'n agored i niwed, yn enwedig menywod. Yn wir, mae Rowan House ar safle Ysbyty Trelái, lle y cynhaliwyd yr ymchwiliad i fethiannau i ofalu am gleifion mewn perthynas â phobl ag anableddau dysgu yn 1969. Digwyddodd achos Kris Wade o dan y bwrdd iechyd lle'r oedd safonau gofal yn Ysbyty Tywysoges Cymru wedi bod yn destun ymchwiliad annibynnol ac adroddiad Andrews, 'Ymddiried mewn gofal', yn sgil hynny ac roedd digwyddiadau tebyg wedi digwydd yn ei wasanaethau iechyd meddwl. Mae PABM wedi cydnabod ei fethiannau i ofalu am bobl ag anableddau dysgu yn achos trasig Paul Ridd. Hyd yn oed heb yr enghreifftiau lleol, dylai'r methiannau a'r cam-drin a welwyd mewn byrddau iechyd eraill ledled y DU ac mewn cyfleusterau gofal fod wedi bod yn rhybudd clir i'r bwrdd iechyd fod o ddifrif ynghylch honiadau o'r math hwn, fod yn rhaid pwyso a mesur cyflogaeth mewn achosion o'r math hwn, yn erbyn risg, ac roedd risg glir a phatrwm yn datblygu gyda'r achos hwn. Roedd y problemau llywodraethu yn PABM wedi eu hepgor o'r adolygiad hefyd. Dywedodd cyn-feddyg ymgynghorol o PABM y cyfarfûm ag ef wrthyf, 'Roeddwn i'n bersonol wedi mynegi pryderon wrth y cyfarwyddwr meddygol yn 2012 yn dilyn yr ail honiad o gamdriniaeth a'i oblygiadau wedi'u cydnabod. Cafodd pryderon ynglŷn â llywodraethiant ac arweinyddiaeth y cyfarwyddwr eu hamlygu mewn adolygiadau mewnol o lywodraethiant a pherfformiad, ond ni weithredwyd arnynt. A chafodd ystod gynhwysfawr o bryderon a godwyd gennyf fi ac eraill am fethiannau llywodraethu a gweithredoedd y cyfarwyddwr clinigol naill ai eu hanwybyddu neu, yn fwy gweithredol, eu mygu gan weithrediaeth y bwrdd iechyd.' Mae'n amlwg fod cyhuddiadau mawr i'w gwneud yma, ac ni chafodd y rheini sylw yn yr adroddiad ar y gwersi a ddysgwyd, i raddau helaeth oherwydd bod ei geisiadau i gyflwyno tystiolaeth wedi cael eu gwrthod. Mae'n mynd ymlaen i ddweud, 'Roedd y diwylliant o fewn bwrdd iechyd PABM yn rhoi rhwydd hynt i'r cyfarwyddwr clinigol redeg gwasanaeth ynysig, heb oruchwyliaeth briodol, a oedd yn gweithredu heb arferion llywodraethu safonol.' Ni all hyn fod yn dderbyniol. Yn amlwg, er nad oedd yn rhan o'r adolygiad bwrdd gwaith, mae llywodraethu yn y bwrdd iechyd yn fater allweddol yma. Ni fu unrhyw atebolrwydd neu gyfrifoldeb clir gan y rheolwyr am yr hyn a ddigwyddodd ac ni chafwyd ymddiheuriad ffurfiol. Bu'n rhaid i ddioddefwyr Kris Wade gael gwybod oddi ar y teledu fod yr adroddiad bwrdd gwaith wedi ei ryddhau hyd yn oed. Mae'n ymddygiad ofnadwy ar ran PABM. Yn ddiweddar, dywedodd Cymdeithas Feddygol Prydain na ddylai'r bwrdd iechyd gael yr hawl i adolygu eu hunain, ac rwy'n meddwl bod Angela Burns wedi dweud rhywbeth tebyg, ac rwy'n dyfynnu, Disgrifiodd Adroddiad Francis yr effeithiau trychinebus yn glir pan nad ymdrinnir â phryderon yn effeithiol, ac ar ôl Francis, credwn ei bod yn annerbyniol i fwrdd iechyd ymchwilio pryderon difrifol ynglŷn â'i hunan. Daw'n hollol glir o'r achos hwn, ac o'r adolygiad bwrdd gwaith, fod angen cael fframwaith gwell a mwy cadarn ar waith er mwyn goruchwylio rheolwyr y byrddau iechyd. Pe bai meddyg yn gwneud camgymeriad difrifol neu nifer ohonynt, ceir cyrff disgyblu proffesiynol a fyddai ag awdurdod i ymdrin ag unrhyw un o'r achosion hyn, ond nid oes unrhyw gorff o'r fath yn bodoli yn achos methiannau'n ymwneud â chyfrifoldeb ar ran rheolwyr. Ni all y byrddau barhau i osgoi cael eu cosbi am hyn. Rhaid eu dwyn i gyfrif. Er na allwn ddweud yn bendant na fydd yr hyn a ddigwyddodd yn achos Kris Wade byth yn digwydd eto, yn anffodus, mae'n debygol y ceir honiadau o gam-drin a throseddau a gyflawnir yn erbyn cleifion yn y dyfodol. Felly, mae'n rhaid inni baratoi byrddau iechyd a'r GIG i ymdrin â digwyddiadau'n fwy effeithiol ac yn fwy amserol na'r hyn a ddaeth yn amlwg yn ystod y digwyddiadau diweddar. Rwy'n credu bod yn rhaid i'r heddlu ysgwyddo rhywfaint o gyfrifoldeb am yr hyn a ddigwyddodd yn achos Kris Wade. Nid yw'n fater i Ysgrifennydd y Cabinet, ond dylai fod ymchwiliad mor drylwyr â phosibl yn yr asesiad sydd ar y ffordd gan Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru ynglŷn â pham na chafwyd cyhuddiad gan yr heddlu ar y cychwyn mewn perthynas â'r honiad cyntaf, a pham na chafwyd cyhuddiad gan Wasanaeth Erlyn y Goron mewn perthynas â honiad diweddarach. Mae cwestiwn i'w ateb hefyd ynglŷn â pham, yn un o'r honiadau, y cofnododd yr heddlu fod trosedd wedi cael ei chyflawni, ac eto ni chafwyd cyhuddiad mewn perthynas â hi. Dywedodd Alan Collins, cyfreithiwr a gynrychiolai un o'r dioddefwyr yn achos Wade, wrthyf: 'Mae diffyg gweithredu ar ran yr heddlu yn bryder ynddo'i hun. Nid wyf o reidrwydd yn beirniadu'r heddlu, oherwydd nid oes yr un ohonom yn gwybod mewn gwirionedd pam na chafodd Wade ei erlyn am y tri ymosodiad rhywiol, a hynny am nad yw'r wybodaeth yn gyhoeddus.' Ar ben hynny, roedd awduron yr adolygiad yn y tywyllwch hefyd. Y ffaith yw bod tri o gleifion agored i niwed wedi dioddef ymosodiad rhywiol gan ddyn a oedd yn peri risg ddifrifol i fenywod. Aeth yn ei flaen i ladd. Mae gan y cyhoedd hawl i wybod pam na chafodd y dyn hwn ei erlyn am y tri ymosodiad. Yn amlwg, ar yr olwg gyntaf, credai'r heddlu fod troseddau wedi cael eu cyflawni. Mae gan y dioddefwyr a'r cyhoedd hawl i wybod pam y cafodd y dyn peryglus hwn - gan mai dyna ydoedd - ei gyflogi mewn gwasanaeth cyhoeddus a pham na chafodd ei erlyn. Mae gennym hawl i ofyn hefyd: a oes gwersi i'w dysgu o'r hyn a wyddom? Er enghraifft, a fyddai'r heddlu'n trin yr achosion hyn yn wahanol pe baent yn cael gwybod amdanynt heddiw? Buaswn yn gobeithio y cefnogwch fy ngalwad ar AGIC i ymchwilio'r mater hwn sy'n ymwneud â'r heddlu yn drylwyr, a'u bod yn cydweithredu'n llawn. Bydd adroddiad AGIC yn ganolog wrth gwrs, a bydd yn sefyll fel prawf ynglŷn ag a allwn fod â ffydd yn yr adolygiad a'r prosesau goruchwylio sydd gennym ar hyn o bryd ai peidio. Rwyf wedi cyfarfod ag AGIC, a chefais fy sicrhau, i raddau, yr edrychir ar yr achos yn ei gyfanrwydd. Fodd bynnag, mae i ba raddau y gellir galw tystion a mynnu tystiolaeth o'r tu allan i'r bwrdd iechyd, neu gan rai nad ydynt bellach yn cael eu cyflogi gan y GIG, yn parhau i fod yn ansicr, a buaswn yn gadael yn agored yr opsiwn i alw am ymchwiliad annibynnol llawn o dan Ddeddf Ymchwiliadau 2005 yn y dyfodol os bydd angen. Yn fwy cyffredinol, buaswn yn gobeithio gweld ymddiheuriad priodol a gostyngedig gan y byrddau iechyd ar ôl y digwyddiadau hyn. Buaswn yn gobeithio y bydd AGIC yn ymchwilio i strwythurau rheoli'r byrddau iechyd yn llawn a sut y maent yn gweithio ar draws Cymru, yn enwedig atebolrwydd a phwy sy'n ysgwyddo cyfrifoldeb pan fo'n amlwg fod digwyddiad i fod yn gyfrifol amdano; sut y mae byrddau iechyd yn ymdopi â digwyddiadau mawr; a beth sy'n digwydd os nad yw gweithdrefnau diogelu'n cael eu dilyn, neu eu bod wedi methu. Mae angen gwneud ymchwiliadau ynglŷn â sut y cawn well trosolwg o strwythurau rheoli'r GIG, gan gydnabod nad meddygon yn unig sy'n gwneud penderfyniadau sy'n cael effaith real a pharhaol ar glaf neu ddefnyddiwr y GIG. I mi, un o'r agweddau mwyaf negyddol a ddaeth yn glir o ganlyniad i'r achos hwn yw ei bod yn amlwg fod diwylliant o gyfrinachedd mewn rhai rhannau o'r GIG lle y mae angen taflu goleuni arnynt. Ceir tuedd anffodus mewn rhai rhannau o'r GIG i ymateb i ddigwyddiad mawr, neu nifer ohonynt, drwy godi'r baricadau a chuddio, yn hytrach nag agor drysau a phenderfynu darganfod beth aeth o'i le mewn modd agored a thryloyw. Buaswn yn gobeithio y bydd AGIC a Llywodraeth Cymru yn gweithio gyda'i gilydd yn ddiwyd i symud ymlaen i ddatrys y problemau hyn unwaith ac am byth. Hoffwn orffen gyda dyfyniad gan feddyg ymgynghorol o PABM a ddywedodd wrthyf, a dyfynnaf: 'Mae'r gwersi sydd i'w dysgu yn berthnasol nid yn unig i PABM, ond i bob bwrdd iechyd arall. Yn gryno, ni ellir dysgu gwersi os yw'r GIG yng Nghymru yn gwrthod mynd i'r dosbarth.' Rwy'n gobeithio, wrth symud ymlaen, nad dyma fel y bydd hi ac y bydd dioddefwyr a'u teuluoedd yn cael y cyfiawnder y maent yn ei haeddu. Diolch yn fawr iawn.