English: I'm obviously grateful to the Minister for the statements that he's provided, for publishing the report and for the briefing I was unable to attend in person but I have been able to speak to colleagues who were present and we're grateful to the Minister for that. The Minister, of course, is right to say that this report makes for very difficult reading. I've only had a day to read it and it is very painful. Reading the pages, 30-2, that talk about the patients' experience - how disregarded, how distressed, how humiliated these women and their families felt at a time when they are most vulnerable. Any of us who have been through the experience of pregnancy and birth know that however confident and however pleased you are to be pregnant and however safe and secure your home situation is, you feel incredibly vulnerable at that time in your life. And as the Minister rightly says, the very least that women and their families can expect is that they are made to feel as safe as possible, that they're handled with sensitivity and dignity and, particularly when there is terrible sad news to impart, that that is done sensitively and kindly. It's also clear, and I think we should stress this, that the report sets out very clearly that there are good people working in that service - good people at the front line who are working incredibly hard to provide the best service they can in circumstances that are very, very difficult. I think we should acknowledge and express our thanks to those staff who have - I would suggest it's an overused phrase but I think it's appropriate in this case - clearly been lions being led by donkeys. They have been let down by systematic failures and it's not good enough. Terrible systematic failures - and the Minister talked about the deep cultural issues where people were disrespected, where the staff themselves were disrespected and they were disrespectful. It is right, of course, Dirprwy Lywydd, that the Minister has apologised, and I'm sure that we are all glad that he has met some of the families and will continue to meet them and to take their views and concerns into account. It is also right, of course, that he accepts the recommendations. However, I remain unconvinced that he can be confident in delivering those recommendations. He cannot present to this Chamber today and to those families the idea that this crisis is some kind of a surprise to the Welsh Government. Darren Millar rightly highlights page 7 of the report, which sets out nine separate reports highlighting particular aspects of this issue from 2012 to 2018, and that in addition to the warnings that have been raised in this Chamber to the Minister by, among others, my colleague Leanne Wood, speaking on behalf of her constituents and the experiences that they've suffered. Now, the Minister tells us that he's placing part of the health board into special measures. Well, those of us who represent part of the Betsi Cadwaladr health board area know that four years into those very special measures, the problems are not solved. The issues that come into my constituency postbag and I know that of others - my colleagues Llyr Gruffydd and Siân Gwenllian, for example - . Four years of special measures and the problems are not solved. So, I want to ask the Minister today, Dirprwy Lywydd, whether he accepts that there are some systematic problems with management in the NHS. Professional staff - doctors, nurses, midwives - have to have a given set of competencies, they have to be registered, we have to know that they're professionally competent. Is it not time to have that core set of competencies for people who are managing our NHS and a system of registering those staff, and particularly a system of registering those senior staff so they cannot fail in one local health board and pop up in another? There's a particular pattern of that happening across the border. I'm not suggesting that's relevant specifically here, but in terms of the systematic failures that we've seen, where people who have made a mess of things in English health management are fetched up making a mess of things in ours. Surely we need that core set competencies. We need managers and leaders who can be relied on. We need to know what's expected of them. Now, when it comes to accountability, I have heard, of course, what the Minister has said to Darren Millar, but the Minister himself has talked about needing to change the culture. Well, how can you change the culture if the same individuals who created that culture are still in charge of it? Now, I completely accept, Dirprwy Lywydd, what the Minister says about not wanting to create an environment that's even more punitive, but, unless people are held accountable, how can those frontline staff, how can those women and their families, be confident that their concerns will be addressed more sensitively if the same people are addressing them who have allowed this situation to arise in the first place? I'm not calling for heads to roll necessarily, but how can people be confident that things will change if no individuals are held accountable? In any other profession - in social work, in teaching - massive systematic failures like that would lead to people being replaced and I just do not understand why the Minister doesn't seem to feel that this is necessary. Now, and I say this with much regret, Dirprwy Lywydd, but I have to ask the Minister whether he accepts that in our health system - and this is something I support and it's different from the position in England - the accountability for the running of the national health service in Wales rests with the Welsh Government and with the Minister. The legislation is clear about that. The Minister appoints the health boards, he sets their budgets, he sets their policies, and so should he in my view. So, finally, Dirprwy Lywydd, I have to say that, faced with this most recent, most serious failure, does the Minister believe it is time to consider his position to act accountably for what's gone wrong and resign?
Welsh: Mae'n amlwg fy mod yn ddiolchgar i'r Gweinidog am ei ddatganiadau, am gyhoeddi'r adroddiad ac am y cyfarfod briffio nad oeddwn i'n gallu bod yn bresennol ynddo'n bersonol ond rwyf i wedi gallu siarad â chydweithwyr a oedd yn bresennol ac rydym yn ddiolchgar i'r Gweinidog amdano. Mae'r Gweinidog, wrth gwrs, yn gywir wrth ddweud mai gwaith anodd iawn yw darllen yr adroddiad hwn. Ni chefais i ond diwrnod i'w ddarllen ac mae'n dorcalonnus iawn. Wrth ddarllen tudalennau 30 i 32, sy'n sôn am brofiad y cleifion - sut y cawsant eu diystyru, pa mor ofidus yr oeddent, sut y cafodd y menywod a'r teuluoedd hyn eu sarhau ar yr adeg pan oedden nhw fwyaf agored i niwed. Mae unrhyw un ohonom sydd wedi bod trwy'r profiad o feichiogrwydd a genedigaeth yn gwybod, pa mor hyderus bynnag a pha mor falch yr ydych chi o fod yn feichiog a pha mor ddiogel bynnag yw'r sefyllfa ar eich aelwyd, y byddwch yn teimlo'n fregus tu hwnt yn y cyfnod hwnnw yn eich bywyd. Ac fel y mae'r Gweinidog yn iawn i ddweud, y peth lleiaf y gall menywod a'u teuluoedd ei ddisgwyl yw cael teimlo mor ddiogel â phosibl, cael eu trin gyda chydymdeimlad ac urddasol ac, yn arbennig pan fo newyddion trist ofnadwy i'w roi, y gwneir hynny'n sensitif â chydymdeimlad. Mae hefyd yn glir, ac rwy'n credu y dylem ni bwysleisio hyn, fod yr adroddiad yn nodi'n eglur iawn y ceir gweithwyr ardderchog yn y gwasanaeth hwnnw - pobl ardderchog ar y rheng flaen sy'n gweithio'n anhygoel o ddyfal i ddarparu'r gwasanaeth gorau y gallan nhw ei roi mewn amgylchiadau sy'n anodd tu hwnt. Rwy'n credu y dylem ni gydnabod a mynegi ein diolch i'r staff hynny sydd wedi bod yn llewod yn cael eu harwain gan asynnod - byddwn i'n awgrymu bod hwn yn ymadrodd a orddefnyddir ond rwy'n credu ei fod yn briodol yn yr achos hwn. Mae methiannau systematig wedi pylu eu hymdrechion nhw ac nid yw hynny'n ddigon da. Methiannau systematig ofnadwy - ac fe soniodd y Gweinidog am y materion diwylliannol dwfn lle'r oedd pobl yn cael eu trin yn amharchus, y staff eu hunain yn cael eu trin yn amharchus ac roedden nhw'n amharchus gydag eraill. Mae'n iawn, wrth gwrs, Dirprwy Lywydd, fod y Gweinidog wedi ymddiheuro, ac rwy'n siŵr ein bod ni i gyd yn falch ei fod wedi cyfarfod â rhai o'r teuluoedd ac y bydd yn parhau i gyfarfod â nhw ac ystyried eu barn a'u pryderon. Mae'n iawn hefyd, wrth gwrs, ei fod ef yn derbyn yr argymhellion. Er hynny, nid wyf wedi f'argyhoeddi y gall fod yn hyderus wrth gyflawni'r argymhellion hynny. Ni all gyflwyno'r syniad i'r Siambr hon heddiw nac i'r teuluoedd hynny fod yr argyfwng hwn yn syndod i Lywodraeth Cymru. Mae Darren Millar yn gywir i dynnu sylw at dudalen 7 yr adroddiad, sy'n nodi naw adroddiad ar wahân sy'n tynnu sylw at agweddau arbennig ar y mater hwn rhwng 2012 a 2018, a hynny ar ben y rhybuddion a godwyd yn y Siambr hon i'r Gweinidog gan, ymysg eraill, fy nghyd-Aelod Leanne Wood, wrth siarad ar ran ei hetholwyr hi a'r profiadau y maen nhw wedi eu dioddef. Nawr, mae'r Gweinidog yn dweud wrthym ni ei fod ef am roi rhan o'r bwrdd iechyd mewn mesurau arbennig. Wel, mae'r rhai ohonom ni sy'n cynrychioli rhan o ardal bwrdd iechyd Betsi Cadwaladr yn gwybod, bedair blynedd wedi i'r mesurau arbennig iawn hynny gael eu cyflwyno, nad yw'r problemau wedi eu datrys. Mae'r materion sy'n dod trwy'r post yn fy etholaeth i a rhai eraill, - fy nghyd-Aelodau Llŷr Gruffydd a Siân Gwenllian, er enghraifft - . Pedair blynedd o fesurau arbennig ac ni chafodd y problemau eu datrys. Felly, rwyf am ofyn i'r Gweinidog heddiw, Dirprwy Lywydd, a yw ef yn derbyn y ceir rhai problemau systematig gyda rheolaeth yn y GIG. Mae'n rhaid i staff proffesiynol - meddygon, nyrsys, bydwragedd - fod â chyfres benodol o gymwyseddau, mae'n rhaid iddyn nhw gael eu cofrestru, mae'n rhaid inni wybod eu bod nhw'n gymwys yn broffesiynol. Onid yw hi'n bryd cael y set graidd honno o gymwyseddau ar gyfer pobl sy'n rheoli yn ein GIG a system o gofrestru'r staff hynny, ac yn arbennig system o gofrestru'r staff uwch hynny fel na allan nhw fod yn fethiant mewn unrhyw fwrdd iechyd lleol ac yna ymddangos yn sydyn mewn bwrdd iechyd arall? Mae patrwm penodol o bethau felly'n digwydd dros y ffin. Nid wyf yn awgrymu bod hynny'n berthnasol yn benodol yma, ond o ran y methiannau systematig a welsom, lle mae pobl sydd wedi gwneud cawlach o bethau wrth reoli iechyd yn Lloegr yn gwneud cawlach o bethau yn ein gwlad ni. Siawns nad oes angen y cymwyseddau craidd hynny arnom ni. Mae angen rheolwyr ac arweinwyr arnom y gellir dibynnu arnyn nhw. Mae angen inni wybod beth a ddisgwylir ganddyn nhw. Nawr, o ran atebolrwydd, rwyf wedi clywed, wrth gwrs, yr hyn y mae'r Gweinidog wedi ei ddweud wrth Darren Millar, ond mae'r Gweinidog ei hun wedi sôn am yr angen i newid y diwylliant. Wel, sut allwch chi newid y diwylliant os mai'r un unigolion a greodd y diwylliant hwnnw sy'n dal i fod â gofal amdano? Nawr, rwy'n derbyn yn llwyr, Dirprwy Lywydd, yr hyn a ddywed y Gweinidog am beidio â dymuno creu amgylchedd o gosbi mwy llym, ond, os nad yw pobl yn cael eu dal i gyfrif, sut y gall y staff rheng flaen hynny, sut y gall y menywod hynny a'u teuluoedd, fod yn hyderus y bydd eu pryderon yn cael y sylw mwy sensitif os mai'r un rhai fydd yn mynd i'r afael â nhw ac sydd wedi caniatáu i'r sefyllfa hon godi yn y lle cyntaf? Nid wyf i'n galw am ddiswyddo cyffredinol o reidrwydd, ond sut y gall pobl fod yn hyderus y bydd pethau'n newid os na chaiff unigolion eu dal i gyfrif? Mewn unrhyw broffesiwn arall - mewn gwaith cymdeithasol, ym myd addysg - byddai methiannau systematig enfawr fel hynny yn arwain at bobl yn cael eu diswyddo ac nid wyf i'n deall pam nad yw'r Gweinidog yn teimlo bod hynny'n angenrheidiol yma. Nawr, ac rwy'n dweud hyn gan resynu, Dirprwy Lywydd, ond mae'n rhaid imi ofyn i'r Gweinidog a yw ef yn derbyn yn ein system iechyd ni - ac mae hyn yn rhywbeth yr wyf yn ei gefnogi ac mae hi'n wahanol i'r sefyllfa yn Lloegr - fod yr atebolrwydd am redeg y gwasanaeth iechyd gwladol yng Nghymru yn aros gyda Llywodraeth Cymru a'r Gweinidog. Mae'r ddeddfwriaeth yn glir ynglŷn â hynny. Y Gweinidog sy'n penodi'r byrddau iechyd, ef sy'n gosod eu cyllidebau, ef sy'n pennu eu polisïau, ac felly y dylai hi fod yn fy marn i. Felly, yn olaf, Dirprwy Lywydd, mae'n rhaid imi ddweud, yn wyneb y methiant diweddaraf, mwyaf difrifol hwn, a yw'r Gweinidog yn credu ei bod yn bryd iddo ef ystyried ei sefyllfa a gweithredu yn atebol am yr hyn sydd wedi mynd o'i le ac ymddiswyddo?