Objeto: O plano de assistência médico-hospitalar proposto deverá atender aos requisitos abaixo descritos: 4.1. DOS BENEFICIÁRIOS:
4.1.1
Como titulares, sem limite de idade:
a) Servidores ativos permanentes da ANTAQ, inclusive os cedidos para outros órgãos;
b) Servidores sem vínculo, ocupantes de cargos em comissão;
c) Servidores requisitados de outros órgãos em efetivo exercício na ANTAQ;
d) Servidores em exercício descentralizado de carreira;
e) Servidores inativos da ANTAQ;
f) Beneficiários de pensão civil.
4.1.2 Como dependentes legais:
a) O cônjuge, o companheiro ou companheira na união estável;
b) O companheiro ou a companheira de união homoafetiva, obedecidos os mesmos critérios adotados para o reconhecimento da união estável;
c) A pessoa separada judicialmente, divorciada, ou que teve a sua união estável reconhecida e dissolvida judicialmente, com percepção de pensão alimentícia;
d) Os filhos e enteados, solteiros, até 21(vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;
e) Os filhos e enteados, entre 21(vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação;
f) O menor sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial, observado o disposto nas alineas “d” e “e”. 4.1.3
Pensionistas de servidores da ANTAQ.
4.1.4
A existência do dependente constante nas alineas “a” e “b” desobriga a assistência à saúde do dependente constante na alinea “c”.
4.1.5
O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependente economicamente do servidor ativo ou inativo, conforme declaração anual de Imposto de Renda, que constem em seu assentamento funcional, poderá ser inscritos no plano de saúde contratado pela ANTAQ desde que o valor integral do custeio seja assumido pelo próprio servidor, observados os mesmos valores com ele contratados.
4.1.6 Não estará obrigado ao cumprimento de nova carência, no mesmo plano, o pensionista que se inscrever, nessa condição, dentro de 30 (trinta) dias do óbito do servidor.
4.1.7
A operadora admitirá a inscrição de agregados no plano de assistência à saúde, limitado ao terceiro grau de parentesco consaguíneo e ao segundo grau de parentesco por afinidade, com o titular, desde que assumam integralmente o respectivo custeio dos valores do Plano para Agregados.

4.2.
DA INCLUSÃO E DA REINCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS
4.2.1
A inclusão e a exclusão do servidor, de seus dependentes e dos pensionistas será facultativa e far-se- á a pedido do servidor ou pensionista, mediante manifestação expressa junto à Coordenadoria de Cargos, Benefícios e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ.
4.2.2
Os servidores que já estiverem em exercício na ANTAQ, na data da celebração do contrato, disporão do prazo de até 60 (sessenta) dias, contados da data de contratação, para solicitarem as suas inclusões e dos seus dependentes, ficando isentos de carência, para usufruírem dos serviços contratados. Após este prazo, os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem 4.15.
4.2.3
Os servidores que ingressarem na ANTAQ após a data a que se refere o subitem 4.2.2, disporão do prazo de 60 (sessenta) dias ininterruptos, contados da data em que entrarem em exercício, para solicitarem a sua inclusão e dos seus dependentes, ficando, nesse caso, isentos de carência para usufruírem os serviços abrangidos. Após este prazo, os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem 4.15.
4.2.4
Os pensionistas que adquirirem essa condição após a data a que se refere o subitem 4.2.2 disporão do prazo de até 30 (trinta) dias ininterruptos, contados da data da habilitação, para solicitarem a sua inclusão, ficando, nesse caso, isentos de carência para usufruírem os serviços abrangidos. Após este prazo os beneficiários cumprirão as carências estabelecidas no subitem 4.15.
4.2.5
Os servidores ativos, incluídos no plano de assistência médico-hospitalar, não serão excluídos ao passarem à inatividade, salvo se solicitarem expressamente a sua exclusão, o que implicará exclusão também dos seus dependentes.
4.2.6
Os dependentes legais que adquirirem essa condição após a inclusão do servidor (por casamento, nascimento, adoção, guarda ou reconhecimento de paternidade) terão o prazo máximo de 30 (trinta) dias, ininterruptos, após o fato gerador, para serem incluídos no plano de assistência médico-hospitalar, sob pena do cumprimento das carências previstas no subitem 4.15.
4.2.7
É assegurada a inclusão:
a)
do recém-nascido, filho natural ou adotivo do servidor ativo ou inativo, isento do cumprimento dos períodos de carência já cumpridos pelo servidor, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias após o evento;
b)
do filho adotivo, menor de 12 (doze) anos, com aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo servidor, ativo ou inativo, adotante.
4.2.8
Fica sujeita às carências previstas no subitem 4.15 a reinclusão de usuários, de qualquer natureza, cuja exclusão tenha sido solicitada pelo servidor, ou por perda da condição de dependente legal, salvo quando solicitada a inclusão, pelo servidor, até 30 (trinta) dias após a perda da condição de dependente.
4.2.9 Em nenhuma hipótese poderá qualquer beneficiário usufruir mais de um plano de assistência à saúde, custeado, mesmo que parcialmente, com recursos provenientes da União.
4.2.10 Durante o prazo estabelecido no subitem 4.2.2 a inclusão dos beneficiários deverá ocorrer em até 24 horas após o pedido coletado pela contratada ou encaminhado pela Coordenadoria de Cargos, Benefícios e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ.
4.2.11 Após o prazo estabelecido no subitem 4.2.2 as inscrições deverão ser encaminhadas pela Contratante à Contratada até o dia 20 (vinte) de cada mês, para inclusão no primeiro dia útil do mês seguinte.
4.3. DA EXCLUSÃO

4.3.1 As exclusões de usuários do plano de assistência médico-hospitalar serão, tempestivamente, comunicadas à empresa prestadora dos serviços, pela Coordenadoria de Cargos, Benefícios e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ. A eventual utilização dos serviços após a exclusão do usuário será de responsabilidade exclusiva da contratada.
4.3.2
A exclusão do servidor implicará na exclusão de todos os seus dependentes.
4.3.3
A exclusão do titular e demais beneficiários a ele vinculados, bem como dos pensionistas do plano de assistência à saúde dar-se-á pela ocorrência de evento ou ato que implique na suspensão, mesmo que temporária, de seus vencimentos, a partir do primeiro dia do mês subseqüente à comunicação à contratada, da publicação do ato oficial que estabelecer a sua nova condição, quando couber, nas seguintes hipóteses:
a) exoneração ou demissão;
b) redistribuição
c) cassação de aposentadoria ou disponibilidade;
d) cancelamento voluntário da inscrição, solicitado pelo titular; e) falecimento;
f) deslocamento do servidor para outro órgão ou entidade não coberto pelo respectivo plano, observado o disposto no art. 30 da Lei 9.656/98;
g) quando deixar de atender às condições de dependência estabelecidas nos itens 4.1.2 ou de agregado estabelecida no 4.1.7;
h) fraude ou inadimplência.
4.3.4
É da responsabilidade do servidor solicitar, formalmente, à Coordenadoria de Cargos, Benefício e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ, por intermédio de formulário próprio, a exclusão de seus dependentes, quando cessarem as condições de dependência.
4.3.5
Na hipótese de vacância e de falecimento do titular ou dependente a cobrança da mensalidade será efetuada de forma proporcional até o dia do evento.
4.3.6 Os beneficiários excluídos do plano de assistência à saúde terão seus cartões de identificação recolhidos pela Coordenadoria de Cargos, Benefício e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ, que os devolverão a operadora.
4.3.7 É facultado aos exonerados a pedido ou ex-ofício, ou demitidos, nos termos do art. 30 da Lei 9.656/1998 e da Resolução CONSU de nº. 20/1999, manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do vínculo funcional, desde que assumam integralmente o respectivo custeio.
4.3.8
A situação exposta no subitem 4.3.7 é extensiva a todos os dependentes inscritos quando da vigência do vínculo funcional.
4.3.9
No caso de licença sem remuneração, afastamento legal ou em caso de suspensão temporária de remuneração ou proventos, o servidor ativo ou inativo será excluído, juntamente com os demais beneficiários a ele vinculados, do plano de assistência à saúde, podendo optar por permanecer no plano de saúde, devendo assumir integralmente, durante o período da licença, afastamento ou suspensão, o respectivo custeio das despesas.
4.3.10 As hipóteses abaixo discriminadas constituem exclusões, as quais terão o pagamento da mensalidade efetuado até a data da comunicação do evento pelo servidor:
a) separação judicial ou divórcio;

b) cancelamento de união estável;
4.3.11
Caberá ao servidor entregar à Coordenadoria de Cargos, Benefícios e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ os documentos necessários para a exclusão de que trata o subitem 4.3.10, até o prazo máximo de 15 (quinze) dias do mês subseqüente ao da ocorrência do evento.
4.3.12
A não observância do item anterior desobriga a Contratada de efetuar a exclusão retroativa, devendo o servidor arcar com os valores devidos.
4.3.13
No caso dos dependentes legais, filhos ou enteados, que porventura percam a condição de estudante por ocasião do término da faculdade ou quando completarem 24 anos, a exclusão ou transferência para a condição de dependente agregado será efetuada no mês subseqüente ao da data do evento.
4.3.14
Quando houver mudança na faixa etária do beneficiário dependente especial que implique em aumento na mensalidade, a majoração vigorará a partir do mês subseqüente ao da data de aniversário do dependente.
4.4. IDENTIFICAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS
4.4.1Os beneficiários (titulares e dependentes) receberão gratuitamente carteira de identificação personalizada a ser fornecida pela Contratada que será usada exclusivamente quando da utilização dos serviços cobertos.
4.4.2
Em caso de extravio da carteira de identificação, o beneficiário se exime da responsabilidade de ressarcir os prejuízos causados, após a comunicação formal do evento à contratada e à ANTAQ.
4.4.3
Usar indevidamente a carteira de identificação, após a vigência de sua exclusão, o beneficiário o ressarcirá à contratada por meio da ANTAQ.
4.4.4
O quadro atual dos beneficiários segue detalhado abaixo:
4.4.5 Ressalta-se que a modalidade do plano é por adesão voluntária. Para efeito de modelo de proposta de preços deverá ser considerado o quantitativo apresentado no subitem 4.4.4.
4.5
PLANOS












  

4.5.1 Plano Básico - cobrirá, os custos relativos aos atendimentos ambulatoriais, internações hospitalares, atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos da ANS vigente, incluindo-se as especialidades médicas elencadas no SUBItem 4.7 do presente Termo de Referência, os tratamentos e procedimentos relacionados às doenças listadas na CID-10 e os abaixo listados, conforme a Resolução Normativa nº 211 de 11 de janeiro de 2010, da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar.
1. A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou ambulatório, observados os seguintes serviços:
a) consultas médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas e especializadas, inclusive obstétrica para pré-natal, em especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, incluindo consultas com fisioterapeutas e psicólogos, procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico assistente, mesmo quando realizados em ambiente hospitalar;
c) atendimentos caracterizados como de urgência ou de emergência por período de 12 horas, durante a carência para o plano médico hospitalar.
2. A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar, em regime de internação, inclusive cobertura dos procedimentos relativos ao atendimento pré-natal, da assistência ao parto, e os atendimentos caracterizados como urgência e emergência, e inclui:
a) internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, relacionada às especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;
b) internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;
c) diária de internação hospitalar;
d) despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante o período de internação;
e) exames complementares indispensáveis para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
f) taxas, incluindo materiais utilizados durante o período de internação e relacionadas com o evento médico; g) acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao acompanhante do beneficiário menor de 18 (dezoito) ou maior de 60 (sessenta) anos, nas mesmas condições da cobertura do plano, exceto no caso de internação em UTI ou similar, quando não for possível o acompanhamento;
h) cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração das funções em órgãos, membros e regiões e que estejam causando problemas funcionais;
i) cirurgias buco-maxilo-faciais que necessitem de ambiente hospitalar;
j) órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;
k) procedimentos relativos ao pré-natal e da assistência ao parto;
l) assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do servidor, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o nascimento;
m) cirurgia plástica reconstrutiva de mama, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de câncer.
n) Cobertura de transplantes de córnea e rim bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, abaixo relacionados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza esses procedimentos:
n.1) as despesas assistenciais com doadores vivos;
n.2) os medicamentos utilizados durante a internação;
n.3) o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; n.4) as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao SUS.
o) Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pela operadora, na acomodação em que o beneficiário foi inscrito, a ele será garantido o acesso a acomodação em nível superior ao previsto, sem ônus adicional, na rede credenciada, até que haja disponibilidade de leito, quando será providenciada a transferência;

p) Não havendo disponibilidade de vagas nos estabelecimentos próprios, contratados ou credenciados pela operadora, o ônus da internação em outro hospital fora da rede de serviço é de responsabilidade da operadora.
3. É obrigatória a cobertura dos procedimentos relacionados com os agravos ocupacionais e suas conseqüências, incluindo cirurgia plástica reparadora no caso de doença ocupacional e moléstias profissionais.
4.5.2. Plano Intermediário: compreende as coberturas do Plano Básico, sendo que as internações hospitalares serão em apartamento privativo, com direito a acompanhante. Rede Hospitalar e laboratorial crescente e cumulativa em relação ao Plano Básico.
4.5.3. Plano Superior: compreende as coberturas do Plano Básico, sendo que as internações hospitalares serão em apartamento privativo, com direito a acompanhante. Rede Hospitalar e laboratorial crescente e cumulativa em relação ao Plano intermediário.
Sistema de Livre Escolha de Prestador de Serviços de Saúde
O beneficiário poderá optar por receber atendimento de profissionais não credenciados e receber, da contratada, um ressarcimento no valor de R$ 120,00 (cento e vinte reais), apenas nas consultas médicas.
Para ter acesso a esse ressarcimento é necessário apresentar os seguintes documentos, a CONTRATADA: Recibos ou nota fiscal válidos como recibo (quitação da nota fiscal), com a especificação de consulta, nome do paciente, valor cobrado, valor de desconto, quando houver, assinatura e carimbo do médico, CPF e/ou CNPJ, CRM, endereço legível do médico assistente e data da realização do evento. Não será aceito o desmembramento de recibos para o mesmo evento.
4.5.4 A adesão dos beneficiários dependentes deverá se dar no mesmo Plano escolhido pelo respectivo beneficiário titular, dentre os oferecidos pela CONTRATADA.
4.7. SERVIÇOS
4.7.1. Para o atendimento ao Item 4.5 – Planos, do presente Termo de Referência, a CONTRATADA deverá assegurar aos beneficiários e seus dependentes, regularmente inscritos no PAS – Plano de Assistência a Saúde, assistência médica em hospitais, centros médicos ou consultórios, nas especialidades médicas reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM e as demais que estejam ou venham a ser previstas ou não vedadas pela legislação:
- Acupuntura;
- Alergologia e imunologia;
- Anestesiologia em todos os portes;
- Angiologia e Cirurgia Vascular;
- Cardiologia;
- Cirurgia cardiovascular;
- Cirurgia da mão;
- Cirurgia de cabeça e pescoço;
- Cirurgia do aparelho digestivo, órgãos anexos e parede abdominal;
- Cirurgia geral e Vídeolaparoscopia;
- Cirurgia e traumatologia buco-maxilar;
- Cirurgia endocrinológica;
- Cirurgia plástica-reparadora e/ou restauradora não estética, incluindo mamoplastia; - Cirurgia pediátrica, infantil e neonatal;
- Cirurgia torácica;
- Clínica Médica;
- Coloproctologia;
- Dependência química (dentro das previsões da Lei nº 9.656/98 e suas alterações);
- Dermatologia clínico-cirúrgica;
- Doenças infecto-contagiosas, infectuosas e parasitárias, incluindo AIDS;

- Endocrinologia e metabologia;
- Fisiatria clínica e cirurgia geral (patologias cardiovasculares, neuromotoras,respiratórias e outras);
- Fonoaudiologia infantil/adulto;
- Gastroenterologia;
- Genética médica;
- Geriatria e gerontologia;
- Ginecologia e Obstetrícia;
- Hematologia e Hemoterapia ;
- Homeopatia;
- Infectologia;
- Mastologia;
- Mediciana Física e Reabilitação;
- Medicina Nuclear;
- Microcirurgia reconstrutiva;
- Nefrologia;
- Neonatologia;
- Neurocirurgia;
- Neurologia;
- Nutrologia;
- Obstetrícia, compreendendo a fase pré-natal, o parto e o pós-natal, filho natural ou adotivo do titular do benefício, durante os primeiros trinta dias após o parto;
- Oftalmologia;
- Oncologia;
- Ortopedia e Traumatologia;
- Otorrinolaringologia;
- Patologia Clínica/Medicina Laboratorial;
- Pediatria e suas subespecialidades;
- Pneumologia;
- Proctologia;
- Psiquiatria;
- Radiologia e Diagnóstico por Imagem;
- Radioterapia;
- Reimplantes e revascularizações dos membros;
- Reumatologia;
- Tisipneumologia;
- Urologia;
- Outras especialidades médicas reconhecidas pela legislação vigente.
4.7.2. Cobertura para os seguintes exames complementares e procedimentos terapêuticos, inclusive para o internado, sem limite de qualquer espécie, tanto em caráter eletivo quanto de urgência e emergência, tais como:
- Análise clínica, incluindo: exames laboratoriais, hematológicos, bioquímicos, imunofluorescência, radioimunoensaio;
- Anatomia patológica e Citopatologia;
- Anestesia, inclusive em procedimentos ambulatoriais;
- Artroscopia;
- Cauterização;
- Colocação de gesso e similares;
- Densitrometria óssea;
- Diálise/hemodiálise em todos os casos de insuficiência renal aguda ou crônica;
- Doppler;
- Ecocardiografia;
- Ecocardiograma;
- Electrencefalografia e Neurofisiologia clínica;

- Eletrocardiograma;
- Eletroencefalografia;
- Eletroneuromiografia;
- Estudos hemodinâmicos, incluindo cineangiocoronariografia;
- Exames de ressonância magnética;
- Exames de tomografia computadorizada;
- Exames e testes oftalmológicos;
- Exames e testes otorrinolaringológicos, incluindo audiometria e impedanciometria;
- Exames endoscópios e terapias endoscópicas;
- Exames fisiátricos;
- Exames genéticos – clínicos (conforme prescrito na Lei nº 9.656/98 e Resoluções CONSU);
- Exame micológico direto e cultura com indicação do fungo;
- Exames radiológicos simples e contrastados;
- Fisioterapia;
- Hemodinâmica – cardiologia intervencionista;
- Hemoterapia;
- Holter;
- Infiltração ou punção articular;
- Laparoscopia;
- Laserterapia (foto-eletrocoagulação da retina com laser);
- Marca-passo;
- Nebulização;
- Patologia clínica: bioquímica, imunologia, microbiologia, líquido amniótico e outros;
- Provas de função pulmonar;
- Quimioterapia;
- Radiodiagnóstico: radiografia intervencionista, angiografia, mamografia, aparelho digestivo, crânio e face, coluna vertebral, bacia, esqueleto torácico, membros superiores e inferiores e outros exames;
- Radioterapia;
- Terapia intensiva;
- Testes cutâneo-alérgicos;
- Testes ergométricos;
- Transfusão de sangue ou aplicação de plasma;
- Tratamento de varizes com esclerosantes;
- Ultra-sonografia diversas sem limites de utilização; e
- Demais exames complementares e procedimentos terapêuticos reconhecidos pela legislação vigente e constantes do Rol de Procedimentos Médicos da ANS.
4.7.3. A CONTRATADA deverá assegurar, ainda, os seguintes serviços auxiliares:
- Fisioterapia;
- Quimioterapia;
- Tratamento de varizes por esclerosante, até 12 (doze) aplicações, por período de 12 (doze) meses, sem fins estéticos;
- Remoção, inclusive domiciliar, dentro do perímetro urbano e, nos perímetros intermunicipal e interestadual, a critério do médico e de conformidade com a emergência médica, inclusive com UTI móvel, terrestre, sem limite de quilometragem;
- Serviços médicos auxiliares ainda não previstos, que possam surgir com o desenvolvimento da medicina, mediante acordo entre as partes.
4.7.4 A CONTRATADA, nos termos deste Contrato, também, deverá assegurar a realização de exames médicos periódicos, conforme os procedimentos estabelecidos no Decreto n.º 6.856, de de 25 de maio de 2009, que Regulamenta o art. 206-A da Lei no 8.112, de 11 de dezembro de 1990 - Regime Jurídico Único, dispondo sobre os exames médicos periódicos de servidores e as orientações contidas na Portaria Normativa n.º 04, de 15 de setembro de 2009 da SRH/MP.

4.7.4.1 A CONTRATADA deverá assegurar a realização dos procedimentos constantes do item 5.4, através de sua rede credenciada, a todos os servidores ativos incluídos ou não no Plano de Saúde.
4.7.5 Os custos decorrentes dos procedimentos constantes do item acima (4.7.4) serão cobrados diretamente à ANTAQ pela CONTRATADA, por meio de apresentação de Nota Fiscal.
4.8. AUTORIZAÇÕES PRÉVIAS
4.8.1 Todos os procedimentos de internação, bem como os exames complementares e serviços auxiliares, abaixo descritos, necessitarão de prévia liberação da operadora, através de senha de autorização, ainda que realizados em regime de livre escolha.
a) Procedimentos Médicos/Serviços Auxiliares:
- Acupuntura;
- Diálise (Peritonal);
- Hemodiálise;
- Cirurgias;
- Implantes;
- Internações;
- Fisioterapia;
- Litotripsia;
- Hemoterapia;
- Quimioterapia;
- Radioterapia;
- Remoções;
- Transplantes de rins e córnea.
b) Exames Complementares:
- Angiografia;
- Angiografia Digital;
- Arteriografia;
- Audiometria;
- Cardiotocografia;
- Densiometria Óssea;
- Ecocardiografia;
- Eletrocardiografia dinâmica (holter);
- Eletrococleografia;
- Endoscopia Diagnóstica ( digestiva, ginecológica, respiratória e urológica);
- Endoscopias Terapêuticas (digestiva, gineCológica, respiratória e urológica); - Fluoresceinografia;
- Hemodinâmica (cineangiocoronariografia, cateterismo cardíaco);
- Laparoscopia Diagnóstica e Terapêutica;
- Medicina Nuclear;
- Neurofisiologia Clínica;
- Neuroradiologia;
- Radiologia intervencionista;
- Ressonância Nuclear Magnética;
- Tomografia Computadorizada;
- Ultrassonografia;
- Vídeo-Laparoscopia.

4.8.2. Os casos de urgência/emergência não necessitarão de liberação prévia, através de senha, mas deverão ser comunicados à CONTRATADA, em 12 (doze) horas após o início do atendimento.
4.9. EXCLUSÕES DE COBERTURA
4.1. As exclusões de cobertura deverão apresentar-se conforme o previsto na Lei nº 9.656, de 1998, as Resoluções do CONSU e Resoluções Normativas da ANS, respeitando-se as coberturas mínimas obrigatórias previstas na citada Lei.
São excluídos da cobertura do plano os eventos e despesas decorrentes de:
a) tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
b) atendimentos prestados antes do início do período de vigência ou do cumprimento das carências;
c) procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, inclusive órteses e próteses para o mesmo fim;
d) cirurgia plástica estética de qualquer natureza;
e) inseminação artificial;
f) tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
g) tratamentos em centros de Saúde Pela Água (SPAs), clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e clínicas de idosos;
h) transplantes, à exceção de córnea e rim, e demais casos constantes do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS;
i) fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
j) fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
k) fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico indicado;
l) tratamentos ilícitos ou anti-éticos, assim definidos sob o aspecto médico e legal, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;
m) casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
n) aplicação de vacinas preventivas;
o) necropsias, medicina ortomolecular e mineralograma do cabelo;
p) aparelhos ortopédicos, com exceção dos inerentes e ligados ao ato cirúrgico;
q) aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
r) procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior ou fora da área geográfica de abrangência do plano;
s) consulta, tratamento ou outro procedimento concernente a especialidades médicas não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.
4.10. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
4.10.1. Considera-se atendimento de urgência o evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo da gestação.
4.10.2. Considera-se atendimento de emergência o evento que implica em risco imediato de morte ou de lesão irreparável para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
4.10.3. É assegurado o atendimento de urgência e emergência, após as primeiras vinte e quatro horas contadas da adesão do beneficiário ao plano, inclusive se decorrentes de complicações da gestação, sendo prioritárias as atividades e procedimentos destinados à preservação da vida, órgãos e funções do beneficiário, incluindo eventual necessidade de remoção, até a saída do paciente, observando se o seguinte:
a) O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência ou emergência, incluindo a necessidade de assistência médica decorrente da condição gestacional, por pelo menos 12 (doze) horas de atendimento, não garantindo cobertura para internação;
b) Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do Sistema Único de Saúde-SUS, que disponha de serviço de urgência e/ou emergência, visando a continuidade do atendimento.
4.11 REEMBOLSO DE DESPESAS

4.11.1 Será assegurado o reembolso dos valores decorrentes de atendimentos prestados em território nacional, ao beneficiário, com assistência à saúde, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados pela operadora, de acordo com o contido nas tabelas praticadas pelo plano, sempre que:
a) O serviço for realizado em localidade, pertencente à área de abrangência geográfica do plano, onde não houver profissional da rede de serviço habilitado para prestar o atendimento;
b) Se configurar urgência e/ou emergência devidamente justificada em relatório pelo profissional que executou o procedimento;
c) Houver paralisação do atendimento pela rede de serviços ou interrupção do atendimento em determinadas especialidades.
4.11.2. O reembolso dos procedimentos realizados fora da área de abrangência do plano poderá ser efetuado desde que estabelecido em contrato, convênio, estatuto ou regimento do serviço diretamente prestado pelo órgão ou entidade do SIPEC.
4.11.3. O pagamento do reembolso será efetuado de acordo com os valores da Tabela de Referência da operadora, vigente à data do evento, no prazo máximo de trinta dias contados da apresentação dos documentos em via original abaixo elencados, que posteriormente serão devolvidos em caso de reembolso parcial:
a) Conta discriminativa das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais;
b) Recibos de pagamento dos honorários médicos;
c) Relatório do profissional responsável, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital;
d) Laudo anatomopatológico da lesão, quando for o caso.
4.11.4. Para fins de reembolso, o servidor, ativo ou inativo, e o pensionista deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de doze meses, contados da data do evento, sob pena de perder o direito ao reembolso.
4.12. REMOÇÃO
4.12.1. Estará garantida a remoção inter-hospitalar do paciente (do hospital de origem para o hospital de destino), comprovadamente necessária, dentro dos limites de abrangência geográfica do plano.
4.12.2. Nos casos de urgência e de emergência, em que o paciente não tiver direito à internação devido à carência de 24 horas, dar-se-á a remoção inter-hospitalar da origem para o destino, em ambulância terrestre, nos limites da área de abrangência geográfica do plano, quando caracterizada pelo médico assistente a necessidade de internação, observando-se as seguintes situações:
a) Na impossibilidade de remoção por risco de morte, o paciente ou responsável e o prestador do atendimento deverão acordar quanto à responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se a operadora desse ônus;
b) A operadora deverá disponibilizar ambulância terrestre com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade hospitalar que o receber;
c) Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida na alinea “a” do subitem 4.10.3, a operadora estará desobrigada do ônus financeiro da remoção.
4.13. MECANISMOS DE REGULAÇÃO
4.13.1. O beneficiário poderá se utilizar dos médicos ou instituições relacionados na rede de serviço da operadora, de acordo com o plano subscrito por ele ou seu órgão ou entidade, exclusivamente para o atendimento decorrente de riscos cobertos. Ao utilizar a rede referenciada ou contratada, o beneficiário não

fará qualquer desembolso, cabendo à operadora efetuar o pagamento diretamente ao referenciado ou contratado, em nome e por conta do servidor.
4.13.2. O pagamento das despesas cobertas pelo plano de saúde será efetuado diretamente ao referenciado ou contratado, desde que atestados pelo beneficiário.
4.13.3. No ato do atendimento o beneficiário deverá apresentar documento de identidade, juntamente com o cartão da operadora do plano de saúde.
4.13.4. A operadora poderá exigir autorização prévia para a realização de procedimentos conforme disposto em contrato ou convênio, devendo dar ampla publicidade destes mecanismos a seus segurados.
4.13.4.1. Nos casos em que a operadora estabelecer autorização prévia, deverá ser garantida a avaliação do atendimento pelo profissional avaliador no prazo máximo de um dia útil, contados da data da solicitação, para a definição dos casos de aplicação das regras de regulação, ressalvadas as hipóteses de urgência ou de emergência.
4.13.4.2. Em caso de divergência médica na concessão da autorização prévia, para dirimir o conflito, será instaurada junta médica no prazo máximo de quarenta e oito horas contadas da formalização do processo. 4.13.4.2.1. A junta médica será constituída por três membros, sendo o requerente do procedimento ou membro nomeado pelo beneficiário, um médico da operadora, e terceiro membro escolhido consensualmente pelos dois demais profissionais, cuja remuneração ficará a cargo da operadora.
4.13.5. A operadora reserva-se o direito de alterar a rede de prestadores de serviços, obedecidos os trâmites legais existentes, principalmente no que se refere à mudança de entidade hospitalar, conforme art. 17 da Lei nº 9.656, de 1998.
4.13.5.1. É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outra equivalente e mediante comunicação ao beneficiário e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor.
4.13.5.1.1. Na hipótese de ocorrer a substituição de entidade hospitalar por vontade da operadora durante período de internação de beneficiário, ser-lhe-á garantido o pagamento das despesas relacionadas com a internação até a alta hospitalar, estabelecida pelo médico assistente, exceto nos casos de infração às normas sanitárias, quando a operadora providenciará, às suas expensas, a transferência imediata para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da assistência.
4.13.5.2. No caso de redimensionamento de rede hospitalar, é necessário autorização prévia da ANS.
4.13.6. Na hipótese de o beneficiário optar por acomodação hospitalar superior àquela contratada, deverá arcar com a diferença de preço e a complementação dos honorários médicos e hospitalares, conforme negociação direta com o médico ou hospital.
4.13.7. A marcação de consultas, exames e quaisquer outros procedimentos deve ser feita de forma a atender às necessidades especiais dos beneficiários, bem como aqueles com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, gestantes, lactantes e lactentes, e crianças até 5 (cinco) anos de idade.
4.13.8. A operadora não se responsabilizará pelo pagamento de quaisquer serviços eventualmente utilizados de maneira diversa do acordado.
4.14. REDE CREDENCIADA
4.14.1 A contratada deverá oferecer rede credenciada de Assistência Médico-Hospitalar (Hospitais, Centros Médicos, Consultórios, Clínicas, Laboratórios, Médicos e outros profissionais colocados à disposição dos usuários do plano). Para o Plano Básico na localidade de Brasília/DF, onde tem o maior número de vidas, deve possuir no mínimo 03 (três) hospitais localizados no Plano Piloto ( Asa Sul e Asa Norte).
4.14.2 Manter a rede credenciada em número igual ou superior ao apresentado na proposta. 4.15. PRAZOS DE CARÊNCIAS
4.15.1 Para os pedidos de inclusão efetuados após o prazo estabelecido no item 4.2, deverão ser cumpridas, no máximo, as seguintes carências, específicas para os serviços:
a) 30 dias para exames clínicos e patológicos;
b) 60 dias para demais exames e tratamentos;

c) 90 dias para internações hospitalares;
d) 300 dias para parto a termo.
4.15.2
Não estará obrigado ao cumprimento de nova carência o servidor em licença sem remuneração, afastamento legal ou suspensão temporária de remuneração, quando solicitar sua inscrição, e as dos seus dependentes, no prazo de 30 dias contados da data do seu retorno.
4.15.3 As transferências entre planos deverão seguir as seguintes condições:
a) A Contratada admitirá a transferência de beneficiário de um plano de custo menor para outro de custo maior e de um custo maior para outro de custo menor, desde que o referido beneficiário se responsabilize pelo pagamento da diferença existente entre um plano e o outro e que ocorra na data do aniversário do contrato.
b) O beneficiário inscrito em um plano de custo maior ou para ele transferido fica obrigado a permanecer nesse plano por um ano a contar da data da sua inscrição ou transferência.
c) É facultada a inclusão do titular ou de seus dependentes em planos diferentes.
d) No mês de aniversário do contrato, qualquer transferência de plano não sofrerá carência.
4.15.4 Fica assegurado aos dependentes dos beneficiários titulares entre 21 e 24 anos de idade, que porventura percam a condição de estudante, o direito de, ao readquiri-la, retornar à situação de beneficiário dependente, sem o período de carência previsto neste edital;
4.16. DISPOSIÇÕES GERAIS
4.16.1 Serão assegurados os serviços para atendimento a qualquer tipo de doença, inclusive as pré- existentes, as congênitas, as infecto-contagiosas, como também o tratamento de moléstias decorrentes da Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS) e suas complicações.
4.16.2 Os serviços de pronto-socorro devem dar atendimento médico de urgência e emergência, durante 24 horas diárias, inclusive sábados, domingos e feriados, em condições de internação e exames complementares de diagnóstico.
4.16.3 Os casos omissos serão dirimidos pela Coordenadoria de Cargos, Benefícios e Legislação Aplicada – CBL da Gerência de Recursos Humanos da ANTAQ, em conjunto com a contratada.
4.17. REFERÊNCIA NORMATIVA
4.17.1 A contratação dos serviços de assistência médico-hospitalar será regida por:
4.17.1.1
Constituição Federal, de 05/10/1988;
4.17.1.2
Lei nº. 8.666, de 21/06/1993, e alterações posteriores;
4.17.1.3
Lei nº. 9.656, de 03/06/1998, e alterações posteriores;
4.17.1.4
Lei nº. 6.839, de 30/10/1980;
4.17.1.5
Lei nº. 8.112, de 11/12/1990, e alterações posteriores;
4.17.1.6
Lei nº. 8.078/90, de 11/09/1990, e alterações posteriores;
4.17.1.7
Decreto nº. 4.978/2004 e alterações posteriores;
4.17.1.8
Normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e do Conselho de Saúde Suplementar
do Ministério da Saúde e legislação complementar;
4.17.1.10
Portaria Normativa SRH/MP nº. 01 de 20/03/08;

4.17.1.11
Portaria Conjunta SRH/SOF n.º 01 de 29 de dezembro de 2009;
4.17.1.12
Portaria Normativa SRH/MP nº 05 de 11 de outubro de 2010.