Air Canadan lento 797

Air Canadan lento 797 oli Air Canadan reittilento Dallasista Toronton kautta Montrealiin. Lennolla 2. kesäkuuta 1983 käytetyssä Douglas DC-9-32 -koneessa syttyi tulipalo sen ollessa matkalla Dallasista Torontoon. Miehistö teki onnistuneen hätälaskun Cincinnatiin, mutta evakuoinnin aikana tulipalo leimahti tuhoten koneen. Palossa kuoli 23 matkustajaa ja 16 loukkaantui, joista kolme vakavasti.
Onnettomuuden vakavuuteen vaikuttivat palon kehittymisen ja koon aliarvioiminen sekä kapteenin saama harhaanjohtava tieto palon etenemisestä. Koneen takakäymälästä alkunsa saaneen palon syttymissyytä ei onnettomuustutkinnassa kyetty varmuudella selvittämään.
Lentokone.
Onnettomuuskone oli McDonnell Douglasin Long Beachin tehtaalla valmistettu Douglas DC-9-32 (rekisteritunnus C-FTLU, valmistenumero 47196). Maaliskuussa 1968 valmistunut kone oli toimitettu uutena Air Canadalle 8. huhtikuuta 1968. Sen voimalaitteina oli kaksi Pratt &amp; Whitney JT8D-7B -ohivirtaussuihkumoottoria. Onnettomuuteen mennessä koneelle oli kertynyt 36 825 lentotuntia 34 987 lennolla. Kone oli huollettu ajallaan ja määräyksiä noudattaen.
Sama kone oli 17. syyskuuta 1979 ollut onnettomuudessa, jossa koneen takaosan painelaipio oli pettänyt pian lentoonlähdön jälkeen johtaen paineistuksen menettämiseen. Koneen takaosa kärsi pahoja vaurioita; muun muassa hallintalaitteiden kaapelit vioittuivat. McDonnell Douglas korjasi konetta yli kuukauden, ja painelaipio ja sen ympäristö jouduttiin rakentamaan uudelleen. Kone palasi liikenteeseen vasta 1. joulukuuta 1979.
Koneen matkustamo oli uudistettu kesäkuussa 1982. Oikeanpuoleinen takakäymälä korvattiin vaatekomerolla, katonrajaan asennettiin matkatavaralokerot ja matkustamon katto sekä seinät uusittiin. Onnettomuuden aikaan koneen penkkien pehmusteet olivat polyuretaanivaahtoa, ikkunat akryyliä, sisäseinät akryloniittibutadieenistyreeni-muovia, kattopaneelit lasikuitupinnoitteista komposiittia ja seinien ja katon pinnoite vinyylilaminaattia.
Matkustajat ja miehistö.
Lennolla 797 oli 41 matkustajaa ja viisi miehistön jäsentä. Matkustajien joukossa olivat kanadalainen folklaulaja Stan Rogers, joka oli palaamassa Texasissa järjestetyltä Kerrvillen folkfestivaalilta, sekä elektroniikkayhtiö Curtis Mathes Corporationin toimitusjohtaja George Curtis Mathes Jr. Molemmat kuolivat palossa. Yksi eloonjääneistä oli kanadalainen miljonääri Glen W. Davis, josta oman kertomansa mukaan tuli onnettomuudesta selviämisen seurauksena filantrooppi. Hän käytti ympäristön hyväksi yli 20 miljoonaa dollaria ennen kuin hänet ammuttiin vuonna 2007.
Lennon kapteenina oli 51-vuotias Donald S. Cameron, joka oli ollut Air Canadan palveluksessa vuodesta 1966. Hän oli lentänyt noin 13 000 tuntia, joista 4 939 DC-9:llä. 34-vuotiaan perämies Claude Ouimet’n Air Canada oli palkannut vuonna 1973. Hänellä lentotunteja oli noin 5 650, joista 2 499 DC-9:llä. Matkustamohenkilökunnan muodostivat purseri Sergio Benetti sekä lentoemännät Laura Kayama ja Judith L. Davidson. Sekä lentäjillä että matkustamohenkilökunnalla oli voimassa olevat kelpuutukset.
Lennon tapahtumat.
Lennon alku.
Lento 797 lähti Dallasista 16.25 paikallista aikaa (21.25 UTC). Se eteni täysin normaalisti, kunnes kello 18.51 takakäymälän huuhtelumoottorin kolme sulaketta laukesivat. Tämä ei ollut epätavallista etenkään ruokatarjoilun jälkeen, jolloin useat matkustajat käyttivät käymälää. Kapteeni yritti painaa sulakkeiden katkaisijat alas, mutta ne nousivat heti uudelleen ylös. Hän oletti huuhtelumoottorin jumittuneen. Hän yritti uudelleen vielä kello 19.00, mutta jälleen kerran katkaisijat nousivat heti takaisin ylös.
Noin kello 19.00 viimeisellä rivillä istunut matkustaja kertoi lentoemännälle oudosta hajusta koneen peräosassa. Lentoemäntä arveli hajun olevan peräisin takakäymälästä. Hän haki sammuttimen, raotti käymälän ovea ja huomasi sen olevan täynnä vaaleanharmaata savua. Liekkejä ei näkynyt. Hän kertoi tilanteesta toiselle lentoemännälle, joka välitti tiedon tulipalosta purserille. Purseri antoi lentoemännille ohjeeksi kertoa palosta kapteenille, siirtää matkustajat koneen etuosaan pois savun luota ja avata ilmastointiventtiilit, jotta ilmavirta puhaltaisi savun matkustamon takaosaan. Sen jälkeen hän otti sammuttimen ja avasi käymälän oven. Hänkään ei nähnyt liekkejä, mutta hän näki mustien savukiehkuroiden tulevan käymälään sen seinien raoista pesualtaan yläpuolella ja katonrajassa. Hän tyhjensi hiilidioksidisammuttimen käymälään ja sulki oven.
Kello 19.02.40 lentoemäntä tuli kertomaan palosta ohjaamoon. Kapteeni käski perämiehen tarkastamaan tilanteen. Tämä ei päässyt edes takakäymälälle asti, sillä savu viimeisten istuinrivien luona alkoi olla liian sankkaa. Purseri kertoi hänelle yrittäneensä sammuttaa paloa ja kuvaili näkemäänsä lisäten, ettei uskonut palon olevan käymälän roskakorissa. Kello 19.04 perämies palasi ohjaamoon ja totesi kapteenille, että olisi parasta aloittaa laskeutuminen. Ennen kuin kapteeni ehti vastata, purseri tuli myös ohjaamoon ja kertoi, ettei hätää ole, sillä savu vaikutti olevan hälvenemässä. Myös perämies huomasi savun määrän vähenneen, ja lähti 19.04.46 uudelleen koneen takaosaan. Keskustelua palon luonteesta tai sijainnista ei tässä vaiheessa käyty. Kapteeni luuli palon olevan käymälän roskakorissa ja oletti, että miehistö saa sen sammutettua.
Perämies, jonka tarkoituksena oli avata käymälän ovi ja tarkastaa tilanne siellä, huomasi koneen takaosaan saavuttuaan käymälän oven olevan kuuma eikä avannut sitä. Kello 19.05.35, kun perämies oli koneen takaosassa, koneen vasemman puolen tasavirta- ja vaihtovirtajärjestelmät lakkasivat toimimasta. Kapteeni otti yhteyden lennonjohtoon 19.06 ilmoittaen sähköongelmasta. Yksi lentoemännistä viittoili perämiehelle kehottaen tätä palaamaan ohjaamoon. Palattuaan kello 19.07.11 hän kertoi kapteenille, että olisi parasta lähteä laskeutumaan. Perämiehen äänensävystä kapteeni päätteli, että palo oli riistäytynyt hallinnasta ja että laskeutuminen olisi aloitettava välittömästi.
Lähestyminen, laskeutuminen ja evakuointi.
Indianapolisin lennonjohto sai mayday-kutsun lennolta 797 kello 19.08.12. Hätäkutsussa kerrottiin, että lennolla oli tulipalo ja se oli laskeutumassa. Lennonjohtaja ehdotti laskeutumista Cincinnatiin, jonka miehistö hyväksyi. Se alkoi laskeutua 33 000 jalan korkeudesta 5 000 jalkaan kello 19.09. Ohjaamon ovi jäi laskeutumisen ajaksi auki, ja ohjaamo täyttyi hiljalleen savulla. Lähestymisen alkuvaiheiden aikana matkustamohenkilökunta sai kaikki matkustajat siirrettyä rivin 13 etupuolelle. He kertoivat matkustajille evakuoinnin kulusta, antoivat ikkunahätäuloskäyntien vieressä istuneille matkustajille ohjeet uloskäyntien avaamiseen ja jakoivat kostutettuja lautasliinoja, joiden läpi oli helpompi hengittää. Kun lento 797 oli laskeutunut 3 000 jalkaan, miehistö poisti matkustamon paineistuksen. Lisäksi perämies sulki ilmastoinnin, sillä ajatteli sen ruokkivan tulipaloa. Hän yritti myös saada ohjaamossa olleen savun hälvenemään avaamalla ohjaamon sivuikkunaa, mutta joutui pian sulkemaan sen kovan melun vuoksi.
Lento 797 laskeutui Cincinnatiin kello 19.20. Koneen luistonesto ei toiminut, ja päälaskutelineiden renkaat puhkesivat kapteenin jarruttaessa mahdollisimman kovaa. Koneen pysähdyttyä matkustamon molemmat etuovet sekä vasemman puolen etummainen ja oikean puolen molemmat ikkunahätäuloskäynnit avattiin. Koneelle saapuneiden palomiesten mukaan avatuista ovista tuli sankkaa savua. Matkustamohenkilökunta sekä 18 matkustajaa poistui näiden viiden uloskäynnin kautta. Lentäjä ja perämies poistuivat ohjaamon ikkunoista. Koneesta oli siis poistunut 23 ihmistä, kun matkustamon sisustus syttyi tuleen. Sisään jäi 23 matkustajaa, jotka kuolivat tulipalossa. Eloonjääneistä 16 loukkaantui, heistä kolme vakavasti.
Palomiehet aloittivat sammutustoimet kello 19.21, jo ennen palon leimahtamista. Koneen takaosan päälle sekä maahan koneen alle suihkutettiin sammutusvaahtoa mahdollisen räjähdyksen estämiseksi. Viimeisten matkustajien poistuttua koneen vasemmalta siiveltä kaksi palomiestä lähti tekemään sammutushyökkäystä taaemman ikkunahätäuloskäynnin kautta. Kuumuus ja savu estivät kuitenkin heitä tekemästä muuta kuin suihkuttamasta vaahtoa koneen sisään. Noin 2–3 minuuttia myöhemmin koneen pyrstökartio irrotettiin ja sen kautta kulkeva hätäuloskäynti avattiin uutta sammutushyökkäystä varten, mutta kuumuus esti taas aikeet. Samoin kävi kahdella seuraavalla yrityksellä, ensin uudestaan vasemman puolen ikkunahätäuloskäynnistä ja sitten vasemmasta etuovesta. Palo saatiin lopulta sammumaan kello 20.17. Lentokenttäpalokunnan seitsemää yksikköä tuli lähikaupungeista avustamaan 12 yksikköä ja 53 palomiestä.
Tutkinta.
Onnettomuuden tutki Yhdysvaltain kansallinen liikenneturvallisuuslautakunta (NTSB), joka vastaa kaikkien Yhdysvaltain alueella siviili-ilmailussa tapahtuneiden onnettomuuksien tutkinnasta. Se sai tiedon onnettomuudesta noin kello 19.30 onnettomuuspäivän iltana ja lähetti välittömästi tapahtumapaikalle tutkintaryhmän Washington D.C.:stä.
Vaikka tulipalo käytännössä tuhosi koneen, sekä ohjaamon ääninauhuri että lentoarvotallennin säilyivät hyvässä kunnossa ja niiden tietoihin päästiin käsiksi. Molempien tallentimien todettiin lakanneen toimimasta kello 19.07.41. Ohjaamon ääninauhurin nauhalla kuului useita valokaarten aiheuttamia ääniä, niistä ensimmäinen kello 18.48.12. Ääniä kuului yhteensä kahdeksan kello 19.00 mennessä. Äänien kanssa samaan aikaan lentoarvotallentimen tiedoissa oli äkillisiä piikkejä sekä aukkokohtia.
Palovauriot.
Koneen moottoreissa, APU-generaattorissa, hydrauliikka- ja polttoainejärjestelmässä ei ollut palovaurioita eikä merkkejä siitä, että ne olisivat aiheuttaneet palon tai vaikuttaneet sen kehittymiseen. Myös siivet ja pyrstö olivat kunnossa. Rahtiruumista ei myöskään löytynyt palovaurioita.
Matkustamon yläosa aina ikkunoiden alapuolelle asti vaurioitui pahoin palossa. Suuri osa ikkunoista joko puuttui tai oli sulanut osittain. Matkustamon katto oli osin taipunut ja osin palanut puhki, joissain kohdissa ikkunoihin asti. Koneen takakäymälän kohdalla katto oli ehjä, mutta se oli värjäytynyt tummanruskeaksi ja maali oli palanut siitä suurelta alueelta pois. Koneen etuosassa ulkoisia palo- tai lämpövaurioita ei ollut.
Matkustamon sisällä tuli oli tuhonnut tai vaurioittanut kaikkea lukuun ottamatta koneen lattiaa ja käytävän mattoa. Ohjaamossa kaikilla pinnoilla oli runsaasti nokea, mutta lukuun ottamatta vähäisiä katon kytkintaulun ja sulaketaulun lämpövaurioita muita vaurioita ei ollut. Koneen takakäymälä oli kärsinyt pahoja vaurioita. Sen sisäseinät ja ovi olivat suurimmalta osin tuhoutuneet, ja käymälän viereinen painelaipio oli vääntynyt ja värjäytynyt tummanruskeaksi. Metallinen käsienpesuallas ja roskakuilu olivat ehjiä, ja roska-astiassa olleet paperit olivat kärventyneet mutta eivät palaneet. Roskakuilun yhteyteen asennettu automaattinen halonisammutin oli aktivoitunut. Käymälän ilmastointiputkeen oli palanut reikä. Putkessa käytetyn alumiiniseoksen sulamispiste oli noin 540–650 °C. Käymälän huuhtelumoottori oli normaalilla paikallaan, mutta sen kotelo oli täysin sulanut. Ne osat huuhtelujärjestelmän sähköjohdoista, joista eristeet eivät olleet sulaneet palossa, testattiin virtamittarilla. Merkkejä vioista tai oikosuluista ei löytynyt. Jälkiä oikosuluista ei löytynyt myöskään painelaipion läpäisevästä vuoden 1979 onnettomuuden jäljiltä korjatusta johdotuksesta.
Takaruuman ja koneen lattian välinen eristekerros oli takaosastaan kärventynyt, pahiten takakäymälän alumiinisen poistoilmaputken reitiltä. Putki lähtee läheltä pesupöytää, kulkee käymälän paneelien takana lattian ja ruuman väliin ja siellä hieman kohti koneen keulaa, ja päättyy käymälän huoltopaneelin läpi kulkevaan putkeen. Putki oli sulanut kokonaan lukuun ottamatta 15 senttimetrin pätkää käymälän puoleisessa päässä. Poistoputken reitti kulkee lattian alla generaattorien kolmen virtakaapelinipun vieressä. Nippuja suojaava nailonpäällinen oli niin ikään kärventynyt. Niput kulkevat käymälän alla rungon tukipalkissa olevien reikien läpi. Toisen reiän reunassa oli pieni kolo, joka syntyy tyypillisesti valokaaren seurauksena. Johdoista otettiin kolmimetrinen pätkä tutkittavaksi. Vasemman ja oikean moottorin generaattorien johdoista löytyi pieniä metallipalloja kohdista, joista eriste oli hiertynyt pois. Metallipallojen sijainti vastasi lattiapalkin reikää, jonka reunaan paljastuneet johtimet olivat ilmeisesti osuneet. APU-generaattorin johto oli ehjä, eikä muissakaan johdoissa ollut merkkejä valokaarista.
Verinäytteet ja ruumiinavaukset.
Sekä selviytyneiltä että menehtyneiltä matkustajilta otettiin turman jälkeen verinäytteet. Niistä testattiin hiilimonoksidi-, syanidi-, fluoridi- ja etanolipitoisuudet. Menehtyneiden hiilimonoksidisaturaatio vaihteli 20 prosentista 63 prosenttiin, kun toimintakyvyn menetykseen vaaditaan 40–50 prosentin saturaatio. Syanidin määrä näytteissä oli 0,8–5,12 mikrogrammaa millilitrassa; toimintakyvyn menetys tapahtuu jo pitoisuuden ollessa 0,5–0,7 µg/ml. Fluoridien määrä oli välillä 63–410 µg/ml, mutta tällaisen pitoisuuden merkitystä ei tiedetä. Kolmen menehtyneen verestä löytyi pieniä määriä alkoholia. Kymmenelle tehtiin ruumiinavaus, eikä kenestäkään löytynyt merkkejä ennen kuolemaa tulleista törmäys- tai iskuvammoista.
Selviytyneiltä verinäytteet otettiin 2–3 tuntia onnettomuuden jälkeen. Kaikkien hiilimonoksidisaturaatio oli alle 0,10 prosenttia ja syanidipitoisuus alle 0,06 µg/ml. Neljässä näytteessä oli pieniä määriä alkoholia. Määrä oli tosin hieman ehtinyt jo laskea, koska onnettomuudesta oli kulunut jonkin aikaa.
Kokeet ja tutkimukset.
NTSB toimitti FBI:n laboratorioon tutkittavaksi takakäymälästä jätevesinäytteen, lasikuitueristettä, lattialta löytyneen pienen muovipullon, alumiinisen hyllyn, lasikuituisen kappaleen lattiaa sekä käymälän huoltoluukun sisäpuolelle kertynyttä nokea. Laboratoriotutkimuksissa näytteistä ei löytynyt syttyviä tai paloa kiihdyttäviä aineista. Sen sijaan noesta löytyi fenolien palamisessa syntyviä yhdisteitä. Niiden todettiin olevan peräisin fenolihartsista, jota oli muun muassa käymälän ja matkustamon seinissä.
Sähköjärjestelmästä tutkittiin vaihtovirtajärjestelmän hallintapaneeli, hätätilassa vaihtovirtaa tuottava vaihtosuuntaaja sekä päägeneraattorien ja APU:n hallintapaneelit ja jännitteen säätelijät. APU:n hallintapaneelin piirilevyistä löytyi korroosiovaurioita, joiden todettiin johtuneen palon sammuttamisessa käytetystä vedestä ja vaahdosta. Moottorien pyörittämien päägeneraattorien hallintapaneeleista näkyi, että kumpikin paneeli oli havainnut vian sähköjärjestelmässään, ilmoittanut siitä ja kytkenyt sitten generaattorin pois päältä. Kokeet osoittivat, että paneelit katkaisivat virran järjestelmästä sovitun aikarajan sisällä ja riittävän pienestä vikavirtapiikistä. Vaihtosuuntaajan kahdeksasta transistorista kahden huomattiin olevan oikosulussa. Kun nämä vaihdettiin, laite toimi normaalisti. Oikosulkujen aiheuttaja ei selvinnyt. Kaikkiaan sähköjärjestelmästä ei kokeissa löytynyt suuria vikoja.
Polttokokeet.
Onnettomuuskoneen matkustamossa käytetyt materiaalit olivat kaikki läpäisseet ajan standardien mukaiset bunsenlampulla tehdyt polttokokeet, mutta kun vastaavaa käytettyä istuimen pehmustetta testattiin, se läpäisi vain toisen kahdesta kokeesta. Palontutkinta-asiantuntija arveli, että materiaalin palonsuojaominaisuudet olivat heikentyneet kulumisen ja ihmiskehoista tulleen kosteuden vuoksi. Hän kuitenkin totesi, ettei uskonut heikentyneiden ominaisuuksien vaikuttaneen lennon 797 palon leviämiseen. Käymälän puhki sulaneen ilmastointiputken ominaisuuksia testattiin asettamalla vastaava putki lämmityselementin lähelle. Näissä kokeissa ei todettu mitään poikkeavaa, ja putki kesti lämpöä hyvin.
Polttokokeissa tutkittiin myös käymälän huuhtelumoottoria mahdollisena syttymissyynä käyttämällä aidoista osista rakennettua DC-9:n käymälän osittaista kopiota. Huuhtelumoottori saatiin ylikuumenemaan jumittamalla sen akseli, mutta sen tuottama lämpö ei aiheuttanut kuin pieniä muutoksia käymälän komponenteissa. Moottoriin itseensä jäi selvät ylikuumenemisen merkit. Moottorin virtajohtoja testattiin kuumentamalla niitä propaanipolttimella. Testissä johtojen kiinnikkeet sulivat pian ja johdot osuivat runkopalkin aukon reunaan. Reilun neljän minuutin kuumentamisen jälkeen johtojen eristeet paloivat pois, ja aiheutui oikosulku, jonka seurauksena huuhtelujärjestelmän sulakkeet laukesivat.
Tutkinnan tulokset.
Syttymissyy.
Tutkintalautakunta totesi mahdollisia syttymissyitä olevan takakäymälän alueella kuusi: palopommi tai räjähde, tahallinen sytyttäminen, palava savuke, käymälän huuhtelumoottori, huuhtelumoottorin johdotus ja generaattorin virtakaapelit käymälän lattian alla. Laboratorioanalyysin perusteella saatiin suljettua pois räjähteet ja tahallinen sytyttäminen.
Koska käymälän materiaalit olivat paloturvasäännösten mukaisia, pelkkä palava savuke tai sähköjohtojen aiheuttama kipinöinti ei olisi riittänyt sytyttämään niitä. Niinpä lautakunta keskittyi tutkimaan alueita, joissa olisi voinut olla palavaa materiaalia ja joihin palava savuke voisi päätyä. Mahdollisia paikkoja pesupöydän alla oli kaksi: roskasäiliö ja sen viereinen kaappi. Roskasäiliöstä palon ainoa leviämisreitti olisi ollut roskakuilua pitkin, ja vaikka alueella olikin merkkejä palovaurioista, ainoastaan roskakuilun sammutin oli aktivoitunut. Todisteiden perusteella palo lämmitti roskasäiliötä ulkoapäin, ja ylöspäin nouseva lämmin ilma jäi roskakuiluun ja laukaisi sammuttimen. Kaiken lisäksi roskasäiliöstä löytyi palamatonta jätettä.
Pesupöydän alapuolinen kaappi oli periaatteessa suljettu tila, mutta sen roskakuilusta erottavassa alumiiniseinässä oli aukko. Mikäli roskaluukku ja roskakuilu tai roskakuilu ja roskasäiliö eivät sopineet toisiinsa täydellisesti, oli mahdollista, että luukusta pudotettu roska ja savukkeet päätyivät tyhjään tilaan kaapin alle. Vastaavaa oli nähty DC-9:n käymälöissä muissakin tapauksissa, ja myös onnettomuuskoneen kaapin alta löytyi roskaa. Tutkintalautakunta pitikin tätä syttymissyytä mahdollisena. Kaappi tuhoutui palossa lähes täysin osittain siksi, että sen sisältämä ilmastointiputki paloi puhki ja kuljetti siten palolle jatkuvasti lisää happea.
Käymälän huuhtelumoottorin ylikuumenemiseksi moottorin tulisi jumittua, huuhtelupainikkeen jäädä kiinni huuhteluasentoon ja painikkeen aikakatkaisimen vioittua. Palosta selvinneet aikakatkaisimen komponentit todettiin kokeissa toimiviksi. Tiettävästi viimeinen käymälässä ennen paloa käynyt matkustaja kertoi huuhtelun toimineen normaalisti, joten mitään moottorin ylikuumenemiseen viittaavia merkkejä ei ollut. Lisäksi polttokokeissa todettiin, ettei juuttuneen moottorin tuottama lämpö riittänyt sytyttämään ympäröiviä käymälän komponentteja. Niinpä lautakunta totesi, ettei huuhtelumoottori todennäköisesti sytyttänyt paloa.
Huuhtelumoottorin johdotus oli vaurioitunut, ja tutkimuksessa todettiin, että moottorin sulakkeiden laukeaminen johtui paljastuneiden johtimien osumisesta metallisessa palkissa olleen reiän reunaan. Johto oli tästä kohtaa vaurioitunut, mutta vauriot olivat sellaisia, että ne olivat voineet aiheutua vain tulipalosta. Jo ennen sulakkeiden laukeamista ohjaamon ääninauhurille tallentui valokaarien aiheuttamia ääniä. Äänten lisäksi joidenkin sähkökomponenttien jännite vaihteli, ja nämä kaikki komponentit sekä käymälän huuhtelumoottori saivat virtansa oikean puolen tasavirtageneraattorista. Tällainen tilanne olisi voinut syntyä, mikäli johtojen läpiviennistä palkin läpi olisi puuttunut suojus, joka esti johtoja hankaamasta reiän reunaan. Pahojen palovaurioiden vuoksi todisteita tämän tueksi ei löytynyt. Teoriaa pidettiin kaikkiaan epätodennäköisenä, sillä kokeissa todettiin, että tarvittiin suuri voima, jotta johtojen eristeet hankautuivat pois ja oikosulku syntyi, ja tällaisia olosuhteita ei koneen normaalissa käytössä voinut syntyä.
Kuudes mahdollinen syttymissyy, generaattorin kaapeli, olisi niin ikään vaatinut johtojen hankaamista palkissa olevan reiän reunaa vasten niin, että eristeet kuluvat pois. Valokaarista generaattorin kaapelien sekä lattiapalkin välillä oli selkeitä merkkejä, mutta palovaurioiden vuoksi oli vaikeaa päätellä, oliko valokaaret aiheuttanut oikosulku tulipalon syy vai seuraus. Nirhaumat johtojen eristeessä viittasivat siihen, että kaapeleita ei olisi ollut kunnolla kiinnitetty, jolloin ne olisivat päässeet hankaamaan reiän reunaan. Varmuudella tätä ei kuitenkaan voitu todeta. Kaikkiaan käymälän lattian alapuolinen tila, jossa kaapelit kulkivat, oli niin pahasti vaurioitunut, ettei generaattorin kaapelin osuutta palon syttymiseen saatu vahvistettua eikä suljettua pois.
Palon eteneminen.
Palojälkien perusteella palo lähti etenemään pesupöydän alapuolisen kaapin alaosan ulkoseinän puoleisesta takakulmasta. Palo levisi käymälän seinien sisään, jolloin savu ja kuumat palokaasut pääsivät lentokoneen kuoren, rungon takaosan paineseinän ja käymälän sisäseinien välisiin tiloihin. Koska sisäseinien saumoja ei ollut sinetöity, savu levisi niiden kautta myös käymälän sisään. Palo pysyi kuitenkin piilossa alakaapin ja WC-istuimen kotelon takana. Palokaasut ja kuuma ilma kulkeutuivat ensin käymälän poistoilmaputkea pitkin ulos koneesta, mutta kuumuus sulatti putken, jolloin kaasut alkoivat kuumentaa käymälän alapuolista tilaa, jossa kulkivat muun muassa generaattorin kaapelit. Kuumuus tuhosi myös käymälän tyhjennysputken suojaventtiilit, jolloin savua ja palokaasuja alkoi poistua koneesta sen kautta. Tämän seurauksena savua ei aluksi päätynyt matkustamoon, jossa se olisi kiinnittänyt koneessa olleiden huomion. Niinpä palo sai kehittyä rauhassa lähes 15 minuuttia.
Käymälän alaosasta palo levisi pääosin ylöspäin ja kohti koneen etuosaa, eikä palovaurioita ollut lattiatason alapuolella kuin käymälän ympäristössä. Käymälän lattian allakin suurin osa vaurioista oli kuumuuden aiheuttamia, eikä esimerkiksi käymälän lattia ollut palanut puhki. Lattian alla kulkeneiden generaattorien kaapelien eristeet olivat palaneet ja sulaneet pois, mutta koska kaapelit kulkivat puhki sulaneen poistoputken vierellä, vauriot olivat todennäköisesti tulipalon aiheuttamia. Tutkintalautakunta totesi, että perämiehen ja matkustamoesimiehen havaitsema savun hetkellinen hälveneminen johtui oven avaamisen aiheuttamasta efektistä, sammuttimen tyhjentämisestä käymälään ja säiliön tyhjennysputken venttiilien pettämisestä seuranneesta palokaasujen virtauksesta ulos koneesta.
Käymälän kohdalla koneen ulkopinnassa ollut kärventynyt kohta osoitti palon levinneen koneen ulkoseinän ja käymälän väliin ja edenneen siellä. Savu ja palokaasut kulkivat kohti koneen keulaa kattopaneelien ja koneen ulkokuoren välissä. Kaasut kuumensivat kattopaneeleja, kulkeutuivat paneelien raoista matkustamoon ja alkoivat kerääntyä katonrajaan. Kun kone hätälaskun jälkeen pysähtyi ja hätäuloskäynnit avattiin, palo sai äkillisesti käyttöönsä lähes rajattomasti happea. Kuumentuneiden kattopaneelien ja katonrajaan kertyneiden syttyvien palokaasujen vuoksi hapen lisäys sai palon leimahtamaan ja etenemään nopeasti läpi matkustamon. Leimahduksessa kaikki palava materiaali ikkunoiden tason yläpuolella syttyi tuleen. Palojälkien perusteella katonrajan palokaasut syttyivät ensin ja sytyttivät matkatavarahyllyt tuleen, ja niistä lähtenyt lämpösäteily sytytti istuimet. Leimahdus tapahtui noin 60–90 sekuntia ovien avaamisen jälkeen. Palo poltti tämän jälkeen nopeasti koneen katon puhki, kun lennon aikaisen ilmavirran viilentävää vaikutusta ei enää ollut.
Miehistön toiminta.
Palon havaitseminen.
Ensimmäinen merkki tulipalosta olivat ohjaamon ääninauhurin tallentamat valokaarten synnyttämät äänet, joita lentäjät eivät kertomansa mukaan kuulleet. Tutkintalautakunta totesi, että valokaaret olivat peräisin ääninauhurin johdon vieressä kulkeneesta generaattorin johdosta, josta ne indusoituivat nauhurin johtoon, eivätkä äänet siten kuuluneet miehistölle. Niinpä ensimmäinen heidän huomaamansa epätavallinen seikka oli huuhtelumoottorin sulakkeiden laukeaminen. Kapteeni yritti painaa sulakkeiden katkaisimia heti takaisin alas siinä kuitenkaan onnistumatta. Hän yritti uudelleen vielä noin kahdeksan minuutin kuluttua, mutta ei vieläkään onnistunut. Air Canadan henkilökunnan mukaan sulakkeiden laukeaminen lennon aikana ei ollut poikkeuksellista, eikä lentäjillä ollut siis vielä tässä vaiheessa syytä olettaa vaaratilanteen olevan kehittymässä. Tässä tapauksessa vioittunut komponentti (huuhtelumoottori) oli sellaisessa paikassa, että lentäjät olisivat voineet halutessaan käydä tarkistamassa sen, jolloin palo olisi luultavasti havaittu aiemmin. Poikkeustilanteiden tarkistuslistassa ei kuitenkaan eroteltu saavutettavissa ja saavuttamattomissa olevia komponentteja, vaan käskettiin vain odottamaan muutaman minuutin ennen uutta yritystä painaa kytkimet takaisin alas.
Matkustamohenkilökunnan ensimmäiset toimet savun havaitsemisen jälkeen olivat riittämättömiä palon tarkan sijainnin ja kokoluokan nopeaan arviointiin. Kun purseri avasi käymälän oven, hän näki savua tulevan seinäpaneelien raoista. Vaikka hän päätteli, ettei palo ollut roskasäiliössä, hän ei varmistanut asiaa avaamalla alakaapin luukkua ja tarkastamalla säiliötä. Hiilidioksidisammuttimen tyhjentäminen käymälään vaikutti paloon vain vähän, jos lainkaan, sillä sammutin kuuluisi tähdätä liekkien juureen. Sammuttimen lisäksi saatavilla oli myös palokirves, jota Air Canadan käytäntöjen mukaan olisi tarvittaessa tullut käyttää paneelien irrottamiseen, jotta paloon olisi päästy käsiksi. Purseri ei kuitenkaan harkinnut kirveen käyttämistä, sillä hän arveli, että olisi joutunut irrottamaan useita paneeleja, ja arveli paneelien irrottamisen tarjoavan palolle lisää happea. Hän ei myöskään tiennyt, mitä paneeleja olisi turvallista irrottaa vaurioittamatta koneen järjestelmiä. Tutkintalautakunta ei kyennyt toteamaan, olisiko paneelien irrottaminen mahdollistanut palon sammuttamisen vai lisännyt palon voimakkuutta. Lisäksi olosuhteet käymälässä olivat sellaiset, että Air Canadan toimintakäsikirjassa määriteltyjä sammutustoimia ei välttämättä olisi ollut mahdollista tehdä ilman paineilmalaitetta.
Laskeutumisen aloittaminen.
Sulakkeiden laukeamisesta kului 11 minuuttia ja 26 sekuntia siihen, että lentoemäntä tuli kertomaan lentäjille tulipalosta. Kapteeni lähetti perämiehen tarkastamaan tilannetta koneen takaosaan, jossa purseri kertoi tyhjentäneensä sammuttimen käymälään. Hän kertoi myös arvelevansa, ettei palo ollut roskasäiliössä. Perämies palasi ohjaamoon ja kertoi kapteenille, että olisi parasta laskeutua. Hän ei kuitenkaan välittänyt tietoa purserin toimista kapteenille eikä kertonut, ettei palon tarkasta sijainnista tai voimakkuudesta ollut tietoa. Kapteenikaan ei kysynyt palosta tarkemmin. Niinpä hän ei missään vaiheessa saanut tarkkaa kuvaa tilanteen vakavuudesta. Sen sijaan kapteeni kuuli sekä perämieheltä että purserilta savun olevan mahdollisesti hälvenemässä, ja niinpä hän lähetti perämiehen uudelleen koneen takaosaan.
Hätälaskeutuminen aloitettiin lopulta vasta 5,5 minuuttia sen jälkeen, kun lentäjille oli kerrottu käymälässä olevasta savusta. Tulipalo lentokoneessa on hyvin harvinainen, mutta ilmoitukset matkustamossa havaitusta savusta on aina otettava vakavasti. Yleensä savu on tosin peräisin ylikuumentuneesta huuhtelumoottorista tai palonkestävään roskasäiliöön heitetystä savukkeesta, ja tällaiset tilanteet taas eivät yleensä vaadi hätälaskeutumista. Tutkintalautakunta totesikin, että perämiehen oli tarpeellista käydä arvioimassa tilannetta, jotta miehistö pystyi tekemään päätöksen hätälaskeutumisen tarpeellisuudesta. Päätöksen tekemiseen kulunut aika oli kuitenkin olosuhteisiin nähden liian pitkä. Hätälaskeutuminen olisi varmuuden vuoksi tullut aloittaa heti miehistön todettua, ettei palon tarkka sijainti ollut tiedossa eikä siihen päässyt käsiksi sammuttimella. Tällöin laskeutuminen olisi päästy aloittamaan noin kolme minuuttia aiemmin.
Kello 19.04.07, kun perämies palasi ohjaamoon käytyään ensimmäisen kerran koneen takaosassa, lento 797 oli noin 26 kilometrin päässä Standifordin lentoasemalta. Jos laskeutuminen olisi aloitettu välittömästi, kone olisi voinut laskeutua Standifordiin lähes kuusi minuuttia aiemmin kuin se laskeutui Cincinnatiin. Tämä olisi kuitenkin vaatinut olosuhteet huomioiden epärealistisia vajoamisnopeuksia, joten todellisuudessa Standifordiin laskeutuminen olisi säästänyt aikaa kolmesta viiteen minuuttia, mutta koska päätös hätälaskeutumisesta viivästyi, miehistön aloittaessa laskeutumista lähin kenttä oli Cincinnati. Tutkintalautakunta ei kyennyt varmuudella sanomaan, olisiko ajan säästäminen laskeutumalla Standifordiin tai nopeammin Cincinnatiin ehkäissyt tai viivästyttänyt palon leimahtamista. Sen sijaan se totesi, että lyhyempi altistus myrkyllisille savukaasuille olisi varmistanut matkustajien olevan paremmassa kunnossa fyysisesti ja psyykkisesti ja siten antanut heille paremman mahdollisuuden poistua koneesta onnistuneesti. Niinpä viivästyneen laskeutumispäätöksen todettiin vaikuttaneen onnettomuuden vakavuuteen.
Toiminta lähestymisen aikana.
Lähestymisen aikana savu levisi koneen takaosasta eteenpäin ja katonrajasta alaspäin. Tilannetta matkustamossa pahensi se, että sähköjärjestelmän lakattua toimimasta paineistuksen täydennysventtiili sulkeutui. Kun vielä moottorit laitettiin laskeutumisen ajaksi tyhjäkäynnille, matkustamoon tuli raitista korvausilmaa vain vähän tai ei lainkaan. Koneen laskeuduttua 3 000 jalan alapuolelle kapteeni käski perämiestä poistamaan matkustamosta paineistuksen, jotta kone olisi valmiina uloskäyntien avaamiseen ja evakuointiin. Tämän lisäksi perämies sammutti oma-aloitteisesti ilmastoinnin, joka muuten olisi alkanut taas toimia miehistön lisätessä moottoritehoa, koska hän arveli ilmastoinnin ruokkivan paloa. Näin toimimalla hän kuitenkin poisti käytöstä viimeisen järjestelmän, jolla ilma koneen sisällä olisi saatu vaihtumaan. Sen seurauksena matkustamon olosuhteet kävivät yhä myrkyllisemmiksi, ja lisäksi lämmön ja palokaasujen kertyminen katonrajaan synnytti otolliset olosuhteet leimahdukselle.
Lentäjien toimintaa lähestymisen aikana vaikeutti varavaihtosuuntaajan vioittuminen noin 8 000 jalan korkeudessa. Se johti vaihtovirran menettämiseen, jonka seurauksena muun muassa keinohorisontit lakkasivat toimimasta. Kapteeni joutui lentämään lähestymisen loppuvaiheen varakeinohorisontin sekä nopeusmittarin avulla. Lisäksi ohjaamoon tullut savu vaikeutti mittareiden näkemistä. Ohjaamon ovi oli jäänyt auki perämiehen käytyä matkustamossa, sillä perämies arveli sen helpottavan kommunikointia matkustamohenkilökunnan kanssa. Ovesta puuttui yksi paneeli, joten savua olisi joka tapauksessa tullut ohjaamoon, mutta suljettu ovi olisi kuitenkin viivyttänyt sitä. Mittarivikojen ja savun lisäksi myös koneen ohjauksen kanssa oli ongelmia, sillä korkeusvakaimen trimmi ei toiminut.
Lähestymisen aikana matkustamohenkilökunta siirsi matkustajia matkustamon etuosaan kauemmas savun ja lämmön lähteestä, ja kaikki matkustajat istuivat koneen laskeutuessa 12 etummaisella rivillä. Lisäksi he valitsivat matkustajien joukosta hyväkuntoisia miehiä, joille he antoivat ohjeet ikkunahätäuloskäyntien avaamiseen. Ohjeistus oli ilmeisen onnistunutta, sillä kolme neljästä uloskäynnistä avattiin ja niistä pääsi matkustajia elossa ulos. Matkustamohenkilökunta neuvoi myös matkustajia hengittämään kastellun kankaan läpi savukaasujen suodattamiseksi. Tätä toimenpidettä ei ollut kirjattu Air Canadan toimintakäsikirjaan, mutta se saattoi auttaa matkustajia selviytymisessä. Matkustamohenkilökunta kiersi lähestymisen aikana ohjeistamassa matkustajia ja tarkistamassa, että näiden turvavyöt olivat kiinnitettyinä.
Lentäjien tekemistä muutamista virheistä huolimatta tutkintalautakunta totesi, että ilman kapteenin erinomaista lentotaitoa kone olisi luultavasti syöksynyt maahan, jolloin onnettomuus olisi ollut vielä vakavampi. Kapteeni sai perämiehen avulla valmisteltua koneen laskeutumista varten, hidastettua nopeutta riittävästi ja laskeuduttua turvallisesti, vaikka ohjaamossa oli savun vuoksi vaikeat olosuhteet, monet mittareista eivät toimineet ja hallintalaitteiden kanssa oli ongelmia.
Laskeutuminen ja evakuointi.
Koneen laskeutuessa Cincinnatiin savuraja matkustamossa oli matkustajien ja miehistön mukaan alle puolen metrin korkeudella lattiasta, ja sen yläpuolella näkyvyys oli olematon. Matkustamossa olleet altistuivat lähestymisen aikana savulle ja palokaasuille, mikä heikensi heidän toimintakykyään evakuointitilanteessa. Koska matkustamohenkilökunnan jäsenet eivät palon vuoksi päässeet evakuointitilanteessa heille tarkoitetuille paikoille ikkunahätäuloskäyntien luokse, he istuivat laskeutumista varten käytäväpaikoille riveillä 3 ja 7–9. He eivät myöskään laskeutumisen jälkeen pyrkineet ikkunahätäuloskäynneille valvomaan evakuointia, sillä toinen heistä olisi joutunut kulkemaan vastavirtaan matkustajien pyrkiessä etuoville, ja toinen istui uloskäynneistä kolmesta viiteen riviä kauempana kuin niistä viimeisenä poistuneet matkustajat, joiden voimat kertomansa mukaan hädin tuskin riittivät ulos pääsemiseen.
Matkustamohenkilökunta ei noudattanut evakuoinnissa kaikilta osin Air Canadan toimintaohjeita. Heidän olisi lähestymisen aikana kuulunut kuuluttaa matkustajille toimintaohjeet evakuointiin. Vaikka koneen kuulutusjärjestelmä ei toiminut, purseri ei ohjeistanut heitä käyttämään megafonia ohjeissa neuvottujen kuulutusten tekemiseksi. Osana ohjeistusta matkustajia oli tarkoitus käskeä odottamaan koneen käytävällä, kunnes ovet on avattu poistumista varten, jotta matkustajat eivät ruuhkauttaisi koneen etuosaa. Sen sijaan he neuvoivat rivillä 2 istunutta matkustajaa pidättelemään muita, kunnes matkustamohenkilökunta antaisi ovet avattuaan hänelle merkin. Tavallisessa evakuoinnissa tämä on hyvin toimiva käytäntö, mutta savun täyttämässä koneessa se itse asiassa haittasi evakuointia, sillä matkustajat eivät huonossa näkyvyydessä nähneet poistumisteitä eivätkä matkustamohenkilökuntaa. Kaiken kaikkiaan tutkintalautakunta arvioi, etteivät megafonin käyttämättä jättäminen ja osin vajaaksi jääneet valmistelut vaikuttaneet matkustajien selviytymiseen.
Matkustamohenkilökunnan jäsenet suuntasivat laskeutumisen jälkeen matkustamon etuosaan avaamaan siellä olleet kaksi hätäuloskäyntiä ja ohjeistamaan matkustajia evakuoinnissa. Heillä oli kuitenkin vaikeuksia saada itseään kuulluksi evakuoinnin aikana, eivätkä kaikki matkustajat välttämättä kuulleet evakuointikäskyjä. Aiemmat tutkimukset olivat osoittaneet, että osa matkustajista jää hätätilanteessa paikoilleen odottamaan ohjeistusta, ja uhrien sijainnin perusteella menehtyneet joko jäivät paikoilleen tai lähtivät liikkeelle liian myöhään selvitäkseen ulos asti. Tutkintalautakunta totesi matkustamohenkilökunnan pysyneen koneessa, kunnes kuumuus pakotti heidät poistumaan tai kunnes he arvelivat, ettei uloskäynneille ollut enää tulossa matkustajia. Matkustamossa vallinneet olosuhteet huomioiden on todennäköistä, että enempää ihmishenkiä ei olisi säästynyt, vaikka kaksi matkustamohenkilökunnan jäsentä olisi toimintaohjeen mukaisesti ollut ikkunahätäuloskäynneillä ohjaamassa evakuointia.
Onnettomuuden syyt.
NTSB:n julkaisemassa alkuperäisessä, 8. elokuuta 1984 päivätyssä tutkintaraportissa onnettomuuden todennäköisiksi syiksi nimettiin tuntemattomasta syttymislähteestä alkunsa saanut tulipalo, palon vakavuuden aliarviointi ja kapteenin saama ristiriitainen tieto palon etenemisestä. Onnettomuuden vakavuuteen vaikuttaneeksi tekijäksi katsottiin miehistön viivästynyt päätös laskeutumisen aloittamisesta.
Seuraukset ja uusi raportti.
Alkuperäisen raportin lentäjiin kohdistama kritiikki herätti närää. Sekä Air Canadan että lentäjien liitto Air Line Pilots Associationin (ALPA) edustajat puolustivat miehistön toimia. ALPA lähetti joulukuussa 1984 NTSB:lle kirjeen, jossa se esitti korjauksen tekemistä raporttiin. Se katsoi, että tutkintalautakunta oli tulkinnut väärin lentäjien keskustelua ja tiedon kulkua miehistön keskuudessa, ja että kapteeni teki päätöksen laskeutumisen aloittamisesta itse asiassa heti saatuaan tiedon palon todellisesta tilasta, eikä viivytellyt, kuten alkuperäinen raportti väitti. ALPA korosti kirjeessään, ettei päätöksen viivästyminen johtunut väärinymmärryksestä, vaan siitä, ettei kapteeni saanut heti kaikkea tarvitsemaansa tietoa.
ALPA:n kommenttien myötä NTSB julkaisi onnettomuudesta uuden tutkintaraportin 31. tammikuuta 1985. Siinä onnettomuuden todennäköisiksi syiksi oli edelleen kirjattu tuntemattomasta syttymislähteestä alkunsa saanut tulipalo, palon vakavuuden aliarviointi ja kapteenin saama harhaanjohtava tieto palon etenemisestä. Onnettomuuden vakavuuteen vaikuttaneeksi tekijäksi oli sen sijaan uudessa raportissa muutettu tilanteen arvioimiseen ja laskeutumispäätöksen tekemiseen kulunut aika.