American Airlinesin lento 965

American Airlinesin lento 965 oli American Airlinesin reittilento Miamin kansainväliseltä lentoasemalta Kolumbian Calin Alfonso Bonilla Aragónin kansainväliselle lentoasemalle. Reittiä 20. joulukuuta 1995 lentänyt Boeing 757-223 -kone törmäsi vuorenrinteeseen Kolumbian Bugassa. Onnettomuuslennolla oli 155 matkustajaa ja kahdeksanhenkinen miehistö. Vain neljä matkustajaa selvisi onnettomuudesa elossa. Onnettomuuden syyksi todettiin miehistön tekemät navigointivirheet.
Tausta.
Lentokone.
Lentokone oli malliltaan Boeing 757-223, rekisteritunnukseltaan N651AA ja sarjanumeroltaan 24 609. Se oli saapunut elokuussa 1991 uutena American Airlinesille. Onnettomuuspäivään mennessä lentokoneella oli lennetty 13 782 tuntia yhteensä 4 922 lennolla. Lentokone oli varustettu kahdella Rolls-Roycen RB-211 535E 4B -suihkuturbiinimoottorilla. Lentokoneessa ei oltu havaittu mitään toimintahäriöitä ennen onnettomuutta. Kone oli varustettu maan läheisyydestä varoittavalla GPWS-järjestelmällä.
Ohjaamomiehistö.
Lennon kapteeni oli 57-vuotias. Hänellä oli lähes 13 000 tunnin lentokokemus, josta 2 260 Boeing 757 -tai 767-lentokoneilla. Hän oli aloittanut American Airlinesilla syyskuussa 1969 ja oli lentänyt aiemmin Yhdysvaltain ilmavoimissa. Hän oli lentänyt kapteenina Boeing 727 -, 757- ja 767-lentokoneilla. Kapteeni oli käynyt viimeisimmässä terveystarkastuksessaan onnettomuuskuussa. Hänet määrättiin käyttämään kauko- ja lähinäköä korjaavia laseja.
Perämies oli 39-vuotias. Hänellä oli lähes 5 800 tunnin lentokokemus, josta 2 286 Boeing 757 -tai 767-lentokoneilla. Hän oli aloittanut American Airlinesilla lokakuussa 1986. Hän aloitti Boeing 727:n lentoinsinöörinä, ja oli toiminut ennen onnettomuutta Boeing 727:n, McDonnell Douglas MD-11:n, Boeing 757 -ja 767:n perämiehenä. Hän oli käynyt viimeisimmässä terveystarkastuksessaan onnettomuusvuoden kesäkuussa, jossa hänet todettiin täysin toimintakykyiseksi.
Tapahtumat.
Lennon tausta.
Onnettomuuskone oli laskeutunut toisen miehistön kanssa Miamin kansainväliselle lentoasemalle aiemmin päivällä kello 14.38 (EST). Miehistön mukaan lennolla koneessa ei havaittu mitään ongelmia.
American Airlinesin lento 965 nousi Miamista 20. joulukuuta 1995 kello 18.35 määränpäänään Kolumbian Calissa sijaitseva Alfonso Bonilla Aragónin kansainvälinen lentoasema. Kyydissä oli 155 matkustajaa ja kahdeksan miehistön jäsentä. Lennon oli tarkoitus lähteä kello 16.40, mutta se myöhästyi ensin 34 minuuttia puuttuneen matkustajan vuoksi. Sen jälkeen lähtö myöhästyi lisää asemalle muodostuneen ruuhkan vuoksi.
Lento sai nousta lähdön jälkeen lentopinnalle 370. Sen reitti kulki Kuuban, Jamaikan ja Kolumbian ilmatilojen kautta. Kolumbiassa sen olisi tarkoitus lentää ensin Tuluan VOR-radiomajakan kautta Rozon NDB-majakalle. Sieltä sen olisi ollut tarkoitus lentää Calin VOR-radiomajakalle, josta se olisi tehnyt ILS-laskeutumisen lentoasemalle.
Lähestyminen.
Lennon määräpäänä ollut Alfonso Bonilla Aragónin kansainvälinen lentoasema sijaitsee 963 metrin korkeudessa pohjois-etelä-suuntaisen laakson eteläpäässä. Sen molemmilla sivuilla on vuoria, jotka nousevat lähes 4 300 metrin korkeuteen. Laakso on eteläpäässä Calin alueella noin 40 kilometrin levyinen, mutta pohjoisempana lähellä Bugan ja Teluan kaupunkeja huomattavasti kapeampi. Calin alueen sää oli onnettomuuden aikaan selkeä, hieman pilvinen ja näkyvyys oli yli kymmenen kilometriä. Lento pyysi laskeutumisselvitystä , ja se laskeutui ensin lentopinnalle 240 ja sitten 200. 
Miehistö otti kello 21.34 yhteyden Calin lähestymislennonjohtoon ja sai ensin selvityksen lähestymiseen Calin VOR-radiomajakalle. Miehistön oli tarkoitus raportoida lennonjohdolle, kun kone olisi lentänyt Tuluan reittipisteen ohi. Lennon 965 oli tarkoitus laskeutua lähes pohjois-etelä-suuntaiselle kiitotielle 01. Lentoasemalle oli käytössä vakiolähestymisreitit, ja miehistö oli ohjelmoinut koneen lennonhallinta- ja suunnitusjärjestelmään (FMS) reitin, joka ohjaisi heidät suunnitellulle kiitotielle. Järjestelmä toimii sateellittipaikannusjärjestelmän avulla. Kesken lähestymisen lennonjohto tarjosi miehistölle vaihtoehdoksi kiitotietä 19, koska sää oli tyyni. Vaihto olisi nopeuttanut laskeutumista muutamalla minuutilla, koska tällöin koneen ei olisi tarvinnut kiertää lentoaseman toiselta puolelta laskuun. Miehistö hyväksyi lennonjohdon ehdotuksen kiitotien vaihdosta.
Miehistö poisti FMS-järjestelmästä reittipisteitä, joita ei tarvittaisi laskeutuessa kiitotielle 19. He eivät kuitenkaan syöttäneet järjestelmään uuden kiitotien lähestymisreittiä. Alueella oli lähestymisen aikaan jo täysin pimeää. Lennonjohto tiedusteli miehistöltä reittipiste Tuluan ylitystä, mutta miehistö joutui syöttämään Tuluan sijainnin FMS-järjestelmään uudelleen poistettuaan sen aiemmin. Lentoreitistä- ja korkeudesta oli epäselvyyttä, ja koneen nopeutta hidastettiin lentojarruilla nopeuden ja korkeuden pienentämiseksi. Jarruttamisella miehistö sai myös lisäaikaa uuden reitin selvittämiseen ja sen reittipisteiden syöttämiseen. Miehistö sai syötettyä FMS-järjestelmään Tuluan reittipisteen, mutta kone oli lentänyt jo sen ohi. Järjestelmään syötettiin seuraava reittipiste Rozo, joka oli merkitty miehistön lentokartoissa kirjaimella R. Lennonhallintatietokoneessa R tarkoitti kuitenkin Romeo-majakkaa, joka toimi samalla taajuudella mutta sijaitsi 280 kilometrin päässä.
Lähestymisreitti Rozo-majakalle olisi ollut suoraan eteenpäin, mutta koska miehistö oli tietämättään valinnut kohteeksi majakan Romeo, kone alkoi kääntyä vasemmalle sitä kohti. Odottamaton suunnan muutos aiheutti miehistön keskuudessa hämmennystä, ja vasta 87 sekuntia käännöksen aloittamisen jälkeen he käänsivät konetta oikealle takaisin kohti oikeaa reittiä. Käännös vasemmalle oli kuitenkin tuonut koneen paikkaan, jossa sen ja oikean lähestymisreitin välissä oli vuoristoinen alue. Koneen lähestyessä vuoria maaston läheisyydestä varoittava GPWS-järjestelmä alkoi hälyttää. Miehistö lisäsi moottorien tehoa ja nosti koneen nokkaa ylös, mutta spoilerit olivat avattuina eikä kone noussut riittävän nopeasti. Se törmäsi vuoreen noin 2 700 metriä merenpinnan yläpuolella kello 21.41. Onnettomuus olisi voitu juuri ja juuri välttää, jos spoilerit olisi otettu sisään.
Pelastustoimet.
Calin ja Bugan alueen pelastusviranomaiset saivat ilmoituksen kadonneesta lentokoneesta kello 21.50. Punaisen ristin, poliisin ja armeijan joukot lähetettiin kello 22.30 alueelle, jossa lentokone oli viimeksi havaittu. Onnettomuuspaikka löydettiin kello 6.30 seuraavana aamuna, ja etsintäryhmät saapuivat helikopterilla alueelle muutaman minuutin sisällä. Alueelta löydettiin viisi vakavasti loukkaantunutta eloonjäänyttä, joista yksi kuoli myöhemmin sairaalassa.
Tutkinta.
Onnettomuuden tutkinut Kolumbian siviili-ilmailuviranomainen totesi onnettomuuden pääasialliseksi syyksi lentäjien tekemät virheet. Tutkintalautakunnan mukaan miehistö ei valmistellut ja toteuttanut lähestymistä riittävän hyvin eikä keskeyttänyt lähestymistä, vaikka tilanne muuttui epäsuotuisaksi. Miehistöllä ei ollut riittävää tilannetajua koneen lentokorkeuden, maaston läheisyyden ja navigaatiolaitteiden sijainnin suhteen, eivätkä he siirtyneet radiomajakoiden avulla tehtävään lähestymiseen, kun lennonhallintatietokoneen valitsema reitti alkoi aiheuttaa hämmennystä.
Onnettomuuden syntyyn vaikuttivat lisäksi miehistön pyrkimys kiirehtiä lähestymistä viivästysten välttämiseksi, GPWS-järjestelmän hälytykseen reagoiminen spoilerit avattuina, lennonhallintatietokoneen toimintalogiikka, joka poisti edelliset reittipisteet järjestelmästä, kun tilalle valittiin uusi reititys, ja radiomajakoista lennonhallintatietokoneessa käytetyt lyhenteet, jotka poikkesivat lähestymiskartoista.