Kolera

Kolera on tarttuva suolistotauti, jonka aiheuttaa "Vibrio cholerae" -bakteerin muodostama myrkky. Tartunnanlähteenä on yleensä ulosteen saastuttama juomavesi tai ruoka.
Maailmalla kolera on merkittävimpiä tartuntatauteja. Vuosittain siihen sairastuu arviolta 2,8 miljoonaa ihmistä, ja kuolemantapauksia arvioidaan kertyvän lähes satatuhatta. Tarkkojen lukujen arviointi on vaikeaa, sillä suuressa osassa esiintymisaluettaan kolera on pahasti alidiagnosoitu sairaus. Paikallisten koleraepidemioiden aikana taudin ilmaantuvuus voi nousta räjähdysmäisesti ja kuolleisuus voi nousta todella korkeaksi.
Tartunta ja aiheuttaja.
Koleraa aiheuttaa "Vibrio cholerae" -bakteeri, josta tunnetaan yli 200 seroryhmää. Monet niistä aiheuttavat suolistoinfektioita, mutta vain seroryhmät O1 ja O139 aiheuttavat koleraksi kutsuttua tautia. Näistä serotyypeistä yleisempi on O1. Diagnoosia varten on nykyisin olemassa nopeita immunokemiallisia testejä. Myös PCR-perusteisia testejä on kehitetty, mutta tutkimus on yleensä liian hidas käytännön hoitotyöhön.
Kolerabakteeria tavataan monissa rannikkovesissä, missä se elää hankajalkaisissa. Ihmiseen se tarttuu useimmiten saastuneen veden kautta, mutta tauti voi tarttua myös raaoista äyriäisistä, hedelmistä, vihanneksista ja muista ruoista. Tauti tarttuu myös epäsuorasti bakteeria sisältävän oksennuksen kautta. Koleraa esiintyy ainoastaan ihmisillä, eikä se tarvitse eläintä tai hyönteistä välittäjänä.
Kolerabakteeri alkaa ohutsuolessa erittämään koleratoksiinia. Osa siitä pääsee suolen soluihin, joissa se aktivoi solupumppua säätelevän adenylaattisyklaasi-nimisen entsyymin toimintaa. Tämän seurauksena pumppu käytännössä jää päälle, mikä aiheuttaa suolikanavaan nestevirtauksen. Kolerapotilaan suolistossa saattaa virrata jopa litra nestettä tunnissa, mikä johtaa nopeasti elimistön kuivumiseen ja massiiviseen suolatasapainon häiriöön.
Taudinkuva.
Kolera on akuutti voimakkuudeltaan vaihteleva sisäinen sairaus. Suurin osa sairastuneista saa vain lieviä tai kohtalaisia ripulioireita, joita voi olla vaikea erottaa muista ripulin syistä. He kuitenkin levittävät kolerabakteereja ulosteessaan 7–14 vuorokauden ajan. Taudin luontaisilla esiintymisalueilla siihen sairastutaan ensimmäistä kertaa tyypillisesti jo alle viisivuotiaana.
Noin joka kymmenes sairastunut saa vakavia oireita. Vakavammissa tapauksissa esiintyy voimakasta ripulia, oksentelua, pahoinvointia ja nopeasti ilmenevää nestevajausta. Koleran aiheuttama ripuli on äkillistä, ja se voi aiheuttaa vaarallista nestevajausta. Yleisesti käytetyn vertauksen mukaan koleraripuli näyttää riisitärkkelyksiseltä vedeltä. 
Nopea kuivuminen voi aiheuttaa neste-elektrolyyttitasapainohäiriön, joka voi johtaa lihaskramppeihin tai šokkiin, jos verenpaine ja hapen määrä romahtavat. Vakavissa, hoitamattomissa tapauksissa muutaman tunnin nestevaje saattaa johtaa kuolemaan verenkierron äkillisen heikentymisen seurauksena.
Alueilla, joilla koleraa ei luonnostaan esiinny, ihmiset ovat bakteeria vastaan varsin suojattomia ja sairastuneiden taudinkuva on yleensä raju. Tällaisissa paikoissa puhkeaville koleraepidemioille tunnusomaista on taudin nopea leviäminen sekä korkea kuolleisuus.
Kolera aiheuttaa raskaana olevalle naiselle keskenmenon jopa puolessa tautitapauksista. Raskauden itsensä merkityksestä riskitekijänä ei ole varmuutta. Veriryhmän O kantajilla on muita suurempi todennäköisyys saada vakava tautimuoto silloin, kun aiheuttajana on El Tor -kolerabakteerikanta.
Hoito ja rokote.
Kolera voi aiheuttaa kuoleman tunneissa, joten se vaatii nopeaa hoitoa. Jo pelkästään hoidon alun viivästyminen johtaa noin viiden prosentin tapauskuolleisuuteen. Taudin hoitona käytetään kuivumisen estämistä, ja sitä varten voidaan käyttää yksinkertaista oraalista rehydraatioliuosta. Onnistuneen hoidon ansiosta alle prosentti sairastuneista kuolee. Hoitamattomista potilaista noin puolet kuolee.
Koleran hoitoa varten on helppo valmistaa sokeri-suolaliuosta, jossa litraan keitettyä vettä sekoitetaan teelusikallinen suolaa ja ruokalusikallinen sokeria, ja sitä otetaan lusikallinen kerrallaan. Vaikeimmissa tapauksissa joudutaan käyttämään infuusioliuosta. 
Vakavia tapauksia voidaan koettaa hoitaa antibiooteilla, yleensä doksisykliinillä tai tetrasykliinillä. Kolerabakteerin antibioottiresistenttisyys vaihtelee, sillä kolerabakteerikannoilla on erikoinen taipumus menettää resistenssinsä aikaa myöten. Tämän vuoksi antibioottien toimivuus vaihtelee suuresti. Tilanteesta riippumatta, koleran hoito perustuu aina ensisijaisesti potilaan nesteyttämiseen. Taudinaiheuttajan häätäminen on vasta toissijaista.
Ensimmäinen kolerarokote tuli käyttöön Espanjassa jo vuonna 1884. Kolerarokotteista ei ole ollut hyötyä epidemioiden ehkäisemisessä, joskin ne suojaavat ottajaansa hyvin. Taudin vakavuuden huomioiden, laajoilla rokoteohjelmilla olisi hyvä hyöty-hintasuhde. Nykyisin niitä käytetään lähinnä lyhytaikaisena, mutta tehokkaana suojana riskialueille matkustaville ulkomaalaisille. Taudin esiintymisalueen maissa rokotteita annetaan yleisesti sotilaille armeijan toimintakyvyn turvaamiseksi. Joissain maissa kolerarokotusta ei suositella missään tilanteessa.
Levinneisyys.
Koleraa esiintyy nykyään lähinnä köyhissä maissa, joissa sanitaatio eli puhtaanapito on puutteellista ja joissa puhdasta juomavettä ei ole saatavilla. Lisäksi sitä esiintyy sodan tuhoamilla alueilla, joilla infrastruktuuri on epäkunnossa. Kehitysmaista erityisesti Afrikan ja Aasian maat ovat voimakkaasti infektoituneet; samoin jossain määrin myös Väli- ja Etelä-Amerikan maat.
Sisällissodat, tulvat ja trooppiset hirmumyrskyt aiheuttavat usein epäsuoria tuhoja koleraepidemioiden takia. Zimbabwessa elokuussa 2008 alkanut kolera-aalto oli seuraavan tammikuun loppuun mennessä vaatinut yli 3 000 kuolonuhria. Sairastuneita oli jopa yli 57 000. Haitissa kuoli vuoden 2010 maanjäristyksen jälkeen koleraan 10 000 ihmistä.
Historia.
Pandemiat.
Kolera sai alkunsa luultavasti Intiasta, Gangesjoen suistosta, josta se levisi myöhemmin maailmalle. Tautia on saatettu kuvailla muutamia tuhansia vuosia vanhoissa teksteissä. Sanskritinkielisissä teksteissä 2 500 vuoden takaa kuvaillaan sairautta, jonka oireita ovat voimakas oksentelu, ripuli, riutuneet kasvot, huulten sinertyminen ja lihaskouristukset. Antiikin ja Persian lääkäreillä on myös kuvauksia koleraa vastaavista ripulitaudeista. Kolera ei kuitenkaan jätä jälkiä luustoon, joten on mahdotonta saada varmoja lääketieteellisiä todisteita siitä, kuvaavatko tekstit juuri koleraa. 
Vaikka koleraa on esiintynyt Bengalissa jo kauan, siitä tuli maailmanlaajuinen tauti vasta 1800-luvulla. Tutkijoilla ei ole varmaa selitystä sille, miksi tauti pysyi paikallisena niinkin kauan. Kolerabakteerissa saattoi tapahtua jokin geneettinen muutos, joka teki siitä tarttuvamman. Toisaalta liikenneyhteydet alkoivat vilkastua ja Intiakin liitettiin Britannian imperiumiin.
Koleran ensimmäinen pandemia alkoi vuonna 1817. Se alkoi Jessoresta ja levisi idässä Filippiineille ja lännessä Turkkiin asti. Siihen sairastui satojatuhansia ihmisiä: Jaavan saarella kuoli yli 100 000 ihmistä ja Basrassa 18 000 kolmessa viikossa vuonna 1821. Kolera katosi kuitenkin nopeasti muualta maailmasta ja jäi jälleen paikalliseksi Bengaliin. Toinen pandemia, joka alkoi 1829, levisi myös Eurooppaan ja Amerikkaan.
1800-luvulla iski vielä kolme kolerapandemiaa, 1841–1862, 1864–1875 ja 1882–1896. Kolmatta pandemiaa pidetään kaikista tappavimpana, ja vuotta 1854 pidetään historian pahimpana koleravuotena. Seuraavat pandemiat eivät olleet yhtä rajuja, mutta nekin saivat aikaan poikkeuksellisia alueellisia epidemioita. Hampuri oli yksi taudista pahiten kärsineitä eurooppalaisia kaupunkeja: vuonna 1892 koleraan kuoli 1,5 prosenttia kaupungin asukkaista. Japanissa puolestaan kuoli koleraan vuosien 1877–1879 aikana noin 90 000 ihmistä.
Kuudes pandemia kesti yli 20 vuotta, vuosina 1899–1923, ja se vaikutti erityisesti Intiassa, Arabiassa ja Pohjois-Afrikan rannikolla. Egyptissä kuoli yli 34 000 ihmistä kolmessa kuukaudessa. Kuudes pandemia ei ehtinyt Amerikkaan asti, ja se aiheutti vain pieniä epidemioita eurooppalaisissa satamakaupungeissa. Kolera hävisi taas vuoden 1923 jälkeen lähes koko maailmasta.
Koleran seitsemäs pandemia sai alkunsa vuonna 1961. Se lähti tällä kertaa liikkeelle Indonesian Sulawesin saarelta. Se levisi 1960-luvun aikana Aasiassa, ja seuraavalla vuosikymmenellä se pääsi jälleen Afrikkaan, missä sitä ei oltu havaittu 70 vuoteen. Afrikka kärsi seitsemännen pandemian aikana pahemmin kuin muiden pandemioiden aikana. Kolera palasi myös Amerikkaan, ja vuonna 1991 Perussa alkoi koleraepidemia. Sieltä se levisi naapurimaihin ja Keski-Amerikkaan. Seitsemäs pandemia näyttäisi levittäneen koleran kotoperäiseksi taudiksi moniin maailman maihin. Pandemia ei ole kuitenkaan pystynyt enää iskemään rikkaisiin läntisiin teollisuusmaihin.
Tutkimushistoria.
John Snow löysi koleran ja juomaveden välisen yhteyden Lontoossa vuonna 1854. Robert Koch eristi koleraa aiheuttavan vibriobakteerin Kalkutassa vuonna 1883 ja oli ensimmäinen kolerabakteerin löytäjä mikrobiteorian aikakaudella. Häntä ennen kuitenkin jo italialainen Filippo Pacini oli vuonna 1854 nähnyt ja nimennyt kolerabakteerin.
Koleran hoidossa tehtiin läpimurtoja 1900-luvun alussa. Pioneereja olivat erityisesti englantilainen Leonard Rogers ja yhdysvaltalainen Andrew Sellards. Rogers onnistui puolittamaan kuolleisuusasteen 60 prosentista 30 prosenttiin käyttämällä nestekorvaajana paljon suolapitoisempaa liuosta kuin mitä aiemmin oli käytetty. Sellards puolestaan ehdotti natriumvetykarbonaatin lisäämistä suonensisäisiin liuoksiin. Rogers sai tämän ansiosta pudotettua kuolleisuuden 20 prosenttiin.
Yhdysvaltain laivaston lääkäri Robert A. Phillips kehitti aiempaa vielä huomattavasti tehokkaamman liuoksen, joka pudotti kuolleisuuden alle prosenttiin, kun sitä kokeiltiin 1960-luvun puolivälissä Bangkokissa, Taiwanissa, Manilassa ja Dhakassa. Seuraava kehitysaskel oli suun kautta annettava nestehoito. Dilip Mahalanabis osoitti kollegoidensa kanssa vuonna 1971 Länsi-Bengalissa, että uusi nestehoito pystyi pitämään kuolleisuuden entistäkin alempana.
Kolera Suomessa.
Kolera saapui Suomeen ensimmäistä kertaa vuonna 1831 osana koleran toista pandemiaa. Tautia havaittiin kesäkuussa Viipurissa, ja elokuussa sitä tavattiin jo Helsingissä ja Turussa. Tuona kesänä koleraan sairastui lääkintöylihallituksen mukaan 1 258 henkilöä. Kuolleisuus oli yli 50 %. Kolmannen kolerapandemian aikana vuonna 1848 tautia tavattiin taas Suomessa. Tauti levisi Laatokan rantamilta Suomenlahden rannikkokaupunkeihin. Tällä kertaa tautia esiintyi myös sisämaassa, muun muassa Hämeenlinnassa. Sairastuneita arvioidaan olleen 1 747, ja kuolleisuus oli jälleen noin 50 %:n luokkaa.
Vuonna 1852 kolera iski uudestaan, 6. kesäkuuta Helsingissä. Sairastuvuus oli siihenastisista epidemioista suurinta. Rannikkokaupungeista kolera levisi sisämaahan, ja sairastuneita arvioitiin olevan yli 5 000, joista noin puolet menehtyi. Krimin sota ylläpiti epidemiaa, ja sotilaita kuoli runsaasti sekä venäläisten (ilmoitettu 1 685 kolerakuolemaa) että Ahvenanmaata miehittäneiden englantilais-ranskalaisten joukkojen (arviolta tuhat henkeä) keskuudessa. Sotilailta epidemia levisi myös suomalaisen siviiliväestön keskuuteen. Kaikkiaan tämän koleraepidemian kuolonluvun arvioidaan olleen noin 7 000 henkeä Suomen maaperällä.
Suomalaisen hygienian ja vesihuollon paraneminen lievensi seuraavia koleraepidemioita selvästi, vaikka tauti levisikin herkästi Venäjältä. Helsingissä oli lievä koleraepidemia vuosina 1871 ja 1872. Viidennen koleraepidemian aikaan Suomessa esiintyi vain hajatapauksia. Yhteensä tiedetään 73 koleratapausta vuosina 1892–1894. Koleran kuudennen epiedemian aikana Suomessa todettiin vuonna 1908 vain 19 koleradiagnoosia.