Ryōmō-sairaalan tulipalo

Ryōmō-sairaalan tulipalo tapahtui illalla 29. kesäkuuta 1970, kun Horigome-chōn alueella Sanon kaupungissa Japanissa sijainneessa Ryōmōn psykiatrisessa sairaalassa syttyi tulipalo. Yksikerroksinen puurakenteinen sairaalarakennus tuhoutui potilaiden tahallaan sytyttämässä palossa kokonaan. Rakennuksessa oli palon syttyessä 47 ihmistä, joista 17 kuoli ja yksi loukkaantui.
Rakennus.
Palo tapahtui Ryōmōn psykiatrisen sairaala-alueen rakennuksessa numero 2. Yksikerroksisessa, puurakenteisessa rakennuksessa oli seitsemän eri kokoista potilashuonetta, tupakointihuone, hoitajien tiloja sekä varastohuoneita. Koska kyseessä oli psykiatrinen sairaalarakennus, sen ovet ja ikkunat pidettiin turvallisuussyistä aina lukittuina. Se oli rakennettu vuonna 1927, minkä jälkeen sitä oli laajennettu neljästi ilman erillisiä rakennuslupia. Sen pinta-ala oli 305 neliömetriä. Rakennuksessa ei ollut palo-osastointia eikä sisustuksessa ollut käytetty palosuojattuja materiaaleja. Sairaala oli nimittänyt paloturvallisuudesta vastaavan henkilön ja laatinut pelastussuunnitelman vuonna 1962, mutta sitä ei sen jälkeen ollut päivitetty vastaamaan rakennuksien senhetkistä tilaa. Muuttuneiden paloturvallisuusmääräysten vuoksi sairaalassa valmisteltiin palon aikaan suunnitelmaa automaattisen paloilmoitinjärjestelmän asentamiseksi.
Tapahtumat.
Palo syttyi noin kello 20.07. Sen sytytti tahallaan kuuden potilaan joukko, joista yksi murtautui rakennuksen keskellä sijainneeseen futon-varastohuoneeseen ja sytytti siellä olleet futon-patjat käyttäen tulitikkuja ja sanomalehtiä. Heidän tarkoituksenaan oli paeta sairaalasta tulipalon aiheuttaman hälinän aikana. Varmistettuaan, että palo syttyi kunnolla, yksi potilaista kolkutti hoitajien työpisteen oveen ja ilmoitti huutaen tulipalosta. Huutoon vastannut hoitaja näki liekkien heijastuksen säilytystilan läheisessä ikkunassa ja aloitti alkusammutuksen. Hän täytti ja kaatoi noin viisi ämpärillistä vettä liekkeihin, kunnes muisti edellisenä päivänä sairaalaan potilaaksi otetun liikuntarajoitteisen pojan, joka oli rakennuksen 2 viereisessä hallintorakennuksessa, ja lähti auttamaan häntä. Sen jälkeen hän kävi pelastamassa kolme potilasta eristysosastolta, jossa he olivat tuberkuloosin vuoksi, ennen kuin palasi rakennukselle 2.
Ensimmäisen hoitajan poistuttua kolme muuta hoitajaa havaitsivat palon ja yrittivät sammuttaa sitä sammuttimilla siinä kuitenkaan onnistumatta. Paikalla oli myös sairaalan johtajan vaimo, joka palosta kuultuaan veti paloletkun eristysrakennuksen vieressä sijainneelta palopostilta rakennukselle 2, mutta ei osannut käyttää sitä. Palo pääsi pian leviämään varastohuoneesta sisäkaton läpi rakennuksen yhtenäiseen ullakkotilaan, jossa se levisi vapaasti rakennuksen muihin osiin.
Palosta hätäilmoituksen teki hallintorakennuksen toisessa kerroksessa ollut hoitaja 12 minuuttia palon havaitsemisen jälkeen. Hän kuuli ulkoa huudon tulipalosta ja huomasi rakennuksen 2 olevan liekeissä. Palokunnan saapuessa rakennus oli jo täysin tulessa eikä etsintä- ja pelastustoimia voitu aloittaa. Palokunta keskittyikin estämään tulen leviämisen sairaala-alueen muihin rakennuksiin. Palo saatiin sammumaan kello 21.10. Rakennus numero 2 tuhoutui palossa täysin.
Syyt.
Rakennuksessa oli palon alkaessa 46 potilasta, joilla oli kohtalaisen vakavia psykiatrisia sairauksia. Yövuoroissa heitä olisi tullut olla valvomassa kaksi sairaanhoitajaa, mutta paloiltana yksi hoitaja oli jäänyt pois töistä ja paikalla oli vain yksi hoitoapulainen. Palossa kuoli 17 ihmistä ja yksi loukkaantui. Kuolleista 14 löytyi huoneistaan. Rakennuksen potilaat olivat sikeäunisia eikä heitä yleensä saanut herätettyä helposti. Hoitoapulainen ei reagoinut paloon oikein: hän avasi ovet kerran, mutta lukitsi ne uudelleen, eikä avustanut potilaiden evakuoinnissa. Hänen oikea toimintansa olisi pelastanut ihmishenkiä, ja sairaalan olisikin tullut kouluttaa henkilökuntansa toimimaan tulipalotilanteissa. Rakennuksesta pelastautuneet poistuivat kaikki samaa reittiä hoitajien tilan kautta hoitoapulaisen ja palon sytyttäneiden perässä.
Rakennuksen ovet oli lukittu neljällä erilaisella lukolla, joihin vain hoitajilla oli avaimet, mikä osoitti, ettei mahdollisuuksia hätäpoistumiseen ollut huomioitu riittävästi. Sairaala ei myöskään ollut huolehtinut riittävästä henkilökunnan määrästä yövuorossa eikä siitä, että vaaralliset esineet, kuten tulitikut ja sytyttimet, säilytettiin riittävän hyvässä turvassa potilaiden ulottumattomissa.