Mesenteriaali-iskemia

Mesenteriaali-iskemia (kreik. "mésos" keskellä, "énteron" suoli, "iskh-" rajoitus, "-emia" veri) tarkoittaa suoliston alueen verenkierron tai hapen puutetta.
Esiintyvyys.
Akuutin mesenteriaali-iskemian vuoden ilmaantuvuusosuus oli noin 7/100 000 Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä kaiken ikäisillä ja noin 5/10 000 yli 75-vuotiailla. Suuri osuus tapauksista havaitaan vasta ruumiinavauksessa, joten todellinen esiintyvyys Suomessa on epävarma.
Ominaisuudet.
Ajallinen kulku.
Akuutin mesenteriaali-iskemian ajallista kulkua kuvaa hyvin se, että sen oireet voivat ilmetä ja vaikeutua niin minuuttien ja tuntien kuin päivienkin aikana riippuen iskemian syystä. Akuutti tauti on kuitenkin hyvinkin etenevä: tapauskuolleisuus on saatu hyvällä hoidolla korkeintaan alle 50 %:n. Kroonisen mesenteriaali-iskemian oireita ja jopa sairaalaan johtavia pahenemisvaiheita voi esiintyä pahimmillaan vuosia ennen kuin syy tunnistetaan.
Sijainti.
Embolian aiheuttama akuutti mesenteriaali-iskemia sijaitsee tyypillisesti niin, että noin 0,5 metriä jejunumia ja laskeva paksusuoli saa riittävästi verenkiertoa, mutta ohut- ja paksusuoli näiden väliltä kärsii iskemiasta. Usein myös tromboosissa koko ohutsuoli ja nouseva paksusuoli ovat tukoksen alueella, mutta hitaan ahtautumisen vuoksi syntyneet uudisverisuonet voivat pelastaa suurenkin osan suolesta merkittävältä iskemialta. Krooniseen ylemmän suolilievevaltimon ateroskleroosiin liittyy yleensä myös sisusvaltimorungon ja alemman suolilievevaltimon ahtaumaa, mikä jättää lopunkin suolistosta iskemia-alueelle.
Syyt.
Kroonisen mesenteriaali-iskemian aiheuttaa lähes aina ateroskleroosi, mutta myös hyvin harvoin vaskuliitit, fibromuskulaarinen dysplasia tai mesenteriaalivaltimon spontaani dissekoituma. Suolilievevaltimon ahtaumaa on 6–29 %:lla oireettomissa väestöissä, mutta merkittävää ylemmän suolilievevaltimon yli 70 %:n ahtaumaa enää noin 2 %:lla yli 70-vuotiaista yhdysvaltalaisista. Laaja oireettomuus johtuu pääasiassa vilkkaasta kollateraalisuonten uudismuodostuksesta; yleensä oireisella potilaalla on ahtaumaa vähintään kahdessa viskeraalivaltimossa.
Akuutti mesenteriaali-iskemia on lähes kokonaan ikääntyneiden sairaus (keski-ikä yli 75 vuotta). Tauti voi johtua suoliston valtimoiden tukoksesta (yleensä ylempi suolilievevaltimo), laskimon tromboosista (ylempi suolilievelaskimo), koko elimistön verenkierron heikentymisestä (verenkiertovajaus) tai suolen tukoksesta esim. kiinnikeokluusion eli strangulaation tai suolen kiertymän eli volvuluksen vuoksi.
Valtimotukoksia aiheuttavat emboliat ja ateroskleroottisen plakin tromboosit. Embolia on lähes aina peräisin sydämestä, mikä johtuu sydämen rytmihäiriöistä (esim. eteisvärinä), sydämen läppäviosta, sydäninfarktista tai sydämen katetroinnista. Ateroskleroosi ja emboliat aiheuttavat suurin piirtein yhtä paljon tapauksia. Kuivuminen, sydämen vajaatoiminta, syövät ja muut hyytymistaipumusta lisäävät tekijät lisäävät tromboosin riskiä. Myös yleistilaa alentavat sairaudet, anemia, infektiot ja suuret leikkaukset voivat saada aikaan kroonisen mesenteriaali-iskemian äkillisen pahenemisen.
Noin 20–30 % akuuteista mesenteriaali-iskemioista ei johdu tukoksista, vaan ovat muun muassa vatsaontelon paineen tai mesenteriaalivaltimoiden spasmin aiheuttamia. Näitä aiheuttavat esimerkiksi sydämen vajaatoiminta, massiivinen inotrooppilääkitys, sydänleikkaukset, pitkittynyt hypovolemia, vatsaontelon paineoireyhtymä, massiivinen verenvuoto, aortan dissekaatio, vatsa-aorttaleikkaukset ja vaikea sepsis.
Vajaat 10 % mesenteriaali-iskemioista on laskimoperäisiä ja voivat liittyä hyytymistaipumusta nostaviin (hyperkoagulatiivisiin) tiloihin, vatsakirurgiaan, kasvaimiin tai haimatulehduksiin.
Vaikutukset.
Akuutin mesenteriaali-iskemian oireet vaihtelevat paljon syyn mukaan. Lievempi mesenteriaali-iskemia aiheuttaa ns. vatsa- tai abdominaaliangiinaa, johon kuuluu ruokailun jälkeinen vatsakipu, syömisen välttely, laihtuminen ja ripuli. Embolian aiheuttama vatsakipu on tyypillisesti äkillisin ja voimakkain. Vatsakipu tyypillisesti lievenee, kunnes iskemia aiheuttaa peritoniitin eli vatsakalvontulehduksen, jolloin kipu uudestaan voimistuu. Vaikeassa kroonisessa iskemiassa abdominaaliangiinaa esiintyy tyypillisesti viikkojen ajan kunnes vatsakipua on myös ruokailujen välissä ja lopulta vatsakipu on jatkuvaa, jolloin krooninen iskemia akutisoituu ja aiheuttaa ripulia, pahoinvointia ja veren tulehdusarvojen nousua eli tulehdusta ja kudostuhoa. Noin 30 %:lla oireet ovat niin epämääräisiä, ettei heitä osata ohjata heti tarvitsemaansa kirurgiseen hoitoon. Iskeeminen suoli näyttää vatsaontelon avauksessa eli laparotomiassa tarkasteltuna kiillottomalta, himmeänharmaalta ja liikkumattomalta. Aikuinen tarvitsee noin metrin tervettä ohutsuolta tai terveen ohutsuolen lopun ja paksuosuolen. Ei-tukosalkuinen akuutti mesenteriaali-iskemia aiheuttaa tyypillisesti hitaasti alkavaa suolilamaa, vatsan turvotusta, tasaista vatsakipua ja metabolisen asidoosin tasaista syvenemistä. Laskimotromboosin oireet ovat myös vaihtelevat ja epämääräiset. Krooninen mesenteriaali-iskemia voi aiheuttaa oikeanpuolista iskeemistä koliittia ja antrumin ja bulbuksen eroosioita ja haavaumia.
Diagnostiikka.
Kroonisen mesenteriaali-iskemian diagnostiikassa pyritään sulkemaan pois muut vatsakivun ja laihtumisen syyt. Akuutissa iskemiassa kemiallisista laboratoriotutkimuksista koholla ovat esimerkiksi troponiini T, amylaasi, laktaasi ja pH. Kun D-dimeeri on normaali, akuutin valtimotukoksen mahdollisuus on hyvin pieni, mutta muut iskemian syyt eivät juuri vaikuta D-dimeeriin.
Kuvantamistutkimuksista varjoainetehosteinen tietokonekerroskuvaus on ensisijainen, joskin perifeerinen embolia ja akutisoituneen kroonisen mesenteriaali-iskemian alkuvaihe eivät välttämättä ole tunnistettavissa. Laskimotromboosin aiheuttama laskimotäyttö ja tämän vaikutukset ovat havaittavissa hyvin. Kroonisen verisuoniahtauman kuvantamiseen käytetään myös magneettiangiografiaa. 
Laparotomia yleensä paljastaa viimeistään mesenteriaali-iskemian. Ylemmän suolilievevaltimon pulssia voidaan tunnustella avauksessa tai tarvittaessa valtimon tyvi voidaan paljastaa ja verenkierto suonessa voidaan mitata virtausmittarilla.
Hoito.
Mesenteriaali-iskemian hoitoon kuuluu ensinnäkin yleisten sydän- ja verisuonitautien syiden hoito, sillä jopa sattumalta löydettyyn ja oireettomaan viskeraalivaltimoahtaumaan liittyy noin 40 %:n viiden vuoden kuolleisuus. Tähän kuuluvat esimerkiksi tupakasta vieroitus ja kohonneen verenpaineen, diabeteksen ja dyslipidemian diagnostiikka ja hoito.
Oireinen ja kuvantamalla vahvistettu krooninen mesenteriaali-iskemia hoidetaan pallolaajennuksella ja stenttauksella tai ohitusleikkauksella (esim. sisäisesti tuetulla PTFE-proteesilla). Endarterektomiaa tehdään harvoin. Ohitussiirteistä noin 11–22 % ahtautuu viiden vuoden aikana ja pallolaajennuksen jälkeen noin 15 %:iin suonista kehittyy merkittävää ahtaumaa (yleensä stentin ahtauma, jota voi hoitaa suonensisäisesti).
Akuutin mesenteriaali-iskemian hoitoon kuuluvat muun muassa nestehoito, metabolisen asidoosin ja hyperkalemian hoito, ehkäisevä mikrobilääkehoito (profylaksia), antikoagulaatio ja antitromboottinen lääkehoito, suoliston revaskularisaatio ja suoliresektio. Tukosta voidaan aspiroida, jos potilaalla ei ole vielä peritoniittia. Plakkinen ylempi suolilievevaltimo ohitetaan sen alemmasta pehmeästä kohdasta, paitsi jos siinä ei ole pehmeänäkään virtausta, tehdään embolektomia ns. Fogartin katetrilla. Ohituksen sijasta voidaan tehdä pallolaajennus ja stenttaus. Suolisaumoja ei tehdä ja vatsaonteloa ei suljeta, jos suolen elinkelpoisuus (vitaliteetti) on kyseenalainen. Tarvittaessa tehdään tarkistusleikkauksia. Suoliresektiossa tulee olla sitä säästeliäämpi, mitä vähemmän suolta jää jäljelle. Hyvin harvoin voidaan tehdä koko nekroottisen ohutsuolen poisto ja käyttää ohutsuolisiirrettä, mutta yleensä tässä tilanteessa joudutaan jatkamaan lähinnä tehokkaalla kivun hoidolla.