Asiana Airlinesin lento 991

Asiana Airlinesin lento 991 oli Asiana Airlinesin rahtilento Soulin Incheonin kansainväliseltä lentoasemalta Shanghain Pudongin kansainväliselle lentoasemalle. Reittiä 28. heinäkuuta 2011 lentänyt Boeing 747-48EF -kone syöksyi Itä-Kiinan mereen 130 kilometriä Jejun kaupungista länteen. Lennolla oli kaksi miehistön jäsentä, jotka molemmat kuolivat onnettomuudessa. Onnettomuuden aiheutti pääkannen rahtitilassa syttynyt tulipalo, joka aiheutti hallintaongelmia ja sai lopulta koneen syöksymään mereen.
Lennon 991 onnettomuus aiheutti Asiana Airlinesille 190 miljoonan Yhdysvaltain dollarin suuruiset vahingot. Onnettomuuden tutkinut Aviation and Railway Accident Investigation Board esitti 24 turvallisuussuositusta koskien muun muassa lentäjien kouluttamista, vaarallisten aineiden kuljetukseen, pakkaamiseen ja sijoitteluun liittyviä standardeja sekä mustien laatikoiden paikannusjärjestelmiä. Lennon 991 ja sitä edeltäneen UPS Airlinesin lennon 6 onnettomuuksien seurauksena Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö harkitsi vuonna 2012 uusia turvallisuusmääräyksiä litiumioniakkujen kuljettamiseen lentokoneissa.
Lentokone.
Onnettomuuskone oli Boeingin valmistama 747-48EF-rahtikone (valmistenumero 29907, rekisteritunnus HL7406), jonka voimalaitteina oli neljä General Electric CF6-80C2B1F -puhallinturbiinia. Se lensi ensilentonsa 15. helmikuuta 2006 ja toimitettiin Asiana Airlinesille uutena 22. helmikuuta. Onnettomuuteen mennessä sillä oli lennetty 28 752 tuntia 4 799 lennolla. Se oli huollettu suunnitellun aikataulun mukaisesti, eikä sen huoltohistoriassa ollut merkittäviä vikoja.
Miehistö ja rahti.
Onnettomuuslennon kapteeni oli 52-vuotias mies, joka oli ollut töissä Asiana Airlinesilla heinäkuusta 1991 lähtien. Aiemmin urallaan hän oli lentänyt Etelä-Korean ilmavoimissa. Hänellä oli noin 14 100 lentotunnin kokemus, josta lähes 6 900 tuntia Boeing 747-400 -koneilla. Perämies, 43-vuotias mies, oli ollut Asiana Airlinesin palveluksessa huhtikuusta 2007 lähtien. Myös hänellä oli aiempaa taustaa ilmavoimien lentäjänä. Hänen 5 200 tunnin lentokokemuksestaan noin 500 tuntia oli tullut 747-400-koneilla. Molemmilla lentäjillä oli asianmukaiset ja voimassa olevat lupakirjat ja kelpuutukset.
Lennolla 991 oli noin 58 300 kiloa rahtia, muun muassa elektroniikkakomponentteja, kangastuotteita, puolijohteita ja kirsikoita. Kuormassa oli myös jonkin verran vaarallisia aineita, kuten 240 kiloa litiumioniakkuja, noin 970 litraa herkästi syttyviä nesteitä ja viisi litraa syövyttäviä nesteitä.
Tapahtumat.
Onnettomuuskone saapui Frankfurtista Souliin 28. heinäkuuta kello 0.05 aamuyöllä paikallista aikaa. Kaikki koneessa ollut rahti purettiin, ja lähtevä rahti lastattiin koneen pääkannelle ja ruumaan kello 1.00 ja 2.02 välisenä aikana. Lento 991 lähti Soulista kohti Shanghaita kello 3.04 ja nousi matkalentokorkeuteen 34 000 jalkaan (10 360 metriä). Koneen lentäessä Itä-Kiinan meren yllä miehistö otti yhteyden Shanghain aluelennonjohtoon kello 3.51. Tähän asti kaikki lennolla oli ollut tavallista.
Miehistö sai ensimmäiset palovaroitukset pääkannen rahtitilasta kello 3.53. Noin minuuttia myöhemmin he ilmoittivat Shanghain lennonjohdolle hätätilasta ja ilmoittivat laskeutuvansa 10 000 jalkaan (3 050 metriä). He kääntyivät takaisin tulosuuntaansa kohti Jejun saarta 3.55. Kello 4.01 kone oli laskeutunut 8 200 jalkaan (2 500 metriä), minkä jälkeen sen nopeus, korkeus ja lentosuunta alkoivat vaihdella epäsäännöllisesti. Lento 991 otti yhteyden Incheonin lennonjohtoon, joka antoi heille lähestymisohjeet Jejuun. Miehistö ilmoitti 4.06 lennonjohdolle hallintalaiteongelmista.
Jejun lähestymislennonjohto sai lennon 991 tutkaansa kello 4.08. Miehistö otti yhteyden Jejuun ja kertoi vakavista ongelmista koneen hallitsemisen kanssa. Kello 4.10.06 he kertoivat koneen kärsivän pahasta tärinästä. Koneen lentokorkeus ei enää ollut hallittavissa, ja miehistö kertoi yrittävänsä pakkolaskua mereen. Lennonjohto yritti ottaa heihin yhteyttä kello 4.10.26, mutta ei saanut enää vastausta. Kone lähti viimeisen radioviestin jälkeen jyrkkään syöksyyn ja syöksyi mereen 130 kilometriä Jejun kaupungista länteen noin kello 4.11. Molemmat miehistön jäsenet kuolivat onnettomuudessa. Koneen hylky upposi noin 85 metrin syvyyteen.
Etsinnät.
Koneen hylyn etsinnät alkoivat aamukuudelta onnettomuuspäivänä. Paikalle lähetettiin kuusi laivaa ja seitsemän helikopteria Etelä-Korean rannikkovartiostolta, laivastolta ja ilmavoimilta. Ensimmäiset pinnalla kelluneet hylyn kappaleet löytyivät kello 12 aikoihin, ja niitä alettiin kerätä varastoon Jejun lentoasemalle. Elokuun 17. päivään mennessä etsijät olivat paikallistaneet meren pohjasta 39 hylyn kappaletta, mukaan lukien pyrstön, jossa koneen mustien laatikoiden oletettiin olevan. Pyrstön nostamista yritettiin muutaman päivän kuluttua, mutta se epäonnistui huonojen sääolosuhteiden ja nostoa yrittäneen japanilaisyrityksen kokemattomuuden vuoksi. Pohjasta saatiin kuitenkin nostettua muita rungon kappaleita. Romua oli levinnyt alueelle, joka oli neljän kilometrin pituinen ja kolme kilometriä leveä.
Syyskuun alussa etsintää jatkoi laivasto, jonka alaisuudessa pyrstöosa saatiin nostettua. Mustien laatikoiden kiinnike oli kuitenkin irronnut. Niiden lähettämää paikannussignaalia ei missään tutkinnan vaiheessa havaittu, eikä niitä siten löydetty. Lokakuun viimeisinä päivinä etsintöjä tuli tekemään eteläkorealainen yritys. Se sai nostettua pohjasta muun muassa onnettomuuskoneen ohjaamon, jonka sisältä molempien lentäjien ruumiit löytyivät. Löydetyt hylyn kappaleet siirrettiin marraskuun alussa varastoon Incheonin lentoaseman lähelle, jossa eteläkorealaiset ja yhdysvaltalaiset onnettomuustutkijat järjestivät hylyn ensimmäisen tutkimuksen. Hylyn etsinnät keskeytyivät talveksi huonojen sääolojen vuoksi. Touko-kesäkuussa 2012 vedenalaisen romun nostamiseen erikoistunut yritys tuli onnettomuuspaikalle nostamaan vielä noin 3 400 pientä hylyn kappaletta, minkä jälkeen nostetut hylyn kappaleet tutkittiin uudelleen. Kaikkiaan hylystä saatiin nostettua noin 40 prosenttia ja koneen rahdista 15 prosenttia.
Tutkinta.
Onnettomuuden tutki Etelä-Korean Aviation and Railway Accident Investigation Board, joka julkaisi loppuraporttinsa 24. heinäkuuta 2015.
Havaintoja.
Tutkintalautakunta havaitsi, että pahimmat palovauriot löytyivät niistä hylyn kappaleista, jotka olivat sijainneet vaarallisia aineita sisältäneiden lavojen lähettyvillä koneen takaosassa. Ensimmäistä savuhälytystä seuranneiden 3–4 minuutin aikana savu levisi nopeasti koko pääkannen rahtitilaan. Savu- ja nokijälkiä löytyi myös ohjaamon katossa olevan savunpoistoluukun ulkopinnalta, mikä kertoi savun levinneen myös ohjaamoon. Palo sen sijaan ei levinnyt rahtitilan ulkopuolelle. Osa paloalueen lähellä sijainneesta koneen rungon pinnasta oli taipunut ulospäin, mikä viittasi palon saaneen rungon kappaleita irtoilemaan jo koneen ollessa vielä ilmassa. Palon voimakkuudesta ja sen aiheuttamista vaurioista kertoi myös se, että koneen takaosassa kuljetettua maalia oli roiskunut oikean siiven yläpinnalle, noin 30 metrin päähän maalin kuljetuspaikasta, ja rahtina olleita elektroniikkakomponentteja oli iskeytynyt ja uponnut siiven yläpintaan.
Tutkijat vierailivat lastina olleiden litiumioniakkujen valmistajan luona ja tutkivat niiden turvallisuutta, mutta eivät saaneet osoitettua akkujen itsesyttymisen mahdollisuutta. Akuissa tiedetään kuitenkin ulkoisen lämmön vaikutuksesta tapahtuvan runsaasti lämpöä tuottava ketjureaktio. Vastaavasti lastatun koneen lavojen muovipeitteitä tutkittaessa saatiin mitattua riittävän suuri staattinen sähkövaraus sytyttämään lennolla 991 kuljetetun erittäin herkästi syttyvän maalin sisältämä etanoli. Maalin kuljetusastiaa tutkittiin siitä vuotavien huurujen varalta, mutta rahtitilan paineistusta vastaavissa olosuhteissa sellaisia ei havaittu. Koneen huoltohistoriasta ei löytynyt oikosulkujen tai viallisten johtojen mahdollisesti aiheuttamia vikoja. Niinpä lautakunta ei saanut varmuudella selvitettyä palon syttymissyytä.
Koneen valmistaneen Boeingin ohjeistuksissa miehistöä kehotettiin pysymään 25 000 jalan (7 600 metrin) korkeudella tulipalon sattuessa, koska matalammalla lentäessä ilman happipitoisuus kasvaa ja palo on voimakkaampi. Lennon 991 miehistö ei kuitenkaan tehnyt näin. Palon voimakkuus huomioiden on mahdollista, että ohjeen noudattaminen ei olisi estänyt onnettomuutta. On myös mahdollista, että miehistö jätti tietoisesti noudattamatta ohjetta, koska he palon vakavuuden vuoksi päättivät yrittää mahdollisimman pian pakkolaskua mereen. Lautakunta totesi, että erityisesti rahtikoneen lentäjien oli vaikea harjoitella simulaattorissa tarvittavia toimia tulipalon sattuessa, ja niinpä niitä myös kerrattiin harvemmin kuin muita hätätilatoimia.
Onnettomuuden syyt.
Loppuraportissaan tutkintalautakunta totesi onnettomuuden välittömäksi syyksi tuntemattomasta syystä syttyneen tulipalon, joka sai alkunsa koneen takaosassa joko vaarallisia aineita sisältäneissä kahdessa rahtilavassa tai niiden läheisyydessä. Palo kasvoi nopeasti hallitsemattomaksi, ja koneen rungosta alkoi irrota kappaleita koneen ollessa vielä ilmassa, mikä johti lopulta hallinnan menetykseen ja mereensyöksyyn. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneiksi tekijöiksi lautakunta nimesi koneen takaosassa kuljetetut herkästi syttyvät aineet sekä sen, että suurten palojen hallinta ja rajaaminen on vaikeaa luokan E rahtitiloissa, joissa ei ole aktiivista sammutusjärjestelmää.
Seuraukset.
Asiana Airlinesin mukaan lennon 991 onnettomuus aiheutti sille 190 miljoonan Yhdysvaltain dollarin (200,4 miljardin wonin) suuruiset vahingot. Yhtiön osakkeiden arvo laski onnettomuuden jälkeisenä päivänä 4,7 prosenttia.
Tutkintalautakunta esitti tutkinnan pohjalta 24 turvallisuussuositusta. Asiana Airlinesille annettiin viisi suositusta, jotka koskivat muun muassa akkujen lastaamista aktiivisella sammutusjärjestelmällä varustettuihin luokan C rahtitiloihin sekä lentäjien parempaa hätätilakouluttamista. Etelä-Korean maa-, infrastruktuuri- ja liikenneministeriölle suosituksista kohdistettiin 11. Ne sisälsivät muun muassa kehotuksen kehittää standardeja vaarallisten aineiden kuljetukseen, pakkaamiseen ja sijoitteluun sekä päivittää lentoyhtiöiden hätätilakoulutusta määrittäviä säädöksiä. Boeingille annettiin kolme suositusta, jotka liittyivät lentäjien mahdollisuuteen tarkkailla rahtitilassa syttyvän tulipalon tilaa ohjaamosta käsin sekä tulipalotilanteen varalta luotujen ohjeistusten päivittämiseen ja täydentämiseen. Lisäksi lautakunta antoi viisi suositusta Kansainvälisen siviili-ilmailujärjestön työryhmälle, joka kehitti mustien laatikoiden paikannusjärjestelmiä.
Lennon 991 ja sitä edeltäneen UPS Airlinesin lennon 6 onnettomuuksien seurauksena Kansainvälinen siviili-ilmailujärjestö harkitsi vuonna 2012 uusia turvallisuusmääräyksiä litiumioniakkujen kuljettamiseen lentokoneissa. Tutkinnan tulosten pohjalta Yhdysvaltain National Transportation Safety Board esitti vuonna 2016 yksittäisessä kontissa tai lavalla kuljetettavien litiumakkujen määrän rajoittamista sekä litiumakkuja sisältävien lavojen sijoittamista etäälle toisistaan, jotta akuissa mahdollisesti syttyvän tulipalon leviämistä saataisiin hidastettua.