Air Francen lento 447

Air Francen lento 447 oli Air Francen reittilento Rio de Janeirosta Pariisiin. Lennolla 1. kesäkuuta 2009 käytetty Airbus A330-200 putosi mereen Atlantin yllä. Lento lähti matkaan kello 19.03 paikallista aikaa (22.03 UTC) ja sen olisi pitänyt saapua määränpäähänsä aikataulun mukaan kello 11.10 Ranskan aikaa (09.10 UTC).
Viimeinen radioyhteys koneeseen saatiin noin kolme ja puoli tuntia lähdön jälkeen kello 1.33 UTC, kun se oli ohittanut Fernando de Noronhan saaret hieman yli 200 kilometrin päässä Brasilian rannikolta pohjoiseen. Tuntia myöhemmin koneeseen ei enää saatu yhteyttä. Kone oli lentänyt trooppisen ukkosrintaman läpi kello kahden aikaan aamuyöllä ja joutunut alijäähtyneeseen pilveen.
Koneen molemmat mustat laatikot eli ohjaamon äänitallennin sekä lentotietojen tallennin löytyivät. Huhtikuun viimeisellä viikolla 2011 löytyi ensin osia toisesta mustasta laatikosta, sitten toinen kokonaan koneen hylyn keskeltä. Aluksi arveltiin, että kone hajosi ilmeisesti kappaleiksi jo ilmassa. Myöhemmin koneen hylyn löydyttyä merenpohjasta havaittiin, että näin ei tapahtunut, vaan kone iskeytyi mereen lähes vaaka-asennossa erittäin suurella vajoamisnopeudella. Kone hajosi kappaleiksi veteen iskeytyessään ja kaikki koneessa olleet kuolivat.
Tausta.
Lentokone.
Onnettomuuskone oli maliltaan A330-203, rekisteritunnukseltaan F-GZCP ja valmistenumeroltaan 0660. Se oli ollut palveluksessa huhtikuusta 2005. Koneella oli lennetty 18 870 tuntia ja 2 644 lentoa. Se oli varustettu kahdella General Electricin CF6-80-E1A3-suihkuturbiinimoottorilla.
Airbus A330-300 on erityisesti mannertenvälisten, mutta myös keskipitkillä matkoilla käytettävä lentokone. Se otettiin käyttöön vuonna 1994, ja koneita oli valmistunut joulukuuhun 2016 mennessä 1 323. Koneen turvallisuustilasto on hyvä.
Ohjaamomiehistö.
Koneen kapteenina toimi 58-vuotias Marc Dubois. Hänellä oli yhteensä 10 988 tunnin lentokokemus, josta 6 258 kapteenina. Onnettomuuskonetyypillä hän oli lentänyt 1 747 tuntia, joista kaikki kapteenina. Hän oli suorittanut liikennelentäjän lupakirjan helmikuussa 1992 ilman rajoitteita. Koneessa oli kaksi perämiestä. Heistä ensimmäinen oli 37-vuotias David Robert. Hänellä oli yhteensä 6 547 tunnin lentokokemus, josta 4 479 onnettomuuskonetyypillä. Hän oli käynyt viimeisimmässä terveystarkastuksessaan joulukuussa 2008, jossa hänet määrättiin käyttämään näköä korjaavia linssejä. Toinen perämies oli 32-vuotias Pierre-Cedric Bonin. Hänellä oli yhteensä 2 936 tunnin lentokokemus, josta 807 kyseisellä konetyypillä. Myös hänen tuli käyttää näköä korjaavia linssejä.
Lento.
Alkuvaiheet.
Air Francen lento 447 valmistui sunnuntaina 31. toukokuuta 2009 reittilennolle Rio de Janeiron Galeãon kansainväliseltä lentoasemalta kohti Pariisin Charles de Gaullen kansainvälistä lentoasemaa. Kyydissä oli 216 matkustaa ja 12 miehistön jäsentä. Alkuperäisesti nousun oli tarkoitus tapahtua illalla kello 22.00. Kone nousi lopulta kello 22.29, ja toinen perämiehistä oli lentovuorossa.
Ohjaamon äänitallenteen perusteella lentokone oli hieman puolenyön jälkeen matkaamassa lentopinnalla 350, ja autopilotti lensi konetta. Lento sujui rauhallisesti.
Onnettomuus.
Ongelmat alkavat.
Neljän tunnin jälkeen lento 447 oli matkannut suurimman osan ajasta pilvessä, ja sen korkeus oli 10 600 metriä. Kone jatkoi pilvessä lentämistä, vaikka ne tyypillisesti ylitetään kyseisillä korkeuksilla. Lento oli raskas, ja ympäröivä ilma oli normaalia lämpimpää. Kone ei olisi siis voinut nousta korkeammalle, sillä suoritusarvot eivät olisi riittäneet. On todennäköistä, että miehistö ei ollut käyttänyt säätutkaa tarpeeksi valitakseen parasta lentoreittiä välttääkseen ukkospilvet ja jäätämisen. Onnettomuuskoneen lentoreitin lensi saman yön aikana 14 muuta liikennelentokonetta, mutta mikään niistä ei lentänyt vastaavassa säässä kuin lento 447. Ilmeisesti lento lensi hieman etelämpänä kuin muut.
Koneen kapteeni kysyi samoihin aikoihin ensimmäiseltä perämieheltä, haluaisiko tämä mennä lepäämään lepotilaan. Perämiehen mukaan sille ei ollut tarvetta, minkä myötä kapteeni lähti levolle. Ensimmäinen perämies siirtyi kapteenin paikalle, ja ohjaamoon tullut toinen perämies siirtyi ensimmäisen perämiehen paikalle. Lepo on tavallista pitkillä lennoilla, mutta kapteenin päätös oli epätavallinen ukkosmyrskyn vuoksi.
Kahdeksan minuutin kuluttua alkoivat ongelmat. Kello 2.08 ensimmäinen perämies havaitsi, että koneen tulisi kääntyä hieman vasempaan myrskypilven keskuksen välttämiseksi. Hän pyysi ohjaavaa perämiestä tekemään käännön. Kuitenkin kone oli lentänyt myrskypilvessä jo viimeiset kymmenen minuuttia eli 120 kilometriä. Myrskypilvi oli hyvin turbulenttinen ja se aiheutti koneelle myös jäätämistä. Lentokoneen autopilotti ja autokaasu lakkasivat toimimasta kello 2.10, ja lentäjät saivat varoituksen. Ohjausvastuussa ollut toinen perämies otti koneen käsiohjaukseen ilmoittaen ensimmäiselle perämiehelle "my controls". Lentäjät havaitsivat, että nopeusmittareiden lukema pieneni selvästi, joten ne eivät enää vastanneet todellisuutta. Koneen nokkaa olisi tullut nostaa viisi astetta, mutta ohjaava toinen perämies nosti sen kymmenen asteen kulmaan, jolloin kone alkoi kohota nopeasti.
Lentokone kallistui hieman oikealle, ja toinen perämies korjasi tillannetta kallistamalla konetta vastakkaiseen suuntaan. Hän nosti myös koneen nokkaa, vaikka koneen sakkausvaroitin hälytti kahdesti. Sakkausvaroitin oli reagoinut nopeusnäyttöjen virheellisiin lukemiin. Ainakin toinen perämies luuli, että kone lentäisi kovempaa kuin suurin sallittu nopeus. Autopilotin toiminnan lakkaamisen seurauksena kone vajosi noin 90 metriä, ja toinen perämies nosti konetta liian voimakkaasti. Ensimmäinen perämies kutsuu kapteenia ohjaamoon viidesti kello 2.10, vaikka hänen olisi tullut valvoa toisen perämiehen ohjausliikkeitä.
Syöksy mereen.
Lento 447 oli noussut noin minuutin kuluttua 900 metriä lentokorkeuttaan ylemmäksi, jolloin suurin mahdollinen suoritusarvojen sallima korkeus oli ylitetty. Toinen perämies nosti siitä huolimatta koneen nokkaa niin paljon, että se nousi 2 000 metriä minuutissa. Lentonopeus pieneni, ja kone joutui kymmenen sekunnin ajaksi täyteen sakkaustilaan. Kapteenin paikalla istuva ensimmäinen perämies otti ohjausvastuun kello 2.11:38 sanoin "Left seat taking control". Kapteeni saapui takaisin ohjaamoon muutaman sekunnin kuluttua, ja juuri ohjausvastuun ottanut ensimmäinen perämies antoi sen välittömästi takaisin toiselle perämiehelle. Hän ilmeisesti oletti, että kokenein lentäjä saisi koneen oikaistua.
Koneen vajottua jo kolmen kilometrin korkeuteen ensimmäinen perämies otti ohjausvastuun takaisin. Hän yritti laskea nokkaa, jolloin sakkaus olisi voitu vielä oikaista. Kello 2.13:40 toinen perämies kertoi muulle miehistölle pitäneen joy-stick-ohjaussauvaansa koko ajan taka-asennossa, minkä myötä kaikki yritykset sakkauksen oikaisusta olivat epäonnistuneet. Hän ei ollut kuitenkaan mainunnut asiasta muulle miehistölle. Ensimmäinen perämies käski kolmen sekunnin kuluttua ohjaimet luovutettavan yksin hänelle. Hän laski koneen nokkaa alaspäin jonkin verran, kun maan läheisyydestä varoittava järjestelmä alkoi hälyttämään. Toinen perämies veti ohjaimensa takaisin taakse, ja kone syöksyi mereen nokka ylhäällä noin 16 asteen kulmassa. Kaikki koneessa olleet 228 matkustajaa ja miehistön jäsentä kuolivat, ja turma on Air Francen historian tuhoisin onnettomuus.
Tutkinta.
Onnettomuuden loppuraportin julkaisi Ranskan valtion siviili-ilmailuturvallisuusvirasto Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation Civile (BEA). Onnettomuustutkinnan loppuraportin mukaan onnettomuuden aiheuttivat tekniset ja inhimilliset syyt. Koneen kapteeni poistui lepäämään ennen kuin kone ohitti trooppisen ukkosvyöhykkeen, mutta ei antanut konetta ohjaamaan jääneelle perämiehelle minkäänlaisia ohjeita ukkosvyöhykkeen ohittamisesta. Onnettomuuteen johtaneet tapahtumat alkoivat, kun koneen nopeutta mittaavat pitot-putket jäätyivät lyhytaikaisesti 54 sekunnin ajaksi koneen lennettyä alijäähtynyttä vettä sisältäneeseen pilveen. Pitot-putkien jäätyminen esti koneen ilmanopeuden tarkan mittaamisen ja kone siirtyi automaattisesti käsiohjaukseen, jolloin fly-by-wire -järjestelmän lentotilan suojaukset kytkeytyivät pois päältä. Kumpikaan konetta ohjaamaan jääneistä lentäjistä ei aloittanut "epäluotettava lentonopeus" -toimenpidesarjaa, vaikka näin kuuluu tällaisessa tilanteessa tehdä. Tämä ei aiheuttanut välitöntä vaaraa, mutta konetta ohjannut perämies ohjasi koneen tuntemattomasta syystä jyrkkään nousuun. Tällainen nousu ei ole oikea toimenpide koneen lentäessä ilman luotettavaa nopeustietoa. Nousu jatkui siihen saakka, kunnes alle minuutissa koneen nopeus laski niin alas, että kone joutui sakkaustilaan. Sakkausvaroitin hälytti yhtäjaksoisesti 54 sekunnin ajan, mutta siitä huolimatta kumpikaan koneen ohjaamossa olleista lentäjistä ei ymmärtänyt koneen sakkaavan eikä tehnyt oikeita ohjausliikkeitä sakkauksen lopettamiseksi, vaan kone putosi jatkuvassa sakkaustilassa yli kymmenen kilometriä Atlanttiin asti. Kone iskeytyi pohja edellä noin 200 km/h putoamisnopeudella meren pintaan. Kaikki koneessa olleet 228 ihmistä saivat surmansa. Koneen lepotauolla ollut kapteeni palasi ohjaamoon putoamisen aikana, mutta vasta niin myöhäisessä vaiheessa, ettei koneen pelastaminen enää onnistunut. Miehistön yhteistoiminta tilanteessa, jossa he eivät tajunneet mitä tapahtuu, petti perusteellisesti.
Tutkijalautakunta edellyttää, että lentäjät koulutetaan toimimaan oikein myös poikkeustilanteissa. Onnettomuustutkijat totesivat selvityksissään, että miehistöä ei ollut lainkaan koulutettu lentämään lentokonetta käsinohjauksessa korkealla ohuessa ilmassa, eikä myöskään ollut harjoiteltu lentämistä ilman luotettavaa nopeustietoa. Air Francessa ei myöskään ollut harjoiteltu lentämistä kahden perämiehen ohjauksessa kapteenin ollessa poissa. Lisänä oli kahden ohjaamoon jääneen perämiehen välinen jännite, mikä ilmeisesti aiheutui siitä, että kapteeni ei poistuessaan määrännyt vanhempaa perämiestä konetta ohjaavaksi lentäjäksi, vaan jätti nuoremman ohjaimiin määrittelemättä lentäjien keskinäistä asemaa. Tutkijalautakunnan mukaan vanhempi perämies ei siirtänyt penkkiään taka-asennosta ohjaimien ja mittarien ulottuville kapteenin poistuttua, mikä on lähinnä tulkittavissa kiukutteluksi. Vanhempi perämies ei lainkaan seurannut koneen lentorataa nuoremman perämiehen suorittaman sakkaukseen johtaneen nousun aikana. Putoamisen aiheutti lopulta konetta ohjaavan lentäjän toistuvat virheet: lentäjä ei osannut tehdä oikeita koneen hallintaa palauttavia ratkaisuja, ja toinen lentäjistä käyttäytyi epäjohdonmukaisesti eikä osannut auttaa asiassa.
Airbus A330/A340-malleissa oli jo aiemmin raportoitu useita tapauksia, joissa pitot-putkien oletettu jäätyminen on johtanut virheellisiin lentonopeustietoihin ja sitä myötä ongelmiin lennoilla. Airbus oli jo ennen AF447-onnettomuutta käynnistänyt huolto-ohjelman, jossa kyseisiä pitot-putkia vaihdettiin toisen valmistajan tekemään malliin. Onnettomuuskoneessa tätä ei kuitenkaan vielä ollut ehditty tehdä.
Hylky.
Atlantilta löydettiin koneen osiksi arveltua romua, mutta ne osoittautuivat myöhemmin olevan peräisin jostain laivasta. Ensimmäiset turman uhrit ja osia hylystä löydettiin 6. kesäkuuta. Osien joukossa oli istuin, jonka sarjanumero täsmäsi turmakoneeseen, selkäreppu ja kotelo, jossa oli Air Francen lentolippu. 8. kesäkuuta 2009 Brasilian ilmavoimat ilmoitti, että koneessa olleiden ruumiita oli löydetty useita lisää.
Marraskuussa 2010 hylyn etsintöjä ilmoitettiin jatkettavan helmikuussa 2011 Ranskan laivaston sukellusveneen avulla. Hylky löydettiin lopulta 3. huhtikuuta 2011 laajojen etsintöjen jälkeen. Hylystä nostettiin pintaan molemmat lennontaltioitilaitteet ja muita osia, joita tarvittiin onnettomuustutkimusta varten. Vasta niiden avulla saatiin onnettomuuden kulku ja syyt selvitettyä. Hylyn mukana löytyi myös ruumiita.
Lennolla mukana olleet.
Lennolla oli yhteensä 228 henkeä: 216 matkustajaa, yhdeksän matkustamohenkilökunnan jäsentä ja kolme lentäjää. Matkustajista 126 oli miehiä, 82 naisia ja kahdeksan lapsia (joista yksi sylilapsi). Useimmat lennolla olleet olivat Ranskan, Brasilian tai Saksan kansalaisia.
Lennon kapteeni oli 58-vuotias Marc Dubois, joka oli lentänyt Air Francella yhteensä yli 11 000 tuntia yli 20 vuoden ajan. Koneen syöksyessä mereen sen hallintalaitteissa oli 32-vuotias perämies Pierre-Cedric Bonin, jolla oli koneen lentäjistä huomattavasti vähiten lentokokemusta. Toinen perämies oli 37-vuotias David Robert.
Lennolla olleet olivat seuraavien maiden kansalaisia: