Tuninterin lento 1153

Tuninterin lento 1153 oli Tuninterin (nykyään Tunisair Express) kansainvälinen tilauslento Bari-Karol Wojtylan lentoasemalta Italiasta Djerba–Zarzisin kansainväliselle lentoasemalle Tunisiaan. 6. elokuuta 2005 suoritetulla lennolla ATR 72 -lentokoneesta loppui polttoaine kesken lennon ja lentäjät tekivät pakkolaskun mereen 32 kilometrin päässä Palermon lentoasemasta liidettyään ilmassa 16 minuuttia. Lennolla oli 35 matkustajaa ja neljä miehistön jäsentä. Päästuertti ja 15 matkustajaa saivat onnettomuudessa surmansa.
Onnettomuustutkinnan vastuulleen ottanut Agenzia nazionale per la sicurezza del volo totesi polttoaineen loppumisen syyksi vääränmallisen polttoainemittarin, joka oli asennettu onnettomuuskoneeseen edeltävänä iltana. Tutkinnassa kritisoitiin muun muassa lentäjien, matkustamohenkilökunnan ja lennonjohtajan toimia. Onnettomuutta seuranneessa oikeuskäsittelyssä lentäjät sekä viisi muuta lentoyhtiön työntekijää tuomittiin vankeuteen. Tutkinnan aikana ja sen jälkeen annettiin yhteensä 18 turvallisuussuositusta.
Taustaa.
Onnettomuuskone oli malliltaan ATR 72-202, rekisteriltään TS-LBB ja valmistenumeroltaan 258. Kone oli valmistunut ja alkanut liikennöidä vuonna 1992. Koneen viimeisin tarkistus oli tehty toukokuussa 2005, minkä jälkeen sillä oli lennetty 413,5 tuntia. Koneessa oli voimanlähteenä kaksi Pratt &amp; Whitneyn valmistamaa PW124B-mallista potkuriturbiinimoottoria.
Koneessa oli 35 matkustajaa ja 4 miehistön jäsentä. Kaikki matkustajat yhtä lukuunottamatta olivat Italian kansalaisia. Lentokapteenina toimi 45-vuotias tunisialainen Chafik Al Gharbi, jolla oli lentokokemusta yhteensä 7 712 tuntia. Perämiehenä toimi 28-vuotias tunisialainen Ali Kebaier Lassoued, jolla oli lentokokemusta 2 431 tuntia. Matkustamohenkilökuntana toimi 38-vuotias stuertti sekä 25-vuotias lentoemäntä. Miehistön lisäksi koneessa oli myös 40-vuotias tunisialainen lentomekaanikko, joka oli virallisesti merkitty matkustajaksi.
Matkan pituus oli noin 960 kilometriä, ja lennon oli tarkoitus kestää noin kaksi tuntia. Koneella oli tarkoitus lentää päivän aikana seitsemän lentoa Tunisian ja Italian välillä, joista lennon 1153 piti olla neljäs. Kahta ensimmäistä lentoa ei kuitenkaan suoritettu tällä lentokoneella.
Tapahtumien kulku.
Lentovalmistelut.
Ensimmäisen lennon miehistö ilmoitti lennonselvittäjälle, että koneeseen tarvitaan noin 1 400 kilogrammaa polttoainetta. Koneen tankkaaminen ei kuitenkaan onnistunut, sillä mittariston mukaan koneen polttoainemäärä oli suurempi kuin olisi tarvinnut, minkä vuoksi polttoainetta jouduttiin tyhjentämään. Koska tähän olisi mennyt useampi tunti, viivästyksen välttämiseksi päätettiin käyttää toista lentokonetta, rekisteriltään TS-LBC.
Tunisista Palermoon kulkevan lennon 1148, joka oli tarkoitus lentää lentokoneella TS-LBC, koneeksi vaihtui tämän myötä TS-LBB. Lennon kapteeni kuitenkin ilmoitti, että siinä koneessa oli ollut ongelmia nokkapyörän ohjaamisen kanssa eikä halunnut lentää sillä. Koneeksi vaihtuikin kahden ensimmäisen lennon ajaksi ATR 42, rekisteriltään TS-LBA.
Perämies oli ennen lähtöä Tunisiasta laskenut lennolle tankkaamatta Bariin ja takaisin tarvittavan polttoainemäärän olevan noin 4 200 kilogrammaa. Kapteeni kuitenkin teki viimeiset laskelmat ja sanoi tarvittavan polttoainemäärän olevan noin 3 800 kilogrammaa. Koneessa oli mittareiden mukaan ennestään 3 100 kilogrammaa, mutta kukaan ei huomannut, että tarvittavan 700 kilogramman sijasta tankatun polttoaineen massa oli vain noin 465 kilogrammaa. TS-LBB nousi ilmaan Djerbasta kello 10.05 ja saapui Bariin kello 11.46.
Lähtö Barista.
Barin lentoasemalla koneessa oli mittarin mukaan 2 300 kilogrammaa polttoainetta, minkä miehistö totesi olevan 400 kilogrammaa liian vähäinen Djerbaan palaamista varten. Kone tankattiin Barissa, ja automaattinen tankkausjärjestelmä pysäytti tankkaamisen, kun mittaristo näytti tarvittavan polttoaineen olevan koneessa. Tosiasiassa koneeseen oli tankattu vain 265 kilogrammaa polttoainetta. Noustessa polttoainemittari näytti koneessa olevan 2 700 kilogrammaa polttoainetta, mutta tosiasiassa sitä oli vain 570 kilogrammaa, joka riittäisi vain noin 50 minuutiksi.
Kun loputkin matkustajat olivat koneessa kello 12.19, miehistö sai luvan käynnistää moottorit. Kello 12.25 miehistö sai selvityksen lennosta Djerban lentoasemalle lentopinnalla 120. Miehistö sai lähtöluvan kello 12.30, ja nousu tapahtui kello 12.32.
Koneen lähdettyä se nousi 2 100 metriin kahden ja puolen minuutin aikana ja suuntasi kohti lounasta. Lennon aikomuksenaan oli ohittaa Sisilia ennen suoraa lentoa Tunisiaan. Miehistö sai luvan nousta lentopinnalle 190 ja 17 minuuttia myöhemmin pinnalle 230. Kello 13.17 kone ohitti TUPAL-pisteen Sisiliansalmessa.
Polttoaine loppuu.
Kello 13.19 miehistö sai ensimmäisen varoituksen, jonka mukaan polttoineen syöttöpaine oli vaarallisen matala. Lisäksi he saivat hälytyksen koskien oikean moottorin vääntömomenttia, ja samalla turbiinien lämpötila laski. Oikea moottori sammui ensin, minkä seurauksena vasen puoli tuotti enemmän työntövoimaa ja kone alkoi kääntyä oikealle lentäen vinossa, mitä kompensoitiin sivuperäsimellä.
Kello 13.21 miehistö kysyi lupaa laskeutua lentopinnalle 170 ja ilmoitti syyksi teknisen vian. Heille annettiin muun liikenteen vuoksi lupa laskeutua pinnalle 190 kello 13.23. Miehistö alkoi käydä läpi tarkistuslistaa moottorin uudelleenkäynnistämiseksi. Vasen moottori sammui alle kaksi minuuttia oikean jälkeen.
Miehistö julisti hätätilan, lähetti mayday-kutsun ja ilmoitti suuntaavansa kohti Palermoa. Toinen hätäkutsu lähetettiin kello 13.24. Hätäkutsussa miehistö ilmoitti molempien moottorien pettäneen ja pyysivät tutkaohjeistusta Palermon lentokentälle. Rooman aluelennonjohto pyysi heitä ottamaan yhteyttä Palermon lähestymislennonjohtoon, jolle myös se ilmoitti hätätilassa olevasta lentokoneesta, mutta hätätilan syytä ei kerrottu. Koneen etäisyys Palermosta oli 95 kilometriä.
Koneen matkustamossa ollut mekaanikko pyydettiin ohjaamoon, ja hänen avullaan miehistö teki useita uudelleenkäynnistämisyrityksiä vasemmalle moottorille tuloksetta. Perämies otti kello 13.25 yhteyttä Palermon lähestymislennonjohtoon ja ilmoitti molempien moottorien sammuneen. Hän myös kysyi oliko Palermoa lähempänä lentokenttää. Lennonjohdon oli kielimuurin takia vaikea ymmärtää kysymystä, vaikka se toistettiin useaan kertaan. Lopulta toisen lentokoneen miehistö käänsi kysymyksen italiaksi, ja lennonjohto vastasi Palermon olevan lähin lentokenttä. Kello 13.31 lennonjohto kysyi matkustajien ja polttoaineen määrän, sekä onko koneessa vaarallisia aineita. Vastauksessaan miehistö kertoi virheellisesti koneessa olevan 1 800 kilogrammaa polttoainetta.
Pakkolasku.
Miehistö oli ilmoittanut tilanteesta myös päästuertille ja lentoemännälle. Kertoman mukaan lentoemäntä oli vaikuttanut hermostuneelta, mikä huolestutti myös matkustajat. Kun päästuertti lopulta ilmoitti mahdollisesta mereenlaskusta, matkustamossa alkoi pakokauhu ja monet pukivat pelastusliivit ylleen ennen aikojaan. Monet myös täyttivät pelastusliivinsä liian aikaisin.
Kello 13.33 Palermon lennonjohto ilmoitti miehistölle, että heillä oli nyt tutkayhteys. Koneella oli silloin 42 kilometriä matkaa lentokentälle ja korkeutta alle 1 700 metriä. Miehistö ilmoitti tekevänsä pakkolaskun veteen, ja pyysi lupaa suunnata kohti etelää, koska näki veneitä siellä päin. Perämies jatkoi pakkolaskun tarkistuslistan läpikäymistä, minkä jälkeen kapteeni pyysi häneltä ohjausapua.
Koneen mittarit menettivät lopulta virtansa, ja miehistö yritti vielä kerran uudelleenkäynnistää moottorit tuloksetta. Kello 13.37 kone laskeutui radioliikenteen alapuolelle ja menetti yhteyden Palermoon. Viimeiset tiedot saatiin lentoarvotallentimesta kello 13.37.08, ja ohjaamon ääninauhurista kello 13.38.05. Viimeisten tietojen mukaan kone suuntasi kohti itä-kaakkoa 222 metrin korkeudessa, ja nopeutta sillä oli noin 231 kilometriä tunnissa. Pakkolaskussa koneesta irtosi ensin siipi ja moottorit, minkä jälkeen kone hajosi kolmeen osaan.
Onnettomuuden jälkeen.
Pian onnettomuuden jälkeen Palermon lentokenttä siirtyi hätätilaan. Se lähetti kello 14.00 Boeing 737 -mallisen siviililennolla olleen lentokoneen etsimään hylkyä. Koneen miehistö näki lennon 1153 hylyn noin kahdeksan minuuttia nousun jälkeen, mutta merestä heijastuneen valon vuoksi he eivät nähneet siellä ihmisiä. Palermon lennonjohto oli hetkellisesti yhteydessä erääseen purjeveneeseen, joka oli lähellä ilmoitettua onnettomuuspaikkaa. Purjeveneestä oli tarjottu apua, mutta lennonjohdolta ei kuulunut enää vastausta mahdollisesti häiriintyneen yhteyden vuoksi. Koska kone oli laskeutunut mereen moottorit sammuneina, myöskään muista laivoista ei oltu kuultu pakkolaskua. Palermon meripelastuskeskukselle (MRSC) oli ilmoitettu tulevasta mereenlaskeutumisesta kello 13.24, ja se vastasi yhteensä yhdeksällä partioveneellä, kahdella kumiveneellä, yhdellä vesiambulanssiyksiköllä ja kolmella helikopterilla.
Osa eloonjääneistä matkustajista oli kiivennyt meressä kelluneen hylyn osien päälle. Noin 30 minuuttia onnettomuuden jälkeen ensimmäinen helikopteri saapui onnettomuuspaikalle. Lennon 1153 hylky pysyi pinnalla noin 45–50 minuuttia, minkä jälkeen se upposi noin 1 500 metrin syvyyteen. Hylyn talteenotto-operaation suoritti Italian merivoimien nimittämä Phoenix-niminen yhtiö, ja operaatio kesti 26. elokuuta – 2. syyskuuta 2005.
Yhteensä 16 ihmistä sai surmansa onnettomuudessa. Onnettomuuspäivänä löydettiin 13 ruumista, ja loput kolme löydettiin hylyn talteenotossa. Suurin osa kuolleista istui koneen etuosassa oikealla puolella. Kahdeksan ihmistä kuoli törmäyksessä ja toiset kahdeksan hukkumalla. Lisäksi 13 sai vakavia vammoja.
Tutkinta ja onnettomuuden syyt.
Onnettomuustutkinnan otti vastuulleen Agenzia nazionale per la sicurezza del volo (ANSV).
Onnettomuuden pääsyy oli polttoaineen loppuminen kesken lennon. Tähän johti se, että onnettomuutta edeltävänä iltana lentokoneen viallinen polttoainemittari oli vaihdettu, mutta ATR 72 -mallisen koneen osan sijasta mittari oli korvattu ATR 42 -mallin osalla. Mittari näytti huomattavasti suurempia polttoainemääriä kuin mitä koneessa todellisuudessa oli, minkä vuoksi konetta ei oltu tankattu riittävästi. Kokeellisessa tutkinnassa ilmeni, että polttoainesäiliöt olivat tosiaan tyhjät, mutta mittari näytti edelleen säiliöissä olleen yhteensä 1 800 kilogrammaa polttoainetta (900 kilogrammaa kummankin puolen tankissa). Myöskään vähäisen polttoaineen varoitus ei ollut lauennut, koska se laski polttoaineen viallisen mittarin näyttämän arvon mukaan.
Tutkinnassa kritisoitiin lentäjien toimia, sillä onnettomuuteen myötävaikutti se, ettei miehistö ollut lepuuttanut potkureita eli kääntänyt niiden lapoja ilmavirran suuntaisiksi niiden sammuttua, minkä vuoksi potkurien lavat loivat ilmanvastusta. Simulaattorikokeiden mukaan jos potkurit olisi lepuutettu, kone olisi kyennyt lentämään Palermoon asti. Koska moottorit sammuivat eri aikoihin, miehistö ei käynyt läpi tarkistuslistaa, joka koski molempien moottorien yhtäaikaista sammumista. Lisäksi perämies joutui usein keskeyttämään esimerkiksi tarkistuksen läpikäymisen, koska kapteeni antoi muita käskyjä monta kertaa. Tutkinnan mukaan tapahtumien nopea kulku kävi lentäjille monimutkaiseksi, ja miehistön huomio oli lähinnä vian etsimisessä ja moottorien uudelleenkäynnistämisyrityksissä. Oikeuskäsittelyssä kapteeni Gharbin kerrottiin panikoineen tilanteessa ja jopa rukoilleen.
Myös matkustamohenkilökunnan toimintaa kritisoitiin tutkinnassa, koska useat matkustajat kertoivat lentoemännän olleen hätääntyneen oloinen. Heidän mukaansa hän oli lähinnä istunut paikallaan pelastusliivit päällä eikä häneltä oltu saatu kunnollista vastausta, kun häneltä oli kysytty tilanteesta. Lentoemäntä oli pätevä työhönsä, mutta hän ei ollut koskaan ollut vastaavssa tilanteessa. Koneen päästuertti onnistui auttamaan joitakin matkustajia hätätilanteen varalta. Lentoemännän itsensä mukaan myös hän auttoi matkustajia.
Tutkinnassa huomioitiin myös radioliikenne koneen ja Palermon lähestymislennonjohdon välillä. Tutkinnan mukaan lennonjohdolla oli vaikeuksia ymmärtää koneesta tulleita viestejä ja kysymyksiä. Sen lisäksi heidän välistä radioliikennettä ei ohjattu omalle kanavalleen.
Seuraukset.
Tutkinnan aikana ANSV antoi Euroopan unionin lentoturvallisuusvirastolle (EASA) kolme turvallisuussuositusta. ANSV suositteli ATR 42- ja ATR 72 -koneille sopivan polttoainemittarin tarkastusta sekä mittareiden asennustapojen muuttamista väärän mittarin asentamisen estämiseksi. Se suositteli myös polttoainevaroitinjärjestelmän muuttamista siten, että se olisi itsenäinen polttoaineenmittausjärjestelmästä. Tutkinnan jälkeen ANSV suositteli polttoainemittarien merkitsemistä siten, että siitä selviää onko se ATR 42- vai ATR 72 -konetyypille sopiva. Lisäksi ANSV:n mukaan miehistön ohjeita oli muutettava siten, että se ottaisi huomioon pakkolaskun mahdollisuuden silloin, kun molemmat moottorit ovat sammuneet. Lisäksi esimerkiksi Tunisialle ja Yhdysvaltain ilmailuhallinnolle (FAA) ANSV suositteli matkustamon turvaohjeiden tärkeyden korostamista. Tutkinnan jälkeen turvallisuussuosituksia annettiin yhteensä 15.
Onnettomuuden seurauksena yhdeksän ihmistä sai rikossyytteet useasta kuolemantuottamuksesta ja katastrofin aiheuttamisesta. Heistä seitsemän tuomittiin. Koneen kapteeni sekä perämies tuomittiin 10 vuodeksi vankeuteen, minkä lisäksi viisi muuta Tuninterin työntekijää saivat 8–9 vuoden vankeustuomiot. Tuninter sai 7. syyskuuta 2005 lentokiellon Italian ilmatilaan. Tämän jälkeen yhtiö aloitti lennot Italian ja Tunisian välillä Sevenair-nimellä vuonna 2007, ja nimi vaihtui Tunisair Expressiksi vuonna 2011.