Lufthansan lento 540

Lufthansan lento 540 oli Lufthansan reittilento Frankfurt am Mainista Nairobin kautta Johannesburgiin. Reittiä 20. marraskuuta 1974 lentänyt Boeing 747-130 -kone syöksyi maahan pian lähdettyään lentoon Nairobin Jomo Kenyattan kansainväliseltä lentoasemalta. Onnettomuuslennolla oli 140 matkustajaa ja 17 miehistön jäsentä eli yhteensä 157 ihmistä, joista 59 kuoli ja 55 loukkaantui onnettomuudessa. Se oli Boeing 747:n ensimmäinen kuolemaan johtanut onnettomuus.
Tutkinnassa ilmeni, etteivät koneen siiven etureunasolakoiden avaamiseen tarvittavat vuotoilmaventtiilit olleet auki eikä siipien nostovoima ilman solakoita ollut riittävä lentoonlähtöön. Todennäköisimpänä syynä venttiilien avaamattomuuteen pidettiin miehistön virhettä. Venttiilien avaamisesta vastuussa ollut lentoinsinööri asetettiin syytteeseen kuolemantuottamuksesta, mutta syytteistä luovuttiin, sillä myös teknistä vikaa pidettiin mahdollisena. Lennon 540 onnettomuuden jälkeen kaikkiin 747-koneisiin asennettiin järjestelmä, joka varoittaa lentäjiä, mikäli nämä yrittävät lentoonlähtöä ilman etureunasolakoita.
Lentokone.
Onnettomuuskone oli Boeingin valmistama 747-130-kone (valmistenumero 19747, rekisteritunnus D-ABYB), jonka voimalaitteina oli neljä Pratt &amp; Whitney JT9D-7A -puhallinturbiinia. Se lensi ensilentonsa 30. maaliskuuta 1970 ja toimitettiin Lufthansalle uutena 13. huhtikuuta. Se oli 29. valmistettu Boeing 747 -kone ja Lufthansan toinen, ja se sai nimen ”Hessen”. Sillä oli onnettomuuteen mennessä lennetty 16 781 tuntia.
Vuonna 1970 liikennekäyttöön tullut Boeing 747 oli ensimmäisten neljän vuotensa aikana kuljettanut yli 75 miljoonaa matkustajaa. Sitä oli valmistettu yli 200 koneyksilöä, jotka olivat lentäneet 2,5 miljoonaa tuntia ilman yhtäkään kuolemaan johtanutta onnettomuutta. Sitä pidettiin niin turvallisena, että jotkin vakuutusyhtiöt olivat jopa alentaneet 747-koneiden vakuutusmaksuja.
Miehistö.
Lennon 540 miehistö vaihdettiin välilaskun yhteydessä Nairobissa, missä koneeseen nousi levännyt miehistö. Koneen kapteenina Nairobista Johannesburgiin toimi 53-vuotias toisen maailmansodan veteraani Christian Krack, joka oli ollut Lufthansan palveluksessa 17 vuoden ajan. Hänellä oli lentokokemusta 10 464 tuntia, josta 747-koneilla noin 1 600 tuntia. Perämieheksi tuli 35-vuotias Hans-Joachim Schacke, joka ennen uraansa Lufthansalla oli ollut hävittäjälentäjänä Saksan ilmavoimissa. Hänen 3 418 lentotunnin kokemuksestaan yli 2 000 oli tullut 747-koneilla. Lentoinsinöörinä oli 50-vuotias Rudi Gustav Hahn, jolla lentokokemusta oli yli 13 000 tuntia. Matkustamohenkilökuntaan kuuluivat 13 lentoemäntää ja avustava lentoemäntä, jonka tehtävä oli huolehtia lennolla matkustaneista lapsista. Hän oli miehistöstä ainoa, joka oli mukana koko matkalla Frankfurtista Johannesburgiin.
Tapahtumat.
Lennon 540 ensimmäisellä osuudella Frankfurtista Nairobiin oli mukana 170 matkustajaa. Hieman alle kahdeksan tunnin lennon jälkeen kone laskeutui Nairobiin kello 6.57. Koneesta poistui 31 matkustajaa, muiden muassa delegaatio saksalaisia poliitikkoja. Lennolla Nairobista Johannesburgiin jatkoi 140 matkustajaa, joiden joukossa oli seitsemän vapaalipuilla matkustanutta Lufthansan työntekijää. Koneeseen tankattiin välilaskun aikana 42 700 litraa kerosiinia. Miehistö sai luvan käynnistää moottorit kello 7.42.
Koneen rullatessa kiitotielle 24 miehistö kävi läpi lentoonlähtöä edeltävät tarkastuslistat. Päästyään kiitotielle lento 540 aloitti lähtökiidon 7.54. Koska kone oli puolityhjä, lentoonlähtö suoritettiin vähennetyllä teholla moottoreiden säästämiseksi. Kone nousi ilmaan 2 500 metrin lähtökiidon jälkeen, mutta heti lentoonlähdön jälkeen kone alkoi täristä epätavallisesti eikä miehistö saanut kunnolla nostettua koneen korkeutta. He arvelivat ensin tärinän johtuvan moottoriviasta, mutta moottorit toimivat normaalisti. Toinen mahdollinen syy oli epätasapainoon joutunut laskutelineen pyörä, ja miehistö nostikin laskutelineet. Konetta ohjannut perämies Schacke vähensi koneen kohtauskulmaa, jotta se ei alkaisi menettää nopeuttaan.
Kone lensi edelleen vain 30 metrin korkeudella, kun lähestyvästä sakkauksesta varoittava koneen ohjaimia täristävä järjestelmä aktivoitui. Kone alkoi menettää korkeuttaan, ja matalan lentokorkeuden vuoksi onnettomuus oli väistämätön. Perämies veti moottorien tehovivut tyhjäkäyntiasentoon ja ehti todeta muille lentäjille onnettomuuden tapahtuvan ennen kuin kone osui maahan. Kone oli 33 sekuntia kestäneen lennon aikana kulkenut 1 120 metriä kiitotien päästä eteenpäin, eivätkä miehistön nostamat laskutelineet olleet vielä ehtineet yläasentoon koneen jo syöksyessä maahan.
Osuma maahan irrotti rungon takaosan ja vasemman puolen moottorit. Koneen liukuessa maata pitkin sen vasen siipi särkyi, ja polttoainesäiliöistä vuotanut kerosiini aiheutti suuren tulipalon. Kone pysähtyi lopulta 454 metrin päähän ensimmäisestä osumakohdasta. Onnettomuuden nähneet lennonjohtajat hälyttivät paikalle välittömästi apua. Pelastus- ja sammutustöihin osallistuivat pelastuslaitos, poliisi ja armeija. Kolme minuuttia onnettomuuden jälkeen tuli poltti puhki polttoainesäiliön. Sitä seuranneet kaksi suurta räjähdystä tekivät uhrien pelastamisesta mahdotonta, ja koneessa vielä olleet selviytyjät jäivät loukkuun ja kuolivat.
Kaikkiaan onnettomuudessa kuoli 54 matkustajaa, neljä lentoemäntää ja avustava lentoemäntä. Eloon jääneistä 98 ihmisestä 55 loukkaantui, moni heistä vakavasti, ja yli 20 joutui sairaalahoitoon. Kaikki kolme lentäjää sen sijaan selvisivät onnettomuudesta vähin vammoin.
Tutkinta ja onnettomuuden syyt.
Onnettomuuden tutkinnasta vastasi Itä-Afrikan yhteisön onnettomuustutkintavirasto. Jo onnettomuuspäivän iltapäivänä Saksasta lennätettiin Nairobiin 80 asiantuntijaa Lufthansalta, Saksan keskusrikospoliisista ja ilmailuvirastosta avustamaan tutkinnassa. Onnettomuuden välitön syy selvisi tutkijoille pian heidän saavuttuaan onnettomuuspaikalle, sillä suurilta osin ehjänä säilyneen oikean siiven etureunasolakot olivat suljettuina, vaikka niiden olisi lentoonlähdössä tullut olla auki. Ne tarjosivat hitailla nopeuksilla lennettäessä lisää nostovoimaa, ja korkealla sijainneessa Nairobissa ja kuumissa olosuhteissa siiven tuottama noste ei ilman solakoita riittänyt turvalliseen lentonlähtöön.
Solakoiden avaamiseen tarvittiin moottorien tuottamaa paineilmaa. Lennon 540 solakoiden ja laskusiivekkeiden valitsimet olivat oikeissa asennoissa lentoonlähtöä varten, mutta moottoreiden vuotoilmalla solakoiden järjestelmän paineistavat venttiilit olivat kiinni. Siitä huolimatta ohjaamon ääninauhurin tallentamissa keskusteluissa kuului, että lentoinsinööri Hahn vastasi venttiilien olevan auki, kun perämies kysyi niiden asentoa osana lähtöä edeltävää tarkastuslistaa. Heinäkuussa 1976 valmistuneen tutkinnan tuloksena onnettomuuden todennäköiseksi syyksi todettiinkin miehistön virhe, jonka seurauksena kone lähti lentoon vailla riittävää nostovoimaa. Tämä aiheutti osittaisen sakkaustilan, jota miehistö ei ehtinyt tunnistaa ja korjata käytettävissä olleessa lyhyessä ajassa. Onnettomuuden syntyyn vaikuttaneita tekijöitä olivat lisäksi solakoiden väärästä asennosta varoittavan järjestelmän puuttuminen ja tarkastuslistojen puutteellinen läpikäynti.
Seuraukset.
Tutkinnan tuloksena tutkintalautakunta esitti kahdeksan turvallisuussuositusta. Ne koskivat pääasiassa varoitusjärjestelmien lisäämistä sen varalta, että lentoonlähtöä yritetään ilman etureunasolakoita, sekä solakoiden paineilmajärjestelmän vikojen varalta. Vuosina 1972–1974 oli tapahtunut yhdeksän vastaavan kaltaista tilannetta, joissa 747-kone oli lähtenyt lentoon ilman solakoita, mutta kaikilla aiemmilla kerroilla lentäjät olivat saaneet estettyä sakkauksen. BOAC ja KLM olivat asentaneet 747-koneisiinsa järjestelmän, joka varoitti miehistöä, mikäli he yrittivät lähteä lentoon ilman solakoita. Lennon 540 onnettomuuden jälkeen tämä varoitusjärjestelmä asennettiin kaikkiin 747-koneisiin. Lautakunta suositteli myös uusien, monikanavaisten lentoarvotallentimien käyttämistä.
Lufthansa irtisanoi onnettomuuden jälkeen kapteeni Krackin ja lentoinsinööri Hahnin. He haastoivat Lufthansan oikeuteen, ja talvella 1975–1976 Hessenin osavaltion työtuomioistuimessa käydyn oikeudenkäynnin jälkeen päätös kumottiin. Krack ja Hahn siirrettiin sen sijaan varhaiseläkkeelle. Perämies Schacke jatkoi Lufthansan palveluksessa, ja hänet ylennettiin myöhemmin kapteeniksi.
Lentoinsinööri Hahn asetettiin onnettomuustutkinnan ja erinäisten kuulemisten jälkeen syytteeseen kuolemantuottamuksesta, sillä hänen virheensä vuotoilmaventtiilin kanssa katsottiin aiheuttaneen onnettomuuden ja johtaneen uhrien kuolemaan. Syyttäjä vaati hänelle kahdeksan kuukauden vankeustuomiota. Oikeudenkäynti päättyi 20. marraskuuta 1981, onnettomuuden seitsenvuotispäivänä. Kaikista syytteistä luovuttiin, sillä oikeus katsoi mahdolliseksi, että Hahn oli todella avannut venttiilit asianmukaisesti, mutta solakot eivät teknisen vian vuoksi olleet auenneet. Lisäksi oikeus piti mahdollisena, että kapteeni ja perämies olisivat toisenlaisilla toimilla voineet estää onnettomuuden synnyn.
Kun Lufthansa hankki 2010-luvulla uusia Boeing 747-8I -koneita, ne rekisteröitiin samoille tunnuksille kuin yhtiön alkuperäiset 747-100- ja 747-200-koneet. Lennon 540 onnettomuuskoneen rekisteritunnus, D-ABYB, jätettiin kuitenkin väliin kunnianosoituksena onnettomuuden uhreille.