Alaraajaiskemia

Alaraajaiskemia tarkoittaa alaraajan verenkierron tai hapen puutetta.
Ominaisuudet.
Alaraajaiskemian ajallinen kulku vaihtelee hyvin akuutista kohtauksesta krooniseen ja vakaaseen tilaan. Akuutissa alaraajaiskemiassa oireiden alku on äkillisin, kun aiheuttajana on verenkiertoon irronnut kudosmassa eli embolus. Kroonisen alaraajaiskemian äkillinen paheneminen (akutisoituminen) taas ei välttämättä etene aivan välittömästi, koska raaja on sopeutunut tilanteeseen. Krooninen alaraajaiskemia vaikeutuu vähitellen noin 25 prosentilla: noin 5 prosenttia saa revaskularisaatiohoitoa ja noin 1–2 prosentille tehdään amputaatio.
Kroonisen alaraajaiskemian vaikeusastetta kuvataan lieväksi, kohtalaiseksi, kriittiseksi tai akutisoituneeksi sen vaikutusten mukaan. Lievä iskemia ei aiheuta katkokävelyä ja kohtalainen iskemia ei aiheuta leposärkyä tai kudosvaurioita. Akutisoitunut krooninen alaraajaiskemia muistuttaa nimensä mukaisesti akuuttia alaraajaiskemiaa.
Alaraajaiskemian sijainti painottuu jalan ääreisosiin, mutta riippuu luonnollisesti valtimoahtauman ja jalan kudoksen hapentarpeen sijainnista. Rasituskipua tai tunnottomuutta esiintyy yleensä ensin pakara-reisi-pohjealueella, reisi-pohjealueella, pohkeessa tai jalanpohjassa. Leposärky, haavaumat ja kuoliot ilmaantuvat pääosin jalkaterän alueella. Iskemian aiheuttama kudosvaurio on selkeimmin tunnistettavissa jalkaterän kärkiosissa (varpaat) ja muualla kuin painealueilla (kantapää, päkiä).
Syyt.
Kroonista alaraajaiskemiaa aiheuttaa ennen kaikkea alaraajojen tukkiva valtimotauti, jota on kutsuttu myös tukkivaksi valtimotaudiksi tai alaraajan aterotromboosiksi, ääreisvaltimotaudiksi (, PAD) tai ahtauttavaksi valtimotaudiksi. Tupakointi aiheuttaa enemmän ylempien (proksimaalisten) valtimoiden tukoksia ja diabetes enemmän alempien (distaalisten) valtimoiden tukoksia. Noin 50 prosentilla kriittisestä alaraajaiskemiasta kärsivistä potilaista on diabetes. Äkillisen valtimotukoksen syihin kuuluvat embolia, tromboosi, aortan dissekoituma ja polvitaiveanerysma. Sydänperäisen embolian voivat aiheuttaa muun muassa eteisvärinä ja sydäninfarkti. Aiemman verisuonirekonstruktion tukkeutuminen aiheuttaa noin 20 prosenttia akuuteista alaraajaiskemioista.
Vaikutukset.
Lievä ajaraajaiskemia voi olla oireeton, mutta voi aiheuttaa jalkojen kylmyyttä ja palelua. Kuitenkin erityisesti jos alaraajassa on myös diabeettista neuropatiaa, kudosvauriota voi kehittyä lämpimällekin alueelle. Kohtalainen iskemia aiheuttaa katkokävelyoireen eli klaudikaation, jos rasitusta tulee riittävästi. Klaudikaatiolla tarkoitetaan toistuvaa, samankaltaisen kävelymatkan aiheuttamaa ja noin 5–15 minuutin levolla helpottuvaa kipua alaraajassa. Kivun sijainti riippuu ahtautuneesta valtimosta: aorttahaarukka aiheuttaa kipua molempiin alaraajoihin pakarasta alaspäin, lantion alueen (lonkkavaltimon) ahtauma reiteen ja pohkeeseen, reiden alueen (pinnallisen reisivaltimon) ahtauma pohkeeseen ja säären alueen ahtauma jalkapohjaan. Erityisesti jalkapohjan iskemia aiheuttaa kivun sijasta puutumista. Usein alaraajan rasitus jää kuitenkin niin vähäiseksi, että noin 50 prosentilla ei esiinny katkokävelyä ennen kriittistä iskemiaa. Katkokävely ei ole vielä itsessään alaraajan kannalta vaarallista. Vasta kriittinen alaraajaiskemia aiheuttaa jalan poikkeavaa väriä, leposärkyä, parantumattomia haavaumia ja kuoliota sekä näiden infektioita. Alaraajan kohoasennot istuessa tai maatessa pahentavat leposärkyä vaikeassa ajaraajaiskemiassa. Jalan infektiot voivat taas aiheuttaa sepsiksen.
Diagnostiikka.
Alaraajaiskemiaa voidaan arvioida kliinisesti tarkastelemalla alaraajojen väri ja ihomuutokset, tunnustelemalla jalkaterän ihon tuntoaisti, lämpö, ADP-pulssi (a. dorsalis pedis) ja ATP-pulssi (a. tibialis posterior) ja tutkimalla manuaalisesti jalkaterän liikkeet sekä mittaamalla dopplermenetelmällä verenpaine nilkasta ja vertaamalla sitä olkavarsipaineeseen (engl. "ankle-brachial index", ABI).
Haavojen syy selvitetään aina: erityisesti yli 2 viikkoa kestävät haavaumat jalkaterien kärkiosissa tai painealueiden ulkopuolella herättävät epäilyn kriittisestä iskemiasta. Normaali ABI on välillä 0,9–1,3 (herkkyys ja tarkkuus noin 95 prosenttia), lievää alaraajaiskemiaa ennustaa ABI 0,9–0,7, keskivaikeaa alaraajaiskemiaa ABI 0,7–0,4, vaikeaa alaraajaiskemiaa ABI alle 0,4 ja mediaskleroosia ABI yli 1,3. Mediaskleroosi on mansettimenetelmien virhelähde, minkä vuoksi erityisesti diabetesta sairastavilla huomioidaan myös dopplerin virtausääni: vaimea yksivaiheinen ääni ennustaa iskemiaa.
Angiografiaa eli verisuonten röntgenkuvausta kontrastiaineella käytetään erityisesti verisuonikirurgisessa hoidon valinnassa. Angiografia voidaan tehdä myös akuutissa alaraajaiskemiassa päivystyksellisesti, jos lihasarkuutta ei esiinny, jalkaterän voima, liikkuvuus, tunto ja väri ovat normaalit ja nilkkapaine on yli 30 mmHg.
Aorttahaarukan ahtauma aiheuttaa myös erektioheikkoutta (Lerichen oireyhtymä) ja lonkkavaltimon ahtaumassa myös nivuspulssi heikentyy.
Erotusdiagnostiikassa on huomioitava muun muassa, että laskimoiden vajaatoiminta voi aiheuttaa iskeemistä muistuttavan säärihaavan ja massiivinen ileofemoraalinen laskimotukos voi aiheuttaa akuuttia alaraajaiskemian oirekuvaa muistuttavaa syanoosia, raajan turvotusta ja laskimoiden veritäyteisyyttä.
Hoito.
Alaraajaiskemian hoitoon kuuluu ensinnäkin alaraajojen tukkivan valtimotaudin etenemisen ja iskeemisten sydänsairauksien ja aivoverenkiertohäiriöiden ehkäisy. Tähän kuuluvat muun muassa tupakasta vieroitus ja tupakkariippuvuuden, kohonneen verenpaineen, dyslipidemian ja diabeteksen diagnostiikka ja hoito. Jo lievään alaraajaiskemiaan liittyy kohonnut sydän- ja verisuonitautien riski. Diabeteksen hoidossa tavoitteeksi asetetaan HbA1C alle 7 prosenttia tai alle 53 mmol/mol.
Liikunta, joka sisältää yleensä kävelyä vähintään 1 tunnin päivässä 3 kuukauden ajan, on hyödyllistä katkokävelyoireen hoidossa ainakin, kun klaudikaatiomatka on yli 50 metriä eikä potilaalla ole lonkkavaltimoahtaumaa. Alaraajojen äärilämpötilojen, vammojen ja painehaavaumien ehkäisy on myös tällöin tärkeää. Asetyylisalisyylihappoa (ASA) käytetään yleensä annoksella 100 mg vuorokaudessa, mutta jos potilas on yliherkkä tai saanut tukoksen ASA-hoidon aikana, käytetään klopidogreelia. Statiinihoitoa käytetään tavoitteella LDL-kolesteroli alle 1,8 mmol/l. Kroonisen alaraajaiskemian aiheuttamaa katkokävelyä ei yleensä hoideta kirurgisesti, ellei potilas menetä oireen vuoksi toimintakykyään. Kuitenkin erityisesti proksimaalisten tukosten suonensisäinen hoito voi olla hyödyllistä lievemmilläkin oireilla, mistä syystä verisuonikirurgista diagnostiikkaa tehdään herkemmin.
Kriittinen krooninen iskemia hoidetaan kiireellisesti tai päivystyksellisesti ohitusleikkauksella tai suonensisäisellä hoidolla (rekanalisaatio). Kroonisen kriittisen alaraajaiskemian hoitamista sääri- tai reisiamputaatiolla vältetään kaikilla potentiaalisesti liikuntakykyisillä potilailla, sillä amputoidut potilaat kuntoutuvat harvoin proteesin avulla käveleviksi ja itsenäisiksi laitoshoidosta. Amputaation aiheita ovat muun muassa huono yleistila, menetetty liikuntakyky ja jalkaterän puoleen väliin edennyt kuolio.
Akuutti alaraajaiskemia hoidetaan keskussairaalan päivystyksessä. Jos iho on syanoottinen ja jalan voima ja liikkuvuus ovat heikentyneet, tehdään välitön päivystysleikkaus. Jalkaterän verenkierto tulee tällöin palauttaa kuuden tunnin sisällä. Välitön henkeäpelastava reisiamputaatio tehdään, jos raaja on syanoottinen ja jäykkä. Tromboosissa käytetään suonensisäistä liuotushoitoa tPA:lla () ja emboliassa tehdään ensisijaisesti suonensisäinen embolian poisto eli embolektomia.