Vuoden 2009 influenssapandemia

Vuoden 2009 influenssapandemia oli influenssa A(H1N1)v -viruksen, niin kutsutun sikainfluenssaviruksen aiheuttama pandemia. Se määriteltiin alkaneeksi kesäkuussa 2009, ja elokuussa 2010 Maailman terveysjärjestö WHO ilmoitti pandemian päättyneen.
Pandemiassa arvioitiin kuolleen vuoden aikana koko maailmassa 151 700 – 575 500 ihmistä. Suomessa epidemiaan oli helmikuuhun 2010 mennessä kuollut noin 50 ihmistä, ja tartuntoja oli erään arvion mukaan ollut 100 000. Kuolleisuus oli niin Suomessa kuin maailmanlaajuisestikin kausi-influenssaan verrattuna vähäisempää.
Useimmilla tauti oli lievä. Kausi-influenssasta poiketen pandemiassa osa potilaista sairastui niin vakavasti, että jouduttiin turvautumaan kehon ulkoiseen veren hapettamiseen.
Taudin nimitys.
Pandemian aiheuttaneesta taudista käytetään yleiskielessä nimitystä sikainfluenssa. Pandemian virallinen nimi on "pandeeminen A(H1N1)v 2009 -influenssa". Viruksesta on käytetty myös nimitystä "H1N1pdm09-virus". Rokotteesta puhuttaessa on käytetty nimitystä "A/California/04/09".
Historia.
Leviäminen.
Tauti tarttui ensimmäisen kerran Meksikossa tiettävästi helmi- tai maaliskuussa 2009.
Kesäkuun 22. päivään mennessä sikainfluenssa oli tarttunut tuhansiin Meksikossa ja Yhdysvalloissa. Noin 800 oli sairastunut Kanadassa. Kymmenistä satoihin sairastunutta oli Japanin lisäksi myös Espanjassa, Isossa-Britanniassa ja Panamassa. Kymmenissä muissa maissa tautia oli liikkeellä vähemmän.
WHO:n pandemiajulistukset.
WHO nosti 27. huhtikuuta 2009 valmiustasoa sikainfluenssan varalta kuusiportaisen tasolle 4 ja 29. huhtikuuta 2009 uhkatasolle 5. Kesäkuun 9. päivänä WHO:n edustaja arvioi taudin olevan hyvin lähellä pandemiaa. 11. kesäkuuta WHO nosti taudin uhkatasolle 6 eli näin ollen julisti sen pandemiaksi.
Vuoden 2010 alussa epäilyt sikainfluenssan pandemialuokituksen oikeellisuudesta joutuivat korkean tason kritiikin alaiseksi. Ulkopuoliset asiantuntijat alkoivat selvittää, onko WHO yliarvioinut riskejä luokitellessaan taudin pandemiaksi. WHO päätyi pandemialuokitukseen kuultuaan lausunnot asiantuntijoilta, joilla on kytköksiä rokoteteollisuuteen. Euroopan neuvoston terveystoimikunnan puheenjohtajan, epidemiologi Wolfgang Wodargin mielestä tapaus oli yksi aikamme suurimmista skandaaleista lääketieteen alueella. Se oli Wodarginin mukaan vesittänyt pandemia-käsitteen ja horjuttanut vakavasti luottamusta WHO:ta kohtaan. WHO:n itsensä nimeämä asiantuntijaryhmä on joka tapauksessa kritisoinut WHO:n toimia hätiköinnissä pandemian julistamisessa.
Taudin aiheuttaja.
Sikaan viittaava nimitys tulee siitä, että viruksen perimässä on aineksia sian influenssaviruksesta. Viruksen tyyppi A(H1N1) oli sama kuin espanjantaudissa vuodelta 1918. Vaikka virus pintaproteiineiltaan vastaa yleistä influenssan aiheuttajaa tyyppiä A(H1N1), virus ei ole tavanomainen kausi-influenssavirus.
Viruksen genomi.
Yhdysvaltojen tartuntatautivirasto CDC julkaisi Meksikon sikainfluenssan HA (EPI176470), NA (EPI176472) ja M (EPI176471) geenisekvenssit, jotka vahvistivat, että NA- ja M-geenit olivat lähtöisin euraasialaisesta siasta, kun taas HA-sekvenssit olivat pohjoisamerikkalaisesta siasta. S31N:n läsnäolo M-geenissä, joka on yleinen Euroopan sioissa, antoi virukselle vastustuskyvyn amantadiinille ja rimantadiinille. Sikojen H1N1-viruksen tehokas tarttuminen ihmisten välillä aiheutti epäilyn, että virus voisi kehittyä ja sopeutua edelleen vaihtamalla geneettistä tietoa ihmisten kausittaisen influenssan kanssa uudelleenjärjestelyin ja rekombinaatioin (mukaan lukien H274Y). Rekombinaatio sikojen H1N1-viruksen ja kausittaisen H1N1-viruksen välillä oli aikoinaan tuottanut vuoden 1918 espanjantaudin pandemiakannan.
Geenianalyysien perusteella A(H1N1)v oli espanjantautiepidemiasta lähtien kiertänyt sioissa varsin muuttumattomana, kunnes vuoden 1998 tienoilla sen geeniaines sekoittui ihmisen A(H3N2):n ja tuntemattoman lintuinfluenssaviruksen kanssa. Näin sian A(H1N1):stä tuli antigeenisesti hyvin erilainen ihmisissä kiertäneeseen H1N1-alatyyppiin verrattuna.
Kanadan kansallisessa mikrobiologian tutkimuslaitoksessa selvitettiin 6. toukokuuta 2009 viruksen geenikartta. Meksikon, Nova Scotian ja Ontarion näytteet osoittautuivat kaikki lähes identtisiksi. Geenikartta luovutettiin kansainväliseen geenipankkiin muiden tutkijoiden käytettäväksi.
Oireista, hoidon tarpeesta ja ennaltaehkäisystä.
Taudin yleisimmät oireet olivat äkillinen kuume, kurkkukipu, yskä ja nuha. Osalla potilaista oli myös jäsen- ja päänsärkyä, vilunväristyksiä ja väsymystä. Oksentelu ja ripuli eivät olleet tyypillisiä oireita, mutta niitäkin saattoi esiintyä, samoin kuin lapsilla vatsakipua.
Valtaosa sairastuneista ei tarvinnut lääkärin hoitoa tai lääkitystä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen THL:n ohjeiden mukaan hoitoon oli hakeuduttava, jos esiintyi tiettyjä oireita, esimerkiksi hengitysvaikeuksia, sekavuutta, kipua tai paineen tunnetta rinnassa tai voimakasta oksentelua. Riskiryhmään kuuluvia kehotettiin ottamaan yhteys terveyskeskukseen herkemmin kuin muiden, jos heille nousi äkillinen kuume ja heillä oli kurkkukipua tai yskää.
Taudin leviämistä kehotettiin kesällä 2009 ehkäisemään pesemällä kädet saippualla useasti päivässä esimerkiksi kotiin palattua. Desinfiointiainetta ei pidetty välttämättömänä, ja hengityssuojaimia tai ennalta aloitettua flunssalääkitystä ei pidetty toimivana.
Riskiryhmät.
THL:n mukaan suomalaisista 15 prosenttia eli noin 800 000 ihmistä kuului sikainfluenssan riskiryhmiin. Riskiryhmään kuuluivat raskaana olevat sekä ihmiset, joilla oli krooninen sydän- tai keuhkosairaus, diabetes, maksan tai munuaisten vajaatoiminta, krooninen neurologinen sairaus tai hermolihastauti, vastustuskykyä alentava sairaus tai hoito tai sairaalloinen ylipaino.
Tauti tarttui eniten lasten keskuudessa, toiseksi eniten nuorten aikuisten keskuudessa ja varsin vähän vanhusten keskuudessa. Suomessa tutkituista vuonna 2005 otetuista yli 1 000:sta verinäytteestä ilmeni, että isolla osalla vanhuksista (57 %:lla vuosina 1920–1929 ja 96 %:lla 1909–1919 syntyneistä) oli vasta-aineita A(H1N1)v -virusta vastaan. Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskus ECDC:n mielestä tämä tuki käsitystä, että vuosien 1918–1919 espanjantaudille ja siitä periytyville virusmuunnoksille altistuminen oli kehittänyt vastustuskykyä, joka auttoi myös vuoden 2009 virusta vastaan.
Diagnosointi.
Tauti diagnosoitiin ylähengitystienäytteestä geenitestillä PCR-tekniikalla ja/tai virusviljelyllä. PCR-testillä haettiin viruksen H- tai N-proteiinin koodaavan geenimateriaalin täsmäävyyttä tautivirukseen. PCR-tutkimuksesta voitiin saada vastaus vuorokauden sisällä, parhaimmillaan jo samana päivänä kun tutkimus oli aloitettu. Virusviljelyllä etsittiin itse virusta soluviljelyssä, mikä kesti kauemmin; vastaus tuli viikon kuluessa.
Osa potilaista sai narkolepsiadiagnoosin vasta vuosien kuluttua sairastumisestaan, koska lääkärit eivät osanneet epäillä narkolepsiaa oireiden syyksi. Lääkevahinkovakuutuspooli epäsi heiltä tämän vuoksi vahingonkorvaukset, koska kelpuutti näytöksi ainoastaan ajoissa annetun diagnoosin. Osa korvauksetta jääneistä haastoi poolin oikeuteen vuonna 2022.
Rokote ja lääkkeet.
H1N1-sikainfluenssavirus oli antigeenisesti hyvin erilainen kuin ihmisen H1N1-virus, ja siksi rokote ihmisten kausittaiseen influenssaan ei vuonna 2009 suojannut H1N1-sikainfluenssaviruksilta. Influenssakauden 2010–2011 kausi-influenssarokote sisälsi myös sikainfluenssasuojan.
Sikainfluenssaan tehosivat nykytiedon mukaan reseptilääkkeet oseltamiviiri (Tamiflu) ja tsanamiviiri (Relenza). Tanskassa havaittiin kesäkuun lopulla 2009, että eräällä potilaalla virus kehitti vastustuskykyä Tamifluta vastaan.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tekemän tutkimuksen mukaan A(H1N1)v oli erittäin herkkä interferoneille, jotka siis saattoivat sopia hoidoksi mahdollisiin lääkeresistentteihin viruskantoihin.
Euroopan unionissa hyväksyttiin pandemiarokotteet, joiden kauppanimet olivat Celvapan, Focetria ja Pandemrix. Euroopan lääkevirasto suositteli, että Pandemrix-rokotteesta riitti yksi annos yli 10-vuotiaille ja Focetriasta 9–60-vuotiaille, mutta muiden ikäryhmien olisi pitänyt saada kaksi annosta.
Sveitsin päätös kieltää lokakuussa 2009 eräiltä ryhmiltä toisen tehostetta sisältävän sikainfluenssarokotteen käyttö herätti maailmalla huomiota. Vastaavalle sveitsiläisyrityksen rokotteelle ei rajoituksia asetettu. Taustalla epäiltiin olevan myyntilupiin liittyvää politiikkaa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos suositti 24. elokuuta 2010 rokotusohjelman keskeyttämistä Suomessa varotoimenpiteenä, kun saatiin viitteitä rokotteen yhteydestä narkolepsiaan. Jälkeenpäin kuitenkin sekä THL että Euroopan lääkevirasto totesivat rokotusohjelman hyötyjen olleen huomattavasti haittoja suurempia.
Kuolleisuus.
Euroopan tautienehkäisy- ja -valvontakeskuksen (ECDC) joulukuun 2009 raportin mukaan kuolleisuus oli ollut teollisuusmaissa useimpien arvioiden mukaan alle 0,02 % sairastuneista. Varhaisten, heinäkuun 2009 tietojen mukaan koko maailman letaliteettiluku olisi ollut 0,6 % ja luvun vaihteluväli eri maiden välillä 0,1–5,1 %.
Kausi-influenssaan verrattuna pandeemiseen A(H1N1)v:een kuoli tyypillisemmin nuorempia ikäryhmiä.
Tavallinen influenssa tappaa joka vuosi 250 000–500 000 ja sairastuttaa vakavasti 3–5 miljoonaa ja tartuttaa 5–15 % väestöstä. Maailman terveysjärjestön mukaan kausi-influenssan ja pandeemisen A(H1N1):n kuolleisuusluvut eivät ole vertailukelpoisia, koska A(H1N1)-luvut ovat laboratoriossa vahvistettuja tartuntoja, kausi-influenssaluvut taas influenssakauden kuolleisuutta muun ajan kuolleisuuteen vertaamalla saatuja arvioita. 26. helmikuuta 2010 mennessä sikainfluenssapandemiaan oli kuollut vähintään 16 226 ihmistä maailmanlaajuisesti.
A(H1N1)v:een arvioitiin kuolleen vuoden aikana 151 700 – 575 500 ihmistä koko maailmassa.
Seurauksia.
Narkolepsiayhteys.
Influenssa A(H1N1) -pandemiaan liittyi eräissä maissa tavallista suurempi narkolepsia-sairauden ilmaantuvuus perinnöllisesti alttiilla (HLA DQB1*06:02-geeni) lapsilla ja nuorilla. Alun perin narkolepsian laukaisijana pidettiin influenssarokotteiden, Pandemrixin ja Arepanrixin, sisältämää adjuvanttia eli tehosteainetta. Suomessa ja Ruotsissa rokotteen ottaneilla lapsilla ja nuorilla havaittiin epidemiologisissa tutkimuksissa moninkertainen riski sairastua narkolepsiaan verrattuna rokottamattomiin. Myöhemmin sama ilmiö todettiin Irlannin osalta. Yhdysvalloissa, Kanadassa ja Ranskassa 16 sairastunutta käsittänyt tutkimus löysi samoin yhteyden rokotteisiin; sellaisia narkolepsiaan sairastuneita, jotka olisivat saaneet adjuvanttia sisältämättömän rokotteen, ei löytynyt tutkimuksessa melkein lainkaan, vaikka Yhdysvalloissa oli saatavilla vain sellaista rokotetta. Maailman terveysjärjestö ilmoitti 8. helmikuuta 2011, että Pandemrix-rokotteen ja narkolepsian yhteyttä tutkittiin 12 maassa ja että erityisesti epäiltiin geneettistä etiologiaa. Vuonna 2014 THL:n tutkijat päättelivät, että narkolepsiariski liittyikin Pandemrix-rokotteen sisältämän virusantigeenin valmistusprosessiin – Kanadassa käytössä oli Arepanrix, jonka antigeeni oli valmistettu erilaisella prosessilla, eivätkä narkolepsiatapaukset lisääntyneet Kanadassa.
Talvikaudella 2009–2010 havaittiin Kiinassa 3–4 kertaa odotettua suurempi määrä uusia narkolepsiatapauksia, joista 86 % oli lapsia. Narkolepsiatapaukset eivät ilmeisesti liittyneet influenssarokotteeseen, sillä vain 5,6 %:ssa tapauksista ilmoitettiin potilaan saaneen influenssarokotuksen. Tutkijat pohtivat, että talven hengitystieinfektiot kuten H1N1-tyypin influenssatartunta tai "Streptococcus pyogenes" -tartunta toimisivat narkolepsian laukaisijoina. Tämä tutkimus antaa kuitenkin vain hataria viitteitä siitä, että Kiinan narkolepsiatapaukset olisi saattanut aiheuttaa H1N1-virus.
Lääketieteellinen yhteisö kiinnitti huomiota influenssapandemian ja narkolepsian mahdolliseen yhteyteen, koska H1N1-influenssaan on aiemmin liittynyt neurologisia sairauksia: vuosina 1916–1923 esiintyi encephalitis lethargica -tautia samoihin aikoihin tuolloisen H1N1-pandemian, espanjantaudin kanssa; vuonna 1977 H1N1-rokote aiheutti Guillain-Barrén oireyhtymää.
Kansainvälinen tiedeyhteisö on tutkimuksista huolimatta epäillyt rokotteiden ja narkolepsian välistä yhteyttä. Vuoden 2011 lopulla "Lancet" hylkäsi suomalaisen tutkimusartikkelin aiheesta, koska ei tunneta mekanismia, joka selittäisi rokotteen laukaisevan narkolepsian, ja koska suuri julkinen narkolepsiakohu saattoi aiheuttaa narkolepsian ylidiagnostiikkaa eli tieteellisen vääristymän aineistoon.
Suomen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos sai toukokuun alussa Yhdysvaltain tautikeskus CDC:ltä tarvikkeita, joiden avulla laitos pystyi varmistamaan huhtikuun lopussa pystytetyn PCR-diagnostiikan luotettavuuden. Suomessa kolme laboratoriota teki sikaspesifisen H1N1-viruksen diagnostiikkaa.
Hongkong yritti kehittää sikainfluenssaviruksen pikatestin, jolla olisi voitu varmistaa tartunta muutamassa tunnissa.
Kausi-influenssarokotukset.
Syksyn 2010 kausi-influenssarokotteisiin otettiin mukaan myös tyyppi A(H1N1)v. Marraskuussa 2010 epidemian uutta aaltoa todettiin Suomessa ensimmäiseksi Parolan panssariprikaatissa. Parolassa todettu genotyyppi oli muuttunut edellisvuotisesta, mutta sen verran vähän, että edellinen rokote antoi yhä suojaa. Sen sijaan Suomeen levisi muualta influenssa A(H3N2)- ja Influenssa B -kantoja, joille suojaa antoi vain kausi-influenssarokote.