Lymfooma

Lymfooma eli imusolmukesyöpä tai imukudossyöpä on yleisnimitys laajalle joukolle syöpäsairauksia. Perinteisesti ne on jaettu kahteen pääryhmään, Hodgkinin lymfoomiin ja non-Hodgkin-lymfoomiin, joista non-Hodgkin-lymfoomat ovat selvästi yleisempiä. Lymfoomat kuuluvat yleisimpiin syöpäsairauksiin, ja niitä todetaan eniten nuorilla aikuisilla sekä yli 60-vuotiailla.
Taudinkuva, ennuste ja hoito vaihtelevat huomattavasti eri lymfoomatyyppien välillä.
Tyypit.
​Lymfoomia on kaikkiaan noin 80 eri alatyyppiä, ja ne luokitellaan useisiin alaryhmiin. Perinteisesti kaksi pääryhmää ovat olleet kontrolloimattomasti jakautuvista B-lymfosyyteistä syntyvät Hodgkinin lymfoomat sekä non-Hodgkin-lymfoomat, mutta nykyisessä tautiluokituksessa lymfoomien päätyyppeinä esitetään solutyypin mukaan T-lymfosyyteistä kehittyvät T-solulymfoomat ja B-lymfosyyteistä kehittyvät B-solulymfoomat, jotka ovat edellisiä yleisempiä ja sisältävät Hodgkinin lymfoomat. Hodgkinin lymfoomista poiketen non-Hodgkin-lymfoomat voivat kehittyä sekä B- että T-lymfosyyteistä. Hodgkinin lymfooman alatyyppejä ovat edelleen lymfosyyttivaltainen, sidekudoskyhmyinen, sekasoluinen ja vähälymfosyyttinen Hodgkinin lymfooma sekä harvinainen nodulaarinen lymfosyyttivaltainen Hodgkinin lymfooma, jota esiintyy pääasiassa keski-ikäisillä miehillä ja joka leviää imusolmukkeiden ulkopuolelle vain harvoin. Vähälymfosyyttinen Hodgkinin lymfooma on harvinainen ja taudinkulultaan aggressiivisempi kuin muut Hodgkinin lymfoomat.
Kliinisen taudinkuvan mukaan lymfoomat voidaan jakaa hidaskasvuisiin eli indolentteihin ja nopeakasvuisiin eli aggressiivisiin lymfoomiin sekä näiden lukuisiin alatyyppeihin. Hidaskasvuiset lymfoomat ei aina vaadi hoitoa heti alkuvaiheessa, vaan niiden etenemistä voidaan seurata ja aloittaa hoidot vasta sitten, kun tauti aiheuttaa oireita. Nopeakasvuiset lymfoomat etenevät nopeammin ja vaativat pikaista hoitoa, mutta parantuvat nykyhoidoilla tehokkaammin, kun taas hidaskasvuisilla lymfoomilla on taipumus uusiutua. Lymfooma voi myös muuntua hidaskasvuisesta nopeakasvuiseksi, jolloin niitä hoidetaan kuin nopeakasvuisia lymfoomia. Hidaskasvuisia lymfoomia ovat esimerkiksi follikulaarinen lymfooma, lymfosyyttinen lymfooma ja marginaali­vyöhykkeen lymfooma, kun taas nopeakasvuisiin kuuluvat muun muassa Burkittin lymfooma ja kaikkein yleisin tyyppi, diffuusi suurisoluinen B-solulymfooma.
Levinneisyyden mukaan lymfoomat jaetaan neljään ryhmään sen mukaan, kuinka monella imusolmukealueella tautia on: I- ja II- levinneisyysasteen lymfoomat ovat paikallisia, III- ja IV- asteen lymfoomat laajemmalle levinneitä. Lisäksi tunnetaan IE-aste, jossa syöpää on vain yhdellä imusolmukealueella, mutta se on levinnyt myös imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen, IIE-aste, jossa tautia esiintyy useammalla imusolmukealueella mutta vain yhdellä puolella palleaa ja se on levinnyt myös imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen, ja IIIE-aste, jossa tautia esiintyy pallean molemmilla puolilla ja se on levinnyt imusolmukkeiden ulkopuoliseen kudokseen. Ennusteeseen vaikuttaa levinneisyyden lisäksi se, onko lymfooma levinnyt luuytimeen tai keskushermostoon, ja pelkästään imusolmukkeissa olevan lymfooman ennuste on yleensä parempi.
Oireet.
Lymfooman tyypillisin oire on kivuton patti eli suurentunut imusolmuke kaulalla, niskassa, soliskuopassa, kainalossa tai nivusissa. Syöpää todennäköisempi syy imusolmukkeiden suurenemiselle on kuitenkin infektio; tutkimuksiin kannattaa hakeutua, jos patti ei selvästi liity tulehdukseen eikä häviä parin viikon kuluessa. Muita tyypillisesti esiintyviä yleisoireita ei ole, vaan oireet määräytyvät sen mukaan, missä elimessä sairaus on; esimerkiksi keuhkojen välissä olevista imusolmukkeista alkanut lymfooma voi oireilla yskänä, paineen tunteena tai hengitysvaikeuksina. Kehon sisäosissa oleva lymfooma ei näy ulkoisina oireina.
Noin kolmasosalla lymfoomaan sairastuvista ilmenee myös yleisoireita; mahdolliset yleisoireet eli niin sanotut B-oireet liittyvät useimmiten levinneeseen nopeakasvuiseen lymfoomaan. Niitä ovat muun muassa kuumeilu, väsymys, painonlasku, kutina tai epätavallinen hikoilu; potilaan lämpö saattaa nousta ajoittain yli 37,5 °C, vaikka flunssan oireita ei ole, hän saattaa olla erittäin väsynyt ilman selkeää syytä tai hänen painonsa voi laskea selittämättömästi. Lymfoomaan liittyvää hikoilua esiintyy erityisesti öisin. Erityisesti kuumalla säällä ilmenevään kutinaan voi liittyä ihottumaa ja sitä voi olla vain käsissä ja jaloissa tai koko kehon alueella. Myös alkoholin juomisen jälkeen kipuilevat imusolmukkeet voivat olla merkki lymfoomasta etenkin naisilla.
Non-Hodgkin-lymfoomien oireet ovat monimuotoisempia kuin Hodgkinin lymfoomien.
Riskitekijät.
Lymfooma syntyy, kun tietynlaiset veren valkosolut eli lymfosyytit alkavat jakaantua epänormaalilla tavalla ja lisääntyvät kontrolloimattomasti. Altistavista tekijöistä tiedetään edelleen verrattain vähän; korkean iän on havaittu suurentavan erityisesti non-Hodgkin-lymfooman riskiä, minkä lisäksi riskitekijöihin kuuluu esimerkiksi virusinfektion, autoimmuunisairauden tai kroonisen tulehduksen vuoksi vaurioitunut immuunijärjestelmä. Myös läpikäydyn elinsiirron jälkeinen immuunijärjestelmän keinotekoinen lääkkeellinen heikentäminen lisää lymfooman mahdollisuutta. Monien muiden syöpien tavoin lihavuus lisää lymfooman riskiä, ja myös nuorilla yleisen mononukleoosin eli kansanomaisesti pusutaudin aiheuttaja Epstein–Barrin virus on tunnistettu riskitekijäksi. Tunnettuja sairauden ehkäisykeinoja ei ole.
Tietynlaisten rintojen silikoni-implanttien on havaittu kohottavan imusolmukesyövän riskiä, ja tutkimusten mukaan silikoni-implantteja kantavilla naisilla on jopa 400-kertainen riski sairastua lymfoomaan verrattuna naisiin, joilla implantteja ei ole. Rintaimplantteihin mahdollisesti liittyvä lymfooman alatyyppi on non-Hodgkin-lymfoomiin kuuluva harvinainen anaplastinen suurisoluinen lymfooma BIA-ALCL.
Sairastumisriski on ainakin jossain määrin perinnöllinen eli jos suvussa on esiintynyt lymfoomaa, on todennäköisempää sairastua myös itse. Non-Hodgkin-lymfoomaan liittyvät geenimuutokset ovat kuitenkin enimmäkseen elämän aikana syntyneitä ja aiheutuneet esimerkiksi säteilystä, syöpää aiheuttavista kemikaaleista tai sairastetuista infektioista, mutta toisinaan myös ilman ulkopuolisia syitä. Osa tietyntyyppisiä lymfoomia aiheuttavista mutaatioista on tunnistettu; esimerkiksi follikulaarisessa lymfoomassa soluissa on usein tapahtunut DNA:n vaihto eli translokaatio kromosomien 14 ja 18 välillä.
Toteaminen.
Lymfoomat havaitaan useimmiten potilaan suurentuneiden imusolmukkeiden perusteella. Lymfoomaa epäiltäessä lääkäri voi poistaa suurentuneen imusolmukkeen pienestä viillosta paikallispuudutuksessa tai leikkauksessa, mikäli se sijaitsee vartalon sisäosissa, minkä jälkeen sitä tutkitaan mikroskoopin avulla. Myös pelkän koepalan ottaminen on mahdollista. Taudin levinneisyys kehossa selvitetään tietokonetomografialla tai mahdollisesti positroniemissiotomografialla, minkä lisäksi otetaan näyte luuytimestä ja tehdään verikokeita. Myös magneettikuvausta ja ultraäänitutkimusta käytetään toisinaan. Koska lymfoomatyyppejä on kymmeniä erilaisia, tarkan diagnoosin määritys on erityisen tärkeää, jotta voitaisiin valita mahdollisimman tehokas hoito.
Koska imukudoksen soluja on ympäri kehoa, sairaus voi olla melkein missä tahansa kehonosassa. Suurin osa non-Hodgkin-lymfoomista sijaitsee havaitsemis­hetkellä vain imusolmukealueilla, kuten niskassa, kaulalla, kainaloissa, nivusissa tai rintakehän alueella. Sairauden on kuitenkin mahdollista levitä myös viereisiin elimiin imukudoksen ulkopuolelle, ja joka viidenneltä sairastuneelta löytyy syöpäsoluja imusolmukkeiden ulkopuolisista elimistä, kuten mahalaukusta, iholta, luista, aivoista, suolistosta tai kilpirauhasesta. Lymfooma voi levitä myös verenkiertoon aiheuttaen leukemian.
Hoito.
Lymfooman hoitoon käytettäviä menetelmiä ovat sädehoito, solunsalpaajat ja vasta-ainelääkkeet. Toisinaan käytetään myös biologisia hoitomuotoja, joissa hyödynnetään kehon luonnollisia suojautumiskeinoja; niihin kuuluvat monoklonaaliset vasta-aineet, radioimmunoterapia, interferonit, rokotteet, geenihoidot ja antiangiogeneesihoidot. Sen sijaan leikkaushoito on harvinainen. Valittavaan hoitomuotoon vaikuttavat muun muassa lymfooman alatyyppi, taudin levinneisyys ja sijainti elimistössä sekä kasvaimien koko. Yksilöllisiä tekijöitä ovat potilaan ikä ja tulevaisuudensuunnitelmat kuten lasten hankkiminen, terveydentila, muut mahdolliset sairaudet ja käytössä olevat lääkkeet.
Sekä sädehoito että syöpälääkkeet toimivat lymfoomaan tehokkaasti.
Hodgkinin lymfooma.
Hodgkinin lymfooman hoitona käytetään paikallisessa taudissa useimmiten solunsalpaajien ja sädehoidon yhdistelmää, levinneessä tautimuodossa ensisijaisesti solunsalpaajahoitoa, minkä lisäksi sädehoitoa voidaan antaa tarvittaessa. Solunsalpaajien ansiosta nykyään voidaan käyttää aiempaa pienempää sädehoitovolyymiä ja pienempiä sädeannoksia, mikä pienentää sädehoidon haittoja ja mahdollisten uusien syöpien riskiä.
Paikallisessa Hodgkinin lymfoomassa käytetään 2–4 kuukautta kestävää hoitoa, joka ei edellytä vuodeosastolla oloa; lääkityksenä on doksorubisiinin, bleomysiinin, vinblastiinin ja dakarbatsiinin muodostama ABVD-solunsalpaajayhdistelmä. Levinneen Hodgkinin lymfooman hoito kestää 6–8 kuukautta ja siihen voidaan käyttää ABVD:n sijaan tehokkaampaa BEACOPP-solunsalpaajahoitoa, jonka haittavaikutukset ovat kuitenkin suuremmat: se muun muassa kohottaa riskiä sairastua toiseen syöpään myöhemmin ja voi aiheuttaa hedelmättömyyttä. Uusiutuneissa tapauksissa voidaan käyttää intensiivihoitoa, jolla pyritään parantamaan lymfooma pysyvästi suuriannoksisella solunsalpaajahoidolla. Suuret solunsalpaaja-annokset vaativat kuitenkin luuytimen kantasolusiirtoja joko potilaalta itseltään tai luovuttajalta, sillä solunsalpaajat lamauttavat väliaikaisesti potilaan luuytimen valkosolutuotannon ja potilas on vaarassa sairastua hengenvaarallisiin tulehduksiin. Solunsalpaajahoidon sivuvaikutuksia ovat ruokahaluttomuus, pahoinvointi, oksentelu, hiustenlähtö ja väsymys sekä toisinaan kohonnut tulehdusriski.
Sädehoito tehoaa hyvin Hodgkinin lymfoomaan, mutta sitä käytetään yleensä vasta, jos solunsalpaajahoidosta ei ole apua; paikallisissa uusiutumissa käytetään kuitenkin toisinaan myös pelkkää sädehoitoa. Erityisesti laajoissa taudeissa sädehoitoa voidaan antaa suurimman kasvainmassan alueelle solunsalpaajahoidon jälkeen. Sädehoidon ja solunsalpaajien lisäksi voidaan käyttää biologisia hoitomuotoja.
Non-Hodgkin-lymfooma.
Non-Hodgkin-lymfooman hoitovaihtoehtoja ovat solunsalpaajat, vasta-ainelääkkeet, sädehoito ja seuranta, joiden lisäksi uusiutuneeseen aggressiiviseen lymfoomaan voidaan käyttää intensiivihoitoa ja kantasolusiirtoja; useimmiten hoito aloitetaan yhdistelmäsolunsalpaajahoidolla. Parannettavissa olevien non-Hodgkin-lymfoomien hoi­to aloitetaan yleensä mahdollisimman tehokkaasti, ja kasvain pyritään hävittämään kokonaan. Hitaammin leviäviä muotoja kuten follikulaarista lymfoomaa voidaan alussa seurata ja hoito käynnistää vasta, kun tauti aiheuttaa oireita.
Non-Hodgkin-lymfooman hoidossa käytetään usein eri solunsalpaajien yhdistelmää. Hyväennusteisille potilaille annettava monisolunsalpaajahoito on yleisimmin niin sanottu CHOP, joka sisältää syklofosfamidia, doksorubisiinia, vinkristiinia ja kortisoni prednisolonia. Vaikeammissa tapauksissa käytetään tehokkaampia muiden solunsalpaajien yhdistelmähoitoja. Osa paikallisena todetuista non-Hodgkin-lymfoomista voidaan hoitaa myös pelkällä sädehoidolla, mutta sitä käytetään tyypillisesti vasta, jos kasvainta on vielä jäljellä solunsalpaajahoitojen jälkeen tai riski taudin uusiutumiseen on suuri. Sädehoitoa voidaan käyttää myös silloin, kun kyse on iäkkäästä potilaasta, joka sietää huonosti solunsalpaajia.
Hidaskasvuiset non-Hodgkin-lymfoomat ovat taudinkuvaltaan harvoin pysyvästi parannettavissa olevia pitkäaikaissairauksia, ja niiden hoidossa keskitytään oireiden vähentämiseen ja sairastuneen elämänlaadun parantamiseen; jos sairaus on oireeton, hoidoksi voi riittää pelkkä seurantakin. Kuten Hodgkinin lymfoomissa, myös biologisia hoitoja käytetään.
Ennuste ja seuranta.
Lymfooman ennuste on nykyisin hyvä etenkin nuoremmilla potilailla, ja valtaosa alle 60-vuotiaista potilaista paranee. Etenkin Hodgkinin lymfooman ennuste on erinomainen, ja 2000-luvulla 97 prosenttia sairastuneita oli elossa vielä viiden vuoden kuluttua. Hodgkinin lymfoomaa sairastavista potilaista paranee pysyvästi noin 90 prosenttia ja kaikista potilaista yli 80 prosenttia. Myös non-Hodgkin-lymfoomaa sairastavien potilaiden elossaololuvut ovat parantuneet koko ajan, kun kuolleisuus tautiin on laskenut 2000-luvulla uusien hoitomuotojen ansiosta, ja ovat nykyisin 89 prosentin luokkaa. Parhaiten toipuvat potilaat, joilla on hyvä yleiskunto ja joiden tauti ei ole levinnyt, mutta myös aggressiivisempien tautimuotojen etenemistä kyetään hidastamaan.
Hoidon jälkeen potilaita seurataan lymfooman uusiutumisen ja hoidon jälkivaikutusten varalta; seuranta on yksilöllistä, ja sitä jatketaan yleensä noin viiden vuoden ajan hoitojen päätyttyä. Sädehoitoa saaneiden seurannassa kiinnitetään huomiota kilpirauhasen toimintaan, jos kilpirauhanen on ollut sädekentässä, ja rintojen mammografia- ja kaikukuvantaminen on syytä aloittaa viimeistään kymmenen vuoden kuluttua hoidosta, jos potilas on saanut sädehoitoa rintarauhasen alueelle.
Uusiutuminen tapahtuu tyypillisesti 2–3 vuoden sisällä hoitojen lopettamisesta. Suurin osa uusiutumisista huomataan potilaan oireiden tai kliinisen tutkimuksen perusteella, minkä lisäksi käytetään verikokeita ja tarpeen mukaan tehtäviä kuvantamistutkimuksia.
Epidemiologia.
Lymfooma on Suomen seitsemänneksi yleisin syöpä, ja se on alle 30-vuotiaiden kaikkein yleisin syöpätauti. Hodgkinin lymfoomaan sairastuu Suomessa vuosittain noin 160 ihmistä, joista valtaosa on iältään joko 15–34-vuotiaita tai yli 60-vuotiaita. Yleisempää muotoa, non-Hodgkin-lymfoomaa todetaan vuosittain noin 1 300, ja tautia esiintyy eniten yli 55-vuotiailla. Sairastuneiden keski-ikä on noin 70 vuotta, mutta sairaus voi puhjeta myös nuoremmalla iällä ja jopa lapsilla.