Dissosiatiivinen identiteettihäiriö

Dissosiatiivinen identiteettihäiriö (, DID, "monipersoonahäiriö" tai "sivupersoonahäiriö") on dissosiaatiohäiriöistä monimutkaisin, ja siinä ovat yleensä läsnä kaikki muiden dissosiaatiohäiriöiden oireet. Lapsuusiässä alkaneen traumatisaation seurauksena potilaan persoonallisuuden eri osat ovat joutuneet toisistaan niin erilleen, että ne ovat omaksuneet oman henkilöhistorian, nimen ja fyysiset piirteet. Dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä kärsivällä ihmisellä esiintyy kaksi tai useampia erilaisia ja erillisiä persoonallisuuksia. Kaikilla persoonilla on omat muistikuvansa, mieltymyksensä ja käytöksensä, ja (yleisimmin) vain yhden persoonan piirteet on havaittavissa kerrallaan. Eri persoonat saattavat olla tietämättömiä toisistaan, eikä niillä välttämättä ole yhteyttä toistensa muistikuviin.
Persoonan rakenteellisen dissosiaatioteorian mukaan persoonan rakenteellinen dissosiaatio on DID-potilaalla niin sanotussa tertiäärivaiheessa: emotionaalisen persoonallisuuden osan (EP) hajoamisen lisäksi myös näennäisen normaali persoonallisuuden osa (ANP) on jakautunut. Käytännössä tämä tarkoittaa, että DID-potilaalla eri identiteettejä (”sivupersoonia”) on oltava vähintään neljä: kaksi EP:tä ja kaksi ANP:tä (näennäinen ”pääpersoona” luettu mukaan). Yleensä lukumäärä on noin 8–12, mutta se voi olla paljon suurempikin. Yleinen uskomus, jossa ”sivupersoonatapaus” nähdään normaalin ja ilkeän persoonan dramaattisena yhteiselona, ei tämän näkemyksen (eikä kliinisen kokemuksen) mukaan siis pidä paikkansa.
Diagnoosi on hyvin kiistanalainen, erityisesti sen syntytapaan liittyvän erimielisyyden vuoksi. Traumamalli näkee DID:n reaktiona vakavaan lapsuudentraumaan, kun taas sosiogeeninen malli pitää sitä opittuna ja kulttuurisesti muotoutuneena ilmiönä, jota voivat ruokkia terapia (iatrogeneesi), media ja uskomukset. Häiriö sai laajaa huomiota 1900-luvulla väitetysti tosipohjaisten kirjojen ja elokuvien myötä; Sybil loi perustan monille diagnoosin piirteille, mutta myöhemmin sen todettiin olevan huijaus.
Syyt.
Olennainen osa dissosiatiivista identiteettihäiriötä on dissosioiminen. Se on puolustusmekanismi, jolla mieli suojautuu traumaattisia kokemuksia vastaan. Dissosiaatiossa ikävät muistot eristetään arkitodellisuudesta ja näin pystytään säilyttämään normaali toimintataso, aivan kuin mitään traumaa ei olisi koskaan sattunutkaan. Jos traumaattinen kokemus toistuu tarpeeksi usein, siirretään kaikki siihen liittyvät asiat toiseen persoonaan, mikä voi aiheuttaa persoonien täydellisen eriytymisen.
Käytännössä kaikki DID-potilaat ovat kokeneet lapsuudessa seksuaalista hyväksikäyttöä tai muuta vakavaa kaltoin kohtelua. DID:n kehittymisen pääsyy onkin toistuva, vakava trauma, joka on alkanut persoonallisuuden muodostumiselle tärkeässä iässä, tavallisimmin ennen kuuden vuoden ikää. Trauman aiheuttaja on yleensä aikuinen, joka nauttii lapsen luottamusta ja johon lapsen on pakko turvautua. Lapsi ei myöskään saa ympäristöstään tukea trauman käsittelyyn. Yleensä traumaa salaillaan tai se kielletään. Moni katsoo lisäksi, että lapsella on oltava perinnöllinen alttius dissosiaation runsaaseen käyttöön. On myös arveltu, että lapsi, joka ei osaa käyttää dissosiaatiota ylivoimaisen traumatisoivassa tilanteessa, sairastuu muihin psykiatrisiin sairauksiin. Perheessä saattaa myös olla dissosiaatiohäiriöstä kärsiviä aikuisia, jotka käytöksellään vahvistavat lapsen dissosiatiivisten mekanismien käyttöä.
Esiintyvyys.
Koska kyseessä on suhteellisen uusi diagnoosi, sen syistä esiintyy ristiriitaisia käsityksiä eikä häiriön olemassaolostakaan vallitse selvää yksimielisyyttä. Yksimielisyyden saavuttamiseksi laajat ja kasaavat tieteelliset katsaukset, kuten aiheesta tehtyjen viimeisten 30 vuoden tutkimusten ja julkaisujen kattava tarkastelu (mukaan lukien etiologia ja esiintyvyys) vuonna 2014 Australiassa julkaistuine tuloksineen, vahvistavat merkittävästi tieteellisesti yksiselitteistä näkemystä siitä, että dissosiatiivinen identiteettihäiriö täyttää psykiatrisille diagnooseille vaaditut tiukat kriteerit ja että se voidaan luotettavasti erottaa muista sairauksista sekä teeskennellyistä ja iatrogeenisen etiologian omaavista potilastapauksista. Neurofysiologinen ja kognitiivinen profiili on myös tällä potilasryhmällä ainutkertainen. Suggestioherkät ja etukäteen sairauden näyttelemiseen koulutetut näyttelijät sekä aidot potilaat eroteltiin luotettavasti myös vuonna 2012 fysiologisten muutosten, kuten verenpaineen, emotionaalisen kiihtymyksen aiheuttamien hermostollisten vasteiden (kuten ylivireystilan) sekä alueellisten aivojen verenvirtausmittausten kautta.
Eri lähteet antavat DID:n esiintyvyydeksi normaaliväestössä 0,4–1 % riippuen siitä, kuinka diagnostisia kriteereitä sovelletaan käytäntöön. Psykiatrisista avo- ja sairaalahoidossa olevista potilaista noin 5–20 %:n arvellaan täyttävän taudin kriteerit. Ennen murrosikää DID:n esiintyvyydessä ei näytä olevan eroja sukupuolten välillä, mutta murrosiän jälkeen häiriötä esiintyy enemmän naisilla.
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön oireet saattavat muistuttaa muiden psykiatristen häiriöiden oireita. Lisäksi siihen liittyy usein joukko muita psykiatrisia ongelmia niin sanottuina liitännäishäiriöinä ja -oireina, kuten epävakaa persoonallisuus, traumanjälkeinen stressihäiriö, masennus, ahdistuneisuushäiriö, paniikkihäiriö, syömishäiriö ja päihteiden väärinkäyttöä. Yleisin liitännäishäiriö on masennus, joka on 97 prosentilla DID-potilaista. Onkin hyvin tavallista, ettei tautia osata tunnistaa ja että potilas on ennen diagnoosia ollut vuosia psykiatristen palveluiden asiakkaana sekä saanut vaihtelevia taudinmäärityksiä. Erään amerikkalaisen selvityksen mukaan DID-potilas on ennen oikeaa diagnoosia ehtinyt viettää psykiatrian asiakkaana noin seitsemän vuotta sekä saada kolme vaihtoehtoista taudinmääritystä. DID:n tunnistaminen on kuitenkin tärkeää, sillä pelkkä oireiden ja liitännäishäiriöiden hoito ei johda pysyviin tuloksiin ja ”väärän” häiriön hoitaminen on tuloksetonta, ellei suorastaan vahingollista.
Oireet.
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön oireet ovat moninaisia ja johtuvat persoonan epäyhtenäisyydestä sekä tätä seuraavasta vaihtoehtoisten identiteettien olemassaolosta. Lisäksi häiriöön liittyy yleensä joukko muita psykiatrisia ongelmia, erityisesti traumaperäisiä oireita. Dissosiatiivisen identiteettihäiriön ydinoireet ovat:
Vastoin yleistä luuloa identiteettien vaihdokset dissosiatiivisessa identiteettihäiriössä ovat harvoin ympäristön havaittavissa. Näennäinen pääpersoona tai muut identiteetit eivät myöskään yleensä ole täysin muistamattomia muiden identiteettien tekemisille: henkilö saattaa esimerkiksi kokea toisen identiteetin ottavan vallan käyttäytymisestään pystymättä juuri vaikuttamaan sen tekemisiin mutta olla kuitenkin tietoinen siitä, mitä tapahtuu. Potilas saattaa myös kuulla toisten persoonallisuuden osien ääniä päänsä sisällä, esimerkiksi lapsen kauhistunutta huutoa.
Koska dissosiatiivinen identiteettihäiriö on traumanjälkeinen häiriö, potilaalla on käytännössä aina myös traumanjälkeiseen stressihäiriöön kuuluvaa oireistoa sekä kompleksisen trauman aiheuttamia jälkioireita. Häiriöt sekä henkilön toimintakyky voivat vaihdella huomattavasti identiteetistä riippuen. Osa identiteeteistä voi esimerkiksi olla hyvinkin masentuneita tai syömishäiriöisiä toisten voinnin ollessa hyvä ja vakaa. Tällöin henkilön käytös voi olla hyvin ailahtelevaa pirteän ja ”terveen sivupersoonan” sekä itsetuhoisen ja syömishäiriöisen identiteetin ollessa esillä vuorotellen. Kriisipresentaatio psykiatrisessa päivystyksessä voi myös muistuttaa psykoottista kiihtymystä useiden osien vaihtuessa nopeasti mahdollisesti sisäisten rajojen hajoamisen vuoksi tai psykoottista horrostilaa alistumiseen ja sulkutilaan kiinnittyneen persoonallisuuden osan ollessa esillä.
Sukupuolten välillä on havaittu merkittäviä eroja oireissa. Naispotilailla esiintyy enemmän sivupersoonia ja naisten dissosiatiiviset tilat on tyypillisesti akuutimmat kuin miehillä. Miespotilaat puolestaan todennäköisemmin kieltävät oireensa tai he syyllistyvät väkivaltaan tai rikoksiin.
Jos oireita esiintyy, lääkäri aloittaa arvioinnin poissulkemalla elimelliset syyt, koska myös päävammat, aivosairaudet ja unenpuute voivat aiheuttaa samankaltaisia oireita. Usein hoitoon hakeutumisen syynä on muistinmenetys tai ajan katoamisen tunne. Jos elimellistä syytä ei löydy, potilas ohjataan psykologin tai psykiatrin vastaanotolle. Tämä käyttää varta vasten suunniteltua haastattelu- ja tutkimusmenetelmää arvioidakseen, onko potilaalla dissosiatiivinen identiteettihäiriö.
Diagnoosi.
Kun epäily dissosiatiivisesta identiteettihäiriöstä herää, diagnoosin vahvistaminen tai poissulku ei yleensä ole vaikeaa. Taudin tunnistamisen hankaluus on lähinnä sen löytäminen kaikkien liitännäisoireiden ja diagnoosien alta. Toisaalta 80 prosentilla potilaista on löydettävissä diagnosoitavuuden näkökulmasta ajanjakso, jolloin häiriö on selkeästi havaittavissa. Potilaan ulkoinen käyttäytyminen saattaa muistuttaa epävakaan personallisuuden lyhytjännitteistä ja irrationaalista käyttäytymistä. Dissosiaatiohäiriöt saatetaan virheellisesti diagnosoida skitsofreniaksi, kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi, depressiiviseksi psykoosiksi tai epävakaaksi persoonallisuudeksi. Häiriötä diagnosoitaessa tärkeää on huolellinen haastattelu, jossa kysytään muun muassa
Haastattelun apuna voidaan käyttää erilaisia dissosiaatioherkkyyttä ja hypnotisoitavuutta mittaavia kyselyitä (esimerkiksi Dissociative experiences scale DES — suomeksi poikkeuksellisten tajunnantilojen asteikko, SCID); häiriöön on myös kehitetty tietyt haastattelunsa. Mahdollinen elimellinen sairaus (epilepsia, aivojen patologinen prosessi), joka aiheuttaa voimakkaita dissosiaatio-oireita, on myös hyvä sulkea pois. DID-epäilyä tukee traumatausta ja tästä johtuvat oireet sekä herkkä hypnotisoitavuus.
Erotusdiagnostiikassa on hyvä ottaa huomioon:
Samanaikaiset diagnoosit.
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön ja epävakaan persoonallisuushäiriön välillä on todettu olevan päällekkäisyyksiä, ja jopa 30–70 % DID-potilaista sairastaa myös epävakaata persoonallisuushäiriötä.
Hoito.
Hoidon tavoitteena on oireiden lievitys mutta myös yksilön turvallisuuden takaaminen ja mahdollisesti myös eri persoonien yhdistäminen yhdeksi toimivaksi persoonaksi. Tavoitteena on myös auttaa potilasta käsittelemään vaikeita muistojaan sekä auttaa kehittämään uusia toimivampia toimintamalleja selviytymiseen elämässä ja ihmissuhteissa. Paras hoitovaihtoehto riippuu paljolti yksilöstä ja hänen oireistaan, mutta yleisimmin hoidot koostuvat seuraavista traumaterapiaan yhdistetyistä osuuksista: psykoterapia, kognitiivinen terapia, lääkintä, perheterapia, ilmaisulliset terapiat ja, jos esteitä ei esiinny, myös kliininen hypnoosi tai EMDR.
Psykoterapeuttisissa hoidoissa hoidon painopiste oli aiemmin aina toisistaan eriytyneiden persoonallisuuden osien sulauttamisessa yhdeksi persoonaksi integraatioksi kutsutussa prosessissa. Koska suurin osa potilaista ei kuitenkaan tätä halua, osien keskinäisen yhteistyön kehittäminen ja yhteisen tietoisuuden () lisääminen on myös toimiva ratkaisu. Suomessa tilan hoitoon suositellaan kolmivaiheista hoitomallia. Ensimmäisessä eli vakauttamisvaiheessa pyritään rakentamaan hoidolle luottamuspohja, vähentämään dissosiaatio- ja muiden oireiden häiritsevyyttä sekä vakauttamaan potilaan elämäntilanne. Jos potilaalla on useita psykiatrisia liitännäisongelmia tai riittämätön tukiverkko, hoidossa ei välttämättä edetä tätä vaihetta pidemmälle. Toisessa eli trauman käsittelyvaiheessa persoonallisuuden osia rohkaistaan tutustumaan toisiinsa sekä vähitellen jakamaan kantamiaan muistoja keskenään. Viimeisessä vaiheessa osien integraatiota, joka usein alkaa jo vaiheessa II, autetaan edelleen. Jotta tämä mahdollistuisi, potilaan on ymmärrettävä syvästi traumatapahtuman vaikutus elämälleen sekä opittava kypsempien, muuhun kuin dissosiaatioon perustuvien puolustusmekanismien käyttöä.
Itse dissosiatiiviseen identiteettihäiriöön ei ole lääkitystä, mutta siihen liittyviä muita psykiatrisia oireita, kuten ahdistusta, masennusta ja unettomuutta, voidaan hoitaa lääkkein. Lääkityksellä voidaan myös tasata traumatisoituneiden, itsetuhoisten tai muiden negatiivisia tunteita kantavien persoonallisuuden osien vointia.
Mitä aikaisemmin oireisiin puututaan, sen parempi on toipumisennuste. Useimmiten potilaat ovat hoidolle vastaanottavaisia, mutta hoitojakso saattaa silti olla erittäin sekava ja uuvuttava. Joissakin tapauksissa jokin yksittäinen sivupersoona voi hankaloittaa hoitoa. Olennaista on hoitaa myös oheisoireilua, kuten masennusta ja jännittyneisyyttä. Toipumisennuste on hyvin yksilöllinen. Osa on aina ollut hyvin toimintakykyisiä, kun taas toiset tarvitsevat jatkuvasti raskaita tukitoimia päivittäiseen elämäänsä.
Dissosiatiivisen identiteettihäiriön diagnostiset kriteerit (DSM-5).
Huom. Lapsilla ei ole kyseessä kuviteltu leikkitoveri tai mielikuvitusleikki.
Diagnostisia manuaaleja, kuten DSM:ää ja ICD:tä ei ole tarkoitettu käytettäväksi psykiatristen häiriöiden ymmärtämiseen. Niiden tarkoitus on antaa vähimmäiskriteerit, joiden täyttyessä voidaan antaa häiriölle diagnoosi.
DSM-5 julkaistiin toukokuussa 2013. Siinä tärkeimmät päivityksen kriteereihin, jotka erottavat dissosiatiivisen identiteettihäiriö muista häiriöistä, on kahden tai useamman toisistaan selvästi erillisen ja itsenäisen dissosiatiivisen osan olemassaolo ja täydellisen amnesian esiintymisen näiden osien välillä. Siis pelkkä dissosiatiivinen amnesia tai psykologinen amnesia ei riitä diagnoosin tekemiseen.