Keltakuume

Keltakuume on vakava tartuntatauti, jonka aiheuttaa flavivirusten ryhmään kuuluva virus. Keltakuumeen kantaja on keltakuumehyttynen ("Aedes aegypti"), jonka välityksellä tauti siirtyy ihmiseen toisesta eläimestä. Tauti kuuluu verenvuotokuumeisiin. Keltakuume on trooppisten alueiden merkittävä virustauti, jota esiintyy päiväntasaajan tienoilla Afrikassa sekä Etelä- ja Väli-Amerikassa. WHO:n tilastojen mukaan siihen sairastuu vuosittain 200 000 ihmistä, joista 30 000 kuolee. 90 prosenttia tapauksista ilmenee Afrikassa. Rokotuksen avulla sairastumisriski pienenee. Keltakuumetta ei ole tavattu Aasiassa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Skandinaviassa, Islannissa, Suomessa ja Venäjällä. 
Keltakuumerokote on ainoa rokote, jonka puuttuminen riittää yksistään syyksi maahanpääsyn estämiselle. Voimassa oleva rokotus on todistettava virallisella keltakuumerokotustodistuksella. Jos rokotusta ei jostakin syystä voida antaa, tulee siitäkin olla virallinen todistus.
Historiaa.
Keltakuume levisi Afrikasta Amerikkaan ilmeisesti orjalaivojen mukana. Eurooppalaistaustaiset lääkärit kiinnittivät plantaaseilla jo varhain huomiota afrikkalaistaustaisen väestön matalampaan sairastuvuuteen, ja afrikkalaisilla saattaakin olla keltakuumetta vastaan perinnöllistä vastustuskykyä, joka puuttuu eurooppalaisilta. Nimi "keltakuume" (eng. "yellow fever") otettiin käyttöön Barbadoksen epidemian aikana vuonna 1750. Taudista kehkeytyi 1700-luvulla merkittävä ongelma eurooppalaisten siirtokunnissa Amerikoissa ja läntisessä Afrikassa. Lisäksi tautia kantautui laivojen mukana Eurooppaan. Napoleon lähetti Haitiin ranskalaisen sotilasosaston, joka tuhoutui keltakuumeeseen. Keltakuume oli osasyynä myös ranskalaisten suunnitteleman Panaman kanavan rakennustöiden epäonnistumiseen 1800-luvun lopussa.
Philadelphian keltakuume-epidemia vuonna 1793 tappoi kymmenen prosenttia kaupungin väestöstä.
Keltakuume oli vakava ongelma Karibian saarilla sekä Yhdysvaltain Etelävaltioissa. Mississippijoen alajuoksua vuonna 1878 koetellut epidemia tappoi yli 13 000 amerikkalaista. Taudin ajateltiin leviävän saastuneen ilman mukana, kunnes vapaaehtoisia(?) kuubalaisia koehenkilöitä käyttämällä Yhdysvaltain armeijan lääkäri Walter Reed työryhmineen todisti vuonna 1901, että keltakuumeen aiheuttaja on virus ja että sen tarttumiseen sairaasta henkilöstä terveeseen tarvitaan keltakuumehyttysen pisto. Kyseinen merkittävä havainto johti keltakuumeen vähittäiseen katoamiseen Yhdysvalloista, kun keltakuumehyttysiä opittiin torjumaan. Viimeinen keltakuume-epidemia Yhdysvalloissa koettiin New Orleansissa vuonna 1905. Hyttysten torjunta ja rokotusten pakollisuus ovat vähentäneet taudin esiintymistä myös Afrikassa. Rokote tautiin saatiin käyttöön erinäisten vaiheiden jälkeen vuonna 1938, ja sen kehittäjä Max Theiler sai saavutuksesta Nobelin lääketieteen palkinnon vuonna 1951.
Taudinkuva.
Keltakuumeen aiheuttava flavivirus leviää hyttysten välityksellä ihmisestä toiseen. Sen tiedetään laboratorio-oloissa tarttuneen myös aerosolitartuntana, mutta tätä ei uskota tapahtuvan luonnossa. Ihmisen infektoiva annos on noin tuhat viruspartikkelia. Hyttynen saa viruksen suolistoonsa imiessään verta virusta kantavalta ihmiseltä tai apinalta. Virus lisääntyy hyttysen keskisuolessa, ja noin kymmenen vuorokauden kuluessa viruksia löytyy myös hyttysen sylkirauhasista, mistä ne pääsevät piston yhteydessä uuteen isäntään. Hyttysen muniessa virus myös siirtyy suoraan seuraavaan hyttyssukupolveen. Hyttysen pistäessä syljessä olevat virukset päätyvät ihon sisään, missä ne alkavat lisääntyä, alustana toimien luultavasti niin sanotut Langerhansin solut. Keltakuumetta vastaan rokotetulla henkilöllä tämä saa aikaan huomattavan immuunivasteen ja taudin kehitys pysähtyy.
Rokottamattomilla virukset alkavat levitä aluksi paikallisiin imusolmukkeisiin ja niistä imusuonistoa pitkin verenkiertoon. Verenkiertoon päästyään virus saa aikaan laajalti leviävän tartunnan, jonka kuolleisuus on noin 10–50 prosenttia. Taudinkuva vaihtelee eri potilailla, mutta yhteistä on kova kuume, joka kestää noin viikon. Vaikeissa tapauksissa potilailla esiintyy sisäistä verenvuotoa ja maksavauriota.
Varsinainen tauti alkaa 2–9 vuorokauden itämisajan jälkeen kuumeella (39–40°C useiden päivien ajan) ja kasvojen punoituksella (niin kutsuttu punainen vaihe), pulssin harvenemisella sekä päänsäryllä, silmien valonarkuudella ja lihaskivulla. Tunnusomainen oire on kielen kärjen ja sivujen punoitus samalla, kun kielen päälle muodostuu valkoinen peite. Lopulta kuume laskee pariksi tunniksi ja tuntemattomasta syystä, osa potilaista paranee tässä vaiheessa täysin. Veren seerumin transaminaasien nousu taudin alkuvaiheessa ennakoi kuitenkin vakavaa tautimuotoa.
Viimeaikaisten serologisten tutkimusten perusteella on arvioitu, että todellisuudessa jopa 55 prosenttia keltakuumetartunnoista olisi kokonaan oireettomia ja 33 prosenttia päättyy tähän verraten lieväoireiseen taudinkuvaan.
Seuraava taudin vaihe käynnistyy 3–6 vuorokautta ensioireiden alkamisesta. Tässä niin kutsutussa keltaisessa vaiheessa kuume nousee uudelleen ja iho sekä silmät muuttuvat keltaisiksi. Virus häviää verenkierrosta ja seerumin aspartaattiaminotransferaasi (ASAT) ja alaniiniaminotransferaasi (ALAT) nousevat. Ne laskevat muutamassa päivässä takaisin normaalilukemiin useimmilla potilailla, jotka ovat jäämässä henkiin. Toisin kuin hepatiiteissa, keltakuumeessa potilaan ASAT-arvo tyypillisesti ylittää ALAT-arvon, luultavasti sydänlihaksen ja luurankolihasten vaurioitumisen vuoksi. Osa potilaista selviää maksavauriosta, mutta menehtyy munuaisten toimintahäiriöön. Kuolemaa edeltää usein virtsanerityksen täydellinen loppuminen. Verihiutaleiden määrän lasku sekä maksan tuottamien hyytymistekijöiden puute aiheuttavat hemorragisen diateesin, josta seuraa verenpurkaumia, verivirtsaisuutta sekä verenvuotoa suusta ja kanyylien läpivienneistä. Keskushermosto-oireisiin voi liittyä delirium, kouristuksia tai kooma. Aivo-selkäydinnesteen paine on kohonnut. Keltakuumeviruksen aiheuttama aivotulehdus on äärimmäisen harvinainen.
Taudin kriittisin vaihe on 5–10 päivän kuluttua oireiden alkamisesta. Tuolla välillä potilas joko menehtyy tai on jäämässä eloon. Vakavan tautimuodon tapauskuolleisuus on 47 prosenttia. Erityisiä riskitekijöitä ovat miessukupuoli sekä yli 40 vuoden ikä. Nigeriassa tehdyn tutkimuksen mukaan eloonjääneen potilaan keskimääräinen sairaalassaoloaika oli 14 vuorokautta ja taudin keskimääräinen kesto 17,8 vuorokautta. Toipuminen kestää viikkoja, mutta taudista ei jää pysyviä elinvammoja.
Keltakuumeeseen ei ole varsinaista hoitoa. Viruslääke ribaviriini tehoaa virukseen "in vitro", mutta vaaditut annokset ovat aivan liian suuria, jotta niitä voitaisiin käyttää elävään potilaaseen. Hoitotoimilla pyritään tukemaan potilaan elintoimintoja kunnes tauti menee itsekseen ohi. Rokote estää taudin kehittymisen käytännössä sataprosenttisen tehokkaasti.
Ehkäisy.
Keltakuumetta vastaan on olemassa tehokas rokote, joka sisältää elävää, heikennettyä virusta. Se on syytä ottaa ennen matkustamista alueille, joilla keltakuumetta esiintyy. Keltakuumetta voidaan myös torjua käyttämällä suojaavaa vaatetusta ja hyttysverkkoa.
Risti-immuniteetti.
Aikaisempi kokemus muista flaviviruksista saattaa lieventää keltakuumeen kliinisiä oireita. On jopa esitetty epäilyjä, että denguekuumeen esiintyminen olisi rajoittanut keltakuumeen leviämistä Aasiaan. Eläinkokeissa apinoiden aktiivinen immunisointi denguekuumeviruksella sekä Zika- ja Wesselsbron-virusten yhdistelmällä ovat tuottaneet vastustuskykyä keltakuumevirusta vastaan. Kuitenkaan Länsi-Niilin virus ja Banzi-virus eivät ole tuottaneet tällaista risti-immuniteettia apinoille. Toisaalta Gambiassa ja Nigeriassa vakavia keltakuumemuotoja on todettu ilmenevän yhtä usein tai jopa useammin potilailla, jotka ovat aikaisemmin sairastaneet denguekuumeen, mikä saattaa ilmentää eroja eri viruskantojen välillä. Kysymykset keltakuumeen ja denguekuumeen yhteisvaikutuksista ovat lääketieteellisesti merkittäviä, sillä nykyisin denguekuumetta tavataan jo suuressa osassa keltakuumeen riskialuetta.