Syklitsiini

Syklitsiini on antihistamiineihin kuuluva lääkeaine, jota käytetään matkapahoinvoinnin sekä muista syistä johtuvan pahoinvoinnin ja oksentelun hoitoon. Sitä myydään monessa maassa kauppanimellä Marzine, sekä muun muassa nimellä Marezine Yhdysvalloissa ja Valoid Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Syklitsiini on Suomessa ja monissa muissakin maissa saatavilla käsikauppavalmisteena tablettimuodossa. Lisäksi syklitsiiniä käytetään yhdessä kofeiinin ja ergotamiinin kanssa migreenin oireiden hoitoon, koska syklitsiini lievittää migreenikohtauksen aikaista pahoinvointia. Pahoinvoinnin ehkäisyn lisäksi sitä käytetään myös huimauslääkkeenä. Syklitsiinin vaikutukset perustuvat antihistamiinivaikutuksen lisäksi antikolinergiseen vaikutukseen.
Syklitsiiniä käytetään myös päihteenä, koska se saattaa tuottaa suurina annoksina esimerkiksi voimakkaita hallusinaatioita ja hyvänolontunteen. Helposti saatava aine on etenkin nuorten suosiossa, ja se on eräs yleisistä alkoholin tai huumeiden kanssa sekakäytettävistä itsehoitolääkkeistä. Päihdyttävä vaikutus perustuu suurimmilta osin antikolinergiseen myrkytystilaan. Syklitsiini voi päihdekäytössä aiheuttaa riippuvuutta sekä toleranssin eli sietokyvyn kasvua, ja yliannostus voi johtaa kuolemaan.
Historia.
Syklitsiini kehitettiin Burroughs Wellcome -yhtiön (nykyään Glaxo Smith Kline) Yhdysvaltain osastolla monia antihistamiineja käsittäneiden tutkimusten yhteydessä. Syklitsiini todettiin kliinisesti erittäin tehokkaaksi ja samalla pitkävaikutteiseksi lääkkeeksi pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyssä. Yhtiö antoi aineelle – tai tarkemmin sanottuna syklitsiinin hydrokloridimuodolle, jossa se useimmiten esiintyy – englanninkieliseksi nimeksi "marezine hydrochloride" ja aloitti lääkkeen myynnin Yhdysvalloissa vuonna 1953 kauppanimellä "Marezine". Myynti aloitettiin myös Ranskassa vuonna 1965 nimellä "Marzine".
Syklitsiini saavutti julkisuutta, kun NASA valitsi sen avaruuspahoinvoinnin ehkäisykeinoksi ensimmäiselle miehitetylle kuulennolle. Syklitsiini levisi sittemmin yleiseksi pahoinvoinnin ehkäisylääkkeeksi muihin länsimaihin. Sitä saa nykyäänkin monissa maissa ilman reseptiä, koska se on ollut hyvin siedetty. Lääkeainetta on kuitenkin tutkittu suhteellisen vähän.
Käyttö.
Syklitsiiniä käytetään aikuisten ja vähintään 12-vuotiaiden lasten pahoinvoinnin ja oksentelun ehkäisyyn ja hoitoon esimerkiksi matkapahoinvoinnissa sekä lääkkeiden aiheuttamassa pahoinvoinnissa. Sitä käytetään myös Ménièren taudin hoitoon ja muiden syiden aiheuttamissa sisäkorvan labyrintin oireissa. Tableteissa aine on yleensä hydrokloridimuodossa (syklitsiinihydrokloridi, C18H22N2HCl).
Syklitsiiniä saa monessa maassa matkapahoinvoinnin ja muista syistä johtuvan pahoinvoinnin sekä oksentelun hoitoon ilman lääkemääräystä. Esimerkiksi Suomessa sitä saa ilman reseptiä 5 x 50 mg tabletin pakkauksissa kauppanimellä "Marzine", jota ovat tuoneet markkinoille lääkefirmat McNeil ja Johnson &amp; Johnson. Yhdysvalloissa sitä saa muun muassa kauppanimellä "Marezine" ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa nimellä "Valoid". Monissa valmisteissa tabletit merkitään koodilla T4A. Itsehoitovalmisteiden annostus on yksi tabletti (50 mg) 1–3 kertaa päivässä. Matkapahoinvoinnin torjumiseksi lääke otetaan 1–2 tuntia ennen matkalle lähtöä. Vaikutus kestää noin 4 tuntia.
Syklitsiiniä käytetään lihakseen (i.m.) tai laskimoon (i.v.) injisoituna erilaisten lääketieteellisten operaatioiden, kuten nukutusten, yhteydessä esiintyvän oksentelun ehkäisyssä. Annostus on tällöin korkeintaan 150 mg päivässä, ja lääke on usein laktaattisuolamuodossa. Vatsaontelon tähystysleikkausten jälkeiseen pahoinvointiin ja oksenteluun syklitsiini on laskimoon annettuna yleensä tehokas lääke, mutta leikkauksissa, joissa käytettiin nukutusaineina propofolia tai isofluraania, siitä ei ollut apua, kun taas metoklopramidilla ja ondansetronilla oksentamisen riski saatiin vähennettyä puoleen. Syklitsiiniä käytetään jonkin verran vaikean raskaudenaikaisen pahoinvoinnin hoitoon laskimoon annettuna. Syklitsiini kumoaa tehokkaasti pienten morfiiniannosten emeettistä eli oksentelua aiheuttavaa vaikutusta, mutta kerta-annoksen vaikutus kestää vähemmän aikaa kuin morfiinin emeettinen vaikutus. Suuriin morfiiniannoksiin syklitsiini tehoaa huonosti.
Teho ja vertailu skopolamiiniin.
Syklitsiini ehkäisee matkapahoinvointia melko tehokkaasti jo 15 mg kerta-annoksena – suositus on 50 mg:n kerta-annos – ja annoskoon pienentäminen voikin näin ollen ehkäistä haitallisia sivuvaikutuksia. Samantapaisia johtopäätöksiä saatiin annoksia vertailleessa tutkimuksessa myös skopolamiinista, joka vaikuttaa syklitsiinin tavoin muskariinireseptoria salpaavana antikolinerginä.
Skopolamiini todettiin samalla syklitsiiniä selvästi tehokkaammaksi ja sivuvaikutuksiltaan lievemmäksi lääkkeeksi matkapahoinvointiin, kun käytettiin tyypillistä annosta huomattavasti pienempiä skopolamiiniannoksia. Syklitsiini annettiin 15–100 mg:n annoksina, joista yksikään ei vähentänyt pahoinvoinnin ja oksentamisen riskiä 0,7 mg skopolamiiniannoksen tasoisesti. Arvioiden mukaan syklitsiiniä tarvittaisiin 400 mg eli 8 kertaa normaaliannos, jotta antiemeettinen vaikutus vastaisi 0,7 mg:aa skopolamiinia. Näin suurten annosten sivuvaikutukset kasvaisivat suhteettomiksi. Skopolamiini on kliinisessä käytössä matkapahoinvoinnin ja merisairauden hoidossa, mutta sitä ei useimmissa maissa saa ilman lääkemääräystä.
Yhdistelmävalmisteet ja edulliset yhteisvaikutukset.
Vertipam-valmiste.
Vertipam on Ménièren taudin sekä eri syistä johtuvan jatkuvan huimauksen hoidossa toisinaan käytettävä yhdistelmälääke, jossa on syklitsiinin lisäksi diatsepaamia ja nikotiinihappoa. Kaikki kolme ainetta lievittävät huimausta tai siihen liittyviä oireita. Diatsepaami on hermostoa yleisesti lamaavan välittäjäaineen GABA:n toimintaa tehostava, bentsodiatsepiineihin kuuluva aine, jonka tarkoitus on rauhoittaa mahdollista keskushermoston kiihtymystä ja lievittää lihasjännitystä. Nikotiinihappo laajentaa verisuonia ja parantaa sisäkorvan verenkiertoa. Lääkkeen annostus on potilaskohtaista ja tapahtuu lääkärin ohjeen mukaan. Vertipamia valmisti Suomessa lääketehdas Orion. Yhdessä Vertipam-tabletissa on syklitsiiniä 50 mg, nikotiinihappoa 50 mg ja diatsepaamia 2 mg, ja sen yleisin annostus on yksi tabletti 1–3 kertaa päivässä.
Valmisteen käytön estäviä syitä ovat muun muassa lihasheikkoutta aiheuttava myasthenia gravis -sairaus, vaikea hengitysvajaus, vaikea uniapnea tai vaikea maksan vajaatoiminta. Lisäksi valmiste voi aiheuttaa yhteisvaikutuksia muun muassa joidenkin antibioottien ja masennuslääkkeiden kanssa. Alkoholi saattaa voimistaa sen vaikutuksia huomattavasti. Valmistetta ei suositella käytettäväksi raskauden aikana tai imetyksen yhteydessä.
Toisin kuin ainoastaan syklitsiiniä vaikuttavana aineena sisältävät valmisteet, yhdistelmävalmiste voi aiheuttaa merkittävää väsymystä sekä häiritä tarkkaavaisuutta liikenteessä ja muissa tarkkuutta vaativissa tehtävissä. Se voi aiheuttaa kasvoille ja rintaan punastumisaallon, mikä kuitenkin on vain merkki lääkkeen toimimisesta ja menee nopeasti ohi. Muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat pahoinvointi, näköhäiriöt, vatsakipu, ummetus ja ripuli, joita voi esiintyä etenkin suurilla annoksilla. Jatkuvaa käyttöä ei suositella diatsepaamin takia, koska sillä on muidenkin bentsodiatsepiinien tavoin huomattavasti haittavaikutuksia.
Syklitsiini, kofeiini ja ergotamiini: migreeni.
Syklitsiiniä käytetään migreenin hoitoon yhdessä kofeiinin ja ergotamiinin kanssa. Eräs tällainen yhdistelmävalmiste on kauppanimeltään Migril. Ergotamiini ja kofeiini on vanha ja tehokkaaksi todettu yhdistelmälääke migreenikohtausten ehkäisyssä. Syklitsiini lievittää kohtauksenaikaista pahoinvointia, ja kofeiini kumoaa mahdollisesti samalla syklitsiinin aiheuttaman väsymyksen. Syklitsiinin johdannainen buklitsiini on myös kliinisessä käytössä migreenin hoidossa.
Kofeiinin on havaittu kumoavan myös syklitsiinin aiheuttamia suorituskyvyn ongelmia, vaikkakin syklitsiini aiheuttaa niitä yleensä vasta suurilla annoksilla (100 mg) ja vaikuttaa silloinkin lähinnä aritmeettiseen suorituskykyyn. Havainto poikkeaa kofeiinin vaikutuksista muihin sedatiivisiin (hermostoa lamaaviin, rauhoittaviin) aineisiin. Esimerkiksi alkoholin aiheuttamaa suorituskyvyn häiriintymistä kofeiini ei kumoa tai kumoaa vain hyvin lievästi. Syklitsiini ei myöskään ilmeisesti kumoa kofeiinin aikaansaamaa suorituskyvyn paranemista muilla suorituskyvyn osa-alueilla.
Vaikutusmekanismi ja metabolia.
Matkapahoinvoinnissa ja merisairaudessa heiluva liike saa aikaan sisäkorvassa sijaitsevan tasapainoelimen ärtymistä, minkä lisäksi tilannetta voi pahentaa se, että silmien välittämä tieto on ristiriidassa tasapainoelimen välittämän tiedon kanssa; esimerkiksi laivan sisätilasta ei näe laivan asentoa. Matkapahoinvointiin liittyy useita erilaisia oireita kuten yleistä heikkouden tunnetta ja oksentelua. Oksentamisen laukaisee aivorungossa sijaitsevan pahoinvointi- ja oksennuskeskuksen aktivoituminen. Siitä seuraa ensin hengitysteiden sulkeutuminen tukehtumisen estämiseksi sekä muita suojareaktioita, minkä jälkeen ruokatorven alempi sulkijalihas rentoutuu ja mahalaukkua ympäröivät lihakset pumppaavat mahan sisällön ulos ruokatorven kautta.
Syklitsiinin pahoinvointia ja oksentelua vähentävien vaikutusten mekanismia ei tunneta tarkkaan. Se on vaikutusmekanismiltaan histamiini H1 -reseptorin sekä asetyylikoliinia vastaanottavan muskariinireseptorin antagonisti, eli se estää kyseisiä välittäjäaineita – histamiinia ja asetyylikoliinia – kiinnittymästä niille tarkoitettuihin reseptoreihin, jolloin niiden välittämät viestit etenevät normaalitilaa heikommin ja hermoston toiminta lamaantuu tältä osin. Histamiini- ja muskariinireseptoreilla on merkittävä osuus aivojen oksennuskeskuksessa; syklitsiini puolestaan mahdollisesti hillitsee oksennuskeskusta aktivoitumasta estäessään välittäjäaineiden toimintaa. Syklitsiini samaten lisää ruokatorven alemman sulkijalihaksen jännitystä ja alentaa sisäkorvan herkkyyttä.
Syklitsiini imeytyy suun kautta otettuna hyvin, ja sen hyötyosuus on noin 80%. Rottakokeissa aineen on todettu leviävän annostelun jälkeen joka puolelle elimistöä. Suurimpina pitoisuuksina sitä oli keuhkoissa, munuaisissa, pernassa ja maksassa. 50 mg annos syklitsiiniä tuotti terveillä vapaaehtoisilla plasmaan keskimäärin 70 ng/ml pitoisuuden. Virtsaan annoksesta erittyi 24 tunnin aikana alle 1%.
Syklitsiini metaboloituu norsyklitsiiniksi, joka on syklitsiinin N-demetyloitunut muoto. Norsyklitsiinillä on vähäinen antihistamiinivaikutus (H1), ja sen puoliintumisaika plasmassa on noin 20 tuntia. Norsyklitsiini tunnetaan myös nimillä "bentshydryylipiperatsiini" ja "difenyylimetyylipiperatsiini". Syklitsiini metaboloituu johdannaistaan kloorisyklitsiiniä nopeammin.
Rakenne ja valmistus.
Rakenteeltaan syklitsiini on piperatsiinijohdos, ja sitä valmistetaan synteettisesti 1-metyylipiperatsiinista ja bromidifenyylimetaanista, joskin aiemmin jälkimmäisen tilalla on käytetty myös muita bentshydryyliyhdisteitä. Alla on syklitsiinin synteesiä kuvaava kaavio:
Bromidifenyylimetaani + 1-metyylipiperatsiini → Syklitsiini
Meklotsiini, kloorisyklitsiini ja buklitsiini ovat syklitsiiniä läheisesti muistuttavia pahoinvointilääkkeitä. Muita rakenteeltaan samankaltaisia antihistamiineja ovat muun muassa hydroksitsiini, setiritsiini ja oksatomidi. Syklitsiini on molekyylirakenteeltaan näitä yksinkertaisempi.
Haittavaikutukset.
Syklitsiini on suositeltuina annoksina yleensä hyvin siedetty lääkeaine. Mahdollisia sivuvaikutuksia ovat muun muassa tavanomaiset antihistamiinien haittavaikutukset ja antikolinergiset haitat: suun, nenän ja kurkun kuivuus, näön sekavuus, takykardia, virtsaamisvaikeudet ja virtsaumpi, ummetus, ekstrapyramidaalihäiriöt, levottomuus, hermostuneisuus, unettomuus ja kuulo- ja näköaistin hallusinaatiot. Vakavia sivuvaikutuksia esiintyy lähinnä silloin, kun suositellut annokset ylitetään. Syklitsiinillä on moniin muihin antihistamiineihin verrattuna vain lievä väsyttävä vaikutus. Suuret annokset saattavat heikentää suorituskykyä ja haitata tarkkuutta vaativia tehtäviä kuten auton ajoa ja koneiden käyttöä. Sappiperäistä keltaisuutta ja lääkeihottumaa on esiintynyt. Eräässä suorituskyvyn eri osa-alueita mitanneessa kokeessa syklitsiinin todettiin suurella (100 mg) annoksella huonontaneen ainoastaan aritmeettista suorituskykyä, mitä alkoi ilmetä noin viiden tunnin kuluessa annoksen ottamisesta.
Yliannostus voi aiheuttaa edellä mainittujen oireiden lisäksi sekavuutta, ataksiaa, koordinaation ja harkintakyvyn heikkenemistä, korkean kuumeen sekä vakavissa myrkytyksissä hengityksen lamaantumisen. Yliannostusta hoidetaan suolihuuhtelulla ja tarvittaessa hengityksen ja verenkierron tukitoimilla. Kouristuksia hoidetaan suonensisäisellä kouristuksia ehkäisevällä lääkityksellä. Yliannostus on usein tahallaan aiheutettu päihtymistarkoituksessa.
Vasta-aiheet ja yhteisvaikutukset.
Syklitsiinin käytön vasta-aiheita eli käyttöä vastaan puhuvia syitä ovat uniapnea, glaukooma ja tiedossa oleva yliherkkyys syklitsiinille. Syklitsiini saattaa antikolinergisen vaikutuksensa vuoksi tuoda esiin piilevän glaukooman. Tablettien käytössä on otettava huomioon myös mahdollinen yliherkkyys valmisteen muille ainesosille.
Eläinkokeissa on havaittu syksitsiinillä teratogeenisia eli epämuodostumia aiheuttavia vaikutuksia, eikä sitä suositella käytettäväksi raskauden aikana. Imeytymisestä äidinmaitoon ei ole tietoa. Naarasrotilla tehdyissä 90–100 päivää kestäneissä kokeissa sen ei havaittu vaikuttavan hedelmällisyyteen.
Ruoka ei vaikuta syklitsiinin tehoon, mutta se saattaa vähentää sen aiheuttamaa ärsytystä. Syklitsiini saattaa lisätä alkoholin ja muiden keskushermostoa lamaavien aineiden, kuten unilääkkeiden ja rauhoittavien lääkkeiden vaikutusta; se myös lisää petidiinin väsyttävää vaikutusta. Tästä voi liika-annoksilla seurata hengityksen pysähtyminen, eikä syklitsiiniä suositella käytettäväksi alkoholin kanssa lainkaan. Antikolinergisen vaikutuksensa vuoksi syklitsiini saattaa lisätä muiden antikolinergisten aineiden sivuvaikutuksia. Se voi lisätä MAO-estäjien (MAOI) sydäntoksisuutta. Syklitsiini ei lisää solujen mutaatioita DNA:n rakennetta muuttamalla eli se ei ole mutageeninen. Karsinogeenisyyttä eli syövälle altistamista ei aineella ole tutkittu eläinkokeillakaan pitkäaikaistutkimuksin.
Yliherkkyys itse syklitsiinille on harvinaista, mutta valmisteiden on raportoitu aiheuttaneen dystonisia oireita, halvauksia ja jopa täyden ympäristöön reagoimattomuuden. Yliherkkyysreaktio menee yleensä ohi muutamassa tunnissa, kunhan peruselintoimintoja tuetaan riittävästi. Monilla yliherkkyyspotilaista on ollut aiempia hermostoperäisiä sairauksia tai monivaiheinen lääkkeiden käyttöhistoria. Yksittäisiä yliherkkyyshepatiittitapauksia on raportoitu.
Päihdekäyttö.
Syklitsiiniä käytetään jonkin verran päihteenä lähinnä helpon saatavuutensa vuoksi. Syklitsiini on deliriantti, eli sen päihdyttävä vaikutus perustuu antikolinergiseen myrkytystilaan, joka saattaa aiheuttaa esimerkiksi voimakkaita aistiharhoja, aggressiivista käytöstä ja hyvänolontunteen. Syklitsiinillä on monille muillekin antihistamiineille tyypillinen, joskin vähäisempi rauhoittava vaikutus. Vaikutukset muistuttavat hulluruohoa ja difenhydramiinia.
Syklitsiiniä on käytetty myös suonensisäisesti opioidien euforisoivien vaikutusten vahvistamiseen, ja se on kipulääkkeiden ja yskänlääkkeiden sekä toisen samankaltaisen pahoinvointilääkkeen meklotsiinin ohella nuorten keskuudessa eräs suosituista alkoholin kanssa kokeilumielessä sekakäytetyistä itsehoitolääkkeistä. Yhdistyneen kuningaskunnan lääke- ja apteekkiasioista aiemmin vastanneen RPSGB:n ("Royal Pharmaceutical Society of Great Britain") neuvosto on suositellut, että syklitsiiniä sisältäviä valmisteita myisivät väärinkäytön ehkäisemiseksi ainoastaan farmaseutit apteekeissa.
Käytönaikaiset psykoottiset reaktiot (delirium) ovat mahdollisia, ja yliannostus voi johtaa kuolemaan. Syklitsiiniin kasvaa toleranssi, eli käyttäjä tarvitsee yhä suurempia annoksia toivotun vaikutuksen saavuttamiseksi. Aineen käyttöön saattaa kehittyä riippuvuus, mutta selviä vieroitusoireita ei ole havaittu. Ongelmakäyttöä esiintyykin usein juuri sekakäytön yhteydessä.