Jäykkäkouristus

Jäykkäkouristus eli tetanus on grampositiivisen "Clostridium tetani"- eli jäykkäkouristusbakteerin aiheuttama hengenvaarallinen tauti, jonka tärkeimpiin oireisiin kuuluvat päänsärky, lihasten jäykkyys ja lihaskouristukset. Jäykkäkouristusbakteeri elää etenkin mullassa, ja ihminen voi saada tartunnan multaisista haavoista tai likaisista esineistä. Itse tautia eivät aiheuta bakteerit vaan näiden muodostamat myrkyt, jotka kulkeutuvat veren mukana hermostoon ja aiheuttavat lihaskouristuksia. Kehittyneissä maissa jäykkäkouristus on nykyään rokotusten ansiosta hyvin harvinainen.
Suomessa todettiin 21 jäykkäkouristustapausta vuosina 2000–2017.
Jäykkäkouristus ei tartu ihmisestä toiseen eikä jätä potilaalle varmaa immuniteettia.
Taudinkuva.
Sairauden itämisaika vaihtelee suuresti, mutta taudinkuva on yleensä sitä rajumpi, mitä nopeammin oireet ilmenevät haavan saamisen jälkeen. 
Jäykkäkouristuksen ensimmäinen oire on usein vaikeus avata suuta. Tästä johtuu sairauden englanninkielinen nimi "lockjaw" (”lukkoleuka”). Vähitellen jäykkyys leviää niskaan, selkään ja selkälihaksiin. Kasvoille ilmestyy kouristusten aiheuttama irvistys (sardoninen nauru). Kouristuksia aiheuttavat monet pienetkin ärsykkeet, kuten kosketus, ääni ja valo. Pahimmissa tapauksissa lihaskouristukset vaikeuttavat hengitystä, mikä voi johtaa kuolemaan. Toisaalta jäykkäkouristus voi esiintyä myös niin lievänä, että jopa diagnoosin tekeminen on vaikeaa.
Taudinaiheuttaja.
"Clostridium tetani" on noin 2,0–2,5 μm pitkä ja 0,3–0,5 μm leveä sauvamainen, grampositiivinen, liikkumiskykyinen bakteeri. Se on ehdoton anaerobi, joka kykenee muodostamaan erittäin hyvin lämpöä ja kemiallista käsittelyä kestäviä itiöitä. Bakteeri esiintyy yleisesti maaperässä, ja se kuuluu myös monien eläinten suoliston normaaliflooraan. Eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa "C. tetani" on tavattu suolistobakteerina 0–40 %:lla väestöstä. Bakteeria esiintyy yleisemmin maaseutuväestöllä kuin kaupunkilaisilla. Bakteerin kantajuus ei johda sairastumiseen.
Bakteeri erittää kahta toksiinia, joista tetanustoksiiniksikin kutsuttu tetanospasmiini aiheuttaa taudin oireet. Se on molekyylipanoltaan noin 150 000 kDa kokoinen polypeptidi, jolla on kyky tunkeutua hermosoluihin ja läpäistä veri-aivoeste etenemällä hermosolun sisällä. Tetanospasmiini on eräs myrkyllisimmistä tunnetuista aineista, ja on arvioitu, että ihmiselle tappava annos on alle 2,5 nanogrammaa painokiloa kohti. Tautia esiintyy myös eläimillä, joskin eräät eläimet, mm. kissat ja koirat, kestävät kohtuullisen suuriakin toksiinimääriä vahingoittumatta. Koska taudin syntymiseen riittää äärimmäisen pieni bakteerimäärä, immuunijärjestelmä ei osaa reagoida taudinaiheuttajaan, eikä rajukaan tauti tuota sairastuneelle immuniteettia.
Hoito ja ehkäisy.
Jäykkäkouristusta hoidetaan immunoglobuliinilla eli vasta-aineilla. Samalla hoidetaan potilaan haavat, jotka mahdollisesti ovat olleet kosketuksissa maan kanssa. 
Taudin ennaltaehkäisyyn on saatavilla hyvin tehokas rokote, mutta ellei sitä ole ollut käytettävissä, myös heti altistuksen jälkeen annettu profylaksia rokotteella on mahdollinen.
Oireisen jäykkäkouristuksen hoitaminen on erittäin kallista. Yhdysvalloissa on laskettu yhden tetanuspotilaan suoriksi hoitokustannuksiksi vuosina 1988–2001 keskimäärin 84 000 dollaria. Nigeriassa jäykkäkouristuspotilaan hoitamisen on arvioitu kustantavan potilaalle jopa kolmen vuoden kaikki ansiot. Nykyaikaisessa länsimaisessa sairaalahoidossa jäykkäkouristukseen kuolee 10–20 % potilaista.
Hoitamattoman jäykkäkouristuksen tapauskuolleisuus vaihtelee tutkimuksesta riippuen 25 ja 75 prosentin välillä. Riskiin vaikuttavat erityisesti ikä sekä aikaisemmin saatujen jäykkäkouristusrokoteannosten määrä. Vauvoilla ja vanhuksilla infektio on lähes sataprosenttisen tappava.
Jäykkäkouristusrokote.
Jäykkäkouristusrokote kuuluu Suomen julkisen terveydenhuollon toteuttamaan maksuttomaan kansalliseen rokotusohjelmaan. Ohjelmaan kuuluvat aikuisiän tehosterokotteet annetaan pyydettäessä. Rokote suositellaan otettavaksi aikuisiällä 25-, 45-, 65-, 75-, 85- jne. -vuotiaana.
Jäykkäkouristusrokote on ollut kaupallisessa käytössä 1930-luvulta saakka. Rokote annetaan käytännössä aina jäykkäkouristus-kurkkumätä-yhdistelmärokotteena. Jäykkäkouristusrokotetta pidetään erittäin turvallisena, minkä vuoksi kynnys rokotteen antamiselle ”varmuuden vuoksi” on ollut perinteisesti matala. Vuosikymmenien käyttöhistoria on osoittanut suojan olevan miltei sataprosenttinen, kunhan rokoteannoksia on saatu vähintään kaksi tai kolme. Yksi rokotuskerta ei vielä anna riittävää suojaa. Suojan kestoa ei tunneta, mutta useiden tutkimusten perusteella perusrokotussarjan saaneilla se säilyy hyvänä ainakin parinkymmenen vuoden ajan. 
Kansainvälisessä tilastoinnissa jäykkäkouristusta vastaan rokotettuna pidetään vähintään kolme rokoteannosta saaneita.
Historiaa.
Varhaisin tunnistettava kuvaus jäykkäkouristuksesta on egyptiläisestä papyruksesta vuodelta 1550 ennen ajanlaskun alkua. Myös monet antiikin kreikkalaiset lääkärit, Hippokrates mukaan lukien, ovat käsitelleet tautia käsikirjoituksissaan. Tauti oli pelätty, mutta sen alkuperä pysyi arvoituksena aina vuoteen 1884, jolloin Antonio Carle ja Giorgio Rattone osoittivat mikrobialkuperän siirtämällä jäykkäkouristukseen kuolleen ihmisen paiseesta eritettä kaniiniin, joka sairastui taudille tyypillisin oirein. He myös saivat taudin aikaan ruiskuttamalla maaperänäytettä koe-eläimiin. Grampositiivisten bakteerien esiintyminen potilaan haavoissa todettiin 1886. Arthur Nicolaier havaitsi, ettei näitä bakteereita ole kuitenkaan löydettävissä potilaiden keskushermostosta, mikä sai hänet arvelemaan, että oireiden aiheuttajana olisikin bakteerien tuottama myrkky. Tämä tetanustoksiini eristettiin 1890 ja kokeilut passiivisen immunisaation parissa saattoivat alkaa.
Ensimmäisen maailmansodan aikana saatiin haavoittuneiden sotilaiden kuolleisuus vähenemään merkittävästi antamalla heille hevosissa tuotettuja vasta-aineita. Ennen hoitomuodon keksimistä taistelukentillä jäykkäkouristuksen ilmaantuvuus oli noin 2 tapausta tuhatta haavoittunutta kohti.
Nykyisissäkin rokotteissa käytetty tetanustoksoidi, bakteerin kemiallisesti heikennetty myrkky, kehitettiin 1924. Vuonna 1927 Gaston Ramon ja Christian Zoeller yhdistivät sen hieman aiemmin kehitettyyn kurkkumätätoksoidiin ja osoittivat, etteivät ne kilpaile immuunivasteesta. Jäykkäkouristusrokote oli syntynyt. Rokote tuli kaupallisesti saataville Yhdysvalloissa vuonna 1938, mutta sen käytön yleistyminen vei vielä aikaa.
1930-luvun aikana jäykkäkouristuksen ilmaantuvuus Euroopassa oli vähentynyt alle yhteen tapaukseen 100 000 asukasta kohti. Keskeisenä syynä pidetään urbanisaatiota, maatalouden koneellistumista sekä aseptisten työmenetelmien vakiintumista synnytysten ja lääketieteellisten toimenpiteiden yhteydessä. Jäykkäkouristusrokotukset alkoivat yleistyä 1940-luvun aikana. Rokotteita annettiin pääasiassa sotilaille, minkä seurauksena jäykkäkouristuksesta tuli nopeasti naisväestön sairaus. Yhdysvalloissa koko väestön laajamittaiset rokotukset aloitettiin 1951, Suomessa rokotetta alettiin antaa varusmiehille 1956 ja neuvolaohjelmaan se sisällytettiin jo heti seuraavana vuonna.
Laajamittaista rokotusohjelmaa motivoi hämmästyttävä näyttö toisen maailmansodan rintamilta. Sotaan osallistuneet yhdysvaltalaissotilaat olivat saaneet kaksi tai kolme rokoteannosta ja haavoittuneet saivat tehosteannoksen mahdollisimman pian. Tämän seurauksena yli 2,7 miljoonasta rintamalla haavoittuneesta amerikkalaissotilaasta vain 12 sai jäykkäkouristuksen läpäisyinfektiona.
Nykyisin oireista jäykkäkouristusta esiintyy lähinnä alimman tulotason maissa, joissa ei ole toimivaa rokoteohjelmaa. Tyypillinen sairastunut on 20–30-vuotias mies. Lähes aina kuolemaan johtava neonataalitetanus eli jäykkäkouristus alle kuukauden ikäisellä vauvalla on joissakin maissa edelleen merkittävä vastasyntyneiden kuolinsyy. Tämä viestii heikosta rokotekattavuudesta, sillä jo Ramon ja Zoeller huomasivat 1920-luvulla, että neonataalitetanusta voidaan tehokkaasti estää raskaana olevien naisten rokotuksilla. 2000-luvulla useimmissa Euroopan maissa jäykkäkouristuksen ilmaantuvuus oli jo alle 0,003 tapausta 100 000 asukasta kohti.