Niskakipu

Niskakipu tarkoittaa epämiellyttävää kudosvaurion vaaraan liittyvää tuntemusta kallonpohjan, lapaharjanteiden ja hartioiden rajaamalla alueella.
Ominaisuudet.
Niskakivun voimakkuuden, laadun ja sijainnin muutokset ajan suhteen vaihtelevat paljon kivun syistä riippuen. Niskakivun kesto kuvataan yleisesti akuutiksi 3 kuukauteen asti ja krooniseksi tämän jälkeen. Niskakivun vaikeus vaihtelee äkillisesti pahenevista ja sietämättömän kovana jatkuvista niskakivuista aina lieviin harvoin ilmeneviin epämukavuuksiin. Myös kivun laatu vaihtelee; esim. päähän säteilevää niskan jäähtymisen ja lihasjännityksen aiheuttamaa kipua saatetaan kuvata vihlovaksi tai tuikkaavaksi.
Esiintyvyys.
Niskakipu on hyvin tavallista. Niskakivun vallitsevuus edellisen kuukauden aikana Suomessa vuonna 2011 oli noin 34 % (miehet 27 %, naiset 41 %). Niskakivun osuus terveyskeskuslääkärin potilaiden tulosyissä Suomessa on noin 3–4 %. 
Syyt.
Fysikaaliset tekijät.
Fysikaalisista tekijöistä erilaiset fyysiset kuormitustekijät saattavat lisätä niskakivun riskiä. Pitkäkestoinen toistotyö, käsien voiman käyttö, niskan neutraalista poikkeava asento, käsien kohoasento, istuminen ja vartalon neutraalista poikkeava asento voi lisätä riskiä. Ryhdin poikkeaminen neutraaliasennosta kuormittaa niskan rakenteita – ryhdin neutraaliasennossa painopistelinja kulkee "seistessä" korvan, olka- ja lonkkanivelen, polvilumpion takaa ja nilkan kautta ja "istuessa" korvan, olkapään ja suoliluun harjun kautta. Ylipainon biomekaaniset vaikutukset voivat myös olla merkittäviä. Toisaalta myös niska-hartiaseudun lihasten alikuormitus lienee haitallista; esim. vähäinen vapaa-ajan liikunta ilmeisesti lisää riskiä (lukuun ottamatta joitakin riskilajeja). 
Liikenneonnettomuudet eivät ilmeisesti pidemmällä aikavälillä juuri lisää niskakivun riskiä. Kuitenkin esim. ajoneuvon suuri kiihtyvyys, matala etäinen niskatuki ja kasvot menosuuntaan sijoitettu lastenistuin voivat lisätä vakavan kaularankavamman riskiä. Onnettomuuden yhteydessä tai välittömästi sen jälkeen ilmentyvä kipu niskassa ja siihen liittyvä säteilevä kipu on syy hakeutua lääkärin vastaanotolle.
Kemialliset tekijät.
Tupakointi saattaa lisätä vähän niskakivun riskiä. Mekanismit eivät ole selviä.
Biologiset tekijät.
Niskakipu johtuu usein niska-hartiaseudun ja kallonpohjan lihasjännityksestä tai lihasjuostekivusta (myofaskiaalinen kipuoireyhtymä).
Korkea ikä, naissukupuoli ja ylipaino lisäävät ilmeisesti riskiä osittain epäselvin mekanismein. Ikääntymisen aiheuttamat kaularangan rappeumamuutokset ovat tavallisia myös täysin oireettomilla, eli nämä eivät suinkaan ole niskakivun riittävä syy. Ikääntymiseen liittyvään kaularankakulumaan kuuluu esim. välilevyrappeuma, nikamarappeuma (spondyloosi), nivelten jäykistyminen ja hermojuurikanavan ahtauma.
Kaularangan välilevytyrä ja hermojuurikanavan ahtauma voi aiheuttaa niskakivun ja hermojuurioireen (radikulopatia). Nikamarappeuma, välilevypullistuma tai kaulaytimen neurologinen sairaus voi aiheuttaa niskakivun ja selkäydinhäiriön (myelopatia). Rangan rakennepoikkeavuudet ja kierokaulaisuus aiheuttavat ryhdin ja pään asennon poikkeamia neutraaliasennosta. Esim. Scheuermannin tauti on geneettinen tai kehityksellinen sairaus, joka aiheuttaa synnynnäisen kyfoosin. Pitkän rintahermon vaurio, rintalihaskireys tai lapaluustabilaattoreiden heikkous aiheuttavat lapaluiden sirotusta. Lihasatrofiaa aiheuttavat yleisesti ottaen hermojen ja lihasten sairaudet sekä liikkumattomuus ja yleissairaudet.
Kaulan piiskaniskuvamma voi aiheuttaa niskakipua vaurion vaikeudesta riippuen. Piiskaniskuvamman kliinistä vaikeusastetta on kuvattu luokilla 0–IV: luokka 0 on oireeton, luokan I vamma aiheuttaa vain oireita, luokan II vamma aiheuttaa kliinisiä löydöksiä lukuun ottamatta luokan III voima-, tunto- ja refleksimuutoksia ja luokan IV vammassa on nikamien murtumia ja sijoiltaanmenoja.
Muita niskakivun biologisia syitä ovat muun muassa
Psykososiaaliset tekijät.
Asentotottumukset ja kompensatoriset (esim. huonokuuloisuuden, kivun) asennot osana käyttäytymistä aiheuttavat kuormittavia poikkeamia hartioiden ja pään neutraaliasennoista. Työhön liittyvistä tekijöistä ainakin suuri työtaakka, tarkkuutta vaativat tehtävät, vähäinen sosiaalinen tuki, huonot vaikutusmahdollisuudet ja työtyytymättömyys saattavat lisätä niskakivun riskiä. Myös aiempi niskakipujakso ainakin ennustaa uutta niskakipujaksoa.
Vaikutukset.
Niskakipu aiheuttaa paitsi kärsimystä myös heikentää toimintakykyä, kuten itsestä huolehtimista, nostamista, lukemista, keskittymiskykyä, työ- tai opiskelukykyä, autolla ajamista, nukkumista ja vapaa-ajan harrastamista. Seurauksena voi olla mielialan laskua, ahdistuneisuutta, stressiä ja päiväväsymystä. Pahanlaatuiselle syylle on tyypillistä, että niskakipu herättää aamuyöllä. Se aiheuttaa myös merkittäviä taloudellisia kustannuksia erityisesti epäsuorasti toimintakyvyn heikkenemisen ja työpoissaolojen vuoksi, mutta myös suoraan varsinkin fysioterapian ja fysikaalisten hoitojen vuoksi.
Ehkäisy.
Tapaturmien torjunta on tärkeää. Ergonomisten menetelmien vaikutuksista on niukasti luotettavaa näyttöä, mutta fyysisiä kuormitustekijöitä (ks. kappale "Syyt") kannattaa luultavasti vähentää ainakin suurilla työtapaan ulottuvilla muutoksilla. Ergonomisia toimenpiteitä voidaan kohdistaa suuren riskin työntekijäryhmiin – muita hyödyllisiä ennustetekijöitä ei ole löydetty. 
Potilaan oma toiminta ja harjoittelu vaikuttaa lihasperäisen niskakivun ehkäisyssä eniten. Säännöllinen fysioterapia ja voimaharjoittelu parantaa lihaskuntoa ja lisää niskan lihaksien hallintaa. Niskaa kuormittavat asennot tulisi korvata ergonomisilla asennoilla mahdollisuuksien mukaan. Terveellisten elämäntapojen noudattaminen, ylipainon välttäminen sekä tupakoinnin lopettaminen ennaltaehkäisee niskakipujen syntymistä.
Tutkiminen.
Strategia.
Täsmällistä syytä niskakivulle ei usein kyetä määrittämään. Vakavien ja erityisten syiden aiheuttamat tilanteet tunnistetaan, mutta muuten niskakipua voidaan hoitaa oireenmukaisesti (vrt. epäspesifinen alaselkäkipu). Niskaoireisto erotetaan myös muiden alueiden samankaltaisista ongelmista, kuten sisäelinten heijastekivusta, päänsärkytiloista (jännityspäänsärky, migreeni), olkapääsairauksista (tendinopatia, jäätynyt olkapää, nivelrikko) ja ääreishermopinteistä (TOS, hartiapinteet, kyynärhermopinteet, värttinähermopinteet, rannekanavaoireyhtymä). Kuvantamiselle on pääsääntöisesti aihetta vain, kun on kliininen löydös, jonka perusteella epäillä vakavaa tai erityistä sairautta – tällöin tehdään ensin magneettikuvaus.
Vakavat ja erityiset syyt voidaan tunnistaa seuraavasti:
Anamneesi ja status.
Anamneesissa arvioidaan ainakin
Statuksessa arvioidaan muun muassa 
Kuvantamistutkimukset.
Magneettikuvaus on ensisijainen jatkotutkimus, kun kliinisesti on herännyt epäily vakavasta tai erityisestä sairaudesta. Yhteys kuvauslöydösten (erityisesti rappeumamuutosten) ja niskakivun välillä on kuitenkin suhteellisen heikko. Lisäksi valtimodissekaatiot eivät näy natiivikuvassa vaan tähän tarvitaan kontrastiaine (eli angiografia). Muuten kaularangan röntgenkuvaus on ensisijainen, kun merkittävää haittaa aiheuttava niskakipu on jatkunut 12 viikkoa. Tällä tutkimuksella voidaan havaita ainakin nivelreuman aiheuttama atlantoaksiaalinen subluksaatio tai piiskaniskuvamman aiheuttama murtuma tai dislokaatio. Yhteys rappeumamuutosten ja niskakivun välillä on kuitenkin heikko. TT-kuvaus voi olla hyödyllinen lähinnä luudutusleikkausten myöhäishaittojen arvioinnissa tai suurienergisissä piiskaniskuvammoissa.
Neurofysiologiset tutkimukset.
ENMG- ja herätevastetutkimukset ovat yleensä tarpeettomia. Neula-ENMG on kuvantamista täydentävä vaihtoehto, jos erotusdiagnostiikkaa tarvitaan ja tähän ei olla saatu riittävää selvyyttä kliinisesti ja kuvantamalla. Paras tutkimusajankohta on 1–2 kuukautta hermoärsytysoireen alusta. Pinta-EMG:stä ei ole hyötyä. 
Hoito.
Strategia.
Vakavien niskakipuun liittyvien sairauksien akuuttivaiheen seuranta, hoidon suunnittelu ja mahdollinen leikkaushoito tapahtuu erikoissairaanhoidossa, mutta hoidon konservatiivinen toteutus tapahtuu perusterveydenhuollossa.
Niskakipua hoidetaan pääasiassa perusterveydenhuollossa ja työterveyshuollossa. Hoidon jatkuvuus on luultavasti hyödyllistä myös niskakivun hoidossa; tätä voidaan lisätä esim. omalääkärijärjestelmällä. 
Ensisijainen tavoite on ehkäistä niskakivun pitkittyminen. Selvät kipua pahentavat kuormitustekijät pyritään heti poistamaan. Säteilevässä niskakivussa käytetään samoja menetelmiä kuin paikallisen kivun hoidossa mahdollisen leikkaushoidon lisäksi. Moniammatilliselle kuntoutukselle alkaa olla yleensä tarvetta 8–12 viikkoa kestäneessä niskakivussa ja esim. piiskaniskuvamman jälkeisessä kroonisessa niskakivussa – kuntoutustarpeen arviointi vaatii kuitenkin kokonaisvaltaisuutta. Vaikka kroonista kipua ei kyetä enää merkittävästi lievittämään, toimintakykyä ja sopeutumista voidaan edelleen edistää muilla keinoilla.
Seuranta.
Seuranta on aiheellista erityisesti äkillisessä säteilevässä niskakivussa – erikoissairaanhoidon aiheita ovat tällöin ainakin motoriset puutosoireet, sietämätön lääkevasteeton kipu ja yli 6 viikkoa huomattavaa haittaa aiheuttava kipu. Seurantakäynti myös aihetta, jos ilmaantuu uusia vakavaa syytä ennustavia oireita tai säteilykipu tai kipu jatkuu voimakkaana 2–3 viikon ajan.
Neuvonta.
Hyvä neuvonta voi mahdollisesti ehkäistä niskakivun pitkittymistä. Potilasta autetaan saamaan lisää varmuutta niskakipunsa syistä (ml. vakavan syyn mahdollisuus), hoitovaihtoehdoista (ml. itsehoito) ja ennusteesta. Aktiivisuuteen kehotetaan kohtalaisesta kivusta huolimatta, kun vakavat syyt on suljettu pois. Kipua pahentaviin kuormitustekijöihin etsitään yhdessä muutoskeinoja ja näiden toimeenpanemiseen motivoidaan.
Työterveystoimet.
Sairauslomalle on tarvetta yleensä 1–3 päivää tai vaikeammissa säteilyoireissa yli 7 päivää, kun työnmuokkaus ei onnistu. Yli 2 viikon työkyvyttömyyden jälkeen voidaan harkita esim. osasairauspäivärahalla avustettua osa-aikatyötä, työkokeiluja ja työnmuokkausta. Viimeistään 2 kuukauden sairausloman jälkeen aloitetaan moniammatillinen arviointi ja lääkinnällinen ja ammatillinen kuntoutus. Työergonomisten toimenpiteiden vaikutuksesta niskakipuun ei ole luotettavaa näyttöä, mutta on mahdollista, että merkittävä niskan kuormituksen vähentäminen lievittää niskakipua.
Terapeuttinen harjoittelu.
Niskan normaali käyttö ja aktiivinen elämäntapa ovat hyödyksi erityisesti akuutissa säteilevässä niskakivussa ja vakaan (I–III) piiskaniskuvamman aiheuttamassa niskakivussa (passivoituminen tavallista). Voimaa, kestävyyttä, joustavuutta tai koordinaatiota kehittävät niska-hartia-olkalihasten harjoitteet saattavat olla hyödyksi kroonisen niskakivun hoidossa. Lihasharjoitteisiin voivat kuulua esim. pystypunnerrus (olka-hartialihakset), etunojasoutu (lapaluun kiertäjät), flyes (rintalihakset) ja pään nosto selin- ja päinmakuulla (kaula-niska-yläselkä). Lihasvenytyksiin kuuluvat esim. pään dorsitranslaatio (yläniska), kiertoliikkeet ja sivutaivutukset (kaula) sekä hartiaryhdin ojennus (rintalihakset). Aerobinen harjoittelu on aiheellista kroonisessa niskakivussa jo muiden terveysvaikutusten vuoksi. Kehonhallintaharjoittelun kuten Pilateksen, joogan ja Aleksander-tekniikan vaikutuksista niskakipuun ei ole luotettavaa näyttöä.
Manuaalinen terapia.
Mobilisaatio saattaa olla hyödyllistä akuutissa ja kroonisessa niskakivussa vähintään lyhytaikaisesti muuhun hoitoon yhdistettynä. Manipulaatio vastaa ilmeisesti vaikutuksiltaan mobilisaatiota, mutta kaularangan manipulaatioon liittyy enemmän lieviä haittoja ja pieni vakavan nikamavaltimon dissekoituman riski. Hierontaa käytetään hyvin yleisesti, mutta sen vaikutuksesta ei ole luotettavaa näyttöä. 
Fysikaalinen hoito.
Fysikaalisten hoitojen vaikutukset ovat luultavasti vähäisiä – luotettavaa näyttöä on niukasti. Radiodenervaatio saattaa lievittää kroonista säteilevää niskakipua lyhytaikaisesti ja kuivaneulahoito (akupunktio; lihasten neulaärsytys) voi vähentää kroonista niskakipua ainakin lyhytaikaisesti. Fysikaalisista hoidoista ei luultavasti ole merkittävää hyötyä ainakaan kroonisessa säteilevässä niskakivussa. Radiotaajuushoidosta ei ilmeisesti ole hyötyä ainakaan piiskavamman jälkeisessä kroonisessa kivussa. Transkutaanisesta hermostimulaatiosta, traktiosta, kaulurista ja erilaisista konehoidoista ei ole luotettavaa näyttöä kroonisen niskakivun hoidossa.
Lääkehoito.
Parasetamolia voidaan pitää niskakivun hoidossa ensisijaisena, mutta luotettavaa näyttöä kivun lievityksestä ei ole. Tulehduskipulääkkeet voivat olla hyödyllisiä ainakin ajoittain käytettyinä potilailla, jotka eivät ole raskaana, imetä, yliherkkiä ja korkeassa sydän-verisuonitaudin tai maha-suolihaitan riskissä. Mieto opioidi voi olla hyödyllinen parasetamoliin tai tulehduskipulääkkeeseen yhdistettynä, kun hoitovaste on muuten riittämätön ja lääkeyhteisvaikutukset on huomioitu. Masennuslääkkeet saattavat olla hyödyksi esim. potilailla, joilla krooniseen niskakipuun liittyy psyykkisiä oireita ja päänsärkyä. 
Kroonisen neuropaattisen niskakivun hoidossa on käytetty trisyklisiä masennuslääkkeitä, gabapentinoideja ja SNRI-lääkkeitä. Botuliini on hyödyllistä lähinnä dystonian hoidossa. Puuduteruiskeella voi olla mahdollista lievittää niskan kroonista myofaskiaalista lihaskipua. Glukokortikoidi-puuduteruiskeista ei liene hyötyä kroonisessa säteilevässä niskakivussa. 
Leikkaushoito.
Hermojuuren vapautus voidaan tehdä kroonisessa säteilevässä niskakivussa, mutta vaikutus kipuun on pidemmällä aikavälillä suurin piirtein yhtä hyvä kuin yksilöllisessä fysioterapiassa – ja jäykistyksestä ei saada ilmeisesti lisähyötyä. Välilevyproteesi saattaa vastata vaikutukseltaan vapautusta ja jäykistystä tarkasti valitussa potilasväestössä. Leikkausaiheen kannalta ei ole väliä, johtuuko hermojuurioire välilevytyrästä vai hermojuurikanavan ahtaumasta. 
Vapautusleikkaus on hyödyllinen vähintään keskivaikean tai etenevän myelopatian hoidossa.