Skitsoaffektiivinen häiriö

Skitsoaffektiivinen häiriö on psykiatrian alaan kuuluva diagnoosi. Se kuvaa psyykkistä häiriötä, jossa saman sairausjakson aikana ilmenee merkittävien mielialahäiriön oireiden lisäksi samanaikaisesti tai lyhyen ajanjakson sisällä skitsofrenialle ominaisia psykoottisia oireita. Skitsoaffektiivinen häiriö vaikuttaa sekä yksilön tietokykyjen että tunteiden tasolla. Sille ovat tyypillisiä kuuloharhat, harvemmin näköharhat, vainoharhaisuus, ajatusharhat tai puheen ja ajattelun järjestäytymättömyys, jotka aiheuttavat merkittäviä häiriöitä sosiaalisissa ja ammatillisissa suhteissa.
Diagnoosia varten vaaditaan, että potilaalla on ollut vakava masennus- tai maniajakso ja sen lisäksi vähintään kahden viikon jakso, jolloin ilmenee psykoottisuutta ilman samanaikaisia mielialaoireita. Mikäli harhaluulot tai aistiharhat liittyvät koko ajan vakaviin mielialaoireisiin, kyseessä on diagnostisesti psykoottinen vakava masennus- tai maniajakso. Jako masennustyyppisiin tai bipolaarisesti oireileviin perustuu tietoon siitä, onko potilaalla ollut koskaan maanisia, hypomaanisia tai molempia oiretyyppejä yhtä aikaa. Skitsoaffektiivisen häiriön oireet alkavat yleensä varhaisaikuisuudessa, joten ennen 13. ikävuotta tehdyt diagnoosit ovat harvinaisia.
Skitsofrenian tavoin skitsoaffektiivinen häiriö kuuluu “skitsofrenian kirjoon” (vertaa autismin kirjo), johon sisältyy myös skitsotyyppinen häiriö. Tähän jatkumoon nimetyt häiriöt koostuvat oireista, jotka sisältyvät myös kirjon toisiin häiriöihin. Siksi jotkut alan asiantuntijat, kuten Yhdysvaltain psykiatrien liiton (APA:n) DSM-V -työryhmään kuuluvat jäsenet, pitävät niiden rajoja niin epäselvinä, etteivät erilliset nimikkeet ehkä ole perusteltuja.
Yleiskuva.
Skitsoaffektiivinen häiriö alkaa tyypillisesti nuorella aikuisiällä ja se on yleisempi naisilla kuin miehillä. Naisilla häiriö alkaa keskimäärin myöhemmin kuin miehillä. Häiriön esiintyvyydeksi Yhdysvalloissa on arvioitu 0,5–0,8 prosenttia. Tämän tyyppisten sairauksien tutkimiseen liittyy kuitenkin useita haasteita sekä sairaiden tunnistamisen että diagnoosien varmistamisen suhteen. Monet vanhemmat tutkimukset perustuvat sairaala-aineistoihin, eivätkä ne anna välttämättä oikeaa kuvaa näiden sairauksien esiintyvyydestä.
Suomessa julkaistiin vuonna 2007 väestötutkimuksen tilastomenetelmiä ja eri lähteistä kerättyä tavallista monipuolisempaa tietoa hyödyntänyt tutkimus, jossa voitiin maailmanlaajuisesti ensimmäisenä esittää yksittäisten psykoottisten häiriöiden esiintyvyysluvut. Siinä todettiin psykoottisten häiriöiden esiintyvyyden olevan Suomessa aiemmin luultua suuremman: elämänsä aikana niitä potee (kato huomioiden) 3,5 prosenttia väestöstä. Näistä skitsoaffektiivisia häiriöitä todettiin 0,3 prosentilla.
Perimä, kehityksen varhaisvaiheet, hermoston kehitys, tunne-elämän kehitys ja sosiaaliset suhteet vaikuttavat skitsoaffektiivisen häiriön puhkeamiseen. Jotkin huumeet tai lääkeaineet voivat aiheuttaa oireita tai vaikeuttaa niitä. Tutkimus keskittyy nykyisin selvittämään hermoston kehityksen merkitystä, mutta yhtään yksittäistä syytä oireiden puhkeamiseen ei ole löydetty.
Diagnoosi.
Taudinmääritys perustuu henkilön itsensä kertomiin kokemuksiin ja käytöksen poikkeavuuksiin, joista perheenjäsenet, ystävät tai yhteistyöhenkilöt kertovat kliinisen arviointijakson aikana psykiatrille, psykiatriselle sairaanhoitajalle, sosiaalityöntekijälle tai psykologille. Diagnosointia varten on laadittu luettelo kriteereistä, joiden pitää täyttyä ennen kuin taudinmääritys voidaan tehdä. Näihin kuuluvat tiettyjen tunnusmerkkien ja oireiden ilmeneminen ja kesto.
Kuten yllä on todettu, useissa mielitaudeissa ja muissa tiloissa voi ilmetä samankaltaista psykoottista oireistoa. Näihin kuuluvat kaksisuuntainen mielialahäiriö ja syvä masennus, molemmat psykoottisin piirtein, skitsofrenia, huumeiden vaikutus, lyhytkestoinen huumeiden laukaisema psykoosi ja skitsotyyppinen häiriö. Luetellut pitää voida sulkea pois ennen kuin voidaan tehdä pitävä skitsoaffektiivisen häiriön määritys.
Alustava arviointi sisältää kattavan sairauskertomuksen sekä lääkärintarkastuksen. Vaikka skitsofreniaa ja skitsoaffektiivista häiriötä sairastavien tetrahydrobiopteriini (BH4)-, dopamiini- ja glutamaattiaineenvaihdunnan häiriöistä on runsaasti näyttöä, toistaiseksi ei ole olemassa laboratoriotestiä tämän häiriön toteamiseen.
Seuraavia kokeita käytetään joskus psykoottisia oireita muistuttavien fyysisten sairauksien poissulkemiseen:
Näiden lisäksi määrätään yleisesti vielä epilepsian poissulkemiseksi EEG-tutkimus ja mahdollisten aivovaurioiden löytymisen mahdollistava pään tietokonekerroskuvaus. On tärkeää huomata delirium, joka tunnistetaan näköharhoista, äkillisesti alkavasta tajuttomuudesta tai vaihtelevasta tajunnan tasosta ja on oire piilossa olevasta fyysisestä ongelmasta.
Tutkimuksia ei yleensä toisteta uuden sairausjakson vuoksi, ellei jokin lääketieteellinen seikka anna syytä siihen. Näitä voivat olla verensokerin tutkiminen jos hoidossa on käytetty olantsapiinia, kilpirauhasen toiminta litiumia käytettäessä kilpirauhasen vajaatoiminnan toteamiseksi, maksan toimintakokeet, jos lääkkeenä on ollut klooripromatsiini ja CPK-tasot pahanlaatuisen neuroleptioireyhtymän poissulkemiseksi. Arviointi ja hoito suoritetaan useimmiten avohoitotilanteessa, mutta potilas voidaan kirjata sairaalaan, mikäli potilas on varaksi itselleen tai toisille.
Skitsoaffektiivisen häiriön taudinmääritykseen käytetään useimmin Yhdysvaltain psykiatrien liiton APA:n julkaisemaa teosta Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Mielenhäiriöiden diagnostinen ja tilastollinen käsikirja), jonka nykyisin voimassa olevaa laitosta kutsutaan nimellä DSM-IV-TR. Skitsoaffektiivisen häiriön hoitoennuste on suotuisampi kuin skitsofrenian, mutta huonompi kuin muiden mielialahäiriöiden.
Alalajit.
Suomessa häiriön lajit erotellaan vallitsevan mielialan mukaisesti seuraavasti:
Sekamuotoinen.
Sekamuotoisessa alalajissa esiintyy yleensä, mutta ei aina, syviä masennuskausia, joita ei kuitenkaan vaadita DSM-IV diagnoosin tekemiseen.
Ristiriitaisuuksia ja tutkimussuuntia.
Oireiston luotettavan luokittelun vaikeuden vuoksi skitsoaffektiivisen häiriön olemassaolosta erillisenä ilmiönä kiistellään. Sairauden geneettisiä syitä koskevan tutkimuksen perusteella myös Krapelinin dikotomian nimellä tunnettu ehdoton jako mielialahäiriöiden ja skitsofrenian välillä on asetettu kyseenalaiseksi. Tämän vuoksi kiistellään siitä, viittaako käsite lainkaan rajattavissa olevaan ilmiöön. Ratkaisuksi on tarjottu nimikkeen poistamista kokonaan tautiluokituksesta tai sen muuttamista tuleviin käsikirjoihin.
Huhtikuussa 2009 psykiatri William T. Carpenterin (Marylandin yliopiston lääketieteellinen tiedekunta) johtama DMS-5 psykoottisen häiriöiden työryhmä raportoi ryhmän kehittävän ”uutta kriteeristöä skitsoaffektiiviselle häiriölle luotettavuuden ja ulkoisen uskottavuuden parantamiseksi” ja arvioivan ”voiko mielialan suuntaulottuvuuden arviointi olla perusteena skitsoaffektiivisen häiriön pudottamiseen tautiluokituksesta”. Puhuessaan toukokuussa 2009 Yhdysvaltain psykiatrisen yhdistyksen vuosikokouksessa Carpenter lausui: ”Olimme toivoneet pääsevämme eroon skitsoaffektiivisesta [häiriöstä] diagnoosina, sillä emme pidä sitä kunnollisena emmekä luotettavana. Toisaalta pidämme sitä ehdottoman välttämättömänä kliinisessä työssä.”
Syyt.
Skitsoaffektiivisen häiriön syitä ei tunneta. Diagnoosin epäillään kuitenkin edustavan sekalaista ryhmää yksilöitä, joista joillakin on epätyypillisiä skitsofrenian oireita ja joillakin hyvin vakavia mielialahäiriön oireita. On vain vähän todisteita siitä, että skitsoaffektiivinen häiriö olisi erillinen psykoottisen sairauden muoto. Niinpä häiriö näyttää esiintyvän yhdessä skitsofrenian ja mielialahäiriön kanssa. Skitsoaffektiivinen häiriö näyttää täten olevan osa jatkumoa, joka ulottuu skitsofreniasta vakavan kaksisuuntaisen mielialahäiriön kautta vakavaan ja uusiutuvaan masennukseen. Siitä seuraa, että taudinsyy on luultavasti joissakin tapauksissa lähempänä skitsofrenian ja joissakin tapauksissa taas lähempänä mielialahäiriöitä.
Sairastumisen riskiin voivat vaikuttaa monet geenit. Näiden lisäksi useiden erilaisten biologisten ja ympäristöseikkojen uskotaan vaikuttavat yhdessä perimän kanssa tavoilla, jotka voivat lisätä tai vähentää yksilön alttiutta sairastua skitsoaffektiiviseen häiriöön. Skitsofrenian kirjoon kuuluvat häiriöt (joihin skitsoaffektiivinen häiriö kuuluu) on jossain määrin liitetty isän korkeaan ikään hedelmöityshetkellä, joka on yleinen mutaatioiden syy.
Skitsoaffektiivisen häiriön taudinmäärityksen saaneiden potilaiden fysiologia vaikuttaa keskenään samanlaiselta, mutta erilaiselta kuin skitsofreniapotilailla ja vakavaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla.
Hoito ja oireiden hallinta.
Skitsoaffektiivista häiriötä hoidetaan oireiden mukaan kuten skitsofreniaa tai mielialahäiriötä. Hoidon ytimen muodostavat antipsykoottinen ja mielialaa tasaava tai masennusta ehkäisevä lääkitys. Lääkehoito muodostuu näiden yhdistelmistä.
Toipumiseen voidaan tarvita myös psykoterapiaa sekä ammatillista ja sosiaalista uudelleenkoulutusta. Lyhyt tahdonvastainen sairaalajakso voi olla tarpeen, mikäli sairausjaksoon sisältyy vaaraa itselle tai toisille.
Paranemisennuste on parempi kuin skitsofreenikoilla, mutta huonompi kuin mielialahäiriöistä kärsivillä. Skitsoaffektiivinen häiriö lisää myös itsemurhariskiä: itsemurhien esiintyvyys skitsoaffektiivisesta häiriöstä kärsivillä on noin 10 prosenttia.
Ainoa Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA:n hyväksymä lääkeaine skitsoaffektiiviseen häiriön hoitoon on paliperidoni (kauppanimi Invega), risperidonin pääasiallinen hajoamistuote. Tuote sai myyntiluvan Euroopassa kesäkuussa 2007. Paliperidonin etuna on, että nuoria lukuun ottamatta hoito voidaan aloittaa ilman vähittäistä totuttautumista, suoraan hoitoannoksella. Psykoottisiin oireisiin voidaan käyttää myös muita neuroleptilääkityksiä, kuten risperidonia.
Maanisiin oireisiin voidaan käyttää neuroleptin lisäksi mielialantasaajia, joita ovat esimerkiksi:
Masennusoireisiin voidaan käyttää neuroleptiin yhdistettyä masennuslääkitystä, kuten esimerkiksi:
Maanisesti oireilevien SAH-potilaiden hoidossa yhdistelmähoidot, kuten litium, karbamatsepiini tai natriumvalproaatti yhdessä neuroleptin kanssa ovat osoittautuneet paremmiksi kuin neurolepti yksin käytettynä. Kuitenkin litium-neuroleptiyhdistelmät saattavat aiheuttaa joissakin potilaissa vakavia ekstrapyramidaalioireita tai sekavuutta.
Karbamatsepiinia tai natriumvalproaattia käytetään usein maanisesti oireilevien SAH-potilaiden hoitoon, kun litium ei tehoa tai sitä siedetään hyvin. Ensimmäisten viikkojen aikana voi esiintyä agranulosytoosia (valkoisten verisolujen vähentymistä) ja neuroleptin pitoisuus veressä voi laskea merkittävästi punasolujen entsyymien aineenvaihdunnan kiihtymisen johdosta. Harvinaisissa tapauksissa natriumvalproaatti voi aiheuttaa maksamyrkytystä ja verihiutaleiden vajaatoimintaa. Lääkityksen hyöty pitää tarkoin harkita jokaisen potilaan kohdalla sillä kaikilla näillä lääkkeillä on riskinsä.
Bentsodiatsepiinit, kuten loratsepaami ja klonatsepaami ovat tehokkaita liitännäishoitoja äkillisiin tai lyhytkestoisiin maanisiin oireisiin, mutta niiden pitkäaikainen käyttö saattaa riippuvuuteen.
Masennusoireista kärsivien SAH-potilaiden hoitoon voidaan määrätä neuroleptin lisäksi masennuslääke (esimerkiksi Seronil tai muut selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät). Serotoniinin ja noradrenaliinin takaisinoton estäjä -tyyppisiä masennuslääkkeitä ja bupropionia (Voxra) ei useinkaan määrätä skitsoaffektiivisen häiriön hoitamiseen, sillä ne voivat aiheuttaa sekaoireisen tilan tai laukaista psykoosin.
Mielialalääke lamotrigiini on saamassa suosiota masentuneiden SAH-potilaiden hoidossa, sillä masennuslääkkeet näyttävät lisäävän joidenkin alttiutta mielialavaihteluihin, joka on turvallisuusriski.
Jotta potilas saadaan lepäytymään ahdistuksesta, harhaluuloista sekä kuulo- ja näköharhoista, alkuvaiheessa määrätään usein unilääke. Pitkä unilääkkeiden käyttö saattaa kuitenkin aiheuttaa riippuvuutta ja pahentaa psykoosia aiheuttamalla harhaluuloja ja aistiharhoja.
Komplikaatioita.
Hoitoa ja tervehtymistä hankaloittavat samankaltaiset tekijät kuin skitsofreniassa ja vakavissa mielialahäiriöissä. Niitä ovat esimerkiksi: