Änkytys

Änkytys (dysfemia) on puheen sujuvuuden häiriö, johon kuuluvat tyypillisesti sanojen toistot, venytykset ja lukkiutumiset eli blokit. Änkyttävä puhuja tietää, mitä haluaa sanoa, muttei pysty tuottamaan sanoja haluamallaan tavalla tai niin nopeasti tai sujuvasti kuin haluaisi. Änkytystä välttääkseen puhuja saattaa puhetilanteessa esimerkiksi vaihdella sanoja ja käyttää synonyymejä, tai joskus jopa vältellä puhetilanteita.
Änkytys on yleinen sujuvuuden häiriö, ja aikuisväestöstä änkyttää noin 0,5–2,4 prosenttia. 2000-luvun tutkimukset ovat antaneet viitteitä jopa 8 prosentin esiintyvyydestä. Tavallisesti änkytys alkaa noin 2–7-vuotiaana.
Änkytyksen syistä on esitetty toisistaan poikkeavia teorioita. Yleisimmät niistä ovat esimerkiksi oppimis-, orgaaniset ja psykologiset teoriat. Änkytyksestä on eroteltavissa ulkoinen änkytys (puhehäiriö) ja sisäinen änkytys eli änkytykseen liittyvät psykososiaaliset haitat. Änkytystä on usein kuvattu jäävuorena, josta vain pieni osa näkyy ja suurin osa on näkymättömissä pinnan alla.
Määritelmä.
Änkytystä on luonnehdittu puheen rytmiseksi häiriöksi, jossa puhuja tietää tismalleen mitä haluaa sanoa, mutta on sillä hetkellä kykenemätön sanomaan sitä haluamallaan tavalla tai niin nopeasti tai sujuvasti kuin haluaisi, johtuen tahdottomasta toistosta, pidennyksestä tai äänteen pysähdyksestä. Änkytystä on myös määritelty vaihdellen puheen sujumattomuudeksi, puhekatkoksen kontrollin menettämiseksi, puhevirran tahattomaksi estymiseksi sekä äänteiden ja tavujen tahattomaksi toistamiseksi, jonka puhuja yrittää lopettaa. Ilmenemismuodoissa ja niiden voimakkuudessa on yksilöllistä vaihtelua. 
Venytys, toisto ja blokki.
Änkytys ilmenee toistoina, venytyksinä ja lukkiutumisina eli blokkeina. Niitä voidaan kuvata esimerkiksi seuraavasti:
Toistot voivat olla sana-, tavu- tai äännetoistoja: ”Tuo tuo tuo koira on pieni”, ”Si-si-si-sillä on pi-pi-pitkä häntä”, ”Sen k-k-käpälät o-o-o-ovat valkoiset”.
Venytys syntyy, kun puhuja jää ääntämään jotakin äännettä tavallista pidempään. Yleisimmin tämä tapahtuu ensimmäisessä äänteessä, mutta myös sanan toisena äänteenä oleva vokaali saattaa venyä: ”Lllllintu lensi puun oooksalle”, ”Se laaauloi kauniisti”. 
Lukkiutumiset, lukot eli blokit tarkoittavat ääntöelinten toiminnan salpautumista. Lisääntyneen lihasjännityksen vuoksi fonaatio katkeaa siten, ettei äännettä saa käynnistymään nopeasti tai sujuvasti. Blokki esiintyy yleensä sanan alussa, mutta voi olla myös keskellä: ”**Kissa istui portailla”, ”Se nuoleskeli **kä**päläänsä”.
Useampi tai jopa kaikki ilmentymät voivat myös esiintyä yhdessä sanassa: ”jo-jo-jota-jota-jota-jota**in”.
Välttely ja myötäliikkeet.
Puheen tuoton vaivalloisuus voi aiheuttaa lihasjännitystä, ja änkyttävälle saattaa kehittyä erilaisia myötäliikkeitä, kuten silmien räpytystä ja kielen ulos työntämistä, joilla pyritään irrottautumaan änkytyksestä. Puhuja saattaa myös kääntää katseen pois kuulijasta vähentääkseen tilanteeseen liittyvää painetta. Tyypillisiä ovat myös erilaiset ennakointikeinot vaikeiden osuuksien välttämiseksi. Välttely liittyy niihin sanoihin tai äänteisiin, jotka puhuja tietää itselleen vaikeiksi. Puhuja voi pyrkiä korvaamaan niitä esimerkiksi kiertoilmauksilla, synonyymeillä tai sanajärjestyksen vaihtamisella tai käyttää puheessaan täytesanoja, yskähdyksiä, äännähdyksiä tai jotakin muuta vaikean kohdan ylittämistä helpottavaa keinoa.
Sujumattomuuden vaihtelevuus.
Suhteessa muihin puheen sujuvuuden häiriöihin änkytys poikkeaa esimerkiksi siinä, että se on kiinteästi sidoksissa kommunikaatioon eikä pelkästään puhumiseen. Änkytystä ei esimerkiksi yleensä ilmene laulaessa, puhuessa yksin tai puhuessa eläimille. On yleistä, että änkytys painottuu lauseen alkuun, sanan alkuun sekä verbaalisesti tärkeään ainekseen. Huomionarvoista on, että tietty sana voi tietyssä yhteydessä tulla änkyttäen ja toisessa tilanteessa sujuvasti. 
Änkytykselle ei ole olemassa tiettyä syytä, mutta sen tiheyteen voi vaikuttaa monet tekijät. Sujumattomuus voi lisääntyä tunnepitoisessa, pelottavassa, häpeällisessä tai sosiaalisesti vaativassa tilanteessa ja innostumisen, stressin tai väsymyksen myötä. Änkytyksen on haastatteluissa kerrottu lisääntyvän myös esimerkiksi kuukautiskierron aikana sekä vierasta kieltä puhuttaessa. Puhelimeen puhuminen voi olla tilanne, jossa on suuri kommunikointipaine ja sen myötä enemmän sujumattomuutta, kun taas kasvokkaiskeskustelu tutun henkilön kanssa on tyypillisesti sujuvampaa. Muita hankaliksi koettuja tilanteita ovat muun muassa esittäytyminen sekä oppitunnilla viittaaminen ja ääneen lukeminen. Monista tilanteista saattaa tehdä vaikean se, ettei sanoja voi vältellä tai vaihtaa, kuten oman nimen sanominen ja ruoan tilaaminen ravintolassa. 
Tilannekohtaisuuden lisäksi änkytykseen kuuluu usein niin lapsilla kuin aikuisilla sekä sujuvien että sujumattomampien kausien vaihtelua, mihin vaikuttavat sekä sisäiset- että ympäristötekijät. Vaihtelevuus on hyvin yksilöllistä, ja sujumattomuus voi vaihdella esimerkiksi vuodenaikojen ja jopa eri päivien välillä. Sujumattoman kauden voivat käynnistää esimerkiksi elämänmuutokset ja stressi, mutta usein vaihtelu voi olla myös täysin satunnaista. 
Primääriänkytys ja sekundaariänkytys.
Änkytykseen liitetään useasti termit primääri- ja sekundaariänkytys, joista on puhuttu myös ulkoisena ja sisäisenä änkytyksenä. Kahtiajaolla tuodaan esiin änkytykseen kaksi kiinteästi liittyvää ilmiötä: sekä itse puheen sujuvuuden häiriötä että sen aiheuttamia tunnereaktioita ja psykososiaalista haittaa. Ulkoiseen änkytykseen voivat liittyä puheen sujumattomuuden lisäksi hengitysrytmin muutokset, myötäliikkeet ja tahattomat ilmeet sekä äänenkorkeuden ja -voimakkuuden muutokset. Sekundaariänkytys taas on puhujan omaa reagointia primääriänkytykseen: siihen kuuluvat tunnereaktiot sekä änkytyksen synnyttämät psyykkiset kokemukset ja käyttäytymisen piirteet. Änkyttäjän kokemus omasta änkytyksestään on siis paljon laajempi kuin kuulijoiden havaitsema. Kahtiajakoa on usein kuvattu jäävuorena, josta vain pieni osa on näkyvissä ulkoisesti ja suurin osa näkymättömissä pinnan alla. 
Psyykkinen ja sosiaalinen vaikutus.
Koska puhetilanteesta voi muodostua haaste, ja änkyttävä saattaa kokea itsensä epävarmaksi joutuessaan puhumaan, änkytys voi aiheuttaa erilaisia tunnereaktioita ja niiden kautta epäsuotuisia käyttäytymismalleja. Änkytys voi aiheuttaa arkuutta, pelkoa, turhautuneisuutta tai ahdistusta sekä vaikeuttaa itsensä ilmaisemista ja johtaa erilaisten sosiaalisten tilanteiden ja vuorovaikutuksen välttelyyn. Voimistuessaan änkyttämisen pelko voi johtaa puhumisen pelkäämiseen ja eristäytymiseen, ja se saattaa vaikuttaa esimerkiksi koulutus- ja uravalintoihin. 
Änkyttävä saattaa puhetilanteissa kokea puolesta puhumista, päälle puhumista ja lukkiutuvien sanojensa arvailua, ja jatkuva keskeyttely voi vaikuttaa itsetuntoon. Änkytystä saatetaan piilotella ja vältellä myös kotona, eikä lapsi tai vanhempi välttämättä osaa ottaa sitä puheeksi. Erityisesti lasten kohdalla änkytyksestä kuitenkin suositellaan puhuttavan avoimesti ”samaan tapaan kuin puhuisi vaikka mahakivusta tai päänsärystä”, ja myös opettajien kanssa se on hyvä ottaa puheeksi. Aikuinen voi esimerkiksi yrittää rauhoittaa omaa puhetyyliään ja ohjata lapsen puhetta vähemmän, jotta lapsen on helpompi lähteä keskusteluun mukaan.
Keskeinen tuki änkytyksen kuntoutukseen ja psyykkiseen työstämiseen on puheterapia, jossa keskitytään änkytysoireisiin sekä änkytyksestä nouseviin tunteisiin ja asenteisiin sekä elämänlaadun parantamiseen. Puheterapiassa voidaan opetella esimerkiksi puhenopeuden säätelyä ja pyrkiä vähentämään puhumiseen liittyvää pelkoa. Myös vertaistukitapaamiset voivat auttaa hyväksymään änkytyksen ja sen mukanaan tuomat haasteet. 
Esiintyvyys.
Aikuisväestöstä änkyttää noin 0,5–2,4 prosenttia, ja joidenkin tutkimusten mukaan koko väestöstä noin 4 % änkyttää yhdessä tai useammassa elämänsä vaiheessa. Suomessa änkytystä uskotaan esiintyvän noin 55 000:lla ihmisellä. 
Tavallisesti änkytys alkaa noin 2–7-vuotiaana. Joskus se voi kuitenkin olla mukana heti lapsen opetellessa ensimmäisiä sanojaan. Sen alkaminen on kuitenkin mahdollista myös kouluiässä tai vasta aikuisena. Kuitenkin heillä, joilla änkytys alkaa hieman myöhemmin, on yleensä ollut lyhytaikaisia oireita jo varhaislapsuudessa. Kokonaan vasta aikuisiässä ja ilman traumaattista syytä puhkeava neurogeeninen änkytys on harvinaista ja voi olla kytköksissä esimerkiksi kasvaimeen, aivoverenkiertohäiriöön tai Parkinsonin tautiin.
Noin viisi prosenttia alle kouluikäisistä lapsista änkyttää jossakin vaiheessa, mutta noin 80%:lla se katoaa ennen kouluikää. Nuoressa iässä katoava änkytys saattaa kuitenkin alkaa kouluiässä uudelleen. DSM-IV-sairausluokituksessa mainitaan lapsista änkyttäviksi 1 % ja murrosikäisistä 0,8 %.
Pojilla änkytystä esiintyy noin 3–4 kertaa enemmän. Änkyttävistä peräti 80 % uskotaan olevan miehiä, ja DSM-IV-sairausluokituksen mukaan suhdeluku on 3:1. Epäsuhtaa on selitetty poikien motorisen toiminnan hitaammalla kypsymisellä, varhaisvaiheen kehityksen eroilla puheessa ja kielessä sekä poikiin kohdistuvalla suuremmalla suorituspaineella ja vaatimustasolla. Poikien kehitykseen saatetaan kohdistaa voimakkaammin sosiaalista painetta kuin tyttöjen kehitykseen, ja tyttöjen hermojärjestelmä puheenoppimisiässä on kehittyneempi kuin poikien. Pikkupojilla on todettu olevan useasti niin sanottuja normaaleja puheen sujuvuuden ongelmia, jotka johtuvat heidän vielä riittämättömästä aivokapasiteetistaan monimutkaiseen ja sujuvaan puheen tuottamiseen. Änkytys saattaa alkaa, mikäli näihin sujuvuuden ongelmiin kiinnitetään turhaan huomiota. 
Diagnosointi.
Änkytyksen objektiivista diagnosointia vaikeuttaa sen moninaisuus ilmiönä ja se, ettei ole mahdollista tarkasti rajata sitä, mikä on änkytystä ja mikä ei. Siksi sitä on määritelty esimerkiksi sulkemalla pois sujuvuus, eli kutsumalla sitä sujumattomuudeksi puheessa. Maailman terveysjärjestön ICD-10-tautiluokituksessa änkytys määritellään ”toistuviksi puheessa esiintyviksi äänteiden, tavujen tai sanojen pidennyksiksi tai toistoiksi”. 
Kliinisesti änkytys diagnosoidaan tavallisesti tutkijan kuulohavainnon avulla tekemän änkytystyyppi- ja vaikeusastearvion perusteella. Änkytyksestä on yleensä puhujalla itsellään intuitiivisesti selkeä käsitys, ja saattaa kokemusperäisesti määritellä sen eri tavalla kuin tutkijat tai kliinikot. Änkyttävän itsensä – ja lasten kohdalla monesti vanhempien – sujumattomuudesta subjektiivisesti kokema haitta on myös tärkeä peruste diagnosoinnissa. Esimerkiksi sokelluksella on yhteisiä piirteitä änkytyksen kanssa, mutta toisin kuin änkytyksessä, sokeltava puhuja ei useinkaan ole tietoinen puheensa sujumattomuuksista.
Alkavan änkytyksen merkkinä voi olla seuraavat seikat: (A) Äänteiden ja sanan osien toistot ovat tavallisempia kuin koko sanan tai muutaman sanan toistot. (B) Lapsesta alkaa tuntua työläältä takertelujen ilmaantuessa. (C) Vaikeuksia esiintyy useammin eikä vain lapsen innostuessa puhumaan. (D) Hengitys on usein epätasaista. Juuri änkytys vaikuttaa hengitykseen, eikä päinvastoin.
DSM-diagnosointi.
Änkytykselle on olemassa muun muassa DSM-IV-sairausluokituksessa tarkat diagnostiset kriteerit:
A. Puheen normaalissa sujuvuudessa on häiriö, johon kuuluu yksi tai useampi seuraavista: 
(1) äänteiden ja tavujen toistot
(2) äänteiden pidennykset
(3) keskeytykset
(6) ongelmallisten sanojen korvaaminen toisilla
(7) fyysinen jännitys sanojen tuottamisessa
(8) yksitavuisten sanojen kokonaan toistaminen.
B. Sujuvuuden häiriö vaikuttaa negatiivisesti akateemiseen tai työelämään liittyviin saavutuksiin tai sosiaaliseen kommunikaatioon. 
C. Jos puhemotorista tai sensorista vajavaisuutta esiintyy, puheen häiriöt ovat suurempia kuin mitä ne tavallisesti ovat näiden ongelmien yhteydessä.
Teoreettiset syytekijät.
Änkytyksen etiologiaa ei varmuudella tunneta, eikä sille ole pystytty esittämään yhtä ainutta syytekijää, josta tutkijat olisivat yksimielisiä. Vallassa olevat selitysmallit voidaan kuitenkin karkeasti jakaa esimerkiksi oppimis-, orgaanisiin ja psykologisiin teorioihin. On myös esitetty, ettei mikään yksittäinen syytekijä voi aiheuttaa änkytystä, vaan että sen taustalla olisi lukuisia erilaisia neurologisia, psykologisia ja ympäristötekijöitä. 
Perinnöllinen alttius änkytykselle on yleistä. Tutkimukset viittaavat myös siihen, että monilla änkyttävillä henkilöillä on aivojen rakenteessa ja toiminnassa normaalista poikkeavia piirteitä.
Änkytyksen syntyyn on yleistyvästi alettu viitata niin kutsutulla ”ämpäriteorialla”, jossa kuviteltavan ämpärin pohjalla ovat perinnöllinen alttius, neuraalinen tausta, kielellisen kehityksen kulku ja temperamenttipiirteet. Erilaisten ympäristötekijöiden myötä ämpäri alkaa pikkuhiljaa täyttyä, ja lopulta täyttynyt ämpäri laukaisee änkytyksen. Ympäristö- ja stressitekijöitä voivat olla esimerkiksi kiireinen keskustelurytmi ja nopeasti vaihtuvat puheenvuorot, keskeytykset, kielteiseksi koettu palaute puheen sujumattomuudesta sekä kuormittavat olosuhteet ja jännittävät tapahtumat, kuten päiväkodin alku tai perhetilanteen muutos.
Oppimisteoriat.
Oppimisteoria lähtee liikkeelle siitä, että operantin ehdollistumisen periaatteen mukaan käyttäytyminen vahvistuu tai heikkenee sen mukaan, ovatko seuraukset rankaisevia vai palkitsevia. Kun kuuntelija ei hyväksy normaalia puheen sujumattomuutta vaan torjuu sen, lapsi reagoi yrittämällä ponnistella turhaan puhettaan sujuvammaksi. Pelko ja änkytys vahvistuvat ja lapsesta tulee änkyttäjä. Vanhempien negatiiviset reaktiot siis saavat aikaan änkyttämisen. 
Änkytystä on myös selitetty klassisella ehdollistumisella, jonka mukaan änkyttävät oppivat ennakoimaan ja pelkäämään änkyttämistä tietyissä tilanteissa, mikä lisää autonomisen hermoston stressireaktioita. Kun negatiiviset tunteet häiritsevät ajatusten ja puheliikkeiden koordinointia sekä puheen auditiivista seuraamista, puhe alkaa takellella. Änkyttämisen pelko ehdollistuu ajan kuluessa ja siitä voi tulla yhtä suuri ongelma kuin itse änkyttämisestä, koska änkyttävä alkaa usein vältellä puhetilanteita.
Orgaaniset / rakenteelliset teoriat.
Varhaisimmissa tutkimuksissa 1920- ja 1930-luvuilla änkytyksellä ajateltiin olevan orgaaninen perusta. Puhekontrollin puute ja pakonomaiset myötäliikkeet (kuten pään nykimiset, kasvojen luonnottomat asennot, silmien räpyttely) viittasivat siihen, että ainakin osalla änkyttävistä neurologiset tai muut elimelliset tekijät saattoivat olla oireiden takana. Aikaisemmin änkytys laskettiin neurologisten sairauksien joukkoon, ja osa tutkijoista on pitänyt änkytystä afasian luonteisena häiriönä. Joidenkin mukaan rakenteelliset teoriat on myöhemmin kumottu oppimis- ja neuroositeorioilla. Yhä useampien tutkimustulosten perusteella on myös päätelty, että änkytykseen liittyy mitä ilmeisimmin jonkin asteinen neurologisperäinen motorinen häiriö. 
Vaikka kielelliset toiminnot ovatkin yleensä painottuneet vasempaan aivopuoliskoon, puheen tuottaminen edellyttää neurologisella tasolla hyvin koordinoitua bilateraalista toimintaa. Lateraalisuustutkijat ovat esittäneet, että osalla änkyttäjistä puhelihaksiin lähetettävät impulssit ovat huonosti ajoittuneet, mutta selvää näyttöä tästä ei ole saatu. Viitteitä on ollut myös siitä, että osa änkyttävistä käyttäisi ei-hallitsevaa aivopuoliskoa kielellisiin tehtäviin. Eroja on havaittu änkyttäjien ja normaalipuhujien auditiivisessa käsittelysysteemissä. 
Aivojen kuvantamistutkimuksissa on todettu, että änkyttävien vasen aivopuolisko on puhetapahtuman aikana normaalia passiivisempi ja oikea puolestaan aktiivisempi. Löydösten oletetaan johtuvan poikkeavasta lateralisaatiokehityksestä.
Lisäksi neuropsykologisten tutkimusten mukaan änkyttäjillä olisi viallinen puheenohjausjärjestelmä, jolloin auditiiviset ja proprioseptiiviset palautesignaalit tulevat sensoriselle aivokuorelle disorganisoituneesti. 
Osa tutkijoista puolestaan tähdentää äänihuulten toimintaa änkytyksen syynä. Änkytysblokin taustalla voisi tällöin olla äänihuulten avautumisrefleksi (ADR eli "airway dilation reflex"), jolloin ääni katkeaa aiheuttaen änkytysoireita. Toisaalta on myös viitattu teorioihin änkyttävien kurkunpään poikkeaviin liikkeisiin koordinoinnissa. 
Änkyttävien, apraktisten ja sujuvasti puhuvien lasten puhemotoriikan vertailututkimuksessa on havaittu änkyttävien lasten suoriutuvan testistä tilastollisesti merkitsevästi huonommin kuin sujuvapuheiset lapset. Tutkijat totesivat tuloksen tukevan hypoteesia, joka olettaa, että sentraalinen neurologinen prosessointihäiriö on yksi änkytyksen etiologisista tekijöistä.
Psykologiset- ja neuroositeoriat.
Änkytystä on usein pidetty neuroosina, jonka taustalla on tunneperäisiä ristiriitoja. Erityisesti psykoanalyyttisesti suuntautuneet tutkijat selittävät psyykkisten häiriöiden kuvastuvan puheilmaisun häiriintymisenä, änkytyksenä. 
Monet tutkijat pitävät änkytystä neuroottisena konversionomaisena häiriönä. Perhetutkimukset ovat osoittaneet, että änkyttävien potilaiden perheissä on häiriöitä, joissa on erityisesti osuutta ihmissuhteiden aggressio-ongelmilla. Toisaalta on myös huomioitu, että monet psykiatrit ja psykologit saattavat pitää änkytystä neuroosin aiheuttamana siksi, että he työssään todennäköisimmin tapaavat kaikista änkyttävistä juuri heitä, joilla on erilaisia emotionaalisia ongelmia.
On myös tuotu esille se seikka, että änkytys itsessään aiheuttaa usein sosioemotionaalisia ongelmia, jotka ylläpitävät änkytysoireita. 
Tarkasteltaessa neuroosin yhteyttä änkytykseen voidaan erottaa toisistaan primääri- ja sekundaariteoriat. Änkytys primaarineuroosina tarkoittaa sitä, että änkytyksen syynä on neuroosi ja änkytysoireet ovat sisäisten ristiriitojen ulkoisia oireita. Änkytys sekundaarineuroosina puolestaan merkitsee sitä, että neuroottiset piirteet ovat seurausta änkytyksestä. Änkyttäjän negatiiviset tunnereaktiot siis syntyvät ja lisääntyvät änkytyskokemusten ja näihin tilanteisiin kytkeytyneen kommunikaation epäonnistumisen aiheuttamina. Teoria selittääkin melko hyvin änkytyksen sekundaareja piirteitä, kuten pelko- ja välttämisreaktioita sekä itsetunnon alenemista. Teoria änkytyksestä sekundaarineuroosina on saanut nykyään laajempaa kannatusta kuin primaarineuroositeoria. Ajatus siitä, että änkytyksen syynä olisi jokin neuroottinen persoonallisuushäiriö, on sittemmin tullut harvinaisemmaksi, ja sittemmin änkyttämisen itsessään on katsottu voivan aiheuttaa änkyttäjille psyykkisiä ongelmia.
Tunnettuja änkyttäviä henkilöitä.
Seuraavassa on listattu tunnettuja henkilöitä, joilla on ollut änkytystä: