Turvotus

Turvotuksella (ödeema, edeema, vesipöhö, vesitauti) tarkoitetaan nesteen kertymistä kudokseen soluvälitilaan. Keuhkoissa nestettä voi kertyä myös keuhkorakkuloihin. Normaalisti nestettä poistuu kudoksesta yhtä paljon kuin sinne kertyy, mutta erilaiset patologiset tekijät voivat häiritä tasapainoa. Turvotusta esiintyy esimerkiksi tulehdusalueella, liiallisen veden ja natriumin saannin seurauksena, raskauden aikana tai joidenkin lääkkeiden sivuvaikutuksena. Myös eräät systeemiset sairaudet aiheuttavat sitä. Lievä turvotus on yleensä vaaratonta, mutta voimakas turvotus voi aiheuttaa kudokseen hapenpuutteen, lisätä infektion riskiä ja hidastaa vaurion paranemista. Herkimmät elimet ovat keuhkot, joissa nesteen kertyminen estää kaasujenvaihtoa, ja aivot, joissa kallonsisäisen paineen kasvu heikentää verenkiertoa ja voi aiheuttaa aivokudoksen hernioitumisen (aivokudos työntyy alaspäin painaen aivorungon elintärkeitä keskuksia).
Turvotuksen syyt.
Nesteen kertyminen kudokseen voi johtua veren hydrostaattisen paineen kasvusta tai osmoottisen paineen pienenemisestä, lymfakierron estymisestä, verisuonten läpäisevyyden lisääntymisestä tai natriumin ja veden kertymisestä kehoon.
Kun veren hydrostaattinen paine kasvaa, nestettä suodattuu enemmän verisuonista kudoksiin. Hydrostaattinen paine voi kasvaa paikallisesti esimerkiksi laskimon puristumisen, tukkeuman (trombi) tai läppien vajaatoiminnan vuoksi tai koko kehossa esimerkiksi kasvaneen veritilavuuden tai sydämen vajaatoiminnan takia.
Osmoottinen paine laskee, kun veressä ei ole tarpeeksi proteiineja. Tämä voi johtua vähentyneestä tuotannosta (maksan vajaatoiminta), riittämättömästä saannista ravinnossa (aliravitsemus) tai proteiinien menetyksestä virtsaan (nefroottinen oireyhtymä).
Lymfakierto voi estyä esimerkiksi tulehduksessa, imusolmukkeiden poiston vuoksi tai kasvaimen tukkiessa imukiertoa. Se voi heikentyä myös synnynnäisen poikkeavuuden vuoksi.
Verisuonten läpäisevyys lisääntyy allergisissa reaktioissa sekä palovammojen, infektioiden ja tulehdusten yhteydessä.
Natriumia ja vettä kertyy, jos munuaiset eivät pysty poistamaan niitä heikentyneen suodatuskykynsä tai vähentyneen verenvirtauksen vuoksi tai jos niiden takaisinotto munuaistiehyissä on liian voimakasta. Myös reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän lisääntynyt toiminta aiheuttaa natriumin ja veden kertymistä kehoon.
Patologiset, koko elimistöä koskevat syyt.
Sydämen vajaatoiminta aiheuttaa veren pakkautumista laskimoihin, jolloin nestettä suodattuu kudokseen enemmän kuin elimistö pystyy sitä poistamaan. Oikean kammion vajaatoiminnassa nestettä kertyy laskimoiden verenkierron heikentymisen seurauksena molempiin alaraajoihin sekä maksaan ja pernaan. Vasemman kammion vajaatoiminnassa nestettä kertyy keuhkolaskimon verenkierron heiketessä keuhkoihin, ja tilan kroonistuessa kehittyy myös sydämen oikean kammion vajaatoiminta.
Munuaisten vajaatoiminnassa munuaiskerästen heikentynyt suodatuskyky aiheuttaa nesteen ja natriumin kertymistä kehoon, lisääntynyt läpäisevyys taas proteiinien karkaamista virtsaan. Munuaisten vähentyneen verenvirtauksen vuoksi esimerkiksi ateroskleroottisesti ahtautuneen munuaisvaltimon takia vähentää alkuvirtsan määrää ja nesteen eritystä. Vajaatoiminta voi aiheuttaa myös nesteen kertymistä keuhkoihin.
Maksan vajaatoiminta esimerkiksi rasvoittumisen tai kirroosin vuoksi kerryttää nestettä vatsaonteloon (askites). Maksan proteiinien tuotanto vähenee, jolloin veren osmottinen paine laskee ja turvotusta voi esiintyä muuallakin elimistössä. Maksan toiminnan vähetessä myös sen verenkierto heikkenee, jolloin porttilaskimopaine nousee. Tämä aiheuttaa mm. verentungosta ja turvotusta pernassa sekä tehostaa rinnakkaisverenkiertoa (suonikohjut portti- ja onttolaskimon välisissä verisuoniyhteyksissä). Maksan vajaatoimintaa aiheuttavat esimerkiksi alkoholi, hepatiitit, maksan kasvaimet ja jotkin lääkeaineet.
Suolistossa proteiinien imeytymistä voivat heikentää esimerkiksi keliakia, suolen lyhyys, Crohnin tauti, amyloidoosi ja tulehduskipulääkkeiden aiheuttama enteropatia. Proteiinien riittämätön saanti ravinnosta aiheuttaa kvašiorkorina tunnetun turvotustilan, joka on yleinen erityisesti kehitysmaissa.
Eräiden lääkeaineiden sivuvaikutuksina saattaa esiintyä turvotusta. Näitä ovat mm. jotkin verenpainelääkkeinä käytettävät kalsiumkanavan salpaajat ja verisuonten laajenemista aiheuttavat lääkeaineet sekä osa tulehduskipulääkkeistä ja hormonivalmisteista. Myös kortikosteroidit aiheuttavat pitkäaikaiskäytössä turvotusta.
Jotkin sairaudet, kuten Cushingin oireyhtymä tai hereditaarinen andioödeema, voivat aiheuttaa laaja-alaista turvotusta.
Paikalliset syyt.
Alaraajojen turvotus on yleinen oire, jota esiintyy etenkin ylipainoisilla. Jo pelkästään lämmin ilma tai pitkään paikallaan seisominen tai istuminen aiheuttavat veren kertymistä alaraajoihin, mikä puolestaan johtaa molempien alaraajojen turvotukseen. Toisen alaraajan turvotusta voi esiintyä muuallakin elimistössä lymfakierron estyessä tai heikentyessä. Syynä voi olla esimerkiksi imusolmukkeen kasvain tai niiden puuttuminen leikkauksen vuoksi tai laskimon verenkierron estävä tukkeuma. Joskus turvotuksen syy voi olla ulkoinenkin, esimerkiksi yläreunastaan tiukka sukka.
Infektioiden ja tulehdusten yhteydessä verisuonten läpäisevyys kyseisellä alueella lisääntyy, mikä aiheuttaa paikallista nesteen kertymistä kudokseen. Nesteen mukana alueelle kulkee mm. immuunipuolustuksen soluja ja vasta-aineita torjumaan taudinaiheuttajia. Turvotuksen lisäksi alueella havaitaan yleensä verenkierron lisääntymisestä johtuvaa punoitusta ja tulehdusalueen lämpenemistä sekä kipua.
Kudostason muutokset.
Keuhkoissa nestettä kertyy ensin soluvälitilaan. Kun sen kapasiteetti ylittyy, nesteen kertyminen jatkuu keuhkorakkulatilaan, mikä aiheuttaa diffuusiomatkan pidentyessä kaasujenvaihdon heikkenemistä. Akuutissa sydämen vajaatoiminnassa keuhkoihin kertyy vaalean edeemanesteen lisäksi myös punasoluja, jos verisuonien verentungos on voimakas. Tilan kroonistuessa keuhkoihin ilmestyy nk. sydänvikasoluja eli hemosideriiniä sisältäviä makrofageja.
Sydämen toimintahäiriöön liittyvä veren kertyminen maksasuoniin tekee maksasta ns. muskottimaksan, jossa maksan leikkauspinta näkyy kirjavana. Veri kertyy erityisesti maksan lohkojen 3. vyöhykkeelle, ja kroonisissa tiloissa maksassa nähdään fibroosia sekä mahdollisesti keskuslaskimoiden välille muodostuneita sidekudosjuosteita. Tilaa nimitetään kardiogeeniseksi kirroosiksi. Akuutissa verentungoksessa maksasolujen välissä nähdään puolestaan paljon punasoluja.
Pernassa turvotuksen syitä ovat maksan porttilaskimopaineen nousu, sydämen oikean puolen vajaatoiminta ja pernan laskimopaineen nousu esimerkiksi tukkeuman vuoksi. Veren kertyminen suoniin aiheuttaa plasman ja punasolujen kertymistä pernan soluvälitilaan. Tilan kroonistuminen voi johtaa fibroosiin pernakudoksessa.
Turvotuksen taustan selvittely.
Toisen alaraajan turvotus johtuu yleensä paikallisesta veren- tai lymfakierron häiriintymisestä, kun taas esimerkiksi molempien alaraajojen turvotus, askites tai laajempialainen turvotus ovat merkkejä koko kehoa koskevasta patologisesta prosessista, esimerkiksi sydämen vajaatoiminnasta. Keuhkojen nestekertymää ja sydämen toimintaa voidaan arvioida kuuntelututkimuksen ja röntgenkuvien avulla. Ultraäänitutkimusta voidaan käyttää apuna sydämen, maksan, munuaisten ja pernan koon ja toiminnan määrittämisessä sekä askiteksen arvioinnissa. Huolellinen esitietojen kerääminen potilaalta ravinnon suhteen voi paljastaa ruokavaliosta johtuvan turvotuksen syyn.
Myös laboratoriokokeilla voidaan tutkia eri elinten toimintaa. Verestä voidaan määrittää perusverenkuvan lisäksi CRP:n, kreatiniinin, albumiinin, kaliumin, natriumin, ALAT:n, TSH:n, glukoosin ja proBNP:n pitoisuudet veressä. Virtsasta voidaan määrittää sen proteiini- ja punasolupitoisuudet, jotka kertovat munuaisten suodatuskyvystä. Jos munuaiset toimivat normaalisti, proteiineja ja punasoluja ei juuri havaita.