Unettomuus

Unettomuus () tarkoittaa kyvyttömyyttä nukkua riittävästi, kuten nukahtamisvaikeutta, unessa pysymisen vaikeutta, varhaista heräämistä tai virkistämätöntä unta, joita esiintyy nukkumismahdollisuudesta riippumatta.
Unettomuutta voi tapauksesta riippuen kuvata reaktioksi, oireeksi tai unihäiriöksi. Unettomuus on ihmisen yleisin stressioire.
Tilapäinen unettomuus on tavallinen reaktio elämäntilanteen muutoksiin. Unihäiriötasoista unettomuutta kutsutaan unettomuushäiriöksi, jolloin unettomuus on riittävän pitkäkestoista (yli 1-3 kk), ei ole seurausta erilaisista muista altisteista tai sairauksista ja aiheuttaa merkittävää valveenaikaisen toimintakyvyn laskua. 
Esiintyvyys.
Noin 12 % suomalaisista yli 18-vuotiaista kärsi pitkäaikaisesta unettomuudesta (DSM-IV-kriteerit) vuonna 2000. Nuorten unettomuuden vallitsevuus Suomessa oli noin 9-13 % vuosina 2000-2010. Pitkäaikainen unettomuus ilmaantuu vuoden aikana noin 5 %:lle yli 65-vuotiaista. Pitkäaikaisen unettomuuden vallitsevuus on kasvanut viime vuosikymmenien aikana. Runsas 33 % työssäkäyvistä naisista ja runsas 25 % työssäkäyvistä miehistä kärsi vähintään kerran viikossa univaikeuksista vuonna 2003, kun vastaavat luvut olivat vuonna 1977 20 % ja vajaa 20 %. Kela-korvauksia unilääkkeistä (ATC-luokka N05C) sai 282 485 henkilöä Suomessa vuonna 2013. Unilääkkeet ovat yksi maailman käytetyimmistä lääkeryhmistä.
Suomessa esiintyy enemmän unettomuutta ja unilääkkeiden käyttöä kuin muualla Euroopassa. Luonnonkansojen jäsenet taas raportoivat eräässä tutkimuksessa hyvin vähän nukahtamisen ja unessa pysymisen vaikeutta verrattuna näiden esiintyvyyteen teollisuusmaissa, mutta unen kesto oli samankaltainen.
Ominaisuudet.
Laatu.
Unettomuuteen tai unettomuushäiriön oireisiin voivat kuulua nukahtamisvaikeus, unessa pysymisen vaikeus, varhainen herääminen tai virkistämätön uni nukkumismahdollisuudesta riippumatta. Virkistämätön uni aiheuttaa tunteen, ettei ole nukkunut tarpeeksi, eikä herää virkeänä tai levänneenä, vaikka unen kokonaiskesto näyttää riittävältä. Eri syyt voivat näin aiheuttaa laadultaan erilaista unettomuutta; esimerkiksi rakastumisen, jännittyneisyyden ja ahdistuneisuuden tunteet aiheuttavat enemmän nukahtamisvaikeutta, kun taas masennukseen liittyy varhainen herääminen.
Ajallinen kulku.
Unettomuuden kulku voi sen syistä riippuen vaihdella yksittäisistä satunnaisista öistä hyvin pysyvään ja muuttumattomaan tilaan. Primaarinen unettomuus alkaa yleensä jo lapsuusiässä ja jatkuu muuttumattomana tai voi vaikeutua. Unettomuushäiriön yhtenä kriteerinä pidetään, että unettomuutta on esiintynyt vähintään 3 päivänä viikossa 1 kuukauden ajan (ICD-10-kriteerit). Kroonisessa eli pitkäkestoisessa unettomuushäiriössä oireiden kesto on yli 3 kuukautta. Jos taas alle 1 kuukauden kestänyt unettomuus aiheuttaa merkittävää kärsimystä ja toimintakyvyn laskua ja tämän aiheuttanut stressitekijä on tunnistettavissa, voidaan käyttää termiä akuutti eli äkillinen tilapäinen unettomuus. Lievempää alle 1 kuukauden tunnistettuun stressitekijään liittyvää unettomuutta on kutsuttu tilapäiseksi sopeutumisunettomuudeksi tai tilapäiseksi oireasteiseksi unettomuudeksi. Tilapäisellä unettomuudella on taipumusta lieventyä, kun stressitekijä lievenee, mutta tila voi pitkittyä.
Syyt.
Unettomuutta kuvataan joskus toiminnalliseksi, elimelliseksi, primaariksi tai idiopaattiseksi. Toiminnallisella unettomuudella tarkoitetaan unettomuutta, joka ei liity niinkään keskushermoston rakenteellisiin piirteisiin, kuten esimerkiksi harvinaiseen elimelliseen unettomuushäiriöön (ICD-10 G47.0), vaan keskushermoston toimintaan, kuten käytökseen ja ympäristötekijöihin. Primaarilla unettomuudella (noin 15 % tapauksista) taas tarkoitetaan unettomuutta, joka ei johdu monista muista sairauksista, mielenterveyden häiriöistä tai altisteista, kuten päihteistä, ahdistuneisuushäiriöstä tai kiputiloista, joissa unettomuus on siis syiden ketjussa sekundaarista eli toissijaista. Jos uni-valverytmin säätely on synnynnäisesti niin puutteellista, että ihminen on kärsinyt jatkuvasta unettomuudesta lapsuudestaan asti suotuisissakin olosuhteissa, voidaan myös puhua idiopaattisesta eli tuntemattomasta sisäsyntyisestä unettomuudesta. Ns. kronobiologisiin unihäiriöihin taas kuuluu esimerkiksi epäsäännöllisiin työaikoihin liittyvä unettomuus, joka on osa vuorotyöunihäiriötä.
Psykososiaaliset tekijät.
Tyypillisesti pitkäaikaisen toiminnallisen unettomuuden kehitys saa alkunsa jostakin elämäntilanteen muutoksesta, kuten työ-, parisuhde- tai perhetilanteen muutoksesta kuten läheisen menetyksestä. Tämä lisää vireystilaa ja tilapäistä unettomuutta, mikä käynnistää lopulta noidankehän ylivireyden, uneen kohdistuvan huomion, huolehtimisen ja negatiivisen ehdollistumisen sekä unirytmin epäsäännöllistymisen välille. Noidankehän pitkittyminen aiheuttaa lopulta uni-valverytmin säätelyjärjestelmän häiriön ja unettomuushäiriön. Persoonallisuudelle ominainen tapa tulkita elämäntilanteen muutoksia vaikuttaa taustalla tämän noidankehän pitkittymisen riskiin. Unettomuus lisää stressiä, mikä vaikeuttaa nukahtamista entisestään.
Työhön liittyviin syihin kuuluvat muun muassa vuorotyö, yötyö, epäsäännölliset työajat, ylityö ja liiallinen työhön sidottu aika sekä johtamisen epäoikeudenmukaisuudet ja muut työn stressitekijät.
Tavallisia syitä on myös epäsäännölliset elämäntavat ja rituaalien puute, puutteellinen päiväaktiviteetti ja virikkeettömyys, liian myöhäinen yliaktiivisuus, kuten tietotekniikan ja median käyttö ja myöhäinen huolien käsittely, myöhäinen piristeiden käyttö, myöhäiset raskaat ateriat sekä liian pitkät yö- ja päiväunet. Tunteet, kuten stressi, matala mieliala ja ahdistuneisuus lisäävät unettomuutta. Myös liian raskas fyysinen rasitus (ylikunto) voi aiheuttaa ylivireyttä.
Vaikutukset.
Unen tehtäviin kuuluu ainakin ylläpitää aivojen aineenvaihduntaa varastoimalla energiaa ja poistamalla valveen aikana kerääntyneitä aineita sekä muovata hermosolukkoa (muisti ja oppiminen) ja säädellä immuunijärjestelmän tasapainoa.
Unettomuushäiriöstä tai primaarista unettomuudesta (eli ei muun sairauden aiheuttamasta) kärsivä ei yleensä pysty nukkumaan päiväunia, mutta sekundaarisesta kärsivä pystyy. Pitkäaikainen unettomuus heikentää tapahtuma- ja työmuistia, ongelmanratkaisukykyä, tarkkaavaisuutta, keskittymiskykyä ja lisää ärtyisyyttä, uupumusta, virhealttiutta, onnettomuuksia ja kaatumisia. Unettomuuden lisäksi sen hoidossa käytettävät hypnoottiset ja sedatiiviset lääkkeet vaikuttavat kognitioon ja liikenneonnettomuusriskiin. Unettomuus aiheuttaa myös tinnitusta ja oppimisvaikeuksia ja on yhteydessä huonontuneeseen elämänlaatuun ja sosiaalisiin suhteisiin. Pitkään jatkuneen unettomuuden on todettu muuttavan DNA:n metylaatiota, erityisesti hermoston toimintaan ja kehitykseen yhdistetyllä geenipolulla.
Pitkäaikainen unettomuus näyttää lisäävän joidenkin mielenterveyden häiriöiden (ainakin depressio ja itsetuhoisuus), päihdehäiriöiden ja somaattisten sairauksien (ainakin tyypin 2 diabetes, sepelvaltimotauti, eteisvärinä, infektiot ja pitkäaikaiset kiputilat) sekä kuoleman riskiä eri väestöissä. 
Unihäiriöiden ja psyykkisten oireiden välinen yhteys on kaksisuuntainen: psyykkisiin häiriöihin liittyy usein muutoksia unen määrässä ja laadussa, mutta myös liian lyhyt tai huono yöuni ja unettomuus voi aiheuttaa psyykkisiä ongelmia. Puuttumalla aktiivisesti lasten unettomuuteen voidaan todennäköisesti vähentää monien lasten psyykkisiä oireita merkittävästi. 
Diagnostiikka.
Strategia.
Unettomuuden ja unettomuushäiriön tunnistaminen ja varmistaminen perustuvat potilaan uni-valverytmin kartoittamiseen haastattelun, kyselylomakkeiden ja unipäiväkirjan avulla. Unihäiriön epäily herää, jos potilas haastatellen kärsii vähintään kolmena päivänä viikossa nukahtamisvaikeuksista, häiriintyneestä yöunesta tai päiväväsymyksestä tai oireisto on huonontanut päiväaikaista toimintakykyä. Kliinistä statustutkimusta ja laboratoriotutkimuksia tarvitaan lähinnä unettomuuden lukuisten eri sekundaaristen syiden poissulkemisessa. Epäselvissä, vaikeissa ja pitkittyneissä tapauksissa voidaan hyötyä unilääketieteen tai erikoissairaanhoidon diagnostiikasta, mutta muuten diagnostiikka onnistuu perusterveydenhuollossa.
Kliiniset tutkimukset.
Kyselylomakkeisiin kuuluu esimerkiksi pohjoismainen unikysely BNSQ ja unettomuuden vaikeusasteen arviointiasteikko ISI (engl. "Insomnia Severity Index"). Toimintakykyä voidaan arvioida tarkemmin esim. SOFAS-kyselyn ja elämänlaatua WHO-5-kyselyn avulla. Vähintään viikon kestoisen unipäiväkirjan avulla nukkumisesta saadaan muistiin perustuvaa käsitystä täsmällisempi kuva. Kliinisessä tutkimuksessa arvioidaan vähintään uniapnean tunnistamiseksi ylähengitystiet (esim. Mallampati-luokitus), paino, pituus, vyötärönympärys ja leuanalusrasva.
Fysiologiset tutkimukset.
Pitkäkestoinen aktigrafiarekisteröinti liikeanturilla voi auttaa unen määrän ja laadun arvioinnissa tai vuorokausirytmin häiriön epäilyn jatkoselvittelyssä. Muihin mahdollisiin tutkimuksiin kuuluvat esimerkiksi laaja unipolygrafia unilaboratoriossa, melatoniinieritystutkimus, toistuvat kehonlämpömittaukset, sydämen sykevaihtelun seuranta, jatkuva verenpaineen mittaus ja lääkeainepitoisuuksien mittaukset.
Hoito.
Strategia.
Hyvässä hoitosuhteessa tapahtuva seuranta on unettomuuden hoidon lähtökohta. Kognitiivis-behavioraalinen eli tiedonkäsittely- ja käytösmalleihin kohdistuva hoito sekä liikuntaharjoittelu ja kirkasvalohoito ovat ensisijaisia hoitovaihtoehtoja. Lääkehoitoa suositellaan käytettäväksi pääosin tilapäisesti, kun lääkkeetön hoito ei ole riittävää.
Unettomuuden hoito ei pääsääntöisesti vaadi erikoissairaanhoitoa, mutta kuuluu kaikille terveydenhuollon tasoille; unettomuus on yleistä sairaaloissa ja hoitolaitoksissa. Unenaikaisen hengityshäiriön epäilyssä voidaan tarvita keuhkosairauksien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien konsultaatiota, unenaikaisen liikehäiriön epäilyssä neurologian konsultaatiota, mielenterveyden häiriöissä psykiatriaa ja lasten ja nuorten tapauksissa lastenneurologiaa tai lasten- tai nuorisopsykiatriaa. Neuropsykiatrisiin häiriöihin liittyvä unettomuus voi myös usein vaatia mainittujen erikoisalojen osaamista. Raskauteen, imetykseen, kuukautisiin ja vaihdevuosiin liittyvässä unettomuudessa raskausneuvolan tai gynekologin osallisuus voi olla hyödyksi. Tarvittaessa käytössä ovat myös unilääketieteen ja yksityisten uniklinikkojen erityisasiantuntijat. 
Kognitiivis-behavioraalinen hoito.
Kognitiivis-behavioraalisia eli tiedonkäsittely- ja käytösmalleihin kohdistuvia menetelmiä pidetään pitkäaikaisen unettomuuden hoidossa ensisijaisina, koska ne vaikuttavat yleensä unettomuutta ylläpitäviin tekijöihin ja vaikutus säilyy hoidon lopettamisen jälkeenkin (eräissä ohjelmissa ainakin 12 kk). Lääkkeettömän hoidon avulla vältetään myös lääkkeiden haittavaikutukset, kuten sivuvaikutukset ja lääkeriippuvuus. Unettomuuden varsinaisen kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian suhteen ongelmana voi olla, että unettomuuden hoitoon pätevöityneitä terapeutteja on riittämättömästi ja terapia on kallista, kuten Suomessa.
Psykososiaalinen tuki ja neuvonta ovat keskeinen osa kaikkea unettomuuden hoitoa. Erityisesti tunnetun stressitekijän aiheuttaman tilapäisen sopeutumisunettomuuden hallinnassa ensisijaista on luoda turvaa ja antaa tietoa, sillä reaktio on hyvin tavallinen, satunnaiseen unettomuuteen voi sopeutua, eikä tällä ole taipumusta pitkittyä. Muihin kognitiivis-behavioraalisiin menetelmiin kuuluvat unirytmin säännöllistäminen, häiritsevien ärsykkeiden vähentäminen, unen rajoittaminen, unihygienian parantaminen, vuoderajoitukset, rentoutusmenetelmät, psykoterapia, paradoksaaliset tehtävät, oppimiseen perustuva uudelleenjäsentely sekä unesta huolehtimisen ja yliyrittämisen muokkaaminen.
Vuoderajoituksiin kuuluvat esimerkiksi ns. uniärsykkeiden hallinta, jossa maksimaaliseksi nukahtamisyrityksen kestoksi vuoteessa sallitaan 15 minuuttia, sekä ns. vuoteessa olon rajoittaminen, jossa vuodetta ei käytetä muuhun kuin nukkumiseen ja rakasteluun. Rentoutusmenetelmiin kuuluvat muun muassa progressiivinen lihasrentoutus, meditaatio, autogeeninen rentoutus (itsesuggestio) ja hypnoosi. Kognitiivis-behavioraalisessa psykoterapiassa tutkitaan potilaan mielen toimintamallien ja niistä johtuvan toimintatavan vaikutusta unettomuuteen sekä sitä, mitä terapian myötä tulevat muutokset kokemisen tavassa ja käyttäytymisessä vaikuttavat hyvinvointiin. Terapiassa pyritään löytämään ja katkaisemaan ne mekanismit, jotka ylläpitävät juuri kyseisen potilaan unettomuuden noidankehää. Hoito tapahtuu yleisimmin 5–8 hengen ryhmissä ja tapaamiskertoja on 4–8.
Noin 50 % pitkäaikaisesti unettomista saavuttaa kliinisesti merkitsevän hoitotuloksen kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian avulla, osa jatkaen samalla unilääkkeiden käyttöä, ja noin 33 %:lla uni palautuu hyväksi. Hoitovaste on paras silloin, kun unettomuus johtuu ahdistuneisuudesta tai masennuksesta. Kognitiivis-behavioraalinen terapia ei nopeuta nukahtamista, mutta voi vähentää yöheräilyä. Rentoutusterapia voi pienentää nukahtamisviivettä. Hyviä tuloksia on saatu myös vanhempien ja nuoren opastuksesta säännöllisten nukkumaanmenoaikojen noudattamiseen.
Työterveyshuolto.
Yötyötä tekeville tehdään työhönsijoitustarkastuksia työhön tullessa ja määräväliajoin. Työterveyshuolto edistää työpaikkojen terveellisyyttä työnantajien ja esimiesten neuvonnan ja työpaikkaselvitysten avulla. Työaikojen kuormittavuutta voivat vähentää esimerkiksi eteenpäin kiertävät vuorotyöjärjestelmät, maksimityöajan rajoittaminen (esim. alle 55 tuntia viikossa ja alle 16 tuntia kerrallaan), työntekijän vaikutusmahdollisuuksien lisääminen, yövuoroon sijoitetut unitauot ja ennen klo 5:ttä alkavien työvuorojen välttäminen.
Lääkehoito.
Unettomuuden lääkehoidon vaihtoehtoina on pääsääntöisesti tilapäisesti käyttää melatoniinia, pientä määrää bentsodiatsepiinia (esim. tematsepaami) tai niiden kaltaista ns. Z-lääkettä (esim. tsolpideemi), sedatiivista masennuslääkettä (esim. doksepiini) tai H1-antihistamiinia (esim. hydroksitsiini). Psykoosilääkettä eli neuroleptiä (esim. ketiapiini) voidaan käyttää unettomuuden hoidossa lähinnä niiden virallisten käyttöaiheiden yhteydessä (esim. psykoosit ja kaksisuuntainen mielialahäiriö).
On huomattavaa, että unilääke-termillä tarkoitetaan tyypillisesti vain tiettyjä bentsodiatsepiinijohdoksia, vaikka ATC-luokituksen unilääkeluokkaan (N05C) kuuluu näiden lisäksi melatoniini, rohtovirmajuuri ja deksmedetomidiini, ja unen lääkehoidossa voidaan käyttää monia muita lääkkeitä.
Lapsilla ja nuorilla pyritään ensisijaisesti lääkkeettömään hoitoon ja raskaana oleville ja imettäville ei suositella ollenkaan unilääkehoitoa. Jos uni- tai mielialalääkkeitä käytetään säännöllisesti raskauden aikana, on vaarana, että vastasyntyneellä ilmenee voimakkaita vieroitusoireita.
Tavallisimpiin lääkehoitoihin kuuluvat tarkemmin seuraavat:
Tiettyjen unettomuutta aiheuttavien tilojen lääkehoitoon kuuluvat esimerkiksi seuraavat:
Seuraavia lääkeaineita on taas historiassa, tutkimuksissa tai harvinaisemmissa tapauksissa käytetty unettomuuden hoidossa:
Muut hoidot.
Unettomuutta on hoidettu myös ääniterapialaitteiden avulla. Eräässä tutkimuksessa ääniterapialaitteet toimivat unettomuuden hoidossa lähes yhtä hyvin kuin reseptilääkkeet.