Ketamiini

Ketamiini on dissosiatiivinen eläinten ja ihmisten hoidossa käytettävä nukutusaine, jota käytetään erityisesti hevosten nukutusaineena. Ketamiini saa aikaan dissosiatiivisen anestesian, millä tarkoitetaan tietoisen mielen irtautumista aistihavainnoista. Suomessa raseemista ketamiinia myydään valmistenimillä Ketamin Abcur sekä esketamiinia valmistenimillä Eskatamine, Ketanest-S, Sinmelan ja Spravato.
Ketamiini on kahden optisen stereoisomeerin S(+)- ja R(-)-ketamiinin raseeminen seos. Ensin mainittu komponentti eli esketamiini sitoutuu NMDA-reseptoriin 4–5 kertaa suuremmalla affiniteetilla kuin R-ketamiini. Enantiomeereilla onkin selvästi toisistaan poikkeavat vaikutusspektrinsä, ja esketamiini vastaa pääasiallisesti aineen anestesia- ja analgesiavaikutuksista.
Tajuntaa muuttavien vaikutustensa vuoksi ketamiinia käytetään myös päihteenä. Dissosiatiivinen anestesia saattaa ilmentyä esimerkiksi ruumiistairtautumisen kokemuksina tai muina kuolemanrajakokemuksina. Ketamiinin käyttöä masennuslääkkeenä tutkitaan.
Historia.
Ketamiinin kehitti tohtori Calvin Stevens kehittäessään turvallisempaa vastinetta fensyklidiinille (PCP) anestesiaa varten. Fensyklidiinin ongelmana olivat sen voimakkaat hallusinogeeniset vaikutukset. Calvin Stevens syntetisoi nimellä CI581 tunnetun ketamiinin vuonna 1962 Parke-Davisin tutkimuslaboratoriossa. Ketamiini patentoitiin Belgiassa vuonna 1963 ja Yhdysvaltain elintarvike- ja lääkevirasto FDA hyväksyi sen ihmiskäyttöön vuonna 1970. Ketamiinia käytettiin ensimmäisen kerran Vietnamin sodassa amerikkalaisten sotilaiden hoidossa. Ketamiinista on tehty myös useita johdannaisia, kuten esketamiini ja metoksetamiini.
Valmistus.
Ketamiinisynteesin lähtöaine on o-kloorifenyylisyklopentyyliketoni, joka reagoi bromin kanssa muodostaen bromatun johdannaisen, jossa bromiatomi liittyy syklopentyylirenkaaseen α-asemaan karbonyyliryhmään nähden. Tämä välituote reagoi metyyliamiinin vesiliuoksen kanssa metyyli-iminoalkoholiksi, joka toisiintuu happamissa olosuhteissa ketamiiniksi. Suomessa ketamiinivalmisteita markkinoi lääketehdas Pfizer. 
Toimintatapa.
Vaikutusmekanismiltaan ketamiini on keskushermoston kiihdyttävän välittäjäaineen glutamaatin NMDA-reseptorin salpaaja. Vaikutusmekanismi on samankaltainen esimerkiksi dekstrometorfaanin ja fensyklidiinin kanssa. Ihmiselle annettavaa muotoa kutsutaan ketamiinihydrokloridiksi (C13H16ClNO·HCl). Sen biologinen hyötyosuus on noin 90 prosenttia. Se sitoutuu plasman proteiineihin noin 50-prosenttisesti, ja maksa hajottaa aineen kolmeksi nukutuslääkkeenä epäaktiiviseksi aineenvaihduntatuotteeksi, jotka erittyvät pääosin munuaisten kautta.
Käyttö.
Ketamiinia käytetään erityisesti lasten nukutusaineena ja eläinlääketieteessä erityisesti hevosten nukutusaineena. Tajuntaa muuttavien ja hallusinogeenisten vaikutustensa vuoksi ketamiinia käytetään myös päihteenä. Ketamiinin käyttöä masennuslääkkeenä tutkitaan, ja sitä on kokeiltu myös alkoholi- ja päihderiippuvuuksien hoidossa. 
Lääkekäyttö.
Ketamiini saa aikaan dissosiatiivisen anestesian, millä tarkoitetaan tietoisen mielen irtautumista aistihavainnoista. Potilaalla tämä saattaa ilmentyä esimerkiksi ruumiistairtautumisen kokemuksina tai muina kuolemanrajakokemuksina. Haittavaikutukset ovat yleisempiä aikuisilla kuin lapsilla; aikuisista potilaista haittavaikutuksia ilmenee jopa kolmasosalla. Oireet voivat olla hyvin epämiellyttäviä, minkä vuoksi ketamiinin kanssa annetaan usein jotakin bentsodiatsepiinia, kuten midatsolaamia. Ketamiini soveltuu myös yhteiskäyttöön nukutuksessa muun muassa ilokaasun kanssa. Ketamiinia käytetään toisinaan myös paikallisesti puudutuksen lisälääkityksenä. Silmäleikkauksien anestesiaan ketamiini ei sovellu, koska se kohottaa silmänpainetta. 
Yhdysvaltain terveysvirasto raportoi 2006, että yksi ainoa ketamiiniannos helpotti merkittävästi vaikeasta masennuksesta kärsivien potilaiden oireita. Huomattavana erona tavanomaisiin masennuslääkkeisiin verrattuna ketamiinin vaikutus tuli esiin jo muutaman tunnin kuluttua lääkeaineen annostelusta. Ketamiinia kutsutaankin nykyisin nopeaksi masennuslääkkeeksi. Kroonisesta masennuksesta kärsivä, joka ei ole saanut apua muista hoidoista, voi mahdollisesti hyötyä ketamiinista, mutta sen pitkäaikaisia vaikutuksia ei tunneta. Se voi vaikuttaa pulssin tiheyteen ja verenpaineeseen Oxford Health NHS Foundation Trustin tutkimusryhmä on tutkinut ketamiinia vakavan masennuksen hoidossa. Yale School of Medicinen tutkimusryhmän mukaan ketamiini auttaa uusimaan stressissä vahingoittuneita tai tuhoutuneita aivosolujen synaptisia yhteyksiä. Se toimii opioidijärjestelmän aktivoinnin kautta. Ketamiinia on tutkittu myös alkoholi- ja päihderiippuvuuksien hoidossa myönteisin tuloksin. Rupert McShanen mukaan ketamiini pitäisi ottaa käyttöön masennuslääkkenä, sillä se voi tarjota hoidon kymmenilletuhansille potilaille, jotka eivät ole saaneet apua muista hoidoista.
Yhdysvaltain terveysvirasto raportoi vuonna 2017 uudessa tutkimuksessa, että ketamiinin masennusta lievittävät ominaisuudet ovat merkittävän tehokkaat. Tilastollinen todistusaineisto on vahva jatkotutkimuksia varten. Ketamiinilla saattaa myös olla käyttökohdetta kivunhoidon oheislääkkeenä. Tutkijat ovat kiinnostuneita ketamiinista kivunhoidossa: vuonna 2018 on saatu selville, että se vaikuttaa opioidijärjestelmän aktivoinnin kautta. Ketamiini saattaa siis olla ikään kuin valeasussa oleva opioidi, joka sisältää jonkin vielä tuntemattoman epäsuoran mekanismin opioidireseptorin aktivointiin. Ketamiinin ja oksitosiinin yhdistelmävalmiste on lupaava, turvallinen ja tehokas voimakkaan kivun hoidossa.
Ehdottomia esteitä ketamiinin käytölle ovat yliherkkyys yhdisteelle tai apuaineelle sekä verenpaineen kohoamisesta johtuva vakava riski mukaan lukien raskaustoksemia. Erityistä varovaisuutta on noudatettava myös monien muiden sairauksien yhteydessä. Näitä ovat muun muassa epilepsia, maksakirroosi, silmänpainetauti, skitsofrenia ja hengitysteiden infektiot. Turvallisuutta raskauden aikana ei ole varmuudella kyetty osoittamaan.
Päihdekäyttö.
Ketamiinia käytetään myös päihteenä sen tajuntaa muuttavien, dissosiatiivisten vaikutustensa vuoksi. Ketamiinilla on lisäksi hallusinogeenisia vaikutuksia, jotka kestävät noin 30–60 minuuttia. Ketamiini voi saada aikaan rauhallisen ja rentoutuneen tilan, liikkumattomuutta, kivunlievitystä ja muistinmenetystä, jolloin henkilöllä ei ole muistikuvaa vaikutuksen alaisena tapahtuneesta. Ketamiinin käyttäjä voi olla päihtymystilassa ympäristönsä ärsykkeisiin reagoimaton.
Ketamiinia myydään kirkkaana nesteenä ja valkoisena tai vaaleahkona jauheena. Jauhemainen ketamiini (100–200 milligrammaa) on tyypillisesti pakattu pieniin lasipulloihin, pieniin muovipusseihin, kapseleihin tai paperi-, pergamiinipaperi- tai alumiinifoliokääreisiin. Jauhemaista ketamiinia käytetään nuuskaamalla tai polttamalla lisäämällä sitä kannabis- tai tupakkasavukkeisiin. Nestemäistä ketamiinia käytetään suonensisäisesti tai sekoittamalla sitä juomiin.
Suonensisäisesti käytettynä ketamiinin vaikutukset alkavat 1–5 minuutissa, nuuskattuna 5–15 minuutissa ja oraalisesti nautittuna 5–30 minuutissa. Ketamiinin vaikutukset alkavat suhteellisen nopeasti nuuskattuna ja oraalisesti nautittuna, eikä suonensisäinen käyttö ole osin tämän vuoksi yleistä. Hallusinogeeniset vaikutukset kestävät noin tunnin tai vähemmän, mutta käyttäjän aistit, arviointikyky ja koordinaatio voivat poiketa tavanomaisesta vielä 24 tuntia käytön jälkeen. Annostus 1,0–2,0 mg painokiloa kohti tuottaa noin tunnin kestävän intensiivisen kokemuksen.
John C. Lilly ja David Woodard ovat kirjoittaneet laajasti omasta psykonautatiokokemuksestaan ketamiinilla.
Haitat.
Toksisuus virtsarakon soluille.
Ketamiinin pitkäaikainen käyttö voi johtaa peruuttamattomiin virtsarakon vaurioihin, kuten verenvuotoihin, tulehduksiin ja pidätyskyvyn häiriöihin, koska aine on toksinen virtsarakon soluille. Nukutusaineena ketamiinia ei käytetä toistuvasti, joten tässä käytössä tätä vaaraa ei ole.
Olneyn leesiot.
Vuonna 2013 magneettikuvauksen avulla tehty tutkimus osoitti ketamiinista riippuvaisilla henkilöillä olevan vaurioita aivoissaan 2–4 vuotta jatkuneen käytön jälkeen. Vauriot olivat samankaltaisia kuin eläinkokeilla saadut. Tutkitut käyttivät keskimäärin 1 g ketamiinia lähes päivittäin. Yli 4 vuotta käyttäneillä henkilöillä oli muistiongelmia, ahdistusta ja masennusta. Yli 7 vuotta käyttäneillä taas oli ilmeisiä lihasten pakkoliikkeitä ja koordinaatiokyvyn heikkenemistä eli ataksiaa.
Lainsäädäntö.
Suomessa ketamiini on lääkelain mukainen erityisehdollinen, alkuperäislääkemääräyksen vaativa pääasiallisesti keskushermostoon vaikuttava lääke. Sen ehto kuuluu: ”Sairaalakäyttöön, anestesiologian erikoislääkäreiden käyttöön tai heidän valvonnassaan tapahtuvaan hoitoon.” (Pharmaca Fennica status = R E PKV-a). Lisäksi ketamiinia voidaan käyttää joidenkin eläinlajien, kuten kissojen, koirien ja hevosten nukutuksessa; ei kuitenkaan naudoilla.