Anna O.

Anna O. oli Austria arsti Josef Breueri patsiendi pseudonüüm. Josef Breuer avaldas tema juhtumi koos Sigmund Freudiga kirjutatud raamatus "Studien über Hysterie" ('Hüsteeria uuringud'). Tema kodanikunimi oli Bertha Pappenheim (1859–1936). Ta oli juudi soost Austria feminist ja juudi naisteliidu (Jüdischer Frauenbund) asutaja.
Üldarst ja füsioloog Breuer ravis Anna O.-l rasket köha, parema kehapoole jäsemete halvatust ning nägemis-, kuulmis- ja kõnehäireid, aga ka hallutsinatsioone ja teadvusekaotust. Tal diagnoositi hüsteeria. Freud viitab sellele, et tema haigus tekkis kibestumisest oma isa füüsilise haiguse pärast, mis hiljem isa surmani viis.
Tema ravi peetakse psühhoanalüüsi alguseks. Breuer märkis, et kui Anna O. koges "eemalolekut" (isiksuse muutumist koos peataolekuga), pomises ta omaette sõnu või fraase. Breuer leidis teda hüpnoosi viies, et need sõnad olid "sügavad melanhoolsed fantaasiad, mida vahel iseloomustas poeetiline ilu". Vabad assotsiatsioonid tekkisid, kui Anna/Bertha otsustas (Breueri soovitusel) lõpetada oma hüpnoosisessioonid lihtsalt Breueriga rääkides ja öeldes kõike, mis tal pähe tuli. Ta nimetas seda meetodit "korstnapühkimiseks" ning sellest sai alguse vabade assotsiatsioonide kasutamine.
Ajaloolised andmed näitavad, et kui Breuer lõpetas Anna O. ravimise, siis ta ei paranenud, vaid jäi järk-järgult haigemaks. Lõpuks Anna O. institutsionaliseeriti. "Breuer ütles Freudile, et ta oli segane; ta lootis, et naine sureb, et lõpetada tema kannatused".
Hiljem ta taastus ning elas viljakat elu. Lääne-Saksa valitsus andis välja postmargi, autasustamaks tema panust sotsiaaltöö vallas.
Üks teooria on, et Anna kannatas uimastisõltuvusest tingitud komplekssete partsiaalsete hoogude all. Selle järgi polnud tema haigus psühholoogiline, nagu Freud väitis, vaid neuroloogiline. Psühholoogiaprofessor Hans Eysenck ja meditsiiniajaloolane Elizabeth M. Thornton väitsid, et selle põhjustas tuberkuloosne meningiit. Kuigi mõned usuvad, et Freud pani talle vale diagnoosi ja tal oli tegelikult oimusagara epilepsia, sest mitmed tema sümptomid ühes ettekujutatavate lõhnadega on tavalised epilepsia sümptomid, siis teised lükkavad need väited ümber.
Haigus.
Keskklassi kuuluva Bertha isa jäi 1880. aasta keskel perepuhkusel Ischlis raskelt haigeks.. See sündmus oli Bertha elus pöördepunktiks. Istudes öösel isa haigevoodil, hakkasid teda järsku piinama hallutsinatsioonid ja ärevus. Tema haigus väljendus hiljem suures hulgas sümptomites.
Pere ei reageerinud algul nendele sümptomitele, kuid 1880. aasta novembris asus peretuttav arst Josef Breuer teda ravima. Breuer julgustas teda (vahel kerge hüpnoosi all) lugusid jutustama, mis viis kliinilise pildi osalisele paranemisele, kuigi tema üleüldine seisund halvenes. 1880. aasta 11. detsembrist kuni 1881. aasta 1. aprillini oli Bertha Pappenheim haigevoodis.
Isa surm.
Bertha Pappenheimi isa suri 5. aprillil 1881. Selle tulemusena muutus Bertha täiesti jäigaks ega söönud päevade viisi. Tema sümptomid halvenesid ja 7. juunil viidi ta enesetapukatsete tõttu vastu tahtmist Inzersdorfi sanatooriumi, kuhu ta jäi novembrini. Pärast tagasitulekut ravis Breuer teda edasi. Ta naasis sellesse sanatooriumi aastate jooksul korduvalt (vahel enda soovil). 
Breueri sõnul jõudis Bertha aeglane ja vaevarikas meenutamistöö, mille jooksul ta meenutas üksikuid sümptomeid nende ilmnemise järjekorras, nii et need said "lahustuda", lõpule 7. juunil 1882. Siis rekonstrueeris ta esimese hallutsinatsioonide öö Ischlis. "Ta on pärast seda täielikult taastunud," ütles Breuer oma juhtumiaruande lõpus.
Bellevue sanatoorium.
12. juulil 1882 suunas Breuer Pappenheimi Bellevue erakliinikusse Kreuzlingenis Bodeni järve ääres. Seda juhtis Robert Binswanger. Pärast ravi Bellevues ei ravinud Breuer teda enam isiklikult. 
Kreuzlingenis viibides külastas ta oma nõbusid Fritz Homburgerit ja Anna Ettlingeri Karlsruhes. Viimane oli üks Karlsruhe tütarlastegümnaasiumi asutajatest. Ettlinger oli pühendunud kirjanduslikule tegevusele. 1870. aastal ilmunud artiklis pealkirjaga "Ein Gespräch über die Frauenfrage" ('Vestlus naiste õigustest') nõudis ta naistele võrdseid haridusõigusi. Ta andis ka eratunde ja organiseeris "daamide kirjanduskursusi".
Pappenheim luges talle ette mõningaid enda kirjutatud lugusid ja temast 14 aastat vanem nõbu julgustas teda kirjandusalast tegevust jätkama. Selle 1882. aasta lõpus toimunud külaskäigu jooksul osales Pappenheim ka medõdedele mõeldud kursusel, mida pakkus Badeni naisliit (Badischer Frauenverein). Kursuse eesmärk oli anda noortele naistele kvalifikatsioon õendusasutustes töötamiseks. Ta ei jõudnud kursust enne oma külaskäigu lõppu lõpetada. 
29. oktoobriks 1882 tema seisund paranes ning ta kirjutati sanatooriumist välja. Järgnevate aastate jooksul, millest teatakse vähe, elas ta vaikset elu oma emaga Viinis. Sellest ajast on tõendeid kolme viibimise kohta Inzersdorfis; tema haigusest ei saadud jagu.
Hoolimata haigusest oli Pappenheim tugev karakter. Breuer kirjeldab teda kui "märkimisväärse intelligentsusega, hämmastavalt tarkade arutluskäikude ning terava intuitsiooniga" naist.
Pappenheim sai üldsuse jaoks tuntuks kui "preili Anna O., Breueri patsient". Tema juhtumit kirjeldati teoses "Studien über Hysterie" (1895), mille Breuer kirjutas ühes Freudiga. Teda esitletakse selles esimese patsiendina, kelle puhul oli võimalik "põhjalikult uurida" hüsteeriat ja selle sümptomid kaotada. Tema väide, et probleemide sõnastamine aitas tal end koormast vabastada, on kooskõlas hiljem psühhoanalüüsis kasutatud raviga, mida nimetatakse "katarsise teooriaks". Seepärast kirjeldas Freud teda kui "psühhoanalüütilise lähenemise tegelikku rajajat". Ta oli üks vähestest patsientidest, kes enda ravija ravimeetodini viis. Anna seadis ise oma teraapia ajakava, pani end ise hüpnoosi ning viis end ise "tühjaksrääkimise" teel oma sümptomite algpõhjusteni. Sellele juhtumiuuringule tuginedes formuleeriti esimest korda väide, et "hüsteerikud kannatavad enamuses oma meenutuste all", teisisõnu allasurutud traumaatiliste mälestuste all, mida saab "töödelda" neid mõtestades. Selle asemel et sündmusest tingitud negatiivseid emotsioone töödelda, need harilikult n-ö lämmatatakse ühes mälestuste endiga, kuid afekt säilib alateadvuses ja väljendub sümptomina.
Freud kirjutas:
Breueri tulemused on tänini psühhoanalüütilise teraapia vundamendiks. Väidet, et sümptomid kaovad nende alateadlike eeltingimuste teadvustamisel, on kinnitanud kõik järgnevad uuringud [...].
Freud määratles psühhoanalüütilise "teraapia", kuid mitte teooria. Psühhoanalüüs sündis viis aastat hiljem ilmunud raamatuga "Unenägude tõlgendamine" ("Die Traumdeutung").
Allikad.
Freud ja Breuer avaldasid 1893. aastal esimest korda Anna O. juhtumi aspektid kahes Viini meditsiiniajakirjas. Detailne juhtumilugu ilmus 1895. aastal raamatus "Studien über Hysterie", kus kirjutati esimest korda hüsteeria sümptomite alateadlikest põhjustest psühhoanalüütilises kontekstis.
Nimi Anna O. konstrueeriti, tõstes tema initsiaalid "B. P." tähe võrra tähestikus tagasi "A. O." peale.
Kui 1953. aastal ilmus Ernest Jonesilt esimene Freudi biograafia, kus Anna O. oli tuvastatav Bertha Pappenheimina, olid viimase sõbrad ja imetlejad nördinud, sest teadsid teda vaid Frankfurdi aegadest. Dora Edinger kõrvutas oma 1963 ilmunud Pappenheimi-biograafias Bertha tol ajal auväärseks peetud "vaimuhaige" kuvandit pildiga temast kui filantroobist ja naiste õiguste kaitsjast.
Jonesi kujutatu sisaldas veelgi rohkem detaile, eriti legende Breueri ravist, kuid peale teoses "Studien über Hysterie" leitava info ei olnud haiguse edasisest kulust midagi teada. Uued faktid said teatavaks üksnes tänu Henri Ellenbergeri ja hiljem Albrecht Hirschmülleri uuringutele, sest nad leidsid Bellevue kliiniku arhiividest Breueri juhtumiloo Pappenheimi kohta ja teisi dokumente.
Avaldatud osa Freudi kirjadest tema kihlatule Martha Bernaysile sisaldab mõningaid vihjeid Pappenheimi teraapia kulust ja Freudi suhtest Breueriga, kuid enne kui kõik Freudi kirjad avaldatakse, jääb ruumi igasugusteks spekulatsioonideks.
Ravi.
Breuer alustas teraapiat ilma selge meetodi või teoreetilise aluseta. Bertha sümptomite ravi ulatus tema toitmisest, kui ta toidust keeldus, kuni kloraaliannusteni, kui ta oli ärritunud.
Ta kirjeldas oma tähelepanekuid järgmiselt:
Ta oli kaks täiesti eraldi teadvuse seisundit, mis vaheldusid üsna sageli ja ootamatult ning muutusid tema haiguse jooksul aina selgemini eristatavaks. Ühes seisundis tajus ta ümbritsevat, oli kurb ja kartlik, kuid üsna normaalne. Teises seisundis olid tal hallutsinatsioonid ja "käitus halvasti", mis tähendab, et ta vandus, viskas inimesi patjadega, [...] jne. 
Breuer märkis, et ühes seisundis ei suutnud ta meenutada sündmusi või olukordi, mis olid juhtunud teises seisundis. Ta järeldas: "On raske salata, et ta oli lahknenud kaheks isiksuseks, millest ühes ta oli psüühiliselt normaalne ja teises vaimselt haige."
Sellised sümptomid on seotud kliinilise pildiga, mille kohta tema ravi ajal öeldi "lõhestunud isiksus" ja tänapäeval "isiksuse mitmesus". Sellise haiguse olemasolu oli ja on endiselt vastuoluline.
Esimese terapeutilise lähtepunkti andis tähelepanek, et patsient rahunes ja tema kõnehäire paranes, kui tal paluti rääkida lugusid, mis olid ilmselt sündinud tema unistustest. Breuer ütles nende unistuste kohta: "Kuigi kõik arvasid, et ta oli kohal, elas ta fantaasias, kuid kuna ta kõnetamise korral alati reageeris, ei märganud seda keegi." Breuer julgustas teda rahustavale jutustamisele, öeldes talle alati ette sama alguse: "Elas kord üks poiss ..." Vahel suutis Pappenheim end vaid inglise keeles väljendada, kuid sai tavaliselt enda ümber räägitavast saksa keelest aru. Breuer ütles tema kirjelduste kohta, et "need alati kurvad lood olid vahel üsna kenad, sarnased Anderseni "Piltideta pildiraamatu" omadega". 
Patsient oli teadlik kergendusest, mida selline jutustamine talle pakkus, ning kirjeldas seda protsessi, kasutades sõnu "korstnapühkimine" ja "tühjaksrääkimine". Viimane formuleering sai hiljem osaks psühhoanalüüsi terminoloogiast. 
Hiljem ilmnesid teised lugude jutustamise tasemed, mis üksteisega kombineerusid ja omavahel põimusid. Näidete hulgas on:
Breuer muutis süstemaatilise meenutamise ja nende sündmuste ülejutustamise, mille puhul hüsteeriasümptomid esimest korda ilmnesid, esmakordselt Pappenheimi peal kasutatud terapeutiliseks meetodiks. Ta olevat oma üllatuseks märganud, et sümptom kadus, kui mälestus selle esimesest ilmnemisest või ajendist "välja kaevati".
Breuer kirjeldas oma lõplikku metodoloogiat järgnevalt: ta küsis hommikul kerge hüpnoosi all Pappenheimilt juhtude ja olukordade kohta, kus teatud sümptomid esinesid. Kui ta teda õhtul nägi, vuristas Pappenheim süstemaatiliselt need episoodid – neid oli vahel üle 100 – ajaliselt tagurpidi järjekorras ette. Kui ta jõudis esimese esinemise ja ühtlasi "põhjuse" juurde, ilmnes sümptom intensiivsemas vormis ja kadus siis igaveseks. Näiteks Bertha suutmatus klaasist vett juua seostati sellega, et ta oli näinud koera klaasist vett lakkumas. Selle mälestuse taastamisel suutis ta jälle vett juua..
See ravi jõudis lõpule, kui nad jõudsid tagasi musta mao hallutsinatsioonini, mida Pappenheim ühel ööl Ischlis isa haigevoodi juures koges. Breuer kirjeldab seda lõppu järgnevalt: 
Sel viisil jõudis hüsteeria lõpule. Patsient oli ise kindlalt otsustanud asi maaletuleku aastapäevaks lõpule viia. Sel põhjusel jätkas ta "tühjaksrääkimist" suure energia ja entusiasmiga. Viimasel päeval taastas ta isa haigetoa sarnaseks ümber korraldatud ruumis ärevushallutsinatsiooni, mis oli kogu tema haiguse aluseks ning milles ta suutis mõelda ja palvetada vaid inglise keeles. Kohe pärast seda rääkis ta saksa keeles ja oli vaba kõikidest arvukatest häiretest, mis tal enne olid esinenud.
Ravi lõpp.
Pappenheimi ravi lõpetamisest sündis üks legend. Seda anti eri versioonides edasi; üks versioon leidub Freudi kirjas Stefan Zweigile:
Ma suutsin ära arvata, mis Br-i patsiendiga tegelikult juhtus, tükk aega pärast tema seltsist lahkumist, kui mulle meenus Br-i jutt, mis on pärit ajast enne meie ühist tööd, seostub teise kontekstiga ning mida ta enam kunagi ei korranud. Sel õhtul, kui patsiendi sümptomid olid üle läinud, kutsuti Breuer taas tema juurde ning ta leidis naise segaduses ja kõhukrampide käes väänlemas. Kui talt küsiti, mis viga on, vastas ta: "Doktor Br-i laps hakkab sündima". Sel hetkel oli ta käes võti, mis avaks tee emadele, kuid ta pillas selle maha. Kõikide tema intellektuaalsete talentide juures puudus temas igasugune faustilikkus. Ta põgenes tavapärase õudusega ja jättis patsiendi kolleegi hoolde. Patsient vaevles kuude kaupa sanatooriumis, et oma tervis tagasi saada. Ma olin nii kindel oma rekonstruktsioonis, et ma avaldasin selle kuskil. Br noorem tütar (kes sündis varsti pärast selle teraapia lõppu, mis ei oma tähendusrikast seost), luges mu kirjeldust ja küsis oma isalt selle kohta. Too kinnitas mu analüüsi, mille ta tütar hiljem mulle edastas. 
Kuna sellise Freudi publikatsiooni kohta midagi ei teata, siis pole selge, kas Breueri tütar oleks saanud seda lugeda. Ernest Jonesi versioonis läks Breuer pärast põgenemist oma naise Mathildega kiiruga teisele mesinädalale Veneetsiasse ning nad eostasid seal päriselt lapse. 
Selle kohta pole mingisuguseid tõendeid ja enamik sellest on valeks tunnistatud. Breuer ei põgenenud, vaid suunas oma patsiendi edasi Kreuzlingenisse. Ta ei läinud Veneetsiasse, vaid perega suvepuhkusele Gmundenisse ning ta ei eostanud last (ei Veneetsias ega Gmundenis), kuna tema noorim laps Dora Breuer sündis 11. märtsil 1882, kolm kuud pärast väidetavat eostamist.
Freudi eesmärk ravi lõpu kirjeldamisel viisil, mis läheb mitme kinnitatud faktiga vastuollu, on ebaselge. Oletus, et ta tahtis end muuta ainsaks psühhoanalüüsi avastajaks Breueri kulul, on vastuolus Freudi kirjutistes leiduva avastuse kirjeldusega, kus ta ei pisenda Breueri rolli, vaid pigem rõhutab seda. Mõned autorid võrdlevad Freudi käitumist tema käitumisega niinimetatud "kokaiini loos". Ka seal kujutas ta asjaolusid valesti mitte üksnes erakirjades, vaid korduvalt avaldatud vormis ilma igasuguse kasuta, mis kompenseeriks tema teadusliku maine püsiva kahjustamise riski.
Breuer on hiljem teraapiat kirjeldanud kui "jumalakohut", seda ilmselt eksami mõttes. See nõudis talt kahe aasta jooksul enam kui 1000 tundi tööd.
Ravi edu.
Pärast seda, kui Breuer lõpetas Bertha ravimise, jälgisid nii Freud kui ka Breuer Pappenheimi haiguse edasist kulgu. Freudi jüngrite seas kaheldi ravi väidetavas edukuses. Carl Gustav Jung ütles 1925. aastal eraseminaris:
Niisiis esimene juhtum, kus ta osutas ravi ühes Breueriga ning mida ülistati tohutult silmapaistva terapeutilise eduna, polnud midagi sellist.
Ja Charles Aldrich kandis ette:
Kuid selles kuulsas juhtumis ei saanud patsient terveks. Freud ütles Jungile, et kõik tema vanad sümptomid tulid pärast seda, kui ta oli juhtumi üle andnud, tagasi. 
Psühhoanalüüsi vastased kasutavad seda väidet argumendina selle terapeutilise lähenemise vastu. 
See, kuidas Pappenheim ise oma ravi edukust hindas, pole teada. Ta ei rääkinud sellest eluepisoodist kunagi ja oli järsult vastu igasugustele katsetele pakkuda psühhoanalüütilist ravi inimestele, kelle eest ta vastutas. 
Bertha Pappenheimi biograafia aspekte (eriti tema rolli Breueri patsiendina) käsitleti filmis "Freud: salajane kirg", mille režissööriks oli John Huston. Film põhineb Jean-Paul Sartre'i käsikirjal (autor siiski distantseeris end filmiversioonist).
Kaasaegsed tõlgendused.
Tänapäeva uuringud on viidanud mitmetele haigustele, mille all Anna O. 19. sajandil kannatada võis. Paljud usuvad, et haigus polnud psühholoogiline, nagu Freud kirjutas, vaid pigem neuroloogiline või orgaaniline. Meditsiiniajaloolane Elizabeth Thornton pakkus pärast paljude Freudi varaste patsientide intervjueerimist, et Anna O. võis kannatada tuberkuloosse meningiidi all. Teised on arvanud, et see oli entsefaliit, ajupõletiku vorm. Paljud on ka oletanud, et ta kannatas oimusagara epilepsia all, kuna mitu tema sümptomit, sealhulgas kujutletud lõhnad, on tavalised epilepsia sümptomid.