Lähis-Ida äge respiratoorne sündroom

Lähis-Ida äge respiratoorne sündroom ehk MERS on loomadel ja inimestel esinev äge viiruslik nakkushaigus, mille põhjustajaks peetakse respiratoorse sündroomiga Lähis-Ida koroonaviirust.
Nakkusetekitajad ja nakatunud.
"In vitro" uuringute põhjal on võimalik järeldada, et respiratoorse sündroomiga Lähis-Ida koroonaviirus võib nakatada nii sigu, ahve, nahkhiiri kui ka üksküürkaameleid.
Arvatakse, et viirusnakkusele on vastuvõtlikud ka primaadid, jänesed, kodukitsed, lambad, hobused jmt loomad.
Eksperimentaalselt on uurijatel õnnestunud viirusega nakatada makaake (tulemus: kerge kliiniline haigus), valgetups-marmosette (tulemus: MERS-i raskemapoolsed vormid) ja kaameleid (tulemus: kerge riniit).
Pole selge, mis täpselt toimub nende loomade organismis pärast viirusega nakatumist.
Nahkhiired ja nende rakuliinid.
Respiratoorse sündroomiga Lähis-Ida koroonaviiruse reservuaariks peetakse Saudi Araabias "Taphozous perforatus" ning Ghanas, Saksamaal, Itaalias, Madalmaades, Rumeenias, Lõuna-Aafrikas, Tais ja Ukrainas "Pipistrellus" spp, "Nycteris" spp nahkhiiri ja/või inimest, kuid kindlad tõendid, et just nemad inimesi ja/või teisi loomi nimetatud viirusega nakatavad, seni veel pole.
"In vitro" on MERS-CoV nakkusele vastuvõtlikud ka "Rousettus", "Rhinolophus", "Myotis" ja "Carollia" nahkhiirte rakuliinid.
Üksküürkaamelid.
Alimuddin Zumla, David S Hui ja Stanley Perlmani poolt 3. juunil 2015 avaldatud seminarimaterjalide kohaselt on viiruse peremeesorganismiks mitmed üksküürkaamelid ("Camelus dromedarius") ja nende kaudu, kas otseselt või kaudselt, nakatuvad ka inimesed, kuid täpne viiruse ülekandemehhanism on teadmata.
Nakatumine inimestel.
Täpne MERS-CoV põhjustatud viirusnakkuse levikutee ja reservuaarid on teadmata, oletatakse, et viirus võib levida loomalt-inimesele ja inimeselt-inimesele (võimalik ka, et uuesti loomale) õhu, piisknakkuse või otsese nahakontakti kaudu.
Nakatumise ärahoidmiseks ja haiguse leviku piiramiseks soovitatakse, ka kodustes majapidamistes, vältida kokkupuuteid üksküürkaamelitega, nakatunud pereliikmete kehavedelikega (suu- ja ninaeritistega ja roojaga) aga ka sööginõude ja kodutekstiilidega.
Viirus oli tuvastatud Katari ja Saudi Araabias elavate kaamelite piimas.
Lähikokkupuude (ka lähikontakt, meditsiinitöötajate vastuvõtul käimine, haiglad jms) ja kooselu ja/või koos töötamine MERS-nakkust (kliiniliselt kinnitatud juht) põdeva patsiendiga võib suurendada viirushaigusse nakatumise riski.
Arvatakse, et inimeselt inimesele levib viirus piisknakkusena aga võimalik, et ka näiteks perekonna siseselt ühise olme kaudu.
2013. aasta märtsis Araabia Ühendemiraatidest Saksamaale Schwabingi kliinikumi üle viidud 73-aastase mehe uriini (2691 RNA koopiat mL/kohta 13. päeval) – ja väljaheiteproovides (kuni 1031 RNA koopiat g/kohta 12. ja 16. päeval) oli viirus tuvastatav, kuid mitte vereproovis. Pole selge, kas nakatumine võib toimuda ka kokkupuutel MERS-i põdeva isiku väljaheidetega.
Inimeselt-inimesele nakatumist MERS-i on dokumenteeritud Inglismaal, Prantsusmaal, Tuneesias, Itaalias ja Saudi Araabias.
Teiseks inimeselt-inimesele nakatumise teeks peetakse haiglanakkust – arvatakse, et käimasolev 2015. aasta Lähis-Ida ägeda respiratoorse sündroomi puhang Lõuna-Koreas sai hoo sisse just meditsiinitöötajate läbi.
MERS inimestel.
Kuna respiratoorse sündroomiga Lähis-Ida koroonaviiruse täpset arengulugu ei teata, võib MERsiga seotud informatsioon sisaldada palju teaduslikult kinnitamata väiteid.
Uurijate arvates võib esineda nii
Laste MERS.
Laste MERS-i kohta erialakirjandust napib. 11 nakatunud lapsest 9 olid asümptomaatilised ja sümptomeid esines tsüstilist fibroosi ja Downi sündroomi põdeval lapsel.
Lastel esineb uurijate arvates enamasti nakkava sümptoomitu vorm, kuid teatavate haiguslike seisundite kaasudes võib MERS ka neil surma esile kutsuda (teadaolevalt on üksikuid laste MERS-i surmajuhte esinenud).
MERS-i haigustunnused (sümptomid).
Nakkuse oletatav inkubatsiooniperiood on 9–12 päeva (keskmiselt 3–15 päeva).
Haiguse täpsed sümptomid pole teada, kuid hospitaliseeritutel (kel MERS laboratoorselt kinnitatud) on haigus alanud kõrge palaviku, köha, õhupuuduse ning nohu ja kopsupõletikuga.
Riskirühmad.
Saudi Araabia tervishoiuministeeriumi ametnikud on soovitanud 2013. aastal palverännak ehk hadži edasi lükata inimestel, kes kuuluvad alltoodud riskirühmadesse:
UpToDate'is 2015. aastal avaldatud materjalide kohaselt osutusid 2013. aastal 22 riigist pärit 5235 täiskasvanud palveränduri nasofarünksi MERS-CoV skriiningu proovid PCR-meetodil, mis koguti rännaku ajal Mekasse, negatiivseks (3210 skriiniti enne ja 2025 pärast rännakut).
MERS-i kliiniline pilt.
MERS-CoV põhjustab sagedamini ülemiste ja harvemini alumiste hingamisteede nakkust ja täiskasvanu respiratoorse distressi sündroomi. Osadel haigetel on esinenud ka seedetrakti häireid (kõhulahtisus ja oksendamine). 
Kliinilisel pildil figureerivad ka perikardiit ja rasked neuroloogilised häired (segaduses olek, kooma, ataksia jm).
Väikelastele, eakatele ja immuunpuudulikkusega inimestele võivad Lähis-Ida äge respiratoorne sündroom ja selle tüsistused, kopsupõletik ja neerupuudulikkus eluohtlikud olla ja isegi surma põhjustada.
MERS-i haigusjuhu definitsioon.
MTO väljastatud MERS-i haigusjuhu kirjeldus (seisuga 3.07.13) pakub välja mitu võimalikku diagnoosimisviisi:
Lähis-Ida ägeda respiratoorse sündroomi haigusjuht inimesel on äge, akuutne hingamisteede haiguslik seisund, mis on tõendatud kliiniliselt, radioloogiliselt ja histopatoloogiliselt, aga ka järgmiste juhtude korral:
Lähis-Ida ägeda respiratoorse sündroomi haigusjuhtu võib kahtlustada ka Lähis-Ida riikide, kus viiruse levik on tõendamist leidnud, püsielanikel aga ka turistidel, kes 14 päeva enne haigestumist on nimetatud piirkonda külastanud.
Lähis-Ida ägeda respiratoorse sündroomi diagnoos loetakse kehtivaks ka MERS-CoV-i laboratoorse kinnituse saamisel.
Sarnaste haigustunnustega ülemiste hingamisteede nakkusega haigetel, kes on hiljuti reisinud Araabias, võidakse kahtlustada ka MERS-CoV põhjustatud viirusnakkust, selle välja selgitamiseks tehakse mitmeid kehavedelike laboratoorseid analüüse, soovituslikult RT-PCR (ingl "reverse transcription polymerase chain reaction").
MERS-i haigusjuhu definitsioon MTO, 2015.
ja
või
ja
või 
MERS-i diagnoos.
MERS-i kliiniline hinnang on ebausaldav.
RHK-10-s liigitatakse haigus muude viirushaiguste koosseisu täpsustamata koronaviirusnakkusena, mille diagnoosikood on [B34.2].
Eristusdiagnoos.
Diagnoosimiseks tuleks läbi viia eristusdiagnoos, eraldamaks MERS-i teistest haigustest, nagu:
Epidemioloogia ja riskipiirkonnad.
Leviku avastuskohaks peetakse Araabiat ning sealt võis viirus, ka inimeste vahendusel, edasi kanduda paljudesse riikidesse.
Respiratoorse sündroomiga Lähis-Ida koroonaviiruse riskipiirkonnaks on, 2013 aasta I. poolaasta seisuga, arvatud järgmised Lähis-Ida riigid: Saudi Araabia, Katar, Jordaania, Araabia Ühendemiraadid ja naaberriigid: Bahrein, Kuveit, Iraak, Iisrael, Liibüa, Omaan, Süüria ja Jeemen.
23. maiks 2013 oli tuvastatud 44 laboratoorselt kinnitatud MERS-i haigusjuhtu.
2014. aasta MERS-i haiguspuhang Jiddah's.
27. aprilli seisuga 2014 oli tervishoiuministeeriumi andmetel Saudi Araabias aprillis MERS-i surnud 39 inimest.
Enamik (168 proovist 49%) Jiddah' puhangu ajal nakatunuid olid King Fahd Hospitalis kontaktis nakatunud patsientidega või said nakkuse seal viibides (haiglanakkus).
2012. aasta märtsist kuni 2015. aasta 5. juunini haigestus maailmas MERS-i 1219 inimest, kellest vähemalt 449 suri.
2015. aasta MERS-i haiguspuhang Lõuna-Koreas.
Lõuna-Korea MERS-i puhangu 'indeksjuhuks' 2015. aasta mais osutus mees, kes oli hiljuti reisinud Bahreini, Araabia Ühendemiraatidesse, Saudi Araabiasse ja Katari.
Lõuna-Korea tervishoiuministeeriumi teatel on Lõuna-Koreas alates 20. mai 2015 haigestunud viirusega nakatunud haigega kontaktis olnud lähedased, külalised ja teda ravinud tervishoiutöötajad (kokku üheksa) ja surnud on 2.
7. juuni 2015 seisuga oli Lõuna-Koreas laboratoorselt kinnitatud 64 MERS-CoV-nakkuse haigusjuhtu, kellest 5 on surnud.
Haiguspuhangu tõttu oli suletud ligi 2900 lasteaeda ja kooli.
Esialgsetel andmetel levis viirus peamiselt haiglates patsientide, arstide ja haigeid külastanud pereliikmete seas ning tervishoiuametnikud arvasid, et epideemiat ei tule.
Juuli lõpu seisuga loeti 2015. aasta MERS-i haiguspuhang Lõuna-Koreas lõppenuks.
Üksikud MERS-i haigusjuhud maailmas 2015. aastal.
Hiina.
Hiina MERS-i juhus (mis on liidetud Lõuna-Korea juhtude tabelisse) nakatus isik viirusega kokkupuutel juba nakatunud sugulastega, kes palavikule vaatamata reisis Hiinasse.
Saksamaal.
Ostercappelni haiglas suri koroonaviirushaiguse tekitatud tüsistustesse (arvatavasti hulgiorganpuudulikkus) 65-aastane sakslane, kes oli nakatunud veebruaris Abu Dhabit külastades.
Tai.
Esimeseks MERS-i juhuks 2015. aasta juunis Tais osutus 75-aastane mees, kes reisis Omaanist Bangkokki.
Haigusjuhud (osaline).
Aprill 2012.
Esmaseks kobarhaigestumiseks MERS-i peetakse Jordaanias 2012. aasta aprillis esinenud kobarhaigestumist raskekujulisse kopsupõletikku. Haigestusid 11 inimest, kaasa arvatud seitse meditsiiniõde, üks arst ja ühe õe vend. Novembri lõpus teatas MTO, et kahe seni tuvastamata haigusse surnud inimese proovid osutusid uue koroonaviiruse suhtes positiivseteks.
20. september 2012.
60-aastane Saudi Araabia mees toimetati 13. juunil 2012 Dr. Soliman Fakeeh Hospitali erahaiglasse Jiddah's. Patsiendi haiguse lugu algas palaviku, köha, röga ja õhupuudusega juba 7 päeva varem. Patsiendi varasem haiguslugu ei sisaldanud viiteid kardiopulmonaal- või neeruhaiguse kohta, patsient ei olnud pikemaajaline ravimitarbija ja ei suitsetanud.
Patsiendi esmase läbivaatuse tulemused: vererõhk 140/80 mm/Hg, pulss 117 lööki/minutis, kehatemperatuur 38,3 °C, hingamissagedus 20 korda minutis.
1. haiglapäev: alustati ravi oseltamiviiri, levofloksatsiin, penitsilliinide kombinatsiooni piperatsilliin + tasobaktaami ja seenevastase aine mikafungiiniga. 
2. haiglapäev: patsient viidi üle intensiivraviüksusse, kus teda intubeeriti.
4. haiglapäev: alustati ravi beetalaktaamantibiootikumiga meropeneem, kuna 2. haiglapäeval võetud proovides tuvastati "Klebsiella pneumoniae" ja haiglasse sissevõtmisel omandatud rögaproovides tuvastati "Staphylococcus aureus".
Vereproovid: 1. haiglapäeval oli vere valgeliblede arv peamiselt normis, välja arvatud neutrofiilide kõrge ja lümfotsüütide madal tase.
Rögaproovid: 1. haiglapäeva rögaproovide kaudse immunofluorestsents-uuringud osutusid negatiivseks A- ja B- gripiviiruste, paragripiviiruste 1–3, respiratoorse süntsütiaalse viiruse ja 
adenoviiruse suhtes.
11. haiglapäev (24. juuni 2012) : patsient suri progresseeruva hingamis- ja neerupuudulikkuse tagajärjel. Lahkamist ei sooritatud.
Surmapäeval kogutud trahhea aspiraadis tuvastati "Acinetobacter".
22. september 2012.
2. MERS-i haigusjuht: 40-aastane Katarist pärit mees. Patsient oli hiljuti (31. juulist kuni 18. augustini) viibinud Saudi Araabias. Patsiendil tekkis 3. septembril kergemakujuline respiratoorne haigus, mis eskaleerus kahepoolseks kopsupõletikuks. 9. septembril patsient Dohas ka hospitaliseeriti intensiivraviüksusse ja seisundi halvenedes toimetati õhuambulantsiga Londonisse.
4. november 2012.
Eellugu: 9. oktoobril pöördus see patsient kõrge palaviku (38 kraadi) ja köhaga kohalikku erakliinikusse, kuna pildid olid korras siis saadeti ta koju.
10. oktoobril külastas ta põgusalt haigla erakorralise abi osakonda, kõik analüüsid olid normi piires ja ta lubati jälle koju, seekord määrati talle suukaudsed beetalaktaamanitbiootikumid tsefuroksiimi näol.
2 päeva hiljem pöördus patsient taas erakorralise abi osakonda murega süveneva õhupuuduse pärast. Rinnapiirkonna röntgenipilt tuvastas parema kopsusagara muutusi. Alustati ravi parenteraalselt manustatavate antibiootikumidega tseftriaksooni ja asitromütsiiniga ja viirusevastase ainega oseltamiviir.
13. oktoobril halvenes patsiendi seisund veelgi ja ta vajas erakorralist abi. Erakorralise abi üksuses teostati vajalikud protseduurid hingamise kergendamiseks ja vahetati antibiootikumid piperatsilliin + tasobaktaami ja lisaks veel linesoliidi ja ravi kortikosteroididega.
4. novembril lubati patsient koju.
Saudi Araabia tervishoiuminister teatas ProMED-maili vahendusel 4. novembril 2012 3. MERS-i juhust. 45-aastane patsient, elukutselt kehalise kasvatuse õpetaja, hospitaliseeriti ägeda hingamiselundkonna haigusega 12. oktoobril. Juurdunud 'kõvale' suitsetamisharjumusele lisaks olid patsiendil mitmed kroonilised haiguslikud seisundid, nagu II tüüpi diabeet (suukaudse medikamentoosse ravi all), atrofeerunud parem neer ja südame isheemiatõbi (mida püüti aasta tagasi operatsiooniga parendada). Järgnevate haiglapäevade jooksul patsiendi haigeolek süvenes, progresseeruv kopsupõletik ja neerupuudulikkus vajasid välist abi mehaanilise ventilatsiooni ja hemodialüüsi näol.
NCoV testid, mida tehti kolmes laboratooriumis, osutusid positiivseteks.
27. oktoobriks patsiendi seisund normaliseerus ja 4. novembril kirjutati ta haiglast välja.
19. november 2012.
Saudi Araabia tervishoiuminister teatas ProMED-maili vahendusel (arhiivinumber: 20121121.1418018) 4. MERS-i haigusjuhust
Patsient toimetati hingamisteede haigusega Ar-Riyāḑis asuvasse haiglasse. Kuna kahtlustati uue koroonaviiruse nakkust siis saadeti proovid nii Saudi Araabia kui ka Inglismaa laborisse ja need osutusid positiivseteks. Patsiendi haigus hoogustus ja ta suri neerupuudulikkusega.
23. november 2012.
23. novembril teatas MTO kolmest uuest haigusjuhust, 1 Kataris ja 2 Saudi Araabias.
Katari meespatsient toimetati oktoobris raske hingamisteede haigusega Dohas asuvasse haiglasse ja edasi saadeti ta Saksamaale. Patsiendi laboratoorsete proovide tulemused olid uue koroonaviiruse suhtes positiivsed. Ta viibis haiglas ligi kuu aega, pärast hingamisteede ja neeruhaigusest tervenemist lasti ta 18. novembril haiglast välja.
Nn Saudi Araabia juhtudeks (6 ja 7) on ühe pere liikmed, kes olid suguluses 4. haigusjuhuna kirja läinud patsiendiga. Nimetatud 3 patsienti elasid eelnevalt ühes majas.&lt;!"Index case"'iks peetakse 70 aasta vanust meest (haigusjuht nr 4) ja temalt said nakkuse tõenäoliselt ka tema kaks poega, kellest üks (haigusjuht nr 6) suri hulgiorganpuudulikkuse tulemusel. Ka neljandal selle perekonna liikmel ilmnesid sarnased sümptomid, kuid tema laboratoorsed proovid osutusid uue viiruse suhtes negatiivseks.--&gt;
2016.
Veebipõhise elektrooniline teavitussüsteemi ProMED-mail andmetel on 2016. aasta 27. jaanuari seisuga Saudi Araabias 1288 laboratoorselt kinnitatud MERS-CoV haigusjuhtu, sh 551 surmaga ja 733 tervenemisega lõppenud ja 4 käimasolevat haigusjuhtu, millele lisanduvad 3 asümptomaatilist haigusjuhtu.
MERS-CoV nakkuse tuvastamine.
MERS-CoV viirust on võimalik rögaroovides 'välja kasvatada', kasutades ahvide neerurakke – Vero ja LLC-MK2 rakuliini rakke. Viiruseosakeste poolt esile kutsutud muutused on neis rakukultuurides tuvastatavad 1–2 nädala jooksul viiruse lisamisest.
Muutused ei ole aga spetsiifilised, parimal juhul saadakse aimu sellest, et tegemist võib olla viiruse poolt esile kutsutud muutustega. Kindlama tõendusmaterjali tarbeks tuleks teostada RT-PCR.
MERS-i ravi.
MERS-i ravi seni puudub. MERS-i-patsient saab vastavalt sümptomitele nn toetavat ravi. Usutakse, et keha suudab enamikul haigetel viirusetõrjega toime tulla.
"In vitro" uuringutes on MERS-CoVi osakeste paljunemine inhibeeritud beetainterferoonravi korral.
Rakukultuurides ("in vitro") on viiruse paljunemisvõime osutunud ebapiisavaks ribaviriini, immunosupressantide tsüklosporiini ja mükofenoolhappe, antipsühootilise aine kloorpromasiini, soole motoorikat pärssiva aine loperamiidi, malaariatõrjes kasutatava klorokviini ja viirusvastaste ainete kombinatsiooni lopinaviir+ritonaviir läheduses.
Konvalestsentse seerumteraapia kliinilised katsetused.
Ametlikult pole teatatud konvalestsentse seerumteraapia kliiniliste katsetuste tulemusi. Katsealustele tehakse hiljutisest viirushaigusest tervenenud MERS-i haigetelt võetud verega või sellest eraldatud komponentidega vereülekandeid ja uuritakse nende lisanduste toimet kehale.
Patogeensus inimestel.
Immunopatogeenes.
Üksikud allikad on püüdnud seostada MERS-i hüpertsütokineemiaga, kuid tõendusmaterjalide vähesuse tõttu ei ole teooria päevakorral.
MERS-CoV ei ole suuteline märkimisväärselt viirusevastaste tsütokiinide interferoon α ja β ekspressiooni stimuleerima, kuid kutsus esile tuumori nekroosi faktor-α ja interleukiin-6 taseme tõusu.
Katsete põhjal kutsuvad viiruseosakesed nakatunud makrofaagides esile interleukiin-12, IFN-γ ja kemokiinide IP-10/CXCL-10, MCP-1/CCL-2, MIP-1α/CCL-3, RANTES/CCL-5 ja interleukiin-8 suurenenud ekspressiooni.
Nakatunud makrofaagid ekspresseerivad Peamise koesobivuskompleksi MHC klass I valke.
Tõvekindlus.
Kuna viirus vajab rakku sisenemiseks retseptorit CD26, siis arvatakse, et selle retseptori puudumine ja või vastavasuunaline manipulatsioon võib ära hoida viiruse seondumise rakuga.
Vaktsiini võimalikkus.
Novavax Inc. teatas, et on välja töötanud võimaliku kandidaatvaktsiini, hoidmaks ära inimeste haigestumist MERS-viirushaigusse.
Ajaloolist.
Anti-MERS-CoV antikehi leiti Saudi Araabia üksküürkaamelite säilitatud vereseerumi proovides, mis pärinesid 1993. aastast, ja Araabia Ühendemiraatide kaamelite 2003. aasta proovidest.
Mitmed kaamelid imporditakse Saudi Araabiasse Ida-Aafrika regioonist. Ida-, Lääne- ja Põhja-Aafrika regioonidest pärinevad vereseerumiproovid olid MERS-CoV positiivsed juba 1992. aastast.
MERS-CoV, mis põhjustab inimestel Lähis-Ida ägedat respiratoorset sündroomi, avastati 2012. aasta septembris professor Ali Mohamed Zaki poolt.
MERS-CoV eraldati esimest korda arvatavasti (on ka varasemaid teateid: 2012. aasta aprilli puhang Zargas Jordaanias, mis piirdus 13 nakatunuga) 2012. aasta juunis 60-aastase Saudi Araabia ärimehe hingamisteedest võetud proovides, tema suri kopsupõletiku ja neerupuudulikkuse tagajärjel.