Sarkoidoos

Sarkoidoos on koondnimetus inimestel (harvem teistel imetajatel) esineva teadmata etioloogiaga Th1-immuunrakkude vahendatud progresseeruva multisüsteemse granuloome moodustava krooniliselt ja ettearvamatult kulgevate haiguste rühma kohta.
Mõned autorid liigitavad sarkoidoosi ka autoimmuunhaiguste hulka.
Sarkoidoosi ja lümfoid(-immuun)süsteemi vastastikune mõju on praegu veel immuunparadoksi staatuses, kuna haiguse kujunemisel osalevad mitmed immunoloogilised kaitsemehhanismid. Arvatakse, et anergilise seisundi ehk organismi vaegreageerivuse põhjustab ebapiisav perifeerne rakuline immuunsus.
Sarkoidoos väljendub sageli lümfadenopaatia ja sarkoidsete granuloomidena, mis on kroonilised ebanormaalsete põletikurakkude kogumikud. Granuloomid on mittekaseoossed ja võivad kaltsifitseeruda. Sarkoidsed granuloomid tekivad enamasti kopsudes või lümfisõlmedes, kuid võivad tekkida ka hingamisteedes, luudes, maksas, põrnas, neerudes, südames, ajus, silmades, nahas, kilpnäärmes, tüümuses, kõhunäärmes ja suguelundites.
Kesknärvisüsteemi haaratus süsteemse sarkoidoosi korral on ebaharilik, kuid võib esineda kuni 10%-l haigusjuhtudest.
Sarkoidoosist paranevad iseeneslikult ligi pooled patsiendid.
Sarkoidoosi kohta teatakse vähe, kuid vaatamata sellele loetakse seda valdavalt healoomuliseks seisundiks ja statistiliste andmete alusel ei ületa suremus 1–5%. Surma põhjuseks on tavaliselt kopsukoe armistumine, mis põhjustab hingamispuudulikkust või südamepuudulikkust.
Sümptomid.
Sarkoidoos on põletikuline haigus, mille korral võivad sarkoidsed granuloomid tekkida igas elundis. Sarkoidoos on sageli asümptomaatiline. Sagedasemad sarkoidoosist tingitud ebaspetsiifilised sümptomid on väsimus, jõuetus, kaalukaotus, valud, artriit, silmade kuivus, põlvede turse, hägune nägemine, õhupuudus, kuiv köha või nahakahjustused. Neerude, maksa, südame või peaaju tabandumine võib põhjustada tõsisemaid sümptomeid ja raskendada haiguse kulgu.
Sarkoidoosi sümptomaatika on seotud haiguskollete asukohaga elundis või elundkonnas, nii näiteks võib neurosarkoidoos avalduda kraniaalnärvide halvatuse, krampide, basilaarse meningiidi, ajuripatsi ja hüpotalamuse kahjustustena, mis võivad põhjustada magediabeeti.
Kliiniline pilt.
Sarkoidoosil esineb erinevaid kliinilisi presentatsioone:
Põhjused.
Sarkoidoosi tekkepõhjused ei ole teada, kuid sellega seostatakse mitmeid tegureid:
Oletatakse, et haigestuvad geneetiliselt vastuvõtlikud ehk nn sarkoidse konstitutsiooniga isikud tõenäoliselt väliskeskkonna spetsiifiliste agensite toimel.
Sarkoidsetes granuloomides on tuvastatud mitmeid baktereid, nagu mükoplasmad, "Borrelia burgdorferi", tuberkuloosi mükobakter ja "Mycobacterium avium", "Propionibacterium acnes", "Rickettsia helvetica" jt.
Epidemioloogia.
Sarkoidoosi esinemissagedus on 1–40 haigusjuhtu 100 000 elaniku kohta aastas; Põhja-Euroopa maades 5–40, Jaapanis 1–2. USA-s diagnoositakse sarkoidoosi valdavalt tumedanahalise elanikkonna seas (35,5 haigusjuhtu 100 000 tumedanahalise kohta võrreldes 10,9 haigusjuhuga 100 000 valgenahalise kohta aastas).
Sarkoidoosi esineb sagedamini 30–50-aastastel täiskasvanud meestel, keskmine vanus haigestumisel on 40 aastat. Seda esineb rohkem ka teatud inimgruppidel, nagu tumedanahalistel (3,5 korda sagedamini) ja skandinaavlastel. Ka on täheldatud sesoonsust (rohkem diagnoositakse haigust suvel kui talvel).
Diagnoosimine.
Diagnoosi määramisel kasutatakse kujutavat diagnostikat, laboratoorseid analüüse ning kontrollitakse südame ja kopsude tööd.
Akuutse sarkoidoosi tuvastamiseks jälgitakse seerumi angiotensiini konverteeriva ensüümi (SACE) sisalduse muutust patsiendi veres. ACE katalüüsib kudedes ja plasmas angiotensiin I üleminekut bioloogiliselt aktiivseks angiotensiin II-ks, millega kaasneb põletikumediaatorite, nagu kemokiinide, tsütokiinide (IL-6), intertsellulaarse adhesioonimolekuli ICAM-1 ja vaskulaarse adhesioonimolekuli VCAM-1 süntees.
Rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni 10. versioonis tähistatakse sarkoidoosi koodidega D86.0–D86.9.
Eristusdiagnoos.
Sarkoidoos on välistusdiagnoos. Sarkoidoosi kahtluse korral tuleks iga patsiendi puhul välistada järgmised infektsioonid ja haiguslikud seisundid: mükoosid (eriti mükobakterite põhjustatud), berüllioos, allergiline pneumoniit, kollageensed vaskulaarhaigused ning reaktsioonid ravimitele ja metallidele või mineraalidele, näiteks berülliumile, alumiiniumile ja talgile. Ühe uuringu kohaselt on berüllioosi diagnoositud sarkoidoosina ligi 40%-l juhtumeist. Diagnoosimiseks on vajalik haigusepisoodi kirjeldus, granuloomide esinemine vähemalt kahes elundis, negatiivsed mikrobioloogilised proovid, koduses keskkonnas ja/või tööl toksiinidega kokkupuudete puudumine ning ravimitest indutseeritud haiguste välistamine.
Sarkoidoos ja vähk võivad sarnaneda ja teatud staadiumides on neil raske vahet teha.
Eristusdiagnoosi on vaja ka selliste seisundite välistamiseks nagu:
Ülemiste hingamisteede haaratuse korral tuleb sarkoidoosi eristada tuberkuloosist, leeprast, Wegeneri granulomatoosist, neerude haaratuse korral mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite kõrvaltoimetest, Wegeneri granulomatoosist ja muudest põhjustest tingitud interstitsiaalsest nefriidist.
Närvisüsteemi sarkoidoosi korral tuleks välistada kõik põletikud, kasvajad ja vaskulaarsed haigused.
Sarkoidoosi vormid.
On kirjeldatud järgnevaid sarkoidoosi vorme:
Endokriinnäärmete sarkoidoos.
Endokriinnäärmete sarkoidoos ei ole haiguse eraldi vorm, kuid lisaks lümfisõlmedele võib sarkoidseid granuloome esineda ka sisenõrenäärmetes, nagu ajuripats, kilpnääre, tüümus, kõhunääre jm.
Kopsusarkoidoos.
Kopsusarkoidoos on kõige laialdasemalt levinud sarkoidoosi vorm. See on granulomatoosne kopsuhaigus, kus põletikku ja mittekaseoosseid granuloome võib esineda alveoolides, bronhioolides ja väikestes veresoontes. Paljudel patsientidel tuvastatakse haigus rutiinse kopsuröntgeniga. Umbes poolel haigestunutest tekib kopsudes püsivaid tüsistusi ja 5–15%-l juhtudest tekib kopsukoe progresseeruv fibroos.
Kopsusarkoidoosi korral on dokumenteeritud närvirakkude kasvufaktori suurenenud sisaldust kontrollanalüüsides.
Kopsusarkoidoosi eristusdiagnoosiga püütakse välistada järgmised haigused: 
Ravimata jätmise korral võib kopsusarkoidoosi peamiste tüsistustena välja tuua:
Miliaarne sarkoidoos.
On kirjeldatud miliaarsele tuberkuloosile järgnenud miliaarset sarkoidoosi.
Nahasarkoidoos.
Sarkoidoos hõlmab nahka umbes veerandil juhtudest. Kõige tavalisemad sümptomid on nodoosne erüteem, makulopapuloosne lööve, nahaalused sõlmed ja "lupus pernio". Sümptomid võivad väljenduda ka vaid lööbe ja väikeste muhukestena. Ravi pole tavaliselt vajalik, sest kahjustused taanduvad iseeneslikult 2–4 nädalaga. Äge nahasarkoidoos võib siiski põhjustada suurt ebamugavust.
Närvisüsteemi sarkoidoos.
Närvisüsteemi sarkoidoosi ehk neurosarkoidoosi (ka kesknärvisüsteemi sarkoidoos, neurosarkoid) peetakse süsteemse sarkoidoosi tüsistuseks, harva iseseisvaks haiguseks, mille korral võivad sarkoidsed granuloomid esineda ajus, ajuripatsis, seljaajus või mujal närvisüsteemis. Närvisüsteemi sarkoidoos on välistusdiagnoos ning seni puuduvad võimalused tuvastada radioloogiliselt neurosarkoidoosile omaseid spetsiifilisi leide. Kesknärvisüsteemi haaratus süsteemse sarkoidoosi korral on ebaharilik, kuid võib esineda 5–15%-l sarkoidoosi juhtudest.
Haigestumise algstaadiumis esinevad kraniaalnärvide (näonärvi ja esiku-teonärvi) ning hüpotalamuse ja hüpofüüsi tabandumisest tingitud häired. Kesknärvisüsteemis võivad tabanduda hüpotalamus, ajuripats, suurajukoor ja väikeaju, põhjustades liigjanusust, liigkusesust, suhkruta diabeeti, liigset unisust, rasvumust, alveolaarset hüpoventilatsiooni, impotentsust, menstruaaltsükli häireid, galaktorröad, menstruatsioonipuudust, üldist segadusesolekut, dementsust, amneesiat (nii lühi- kui ka pikaajalist), otsustusvõime puudumist, spetsiifiliste arvutamisvilumuste häireid, üldist väsimust, peavalu, meningiiti, insulti või mööduvat isheemiat, parkinsonismi (koos basaalganglionite infiltratsiooniga), krampe, vesipead ja äkksurma. Osal patsientidest kahjustub ka perifeerne närvisüsteem, mis avaldub müopaatia või perifeerse neuropaatiana.
Austraalias läbi viidud uuringus tuvastati neurosarkoidoos 26%-l valgenahalistel sarkoidoosi põdevatel patsientidel. Kirjeldati järgmisi neuroloogilisi sümptomeid: papilliödeem, perifeerne neuropaatia, mononeuropaatia, müopaatia, psühhiaatrilised häired, tserebellaarne ataksia, hüdrotsefaalia. Kui neuropaatiaga kaasneb palavik, uveiit ja süljenäärmete suurenemine, võib tegemist olla Heerfordti sündroomiga.
Sarkoidsed granuloomid esinevad närvisüsteemis peamiselt närviümbrises närvikiudude kimpe ümbritsevas sidekoes (perineuriumis) või närvi kõige välimises sidekoelises kestas (epineuriumis).
Hüpotalamuse-ajuripatsi sarkoidi korral esineb neuroendokriinsüsteemi häirumise tõttu antidiureetilise hormooni liignõristuse sündroomi (SIADH), rasvumist, kehatemperatuuri düsregulatsiooni, unetust, suhkruta diabeeti, hüperprolaktineemiat, hüpotüreoosi, adrenokortikaalpuudulikkust, kasvuhormooni vaegust jpm. Organismi vastus veresuhkru tõusule (katehhoolamiinide, glükagooni, kortisooli ja kasvuhormooni tõus) võib olla täielikult blokeeritud või summutatud.
Silmakahjustused.
Närvisüsteemi sarkoidoosi korral võib esineda mitmeid silmi kahjustavaid neuro-oftalmoloogilisi seisundeid, mis ei ole spetsiiflised sarkoidoosile, nagu kraniaalne neuropaatia, diploopia ja uveiit.
Epidemioloogia.
Närvisüsteemi sarkoidoosi esinemissagedus ei erine väga palju süsteemse sarkoidoosi omast. Patsiendi vanus on harilikult 30–40 eluaastat ja haigust diagnoositakse pisut rohkem naistel kui meestel. Esineb nii akuutse, subakuutse kui ka kroonilise kuluga neurosarkoidoosi. Histoloogiliselt on neurosarkoidoosi tuvastatud 14–27%-l süsteemse sarkoidoosiga patsientidel, kellest 3–15%-l on haigus asümptomaatiline. Lastel esineb närvisüsteemis sarkoidoosi väga harva ja teaduslikku kirjandust selle kohta napib, kuid eeldatakse, et nende sümptomaatika sarnaneb täiskasvanud sarkoidoosihaigete omaga.
Eristusdiagnoos.
Neurosarkoidoosi diagnoosi kinnitamiseks tuleks välistada teised haiguslikud seisundid, mis võivad põhjustada neuropaatiat. Haiguse tuvastamiseks tuleb närvi- või lihasbiopsiat histoloogiliselt uurida sarkoidsete granuloomide suhtes. Võimalikud diferentsiaaldiagnoosid aju kõvakesta haaratuse korral on näiteks meningioom ja aju kõvakesta metastaasid, sh lümfoom; pahaloomuline histiotsütoos ning idiopaatiline hüpertroofiline pahhümeningiit.
Ravi.
Neurosarkoidoosi ravi siiani puudub. On esinenud iseeneslikku tervenemist, kuid sageli peetakse vajalikuks immunosupressiooni indutseerimist pikemaajalise kortikosteroidide manustamise teel, kuigi puuduvad tõenduspõhised ravijuhised ja sageli toetutakse vaatlusandmetele.
Neurosarkoidoos on raske haigus, mis võib osutuda eluohtlikuks.
Ravimindutseeritud sarkoidoos.
Ravimindutseeritud sarkoidoos ei ole küll eraldi sarkoidoosi vorm, kuid seda on esinenud 
Immunopatogenees.
Enim seostatakse sarkoidoosi kroonilise põletikuga kaasnevate immunoloogiliste reaktsioonidega: 
Lisaks T-lümfotsüütidele osalevad sarkoidoosi immuunvastuses ka B-lümfotsüüdid.
Morfoloogiliselt spetsiifilised sarkoidsed granuloomid tekivad CD4+ T-rakkude, makrofaagsete Langhansi rakkude, epitelioidrakkude ja võõrkehahiidrakkude osavõtul. Granuloomide moodustumisel osalevad ka mitmed põletikumediaatorid, nagu tsütokiinid ja kemokiinid (näiteks CXCL10, CXCL16 jt).
Sarkoidne granuloom.
Valdav enamik sarkoidses granuloomis leiduvaid immuunrakke liigitatakse Th1-rakkudeks. Need on T-abistajarakud, mis osalevad rakulise immuunsusega seotud reaktsioonides. Th1-rakud ekspresseerivad alfa-beeta T-rakkude retseptoreid (TcR) ning sünteesivad ja eritavad tsütokiine IL-2 ja IFN-γ.
Küpses sarkoidses granuloomis ümbritsevad makrofaagidest ja epiteloidrakkudest koosnevat keskosa ühtlase sõõrina CD4+ T-rakud (T-abistajarakud), granuloomi pinnal paiknevad aga CD8+ T-rakud.
Ravi.
Sarkoidoosi puhul võib teatud juhtudel ravist üldse loobuda ja haiguse kulgu jälgida.
Asümptomaatilise sarkoidoosi korral ei ole ravi jaoks vajadust, akuutset sarkoidoosi ravitakse aga medikamentoosselt. 
Medikamentoosne ravi.
Neerude haaratuse korral ja sümptomite esinemisel manustatakse põletikuliste reaktsioonide allasurumiseks ja granulomatoosse infiltratsiooni vähendamiseks steroide, näiteks prednisooni (30–40 mg/päevas) 8–12 nädalat ja pärast seda doosi vähendades (10–20 mg/päevas) 6–12 kuud. 
Kortikosteroidide kõrvaltoimed olenevad indiviidist, preparaadist, kogustest, tabandunud elundist ja paljudest muudest teguritest. Sagedasemad kõrvaltoimed on tujumuutused, tursed ja vedelikupeetus, kaalutõus, kõrge vererõhk, suur veresuhkru sisaldus ja söögiisu suurenemine. Pikemaajaline tarbimine võib põhjustada kõhuvalu, maohaavandeid, aknet ja kaltsiumi suurenenud luudest vabanemist, diabeeti, tuberkuloosi, osteoporoosi, glaukoomi, depressiooni, soodumust verevalumite tekkeks ning suurenenud vastuvõtlikkust infektsioonidele.
Kui ei ole hüperkaltseemia ohtu, võidakse kortikosteroidide indutseeritud osteoporoosi vältimiseks manustada kolekaltsiferooli.
Patsientide ravijärgne jälgimine on vajalik, kuna 25%-l patsientidest esineb sarkoidoosi retsidiveerumist.
Neile, kellel on tuvastatud hüperkaltseemia, soovitatakse vähese kaltsiumisisaldusega dieeti, piirduda vähem kui 2 liitri vedeliku tarbimisega päevas ning vältida otsese päikesevalguse käes ja solaariumis viibimist.
On kirjeldatud kemoteraapiaravimite kloorambutsiili ja metotreksaadi ning malaariavastase ravimi klorokviini kasutamist sarkoidoosiga patsientidel.
Sarkoidoosi põdevatel patsientidel tuleb ettevaatlik olla kaltsiumi sisaldavate preparaatide tarvitamisel.
Taimsed droogid.
Sarkoidoosi kulg ja ravi varieeruvad ja olenevad haiguse kestusest, patsiendi tervislikust seisundist ja paljudest muudest teguritest. Enne taimsete droogide tarvitamist soovitatakse konsulteerida raviarstiga, vältimaks ravimite ja taimesaaduste nii ravimi mõju tugevdavat kui ka nõrgendavat koostoimet.
Tugeva põletikuvastase toimega taimseteks droogideks peetakse hariliku kollajuure risoomist valmistatavat pulbrit kurkumit, teekummeli õitsvaid korvõisikuid ("Chamomillae flos"), kanada koldjuurt, surinami küünisvääti, kanepiürti, küüslauku jpt. 
Toitumisteraapia.
Sarkoidoos võib paljude tegurite koostoimel kujuneda krooniliseks haiguseks. Seega peetakse oluliseks, et sarkoidoosihaige toitumine oleks mitmekülgne ja tervislik; kui ei esine ülitundlikkust, võiks toiduks tarbida puu- ja juurvilju ning täisteratooteid.
Teised haigused.
Sarkoidoosiga koos võivad esineda ka süsteemne erütematoosne luupus, reumatoidartriit, Sjögreni sündroom, süsteemne vaskuliit, gangrenoosne püoderma, motoneuronite haigus amüotroofne lateraalskleroos, tsöliaakia, amüloidoos, Crohni tõbi; neurosarkoidoosi korral polüskleroos jmt.
Sarkoidoos võib välja kujuneda ka vähki, näiteks melanoomi, emakakaela-, maksa- või kopsuvähki põdevatel patsientidel.
Sarkoidoos võib mõne vähivormi korral esineda paraneoplastilise sündroomi sümptomina.
Tuberkuloos.
Sarkoidoosi ja tuberkuloosi on omavahel seostatud ning tuberkuloosi on peetud võimalikuks sarkoidoosi põhjustajaks. On läbi viidud kliinilisi uuringuid tuberkuloosiravi kasutamisest sarkoidoosi puhul.
Amüotroofne lateraalskleroos.
On haigusjuhte, kus sarkoidoosihaigetel patsientidel esineb samaaegselt kliiniline amüotroofne lateraalskleroos ja sarkoidseid granuloome on sel juhul tuvastatud motoneuronites.
Herpesviirused.
Sarkoidoos ja herpesviiruste nakkused võivad esineda koos, viimaseid loetakse aga sarkoidoosi tüsistuseks, mitte põhjustajaks. Sarkoidoosihaigetel võib esineda "Herpes simplex'i" viiruse põhjustatud herpesviirusentsefaliiti.
Sarkoidoosi retsidiiv.
Sarkoidoosi retsidiiv on olukord, kus sarkoidoos diagnoositakse inimesel, kes on varem seda põdenud, saanud ravi ja tema seisund on paranenud, kuid siis uuesti halvenenud.
Tüsistused.
Sarkoidoosi korral esineb kaltsiumi metabolismi häireid, mis võivad põhjustada patoloogilisi seisundeid nagu pankreatiit, hüperkaltseemia (esinemissagedus 5–10%), hüperkaltsiuuria (40–62%), luuhõrenemine (40–55%), kaltsitriooli suurenenud neerudevälist sünteesi jpm.
Pikemat aega kestev hüperkaltseemia ja hüperkaltsiuuria võivad põhjustada nefrokaltsinoosi ja hiljem neerupuudulikkust. Neeruhaigusteks, mis võivad kaasneda kaltsiumi metabolismi häiretega, on neerukivitõbi (ligi 10%-l patsientidest) ning harvemini tubulaarfunktsiooni häired ja neerutekkene suhkruta diabeet.
Sümptomaatiline hüperkaltseemia dehüdratsiooni, liigkusesuse ja teadvuse häiretega on sarkoidoosi tüsistused, mida esineb harva.
Sarkoidoosi põdevatele patsientidele võib vaktsineerimine olla ohtlik. Humoraalse immuunvastuse kõrvalekallete tõttu võivad mitmed vaktsiinid osutuda kasutuks või koguni ohtlikuks.
Ägedad tüsistused.
Külotooraks.
Külotooraksit peetakse sarkoidoosi üliharva esinevaks tüsistuseks.
Õhkrind.
Õhkrinda peetakse kaugelearenenud kopsusarkoidoosi harva esinevaks tüsistuseks.
Pulmonaalhüpertensioon.
Eri uuringute järgi esineb pulmonaalhüpertooniat 5–28%-l sarkoidoosi juhtudest.
Veriröga.
Veriröga peetakse sarkoidoosi sümptomiks ja/või tüsistuseks.
Mõju kaltsiumi ainevahetusele.
Kaltsitriool.
1983. aastal tuvastati "in vitro" rakukultuuridest sarkoidoosi põdevatel patsientidel neeruvälise kalsitriooli allikana alveolaarmakrofaagid. Kaltsitriooli sünteesivad ka teiste kudede makrofaagid.
Kaltsitrioolil on immunoregulatoorseid ja neuroendokriinseid omadusi ja selle sisalduse suurenemine sarkoidoosi põdevatel patsientidel võib mõjuda soodsalt. Kaltsitriooliretseptoreid leidub dendriitrakkudel, lümfotsüütidel ja makrofaagidel.
Mõne uuringu põhjal võib kaltsitriool interleukiin-2 ja IFNγ-t inhibeerides reguleerida lümfotsüütide aktivatsiooni ja paljunemist.
Kõrvalkilpnäärmehormoon.
Kaltsitriooli sisalduse suurenemine hüperkaltseemia korral inhibeerib kõrvalkilpnäärmehormooni vabanemist.
Sarkoidoosi korral on teatatud ka hüperparatüreoosi esinemisest.
Ajaloolist.
Esimese kliinilise sarkoidoosijuhtumi kirjeldajaks 1869. aastal peetakse Jonathan Hutchinsoni (1828–1913).
1899. aasta detsembris avaldas professor Caesar Boeck (1845–1917) Oslos artikli "Multiple benign sarkoid of the skin".
Haigust on varem nimetatud ka Besnieri-Boecki tõveks ja Hutchinsoni või Boecki haiguseks.
Jorgen Schaumanni (1879–1953) lõi haigusele ladinakeelse nimetuse "lymphogranulomatosis benigna".