Leepra

Leepra ehk pidalitõbi ehk Hanseni tõbi on pikka aega kestev peamiselt inimestel esinev raske nakkushaigus, mis põhjustab granulomatoosset põletikku ja mille tekitajad on mükobakterid leepra mükobakter ja "Mycobacterium lepromatosis".
Epidemioloogia ja patogeensus.
Mükobakterite täpne levikutee on teadmata. 1912. aastal arvati, et leeprabakterid levivad:
Kuigi leepra mükobakteri nakatumise viisi ei ole lõplikult kindlaks tehtud, arvatakse, et haigustekitajad levivad inimeselt inimesele hingatava õhu, piisknakkuse või otsese nahakontakti, ka rinnapiima kaudu. Umbes 95% inimestest on leepra suhtes immuunsed.
Oletatakse, et haigusetekitajad satuvad organismi ülemiste hingamisteede, peamiselt nina limaskesta kaudu või nahavigastuste ja lahtiste haavade kaudu. Pärast nakatumist ilmnevad haigusnähud võrdlemisi hilja – mitme kuu või koguni mitmekümne aasta pärast.
Vaatamata ebaselgusele nakatumisteede osas arvatakse, et bakteri sihtorganiks on endoneurium.
Leepra inimestel.
Peiteaeg.
Leepra mükobakteri nakkus on aeglase arengu (bakter jaguneb 12–14 päeva) ja pika peiteajaga. Nakatumisest ja nakkuse kandmisest leeprani võib kuluda paar kuud kuni 40 aastat. Leepra mükobakter eluneb makrofaagides ja Schwanni rakkudes.
Haigestuvad peamiselt nõrgenenud kaitsevõimega inimesed (erinevad füsioloogilised eripärad ja omandatud haiguslikud seisundid).
Diagnoos.
Läbi aegade on kasutusel olnud mitmeastmelised kliiniliste vormide skaalad. Kuna klassifikatsioone on palju, siis on need muutnud uuringute tulemused ebatäpseteks ja raskesti võrreldavateks. Näiteks aastal 1928 oli kasutusel kuus eri vormi: "lepra tuberculosa", "lepra maculosa", "lepra anaesthetica", "lepra tubero-anaesthetica", "lepra maculo-anaesthetica" ja "lepra mixta".
Tänapäeval kasutatakse klassifikatsiooni, kus kasutusel on kolm vormi – lepromatoosne, tuberkuloidne ja mittediferentseerunud.
Diagnoosimisel juhindutakse Eestis RHK-10. versioonist. Diagnoosimisel võidakse lisaks haigusloo koostamisele teha ka mitu kliinilist testi. Haiguse kindlakstegemiseks võetakse haigelt nahatükke. Proove uuritakse korraga mitmes laboris, et oleks võrdlus- ja kontrollivõimalus. Nii on diagnoos ja vastus kollektiivne, sest arstid peavad diagnoosis 100% kindlad olema. Praegu saadetakse kõik proovid Tartus asuvasse naha- ja suguhaiguste kliinikusse. Nõukogude ajal kontrolliti kõiki Eestist pärit proove paralleelselt kahes üleliidulises laboris Astrahanis ja Moskvas.
Leepra rahvusvahelise klassifikatsiooni kohandused RHK-10 alamjaotistena
Tähtis on, et leeprahaige jõuaks võimalikult vara nahahaiguste arsti juurde. Kuna haigus võib haarata eri elundeid, algab tervise halvenemise põhjuse otsimine sageli vale eriarsti juures. Kergemate leepravormide korral ei pruugi haigusetekitajad analüüsidel üldse välja paistagi. Seepärast tuleb algul välistada kõik muud sarnased haigused ja alles siis saab panna konkreetse diagnoosi.
Sümptomid.
Leepraga seotud seisundite välised tunnused ja sisemine kaasatus on indiviididel väga erineva ulatusega ning olenevad organismi rakulise immuunsuse tekkimisest (indiviidi immunoloogilisest vastusest) ja töövõimest.
Sümptomite esinemine sõltub sellest, kuidas ja mis kehapiirkonnas reageerib rakuline immuunsus leepra mükobakterile. Peamiselt avalduvad sümptomid nahal ning perifeersete närvide ja ülemiste hingamisteede limaskestade kahjustuse näol.
Leepra iseloomulikud välised tunnused on naha ja limaskestade haavandid, villid, laigud, köbrud (leproomid). Ravimata leepra võib tekitada jäävaid naha, närvide, jäsemete ja silmade kahjustusi.
Mittediferentseerunud leepra.
Kõige lihtsam leepra kliiniline vorm on mittediferentseerunud leepra. Selle diagnoosiga haigel on haigusnähud väga nõrgalt välja kujunenud või puuduvad üldse.
Esimeste nähtudena avalduvad närvide kahjustumise sümptomid. Inimene kõhnub, tal on seedehäired või "reumaatilised" valud. Nahale tekivad punakad laigud, mille keskosas on tundlikkus kadunud. Dr. Anne Sarve sõnul võivad laigud olla mitmesuguse suuruse ja värvusega, punasest lillakashallini. Nad paiknevad kogu kehal sümmeetriliselt, eriti aga seljal. Laigud ei põhjusta vaevusi, ei sügele ega valuta. On olnud juhtumeid, kui laigud kaovad üldse või muutuvad väga heledaks, halvemal juhul arenevad edasi tuberkuloidseks leepraks, mille korral hakkavad haigel tekkima tõsisemad kaebused.
Tuberkuloidne leepra.
Tuberkuloidse haigusvormi korral tekivad enamasti jäsemete sirutuspindadele, näole ja põlvedele roosakas-lillakad plekid, muhud. Tekivad mitmed närvisüsteemi kahjustused: temperatuuri-, valu- ja puutetundlikkus hakkavad tasapisi kaduma, kõigepealt jäsemetel ja plekkide pinnal. Haigel kujunevad välja käsi ja jalgu moonutavad deformatsioonid ning troofilised haavandid. Haiged vigastavad ja põletavad end sageli, kuna nad ei tunne valu ja puudub ohutunne kuumade asjade suhtes.
Kahe eespool kirjeldatud leepravormi korral ei leita tavaliselt inimese organismist leeprakepikesi ja need on vähenakkavad.
Lepromatoosne leepra.
Lepromatoosne leepra tekitajateks peetakse mükobaktereid: leepra mükobakterit (1874) ja "Mycobacterium lepromatosis"'t (2008).
Bakternakkus eluneb mitmes elundkonnas, leeprakolded nahal, piirdenärvisüsteemis, ülemistes hingamisteedes, retikuloendoteliaalsüsteemis, luudes, silmades ja munandites.
Organismi resistentsuse langemisel võivad eelnevad kaks vormi üle minna väga nakkusohtlikuks lepromatoosseks leepraks, mille kliiniline pilt on niivõrd keeruline, et seda on raske kirjeldada. Lepromatoosne haigusvorm on leeprale kõige iseloomulikum ja nimetatud kolmest vormist ka kõige nakkavam. Haige eritab haigustekitajaid kõige rohkem haiguse algperioodil nina limaskesta sekreediga.
Lisaks juba kirjeldatud vormide sümptomitele tekivad haiguslikud muutused nahas, lümfisõlmedes, limaskestadel (eelkõige ninas ja kõris), siseelundites (eeskätt maksas) ja närvisüsteemis. Näol, otsmikul, põskedel, kõrvalestadel, seljal ja kätel-jalgadel tekivad köbrulised punaka tooniga moodustised ehk leproomid.
Leproomide pehmenemisel deformeerub nina (joon 11). Kulmu- ja ripsmekarvad langevad välja, tekib nn jänesesilm – haige ei saa silmi sulgeda. Leproom võib tekkida ka silma (joon 9), haige võib jääda pimedaks. Väga ohtlik on leproomi teke neelu ja hingamisteedesse, on lämbumisoht. Närvisüsteemi kahjustumise tagajärjel tekib närvipõletik, lihased kõhetuvad, tekivad halvasti paranevad haavandid.
Nagu AIDS-i korral, ei taipa ka leepra korral keegi kõige halvemat kahtlustada. Arengumaades leeprahaiged ravi või diagnoosi puudumise tõttu enamasti surevad. Tegelikult tänapäeval keegi enam pidalitõppe surra ei tohiks, kuid kui ravimid ja bakterid koos on organismi liigselt kurnanud, võib haige surra tüsistustesse, näiteks maksakahjustusse. Mõned raskema haigusperioodi järelnähud pole üldse ravitavad (veritsevad haavandid, luustumine) ning lõppevadki surmaga.
Elundkonnad.
"Ühel Sõrve memmel rippus käsi vaid naharibadega keha küljes. Pidalitõbi oli kõhrkoe ajapikku ära purenud. Memm palus tütrel muutunud jäse kääridega maha lõigata. Tütar täitis ema soovi. /.../ Käelõikamine ei teinud memmele valu. Haigetel muutuvad jäsemed tundetuks. Nad võivad saunas pista käe sajakraadisesse vette, ilma et arugi saaksid. Nad kõrvetavad ja vigastavad end nagu väikesed lapsed, sest ei oska valu karta ega tunda."
Leepra mükobakter kahjustab lisaks katteelundkonnale ja luustikule ka närvisüsteemi ja eriti närvilõpmeid, mis kannavad üle valusignaale, lümfisüsteemi kaudu reguleerib nimetatud parasiit eelkõige rakulise immuunsusega seonduvat.
Leepra mükobakter eritab fenoolglükolipiidi ja siseneb läbi basaalmembraani närviraku aksonisse.
Leeprahaigetel kaob valutunnetus.
Optimaalne elukeskkonna temperatuur on 30 °C, bakter on väga tundlik kõrgete temperatuuride suhtes ning eluneb seetõttu kehas elundites ja elundkondades, kus temperatuur on madalam.
Leeprabakter rakkudes.
Kuna leepra nakatumise teed, mehhanism ja metabolism pole veel täpselt selged, siis oletatakse, et pärast sissehingamist liiguvad bakterid ülemiste hingamisteede kaudu organismi, kus fagotsütoosi teel toimub bakterite ärasöömine (fagotsütoos) peamiselt makrofaagide poolt. Mõnedel neist aga õnnestub nimetatud etapp vahele jätta ning nad elunevad ja paljunevad makrofaagides (parasiteerivad) ja Schwanni rakkudes.
Rinnaga toitmine.
Seni puuduvad kindlad tõendid selle kohta, et leepra mükobakter kanduks lapse toitmisel rinnaga edasi rinnapiima kaudu.
Ravi.
Kunagi öeldi, et pidalitõbe suudab ravida ainult Jeesus. Ent tänapäeval rakendatav leepraravi antibiootikumidega võimaldab selle, et leeprahaigeid ühiskonnast ei eraldata, neid saab kodus ravida ning seda korraldavad kohalikud nahaarstid.
Ravi minevikust.
Teedel ja tänavatel liikudes pidid haiged helistama kellukesi, et oma tulekust märku anda. Haigeid raviti paljudel viisidel, sageli üsna võigaste meetodite ja vahenditega. Näiteks Konstantinus Suur proovis ennast ravida, andes vande süütute laste veres. Pidalitõve vastu soovitati spetsiaalseid dieete, lahtisteid, veinis vürtsidega keedetud mürkmadusid. Egiptuse vaaraode ravimiseks lasti nende troon vanni, mis oli täidetud sooja inimverega.
Kui inimesel avastati pidalitõbi, viidi ta kirikusse, kus preester piserdas teda pühitsetud veega, manitses ja luges talle surnumissa, seejärel paigutati haige varjupaika, kuhu ta pidi jääma surmani.
Kuni 1940. aastate lõpuosani raviti leeprahaigeid kogu maailmas "chaulmoogra" ("Hydnocarpus wightianus") pähkli õliga. Seda õli süstiti ja määriti nahale (leproomidele ja laikudele). Kuigi osadele patsientidele selline ravi mõjus, oli selle pikaajaline efektiivsus kaheldav. Tegu oli pigem kosmeetilise vahendiga: haiguslikel kohtadel nähud vähenesid ja isegi kadusid, kuid lõid hiljem uuesti välja. "Chaulmoogra" õliga sarnane õli – "sapucainha" õli – leiti ka 1920. aastatel Brasiiliast. Selle taime mari sisaldab suures osas ainult seemneid, milles 70% on õli. Kuid ka sellel õlil oli vaid kosmeetiline ja leevendav toime. Ravi puudus endiselt.
Pidalitõbiste ravimiseks kasutati ka ravimuda. Vene kirjaniku Nikolai Leskovi sulest ilmunud raamatust võib lugeda, et Kihelkonna ja Kiirassaare lahes leidunud muda hakati pidalitõbiste ravimiseks kasutama juba XIX sajandi algul. Rootsiküla mõisa omanik rajas selleks kuue vanniga mudaravila. Mudaravi anti ka kohalike talude saunades. Sageli kasutasid seda primitiivsetes tingimustes antavat kümblusravi samas tõrres ka pidalitõbised. Leskov kirjutab: //"... kas mitte Rootsiküli kuurordi vahendusel ei hakka pidalitõbi levima ...//... ja ilmub ka Peterburisse?"".
Pidalitõvele otsis ravi ka Eesti kuulsaim leepraarst professor Aleksander Paldrock, kes XX sajandi esimesel poolel veetis umbes 40 suve Kuressaares pidalitõve kahtlusi uurides ja ravida püüdes. Professor Paldrock leiutas leepra ravimiseks menetluse süsihappelume ja kullapreparaatidega, millest sai Eestis ja ka mõnes kohas mujal maailmas põhiline ravimeetod järgmiseks 80 aastaks.
Kolm korda oli kaalumisel Paldrockile Nobeli auhinna andmine. Professor oli Saaremaal ja ka kogu maailma meditsiiniringkondades austatud ja kuulus. Aleksander Paldrock saavutas tuntuse väljaspool Eestit, kui ta valiti rahvusvahelise leproloogia seltsi aupresidendiks. See näitab, et Eesti meditsiin ja arstid on leeprale ravi leidmiseks palju teinud ning nende avastused olid maailmas tuntud.
Nüüdisaegsed ravimeetodid.
1960. aastast tulid kasutusele uued efektiivsemad ravimid. Leepra muutus ravitavaks, eluaegne isolatsioon asendus koduse järelraviga. Ravi toimub vastavalt leepra vormile. Uus ravi on kombineeritud mitme preparaadiga. Lepromatoosse leepra esimene ravikuur kestab 24 kuud, tuberkuloidse ja diferentseerimata vormi korral aga 6 kuud. Edaspidine ravi sõltub haiguse kulust. Kui haige ei ole nakkusohtlik, võib teda ravida kodus ja ambulatoorselt. Kui juhtub, et haige peab siiski oma esimese ravikuuri haiglas mööda saatma, on see aeg lühike ega tekita suuri probleeme.
Esimese kombineeritud ravimina tuli Eestisse (Kuuda leprosooriumisse) DDS rifadiiniga-diamiinodifenüülsulfoon. Ka praegu kuulub DDS ühe toimeainena kompleksravimisse. Seejärel kasutati laiemalt BCG-d – vaktsiini kaitsvat toimet koos kemoteraapiaga. BCG on peamiselt siiski laste tuberkuloosiravim, kuid kuna tuberkuloosi- ja leepratekitajad on ühest perekonnast, aitas tuberkuloosivaktsiin mingil määral ka leepra korral. Praegu on peamine ravimeetod kemoteraapia kombineeritud ravikuurides. Selleks kasutatakse MDT-d – multidrukterapiidi –, mille toimeained on dapsoon, rifadiin ja lampreen. Kui haige peaks mingil põhjusel nende toimeainete suhtes olema resistentne, saab keemikute abil leida ka asendusaineid, mis koostatakse vastavalt patsiendi probleemidele.
Põhimõtteliselt on leepra nüüdisajal ravitav, kuid lähtuvalt sellest, et aegsasti seda diagnoosida on ikka veel raske, samuti sellest, et haigusetekitaja on omandamas resistentsust ravimite vastu, ei ole alati võimalik tagada haige täielikku tervenemist.
Nakkusoht hakkab pärast ravi alustamist kohe taanduma ja haige teistele enam ohtlik ei ole. Kui kiiresti nakkusoht kaob, sõltub sellest, millises staadiumis on ravi alustatud – kas siis, kui nahal on alles sinakad laigud, või siis, kui haigus on juba kaugele arenenud. Vene ajal oli eluaegne ambulatoorne ravi, nüüd on ravikuurid palju lühemad.
Ravi on tänapäeval valdavalt medikamentoosne, WHO soovitused aastast 1981 näevad ette antibiootikumide – klofasimiini, rifampitsiini ja dapsooni – samaaegset manustamist kahe aasta vältel. Närvikahjustusi ravida ei saa ja need on püsivad.
Resistentsus.
Mitmed leproloogid kahtlustasid juba 1970. aastatel, et leepra mükobakter on muteerunud nii, et on muutnud ravimi dapsooni suhtes resistentseks.
Tüsistused.
Leeprahaigete uuringud on tuvastanud, et leepra kahjustab mitmeid siseelundeid, näiteks neerusid. Osad uuringud on tuvastanud, et neerukolded ja/või leepraravimite toime võivad leeprahaige neerusid kahjustada või koguni surma põhjustada.
Neerude kahjustumise all võidakse mõelda nii glomerulonefriiti, neeru amüloidoosi, tubulointerstitsiaalnefriiti, kroonilist neerupuudulikkust ja muid haiguslikke seisundeid.
Statistika.
WHO aruande kohaselt avastati 2004. aastal 407 791 uut leeprajuhtu.
Eesti on sajandite jooksul olnud leepra-endeemiline maa, kus minevikus esines pidevalt rohkem või vähem haigusjuhte. Süstemaatiline leepraseire algas aastal 1945. Kuni 2003. aastani registreeriti Eestis 1–3 haigusjuhtu aastas. Kokku on aastatel 1945–2011 registreeritud 126 uut haigusjuhtu.
Viimane teave leeprahaigete üldarvu kohta pärineb aastast 1992, mil see oli 28. Pärast seda vabariiklik naha- ja suguhaiguste dispanser likvideeriti ning süstemaatiline leepra järelevalve ja seire lõppes.
Viimased leeprajuhtumid avastati 2002. aasta mais ja 2011. aasta detsembris.
2002. aastal diagnoositi raske haigus ühel meremehel. Ilmselt tõi ta haiguse kaasa Aafrikast. Tegu oli vanemaealise mehega.
Terviseameti kinnitusel registreeriti viimane teadaolev leeprajuhtum 2011. aasta detsembris Tartumaal.
Praktilised kogemused näitavad, et hästi korraldatud tervishoiu ja majanduse oludes juhuslikult sissetoodud leeprajuht annab äärmisel juhul mõne üksiku kõrvaljuhu, kuid ei põhjusta epideemiat.
Viimane leeprajuhtum Eestis diagnoositi 2011. aasta detsembris Tartu maakonnas. Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) registreeris 2012. aasta esimeses kvartalis 105 riigis (v.a Euroopa regioon) ligi 181 941 leeprajuhtumit.
Maailmas on arvatavasti 1,8 miljonit leeprahaiget. Enamik neist elab Indias, Brasiilias, Bangladeshis, Indoneesias ja Myanmaris.
Leepra ja katseloomad.
Pikka aega arvati, et enamikul koduloomadel on leeprabakteri vastu kaasasündinud immuunsus. Charles W. Duvali ja Eraser B. Gurdi 1911. aastal avaldatud uurimuse kohaselt on aga võimalik loomadel leeprakoldeid tekitada. Eksperimentide käigus arenesid katseloomadel – ahvidel ("Macacus rhesus"), merisigadel, kodukitsedel, kitsetalledel, hobustel, valgetel hiirtel ja jänestel – organismis leeprakolded, kuid need kadusid mõne kuu jooksul.
Leepra ja üheksavöölased.
Üheksavöölasi kasutati (1971) teadusasutustes loomkatsetes, et uurida inimestel esineva leepraga seonduvat.
Üheksavöölased on ka ainsad teadaolevad loomad, kes võivad inimesi leeprabakteriga nakatada (arvatakse, et kodustatud ja aretatud üheksavöölastel eluneb bakter füsioloogilise eripära – madala kehatemperatuuri tõttu). Vabas looduses elavatel üheksavöölastelt pole leepra mükobakterit seni leitud.
Ajaloost.
Euroopasse levis leepra Indiast ja Hiinast VII sajandil või veelgi varem, ilmselt Kreeka kaubateede kaudu. Algul kutsuti haigust "elefantiasis kraekorum". XIII sajandil oli Euroopas juba väga palju leeprahaigeid, mistõttu nad olid suureks nuhtluseks ja nad tuli paigutada eraldi leepravendade majadesse ("domus fratrum leprosorum"), mis asusid tavaliselt kirikute juures. Kirikulistel oli võimalik oma patukoormat lunastada, annetades haigetele ja vaestele raha ja vajalikke asju. 1050.–1350. aastatel levis leepra Euroopasse Siiditee kaudu Lähis-Idast.
Keskajal oli leepra diagnoosimise ja haige kogukonnast väljaheitmise õigus preestritel.
Leepra Eestis.
Tartu ülikooli professor Karl Dehio arvas, et XIII sajandil jõudis pidalitõbi ka Eestisse, esmalt Saaremaale. Seda nii kaubateede kui ka ristirüütlite sõjakäikude kaudu. On teada, et Rooma paavsti legaat piiskop Andreas Sunonis sõdis Saaremaal aastail 1218–1222. Temast pidi saama Liivimaa piiskop, kuid siis selgus, et tal on pidalitõbi. Ta läks tagasi oma kodumaale Taani ja maeti Lundi katedraali 1228. aastal. See aga jääb meile teadmata, kas piiskop tuli Saaremaale juba pidalitõbisena või sai selle haiguse sealt.
Eestis oli mitu leprosooriumi ja leepraga võitlemise organisatsiooni. Nende seas näiteks:
Meditsiini ajalugu.
Mitme sajandi jooksul kirjeldati leepra vormina psoriaasi, alles 19. sajandil liigitati need kaheks eraldi haiguslikuks seisundiks.