Hambapulp

Hambapulp ehk hambasäsi (ladina keeles "pulpa dentis") on hamba pehme sidekude, mis täidab hamba sisemuses oleva õõnsuse ehk pulbiõõne. Pulp koosneb veresoontest, närvikiududest, lümfikoest ja kollageenkiududest ning tema põhilisteks ülesanneteks on dentiini moodustamine ja hamba ainevahetuse regulatsioon.
Anatoomia.
Hambapulp jaotatakse tinglikult kaheks osaks:
Pulbi kuju vastab suurel määral hamba väliskujule. Hamba krooniosas on pulbiõõs avaram ning selles paikneb koronaalne pulp. Hamba juur(t)es kulgeb pulbiõõs kitsa käiguna, mida nimetatakse juurekanaliks ning selles paikneb radikulaarne pulp. Juurekanal avaneb hambajuure otsas hambatipumulguna ehk -avana, kust sisenevad hambasse veresooned ja närvid ning mille kaudu toimub hamba ainevahetus.
Pulbilaes on pikenenud osad, mis vastavad hamba suurematele köprudele ning neid nimetatakse pulbisarvedeks. Mida noorem on patsient ning mida prominentsemad on hamba köbrud, seda tugevamalt väljendunud on pulbisarved. Vanusega pulbisarved ahenevad ning pulbiõõs muutub kitsamaks.
Esihammastel on väiksem pulbiõõs kui tagahammastel. Kui hamba juur on kõverusega ehk kurvatuuriga, siis on ka selles paiknev juurekanal kõver. Juurekanalid kitsenevad hamba juuretipu suunas. Hamba ühes juures võib olla ka mitu juurekanalit, mis sageli on omavahel seotud väikeste lindikujuliste ühenduste ehk istmuste kaudu.
Hambas on sageli ka lisakanalid ehk väikesed kanalid, mis kulgevad hamba pulbist periodonti. Lisakanalid võivad paikneda erinevas suunas ning kõige rohkem leidub neid juurekanali tipuosas. Hamba juurte hargnemise piirkonnas ehk furkatsiooni alal võib samuti lisakanaleid olla.
Pulbi areng.
Hambad arenevad epiteelirakkudest ja mesenhümaalsetest tüvirakkudest. Hamba areng toimub kolmes staadiumis: pungastaadium, papillistaadium ja kellukesestaadium.
Pungastaadiumis tekib suu epiteelirakkudest ümar pungakujuline moodustis, mis suureneb järkjärgult ning omandab nõgusa pinna. Järgneb papillistaadium, mida iseloomustab emailiorgani ja dentaalpapilli moodustumine suu epiteelirakudest ja mesenhümaalsetest tüvirakkudest. Kellukesestaadiumis toimub pulbi morfoloogiline ja rakuline arenemine. Pulbi välimises osas paiknevad rakud diferentseeruvad odontoblastideks, mis hakkavad sekreteerima predentiini, kollageenset maatriksit, mis mineraliseerub dentiiniks. Dentaalpapilli võib nimetada pulbiks, kui selle ümber on moodustunud dentiin.
Pulbikoe struktuur.
Odontoblastide kiht.
Pulbikoe kõige välimise osa moodustab odontoblastide kiht, mis paikneb dentiini alumise kihi ehk predentiini vastas. Odontoblastide jätked ulatuvad osaliselt dentiini. Selles kihis leidub ka verekapillaare, närvikiude ja dentriitrakke. Odontoblastid on sageli erineva pikkusega, paiknevad astmeliselt valli meenutavas reas ning on noortes tervetes hammastes omavahel tihedalt ühendatud. Odontoblastide tihe omavaheline seotus takistab vedelike, ioonide ja molekulide läbivoolu dentiinist pulpi. Dentiini kahjustumisel saavad kahjustada ka odontoblastide sidemed ning läbilaskvus suureneb. Hamba krooniosas on odontoblastid kolumnaarse ehk sammast meenutava struktuuriga, juureosas on nad kuboidse ehk kuubitaolise kujuga ning juuretipu piirkonnas lamedad. Odontoblastide kuju erinevused tulenevad asjaolust, et hamba krooniosast kaugemale, juuretipu poole väheneb dentiinituubulite arv ning odontoblastidel on rohkem ruumi külgedele laieneda. Odontoblastide põhiliseks ülesandeks on dentiini moodustamine, samuti osalevad need varajases hamba arengus emaili formeerumisel ja ekspresseerivad immunoloogilisi kaitsefaktoreid.
Weili rakuvaba tsoon.
Odontoblastide kihi all on kitsas, ligi 40 µm paksune tsoon, mida nimetatakse Weili rakuvabaks tsooniks. Weili tsooni läbivad verekapillarid, müeliniseerimata närvikiud ja fibroblastide jätked. Rakuvaba tsoon võib puududa noores pulbikoes kiire dentiini formeerumise tõttu ning eakas pulbis sekundaarse dentiini moodustumise tõttu.
Rakurikas tsoon.
Rakuvabale tsoonile järgneb rakurikas tsoon, mis sisaldab rohkelt fibroblaste. Rakurikas tsoon on enim väljendunud hamba kroonipoolses osas. Lisaks fibroblastidele leidub rakurikkas tsoonis immuunrakke – makrofaage ja dentriitrakke, samuti diferentseerumata mesenhümaalseid tüvirakke. Odontoblastide kahjustumisel liiguvad tüvirakud rakurikkast tsoonist odontoblastide kihti ja diferentseeruvad uuteks odontoblastideks hävinud rakkude asemele.
Pulbi tuum.
Pulbi tuum paikneb pulbikoe keskel ning koosneb vabast sidekoest, mis sisaldab suuremaid veresooni ja närve. Rakkudest on seal kõige arvukamalt fibroblaste. Fibroblastid sünteesivad kollageeni ning suudavad seda ka hävitada.
Interstiitsium.
Pulbikoe interstiitsium ehk rakuvaheruum on geelitaoline ning sisaldab rohkelt vett. Noores pulbis on veesisaldus ligi 90%. Interstiitsiumi põhiosa moodustab kollageen, teiste komponentidena leidub seal proteoglükaane, hüaluroonhapet ja elastiini. Kollageen moodustab 26-32% pulbi kuivkaalust tagahammastel. Kõige enam on kollageeni juureosa pulbis ja juuretipu piirkonnas. Pulbikoes on põhiliselt I ja III tüüpi kollageen.
Verevarustus.
Pulbi verevarustus lähtub periodondis paiknevatest arterioolidest, mis kulgevad läbi hambatipuava radikulaarsesse pulpi. Igas pulbiõõnes on 1-2 arteriooli ja üks suur veenul, mis hargnevad pulbi perifeerias kapillaaride võrgustikuks. Kapillaarid paiknevad tavaliselt odondoblastide kihi all ning mõnikord ka osaliselt selles kihis. Pulbis on suurem rõhk kui teistes keha kudedes, mis soodustab vedeliku voolu verekapillaaridest pulbikoesse. Vedelike tasakaal säilitatakse pulbis vedelike väljavooluga lümfisoonte kaudu.
Närvivarustus.
Hammaste närvivarustus lähtub viienda kraniaalnärvi ehk kolmiknärvi alveolaarsetest harudest. Ühes hambas on sadu kuni tuhandeid närvikiude, mis sisenevad hambasse juuretipuava kaudu.
Närvikimbud kulgevad koos veresoontega läbi juurekanali hamba koronaalsesse pulpi. Rakurikka kihi all hargnevad närvikiud laiali ja moodustavad Raschkow´põimiku. Osa närvikiude ulatub odontoblastide kihini. Vabad närvilõpmed tungivad odontoblastide vahelt läbi dentiinituubulitesse, kuni 100 µm sügavusele. Dentiinituubulites olevaid närvilõpmeid leidub kõige rohkem pulbisarvede piirkonnas, kus ligi 40% tuubulitest sisaldab närvilõpmeid, kõige vähem on neid aga juurepiirkonna dentiinis, ligi 1% tuubulitest.
Hambapulp sisaldab peamiselt sümpaatilisi eferentseid ja sensoorseid aferentseid närvikiude. Sümpaatilised eferentsed kiud reguleerivad hamba vereringet ja põletikulisi protsesse. Sensoorsed aferentsed kiud on seotud valutunnetusega.
Pulbis on kahte tüüpi sensoorseid närvikiude: 
A-närvikiud paiknevad põhiliselt pulbi-dentiini piiril, C-närvikiud pulbikoe tsentraalses osas. A- närvikiud juhivad stiimuli otse ajusse, põhjustades kiiret, teravat valu. C-närvikiud on mõjutatud mitmetest vaheneuronitest enne ajusse jõudmist, põhjustades aeglast, tuima ja kiirguvat valu.
A-närvikiud reageerivad tänu hüdrodünaamilisele efektile sellistele stiimulitele nagu sondeerimine, puurimine ja hüpertoonilised lahused. See efekt tekib vedeliku äkilisest liikumisest dentiinituubulites. Külma asetamisel hambale toimub dentiinituubulites vedeliku liikumine väljapoole, kuumaga toimub vedeliku liikumine sissepoole. Dentiini kuivatamisel liigub samuti vedelik väljapoole. Korduv külma asetamine hambale võib vähendada mõneks ajaks valuaistingu teket külmale. Elujõulise pulbi korral tekib külma ja kuuma asetamisel hambale järsk vedelikuvool dentiinituubulites, mis väljendub valuaistinguna ning sellel põhinevad ka termilised pulbitestid. Temperatuuri järkjärguline muutus valureaktsiooni ei põhjusta. C-närvikiud reageerivad pikaaegsele temperatuurimuutusele, eriti kuumutamisele, kui sellel on pulbikude kahjustav toime.
Ainevahetus.
Pulbikoe hapnikuvajadus on võrreldes teiste kudedega väike, seetõttu on pulp võimeline ellu jääma hapnikuvaestes tingimustes ning vereringe vähenemise korral, näiteks adrenaliini sisaldava tuimastussüsti järgselt, mis tekitab veresoonte kokkutõmmet. Hamba arenemise ning dentiini moodustumise ajal on pulbi ainevahetus aktiivsem kui väljaarenenud krooniosaga hambal. Kõige aktiivsem ainevahetus toimub odontoblastide kihis ning kõige aeglasem on see pulbi tsentraalses osas.
Pulbi funktsioon.
Pulbil on oluline roll hamba arengus ja kasvus. Pulp moodustab dentiini ning kujundab seeläbi hamba välise kuju. Kui hammas on lõplikult välja arenenud, saab ta vajadusel talitleda ka ilma pulbita, kuna toitained jõuavad hambasse ka ümbritsevatest kudedest. Pulbis paiknevad immuunrakud suudavad avastada mikroobe ja nendega võidelda. Pulbis olevad närvid tunnevad temperatuuri ja rõhu muutusi. Veresooned varustavad hammast vajaliku niiskusega ja hoiavad seeläbi hamba tugevana.
Hambasäsi ja dentiin toimivad koos ühe üksusena, seetõttu kasutatakse sageli nende struktuuride kirjeldamisel terminit dentiini-pulbi kompleks. Pulp toodab dentiini ja varustab seda toitainetega, sealhulgas aitab säilitada dentiini niiskust, vastutasuks kaitseb dentiin pulpi suuõõne mikroobide eest. Dentiini kahjustumine mõjutab pulpi ja pulbikahjustus mõjutab omakorda dentiini tootmist.
Pulbi vastus ärritusele.
Olenemata ärritaja olemusest (termiline, mehaaniline, elektriline, keemiline) vastab pulbikude peaaegu alati valuaistinguga. Harvadel juhtudel, näiteks nõrga elektrilise stiimuliga on võimalik esile kutsuda ka mittevalusat aistingut.
Kui hambale mõjub ärritav stiimul, mis on piisavalt suure tugevusega, et võiks kahjustada kudesid või esile kutsuda põletikku, hakkavad pulbis ja hammast ümbritsevates kudedes olevad närvilõpmed saatma signaale kesknärvisüsteemi. Informatsioon liigub ajukoorde, kus see tõlgendatakse valuaistinguks. Valu intensiivsus, asukoht ja iseloom võivad erineda olenevalt ärritavast stiimulist ning mõjutatavate närvikiudude tüübist. Ühe närvikiu harud võivad varustada korraga rohkem kui ühte hammast, seetõttu võib olla keeruline ise oma hambavalu täpset asukohta määrata.
Hüpertoonilised lahused mõjutavad närvikiude osmootse rõhu kaudu, mistõttu tekib suhkrurikka või happelise aine kokkupuutel paljastunud dentiiniga valuaisting. Kaaliumiioonid suudavad ajutiselt blokeerida närviimpulsside ülekannet ja vähendada närvikiudude erutuvust, seetõttu lisatakse hammaste tundlikkuse leevendamiseks hambapastadesse kaaliumkloriidi.
Korduva ja pikaaegse ärrituse korral toimub pulbis närvikiudude sensibiliseerumine, mis tähendab, et varem valutud stiimulid hakkavad esile kutsuma valuaistinut ning valu intensiivsus muutub tavalisest tugevamaks (hüperalgeesia). Sellele lisandub spontaanne valu teke. Selline protsess toimub sageli pulbipõletiku korral.
Pulbi diagnostika.
Hambaarst kontrollib pulbi tervist pulbitestide ja radioloogiliste ülesvõtetega ehk röntgenipiltidega. Pulbitestidega määratakse valuaistingu tugevust ja kestvust. Röntgendiagnostika aitab hinnata infektsiooni ulatust.
Külmatestides kasutatakse kuiva jääd või vedelaid jahutusaineid. Kuumatestina on kasutusel kuumutatud guttapertštihvtid või kuum vesi. Termilistele testidele reageerivad A-närvikiud. Külmatest ei kahjusta pulpi, kuid liigsel kuumutamisel on võimalik pulpi vigastada. Kahjustava temperatuuri korral hakkavad reageerima C-närvikiud. Tervel hambal kaob külmale tekkiv valuaisting 1-2 sekundi möödumisel stiimuli eemaldamisest. Põletikulise pulbi korral tekib tugevam ja teravam valuaisting, mis kestab kauem kui 30 sekundit pärast stiimuli eemaldamist.
Elektriline pulbitest kujutab endast elektrivoolu suunamist läbi emaili ja dentiini, et stimuleerida dentiini-pulbi piiril olevaid sensoorseid A-närvikiude. C-närvikiud ei reageeri tavapärasele elektrilisele pulbitestile, kuna vajavad aktiveerumiseks tugevamat stiimulit.
Transilluminatsioon ehk läbivalgustamise test aitab näha varjatud kaariest ja murrujooni, samuti eristada nekrotiseerunud ehk surnud hammast. Terve vitaalne hammas laseb valgust hästi läbi tänu oma translutsentsusele ehk läbikumavusele. Nekrotiseerunud ehk surnud hammas paistab tumeda ja tuhmina, sest hamba verevarustus on häiritud ja dentiinis sisalduv pigment on degenereerunud.
Patoloogilised protsessid.
Normaalsetes tingimustes on pulp ja dentiin suuõõne mikroobide eest kaitstud emaili ja juuretsemendi abil. Nende kaitsvate kihtide kahjustumisel, näiteks kaariese, trauma või kaasasündinud hambaanomaaliate tõttu paljastub dentiini-pulbi kompleks ja tõuseb risk pulbi infitseerumiseks süljest, hambakatust või kaariesest pärinevate mikroobidega. Mida lähedamale pulbile kahjustus ulatub, seda suurem on risk pulbi infitseerumiseks, kuna dentiini läbilaskvus on pulbi lähedal suurem dentiinituubulite laiema diameetri tõttu.
Põletikulised protsessid algavad pulbis juba emaili kahjustumisega, mille korral tekib kerge põletikuline vastus kahjustunud piirkonna vastas olevate dentiinituubulite otsas. Mida sügavamale dentiini kahjustus süveneb, seda kaugemale pulbikoesse progresseerub ka põletik. Erinevalt teistest organismi sidekudedest on puudub pulbil kollateraalne vereringe, mistõttu ei suudeta põletiku süvenemisel enam piisavat verevarustust tagada ja põletik muutub pöördumatuks. Pulbipõletiku korral alaneb pulbis valulävi, suureneb veresoonte läbilaskvus ning tekivad rakulised ja molekulaarsed muutused. Rakuline immuunvastus kujutab endast põletikurakkude, eelkõige neutrofiilide, lümfotsüütide, makrofaagide, plasmarakkude, nuumrakkude ja dendriitrakkude kuhjumist. Mittepõletikurakud nagu odontoblastid ja fibroblastid osalevad samuti kaitsemehhanismides. 
Hambakaariese korral tungivad mikroobid läbi emaili dentiini, toimub bakterikomponentide vabanemine dentiinituubulitesse ning nende liikumine perifeerse pulbi suunas. Mikroobide invasiooni vastuseks käivituvad pulbikoes antibakteriaalsed, immuun- ja põletikulised reaktsioonid. Väikese ja mõõduka ulatusega kaariese kahjustuse korral suudab pulbikude pärast infitseerunud emaili- ja dentiinikoe eemaldamist taastuda. Sügava kahjustuse korral, mis ulatub pulbi lähedale võib pulbikoe põletik jääda püsima ka pärast kaariese eemaldamist ning muutuda krooniliseks. Pikaaegse kroonilise põletiku tagajärjel või bakterite kontrollimatul invasioonil pulbiruumi ei suuda pulbikude enam taastuda ning tekib pöördumatu pulbi kahjustus. Seejärel võib tekkida pulbinekroos või periapikaalne haigus. Infektsioon võib levida hambast edasi teistesse suu, näo ja lõualuude piirkondadesse, mille tulemusena võivad tekkida potentsiaalselt eluohtlikud seisundid nagu sepsis, ajuabstsess, meningiit ja "sinus cavernosus"'e tromboos.
Pulbipõletiku ehk pulpiidi sümptomiteks on ebamugavus ja pikaajaline valu. Pulpiit võib olla pöörduv või pöördumatu. Pöörduv pulpiit on kerge põletik, mis paraneb põhjustava faktori kõrvaldamisel. Pöördumatu pulpiit on raskem põletik, mis pärast põhjuse kõrvaldamist ei taandu ja võib edasi areneda pulbinekroosiks. Pulbinekroosi tekkimisel võib valu ja ebamugavus kaduda.
Pulbi ärritus võib põhjustada hambas kaitsemehhanismina ka dentiini moodustumise ja mineraliseerumise tõusu. Tugevalt mineraliseerunud piirkondi pulbiruumis nimetatakse pulbikivideks. Pulbikivide teke on lisaks kaariesele seotud ka sügavate restauratsioonide ja traumadega, samuti südame-veresoonkonnahaiguste ja mõnede ravimitega. Pulbi mineraliseerumist ei loeta patoloogiliseks kui ei esine sümptomeid ja hambajuurt ümbritsevate kudede kahjustusi. Pulbi põletiku tekkel võib juureravi teostamine sellistel hammastel olla väga keerukas.
Harvem võib esineda pulbi resorptsiooni, mille korral toimub iseeneslik pulbikoe ja seda ümbritseva dentiini hävimine. Resorptsiooni põhjustavad osteoklastid ja odontoklastid (mida tavaliselt pulbis ei leidu) ning seda peetakse patoloogiliseks.