Munasarjade kontrollitud hüperstimulatsioon

Munasarjade kontrollitud hüperstimulatsioon (edaspidi MKH) ehk munasarjade reguleeritud hüperstimulatsioon ehk munasarjade kontrollitud hormonaalne stimulatsioon ehk munasarjade kontrollitud ovariaalne hüperstimulatsioon (inglise keeles "controlled ovarian hyperstimulation", COH) on viljatusravi protseduur, mida rakendatakse enne katseklaasiviljastamist (IVF) ja teisi kunstliku viljastamise meetodeid. Protseduuri eesmärgiks on soodustada hormonaalse stimulatsiooni abil mitme munasarja folliikuli samaaegset kasvu munasarjades, et korraga küpseks rohkem kui üks munarakk. See suurendab viljastumise tõenäosust ja vähendab vajadust mitmete järjestikuste ravitsüklite järele. Pärast stimulatsiooni kogutakse küpsed munarakud ultraheli kontrolli all transvaginaalse folliikulipunktsiooni abil.
Protseduuri põhimõte.
MKH käigus manustatakse patsiendile eksogeenseid gonadotropiine, peamiselt folliikuleid stimuleerivat hormooni (FSH), et stimuleerida mitme folliikuli arengut munasarjades. Stimulatsiooniga alustatakse tavaliselt menstruaaltsükli 2.–3. päeval.  
Naturaalses menstruaaltsüklis langeb FSH tase alla teatava lävendi, misjärel jääb kasvama vaid üks dominantne folliikul ning ülejäänud antraalsed folliikulid hukkuvad arteesia protsessi käigus. MKH puhul hoitakse FSH tase eksogeense manustamise teel kõrgel, mis pikendab folliikulite küpsemise ajalist akent ja võimaldab mitme dominantse folliikuli samaaegset arengut. Et mitme folliikuli küpsemine tõstab östradioolitaset märgatavalt, suureneb enneaegse luteiniseeriva hormooni tõusu ja ovulatsiooni risk. Selle vältimiseks kasutatakse gonadotropiine vabastava hormooni (GnRH) agoniste või antagoniste, mis aitavad vältida enneaegset ovulatsiooni.  
Kui 2–3 folliikulit on saavutanud vähemalt 17–18 mm läbimõõdu, manustatakse patsiendile inimese koorioni gonadotropiini (hCG) või mõnel juhul GnRH agonisti, et mimikeerida luteiniseeriva hormooni taseme tõusu ja algatada munarakkude lõplik küpsemine enne nende kogumist.
Annuse määramine.
KMH käigus manustatavate gonadotropiinide annuse määramine põhineb mitmetel tervisenäitajatel, sealhulgas vanusel, kehamassil, eelneval ravivastusel ja munasarjade reservi hindavatel testidel. Tavaline algannus jääb vahemikku 150–300 rahvusvahelist ühikut (RÜ) FSH-d päevas. Polütsüstiliste munasarjade sündroomiga (PCOS) patsientide puhul alustatakse MKH-d sageli madalama annusega, et vähendada munasarjade hüperstimulatsiooni sündroomi (OHSS) tekkeriski – seisund, mis võib põhjustada vedeliku kogunemist kõhuõõnde, turseid, iiveldust ja raskematel juhtudel vere hüübimise ja neerutalitluse häireid. Samas võib PCOS patsientidel olla keeruline saavutada optimaalset vastust stimulatsioonile, kuna FSH terapeutiline vahemik võib olla kitsas. Madala munasarjade reserviga või suurema kehamassiga patsientidele on sageli vajalik manustada suuremaid gonadotropiini doose, et tagada piisav folliikulite areng.  
Munasarjade reservi hindamine.
Munasarjade reserv viitab munasarjades olevate folliikulite arvule ja kvaliteedile, mis mõjutab naise reproduktiivset potentsiaali. Munasarjade reservi hindamine on oluline osa kontrollitud munasarjade hüperstimulatsiooni protseduurist, kuna see võimaldab progonoosida patsiendi reaktsiooni hormonaalsele stimulatsioonile ning valida sobivat gonadotropiinravi annust ja protokolli. Munasarjade reservi hindamiseks kasutatakse peamiselt kahte biomarkerit:
AMH ja AFC kombineeritud kasutamine parandab munasarjade reservi hindamise täpsust ning aitab vältida ravi kõrvalmõjusid ja parandada viljastumise tulemusi.
Stimulatsiooniprotokollid.
MKH-d saab läbi viia mitmete raviskeemide alusel:
Munasarjade vastus stimulatsioonile.
Patsiendi munasarjad võivad hormonaalsele stimulatsioonile reageerida erinevalt. Reaktsiooni hinnatakse kas madalaks, normaalseks või kõrgeks, sõltuvalt arenevate folliikulite ja kogutavate munarakkude arvust.
Kõrge munasarjavastuse korral reageerivad munasarjad stimulatsioonile tavapärasest tugevamalt, mistõttu küpseb ebatavaliselt suur hulk folliikuleid. Kui MKH tulemusena saadakse üle 18 küpse munaraku või kui vähemalt 18 folliikulit saavutavad läbimõõdu ≥11 mm, loetakse seda kõrgeks munasarjavastuseks. Sellisel juhul suureneb ka risk OHSS tekkeks.
Madala munasarjavastuse korral reageerivad munasarjad stimulatsioonile vähesel määral. Kui KMH tulemusena saadakse maksimaalselt 3 folliikulit ja/või 3 küpset munarakku, peetakse seda madalaks vastuseks. Sellisel juhul võib ravi tulemuslikkuse parandamiseks olla vajalik KMH protokolli muutmine, näiteks gonadotropiini annuse suurendamine.