Fisioterapeuta mensura riscos de complicações em transplante de fígado
Autor: Carlos Cunha | Publicado: 2011-05-03T07:51:00-07:00

                                                            
Existe                        uma diminuição da força da musculatura respiratória e da                        capacidade física nos candidatos a transplante de fígado.                        Essas perdas podem levar a complicações pulmonares, sendo                        as mais temidas o desenvolvimento de infecções, maior tempo                        de uso do suporte ventilatório artificial e maior tempo                        de internação no pós-operatório. Dessa forma, o comprometimento                        da força muscular no período pré-operatório poderá repercutir                        negativamente no sucesso do transplante. Estas são algumas                        das conclusões da fisioterapeuta Cristina Aparecida Veloso                        Guedes em sua tese de doutorado desenvolvida na Faculdade                        de Ciências Médicas (FCM). Segundo a pesquisadora,                        o estado de gravidade do candidato a transplante, em relação                        a essas variáveis, ainda não foi estabelecido. “Mas é fato                        que todo indivíduo submetido a transplante enfrenta perdas,                        não importando se o seu caso tem maior gravidade, isso de                        acordo com os critérios do Model for End-Stage Liver Disease                        (Meld), descrito para classificar a gravidade da doença                        hepática. Trata-se de um índice matemático que não considera                        alguns critérios clínicos que – no aspecto físico – teriam                        peso e mereceriam maior atenção”. O Meld é utilizado                        para alocação desses candidatos em lista. Quem tem Meld                        mais elevado, é transplantado antes, pois possui maior risco                        de morrer, porém sabe-se que nem sempre está em pior estado                        de saúde. “Neste trabalho não encontramos correlação com                        o critério de gravidade e sim com alguns critérios clínicos,                        como a perda da qualidade de vida, por exemplo. Esses indivíduos                        relataram muita fadiga em qualquer fase do período de espera                        em lista de transplante”, informa Guedes. A fisioterapeuta, orientada                        pela docente da FCM e coordenadora da Unidade de Transplante                        de Fígado do Hospital de Clínicas (HC) Ilka de Fátima S.                        F. Boin, abordou em sua tese os 170 candidatos a transplante                        que estavam em lista de espera à época da pesquisa, sendo                        selecionados 130. Ela realizou uma avaliação fisioterapêutica                        sistemática. Sua intenção era fazer uma intervenção ainda                        no período pré-operatório, com vistas ao fortalecimento                        e ao desempenho dos músculos respiratórios. Por volta de                        70% da sua amostra foi constituída por pessoas do sexo masculino,                        na maior parte egressa de outras cidades, com baixo nível                        socioeconômico e com idade entre 50 e 60 anos.Quando fisioterapeuta                        da Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do HC, Guedes via                        que os pacientes do seu estudo mostravam muitas complicações                        pulmonares e notou que um dos fatores decorria do enfraquecimento                        da musculatura respiratória, provavelmente já previamente                        comprometida. A fisioterapeuta, que tinha avaliado o período                        pós-operatório no mestrado, no doutorado tentou interferir                        no quadro para verificar qual seria o resultado, de modo                        a melhorar os números do transplante, do ponto de vista                        respiratório. Pesquisando o perfil                        desse candidato em trabalhos anteriores, a autora da tese                        não encontrou parâmetros na literatura. Acontece que realizar                        uma intervenção não seria possível sem uma base – sem conhecer                        a fundo a população com a qual se estaria trabalhando. Foi                        então que fez ajustes no projeto original para conseguir                        desenhar o perfil respiratório desse candidato e de sua                        capacidade física, esta última avaliada pelo “teste de caminhada                        de seis minutos”. Este é um teste submáximo, de baixo custo                        operacional, realizado no próprio corredor do Ambulatório                        da Unidade de Transplante. “Esta medida vem sendo estimulada                        por organizações nacionais e internacionais que sinalizam                        que tais pacientes têm sua capacidade diminuída, perdendo                        cerca de 30% a 40% de seu desempenho, premissa também observada                        na minha investigação”, diz Guedes.Outro                        ponto analisado por ela foi a qualidade de vida dos pacientes.                        A despeito desse fator já ter sido alvo de interesse da                        literatura, a fisioterapeuta desenhou o perfil desses candidatos                        também. Com o auxílio de um questionário específico, o SF-36,                        a pesquisadora constatou que esses indivíduos apresentavam                        uma perda importante nesse quesito, a princípio relacionado                        aos aspectos físicos.Guedes expõe que o                        fisioterapeuta não consegue intervir diretamente no aspecto                        emocional, psicológico ou mesmo social da qualidade de vida,                        apenas nos aspectos físicos. “Este foi um dado significativo                        do meu trabalho que deve continuar sendo seguido nos próximos                        trabalhos, avaliando a qualidade de vida pós-intervenção.                        A ideia é sondar se a nossa intervenção pode melhorar a                        qualidade de vida de tal paciente.”Complexidade
O fígado é uma glândula constituída por milhões de células                        e produz substâncias elementares ao equilíbrio do organismo.                        Ainda que tenha um potencial impressionante de recuperação,                        certas doenças do órgão provocam insuficiência hepática                        aguda ou crônica grave, muitos conduzindo ao óbito. Nesses                        casos, o único recurso terapêutico é a substituição do fígado                        doente por um fígado sadio, retirado de um doador compatível                        em morte cerebral ou de um doador vivo que aceite doar parte                        de seu órgão para ser transplantado.O transplante é um tipo de procedimento                        de altíssima complexidade, considerado modernamente um dos                        maiores desafios do contexto cirúrgico. Para se ter uma                        ideia, ele pode demorar no mínimo cinco horas e ultrapassar                        dez horas. “Quanto maior for o tempo de cirurgia, maiores                        as chances de complicações”, avisa ela, mesmo admitindo                        que as técnicas cirúrgicas estão cada vez mais aprimoradas.                      De acordo com a fisioterapeuta, o transplante                        não é somente o ato cirúrgico, que em si já é complexo.                        É um procedimento de grande porte, de tempo prolongado e                        com riscos anestésicos. Tem este lado e também o do paciente,                        que envolve a doença de base – a hepatopatia grave. A cirrose                        hepática, lembra, é uma doença do fígado altamente debilitante.                        Uma pessoa com essa enfermidade, ao partir para o ato cirúrgico,                        já chega ao hospital com complicações associadas e bastante                        fragilizada. Por isso Guedes acredita que o sucesso do transplante                        depende em grande parte do estado prévio do paciente. “Há                        uma boa chance de cura, desde que não hajam complicações                        intraoperatórias e pós-operatórias. Quanto mais equilibrado                        ele vier para a cirurgia, as chances de êxito serão maiores.”A abordagem da fisioterapia ainda é pouco                        explorada, entende Guedes. O profissional recebe preparo                        para trabalhar com os aspectos físicos desse paciente –                        capacidade funcional, muscular e desempenho físico. Com                        isso, ele pode atuar na reabilitação já no pré-operatório                        com exercícios físicos em esteira e em bicicleta ergométricas                        ou simplesmente caminhadas e exercícios em espaço livre.                        “Essa técnica não foi sequer explorada em trabalhos no pré-operatório,                        todavia no pós-transplante teve resultados encorajadores.”A pesquisadora salienta que sempre houve                        um cuidado maior de se prescrever atividade física para                        um paciente antes do transplante, principalmente por conta                        do risco elevado de sangramento digestivo. “A atividade                        física exaustiva aumentaria as chances de sangramento pelo                        aumento pressão arterial”, comenta. Por essa razão, esses                        pacientes são desestimulados para a prática de atividade                        física. Infelizmente, a consequência é que eles se tornam                        sedentários e com grande potencial de ter prejudicado o                        seu desempenho funcional. O ideal seria uma abordagem desses                        pacientes em suas próprias cidades, com protocolos de atividades                        feitas sob supervisão.Agora no pós-operatório imediato, pelo fato                        da força da musculatura respiratória sofrer uma perda importante,                        é preciso mantê-la íntegra para que tal paciente fique pouco                        tempo fazendo uso de ventilação artificial, não adquira                        pneumonia associada à ventilação mecânica e não tenha que                        voltar ao respirador logo após este ter sido retirado. Uma abordagem diferenciada nessa musculatura                        poderia ser a saída, com exercícios respiratórios a fim                        de adquirir um maior volume pulmonar e, assim, não terem                        tantas complicações, entre elas dificuldades na troca gasosa                        e diminuição da oxigenação, o que comprometeria o transplante                        e a condição clínica do paciente. “O treinamento é recomendado                        em alguns casos, quando diagnosticada fraqueza”, aponta                        a autora. Na opinião da fisioterapeuta, sua tese de                        doutorado representou avanços para a compreensão de vários                        temas envolvendo o transplante pois, em geral, todo trabalho                        que desenha um perfil gera muitas perguntas, tanto que até                        o momento pelo menos dois alunos se matricularam na pós-graduação                        para desenvolver seus projetos, coorientados por Guedes,                        seguindo a mesma linha de pesquisa. Um dos trabalhos deve avaliar se a baixa                        capacidade física desses pacientes complica mais do ponto                        de vista respiratório no pós-operatório; outro trabalho                        indaga se esses pacientes com menor força muscular e menor                        capacidade física morreram mais em lista; e outro trabalho                        ainda, de uma aluna que deve iniciar doutorado em breve,                        irá avaliar os resultados do pós-operatório. Sua proposta                        é realizar intervenções. Além disso, quatro alunos da especialização                        da UTI já manifestaram interesse pelo assunto, agora com                        o perfil já desenhado. Guedes foi fisioterapeuta dessa unidade                        no HC, contudo no momento atua como professora convidada                        do curso de especialização em Fisioterapia Respiratória                        em UTI da Unicamp e em outra instituição de ensino superior.                        A sua expectativa é que esta tese sirva de base a novos                        estudos e desperte a curiosidade de pesquisadores interessados                        na intervenção, pois é ela que pode melhorar a qualidade                        de vida e o desempenho do paciente, tanto em lista de espera                        quanto após o transplante, conclui.................................................
Publicação
Tese de doutorado: “Avaliação do desempenho dos                        músculos respiratórios, da capacidade funcional, da fadiga                        e da qualidade de vida em candidatos a transplante de fígado”
Autora: Cristina Aparecida Veloso Guedes
Orientadora: Ilka de Fátima S. F. Boin
Unidade: Faculdade de Ciências Médicas                        (FCM)
................................................