Afecções Degenerativas da Coluna Cervical
Autor: Cassio Ferreira | Publicado: 2012-08-15T20:26:00-07:00











O núcleo pulposo tem
as características de um gel, sendo capaz de receber e distribuir as pressões
que são contidas pelo anulo, atuando o disco, em conjunto, como amortecedor.
Com as modificações bioquímicas que se iniciam na terceira década de vida e que
podem ser precipitadas por vários fatores, como as sobrecargas em geral, ocorre
a perda da condição de gel do núcleo e de sua capacidade de distribuir
adequadamente as cargas. Estas vão se concentrar de forma desigual no anulo,
levando à formação de fissuras nas camadas por onde se insinua o material nuclear;
progressivamente poderá ocorrer hérnia discai.Dependendo da localização do
disco, a discopatia terá caracteres anatômicos e clínicos diferentes (fig.
6.7).








Pode ocorrer: na
saliência anterior, sob o ligamento longitudinal anterior, raramente tendo
significação clínica, por eventual compressão no espaço pré-vertebral; na
saliência póstero-lateral, na parte lateral do canal vertebral ou na porção
inicial do forâmen de conjugação, levando à compressão radicular; na saliência
póstero-mediana ou ceniral7 na parte central do canal raquídeo, comprimindo a
medula e seus vasos; na saliência lateral, no canal da artéria vertebral,
podendo comprimi-la.

Essas alterações osteoarticulares
levam ao comprometimento de estruturas nervosas e vasculares, determinando diferentes
quadros clínicos, frequentemente associados. Sejam as saliências
póstero-laterais, centrais ou laterais, elas sempre poderão determinar
cervicalgia.

Para sistematização,
podemos dividir os quadros clínicos da discopatia cervical em cervicobraquialgia
e mielopatia cervical Procuramos, neste trabalho, estudar os aspectos do quadro
clínico, diagnóstico e tratamento das compressões póstero-laterais e
póstero-mediais.



Cervicobraquialgia



Quando a sede da
discopatia é póstero-lateral, a protrusão se dá na parte póstero-lateral do canal
vertebral, produzindo cervicalgia por irritação do plexo sensitivo raquidiano e
braquiaigia pelo contato com a raiz.

Para compreender como
se exerce a influência do elemento compressivo sobre a raiz, é interessante
recordar alguns detalhes anatômicos.

Apesar de o forâmen
ser amplo em relação à raiz, ela é fixa pelo tecido fíbroadiposo perirradicular.
Acompanhando as raízes, correm as artérias radiculares que irrigam a própria
raiz e a medula. A circulação venosa é satélite da arterial.

As raízes de C4 a C7
no nível do forâmen recebem os ramos comunicantes profundos*que se originam no
plexo simpático da artéria vertebral.

As estenoses dos
canais de conjugação, sejam determinadas por saliências do anel fíbroso,
hérnias discais, osteófitos, vão exercer ação sobre as raízes, pois elas são,
como citado, fixas nos canais de conjugação, de modo que pequenas estenoses reduzem
seu "espaço vital".

As estenoses exercem
sobre as raízes ações mecânicas e biológicas. Mecanicamente, agem por
compressão e tração, o que é acentuado pelos movimentos do pescoço. A ação
biológica se manifesta consequentemente a distúrbios vasculares. A compressão
venosa leva à congestão, com edema e cianose da raiz. O tecido perirradicular
também se edemacia e as veias se tornam congestas. A compressão da artéria vai
determinar isquemia da raiz.





As variações das
condições mecânicas, no caso de hérnias discais ainda passíveis de variação de
volume, condicionam também variações das condições biológicas possibilitando
variações da intensidade do quadro clínico.

Também as
modificações de posição do pescoço influenciam os efeitos da estenose. A
hiperextensão constringe ainda os foramens de conjugação.



Quadro clínico



Sintomas e sinais cervicais



A cervicalgia
geralmente é insidiosa, sem causa aparente. Mais raramente se inicia de maneira
súbita, geralmente relacionada com movimentos bruscos do pescoço, longa
permanência em posição forçada, esforço ou trauma. Melhora nitidamente com o
repouso e se exacerba com a movimentação. Também se exacerba com o aumento da
pressão liquórica e a compressão das apófises espinhosas. Com frequência, há
espasmos musculares e pontos de gatilho.



Sintomas e sinais radiculares



Devemos distinguir os
fenômenos sensitivos dos motores. Os fenômenos sensitivos mais comuns residem
principalmente em irradiação da cervicalgia para o membro superior e tórax.
Frequentemente, o paciente refere parestesias nos mesmos territórios.
Hipoestesias são menos frequentes e anestesias ausentes, o que se explica pela
lei das três raízes.

Os fenômenos motores
residem em paresias, raramente paralisias e alterações dos reflexos.
Evidentemente, os territórios cutâneos e músculos comprometidos dependem da
raiz atingida.

Apresentamos, a
seguir, no quadro 6.1, de forma esquemática, as alterações observadas de acordo
com a raiz acometida.











Diagnóstico



Para avaliação da
existência ou não de compressão radicular por hérnia discai cervical, nossa
primeira opção atualmente é pela ressonância magnética. Quando não disponível,
lançamos mão da tomografía computadorizada e da mielografia .



O diagnóstico
diferencial da cervicobraquialgia discal deve ser feito com a cervicobraquialgia
sintomática de outras afecções do esqueleto, síndrome da fossa supraclavicular,
síndrome de Pancoast, da periartrite do ombro c síndrome do túnel do carpo.

Nas
cervicobraquialgias sintomáticas de outras afecções do esqueleto, como
infecções e neoplasias, as radiografias evidenciam essas lesões.



Na síndrome da fossa
supraclavicular, há predominância dos sintomas vasculares. Os sintomas
simpáticos, tais como cianose, aumento da sudorese e alterações trófícas da
pele são importantes; o comprometimento da sensibilidade e da motricidade
aparece nos territórios das raizes C8 e T1 e há sinais próprios, como o de
Adson e o da "mochila", geralmente presentes.

Na síndrome de
Pancoast, há a imagem radiográfica do tumor do ápice pulmonar, comprometimento
ganglionar e do estado geral. A dor é lancinante no território de C8 e T1,. A eletromiografia
pode ser útil para o diagnóstico diferencial com doenças neurológicas







Tratamento



O tratamento inicial sempre deverá ser
incruento.

O tratamento
cirúrgico deverá ser considerado quando, apesar do tratamento incruento bem orientado,
houver piora dos sintomas e sinais clínicos, ou quando permanecerem num grau de
intensidade que impede o paciente de manter um nível adequado de atividade.

A remoção do agente
compressivo poderá ser feita pela via anterior ou pela posterior.

Pela via posterior,
pode ser realizada a hemilaminectomia com ressecção parcial da articulação
interapofisária. Por essa via se terá bom acesso à região lateral do canal
vertebral e à raiz, permitindo sua exploração e a ressecção do agente
compressivo, seja ele hérnia discai ou osteófito. Porém, é uma via que exige grande
cautela ao ser afastado o saco dural, sob pena de resultados desastrosos; não
conduz à imobilização das vértebras.







Pela via anterior,
resseca-se o disco e pode-se ressecar os osteófitos, realizando-se também a
artrodese. A nosso ver, é uma via de mais fácil execução, permite a efetiva
descompressão e é sempre um procedimento extradurai. Porém, apesar de atuar diretamente
sobre o processo patológico, não permite a visualização adequada da raiz, não
sendo, portanto, um ato cirúrgico exploratório. Tem a vantagem de imobilizar o
foco degenerativo em sua sede, detendo-o no segmento operado. Contudo, essa imobilização
conduz à hipermobilidade no segmento superior e no inferior, o que poderá induzir
sua degeneração.

A via escolhida dependerá da
preferência do cirurgião, que evidentemente prefere a que executa com mais
segurança e habilidade. Preferimos a via anterior, utilizando a técnica de
Smith Robinson.



SIZÍNIO
HERBERT Ortopedia e Traumatologia - Princípios e
Prática, 4 ed, editora Artmed, Porto Alegre, 2008