ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA EM MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CÂNCER DE MAMA.
Autor: Moises Pimentel | Publicado: 2013-11-13T08:45:00-08:00




ALTERAÇÃO DA SENSIBILIDADE CUTÂNEA EM MULHERES NO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO DE CÂNCER DE MAMA.

&nbsp;Moisés Alves Pimentel 1, Luciana Aparecida Mesquita &nbsp;2, João Augusto Amaral 3

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RESUMO


O objetivo desse estudo é relatar através de uma revisão bibliográfica a alteração da sensibilidade em mulheres no pós-operatório imediato de câncer de mama. Com o aumento da incidência do câncer de mama e a evolução das técnicas cirúrgicas surgiu a necessidade de minimizar as complicações do pós-operatório podendo citar, parestesias, alterações da sensibilidade e neuralgia do intercostobraquial (ICB), lesões de outros nervos. Estudos revelam que a conservação do nervo ICB é de suma importância na preservação da sensibilidade no pós-operatório, reduzindo o incomodo da alteração da sensibilidade em pacientes pós cirúrgico de mama, sem prolongar significativamente o tempo da cirurgia. Outras complicações podem surgir durante a cirurgia à fisioterapia pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de sequelas, pois ao reabilitar, estará recuperando não apenas suas incapacidades, reduzindo as suas debilidades motoras e sensitivas, mas levando-os à sua integralidade e sua reintegração social.



Palavras chaves: Câncer de mama, alteração da sensibilidade, nervo intercostobraquial, e fisioterapia.&nbsp;





1 Graduando do Curso de Fisioterapia da Universidade salgado de Oliveira – Campus Belo Horizonte (UNIVERSO-BH) – Contato: msese@hotmail.com
2 Orientadora: professora Titular da Disciplina de Ginecologia e Obstetrícia do Curso de Fisioterapia da UNIVERSO – Fisioterapeuta especialista em Saúde da Mulher e Mestranda em  Saúde da Mulher – UFMG.
3 Co-orientador: Médico Especialista em Mastologia e Chefe da Clínica de Mastologia de Santa Casa de Belo Horizonte.





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1 INTRODUÇÃO



O câncer de mama é o primeiro em incidência entre as mulheres em termos mundiais, que apresentam chance em torno de 12,5% de desenvolvê-lo ao longo da vida e o segundo quanto à mortalidade 1-5, perdendo apenas para o câncer de pulmão.&nbsp;



O câncer de mama é um importante problema de saúde pública no Brasil, representando a segunda causa de morte entre as mulheres, sendo mais comum do que o câncer de colo de útero. O grupo populacional mais atingido, principalmente nas classes de poder aquisitivo mais baixo 6-10 torna este temo de grande relevância.&nbsp;



Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), nas décadas de 60 e 70 registrou-se um aumento de 10 vezes nas taxas de incidência. Na população brasileira, a maioria dos diagnósticos de câncer de mama é realizada em estágios tumorais mais avançados, onde se faz necessário instituir tratamentos mais radicais com aumento significativo da morbidade e piora na qualidade de vida 8,9,11.&nbsp;



O diagnóstico precoce do câncer de mama diminui o índice de mortalidade, facilita seu tratamento e diminuiu suas morbidade e possibilita cirurgias mais conservadoras e mais estéticas 12.





Fonte: www.tecnonet.com.br/vagner/ilustraco&nbsp;





As opções de terapêuticas envolvem a quimioterapia, radioterapia, cirurgia e hormonioterapia. Todas elas, isoladas ou em combinação, podem apresentar complicações que afetam a qualidade de vida dessas mulheres 8,13-15.&nbsp;



Pacientes submetidas a uma mastectomia podem sofrer lesões nervosas durante o ato operatório. Síndromes 16 dolorosas pós-mastectomia são complicações decorrentes da cirurgia as quais podem ser precoces e tardias. Dentre as complicações tardias, citam-se o linfedema, dor crônica, parestesias, alterações da sensibilidade e neuralgia do intercostobraquial (ICB), caracterizada por dor no braço homolateral à cirurgia 17-19 nervo torácico longo 13,20, neurônios, lesões de outros nervos, sensação da mama fantasma 21,22 .



A lesão do nervo sensitivo ICB é responsável por queixa freqüente e duradoura referida pelas pacientes: a alteração da sensibilidade dolorosa na região medial e póstero-superior do braço homolateral e axila que se apresenta na maioria dos casos como anestesia ou hipoestesia, podendo ocorrer hiperestesia em alguns casos, e ausência desta sintomatologia quando o nervo intercostobraquial é preservado durante a dis­secção axilar 17.



Lesões do plexo braquial não são muito freqüentes, mas podem ocorrer, durante o ato operatório por estiramento. Uma lesão do nervo peitoral lateral e medial pode ocorrer, durante o esvaziamento axilar, levando à atrofia do músculo peitoral maior quando preservado 22,23 .

O fisioterapeuta pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de sequelas, pois ao reabilitar, estará recuperando não apenas suas incapacidades, reduzindo as suas debilidades motoras e sensitivas, mas levando-os à sua integralidade e sua reintegração social 24-27.&nbsp;



O objetivo desse estudo é relatar através de uma revisão bibliográfica nacional e internacional a alteração da sensibilidade em mulheres no pós-operatório imediato de câncer de mama. Identificar a provável causa da alteração da sensibilidade e a atuação do fisioterapeuta dentro da equipe multidisciplinar no cuidado da paciente pós-operatório de câncer de mama.&nbsp;



&nbsp;2 METODOLOGIA&nbsp;



Este estudo trata-se de revisão bibliográfica, onde foram utilizados livros, artigos, em bases de dados de pesquisa Medline, Pubmed, Scielo e INCA. Foram selecionados materiais científicos onde foram considerados conceitos de oncologia, recursos fisioterapêuticos e aspectos de sensibilidade pós cirurgia de câncer de mama. As palavras chaves de busca: Câncer de mama, alteração da sensibilidade, nervo intercostobraquial, e fisioterapia. No período de 1997 a 2008.&nbsp;



Os critérios de inclusão desta revisão bibliográfica incluíram os temas abordados nos artigos que envolvessem análise da alteração da sensibilidade pós cirúrgico de câncer de mama e tratamento fisioterapêutico aplicados a esta condição envolvendo estudos de revisão e estudos clínicos e experimentais.



&nbsp;3 RESULTADOS&nbsp;



 

Realizou uma busca em banco de dados, encontrando 1819 artigos com o auxílio das palavras chaves. Após realizar a triagem, devido ao acesso restrito e o tema não condizer com o assunto pesquisado os mesmos foram excluídos da pesquisa, reduzindo para 303 artigos após utilização criteriosa das palavras chaves, sendo que após revisar os títulos e ler os resumos pode constatar que somente 27 artigos tratavam-se do tema especifico ao assunto pesquisado.&nbsp;





4 DISCUSSÃO&nbsp;




Nos últimos 20 anos, as técnicas de tratamento do câncer de mama sofreram significativas mudanças, as cirurgias são menos radicais e a terapêutica complementar - radioterapia, quimioterapia e hormonioterapia – procuram estabelecer uma relação adequada e equilibrada entre dosagem e efeitos secundários, assim como dosagem e eficácia de tratamento 1.&nbsp;



De acordo com FERREIRA, PCA et al (2005) devido à complexidade da intervenção cirúrgica, muitas complicações podem surgir imediatamente após a cirurgia 22. O aumento do fluido intersticial pode levar a uma possível perda de sensibilidade regional, devido à compressão dos nervos periféricos. Sendo assim, avaliar o sistema sensorial de forma quantitativa pode ser útil para estabelecer o processo inicial de uma lesão sensitiva.



O teste com os monofilamentos tem sido descrito como um dos mais objetivos testes para avaliar sensibilidade e é o teste mais acurado para detectar uma compressão nervosa no seu início 2. 








Fonte: Acta Fisiatrica, 2000&nbsp;



&nbsp;Um nervo freqüentemente seccionado durante a linfadenectomia é o nervo ICB, mas que também deve ser considerado passível de ser preservado durante o ato cirúrgico. É um nervo sensitivo e por isso não traz conseqüências motoras, mas quando lesado pode trazer graus variados e até persistentes de alterações da sensibilidade dolorosa na região medial e póstero-superior do braço e axila e que se apresenta na maioria dos casos como anestesia ou hipoestesia, podendo ocorrer manifestações de hiperestesia como dor, latejamento ou queimação 19. 










Fonte: Torresan, 2002



Estudos relatam que a preservação do nervo ICB reduz o incomodo da alteração da sensibilidade em paciente pós cirúrgico de mama. Grandes alterações de sensibilidade são uma das contra-indicações para o enfaixamento 1.&nbsp;



PIMENTEL (2007) &amp;; TORRESAN (2002) justificam que a lesão do nervo ICB tem sido associada à dor e parestesia no braço homolateral ao da cirurgia, e ausência desta sintomatologia quando o nervo intercostobraquial é preservado durante a dissecção axilar 17,19.



&nbsp;Estes mesmos autores acreditam que a maioria dos cirurgiões secciona o nervo ICB durante a dissecção axilar acreditando em dificuldades técnicas para preservá-lo e desconhecendo os benefícios desta preservação para a paciente. Concordamos que o cirurgião intencionado em preservar o nervo ICB consegue realizá-lo na maioria das pacientes 17,19.



Segundo PIMENTEL et al (2007), a proposta de preservação do nervo ICB durante a dissecção axilar é recente, com trabalhos científicos iniciados na década de 80. Alia-se a uma visão cirúrgica mais conservadora e à preocupação com melhor qualidade de vida destas pacientes 17.

A maioria dos autores concorda com os benefícios decorrentes da preservação do nervo ICB na melhoria da qualidade de vida das pacientes trata­das para câncer de mama, quando se fizer necessária a dissecção axilar 17.



A preservação do nervo ICB não prolonga significativamente o tempo da cirurgia, não altera a sobrevida das pacientes ou o controle loco-re­gional do câncer 17. 

Portanto, de modo geral, existem evidências de que as pacientes submetidas à linfadenectomia axilar com preservação do nervo ICB apresentam menos alterações de sensibilidade dolorosa no braço e axila, sem comprometimento da dissecção axilar completa, não acarretando, deste modo, prejuízo na abordagem oncológica da axila 19.&nbsp;



Recursos fisioterápicos podem ser utilizados devido às outras complicações que podem surgir imediatamente após à cirurgia. Dessensibilização, Tens, corrente interferencial, crioterapia, mobilização escapular, relaxamento cervical, alongamento de membros superiores, tronco, massoterapia, mobilização neural, podem reduzir o desconforto e a dor da paciente pos cirúrgico de câncer de mama 16,26,28.



NOGUEIRA, et al (2005), relatam que as síndromes dolorosas pós-mastectomia são complicações decorrentes da cirurgia, e incluem neuralgia do ICB, neuromas, lesões de outros nervos e sensação da mama fantasma 21.

Lesões do plexo braquial, embora não como muita freqüência, pode ocorrer, durante o ato operatório por estiramento 22,23.&nbsp;



Conforme BERGMANN A, et al (2006), se houver presença de parestesia em região inervada pelo ICB, a dessensibilização com diferentes texturas pode ser realizada 26.

a sensação da mama fantasma pode ser relatada por mulheres que foram submetidas à mastectomia, ICB e complicações radioterápicas (plexopatia), faz uso dos recursos do tens, crioterapia, dessensibilização, exercícios passivo, ativos-assistidos e ativos da cintura escapular, devido a lesão do plexo braquial 21,29.&nbsp;



Outros recursos podem ser empregados como a mobilização neural, massagem, tração, alongamento cervical e exercícios de propriocepção1.&nbsp;



PIMENTEL (2007) &amp;; TORRESAN (2002) confirmam que, a preservação do ICB, nas pacientes em que a linfadenectomia axilar se faz necessária, diminui a morbidade e pode trazer melhor qualidade de vida a estas pacientes, pois elas tiveram menor sintomatologia dolorosa no pós-operatório e maior preservação da integridade da sensibilidade cutânea na porção súpero-medial do braço no dermátomo correspondente 17,19.



Os autores concordam que a preservação do nervo ICB é uma técnica factível, com um impacto positivo nas alterações de sensibilidade dolorosa do braço após a linfadenectomia axilar, sem alterar o tempo cirúrgico e o número de linfonodos dissecados 17,19.&nbsp;





5 CONCLUSÃO&nbsp;



Este levantamento bibliográfico pode confirmar o benéfico da preservação do nervo ICB, nas pacientes em que a linfadenectomia axilar se faz necessárias, diminui a morbidade e pode trazer melhor qualidade de vida a estas pacientes, resultando em menor sintomatologia dolorosa no pós-operatório e maior preservação da integridade na sensibilidade cutânea.&nbsp;



Novos estudos devem ser feitos a fim de identificar o nível de compressão que um linfedema pode exercer sobre um nervo periférico e se este se encontra num limiar para provocar uma disfunção da sensibilidade.





6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS&nbsp;



&nbsp;1 - CAMARGO, C, MÁRCIA; &amp; MARX G. ANGELA. Reabilitação física no Câncer de Mama, São Paulo: Roca, 2000, p. 173.



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&nbsp;3 – FERRO, ADM et al. Os efeitos do tratamento fisioterapêutico na biomecânica morfofuncional no pós-operatório do câncer de mama. Pós-graduação Latu-Sensu em Fisiologia do exercício e Avaliação-Morfofuncional Universidade Gama filho. Revista saúde em movimento; 1-12 .2003.  Disponível em: http://www.saudeemmovimento.com.br/revista/artigos/vida_e_saude/v2n2a2.pdf. Acesso em: 10/03/2008.



&nbsp;4 - GONÇALVES, ANDRÉA DE VASCONCELOS. Preservação do nervo peitoral medial na mastectomia à patey por carcinoma de mama: impacto na reabilitação do membro superior. Unicamp G586p Campinas, SP : [s.n.], 2003. 
Disponível em: http://libdigi.unicamp.br/document/?code=vtls000314839. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;5 – DUARTE P.T; ANDRADE DE A.N.  Enfrentando a mastectomia: análise dos relatos de mulheres mastectomizadas sobre questões ligadas à sexualidade. Estudos de Psicologia , 8(1), 155-163.2003. Disponível em: www.scielo.br/pdf/ epsic/ v8n1/17245. pdf.  Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



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&nbsp;8 - ABREU, E. KOIFMAN,S. Fatores prognósticos no Câncer da mama feminina. Rev. Brasileira de Cancerologia, vol 48; 113-131.2002. Disponível em: www.cancer. org  / downloads/STT/CAFF2003BrFPWSecured.pdf. Acesso em 19/09/07.



&nbsp;9 - BERGMANN, A. et al. Diagnóstico do linfedema: análise dos métodos empregados na avaliação do membro superior após linfadenectomia axilar para tratamento do câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia ; 50 (4): 311-320. 2004. Disponível em: http://www.inca.gov.br/rbc/n_50/v04/pdf/artigo4.pdf. Acesso em: 10/03/2008.



&nbsp;10 - BEVILACQUA, F. et al. Fisiopatologia clínica. 5ed. Rio de janeiro: Atheneu, 1998.&nbsp;



&nbsp;11 - PICARÓ, P. PERLOIRO, F. A evidência da intervenção precoce da fisioterapia em mulheres mastectomizadas. EssFisioline, vol1, n°2, março/2005.
Disponível em: www.ess.ips.pt/EssFisiOnline/vol1n2/Intervencao_Precoce.pdf. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;12 - PAULINELLI, R.R. et al. Ultra sonografia o diagnóstico do câncer da mama: realidade atual e possibilidades para o futuro. Revista Brasileira de Mastologia. Vol.13, n°4, 2003. Disponível em: http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualiza cv .jsp ?id=K4767439J2. Acesso em: 10/03/2008.&nbsp;



&nbsp;13 – BARBOSA, RCM et al. Mulher mastectomizada: desempenho de papéis e redes sociais de apoio. Acta Paul. Enf. V.17 n.1 jan / mar. 2004. Disponível em: www.unifesp.br/denf/acta/2004/17_1/sum.htm. Acesso em: 07/03/2008.



&nbsp;14 - A RIEBER, MD et al. MRI og breast cancer: influence of chemotherapy on sensitivity. The British Journal of Tadiology, 70, 452 – 458.1997. Disponível em: http://cat.inist.fr/?aModele=afficheN&amp;cpsidt=2671194. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;




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&nbsp;16 – SAMPAIO, lr, Moura CV, Resende MA. Recursos fisioterapêuticos no controle da dor oncológica: revisão da literatura. Revista Brasileira de ancerologia: 51(4): 339 – 346.2005. Disponível em: www.inca.gov.br/rbc/n 53/v01 /pdf /revisao3.pdf. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;17 - PIMENTEL, MD, SANTOS, LC, GOBBI, H. Avaliação clínica da dor e sensibilidade cutânea de pacientes submetidas à dissecção axilar com preservação do nervo intercostobraquial para tratamento cirúrgico do câncer de mama. Rev Bras. Ginecol. Obstet., June, vol.29, no.6, p.291-296.2007. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0100-72032002000800011&amp;lng=en&amp;nrm=iso&amp;tlng=en. Acesso em: 18/03/2008.&nbsp;



&nbsp;18 – BATISTON AP, SANTIAGO SM. Fisioterapia e complicações físico funcionais após tratamento cirúrgico do câncer de mama. Fisioterapia E Pesquisa; 12 (3): 30-5.2005. Disponível em: www.crefito3.com.br/revista/usp/05_ 09_ 12/pdf/31_complicacoes.pdf. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;19 - TORRESAN, R.Z. et al. Preservação do Nervo Intercostobraquial na Linfadenectomia Axilar por Carcinoma de Mama. Rev. Bras. Ginecol. Obstet., May , vol.24, no.4, p.221-226.2002. Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?pid= S0100- 72032002000400002&amp;script=sci_pdf. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;20 - OLIVEIRA ACG, LIMA VR, FERREIRA MFB. Tratamento fisioterapêutico do linfedema pós-vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal bilateral. Revista FisioBrasil, jul/ago , n.72,p.29-35. 2005.&nbsp;



&nbsp;21 – NOGUEIRA EA, BERGMANN A, RIBEIRO MJP. Abordagem fisioterapêutica na mama fantasma em mulheres submetidas à cirurgia de mastectomia. Revista FisioBrasil, jul/ago , n.72, p. 43-48. 2005.&nbsp;



&nbsp;22 – FERREIRA, PCA et al. Educação e Assistência Fisioterapêutica às Pacientes Pós-cirurgia do Câncer de Mama. SIEXBRASIL: 17877. Anais do 8º Encontro de Extensão da UFMG Belo Horizonte  out 2005. Disponível em: www.ufmg.br/proex/ arquivo/8encontro/saude_21.pdf. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;23 – VIANA FV, BERGMANN A, RIBEIRO, MJP. Abordagem fisioterapêutica nas síndromes dolorosas do ombro em pacientes submetidas ao tratamento cirúrgico e radioterápico do câncer de mama. Revista FisioBrasil, jul/ago, n.72 p.36-41. 2005.&nbsp;



&nbsp;24 - BOX, R.C. et al. Physiotherapy after breast cancer surgery: results of a randomized controlled study to minimize lymph edema. Brest Cancer Res Tret. Vol.75, pg 51-64.2002. Disponível em: www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude /fisioterapia /cancer/mama_camila.htm. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;25 - MARCELINO, R.D. Atuação da fisioterapia em uma paciente submetida á tumorectomia. Revista Fisioterapia Brasil, vol 4, 227-229, maio-jun, 2003. Disponível em: www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/ fisioterapia /câncer /mama_camila.htm. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;26 – BERGMANN A, et al. Fisioterapia em mastologia oncológica: rotinas do Hospital do Câncer III / INCA. Revista Brasileira de Cancerologia; 52(1): 97-109.2006. Disponível em: www.inca.gov.br/rbc/n_52/v01/pdf/c. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;27 - SILVA, MPP et al. Movimento do Ombro após cirurgia por carcinoma Invasor da mama: Estudo Randomizado prospectivo controlado de exercícios livres versus limitados a 90º no Pós-operatório. RBGO – v.26 (2) 125-130, 2004.
Disponível em: www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0100-7203200 40 00 200007. Acesso em: 07/03/2008.&nbsp;



&nbsp;28 - MARCUCCI, F.C.I. O papel da fisioterapia nos cuidados paliativos a pacientes com câncer. Revista Brasileira de Cancerologia; 51(1): 67-77, 2005.&nbsp;



&nbsp;29 - CARMO, J. M. de M.; MURILLO, J. E. V.; COSTA, J. R. B. Lesões do plexo braquial:analise do tratamento cirúrgico de 50 casos. Revista Brasileira de Ortopedia.v. 31, n. 4,abril, 1996. p. 10. Disponível em: www.rbo.org.br/pdf/ 1996_ abr27.pdf .  Acesso em: 19/04/2008.&nbsp;



&nbsp;30 – KISNER, C; COLBY, LA. Exercícios Terapêuticos: Fundamentos e técnicas. 4 ed. São Paulo, Manole, 2005, p. 625,629-632, 718-732.



&nbsp;31 - SILVA, RBX; SALGADO, ASI. Fisioterapia Manual na Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM). Terapia Manual, Londrina, V. 2, n. 2, p. 74 - 77, out. / dez. 2003. Disponível em: http://www.fisioterapiasalgado.com.br/ARTIGOS/tm6_sdm.pdf. Acesso em: 19/04/2008.