nosso artigo de TBA
Autor: Fisioterapia Corpo em Movimento | Publicado: 2010-06-06T17:20:00-07:00

 	<!-- 		@page { margin: 2cm } 		P { margin-bottom: 0.21cm } 		A:link { color: #0000ff } 	--> 	 Avaliação do movimento de dorsiflexão do pé hemiplégico tardio utilizando a imagem mental: relato de caso  P.Rocha PT1, D.Xerez MD,PhD2, H.Neto PT , MsC1, V. Portella PT1, MMGomes MD,PhD3  Physical Medicine &amp; Rehabilitation Department in the Clementino Fraga Filho Universitary Hospital-UFRJ author contact: pattygarcia@click21.com.br cel phone 5521 99179170  Introdução:  A terapia com espelhos foi inicialmente descrita por Ramachandran &amp; Rogers-Ramachandran para o tratamento de dor do membro fantasma1 .O princípio desta modalidade de tratamento baseia-se no uso de imagem motora e mental de movimento que podem ser gerada independente da produção comportamental do membro parético2. A terapia pela imagem mental usa como ferramenta uma habilidade da nossa capacidade intelectual que permite que o lado mais forte estimule o mais fraco2. Somos aparelhados por uma rede de simulação do posicionamento do sistema motor que antecipa e melhora a execução do movimento por meio de informações sobre a possibilidade e o significado de ações que estão para acontecer2-3. Os processos subjacentes à imagem motora são semelhantes aos que ocorrem durante o movimento real. Ações geradas usando imagem motora seguem as mesmas regras de movimentação e restrições que o movimento real. A rede neural envolvida na imagem motora e na sua execução são sobrepostas nas áreas pré motora parietal, gânglios da base e cerebelo4. Assim segundo Brain, é possível monitorar alterações perceptivas e mudanças na topografia cortical dos indivíduos tornando possível a construção de uma imagem corporal2. Estas bases teóricas foram inicialmente aplicadas para recuperação de amputados com dor fantasma, mas através da Terapia da Caixa de Espelho, seu estudo tem despertado interesse crescente na área da reabilitação. Sendo assim, como o AVE é a 3ª causa de morte no mundo6, e a maior causa de incapacidade neurológica e um importante problema de saúde pública7, com incidência de 700.000/ano no mundo, suas sequelas como: fraqueza muscular, déficit de coordenação e espasticidade, são responsáveis pela redução na qualidade de vida dos portadores de hemiplegia6. A hemiparesia que comumente segue-se ao AVE é responsável por incapacidades e deficiências motoras que limitam a qualidade de vida e a independência funcional5. O movimento de dorsiflexão é um marco importante na recuperação da marcha e as ferramentas empregadas na sua avaliação merecem atenção especial. Trabalhos recentes investigaram sua utilização no tratamento de síndrome de dor complexa8 e na recuperação dos movimentos do membro superior após hemiparesia9. O presente estudo de caso é baseado no registro em vídeo da  primeira sessão de treinamento com terapia de espelho direcionada para a recuperação de movimentos do membro inferior parético de pacientes com AVE crônico. O objetivo do presente estudo é medir por intermédio do software SAPO10 a amplitude de movimento de dorsiflexão de pé realizado após o treino com a utilização da caixa de espelho usando a filmagem do movimento como instrumento de avaliação.  Paciente e método:  Dois pacientes com hemiparesia por AVE (E.F.S, feminina, 62 anos, 10 anos de lesão, Brunnstrom 2 para membro inferior, e DCSR, masculino, 55 anos, 1 ano de lesão, Brunstrom 3 para membro inferior).Ambos apresentando padrão de marcha tipo hemiparética, com notável dificuldade para dorsiflexão de tornozelo, foram submetidos a uma sessão de treinamento utilizando a caixa de espelho, com o objetivo de avaliar a recuperação dos movimentos de dorsiflexão de tornozelo do lado parético.A intervenção consistiu em uma breve sessão que durou 10 minutos detreinamento exclusivo com a caixa de espelho. Os pacientes permaneceram sentadosem uma cadeira, e uma caixa de espelho foi posicionado de modo a refletir olado não lesado no lugar do lado lesado, assim, os pacientes conseguiram umfeedback visual e a ilusão de movimento com o lado parético.Os pacientes foram solicitados a seguir as seguintes orientações:(1)Observasse atentamente o reflexo do lado não parético no espelho, mantendo a concentração	nos	movimentos	refletidos,(2)Realizasse repetidos movimentos com os pés para cima e pés para baixo,(3)Imaginasse que estes movimentos estivessem acontecendo com o lado parético.Ao final da sessão de treinamento, foi solicitada a repetição do movimento de dorsiflexão de tornozelo sem o uso da caixa de espelho. A sessão de treinamento aconteceu na presença de médica fisiatra e de uma fisioterapeuta e foi registrado em uma câmera filmadora digital Panasonic O.I.S Optical Image Stabilizer 32x optical zoom. Após o treinamento, o pé acometido foi retirado da caixa e então solicitado e filmado o movimento obtido com o mesmo comando. O registro do movimento foi baseado na altura em que o antepé se elevou do solo. O paciente assinou termo de consentimento esclarecido. As imagens foram analisadas por meio do Software para Avaliação Postural (SAPO). Este é um software livre de uso relativamente simples que fornece medidas lineares e valores angulares10.  Resultados:Ao exame físico, os pacientes apresentavam cognição preservada, marcha com padrão hemiparético e incapacidade de realizar a dorsiflexão de tornozelo direito. Na análise das imagens do movimento obtido após o curto período de treinamento, ambos os pacientes foram capazes de elevar o membro parético do solo. O paciente DCSR foi capaz de elevar o antepé cerca de 6,4 centímetros. A paciente E.F.S foi capaz de realizar um discreto movimento de inversão combinado com dorsiflexão, presumivelmente pela ativação do músculo tibial posterior. Sendo capaz de elevar o antepé cerca de 2,7centímetros após 10 minutos de treinamento.   (FOTOS)  Discussão:  Este estudo, apresenta o caso de dois pacientes com hemiparesia espástica devido a um AVE crônico, apresentando cognição preservada e comprometimento importante do controle motor do membro inferior. Esta foi a nossa primeira experiência no uso da terapia de espelho em pacientes com sequela de AVE. A recuperação, mesmo que discreta, dos movimentos de dorsiflexão foram bastante impressionantes para nós, principalmente se considerarmos três características marcantes deste relato: (1) Os pacientes investigados possuiam  sequela crônica de AVE; (2) Os pacientes participaram de um único treinamento com espelho, e (3) O tempo da sessão foi extremamente curto, 10 minutos. Ressaltamos que numa pesquisa literária foi encontrado apenas um trabalho que investigou os efeitos da terapia de espelho na recuperação da função de membro inferior em pacientes hemiparéticos11. Nossos resultados, embora de curto prazo e em pacientes na  fase crônica, estão de acordo com um estudo prévio de Sütbeyaz et al11 que observaram melhora significativa na escala de Brunnstrom em uma amostra de pacientes com AVE em fase subaguda quando comparado o grupo controle e intervenção com terapia do espelho.   Assim, a aplicação da Terapia do espelho na reabilitação da função dos membros inferiores em pacientes neurológicos ainda é muito recente e pouco explorada, há a necessidade de se realizar mais estudos, visando esclarecer: a duração dos efeitos; a necessidade de manutenção do tratamento; e o tempo de tratamento de modo a auxiliar na escolha do melhor protocolo a ser aplicado nesta população.  Conclusão:  Este relato de caso sugere que a terapia com espelhos pode ser um tratamento eficaz para a melhora funcional do membro inferior parético, mesmo em pacientes com hemiparesia crônica devido a AVE.     Referências:    1- Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D. D. Synaesthesia in phantom limbs induced with mirrors. Proc Biol Sci. 1996 Apr 22; 263(1369):377-86. 2- Ramachandran VS, Hirstein W. The perception of phantom limbs: The D. O. Hebb Lecture. Brain. 1998;121:1603-1630.3 3- Stevens JA, Stoykov ME.Using Motor Imagery in the Rehabilitation of Hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Jul;84(7):1090-2. 4- Garry MI, Loftus A, Summers JJ. Mirror, mirror on the wall: viewing a mirror reflection of unilateral hand movements facilitatesipsilateral M1 excitability. Exp Brain Res 2005;163:118-22. 5- Katz RT, Deward JPA, Schmit BD, Spasticity in braddom RL, ed: Hand book of physical Medicine &amp; Rehabilitation – ed, 1. Philadelphia, 2004 WB Saunders. 6- Wolfe CD. The Impact of stroke. Br Med Bull. 2004; 56: 275–286  7- Evers SMAA, Struijs JN, Ament AJHA, Van Genugten MLL, Jager JC, van den Bos GAM. International comparison of stroke cost studies. Stroke. 2004; 35: 1209–1215.  8 - Selles, R. W., Schreuders, T. A., &amp; Stam, H. J. (2008). Mirror therapy in patients with causalgia (complex regional pain syndrome type II) following peripheral nerve injury: two cases. J Rehabil Med, 40(4), 312-314. 9- Stevens JA, Phillips Stoykov ME. Using motor imagery in the rehabilitation of hemiparesis. Arch Phys Med Rehabil 2003;84:1090-2.    10- Portal do Software para Avaliação Postural [homepage na internet]. São Paulo: Incubadora Virtual FAPESP. [atualizado em julho de 2007]; [Acesso 12 Fev 2010]. Disponível em: http://sapo.incubadora.fapesp.br/.  11 Sütbeyaz S, Yavuzer G, Sezer N, Koseoglu F. Mirror therapy enhances lower-extremity motor recovery and motor functioning after stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2007;88:555-9.