TEP
Autor: Ticiane Cordeiro Roim | Publicado: 2011-09-22T10:10:00-07:00

A embolia pulmonar (EP) é a obstrução arterial pulmonar por partículas insolúveis (sólido, líquido ou gasoso).
Essa é uma doença que, se não tratada, tem mortalidade de até 30%. Com a anticoagulação essa mortalidade cai entre 2 a 8%.De 65% a 90% dos episódios de TEP originam-se do sistema venoso profundo dos membros inferiores, incluindo ilíacas, femorais e poplíteas (maior parte das 2 primeiras). Assim sendo, os fatores de risco são basicamente os mesmos citados na TVP.Na fisiopatologia, além da alteração da Tríade de Virchow, com formação de trombo, há o deslocamento desse trombo, até impactar na circulação pulmonar, levando a uma queda súbita no fluxo sanguíneo pulmonar e formação de espaço morto (aumenta a área de regiões bem ventiladas e mal-perfundidas), que levará uma cadeia de eventos: isquemia acinar e alveolar, liberação de fatores inflamatórios, inibição da produção de surfactante pelos pneumócitos tipo II, atelectasia e broncoespasmo; esses eventos, por fim, acarretam piora da ventilação no tecido pulmonar e hipoxemia por desequillíbrio V/Q. Além disso, a obstrução vascular gera hipertensão pulmonar aguda (obstrução mecânica + vasoespasmo) com falência do VD (elevação BNP) e disfunção isquêmica e até infarto (troponina elevada está relacionada a mau prognóstico).A tríade clínica clássica (20-30%) é de dispnéia, dor torácica e hemoptise. Tosse e síncope são outros sintomas possíveis. O sinal mais comum é a taquipnéia (90%), seguindo por hiperfonese de P2, sinais de TVP, taquicardia, febre e cianose. É uma clínica inespecífica, podendo inclusive ser confundida com uma descompensação ou complicação de uma doença de base do paciente (ICC, DPOC, asma, pneumonia).O cor pulmonale agudo, quando da obstrução de 65 a 75% da circulação pulmonar, é a apresentação mais grave do TEP, manifestando-se sobre a forma de choque cardiogênico. O paciente apresenta taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese fria, turgência jugular, terceira bulha e hiperfonese de P2. Podendo haver síncope ou mesmo morte súbita.Pneumonia, asma, agudização de DPOC, Ca pulmão, pneumotórax, IAM, angina instável, dissecção da aorta, edema agudo de pulmão, tamponamento cardíaco, sepse e ansiedade são diagnósticos diferenciais.
Para o diagnóstico, primeiramente, avalia-se a probabilidade pré-teste através do escore de Wells (4 ou + pontos a embolia é provável):- Sinais e sintomas de TVP = 3 pontos- Ausência de diagnóstico alternativo a embolia pulmonar = 3 pontos- FC &gt; 100bpm = 1,5 pontos- Imobilização superior a 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas = 1,5 pontos- TVP e/ou TEP prévios = 1,5 pontos- Hemoptise = 1 ponto - Neoplasia (sob tratamento específico ou paliativo ou tratada nos últimos 6 meses = 1 pontoFeito isso, se a probabilidade for alta pede-se direto uma TC. Nos casos de risco intermediário ou baixo primeiro pede-se um D-dímero, vindo negativo descarta-se TEP; se positivo, aí sem pede-se a TC. No caso de todos os exames virem com resultados negativos, mas a probabilidade diagnóstica ser alta continua-se o rastreamento com Doppler de MMI + cintilografia pulmonar com mapeamento de V/Q ou arteriografia (padrão ouro – pouco empregado por ser invasivo)
O tratamento depende da estratificação de risco. Se baixo risco, administra-se heparina de baixo peso ou não fracionada + Warfarin (com controle do RNI). Se intermediário, pode ser necessária trombólise. Para os pacientes de alto risco é necessário suporte ventilatório e hemodinâmico, heparina não fracionada (não usa a de baixo peso), trombólise nas primeiras 72 horas (com cortisona antes); considerar filtro de veia cava a depender do caso.

Fontes: Diretriz Brasileira de TEP, livro Emergências Clínicas, livro Atualizações Terapêuticas.