A emergência de uma das maiores epidemias do Brasil veiculada pelo Aedes e outros culicídeos: Zika vírus, Chikungunya e outras arboviroses
Autor: Juliana Arena Galhardo | Publicado: 2015-12-07T21:19:00-03:00

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A emergência de uma das maiores epidemias
do Brasil veiculada pelo Aedes e
outros culicídeos: Zika vírus, Chikungunya e outras arboviroses



Profa. Juliana Arena
Galhardo

Médica Veterinária

Zoonoses e Saúde
Pública – Universidade Federal de Mato Grosso do Sul





Infelizmente em nosso país as ações em saúde têm sido
conduzidas “sob demanda”, ou seja, quando há emergências em saúde pública, ou
quando há acordos assumidos principalmente com as organizações
internacionais, como a Organização Mundial do Comércio, Organização Mundial de
Saúde a Organização Mundial de Saúde Animal. Vivemos em um país de economia
emergente e, apesar de estarmos em momento de séria crise político-econômica,
esse status do Brasil em relação aos
países membros da Organização das Nações Unidas nos torna economicamente mais
‘próximos’ dos países de clima temperado, que enfrentam sobretudo enfermidades
crônicas não transmissíveis, mas no mundo real estamos em fase de transição
epidemiológica, também sofrendo com as doenças crônicas não transmissíveis,
porém em área tropical e altamente receptiva a doenças infecciosas e
parasitárias. O fluxo de pessoas tem aumentado exponencialmente no mundo, sejam
missões comerciais, turistas, atletas ou imigrantes, então cada indivíduo é um
potencial “traficante” de doenças e, claramente, no Brasil não estamos
preparados para detectar as novas ameaças pois não ‘conseguimos’ controlar as
já endêmicas.

Já tarda a implantação de ações coordenadas para o
enfrentamento de problemas de saúde[1] no
Brasil, coordenadas em prol da sociedade brasileira e não em prol da ganância:
interesses próprios, comerciais ou de bases partidárias. O direito à saúde é
garantido pela Constituição Federal de 1988, ‘a saúde é um direito de todos e
um dever do Estado...’, porém com a corresponsabilidade das pessoas, da
família, das empresas e da sociedade (Lei Federal no 8.080 de 19 de
setembro de 1990). Toda a sociedade brasileira DEVE ser esclarecida e DEVE se
envolver diretamente nas questões pertinentes ao país, e assumir sim seu papel
de protagonista para que quaisquer ações estabelecidas sejam realmente
eficazes. Vivemos sob o regime de Estado Democrático de Direito porém,
infelizmente, ainda sofremos as consequências da época da ditadura: o povo
brasileiro permanece passivo, não envolvido, sem conhecimento e, portanto, sem
capacidade de reivindicação e argumentação, como consequência direta da
precarização da educação. Façamos então nosso papel de informar e propor /
executar soluções.

Tristemente neste momento é mais que urgente a necessidade
de ações “sob demanda”, transversais ou emergenciais, mas as ações
longitudinais devem também ser coordenadas desde já para que o sistema de saúde
tenha maior sensibilidade na detecção de casos e, consequentemente, ações de planejamento
em saúde.





O PROBLEMA



Para enfrentar as arboviroses é necessário conhecer
profundamente os “inimigos”, incluindo todos os aspectos epidemiológicos dos
agentes, hospedeiros, ambiente e vetores, a fim de determinar os pontos-chave
da epidemiologia das doenças para executar ações individuais e coletivas com o
melhor custo-benefício para a sociedade.



Sobre as arboviroses



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Arboviroses são doenças causadas por
vírus e transmitidas por artrópodes, portanto quem faz ativamente a transmissão
do vírus é o vetor. O termo ‘arbovírus’ vem do inglês “vírus veiculados por
artrópodes” - ARrthropod BOrne virus – e os artrópodes são uma Classe de
animais que inclui insetos, crustáceos, aranhas, ácaros e outros, mas nem todos
estão envolvidos nos ciclos de transmissão das arboviroses. Para os arbovírus
abordados neste texto os principais artrópodes vetores são mosquitos.



A complexidade dessas enfermidades reside justamente no
ciclo multiplicação do vetor e na adaptação do vírus ao vetor. Algumas
arboviroses são transmitidas por apenas uma espécie de vetor, outras podem ser
transmitidas por artrópodes da mesma Família ou do mesmo do mesmo Gênero. Outra
possibilidade é o mesmo vetor ter a capacidade de transmitir vários vírus
diferentes.&nbsp; No Brasil temos arboviroses
em circulação que contemplam todos estes “complexos”, porém os complexos
“Família/Gênero” e “vetor de vários vírus” são os mais proeminentes, como por
exemplo febre amarela (YFV), dengue (DENV), Chikungunya (CHIKV), Zika (ZKV) e
outros vírus se enquadram nas duas condições: podem ser transmitidos por
vetores do Gênero Aedes
(eventualmente por outros membros da Família também) e o mesmo artrópode é
capaz de transmitir todos estes vírus, mas nem sempre ao mesmo tempo.

Outro ponto complexo da cadeia de transmissão é que estes
vírus, antes de acometerem os seres humanos, têm ou tiveram pelo menos um
reservatório animal, por exemplo primatas não humanos (PNH) ou aves
migratórias, dependendo da adaptação do vírus. São então essencialmente
zoonoses, porém alguns se adaptaram tão bem na infecção de pessoas que
atualmente mal circulam na população animal. Ainda assim, o reservatório
natural muitas vezes também deve ser considerado na cadeia, quando se pensa em
transmissão e ações de prevenção. 



Sobre o Zika virus[2]



O ZIKV pertence à Família Flaviviridae, Gênero Flavivirus,
que também inclui outros vírus como DENV, YFV, vírus da encefalite japonesa,
vírus da encefalite de Saint Louis e vírus do Nilo Ocidental, e é transmitido
por mosquitos do Gênero Aedes. &nbsp;

Ele foi primeiramente isolado em Uganda em 1947, em macacos
Rhesus da Floresta de Zika e foi primeiramente relatado em seres humanos em
1952. Até 2007 o ZIKV foi relacionado a infecções humanas esporádicas na África
e na Ásia. Em 2007, um surto foi relatado a partir dos Estados Federados da
Micronésia (Yap), marcando a primeira detecção de ZIKV além da África e da Ásia.
O surgimento de ZIKV fora da área geográfica conhecida anteriormente já era um
alerta do potencial para o vírus se espalhar para outras ilhas do Pacífico.
Desde então, ele se espalhou para Polinésia Francesa, Nova Caledónia, Ilhas
Cook, Ilha de Páscoa (Chile), e, posteriormente, para o Brasil e Colômbia.
Atualmente foram confirmados casos autóctones no Paraguai, Venezuela,
Guatemala, El Salvador e México.

Após a picada de um Aedes
infectado, os sintomas podem aparecer após um período de incubação de alguns
dias. Os sintomas podem durar até uma semana, com uma apresentação clínica
semelhante à de outras infecções por arbovírus como DENV e CHIKV, incluindo
febre, dor de cabeça, mal-estar, artralgia, mialgia, erupção cutânea maculopapular
e conjuntivite. Nem todas as pessoas infectadas apresentam sintomas, é possível
que até 70% permaneçam assintomáticas nesta fase aguda, porém provavelmente
todos os infectados permanecem sob o risco de evoluírem para complicações. Estima-se que o período de incubação
seja de 3 a 12 dias e não está completamente esclarecido o período de
transmissibilidade. 

Até o surto de 2013-2014 na Polinésia Francesa a enfermidade causada pelo ZIKV não
era considerada grave, porém após aquele
surto foram identificadas complicações neurológicas
e auto-imunes, como a síndrome de
Guillain-Barré, no contexto de arboviroses
co-circulantes (CHIKV e DENV).

Com a introdução
da doença no Brasil, oficialmente reportada em maio de 2015, diversas
complicações têm sido observadas e recentemente o Ministério da Saúde
reconheceu oficialmente a relação entre infecção da mulher gestante e microcefalia,
ou seja, infecção transplacentária e com acometimento do sistema nervoso
central do feto. As gestantes nem sempre apresentam sintomatologia, o que
dificulta o diagnóstico precoce. Além da microcefalia, estão sob investigação
outras consequências para fetos como malformações e até óbitos. 

Em crianças também
estão sob investigação as consequências neurológicas imediatas e a médio prazo
também. Aparentemente, até o sexto mês de gravidez a infecção transplacentária
pode levar a microcefalia e malformações. Infecção após os 6 meses
possivelmente acarretaria consequências no desenvolvimento da criança – isso
tudo sob investigação. 

Para jovens e
adultos, as complicações têm sido relacionadas a manifestações auto-imunes e neurológicas,
muitas vezes debilitantes e, em alguns casos, fatais. A Síndrome de
Guillain-Barré (SGB) é uma consequência
imunológica, os anticorpos produzidos para combater a doença acometem os nervos
periféricos e podem causar fraqueza muscular e, mais gravemente, paralisia
total dos músculos periféricos e morte. Pode também causar dor, sensação de
formigamento e outras alterações nervosas. A SGB pode ser consequência de
diversas doenças, portanto não é exclusividade das infecções por ZIKV, mas
estuda-se a possibilidade essa condição auto-imune ser agravada pela
co-infecção ou infecção prévia pelo CHIKV e DENV. Além da SGB, casos de
meningoencefalite, púrpura trombocitopênica e leucopenia auto-imune também
podem ter relação com a infecção pelo ZIKV.

No Brasil o diagnóstico direto por isolamento viral e
biologia molecular (RT-PCR) é realizado pelo Laboratório de Referência Nacional
em Arboviroses, Instituto Evandro Chagas em Belém - PA, e pelo Laboratório de
Flavivirus do Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz) no Rio de Janeiro – RJ. &nbsp;O diagnóstico sorológico, ELISA e
soroneutralização IgM e IgG tem sido realizado pelo Instituto Adolfo Lutz em
São Paulo - SP. Até o momento não há kits comerciais para realização da
sorologia por laboratórios particulares, então apenas o sistema de saúde
consegue realizar a sorologia.&nbsp; As
técnicas diretas são recomendadas para diagnóstico em pacientes até o dia 5o
da fase aguda e a partir do 6o dia é realizada a sorologia.

Não há informações disponíveis sobre a infecção de PNH no
Brasil e sobre o efeito do ZIKV nesta população animal. Mortes de PNH devem ser
reportadas à polícia ambiental ou à vigilância em saúde mais próxima e, além de
febre amarela, ainda não se pode descartar a&nbsp;
hipótese de ZIKV.



Sobre o Chikungunya[3]



O CHIKV pertence à Família Togaviridae, Gênero Alfavirus,
que também inclui outros vírus como Mayaro, vírus das encefalites equinas do
Leste, Oeste e Venezuelana, e é transmitido por mosquitos do Gênero Aedes.&nbsp;
Outros vírus desta mesma família podem ser transmitidos por outras
espécies de culicídeos, como o vírus da encefalite equina do Leste (EEEV) que é
transmitido por mosquitos do Gênero Culex.
Além da transmissão pelo Aedes aegypti
e Aedes albopictus, casos de transmissão vertical podem ocorrer quase que
exclusivamente durante o período de intraparto em gestantes em fase de viremia
e, muitas vezes, provoca infecção neonatal grave. Pode ocorrer transmissão por
via transfusional.

A primeira descrição da infecção humana por CHIKV remete a
um surto ocorrido em 1952 na Tanzânia e Moçambique. O nome “Chikungunya”
significa “contorcer-se” ou “aqueles que se dobram” no idioma Kimakonde, e
descreve o quadro clínico do paciente infectado e a artralgia severa. São
considerados reservatórios animais na África os primatas não humanos e
eventualmente aves e roedores.

CHIKV foi identificado em mais de 60 países da Ásia,
África, Europa e Américas. Em comunidades afetadas recentemente, a
característica marcante são epidemias com elevadas taxas de ataque, que variam
de 38% a 63%.

A maioria dos indivíduos infectados pelo CHIKV desenvolve
sintomas, alguns estudos mostram que até 70% apresentam infecção sintomática.
Esses valores são altos e significativos quando comparados às demais
arboviroses. O período de
incubação pode variar de 2 a 12 dias e a doença é caracterizada
por febre abrupta frequentemente acompanhada por dores nas articulações, dor
muscular, dor de cabeça, náusea, fadiga e manchas vermelhas. As dores
articulares frequentemente são debilitantes e geralmente perduram por alguns
dias ou até semanas. 

A doença pode evoluir em três fases: aguda, subaguda e
crônica. Após o período de incubação inicia-se a fase aguda ou febril, que dura
até o décimo dia. Alguns pacientes evoluem com persistência das dores
articulares após a fase aguda, caracterizando o início da fase subaguda, com
duração de até 3 meses. Quando a duração dos sintomas persiste por até 3 meses,
considera-se o início da fase crônica. Nestas fases, algumas manifestações
clínicas podem variar de acordo com o sexo e a idade. Exantema, vômitos,
sangramento e úlceras orais parecem estar mais associados ao sexo feminino. Dor
articular, edema e maior duração da febre são prevalentes quanto maior a idade
do paciente. 

Mães que adquirem o CHIKV no período intraparto podem
transmitir o vírus a recém-nascidos por via transplancetária. A taxa de
transmissão, neste período, pode chegar até 49%, desses, cerca de 90% podem
evoluir para formas graves. Não há evidências de que a cesariana altere o risco
de transmissão. O vírus não é transmitido pelo aleitamento materno. Na região
das Américas, até o momento, a letalidade por Chikungunya é menor do que a
observada por dengue. Os casos graves e óbitos ocorrem com maior frequência em
pacientes com comorbidades e em extremos de idade.

No Brasil o diagnóstico direto é realizado pelo isolamento
viral e RT-PCR e, indiretamente, por ELISA (IgM). Não há tratamento específico (droga
antiviral) e o tratamento é direcionado principalmente para aliviar os
sintomas, incluindo a dor nas articulações com antipiréticos, analgésicos e
fluidoterapia. Não existe vacina comercial contra CHIKV.



Sobre o Aedes
aegypti e outros culicídeos[4]



Sugestivamente, o nome Aedes
aegypti vem do grego “odioso”, “desagradável”, e do latim, “do Egito”. O mosquito
é um culicídeo originário do Egito, na África, e vem se espalhando pelas
regiões tropicais e subtropicais do planeta desde o século XVI, inicialmente
por meio de navios que traficavam escravos. O vetor foi descrito
cientificamente pela primeira vez em 1762, mas o seu nome definitivo, Aedes aegypti, só foi estabelecido em
1818. 

Os culicídeos, insetos da Família Culicidae,
pertencem à Ordem Diptera, ‘duas asas’. Os culicídeos são um grupo grande e
abundante, presentes no mundo todo e em especial nas regiões temperadas e
tropicais. A Família inclui 3.547 espécies classificadas em duas subfamílias e
112 gêneros. A subfamília Anophelinae tem três gêneros e Culicinae tem 109
gêneros, segregados em 11 tribos. Dentre tantos culicídeos, alguns têm maior
destaque como vetores de enfermidades como Aedes,
Culex, Anopheles e Mansonia. Há
descrições de transmissão de CHIKV por mosquitos de todos estes gêneros, que
sabidamente também podem transmitir outras enfermidades.

No início de século XX, o Aedes já era considerado um problema, mas não por conta da dengue:
na época, a principal preocupação era a transmissão da febre amarela urbana. Em
1955, o Brasil erradicou o Aedes aegypti
das áreas urbanas como resultado de medidas para controle da doença. No
entanto, no final da década de 1960, foi verificado que o vetor estava presente
novamente em território nacional. Hoje o mosquito é encontrado em todos os
estados brasileiros e além de Ae. aegypti,
o Ae. albopictus também circula no
Brasil. Atualmente a febre amarela ainda persiste no Brasil em ciclo silvestre,
principalmente entre primatas não humanos, e transmitida por culicídeos dos
Gêneros Sabethes, Haemagogus e Aedes, especialmente Ae.
albopictus e não estamos livres da reintrodução da febre amarela nas áreas
urbanas.

Ae. aegypti vive aproximadamente 30 dias em
condições normais e, durante este período, precisa se alimentar. Os machos se
alimentam de néctar e seiva de plantas e as fêmeas necessitam da alimentação
com sangue como parte do processo de maturação dos ovos e a cada picada pode
sugar até duas vezes seu peso em sangue. 

A fêmea pode colocar até 100 ovos que
podem permanecer viáveis por até um ano na ausência de água. Os ovos são
distribuídos por diversos criadouros – estratégia que garante a dispersão e
preservação da espécie. Se a fêmea estiver infectada pelo vírus da dengue
quando realizar a postura de ovos, há a possibilidade de as larvas já nascerem
com o vírus – a chamada transmissão vertical. Os ovos são depositados nas
paredes dos criadouros com disponibilidade de água e lá permanecem aderidos,
caso não haja remoção adequada. Em apenas 10 minutos em contato com a água, os
ovos do mosquito eclodem, em 5 dias as larvas já estão formadas e em até uma
semana já estará concluído o ciclo, até a fase adulta, a forma alada. Para
eliminar o criatório de larvas é necessário que os depósitos sejam esvaziados,
lavados e, quando possível, vedados. Ao longo da vida, a fêmea de Aedes pode dar origem a 1.500 novos
mosquitos.



Generalidades
sobre culicídeos



As larvas de
mosquitos ocupam um amplo espectro de ambientes aquáticos. A maioria das larvas
alimenta-se de partículas em suspensão e microorganismos disponíveis na água.
Outras espécies são predadoras obrigatórias ou facultativas, que capturam e se
alimentam de estágios imaturos de outros mosquitos. Para algumas larvas pode
ocorrer a eliminação ou canibalismo quando o alimento é escasso. As larvas da maioria
dos mosquitos obtêm oxigênio da atmosfera, vindo à superfície da água.

Os mosquitos são
insetos delicados e são encontrados sempre onde o ar é relativamente mais
fresco e a umidade é alta. Muitas espécies vivem a poucos metros do chão,
enquanto outras espécies florestais ocorrem principalmente nas copas das
árvores. A distribuição vertical é em grande parte dependente das preferências
alimentares. Todos os machos e as fêmeas de muitas espécies se alimentam
exclusivamente de líquidos vegetais, incluindo o néctar, melada, sucos de
frutas e exsudatos. Fêmeas de um grande número de espécies se alimentam do
sangue de animais vivos, mas alguns que normalmente são hematófagos podem
produzir ovos sem o repasto. Vertebrados de sangue quente são uma fonte comum
de sangue para a maioria das espécies, mas muitas espécies também atacam
animais de sangue frio, como cobras, tartarugas, sapos, rãs e outros insetos,
incluindo cigarras ninfa e larvas de lepidópteros. O tempo de voo e atividade
alimentar normalmente é bastante específica para a maioria das espécies.
Algumas espécies são noturnas ou crepusculares, enquanto outras são diurnas. 



Sobre o ambiente e ações antrópicas[5]



Nos últimos anos, as alterações ambientais, climáticas ou
resultantes de ações antrópicas, e possíveis reflexos na distribuição de
doenças tropicais têm sido analisados por diversos autores. As mudanças globais
e a avaliação do impacto sobre a saúde humana têm sido foco de atenção em
comitês e órgãos internacionais que analisam o sistema climático terrestre e as
repercussões para a saúde humana. A intensa urbanização com destruição de
habitats, mudanças no padrão demográfico das cidades, os costumes, o nível
sócio-econômico, a qualidade dos serviços de saúde, a educação e outros
fatores, aproximam hospedeiros definitivos e intermediários, vetores e
parasitos e determinam mudanças nos níveis endêmico ou epidêmico de doenças
infecciosas.

O processo de mudanças climáticas e ambientais globais, que
vem se agravando nas últimas décadas, representa para a sociedade e setores de
governo um desafio sobre as causas e o papel das alterações ambientais sobre as
condições de saúde. Os principais grupos de doenças que podem ser afetados por
essas mudanças são as doenças de &nbsp;veiculação
hídrica, as transmitidas por vetores e as respiratórias. No entanto, os riscos
associados às mudanças climáticas globais não podem ser avaliados em separado
do contexto globalização, mudanças ambientais e precarização de sistemas de &nbsp;governo. Cabe ao setor de saúde não só
prevenir esses riscos, mas atuar na redução de suas vulnerabilidades sociais.





AS SOLUÇÕES TRANSVERSAIS - EMERGENCIAIS



As medidas de prevenção e controle são semelhantes para
dengue, Chikungunya, Zika vírus e outras arboviroses transmitidas pelo Aedes. Não existem medidas de controle
específicas direcionadas ao homem, uma vez que não se dispõe de nenhuma vacina
ou drogas antivirais. Portanto, a atuação no ambiente e no vetor são
fundamentais para o efetivo controle.



Controle do vetor pela população



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A população brasileira necessita
imediatamente de mudança de comportamento, seja motivada pela situação
político-econômica, seja pela iminência de um desastre em saúde pública. Um dos
maiores desafios é justamente a mudança de comportamento da população, que tem
obrigação de agir dentro de casa para o efetivo controle da multiplicação do
vetor: a responsabilidade de cada pessoa deve ser evocada pois está nas mãos de
cada pessoa a proliferação ou não do vetor. O cidadão deve ser responsável pela
sua casa, pelos seus dependentes e pelos seus animais.&nbsp; 

Além da responsabilidade sobre seu imóvel, a população deve
ser conscientizada, motivada e sensibilizada a fazer a busca ativa de possíveis
criadouros e de locais já estabelecidos. A população também deve estar
esclarecida e ciente de todos os riscos inerentes à permanência de larvas e
mosquitos, não só pela transmissão de DENV, CHIKV e ZIKV, mas os demais
arbovírus que potencialmente podem ser introduzidos em território nacional. 

Com a descentralização da saúde e a criação do Sistema
Único de Saúde (Leis Federais No 8.080 e 8.142 de 1990 e Decreto No
7.508 de 2011), todos os municípios contam com seus Conselhos Municipais de
Saúde e os usuários, ou seja, a população, deve fazer parte deste Conselho e
participar ativamente da formulação
de estratégias e do controle da execução da política de saúde do município,
inclusive nos aspectos econômicos e financeiros. Portanto, cabe à
população a cobrança de planos de emergência e planos perenes para controle e
prevenção de enfermidades por parte do poder público, bem como as ações de
inteligência e prevenção de introdução de novas doenças. A cobrança por planos
deve ser atrelada à fiscalização das ações executadas e do montante financeiro
destinado ao controle e prevenção, sejam em situação emergencial (epidemia) ou
não. Nem todas as pessoas poderão participar como membros dos Conselhos de
Saúde, mas devem ser informados e devem atuar como fiscalizadores das políticas
públicas de saúde. A fiscalização é uma maneira de garantir os direitos à saúde
previstos em nossa Constituição Federal de 1988.

Como parte da responsabilidade civil, a população também
deve estar ciente do seu papel como colaborador da saúde pública, permitindo o
acesso dos Agentes de Saúde aos seus imóveis e também denunciando às
autoridades as situações de que possam representar risco à saúde em outras
propriedades particulares ou públicas, como terrenos baldios e prédios ou
praças abandonadas. A população deve lançar mão das ferramentas básicas de
denúncia, contatando os serviços da Prefeitura Municipal e, na inoperância
destes, acionar outras instâncias como imprensa, ministério público e afins.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como medidas específicas no controle
de Aedes, as seguintes ações devem
ser executadas para prevenção individual e domiciliar:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Deve-se reduzir a densidade vetorial, por meio
da eliminação da possibilidade de contato entre mosquitos e água armazenada em
qualquer tipo de depósito, impedindo o acesso por intermédio do uso de
telas/capas ou mantendo-se os reservatórios ou qualquer local que possa
acumular água, totalmente cobertos. Em caso de alerta ou de elevado risco de
transmissão, a proteção individual por meio do uso de repelentes deve ser
implementada pelos habitantes.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Individualmente, pode-se utilizar roupas que
minimizem a exposição da pele da pele aos vetores e podem ser adotadas
principalmente durante surtos. Repelentes podem ser aplicados sobre a pele e
sobre o vestuário, em estrita conformidade com as instruções do rótulo do
produto. Repelentes devem conter DEET (N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535
(3- [N-acetil-N-butil] éster etílico do ácido-aminopropionico) ou icaridina
(1-piperidinocarboxílico, 2- (2-hidroxietil) -1-methylpropylester).
Recomenda-se também o uso de redes mosquiteiras sobre o leito, tratadas com
inseticida, para garantir melhor proteção, além de telas protetoras em portas e
janelas. Repelentes de parede ou outros vaporizadores de inseticidas também
podem reduzir o contato. Em áreas de maior circulação, podem ser instaladas
cortinas de ar sobre as portas.





Controle do vetor pelo poder público



Há mais de 30 anos o “controle da dengue” está presente em
território nacional, porém nestas três décadas o problema jamais foi resolvido
ou esteve perto de se resolver. A Organização Mundial de Saúde e o Ministério
da Saúde do Brasil têm excelentes compêndios com diretrizes e informações sobre
os principais métodos de controle de vetores. Universidades e Institutos de
pesquisa nacionais e internacionais têm trabalhado arduamente para elucidar
toda a epidemiologia da “dengue”. E o poder público, ainda que com toda essa
gama de informações, não cumpriu a contento o plano de controle da dengue. 

O poder público precisa, mais do que nunca, mudar o foco de
“dengue” para Aedes e outros vetores
alados e destinar os recursos da saúde para a saúde, com transparência e
lisura. O Sistema Único de Saúde (SUS) foi um dos maiores ganhos advindos da
Constituição Federal de 1988 e é um dos mais completos planos de saúde pública
e gratuita do mundo, mas infelizmente a grandeza de ideais e de documentos do
SUS não está sendo aplicada e a consequência é a entrada de doenças infecciosas
com potenciais devastadores para nossa população, que está em fase de transição
epidemiológica. Doenças infecciosas em população acometida por obesidade,
diabetes, hipertensão e câncer só podem elevar a mortalidade e se associadas a
outras coinfecções como hepatites, HIV, CHIKV, DENV e ZIKV, isso sim é um
desastre, quasi assassinato da
população. São anos de falta com o dinheiro público. Falta de gestores locais
realmente competentes e não “indicados”, de ações efetivas de prevenção e controle,
de contratação, capacitação e adequada remuneração de servidores, de ações de
educação em saúde e de estruturação do sistema.

Cabe ao poder público rever toda a sua estrutura
organizacional, independente de crises políticas, e implantar um plano para a
situação de epidemia e também um plano de médio e longo prazo para que haja
realmente a diminuição da incidência abaixo das linhas de “sucesso” dos
diagramas de controle. Os planos devem ser elaborados e gerenciados por profissionais
experientes e com embasamento científico para garantir que sejam utilizados os
métodos de controle vetorial mais eficazes e com menores impactos ao meio
ambiente e também aos cofres públicos. O combate a vetores deve,
obrigatoriamente, levar em consideração a situação epidemiológica local e devem
ser realizados testes de resistência dos mosquitos aos inseticidas, prevenindo
a utilização de princípios ineficazes, evitando a intoxicação de pessoas e
animais e contaminação ambiental por uso inadequado. O controle de doenças deve
respeitar o meio ambiente afinal, devido às ações antrópicas, vivemos as
situações de saúde atuais. Todo plano de controle deve ser revisto
periodicamente a fim de atualizar as medidas adotadas conforme a realidade
epidemiológica.

O poder público é responsável pela correta destinação do
lixo doméstico e deve, o mais rápido possível, implantar o sistema de coleta
seletiva em todos os municípios, viabilizando o trabalho das associações de
recicladores e evitando que potenciais criadouros permaneçam abandonados nos
quintais. Essa organização gera renda, evita doenças e agrega valor ao lixo.

Cabe ao poder público o investimento massivo em educação,
sobretudo básica (infantil e fundamental), para que a população economicamente
ativa possa trabalhar e seus filhos tenham uma educação escolar decente e
realmente formadora. Estas crianças se tornarão novos indivíduos economicamente
ativos, porém com o diferencial da educação formal e capacidade intelectual.
Pessoas intelectualmente capacitadas custam menos aos cofres públicos e
contribuem mais. Adoecem menos, sofrem menos acidentes, faltam menos ao
trabalho. Pais e mães que podem contar com a escola para direcionar seus filhos
também têm mais tranquilidade para trabalhar – e contribuir com os impostos,
inclusive pagando suas contas em dia. Pessoas com educação formal são mais
motivadas a cuidar de suas casas pois sabem exatamente dos riscos da falta de
higiene, não só em relação a vetores, e contribuem ativamente com o controle de
doenças e, por consequência, com a diminuição das filas em Unidades de Saúde e
gastos com internamentos e afins. O investimento em educação é a maior
prevenção que o poder público pode promover a todas as enfermidades agudas e
crônicas da sociedade, sejam as doenças, violência, drogas ou a corrupção. &nbsp;&nbsp;

O poder público deve atuar significativamente na revisão
das normas que regem a sociedade. Promulgação e efetivo cumprimento de Leis mais
severas baseadas no Código Penal (que também necessita de grandes
transformações), considerando que incorrem a crime ambiental e a crime contra a
saúde pública os munícipes que se recusam a receber os Agentes de Saúde, os que
são reincidentes em acumular lixo ou em contribuir com a elevação do LIRAa, os
que mantêm imóveis fechados, os que simplesmente não cuidam. As penalidades
devem ser exemplares, independente de quem seja, de seu cargo ou árvore
genealógica. Infelizmente para a população brasileira atual, que não tem acesso
à educação realmente transformadora das escolas mencionadas na proposta anterior,
a aprendizagem é proporcional ao custo financeiro do erro, portanto multas
vultosas devem ser aplicadas para acelerar a aprendizagem. Isso também gera
renda para o poder público que deve aplicá-la de forma transparente na
prevenção de doenças e preservação do meio ambiente.

Além das medidas punitivas, o poder público também precisa
educar pelo bom exemplo. Medidas incentivadoras para bons cidadãos devem ser
implementadas, como por exemplo o desconto em alguma modalidade de imposto a
cada 2 anos de “ausência de larvas” ou algo que o valha. A transformação da
sociedade também deve ser vista como uma vantagem, não só como uma obrigação.
Esse déficit na arrecadação certamente não será um problema financeiro
significativo, pois a população adoecerá menos e menos pessoas precisarão do
serviço de saúde.

O poder público precisa trabalhar suas pastas em conjunto.
A saúde deve trabalhar com a educação, com a segurança pública, com os
transportes, com o meio ambiente, a infra estrutura, a previdência. Os setores
têm que se comunicar, ainda que cada um com sua peculiaridade. A atuação do
conjunto de pastas é que faz um município melhor ou pior e há muitas áreas de
convergência que devem, sim, ser integradas. Deve haver um grande investimento
em tecnologia da informação e em integração dos sistemas de informação. Por
exemplo, se os analistas do setor de transportes pudessem hipoteticamente
avaliar dados de densidade demográfica associados a fluxo de trânsito e horários
de pico, índice de acidentes com vítimas, deslocamentos de ambulâncias do SAMU,
tempo de deslocamento e custo com os acidentados, talvez o recapeamento das
ruas, educação nas escolas e melhora na sinalização fossem até mais
prioritários que a aquisição de novas ambulâncias. Essa analogia serve para
todas as tomadas de decisão: análise e estratégias de ação podem, e devem, ser
realizadas pelo poder público.

Além de integrar as pastas, o poder público deve integrar a
sociedade. O poder público deve organizar mutirões de limpeza e de educação em
saúde e convocar a participação de associações, conselhos, sociedades,
entidades filantrópicas, instituições de educação e de pesquisa, instituições
religiosas e todo e qualquer tipo de organização da sociedade, que deve ser
alertada a atuar em conjunto no combate ao Aedes.
Estes mobilizadores devem atuar em educação em saúde e na conscientização e
cobrança de seus frequentadores, beneficiários ou membros, a fim de que
realmente as ações aconteçam na casa de cada pessoa e em seus ambientes de
trabalho, reunião ou oração. 

O planejamento e a operacionalização de todas estas ações é
dever do poder público.





Controle do vetor pela iniciativa privada



A iniciativa privada tem um importantíssimo papel no
combate ao Aedes. Se cada instituição
instruir adequadamente aos seus funcionários e usuários sobre os cuidados que
devem tomar em casa e no estabelecimento onde trabalham, muitos dos criadouros
vão desaparecer e, consequentemente, poucos faltarão ao trabalho por estarem
doentes. As pessoas trabalham, em média, de 8 a 10 horas diárias e a
probabilidade de se infectarem em seu local de trabalho é muito alta. O gestor
ou o chefe direto da instituição privada pode solicitar a seus colaboradores o
auxílio no combate ao vetor na empresa e nos arredores, bem como que tomem as
medidas para prevenção individual. A empresa também pode mobilizar ações para
conscientizar os consumidores de seus produtos, seus fornecedores e suas
famílias, o que pode denotar a responsabilidade social da empresa e atrair
novos consumidores. Os custos com ações de mobilização são infinitamente
menores que os custos com funcionários faltantes e a prevenção ainda surte
efeitos de longo prazo.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Além de empresas, a imprensa deve se
preparar e realmente esclarecer a população, independentemente de oposições
ideológicas, agindo com ética e credibilidade. O momento não é de fomentar o
pânico, mas sim de mostrar claramente os riscos, os efeitos e também as
soluções. 





O PLANO LONGITUDINAL



Antes do controle de doenças vetoriais, o poder público
deve elaborar e cumprir a agenda de investimentos em saúde, sobretudo na
infraestrutura da assistência médico-hospitalar, infraestrutura de diagnóstico
laboratorial e capacitação de pessoal.&nbsp; Deve
também implantar o serviço de monitoramento de doenças, uma central de
inteligência em saúde, com uma equipe de analistas em saúde capacitados a atuar
no monitoramento de doenças endêmicas e exóticas e com poder de planejamento de
ações de prevenção, contingência e controle.

Em se tratando de doenças vetoriais no Brasil, não é
possível pensar em um plano longitudinal – de longo prazo – sem envolver todos
os setores acima citados no plano transversal e sem incluir o controle integrado
de outros vetores ou reservatórios, além do Aedes.
São muitas as ameaças em potencial e planos de longo prazo devem contemplar
todas as possibilidades, as doenças que já temos, endêmicas, e as que têm potencial
de entrar, ou exóticas. 

Das doenças endêmicas veiculadas por vetores ou animais
sinantrópicos, além de Aedes e demais
culicídeos que transmitem febres hemorrágicas e encefalites, são relevantes e
passíveis de controle os flebotomíneos transmissores das leishmanioses,
roedores sinantrópicos (Rattus rattus,
Rattus norvegicus e Mus musculus), caramujo gigante africano
(Achatina fulica) e animais peçonhentos, como escorpiões e aranhas, além da
vigilância de morcegos e de animais silvestres em áreas urbanas.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O plano longitudinal deve ser
elaborado pelo poder público e deve incluir a epidemiologia da enfermidade e/ou
do reservatório, as ações de prevenção e controle, as diretrizes para o serviço
de saúde e as responsabilidades e ações da população civil e da iniciativa
privada.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;



Referências



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de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças&nbsp; Transmissíveis. Febre de Chikungunya: manejo
clínico. Brasília: Ministério da Saúde, 2015. 30p. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/febre_chikungunya_manejo_clinico.pdf&nbsp; 



Brasil.
Ministério da Saúde. Zika – perguntas e respostas. Disponível em: &nbsp;http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/perguntas-e-respostas-dengue-2




Brasil. Ministério da Saúde. Portal de
Notícias Secretaria de Vigilância em Saúde. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/svs/noticias-svs



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‘Aedes aegypti – Introdução aos
Aspectos Científicos do Vetor’. Disponível em: http://auladengue.ioc.fiocruz.br/



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Forattini, O. P. Mosquitos Culicidae como vetores emergentes de infecções. Rev. Saúde Pública,
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Ximenes, M. F. F. M. et al. Flebotomíneos (Diptera:
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World Health Organization. Chikungunya
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World Health Organization. Zika virus
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609–616. Disponível em: http://www.who.int/wer/2015/wer9045.pdf 









[1] Não só em saúde mas também em educação, segurança, e
todos os setores. É imperativa a necessidade de reorganização da sociedade como
um todo.



[2] Extraído e adaptado de Ministério da Saúde, Pan
American Health Organization e World Health Organization. Vide referências.



[3] Extraído e adaptado de Ministério da Saúde, Pan American Health Organization e World Health Organization.
Vide referências.



[4] Extraído e adaptado de Instituto Oswaldo Cruz,
Mosquito Taxonomic Inventory, Braga e Valle, 2007; Forattini, 1998; Louise et
al., 2015. Vide referências.



[5] Extraído e adaptado de Ximenes et al., 2007 e Barcellos
et al., 2009. Vide referências.