Evidências de eficácia da terapia cognitiva comportamental na esquizofrenia
Autor: Cleo Andrade - Terapia Cognitiva Comportamental | Publicado: 2011-07-12T16:44:00-07:00




Revista de Psiquiatria Clínica
Rev. psiquiatr. clín. v.34 supl.2 São Paulo 2007

Eliza Martha de Paiva BarretoI; Hélio Elkis

RESUMO
CONTEXTO: A terapia cognitiva comportamental (TCC) tem se mostrado uma das técnicas psicoterápicas de melhor eficácia utilizada no tratamento das psicoses.


OBJETIVO: Os autores apresentarão os principais estudos clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises nas quais a TCC foi utilizada no tratamento da esquizofrenia e em outros transtornos do espectro psicótico e também as principais técnicas utilizadas nestes estudos. MÉTODO: Revisão da literatura por meio de pesquisa no PubMed e Cochrane de estudos randomizados controlados e meta-análises.


RESULTADOS E CONCLUSÕES: Os estudos randomizados controlados e as meta-análises mostram que a TCC é eficaz na melhora de certos sintomas da esquizofrenia e pode representar uma alternativa terapêutica adjuvante para os casos refratários a antipsicóticos.

Introdução

Por muitos anos, a principal forma de tratamento para pacientes severamente comprometidos por doenças mentais, como a esquizofrenia, estava relacionada ao uso de medicação antipsicótica. Mais recentemente, pesquisas demonstraram que a efetividade das medicações pode ser melhorada com intervenções psicossociais, como terapias familiares (Mari e Streiner, 1994) ou terapia cognitiva e comportamental (TCC), auxiliando na redução dos índices de recaídas, na diminuição quanto à severidade das alucinações e delírios e contribuindo também com o funcionamento global do paciente (Haddock et al., 1988).
A TCC para psicoses é destinada a pacientes refratários, ou seja, para aqueles que, apesar do uso de antipsicóticos, verifica-se a persistência de sintomas suficientes para causarem prejuízos significativos nas esferas social, familiar e profissional. Apesar do avanço farmacológico ocorrido nas últimas décadas, ainda constitui um grande desafio obter a remissão completa desses pacientes.
Liberman et al. (1991) relataram que 14% dos pacientes não respondem adequadamente às drogas antipsicóticas no primeiro episódio e esta taxa sobe para 25% com a repetição dos episódios.
O primeiro relato do uso de TCC em psicoses data de 1952, quando Beck publicou um artigo sobre psicoterapia em um caso de esquizofrenia crônica com persistência de sintomas delirantes (Beck, 1952). Inspirados por esse autor, Kingdon e Turkington (1991) descreveram a técnica de "normalização", a qual será abordada em detalhes no presente artigo, pois, segundo Beck, "o fato de pacientes com diagnóstico de esquizofrenia apresentarem crenças irracionais não significa que eles sejam irracionais".
Assim, diferentemente da psicopatologia tradicional, que vê o delírio como uma crença irredutível, a TCC propõe uma outra abordagem para o delírio, a qual permita que o paciente, utilizando áreas intactas do seu psiquismo, possa encontrar novas alternativas para sua crença delirante e, com isso, diminuir o impacto desse pensamento disfuncional em sua vida.
Contudo, os primeiros ensaios clínicos especificamente para psicoses, com uma metodologia mais apurada, começaram a surgir no final da década de 1990, e os resultados encorajadores têm motivado novos estudos. Apresentamos uma revisão desses ensaios clínicos na tabela acima.


Duas revisões sistemáticas, Dickerson et al. (1999) e Rector e Beck (2001), encontraram resultados favoráveis à TCC. O primeiro autor identificou 20 estudos clínicos de TCC para esquizofrenia desde 1990. Esses artigos deveriam descrever claramente o método de psicoterapia cognitiva e comportamental empregado. Concluiu-se que a TCC foi mais útil para pacientes que apresentam sintomas claramente definidos e identificam esses sintomas como tendo uma interferência significativa em suas vidas.
A TCC reduziu a convicção e, conseqüentemente, a angústia relacionada às crenças delirantes. No entanto, os resultados sobre sintomas negativos e sobre o funcionamento social foram pouco promissores. Rector e Beck avaliaram sete estudos randomizados e todos demonstraram melhora significativa nos grupos TCC, tanto para sintomas positivos quanto negativos.
Cormac et al. (2002) apresentaram numa meta-análise as evidências de redução sintomática, principalmente de sintomas positivos, no tratamento em curto prazo. No entanto, ainda não há evidências do poder da TCC quanto à redução das taxas de recaída ou do tempo de internação, bem como quanto à sustentação da melhora dos sintomas.

Principais técnicas de TCC para esquizofrenia
Três técnicas têm sido as mais descritas nos ensaios clínicos realizados até o presente momento: Técnica de Normalização (Kingdon e Turkington, 1991), Técnica do Reforço das Estratégias de Enfrentamento (Tarrier, 1987) e Técnica dos Módulos (Fowler et al., 1995).

Normalização (Kingdon e Turkington, 1991)
O ponto-chave desta teoria é entender o que forma e o que mantém o fenômeno psicótico. Esta técnica propõe um elo entre o conteúdo delirante e a história real de vida do paciente. Entendendo e identificando a vulnerabilidade do paciente, torna-se possível promover mudanças ou desenvolver um processo de adaptação. Compreendendo melhor o contexto em que o fenômeno psicótico aparece, o manejo dos sintomas pode ser facilitado.

Módulos (Fowler et al., 1995)
• Primeira parte: estabelecimento da aliança terapêutica e avaliação; • Segunda parte: uso de estratégias comportamentais para manejar sintomas, reações emocionais e atitudes impulsivas; • Terceira parte: discutir novas perspectivas sobre a natureza das experiências psicóticas vividas pelo paciente. • Quarta parte: estratégias para o manejo das alucinações; • Quinta parte: avaliação de pressuposições disfuncionais a respeito de si próprio e dos outros; • Sexta parte: estabelecimento de novas perspectivas para os problemas individuais e auto-regulação dos sintomas psicóticos.

Técnica do reforço das estratégias de enfrentamento (Tarrier et al., 1990)
Esta técnica baseia-se na premissa de que alucinações e delírios ocorrem em um contexto social e subjetivo e estes sintomas assumem significado somente se forem acompanhados por uma reação emocional. Tarrier et al. propõem que se resgate o modo já utilizado pelo paciente para lidar com seus sintomas e se aperfeiçoe estes mecanismos. Eles abordam a maneira como os componentes emocionais desencadeados pelo meio e/ou pelos sintomas interagem. As reações emocionais podem, então, ser manipuladas com métodos de reestruturação cognitiva, experimentos comportamentais e testes de realidade.

Conclusão
O crescente interesse da TCC para o tratamento da esquizofrenia baseia-se em evidências sustentadas por resultados encorajadores de ensaios clínicos, revisões sistemáticas e meta-análises. A consistência destas evidências tornou a TCC aceita como parte integrante do tratamento para a esquizofrenia resistente à medicação no Reino Unido (Turkington et al., 2006). No Brasil, em ensaio clínico controlado preliminar, a TCC versus placebo (befriending) mostrou benefícios em pacientes resistentes a clozapina (Barretto et al., 2006).