Programas Preventivos para Lesões de Ligamento Cruzado Anterior
Autor: David Mascena CREF4875-G/CE | Publicado: 2015-06-13T19:30:00-07:00

Hoje falaremos de uma das lesões mais prevalentes em atletas, a lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA).



Inicialmente devemos entender que em alguns casos, a lesão do ligamento é causada por trauma e neste há pouco a se fazer no sentido de prevenção, ainda que hoje alguns estudos mostrem que a redução na sobrecarga do ligamento reduza, ainda que pouco, os riscos mesmo nesses casos.Porém a maioria das lesões de LCA ocorrem sem contato (70% aproximadamente) e nestes casos alguns cuidados podem ser importantes para reduzir os riscos relacionados a este tipo de lesão.

Alguns fatores de risco estão intimamente ligados ao aparecimento de lesões de LCA nos esportes e entende-los irá nortear a formatação dos programas preventivos.


O primeiro fator de risco esta ligado ao gênero. Os trabalhos do Tim Hewett descreve algumas diferenças biomecânicas que fazem com que as mulheres apresentem mais riscos relacionados a lesão de LCA do que homens. Estes fatores em muito estão relacionados a anatomia da pelve que promove um prejuízo nos mecanismos de estabilização do joelho e com isso sobrecarregam significativamente o ligamento. 

Fatores hormonais também estão relacionados a um maior risco de lesão em mulheres. A flutuação de estrógeno, progesterona e relaxina no ciclo menstrual tem sido relatado com um fator que promove aumento na frouxidão no ligamento, levando a prejuízos nos mecanismos de controle da estabilização ativa e passiva e com isso a utilização de medicamentos contraceptivos pode ser um aliado dos programas preventivos por estabilizar a flutuação destes hormônios(HEWETT,2000).

O segundo fator de risco esta diretamente ligado ao esporte. As lesões normalmente ocorrem em três momentos, aterrissagens de saltos, desacelerações e mudanças de direção e nestes três casos a articulação do joelho é submetida a uma demanda de estabilização vinda da presença de carga no movimento e com isso a boa mecânica e a condição de força (e neste caso a força que serve a técnica, isto é, que pode ser transferida) são fatores cruciais nos programas preventivos.

O terceiro fator de risco é a fadiga. A grande maioria das lesões ocorrem em momentos finais de treino ou jogo, então a influencia da fadiga nos mecanismos neurais de controle da estabilização é um fator decisivo no aparecimento de lesões de LCA. 

Além desses a morfologia do pé e as lesões crônicas degenerativas como as osteoartroses (lesões degenerativas estão intimamente ligadas com estabilidade articular reduzida) também são fatores de risco importantes a se considerar.


Dito isto vamos descrever alguns dos fatores relacionados ao esporte que levam o ligamento a condição de uma maior sobrecarga e pode vim a aumentar os riscos de lesão de LCA sem contato. 



Fator 1: Dominância Ligamentar

Caracterizado pela redução do controle neuromuscular medial-lateral da articulação (estabilização em plano frontal). Na prática em movimentos como aterrissagem de salto e desacelerações atletas com baixa condição de estabilização em plano frontal apresentam uma disfunção conhecida como valgo dinâmico e isto normalmente ocorre por debilidade dos músculos que promovem a estabilização da articulação do joelho. 

Com os músculos débeis e a crescente necessidade em lidar com as forças de reação do solo pela demanda esportiva sobrará aos estabilizadores passivos (ligamentos) a função de estabilizar a articulação visto que os estabilizadores dinâmicos estão inibidos e com isso impossibilitados de participar do processo de estabilização.


Fator 2: Dominância de Perna

Diferenças de força, mobilidade e coordenação motora entre o lado direito e o lado esquerdo também constituem um fator de risco importante pelo aumento da sobrecarga imposta ao lado mais debilitado e isto também será um fator de aumento da sobrecarga ao ligamento.

Fator3: Dominância de Quadríceps.

Nas demandas de desaceleração, aterrissagem de salto ou de mudança de direção, o atleta é submetido a um momento de desequilíbrio e será necessário recuperar este equilíbrio através de mecanismos neuromusculares e há três formas de consegui isto: A estratégia do quadril, a estratégia do joelho ( ou do tornozelo como é mais encontrada na literatura) e a estratégia do passo a frente (muito comum nas saídas dos aparelhos na ginástica olímpica). 

Destas três estratégias as duas primeiras merecem ser melhor discutidas aqui:A estratégia do quadril normalmente solicita uma maior ativação dos músculos estabilizadores da cadeia posterior promovendo assim uma melhor distribuição de cargas no mecanismo de absorção das forças de reação do solo. Já a estratégia do tornozelo (ou do joelho) ativa preferencialmente a musculatura do tornozelo para promover a estabilização, o que por si só já seria uma desvantagem do ponto de vista mecânico e aliado a isso ainda existe uma ativação preferencial do quadríceps em relação aos isquiostibiais a nível do joelho.

O aumento da ativação do quadríceps sem a devida ativação da cadeia posterior promove um aumento das forças de anteriorização da tíbia (observe a inserção do Quadríceps na tuberosidade anterior da tíbia) e com isso o LCA fica sobrecarregado em sua função de controle desta anteriorização a cada desaceleração ou aterrissagem de salto durante a prática esportiva.

Fator 4: O Core

Uma disfunção a nível de tronco faz com que os mecanismos neuromusculares de estabilização desta região estejam prejudicados e sendo assim a cada perturbação do equilíbrio haverá uma solicitação maior dos MMII para atender a demanda de estabilizar o corpo do atleta e com isso haverá uma maior sobrecarga imposta ao LCA a cada perturbação sofrida em um salto, sprint ou mudança de direção.

Estes são as 4 disfunções que irão nortear a construção de um programa preventivo para o LCA, com isso fica fácil entender que os objetivos do programa preventivo será:

CORREÇÃO DO VALGO DINÂMICO
REDUÇÃO DAS ASSIMETRIAS
ENSINO DA ESTRATÉGIA DO QUADRIL (aqui obviamente há a necessidade plena do treinamento de habilidades motoras já discutido aqui no Blog)
ATIVAÇÃO DO CORE

Este programa é dividido em fases, porém é totalmente norteado pelas competências do atleta na técnica e em uma avaliação detalhada do aparecimento das 4 disfunções durante o movimento funcional. Após a avaliação traçamos metas e reavaliamos baseado em competências até atingirmos os objetivos citados acima.

1. Correção do Valgo Dinâmico:

Neste ponto o que se observa com mais frequência é a necessidade de ativação do "canto postero- lateral do quadril"(CPL), termo que se refere a região do quadril onde músculos do complexo glúteo (glúteo médio, glúteo máximo, piriforme e etc.)exercem sua função na estabilização do segmento inferior do corpo.

O trabalho de correção do valgo dinâmico também segue uma progressão de carga e vai desde a ativação e o ganho de consciência dos músculos da CPL até atividades dinâmicas onde a sobrecarga específica do esporte é imposta a articulação solicitando os mecanismos neuromusculares regidos por este grupo muscular.



2. Redução de Assimetrias:

Aqui lançamos mão dos chamados exercícios auto limitados por estabilidade, obviamente que para isso temos que ter uma CPL trabalhando bem pois aqui a sobrecarga é maior e a solicitação de estabilidade é decisiva para que seja alcançado o objetivo. Este grupo de exercícios são os conhecidos exercícios unilaterais que irão ser importantes na restauração das condições de simetria do corpo nos mecanismos de estabilização.


3. Progressão de Treinamento do Core:

Outro ponto fundamental é a progressão de treinamento do Core e isto deve ser feito em todos os planos, com isso trabalhos do core anterior e posterior, juntamente com o treinamento da estabilização anti rotacional (plano trasverso), anti lateralização (plano frontal) e anti extensão (plano sagital) devem ser feitos dentro de uma progressão de carga.


4. Treinamento da Habilidades motoras:

O ensino das habilidades motoras de aterrissagem de salto, mudança de direção (Shuffle e Cross over) e desaceleração são cruciais para a redução da sobrecarga exercida sobre o ligamento. Neste caso uma boa programação destas habilidades irá promover uma melhor distribuição de carga pelo sistema de estabilização do corpo.

Nesta parte do programa a ideia é solicitar do atleta a estratégia do quadril e vem sendo descrito que o fato do atleta aprender esta técnica é um forte aliado da prevenção de diversos problemas osteomusculares dos MMII. 

Neste momento para que o ensino da técnica seja possível é importante que a CPL e o Core funcionem bem devido a necessidade sensorial do processo de aprendizagem motora como já discutido anteriormente no blog. Aqui é interessante observar que os músculos anteriormente ativados devem ser colocados em uma condição de integração, porque não é a força da CPL ou do Core que irão fazer a diferença e sim a sua condição de ativação dentro do movimento funcional e isso esta muito ligado a coordenação, timing e sincronização de unidades motoras que propriamente com a força. Essa diferença entre ativação e força nos leva por vezes a uma interpretação errada, pois o músculo pode forte e não ser recrutado de forma satisfatória dentro de um padrão de movimento e o entendimento disso muda a abordagem porque aqui não adianta somente trabalhar o músculo com carga sem ter em vista o objetivo final que é a programação motora (engrama motor) do gesto com este músculo trabalhando em plenitude para favorecer o gesto funcional, então o que buscamos aqui é o músculo ativo (timing, sincronização e coordenação) e em alguns casos mesmo músculos fortes podem não se apresentar ativos para o movimento funcional, afinal se o problema fosse força atletas de basquete, atletismo, futebol e etc. não teriam lesões de MMII, porque se são fortes o suficiente para gerar força e potencia para a prática desses esportes porque não seriam para estabilizar uma articulação.

Fica a reflexão sobre a aplicação deste fator na interpretação de dados, como por exemplo avaliações feitas em cadeia cinética aberta que tem como resultado a relação de força entre quadríceps e isquiostibiais como parâmetro para risco de lesão dos MMII, sinceramente acredito que a força do quadríceps ou dos isquiostibiais em cadeia cinética aberta vai influenciar muito pouco em um mecanismo de desaceleração, mudança de direção ou aterrissagem de salto, que além de serem realizados em cadeia cinética fechada ainda são gestos que envolvem uma integração de diversas partes do corpo que por fim irá resultar em uma estabilização dinâmica sob carga, então a natureza sensorial do gesto, as condições biomecânicas das articulações envolvidas, a magnitude e o tipo de carga e o tipo de contração sinceramente não tem nenhum tipo de similaridade.  



Por fim, mais uma vez é interessante usar estas informações como guia, porém a avaliação criteriosa de todos estes fatores e a experiência do profissional farão total diferença na qualidade e nos resultados dos programas de prevenção, treinamento ou reabilitação.