Caso Clínico
Autor: CACC UFRJ | Publicado: 2010-09-13T13:50:00-07:00

<!--[if gte mso 9]>     Normal   0   21         false   false   false                             MicrosoftInternetExplorer4   <![endif]--><!--[if gte mso 9]>     <![endif]--><!--[if !mso]>  st1\:*{behavior:url(#ieooui) }  <![endif]--><!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable  {mso-style-name:"Tabela normal";  mso-tstyle-rowband-size:0;  mso-tstyle-colband-size:0;  mso-style-noshow:yes;  mso-style-parent:"";  mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;  mso-para-margin:0cm;  mso-para-margin-bottom:.0001pt;  mso-pagination:widow-orphan;  font-size:10.0pt;  font-family:"Times New Roman";  mso-ansi-language:#0400;  mso-fareast-language:#0400;  mso-bidi-language:#0400;}  <![endif]-->  O caso abaixo foi gentilmente cedido por Luis Carnevale, residente de Nefrologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (HUCFF)   ID: DPS , 83 anos, feminino, negra, viúva, aposentada por tempo de serviço, natural de Paraíba do Sul (RJ), residente da Cidade Universitária   QP: “Cansaço e falta de ar” há dois anos   HDA: Há dois anos com dispnéia progressiva, de início aos grandes esforços, evoluindo com dispnéia paroxística noturna e ortopnéia há cerca de um ano, acompanhada da sensação de afogamento. Refere edema de membros inferiores vespertino com início a cerca de 3 meses. Há 4 dias episódio de lipotímia num ônibus, sendo trazida ao HUCFF. Paciente com HAS há 53 anos, fazendo uso regular de medicamentos: captopril e propanolol.  Foi fumantte por 11 anos de cigarros 5,5 maços/ano até os 30 anos. Foi etilista até os 30 anos, bebendo cerveja unicamente. Nega DM. Nega dislipidemia. AVC há 2 anos.   AD: Nega fadiga, cefaléia parieto-occipital bilateral tipo fisgada (sic) em situações de stress e irritação há um ano e 8 meses; nega tonteiras e vertigens; perda de visão total de olho direito e catarata em olho esuqerdo; acúfeno em orelha direita; dentes em más condições; nega precordialgia; pirose presente; úlcera péptica há cerca de 20 anos; constipação intestinal; hérnia de hiato há 11 anos; nega alterações das fezes; nega disúria; nega alterações na cor da urina; nictúria (3x/noite); artralgia com sinais flogísticos em joelhos e tornozelos; paresia e parestesia em membro superior direito, obtendo melhora parcial com fisioterapia.   HPP: negam IAM, nega Febre reumática, VCI, pneumonia há 3 anos, 1 gravidez tubária   HFis: parto normal a termo, desenvolvimento normal, menarca aos 12 anos, gesta 3:2 (1 gravidez tubária), menopausa aos 51 anos.   HFam: Irmãos com HAS, 2 falecidos por IAM, sobrinho faleceu de Iam aos 22 anos, filha teve câncer de mama e fez mastectomia total.   HPes: Mora na vila residencial da Cidade Universitária com a irmã, numa casa sem saneamento básico e com água encanada. Alimentação boa quantitativamente e qualitativamente. Bom relacionamento com família e amigos, Católica.   Ectoscopia: paciente lúcida, orientada no tempo e espaço, ativa no leito, responsiva a comandos. Normocorada, normohidratada, anictérica, acianótica, enchimento capilar normal, em bom estado de higiene e nutrição. Fascies atípica.   Sinais vitais:  FC 73 bpm      FR 13irpm     Tax 36,4ºC     PA 160x82 mmHg em BD ↔   Cabeça e pescoço: ausência de linfoadenomegalias, tireóide impalpável, pupilas isocórias e simétricas, reflexo fotomotor direto e consensual preservados, acomodação e convergência normais, campimetria e perimetria normais. Ausência de quaisquer outras alterações.   AR: tórax atípico, elasticidade e expansibilidade preservadas, FTV universalmente distribuído e normal, som claro atimpânico à percussão, MVUA sem RA   ACV: ictus cordis não visível nem palpável, ausencia de ictus de VD, frêmito e choque valvar presentes, RCR 3T com B4, bulhas hipofonéticas, sopro sistólico ejetivo 2+/6+ em FM e foco aórtico. Pulsos carotídeos regulares, parvus e tardus.   ABD: obeso, flácido, móvel aos movimentos respiratórios, peristáltico, indolor, ausência de massas e visceromegalias, traube livre, hepatimetria de 9 cm.   MMII: indolores, sem edema e sinais de empastamento da panturrilha, pulsos periféricos presentes, regulares, tardus e parvus.