FISIOTERAPIA APLICADA À FASE GESTACIONAL:Uma Revisão da Literatura
Autor: PHP | Publicado: 2013-03-02T15:02:00-03:00



RESUMO:&nbsp;Durante a gravidez, como em outras fases da vida, a prática de alguma atividade física, de maneira regular e adequada, constitui um dos melhores caminhos para uma boa manutenção da forma física, estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal, assim como uma boa recuperação no puerpério imediato. O próprio trabalho de parto será beneficiado, se a mulher praticar exercícios regularmente durante a gravidez. A prática de atividades físicas promove ainda o alívio da sintomatologia dolorosa e dos desconfortos, que possam surgir com a gestação, e elevam a auto-estima da mulher grávida, possibilitando uma recuperação mais curta e favorecendo um retorno às atividades do cotidiano e trabalhistas mais precoce. Este trabalho tem por objetivo realizar uma revisão da literatura sobre a fisioterapia aplicada à fase gestacional, no sentido de promover um maior conhecimento sobre o assunto para os profissionais e acadêmicos da área de saúde, bem com a população em geral.

PALAVRAS-CHAVE:&nbsp;Gravidez, Atividades Físicas, Fisioterapia, Hidroterapia&nbsp;

ABSTRACT:&nbsp;During pregnancy, as well as in others stages of the life, the practice of some kind of regular and adjusted physical activity constitutes one of the best ways for a good maintenance of the physical form, establishment and progression of the pregnancy, as well as a good recovery in the immediate after-childbirth. The proper work of childbirth will be benefited, if the woman practices exercises regularly during pregnancy. The practice of physical exercises still promotes the relief of pain and discomforts that can appear during gestation, and raises the pregnant women’s self-esteem, making possible a shorter recovery and a faster return to daily and working activities. The aim of this project is to make a review of the literature about the physiotherapy at the gestational stage, promoting a better knowlegde about this issue to professionals and academics of health area, as well as the general population.

KEY-WORDS:&nbsp;Pregnancy, Physical Activity, Physiotherapy, Hydrotherapy.

I. INTRODUÇÃO

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ao longo da história os benefícios de um estilo de vida mais ativo durante o período gestacional foram sendo reconhecidos, despertando o interesse de muitos profissionais da área de saúde. Escritos datados da época do Egito Antigo já referiam que as escravas tinham partos mais fáceis do que suas patroas, possivelmente por estarem mais aptas às exigências do parto. Já no século III a.C., Aristóteles observou que as mulheres sedentárias sofriam mais durante o parto, demorando a dar à luz, se comparadas às mulheres que continuavam trabalhando durante a gravidez. Atualmente, a prática de atividade física durante o ciclo gravídico-puerperal vem recebendo a merecida atenção de pesquisadores e profissionais que compõem a equipe obstétrica, no que diz respeito ao estudo das vantagens e dos riscos reais dos exercícios, quando comparado ao sedentarismo (Gardin &amp; Artal, 1999; Ocanhas, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No campo da Obstetrícia o fisioterapeuta tem ocupado uma posição importante na equipe que assiste a gestante, pelo menos desde 1912, quando a fisioterapeuta Dra. Minnie Randell juntamente com o obstetra Dr. J. S. Fairbain desenvolveram o conceito de “Obstetrícia Preventiva”, no St. Thomas Hospital, em Londres. Nessa época as mulheres permaneciam cerca de 3 semanas no leito em repouso absoluto e contínuo após o parto; Randell e Fairbain, então, criaram um programa de exercícios no leito, auxiliando a recuperação física no pós-parto e ensinando o repouso através do relaxamento, evitando assim a imobilização constante na cama. Apenas na década de 20, as atenções se voltaram para o período gestacional (Polden &amp; Mantle, 1997; Souza, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O conceito de fisioterapia pré-natal surgiu sob a influência do trabalho da médica Kathleen Vaughan, que percebeu que as gestantes sedentárias tinham partos mais difíceis do que as barqueiras e as camponesas, as quais mantinham uma vida mais ativa durante a gravidez (Vaughan, 1951&nbsp;apud&nbsp;Gardin &amp; Artal, 1999; Gardin &amp; Artal, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O programa de exercícios, especializado e exclusivo, idealizado por Randell e Fairbain, foi sendo, então, aperfeiçoado por outros estudiosos. O Dr. Grantly Dick-Read, entre 1933 e 1947, na Inglaterra, foi um deles. Segundo a literatura, Dick-Read sugeriu que a ligação do parto ao sofrimento gerava medo entre as gestantes, principalmente nas primíparas, aumentando a tensão muscular e emocional, resultando na dor durante o parto. Sugeriu ainda que a dor no parto era o resultado do estado emocional da gestante, desenvolvendo a Teoria do Ciclo Medo-Tensão-Dor ou Trinômio de Read, a qual defendia que o medo do parto aumentava a tensão muscular gerando a dor, criando assim um ciclo vicioso. Foi partindo desse princípio que Read passou a ensinar exercícios respiratórios, de relaxamento e de fortalecimento das musculaturas abdominal, dorsal e perineal às gestantes, denominando estas técnicas de Método Psicoprofilático (MPP) (Polden &amp; Mantle, 1997; Read, 1947&nbsp;apud&nbsp;Gardin &amp; Artal, 1999; Gardin &amp; Artal, 1999; Souza, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Outro grande expoente da época, o médico francês F. Lamaze introduziu no Ocidente um método de conscientização para as gestantes, que além dos exercícios, também visava ensinar às mulheres os mecanismos biológicos e fisiológicos do ciclo gravídico-puerperal, e dar um apoio psicológico. Ele passou ainda a divulgar o conceito de parto como uma condição natural de toda mulher grávida, não sendo, por isso, uma indicação para o uso de drogas analgésicas (Lamaze, 1958&nbsp;apud&nbsp;Gardin &amp; Artal, 1999; Gardin &amp; Artal, 1999; Souza, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nas décadas de 40, 50 e 60, muitos manuais e livros foram publicados, contendo informações e orientações para as “futuras mães” sobre a realização de atividade física; todos concordavam que o exercício trazia inúmeros benefícios para a progressão do ciclo gravídico-puerperal. Um exemplo se encontra no livro&nbsp;Exercise before childbirth, 1951, no qual a Dra. Kathleen Vaughan condena o sedentarismo, expondo as dificuldades que poderiam surgir, durante o parto, nas mulheres que mantinham uma vida sedentária. A partir da década de 60, em Londres, os exercícios pré-natais tornaram-se parte obrigatória do programa de assistência à gestante, e nas décadas de 70 e 80, cresceu bastante o número de mulheres que se exercitavam de alguma maneira e/ou continuavam trabalhando, devido ao medo que tais mulheres tinham de prejudicar a si mesmas ou ao feto, caso não mantivessem um estilo de vida mais ativo durante a gestação (Polden &amp; Mantle, 1997; Vaughan, 1951&nbsp;apud&nbsp;Gardin &amp; Artal, 1999; Gardin &amp; Artal, 1999; Ocanhas, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Para Gardin &amp; Artal (1999) a gravidez não deve ser vista como um estado de reclusão, todavia seria irresponsável divulgar a idéia de que o exercício é uma necessidade absoluta e que a falta do mesmo traria danos à mãe ou ao feto. Os autores ainda afirmam que uma das obrigações de qualquer profissional da área de saúde seria a garantia para as gestantes de que limitar as atividades durante a gravidez, não traz nenhum prejuízo para a mãe ou feto.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Atualmente, a prática de atividade física na gravidez é tida como parte integrante de um programa de assistência pré-natal, principalmente em países como a Inglaterra, África do Sul, Austrália e Canadá, nos quais o surgimento da fisioterapia pré-natal se deu há mais tempo, sendo o fisioterapeuta, um dos profissionais responsáveis pelo seu planejamento e aplicação (Polden &amp; Mantle, 1997; Rocha &amp; Souza, 1999; Souza, 1999; Gardin &amp; Artal, 1999; Vigil&nbsp;et al, 2000; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No Brasil a fisioterapia aplicada à obstetrícia é ainda enquadrada como uma das áreas de atuação mais recentes dentro da profissão, tendo sido determinada a sua obrigatoriedade no curso de graduação, em todo o território nacional, apenas a partir da reforma curricular de 1985. Porém a sua prática rotineira só foi implantada, pela primeira vez, no serviço ambulatorial da Maternidade Escola Hilda Brandão, em Minas Gerais, no ano de 1988, e visava o atendimento fisioterápico às gestantes, tanto no pré-natal como no parto e puerpério imediato. Essa área, por ser pouco explorada aqui no Brasil, não está ainda firmemente estabelecida dentro do quadro de profissões que respondem pela saúde da mulher, deixando o fisioterapeuta obstetra sem um papel bem definido nas equipes que auxiliam as gestantes (Souza, 1999; Revista O Coffito, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A fisioterapia é, segundo o COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional), “uma área de conhecimento em saúde, que estuda os distúrbios cinéticos e sinérgicos funcionais que acometem os órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, por trauma ou por condições adquiridas”. A gravidez, por ser considerada uma condição adquirida pela mulher em idade fértil, que promove alterações de diversos tipos no corpo feminino, passou a contribuir para o crescimento, como profissão, dessa nova área de atuação da fisioterapia na saúde da mulher, a obstetrícia; dando assim ao fisioterapeuta uma importância crescente como profissional habilitado para tratar os possíveis distúrbios musculoesqueléticos e neuromusculares da gravidez, aliviar as algias existentes pelas alterações biomecânicas e orientar sobre a realização das atividades de vida diária (AVD’s) e/ou profissionais (AVP’s), melhorando assim qualidade de vida das gestantes (Polden &amp; Mantle, 1997; Souza, 1999; Rocha &amp; Souza, 1999; Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O trabalho interdisciplinar é imprescindível em qualquer área da saúde e, nesse sentido, o papel do fisioterapeuta obstetra torna-se fundamental dentro das equipes multidisciplinares de assistência pré-natal, trabalhando na perspectiva da fisioterapia comunitária, na qual a abordagem é muito mais integral, em que não apenas se trata e cura, mas também se observa e orienta e passando a ter uma atuação também na promoção de saúde. A fisioterapia aplicada à obstetrícia se encaixa nesse tipo de abordagem, pois trabalha a qualidade de vida das mulheres em atividades pré e pós-natais, com condutas específicas de suporte às gestantes e as puérperas (Revista FisioBrasil, 2003; Revista O Coffito, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Embora a fisioterapia tenha muito a oferecer aos outros profissionais da equipe de saúde, assim como à própria gestante, existe uma quantidade limitada de literatura com documentação de apoio sobre as técnicas da fisioterapia aplicada à obstetrícia. Essa escassez de publicações diminui, de certo modo, a credibilidade dos serviços fisioterápicos direcionados às gestantes, assim como o crescimento da área dentro da profissão. Infelizmente, se o público não tem uma visão clara da fisioterapia nessa área, o setor profissional não é muito melhor, sendo necessária a modificação da visão de todos os profissionais da saúde associada ao fisioterapeuta (Revista FisioBrasil, 2003; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; É objetivo deste trabalho reunir e revisar a literatura existente para, então, transmitir aos médicos e a outros profissionais da área de saúde, bem como à população em geral, um maior conhecimento sobre a fisioterapia aplicada à obstetrícia, suas indicações e contra-indicações, os benefícios para a gestante e seu obstetra, não só durante a gravidez, mas também no trabalho de parto e puerpério. Visa ainda divulgar a necessidade e a importância desse serviço nos hospitais, públicos ou privados, nas clínicas obstétricas e postos de saúde, além de sua inclusão definitiva em estratégias e programas de saúde do Governo, como o PSF (Programa Saúde da Família).&nbsp;

II. AJUSTES FISIOLÓGICOS DA GRAVIDEZ

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A gravidez é uma condição especial de saúde que traz diversas modificações e adaptações no organismo materno, as quais são necessárias para o estabelecimento e progressão do ciclo gravídico-puerperal. Tais mudanças são, principalmente, o resultado da interação de alguns hormônios, sendo a progesterona, o estrogênio e a relaxina, os de maior influência; no entanto, alguns desses ajustes podem resultar em desconforto, ou mesmo em dor, causando limitações durante a realização das AVD’s e/ou AVP’s. Embora essas alterações possam ocorrer em todos os órgãos e sistemas do corpo da gestante, como pele (hiperemia e aumento da sudorese), trato urinário (aumento dos rins, alterações na reabsorção de glicose e hipotonicidade do sistema), sistema endócrino (secreção de progesterona, estrogênio e relaxina, entre outros hormônios, aumentada) e gastrointestinal (diminuição da sua função), serão descritos, com mais detalhes, neste trabalho apenas os ajustes que acometem os sistemas locomotor, cardiovascular e respiratório, por serem estes os de maior influência no que diz respeito à prática de atividade física na gravidez (Artal, 1996; Balaskas, 1998; Rezende, 1998; Kisner &amp; Konkler, 1998; Valadares, 1999; Romem&nbsp;et al, 1999; Silveira &amp; Linhares, 2002; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

II.1. Sistema Locomotor

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Uma das principais causas da mudança na estática e na dinâmica do esqueleto da gestante é o constante crescimento do útero, embora ele não pertença ao sistema locomotor. Sua posição anteriorizada dentro da cavidade abdominal, além do aumento no peso e no tamanho das mamas, são fatores que contribuem para o deslocamento do centro de gravidade da mulher para cima e para frente, podendo acentuar a lordose lombar e promover uma anteversão pélvica. A fim de compensar essa hiperlordose lombar e manter a linha de visão, a gestante aumenta a flexão anterior da coluna cervical, anteriorizando a cabeça, hiperestende os joelhos, alarga a base de suporte e transfere o peso para a região dos calcâneos (Lopes &amp; Andrade, 1995; Araújo, 1997; Wang &amp; Apgar, 1998; Almeida &amp; Souza, 1999; McNitt-Gray, 1999; Silveira, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Secundariamente à ação dos hormônios, principalmente a da relaxina, existe um relaxamento crescente dos ligamentos, além de um amolecimento cartilaginoso e aumento no volume de líquido sinovial e no espaço articular. O resultado é uma mobilidade articular aumentada e articulações mais instáveis, predispondo as gestantes às lesões. Na pelve, essas alterações levam à&nbsp;marcha gingada&nbsp;ou&nbsp;anserina, um aspecto peculiar da gravidez; e na coluna vertebral, elas levam a uma queixa, que, segundo a literatura, é comum entre as gestantes, a&nbsp;dor lombar&nbsp;ou&nbsp;lombalgia. A partir do terceiro trimestre, a mobilidade apresenta-se reduzida, apesar da ação hormonal constante, principalmente em tornozelos e punhos, como resultado da retenção hídrica, o que provoca edema gravitacional em tornozelos, e parestesias, fraquezas musculares e dores noturnas nos punhos, caracterizando a&nbsp;Síndrome do Túnel Carpal, outra patologia comum na gravidez (Mônaco, 1996; Colliton, 1996; Kisner &amp; Konkler, 1998; Artal &amp; Sherman, 1999; Karzel &amp; Friedman, 1999; Silveira &amp; Linhares, 2002).&nbsp;

II.2. Sistema Cardiovascular

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A gravidez induz grandes alterações no sistema cardiovascular da mulher. O volume de sangue circulante aumenta, mas de maneira desigual: o aumento no volume plasmático é maior do que na massa de células vermelhas, reduzindo o hematócrito da gestante em cerca de 5%, o resultado é uma&nbsp;anemia fisiológica da gravidez&nbsp;ou&nbsp;de diluição. O menor volume de hemácias não implica em má distribuição de oxigênio no organismo materno; isso pode ser evidenciado pelo maior consumo desse gás e uma diferença arteriovenosa reduzida, mostrando que há um certo excesso de oxigênio sendo transportado aos tecidos e órgãos do corpo da gestante.&nbsp;(Huch, 1996; Parrish &amp; Carlson, 1998; Exercise..., 1998; Artal &amp; Sherman, 1999; Morton, 1999; Koos&nbsp;et al, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Esse maior volume sangüíneo favorece um incremento no fluxo de sangue, sendo a maior parte dele desviada para suprir as necessidades do útero, dos rins, da placenta e da pele. O novo volume de sangue chega a ser parcialmente compensado por uma maior capacitância vascular, que é mediada pelo decréscimo na resistência vascular sistêmica. O resultado é uma pressão sangüínea estável, podendo inclusive apresentar-se diminuída no segundo trimestre da gestação (Pomerance&nbsp;et al, 1974; Bunduki&nbsp;et al, 1995; Zamudio&nbsp;et al, 1995; Rezende, 1998; Romem&nbsp;et al, 1999; A.C.O.G., 2002).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Já o coração aumenta de tamanho para acomodar o maior volume sangüíneo, fazendo assim o débito cardíaco (DC) se elevar em cerca de 20% a 40%. De acordo com Kisner &amp; Konkler (1998), o aumento no DC é influenciado pela posição do corpo da mulher grávida a partir do segundo trimestre; é mínimo quando a gestante assume a posição supina (decúbito dorsal) e máximo em decúbito lateral esquerdo, pois nessa posição o útero exerce uma menor pressão sobre a artéria aorta.&nbsp; A freqüência cardíaca também se altera, resultando em um aumento de 10 a 20 batimentos no último trimestre da gestação (A.C.O.G., 1994; Exercise..., 1998; Valadares, 1999; Romem&nbsp;et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002).&nbsp;

II.3. Sistema Respiratório

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As alterações no sistema respiratório são extensas e incluem mudanças na sua anatomia e função. O diafragma se desloca cerca de 4 cm para cima, em conseqüência do crescimento uterino e do alargamento das costelas inferiores. Isso promove um aumento dos diâmetros ântero-posterior e transverso do tórax da gestante em mais ou menos 2 cm, além de aumentar o ângulo subcostal, que passa de 68°, no início da gravidez para 103°, ao final dela (A.C.O.G., 1994; Lopes &amp; Andrade, 1995; Parrish &amp; Carlson, 1998; Wang &amp; Apgar, 1998; Machado &amp; Aroeira, 1999; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Segundo a literatura, as modificações na posição de repouso do diafragma e na configuração da caixa torácica não reduzem a cavidade do tórax, promovendo uma elevação na ventilação-minuto e no volume corrente da gestante; mas como a capacidade vital pouco se altera, esse aumento é, na realidade, conseguido às custas de uma redução nos volumes de reserva expiratória e residual (Artal&nbsp;et al, 1995; Soultanaki&nbsp;et al, 1996; Romem&nbsp;et al, 1999; Machado &amp; Aroeira, 1999).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A alteração na freqüência respiratória é pouco significativa, ocorrendo apenas um aumento em torno de 3 a 4 incursões. Para alguns autores como Kisner &amp; Konkler (1998) e Valadares (1999), a freqüência respiratória não se altera, permanecendo constante durante toda a gravidez (A.C.O.G., 1994; Artal&nbsp;et al, 1995; Lopes &amp; Andrade, 1995; Romem&nbsp;et al, 1999; Exercise..., 2000; A.C.O.G., 2002; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

III. EXERCÍCIO PRÉ-NATAL

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;O exercício pré-natal tem, como já mencionado anteriormente, o objetivo principal de melhorar a qualidade de vida da gestante, através da aplicação de um programa de exercícios, das orientações sobre a realização das atividades cotidianas, as quais necessitam ser adaptadas às circunstâncias da gestação, e de um apoio psicológico. Nesse sentido, o programa de exercícios elaborado pelo fisioterapeuta especialista nessa área, deve ser específico, exclusivo e individualizado para cada gestante em particular, sendo composto por exercícios de intensidades variadas, visando melhorar a flexibilidade, a força e o condicionamento físico para a progressão do ciclo gravídico-puerperal; sem, no entanto, levar a gestante à exaustão ou fadiga (Sternfeld&nbsp;et&nbsp;al, 1995; Polden &amp; Mantle, 1997; Kisner &amp; Konkler, 1998; Rocha &amp; Souza, 1999; St.John-Repovich, 1999; Silveira, 2003; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As sessões de fisioterapia, geralmente, são compostas por exercícios realizados no solo e/ou na piscina aquecida (hidroterapia), com indicações e contra-indicações determinadas, devendo ser iniciadas apenas a partir do segundo trimestre de gravidez, quando os riscos de aborto numa gravidez normal são pequenos. Segundo a literatura, todas as gestantes que não apresentarem sangramento vaginal, histórico de aborto espontâneo, patologias pulmonares e/ou cardiovasculares, perda de líquido amniótico, entre outras condições a critério do obstetra, estão aptas à realização de exercícios de intensidade adequada a seu estado físico, tendo assim indicação para o programa fisioterápico pré-natal (Polden &amp; Mantle, 1997; Rocha &amp; Souza, 1999; St.John-Repovich&nbsp;et al, 1999; Gallup, 1999; Chun, 2001; Cordioli, 2003; Pribut &amp; Perri-Pribut, 2003; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

IV. CONDUTAS FISIOTERÁPICAS

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ao ser encaminhada para um acompanhamento fisioterápico pelo obstetra, a gestante deve passa por uma avaliação completa e pormenorizada, composta por uma entrevista ou anamnese e um exame físico, realizados pelo fisioterapeuta, antes do início das sessões. Na anamnese serão coletadas as informações pessoais sobre a gestante e sua família, os dados da gestação atual, sintomas relacionados à gravidez e seus ajustes além da aferição dos sinais vitais. No exame postural, o fisioterapeuta poderá observar a gestante em várias posturas, durante a realização de alguns movimentos e também ao caminhar, detectando assim as principais dificuldades da gestante para então elaborar uma conduta fisioterápica de maneira a aliviá-las (Polden &amp; Mantle, 1997; Rocha &amp; Souza, 1999; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

IV.1. Conduta no Solo

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;A sessão começa com uma caminhada de 5 minutos, a qual prepara o sistema cardiorrespiratório e os músculos e articulações dos membros inferiores e superiores para o exercício. Deve ser realizado também um alongamento dessas cadeias musculares. Essa primeira etapa dura em média 10 a 15 minutos, sendo chamada desérie metabólica. Em seguida, tem-se início a etapa conhecida como&nbsp;série principal, a qual é composta por exercícios respiratórios para as fases do trabalho de parto, e exercícios para o fortalecimento e tonicidade de todos os grupos musculares, principalmente as musculaturas do assoalho pélvico e do abdômen, que são os grupamentos mais solicitados no parto, tendo duração de 20 a 25 minutos. A sessão termina com um relaxamento, que visa aliviar as tensões musculares ainda existentes, desaquecimento do corpo e regularização das freqüências cardíaca e respiratória, durando cerca de 10 a 15 minutos (Polden &amp; Mantle, 1997; Rocha &amp; Souza, 1999; St.John-Repovich&nbsp;et al, 1999; Clapp III, 2001; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As salas, onde serão realizadas as sessões, devem ser devidamente preparadas para dar conforto e tranqüilidade às gestantes, e equipadas, a fim de facilitar os exercícios de fortalecimento muscular, com materiais como colchonetes, almofadas, rolos acolchoados, barras ou bastões, bolas de tamanhos diferentes, faixas elásticas do tipo Thera-Band, as quais possuem resistências diferentes, entre outros utensílios. A sessão deve ser realizada regularmente, com um mínimo de 2 vezes na semana (St.John-Repovich, 1999; Gallup, 1999; O’Connor &amp; Stephenson, 1999).&nbsp;

IV.2. Hidroterapia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A água possui propriedades físicas peculiares que a transformam em um meio terapêutico muito eficiente e seguro para a realização da sessão. O empuxo e a pressão hidrostática, juntos, reduzem o peso corpóreo da gestante, auxiliam o retorno venoso e condicionam o coração, diminuindo assim os riscos de lesão musculoesquelética e os edemas gravitacionais. Além disso, os músculos respiratórios precisarão trabalhar contra a soma das pressões hidrostática e intra-abdominal, melhorando assim o condicionamento e tonicidade dessa musculatura e a capacidade inspiratória da gestante (Katz&nbsp;et al, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Prevedel&nbsp;et al, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A alta termocondutividade é outra propriedade importante da água. Ela aumenta a habilidade corporal da gestante em eliminar o calor, reduzindo os riscos de&nbsp;hipertermia, que poderia prejudicar o desenvolvimento fetal. A água possui ainda um efeito diurético, o qual auxilia na redução da pressão sangüínea e alivia a retenção hídrica o que, por conseqüência, diminui o edema gravitacional (Katz&nbsp;et al, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Drinkwater &amp; Artal, 1999; Prevedel&nbsp;et al, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A conduta na água é semelhante à conduta no solo. Ela começa com uma caminhada dentro da piscina, que dura em média 5 minutos, e alongamento dos grupamentos musculares, completando assim 10 a 15 minutos de aquecimento; depois são realizados os exercícios direcionados ao fortalecimento de grupos musculares específicos, além de exercícios respiratórios e de reeducação postural. Essa segunda etapa dura em média 35 minutos. Ao final da sessão, deve ser feito também um relaxamento, que tem o objetivo de promover a estabilização das freqüências cardíaca e respiratória, além de relaxar as musculaturas ainda sob alguma tensão, durando cerca de 10 minutos (Katzet al, 1999; St.John-Repovich&nbsp;et al, 1999; Gallup&nbsp;et al, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Prevedel&nbsp;et al, 2003).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na piscina, assim como no solo, são também utilizados alguns materiais, como pranchas de natação, bolas, halteres próprios para a água, bastões, flutuadores de várias formas, entre outros utensílios que, além de facilitarem os exercícios de fortalecimento muscular, tornam a sessão mais prazerosa e divertida para a gestante. Cada sessão na piscina aquecida tem uma duração de 45 a 60 minutos, não devendo ultrapassar 1 hora, evitando-se assim a fadiga da grávida (Katz&nbsp;et al, 1999; St.John-Repovich, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Prevedel&nbsp;et al, 2003). &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O que diferencia as sessões realizadas na piscina das sessões no solo é que, na hidroterapia, algumas recomendações são necessárias. O nível ideal da água para a realização dos exercícios é na altura do esterno, cobrindo o abdômen sem colocar pressão sobre as mamas e, dessa maneira, facilitando a manutenção da postura vertical. Como a transpiração e o esforço de um movimento não são percebidos dentro da água, eles podem levar ao superaquecimento da mulher, com possível dano ao feto. Assim sendo, a temperatura adequada e segura para se trabalhar com gestantes na piscina deve estar em torno de 31°. Outra recomendação importante é a aferição das freqüências cardíaca e respiratória bem como da pressão arterial, antes do início e após o final de cada sessão (Katzet al, 1999; Drinkwater &amp; Artal, 1999; Gallup, 1999; St.John-Repovich&nbsp;et al, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Prevedel&nbsp;et al, 2003).&nbsp;

IV.3. Benefícios da Fisioterapia/Hidroterapia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os benefícios dos exercícios no solo e na água são extensos e envolvem todos os sistemas do organismo feminino. Os principais efeitos da prática de atividade física sobre o corpo da gestante incluem o alívio da sintomatologia dolorosa, como as lombalgias; a melhora da circulação de retorno, tanto linfática quanto venosa, auxiliando na redução dos edemas da gravidez; promove uma reeducação postural, já que a gestação altera a posição do centro de gravidade da mulher; melhora o tônus muscular e promove um maior relaxamento; melhora a função intestinal, pois a obstipação é uma queixa comum entre as gestantes; melhora o condicionamento do aparelho cardiorrespiratório; facilita o trabalho de parto, tornando-o mais efetivo e menos doloroso; promove uma recuperação mais rápida do parto, além de aumentar a auto-estima da gestante, proporcionando um bem-estar físico e emocional (Sternfeld&nbsp;et al, 1995; Sternfeld, 1997; Katz&nbsp;et al, 1999; Artal &amp; Artal, 1999; Redondo&nbsp;et al, 1999; Chun, 2001; Prevedelet al, 2003; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

IV.4. Sinais e Sintomas de Alerta durante os Exercícios

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se a gestante vivenciar qualquer sensação desconfortável durante ou após os exercícios, deve parar imediatamente a atividade e informar ao fisioterapeuta responsável pelas sessões bem como ao seu médico. Os sinais e sintomas de alerta incluem, entre outras condições a critério médico: taquicardia, tonturas, cefaléia, contrações uterinas, sangramentos vaginais, vazamento de líquido amniótico, náuseas, falta de ar, dor lombar e/ou pélvica, diminuição dos movimentos fetais, edema súbito de tornozelos, punhos ou face, e ganho ponderal insuficiente ou perda de peso (St.John-Repovich, 1999; Exercise..., 2000; Schnirring, 2002; O’Connor &amp; Stephenson, 2004).&nbsp;

IV.5. Riscos associados ao Exercício Pré-Natal

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Embora a prática regular de atividade física traga inúmeros benefícios para a gestante, ela envolve também alguns riscos, tanto para a mãe como para o feto, quando mal orientada. Os possíveis riscos maternos são: lesão no aparelho locomotor (músculos, ligamentos e tendões), hipotensão postural, arritmias, parto prematuro, abortamentos espontâneos, hipoglicemia, entre outros. Para o feto, os riscos incluem: crescimento retardado, malformações e sofrimento fetal, além de prematuridade; e o recém-nascido pode apresentar hipotermia e redução da gordura corpórea. Determinar a intensidade, duração e freqüência do treino, respeitando os ajustes da gravidez e o estado físico da gestante reduz significativamente o aparecimento dos riscos citados (Sternfeld&nbsp;et al, 1995; Sternfeld, 1997; Kardel &amp; Kase, 1998; St.John-Repovich&nbsp;et al, 1999; Gallup, 1999). &nbsp;

V. CONSIDERAÇÕES FINAIS

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Por anos se acreditou que a mulher grávida deveria passar os 9 meses da gestação em repouso. Os médicos, assim como outros profissionais da área de saúde, temiam que a prática de atividade física acarretasse prejuízos para o estabelecimento do ciclo gravídico-puerperal e aconselhavam, por conta disso, o repouso absoluto para todas as gestantes. Felizmente, hoje em dia, os benefícios dos exercícios para a gestante são bem conhecidos. &nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Este trabalho tentou passar uma visão geral da fisioterapia aplicada à fase gestacional, sua história e seus benefícios, de acordo com a literatura encontrada que, apesar de possuir um número limitado, foi capaz de elucidar que os exercícios praticados regularmente, quando bem orientados, não só trazem efeitos benéficos para o corpo da gestante como também aumentam a auto-estima, promovendo um bem-estar emocional.