Planos de saúde desrespeitam acordo de cobertura e clientes abrem mão de processos judiciais
Autor: Mimos &amp; Cheiros | Publicado: 2012-05-14T06:54:00-07:00







Mesmo que respondam por grande
parte dos processos que requerem indenizações, as ações contra planos de saúde
ainda são poucas diante do universo de desacato aos contratos que ocorrem 



A boa
notícia é que, na maioria das vezes, 100% dos juízes dão ganho de causa aos
clientes, condenando os planos de saúde



As ações
contra planos de saúde são responsáveis pela grande maioria dos processos que
transcorrem na Justiça. Entre as reclamações, destaca-se o não cumprimento de
responsabilidades previstas no plano adquirido pelo cliente, o que acaba
levando grande parte da população à sofrer por conta da ausência de tratamento,
sendo então, a Justiça, o único recurso possível.

Na maior
parte dos casos, a discussão gira em torno de quando existe a necessidade da
realização de uma cirurgia cara. Neste caso, de acordo com a advogada especialista
na área, Daniela Poli Vlavianos, sócia-fundadora do Poli &amp; Associados
Advogados, &nbsp;a primeira atitude dos planos de saúde é negar a cobertura ou
o pagamento do material utilizado. “Vale lembrar que muitas vezes recusam o que
está estipulado no contrato”, diz. 

Ao todo,
a advogada já atuou em, 34 ações desta natureza e obteve êxito em 100% delas.
Um exemplo foi um caso que envolvia a cirurgia de hérnia de disco. “Ocorre que
o procedimento tradicional é bem mais barato. É uma cirurgia antiquada, com um
corte enorme e a remoção da hérnia. No procedimento mais moderno não há cortes,
o médico apenas insere uma agulha e remove a hérnia através de tiros de
“laser”. Não há dor nem corte, mas o material é caro, o que faz com que os
planos neguem a cobertura alegando, entre outros, que o procedimento não é
regulamentado”, explica. De acordo com Daniela Poli, este argumento se trata de
“pura balela”, pois a técnica trazida de fora já é utilizada frequentemente no
Brasil. 

Em uma
ação movida contra a Medial Saúde S/A, por exemplo, a cliente sofria de hérnia
de disco lombar e não havia respondido aos tratamentos fisioterápicos que
duraram cinco meses, necessitando, então, de uma cirurgia que foi agendada no
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Entretanto, para a realização do procedimento,
era preciso obter uma guia de internação, autorizasse a utilização dos
materiais necessários e as despesas médicas a fim de que a entidade credenciada
colocasse seus serviços ao dispor da paciente. Porém, a cliente foi informada por
meio de uma ligação da Medial que a informava que não seria emitida a guia, já
que não havia vencido o prazo de carência para prestação de serviços dessa
espécie, uma vez que a cliente teria sido submetida a um procedimento na coluna
vertebral anteriormente e que, por este motivo, estaria caracterizada a doença
pré existente.

A
alegação foi rejeitada pelo próprio médico que não diagnosticou nenhuma doença
pré-existente e, mesmo diante de insistentes tentativas, a Medial Saúde se
recusou a autorizar o tratamento necessário, restando à cliente entrar na
Justiça. 

No
entanto, durante todo o período em que o tratamento não foi realizado, a
cliente teve de passar por dor e ficar impossibilitada de executar tarefas
diárias, mesmo possuindo direito legítimo para o tratamento.

Fatos como esses, das empresas de saúde se recusarem a arcar com
cirurgias, se repetem diariamente. “As consequências desses atos, são o fato da
pessoa não fazer a cirurgia que necessita e que tem direito devido ao contrato
com o plano de saúde. Os danos, além de morais pelo desgaste psicológico, podem
ser físicos e em determinados casos, pode levar até a morte, como por exemplo
em casos em que a cirurgia necessita da troca de válvula do coração e, no qual,
o procedimento não é feito a tempo”, alerta a advogada. 

Para evitar problemas assim, as pessoas precisam estar cientes de quais
são seus direitos e fazer valê-los, com base nas obrigações do plano de saúde e
respectivas coberturas, ou seja, “deixar claro o conhecimento do contrato”,
diz. 

Se, mesmo diante das recomendações e tentativas de negociação, o
tratamento não for autorizado, resta ao cliente apenas as vias judiciais. “A
única coisa que se pode fazer é tentar uma tratativa amigável”, afirma a
especialista.

O que falta para coibir este tipo de tratamento dos planos de saúde com
as pessoas é que na maior parte das vezes elas não recorrem á Justiça. “A
maioria das pessoas lesadas não procura os meios judiciais para cobrar seus
direitos, tornando assim mais rentável para as operadoras a negativa das
cirurgias de alto custo, mas vale recorrer. Só em procedimentos de coluna,
tenho 34 ações julgadas favoravelmente”, finaliza Daniela Poli.