Dispneia súbita em paciente submetido a cirurgia
Autor: Medicina Expressa | Publicado: 2011-05-04T17:18:00-03:00

Paciente do sexo masculino, 61 anos, recebe diagnóstico de adenocarcinoma de cólon e é submetido a hemicolectomia. No 3º dia após a operação, tem início quadro súbito de dispneia e náusea. Nega dor torácica ou palpitações. Ao exame físico, apresenta PA = 96/64 mmHg, FC = 132 bpm, FR = 28 mrpm, T axilar = 37ºC, saturação de&nbsp;O2&nbsp;= 91% em ar ambiente. &nbsp;Abaixo são apresentados dois ECG, um da admissão ao hospital e outro após início do quadro.&nbsp;


ECG na admissão



ECG após o início do quadro
1) Qual o diagnóstico mais provável?
    
   (A)   pneumonia  
   (B)   síndrome    coronariana aguda  
   (C)   tromboembolia    pulmonar (TEP)  
   (D)   derrame    pleural  

2) Que achados eletrocardiográficos corroboram o diagnóstico?
Paciente com história de neoplasia e cirurgia (imobilização) apresenta dispneia, hipóxia, instabilidade hemodinâmica e sintomas inespecíficos como náusea. Devemos pensar em quê?&nbsp;É importante prestarmos atenção na neoplasia e na cirurgia, a qual leva à imobilização. Nesse contexto, &nbsp;devemos ter em mente a tromboembolia pulmonar como causadora dos sintomas do paciente. A TEP é um diagnóstico muitas vezes perdido em função do caráter inespecífico dos sintomas, os quais, isoladamente, têm baixa sensibilidade e especificidade. É necessário, portanto, alto grau de suspeição para diagnosticar TEP.

São sintomas que podem estar presentes na TEP:

Taquipneia (~95%)
Dispneia (~75%)
Dor pleurítica (~70%)
Tosse (~40%)
Hemoptise (~10%)
Febre (T &gt; 37,8ºC); no entanto, temperaturas acima de 39,5ºC não são características de TEP.
Hipotensão em casos de acometimento maciço&nbsp;

Os critérios de Well apontam o risco de TEP:Sinais e sintomas de TVP - 3,0 pontos
TEP é a principal hipótese diagnóstica - 3,0 pontos
Frequência cardíaca &gt; 100 bpm - 1,5 ponto
Imobilização por 3 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas - 1,5 ponto
Diagnóstico prévio de TEP ou TVP - 1,5 pontos
Hemoptise - 1,0 ponto
Neoplasia maligna tratada nos últimos 6 meses - 1,0 ponto

Por esses critérios, o risco de TEP pode ser estratificado como baixo (pontuação &lt;2), moderado (2 - 6) ou alto (&gt;6).
Outro sistema utilizado é o escore de Genebra:
    
   Fatores    de risco  
   Diagnóstico    prévio de TEP ou TVP        3  
   Cirugia    (com anestesia geral) ou fratura (de membros inferiores) no último    mês   2  
   Neoplasia    maligna em atividade ou considerada curada há menos de 1    ano   2  
   Idade    &gt; 65 anos   1  
   Sintomas  
   Dor    unilateral em membro inferior   2  
   Hemoptise   1  
   Sinais    clínicos  
   Frequência    cardíaca entre ≥    95 bpm   5  
   Edema    unilateral   4  
   FC    entre 75 e 94 bpm   3  

Nesse escore, o risco é baixo quando a pontuação é menor que 4; intermediário, entre 4 e 10; alto, acima de 10.
A pontuação do paciente apresentado no caso é, portanto, 7 pelos critérios de Well (alto risco) e 9 no escore de Genebra (risco intermediário).&nbsp;
Pacientes com baixo risco devem ter dosados os níveis de D-dímeros, produto de degradação da fibrina. Um teste negativo, nesse contexto, exclui com segurança o diagnóstico de TEP. Esse teste, contudo, tem baixa especificidade, estando elevado em condições que levam à inflamação (neoplasias, infecções, etc.) e gravidez e, por isso, não é útil para a confirmação de TEP. Os exames que servem para firmar o disgnóstico são principalmente angio-TC (considerada o standard of care pelo American College of Radiology) e angiografia (padrão-ouro).
Um dos exames usados na investigação dessa condição é o ECG. Os achados mais comuns são taquicardia e anormalidades ST-T. O padrão S1Q3T3 (onda S em D1, Q em D3 e inversão de T em D3), indicativo de cor pulmonale, pode estar presente, mas não é sensível nem específico. A principal utilidade do ECG, entretanto, é descartar outras condições potencialmente fatais, como infarto agudo do miocárdio.

Respostas: 1) C; 2) padrão S1Q3T3



    
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