Modelos de remuneração na saúde - José Luiz Bichuetti e Yussif Ali Mere Jr.
Autor: Fabiano Tykalowitz | Publicado: 2016-08-28T15:53:00-03:00


As características do Brasil e dos EUA diferem na infraestrutura da
saúde e na cultura empresarial, dificultando a aplicação aqui das soluções de
lá

Modelos como Capitation, Bundled Services e DRG têm sido desenhados e
aplicados, ainda de maneira exploratória, para mercados mais evoluídos, cujo
sistema de saúde difere do brasileiro. No Brasil o sistema privado de saúde
remunera prestadores de serviços pela quantidade de procedimentos e não pela
qualidade. Primeiro porque o foco está na doença e não na prevenção de suas
causas. Segundo, porque a preocupação predominante está na forma de remunerar,
na redução imediata de custos e não no resultado final do serviço assistencial
prestado.

As negociações de preços de procedimentos assistenciais entre prestador
e o plano de serviços de saúde é um dos principais entraves no avanço da
relação entre eles no Brasil. Atrelar qualidade a custo não é fácil de
equacionar em qualquer segmento empresarial, mais complexo ainda na saúde.

Esta edição traz artigos de mestres do tema, Porter/Kaplan e
James/Poulsen, defendendo seus enfoques para remuneração dos serviços de saúde.
Analisamos a aplicabilidade desses modelos juntamente com o Fee for service
(FFS), o modelo mais utilizado aqui, e o DRG, emergente.

Capitation (per capita)

Prestadores recebem um valor fixo por mês, por pessoa coberta, o qual remunera
todos os serviços de saúde ao longo de um período. O valor pode ser ajustado
conforme necessidades específicas.&nbsp;Depende de informações relacionadas aos riscos populacionais
geograficamente distribuídos, requer sólida e complexa base estatística das
enfermidades, região por região, faixa etária, raça, sexo e outros segmentos.
Ao ser estabelecido um valor por associado e definido um hospital para o
atendimento, poderá haver variações nos procedimentos, o que exige revisões dos
valores acordados. Prestadores podem também receber um bônus, ou sofrer uma
penalidade, dependendo da evolução dos resultados — mas tanto um quanto outro
são calculados sobre a base populacional. Se medir qualidade já é complexo,
mais ainda sobre uma base populacional com limitados dados estatísticos e sobre
a qual o prestador não tem controle.

Os pacientes não estão preocupados com resultados populacionais, e sim
com suas próprias necessidades, e a liberdade de escolher o prestador dos
serviços de saúde. É fato que esse tipo de escolha começa a sofrer certas
restrições: as fontes pagadoras passaram a limitar certos serviços a
determinados prestadores, ou a facilitar aprovações de procedimentos para
hospitais que lhes são mais convenientes. Mas, ainda assim, o paciente tem
certo grau de liberdade.

Já tivemos no Brasil tentativas de aplicação do Capitation, porém sem
resultados práticos, pois as estatísticas existentes não respaldam o modelo e
não há a preparação adequada, seja de prestadores, seja de pagadores dos
serviços. Esse modelo seria mais aplicável à rede pública, e um conceito
semelhante tem sido utilizado para pagamento a hospitais privados que atendem
pelo SUS, ainda assim com falhas, concentrando a avaliação de desempenho
somente em índices quantitativos.

Bundled services


O prestador recebe um valor acordado com a fonte pagadora pelos serviços
prestados ao paciente ao longo de todo o tratamento de uma condição específica
(por exemplo, insuficiência cardíaca, diabetes).&nbsp;É uma das modalidades do P4P — Pay for Performance, que permite usar
incentivos com base em desempenho, não apenas financeiro.

Os prestadores têm, portanto, responsabilidade pelo ciclo completo do
tratamento de determinada condição. O modelo leva em conta a melhoria do
desempenho dos tratamentos, tanto em economias como em qualidade, e isso requer
uma base de dados sobre o histórico do paciente e da população. Aqui também o
risco recai sobre o prestador, e não é compartilhado pela fonte pagadora.

O modelo defendido por Porter/Kaplan poderia ser mais aplicável. É,
porém, complexo para implementação e demandaria grande esforço, boa vontade e
colaboração entre as partes envolvidas, num mercado onde os stakeholders se
fecham cada um dentro de sua muralha. Em palestra proferida no Brasil, Porter
disse que esse método exigiria um volume maciço de informações sobre a evolução
populacional e suas doenças para viabilizar análises evolutivas dos resultados,
em qualidade e economia; essa base de dados dependeria de contínua troca de
informações entre prestadores de serviços.

O prestador de serviços precisaria estar bem estruturado porque a sua
rentabilidade e a fidelidade do pagador dependem de seu desempenho, no qual
redução de custos operacionais e colaboração interna são fundamentais. Esse
sistema requer especialização do hospital, como nos exemplos citados por
Porter/Kaplan. No Brasil, a predominância é de hospitais gerais; há poucos
especializados e alguns já se abrem para outras especialidades. Em hospitais de
corpo clínico aberto esbarra-se em interesses particulares dos médicos, categoria
profissional que, pelas próprias características da formação, é pouco propensa
a “trabalhos em equipe”, mas da qual depende fundamentalmente a notoriedade de
todo hospital.

Diagnosis Related Groups (DRG)

Neste modelo se remunera mediante um único pagamento para um conjunto de
serviços prestados, conforme o diagnóstico.&nbsp;Tem como base a CID (Classificação Internacional de Doenças), que
padroniza a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. Ela
fornece códigos relativos à classificação de enfermidades e de sinais,
sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas
de ferimentos ou doenças.

Este modelo desconsidera o ciclo completo de atenção para o tratamento
da doença, e os pagamentos são feitos separadamente, a cada especialista, o que
pode descoordenar o serviço. Tem a vantagem de homogeneizar as categorias de
doenças, e está sendo usado no Brasil para a definição de pacotes de serviços
dentro do modelo Fee for service. Exige flexibilidade para ajuste de preços ao
longo do processo.

Tanto no Bundled Services quanto no DRG há barreiras para precificação,
pois há variações nas comorbidades, o que se reflete em variações nos
diagnósticos. Procedimentos mais simples e previsíveis (apendicite, parto e
outros) poderiam ser precificados sem risco de grandes variações nos
procedimentos. Outros, mais complexos ou de natureza clínica, teriam maior
dificuldade, pois sua variabilidade é maior. Num país de grande extensão
geográfica e de desigualdades socioculturais regionais, a precificação teria de
ser regionalizada, pois as incidências de doenças variam entre as regiões. No
interior falta mão de obra médica; há localidades nas quais há um ou dois
especialistas por tipo de enfermidade, ou nenhum. Como incentivar os médicos e
medir desempenho quando eles e seus hospitais são únicos no local?

Fee for Service (FFS)


Modelo utilizado há décadas no Brasil. O prestador é remunerado por
procedimento. As partes estabelecem previamente uma tabela de preços por
procedimento ou conjunto deles.
Os valores praticados para os mesmos tipos de procedimento variam amplamente
entre diferentes prestadores e pagadores. O desempenho não é levado em conta,
os custos reais raramente&nbsp;o são e os valores ficam condicionados aos poderes de barganha. Remunera-se a
quantidade, não a qualidade; reinternações decorrentes de evoluções clínicas ou
erros médicos são novamente remuneradas.

Este modelo tem estimulado a aplicação de glosas pelos pagadores,
baseadas em recursos técnicos ou administrativos, ou aplicadas simplesmente de
forma linear; elas se transformaram num dos principais instrumentos de pressão
por parte das fontes pagadoras. Há, entretanto, operadoras que tentam evoluir
para um modelo de diária compacta, que reduziria o custo administrativo de
pré-análise de contas hospitalares, auditorias médicas e glosas. (Glosa é o não
pagamento de valores referentes a atendimentos,&nbsp;medicamentos, materiais ou
taxas cobradas pelos prestadores por falta de documentação adequada ou
incorreção dos valores cobrados, entre outros fatores.)

O que emperra a adoção de um modelo adequado a prestadores e pagadores?

A obtenção de consenso sobre um modelo de pagamento adequado ao Brasil
esbarra em alguns obstáculos:

• Prestadores são pulverizados pelo país, e mesmo nos grandes centros
são poucos os grandes complexos de serviços de saúde. Não há união entre os
prestadores que possibilite um trabalho conjunto destinado a obter um modelo
benéfico a todos. Impera o individualismo.

• Fontes pagadoras parecem não estar dispostas a assumir riscos de
mudança de modelo. Com maior poder de barganha do que as centenas de
prestadores independentes, elas se acomodam com o status quo do FFS,
pressionando por preços baixos. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
incentivou a formação, em 2013, de grupos de trabalho entre hospitais e fontes
pagadoras para debater possíveis soluções; o empenho foi descontinuado pela
ausência de participantes. Dito dessa forma, parece que a “culpa” recai somente
sobre os pagadores; vale, porém, destacar que eles também sofrem pressões
decorrentes de aumentos de sinistralidades, impactando seus resultados,
transformando-se em um dos principais influenciadores de seu modo de operação
e negociação.

• Muitos médicos trabalham em diferentes hospitais e não são fiéis a
eles. Atendem a vários pacientes por hora para compensar a baixa remuneração e
solicitam exames em excesso, seja por não dedicar tempo a uma análise clínica
aprofundada do paciente, seja por falta de segurança. A forma como são contratados
desestimula-os a desenvolver dedicação à instituição; eles são executores, e
não gestores de saúde preocupados com todo o ciclo de tratamento dispensado aos
pacientes.

• Esses modelos exigem regras claras para seu adequado funcionamento e
padronização de processos e insumos para uma segura formulação de preços.
Deixam, também, um risco para o prestador quando este assume as
responsabilidades pelo financiamento e pela qualidade do serviço prestado, além
de exigirem envolvimento médico para que o desfecho clínico seja o melhor
possível.

• Ações como a implantação de uma plataforma disponibilizada pela fonte
pagadora que possibilite ao médico acompanhar a trajetória do paciente na rede
credenciada poderia reduzir o número de solicitações de exames e/ou de repetições
de tratamentos sem bons resultados, sobretudo aos doentes crônicos. O sistema
TISS — Troca de Informações na Saúde Suplementar —, implantado por iniciativa
da ANS, está formando uma base de dados, porém seu uso ainda é restrito. Como
diz Kaplan, “o que não é medido, não é gerenciado”.

Soluções podem existir, mas demandam um esforço conjunto entre os
atores. Alterar simplesmente o modelo de remuneração sem a conscientização de
que é necessário haver mudanças de atitude e de cultura assistencial e empresarial
é buscar solução de curto prazo que arrastaria para o futuro as mesmas mazelas
do sistema atual.

Hipóteses para criar a concorrência que os pacientes desejam.

O pagamento pelos serviços de saúde coloca os Estados Unidos
numa encruzilhada. O Fee for service (FFS, na sigla em inglês), modelo de
pagamento dominante nos EUA e em muitos outros países, é amplamente
reconhecido, agora, como talvez o maior obstáculo para melhorar a qualidade da
assistência médica.

O Fee for service recompensa a quantidade, não a qualidade ou
eficiência dos serviços médicos. O modelo de pagamento alternativo mais comum
hoje — orçamento anual fixo para os prestadores — não é muito melhor, uma vez
que o orçamento é desconectado das necessidades reais dos pacientes que surgem
durante o ano. O orçamento fixo inevitavelmente leva a longas esperas para
atendimento não emergencial e cria pressão para aumentar o orçamento ano após
ano.

Precisamos de uma forma de pagar pelos serviços de saúde que
premie os prestadores pela entrega de maior valor aos pacientes: ou seja, por
alcançar melhores resultados a um custo menor. A mudança para o “reembolso
baseado em valor” está indo cada vez mais rápido, o que é uma tendência
encorajadora. E, devemos admitir, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid
(CSM) estão à frente da mudança nos Estados Unidos.

Isso não significa, porém, que os serviços de saúde estejam
convergindo para uma solução. A frase genérica “reembolso baseado em valor”
abrange duas abordagens radicalmente diferentes de pagamento: Capitation e
Bundled services. No Capitation, a prestadora de serviços de saúde recebe um
pagamento fixo por ano por vida coberta, e deve atender a todas as necessidades
de uma vasta população de pacientes. No modelo Bundled services, por outro
lado, as organizações são pagas pelos serviços prestados ao paciente ao longo
de todo o ciclo de tratamento de determinada condição— isto é, todos os
serviços, procedimentos, exames, medicamentos e aparelhos usados para tratar o
indivíduo com, digamos, insuficiência cardíaca ou diabetes; ou quem necessita
de substituição total de quadril devido a artrose ou diabetes. Se isso soa
familiar, é porque essa é a maneira pela qual geralmente pagamos pelos produtos
e serviços.

Uma batalha está sendo travada entre os defensores dessas duas
abordagens, ainda que, em grande parte, sem o conhecimento do público em geral.
Os valores envolvidos são altos, e o resultado vai definir o funcionamento do
modelo de saúde por muito anos, para melhor ou para pior. Embora reconheçamos
que o Capitation possa promover uma poupança modesta no curto prazo,
acreditamos que essa não é a solução certa. Ela ameaça a escolha do paciente e
a concorrência, e fracassará na tarefa de mudar fundamentalmente a trajetória
de um sistema falido.
Entretanto, um modelo Bundled services realmente transformaria a maneira como
os serviços médicos são prestados e os colocaria, finalmente, no caminho certo.

Capitation: um passo pequeno


O Capitation, ou o pagamento per capita, não é uma ideia nova. Introduzida nos
Estados Unidos com certo alarde na década de 1990, logo esbarrou em críticas
generalizadas e foi reduzido significativamente. Hoje, uma série de abordagens
de transição — incluindo as accountable care organizations (ACOs), os planos de
poupança compartilhada e os contratos alternativos de qualidade — foi
instituída como passos rumo ao Capitation. No modelo das ACOs, a prestadora de
serviços de saúde ganha um bônus ou uma penalidade, dependendo da forma como a
cobrança total do FFS para todos os tratamentos da população durante o ano se
compara com valores históricos. No Capitation total, a prestadora de serviços
de saúde absorve a diferença entre a soma dos pagamentos por Capitation e seu
custo real.

Sob o Capitation, ao contrário do modelo FFS, o pagador
(seguradora) não reembolsa pelos vários serviços. Em vez disso, faz um único
pagamento para cada segurado (geralmente mensal por paciente) para uma única
prestadora de serviços. A abordagem recompensa fornecedores que diminuem o
custo global do tratamento da população, o que é um resultado positivo. No
entanto, sob esse modelo, a redução de custo gravita em torno de abordagens em
nível populacional que visam áreas genéricas de alto custo, como o limite ao
uso de exames e medicamentos caros, redução de readmissões, diminuição do tempo
de estadia em hospital e regresso do paciente ao lar em vez da permanência em
instalações de reabilitação de alto custo. Como resposta às experiências com
Capitation que falharam na década de 1990, as abordagens atuais de Capitation
incluem certa responsabilidade pela qualidade por parte do prestador. No
entanto, a “qualidade” é medida por métricas genéricas em nível populacional,
como a satisfação do paciente, a conformidade dos processos e resultados
gerais, como taxas de complicação e de readmissão.

À primeira vista, isso parece funcionar bem. O problema é que,
assim como o sistema falido de pagamento por FFS, o Capitation cria uma
concorrência no nível errado e sobre as coisas erradas, e não naquilo que
realmente importa para os pacientes e para o sistema de saúde em geral.

Prestadores não se responsabilizam ​​pelo valor oferecido ao
paciente. O Capitation e suas variantes recompensam aperfeiçoamentos em nível
da população, mas os pacientes não se preocupam com resultados populacionais,
como as taxas de infecção em geral; eles se preocupam com os tratamentos que
recebem para resolver suas necessidades particulares. Resultados importantes
para pacientes com câncer de mama são diferentes daqueles que são importantes
para pacientes com insuficiência cardíaca. Mesmo para cuidados primários e
preventivos, que o conceito de saúde populacional salienta, com razão, o
cuidado adequado depende muito das circunstâncias de cada paciente — estado de
saúde, comorbidades, deficiências e assim por diante. Gerir a saúde geral de
uma população diversificada com alta rotatividade (como fazem as ACOs) é
extremamente difícil.

Assim, pagamentos por Capitation não estão alinhados com
serviços melhores ou mais eficientes para a condição médica particular de cada
paciente. Em vez disso, o Capitation coloca o foco sobre a limitação do
montante global da assistência prestada, sem vincular os resultados para que
eles retornem aos pacientes individuais ou aos prestadores. Os incentivos
errados são criados, como é o caso do FFS, que reembolsa pelo volume de serviços,
mas não pela qualidade.

Prestadores arcam com os riscos errados. Uma vez que o
Capitation paga aos prestadores uma taxa por cada pessoa coberta, ele transfere
para os fornecedores o risco pelo custo da real combinação de necessidades
médicas da população — sobre a qual eles têm controle bastante limitado.
Algumas das grandes seguradoras privadas favorecem o Capitation justamente por
esse motivo. Mas arcar com os riscos atuariais das necessidades médicas de uma
população é o que as seguradoras devem fazer, já que cobrem uma população de
pacientes muito maior e mais diversificada, sobre a qual podem espalhar esse
risco. Os prestadores devem arcar apenas com os riscos relacionados aos
serviços prestados, nos quais podem interferir diretamente.
Um problema mais fundamental se impõe pela extrema dificuldade de ajustar os
pagamentos por Capitation de modo que reflitam o risco geral da saúde de cada
paciente — para não falar na dificuldade de ajustar corretamente esse risco em
uma população grande e diversificada. Os riscos são muito mais bem
compreendidos e geridos para determina condição — por exemplo, os ​​efeitos
prováveis da idade ou das comorbidades nos custos e nos resultados da
substituição total de articulação — como acontece no pagamento via Bundled
services.

Dado que os fatores de risco populacionais são tão complexos, os
modelos de saúde sob o Capitation têm um incentivo para reivindicar o máximo
possível de comorbidades para reforçar sua receita e rentabilidade. Isso deu
origem a todo um segmento de fornecedores de TI de saúde que ajudam os
prestadores de serviço a atribuir um código de cobrança mais alto aos
pacientes, em categorias de maior risco. Tal jogo de ajuste de risco se tornou
um problema na era da assistência administrada pelo Capitation na década de
1990, e continua sendo um problema hoje.

A escolha do paciente é limitada, e a competição é ameaçada. O
Capitation cria fortes incentivos para que o modelo de saúde preste todos os
serviços dentro do seu modelo, pois a contratação de terceiros reduz a receita
líquida e resulta na subutilização da capacidade interna existente. Há até um
termo para isso: “controle de vazamento” — que muitos sistemas monitoram e
controlam explicitamente. Modelos de saúde por Capitation incentivam ou exigem
que seus pacientes (e os médicos que fizeram a indicação) usem prestadores da
rede. Os doentes são muitas vezes penalizados com taxas extras quando não usam
os serviços dentro do modelo, mesmo quando os fornecedores externos têm maior
experiência e obtêm melhores resultados no tratamento da condição médica
particular do paciente. O Capitation cria, em essência, um monopólio do
prestador para todos os pacientes de uma população. E os consumidores não podem
escolher o melhor fornecedor para suas necessidades individuais.

Uma vez que os prestadores agora arcam com o risco atuarial,
eles também têm um forte incentivo para acumular a maior população possível.
Isso vai acelerar a tendência recente dos prestadores de comprar outros
hospitais e consultórios médicos, incentivando a fusão de modelos e,
consequentemente, reduzindo a concorrência. Para compensar o crescente poder de
barganha dos modelos de saúde, as seguradoras se sentirão pressionadas a
promover fusões. As duas dinâmicas irão reforçar-se mutuamente conforme a
consolidação dos prestadores gera ainda mais consolidação de seguradoras.

O resultado final será o surgimento de alguns sistemas
dominantes — ou mesmo apenas um — em cada região. Essa seria uma má notícia
para os pacientes. Nenhuma organização pode ter todas as competências e
tecnologias necessárias para ser melhor no tratamento de tudo. Precisamos de
vários prestadores em cada região para garantir opções suficientes e incentivar
inovações nos serviços de saúde.

Em suma, o Capitation é o caminho errado para pagar pelos
serviços de saúde. É uma abordagem de cima para baixo que consegue fazer
algumas economias de custo mais fáceis, como as taxas de readmissão,
medicamentos caros e melhor gestão dos cuidados pós-agudos. Mas ela não muda
realmente a prestação de serviços de saúde nem faz com que os prestadores se
responsabilizem ​​pela eficiência e resultados naquilo que mais importa aos
pacientes — o tratamento de sua condição médica individual. As economias que o
Capitation possibilita também implica o alto custo de restringir a escolha do
paciente e inibir a competição entre prestadores.

Vamos analisar a alternativa.

Pagar pelo valor: o modelo Bundled services


Em quase todos os tipos de produtos e serviços, o cliente paga um preço único
por um pacote completo que atende às suas necessidades. Ao comprar um carro,
por exemplo, o consumidor não compra o motor de um fornecedor, os freios de
outro e assim por diante; ele compra o produto completo de uma única entidade.
Da mesma forma, faz pouco sentido para o paciente comprar seus exames de
diagnóstico de um prestador, serviços cirúrgicos de outro e cuidados
pós-operatórios de outro. O modelo Bundled services pode parecer complicado,
mas, ao definir um preço único para todos os serviços necessários para tratar
determinada condição médica de um paciente, ele se baseia, na verdade, na
abordagem há muito usada em praticamente todos os outros setores.

O modelo Bundled services existe na saúde há algum tempo em
áreas isoladas, como transplante de órgãos. É também comum nos serviços pagos
diretamente pelos pacientes, como cirurgia ocular Lasik, cirurgia plástica e
fertilização in vitro.

Para maximizar o valor para o paciente, um pagamento via Bundled
services deve cumprir cinco condições:

O pagamento cobre todos os serviços necessários para tratar a
condição médica.&nbsp;O pagamento via Bundled
services deve cobrir o custo total dos serviços durante todo o ciclo de
tratamento para determinada condição do paciente, ou ao longo do tempo para
condições crônicas ou para a atenção básica. O escopo do tratamento deve ser
definido pela perspectiva do paciente (por exemplo, “fazer o parto de uma
criança saudável”). O tratamento deve incluir todos os serviços necessários,
incluindo gerenciamento de comorbidades comuns e complicações relacionadas. Na
atenção primária e preventiva, o pagamento via Bundled services deve incluir
todos os serviços necessários para cada segmento de pacientes definido (como
adultos saudáveis ​​ou idosos de baixa renda).

O pagamento depende da entrega de bons resultados.&nbsp;O pagamento via Bundled services deve ser vinculado a bons
resultados que sejam relevantes aos pacientes, para cada condição médica e
segmento de paciente na atenção básica. Resultados importantes incluem
manutenção ou retorno à função normal, redução da dor, prevenção e redução de
complicações ou recidivas.

O pagamento é ajustado de acordo com o risco. As diferenças na
idade e estado de saúde dos pacientes afetam a complexidade, o resultado e o
custo do tratamento de uma condição médica particular, assim como suas
condições sociais e de vida. Esses fatores de risco devem estar refletidos no
pagamento via Bundled services e nas expectativas de resultado para premiar
prestadores que assumem casos difíceis.

O pagamento fornece um lucro justo para serviço eficaz e
eficiente.&nbsp;O pagamento via Bundled
services deve cobrir a totalidade do custo do tratamento necessário, mais uma
margem, para prestadores que usam processos clínicos e administrativos
eficazes. Ele não deve cobrir serviços desnecessários ou ineficientes.

Prestadores não são responsáveis ​​por serviços não relacionados
ou por casos catastróficos.&nbsp;Prestadores devem ser
responsáveis ​​apenas pelos serviços relacionados com a condição médica — não
por serviços como tratamento de emergência após um acidente ou um evento
cardíaco não relacionado. Os limites da responsabilidade profissional devem ser
especificados com antecedência e estar sujeitos a decisão judicial em caso de
contestação. O pagamento via Bundled services deve incluir uma disposição de
“limite de perdas” para restringir a exposição dos fornecedores a custos acima
do normal devido a casos catastróficos ou extremos. Isso reduz a necessidade de
os prestadores embutir esses custos no preço de cada paciente (algo que não
acontece no Capitation).

Como o modelo Bundled services vai transformar a atenção ao
paciente
Décadas
de esforços incrementais para cortar custos no modelo de saúde e impor
diretrizes para a prática médica falharam. O modelo via Bundled services
recompensa diretamente os prestadores para que entreguem o melhor valor para a
condição médica do paciente e desbloqueia a reestruturação da prestação de
serviços de saúde de três maneiras cruciais mas, impossíveis no sistema por
Capitation.

Atenção integrada, multidisciplinar. Silos de especialidades
têm, historicamente, gerado serviços fragmentados, descoordenados e
ineficientes. Com o pagamento via Bundled services, prestadores com
responsabilidade total pelo ciclo completo de tratamento para uma condição
médica serão capacitados e motivados para coordenar e integrar todos os
especialistas e instalações envolvidos no atendimento. Equipes clínicas (os
peritos) têm a liberdade de decidir como gastar o pagamento via Bundled
services fixo, em vez de serem obrigados, para receber as receitas, a prestar
os serviços que são reembolsados ​​pelo antigo pagamento por FFS. As equipes
podem optar por adicionar serviços que não são atualmente cobertos por FFS, mas
que agregam valor para os pacientes.

O modelo Bundled services está promovendo um novo nível de
inovação nos serviços de saúde. Por exemplo, médicos de hospital estão se
mantendo envolvidos no tratamento depois que os pacientes recebem alta.
Clínicos gerais são adicionados às equipes para coordenar todos os
especialistas hospitalares envolvidos no ciclo de tratamento. Enfermeiros
certificam-se de que os pacientes adquirem o medicamento, tomam o remédio
corretamente e comparecem de fato à consulta com seu médico de atenção primária.
(Um estudo recente mostrou que 50% dos pacientes readmitidos não compareceram à
consulta com seu médico de atenção primária nos primeiros 30 dias após a alta.)
E assistentes acompanham os pacientes em todas as fases do tratamento e
resolvem situações mais simples. O modelo Bundled services está estimulando a
inovação na criação de instalações adaptadas, como as da Twin Cities
Orthopedics (em Mineápolis), que fazem cirurgia de substituição de articulação
em centros de cirurgia ambulatorial e centros de recuperação próximos, e não
necessariamente em hospitais tradicionais.

O modelo Bundled services vai acelerar a formação de Unidades de
Práticas Integradas (UPIs), como a MD Anderson’s Head and Neck Center e a
Joslin Diabetes Center. As UPIs combinam todos os especialistas relevantes e
pessoal de apoio em uma única equipe, e todos trabalham em instalações
exclusivas. A Joslin, por exemplo, reúne todo o pessoal de apoio (enfermeiros,
educadores, nutricionistas e fisioterapeutas) e todos os especialistas (endocrinologistas,
nefrologistas, clínicos gerais, neurologistas, oftalmologistas e psiquiatras)
necessários para prestarem serviços de alta qualidade para os casos de
diabetes. As UPIs concentram grande volume de pacientes com determinada
condição em um só lugar, permitindo o diagnóstico e tratamento por uma equipe
altamente experiente. Numerosos estudos mostram que essa abordagem leva a
melhores resultados e maior eficiência (incluindo menos tempo de espera e menos
visitas). O modelo Bundled services também incentiva a formação UPIs
“virtuais”, em que clínicas e organizações, mesmo separadas, colaboram
ativamente em diferentes contextos hospitalares e ambulatoriais para coordenar
e integrar serviços, algo que raramente acontece hoje.

Responsabilidade pelos resultados. Um modelo Bundled services,
por definição, faz com que toda a equipe prestadora de serviços seja
responsável ​​por atingir os resultados que são importantes para os pacientes
com determinada condição — ao contrário do Capitation, que envolve apenas uma
prestação de contas pouco rigorosa sobre a satisfação do paciente ou metas de
qualidade em nível populacional.

Dado que o pagamento via Bundled services é ajustado ao risco,
os prestadores são recompensados ​​por assumir casos difíceis. Com um pagamento
fixo único, eles são penalizados se oferecerem tratamento excessivo aos
pacientes ou se realizarem atendimento desnecessário em locais de custo
elevado. E uma vez que os prestadores são responsáveis ​​pelos resultados de
todo o ciclo de tratamento, eles vão se organizar rapidamente para adicionar
novos serviços, intervenções mais caras, ou melhores exames diagnósticos se
melhorarem os
resultados ou reduzirem o custo total do atendimento. Especialistas que operam
sob o modelo

Bundled services, por exemplo, adicionaram médicos de atenção
primária às suas equipes de atendimento para melhor gerir o ciclo de
atendimento global e lidar com as comorbidades.


Acima de tudo, a responsabilidade embutida no modelo Bundled services trará
finalmente aos serviços de saúde a medição sistemática dos resultados pelo
estado de saúde do paciente, que é o que mais importa. Sabemos de várias outras
áreas que a avaliação e a responsabilidade ​​pelos resultados constituem o mais
poderoso motor de inovação e melhoria contínua.

Redução de custos. Nas últimas décadas, múltiplos esforços foram
feitos, sem sucesso, para controlar os custos da saúde, e as iniciativas de
redução de custos de cima para baixo, por vezes, aumentaram os custos em vez de
diminuí-los. O problema central é que os modelos de pagamento mais antigos,
como o FFS, não deram aos prestadores nenhum incentivo para cortar custos, ou
mesmo para entender que custos são incorridos no tratamento de determinada
condição. O modelo Bundled services, ao contrário, premia e motiva diretamente
a redução de custos de baixo para cima, equipe por equipe. Ao mesmo tempo,
encoraja a medição precisa de custos não só para fundamentar a definição do
preço, mas para permitir a redução real de custos.

O modelo Bundled services é o catalisador que finalmente
motivará as equipes de prestadores de serviço a trabalhar em conjunto para
compreender os custos reais de cada etapa em todo o processo de tratamento,
aprimorar técnicas e práticas e prestar os serviços certos na primeira vez. Ao
incentivar a concorrência para o tratamento de condições médicas individuais na
base de preço e qualidade, o modelo Bundled services premia os prestadores por
padronizar vias de tratamento, eliminando serviços e terapias que não têm
resultados positivos, utilizando melhor as equipes e aproveitando ao máximo suas
habilidades e prestando serviços nas instalações certas. Se os prestadores
usarem terapias ou serviços ineficazes ou desnecessários, vão arcar com o
custo, fazendo do modelo Bundled services um freio contra o excesso de
tratamento.

O resultado será não apenas a desaceleração na crescente curva
de custos, mas, no final, uma redução real no custo. Nossa pesquisa indica que
uma economia de 20% a 30% é viável ​​em muitas condições. E, uma vez que o
modelo Bundled services está condicionado a bons resultados, o tipo certo de
redução de custo será um fato, e não o corte de custos em detrimento da
qualidade.

Superando os desafios da transição


Apesar dos benefícios já comprovados do modelo Bundled services bem projetado,
muitos sistemas hospitalares, organizações de grupos de compra, seguradoras
privadas e alguns acadêmicos preferem o Capitation. O modelo Bundled services,
argumentam eles, é demasiadamente complexo para ser projetado, negociado e
implementado. Eles ignoram o fato de que o modelo de Capitation usado para
pagar aos médicos e para definir a linha de base para o cálculo do corte de
gastos e das penalidades continua se apoiando em faturamento por Fee for
service — e este é caro e complexo. O modelo Bundled services é realmente mais
simples de administrar do que a miríade de pagamentos por FFS para cada
paciente ao longo do ciclo de tratamento.
Os céticos fazem uma série de outras objeções: é difícil definir o escopo de
uma condição médica e o ciclo de tratamento; não é realista esperar que
especialistas trabalhem em conjunto; os dados sobre os resultados e os custos,
necessários para definir os preços, são difíceis de obter; diferenças de risco
entre os pacientes são difíceis de avaliar, o que resultará em seletividade; e
o modelo Bundled services não vai frear o excesso de tratamento.

Se essas objeções representassem impedimentos reais,
esperaríamos ver pouco progresso na implementação do modelo Bundled services e
muitas evidências de que tais programas não deram certo. O modelo Bundled
services, pelo contrário, tem um histórico de bons resultados (ver quadro “Uma
história de sucesso”) e tem se disseminado rapidamente por organizações e
países e numa ampla gama de condições médicas.

Em 2007, por exemplo, a Holanda introduziu um modelo de
pagamento via Bundled services bem-sucedido para o tratamento de pacientes com
diabetes tipo 2 e, mais tarde, para a doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC). Em 2009, um condado em Estocolmo, na Suécia, introduziu o modelo
Bundled services para a substituição de quadril e joelho em pacientes sadios,
chegando a reduções de 17% no custo e de 33% nas complicações ao longo de dois
anos. Mais recentemente, Estocolmo introduziu o modelo Bundled services para
todos os principais diagnósticos da coluna que requerem cirurgia, e outras
condições estão no processo de inclusão no modelo.

Em 2011, o Medicare introduziu o programa voluntário de
pagamento via Bundled services para melhoria da atenção (BPCI, na sigla em
inglês), que atualmente inclui mais de 14 mil pacotes de 24 condições médicas e
24 cirurgias. Inúmeras clínicas médicas adotaram o modelo BPCI, uma abordagem
de pagamento via Bundled services de transição que cobre a atenção de episódios
agudos e, muitas vezes, um período pós-agudo de até 90 dias, para promover
melhor gestão dos serviços pós-alta. De acordo com prestadores participantes,
os pacotes BPCI resultaram em melhorias significativas e economias de uma ordem
de magnitude maior do que a poupança das ACOs. Com base nesse sucesso, a CSM
lançou, em 2016, um programa obrigatório de pagamento via Bundled services para
substituição de articulações que abrange 800 hospitais em 67 áreas
metropolitanas dos EUA.

ontratos de pagamento no modelo Bundled services envolvendo
seguradoras privadas também estão finalmente começando a proliferar. Por
exemplo, a Twin Cities Orthopedics oferece um pacote para substituição de
articulação com a maioria das grandes seguradoras da região a um preço bem
abaixo dos modelos hospitalares tradicionais. A prática relata melhores
resultados e redução de custos de mais de 30%.

Certamente, muitos programas de pagamento via Bundled services
existentes ainda não incluem todos os componentes de uma estrutura ideal. A
maioria assumiu compromissos pragmáticos, como cobrir apenas parte do ciclo de
tratamento, usando ajustes de risco importantes, porém incompletos, e
incorporando avaliações de resultados limitadas. Mas mesmo esses esforços
incompletos estão resultando em melhorias importantes, e os obstáculos ao
modelo Bundled services estão sendo superados.

Vamos analisar algumas das principais críticas ao modelo Bundled
services em mais profundidade.

Apenas algumas condições podem ser cobertas. Os críticos apontam
que pagamentos via Bundled services se aplicam apenas às cirurgias eletivas e
outras condições agudas bem definidas, e não a condições não cirúrgicas,
doenças crônicas ou atenção primária. Mas essa afirmação é incompatível com a
experiência real. Das 48 condições médicas designadas para BPCI, apenas metade
eram cirúrgicas. A outra metade era para os episódios de atenção em condições
não cirúrgicas, como doença cardíaca, doença renal, diabetes e DPOC. Pagamento
via Bundled services baseado em tempo para atenção de condições crônicas está
surgindo em outros países e com contribuintes privados. O modelo Bundled
services funciona bem para condições crônicas por causa dos enormes benefícios
que resultam da atenção longitudinal coordenada por uma equipe
multidisciplinar.

Modelos de pagamento via Bundled services também estão começando
a surgir para a atenção primária e preventiva visando segmentos bem definidos
de pacientes com necessidades semelhantes. Cada segmento de atenção primária —
como crianças sadias, adultos sadios, idosos e adultos em risco de desenvolver
doenças crônicas — vai precisar de uma combinação muito diferente de serviços
clínicos, educacionais e administrativos, e os resultados apropriados diferirão
também. O modelo Bundled services recompensa serviços integrados e eficientes,
na combinação certa de atenção primária e preventiva para cada grupo de
doentes.

Pacotes de atenção primária não precisam cobrir o custo do
tratamento de condições complexas agudas, que são mais bem remunerados com
pagamento via Bundled services para UPIs que cobrem essas condições. Em vez
disso, equipes de atenção primária devem ser responsáveis pelo seu desempenho
na atenção básica e prevenção para cada segmento de pacientes: manutenção do
estado de saúde, prevenção do desenvolvimento de doenças e prevenção de
recaídas.

Definir e implementar o modelo Bundled services é muito difícil.
Os críticos argumentam que será difícil negociar pagamentos via Bundled
services para todas as condições médicas, chegando a um acordo sobre a
definição de cada uma delas, a extensão do ciclo de tratamento e os serviços
incluídos. Essa objeção é, na melhor das hipóteses, fraca. Um número razoável
de condições médicas representa uma grande proporção dos custos dos serviços de
saúde, e podemos começar por elas e expandir ao longo do tempo. A atenção
necessária para a maioria das condições médicas é bem estabelecida, e a
experiência em definir os pacotes está se acumulando rapidamente. Metodologias
e ferramentas comerciais, como a utilização de dados abrangentes de sinistro,
são amplamente usadas. Estão surgindo empresas de serviço que ajudam
prestadores a definir as condições de saúde, formar equipes e gerenciar
pagamentos, assim como ferramentas de software que lidam com o faturamento e o
processamento de sinistros para os pacotes.

Inicialmente, o modelo Bundled services pode cobrir menos do que
o ciclo de tratamento completo, focar em grupos mais simples de pacientes com
determinada condição médica e exigir mecanismos de decisão judicial para áreas
cinzentas que possam surgir. Isso já está acontecendo. À medida que a
experiência cresce, o modelo Bundled services se tornará mais abrangente e
inclusivo. E um grande conjunto de evidências mostra que o esforço para
entender os ciclos completos de atenção e a mudança para o atendimento
multidisciplinar vale a pena.

Prestadores não cooperarão. Os críticos argumentam que o modelo
Bundled services faz com que os prestadores se responsabilizem ​​por cuidados
de outros fornecedores que eles não controlam; e céticos afirmam que será
difícil dividir um único pagamento de modo a reconhecer de forma justa a
contribuição de cada parte. Essa é uma das razões da lentidão com que muitos
sistemas hospitalares têm abraçado o novo modelo de pagamento. Nós estamos
subestimando os médicos. Muitos grupos médicos adotaram os pacotes com entusiasmo
porque perceberam que esse modelo recompensa o ótimo tratamento, motiva a
colaboração e faz com que os clínicos cooperem. À medida em que os médicos
formam UPIs baseadas em condições médicas e desenvolvem mecanismos para
partilhar a responsabilidade, surgem fórmulas para dividir as receitas e os
risco que refletem o papel de cada prestador, em vez de estruturas
preexistentes baseadas em taxas que não funcionam.

No programa de transplante renal da UCLA, por exemplo, um
pagamento via Bundled services foi negociado pela primeira vez há mais de 20
anos com várias seguradoras. Uma UPI foi formada e se tornou um dos principais
programas de transplante de rim nos EUA, com excelentes resultados. Para
dividir o preço do pacote, urologistas e nefrologistas — os especialistas que
têm o maior impacto no tratamento — pagam taxas negociadas para outros
especialistas envolvidos no processo (como anestesistas), assumem o risco
financeiro residual e compartilham o ganho. Essa estrutura tem facilitado a
colaboração — em vez de dificultá-la.

Outro exemplo é o contrato, em 2014, da OrthoCarolina — cujo
dono é um médico — com a Blue Cross e a Blue Shield da Carolina do Norte, de
pagamento via Bundled services para substituição da articulação. A
OrthoCarolina oferece atendimento em vários hospitais da região e tem negociado
um pagamento fixo com cada um deles para todos os serviços de internação
necessários. Cada hospital participante tem agora uma equipe designada —
incluindo membros da enfermagem, departamentos de qualidade e administrativo —
que colabora com os cirurgiões da OrthoCarolina em uma UPI virtual. Isso
garante que todos os envolvidos com o paciente e a família entendam as etapas
do tratamento e as expectativas envolvidas. O grupo inicial de 220 pacientes no
plano teve 0% de readmissões, 0% de operações repetidas, 0,45% de trombose
venal profunda (versus 1% a 1,5% em nível nacional) e melhorias substanciais
nos resultados de qualidade de vida relatados pelos pacientes. O tempo médio de
permanência caiu de 2,4 para 1,5 dia, e 100% dos pacientes que receberam alta
foram para casa, e não para um centro de reabilitação. O custo por paciente,
conforme relatado pela Blue Cross e Blue Shield da Carolina do Norte, caiu 20%
em média.

Os resultados são difíceis de medir.&nbsp;Críticos afirmam que os dados de resultados no nível da condição
médica, um componente essencial do pagamento Bundled services baseado em valor,
não existem ou são muito difíceis e caros de obter. Embora isso possa ter sido
verdadeiro há uma década, a medição de resultados hoje está se expandindo
rapidamente, incluindo resultados relatados pelo paciente que cobrem resultados
funcionais cruciais para eles. Muitos prestadores já estão medindo
sistematicamente os resultados. Martini-Klinik, uma UPI de alto volume para
câncer de próstata em Hamburgo, Alemanha, tem feito a medição de um amplo
conjunto de resultados desde a sua fundação, em 1994. Isso permitiu-lhe atingir
taxas de complicação muito mais baixas para impotência e incontinência do que a
média na Alemanha. No tratamento de doença cardíaca congênita, a Texas Children
mantém registro não só das taxas de mortalidade de serviços cirúrgicos e
intensivos ajustadas pelo risco, mas também de medidas do estado de
desenvolvimento neurológico dos pacientes e, cada vez mais, da qualidade de
vida em curso.

Avanços na tecnologia da informação estão fazendo com que a
avaliação de resultados seja melhor, mais fácil, menos dispendiosa e mais
confiável. A maior padronização do conjunto de resultados a ser medidos para
cada condição de saúde também fará com que a avaliação seja mais eficiente e
funcione melhor como referência. O Consórcio Internacional para Avaliação de
Resultados em Saúde (ICHOM) publicou conjuntos de padrões globais de resultados
e fatores de risco para 21 condições médicas que representam uma parte
significativa da incidência de doenças, e o número está crescendo. Programas
iniciais de pagamento Bundled services já estão obtendo melhora significativa
nos resultados. À medida que a experiência do prestador aumentarem, os
pagamentos via Bundled services farão expandir a prestação de contas e levarão
a melhorias ainda maiores.

Informações de custo atuais são inadequadas. Os críticos
argumentam que o modelo Bundled services exige uma compreensão dos custos que
falta à maioria dos prestadores, o que lhes impõe um risco financeiro injusto.
No entanto, numerosos programas de pagamento via Bundled services já estão em
vigor, com preços baseados em descontos modestos da soma do histórico de
pagamentos por Fee for service. Novas empresas de serviço estão ajudando
prestadores a agregar encargos do passado na redução de custos. Prestadores
aprenderão a medir seus custos reais, como já o fazem organizações como a Mayo
Clinic, MD Anderson e Utah University. Isso vai facilitar as negociações de
preços e acelerar a redução de custos.

O fracasso das organizações de saúde em medir adequadamente e
gerir os custos é, mundialmente, uma fraqueza fundamental na área da saúde. O
pagamento Bundled services finalmente vai motivar os prestadores a dominar
dados de custeio e usar dados de custo para aumentar a eficiência, sem
sacrificar bons resultados para o paciente.

Prestadores escolherão os pacientes a dedo. Os críticos afirmam
que o modelo Bundled services incentivará os prestadores a tratar apenas os
pacientes mais fáceis e mais sadios. Mas, como já observamos, o modelo Bundled
services é estratificado e ajustado ao risco. Mesmo os atuais contratos
imperfeitos de pagamento via Bundled services incorporarão ajustes de risco que
são muitas vezes melhores do que os usados ​​no pagamento por FFS atual e que
vão além do ajuste de risco bruto utilizado no Capitation. Inovadores estão
desenvolvendo abordagens pragmáticas ajustadas ao risco, como restringir
pacotes iniciais para grupos de pacientes com perfis de risco semelhantes para
uma condição médica. O condado em Estocolmo fez isso com a substituição de
articulação. O seu pacote inicial cobria de 60% a 70% dos pacientes
classificados como ASA 1 (normalmente sadio) ou 2 (doença sistêmica leve);
pacientes mais complexos permaneceram no antigo modelo de reembolso. Um
acompanhamento cuidadoso não mostrou nenhuma evidência de viés na seleção dos
pacientes. O município pretende estender o pacote para os pacientes de
substituição da articulação mais complexos conforme melhores dados se tornem
disponíveis.

Recentemente, o condado introduziu o pagamento via Bundled
services para nove diagnósticos de coluna que requerem cirurgia, com ajuste de
risco muito mais sofisticado. O pagamento fornecido inclui um pagamento de
base, um pagamento que cobre complicações esperadas e um pagamento de
desempenho com base na redução da dor. Todos os três elementos são ajustados
para múltiplos fatores de risco do paciente. O ajuste de risco só deverá
melhorar conforme a experiência com ele aumentar.

O modelo Bundled services incentivará o excesso de tratamento.
Os críticos se preocupam que o pacote de pagamento, como a TPS, leve ao excesso
de tratamento porque o pagamento é vinculado à prestação de serviço,
incentivando prestadores a aumentar artificialmente a demanda. Note-se que os
planos de Capitation, que têm responsabilidade limitada aos resultados
individuais dos pacientes, têm o efeito oposto: eles incentivam os prestadores
a negar ou atrasar os tratamentos que os pacientes necessitam.

Embora resultados definitivos ainda não estejam disponíveis,
nossas conversas com pagadores e autoridades governamentais nos Estados Unidos
e na Suécia, entre outros outros países, não
revelaram evidências de que o modelo Bundled services resultou em cirurgias ou
outros tratamentos desnecessários. O pagamento via Bundled services é ajustado
ao risco e confere transparência aos resultados, e o pagamento fixo irá desencorajar
procedimentos, exames e outros serviços desnecessários. O pagamento via Bundled
services (e todos os serviços) devem incorporar critérios de uso apropriados
(CUA, em inglês) que usem evidência científica para definir as qualificações
para tratamentos específicos.

A concorrência de preços desencadeará uma corrida até o fundo.
Finalmente, alguns prestadores se preocupam que o pagamento Bundled services
resultará em excesso de concorrência de preços, conforme pagadores exigem
descontos e surgem prestadores de baixa qualidade oferecendo menores preços.
Essa preocupação é comum entre os hospitais, que se preocupam com uma
concorrência maior e querem sustentar os níveis de reembolso existentes.
Acreditamos que esse medo é exagerado. O modelo Bundled services inclui
responsabilidade clara com
o resultado e penalizará os prestadores de má qualidade. Na raiz de todas essas
objeções ao modelo Bundled services estão falhas críticas que têm atrapalhado
os serviços de saúde por décadas. Este modelo finalmente resolverá esses
problemas de uma forma que o Capitation não consegue.

Como o modelo Bundled services transformará a concorrência
Como nossos vários exemplos revelam, o modelo Bundled services já está
transformando a forma como os serviços são prestados. Ele desencadeia um novo
tipo de concorrência que aumenta o valor para os pacientes, informa e expande a
escolha do paciente, reduz o custo do modelo, reformula a estratégia do
prestador e altera a estrutura da indústria para melhor.

Com o modelo Bundled services, os pacientes não estão mais
presos a um único modelo de saúde e podem escolher o fornecedor que melhor
atenda às suas necessidades específicas. As escolhas se expandirão notavelmente
à medida que os pacientes (e médicos) tiverem maior acesso aos resultados e aos
preços dos prestadores que tratam a sua condição. Com a adoção do modelo
Bundled services transparente, os pacientes serão capazes de decidir se querem
ir para o hospital mais próximo ou do outro lado da cidade, ou se aventurar
ainda mais longe, até um centro regional de excelência para o tratamento que
necessitam. Esse tipo de escolha, que há muito se espera dos serviços de saúde,
é o que os clientes de qualquer outra indústria já têm.
Ao mesmo tempo, os preços devem cair. Um pagamento via Bundled services
geralmente será mais baixo do que a soma dos reembolsos atuais por FFS, no
modelo ineficiente e fragmentado de hoje. Para condições em que o pagamento
pelo antiga FFS não cubram os custos essenciais para alcançar bons resultados,
como nos tratamentos de saúde mental ou em diagnóstico que permitem tratamentos
mais específicos e bem-sucedidos, os preços podem inicialmente subir para
permitir melhor atendimento. Mas até mesmo esses preços cairão conforme
prestadores se tornarem mais eficientes.

Com a adoção do modelo Bundled services, as forças de mercado
determinarão os preços e a rentabilidade do prestador, que é como deve ser. No
modelo atual, os preços de FFS permitem que os prestadores ineficientes ou
ineficazes sejam viáveis. Com modelo Bundled services, apenas os prestadores
eficazes e eficientes crescerão, ganharão margens atraentes e expandirão em
nível regional e mesmo nacional. Para o resto, as margens diminuirão, e aqueles
com resultados medíocres perderão pacientes e arcarão com os custos extras de
lidar com complicações evitáveis, infecções, readmissões e tratamentos
repetidos.

Dada a hiperfragmentação atual dos serviços, o modelo Bundled
services deve reduzir o número absoluto de prestadores de tratamento para cada
condição de saúde. Mas aqueles que permanecerem serão muito mais fortes. E, ao
contrário da consolidação que resultaria do Capitation, os prestadores
remanescentes darão origem a uma concorrência mais eficaz e a uma maior
responsabilidade por resultados.

Prestadores vão parar de tentar fazer um pouco de tudo e, em vez
disso, terão como alvo as condições médicas em que podem alcançar bons
resultados com baixo custo. Quando isso não for possível, eles farão parcerias
com prestadores mais eficazes ou sair desse tipo de serviço. O resultado será
significativamente melhor e os custos médicos significativamente menores.
Nenhum outro modelo de pagamento pode produzir tal transformação.

Os resultados positivos da mudança para o modelo Bundled
services se alastrarão também para os produtos farmacêuticos, dispositivos
médicos, exames de diagnóstico, imagens e outros fornecedores. Hoje, os
fornecedores competem para ser incluídos nas listas dos melhores, bajulam médicos
para conseguir favores, fazem pagamentos de consultoria e pesquisa e fazem
marketing direto com os pacientes para que eles peçam ao seu médico que lhes
encaminhe para tratamento específico. Como resultado, as terapias que muitos
pacientes recebem não são a melhor opção, rendem pouco benefício ou são
desnecessárias. Com o modelo Bundled services, os fornecedores terão de
demonstrar que o seu medicamento, aparelho, exame de diagnóstico ou imagem
realmente melhoram os resultados, reduzem o custo total, ou ambos. Fornecedores
que conseguem demonstrar valor irão estabelecer preços justos e ganhar quota de
mercado, e haverá redução de custo substancial no modelo como um todo.
Competição pelo valor é a melhor maneira de controlar os custos da medicação e
de terapias caras, não a abordagem atual, de restringir o acesso ou atacar
preços elevados como algo ruim ou antiético, independentemente do valor que os
produtos oferecem.

A hora é agora

Os maiores beneficiários do modelo Bundled services serão os
pacientes, que receberão melhor atendimento e terão acesso a mais opções. Os
melhores prestadores também prosperarão. Muitos já reconhecem que o modelo
Bundled services lhes permite competir em valor, transformar os serviços e
colocar o modelo de atenção à saúde em um caminho sustentável no longo prazo.
Aqueles que já estão organizados em UPIs para condições médicas específicas
estão particularmente bem posicionados para avançar agressivamente. Grupos de
médicos, em particular, muitas vezes são os que avançam mais rápido.

Muitos sistemas de saúde, no entanto, têm relutado em apoiar o
modelo Bundled services. Eles parecem acreditar que o Capitation preserva
melhor o status quo — uma abordagem de cima para baixo que aumenta sua
influência e escala. Eles a encaram como um incentivo à consolidação do setor,
que aliviará a pressão por reembolso e reduzirá a concorrência. No entanto, os
sistemas líderes em saúde estão abraçando o modelo Bundled services e a mudança
na concorrência para oferece aquilo que realmente importa aos pacientes.

Os sistemas de saúde com os seus próprios planos de seguro, ou
aqueles que seguram, eles mesmos, os serviços de saúde para seus empregados,
podem começar, de imediato, a introduzir internamente o modelo Bundled
services. Os sistemas de saúde que adotaram as ACOs, ou outros modelos por
Capitation, também podem usar o pagamento via Bundled services baseado em
condições médicas para pagar às unidades internas. Fazer isso vai acelerar a aprendizagem,
ao mesmo tempo em que vai motivar unidades clínicas a melhorar os resultados e
reduzir custos de uma forma que departamentos de orçamento existentes ou o FFS
nunca conseguirão fazer. Adotar pacotes internamente será um passo para fazer
esse tipo de contrato com pagadores e diretamente com os empregadores.

Pagadores colherão enormes benefícios do modelo Bundled
services. Modelos de pagamento único, tais como aqueles do Canadá, Suécia e
Administração de Veteranos, nos EUA, estão bem posicionados para a transição
para o modelo Bundled services para um número crescente de condições médicas.
Na verdade, isso já está acontecendo em alguns países e regiões, com os CSMs,
que abrem caminho nos Estados Unidos.

Mas muitas seguradoras privadas, que prosperaram sob o status
quo, têm sido decepcionantemente lentas na mudança para o modelo Bundled
services. Muitos parecem favorecer o Capitation por exigir menos mudança; eles
acreditam que ele preserva a infraestrutura de pagamento enquanto transfere o
risco para os prestadores. Como desculpa, citam a sua incapacidade para
processar pedidos de pagamento via Bundled services, embora o processamento de
solicitações Bundled services seja, inerentemente, muito mais simples.

Melhorar a forma como elas pagam pelos serviços de saúde, no
entanto, é o único meio pelo qual as seguradoras podem oferecer maior valor aos
seus clientes. As seguradoras devem fazê-lo, ou terão um papel reduzido no
modelo. Desafiamos o setor a deixar de ser um obstáculo ao modelo Bundled
services para se tornar um incentivador. Recentemente, têm-nos motivado o fato
de que mais seguradoras têm mudado em direção ao modelo Bundled services.

Os empregadores que de fato pagam por grande parte do seguro de
saúde nos Estados Unidos devem se prontificar a liderar a mudança para o modelo
Bundled services. Isso vai melhorar os resultados para os seus empregados,
reduzir os preços e aumentar a concorrência. Empregadores que fazem o próprio
seguro precisam direcionar seus administradores de planos para a implantação de
pacotes, começando com condições onerosas para as quais os funcionários
experimentam resultados irregulares.

Caso suas seguradoras não consigam mudar para os pacotes,
grandes empregadores têm cacife para ir diretamente para os prestadores. Lowe,
Boeing e Walmart estão contratando prestadores diretamente, como a Mayo Clinic,
Cleveland Clinic, Virginia

Mason e Geisinger, com pagamento via Bundled services para
ortopedia e cuidados cardíacos complexos. A Health Transformation Alliance, que
consiste em 20 grandes empregadores responsáveis ​​por 4 milhões de vidas, está
reunindo dados e poder de compra para acelerar a execução do modelo Bundled
services.

Chegou a hora de mudar a nossa forma de pagar pelos serviços de
saúde, nos Estados Unidos e em todo o mundo. O Capitation não é a solução. Ele
protege grandes modelos existentes, elimina a escolha do paciente, promove
maior consolidação, limita a concorrência e perpetua a falta de
responsabilidade do prestador para com os resultados. Ele falhará novamente em
conduzir a verdadeira inovação na prestação de serviços de saúde.

O Capitation também vai deixar de deter a maré de custos sempre
crescentes nos serviços de saúde. As ACOs, apesar de seus defensores enfáticos,
têm produzido economias de custo mínimas (0,1%). Por outro lado, mesmo os
contratos de modelo Bundled services simplificado em curso hoje estão
alcançando resultados melhores. Espera-se que o Medicare economize pelo menos
2% (US$ 250 milhões) no primeiro ano completo de seu programa de operação. E a
experiência nos Estados Unidos e em outros países mostra que a economia pode
ser muito maior.
O Capitation pode parecer simples, mas levando em conta populações altamente
heterogêneas e volume contínuo de pacientes e médicos, na verdade ela é mais
difícil de implementar, ajustar-se ao risco e proporcionar melhor atendimento.

Os pagamentos via Bundled services, em contraste, são uma forma
direta e intuitiva de pagar a equipes clínicas para a entrega de valor, em cada
condição de saúde. Eles colocam a prestação de contas onde ela deveria estar —
nos resultados que são importantes para os pacientes. Essa forma de pagar pelos
serviços de saúde está funcionando e se expandindo rapidamente.
Ainda há muito a ser feito para colocar o modelo Bundled services em prática
generalizada, mas as barreiras estão sendo superadas rapidamente. O modelo
Bundled services é o único modelo de pagamento baseado em valor verdadeiro para
os serviços de saúde. A hora é agora.


Michael E. Porter&nbsp;é professor da Harvard Business School. Robert S. Kaplan é
professor emérito da cátedra Marvin Bower de desenvolvimento e liderança e
membro sênior da Harvard Business School. Eles são os autores do artigo Como
resolver a crise de custos na saúde, HBRBR, agosto de 2013.