Osteoporose e o uso de bisfosfonatos - Complicações para a Implantodontia
Autor: Cristiano Nakao | Publicado: 2012-08-22T22:02:00-03:00






A osteoporose
é uma Doença Osteometabólica, caracterizada por diminuição progressiva da massa
óssea, com modificações na arquitetura trabecular, levando à diminuição da
resistência óssea e a um maior risco de fraturas, em presença de traumas de baixa
energia ou menor impacto.



De acordo com
a OMS, em relação aos critérios de diagnóstico o paciente pode se enquadrar em
diferentes situações:

<!--[if !supportLists]-->a.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Normal

<!--[if !supportLists]-->b.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Osteopenia

<!--[if !supportLists]-->c.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Osteoporose

<!--[if !supportLists]-->d.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Osteoporose severa

Duas são as
formas clássicas de Osteoporose: a fisiológica ou primária e outra, secundária,
geralmente causada por outras doenças.

A osteoporose
primária pode estar associada a pós-menopausa, ou seja, à insuficiência
estrogênica do climatério, ou condições que induzem precocemente ao
hipoestrogenismo (diminuição de estrógenos). Ocorre em aproximadamente 25% das
mulheres caucasóides, geralmente nas duas primeiras décadas após o início da
menopausa, sendo que as primeiras alterações na velocidade de perda de massa
óssea já se demonstram cerca de três a cinco anos antes do término do período
menstrual. Durante o período de perimenopausa, a perda de massa óssea pode
aumentar em um grupo de mulheres classificadas como perdedoras rápidas, podendo
atingir, por ano, até 5% do volume ósseo total do organismo.

Esta
velocidade de perda ocorre mais no osso trabecular que no cortical, sendo,
portanto, seus efeitos mais evidentes na coluna do que nos ossos periféricos;
tal ocorrência se justifica pelo fato do osso trabecular apresentar um número
maior de trabéculas ósseas e superfícies de reabsorção, que o cortical. Daí a
grande frequência das fraturas vertebrais.

A osteoporose
primária também pode ser de causa senil ou de involução, acomete
indistintamente homens e mulheres acima dos 70 anos, em ambos os tipos de
ossos, trabecular e cortical. Em decorrência deste fato podem ocorrer fraturas,
não apenas na coluna vertebral, como também na pelve, ossos longos, costelas,
quadril e punho.

A forma
secundária está associada a uma grande variedade de condições mórbidas
primárias, que acarretam, em sua evolução, distúrbios na absorção intestinal de
cálcio, diminuição precoce nos níveis de estrogeno (hipoestrogenismo), perda de
massa muscular, diminuição da atividade do sistema enzimático citocromo P450,
baixa absorção e metabolização da vitamina D.

São causas de
osteoporose secundária as enfermidades do sistema endócrino (tireoidopatias,
hipogonadismo, hipopituitarismo, síndrome de Cushing, diabetes,
hiperparatireoidismo), o câncer (metástases, mieloma múltiplo), as doenças
inflamatórias crônicas intestinais, as cirurgias gástricas e do sistema
digestivo, o sedentarismo, a ingestão de alguns medicamentos (heparina,
corticosteróides, retinóides, extratos tireoideanos, lítio, cádmio,
metotrexate, hidantoinatos e gardenal), as doenças renais crônicas, as doenças
difusas do tecido conectivo, a síndrome de má absorção e a baixa ingestão de
cálcio.

Em qualquer
dessas formas, a osteoporose cursa assintomática por longos períodos. As
primeiras manifestações clínicas ocorrem quando já houve perda de 30% a 40% da
massa óssea.

A incidência
da osteoporose é maior em mulheres (80%) que em homens (20%). As mulheres têm
uma menor massa óssea que os homens e o pico de massa óssea ocorre mais
precocemente nas mulheres do que nos homens, ou seja, ao redor dos 25 anos de
idade nas mulheres e ao redor dos 30 anos de idade nos homens. Para se ter uma
ideia, aos 20 anos de idade nas mulheres cerca de 98% da massa esquelética já
está formada.

Com o aumento
da expectativa de vida, o número de idosos vem aumentando em todas as regiões
geográficas e, com isso, também a prevalência da osteoporose. Esta, por sua
vez, em função, principalmente das fraturas de fêmur e vértebra, diminui
criticamente a qualidade de vida, principalmente na mulher, na terceira idade.

Todos os
tipos de osteoporose apresentam o mesmo problema fundamental de diminuição da
densidade mineral óssea e a preocupação que essa condição possa comprometer a
capacidade de obtenção e manutenção da osseointegração. A premissa de que
implantes não devem ser realizados em um paciente com osteoporose é devida
razoavelmente ao fato de que a osseointegração depende da formação óssea
adjacente à superfície do implante e de que os índices de sucesso são maiores
no osso denso e menores no osso trabecular de baixa qualidade. Contudo nenhuma
evidência clara sugere que os implantes não serão bem-sucedidos em pacientes
com osteoporose, e a questão continua a ser debatida. Pelo lado positivo,
embora a evidência seja fraca, casos relatados demonstraram sucessos no
tratamento com implante em pacientes com osteoporose. De maneira contrária,
evidências também sugerem que implantes colocados em osso enxertado no seio
maxilar em pacientes com osteoporose apresentam índices de sucesso
significativamente menores.

Entre os
medicamentos aprovados para o tratamento da osteoporose estão:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Suplementação de cálcio

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Suplementação de vitamina D

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Bisfosfonatos

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Moduladores seletivos do receptor de estrogênio

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tamoxifen

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Raloxifen

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Calcitonina

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Terapia hormonal

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Teriparatida

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Denosumab

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ranelato de estrôncio




Nosso cuidado
se volta para os Bisfosfonatos, que são uma classe de droga utilizadas para o
tratamento principalmente de osteoporose, osteopenia e metástases ósseas. São
análogos aos pirofosfatos inorgânicos. São fortes inibidores da atividade
osteoclástica, possuem alta afinidade ao tecido ósseo e são distribuídos aos
sítios onde ocorre aumentada formação e reabsorção óssea. Vêm sendo utilizados
desde 1960, para o tratamento de metástases ósseas, câncer de pulmão, mieloma
múltiplo e doença de Paget. Atualmente, seu emprego terapêutico tem aumentado
fazendo com que o número de prescrições deste medicamento aumentasse
principalmente para o tratamento e prevenção de osteoporose e osteopenia. Estima-se
que no período de maio de 2003 a abril de 2004 foram realizadas aproximadamente
22 milhões de prescrições de alendronato (Fosamax Merck Co, West Point VA) (ADA
2006).&nbsp; É a droga mais prescrita para o
tratamento da osteoporose no mundo.
São exemplos: Etidronato, Clodronato,
Tiludronato, Alendronato, Alendronato +D, Risedronato, Zoledronato (Zometa),
etc.




Mais relevante é que devemos levar com consideração a osteonecrose por bisfosfonatos. A
osteonecrose por bisfosfonato em maxilares foi definida pela Associação
Americana de Cirurgia Oral e Maxilofacial (AAOMS) como sendo uma área de
exposição óssea na maxila ou mandíbula que não repara em oito semanas em
pacientes que estão recebendo ou que receberam bisfosfonato sistemicamente e
não receberam radioterapia na maxila ou mandíbula.


Imagem de PASSERI et. al. 2011


Há atualmente
o pressuposto de que a osteoporose afeta o sucesso da integração entre os
implantes dentários e a maxila e mandíbula, mas esta relação ainda não está
totalmente elucidada. Porém, muitos pacientes fazem uso de bisfosfonatos orais
por cerca de 3 anos e por conta disso podem ter tido impactos significativos na
qualidade do osso bucal e alveolar.

O dentista
deve avaliar a extensão do tratamento realizado com o bisfosfonato oral,
juntamente com a complexidade do caso, a saúde geral do paciente e os fatores
de risco.







Bibliografia:



-Ewald, D. Osteoporosis, Focus Bones pp.104-109 - reprinted from Australian Family Physician, v. 41 (3) 2012

-Otomo-Corgel, J. Osteoporosis and osteopenia: implications for periodontal and implant therapy, Periodontology, v. 59, pp.111-139, 2000.

- Passeri, L. A., Bértolo, M. B., Abuabara, A. Osteonecrose dos maxilares associada ao uso de bisfosfonatos&nbsp;Rev. Bras. Reumatol. v. 51 (4), 2011

- Saldanha, S., Shenoy, V. K., Eachampati, P., Uppal, N. Dental implications of bisphosphonate-related osteonecrosis, Gerontology, pp. 1-11, 2012.