É possível psicanálise breve?1 
Autor: Julio Cesar Tafforelli | Publicado: 2011-08-26T09:02:00-07:00



É possível psicanálise breve?1

Theodor S. Lowenkron2


Resumo

A Psicoterapia Psicanalítica de Tempo Delimitado é aqui definida como um
tratamento cujo prazo de duração é ajustado previamente entre o psicoterapeuta
(ou analista) e o sujeito que busca ajuda para dar conta de um sofrimento
psíquico que se manifesta em uma área demarcável da vida do sujeito e cuja
origem possa ser atribuída a um conflito inconsciente. A teoria psicanalítica
fornece os modelos gerais que fundamentam o processo, e a cura se dá mediante
perlaboração dos conflitos inconscientes, com possíveis repercussões sobre o
sujeito como um todo. Teoricamente, essa abordagem terapêutica fundamenta-se
nas concepções de Freud, Ferenczi e das pesquisas realizadas na Clínica
Tavistock, principalmente, através do experimento de Balint. Essa comunicação
foi estimulada não só pelos resultados de pesquisas desenvolvidas pelo autor no
campo da psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado, mas também pela
aprovação, por Resolução do Ministério da Saúde, da cobertura obrigatória pelos
planos e seguros privados de saúde para a Psicoterapia Breve de Crise com
duração de até 12 sessões. Esse trabalho tem o objetivo de promover o debate em
nosso meio sobre o valor da abordagem psicanalítica breve. Para tanto, além da
apresentação de uma experiência clínica realizada com uma paciente durante
cinco entrevistas psicoterápicas e mais duas entrevistas de follow-up, cerca de
seis e doze meses após o término do tratamento, discutem-se os fundamentos da
ampliação do espaço psicanalítico tomando em consideração o posicionamento de
Freud e as críticas teóricas e práticas, expostas por Birman, sobre o que pode
ser denominado espaço psicanalítico. Nesse trabalho destaca-se ainda a
importância de que, ao final da terapia, deve-se fazer uma avaliação dos
resultados alcançados e, se o trabalho realizado não for considerado suficiente
para a elaboração das tensões conflitivas que deram origem às manifestações
clínicas, a decisão de encerrar o tratamento pode ser revista, hipótese que,
caso confirmada, não invalida a abordagem inicial na psicoterapia de tempo
delimitado como um precioso instrumento de preparação do paciente para a etapa
consecutiva. A questão que orientou este percurso permanece: É possível nomear
a Psicoterapia Psicanalítica Breve ou de Tempo Delimitado como Psicanálise Breve?

Summary

The psychonalytical psychotherapy with delimited time is here definied as a
treatment for which the duration span is previously adjusted between the
psychotherapist (or analyst) and the person who's seeking help to deal with a
psychic suffering that manifests itself in a demarcable area of the person's
life and being that its origin can be attributed to an unconscient conflict.
The psychoanalytical theory furnishes the general samples that lay the
foundation for the process, and the cure happens by means of working-through
the unconscient conflicts, with possible repercussions upon the person as a
whole. Theoretically, this therapeutic approach bases itself on Freud's and
Ferenczi's conceptions and on researches that took place in Tavistock Clinic,
mainly, through Balint's experiment. This communication was stimulated not only
by the results of the researches developed by the author in the field of
psychoanalytical psychotherapy of delimited time, but also by the approval
through resolution of the Health Ministry, of the compulsory coverage by
private health plans and insurances for the brief psychotherapy of crisis with
duration up to 12 sessions. This work aims to promote the debate among us about
the value of the brief psychoanalytical approach. For that, besides the
presentation of a chinical experience with a patient consisting of five
psychotherapic interviews as well as two follow-up interviews, about six and
twelve months after the end of the treatment, the foundations of the amplification
of the psychoanalytical space are discussed, taking into consideration Freud's
position and the theoretical and practical critics, exposed by Birman, about
what can be denominated psychoanalytical space. In this work, the importance
that at the end of the therapy, an evaluation of the results reached must be
done is also pointed out, and, if the work done is not considered sufficient
for the elaboration of the conflictive tensions which initiated the clinical
manifestations, the decision to end the treatment can be reviewed, and in case
it's confirmed, it does not invalidate the initial approach in the
psychotherapy of delimited time as a precious tool to prepare the patient for
the consecutive stage. The question that orientated this course remains: Is it
possible to name the Brief Psychoanalytical Psychotherapy or of delimited time
as Brief Psychoanalysis?

1. Introdução

A pesquisa teórica e clínica no campo da psicoterapia psicanalítica que venho
desenvolvendo teve como primeiro resultado a tese de doutoramento intitulada
Psicoterapia Psicanalítica Breve: uma alternativa de ensino, pesquisa e
terapia, posteriormente adaptada para edição em livro (1993), seguindo-se de
publicações e trabalhos apresentados no Congresso Brasileiro de Psicanálise de
1997 e 1999 e nos Congressos Brasileiros de Psiquiatria de 1997 e de 1998.

O impacto dessa linha de pesquisa bem como os benefícios sócio-econômicos por
ela proporcionados podem ser devidamente dimensionados, se considerarmos a
acolhida, pela Coordenação de Saúde Mental do Ministério da Saúde, de minha
comunicação sobre Psicoterapia Psicanalítica de Tempo Delimitado, durante a
Jornada de Psiquiatria e de Psicoterapia da Região Centro-Oeste, realizada em
Agosto de 1998, em Brasília. Em Novembro de 1998, recebi correspondência do
Comitê Técnico Científico de Saúde Mental, convidando-me a continuar fornecendo
subsídios por meio do desenvolvimento de pesquisa e publicações sobre
Psicoterapia Breve de Crise, cujo tratamento com duração de até 12 sessões
passou a ter cobertura obrigatória pelos planos e seguros privados de saúde,
por Resolução do Ministério da Saúde, a partir de 3 de novembro de 1998. (Vide
Figura 1, quadro sinóptico da cobertura de saúde mental pelos planos de saúde)

***

A importância da abordagem psicanalítica de tempo delimitado na atualidade pode
ser aquilatada se considerarmos a avaliação feita por Roudinesco (1997), num
artigo recente sobre a crise da psicanálise. Nas sociedades industriais, os
problemas econômicos e sociais trazem consigo desesperança e questionamento dos
valores democráticos indispensáveis para a prática essencialmente libertária da
psicanálise. Além disso, as reduções de ganhos financeiros com o trabalho, o
surgimento das psicoterapias corporais, de terapias alternativas e a difusão de
tratamentos farmacológicos são fatores que, em conjunto, contribuem, para o
declínio de confiança no método introduzido por Freud. Os pacientes dos anos 90
são muito diferentes daqueles dos primeiros tempos da psicanálise. Já não
desejam empreender tratamentos de longo prazo e recusam a freqüência de muitas
sessões por semana. Tão logo sentem uma melhora em sua condição de sofrimento,
interrompem o tratamento. A situação analítica clássica está, cada vez mais,
limitando-se a casos especiais.

2. Definições

O termo Psicoterapia é apresentado na literatura psicológica e psicanalítica em
três sentidos. No sentido amplo, 'psicoterapia' se refere a qualquer método de
tratamento que utilize meios psicológicos, mais precisamente, a relação entre o
terapeuta e o doente, desde a sugestão até a psicanálise. Num sentido mais
restrito, 'psicoterapia' é entendida apenas como técnica sugestiva e é
contraposta à psicanálise, que se caracteriza em função da interpretação do
conflito inconsciente e, mais particularmente, da análise da transferência, ou
seja, a psicanálise se diferenciando qualitativamente das psicoterapias e, numa
terceira acepção, pode-se entender uma forma de psicoterapia que se baseia nos
princípios teóricos e técnicos da psicanálise, sem, todavia, realizar as
condições de um tratamento psicanalítico standard. Considerada neste último
sentido, a psicoterapia se diferencia da psicanálise quantitativamente,
deslocando-se numa linha contínua.

O fio condutor desta comunicação inclina-se na direção desta última acepção de
sentido para a psicoterapia em sua relação com a psicanálise. A psicoterapia
baseada no corpo teórico da psicanálise é designada na literatura especializada
por meio de diversos nomes, a saber, psicoterapia dinâmica, de insight, de orientação
psicanalítica, expressiva, intensiva e exploratória.

No que concerne às psicoterapias psicanalíticas que têm um tempo de duração
definido, hoje, a expressão "tempo delimitado me parece mais adequada que
o adjetivo breve, uma vez que remete à noção de tempo suficiente e pressupõe
estar consoante com o que vier a ser acordado entre terapeuta e paciente, para
a realização da tarefa terapêutica, daí a designação de Psicoterapia
Psicanalítica de Tempo Delimitado. O termo mais importante dessa nomeação, no
entanto, é "psicanalítica", por indicar que o procedimento
terapêutico se baseia no corpo teórico da psicanálise.

Já a segunda acepção exposta para a "psicoterapia", ou seja, técnica
sugestiva, não se aplica, decididamente àquilo de que se está tratando.

Apesar de, do ponto de vista teórico, se considerar clara a distinção técnica
entre o procedimento terapêutico da psicanálise e da psicoterapia
psicanalítica, devemos levar em conta os achados de Robert Wallerstein (1986),
no Projeto de pesquisa da Fundação Menninger - a investigação mais intensiva,
sistemática e de maior duração sobre resultados em psicanálise e psicoterapia
de que se tem notícia -, que enfatizam, com base nas investigações feitas por
sua equipe de trabalho, que essas distinções são borradas na prática.

A Psicoterapia Psicanalítica de Tempo Delimitado é aqui definida como um
tratamento cujo prazo de duração é ajustado previamente entre o psicoterapeuta
(ou analista) e o sujeito que busca ajuda para dar conta de um "problema
específico". Por "problema específico" definimos os efeitos de
um sofrimento psíquico que se manifestam em uma área demarcável, razoavelmente
limitada, da vida do sujeito e cuja origem possa ser atribuída a um conflito
inconsciente. É a concordância entre paciente e terapeuta em torno da
compreensão da possível origem inconsciente do problema que dá suporte à
decisão de empreender a investigação pelo método psicanalítico, investigação na
qual o paciente deve estar engajado como sujeito. A teoria psicanalítica fornece
os modelos gerais que fundamentam o processo, e a cura se dá mediante
perlaboração dos conflitos inconscientes, com possíveis repercussões sobre o
sujeito como um todo.

É importante destacar que a psicoterapia de tempo delimitado tem como
principais pioneiros, além do próprio fundador da psicanálise, Freud, autores
como Ferenczi, Rank e Alexander. Entre os contemporâneos destacam-se Balint e
Malan (Clínica Tavistock, Londres), Sifneos (Universidade Harvard) e Davanloo
(Universidade McGill). Sem deixar de reconhecer o valor científico das
contribuições desses autores no campo em estudo, mas marcando minha aproximação
com as concepções de Freud, Ferenczi e com as pesquisas realizadas na Clínica
Tavistock, principalmente, através do experimento de Balint, optei por me
concentrar nestes últimos para apresentar o percurso histórico e o referencial
teórico sobre essa abordagem terapêutica.

3. Principais referenciais teóricos

3.1. Sigmund Freud

O corpo teórico da psicanálise é, na verdade, a contribuição fundamental de
Freud para a psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado. Também, podemos
considerá-lo precursor da psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado, uma
vez que ele mesmo conduziu os primeiros tratamentos psicanalíticos com duração
de tempo mais limitado do que as análises standards que conhecemos.

Os Estudos sobre a histeria (1895) de Freud e Breuer são considerados o ponto
de partida da psicanálise e, diferentemente dos tratamentos atuais, relatam
processos terapêuticos de duração bem mais breve, dos quais o caso Katharina,
paciente tratada por Freud (1895) em apenas uma única sessão, é o mais
ilustrativo exemplo para a psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado .

Outro relato importante de um processo terapêutico de duração relativamente
breve realizado por Freud é apresentado em Notas sobre um caso de neurose
obsessiva (1909). O paciente , também conhecido como "Homem dos
Ratos", foi tratado durante cerca de um ano.

Ernest Jones (1953 [trad. 1989], V.2), comentando essa análise, diz: "O
resultado foi brilhante e a partir de então o paciente foi muito bem sucedido
na vida e no trabalho." (p.267).

Diferentemente dos textos anteriores, um tratamento de duração mais extensa é
relatado em História de uma neurose infantil (1918), caso de um jovem russo,
conhecido como o do "Homem dos Lobos", em que Freud descreve uma
neurose grave.

O aspecto de maior significado desse caso clínico para a psicoterapia de tempo
delimitado foi o estabelecimento de um limite para o término da análise; um artifício
de que Freud lança mão para tentar obter a superação de resistências por parte
do paciente, que parecia acomodado no estado de melhora parcial em que se
encontrava. O paciente não considerava a possibilidade de término do
tratamento. Freud supôs que se tratasse de um caso de auto-inibição do
tratamento, uma situação paradoxal na qual o êxito parcial obtido impedia o
sujeito de terminar com sucesso a análise. Foi nesse contexto que Freud decidiu
tomar o que chamou "uma medida heróica": fixar o prazo para o
término. Quando se convenceu da seriedade do propósito de Freud, o paciente
começou a trabalhar ativamente, vencendo resistências e, desse modo, permitindo
a recordação de fragmentos significativos de sua história infantil, a
elaboração de material recalcado que ainda permanecia inacessível à análise,
estabelecendo nexos associativos entre eles. Como conseqüência, ocorreu o
desaparecimento das dificuldades neuróticas ainda presentes e, em 1914, quando
o Homem dos Lobos terminou esse tratamento, Freud o considerou curado.

Por alguns anos, Freud acreditou que a conduta surtira efeito, mas foi levado a
reformular tal avaliação, quando, ao final da guerra, tendo sofrido enormes
perdas materiais e pessoais, o Homem dos Lobos retornou a Viena, apresentando
transtorno psíquico grave, que o levou a novo período de análise com discípula
de Freud. Além disso, o diagnóstico que então se impôs já não era o de neurose
obsessiva, mas de psicose de feitio paranóico, o que é condição impeditiva para
a cura no processo de tempo delimitado.

Em Linhas de Progresso na Terapia Psicanalítica (1919), comunicação de Freud ao
Quinto Congresso Internacional de Psicanálise, em 1918, à época do término da
primeira Guerra Mundial, em Budapeste, Freud, sob a influência das idéias de
Ferenczi a respeito do uso da técnica ativa em psicanálise, aponta novas e
possíveis direções na terapia psicanalítica. A noção de técnica ativa é
importante para o desenvolvimento da abordagem da psicoterapia psicanalítica de
tempo delimitado, pois busca vencer as resistências mais acirradas e desse modo
acelerar o processo terapêutico. Freud apresenta dois exemplos nos quais o novo
tipo de atividade é indicada. As fobias já requerem algo mais do que se
desenvolveu no tratamento da histeria. Referindo-se a agorafobia grave, afirma
que só se obtém êxito quando se induz, por influência da análise, os pacientes
a irem para a rua e enfrentarem a ansiedade. Apenas quando isso é alcançado por
exigência do médico é que afloram à mente do paciente as associações e
lembranças que permitem resolver a fobia. Nos casos de manifestações
obsessivas, ainda com mais ênfase ressalta a técnica ativa. O procedimento
correto sugerido é esperar até que o tratamento em si se torne uma compulsão, e
então, com uma contra-compulsão, suprimir a compulsão da doença. Freud, nessa
oportunidade, tinha em mente o procedimento de marcação de limite de tempo para
o término da análise, adotado com "O Homem dos Lobos", que funcionou
como pressão para vencer a resistência do paciente e sua fixação na doença,
produzindo o material que tornou possível esclarecer as inibições e eliminar os
sintomas obsessivos.

Concluindo, Freud aponta para um futuro que poderia mesmo parecer fantástico.
Pondera que os psicanalistas são poucos e, mesmo trabalhando muito, atendem a
um pequeno número de pacientes considerando-se a quantidade de pacientes
neuróticos existentes. Reconhece que as necessidades de sobrevivência dos
psicanalistas levaram a que o trabalho analítico se limitasse às classes
abastadas, o que não propiciou que as camadas sociais menos favorecidas se
beneficiassem da terapêutica psicanalítica. Prenuncia que, mais cedo ou mais
tarde, a consciência da sociedade despertará e admitirá que as camadas mais
pobres também têm direito a uma assistência psicanalítica. Quando isto vier a
acontecer, criar-se-ão serviços gratuitos de prestação de atendimento a
pacientes externos, contando com profissionais analiticamente preparados.

Freud (1937), em Análise terminável e interminável, um dos últimos e mais importantes
trabalhos, apesar de admitir que fosse desejável abreviar a duração do
tratamento analítico, argumenta que tais experimentos são inviáveis. Os
argumentos apresentados por Freud contra a possibilidade de reduzir a duração
do tratamento analítico são de duas ordens: a convicção de que o grau de
complexidade da vida psíquica era bem maior do que supusera anteriormente e a
introdução progressiva de importantes reformulações no corpo teórico da
psicanálise. Freud insiste bastante sobre essa complexidade e sobre os
poderosos obstáculos que opõem resistência à realização satisfatória da meta
terapêutica. Em decorrência disso, a análise tende a se tornar mais e mais
prolongada e mesmo a ser concebida como interminável. Como um todo, o trabalho
dá a impressão de pessimismo com relação à eficácia terapêutica da psicanálise
standard, mas o mais importante, a meu ver, é o reconhecimento e a preocupação
de Freud com os limites terapêuticos da psicanálise.

Enfim, Freud foi pioneiro e questionador da psicoterapia psicanalítica de tempo
delimitado, pois louvava as tentativas de Ferenczi no sentido de encurtar a
duração das análises, mas argumentou nesse último texto citado que tais
experimentos eram inviáveis. Devemos lembrar, no entanto, que Freud realizou
esse tipo de experiência de tempo delimitado com figuras notáveis de sua época,
como Gustav Mahler, Bruno Walter e, inclusive, com o próprio Ferenczi, que foi
analisado por Freud em 1914 e depois em 1916, em períodos de três semanas.

3. 2. Sándor Ferenczi

O primeiro psicanalista a explorar modificações na técnica psicanalítica com o
propósito de abreviar a extensão dos tratamentos foi Sándor Ferenczi, ao
pesquisar uma técnica que denominou de ativa. Ferenczi argumentava que se
inspirava na orientação de Freud, apresentada no Congresso Internacional de
Psicanálise de 1918, sugerindo que para certos casos de fobia e obsessão havia
necessidade de instituírem-se medidas ativas a fim de estimular o paciente a
enfrentar suas fobias e ansiedades.

A idéia central da técnica ativa é solicitar ao paciente que, além de usar a
livre associação, aja ou se comporte de determinada maneira, na expectativa de
fazer crescer a tensão e, assim, mobilizar material inconsciente; o fundamental
para prosseguir na elaboração dos conflitos subjacentes aos sintomas. Ferenczi
não aconselhava tratar a todos os pacientes desse modo; a técnica deveria ser
usada apenas para determinados pacientes em determinadas condições. Assinalava
que a técnica ativa era um meio de atingir um fim, ou seja, a elaboração dos
conflitos inconscientes, e que o exagero dessas medidas poderia incrementar a
resistência do paciente, prejudicando o tratamento. Enfim, a técnica ativa era
vista como um componente adicional dentro do conjunto de esforços para vencer a
resistência do paciente.

Para se ter idéia da difusão da abordagem psicanalítica de tempo delimitado,
deve-se registrar que, a partir da liderança de Ferenczi em Budapeste nos idos
de 1913, foi fundada a Sociedade Psicanalítica de Budapeste, cujos discípulos -
Franz Alexander, Michael Balint - vieram a se tornar, posteriormente, líderes
de pesquisa nesse campo na Europa e E.U.A., respectivamente.

3. 3. Clínica Tavistock - Londres

Michael Balint foi o primeiro, entre os contemporâneos, a aplicar os conhecimentos
psicanalíticos na prática dos profissionais do campo da saúde mental. Focal
Psychotherapy: An Example of Applied Psychoanalysis (1972), tem como finalidade
investigar a psicoterapia num nível profundo e intenso, para que fosse
praticada por terapeutas com conhecimento teórico e experiência em psicanálise.

Baseado no tratamento feito num paciente pelo próprio Balint, o livro defende a
tese de que a terapia focal está num continuum com a psicanálise, já que todas
as atividades do terapeuta devem estar restritas às intervenções
interpretativas. Os colaboradores de Balint consideram que a documentação do
tratamento do paciente deve ser a mais detalhada possível, embora em seu
trabalho só tenham se valido de anotações posteriores à sessão. Sugerem, então,
a gravação do material clínico em tapes, a fim de que estes fiquem disponíveis
para a pesquisa e o ensino.

O caso Mr. Baker (M. Balint et alii., 1972) - tratamento feito pelo próprio
Balint - deve ser considerado como modelo para a Psicoterapia psicanalítica de
tempo delimitado. O tratamento em questão, realizado em 27 sessões num período
de 15 meses, é paradigmático de uma linha de pesquisa que frutificou na
Tavistock Clinic, divulgada principalmente através da obra de David H. Malan.

Malan (1963, 1976, 1976 [trad. 1981]), membro da equipe de Balint, foi o que
mais difundiu os trabalhos realizados na Clínica Tavistock e relatou os
resultados de suas pesquisas principalmente realizadas sobre critérios de
seleção e de avaliação de resultados terapêuticos, em dois estudos - o primeiro
com 21 pacientes e o segundo com 39 pacientes.

As pesquisas realizadas na Clínica Tavistock recomendam a extensão média de 20
sessões para esse tipo de tratamento, quando o terapeuta for experiente. Para
terapeutas em treinamento, são necessárias 30 sessões, sendo estabelecido, no
entanto, o limite máximo de 40 entrevistas para qualquer caso de Psicoterapia
de tempo delimitado.

3. 4. Outros autores e centros de pesquisa

Edmond Gilliéron (1986), da Universidade de Lausanne, na Suiça, apresenta as
contribuições psicanalíticas das mais pertinentes para o campo das
Psicoterapias de tempo delimitado, recomendando uma abordagem terapêutica menos
ativa, prestigiando a livre associação do paciente na terapia e adotando
atitude que permite ao paciente desenvolver o foco do processo terapêutico.
Assinala a importância e os efeitos da modificação do setting tanto no que diz
respeito ao tempo de duração limitada, quanto à situação 'face a face' dessa
abordagem. Prestigia a avaliação da motivação do paciente logo na primeira
entrevista, para decidir quanto à modalidade terapêutica a ser adotada e
considera que a data do término deve ser marcada com antecipação.

Entre os autores que no Brasil dedicam-se ao tema, com livro publicado, evidenciam-se
Knobel (1986), Lemgruber (1989), Azevedo (1988), Yoshida (1990), Caracushansky
(1990) e Lowenkron (1993).

4. Experiência Clínica

Uma experiência clínica significativa nesse campo foi a que realizei com a
paciente nomeada Dulce durante o ensino da disciplina de Psiquiatria de Saúde
Mental para os alunos da Faculdade de Medicina da U.F.R.J. A paciente foi
atendida semanalmente por mim, na condição de professor da disciplina, em
consultório com espelho unidirecional, o que permitia também a realização da
atividade prática de ensino. Em sala ao lado, os alunos assistiam ao
tratamento, através do referido dispositivo. A paciente não só tinha pleno
conhecimento da situação, como havia dado consentimento por escrito para que
assim se procedesse o tratamento.

Cada entrevista era seguida de uma discussão com o grupo que assistia ao
atendimento. Durante a discussão, eram esclarecidos os procedimentos técnicos
adotados e introduzidos os conceitos psicanalíticos fundamentais que deveriam
ser aprendidos pelos alunos. A contribuição do grupo de alunos era aproveitada
nas sessões seguintes com a paciente, que, como já explicitado, estava ciente
da participação do grupo na atividade.

A paciente Dulce preenchia os critérios clássicos de indicação para a
psicoterapia de tempo delimitado. Ocorreram cinco entrevistas psicoterápicas no
total, havendo entre elas intervalos maiores do que o pretendido de uma sessão
por semana, quer por motivo de impedimentos na Instituição, quer por
intercorrências na vida da paciente. Apesar desses imprevistos, foi possível
completar a tarefa de atendimento à paciente. Realizaram-se também entrevistas
de follow-up, cerca de seis e doze meses após o término do tratamento, seguindo
um procedimento recomendado nos centros internacionais de pesquisa nesse campo
de estudo.

Dulce, de 32 anos, com instrução primária, trabalhava como doméstica. Foi
encaminhada para atendimento devido ao estado de angústia caracterizado por
sensação de aperto no peito, cefaléia e irritabilidade, quadro que se iniciou
cerca de um ano após morte por atropelamento de um irmão mais novo. Reagiu com
forte sentimento de revolta ao acidente, tentando identificar o motorista de
diversas maneiras. Nesse contexto, conheceu o atual companheiro, também mais
novo, o que a fez se afastar um pouco dos acontecimentos que envolveram a morte
do irmão. Entretanto, a sensação de angústia mantinha-se acrescida de
sentimento de ciúmes do relacionamento do parceiro com a mãe deste. Tivera
antes, por dez anos, um companheiro de sua mesma faixa etária num
relacionamento que evoluiu desfavoravelmente com história de alcoolismo e de
relações extra-conjugais por parte do companheiro, suscitando reação de ciúmes
intensa por parte da paciente, culminando com o rompimento. Receava que o atual
relacionamento tivesse o mesmo desfecho, apesar de considerar a personalidade
de seu companheiro bastante distinta da do anterior.

Dulce ressalta os laços positivos com os pais; são onze filhos, ela é a quarta.
Os irmãos mais velhos se casaram, e ela passou a ter a função de cuidar dos
menores.

Considerei que a paciente preenchia critérios de indicação para terapia de
tempo delimitado. As duas questões identificadas como foco para o atendimento
eram o luto patológico pela perda do irmão e o ciúme no relacionamento amoroso
que contribuía para a presença real ou fantasiosa de uma terceira pessoa
interferindo na vida conjugal.

Logo no início do processo psicoterapêutico, formulamos a hipótese de que a
acusação intensa ao motorista que atropelou o irmão ocultava, em parte, a
condição de intoxicação alcoólica em que este se encontrava no momento do
acidente. A própria paciente omitiu também, a princípio, a sua história de uso
regular de bebida alcoólica, interrompida logo após o trágico acidente, época
em que se aproximou da igreja de modo fervoroso. A paciente foi ganhando
consciência de seus mecanismos projetivos diante da experiência de luto e
reconhecendo algumas dificuldades pessoais expressas sob forma de tensão
emocional e impulsividade, que anteriormente eram aliviadas através do uso de
bebida alcoólica. Dulce começava, então, a reduzir os mecanismos projetivos e a
caminhar para uma aceitação da experiência de luto de modo mais adequado.
Ocorreu, então, outro acidente por atropelamento. Aconteceu de que um de seus
irmãos mais velho, decorrente de atropelamento, foi internado em C.T.I. e veio
a falecer.

A paciente pôde, nessa ocasião, viver o luto de modo mais adequado, aceitando
melhor as vicissitudes do limite da vida. Introduziram-se, então, além do
acaso, os possíveis fatores emocionais favorecedores do acidente. Com isso,
logrou-se aprofundar o entendimento do determinismo inconsciente, com o
propósito de ampliar a elaboração do luto.

A manifestação de ciúmes na relação com a mãe do companheiro, que estava pondo
em risco o atual relacionamento, foi tratada de modo a buscar o entendimento da
situação. Procurou-se pôr em evidência, sem negar a eventual participação da
futura sogra, a repetição de aspectos do relacionamento amoroso prévio e de
elementos de sua história infantil. A resistência inicial à qualidade do
atendimento de saúde mental oferecido foi correlacionada com o componente
masoquista de sua personalidade, que tinha favorecido os maus tratos sofridos
no relacionamento amoroso anterior. A paciente, que desempenhara a função de
substituta materna para os irmãos mais novos, parecia estar rivalizando com a
futura sogra na disputa por aquele lugar na relação com o seu companheiro. Os
insights alcançados favoreceram o abrandamento dos desentendimentos com a
futura sogra e a iniciativa de busca de moradia independente para o casal.

Quando do término da psicoterapia, na quinta entrevista, a paciente não mais
apresentava os sintomas iniciais, quais sejam, angústia com sensação de aperto
torácico, cefaléia e redução significativa da irritabilidade com controle da
impulsividade. Já estava morando com o seu companheiro em local distante da
sogra e relativamente próximo do local de trabalho do casal, o que
proporcionava ainda o conforto de deslocamento mais fácil. Mantinha-se afastada
do uso de bebida alcoólica, mesmo sem uma freqüência muito assídua à igreja.
Apesar do resultado do processo psicoterapêutico se mostrar bastante positivo,
o fenômeno da resistência da paciente impediu um maior aprofundamento na investigação
da neurose infantil: Dulce continuava a sustentar uma relação idealizada com os
pais que eram representados de modo exclusivamente positivo.

Os follow-ups foram realizados a cerca de seis e doze meses após o término do
tratamento. No primeiro evidenciava-se a manutenção dos resultados obtidos;
além da resolução da sintomatologia também se evidenciava a superação das
dificuldades no relacionamento conjugal. No período entre o término do
tratamento e a primeira entrevista de follow-up, ocorreu o casamento civil e a
decisão por parte de ambos de terem um filho. Dulce admitiu a importância dos
encontros psicoterapêuticos, mencionando alguns insights que possibilitaram a
mudança de seu relacionamento interpessoal. No segundo follow-up a paciente comunica
sua gravidez e a sua nova condição funcional: auxiliar de escritório. Manifesta
satisfação com os resultados alcançados com a terapia, não expressando desejo
de mais ajuda psicoterápica.

5. Os fundamentos da ampliação do espaço psicanalítico

Ao tratar da experiência psicanalítica e das clínicas psicanalíticas, Joel
Birman (1993) em O objeto teórico da psicanálise e a pesquisa psicanalítica
assinala que o processo psicanalítico é a condição ideal para a investigação,
pois, nele, o objeto da psicanálise se desdobra em todas as suas facetas,
permitindo que se exerça com maior rigor as estratégias metodológicas. O
estabelecimento rigoroso dessas condições metodológicas permite considerar como
efetivamente psicanalíticas muitas práticas clínicas que, por certos
preconceitos ideológicos, para o fazer psicanalítico, até agora têm sido
abordadas como psicoterápicas. Uma relação inter-humana em que a palavra
circula entre dois lugares assimétricos, sem que o psicanalista tenha que
responder à demanda do outro, o que se instaura, se trabalha e elabora não é
outra coisa que a transferência. Assim, é preciso superar dois obstáculos
epistemológicos na concepção do que seja o espaço psicanalítico: 1. A imposição
metodológica de não identificar o espaço analítico com seu formalismo, que o
delimita por sua exterioridade, mais do que pela dimensão básica do processo
psicanalítico; e, 2. O correlato disso é não identificar o ato psicanalítico ao
exercício virtuoso de uma técnica, transformando a suposta experiência analítica
num ritual obsessivo.

Já em A direção da pesquisa em psicanálise (1994), continuando suas indagações,
questiona tanto a possibilidade da existência de pesquisa psicanalítica, sem
que se considerem as exigências fundamentais da experiência psicanalítica,
quanto a de uma psicanálise dita "pura", a que se contraporia uma
modalidade "aplicada" de psicanálise.

Esses questionamentos nos permitem chegar a algumas conclusões sobre a direção
da pesquisa em psicanálise: 1. A experiência psicanalítica é o que define a
direção da pesquisa freudiana em psicanálise. 2. A experiência psicanalítica
admite diversas possibilidades de clínica, isto é, uma experiência centrada na
fala, na escuta e regulada pelo impacto da transferência, uma vez que, por um
lado, lida com diferentes formas de funcionamento psíquico, e, por outro lado,
é uma experiência que pode se realizar em diferentes espaços. A psicanálise não
se identifica com o exercício virtuoso de uma técnica, que é extremamente
variável, se for garantida a invariabilidade de seu método. Enfim, existem
técnicas diferenciadas em psicanálise que, como espécies, correlacionam-se com
o método psicanalítico como sendo o seu gênero.

6. Considerações finais

1. O procedimento de demonstração ao vivo da Psicoterapia psicanalítica de
tempo delimitado utilizado no tratamento da paciente Dulce, não é suficiente
para habilitar o profissional de saúde ao exercício da psicoterapia, mas, além
de servir-lhe de estímulo, poderá ajudá-lo a vencer alguns obstáculos,
particularmente para a modalidade de tratamento proposto. O estudo de conceitos
fundamentais de psicanálise conjugado à supervisão de casos é indispensável à
sedimentação da experiência do médico generalista ou do psiquiatra como
psicoterapeutas.

2. Os movimentos no sentido de tentar abreviar o tempo do processo terapêutico,
desde os primórdios da psicanálise, sempre despertaram ruidosas críticas e
reações. Ernest Jones (1953 [trad. 1989, V. 2] e 1946 [I.J.P., V. 27]) foi um
dos mais severos opositores dessas tentativas. Embora tenha ressaltado o efeito
favorável da limitação do tempo estabelecido por Freud para término da terapia
do Homem dos Lobos, faz críticas ferrenhas à técnica ativa de Ferenczi e depois
também aos trabalhos de Alexander e Balint.

3. Apesar de não serem raras as tentativas de antagonizar psicanálise e
psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado, não existe contradição entre
elas. A psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado, que se origina da
psicanálise, é, também, como já vimos, um modo de dar acesso a uma faixa mais
ampla de população às possibilidades terapêuticas oriundas das descobertas
freudianas. Alicerçada nos conceitos fundamentais da psicanálise, essa prática
opera principalmente em torno dos conceitos de inconsciente, de defesa e de transferência.
Freud (1914) legitima essa posição na sua famosa afirmativa sobre o que pode
ser verdadeiramente denominado psicanalítico: "Qualquer linha de
investigação que reconheça a transferência e a resistência e os tome como ponto
de partida de seu trabalho tem o direito de chamar-se psicanálise, mesmo que
chegue a resultados diferentes dos meus." (p.26)

4. O tratamento da paciente Dulce é parte de uma pesquisa em que se tem em
vista a aplicação da psicanálise para atender à demanda da população. Freud, em
Linhas de Progresso na Terapia Psicanalítica (1919), já havia destacado o
problema do pequeno número de psicanalistas - comparado à relativamente grande
quantidade de pacientes com transtorno neurótico - que direcionam o trabalho
analítico para classes mais abastadas. Considerando que as neuroses ameaçam a
saúde pública não menos do que a tuberculose, apresenta a proposta de adaptação
da técnica psicanalítica à futura realidade de assistência à população. Nessa
proposta, entendida por muitos analistas como uma desvalorização dessa
modalidade terapêutica, Freud assinala que a aplicação em larga escala da
terapia psicanalítica talvez "force a fundir o ouro puro da análise livre
com o cobre da sugestão direta". Porém, logo em seguida, ele retorna ao
ingrediente fundamental dessa terapia, quando afirma que "qualquer que
seja a forma que essa psicoterapia para o povo possa assumir, os seus
ingredientes mais efetivos e mais importantes continuarão a ser, certamente,
aqueles tomados à psicanálise estrita e não tendenciosa." (p.211)

A metáfora do ouro e do cobre foi decisiva para que um grande número de
analistas, impregnados pela força dessa imagem, inviabilizassem as práticas
psicoterapêuticas de orientação psicanalítica para pacientes sem acesso à
psicanálise standard. Balint (1961) menciona o incômodo experimentado pelos
psicanalistas quando introduziam modificações na técnica standard: "como
se houvessem traído sua sagrada causa ou como se houvessem tratado de enganar o
paciente com algo que eles mesmos consideravam inferior." (p. XIII). Como
resultado dessa leitura tendenciosa, ao psicanalista não restaria outra
hipótese senão a de reproduzir a prática analítica consagrada como tal, sem
possibilidade de abertura para pesquisa de alternativas assistenciais mais
amplas alicerçadas na psicanálise, adequadas às características da população
mais pobre e das instituições públicas que a assistem. Eles não se deram conta
de que Freud, logo em seguida, vai frisar que a essência de qualquer tratamento
que se queira psicanalítico está nos ingredientes mais efetivos e mais
importantes tomados à psicanálise estrita e não tendenciosa.

Ao afirmar a eficácia de uma psicoterapia em instituições públicas, Freud se
sustenta nos elementos da psicanálise, conferindo legitimidade a essa prática.
Assim, o trabalho experimental realizado com a paciente Dulce, como parte do
programa de pesquisa no Instituto de Psiquiatria da U.F.R.J., pautou-se no
princípio da não-tendenciosidade. Em outras palavras, retomando a metáfora
freudiana, não lançamos mão do cobre - da sugestão direta para o tratamento da
paciente.

5. A Psicoterapia psicanalítica de tempo delimitado desenvolvida por Balint,
Malan, Sifneos e Davanloo apresenta algumas características em comum, das quais
as seguintes merecem destaque: aliança terapêutica; a interpretação ativa de um
foco terapêutico ou questão central; o manejo precoce da transferência; as
interpretações dos vínculos com os pais e da transferência com o terapeuta; e
um término da terapia previamente acordado. Acrescento, ainda, as contribuições
de Gilliéron, que, ao recomendar uma abordagem terapêutica menos ativa,
prestigiando a livre associação do paciente na terapia e adotando atitude que
permite ao paciente desenvolver o foco do processo terapêutico, sustenta os
alicerces dessa abordagem de modo mais rigoroso nos fundamentos freudianos.

6. No que diz respeito à polêmica com Rank (1924), que defende a redução do
tempo de tratamento, Freud (1937) reconhece que o autor foi audaz e engenhoso
em suas concepções, mas, a seu ver, a proposta terapêutica que delas nasceu não
passava de um produto do tempo em que foi concebida: "... sob a tensão do
contraste entre a miséria do pós-guerra na Europa e a 'prosperity' dos Estados
Unidos, e projetado para adaptar o ritmo da terapia analítica à pressa da vida
americana. [...] A teoria e a prática do experimento de Rank são hoje coisas do
passado - não menos do que a própria 'prosperidade' americana.
"(p.247-248)

Se para Freud pareciam efêmeras tanto a prosperity norte-americana quanto as
mudanças introduzidas sob a influência de valores novos e estrangeiros,
verificamos hoje, passados mais de sessenta anos dessa apreciação, que a pressa
e a indisponibilidade para o engajamento subjetivo em empreendimentos de longa
duração e de freqüência muito intensiva parecem ter se firmado como uma
característica dos novos tempos, característica que se expande para além dos
limites circunstanciais e territoriais pensados por Freud. Com efeito, é da
França dos anos 90, não dos Estados Unidos da década de 30, que fala
Roudinesco.

5. Ao final do prazo estabelecido para a terapia, é indispensável proceder a
uma avaliação dos resultados obtidos. Se estes forem considerados
satisfatórios, o objetivo de um tratamento de tempo delimitado terá sido
atingido e, assim, os encontros entre terapeuta e paciente são encerrados. Em
outras palavras, o fim dessa experiência de tratamento psicanalítico pode ser
definido em termos práticos. Ao contrário, se a avaliação do processo indicar
que o trabalho realizado não foi suficiente para o domínio das tensões
conflitivas que deram origem às manifestações clínicas do paciente, a decisão
de encerrar o tratamento pode ser revista. Nesse caso, cabe reformular a
indicação inicial para atendimento de tempo delimitado e considerar as
possibilidades de um atendimento psicanalítico sem tempo de duração
pré-estabelecido. Ainda assim, observamos que, muitas vezes, a abordagem
inicial na psicoterapia de tempo delimitado revelou-se um precioso instrumento
de preparação do paciente para a etapa consecutiva, por favorecer a formulação
de interrogações a partir do sofrimento vivenciado, abrindo-o para a
possibilidade de ressignificação.

8. Considerando-se as questões críticas teóricas e práticas sobre o que pode
ser denominado espaço psicanalítico, segundo Birman, e pretendendo suscitar o
debate sobre o tema, que será, inclusive, objeto de pesquisa futura, não
deveríamos pensar em nomear a Psicoterapia Psicanalítica Breve ou de Tempo
Delimitado como Psicanálise Breve?








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