Plexo Braquial
Autor: LCL | Publicado: 2017-07-29T06:00:00-07:00


O plexo braquial é formado pela
união dos ramos ventrais das raízes C5-T1, com participação ocasional de C4 e
T2.&nbsp;

As raízes nervosas superiores correm inferior, lateral e anteriormente,
passando entre os músculos escaleno anterior e médio. As raízes nervosas C5 e
C6 unem-se adjacente à borda lateral do músculo escaleno anterior para formar o
tronco superior do plexo braquial, enquanto as raízes C8 e T1 formam,
posteriormente ao músculo escaleno anterior, o tronco inferior, que se situa
sobre a primeira costela. A raiz C7, isoladamente, constitui o tronco médio.









Os troncos superior e médio do plexo braquial, ao passarem pela
borda lateral do músculo escaleno anterior, dividem-se em anterior e posterior.
O mesmo ocorre com o tronco inferior, porém somente quando este alcança ou
ultrapassa a primeira costela, posteriormente à clavícula ou à axila.

A união entre as divisões anteriores dos troncos superior e médio,
na porção inferior do pescoço, constitui o fascículo lateral. O fascículo
posterior provém da junção entre a





s divisões posteriores dos três troncos e o
fascículo medial provém da divisão anterior do tronco inferior, quando o mesmo
atravessa a porção inferior do pescoço.

Os três fascículos do plexo braquial dirigem-se até a axila,
passando entre a clavícula e a primeira costela, adjacentes à veia e artéria
axilares, ficando envolvidos por uma fáscia.



ASPECTOS
NORMAIS DO PLEXO BRAQUIAL À RM



As raízes, troncos, divisões e fascículos apresentam-se, à RM,
como estruturas lineares com hipossinal (semelhante ao da musculatura) nas
seqüências ponderadas T1 e T2.



LESÕES
TRAUMÁTICAS DO PLEXO BRAQUIAL



Nos casos de traumatismo do plexo braquial, a RM, inicialmente,
foi utilizada com o objetivo de avaliar a porção pós-ganglionar, já que,
através desse método, é possível identificar a presença de fibrose e formação
de neuromas extraforaminais pós-traumáticos, além de sinais indiretos de
avulsão de componentes do plexo braquial manifestos na musculatura adjacente(8).
Pode, ainda, auxiliar na definição do nível em que se encontram determinadas
lesões , intraforaminal (pré-ganglionar) ou extraforaminal, critério
fundamental na escolha do tratamento a ser realizado.

Em relação à mielografia e à mielotomografia, a RM tem a vantagem
de não expor o paciente à radiação ionizante, além de ser um método
não-invasivo.

A indicação mais freqüente de realização de RM do plexo braquial
são os traumas, que podem provocar lesão de seus componentes por mecanismo de
tração, por trauma direto fechado, por compressão ocasionada por hematomas ou
tecidos adjacentes lesados.

A RM, como já citado anteriormente, provê boa avaliação do plexo
braquial além do forame intervertebral, região não muito bem estudada pelos
outros métodos de imagem.

Ausência do hipossinal correspondente à raiz nervosa em meio à
gordura na topografia do forame intervertebral, nas seqüências ponderadas em
T1, leva ao diagnóstico de avulsão da raiz. Imagens em planos axiais são as que
melhor demonstram essas alterações.

Aumento da intensidade do sinal, em T2, nas raízes traumatizadas,
pode ser observado, sendo decorrente de edema neural.

As meningoceles traumáticas ou pseudomeningoceles aparecem como
massas extra-aracnóides com intensidade de sinal semelhante ao liquor,
projetando-se para fora do canal medular e podem estar relacionadas à avulsão
das raízes correspondentes. Essas alterações podem ser bem caracterizadas nas
imagens axiais, coronais e sagitais.









Neuromas pós-traumáticos&nbsp;podem ser identificados como
espessamentos irregulares do plexo, isointensos em relação à musculatura nas
seqüências ponderadas em T1 e acentuado hipersinal em T2 ou em&nbsp;short
time inversion recovery&nbsp;(STIR).

Fibrose ao longo dos trajetos das estruturas nervosas também pode
ser encontrada na RM nas vítimas de trauma.

A denervação completa de determinados grupos musculares supridos
pelo plexo braquial pode levar a alterações na RM após 15 dias do trauma como:
prolongamento do tempo de relaxamento do tecido nas seqüências ponderadas em T1
e T2 (aumento de água extracelular nas fibras musculares), manifestando-se como
hipersinal apenas em T2 . Quando crônica e completa, a denervação provoca
atrofia e substituição gordurosa da musculatura. Nestes casos, observa-se, em
T1, redução volumétrica do ventre muscular, com áreas de hipersinal de permeio
às fibras e, em T2 com saturação de gordura ou com STIR, acentuado hipersinal
difuso e homogêneo. As alterações musculares, além de representarem um sinal
indireto confiável de lesão de algum componente do plexo braquial, pode, de
acordo com o grupo muscular alterado, auxiliar na localização da lesão, porém,
quando ausentes, não permitem a exclusão deste diagnóstico.









A presença de realce, após injeção de contraste paramagnético
endovenoso, nas raízes intradurais, nos cotos das raízes emergindo da medula e
na superfície medular demonstra lesão na porção intradural das raízes nervosas,
representando quebra da barreira hematonervosa, associada ou não a fibrose
pós-trauma e/ou formação de neuroma podendo significar, indiretamente, lesão
intraforaminal(15).



EXTENSÃO
DIRETA OU METÁSTATICA DE NEOPLASIAS



Tumores primários de ossos, partes moles do pescoço, fossa
supraclavicular ou da porção superior do tórax (como, por exemplo, tumores de
sulco posterior) podem invadir diretamente o plexo braquial, levando a dor,
parestesia e fraqueza, principalmente nos territórios correspondentes a C8 e T1.
Imagens em planos coronais e sagitais facilitam muito a visualização do tumor e
das estruturas adjacentes.

Os tumores do sulco superior, também conhecidos como tumores de
Pancoast, são tumores primários do pulmão cuja manifestação clínica consta de
dor nos territórios correspondentes aos da oitava raiz nervosa cervical e
primeira e segunda torácicas, além da síndrome de Horner, conseqüente à invasão
do gânglio estrelado.

Histologicamente, correspondem a carcinomas espinocelulares,
adenocarcinomas e carcinomas de grandes células, igualmente distribuídos quanto
à frequência.

Apesar da radiografia ainda constituir o método inicial de imagem
no estudo destes tumores, a RM parece ser o método que melhor avalia e
demonstra esses tumores, por possibilitar o estudo multiplanar das estruturas
envolvidas, sendo possível verificar o envolvimento do plexo braquial e a
invasão de estruturas cardiovasculares(17).

A disseminação metastática de alguns tumores também pode produzir
sintomas de compressão do plexo braquial. Os tumores de mama são um exemplo, em
razão de sua principal via de disseminação, que é linfática, drenando
principalmente para o ápice da axila. Esta linfonodopatia pode circundar o
feixe neurovascular e comprimi-lo.







TUMORES
PRIMÁRIOS DO PLEXO BRAQUIAL

Tumores primários do plexo braquial são raros, sendo que, entre os
mais freqüentes, estão os neurofibromas, constituindo um dos tumores benignos
da bainha nervosa do plexo braquial mais comuns.

Um terço dos neurofibromas do plexo braquial ocorre na
neurofibromatose tipo I (em que pode haver lesões múltiplas e plexiformes, com
envolvimento difuso do plexo braquial) e dois terços são esporádicos.

Quando isolados, sua diferenciação com Schwannomas é difícil. À
RM, são isointensos em relação ao músculo em T1 e muito hiperintensos em T2, às
vezes apresentando áreas centrais de hipossinal (sinal do alvo). Realçam
intensamente após injeção de contraste.









LIMITAÇÕES
DA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA



A visualização das porções pré-ganglionares das raízes nervosas à
RM é limitada, provavelmente por artefatos produzidos pelos movimentos
torácicos respiratórios, movimentos de deglutição da hipofaringe, fluxo
sangüíneo no interior dos vasos cervicais(16), além do contraste
insuficiente entre o espaço subaracnoídeo e as estruturas neurais, tornando
esse método diagnóstico inferior à mielotomografia e à mielografia no
diagnóstico das lesões pré-ganglionares do plexo braquial. Apesar dessa
limitação, concluíram que, em avaliações completas da coluna cervical, a RM com
achados totalmente normais pode excluir a existência de lesões pré-ganglionares.

Outro inconveniente é o tempo requerido para a realização da RM,
que é longo, sendo necessário sedação em casos pediátricos.

Com o advento da RM, têm-se obtido avanços no que diz respeito ao
estudo das diversas estruturas que compõem e que cercam o plexo braquial, e
também de estruturas que são inervadas por ele. Apesar de suas limitações
quanto à caracterização das porções intraforaminais do plexo braquial, permite
adequada avaliação de todo o trajeto extraforaminal, além da visibilização das
estruturas musculares supridas por este plexo nervoso, fornecendo, assim,
sinais diretos e indiretos de eventuais lesões existentes do mesmo.







Radiografia simples

A radiografia simples de coluna cervical, ombros, escápula e ossos
do membro superior pode ser o início do estudo do plexo braquial, sendo útil na
detecção de alterações congênitas, como no caso das costelas cervicais, que
podem comprimir o plexo braquial e levar à conseqüente sintomatologia.

Nos casos de traumas, a pesquisa de fraturas é imprescindível.
Fraturas associadas a luxação anterior da extremidade proximal do úmero podem
levar à disfunção do plexo braquial, muitas vezes auto-limitada, por meio dos
mecanismos de contusão ou tração das suas porções proximais.

Lesões osteolíticas e/ou áreas de reabsorções ósseas associadas a
tumores adjacentes também podem ser avaliadas por meio de radiografia simples.

Alguns tipos de fraturas correlacionam-se mais freqüentemente com
contusões ou lesões por tração do plexo braquial. Luxações anteriores da
articulação gleno-umeral podem, mesmo quando não associadas a fraturas,
associar-se a acometimento do plexo braquial em 7% a 45% das vezes.



Mielografia e mielotomografia

A mielografia atualmente sempre é realizada em combinação com a
tomografia.

Algumas vantagens da mielografia/mielotomografia em relação à RM
seriam a maior facilidade na avaliação de fraturas adjacentes.

As principais limitações desses métodos são o seu caráter
invasivo, o uso de contrastes iônicos e o uso de radiação ionizante.