Estudo Dirigido - Hipertireoidismo
Autor: Maria Amália | Publicado: 2011-06-19T10:45:00-03:00





Leia os três casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Identifique os trechos dos textos que deverão ajudar a responder as perguntas. Durante a leitura, tente identificar também as características dos pacientes dos casos clínicos.



1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Caso Clínico: Sra Maria de Lourdes




A Sra. Maria de Lourdes de Souza, 36 anos, procura ajuda médica porque está muito nervosa e emagreceu muito nos últimos 3 meses.

Ela sempre se considerou muito nervosa, mas desde a morte da mãe, se tornou ainda mais ansiosa, chora facilmente, está inquieta e apreensiva e se sente trêmula. Ela sente calor o tempo todo, e apesar de inverno mais rigoroso este ano, não usou nenhuma “blusinha de manga”. Seu apetite está bom e até um pouco exagerado, mas mesmo assim, perdendo peso (7 Kg&nbsp;em 3 meses). Está se cansando facilmente e sente palpitações com freqüência. Suas menstruações tornaram-se escassas e cessaram completamente há 2 meses. Ela nega poliúria ou polidipsia, não apresenta febre ou quadro respiratório. Suas fezes estão mais pastosas e ela passou a evacuar&nbsp;3 a&nbsp;4 vezes ao dia. Ela se sente deprimida, pois não consegue fazer suas tarefas do trabalho por se sentir confusa e agitada. Não tem dormido normalmente e passa a noite com medo de ter cardiopatia como a mãe.

Diz que a mãe morreu por insuficiência cardíaca, mas “operou a tireóide” quando nova.



1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Interprete os dados acima e tire conclusões sobre o diagnóstico, através da anamnese descrita acima.



Hipóteses diagnósticas:

- Hipertireoidismo

-Tireotoxicose






O exame físico revelou uma mulher magra, apreensiva e muito nervosa. As mãos estão quentes e úmidas, a pele muito fina e aveludada. Percebe-se um tremor fino nas mãos.&nbsp;&nbsp;A temperatura é de 37°C, pulso de 120, freqüência cardíaca de 120 bpm, PA de 150x60 mmHg. Seus olhos são proeminentes e visualiza-se a esclera entre a pálpebra superior e a córnea. O retardo do movimento palpebral encontra-se presente.

A tireóide encontra-se difusa e moderadamente aumentada, sem nódulos palpáveis. Há frêmito em toda a extensão da tireóide, percebido pela palpação leve da mesma. As bulhas estão arrítmicas.




2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Quais achados do exame clínico corroboram sua hipótese diagnóstica?



-Emagrecimento

-Nervosismo

- Mãos quentes e úmidas, pele fina e aveludada

-Tremor fino e rápido

- Taquicardia

-Olhos proeminentes; retardo do movimento palpebral (“lid lag”) quando a paciente olha para baixo.

- Tireóide difusamente aumentada; sopro sistólico em cada pólo inferior da tireóide.










A dosagem de T4 livre é de 3,5 ng/dl (VN&nbsp;0,8 a2,0), o TSH está suprimido (é &lt; 0,01 mU/ml), o colesterol total é de 98 mg/dl. O ECG revelou arritmia, sem ondas p detectáveis e grande variabilidade R-R.




3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Explique os dados encontrados.



A paciente apresenta níveis de T4L aumentados e de TSH suprimido, o que sugere hipertireoidismo primário.





4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Você consideraria solicitar outros exames?



Sim. A paciente apresenta níveis de T4L alto e TSH suprimido, o que fornece o diagnóstico de hipertireoidismo. Além disso, a paciente apresenta sinais oculares, o que endossa a suspeita de hipertireoidismo devido a Doença de Graves. Para confirmar tal etiologia, solicitaria anticorpos anti-TPO (peroxidase tireoidiana) e TRAb (anticorpos anti-receptor de TSH).






5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Faça a prescrição completa para o início do tratamento, incluindo o horário e doses (não se esquecendo de tratar a arritmia). Identifique os dois tipos de antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro e selecione aquele que julgar mais adequado para esta paciente, justificando sua decisão.



Os dois antitireoidianos disponíveis no mercado brasileiro são o metimazol e o propiltiouracil.



É preferível o uso do metimazol devido ao seu maior tempo de ação, o que permite uma única tomada diária.



&nbsp;O propiltiouracil é usado na gestação por atravessar a barreira placentária em uma quantidade menor do que o metimazol.



USO ORAL:



1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Metimazol 10 mg ______________________ 90 comprimidos



Tomar 1 comprimido de 8 em 8 h.



&nbsp;&nbsp; 

Os
antagonistas b–adrenérgicos não inibem a função tireoidiana, mas são úteis para
a supressão temporária de vários sinais e sintomas da tireotoxicose, como
taquicardia, palpitação tremor, diaforese, retração palpebral
e ansiedade.
&nbsp;




2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Propranolol 20 mg ______________________ 90 comprimidos



Tomar 1 comprimido de 8 em 8h.







6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Se a Sra. Maria de Lourdes estivesse grávida, você mudaria sua conduta terapêutica? Justifique.



Sim. Se a paciente estivesse grávida, o melhor seria receitar propiltiouracil, o qual oferece menos riscos ao feto, uma vez que&nbsp;&nbsp;ele atravessa a barreira placentária em uma quantidade menor do que o metimazol. Além disso, ele inibe parcialmente a conversão de T4 em T3. Um regime comum consiste em iniciar com 100 a 150 mg a cada seis horas e, após paciente clinicamente eutireoideo, passar 50 a 200mg uma ou duas vezes por dia.





7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;No site consultaremedios.com confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.



A caixa contendo 30 comprimidos de 100 mg de PTU custa de R$18,68 a R$21,43, totalizando cerca de R$60,00 por mês. Já o preço mensal do tratamento com metimazol é de&nbsp;&nbsp;aproximadamente R$40,00 (preço da caixa com 50 comprimidos de 10 mg: R$21,22).




8)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Qual é a meta (níveis de TSH e T4 livre) a atingir com o tratamento? Você acha que ela vai alcançar a meta com este medicamento?



A meta do tratamento é o eutireoidismo (TSH e T4 livre dentro dos valores de referência).

tionamidas durante 12 a 18 meses (duração preconizada) apresenta taxas de remissão entre 20 e 50%, o que demonstra que há uma chance de baixa a razoável de se atingir as metas só com a medicação.Vale ressaltar&nbsp; risco de atingir o hipotireoidismo.


9)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?





As
reações alérgicas às drogas antitireoidianas envolvem exantema (cerca de 5% dos
pacientes) e agranulocitose (aproximadamente 0,5% dos pacientes), também pode
haver hepatite (com colestase no caso do metimazol). O exantema pode ser
tratado com administração de anti-histamínicos e, se não for acentuado, não é
indicação para interromper o medicamento.&nbsp;Não é necessário solicitar
leucogramas seriados, pois esses exames não são capazes de predizer a
ocorrência de agranulocitose. O paciente deve ser orientado a interromper o uso
do fármaco e a buscar atendimento médico imediatamente em caso de febre, dor de
garganta ou úlceras na mucosa oral, habitualmente os sintomas que prenunciam
esse efeito adverso. Em relação à hepatotoxicidade, também deve ser orientado a
tomar as mesmas condutas em caso de icterícia e colúria.







Apos o início do uso da medicação prescrita a Sra Maria de Lourdes sentiu-se melhor, sem as palpitações relatadas previamente, porém iniciou quadro de febre alta (40°&nbsp;C) e intensa dor na garganta.

Procurou o Pronto-Atendimento sendo então prescrita amoxicilina sem melhora do quadro, pois ela encontra-se muito abatida e desanimada, com febre persistente.




10)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Você pensaria em alguma outra causa para este quadro descrito acima? Qual seria a conduta adequada a ser tomada agora? E quando a paciente procurou o PA? Discuta sua conduta e descreva os achados prováveis do hemograma.



Sim. A paciente pode ter tido agranulocitose secundária ao metimazol. Deve-se suspender&nbsp;o metimazol imediatamente e a paciente não deverá voltar a tomar nenhuma outra tionamida. Assim, outras terapias (iodo radioativo ou tireoidectomia) devem ser instituídas. Com relação ao atendimento do PA, poderia ter sido solicitado um leucograma, que provavelmente mostraria diminuição da série granulocítica (neutrófilos, basófilos e eosinófilos) e aumento de agranulócitos. A conduta preconizada nos casos de agranulocitose é&nbsp;&nbsp;a antibioticoterapia de amplo espectro, além de sintomáticos.



11) Houve
 melhora da febre e do quadro descrito acima após a suspensão da 
medicação em uso para o tratamento do hipertireoidismo. Como dar 
seguimento ao tratamento da paciente? Que outras modalidades de 
tratamento estão disponíveis? Discuta, para as outras modalidades de 
tratamento, o quadro abaixo:

Vale ressaltar que nenhuma das modalidades são ideais pois nenhuma delas atuam diretamente na etiologia/patogênese do hipertireoidismo. No caso da paciente, deve ser tentado outra modalidade de tratamento como o iodo radioativo.&nbsp;

TIONAMIDAS (longo prazo) : 

Custo: R$ 40,00 /mês

Indicação: 1ª opção de tratamento para Doença de Graves, fácil acesso e de fácil administração

Contra-indicações: história de reação adversa grave a tionamidas.

Efeitos colaterais: febre, erupção cutânea, prurido, sintomas gastrointestinais, agranulocitose, hepatite, artralgias, síndrome lúpus-símile.

Eventos em longo prazo: não determinado


RADIOIODO : 

Custo:variável

Indicação: falência do tratamento de Doença de Graves com antitireoidianos; Tratamento de escolha para bócio nodular tóxico.

Contra-indicações: gravidez

Efeitos colaterais: hipotireoidismo

Eventos em longo prazo: hipotireoidismo


TIREOIDECTOMIA : 

Custo:variável

Indicação: paciente com Doença de Graves que deseja engravidar a curto prazo; Bócios volumosos; Presença de nódulos tireoidianos.

Contra-indicações: paciente de risco cirúrgico alto ou proibitivo.

Efeitos colaterais: hipoparatireoidismo transitório ou permante; Lesão de nervo laríngeo recorrente (disfonia); Hipotireoidismo definitivo.
Eventos em longo prazo: hipotireoidismo
&nbsp;&nbsp;


2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso Clínico: Sra Ana Maria de Souza




A
sra Ana Maria de Souza, 36 anos, o procura com história de hipertireoidismo
diagnosticado há vários anos, em uso de metimazol na dose de 20 mg/dia há pelo
menos 2 anos. Na ocasião ela se queixava de palpitações intensas durante
pequenas atividades, tremores e perda acentuada de peso. Além do medicamento
descrito, encontra-se em uso de propranolol 40 mg BID. Refere-se sentir-se
melhor e deseja interromper o uso da medicação descrita. Você a examina e a
percebe muito calma, com Fc=P=60bpm, PA=120x80 mmHg, sem tremores, com relato
de ter aumentado muito de peso, hoje 15 Kg acima do peso ao diagnóstico.





12) Interprete
os dados acima e tire conclusões sobre a forma de condução do caso, do ponto de
vista da terapêutica.



&nbsp;A paciente apresenta um quadro clínico sugestivo de hipotireoidismo. Esse quadro deve-se a persistência do uso
de antitireoidianos após remissão do hipertireoidismo. A conduta mais adequada
seria dosagem&nbsp;de TSH e T4 livre para avaliar a suspensão do metimazol e do
propranolol.





13)O
TSH foi de 12,3 e o T4 livre de 0,70. Diante destes resultados, qual a sua
conduta? Como reduzir o propranolol? E o metimazol?



Os
resultados apontam para hipotireoidismo clínico. Nesse caso, deve-se suspender
gradualmente o propranolol e o metimazol, reduzindo a dose à metade a cada 2
semanas.





14) Como
você sugere acompanhá-la?



Devem ser realizadas avaliações clínicas e
laboratoriais a cada 6 semanas até que se atinja o eutireoidismo. A seguir o
acompanhamento pode ser feito de 6 em 6 meses.





15) Quando
indicaria outro tipo de tratamento?



Em caso de
recidiva do hipertireoidismo após tratamento adequado com antititeoidianos.










3&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso Clínico: Sr Josenildo da Costa





O
Sr. Josenildo da Costa, 70 anos, é portador de miocardiopatia congestiva.
Utiliza espironolactona 50 mg MID, captopril 25 mg TID, furosemida 40 mg BID,
sinvastatina 20 mg MID e ácido acetil salicílico 100 mg MID. Vem apresentando
há dois meses desânimo, sonolência e hiporexia. Relata piora da dispnéia há
cerca de 30 dias apesar da utilização regular dos medicamentos. Há 15 anos tem bócio
volumoso, diagnosticado como bócio multinodular.

Ao
exame apresentava-se abatido, desanimado, corado, hidratado, afebril, com edema
pré-tibial (++/4+). A pele era macia e quente e apresentava tremores finos nas
mãos. A tireóide era visível, irregular, com o dobro do volume habitual, nodular,
indolor. E de consistência fibroelástica. Havia crepitações teleinspiratórias
nas bases pulmonares; PA=150x90mmHg em decúbito e ortostatismo; FR=20irpm,
FC=120bpm, FP=100bpm. Bulhas taquicárdicas, arrítmicas, com B3.






16) Qual
o diagnóstico provável? Como deverá ser o tratamento?



Hipertireoidismo
por bócio multinodular tóxico. O tratamento mais indicado
seria o iodo radioativo, considerando o alto risco cirúrgico-anestésico do paciente.






17)Como
você classificaria e trataria a taquiarritmia neste caso?



O quadro sugere
fibrilação atrial. Deve ser usada terapia anticoagulante para prevenir eventos
tromboembólicos. Pode-se usar um cumarínico (Varfarina), tendo em vista RNI
entre 2 e 3. Recomenda-se, ainda, controle da frequência cardíaca com
beta-bolqueadores.




18) Faça
a prescrição inicial em relação à tireoideopatia detectada.



USO ORAL:



1)&nbsp;&nbsp; Metimazol 5 mg
______________________ 90 comprimidos



Tomar 3 comprimidos
de manhã.





19) Discuta
para este paciente o uso de beta-bloqueador e digoxina.



O beta-bolqueador é indicado para o controle
da frequencia cardíaca. Se o paciente não possuir contra-indicações, pode ser utilizado. A
digoxina poderia também ser usada na fibrilação atrial para esse mesmo fim, porém apresenta
como contra-indicações várias arritmias (BAV, antecedente de fibrilação
ventricular, etc). Seria necessário um ECG para excluir essas arritmias.





20) Em
longo prazo, como será a abordagem terapêutica para este paciente?



Terapia com iodo radioativo (I131).