Terapêutica 1 – O que aprendi de importante
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-06-29T14:53:00-07:00

Hipertensão arterial

Os IECA são uma opção terapêutica especialmente interessante em pacientes hipertensos que apresentam diabetes como comorbidade, por apresentar efeito nefroprotetor, reduzindo a microalbuminúria e retardando a progressão da doença renal.

Quando já estão sendo usados pelo menos dois medicamentos anti-hipertensivos e os níveis pressóricos desejados ainda não foram atingidos, o uso de um diurético é fundamental. Os tiazídicos são os mais utilizados, com eficácia comprovada na redução da morbi-mortalidade cardiovascula, mas podem exercer efeitos negativos sobre o perfl lipídico e glicêmico. Diuréticos de alça são reservados para situações de hipertensão associada a insuficiência renal, e poupadores de potássio apresentam pequena eficácia diurética, sendo pouco usados em monoterapia.

Em pacientes com suspeita de má adesão ao tratamento, é preciso ter especial cuidado ao se prescrever agonistas alfa-2, como alfametildopa e clonidina, pelo risco de hipertensão de rebote em caso de suspensão súbita.

Diabetes mellitus

A metformina é uma excelente opção terapêutica em pacientes diabético com excesso de peso, pois podem induzer perda ponderal.

Com a evolução da doença, há progressiva insuficiência na secreção pancreática de insulina, de forma que a insulinoterapia é frequentemente necessária em diabéticos de longa data.Para a introdução de mudanças comportamentais, a terapia de grupo é sabidamente um excelente recurso. Dessa forma, a participação em grupos operativos de diabetes é uma ferramente muito importante para se alcançarem mudanças no estilo de vida, tão necessárias no controle e prevenção do diabetes.

Pneumonia adquirida na comunidade

O escore CURB-65, ou a sua versão simplificada CRB-65, por sua simplicidade, aplicabilidade imediata e facilidade de uso , são considerados critérios apropriado para a estratificação da gravidade no nível de atenção primária e na emergência. O escore baseia-se na&nbsp; presença de confusão mental; &nbsp;uréia acima de 50 mg/dl; frequência respiratória (respiratory rate) maior ou igual a 30 irpm; pressão arterial (blood pressure) sistólica menor que 90 mmHg ou diastólica menor ou igual a 60 mmHg e idade maior que 65 anos.
A pneumonia é, tipicamente, um quadro de apresentação aguda. Os principais sintomas são: tosse, dor torácica pleurítica, dispnéia, febre, adinamia, além de outros sintomas gerais, como mialgia generalizada, suores, calafrios, dor de garganta, anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, e alterações de sensório, que são observados com frequência variável. Entretanto, em idosos, as únicas manifestações da pneumonia podem ser febre e alteração de sensório, sem sintomas respiratórios. Quedas, incontinência urinária, descompensação da doença de base ou insuficiência cardíaca clinicamente manifesta também podem ser as únicas manifestações de pneumonia nesse grupo de pacientes.
O tratamento ambulatorial da pneumonia adquirida na comunidade é empírico. Em pacientes de baixo risco, indica-se monoterapia com cobertura estendida para germes atípicos (quinolona ou macrolídeo).
Dislipidemias
O principal risco da hipertrigliceridemis grave, sobretudo acima de 1000mg/dl é a pancratite. Portanto, a meta prioritária do tratamento é reduzir o risco de pancreatite. Além disso, embora possuam baixo potencial para aterôgenese, a hipertirgliceridemia pode predispor a doença coronariana quando associada a LDL aumentado ou LDL baixo.
Para hipercolesterolemia isolada os fármacos de escolha são as estatinas. Essa classe de drogas tem o potencial de causar efeitos colaterais como hepatite, miosite e rabdomiólise, embora raramente. Para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.
Ansiedade
Os componentes principais do tratamento dos trantornos de ansiedade são a psicoterapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica. Estudos comprovaram a eficácia de Inibidores da Recaptação de Serotonina; Inibidores da Recaptação de&nbsp;Noradrenalina; Antidepressivos Tricíclicos; benzodiazepínicos e buspirona na tratamento do transtorno de ansiedade generalizada.

O tratamento com benzodiazepínicos não devem ser usados como terapia de longo prazo dos transtornos de ansiedade, pelo seu risco de provocar dependência e tolerância, além de não terem sua eficácia a longo prazo comprovada.
Os efeitos terapêuticos dos ISRS e ISRN demoram semanas para serem percebidos. Seus efeitos colaterais por outro lado, podem se manifestar já com a primeira dose. É de suma importância esclarecer essa particularidade ao paciente, para se evitar a interrupção precoce do tratamento. Benzodiazepínicos podem ser usados a curto prazo, para reduzir a ansiedade nessa fase.
IVAS
No tratamento de infecções de vias aéreas na população pediátrica, deve-se levar em consideração a faixa etária ao se indicar a antibióticoterapia, pela diversidade de agentes etiológicos em cada uma delas. &nbsp;Haemophilus influensae&nbsp;tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o&nbsp;Streptococcus Pneumoniae&nbsp;é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.
A antibioticoterapia está bem indicada em casos de otite média aguda em crianças. Em casos de otite média com efusão, ao contrário, a antibioticoterapia não é indicada, pois há resolução espontânea na maioria dos casos.
Tontura
O uso de supressores da função vestibular como a &nbsp;flunarizina e a cinarizina deve ser muito cauteloso em idosos, pela suscetibilidade aumentada desses pacientes a apresentarem sedação, o que aumenta o risco de quedas. Esses pacientes são também mais sujeitos a desenvolverem deressão ou parkinsonismo com o uso dessas drogas.
A manobra de Dix-Hallpike permite o diagnóstico de vertigem posicional paroxística benigna. Seu tratamento é feito com manobras de reposicionamento de otólitos do ouvido interno (manobra de Epley).

&nbsp;Tabagismo
A terapia de reposição de nicotina objetiva fornecer doses menore e seguras de nicotina, reduzindo a fissura e outros sintomas de abstinência. Sua eficácia já foi comprovada. A facilidade em se modificar as dosagens permite ao médico individualizar as prescrições de acordo com a necessidade dos acientes, o que torna a TRN uma opção terapêutica eficaz e segura.
A motivação é uma condição imprescindível para iniciar o tratamento do tabagismo, e sua ausência praticamente elimina as expectativas de abstinência. A entrevista motivacional, diferente da entrevista informativa, é uma técnica de abordagem focada no fumante que se propõe a ajudar a resolver as ambivalências relativas ao taba­gismo e a mudar o estágio comportamental.


Frases dos colegas:



Hipertensão arterial  
Para o manejo de indivíduos &nbsp;com comportamento limítrofe da PA recomenda-se considerar &nbsp;o tratamento medicamentoso apenas em condições de risco &nbsp;cardiovascular&nbsp; global&nbsp; alto&nbsp; ou muito&nbsp; alto. Até&nbsp; o&nbsp; presente, &nbsp;nenhum estudo já realizado tem poder suficiente para indicar &nbsp;um&nbsp; tratamento medicamentoso&nbsp; para&nbsp; indivíduos &nbsp;com&nbsp; PA limítrofe sem evidências de doença cardiovascular. (Guilherme Teixeira Pereira)
A associação entre IECA e Bloqueadores de Canais de Sódio é indicada em pacientes com alto risco cardiovascular, pois foi comprovado que essa combinação reduz o risco de morbimortalidade cardiovascular e renal além de não influenciar nos perfis lipídicos e glicêmicos. (Fernanda Toledo)
Ao tratarmos um paciente hipertenso, devemos sempre ter em mente que o objetivo primordial é a redução da morbimortalidade cardiovascular e não simplesmente baixar os níveis pressóricos (Rodrigo Vasconcellos Vilela)
Diabetes Mellitus
No caso das sulfoniluréias de primeira geração, uma grande preocupação deve ser com a hipoglicemia. Dessa forma ela deve ser consumida após alimentação e nunca mais de um medicamento de uma só vez. (Lucas Viana Quites)
A hiperglicemia pós prandial, em um paciente com glicemia de jejum normal deve ser tratada com medicamentos secretagogos de insulina não sulfoniluréias (repaglinida ou nateglinida), pois tem tempo de meia vida menor, reduzindo a glicemia pós refeição e sem ter efeito nas glicemias ao longo dos outros períodos do dia. (Fernanda Toledo)
O aumento do número de pessoas&nbsp; com SM e &nbsp;o elevado risco de DM e DCV nos portadores de SM mostra a grande necessidade da identifcação&nbsp; da&nbsp; síndrome&nbsp; e&nbsp; da&nbsp; implementação de estratégias de prevenção. (Guilherme Teixeira Pereira)
Pneumonia adquirida na comunidade
A pneumonia grave e caracterizada pela presença de insuficiência respiratória necessitando de intubação ou choque séptico com necessidade de aminas vasoativas (critérios maiores), ou pela presença de SpO2 inferior a 90%, pressão arterial menor que 90/60 ou extenso infiltrado multilobular na radiografia de tórax (critérios menores). A pneumonia grave requer internação na UTI devido a sua alta morbimortalidade. (&nbsp;Rodrigo Vasconcellos Vilela)
Dislipidemias
O tratamento dos pacientes com triglicérides elevados acima de 300mg/dl deve ser feito com fibratos , pois as estatinas, apesar de promoverem redução dos níveis de triglicerídeos (28%) não irão conseguir atingir níveis normais recomendados. (Fernanda Toledo)
As estatinas devem ser utilizadas a noite, horário em que a enzima HMG-CoA redutase encontra-se mais ativa para a síntese de colesterol&nbsp;denovo. (Rodrigo Vasconcellos Vilela)
A associação entre fibratos e estatinas pode precipitar um episodio de rabdomiólise, devendo, portanto, ser usada com cautela e monitorização constante. (Rodrigo Vasconcellos Vilela)
Ansiedade
A paroxetina e a sertralina são dentre os ISRS os que mais causam disfunção sexual, podemos dar assim, preferência a fluoxetina que tem menos efeito sobre&nbsp;&nbsp;a função sexual. (fernanda Toledo)
Os Inibidores da Recaptação de Serotonina&nbsp;(IRSs) são associados com vários efeitos&nbsp;indesejáveis (sonolência, insônia, ganho de peso,&nbsp;disfunção sexual, boca seca, constipação, piora&nbsp;dos sintomas no início do tratamento, efeitosextrapiramidais,&nbsp;bruxismo, acatisia, movimentos&nbsp;involuntários, náusea, diarreia e sudorese).&nbsp;Apesar disso,&nbsp;esses medicamentos&nbsp;são, no presente, considerados uma opção melhor quanto à&nbsp;tolerabilidade do que os tricíclicos ou osbenzodiazepínicos. (Guilherme Teixeira Pereira)
IVAS
O diagnostico de sinusite bacteriana aguda e clinico e baseia-se na presença de um resfriado arrastado, com mais de 10 dias de duração, associado a tosse intensa, principalmente a noite, coriza abundante e purulenta com gotejamento nasal posterior. (Rodrigo Vasconcellos Vilela)
10% dos pacientes alérgicos às penicilinas podem desenvolver reações alérgicas com o uso da cefalexina, e seu uso deve ser evitado nesses casos. Deve-se optar por uma cefalosporina de 2ª geração. (Fernanda Toledo)
Tontura
A cinarizina, quando usada por longos períodos pode causar redução da compensação vestibular podendo piorar os sintomas relativos ao equilíbrio. (Fernanda Toledo)
Ginkgo Biloba, apesar de ser muito usado por vários pacientes pois acreditam que é “natural e não causa mal”, não deve definitivamente ser tomada junto com AAS devido ao risco de hemorragia cerebral, e as seqüelas e riscos de morte advindos da mesma. (Lucas Viana Quites)
Tabagismo
Os métodos baseados na terapia comportamental cognitiva (TCC) são fundamentais na abordagem&nbsp;do fumante em todas as situações clínicas, mesmo &nbsp;quando é necessário apoio medicamentoso. (Guilherme Teixeira Pereira)
O estado de motivação de um paciente com relação a interrupção do vício possui várias fases, variando desde a pré-contemplação até a manutenção. A maioria dos pacientes hoje se encontra na fase de contemplação e eles devem evoluir para a fase de preparação antes de iniciarem o tratamento medicamentoso ou esse não terá valia, pois o paciente certamente reiniciará o hábito. (Lucas Viana Quites)