Parada Cardiorrespiratória (PCR)
Autor: Alex brisa | Publicado: 2011-10-07T19:34:00-07:00




CONCEITOS1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Parada cardiorrespiratória (PCR):&nbsp;interrupção súbita e brusca da circulação sistêmica e da respiração.2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Morte biológica irreversível:&nbsp;deterioração irreversível dos órgãos e sistemas, que se segue à PCR, quando não são instituídas as manobras de circulação e oxigenação.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Morte encefálica:&nbsp;necrose do tronco e do córtex cerebral pela falta de oxigenação por mais de 5 minutos.
A morte súbita é uma das principais causas de morte nos países desenvolvidos. A maior parte das paradas cardiorrespiratórias se deve a um problema cardíaco, com amplo destaque para as síndromes coronarianas agudas.O ritmo de parada cardíaca mais comum no momento do colapso cardiocirculatório é a fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) sem pulso.A taxa de sobrevida dos pacientes continua baixa, apesar dos inúmeros avanços na ressuscitação cardiopulmonar (RCP), na desfibrilação elétrica e demais dispositivos auxiliares no atendimento à parada cardiorrespiratória (PCR).
DIAGNÓSTICO E PROCEDIMENTOS INICIAISA constatação imediata da PCR, assim como o reconhecimento da gravidade da situação, é de fundamental importância, pois permite iniciar prontamente as manobras de reanimação, antes mesmo da chegada de outras pessoas e de equipamento adequado. Evita-se, dessa forma, uma maior deterioração do sistema nervoso central (SNC) e de outros órgãos nobres.
Situações com Maior Risco de Evoluir para uma PCR•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Cardiopatias&nbsp;(destas, a doença aterosclerótica coronariana é a mais importante);•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;hipertensão arterial;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;diabetes;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;antecedentes familiares de morte súbita;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;anóxia;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;afogamento;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;pneumotórax hipertensivo;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;hemopericárdio;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;choque;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;obstrução das vias aéreas;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;broncoespasmo;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;reação anafilática.
Principais Sinais e Sintomas que Precedem uma PCR•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Dor torácica;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;sudorese;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;palpitações;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;tontura;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;escurecimento visual;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;perda de consciência;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;sinais de baixo débito.
Sinais Clínicos de uma PCR•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Inconsciência;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ausência de movimentos respiratórios;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ausência de pulsos em grandes artérias (femoral e carótidas) ou ausência de sinais de circulação.
Obs.:&nbsp;a cianose, a lividez e a dilatação pupilar (midríase, que ocorre com cerca de 1 minuto pós-PCR) são sinais comumente utilizados no diagnóstico da PCR. Entretanto, deve-se ter cuidado com pacientes com DPOC (que têm cianose crônica) ou pacientes muito anêmicos (que não ficam cianóticos).
Procedimentos Iniciais após o Reconhecimento de uma PCR•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Determinar inconsciência;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;solicitar ajuda: desfibrilador, monitor;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;colocar a vítima em decúbito dorsal horizontal em uma superfície plana e dura;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;manter a cabeça e o tórax no mesmo plano;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;iniciar suporte básico de vida (ABCD primário –&nbsp;Figura 1).
SUPORTE BÁSICO DE VIDAConsiste em iniciar imediatamente manobras que restituam a oxigenação e a circulação em órgãos nobres (coração e cérebro), seguindo-se uma sequência denominada ABCD primário (Figura 1).
Figura 1:&nbsp;ABCD primário.
A – Abertura das Vias Aéreas1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Alinhamento da cabeça com o tronco.2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Extensão da cabeça.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Tração anterior da mandíbula.
Na ausência de tônus muscular, a língua e/ou a epiglote poderão obstruir as vias aéreas, comum em pessoas inconscientes (Figura 2).
Figura 2: A –&nbsp;Obstrução das vias aéreas superiores pelo relaxamento da musculatura.B –&nbsp;Extensão da cabeça e elevação da mandíbula, permitindo a passagem do ar.
A

B
&nbsp;&nbsp;Deve-se atentar para a presença de corpos estranhos (dentadura, por exemplo), que deverão ser retirados das vias aéreas quando visíveis e se forem de fácil remoção com o dedo.
Obs.:&nbsp;nos casos de trauma em que pode haver acometimento da coluna cervical, deve-se ficar atento para não se tracionar o pescoço. Nesse caso, para abrir a via aérea, deve-se apenas elevar a mandíbula (Figura 3).
Figura 3:&nbsp;Elevação da mandíbula para abertura das vias aéreas em pacientes vítimas de trauma ou com suspeita de lesão na coluna cervical.
B – Respiração / VentilaçãoSe, após a abertura das vias aéreas, o paciente não respirar espontaneamente –&nbsp;ver, ouvir e sentir&nbsp;em 5 a 10 segundos (Figura 4) –, deve-se iniciar a ventilação boca-a-boca, caso não se disponha de máscara para respiração boca-máscara (Figura 5A) ou bolsa-válvula-máscara (Figura 5B).
Figura 4:&nbsp;Abertura das vias aéreas e avaliação da ventilação.
Figura 5: A –&nbsp;Boca-máscara.&nbsp;B –&nbsp;Bolsa-válvula-máscara.
A

B
&nbsp;
Ventilação boca-a-boca1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Após ocluir as asas do nariz da vítima com a mão que mantém a extensão da cabeça, realiza-se uma inspiração profunda e, em seguida, colocam-se os lábios na boca (ou no nariz) da vítima, insuflando, por 2 vezes, um volume de ar necessário para expandir o tórax, com duração de 1 segundo. Deve-se evitar o escape de ar expirado pelo reanimador, mantendo-se uma oclusão adequada. A frequência deve ser de 12 ventilações por minuto, se a vítima tiver circulação espontânea. A FIO2&nbsp;ofertada pela respiração boca-a-boca é 17% (o ar ambiente tem 21%).2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Após abertura da via aérea, se não houver respiração, realizar 2 ventilações.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Fazer inspirações normais evitando hiperinsuflação.4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ventilação com 1 segundo de duração observando o tórax.
C – Assistência CirculatóriaNo paciente com ausência de pulso ou sinais de circulação, deve ser aplicada a compressão torácica externa (massagem cardíaca externa), que consiste na aplicação rítmica de pressão sobre o tórax, com uma frequência de 100 vezes/minuto. Quando bem executado, esse procedimento promove uma circulação de sangue adequada para os órgãos mais nobres: o fluxo carotídio pode atingir até 30% do normal, a pressão sistólica até 100 mmHg e a diastólica até 40 mmHg. Para maior eficiência das compressões e menor incidência de complicações, alguns detalhes devem ser observados:
1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;As mãos devem ser colocadas sobre a metade inferior do esterno, no ponto em que a linha intermamilar cruza com o esterno. Apoiando-se com a região das eminências tenar e hipotenar de uma das mãos, colocar uma sobre a outra, evitando encostar os dedos no tórax do paciente (Figura 6).2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exercer uma pressão (com a ajuda do peso do corpo) que proporcione uma depressão do esterno de cerca de 4 cm.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Os braços do reanimador devem ser mantidos estendidos, mantendo-se uma pressão perpendicular sobre o tórax do paciente (Figura 7).4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Uma vez posicionadas, as mãos não devem ser afastadas do tórax ou mudadas de posição.
A obediência estrita a essas técnicas torna a manobra eficiente e previne ocorrências iatrogênicas, como fratura de costelas, pneumotórax e hemotórax, que comprometem o sucesso da reanimação.
Figura 6:&nbsp;Posição das mãos para a realização das compressões torácicas.
O conjunto ventilação/compressão torácica é denominado manobras de ressuscitação cardiopulmonar (RCP). Independentemente da presença de um ou mais socorristas, ela deve ser sincronizada em 30 compressões para 2 ventilações.O pulso é checado a cada 2 minutos ou 5 ciclos. O tempo para avaliação é de 5 a 10 segundos.
Figura 7:&nbsp;Posicionamento correto do reanimador para as compressões torácicas.
Obs.:&nbsp;embora tenha sido demonstrado experimentalmente que a toracotomia com massagem direta no coração, aplicada precocemente, melhora a sobrevida, estudos clínicos não têm confirmado os mesmos benefícios quando esta técnica é aplicada após esforços com compressão torácica externa. Assim, não se justifica a adoção de tal técnica de reanimação, a não ser em algumas situações especiais, como:
•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;trauma torácico penetrante;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;hipotermia, tamponamento pericárdico, hemorragia abdominal;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;deformidade torácica;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;trauma penetrante de abdome;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;trauma fechado do tórax.
D – DesfibrilaçãoConsiderado como parte integrante do suporte básico de vida, é o terceiro elo da chamada “cadeia de sobrevivência”.Pode ser realizada com um desfibrilador manual (Figura 8A) – a operação e a interpretação do ritmo é feita pelo socorrista – ou com desfibrilador externo semiautomático (DEA) – a operação é orientada pelo aparelho, executada pelo operador e a interpretação é feita pelo aparelho (Figura 8B).
Figura 8: Desfibriladores. A –&nbsp;Manual.&nbsp;B –&nbsp;Automático.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
A desfibrilação sempre está indicada na fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso, o mais precoce possível. Esse é o fundamento básico do ensinamento do ACLS, antes mesmo de se iniciar qualquer manobra de reanimação. Em outras situações, na ausência de desfibrilador/monitor, o ABC deve ser iniciado e mantido até que se faça o diagnóstico da causa da PCR.De fácil operação, os DEA podem ser utilizados por profissionais não médicos, leigos e até por crianças. Essas características fazem com que sua presença seja importante em locais de grande concentração de pessoas, como estádios, shoppings e até hospitais, onde, por exemplo, não se pode ter um carrinho de parada e um médico de plantão em cada andar ou em cada unidade.Cada DEA é preparado com uma tecnologia de onda elétrica diferente, de acordo com o seu fabricante, em geral são de ondas bifásicas de alta energia. Possuem também padrões diferentes de energia utilizada, fixa ou escalonada. Para sua operação, basta seguir as instruções (vocalizadas) dadas pelo próprio aparelho.Mais conhecidos, os desfibriladores manuais necessitam de uma pessoa treinada para a sua operação e, no Brasil, essa pessoa deve ser um médico. Isso pode dificultar ou atrasar a desfibrilação da vítima em PCR, enfraquecendo a corrente de sobrevivência.A tecnologia de onda elétrica dos desfibriladores manuais também pode ser monofásica ou bifásica, mas quem seleciona a carga a ser utilizada, após interpretação do ritmo, é o operador.Outros fatores que podem influenciar no sucesso da desfibrilação são: energia administrada, tamanho das pás (para adulto, 8 a 12 cm de diâmetro; para criança, 4,5 cm), tamanho do tórax do paciente, condições do miocárdio, distúrbios de pH e eletrolíticos, de oxigenação e tempo de fibrilação.
SUPORTE AVANÇADO DE VIDAO suporte avançado de vida (SAV) consiste no ABCD secundário, que ocorre na sequência do suporte básico de vida (SBV). Nele, utilizam-se equipamentos adequados para maior oxigenação e ventilação, associados ao uso de medicamentos e à busca do diagnóstico.
Estabelecer Via Aérea DefinitivaA ventilação boca-a-boca oferece uma concentração de oxigênio de 17%. A utilização do sistema bolsa-válvula-máscara, adequada ao tamanho do paciente e ligada a uma fonte de oxigênio com 10 L/min, permite obter uma concentração de 100% de O2&nbsp;(quando bem adaptada ao rosto do paciente, para evitar vazamentos). Quando tecnicamente bem realizado, esse procedimento possibilita uma boa e muito efetiva ventilação.Seu maior inconveniente é a distensão gástrica, o que dificulta a expansibilidade do diafragma, diminuindo o volume corrente e facilitando a aspiração do conteúdo gástrico.Deve-se, então, proceder à entubação oro ou nasotraqueal, a qual permite, além de uma adequada ventilação e proteção das vias aéreas, a administração de alguns dos medicamentos mais utilizados em uma PCR.
Entubação TraquealA entubação traqueal deve ser realizada o mais rápido possível, por pessoa experiente. Cada tentativa não pode exceder 30 segundos.A técnica de entubação consiste em introduzir, dentro da traqueia, um tubo de tamanho adequado ao corpo do paciente.Com o laringoscópio previamente testado e seguro pela mão esquerda do operador, introduz-se a lâmina até a valécula, tracionando para cima e para frente. Com a glote aberta e visualizando as cordas vocais, pode-se introduzir na traqueia, com a outra mão, a sonda com ocuff&nbsp;previamente testado (Figura 9).
Figura 9:&nbsp;Posição do laringoscópio na entubação orotraqueal.&nbsp;Vantagens da Entubação Traqueal•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Isola a via respiratória, prevenindo a aspiração de conteúdo gástrico;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;permite a ventilação com pressões menos elevadas e sem necessidade de sincronismo, evitando o risco de barotraumas e de distensão gástrica;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;funciona como via de acesso alternativa para a administração de medicamentos.
Obs.:&nbsp;o combitubo e a máscara laríngea podem ser utilizados em situações nas quais não se consegue realizar entubação orotraqueal.
VentilaçãoLogo após a entubação, deve-se testar a posição do tubo dentro da traqueia. Inicia-se a ausculta pelo epigástrio, segue-se ao pulmão esquerdo e depois o direito. Estando em posição correta, insuflar o&nbsp;cuff&nbsp;e fixar a sonda com muito cuidado.&nbsp;Não usar ventilador mecânico durante as manobras de reanimação.Realizar uma ventilação a cada 5 a 6 segundos – cerca de 10 a 12 por minuto. As ventilações serão assíncronas com as compressões torácicas. Deve-se evitar hiperventilação e oferta de grande volume (&gt; 500 mL), o que pode ser prejudicial devido ao aumento da pressão intratorácica e consequente diminuição do retorno venoso.
Circulação (Acesso Venoso e Monitoração)A monitoração deve ser feita inicialmente com as duas pás do desfibrilador, o que permite a desfibrilação imediata.Imediatamente após este momento e com o equipamento apropriado, procede-se à monitoração do ritmo cardíaco, seguindo-se a orientação do fabricante do monitor utilizado.Por meio da monitoração, pode-se identificar a modalidade elétrica da PCR. Essa diferenciação implica condutas ligeiramente diferentes (Algoritmos 1 e 2), sobretudo no item D do ABCD, seja primário ou secundário.Se o paciente não dispuser de um acesso venoso previamente à PCR, deve-se obter rapidamente esse acesso, de preferência periférico e nos membros superiores (veia antecubital).Em situações em que não se consegue acesso venoso periférico, as outras vias serão, na seguinte ordem: intraóssea, acesso central e tubo traqueal. Lembrar que as únicas medicações que podem ser utilizadas pelo tubo são naloxona, adrenalina, lidocaína e atropina. Nessa situação, deve-se utilizar o dobro da dose preconizada no uso IV. Sempre lavar o tubo com 10 mL de solução salina para ajudar a difundir mais o medicamento.
Algoritmo 1: Fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso.
Clique na imagem para ampliarMODALIDADES ELÉTRICAS DA PCRFibrilação Ventricular (FV)Nesta arritmia, o traçado eletrocardiográfico apresenta-se ondulante, assimétrico e de amplitude variável. Deve-se ter o cuidado de não confundir interferência elétrica com fibrilação ventricular. A constatação de fibrilação ventricular prioriza a desfibrilação antes de qualquer outra conduta (Figura 10):
·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;o tratamento é a desfibrilação elétrica;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;para ser eficaz, a desfibrilação deve ser feita em menos de 6 minutos;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a chegada rápida de um desfibrilador é o fator que determina a sobrevida;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;a RCP deve ser feita de imediato até a desfibrilação, para manter a viabilidade cerebral e cardíaca;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;realizar compressões antes da desfibrilação se ocorrer demora por mais de 4 a 5 minutos.
Figura 10:&nbsp;Traçado de uma FV.
Clique na imagem para ampliarTaquicardia Ventricular sem Pulso (TV)Ritmo taquicárdico com complexos QRS alargados e aberrantes, mas com morfologia e frequência regulares (Figura 11).
Figura 11:&nbsp;Traçado de uma TV.
AssistoliaAusência total de atividade elétrica do coração. Não pode ser confundida com desconexão de um eletrodo ou ondas fibrilatórias finas perpendiculares à linha que une dois eletrodos.
Atividade Elétrica sem PulsoNesta situação, embora não se detectem pulsos, encontra-se no monitor uma atividade elétrica organizada, geralmente com complexos largos e bizarros. Apesar do mau prognóstico, algumas causas (hipoxemia, hipovolemia severa, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco, hipotermia, embolia pulmonar, hipercalemia, intoxicação por medicamentos — tricíclicos, digitálicos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de cálcio e vagotonismo), quando corrigidas, podem tornar o quadro reversível.
Algoritmo 2: Assitolia e AESP.
Clique na imagem para ampliarMedicamentos e Diagnóstico DiferencialO diagnóstico da mais provável causa da PCR é fundamental para uma RCP mais eficaz, já que algumas delas podem ser facilmente revertidas. Após a administração de um medicamento, deve-se sempre proceder à infusão de 20 mL de solução salina seguida da elevação do braço por cerca de 3 segundos. Essa medida visa facilitar a chegada do medicamento ao coração, evitando que sua ação se perca ainda nos vasos periféricos.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS NA PCRJunto com as manobras de RCP, os medicamentos favorecem o restabelecimento da circulação espontânea (RCE), e também contribuem para a regularização do ritmo cardíaco, sendo utilizados para a manutenção de um funcionamento satisfatório do sistema cardiorrespiratório.
AdrenalinaUtilizada em todos os casos de PCR. Seu efeito vasoconstritor periférico intenso aumenta a pressão na aorta, melhorando o fluxo coronariano e cerebral.A dose recomendada é de 1 mg IV repetida a cada 3 ou 5 minutos. Doses maiores (5 mg ou 0,1 mg/kg) podem ser ministradas.Não administrar juntamente com soluções alcalinas. Lembrar que, se a infusão IV não for possível, utilizar o dobro das doses por via endotraqueal, seguida de um bolus de 10 mL de solução salina.
VasopressinaOutro potente vasoconstritor, tão eficaz quanto a adrenalina e com menos efeitos negativos para o coração. Tem uma duração mais longa (10 a 20 minutos). Além da via IV, pode ser administrada por via intraóssea na dose de 40 UI.
AtropinaPelo seu efeito de bloqueio vagal, é utilizada nas bradicardias acentuadas e nos bloqueios atrioventriculares (BAV). Também é utilizada na assistolia e na atividade elétrica sem pulso.A dose recomendada é de 1 mg IV em intervalos de 3 a 5 minutos. Deve-se evitar dose total maior que 0,04 mg/kg. Também pode ser administrada pela sonda endotraqueal da mesma forma que a adrenalina.
AmiodaronaEstá indicada numa série de arritmias, tanto ventriculares como supraventriculares. Deve-se ter cuidado, pois pode levar à hipotensão e a outras arritmias.Na PCR, a dose é de 300 mg IV em bolus, seguida, se necessário, de outra dose de 150 mg após 3 a 5 minutos. Nas arritmias, uma infusão rápida de 150 mg em 10 minutos pode ser repetida a cada 10 minutos, ou uma infusão lenta de 360 mg em 6 horas.A dose máxima nas 24 horas é de 2,2 g. Recomenda-se uma infusão de manutenção na dose de 1 mg/min nas 18 horas seguintes e, após, 0,5 mg/min em 6 horas.
LidocaínaAumenta o limiar de FV e de excitabilidade dos ventrículos. Está indicada nos casos de FV/TV sem pulso que não respondem ao choque elétrico ou ainda em outras taquicardias, como a taquicardia ventricular com pulso.A dose recomendada é de 1 a 1,5 mg/kg IV em bolus, podendo ser repetida a cada 5 ou 10 minutos, num total de até 3 mg/kg. Uma dose de manutenção (2 a 4 mg/min) é sempre necessária após a reversão de uma FV/TV.Os efeitos colaterais, principalmente em idosos, são: vertigem, bradicardia, BAV e assistolia.
Sais de CálcioUtilizados apenas quando ocorre hipocalcemia, hipercalemia ou hipermagnesemia, ou na intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio.A dose de gluconato de cálcio a 10% é de 5 a 10 mL/EV lentamente ou cloreto de cálcio a 10%, 2,5 a 5 mL/EV, repetindo-se a dose a cada 10 minutos, se necessário.
Magnésio (Sulfato de Magnésio)A sua deficiência está associada a arritmias cardíacas, sintomas de ICC e morte súbita. Sua correção deve ser realizada em pacientes com FV ou TV refratárias e recorrentes.A dose utilizada é de 1 a 2 g diluídos em 100 mL de SG 5% e administrado em até 60 minutos. Pode ser feito em bolus na PCR em casos de FV/TV refratária aos choques e aos outros antiarrítmicos.
Bicarbonato de SódioNão há indicação formal para o seu uso em PCR. Pelo contrário, efeitos colaterais têm sido apontados com o uso dessa substância. Como, durante a PCR, a acidose é lática e dependente da ausência de ventilação, o restabelecimento desta costuma ser suficiente para corrigir o equilíbrio ácido-básico.Em algumas situações causadoras da PCR – acidose metabólica, hipercalemia, intoxicação exógena por tricíclicos e, ainda, quando não se obtêm sucesso na reanimação com desfibrilação e intervenções farmacológicas, na assistolia e atividade elétrica sem pulso –, seu uso está indicado na dose de 1 mEq/kg a cada 10 minutos, sempre guiado pela gasometria arterial.
Observações1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Medicamentos como noradrenalina, dopamina ou dobutamina são utilizadas logo após a reanimação visando manter as condições hemodinâmicas do paciente.2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;A reposição volêmica rápida está indicada em situações em que a PCR for desencadeada por trauma, grandes hemorragias ou perdas volêmicas evidentes.
CUIDADOS PÓS-REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (PÓS-RCP)Com o sucesso das manobras de reanimação, ainda no local da PCR, todo cuidado deve ser tomado no sentido de vigiar o paciente, prevenindo-se, por exemplo, a recorrência imediata de fibrilação ventricular secundária a hipóxia, hipotensão ou ação de medicamentos que estão sendo utilizados no momento. Algumas medidas devem ser tomadas para estabilizar o paciente antes de encaminhá-lo a uma Unidade de Tratamento Intensivo.As medidas gerais pós-RCP incluem:
1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exame clínico completo:&nbsp;sinais vitais, condições de perfusão de extremidades, ausculta pulmonar, nível de consciência etc.2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Monitoração cardíaca contínua e ECG completo:&nbsp;comparar com traçados anteriores.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Acesso venoso:&nbsp;caso o obtido durante a RCP seja precário, deve-se obter, com toda técnica, uma veia central com&nbsp;intracath&nbsp;ou dissecção.4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Outros procedimentos invasivos que tenham sido realizados de forma apressada podem, agora, ser reavaliados e, se necessário, substituídos:&nbsp;cânula endotraqueal, cabo do marca-passo etc.5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Radiografia do tórax:&nbsp;útil na visualização da cânula e do cateter central, para detecção de eventual pneumotórax ou ainda para avaliação das condições do parênquima pulmonar.6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exames laboratoriais para avaliação do paciente pós-RCP ou para eventual diagnóstico da condição prévia que levou à PCR.7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Medicamentos para manutenção das condições hemodinâmicas do paciente podem ser utilizados neste momento:&nbsp;a dopamina na dose de 5 a 15 mcg/kg/min, a dobutamina na dose de 5 a 15 mcg/kg/min ou a noradrenalina (que possui potente efeito vasoconstritor) na dose de 0,03 mcg/kg/min.
TRANSPORTE DO PACIENTEO médico que está coordenando o atendimento à PCR decide o momento do transporte, levando em conta as informações e as opiniões de enfermeiros e fisioterapeutas presentes quanto à estabilização dos parâmetros vitais e de condições adequadas para o recebimento do paciente na UTI.Deve-se incluir o planejamento logístico do transporte, como a disponibilidade do elevador, por exemplo. É necessária estrita vigilância durante o transporte para que não ocorram lamentáveis acidentes como extubação, obstrução da cânula, desconexão de equipos, infusão rápida de medicamentos vasoativos etc.
RESSUSCITAÇÃO CEREBRALA lesão cerebral após PCR é secundária aos seguintes mecanismos: espasmos de vasos cerebrais – que levam à hipoperfusão e consequente isquemia –, liberação de radicais livres ou ainda excesso de cálcio intracelular.Algumas medidas terapêuticas têm sido propostas para reduzir o consumo de oxigênio pelo cérebro e preservar a função dos neurônios: bloqueadores de cálcio, queladores de radicais livres de oxigênio, anticoagulação, hipotermia, barbitúricos, soluções hiperosmóticas etc. Todas elas, no entanto, encontram-se ainda em experimentação e não há confirmação da sua eficiência clínica.A manutenção da pressão de perfusão cerebral é a medida de maior importância para a preservação do SNC. Embora as compressões torácicas externas durante a RCP mantenham fluxo cerebral abaixo do normal, este é suficiente para restaurar as funções dos neurônios, recuperando os estoques de fosfato de alta energia. Não há, no momento, nenhuma medida farmacológica específica para a preservação do SNC.Assim, o cuidado intensivo orientado para o cérebro constitui-se num grupo de medidas, resumidas a seguir, que aumentam a possibilidade de recuperação cerebral:
•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;início rápido e adequado do SBV e do SAV;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;uso do desfibrilador por leigos;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;uso adequado dos medicamentos durante a RCP;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;uso da massagem cardíaca interna, quando indicada;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;estimulação de curtos períodos de hipertensão na recuperação dos batimentos cardíacos. Em seguida, manutenção de níveis normais ou discretamente elevados da PA;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;manutenção da normotermia ou discreta hipotermia;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;elevação da cabeça a 30°;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;pO2&nbsp;arterial &gt; 100 torr e pCO2&nbsp;&lt; 35 torr;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;pH arterial entre 7,30 e 7,60;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;sedação e imobilização; se necessário, uso de curarização;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ventilação controlada;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;reposição volêmica com solução salina (10 mL/kg);•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;evitar tosse e aspiração traqueal prolongada;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;níveis de glicemia entre 100 e 200 mg/dL;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;manutenção de hematócrito entre 30 e 35%;•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;suporte nutricional.
BIBLIOGRAFIA1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2005;112(24) supplement.2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Field JM. Advanced cardiovascular life support – provider manual. American Heart Association; 2006.3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Sayre MR, Berg RA, Cave DM, et al. Hands only (compression-only) cardiopulmonary resuscitation: a call to action for bystander response to adults who experience out-of-hospital sudden cardiac arrest. A science advisory for the public from the American Heart Association Emergency Cardiovascular Care Committee. Circulation. 2008;117.4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Timerman S, Gonzalez MMC, Quilici AP. Guia prático para o ACLS. Barueri: Manole; 2008.