Sete Pontos Acerca do Debate das Comunidades Terapêuticas (por Marcelo Kimati)
Autor: domdiegosilva | Publicado: 2011-08-31T19:56:00-03:00

O texto abaixo foi escrito por Marcelo Kimati, psiquiatra, doutor em Ciências Sociais pela Unicamp, consultor em Saúde Mental no Rio Grande do Norte e supervisor clínico-institucional. Está publicado no blog Saude com Dilma. 
Nele, Marcelo sistematiza o debate em torno do financiamento público das comunidades terapêuticas e sua inclusão na rede de assistência a pessoas que usam álcool e outras drogas, em sete pontos: legitimidade das CT's; regulação das vagas; impacto na rede e projetos terapêuticos; expansão da rede; regulamentação da ANVISA; impacto na política de saúde mental.




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Após o debate de sábado com o  Coordenador de Saúde Mental do MS entendo que há muitos motivos para  preocupações com o tema e gostaria de apontar para alguns deles.A discussão acerca da incorporação das  comunidades terapêuticas entre as estratégias da política de atenção  integral a usuários de álcool e drogas vem evoluindo rapidamente nas  últimas semanas. Diversas listas de e-mails ligados à saúde mental e  redução de danos têm abordado o tema, o último encontro do colegiado de  coordenadores de saúde mental discutiu junto ao Ministro da Saúde esta  incorporação, movimentos sociais têm se reunido em torno deste debate,  assim como conselhos de classe em especial o de psicologia. Encontro-me  entre aqueles que são críticos a este processo, mas é importante dizer  que estapostura se dá a despeito da plena legitimidade da equipe de  saúde mental do Ministério da Saúde, sua reconhecida contribuição  histórica e seu inequívoco alinhamento com o movimento da reforma  psiquiátrica no país. Entretanto, após o debate de sábado com o  Coordenador de Saúde Mental do MS entendo que há muitos motivos para  preocupações com o tema e gostaria de apontar para alguns deles, com  referência no conteúdo da fala do coordenador:1) Legitimidade das  comunidades terapêuticas- acho preocupante a naturalidade com que se tem  pressuposto a legitimidade social destas instituições. Vem se dando,  com isso,a naturalização da sua incorporação pelo Estado. Esta  legitimidade se dá pelo número de usuários de drogas que foram  auxiliados por elas? Pela sua conexão com movimentos religiosos também  legítimos, pelo número de entidades que de fato apoiam seu  funcionamento? É importante salientar que estas razões de legitimidade  se estendem a diversos outros modelos institucionais, como, por exemplo,  os maus hospitais psiquiátricos, apoiados por associações de classe,  por grupos organizados representantes de hospitais e mesmo de usuários  da saúde mental. E ainda assim defendemos há anos uma política que  supere este modelo de atenção por entendermos que o HP não é promotor de  autonomia, impõe uma anulação do sujeito entre outras coisas. Da mesma  forma, entender que uma instituição é legítima não é o mesmo de  inseri-la na rede de atenção mediante financiamento. A inserção e  financiamento das CTsjustificada pelo argumento da legitimidade inverte  uma lógica de produzir ofertas necessárias à rede para incorporar  ofertas sem saber ao certo para o que elas servem ao SUS. Finalmente,  iniciar um diálogo com estas instituições é muito diferente de  incorporá-las à rede de atenção em saúde mental.2) Regulação-  Durante o debate, a regulação dos leitos de comunidades terapêuticas foi  apontada como a principal estratégia para que elas não passem a ser a  resposta universal para a questão do uso de drogas. Existe uma ampla  experiência no país em relação à regulação de leitos psiquiátricos: em  municípios que implantaram um modelo de atenção baseada em ações  territoriais e numa rede substitutiva, as centrais de regulação são  importantes dispositivos de articulação do funcionamento do sistema.  Dentro deste papel, a regulação de leitos é a instânciaque polariza as  maiores tensões da rede e de sua articulação. As vagas em hospitais  psiquiátricos são cedidas apenas quando esgotadas as possibilidades da  rede substitutiva e isto implica em negar solicitações de vagas, o que  constitui uma ação não só técnica, mas política. O tensionamento se dá  na medida em que a concepção de que o hospital psiquiátrico é o local de  atendimento à crise ainda é hegemônica. No caso da rede de atenção a  usuários de álcool e drogas o mesmo acontece; a percepção da necessidade  do isolamento e promoção da abstinência em ambiente protegido para o  tratamento predomina. Inclusive entre os reguladores e trabalhadores de  saúde. Na imensa maioria dos casos, as centrais de regulação atuam como  distribuidoras burocráticas de vagas em hospitais psiquiátricos e  futuramente de comunidades terapêuticas. O papel técnico e político da  regulaçãoé ainda muito frágilnum nível nacional porque não implica  exclusivamente em qualificação, mas em alinhamento com a política de  atenção em saúde mental referenciada na reforma psiquiátrica. Qualificar  as centrais de regulação está longe de ser suficiente para garantir o  uso apropriado (qual seria este?) de leitos de CT, especialmente se  considerarmos que a regulação é e será feita por psiquiatras.3) Atenção emRede e  Projetos Terapêuticos- é temerária a possibilidade de inserir um  dispositivo de atenção em álcool e drogas no SUS sem que tenhamos um  perfil claro do seu usuário. Atualmente todos os serviços da rede AD têm  seus modelos baseados em experiências que ocorreram em municípios do  país e que tiveram a função de preencher lacunas assistenciais. As Casas  de Acolhimento Transitório, os CAPS ad III, os SHRad e os consultórios  de rua surgiram desta forma. A ideia desta rede é promover a atenção  integral e pressupõe uma complementariedade dos serviços. Caso não seja  definido o papel das CTs nesta rede, a prática diária nos municípios irá  definir este papel. E este papel irá reproduzir a concepção hegemônica  de que o cuidado em álcool e drogas deve ocorrercom isolamento do  usuário. A rede substitutiva irá se consolidar como complementar e  haverá filas de espera de internação em comunidades terapêuticas. O  cenário pode parecer pessimista, mas está longe de ser fantasioso. Da  mesma forma, o projeto terapêutico das comunidades é fechado, tem tempo  de internação pré-definido, há uma programação para o primeiro, segundo,  terceiro meses de tratamento, muitas tem ambulatórios para o pós-alta.  As CTs não funcionam segundo demandas da rede, mas se entendem como um  dispositivo completo.4) Expansão da Rede-  é fantasioso crer que tornar todos os CAPS ad em 24 hs seja viabilizado  por uma decisão presidencial. Um serviço comunitário que funciona 24 hs  demanda uma transformação da concepção de atenção em saúde mental no  município, qualificação dos profissionais, articulação política local e  negociação intensa com conselhos. Além disso, há uma demanda de revisão  importante do financiamento dos CAPS III. Prova disso é a baixa  velocidade de expansão dos CAPS III nos últimos 05 anos. É infinitamente  mais fácil para um gestor municipal contratar uma comunidade  terapêutica com recursos federais do que implantar um CAPS 24 hs, que  irá demandar contratação, licitação, aluguel de imóvel, contrapartida  municipal e enfrentamento do conselho de medicina que prega o caráter  antiético destes serviços. Diminuir o impacto do financiamento de CTs  com o argumento de que a rede de CAPS 24 hs irá triplicar é ingenuidade.5) RDC 29- A RDC 29 é  uma forma de dar legitimidade a um número gigantesco de instituições  que se encontravam em situação de irregularidade pelo número de  exigências da RDC 101. A demanda de parlamentares ligados às CTs era, há  anos, deflexibilizar as exigências para que estas instituições pudessem  ser regularizadas. E a mudança da RDC foi neste sentido:dar  regularidade às instituições, e não para exigir qualidade do tratamento  oferecido. O argumento de que existia um problema técnico na RDC 101 não  justifica o fato desta discussão não ter sido levada para a sociedade,  para os trabalhadores de saúde ou para os usuários do sistema.6) Política de Saúde  Mental- A reforma psiquiátrica é há anos criticada por propor uma  política supostamente baseada num discurso ideológico, sem fundamentação  técnica. Desta vez, não há justificativa técnica para o financiamento  das comunidades terapêuticas. Não sabemos de quantos leitos são  necessários, quem se beneficia disso, não há estudos que comprovem  diminuição de mortalidade de pessoas que são submetidas a esta  abordagem, não há estudos de promoção de abstinência em longo prazo no  pós-alta fora de ambiente protegido. A demanda é política, e de uma  política sabidamente não da saúde. A sustentação da incorporação das CTs  ao SUS parece passar por um discurso de uma legitimidade que vem da  força política de grupos que apoiam o modelo. Não há como ignorar que a  força destes grupos não está na instituição que defendem, mas no caráter  religioso que permeia todo o projeto institucional e que insere as  comunidades numa ideologia (o “poder da fé, da vontade contra o vício”,  etc) que agrega força no legislativo. É assustador perceber assim o que  está pautando a política de atenção em álcool e drogas.Finalmente, concordo com o Coordenador  Nacional de Saúde Mental ao dizer que as CTs não podem ser ignoradas.  Tampouco podemos fugir deste debate as considerando como dispositivos da  assistência porque os usuários que as utilizam são os mesmos do Sistema  Único de Saúde. Mas este debate tem de ser amplo e deve ter  repercussões no âmbito da gestão federal. A portaria de financiamento  das CTs deve ter seu lançamento adiado. Deve ser feito um grupo de  trabalho no MS com participação dos movimentos para que o tema seja  debatido. O Ministro da Saúde em seu discurso de posse afirmou que a  questão de álcool e drogas teria uma ampla participação dos movimentos  sociais a exemplo do que se deu em AIDS. Está na hora deste compromisso  ser cobrado. Porque o custo do descumprimento será, seguramente, que  estes movimentos deixarão de se sentir representados nesta gestão.