Tratamento da Tendinopatia do Tendão Patelar
Autor: Lucas Job | Publicado: 2015-01-27T09:05:00-08:00





Tratamento da
Tendinopatia do Tendão Patelar




&nbsp;

Introdução



A
tendinopatia do tendão patelar ou joelho de saltador é uma afecção que está
presente com muita frequência em atletas de desportos onde envolvendo muitos
saltos e/ou impactos repetidos, levando a um grande número de micro lesões no
tendão devido ao aumento da carga de desaceleração, este aumento do número de
micro lesões leva a um quadro inflamatório. 

Podendo
ser confundida inicialmente com a síndrome da dor anterior no joelho, porem
exames complementares palpatórios e de imagens confirmarão o diagnóstico
correto. 

Sua
etiologia é multifatorial, esforços repetitivos como corrida e saltos, erros na
execução do gesto desportivo, terrenos inadequados para práticas desportivas,
ou equipamentos inadequados, podem favorecer o aparecimento desta lesão por
sobrecarga (Lysens 1991)

Não
há na literatura descrição de relação do sexo ou da idade com o aparecimento
destas lesões porém há correlação entre Indice de massa corporeal e as
Tendinopatias do tendão patelar (Crossley 2007)

Sintomas

Dor
anterior na região do joelho/ patela, dor à palpação na região inferior da
patela e tendão patelar, edema e em alguns casos presença até de nódulos
palpáveis no tendão patelar.

Fraqueza
em comparação com o lado não acometido, esse sintoma pode estar relacionado a
dor, porém também é descrito por Crossley 2007, como sendo um sinal de
predisposição a tendinopatia patelar.

Na
maioria dos casos encontraremos tendinoses ou seja dor, porém ausência do
processo inflamatório, sem sinais clínicos ou histológicos deste processo,
porém poderemos observar também casos de tendinites onde há presenja de
inflação no tendão patelar e regiões adjacentes (Khan 1996)

Postura

Pacientes
com tendinopatia do tendão patelar costumam ter um maior comprimento da tíbia
em relação a sua estatura, este fato pode alterar a biomecânica do movimento
natural nestes indivíduos levando ao desenvolvimento da tendinopatia (Gaida
2004).

Falta
de flexibilidade do quadríceps, ou uma postura com leve flexão dos joelhos,
apresentam correlação com o surgimento da tendinopatia (Witvrouw 2001).



Tratamento

O
tratamento conservador pode durar entre 4 a 6 meses, porém em atletas o
processo de cura pode levar entre 2 e 3 meses apenas, a patologia deve ser
compreendida inteiramente pelo paciente que deverá alterar alguns hábitos de
vida para uma melhora de sua condição.

Dentre
as modalidades de tratamento clínico encontramos descritos na literatura&nbsp; repouso relativo, correção biomecânica de
fatores predisponentes, gelo, modalidades fisioterápicas, ondas de choque,
medicamentos, exercícios de alongamentos e fortalecimentos (Cohen 2008). 

Como
as tendinopatias patelares são causadas pela sobrecarga do tendão patelar
devido ao estresse em excesso suspender as atividades causadoras desse estresse
é imprescindível, mas não imobilizar ou inibir qualquer forma de atividade
física, visto que a imobilização causa a atrofia do tendão e desorientação de
fibras de colágeno (Kannus P, 1997).

Cohen
et al 2008, sugere que o repouso seja discutido interdisciplinarmente para que
haja um consenso no tempo do repouso levando em considerações se o indivíduo
acometido pela lesão, é ou não atleta, fase de treinamento e outras questões
relevantes para sua vida desportiva.

Novamente
a reeducação postural é bem vinda durante o tratamento, principalmente no gesto
de aterrisagem do indivíduo após um salto, aumentando o contato inicial do ante
pé com o solo, flexionando mais os quadris, visto que tornozelo irão auxiliar a
reduzir o estresse no joelho pós aterrisagem (Richards DP 1996, Prapavessis 1999,
Cook 2004).

O
tratamento deverá seguir a longo prazo após o termino da fase aguda e volta a
prática como forma de prevenção de futuros episódios.

Ainda
vale ressaltar que os exercícios excêntricos sempre são opções para o
tratamento de tendinites, porém no caso da tendinite patelar, não esta muito
claro que eles isoladamente possam trazer todos os benefícios da cura (Cannell
et al 2001). Também devemos levar em consideração que a articulação do joelho é
o ponto central da cadeia cinética do membro inferior, recebendo influencias diretas
das articulações e músculos acima e abaixo dela.

O
tratamento cirúrgico deve ser a segunda opção, em casos que o tratamento
conservador não apresenta melhora nos primeiros 3 ou até 6 meses ou onde o
paciente apresenta piora dos sintomas, visto que em um estudo comparativo entre
tratamento cirúrgico e tratamento conservado mostrou não haver diferença no
controle de dor nem na força executada no leg press após 12 meses (Bahr 2006)



1ª
até 2ª Semana 

-Tratamento
Conservador-



Objetivos:




Redução
do edema quando houver e da dor

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar e tendão patelar

Condicionamento
Aeróbio 

Força
Muscular

Orientações
quanto a manutenção da postura de flexão do joelho por longos períodos (esta
deverá ser evitada)



Repouso;

Drenagem
postural, compressiva e manual, quando necessário

Alongamentos
passivos, ativos (Quadríceps, Isquiostibiais, tensor da fáscia lata, glúteos,
adutores);

Mobilização
da patela, do retináculo e do tendão patelar;

Massagem
de fundo de saco;

Mobilizações
passivas do joelho em flexo-extensão com o intuito de mobilizar o tendão

Fortalecimento
isométrico de Quadríceps; e isométrico isotônico de glúteo médio; priorizar
fortalecimento em decúbitos nas primeiras semanas, evoluir conforme tolerância
para exercícios em ortostas; Os exercícios deverão ser com o mínimo de dor
possível, reativando o controle de quadríceps. 

Após
um início de treinamento isométrico, podemos realizar movimentos ativos lentos
e contínuos sem carga, aumentando progressivamente a velocidade, e
posteriormente a carga, quando não houver dor. Priorizando a fase excêntrica do
movimento. E quando a dor for mínima pode se iniciar mini agachamentos com
subidas rápidas e descidas lentas, da mesma forma que o exemplo anterior vamos
acelerar a fase de descida conforme tolerância (Stanish et al 1996).

Utilizando
brace, joelheiras ou bandagem no estilo McConnell com compressão do tendão
patelar para aliviar a carga no tendão e reduzir as dores. &nbsp;

Para
a manutenção do condicionamento aeróbio podemos utilizar como recurso a natação
com estabilizadores para membros inferiores, assim como se houver baixo nível
de percepção de dor através da escala análoga visual de dor, pode-se realizar
exercícios no cicloergômetro evitando as flexões de joelho próximas a 90º na
primeira fase.&nbsp; 

Crioterapia
20 minutos até 5 vezes ao dia, nunca antes dos exercícios pois poderá mascarar
a dor, e nesta fase a dor é um limitador de movimentos.



2ª
a 8 ª Semana 



Inicia
com a Ausência ou mínimo de edema e da dor

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Força
Muscular

Orientações
quanto a manutenção da postura de flexão do joelho por longos períodos (esta
deverá ser evitada)

Exercícios
em ortostase

Exercícios
de desequilíbrios 

Trabalho
da postura

Iniciação
a gestões desportivos ou de atividades específicas



Intensificar
os alongamentos, possibilidade de exercícios de liberação miofacial; ou
pompagens. 

Bicicleta
ergométrica livre, com elevação do acento para reduzir o ângulo de flexão do
joelho, caminhada ou corrida dentro de piscina. 

Fortalecimento
muscular intensificado, podendo aumentar a carga, ou o número de repetições,
dos exercícios; priorizar cadeia cinética fechada, somado a um movimento de
abdução ou adução dependendo da postura do paciente.

Retomada
dos gestos desportivos, ou das atividades físicas, de forma moderada;

Exercícios
coordenativos, de desequilíbrio e proprioceptivos, iniciando do sentando e ou
deitado para enfim em ortostase, bi e unipodal, conforme tolerância do
paciente.

Evoluir
os agachamentos priorizando a fase excêntrica do movimento, realizando a
descida apenas com a perna acometida e a fase de subida com os dois membros
inferiores. Se for possível realizar 15 repetições com dor inferior a três na
escala de dor, então pode se acrescentar pesos extras (Bahr 2006, Cook 2001,
Stanish 1986,)

Crioterapia
20 minutos ao final das atividades e 3 vezes ao dia.



8ª
a 20ª Semana



Eliminar
edema 

Reduzir
ou eliminar sensação de desconforto – Por vezes a dor não desaparece
completamente e fica em um platô, a baixo do limiar do início do tratamento, e
após 12 ou 24 semanas ela irá reduzir a 0

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Fortalecimento
Muscular

Exercícios
de desequilíbrios 

Iniciar
programa de fortalecimento muscular contínuo

Aprimoramento
de posturas e gestos desportivos

Melhora
da postura global



O condicionamento Aeróbico pode ser realizado iniciando
trote em campo aberto, aumentando em tempo de duração e intensidade a corrida
ou da pedalada; se houver aumento dos sintomas retorne uma fase, e volte a
correr na piscina ou eleve o banco da bicicleta.

A reeducação de gestos desportivos é muito importante nesta
fase, pois somado a reeducação postural global, aos exercícios complementares
de fortalecimento e alongamento irão minimizar problemas futuros. 

Vide
Exercícios para Membros
Inferiores, Exercícios
Coordenativos e Exercícios
de Estabilização, 

Exercícios
de desequilíbrio recomendados na reabilitação de dor femuro-patelar segundo
Bily et al 2008; os exercícios de desequilíbrio iniciam na 4ª semana, podemos
adaptar esse pensamento para a tendinite patelar, porém postergamos o início do
treino de desequilíbrio para a 5 ou 8 semanas de tratamento, dependendo dos
sintomas. Segundo este protocolo, inicialmente o paciente fica em apoio
unipodal por até 2 minutos em cada perna, evolui para exercícios em apoio
unipodal com a realização de círculos no ar com o membro contralateral. Após
realizam estes exercícios na ponta dos pós. Pode-se incluir exercícios em
superfícies instáveis diversas.

Manutenção
das condutas anteriores, elevando as repetições, cargas e dificuldade dos
exercícios. A manutenção a longo prazo do fortalecimento da musculatura do
quadríceps, somada a manutenção do alongamento prioritariamente de posteriores
de coxa e tendão aquileu, melhora da postura e do gesto motor durante
atividades, isso irá minimizar a incidência de futuros episódios assim como
diminuir a possibilidade de lesões nos joelhos.



--

Considerações ao longo do tratamento 



Após
os resultados satisfatórios do tratamento conservador, sendo ele em 12 ou 24
semanas, é de suma importância que o paciente continue realizando um trabalho
de reforço muscular, propriocepção e padrão de movimento, visto que há grande
chance de reincidência na tendinite patelar.

Também
pode ocorrer melhora mais rápida dependente diretamente os sintomas e da
clínica do paciente. Em caso de atletas para evitar a reincidência um trabalho
bem direcionado durante a pré temporada poderá auxiliar (Cook 2001).&nbsp; 

&nbsp;

Falhas no tratamento



Em
alguns casos a reabilitação melhora a função do paciente porém não a dor, ou os
sintomas barram o ganho de força, isto se inicia cedo na reabilitação e deverá
nos levar a decisões em conjunto com o médico e o paciente sobre o rumo da
reabilitação onde será levada em consideração a aplicação de injeções
(medicamentos como corticosteroides), cirurgia, ou em caso de atletas
profissionais dependentes da idade a aposentadoria também é uma opção (Stahl e
Kaufman 1997, Cook 2001). 

A
aplicação de medicamentos injetados no local, promovera alivio dos sintomas por
aproximadamente 8 semanas aumentado a margem de tratamento, se apenas uma
aplicação não apresentar resultados positivos junto com o tratamento
conservador, outras aplicações poderão ser feitas.

A
reabilitação pode ser comprometida pelo baixo engajamento do paciente em seguir
os exercícios, ou reeducar seu padrão de movimento. Em casos onde a dor inicial
é muito baixa, a permanência no platô poderá retardar a recuperação e percepção
de melhora do paciente, diminuindo sua motivação no tratamento (Kolt 2000).

O
tratamento que dependa de muita eletroestimulação ou outros fatores eletro
físicos raramente apresentam bom desfecho a longo prazo (Cook 2001). 





[FIGURA DA EVA COM MARCAÇÕES ENTRE 0-2, 2-5, 5-10] 



Referências

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