Tratamento de Lesões no Ligamento Cruzado Anterior
Autor: Lucas Job | Publicado: 2015-01-13T09:03:00-08:00



Tratamento de
lesões no Ligamento Cruzado Anterior




&nbsp;

Introdução



O
ligamento cruzado anterior (LCA) é responsável por cerca de 80% da restrição do
deslocamento anterior da tíbia, sua ruptura causa instabilidade que pode
evoluir para lesões em meniscos e degeneração articular. Sua ruptura pode ser
parcial, onde optamos normalmente por um tratamento conservador, se a ruptura
for total o tratamento cirúrgico normalmente é indicado, mas cada caso deve ser
avaliado individualmente, levando em consideração as especificidades do
indivíduo, (Butler 1980) 1 em cada 3000 sujeitos tem algum tipo de lesão neste
ligamento, sendo na sua maioria homens praticantes de esporte entre 15 e 25
anos (Maxey e Magnunsson 2003).

Dentre
as técnicas cirúrgicas, temos a utilização de enxerto do tendão patelar, neste
modelo devemos pensar que o quadríceps também será afetado diretamente devido a
remoção de parte de seu tendão, e mesmo que pequena afetará sua contratibilidade.


A
força muscular do quadríceps tem correlação significante com a estabilidade
funcional do joelho (Keys 2003) por isso a reabilitação é um grande ponto chave
para a volta as atividades normais do paciente no pós-cirúrgico do LCA (Fitzgerald
2003; Snyder-Mackler 1995). 



Sintomas

Os
principais sintomas das lesões meniscais são dor na interlinha articular do
joelho, associada ou não com dores na região posterior do joelho, sensação de
instabilidade durante a marcha, sensação de imobilidade em alguns movimentos
como final da extensão ou flexão, presença de edema, sensação de que algo salta
dentro da articulação com um som audível muitas vezes.

Tratamento
Cirúrgico

São
descritas algumas técnicas cirúrgicas no tratamento de LCA, normalmente a
cirurgia é feita através de Artroscopia, para minimizar os efeitos traumáticos
da desta. Como não é possível apenas aproximar e costurar o ligamento rompido é
necessário a utilização de um enxerto, este pode ser oriundo do tendão patelar,
tendões flexores do joelho (semitendíneo e/ou grácil) e tendão de um doador
cadáver (aloenxerto) menos comum. 

Também
são feitos dois túneis através dos ossos da tíbia e do fêmur para poder
tracionar e posicionar corretamente o enxerto. O restante do ligamento rompido
será avaliado pelo cirurgião e normalmente é removido para a introdução deste
tecido novo no local.

Obviamente
um tendão não possui os mesmo mecanoreceptores que o ligamento, porém ao longo
do processo de cura e cicatrização o enxerto passa por diversas fases, Necrose,
Revascularização Repopulação, Reestruturação da matriz extracelular,
Sinovialização. 





Reabilitação
pós cirúrgica e tratamento conservador

As
orientações aqui servem tanto para a reabilitação pós cirúrgicos assim como o
tratamento conservador, sempre levando em consideração as limitações e
funcionalidades de cada cliente.



Fase
Pré-Operatória (duas semanas é o ideal)

Orientar
o doente sobre fortalecimento muscular e condicionamento aeróbio, dentro das
limitações de dor e amplitude muscular.

O
programa de fortalecimento Muscular deve ser global, tronco, membros superiores
e inferiores dentro de limitação funcionais, estruturais e fisiológicas do
sujeito em questão, na descrição à seguir será priorizada o detalhamento de
fortalecimento de membros inferiores, para facilitar a compreensão, porém
durante o seu programa de orientações não esqueça de tratar o todo não apenas
um joelho, pois você estará vendo um ser humano completo na sua frente não uma
peça segmentada apenas.

Também
devemos orientar o uso de muletas, para a familiarização previa com os objetos.




A baixo descrevemos dois protocolos até a 4 semana eles irão
se diferencias muito, o primeiro será um protocolo acelerado para paciente que
já praticam uma atividade física, ou mesmo atletas; o segundo protocolo será
menos detalhado e é mais para sedentários, idosos, porém sempre ao avaliar seu
cliente/paciente você saberá como proceder melhor, ora mais agressivo ora mais
suave. 



1ª
Semana de Pós-Operatório (PO)



Objetivos:


Flexão:
90 °

Extensão:
5-10 °

Redução
do edema e da dor

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Retomado
do controle do quadríceps no joelho operado

Força
Muscular

Orientações
quanto a descarga de peso e extensão de joelho.





Mobilização
patelar 10 minutos;

Mobilização
auto-passiva de flexo-extensão de joelho sentado na maca/cama 10 minutos;

Extensão
continua com a perna fora da maca/cama 10 minutos;

Flexão
passiva na parede;

No
primeiro dia mobilização apenas passiva, evoluindo para ativa assistida nos 3
dias seguintes e após o 4 dia podendo realizar esforços maiores com carga e ou
Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, conforme tolerância;

O
trabalho dinâmico de resistência deve ser realizado após o 3 ou 4 dia de PO,
conforme tolerância;

Exercícios
ativos de quadril (elevações com a perna estendida) 10 x 10 reps;

Flexão
de quadril sentado na maca 10 x 10 reps;

Exercícios
de resistência elástica para panturrilha 10 x 30 reps;

E
exercícios de bombeamento para retorno venoso nas panturrilhas. 

Alongamento
de Isquiostibiais (posteriores de coxa) na maca 5 x 30 segundos;

Condicionamento
Aeróbio pode ser realizado com bicicleta (apenas uma perna) ou ciclo-ergômetro
para braços.

Apoio
parcial com utilização de muletas primeiros dias; a evolução para o apoio total
no membro operado varia de acordo com a tolerância a dor do paciente.

Podendo
até realizar mini agachamento após o 4 dia quando a dor for suportável

Crioterapia
20 minutos (Gelo); estático, de 4 a 6 vezes por dia, sempre protegendo o local
da aplicação para evitar queimaduras.

Orientações
de como caminhar com as muletas segundo o Massachusetts General Hospital

Colocar
as muletas um passo à frente; 

Colocar
a perna operada para frente no nível das muletas;

Toque
o pé da perna operada levemente no solo, e descarregue parcialmente o peso
conforme tolerância;

Com
este apoio parcial realize o passo com a perna contralateral.



2ª
Semana de PO

Objetivos:


Flexão:
próxima a 120 ° 

Extensão:
0 °

Controle
da dor e edema

Prevenindo
o aparecimento de derrame articular 

Aumentar
a Mobilidade Articular

Retirada
das Muletas

Marcha
Normal





Realizar
massagem de fundo de saco, e drenagem linfática manual;

Mobilização
da cicatriz;

Flexão
Ativa de joelho com a faixa em decúbito ventral 10 minutos;

Flexão
de joelho sentado na maca “escorregar o calcanhar” 10 x 20 reps;

Realização
de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva para ganho dos últimos graus de
amplitude de movimento na extensão e retomada da Flexão;

Extensão
continua com a perna fora da maca (adicionar peso Kg )&nbsp; 10 minutos 60s/30s;

Flexo-extensão
ativa de joelho sentado na maca com caneleiras 10 x 15 reps;

Elevação
do calcâneo unipodal 10 x 15 reps (trabalho de panturrilhas);

Mini
agachamentos bipodal 0° a 60° 5 x 10 reps;

Extensão
final com resistência elástica e com a perna fora da maca;

Realização
de Fortalecimento para glúteos, gastrocnêmicos, flexores extensores, adutores e
abdutores de quadril, com cargas progressivas e conforme tolerância. Vide
exemplos em Exercícios para Membros inferiores.

Iniciar
propriocepção leve em superfície estável = aumentar a descarga de peso parcial.
Recomendo iniciar com apoio Bipodal, evoluir para apoio unipodal do lado
contralateral, evoluir para o lado operado com apoio parcial do contralateral
até retirada dos apoios apenas após a 4 semana;

Iniciar
Bike entre 20 a 30 minutos Bilateral leve;

Crioterapia
20 minutos ao final dos exercícios e 2 a 3 vezes por dia, mantendo
recomendações da fase 1.

Alongamentos
diversos, vise o corpo como um todo não apenas o joelho;

A
retirada das muletas será feita conforme tolerância a dor, se houver dor
durante a marcha mas esta for suportável poderá ser utilizada apenas uma muleta
como apoio e se não houver nenhuma dor a retirada total dos apoios é
recomendada.





3ª
Semana de PO



Objetivos



Controle
da dor

Reduzir/Prevenir
Inflamação e derrame sinovial

Mobilidade
Articular

Fortalecimento
Muscular

Estimulação
Proprioceptiva

Condicionamento
Aeróbio





Intensificar
tempo e carga progressivamente na bicicleta ergométrica ou elíptico;

Amplitude
de movimento normal;

Pode
iniciar hidroterapia;

Natação
leve, com apoio/flutuador entre os joelhos, apenas para condicionamento
aeróbico.

Reintrodução
ou introdução de musculação ou exercícios com o peso do corpo em séries de (4 x
15 reps; ou 3 x 20 reps), podendo utilizar diversos exercícios conforme
controle do indivíduo e sensação de dor, vide exemplos em Exercícios para
Membros inferiores;

Propriocepção
em superfície instável associada a exercícios como nós exemplos de Exercícios para
Membros inferiores;

Crioterapia
20 minuotos após os treinamentos













4ª
Semana de PO

Objetivos:


Os
Mesmos da terceira semana



Bicicleta
ergométrica aumentar progressivamente o intervalo de tempo e a carga passar de 30
minutos;

Natação
leve, com apoio/flutuador entre os joelhos, apenas para condicionamento
aeróbico.

Musculação
idem a fase anterior com um incremento de carga se necessário.

Propriocepção
avançada e treino de coordenação motora vide Exercícios Coordenativos;

Estimulação
de gesto técnico, para desportistas;



Crioterapia
20 minutos após os treinamentos.





5ª
à 8ª Semana de PO



Objetivos



Controle
da dor residual e sinovial

Mobilidade
Articular 

Fortalecimento
Muscular

Estimulação
Proprioceptiva

Condicionamento
Aeróbio

Retorno
as atividades desportivas





Intensificar
tempo e carga progressivamente na bicicleta ergométrica ou elíptico;

Iniciar
trote na esteira evoluindo para campo; este item também deve ser adaptado conforme
tolerância do paciente; visto que alguns protocolos postergar até a 8 ou 10
semana, depende do histórico de atividade do paciente;

Amplitude
de movimento normal;

Mecanoterapia:
adução e abdução de quadril, Extensão e Flexão do joelho e quadril, leg press e
treino de panturrilha. Com treino em pirâmide ou drop set – [15 – 12 – 8 – 8
reps] com carga progressiva até a primeira série de 8 e reduzindo na segunda
série de 8.

Aumentar
a progressão dos exercícios para membros inferiores;

Propriocepção
em superfície instável; Unilateral.

Introduzir
gestões desportivos e coordenativos com maior agilidade, vide Exercícios
Coordenativos; sem Alteração de direção brusca

Crioterapia
20 minuotos se necessário, no caso de dor ou edema ou ambos. 





8ª
à 12 Semana de PO



Objetivos



Fortalecimento
Muscular

Estimulação
Proprioceptiva

Condicionamento
Aeróbio

Retorno
as atividades desportivas





Intensificar
tempo e carga progressivamente na bicicleta ergométrica ou elíptico;

Iniciar
trote na esteira evoluindo para campo; este item também deve ser adaptado
conforme tolerância do paciente; visto que alguns protocolos postergar até a 8
ou 10 semana, depende do histórico de atividade do paciente;

Amplitude
de movimento normal;

Mecanoterapia:
adução e abdução de quadril, Extensão e Flexão do joelho e quadril, leg press e
treino de panturrilha. Com treino em pirâmide ou drop set – [15 – 12 – 8 – 8
reps] com carga progressiva até a primeira série de 8 e reduzindo na segunda
série de 8.

Aumentar
a progressão dos exercícios para membros inferiores;

Propriocepção
em superfície instável; Unilateral.

Introduzir
gestões desportivos e coordenativos com maior agilidade, vide Exercícios
Coordenativos; com leves Alteração de direção.

Crioterapia
20 minuotos se necessário, no caso de dor ou edema ou ambos. 



13ª
à 20ª Semana de PO



Objetivos



Fortalecimento
Muscular

Estimulação
Proprioceptiva

Condicionamento
Aeróbio

Retorno
as atividades desportivas





Intensificar
tempo e carga progressivamente na bicicleta ergométrica ou elíptico;

Trote
na esteira evoluindo para campo, depende do histórico de atividade do paciente,
podendo utilizar fartlek.

Amplitude
de movimento normal;

Mecanoterapia:
adução e abdução de quadril, Extensão e Flexão do joelho e quadril, leg press e
treino de panturrilha. Com treino específico para atividades do paciente.

Aumentar
a progressão dos exercícios para membros inferiores;

Propriocepção
em superfície instável; Unilateral, com possibilidade de deslocamentos e saltos
e retorno para superfície instável;

Introduzir
gestões desportivos e coordenativos com maior agilidade, vide Exercícios
Coordenativos; com Alteração de direção semelhantes aos gestões
desportivos do paciente;

Crioterapia
20 minuotos se necessário, no caso de dor ou edema ou ambos. 





Segundo
protocolo resumido – forma clássica/suave de PO



Fase I - 1º semana

Objetivos

Controle da dor e edema; 

Repouso relativo; 

Exercícios isométricos para quadríceps; 

Marcha com muletas e carga parcial. 



Fase II - 2º a 4º semana

Objetivos 

Aumentar o arco de movimento (mínimo de 0º a 90º). 

2º semana: Exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou
sentado) e&nbsp; mobilização da patela. 

3º semana: Iniciar bicicleta estacionária sem carga. 

4º semana: Acrescentar ½ kg de carga aos exercícios
isométricos.



Fase III - 2º a 4º semana

Objetivos

Iniciar ganho muscular e controle motor; 

Retirada das muletas; 

Alongamento de isquiotibiais; 

Treinamento de marcha; 

Carga progressiva nos exercícios isométricos. 



Fase IV - 3º e 4º meses

Objetivos

Incentivar ganho muscular e propriocepção; 

Início das atividades em academia de ginástica; 

Exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg
press”,

Mini agachamentos e propriocepção; exercícios isométricos



Fase V - após 4 meses

Objetivos

Treinamento dos exercícios de impacto. 

Iniciar corrida progressiva (esteira ou campo). 

Alongamentos gerais. 



Fase VI - após 6 meses

Objetivos

Treinamento programa de manutenção (exercícios aeróbicos e
localizados). 

Incentivar o treinamento esportivo sem competição.





Referencias

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MAXEY,
Lisa; MAGNUSSON, Jim. Reabilitação Pós-cirúrgica para o Paciente Ortopédico.
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