Autor: Felipe | Publicado: 2017-04-18T16:56:00-07:00


EVOLUCUMAB – até quanto vale a pena
reduzir LDL-c?













Há muito se sabe que pacientes com
doença aterosclerótica (DAC) se beneficiam da redução de colesterol LDL (LDL-c)
tanto no contexto primário quanto secundário. Diretrizes sobre dislipidemia,
como a brasileira, recomendam um nível menor que 70 para profilaxia secundária
em pacientes com DAC. Opções terapêuticas não faltam. Apesar de estatina ainda
ser a primeira opção, novas drogas surgem com propostas de redução adicional a
terapia máxima de estatina.



Nesse contexto, novos estudos como o
IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy
International Trial) mostrou
beneficio clínico (desfechos duros) com redução adicional do LDL-c para níveis
ainda mais baixos como 54. Diante deste fato, fica uma dúvida: até que nível de
LDL-c haverá benefício clínico da redução?



Para responder esta pergunda foi
realizado o estudo FOURIER com a nova droga Evolucumab (inibidor PCSK9) que
tinha por objetivo testar eficácia clínica em pacientes já em uso de estatina.
Trata-se de estudo duplo cego, randomizado, controlado e multicêntrico cujo
desfecho primário foi o tradicional composto de morte cardiovascular, infarto,
AVC, angina instável e revasculariazação.



O resultado foi a redução do LDL-c já
nas primeiras semanas no grupo droga de 92 para 30. Isso mesmo, 30. Tal redução
se mostrou sustentável ao longo do tempo de follow up. Em relação ao desfecho
primário, houve redução de eventos com Hazar ratio 0.85. Em relação ao desfecho
secundário, composto apenas de morte cardiovascular, infarto e AVC, portanto um
desfecho mais hard, o hazard ratio
foi de 0.80. 



Trazendo para prática, podemos perceber
que a análise do desfecho sencundário seria mais interessante por trazer
desfechos de maior impacto clínico. Dessa forma, em termos de veracidade, o
estudo foi positivo: evolucumab reduz eventos. Na segunda análise que fizemos,
em termos de magnitude de benefício, começam os problemas. O NNT para o
desfecho secundário foi de 74, portanto de baixo impacto clínico. Na terceira
análise, de custo efetividade, também identificamos um grande problema. O preço
médio mensal para uso da droga é de 1200 dólares. 



Então, por reduzir eventos de forma
pequena e ser muito caro não há espaço para seu uso e estatina deve-se manter
como primeira opção? Sim e não. 



Numa análise mais aprofundada foi feita
divisão em quartis dos pacientes de acordo com nível de LDL-c pré tratamento
(&lt;80, 80-&lt;92, 92-109 e &gt;109). O que foi evidenciado foi redução
consistente e muito similar do LDL-c nos quarto grupos. O que podemos concluir
que, independente do nível de LDL-c pré tratamento, Evolucumab reduz LDL-c. 
































Ou seja. Sim, estatina ainda deve ser a primeira opção de tratamento e não
há necessidade de terapia adicional, uma vez comprovada a redução de colesterol
para níveis usualmente considerados como alvo (&lt;70). E não, Evolucumab pode ser opção para pacientes com contraindicação
ou intolerância a estatina ou para aqueles que a despeito de terapia otimizada
com estatina, mantém níveis elevados de LDL-c.



Por Michael Sabino - MR1 cardiologia&nbsp;