PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTOIMUNE
Autor: Naiana Cecília | Publicado: 2011-11-16T15:36:00-03:00


A Púrpura Trombocitopenia Autoimune (PTA) é causada pela diminuição de plaquetas no sangue periférico, pela destruição do Sistema Retículo Endotelial (SRE) do próprio baço do paciente, ainda por um mecanismo não conhecido, que faz com que as plaquetas tornem-se estranhas ao próprio organismo (consel.). Sua manifestação clínica pode ser assintomática não precisando de tratamento, ou evoluir para uma doença grave obrigando o uso de terapêuticas. O diagnóstico clínico e laboratorial devem excluir outras doenças graves como: leucemias, linfomas entre outras de alterações medulares. O teste de laboratório mais sensível é aquele que quantifica a imunoglobulina (IgG) ligada à plaqueta. O tratamento mais indicado é o uso de corticoides, para pacientes que não respondem a terapia clínica é indicada então a cirurgia de esplenectomia (retirada do baço). Mesmo com a retirada do baço existem pacientes com recaídas e que precisam ser mantidos com corticoides, o uso excessivo dos mesmos pode causar efeito colateral. O número de óbitos em PTA é muito baixo e raro. A púrpura trombocitopênica autoimune (PTAI) é uma doença com resposta imunitária efetuada contra alvos existentes no próprio indivíduo, reagindo no organismo cronicamente. Clinicamente ela é conhecida pela diminuição de plaquetas. A destruição das plaquetas é provocada por anticorpos antiplaquetários, imunológicos ou não imunológicos, pode-se demonstrar a presença de anticorpos reativos contra os glicoproteínas da membrana plasmática. Na maioria dos casos os anticorpos pertencem à classe IgG (Imunoglobina G), os sintomas iniciais da púrpura são pequenas manchas avermelhadas sobre a pele devido rompimentos de capilares, que com o passar do tempo apresenta-se em forma de hematomas. O doente pode sangrar facilmente por mucosas como o da boca e nariz, além de freqüentemente apresentar hematúria (sangue na urina). O tratamento inicial é feito a base de corticóides sistêmicos, pois eles são capazes de melhorar a coagulação do sangue, podem ser realizadas doses elevadas de gamaglobulinas por via endovenosa para melhorar temporariamente a coagulação do sangue, esses medicamentos são utilizados especialmente em mulheres grávidas portadoras da púrpura, ele irá intervir num parto sem riscos de hemorragias incontroláveis.
Nos casos raros em que o número de plaquetas continua a ser perigosamente baixa, apesar do tratamento, extrai-se o baço, que é onde as plaquetas ficam retidas e são destruídas. Analisaram-se os tópicos colocados no objetivo da pesquisa referente à púrpura trombocitopênica autoimune, embora se saiba que patologia autoimune são parcialmente desconhecida clinicamente devida suas causas indefinidas. Assim, medicações são prescritas aos portadores da púrpura para melhor controle da coagulação sanguínea, apenas em casos graves são tomadas medidas maiores para não surgir comprometimento de vida. A púrpura trombocitopênica autoimune pode ser dividida em formas crônica e aguda.
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA AUTOIMUNE
É uma doença relativamente comum. A incidência mais alta parecia ser em mulheres com idade entre 15 e 50 anos, mas alguns relatos recentes sugerem haver aumento da incidência com o passar dos anos. É a causa mais comum de trombocitopenia sem anemia ou neutropenia. Geralmente é idiopática (por isso a sigla PTI, também serviria para púrpura trombocitopênica imunológica), mas pode ser vista em associação com outras doenças como lúpus eritematoso sistêmico, infecção por vírus (HIV, HCV), leucemia linfocítica crônica, doença de Hodgkin e anemia hemolítica autoimune. A sensibilização de plaquetas com anticorpos (em geral IgG) resulta na sua remoção prematura da circulação pelos macrófagos do sistema reticulo endotelial, especialmente no baço. Em muitos casos, o anticorpo é dirigido contra sítios antigênicos nos complexos glicoproteína IIb-IIIa ou Ib. A sobrevida normal das plaquetas é de 7 a 10 dias, mas na PTI diminui para poucas horas. O início é quase sempre insidioso,
com petéquias, equimoses fáceis e, em mulheres, menorragia. Sangramento das mucosas, como epistaxe ou sangramento gengival, ocorre em casos graves, mas, felizmente, a hemorragia intracraniana é rara. A gravidade do sangramento na PTI em geral é menor do que a observada em pacientes com graus comparáveis de trombocitopenia decorrente de insuficiência da medula óssea; isso é atribuído à circulação de plaquetas predominantemente jovens e funcionalmente superiores na PTI. A PTI crônica tende a recidivar e a regredir de forma espontânea, dificultando a previsão da evolução. Muitos casos assintomáticos são descobertos em hemograma de rotina. O baço não é palpável, salvo se houver doença associada causando esplenomegalia. Como é doença crônica, o objetivo do tratamento deve ser manutenção da contagem de plaquetas acima do nível no qual ocorrem equimoses ou sangramento espontâneo, com um mínimo de intervenção. Em geral, uma contagem de plaquetas acima de 50.000/mm3 não requer tratamento. É mais comum em crianças. Em cerca de 80% dos pacientes, o episódio segue vacinação ou infecção, como varicela ou mononucleose infecciosa. A maioria dos casos deve-se a ligação de imunocomplexos inespecíficos. As remissões espontâneas são usuais, mas em cerca de 5 a 10% dos casos a doença fica crônica (duração superior a seis meses). Felizmente a morbidade e a mortalidade na PTI aguda são muito baixas. O diagnóstico é de exclusão e há controvérsias quanto à necessidade de aspiração de medula óssea. Se a contagem de plaquetas for superior a 30.000/mm3 não há necessidade de tratamento, salvo se houver sangramentos graves. Pacientes com contagem abaixo de 20.000/mm3 podem ser tratados com esteroides e/ou imunoglobulina intravenosa, especialmente se houver sangramento significativo. O diagnóstico depende da clínica e do hemograma. O mielograma assim como a identificação de anticorpos antiplaquetários é
acessória. O tratamento é expectante nos casos com pequenas hemorragias cutaneomucosas e que apresentam resolução em seis meses (70%).
Os casos com hemorragias repetidas, intensas ou no sistema nervoso central recebem corticosteróide VO ou EV e, eventualmente, imunoglobulina EV. A indicação de medicação é preferencial nos casos com contagem de plaquetas inferiores a 10.000/mm3 e nas crianças com maior risco de acidentes. Os casos crônicos (30%) podem fazer uso de imunosupressores e podem ter resolução
com a esplenectomia. Na PTI ocorre trombocitopenia imuno-mediada, ou seja, diminiuição da contagem plaquetária no sangue periférico pela produção de anticorpos antiplaquetários. Acredita-se que possa haver, ainda, inibição da liberação plaquetária dos megacariócitos na medula óssea. Após anamnese, o diagnóstico é realizado através de um hemograma. No hemograma é análisada a contagem de plaquetas. Na PTI, o paciente apresenta número de plaquetas diminuído, mas isso só não indica que o paciente tenha PTI já que as plaquetas podem estar em número diminuído em várias outras doenças. Outras doenças devem ser investigadas por um hematologista. Embora as plaquetas sejam destruídas pelo baço, ele normalmente não se apresenta aumentado (isto é esplenomegalia ausente). O aumento acelerado na produção de plaquetas pode fazer com que no hemograma sejam visualizados megaplaquetas (macrócitos). Pacientes com PTI apresentam tempo de sangramento aumentado mas tempo de protrombina(TP) e tempo de tromboplastina parcial ativada(KTTP) normais pois o problema se concentra nas plaquetas e não na cascata da coagulação. Quando é possível identificar a causa da manifestação, o tratamento é feito com a eliminação do fator (por exemplo, do contato com a substância que o induziu). O tratamento inicial da PTI é feito à base de corticóides (corticosteróides, antinflamatórios hormonais) sistêmicos, geralmente com prednisona, para controle da reação autoimune. Quando não surte o efeito desejado, uma das alternativas é a realização de imunoglobulina ,caso não haja resultado a última alternativa é a remoção cirúrgica do baço). Medicações que atuam na produção de plaquetas, como o eltrombopag, também pode ser utilizado. Devido à presença de anticorpos antiplaquetários, transfusões sanguíneas não é o tratamento adequado para essa doença, já que os níveis plaquetários voltam há descrescer certo tempo após a realização da transfusão.Considerando-se que a PTI é doença auto limitada, já que 80% das crianças normalizam as plaquetas em 6-12 mêses ,e que a PTI crônica geralmente é assintomática, podendo normalizar as plaquetas em 1 a 2 anos,não devemos tratar a contagem plaquetária, mas sim o paciente. A abordagem da PTI aguda na infância é controversa. A conduta expectante é uma realidade, desde que os pais estejam orientados sobre a patologia e o acesso hospitalar em caso de sangramentos seja viável. Apenas petéquias e equimoses não necessitam tratamento. A Sociedade Americana de Hematologia sugere que pacientes com menos de 20.000 plaquetas/mm3 sejam tratados, bem como aqueles com menos de 50.000 plaquetas/mm3 com sangramento mucoso importante ou fatores de risco para sangrar. Já o Consenso Britânico valoriza a clínica do paciente, tratando quando houver sangramentos, e não o nível das plaquetas. Não há dúvidas quanto a necessidade de tratamento em casos de sangramentos.Corticóide: diminui a produção de Ac anti-plaquetas e a destruição das plaquetas, age na estabilidade capilar e reduz sangramentos. Altas doses de corticóide (Carcao,1998; Ancona, 2002) são mais eficazes para a elevação do número de plaquetas quando comparadas a dose convencional de 2 mg/kg/dia. O uso crônico de corticóides é contra-indicado, mesmo que seja PTI crônica. Não usar mais de 3 semanas, mesmo que não haja resposta adequada. Imunoglobulina endovenosa: ocupa os receptores Fc dos fagócitos mononucleares, fazendo com que as plaquetas com Ac em sua superfície não sejam destruídas. Ainda atua em subgrupos de linfócitos T, na função das células B e reduz produção de autoAc. Tem resposta semelhante a altas doses de corticóides, porém a elevação das plaquetas com a IgEV é mais precoce (Beck, 2005). Está indicado nos casos sintomáticas, especialmente para se evitar a esplenectomia. Os eventos adversos mais comuns são cefaléia, náuseas e febre, porém devemos lembrar da meningite asséptica como evento mais raro. O efeito é transitório. As doses variam de 0,8 g/kg dose única a 1 g/kg/dia por 2 dias (Jolles, 2005). Anti-D: A imunoglobulina anti-D, ao aderir aos glóbulos vermelhos Rh positivos, podem diminuir a destruição plaquetária. Na dose de 25 mg/kg por dois dias, a resposta em relação a elevação das plaquetas e internação hospitalar foi semelhante quando comparada a IgEV 0,8 a 1g/kg (Tarantino,1999). A anti-D só é eficaz em paciente Rh positivo e com baço funcionante. Da mesma forma que a IgEV, o efeito é transitório, durando somente algumas semanas. Os efeitos adversos principais da anti-D são a hemólise aloimune e teste de Coombs direto positivo. Esplenectomia: Deve ser a última opção terapêutica, quando o paciente apresenta sangramentos persistentes que comprometem a qualidade de vida, sem resposta a qualquer terapia medicamentosa. Uma vez indicada, fazer profilaxia com penicilina, vacinação prévia contra bactérias encapsuladas (hemófilus, pneumococo e meningococo) e rápido tratamento dos episódios febris (Tarantino, 2007). Transfusão de plaquetas: reservada para hemorragias de risco de morte em combinação com altas doses de corticóide ou IgEV (Tarantino, 2007). O manuseio da PTI crônica é o mesmo da aguda, devendo-se orientar sobre as restrições das atividades físicas que possam resultar em traumas (esportes de contato, andar de bicicleta/skate/patins, empinar pipa na laje, etc). Deve-se evitar ácido acetilsalicílico, antiinflamatórios não-esteróides, anti-histamínicos e xaropes para tosse com guaiacolato, pois são anti-agregantes plaquetários. O anti-histamínico difenidramina pode ser utilizado. Vários agentes imunossupressores foram estudados (ciclofosfamida, azatioprina, ciclosporina, dapsona, interferon, danazol), mas sem dados que comprovem sua utilidade em crianças. O uso do anticorpo monoclonal anti-CD20 necessita mais estudos para comprovar sua real eficácia.
EXAMES LABORATORIAIS AO DIAGNÓSTICO
- Anamnese e exame físico
- Hemograma completo com hematoscopia
- Sorologias para Hepatite A, B, C, HIV, Rubéola, CMV, monocucleose e toxoplasmose, FAN
- Mielograma
- Pesquisa de Anticoagulante lúpico

RESPOSTA AO TRATAMENTO INICIAL
Resposta completa: CP> 100.000/mm3
Resposta parcial: CP>50.000/mm3
Sem resposta: CP< 50.000/mm3
TRATAMENTO APÓS O CORTICÓIDE
Paciente com remissão completa = acompanhamento por 2 anos e alta hospitalar.
Pacientes com resposta parcial = conduta expectante e controle clínico-laboratorial
Pacientes com CP entre 20.000 e 50.000/mm3 a conduta depende do quadro clínico, idade do paciente e estilo de vida.
Pacientes com CP<20.000/mm3
decisão compartilhada com o paciente. Discutir riscos de corticóide em baixas doses
(prednisona 0,5mg/kg/dia), outros imunossupressores e a esplenectomia.
Esplenectomia: paciente jovem, 4vida ativa, com sangramento, e mais de 6 meses de tratamento para PTITRATAMENTO APÓS FALHA DO CORTICÓIDE
Repetir mielograma se refratário ao corticóide
Rituximabe 375mg/m
2
por semana até 4 semanas se sangramento ativo
Danazol 10 a 15 mg/kg/dia + prednisona + azatioprina 1 a 2mg/kg.
Vincristina 1,5mg/m
2
1x/sem/4sems + prednisona.
Ciclofosfamida 1 a 2mg/kg/dia + prednisona.

Embora de fácil diagnóstico, a PTI tem um tratamento que pode ser só expectante ou complexo,envolvendo diferentes drogas e medidas terapêuticas e até cirurgia. A avaliação deve ser individualizada observando a ocorrência de hemorragias importantes e a condição habitual de vida da criança. A regressão espontânea e o reduzido risco de complicações da maior parte dos casos permitem que se recomende apenas observar esses pacientes, sem
medicá-los. A terapia clássica dos casos complicados e crônicos com corticosteróide está sendo acrescida de novos recursos como o uso de anticorpos.