OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
Autor: Vitor Hugo Medeiros Galvão | Publicado: 2010-08-09T13:11:00-07:00

Curioso como o assunto abordado hoje é tema repetitivo nos Tribunais Estaduais de todo o país e também nos Tribunais Superiores (STJ e STF). É um dos assuntos mais polêmicos e discutidos da atualidade, haja vista, o descaso destas entidades com a saúde e muitas vezes a vida de seus segurados.
Falo hoje, meus caros, das operadoras de plano de assistência à saúde existentes em nosso país, as quais são contratadas para garantir um mínimo de conforto emocional e financeiro aos pacientes que necessitam de serviços de saúde. 
Quando contratamos com tais operadoras é com o fito de sossego, pois, queremos estar bem amparados e assistidos, afinal, ela nos fornecerá todos os procedimentos médicos necessários para nosso tratamento, seja ele qual for, e quando for.
Entretanto, hodiernamente, temos visto que a situação prática não é, digamos, simples assim. Não é raro presenciarmos parentes e amigos nos apresentarem o seguinte quadro: 1- tenho plano de saúde; 2- necessito de tratamento, 3- minha operadora alega não fornecer cobertura pra tal. E assim, ao invés de termos o amparo esperado da operadora em um momento tão delicado de nossas vidas - afinal, nós pagamos um prêmio de valor elevado por tal serviço – só sentimos o dissabor de ter que, além de lutar contra a enfermidade, termos de travar uma batalha muitas vezes judicial de anos contra aquela instituição, a qual deveria simplesmente e, somente, facilitar nossas vidas nesse momento tão singular.
E é por presenciar tantas vezes esse tipo de situação e ver a falta de escrúpulo dessas instituições, a falta de boa fé contratual e solidariedade, que me indignei, e quis mostrar aqui, para vocês, os nossos direitos:
Em 1998 entrou em vigor a lei nº 9.656 que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, hoje, alterada pela medida Provisória 2.177-44 de 2001. Essa lei nos apresenta a forma de prestação desses serviços, o que é dever, o que é direito, o que é facultativo, as formas de reembolso, prioridades nos atendimentos etc. Essa é uma lei de norma geral, ou seja, traça as diretrizes. As peculiaridades e conceitos são trazidos em suma, pela ANS – AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR, criada em 28 de janeiro de 2000 pela lei 9.961, a fim de regulamentar, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades que garantem a assistência suplementar à saúde.
Através de seus trabalhos, pela Resolução Normativa 211, a ANS criou uma lista de procedimentos médicos obrigatórios a serem prestados por tais operadoras, assim, evita-se um maior abuso por partes desses no momento do cumprimento do contrato. Essa lista esta disposta no próprio site da ANS (http://www.ans.gov.br/data/files/8A9588D42670BEE0012670DB35C25CF3/RN211_anexos.pdf), a qual contém 170 páginas com todos os procedimentos obrigatórios às operadoras além daqueles elencados no próprio contrato assinado.
Não se esqueça também de que os contratos de prestação de serviços de saúde suplementar são regulados pelo Código de Defesa do Consumidor, assim, pode-se falar, a depender do caso concreto, de responsabilidade civil objetiva, inversão do ônus da prova, interpretação mais favorável ao consumidor, controle através de Ação Civil Pública pelo órgão do Ministério Público por ser direito coletivo.


Minha dica!?
a) Leia toda a lei 9.656/98, dê atenção especial aos artigos: 1, 10, 10-A, 12, 32
b) Leia algumas das resoluções da ANS, são importantes, ao exemplo da ultrajante obrigatoriedade de assinar papeladas ao dar entradas em hospitais e situações de urgência /emergência, fornecer calções em estado de necessidade, tudo isso e muito mais é regulado pela ANS.
c) Duvidas ligue: Disque-ANS: 0800 701 9656


FONTES:
1 -www.ans.gov.br
2 - lei nº 9.656/98
3 - lei nº 9961/00
4 - Processo: 200900278069 - Duplo grau de jurisdição 18786-9/195; 4ª Câmara; DJ TJGO 433 de 05/10/2009; ; Anápolis; Acórdão: 03/09/2009; DES. Helio Mauricio De Amorim.
5 – 119548-1/190 – Apelação Cível em procedimento sumário; Relator: DR. Amaral Wilson De Oliveira;Acórdão: 06/04/2010; DJ TJGO 569 de 03/05/2010