OSTEOPOROSE
Autor: Jυηior Bαrвozα | Publicado: 2011-04-25T20:11:00-03:00








O que é osteoporose?



Osteoporose  é a doença óssea metabólica mais freqüente, sendo a fratura a sua  manifestação clínica. É definida patologicamente como "diminuição  absoluta da quantidade de osso e desestruturação da sua microarquitetura  levando a um estado de fragilidade em que podem ocorrer fraturas após  traumas mínimos". É considerada um grave problema de saúde pública,  sendo uma das mais importantes doenças associadas com o envelhecimento. 

A  fratura de femur é a consequência mais dramática da osteoporose. Cerca  de 15% a 20% dos pacientes com fratura de quadril morrem devido à  fratura ou suas complicações durante a cirurgia, ou mais tarde por  embolia ou problemas cardiopulmonares em um período de 3 meses e 1/3 do  total de fraturados morrerão em 6 meses. Os restantes, em sua maioria,  ficam com graus variáveis de incapacidade. 

Em  aproximadamente 20% dos casos pode ser identificada uma doença da qual a  osteoporose é secundária e nos 80% restantes os pacientes são  portadores de osteoporose da pós-menopausa ou osteoporose senil.   

Como se desenvolve a osteoporose? 

O remodelamento ósseo é um processo contínuo de  retirada de osso para o sangue e formação de osso novo, ocupando 20 a  30% do esqueleto a cada momento. Através do remodelamento, o tecido  ósseo substitui células velhas por novas (o que ocorre em todos tecidos)  e o organismo pode dispor de elementos importantes que são armazenados  nos ossos, como o cálcio. 

Os osteoclastos são as células responsáveis pela reabsorção durante o remodelamento. 

 No início de cada ciclo de remodelamento os osteoclastos escavam o osso,  formando lacunas na sua superfície e cavidades no seu interior. Após  cerca de duas semanas os osteoclastos são deslocados pelos osteoblastos  que em um período aproximado de três meses preenchem a área absorvida  com osso novo.

Até aproximadamente 30 anos de  idade a quantidade de osso reabsorvido e reposto é igual. A partir daí,  inicia-se um lento balanço negativo que vai provocar, ao final de cada  ativação das unidades de remodelamento, discreta perda de massa óssea.  Inicia-se, portanto, um lento processo de perda de massa óssea  relacionada com a idade - osteoporose senil - no qual, ao longo de suas  vidas, as mulheres perderão cerca de 35% de osso cortical (fêmur, por  exemplo) e 50% de osso trabecular (vértebras), enquanto os homens  perderão 2/3 desta quantidade. 

 Além desta fase lenta de perda de massa óssea, as mulheres têm um  período transitório de perda rápida de osso no qual a queda de  estrógenos circulantes, que ocorre desde a pré-menopausa, desempenha  papel importante. O período transitório de perda rápida pode se manter  por 4 a 8 anos, nos quais a perda óssea chega até a 2% ao ano. O osso  trabecular é metabolicamente mais ativo e mais responsivo às alterações  do funcionamento do organismo o que pode explicar porque, neste tipo de  osso, a perda óssea inicia-se, em ambos sexos, na terceira década e a  massa total de osso declina 6 a 8% a cada 10 anos. Também a resposta à  queda estrogênica é mais intensa, havendo grande aceleração do  remodelamento ósseo e perda de 5 a 10% de massa óssea ao ano em 40% das  mulheres - osteoporose da pós-menopausa.

Observam-se,  portanto, dois padrões distintos de alterações no funcionamento das  unidades de remodelamento que levarão à osteoporose. Um é lento e  dependente da idade - osteoporose senil - e relacionado com defeito na  formação óssea; os osteoclastos produzem lacunas de profundidade normal  ou até menores, mas os osteoblastos são incapazes de preenchê-las  completamente. 

Já as modificações que ocorrem  com a queda de estrógenos levam a um remodelamento onde há maior número  de osteoclastos e cada um produz uma cavidade mais profunda; também há  aumento da atividade dos osteoblastos que tentam corrigir o defeito mas  não conseguem, caracterizando o remodelamento acelerado onde a atividade  de reabsorção é maior e, no final de cada ciclo, haverá um declínio  significativo de massa óssea - osteoporose da pós-menopausa.  

Fatores de risco para osteoporose

A  massa óssea do adulto - pico de massa óssea - reflete o acúmulo de  tecido ósseo ocorrido durante o crescimento. Parece chegar ao limite  máximo ao redor dos 17 anos de idade, podendo estender-se até ao redor  dos 30 anos. 

Predispõem à osteoporose fatores  que induzem a um baixo pico de massa óssea e aqueles que são  responsáveis por perda excessiva ou baixa produção. 
&nbsp; 

  
Genéticos 

Raça branca ou asiática 

História familiar 

Baixa estatura 

Massa muscular pouco desenvolvida 
 
  
Estilo de vida 

Baixa ingesta de cálcio 

Sedentarismo 

Exercício excessivo levando a amenorréia (ausência de menstruação) 

Pouca exposição solar 

Nuliparidade 

Tabagismo (*) 

Alcoolismo (*) 

Dieta vegetariana (*) 

Alta ingesta de proteínas permanentemente (*) 

Alta ingesta de cafeína permanentemente (*) 

(*) Associado com os outros fatores 
 
  
Ginecológicos 

Menopausa precoce sem reposição hormonal 

Primeira menstruação tardia 

Retirada cirúrgica de ovários sem reposição hormonal 

Ligadura das trompas (+) 

Retirada cirúrgica parcial do útero (+) 

(+) Risco de diminuição da função ovariana por insuficiência vascular. 
 


Manifestações clínicas

Os  sintomas são secundários às fraturas. Quando ocorre nas vértebras, a dor  pode ser de dois tipos. Uma é aguda, localizada, intensa, mantendo a  paciente imobilizada e relacionada com fratura em andamento. Em  situações de dor aguda, inicialmente ela pode ser mal localizada,  espasmódica e com irradiação anterior ou para bacia e membros  inferiores. A fratura vertebral pode ainda não ser observável com  precisão em exame radiológico, dificultando o diagnóstico. A paciente se  mantém em repouso absoluto nos primeiros dias. Mesmo sem tratamento, a  dor diminue lentamente e desaparece após duas a seis semanas, dependendo  da gravidade da fratura. Quando a deformidade vertebral residual é  grave, pode permanecer sintomatologia dolorosa de intensidade variável  ou esta aparecer tardiamente.

Também ocorrendo  com freqüência, a dor pode ser de longa duração e localizada mais  difusamente. Nestes casos, ocorreram microfraturas que levam a  deformidades vertebrais e anormalidades posturais e conseqüentes  complicações degenerativas em articulações e sobrecarga em músculos,  tendões e ligamentos. 

Nova fratura vertebral é  comum, repetindo-se o quadro clínico. Nas pacientes com dor persistente,  esta se localiza em região dorsal baixa e/ou lombar e, freqüentemente,  também referida a nádegas e coxas. Nesta etapa da evolução da doença as  pacientes já terão sua altura diminuida em alguns centímetros às custas  das compressões dos corpos vertebrais e do achatamento das vértebras  dorsais.   

 O dorso curvo (cifose dorsal) é característico e escoliose (curvatura  lateral) lombar e dorsal aparecem com grande freqüência. Com a  progressão da cifose dorsal há projeção para baixo das costelas e  conseqüente aproximação à bacia, provocando dor local que pode ser  bastante incômoda. Nos casos mais avançados, a inclinação anterior da  bacia leva a alongamento exagerado da musculatura posterior de membros  inferiores e contratura em flexão dos quadris e consequentes distúrbios  para caminhar, dor articular e em partes moles. Compressão de raíz  nervosa é muito rara.   

Diagnóstico 

 

O critério atual para diagnóstico de osteoporose é perda de 25% de massa  óssea quando comparada com adulto jovem. Assim, diagnóstico precoce de  osteoporose é feito através da densitometria óssea enquanto o estudo  radiológico somente mostra alterações inequívocas quando há perda de 30%  da massa óssea.          

Organização Mundial de Saúde   

Critérios para diagnóstico de osteoporose  
&nbsp; 

  
Normal 

Valor para densidade óssea até 1 desvio-padrão* abaixo da média do adulto jóvem de mesmo sexo e raça. 
 
  
Osteopenia 

Valor para densidade óssea entre 1 a 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça. 
 
  
Osteoporose 

Valor para densidade óssea mais do que 2,5 desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça. 
 
  
Osteoporose severa 

Valor para densidade óssea mais do que 2,5  desvios-padrões abaixo da média do adulto jovem de mesmo sexo e raça na  presença de uma ou mais fraturas decorrentes de fragilidade óssea. (*) 1  desvio-padrão é igual a 10%. 
 


Estas situações são particularmente importantes em  mulheres no período perimenopáusico, pois permite apontar as perdedoras  rápidas de cálcio ou que não atingiram suficiente pico de massa óssea e  serão candidatas a fraturas vertebrais cerca de dez anos após a  menopausa se não forem adequadamente tratadas. Deste modo, por meio da  densitometria óssea, pode-se detectar estados de osteopenia e  conceituar-se osteoporose através da massa óssea e risco estatístico de  fratura. 

Marcadores do remodelamento ósseo

Deve-se  ressaltar que a densitometria óssea fornece o grau de mineralização  óssea, sendo uma informação semelhante a uma fotografia, parada.  Entretanto, precisamos de exames que nos mostrem como as células que  retiram (osteoclastos) e produzem (osteoblastos) osso estão se  comportando. Sabendo-se se há alteração no remodelamento ósseo  (acelerado, normal ou lento) poderemos intervir com medicamentos. As  proteínas medidas são os marcadores do remodelamento ósseo e refletem o  estado atual da atividade óssea... São classificados em marcadores de  formação e marcadores de reabsorção óssea, dependendo do fenômeno  biológico que expressam.

Os principais  marcadores de formação óssea são a fosfatase alcalina óssea e a  osteocalcina. São produzidos pelos osteoblastos e estão aumentados nos  estados de remodelamento ósseo acelerado. 

Os marcadores de reabsorção óssea mais utilizados atualmente são a d-piridinolina e os N - telopeptídeos. 

A utilização racional da densitometria óssea em conjunto com os marcadores bioquímicos permite:  
&nbsp; 

  Detectar perdedoras rápidas de cálcio com  densidade óssea normal (mulheres em climatério pré-menopausa ou  pós-menopausa recente) e instituir tratamento preventivo. Nestes casos,  tanto marcadores de formação como de reabsorção estão aumentados. Pode  haver uma zona de superposição onde, em geral, aparece reabsorção  acelerada (aumento de d-piridinolina e/ou N-telopeptídeo) e osteocalcina  e/ou fosfatase alcalina óssea próximos ao limite superior da  normalidade. 
  Monitorar o tratamento da osteoporose da  pós-menopausa possibilitando modificar ou acrescentar drogas  precocemente. Devem-se repetir os testes 2 a 3 meses após o início do  tratamento. Se não estiverem normais sugere-se revisar adesão ao  tratamento ou o esquema utilizado. Medidas subseqüentes devem ser feitas  pelo menos 2 vezes ao ano. 
  Identificar portadores de osteoporose senil com  remodelamento acelerado (devido a alimentação pobre em cálcio ou  deficiência de absorção de cálcio pelo intestino o organismo retira do  osso o cálcio que precisa circular no sangue). Nestes pacientes,  observa-se cálcio normal, aumento da reabsorção óssea e formação ossea  normal ou baixa. 
  Identificar os pacientes com osteoporose de baixo remodelamento (senil). 


Na osteoporose com remodelamento ósseo lento os  marcadores estão normais, podendo haver tendência a valores próximos ao  limite inferior. Tratamento com estimulantes da atividade osteoblástica  elevam-nos em alguns casos.  

Tratamento-Drogas utilizadas

As drogas utilizadas no tratamento da osteoporose atuam diminuindo a reabsorção óssea ou aumentando sua formação.

Agentes anti-reabsortivos

Não  há consenso se estas drogas somente estabilizam ou aumentam  discretamente a massa óssea ou se produzem ganhos significativos. O  acompanhamento dos tratamentos tem mostrado aumento da densidade óssea e  diminuição do número de fraturas mas o ganho de massa óssea pode não  superar o limiar de fratura, principalmente se forem iniciados  tardiamente.

Estrógeno

A  Reunião de Consenso do III Simpósio Internacional sobre Osteoporose, em  1990, estabeleceu que estrógenos são o tratamento de escolha na  osteoporose da posmenopausa. A fase acelerada de perda óssea que ocorre  em 40% das mulheres logo após a menopausa é responsável por 30% a 50% de  todo osso perdido ao longo de suas vidas. Portanto, o tratamento deve  ser iniciado precocemente a fim de prevenir a queda inicial de massa  óssea. Com esta conduta, consegue-se diminuir em 50% a incidência de  fraturas. A reposição hormonal deve ser mantida pelo menos 5 a 8 anos,  correspondendo ao período do climaterio em que o remodelamento ósseo é  mais acelerado. Após a suspensão do tratamento, mesmo que seja com menor  intensidade, retornam os ciclos de remodelamento com balanço negativo,  sendo prudente, se não houver contra-indicação, a permanência da  hormonioterapia de reposição por 20 anos ou mais.

Quando  a osteoporose está estabelecida, os resultados são menos eficazes mas  ainda positivos. Não há idade limite para se iniciar reposição hormonal.  A rigor, se houver densidade óssea abaixo de um desvio padrão para a  idade, o tratamento deve ser indicado pelo menos para mulheres até 75  anos de idade (ver adiante: terapêutica combinada). Entretanto, nestes  casos, outras drogas anti-reabsortivas podem estar melhor indicadas. 

Controvérsias  a respeito de contra-indicações e para-efeitos de estrógenos  permanecem. Recomendamos a toda paciente que pretende usar hormônios  indispensável aconselhamento e acompanhamento com ginecologista.

Os defensores do uso de estrógenos afirmam:    
&nbsp; 

  A maior incidência de câncer de endométrio é eliminada com o uso de progestágenos. 
  Não está estabelecido que estrógenos provocam  câncer de mama e seu uso não se acompanha de maior mortalidade. Ao  contrário, as tomadoras de estrógenos estão indiretamente protegidas  porque fazem acompanhamento médico adequado. Mesmo assim, história  familiar de câncer de mama é contra-indicação ao uso de estrógenos. 
  Quanto às doenças cardiovasculares, o uso de  estrógenos diminue os níveis de colesterol total e LDL e aumenta HDL;  alem disto, atua diretamente em estruturas da parede vascular produzindo  um efeito anti-trombótico. Progestágenos tem efeito contrário mas  adequando-se doses menores conseguem-se bons resultados. 


Calcitonina e Bisfosfonatos

Inibem  a atividade dos osteoclastos. Têm as mesmas indicações e resultados que  os estrógenos e ação analgésica que torna atraente seu uso em fraturas  por osteoporose. É uma alternativa para as mulheres que não podem ou não  querem usar estrógenos. 

As calcitoninas de  salmão são as mais resistentes a degradação no homem e, por isto, são as  mais potentes. Porém, o uso de calcitonina tem se restringido aos  pacientes que não toleram bisfosfonatos e também aos episódios de  fratura. Sempre que for prescrito calcitonina deve-se acrescentar pelo  menos uma tomada de cálcio suplementar 1 a 2 horas após. Densitometrias  de controle não antes de 1 ano e os novos marcadores bioquímicos são  indispensáveis nestes casos.

Há formas distintas  de bisfosfonatos com potência e tempo de ação diferentes que são  utilizados para outras doenças ósseas. Etidronato é o mais antigo  bisfosfonato usado em osteoporose e, mais recentemente, foram lançados o  alendronato e o residronato. São altamente eficazes.

Os bisfosfonatos devem ser administrados longe de refeições e é necessária suplementação de cálcio. 

Cálcio

A  quantidade de cálcio alimentar necessária para manter a massa óssea é  desconhecida. Propõe-se que adolescentes recebam 1200 a 1500mg/dia,  homens 800 mg, mulheres na premenopausa 1000 mg, mulheres na  posmenopausa 1500 mg, mulheres grávidas e em período de lactação devem  receber 1200 a 1400 mg/dia e idosos 1200 a 1600 mg/dia.

O  pico de massa óssea atingido na idade adulta tem um componente genético  importante mas, certamente, deficiência de injesta e aumento de oferta  interferem em alguma proporção. Trabalhos que estudaram a influência do  cálcio no ganho de massa óssea em osteoporose da posmenopausa e senil  estabeleceram em 1200 a 1500 mg a quantidade a ser administrada por dia.  

Pode haver suplementação alimentar e é  importante o uso noturno, principalmente em idosos, devido ao jejum  prolongado. Um copo grande de leite, um copo de yogurt ou um pedaço  grosso de queijo tem 300 mg de cálcio. 

Vitamina D3

O  uso de vitamina D3 nos idosos é indispensável para aumentar a absorção  intestinal de cálcio e estimular o remodelamento ósseo. Recomenda-se o  uso de 800 U de vitamina D3 ou 0,50 ug de calcitriol ou alfacalcidol. 

Estimulantes da formação óssea 
&nbsp; 

  
Fluoreto de sódio 

Fluoreto de sódio é um potente estimulador da  atividade osteoblástica. Vários estudos mostram aumento da densidade do  osso trabecular mas, aparentemente, sem reduzir o número de fraturas.  São muito pouco utilizados, limitando-se às situações em que precisamos  estimular o osteoblasto. (Ver terapêutica combinada). 
 
  
Paratohormônio (PTH) intermitente em doses baixas 

O efeito positivo sobre aumento da densidade  óssea com o uso de PTH em doses baixas intermitentes tem sido citado na  imprensa leiga. Ainda está sendo usado somente em pesquisa. À semelhança  do que ocorre com fluoreto, parece que, dependendo da dose e tempo de  uso, PTH pode aumentar a osteoporose. Enquanto estas questões não  estiverem resolvidas o PTH não poderá ser usado rotineiramente no  tratamento da osteoporose. 
 
  
Exercícios e prevenção de quedas 

Em uma extensa revisão, concluiu-se que  exercícios de carga são úteis como coadjuvantes ao tratamento, em  qualquer idade. Eles devem ser mantidos regularmente pois sedentarismo  leva à perda do que se ganha com exercícios prévios. Os indivíduos  não-osteoporóticos também devem ser estimulados a praticar exercícios  tais como caminhar e correr. A manutenção de musculatura potente e a  destreza que a prática de exercícios e esportes mantém são importantes  para a prevenção de quedas. Os idosos devem ser aconselhados a evitar  calçados com solado de couro, escadas sem corrimão, levantar-se  rapidamente, tapetes soltos, assoalho encerado e tantos outros fatores  de risco para quedas. 



Terapêutica combinada

A  racionalização desta proposta é ativar, deprimir, liberar, repetir.  Parece ser o esquema que mais se adequa ao tratamento da osteoporose  senil. Inicialmente, é dado um medicamento que estimule a formação e,  após, outro que diminua a reabsorção óssea. Um período livre,  teoricamente, permite às áreas de remodelamento aumentarem a fabricação  de osso. Vários esquemas tem sido testados. Parece sensata a associação  fluoreto de sódio/cálcio como estimulantes dos osteoblastos e  calcitonina ou bisfosfonatos como depressores da atividade dos  osteoclastos. A dose de fluoreto de sódio recomendada é 30 a 40 mg ao  dia durante 2 a 3 meses e a oferta de cálcio diária ao redor de 1500 mg,  sempre com uma tomada à noite. O cálcio deve ser mantido mesmo após a  suspensão do flúor. Devido à intolerância que os pacientes idosos podem  apresentar, a associação medicamento/leite ou yogurt é boa alternativa.  Vitamina D3 800 U ou 0,50ug de calcitriol ou alfacalcidol são  indispensáveis em idosos. Quando disponível, PTH deverá ser o  estimulante de escolha.  

Conduta na Mulher na Perimenopausa   

Não se dispõe de terapêutica que reestruture a  microarquitetura do osso. Portanto, prevenção é a conduta prioritária  no manejo de osteoporose da posmenopausa e senil.  

Se a paciente iniciar reposição hormonal para  tratamento de fogachos, atrofia vaginal, prevenção ou controle de  dislipidemia ou, simplesmente, por decisão pessoal, já estará prevenindo  ou tratando osteoporose. Nestes casos, densitometria óssea não é  indispensável desde que haja intenção de manter o tratamento por tempo  prolongado. Porém, se a hormonioterapia for suspensa por algum motivo, a  paciente deve ser alertada e sugerida densitometria óssea e dosagem dos  marcadores ósseos.   

Não havendo outras indicações para  estrogenioterapia, as medidas da densidade óssea e dos marcadores ósseos  devem ser exames de rotina pois permitem detectar-se precocemente  estados de osteopenia e remodelamento ósseo acelerado (excesso de saída  de massa óssea) que, se bem conduzidos, terão grande chance de não  evoluirem com futuras fraturas.  

Sempre que houver marcador de reabsorção  aumentado (N-teplopeptídeos ou D-piridinolina) está indicado tratamento,  mesmo com densitometria normal.  

Se a densidade óssea estiver diminuída mais do  que um desvio padrão da média normal, deve ser iniciado tratamento de  reposição hormonal ou outra alternativa se a paciente não quiser ou  houver contra-indicação. 

Se a densidade óssea estiver ao redor de um  desvio padrão abaixo do normal e os marcadores estiverem normais o  tratamento não é mandatório e a densitometria deve ser repetida entre 1 a  2 anos. A presença de fatores de risco antecipa a data do re-exame mas  não parece lógico antes de 1 ano. 

A terceira possibilidade é densidade óssea e  marcadores ósseos normais. Neste caso, não há necessidade de hormônios e  a densitometria não precisa ser repetida antes de 2 anos. Não há  protocolos rigorosos nesse sentido mas é prudente não manter-se mais do  que 3 anos sem controle.  

Perguntas que você pode fazer ao seu médico  

Esta doença tem cura? 

Qual a finalidade do tratamento? 

O tratamento é esta receita somente ou devo repetí-la? 

Há interferência com outros remédios que estou usando? 

Quais os efeitos colaterias? Devo fazer exames de controle? 

Existem problemas com obesidade e dieta? 

Qual a importância de exercícios e repouso? 
Que cuidados devo ter com meus hábitos diários, profissionais e de lazer?