Trauma Hepático
Autor: Ticiane Cordeiro Roim | Publicado: 2011-09-25T07:28:00-07:00

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Apesar de minha sexta-feira ter sido, toda ela, no setor de músculo esquelético, resolvi falar um pouco de trauma hepático; um assunto que já vi durante o estágio e que tem diagnóstico fundamentalmente tomográfico.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os ferimentos por arma de fogo resultam em lesão intraperitoneal em cerca de 96% dos casos, e atingem, principalmente, o fígado, o intestino delgado e o estômago, enquanto o trauma fechado acomete, predominantemente, o baço, o fígado e o retroperitônio.Apesar de o lavado peritoneal ter uma boa acurácia para detectar sangramento, essa técnica tem baixa especificidade para detectar o sitio desse sangramento. A radiografia simples tem indicação limitada; podendo ser aplicada para localização de corpo estranho (ex.: projétil de arma de fogo). A USG vem ganhando seu espaço nos traumas fechados, porém, como já vimos: trata-se de uma técnica dependente de operador, limitada pelo tecido subcutâneo excessivo, gás no tubo digestivo e enfisema subcutâneo. &nbsp;A tomografia computadorizada possui a vantagem de poder avaliar as lesões de órgãos parenquimatosos, tanto intra quanto retroperitoniais, bem como a presença e quantificação de líquido livre na cavidade abdominal, de lesões ósseas e de partes moles, porém envolve a remoção do paciente até o departamento de radiologia, uso de contraste iodado, custo mais elevado, necessidade de estabilidade hemodinâmica e cooperação do paciente para o adequado posicionamento durante a realização do exame.Uma vez transpostas as dificuldades de realização&nbsp;da TC ela ainda&nbsp;tem&nbsp;outras limitações que devem ser consideradas: pode-se ter um falso negativo em fígados com esteatose hepática e falso positivo quando houver nível aérea dentro do estômago ou presença de sonda nasogástrica promovendo artefato ou, ainda, artefato de “endurecimento” do feixe.
Existe uma graduação tomográfica para as lesões hepáticas:&nbsp;- Grau 1: avulsão capsular, lacerações superficiais &lt; 1cm de profundidade, hematoma subcapsular com espessura máxima &lt; 1cm.- Grau 2: laceração com profundidade entre 1 a 3cm, hematoma central ou subcapsular com diâmetro entre 1 a 3cm.- Grau 3: laceração com profundidade &gt; 3cm, hematoma central ou subcapsular com diâmetro &gt; 3cm.- Grau 4: hematoma central ou subcapsular com diâmetro &gt; 10cm, destruição lobar do parênquima (maceração) ou desvascularização- Grau 5: destruição bilobar do parênquima ou desvascularização.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Lesões grau I, II e III são classificadas como simples e perfazem 80% do total . Nesse caso a mortalidade é diretamente relacionada ao traumatismo associado de outros órgãos, e não ao trauma hepático em si. Lesões grau IV, V e VI (avulsão hepática), mais raras, são classificadas como complexas e respondem por metade dos óbitos.
O tratamento é baseado nesses achados...- Não cirúrgico:Ä&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Critérios antigos p/ a não realização de laparotomia exploradora: estabilidade hemodinâmica; nível de consciência preservado; ausência de indicações claras de laparotomia, como sinais de peritonite; lesões hepáticas de baixo grau (I a III); necessidade de menos de 2 unidade de CH → todos esse critérios deveriam ser preenchidos.Ä&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Atualmente, pós avanço de técnica de embolização angiográfica, sabe-se que vítimas de trauma estáveis hemodinamicamente e que não apresentam sinais clínicos de peritonite podem ser acompanhadas clinicamente, mesmo aquelas com lesões graus IV e V (ou seja, a TC é mandatória).Esses pacientes devem permanecer em repouso absoluto por 5 dias (as primeiras 48h em terapia intensiva) e o acompanhamento dos sinais vitais e solicitação de hematócritos seriados são medidas recomendadas. O nível de consciência e a quantidade de sangue transfundido deixam de ter importância. Caso o hematócrito caia, o paciente é submetido a nova TC.A conduta em relação ao extravasamento de contraste na fase arterial da TC, uma indicação absoluta de laparotomia no passado, ainda é motivo de controvérsia.- Cirúrgico:Nos pacientes que necessitam de intervenção (trauma penetrante ou vítimas de trauma fechado que não se enquadram nos critérios já descritos), o cirurgião pode abordar as lacerações hepáticas de várias formas, a depender da localização e gravidade: sutura, aplicação de clipes cirúrgicos sobre os vasos sangrantes, dispositivos que coagulam o sangue empregando feixes de argônio, colágeno microfibrilar, tamponamento c/ compressas, ligadura vascular, cirurgia p/ controle de dano e ressecção.Ä&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lesão grau V: paciente geralmente em choque hipovolêmico hemorrágico → o reparo vascular é difícil e os resultados desapontadores → prognóstico reservado.Ä&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lesão grau VI: hepatectomia com anastomose porto-cava, seguido de tx hepático em até 36h → paciente mantido em terapia intensiva.

Fontes: UpToDate + artigo Diagnóstico por imagem no trauma abdominal