REFLEXÕES ÉTICAS NA REVELAÇÃO DO DIAGNÓSTICO DE CÂNCER
Autor: Dr. Marcos Desidério Ricci | Publicado: 2011-09-02T23:44:00-03:00


Quem de nós nunca divagou, se perguntando como viria encarar a revelação do diagnóstico de câncer se desse fosse acometido. E dentre outras tantas dúvidas em relação a esta resposta, não afirmou que de uma coisa tinha certeza, “que gostaria de saber toda a verdade, nada sendo omitido“. Quem de nós não vacilou, na revelação deste diagnóstico, que tendo o paciente sentado adiante nos atira um olhar profundo de apelação, quase que implorando para que de nossa boca não seja dito aquilo que desconfia, mas que não deseja ser real. Quando a palavra “câncer” é ressoada neste diálogo, outro olhar agora é lançado, dessa vez no infinito, desviando ao máximo dos nossos olhos. Instantaneamente desamparado, o paciente recorre a Deus e pede inconscientemente que as frases ditas posteriormente sejam de esperança. 
De forma mais, ou menos importante, profissionais de saúde, pacientes e familiares acabam por carregar o peso do diagnóstico do câncer, que têm como atenuantes o estádio e prognóstico da doença, mas principalmente a maneira como estas informações são reveladas, e a assistência permanentemente solidária e compreensiva durante todo o tratamento e seguimento oncológico. Considerando o tripé – médico, paciente e familiares -, fica reservado ao primeiro a condução da relação, uma vez que é neste que o paciente vai em busca de esperança, expectativas e conforto. Apesar da importante assistência de psicólogos, enfermeiros, fisioterapeutas, familiares, o paciente centraliza toda atenção no médico, depositário indireto das perguntas que o afligem diariamente. Portanto, este deve se conscientizar do papel desempenhado no bem estar psicológico do paciente, se preparando para exercer o esteio do tripé. A religiosidade exerce importante papel, devendo ser lembrada e estimulada, desde que não substituía ou interfira nas evidências clínicas do tratamento validado.  O paciente tem o direito de decidir sobre si mesmo. De acordo com o Princípio da Autonomia, que o Código de Ética Médica dispõe nos artigos 46 e 48 do capítulo IV, que enfoca os Direitos Humanos: Destaca-se, entretanto, que o art. 46 explicita a exceção, em que o médico, efetuando o procedimento não desejado pelo paciente, não será punido: a do iminente perigo de vida.  &nbsp;O médico tem, dentre todas as funções delegadas, a difícil tarefa da revelação do diagnóstico de doenças graves como o câncer, AIDS, e doenças crônico-degenerativas. Neste instante, sentimentos de impotência, fracasso e fragilidade influem no posicionamento do médico, que tanto pode se envolver de maneira superficial, como se colocar ao lado do paciente repartindo todo o sofrimento. Estas duas formas são inadequadas de acordo dos diversos estudos de ética acerca da revelação do diagnóstico e prognóstico destas doenças. O médico decidir por uma postura profissional ao extremo, quase que técnica, contando toda a verdade com detalhes muitas vezes cruéis para um leigo. Pode omitir o diagnóstico, ou declarar apenas alguns detalhes, de acordo com a impressão pessoal daquilo que possa ser prejudicial ao paciente naquele instante temporal. Segundo Dexeus, a informação mais adequada se baseia numa estratégia de explanação gradual das várias etapas da doença, que traz ao paciente uma aceitação parcimoniosa (Dexeus JM. The oncologic patient and the gynecologist. Eur J Gynecol Onco, 1991).  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Esta opinião é compartilhada por outros autores, que crêem que não existe uma conduta profissional única para todos os casos, e que a comunicação do diagnóstico deva ser individualizada, considerando como parte de uma cadeia de eventos que continuam ao longo da doença.. Rinpoche diz que a verdade em algum momento deva ser dita, “mas sempre da forma mais calma, gentil, sensível e habilidosa possível” (Rinpoche S. The tibetan book of living and dying. Ed. Rigpa Fellowship, 1992)  Durante as consultas que precedem o diagnóstico de câncer, familiares, médico, familiares e outros profissionais envolvidos devem ouvir os sentimentos mais íntimos do paciente, e observar cada detalhe do seu comportamento para detectar sinais de vulnerabilidade que pode ajudar a determinar qual o momento mais propício para a revelação do diagnóstico.   Na década de 60, a classe médica, frente a pacientes acometidos de câncer ou doenças incuráveis, ficava dividida entre aqueles profissionais que viam benefício na revelação do diagnóstico, e os demais que não comunicavam sob nenhuma forma o paciente. Cerca de 90% dos médicos norte-americanos preferiam não revelar a verdade do diagnóstico (Ricci MD, et al. Ethical&nbsp; analysis of breast cancer diagnosis. Einstein, 2007). Há 50 anos atrás a maioria dos casos de câncer tinha o diagnóstico feito em estádio avançado, onde o tratamento se baseava em cirurgias mutilantes, radicais, com poucas chances de cura. O tratamento adjuvante, com radioterapia e quimioterapia tinha papel secundário, de alta morbidade e mortalidade. Nas últimas décadas, além da detecção de muitos cânceres ser feita em estádios iniciais, a morbidade do tratamento adquiriu taxas aceitáveis com aumento da expectativa de vida. Sendo assim, a opinião de muitos médicos mudou sensivelmente, e a maioria tende a revelar a verdade.   Beauchamp &amp; Childress, dissertando sobre mentir, omitir ou revelar toda a verdade frente o diagnóstico de doenças graves, cita a teoria utilitarista e a teoria kantianista (Beauchamp TL, Childress JF. Types of ethical theory: Utilitarianism:&nbsp; Consequence-Based theory e Kantianism:&nbsp; Obligation-Based theory.&nbsp; In :&nbsp;&nbsp; Principles of Biomedical Ethics. 4 ed.&nbsp; Nova York:&nbsp; Oxford University Press&nbsp; 1994). Na teoria utilitarista acredita-se que as ações sejam certas ou erradas de acordo com sua tendência em produzir conseqüências boas ou más. Sendo assim, mentir ou deixar de revelar o diagnóstico, apesar de estar faltando com a sinceridade e honestidade do médico para com o paciente, se justifica principalmente quando a revelação poderia trazer sofrimento ao mesmo. Assumir tal posicionamento representa uma atitude paternalista do médico, à medida que toma para si, ou algumas vezes divide com os familiares, as decisões a respeito da vida do paciente. A teoria kantianista, desenvolvida pelo filósofo Kant, pregoa que algumas ações, independentemente de suas conseqüências, é que tornam as ações certas ou erradas. O médico deveria prezar a verdade, revelando todas as conseqüências decorrentes do diagnóstico de câncer. Agindo assim, o médico incorre num risco, muitas vezes deletérico, de informar ao paciente num momento de fragilidade, as revelações acerca da doença. Estas informações dificilmente serão absorvidas sem trauma psicológico, que podem inclusive influir na terapêutica proposta. A reação mais temida é o isolamento e renúncia a qualquer tratamento, mesmo que uma esperança seja apresentada no momento seguinte.  Há três modos de apresentar o diagnóstico de câncer ao paciente. A primeira, a “não revelação”, onde a maioria das informações sobre diagnóstico, tratamento e prognóstico fica restrita ao médico. O paciente tem pouca participação sobre as decisões. A outra maneira seria o da “revelação total”. O médico não pondera as necessidades do paciente em assimilar de forma gradativa as informações sobre sua doença, sendo a informação transmitida de forma integral à medida que o próprio médico vai tendo conhecimento dos fatos. Este tipo de abordagem pode produzir sofrimento desnecessário, uma vez que não considera a individualidade de cada paciente quanto à sua capacidade de lidar com informações detalhadas sobre sua doença. A terceira forma seria a “revelação individualizada”.  Kübler-Ross, estudando as fases de aceitação frente ao diagnóstico de uma doença fatal, reforça que o momento de discutir o problema com o paciente deva ser precedido de um processo prévio de fortalecimento de sua estrutura psicológica (Kübler-Ross E. To live until we say goodbye. Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall, 1978). Em alguns casos deve-se aguardar que problemas atuais inerentes à doença, mas que atormentam o paciente sejam solucionados. Isso evitará o acúmulo de revelações de conteúdo negativo num momento de fragilidade. A autora Elisabeh Kübler-Ross revoluciou a psiquiatria oncológica, descrevendo os estágios pela qual o paciente passa, que podem ocorrer simultânea ou alternadamente durante a revelação do diagnóstico de câncer. Estes estágios também podem estar presentes em situações de luto e perdas pessoais. No estágio de negação e isolamento, o paciente não acredita no diagnóstico, procura outras opiniões médicas, sugere erro no diagnóstico de biópsia do câncer, ou se afasta do inicio do tratamento médico. No estágio de raiva, o paciente se sente injustiçado por ter sido acometido de câncer, procurando razões e culpados para tal ocorrência, sendo comum a rejeição pela primeira pessoa ou médico que revelou o diagnóstico. Na fase de barganha, o paciente procura mudar hábitos de vida, tanto alimentares, sociais, como de relacionamentos interpessoais, na tentativa de ser contemplado com a reversão da neoplasia. Na fase de depressão, o paciente começa a ter consciência da realidade que está vivendo e da complexidade do tratamento. A última fase é dita de aceitação.&nbsp;   &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Há uma tendência, versada nas publicações de ética médica, em sugerir ao médico informar de forma clara e objetiva o diagnóstico, prognóstico e opções de tratamento. Apesar de aparentemente adequado, esse raciocínio não inclui os pacientes que não desejam saber sobre sua doença, ou que apesar de inicialmente desejarem, mudam de opinião no decorrer do tratamento e se mostram incapazes de lidar com o problema.  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os pacientes defendem a prerrogativa que têm o direito de opinar sobre as conveniências do tratamento, dispor de seu corpo, partes e função, e de decidir sobre sua própria vida. Estudos têm comprovado que pacientes com câncer que têm oportunidade de participar na tomada de decisão de seu tratamento, experimentam menos ansiedade e depressão, como também as mulheres mais jovens ou com nível educacional mais elevado foram aquelas que dispuseram de maior controle de decisão.  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A idade dos pacientes influencia o médico na revelação do diagnóstico. Como os pacientes idosos freqüentemente são dependentes de seus familiares, estes acabam por obterem a informação e não passam para o paciente, provavelmente para evitar um sofrimento adicional aos demais que afligem os idosos. Na maioria das vezes, os responsáveis pelo paciente pedem para que o diagnóstico seja omitido.  Portanto, a melhor forma de revelação do diagnóstico parece ser aquela individualizada, respeitando a capacidade de assimilação das informações, onde as dúvidas acerca da doença podem ser esclarecidas.