ECG: MÓDULO VI ARRITMIAS  –BRADIARRITMIAS
Autor: Raul Pessoa | Publicado: 2013-04-11T13:53:00-03:00


REVISÃO DO SISTEMA DE CONDUÇÃO:

 O estímulo normal no coração em ritmo sinusal começa no Nódulo Sinu - Atrial (NSA) sendo transmitido ao átrio depois passa pelo Nódulo Átrio – Ventricular (NAV) aonde é alentecido e então é conduzido ao ventrículo através do Sitema Hiss- Purkinje (SHP).( fig . 1)







Assim se tivermos um alentecimento da condução do NSA parar o átrio teremos os chamados Bloqueios Sinu-Atriais que podem ser do 1°&nbsp;,2°&nbsp;e 3° grau:



*BLOQUEIOS SINU - ATRIAIS:



 1° GRAU: Ocorre um alentecimento da condução do NSA para o átrio mas a cada estímulo sinusal haverá um estímulo atrial e correspondentement uma P no ECG por isso no ECG basal não possível identificá-lo pois o que se vê no ECG é o estímulo já passado para o átrio ( onda P) e não o estímulo sinusal.(fig.2)








2°&nbsp;&nbsp;GRAU: Já ocorre uma não condução do NSA para o átrio periódica que pode ser 2:1(2 estímulos sinusais para 1 atrial) , 3:1 , 4:1 assim se a condução estiver ocorrendo 1:1 e fizer episódios de bloqueio poderemos comparar o o ECG da condução basal normal com o do provável bloqueio e observaremos que o intervalo P-P passou a ser exatamente o dobro do P-P do basal se for um BSA 2:1 , se for 3:1 o P-P será exatamente 3 vezes o basal e assim por diante.

Porém se tivermos um bloqueio persistente no 1 ECG , não teremos o basal para comparar o P-P , assim não poderemos diferencia-lo de uma simples bradicardia sinusal.(fig.3)






O bloqueio de 2° pode ainda ter uma segunda apresentação que se chama &nbsp;FÊNOMENO DE WENCKEBACH OU MOBITZ 1(o outro acima apresentado seria mobitz 2).Nesse tipo ocorre um aumento progressivo do tempo de condução enter o NSA e o átrio até ocorrer o bloqueio. Esse incremento é gradativamente menor até bloquear,assim o P-P reduz gradativamente. Através desta redução do P-P que iremos fazer o diagnóstico no ECG do Wenckebach sinu-atrial.(fig.4)







3° GRAU:&nbsp;Neste tipo já não condução entre o NSA e o átrio assim não haverá onda P pois não haverá estímulo atrial pode ocorrer uma pausa prolongada sem onda p ou QRS ou pode um local mais baixo no ;átrio ou no NAV(junção) assumir o marcapasso (ritmo atrial baixo ou ritmo juncional) (fig.5).




Não há onda P apenas QRS pode ser um bloqueio do Sinu-Atrial de 3o grau e&nbsp;um ritmo juncional Ter assumido.(a “P”juncional cai dentro do QRS).





*BLOQUEIO ÁTRIO VENTRICULAR:



 Existe um alentecimento fisiológico do estímulo no NAV , representado no ECG pelo intervalo PR. Quando este alentecimento é prolongado além do esperado se constitui os Bloqueios Átrio –Ventriculares (BAV). Estes bloqueios podem ser classificados de acordo com sua evolução em 1° , 2° e 3° graus.

 

1° GRAU-

 Quando ocorre apenas um prolongamento da condução pelo NAV sem haver interrupção do estímulo . No ECG o critério usado é o intervalo ser maior do que 0,20s mas toda P é sempre seguida de QRS. Em geral o PR prolonga até 0,40s depois bloqueia mas há casos de PR de até 0,60s.(fig.6)




2° GRAU-

 Neste caso ocorre momentos em que a onda P é bloqueada não há QRS após. Podem ocorrer dois tipos de BAV de 2° grau . No primeiro chamado de MOBITZ 1 ou WENCKEBACH ocorre o prolongamento progressivo do PR até bloquear , mas o incremento do PR é progressivamente menor por isso o R-R diminui progressivamente.(Fig.7)




No MOBITZ 2 ocorre bloqueio da onda P sem haver prolongamento do PR. O BAV de 2° grau pode ter duas p para cada QRS(uma P bloqueada e outra conduzindo) até 3:1 ou 4:1 ou ainda 3:2 , etc.(fig.8).









3° GRAU-
 Neste caso haverá bloqueio completo do NAV e todas P estão bloqueadas e o QRS não temtrelação com a P pois é comandado por um marca-passo substituto mais baixo.(fig.10).




No BAV de 3° grau o átrio ,onda P , não tem , relação com o ventrículo ou seja estão DISSOCIADOS.&nbsp;

 Nestes casos o ritmo de substituição mais baixo é frequentemaente muito lento(30 bpm) para gerara débito adequado assim temos que implantar um marca-passo artificial já que o fisiológico é insuficiente. O exemplo abaixo mostra um marcapasso artificial estimulando o ventrículo.(fig.11).








EXEMPLOS DE ELETROCARDIOGRAMAS:













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