TRIAGEM NEONATAL: NORMAS E RECOMENDAÇÕES PARAA ORGANIZAÇÃO E EXECUÇÃO DA COLETA DE AMOSTRAS 
Autor: Fatiane Santos | Publicado: 2013-01-14T17:27:00-03:00



A organização do sistema de
coleta de amostras para o PNTN requer cuidados especiais para que se possa
obter os resultados desejados. Todas as atividades envolvidas direta ou
indiretamente são importantes, desde a escolha e treinamento do profissional
que fará a coleta até o sistema de transporte das amostras ao laboratório que
vai realizar as análises.

RESPONSABILIDADES

1. DO LABORATÓRIO ESPECIALIZADO DO SRTN

O Serviço de Referência em
Triagem Neonatal/Laboratório Especializado deve:

• identificar e capacitar um
número de postos de coleta suficientes, de forma a permitir o acesso fácil da
população em toda a sua área de responsabilidade;

• distribuir lanceta e papel
filtro padronizado, de maneira a não haver solução de continuidade na rede;

• treinar os técnicos de
enfermagem dos postos de coleta envolvidos com o programa;

• treinar e conscientizar os
funcionários administrativos dos postos de coleta, enfocando a importância na
agilidade dos procedimentos.

2. NA OBTENÇÃO DE AMOSTRAS

Considerando o disposto no inciso
III do Art. 10 da Lei n.º 8.069, de 13 de julho de 1990 (Estatuto da Criança e
do Adolescente), que estabelece a obrigatoriedade de que os hospitais e demais
estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes, públicos e particulares, procedam
a exames visando ao diagnóstico e terapêutica de anormalidades no metabolismo
do recém-nascido, bem como prestar orientação aos pais.

Considerando o disposto no Art.
1.º da Portaria GM/MS n.º 822, de 6 de junho de 2001, que institui, no âmbito
do Sistema Único de Saúde, o Programa Nacional de Triagem Neonatal (PNTN).

Considerando que os partos podem
ocorrer em circunstâncias diversas e em vários locais, a responsabilidade pela
coleta poderá variar, dependendo do caso:

1. Nascimento em Instituições: o Hospital é responsável pela coleta
da amostra assim como pela orientação aos pais. No caso de haver impedimento, o
Hospital é responsável pela orientação de encaminhamento para um Posto de
Saúde.

2. Nascimento Domiciliar: o profissional de saúde que tenha
assistido ao parto deverá orientar os pais a levarem a criança ao Posto de
Coleta mais próximo no prazo adequado. Na ausência de um profissional, a
responsabilidade é dos pais da criança.

3. Orientação às Gestantes: os estabelecimentos de atenção à saúde
de gestante são obrigados a prestar orientação aos pais.

4. Segunda Coleta: no caso de uma segunda amostra ser requisitada
para confirmação diagnóstica, fica o serviço de atenção à saúde responsável
pela orientação, que deve ser comunicada verbalmente e por escrito.

5. Recusa na Coleta: se os pais ou responsáveis se recusarem a
permitir que a coleta seja realizada, o serviço de atenção à saúde deve
orientar sobre os riscos da não e a recusa assinada pelos pais ou responsáveis.

EM QUALQUER CASO, A COLETA DE AMOSTRAS PARA O PROGRAMA NACIONAL DE
TRIAGEM NEONATAL (PNTN) DEVE SER REALIZADA NO PERÍODO NEONATAL.

3. DO POSTO DE COLETA

O profissional designado como
responsável pela coleta em cada Posto é a pessoa que será acionada pelo SRTN
toda vez que o contato com a família se fizer necessário. Geralmente é um
profissional de enfermagem (enfermeiro, técnico de enfermagem ou auxiliar de enfermagem),
cuja atividade é regulamentada por legislação específica e, no Posto de Coleta tem
a responsabilidade de:

• orientar os pais da criança a
respeito do procedimento que irá ser executado, assim como a finalidade do
teste;

• fazer a coleta e/ou orientar a
equipe de coleta;

• manter registro da realização
da coleta e orientação para retirada dos resultados (Formulário 1);

• manter registro da orientação
dada aos pais para levar a criança num posto de coleta da rede, no caso da
impossibilidade de realização da coleta (alta precoce) no Hospital/Maternidade
(Formulário 2);

• administrar o armazenamento e
estoques de papel filtro, assim como solicitação de reposição de material;

• administrar as remessas de
amostras colhidas ao Laboratório ao qual esteja vinculado, assim como o recebimento
de resultados (Controle de remessas enviadas/ recebidas);

• manter registro das ações de
busca ativa dos reconvocados: localizar as crianças reconvocadas cujo material
tenha sido devolvido por estar inadequado, por solicitação de nova coleta de repetição
de exame ou para agendamento de consulta no SRTN;

• administrar e manter registro
da entrega de resultados normais ou alterados às famílias (Formulário 3);

• garantir a documentação e
registro das informações solicitadas na Portaria GM/ MS n.º 822;

• arquivar os comprovantes de
coleta e entrega de resultados.

ATIVIDADES NO POSTO DE COLETA

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;ARMAZENAGEM DO PAPEL FILTRO

As amostras de sangue só poderão
ser coletadas em papel filtro fornecido pelo laboratório que irá proceder à
realização das análises, uma vez que o laboratório controla cada lote de
remessa de papel do fabricante.

O papel filtro utilizado na
triagem é delicado e requer cuidados especiais no manuseio e armazenagem.

Calor e umidade excessivos são as
condições do ambiente que precisam ser evitadas, pois podem ser absorvidas pelo
papel filtro, sem que se perceba.

Isto vai comprometer a capacidade
de absorção final do papel, prejudicando a condição de padronização da amostra
e, conseqüentemente, a validação dos resultados dos testes. Éo principal motivo
que leva a dificuldades no momento da coleta e, conseqüentemente, é a causa
mais freqüente de devolução de amostras inadequadas.

Não é conveniente que o posto de
coleta armazene grande quantidade de papel filtro, para que o laboratório possa
monitorar o índice de devolução de amostras que sejam consideradas inadequadas
devido à armazenagem inadequada. Estoque para 30 dias pode ser considerado mais
do que suficiente, até que nova remessa de material seja solicitada. Nunca deixe
para fazer a solicitação de reposição quando o material já estiver acabando.
Utilize todo o material de cada remessa antes de iniciar o uso de material da
nova.

Armazene o material em algum
recipiente fechado, em local fresco e bem ventilado, longe de umidade, contato
com água ou quaisquer outros líquidos ou substâncias químicas.

Nunca guarde o papel filtro ainda
não utilizado em geladeiras, que são locais com alto índice de umidade que
modificam suas características fundamentais de absorção.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->AMBIENTE
DE COLETA

A sala de coleta deve ser um
local aconchegante e tranqüilo, adequado à finalidade. O uso de ar refrigerado
não é recomendado, pois o resfriamento dos pés do bebê irá dificultar a
obtenção de sangue.

Antes de iniciar a coleta, o
profissional deverá se assegurar de que todo o material necessário, citado
abaixo, esteja disponível na bancada de trabalho que deve estar
convenientemente limpa:

• Luvas de
procedimento (não é necessário o uso de luvas cirúrgicas).

• Lanceta
estéril descartável com ponta triangular de aproximadamente 2,0 mm.

• Recipiente
(pissete) com álcool a 70% para assepsia.

• Algodão e/ou
gaze pequena esterilizada.

• Papel filtro
do PNTN.

Na bancada deverá estar
disponível uma pequena prateleira ou algum outro dispositivo que permita a
distribuição dos papéis filtros já coletados, até a secagem total das amostras.

3. REGISTRO DE DADOS NO PAPEL FILTRO

Todas as informações solicitadas
no papel filtro são importantes e necessárias para que se alcance os resultados
desejados do PNTN. Preencha todas as informações conforme descrito no capítulo
Laboratório Especializado/Dados mínimos de Identificação. Escrever com letra
bem legível, de preferência de forma, e evitar o uso de abreviaturas. Usar
apenas caneta esferográfica para garantir uma boa leitura.

Para evitar a contaminação dos
círculos do papel filtro, manuseie o papel com cuidado evitando o contato com
as mãos, assim como com qualquer tipo de substância. No caso de registro de
dados de coleta de repetição (reconvocação), procure repetir os dados de
identificação (principalmente, RN de....) da mesma forma que foi escrito na
ficha anterior, para facilitar a identificação.Dados incompletos, trocados ou
ilegíveis retardam ou impedem a realização do exame, retardam o diagnóstico,
prejudicando a criança. Apenas informações claras e bem legíveis permitirão a
localização rápida das crianças cujos resultados dos exames estiverem
alterados, necessitando atendimento médico urgente.

Oriente a família a respeito da
importância do exame. Informe que eles têm direito aos resultados do exame.
Eles deverão apresentar os resultados ao pediatra que acompanha a criança, que
fará a transcrição dos mesmos na carteira de vacinação.

Peça ao responsável pela criança
que assine o comprovante de coleta (Formulário 1).

Iniciar a coleta somente após
todos os dados solicitados estarem preenchidos.

Atenção

Aficha de coleta é um documento
legal. Quem o preenche é o responsável pela precisão das informações ali
contidas.

As atividades no posto de coleta,
apesar de serem consideradas muito simples, são de fundamental Importância para
o programa de triagem neonatal. O posto de coleta é a porta de entrada do
programa.

Sua organização e as informações
de identificação ali coletadas são críticas e essenciais para a localização das
crianças que necessitam de atenção especial.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->PROCEDIMENTO
DE COLETA: ETAPAS

LUVAS DE PROCEDIMENTO:

Para dar início à coleta da
amostra de cada criança, o profissional deve lavar as mãos antes de calçar as
luvas de procedimento. As mãos devem ser lavadas e as luvas trocadas novamente
a cada novo procedimento de coleta. As luvas devem ser retiradas pelo avesso e desprezadas
em recipientes apropriados. Quando estiver portando luvas, não toque outras superfícies
como maçanetas, telefones, etc. Não se esqueça, luvas são equipamentos de proteção
individual de biossegurança.

Consultem as normas de
biossegurança para fazer o uso adequado deste equipamento. Evite o risco de
contaminação.

POSIÇÃO DA CRIANÇA:

Para que haja uma boa circulação
de sangue nos pés da criança, suficiente para a coleta, o calcanhar deve sempre
estar abaixo do nível do coração. A mãe, o pai ou o acompanhante da criança
deverá ficar de pé, segurando a criança na posição de arroto. O profissional
que vai executar a coleta deve estar sentado, ao lado da bancada, de frente
para o adulto que está segurando a criança ASSEPSIA:

Realizar a assepsia do calcanhar
com algodão ou gaze levemente umedecida com álcool 70%. Massagear bem o local,
ativando a circulação. Certificar-se de que o calcanhar esteja avermelhado.
Aguardar a secagem completa do álcool. Nunca realizar a punção enquanto existir
álcool, porque sua mistura com o sangue leva à diluição da amostra e rompimento
dos glóbulos sangüíneos (hemólise). Nunca utilizar álcool iodado ou anti-séptico
colorido, porque eles interferem nos resultados de algumas das análises.

PUNÇÃO:

A escolha do local adequado da
punção é muito importante. Um procedimento seguro evita complicações. A punção
deve ser executada numa das laterais da região plantar do calcanhar, locais com
pouca possibilidade de se atingir o osso, que caso fosse atingido, poderia
levar às complicações mencionadas.

Evite o uso de agulhas, pois elas
podem atingir estruturas mais profundas do pé como ossos ou vasos de maior calibre,
além de provocarem um sangramento abundante que dificulta a absorção pelo
papel, sendo este outro motivo muito freqüente de devolução de amostras por
coleta inadequada.

É necessário que a punção seja
realizada de forma segura e tranqüila. Tenha em mente que um procedimento
eficiente irá prevenir recoleta por devolução de amostra inadequada e,
conseqüentemente, evitar transtornos de localização da família para agendamento
de nova coleta.

Segure o pé e o tornozelo da
criança, envolvendo com o dedo indicador e o polegar todo o calcanhar, de forma
a imobilizar, mas não prender a circulação.

Após a assepsia e secagem do
álcool, penetrar num único movimento rápido toda a ponta da lanceta (porção
triangular) no local escolhido, fazendo em seguida um leve movimento da mão
para a direita e esquerda, para garantir um corte suficiente para o sangramento
necessário. Uma punção superficial não produzirá sangramento suficiente para
preencher todos os círculos necessários à realização dos testes. Material insuficiente
é outra causa freqüente de devolução de amostras.

COLETA DE SANGUE:

Coletas de repetição ou novas
punções trazem mais dor e incômodo ao bebê e à família, do que o procedimento eficiente
de uma única coleta. Aguarde a formação de uma grande gota de sangue. Retire
com algodão seco ou gaze esterilizada a primeira gota que se formou. Ela pode
conter outros fluidos teciduais que podem interferir nos resultados dos testes.

Encoste o verso do papel filtro
na nova gota que se forma na região demarcada para a coleta (círculos) e faça
movimentos circulares com o papel, até o preenchimento de todo o círculo. Deixe
o sangue fluir naturalmente e de maneira homogênea no papel, evitando
concentração de sangue.

Não permita que ele coagule nem
no papel nem no pezinho. Só desencoste o papel do pezinho quando todo o círculo
estiver preenchido. Não toque com os dedos a superfície do papel na região dos
círculos. Qualquer pressão poderá comprimir o papel, absorver menor quantidade
de sangue e alterar os resultados dos testes.

Encoste o outro círculo do papel novamente
no local do sangramento. Repita o movimento circular até o preenchimento total
do novo círculo.

Repita a mesma operação até que
todos os círculos estejam totalmente preenchidos. Jamais retorne um círculo já
coletado no sangramento para completar áreas mal preenchidas. A superposição de
camadas de sangue interfere nos resultados dos testes.

Os movimentos circulares com o
papel, enquanto o círculo está sendo preenchido, irão permitir a distribuição
do sangue por toda a superfície do círculo.

Se houver interrupção no
sangramento, aproveite o momento de troca de círculo para massagear novamente a
região do calcanhar com algodão levemente umedecido com álcool para ativar
novamente a circulação. Não se esqueça de esperar a secagem completa do álcool
do calcanhar do bebê, antes de reiniciar a coleta no outro círculo do papel
filtro.

Jamais vire o papel para fazer a
coleta dos dois lados. É necessário que o sangue atravesse toda a camada do
papel até que todo o círculo esteja preenchido com sangue de forma homogênea.

CURATIVO:

Após a coleta colocar a criança
deitada, comprimir levemente o local da punção com algodão ou gaze até que o
sangramento cesse. Se desejar, utilize curativo.

Atenção

Nunca utilize anticoagulantes.
Tanto edtacomo citrato interferem nos testes.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->ARMAZENAMENTO
DE AMOSTRAS DEPOIS DE SECAS

As amostras podem ser recolhidas
apenas quando estiverem completamente secas. Se as amostras não forem enviadas
ao laboratório logo após a secagem completa, elas podem ser empilhadas para
serem armazenadas e, neste caso, a preservação em geladeira é recomendada,
principalmente em cidades onde a temperatura ambiente é elevada. Nesse caso,
vários cuidados adicionais devem ser considerados para que a amostra não se
torne inadequada mesmo que a coleta tenha sido perfeita.

Os perigos mais freqüentes são:
amostra molhada, amostra contaminada pelo contato com outras substâncias,
amostra com manchas de bolor devido ao excesso de umidade em recipiente
fechado.A armazenagem de amostras empilhadas, envoltas em papel laminado bem
fechado, dentro de saco plástico fechado é uma alternativa que pode ser
considerada. Consulte o Laboratório Especializado vinculado ao seu Posto de
Coleta e peça orientação.

Esses procedimentos mais
arriscados podem ser evitados se o envio das amostras ocorrer com regularidade
a cada dois ou três dias. O prazo máximo para envio nunca deve ultrapassar 5
(cinco) dias úteis após a data da coleta.

NUNCA GUARDE O PAPEL FILTRO AINDA
NÃO UTILIZADO EM GELADEIRAS QUE SÃO LOCAIS COM ALTO ÍNDICE DE UMIDADE E
QUE MODIFICAM SUAS CARACTERÍSTICAS DE ABSORÇÃO.

REQUISITOS PARA COLETA DE MATERIAL DO RN

JEJUM

Não há necessidade de jejum para
a realização da coleta.

IDADE MÍNIMA

A idade da criança no momento da
coleta é um fator restritivo na triagem da Fenilcetonúria. Crianças com menos
de 48 horas de vida ainda não ingeriram proteína suficiente para serem detectadas
de forma segura na triagem da Fenilcetonúria. Nesses casos, poderíamos
encontrar falsos resultados normais. Amostras com menos de 48 horas de vida poderão
ser coletadas, mas a triagem da Fenilcetonúria não será realizada. Nova coleta
deverá ser agendada. Se a maternidade optar por não coletar a amostra, a
família deverá ser orientada a levar a criança a um local de coleta na primeira
semana de vida do bebê. Nesses casos, o responsável pela criança deve assinar o
comprovante de impossibilidade de coleta (Formulário 2).

PREMATURIDADE E TRANSFUSÃO

Prematuridade e transfusão são
fatores restritivos na triagem da Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias.
A amostra deverá ser coletada da forma habitual para a triagem das outras
doenças e nova coleta deverá ser realizada após 90 dias do nascimento. A coleta
ao redor do sétimo dia de vida, para prematuros internados, pode ser
considerada.

GEMELARIDADE

Coleta de amostras de gêmeos
devem ser realizadas com a máxima atenção para que não haja troca na
identificação das crianças nas respectivas amostras.

USO DE MEDICAMENTOS

Uso de medicamentos e presença de
doenças não é fator restritivo para coleta de amostras. Sugerimos informar
apenas crianças com antecedentes familiares das doenças que estão sendo
triadas: Fenilcetonúria, Hipotireoidismo Congênito, Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias
e Fibrose Cística, relatando grau de parentesco.

&nbsp;INTERNAÇÃO

Crianças que permanecem
internadas por algum tempo após o nascimento, poderão ter a coleta protelada
até que estejam em melhores condições para a coleta. Esse período não deve
ultrapassar os 30 dias de vida da criança. Nesses casos, favor informar
sucintamente as condições clínicas da criança, para melhor avaliação e
interpretação dos resultados da triagem.

PACIENTES DE UTI NEONATAL

O aumento da sobrevida de
pacientes em UTI neonatal é um desafio para a Triagem Neonatal, pois algumas
situações especiais podem aumentar o risco de falsos positivos ou negativos nos
testes de triagem.

&nbsp;DOCUMENTAÇÃO INTERNA DE REGISTRO

Cada Posto de Coleta deve manter
registro de suas atividades em livro de registro próprio. O responsável técnico
pelo Posto de Coleta deve manter atualizado: o Registro de Amostras Novas, o
Registro de Amostras Reconvocadas, assim como os Indicadores de Gerenciamento.