Bulimia
Autor: Rosana Szeremeta | Publicado: 2015-09-29T19:27:00-03:00




Bulimia


Vomitar depois de comer é um transtorno tanto alimentar quanto compulsivo.&nbsp;




As características essenciais da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;consistem&nbsp;em&nbsp;compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados para evitar ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;é excessivamente influenciada pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na&nbsp;Anorexia Nervosa. Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em média, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses.












Uma&nbsp;compulsão periódica&nbsp;é definida pela ingestão, num período limitado de tempo, de uma quantidade de alimento definitivamente maior do que a maioria dos pacientes consumiria sob circunstâncias similares.&nbsp;&nbsp;











O médico deve considerar o contexto no qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma celebração ou uma ceia festiva, por exemplo, o que seria considerado um consumo excessivo em uma refeição comum é considerado normal.


Um "período limitado de tempo" refere-se a um período definido, geralmente durando menos de 2 horas. Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito a um contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio em um restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma compulsão periódica.

Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de&nbsp;hiperfagia&nbsp;(comer muito), ele tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico, tais como sorvetes ou bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez por determinados nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica, possam consumir mais calorias do que as pessoas sem&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;consomem durante uma refeição, a proporção de calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é similar.

Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;tipicamente se envergonham de seus problemas alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As&nbsp;compulsões periódicas&nbsp;geralmente ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível. Um episódio pode, ou não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) é caracterizado por um consumo rápido.

A&nbsp;compulsão periódica&nbsp;freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A&nbsp;compulsão periódica&nbsp;é tipicamente desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após.

Um episódio de&nbsp;compulsão periódica&nbsp;também se acompanha de um sentimento de falta de controle. Um paciente pode estar em um estado frenético enquanto leva a efeito a compulsão, especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os episódios de&nbsp;compulsão periódica.

Após a&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;ter persistido por algum tempo, os pacientes podem afirmar que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de perda do controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo do controle, tais como dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um episódio compulsivo, uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a compulsão periódica da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;não é absoluto, já que, por exemplo, um paciente pode continuar comendo enquanto o telefone toca, mas interromper o comportamento se um colega ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo aposento.

Outra característica essencial da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;é o uso recorrente de comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso. Muitos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;empregam diversos métodos em suas tentativas de. compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória mais comum é a indução de vômito após um episódio de compulsão periódica. Este método purgativo é empregado por 80 a 90% dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares.

Os efeitos imediatos do vômito incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em alguns casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come em excesso para vomitar ou vomita após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;podem usar uma variedade de métodos para a indução de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito.

Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de vômitos e por fim são capazes de vomitar quando querem. Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para a indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de laxantes e diuréticos. Aproximadamente um terço dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosautiliza laxantes após um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas este quase nunca é o único método compensatório empregado.

Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o paciente continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem tomar hormônio da tiróide na tentativa de prevenir o aumento de peso. Os pacientes com diabete melito eBulimia Nervosa&nbsp;podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.

Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes na determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno podem ter estreita semelhança com as que têm&nbsp;Anorexia Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu desejo de perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto, um diagnóstico de&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;não deve ser dado quando a perturbação ocorre apenas durante episódios de&nbsp;Anorexia Nervosa.


Causas

Pouco se conhece a respeito das causas da&nbsp;Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um modelo onde múltiplas causas devem interagir para o surgimento da doença, incluindo aspectos socioculturais, psicológicos, individuais e familiares, neuroquímicos e genéticos.


Influência cultural tem ido apontada, atualmente, como um forte desencadeante; o corpo magro é encarado como símbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade. Desta forma a propaganda dos regimes convence o público de que o corpo pode ser moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em três áreas: nutrição/dieta, atividade física e cirurgia plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração passou de aproximadamente 55.900 casos em 1981 para 101.000 em 1988.

Distúrbio da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e formação da identidade pessoal são apontados como fatores desencadeantes ou mantenedores da bulimia. Postula-se que alterações de diferentes neurotransmissores podem contribuir para o complexo sintomático, notadamente dos mesmos neurotransmissores envolvidos na depressão emocional.


Tipos

Os seguintes subtipos podem ser usados para especificar a presença ou ausência regular de métodos purgativos como meio de compensar uma compulsão periódica:



Tipo Purgativo.&nbsp;Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente se envolveu regularmente na auto-indução de vômito ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.

Tipo Sem Purgação.&nbsp;Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.




Transtornos Associados

Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;tipicamente estão dentro da faixa de peso normal, embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. O transtorno ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e morbidamente obesos. Há indícios de que, antes do início do&nbsp;Transtorno Alimentar, os pacientes comBulimia Nervosa&nbsp;estão mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre os episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno tipicamente restringem seu consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias (diet) evitando alimentos que percebem como engordantes ou que provavelmente ativarão um ataque de hiperfagia.


Os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;apresentam uma freqüência maior de sintomas depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou&nbsp;Transtornos do Humor(particularmente&nbsp;Transtorno Distímico&nbsp;e&nbsp;Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou segue o desenvolvimento da&nbsp;Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua perturbação do humor à&nbsp;Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou&nbsp;Transtornos de Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam remissão após o tratamento efetivo da&nbsp;Bulimia Nervosa.

Em cerca de um terço dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;ocorre&nbsp;Abuso&nbsp;ouDependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É provável que 30 a 50% dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;também tenham características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou maisTranstornos da Personalidade.

Evidências preliminares sugerem que os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa,&nbsp;Tipo Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e o peso do que os pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.


Características da Cultura, da Idade e do Sexo

A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência aproximadamente similares na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá, Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a prevalência da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;em outras culturas. Em estudos clínicos da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;nos Estados Unidos, os pacientes com este transtorno eram principalmente brancos. mas o transtorno também foi relatado entre outros grupos étnicos.


Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;são mulheres, como também ocorre na Anorexia Nervosa. Alguns dados sugerem que os homens com&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;têm maior prevalência de obesidade pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.

A prevalência da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência deste transtorno em homens é de aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres.

A&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. A compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. 0 comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vários anos, em uma alta porcentagem das amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com alternância de períodos de remissão e recorrência de&nbsp;ataques de hiperfagia. 0 resultado da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;a longo prazo é desconhecido.


Epidemiologia

A taxa de prevalência da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e adultas jovens. A grande maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da adolescência até os 40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.


Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco, como é o caso dos jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde o rigor com o controle do peso é maior do que na população geral. Semelhante à anorexia nervosa. Aspectos socioculturais são importantes na medida em que a doença parece também mais comum em classes econômicas mais elevadas..


Curso

A idade média para o início da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;é de 17 anos, com alguns dados sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.


O curso e evolução da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;são altamente variáveis. Alguns pacientes se recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por Anorexia Nervosa é em torno de 10% e da&nbsp;Bulimia Nervosa&nbsp;é de 1%. A morte ocorre, com maior freqüência, por inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.

Existe um risco aumentado de&nbsp;Transtrorno Alimentar&nbsp;entre os parentes biológicos em primeiro grau de pacientes com&nbsp;Bulimia Nervosa. Um risco maior de&nbsp;Transtornos do Humor, principalmente depressão.





Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa


A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:

1. - ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares

2. - um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo)

B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.

C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por 3 meses.

D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo

E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia Nervosa.

Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.

Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.





Tratamento

A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial, exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos, onde o afastamento seria prejudicial.


Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade sexual).

Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e franca.

A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa; pesar-se apenas na consulta médica, etc.

Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados promissores.




para referir:

Ballone GJ, Ortolani IV -&nbsp;Bulimia Nervosa, in. PsiqWeb, Internet, disponível emhttp://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2005