O que fazer se plano de saúde não paga tratamento
Autor: INOVATTO SEGUROS | Publicado: 2012-05-30T16:16:00-03:00






São Paulo – Os&nbsp;mais de 60 novos procedimentos que as operadoras de planos de saúde deverão cobrir&nbsp;acabaram de entrar em vigor e, nessa fase de adaptação, os pacientes devem se precaver para não ficar sem atendimento rápido. O cliente de qualquer plano de saúde contratado desde 1999 a quem for recusado o pagamento das despesas de um tratamento – seja desses 60 novos procedimentos ou daqueles que já eram obrigatórios para todos os planos – têm todo o direito de reclamar.


Para que o paciente não passe sufoco na hora da emergência, a primeira dica é buscar informação sobre quais procedimentos são cobertos ou não pelos planos de saúde. “O&nbsp;site da ANS&nbsp;[Agência Nacional de Saúde Suplementar] tem tanto explicações sobre os procedimentos cobertos quanto explicações sobre detalhes técnicos do convênio de maneira didática”, afirma Gisele Friso, advogada da G.Friso Consultoria Jurídica.

Mas mesmo com os planos e clientes bem informados, pode haver demora na liberação de procedimentos. A advogada especialista em direito do consumidor dá dicas de como agir nessa situação.

1- Em caso de emergência, corra para a Justiça

Quando há um caso muito grave de saúde ou risco de morte, se o convênio médico não liberar um procedimento, o próprio paciente ou os familiares podem entrar com um pedido de liminar na Justiça com a ajuda de um advogado. Para casos mais graves, a concessão costuma ser imediata. Quando não há risco de morte, a liminar pode demorar dois ou três dias para ser apreciada.

A partir do momento que a liminar é concedida, o convênio deve liberar o procedimento na hora, correndo risco de multa diária fixada pelo juiz, que é paga diretamente para o consumidor.

Para procedimentos rotineiros e não emergenciais, é possível ingressar com uma ação. O problema é que nesses casos há uma demora na decisão judicial. Segundo Gisele Friso, depende muito do Estado e da comarca em que a ação é aberta. “Já vi decisões saírem em seis meses, mas isso é exceção. O normal é que demore entre um e dois anos”, afirma.

2- Reembolso também é alternativa

A melhor opção é sempre tentar fazer com que o convênio cubra os procedimentos pela Justiça. Em alguns casos, porém, não há tempo para esperar uma liminar. Em emergências extremas, é melhor pagar o procedimento do próprio bolso e tentar um reembolso, também é opção. A ação para ter o dinheiro de volta, porém, também pode demorar mais de um ano, sem garantia do resultado. O paciente deverá, nesse caso, provar a negligência do convênio.

3- Procure apoio em órgãos reguladores e de defesa

Se o caso não for urgente, outro caminho a seguir é reclamar diretamente na ANS e no Procon de sua região, que podem ajudar na resolução com o convênio. Mesmo nos casos de emergência, após liminar concedida, a recomendação é que o paciente formalize também uma reclamação na ANS, que elabora anualmente um ranking dos convênios mais reclamados e contabilizará todas as pendências.

4- Após resolver o problema, busque outros direitos

Se a pessoa procurou a Justiça e teve gasto com honorários advocatícios para conseguir algo que já era seu direito, ela tem uma chance de conseguir ser ressarcida. O pedido para que o convênio médico cubra essa despesa extra deve ser feito na própria ação. Porém, não há uma lei que determine a obrigatoriedade desse ressarcimento e deferir ou não o pedido fica a cargo do juiz.

5- Escolha bem seu plano

A melhor maneira de evitar dores de cabeça é escolher bem seu convênio médico. Tanto sites oficiais como o da ANS e do Procon, quanto páginas como o&nbsp;Reclame Aqui, podem dar uma boa pista de quais convênios cumprem a lei (e o contrato) ou não.