Fisioterapia: Intervenção Eficaz no Tratamento das Disfunções Cinético-Funcionais de Acidente Vascular Encefálico
Autor: rafael allegretti | Publicado: 2012-07-12T15:30:00-03:00



1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Acidente Vascular Encefálico: Conceito Geral

O Acidente Vascular Encefálico (outrora conhecido como AVC) popularmente conhecido como derrame, trombose cerebral ou ainda choque, resulta da interrupção total ou parcial do fornecimento sanguíneo destinado ao encéfalo, através do rompimento de vasos ou da ausência de sangue causada por um agente indesejado que impede a sua passagem no vaso, aumentando a pressão do mesmo. Este tipo de AVE causa lesão ao encéfalo, na maioria das vezes, irreversível.

"Um acidente vascular cerebral, (...) resulta da restrição na irrigação sanguínea ao cérebro, causando lesão celular e danos às funções neurológicas (O'SULLIVAN.1993, p.385).

Segundo o CEFAE (2001, p.79), o AVE consiste em uma ausência súbita do aporte sanguíneo, ou em uma hemorragia, a uma região do encéfalo, sendo que ambas situações causam lesão ao mesmo. O encéfalo é o centro do corpo humano. Sendo por ele comandadas inúmeras ações voluntárias e involuntárias do organismo, sua paralisação é considerada o fim da vida, advindo daí a importância do seu perfeito funcionamento, que depende principalmente de um fluxo constante e regular do sangue.

Conforme o Hospital Tacchini (2002, p.3-4), algumas situações concorrem para que o adequado fornecimento de sangue chegue ao encéfalo: bom funcionamento de órgãos como rins, coração, pulmão, pressão normal, fluxo sanguíneo livre, sangue ótimo com componentes adequados. Diz ainda que, qualquer alteração nestas condições afeta a circulação cerebral e concorre para causa de AVE.

A depender de sua causa e da forma como ocorre, o acidente vascular encefálico pode ser caracterizado como hemorrágico e isquêmico.

1.1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;AVE de origem hemorrágica (AVH)

"Na hemorragia intracerebral e subaracnóide, ocorrem à ruptura de um vaso sanguíneo cerebral com um aumento drástico na pressão intracraniana e uma redução na perfusão cerebral que pode durar alguns minutos. (V. S ZINNI. 2004, p.2). O AVH é decorrente da ruptura de algum vaso sangüíneo do suprimento endereçado ao encéfalo, que extravasa sangue entre as células, causando morte dos tecidos por elementos químicos do próprio sangue.

Conforme o local onde ocorre a lesão (região do encéfalo, vaso sangüíneo ou causa) tem sua principal divisão entre Hemorragias Intracerebrais e Subaracnóides.

"O rompimento do vaso sanguíneo que manda sangue para dentro do encéfalo, constitui o AVE Hemorrágico Intracerebral. No AVE Hemorrágico Subaracnóideo, o sangue vaza para o espaço subaracnóideo, com uma pressão que praticamente se iguala à pressão arterial sistêmica." (V. S ZINNI. 2004, p. 3-7).

Fatores que concorrem para o aparecimento do acidente vascular hemorrágico: micro aneurismas, aneurismas, malformação das artérias, idade avançada, hipertensão, distúrbios hemorrágicos, traumatismos, doença de Moya-moya, tumores, uso de drogas.

1.2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;AVE de origem Isquêmica (AVI)

Ocorrendo sempre que há interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada parte do encéfalo, ocasionada por obstrução dos vasos ou diminuição do volume sanguíneo, o AVI pode ser dividido (quanto a local e lesão) em: AVI Trombótico, AVI Embólico, AVI Transitório. "A maior parte dos AVCs é causada por trombose vascular (...) quando a formação de um coágulo superpõe a um estreitamento gradual do vaso ou alterações no revestimento luminal do vaso. A arteriosclerose é uma das causas mais comuns de AVC na atualidade". (V.S ZINNI. 2004, p.3).

O AVI Trombótico resulta da formação de uma trombose, que provoca uma estenose no vaso, impedindo a circulação normal do sangue. Outras causas de trombose incluem vasculite, dissecção, policitemia, estados de hipercoagulabilidade, além de doenças infecciosas. "(...) lesões dos vasos extras cranianos (...) também podem produzir sintomas de AVC. Os trombos levam a isquemia ou oclusão de uma artéria, com um resultante infarto (...). Os trombos podem ser deslocados (...) sob forma de um embolo artéria-a-artéria." (O'SULLIVAN. 1993, p.386).

&nbsp;A interrupção do sangue para o encéfalo por corpos estranhos denominados êmbolos, denomina-se AVI de origem embólica. Conforme V. S ZINNI. (2004, p.4),&nbsp; as causas mais comuns de AVI embólico são: arritmia, doença cardíaca reumática, endocardites infecciosas. Convém observar que a incidência destes é grande, ficando em torno de 70%, além de ser muito grave.

O AIT (ataque isquêmico transitório) é conseqüente da interrupção transitória do aporte sangüíneo ao encéfalo, onde os sintomas só irão persistir no tempo em que dure a interrupção. Os sintomas normalmente são inexistentes. (V. S ZINNI. 2004, p.5) aponta como fatores precursores do AIT a hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus, estenose do tronco da artéria cerebral média e microembolias.

2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Manifestações Clínicas e Fatores de Risco

"(...) A hipertensão arterial; é o fator de risco principal (...). A hipertensão arterial é fator de risco principal (...) de tal forma que a mortalidade e a incidência do AVC podem ser consideradas como marcadores da prevalência da hipertensão em uma localidade". (V. S ZINNI. 2004 p.11).

Inúmeros fatores contribuem para que o número alarmante de casos de AVE (isquêmico ou hemorrágico) atinjam milhões de pessoas todos os anos. Entre estes estão o sedentarismo, o tabagismo, o colesterol elevado, o diabetes mellitus, sendo a hipertensão arterial a causa mais freqüente entre pessoas acima de 40 anos. Os sintomas dependem do local, costumando ser de instalação súbita e cujos sinais, segundo as pesquisas de Daniel de Moraes Branco e Maurício Friedrich (2002, p.01), são:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perda súbita de força em um lado do corpo

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perda súbita de força na face, causando desvio da boca para um lado

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perda repentina de sensibilidade em um lado do corpo

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perda de visão súbita de um olho

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perda ou dificuldade repentina da fala

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dor de cabeça súbita, forte, sem nenhuma causa aparente

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dificuldade súbita para caminhar

3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Complicações Pós AVE

O atendimento precoce, tanto clínico como reabilitatório, é a medida mais salutar para diminuir as complicações muitas vezes evitáveis, que se instalam, após o AVE. Certo é que algumas patologias pós AVE são procedentes independentemente de cuidados preventivos. Depressão, regressão intelectual, contraturas com aumento da espasticidade, síndromes álgicas, escaras, incontinência vesical, infecção urinaria, disfunção intestinal, são algumas das complicações gerais que o fisioterapeuta terá de lidar ao tratar um acometido de AVE.

O Hospital Tacchinni (2002, p.13) descreve outros sintomas freqüentes que a família deve notar: dores no peito ou respiração curta, convulsões ou perda de memória, dores ao urinar, febre, piora das forças, entre outras.

Uma das atenções da Fisioterapia no pós AVE é atuar como ícone de prevenção em incapacidades decorrentes de complicações e tentativas de reabilitação nas limitações já instaladas.&nbsp;

4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ética Profissional e o Papel do Fisioterapeuta

"O conjunto de normas morais adotadas por um profissional para dirigir escolhas permeadas pelos seus valores, e de modo consistente com a responsabilidade profissional, é denominado Código de Ética". (M. Davis.1993, p.33). Dada a importância do papel do fisioterapeuta na reabilitação de pessoas, é interessante buscar uma conduta ética ideal, sabendo que este ideal será pontuado por peculiaridades de situações envolvendo a individualidade de cada paciente, pois o paciente normalmente chega até o fisioterapeuta debilitado emocionalmente, pela carga de reações desencadeadas pela doença atual e as conseqüências atribuídas a esta.

A objetividade enriquece a habilidade profissional impedindo o choque de valores pessoais do paciente e/ou profissionais do fisioterapeuta. Deve-se lembrar que ética está intimamente ligada a direitos legais, e que a confiabilidade do profissional e de sua classe dependerá de condutas éticas individuais que primem por assegurar direitos e privacidade dignos ao paciente. É deste ícone de atuação que se derivará um leque de possibilidades de abordagens às mais difíceis questões que o fisioterapeuta terá que investigar, direta ou indiretamente, durante a avaliação e no decorrer do tratamento.

A relação profissional fisioterapeuta-paciente torna-se muito estreita, envolvendo fatores como realidade do cotidiano do paciente, fragilidade emocional (comum em pacientes de AVE), problemas de ordem pessoal e financeira, que virão a tona devido a proximidade e ao caráter de importância psicossocial que o fisioterapeuta adquire no exercício da sua profissão. Diante desta situação seu posicionamento deve ser o mais ético possível, confiável e positivo, incentivando os pequenos progressos para criar entusiasmo e comprometimento do paciente com o tratamento, visto que incapacidades derivadas de lesão no encéfalo são de difícil e lento progresso. Alem disso, em muitas situações, a visão que o paciente tem do fisioterapeuta é de fonte de esperança para a recuperação máxima possível da sua qualidade de vida perdida.

5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Intervenção da Família na Reabilitação do Paciente

A integração da família com a equipe multiprofissional, buscando orientação sobre como lidar com os problemas adquiridos com a doença pode proporcionar ao paciente um apoio que o leve ao não comprometimento psicológico, deixando-o mais propenso ao tratamento. O paciente de acidente vascular encefálico muitas vezes se torna depressivo. Nesse momento o apoio da família é fundamental a fim de reverter esse quadro, favorecendo uma recuperação da auto-estima. Em muitos casos, devido a complicações e seqüelas causadas por AVE, estes pacientes se tornam completamente dependentes do auxilio de familiares, sem esquecer que o profissional de fisioterapia tem um papel importante para a recuperação físico-funcional.

6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Prevenção

A prevenção está intrinsecamente ligada à função do fisioterapeuta, que deve alertar que a adoção de medidas preventivas primárias é importante e, na sua grande maioria, um divisor entre uma vida saudável e conseqüências fatais.

O individuo que sofreu os abalos do AVE não está isento de um novo acometimento, sendo necessária a rápida tomada de atitudes preventivas. A prática de exercícios físicos, uma alimentação balanceada, visitas periódicas a profissionais de saúde, ausência de vícios como fumo e bebidas alcoólicas são apenas cuidados básicos que devem ser adotados na busca de um melhor condicionamento das funções do organismo, que apontam para o bem estar do indivíduo.

A prevenção também engloba, na tentativa de se ausentar complicações outras, adaptações do ambiente domiciliar e de trabalho quando necessário, com equipamentos que facilitem a independência da mobilização e evitar possíveis acidentes graves, quando a incapacidade adquirida limita seus movimentos.&nbsp;

7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Avaliação Funcional

"(...) A responsabilidade profissional exige que coloquemos as necessidades do paciente antes das nossas próprias necessidades, e que atuemos de um modo que nos faça merecedores da confiança do paciente".(M. Davis. 1993, p.31).

A qualidade da avaliação passa por um raciocínio clínico que visualiza a integridade do paciente, priorizando suas necessidades, observando a prática da ética profissional na imposição de escolhas, e adequando o tratamento às expectativas do mesmo, amparado por procedimentos fisioterápicos coerentes. Avaliar os procedimentos utilizados para uma funcional avaliação é tão importante quanto avaliar a eficiência na evolução dos tratamentos, com perguntas que remetam a repostas elucidativas sobre os sintomas, desmascarando as queixas gerais em suas reais causas, com o objetivo final de uma definição especifica de tratamento para cada caso.

Para o início da reabilitação do paciente de AVE, é preciso que haja um enfoque nas limitações físicas, neurológicas e sociais que o mesmo deverá enfrentar, objetivando o aumento da capacidade e o grau de independência subtraídos de forma abrupta da vida do acometido.

A fisioterapeuta Juliana V. S Zinni (2004, p.11-12) classifica a avaliação do paciente neurológico em três etapas:

a)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Anamnese (queixa principal, histórico da doença);

b)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Exame físico (geral e de sinais vitais);

c)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Exame neurológico (estado emocional, motricidade, reflexos, equilíbrio, até coordenação).

A anamnese começa no momento em que o paciente adentra o consultório do fisioterapeuta. Uma observação atenta avalia seus movimentos funcionais quando o mesmo não está em alerta, podendo, inconscientemente, mascarar a real situação. Na entrevistas, as perguntas usuais discorrem sobre as queixas mais freqüentes (por exemplo, dor intensa), levando-as em consideração para aplicar seus conhecimentos profissionais na resolução do problema principal e dos complementares.

8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Tratamento

"A reabilitação após o acidente vascular encefálico significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação". (V.SZINNI. 2004, p.13). De um modo geral, as pessoas que sofreram de um AVE, freqüentemente se encontram fragilizadas pelo estado incapacitante, impedidos de realizar atividades do cotidiano quando repentinamente se vêem totalmente dependentes de outras pessoas até para realizar atividades simples, como por exemplo, se alimentar. A Fisioterapia, como agente indispensável para a reabilitação destas pessoas, atua como instrumento na busca do potencial, do reaprendizado, ajudando-as a aceitar sua real condição e incentivando-as ao retorno do convívio social. Susan B. O'Sullivan (1993, p.404) enfatiza que a reabilitação pode ter início tão logo o paciente esta clinicamente estabilizado, relacionando as seguintes metas para o tratamento:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Diminuir os efeitos das deformidades do tônus

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Impedir deformidades pela manutenção de uma ADM normal

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Melhoria da respiração e funções oromotoras

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nas atividades iniciais, mobilizações de leito, no sentar-se, ficar de pé e também nas transferências

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Promover condicionamento

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Proporcionar movimentação ativa e a utilização do lado hemiplégio

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Promover equilíbrio de tronco e na posição sentada

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Início de atividades com relação a cuidados especiais

A importância do tratamento imediatamente após o acometimento do AVE deve ser enfatizado, na busca de resultados satisfatórios para que o paciente alcance mais cedo a mobilidade necessária, evitando possíveis complicações, iniciando assim suas atividades rotineiras e prevenindo uma incapacidade permanente.

De acordo com T. P Anderson (1984, p.649), o tratamento para paciente com AVE depende da origem da manifestação, levando em consideração o diagnóstico diferencial, resultando num tratamento individual. Atividades de mobilidade são indicadas desde o início, no que os pacientes passarão por várias sessões de fisioterapia, necessárias à plena evolução satisfatória do tratamento. Estas sessões incluem exercícios para: exercitar os membros atingidos, com alongamento e mobilização treinando o equilíbrio e marcha; fortalecimento muscular e complementarmente, indicação de atividades que serão praticadas diariamente que o auxiliarão a aprender a mover-se, deitar-se, levantar-se, etc.

Durante as etapas de recuperação das dependências cinésio funcionais, há uma preocupação constante do fisioterapeuta em avaliar os resultados obtidos em cada fase. Esta medida evita a estagnação da reabilitação e o conseqüente descontentamento do paciente, pois possibilita ao profissional aplicar métodos eficientes no combate das complicações tratáveis.

A alta fisioterápica requer cuidados específicos e incluem a ética profissional nas informações prestadas tanto ao enfermo quanto aos familiares, no que diz respeito a capacitações maximizadas obtidas.

Os programas de reabilitação para pacientes que sofreram AVE mostram-se capazes de melhorar os resultados funcionais, permitindo que parcelas significativas de pacientes retornem ao lar. (O'SULLIVAN. 1993, p.420). A Fisioterapia tem conseguido alcançar objetivos cada vez mais altos, no desenvolvimento de um novo padrão de vida (em termos de qualidade), em níveis capazes de devolver o paciente ao seu meio social, ao trabalho e conquistar uma independência de mobilidade, dentro das limitações de cada caso, buscando satisfação e confirmando os benefícios de uma intervenção fisioterápica.

8.1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Posicionamento

"Um efetivo programa de posicionamento busca impedir o desenvolvimento de posturas que possam levar a um aumento da espasticidade contrativas, ou úlceras de decúbito".&nbsp; (O'SULLIVAN. 2004, p.404).

A maioria das pessoas com AVE geralmente apresentam espasticidade e passam todo o tempo em posições fixas que não promovem um desenvolvimento e terminam provocando outras complicações. V. S ZINNI (2004, p. 17) enfatiza que:

Devemos manter o paciente em algumas posições:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; decúbito dorsal

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; decúbito lateral sobre o lado são

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; decúbito lateral sobre o lado afetado

Podemos realizar exercícios passivos de todas as articulações do membro superior afetado se este tem hemiplegia. Se o déficit afetado é uma hemiparesia, podemos fazer exercício ativo assistido ou ativo, na medida do possível.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; elevação dos braços com os dedos entrelaçados;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; movimento para o ombro afetado principalmente;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; no membro inferior afetado extensão completa de quadril;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; exercício rotação de tronco;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; rotação terminando no apoio de cotovelo afetado;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; rotação para a posição sentada na beira do leito;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; treinamento de equilíbrio em paciente sentado;

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; transferência da cama para cadeira;

O encorajamento para a percepção do lado hemiplégico é sempre enfatizado para que o paciente se mobilize, exercitando e adquirindo uma melhora das funções.

8.2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Técnicas Terapêuticas

Diante da variedade de sintomas que desestabilizam as capacidades físico-motoras e sensoriais dos pacientes de AVE, a falta de flexibilidade na sugestão de técnicas de tratamento pode trazer resultados indesejados. Exercícios que propiciem melhores padrões de tônus, posturas, equilíbrio e transferência são atividades iniciais que geralmente são ministradas ao paciente. Normalmente, são eficazes os procedimentos da Fisioterapia tradicional, com exercícios e recursos simples, tanto quanto técnicas de acupuntura, hidroterapia, equoterapia entre outras, mananciais que devem ser utilizados, pois somam pontos na promoção do restabelecimento satisfatório. Não há regra específica ou quadro de exercícios delimitados, prontos, para esta ou aquela situação. Para tal escolha, há uma dependência quanto ao nível de comprometimento das funções que o acidente vascular encefálico atingiu, idade e estágio de desenvolvimento em que o paciente se encontra.

A experiência e o aperfeiçoamento profissionais, aliados a técnicas e tecnologias existentes - e criatividade no emprego responsável destas – irá determinar o pleno resultado, estimulando, estabilizando, incrementando, desenvolvendo e recuperando a capacidade de movimentos desejada e pré-estabelecida no tratamento escolhido.

Considerações Finais

O acidente vascular encefálico é uma doença grave, de conseqüências profundas que ataca pessoas no mundo todo. A falta de conhecimento sobre os fatores de risco concorre para uma maior susceptibilidade à doença. Aliado a este pensamento, o atendimento precoce e o atendimento fisioterápico tem se mostrado uma arma eficaz, pois minimiza e previne complicações sérias oriundas do AVE.

A Fisioterapia apresenta-se essencial no enfoque dado à reabilitação integral do paciente, dentro de uma visão de resgate a valores pessoais e emocionais imprescindíveis ao comprometimento do mesmo em relação ao tratamento proposto e a aceitação da nova realidade.

Inúmeras são as possibilidades de atuação do fisioterapeuta, desde atribuições objetivas como avaliação e a própria reabilitação cinésio funcional, até outras mais subjetivas e não menos importantes como acompanhamento domiciliar, orientação à família até a postura do profissional perante o paciente. O Fisioterapeuta, enquanto agente motivador, sempre objetivará a devolução máxima possível do bem estar e da independência ao seu paciente.

Pesquisas ou estudos sobre a intervenção do Fisioterapeuta no acidente vascular encefálico serão continuamente interessantes, visto que a incidência e as complicações creditadas a esta doença são muito vastas, e a Fisioterapia – uma ciência jovem – poderá encontrar novas maneiras contributivas no intuito de proporcionar melhor qualidade de vida para os indivíduos acometidos.

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Autor:&nbsp;Felipe Luis Vieira Basto