Estudo Dirigido - Hipotireoidismo
Autor: Maria Amália | Publicado: 2011-06-05T21:45:00-03:00



Caso Clínico I: Sr. Josefino da Cruz




O Sr. Josefino da Cruz de 59 anos, sexo masculino, queixa-se de astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e de concentração há cerca de 1 ano, coincidindo com aposentadoria. Atribuiu o fato a depressão e procurou psiquiatra que prescreveu fluoxetina. Não obteve melhora com a fluoxetina e passou a não dormir bem.

Tem dislipidemia diagnosticada há 2 anos, com colesterol total de 250 mg/dL e LDL elevado, na faixa de 170 mg/dL, mas recusa-se a usar medicamento, pois diz já ter utilizado e “não adiantou nada”.

Procurou ambulatório de clínica geral, onde se observou discreto bócio difuso de superfície lisa, FC 64 bpm, PA 130 x 90 mmHg, IMC 28.

Foram solicitados os seguintes exames:

TSH: 13,8 mU/L (ref 0,5-4,5),

T 4livre: 0,7ng/dl (0,8-1,8);

Glicemia jejum: 104mg/dl

Creatinofosquinase: 567UI/ml (até 190 UI / ml em homens).



1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Comente os sinais e sintomas encontrados, correlacionando-os com o hipotireoidismo.



O paciente apresenta sinais e sintomas sugestivos de hipotireoidismo, tais como astenia, sonolência, adinamia, dificuldade de memória e concentração. Isso deve-se aos baixos níveis dos hormônios tireoidianos, o que acarreta redução do metabolismo celular.

O aumento do LDL também pode estar relacionado ao hipotireoidismo, uma vez que os hormônios tireoidianos aumentam a expressão de receptores de LDL hepáticos.





2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Este paciente é portador de hipotireoidismo subclínico? Por quê?



Não. O hipotireoidismo subclínico é definido no caso de pacientes que apresentam níveis circulantes normais de T4 na presença de TSH elevado e normalmente é assintomático. O Sr. Josefino apresenta níveis de TSH aumentados e de T4L diminuídos e sinais e sintomas sugestivos de hipotireoidismo.





3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Qual a etiologia mais comum do hipotireoidismo? Como diagnosticá-la?



A doença auto-imune de tireóide (Tireoidite de Hashimoto), caracterizada pela presença de auto-anticorpos, o Anti-tireoperoxidase (anti-TPO) e Anti-Tireoglobulina é a causa mais comum do hipotireoidismo. Pode ser diagnosticada por níveis elevados de TSH, níveis diminuídos de T4 livre e presença de anticorpos anti TPO.





4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Você dosaria Anti-TPO? Como espera encontrá-lo?



Sim. &nbsp;Anti- TPO é o teste mais sensível para detectar doença tireoidiana auto-imune (DTA) porque está presente em 95% desses pacientes. O anticorpo anti-TPO deve estar elevado nesse paciente (títulos superiores a 1:1.600)





5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Na palpação da tireóide observou-se tireóide difusamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos detectáveis à palpação. Você faria uma cintilografia da tireóide? E um ultra-som? Justifique.



Não, a cintilografia da tireóide é indicada em casos de suspeita de tireotoxicose. O paciente nã apresenta sintomas característicos desse quadro: palpitação, taquicardia, nervosismo, tremor, perda de peso, fibrilação atrial). O ultra-som, por sua vez, deve ser realizado quando se palpam nódulos no exame da tireóide.





6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Como você explica o aumento da creatinofosfoquinase?



A creatinofosfoquinase (CPK) é uma enzima que indica lesão muscular, podendo estar elevada no hipotireoidismo na presença de astenia e adinamia.







7) Como você o orientará sobre a dislipidemia? E a hipertensão? E a depressão?



O hipotireoidismo pode contribuir para a dislipidemia, visto que os hormônios tireoidianos atuam aumentando a expressão de receptores LDL no fígado. No entanto, o paciente deve ser orientado quanto à mudança de estilo de vida (dieta com redução da ingestão de gorduras e carboidratos e aumento da ingestão de fibras, bem como prática de exercícios físicos regulares). Pode também ser instituído tratamento farmacológico com sinvastatinas, uma vez que o aumento do LDL é um importante fator de risco cardiovascular. Posteriormente, caso se comprove que a dislipidemia tem mesmo como causa o hipotireoidismo, a sinvastatina deve ser retirada.

A hipertensão deve ser tratada com mudanças de estilo de vida de vida inicialmente.

Os sintomas diagnosticados como depressão são também observados no hipotireoidismo. Portanto, deve-se suspender a fluoxetina e tratar a doença tireoidiana e observar se isso levará a resolução do quadro.





8)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Faça uma prescrição de T4 (levotiroxina), utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração do tratamento, os cuidados que deve ter com o medicamento e a forma de ingeri-lo, assim como a data do primeiro retorno.



Uso oral:

1. Puran T4 &nbsp;50 μg.......................................................................................uso contínuo

Tomar 1 comprimido 30 minutos antes do café da manhã.

Após 6 semanas, o paciente deve realizar consulta de retorno &nbsp;trazendo resultados da dosagem de &nbsp;TSH e T4 livre para avaliação de necessidade de reajuste da dose.







9)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Por que você não utilizou T3 (tri-iodotironina) para o tratamento deste paciente?



O T4 é o agente terapêutico que melhor simula a fisiologia tireoidiana normal. Desta forma, o tratamento de pacientes portadores de hipotireoidismo com T4 isoladamente resulta em níveis séricos diários relativamente constantes de T4 e T3, como ocorre com o indivíduo normal.






Você inicia o tratamento com levotiroxina, na dose de 50 mcg/dia. Entretanto, o paciente só retorna quatro meses após, com os primeiros controles, que mostram TSH 11,4 mU/L, T4 livre 1,7 ng/dl e anti-TPO de 1200.




10)&nbsp;Como você interpreta estes exames? Porquê o TSH continua alto e o T4 livre está normal?



O TSH é o primeiro exame a alterar-se no hipotireoidismo e o último a normalizar-se após a instituição do tratamento medicamentoso.





11)&nbsp; &nbsp;&nbsp;Como você procederá agora? Com que intervalo irá rever o paciente?



O paciente demorou muito tempo para retornar à consulta. Agora, deve-se aumentar a dose da levotiroxina, uma vez que os níveis de T4L e TSH desejáveis ainda não foram alcançados mesmo após 4 meses de tratamento &nbsp;e fazer nova &nbsp;reavaliação por exame clínico e determinação de T4 livre e TSH&nbsp;após quatro a seis semanas para indicar necessidade de ajuste de dose.&nbsp;Após atingido o eutireoidismo, o paciente deverá continuar a dosagem de T4 então estabelecida e retornar para reavaliações a intervalos anuais







12) &nbsp;Que efeitos adversos podem ocorrer com o tratamento?



&nbsp;O excesso de administração de tiroxina, definida por níveis suprimidos de TSH, é associado com alterações fisiológicas em tecidos periféricos.

Alterações cardíacas incluem redução da duração da sístole ventricular e aumento na freqüência cardíaca em repouso.

Elevam-se as enzimas hepáticas (TGO) e proteínas (globulinas carreadoras de hormônios sexuais e ferritina).

Recentemente alguns estudos demonstraram que doses excessivas de tiroxina aceleram a reabsorção óssea, levando à osteoporose. Tanto a osteocalcina quanto a piridina urinária, marcadores de reabsorção óssea, estão aumentados em mulheres usando doses supra-fisiológicas de tiroxina.Mulheres na pré-menopausa tratadas com doses excessivas de tiroxina apresentam principalmente perda óssea cortical.

&nbsp;Pacientes idosos que recebem doses excessivas de T4 podem desenvolver arritmias atriais, insuficiência cardíaca congestiva ouangina pectoris.







13)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Se o Sr Josefino tivesse 80 anos, sua conduta seria diferente? Por quê? Faça a prescrição para um senhor de 80 anos.



Sim. Em pacientes idosos, que podem apresentar uma doença cardíaca subclínica e em todos os pacientes portadores de doença cardíaca isquêmica ou arritmias cardíacas, a reposição de T4 deve ser iniciada com mais cautela e a dose aumentada mais gradativamente.



&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Uso oral



1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Puran T4 12,5μg &nbsp;...............................................................................uso contínuo



Tomar um comprimido 30 minutos antes do café.





Devem ser feitos reajustes de 12,5μg a 25μg a cada 4 a 6 semanas, após cuidadosa avaliação clínica que deve focar tanto os sinais e sintomas do hipotireoidismo quanto os da patologia cardíaca.





14)&nbsp;&nbsp;&nbsp;Qual o intervalo necessário para acompanhar o Sr Josefino. Faça um planejamento de retornos.



O Sr Josefino deve ser reavaliado em 4 a 6 semanas para ajuste da dose.

Quando o paciente atingir o estado de eutireoidismo, as consultas devem ser realizadas anualmente.








Caso Clínico II – Sr. Atheros Magnus





Leia com atenção o caso clínico abaixo. Este paciente também é analisado pelos alunos que estudam o tema&nbsp;Dislipidemia.




O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há mais de um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e vem mantendo um peso saudável (IMC=22). Ele não tem hipertensão, diabetes ou disfunção função renal e hepática. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 40 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 180 mg/dL.

Ele iniciou com dor precordial e evoluiu para infarto agudo do miocárdio. Após este evento, foi-lhe solicitado TSH=25,6 e T4 livre=0,6. A palpação da tireóide revelou glândula discretamente aumentada, fibroelástica, sem nódulos.




15)&nbsp;&nbsp;Comente o diagnóstico de hipotireoidismo e a possibilidade de ele já ser portador do hipotireoidismo há longa data.



A dislipidemia pode estar sendo causada pelo hipotireoidismo, visto que os hormônios tireoidianos atuam aumentando a expressão de receptores LDL no fígado. Além disso, o paciente aparentemente não apresenta outros fatores de risco para doença coronariana

(IMC 22, exercita-se regularmente, dieta adequada/saudável, não é tabagista nem alcoolista). Assim, a doença cardiovascular pode ter sido causada por um longo período de hipotireoidismo não tratado.





16)&nbsp;&nbsp;Faça uma prescrição de (levotiroxina) incluindo o nome comercial, dose, orientações para uso e data do retorno. Como serão os aumentos de dose? Lembre-se da doença coronariana. Releia as implicações deste diagnóstico no tratamento do hipotireoidismo.



Uso oral

1. Puran T4 25 μg....................................................................................uso contínuo

Tomar um comprimido 30 minutos antes do café da manhã.



Devem ser feitos reajustes de 12,5μg a 25μg a cada 4 a 6 semanas, após cuidadosa avaliação clínica que deve focar tanto os sinais e sintomas do hipotireoidismo quanto os da patologia cardíaca.