Autor: Dr. Magalhães | Publicado: 2016-03-14T22:10:00-03:00


PEONA - um contexto geral sobre esta provisão técnica atuarial.


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O termo provisão técnica pode ser entendido como o valor que deve ser constituído pelas empresas que operam transações onde a matéria prima é o risco. Alguns exemplos deste tipo de empresa, podemos destacar: bancos, seguradoras, entidades fechadas de previdência complementar, operadoras de planos de saúde, dentre outras.&nbsp;

O objetivo principal das provisões técnicas é garantir condições de arcar com todos os compromissos financeiros futuros, independente da apuração de lucro ou prejuízo no período. Na maioria das vezes, devido sua necessidade de liquidez, são constituídas no passivo circulante (conta específica) e sua contrapartida no ativo circulante (valor vinculado).&nbsp;

Vale ressaltar que esses compromissos futuros garantidos pelas provisões técnicas geralmente a operadora possui uma ideia de estimativa, pela própria experiência, que é diferente da&nbsp;margem de solvência&nbsp;que possui um objetivo mais amplo, que é de garantir compromissos futuros, muitas vezes, no campo do desconhecido.

Façamos uma analogia. Vamos imaginar que você e sua família irão viajar nas próximas férias, de forma geral, sem focar nas exceções, vocês fazem um planejamento, incluindo principalmente o destino. Além disso, incluem um orçamento. Este por sua vez, leva em conta, as passagens, hospedagem, alimentação e os passeios. Portanto, vocês&nbsp;provisionarão&nbsp;estes recursos financeiros para atender os desejos da tão sonhada viagem que está por vir. Isso é provisão, vocês possuem uma ideia do que será necessário utilizar de recursos. Porém, sendo vocês uma família bastante precavida, além desta provisão, ainda levantarão recursos para qualquer imprevisto extra que sequer se tem noção do que possa ocorrer, isso seria a margem de solvência. Deu para entender?

No caso específico das operadoras de planos de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por sua vez, as obrigam a constituírem provisões técnicas, dentre elas está a Provisão de Eventos Ocorridos e Não Avisados, a famosa PEONA.&nbsp;

A PEONA, é uma provisão técnica obrigatória. É considerada quase que uma filha para os atuários que trabalham na área da saúde suplementar. Faz parte do escopo do trabalho: o seu cálculo, monitoramento e consistência.

Para as pequenas (inferior a 20 mil beneficiários) e médias (a partir de 20 mil e inferior a 100 mil beneficiários) operadoras a ANS permite a seguinte fórmula de cálculo, conforme art. 11 da&nbsp;RN 393/15: &nbsp;

Máximo entre:

I – 8,5% (oito vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e

II – 10% (dez por cento) do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses.

Já para grandes (superior a 100 mil beneficiários) operadoras, a fórmula segue o máximo entre:

I – 9,5% (nove vírgula cinco por cento) do total de contraprestações/prêmios nos últimos 12 (doze) meses, na modalidade de preço preestabelecido; e

II – 12% (doze por cento) do total de sinistros/eventos indenizáveis na modalidade de preço preestabelecido, nos últimos 12 (doze) meses.

Desde a sua obrigação legal, em 2008, a ANS já previa a possibilidade de calcular esta provisão por metodologia atuarial própria. A partir de janeiro de 2017, as operadoras de grande porte estarão obrigadas a calcular a PEONA, apenas de forma própria, sendo proibida, a partir de então, o uso da fórmula de cálculo acima (9,5% e 12%).

Diante disso, vamos entender um pouco mais sobre esta provisão que serve para honrar o compromisso do pagamento dos prestadores, caso a operadora venha a ser liquidada extrajudicialmente, que envolvem contas não conhecidas (registradas na contabilidade) pela operadora.&nbsp;É semelhante ao&nbsp;IBNR&nbsp;das seguradoras.&nbsp;

A figura abaixo mostra a lógica envolvida:



Os beneficiários utilizam os serviços dos planos de saúde, tais como: consultas, exames, terapias, internações, dentre outros. Então cada serviço desse, é processado nas contas de cada prestador, seja ele um consultório médico, um laboratório, um hospital ou uma clínica. Cada prestador, por sua vez, possui seu calendário de fechamento que nem sempre é o mesmo da operadora. Então alguns atendimentos desses beneficiários serão realizados mas, por vezes, não serão conhecidos pela operadora de forma rápida, ou seja, dentro do mesmo mês do atendimento.

Por isso, que a metodologia própria, geralmente se utiliza da diferença média entre a data de ocorrência e a data de aviso, agrupando assim os custos assistenciais (em preço preestabelecido) na forma de um triângulo de&nbsp;run-off. A primeira data digamos, é a da consulta em uma determinada clínica e a segunda a data é a que a operadora teve conhecimento desta consulta.

Nesta análise não se trata de pagamentos, mas apenas o fato de que a operadora teve o conhecimento e assim,&nbsp;a posteriori,&nbsp;fará o devido pagamento ao prestador. Esse pagamento já é outra provisão que se chama, Provisão de Eventos e Sinistros a Liquidar (PESL). PEONA e PESL, andam de mão dadas, são complementares entre si, e fazem parte de um lençol curto, ou seja, se cobre os pés deixa a cabeça livre, se cobre a cabeça deixa os pés livres, em outras palavras, PEONA mais alta, PESL mais baixa ou PEONA mais baixa, PESL mais alta. Isso se deve pelo fato de que se a operadora está com uma velocidade maior de contas reconhecidas (menos PEONA), terá assim um volume maior de pagamento (mais PESL). Do contrário, se as contas atrasam muito (mais PEONA), o volume para pagamento será menor (menos PESL).

Vejamos esta lógica na figura abaixo:

Mais uma analogia. Digamos que a PEONA, seja suas compras parceladas no cartão de crédito, você tem uma noção (às vezes não) do que virá na fatura ainda não finalizada e a PESL é o pagamento da fatura já em mãos, com data de vencimento.&nbsp;

Voltando sobre a metodologia própria da PEONA, pode ser exemplificado como o agrupamento dos valores de custo assistencial em um triângulo de&nbsp;run-off, a diferença entre as duas datas, acima citadas, será o instante nas colunas e as linhas serão as datas de ocorrência, portanto instante 0 (zero), é PEONA igual a 0 (zero), pois as contas são reconhecidas no mesmo mês. PEONA mesmo a ser constituída é do instante 1 em diante. Algumas operadoras possuem hospital próprio, biometria, carteira composta em sua maioria por produtos com abrangência geográfica estadual ou grupo de municípios, contribuindo assim para uma celeridade no reconhecimento das contas e consequentemente maior concentração no instante 0 e assim menor PEONA. &nbsp;O desafio maior é saber o que é a data do aviso. Dependendo da operadora, é a data do fechamento da produção das contas médicas após a auditoria, pode ser também os custos que são reconhecidos de forma&nbsp;on-line&nbsp;etc.&nbsp;Não podemos esquecer da relação entre as datas e às questões ligadas ao PPA (Procedimentos Previamente Acordados) preenchido por auditoria externa com registro na CVM. Além do fato de que os custos do triângulo somados por trimestre obrigatoriamente tem que haver uma diferença mínima (qual percentual? 3,5%? 5%?)&nbsp;entre os custos somados no mesmo trimestre e registrados no DIOPS. Estabelecer 24 meses para o triângulo talvez seja o ideal, acumule-o e em seguida calcule os fatores de desenvolvimento, para suavizar esta série, sugiro que você utilize a média para eles. Ao final você acumula os fatores e multiplica pela soma dos avisos acumulados até o mês de referência, o resultado da PEONA, em termos gerais, será a diferença entre essa multiplicação e a soma dos avisos acumulados.&nbsp;A consistência da metodologia frente aos dados da operadora é um capítulo a parte a ser explorado e de fundamental importância para esta temática.

Para complementar o entendimento, sobre provisões e metodologias de PEONA, sugiro duas dicas de leitura, respectivamente:

livro&nbsp;Aspectos Atuariais e Contábeis das Provisões Técnicas.
paper&nbsp;Análise Atuarial da Provisão de Eventos Ocorridos e não Avisados da Saúde Suplementar de uma Operadora de Planos de Saúde.


Por fim, podemos concluir que&nbsp;o mercado de saúde suplementar no Brasil está discutindo ainda a metodologia própria de PEONA e que os pontos relacionados: a) à diferença entre os custos assistenciais do sistema e DIOPS; b) à real data de aviso; e c) aos controles internos exigidos neste processo e divulgados no PPA, fazem parte, de fato, da grande discussão desta provisão se comparados com o método de cálculo por si só.

Fonte: José Nazareno Maciel Junior

Atuário Sênior e Coordenador de Informações Estratégicas e Atuariais