Como Prescrever o Treinamento Intervalado para Pacientes com Doença Arterial Coronariana com e sem Angina?
Autor: Professor  Marcio Cardoso | Publicado: 2016-01-21T12:01:00-02:00

O treinamento intervalado é aquele em que há alternância entre
intensidades maiores e menores de exercício, permitindo que o
indivíduo alcance intensidades que não conseguiria sustentar
por período prolongado. Inicialmente, este treinamento
foi desenvolvido para atletas com o objetivo de melhorar o
desempenho, sendo testado em seguida na prescrição do exercício
em saudáveis não atletas e portadores de doença crônica. Em
coronariopatas, o treinamento intervalado de alta intensidade
é superior ao treinamento contínuo de moderada intensidade
no aumento do tempo de exercício até a exaustão, do limiar
anaeróbio e do VO2
 pico1 - sabidamente o mais importantente
marcador de sobrevida. Outro importante estudo demonstrou
que, em portadores de Insuficiência Cardíaca (IC) após Infarto
do Miocárdio, o treinamento intervalado é mais eficaz do que o
contínuo em melhorar o VO2
 pico, o limiar anaeróbio, a função
endotelial e a qualidade de vida2. Neste grupo de pacientes, só o
treinamento intervalado foi capaz de reduzir o BNP (Brain natriuretic
peptide), reduzir os diâmetros e volumes do ventrículo esquerdo
(VE) e aumentar a fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE),
aumento este que atingiu 10 pontos percentuais2. Ou seja, só o
treinamento intervalado melhorou a função sistólica e desencadeou
remodelamento reverso do VE. Tanto o treinamento intervalado
quanto o contínuo diminuíram as pressões arterial sistólica e
diastólica em indivíduos com hipertensão arterial sistêmica (HAS),
porém o primeiro proporcionou redução mais acentuada da pressão
sistólica3. Nos hipertensos, só o treinamento intervalado melhorou
a função endotelial, a função ventricular e a função autonômica3.

O treinamento intervalado sobrepujou o
treinamento contínuo no controle glicêmico
e na sensibilidade à insulina em pacientes
com síndrome metabólica e, nestes, somente
o treinamento intervalado aumentou o pulso
de oxigênio4, mais uma vez sinalizando
melhora da função ventricular.

Coronariopatas submetidos a intervenção coronariana percutânea
obtiveram menores índices de reestenose e de marcadores
inflamatórios quando submetidos a 6 meses de treinamento
intervalado5. Este último trabalho, no entanto, não comparou o
treinamento intervalado ao contínuo, mas a um grupo controle
que não se exercitou. Em resumo, o treinamento intervalado
supera o contínuo em: melhorar o VO2
 pico e o limiar anaeróbio1,2,
o tempo de exercício até a exaustão1, a qualidade de vida2,
a pressão sistólica3, o controle glicêmico e a sensibilidade à
insulina4 e as funções ventricular, autonômica e endotelial2,3.

São inúmeras as possibilidades de combinação
de tempo e intensidade do estímulo e também
de tempo e intensidade da recuperação,
ficando a escolha mais apropriada a critério de
quem prescreve o exercício.


A literatura, porém, aponta basicamente dois modelos de
prescrição, já que a quase totalidade das pesquisas no tema foi
realizada na Noruega e no Canadá. Os trabalhos noruegueses1,2,3,4
avaliaram o efeito do treinamento, que consistiu em caminhada
na esteira com inclinação, por 3 vezes na semana. A duração
destes estudos variou de 10 a 16 semanas e em nenhum deles
houve relato de eventos adversos. Foram avaliados pacientes
com doença arterial coronariana1, IC após infarto do miocárdio2,
HAS3 e síndrome metabólica4. O treinamento intervalado de alta
intensidade foi comparado ao treinamento contínuo de intensidade
moderada isocalórico. Ambos os protocolos objetivaram atingir
o mesmo gasto calórico, de modo que a única variável diferente
entre eles foi a intensidade do exercício. O desenho do treinamento
intervalado nestes trabalhos era muito semelhante, fazendo surgir
o termo “protocolo norueguês”. Os pacientes randomizados para
o treinamento intervalado alternaram entre 4 minutos a 90%
da frequência cardíaca maxima (FCmáx) e 3 minutos a 70% da
FCmáx. Tal ciclo foi repetido por 4 vezes, totalizando 38 minutos
de exercício, incluindo o aquecimento e a volta à calma. O grupo
do treinamento contínuo se exercitou por 47 minutos a 70%
da FCmáx. As pesquisas canadenses em coronariopatas, por
outro lado, avaliaram a resposta a uma sessão única de exercício
em cicloergômetro de membros inferiores. Foram testados 4
diferentes protocolos, todos com os participantes se exercitando
com medida direta dos gases expirados6. A prescrição do exercício
não foi baseada na frequência cardíaca, mas na potência máxima
atingida no cicloergômetro em teste de exercício incremental. Os
protocolos comparados foram: 15 segundos em potência máxima
alternados com 15 segundos em recuperação passiva; 15 segundos
em potência máxima e 15 segundos em 50% da potência máxima;
1 minuto em potência máxima e 1 minuto em recuperação passiva;
1 minuto em potência máxima e 1 minuto em 50% da potência
máxima. Os autores concluiram que o melhor protocolo foi o
primeiro (15 segundos na potência máxima e 15 segundos em
recuperação passiva), pois permitiu maior tempo de exercício até a
exaustão, com menor esforço percebido pela escala de Borg e sendo
apontado como o protocolo preferido pelos participantes6
. O tempo
de exercício em alta intensidade (acima de 95% do VO2
 pico) com
este protocolo foi semelhante aos com recuperação ativa. Alguns
pacientes apresentaram angina leve e infradesnível de segmento
ST inferior a 2 mm, que regrediram durante
a recuperação. Nenhum deles apresentou
arritmias significativas nem alterações
de pressão arterial. O mesmo grupo de
pesquisadores conduziu outro experimento
com os objetivos de demonstrar a segurança
deste protocolo e compará-lo a um modelo
contínuo e isocalórico7
. Assim, confrontaram
o protocolo de 15 segundos em potência
máxima e 15 segundos em recuperação
passiva com um protocolo contínuo a
70% da potência máxima. O exercício
intervalado foi preferido pelos pacientes,
com menor percepção do esforço pela escala
de Borg7. Os voluntários não apresentaram
arritmias graves nem alterações de pressão
arterial ou de troponina. Aqueles que
apresentaram infradesnível de segmento
ST, sempre inferior a 2 mm, obtiveram
resolução eletrocardiográfica durante a
recuperação. Um terceiro trabalho foi
publicado pelo grupo canadense, desta
vez em pacientes com IC8, dos quais 55%
eram de etiologia isquêmica. O protocolo
de 30 segundos em potência máxima e
30 segundos em recuperação passiva foi
considerado o melhor, novamente por
alcançar maior tempo de exercício até a
exaustão, com menor percepção de esforço
e com a preferência dos voluntários, sem
comprometer o tempo dispendido em alta
intensidade de exercício (acima de 85%
do VO2 pico). Assim como nos estudos
anteriores, não se registraram arritmias
significativas nem alterações de pressão
arterial. A recomendação convencional
das diretrizes para o treinamento do
coronariopata com angina ou isquemia
miocárdica é a de treinar pelo menos 10
batimentos por minuto abaixo do limiar
anginoso ou isquêmico9. Tal recomendação,
contudo, torna praticamente inviável
o treinamento de pacientes com limiar
isquêmico muito baixo. Treinar com angina
ou isquemia pode ser a única alternativa
para estes indivíduos. Outros 2 trabalhos,
também do Canadá, demonstraram que o
exercício e o treinamento acima do limiar
isquêmico podem ser seguros10,11. Os
pacientes se exercitaram na vigência de
isquemia eletrocardiográfica entre 1 e 3 mm,
alguns com angina tolerável, sem manifestar
arritmias significativas, sem piora da função
de VE ou alterações dos marcadores de
injúria miocárdica10,11. Além de seguro,
o treinamento em zona isquêmica pode
ser benéfico e protetor nestes pacientes
pelo potencial teórico de desencadear
pré- condicionamento isquêmico12 e/ou
o fenômeno de warm up angina13,14.
Assim, surgiram até agora 2 possibilidades
respaldadas na literatura científica para
prescrição do treinamento intervalado
em coronariopatas. Nos coronariopatas
sem angina, tanto o modelo norueguês
quanto o canadense podem ser aplicados,
porém, nenhum estudo foi desenhado
especificamente para os pacientes anginosos.
Os trabalhos noruegueses são unâmines em
afirmar a inexistência de eventos adversos,
o que faz presumir que não ocorreu angina
nos pacientes estudados. O modelo sugerido
pelo grupo canadense se mostrou eficiente
e seguro, mesmo nos indivíduos que
apresentaram angina leve e infradesnível
de segmento ST. Os autores acreditam que,
neste contexto, a isquemia miocárdica pode
ser menos prejudicial por ser transitória e
de curta duração, o que seria vantajoso em
relação ao treinamento contínuo em zona
isquêmica. Vale ressaltar que o protocolo dos
pesquisadores canadenses foi testado apenas
após uma sessão de exercício única, faltando
avaliar o efeito em longo prazo deste modelo
de treinamento. O treinamento intervalado
é eficiente e seguro em coronariopatas.
O profissional responsável pela prescrição
do exercício pode adotar um dos modelos
propostos ou ainda um protocolo
alternativo, mesmo nos pacientes com
evidência eletrocardiográfica de isquemia,
e permitindo que estes apresentem angina
de intensidade classificada como no máximo
leve ou tolerável.

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Autor:
Dr. Pablo Marino
Instituto Nacional de Cardiologia – Serviço de Reabilitação Cardíaca.
Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro – Centro de Cardiologia do Exercício – Reabilitação Cardíaca.