Trauma no Pronto Socorro
Autor: Escola de Medicina | Publicado: 2008-12-11T10:28:00-08:00

TraumaO trauma é a causa principal de morte em indivíduos de até 44 anos.Na população do Brasil, é a segunda causa de morte, perdendo para doenças cardiovasculares.O óbito pode ocorrer no instante do evento, nas primeiras horas (hemorragias e lesões do SNC) e após 24h (falência orgânica múltipla e embolia pulmonar).Avaliação Primária do Politraumatizado na Sala de Emergência:A Airway - Vias aéreas e estabilização da coluna cervicalB Breathing - Respiração e ventilaçãoC Cirulation - CirculaçãoD Disability - Incapacidade – Avaliação NeurológicaE Exposition - ExposiçãoAPessoas com fonação normal dificilmente apresentam obstrução de vias aéreas.Em caso de TCE, alteração da fonação, trauma de face ou pescoço ou intoxicação por drogas ou álcool, há risco de obstrução de vias aéreas.Em caso de dispnéia, cianose ou cornagem (respiração estridulosa) faz-se a laringoscopia direta para verificar obstrução, e aspira-se secreções e corpos estranhos na orofaringe.Acessos de vias aéreas:Intubação endotraqueal (Orotraqueal ou Nasotraqueal);Via aérea cirúrgica (cricotireoidostomia cirúrgica ou traqueostomia);Cricotireoidostomia por punção.Indicações de Intubação:Apnéia;Proteção contra aspiração de sangue ou conteúdo gástrico;Comprometimento iminente das vias aéreas (fraturas faciais, convulsões, inalação de gases ácidos etc.);Incapacidade de manter oxigenação adequada por máscara.Anestésicos usados na Intubação:Etomidato 1mg/Kg;Succinilcolina 1mg/Kg.Contra-indicação na Intubação Nasotraqueal:Apnéia e trauma de face;Freqüência respiratória maior que 40ipm;PO2 menor que 60mmHg e FIO2 de 60%;Glasgow 8 ou menor.Indicações de via aérea cirúrgica:Trauma maxilo-facial extenso;Distorção anatômica devido a trauma no pescoço;Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou por edema de via aérea.Cricotireoidostomia cirúrgica: incisão transversa na membrana cricóide, dilatação com pinça e introdução de cânula Portex 7-8mm ou tubo de traqueostomia 7-8mm.É contra-indicado em menores de 13 anos por causa de estenose subglótica.Traqueostomia: indicada nos traumas graves de laringe e em criança com menos de 13 anos.Cricotireoidostomia por punção: o paciente deve ser acoplado e ventilado numa fonte de oxigênio de alta pressão (15psi). Deve ser usado por até 30 minutos, para evitar a carbonarcose. Pode ser feita em crianças menores de 13 anos.Sempre se deve levar em consideração a possibilidade de trauma de coluna cervical.Deve-se pedir a radiografia de coluna cervical em perfil, e visualizar C7-T1.Caso seja preciso tirar a imobilização da coluna cervical para uma melhor radiografia, um membro da equipe deve imobilizar manualmente o pescoço da vítima.Caso não se veja C7-T1, a TC deve ser pedida.BDeve-se dar oxigênio suplementar por cateter, máscara ou tubo.Deve-se colocar uma cânula de Guedel.Monitorar por oximetria de pulso e eletrocardiografia contínua (OVM).Pneumotórax hipertensivo: diagnóstico clínico. Caracteriza-se por dispnéia importante acompanhada de desvio contra-lateral da traquéia, ausência ou diminuição de MV no hemitórax acometido, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo.O tratamento imediato é a punção do hemitórax acometido (toracocentese) com cateter venoso 14 no 2º EIC, na linha hemiclavicular.O tratamento definitivo é a toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada). O dreno fica na borda superior da costela inferior do 5º ou 6º EIC entre as linhas axilar anterior e média.Pneumotórax aberto (ferida torácica aspirativa): é ocasionado por lesão à parede torácica, comunicando a cavidade pleural com o ar atmosférico, ocorrendo perda da pressão negativa intrapleural, elemento fundamental na mecânica respiratória.O tratamento imediato é a colocação de curativo de gaze com 3 pontas ocluídas, com efeito de válvula.O tratamento definitivo é a toracostomia com drenagem em selo d’água.Após a drenagem em selo d’água de um pneumotórax, se o pulmão mantém-se colabado, sugerem ruptura de brônquio.Tórax Instável: fraturas de três ou mais costelas consecutivas em dois pontos ou na junção costocondral com movimento paradoxal respiratório.Quando a saturação de oxigênio cai, e não há sinais de hemo-pneumotórax ou de tamponamento cardíaco, supõe-se que a queda de saturação é por restrição aos movimentos pela dor, então deve-se intubar e ventilar com pressão positiva (PEEP).CA reposição volêmica deve ser feita por acessos periféricos.Criança politraumatizada: melhor acesso venoso: veia safena, junto ao maléolo tibial. Contra-indicado em suspeita de fratura.Infusão intra-óssea (a 3 dedos da tuberosidade tibial): indicada p/ menores de 6 anos.Deve-se sempre considerar choque hipovolêmico hemorrágico.Roupa pneumática antichoque (MAST): indicada p/ fraturas de pelve. Contra-indicado para ruptura de diafragma.Ressuscitação para o choque (e hipotensão): bolus de 1.000ml de Ringer Lactato em adulto ou 20ml/Kg em crianças. Caso não melhore, repete-se a dose. Na ausência de resposta, usa-se sangue total.Para avaliar a melhora do choque, deve-se checar o nível de consciência, taquicardia, hipotensão, taquipnéia, diaforese, palidez muco-cutânea e diurese.Tamponamento cardíaco: mais comum em vítimas de trauma torácico penetrante.Tríade de Beck: hipotensão, turgência jugular (aumento da PVC) e abafamento de bulhas cardíacas.A reposição volêmica melhora os sintomas e atrasa o diagnóstico de tamponamento.Pulso paradoxal: quando inspiramos profundamente, ocorre um aumento do retorno venoso para as cavidades direitas, causando um abaulamento no septo interventricular em direção ao VE. No tamponamento, o VE não tem para onde se expandir, sendo comprimido pelo septo e pelo tamponamento. A diminuição da cavidade do VE leva a queda do débito sistólico e diminuição da PA em mais de 10mmHg na inspiração (pulso paradoxal).Tratamento provisório: pericardiocentese (tira 15 a 20ml). O hemopericardio coagulado pode impedir o sucesso da pericardiocentese.Tratamento definitivo: toracotomia.Contusão miocárdica: trauma torácico com alterações eletrocardiográficas (arritmias ventriculares, FA, bradicardia, bloqueio de ramo).Embolia aérea: é decorrente de fístula entre o brônquio e um ramo da veia pulmonar. O paciente deve ficar em posição de Tredelenburg, submetido a toracotomia de emergência com clampeamento do hilo pulmonar do pulmão lesado, seguido de aspiração do ar acumulado no ventrículo e arco aórtico.PA elevada e PVC elevada fala contra choque hipovolêmico. Deve-se pensar em outra causa.DAlterações do nível de consciência podem ser causadas por hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e drogas. Excluído isso, está o TCE.Escala de Coma de Glasgow OVM: avalia o nível de consciência.Abertura OcularEspontânea: 4Estímulo Verbal: 3Estímulo Doloroso: 2Ausente: 1Melhor Resposta VerbalOrientada: 5Confusa: 4Palavras Inapropriadas: 3Palavras Incompreensíveis: 2Ausente: 1Melhor Resposta MotoraObedece a comando: 6Localiza estímulo doloroso: 5Retira membro à dor: 4Flexão anormal (decorticação): 3Extensão anormal (descerebração): 2Ausente: 1Alteração grave na avaliação neurológica deve pedir TC. Se o paciente estiver hemodinamicamente instável, isso torna-se prioridade (C). Se estiver estável hemodinamicamente, o (D) passa a ser a prioridade, e deve ir para TC.Avaliação da função pupilar: assimetria maior que 1mm é indicativo de lesão cerebral (TCE grave).Déficit motor lateralizado ou assimetria nos movimentos voluntários ou desencadeados por estímulos dolorosos em pacientes comatosos indicam lesão nervosa (TCE grave).Fratura aberta de crânio com perda de líquor ou exposição de tecido cerebral ou afundamento (TCE grave).Glasgow 8 ou menor ou queda de 3 pontos na reavaliação do Glasgow, independente do escore anterior (TCE grave).EPedir as radiografias de coluna cervical em perfil, tórax em AP e pelve em AP.Colher Hb e Ht de entrada.Colher outros exames em casos específicos: amilase (caso suspeite-se de trauma abdominal), troponina (trauma cardíaco), lavado peritoneal, etc.O toque retal deve avaliar a próstata e sangramento.Caso não haja alteração urogenital, pode-se passar sonda de Foley.Passar SNG.Pede-se USG abdominal ou TC se necessário.Lesões altas de medula espinhal podem gerar choque neurogênico (perda do tônus simpático, bradicardia, elevação do débito cardíaco).Avaliação do Pescoço:As lesões que penetram no platisma, devem ser exploradas cirurgicamente (verificar lesão em estruturas vasculares, esôfago, traquéia).O ECOM divide o pescoço em triângulo anterior e posterior.Divisão do pescoço em zonas:Zona I: Base do pescoço e desfiladeiro torácico. Fúrcula esternal à cartilagem cricóide. Maior mortalidade. Lesões em grandes vasos. Acesso cirúrgico difícil.Zona II: Cartilagem cricóide ao ângulo da mandíbula. Lesões com melhor curso.Zona III: Acima do ângulo da mandíbula. Artéria carótida distal, glândulas salivares e faringe.Indicações de intervenção cirúrgica no pescoço:Sinais vasculares: hematoma em expansão, hemorragia externa, pulso carotídeo diminuído;Sinais de via aérea: estridor, rouquidão, disfonia, hemoptise, enfisema subcutâneo;Sinais do trato digestivo: disfagia, odinofagia, enfisema subcutâneo;Sinais neurológicos: déficit neurológico lateralizado, rebaixamento do nível de consciência sem TCE como causa.Em suspeita de lesão de esôfago e faringe que não foi encontrada, pede-se endoscopia intra-operatória e esofagografia.Em trauma penetrante de pescoço que ultrapassa o platisma, assintomáticos, pede-se TC multi-slice, laringoscopia direta, broncoscopia e endoscopia digestiva alta.Em trauma fechado de laringe e traquéia, pede-se TC e broncoscopia. O Duplex Scan avalia os vasos.Lesões penetrantes em laringe e traquéia causam enfisema subcutâneo, creptações e hemoptise.Tratamento: desbridamento e fechamento.Suspeita de lesão de brônquio: faz-se broncoscopia e o tratamento é cirúrgico.Em trauma e laceração de esôfago, pede-se esofagografia e endoscopia digestiva.Tratamento em até 12h: reparo com sutura e drenagem. Após 12h, deve-se pensar em infecção de mediastino. Faz-se esofagostomia, gastrostomia ou jejunostomia e antibióticos.Fraturas de Face: diagnosticadas por TC.Le Fort tipo I ou fratura de Guérin: disjunção dento-alveolar.Le Fort tipo II: separa os ossos maxilar e nasal do osso frontal.Le Fort tipo III: fratura na parede medial da órbita.Trauma Torácico:Lesão transfixante no tórax com instabilidade hemodinâmica, pensar em lesão de vasos.Indicações de toracotomia imediata no Setor da Emergência:Ferida penetrante do tórax com paciente em PCR ou hemorragia incontrolável;Hemotórax maciço (drenagem imediata de 1500ml de sangue ou saída de 200ml/hora);          Lesões penetrantes na parede torácica anterior com tamponamento cardíaco;Feridas da caixa torácica de grandes dimensões;Instabilidade hemodinâmica com lesões de grandes vasos;Lesões traqueobrônquicas extensas;Evidências de perfuração esofagiana.Conseqüências da lesão torácica: hipoxemia, hipovolemia e insuficiência cardíaca.Fratura de até 2 arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial com analgesia.Fraturas de esterno e do 1º ao 3º arcos costais indicam gravidade, podendo afetar estruturas subjacentes mediastinais (aorta, miocárdio e esôfago) e dar tórax instável.Nas fraturas de esterno, em pacientes hemodinamicamente estáveis, faz-se monitorização com ECG e enzimas cardíacas para afastar a possibilidade de lesão miocárdica. Ficar atento com a aorta.Fraturas do 9º ao 12º arcos costais associam-se com lesões esplênicas ou hepáticas.Lesão penetrante de tórax com PCR é a única (e controversa) indicação de toracotomia de reanimação na sala de emergência (anterolateral esquerda) com massagem cardíaca interna.Causas de morte imediata mais comum em acidentes automobilísticos e quedas em altura: rotura traumática de aorta, coração, tronco encefálico e medula espinhal.Contusão pulmonar:O sangue do interior dos vasos tomam os alvéolos, o interstício e os brônquios, gerando hipoxemia e consolidações na radiografia (melhor visível em 24-48h).Tratamento: ventilação mecânica com pressão positiva e correção da anemia.Pneumotórax: o pequeno é inferior a um terço do volume do pulmão. O grande colapsa todo (ou quase todo) o pulmão sem desvio de mediastino ou hipotensão.Tratamento: o pneumotórax pequeno tem tratamento conservador (exceto se for traumático, aí sendo feito drenagem torácica); o grande faz drenagem torácica em selo d’água.Todo pneumotórax que vai se submeter a transporte aéreo ou a ventilação mecânica deve ser feito drenagem torácica em selo d’água.Pneumotórax Hipertensivo: é aquele com desvio de mediastino. É quando a lesão que ocasionou a entrada de ar na pleura funciona como uma válvula de direção única (entra ar, mas não sai). Colapsa o pulmão ipsilateral e comprime o pulmão contra-lateral.Diagnóstico clínico: dispnéia importante acompanhado de redução da expansibilidade do hemitórax envolvido, associado a desvio contra-lateral da traquéia, diminuição do MV ipsilateral, turgência jugular, hipotensão ou enfisema subcutâneo.Tratamento imediato: introdução de cateter venoso no segundo EIC, na linha hemiclavicular (toracocentese).Tratamento definitivo: drenagem torácica em selo d’água (introduzido no 5º EIC entre a linha axilar anterior e a média, no mesmo nível do mamilo).Hemotórax:O sangramento pode advir de qualquer estrutura intratorácica.Tratamento inicial: toracostomia com drenagem torácica.Se houver drenagem imediata de 1500ml de sangue ou saída de 200ml/hora, há indicação de toracotomia imediata no Setor da Emergência.Trauma aberto e derrame pleural indicam drenagem de tórax.Contusão Miocárdica:Complicações: arritmia cardíaca e insuficiência cardíaca (turgência jugular).Monitorização eletrocardiográfica por 24h.Exame diagnóstico: ecocardiograma bidimensional ou transesofágico.O ECG e a troponina I devem ser dosadas na admissão e 8h após. Dois exames normais descartam contusão miocárdica.Alterações Radiológicas no Traumatismo da Aorta:Mediastino alargado maior que 8cm;               Perda do contorno aórtico;Desvio da traquéia (e do tubo orotraqueal) p/ direita;Desvio do esôfago (e da SNG) p/ direita;Depressão do brônquio fonte esquerdo;Derrame extrapleural apical;Densidade retrocardíaca;Fratura do 1º e 2º arcos costais;Obliteração do espaço entre artéria pulmonar e aorta;Elevação e desvio para direita do brônquio principal direito.Cerca de 20% dos pacientes com traumatismo da aorta tem o sangramento contido pelos tecidos periaórticos, e nas próximas 24h terão nova ruptura.A radiografia sugestiva indica TC helicoidal de tórax ou ecocardiograma transesofágico.Melhor exame diagnóstico: angiografia seletiva.Os locais mais freqüentes de lesão da aorta são seus pontos de fixação. O mais comum é no ligamento arterioso, próximo ao átrio e no diafragma. Os pulsos radias são normais, e os femorais são ausentes.Traumas de diafragma:Mais comuns em lesões penetrantes;Pode ocorrer herniação visceral aguda ou tardia;A hérnia diafragmática é mais comum ocorrer à esquerda.Investigação: lavado peritoneal em feridas penetrantes no epigástrio, toracoscopia em pacientes com hemotórax ou pneumotórax e laparoscopia em pacientes com lesão na transição tóraco-abdominal com RX tórax normal ou ferida aberta.Ocorre traumatismo fechado nas desacelerações rápidas, onde a pressão intra-abdominal aumenta, sendo responsável pelas lesões.Trauma abdominal:Deve-se avaliar se existe ou não indicação de cirurgia.Trauma aberto (PAF, cortante, corto-contuso): deve-se sempre avaliar o status hemodinâmico do paciente.Violação do peritônio indica exploração cirúrgica.Timpanismo a percussão de loja hepática indica lesão de víscera oca. Indica TC de abdome.Feridas na transição tóraco-abdominal, sem irritação peritoneal e com abdome normal, indica-se vídeolaparoscopia diagnóstica. Na ausência de lesões, faz-se ráfia das lacerações.Nas feridas por arma branca em região anterior e lateral do tronco devem ser exploradas com anestesia local. Se não houver violação de cavidade, deve-se acompanhar o paciente. No caso de dúvidas, fez-se uma USG ou FAST.O US ou FAST detecta coleções superiores a 250ml. Se não for esclarecedor, faz-se lavado peritonial diagnóstico.Feridas por arma branca em dorso e flanco explora-se localmente, e em caso de dúvidas, fez-se uma TC de triplo contraste (retal, oral, venoso).Em qualquer trauma abdominal (aberto ou fechado), instabilidade hemodinâmica ou irritação peritonial indicam laparotomia exploradora.Trauma abdominal + hipotensão = lavado peritonial diagnóstico.              Fratura de pelve = trauma de alto impacto. Após estabilização da pelve com calça pneumática, se ainda houver hipotensão, deve-se fazer lavado peritonial diagnóstico.O lavado peritonial diagnóstico é indicado em traumas abdominais fechados com pacientes não responsivos (TCE ou intoxicação exógena), ou hipotensos.Coloca-se um cateter na cavidade peritoneal por uma pequena incisão infra-umbilical.Aspira-se, e se vier 20ml de sangue no adulto (ou 10ml na criança), é sinal de positividade.Caso isso não ocorra, infunde-se 1.000ml de SF. Retorna-se 200ml para análise bioquímica.São sinais de positividade:A presença de 100.000 hemácias/mm3 ou mais;A presença de 500 leucócitos/mm3 ou mais;A presença de amilase acima de 75U/l;Pesquisa positiva para bile ou fibras alimentares.A presença de 10.000 hemácias/mm3 ou mais em casos de lesão na região inferior do tórax com lesão do diafragma.Contra-indicação do lavado peritonial diagnóstico: sinais que já indiquem a laparotomia.Limitações do lavado peritonial diagnóstico:Baixa especificidade para presença de sangue;Pode não diagnosticar determinadas lesões no pâncreas, rim, intestino, bexiga, etc.Baixa acurácia para diagnóstico de lesões de vísceras ocas;Pode fornecer resultados falso-positivos nos sangramentos provenientes da parede abdominal.Limitações da USG ou FAST:Exame observador dependente;Gás intestinal e obesidade prejudicam a interpretação;Baixa sensibilidade para líquido livre com volume inferior a 500ml;Pode fornecer resultados falso-negativos nas injúrias retroperitoneais e lesões de vísceras ocas.Fratura em pelve, trauma e hipotensão levam a crer choque hemorrágico por lesões em retroperitônio, como duodeno ou hematoma retroperitonial (tratamento: alinhamento pélvico, angiografia, embolização, reposição de sangue).Pacientes estáveis hemodinamicamente com FAST positivo ou não, indica-se TC de abdome com contraste VO (é o exame mais sensível em pacientes estáveis).Trauma hepático e de vias biliares: Escala de lesão hepática.Grau das lesões, descrição e Tratamento:I: Hematoma subcapsular, não expansivo, menor que 10% de superfície. Laceração avulsão capsular não sangrante, menor que 1cm de profundidade no parênquima. Tratamento: Rafia e drenagem.II: Hematoma subcapsular, 10% a 50% de superfície, intraparenquimatoso com menos de 10cm de diâmetro. Laceração avulsão capsular 1-3cm de profundidade com menos de 10cm de extensão. Tratamento: Rafia e drenagem.III: Hematoma subcapsular, maior que 50% superfície, ou expansivo. Hematoma subcapsular roto com sangramento ativo. Hematoma intraparenquimatoso maior que 10cm ou expansivo. Laceração maior que 3cm de profundidade no parênquima. Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.IV: Hematoma intraparenquimatoso roto com sangramento ativo. Laceração: rotura parenquimatosa de 25%-75% de um lobo ou 1-3 segmentos de Couinaud dentro de um único lobo. Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.V: Laceração: rotura parenquimatosa maior que 75% de um lobo ou mais que 3 segmentos de Couinaud dentro de um lobo. Vascular: lesões venosas justa-hepáticas (veia cava inferior retro-hepática e veias hepáticas). Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.VI: Vascular: Avulsão hepática. Tratamento: Manobra de Pringle, Rafia e drenagem.Simples: graus I, II e III.Complexa: graus IV, V e VI.Manobra de Pringle: clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, artéria hepática e veia porta). Esse procedimento permite a diferenciação entre sangramentos. Pode ficar clampeado por até 30 minutos.Os ramos da veia porta ou da artéria hepática param de sangrar (o que permite a abordagem da fratura hepática e hemostasia). Os ramos retrohepáticos da veia cava inferior e da veia hepática não param.Se após os procedimentos cirúrgicos realizados, uma área continuar exudando, ou em sangramento que estiver incontrolável, o tamponamento com compressas pode ser usado, seguido de nova laparotomia em 24 a 48h para retirá-las.Trauma Esplênico:Pacientes estáveis hemodinamicamente pede-se FAST. Se indicar líquido livre, pede-se TC de abdome com contraste.Escala de lesão esplênica:Grau I: Hematoma subcapsular menor que 10% da superfície. Laceração capsular, menor que 1cm de profundidade no parênquima.Grau II: Hematoma subcapsular, 10-50% superfície, intraparenquimatoso, menor que 5 cm em diâmetro. Laceração capsular, 1-3cm profundidade no parênquima que não compromete vasos trabeculares.Grau III: Hematoma subcapsular, maior que 50% superfície ou em expansão; ruptura subcapsular ou hematoma parenquimatoso a partir de 5cm ou em expansão.Laceração maior que 3cm de profundidade ou envolvendo vasos trabeculares.Grau IV: Laceração com comprometimento de vasos segmentares ou hilares produzindo desvascularização de mais de 25% do baço.Grau V: Laceração: baço pulverizado. Vascular: lesão hilar com desvascularização esplênica.Tratamento das lesões de graus I, II e III: Se não houver extravasamento de contraste à TC ou indicações de laparotomia, o tratamento é clínico.Observação em UTI por 48 a 72h, seriando hematócrito e TC.Tratamento das lesões de graus IV e V: Tratamento cirúrgico:Esplenectomia total ou parcial.A laparotomia exploradora está indicada em indivíduos estáveis hemodinamicamente com distúrbios de hemostasia e lavado peritonial ou FAST positivos ou TC com extravasamento de contraste ou queda de hematócrito persistente.Esplenectomia total: feita em presença de lesões abdominais associadas, coagulopatia associada, laceração de hilo esplênico ou parênquima esplênico pulverizado. Deve ser dada vacina antipneumocócica.Trauma de Duodeno:Mais comumente ocasionada por lesão penetrante.Pode dar hiperamilasemia sérica.Radiografia mostra ao delineando o rim (indica ar no retroperitônio, não intraperitonial), escoliose, obliteração do psoas direito. Se estiver hemodinamicamente estável, faz TC. Se não, laparotomia.O hematoma duodenal tem tratamento conservador, com dieta zero, SNG e suporte nutricional parenteral por 14 dias.O prognóstico é ditado pela presença de lesões associadas e pelo tempo decorrido entre a ocorrência da lesão e o tratamento cirúrgico.Escala de trauma duodenal:Grau I: Hematoma envolvendo uma única porção do duodeno. Laceração: espessura parcial, sem perfuração. Tratamento: Rafia simples e omentoplastia quando tratadas em até 6h de evolução. Se passa de 6h, faz-se descompressão duodenal, SNG transpilórica, jejunostomia ou doudenostomia.Grau II: Hematoma envolvendo mais de uma porção do duodeno. Laceração menor que 50% da circunferência. Tratamento: Rafia simples e omentoplastia quando tratadas em até 6h de evolução. Se passa de 6h, faz-se descompressão duodenal, SNG transpilórica, jejunostomia ou doudenostomia.Grau III: Laceração 50%-75% da circunferência da 2ª porção ou 50%-100% da circunferência da 1ª, 3ª, 4ª porções. Tratamento: Reparo primário do duodeno, exclusão pilórica e drenagem com duodenojejunostomia em Y de Roux.Grau IV: Laceração maior que 75% da circunferência da 2ª porção ou envolvimento da ampola ou ducto biliar comum distal. Tratamento: Reparo do duodeno, do ducto biliar, posicionamento de tubo em T com uma longa alça transpapilar.Grau V: Lesão maciça do complexo duodeno-pancreático.Desvascularização do duodeno. Tratamento: Duodenopancreatectomia.Trauma de Pâncreas:Mais comumente ocasionada por lesão penetrante.Pode dar hiperamilasemia sérica ou no lavado peritonial.Melhor exame para avaliação: TC abdominal.Geralmente tem conduta cirúrgica (conter a hemorragia).Complicações: fístula pancreática e abscesso de pâncreas.Escala de trauma pancreático:Grau I: Hematoma: contusão leve sem lesão ductal. Laceração superficial sem lesão ductal. Tratamento: Observação.Grau II: Hematoma: contusão maior sem lesão ductal. Laceração maior sem lesão ductal. Tratamento: Desbridamento, hemostasia e drenagem. Retira-se os drenos 7-10 dias após a lesão, e inicia-se a dieta oral.Grau III: Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal. Tratamento: Pancreatectomia distal ou pancreaticojejunostomia em Y de Roux.Grau IV: Transecção proximal ou lesão do parênquima envolvendo a ampola. Tratamento: Hemostasia, sutura, pancreaticoduodenectomia se houver hemorragia incontrolável.Grau V: Trauma maciço envolvendo a cabeça do pâncreas. Tratamento:Trauma de Intestino Delgado:N presença de irritação peritoneal, ou instabilidade hemodinâmica, ou de pneumoperitônio na radiografia simples, faz-se laparotomia, rafia das lacerações.Sombra peri-renal na radiografia indica ar no retroperitônio, sugestivo de lesão duodenal.Trauma de Cólon e Reto:Indicado TC de triplo contraste (retal, oral e venoso).PAF indica laparotomia.Tratamento cirúrgico: ressecção do segmento envolvido, anastomose primária, colostomia e reconstrução do trânsito em uma segunda cirurgia.Critérios para Rafia Primária ou ressecção do segmento envolvido e anastomose primária:Operação dentro das 4 a 6h;Estabilidade hemodinâmica;Ausência de lesão vascular colônica;Necessidade de menos de 6 unidades de concentrado de hemácias.No comprometimento da porção extra-peritoneal do reto, faz-se o desbridamento, a sutura primária, colostomia e a drenagem pré-sacra (do colo distal) e da cavidade.Trauma do Trato Urinário:Hematúria macroscópica é o sintoma mais freqüente da lesão no trato urinário superior.Sangue no meato uretral é comum na lesão baixa.Deve-se avaliar hematomas perineais ou em dorso.Toque retal pode revelar próstata flutuante (se estiver flutuante, pede uretrocistografia).Pacientes estáveis hemodinamicamente com hematúria macroscópica ou sangue no meato uretral, inicia-se investigação com uretrocistografia retrógrada; se normal, pede-se cistografia.Se a suspeita é lesão renal, TC abdominal com contraste.Tratamento: 95% tratados conservadoramente, com internação e antibioticoterapia; caso seja preciso operar, faz-se desbridamento e nefrectomia polar ou total.Classificação do trauma renal:Classe I: Laceração renal pequena ou hematoma subcapsular contido.Classe II: Laceração cortical sem extravasamento urinário.Classe III: Lesão parenquimatosa com extensão maior que 1cm através do córtex renal.Classe IV: Laceração estendendo-se através da junção cortiço-medular.Classe V: Fragmentação renal ou lesão do pedículo renal.Se a suspeita é trauma ureteral, urografia excretora ou urografia retrógrada.Tratamento: desbridamento, anastomose sem tensão (ureteroureterostomia) e colocação de duplo J.Se a suspeita é trauma de bexiga, cistografia.Tratamento: sutura por planos e colocação de cistostomia para derivação. Em lesões extraperitoneais, tratamento conservador com sonda de Foley.Em lesões uretrais (exame: uretrocistografia), faz-se cistostomia por punção e reconstrução uretral após, pelo menos, dois meses do trauma.Fraturas Pélvicas:Na suspeita, deve-se pedir radiografia, fazer lavado peritoneal diagnóstico e toque retal.Se hemodinamicamente estáveis, TC.A hemostasia é obtida com a fixação e alinhamento do anel pélvico.Indicações de angiografias:Novo episodio de hipotensão após ressuscitação bem sucedida;Necessidade de mais de 4 unidades de sangue nas primeiras 2h de acidente.Cirurgia para Controle de Dano:Consiste em uma operação inicial (paciente mantido em peritoneostomia), seguida de reanimação na UTI (48-72h) e depois uma reoperação definitiva é planejada.Evita hipotermia, disfunção plaquetária, choque e acidose metabólica.Síndrome de Compartimento Abdominal:A pressão intra-abdominal normal é de 15-20cmH2O. Pode ser medida por uma sonda de Foley e um transdutor simples de pressão intra-abdominal.No trauma grave de abdome, ocorre elevação da pressão intra-abdominal, compressão da cava, diminuição do retorno venoso, comprometimento da perfusão visceral, queda no débito cardíaco, restrição ventilatória e aumento da PIC.Isso gera hipoxemia, hipercarbia, diminuição do débito urinário e hipotensão.Reposições volêmicas pioram o quadro, com transudação de líquidos e edema de alças.O tratamento é a peritoneostomia – parede abdominal fica aberta.Avaliação Neurológica Secundária:Feito após ABCDE.Exames prioritários em caso de alteração de nível de consciência: TC crânio sem contraste.Em lesões penetrantes, RX crânio.