ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM)
Autor: Enila  Ariem | Publicado: 2010-06-27T10:51:00-03:00

 1. Definição:
Caracteriza-se por áreas de desmielinização localizada disseminadas no cérebro e na medula espinhal.
Sintomas são: anormalidades visuais e oculomotoras, parestesias, fraqueza, espasticidade, disfunção urinaria e alteração cognitiva leve. Os déficits neurológicos são múltiplos, com remissões e exacerbações, levando gradualmente à incapacidade.
O diagnóstico se faz pela história de remissões e exacerbações.
O tratamento inclui corticosteróides, em exacerbações agudas, drogas imunomoduladoras para prevenir exacerbações e medidas de suporte.
2. Incidência:
Acredita-se que a esclerose múltipla envolva um mecanismo imunológico. Uma causa postulada é a infecção por um vírus latente (não identificado) que, quando ativado, desencadeia a resposta imune secundária. 
Aumento da incidência em certas famílias e alótipos de antígeno leoucociotário humano (HLA) (HLA-DR2) sugerem a suscetibilidade genética. A doença é mais comum entre indivíduos que passaram seus primeiros 15 anos de vida em climas temperados (1/2000) que nos passaram em climas tropicais (1/10000). O tabagismo também parece elevar o risco. A idade de inicio varia de 15 a 60 anos, tipicamente de 20 a 40 anos; as mulheres costumam ser um pouco mais afetada.
3. Fisiopatologia:
Ocorrem em áreas localizadas de desmielinização (placas), com destruição da oligodendroglia, inflamação perivascular e alterações químicas nos constituintes lipídicos e protéicos da mielina, dentro e ao redor das placas. A lesão axonal é possível, mas os corpos celulares e axônios tendem a permanecer relativamente preservados. Há desenvolvimento de glicose fibrosa nas placas que são disseminadas pelo SNC, especialmente na substância branca, em particular nas colunas laterais e posteriores (na região cervical), nervos ópticos e áreas periventriculares. Tratos no mesencéfalos, ponte e cerebelo também são afetados. A substância sinzenta no cérebro e na medula espinal pode ser afetada, mas em extensão muito menor.
4. Sinais e Sintomas
Esclerose múltipla se caracteriza por vários déficits do SNC, com remissões e exacerbações recorrentes. Ocorre em média três exacerbações por ano, mas a frequência é muito variada.Os sintomas iniciais mais comuns são parestesias em uma ou mais extremidades, no tronco, ou em um lado da fase; fraqueza ou atitude desajeitada em uma perna; e distúrbios visuais(por exemplo perda parcial da visão e dor em um olho em decorrência de neurite óptica retrobulbar,diplopia decorrente de paralisia ocular, escotomas). Outros sintomas inicias comuns incluem discreta rigidez ou cansaço pouco usual de um membro, distúrbio pequeno da marcha, dificuldade de controle vesical, vertigem e distúrbios afetivos leves; em geral, todos indicam envolvimentos localizados no SNC e podem ser sutis. Calor excessivo pode exacerbar temporariamente os sintomas e sinais.
Incapacidade cognitiva leve é comum. Apatia, dificuldade de julgamento ou desatenção pode ocorrer. Distúrbios afetivos, incluindo labilidade emocional, euforia ou depressão são comuns. Poucos pacientes apresentam convulsões.
4.1. Nervos Cranianos: 
Neurite óptica unilateral ou assimétrica e oftalmoplegia internuclear são típicas. A neurite óptica causa perda da visão. A oftalmoplegia internuclear resulta de lesão no fascículo longitudinal, que conecta o terceiro, quarto e sexto núcleos dos nervos ópticos. Durante o olhar horizontal, a adução de um dos olhos esta diminuída, com nistagmo do outro olho (que Abduz); a convergência permanece intacta. Oscilações rápidas e pequenas amplitudes do movimento do olho, no olhar direto (primário) para frente (nistagmo pendular), são incomuns, mas características de EM. Vertigens são comuns. Dormência ou dor facial unilateral intermitente, paralisia, ou espasmo podem ocorrer.
4.2. Motores: 
Fraqueza é comum. Em geral, reflete lesão do tronco corticospinal na medula espinhal, afeta de preferência as extremidades inferiores e é bilateral e espástica. Os reflexos tendinosos profundos estão geralmente maiores, com resposta extensora plantar e clono.
Paraparesia espática causa marcha rígida e desequilibrada; em casos avançados, pode confinar o paciente a uma cadeira de rodas.
Espasmos flexores dolorosos em resposta a estímulos sensitivos pode surgir tardiamente.
Tremores intencionais, em que o membro oscila durante o movimento linear, podem simular dismetria cerebelar.
Cerebelares: Na doença avançada, a taxia cerebelar associada á espasticidade pode causar incapacidades intensas. Outra manifestações cerebelares incluem fala lenta, fala escandida.
Sensitivos: Parestesias e perdas parciais de qualquer tipo de sensibilidade são comuns e em geral localizadas ( mãos e pernas). Vários distúrbios sensitivos dolorosos (por exemplo, queimação ou sensação de choque elétrico) podem ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, em especial quando a medula é afetada. As alterações sensitivas objetivas tendem as ser transitórias e de difícil demonstração.
Medula espinhal: O envolvimento em geral causa disfunção vesical, retenção parcial de urina, incontinência urinaria discreta. Constipação, disfunção erétil em homens e anestesia genital em mulheres pode ocorrer. Incontinência urinaria e fecal francas podem surgir na doença avançada.

5. Diagnostico.
O diagnóstico da Esclerose Múltipla se baseia na anamnese,achados clínicos e testes laboratoriais de suporte.Os critérios para estabelecer o diagnóstico incluem dois ou mais surtos de sintomas neurológicos refletindo o envolvimento predominante de lesões na substância branca (nervo óptico ou tratos corticospinhais). São identificados padrões de dois tempos:(1) dois ou mais surtos,cada um durando mais de 24 horas e separados por não menos que um mês;ou(2) déficites cronicamente progressivos persistindo por pelo menos seis meses.O paciente pode apresentar um embaçamento da visão e formigamento dos braços ocorrendo esporadicamente por diversos meses.
Vários testes são usados para auxiliar no diagnóstico.
1)Exame de LCS:A contagem de células e de proteínas é normal ou levemente elevada.Os pacientes com Esclerose Múltipla apresentam aumento de gamaglobulina(IgG),mais do que 15% da proteína total(visto em 70% dos pacientes)e bandas oligoclonais de IgG em eletroforese de agarose(vistas em 85% a 90% dos pacientes).
2)Imagem por Ressonância Magnética(RM) é um instrumento sensível para confirmar a doença quando usado junto com outros dados clínicos e o LCS.a RM é capaz de detectar tanto lesões pequenas quanto grandes, com alta resolução. A aparência de múltiplas lesões espalhadas pelo cérebro e medula espinhal é altamente sugestiva de Esclerose Múltipla,também é usada para documentar a progressão da doença.
3)Teste de Potenciais Evocados:A presença de lesões desmielinizantes nas vias sensoriais pode ser confirmada por potenciais evocados visuais, auditivos ou somatosensoriais.Lactências prolongadas e distúrbios de condução podem revelar a presença de lesões silenciosas e oferecer confirmação da doença quando considerados com outros sintomas que se apresentam.
5.1. Testes de Diagnóstico.
TESTE ACHADO.
Líquido cerebrospinal Geralmente uma composição anormal de proteína
Potenciais visuais evocados Latência prolongada(as mesmas alterações com todas as causas de neurite óptica,compressão de nervo óptico e outras causas de perda visual).
Tomografia Computadorizada(TC) Áreas espalhadas de densidade aumendo cérebro tada(manchas brancas naTC de alto contraste).
Imagem por Ressonância Magnética Áreas espalhadas detecido nervoso (RM) anormal.
5.2. Liquido Cerebroespinal EM.
Pressão normalAparência normalContagem de células normal ou células brancas levemente aumentadasConteúdo de proteínas normal ou levemente elevadoGamaglobulina mais de 15% das proteínas totaisBandas digoclonais positivo em 85%-90% com Esclerose Múltipla falso-positivo em 4% de todos os acientesIgG tipicamente aumentado.
6. Possíveis Complicações.
► Disfunção respiratória.
► Infecções: na bexiga, respiratórias e sepse.
► Complicações decorrentes da Imobilidade.
► Disfunções da Fala, voz e linguagem.
7. Tratamento.
Para o tratamento da esclerose múltipla (EM) existe de duas formas para tratar diretamente o a EM ou para tratar os efeitos resultantes da EM, que visam aliviar os sinais e sintomas do paciente. Apesar de que o tipo do tratamento vai depender da fase em que o paciente esta no momento pode ser:
7.1. Crise Aguda:
O tratamento nas crises agudas de EM é medicamentoso, com corticosteriodes ou hormônios adrenocorticotroficos, agentes imunossupressores, o beta-interferon, o Co-polimero1 e o acetato de glateramer.A ação dos medicamentos visam diminuir a infecção, recidiva, exarcebação, estabilizar a evolução e reduzir a taxa de incapacidades em pacientes com EM recidivante- remitente.
7.2. Tratamento dos sintomas crônicos:
No tratamento dos sintomas crônicos, assim como o da crise aguda também tem medicações, como o baclofeno, dantroleno, diazepam, aantadine (controle da fadiga), antidepressivos, antibióticos, laxativos, carbasmazepina, fenotoina, perfenazina/amitripilina. Já os outros tipos de tratamentos dos sintomas da EM na fase crônica envolve em alguns casos o tratamento cirúrgico e bloqueio dos nervos e alguns não invasivos como a terapia ocupacional e a fisioterapia.
8. Cuidados de Enfermagem na EM.
O cuidado de enfermagem é baseado em algumas etapas do SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem), começando com a Avaliação de Enfermagem, Diagnostico de Enfermagem para EM Intervenção de Enfermagem, e a Avaliação dos Resultados de Enfermagem.
8.1. Avaliação de Enfermagem.
Consiste na observação e avaliação da força muscular, coordenação, marcha, nervos cranianos, função de eliminação, exploração adequada sobre atividades e funções sexuais, adaptação e ajuste do paciente e da família assim como colher informações sobre os sistemas e materiais de apoio disponíveis para auxiliar o paciente com EM seja na fase aguda ou na crônica.
8.2. Diagnostico de Enfermagem.
O diagnostico de enfermagem consiste em avaliar paciente a procura de alterações que podem ou não ser causadas pela EM para que possa ser elaborado um plano de ação, ou seja, a intervenção de enfermagem. Dando um especial enfoque as possíveis alterações próprias de quem tem a EM, dentre elas é comum encontrar:
► Mobilidade física comprometida relacionada à fraqueza muscular, espasticidade e falta de coordenação;
► fadiga relacionada ao processo patológico e ao estresse da adequação;
► Alterações sensorial-perceptual e/ou eliminação urinaria alterada que se prende devido p processo patológico;
► Processos familiares alterados ligados a incapacidade de preencher as funções esperadas;
► Disfunção sexual relacionada ao processo da doença.
8.3. Intervenção de Enfermagem.
A intervenção de enfermagem é um conjunto de ações que são programadas com base no que foi observado no diagnostico de enfermagem, onde suas prioridades é minimização dos sinais e sintomas que a EM pode causar buscando uma rápida recuperação do paciente intervindo, auxiliando-o onde mais necessita de acordo com observações de enfermagem especificas ao cuidado da EM, que são:
8.3.1. Promovendo a Função Motora.
Geralmente esta etapa do cuidado compete ao profissional de fisioterapia, que vão estimular a movimentação do paciente, alongando e fortalecendo a musculatura ensinando o paciente e seus familiares como ajudar-lo a se estimular, no caso de falte desse profissional da saúde o enfermeiro norteara sua ações à estimular a deambulação e orientar exercícios que ajudam a melhorar o tônus muscular, dando todas as orientações necessária para o bom entendimento dos exercícios tanto pela família como pelo paciente frisando a importância da movimentação ao paciente com EM.
8.3.2. Minimização da Fadiga.
Na minimização da fadiga é devido ao fato do cansaço comum devido a patologia, deve-se explicar ao paciente que a fadiga é uma parte integrante da EM, sendo importante enfatizar a necessidade de evitar-la e também aos seus agravante como falta de repouso, calor ou exercícios em excesso, deixando claro que é muito importante que pratique exercícios físicos, mas com moderação nunca forçando alem dos seus limites, que desenvolva uma vida saudável com dieta, repouso, exercícios, relaxamento e sono equilibrados. 
8.3.3. Otimização da Função Sensorial.
Estimular o paciente a procurar ou encaminhar-lo ao oftalmologista, fornecer um ambiente seguro, mantendo a disposição do mobiliário e artigos pessoais inalterada permitindo a melhor familiarização com sua localização, o chão livre de obstáculos, se possível, com material antiderrapante, ajudar-lo a se adaptar e incentiva-lo a se locomover sozinho apesar de qualquer alteração sensorial que porventura possa ter. 
8.3.4. Mantendo a Eliminação Urinaria.
Garantir e incentivar a ingestão hídrica adequada, avaliar e ensinar o paciente a identificar e relatar os sinais e sintomas de uma possível infecção do trato urinário. Para paciente com recidiva de infecções pode ser feito o programa com treinamento vesical para diminuir a incontinência ou o cateterismo para evitar infecções por urina residual, anotando as micções ou volumes retirados através da sonda vesical, não se esquecendo de sempre perguntar se tem alguma queixa ao urinar.
Restringir a ingestão de alimentos salgados ou ingestão excessiva de líquido por no mínimo ate duas horas antes de dormir.
8.3.5. Normalizando os Processos Familiares.
Estimular o diálogo familiar sobre o problema, exteriorizando os sentimentos, sugerir a divisão nos afazeres e responsabilidades, para que o paciente seja mais independente não se senta um peso, além de incentivar que todas participem direta ou indiretamente do tratamento.
8.3.6. Promovendo a Função Sexual.
Estimular a comunicação aberta entre o casal e se julgar necessário sugerir aconselhamento com terapeuta ocupacional.
Educação do Paciente e Manutenção da Saúde e Cuidados Comunitário ou Domiciliar.
Estimular o paciente a pratica de atividades, principalmente que lhe dêem prazer, pois a pratica forçada logo se desanima, embora com menos intensidade, respeitando os limites próprios do corpo, evitando exposição a ambientes com muito calor ou frio excessivo, esclarecer sobre os medicamentos usados e os possíveis efeitos colaterais, mas deixando claro que os mesmos devem ser relatados, em caso de auto-injeção, ensinar a técnica correta e os cuidados que devem ser tomada tanto na conservação, administração e descarte de recipientes e agulhas da medição.
8.4. Avaliação dos Resultados.
De acordo com a primeira avaliação é feito um diagnostico um planejamento e uma intervenção de enfermagem, que é a implementação dos cuidados necessários aos pacientes e familiares. Já a avaliação dos resultados é na verdade uma reavaliação do paciente, onde será comparado o estado do mesmo no inicio do tratamento e como ele esta agora, revendo o que foi feito e com que qualidade, se foi alcançado algum objetivo, se há necessidade de tirar ou acrescentar algum procedimento aos cuidados já adotados.
O que mais é observado nesta etapa do cuidado é se o paciente consegue realizar os exercícios sem espasmos, repousa e tolera bem as atividades, se é ou não necessário mudar o ritmo ou exercício praticado, movimenta-se bem, urina regularmente, como esta o relacionamento com a família, vida sexual, adaptação ao tratamento e efeitos da EM.
9. Cuidados de Fisioterapia em EM.
9.5. REABILITAÇÃO:
O programa de reabilitação tem por princípio: reduzir as alterações do tônus muscular, favorecer o aprendizado das habilidades motoras prejudicadas, melhorar a qualidade dos padrões de movimentos, apoiar o paciente apara manter sua motivação e sua cooperação, para reforçar a terapia. Demais disso, é preciso educá-lo para enfrentar os sintomas da Esclerose Múltipla e aumentar a capacidade cardiorrespiratória, aumentando assim a resistência ao esforço físico.
9.6. FISIOTERAPIA:
Deve sei individualizada e considerar o estado de fraqueza do paciente. No início, estão indicados os exercícios passivos ou ativo-assistidos para manter a amplitude dos movimentos durante os ataques de paralisia; o emprego de gelo para reduzir a espasticidade; a administração de miorrelaxantes. Posteriormente, em alguns casos, treino de cadeira de rodas; treino com bengala ou muletas para possibilitar a marcha; treino de AVD e psicoterapia. Observa-se que os recursos redibitórios devem ser usados de acordo com estado das funções neuromusculares. Quando o paciente pode levantar-se, os exercícios são praticados em sedestação sobre a borda do leito e em bipedestação com atitude postural correta. A fim de evitar o arrastamento das pontas dos pés durante a marcha, o paciente deve aprender a fazer a contração voluntaria dos músculos flexores dorsais dos pés. Na vigência da ataxia, é necessário que o paciente movimente os braços de modo simultâneo e coordenado durante a marcha, a fim de aumentar a estabilidade. Aqui, tem indicação os exercícios de coordenação motora de Frenkel. São recomendações úteis ao paciente: pela manhã, evitar o cansaço, os ambientes quentes (usar ar condicionado se necessário), repousa após os exercícios.
Referência BibliográficaBEERS, Mark,H.,et al. Manual Merck: Diagnostico e Tratamento. Roca, 18º edição, São Paulo: 2008.


A autora deste artigo diponibilaza de uma e-mail para comunicar-se com os interessados em maiores informações: enfermeira.enila.ariem@hotmail.com