Tarefa de Diabetes mellitus: paciente diabético HIV positivo
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-05-30T17:51:00-07:00

Paciente A.I.C., sexo masculino, 49 anos, divorciado. Trabalha com serviços gerais em um ferro velho, e também como pedreiro. Comparece ao ambulatório de infectologia, após longo período de ausência, desejando retomar o acompanhamento da infecção por HIV, diagnosticada em 2002. Possui como comorbidades diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia e doença de Chagas, em acompanhamento irregular e esporádico no posto de saúde de sua região. Em uso irregular de terapia antirretroviral (lamivudina, zidovudina e efavirenz), enalapril 20 mg MID, metformina 850 mg MID e glibenclamida 5 mg MID. Afirma não fazer uso das medicações durante os finais de semana, pois nesses dias sempre faz uso de álcool (nunca especificando quantidades) e teme a interação entre o álcool e os medicamentos. Durante a semana, também não usa os medicamentos para hipertensão e diabetes regularmente. Apresenta-se assintomático e sem queixas, além de alguns problemas familiares que o vêm incomodando muito. Traz resultados de exames, que indicam, além da falência do tratamento antirretroviral:&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;Glicemia de jejum: 354 mg/dl
Hb A1C: 13,5%
Colesterol total: 294 mg/dl
Colesterol LDL: 201 mg/dl
Colesterol HDL: 62 mg/dl
Triglicérides: 154 mg/dl
Exame de urina rotina:
Glicosúria 3+
Proteinúria: 2+
Hemoglobinúria: 1+
Presença de cilindros hialinos
Uréia, creatinia, AST e ALT dentro dos valores de referência.
O exame físico evidenciava apenas sobrepeso e pressão arterial igual a 146x92mmHg.
O tratamento antidiabético do senhor A.I.C. não estava bem indicado. A despeito da irregularidade do tratamento, para os valores de glicemia e hemoglobina glicada apresentados pelo paciente, o tratamento em uso era &nbsp;insuficiente para se atingirem os níveis recomendados, que seriam glicemia de jejum &lt; 100mg/dl, glicemia pós-prandial &lt; 140mg/dl e hemoglobina glicada (HbA1c) inferior a 6,5%. Considerando o perfil de má adesao do paciente, optou-se por esperar o desenvolvimento de uma relação médico-paciente mais consistente e ganhar a confiança do paciente antes de proceder quaisquer mudanças bruscas na abordagem. Assim, foi dobrada a dose das medicações antidiabéticas já em uso e sugerida a necessidade de acréscimo de insulina e estatinas ao tratamento, num futuro próximo, além de se discutir a necessidade do envolvimento do paciente com sua saúde, com uso regular da medicação e do acompanhamento médico.Considerando as comorbidades apresentadas, as drogas usadas no tratamento do diabetes,&nbsp;embora insuficientes,&nbsp;estariam bem indicados, se em doses mais altas ou associados à insulina. A TARV pode induzir complicações metabólicas graves, tais como resistência à insulina, síndrome metabólica, lipodistrofia e doenças cardiovasculares. Os efeitos metabólicos do TARV no incremento do risco de aterosclerose precoce e acelerada, em pacientes infectados por HIV, são bem reconhecidos. Evidências recentes indicam que o HIV causa inflamação arterial que certamente contribui no aumento do risco cardiovascular. As estratégias farmacológicas mais usadas em pacientes infectados pelo HIV incluem o uso de metformina e tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona). Apesar de ambas alternativas diminuírem a hiperinsulinemia e a glicemia, a metformina promove redução no peso, no IMC, na massa total de gordura e na gordura subcutânea, enquanto as tiazolidinedionas aumentam significativamente esses parâmetros. Assim, quando predomina obesidade visceral, com aumento da circunferência abdominal, metformina é provavelmente mais indicada, sobretudo na presença de colesterol total, LDL ou triglicérides aumentados. Estudos sugerem que o uso de metformina em pacientes soropositivos em terapia antiretroviral promova redução na glicemia de jejum, na gordura visceral e na resistência insulínica e nos níveis de marcadores séricos de disfunção endotelial.Os efeitos adversos mais esperados com a terapia antidiabética em uso seriam efeitos gastrointestinais, como desconforto abdominal e diarréia, além de perda de peso, pela metformina, e também episódios de hipoglicemia e ganho ponderal, pelo uso da sulfoniuréia. Esses efeitos foram investigados durante a consulta. As manifestações gastrointestinais estavam presentes, e eram um dos motivos de uso irregular da medicação pelo paciente.Quanto às possíveis interações medicamentosas, o uso concomitante de metformina e anti-retrovirais da classe NRTIs (como a lamivudina e a zidovudina, usadas pelo paciente) pode elevar o risco de ocorrência de acidose lática, devendo ser utilizados com cautela e rigorosa monitorização. Essa interação não foi pesquisada.
O uso concorrente de Enalapril, Captopril ou outro inibidor da ECA e Glibenclamida e metformina pode reduzir a resistência à Insulina e necessitar diminuição da dosagem do antidiabético. A associação de antidiabéticos pode levar à potencialização de sua ação, aumentando o risco de hipoglicemia