Tratamento de Dor Anterior do Joelho e Condromalacia
Autor: Lucas Job | Publicado: 2015-01-20T09:04:00-08:00



Tratamento de Dor
Anterior do Joelho e Condromalacia




Introdução



A
síndrome da dor anterior do joelho ou fêmuro-patelar, é uma condição onde o
paciente refere uma dor anterior no joelho, com presença ou não de lesão na
cartilagem da patela, acomete um em cada quatro sujeitos, sendo ainda maior a
incidência em desportistas (Levine 1979), mulheres tem o dobro de chances de
apresentarem dor fêmuro-patelar maior que homens, é exacerbada durante o
caminhar, correr, subir ou descer escadas, ou tempo prolongado em pé (Boling M
2010).

Possuí
causas multifatoriais e diversas, podem ser exclusivas ou somadas, como por
exemplo; trauma direto, situações de permanência na mesma posição de flexão do
joelho, atrofia muscular, encurtamentos e diferença de torque na relação
extensores/flexores de joelho, displasia da tróclea, genovalgo e genovaro de
joelho, alterações posturais e alterações na constituição de seu tecido
articular

Como
dito anteriormente pode estar ou não presente a lesão na cartilagem e por este
motivo muitas vezes confundimos com condromalácea, o tratamento será muito
similar, apenas em caso de tratamento cirúrgico serão diferentes. 





Sintomas

Dor
anterior na região do joelho/ patela, com presença ou não de creptância,
antecida ou não por trauma, podendo gerar inchaço, devido a lesões em tecido
articular. Lembre-se que a cartilagem também não possui inervação logo mesmo
que ela esteja comprometida, não é ela que promove a sensação da dor, e sim os
tecidos adjacentes que estão sobrecarregados como por exemplo o tecido ósseo
subcondral. 



Postura

O
desalinhamento postural pode ser um forte causador da dor fêmur-patelar, um
desalinhamento entre patela e tróclea, assim como o desalinhamento pode causar
lesões por sobrecarga nas estruturas articulares, é basicamente uma corda
correndo fora de uma roldana e elevando uma alta tensão o desgaste é eminente. 

Um
aumento no ângulo Q também poderá proporcionar força de tração lateral na
patela colocando-a em uma posição fora do padrão articular aumentando forças de
cisalhamento e dessa forma aumentando as chances de dano na cartilagem. 

Compensações
e retrações musculares também poderão influenciar em possíveis lesões na
cartilagem patelar, avalie muito bem encurtamentos e rigidez nos músculos,
reto-femural, banda iliotibial, flexores de joelho, gastrocnêmios, alterações
em glúteo médio.

Avaliação
da pronação dos pés também apresenta alguma associação com dor fêmur-patelar. 

Patela
alta, pode ser um indicio de contração e rigidez do quadríceps, ou encurtamento
do tendão deste grupo muscular, mas é um importante preditor de subluxação da
patela, ou seja está relacionado a uma incongruência da patela e sua tróclea
(Insall 1979.)



Tratamento

O
tratamento conservador poderá ser opção na maioria casos, dependente do
comprometimento da cartilagem patelar.

Devemos
sempre ter em mente que a cartilagem não irá se recuperar espontaneamente, visto
que todas as cartilagens são avasculares, logo devemos explicar a situação para
o paciente e informa-lo que a ausência de dor não deve ser entendida como fim
do tratamento mas sim como apenas uma fase antes do reforço muscular mais
intenso.

O
tratamento conservador pode durar entre 3 e 4 meses, é longo devido as
condições da patologia, e deve ser compreendido inteiramente pelo paciente que
este deve alterar alguns hábitos de vida para uma melhora de sua condição.

Não
podemos esquecer que a dor funciona como um inibidor da contração muscular,
diminuído ainda mais a capacidade contrátil dos músculos e aumentando por vez
sua rigidez, criando um círculo vicioso, devemos tomar extremo cuidado durante
a reabilitação para não aumentar a dor do paciente e desta forma prejudica-lo
durante a reabilitação. (de Andrade et al 1965, Spencer et af 1984, Stratford
1981), os exercícios podem causar desconforto, porem este deve ser mínimo.

O
treinamento excêntrico é um forte auxiliar no tratamento, pois propicia maior
hipertrofia, maior controle, porém ao realizar exercícios como descida de
degrau, irá aumentar a pressão da patela contra o fêmur, isso deverá ser muito
controlado para não causar lesão onde não há ou não aumentar a lesão onde ela
já está instalada. 

O
tratamento deverá ser continuado após o tratamento da fase aguda, pois há
evidências que o efeito do exercício a longo prazo é benéfico evitando sintomas
de dor mesmo em pacientes que praticam atividades com demanda patelo-femural
(McConnell 1986)

&nbsp;

Quais os graus de degeneração da cartilagem
da patela?

&nbsp;

Existem 4 graus de degeneração da cartilagem:

1º grau: amolecimento da cartilagem com, eventualmente, leve
edema subcondral (condromalácia)

2º grau: fissuras na cartilagem, menores que 1,3cm.

3º grau: fissuras maiores ou iguais a 1,3cm.

4º grau: fissuras que chegam até o osso.



Reabilitação
pós cirúrgica e tratamento conservador



Fase
Pré-Operatória (duas semanas é o ideal)

&nbsp;Se necessário for.

Orientar
o doente sobre fortalecimento muscular e condicionamento aeróbio, dentro das
limitações de dor e amplitude muscular.

O
programa de fortalecimento Muscular deve ser global, tronco, membros superiores
e inferiores dentro de limitação funcionais, estruturais e fisiológicas do
sujeito em questão, na descrição à seguir será priorizada o detalhamento de
fortalecimento de membros inferiores, para facilitar a compreensão, porém
durante o seu programa de orientações não esqueça de tratar o todo não apenas
um joelho, pois você estará vendo um ser humano completo na sua frente não uma
peça segmentada apenas.

Também
devemos orientar o uso de muletas, para a familiarização previa com os objetos.




1ª
até 2ª Semana 

-Tratamento
Conservador-



Observações:

Localizar
o ângulo de dor, para evitar maior lesões na cartilagem, isso na fase mais
aguda

Os
exercícios de mobilização passiva, compressão e distração auxiliam na
reidratação da articulação



Objetivos:




Redução
do edema e da dor

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Força
Muscular

Orientações
quanto a manutenção da postura de flexão do joelho por longos períodos (esta
deverá ser evitada)



Repouso;

Drenagem
postural, compressiva e manual;

Alongamentos
passivos, ativos e facilitados (Quadríceps, Isquiostibiais, tensor da fáscia
lata, glúteos, adutores);

Mobilização
da patela e do retináculo;

Massagem
de fundo de saco;

Fortalecimento
isométrico de Quadríceps; e isométrico isotônico de glúteo médio; priorizar
fortalecimento em decúbitos nas primeiras semanas, evoluir conforme tolerância
para exercícios em ortostas; Os exercícios deverão ser com o mínimo de dor
possível, reativando o controle de quadríceps. 



Reposicionamento
da patela, quando necessário, utilizando brace, joelheiras ou bandagem no
estilo McConnell, para este procedimento recomenda-se muita cautela, e
avaliações prévias do paciente;

Crioterapia
20 minutos até 5 vezes ao dia.



2ª
a 5 ª Semana 



Inicia
com a Ausência ou mínimo de edema e da dor

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Força
Muscular

Orientações
quanto a manutenção da postura de flexão do joelho por longos períodos (esta
deverá ser evitada)

Exercícios
em ortostase

Exercícios
de desequilíbrios 

Trabalho
da postura

Iniciação
a gestões desportivos ou de atividades específicas



Intensificar
os alongamentos, possibilidade de exercícios de liberação miofacial; ou
pompagens. 

Bicicleta
ergométrica livre, com elevação do acento para reduzir o ângulo de flexão do
joelho. 

Fortalecimento
muscular intensificado, podendo aumentar a carga, ou o número de repetições,
dos exercícios; priorizar os ângulos entre 0 a 30º, em cadeia cinética fechada,
assim como somado a um movimento de abdução ou adução dependendo da postura do
paciente.

Retomada
dos gestos desportivos, ou das atividades físicas, de forma moderada;

Exercícios
coordenativos, de desequilíbrio e proprioceptivos, iniciando do sentando e ou
deitado para enfim em ortostase, bi e unipodal, conforme tolerância do
paciente.

McConnel
1984 recomenda uma avaliação prévia postural em especial da posição da patela,
uma aplicação de bandagem rígida para o realinhamento da patela e exercícios
como subida de degrau.

A
subida de degrau e exercícios de mini-agachamentos entre 0-30º são descritos em
outros protocolos, priorizando a fase excêntrica e unilateral após a redução da
dor do paciente (Tomeé 1997)

Crioterapia
20 minutos ao final das atividades e 3 vezes ao dia.



5ª
a 12ª Semana



Eliminar
edema 

Reduzir
ou eliminar sensação de desconforto

Melhora
da Propriocepção

Mobilização
Patelar 

Condicionamento
Aeróbio 

Fortalecimento
Muscular

Exercícios
de desequilíbrios 

Iniciar
programa de fortalecimento muscular contínuo

Aprimoramento
de posturas e gestos desportivos

Melhora
da postura global



O condicionamento Aeróbico pode ser realizado iniciando
trote em campo aberto em tempo de duração e intensidade da corrida ou da
pedalada;

A reeducação de gestos desportivos é muito importante nesta
fase, pois somado a reeducação postural global, aos exercícios complementares
de fortalecimento e alongamento irão minimizar problemas futuros. 

Vide
Exercícios para Membros
Inferiores, Exercícios
Coordenativos e Exercícios
de Estabilização, 

Exercícios
de desequilíbrio recomendados na reabilitação de dor femuro-patelar segundo
Bily et al 2008; os exercícios de desequilíbrio iniciam na 4ª semana, segundo
este protocolo, inicialemten o paciente fica em apoio unipodal por até 2
minutos em cada perna, evolui após a 5ª ou 6ª para exercícios em apoio unipodal
com a realização de círculos no ar com o membro contralateral. Após a 8 semana
realizam estes exercícios na ponta dos pós.

Manutenção
das condutas anteriores, elevando as repetições, cargas e dificuldade dos
exercícios. A manutenção a longo prazo do fortalecimento da musculatura do
quadríceps, somada a manutenção do alongamento, melhora da postura e do gesto
motor durante atividades, assim como reposicionamento da rótula (nós casos que
haja necessidade), isso irá minimizar a incidência de futuros episódios de dor
femuro-patelar assim como diminuir a possibilidade de lesões condrais nos
joelhos.



--

Considerações ao longo do tratamento 



A
Escala Visual Análoga de Dor deve ser utilizada como parâmetro para iniciar uma
nova fase, esta decorre de 0 até 10, sendo totalmente seguro o cliente
apresentar dor entre 0 e 2, nestas condições podemos aumentar a intensidade do
trabalho, dor entre 2,5 e 5 tornasse aceitável evoluindo lentamente as fases,
condições, cargas e dificuldades nos exercícios, dor acima de 5 devemos
retroceder nas intensidades, ou aumentar nossas condutas analgésicas. Após o
tratamento alguns autores consideram dores entre 5 e 6 aceitáveis em
circunstâncias pós exercícios, mas não no repouso, neste caso condutas
relativas as primeiras semanas podem ser reexecutadas (Thomeé 1997)



[FIGURA DA EVA COM MARCAÇÕES ENTRE 0-2, 2-5, 5-10] 



Referências

Boling M, Padua D, Marshall S, Guskiewicz
K, Pyne S, Beutler A. Gender differences in the incidence and prevalence of
patellofemoral pain syndrome. Scand J Med Sci Sports. 2010;20(5), pg725

Bily W, Trimmel L, Mödlin M, Kaider
A, Kern H. Training program and additional electric muscle stimulation for
patellofemoral pain syndrome: a pilot study, Arch Phys Med Rehabil 2008, Vol
89, July, pg 1230

Levme J (19'79), Chondromalacia
patellae, The Physician and Sportsmedicme 7 (8), pg.41

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retropatellar pam, Paper pre- sented at the 2nd Australasian PhySIotherapy
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McConnell J., The Management of Chondromalacia
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lnsall J (1979), ChondromalaCia
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117.

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Thomeé R., A Comprehensive Treatment
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Stratford P (1981), Electromyography
of the quadnceps femons muscles m subjectswIth nor- mal knees and acutely
effused knees, Physical Therapy, 62 (3), pg 279


Spencer J, Hayes K and Alexander I
(1984), Knee Jomt effUSIOn and quadnceps reflex InhibitIon m man, Archives of
PhySIcal MediCine and RehabllttatlOn, 65, pg.171