ÁRVORE DAS CAUSAS DE ERRO HUMANO
Autor: João de Araújo Prado Neto | Publicado: 2014-06-04T21:29:00-03:00





DIÁRIO DE BORDO: Um das causas mais comuns de investigação de desvios é a chamada "Falha Operacional" em que o motivo da não conformidade se dá por algum erro cometido pelo operador de uma atividade dentro da operação. Não definir corretamente o "O QUÊ?" e logo passar a procurar o "POR QUÊ?", torna o processo investigativo superficial e acaba-se nomeando como causa principal do desvio o "QUEM?" e como ação corretiva o retreinamento do sujeito. Isto não resolve e o sistema fica sujeito a recorrências. Na verdade a ocorrência de erro humano advém, na maioria das vezes, da falta de gerenciamento, de falha na supervisão ou de&nbsp;fragilidade do&nbsp;sistema de qualidade implantado. Abaixo apresentamos uma ferramenta para verificar as causas de erro humano da forma sistematizada.&nbsp;









ATO INADEQUADO DE UM TRABALHADOR



PRIMEIRO PASSO:

-Há regras para a função?

- Em geral os trabalhadores conhecem as regras?

- As regras são revistas periodicamente?

- A informação escrita (regra, planta, mapa) corresponde à realidade?

- Entendeu-se certo uma ordem transmitida?

- A informação foi passada de forma completa?



RESPOSTA: Se todas as respostas forem SIM vá para o segundo passo. Se
alguma resposta das perguntas acima for NÃO a causa mais provável é: 




ERRO HUMANO POR
FALHA DE INFORMAÇÃO




Para confirmação dessa causa faça a
seguinte pergunta: Alguém sabia algo que o
executante não ficou sabendo? Se a resposta for SIM se confirma a causa
acima. Caso a resposta for NÃO vá para o segundo passo.



SEGUNDO PASSO:

- A pessoa tem a habilidade necessária para a função que exercita?



RESPOSTA: Se a resposta for SIM vá para o terceiro passo. Se a resposta
da pergunta acima for NÃO à causa mais provável é:




ERRO HUMANO POR
FALTA DE CAPACIDADE




Para confirmação dessa causa faça a
seguinte pergunta: Alguém melhor
preparado teria tido a atitude adequada? Se a resposta for SIM se confirma
a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o terceiro passo.



TERCEIRO PASSO:

-
Houve algum fator que tenha contribuído
para tirar ou reduzir o grau de aptidão física ou mental para o trabalho? (ex.
stress, tensão, doença, ruído alto, calor, vibração, alcoolismo)



RESPOSTA: Se a resposta for NÃO vá para o quarto passo. Se a resposta da
pergunta acima for SIM à causa mais provável é:




ERRO POR FALTA
DE APTIDÃO FÍSICO-MENTAL




Para confirmação dessa causa faça a
seguinte pergunta: Havia suspeita prévia
que o indivíduo possivelmente não estivesse em condições adequadas? (ou
precipitada pelo ambiente?) Se a resposta for SIM se confirma a causa
acima. Caso a resposta for NÃO vá para o quarto passo.



QUARTO PASSO:

- A pessoa tentou ganhar tempo?

- Baseou seu comportamento no exemplo dos superiores? Ou na tolerância
da supervisão?

- A pessoa tentou fazer a coisa certa, em benefício da empresa, porém utilizando
caminhos que não deveria?

- A pessoa vem adotando práticas erradas, contrariando conhecimentos básicos &nbsp;e dos treinamentos recebidos?

- Ou contrariando as práticas ou regras da empresa?

- A pessoa foi negligente? Ou imprudente?



RESPOSTA: Se todas as respostas forem NÃO vá para o quinto passo. Se
alguma resposta das perguntas acima for SIM à causa mais provável é: 




ERRO HUMANO POR
MOTIVAÇÃO INCORRETA




Para confirmação dessa causa faça a
seguinte pergunta: Quando se sabendo
observado, o indivíduo desenvolve a tarefa corretamente? Se a resposta for
SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o quinto passo.



QUINTO PASSO:

A condição de trabalho contém situações de
dificuldades práticas para a maioria das pessoas?



RESPOSTA: Se a resposta for NÃO vá para o sexto passo. Se a resposta da
pergunta acima for SIM à causa mais provável é:




ERRO HUMANO POR
CONDIÇÃO ERGONÔMICA DESFAVORÁVEL




Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: Se melhorar alguma coisa na área ou na condição
de trabalho, a chance do ato inadequado fica muito reduzida? Se a resposta for
SIM se confirma a causa acima. Caso a resposta for NÃO vá para o sexto e último
passo.



SEXTO PASSO:

O trabalhador que cometeu a falha:

- Conhece bem a tarefa e os riscos?

- Normalmente toma cuidados para evitar os riscos?

- Esqueceu-se de cumprir algum passo, em tarefa rotineira?



RESPOSTA: Se alguma das respostas for NÃO reveja os passos anteriores. Se
alguma resposta das perguntas acima for SIM à causa mais provável é: 




ERRO HUMANO POR
DESLIZE




Para confirmação dessa causa faça a seguinte pergunta: É difícil para o próprio indivíduo e para o nível
gerencial explicar as razões daquela falha? Se a resposta for SIM se
confirma a causa acima. 





Os 05 primeiros
erros denotam falha de gerenciamento.

Só o último é
passível de demissão do trabalhador.