Escherichia coli O157:H7 – enterohemorrágica (EHEC) ( mesmo sabendo que o caso da bactéria alemã sejam outras cepas, vale a pena observar que desde 20
Autor: Rejane Cardoso | Publicado: 2011-06-24T11:50:00-07:00

      Escherichia coli O157:H7 – enterohemorrágica (EHEC)               1. Descrição da doença    A Escherichia coli sorotipo O157:H7, tida  como uma bactéria emergente, causa um quadro agudo de colite  hemorrágica, através da produção de grande quantidade de toxina,  provocando severo dano à mucosa intestinal. O quadro clínico é  caracterizado por cólicas abdominais intensas e diarréia, inicialmente  líquida, mas que se torna hemorrágica na maioria dos pacientes.  Ocasionalmente ocorrem vômitos e a febre é baixa ou ausente. Alguns  indivíduos apresentam somente diarréia líquida. A doença é  auto-limitada, com duração de 5 a 10 dias. Aproximadamente 15% das  infecções por E. coli O157:H7, especialmente em crianças  menores de 5 anos e idosos, podem apresentar uma complicação chamada  Síndrome Hemolítica Urêmica (SHU) , caracterizada por destruição das  células vermelhas do sangue e falência renal que pode ser acompanhada de  deterioração neurológica e insuficiência renal crônica. Embora a SHU  possa ser determinada por outros patógenos, nos Estados Unidos, a  maioria dos casos se deve à infecção pela E. coli O157:H7 e ela  é também a principal causa da falência renal aguda em crianças.  Estima-se a ocorrência de 73.000 casos de infecção, 2.100  hospitalizações e 61 casos fatais( letalidade de 3% a 5%), anualmente  naquele país. Na Argentina a Síndrome Hemolítica Urêmica em crianças  menores de 5 anos é endêmica, contudo não há estudos que estabeleçam  ainda uma nítida relação entre a síndrome e a bactéria e os alimentos,  neste país. No Brasil, não há dados sistemáticos que possam  indicar a situação da síndrome entre nós. No Estado de São Paulo, um  estudo vem sendo conduzido pelo CVE para determinar a situação dessa  síndrome no Estado e para estabelecer um ponto de partida para a  introdução do sistema de vigilância da bactéria e da SHU. A infecção por E. coli O157:H7 também pode  desencadear um quadro de Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT),  caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia,  manifestações neurológicas, insuficiência renal e febre. Enquanto que na  SHU a insuficiência renal é mais freqüente e severa, na PTT predominam  as manifestações neurológicas, embora estes não sejam critérios de  distinção entre estas síndromes.         2. Agente etiológico e toxina    A Escherichia coli é um bacilo gram-negativo  componente da flora normal do intestino humano e de animais saudáveis,  impedindo o crescimento de espécies bacterianas nocivas e sintetizando  apreciável quantidade de vitaminas (K e do complexo B). Atualmente,  existem 6 grupos reconhecidos de E. coli patogênicas, referidas  como EEC, que causam gastroenterites em humanos: as enteropatogênicas,  as enterotoxigênicas, as enteroinvasivas, as enterohemorrágicas, as  enteroagregativas e as difuso-adetentes. No grupo das enterohemorrágicas  (EHEC), a E. coli O157:H7 é o sorotipo mais comum e mais estudado. Os conhecimentos atuais sugerem que, ao longo do tempo, a E. coli  foi infectada por um vírus que inseriu seu DNA no cromossomo da  bactéria e um de seus genes passou a conter a informação para a produção  de toxina “Shiga-like”. Estas toxinas, também chamadas verotoxinas,  estão intimamente relacionadas, em estrutura e atividade, à toxina  produzida pela Shigella dysenteriae. A combinação de letras e números no  nome da bactéria se refere aos marcadores específicos encontrados em  sua superfície e isto as distingue de outros sorotipos de E. coli. A Escherichia coli  O157:H7 foi reconhecida, pela primeira vez, como causa de enfermidade  nos Estados Unidos em 1982, durante um surto de diarréia sanguinolenta  severa, tendo sido isolada em hambúrgueres contaminados. Desde então, a  maioria das infecções são provenientes da ingestão de carne moída mal  cozida. A patogênese da infecção tanto pela E. coli O157:H7 quanto por outras E. coli  enterohemorrágicas não está completamente compreendida. As propriedades  virulentas envolvidas são distintas daquelas de outros grupos de E. coli.        3. Modo de transmissão       Na maioria dos surtos descritos, a transmissão foi  veiculada através de alimentos de origem bovina, tendo sido a carne  moída, cru ou mal passada, implicada em quase todos os surtos  documentados e mesmo em casos esporádicos. A E. coli O157:H7  pode ser encontrada em algumas fazendas de gado e ser isolada de bovinos  saudáveis. A carne pode ser contaminada durante o abate ou  processamento inadequados, quando as bactérias intestinais contaminam a  carcaça ou quando a carne é moída. A ingestão de leite cru também tem  sido associada a surtos, através da contaminação do úbere das vacas ou  dos equipamentos de ordenha com conteúdo fecal. A carne contaminada,  especialmente a carne moída, tem aparência e cheiro normais, e ao  comê-la, sem estar devidamente cozida, pode haver a infecção. Embora a  quantidade de microrganismos necessária para causar a doença não seja  conhecida (dose infectante), suspeita-se que seja similar à da Shigella sp  (10 microrganismos). Entre outras fontes de infecção conhecidas estão  os brotos de alfafa, alface, salame, leite e sucos não pasteurizados, e  nadar ou beber água contaminada por esgoto (não tratada). A transmissão  pessoa à pessoa também é relatada, presumivelmente, através da via  oral-fecal, se os hábitos de higiene ou lavagem de mãos não forem  adequados.        4. Período de incubação    Em surtos, em que uma fonte comum de veiculação foi  determinada, a média do período de incubação variou de 3,1 a 8 dias. Em  surtos em enfermarias e casas de custódia, o período de incubação tendem  a ser mais longo, pois alguns casos são, provavelmente, o resultado da  difusão pessoa à pessoa, através de uma pequena inoculação.        5. Suscetibilidade e resistência    Acredita-se que qualquer pessoa seja suscetível à colite hemorrágica. Uma única cepa da E. coli O157:H7  pode produzir o espectro completo da doença, incluindo diarréia sem  sangue, diarréia com sangue, SHU e PTT. Entretanto a probabilidade de  complicações pode ser determinada por fatores do hospedeiro, por  características da cepa ou da dose infectante. Os fatores de risco  relatados para o desenvolvimento da SHU ou PTT entre os pacientes com  infecção por E. coli O157:H7 incluem retardo mental,  expressão dos antígenos P pelas células vermelhas do sangue, diarréia  hemorrágica, febre, contagem de leucócitos precocemente elevada na  doença diarreica, tipo de toxina da cepa infectante, uso de  espasmolíticos (antidiarréicos) e terapia antimicrobiana. As crianças  menores de 5 anos e idosos têm maiores chances de desenvolver a forma  aguda da doença e a SHU. Outros fatores de risco aventados são o uso  recente de antimicrobiano, gastrectomia prévia e exposição ocupacional  ao gado e fezes ou carne crua.        6. Conduta médica e diagnóstico    Surtos de Escherichia coli O157:H7 são  geralmente detectados a partir do diagnóstico de casos de SHU ou TTP, ou  de um grande número de pessoas hospitalizadas, ao mesmo tempo, com  doença diarreica severa. O diagnóstico é feito pelo isolamento da E. coli O157:H7 ou pela detecção de verotoxinas livres em fezes diarreicas e nos alimentos suspeitos.     A. anamnese – é  dirigida buscando-se verificar a ocorrência de diarréia prodrômica ao  aparecimento da SHU, os tipos de alimentos ingeridos, tempo de ingestão e  aparecimento da doença. Investiga-se a tendência dos casos ocorrerem em  grupos, em comunidades ou em famílias e fontes comuns de infecção, além  da caracterização dos sinais e sintomas apresentados. As manifestações  clínicas da doença não são específicas e todas as pessoas que têm  diarréia com sangue deverão ter suas fezes testadas para E. coli O157:H7.  Na forma aguda, a doença começa com diarréia sem sangue e severas  cólicas abdominais. As fezes tornam-se hemorrágicas no segundo ou  terceiro dia da doença, com a quantidade de sangue variando de vestígios  até fezes francamente sanguinolentas. As fezes hemorrágicas continuam  por 2 a 4 dias, e a doença se estende por mais 6 ou 8 dias. Ocorre  vômito em cerca da metade dos pacientes. A febre ocorre em menos de 1/3  dos pacientes, geralmente, não é alta e acomete principalmente as  pessoas com doença mais severa, resultando em hospitalização. O tempo de  duração da diarréia, número de evacuações por dia e proporção de  pacientes com cólicas abdominais, vômitos e febre foram menores em  pacientes com diarréia sem sangue, apresentando doença menos severa.  Infecções assintomáticas também têm sido relatadas. B. exame laboratorial Específico – é  a investigação da bactéria nas fezes do paciente através da  coprocultura. A maioria dos laboratórios não testam, rotineiramente, as  amostras para E. coli O157:H7, assim é importante pedir que a  amostra de fezes seja processada em ágar sorbitol-MacConkey (SMAC) para  este microrganismo. Alternativamente, as fezes podem ser testadas  diretamente para a presença de verotoxinas C. exames nos alimentos suspeitos – são  importantes para a detecção da bactéria e da toxina, auxiliando no  diagnóstico da doença, e para o desencadeamento de providências  sanitárias e medidas de prevenção. A confirmação pode ser obtida através  do isolamento da E. coli do mesmo sorotipo no alimento suspeito e pela detecção de toxina. D. diagnóstico diferencial – da colite hemorrágica deve ser feito com as demais intoxicações e infecções de origem alimentar tais como: salmonelas, Shigella dysenteriae, E. coli enteropatogênicas, outras enterobacteriaceas,  Vibrio parahaemolyticus, Yersínia enterocolitica, Pseudomonas  aeruginosa, Aeromonas hydrophila, Plesiomonas shigelloides,  Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae (O1 e não-O1), V. vulnificus, V.  fluvialis. A Síndrome Hemolítica Urêmica e a Púrpura  Trombocitopênica Trombótica deve ser diferenciada de Lúpus Eritematoso  Sistêmico, Síndrome de Sjogren, Von Willebrand, infecções por  bartonelose, malária, babesiose, Clostridium wellchi, veneno de cobra,  de aranha, etc.        7. Tratamento    Indica-se, como  suporte geral, o uso de glicocorticóides e hidratação. A maioria das  pessoas se recupera sem antibióticos ou outro tratamento específico, em 5  a 10 dias. Em casos mais graves, pode ser necessário transfusão de  sangue e diálise, no caso de falência renal. Estudos têm mostrado que os  agentes antidiarréicos deveriam ser evitados e que os antibióticos não  têm melhorado o curso da doença, sendo que alguns podem agravar a doença  renal. A Síndrome Hemolítica Urêmica normalmente é uma condição  ameaçadora à vida e exige cuidados intensivos. Mesmo assim, a letalidade  tem variado entre 3% e 5%.        8. Complicações    Pessoas que têm  somente diarréia normalmente recuperam-se completamente. Alguns  pacientes tem desenvolvido a SHU e TTP.Na SHU a falência renal é mais  severa, enquanto que na TTP o envolvimento neurológico é mais comum e  importante, porém estes sintomas não distinguem claramente estas  entidades. A insuficiência renal se manifesta por oligúria, hipertensão,  azotemia, proteinúria leve, hematúria, micro ou macroscópica, e  cilindrúria. Apesar da maioria dos pacientes com SHU apresentarem  diarréia, esta não é sempre mencionada na maioria das revisões de casos  de TTP. Até 15% das vítimas de colite hemorrágica podem desenvolver SHU.  Aproximadamente 1/3 das pessoas com SHU tem função renal anormal depois  de muitos anos, e alguns requerem diálise a longo prazo. Outros 8% dos  casos de SHU podem apresentar seqüelas permanentes como pressão alta,  crise convulsiva, cegueira, paralisia, e os efeitos decorrentes da  remoção de parte de seu intestino. Outras complicações da infecção por E. coli O157:H7  incluem intussuscepção, dilatação anal evidente e morte. A TTP em  idosos pode ter uma taxa de mortalidade superior a 50%.        9. Distribuição e freqüência da doença    Evidências sugerem que, a partir da década de 80, as infecções por E. coli O157:H7, na  América do Norte, estão aumentando, porém os dados ainda são limitados e  de difícil interpretação, já que o número de laboratórios que isolam  este organismo tem crescido. Além disso, dados de vários países indicam  que a incidência da SHU está aumentando, sugerindo que a infecção pela E. coli O157:H7 está aumentando também. Os picos de casos de infecção por E. coli O157:H7, na América do Norte, acontecem nos meses de verão. Muitos isolamentos da E. coli O157:H7  têm sido relatados no EUA, Canadá e Reino Unido, e o organismo tem sido  mais freqüentemente isolado nos países desenvolvidos. Outros países que  relataram o isolamento da E. coli O157:H7 em humanos foram a  Irlanda, Bélgica, Alemanha, Itália, Checoslováquia, Austrália, Japão,  China e África do Sul. Surtos e casos esporádicos da infecção por E. coli O157:H7  parecem ser mais freqüentes no Canadá do que nos EUA, e neste último  são mais comuns no Noroeste do que no sul. Estudos sugerem que estas  diferenças podem estar relacionadas com níveis de contaminação dos  animais ou diferenças nos métodos de processamento da carne. Estudos no  Canadá e EUA, realizados entre 1983 e 1987, mostraram que a E. coli O157:H7  foi a principal causa de diarréia com sangue, e dentre as bactérias  mais isoladas ficou em segundo ou terceiro lugar, estando à frente da  Shigella. Fora da América do Norte, apenas o Reino Unido tem relatado  taxas expressivas de isolamento da E. coli O157:H7. A infecção humana por E. coli O157:H7 e outras STEC (E. coli produtora de toxina tipo Shiga) tem  sido registradas em mais de 30 países de 6 continentes. A maior  incidência de SHU é na Argentina onde a enfermidade é endêmica. O Comitê  de Nefrologia da Sociedade Argentina de Pediatria registra  aproximadamente 250 casos novos por ano. Em 1998 a incidência foi de 8.2  por 100.000 em crianças menores de 5 anos. Mais de 6.000 casos  foram registrados desde 1965 até o presente. A grande maioria em  crianças menores de 5 anos, com maior freqüência entre 6 e 24 meses.  Atinge igualmente ambos os sexos e a maioria das crianças pertencem à  classe média; são crianças bem nutridas e que vivem em condições  higiênico – sanitárias aceitáveis. Nestas crianças a diarréia que  caracteriza o período prodrômico é o primeiro episódio de sua vida, e  somente 3% teve diarréia anteriormente. Os casos se registram em toda a  Argentina, com maior freqüência no centro e sul, durante os meses  quentes. No Brasil, a primeira cepa de E. coli O157:H7  foi isolada e identificada em Parelheiros, no município de São Paulo, a  partir de uma amostra de água de poço, em uma chácara, não tendo sido  nunca identificada em material humano. Há o registro de E. coli O  157:H7 em um paciente aidético, de 1992, onde não foi possível  estabelecer relação com alimentos ou origem da infecção. Não há dados  sistematizados sobre a E. coli O157:H7 no Brasil e nem sobre a  SHU. Um estudo vem sendo conduzido no Estado de São Paulo para conhecer a  situação do patógeno e da síndrome e estabelecer pontos de referência  para a implantação de um sistema adequado de vigilância e prevenção. Da  avaliação de diagnósticos registrados pela AIH/DATASUS/MS, no período de  1998 a Julho de 2.000, no Estado de São Paulo, 12 casos são de SHU, com  história anterior de diarréia e de possível associação com a E. coli O157 (Ver Estudo da Ocorrência da Síndrome Hemolítica Urêmica no Estado de São Paulo).  Na Universidade Federal de Santa Maria, no Rio Grande do Sul, um estudo  retrospectivo de casos de SHU ocorridos no Hospital Universitário, no  período de março de 1987 a agosto de 1999 apontou a existência de 25  casos da doença em crianças, com idade variando entre 2 a 57 meses  (trabalho enviado para publicação no Jornal Brasileiro de Nefrologia).        10. Condutas: epidemiológica, sanitária e educativa    notificação do caso  – toda ocorrência de agravos inusitados ou de surtos deve ser  notificada às autoridades de vigilância epidemiológica, mesmo que a  doença suspeita não conste da lista de notificação obrigatória. Este  procedimento está bem determinado pela Portaria MS no. 993, de  04/09/2000, e pela Lei estadual no. 10.083, de 23/09/98. A ocorrência de  Síndrome Hemolítica Urêmica deve ser notificada para que investigações  epidemiológicas sejam desencadeadas para estabelecimento das causas  prováveis, das associações com alimentos, e para que medidas de  prevenção sejam tomadas. A detecção do patógeno E. coli O157:H7  deve ser notificada, assim como o material de laboratório deverá ser  encaminhado para o Instituto Adolfo Lutz, para outros testes de  confirmação ou subtipagem (Pulsed-field). Os óbitos por doença diarreica  aguda devem ser imediatamente notificados à vigilância epidemiológica.  As notificações devem ser feitas às equipes de vigilância Regional,  Municipal, ou então, à Central de Vigilância Epidemiológica do Estado de  São Paulo, – Disque CVE, que funciona 24 horas para atender as  notificações e orientar tecnicamente os profissionais de saúde com  relação a todas as doenças de notificação compulsória, assim como, para  acionar as equipes de vigilâncias regionais e municipais. O telefone é  0800-55-5466; 2) A investigação epidemiológica será realizada pela  equipe local ou regional, junto ao paciente, familiares e outros. Para  isto deverá solicitar uma ficha junto à Divisão de Doenças de  Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE, onde serão coletados os dados do  paciente, história anterior de diarréia, alimentos consumidos e outros  fatores relacionados. Se a equipe regional ou municipal não tiver  condições para investigar o caso, deverá solicitar ajuda à Divisão de  Doenças de Transmissão Hídrica e Alimentar do CVE; 3) medidas sanitárias  e educativas – encontradas as causas relacionadas com alimentos, deverá  ser acionada a Vigilância Sanitária para as investigações que se  fizerem necessárias em relação aos alimentos suspeitos. Cuidados com os  familiares e comunicantes são importantes para evitar possível  transmissão pessoa à pessoa e para se obter informações sobre diarréia e  outras complicações. Estudos adicionais poderão ser necessários, a  partir da notificação de cada caso. A família deve ser orientada pelo  serviço médico a guardar os alimentos suspeitos, devidamente  acondicionados e em geladeira, para possibilitar a investigação  epidemiológica e sanitária. A E. coli O157:H7  é uma preocupação de saúde pública importante principalmente, enquanto  persistir seu potencial de contaminação da carne. Medidas preventivas  podem reduzir o número de gado albergando a bactéria e a contaminação da  carne durante o abate e o processamento. Medidas educativas para a  prevenção da infecção por E. coli O157:H7 incluem a orientação  de se cozinhar completamente toda a carne, principalmente a carne moída,  hambúrgueres e almôndegas. Nos EEUU, foi introduzido como medida de  controle o uso do termômetro digital de leitura instantânea que deve ser  inserido em várias partes na carne, inclusive nas mais espessas e  profundas, garantindo-se pelo menos 70° C, para assegurar seu completo  cozimento. Pode-se diminuir o risco de enfermidade não comendo  almôndegas, hambúrgueres e carne moída que ainda estejam rosados no  interior; evitando-se a contaminação na cozinha durante o manuseio e  preparo da carne, mantendo a carne crua separada de comidas prontas para  consumo, e outros procedimentos que possam espalhar as bactérias. Lavar  as mãos, a pia, e os utensílios, com água quente e sabão, depois do  contato com carne crua. Beber somente leite e sucos pasteurizados.  Frutas e vegetais devem ser bem lavados, especialmente aqueles que não  serão cozidos. Beber somente água que tenha sido tratada com cloro ou  outros desinfetantes efetivos e evitar engolir água de lago ou piscina  durante atividades de recreação. Lavar as mãos cuidadosamente com sabão  depois de evacuar, para reduzir o risco de propagar a infecção. Especial  cuidado deve ser dado ao manuseio de pessoas com diarréia. Qualquer um  com doença diarreica deve evitar nadar em piscinas públicas ou lagos,  compartilhar banheiros e preparar comida para outras pessoas. A  identificação de falhas no cozimento tem freqüentemente requerido uma  cuidadosa revisão dos procedimentos, e até a repetição do processo de  cozimento sob observação. Em surto transmitido por água, deve-se  certificar de que a água seja devidamente tratada. A rotina hospitalar e  laboratorial de procedimentos de controle da infecção deve ser adequada  para impedir a transmissão na maioria das circunstâncias clínicas.        11. Conduta laboratorial    ao contrário da maioria das E.coli, a E.coli O157:H7  não fermenta rapidamente o sorbitol e não produz b -glucuronidas, não  cresce bem a temperaturas superiores a 41°C; com isso ela não pode ser  identificada por procedimentos padrões para a enumeração de coliformes  fecais, em alimentos e água. A E.coli O157:H7 forma colônias em meio ágar que são seletivos para E.coli.  Há problema com altas temperaturas necessárias para impedir o  crescimento de outros microrganismos (44 – 45,5°C), pois ao contrário da  maioria das demais E.coli, a E.coli O157:H7 não suporta tais  temperaturas. O uso de provas de DNA, para detectar genes responsáveis  pela produção das verotoxinas (VT1 e VT2) é o método mais sensível  existente. No caso de exames laboratoriais dos alimentos, as amostras  coletadas devem ser transportadas sob refrigeração.