NOÇÕES BÁSICAS DE CIRURGIA
Autor: Felipe Arriada | Publicado: 2009-05-28T02:17:00-03:00

J. J. Barros- Doutor em Ciências , pela Universidade de São Paulo.- Prof. Titular de Cirurgia - Universidade Paulista Campus: Bacelar e Campinas.- Fellow do International College of  Dentists.- Fellow da International Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.      Como publicado no Capítulo 13 do Livro "Odontogeriatria:    Noções DE Interesse Clínico  São Paulo, editora    artes Médicas, 2002, p.193-216.   Esta Inserção no Site Medcenter é    uma homenagem póstuma  ao Querido Dr. J. J. Barros, feita pelos Drs.    Ruy Fonseca Brunetti e Fernando Luiz Brunetti Montenegro, já que ele     faleceu antes de ver este capítulo publicado. Esperamos que onde estiver,    saiba que por aqui muitos se lembram dele, como uns dos maiores Cirurgiões    Buco Maxilo Faciais que nosso País já conheceu.            "OUÇA BEM  O SEU PACIENTE: ELE ESTÁ        LHE DANDO O DIAGNÓSTICO. "      Emanuel Cheraskin, l968                       INTRODUÇÃO  Foi com muita alegria e interesse que recebi a incumbência de escrever    sobre  implicações cirúrgicas no paciente idoso, primeiro    porque os idosos são um dos segmentos populacionais que mais crescem    , em todos os países do mundo, por conta de uma série de fatos    já citados por outros  autores  e também pelo desafio de mostrar    aos leitores desta compilação, inédita no Brasil, que os    cuidados cirúrgicos na terceira idade não divergem em  demasia    dos que os profissionais conscientes tomam ,nas demais faixas etárias,     apenas com as particularidades desta. Longe de ser um fator complicador, a idade    acaba por ressaltar os cuidados que devemos ter sempre, e que a aparente juventude    dos pacientes diários acaba por reduzir, em certas anamneses rápidas,    erradamente oriundas de uma produtividade maior , que o mundo atual  nos exigiria.    Na faixa etária acima dos 65 anos, ouvir e investigar a saúde    geral dos pacientes é imperioso e vital . A citação de    passos aparentemente conhecidos dos leitores, desde os bancos acadêmicos,    muitos dos quais erroneamente desprezados na prática cirúrgica    menor ,nos pacientes jovens e de meia idade, agora (como sempre o foram) se    revestem de particular importância:   muitas vezes , dados essenciais    são obtidos , que podem orientar um tratamento seguro,  para os pacientes    e profissionais.   Um novo grupo de clientes  está crescendo na prática profissional,    que é o dos pacientes geriátricos. Há não muitos    anos ,  o  idoso não era  um frequentador assíduo e nem mesmo    comum. Muitos profissionais somente tinham experiências com os idosos    , quando eles estavam muito adoecidos para sairem de casa ou internados  em    instituições. Hoje, o  idoso alcança seus 60 anos em condições melhores     que seus predecessores, e esta compleição física satisfatória    permite que ele continue sendo um paciente comum ,de consultório ou ambulatório.    As estatísticas são claras em mostrar que sete entre oito homens    e/ou mulheres acima de 65 anos  são capazes de realizar plenamente suas    atividades diárias,  essenciais para uma vida saudável.  O paciente geriátrico mostra, no consultório, certas idiossincrasias    que devem ser compreendidas pelo profissional. Dar atenção aos    menores detalhes é da maior importância, pois poderão  ser    indicadores de condições alteradas de saúde , capazes de     comprometer nosso trabalho. Segundo  BERNARD; HOGAN (196l), devemos sempre levar em conta estes seis  pontos    principais: 1) Empregar uma mínima dosagem de drogas (anestésicos, analgésicos,    antiinflamatórios, antibióticos) e em especial os barbitúricos    e narcóticos , para anestesia. Deve-se evitar o atendimento de pacientes    com altas dosagens de álcool em sua corrente sangüínea. 2) Procedimentos demorados devem ser evitados , por causa da sua tonicidade    muscular, articulações doloridas e uma reserva cardiovascular    diminuída. 3) No consultório devemos nos ater apenas aos menores procedimentos    cirúrgicos, já que a  reparação  e a cicatrização    lentas são comuns, no paciente geriátrico e uma hemorragia, pequena    nos padrões dos jovens e da meia idade, pode ser crítica nos idosos.    Deve-se sempre considerar a fragilidade capilar , aumentada nos pacientes de    maior idade. 4) Uma vez que certa confusão mental pode ser comum nesta faixa etária,    dar instruções por escrito será  sempre de grande valor    e de eficiência mais garantida, evitando consultas  telefônicas    repetidas do paciente e / ou seus familiares / auxiliares. 5) Presença de acompanhante: é fundamental, pois todas as instruções    dadas, além das escritas, devem ser intermediadas por esta pessoa, para    que sejam efetivamente cumpridas, visando  o  bem estar do paciente, bem como    será  esta pessoa o canal de comunicação  no pós-operatório    do mesmo . 6) Ter tempo para atendê-lo: segundo  MONTENEGRO et al.(1999), a realidade    dos convênios odontológicos não é adequada para um    atendimento odontogeriátrico de bom padrão,pois a eficiência     necessária para que um procedimento fosse  economicamente viável,    é oposta  à realidade do  idoso,  mais vagaroso no andar, obrigando     a mais tempo na anamnese, é mais difícil  de relatar  seus sintomas,    reage  mais às instrumentações,  quando necessárias    e precisa de um  tempo  após as intervenções para se recompor, tanto    física quanto  psicológicamente, após se levantarem da    cadeira odontológica.          Inevitávelmente, os pacientes idosos precisarão, em certas        ocasiões, precisar submeter-se a procedimentos cirúrgicos        orais menores, realizados por profissionais  afeitos normalmente às        cirurgias, como seriam os casos das exodontias, apicectomias e reduções        de tecidos moles de pequena extensão.       As intervenções cirúrgicas maiores necessitam de um especialista    , como consequência do aumento, relacionado à idade, nas mudanças    patológicas que ocorrem na cavidade bucal. A indicação, natureza e a extensão da terapeutica cirúrgica    dependem das mudanças sistêmicas do paciente, causadas por sua    condição geral de saúde e também daquelas específicas    aos tecidos bucais, muitas causadas por efeitos colaterais das medicações    que ingere normalmente e suas respectivas interações, pois é    comum, segundo BRUNETTI et al (1998) , que pacientes idosos  ingiram, em média,    4 a 5 diferentes medicações diáriamente . Um dos conceitos mais críticos com o atendimento do idoso é que    este seja feito sob internação hospitalar e WARD-BOOTH(1997) salienta    que os problemas psico-depressivos que podem surgir pela eventual necessidade    da ida a um hospital ,  podem tornar nossos procedimentos muito mais complexos    do que normalmente, levando a uma ansiedade e agitação que transformarão prognósticos    simples em complicados.Também existe a idéia, muito presente nos    idosos,  de que "se vou para um hospital, pode ser que nunca mais saia    de lá vivo" , existente em qualquer dos tratados médicos    e psicológicos sobre fobias  na terceira idade, disponíveis na    literatura, já que as mudanças de seus ambientes familiares sempre    têm consequências imprevisíveis (BARROS,1979 4). Esta problemática é muito bem ilustrada pela comunicação    de MONTENEGRO (2000), onde relata o caso de uma paciente de 94 anos, com diversos    problemas de ordem sistêmica e que por um deles teve de ser internada    em um hospital,onde seu aspecto psicológico era muito semelhante ao medo    relatado no parágrafo anterior. Por conta  de sua condição    cardiovascular,teve de sair do quarto (onde sempre existiam familiares) para    a Unidade de Terapia Intensiva (UTI), por estrita e irrefutável proposição    dos médicos .Uma vez se sentindo só na UTI, com máquinas    ligadas ao corpo e com o presságio de "morte iminente",  suas    condições vitais deterioram-se a olhos vistos levando aos médicos    já a conversarem com os familiares sobre o seu  inevitável óbito.    Numa atitude (sem qualquer cunho científico mas de alta humanidade  frente    à  sua morte iminente) seus familiares optaram por levá-la para    casa,  com "home care" e aparelhos básicos, para que viesse    a "falecer condignamente". Procedimentos para sepultamento foram providenciados,    mas o que nos foi relatado é que a paciente, há mais de 17  meses    se mantém viva, contrariando até o mais cético dos médicos.    Não foi encontrado  qualquer outro fator para tamanha melhora, que não    fossem  o ambiente familiar e a presença quase diuturna dos parentes    na sobrevida (segundo a definição dos médicos) inclusive    demonstrando uma lucidez absoluta para datas, pessoas e fatos ocorridos ao longo    de sua existência. Este caso (e com certeza muitos outros,  por todo o mundo) apenas confirmam:    em primeiro lugar o medo que o ambiente hospitalar exerce nas pessoas  e a importância    dos laços familiares no bem estar e segurança do idoso. Por isto,    usar a internação hospitalar, ESPECIALMENTE para  um assunto de    cunho estritamente odontológico,  deve ser visto com grandes reservas,    devendo o cirurgião-dentista considerar outros modos de solucionar o    caso, desde que com a segurança e o suporte necessários, no ambiente    de consultório. CONHECENDO SEU PACIENTE Talvez o aspecto mais crítico das atividades cirúrgicas na terceira    idade seja uma anamnese médica, profunda, extensa, interdisciplinar.            Com toda a certeza, é uma análise bem feita das condições        sistêmicas do indivíduo idoso que norteia o planejamento.     A ficha de anamnese, com um grau de detalhamento sempre mutável (procurando     ficar cada dia mais completa), pode inicialmente ser preenchida pelo paciente,    mas deve ser checada por seus familiares e auxiliares, pois ele pode não    se lembrar ou não querer preencher todos os campos. Alerta BRUNETTI (2000),    que devemos, após ler a ficha com atenção, receber o paciente    em nosso escritório e em uma conversa "informal", verificar    o quanto ela está preenchida com dados reais, bem como obter o nome e    endereço do(s) médico(s) assistente(s), para realizar um contato    posterior com ele(s). Um enfoque preventivo também deveria ser transmitido,    neste momento3. Muitas vezes ficamos sensibilizados em atender à necessidade imediata    de um paciente geriátrico (como por exemplo a remoção de    um dente muito comprometido), mas devemos nos lembrar que não é    recomendável- tanto no paciente geriátrico como o de qualquer    idade- a realização de uma terapeutica cirúrgica no(s)     primeiro(s) contato(s). Além de uma anamnese técnicamente correta    e da avaliação das condições sistemicas dos pacientes,    somada a uma real aproximação destes com o profissional,cria-se    um ambiente de tranquilidade e confiança indispensável na 3ª    idade, para que as fobias não venham a se manifestar e interferir  na    atuação profissional (na forma de surtos psicóticos, crises    hipertensivas, taquicardia, estresse emocional, etc...). AVALIAÇÃO DE RISCOS Os pacientes geriátricos, de um modo geral, requerem uma atenção    maior do profissional quanto aos riscos de infecção - quer na    área  de cicatrização, quer à distância (como    nas endocardites, Angina de Ludwig, etc..), na coagulação e cicatrização    da ferida cirúrgica,na capacidade de metabolização dos    fármacos  administrados e suas interações, na sobrecarga    ao aparelho cardio-circulatório, nos fatores locais (fragilidade óssea    por atrofias,anquilose,etc..) e muito especialmente do estresse emocional. Talvez uma  das maiores complicações  seja a endocardite bacteriana,    mesmo  em  procedimentos simples,como uma profilaxia e remoção    de raízes residuais,  afloradas na mucosa bucal.Em 1997,  DAJANI  et    al., já esclareciam, após um profundo estudo realizado para a    Associação Americana do Coração, quais os casos    onde devemos pensar em uma profilaxia para a endocardite, dividindo-os em situações    de: alto risco, risco moderado e aquelas nas quais não haveria necessidade    de profilaxia . No primeiro grupo estão aqueles indivíduos com válvulas    cardíacas protéticas (tanto bioprotéticas como as homoenxertadas),    os que já sofreram endocardite bacteriana, aqueles com doenças    cardíacas congênitas cianóticas complexas (ventrículo    único,com transposição de grandes artérias ou tetralogia    de Fallot) ou ainda com comunicações pulmonares sistêmicas,    construídas cirúrgicamente.          Nos riscos moderados estão a maioria de outras más-formações        cardíacas congênitas, aqueles com disfunção valvular        adquirida (por doença cardíaca reumática), os com cardiomiopatia        hipertrófica e outros com prolapso de válvula mitral e regurgitação        valvular.       Ainda segundo estes autores, a profilaxia não seria recomendada em casos    de defeito isolado do segundo septo do átrio, reparo cirúrgico    de defeito do septo atrial, cirurgia de enxerto coronário arterial (pontes de    safena, mamária, etc.), prolapso da válvula mitral sem regurgitação,    murmúrios cardíacos (fisiológicos, funcionais ou inocentes),    doença de Kawasaki prévia, sem disfunção valvular,    febre reumática prévia, sem disfunção das válvulas    e marcapassos cardíacos e desfibriladores implantados. Nos procedimentos odontológicos que necessitam de profilaxia da endocardite,    DAJANI et al. (1997), com o auxílio dos representantes da American Dental    Association, os Drs. PALLASH e  GAGE,  citam  as exodontias, raspagem, alisamento    e cirurgias periodontais, colocação de implantes, ou reimplantação    de dentes,  tratamentos endodonticos, cirurgias apicais, colocação    de fibras/tiras antibióticas subgengivais, primeira colocação    de bandas ortodonticas, anestesias intraligamentares e nas profilaxias de dentes    ou implantes onde se antecipa um sangramento. Por outro lado, não necessitariam de cobertura antibiótica os    seguintes procedimentos odontológicos: dentística e prótese    (que não envolvam sangramento), anestesias locais diversas, colocação    de diques, remoção de suturas, colocação de próteses    removíveis ou aparelhos ortodonticos móveis, moldagens, aplicação    de flúor, radiografias intra-bucais,ajustes de aparelhos fixos e na exfoliação    (não cirúrgica) dos dentes decíduos. A profilaxia antibiótica proposta pelos autores seria dividida    por pacientes de  alto  e de médio risco  e aqueles alérgicos    a determinados antibióticos,  específicos para cada condição    e de acordo com o clearance renal para maiores de 70 anos. Nos pacientes de alto risco, propõem o uso de Ampicilina mais    Gentamicina ,  nas seguintes posologias: Adultos: 2 g.de Ampicilina (    IM ou IV )mais Gentamicina  de 1,5 g por quilograma (não excedendo 120    mg), 30 minutos antes de iniciar o procedimento e 6 horas após injetar    (IM ou IV) 1g de Ampicilina ou tomar 1 g de Amoxicilina. Nos pacientes de alto risco, alérgicos à Ampicilina/Amoxicilina,indicam a    Vancomicina mais Gentamicina, sendo nos adultos: Vancomicina 1 g por    1-2 hr mais Gentamicina 1,5 g/kg (IV ou IM) (sem exceder 120 mg) sendo a injeção    /infusão completa cerca de 30 minutos antes do início do procedimento    (BARROS; MANGANELLO (2000). DAJANI et al (1997) ainda alertam que a Amoxicilina ou a Ampicilina podem     ser usadas para pacientes de risco moderado ,nas seguintes dosagens:    adultos- tomar 2 g de Amoxicilina 1 hora antes do trabalho ou Ampicilina    injetável (IM ou IV) de 2 g , 30 minutos antes de realizar os procedimentos    de risco moderado. Nos casos de pacientes de risco moderado,alérgicos à Ampicilina/Amoxicilina    indicam a Vancomicina,sendo nos adultos: 1 g (IV)  por 1-2 horas, sendo    a infusão cerca de 30 minutos antes do procedimento. Outro ponto a ser analisado é a fragilidade dos tecidos moles      nos idosos, à qual o cirurgião deve estar atento. A elevação    e a retração dos retalhos devem  ser realizadas com cuidado. O    paciente deve ser alertado que, mesmo após cirurgias orais menores (como    extrações), poderá ocorrer exsudação de sangue    para dentro dos tecidos moles, podendo levar a manchas roxas escuras e assustadoras    na epiderme (26).  Pela atrofia da mandíbula ou maxila em pacientes edentulos,    parciais ou totais, o cirurgião corre o risco tanto de encontrar o nervo    mentoniano muito próximo à superfície oclusal  (esta proximidade    é que leva ao  incomodo no uso de próteses totais e removíveis)    bem como de perfurar o seio maxilar, mesmo quando quantidades relativamente    pequenas de osso são removidas. O uso de força nos atos operatórios, que talvez não fosse    considerada excessiva em um paciente mais jovem,  pode facilmente levar a uma    fratura na  mandíbula atrófica de um idoso (considerar,também,    os casos de osteoporose) e nos obriga a intervenções sempre mais    cuidadosas, aprimorando-se a  eficiência do trabalho pela necessidade    de reduzir o tempo de intervenção. A ocorrência de fraturas    patológicas não pode ser descartada, pelo enfraquecimento ósseo    devido a cistos e tumores e deve-se sempre levar em conta o maior tempo de consolidação    nas fraturas ósseas dos idosos. A extração de dentes, afirma HOWE(1993), pode ser instigante    e causar surpresa nos pacientes idosos, pois pode ser excepcionalmente dificultada    como resultado de uma anquilose óssea e uma maior friabilidade    da estrutura dentária, levando-nos a um cuidado maior no manejo dos fórceps    e elevadores. Por isto recomenda-se  que a remoção  de dentes    impactados só deva  ser completada quando somente  alguns  milímetros    de osso ainda permaneçam ao redor do dente, devendo o maior volume impactante    ser  removido com brocas de alta rotação, para osso (tipo Carbide),    novas e sob abundante irrigação .Um aquecimento excessivo pode     levar à necrose óssea  na região.                   O mesmo autor recomenda que quando os arcos dentários estejam muito    atrofiados ou os dentes  anquilosados ou muito profundamente fraturados, indica-se    preferivelmente um atendimento hospitalar, desde que bem esclarecidos os motivos,    face à preocupação normalmente causada por uma intervenção    neste tipo de ambiente. Ainda dentro do histórico médico, é de grande valia a    obtenção da pressão arterial, que só é    realizada, segundo  MISCH(1996) em 10% dos consultórios dos Estados Unidos,    mesmo permitindo avaliar a condição cardíaca e em particular    a hipertensão, que é responsável por quase 40% de    todos os problemas cardio-circulatórios . A American Dental Association    recomenda que,  quando encontrarmos pressões acima de 180 por 100, NÃO devemos    intervir sem a opinião de um médico, pois o risco é muito    alto, podendo inclusive levar a um Acidente Vascular-Cerebral (AVC) e até    ao óbito. Outro exame ainda mais relegado pelos CDs é o da pulsação,    cuja frequência deve oscilar de 60 a 90 batimentos por minuto, para indivíduos    normais. Quando  abaixo de 60 por minuto pode indicar a bradicardia e    acima de 100, a taquicardia. Em ambos os casos, os procedimentos devem    ser suspensos e pedida uma avaliação médica, pois os riscos não    compensam o atendimento. A  temperatura deve ser tomada como norma, já que  em estados    febrís qualquer intervenção se reveste de riscos na cicatrização    e no pós-operatório.Sempre devemos lembrar que o paciente pode    não considerar uma "febrícula" como preocupante, mas    o profissional consciente não pode aventurar-se a trabalhar baseado somente    nas informações dos pacientes. Pela respiração podemos tomar consciência de problemas    pulmonares,cardíacos e especialmente de seu estado de ansiedade,pois    para o idoso, submeter-se  a uma cirurgia bucal, mesmo que menor, tem uma importância    muito grande em sua vida. O normal seriam 16 a 20 respirações    por minuto e valores acima podem indicar estados anêmicos, problemas broncopulmonares    e colapso cardíaco convulsivo. Uma medicação sedativa branda    pode redizir sua frequência respiratória para níveis normais    e especialmente quando o profissional e o ambiente de trabalho geram uma descontração    psíquica, estes valores tendem a voltar a patamares plausíveis, que    permitirão a nossa intervenção (BARROS (1979)) O pedido de  exames laboratoriais recentes também se reveste    de grande importância e deve fazer parte da nossa rotina, como continua    afirmando MISCH (1996), que salienta: o de urina nos leva à  hipótese    de diabetes mellitus não compensada, que pode ser bastante crítica    no momento da intervenção e é muito comum nesta faixa etária    (mais de 8 % nos Estados Unidos). Algumas doenças sistemicas podem mascarar    a glicosúria pela urina (Cushing, Graves, tumores, trombose coronária)    por isto o exame de sangue deve ser solicitado como medida de segurança    neste quesito. Salienta MONTENEGRO (2000), que muitos pacientes podem omitir    estas informações quando oferecemos fichas de anamnese para que    as  preencham por si. Existem também os exames laboratoriais, como mais    um meio de evitar problemas  quando de nossas intervenções cirúrgicas. A contagem dos leucócitos (normal de 5 a 10.000/ml) nos orienta quanto    à presença ou não de processos inflamatórios e/ou    infecciosos, já a dos eritrócitos, quando baixa, sinaliza ocorrência de    anemia. Os procedimentos cirúrgicos não deveriam ser realizados quando    o nível de hemoglobina fosse de 10 g/dl ou menor, idealmente e os hematócritos    nos sugerem estados anêmicos ou de perda sangüínea. Ainda na questão hemorrágica, havendo suspeição    - quando são citados problemas em parentes, de sangramento espontâneo    no nariz, boca e outro orifícios ou de outros casos de hemorragias bucais    por intervenções odontológicas, o profissional deve pedir os    exames de contagem de plaquetas, tempo de sangramento, tempo parcial de tromboplastina    (TPT) e  tempo de protrombina (TP). Estes quatro testes nos dão um bom    perfil da coagulação, que poderia ser desconhecido até    o momento, valendo a idéia de colaboração entre o dentista    e o  médico, para o  bem estar do indivíduo. Uma intercorrência frequente é a hemorragia vinculada ao uso prolongado    do ácido aceitil salicílico(AAS), mesmo que sob prescrição    médica. Com a diminuição da adesividade plaquetária,    há uma deficiência na formação do trombo branco,    predispondo o paciente à hemorragia. Outros anticoagulantes podem estar sendo administrados à pacientes que    foram submetidos à cirurgias cardíacas (safenas,válvulas,    enfartados,etc...) O efeito destes fármacos pode inviabilizar a terapeutica    cirúrgica pelo risco eminente de hemorragias. A compensação    desse estado depende da avaliação da necessidade e do risco da    não intervenção e somente pode ser realizada pela equipe    médica que a instituiu. Um perfil bioquímico pode ser bastante útil na detecção de    diversas situações de importância, como a diabetes (glicemia,    no jejum maior ou igual a 126 mg/dl), doença renal e ósseas (cálcio),    doenças renais/endócrinas (fósforo inorgânico), moléstias    hepáticas/ósseas (fosfatase alcalina), perturbações    hemolíticas/hepáticas/enfarte do miocárdio (CKMB), na função    renal (creatinina) e nas moléstias hepáticas (bilirrubina e tgo/tgp/pet). O paciente diabético não compensado é mais propenso    a infecções e complicações vasculares, além    de confusão, agitação,convulsão, coma e até    à morte, durante o ato cirúrgico. Quando existem mais de 250 mg/dl    de glicose, MISCH (1996) indica postergar todos os procedimentos eletivos e    buscar  apoio médico imediato, porém, quando em níveis    mais baixos e controlado/compensado o paciente continua sendo um diabético    mas, pode receber os procedimentos cirúrgicos que julguemos necessários,    apenas com os estritos controles de dieta, insulina e antibióticos no    pré e pós-operatório associados a uma técnica cirúgica    adequada (com o menor trauma possível) e uso de tranquilizantes no pré-operatório. O estudo da tiroxina (t 4), produzida pela tireóide pode evitar    problemas com a anestesia (a catecolamina da epinefrina) e a lesão cirúrgica    dos tecidos, em um paciente com  níveis anormais de t 4, e tsh, pode    gerar febres, alterações do SNC e arritmias de alto risco (até    para a vida) obrigando-nos a uma atenção detalhada nos resultados    destes exames. A cirrose hepática, um grave problema social pelo alcoolismo    e por doenças sistêmicas de repercussão hepática,    acaba  por prejudicar a síntese de fatores de coagulação    do sangue (aumentando o TP e sangramento clínico) sendo evidenciada pela    análise da bilirrubina e da albumina, e  pode prejudicar os resultados    das  nossas intervenções cirúrgicas. Um histórico de osteoporose nos alerta  sobre possíveis     problemas  no trabeculado ósseo (menor no osso cortical, que mesmo assim    fica mais delgado), que nos obriga a maior cuidado quando de atitudes cirúrgicas    com envolvimento ósseo (maior delicadeza e melhor planejamento), e que    só deverão ser realizadas após seu médico nos assegurar    que  a paciente está estabilizada.(BARROS; MANGANELO (2000))  No paciente com   artrite e especialmente com próteses nas articulações,    existe o risco de endocardite bacteriana, por ação na cavidade    bucal . Por isto a  profilaxia antibiótica seria uma medida justificada,seguindo    os padrões acima citados (BARROS (1979))  A PROBLEMÁTICA DA ANESTESIA GERAL BANKS (1994) afirma que os idosos geralmente toleram os tratamentos com anestesia    local  melhor que os mais jovens, já que a anestesia geral é tida    pelo idoso como sinônimo de internação hospitalar. ROSA (2000) alerta para o fato que mesmo a "conscious  sedation"    como medida de relaxamento para intervenções odontológicas    mais extensas, não pode ser levada a cabo no ambiente de consultório    odontológico, se não houver uma infraestrutura mínima de    monitoração e manutenção de vida, geralmente inviável    para o CD médio, tanto por custos para sua instalação,    como por conhecimentos que recebe em sua formação profissional. O óxido nitroso (N2O) ou protóxido de azoto (gás hilariante)    tem larga utilização em Odontologia desde meados do século    XIX, com excelentes resultados, baseados em suas qualidades de segurança    e inocuidade.Em vários países, ele é o elemento de escolha,    nas várias ocasiões da clínica e da cirurgia odontológica     em que se requer uma analgesia de rápida indução, profundidade    e duração adequadas e surpreendente retorno ao estado de vigília. Sua inocuidade tem sido comprovada por milhares de casos bem sucedidos, e a    segurança reforçada por recentes dispositivos que não permitem    misturas de oxigênio e nitrogênio acima dos rígidos limites    permitidos (BARROS,1979) Quanto aos controles transoperatórios, modernos equipamentos permitem    monitorar, com extrema simplicidade e elevado padrão, as mínimas    alterações no sistema cardiorespiratório do paciente.Após    desconectado o aparelho, em poucos minutos estárá o paciente apto    a reassumir suas atividades normais, sem qualquer seqüela psico-motora,    o que não ocorre com a maioria dos agentes analgésicos gerais    conhecidos.          Infelizmente no Brasil, a legislação não permite        ao cirurgião-dentista aplicar, ele próprio, este poderoso        recurso anestésico inalatório. Resta-nos a esperança        de que as leis  sejam eventualmente revistas e este método incorporado,        com sucesso, ao armamentário de nossa profissão (ROSA 2000).       Segundo BARROS(1979), a  anestesia local,seja infiltrativa ou regional, deveria    sempre seguir as seguintes regras: 1) Anamnese correta do paciente,capacitanto-o (ou não) SISTEMICAMENTE    à realização do procedimento proposto no plano de tratamento.Inclusive    com aval escrito do(s) médico(s) que acompanham o paciente. Radiografias    são imprescindíveis e recomendam-se as periapicais, por seu maior    detalhamento de imagem (20). 2) Planejamento prévio do ato a ser realizado: nunca será na    primeira consulta, pois o profissional deverá analisar, pormenizadoramente,    os passos, materiais, treino dos auxiliares versus o tempo mínimo possível    para  a intervenção no paciente, também para evitar manter    a boca aberta por muito tempo, o  que poderia causar problemas à ATM,especialmente    no idoso (BARROS(1956)). 3) Ambiente calmo e relaxado e atitudes suaves - tanto do profissional bem    como das auxiliares - para o paciente,inclusive com uma  música tranquila.    Sentindo que a presença do acompanhante é fundamental para a "segurança    psicológica" do paciente, introduza-o na sala de consulta, mas antes    alerte-o de como ajudar, de fato, evitando comentários inadequados ao    ato proposto. 4) Horário:de preferência pela manhã,onde é menor    a incidência de problemas cardiovasculares (26). 5) Posição da cadeira odontológica: com o espaldar a cerca    de 45 graus, evitando sempre posições do tipo "ergonomicas",    pois na terceira idade sempre há o perigo da hipotensão postural,    bem como fragmentos, sangue, gaze, escorrerem  para a garganta do paciente e    até ocorrerem  tonturas, quando do retorno  de uma posição    ergonomica para os  90 graus. 6) Medir a pressão arterial  ATUAL  do paciente. Além de nos    informar este importante dado, confere  maior segurança psicológica    ao paciente, demonstrando a  seriedade do profissional.          CASO  HAJA  QUALQUER  ALTERAÇÃO CLÍNICAMENTE  SUSPEITA,        NÃO CEDA À APARENTE FACILIDADE DO ATO E NÃO REALIZE        OS PROCEDIMENTOS PROPOSTOS.       Cheraskin e colab (1968) 7) Anestesia tópica: aplicada com bastante calma,evitando o uso de "sprays",     que podem escorrer para o palato mole, gerando sensações de sufocamento    (evitáveis pelo espaldar a 45 graus) 8) Palpação das partes ósseas e moles, para maior precisão    do procedimento anestésico, já que as reabsorções    ósseas nos idosos, bem como de  seu volume e tonus da pele e mucosas,    mudam nossos referenciais para estes procedimentos (20). 9) Tipo de anestésico: muitos são os problemas de origem cardíaca    e sistêmica, que nos obrigam ao uso de anestésicos sem vasoconstrictor,    porém, na maioria dos demais casos, deve-se optar por anestésicos    com vasoconstrictor, que  permitem um tempo de trabalho maior e evitam a hemorragia    superficial difusa observada em pacientes com xerostomia. Especialmente nestes    casos,  um tratamento prévio da mucosa é indicado . 10) Injeção do anestésico: deve ser muito lenta,chegando    a quase três minutos por tubete (18), para procurar obter uma    real efetividade anestésica, e evitar a infiltração demasiado    rápida, que pode provocar distensão súbita dos tecidos    e a introdução imediata de grandes quantidades de solução    anestésica, no interior dos mesmos BARROS(1979). 11) Quantidade de tubetes a ser injetada:deve-se conhecer bem as propriedades    do anestésico em uso e verificar a dosagem máxima recomendada    e no idoso a quantidade  deve ser a menor possível, apenas o indispensável    para o procedimento proposto. Segundo MARZOLA(1973), "a quantidade de 1    ml é suficiente para se obter um bom efeito anestésico... e  que    a localização da agulha é de fundamental importância".    Evidente que cada procedimento obriga a uma determinada quantidade de anestésico,    mas procurar se ater-SEMPRE- à menor dose eficiente.  EXODONTIA A mais comum das terapeuticas cirúrgicas na clínica odontológica,    no paciente idoso, reveste-se de uma vasta gama de cuidados,para um melhora    efetiva do paciente após  uma simples exodontia. Uma anamnese cuidadosa,um exame clínico criterioso e suporte psicológico    ao paciente são indispensáveis. A maior fonte de informações    sobre o estado do dente a ser avulsionado, bem como das estruturas adjacentes    é sem dúvida alguma a realização de um correto exame    radiográfico.  Todos os aspectos já descritos das condições dos tecidos    moles, estado do osso (reabsorções, anquilose, lesões osteolíticas,    estado do ligamento periodontal, forma, número e divergência das    raízes,etc..) devem ser cuidadosamente analisados.Qualquer intercorrência    que aumente o risco cirúrgico constitui uma condição inoportuna,    que pode ser temporária ou definitiva, exigindo do profissional uma adequação    ou do doente à terapêutica ou desta ao paciente.  Assim as exodontias múltiplas podem ser desdobradas em mais de um     procedimento,ou estados mórbidos locais ou gerais devem ser tratados    ou compensados antes da realização da cirurgia.Em certos casos    de exodontia, especialmente de dentes retidos, desde que a prática clínica    assim o permita, é mais lógico acompanhar a evolução    do caso conservadoramente do que a aplicação de ação    mais  invasiva.          O ambiente de escolha  para as exodontias é o consultório        e só muito raramente se recomenda uma internação hospitalar.        A técnica cirúrgica, como já mencionado, deve ser a        mais eficiente e cuidadosa no que diz respeito ao tempo de cirurgia e ao        trauma cirúrgico  intrínsico     . Os controles pós-operatórios devem ser em intervalos menores,    para uma análise apurada da hemostasia, evolução da cicatrização    e eventuais sequelas presentes (infecção ,edema, dor, hematomas,    perda de função, etc...) A CIRURGIA PRÉ-PROTÉTICA  A  cirurgia pré-protética tem sido  um dos atos mais exigidos    aos cirurgiões bucomaxilofaciais, para os pacientes idosos, especialmente    nos portadores de próteses totais por muitos anos, que sofreram extensa    reabsorção óssea e cuja nova prótese não    possuirá praticamente nenhuma base remanescente. Porém, desde o advento da ósseointegração, em bases    científicas confiáveis como as propostas por BRANEMARK et al.(1985),    estas  cirurgias estão sendo substituídas pelas modernas técnicas    dos  implantes,  associadas ou não a enxertos ósseos, onde o aprofundamento    de sulco convencional fica práticamente descartado. Na terceira idade avançada (acima dos 80 anos) deve-se se levar em conta    a real relação custo/benefício (sacrifício) de se    optar pela colocação de implantes, com seus tempos cirúrgicos    diversos. Em que pese o aumento real da expectativa de vida, pelas diversas    melhorias sociais do mundo moderno(BRUNETTI , MONTENEGRO(2000), um indivíduo    nesta idade dificilmente viverá mais de 7 /10 anos, sendo este fato uma    contraindicação básica para a colocação dos    implante;  nestes casos a opção por um possível aumento    da área chapeável e a instalação de próteses     totais bem adaptadas e confortáveis também conferirão excelente    qualidade de vida ao idoso. Nas ocasiões  em que tal tratamento é exigido, os melhores resultados    serão obtidos com os procedimentos mais simples, muitos dos quais  realizados    sob anestesia local. Geralmente  são divididos nos que envolvem os tecidos    moles e aqueles nos quais alguma alteração na arquitetura óssea    é necessária 3,4. Cirurgia  plástica  dos  tecidos  moles Rebordo flácido Um rebordo alveolar flácido inaceitável, na região de    tuberosidade ou da mandíbula, pode ser removido pela excisão     de uma cunha de tecido com anestesia local e posterior instalação    de próteses totais/removíveis. O fechamento da ferida se fará por um contato íntimo das bordas    cruentas do tecido mole. Hiperplasias  da mucosa bucal causadas   por  próteses    (lesões iatrogênicas) É provávelmente o tipo de intervenção  mais  exigida    dos cirurgiões, face ao enorme número de próteses totais    mal adaptadas na terceira idade (TAMAKI; SOUZA (1996 ). Estas massas hiperplásicas    podem ser pediculadas e ulceradas e muitas vezes se assemelham ao carcinoma    de células escamosas.Inicialmente, qualquer sobrextensão do bordo    das próteses deverá ser desgastada. A lesão geralmente    diminuirá  de tamanho, uma vez que a fonte do trauma  seja removida.    Entretanto, se a regressão  não ocorrer desta forma, a lesão    deveria ser removida sob anestesia local, já que não envolve mais    que a parte pediculada e superficial da lesão. Mesmo assim, e por garantia, face à faixa etária do paciente,    a parte excisada deve ser sempre submetida ao exame histopatológico.    Em casos de grandes volumes, a remoção da parte pediculada pode    levar a uma diminuição da profundidade e largura do sulco, e nestes    casos uma vestibuloplastia subseqüente pode ser necessária. Aprofundamento  de  sulco A indicação de aprofundamento de sulco (vestibuloplastia) é    a presença de um rebordo  com um mínimo de gengiva aderida, que    além de deslocar  a prótese inferior cada vez que o paciente movimenta    sua mandíbula, também causa problemas estéticos na gengiva    marginal livre dos futuros implantes (MISCH (1996). Face à sua extensão(quando é de todo a arco) geralmente    é feita sob anestesia geral (já que exigiria muitos tubetes de    anestésico  local) e face à dor e inchaço pós-operatórios    (minimizados com analgésicos potentes e bolsas de gelo constantes na    face);  o paciente deve ser alertado do desconforto que certamente terá    de passar. O uso de microcorrente terapêutica com o aparelho Miosoft Millenium (Dentoflex    Ltda.), por exemplo,  tem apresentado excelentes resultados no controle da dor    e do edema pós-operatórios, conforme relatam BARROS; RODE(1995). Muitas técnicas são descritas na literatura e a maioria prefere    deixar a mucosa aderida existente em posição, recobrindo a crista    óssea alveolar. Uma incisão cirúrgica típica é    aquela feita ao nível da junção muco-gengival,  fazendo    com que a  mucosa seja reposicionada abaixo e inferiormente à incisão. É importante que  o descolamento seja  feito superior ao periósteo.    O defeito criado é então preenchido com um enxerto delgado obtido    em outras regiões da boca. O enxerto é estabilizado pela base    modificada de uma prótese total inferior,ou de um  guia cirúrgico,    construído / reembasado  de acordo com a profundidade que se deseja para    o caso, para conformá-lo durante a fase de cicatrização.    Após 10 dias, uma nova prótese deve ser colocada, para utilizar    a profundidade total, obtida com o novo sulco. Cirurgias ósseas Espículas ósseas As osteoplastias  podem variar de simples a complexas,  e a remocão    de espículas ósseas  encontra-se  entre as primeiras. A presença    destas projeções ósseas,oriundas da fase  das exodontias,    onde não foi usado corretamente um alveolótomo/lima para osso,    acaba por criar pontos doloridos e desconfortáveis aos portadores de     próteses totais ou removíveis extensas. PETTERSON (1998) afirma que espículas persistentes localizadas podem    ser removidas com o levantamento de um pequeno retalho mucoperióstico    e alisando o osso com uma broca esférica adequada,resfriada e irrigada    constantemente com solução salina. Torus A presença dos torus, tanto maxilares quanto mandibulares, tem a indicação    de sua remoção cirúrgica pela dificuldade da confecção    de próteses,tanto na moldagem quanto pela condição de instabilidade    e traumatismos causados por sua existência.É uma cirurgia de certo    porte para os pacientes idosos, pela grande extensão óssea a ser    removida  e possibilidade de hemorragia  trans e pós-operatória. Inserções/bridas musculares Os pontos ósseos de inserção dos músculos,particularmente    o milohioídeo e algumas vezes o genihioídeo  podem se tornar proeminentes    pela reabsorção  do osso alveolar, e causar desconforto sob as    próteses.Nestes casos  mais complexos, a cirurgia deve ser realizada    com cuidado, já que o estiramento das inserções musculares-de    modo a ganhar acesso ao osso - pode  produzir um sangramento significativo e    um estravazamento de sangue pelo  assoalho da boca.Certos casos mais extensos    exigem, idealmente, um especialista em ambiente hospitalar, porque uma observação    pós-operatória cuidadosa se torna necessária. O problema do nervo mentoniano É muito comum o paciente sofrer dor  pela compressão do nervo    mentoniano  sob a sela da prótese total ou removível , que ficou    mais superficial,  pela reabsorção do osso alveolar,  em pacientes    que  removeram seus dentes ou usam próteses totais mal adaptadas há    mais de 40 anos. O nervo pode ser reposicinado sob anestesia local. Um retalho    mucoperióstico é levantado,de modo a que o nervo seja visualizado.Uma    janela ou fenda no osso é criada e dividida horizontalmente. O osso é    cuidadosamente dissecado para expor o  seu trajeto  dentro do canal ósseo.    O nervo é então removido do seu leito  e colocado mais inferiormente,    no interior do novo canal . Aumentos da crista óssea O aumento do rebordo alveolar  geralmente exige anestesia geral e envolve procedimentos    complexos. Dois grupos de materiais são usados: o osso autógeno e os biomateriais    orgânicos ou sintéticos. As clássicas cirurgias de enxerto autógeno, envolvem duas áreas    de trauma cirúrgico: a doadora e a receptora. Nos pacientes de terceira    idade esta modalidade,. Quando possível,deve ser descartada,pois as regiões    doadoras (geralmente crista de ilíaco e costela) frequentemente apresentam    uma grande morbidade com sequelas importantes como dor intensa e difícil    recuperação funcional. Os biomateriais com hidroxiapatita em forma de grânulos, osso bovino    liofilizado, e o polietileno poroso (Polipor) são alternativas que devem    ser consideradas para aumento da crista óssea (BAUMER, 2000). A implantação    sub perióstica de hidroxiapatita em forma de blocos, mostrou-se pouco    eficiente, por levar à formação de úlceras na mucosa    de revestimento. A grande dificuldade, via de regra, é se obter uma inclusão estável,    de boa recuperação da altura óssea, e que se tenha tecido    mole suficiente para recobrí-la sem grande tensão.Essas condições    são difíceis de se conseguir, o que leva à frequentes perdas    do enxerto ou a um resultado pobre (somente 30 a 40 %) da altura inicial. Ao    se planejar a cirurgia deve-se levar em consideração a condição    de não se exercer pressão sobre a área enxertada sob pena    de perdê-lo ou aumentar a reabsorção. Assim a hidroxiapatita em forma de grânulos porosos,o osso bovino liofilizado,    aplicados com técnica adequada (preferivelmente por tunelização    subperióstica) proporcionam uma acomodação melhor na forma    e altura.O uso de membranas, colar de colágeno e a BMP (Bone Moephogenic    Protein), ajudam a estabuilizar o enxerto, a reduzir o tempo clínico,    melhorar a velocidade de recuperação óssea (BARROS,MANGANELLO    (2000). Cancer Oral O cancer é, sem dúvida a mais devastadora, mas não a única,    doença do idoso. Segundo KRAUS et al (1993), o cancer oral não    é exceção mas representa uma  pequena porcentagem do total    de malignidades noticiadas.Infelizmente a devastação e dor, quando    aparecem ,encobrem  sua raridade. À exemplo de outras condições cancerosas,o paciente é    examinado, sua história obtida,  procuram-se possíveis agentes    etiológicos (bebida,traumas de próteses mal adaptadas, fumo),    exame intraoral, radiografias necessárias são realizadas e tenta-se    investigar um possível envolvimento dos linfonodos. Por meio de uma biópsia incisional, sob anestesia local, procuramos    determinar o tipo/origem da malignidade observada.Muitas vezes, a endoscopia    na orofaringe pode fornecer  subsídios de complentação    diagnóstica. Evidente que o apoio da família e auxiliares deve    ser colocado à prova, pois muitas vezes é uma carga muito  difícil    de suplantar, para o idoso. Muitas vezes o cirurgião-dentista, sensibilizado pelo incomodo que uma    raiz residual aflorada na mucosa causa a um paciente que sofreu radioterapia    e/ou quimioterapia, pensa em removê-la,já que seria um procedimento    rápido clínicamente,porém, afirmam KRAUS et al (1993),    que devemos resistir a esta atitude pois além do risco iminente de ósteoradionecrose    - que pode ser  imediata ou tardia - a região da ferida pode não    cicatrizar (não fechar os seus bordos), levando à contaminação    profunda do alvéolo, com dores enormes para o paciente, criando condições    propícias para o início de uma necrose óssea e osteomielite     por conta da radioterapia que o paciente está fazendo ou realizou anteriormente. Uma opção mais adequada para realizar a exodontia nestes pacientes    irradiados é aquela chamada avulsão passiva,onde o dente/raiz    em questão recebe uma alça ortodôntica,,os  dentes vizinhos,    prótese ou dentes antagônicos recebem um sistema de fixação    simples para um elástico que entra na alça do dente/raiz a ser    avulsionado e aí ,par e passo com a lenta tração para oclusal    do elemento , a parte interna do alvéolo vai cicatrizando até    que, quando acabar por se soltar,toda a região abaixo estará cicatrizada,    afastando o perigo da osteoradionecrose, que sempre ronda mesmo as simples exodontias,    nos  pacientes que sofreram ou estão sofrendo radioterapia.          A cirurgia para tumores mais extensos  pode ser por ablação e/ou         reconstrução com as margens de segurança indicadas        para cada caso. Em nada diferirão das outras idades, a não        ser  que o paciente  esteja muito fragilizado pela radioterapia e/ou quimioterapia         realizada(s)  antes da intervenção cirúrgica (BARROS(1956).       Cirurgia estética A visão geralmente mantida  pelos mais jovens,que os idosos envelhecem    graciosamente nào é sempre compartilhada por estes. Por alterações    tissulares, ocorre  um sulcamento na pele,  que cria excesso de tecidos abaixo    dos olhos e do queixo. Uma perda de volume na boca (por próteses ruins,    não usadas ou por muitos dentes perdidos) cria uma depressão     na face,  que enfatiza um rosto fartamente enrugado. Uma compensação    destas perdas inicia-se pela colocação de próteses bem    dimensionadas, dando um suporte compatível aos tecidos moles. Apesar da maioria dos idosos aceitarem estas mudanças,há um aumento    claro na demanda por cirurgias de correção estética.O "face-lift",    (que estica a pele do rosto) pode ser realizado com anestesia local e sedação    suave. A blefaroplastia (remoção das bolsas abaixo dos olhos)    pode ser feita, apesar que WARD-BOOTH (1994) afirmar  existirem, na literatura,    casos de cegueira na terceira idade causadas por este procedimento. A lipoaspiração    do mento  pode ser realizada em conjunto com uma excisão dos tegumentos em    excesso. Todas estas medidas, desde que baseadas  em  uma segurança anestésica    e cirúrgica, fazem com que o idoso ganhe um acréscimo na sua auto-estima,    geralmente diminuída por aposentadorias escorchantes e tratamentos inferiores,     até no momento de obter financiamento para a  compra de bens de consumo...    e a idéia não é buscar a fonte da juventude e ter uma aparência    não condizente com sua idade cronológica, mas sim realizar um    sonho que conteve desde a meia idade,  cujas obrigações com a    família o impediam de gastar em "supérfluos estéticos",    mas que agora lhe garantirá uma qualidade de vida  melhorada e com maior    dignidade. AGRADECIMENTOS Agradecimentos aos Drs. Antonio Sylvio Nosé (USP/UNIP), Fernando    Luiz Brunetti Montenegro e Carlo Marchesini Pereira   pela digitação/revisão    e formatação científica deste capítulo.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS   l. BANKS,P.Killey’s fraturas da mandíbula, 4a    Ed., São Paulo,Livraria Santos,1994,149 p. 2. BARROS,J.J. 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