Reumatologia: Artrite Reumatóide
Autor: Akira Nakano | Publicado: 2011-09-23T12:52:00-07:00

Cássio L. EngelMarcello L. Marinho JrPedro Henrique A. de SouzaGeraldo da Rocha Castelar Pinheiro DEFINIÇÃOA artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica que afeta homens e mulheres de todas as idades e que, apesar de ter o potencial para envolver diversos órgãos e sistemas – muitas vezes em processos extremamente mórbidos – caracteriza-se mesmo pelo envolvimento das articulações, em um processo crônico que pode levar à deformidade articular.Seu curso clínico é tipicamente intermitente, envolvendo períodos de remissão e exacerbação, mas sempre em um processo contínuo de lesão tecidual, especialmente nas cartilagens das articulações do tipo diartrose (ver adiante).O potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular, é o marco fundamental da doença.ETIOLOGIAA etiologia da AR é desconhecida, mas existem fortes indícios de que o processo inflamatório crônico seja mediado imunologicamente: o sangue e o líquido sinovial da maioria dos pacientes apresentam o fator reumatóide (FR). O fator reumatóide é um auto-anticorpo, na maior parte das vezes do tipo IgM, que reconhece a fração Fc de anticorpos do tipo IgG, formando complexos imunes. O complemento acaba sendo ativado por extes complexos, participando na gênese do processo inflamatório, o que justifica sua baixa concentração no líquido sinovial das articulações acometidas.Os indivíduos portadores de AR, que possuem pesquisa de FR positiva, são denominados “soropositivos”, sendo que altos títulos de FR sérico estão quase sempre associados à doença articular mais grave e a manifestações extra-articulares mais freqüentes e intensas, especialmente os nódulos reumatóides.EPIDEMIOLOGIAA AR tem uma prevalência de aproximadamente 1%. Esta aumenta com a idade, sendo três vezes mais comum em mulheres e quatro vezes mais comum em parentes de primeiro grau de indivíduos afetados, evidenciando um inegável componente hereditário na origem da doença.A maioria dos indivíduos que desenvolvem AR inicia a doença entre 35 e 50 anos, embora, como já foi dito, qualquer faixa etária possa ser acometida.FISIOPATOGENIAA lesão histológica básica da AR, que inicia todos os eventos destrutivos articulares, é a inflamação das membranas sinoviais, conhecida como Sinovite.MAS O QUE É MEMBRANA SINOVIAL ?A membrana sinovial é um tecido que reveste a porção interna dos espaços articulares das articulações do tipo diartroseMAS O QUE É DIARTROSE ?As diartroses são articulações geralmente encontradas unindo os ossos longos, dotadas de grande mobilidade. Existe uma cápsula que recobre as extremidades ósseas, delimitando uma cavidade fechada: a cavidade articular (fig. link:http://fisioliferodrigorivelino.blogspot.com/2011/04/doenca-articular-degenerativa_06.html).Esta cavidade possui um líquido incolor, transparente e viscoso: o líquido sinovial, que é produzido pela membrana sinovial e facilita o deslizamento das superfícies articulares cartilaginosas.Voltando à patogenia da AR, o elemento fundamental é a proliferação inflamatória das membranas sinoviais, que acaba determinando, por contigüidade, a erosão da cartilagem articular e do osso subcondral. O tecido inflamatório sinovial em proliferação é chamado de “Pannus”.Pode-se visualizar o pannus como uma espécie de “manto” que recobre as estruturas intra-articulares e que, por estar cronicamente inflamado, lesa por contigüidade os tecidos vizinhos, no caso a cartilagem articular e o tecido ósseo subjacente. A destruição final da cartilagem, dos ossos, dos ligamentos e dos tendões, resulta provavelmente da produção local de diversas enzimas proteolíticas, como é o caso da colagenase, produzida na inferface do pannus com a cartilagem.MANIFESTAÇÕES CLÍNICASA AR costuma se instalar insidiosamente com sintomas de dor articular e rigidez, muitas vezes acompanhados de manifestações inespecíficas de mal-estar, fadiga e, excepcionalmente, febre baixa. Com a evolução do quadro, a doença geralmente assume a sua forma clássica, caracterizada especialmente por artrite simétrica das pequenas articulações diartrodiais das mãos e punhos. Entretanto, a apresentação inicial pode ser bastante variável. Alguns pacientes abrem o quadro com acomentimento de apenas uma articulação, de pequena intensidade, curta duração e com um grau mínimo de lesão articular, enquanto outros experimentam um quadro súbito de poliartrite franca de grandes e pequenas articulações, que evolui rapidamente e com acentuada lesão articular.Na maior parte dos pacienetes, a AR se apresenta numa forma intermediária entre estes dois extremos, geralmente com queixas de dor e rigidez articular, aparecendo insidiosamente no decorrer de semanas a meses (é comum a atividade “flutuante” nesse período), evoluindo progressivamente para a forma clássica de poliartrite simétrica crônica de pequenas articulações periféricas.Sintomas constitucionais como febre, adinamia, mal-estar e, muito raramente, sinais como a esplenomegalia e linfadenopatia (ou seja, síndrome de mononucleose), podem acompanhar a instalação aguda da doença, que ocorre em 20% dos casos. Esses indivíduos possuem geralmente altos títulos de FR circulante.Não devemos nunca perder de vista que, qualquer que seja o quadro inicial da AR, à medida que o processo patológico evolui, o paciente passa a apresentar sintomas cada vez mais intensos de dor e rigidez articulares, assim como uma deterioração crescente da função das articulações envolvidas. As atividades mais simples da vida diária vão se tornando dificultosas, e o paciente acaba por ter seus hábitos alterados, muitas vezes sobrevindo depressão e perda ponderal.I – MANIFESTAÇÕES ARTICULARES Com a alteração básica da AR é a sinovite, as articulações acometidas possuem membrana sinovial. Já foi visto que estas articulações são denominadas diartroses e incluem principalmente:- Pequenas articulações das mãos (principalmente as metacarpofalangianas e interfalangianas proximais)- Pequenas articulações dos pés- Punhos- Ombros e cotovelos- Articulação coxo-femoralO acometimento articular inicial costuma se fazer de forma gradual, até que as articulações das mãos, pés, punhos e joelhos sejam acometidas simultaneamente. Com o passar do tempo, pode haver também o envolvimento dos cotovelos, ombros, articulações esterno-claviculares e tornozelo. As articulações têmporo-mandibulares (ATM) são afetadas menos frequentemente, e as cricoaritenóides, raramente.Ao contrário das espondiloartropatias (ver adiante), a AR não costuma causar sacroileíte nem doença clinicamente significativa nas regiões vertebrais lombar ou torácica. Em geral, o envolvimento vertebral da AR se limita às articulações cervicais superiores (pescoço).Em 1/3 dos pacientes, há acometimento de apenas uma ou de um número restrito de articulações e, apesar do padrão simétrico ser típico, alguns pacientes podem ser afetados de forma assimétrica, especialmente no início do quadro.A rigidez matinal de mais de uma hora de duração é um achado quase constante das artrites inflamatórias e serve para diferenciá-las de outras artropatias não-inflamatórias. O calor em geral é evidente, especialmente nas grandes articulações como o joelho. O eritema é raro.A articulação atingida geralmente é mantida em flexão, a fim de aumentar ao máximo sua capacidade volumétrica e minimizar a distensão dolorosa devido ao edema da membrana sinovial – isso é típico no cotovelo. Mais tarde, a contratura dos tecidos moles, os distúrbios ósseos e a fibrose acarretam as deformidades articulares fixas.1 – As MãosInicialmente, ocorre tumefação das interfalangianas proximais, de forma simétrica (sendo um dos achados inicias mais comuns).As articulações interfalangianas distais costumam ser poupadas, o que é um sinal útil para diferenciar a AR da osteoartrite e da artrite psoriásica (ver adiante).A frouxidão dos tecidos moles nas articulações metacarpofalangianas dá origem a um desvio ulnar dos dedos.A hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais originam as deformidades tipo “pescoço de cisne” (fig. link:http://www.ronaldoazze.com.br/informe_medico/3.aspehttp://jmarcosrs.wordpress.com/2010/03/01/artrite-reumatoide-texto-para-leigos/)enquanto a hiperflexão das interfalangianas proximais, com hiperextensão das distais, pode resultar na deformidade em “abotoadura” ou “boutonniére” (fig. link:http://www.ufrgs.br/ligadereumatologia/profsaude_AR.html)2 – Os PunhosA hipertrofia sinovial e a tenossinovite podem determinar a compressão do nervo mediano contra o ligamento transverso do carpo, originando a síndrome do túnel do carpo, que se caracteriza por parestesias do polegar, segundo e terceiro dedos, e da metade radial do quarto dedo (fig. link:http://drfabricio.site.med.br/index.asp?PageName=Tunel-20do-20carpo).A síndrome do túnel do carpo, nestes pacientes, pode ser precipitada por duas manobras semiológicas: a manobra (ou sinal) de Tinel e de Phalen (fig. link:http://www.clinicadamao.com/tuneldocarpo2.html).Ambas as manobras visam precipitar os sintomas da síndrome.Na manobra de Tinel, os punhos devem ser percutidos, enquanto na manobra de Phalen, as mãos devem ser colocadas em flexão forçada por 30 a 60 segundos.O comprometimento simétrico dos punhos deve ser esperado na imensa maioria dos pacientes com AR, podendo haver prejuízo tanto dos movimentos de flexão quanto dos de extensão.As deformidades das articulações dos punhos, em concomitância com as das articulações metacarpofalagianas, determinam um aspecto peculiar, conhecido como “punhos em dorso de camelo” (fig. link:http://bluelogs.net/drexplica/artigos/artrite-reumatoide-parte-1/)Nos casos mais avançados, os punhos podem estar bastante comprometidos, tornando movimento como pronação e supinação bastante limitados.3. Os JoelhosOs joelhos também são articulações do tipo diartrose, frequentemente comprometidas nos pacientes com AR, sendo comuns os derrames articulares e a proliferação tecidual.Os derrames podem ser identificados pela compressão da patela (sinal da tecla), realizado com o paciente em decúbito dorsal e joelho estendido, quando se percebe a sua flutuação (ou seja, a sensação que a patela afunda, toca a superfície femoral e sobe em seguida).Em determinados pacientes, a membrana sinovial do joelho configura-se em uma espécie de bolsa e invade os tecidos musculares da panturrilha, dissecando suas fáscias. É o cisto de Baker da artrite reumatóide (fig. link:http://fisioterapiapassofundo.blogspot.com/2011/02/cisto-de-baker-cisto-sinovial-popliteo.html) que, clinicamente, simula um processo de trombose venosa profunda.Todo paciente com AR, que desenvolve sinais e sintomas sugestivos de trombose venosa profunda em membros inferiores, deve ser suspeitado e investigado para presença do cisto de Baker.4 – Os PésAssim como as pequenas articulações das mãos, o envolvimento das pequenas articulações dos pés (especialmente das metatarsofalangianas) também é característico da lesão articular da AR.“A subluxação da cabeça dos metatarsos para dentro das regiões plantares, frequentemente com inclinação para cima e deformidade em valgo dos artelhos, resulta em deambulação dolorosa e dificuldade com os calçados” – Cecil.Como os pés sustentam todo o peso corpóreo, as deformidades articulares têm conseqüências que ultrapassam a estética ou mesmo a funcionalidade das articulações. O aparecimento das subluxações com suas proeminências ósseas características frequentemente culminam em erosões plantares por traumatismos de repetição.Links:Nódulos Reumatóides:http://www.mdsaude.com/2010/06/febre-reumatica.htmlVasculite Necrosante:http://www.mdsaude.com/2009/10/vasculite.htmlEpisclerite:http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27492002000500018&amp;script=sci_arttextEscleromalácia Perfurante:http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/uveite/5. A Coluna CervicalO pescoço é um alvo importante da artrite reumatóide, sendo envolvido em até 70% dos pacientes. A subluxação atalto-axial (C1 sobre C2) é comum nos casos mais severos, sendo encontrada radiológicamente em até 30% dos destes casos.O espaço entre o processo odontóide e o arco do atlas normalmente mede 3 mm. Diz-se que há subluxação atlanto-axial quando este valor é maior que 3 mm.Embora a rigidez cervical seja comum na AR, a maioria dos pacientes com subluxação atlanto-axial não desenvolve dor forte no pescoço.A compressão da medula espinhal com manifestações neurológicas ocorre mais raramente, mas pode ser uma emergência neurocirúrgica – as artérias podem ser comprimidas, resultando em insuficiência vértebro-basilar com síncope e vertigem.6 – Os CotovelosOs cotovelos estão também frequentemente comprometidos na AR, sendo comuns as contraturas em flexão. Mais raramente, pode haver encarceramento dos nervos ulnar e radial, determinando síndromes neurológicas.7 – Os OmbrosO acometimento do ombro nos paciente com AR, quando existe, faz-se nas fases mais tardias da evolução da doença. Além dos sinais de dor e limitação de movimentos, podem ocorrer grandes cistos sinoviais.8 – As Colunas Torácica e LombarO envolvimento destas articulações é extremamente incomum nos pacientes com AR.9 – A Articulação SacroilíacaAlterações radiográficas das articulações sacroilíacas, como erosões e osteopenia, podem ser observadas em pacientes com AR avançada. “Espondilite Anquilosante e Artrite Reumatóide podem coexistir, geralmente em homens, exatamente como ocorre em relação à associação da artrite reumatóide com psoríase, gota ou osteoartrite”. – Klippel.10 – As Articulações CricoaritenóidesO envolvimento desta articulação é comumente associado à rouquidão, disfagia e dor na região anterior do pescoço.O aparecimento brusco de estridor e dispnéia em um paciente com AR constitui uma emergência médica, podendo ser necessária a administração imediata de corticóides intra-articulares ou parenterais e/ou realização de traqueotomia.11 – Articulações Têmporo-Mandibulares (ATM)São comumente envolvidas na AR, tornando freqüente nos pacientes com esta condição sintomas como a limitação dolorosa da abertura da boca.II – MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARESé importante reconhecer que a AR é uma doença sistêmica e que, portanto, além dos sintomas constitucionais já descritos como fadiga, perda ponderal, anorexia e febre baixa, vários órgãos e sistemas específicos podem ser acometidos, tornando possível o surgimento de diversas manifestações extra-articulares.1 – Pele- Nódulos Subcutâneos- Eritema Palmar- Vasculite necrozanate grave- Infartos acastanhados distaisOs nódulos reumatóides subcutâneos parecem derivar de vasculite de pequenas veias, com necrose fibrinóide e proliferação fibroblástica circundante. Ocorrem em 20% dos pacientes soropositivos e, raramente, nos soronegativos. Na maioria dos casos, eles refletem o nível de atividade da doença reumatóide, sendo mais encontrados nos casos graves.Os principais locais de aparecimento são as áreas submetidas à maior pressão, especialmente nas regiões periarticulares (extensoras) dos cotovelos, mãos, pés e tendões calcâneos. Podem ocorrer, menos comumente, na região occipital.Com relação aos processos de vasculte na artrite reumatóide, existem duas formas principais:- Vasculite cutânea, determinando nódulos subcutâneos e pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais, que aparecem sob a forma de lascas.- Vasculite necrosante sistêmica grave das pequenas e médias artérias, indiferenciável da poliarterite nodosa clássica.2 – Coração- Pericardite- Derrame pericárdico- Tamponamento cardíaco- Nódulos reumatóides no miocárdio- Vasculite coronariana- Angina- IAM (Infarto Agudo do Miocárdio)- Distúrbios de conduçãoA pericardite é a manifestação cardíaca mais comum da artrite reumatóide e, embora seja assintomática na maioria das vezes, pode ser demonstrada em até 50% dos casos submetidos à autópsia. No geral, os pacientes que desenvolvem pericardite são soropositivos e apresentam também os nódulos reumatóides.Quando há derrame pericárdico, a análise bioquímica do líquido revela aumento de proteínas e LDH, diminuição da glicose, queda do complemento, presença de FR e imunocomplexos.Nódulos reumatóides podem surgir no miocárdio ou nas válvulas e determinar distúrbios de condução, arritmias e insuficiência valvar.O processo de vasculite pode afetar as coronárias, sendo uma causa rara de IAM.3 – Pulmão- Derrame pleural- Fibrose intersticial difusa com pneumonite- Nódulos reumatóides no parênquima- Cavitação (queda repentina de PA)- Pneumotórax (presença de ar na cavidade pleural)- Bronquiolite constrictiva- BOOP (Bronchiolitis Obliterans with Organizing Pneumonia)- Síndrome de Caplan (combinação de AR com pneumoconiose – nódulos intrapulmonares)Da mesma forma que acontece com o pericárdio, a AR pode apresentar acometimento pleural, embora os sinais e sintomas clínicos de pleurite sejam raros. Alguns pacientes desenvolvem derrame pleural, raramente volumoso, que ser revela como um exsudato, com redução de glicose e complemento, apresentando positividade para o FR. A despeito do complemento baixo no derrame, este costuma ter seus níveis normais no soro, exceto na presença de vasculite reumatóide.O líquido pleural dos pacientes com AR pode conter os “Ragócitos” (ou células RA), que representam neutrófilos com pequenas inclusões citoplasmáticas esféricas.MEMORIZANDO (O LÍQUIDO PLEURAL NA AR)- É exsudativo- A glicose e o complemento estão reduzidos- A contagem de leucócitos costuma ser inferior a 5.000- São encontrados com freqüência FR e complexos imunesNódulos reumatóides podem estar presentes no parênquima pulmonar, de forma semelhante ao que ocorre no miocárdio. Comumente são encontrados em pacientes soropositivos, com sinovite generalizada e nódulos em outras localizações.Os nódulos costuma ser assintomáticos, mas:- podem infectar e formar cavidades- podem romper para a cavidade pleural, resultando em pneumotórax espontâneoA AR também pode comprometer diretamente o tecido pulmonar soba a forma de fibrose intersticial difusa com pneumonite. Utilizando métodos de detecção como a tomografia computadorizada de alta resolução do tórax, a incidência desta complicação pode exceder a 30%. Os pacientes acometidos são geralmente do sexo masculino, soropositivos, e possuem doença de longa data, invariavelmente exibindo nódulo. Os achados no lavado broncoalveolar variam de alveolite linfocítica a neutrofílica. A biópsia pulmonar pode revelar fibrose, mesmo em estágios iniciais.A brongiolite obliterante com organização pneumônica (BOOP) pode ser encontrada em pacientes com AR. Geralmente há boa resposta à corticoterapia. A bronquilite obliterativa ou constrictiva, quando diagnosticada, costuma estar associada a um mau prognóstico.A síndrome de Caplan é a pneumoconiose dos mineiros de carvão que ocorre nos paciente com AR, caracterizando-se por comprometimento nodular do parênquima pulmonar. Estes nódulos habitualmente distribuem-se na periferia dos pulmões.4 – Neurológicas- Nódulos reumatóides nas meninges- Neuropatias periféricas- Síndrome do Túnel do Carpo / Tarso- Vasculite reumatóide- Mononeurite múltipla- Vasculite cerebral- Neuropatia cervicalAs neuropatias periféricas podem ser produzidas por uma membrana sinovial em proliferação, causando compressão neuronal. São comuns as síndromes do túnel do carpo e do tarso.A vasculite reumatóide pode causar mononeurite múltipla, apresentando-se com perda sensitiva difusa em uma ou mais extremidades, que na maioria das vezes está associada à queda de punho ou pé. O sistema nervoso central costuma ser poupado, embora possa haver vasculite cerebral e nódulos reumatóides nas meninges.A subluxação atlanto-axial pode dar origem a uma neuropatia cervical.5 – Olhos- Síndrome de Sjögren- Episclerite- Escleromalácia perfuranteA síndrome de Sjögren é a manifestação ocular mais comum nos pacientes com AR, ocorrendo em até 30% dos casos. Pode haver lesão da córnea associada ao ressecamento dos olhos, muitas vezes acompanhada de xerostomia e aumento das parótidas (ver adiante).A episclerite é uma condição autolimitada associada à eritema do olho e dor leve.A esclerite é mais dolorosa e pode resultar em redução da acuidade visual. Caso esta condição evolua com adelgaçamento do tecido da esclera, permitindo a visualização da cor azul escura da coróide subjacente, recebe a designação de escleromalácia perfurante.6 – Rins - Glomerulonefriete mesangial- Nefropatia membranosa associada a medicações- Nefropatia membranosa associada à própria doença- Glomerulite- Vasculite- AmiloidoseOs rins costumam ser poupados na AR. Entretanto, em estudo recente, foi demonstrada a presença de glomerulonefrite mesangial como o achado histopatológico mais comum em biópsias renais, e a amiloidose secundária como lesão mais comumente associada à síndrome nefrótica.As anormalidades renais na AR mais frequentemente se devem a drogas empregadas em sua terapia, tais como: D-penicilamina, sais d e ouro e AINEs. A microalbuminúria, tanto decorrente da doença quanto associada ao uso de medicações, tem sido observada e descrita em 25% dos pacientes, podendo ser utilizada como marcador de atividade de doença.DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATÓIDEO diagnóstico é firmado com facilidade nos pacientes com o quadro clássico da doença, caracterizado por poliartrite inflamatória simétrica, que atinge pequenas e grandes articulações de extremidades superiores e inferiores, poupando o esqueleto axial (exceto em sua porção cervical). Entretanto, este quadro clássico só costuma se estabelecer em um a dois anos após o início da doença.Existem sete critérios clínicos que são utilizados para o diagnóstico de AR:- Rigidez articular matinal maior que uma hora- Artrite simétrica- Artrite em três ou mais articulações- Artrite das mãos e punhos- Nódulos subcutâneos- Fator reumatóide sérico- Erosões e/ou osteopenia periarticular, nas articulações das mãos ou punho (RX)- O diagnóstico de AR exige a presença de quatro em sete critérios- Os critérios de 1 a 4 devem permanecer por mais de seis semanas e devem ser observados pelo médico.O diagnóstico pode ser mais difícil no início da doença, quando pode haver apenas sintomas inespecíficos e artrite intermitente assimétrica. Em grande parte das vezes, é preciso um longo período de observação para se confirmar o diagnóstico.TRATAMENTO DA ARTRITE REUMATÓIDE Como vimos, a AR é uma doença progressiva, que insidiosamente determina deformidades articulares, às vezes incapacitantes; e marcada por períodos de atividade inflamatória aguda. A dor articular é um sintoma que por si só pode impedir o paciente de executar tarefas simples, do cotidiano ou do trabalho, num estado de impotência funcional articular. Além da morbidade, estudos recentes demonstram que a doença pode também aumenta a mortalidade, mais comumente relacionada às manifestações extra-articulares.Com o advento das drogas com efeito antiinflamatório, inicialmente os salicilatos e em seguida os corticosteróides, os sintomas de dor e inflamação puderam ser melhor controlados, capacitando o paciente para suas atividades. Além dos salicilatos, outros AINEs foram desenvolvidos pela indústria farmacêutica, como: o ibuprofeno, naproxeno, cetoprofeno, indometacina e outros, que mostraram-se eficazes contra os sintomas da AR. Hoje em dia, opções atraentes como os inibidores seletivos da ciclo-oxigenase do tipo 2 e como o celecoxib, podem trazer menos morbidade à terapia a longo prazo. Porém, nenhuma dessas drogas mostrou-se capaz de modificar o curso da doença em relação à progressão das deformidades articulares, à remissão completa da atividade inflamatória e ao aparecimento das complicações extra-articulares.Nas últimas três décadas, outros fármacos foram testados para o tratamento crônico da AR. Estas drogas possuem um efeito imuno-modulador e, muitas vezes, imunodepressor, além do efeito antiinflamatório. A hidroxicloroquina, os sais de ouro, a D-penicilamina, a azatioprina, a ciclofosfamida, o metotrexate e, mais recentemente, a sulfasalazina e a ciclosporina, foram testadas. Apesar de ter havido controvérsias a respeito do real benefício dessas drogas a longo prazo com os estudos iniciais, hoje reconhece-se que estes medicamentos são mandatórios no tratamento da AR e que, realmente, alteram o curso da doença, reduzindo a sua morbidade articular e até a sua mortalidade. Por isso, essas drogas, como grupo, são denominadas: Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras de Doença (DARMDs), ou Drogas Indutoras de Remissão (DIRs), ou Drogas Anti-Reumáticas de Ação Lenta (DARALs), ou, simplesmente, Drogas de Segunda Linha (DSLs).O efeito imuno-modulador dessas drogas é determinado pela sua inibição controlada da síntese de citoquinas, da quimiotaxia, capacidade fagocítica, expressão do HLA classe II e de outros componentes da complexa patogênese reumática.1 – Estratégia Atual de Tratamento FarmacológicoOs últimos estudos mostraram que o início precoce das DARMDs é fundamental para induzir a remissão e para frenar ou lentificar o processo de deformidade articular devido à doença. Portanto, assim que é feito o diagnóstico de AR como causa da artropatia, estas drogas devem ser iniciadas. Dentre elas, as drogas de escolha para início do tratamento são: o metotrexate ou a sulfasalazina (o primeiro, mais utilizado nos EUA; o segundo, na Europa), pois são os que possuem efeito mais rápido – em 3-6 semanas, em contraste com as outras drogas do grupo, que iniciam seu efeito em 3-6 meses. Estas últimas são indicadas como segunda escolha, em caso de ineficácia ou não tolerância às primeiras.Como geralmente o paciente apresenta-se na fase inflamatória aguda da doença, isto é, com inflamação e dor articular importantes, e sintomas gerais (febre, astenia), devemos iniciar também uma terapia antiinflamatória convencional, para que haja o pronto alívio sintomático, enquanto as DARMDs ainda não fizerem efeito. Em geral, utiliza-se os AINE, porém, os corticosteróides devem ser associados em casos de maior gravidade de sintomas, sempre procurando-se administrar doses baixas de prednisona. Para tratarmos complicações inflamatórias graves da AR (ex.: pneumonite, cardite, vasculite), ou para conseguir uma resposta mais rápida, pode ser feita uma pulsoterapia com metilprednisolona (250mg a 1 g IV por três dias).AINE: Estão sempre indicados nas fases inicias da terapêutica. A resposta terapêutica a determinado AINE é individual, devendo ser trocada quando o paciente não responde adequadamente. Alguns pacientes só respondem após uma segunda troca. As doses dependem da gravidade do processo e podem ser aumentadas até o máximo permitido ou até a ocorrência de efeitos adversos, como vertigens, cefaléia, sintomas gastrointestinais, gastrite ou úlcera gastroduodenal ou insuficiência renal aguda.Glicocorticóides: Estão indicados nos casos de sinovite não responsiva aos AINE, sintomas constitucionais severos ou acometimento extra-articular, como pleurite, pneumonite, episclerite, vasculite, etc. Devem ser associados aos AINE e a dose deve ser baixa: inicia-se com 10-15 mg de prednisona, tentando-se chegar a 5 mg em dias alternados e, em seguida, retirar a droga, se for possível. Frequentemente, só é possível a retirada do corticosteróide no momento em que a DARMDs inicia o seu efeito. Como ressaltado, a pulsoterapia com metilprednisolona é uma alternativa em casos graves.Metotrexato: É um imunossupressor antagonista do ácido fólico, atualmente considerado droga de escolha no tratamento crônico da AR, devido à sua ação menos lenta que os outros DARMDs (3-6 semanas versus 3-6 meses). A dose inicial é de 7,5 mg VO ou IM uma vez por semana. Se a resposta não acontecer em seis semanas e não ocorrerem efeitos adversos, incrementos de 2,5 mg na dose, em semanas alternadas, até uma dose máxima de 20 mg podem ser feitos. O metotrexato é totalmente contra-indicado na gravidez (ou em quem pode engravidar sem controle), pois é comprovadamente teratogênico. Seus principais efeitos adversos nessas doses são: estomatite, intolerância gastrointestinal, hapatotoxicidade, pneumonite por hipersensibilidade e mieltoxicidade. O hemograma e o hepatograma devem ser monitorizados. O primeiro indicativo de toxicidade hematológica pode ser o aumento do VCM. Uma dose cumulativa alta pode levar à hepatite crônica e à cirrose hepática. O aumento persistente das transaminases ou uma hipoalbuminemia indicam uma biópsia hepática.Sulfasalazina: É um composto sintetizado através da ligação entre a molécula sulfapiridina com a molécula do ácido salicílico. Quando ingerido, apenas 10-20% da droga é absorvida intacta, o restante é metabolizado pelas bactérias colônicas, produzindo a sulfapiridina e o ácido 5-aminosalicílico. Este último parece ser o princípio ativo no tratamento d colite ulcerativa. A sulfapiridina (e talvez a própria sulfasalazina) provavelmente é a substância anti-reumática, tendo efeito na AR, na artrite juvenil e nas espondiloartropatias. O mecanismo de ação é desconhecido, porém, sabe-se que o efeito é de imuno-modulação. Assim como o metotrexate, o efeito ocorre mais rápido que os outros DMARDs (3-6 semanas). A dose inicial preconizada é de 0,5 3 g VO 1x/dia. Os efeitos adversos mais comuns são: hipersensibilidade à sulfa (de leve a grave), cefaléia e intolerância gastrointestinal.Sais de ouro: O ouro oxidado ligado ao radical sulfidrila sob a forma de sais penetra nas células onde exerce o seu efeito imuno-modulador. O seu mecanismo de ação é desconhecido, porém, estudos recentes mostraram que o sal aurotiomalato liga-se ao DNA, inibindo a transcrição de alguns genes relacionados à imuno-modulação. Os sais de ouro injetáveis são o aurotiomalato e o aurotioglicose. A dose é de 10-50 mg IM 1x/semana, até completar a dose cumulativa de 1 g (geralmente com seis meses), quando se passa para a dose de manutenção de 10-50 mg IM 4/4 a 8/8 semanas. O sal de ouro por via oral é o auranofin, na dose de 3 mg VO 12/12 h. O efeito terapêutico dos sais de ouro é bem lento, ocorrendo entre 3-6 meses. Os sais injetáveis são mais eficazes que o auranofin oral, porém, possuem maior toxicidade. Os efeitos adversos principais são: intolerância gastrointestinal, dermatite, nefropatia (com proteinúria) e mieltoxicidade (com pancitopenia). O efeito mais comum dos sais injetáveis é a dermatite: e do auranofin, os sintomas gastrointestinais. O EAS e o hemograma devem ser monitorados; a droga deve ser suspensa caso haja proteinúria maior que 1,5 g em 24 horas ou se houver toxicidade hematológica.D-penicilamina: Esta substância possui propriedades quelantes de metais e ação imuno-moduladora. O mecanismo de ação imuno-modulador é desconhecido, porém, provavelmente está ligado à influência da droga na oxi-redução dos grupamentos sulfidrila de rreceptores celulares e ainda uma ação semelhante aos sais de ouro, na transcrição gênica (aparentemente, do mesmo gen). Por isso, a D-penicilamina não deve ser associada aos sais de ouro. Há 50 anos, é utilizada para o tratamento da AR e, mais recentemente, para a esclerodermia. É usada também como quelante, na doença de Wilson e na hemocromatose. A dose é de 250-1000 mg VO 1x/dia. O início de ação é lento (3-6 meses. A droga é teratogênica, portanto, contra-indicada na gravidez (tal como o metotrexate). Os efeitos adversos principais são semelhantes aos dos sais de ouro: dermatite (mais comum), mielotoxicidade e nefropatia com proteinúria, que pode chegar à faixa nefrótica. A monitorização é semelhante à dos sais de ouro. A D-penicilamina não deve ser administrada em pacientes alérgicos à penicilina.Hidroxicloroquina e Cloroquina: São agentes anti-maláricos, com mecanismo de ação imuno-modulatório desconhecido. A sua eficácia costuma ser inferior aos dos outros DARMDs, mas seu perfil de efeitos adversos mais leves e a sua boa tolerância, os transforma em uma escolha razoável para o tratamento da AR. São compostos empregados com freqüência em nosso meio (mais frequentemente a cloroquina) como terapêutica inicial da AR, tanto isoladamene, quando em esquemas de associação de DARMDs, recentemente avaliados. A dose é de 400 mg VO 1x/dia para a hidroxicloroquina e 250 mg VO 1x/dia para a cloroquina. O início de ação é entre 306 meses. Os efeitos adversos principais são os gastrointestinais e hipersensibilidade cutânea. A toxicidade retiniana é rara com a hidroxicloroquina, mas é mais comum com a cloroquina – mais utilizada em nosso meio, pela disponibilidade na SUCAM, como anti-malárico. Antes do uso desta droga, uma fundoscopia e uma campipetria devem ser realizadas por um oftalmologista. Durane o seus uso, a avaliação oftalmológica deve ser de 3/3 meses. Pequenas alterações atribuídas à droga indicam a sua suspensão. A presença da lesão em “olho de boi” na retina é indício de comprometimento grave e irreversível da retina.Drogas citotóxicas: A ciclofosfamida e a azatioprina são drogas alternativas para o tratamento da AR refratária. São bastante tóxicas, principalmente para a medula óssea. A resposta ocorre em 6-12 semanas. A dose de azatioprina é de 1,5-3 mg/kg/dia, fracionad em duas vezes; a dose de ciclofosfamida é de 1-3 mg/kg 1x/dia. Um efeito específico da ciclofosfamida é a cistite hemorrágica (para tentar preveni-lo, recomenda-se o aumento da ingesta hídrica e o uso do mesna, um agente uro-protetor específico). A ciclosporina é uma outra droga, com importantes propriedades imunorreguladoras e imunodepressoras, que pode ser utilizada.2 – Medidas GeraisSão fundamentais na abordagem terapêutica da AR. O repouso articular é muito importante na fase de atividade e muitas vezes requer o uso de talas para manter a articulação em uma posição de menor estresse e, ao mesmo tempo, evita deformidades.A fisioterapia é importante, se baseando na realização semanal de exercícios isométricos e dinâmicos, para o fortalecimento da musculatura periarticular, exercícios de relaxamento, exercícios para manter o condicionamento físico, e postura correta e a mobilidade das articulações.O uso de corticosteróides intra-articulares pode ser bastante benéfico para o comprometimento de uma determinada articulação, porém, é importante afastar-se da artrite séptica, entidade que pode complicar a AR.3 – Terapia CirúrgicaA cirurgia articular tem se desenvolvido muito na última década. Naqueles pacientes com AR avançada, que apresentam dor e artrite intratável ou deformidades que levam à impotência funcional, a cirurgia pode exercer um grande benefício. a sinovectonia e a tenossinovectomia, com a ressecção de proeminências ósseas potencialmente lesivas aos tendões, são indicadas no intuito de aliviar a dor articular intratável nas articulações do punho, cotovelo e metacarpofalangianas. A artrodese (fusão articular) é indicada para corrigir a subluxação atlanto-axial grave e para aliviar a dor e/ou propiciar estabilidade em articulações como o punho, as metatarsofalangianas, a talo-crural e a talo-calcêneo-navicular. Outros procedimentos mais sofisticados são as próteses articulares (quadril, joelho, ombro e cotovelo). Os tendões rompidos podem ser reconstruídos. A programação cirúrgica deve se basear na capacidade funcional geral do paciente, isto é, a cirurgia deve realmente permitir a execução de tarefas antes impossíveis para o paciente (ex.: deambular).III – A SÍNDROME DE FELTYA Síndrome de Felty ocorre quando a AR associa-se à espelnomegalia e às manifestações expressivas de hiperesplenismo, como anemia, leucopenia e trombocitopenia. Esta associação geralmente ocorre numa fase tardia de uma artrite reumatóide destrutiva, onde normalmente podem ser encontrados altos títulos de FR.Na Síndrome de Felty, os sintomas hematológicos (diretos e indiretos) frrequentemente dominam o quadro clínico: anemia, infecções, sangramentos, etc.As infecções recidivantes com microorganismos gram positivos constituem as intercorrências clínicas mais graves, não guardando correlação com a intensidade da neutropenia. A neutropenia pode ser explicada pelo hiperesplenismo e por destruição imunomediada de neutrólilos, sendo a medula óssea tipicamente hiperplásica.Além da poliartrite crônica característica, frequentemente existem evidências e manifestações extra-articulares, como nódulos reumatóides ou sinais de vasculite (ex.: úlceras de membros inferiores). Muitas vezes estão presentes complexos imunes circulantes e há consumo de complemento.O tratamento consiste em esplenectomia que, muitas vezes, melhora a neutropenia e as infecções recorrentes.IV – ATRITE CRÔNICA JUVENILA artrite crônica que se inicia na infância, para a qual não se evidencia nenhuma causa subjacente, recebeu por muito tempo a denominação de Artrite Reumatóide Juvenil (ARJ). Entretanto, como a maioria dos casos normalmente não se assemelha à AR do adulto, o termo Artrite Crônica Juvenil (ACJ) vem sendo atualmente preferido.1 – Doença de Still: Início AgudoNa verdade, o termo doença de Still, frequentemente utilizado como sinônimo de ACJ, deve ser reservado para o grupo de pacienetes que abre o quadro de forma aguda com sintomas sistêmicos proeminentes. Esta forma de apresentação ocorre em cerca de 20% dos pacientes.A doença de Still tem pico de incidência entre um e três anos de idade, e se caracteriza principalmente por um início febril abrupto, em semanas a meses antes de surgirem os sintomas articulares. A febre tem picos diários e, junto com ela, podem ocorrem erupção cutânea confluente cor d e salmão, hepatoesplenomegalia e linfadenomegalia generalizada (os dois últimos bem mais comuns que na forma adulta). Eventualmente ocorre poliserosite. Há também leucocitose, trombocitose e anemia, tornando frequente a confusão diagnóstica com infecção e leucemia.O fator reumatóide (FR) e os anticorpos antinucleares (FAN) em geral não são encontrados na ARJ. Os casos raros de soropositividade costumam ter piores prognósticos, e adotar uma forma crônica semelhante à forma adulta. Assim a doença de Still é, geralmente, uma artrite soronegativa.Raramente ameaça a vida, costumando ter uma evolução autolimitada, algumas vezes apresentando recidiva. A poliartrite crônica com deformidades articulares ocorre em apenas 10% dos pacientes.2 – Início PoliarticularCerca de 20% dos casos de ARJ abrem o quadro com acometimento de seis ou mais articulações nos primeiros seis meses de doença. A artrite costuma ser simétrica e muito semelhante à AR soropositiva do adulto, inclusive com comprometimento de articulações têmporo-mandubulares e atlanto-axial, no entanto, o FR não se encontra presente. Os pacientes são do sexo feminino e a idade de início é dentre os 12 e 16 anos.3 – Início Oligoarticulara maioria dos pacientes com ACJ abrem o quadro com um acometimento de poucas articulações. Estes podem ser divididos em dois subgrupos:A - Caracteriza-se pela idade precoce de início e predominância no sexo feminino. O soro é negativo para FR, mas FAN positivo. São pacientes com risco de desenvolverem iridociclite (uveíte anterior) crônica que pode evoluir para amaurose (o que torna importantes os exames oftalmológicos freqüentes). A artrite regride habitualmente sem nenhuma deformidade.B - Caracteriza-se por uma importante predominância masculina e início mais tardio. O HLA-B27 está presente na maioria dos pacientes, e a evolução da doença é semelhante a das espondiloartropatias.MEMORIZAR: ARTRITE CRÔNICA JUVENIL1 - Forma Aguda Sistêmica: 20% (doença de Still)2 - Forma Poliarticular: 40%3 - Forma Oligoarticular: 40%, com dois subgrupos:. idade precoce + sexo feminino + risco de iridociclite. início mais tardio + sexo masculino + evolução semelhante à espondiloartropatia