CONTROLE DA SINISTRALIDADE EM PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL
Autor: ZPS Seguro Saúde | Publicado: 2011-03-01T21:17:00-03:00

Com a consolidação do mercado de operadoras de saúde através das recentes fusões e aquisições noticiadas na mídia, cada vez mais temos menos players oferecendo planos corporativos, diminuindo bastante o leque de opções disponíveis para os RHs das empresas. 

Nesse contexto, a dificuldade para mudar de operadora está cada vez maior e os gestores de recursos humanos estão sendo muito mais cobrados pelos seus acionistas para reduzir ou ao menos manter os níveis de despesas com seguro saúde para os colaboradores das empresas.

Em um ambiente onde as inovações tecnológicas e os custos médico-hospitalares vem crescendo em patamares bem superiores à inflação e à produtividade das grandes corporações, a grande tendência é que os contratos de assistência médica recebam reajustes anuais bem acima daquilo que está orçado pelo board das companhias, surgindo aí um descompasso bastante incômodo para os administradores de benefícios.

Qual , então, é a formula para a solução desta equação ?

A resposta mais simplista sob o ponto de vista financeiro seria a troca do plano de saúde por um serviço mais restrito e mais barato, ocasionando um “down-grade” no nível do benefício que com certeza geraria uma grande insatisfação entre os funcionários e até mesmo implicaria no desempenho dos mesmos, em razão do empobrecimento da rede credenciada e da redução das coberturas.

Sob o ponto de vista da excelência na qualidade dos benefícios oferecidos aos colaboradores,a opção acima descaracterizaria completamente uma boa política de remuneração indireta que muitas vezes acaba retendo talentos ou atraindo os mesmos para dentro da corporação. Afinal, uma empresa que oferece um rico pacote de benefícios ( e o plano de saúde é sem dúvida o de maior visibilidade entre os funcionários) sempre acaba se destacando em seu mercado por este perfil.

Se não é esse o caminho mais inteligente para reter prováveis aumentos de custos, de que forma o RH deve atuar de forma a preservar a boa qualidade de sua assistência médica ?

Eu só vejo uma estratégia: o controle da sinistralidade através da gestão dos riscos com forte ênfase na medicina preventiva aliado a implantação de fatores moderadores da utilização.

Para evitar desequilíbrios que levem a operadora a reajustar contratos além da atualização anual da moeda médica, não há outro caminho senão controlar, controlar e controlar.

Implementar a co-participação como forma de restringir o uso indiscriminado de consultas, exames e pronto-socorro é o primeiro caminho. Afinal, a experiência do mercado mostra que um programa de copay bem dosado reduz em média 18% a quantidade de acessos à rede credenciada impactando imediatamente no resultado da sinistralidade. 

O segundo passo deve ser a gestão dos crônicos, através de um mapeamento da população segurada (incluindo dependentes, quando possível) e com o acompanhamento de um médico orientador que trabalhará em conjunto com o médico do trabalho, englobando também todo o programa de PCMSO adotado pela Cia.

Paralelamente a isso, recomendo sempre que se implementem programas de Qualidade de Vida com palestras sobre diversos temas relacionados a doenças crônicas e campanhas de alerta e prevenção dirigida a grupos separados pelo mapeamento médico que acima sugerimos.

Finalmente, utilizando o mesmo médico orientador adotado pela empresa nos processos acima o gestor de RH pode ( e deve) auditar sempre que possível as contas médicas informadas pelas operadoras, inclusive discutindo-as até antes de liberar cirurgias eletivas,e quem sabe direcionando alguns destes procedimentos para a rede credenciada própria, desde que com o de acordo do funcionário e/ou seu dependente.

Parece fácil mas não é pois quando lidamos com seres humanos e doenças quase sempre o comportamento das pessoas se desvia para o subjetivo e foge da análise racional.

Por uma questão de cultura nacional, na mente do funcionário o plano de saúde é dele, a vida é dele e o RH não deve se intrometer neste tipo de questão.
Cabe então a este mesmo RH aprender a conduzir este processo de forma que o resultado final obtido seja o melhor para o colaborador e o mais eficiente sob o ponto de vista empresarial, pois no final a conta será paga pelos dois lados.