Coparticipação e franquia nos planos de saúde: o que realmente elas resolvem
Autor: Douglas Trindade | Publicado: 2015-04-07T16:32:00-03:00






Mecanismos de regulação do tipo
financeiros, franquia e coparticipação são utilizados nos contratos de planos
de assistência à saúde com o objetivo de moderar a utilização, sobretudo em
situações de anomalias e uso irracional do sistema, funcionando como fatores
restritivos contra o chamado “risco moral” no controle de acesso aos serviços
de saúde.



Enquanto a franquia caracteriza-se
pelo pagamento de um valor até o qual a operadora não tem responsabilidade
financeira (seja no caso de reembolso, seja pelo pagamento direto ao
prestador), a coparticipação diz respeito ao pagamento feito por parte do
beneficiário para custear parte da despesa de um procedimento, sendo que o valor
não pode corresponder ao valor total do procedimento.



A coparticipação, bem mais
difundida no Brasil atualmente, também aparece, em alguns contratos, com o nome
de “copagamento” ou “co-pay”, que significam a mesma coisa, não sendo admitida,
na nossa regulamentação, esta participação financeira por parte do usuário em
forma de percentual como, por exemplo, a “co-insurance” própria do modelo
americano.



O principal efeito da
coparticipação, como fator moderador, é uma redução no custo assistencial da
operadora, determinada pelo maior ou menor valor de sua cobrança. Porém, é de
se esperar também que os valores arrecadados a este título façam parte da composição
das receitas auferidas. O resultado obtido por ela, que não depende só da severidade
de seu valor, é inversamente proporcional ao prazo de pagamento por parte do
beneficiário. Logo, quanto mais longo for o prazo do copagamento, menor será o
efeito moderador de sua aplicação.



A coparticipação normalmente ocorre
no chamado baixo risco, que é no segmento ambulatorial onde se observa uma
frequência de utilização muito elevada. Porém, quando aplicada em internações
(que apresenta menor frequência e maior severidade), fixa-se apenas um valor
único por evento. Coparticipações que restringem de maneira muito severa o uso
por parte dos beneficiários são proibidas.



Quando aplicada em consultas no
pronto-socorro, ajuda a reduzir gastos com internação, posto que diminuem a
quantidade de atendimentos de urgência e emergência desnecessários. Esses
atendimentos “urgenciados” propositalmente em razão de uma aparente dificuldade
de se obter atendimento ambulatorial eletivo acabam por gerar uma quantidade
muito maior de consultas de pronto atendimento do que seria esperado para uma
determinada carteira, forçando, com isso, uma maior conversão absoluta de
pacientes para leitos de internação.



Não obstante as diversas
características positivas dos mecanismos de regulação financeiros quando
aplicados de maneira adequada, a franquia e a coparticipação não solucionam
problemas de ineficiência na aceitação de novos riscos; de precificação
incompatível com o perfil etário, segmentação assistencial e abrangência de
atendimento; de riscos catastróficos; de recuperação de perdas em razão de
utilização inadequada do plano de saúde; nem de fraudes.



Embora produtos que contenham
coparticipação em sua estrutura sejam, em geral, de 10% a 20% &nbsp;mais baratos, isto não significa
obrigatoriamente que o custo será reduzido em vista deste patamar. Apenas
espera-se que os agravamentos das situações de risco por conta do mau uso do
plano de saúde sejam de certa forma moderados. 




Sendo assim, a aplicação do recurso
moderador da utilização sob a forma de franquia ou coparticipação, deve ser
visto com muita cautela e de forma criteriosa, evitando-se, com isso, a geração
de uma falsa expectativa de solução definitiva para o chamado risco moral, o
que levaria a uma precificação inadequada subestimando-se o verdadeiro volume
de recursos a ser devolvido à população assistida com a cobertura de serviços especializados
de saúde.&nbsp;





Douglas Trindade