Recusa de cobertura de exame médico pelo plano de saúde gera dano moral
Autor: Caderno Jurídico | Publicado: 2012-08-21T18:53:00-03:00



Da Assessoria

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O beneficiário de
plano de saúde que tem negada a realização de exame pela operadora tem direito
à indenização por dano moral. De acordo com a jurisprudência do Superior
Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde que se nega a autorizar tratamento
a que esteja legal ou contratualmente obrigado agrava a situação de aflição
psicológica do paciente, fragilizando o seu estado de espírito.

Com esse entendimento, a Terceira Turma deu provimento a recurso especial de
uma mulher que teve a realização de um exame negado, para restabelecer a
indenização por dano moral de R$ 10.500 fixada em primeiro grau. O Tribunal de
Justiça de Santa Catarina (TJSC) havia afastado o dever de indenizar.



Ação inicial

Com a rescisão do plano pela Cooperativa do Alto Vale, a paciente migrou para a
Unimed Regional Florianópolis, com a promessa de que não seria exigida
carência. Porém, ao tentar realizar exames de rotina após a cirurgia, foi
impedida sob a alegação de ausência de cobertura por ainda não ter expirado o
prazo de carência.
O TJSC concedeu antecipação de tutela, autorizando a paciente a “realizar todos
os exames de consulta, desde que tenham origem em complicações da retirada do
tumor da coluna”.
A cooperativa apelou e o TJSC deu provimento parcial para afastar a condenação
por danos morais. Os desembargadores consideraram que a não autorização de
exame era uma situação “corriqueira” e que não estava caracterizada a extrema
urgência do procedimento, a ponto de colocar em risco a saúde da paciente. “O
experimento pela autora constitui-se em dissabor, a que todos estão sujeitos na
vida em sociedade, não podendo ser alçado ao patamar de dano moral”, diz o
acórdão.

Jurisprudência
A relatora afirma que mesmo consultas de rotina causam aflição, pois o paciente
está ansioso para saber da sua saúde. No caso específico, ela avaliou que não
havia dúvida que a situação era delicada, na medida em que o próprio TJSC
reconheceu que os exames se seguiam à cirurgia realizada pela paciente.
Diante disso, a ministra concluiu que é de pressupor que a paciente tenha de
fato sofrido abalo psicológico, diante da incerteza sobre como estaria o seu
quadro clínico, sobretudo em relação a eventual reincidência da doença que a
levou a submeter-se à cirurgia. “Imperiosa, portanto, a reforma do acórdão
recorrido, para restabelecer a condenação por dano moral imposta na sentença”,
afirmou a ministra no voto.
A paciente ajuizou
ação cominatória cumulada com pedido de indenização por danos morais e
materiais contra a Unimed Regional Florianópolis Cooperativa de Trabalho
Médico. Ela mantinha um plano de saúde da Unimed, contratado com a Cooperativa
do Alto Vale, e, após ter cumprido o período de carência exigido, submeteu-se a
cirurgia para tirar um tumor da coluna.

Danos morais
O juiz de primeiro
grau julgou os pedidos parcialmente procedentes, obrigando a cooperativa a
prestar todos os serviços contratados sem limitação, e condenou a Unimed ao
pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 10.500.
Para a ministra
Nancy Andrighi, a situação vivida pela autora do recurso foi além do mero
dissabor, e a decisão do TJSC contraria entendimento consolidado no STJ.
Segundo ela, há sempre alguma apreensão quando o paciente procura por serviços
médicos, ainda que sem urgência.