A Era da Fenestração
Autor: Pedro Luiz Mangabeira Albernaz | Publicado: 2016-06-09T11:10:00-07:00


A otosclerose é uma doença relativamente comum, encontrada, histologicamente, em 10% dos ossops temporais humanos. Mas o osso malformado que caracteriza a doença causa perdas auditivas em apenas um décimo dos portadores da doença, ou seja, apenas 1% da população apresenta surdez causada pela otosclerose.



O que acontece nessas pessoas é que o osso doente fixa o estribo, causando o que chamamos de surdez de condução. A pessoa não ouve bem porque uma boa parte da energia sonora não chega às células receptoras da cóclea. É como a catarata nos olhos: a lente opacificada não permite que toda a luz atinja as células receptoras da retina.&nbsp;



A fixação do estribo foi descrita por Valsalva em 1704. Um famoso otologista inglês, Joseph Toynbee, descreveu detalhadamente a fixação do estribo em 1841, mas ele acreditava que era causada por infecções. Foi Adam Politzer que estudou a histologia da otosclerose, demonstrando que a fixação do estribo era causada pela formação de osso doente.



No final do século XIX alguns otologistas tentaram restaurar a audição de pacientes otoscleróticos por meio da cirurgia do estribo. As primeiras operações de mobilização do estribo foram realizadas por Kessel, em 1875, e depois por Boucheron and Miot, em 1888. As primeiras estapedectomias – cirurgias para remoção do estribo – foram realizadas em 1892 por Blake e em 1893 por Jack.



Mas estas operações tiveram muitas complicações, incluindo surdez total, &nbsp;meningite e morte. Por isso a cirurgia do estribo, nessa ocasião, foi abandonada. Otorrinolaringologistas famosos daquela época, como Siebenmann, Politzer e outros, expressaram de forma contudente que essas operações não deveriam ser realizadas.



Em 1913 Jenkins descreveu um novo tipo de procedimento, ao qual ele deu o nome de fenestração. Consistia na criação de uma fenestra (janela) no vestíbulo ou no canal semicircular lateral, criando, assim, um novo caminho para o som chegar à perilinfa da orelha interna. &nbsp;Ele relatou bons resultados auditivos em dois pacientes, mas esse ganho auditivo foi gradualmente desaparecendo ao longo do tempo. Robert Bárány abriu o canal semicircular posterior em vários pacientes em 1914, mas não conseguiu resultados persistentes.



Gunnar Holmgren, na Suécia, começou seus estudos da cirurgia da fenestração em 1916, confirmando que a criação da fenestra efetivamente melhorava a audição, mas que o pricipal problema era o eventual fechamento da janela por neoformação óssea.


Maurice Sourdille




Maurice Soudille, em Paris, foi o homem que tornou a fenestração possível. Visitou &nbsp;Holmgren &nbsp;em 1924 e começou, então, a tentar aperfeiçoar a técnica do procedimento, criando a fenestra no canal semicircular lateral e cobrindo-a com um retalho timpanomeatal. Sua técnica era complexa, exigindo dois estágios separados. Seus primeiros casos foram operados em 1932.&nbsp;



Sourdille apresentou a sua técnica em Nova York e um dos médicos presentes foi &nbsp;Julius Lempert, que se interessou vivamente pelo procedimento. Lempert, então, aperfeiçoou a técnica, tornando-a passível de ser feita em uma única etapa. Em 1938 ele publicou um trabalho mostrando 18 casos bem sucedidos em um grupo de 23 pacientes e continuou aperfeiçoando sua técnica.&nbsp;




Julius Lempert


Assim começou a era da fenestração.



Lempert ministrou cursos sobre a fenestração e teve muitos discípulos importantes, que vieram de diversos países para aprender a técnica. Dentre eles, conheci pessoalmente os Drs. Theodore Walsh, de Saint Louis, Howard House, de Los Angeles, George Shambaugh Junior, de Chicago, Ion Simpson Hall, de &nbsp;Edinburgo, &nbsp;Ermiro de Lima e José Kós, do Rio de Janeiro. A operação era realizada por um pequeno grupo de cirurgiões otológicos altamente especializados e não era ensinada aos residentes de otorrinolaringologia.



Lempert, contudo, nunca se interessou por testes de audição. Ele simplemente perguntava aos seus pacientes se estavam ouvindo.



O Dr. Theodore Walsh, ao regressar ao seu Departamento na Washington University in Saint Louis, pediu ao Dr. Hallowell Davis, chefe de pesquisas no Central Institute for the Deaf – uma instituição muito próxima do Department of Otorrinolaringologia – para estabelecer os &nbsp;parâmetros audiológicos para a indicação e a avaliação dos resultados da operação. George Shambaugh Junior, na Northwester University, em Chicago, fez o mesmo. Os estudos deles deram um status mais científico ao procedimento e marcaram a introdução da audiologia no campo da otologia.



O acompanhamento dos pacientes operados de fenestração era simples. Os pacientes eram instruídos a voltar uma vez por ano, e eles realmente vinham, pois suas cavidades nas mastóides precisavam ser limpas. (isto não acontece com a cirurgia do estribo; os pacientes que têm bons resultados raramente voltam para os controles a longo termo).



Quando cheguei em Saint Louis em 1958, Dr. Walsh fazia cinco operações de fenestração por semana, este número só decresceu em 1961. Seus resultados eram excelentes. Um de seus discípulos, meu amigo Jack Hough, certa vez me contou que achava o Dr. Walsh o melhor dos cirurgiões das fenestrações. Acredito que eu tenha assistido o Dr. Walsh fazer centenas de fenestrações, tenho a certeza de que eu as saberia fazer muito bem. Mas nunca cheguei a fazer nenhuma.



Porque então surgiram as cirurgias do estribo. Enquanto a fenestração procurava criar um novo caminho para o som atingir a orelha interna, a cirurgia do estribo visava reconstruir a via normal



Primeiro veio a mobilização do estribo. Quando o estribo se movia facilmente, os resultados eram bons. Mas os cirurgiões otológicos logo criaram diferentes métodos cirúrgicos para mobilizar estribos muito fixos, utilizando pequenos cinzéis para quebrar o osso doente e conseguir a mobilização. E nesses casos muitas vezes o estribo se fixava novamente ao longo de um período variável de tempo.



Então surgiram a estapedectomia e a estapedotomia e a fenestração foi definitivamente &nbsp;abandonada.



Bill House certa vez ponderou que a fenestração teria sido abandonada mesmo se a estapedectomia não tivesse surgido. Na fenestração os ossículos da orelha média não funcionam (na verdade a bigorna era removida durante a operação), de modo que os pacientes sempre ficavam com uma perda auditiva residual. E na década de 1950 os aparelhos de surdez ficaram bem melhores, de modo que a audição com aparelhos se tornou tão boa ou melhor do que a que era conseguida com a fenestração. A estapedectomia e a estapedotomia, contudo, conferem ao paciente uma audição melhor do que a dos aparelhos de surdez.



Já mencionei em alguns trabalhos sobre os implantes cocleares que a otologia é extremamente conservadora e tem uma tendência a rejeitar as técnicas novas que surgem. Tanto a fenestração como Julius Lempert foram extremamente antagonizados quando surgiu. O mesmo aconteceu com a estapedectomia, com as cirurgias dos tumores do nervo acústico e com os implantes cocleares. Mas em todos esses exemplos, os procedimentos foram eventualmente aceitos e incorporados ao nosso arsenal terapêutico, mostrando que o progresso pode encontrar obstáculos, mas não pode ser obstruído.