Os determinantes da marcha
Autor: Mila Gadelha | Publicado: 2010-02-24T17:53:00-08:00

     Em 1953, Saunders e colaboradores, publicaram um trabalho no “Journal of Bone and Joint Surgery” no qual descreveram seis mecanismos de otimização da marcha humana. Estes mecanismos, batizados de "determinantes da marcha", teriam como objetivo reduzir o deslocamento do centro de gravidade durante a marcha.Conhecer os determinantes da marcha é item obrigatório para quem pretende se aprofundar no estudo da marcha humana. Mas para aqueles que não estão interessados em passar divertidas horas lendo livros de biomecânica, basta entender que são estratégias para aumentar a eficiência e a conservação de energia durante a caminhada. Ou seja: são maneiras que o corpo humano encontrou para andar por mais tempo e se cansar menos.Mas os determinantes da marcha não são só uma curiosidade teórica. Eles complementam sua análise da marcha e podem ser muito úteis ao fisioterapeuta para identificar mais rapidamente padrões alterados de movimento durante a marcha – e isso é particularmente importante, pois creio que assim como eu boa parte dos fisioterapeutas brasileiros não contam com um laboratório de marcha para avaliar seus pacientes.Pois bem, chega de blá-blá-blá e vamos ao que interessa:A MARCHA HUMANA - Entendendo o Deslocamento do Centro de GravidadeA marcha é uma tarefa motora que envolve um padrão complexo de contrações musculares em diversos segmentos do corpo. A análise da marcha é feita dentro do evento definido como "ciclo da marcha", que é a descrição da seqüência de eventos que ocorrem em um membro inferior entre dois contatos iniciais consecutivos do mesmo pé.Pensando em termos biomecânicos, a marcha pode ser vista como o deslocamento do centro de gravidade do corpo através do espaço com o menor consumo de energia possível.Na verdade, esse consumo de energia não é constante. Isso ocorre devido a característica de aceleração e desaceleração e partidas e paradas dos membros inferiores, e ainda, devido ao deslocamento do centro de gravidade para cima e para baixo e de um lado para o outro.A figura abaixo ilustra bem o deslocamento para cima e para baixo do centro de gravidade. Imagine uma criança que resolva riscar a vidraça de uma loja enquanto caminha despreocupada. Perceba que a linha traçada não será perfeitamente horizontal ao solo, na verdade ela se parecerá com uma onda, ou em termos mais apropriados: uma senóide, refletindo a subida e descida do centro de gravidade do corpo durante a passada.Durante o ciclo da marcha, o centro de gravidade é deslocado duas vezes em seu eixo vertical. O pico se dá durante o meio da postura na fase estática quando a perna que sustenta o peso está vertical e seu ponto mais baixo quando as duas pernas estão sustentando peso com posição de apoiar o calcanhar e a outra em ponta de dedos. Linguagem técnica é meio difícil de entender né? mas vamos trocar em miudos: o ciclo da marcha envolve um passo com a perna direita e um passo com a perna esquerda, para cada passo, uma subida e uma descida do centro de gravidade.Em relação ao deslocamento latero-lateral, este também comporta-se como uma senóide, a figura abaixo é um gráfico que demonstra os dois movimentos ocorrendo simultâneamente.DETERMINANTES DA MARCHAPara obter eficiência e conservação de energia durante a marcha, o deslocamento vertical do Centro de Gravidade deve ser minimizado. Os determinantes da marcha, são estratégias de movimento que justamente reduzem a magnitude dos deslocamentos do Centro de Gravidade pois se o nosso centro de gravidade subisse e descesse com grande amplitude, andaríamos "quicando". Além de ridículo, teríamos de nos adaptar a um gasto energético muito grande e a simples tarefa de ir a esquina comprar pão seria uma verdadeira malhação.Vamos deixar o silly walk de lado e voltar a nos concentrar nos seis determinantes da marcha: (1)Rotação Pélvica:Durante a marcha, realizamos um movimento de dissociação de cinturas. A pelve faz um movimento alternado de rotação para a direita e para a esquerda de cerca de quatro graus. Com o membro inferior vertical e o pé apoiado no solo, para uma passada é necessário flexionar e estender os quadris. Uma vez que a pelve é uma estrutura rígida, o movimento ocorre alternadamente em cada quadril a qual passa de uma rotação interna para externa durtante a fase de apoio.A rotação pélvica é o mecanismo que permite que a pelve rode sobre um eixo vertical de maneira a avançar o quadril que entra em flexão e recuar o quadril que entra em extensão. Ao se realizar esta discreta rotação, o corpo pode "economizar movimento", pois diminui a necessidade de flexão e extensão de quadril necessários para o passo. (2) Inclinação Pélvica:Durante os movimentos de flexão e extensão dos quadris ocorre oscilação para cima e para baixo do tronco. A inclinação pélvica durante a marcha reduz esses movimentos verticais do tronco, de modo que quando o membro esta apoiado em sua maior altura, a pelve inclina-se para o lado em balanço (como se fosse um "trendelenburg”- veja na figura abaixo), e dessa maneira, a oscilação vertical no ponto médio da pelve fica menor. A propósito: A combinação da rotação com a inclinação pélvica fizeram a fama da Garota de Ipanema e das mulatas do Sargentelli. (3) Flexão de Joelho na Fase de Apoio:Ao terminar a fase de balanceio, o joelho encontra-se completamente extendido pouco antes do calcanhar tocar o solo. Neste momento, encerra-se a fase de balanço e inicia-se a fase de apoio. Quando o corpo avança sobre o membro que está apoiado no solo ocorre uma pequena onda de flexão de joelho, que é bem rápida, e tão logo o centro d egravidade tenha se deslocado por sobre o joelho, este volta a extender-se até a extensão total no fim da fase de apoio.Mas para que serve esta pequena onda de flexão do joelho?A flexão do joelho encurta o membro no início do apoio simples, reduzindo a altura do ápice da trajetória do centro de gravidade no plano sagital. Esse mecanismo ajusta o comprimento efetivo do membro inferior durante a fase de apoio, a fim de manter a altura do quadril a mais constante possível. Eu sei que muita gente torce o nariz para gráficos, mas vale a pena analisar esse aqui de cima com um pouquinho de atenção. O joelho flete duas vezes durante o ciclo da marcha, neste momento, o que nos interessa é observar a primeira onda de flexão do joelho, que ocorre justamente na fase de apoio e está associada à resposta de carga. Além de reduzir o deslocamento vertical do centro de gravidade, esta pequena onda de flexão de aproximadamente 20 graus também serve para absorver parte da energia do impacto do mebro com o solo.(4 e 5) O quarto e quinto determinantes da marcha dizem respeito a interação entre tornozelo, joelho e pé.Os graus de flexão e extensão que ocorrem durante a fase de apoio entre estes três componentes são intimamente relacionados e previsíveis, e também atuam na minimização do deslocamento do centro de gravidade. no início do apoio o retropé “alonga” o membro inferior, e no final desta fase, é a flexão plantar do tornozelo que produz o seu “alongamento”. Isso ocorre a partir do momento em que o retropé se desprende do solo, e a flexão plantar do tornozelo faz com que o antepé efetivamente alongue o membro, reduzindo a queda do centro de gravidade no final do apoio (6) Deslocamento lateral da pelveEm cada passo, o corpo é desviado ligeiramente sobre a perna que apóia peso. O corpo desloca lateralmente de um lado para o outro aproximadamente de 4 a 5 cm em cada passada. Esse deslocamento aumenta durante a marcha se os pés estão mais separados e diminuem se os pés estão mais próximos um do outro e minimizam o deslocamento horizontal do centro de gravidadeSegundo Perry (1992), a interação destes determinantes representam uma melhora de 50% na eficiência da marcha. Entretanto existem muitas controvérsias sobre o tema. Diversos autores afirmam que todos os determinantes citados de fato existem, porém questionam o seu papel na amenização do deslocamento do centro de gravidade.