DIAGNÓSTICO DAS DTM'S
Autor: Liga Acadêmica de CBMF - HUUFMA | Publicado: 2012-03-05T10:33:00-03:00

Belmiro Cavalcanti do Egito VASCONCELOS*  




Emanuel Dias de Oliveira e SILVA**

Natalie KELNER***

Karla Soares de MIRANDA***

Alessandra de Fátima Cunha da SILVA***

*
 Doutor em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial) – 
Universidade de Barcelona; Professor da Disciplina de Cirurgia da 
FOP/UPE;      Coordenador do Programa de Pós-graduação em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE.       **Cirurgião-Dentista,
 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial, Professor 
Adjunto IV e Regente da Disciplina de Cirurgia e Traumatologia       Buco-Maxilo-Facial da FOP/UPE.       ***Aluna do 7° período da graduação na Faculdade de Odontologia de Pernambuco(FOP/UPE)



(Artigo publicado na integra. Com adiçao apenas de figuras explicativas)

Rev. Cir. Traumat. Buco-Maxilo-Facial, v.2, n.1, P. 49-57, Jan/jun - 2002&nbsp;



RESUMO

A
 ATM é uma articulação especial pelo fato de desenvolver a sua atividade
 na interdependência de sistemas como o muscular e ligamentar, a 
oclusão, bem como da articulação homóloga.

   Assim,
 as disfunções que acometem essa articulação possuem certas 
peculiaridades e são alvos de debates com relação aos seus diagnósticos e
 respectivos tratamentos.

   Com isso, este 
trabalho tem por objetivo realizar uma revisão de literatura a cerca dos
 meios de diagnóstico das disfunções craniomandibulares, discutindo 
quais os mais utilizados, descrevendo suas vantagens, desvantagens e 
principais características.

   UNITERMOS: ATM; disfunções; diagnóstico; avaliação.

INTRODUÇÃO

A
 articulação temporomandibular, ou como normalmente é conhecida pela 
sigla ATM, é uma articulação especial, pois é a única do organismo a ter
 ponto terminal “rígido” de fechamento, que são os dentes, além de ser 
uma unidade simétrica com sua homóloga do lado oposto, de tal maneira 
que ao movimentar-se uma, há que movimentar irreversivelmente a outra. 

   As
 disfunções desta unidade anatômica são muito freqüentes atingindo cerca
 de 75% da população, embora apenas 5% necessitem de tratamento.(15) 

   Os
 principais sintomas observados nesses pacientes são; dor na região da 
ATM, dor de ouvido, dor muscular, dor de cabeça, sons na região 
pré-auricular, abertura limitada da boca e desvio da linha média. 

   O
 principal instrumento para obtenção do diagnóstico destas disfunções é o
 exame clínico adequado, porém em alguns casos faz-se necessário lançar 
mão de exames complementares. 

   Na 
tentativa inicial de diagnóstico de uma possível disfunção na ATM é mais
 importante um exame clínico minucioso e uma história pregressa 
detalhada do que exames radiográficos, eletromiográficos e 
laboratoriais, pelo fato de que a origem da sintomatologia na face é 
multifatorial.

O 
profissional deve saber solicitar a modalidade mais apropriada para cada
 paciente, levando em consideração as vantagens e desvantagens de cada 
técnica. 

   O exame complementar deverá ser
 solicitado se esse for capaz de fornecer informações que confirmem ou 
modifiquem o diagnóstico ou o plano de tratamento. 

   Sendo
 assim, este trabalho irá dissertar a respeito dos principais meios de 
diagnóstico para as disfunções da articulação craniomandibular. 

   

REVISTA DA LITERATURA    

A
 obtenção de imagens confiáveis das estruturas que formam a ATM, sempre 
foi um desafio para os profissionais que trabalham no estudo e 
tratamento dos problemas que acometem essa articulação. As 
características anatômicas e as estruturas vizinhas que se superpõem na 
imagem são citadas como as principais causas das dificuldades de nítida 
visualização, não permitindo, muitas vezes, um diagnóstico correto e 
conclusivo. (18) 

   Na tentativa inicial de
 diagnósticos de uma possível disfunção na ATM, é mais importante um 
exame clínico minucioso e uma história pregressa detalhada do que exames
 radiológicos, eletromiográficos e laboratoriais.(13) 

Durante
 o exame clinico criterioso, o paciente deve ser submetido à palpação na
 região da ATM e músculos da mastigação, verificar a abertura máxima de 
boca, responder a um questionário sobre sua queixa principal, história 
médica e odontológica pregressa, informações sobre dores na região, no 
ouvido ou na cabeça, estalidos, entre outros, para obtenção do máximo de
 informações. 

   

Exame clínico 

   

A
 história clínica detalhada e a exploração física minuciosa são a base 
de um diagnóstico correto. A palpação e a observação são importantes, 
parte inseparável de qualquer anamnese. Porém, de forma consciente, na 
época    em que já se decifra o código do genoma humano, nenhum de 
nós iniciou qualquer procedimento, nas variadas áreas da medicina, 
somente com observação e palpação. (19)

   Para
 a ATM, o exame clínico direto repousa sobre uma palpação lateral e 
intra-articular. O exame dos movimentos mandibulares, mesmo com a 
eletromiografia, não nos permite rotular definitivamente todas as 
patologias aparentes. (2)

   O grau de 
Desordens Temporomandibulares (DTM) foi analisado em estudantes a partir
 de um índice anamnésico do grau de abertura bucal e dos movimentos 
excêntricos (laterais e protrusivos). Para se chegar a um diagnóstico de
 DTM a partir da anamnese, os autores utilizaram uma ficha com dados 
pessoais e um questionário preconizado por FONSECA et al (1994), o qual 
contava de várias perguntas entre as quais: 

 1)sente dificuldades em abrir bem a boca?;

2)você sente dificuldade para movimentar a mandíbula para os lados?; 

3) tem cansaço da musculatura quando mastiga?; 

4)sente dores na cabeça com freqüência?; 

5)sente dor na nuca ou torcicolo?; 

6)tem dor no ouvido ou na região das ATMs?; 

7)já notou se tem ruído nas ATMs quando mastiga ou quando abre a boca?;

8)já observou se tem algum hábito como apertar ou ranger os dentes?; 

9)sente que seus dentes não articulam bem?; 

10)você se considera uma pessoa tensa (nervosa)? 

   Foram atribuídos valores às respostas do questionário: se sim, 10 pontos; se ás vezes, 5 pontos; se não, 0. 

   Os
 alunos foram classificados: sem disfunção se o índice anamnésico somou 
de 0 a 15; com disfunção se obteve valores de 20 a 40; com disfunção 
moderada de 45 a 65; e com disfunção severa de 70 a 100.(6) .

Nesse
 estudo observou-se a importância do uso de um questionário para a 
avaliação do grau de DTM, permitindo classificar o indivíduo, ainda em 
estágio precoce, como portador de DTM. 

   
  
Exames Complementares no Diagnóstico da DTMs

   * Imagenologia da ATM: 

   As
 informações são limitadas pois ocorre distorção no tamanho da imagem há
 sobreposição de estruturas anatômicas. Entretanto, pela simplicidade, 
fácil acesso e baixo custo, são referencialmente solicitados antes de 
técnicas mais sofisticadas. 

   As imagens da ATM devem ser sempre bilaterais para haver comparação entre os lados.

O ideal seria que uma única modalidade de exame pudesse fornecer todas as informações para todos os casos e situações. 

   As
 imagens podem ser classificadas em: que utilizam radiação ionizante 
(radiografias, tomografias e artrografias); que não utilizam nenhum tipo
 de radiação (imagem por ressonância magnética); que utilizam 
radioisótopos (cintilografia).(15) 

   

Radiografias convencionais 

Os
 exames radiológicos da ATM são destinados a: reconhecer ou confirmar as
 anomalias morfológicas ou funcionais; trazer elementos de diagnóstico 
para as estruturas discais; evitar tratamentos inadequados ou 
inúteis.(2)

   As técnicas radiográficas convencionais mais usadas são: 

   Transcranianas 

     Se
 a ATM for radiografada em projeção direta lateral, ou seja, paciente 
com plano sagital mediano paralelo ao plano do filme e raio X 
perpendicular a ambos, o feixe central não estará passando na direção do
 longo eixo do côndilo, e portanto, não estará projetando a melhor 
imagem daquela estrutura. Então, para que se consiga a projeção mais 
adequada dos côndilos da mandíbula, será necessário que o ponto de 
entrada dos raios X seja acima das estruturas altamente radiopacas dos 
rochedos e na direção do longo eixo do côndilo (7cm acima e 7cm atrás da
 articulação do lado oposto) (1). 

   O que 
se vê realmente da ATM são as estruturas intrinsecamente relacionadas 
com esta articulação, como: forame auditivo externo, o côndilo, a 
cavidade glenóide e o tubérculo articular do temporal. Todas as 
estruturas visíveis por esta projeção cabem num diâmetro de 7 cm, isto 
permite que efetue-se três exposições em metade do filme de18x24cm (uma 
em repouso, outra em abertura normal e a terceira em abertura máxima) e 
outras três na outra metade, para a ATM do outro lado.(1) 

Este
 é o exame mais solicitado para avaliação das imagens da ATM quando se 
suspeita de desordem intra-articular, ou para verificar a capacidade de 
translação condilar. Possui custo relativo, porém tem como desvantagens a
 sobre posição das porções condilares (central e medial) a outras 
estruturas.(15) 

   Panorâmicas 

 

   A
 técnica radiográfica panorâmica tem uma posição de grande importância 
como auxiliar de diagnóstico, sendo que suas vantagens superam as 
desvantagens.(10) 

   É indicada quando se 
deseja ampla visão da maxila e mandíbula para análise das dimensões e 
forma anatômicas, ou quando há suspeita de processos degenerativos ou 
outras patologias ósseas porém, é contra-indicada para inspeção e 
interpretação funcional da ATM, pois durante este     exame o paciente morde um artefato acrílico. 

   Suas
 principais vantagens são: as imagens dos dois ramos ascendentes e 
côndilos podem ser vistas simultaneamente. A técnica é relativamente 
fácil e a aparelhagem de fácil aquisição e os programas mais modernos 
têm programas específicos para ATM .(15)

Esta 
técnica também tem melhor aceitação por todos os grupos de pacientes, 
principalmente as crianças, devido às facilidades oferecidas.(10) 

   Entre
 as desvantagens estão: sobreposição de imagens e simulação de 
patologias inexistentes15. Tempo de exposição longo, o qual pode 
propiciar movimentação do paciente durante a realização da técnica. (10)
 

   O relacionamento do côndilo na fossa mandibular é distorcido porque a mandíbula é protruída quando é feita a exposição5. 

   Tomografia computadorizada 

 

   É
 um método radiológico que permite obter a reprodução de uma secção do 
corpo humano, com finalidade diagnóstica. É o método de escolha para a 
imagem de estruturas ósseas. A Tomografia Computadorizada (TC) 
representa a segunda revolução destes últimos anos em matéria de 
exploração da ATM. A utilização de métodos auxiliares de ponta vem nos 
acrescentar uma maior segurança no diagnóstico e tratamento das 
patologias(3). 

   A tomografia é um dos 
tipos de imagem radiográfica especializada mais usadas na odontologia e 
de mais fácil acesso, seu uso mais freqüente envolve imagens da ATM e de
 implantes(3) 

A TC 
proporciona uma imagem distinta de uma selecionada faixa de um objeto, 
enquanto só tecidos vizinhos são barrados propositadamente.    Este 
efeito é conseguido com um mecanismo que movimenta simultaneamente tubo 
de raios-X e filme, que são ligados por meio de uma haste rígida, em 
direções contrárias. Este método radiográfico permite obter imagens de 
partes de um objeto em cortes ou secções, livres de estruturas 
sobrepostas.(5) 

   Apesar de nos anos 70 
ser considerada um exame ideal para todas as estruturas da ATM, hoje ela
 tem sua indicação direcionada à pesquisa de detalhes da anatomia 
esquelética, delimitação de pequenas modificações ósseas, determinação 
da posição condilar e da forma e dimensões das estruturas esqueléticas 
dessa articulação, livres de superposição de qualquer outra estrutura. 
Ela tem as vantagens de fornecer uma imagem tridimensional da ATM e que 
corresponde à realidade com precisão, além de não ser invasiva(7). 

   Devido
 à posição da cabeça do paciente no aparelho, não é possível a tomada 
sagital, principal plano de interesse para avaliações funcionais da ATM 
.18 Além disso, tem alto custo e o paciente é exposto a considerável 
radiação ionizante. 

   Artrografia 

   A
 artrografia é indicada para pacientes com diagnóstico positivo de 
síndrome de dor e disfunção miofacial, da ATM, pacientes com uma 
história positiva de travamento ou ruídos articulares e paciente com 
abertura de boca limitada de etiologia indeterminada. 

   O objetivo primário do artrograma é avaliar o disco, a extensão do movimento discal e a sua integridade.(5) 

Consiste
 na injeção de um meio de contraste no espaço supra ou infra discal da 
ATM, seguida de avaliação radiográfica simples ou tomográficas para 
visualização do contorno do disco e superfícies articulares (15) 

   A artrografia apresentou-se superior no diagnóstico do deslocamento do disco articular (12). 

Durante
 o exame, se houver extravasamento do agente de contraste para outro 
compartimento diagnosticou-se uma perfuração no disco ou nos ligamentos 
retrodiscais.(12)

Porém existem relatos de que os resultados podem ser falso-positivos (15). 

Apresenta
 as desvantagens de o paciente poder apresentar desconforto local por 
alguns dias após o procedimento, não poder ser realizado em presença de 
infecção aguda ou em pacientes com hipersensibilidade ao contraste 
iodado. Somente a artrografia pode estabelecer com exatidão suas 
relações tanto com a boca fechada, como durante os movimentos de 
abertura. Infelizmente, os diversos inconvenientes deste exame limitam 
sua utilização(2). 

   Ressonância Magnética 

     A
 Ressonância Magnética (RM) tem as vantagens de visualizar todos os 
tecidos (discos, músculos, vasos, etc.), ter ponderações diferentes e 
estudo direcional sem deslocamento do paciente, ela não causa efeitos 
secundários conhecidos no organismo, tendo um campo magnético muito 
intenso (2). 

   A imagem de RM é um método comum de diagnóstico para avaliação da displasia do disco articular (9). 

   Pesquisas
 recentes sugeriram que a TC, imagens de RM e artroscopia facilitam o 
diagnóstico clínico da condromatose sinovial (9). 

   A
 RM tem sido aceita como uma modalidade precisa para a avaliação de 
várias anormalidades da ATM como: degeneração do disco da ATM, mudanças 
edematosas e inflamatórias no ligamento posterior do disco, entre outras
 (17). 

   As indicações clínicas da RM 
seriam: patologias intercapsulares, visualização do disco, luxações 
discais anteriores irredutíveis, patologia articular, derrames 
intrarticulares, artropatias inflamatórias, artrose, osteófitos, 
desaparecimento da cortical óssea subcondreal (2). 

Apesar da não invasividade, este exame possui algumas contra-indicações absolutas e relativas, são elas: 

-Absolutas:
 pacientes portadores de clips vasculares intracerebrais ferromagnético;
 corpos estranhos ferromagnéticos intracerebrais e ocular; clips 
cardíacos; bombas implantadas. 

-Relativas: pacientes claustrófobos; gravidez nos três primeiros meses; eletrodos implantados. 

   -Específicas:
 algumas ligas usadas em odontologia podem provocar artefatos nas IRM 
(aparelhos ortodônticos, próteses com ligas não preciosas) (2). 

   Cintilografia óssea 



Para
 o diagnóstico, tratamento e investigação de determinadas doenças, a 
medicina nuclear utiliza-se da aplicação de diferentes isótopos 
radioativos. O elemento químico fixa-se onde houver maior atividade 
osteoblástica e é    localizado por um aparelho mapeador (15). 

   Apresenta
 as vantagens de não ser invasivo, não ter riscos e ser capaz de 
detectar lesões muito antes que as radiografias. A radiação que o 
paciente recebe é muito menor em relação às radiografias convencionais 
(15). 

   A desvantagem é de não s er 
específica, requerendo freqüentemente outro exame para confirmação da 
natureza do problema e posterior plano de tratamento (15). 

   *Artroscopia

   A
 artroscopia da ATM pode ser dividida em duas categorias: diagnostica e 
operativa (american association of oral e maxilofacial surgeons apud 
mazzonetto). A artoscopia diagnostica nada mais é do que a visualização 
direta dos tecidos articulares e é usada para diagnosticar mudanças 
patológicas nas articulações. 

   Indicações 

   dores
 articulares persistentes e inexplicáveis que não respondem ao 
tratamento conservador; para confirmar a presença de uma alteração 
detectada clinicamente e que não pode ser diagnosticada por outro de 
avaliação; quando necessita de biopsia de uma lesão ou doença (12). 

   *Eletromiografia de superfície 

     A
 eletromiografia é a técnica em que a gravação dos potenciais de ação 
das fibras musculares em contração é colocada em um meio de exibição; 
ela representa um novo paradigma para avaliar e tratar a energia dos 
músculos (19). 

   O estudo do paciente, 
antes do início de qualquer terapia deve ser medido e gravado para 
comparação de seu estado antes, durante e após o tratamento, o que 
determina a efetividade da nossa intervenção terapêutica (19). 

   Tendo
 a vantagem de ter a capacidade de regular, contar e analisar os 
movimentos grosseiros e refinados da mandíbula, monitorando os sons da 
articulação e a atividade dos músculos mastigatórios, permitindo ao 
cirurgião-dentista adotar uma posição oclusal medida com o conhecimento 
das implicações dos músculos mastigatórios na própria oclusão, além de 
ser uma técnica não invasiva e não interferir na função natural (19). 

   O
 teste de SEMG funcional permite quantificar assimetrias musculares e 
atividade muscular em abertura e fechamento. Lembrando sempre que a 
eletromiografia é um elemento a mais para o estabelecimento do 
diagnóstico e não deve ser usado isoladamente (19). 

   DISCUSSÃO 

   A
 RM é um ótimo exame para os tecidos da ATM, tendo as vantagens de não 
ser um exame invasivo e produzir imagens de excelente qualidade e 
resolução, não se conhecendo efeitos colaterais e tendo como sua 
desvantagem o alto custo (7,18). 

   Para o 
exame da ATM, a TM é específica para os tecidos duros, não é invasiva e 
dá riqueza de detalhes em imagens tridimensionais (7). 

   Comparando-a
 com a ressonância magnética vêse que esta retrata a anatomia dos 
tecidos moles da articulação temporomandibular com maior riqueza de 
detalhes, enquanto a TC tem a sua indicação específica para estrutura 
óssea. 

   A artografia é uma técnica que 
nos mostra a perfuração de disco e ligamentos retrodiscais e também o 
deslocamento de disco com auxílio de contrastes 12,15. Porém, existem 
relatos de falsopositivos ,além de causar desconforto local por alguns 
dias após o procedimento.(15) 

   As radiografias simples nos dão poucos detalhes da região, não sendo muito indivadas para o estudo das DTMs (15). 

   A
 cintilografia estuda o metabolismo ósseo, não sendo específica para a 
região da ATM, requerendo outra técnica para confirmação do diagnóstico.
 Apresenta as vantagens de não ser invasiva , não ter riscos e ser capaz
 de detectar lesões muito antes das radiografias (15). 

   A eletromiografia estuda os músculos da mastigação,porém não deve ser usada isoladamente. 

   CONCLUSÃO 

   Após
 os estudo de todos estes meios de diagnóstico, constatamos que o exame 
clínico é soberano, porém deve-se lançar mão de exames complementares 
para o fechamento do diagnóstico definitivo e melhor elaboração do plano
 de tratamento. Não esquecendo que o atendimento dos pacientes com 
alterações na ATM deve ser multidisciplinar. 

   De
 acordo com as indicações das diferentes técnicas para exame da ATM , 
concluise que os melhores métodos para avaliação das desordens 
temporomandibulares são a tomografia computadorizada e a ressonância 
magnética.

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