Nova publicação Jornal de Pediatria
Autor: LAPED | Publicado: 2012-04-26T18:51:00-04:00






Pancreatite aguda em pediatria: revisão sistemática da literatura

http://dx.doi.org/10.2223/JPED.2163




    Eduardo Mekitarian FilhoI;   
    Werther Brunow de CarvalhoII;   
    Felipe Duarte SilvaIII   
  


      IMestre, Pediatria e 
Ciências Aplicadas à Pediatria, Universidade Federal de São Paulo 
(UNIFESP), São Paulo, SP. Médico assistente, Pronto Socorro Infantil, 
Universidade de São Paulo (USP), São Paulo, SP. Médico assistente, 
Unidade de Pronto Atendimento, Hospital Israelita Albert Einstein, São 
Paulo, SP. Médico intensivista, Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica,
 Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP.
        IIProfessor 
titular, Neonatologia e Cuidados Intensivos, Instituto da Criança, 
Hospital das Clínicas, USP, São Paulo, SP. Médico chefe, Unidade de 
Terapia Intensiva Pediátrica, Hospital Santa Catarina, São Paulo, SP.
        IIIAcadêmico de Medicina, USP, São Paulo, SP.
    



Correspondência



RESUMO



Objetivo: Descrever os principais aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos e do tratamento de crianças com pancreatite aguda.

Fontes dos dados:  Realizada revisão sistemática das bases de 
dados MEDLINE e SciELO nos últimos 5 anos sobre pancreatite aguda em 
crianças, bem como consultadas referências relevantes dos textos 
obtidos.

Síntese dos dados: Os casos de pancreatite aguda em crianças 
recebem crescente atenção nos últimos anos, sendo verificado um aumento 
na incidência da doença em diversos estudos. As principais etiologias em
 crianças envolvem doença biliar, pancreatite secundária a medicamentos,
 pancreatite hereditária recorrente e trauma, sendo até 30% dos casos 
sem etiologia definida. O diagnóstico baseia-se na combinação de 
aspectos clínicos, laboratoriais com elevação das enzimas acinares e 
testes radiológicos. Tratamento de suporte inicial, com reposição 
volêmica adequada e correção dos distúrbios metabólicos, além de 
terapêutica nutricional específica, são os pontos fundamentais no manejo
 dos quadros agudos. Complicações a longo prazo são incomuns, e as taxas
 de mortalidade, inferiores às da população adulta.

Conclusão: O diagnóstico precoce e o manejo apropriado podem 
contribuir para a melhor evolução da criança com pancreatite e prevenir 
as complicações imediatas e tardias relacionadas à doença. Mais estudos 
são necessários para melhor elucidar aspectos relacionados ao 
diagnóstico clínico e radiológico da pancreatite em crianças, bem como 
aspectos da terapêutica nutricional nessa faixa etária.

  
J Pediatr (Rio J). 2012;88(2):101-14:  
  Pancreatitis, pediatrics, nutritional support, morbidity, enteral nutrition.




ABSTRACT

Objective: To describe the main epidemiological, clinical, diagnostic and treatment aspects of children with acute pancreatitis.
Sources: Systematic review of MEDLINE and SciELO databases in the
 last 5 years on acute pancreatitis in children, as well as consultation
 of relevant references on the texts obtained.
  Summary of the findings: Cases of acute pancreatitis in children have 
  received growing attention in recent years, and an increase in the number of 
  cases has been reported in several studies. The main etiologies in children 
  involve biliary disease, drug-induced pancreatitis, recurrent hereditary pancreatitis 
  and trauma, and up to 30% of cases have no defined etiology. The diagnosis is 
  based on the combination of clinical and laboratory aspects with the increase 
  of acinar enzymes and radiologic tests. Initial support treatment, with proper 
  volume replacement and correction of the metabolic disturbances, besides specific 
  nutritional therapy, are the fundamental points in the handling of acute conditions. 
  Long term complications are unusual, and mortality rates are inferior to the 
  rates for the adult population.
  Conclusion: The early diagnosis and the appropriate handling can contribute 
  to a better outcome for the child with pancreatitis and to prevent the immediate 
  and late complications related to the disease. More studies are required to 
  better explain aspects related to the clinical and radiological diagnosis of 
  pancreatitis in children, as well as aspects related to the nutritional therapy 
  for this age group.

J Pediatr (Rio J). 2012;88(2):101-14:  
  Pancreatitis, pediatrics, nutritional support, morbidity, enteral nutrition.



&nbsp;&nbsp;


  Introdução

  Pancreatite aguda (PA) é definida 
como a presença histológica de inflamação do parênquima pancreático. 
Trata-se de um processo reversível caracterizado pela presença de edema 
intersticial, infiltração por células inflamatórias e graus variáveis de
 apoptose celular, necrose e hemorragia1.
 Os processos fibrótico e inflamatório recorrentes podem gerar graus 
variáveis de disfunção pancreática endócrina, exócrina ou de ambas 
funções2. 

Apesar de tratar-se de doença bem conhecida em seus aspectos clínicos
 e de tratamento na população adulta, a maioria das recomendações em 
pediatria referentes ao diagnóstico e a pontos fundamentais do manejo 
clínico da PA, como a maneira mais adequada de introdução da terapia 
nutricional, são derivadas de estudos envolvendo exclusivamente adultos.
 O diagnóstico de PA em crianças vem recebendo crescente atenção nos 
últimos anos, com tendência a aumento no número de casos e com grandes 
diferenças em relação à doença na população adulta, tanto em aspectos 
etiológicos quanto em manifestações clínicas e tratamento3.

O objetivo desta revisão é estudar as principais características 
epidemiológicas, clínicas, diagnósticas e terapêuticas da PA em 
crianças, através de revisão sistemática da literatura médica, e 
discutir temas para pesquisas futuras nessa área.
  

  Métodos e critérios de busca de artigos

  Para a seleção dos artigos analisados
 no preparo desta revisão, recorreu-se à pesquisa sistemática das bases 
de dados MEDLINE e SciELO. Como a maior parte dos textos sobre aspectos 
nutricionais na PA são abordados separadamente dos demais aspectos 
clínicos, conduziu-se pesquisa paralela com outros descritores apenas 
considerando questões referentes à introdução da terapia nutricional e 
complicações nutricionais na doença. Foram, desse modo, utilizados os 
seguintes critérios: 

- Período estudado: considerados artigos no MEDLINE publicados de
 julho de 2006 a julho de 2011; no SciELO, entre agosto de 1980 e agosto
 de 2011. Referências relevantes e citações históricas, bem como 
trabalhos de suma importância no contexto da revisão foram do mesmo modo
 analisados, independentemente da data de publicação.

- Desenho dos estudos: foram incluídos estudos nas modalidades coorte
 prospectivo ou retrospectivo, artigos de revisão sistemática e não 
sistemática e ensaios clínicos, contendo descrição de aspectos clínicos 
de PA em pacientes com até 18 anos de vida completos, exceto em artigos 
de relatos de casos de PA induzida por drogas ou de aspectos de 
introdução de terapia nutricional, pela raridade de tais publicações na 
população pediátrica, nas quais não foram limitadas faixas etárias. 
Foram considerados artigos escritos em língua portuguesa, inglesa, 
francesa e espanhola.

- Critérios de exclusão: estudos envolvendo população adulta (exceto 
casos acima citados), editoriais de revistas, relatos de casos isolados 
de PA, capítulos de livro e artigos recuperados pelos termos de busca 
mas que não tinham relação com o assunto da revisão.

- Definições: foram estudados artigos que definiam PA como a 
inflamação aguda do parênquima pancreático, acompanhada de 
sintomatologia típica, como dor abdominal, náuseas e vômitos associados a
 aumento de enzimas acinares pancreáticas acima de três vezes o valor de
 referência e/ou alterações nos exames radiológicos compatíveis com PA1.

- Desfechos avaliados: morbidade e mortalidade associadas, 
complicações agudas e crônicas, tempo de internação hospitalar, doenças 
pulmonares e formação de pseudocistos pancreáticos.



Mecanismos de busca e resultados

Foram conduzidos quatro mecanismos de busca nas bases de dados supracitadas, seguidas de seus respectivos resultados:

a) SciELO. Termos utilizados na busca: pancreatitis OR pancreatite 
AND children OR pediatria (All Indexes); dois relatos de caso.

b) SciELO. Termos utilizados na busca: pancreatitis OR pancreatite 
AND nutrition OR nutrição (All Indexes); dois artigos, sendo um não 
relacionado ao assunto da pesquisa e outro já incluído na busca 
realizada no MEDLINE.

c) MEDLINE. Termos utilizados na busca: acute (All Fields) AND 
pancreatitis (MeSH Terms) OR pancreatitis (All Fields) AND nutritional 
status (MeSH Terms) OR nutritional (All Fields) AND status (All Fields) 
OR nutritional status (All Fields) OR nutrition (All Fields) OR 
nutritional sciences (MeSH Terms) OR nutritional (All Fields) AND 
sciences (All Fields) OR nutritional sciences (All Fields) AND child 
(MeSH Terms) OR child (All Fields) OR children (All Fields) AND 
2006/08/17 (PDat) : 2011/08/15 (PDat); 25 resultados, sendo 24 excluídos
 de acordo com os critérios explicitados de exclusão.

d) MEDLINE. Termos utilizados na busca: acute (All Fields) AND 
pancreatitis (MeSH Terms) OR pancreatitis (All Fields) AND child (MeSH 
Terms) OR child (All Fields) OR children (All Fields) AND therapy 
(Subheading) OR therapy (All Fields) OR treatment (All Fields) OR 
therapeutics (MeSH Terms) OR therapeutics (All Fields) AND acute (All 
Fields) AND pancreatitis (MeSH Terms) OR pancreatitis (All Fields) AND 
child (MeSH Terms) OR child (All Fields) OR children (All Fields) AND 
2006/07/25 (PDat) : 2011/07/23 (PDat); 243 resultados, sendo analisados 
68 trabalhos, conforme descrito abaixo.



A Figura 1 ilustra os resultados obtidos, bem como os critérios para exclusão dos artigos durante a pesquisa.


 

  

  Aspectos epidemiológicos

  O maior conhecimento dos aspectos 
clínicos, bem como o crescente índice de suspeição dos casos de PA 
(levando a crescentes solicitações bioquímicas de amilase e lipase) e o 
aumento progressivo do uso de drogas que podem evoluir com PA como 
efeito adverso apresentam como consequência um aumento progressivo no 
número de diagnósticos da doença nos últimos anos4.
 Outra possível explicação para a crescente incidência de PA é o aumento
 nos casos de doenças sistêmicas em crianças que acometem o pâncreas de 
maneira secundária. Postula-se que, decorrente desse fato, o 
encaminhamento de pacientes a hospitais terciários e de ensino, onde são
 conduzidos a maior parte dos estudos clínicos, contribua para a maior 
identificação dos casos de PA5. Fagenholz et al.6
 estudaram de maneira retrospectiva os registros de internação pela 
doença nos Estados Unidos e encontraram que, na população geral, o 
número de casos de PA dobrou de 1998 a 2002, partindo de 101.000 casos 
para 202.000 casos novos por ano neste país, de acordo com registros da 
pesquisa nacional de diagnósticos de alta hospitalar. Entre 1988 e 2003,
 foram diagnosticados 645 casos da doença em crianças e adolescentes, 
com incidência de 0,1 caso novo para cada 1.000 habitantes. Os autores 
não fazem considerações acerca dos achados na população pediátrica e 
citam a limitação do estudo retrospectivo com pesquisa a partir do 
diagnóstico através do código da Classificação Internacional de Doenças 
(CID), sem critérios para definição dos casos de pancreatite.

Nydegger et al.7
 avaliaram, também de maneira retrospectiva, os diagnósticos de PA em 
crianças em um hospital australiano no período de 1993 a 2002. Neste 
período, foram diagnosticados 279 casos da doença, com idade média dos 
pacientes de 10 anos, sendo 74,9% dos casos com etiologia atribuída 
(principalmente trauma, doenças metabólicas e sistêmicas e drogas). Os 
autores compararam a incidência calculada nos cinco primeiros anos do 
período estudado com os cinco últimos e encontraram aumento de 
aproximadamente sete casos novos por ano de 1998 a 2002 quando comparado
 ao período de 1993 a 1997.

Outro estudo epidemiológico relevante examinou a incidência de PA no 
Children’s Hospital de Pittsburgh, através de trabalho retrospectivo de 
Morinville et al.5.
 Entre 1993 e 2004, 1.021 pacientes receberam alta com diagnóstico de 
PA, sendo 731 casos novos, com um aumento de casos novos por ano de 28 
em 1993 para 141 em 2004. A incidência calculada nesse trabalho 
aumentou, no mesmo período, de 2,4 para 13,2 casos novos para cada 
100.000 crianças.
  

  Etiologia da pancreatite aguda em crianças

  Ao contrário da população adulta, na 
qual é bem definida, na maioria dos casos, a etiologia da PA secundária à
 doença biliar e alcoolismo, em crianças as causas são mais variáveis, 
incluindo diversas condições sistêmicas e, cada vez mais frequentes em 
relatos de casos, secundárias a medicamentos. De acordo com a maioria 
dos textos, as cinco principais causas de PA em crianças, em ordem de 
frequência, são doenças biliares, PA medicamentosa, PA idiopática, 
doenças sistêmicas e trauma, seguidas por doenças metabólicas, 
hereditárias e infecciosas8.



Pancreatite aguda biliar

De maneira semelhante ao que ocorre em adultos, as doenças do trato 
biliar, sejam representadas por cálculos biliares, barro biliar ou 
anomalias anatômicas do pâncreas e seu sistema ductal (como anomalias do
 esfíncter de Oddi ou pancreas divisum) são importantes causas de PA, podendo corresponder de 10 a 30% dos casos3,4; entretanto, em estudos de coorte retrospectivo, a incidência de PA biliar pode ser mais alta, chegando a 50%9.
 O barro biliar (excesso de resíduos de sais biliares na vesícula 
biliar) pode representar até 30% dos casos de obstrução biliar em 
crianças, diferentemente de adultos cuja obstrução é quase 
exclusivamente devida à litíase biliar ou tumores com características 
compressivas. Entretanto, a relação causal entre a presença do barro 
biliar e a ocorrência de PA não é completamente determinada, o que faz 
alguns autores não incluírem tal condição como etiologia de PA em 
crianças10.
 Além disso, exceto em casos de PA recorrente, não se indica de maneira 
rotineira a colecistectomia em pacientes com PA e barro biliar 
diagnosticado, ao contrário de pacientes com colelitíase e PA, cuja 
cirurgia deve ser realizada preferencialmente nas primeiras 2 semanas 
após a resolução do quadro agudo11.

Outras doenças da árvore biliar, de manejo cirúrgico, também podem 
estar envolvidas na etiologia da PA em crianças, como a duplicação 
duodenal e anomalias congênitas pancreáticas (pâncreas anular); neste 
último, a segunda porção do duodeno é parcialmente ou completamente 
envolvida por tecido pancreático, produzindo sintomas de obstrução 
duodenal12-14. 



Pancreatite aguda recorrente hereditária: aspectos genéticos

As formas recorrentes de PA costumam estar mais associadas a 
malformações das vias pancreatobiliares, pancreatite hereditária e 
fibrose cística15-17. Sánchez-Ramirez et al.18
 observaram 36 crianças com diagnóstico de PA e 19 com pancreatite 
recorrente, concluindo que em cerca de 35% dos casos a causa era 
idiopática, mesmo após investigação completa, conforme já apontado em 
estudos anteriores, que descrevem valores entre 10-20% de PA idiopática 
em crianças19,20.
 Ainda, evidências recentes apontam que parte significativa dos casos de
 pancreatite idiopática em crianças está relacionada a mutações 
genéticas diversas18,21,
 responsáveis pela ocorrência da doença diretamente ou predisponentes 
desta, muitas das quais localizadas no braço longo do cromossomo 7 
(7q35), onde muitos genes envolvidos com a transcrição e regulação do 
tripsinogênio estão localizados22.

Dentre as doenças genéticas, a fibrose cística é a que mais 
sabidamente leva à pancreatite crônica em 1-2% dos casos e é responsável
 muitas vezes por casos de PA recorrentes nos pacientes com função 
pancreática ainda suficiente, que ocorrem em 10-17% destes, e 
corresponde muitas vezes à primeira manifestação com repercussões 
clínicas da doença19. Mais de 1.000 mutações do gene regulador da condutância transmembrana da fibrose cística (CFTR) foram descritas15,18,23
 como causadoras da doença de caráter autossômico recessivo, à medida 
que tornam deficitária a função dos canais de cloreto regulados por 
monofosfato cíclico de adenosinae, ainda, a secreção de bicarbonato de 
sódio, que, somadas, alteram o equilíbrio na diluição e alcalinização da
 secreção pancreática, permitindo a formação de plugs proteicos 
intraductais por acúmulo de líquido mais viscoso e predispondo à 
ativação de enzimas intrapancreáticas e consequente autodigestão do 
parênquima. Estima-se que mesmo indivíduos heterozigotos para as 
mutações no gene CFTR tenham um risco aumentado em 40 vezes no 
desenvolvimento de pancreatite crônica22.
 Ainda, sugere-se que padrões mutacionais do gene CFTR, não 
necessariamente relacionados à doença fibrose cística, estariam 
envolvidos como predisponentes para PA recorrente, principalmente na 
presença de mutações em demais sítios genéticos relacionados, como, por 
exemplo, no gene do tripsinogênio catiônico (PRSS1) e no inibidor de 
serina protease Kazal tipo 1 (SPINK1).

Outra condição mais recentemente estudada é a pancreatite crônica 
hereditária (PCH), descrita pela primeira vez em 1952 pelos 
pesquisadores Comfort &amp; Steinberg24.
 Trata-se de uma cromossomopatia do 7q35, onde reside o gene PRSS1, 
sítio de nove mutações atualmente conhecidas. A mutação de maior 
associação à PCH e amplamente conhecida é a R122H, descrita por Whitcomb25,
 seguida pela mutação N29I, também do mesmo gene. Outras como A16V, D22G
 e K23R parecem ter associação mais fraca com a doença, embora também 
sejam descritas na literatura médica. 

O produto transcrito a partir do gene PRSS1, tripsinogênio catiônico,
 é a isoforma predominante no suco pancreático de seres humanos. 
Mutações nesse gene estão relacionadas ao aumento da conversão do 
tripsinogênio à tripsina intrapancreática, bem como à diminuição da 
autólise desta, com aumento de sua estabilidade26.
 Estima-se que aproximadamente 60 a 80% dos pacientes com pancreatite 
hereditária sejam portadores de mutação patogênica de PRSS1. Mais 
recentemente, a descrição da mutação no gene PRSS2, especialmente a 
variante G191R, que codifica outra isoforma do tripsinogênio, aniônica, 
mostrou associação com proteção contra a ocorrência de pancreatite 
crônica, uma vez que parece produzir uma proteína hipersensibilizada, a 
proteólise autocatalítica, quando ativada ainda no pâncreas.

A PCH é clinicamente diagnosticada quando há presença de dois 
parentes de primeiro grau ou, pelo menos, três de segundo grau, em duas 
ou mais gerações, com pancreatite crônica, para o qual não há outra 
etiologia, e configura uma doença de herança autossômica dominante27,
 com penetrância estimada de 80%, cujas primeiras manifestações costumam
 ocorrer antes dos 20 anos e, na maioria dos casos, antes dos 10 anos. 
Estima-se que 50% dos pacientes com essa doença evoluam para pancreatite
 crônica em longo prazo e que o risco acumulado de desenvolvimento de 
adenocarcinoma ductal pancreático seja de 40% (por volta dos 70 anos), 
comparado a um risco significativamente menor na população geral (cerca 
de 1%). A partir da análise dos dados do registro europeu de pancreatite
 hereditária e câncer de pâncreas, Howes et al.28
 demonstraram que cerca de 81,25% de famílias com história de 
pancreatite hereditária apresentavam mutação genética no gene PRSS1, 
sendo 52% positivas para a mutação R122H e 21% para N29I. Outros 
defeitos genéticos, também relacionados à ocorrência de pancreatites
 aguda recorrente e crônica idiopáticas, podem ocorrer, dentre os quais 
se destacam os do gene SPINK1, situado no cromossomo 5 (5q32), 
particularmente a mutação p.N34S. 

Necessidade de aconselhamento genéticoA
 opção de realizar testes genéticos para detecção de mutações que possam
 relacionar-se à ocorrência de PA recorrente na criança ainda permanece 
pouco disponível, sobretudo devido ao alto custo envolvido na obtenção 
de kits específicos19,
 mas pode ser discutida, na tentativa de maior substrato para a 
confirmação diagnóstica de pancreatite hereditária. Nesse caso, o 
Consensus Committees of the European Registry of Hereditary Pancreatic 
Diseases, o Midwest Multi-Center Pancreatic Study Group e a 
International Association of Pancreatology recomendam os testes para 
crianças menores que 16 anos com dois ou mais episódios de PA de 
etiologia desconhecida; um episódio de PA de etiologia desconhecida que 
exija hospitalização devido à gravidade; um episódio de PA e um familiar
 portador de mutação associada a pancreatite hereditária; dor abdominal 
recorrente sem diagnóstico etiológico em que pancreatite hereditária é 
um diferencial provável e, finalmente, nos casos de pancreatite crônica 
idiopática em que pancreatite hereditária é um provável diagnóstico 
diferencial. Para os indivíduos com resultados de testes moleculares 
positivos para as mutações relacionadas à doença, recomenda-se oferecer 
vigilância em longo prazo, além de aconselhamento genético, quando em 
idades mais avançadas com interesse reprodutivo e suporte psicológico 
para as famílias26.

Pancreatite aguda medicamentosa e relacionada à doença sistêmica

A incidência real de PA induzida por medicamentos usualmente é 
estimada por relatos de casos ou como resultados de estudos conduzidos 
com outros propósitos. Do mesmo modo, o diagnóstico fidedigno dessa 
condição muitas vezes é difícil, tendo em vista a ausência de exames 
diagnósticos que estabeleçam uma inequívoca relação de causa/efeito29.
 Para que se consiga estabelecer essa relação, normalmente é necessário 
que a PA ocorra durante a administração de uma determinada droga, sendo 
todas as outras causas mais comuns excluídas durante investigação; além 
disso, os sintomas da doença devem regredir com a suspensão da medicação
 e recorrer após nova administração da droga suspeita.

Em pediatria, os relatos de casos mais recentes envolvem o ácido 
valproico e a L-asparaginase, utilizada no tratamento inicial de casos 
de leucemia linfoide aguda, como as drogas mais comumente envolvidas em 
casos de PA secundária. Doenças sistêmicas como lúpus eritematoso, 
doença celíaca e púrpura de Henoch-Schonlein também estão relatadas como
 causas de PA. Cada medicamento ou doença sistêmica apresenta 
peculiaridades na forma e magnitude do acometimento pancreático, bem 
como no mecanismo proposto de lesão glandular. As Tabelas 1 e 2 ilustram os principais relatos recuperados nesta revisão30-53,
 bem como as características clínicas dos pacientes estudados e os 
aspectos relevantes da discussão de cada estudo, sendo em PA associada a
 drogas ou a doenças sistêmicas.

















Pancreatite aguda induzida por trauma

A presença de trauma, mais especificamente secundário a acidentes 
automobilísticos, esportivos, atropelamentos, quedas e abuso sexual em 
crianças, pode representar de 10 a 40% da etiologia dos quadros de PA3,54.

Devido à sua localização retroperitoneal, as lesões traumáticas 
pancreáticas podem ser de difícil diagnóstico, e por isso a incidência 
descrita de PA secundária ao trauma pode ser subestimada. Além disso, a 
dificuldade e o atraso diagnóstico podem contribuir para possível maior 
morbidade de crianças com PA traumática55.
 Os métodos diagnósticos mais comumente utilizados para o diagnóstico 
são baseados em imagem, como tomografia computadorizada (TC) abdominal 
com contraste e/ou ultrassonografia (US), além da inspeção 
intraoperatória do órgão durante laparotomia exploradora. 

Pancreatite aguda idiopática e secundária à infecções

Apesar da crescente melhoria nos métodos diagnósticos e do maior 
reconhecimento da etiologia da PA em crianças, até 30% dos casos podem 
não ter causa específica diagnosticada3,56.
 Muitos pacientes com diagnóstico de PA têm em seu histórico sintomas 
compatíveis com infecções virais prévias (como febre, tosse, coriza ou 
diarreia), porém é difícil o estabelecimento de relações causais entre 
ambos. Alguns agentes, como o rotavírus e o vírus da varicela, têm sido 
associados a casos isolados de PA em crianças, conforme ilustra a Tabela 2.
  

  Diagnóstico da pancreatite aguda em pediatria

  Diagnóstico clínico e laboratorial

O diagnóstico da PA em crianças ocorre, na maioria dos casos, através
 da combinação da história clínica e exames bioquímicos e de imagem. De 
maneira semelhante ao que ocorre em adultos, a dor abdominal é o sintoma
 mais comum em crianças, ocorrendo em 80 a 95% dos casos, sendo de 
localização mais frequente em região epigástrica (62-89%), difusa 
(12-20%), em dorso (&lt; 10%) e, em cerca de 5% dos casos, com 
irradiação para região dorsal em faixa3. Náuseas e vômitos, bem como distensão abdominal, podem estar presentes, respectivamente, em 40 a 80% e 21 a 46% dos casos.

Em 1992, foram elaborados critérios diagnósticos para PA em uma conferência em Atlanta, considerando-se a população adulta1.
 Tradicionalmente, esses critérios são utilizados também para o 
diagnóstico em crianças e incluem pelo menos dois dos três critérios 
seguintes: dor abdominal, elevação dos níveis de amilase ou lipase maior
 que três vezes o valor de referência e/ou achados radiológicos que 
corroborem o diagnóstico clínico. Outros sintomas também podem estar 
presentes, como icterícia, febre, ascite, derrame pleural, distensão 
abdominal e íleo adinâmico. Em alguns casos, pode-se ter apresentação 
inicial como massa abdominal palpável correspondendo aos pseudocistos 
pancreáticos.

A dosagem das enzimas acinares pancreáticas, amilase e lipase, tem 
limitações no diagnóstico da PA referentes à sensibilidade e 
especificidade, bem como para a ocorrência de resultados falso-positivos
 em ambas as dosagens. A dosagem de amilase tem sensibilidade que varia 
entre 50 e 85%56, enquanto em quase 100% dos casos de PA as dosagens de lipase estão aumentadas57.
 Essas diferenças podem ser atribuídas a diferenças na expressão das 
enzimas pancreáticas durante os primeiros meses de vida – tanto a 
expressão de amilase quanto de lipase aumentam após o nascimento, sendo o
 aumento da expressão da amilase em ritmo menor. Além disso, outras 
doenças sistêmicas podem causar aumentos dos níveis enzimáticos – 
particularmente no caso da amilase, elevações podem ser atribuídas a 
causas não pancreáticas (como no caso das glândulas salivares) ou pela 
redução no clareamento enzimático através dos rins. Os níveis de lipase 
podem estar falsamente aumentados em casos de neoplasia pancreática, 
esofagite, colecistite aguda, disfunção renal aguda e 
hipertrigliceridemia58. A Tabela 3 ilustra as principais causas de resultados falso-positivos de amilase sérica3,59,60.









Diagnóstico por imagem

O diagnóstico por imagem tem um papel crucial na avaliação dos casos de PA e de pancreatite crônica em todas as faixas etárias61.
 A US de abdome contínua e a TC de abdome continuam como as modalidades 
mais utilizadas; entretanto, o papel da ressonância magnética (RM) 
associada à colangiopancreatografia vem sendo cada vez mais discutido 
como exame de eleição na suspeita diagnóstica, pela ausência de radiação
 e de invasividade, substituindo gradativamente a 
colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER).

Ultrassonografia de abdome

Trata-se usualmente da modalidade inicial de avaliação por imagem 
quando o diagnóstico de PA é suspeitado em crianças. Algumas 
características facilitam a avaliação pela US em crianças quando 
comparadas a adultos, como menor tamanho do paciente, menor panículo 
adiposo e proeminência do lobo hepático esquerdo. Em estudos com 
adultos, a US tem cerca de 65% de sensibilidade para o diagnóstico de 
PA. Na maioria dos casos de PA, o pâncreas apresenta-se aumentado de 
tamanho e hiperecogênico em relação ao fígado; entretanto, como este é o
 aspecto normal do órgão inclusive em pacientes sem PA, esse dado não é 
relevante no diagnóstico62. Outras alterações podem incluir aumento no diâmetro do corpo do pâncreas e dos ductos pancreáticos63.
 A US também é útil na avaliação dos pseudocistos pancreáticos, que 
normalmente se apresentam com aspecto anecoico com bordas bem definidas e
 realce sonográfico posterior64.
 Recentemente, a utilização de contraste intravenoso associado à US tem 
mostrado boa acurácia no diagnóstico de necrose pancreática, semelhante 
aos resultados obtidos com a TC de abdome65.

Tomografia de abdome

Também se trata de um dos métodos mais utilizados no diagnóstico da 
PA, tendo em vista o amplo acesso, o fato de o exame não ser invasivo e a
 familiaridade com a interpretação das imagens. Entretanto, a TC carece 
de sensibilidade no diagnóstico das alterações ductais e de alterações 
mais sutis do parênquima pancreático, além da alta carga de radiação 
exposta ao paciente. 

Os achados tomográficos incluem aumento das dimensões pancreáticas 
com bordas mal definidas, fluido peripancreático e possíveis áreas de 
menor densidade ou realce após contraste, podendo indicar necrose66.
 Além desses achados, pode-se encontrar aumento difuso do órgão com 
perda da arquitetura lobular, associado ao parênquima iso ou 
hipoatenuante com ductos pancreáticos estreitados ou não dilatados67.
 Comparando a TC com a US, a TC tem maior sensibilidade para o 
diagnóstico de PA, principalmente nos estágios iniciais, além de melhor 
avaliar a extensão da necrose pancreática, a inflamação da gordura 
peripancreática e o espessamento da parede dos segmentos iniciais do 
intestino delgado, que também podem ser vistos.

Ressonância magnética associada à colangiopancreatografia

Esse exame possui as vantagens de não expor o paciente à radiação, 
bem como de trazer importantes informações diagnósticas nos estágios 
iniciais da PA. A morfologia e distribuição dos ductos pancreáticos são 
melhor examinadas com a RM. Suas principais limitações residem nos 
pequenos diâmetros dos ductos em crianças e da necessidade frequente de 
sedação, tendo em vista a maior duração do exame e a minimização de 
possíveis artefatos de movimentação.

A RM tem importante papel em pacientes com PA secundária a 
malformações anatômicas e/ou obstrutivas que requeiram correção 
cirúrgica, como cistos do ducto colédoco e junção pancreatobiliar 
anômala68. Entretanto, a pequena disponibilidade a esse recurso, os bons
 resultados com exames mais acessíveis (como US e TC) e as razões acima 
expostas dificultam a utilização em larga escala da RM para o 
diagnóstico inicial da PA em crianças, sendo necessários mais estudos 
para sua validação.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

Também possui a limitação da disponibilidade e dificuldade da realização do exame em crianças69,
 além de as taxas de complicação serem significativamente mais altas 
quando comparadas às dos demais exames, principalmente se medidas 
terapêuticas forem instituídas durante o exame e se for aplicada 
manometria nos esfíncteres biliares e pancreáticos, podendo chegar a 
17%. Além disso, é quase universal a necessidade de obtenção de sedação 
profunda ou anestesia geral para a realização do procedimento em 
crianças. A indicação mais comum para CPER é a PA biliar. A CPER é 
modalidade terapêutica apropriada em pacientes com PA recorrente ou com 
pseudocistos pancreáticos. Os achados clássicos na PA incluem 
estreitamento focal, segmentar ou difuso dos ductos pancreáticos, sem 
visualização dos ramos colaterais70.
  

  Tratamento da pancreatite aguda

  Medidas gerais

O reconhecimento precoce de casos de PA é fundamental para a 
instituição apropriada de medidas terapêuticas e de suporte, de modo a 
reduzir a morbimortalidade dos pacientes com a doença71. Os aspectos mais importantes no manejo da PA são a hidratação, analgesia e nutrição.

Em pacientes adultos, há estudos que demonstram a associação entre 
hipovolemia e hipotensão à admissão do paciente com maior mortalidade72.
 A hipovolemia, particularmente em pacientes com PA grave, é resultante 
de grande aumento da permeabilidade da barreira endotelial como 
consequência da síndrome da resposta inflamatória sistêmica que ocorre 
na PA. Desse modo, a reposição fluídica inicial minimiza a lesão 
orgânica por isquemia e reperfusão, restaurando, assim, o volume 
intravascular e melhorando o fornecimento de oxigênio aos tecidos. 
Recomenda-se a rápida hidratação de crianças que apresentem algum grau 
de desidratação ao exame físico ou, principalmente, hipotensão, que 
costuma ser rara e tardia nesse grupo de pacientes, com solução 
cristaloide, preferencialmente soro fisiológico (pela maior osmolaridade
 quando comparada ao Ringer Lactato), em alíquotas de 20 mL/kg a cada 
20-30 minutos, com frequentes reavaliações posteriores, até que sejam 
revertidos os sinais de desidratação ao exame físico e que parâmetros 
como diurese (acima de 1 mL/kg/hora), frequência cardíaca, pulsos e 
perfusão periférica estejam normalizados.

Para pacientes que necessitam de soro de manutenção, seja por baixa 
ingestão oral ou por jejum mandatório até instalação de nutrição 
parenteral (NP), são recomendadas soluções isotônicas, com oferta 
hídrica entre 80 e 100% da necessidade hídrica basal, calculada de 
acordo com a regra de Holliday-Segar, e com concentrações de sódio entre
 135 e 140 mEq/L. A concentração de glicose não deve exceder 8 g/100 
kcal, devendo-se monitorar o paciente constantemente a fim de se evitar 
hiperglicemia. A hiponatremia é distúrbio metabólico muito comum em 
crianças hospitalizadas, sendo a secreção de hormônio antidiurético 
estimulada por situações como infecções abdominais, dor, náuseas e uso 
de analgésicos opioides. Sendo assim, soluções com osmolaridades 
baseadas na regra de Holliday-Segar devem ser evitadas, sob risco de 
aumento da retenção hídrica e hiponatremia diluicional73. As demais recomendações eletrolíticas, de acordo com a regra, devem ser mantidas e individualizadas para cada caso.

A dor abdominal é altamente prevalente em pacientes com PA, sendo o 
principal sintoma que requer tratamento inicial. Analgésicos comuns, 
tendo em vista a frequente alta intensidade da dor, podem ser 
insuficientes, sendo necessária constante reavaliação da dor em 
crianças. Opioides podem ser necessários, porém deve ser evitado o uso 
de doses máximas dos medicamentos, tendo em vista a ocorrência de 
náuseas e vômitos, além de contração dos esfíncteres digestivos. O 
tramadol pode ser utilizado na dose de 1 mg/kg/dose até quatro vezes ao 
dia, diluído em soro fisiológico e em infusão mínima de 20 minutos.

Antibioticoprofilaxia, bem como a utilização de medicações adjuvantes
 no tratamento da PA, como análogos da somatostatina e corticosteroides,
 não devem ser utilizados de maneira rotineira, tendo em vista a 
ausência de estudos e ensaios clínicos que atestem a segurança e 
eficácia dessas medicações na redução da morbimortalidade de pacientes 
com PA71,74. 



Aspectos nutricionais

Pacientes com PA grave apresentam um estado hipermetabólico e 
hiperdinâmico, também graças à magnitude da resposta inflamatória 
sistêmica gerada, que cria um estado de estresse orgânico altamente 
catabólico75.

Os estudos a respeito da terapia nutricional nos casos de PA são 
crescentes em número nos últimos anos, tendo sido o aspecto mais 
discutido no manejo dos pacientes com PA. A prática clínica, em 
consequência, mudou muito quando comparada à das últimas décadas, quando
 se acreditava que o jejum absoluto era necessário para promover a 
recuperação pancreática e, assim, reduzir o estímulo à secreção 
enzimática e reduzir os níveis de inflamação da glândula. Esse manejo 
tradicional está associado a maior morbimortalidade e, usualmente, a 
maior tempo de internação dos pacientes76. 

O melhor entendimento dos efeitos da NP tem levado a indicações mais 
restritas dessa modalidade em casos de PA. Tem sido demonstrado que a NP
 prejudica a resposta imune humoral e celular, aumenta a magnitude da 
resposta pró-inflamatória, a translocação bacteriana e as taxas de 
infecção em modelos experimentais e em pacientes com PA grave. Por outro
 lado, a ausência da nutrição enteral (NE) resulta em atrofia da mucosa 
gastrointestinal, supercrescimento bacteriano, aumento da permeabilidade
 intestinal e translocação bacteriana. A introdução precoce da NE 
previne a atrofia mucosa e mantém a integridade da mucosa intestinal e 
do tecido linfoide associado; além disso, mantendo a flora bacteriana 
normal intestinal, limita a translocação de bactérias para a circulação 
portal e sistêmica e a consequente sepse77,78.

Marik et al.79
 revisaram, em metanálise, os principais ensaios clínicos comparando NP 
com NE e seus respectivos desfechos em casos de pacientes com PA, em um 
total de nove ensaios envolvendo a população adulta. Os desfechos 
estudados foram mortalidade, taxa de aquisição de novas infecções e 
falência de órgãos e tempo de internação hospitalar. Em quase todos os 
desfechos estudados nessa metanálise, a NE foi superior à NP, com razão 
de chances de 0,5 para mortalidade (intervalo de confiança de 95% – IC 
95% 0,26-0,97), 0,33 para infecções (IC 95% 0,2-0,54) e 0,32 para 
disfunção orgânica (IC 95% 0,18-0,56). O risco muito reduzido de 
infecções encontrado em pacientes com NE pode justificar a redução da 
mortalidade do mesmo grupo, tendo em vista a gravidade da infecção e 
sepse como complicadores dos casos de PA. Oláh et al.80
 atualizaram a metanálise em 2010 incluindo mais oito ensaios clínicos, 
encontrando amplo benefício na redução da mortalidade em pacientes em 
vigência de NE na grande maioria dos estudos. Disfunção orgânica também 
foi estudada por Wu et al.81,
 que encontraram em estudo de coorte retrospectivo de 107 pacientes 
adultos incidência quatro vezes maior de disfunção orgânica em pacientes
 que receberam NP prolongada quando comparados aos que receberam NE.

Tendo em vista a aceitação ampla dos benefícios da NE em pacientes 
com PA, passou-se a questionar qual seria a formulação enteral ideal 
para administração, tendo em vista a existência de mais de cem tipos de 
formulações diferentes. De maneira simples, as fórmulas podem ser 
divididas em três categorias: elementares ou semielementares, contendo 
aminoácidos ou oligopeptídeos, maltodextrinas e triglicérides de cadeias
 médias e longas; poliméricas, contendo proteínas não hidrolisadas, 
maltodextrinas e oligofrutossacarídeos, além de triglicérides de cadeias
 longas; e as dietas imunomoduladoras, contendo substratos que 
supostamente modulam a atividade do sistema imune, como probióticos, 
glutamina, arginina e ácidos graxos ômega-382.
 Em casos de PA, o uso de fórmulas elementares apresenta uma série de 
vantagens teóricas quando comparadas às poliméricas e, de acordo com as 
mesmas, parecem ser mais vantajosas e superiores às poliméricas na 
terapia nutricional inicial da PA, como melhor absorção intestinal, 
menor estímulo para a secreção exócrina pancreática e melhor tolerância;
 entretanto, o preço significativamente maior desse tipo de fórmulas 
elementares e a reduzida disponibilidade constituem uma barreira para 
seu amplo uso.

A tolerância à dieta enteral também é obstáculo para a progressão da 
alimentação e consequente redução das complicações. Hegazi et al.83
 avaliaram de maneira retrospectiva pacientes adultos com PA grave, 
classificando-os em três grupos de acordo com a velocidade de progressão
 da dieta enteral. 

Petrov et al.84
 estudaram em metanálise ensaios clínicos comparando os tipos de 
formulação enteral e os desfechos de pacientes adultos com PA. Foram 
analisados 20 ensaios clínicos, sendo comparadas dietas elementares com 
poliméricas, dietas com e sem probióticos e dietas com ou sem 
imunomoduladores. Considerando-se os desfechos – intolerância à dieta, 
complicações infecciosas e mortalidade –, não houve nenhuma diferença 
estatisticamente significativa entre os tipos de dieta estudados.

Até o momento, não existem ensaios clínicos nem níveis de evidência 
confiáveis para recomendações exclusivas sobre dieta em casos de PA em 
crianças; entretanto, recomenda-se a introdução precoce de dieta 
enteral, no máximo 48 horas após o diagnóstico, se as condições clínicas
 e o trânsito intestinal assim permitirem, reservando-se a opção de NP 
apenas em pacientes com intolerância à dieta enteral, manifestada por 
vômitos, distensão abdominal e resíduos volumosos pelas sondas 
nasogástrica ou nasoenteral.

Deve-se dar preferência à via oral para alimentação; entretanto, caso
 o quadro clínico não permita, deve ser administrada dieta através de 
sonda. A localização jejunal é preferencial para que a redução na 
secreção enzimática do pâncreas seja maximizada85;
 por outro lado, a colocação exata da sonda no jejuno requer endoscopia,
 procedimento que pode trazer riscos à criança grave, referentes ao 
próprio exame e à necessidade de sedação. A colocação de sonda gástrica 
também é possível, ocorrendo migração da mesma na maioria dos casos para
 as primeiras porções do intestino delgado; entretanto, nessa situação, a
 progressão da dieta deve ser mais lenta, pelo maior risco de 
intolerância quando comparada à via jejunal86.
 Não existem recomendações exatas sobre o volume inicial de dieta e o 
modo de progressão da mesma, devendo cada caso ser analisado segundo a 
tolerância à dieta e ocorrência de sintomas como os descritos acima, 
associados ao volume de resíduo encontrado em 24 horas pela sonda.
  

  Complicações e prognóstico da pancreatite aguda em crianças

  As complicações observadas em 
crianças com PA podem ser imediatas ou tardias. Complicações imediatas 
podem incluir choque hipovolêmico e séptico, associado à disfunção de 
múltiplos órgãos e sistemas. Disfunção renal e derrames cavitários, como
 ascite e derrame pleural, bem como síndrome do desconforto respiratório
 agudo podem também complicar o quadro87.
 As complicações tardias mais comuns envolvem a necrose pancreática e a 
formação de pseudocistos. Pseudocistos, quando pouco sintomáticos e sem 
evidências de complicações (como infecção e sangramentos), podem ser 
manejados sem necessidade de intervenção cirúrgica.

A mortalidade de crianças com PA pode chegar a 11%, sendo taxas mais 
altas provavelmente encontradas em crianças com doenças de base4,56.
 Essa taxa, menor do que a encontrada em adultos, pode ser explicada 
pela quase ausência de casos de PA secundária ao alcoolismo em crianças,
 etiologia esta que encerra maior mortalidade.

Muitos aspectos, dentro do contexto da PA em crianças, ainda 
necessitam de maior elucidação e estudos prospectivos específicos para 
recomendações baseadas em evidência nessa faixa etária. Como exemplos, 
podemos citar a validação dos critérios diagnósticos utilizados em 
adultos e a eficácia de métodos diagnósticos mais elaborados, como a RM e
 o real papel da CPER como diagnóstico e tratamento3. 
  

  Conclusões

  A PA é uma doença de grande importância 
em crianças, devido às dificuldades diagnósticas e gravidade dos 
sintomas e complicações associadas, e tem sua incidência cada vez maior 
devido à maior suspeição e ao melhor conhecimento de suas 
características clínicas. As principais causas de PA em crianças são 
doença biliar e medicações, porém até 1/3 dos pacientes pode não ter 
etiologia definida no momento do diagnóstico. O tratamento baseia-se em 
medidas de suporte e reposição volêmica em casos específicos, bem como 
na precoce introdução de NE, a depender das condições clínicas do 
paciente, de modo a reduzir a morbidade associada à doença. O 
diagnóstico precoce e o manejo apropriado podem contribuir para a melhor
 evolução do paciente com PA e prevenir as complicações imediatas e 
tardias relacionadas.
  

  
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   Correspondência:

Eduardo Mekitarian FilhoInstituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USPAvenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 647 05403-000 - São Paulo, SPTel.: (11) 2661.8500E-mail: emf2002@uol.com.br

Não foram declarados conflitos de interesse associados à publicação deste artigo.


Artigo submetido em 09.09.11, aceito em 26.10.11.