PLANOS DE SAÚDE DEVEM JUSTIFICAR RECUSA DE ATENDIMENTO EM 48h A PARTIR DE HOJE
Autor: ADVOGADOS DA SAÚDE | Publicado: 2013-05-08T05:39:00-07:00





Essa notícia foi está
sendo amplamente divulgada pela mídia de massa e os canais de comunicação da ONG Portal Saúde estão repletos de
perguntas com dúvidas. Vamos tentar esclarecer brevemente alguns pontos mais já
deixo a disposição de todos meu e-mail para maiores informações: adriana@portalsaude.org .


&nbsp;A Noticia: Os Planos de saúde que negarem
cobertura de exames, procedimentos e consultas, deverão justificar por escrito,
a partir dessa terça-feira, o motivo de ter negado autorização para qualquer
procedimento médico, mediante
solicitação do usuário. A negativa de cobertura respondeu por 76% das
reclamações recebidas em 2012 pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS),
órgão regulador do sistema.


Em entrevista concedida
em abril, o ministro da Saúde, Alexandre Padilha, disse que os tipos de queixa
que podem levar o plano de saúde a ter as vendas suspensas aumentaram. "A
negativa de atendimento dentro do rol de procedimentos obrigatórios que o plano
deve cumprir, negativa no período de carência, não oferecer ou negar exame, não
garantir o reembolso passam a ser reclamações monitoradas para suspensão do
direito de venda", explicou o ministro.


A ONG Portal Saúde questiona o Ministério
da Saúde, assim como a própria Agencia
Nacional de Saúde (ANS), quem pode esperar 48h, para obter uma suposta
aprovação dos seus tratamentos?


Vejamos: “um cardiopata da
entrada em um pronto atendimento com quadro clinico de infarto do miocárdio e
necessitar realizar cirurgia urgente para colocação de um stent. Será que esse
paciente pode ficar aguardando analise do financeiro da sua operadora?” 


Como
fazer: De
acordo com informações da assessoria de imprensa da ANS, o usuário deverá fazer
a solicitação para obter a recusa por escrito no prazo de 48h - só a partir do
pedido é que a entrega será obrigatória. A recusa escrita "deve ser
transmitida ao beneficiário solicitante em linguagem clara, indicando a
cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifiquem o motivo da
negativa". Ela poderá ser dada por correspondência ou por e-mail, conforme
escolha do usuário do plano, sempre respeitado o limite de 48h para entrega.


Multas
&nbsp;- Se a operadora deixar de
informar por escrito os motivos da negativa de cobertura previstos em lei
(desde que seja solicitada pelo usuário) pagará multa de R$ 30 mil. Se o caso
for de urgência e emergência, a multa será de R$ 100 mil. O usuário poderá
comprovar a recusa na entrega com o número do protocolo da solicitação,
conforme a ANS. 


Vamos
compreender:
Nossa ONG Portal Saúde fica muito feliz a cada medida em relação aos planos de
saúde que possam nos dar uma esperança em relação a uma saúde suplementar mais
digna. Ocorre que nossa experiência de 15 anos atuando intensamente nessa área,
temos a tendência de ler essas noticias com um pouco de cautela e o que isso
vai gerar na pratica.


Pontos
importantes:


<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp; <!--[endif]-->Qual a real intenção de
termos uma medida como essa? Fica evidente que se um paciente busca ajuda nos
braços do judiciário é porque já recebeu uma negativa. Traduzindo, ninguém vai
custear uma ação judicial se teve seu procedimento autorizado.


<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp; <!--[endif]-->Como uma pessoa que está
necessitando receber um tratamento com urgência terá condições de formular um
pedido pessoal a sua operadora? Traduzindo, vamos ler essa medida nos detalhes:
“o usuário deverá fazer a solicitação
para obter a recusa por escrito no prazo de 48h”.


<!--[if !supportLists]-->3)&nbsp; <!--[endif]-->Recentemente a ANS e o
Ministério da Saúde divulgaram que as operadoras deveriam implantar uma
Ouvidoria no prazo mínimo de até 180 dias. Senhores, uma empresa necessita de
180 dias para ter uma ouvidoria? E qual a finalidade da mesma?


<!--[if !supportLists]-->4)&nbsp; <!--[endif]-->A operadora que não
seguir o procedimento será multada. Multa??? Recentemente nossa ONG Portal
Saúde participou de uma audiência publica em Brasília, promovida pela Comissão
de Direito do Consumidor – conduzida brilhantemente pelo deputado federal Ivan
Valente, onde a pauta principal foi: “ANS leva até 12 anos para multar uma
operadora de saúde”. Será que vamos ver essa história novamente?


Nossa ONG Portal Saúde
deseja que essa “nova medida” realmente venha com muita eficiência e que os
pacientes possam obter seus tratamentos rapidamente. O que não ficou claro para
nós são casos como: “paciente cardiopata dá entrada no pronto-socorro com
quadro de infarto de miocárdio e necessita ser operado imediatamente para
colocação de órtese stent”. Será que ele terá 48 horas para esperar?


Estamos à disposição de
todos!


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