Esclerose Lateral Amiotrófica e a Fisioterapia Motora
Autor: bloggi | Publicado: 2011-01-16T14:06:00-08:00

A Esclerose Lateral Amiotrófica e a Fisioterapia Motora
Fabrícia A. Costa; Liziane J.N.S. Martins e Nathália P.O. Silva
Centro de referência em doença do neurônio motor/ELA
Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN
E-mail: fabriciacosta@ufrnet.br

http://www.todosporela.org.br/site/downloads/7df03136dec0f63e5b2be9f29600b549.pdf

A Esclerose Lateral  Amiotrófica (ELA)  é uma doença do sistema nervoso de caráter degenerativo, progressivo e incapacitante, caracterizada pela lesão dos neurônios motores  no  córtex,  tronco  cerebral  e  medula  espinhal,  levando  a  amiotrofia, fasciculações e espasticidade. 1
O indivíduo com ELA geralmente  evolui  com o quadro clínico de fraqueza muscular e fadiga, que por consequência implica numa diminuição de suas atividades da vida diária - AVDs e um descondicionamento físico geral  levando-o a um estado de imobilidade. Tal fato gera um ciclo que favorece a sua permanência no leito e uma piora na sua qualidade de vida, pois além da fraqueza física da própria doença, a imobilidade no leito piora o déficit  de força e a atrofia muscular por desuso.  A redução da força muscular, por sua vez, pode resultar em contraturas musculares, rigidez articular, dor e deformidades. 2, 3 
O fisioterapeuta,  como parte da equipe multidisciplinar, desempenha um papel relevante no tratamento do paciente com Esclerose Lateral  Amiotrófica.  A fraqueza muscular  progressiva  pode  ser  uma  das  maiores  queixas  de  desconforto  nestes pacientes,  e  é  com esse  foco  no  sistema  musculoesquelético  que  a  atuação  da Fisioterapia Motora se justifica.
Um ponto importante e de grande dificuldade na avaliação destes pacientes é a utilização de escalas que permitam avaliar objetivamente o déficit neurológico, o nível de independência funcional e, principalmente, que enquadre tais indivíduos em estágios de gravidade específicos.1
Na área da reabilitação, utilizam-se instrumentos de avaliação funcional  que  permitam classificar  e  acompanhar  as  perdas  funcionais  nas  diversas áreas  envolvidas.4,5 
O ALSFRS-R (Amyotrofic Lateral  Sclerosis Functional  Scale - revised), é um dos mais citados, pela simplicidade de aplicação e interpretação e está sendo validado para nosso idioma, evidenciando alta correlação com os instrumentos de avaliação funcional tradicionalmente utilizados. 6
Já a Medida de Independência Funcional (MIF) é um instrumento de avaliação da independência de pacientes com restrições funcionais de origem variada, descrito em dois domínios: o motor e o cognitivo.  Tem como objetivo primordial avaliar a forma quantitativa de carga de cuidados demandada por uma pessoa para a realização de uma série de tarefas  motoras e cognitivas  da  vida  diária, tais como  os autocuidados, transferências, locomoção, controle esfincteriano,  comunicação e cognição social, que inclui memória, interação social e resolução de problemas. A Escala de Severidade de Fadiga (FSS) é um outro instrumento também muito citado, proposta por Krupp et al. em 1989, este protocolo tem contribuído para a elucidação da relação entre sintomas de fadiga e depressão e identificou características  de fadiga, que seria característico de doenças específicas.

Considerando  o contexto  da  fisioterapia  motora,  observamos  que  ainda  não existe consenso na literatura em relação à prescrição de exercícios para pessoas com ELA, pois há a preocupação com a possibilidade de induzir uma lesão por sobrecarga através  da  prática  excessiva  de  atividades  ou  a  realização  de  exercícios  de fortalecimento. Por outro lado,  efeitos fisiológicos e psicológicos positivos têm sido descritos como decorrentes da prática de exercícios, principalmente se implementados antes da instalação de um estágio avançado de atrofia muscular.7

Nesse sentido, a fisioterapia assume um papel importante no tratamento de ELA,já que os exercícios diários têm permitido a manutenção das funções por um período maior.8 Entretanto vale  salientar  que  o ajuste  contínuo destes  exercícios  deverá  ser estabelecido periodicamente após análise do fisioterapeuta, pois cada paciente tem uma característica evolutiva individual.9
Dentre os objetivos fisioterapêuticos têm-se a promoção de educação em saúde para  pacientes  e  familiares,  alívio  ou  prevenção  de  dor,  prescrição  de  exercícios apropriados,  prevenção  de  complicações  relacionadas  à  imobilidade,  prescrição/orientação  quanto  ao  uso  de  tecnologia  assistiva,  manutenção  da  independência  e funcionalidade nas AVD’s e melhora na qualidade de vida.1 Na atualidade, ainda não há um protocolo de tratamento quanto aos exercícios ideais  para  esta  população,  gerando  dificuldade  na  realização  de  uma  abordagem fisioterapêutica precisa.  No entanto,  sabe-se que o foco da atuação deve ponderar  o equilíbrio  entre  os  dois  pilares  da  ação fisioterapêutica na ELA, visto  que, o uso excessivo da musculatura conduz a um aumento da fadiga e da perda de força, já a sua não  utilização  tem por  conseqüência a atrofia por desuso e o descondicionamento físico. 10
Outro  ponto  a  ser  considerado, é que  um músculo fraco encontra-se  mais suscetível a lesões  por  sobrecarga,  pois  já trabalha  próximo ao seu limite  máximo. Portanto, exercícios realizados com cargas elevadas e com grande número de repetições podem acentuar a perda de  força muscular nos grupamentos musculares já enfraquecidos ou desnervados.11
Embora se saiba que a progressão da doença varia largamente de um indivíduo para outro, o curso natural da ELA pode ser dividido em 6 estágios, baseados na perda progressiva da função dos  músculos  do  tronco e das extremidades. 12  
Por  isso,  é importante considerarmos o estágio em que a doença se encontra antes de elaborarmos um plano de tratamento.2 O acompanhamento da evolução funcional  do paciente por meio de avaliações constantes durante o processo de reabilitação torna-se relevante, pois fornece informações que servirão de base  para  elaboração das estratégias de planejamento fisioterapêutico. 13 Levando  em consideração  os  estágios da doença,  alguns  autores  propõem possíveis intervenções fisioterapêutica específicas para cada momento evolutivo. 12
No estágio I a independência funcional e mobilidade ainda estão preservadas,  há apenas discreta  fraqueza  em grupamentos  musculares específicos. Desta  forma, exercícios ativo-livres,  exercícios  resistidos (musculaturas  não comprometidas), exercícios aeróbicos (caminhada e natação), alongamentos,  educação do paciente e familiares, e suporte psicológico, são indicados. No estágio II já existe fraqueza muscular moderada e envolvimento de um maior número de grupamentos musculares, logo, é orientado a continuidade dos exercícios do estágio I e o acréscimo de exercícios ativo-assistidos, exercícios passivos nos músculos mais acometidos, bem como, uso de órteses e adaptações. No estágio  III  existe  uma  piora  da  força  muscular  em alguns  grupamentos específicos, limitação funcional de leve a moderada e maior susceptibilidade à fadiga. São indicados exercícios do nível II e o uso de cadeira-de-rodas, a fim de diminuir o gasto energético e fadiga do paciente. No estágio IV ocorre uma piora da força muscular  em membros superiores e inferiores,  sendo  indicada  a  terapia  utilizada  no  estágio  III,  com exceção  para  a realização dos exercícios resistidos,  que devem ser evitados.  A partir deste momento também é indicada a fisioterapia respiratória e enfatizado os cuidados na prevenção de úlceras de decúbito (posicionamento no leito), visto que o paciente terá dificuldades para mudar de decúbito. 
No estágio V há uma dependência funcional moderada e um nível de fraqueza muscular de moderada a grave. O tratamento fisioterapêutico será igual ao estágio IV associando a técnicas e métodos para o tratamento de alívio da dor. Por fim,  no estágio VI o paciente necessita de assistência máxima por já estar acamado e dependente de suporte ventilatório invasivo. Neste momento são indicados exercícios  passivos  e  alongamentos  para  retardar  o  aparecimento  de contraturas  e deformidades  ou  evitar  a  progressão  das  existentes.  Em relação a fisioterapia respiratória é imprescindível o uso de  ventilação mecânica e aspiração traqueal. De modo geral, os princípios da reabilitação física abrangem o ajuste contínuo da  intensidade  do  exercício,  levando  em consideração  o  feedback do  paciente,  a repetição dos exercícios durante curtos períodos de tempo e o tempo total  diário da atividade  para  evitar  possíveis  efeitos adversos.1  
Dois  fatores  principais  devem ser considerados ao planejar e implementar uma atividade ou um exercício para pacientes com ELA: prevenção da atrofia por desuso e prevenção dos danos por uso excessivo. 14 Nesse contexto é apontado na literatura que apesar do prognóstico reservado dos  pacientes com ELA e dos efeitos  positivos da prática regular de exercícios moderados não serem duradouros, tal programa deve ser recomendado, uma vez que a prática  regular  de  exercícios  de  carga e intensidade moderadas têm resultado em melhoras no aspecto motor, na capacidade  funcional  e na qualidade  de vida destes pacientes.15
O fisioterapeuta  que  acompanha  o paciente  com ELA deve  estar  atento aos sinais de cansaço, conhecer os fatores pessoais e clínicos que agravam os sintomas da doença e orientar o paciente e o seu cuidador quanto à conservação de energia. Torna-se necessário, portanto, adaptar  o  tratamento  de  forma  individualizada  respeitando  a tolerância e as necessidades  do paciente,  visando manter  sempre que possível  a sua máxima independência funcional. 16

CONCLUSÃO
Diante do exposto concluímos  que no processo de tomada de decisão para o pacientes com ELA, o profissional fisioterapeuta deve ter em mente o equilíbrio no seu planejamento terapêutico.  Tal  planejamento deve respeitar  de um lado as  limitações clínicas do paciente (sinais de fadiga) e por outro lado evitar os efeitos deletérios da imobilidade,  explorando sempre que possível  as suas potencialidades  (independência funcional). Antecedendo o planejamento terapêutico questões relativas à individualidade do paciente,  ao estágio de sua doença e as características  dos exercícios  (intensidade e carga)  devem ser  discutidas  com o paciente  e  seu cuidador  e  estarem sempre  em concordância com a evolução do seu quadro clínico. Futuros estudos com maior rigor metodológico devem ser encorajados visando um aprimoramento da atuação fisioterapêutica na Esclerose Lateral Amiotrófica.

Referências
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7. LEWIS, M.; RUSHANAN, S. The role of physicaltherapy and occupational therapy  in  the  treatment  of  Amyothophic  Lateral  Sclerosis. NeuroRehabilitation; (22):451-461, 2007.
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