Intolerância à Lactose: História, Genética, Prática Clínica, Diagnóstico e Tratamento (Parte 3)
Autor: Professor Ulysses Fagundes-Neto | Publicado: 2017-05-11T12:58:00-03:00


Prof. Dr. Ulysses Fagundes Neto

Instituto de Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo

(I-Gastroped)



Má
Absorção x Intolerância



Má
Absorção é um problema fisiológico que pode se manifestar ou não
como intolerância à Lactose e é
devida a um desequilíbrio entre a quantidade de&nbsp;Lactose&nbsp;ingerida e a capacidade disponível de Lactase para hidrolisar o substrato
(reação enzima x substrato).



Intolerância é
uma síndrome clínica caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: dor
abdominal, diarreia, náusea, flatulência e/ou distensão abdominal após a
ingestão de leite ou de substâncias contendo&nbsp;Lactose. A quantidade de&nbsp;Lactose
que poderá causar sintomatologia varia de indivíduo para indivíduo, dependendo
da quantidade ingerida, do grau de deficiência de Lactase, e também da forma da substância na qual a&nbsp;Lactose está presente.





Figura
33- Diagnóstico diferencial entre Intolerância à Lactose e Alergia à Proteína
do Leite de Vaca.



Deficiência
Congênita de Lactase: rara, autossômica recessiva, potencialmente
letal em épocas que não existiam substitutos para o leite. A histologia da
mucosa é normal, assim como a atividade das demais enzimas digestivas. &nbsp;Quando presente, manifesta-se logo após o
nascimento com diarreia osmótica, que cessa com a retirada da Lactose da dieta. 



Deficiência
de Lactase do Desenvolvimento: deficiência relativa de Lactase observada entre recém-nascidos
prematuros menores de 34 semanas de gestação.



Deficiência
de Lactase do Desenvolvimento: deficiência relativa de
lactase observada entre recém-nascidos prematuros menores de 34 semanas de
gestação.



Deficiência
Primária de Lactase: ausência relativa ou absoluta de Lactase a qual inicia seu
desenvolvimento durante a infância, em idades variáveis, em distintos grupos
étnicos; é a causa mais comum de má absorção e de intolerância à Lactose. A deficiência primária de Lactase é também denominada Hipolactasia
Tipo Adulto ou Deficiência Hereditária de Lactase.



Deficiência
Secundária de Lactase: é a deficiência de Lactase que resulta de uma lesão da mucosa do intestino delgado,
tal como na diarreia aguda ou persistente, certas parasitoses intestinais
(Giardíase), sobrecrescimento bacteriano, ou outras causas de agressões à
mucosa do intestino delgado; pode ocorrer em qualquer idade, porém, é mais
comumente observada nos lactentes e pré-escolares.





Figura
34- Lesão do enterócito do tipo attaching-effacement
provocada por cepa de Escherichia coli
enterro-aderente que acarreta grave intolerância à Lactose e inclusive a outros carboidratos da dieta. Visualização em
microscopia eletrônica de transmissão, grande aumento.





Figura
35- Morfologia do Rotavirus agente mais prevalente de diarreia aguda e que pode
acarretar intolerância secundária à Lactose.





Figura
36- Trofozoitas de Giardia presentes
na luz do intestino delgado em contiguidade com a superfície do enterócito,
também pode ser causa de intolerância secundária à Lactose.





Figura
37- Enteropatia ambiental causa importante de intolerância secundária à Lactose.





Figura
38- Esquema representativo da ação patogênica dos sais biliares secundários
sobre a mucosa do intestino delgado.





Figura
39- Fisiopatologia dos sais biliares na presença de sobrecrescimento bacteriano
no intestino delgado.





Figura
40- Intolerância secundária à Lactose
provocada pelo sobrecrescimento bacteriano no intestino delgado.





Figura
41- Fisiopatologia da diarreia osmótica causada pela intolerância secundária à Lactose.



Manifestações Clínicas



Há
diversos fatores envolvidos no surgimento dos sintomas da intolerância à Lactose, a saber: a) relação substrato
x enzimas; b) capacidade funcional da lactase; c) idade; d) sensibilidade
visceral; e) anormalidades motoras do intestino.&nbsp; 





Figura 42- Representação
esquemática das consequências da intolerância secundária à Lactose.



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Métodos Diagnósticos

&nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;

&nbsp; &nbsp; &nbsp;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Direto:



- Dosagem
da atividade da Lactase em fragmento de mucosa intestinal



Baseia-se
na determinação de atividade enzimática em fragmentos da mucosa intestinal
obtidos por biópsia perioral com cápsula de Watson ou por pinça endoscópica.
Por ser um método invasivo, trabalhoso e que avalia a atividade enzimática
apenas em pequenos fragmentos da mucosa, o que pode não refletir o total da
atividade enzimática ao longo de todo o intestino delgado, sua indicação tem
sido reservada somente para fins de pesquisa ou nos raros casos em que se
suspeita de deficiência congênita das dissacaridases. Nesses casos, o encontro
da deficiência isolada de uma das dissacaridases, na presença de mucosa
intestinal integra, confirma o diagnóstico. &nbsp;



<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Indiretos:


<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Avaliação dos sinais e sintomas clínicos após
a ingestão de&nbsp;Lactose

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Testes de análises fecais (determinação do pH
fecal e pesquisa de substâncias redutoras nas fezes)



Considera-se
intolerância à Lactose o achado de
pH≤ 5 nas fezes, por meio de fitas de pH com valores que variam de 1 a 10, e a
presença de substâncias redutoras ≥ 0,5g%, (lembrar que RNs em Aleitamento Materno
Exclusivo podem apresentar pH fecal ≤ 5 sem significar qualquer doença e nem sempre
existe correlação entre os valores de pH e as substâncias redutoras, pois, se
os açúcares redutores forem totalmente metabolizados pelas bactérias
intestinais, o pH poderá ser baixo e as substâncias redutoras, ausentes).





Figura
43- Demonstração prática da pesquisa do pH e das substâncias redutoras nas
fezes.



<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Testes de absorção/tolerância à Lactose (sanguíneo e respiratório do
hidrogênio no ar expirado)&nbsp; 



<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->O paciente
deve estar em jejum de 6-8 horas. Inicialmente coleta-se uma amostra de sangue
em jejum para dosagem basal da glicemia. Em seguida, o paciente deve ingerir
uma solução aquosa de lactose a 10%, à dose de 2 gramas/kg de peso (máximo 25
gramas). Amostras de sangue capilar devem ser obtidas aos 15, 30, 60, 90 e 120
minutos após a ingestão da solução aquosa. Em condições normais os valores
glicêmicos em algum momento do teste devem-se elevar acima de 20 mg% em relação
à glicemia de jejum. O incremento da glicemia depende, além da absorção dos
subprodutos da Lactose (glicose e galactose), da velocidade do esvaziamento gástrico e do consumo
periférico da glicose. 





Figura
44- Representação esquemática da fisiopatologia da má absorção à Lactose.



Este
teste tem sido cada vez menos utilizado, por não reproduzir as condições
fisiológicas de digestão e absorção; quando a Lactose encontra-se em solução aquosa, o esvaziamento gástrico é
mais rápido, acarretando possíveis resultados falso positivos para má absorção.




Quando
a Lactose é ingerida na forma de
leite, por este nutriente conter gordura, pode ocorrer retardo no esvaziamento
gástrico, o que favorece a tolerância, diferentemente do que ocorre no teste
com a solução aquosa.