Dicas - Anamnese Enfermagem
Autor: Enfermeiros Urgência e Emergência | Publicado: 2017-04-25T14:03:00-03:00

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&nbsp;&nbsp;


EXAME FÍSICO GERAL:





1. ESTADO GERAL DO
PACIENTE:


( ) BEG: Bom Estado Geral&nbsp;

( ) REG: Regular Estado Geral 


( ) MEG: Mau Estado Geral&nbsp;


2. PACIENTE NO
LEITO: 



( ) LOTE: Lúcido e Orientado no Tempo e Espaço 


( ) NÃO-LOTE&nbsp;


3. POSTURA (no leito): 



( ) ATIVA: paciente se mexe bem; consegue sentar; se autossustenta&nbsp;

( ) PASSIVA: paciente largado; não se mexe muito bem 


* ( )POSIÇÃO
ANTÁLGICA: posição de melhora da dor – POSTURA ATÍPICA -&nbsp;

Qual? 



4. FÁCIES:



( ) Atípica&nbsp;

( ) Hipocrática&nbsp;

( ) Face de borboleta (Indica Lupus)&nbsp;

( ) Face leonina (Indica Hanseníase)&nbsp;

( ) Face Parkingsoniana (Sem muita expressão; sorriso caído)&nbsp;

( ) Face
Cushingoide/De lua cheia (Um pouco inchada na região das bochechas.
*Corticoides)&nbsp;

( ) Face característica de Síndrome de Down&nbsp;

( ) Outras. Qual?&nbsp;


5. PELE:



COR: 


( )Normocorado/corado? +/4? 


( ) Hipocorado ou pálido +/4?

Abaixar os olhos e analisar se está vermelhinho ou não&nbsp;


ICTERÍCIA:



( ) Ictérico? +/4?
( ) Frênulo da língua amarelado? +/4? 


( ) Anictérico?
+/4? ( ) Coloração das mucosas (boca, nariz, etc)&nbsp;

Levantar a pálpebra e analisar a coloração 


&nbsp;&nbsp;

PUPILAS: 



( ) Isocórica
(Tamanhos iguais)&nbsp;

( ) Midríase(AUMENTO da pupila) 


( ) Miose (DIINUIÇÃO da pupila)


HIDRATAÇÃO: 



( ) Sim? +/4?&nbsp;

( ) Não? +/4?&nbsp;

Estado da pele ou cuspinho 



TURGOR E
ELASTICIDADE: 



( ) Conservados?+/4?&nbsp;

( ) Não conservados? +/4? 


Puxar/tocar na pele do paciente&nbsp;

CIANOSE: 



( ) Sim&nbsp;

( ) Não&nbsp;

Observar extremidades (dedos, mãos, pés) roxas&nbsp;

Obs.: Cianose por anemia 




PERFUSÃO CAPILAR: 



( ) BOA perfusão capilar&nbsp;

( ) MÁ perfusão capilar 



Apertar o lado das unhas. Analisar o tempo que demora pra voltar a ficar corado. 



(Normal: menos de 1 segundo)&nbsp;


UNHAS: 



( ) Unhas em vidro de relógio: hepatopatia crônica; cardiopatias congênitas&nbsp;

(Hipocratismo digital)&nbsp;

( ) Unhas de Lindsay: insuficiência renal crônica com uremia (Parte proximal da unha &nbsp;esbranquiçada;

&nbsp;distal avermelhada)&nbsp;

( ) Coiloníquea: deficiência de ferro (Unha em colher) 


( ) Linhas de Beau: doenças renais e hepáticas (Sulcos transversais à lúnula) 




OUTROS: 



( ) Petéqueas? (Elevação na pele)&nbsp;

( ) Equimoses?
(Mancha roxa. Diferente de hematoma)&nbsp;


6. FEBRE: 



( ) Febril ao toque&nbsp;

( ) Afebril ao toque





7. IMC: Índice de massa corpórea 



IMC = Peso (Kg)&nbsp;

[Altura (m)]2 




SINAIS DE HEPATOPATIA CRÔNICA: 



( ) Spiders - Tórax, rosto, palma das mãos – (Enche do centro pra periferia)&nbsp;

( ) Eritema palmar – Região tenar e hipotenar&nbsp;

( ) Hipocratismo digital *Gotinha/lágrima no encontro das duas unhas (perda do &nbsp;ângulo)&nbsp;

( ) ‘’FLAP” (indica coma hepático)&nbsp;

*( ) Ginecomastia (Presença de seios em homens)



CABEÇA E PESCOÇO:



CABEÇA 



1. TAMANHO DA
CABEÇA:



( ) Normal 


( ) Macrocefalia * Causa mais frequente: hidrocefalia&nbsp;

( ) Microcefalia 





2. FORMA DA CABEÇA:



( ) Escafocefalia (Levantamento da parte mediana do crânio. – Casco de navio invertido –)&nbsp;

( ) Dolicocefalia (Aumento do diâmetro anteroposterior )&nbsp;

( ) Braquicefalia (Aumento do diâmetro transverso )&nbsp;

( ) Plafiocefalia (Aspecto assimétrico do crânio, saliente anteriormente de um lado e, &nbsp;posteriormente, do

&nbsp;outro)&nbsp;


3. CABELO: 



( ) Alopécia (calvície)&nbsp;

( ) Areata (Falta cabelo em alguma área do corpo) 





4. GLOBOS OCULARES: 



( ) Normais&nbsp;

( ) Exoftalmia (protrusão do globo ocular, unilateral - tumores - ou bilateral – hipertireoidismo-)&nbsp;

( ) Enoftalmia (globo ocular afundado, com diminuição da fenda palpebral. Unilateral &nbsp;ou Bilaterial -

&nbsp;desidratação)&nbsp;

( ) Desvios (estrabismos – convergente ou divergente) 





5. PÁLPEBRAS: 



( ) Normais 


( ) Ptose palpebral (queda da pálpebra) 


- Unilateral? 


- Bilateral? 


* Miastenia gravis,
paralisia do NC III, Síndrome de Claude-Bernard-Horner (Paralisia do simpático cervical).&nbsp;




6. CÍLIOS E SOBRANCELHAS: 



( ) Sem madarose 


( ) Com madarose (Perda dos cílios e/ou sobrancelhas) 






7. AMIGDALAS: 



( ) Normais 


( ) Aumentadas 





PESCOÇO 




1. FORMA E VOLUME: 



TIREOIDE: palpar no “triângulo”. Movimento de “ sobre e desce” enquanto paciente


engole 



( ) Impalpável (normal)&nbsp;

( ) Palpável (aumentada) – Bócio - 



LINFONODOS:
cervical, submandibular, ao lado do pescoço 



( ) Palpáveis 


( ) Impalpáveis 



2. TURGÊNCIA OU INGURGITAMENTO DAS JUGULARES: paciente em 45o 



( ) Planas (normal) 


( ) Turgência (aumentada) – Insuficiência ventricular direita; hipertensão venosa; &nbsp;sopro; tumor&nbsp;




TÓRAX:&nbsp;


INSPEÇÃO &nbsp;ESTÁTICA:&nbsp;




1. FORMA DO TÓRAX: 


( ) Chato (reduzido diâmetro anteroposterior) *Sem significado patológico 


( ) Em tonel/barril (magnitude do diâmetro anteroposterior = transveral) *Enfisema &nbsp;pulmonar&nbsp;

( ) Infundibuliforme/Pectus excavatum (depressão ao nível do terço
inferior do esterno) *

&nbsp;Raquitismo; Pode produzir distúrbio pulmonar restritivo 


( ) Cariniforme/Pectus carinatum (saliência ao nível do esterno) *Raquitismo 


( ) Em sino/piriforme (porção inferior alargada) *Hepatoesplenomegalias e
ascite volumosa&nbsp;

&nbsp;( ) Cifótico (encurvamento posterior da coluna torácica) *Tuberculose, neoplasias

&nbsp;( ) Escoliótico

&nbsp;(desvio lateral) *Anomalia congênita 


( ) Cifoescoliótico
(combinação dos 2 anteriores) * Insuficiência respiratória por restrição da expansão torácica&nbsp;

&nbsp;( ) Tórax instável traumático (movimentos torácicos paradoxais, por fratura de costelas)&nbsp;




2. ABAULAMENTOS E DEPRESSÕES: *Simetria 



( ) Sim 


( ) Não 



3. CIRCULAÇÃO COLATERAL: *Sinal de obstrução da VCS 



( ) Sim 


( ) Não 



4. CICATRIZES: 



( ) Presentes? Em virtude de: 



( ) Ausentes

DINÂMICA: 



1. TIPO RESPIRATÓRIO: 



( ) Costal superior
(feminino) 


( ) Toracoabdominal
(masculino e crianças) 



2. RITMO
RESPIRATÓRIO: observar por 1-2 minutos 



( ) Dispneia (mov. Respiratórios amplos e desconfortáveis) * Insuficiência cardíaca,enfisema pulmonar,

&nbsp;bronquite, pneumonias, atelectasias, pneumotórax, derrame &nbsp;pleural, anemias graves&nbsp;



( ) Platipneia (dificuldade de respirar em posição ereta. Alívio: posição deitada) 


( )Ortopneia (dificuldade de respirar mesmo deitado) 


( ) Respiração de Cheyne-Stokes (incursões respiratórias cada vez mais profundas; &nbsp;amplitude máxima;

&nbsp;diminuição gradativa; apneia) * Recém-nascidos saudáveis, insuficiência

&nbsp;cardíaca grave, AVC, traumatismo cranioencefálico 


( ) Respiração de Kussmaul (inspirações amplas e rápidas, interrompidas por curtos períodos de apneia;

&nbsp;expirações profundas e ruidosas) 


( ) Respiração ruidosa (inspiração mais profunda; expiração mais demorada) 



3. FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA: Contar 15seg x 4 ou 10seg x 6 



( ) Eupneia (normal)


( ) Taquipneia
*Esforço físico, febre, lesões pleuropulmonares 


( ) Bradipneia
*Durante o sono, lesões cerebrais com hipertensão intracraniana 


( ) Apneia


Valores normais da frequência respiratória: 



- Recém-nascido:
40-45 irpm 



- Lactentes (bebê
que mama): 25-35 irpm 



- Pré-escolares:
20-35 irpm 



- Escolares: 18-35
irpm 



- Adultos: 16-20
irpm





4. TIRAGEM: ligeira depressão nas regiões axilar e infra-axilar durante a inspiração 



( ) Alterada
*Obstáculo nas vias respiratórias. Não expansão 


( ) Não alterada 



5. CORNAGEM: ligeira
depressão na região da fúrcula esternal com ruídos 



( ) Alterada 


( ) Não alterada&nbsp;


PALPAÇÃO: 



1. EXPANSIBILIDADE
OU MOBILIDADE: simetria nos polegares 



( ) Conservada 


( ) Diminuída (polegares afastam-se desigualmente. Pode ser uni ou bilateral) 



* Pneumonias,
pneumotórax e pleurites 



 Observar o movimento dos polegares em lugares demarcados nas costas do 



paciente de acordo com a inspiração. 



Lugares: ápices: diminuição indica processo infeccioso ou cicatricial (unilateral e bilateral);&nbsp;




bases: diminuição indica derrame pleural, hepatomegalias, 



esplenomegalias (unilateral); gravidez, ascite, obesidade grave, derrame pleural (bilateral).&nbsp;




2. ELASTICIDADE: 



( ) Conservada 


( ) Não conservada
(Endurecido – Enfisema Pulmonar- ) 


 Apertar com as palmas das mãos (uma na parte de trás outra na parte da frente) o &nbsp;tórax do paciente e

&nbsp;observar a elasticidade. 



3. FRÊMITO TORACOVOCAL (FTV): Vibrações na parede torácica durante emissão sonora 



( ) Normal 


( ) Aumentado
(indica consolidação pulmonar) * Pneumonias, infarto no pulmão 


( )Diminuído/Desaparecido (anormalidade que impede a transmissão das
ondas sonoras) * Derrame

&nbsp;pleural, espessamento da pleura, atelectasia, pneumotórax, enfisema pulmonar&nbsp;



 Espalmar a mão sobre as regiões do tórax (de maneira simétrica) enquanto o 



paciente fala “33” e observar a vibração. 



 PERCUSSÃO: 



 SOM MACIÇO:
áreas do coração, fígado, baço 



 SOM TIMPÂNICO:
áreas do fundo do estômago (Espaço de Traube) e intestinos 



 SOM CLARO
PULMONAR: demais regiões 






Fonte: Passei Direto
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