XII. O tratamento psicanalítico do psicótico: estratégias   
Autor: Francisco Paes Barreto | Publicado: 2016-10-18T15:58:00-07:00

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(PSICANÁLISE
E PSIQUIATRIA: APROXIMAÇÕES)

&nbsp;



1.
Estratégias para a transferência



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1.1. Manobra da transferência



A transferência psicótica (persecutória ou
erotomaníaca) é um obstáculo intransponível para o trabalho analítico que deve
ser evitado a todo custo.&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lacan referiu-se
à manobra da transferência uma única
vez, na Questão Preliminar; mesmo
assim, sem se deter sobre o tema. É preciso reunir indicações para formalizar
algo a respeito [1].
A manobra da transferência seria um modo do analista lidar com a transferência
psicótica que consiste em sair do lugar persecutório ou erotomaníaco em que o
psicótico o coloca, buscando um lugar vazio de gozo. Implica, portanto, não
emprestar semblante às atribuições do psicótico.



Vinheta: uma
residente de psiquiatria sob supervisão dá continuidade ao tratamento de um
paciente paranóico recebendo-o para mais uma sessão. Ouve então da parte dele o
seguinte comentário. 

—Você
me atende com frequência muito maior do que outros médicos atendem seus
pacientes e sempre fecha a porta... será que estaria interessada em mim como
mulher?... 

Já
orientada quanto a essa possibilidade, a residente responde prontamente:

&nbsp;—Estou interessada em você, sim, mas meu
interesse é unicamente profissional. A frequência maior é para poder ouvi-lo e
a porta fechada é para não sermos interrompidos.

&nbsp;De forma ativa, portanto, a atribuição
erotomaníaca foi refutada.



A
transferência erotomaníaca ou persecutória, quando muito intensa, pode dar origem
a passagens ao ato que dificultam ou inviabilizam a continuação do tratamento.
A agressão visaria à barração do Outro ameaçador ou então à ruptura com ele.





1.2. Inversão da suposição de saber



Enquanto
que na direção do tratamento do neurótico o analista faz semblante de suposição
de saber, no caso do tratamento do psicótico a melhor estratégia é a posição de
sujeito suposto não saber.&nbsp;



Isso se deve, em primeiro lugar, à
razão mencionada anteriormente: quando o saber do inconsciente se coloca do
lado do analista, há favorecimento da transferência persecutória ou
erotomaníaca.


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando o psicótico atribui saber ao
analista, por conseguinte, o mais prudente é proceder à inversão da suposição
de saber, que deve estar do lado do psicótico.


Há
uma segunda razão para a estratégia, que está em consonância com o último
ensino de Lacan. Situar o saber do lado do psicótico é admitir, entre outros
aspectos, que ele sabe o seu caminho, ou que ele é capaz de construi-lo. A
tarefa do analista não é trazer a solução, mas entrevê-la no que lhe é
apresentado.



Vinheta.
Um psicótico aparentemente dócil foi internado várias vezes pelo mesmo motivo:
agressões físicas a seu pai, homem autoritário e de convicções rígidas. A
família procurou-me após outra internação, dessa vez por agressão física ao avô
paterno. Ele pouco falava sobre os motivos de suas agressões. Durante as férias
do pai, ele fica hospedado na casa de um tio paterno, que se torna a nova
vítima de sua agressão física. Seu pai, profundamente irado, pergunta-me sobre
uma solução, uma internação de longa permanência, ou algo assim. Comento com o
paciente que todas suas agressões dirigiram-se ao seu pai ou a familiares dele.
E pergunto-lhe: 

—Você
gostaria de viver na sua própria casa?&nbsp; 

A
resposta foi prontamente positiva. Pondero com o pai que um pequeno apartamento
é menos oneroso do que uma longa internação... E trabalho com a idéia de uma
distância mais flexível entre eles. As agressões físicas cessaram.





1.3. Dispersão da suposição de
saber



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Trata-se de algo que fica bem evidenciado na prática feita por muitos (pratique à
plusieurs) realizada numa instituição [2].
Tal proposta tem alguns pilares. 1) Uma posição de aprendizagem em relação à
clínica, o que, como foi visto, inclui uma suposição de saber do lado do psicótico.
2) Uma desierarquização do saber prévio, no que se refere ao coletivo
institucional. 3) Uma divisão de responsabilidades.&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fica implícita uma dispersão da suposição de saber, ou
uma diluição que se comporta como estratégia frente à transferência psicótica.&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Algo dessa natureza pode ser constatado nos serviços da
rede de saúde mental, inclusive como um recurso a mais quando o tratamento da
psicose conta com uma estrutura coletiva de resposta.





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1.4. Vinculo
frouxo



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A foraclusão
localizada que caracteriza a psicose produz um achatamento do eixo simbólico e
pode produzir um alongamento do eixo imaginário. O que quer dizer que o
psicótico tende a compensar o desfalque simbólico com uma hipertrofia do
imaginário.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na prática clínica há evidências nítidas do que foi dito,
como, por exemplo, tendência a funcionar numa relação simétrica, de igual para
igual. Tal especularidade pode ter consequências complicadoras, como o
desenvolvimento de dualidade imaginária, que, no extremo, pode se converter em
rivalidade delirante e mortífera.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O vínculo frouxo surge, então, como estratégia para
enfrentar tal situação. Reduzir a especularidade e dar preferência a encontros
breves e não muito próximos uns dos outros. Existem casos em que a
estabilização alcançada permite um espaçamento gradativo das sessões, sem que o
tratamento perca sua efetividade.



Vinheta. Para
ressaltar a importância do vínculo frouxo, Beneti contrapõe a manutenção do
tratamento num “vínculo tenso”, representado por sessões longas, frequentes e
com um analista pródigo em interpretações: o que, inevitavelmente, leva a
passagens ao ato. E cita o exemplo trágico e ruidoso de um analista da IPA de
São Paulo, que atendia a uma paranoica recorrendo à “maternagem” (técnica de
inspiração kleiniana que procura estabelecer entre o terapeuta e o paciente
relação análoga à que existiria entre uma “boa mãe” e o filho). A paciente
experimenta alucinações em que seu analista a abraça, a toca, etc., e sente
orgasmos ao caminhar pelas ruas. Gozo insuportável, erotomaníaco, mortífero,
que tem como saída o assassinato do analista. A paciente vai até o consultório
e o mata a tiros de revólver, quando este a recebe ao abrir a porta [3].





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1.5. Trivialização
da transferência



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estratégia que
Miller mencionou em Angra dos Reis, numa reunião dos Institutos, em 1999, e que
consiste simplesmente em não endossar a tendência de certos psicóticos de
fixar-se em seus pontos deliriogênicos, perpetuando-se na sua narrativa
delirante. O que se pretende é valorizar aqueles momentos de seu relato em que
ele toca na realidade trivial, no dia a dia, na tentativa de trazê-lo para tais
temas.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sem bem considerada, a trivialização da transferência é
algo semelhante ao que propunham os psiquiatras clássicos: evitar o delírio e
trazer o alienado à “realidade”.





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1.6. Neotransferência



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
neotransferência é a transferência que se espera no tratamento do psicótico. É
a melhor resposta que se tem no momento para a cogitação de Freud sobre um novo
plano mais adequado para esses casos, mencionada no início do capítulo
anterior.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como caracterizar a neotransferência?



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Um primeiro aspecto já ficou marcado: o saber está do
lado do psicótico.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; E do lado do analista, o que se espera?&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quanto a isso, há duas respostas. Embora haja uma
tendência do psicótico a situar-se como objeto, ele pode, em certas situações,
tratar o analista como objeto a.
Outra possibilidade é o analista como ideal, ou como S1, que põe o
psicótico a trabalho, visando a uma produção que tem valor de suplência.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Finalmente, a neotransferência pode assim ser definida: como
a criação e o uso de lalíngua da transferência no tratamento da psicose [4].



A
neotransferência é um tear onde se procura tecer o laço social, a matriz de um
discurso. Além disso, a clínica tem demonstrado que, frequentemente, o
estabelecimento de um vínculo (neo)transferencial possui, por si só, certa
função estabilizadora. É uma constatação [5].



Vinhetas. 1)
Na Convenção de Antibes alguns casos
clínicos evidenciam a passagem de sujeito a objeto. Num dos exemplos, um caso
de mutismo, ela se dá quando, a certa altura, o psicótico comenta ironicamente
sobre o analista: “El doctor está cachuso” (O
doutor está um caco). Noutro exemplo, a passagem se dá quando a menina
psicótica insulta o analista: “Pareces uma lebre! Não gosto de vir aqui para te
ver! Com teu corte de cabelo pareces uma lebre!” Este nome de animal produzia
um equívoco na lalíngua com o nome do terapeuta: “Lelièvre”. Desse modo, o caco ou a lebre indicam o analista na posição de objeto (a) .[6]

2)
Um paranoico, que faz tratamento psicanalítico há anos, dirige perguntas ao analista
nos seguintes termos: 

—Que
dia vai acabar a crise econômica do Brasil? Em qual concurso público eu tenho
mais chances? Que dia será descoberta a cura de problema como o meu? 

Perguntas
que são cuidadosamente devolvidas pelo analista. Um dia, ele faltou à sessão (o
que é raríssimo) e no dia seguinte sua mãe telefona: 

—Ele
disse que está cansado de tratar-se e que não quer saber mais nem de
entrevistas nem de remédios. 

–Cansado
de tratar-se ou cansado do analista?

—De
jeito nenhum: é Deus no céu e o senhor na terra; é questão de momento e em
breve ele voltará. 

De
fato, não demorou muito e o tratamento foi retomado. O episódio evidenciou
forte laço transferencial com o analista no lugar de ideal.&nbsp; &nbsp;





2.
Estratégias para as intervenções



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2.1. Interpelação do sujeito



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Uma das estratégias para tratar o psicótico que se
apresenta em condição de objeto consiste em interpelá-lo como sujeito.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O simples convite à fala já constitui um movimento nesse
sentido, pois aquele que fala está no lugar do sujeito que se dirige ao Outro
da escuta.&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como toda intervenção, a interpelação deve ser feita sob
transferência, e inclui todas as modalidades de convocação, implicação ou
responsabilização do psicótico como sujeito, visando balançar seu
assujeitamento ao Outro.&nbsp;



Vinheta. O
paranóico do exemplo anterior apresenta delírio erotomaníaco recorrente. Cada
vez que se propõe a trabalhar, seja num estágio ou mesmo numa oportunidade de
emprego, aparece uma moça que dá indicações de querer seduzi-lo ou assediá-lo,
ou de querer “ficar” com ele, ainda que não exista, de sua parte, nenhum
interesse nisso, nenhuma atração sexual pela moça em questão. É algo tão forte
que faz com perca noites de sono, ou que pense seriamente em abandonar o local
de trabalho. Houve, aqui, uma intervenção fundamental:

&nbsp;—Você não deve ficar com quem você não
quer.&nbsp; 

Intervenção
que surtiu efeito: há mais de seis anos ele trabalha num emprego público
conseguido mediante concurso.





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2.2. O tratamento
do Outro



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O Outro é, na psicose, estruturalmente tirânico,
torturador, mortífero. Um dos objetivos do tratamento poderia assim ser
definido: contribuir para criar um outro Outro (não confundir com Outro do
Outro).&nbsp;



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A própria manobra da transferência poderia ser citada
como uma estratégia que concorre para isso. Mas existem intervenções que tem
efeitos quando se procura uma retificação do Outro.



Vinheta. Colette
Soler cita o caso de uma psicótica em análise que, em pânico frente aos
propósitos de seu perseguidor, entra em crise com pensamentos suicidas, fazendo
crer que não haveria alternativa a não ser uma hospitalização. Uma intervenção
da analista, porém tem efeito apaziguador: 

—Ele
não tem esse direito. 

Palavras
portadoras de um limite a respeito das pretensões do Outro sobre sua vida [7]. 





2.3. O benefício da dúvida



A
certeza psicótica aparece, como foi visto, em duas situações principais: diante
do Outro do delírio e diante do real da alucinação. Em ambos os casos pode
estar associada a angústia dilacerante ou a passagens ao ato. O analista, sob
transferência, pode contribuir para atenuar o quadro, introduzindo o benefício
da dúvida.



Vinheta. Uma
analista sob supervisão atende a um esquizofrênico internado numa unidade
psiquiátrica devido a sérias agressões cometidas contra sua mãe. Na unidade de
internação, novas agressões acontecem contra outro paciente e contra uma
atendente. Ao falar sobre elas, ele se queixa de vozes de comando com
autoridade inexorável, que lhe ordenam agredir ou até mesmo matar certas
pessoas que cruzam o seu caminho. A analista intervém:

&nbsp;—Por que motivo você acha que tem que obedecer
a essas vozes?

Intervenção
que foi feita várias vezes em diferentes situações e com diferentes termos.





2.4. Extração do objeto a



Para
Lacan, “o campo da realidade se sustenta apenas pela extração do objeto a”[8].
Ou seja, é a extração do objeto a que
fornece o enquadramento, ou a janela na qual a realidade toma sua significação
para nós. A extração do objeto a, além
disso, está correlacionada à própria produção do sujeito.



Miller
afirma: “A morte do sujeito na psicose é o que se produz quando o objeto a não é extraido do campo” [9].



Mais
adiante, ao conjecturar sobre preliminares ao tratamento da psicose, Miller
indaga: “Extrair o objeto a é a
fórmula para isso?” [10] É
preciso observar que tal proposta não anula o matema do tratamento do
psicótico, pois a extração do objeto é correlativa da produção do sujeito.



Miller
termina concluindo que a extração do objeto a
é apenas um outro nome da castração.



Vinhetas. Existem
várias vias para a extração do objeto a.

1)
Pela via da passagem ao ato. Pode-se citar, aqui, o caso de Van Gogh, que num
momento de crise cortou a própria orelha, e o caso Aimée, que com uma navalha
agrediu a uma atriz, como exemplos ocorridos fora do tratamento. Dentro do
tratamento, pode-se evocar uma psiquiatra que atendia um psicótico num CERSAM
de Belo Horizonte, e que teve seu carro riscado
pelo paciente. Em todos esses casos, após a passagem ao ato sobreveio certa
estabilização. 

2)
Pela via da alucinação. É o célebre exemplo do Homem dos Lobos. “Quando eu
tinha cinco anos, estava brincando no jardim, perto da babá, fazendo cortes com
meu canivete na casca de uma das nogueiras que aparecem em meu sonho também. De
repente, para meu inexprimível terror, notei ter cortado fora o dedo mínimo da
mão (direita ou esquerda?), de modo que ele se achava dependurado, preso apenas
pela pele. Não senti dor, mas um grande medo. Não me atrevi a dizer nada à
babá, que se encontrava a apenas alguns passos de distância, mas me deixei cair
sobre o assento mais próximo e lá fiquei sentado, incapaz de dirigir outro
olhar ao meu dedo. Por fim me acalmei, olhei para ele e vi que estava
inteiramente ileso” [11].

3)
Pela via da palavra. Os dois casos da Convenção de Antibes apresentados em 1.6.
(neotransferência), “O doutor está um caco” ou “Pareces uma lebre”, são bons
exemplos.





2.5. Construção



Vale
lembrar novamente que toda solução psicótica pode acontecer sem o concurso de
qualquer tratamento, e o que se faz é tentar, com o tratamento, favorecer as
saídas que os próprios psicóticos ensinaram à psicanálise.



Assim
ocorre também com a construção. O exemplo paradigmático é o de Schreber, que,
com sua construção delirante, alcançou relativa estabilização, reconstruindo seu
mundo por meio da metáfora delirante “Mulher-de-Deus”.



Não
é o analista que escolhe o caminho, mas o psicótico. Não obstante, quando a
construção tem lugar, a escuta analítica e algumas pontuações ou comentários
podem facilitá-la, contribuindo para amenizar a angústia e moderar o gozo.



A
relutância do psicótico em aceitar o tratamento analítico frequentemente é
apenas um dado inicial. O que se verifica na maioria das vezes é a dedicada e
assídua participação nas sessões, em tratamentos que podem se prolongar e que
constituem, por si só, fator de estabilização.





2.6. Sinthoma



Na
Conversação de Arcachon Miller afirma que a segunda clínica de Lacan tem uma
equação fundamental: NP ≡ Σ. Ou seja, o sinthoma é equivalente ao Nome-do-Pai.

&nbsp; 

Em
que consiste o sinthoma joyceano?&nbsp;



Em
primeiro lugar, é um nome. Alusão ao
renome que Joyce tanto buscou, escrevendo para “ocupar os críticos durante
trezentos anos”, “único meio de assegurar a imortalidade” [12].
Com efeito, Lacan identificou em Joyce uma demissão paterna, uma Verwerfung de fato, e o renome almejado
fez a compensação da carência paterna. O nome, ou o sinthoma, constituiu
suplência do Nome-do-Pai ausente.



Em
segundo lugar, o sinthoma é uma forma de gozar do corpo e do inconsciente. Não
há como interpretar, não há como analisar os escritos de Joyce: só se pode
captar o gozo de quem o escreveu. Joyce encarna o sinthoma, ele é o sinthoma,
nessa pulverização gozosa da língua que marca o corpo e em que o sentido se
esfuma [13].



Vinheta. Um psicótico é
acolhido num serviço de saúde mental de nossa rede para um tratamento
psicanalítico que durou vários anos. Em seu curso houve uma mudança crucial que
aqui será resumida. Movido pelo empuxo à mulher, o psicótico adotou
identificação feminina, inclusive nome feminino. Ao mesmo tempo, com seu novo
nome passou a produzir sua obra, obra escrita, escrita na sua lalíngua. Com
isso, alcançou estabilização expressiva e mais do que isso: com seu nome de
gozo obteve reconhecimento em sua comunidade e construiu interessante laço
social.&nbsp;&nbsp;





Bibliografia
sugerida



Leitura
resumida:

&nbsp; Miller, J.-A. (1996) &nbsp;Mostrado em Prémontré. In:Matemas I, p. 151. Rio
de Janeiro: Jorge Zahar Editor.

Barreto, F. P. (2010) Transferência e psicose. In: Ensaios de
psicanálise e saúde mental, p. 297-304. Belo Horizonte: Scriptum.



Leitura
avançada:



Soler, C. (1992) Estudios sobre las psicosis. Buenos
Aires: Manantial.





NOTAS










[1]
Barreto, F. P. (2010) Transferência e
psicose. In: Ensaios de Psicanálise e Saúde Mental, p. 301-302. Belo
Horizonte: Scriptum.






[2]
Zenoni, A. Qual Instituição para o Sujeito Psicótico? In: Abrecampos, Ano 1,
Nº 0.&nbsp; Belo Horizonte: Instituto Raul
Soares, 2000, pp. 19-20.






[3]
Beneti, A. Sobre o tratamento
psicanalítico da psicose. In: Artigos, Vol II, 1996, p. 25-26. Belo
Horizonte: Centro de Estudos Galba Velloso.






[4] Miller, J.-A. y otros. (2003)
Neotransferencia: Lalengua de la transferencia
en las psicosis. In: La psicosis ordinária, p. 132. Buenos Aires: Paidós.






[5]
Barreto, F. P. (2010) Op. Cit., p.






[6]
Miller, J.-A. y otros. (2003) Op. cit., p.
131-158.






[7]
Soler, C. (1992) ?Que lugar para el
analista? In: Estudios sobre las psicosis, p. 11. Buenos Aires: Manantial.






[8]
Miller, J.-A. (1996) &nbsp;Mostrado em Prémontré. In:Matemas I, p. 151. Rio
de Janeiro: Jorge Zahar Editor.






[9]
Idem, p. 152.






[10]
Idem, p. 154.






[11]
Freud, S. (1976) História de uma Neurose
Infantil (1914). In: ESB, Vol. XVII. Rio de Janeiro: Imago, p. 166.






[12]
Lysy, A. (2005) Joyce e o Nome-do-Pai.
In: Scilicet dos Nomes do Pai, p. 87. Rio de Janeiro, Escola Brasileira de
Psicanálise, Gráfica Edil. 






[13]
Idem, p.89.