Ventilação Mecânica
Autor: Stefan Arendt Tornquist | Publicado: 2012-03-10T20:58:00-03:00



Funções pulmonares
principais:

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;Ventilação:
movimento de ar para dentro e para fora das vias aéreas (da atmosfera até os
bronquíolos terminais), resultante das alterações transmitidas da cavidade
torácica para os pulmões.

- Inspiração:
­ P negativa do espaço pleural &gt; P
atm

-
Expiração: Relaxamento do
diafragma, músculos intercostais e costelas = ¯ P negativa &lt; P atm 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;Respiração:
troca de gases intrapulmonares, ou seja, permuta de oxigênio e&nbsp; dióxido de carbono entre o ar alveolar e o sangue
capilar.



Princípios de Ventilação
Mecânica

Ventilador mecânico:
aparelho responsável pela manutenção do processo de insuflação e deflação
pulmonar em pacientes em risco ou com insuficiência respiratória já instalada.

Variáveis
básicas:

<!--[if !supportLists]-->q&nbsp;
<!--[endif]-->volume:
quantidade de ar 

<!--[if !supportLists]-->q&nbsp;
<!--[endif]-->pressão:
força de introdução do ar

<!--[if !supportLists]-->q&nbsp;
<!--[endif]-->fluxo:
velocidade do ar 

<!--[if !supportLists]-->q&nbsp;
<!--[endif]-->tempo:
inspiratório / expiratório



CONCEITO: Manutenção
da oxigenação e/ou ventilação dos pacientes portadores de IRA de maneira
artificial até serem capazes de reassumi-la.



INDICAÇÃO:

-
Atividade respiratória ausente. 

Ex:
Coma profundo, anestesia geral, intoxicação exógena, PCR.

-
Atividade respiratória presente, mas incapaz de manter adequadas trocas gasosas
à nível alvéolo – capilar.

Ex:
IRA.



FINALIDADES: 

Diminuir
     o trabalho respiratório
Prevenir
     atelectasias
Reverter
     a IRA
Impedir
     a parada respiratória
Facilitar
     a correção dos distúrbios ácido – básicos
Permitir
     reposição de energia dos músculos respiratórios




Funções Básicas do
Ventilador

- Ventilar

- Oxigenar – manter PaO2 85 a 100 mmHg

- Umidificar &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

PARÂMETROS BÁSICOS DE REGULAGEM:

1 -
Frequência Respiratória:

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->No adulto, ideal entre 12 a 24 incursões
por minuto.

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->À medida que o paciente deflagra
estímulos respiratórios mais frequentemente, deve ser diminuída a frequência
estipulada pelo aparelho como forma de desmame.

2 - FIO2
(fração inspirada de oxigênio):

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Quantidade de oxigênio puro oferecido
ao paciente. 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Varia entre 21% (ar ambiente) e 100%. 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Altas frações de oxigênio por tempo
prolongado causam oxidação endógena, e pode provocar toxicidade e lesão
pulmonar. Logo que o paciente é colocado em ventilação mecânica, ajusta-se para
100%, e dependendo dos gases sanguíneos (gasometria), se reduz a FiO2 até o
mínimo suportado pelo paciente: ideal se mantiver uma PaO2 entre 60 e 100mmHg,
SatO2&gt;90%.



3 - Volume
Corrente:

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Fornecimento do ar (nas vias aéreas)
em centímetros cúbicos por respiração

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Programado: de 7 a 10 ml/Kg, podendo
ser utilizado em menores volumes (5 a 7 ml/Kg) em pcts com risco de barotrauma.



4 - PEEP
(pressão expiratória positiva final):

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Pressão mantida nos pulmões ao final
da expiração

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Iniciar com PEEP em torno de 3 a 5 cmH2O
(fisiológico)

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->A PEEP: mantém os alvéolos abertos e
ajuda nas trocas gasosas, bem como a diminuir a necessidade de altas FiO2.

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Riscos: pneumotórax e barotrauma,
redução do débito cardíaco (reduz retorno venoso)



5 - Pressão
de Suporte:

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Oferece pressões positivas
pré-determinadas durante a fase inspiratória da respiração espontânea 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ajuda a diminuir o esforço
inspiratório

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Não há necessidade de fluxo
inspiratório

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ajuste depende do volume corrente
expirado



6 - Fluxo:

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Parâmetro não obrigatório em ventiladores
com pressão de suporte 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Velocidade do deslocamento do ar nas
vias aéreas

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->&nbsp;Fluxo inspiratório : de 40 a 60 l/min 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Altos fluxos podem resultar em picos
de pressão elevados, favorecendo barotrauma



7 -
Sensibilidade:

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Parâmetro que permite ou dificulta a
respiração espontânea

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ideal: sensibilidade que permita o
maior número de estímulos inspiratórios do paciente



CLASSIFICAÇÃO DOS VENTILADORES



Ciclados a
pressão: Trabalha até atingir a pressão
inspiratória pré estabelecida (VC variável, P fixa)

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->fase inspiratória é determinada pela
pressão alcançada nas vias aéreas: quando a pressão atinge um valor pré-fixado,
interrompe-se a inspiração,&nbsp;
independentemente do tempo inspiratório e do volume de ar enviado para
os pulmões.



Ciclados a
volume: Oferece VC até
atingir o volume pré-estabelecido (VC fixo, P variável); 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -
o fim da fase inspiratória é determinado pelo volume de ar pré-estabelecido:
assim que o fluxômetro interno do aparelho constata a passagem de um
determinado volume de ar pelo circuito. Normalmente reúne os 3 tipos de
ciclagem, onde se controla o volume, pressão e tempo, além de outros
parâmetros.



Ciclados a
tempo: A inspiração e
expiração ocorrem após um período de tempo pré-determinado. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;
VC variável = Pressão aplicada, complacência pulmonar e T inspiratório
Ex: respiradores infantis.

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->&nbsp;Uso limitado, mais utilizado em crianças.



&nbsp;&nbsp;MODALIDADES VENTILATÓRIAS:



Ventilação Assistida (VA):

- FR variável (paciente)

VC controlado 

O esforço inspiratório do paciente
aciona um sensor, sendo a&nbsp; freqüência
respiratória estabelecida pelo paciente, e o ventilador garante para que seja
administrado o volume corrente a cada inspiração; o paciente deve ter estímulos respiratórios. A
sensibilidade do aparelho deve estar reduzida.



Ventilação Controlada (VC):


FR e VC controlados

Ajusta-se uma frequência
respiratória&nbsp; fixa (tempo inspiratório e
expiratório), independentemente do esforço ventilatório do paciente.



Ventilação Assisto – controlada
(VA/C): VC
controlado com FR controlada oscilando
de acordo com os estímulos do paciente (utilizada como forma inicial de
ventilação, com estímulo respiratório presente, sem esforço da mm respiratória)

Reúne os dois tipos de modalidade
acima: o ventilador&nbsp; é programado para
ciclar um determinado número de vezes por minuto (controlada); quando o
paciente deflagra um estímulo respiratório próprio, o esforço inspiratório do
paciente aciona um sensor, inibindo o ciclo do ventilador. 



Ventilação Mandatória Intermitente
Sincronizada (SVMI): Permite
ventilações espontâneas (FR e VC determinados pelo paciente = esforço
respiratório) entre os ciclos controlados pelo ventilador. FR* e VC
controlados. FR baixa para permitir respirações espontâneas.

Reúne a combinação entre ciclos
disparados pelo ventilador com períodos de ventilação espontânea, com auxílio
de uma pressão de suporte para se atingir o volume corrente pré-determinado; a
freqüência respiratória e o volume corrente são pré-estabelecidos; o paciente
pode deflagrar movimentos respiratórios espontâneos acima da frequência programada.



Ventilação com pressão de suporte
(PSV): Pressão
positiva e constante na fase inspiratória, aliviando a inspiração muito trabalhosa (poupa mm
respiratória) VInsp, FR, fluxo e tempo determinados pelo paciente, é utilizado
com VMI para desmame.

7.6 Pressão
Positiva contínua nas vias aéreas (CPAP):

Pressão positiva e constante na
inspiração e expiração.
VC, FR e trabalho respiratório determinados pelo paciente. Previne colapso
alveolar, melhora a capacidade residual funcional e oxigenação.

Último estágio do desmame
ventilatório, no qual o paciente respira espontaneamente (frequência
respiratória exclusiva do paciente) através do circuito pressurizado do
aparelho, de tal forma que certa pressão positiva seja mantida durante todo o
ciclo respiratório.



Pressão Positiva no final da expiração
(PEEP): sempre
precedida por uma inspiração mecânica. Não é um modo isolado de ventilação. 

Efeitos pulmonares da PEEP:

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->&nbsp;­ capacidade residual funcional,
distende alvéolos normais, previne colapso alveolar na expiração e reabertura
dos alvéolos colapsados,­ PaO2 

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;­ complacência
pulmonar (recruta novas áreas, conserva a surfactante)

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->¯ espessura da camada de líquido
alveolar na SDRA, ­ volume alveolar

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;altera permeabilidade alveolar (­ pressão intra alveolar)

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->­ Pressão intersticial forçando a
passagem do líquido do interstício para o capilar pulmonar

Complicações
da PEEP:

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;Pulmonares: barotraumas (pneumotórax, enfisema
SC..)

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp;
<!--[endif]-->&nbsp;Cardiovasculares: ­ P via aérea = ¯ retorno venoso = ¯ DC (controle rigoroso de PA)



SISTEMA DE ALARMES



Os ajustes
de alarmes devem ser realizados de forma individualizada, sendo que os
parâmetros de alarmes mais comuns são:



<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Frequência
respiratória mínima e
máxima: 

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Volume
Corrente mínimo

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->PEEP mínimo

<!--[if !supportLists]-->•&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Pico de
Pressão máximo