Modelos de Tratamento em Dependência Química
Autor: Nice Daiana Coimbra Cardozo | Publicado: 2011-09-03T11:26:00-07:00

"Achei interessante e informativo... Retirado na íntegra do link http://www.dependenciaquimica.inf.br/?pg=tratamento&amp;tr=4" (Nice).
Abordagem Interdisciplinar
A dependência de drogas como fenômeno complexo e transdisciplinar 


A dependência de drogas é um fenômeno complexo e pluri-determinado, sendo diversas as disciplinas do conhecimento científico necessárias a sua compreensão, e conseqüentemente, são diversas as áreas profissionais envolvidas na abordagem desta clientela e no tratamento desta doença. O fato de considerarmos a dependência de drogas uma questão de saúde, isto não significa que se trata apenas de um problema com causas físicas, orgânicas. A dimensão psíquica ou emocional, assim como os fatores de contexto incluindo fatores sociais, culturais, familiares são igualmente importantes. A perspectiva transdisciplinar refere-se a uma leitura de todas estas dimensões que precisamos considerar no conhecimento e na abordagem da dependência de substâncias psicotrópicas, buscando definir a diversidade de situações sem perder de vista a globalidade do fenômeno e a singularidade de suas manifestações em cada sujeito que se apresenta (ou é apresentado) como dependente. 
Por considerarmos que o tratamento das dependências de drogas exige uma abordagem integrada das diversas dimensões implicadas, é consenso na literatura que o mesmo seja abordado num enfoque interdisciplinar que vai além da abordagem multidisciplinar.
Entendemos que só poderemos evoluir neste trabalho se avançarmos no conhecimento do fenômeno das dependências em sua amplitude e complexidade. Neste sentido, vimos introduzindo o conceito de transdisciplinaridade que surge da contribuição da teoria do pensamento complexo de Edgar MORIN (1991), um dos pensadores mais importantes da atualidade. Definimos, assim, o fenômeno da dependência de drogas como um fenômeno complexo e transdisciplinar. 
Para saber mais
Abordagem Multidisciplinar: refere-se ao trabalho e estudo de profissionais de diversas áreas do conhecimento ou especialidades, sobre um determinado tema ou uma determinada área de atuação. Não implica em integração destes profissionais para o objetivo de entendimento mais amplo do fenômeno.
Abordagem Interdisciplinar: refere-se ao trabalho e estudo de profissionais de diversas áreas do conhecimento ou especialidades sobre um determinado tema ou área de atuação, implicando necessariamente na integração dos mesmos para uma compreensão mais ampla do assunto.
Abordagem Transdisciplinar: refere-se ao trabalho e estudo da natureza ou qualidade das relações existentes entre as diversas áreas do conhecimento ou especialidades implicadas no fenômeno. Propõe que os profissionais trabalhem integrados para não perderem a visão global do fenômeno e da pessoa em atendimento enquanto sujeito ativo e participante do processo e inserido num contexto familiar e sócio-cultural. Implica numa leitura inovadora sobre a questão que, ao invés de se preocupar apenas com as especialidades (as partes), busca resgatar a globalidade (o todo) do fenômeno, priorizando o estudo de como as diferentes dimensões se articulam gerando uma diversidade de situações. Estas situações são resgatadas em sua singularidade sem, no entanto, perder de vista sua relação com a complexidade e a globalidade do fenômeno. 
1. O QUE É ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR?
É uma leitura de todas as dimensões que precisamos considerar no conhecimento e na abordagem da dependência de substâncias psicoativas. As diferentes dimensões do problema não se colocam apenas como um somatório de fatores, mas se articulam em diferentes formas e combinações, configurando a diversidade de situações e a singularidade de cada caso. 
A abordagem interdisciplinar identifica como as diferentes causas estão relacionadas umas com as outras, configurando a especificidade de cada situação ou a individualidade de cada sujeito dependente. A abordagem interdisciplinar exige pois, que sejamos capazes de realizar uma leitura ampla e integrada, incluindo os vários ângulos desta problemática e, ainda, compreender como tantos fatores em jogo se relacionam entre si. Um trabalho desta natureza só pode ser feito por uma equipe formada por profissionais de diferentes áreas, os quais a partir de um trabalho em conjunto, formarão a equipe interdisciplinar. 
Importante 
Um aspecto importante ao se caracterizar a dependência de drogas como uma problemática que exige abordagem interdisciplinar refere-se ao fato de que os diversos fatores em jogo não podem ser vistos de uma forma linear e tampouco de forma estática. Ao contrário, são dinâmicos e circulares, exigindo da equipe uma leitura sistêmica. 
2. O TRATAMENTO DE DEPENDENTES DE SUBSTÂNCIAS COMO PROCESSO DINÂMICO E INTERDISCIPLINAR 
Tendo em vista a natureza complexa e interdisciplinar do fenômeno da dependência de substâncias psicotrópicas, o respectivo tratamento constitui um processo dinâmico caracterizado pelas interfaces entre as diversas áreas implicadas e que exige pois, uma constante articulação e integração entre os profissionais. 
Destacamos aqui uma particularidade inerente ao tratamento de dependentes de drogas que constitui um desafio importante para toda a equipe: trata-se da ausência inicial de demanda de tratamento por parte do próprio usuário que se faz, na maior parte das vezes, representar por uma terceira pessoa, familiar ou amigo ou ainda, uma instituição (escola, justiça, etc.).
Esta característica que se configura no decorrer do tratamento como uma dificuldade de adesão ao mesmo, vem reforçar a necessidade de se trabalhar em equipe interdisciplinar, a fim de cada paciente possa encontrar na equipe diversas opções de pessoas para estabelecer um vínculo inicial do qual dependerá a superação de suas resistências ao tratamento. Cabe destacar a importância do estabelecimento de um vínculo com um dos integrantes da equipe para que o processo terapêutico se inicie, e possa deslanchar. 
O tratamento de dependentes de drogas é um processo dinâmico e complexo que se compõe de três etapas fundamentais. Em cada uma delas a equipe se coloca com uma função específica a ser considerada, como veremos a seguir:
2.1 FASE DE ACOLHIMENTO OU DE TRATAMENTO DA DEMANDA: a equipe e a rede de apoio descobrem o potencial das redes sociais e desenvolvem no cliente a motivação para mudar Coloca-se aqui toda a importância da primeira etapa do tratamento de dependentes de drogas que se constitui no que denominamos de acolhimento ou abordagem do paciente dependente ou fase de inserção ao tratamento.
O que é esta fase? 
Esta fase inicial é de fundamental importância, cabendo à equipe realizar uma intervenção a partir de quem toma a iniciativa de procurar a ajuda profissional, procurando-se, através deste “porta-voz”, mobilizar a pessoa dependente e construir uma rede de apoio ao seu tratamento. Faz-se necessário nesta fase, uma boa habilidade de acolher e estabelecer vínculos, compartilhando entre toda a equipe a construção de estratégias para mobilizar o paciente a comparecer e aceitar a ajuda dos profissionais e de seus familiares. É precioso o momento inicial no qual alguém busca ajuda para a pessoa dependente que, em geral, não está expressando desejo de se tratar. Aprendemos com nossa experiência de atendimento a esta clientela que o fato de não expressar desejo em mudar não quer dizer que a pessoa dependente não esteja sofrendo ou não queira ser ajudada, ou ainda, que não queira mudar nada em sua vida, e em especial, em sua relação com o consumo de drogas. Cada vez mais os familiares e as pessoas em geral se mostram surpresas com a forma descarada e até provocativa de consumir drogas, em especial pelos jovens que já não se escondem dos adultos e muitas vezes se expõe aos policiais, aos pais, aos professores ou a outras autoridades. Numa visão sistêmica, entendemos que o próprio comportamento de se drogar pode estar representando uma comunicação, cujo significado poderá ser decodificado em cada contexto específico. Num trabalho conjunto que se inicia sempre através destes terceiros que expressam o pedido, a equipe deve identificar a melhor forma de compreender esta demanda que se expressa através do sintoma de consumir drogas. Partindo-se do pressuposto de que a demanda é um desejo que pode evoluir e que desenvolver motivação para mudanças é tarefa primordial do terapeuta, a equipe precisa investir de forma integrada e complementar numa acolhida especial àqueles que a procuram para, através destes, mobilizar o cliente. A implicação de todos numa ação integrada reunindo as pessoas sensíveis, mobilizadas e dispostas a ajudar, constitui a tarefa primordial da equipe neste primeiro momento do tratamento. Em estudos anteriores, consideramos exatamente que este trabalho inicial buscando desenvolver a demanda de atendimento pela pessoa dependente constitui a especificidade do tratamento de dependentes químicos – é o que nos referimos como sendo o “tratamento da demanda”. Neste processo revelam-se elementos importantes para o diagnóstico e avaliação tanto do paciente como da família. Nesta perspectiva, a fase inicial do tratamento destina-se ao diagnóstico do potencial da rede de apoio e dos recursos existentes no contexto, sendo esta seguida do psicodiagnóstico do paciente e indicação terapêutica propriamente dita. 
2.2. O TRATAMENTO PROPRIAMENTE DITO 
A evolução dos modelos de tratamento para dependentes de drogas do regime de internação para os regimes predominantemente ambulatoriais e de abordagem comunitária está consolidada através da nova política de saúde mental (portaria 336/GM, Ministério da Saúde, 19/02/02) que dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e o modelo assistencial em saúde mental. Esta nova portaria atualiza as normas constantes na portaria anterior (MS/SAS nº. 224, de 29/01/1992) estabelecendo os Centros de Atenção Psicossocial como unidades de serviço tanto no atendimento das pessoas com transtornos mentais como de pessoas com transtornos decorrentes do uso prejudicial e dependência de substâncias psicoativas. 
Esta nova política de assistência na área da saúde mental define o contexto do atendimento aos dependentes de drogas na rede pública de saúde, através dos CAPS ad II – centros de atenção psicossocial para atendimento de pacientes com transtornos decorrentes do uso de substâncias psicoativas. As características estabelecidas para os CAPS ad II deixam muito claro que a natureza do atendimento é predominantemente ambulatorial de atenção diária, devendo-se o gestor local responsabilizar-se pela organização da demanda e da rede de instituições de atenção a usuários de álcool e drogas, no âmbito de seu território. 
A assistência prestada ao paciente no CAPS ad II inclui as seguintes atividades: 
1. atendimento individual (medicamentoso, psicoterápico, de orientação, entre outros);2. atendimento em grupos (psicoterapia, grupo operativo, atividade de suporte social, entre outras);3. atendimento em oficinas terapêuticas, executadas por profissional de nível superior ou de nível médio;4. visitas e atendimentos domiciliares;5. atendimento à família;6. atividades comunitárias, enfocando a integração do dependente químico na comunidade e sua inserção familiar e social;7. os pacientes assistidos em um turno (04 horas) receberão uma refeição diária; os assistidos em dois turnos (08 horas) receberão duas refeições diárias8. atendimento de desintoxicação. 
Quanto aos recursos humanos, a portaria 336 GM estabelece que a equipe técnica mínima para atuação no CAPS ad II para atendimento de 25 pacientes por turno, tendo como limite 45 pacientes/dia, será composta por: 
Equipe Técnica (mínima)
• 01 médico psiquiatra; • 01 enfermeiro com formação em saúde mental; • 01 médico clínico, responsável pela triagem, avaliação e acompanhamento das intercorrências clínicas; • 04 profissionais de nível superior entre as seguintes categorias profissionais: psicólogo, assistente social, enfermeiro, terapeuta ocupacional, pedagogo ou outro profissional necessário ao projeto terapêutico;• 06 profissionais de nível médio: técnico e/ou auxiliar de enfermagem, técnico administrativo, técnico educacional e artesão.
Como podemos constatar, a nova política implica em uma nova proposta técnica que, por sua vez, exige uma considerável mudança no que diz respeito à formação da equipe interdisciplinar. Na medida em que os clientes permanecem preferencialmente em seus próprios espaços de convivência familiar e social, os profissionais precisam estar dispostos a conhecerem estes ambientes para poder avaliar os aspectos de favorecimento ou de entraves ao tratamento que urgem intervenção. 
Cabe considerar que nem sempre os pacientes apresentam uma demanda para o tratamento psicoterápico, mas se identificam com outras atividades de cunho terapêutico, envolvendo outras atividades tais como o cuidado com o corpo, por exemplo, ou então com sua espiritualidade. É muito variado o espectro de possibilidades de alternativas terapêuticas que podem auxiliar no tratamento de um dependente de drogas. 
Neste sentido, cada equipe na condição ideal, deveria poder contar com profissionais de diversas áreas para permitir aos clientes uma diversidade de opções de ajuda condizente com a diversidade de demandas colocadas por esta clientela. A partir destas diretrizes e quadro mínimo de pessoal especializado, cabe a cada equipe construir seu projeto terapêutico de acordo com suas competências e recursos na rede de saúde e na comunidade. 
A implantação desta política de atendimento nos CAPS ad II está garantida a partir de uma portaria recente do Ministério da Saúde (nº. 816/GM, de 30/04/2002, publicada no DOU nº. 84, pág 29/30, secção 1, em 30/05/2002) que lança o programa nacional de Atenção Comunitária integrada a Usuários de Álcool e outras Drogas, a ser desenvolvido de forma articulada pelo Ministério da saúde e pelas Secretarias de Saúde dos estados, Distrito Federal e municípios. Este programa inclui tanto o financiamento da assistência como a capacitação das equipes interdisciplinares em nível de especialização e de atualização, em parceria com as Universidades.
2.3. FASE FINAL OU DE REINSERÇÃO SOCIAL: O RESGATE DO CONVÍVIO FAMILIAR E COMUNITÁRIO E DA PARTICIPAÇÃO CIDADÃ ATRAVÉS DO TRABALHO 
Na fase final do tratamento há um processo de reinserção social do cliente que exige um trabalho igualmente interdisciplinar, na medida em que são trabalhados aspectos relativos ao trabalho, à escolaridade e formação profissional, ao relacionamento social e familiar, ao lazer (sem o abuso de drogas). Cada equipe deverá planejar suas ações para acompanhar seus clientes nesta fase final e de tamanha importância, visando prevenir recaídas e garantir a melhoria da qualidade de vida, que é o objetivo maior do tratamento.
Comunidade Terapêutica
Para elaborar este texto tornou-se necessário abordar os temas relacionados abaixo para que o fenômeno “Comunidade Terapêutica” possa ser entendido na sua totalidade. 
1. Movimento das Comunidades Terapêuticas2. Dependente Químico3. Substâncias Psicoativas4. Comunidade Terapêutica 1. MOVIMENTO DAS COMUNIDADES TERAPÊUTICAS 
Em 1860 foi fundada uma organização religiosa chamada Oxford. Esta organização era uma crítica à Igreja da Inglaterra e seu objetivo era o renascimento espiritual da humanidade. Originalmente chamada Associação Cristã do I Século, acabou mudando de nome em 1990 para Moral Rearmement. Este grupo, conhecido como Grupo de Oxford, buscava um estilo de vida mais fiel aos ideais cristãos: se encontravam várias vezes por semana para ler e comentar a Bíblia e se comprometiam reciprocamente a serem honestos. 
Após 10-15 anos, constataram que 25% dos seus participantes eram alcoolistas em recuperação. 
Nos Estados Unidos, participantes deste grupo se reuniam para partilhar o empenho e esforço que faziam para permanecer sóbrios; desta maneira nasceu o primeiro grupo de Alcoólicos Anônimos (AA – fundado em Akron – Ohio, pelo cirurgião Bob e o Corretor de New York Bill, em 1935) que com o passar dos anos se tornou o maior grupo de Auto-Ajuda do mundo. 
No dia 18 de setembro de 1958, Chuck Deberich e um pequeno grupo de alcoolistas em recuperação decidiram viver juntos para, além de ficarem em abstinência, buscarem um estilo alternativo de vida. Fundaram em Sandra Mônica, na Califórnia, a primeira CT (Comunidade Terapêutica) que se chamou Synanon. Adotaram um sistema de relacionamento direcionado em uma atmosfera quase carismática, o que para o grupo foi muito terapêutico. 
A aplicação do conceito de ajuda às pessoas em dificuldades, feita pelos próprios pares, era a base das relações vividas na Synanan, posteriormente em Daytop, onde cada pessoa se interessa e se sente responsável pelas outras. Desde o início acolheram alguns jovens que estavam tentando ficar em abstinência de outras drogas e em decorrência disto a Comunidade Terapêutica que teve seu início com uma CT para alcoolistas, abriu suas portas para jovens que usavam outras substâncias psicoativas. 
Este tipo de alternativa terapêutica se consolidou e deu origem a outras CTs que, conservando os conceitos básicos, aperfeiçoaram o modelo proposto pela Synanon.
A Comunidade Terapêutica DAYTOP VILLAGE é o exemplo mais significativo deste tipo de abordagem. Foi fundada em 1963 pelo Monsenhor William O`Brien e David Deitch, tornando-se um programa terapêutico muito articulado.
Com a multiplicação das iniciativas deste tipo de abordagem terapêutica na América do Norte, a experiência atravessou o Oceano Atlântico e deu início a programas terapêuticos no norte da Europa, principalmente na Inglaterra, Holanda, Bélgica, Suécia e Alemanha.
No início de 1979 a experiência chegou na Itália onde se fundou uma Escola de Formação para educadores de CTs e os educadores que passaram pela Formação deram um novo impulso na Espanha, América Latina, Ásia e África.
No campo psiquiátrico acontecia uma outra revolução: a experiência de comunidade terapêutica democrática para distúrbios mentais. O psiquiatra escocês MAXWELL JONES, trabalhando durante o período da II Guerra Mundial no hospital Maudsley em Londres e, sucessivamente nos de Henderson e Dingleton, de 1945 a 1969, transformou o trabalho tradicional e, como terapia, utilizava a psicoterapia individual e de grupo, eliminando ao máximo, o uso de medicação e envolvendo os pacientes nas atividades propostas.
O ex-psicanalista americano, Hobart º Mowrer, impressionado positivamente pela capacidade de recuperação através da abordagem das CTs, começou a estudar o fenômeno, sua história, os conteúdos e descobriu, através de diferentes experiências, pontos em comum que confirmaram algumas de suas hipóteses. A saber: 
Compartilhar: é um dos valores fundamentais comuns. A referência não é somente em relação aos bens, mas de compartilhar com os membros do grupo o que cada um possui do ponto de vista humano. 
Honestidade: é um outro ponto forte que emerge do fenômeno das CTs: “Participe do grupo e fale coisas de você, não de política, trabalho ou de outras coisas. Fale do que provoca medo e dor dentro de você” (Synanon). É uma referência clara à necessidade do ser humano de comunicar-se, sem máscaras, em relações humanas autênticas. Esta honestidade diante do grupo é um valor muito antigo; apareceu nas primeiras comunidades cristãs e era chamada confissão aberta ou auto-revelação. Outra característica que aparece nos estudos do Dr. Mowrer é o abandono, nas relações terapêuticas, da posição clássica vertical médico e paciente. As interações que se estabelecem entre as pessoas rompem as estruturas rígidas da hierarquia, do cargo e oferecem mais possibilidades de ajuda. As funções, muito flexíveis, garantem a estrutura e a organização da vida comunitária. A atenção é colocada sobre o indivíduo no grupo ou na comunidade. Ele é o verdadeiro protagonista das ações terapêuticas porque sabe do que precisa, porém, sozinho, é incapaz de buscar, por isso a importância da auto-ajuda. Cada indivíduo é responsável pelo seu próprio crescimento e pede a ajuda necessária aos outros componentes para se ajudar. Sendo assim, cada um é “terapeuta” para si mesmo e para os outros componentes do grupo, da comunidade. A hierarquia é, unicamente, funcional e não interfere nas relações entre as pessoas. 
A vida comunitária não poderá ser terapêutica se não desaparecer a dualidade equipe-residente. Isto significa que enquanto existir dentro da mesma estrutura o grupo que “faz” o tratamento e o grupo que “recebe” estamos muito longe da verdadeira terapia de grupo na CT.
O agente terapêutico não é a estrutura da CT, as regras, os instrumentos, mas tudo aquilo que estes instrumentos podem fazer para que cada residente possa viver, experimentar uma relação verdadeira e o amor entre as pessoas. A observação do comportamento instrumentaliza o indivíduo e o grupo a avaliarem os processos e o grau de integração social alcançados.
A observação objetiva das ações propicia a cada pessoa se responsabilizar pela avaliação de sues progressos, de seu crescimento e permite ao grupo a possibilidade de fazer distinção entre a pessoa e seu comportamento. 
Espiritualidade: todos esses grupos são capazes de resgatar e mobilizar a energia espiritual de seus componentes para que os mesmos encontrem a coragem necessária para enfrentar e buscar os objetivos propostos. A energia espiritual pode reintegrar a pessoa consigo mesma, com o grupo, com a comunidade, com a sociedade, com o seu Poder Superior. A CT tem capacidade de criar um ambiente ecumênico e oferecer os instrumentos para que o indivíduo tenha a oportunidade e a liberdade necessária para procurar sua própria origem e responder de maneira adequada a sua própria dimensão espiritual. 
Algumas considerações de Elena Goti (1997) sobre a abordagem Comunidade Terapêutica:
• Deve ser aceita voluntariamente; • Não se destina a todo tipo de dependente (isto ressalta a importância fundamental da Triagem como início do processo terapêutico. Muitas vezes algumas CTs, através de suas equipes, se sentem onipotentes e “adoecem” acreditando que se o residente não quiser ficar na CT é porque não quer recuperação. Não consideram que o residente tem o direito de escolher como e onde quer se tratar); • Deve reproduzir, o melhor possível, a realidade exterior para facilitar a reinserção; • Modelo de tratamento residencial; • Meio alternativo estruturado; • Atua através de um sistema de pressões artificialmente provocadas; • Estimula a explicação da patologia do residente, frente a seus pares; • Os pares servem de espelho da conseqüência social de seus atos; • Há um clima de tensão afetiva; • O residente é o principal ator de seu tratamento. A equipe oferece, apenas, apoio e ajuda. 
Do ponto de vista cultural, o fenômeno moderno da CT está inserido na proposta da filosofia existencial que deu vida à escola da psicologia denominada Humanista.
2. DEPENDENTE QUÍMICO: UM SER HUMANO
Dentro de um programa de recuperação terapêutico-educativo é importante considerarmos alguns aspectos gerais sobre a concepção do ser humano “dependente químico”: 
1. Acima de tudo é um ser capaz de entender, querer e decidir, mesmo considerando o abismo em que se encontra, mas com um problema a mais. Este problema se manifesta através do sintoma da dependência química mascarando, em vários níveis, a perda de autonomia e liberdade pessoal para fazer projetos, escolhas e tomar decisões. 2. Mesmo com a doença manifestada conserva todas as capacidades e possibilidades de resgatar a autonomia individual, a capacidade de escolher e decidir. 3. Conserva a capacidade e possibilidade de transformar a sua problemática humana em um projeto: tem a possibilidade de projetar inicialmente, e viver, depois, uma existência repleta de significados e valores. Pode, a qualquer momento, valorizar a si mesmo se descobrir o significado da sua história pessoal. 4. É um ser humano confuso e ferido: está fazendo mal a si mesmo e, neste momento, é incapaz de se defender. Por isso necessita de uma ajuda externa que o acompanhe em uma nova direção e o sustente com amor e profissionalismo. 5. É um ser humano sozinho, fisicamente separado dos outros, emocionalmente fechado, socialmente marginalizado que, porém, não perdeu a criatividade, a necessidade de “pertencer”, de fazer amizades e ter amor. 6. Um ser humano capaz de confrontar, estimar, respeitar, perdoar, de mostrar qualidades e de ter consciência. È um protagonista, digo, comunicativo e dinâmico que expressa. Muda, cresce. Desenvolve-se partindo de si mesmo em direção aos outros. 7. Um ser humano feito para viver em grupo expressando sentimentos, fatos, acontecimentos para resgatar valores comuns e reduzir as tensões sociais. 8. Um ser humano único e personalizado na sua dimensão familiar e social. Único porque é um ser vivo: valor máximo e transcendente a qualquer ouro em sua história, que pode ser sujeito e jamais objeto, objetivo e fim jamais, instrumento e meio para conseguir algo. 9. Concluindo: é uma pessoa capaz de renascer e reprojetar a própria vida em direção a autonomia e liberdade, através de um relacionamento intenso, da sua criatividade, de novas relações familiares, de sua presença ativa e dinâmica no seu grupo social. 
3. SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS
Conforme definição da OMS (Organização Mundial da Saúde) são consideradas substâncias psicoativas todas aquelas de origem natural ou sintética, incluindo álcool, que uma vez utilizadas, modificam as percepções sensoriais.
Não fazemos distinções entre substâncias leves, pesadas, estimulantes, depressoras ou alucinógenas porque não consideramos o sintoma da dependência química através das substâncias psicoativas utilizadas, mas sim através da problemática humana que está por trás de tudo.
Isto não significa que ignoramos as substâncias químicas e os efeitos que estas causam às pessoas. Quando se faz necessário tratar sintomatologia que as drogas causam às pessoas, estas devem ser encaminhadas aos serviços médicos especializados.
Partimos do pressuposto que qualquer pessoa, se desejar verdadeiramente, pode parar de fazer uso de qualquer substância química sem que isso possa acarretar-lhe algum problema físico sério. A experiência nacional e internacional tem demonstrado que os sintomas da abstinência podem ser “represados” dentro da Comunidade Terapêutica, na maioria dos casos, pela alta coesão do ambiente criado pelo grupo.
Dramatizar a crise de abstinência, muitas vezes, é um jogo das pessoas que querem parar de usar drogas, porém não estão dispostas a lutar verdadeiramente para conseguir. Isto reforça o comportamento típico do dependente químico, ou seja, conseguir alguma coisa sem, na verdade, “lutar para”, como é a dinâmica que a vida impõe a todos os seres humanos. A droga esconde o sentimento de incapacidade, falência, impotência, etc. 
Para que haja um processo de recuperação é necessário:
• O abandono total de quaisquer substâncias psicoativas (exceções para pessoas com comprometimentos neurológicos ou distúrbios psiquiátricos além do quadro da dependência química), • Mudança dos comportamentos e • Mudança de estilo de vida. 
A dependência química não pode ser tratada com medicação alternativa para aliviar o sofrimento que a própria doença causa porque este tipo de medicação impede o dependente de entrar em contato consigo mesmo, perpetuando o seu estado de dependência. Nenhum dependente consegue fazer uso de substâncias psicoativas todos os dias na quantidade e qualidade que deseja; algumas vezes não faz uso por diversos dias e não morre por crise de abstinência.
Sabemos que a crise de abstinência pode ser sentida, mas o dependente,muitas vezes, quer impressionar para ver se consegue algum tipo de medicação alternativa quando não consegue obter a dose habitual. O dependente não precisa de nossa compaixão ou pena pelo mal-estar provocado pela crise de abstinência . A manipulação do dependente intensificando os próprios sintomas da crise é quase automática. Porém, quando eles demonstram o desejo de parar de usar e recebem a ajuda adequada, existe uma grande possibilidade de deixar a droga. Este é o momento de oferecermos uma proposta alternativa e uma mudança de estilo de vida.
Devemos evitar intervenções confusas que podem prejudicar o dependente. A qualquer momento que o dependente não consiga ou não queira aceitar as propostas do programa deve ter a liberdade de fazer outras escolhas (é importante se fazer uma última tentativa no intuito de ajudá-lo a entender o porquê de outras escolhas) ou ser encaminhado a outras propostas. É importante evitarmos a confusão, pois este é o terreno predileto do dependente.
4. COMUNIDADE TERAPÊUTICA (CT)
O programa terapêutico-educativo, a ser desenvolvido no período de tratamento da Comunidade Terapêutica, tem como objetivo ajudar o dependente químico a se tornar uma pessoa livre através da mudança de seu estilo de vida. A proposta da CT deve considerar que o dependente químico pode desenvolver – se nas diversas dimensões de um ser humano integral através de uma comunicação livre entre a equipe e os residentes, em uma organização solidária, democrática e igualitária.
A CT é uma ajuda eficaz para quem tem necessidade de liberar as próprias energias vitais para poder ser um HOMEM em seu sentido pleno, adulto e autônomo, capaz de realizar um projeto de vida construtivo, de aprender a estar bem consigo mesmo e com os outros sem a “ajuda” de substâncias psicoativas.
Podemos utilizar a definição de CT de Maxwell Jones: ”... grupo de pessoas que se unem com um objetivo comum e que possui uma forte motivação para provocar mudanças”. Este objetivo comum, na maioria das vezes, surge em um momento de crise onde o individuo apresenta uma desestruturação na sua vida em todas as áreas: física, mental, espiritual, social, familiar e profissional. É nesse momento que as pessoas diminuem as defesas, resistências e demonstram maior disponibilidade e abertura a mudanças porque não tem nada a perder. O objetivo da CT é o crescimento das pessoas através de um processo individual e social; é o papel da equipe é ajudar o indivíduo a desenvolver seu potencial.
Para que a equipe seja eficaz é muito importante acreditar, independentemente de qualquer comportamento que o residente tenha tido, que ele pode mudar.
Se não houver essa credibilidade, porque alguns residentes estão mais comprometidos e com maiores dificuldades para mudar, existe o risco de “abandono” desses residentes.
Se a equipe acreditar que todos podem mudar dedicará a atenção que cada um precisa para que a mudança ocorra.
Outro aspecto importante a ser ressaltado a respeito da equipe é a transdisciplinariedade. Antes de serem os profissionais da CT, são participantes e devem saber a respeitar as regras desta para que as relações aconteçam em um ambiente familiar, pois em uma família as pessoas se relacionam enquanto pessoas, não enquanto cargos, profissões. Este conceito interliga todos os setores e as responsabilidades são transferíveis. Por ex: o psicólogo pode assumir a responsabilidade da enfermeira em uma situação de primeiros socorros, assim como, orientar o residente responsável pelo setor de limpeza como deve ser feita a faxina geral da CT.
Nenhum elemento da equipe fica restrito, limitado ao seu cargo, pois em termos de funções existe um leque de responsabilidades. É evidente que esta transdisciplinariedade deve estar clara para todos da equipe para que não aconteçam “melindres” ou ingerências nas funções específicas de cada cargo, como por exemplo: o atendimento psicológico que é responsabilidade, unicamente do psicólogo. 
O ambiente da CT deve possibilitar a aprendizagem social oferecendo a oportunidade de interagir, escutar, aprender, projetar, envolver-se e crescer de maneira que, normalmente reflita a capacidade e o potencial individual e coletivo das pessoas que dele fazem parte. 
O comportamento começa a mudar através da auto-iniciativa do residente. Como ele vem de uma vivência de sub-cultura (valores não aceitos pela sociedade), devemos solicitar que ele exercite agir com honestidade, pontualidade, solidariedade, etc., (valores aceitos pela sociedade) para que os internalize e os vivencie através das mudanças de estilo de vida. A dinâmica desse processo depende, em parte, da organização social da CT e, e, parte, da motivação das pessoas envolvidas.
Os residentes são apoiados e atendidos pela equipe transdisciplinar. Existe uma divisão de trabalho e um investimento real na CT, sendo que, algumas vezes, este investimento visa à própria sobrevivência da CT. O enfoque deve ser sobre o processo e, se este for correto, teremos grandes chances de ter um resultado positivo como conseqüência.
O programa, para ser eficaz, deve ser aberto tanto internamente entre os membros que fazem parte do ambiente social, quando externamente com os devidos cuidados e respeitos às regras fundamentais (as fronteira do CT devem ser protegidas, mas as informações devem entrar e sair).
É claro que, como diz Harold Bridges, uma organização aberta é: ... “Mais exposta às transformações e justamente por isso mais vulnerável. 
O processo é positivo, mas apresenta riscos, pois existem pessoas que querem alcançar resultados sem ter experiência para tal”... .
Na CT devemos considerar tudo o que possibilita a criação de um ambiente terapêutico e educativo (já que a CT é um grupo de auto-ajuda permanente onde os componentes interagem a todo o momento):
• Número de residentes,• Suas experiências,• Idade,• Classe sócio-econômica e cultural,• Organização e regras,• Valores,• Divisão do trabalho e respectivas funções,• Administração da autoridade,• Instrumentos terapêuticos,• Estímulos educativos,• O número e a qualificação da equipe transdisciplinar. 
As regras fundamentais são: 
• Não ao uso de substâncias psicoativas • Não à violência e ao sexo. 
Sobre a regra de renunciar, temporariamente as relações sexuais é importante ressaltar que a sexualidade é uma energia de comunicação e a interrupção das relações sexuais estimula o residente a comunicar-se de outras maneiras tendo uma nova forma de aprendizado social. 
Permite também desenvolver aquela parte da afetividade que, até agora, permaneceu escondidas e foi negada devido aos preconceitos em função de experiências pessoais. 
Além dessa três regras fundamentais são feitas duas solicitações temporárias, para criarmos os pressupostos do trabalho pessoal e social sem jamais desrespeitarmos o direito fundamental à saúde e à liberdade de sair da CT no momento em que a pessoa assim desejar: 
• Renunciar totalmente a liberdade de movimentar-se e sair da CT sem, antes falar com o grupo e a equipe transdisciplinar; • Respeitar o contrato de auto-ajuda participando sempre de todas as atividades da CT. O indivíduo em um grupo ou em uma CT que se recusa a colaborar prejudica o bem estar de todos. O indivíduo não deve ser prejudicado em função do grupo ou vice-versa, pois é importante que ele aprenda a entrar em uma relação equilibrada. 
As regras devem ser definidas, tanto morais quanto éticas, e elaboradas de acordo com as necessidades da CT. Podem ser discutidas e alteradas, se necessário for, a partir de um consenso entre residentes e equipe transdisciplinar. É importante compreender que as regras existem para serem respeitadas e que sua transgressão leva a conseqüências que devem ser assumidas. 
A equipe transdisciplinar deve garantir a todo residente o conhecimento e compreensão das regras para poder exigir o cumprimento das mesmas.
Existem cinco áreas para que alguém funcione em um determinado nível de equilíbrio. São elas: família, pares, trabalho / escola, lei (regras sociais) e espiritualidade.
O desequilíbrio em uma dessas áreas pode desencadear em uma pessoa algumas relações disfuncionais. Levando isto em consideração, devemos ter presente que o nosso residente, muito provavelmente apresenta desequilíbrio em quase todas essas áreas, o que faz com que ele se relacione de maneira completamente disfuncional consigo mesmo e com os outros. 
Para ajudá-lo devemos criar na CT um ambiente aonde ele possa se exercitar (como em uma academia de ginástica aonde exercitamos todo o corpo) e ter a compreensão necessária de que a droga é apenas um sintoma de algo mais profundo que precisa ser trabalhado e que, com certeza, está ligado a estas cinco áreas.
O processo de recuperação está diretamente inter-relacionado ao trabalho a ser desenvolvido nas cincos áreas, pois não podemos trabalhar as questões: família, espiritual e trabalho / escola e desconsiderar as áreas da lei e dos pares e assim sucessivamente.
No ambiente da “ativa”, aonde viviam anteriormente, não existiam condições adequadas para serem pessoas com dignidade (como podiam viver corretamente morando embaixo da ponte, roubando, se prostituindo, etc). Na CT devemos oferecer aos residentes confidencialidade e um ambiente saudável, onde exista segurança física, psicológica e social, considerando que não é a estrutura física que dá valores e sim as pessoas (residentes e equipe que dela fazem parte).
A funcionalidade dentro da CT (micro-sociedade) deve ser muito similar à sociedade de origem para que o indivíduo possa experimentar situações, para poder depois, viver na sociedade. O programa terapêutico-educativo deve ser subdividido hierarquicamente de acordo com a maturidade do residente. Cada pessoa tem um papel na sociedade, por isso, assim que o indivíduo é aceito como residente na CT, passa a ter um papel em sua estrutura, uma identidade e começa a se familiarizar com hierarquia, autoridade, responsabilidade, pontualidade, etc.
Através da interação individual e do grupo consegue-se grande compreensão da problemática do indivíduo, mas considera-se que a aprendizagem através da experiência (errando, acertando e experimentando as conseqüências) corresponde à influência mais eficaz para se atingir uma mudança duradoura (aprendizagem social). 
Além das inúmeras possibilidades de aprendizagem social, a estrutura da CT deve ter uma certa mobilidade para oferecer e estimular a iniciativa do residente objetivando seu crescimento. A conduta, o comportamento é sempre algo objetivo, observável aonde encontramos os progressos realizados pelo dependente. Na conduta encontramos os frutos e é onde se concretizam os sucessos e as dificuldades do trabalho pessoal do residente nas áreas cognitiva, afetiva e espiritual. A solicitação gradativa de mudança na CT ajuda o residente a se responsabilizar pelo seu próprio processo de crescimento e participar ativamente no processo dos outros residentes e da administração do processo terapêutico-educativo da CT.
Alguns exemplos reais da “CT saudável” e “CT doente”: “CT SAUDÁVEL” “CT DOENTE”- Ao dar uma experiência educativa a equipe considera o indivíduo que praticou o ato e procura, através da experiência, fazer com que ele reflita sobre o ato. Exemplo: um residente que atrasa para acordar deverá, por uma semana, ser o “despertador” de toda a CT. 
- Sempre que possível às experiências educativas são individualizadas. 
- O residente tem liberdade para dar auto-ajuda a qualquer pessoa da equipe. Ex: Fui confrontada por um residente por exceder o número da fila do almoço. - A equipe quando comete erros ou injustiças pratica o 9 passo de Alcoólicos Anônimos. Exemplo de humildade concreta aos residentes. Na nossa experiência esta postura faz com que o residente respeite ainda mais o nosso trabalho. Diferente do que pensam algumas equipes: não podemos porque senão perdemos o respeito de todos. 
- Postura da equipe com autoridade e não autoritarismo. 
- Uma residente que não sabia nem fritar um ovo, ao ser escalada na laborterapia e receber o apoio da equipe para uma aprendizagem social, não só aprendeu a fazer muito bem o seu trabalho na cozinha, como deixou para outras pessoas, como ela, um livro especial de receitas: com todas as dicas que não encontramos nos livros normais. 
- Quando algum familiar insiste, por gratidão, a dar um presente é orientado a presentear a CT e não alguém em especial. 
- A equipe trata os residentes de maneira igualitária sem distinção de raça, credo, religioso, condição social, econômica e cultural. 
- Equipe fala a mesma linguagem e demonstra postura em harmonia aos princípios da CT. Princípios acima das personalidades. 
- Equipe tem uma carga horária compatível (40h) assim como folgas. - Diante de um comportamento inadequado o residente fica o dia todo na enxada. Muitas vezes temos residentes que se “escondem” no trabalho e deixá-lo o dia todo na enxada só força este mecanismo. 
- “Por preguiça” da equipe em observar quem está com comportamento inadequado a experiência educativa é coletiva. Ex; Perda de atividades de lazer e até de direitos básicos como a “mistura” da refeição. 
- Cobrar valor extra para trabalhar a sexualidade dos residentes. Como? Levando-os a casas de prostituição. 
- Residente não tem direito a questionamentos, pois a palavra chave é aceitação. Algumas equipes “produzem” situações para testar a aceitação do residente. “Animal a gente adestra, ser humano a gente educa”. (Paulo Freire) A equipe jamais comete erros. (Quanta onipotência!) 
- Posturas autoritárias da equipe. (Medo de perder o controle.). 
- Um residente tem uma determinada habilidade e a equipe “explora” isto prejudicando o tratamento como um todo.
- O residente é utilizado para trabalhos particulares para a equipe. (Infração ao Código de Ética da Federação Brasileira de CT`s.). - A equipe faz distinção entre os residentes, principalmente, na questão econômica. Se a família do residente paga um valor alto, ele terá “direitos” especiais. (Outra infração). 
- Equipe recebe presentes dos residentes e familiares e, muitas vezes, privilegia, esses residentes (outra infração ao Código de Ética). 
- Equipe com pessoas inseguras que para demonstrarem poder desautorizam orientações dadas por outros, deixando os residentes confusos. Personalidades acima dos princípios. 
- Equipe trabalha 21 dias e folga 7. Isto prejudica a saúde mental da Equipe e a relação com os residentes. 

Quando iniciei o trabalho na Fazenda do Senhor Jesus, a nossa Comunidade Terapêutica poderia ser classificada na coluna de “CT doente”. Só para acrescentar mais um exemplo: a equipe fazia suas refeições separadas dos residentes, tinha menu diferente e preparado pelos próprios residentes. Os residentes tinham prato fundo e colher e a justificativa era que se tivessem garfos e facas poderiam agredir-se. E o arame farpado, foices, enxadas, facas grandes de cozinha e tantos outros materiais que poderiam se transformar em armas? 
No período que era psicóloga uma das minhas pautas em reunião de equipe era fazermos as refeições todos juntos como uma grande família e com bandeja, talheres, pratos adequados, guardanapos. Não preciso dizer que fui voto vencido. Como esta postura feria os princípios da CT, solicitei se poderia almoçar com os residentes. Todos concordaram e a reação dos residentes foi: “- O que você fez de errado para ter recebido punição de almoçar conosco?”.
Como fã da abordagem CT esta colocação me fez muito mal e ao mesmo tempo me deu forças para que nos tornássemos uma verdadeira CT. Hoje, depois de muitas discussões e acertos, estamos catalogados como CT modelo pela Federação Brasileira de CTs. Passamos de “CT doente” para “CT saudável” e sempre em recuperação, pois basta muito pouco para perdermos o que já conquistamos até agora. Parte da equipe realmente vive os princípios e isto é muito gratificante, uma outra parte está tentando ajudar a entender todo este processo.
A luta é diária e as poucas vezes que pensei em desistir me senti muito pequena quando pensei nos residentes. Eles vêm em primeiro lugar! Nestas horas recebi ajuda do Padre Haroldo, Maurício Landre e Edson Peixe. Meu muito obrigado a eles e ao meu Poder Superior por ter me colocado nesta missão. 
Se a CT em que você trabalha está com alguns itens “doentes” é seu dever lutar para que isto mude. Sei que existem limitações e, às vezes, por falta de informações são cometidas atitudes doentes. Não omita e não seja cúmplice, procure ter muita habilidade para propor mudanças e acredite que elas são possíveis. 
Grupo Mutua Ajuda
Minnesota é um dos estados americanos menos conhecidos no Brasil. Está localizado ao norte dos Estados Unidos, possui uma agricultura dinâmica, onde faz muito frio e é povoado por imigrantes do norte da Europa. Minnesota não foi o primeiro lugar a ter um centro de tratamento baseado nos 12 Passos de AA, mas foi de lá que um modelo específico se desenvolveu, modelo esse que predomina nos Estados Unidos até hoje e que está rapidamente se espalhando por outros países.
Não há uma boa explicação do porque isto aconteceu em Minnesota e não em outra localidade mais urbana.
Quando a organização de Alcoólicos Anônimos foi fundada, em 1935, sentiu-se a necessidade de um local para internar os alcoólatras que estavam sofrendo e queriam parar de beber.
Manicômios e Tratamento de dependentes químicos
Enquanto isso, no manicômio estadual de Minnesota chamado Wilmar State Hospital, um psiquiatra, juntamente com o psicólogo Dr. Daniel Anderson tentaram desenvolver um trabalho juntos aos alcoólatras que ocupavam uma grande parte dos 1.600 leitos daquele hospital. Eles convidaram o grupo de AA que colaborava com a Hazelden a lhes ajudar no manicômio e logo perceberam que, através das reuniões de uma equipe multidisciplinar, incluindo os membros de AA que atuavam com conselheiros. Assim foi desenvolvido um dos primeiros grupos de profissionais multidisciplinares, incluindo dependentes em recuperação, baseados nos princípios de AA.
Logo se tornou claro que o manicômio não era um local apropriado para tratamento de dependentes químicos. Uma das medidas que o grupo multidisciplinar adotou foi a de permitir que os alcoólatras entrassem e saíssem do hospital livremente, gerando assim conflitos com a administração do mesmo.
A clínica na Hazelden, que não estava indo bem, contratou Dr. Dan Anderson para dar continuidade ao trabalho que ele começou no manicômio de Wilmar.
Assim nasceu o Modelo Minnesota, precursor de todos os modelos para tratamento de dependência química, que tem sua base estruturada nos 12 Passos de AA e que faz uso de uma abordagem multidisciplinar.
O Modelo Minnesota baseia-se nas seguintes concepções:
1. Dependência química é uma doença e não um sintoma de outra patologia 2. É uma doença multifacetada e multidimensional 3. O motivo inicial que leva ao alcoolismo não está relacionado com o resultado 4. Focaliza a causa que desencadeia o processo e não a pré-disposição para a dependência. 
O Modelo Minnesota rege-se pelos seguintes princípios: 
1. A meta é tratar, mas não curar. O paciente é motivado a aprender a viver com o seu alcoolismo que é uma condição crônica. Não em procurar as causas e esperar por uma cura. 2. Baseia seu programa de tratamento nos 12 Passos de AA especialmente nos primeiros cinco. 3. Recomenda-se abstinência total de substâncias psicoativas. 4. Cria um ambiente onde a comunidade terapêutica é totalmente aberta e honesta, o que propicia uma troca de experiências em todos os níveis. 5. Tem uma equipe multidisciplinar que inclui um profissional denominado “conselheiro em alcoolismo”, que pode ser um alcoólatra em recuperação. 6. Apresenta um programa essencialmente didático que é aplicável a qualquer pessoa, mas utiliza um plano de tratamento que é específico para cada paciente. 
Pontos Fracos do Modelo Minnesota: 
1. É complexo para descrever seu funcionamento e depende muito das características pessoais daqueles que compõem o ambiente terapêutico. É de difícil avaliação objetiva devido à particularidades de cada caso. Ainda hoje desperta polêmica, havendo aqueles que o apóiam fanaticamente e aqueles que o criticam rigidamente. 2. Devido à complexidade metodológica, é difícil sua avaliação mediante estudos dos processos dessa natureza. 3. Apresenta uma mistura de princípios científicos com sabedoria, o que dificulta a avaliação e descrição do processo. 4. Os papéis terapêuticos nem sempre são desempenhados por profissionais de formação formal. Isto cria muitas críticas dos profissionais de classes, especialmente entre os psiquiatras e psicólogos, além de problemas referentes a licenciamento e credenciamento. 5. Existe tanta diversidade dentro do Modelo Minnesota que às vezes torna-se difícil determinar nitidamente o que é e o que não é o Modelo Minnesota. Sendo do domínio público, não existe nenhuma organização que faça esse controle e a Hazeiden não exerce esse papel. 6. Devido à mescla de filosofias e profissionais, a administração de um programa dentro do Modelo Minnesota torna-se bastante trabalhosa. 7. O modelo Minnesota não é a resposta definitiva para o tratamento de dependência química. É um método que não permite prognosticar com segurança para quem ele vai dar resultado sem antes experimentar. 
Resumo do Modelo Minnesota: 
1. Os profissionais de tratamento e os pacientes colaboram na definição do caminho da recuperação. 2. O foco do tratamento é a mudança do estilo de vida. 3. O tratamento é de longo prazo. 4. O tratamento é multidisciplinar. 5. A reabilitação depende do apoio de sistemas naturais como a família, amigos e grupos de ajuda-mútua. 
Contrastes desse modelo de reabilitação com o modelo médico tradicional onde:
1. Os pacientes são passivos. 2. Os medicamentos e a cirurgia são os instrumentos mais utilizados.3. O tratamento focaliza na cura 
Psiquiátrico e Farmacológico
O manejo psiquiátrico é a base do tratamento para pacientes com Transtornos por Uso de Substâncias (TUS) e tem os seguintes objetivos específicos: 
Estabelecer e manter uma aliança terapêutica; 
Monitorar o estado clínico do paciente; Diagnosticar e tratar eventuais comorbidades; Tratar a intoxicação e os quadros de abstinência; Desenvolver e facilitar a aderência ao plano de tratamento;Prevenir recaídas; Promover educação sobre o TUS; Reduzir a morbidade e as seqüelas de tais transtornos; 
O tratamento farmacológico do TUS é um dos de menor efetividade quando comparado a outros tratamentos psiquiátricos e tem se limitado a três episódios:
1. Intoxicação, 2. Síndrome de abstinência, 3. Complicações clínicas.
Recentemente, novas modificações tem sido pesquisadas com o objetivo de facilitar a promoção e manutenção de abstinência. Vários estudos têm observado o uso de substâncias agonistas, que competem pelos mesmos receptores em que age a substância psicoativa utilizada, podem ser eficazes na redução de taxas de recaídas. 
IMPORTANTE
As terapêuticas farmacológica e psiquiátrica do TUS são apenas dois dos componentes do plano de tratamento e devem ser utilizados de forma isolada, visto que elas envolvem desde o atendimento do paciente intoxicado e sua mobilização para abordagem de seu problema, ate o atendimento da família do paciente para os esclarecimentos e orientações necessários. Durante este processo, fazem parte do tratamento a abordagem psicoterápica do paciente, de sua família e grupos de mutua ajuda.
Serão abordados em linha gerais, o tratamento psiquiátrico e, mais detalhadamente, o enfoque farmacológico das dependências químicas.


1-O MANEJO PSIQUIÁTRICO DAS DEPENDÊNCIAS QUÍMICAS
A avaliação psiquiátrica e crucial no continuo processo de escolher entre varias formas de tratamento, monitorar o estado clinico do paciente e coordenar os diferentes componentes do tratamento. As particularidades desta abordagem serão vistas em capítulos específicos. De modo geral, seus objetivos específicos são: 
1.1.Estabelecer e Manter Uma Aliança Terapêutica:
Uma característica essencial do manejo psiquiátrico de paciente com TUS é o estabelecimento e manutenção de uma aliança terapêutica em que o psiquiatra, empaticamente:
1. Obtém informações necessárias ao diagnostico e tratamento.2. Ganha a confiança do paciente e de outras pessoas importantes de seu convívio3. Mostra-se disponível em momentos de crise.
Objetivos primários do tratamento:
1. O aprendizado; 2. A pratica; 3. As mudanças nas atitudes e comportamentos direcionados a prevenção de recaídas. 
1.2.Monitorar o Estado Clínico do Paciente:
A avaliação de segurança do paciente é critica, visto que seu quadro clínico pode mudar a qualquer momento. 
IMPORTANTE
E particularmente importante monitorar os pacientes pelas potenciais emergências de pensamento suicidas, de auto ou de heteroagressão ou pelo menos efeitos colaterais secundários ao tratamento. A avaliação do estado psiquiátrico também é necessária para assegurar que o paciente esteja recebendo o tratamento apropriado e acompanhar sua resposta a ele.
Visto que a recaída é comum e faz parte do processo, a monitoração laboratorial através de testes de sangue, saliva e urina para as drogas de abuso para ser útil na sua detecção precoce. Porem, o emprego destes testes na pratica clinica é bastante discutível. 
1.3. Manejo da Intoxicação e dos Quadros de Abstinência:
Os pacientes agudamente intoxicados necessitam de monitoração clínica e um ambiente seguro, visando diminuir a estimulação externa e promover reorientação e testes de realidade. 
Os cuidados clínicos são direcionados a verificar:
1. Quais substâncias foram utilizadas; 2. Os meios de administração; 3. A dose; 4. O tempo decorrido desde a ultima dose; 5. A evolução dos sinais de intoxicação; 6. Outras informações diagnosticas. 
O tratamento é também dirigido para acelerar a remoção da substancia no organismo, a qual pode ser realizada através de lavagem gástrica, no caso de drogas que foram ingeridas recentemente, ou através de técnicas que aumenta as taxas de excreção da mesma ou de seus metabólicos ativos. Os efeitos das drogas podem ainda ser revertido através da administração de medicamentos que antagonizam seus efeitos. 
Nem todos os indivíduos intoxicados desenvolveram sintomas de abstinência. Isto geralmente ocorre em indivíduos tolerantes e/ou dependentes fisicamente que descontinuam ou reduzem o uso após um período de consumo pesado e prolongado. 
IMPORTANTE
Os sinais de sintomas específicos de abstinência variam de acordo com:
• A substância utilizada; • O tempo transcorrido desde a ultima dose; • A taxa de eliminação e meia-vida da substância em questão; • A interação com outras drogas; • A existência ou não de quadros clínicos ou psiquiátricos concomitantes; • Características biológicas e psicossociais do individuo. 
1.4 Reduzir a Morbidade e Seqüelas Transtornos por Uso de Substância 
O psiquiatra deve engajar o paciente de seus familiares no desenvolvimento de um plano de tratamento que compreenda:
1. Suas áreas de saúde física e psicológica; 2. Funcionamento social; 3. Necessidades vocacionais, educacionais e de lazer;4. Tratamento de todo e qualquer transtorno clinico ou psiquiátrico concomitante, incluindo outros transtornos por uso de substâncias que podem estar presentes. 
1.5 Facilitar a Aderência ao Plano de Tratamento e Prevenir Recaídas 
È freqüente a ambivalência dos pacientes quanto a motivação para cessar o uso de substância, sendo que os psiquiatras devem monitorar, durante todas as fases do tratamento, as atitudes paciente sobre sua participação e comprimento de recomendações específicas. 
As barreiras ao tratamento incluem:
- Negação do problema pelo paciente e seus familiares ou colegas de trabalho; - Padrões de comportamento que facilitam o uso de substâncias (p.ex., atividade criminosa ou contato constante com indivíduos que usam drogas). - Reaparecimento de “fissura”; - Atitude de desvalorização com relação ao trabalho, disfunções psicossociais e vocacionais continuas; - Comorbidade psiquiátrica ou clínica. 
Tais barreiras devem ser discutidas no inicio e durante todo o curso do tratamento. 
O psiquiatra deve atuar nessas barreiras tentando aumentar a motivação do paciente. 
Há técnicas especificas para motivação, tais como:
- Encorajando-o a participar de grupos de mutua-ajuda,- Reestruturar seus laços de amizade e seu estilo de vida, - Ajudando-o a desenvolver técnicas que melhorem suas relações na família, no trabalho e no convívio social, - Encorajá-lo a procurar por novas experiências por regras consistentes com novo estilo de vida, - Orientá-lo quanto ao risco de recaída ao se instituir grandes mudanças de vida, - Providenciar tratamento para as comorbidades psiquiátricas e clinicas. 
1.6 Promover Educação Sobre os Transtornos por Uso de Substâncias e Seus Tratamentos 
Os pacientes com TUS devem receber orientação no que diz respeito á doença, prognóstico e tratamento. 
O psiquiatra deve educar o paciente e, quando apropriado, seus familiares quanto á:
1. Etiologia e curso de doença; 2. A necessidade de abstinência; 3. O risco de mudança de dependência;4. A identificação de situações que possam levar a recaídas e os tratamentos disponíveis. 
Quando necessário, o profissional deve promover educação sobre problemas médicos gerais associados (infecção pelo HIV, efeito de álcool e outras drogas no feto, etc.) e orientar como prevenir complicações. 
1.7 Diagnosticar e Tratar Transtorno Psiquiátrico Associados 
A comorbidade, também conhecida como diagnostico duplo, é o diagnostico de dois ou mais transtorno psiquiátrico em um único paciente.
Dados do Epidemiologic Catchment Área (ECA) Study sugerem que mais da metade das pessoas que abusam de outras drogas que não álcool tem, ao menos, um transtorno mental comorbido, sendo que os usuários abusivos de cocaína apresentam uma doença psiquiátrica adicional em 76% dos casos. 
IMPORTANTE 
Os transtorno psiquiátricos geralmente associados com abuso de substancia psicoativa são:
• Transtornos ansiosos, incluindo transtorno de ansiedade generalizada, ataque pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e quadros fóbicos: dos 22,5% da população norte-americana que apresenta transtornos psiquiátricos diagnosticável, aproximadamente 29% tinha uma historia de vida de abuso ou dependência de drogas. • Transtorno de humor: ex. transtorno depressivo, distimia, transtorno efetivo bipolar.A depressão maior e distimia são 1,5 a 2 vezes mais comum em alcoolista. Homens alcoolistas apresentam uma taxa de freqüência na vida de 5% para a depressão contra 3% na população geral, enquanto em mulheres alcoolista, essa taxa era de 19% contra 7% na população em geral. • Transtornos psicóticos: encontraram a esquizofrenia como sendo quatro vezes mais prevalente em alcoolistas do que em não-alcoolistas. • Transtorno de personalidade: segundo Nace e col. (1991), 57% dos pacientes usuários de drogas preenchiam critérios do DSMIII-R para transtorno de personalidade, sendo o transtorno de personalidade bordeline o mais comum. 
O acompanhamento longitudinal do paciente é essencial para um acurado diagnóstico de condições psiquiátricas comorbidas, sendo que tais comorbidades podem complicar o tratamento do TUS.
2.VISÃO GERAL DAS FARMACOTERAPIAS
A farmacoterapia compreende o manejo de varias alterações clinicas conseqüentes ao TUS. Tal situação será abordada de quatro formas distintas, todas relacionadas entre si cujas características clinicas e intensidade depende do tipo e da quantidade de drogas utilizada: 
1) Intoxicação;2) Abstinência;3) Período pós-abstinência;4) Manutenção; 
Na seqüência serão apresentadas as características gerais de cada uma dessas fases, que são validas para qualquer tipo de substância psicoativa utilizada. 
No item 4 deste capitulo são apresentadas as particularidades das fases para os principais grupos de drogas: 
a) Depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC);b) Estimulantes do SNC e; c) Alucinógenos, bem como as respectivas intervenções farmacológicas. 
2.1 Intoxicação 
A maioria dos pacientes intoxicados por alguma substância só é levada para o Pronto Socorro em conseqüência de complicações clinicas e/ou agitação psicomotora provocada pelo o uso da droga. Somente após a verificação de sinais vitais (freqüência cardíaca, pressão arterial, freqüência respiratória e avaliação neurológica) e exame físico detalhado (muitos paciente apresentam complicações como trauma cranioencefalicos, sangramentos gastrintestinais, desnutrição) deve ser iniciado o tratamento farmacológico, se as condições acimas citadas permitirem. Visto que em grade número de casos, não a tempo disponível para identificação da droga utilizada, da quantidade ingerida e nem da tolerância que o paciente apresenta, devido ao seu estado, as condutas iniciais são decididas de acordo com seu quadro clinico e não segundo a substância psicoativa ingerida. 
Regra geral, os indivíduos com rebaixamento da consciência não devem ser sedados, a menos que seja necessário para realização de exames (p.ex., Tomografia computadorizada de Crânio). Quando o paciente estiver em coma, o atendimento deve proceder como o de um politraumatizado (verificar vias aéreas, respiração, sistema cardio-circulatorio e grau de comprometimento neurológico). Neste caso, a intervenção farmacológica deve ser iniciado o mais rápido possível, para evitar maiores danos neurológicos. O paciente pode estar sob efeito da substancia psicoativa, prejudicando suas funções vitais. 
Naloxone endovenoso deve ser administrado rapidamente em pacientes com suspeita de intoxicação por drogas opióides. Sua ação é percebida pela melhora do nível de consciência do paciente. Esta droga é capaz de “deslocar” de seus receptores tais substâncias. Tiamina é útil para prevenir a Encefalopatia de Wernicke e/ou a Síndrome de Korsakoff, duas complicações em caso de alcoolismo grave. Glicose pode ser administrada caso se suspeite que a causa do coma seja devido a hiperglicemia. 
Alguns pacientes podem apresentar crises comvulsivas induzidas pelos efeitos tóxicos das substâncias psicoativas. Neste coso o tratamento deve ser feito co diazepam endovenosa. Depressão respiratória e rara, porem ventilação para ventilação artificial do paciente deve estar disponível. 
Algumas vezes as convulsões se repete, ou seja, o paciente apresenta um estado de mal epiléptico. Se não houver melhora após o uso de dizepam, deve-se empregar fenitoina. Se ainda assim o paciente não melhorar, fenobarbital pode ser utilizado. 
Os pacientes podem ficar agitados quando intoxicados. Descartadas as hipóteses de traumas ou distúrbios metabólicos, drogas sedativas podem auxiliar no controle desses quadros: haloperidol intramuscular tem sido a droga de escolha. 
2.2 Síndrome de Abstinência
Com o objetivo de proporcionar uma abstinência mais duradoura, algumas medidas gerais devem ser tomadas, independentes da substancia psicoativa em questão. O tratamento farmacológico indicado precocemente pode reduzir a freqüência e a magnitude de algumas complicações, porem só deve ser utilizado após ter sido traçado os objetivos gerais de tratamento, que devera oferecer medidas de suporte clinico e psicológico. 
A maior parte dos pacientes pode ser mantida em tratamento ambulatorial, porem aqueles que já tenham antecedentes dê síndrome de abstinência grave, com confusão mental, delírios ou crises convulsivas, se beneficiam do tratamento em regime de internação hospitalar. Outras indicações para internação são: traumatismo crânio-encefalico (TCE) recente ou acidente vascular cerebral (AVC), hepatopatia, doenças respiratórias e idosos (acima de 65 anos). 
2.3 Período pós-abstinência e “craving” 
Há varias síndromes clinicas de inicio tardio conhecida como abstinência “protraída”, nas quais o tratamento farmacológico pode ajudar a reduzir a alta incidência de recaída associada às dependências químicas. Estas respostas são sintomas de abstinência química (alteração da freqüência cardíaca e pressão arterial, tremores, diarréia e sudorese), porem surgem, nos primeiros seis meses de abstinência, em alguns casos sendo descritos até dois anos após a abstinência. Estes sintomas associados a outros estímulos internos podem levar ao “craving” (busca desesperada, compulsiva pelo o uso de droga). 
Pouco se sabe sobre a fisiopatologia destes sinais e sintomas. Estes sintomas podem variar de intensidade com o tempo e, em alguns casos, tornam-se intermitentes. 
Quanto ao comportamento de busca da droga, dois sistemas neurotransmissores tem sido bastante estudados: a dopamina e a serotonina.
Outro processo que vem sendo estudado côo possível responsável pelo “craving”, principalmente o relacionado a cocaína, é efeito “kindling” (processo pelo qual estimulação intermitente previa, de baixa intensidade, diminui o limiar futuro de resposta a estímulos de baixa intensidade. Este é o mecanismo proposto para a sensibilização ou tolerância reversa. 
2.4 Manutenção 
Substâncias agonistas ou com tolerância cruzada são usadas em dependentes químicos com o objetivo de substituir a droga primaria por outra menos prejudicial. O uso destas substancias, em geral é prolongado, em vez que o objetivo desta fase é manter o paciente sem uso de droga.
Fonte: SENAD(Secretaria Nacional Antidrogas)/OBID (Observatório Brasileiro deInformações sobre Drogas)