Falando sobre peridural! Deveres e conduta médicas!
Autor: Geisa Sant Ana | Publicado: 2009-03-08T10:50:00-03:00

    Acredito que o Enfermeiro, profissional cuidador, deve ter conhecimentos que auxiliem no atendimento as duvidas do paciente.   Por vezes somos questionados sobre direitos e deveres e atualmente são frequentes as queixas, fato que muitas vezes altera o equilíbrio na relação médico-paciente. No futuro, como já ocorre em outros países, existe uma inclinação litigiosa quando o resultado da assistência médica não acontece dentro do esperado ou combinado, não estou falando de erros médicos, que estes sim devem ser tratados dentro da lei, falo dos abusos que poderão ocorrer buscando uma compensação pecuniária.    Quero aqui descrever alguns conhecimentos sobre condutas médicas, ou seja, deveres dos anestesiologistas, que  auxiliarão os enfermeiros  nesta relação médico e paciente, esclarecendo a todos, evitando futuros problemas. Diminuindo ansiedades, erros e que o ato operatório seja o menos estressante possível. Vou  atentar principalmente aos deveres de CONDUTA dos médicos anestesiologistas.Os deveres de conduta do anestesiologista, com algumas particularidades mais singulares que as do médico em geral, constituem predicados importantes quando se quer avaliar a qualidade do ato praticado.Como avaliar os deveres de conduta em anestesia peridural ?A anestesia peridural, seja ela única ou continuada, sacra ou lombar, é uma técnica simples e fácil, desde que o anestesista tenha o devido conhecimento da anatomia do espaço peridural, da fisio-patologia raquimedular e dos efeitos farmacológicos das drogas utilizadas.Tem como vantagens principais a ocorrência mínima de cefaleias pos-funcional, menos hipotensor e melhor sensação na fase de início da anestesia.E como desvantagem à raquianestesia, o fato de ser uma técnica mais sofisticada, embora este bloqueio espinhal com a inovação de agulhas mais finas e de ponta especial tenha tornado também uma técnica complexa, além disso a peridural exige uma maior quantidade de anestésico e, por isso, apresenta uma toxidade maior.Quando se argui determinado erro em anestesia peridural, é recomendável que se apreciem os deveres de conduta do anestesista naquele ato. São eles relativos aos deveres de informação, de atualização, de vigilância e de abstenção de abuso. Tais deveres não estão assim tão precisos na lei, mas com certeza será a partir da avaliação deles que o julgador ou o analista vai julgar em cada caso concreto, se houve ou não transgressão das regras de conduta em infraçoes culposas do profissional.Deveres de informaçãoNeste tipo de dever estão todos os esclarecimentos que se consideram necessários e imprescindiveis para o correto desempenho quando da elaboração de uma anestesia peridural:a) Informação ao paciente. É fundamental que o paciente seja informado sobre a escolha da anestesia, principalmente no que se refere aos seus riscos mais comuns, suas consequências e suas vantagens para aquele tipo de indicação. Mesmo que o paciente seja menor de idade ou incapaz, alem dos responsáveis legais, ele tem o direito de ser informado e esclarecido. 0 dever de informar é imperioso como requesito prévio para o consentimento e a legitimidade da opção anestésica. Isso atende ao princípio da autonomia ou da liberdade, onde todo indivíduo tem por consagrado o direito de ser autor do seu destino e de escolher o que lhe convém.Além do mais, exige-se que o consentimento seja esclarecido, entendendo-se como tal o obtido de um indivíduo capaz de considerar razoavelmente uma conduta anestésica, onde fiquem evidentes suas vantagens e desvantagens, riscos e benefícios, sem a necessidade de se chegar aos detalhes das complicações mais raras e mais graves (principio da informação adequada).Sempre que houver mudanças significativas no procedimento anestésico e isso possa ser levado ao paciente, como por exemplo passar de uma peridural para uma anestesia geral ou raquidiana, deve-se obter o novo consentimento, pois a permissão inicial tinha tempo e forma definidos (principio da temporalidade). Admite-se também que mesmo após o consentimento o paciente ou seus responsáveis legais podem revogar a permissão outorgada ( princípio da revogabilidade).0 paciente tem também o direito de recusar um tipo de anestesia, desde que isso não lhe traga graves prejuízos. Fazer uma modalidade de anestesia contra a vontade do paciente é uma violencia física e um desrespeito aos mais elementares princípios de civilidade. A recusa do paciente é uma contra-indicação absoluta.Por outro lado, se o caso é de urgência e não se pode atender a recusa, as normas éticas e legais podem legitimar este ato cuja necessidade era imperiosa e irrecusavel (principio da beneficência).Mesmo que a indicação de uma peridural seja uma decisão eminente clinica e em favor do paciente, este, em algumas situações, pode optar por outra forma de anestesia, desde, é claro, que isto não lhe traga prejuízos. Se a indicação é específica e se trata de uma cirurgia eletiva, o profissional pode recusar a assistência. Na cirurgia de urgência, como já foi dito, a conduta correta é fazer a técnica melhor indicada para salvar a vida do paciente.b) Informação sobre as condições de trabalho. Muitos dos resultados indesejáveis verificados na prática da anestesiologia devem-se às péssimas e precárias condições de trabalho. Muitas vezes é fácil entender o que pode ocorrer em certos locais de trabalho médico, onde se multiplicam os danos e as vítimas, e onde o mais fácil é culpar o anestesista.Por isso, não se deve excluir dos deveres do anestesista o de informar as condições do exercício de sua atividade, registrando-as em locais próprios, sempre com moderação e prudência, podendo até se omitir de trabalhar nos casos de cirurgias eletivas, mas tendo o cuidado de atender a urgência e a emergência. Caso contrário, poderá ser responsabilizado como negligente pelo fato dos objetos, tendo em conta a teoria subjetiva da guarda da coisa inanimada, principalmente se o dano ocorreu devido a má utilização ou a conhecidos defeitos apresentados pelos equipamentos.c) Informações nos prontuários. Uma das principais fontes de consulta e informação sobre um procedimento anestésico é o prontuário do paciente. Por isso, é muito importante que ali estejam anotadas todas as informações pertinentes e oriundas da anestesia. Infelizmente, por uma questão de hábito ou de alegada falta de tempo, não se tem dado muita importância a documentação do paciente, com destaque para a elaboração mais cuidadosa do prontuário.Assim, por exemplo, a transferência da responsabilidade de uma anestesia para outro profissional deverá ser anotada de maneira clara e precisa na ficha da anestesia, ficando bem evidente o horário, o nome do anestesista substituto e as condições do paciente. Do mesmo modo, deverão ser anotados durante o ato anestésico, qualquer que seja sua dimensão, o registro das funções vitais e tudo aquilo que é importante para uma avaliação posterior. Isso sem esquecer de registrar as condições clínicas do paciente no pré-operatório, com muito mais razão se decidiu pela não realização da anestesia naquele momento.d) Informações aos outros profissionais. Para que se possa dar uma boa atenção ao paciente é necessário que todas as informações sejam passadas aos demais membros da equipe.(cirurgião, enfermeiros, etc)Essa exigência não reflete apenas uma simples cortesia entre colegas, mas, acima de tudo, uma exigência em favor dos alienáveis interesses do paciente, cuja assistência não pode ficar privada desses informes. Acreditamos até não existir qualquer limitação destas informações a outro profissional. Se por ventura o paciente ou seus familiares desautorizarem tais informações, mesmo assim, nas situações mais críticas, o profissional avaliará a restrição das informações.Sendo assim, omitir informações julgadas importantes em determinado ato médico e cuja não revelação possa trazer graves e irreparáveis danos ao paciente, não há como se deixar de consignar em tal atitude uma séria violação de um dever de conduta, até porque se considera que "o alvo de toda atenção do médico é a saúde e o bem-estar do ser humano". E o pior é que muitas dessas omissões são motivadas por simples capricho ou vaidade.Dever de atualizaçãoPara se exercer integralmente a anestesiologia, o profissional não necessita apenas de uma habilitação legal. Importa também no aprimoramento continuado, adquirido através de conhecimentos mais recentes em sua especialidade, no que se refere às técnicas e métodos e aos fármacos de uso mais recente, seja nas publicações especializadas, nos congressos, nos cursos de especialização ou nos estágios em centros hospitalares de referência.A experiência tem demonstrado que toda vez que se quer avaliar um caso da especialidade anestesiológica, a primeira coisa é saber o nível de capacitação do profissional envolvido. No fundo mesmo o que se quer comprovar, naquele discutido ato anestésico, e a evidência de despreparo ou a ignorância para aquilo que é primário para alguém exercitar um certo tipo de anestesia.Desta forma, procura-se evidenciar se o anestesista não se credenciou minimamente para o que é ordinário saber na profissão, ou se poderia ter evitado o dano, caso não lhe faltasse o que é considerado elementar e conhecido na sua especialidade. Em suma, vai-se buscar elementos para confirmar ou não se aquela prática é aceita entre os que fazem a mesma atividade, à qual outro especialista pudesse se opor.Se um médico sem curso de especialização em anestesiologia produzir dano num paciente, ele terá muito mais dificuldade de se defender do que aquele outro que é portador de um título expedido por uma sociedade de especialidade. Dificilmente alguém portador deste título ou de residência em anestesiologia supervisionada pelo Centro de Ensino e Treinamento da SBA poderá ser rotulado de imperito.Dever de vigilânciaA prática de uma anestesia peridural, quando contestada face seus resultados atípicos, deve ser avaliada sobre possíveis omissões que venham ser caracterizadas por inércia, passividade ou descaso, como o abandono do paciente, a falta de assistência e cuidados antes, durante e depois da cirurgia, a restrição de tratamentos, o retardo no encaminhamento assistencial especializado ou a aceitação do ato de anestesiar em instituições sem condições higiênico-sanitárias e sem as condições mínimas recomendadas pela Resolução CFM no 1.363/93.Deste modo, se uma anestesia peridural é entendida como tarefa da exclusiva competência do anestesista, e este delega a outro profissional que não é especialista nem se acha em plena condições de exercer o ato, faz-nos crer tratar de uma infração. A visita pré-anestésica com avaliação clínica do paciente e seleção da anestesia faz parte deste dever de cuidados e assistência. 0 mesmo se diga da obrigação de assistência continuada com presença permanente do anestesista na sala de operações, ainda que se diga ser apenas um bloqueio anestésico.Outra falta do dever de vigilância é abandonar o paciente logo após o término da cirurgia, quando todos sabem que muitas das complicações surgem no pós-anestésico imediato. Para confirmar tal infração basta ficar provado que o paciente necessitou de assistência especializada e o anestesista não o fez por ter se ausentado.Falta também com esse dever de cuidados o anestesista que repassa a anestesia para outro colega não capacitado para determinadas técnicas anestésicas. 0 exemplo mais comum disso é a delegação de anestesias aos internos e residentes que ainda não concluiram sua formação especializada, quando na verdade deveriam seus preceptores estarem na sala de cirurgia. Nossa opinião é a de que, mesmo em hospitais de ensino onde os residentes participam da anestesia, há necessidade de um preceptor em cada sala de operação. Pode parecer exagero, mas essa é a única maneira deste orientador não responder por negligência.A injeção intravascular acidental de anestésico, com a presença de tremores, agitação e convulsão, é uma das mais sérias e graves complicações em anestesia peridural. Entendemos que, diante de tais complicações, o paciente não foi clinicamente avaliado, a injeção não foi dada de forma fracionada, lenta e aspirada, e não se fez a dose teste recomendada, pode-se arguir com certa procedência a omissão do dever de vigilância. Também podem ser considerados como tal, a perfuração da duramáter, a lesão medular, o hematoma peridural, a hipotensão grave e a bradicardia, se esses resultados produziram danos e foram considerados como negligência do anestesista.Dever de abstenção de abusoMuitos dos erros verificados em anestesia do tipo peridural são produzidos por falta de cautela do profissional, quando movidos por precipitação, audácia ou insensatez. Chama-se a isso desvio de poderA capacidade de previsibilidade do dano é o que caracteriza a culpa por prática abusiva. Denomina-se de dever subjetivo de cuidado aquele que se exige de um profissional de boa qualificação técnica. Para este, a responsabilidade é maior. O dever objetivo de cuidado, por sua vez, é o que se cobra do profissional, levando em conta um conjunto de regras aceitos em cada especialidade, chamada de lex artis. Neste específico dever de cuidado, ao contrário do anterior, reclama-se um nível médio de conhecimentos e espera-se dele um resultado objetivamente previsível, conciliável com a experiência mediana, no que diz respeito às técnicas e condutas mais usuais.As anestesias concomitantes são consideradas como abuso de poder, ainda que nos bloqueios espinhais. São também assim consideradas aquelas praticadas em clínicas e ambulatórios sem condições para as intervenções que se exigem diante de possíveis complicações. A anestesia peridural só deve ser praticada em salas de operação equipadas.Na mesma linha de raciocínio, considera-se a prática simultánea de anestesias peridural, principalmente se as cirurgias são eletivas. Quando por imperativo de um iminente perigo de vida, impelido pelo estado de necessidade, o anestesista pode ponderar esta dupla militancia.Infelizmente, muitos desses abusos são praticados por pura vaidade profissional, quando se usam técnicas mais audaciosas e recém-criadas, apenas para demonstrar maior capacidade ou simplesmente para especular.Se um paciente, por exemplo, não aceita uma prática de anestesia peridural por considerá-la de maior risco que uma raquianestesia, e mesmo assim o profissional não atende seu pedido, ainda que adequado ao caso, e disso origina dano ao assistido, é muito provável que o anestesista venha responder ética e legalmente. Todavia, se o tratamento está dentro do que se chama "legalmente compulsório", face o perigo de vida iminente, e se aquele tipo de anestesia era o mais indicado, não há o que culpar o médico.Se o anestesista conhece as contra-indicações absolutas de uma anestesia peridural, como hipovolemia, infecção no local da injeção, hemorragia incontrolável, hipersensibilidade ao anestésico usado, alteração da coagulação sanguinea e aumento da pressão intracraniana, e mesmo assim insiste nesta modalidade de anestesia, havendo dano não há o que negar o comprometimento do dever de abstenção de abuso. Considera-se também que, mesmo nas contra-indicações relativas como doenças neurológicas progressivas, infecção sistémica, dificuldade de posicionar o paciente e falta de experiência neste tipo de anestesia, quando há dano, estaria caracterizado o desvio de poder.Entende-se ainda como falta do dever de abstenção de abuso quando na condução de uma complicação de peridural o anestesista esconde o fato, minimiza os efeitos e insiste na mesma técnica.