Você sabe o que é hiperatividade  simpática paroxística?
Autor: Daniere Tomotani | Publicado: 2017-03-12T10:26:00-03:00






A hiperatividade simpática paroxística, também conhecida como
tempestade simpática, convulsões diencefálicas, tempestade autonômica, síndrome
de disfunção autonômica, instabilidade autonômica paroxística com disautonomia
ou simplesmente disautonomia, é uma complicação relativamente frequente em
neurointensivismo. Os episódios são vistos em até um terço dos pacientes com trauma
cranioencefálico grave e doença axonal difusa; e também podem ser secundários a
outros eventos, como encefalopatia hipóxico isquêmica, hemorragia subaracnóide,
hematoma intraparenquimatoso ou hidrocefalia, porém de forma menos frequente.




As crises podem ser estimuladas ou ocorrer de forma espontânea e a
sua fisiopatologia parece estar relacionada à estimulação ou inibição de áreas
simpatoexcitatórias no cérebro e tronco cerebral, secundária à perda do
controle cortical e subcortical. O “reset” dos barorreflexos
poderia explicar a coexistência de hipertensão e taquicardia, enquanto que uma
combinação de aumento da liberação de catecolamina e do tráfego neural
simpático poderia explicar o aumento da pressão de pulso durante os episódios. Por
fim, a ativação de reflexos somatossimpáticos dos mecanorreceptores ou
quimiorreceptores musculares durante episódios de hipertonia ou flutuações na
pressão intraventricular poderiam desencadear as crises paroxísticas.



Manifestações
clínicas


- Manifestações
típicas: alterações na temperatura corporal, pressão arterial, frequência
cardíaca, frequência respiratória e tônus muscular.

- Outros: midríase, rubor e distonia. Podem
preceder episódios de hipertensão intracraniana.

- Início 5-7 dias após a injúria, mas pode
ocorrer antes.

- As crises podem ocorrer ate 3x/dia, com duração
variando entre menos de 1 hora até mais de 10 horas. Com o tempo o número de
episódios diminui, porém o tempo das crises aumenta.

- Duração total de 1-2 semanas até vários meses.



Diagnóstico



- Presença de 4 ou mais dos seguintes critérios
na ausência de outra causa que os justifiquem:



T&gt;38,3 ºC
FC&gt;120 bpm (ou &gt;100 bpm se uso de &nbsp;beta-bloqueadores)
Pressão arterial sistólica &gt;160 mmHg ou
pressão de&nbsp; pulso &gt; 80 mmHg
Frequência respiratória &gt;30 ipm
Diaforese.
Posição em extensão ou distonia severa



















- Sempre excluir diagnósticos diferenciais, como sepse e crise convulsiva. Desta forma pode ser
interessante a coleta de culturas e demais exames para rastreio de processo infeccioso,
além de um eletroencefalograma. Outros exames interessantes nos casos suspeitos
são tomografia computadorizada de crânio, para excluir hidrocefalia, e ressonância
magnética de coluna cervical e torácica, já que crises de disautonomia podem
ocorrer em pacientes com trauma raquimedular acima de T5.



Tratamento


- Atenção a alguns possíveis fatores
desencadeantes, como dor, bexigoma, manipulação do cateter de Foley, mudança de
decúbito.

- Tratamento agressivo da febre.

- Atenção à hidratação, já que estes
pacientes têm perdas insensíveis aumentadas.



Terapia farmacológica

- EVITAR antagonistas dopaminérgicos, como haldol, clorpromazina.
Estas medicações podem piorar as crises.



Morfina

Medicação
mais efetiva para abortar as crises.

Dose recomendada: 2-8mg IV nas crises.


Propranolol&nbsp;

Reduz a frequência e a severidade dos episódios
por reduzir o efeito das catecolaminas circulantes. 
Preferir beta-bloqueadores não seletivos (ex: propranolol,
labetalol), os seletivos são pouco efetivos.
Dose recomendada: 20-60 mg a cada 4-6h VO.


Clonidina

Alfa-dois agonista com ação central e periférica,
utilizado para o tratamento da hipertensão e taquicardia.

Dose recomendada: 0,1 a 0,3 mg 3x/dia, máximo de
1,2 mg ao dia. VO.

Atenção: a
medicação pode causar queda excessiva da pressão entre as crises, podendo gerar
baixo fluxo cerebral. 


Bromocriptina

Agonista dopaminérgico D2. A utilização da
bromocriptina para esta indicação baseia-se nas semelhanças entre disautonomia e
síndrome neuroléptica maligna, que é causada pelo bloqueio da dopamina.

Dose recomendada: 1,25mg 2x/dia VO, poderá ser
titulado até 10-40mg/dia.

Atenção: Pode
reduz o limiar convulsivo e está contraindicada
nos casos de hipertensão não controlada.

Baclofeno&nbsp;

GABAB agonista utilizado para o
tratamento dos espasmo musculares.

Dose recomendada: 5mg VO 3x/dia, até 80mg/dia.

Atenção: Evitar súbita descontinuação pelo risco
do desencadeamento de crises convulsivas,&nbsp; rigidez, febre e disautonomia.


Benzodiazepínico&nbsp;

Interessante
pelos efeitos de relaxamento muscular, sedação e ansiolíse. 

Dose recomendada: Midazolam 1-2mg IV ou lorazepam 2-4mg IV ou diazepam
5-10mg IV. Preferir diazepam.Seus
efeitos são inferiores aos dos opióides,
mas são preferíveis se grande componente de ansiedade presente.


Gabapentina


A gabapentina liga a subunidade α2δ dos canais de cálcio pré-sinápticos voltagem dependentes e
age principalmente pela inibição da liberação de neurotransmissor no corno
dorsal da medula espinhal e em todo o sistema nervoso central.

Usar quando os outros agentes falharam no
controle das crises ou na fase de recuperação para pacientes com lesão cerebral
subaguda e manifestações disautonômicas mais leves.

Dose recomendada: Começar com 300-900mg/dia, ate
3600-4800mg/dia VO.


Dantrolene

É indicado para o tratamento de síndrome
neuroléptica maligna e hipertermia maligna. É particularmente eficaz nos casos
de postura distônica severa.

Dose recomendada: 0,25-2mg/kg IV a cada 6-12h, dose
máxima de 10mg/kg/d.



Contra indicado se insuficiência hepática aguda.
Pode causas hepatite fulminate.





Referência



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18334137