O ombro de Arremessadores - Prevenção e Reabilitação.
Autor: David Mascena CREF4875-G/CE | Publicado: 2015-06-10T22:15:00-07:00






Hoje falaremos das lesões em atletas arremessadores acima da cabeça ( voleibol, handebol, goleiros e etc. fazem parte deste grupo)e de como estas lesões interferem em um programa de treinamento.

Partindo do princípio que atleta lesionado é atleta que não treina e atleta que não treina não tem performance, treinadores que ignoram o conhecimento sobre lesões realmente estão fora de sintonia com o conceito moderno de performance. Como já tratamos outras vezes nesse blog a avaliação e a correção de disfunções de movimento fundamental são pontos importantes não só para atletas como para qualquer pessoa, mas isto é só o ponto inicial. Quando falamos de atleta temos que considerar sempre que o movimento impõe carga, então as avaliações de movimento que são feitas com carga estão longe de serem um parâmetro que garanta redução de riscos ou retorno seguro pós reabilitação.

Sendo assim, conhecer os mecanismos de lesões e sua relação com a prática esportiva, como avaliar, como prevenir e como tratar são conceitos de suma importância dentro do processo de aquisição de performance atlética. Então conversaremos sobre alguns aspectos ligados ao ombro de atletas que arremessam acima da cabeça.
A síndrome do impacto é a mais comum afecção do ombro em atletas e não atletas e pensar sobre ela nos leva essencialmente a artrocinemática do ombro e na influencia de músculos que elevam a cabeça do úmero (deltoide) e que deprimem a cabeça do úmero (manguito rotador). A síndrome do impacto é caracterizada pelo impacto anterior do ombro e isto ocorre essencialmente pelo desequilíbrio onde o deltoide supera o manguito rotador e com isso há uma superioridade da cabeça umeral que tende a reduzir o espaço sub acromial. Dentro desse pensamento demasiadamente simplificado temos o manguito rotador obviamente como ponto essencial no tratamento e prevenção da síndrome do impacto, porém não poderíamos pensar em um mecanismo de lesão do ombro sem considerar o alicerce de movimentação do ombro que é a articulação escapulo torácica.

Os músculos do manguito rotador se inserem na escapula e disfunções biomecânicas nesta região levam estes músculos para uma posição de desvantagem mecânica e com isso há uma tendência a insuficiência deste grupo muscular. A discinese escapular é a alteração biomecânica caracterizada pela instabilidade da articulação escapulo torácica que tem como consequência dois movimentos anormais que influenciam diretamente na síndrome do impacto: aumento anormal do movimento de bascula anterior da escapula que acompanha a flexão do ombro e da rotação superior que acompanha a abdução do ombro.

O aumento da báscula anterior da escapula ocorre normalmente pela insuficiência do serrátil anterior que é um potente estabilizador da escapulo torácica e quando isto ocorre o movimento de báscula aumentado leva a uma maior tendência de impacto anterior do ombro em movimentos acima da cabeça por aumentar a anteriorização do acromio durante este movimento.

Já a rotação superior da escapula é uma sinergia entre o serrátil, o trapézio fibras descendentes e o trapézio fibras ascendentes e nos casos onde ocorre discinese escapular há uma tendencia a insuficiência do serrátil e das fibras ascendentes do trapézio, o que sobrecarrega as fibras descendentes do trapézio e coloca estas fibras em tensão, com dor e aparecimento de trigger points.

O ponto de partida da intervenção na escapula seria obviamente inibição ou liberação das fibras descendentes do trapézio e ativação do serrátil e do trapézio ascendente no sentido da correção da discinese e este seria um ponto a ser analisado tanto na necessidade de reabilitação de uma lesão já existente como em programas preventivos para este grupo de atletas.

Outro ponto a ser analisado é o equilíbrio em plano transversal do ombro. Arremessos acima da cabeça envolvem uma considerável sobrecarga sobre os músculos rotadores externos e internos do ombro, de forma excêntrica e concêntrica respectivamente. A literatura mostra que o ideal é uma relação de 1:1, isto é a força de rotação interna deve ser igual a força de rotação externa, porém atletas com síndrome do impacto tem rotadores externos mais fracos que rotadores internos e isto é outro ponto importante a ser analisado.

Atletas que arremessam acima da cabeça necessitam de uma desaceleração excêntrica do movimento após o contato com a bola para evitar uma possível luxação superior do ombro e esse mecanismo é feito pelos rotadores externos e a custas de um stress considerável na cápsula posterior que quando realizado repetidamente (e aqui considere o enorme volume imposto para o mesmo gesto na prática esportiva) leva a uma retração crônica desta cápsula e com isso a redução da amplitude de rotação interna do ombro (GIRD - Glenohumeral internal rotation déficit).

Dito isto iremos propor um protocolo em fases que poderia ser aplicado a este grupo de atletas em um momento pós tratamento da dor ou como programa preventivo:

Fase 1: 

Correção da disfunção escapular

Liberação do Trapézio fibras descendentes
Ativação do Serrátil e Trapézio fibras ascendentes
Avaliar a necessidade e o momento oportuno para a intervenção nos rombóides, considerando que este também é um importante estabilizador da escapulo torácica.


Fase 2

Intervenção no manguito rotador

Aqui cabe a observação de que elevação lateral com halteres é possivelmente uma péssima opção para reabilitação do ombro já que isto vai favorecer a superioridade do úmero e aumentar ainda mais a disfunção em questão. ( Na verdade aboli este exercício de todas as minhas prescrições há tempos, realmente não consigo ver muita utilidade para ele)

Trabalho do manguito rotador associado obviamente a estabilização escapular já trabalhada na fase posterior (atenção no trabalho de ensino do movimento e no cuidado com a técnica), inicialmente de forma concêntrica e isolada e posteriormente de forma excêntrica evoluindo no sentido da utilização do manguito rotador de forma integrada com co- contração e perturbação externa ( atenção no cuidado com as progressões de carga nesta fase)




Fase 3 

Treinamento sensorio motor 

Utilização do manguito rotador na sua função de estabilização com integração entre escapulo tórácica, ombro, coluna cervical e dorsal dentro de suas funções articulares


Fase 4: 

Retorno completo as atividades esportivas específicas.



Obviamente que isto é uma proposta geral que na realidade vai depender muito mais da experiência do profissional em lidar com estas condições, mas serve como um guia geral de um programa com duas características claras que acredito serem essenciais: O primeiro é a progressão em carga no sentido de finalizar o programa com cargas específicas e a outra é que a progressão deve ser feita baseadas em critérios de saída claros em cada uma das fases tendo em vista sempre a aquisição de competências motoras em cada fase. Isto torna o programa mais seguro e eficiente.