Tratamento cirúrgico para a obesidade
Autor: Daniella | Publicado: 2011-11-25T18:24:00-08:00

A cirurgia bariátrica pode ser uma alternativa quando as demais medidas não são suficientes para controlar a obesidade. O&nbsp;índice de massa corpórea ou IMC&nbsp;está entre os parâmetros iniciais para julgar se os riscos da cirurgia se justificam. Os pacientes com IMC maior do que 40 kg/m2 são candidatos. Aqueles com IMC entre 35 e 40 podem se beneficiar da cirurgia quando a obesidade vem acompanhada de outras doenças como diabetes, pressão alta (hipertensão arterial sistêmica), dificuldade para respirar ao dormir (apnéia ou hipopnéia do sono), osteoartrose, entre outras.Porém, o IMC é um instrumento de avaliação limitado. Ele não acerta em todos os casos. O médico deve usar o exame do paciente e outros sinais ou medidas, como o perímetro ou circunferência da barriga (cintura medida com fita métrica), para concordar ou não com a indicação dada pelo IMC.
São quatro as principais modalidades usadas de cirurgia.A&nbsp;banda gástrica ajustável&nbsp;é um anel de silicone que é passado ao redor da porção mais alta ou “começo” do estômago. Este anel é ligado a um tubo flexível. O tubo flexível, por sua vez, é ligado a uma pequena câmara (uma “caixinha”) que é colocada logo abaixo da pele, na barriga. Através da punção da câmara (“caixinha”) com uma seringa (“injeção”), se aumenta ou diminui a quantidade de fluido (“água”) dentro da banda. Por isso ela é chamada de ajustável. Quando se coloca mais fluido na banda, ela fica mais apertada e dificulta mais a passagem de comida pelo estômago.
Vantagens: permite ajustes individualizados na passagem (diâmetro luminal) da banda. Tem mínima repercussão nutricional (pouco modifica a absorção de proteínas, ferro, B12, cálcio, etc.). Com o tempo, a banda adere (“gruda”) ao estômago, mas, com outra cirurgia (geralmente por laparoscopia / vídeo), pode ser retirada. Portanto, a cirurgia pode ser revertida.&nbsp; Numa reversão, ou reoperação, pode ser convertida (“trocada”) para outra cirurgia bariátrica (esta conversão / troca tem risco de complicações maior do que uma cirurgia realizada em estômago não operado). Não corta ou retira parte do estômago.&nbsp; Tem baixo risco de complicações perioperatórias (durante ou logo após a cirurgia) e retorno precoce às atividades.Desvantagens: perda de peso menor do que os demais procedimentos a longo prazo. Depende bastante da aderência à orientação dietética (com nutricionista). Insuficiente para pacientes que comem muitos doces. Inapropriada para pacientes que tenham esofagite (inflamação do esôfago) ou hérnia do hiato (pedaço do estômago no tórax). Risco de complicação a longo prazo pelo corpo estranho (banda, tubo e câmara), como a seguir. Risco de perfuração do estômago pela banda (erosão). Risco de entupimento do estômago ou intestino (“slippage”, obstrução) pela banda ou tubo de conexão. Risco de infecção da banda, tubo ou câmara, com necessidade de retirada (reoperação).O&nbsp;bypass gástrico&nbsp;ou gastroplastia com reconstrução em Y de Roux é uma cirurgia mista. Ela mexe tanto no estômago quanto no intestino. O estômago é dividido em uma parte inicial menor, chamado de bolsa ou “pouch” proximal (mais alto), e uma parte maior, que fica separada do caminho da comida, a câmara distal (mais para baixo). Isto é feito através de um grampeador que já associa o corte ao fechamento (grampeamento) das partes do estômago. Este mesmo grampeador é usado para interromper (cortar e fechar) o começo do intestino (no pedaço chamado “jejuno”). Uma das pontas do intestino grampeado (interrompido) é grudada no pedaço menor do estômago (bolsa proximal). A outra ponta é religada ao próprio intestino para liberar as secreções (“enzimas” ou líquidos da digestão, que quebram os alimentos) do fígado e pancreas novamente no caminho dos alimentos.
Vantagens: perda de peso maior do que a conseguida com a banda gástrica. Complicações em taxas conhecidas. Com maior dificuldade técnica que a banda ajustável, pode também ser revertido (numa nova cirurgia). Não há retirada ou sacrifício de parte do estômago ou intestino. Apresenta resultados já documentados em melhora de doenças associadas a obesidade, como por exemplo o diabetes. Controla melhor, mais pacientes sem medicação ou com redução da dose, o diabetes do que a banda gástrica ajustável.Desvantagens: cirurgia mais trabalhosa do que a colocação da banda. Cria alguma dificuldade para a realização de exames como a endoscopia ou aqueles em que se deseja que “contraste” chegue ao estômago (tomografia, etc.). Apresenta risco de rompimento (chamado de “deiscência”) das linhas de grampeamento, o que leva ao vazamento do conteúdo (comida e líquidos da digestão) do estômago e/ou intestino na barriga (a chamada “fístula”). Apresenta risco de sangramento das linhas de grampeamento. Oferece risco de hérnias (“garroteamento” do intestino) em pontos de fraqueza (“brechas mesenteriais”) criados pelo redirecionamento do intestino (“reconstrução em Y de Roux”). Oferece risco maior do que a banda ajustável de anemia, deficiência de vitaminas, sais minerais e proteína. Mais dependente, portanto, do uso regular de suplentos vitamínicos (comprimidos) e, às vezes, alimentares.As chamadas&nbsp;derivações biliopancreáticas&nbsp;com gastrectomia vertical (“switch” ou troca&nbsp;duodenal) ou com gastrectomia horizontal (cirurgia de “Scopinaro”) são também cirurgias mistas. Associam procedimento no estômago a procedimento no intestino. A intervenção no estômago não é tão limitante (“restritiva”, sobra mais estômago no caminho da comida), porém a reconstrução intestinal faz com que o encontro do alimento com as secreções (“enzimas” ou líquidos da digestão, que quebram os alimentos) do fígado e pancreas só aconteça no fim do intestino delgado (último meio ou um metro). Na variedade do “switch” duodenal, o estômago é cortado ao longo do seu comprimento (gastrectomia vertical). Desta maneira, o “piloro”, que funciona como um controle (“porta”) do esvaziamento do estômago, é mantido. Isto “desacelera” a chegada da comida no intestino encurtado. Na cirurgia de Scopinaro, o grampeamento se faz na horizontal (transversalmente) e o piloro é retirado.

Vantagens: dieta com maiores volumes de comida do que no bypass gástrico. São as cirurgias que emagrecem mais. A manutenção do peso perdido é também mais duradoura com as derivações biliopancreáticas. O estômago remanescente (operado) é acessível a exames radiológicos e endoscopia sem dificuldade.Desvantagens: são também cirurgias algo mais trabalhosas, talvez ainda mais do que o bypass gástrico. Como o bypass, apresentam risco de rompimento (chamado de “deiscência”) das linhas de grampeamento, o que leva ao vazamento do conteúdo (comida e líquidos da digestão) do estômago e/ou intestino na barriga (a chamada “fístula”). Apresentam risco de sangramento das linhas de grampeamento. Oferecem risco de hérnias (“garroteamento” do intestino) em pontos de fraqueza (“brechas mesenteriais”) criados pelo redirecionamento do intestino (reconstrução, aqui também em Y de Roux, agora com mais desvio que no bypass). São os procedimentos que causam mais alterações das vitaminas e minerais (D, B1, B12, cálcio, ferro, etc.), e das proteínas (albumina no sangue) do organismo. O controle destas deficiências (faltas) é mais difícil nestes pacientes.&nbsp; A necessidade de suplementos (complementação) vitamínicos e nutricionais é a maior com estas cirurgias. A desmineralização dos ossos é mais intensa (como na osteoporose ou outros problemas mais intensos). Ocorre aumento do número das evacuações diárias (freqüentemente 4, 5 ou mais vezes). As fezes e os flatos se tornam mais fétidos. O controle do odor com medicação é freqüentemente incompleto.A&nbsp;gastrectomia vertical&nbsp;é um procedimento mais recente. Foi usado inicialmente como parte da derivação biliopancreática chamada de troca (“switch”) duodenal. Na gastrectomia vertical, o estômago é cortado ao longo do seu comprimento. O estômago remanescente é mais estreito e preenchido com uma quantidade menor de comida.
Vantagens: não muda o caminho da comida no intestino. O começo do intestino, que é importante para a absorção de vitaminas e minerais (cálcio, ferro) permanece intocado. Pode ser acrescida, com uma nova cirurgia, de um procedimento intestinal, como uma derivação em Y de Roux (estômago ligado ao intestino mais para frente), no caso de emagrecimento insatisfatório. Não dificulta a chegada de endoscopia ou contraste (de exame radiológico) ao estômago ou intestino.Desvantagens: como a maior parte do estômago é cortada e retirada, não há como voltar atrás (não pode ser revertida). Apesar de ser menos trabalhosa para a equipe cirúrgica que o bypass ou derivação biliopancreática, pode produzir fístulas (vazamento da comida e sucos da digestão) e sangramento do grampeamento. A fístula do começo do estômago grampeado (grampeamento junto ao “ângulo de Hiss”) é de difícil tratamento. Por ser um procedimento praticado a menos tempo em larga escala, não se sabe o quanto o emagrecimento se mantém a longo prazo.Diante das complicações dos cortes, ligações (grampeamentos) do estômago, como as fístulas (vazamento da comida e líquidos da digestão do estômago e/ou intestino na barriga),&nbsp;e da banda (erosão); a busca pelo controle e melhoria da cirurgia da obesidade é contínua. Numa frente, busca-se o aperfeiçoamento de cada técnica, como grampeadores com uma nova fileira de grampos, uso de cola, melhor posicionamento da banda, etc. Uma segunda frente é a dos procedimentos novos, que buscam corrigir as limitações das cirurgias existentes. Nessa linha, um procedimento nos chama atenção. Acreditamos ser uma opção mais segura no arsenal da cirurgia bariátrica (da obesidade), junto aos procedimento consagrados.

É a&nbsp;gastroplicatura vertical. Como procedimento ainda recente, aparece em publicações com nomes diferentes:&nbsp;gastroplicatura&nbsp; vertical, invaginação da grande curvatura gástrica, plicatura vertical, plicatura longitudinal, imbricação gástrica, plicatura “sleeve”, etc. O estômago é pregueado (invaginado, imbricado ou plicado) ao longo de seu comprimento. O aspecto final do estômago, visto por fora, lembra o da gastrectomia vertical (&nbsp;gastrectomia&nbsp;“sleeve”) referido acima. Porém, a porção&nbsp;retirada /&nbsp;cortada&nbsp;nagastrectomia&nbsp;vertical, é&nbsp;dobrada ou&nbsp;pregueada, como uma calça para apertar, nagastroplicatura. Os resultados iniciais de seu uso são promissores.
Vantagens: não muda o caminho da comida no intestino. O começo do intestino, que é importante para a absorção de vitaminas e minerais (cálcio, ferro) permanece intocado. Pode ser acrescida, com uma nova cirurgia, de um procedimento intestinal, como uma derivação em Y de Roux (estômago ligado ao intestino mais para frente), no caso de emagrecimento insatisfatório. Não dificulta a chegada de endoscopia ou contraste (de exame radiológico) ao estômago ou intestino. Não há corte ou retirada de parte do estômago ou intestino, não há grampeamento. Com uma nova cirurgia, pode ser revertida, porém isto não foi, até o momento, tentado. Não se esperam os sangramentos e vazamentos (fístulas) causados por cortes e grampeamentos (não são usados na gastroplicatura). Não se usa banda ou tubo de silicone, portanto não há erosão (perfuração tardia) ou infecção pelo material estranho ao corpo (silicone).Desvantagens: por ser um procedimento mais recente, não há consenso quanto ao seu uso. Os dados de manutenção do peso a longo prazo são iniciais, mas muito favoráveis.Contudo, pela ausência de cortes, desvio da comida ou material estranho, acreditamos que será um procedimento empregado em larga escala, com resultados semelhantes em perda de peso às técnicas consagradas, porém,com maior segurança.