PRINCÍPIOS DE TRATAMENTO DAS FRATURAS DA MAXILA
Autor: Alan Leandro | Publicado: 2012-06-29T20:11:00-07:00

Classificação:Le Fort I (fratura de Guerin/horizontal)
- Ocorre transversalmente na maxila acima dos ápices dentários;- Envolve:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Rebordo alveolar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Parte da parede do seio maxilar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Palato &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Porção Inferior do processo pterigoide - O traço de fratura é iniciado na porção inferior da abertura piriforme, de onde passa pela a fossa canina e termina na fissura pterigomaxilar.Le Fort II (Fratura piramidal)
- Cruza a porção inferior dos ossos nasais, processo frontal da maxila até o osso lacrimal, rebordo infra-orbital, na junção da maxila e osso zigomático de forma oblíqua e, caminha posteriormente até a fissura pterigomaxilar. Le Fort III (Disjunção craniofacial)
- Percorrem os ossos nasais, porção superior dos ossos lacrimais, parede medial da orbita, células etmoidais, canal óptico, mas não atinge este, continua pela parede lateral da órbita, onde pode atingir o esfenoide ou frontal e separa o osso zigomático do frontal na sutura frontozigomática.Fraturas Cominutivas
- Não podem ser classificadas como Le Fort I, II ou III- Podem ser unilateral ou bilateral- Com ou sem perda ósseaFratura Lannelongue (Sagital da maxila)
- Ocorre no sentido ântero-posterior;- Paralelo à sutura palatina mediana- Pode causar mordida cruzada posterior bilateral* Hoje em dia devido o grande impacto causado pelos traumas às fraturas da maxila não seguem a risca este padrão de classificação, mas sim uma forma combinada destes tipos de fratura o que torna o seu tratamento individualizado para cada caso.Diagnóstico:Avaliação clínicaSinais Extraorais:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Alongamento do terço médio&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Equimose e edema periorbital bilateral&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Respiração oral&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Telecanto traumático&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Enoftalmo&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Epistaxe&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; LiquorréiaSinais Intraorais:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Alteração da oclusão&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Contato pré-maturo posterior&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Mordida aberta anterior&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lacerações&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Equimose- Pode apresentar também coágulos e lacerações nasais- O exame de palpação é muito importante, através deste pode-se notar a mobilidade do segmento fraturado.- A fratura Le Fort I é a mais difícil de ser diagnosticado, por conta dos seus sinais serem menos característicos, sendo o achado mais importante a sintomatologia dolorosa durante a mastigação.Exames de imagem- Telerradiografia de perfil- PA de Waters- Póstero-anterior de face- Tomografia computadorizada- Reconstrução 3DAtendimento imediato- Pacientes com fratura do terço-médio podem apresentar lesões neurológicas e de coluna cervical, somente depois de estabilizados hemodinamicamente que podem ter o tratamento definitivo das fraturas de face. - Os ferimentos dos tecidos moles geralmente causam hemorragia, tais ferimentos devem ser limpos, lavados e comprimidos por meio de curativos.- Nos casos de hemorragia nasal deve-se fazer o tamponamento anterior, que caso não estanque o sangramento deve-se partir para o tamponamento posterior na rinofaringe.Avaliação oftalmológica- A primeira preocupação deve ser o globo ocular- Avaliar se a visão está ou não presente (caso o paciente esteja alerta)- A lesão do nervo óptico é uma das únicas emergências no trama de faceTratamento:- O tempo entre o pós-trauma e a cirurgia varia de acordo com a gravidade do caso. O edema e hematoma dificultam o tratamento imediato das fraturas faciais, principalmente no afastamento e na análise da simetria facial. Geralmente 5 dias após o trauma é período ideal para tratamento desses pacientes.- O principal objetivo é restabelecer a relação oclusal e harmonia facialAcessos cirúrgicosLe Fort I-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Acesso Intraoral&nbsp;
Le Fort II-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Acesso Introral&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -&nbsp;&nbsp;&nbsp; Acessos periorbitais
Le Fort III&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -&nbsp;&nbsp; Acesso coronal &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -&nbsp; &nbsp;Acessos periorbitais


Acesso Intra-oral Vestibular da Maxila



Acesso Infraorbital
﻿ 

Acesso Coronal
﻿ OS PACIENTES NÃO MORREM DE FRATURA DE MAXILA, MAS PODEM MORRER DAS LESÕES CONCOMITANTES OU DA FALHA DO TRATAMENTO DE SUAS SEQUELAS.- O tratamento deve seguir os mesmos protocolos do suporte avançado de vida no trauma (ATLS), onde se deve iniciar pela avaliação da via aérea, respiração e controle das hemorragias. A causa mais frequente de hemorragia em fratura de maxila é o septo nasal fraturado, sangramento este que pode ser tratado com tamponamento anterior e posterior. Hemorragia severa raramente é encontrada nesse tipo de fratura. HEMORRAGIAS QUE NÃO SÃO AMENAS E QUE NÃO RESPONDEM DE MODO SATIFATÓRIO A MANOBRAS LOCAIS, COMO O CASO DA RUPTURA DA ARTÉRIA MAXILAR PODE SER SEGUIDA DE RESULTADOS FATAIS. Caso isso ocorra o paciente deve ser submetido a angiografia e embolização&nbsp; da artéria lesionada.- As fraturas de processo alveolar e osso circunjacente, devem ser reduzidas manualmente e fixadas com barras e fios de ligadura.- Nas lesões extensas, a sequência irá depender das lesões associadas.- Intubação nasotraqueal é a de escolha quando não houver a necessidade de reparo de estruturas nasais e nasoetmoidais. Nestes casos pode ser lançada mão da técnica de entubação submentoniana, ou mesmo a traqueostomia.- Se existirem dentes indicados para a exodontia eles devem ser removidos.- A sequência pode ser “de baixo pra cima” ou “de dentro pra fora”, a projeção da anterior da maxila é mais facilmente obtida quando a mandíbula está intacta. Deste modo, é deve ser considerado o tratamento das fraturas mandibulares antes das maxilares, pois proporciona maior estabilidade.- Fixação interna rígida é o padrão de tratamento.- Le Fort I: Pilar canino e zigomático.
- Le Fort II: Sutura fronto-nasal, arco infra-orbital e pilar zigomático.
- Le Fort III: Sutura fronto-nasal, sutura fronto-zigomática e arco zigomático.
- Parafusos de 1,5 mm. Nas áreas de do arco infra-orbital e ossos nasais os sistemas de 1,3mm e 1,0mm podem ser usados. Nos casos de cominução 1,7 mm e 2,0mm são mais indicados.- Se houver impacção da maxila, esta deve ser reduzida com a utilização do fórceps de Howe.- Se a fratura for incompleta e houver de dificuldade de mobilização da maxila, o cirurgião pode completar a fratura com a utilização de cinzéis para facilitar a sua correta redução.- O enxerto ósseo imediato está indicado em casos de cominução severa da parede do seio maxilar, deste modo evita-se que aconteça o prolapso dos tecidos moles faciais para o interior do seio maxilar, o que resultaria em deformidade facial. A tela de titânio também é indicada por conta de sua maleabilidade, osseointegração e também evitar que ocorra a invaginação dos tecidos moles faciais para a cavidade do seio maxilar.
Complicações:- Parestesia do nervo infra-orbital- Enoftalmo- Infecção- Estruturas faciais expostas- Desvio de septo- Obstrução nasal- Diplopia- Não-união- Má oclusão- Epífora- Reações de corpo estranho- Cicatriz- Sinusite

Referênicas:
Miloro M. Princípios de Cirurgia Bucomaxilofacial de Peterson. 2ª ed. Santos Editora. 2004
Manganello-Souza, Luiz Carlos Tratamento Cirúrgico do Trauma Bucomaxilofacial. 3ª ed. São Paulo: Rocca, 2006
Kellman, Robert M. Atlas of craniomaxilofacial fixation, Raven Press, Ltd., New York, 1995.
Manual AO Foundation Surgery&nbsp;Reference on line : https://www2.aofoundation.org/wps/portal/!ut/p/c1/04_SB8K8xLLM9MSSzPy8xBz9CP0os3hng7BARydDRwN3Q1dDA08XN59Qz8AAQwMDA6B8JJK8haGFgYFnqKezn7GTH1DahIBuP4_83FT9gtyIcgBttnJy/dl2/d1/L2dJQSEvUUt3QS9ZQnB3LzZfQzBWUUFCMUEwRzFFMTBJREZMVUlRUDEwMDA!/?segment=Overview&amp;bone=CMF&amp;showPage=diagnosis