Confusões e ambigüidades na classificação de eventos adversos em pesquisa clínica
Autor: RD Consultoria | Publicado: 2015-09-26T11:19:00-07:00

Gabriela MarodinI; José    Roberto GoldimII
IDoutora em Gastroenterologia/Medicina, Universidade Federal do    Rio Grande do Sul. MSc em Educação, Universidade Regional do Noroeste    do Estado do Rio Grande do Sul. Laboratório de Pesquisa em Bioética    e Ética na Ciência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre.    Porto Alegre, RS, Brasil. gabriela.marodin@gmail.com    IIDoutor em    Bioética/Medicina pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Professor    do Programa de Pós-Graduação: Ciências em Gastroenterologia/Medicina    da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Laboratório de Pesquisa    em Bioética e Ética na Ciência e Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação    do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Porto Alegre, RS, Brasil. jgoldim@hcpa.ufrgs.br
Correspondência



RESUMO
É comum considerar ambíguo como    sinônimo de confuso. Em uma informação confusa, várias    informações têm um mesmo significado. Na informação    ambígua, ao contrário, vários significados são atribuídos    a uma mesma palavra. Informações excessivas também geram    ambiguidade, daí a necessidade de concisão e clareza na linguagem.    O termo evento adverso (EA) é definido como qualquer ocorrência    médica inconveniente, sofrida por um sujeito da pesquisa em investigação    clínica. A confusão e a ambiguidade no uso de palavras podem gerar    consequências importantes na valorização de EAs. O    objetivo deste estudo, de natureza teórica, é harmonizar o vocabulário    utilizado na caracterização dos riscos e na comunicação    de EAs na pesquisa clínica. Os EAs podem ser classificados quanto à    previsibilidade, frequência, gravidade, causalidade e seriedade. Muitas    vezes, em documentos regulatórios, os EAs são definidos em função    da seriedade e causalidade. A harmonização do vocabulário    na comunicação de EAs é fundamental para evitar a utilização    equivocada de palavras com sentido confuso, ou ambíguo. 

Descritores: Pesquisa biomédica. Ética em pesquisa. Bioética. Sujeitos da pesquisa.


INTRODUÇÃO
As Boas Práticas em Pesquisa Clínica,    conhecidas pela denominação inglesa Good Clinical Practice (GCP), são um padrão de qualidade científica e ética    internacional, para o desenho, condução, registro e relato de    pesquisas na área da saúde, que envolvam a participação    de seres humanos. A adesão a esses estudos deve assegurar a garantia    pública dos direitos à segurança, proteção    e bem-estar dos sujeitos participantes(1). 

O Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)    tem o caráter de avaliar e acompanhar os projetos de pesquisa(2).    O processo de avaliação do risco de eventos adversos (EAs), a    partir do protocolo de pesquisa, ajuda a estabelecer a relação    risco/benefício. Já na atividade de acompanhamento da execução    do projeto, o monitoramento dos eventos adversos é fundamental. 

Em 1993 foram publicadas as Diretrizes Éticas    Internacionais para a Pesquisa Envolvendo Seres Humanos pelo Concil for International    Organizations of Medicinal Sciences (CIOMS)(3), em colaboração    com a Organização Mundial da Saúde (OMS), que foram revisadas    no ano de 2002(4). Em 1996, no Brasil, a Resolução    do Conselho Nacional de Saúde (CNS) 196/96 estabelece, no item V.4, que 

O Comitê de Ética em Pesquisa da      instituição deverá ser informado de todos os efeitos adversos,      ou fatos relevantes que alterem o curso normal do estudo(2). 
A Resolução CNS 251/97 sobre as    normas de pesquisa com novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes    diagnósticos, no item III.2.d, diz que o pesquisador responsável    deverá comunicar ao CEP a ocorrência de efeitos colaterais e/ou    de reações adversas não esperadas(5). 
Uma das limitações na avaliação    e acompanhamento dos eventos adversos é a própria significação    dos termos utilizados. A inapropriação na utilização    gera confusão e ambiguidade, mesmo por parte dos autores. A falta    de entendimento e de uma linguagem concisa prejudica a avaliação    e a comunicação dos eventos adversos na pesquisa clínica.    O objetivo deste trabalho, de natureza teórica, é harmonizar o    vocabulário utilizado na caracterização dos riscos e na    comunicação de EAs na pesquisa clínica. 

CONFUSÕES E AMBIGÜIDADES

Ambiguidade corresponde à obscuridade    de sentido de palavras, frases. Tem também o sentido de hesitação,    dúvida, indecisão entre duas ou mais possibilidades, ou multiplicidade    de significados(6). É comum considerar ambíguo, como    sinônimo de confuso. Em uma informação confusa, várias    informações têm um mesmo significado. Na informação    ambígua, ao contrário, vários significados são atribuídos    a uma mesma palavra. Informações excessivas também geram    ambiguidade, daí a necessidade de concisão e clareza na linguagem. 

O termo evento adverso é definido como    qualquer ocorrência médica inconveniente, sofrida por um sujeito    da pesquisa, ou indivíduo em investigação clínica.    A confusão e a ambiguidade no uso de palavras podem gerar consequências    importantes na valorização de EAs. Os EAs podem ser classificados    quanto à previsibilidade, frequência, gravidade, causalidade    e seriedade. 

Os EAs, quanto à gravidade, são    classificados em leves, moderados, graves e letais(7), de acordo    com a intensidade das intercorrências verificadas. Diferentes autores    confundem essa classificação com a de seriedade, que engloba os    EAs sérios e não-sérios, que são assim classificados    em função da consequência resultante desse evento.    Um EA sério implica em morte, hospitalização, prolongamento    da hospitalização, ou outra consequência relevante    do ponto de vista médico, incluindo deficiência/incapacidade persistente    ou significativa, e anomalia congênita/malformação(1) . O termo grave é frequentemente usado para descrever a intensidade    (gravidade) de um evento específico (como no infarto miocárdico    leve, moderado, ou grave); entretanto, o próprio evento pode ter um significado    clínico relativamente menor (como cefaleia grave). Isso não    é o mesmo que sério, que se baseia no resultado do paciente/evento,    ou nos critérios de ação associados habitualmente com eventos    que apresentem uma ameaça à vida, ou ao funcionamento do organismo    de um paciente. Então, podemos ter um EA de intensidade grave (náusea    grave), que não teve nenhum desfecho aplicado ao termo EA sério,    portanto, evento clínico de baixa repercussão, dito não-sério.    Já, um EA de intensidade moderada, que resulte em hospitalização,    é considerado sério. 

EVENTOS ADVERSOS

Eventos adversos, definidos como complicações    não intencionais decorrentes do cuidado prestado, são reconhecidos    como um dos maiores problemas na área da saúde(8).    Evento adverso, na literatura inglesa, adverse event, é qualquer    ocorrência médica indesejável, que se apresenta durante    um tratamento com um produto farmacêutico, mas não necessariamente    tem uma relação causal com o tratamento(9). A partir    da mudança do enfoque dos estudos, que evoluiu de um caráter médico    legal para estudos de melhoria de qualidade, o evento adverso passou a ser definido    como lesão não intencional que resultou em incapacidade temporária    ou permanente e/ou prolongamento do tempo de permanência ou morte como    consequência do cuidado prestado(10). Por exemplo, qualquer    episódio alérgico constitui, a priori, um evento adverso. Se um    paciente, fazendo uso de um fármaco, apresentar alergia, isto não    caracteriza que essa seja decorrente do uso do fármaco. Outro fator identificado,    não relacionado ao medicamento, pode ser o fator desencadeante. Porém,    o profissional de saúde não deve concluir, de antemão,    que a alergia seja decorrente desse fator(11). Após constatação    do evento adverso, deve-se investigar a relação causa-efeito entre    a alergia e a medicação. 

 Um evento adverso pode ser qualquer ocorrência médica inconveniente,    sofrida por um sujeito da pesquisa, ou indivíduo em investigação    clínica com produto farmacêutico e que não apresenta, necessariamente,    uma relação causal com este tratamento. Pode ser um sinal desfavorável    e não intencional, sintoma, ou doença temporariamente associada    ao uso de um produto medicinal em investigação, seja ele relacionado,    ou não a este produto(1). 

Já um evento adverso sério é    qualquer ocorrência médica indesejável, em qualquer dose    administrada, que: resulte em óbito; represente risco de vida; requeira    hospitalização do sujeito da pesquisa, ou prolongamento de uma    hospitalização pré-existente; resulte em incapacitação/incapacidade    significativa, ou persistente; provoque malformação/anomalia congênita(1). 

A reação adversa inesperada ao    fármaco é uma reação de natureza, ou gravidade não    consistente com a informação aplicável ao produto em questão (ex.: Brochura    do Investigador para produtos sob investigação, ainda não    aprovados, ou bula/resumo das características do fármaco para    produtos aprovados(1). 

Quando se administra um medicamento, ou fármaco    em estudo, além dos efeitos terapêuticos úteis, observa-se,    em algumas pessoas, certos efeitos não desejados. Não existe fármaco    isento de risco de reação adversa. A probabilidade    de ocorrência pode variar, a reação pode ser leve, ou grave,    pode ser previsível, ou não, mas o médico/pesquisador e    o paciente/sujeito de pesquisa devem estar sempre atentos para a possibilidade    de seu aparecimento. 

Classificação dos eventos    adversos (EAs) 

No que tange aos eventos adversos, estes podem    ser classificados quanto à previsibilidade, frequência, gravidade/severidade,    causalidade e seriedade (Quadro 1). 





Eventos adversos quanto à previsibilidade 

Em relação à previsibilidade,    os eventos adversos previstos são aqueles que já estão    descritos na literatura, na monografia do produto, no manual do investigador,    ou no protocolo do estudo. Evento adverso imprevisto    é aquele que ainda não está descrito, incluindo eventos    que possam ser sintomaticamente e fisiopatologicamente relacionados a outro    já descrito, mas que diferem desse evento pelo grau de gravidade e especificidade. 

Eventos adversos quanto à frequência 

Quanto à frequência, os eventos    adversos são considerados como: muito comuns, quando a frequência    é maior ou igual a 10,00%; comuns, maior ou igual a 1,00% e menor que    10,00%; incomuns, maior ou igual a 0,10% e menor que 1,00%; raros, maior ou    igual a 0,01% e menor que 0,10%; e muito raros, menor que 0,01%(12). 

Eventos adversos quanto à gravidade    ou severidade 

Os eventos adversos, quanto à gravidade/severidade,    são classificados em leves, moderados, graves/severos e letais(7),    de acordo com a intensidade das intercorrências verificadas. 

A severidade das alterações adversas    nos sinais, ou sintomas físicos, será considerada como: leves,    de curta duração, não requerem tratamento específico,    nem suspensão do medicamento, não são necessários    antídotos, nem hospitalização; moderadas, alteram a atividade    normal do paciente, exigem modificação da terapêutica medicamentosa,    apesar de não ser necessária a suspensão do fármaco    agressor, podem provocar ou prolongar a hospitalização e exigir    tratamento específico; graves, são potencialmente fatais, requerem    interrupção da administração do fármaco e    tratamento específico, exigem hospitalização ou prolongamento    da estadia de pacientes já internados; letais, contribuem direta ou indiretamente    para a morte do paciente(7). 

A OMS também considera quatro categorias    de gravidade/severidade, que são: leves, reações de pouca    importância e curta duração, podem requerer tratamento,    mas não afetam substancialmente a vida normal do paciente; moderadas,    alteram a atividade normal do paciente, resultam em incapacidade transitória    sem sequelas, provocam hospitalização, prolongamento da hospitalização,    atenção em serviço de urgência, ou falta ao trabalho,    ou colégio; graves, reações que ameaçam diretamente    a vida do paciente, anomalias congênitas, resultem em incapacidade permanente    ou significativa, ou que necessitem de intervenção para prevenir    sequelas; letais, reações que levam ao óbito(13). 

Eventos adversos quanto à causalidade 

Quanto à causalidade, por convenção,    um EA pode estar associado com a intervenção realizada – relação    retrospectiva causa/efeito – sendo classificado como: definida, provável,    possível ou duvidosa(7). Já a OMS considera as seguintes    categorias de causalidade: definida, provável, possível, improvável,    condicional (não classificado) e não classificável (não    acessível), dependendo do grau de certeza da relação causa-efeito(14). 

Definida: evento clínico, incluindo-se    anormalidades em testes de laboratório, que ocorre em espaço de    tempo plausível, em relação à administração    do medicamento e que não pode ser explicado por doença de base,    ou por outros medicamentos, ou mesmo substâncias químicas. A resposta da suspensão do uso do medicamento deve ser clinicamente plausível.    O evento deve ser farmacológica, ou fenomenologicamente definitivo, usando-se    um procedimento de reintrodução satisfatória, se necessário(14). 

Provável: evento clínico,    incluindo-se anormalidades em testes de laboratório, que se apresenta    em período de tempo razoável de administração do    medicamento, improvável de ser atribuído a uma doença concomitante,    ou outros medicamentos, ou substâncias químicas, e que apresenta    uma resposta clinicamente razoável à suspensão do uso do    medicamento. Informações sobre a reintrodução não    são necessárias para completar esta definição(14). 

Possível: evento clínico,    incluindo-se anormalidades em testes de laboratório, que se apresenta    em período de tempo razoável de administração do    medicamento, mas que também pode ser explicado por doença concomitante,    ou outros medicamentos, ou substâncias químicas. Informações    sobre a suspensão do uso do medicamento podem estar ausentes ou obscuras(14). 

Improvável: evento clínico,    incluindo-se anormalidades em testes de laboratório, que apresenta relação    temporal com a administração do medicamento, que torna uma relação    causal improvável e em que outros medicamentos, substâncias químicas,    ou doenças subjacentes, propiciam explicações plausíveis(14). 

Condicional/Não-classificada: evento    clínico, incluindo-se anormalidades em testes de laboratório,    notificado como sendo uma reação adversa, sobre o qual são    necessários mais dados para avaliação adequada, ou quando    os dados adicionais estão sendo analisados(14). 

Não-classificável/Não-acessível: notificação que sugere uma reação adversa que    não pode ser avaliada, porque as informações são    insuficientes, ou contraditórias e que não pode ser completada    ou verificada(14). 

A OMS desdobra a causalidade duvidosa em improvável,    condicional, ou não classificável. Desta forma, a causalidade    pode ser caracterizada utilizando-se seis categorias: definida, provável,    possível, improvável, condicional e não-classificável(14). 

Eventos adversos quanto à seriedade 

A classificação de seriedade engloba    os eventos adversos sérios e não-sérios, que são    assim classificados em função da consequência resultante    desse evento. Um evento adverso sério implica em morte, hospitalização,    prolongamento da hospitalização, ou outra consequência    relevante do ponto de vista médico(1). De acordo com a Resolução    da Diretoria Colegiada-RDC nº 39, de 5 de junho de 2008, no item X, os    eventos adversos sérios são definidos como aqueles em que resultem    qualquer experiência adversa com fármacos, ou produtos biológicos,    ou dispositivos, ocorrendo em qualquer dose e que resulte em qualquer um dos    seguintes desfechos: óbito; evento adverso potencialmente fatal (aquele    que, na opinião do notificante, coloca o  indivíduo sob risco imediato de morte devido ao evento adverso ocorrido);   incapacidade/invalidez persistente ou significativa; exige internação    hospitalar do paciente ou prolonga internação preexistente; anomalia    congênita ou defeito de nascimento(15). Um evento adverso não    sério é qualquer evento adverso, que não preenche os critérios    de evento adverso sério. 

PESQUISA DE NOVOS FÁRMACOS: RISCOS ASSOCIADOS

A etapa clínica das pesquisas com novos    medicamentos é subdividida em quatro fases, I a IV, dependendo do nível    de conhecimento que se tem sobre efeitos dos fármacos em modelos celulares,    animais e humanos. Para se diferenciar essas fases, faz-se uso também    dos objetivos específicos de cada tipo de estudo, o tipo de delineamento    utilizado, e o número e características dos participantes. As    fases são sucessivas e escalonadas, com níveis crescentes de complexidade    e de exposição(16). 

A Resolução CNS 251/97(5) incorpora as decisões contidas na Resolução CNS 196/96(2),    sobre Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos,    da qual esta é parte complementar da área de pesquisa com novos    fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos. 

Os estudos Fase I são realizados com pequenos    grupos de pessoas voluntárias, em geral sadias, de um novo princípio    ativo, ou formulação. Dependendo da especialidade e objetivo da    pesquisa, os estudos Fase I podem ser realizados diretamente com pacientes de    grupos específicos, portadores de doenças crônicas irreversíveis,    como, por exemplo, pacientes oncológicos, com transtornos psiquiátricos,    ou com função renal alterada(5,17). 

Os estudos Fase II são estudos terapêuticos    piloto para demonstrar a atividade e estabelecer a segurança a curto    prazo do princípio ativo, em pacientes afetados por uma determinada enfermidade,    ou condição patológica. Realizam-se com um número    limitado de participantes e frequentemente são seguidas de um estudo    de administração, visando estabelecer as relações    dose-resposta(5). Consta-se de fases IIa e IIb, avaliação    de titulação de dosagem e da eficácia. 
Os estudos Fase II iniciais (fase IIa) utilizam    doses do fármaco já testados como seguros em estudos Fase I. Tratam-se    de estudos que visam avaliar a tolerabilidade e segurança deste novo    fármaco(18). As amostras são pequenas e com medidas    de controle rigorosas(17). 

Os estudos Fase II avançados (fase IIb)    são conduzidos em amostras maiores de indivíduos, com critérios    bem definidos de inclusão, tendo a finalidade de acrescentar dados relativos    a eficácia do fármaco em questão(18). Mesmo    com o curto período de acompanhamento, já é possível    verificar a ocorrência de alguns eventos adversos. 

Os estudos Fase III são estudos terapêuticos    ampliados, realizados em grandes e variados grupos de pacientes, com o objetivo    de determinar o resultado do risco/benefício a curto e longo prazos das    formulações do princípio ativo, e, de maneira geral, o    valor terapêutico relativo. Visam estabelecer ou refutar o benefício    presumido. Explora-se, nesta fase, o tipo e perfil das reações    adversas mais frequentes, assim como as características especiais    do medicamento(5). 
Os estudos Fase III, recentemente, foram subdivididos    em fases IIIa e IIIb. A primeira tem como princípio avaliar eficácia    de fármacos já testados em estudos Fase I e II. Os estudos Fase    IIIb são realizados ao longo do período de trâmite da solicitação    de registro de um novo fármaco. Com essa etapa, aumenta-se o período    de observação dos efeitos do medicamento(18). 
O monitoramento clínico continuado dos    estudos de fase III é necessário para permitir o acompanhamento    adequado do processo de recrutamento e seleção dos participantes,    a fidedignidade e qualidade dos dados, o seguimento dos sujeitos de pesquisa    e a avaliação dos eventos adversos. Isto é especialmente    relevante para os eventos adversos sérios, por envolverem o prolongamento    das hospitalizações, a necessidade de hospitalização,    ou o óbito de participantes de um projeto. 

Se o produto estiver dentro dos padrões    de toxicidade aceitáveis, ele é aprovado. Porém, como o    número de pacientes até a fase III raramente atinge mais de dez    mil, ainda é difícil identificar reações adversas    de incidência menor que 1:20.000(11). 

Os estudos Fase IV são pesquisas que visam    o monitoramento, ou vigilância pós-comercialização    do fármaco, tendo como objetivo estabelecer o valor terapêutico,    em larga escala, e o surgimento de novas reações adversas, como    as menos frequentes, e/ou confirmação da frequência    de aparecimento das já conhecidas e as estratégias de tratamento(5). 
De acordo com o item I.4 da Resolução    CNS 251/97(5), 

em qualquer ensaio clínico, e particularmente      nos conflitos de interesses envolvidos na pesquisa com novos produtos, a dignidade      e o bem estar do sujeito incluído na pesquisa devem prevalecer sobre      outros interesses, sejam econômicos, da ciência ou da comunidade. 
De acordo com as Resoluções nacionais    e internacionais, todo projeto de pesquisa de novos fármacos, envolvendo    seres humanos, deve ser submetido ao CEP e vir acompanhado do Termo de Consentimento    Livre e Esclarecido (TCLE) e do manual do pesquisador. O manual, também    conhecido como brochura do investigador, contém informações    a respeito dos dados farmacocinéticos e farmacodinâmicos do medicamento    estudado, estudos de toxicidade, estudos clínicos anteriormente realizados    (por exemplo, com o mesmo fármaco em outros países), eventos adversos    previstos; ou seja, consta de testes pré-clínicos e testes clínicos    já realizados com o fármaco em questão. 

 O projeto, o manual do pesquisador e o TCLE devem apresentar, adequadamente    descritos, os eventos adversos comunicados em estudos clínicos com o    fármaco em investigação, permitindo o conhecimento e decisão    por parte dos sujeitos quanto à participação na pesquisa. 
A pesquisa de novos fármacos requer cuidados,    seja com a avaliação dos riscos previstos, como com o monitoramento    dos eventos adversos (EAs) durante a execução do projeto. 

Duas etapas importantes e complementares são    a avaliação do risco e o monitoramento dos eventos adversos. A    avaliação consiste em verificar os riscos previstos antes do início    da pesquisa, seja no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), no projeto    e manual do investigador. O monitoramento dá-se através da comunicação    dos EAs ocorridos que vão ser agregados ao longo da pesquisa, contribuindo    para que o processo de tomada de decisão seja dinâmico. Se o risco    for maior que o benefício, o CEP pode reavaliar o projeto, visando a    segurança dos participantes. 

Com a execução do projeto surgem    os EAs, ditos atuais. A avaliação do risco precede este momento    e permite verificar se aquele EA já foi relatado, e, portanto, previsível,    ou se não havia sido relatado, estando no campo da incerteza. Os EAs    já relatados podem ser classificados de acordo com a frequência,    em muito comuns, comuns, incomuns, raros e muito raros(12); bem como    em relação à gravidade ou severidade, segundo a intensidade    do evento, podendo ser leve, moderado, grave ou letal(7). Já    o monitoramento ocorre ao longo da execução do projeto, permitindo    classificar o evento ocorrido (real) quanto à causalidade, baseada na    relação retrospectiva causa/efeito, podendo se estabelecer a associação    causal entre o fármaco e o evento adverso ocorrido, nas seguintes categorias    propostas pela OMS: definida, provável, possível, improvável,    condicional e não-classificável(14). Baseado na consequência/desfecho    que resultou, este evento pode ser classificado de acordo com a seriedade em    não-sério, ou sério que provoca prolongamento da hospitalização,    hospitalização, morte, outro evento significativo do ponto de    vista médico(1) (Figura 1). 





Vale lembrar que na avaliação de    risco são considerados aqueles EAs previstos e quantificados, isto é,    que apresentam probabilidade de ocorrência. Os EAs descritos e não-quantificados    são incertos, podendo apenas ter chance associada, não são    considerados riscos propriamente ditos, mas sim danos associados. Já    os EAs imprevistos, são desconhecidos quando do início do projeto. 

Nos projetos de pesquisas científicas    de fármacos, não podemos perder de vista o risco real, o risco    previsto e o    risco imprevisto inerentes a eles. Risco previsto é o risco conhecido    e esperado, já observado em projetos semelhantes, inclusive em ensaios    clínicos utilizando o mesmo fármaco; deve constar no manual do    investigador, no projeto e no TCLE com suas probabilidades de risco de ocorrência.    Risco real também é conhecido: trata-se do evento adverso ocorrido.    Risco imprevisto é um dano inesperado que ocorre a posteriori;    algo que não era esperado e aconteceu na realidade. Caso o risco real    exceder ao previsto, o projeto deve ser revisto. 

CONCLUSÃO

A classificação dos eventos adversos    quanto à previsibilidade, frequência e gravidade (severidade)    são baseadas em estudos anteriores (estudos preliminares e de fases clínicas    I, II e III) com o fármaco pesquisado, precedem o início do estudo.    Já a classificação dos eventos adversos quanto à    causalidade e seriedade ocorrem a posteriori, sendo possível classificá-los    somente ao longo da execução do projeto. 

Na maioria das vezes, mesmo em documentos regulatórios,    os EAs são definidos em função da sua seriedade e causalidade. A importância da harmonização do vocabulário    na comunicação de EAs é fundamental para evitar a utilização    equivocada de palavras com sentido confuso ou ambíguo. 

Deve-se evitar a informação ambígua,    no sentido de mais de um significado, que acarreta incompreensão, confusão,    imprecisão e falta de clareza. A avaliação do risco de    EAs, bem como a comunicação e monitoramento dos EAs, requerem    linguagem apropriada para o entendimento dos próprios pesquisadores e    autores envolvidos, caso contrário, as atividades de avaliação    e acompanhamento serão prejudicadas. 

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 Correspondência:       Gabriela Marodin       Rua Cel. Joaquim Pedro Salgado, 267 - Ap. 701,    Bairro Rio Branco       CEP 90420-060 - Porto Alegre, RS, Brasil
 Recebido: 22/11/2007       Aprovado: 10/10/2008       Financiamento/Apoio: FIPE/HCPA e CAPES.



Fonte:



http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0080-62342009000300027&amp;script=sci_arttext

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