Noções de Psiquiatria
Autor: Fábio Pires | Publicado: 2012-07-17T04:15:00-07:00


&nbsp;Do site Matéria on-line

Data:
25/02/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
O normal e o patológico em Psiquiatria
Materia

O normal e o patológico em Psiquiatria Professor: Dr. Dirceu Zorzetto Filho.

Introdução A Psiquiatria é a especialidade médica que se dedica ao estudo, diagnóstico, tratamento e prevenção de distúrbios emocionais e de comportamento. O objeto de estudo da Psiquiatria é a Mente ou Psique e os fenômenos psicológicos por ela produzidos, que podem expressar-se numa ampla variedade de manifestações. Nenhuma forma de conhecimento (e principalmente a Medicina) pode abrir mão de um parâmetro que diferencie uma condição dita normal de suas variações, que podem inclusive atingir um determinado nível que se considere patológico. Neste caso poderíamos afirmar que existe uma “normalidade psíquica”, bem como sua contraparte, uma “anormalidade psíquica”, apesar de todas as divergências que possam existir em relação à esses conceitos.

Conceito de Psiquismo A palavra psiquismo deriva do grego psiqué – alento, sopro de vida, alma - e em psiquiatria serve para designar um "aparelho" responsável por um conjunto de funções - as funções psíquicas ou mentais. O indivíduo para se perceber, tomar conhecimento do ambiente físico e cultural ao seu redor, utiliza uma série de funções psíquicas que lhe permitem avaliar as suas relações com o meio ambiente em que vive. Essas funções psíquicas englobam:  Consciência  Senso-percepção  Memória  Afeto  Pensamento  Julgamento  Motivação  Comportamento motor.

Os estados de anormalidade psíquica representam alterações quantitativas e/ou qualitativas de uma ou várias das funções descritas acima. Cabe lembrar que a patologia não cria funções novas, apenas amplia, atenua ou distorce funções somáticas ou psíquicas existentes.

Funções psíquicas e algumas de suas alterações Consciência Rebaixamento, estreitamento, estados dissociativos Senso-percepção Ilusões, alucinações Memória Amnésias, memórias falsas Afeto Euforia, depressão, exaltação, labilidade, fobia Pensamento Preocupações, dúvidas, delírios de perseguição, bloqueio Julgamento Planos irrealistas, falta de compreensão, interpretação ilógica, pessimismo excessivo Motivação Apatia, ausência de interesse,, desânimo, iniciativa Comportamento motor Agitação, maneirismos, compulsões, falta de controle de impulsos Orientação Desorientação

Existe uma longa e desgastante discussão quanto a natureza do psiquismo/mente. Uma corrente da psicologia, psicanálise e filosofia entende os fenômenos psíquicos como algo que extrapola os limites do físico e orgânico; postula que a atividade psíquica não teria uma sede, um "órgão" biológico a que estivesse vinculada. Um outro grupo (constituídos por psiquiatras de orientação biológica e neurocientistas) acredita que as funções psíquicas são expressões extremamente sofisticadas e elaboradas da atividade cerebral. Defendem a tese de que as funções psíquicas são um reflexo da função cerebral e que os circuitos neurais e os processos neuroquímicos que os mantém em permanente atividade constituem a base física das emoções e da percepção.

Normalidade Psíquica O conceito de normalidade psíquica é questão de grande controvérsia. Obviamente quando se trata de casos extremos, cujas alterações comportamentais e mentais são de intensidade acentuada e de longa duração, o delineamento das fronteiras entre o normal e patológico não é tão problemático. No entanto, existem situações limítrofes em que a diferença entre os comportamentos e formas de sentir normais e patológicas é muito tênue. CRITÉRIOS DE NORMALIDADE Há vários critérios de normalidade em medicina e em psicopatologia. A adoção de um ou outro depende, entre outras coisas, de opções filosóficas, ideológicas e pragmáticas do profissional. Apresentam-se em seguida os principais critérios de normalidade utilizados em psicopatologia: 1. Normalidade como ausência de doença: O primeiro critério que geralmente se utiliza é o de saúde como “ausência de sintomas, de somais ou de doenças”. Lembremos aqui do velho aforismo médico que diz: “A saúde é o silêncio dos órgãos”. Normal, do ponto de vista psicopatológico, seria, então, aquele indivíduo que simplesmente não é portador de transtorno mental definido. Tal critério é bastante falho e precário, pois, além de redundante, baseia-se em uma “definição negativa”, ou seja, defini-se a normalidade não por aquilo que ela supostamente é, mas, sim, por aquilo que ela não é, pelo que lhe falta. 2. Normalidade ideal: A normalidade aqui é tomada como uma certa “utopia”. Estabelece-se arbitrariamente uma norma ideal, o que é supostamente “sadio”, mais “evoluído”. Tal norma depende, portanto, de critérios socioculturais e ideológicos, e, no mais das vezes, dogmáticos e doutrinários. Exemplos de tais conceitos de normalidade são aqueles baseados na adaptação do indivíduo às normas morais e políticas de determinada sociedade. 3. Normalidade estatística: A normalidade estatística identifica norma e freqüência. É um conceito de normalidade que se aplica especialmente a fenômenos quantitativos, com determinada distribuição estatística na população geral (como peso, altura, tensão arterial, horas de sono, quantidade de sintomas ansiosos, etc.). O normal passa a ser aquilo que se observa com mais freqüência. Os indivíduos que se situam, estatisticamente, fora (ou no extremo) de uma curva de distribuição normal, passam, por exemplo, a ser considerados anormais ou doentes. É um critério muitas vezes falho em saúde geral e mental, pois nem tudo o que é freqüente é necessariamente “saudável”, assim como nem tudo que é raro ou infreqüente é patológico. Tome-se como exemplo fenômenos como as cáries dentárias, a presbiopia, os sintomas ansiosos e depressivos leves, o uso pesado de álcool, fenômenos esses que podem ser muitos freqüentes, mas que evidentemente não podem, a priori, ser considerados normais ou saudáveis. 4. Normalidade como bem estar: A Organização Mundial da Saúde (OMS) definiu, em 1958, a saúde como o completo bem-estar físico, mental e social, e não simplesmente como ausência de doença. É um conceito criticável por ser muito vasto e impreciso, pois bem-estar físico, mental e social é tão utópico que poucas pessoas se encaixariam na categoria “saudáveis”. 5. Normalidade funcional: Tal conceito irá assentar-se sobre aspectos funcionais e não necessariamente quantitativos. O fenômeno é considerado patológico a partir do momento em que é disfuncional, provoca sofrimento para o próprio indivíduo ou para seu grupo social. 6. Normalidade como processo: Neste caso, mais do que uma visão estática, consideram-se os aspectos dinâmicos do desenvolvimento psicossocial, das desestruturações e reestruturações ao longo do tempo, de crises, de mudanças próprias a certos períodos etários. Este conceito é particularmente útil em psiquiatria infantil e de adolescentes, assim como em psiquiatria geriátrica. 7. Normalidade subjetiva: Aqui é dada maior ênfase à percepção subjetiva do próprio indivíduo em relação ao seu estado de saúde, às suas vivências subjetivas. O ponto falho deste critério é que muitos indivíduos que se sentem bem, “muito saudáveis e felizes”, como no caso de pessoas em fase maníaca, apresentam de fato um transtorno mental grave. 8. Normalidade como liberdade: Alguns autores de orientação fenomenológica e existencial propõem conceituar a doença mental como perda da liberdade existencial. Desta forma, a saúde de liberdade sobre o mundo e sobre o próprio destino. A doença mental é constrangimento do ser, é fechamento, fossilização das possibilidades existenciais. Portanto, de modo geral, pode-se concluir que os critérios de normalidade e de doença em psicopatologia variam consideravelmente em função dos fenômenos específicos com os quais trabalhamos e, também, de acordo com as opções filosóficas do profissional. De forma, essa é uma área da psicopatologia que exige uma postura permanentemente crítica e reflexiva dos profissionais. Por exemplo, todos nós concordamos que o suicídio é uma atitude que exprime algum grau de anormalidade do funcionamento psíquico. Entretanto, no final da II Guerra Mundial, o piloto japonês kamikase que jogava seu avião carregado de bombas contra navios norte-americanos era considerado um herói, um homem de extrema coragem pelos seus compatriotas. Podemos então constatar o quanto o conceito de3 normalidade psíquica é circunstancial e não-universal: Naquela época, diante daquela situação e perante os padrões culturais japoneses, o suicídio do piloto kamikase não era considerado um gesto de loucura! Ao contrário: sua atitude era julgada como um exemplo de devoção ao Imperados e abnegação pela sua pátria. Constituía um ideal ser seguido e não um distúrbio psíquico que necessitasse de tratamento psiquiátrico. Atualmente assistimos a uma mudança de posição em relação ao homossexualismo. Anteriormente definido como uma espécie de perversão (desvio) sexual, desde 1980 não faz mais parte da lista de distúrbios mentais elaborada pela Associação Americana de Psiquiatria, demonstrando o quanto determinadas opiniões a respeito dos comportamentos modificam-se durante a História. Vale lembrar que na Grécia Antiga o comportamento homossexual era bastante freqüente e não causava estranheza. Comportamentos considerados "patológicos" ou "anormais" em determinadas épocas, não o são em outras, evidenciando que normalidade psíquica é também um conceito transitório e não permanente. Dentro de uma mesma época e de uma mesma cultura, existem divergências quanto ao que pode ser considerado anormal. Por exemplo, qual o limite entre o fazer uso social de bebidas alcoólicas e se tornar um alcoolista ou um bebedor-problema? Qual a tolerância , em relação ao consumo de drogas, na Jamaica e no Irã? Se formos examinar os critérios e limites que separam uma condição da outra veremos o quanto eles podem ser tênues e causar discordância entre os próprios especialistas no problema. Estamos diante de outra característica do conceito de normalidade psíquica: ele é relativo e não-absoluto. Resumindo, podemos dizer que Normalidade Psíquica é um conceito de valor (ideal), circunstancial, transitório e relativo. Reconhecer sua subjetividade e relatividade não significa que na prática todo tipo de conduta deva ser considerada como normal; nem tampouco apregoar que não existe distúrbio mental! Em épocas diversas da história da humanidade e em culturas completamente diferentes são encontrados relatos sobre pessoas que tinham comportamentos e idéias "estranhas" ou padeciam de intenso sofrimento emocional. Estes relatos quase sempre trazem associado uma idéia que explicava o que ocorria com essas pessoas e qual a melhor maneira de "tratá-las". Atualmente, a despeito de uma série de discordâncias, o conhecimento científico aponta o cérebro como o órgão diretamente relacionado ao nosso funcionamento psíquico. Reconhece-se a importância das condições e contradições sociais que eclodem com intensidade insuportável para o indivíduo (principalmente em nosso país). Além disso, concorda-se que as primeiras vivências do bebê e sua interação com a mãe, seu desenvolvimento psico-sexual e os acontecimentos significativos na sua história de vida possam contribuir para a formação de problemas de ordem psíquica. Entretanto, é o cérebro quem vai intermediar as relações de todos esses fatores com o nosso corpo.

Conceito de Saúde Mental

Embora a expressão "Saúde Mental' possa ter significados diferentes para diferentes pessoas, a auto-estima e a capacidade de estabelecer relações afetivas com outras pessoas são componentes importantes da saúde mental universalmente aceitos. Pessoas mentalmente saudáveis compreendem que não são perfeitas nem podem ser tudo para todos. Elas vivenciam uma vasta gama de emoções que incluem tristeza, raiva e frustração, assim como alegria, amor e satisfação. São capazes de enfrentar os desafios e as mudanças da vida cotidiana, mas também sabem procurar ajuda quando têm dificuldades em lidar com traumas e períodos de transição importantes: perda de pessoas queridas, dificuldades conjugais, problemas escolares e profissionais ou a perspectiva da aposentadoria. Karl Menninger, um eminente psiquiatra norte-americano, diz que "saúde mental é a adaptação do homem ao mundo e aos demais homens com um máximo de eficácia e felicidade". O conceito de Saúde Mental implica na existência de: 1) capacidade funcional e produtiva preservada; 2) estado de equilíbrio do indivíduo consigo mesmo e com outras pessoas com quem se relaciona; 3) adaptação criativa (não uma aceitação passiva) ao meio em que vive.

O que é um "distúrbio mental"? Em 1980, um grupo composto por vários pesquisadores e psiquiatras clínicos, apresentou seu relatório final de um grande projeto para a elaboração de um novo manual para o diagnóstico de distúrbios mentais, conhecido como DSM-III (sigla que significa a terceira versão do Manual de Estatística e Diagnóstico dos Distúrbios Mentais, promovido pela Associação Americana de Psiquiatria). Segundo este manual, atualmente na sua 4ª edição (DSM-IV), Distúrbio Mental é definido como "uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico clinicamente significativo que ocorre numa pessoa e está associado com a presença de mal-estar e incapacidade; com um aumento significativo do risco de vida, dor, incapacidade ou uma importante perda de liberdade. Esta síndrome ou padrão não deve ser meramente uma resposta esperável para um evento particular (por exemplo: morte de um ser querido). Nenhum comportamento desviante, isto é, político, religioso ou social, nem conflitos entre o indivíduo e a sociedade são distúrbios mentais, a não ser que o conflito ou o desvio seja um sintoma de uma disfunção da pessoa". Brendan Maher assinala três critérios que permitem considerar uma conduta como patológica e necessitada de ajuda terapêutica. Esses critérios implicariam na existência de: 1) Angústia pessoal intensa: a pessoa sofre um intenso e desagradável desconforto emocional, insatisfação com sua vida e sofrimento emocional subjetivo que a leva a solicitar ajuda especializada; 2) Condutas incapacitantes: atitudes que prejudicam o desenvolvimento das potencialidades do indivíduo e comprometem seu desempenho pessoal, profissional e social, tais como o comportamento dependente, passivo, agressivo e fóbico. Estes comportamentos acabam levando a uma maior ou menor incapacitação no desempenho de uma tarefa ou obrigação; 3) Contato deficiente com a realidade: caracteriza-se pela compreensão distorcida da realidade socialmente compartilhada, levando a procedimentos inadequados e às vezes perigosos para o indivíduo ou para outras pessoas. Alguns desses comportamentos são motivados por crenças falsas, delírios, alucinações auditivas e visuais e por interpretações errôneas dos acontecimentos.

Tendências futuras

O fato de uma determinada condição comportamental ser vista ou não como doença ocorre em função de muitos fatores: econômicos, sociais, biológicos, etc. À medida que uma sociedade aprimora sua educação, torna-se mais informada e mais estável, as incapacidades (mecanismos adaptativos perturbados) deixam de ser considerados como problemas morais, teológicos ou sociais e se tornam problemas médicos. Muitas condições que hoje consideramos doença passaram por essa transição: epilepsia, mania e várias psicoses. Mudanças similares podem, atualmente, estar tendo lugar em relação ao alcoolismo, dependência à drogas, delinqüência, comportamentos violentos, impulsividade e criminalidade.

SUGESTÕES DE LEITURA:  Associação Americana de Psiquiatria – Manual diagnóstico e estatístico de distúrbios mentais – 4ª ed (DSM-IV). Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.  Organização Mundial de Saúde – Classificação dos transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.  Dalgalarrondo, Paulo. Semiologia e psicopatologia dos transtornos mentais. Porto Alegre: ArtMed, 2000.

Data:
28/02/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
BASES BIOLÓGICAS DO COMPORTAMENTO
Materia

O NOSSO CÉREBRO É QUE NOS TORNA HUMANOS  A essência de uma pessoa emerge da existência de funções mentais que permitem a ela pensar e perceber, amar e odiar, aprender e lembrar, resolver problemas, comunicar-se através da fala e da escrita, criar e destruir civilizações. IMPACTO DAS MODERNAS TÉCNICAS DE NEUROIMAGEM.  Ressonância magnética funcional  SPECT  PET  rCBF COMO ESTUDAR O CÉREBRO?  Sistemas estruturais  Evolução filogenética  Sistemas funcionais ESTRUTURA DO CÉREBRO HUMANO  Hemisférios  Lobos  Tratos nervosos  Núcleos e gânglios

HEMISFÉRIOS  “Lateralização Cerebral”: cada hemisfério tem suas próprias áreas de especialização mental.

LATERALIZAÇÃO CEREBRAL HEMISFÉRIO ESQUERDO  funções verbais e racionais  processa a informação de maneira analítica, seqüencial e linear.

HEMISFÉRIO DIREITO  funções artísticas e visuo-espaciais  processa a informação visuo-espacial, emocional e de forma global.

LOBOS  Frontal  Parietal  Temporal  Occipital  Límbico

FUNÇÕES DO LOBO FRONTAL  Autoconsciência  Funções executivas  Regula a expressão da emoção e do comportamento motor

DISFUNÇÕES DO LOBO FRONTAL Anormalidades do lobo frontal estão associadas com: • esquizofrenia, • distúrbios da atenção, • transtorno obsessivo-compulsivo e • transtorno do humor.

FUNÇÕES DO LOBO PARIETAL  Coordenação das sensações  Comportamento motor  Orientação espacial  Reconhecimento de pessoas e objetos. FUNÇÕES DO LOBO TEMPORAL  Memória  Linguagem  Aprendizado

DISFUNÇÕES DO LOBO TEMPORAL Comprometimento do lobo temporal dominante: • euforia • alucinações auditivas • delírios Anormalidades do lobo temporal não-dominante: • disforia • depressão • irritabilidade • afeto inadequado.

LOBO OCCIPITAL  Associado à visão e a memória visual.

TRATOS NERVOSOS Formados por neurônios dispostos em feixes, que conduzem os sinais nervosos. 1. CORPO CALOSO 2. CÍNGULO 3. FASCÍCULO PROSENCEFÁLICO MEDIAL 4. SISTEMA MESENCEFÁLICO PERIVENTRICULAR 5. TRATOS MESOLÍMBICO E MESOCORTICAL

CORPO CALOSO: A PONTE ENTRE OS HEMISFÉRIOS.  Permite que cada hemisfério do cérebro receba e envie informação para o outro, coordenando as funções entre os lados esquerdo e direito do cérebro.

CÍNGULO: O CENTRO DAS EMOÇÕES  Está envolvido com a integração da emoção e do pensamento.  Participa da reação emocional à dor e da regulação do comportamento agressivo.

FASCÍCULO PROSENCEFÁLICO MEDIAL: O LOCAL DA RECOMPENSA.  Envolvidos no processamento de experiências prazerosas e de recompensa.

SISTEMA MESENCEFÁLICO PERIVENTRICULAR: O LOCAL DA PUNIÇÃO  Conecta as funções emocionais, cognitivas e hormonais.  Esta é a via primária de inibição ou punição no cérebro.

TRATOS MESOLÍMBICO E MESOCORTICAL  Via mesolímbica: Mesencéfalo  sistema límbico.  Via mesocortical: Mesencéfalo  lobo frontal.

NÚCLEOS São grupamentos de células nervosas semelhantes à um caroço, que constituem o cerne de funções especializadas. 1. TÁLAMO 2. LOCUS COERULEUS 3. AMÍGDALA 4. NÚCLEO SUPRAQUIÁSMÁTICO 5. RAFE DORSAL 6. CORPO ESTRIADO 7. HIPOTÁLAMO 8. NÚCLEO ACCUMBENS

TÁLAMO  CONSCIÊNCIA – nossa noção de saber quem somos, o que fazemos e o que pensamos a cada instante.  Funciona como um radar, captando todas as informações ao redor. LOCUS COERULEUS  Situa-se no tronco cerebral e contém células produtoras de noradrenalina.  Responsável pela manutenção do estado de vigília quando ativado e do sono, quando inativado.

AMÍGDALA  Mediação e controle das atividades emocionais: amizade, amor e afeição, medo, ira e na agressividade  Fundamental para a auto-preservação: centro identificador do perigo.

NÚCLEO SUPRAQUIASMÁTICO  Funciona como um marca-passo dos ritmos circadianos internos (ritmos fisiológicos e ciclo vigília-sono).

RAFE DORSAL  Grupo de neurônios envolvidos na regulação da ansiedade, tendo uma ação inibitória sobre o estado ansioso desencadeado.

CORPO ESTRIADO  Grupo de núcleos, chamados de NÚCLEOS DA BASE, envolvidos com o controle motor, tônus muscular e movimentos involuntários.

HIPOTÁLAMO  Representa a interface entre a mente (psique) e o corpo (soma).  Ele dirige a regulação interna (homeostase) do apetite, sede, crescimento e desenvolvimento, função imunológica, metabolismo, função sexual e reprodutora

HIPOTÁLAMO  Produz um ajustamento de funções vegetativas básicas (desejo e atividade sexual, fome, sede, regulação da temperatura) e mudanças físicas imediatas (atividades cardíaca, pulmonar, intestinal e glandular) através do sistema nervoso autônomo.

HIPOTÁLAMO  Partes laterais  relacionam-se com o prazer e a raiva.  Porção mediana  ligada à aversão, ao desprazer e tendência ao riso incontrolável

NÚCLEO ACCUMBENS  Relacionado com o comportamento de auto-reforço, prazer e gratificação (recompensa).

ÁREA PRÉ-FRONTAL  Compreende toda a região anterior não motora do lobo frontal.  Envolvida em complexos comportamentos de planejamento, introspeção e execução de comportamentos. VISÃO EVOLUCIONÁRIA DO CÉREBRO HUMANO.  Arquipálio  Paleopálio  Neopálio

CÉREBRO REPTILIANO (OU VISCERAL).  Constituição: • estruturas do tronco cerebral: bulbo, cerebelo, ponte e mesencéfalo • globo pálido • bulbos olfatórios.  É a unidade primitiva responsável pela auto-preservação: local dos mecanismos de agressão e das reações instintivas dos chamados arcos reflexos.

CÉREBRO REPTILIANO (OU VISCERAL).  Responsável pelo controle de funções viscerais (cardíaca, pulmonar, intestinal, etc.), indispensáveis à preservação da vida.  Modula os “reflexos afetivos”.  FORMAÇÃO RETICULAR: controla o nível geral de vigília. Implicada no distúrbios de déficit de atenção e de ansiedade. SISTEMA LÍMBICO: O CÉREBRO EMOCIONAL  Constituição: • estruturas do sistema límbico: núcleos (amígdala, corpo estriado, hipotálamo), tratos (cíngulo) e o hipocampo.  Cria funções que permitem distinguir entre o que agrada ou desagrada.  Ligado às funções afetivas como o cuidado materno e os comportamentos lúdicos.

SISTEMA LÍMBICO: O CÉREBRO EMOCIONAL  Dá origem à emoções e sentimentos, como ira, pavor, paixão, amor, ódio, alegria e tristeza.  Responsável por alguns aspectos da identidade pessoal e por importantes funções ligadas à memória.

O HIPOCAMPO  É essencial para a aprendizagem e consolidação de novas memórias.  Células extremamente sensíveis aos estímulos do meio ambiente: estados de estresse podem destruí-las.

O CÉREBRO PENSANTE: NEOCORTEX.  A camada mais recentemente desenvolvida e avançada do ponto de vista evolutivo.  Envolvido na integração e modulação do pensamento, a percepção, a capacidade de relembra-se de acontecimentos, o planejamento, a resolução de problemas, a linguagem e a consciência,

Data:
31/03/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Fundamentos dos tratamentos psicoterápicos
Materia

O QUE É PSICOTERAPIA? Psicoterapia é um tratamento de problemas emocionais e distúrbios comportamentais, no qual uma pessoa com treinamento especializado, estabelece uma relação profissional com o paciente e através de meios psicológicos de comunicação (verbal e não verbal) procura: a) aliviar os distúrbios emocionais; b) remover, modificar ou adiar sintomas; c) reverter ou mudar padrões de comportamento desajustados; d) encorajar o desenvolvimento e o amadurecimento da personalidade. Vamos tentar deixar mais claros alguns conceitos que estão incluídos n a definição acima.

PARA QUE SERVEM AS PSICOTERAPIAS? A definição aponta que as as psicoterapias são indicadas para o "tratamento de problemas emocionais e distúrbios comportamentais". Por "problemas emocionais" compreendemas uma ampla variedade de fenômenos de natureza psíquica que podem expressar-se através de sentimentos desagradáveis (angústia, irritação, depressão, mêdo, pânico, etc), pensamentos vivenciados como absurdos (obsessões) ou que representem graves distorções da realidade (delírios), incapacidade de engajar-se em qualquer atividade produtiva e satisfatória, além do aumento do risco de sofrimento pessoal e orgânico. "Distúrbios comportamentais" designa um grupo de perturbações que consistem em atividades repetitivas e persistentes, que violam os direitos de outras pessoas (ex: vandalismo, agressão física, roubo, vadiagem, uso de drogas, mentiras persistentes, desafio à autoridade, dificuldade de desenvolvimento de laços afetivos ou sociais). QUALIDADES EXIGIDAS DE UM PSICOTERAPEUTA A própria definição de psicoterapia propõe que o processo seja conduzido por uma pessoa com treinamento especializado, ou seja, para lidar de maneira adequada com os problemas emocionais e distúrbios comportamentais o profissional deve preencher alguns pré-requisitos, entre os quais estão relacionados: a) conhecimento teórico dos processos de desenvolvimento psicológico normais e patológicos e de suas expressões na vida cotidiana; b) atitude de interesse face às reações e emoções humanas, entendendo que as mesmas precisam ser compreendidas e que as intervenções racionais baseadas neste entendimento podem ter efeitos benéficos para o paciente; c) um alto grau de "ïnsight" sobre sua própria personalidade, o que lhe possibilita utilizar o conhecimento de seus próprios sentimentos num processo de empatia com o paciente; d) ser capaz de não permitir que seus próprios sentimentos, problemas pessoais ou preconceitos interfira no que se diz ao paciente. Os pacientes não estão interessados nas tragédias pessoais de outrem, certamente não quando se encontram mergulhados nas deles mesmos. A reunião de todas essas qualidades resulta numa intervenção de máxima simplicidade e eficiência.

CARACTERÍSTICAS DA RELAÇÃO PSICOTERAPÊUTICA PROFISSIONAL Ao contrário das relações não-profissionais, que são parte da natureza social do ser humano, o relacionamento profissional psicoterapêutico é um compromisso de colaboração, iniciado e mantido num nível de atuação profissional, em busca de objetivos terapêuticos específicos. Embora a relação psicoterapêutica seja uma relação de ajuda, ela não deve ser confundida com amizade, assistencialismo, caridade ou "dar um colo" para o paciente. Além disso, ela não ocorre ao acaso, num "deixa rolar", ao invés disso é deliberadamente planejada e mantida pelo terapêuta. Na prática, caracteriza-se pela aplicação de três características essenciais de relacionamento: a) Empatia: envolve o aspecto compreensivo em relação ao outro, a capacidade de entender como o paciente está se sentindo, julgando e vivenciando sua vida; b) Não-Crítica: existe uma aceitação da personalidade do paciente, sem julgamentos moralistas e maniqueístas. Esta postura não significa entretanto uma aprovação da sua maneira de se relacionar e resolver suas dificuldades, mas sim um entendimento dos padrões de comportamento e defesas do ego que o paciente se utiliza para resolver seus conflitos (internos e interpessoais), manter seu equlíbrio psíquico e adaptar-se ao meio que o rodeia; c) Profissional: o psicoterapêuta é um profissional da área de saúde mental que presta um serviço e para isso é remunerado (pelo próprio paciente, por parentes, convênios ou securidade social); no momento de sua atuação não está prestando um favor ao paciente, não realiza uma caridade ou um gesto de amizade, e sobretudo não procura catequizar ou aliciar o paciente para compartilhar suas crenças religiosas, políticas, ideológicas ou filosóficas.

TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS ("MEIOS PSICOLÓGICOS DE COMUNICAÇÃO"). Constituem o instrumental, a "ferramenta de trabalho" do psicoterapêuta. O repertório de estratégias é abrangente e as formas são variadas (terapia individual, de casal, familiar, grupal). Todas elas dependem do estabelecimento de uma adequada comunicação (verbal e não verbal). A seguir citaremos algumas das principais técnicas de intervenção psicoterápica: TÉCNICAS DE APOIO a) Sugestão/Orientação: é um dos mais antigos métodos de psicoterapia, onde o médico (ou terapêuta) valendo-se da autoridade que o paciente lhe confere, a utiliza para orientá-lo e influenciá-lo a tomar certas decisões, modificar comportamentos que lhe sejam prejudiciais, previnir certos riscos trazidos por determinadas atitudes. A partir da revelação das dificuldades do paciente, o terapêuta o aconselha e instrui de modo a estabelecer e atingir objetivos específicos, e a reconhecer e evitar áreas de conflito e situações causadoras de ansiedade. Também chamado aconselhamento; b) Ab-reação (Catarse): processo que consiste em tornar consciente afetos , idéias e/ou lembranças que estavam em nível inconsciente. Inclui não só a recordação de lembranças e experiências esquecidas, mas também o reviver das mesmas durante a sessão psicoterápica, com a apropriada manifestação emocional e descarga de afeto. Esse processo é geralmente facilitado pelo fato do paciente adquirir consciência da relação causal entre a emoção não descarregada anteriormente e os sintomas que ele apresenta no momento. Quando estes aspectos de sua vida emocional atingem o nível consciente, o paciente torna-se capaz de substituir seus desejos emocionais infantis, imaturos e irreais por um comportamento mais adequado e apropriado à sua situação real atual; c) Reasseguramento: o terapêuta seleciona ou enfatiza aspectos positivos da personalidade e da vida do paciente, os quais o próprio paciente tem subestimado. As qualidades do paciente são destacadas com ênfase, ou então, mostra-se como os recursos do paciente tem sido subutilizados devido às suas preocupação com os próprios problemas; TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS e) Confrontação: nesta técnica assume-se que o paciente deve aceitar as responsabilidades pelas suas ações e assumir as consequências de seu comportamento contra-produtivo. O paciente é exposto à dados reais acêrca de seu comportamento e atitudes, em relação aos quais não há escape e que exigem uma resposta. Tem utilidade no sentido de levar o paciente a perceber como as outras pessoas se sentem quando se relacionam com ele; f) Terapia Aversiva: consiste em associar o sintoma ou comportamento indesejável (p.ex.: alcoolismo, fetichismo, homossexualismo, comer exageradamente) à estímulos dolorosos ou desagradáveis até que esse sintoma desapareça ou o comportamento seja suprimido; g) Dessensibilização Sistemática: técnica em que um estímulo provocador de ansiedade é apresentado ao paciente quando este se encontra num estado de profundo relaxamento muscular, numa tentativa de quebrar a ligação entre o estímulo e o aparecimento de ansiedade; TÉCNICAS PSICANALÍTICAS h) Interpretação: processo pelo qual o terapeuta expressa em palavras o que veio a entender a respeito da vida mental do paciente. tal compreensão baseia-se nas descrições que o paciente faz das suas lembranças, fantasias, desejos, temores e outros elementos de conflitos psíquicos (inconscientes ou parcialmente conhecidos). A interpretação é o enunciado de novos conhecimentos a respeito do paciente e esclarece tendências mentais conflitantes que resultam em comportamento, sentimentos e outras atividades psíquicas. i) Análise dos Sonhos: sonhos são processos de pensamentos durante o sono. Englobam formas de linguagem simbólica que podem parecer sem significado, mas quando analisados em sua forma, em relação aos sentimentos que despertam, e história de vida do paciente, oferecem elementos-chaves para um observador experimentado, revelando os conflitos e dificuldades individuais básicas. Na análise dos sonhos ocorre uma utilização destes para ajudar a descobrir conteúdos mentais inconscientes, as fantasias infantis, seus impulsos subjacentes e os conflitos resultantes, permitindo correlacioná-los com o comportamento manifesto do paciente. OBJETIVOS DA PSICOTERAPIA a) Remover os sintomas: o objetivo principal da terapia é eliminar o sofrimento do paciente, bem como remover os prejuízos pessoais impostos pelos sintomas; b) Modificar os Sintomas: a despeito do desejo de que a recuperação seja sempre completa, certas circunstâncias impedem esse objetivo (motivação inadequada, estrutura frágil do ego, limitações de tempo e dinheiro). Estas situações impõem restrição na extensão da ajuda, que vão ter como consequência a modificação mais do que a cura dos sintomas do paciente; c) Adiar os Sintomas: existem formas severas de distúrbios emocionais, tais como esquizofrenias de mau prognóstico e distúrbios cerebrais orgânicos, nos quais a psicoterapia, mesmo quando aplicada corretamente, apenas consegue adiar um processo deteriorativo inevitável. Este efeito paliativo seria o de preservar o contato do paciente com a realidade; d) Reverter ou Mudar Padrões de Comportamento Desajustados: o reconhecimento em anos recentes de que muitos problemas sociais, profissionais, educacionais, conjugais e de relacionamento podem ter origem emocional extendeu o emprego da psicoterapia para a correção de relacionamentos interpessoais perturbados; e) Promover o Desenvolvimento e o Crescimento da Personalidade: a psicoterapia é um veículo para o amadurecimento da personalidade. Seu uso não fica limitado apenas aos distúrbios emocionais (patologia), mas abriga também os problemas de imaturidade emocional das "pessoas normais", como as inibições, os bloqueios emocionais, as dificuldades em se ter uma vida criativa, produtiva, com relacionamentos interpessoais satisfatórios. A psicoterapia ajuda na liberação dos poderosos recursos da mente humana das obstruções emocionais que impedem seus propósitos e inibem o crescimento pessoal.

EFICÁCIA DAS PSICOTERAPIAS Numa pesquisa preparada para a Academia Nacional de Ciências dos EUA, em 1978, Morris Parloff e colaboradores do Instituto Nacional de Saúde Mental resumiram os dados científicos sobre a eficácia das psicoterapias. O grupo de Parloff incluiu terapias tradicionais como psicanálise, psicoterapia de orientação analítica, terapia familiar e grupal, e terapia comportamental e chegou a conclusão de que pacientes tratados por psicoterapia "mostram uma melhora significativa no pensamento, humor, personalidade e comportamento, em relação a uma amostra comparável de pacientes não-tratados". Pacientes com sintomas de ansiedade e depressão suave tendem a exibir maior progresso em psicoterapia do que pacientes com queixas somáticas. "Acima de tudo, a decisão em si de começar terapia indica um compromisso de mudar.", conclui o relatório. Uma outra pesquisa, conduzida por Luborsky (1988), indica que "em pacientes ambulatoriais com distúrbios não-psicóticos (depressão moderada, distimia, ansiedade e distúrbio de personalidade), cerca de 65-80% apresentaram melhoras num nível de moderado à elevado com psicoterapia psicodinâmica".

PRINCIPAIS TIPOS DE PSICOTERAPIAS. O número de procedimentos psicológicos que já foi usado na tentativa de minorar o sofrimento emocional humano é imenso. Existem referências a mais de 400 tipos diferentes de psicoterapia, incluindo-se a psicanálise em um extremo e, num outro, técnicas mais breves com poucas sessões. Estudos comparativos sobre psicoterapias não tem conseguido responder a questão de qual é a "melhor" forma de psicoterapia. Um pequeno grupo, entretanto, tem resistido a prática clínica ao longo do tempo e vem se impondo pela sua utilidade no campo da saúde mental, ao lado de outras terapêuticas. Algumas psicoterapias são de uso corrente e constituem o principal recurso terapêutico disponível para muitas das situações do dia-a-dia do consultório. Aqui procuraremos abordar, de forma breve, aquelas formas de psicoterapia que se revelaram eficazes através da experiência clínica de vários anos e que também apresentem consistência científica em suas formulações teóricas. A tabela 1 resume os princípios e objetivos gerais dos três principais grupos de técnicas psicoterápicas.

Tabela 1 - OBJETIVOS GERAIS DAS DIFERENTES TÉCNICAS PSICOTERÁPICAS TERAPIAS PSICANALÍTICAS Visam reformular, à longo prazo, a estrutura do caráter do indivíduo e as falhas em seu desenvolvimento psico-sexual, através de técnicas que visam tornar conscientes os conflitos psíquicos inconscientes.. TERAPIAS COMPORTAMENTAIS Valorizam a aprendizagem como fator de modificação, encaram os sintomas emocionais como fatores aprendidos e procuram remover esse hábitos através da aplicação de técnicas de aprendizagem..

TERAPIAS DE APOIO Objetivam o alívio dos sintomas emocionais e o restabelecimento do nível de funcionamento psíquico anterior, mediante o reforço de mecanismos de defesa e afastamento das pressões ambientais.

PSICANÁLISE

Freud sugeriu que a psicanálise podia ser vista como: (1) um método de tratamento das neuroses; (2) um conunto de teorias sobre as funções psicológicas humanas; e (3) um método de investigação sobre o funcionamento normal e anormal da mente. a) Objetivo: A psicanalíse trabalha no sentido de trazer à consciência do paciente os impulsos rechaçados e memórias perdidas, de forma a reintegrá-los ao todo da personalidade do paciente. Procura o máximo de auto-conhecimento e a alteração da estrutura da personalidade, através da obtenção de insight. b) Técnica: Trata-se de um processo longo, que exige contato frequente com o paciente. Este, é orientado a verbalizar tudo que lhe vem à cabeça e comunicar sem censura seus pensamentos, sentimentos, fantasias e sonhos. O analista interpreta esses elementos, assinalando os aspectos inconscientes do comportamento do paciente (técnica de interpretação). A partir desse trabalho mental, o paciente poderá obter uma melhor compreensão de si mesmo e de seus padrões de relacionamentos, podendo modificar os traços patológicos de seu caráter e estabelecer relações interpessoais mais saudáveis e criativas. c) Indicações: A principal indicação para a psicanálise, atualmente, são os problemas de relacionamento ou personalidade, onde conflitos passados se refletem na vida atual do paciente, produzindo sintomas físicos e psicológicos que justifiquem o tratamento.  d) Contra-indicações: Quadros psicóticos, dependências químicas e indivíduos com féficits intelectuais são pouco responsivos à psicanálise. Problemas agudos que exijam soluções urgentes, podem se beneficiar mais com outras técnicas psicoterápicas.

PSICOTERAPIA DE APOIO Visa a restauração do equilíbrio anterior, redução da ansiedade e do medo frente a situações novas e ajuda para aceitar situações inalteráveis. Procuram auxiliar o paciente a fortalecer funções frágeis do ego . Utilizam a educação, a sugestão, o aconselhamento, e medidas que visem restabelecer a confiança como forma de influenciar o paciente. Não há intenção de produzir insight sobre aspectos inconscientes. Utilizam-se predominantemente de elementos racionais como fatores para a mudança de comportamento. Indicações: - quadros psicóticos; - transtorno severo de personalidade; - pacientes com com problemas físicos limitantes e crônicos.

PSICOTERAPIA BREVE Tem por objetivo formas de tratamento que tenham resultados mais imediatos, práticos e de acesso mais fácil aos vários estratos sociais. Focalizam o mundo consciente do paciente, tem metas mais limitadas e objetivas. As indicações mais frequentes são conflitos ou problemas interpessoais específicos, bem como casos de ansiedade aguda ligados a perdas (morte, separação, doença).

TERAPIA COMPORTAMENTAL a) Objetivo: Postula que todo comportamento é aprendido e que os seres humanos seriam essencialmente modelados e determinados por seu meio sócio-cultural. Parte do princípio de que o comportamento pode ser mantido ou modificado em funçào de eventos ambientais e que podem ser conscientemente manipulados  b) Técnicas: A terapia comportamental procura fazer uma pessoa mudar sua forma de pensar e sentir, em decorrência de comportar-se diferentemente em algumas situações. Utiliza como técnicas a dessensibilização sistemática, o treinamento de assertividade, o condicionamento aversivo: visa através da punição, remover comportamentos indesejáveis e o relaxamento. c) Indicações: - agorafobia com ou sem pânico; - ansiedade frente a exames, fobia social, - disfunções sexuais; - rituais compulsivos; - adições (alcoolismo, drogas); - estresse pós-traumático.

TERAPIA COGNITIVA a) Objetivo Parte do princípio de que as causas básicas dos distúrbios emocionais são as idéias distorcidas das pessoas sobre elas mesmas e a respeito dos acontecimetos reais. O objetivo principal desta técnica é modificar padrões de pensamento mal-adaptados. b) Técnica: Inicialmente o terapeuta ajda o paciente a ter consciência de seus próprios pensamentos e a seguir a identificar aqueles pensamentos distorcidos ou incorretos. Depois, através de técnicas verbais procura auxiliá-lo na retomada do controle sobre os mesmos e na correção de seu caráter ilógico e irracional. c) Indicações: - nas fases agudas das depressões, concomitantemente ao tratamento psicofarmacológico; - fobias; - distúrbio obsessivo-compulsivo

TERAPIA FAMILIAR E DE CASAL a) Objetivo: Parte da premissa de que os problemas emocionais são oriundos de dificuldades nas relações interpessoais, dentro da família , ou do casal, e de que os membros da família exercem influência uns sobre os outros para o desempenho de determinados papéis, que podem ser prejudiciais ao desenvolvimento ou reforçam a psicopatologia individual. Quando as pessoas que fazem parte de uma família não conseguem resolver racionalmente estes conflitos, isto pode gerar tensões emocionais tão fortes que um ou vários membros podem passar a ter condutas inadequadas (exercem papéis de dominadores, perseguidores, submissos, "ovelhas negras", doentes, etc). Dependendo da intensidade, esses comportamentos podem ser patológicos e levam a uma comunicação deficiente entre as pessoas dessa família.

b) Técnica: O objetivo da terapia familiar é a mobilização de um sistema de comunicação racional e eficaz entre os indivíduos, desenvolver a autonomia e a individualização dos diferentes membros, tornar descentralizados e mais flexíveis os padrões de liderança e tomada de decisões, reduzir os conflitos interpessoais, os sintomas e o desempenho do indivíduo. c) Indicações: - conflitos conjugais ou familiares; - problemas que envolvam conquista de autonomia e independencia por parte de adolescentes; - coadjuvante no tratamento de doenças em que a família tenha uma função importante na reabilitação do paciente; - tratamento das disfunções sexuais (terapia de casal).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. MANUAL DE PSIQUIATRIA – Osvaldo P. Almeida, Luiz Dractu e Ronaldo Laranjeira (eds). Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996. Cap. 21; 2. PSICOTERAPIA: UMA ABORDAGEM DINÂMICA - Paul Dewald. Porto Alegre: Artes Médicas, 1984. Caps. 7 e 8; 3. PSICOTERAPIAS: ABORDAGENS ATUAIS - Aristides Volpato Cordioli (org). Porto Alegre: Artes Médicas, 1993.

Data:
31/03/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Fundamentos do tratamento psicoterápico - slides
Materia

O que é psicoterapia? Psicoterapia é um tratamento de problemas emocionais e distúrbios comportamentais, no qual uma pessoa com treinamento especializado, estabelece uma relação profissional com o paciente e através de meios psicológicos de comunicação (verbal e não verbal). Para que servem as psicoterapias? a) aliviar os distúrbios emocionais; b) remover, modificar ou adiar sintomas; c) reverter ou mudar padrões de comportamento desajustados; d) encorajar o desenvolvimento e o amadurecimento da personalidade.

O que são “transtornos emocionais”? • sentimentos desagradáveis (angústia, irritação, depressão, mêdo, pânico, etc), • pensamentos vivenciados como absurdos (obsessões) ou que representem graves distorções da realidade (delírios), • incapacidade de engajar-se em qualquer atividade produtiva e satisfatória, • além do aumento do risco de sofrimento pessoal e orgânico.

O que são “distúrbios comportamentais”? Grupo de perturbações que consistem em atividades repetitivas e persistentes, que violam os direitos de outras pessoas: – vandalismo, – agressão física, – roubo, – vadiagem, – uso de drogas, – mentiras persistentes, – desafio à autoridade, – dificuldade de desenvolvimento de laços afetivos ou sociais).

Qualidades requeridas de um psicoterapeuta. • Conhecimento do desenvolvimento psicológico (normal e patológico); • Interesse pelas reações e emoções humanas; • Bom "ïnsight" sobre sua própria personalidade; • Não permitir que seus próprios sentimentos, problemas pessoais ou preconceitos interfira no relacionamento com o paciente.

Características da relação psicoterapêutica. • Empatia; • Não-Crítica; • Profissional.

Principais técnicas psicoterápicas. Objetivos das psicoterapias • Remover os sintomas; • Modificar os sintomas; • Adiar os sintomas; • Reverter ou mudar padrões de comportamento desajustados; • Promover o desenvolvimento e o amadurecimento da personalidade.

Eficácia das psicoterapias • Morris Parloff (Instituto Nacional de Saúde Mental 1978): pacientes tratados por psicoterapia "mostram uma melhora significativa no pensamento, humor, personalidade e comportamento, em relação a uma amostra comparável de pacientes não-tratados".

Eficácia das psicoterapias • Luborsky (1988), indica que "em pacientes ambulatoriais com distúrbios não-psicóticos (depressão moderada, distimia, ansiedade e distúrbio de personalidade), cerca de 65-80% apresentaram melhoras num nível de moderado à elevado com psicoterapia psicodinâmica". • Baxter (1998): a terapia comportamental cognitiva tem eficácia igual aos antidepressivos na prevenção de novos episódios de depressão.

Data:
?
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Fundamentos do diagnóstico psiquiátrico
Materia

CARACTERÍSTICAS DOS SERES HUMANOS

Todos os seres humanos podem ser reconhecidos através de algumas características:  Aquelas que o indivíduo tem em comum com todos os outros seres humanos.  Aquelas que o indivíduo tem em comum com alguns seres humanos, mas não com todos.  Aquelas que são únicas e específicas daquele indivíduo. Fica claro que um sistema de classificação de características humanas só pode ser baseada naquelas do segundo grupo.

CLASSIFICAÇÕES EM MEDICINA E PSIQUIATRIA Uma doença é primeiro reconhecida sindromicamente. À medida que o conhecimento científico progride, podemos reconhecer alterações funcionais características de determinadas síndrome. O próximo passo é reconhecer alterações estruturais e, pôr último, suas causas. Um transtorno não vai ser conceituado em termos sindrômicos se puder ser explicado em termos funcionais; uma síndrome funcional não vai ser deixada nestes termos se puder ser explicada ou definida em termos estruturais. A causa é prioritária. Com exceção das classificações de doenças baseadas na etiologia, todas os outros modelos de classificações médicas serão sempre provisórios, arbitrários e imperfeitos. Mesmo assim, essas classificações são necessárias, pois a partir das mesmas podemos testar empiricamente nossas hipóteses. Espera-se que elas estejam em constante evolução, aperfeiçoando-se cada vez mais e acompanhando os conhecimentos adquiridos na área médica. Na Psiquiatria, ainda estamos na fase de descrição de síndromes. Não conhecemos a etiologia ou, quando conhecida, ela é multifatorial. Portanto, as classificações etiológicas são inacessíveis, mas é indispensável tentar alcançá-las, e muito do progresso científico atual ocorre na busca deste objetivo.

MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA

1. CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM SINTOMAS 2. CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA ETIOLOGIA 3. CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM NÍVEIS DE FUNCIONAMENTO MENTAL

PROPÓSITO DO DIAGNÓSTICO EM SAÚDE MENTAL 1. Definir entidades clínicas 2. Determinar o tratamento 3. Prognóstico 4. Investigação e comunicação científica 5. Hipóteses explicativas sobre o transtorno 6. Administração – Epidemiológico

CLASSIFICAÇÕES ATUAIS EM PSIQUIATRIA. As classificações atuais em Psiquiatria apresentam as seguintes tendências: predominância da abordagem empírica, sistema multi-axial de diagnóstico e aplicabilidade da informática. Alguns países possuem classificações próprias, mas, atualmente, duas delas são as mais influentes: a norte-americana (DSM) e a da Organização Mundial de Saúde (CID). A primeira encontra-se em sua quarta edição, mais conhecida pôr DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - fourth edition). Os objetivos gerais da Classificação dos Transtornos Mentais e de Comportamento da Classificação Internacional de Doenças, décima edição (CID-10), são os de permitir estatísticas de morbidade e mortalidade e ser um instrumento internacional de comunicação para educação e pesquisa.

PROCESSO DIAGNÓSTICO EM SAÚDE MENTAL.

1) Baseado em evidências empíricas: através da observação e descrição das características clínicas dos (a) sinais (manifestações objetivas), (b) sintomas (subjetivas) e, (c) comportamentos. 2) Hierarquização diagnóstica: são governadas pelos princípios de que quando um transtorno mental orgânico pode responder pelos sintomas, ele precede o diagnóstico de qualquer outro transtorno mental que possa produzir os mesmos sintomas e; quando transtornos como a esquizofrenia apresenta sintomas associados que são definidores de outras síndromes (p. ex. transtornos de ansiedade), o diagnóstico de esquizofrenia tem precedência. 3) Especificidade das categorias diagnósticas: determinados diagnósticos excluem a possibilidade de outros diagnósticos. Por exemplo, uma fobia não permite o diagnóstico concomitante de transtorno de pânico 4) Sistema multi-axial de diagnóstico: as modernas classificações tem um sistema multiaxial de avaliação, para garantir que cerats informações, valiosas para o planejamento do tratamento e previsão do prognóstico, sejam registradas em cada um dos cinco eixos. Nesta totalidade, o sistema multi-axial fornece uma abordagem bio-psico-social para a avaliação.

Eixos diagnósticos Exemplos clínicos Eixo I  Transtornos Clínicos Depressão Maior Dependência do Álcool Eixo II  Transtornos da Personalidade / Retardo Mental Dist. Dependente de Personalidade Eixo III  Condições Médicas Gerais Cirrose alcoólica do fígado Eixo IV  Problemas Psicossociais e Ambientais Aposentadoria antecipada Eixo V  Avaliação Global do Funcionamento AGF atual: 44 AGF ano passado: 55

GRUPOS DE DOENÇAS MENTAIS DA CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS (CID-10 / OMS)

1 - Transtornos Mentais Orgânicos 2 - Transtornos Mentais e Comportamentais Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas 3 - Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Delirantes 4 - Transtornos do Humor (Afetivos) 5 - Transtornos Neuróticos Relacionados ao Estresse e Somatomorfos 6 - Síndromes Comportamentais Associadas com Distúrbios Fisiológicos e Fatores Físicos 7 - Transtornos da Personalidade e do Comportamento Adulto

PRINCIPAIS SÍNDROMES PSIQUIÁTRICAS

1 - TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS A designação de transtornos mentais orgânicos refere-se a um grupo heterogêneo de transtornos que tem em comum uma etiologia demonstrável de lesão ou doença cerebral ou outra enfermidade que leve a uma disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária (afecções que afetam diretamente o cérebro) ou secundária (transtornos sistêmicos que atingem o cérebro como um dos órgão envolvidos na patologia). Podem ser divididos em: A) TRANSTORNOS COGNITIVOS: 1) Delirium: síndrome cerebral orgânica aguda, caracterizada por perturbações simultâneas de consciência (obnubilação), atenção (dificuldade de focar e manter a tenção), percepção (ilusões e alucinações), desorientação temporal espacial e temporal, pensamento incoerente, memória (comprometimento da memória imediata e recente), comportamento psicomotor (mudanças rápidas e imprevisíveis de hipo a hiperatividade) e ciclo vigília-sono (insônia). 2) Demência: síndrome decorrente de doença cerebral, de natureza crônica e progressiva, na qual há importante prejuízo das funções corticais superiores, como:  declínio da memória (dificuldade no aprendizado de novas informações);  deterioração do julgamento e pensamento (incapacidade de planejamento e organização);  a consciência encontra-se preservada;  declínio no controle ou motivação emocional (labilidade emocional, irritabilidade, apatia, comportamento social inadequado). B) TRANSTORNOS MENTAIS DEVIDO À CONDIÇÕES MÉDICAS Várias doenças médicas podem causar sintomas que mimetizam quase todos os quadros psiquiátricos. Os exemplos incluem depressão causada por hipotireoidismo, quadros esquizofrênicos devido a tumores cerebrais e sintomas psicóticos observados em alguns pacientes com epilepsia.

2 - TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS ASSOCIADOS AO USO DE SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS Estado psíquico e algumas vezes físico resultante da interação entre um organismo vivo e uma substância, que se caracteriza pôr uma compulsão de utilizar a substância de forma repetida ou episódica, com a finalidade de experimentar seus efeitos psíquicos e às vezes, para evitar o desconforto de sua abstinência. Essas substâncias incluem o álcool, solventes orgânicos (inalantes), benzodiazepinas, opióides (heroína, morfina), cocaína, maconha e haxixe. Podem ser classificados como abuso de substância, dependência de substância, intoxicação, abstinência, síndromes agudas e persistentes.

3 - TRANSTORNOS DO HUMOR (AFETIVOS). Nestes transtornos, a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, usualmente para depressão ou elação, que é acompanhada pôr uma alteração no nível global de atividade. Incluem episódios depressivos e maníacos. A) DEPRESSÃO: síndrome caracterizada por rebaixamento do humor (tristeza profunda, melancolia), redução da energia e da atividade. A capacidade de sentir prazer, de interesse e de concentração está diminuída. O sono está perturbado e o apetite diminuído. A auto-estima e a confiança em si mesmo estão reduzidas. Idéias de culpa e de desvalorização freqüentemente estão presentes. O retardo psicomotor é marcante e acompanhado por perda da libido. B) MANIA: trata-se de alteração psíquicas na qual ocorre fundamentalmente uma modificação no estado de humor, que mostra-se desproporcionalmente elevado, podendo variar de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase incontrolável. Ocorre um aumento de energia, resultando em hiperatividade, pressão para falar e diminuição da necessidade de sono. A auto-estima está artificialmente inflada, com idéias grandiosas e confiança excessiva. Há perda das inibições sociais, resultando em comportamento imprudente ou inadequado às circunstâncias.

4 - ESQUIZOFRENIA, TRANSTORNO ESQUIZOTÍPICO E DELIRANTE. A esquizofrenia é o mais comum e o mais importante transtorno deste grupo. A) ESQUIZOFRENIA Os transtornos esquizofrênicos são caracterizados por distorções fundamentais e características do pensamento e da percepção, e por afeto inadequado ou embotado. A consciência clara e a capacidade intelectual estão usualmente mantidas, embora certos déficit cognitivos possam surgir no curso do tempo. A perturbação envolve as funções mais básicas que dão à pessoa normal um senso de individualidade, unicidade e de direção de si próprio. Os pensamentos, sentimentos e atos mais íntimos são sentidos como conhecidos ou compartilhados pôr outros e pode se desenvolver delírios explicativos. As alucinações são comuns, e podem comentar sobre o comportamento e pensamentos do paciente. B) TRANSNSTORNO ESQUIZOTÍPICO Caracteriza-se pôr comportamento excêntrico e anomalias do pensamento e do afeto, os quais se assemelham àqueles vistos na esquizofrenia, entretanto os delírios, alucinações e as perturbações grosseiras do comportamento estão ausentes. C) TRANSTORNOS DELIRANTES Inclui uma variedade de transtornos nos quais os delírios de longa duração constituem a única ou a mais importante característica clínica. Freqüentemente os delírios são persecutórios, hipocondríacos ou grandiosos, mas podem estar relacionados com litígios, ciúme, somáticos ou achar que os outros pensam que ele cheira mal ou é homossexual.

5. TRANSTORNOS ANSIOSOS. Transtornos ansiosos são definidos como estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica desempenha papel fundamental. Um estado ansioso pode ser considerado normal ou patológico, levando-se em conta o contexto e os possíveis desencadeantes, as características individuais do sujeito, para determinar se as manifestações ansiosas são desproporcionais em intensidade, duração e interferência com o desempenho e ou freqüência com que ocorrem. A) TRANSTORNOS FÓBICO-ANSIOSOS Neste grupo a ansiedade é evocada apenas, ou predominantemente, pôr certas situações ou objetos (externos ao indivíduo) bem definidos, os quais não são correntemente perigosos. B) TRANSTORNO DE PÂNICO Ataques recorrentes de ansiedade grave (pânico), de característica imprevisível. Os sintomas incluem início súbito, palpitações, dor no peito, sensação de choque, tontura e sentimentos de irrealidade. Secundariamente há medo de morrer, perder o controle ou ficar louco. C) TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA O aspecto essencial é a ansiedade, generalizada e persistente, com queixas de contínuo nervosismo, tremores, tensão muscular, sudorese, sensação de cabeça leve, palpitações, tontura e desconforto epigástrico. O paciente experimenta vários pressentimentos desagradáveis e preocupações. O curso tende a ser flutuante e crônico. D) TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO Caracteriza-se pela presença de pensamentos obsessivos e atos compulsivos recorrentes. E) TRANSTORNO A ESTRESSE GRAVE (OU DISTÚRBIO DE ESTRESSE PÓS-TRAUMÁTICO) Um evento excepcionalmente estressante produz uma reação aguda de estresse ou uma mudança de vida significativa levando a circunstâncias desagradáveis continuadas que resultam em um transtorno de ajustamento. O evento estressante é fator causal primário e determinante e o transtorno não teria ocorrido sem seu impacto.

6. TRANSTORNOS SOMATOFORMES E TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS (ou CONVERSIVOS). A) TRANSTORNOS SOMATOFORMES Caracterizam-se pela apresentação repetida de sintomas físicos juntamente com solicitações persistentes de investigação médicas, mas cuja avaliação clínica não revela doença física. A produção dos sintomas não é intencional; a pessoa não vivência a sensação de controle da produção dos sintomas, o que o distingue dos casos de simulação. Os sintomas mais comuns são dor abdominal associada a náuseas e vômitos. Inclui o Transtorno de Somatização e o Transtorno Hipocondríaco. B) TRANSTORNOS DISSOCIATIVOS Quadros nos quais ocorre uma perda parcial ou completa das funções normais de integração das lembranças, da consciência, da identidade e das sensações imediatas, bem como do controle dos movimentos corporais. Eles são psicogênicos em sua origem, estando intimamente associados no tempo a eventos traumáticos, problemas insolúveis e intoleráveis ou relacionamentos perturbados. Esses quadros eram denominados histéricos, termo que se tem procurado evitar pelos vários significados que possui e pela conotação preconceituosa que adquiriu.

7. SÍNDROMES COMPORTAMENTAIS ASSOCIADAS A TRANSTORNOS FISIOLÓGICOS E FATORES FÍSICOS. A) TRANSTORNOS ALIMENTARES Engloba duas síndromes importantes e bem definidas. A anorexia nervosa é um transtorno caracterizado pôr deliberada perda de peso induzida e/ou mantida pelo paciente, associada a uma distorção da imagem corporal (pavor de engordar). A bulimia nervosa é uma síndrome caracterizada pôr repetidos ataques de hiperfagia e uma preocupação excessiva com controle de peso corporal, levando o paciente a adotar medidas extremas afim de mitigar os efeitos da alimentação (ex.: vômitos auto-induzidos). B) TRANSTORNOS DO SONO Inclui as condições nas quais a perturbação predominante é na quantidade, qualidade ou regulação do sono (insônia, hipersonia e transtorno do ciclo vigília-sono), mas também eventos episódicos anormais que ocorrem durante o sono (sonambulismo, terror noturno e pesadelos). C) DISFUNÇÕES SEXUAIS Engloba os vários modos nos quais um indivíduo é incapaz de participar de um relacionamento sexual como ele desejaria. Pode haver falta de interesse, falta de prazer ou falha nas respostas fisiológicas necessárias para a interação sexual efetiva (p. ex.: ereção) ou incapacidade de controlar ou experimentar orgasmo.

8. TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE. Este bloco inclui uma variedade de condições e de padrões de comportamento clinicamente significativos, os quais tendem a ser persistentes e são a expressão do estilo de vida e do modo de se relacionar, consigo mesmo e com os outros, características de um indivíduo. Abrangem padrões de comportamento profundamente arraigados e permanentes, manifestando-se como respostas inflexíveis a uma ampla série de situações pessoais e sociais. Representam desvios extremos do modo como um indivíduo em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e se relaciona com os outros. Inclui as personalidades paranóides, esquizóide, anti-social, histriônica, evitativa, dependente e outras.

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Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Fundamentos do diagnóstico psiquiátrico - slides
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CARACTERÍSTICAS DOS SERES HUMANOS • Aquelas que o indivíduo tem em comum com todos os outros seres humanos. • Aquelas que o indivíduo tem em comum com alguns seres humanos, mas não com todos. • Aquelas que são únicas e específicas daquele indivíduo.

MÉTODOS DE CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA 1. CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM SINTOMAS

2. CLASSIFICAÇÃO BASEADA NA ETIOLOGIA

3. CLASSIFICAÇÃO BASEADA EM NÍVEIS DE FUNCIONAMENTO MENTAL

CLASSIFICAÇÕES EM MEDICINA

DIAGNÓSTICO PSICODINÂMICO • Busca revelar e explicar os conflitos inconscientes do paciente e sua expressão através de sinais, sintomas e comportamentos. • Permite melhor entendimento da personalidade, conflitos e problemas de vida do paciente.

DIAGNÓSTICO FENOMENOLÓGICO • Considera os sinais, sintomas e comportamentos alterados como manifestação de uma “doença”. • Através de uma abordagem descritiva classifica os sinais e sintomas em categorias de distúrbio.

PROPÓSITO DO DIAGNÓSTICO EM SAÚDE MENTAL 1. Definir entidades clínicas 2. Determinar o tratamento 3. Prognóstico 4. Investigação e comunicação científica 5. Hipóteses explicativas sobre o transtorno 6. Administração - Epidemiológico

PRINCÍPIOS DA MODERNA NOSOGRAFIA

1. ATEÓRICA

2. DESCRITIVA

3. OPERATIVA

PROCESSO DIAGNÓSTICO EM SAÚDE MENTAL. • Baseado em evidências empíricas • Hierarquização diagnóstica • Especificidade das categorias diagnósticas • Sistema multi-axial de diagnóstico

EVIDÊNCIAS EMPÍRICAS Observação e descrição das características clínicas dos: a) sinais (manifestações objetivas), b) sintomas (subjetivas) e, c) comportamentos.

HIERARQUIA DIAGNÓSTICA ESPECIFICIDADE DO DIAGNÓSTICO • Determinados diagnósticos excluem a possibilidade de outros diagnósticos. – Uma fobia não permite o diagnóstico concomitante de transtorno de pânico.

DIAGNÓSTICO MULTI-AXIAL Eixo I Transtornos Clínicos Eixo II Transtornos da Personalidade / Retardo Mental Eixo III Condições Médicas Gerais Eixo IV Problemas Psicossociais e Ambientais Eixo V Avaliação Global do Funcionamento

EXEMPLO DE AVALIAÇÃO MULTI-AXIAL Eixo I Depressão Maior Dependência do Álcool Eixo II Dist. Dependente de Personalidade Eixo III Cirrose alcoólica do fígado Eixo IV Aposentadoria antecipada Eixo V AGF atual: 44 AGF ano passado: 55

O MÉTODO DIAGNÓSTICO CLASSIFICAÇÕES CONTEMPORÂNEAS • DSM-IV • CID-10

TRANSTORNOS DESCRITOS NO DSM-IV • Transtornos na Infância ou Adolescência • Transtornos Cognitivos • Transtornos Mentais Orgânicos • Abuso de Substâncias • Esquizofrenia e Outros Transtornos Psicóticos • Transtornos do Humor • Transtornos de Ansiedade

• Transtornos Somatoformes • Transtornos Factícios • Transtornos Dissociativos • Transtornos Sexuais • Transtornos Alimentares • Transtornos do Sono • Transt. do Controle dos Impulsos • Transt. de Ajustamento • Transt. da Personalidade

TRANSTORNOS MENTAIS DA CID-10 • Transtornos Mentais Orgânicos  • Transt. Devido ao Uso de Substâncias Psicoativas • Esquizofrenia, Transtornos Esquizotípicos e Delirante  • Transtornos do Humor (Afetivos)  • Transtornos Neuróticos, Estresse e Somatoformes  • Transtornos Dissociativos e Somatomorfos • Síndromes Comportamentais Associadas com Distúrbios Fisiológicos e Fatores Físicos  • Transtornos da Personalidade

DICOTOMIAS NA CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS Psicótico X Neurótico Orgânico X Funcional

TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS • Grupo heterogêneo de transtornos que tem em comum uma etiologia demonstrável de lesão ou doença cerebral ou outra enfermidade que leve a uma disfunção cerebral. • DEMÊNCIA • DELIRIUM • TRANST. MENTAL DEVIDO A CONDIÇÕES MÉDICAS

USO DE SUBSTÂNCIAS PSICO-ATIVAS • Estado psíco-físico resultante do uso de uma substância com ação sobre S.N.C. e que se caracteriza por: – uma compulsão de utilizar a substância de forma repetida ou episódica, – finalidade de experimentar seus efeitos psíquicos e, – evitar o desconforto de sua abstinência

TRANSTORNOS ESQUIZOFRÊNICOS E DELIRANTES • Distorções graves do pensamento (delírios) e da percepção (alucinações), com embotamento e inadequação do afeto. Ocorre com a consciência clara e capacidade intelectual mantida. • ESQUIZOFRENIA • TRANSTORNO ESQUIZOTÍPICO • TRANSTORNO DELIRANTE

TRANSTORNO DO HUMOR • Alteração fundamental do humor, usualmente para depressão ou euforia. • DEPRESSÃO • DISTÚRBIO BIPOLAR • DISTIMIA • CICLOTIMIA

TRANSTORNOS DA ANSIEDADE Estados emocionais repetitivos ou persistentes nos quais a ansiedade patológica desempenha papel fundamental.

• FOBIA SIMPLES E SOCIAL • TRANSTORNO DE PÂNICO • TRANST. DE ANSIEDADE GENERALIZADA • TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO • TRANSTORNO A ESTRESSE GRAVE

TRANSTORNOS DISSOCIATIVO E SOMATOFORME Caracterizam-se pela apresentação repetida de sintomas físicos ou perda parcial da consciência da própria identidade, sem que haja alteração fisiopatológica subjacente.

• TRANSTORNO DE SOMATIZAÇÃO • TRANSTORNO HIPOCONDRÍACO • TRANSTORNO DISSOCIATIVO • TRANSTORNO CONVERSIVO

SIND. COMPORTAMENTAIS ASSOCIADAS À TRANST. FISIOLÓGICOS E FATORES FÍSICOS • TRANSTORNOS ALIMENTARES – ANOREXIA , BULIMIA NERVOSA • TRANSTORNOS DO SONO – INSONIA, HIPERSONIA, SONANBULISMO • DISFUNÇÕES SEXUAIS – PERDA DO DESEJO SEXUAL, AVERSÃO SEXUAL, DISFUNÇÃO ORGÁSMICA.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE Padrões de comportamento arraigados, inflexíveis, causadores de sofrimento subjetivo e/ou problemas de relacionamento com outras pessoas. • PERSONALIDADE PARANÓIDE • PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE • PERSONALIDADE NARCISISTA • PERSONALIDADE HISTRIÔNICA • PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL • PERSONALIDADE DEPENDENTE • PERSONALIDADE EVITATIVA

Data:
14/04/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Transtornos neuropsiquiátricos: delirium e demência
Materia

INTRODUÇÃO. Tradicionalmente considera-se que as doenças mentais podem ser causadas por agressão à integridade ou funcionamento do Sistema Nervoso Central ou por influências psicológicas e sociais desfavoráveis. Sabe-se também que lesões cerebrais podem provocar alterações psicológicas e comportamentais. Por outro lado, atividades mentais como pensamento, afetos e vontades e mecanismos psicológicos dependem de um cérebro para sua ocorrência. Enfim, não há oposição entre mecanismos psicológicos e orgânicos na instalação da doença mental, ambos refletindo o estado de funcionamento cerebral. Tal distinção ainda é importante na prática clínica. A etiopatogenia, o tratamento e a evolução de uma depressão causada por hipotireoidismo são diferentes das depressões endógenas ou mesmo daquelas decorrentes de outras doenças clínicas. Neste contexto, a A designação de transtornos mentais orgânicos refere-se a um grupo heterogêneo de transtornos que tem em comum uma etiologia demonstrável de lesão ou doença cerebral ou outra enfermidade que leve a uma disfunção cerebral. A disfunção pode ser primária (afecções que afetam diretamente o cérebro) ou secundária (transtornos sistêmicos que atingem o cérebro como um dos órgão envolvidos na patologia). Podem ser divididos em: A) TRANSTORNOS COGNITIVOS: 1) Delirium; 2) Demência. TRANSTORNOS MENTAIS DEVIDO À CONDIÇÕES MÉDICAS Várias doenças médicas podem causar sintomas que mimetizam quase todos os quadros psiquiátricos. Essa categoria inclui condições casualmente relacionadas a disfunção cerebral decorrente de doença cerebral primária, doença sistêmica afetando o cérebro secundariamente, transtornos endócrinos, outras doenças somáticas e substâncias tóxicas exógenas. Os exemplos incluem depressão causada por hipotiroidismo, quadros esquizofrênicos devido a tumores cerebrais e sintomas psicóticos observados em alguns pacientes com epilepsia.

Na literatura psiquiátrica encontramos diversas formas de classificar os transtornos mentais. Atualmente as mais importantes são a da Organização Mundial dA Saúde (CID-10) e a da Associação Psiquiátrica Americana (DSM-IV).

A CID-10 divide os transtornos mentais orgânicos em:

1. Demência, tipo Alzheimer 2. Demência vascular 3. Demências em outras doenças 4. Síndrome amnéstica orgânica (não induzida por álcool ou outras substâncias psicoativas) 5. Delirium 6. Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebrais e de doença física 7. Transtorno de personalidade e de comportamento decorrentes de doença, lesão e disfunção cerebrais.

DELIRIUM. DEFINIÇÃO Delirium é uma síndrome caracterizada pela alteração global das funções psíquicas e que se manifesta através de comprometimento da consciência, da atenção e das funções cognitivas. Freqüentemente se acompanha de alterações do ciclo vigília-sono e da psicomotricidade. É uma síndrome aguda decorrente de causas orgânicas. Em geral, o Delirium é decorrente de uma doença que progride rapidamente e que, se não identificada e tratada, pode representar uma ameaça real à vida do paciente. É uma síndrome organo-mental aguda(início rápido e duração breve) que se caracteriza por comprometimento cognitivo global (pensamento, percepção e memória), prejuízo da atenção, rebaixamento do nível de consciência, aumento ou diminuição da atividade psicomotora e perturbação do ciclo vigília-sono. A gravidade destes sintomas tende a flutuar no decorrer de um período de 24 horas e se intensificarem durante a noite.

SINONÍMIA É também conhecido por confusão mental, estado confusional agudo. Confusão aguda, síndrome cerebral aguda, encefalopatia e psicose tóxica tem sido empregados como sinônimo de Delirium.

CARACTERÍSTICAS ESSENCIAIS O comprometimento do nível de consciência e da atenção é obrigatório para caracterizar a síndrome.

PREVALÊNCIA A importância do Delirium não se deve somente à sua gravidade. Estima-se que sua prevalência seja de 10% de pacientes internados em um hospital geral, aumentando para 1/3 a ½, quando os pacientes internados são idosos. Apesar desta alta freqüência e do risco que representa, a ocorrência deste quadro não é diagnosticada em muitos casos.

FATORES PREDISPONENTES Crianças, idosos e pacientes portadores de lesões cerebrais são mais propensos a desenvolver Delirium. Drogas anticolinérgicas são particularmente favorecedoras do desenvolvimento do Delirium. O sistema colinérgico é afetado pelo envelhecimento e mesmo pelas doenças degenerativas cerebrais, e esta deficiência colinérgica torna esses indivíduos muito sensíveis aos efeitos dos medicamentos anticolinérgicos

FISIOPATOLOGIA A fisiopatologia do Delirium não é bem conhecida. Recentemente tem sido sugerido que uma redução da taxa do metabolismo oxidativo levaria a uma diminuição da síntese de acetilcolina. A insuficiência colinérgica seria a via final comum às diversas causas de Delirium. O comprometimento do metabolismo cerebral oxidativo resultaria numa síntese reduzido de neurotransmissores, notadamente a acetilcolina, cuja deficiência no cérebro encontra-se associada às encefalopatias tóxico-metabólicas.

QUADRO CLÍNICO O início é geralmente agudo, e o curso breve, de horas, dias ou semanas. Uma das características mais importantes do Delirium é a flutuação do quadro, ou seja, o nível de consciência varia durante o dia. Caracteristicamente, ocorre piora ao entardecer ou quando o paciente é exposto à estimulação excessivas ou muito escassa. O ciclo vigília-sono desorganiza-se, o sono é entrecortado em pequenos períodos. Há letargia e sonolência durante o dia e insônia à noite. A atenção voluntária encontra-se deficiente. O paciente tende a divagar, a produzir respostas entrecortadas, interrompendo as frases no meio. Tem dificuldade em dirigir a atenção e mantê-la nas tarefas propostas, distraindo-se com estímulos irrelevantes. Em decorrência da alteração da atenção, a retenção de dados novos encontra-se prejudicada, conduzindo à amnésia anterógrada importante. Após a recuperação o paciente não consegue relatar com detalhes os acontecimentos ocorridos durante o período de Delirium. A orientação temporal altera-se e não é rara a ocorrência de desorientação espacial. O paciente diz convicto que é noite, apesar dos raios de sol que entram pela janela; ou embora esteja numa enfermaria, afirma estar dentro de sua casa. O rendimento intelectual está prejudicado e o pensamento alterado. A fala do paciente encontra-se desorganizada, lentificada, confusa e incoerente. Podem ocorrer delírios e alucinações de qualquer tipo. O conteúdo dos delírios é freqüentemente de perseguição. As alucinações tendem a ser vívidas e assustadoras. Os pacientes apresentam ilusões, confundindo o equipamento de soro com cobras ou outros animais assustadores. O estado afetivo varia da discreta ansiedade à perplexidade e ao pavor intenso. A maioria dos pacientes apresenta lentificação psicomotora e apatia, embora possam ocorrer graus variados de aceleração e agitação psicomotora.

ETIOLOGIA Delírio é, por definição, uma síndrome mental orgânica devido à uma ou mais fatores orgânicos que acarretam uma disfunção cerebral abrangente. Estes fatores estão agrupados em 4 categorias principais: 1) Doenças cerebrais primárias 2) Doenças sistêmicas que secundariamente afetam o cérebro 3) Agentes tóxicos exógenos (medicamentos, drogas ilícitas, venenos) 4) Abstinência de certas substâncias como álcool e outras drogas.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico do Delirium envolve duas etapas essenciais: 1) reconhecimento das características clínicas da síndrome e; 2) identificação do fator ou fatores causais. O diagnóstico baseia-se na história clínica, observação do paciente e exame do estado mental. Uma história de mudança aguda e recente do funcionamento cognitivo, atenção e comportamento do paciente é um indício da maior importância. Informações de familiares, dando conta da piora da confusão do paciente durante a noite, constituem outra observação fundamental. Durante a entrevista clínica, o examinador pode observar déficits cognitivos e de atenção. Ao proceder o exame do estado mental deve-se avaliar primeiramente se a consciência apresenta-se em alerta ou rebaixada. Quando possível deve-se fazer pesquisa de todos medicamentos e drogas ingeridos pelo paciente. A investigação laboratorial deve incluir o hemograma completo, glicemia, dosagem de sódio, potássio, uréia e creatinina, além de parcial de urina, raio-X de tórax, ECG e sorologia para sífilis e AIDS. A realização de EEG pode mostrar lentificação difusa do ritmo de base, com a ocorrência de ondas delta.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL O mais importante desafio diagnóstico no caso de Delirium é distingui-lo da demência, principalmente nos pacientes idosos, nos quais estas síndromes freqüentemente coexistem. Uma história de declínio intelectual que antecede o início abrupto do Delirium e o estado normalmente alerta do paciente, falam a favor de um quadro demencial. Outros diagnósticos diferenciais incluem um episódio maníaco, psicose esquizofrênica ou psicose reativa: em tais casos o EEG apresenta-se normal.

CURSO E PROGNÓSTICO O quadro de Delirium raramente persiste por mais de uma semana. A evolução pode ser pela restauração do funcionamento cerebral ou para outro transtorno mental orgânico, como a demência. Quando se trata de pessoas idosas, os quadros de Delirium apresentam maiores tempo de hospitalização e taxas de mortalidade.

TRATAMENTO O princípio básico da abordagem de um paciente com Delirium consiste em identificar e tratar sua causa ao mesmo tempo em que se cuida das condições gerais do doente. Medidas gerais incluem manter o paciente em ambientes tranqüilos, moderadamente iluminados, evitando seu isolamento total. Orientação e reasseguramento são freqüentemente necessários. A presença de um familiar junto ao paciente pode ser tranquilizadora. Deve se dar atenção ao controle da hidratação e do equilíbrio hidroeletrolítico. O uso de medicamentos deve ser muito criterioso. Exceto nos casos de delirium tremens o uso de benzodiazepínicos para sedação está contra-indicado no Delirium. Pacientes excessivamente agitados podem ser sedados com neurolépticos potentes (haloperidol, na dose de 2-5mg, VO ou IM, a cada 30 minutos).

DEMÊNCIAS. DEFINIÇÃO A demência é uma síndrome caracterizada pela deterioração de habilidades intelectuais previamente adquiridas que interfere na atividade ocupacional e social. A demência irá se desenvolver em 5-11% de todas as pessoas acima de 65%, e irá afetar cerca de 50% de todos acima de 85 anos. Nos idosos a causa mais comum da demência é a doença de Alzheimer. Em 1906, o Dr. Alois Alzheimer, um neuropatologista alemão, descreveu os achados neuropatológicos encontrados no cérebro de uma paciente com demencia progressiva e que constiuem até hoje a marca registrada da doença que passou a levar seu nome: perda neuronal, fusos neurofibrilares e placas senis. Perda da memória recente é o principal sintoma da demência que leva um paciente – ou aquele que cuida dele – a procurar ajuda médica.

ETIOLOGIA A demência em adultos pode ser causada por mais de 140 condições médicas. A doença de Alzheimer é responsável por aproximadamente 65% de todos os casos de demência em adultos. A segunda causa de demência em adultos é o distúrbio vascular cerebral com múltiplos infartos cerebrais ou demência vascular (17%). Causas menos comuns incluem a doença de Pick, coréia de Huntington, AIDS e doença de Parkinson. O quadro abaixo enumera as principais causas de demência:

Principais etiologias das demências 1. Doenças degenerativas (Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington) 2. Doenças cardiovasculares (demência multi-infarto) 3. Alcoolismo 4. Hidrocefalia de pressão normal 5. TCE, tumores cerebrais 6. Transtornos endócrinos, metabólicos e nutricionais 7. Doenças infecciosas (Creutzfeldt-Jakob, AIDS, sífilis) 8. Intoxicação por drogas.

PATOLOGIA E FISIOPATOLOGIA O diagnóstico da Doença de Alzheimer pode ser determinado definitivamente apenas por visualização, em autópsia, das lesões características no cérebro.  Patologia macroscópia: graus variados de atrofia cerebral cortical, com alargamento de fissuras, sulcos e ventrículos.  Patologia microscópica: o aspecto histopatológico característico desta doença é a presença de fusos neurofibrilares (estruturas citoplasmáticas intraneuronais, compostas de filamentos helicoidais). Características histológicas adicionais incluem a presença de placas senis (estruturas extracelulares compostas de axônios e dendritos distróficos, peptídeo -amilóide e astrócitos) e perda neuronal.

NEUROQUÍMICA A alteração de neurotransmissores mais consistente observada nos cérebros com Doença de Alzheimer é baixa atividade colinérgica cortical e a reduzida quantidade das enzimas colina-acetiltransferase e acetilcolinesterase.

FATORES DE RISCO Além da idade, possíveis fatores de risco para Doença de Alzheimer incluem: 1. História familiar de Doença de Alzheimer, mal de Parkinson ou Síndrome de Down; 2. Sexo feminino 3. Educação (uma reserva ou limiar mental maior atrasa o início dos sintomas clínicos) 4. Traumatismos cranianos

PATOGENIA A etiologia e a patogênese da Doença de Alzheimer não são conhecidas. Este distúrbio complexo possui, provavelmente, múltiplas causas. As pesquisas apontam as seguintes hipóteses: 1. Predisposição genética: relatórios recentes apontam uma associação entre a apolipoproteína E e a Doença de Alzheimer. Mutações genéticas causais específicas sobre os cromossomos 21, 1 e 14 também foram descritas. Vários trabalhos tem relacionado a síndrome de Down com a Doença de Alzheimer (pacientes com esta síndrome tem maiores probabilidades de desenvolverem Alzheimer quando atingem a meia-idade). 2. Toxicidade do alumínio: estudos recentes sugerem que o alumínio pode ser um co-fator no processo da fosforilação de uma forma aberrante de neurofibrilamentos. 3. Infeção: alguns investigadores sugeriram que um agente transmissível não-convencional (prion) pode estar envolvido na etiopatogenia da Doença de Alzheimer.

QUADRO CLÍNICO O início do quadro demencial geralmente é insidioso, e a evolução, lenta e progressiva. A evolução dos sintomas pode ser dividida em três estágios: 1. Estádio inicial: caracteriza-se pela deterioração da memória, dificuldade de concentração, fatigabilidade e alteração da personalidade. As alterações do discurso são discretas ocorrendo repetição e perseveração de frases, dificuldade para encontrar palavras e empobrecimento do vocabulário. Sào raras as alterações neurológicas nesta fase. 2. Estádio intermediário: começam a surgir dificuldades nas atividades de rotina (dona de casa não consegue mais cozinhar, manter a cas em ordem ou usar seus aparelhos eletro-domésticos) e a desorientação temporo-espacial se acentua e o paciente pode não reconhecer ambientes familiares e nem informar corretamente o dia, o mês, o ano e o local onde se encontra. As alterações de linguagem se acentuam surgindo a afasia de expressão ou de compreensão e ecolalia. Podem ocorrer disartria e crises convulsivas. 3. Estádio final: todas as funções intelectuais ficam muito comprometidas e o paciente não consegue identificar membros de sua própria família. O discurso torna-se incompreensível e muitos pacientes demonstram uma exacerbação das características de sua personalidade ou mesmo, uma inversão na personalidade. Em alguns casos há desinteresse, apatia, desapego, em outros pode ocorrer agitação, desinibição e perda da adequação social.

DIAGNÓSTICO O diagnóstico da Doença de Alzheimer é feito a partir de critérios clínicos. Não existem alterações laboratoriais específicas desta doença. O diagnóstico definitivo só pode ser firmado através do exame anatomopatológico, após a morte do paciente. Tomografia computadorizada, ressonância magnética e tomografia por emissão de fóton único podem auxiliar no diagnóstico de demência. As presenças de atrofia cortical, alargamento de ventrículos, sulcos e fissuras, não são específicas para a Doença de Alzheimer, mas representam achados sugestivos.

TRATAMENTO O diagnóstico preciso da Doença de Alzheimer proporciona a oportunidade de controle eficaz. Duas abordagens básicas de controle são: (1) medidas psico-sociais e (2) tratamento farmacológico. 1. Medidas psico-sociais  A atenção dada a quem cuida do paciente é tão importante quanto o cuidado com este. O nível aumentado de stress pode levar a doenças físicas, depressão, perda de peso, insônia e abuso de álcool ou substâncias psicoativas.  Encorajamento do paciente para o desempenho de atividades simples, que o façam sentir-se útil.  Promoção de reuniões sociais.  Manter o paciente ativo durante o dia (para minimizar a insônia).  Manter ambiente calmo, bem estruturado e previsível, com calendários e relógios sempre à vista do paciente. 2. Tratamento farmacológico A farmacoterapia para a Doença de Alzheimer é utilizada para tratar os distúrbios comportamentais que podem acompanhar a doença e a tratar o próprio distúrbio. a) Distúrbios comportamentais:  Depressão: preferência para os inibidores seletivos de recaptação de serotonina / noradrenalina, que tem propriedades anticolinérgicas mínimas.  Ansiedade / agitação / insônia: é preferível utilizar os benzodiazepínicos de ação curta (lorazepan, oxazepam) ou neurolépticos como haloperidol e flufenazina em baixas doses.  Alucinações e delírios: podem ser controlados farmacologicamente com neurolépticos.

b) Tratamento da demência. Por ser uma doença neurobiológica, cognitiva e comportamental complexa, a Doença de Alzheimer possui muitas abordagens farmacológicas.  Nootrópicos e vasodilatadores: não existem evidências convincentes de que sejam úteis no tratamento das demências.  Precursores da acetilcolina (colina e lecitina): os resultados iniciais foram promissores, mas na continuidade não provaram ser benéficos.  Agonistas muscarínicos (betanecol, arecolina): os primeiros ensaios clínicos demonstraram pouco benefício.  Inibidores da colinesterase (tacrina, donezepil, rivastigmina): reduzem o metabolismo da acetilcolina, elevando seus níveis na sinapse. São os únicos aprovados pela FDA (Food and Drug Administration) americana para o tratamento da Doença de Alzheimer.

Data:
14/04/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Transtornos neuropsiquiátricos: delirium e demência - slides
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TRANSTORNO MENTAL ORGÂNICO Grupo heterogêneo de transtornos com manifestações psiquiátricas, tendo uma etiologia demonstrável de lesão ou doença cerebral ou outra enfermidade que leve a uma disfunção cerebral.

CLASSIFICAÇÃO DOS TRANSTORNOS MENTAIS ORGÂNICOS  Demência na doença de Alzheimer  Demência vascular.  Síndrome amnéstica orgânica.  Delirium (não induzido por álcool ou outra substância).  Outros transtornos mentais decorrentes de lesão e disfunção cerebral.  Transtornos de personalidade decorrente de doença, lesão e disfunção cerebrais.

DELIRIUM Síndrome mental orgânica aguda que se caracteriza por:  rebaixamento do nível de consciência  prejuízo da atenção  comprometimento cognitivo global  perturbação do ciclo vigília-sono

SINONÍMIA  confusão mental  estado confusional agudo  síndrome cerebral aguda  encefalopatia   psicose tóxica

CARACTERÍSTICA ESSENCIAL  REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA  DIMINUIÇÃO DA ATENÇÃO

PREVALÊNCIA  10% dos pacientes em hospital geral  30-50% em leitos geriátricos

FATORES PREDISPONENTES  crianças  idosos  portadores de lesões cerebrais DROGAS ANTICOLINÉRGICAS FAVORECEM O DESENVOLVIMENTO DO DELIRIUM.

FISIOPATOLOGIA DO DELIRIUM  não é bem conhecida.

 do metabolismo oxidativo cerebral  diminuição da síntese da acetilcolina

ETIOLOGIA DO DELIRIUM  Doenças cerebrais primárias  Doenças sistêmicas que secundariamente afetam o cérebro  Agentes tóxicos exógenos  Abstinência a certas substâncias psicoativas.

QUADRO CLÍNICO  Início agudo e curso breve.  Os sintomas “flutuam” no decorrer do dia.  Desorganização do ciclo vigília-sono.  Dificuldade em dirigir e manter a atenção (distratibilidade).  Amnésia anterógrada (não há registro de novos dados).  Desorientação temporal e espacial.  Diminuição da capacidade de raciocinar.  Fala lentificada, desorganizada e confusa.  Ilusões e alucinações.  Delírios de perseguição.  Apatia / Agitação psicomotora

DIAGNÓSTICO  Reconhecimento das características clínicas da síndrome.  Anamnese: história de mudança aguda e recente do funcionamento cognitivo, atenção e comportamento do paciente.  E E M: consciência rebaixada, déficits cognitivos, distratibilidade, desorientação, fala incoerente.

EXAMES COMPLEMENTARES DE ROTINA  Hemograma.  Glicemia.  Sódio, potássio, uréia e creatinina.  Bilirrubinas e transferases.  Screening toxicológico.  Parcial de urina.  R-X de tórax.  ECG  Tomografia computadorizada.  Sorologia para sífilis e AIDS

CURSO E PROGNÓSTICO  Raramente persiste por mais de 1 semana  Evoluções possíveis: – restauração do funcionamento cerebral; – curso para demência; – morte.

TRATAMENTO  IDENTIFICAR E TRATAR A CAUSA.  Medidas gerais: – ambiente tranqüilo; – iluminação moderada; – orientação e reasseguramento; – presença de familiar ou conhecidos.  Hidratação e manutenção do equilíbrio hidroeletrolítico.

Em caso de agitação:  Evitar o uso de benzodiazepínicos para sedação  Neurolépticos: haloperidol, 2-5mg, VO ou IM, a cada 30 minutos, até alcançar a sedação.

DEMÊNCIA Síndrome caracterizada pela deterioração de habilidades intelectuais previamente adquiridas, de maneira a interferir com a atividade ocupacional e social do indivíduo.

PREVALÊNCIA DAS DEMÊNCIAS  5-11% das pessoas com mais de 65 anos;  50% das pessoas acima de 85 anos.

ETIOLOGIA DAS DEMÊNCIAS  Pode ser causada por cerca de 140 condições médicas.  Doença de Alzheimer: 65% dos casos.  Demência vascular multi-infartos: 17%.

PRINCIPAIS ETIOLOGIAS 1. Doenças degenerativas (Alzheimer). 2. Doenças cardiovasculares 3. Alcoolismo. 4. Hidrocefalia de pressão normal. 5. TCE, tumores cerebrais. 6. Transt. endócrinos, metabólicos e nutricionais. 7. Doenças infecciosas (sífilis, AIDS). 8. Intoxicação por drogas.

NEUROQUÍMICA  das enzimas colina acetil-transferase e acetilcolinesterase

Baixa atividade colinérgica cortical

PATOGENIA DAS DEMÊNCIAS  Predisposição genética – apolipoproteína E – mutações genéticas nos cromossomos 1, 14 e 21  Toxicidade do alumínio  Infecções: “prion”.

QUADRO CLÍNICO: FASE INICIAL  Esquecimentos para fatos recentes.  Dificuldade de concentração.  Fadiga.  Repetição e perseveração de frases.  Dificuldade de encontrar palavras.  Empobrecimento do vocabulário.  Ausência de sinais neurológicos.

FASE INTERMEDIÁRIA.  Dificuldades em executar rotinas diárias.  Desorientação temporo-espacial.  Dificuldades no reconhecimento de familiares.  Distúrbios de conduta: exacerbação ou inversão dos traços de personalidade.  Afasia de expressão e de compreensão. Ecolalia.  Disartria e crises convulsivas.

FASE FINAL.  Comprometimento de todas funções intelectuais.  Fala incompreensível.  Não reconhece mais os familiares.  Sinais neurológicos focais.

DIAGNÓSTICO  Feito a partir de critérios clínicos.  O diagnóstico definitivo é firmado pelo exame anatomo-patológico pós-morte.  Neuro-imagem: – atrofia cortical; – alargamento de ventrículos, sulcos e fissuras.

TRATAMENTO: MEDIDAS PSICO-SOCIAIS  Atenção à quem cuida do paciente.  Encorajamento para atividades que o façam sentir-se útil.  Promoção de interação social.  Manter o paciente ativo durante o dia.  Ambiente calmo, bem estruturado, previsível, com calendários e relógios sempre à vista.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. DISTÚRBIOS DE CONDUTA  Depressão: - preferência aos inibidores seletivos de recaptação de serotonina / noradrenalina.  Ansiedade / Agitação / Insônia: - benzodiazepínicos de ação curta - haloperidol ou flufenazina  Alucinações e delírios: - neurolépticos com mínima propriedade anticolinérgica.

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO. TRATAMENTO DA DEMÊNCIA  Nootrópicos e vasodilatadores  Precursores da acetilcolina (colina e lecitina)  Agonistas muscarínicos (betanecol, arecolina)  Inibidores da acetilcolinesterase – tacrina – rivastigmina

Data:
14/04/00
Professor:
Dr. Dirceu Zorzetto Filho
Resposavel:
Anna Carolina Pavelec
Titulo:
Transtornos de Personalidade - slides
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O QUE É PERSONALIDADE?  Conjunto de características comportamentais e traços emocionais de um indivíduo, que são estáveis e duradouras ao longo do tempo, numa grande variedade de circunstâncias.

GRUPOS DE TRANSTORNOS DE ANSIEDADE

 EXCENTRICO • Esquizóide • Paranóide

 DRAMÁTICO • Histriônico • Narcisista • Anti-social

 ANSIEDADE / MEDO • Dependente • Evitativo • Obsessivo-compulsivo

CONSTITUINTES DA PERSONALIDADE  Temperamento  Tendência herdada do indivíduo em reagir ao meio de maneira peculiar e persistente.

 Caráter  Comportamentos aprendidos para se adaptar ao meio (determinadas pelas circunstâncias ambientais, sociais e culturais).

A personalidade muda com a experiência, a maturidade e as demandas externas, de maneira a promover uma ADAPTAÇÃO ao ambiente.

TRAÇOS DE PERSONALIDADE   São padrões persistentes na maneira de perceber a si mesmo e ao ambiente, de relacionar-se com outras pessoas e na forma de reagir subjetivamente.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE Quando os traços de personalidade de um indivíduo:  são inflexíveis e mal-adaptados;  são estáveis ao longo do tempo;  causam sofrimento à pessoas próximas;  levam à prejuízo significativo do funcionamento pessoal.  Padrões crônicos de comportamento, com início precoce e insidioso;  São evidentes no final da adolescência ou no início da vida adulta;  Eles criam e exacerbam o stress ao provocar reações aversivas nos outros;  Levam a falhas na tomada de decisões adequadas na sua vida social;  Criam situações problemáticas e perigosas.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DOS DISTÚRBIOS DE PERSONALIDADE

 Opinião distorcida sobre si mesmo;  Prejuízo funcional ou ocupacional;  Presença de sofrimento subjetivo;  O distúrbio ocorre durante a maior parte da vida adulta do paciente;  Resistência a mudar o comportamento;  Tendência à exteriorização dos conflitos pessoais.

IMPORTÂNCIA CLÍNICA DOS TRANSTORNOS DE PERSONALIDADE  Influenciam os resultados do tratamento médico;  Predispõe à distúrbios mentais, em situações de stress;  Relacionados a um aumento do risco de vida;  Maior propensão ao uso abusivo de substâncias psicoativas.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE PARANÓIDE

 Suspeitas constante e desconfiança das pessoas em geral;  Interpretam as ações de outras pessoas como deliberadamente humilhantes ou ameaçadoras;  Expectativa de ser exploradas ou prejudicadas pelos outros;  Idéias de referência;  “Teorias conspiratórias”;  Tendência a guardar rancores.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ESQUIZÓIDE

 Retraimento social, excentricidades, isolamento ou solidão voluntária;  Não há busca de atividades prazeirosas;  Aparentam frieza emocional e alheiamento;  Falta de amigos íntimos ou de relacionamentos confidentes;  Introspectivos, vivem de fantasias;  Preferências por atividades solitários e não-competitivos;  Interesses impessoais: matemática, astronomia, movimentos filosóficos.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE HISTRIÔNICO

 Comportamento exagerado, dramático, extrovertido, em pessoas excitáveis e emotivas;  Constante busca de atenção;  Quando “não agradam”: ataques temperamentais, lágrimas e acusações;  Comportamento sedutor é comum em ambos os sexos;  Necessidade de reasseguramento;  Relacionamentos superficiais;  Vaidosos, absortos em si mesmos e instáveis;  forte necessidade de dependência.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE NARCISISTA

 Senso aumentado de auto-importância e sentimentos de grandiosidade;  Consideram-se especiais e esperam um tratamento especial;  Não aceitam críticas e se enfurecem com quem ouse criticá-los;  Egoístas, freqüentemente ambiciosas, desejosas de fama e fortuna;  Relacionamentos frágeis: incapazes de mostrar empatia;  Fingem simpatia somente para alcançar seus objetivos egoístas;  Exploração nos relacionamentos interpessoais.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE ANTI-SOCIAL

 Caracterizado por atos anti-sociais e criminais contínuos;  Incapacidade para identificar-se com valores morais e normas sociais;  Comportamento charmoso, mas com insensibilidade pelos sentimentos alheios; Na infância e adolescência:  mentiras,  faltas à escola,  fuga de casa,  furtos,  brigas,  abuso de drogas,  atividades ilegais.  Envolvimento em esquemas que envolvam modos fáceis de obter dinheiro ou de adquirir fama;  Irresponsabilidade e desrespeito por normas, regras e obrigações sociais;  Eventos comuns: promiscuidade, abuso do cônjuge, abuso infantil.  Incapacidade de experimentar culpa e aprender com a experiência;  Baixo limiar de tolerância à frustração;  Quando contrariados: descarga de agressão e violência sobre outras pessoas.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE EVITATIVO

 São tímidas e precisam de garantias de aceitação sem críticas;  Hipersensibilidade à rejeição;  Evitamento de contatos por medo da rejeição;  Inseguros e sem autoconfiança;  Autodepreciativas;  Medos: falar em público, fazer pedidos a outras pessoas;  Temem ser ridicularizados ou menosprezados;  Assumem empregos secundários;  Receio de situações competitivas.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE DEPENDENTE

 Deixam que outras pessoas assumam responsabilidades pelas principais áreas de suas vidas;  Não possuem autoconfiança;  Experimentam angustia quando ficam sozinhas;  Comportamento dependente e submisso à outras pessoas;  Incapazes de tomar decisões sem um excesso de aconselhamento e tranqüilização por outros;  Evitam posições de responsabilidade preferindo cargos subalternos;  Pessimistas, comportamento passivo;  Temores de expressar sentimentos sexuais e agressivos.

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVO

 Caracterizado por contenção emocional, organização, perseverança, obstinação e indecisão;  Padrão generalizado de perfeccionismo e inflexibilidade;  Preocupam-se com regras, normas, organização e detalhes;

 São formais e sérios, desprovidos de senso de humor;  Insistem na obediência rígida às regras, incapazes de tolerar o que percebem como infrações;  Pelo medo de cometer erros, são indecisos;  Rigidez e teimosia;  Consciencioso em excesso, escrupuloso e preocupados com a produtividade;  Pouco importância ao prazer e às relações interpessoais.