[Psicopatologias] TOC - Transtorno Obssessivo Compulsivo
Autor: Renata  | Publicado: 2010-05-03T22:44:00-03:00

<!--[if gte mso 9]>     Normal   0   21                         MicrosoftInternetExplorer4   <![endif]--> <!--  /* Font Definitions */  @font-face 	{font-family:Wingdings; 	panose-1:5 0 0 0 0 0 0 0 0 0; 	mso-font-charset:2; 	mso-generic-font-family:auto; 	mso-font-pitch:variable; 	mso-font-signature:0 268435456 0 0 -2147483648 0;} @font-face 	{font-family:Georgia; 	panose-1:2 4 5 2 5 4 5 2 3 3; 	mso-font-charset:0; 	mso-generic-font-family:roman; 	mso-font-pitch:variable; 	mso-font-signature:647 0 0 0 159 0;}  /* Style Definitions */  p.MsoNormal, li.MsoNormal, div.MsoNormal 	{mso-style-parent:""; 	margin:0cm; 	margin-bottom:.0001pt; 	mso-pagination:widow-orphan; 	font-size:12.0pt; 	font-family:"Times New Roman"; 	mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} h2 	{mso-margin-top-alt:auto; 	margin-right:0cm; 	mso-margin-bottom-alt:auto; 	margin-left:0cm; 	mso-pagination:widow-orphan; 	mso-outline-level:2; 	font-size:18.0pt; 	font-family:"Times New Roman"; 	font-weight:bold;} a:link, span.MsoHyperlink 	{color:blue; 	text-decoration:underline; 	text-underline:single;} a:visited, span.MsoHyperlinkFollowed 	{color:purple; 	text-decoration:underline; 	text-underline:single;} p 	{mso-margin-top-alt:auto; 	margin-right:0cm; 	mso-margin-bottom-alt:auto; 	margin-left:0cm; 	mso-pagination:widow-orphan; 	font-size:12.0pt; 	font-family:"Times New Roman"; 	mso-fareast-font-family:"Times New Roman";} span.mw-headline 	{mso-style-name:mw-headline;} @page Section1 	{size:612.0pt 792.0pt; 	margin:70.85pt 3.0cm 70.85pt 3.0cm; 	mso-header-margin:36.0pt; 	mso-footer-margin:36.0pt; 	mso-paper-source:0;} div.Section1 	{page:Section1;}  /* List Definitions */  @list l0 	{mso-list-id:758015674; 	mso-list-type:hybrid; 	mso-list-template-ids:-1722810058 68550657 68550659 68550661 68550657 68550659 68550661 68550657 68550659 68550661;} @list l0:level1 	{mso-level-number-format:bullet; 	mso-level-text:; 	mso-level-tab-stop:36.0pt; 	mso-level-number-position:left; 	text-indent:-18.0pt; 	font-family:Symbol;} @list l1 	{mso-list-id:1376347377; 	mso-list-template-ids:1785094326;} @list l1:level1 	{mso-level-number-format:bullet; 	mso-level-text:; 	mso-level-tab-stop:36.0pt; 	mso-level-number-position:left; 	text-indent:-18.0pt; 	mso-ansi-font-size:10.0pt; 	font-family:Symbol;} @list l2 	{mso-list-id:1740440928; 	mso-list-type:hybrid; 	mso-list-template-ids:577113540 68550657 68550659 68550661 68550657 68550659 68550661 68550657 68550659 68550661;} @list l2:level1 	{mso-level-number-format:bullet; 	mso-level-text:; 	mso-level-tab-stop:36.0pt; 	mso-level-number-position:left; 	text-indent:-18.0pt; 	font-family:Symbol;} ol 	{margin-bottom:0cm;} ul 	{margin-bottom:0cm;} --> <!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable 	{mso-style-name:"Tabela normal"; 	mso-tstyle-rowband-size:0; 	mso-tstyle-colband-size:0; 	mso-style-noshow:yes; 	mso-style-parent:""; 	mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; 	mso-para-margin:0cm; 	mso-para-margin-bottom:.0001pt; 	mso-pagination:widow-orphan; 	font-size:10.0pt; 	font-family:"Times New Roman";}  <![endif]-->  Toc - Transtorno obsessivo Compulsivo     O transtorno obsessivo compulsivo, também conhecido como TOC é considerado uma doença mental grave porque está entre as 10 maiores causas de incapacitação, segundo a Organização Mundial da Saúde.  É um transtorno bastante comum, com prevalência de 2,5% na população ao longo da vida, ou uma em cada 40 pessoas. A porcentagem de homens e mulheres acometidos pelo transtorno é a mesma, variando na idade em que aparece, os homens geralmente apresentam os primeiros sintomas entre os 6 e 15 anos de idade enquanto nas mulheres os sintomas surgem entre os 20 e 29 anos.  Além de ser uma doença comum, os pacientes demoram em média 10 anos para terem um diagnóstico correto além de um tratamento adequado, agravando os sintomas e levando a um maior prejuízo na vida do indivíduo.  O curso geralmente é crônico e quando não tratado se mantêm por toda a vida. Os sintomas do TOC interferem  de forma intensa na rotina familiar, uma vez que altera rotinas exigindo uma acomodação aos sintomas por parte daqueles que convivem com o paciente. É comum a restrição ao uso de sofás, camas, roupas, acesso a cômodos da casa.  Outro problema típico é a demora no uso do banheiro, lavagens excessivas de mãos e utensílios de uso comum. Não raro, essas diferenças levam a grande atrito entre familiares e o portador do transtorno, dificuldade de sair de casa, atrasos que comprometem o lazer e obrigações como estudo e trabalho. Em cerca de 10% dos casos, há um progressivo agravamento dos sintomas, levando a incapacitação dos portadores para o trabalho e acarretar a sérias limitações À convivÊncia com outras pessoas.  A dificuldade de procurar ajuda vem da sensação de ridículo vivenciada pelo portador de TOC.     Causas do TOC     A ciência não conseguiu estabelecer as verdadeiras causas do transtorno, embora há exista um conhecimento sobre mecanismos cerebrais (alça entre os gânglios da base e o córtex cerebral) envolvidos na sintomatologia do TOC.  É bem provável a existência de vários fatores para seu aparecimento: de natureza biológica (genética, por exemplo), neuroquímica cerebral (vias de serotonina estão ligadas ao TOC), lesões ou infecções cerebrais (há relatos de uma relação entre TOC e infecção por estreptococo beta-hemolítico do grupo A), fatores psicológicos (como aprendizagem), certas forma errôneas de ver e interpretar a realidade próprias dos portadores do TOC, e até culturais.     Na medida em que as pesquisas avançam tem ficado mais evidente a importância dos fatores de natureza biológica. As evidências neste sentido são o fato de o TOC ocorrer após traumatismos, lesões ou infecções cerebrais; ser muito comum que numa mesma família existam vários indivíduos acometidos sugerindo uma predisposição genética. Além destes fatos foi sobretudo importante a descoberta de que determinados medicamentos que estimulam de alguma forma a assim chamada função serotonérgica cerebral reduzem os sintomas de TOC. Este último fato nos faz pensar que possa existir um distúrbio neuroquímico do cérebro envolvendo o funcionamento das vias nervosas que utilizam a serotonina (substância que existe naturalmente no cérebro) para transmitir seus impulsos.        Observou-se ainda que certas zonas cerebrais são hiperativas em portadores de TOC, isto é, funcionam mais do que em indivíduos normais (na parte frontal - região periorbital, em regiões mais profundas do cérebro - gânglios ou núcleos da base). Esta hiperatividade tende a se normalizar tanto com o tratamento farmacológico bem como com a terapia cognitivo-comportamental. Como se vê, são evidências, embora muito genéricas, para a hipótese de que existe algum tipo de disfunção neuroquímica no funcionamento cerebral.         Existem, entretanto, fatos que a pesquisa não conseguiu esclarecer: a resposta de muitos pacientes aos medicamentos inibidores da recaptação da serotonina é parcial ou muitas vezes nula, e se desconhece o motivo. Além disso ocorrem obsessões e compulsões em doenças neurológicas como encefalites, associadas a tiques - no assim chamado Transtorno de Gilles de la Tourette, à febre reumática ou mesmo a outras doenças nervosas ou psiquiátricas. São fatos cujo esclarecimento continua desafiando os cientistas do mundo inteiro.        Sabe-se ainda que fatores de natureza psicológica influem no surgimento, na manutenção e no agravamento dos sintomas de TOC. É bastante comum que os sintomas surjam depois de algum estresse psicológico; conflitos psíquicos agravam os sintomas, e tem cada vez ficado mais claras certas alterações no modo de pensar, de perceber e avaliar a realidade por parte destes pacientes. Eles tendem a supervalorizar a importância dos pensamentos como se pensar fosse o mesmo que agir; tendem a supervalorizar o risco e as possibilidades de ocorrerem eventos desastrosos (contrair doenças, perder familiares, contaminar-se); tendem a superestimar a própria responsabilidade quanto a provocar ou prevenir eventos futuros; são perfeccionistas, perdendo muito tempo com a preocupação de fazer as coisas bem feitas e evitar possíveis falhas ou imperfeições e imaginam modificar o curso futuro dos acontecimentos com a execução dos rituais (pensamento mágico). Cada paciente pode apresentar uma ou mais destas distorções, que são mantidas mesmo as evidências sendo contrárias a elas, ou apesar de não terem comprovação na realidade.        Estes pacientes aprendem a usar rituais ou outras manobras psicológicas como atos mentais e a evitação como forma de aliviar a aflição que normalmente acompanha as obsessões, e por este motivo passam a repetí-los, mesmo que isto significa estar mantendo a doença.Evitam também de enfrentar seus temores até mesmo para confirmar que são infundados, o que permitiria livrar-se deles.       Supõe-se ainda que fatores ligados ao tipo de educação (mais ou menos severa ou exigente, incutindo culpa ou não), ao tipo de cultura social e familiar, possam também influir sob a forma de crenças e regras que regem a vida da pessoa criando uma espécie de terreno propício para o surgimento do transtorno. Por estes motivos usualmente se associam aos medicamentos, terapias psicológicas - a terapia cognitivo-comportamental no seu tratamento.      <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->Tratamentos   Os tratamentos mais efetivos no momento incluem o uso de certos medicamentos, inicialmente utilizados no tratamento da depressão, que posteriormente se descobriu serem efetivos também do TOC, e algumas técnicas psicoterápicas chamadas de cognitivas e comportamentais. Os medicamentos são efetivos para 40 a 60% dos pacientes e são a primeira escolha, principalmente quando, além do TOC, existem outros problemas associados como depressão, ansiedade, o que é muito comum. Também é usual se iniciar com um medicamento quando os sintomas são muito graves ou incapacitantes. O maior problema que eles apresentam é o fato de raramente eliminarem por completo os sintomas. Além disso, com freqüência, provocam efeitos colaterais indesejáveis, embora os mais modernos sejam bem melhor tolerados.   Além dos medicamentos, utiliza-se no TOC uma modalidade de terapia – a chamada terapia cognitivo-comportamental (TCC), da qual foram adaptadas algumas técnicas como para combater os sintomas do TOC. Ao redor de 70% dos que realizam a TCC podem obter uma boa redução ou até a eliminação completa dos sintomas. Ela é efetiva especialmente quando predominam rituais, não existem outros problemas psiquiátricos graves, e os pacientes se envolvem efetivamente nas tarefas de casa, parte fundamental dessa forma de tratamento. Estudos mais recentes têm demonstrado que os resultados da terapia tem sido Um problema de ordem prática é o fato de a TCC ser um método pouco conhecido e pouco utilizado em nosso meio. Por isso, este manual tem como objetivo contribuir para a sua divulgação entre os profissionais, os portadores do TOC, seus familiares e a população em geral. Como tanto os medicamentos como a terapia tem suas limitações recomenda-se, na prática, associá-los.   O tratamento farmacológico do TOC       Descobriu-se que alguns dos medicamentos utilizados como antidepressivos também possuíam também uma ação anti-obsessiva. São os seguintes: Clomipramina (Anafranil) , Paroxetina (Aropax, Pondera), Fluvoxamina (Luvox), Fluoxetina (Prozac, Deprax, Eufor, Daforim, Verotina, etc.), Sertralina (Zoloft, Tolrest), Citalopram (Cipramil).        As doses , em geral, são mais elevadas do que as utilizadas na depressão. Não se assuste se o médico lhe recomendar doses aparentemente muito altas.        A resposta em geral não é imediata podendo demorar até 12 semanas para iniciar, razão pela qual o medicamento não deve ser interrompido se não sentir nenhum benefício depois das primeiras semanas de uso. O médico, em geral, procura usar inicialmente uma dose média e, caso não haja nenhuma resposta em 4 a 8 semanas ou uma resposta parcial em 5 a 9 semanas, poderá elevar as doses para os seus níveis máximos, pois alguns pacientes só respondem com níveis bastante elevadas. É importante salientar que 20 % dos que não respondem a uma droga poderão responder a uma segunda. Por este motivo é possível que o médico queira experimentar uma segunda droga depois de algum tempo. Também é comum a associação com outras drogas quando a resposta não é satisfatória.        O desaparecimento dos sintomas em geral é gradual, podendo ser progressivo ao longo de vários meses e não rapidamente como ocorre em outras doenças como a depressão ou o pânico. A melhora tende ainda a ser incompleta, isto é, não há em geral uma eliminação total dos sintomas embora 40 a 60% dos pacientes obtenham um redução significativa na sua quantidade e intensidade.        É alto o índice de recaídas se houver interrupção da medicação, quando ela está sendo utilizada isoladamente. Uma pesquisa mostrou que em até 90% dos pacientes ocorre um retorno dos sintomas 4 meses após a descontinuação do medicamento. Aparentemente, esta recaída é maior do que a que ocorre com pacientes que realizaram terapia cognitivo-comportamental, razão pela qual sempre é recomendável utilizar os dois tratamentos ao mesmo tempo. Mesmo durante o uso do medicamento, embora seja mais raro, podem ocorrer recaídas ou piora dos sintomas. Por estes motivos em geral se utiliza a medicação por longo tempo. Aqueles pacientes que têm um transtorno crônico e que apresentaram uma boa resposta usando apenas medicação, os especialistas recomendam manter o tratamento pelo menos durante um ano depois do desaparecimento dos sintomas. Caso tenham realizado também terapia cognitivo-comportamental devem manter, pelo menos, por mais 6 meses. Depois deste período fazer uma retirada gradual, retirando 25% da droga a cada dois meses. Em pacientes que tiveram 3 ou 4 recaídas leves ou moderadas ou 2 a 4 recaídas severas recomendam considerar a possibilidade de manter a medicação por períodos maiores ou talvez por toda a vida.        É bom lembrar que estes medicamentos não provocam dependência (não viciam), embora possa a haver algum desconforto se eles forem suspensos abruptamente (síndrome de retirada). Não há problemas maiores em se utilizar por longos períodos. É importante comunicar ao médico todos os demais medicamentos que, eventualmente, estiver utilizando, pois podem ocorrer algumas interações importantes.        Muitos pacientes abandonam a medicação por causa dos efeitos colaterais. É importante lembrar que, embora incômodos, eles são mais intensos nas primeiras semanas de uso e que, em geral, diminuem depois.        Os mais comuns da clomipramina são: constipação intestinal, tonturas, "queda de pressão", boca seca, visão borrada, sonolência, retardo na ejaculação. São mais raros tremores das mãos e sudorese noturna.        Os mais comuns da fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram são: inquietude, náuseas, dor abdominal, diarréia, insônia, dor de cabeça, disfunção sexual, tremores e, eventualmente, sonolência.   Recomenda-se o uso de medicamentos quando:   •  Os sintomas obsessivo-compulsivos são muito graves   •  Predominam obsessões   •  Existem co-morbidades (tiques, depressão, transtorno do pânico, transtorno bipolar, etc.)   •  Sintomas graves de ansiedade ou depressão estão presentes   •  As convicções (crenças) sobre as obsessões e a necessidade de realizar rituais são muito fortes ou muito rígidas   •  Houve insucesso em tentativas de realizar TCC anteriormente   •  O paciente não adere aos exercícios da terapia de exposição e prevenção de rituais.      <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->A psicoterapia no TOC       Um aspecto importante do tratamento do TOC é a chamada terapia cognitivo-comportamental (TCC) considerada um dos tratamentos de primeira linha, juntamente com os medicamentos. A TCC baseia-se na constatação de que, se o paciente desafia seus medos, por exemplo, expondo-se às situações que evita ou tocando nos objetos que considera contaminados (exposição) e, ao mesmo tempo, deixa de realizar os rituais de descontaminação ou verificações (prevenção da resposta), embora num primeiro momento a aflição aumente, em pouco tempo ela tende a diminuir até desaparecer por completo espontaneamente (habituação). Repetindo tais exercícios os medos de tocar em coisas sujas ou contaminadas, de fazer verificações ou a necessidade de realizar rituais acabam desaparecendo por completo.  Exposição + Prevenção da Resposta => Habituação => Desaparecimento dos sintomas       Exposição é o ato de tocar em objetos, móveis, roupas, partes do corpo, freqüentar locais evitados, ou de evocar frases, palavras, números, imagens ou cenas normalmente mantidas afastadas da mente, em razão do desconforto que provocam.        Prevenção da resposta é o ato de abster-se de realizar rituais ou compulsões, rituais mentais ou quaisquer manobras destinadas a neutralizar a ansiedade associada a obsessões ou à não realização das referidas compulsões.        Além da exposição e da prevenção da resposta, a TCC utiliza uma série de outras técnicas para correção das crenças e pensamentos distorcidos existentes no TOC com o objetivo de realizar a assim chamada reestruturação cognitiva: treino na identificação de pensamentos e crenças distorcidas; correção através do questionamento e busca de evidências quanto à sua sua validade, experimentos comportamentais para testá-las, exposição aos pensamentos ouvindo fitas gravadas ou escrevendo, etc.        A terapia pode ser individual e mais recentemente vem sendo desenvolvida uma forma de tratamento em grupo. Além de comparecer às sessões nas quais recebe uma série de informações e realiza exercícios, o paciente realiza também exercícios no seu próprio domicílio ou local de trabalho.   Infelizmente nessa parte são poucas as  pesquisas voltadas para terapias psicodinâmicas .     <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO   CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DO DSM IV   O DSM IV estabelece os seguintes critérios para diagnóstico do TOC:   a) Presença de compulsões ou obsessões:   Obsessões definidas conforme 1,2,3 e 4.  1) Pensamentos, impulsos ou imagens persistentes e recorrentes que são experimentados em algum momento durante o transtorno como intrusivos e impróprios e que causam acentuada ansiedade ou desconforto;2) Os pensamentos, impulsos ou imagens não simplesmente preocupações excessivas sobre problemas de vida reais;3) A pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações;4) A pessoa reconhece, no entanto, que os pensamentos obsessivos impulsos ou imagens são produtos de sua mente e não como originados de fora.   Compulsões definidas por: 1 e 2  1) Comportamentos repetitivos (p.ex.lavar as mãos, organizar, verificar), ou atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio) que a pessoa é levada a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente.2) Os comportamentos ou atos mentais são destinados a prevenir ou reduzir o desconforto, prevenir algum evento ou situação temidos; entretanto não possuem uma conexão realística ou direta com o que pretendem neutralizar ou prevenir ou são claramente excessivos .b. Em algum momento durante o curso da doença a pessoa reconheceu que suas obsessões ou compulsões são excessivas e não razoáveis (isto não se aplica a crianças);c. As obsessões ou compulsões são excessivas, consomem muito tempo (mais de uma hora por dia), ou interferem significativamente nas rotinas normais da pessoa, no seu funcionamento ocupacional ( ou acadêmico) nas atividades sociais ou relacionamentos habituais;d. Se no eixo 1 houver um outro transtorno as obsessões ou compulsões não devem ser restritas a ele (Por exemplo preocupação com comida em Transtornos Alimentares; arrancar cabelos na Tricotilomania; preocupação com aparência no Transtorno do Corpo Dismórfico; preocupação com uma droga no Transtorno de Uso de Substâncias, ou em ter uma doença como na Hipocondria; com impulsos ou fantasias sexuais na presença deParafilias ou ruminações de culpa na presença de Depressão Maior);e. O transtorno não pode ser devido ao efeito direto de uma substância (por exemplo uma droga de abuso, uma medicação) ou uma condição médica geral.Especificar: Com insight pobre ou não.   <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA CID-10(F42):   A CID-10 estabelece os seguintes critérios para diagnóstico de TOC:   A. Compulsões ou obsessões estão presentes na maioria dos dias, por um período de pelo menos duas semanas.B.1) São reconhecidas como originando-se da mente do paciente e não impostas por pessoas ou influências externas;2) São repetitivas e desagradáveis devendo estar presente pelo menos uma obsessão ou compulsão reconhecida como excessiva e irracional;3) O paciente tenta resistir a elas, mesmo que minimamente, existindo pelo menos uma obsessão ou compulsão à qual resiste sem sucesso;4) A vivência das obsessões ou a realização dos atos compulsivos não são prazerosos (distinguir do alívio de ansiedade).C. Causam angústia ou interferem no funcionamento social ou individual usualmente pela perda de tempo.D. Não são o resultado de outros transtornos mentaisOBS. Todos os critérios devem estar presentes.   A CID-10 distingue diferentes formas de TOC (F42)* predominantemente pensamentos obsessivos ou ruminações (F42.0);* predominantemente atos compulsivos ou rituais (F42.1);* pensamentos e atos obsessivos mistos (F42.2);* Outros transtornos obsessivos (F42.8);* Transtorno obsessivo-compulsivo não especificado (F42.9)  DIFERENÇAS ENTRE O DSM IV E A CID X   DSM IV- Inclui o TOC entre os transtornos de ansiedade;- Exige um tempo mínimo gasto em rituais ou obsessões (1 hora/dia);- Reconhece atos mentais como compulsões (do DSMIII - R para o DSM IV).   CID X- Inclui o TOC numa categoria distinta;- Não exige um tempo mínimo gasto por dia em rituais ou obsessões;- Sintomas presentes na maior parte dos dias, por duas semanas;- A execução da compulsão não deve ser prazerosa;- Deve haver pelo menos um sintoma ao qual o paciente não consegue resistir.  Quando suspeitar ser um portador de TOC     Caso você responda positivamente a alguma das questões seguintes é provável que seja portador do TOC:* Sua mente é invadida por pensamentos, impulsos, palavras, frases, música, ou imagens que não deseja, que o incomodam e não consegue afastar ?* Preocupa-se demais com germes, contaminação, sujeira, ou doenças?* Preocupa-se demasiadamente em ter certeza ou fazer as coisas de forma absolutamente perfeita, tendo por isso sempre muitas dúvidas, e a necessidade de repetí-las?* Necessita lavar as mãos repetidamente ou de forma excessiva ?* Tem necessidade de tomar vários banhos ao dia por se sentir sujo, contaminado ou por sentir culpa por algo que considera ter feito de errado ou imoral?* Verifica portas, fogão, janelas, gás, torneiras, eletro-domésticos ou outras coisas de forma excessiva?*Necessita fazer coisas de forma repetida e sem sentido (tocar, contar, repetir números, palavras ou frases?*Preocupa-se demais em que as coisas estejam simétricas, perfeitas, organizadas ou alinhadas?Caso você responda positivamente a uma ou mais destas perguntas é possível que você seja portador de TOC. Comente isso com seu médico.  COMENTÁRIOS     Usualmente não é difícil identificar uma obsessão, pelo seu caráter intrusivo, repetitivo, involuntário, pelos temas comuns e pela aflição associada. Da mesma forma os rituais ou compulsões são fáceis de serem identificados pelo seu caráter estranho e repetitivo. Mas boa parte da população desconhece que são manifestações de um transtorno e na verdade envergonham-se do que consideram uma fraqueza, além do sofrimento que o transtorno lhes impõe. Os profissionais da área da saúde têm um importante papel de esclarecimento ainda mais que a maioria dos pacientes respondem favoravelmente aos tratamentos disponíveis e de forma bastante rápida. Sem tal auxílio muitos pacientes podem se tornar indivíduos incapacitados ou terem seu desempenho comprometido, acarretando além disso um enorme prejuízo às famílias que necessitam fazer acomodações aos seus sintomas.     <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL     Obsessões e compulsões podem ser sintomas de diferentes transtornos mentais, como por exemplo transtornos do comportamento alimentar (obsessões envolvendo comida), na dismorfofobia (preocupação com partes do corpo, com a aparência), de doenças físicas (Coréia de Sydenham, febre reumática) e até mesmo efeitos de alguns medicamentos. Por este motivo deve haver por parte do clínico uma preocupação em descartar estas outras condições. O DSM IV exige que tanto as obsessões como as compulsões não sejam restritas ao outro transtorno quando ele estiver presente. Pode entretanto haver comorbidade: presença simultânea de dois transtornos distintos (depressão maior e TOC, etc.), que exigirá certos cuidados no estabelecimento do tratamento, de forma a atingir as duas condições e não agravá-las.     Deve ser lembrado ainda que o comportamento evitativo é muito comum no TOC, e em razão deste motivo eventualmente pode ser confundido com uma das diversas fobias (nas quais a preocupação com o estímulo fóbico pode assumir as proporções de uma verdadeira obsessão). Como regra a presença de compulsões torna o diagnóstico de TOC mais provável, a sua ausência menos provável.      <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->CONDIÇÕES EM RELAÇÃO ÀS QUAIS DEVE SER FEITO O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL   a) FOBIAS      * Não ocorrem obsessões e compulsões: não há pensamentos invasivos persistentes. Entretanto pode haver hipervigilância e uma preocupação exagerada com a exposição em situações nas quais há um aumento das chances de contato;      * Nas fobias a ansiedade está ligada a uma situação externa, controlada pela evitação e surge sempre e apenas quando o indivíduo é exposto à ela, ou antecipa que irá entrar em contato);      * A evitação do obsessivo é conseqüência de uma obsessão (por exemplo, não toca em objetos que considera contaminados). Em geral há uma crença associada: avaliação exagerada do risco ou da responsabilidade, necessidade de ter certeza, o que não se verifica nos fóbicos. Neles o contato gera de forma aparentemente automática o medo e a sensação de pânico.   b) PERSONALIDADE OBSESSIVO-COMPULSIVA:       * Os comportamento no TPOC se constituem em hábitos rígidos, eventualmente estereotipados. Entretanto não são acompanhados de sofrimento e nem executados em função de alguma obsessão que queiram neutralizar. Sua modificação ou quebra (p.ex. chegar atrasado a um compromisso) é que provoca ansiedade. Em certo grau podem até ser adaptativos.      * As compulsões são ego-distônicas no TOC : realizadas em função da aflição que querem neutralizar, e na maioria das vezes o indivíduo não consegue resistir a elas;      * Características do TPOC: ordem, asseio, rigidez, perfeccionismo, meticulosidade, mesquinhez;      * Não existem rituais que aliviam tais características. Ao contrário: o indivíduo deseja mantê-las.      * Alguns pacientes portadores do TOC partilham de algumas distorções cognitivas que também podem ocorrer nos portadores de TPOC: perfeccionismo, necessidade de ter controle e certeza, senso exagerado de responsabilidade entre outras;      * Em geral não são incapacitantes como no TOC.   c) DEPRESSÃO MAIOR:      * Os indivíduos com TOC, freqüentemente tem depressão como comorbidade;      * Na depressão existem ruminações obsessivas em 30% dos casos, mas acompanhadas de humor triste, anedonia, etc.;     * Não ocorrem rituais;     * O surgimento de depressão no curso do TOC é comum.   d) PÂNICO:       * 60% dos pacientes com TOC apresentam ataques de ansiedade que podem assumir as características de um ataque de pânico;      * Tais ataques são secundários aos medos obsessivos (por exemplo depois de tocar objetos considerados contaminados);      * Na doença do pânico os ataques são espontâneos e os rituais são raros;      * Em ambas as condições podem ocorrer comportamentos evitativos: nas fobias tais comportamentos estão relacionados aos medos de ter os ataques, e são relacionados com situações nas quais a pessoa imagina que possa ter os ataques. No TOC o comportamento evitativo usualmente está relacionado com as obsessões: seu controle e neutralização.   e) ANSIEDADE GENERALIZADA:       * Cognições de conteúdo ansioso tem alguma base realística para o paciente, na ansiedade generalizada, e geralmente muito exageradas e sem sentido no TOC. No TAG o sintoma mais comum é a apreensão inespecífica, enquanto que no TOC o paciente geralmente tem um tema preferencial: sujeira, contaminação, etc.      * Raramente desenvolvem rituais.   f) HIPOCONDRIA: * Muitos pacientes tem como sintoma principal medo de doença (AIDS, câncer) e rituais de verificação que são indistinguíveis do TOC;* Medo de doença consta como uma obsessão na Y-BOCS check list;* Para alguns autores os hipocondríacos são verdadeiros portadores de TOC (ou pelo menos do espectro obsessivo-compulsivo).   g) Transtorno de Gilles de la TOURETTE:       *Os pacientes com Tourette apresentam tiques, necessidade de tocar, e muitas vezes, pensamentos intensos e fixos em sexo, agressões, fezes e coprolalia;      * Compulsões de simetria, de tocar em objetos são comuns;      * Muitas vezes é difícil distinguir as duas condições, principalmente quando são múltiplos tiques, acompanhados de compulsões.      * Para muitos autores a SGT faz parte do espectro do TOC.   h) DISTÚRBIO DE HÁBITOS E IMPULSOS:     * Jogo compulsivo;     * Comprar compulsivo;     * Tricotilomania;     * Cleptomania;      Embora alguns autores não façam distinção entre TOC e estas condições, tanto o DSM IV quanto A CID X as consideram condições distintas.   i) TRANSTORNOS DA PREFERÊNCIA SEXUAL (Parafilias)       Embora em alguns aspectos se pareçam com um comportamento compulsivo, por serem repetitivas, e pelo tempo ocupado pela mente com determinadas fantasias, são usualmente associadas ao prazer, o que as exclui do conceito de TOC, pelas duas classificações. Da mesma forma o assim chamado sexo compulsivo, e dependência a substâncias químicas ou álcool.   j) TRANSTORNOS DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR       Tem em comum o paciente (usualmente a paciente) dedicar boa parte do seu tempo ou centrar suas preocupações em torno da comida. Os demais sintomas fazem a diferença   k) STRESS PÓS-TRAUMÁTICO:       Tem em comum com o TOC lembranças, imagens, pensamentos repetitivos ligados a uma situação traumática. Entretanto apresentam uma série de outros sintomas que não ocorrem no TOC: pesadelos, sonhos repteitivos, fobia a uma situação, lugar, ou pessoa, hipervigilância, hipersensibilidade a estímulos etc. desencadeados a partir da exposição a um estressor no qual a vida do paciente correu perigo ou assistiu a uma situação na qual a vida de outra pessoa correu perigo.  l) PSICOSES:      * A perda do juízo de realidade em alguns pacientes com TOC pode fazer pensar em psicose. Discute-se se obsessões muito intensas e sem críticas não se constituem em verdadeiras idéias delirantes.Esquizofrenia: no início pode ocorrer sintomas obsessivos. O pensamento do esquizofrênico é bizarro. Os obsessivo-compulsivos mantém consciência (crítica) e o contato com a realidade. Em geral não são isolados socialmente. Podem ocorrer episódios transitórios de psicose no curso do TOC.   m) DOENÇAS DO ESPECTRO OBSESSIVO-COMPULSIVO: Discute-se a relação de uma série de condições com o TOC:     * dismorfofobia     * hipocondria     * distúrbio delirante monossintomático     * tricotilomania     * onicofagia     * transtorno do comportamento do alimentar.     Muitos destes quadros respondem aos ISRS e à TCC, o que faz pensar que poderiam ter uma mesma etiopatogenia. Se são quadros distintos ou não , são questões ainda em aberto.   COMORBIDADES        Pacientes com TOC possuem alto risco de ter comorbidades como depressão maior e outros transtornos ansiosos: Depressão Maior (31%), fobia social (11%), transtorno alimentar (8%), abuso/dependência de álcool (8%), fobia específica (7%), transtorno do pânico (6%)e Síndrome de Tourette (5%)(Rasmussen e Eisen,1992).      Em outro estudo foi verificado que sintomas obsessivo-compulsivos são muito comuns em diversos transtornos: depressão(11%), esquizofrenia (10%) , estresse pós-traumático, dismorfofobia, transtornos da alimentação, hipocondria, etc. Podem ainda fazer parte do quadro de autismo em adultos(McDougle,1995). Isto significa que eles tanto podem estar presentes em transtornos do espectro obsessivo-compulsivo, como podem fazer parte de quadros distintos (ZOHAR, 1995).  Abordagem do tema na TV  Friends - Monica      Geller.Melhor é impossívelThe      Aviator (O Aviador)Elektra (2005)I      Am Weasel (Eu Sou o Máximo)Eterno      AmorMonkProva de Amor    <!--[if !supportLists]-->·         <!--[endif]-->Referências  A.P.A. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.4th Edition. American Psychiatric Association, Inc, Washington DC,1994.  W.H.O. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders.Clinical Descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization, Geneva, 1992.  http://www.ufrgs.br/toc/  http://pt.wikipedia.org/wiki/Transtorno_obsessivo-compulsivo