Autor: Angel Pés | Publicado: 2011-07-05T10:34:00-07:00

Doença das UnhasÚltima Revisão: 08/12/2008AUTORWalter Refkalefsky LoureiroEspecialista em Dermatologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USPINTRODUÇÃO E DEFINIÇÕESAs unhas são anexos cutâneos que fazem parte do aparelho ungueal. Têm grande importância na proteção das falanges distais, bem como função estética no mundo moderno, principalmente para as mulheres. Além disto, a unha contribui para apreensão de objetos, conferindo mais firmeza e melhor sensação tátil, e também ajudam a compor a estabilidade dos dedos, permitindo uma deambulação adequada. Doenças que acometem as unhas podem ser restritas ao aparelho ungueal ou fazer parte do acometimento de doenças sistêmicas, necessitando pronto diagnóstico e tratamento.O aparelho ungueal é formado pela dobra ungueal proximal, matriz, leito, hiponíquio, dobras ungueais laterais e lâmina ungueal. A pele da falange distal dobra-se sobre ela mesma constituindo a dobra ungueal proximal, que se adere à lâmina ungueal pela cutícula. Em seguida, encontramos a matriz ungueal, que é responsável pela produção da lâmina ungueal, constituída por células córneas anucleadas organizadas em um estrato compacto e duro. A matriz divide-se em duas porções: a proximal e a distal. A matriz proximal é responsável pela produção das camadas superiores da lâmina ungueal, enquanto a distal produz as inferiores. A lúnula tem o formato de meia-lua com convexidade voltada para a extremidade distal, sendo a porção visível da matriz. O leito ungueal encontra-se firmemente aderido à lâmina ungueal e também participa, embora pouco, para a formação da mesma. Tem coloração rosada pela presença dos capilares que nutrem o dedo e correm em paralelo em diversos níveis de profundidade. O leito termina no hiponíquio, que dá origem à polpa digital. As dobras ungueais laterais delimitam e protegem lateralmente a unha. O crescimento normal da unha é de, em média 1,8 a 4,5 mm/mês para os dedos das mãos e, de 1/3 à metade desta velocidade para as unhas dos pés.Em virtude da existência de termos peculiares da especialidade abordados neste capítulo, disponibilizamos o significado dos termos mais importantes: ·            anoníquia: ausência da lâmina ungueal;·            braquioníquia: unha curta e larga;·            coiloníquia: depressão central da lâmina ungueal com elevação das bordas, conferindo aspecto de colher;·            leuconíquia: é a presença de coloração esbranquiçada na lâmina ungueal. Pode ser verdadeira (na lâmina) ou aparente (no leito);·            linhas de Beau: são depressões transversais da lâmina ungueal;·            linhas de Muehrcke: são duas linhas brancas transversais paralelas, que desaparecem ao se fazer a compressão da lâmina;·            onicorrexe: presença de fissuras e sulcos longitudinais e aspecto fragmentado na borda livre;·            onicosquizia: separação em camadas ou descamação da borda livre da lâmina ungueal;·            onicólise: é o descolamento da lâmina ungueal do leito distal;·            onicomadese: é o descolamento da porção proximal da lâmina ungueal. É o grau extremo de uma linha de Beau;·            paroníquia: é a inflamação aguda ou crônica do tecido periungueal;·            pitting: são depressões cupuliformes na superfície da lâmina ungueal secundárias a alterações na matriz proximal;·            pterígio: o pterígio dorsal é decorrente de uma cicatriz na matriz;·            traquioníquia: é a presença de pequenas e finas estrias na superfície da lâmina ungueal conferindo aspecto rugoso;·            unhas de Lindsay (unhas meio a meio): são unhas nas quais a metade proximal é normal e, a metade distal apresenta coloração marrom claro;·            unhas de Terry: são unhas que apresentam leuconíquia aparente total com uma faixa eritematosa distal, classicamente descrita em pacientes com cirrose hepática;·            unhas hipocráticas: aumento na convexidade ungueal acompanhada ou não de hipertrofia de partes moles e cianose. ACHADOS CLÍNICOSA anamnese e o exame físico devem ser feitos de maneira completa em cada paciente, pois é de grande auxílio no diagnóstico de várias patologias. Sugerimos ênfase em alguns pontos: 1.      Idade do paciente: nas crianças, as unhas crescem rápido, são finas, maleáveis e transparentes; já nos idosos, têm crescimento lento, são grossas, duras e amareladas. Desta maneira, uma unha fina e frágil em um adulto pode ser um indício de hipertireoidismo, enquanto uma unha grossa em uma criança pode ser sinal de psoríase.2.      Casos semelhantes na história familiar: deve ser questionado o grau de parentesco dos pais, principalmente na suspeita de doenças genéticas.3.      Medicamentos: podem causar alterações no aparelho ungueal, tanto na cor, quanto na textura e na adesão da placa. Na maioria dos casos, estas alterações são transitórias, cessando com a interrupção do medicamento.4.      Exame físico: lesões dermatológicas em outras partes do corpo, como placas de psoríase, áreas de alopecia ou lesões orais de líquen plano, podem auxiliar no diagnóstico. De forma semelhante, estigmas de doenças sistêmicas como ginecosmastia e telangiectasias na cirrose hepática, exoftalmia no hipetireoidismo ou edema de membros inferiores na insuficiência cardíaca complementam o diagnóstico. Tabela 1: Causas de alterações ungueaisAlteraçãoCausaDiminuição do tamanho da lâmina unguealTraumas/iatrogênicaslíquen plano unguealTumoresInfecções virais e bacterianasVasculitesInsuficiência vascular/microinfartosEpidermólise bolhosa adquiridaLâmina ungueal espessadapsoríaseMicrotraumasSíndrome das unhas amarelasOnicomicoseIdososUnhas amarelasHerança autossômica dominanteIdade avançadaPaquioníquia congênitaOnicomicosepsoríaseLinfedemaSíndrome nefróticaHIVTiroidopatiasMedicamentosD-PenicilaminaAZTPneumopatiasTuberculoseDerrame pleuralBronquiectasiaSinusopatias crônicasBronquite crônicaDPOCSíndrome paraneoplásicaCarcinoma de laringeLinfomaMelanomaAdenocarcinoma de endométrioCarcinoma de bexigaCoiloníquiaCardiovascularesAnemiaDoença coronarianaMetabólicasTireotoxicoseHipotireoidismoOutrasPolicitemia verapsoríaselíquen planoEsclerodermiaAlopecia areataTraumasHipocratismo digitalIdiopáticoPulmonarNeoplasiasBronquite/bronquiectasiaTuberculosePneumonia agudaDPOCCardiovascularInsuficiência cardíaca congestivaCardiopatias congênitasGastrintestinalColite ulcerativaNeoplasiasHepáticaCirroseOutrasSífilisPós-tireoidectomiaMixedemaHanseníase Esclerodermia UnilateralAneurisma de aortaTumor de PancoastLinfangiteTraumaLinhas de BeauTraumasDermatoses que comprometam a matrizDoenças sistêmicasOnicorrexeIdiopáticaSistêmicasDoença tireoidianaAnemia ferroprivaInsuficiência arterial periféricaLocaislíquen planopsoríaseTraumasInflamações e infecçõesContato prolongado com águaPittingDoenças dermatológicaspsoríaselíquen planoAlopecia areataDermatite atópicaDoenças bolhosasDoenças sistêmicaspsoríase artropáticaLúpus eritematoso sistêmicoDermatomiositeSífilisHemorragias em estilhaçoAmiloidoseAnemiaCirrose hepáticaCrioglobulinemiaDiabetes mellitusDiáliseDiscrasias sanguíneasDoenças pulmonaresDoenças bolhosasEczemaEndocarditeGlomerulonefriteHIVHipertensão arterialLeucemiaLúpus eritematoso sistêmicoNormalidade (10 a 20%)OnicomicosepsoríasePúrpurasPoliarterite nodosaPorfiriaReações medicamentosasSíndrome antifosfolípideTireotoxicoseÚlcera pépticaVasculitesLeuconíquiaVerdadeiraDoenças dermatológicasEritema polimorfoOnicomicosepsoríaseDoenças cardiopulmonaresInfarto do miocárdioInsuficiência cardíacaPneumoniaDoenças renaisInsuficiência renalGlomerulonefriteDoenças endócrino/metabólicasGotaHipoproteinemiasCiclo menstrualDrogas/EnvenenamentoQuimioterápicosArsênico (linhas de Mee)ChumboMonóxido de carbonoTraumaAparenteLinhas de MuerckeHipoalbuminemia (pp. renal)Unhas de LindsayInsuficiência renalUnhas de TerryCirrose hepáticaInsuficiência cardíacaDiabetes mellitusTireotoxicoseIdiopáticaOnicóliseDermatológicasTraumasTumoresOnicomicosepsoríaselíquen planoSistêmicasAmiloidoseAnemiaBronquiectasiaCâncer de pulmãoDiabetes mellitusFenômeno de RaynaudGravidezIsquemia periféricaLESPorfiria cutânea tardaPelagraPênfigo vulgarReação medicamentosaSífilisSíndrome das unhas amarelasTireoidopatias Tabela 2: Alterações na coloração das unhas por medicamentosCorDrogaCorDrogaUnhas amarelasD-PenicilaminaMarromMercúrioAZTSais de ouroAzul-acinzentadoPrataFenotiazinasMinociclinaFenintoínaAzul – marromAntimaláricosAndrógenosPúrpuraWarfarinaBanda vermelhaHeparinaTetraciclinaBranco (linhas de Mee)ArsênicoAASBandas longitudinais pigmentadasIbuprofenoHemorragias em estilhaçoCetoconazol, Tetraciclina   DIAGNÓSTICO DIFERENCIALNo diagnóstico diferencial, pode-se abordar a investigação do acometimento ungueal agrupando as alterações associadas a doenças sistêmicas (Tabela 3) ou a quadros puramente dermatológicos (Tabela 4). Tabela 3: Alterações ungueais em doenças sistêmicasDoençaAlteraçõesCardiovasculares e hematológicas Insuficiência cardíacaColoração avermelhada da lúnulaInsuficiência vascular periféricaDistrofias ungueaisDoença de KawasakiEritema com edema e descamação do tecido periunguealAnemias crônicasOnicorrexeOnicólisePalidez do leitoGastrintestinais Doença de WilsonLúnula azuladaCirrose hepáticaUnhas de TerryDoenças gastrintestinaisUnha em pinçaEstados carenciaisUnhas frágeisMetabólicas e hormonais Doença de AddisonMelanoníquia estriadaHipotireoidismoBraquioníquiaCrescimento lentoOnicorrexeOnicóliseHipertireoidismoHemorragias em estilhaçoCrescimento aceleradoHipocratismoOnicóliseCoiloníquiaUnhas finas e quebradiçasDiabetes mellitusColoração amareladaTelangiectasias na dobra proximalHemorragias em estilhaçoParoníquiaOnicomicoseOnicóliseDoenças renais Insuficiência renalUnhas meio-a-meioLinhas de MuehrckeLinhas de MeeHemorragias em estilhaçoCrescimento lentoDoenças pulmonares Distúrbios respiratórios crônicosBaqueteamento digitalCânceres das vias aerodigestivas superioresSíndrome de Bazex (acroqueratose paraneoplásica)Asma, tuberculose, derrrame pleural, bronquiectasias, sinusopatias crônicas, bronquites crônicas e DPCOSíndrome das unhas amarelasReumatológicas Artrite reumatóideSulcos longitudinaisEspessamento da lâminaHemorragias em estilhaçoInfartos periungueaisSíndrome da unhas amarelasLúpus eritematoso sistêmicoEritema e telangiectasias da dobra ungueal proximalLúnula avermelhada e dolorosaDermatomiositeAlterações semelhantes ao LESEsclerodermiaEritema com telangiectasias da dobra ungueal proximalEndurecimento da pele dos dedosInfartos distaisPterígio invertidoPsicológicos Transtorno obsessivo compulsivoOnicotilomaniaEscoriações neuróticasUnhas em usuraHIVBaqueteamentoSulcos transversaisOnicorrexeOnicosquiziaUnhas amarelasLeuconíquiaMelanoníquia estriada.Onicomicose: parece ser a alteração mais comum relacionada ao nível de imunossupressão Tabela 4: Alterações ungueais em doenças dermatológicaspsoríasePittingManchas salmãoOnicóliseHemorragias em estilhaçoHiperqueratose do leitoParoníquiaTraquioníquialíquen planoPterígio dorsalOnicóliseTraquioníquiaHiperqueratose do leitoAcometimento de várias unhasSíndrome das unhas amarelasAtrofia unguealSíndrome das 20 unhasAlopecia areataPitting superficial e regularOnicomadeseLeuconíquia geométricaLinhas de BeauTraquioníquiaLúnula eritematosa Principais Doenças DermatológicasOnicomicosesSão infecções causadas por fungos que parasitam a lâmina ungueal. Os fungos são classificados em dermatófitos, não-dermatófitos e leveduriformes. A grande maioria dos casos é causada por fungo dermatófito. Reação inflamatória nos tecidos periungueais e resistência ao tratamento devem levantar suspeita para fungos não-dermatófitos. As leveduras, representadas principalmente pela Candida albicans, raramente são causas de Onicomicose; na maioria das vezes, são apenas colonizadores. Quanto ao acometimento, podem ser classificadas em: ·            subungueal distal – é o tipo mais comum;·            branca superficial;·            subungueal proximal – é freqüente em pacientes infectados pelo HIV. O diagnóstico deve sempre ser confirmado pelo exame direto do raspado do material subungueal ou pelo exame de um fragmento da lâmina ungueal (maior positividade). A cultura do material, quando positiva, identifica o agente causador. ParoníquiaA forma aguda é representada por eritema, edema, calor local, dor intensa e eventual saída de secreção purulenta que se instala de maneira aguda no dedo acometido. Pode ser de origem bacteriana (S. aureus e S pyogenes) ou viral (herpes simples). Deve ser abordada com cuidados locais de limpeza, drenagem da secreção purulenta e eventuais corpos estranhos e, antibióticos sistêmicos com espectro para Gram positivos. A forma crônica foi discutida anteriormente. Unha encravadaÉ decorrente do trauma causado pelos cantos da lâmina ungueal que penetram nas dobras ungueais laterais, com reação inflamatória em graus que variam de leve a exuberante. Geralmente é acompanhada de dor muito intensa que dificulta ou até impede a deambulação. A causa mais frequente é por corte inadequado da unha, traumas e calçados apertados. Pode ser tratada conservadoramente com o isolamento da lâmina – para não lesar o granuloma – com algodão ou tubos de equipo e cauterização elétrica ou química do granuloma com ou sem curetagem. Em graus mais avançados, a conduta deve ser cirúrgica com exérese da porção encravada da unha seguida de matricectomia química ou cirúrgica. Verrugas viraisDermatose muito comum, pode acometer os tecidos peri ou subungueais, causando onicólise e deformidade da lâmina ungueal. PsoríaseO acometimento ungueal pode ser um achado em pacientes com psoríase ou pode ser a única forma de apresentação. Tem forte associação com a psoríase artropática. Geralmente acomete várias unhas. Existe uma forma pustulosa, geralmente dolorosa e limitada a poucos dedos. Líquen planoÉ uma condição que deve ser reconhecida precocemente, pois pode levar a cicatrizes graves sem o tratamento adequado. Aproximadamente 10% dos pacientes com líquen plano apresentam alterações ungueais, sendo muito comum o acometimento exclusivo do aparelho ungueal. O pterígio, embora não seja patognomônico, é muito sugestivo de líquen plano e indica fibrose na matriz ungueal, sem formação de lâmina nessa área cicatricial. Em casos graves, pode causar anoníquia. O acometimento de todas as unhas não é raro e é chamado de síndrome das 20 unhas. Geralmente encontra-se apenas traquioníquia e a resolução costuma ser espontânea. A presença de dor pode indicar o acometimento da matriz. O tratamento é feito com infiltração de corticóides ou corticóides sistêmicos. Alopecia areataAlterações ungueais podem antecipar ou surgirem após a queda dos cabelos e indicam acometimento da matriz pela doença. Aproximadamente 20% dos adultos e 50% das crianças com alopecia areata apresentam alterações ungueais. O pitting é um dos achados mais característicos e difere da psoríase pelas depressões serem menores, regulares e mais superficiais. A síndrome das 20 unhas é freqüente e acredita-se que na maioria dos casos seja devida à alopecia areata. Melanoníquia estriadaO ponto mais importante é saber diferenciar as melanoníquias estriadas benignas das sugestivas de melanoma. Nas bandas pigmentadas, também é válido o mnemônico ABCDE para os sinais de alerta: bandas Assimétricas, Bordas laterais borradas ou irregulares, várias Cores ou tonalidades, bandas com Diâmetro largo e, bandas que apresentem mudanças de suas características na sua Evolução. Outro achado muito sugestivo de melanoma é a presença do sinal de Hutchinson, que é a pigmentação dos tecidos periungueais. Também devem ser suspeitadas lesões no polegar, indicador ou hálux, lesões únicas que surjam na idade adulta, lesões únicas em indivíduos de fototipo elevado, história pessoal ou familiar de melanoma e distrofia ungueal concomitante. Em casos duvidosos, as lesões devem ser biopsiadas. Tabela 5: Sinais indicativos de melanoma unguealBanda longitudinal nova em indivíduo de pele claraLesões pigmentadas adquiridas em indivíduos idososEnvolvimento de apenas uma unha (sobretudo pólex, indicador e hálux)Sinal de HutchinsonBanda com largura superior a 3 mmHistória pessoal ou familiar de melanoma e nevo displásicoDeformidade concomitante da unha EXAMES COMPLEMENTARESOs exames complementares na propedêutica do aparelho ungueal devem ser direcionados de acordo com as hipóteses diagnósticas. Sempre que houver dúvida, o paciente deve ser encaminhado para avaliação do especialista e biopsiado, se necessário.Na investigação de alterações ungueais secundárias a causas sistêmicas, os exames complementares devem solicitados segundo a provável doença de base. Tabela 6: Principais exames complementares direcionados para hipótese diagnósticaAlteraçãoHipóteses diagnósticasExamesEspessamento da lâmina e/ou leito unguealOnicomicosepsoríaseEczemasIdadeMicológico diretoCulturaPústulas nos dedosHerpes simplesDoenças bolhosas infectadasInfecções bacterianasParoníquia agudaTzanckGramCulturaPittingpsoríaseAlopecia areatalíquen planoExame dermatológicoBiópsiaOnicólise sem hiperqueratose (dolorosa ou não)OnicomicoseTraumasLesões tumoraisExostose ósseaMicológico diretoRadiografiaUltra-sonografia com ou sem DopplerTomografia computadorizadaRessonância nuclear magnéticaEritema periunguealColagenosespsoríaseParoníquiaEczemasOnicomicoses por fungos não dermatófitosCapilaroscopia periunguealMicológico diretoDistrofia canalicularCistos na matrizTumores ou lesões que comprimam a matrizEpiluminescênciaDrenagemUltra-sonografiaRessonância magnética TRATAMENTOO tratamento das onicopatias é aplicado na causa das alterações e, na grande maioria dos casos, consiste de medicamentos tópicos, intralesionais, sistêmicos ou cirúrgicos. Parte importante do tratamento são os cuidados gerais com as unhas. Tabela 7: Cuidados gerais com as unhasCuidados gerais com as unhasEvitarCorte adequadoContato frequente com água e detergentesUso de luvas de tecido por dentro e de borracha por foraEsmaltes de unhaEmolientesRemovedores de esmalteLixamento da lâmina, quando necessárioRetirar a cutícula Limpeza embaixo da lâmina   CONCLUSÕESO aparelho ungueal é um espelho do que acontece local e sistemicamente no organismo. Reconhecer as alterações das unhas é de fundamental importância para o diagnóstico das doenças dermatológicas e sistêmicas, pois muitas vezes o exame das unhas é o único exame “complementar” necessário. BIBLIOGRÁFIA1.      Zaias N. The nail in health and disease. 2. ed. Norwalk: Appleton &amp; Lange, 1990.2.      Hamilton JB, Terada H, Mestler GE. Studies of growth throughout the lifespan in Japanese: growth and size of nails and their relationship to age, heredity and other factors. 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