Ansiedade- Estudo Dirigido
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-06-26T07:30:00-07:00

ESTUDO DIRIGIDO - ansiedadeLeia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra e estude os textos “Ansiedade Diretrizes da AMB 2008[1]”, “Ansiedade RBM Nov 2009[2]” e “Ansiedade RBM Nov 2010[3]”.1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; caso clínico – ansiedade generalizadaLeia o caso clínico abaixo. Você concorda com o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada? Você atende pacientes com estas queixas?Concordo com o diagnóstico. Já atendi pacientes com associação de queixas semelhantes, mas não tão numerosas como do Sr. Pacífico.O Sr. Pacífico Leão, 53 anos, coordenador do setor de contabilidade da Construtora Desvios, veio se consultar com queixa de “tonteiras”. Ele tem crises frequentes de sensação de “cabeça vazia”, associada à cefaléia holocraniana leve, nucalgia, palpitações, sudorese e sensação de respiração curta. O quadro é quase diário, mas sempre piora no final do mês, período de fechamento do balanço financeiro. Neste período também fica irritado, tem crises de agressividade, percebe “o intestino mais solto”, apresenta dificuldade para se concentrar no trabalho e para dormir à noite. Para melhorar a concentração acaba tomando vários cafezinhos durante o dia, e para dormir à noite vem utilizando um comprimido de clonazepam de 2 mg. No ano passado, quando começou o clonazepam, o comprimido de 0,5 mg era suficiente; depois passou a precisar de metade do comprimido de 2 mg, e agora toma o comprimido inteiro, todas as noites.Embora ele nunca tenha errado em seus relatórios contábeis, estes episódios de mal estar prejudicam muito a sua qualidade de vida.O quadro é bem menos intenso durante as férias, mas o Sr. Pacífico “não consegue desligar”: ou está preocupado com o transito na estrada no dia da volta, ou com a possibilidade de encontrar uma fila muito grande no restaurante onde pretende almoçar.1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;O quadro de ansiedade do Sr. Pacífico parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.Sim. A ansiedade é definida como uma sensação vaga e difusa, desagradável, de apreensão expectante que se acompanha de diversas manifestações físicas e, até certo ponto, é um estado afetivo normal e útil. Os transtornos de ansiedade surgem quando esta excede o limite da normalidade, de modo que tal sensação se torna tão intensa e desagradável que impede o funcionamento adequado do indivíduo. Esse é o caso do Sr. Pacífico, que tem queixas somáticas diversas e ainda dificuldade para concentrar-se no trabalho e episódios de irritação e agressividade. Além disso, as manifestações oscilam ao longo do tempo, mas não ocorrem na forma de ataques, nem se relacionam com situações determinadas (ocorrem no trabalho, no trânsito, na férias...). O sintoma principal é a preocupação exagerada.Segundo o DSM-IV, O TAG se caracteriza pela “presença de preocupação claramente excessiva e incontrolável sobre diversos eventos ou atividades rotineiras, associada à sensação de ansiedade subjetiva persistente, com duração de, ao menos, seis meses. A ansiedade e preocupação são acompanhadas de três ou mais dos seguintes sintomas: inquietação, cansaço, dificuldade de concentração e/ou lapsos de memória, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do sono. Estes sintomas devem estar associados a desconforto clínico significativo ou comprometimento social ou ocupacional e não podem ser causados por outros transtornos psiquiátricos ou provocados por uso de substâncias. Devem ser excluídas também outras condições clínicas que possam contribuir para o aparecimento dos sintomas, como hipertireoidismo.”
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;Você acha que, além da psicoterapia, ele poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.Sim, pois o paciente possui um quadro muito extenso de sintomas, o que prejudica significativamente sua qualidade de vida. Estudos mostram que o tratamento farmacológico do TAG não costuma trazer resultados tão marcantes quanto os vistos em outros transtornos ansiosos. Ainda assim, pela riqueza dos sintomas cognitivos e autonômicos apresentados pelo paciente e por haver vários estudos mostrando a eficácia de diferentes tratamento farmacológicos no TAG, acredito que a associação das duas modalidades de tratamento pode trazer benefícios ao Sr. Pacífico.
3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento do Sr. Pacífico?
a)Antidepressivos: a.1)Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS): Paroxetina, Escitalopram, Sertralina (primeira escolha)a.2)Inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRN): Venlafaxina XR, Duloxetina (primeira escolha)a.3)Antidepressivos tricíclicos: Imipramina (segunda escolha)b)Benzodiazepínicos: Diazepam, Clonazepam, Alprazolam XR (tratamento a curto prazo do TAG)c)Agonista do receptor 5HT1A: Buspropiona (alternativa aos benzodiazepínicos)

4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que fenômeno tem ocorrido com relação à eficácia do benzodiazepínico utilizado pelo paciente? Isto era esperado?Trecho do caso clínico que refere-se ao benzodiazepínico usado:Para melhorar a concentração acaba tomando vários cafezinhos durante o dia, e para dormir à noite vem utilizando um comprimido de clonazepam de 2 mg. No ano passado, quando começou o clonazepam, o comprimido de 0,5 mg era suficiente; depois passou a precisar de metade do comprimido de 2 mg, e agora toma o comprimido inteiro, todas as noites.O fenômeno que tem ocorrido, que é muito comum e, portanto, esperado, é o da tolerância aos benzodiazepínicos, que é caracterizado pela necessidade de doses cada vez maiores pela adaptação ao efeito da droga.

5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga para o tratamento do paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar. Uso oral:Venlafaxina XR &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;75mg&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar um comprimido ao dia, em horário fixo de escolha.


6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em quanto tempo ele começará a obter os benefícios do medicamento?Os medicamentos demoram semanas para induzir os efeitos terapêuticos, ao contrário dos indesejáveis, que surgem depois do primeiro comprimido.&nbsp; A resposta ao tratamento pode continuar a aumentar nos oito primeiros meses de uso das medicações, de modo que o tratamento deve ser mantido por ao menos um ano.
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em quanto tempo ele já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?Ele já poderá perceber os efeitos adversos logo após o início do uso da medicação. Desses efeitos, os que mais provavelmente estarão presentes são: inquietação inicial, disfunção sexual, boca seca, constipação intestinal, tonturas, maior risco de elevação da pressão arterial.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; O que fazer para evitar que ele abandone o tratamento neste período?Conversar com o paciente anteriormente ao início do uso da nova medicação, explicando que efeitos colaterais poderão estar presentes, que pode haver uma piora inicial dos sintomas e sobre a latência do início da ação da droga.Se houver disfunção sexual como efeito adverso, pose-se utilizar o Sildenafil ou acrescentar bupropiona ou nefazodona.Pode-se também manter o benzodiazepínico que já estava em uso anteriormente no primeiro mês de tratamento, para compensar a piora inicial da ansiedade que ocorreria com a Venlafaxina XR. Depois desse período, deveria-se retirar a droga paulatinamente.

9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Durante quanto tempo ele deverá manter o tratamento?Os textos lidos trazem diferentes recomendações. As diretrizes daAMB de 2008 orientam que o tratamento de manutenção dos transtornos de ansiedade seria por períodos de cerca de seis meses de tratamento farmacológico para a maioria dos casos. Relata, entretanto, que em muitos casos o tratamento farmacológico é mantido por períodos muito longos, de anos, por motivos como a resolução apenas parcial da sintomatologia ou pioras nítidas quando a dose do medicamento começa a ser diminuída.Já o artigo Trantornos de Ansiedade de 2010, da RBM, fala especificamente do TAG: “a resposta ao tratamento pode continuar a aumentar nos oito primeiros meses de uso das medicações, de modo que o tratamento deve ser mantido por ao menos um ano”.
10) Qual deverá ser a sua conduta de longo prazo com relação ao clonazepam?A conduta deverá ser a redução gradual da dosagem do clonazepam, até retirá-lo completamente e substituí-lo por outra classe de ansiolíticos não benzodiazepínicos (no caso, a Venlafaxina XR, que é um inibidor seletivo da recaptação de serotonina e noradrenalina). A retirada abrupta de benzodiazepínicos poderia provocar sintomas de abstinência.
11) Três meses depois de utilizar regularmente sua prescrição, ele voltou com sintomas de ansiedade ainda intensos. Sugira uma 2ª opção de tratamento, citando o nome genérico, dose e modo de usar.Observação: antes de tentar outra droga, aumentaria a dose da Venlafaxina XR para 150mg MID e verificaria se houve resposta. Caso o pacinete continuasse com muitos sintomas, tentaria usar a Sertralina, Paroxetina ou Escitalopram.Uso oral:Sertralina &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;100mg&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar um comprimido uma vez ao dia, em horário fixo de escolha.
2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; caso clínico – Fobia ou ansiedade socialMaria da Assunção Crucificada, 48 anos, trabalha como digitadora na empresa Lexaton. Funcionária exemplar, ela foi convidada para trabalhar na recepção da diretoria, ganhando o dobro do salário. Ao receber o convite deu um grande sorriso falso para o chefe, aceitou (com medo de ser demitida se recusasse) e passou o restante da semana sem dormir.Na última vez em que trabalhou com público ela quase morreu. Achava que os clientes estavam observando seus gestos e fazendo comentários maldosos sobre a sua maneira de agir. Evitava olhar diretamente para os clientes e, com o comportamento modificado por estes receios, acabava por agir de maneira realmente diferente, o que aumentava seu medo de ser criticada. Ela percebia a face enrubescer e sabia que os clientes percebiam que ela estava suando mais do que deveria. Passou a ter uns “brancos” em que não conseguia se lembrar de perguntas básicas, como o horário de funcionamento da empresa. E passou a temer antecipadamente os brancos. A única hora do dia em que estava tranqüila era logo após bater o ponto da saída, quando caminhava sozinha e pegava o metrô para casa. Mas todos os dias, ao acordar, ela já sentia o coração bater mais forte com receio de ser ridicularizada, em plena recepção, no meio do público e das colegas. A história não terminou bem: passou a tomar uma dose de Campari antes de ir trabalhar, outra no almoço, e em pouco tempo foi demitida.Passou meses em casa, morando apenas com sua mãe, já idosa e bastante surda. Seu enorme desejo de se relacionar com as pessoas, só era menor que seu medo de se expor em público. Quando finalmente recebeu um telefonema oferecendo o emprego de digitadora achou que sua vida mudaria. A alegria de trabalhar não durou mais que dois anos, e terminou naquela tarde, naquele sorriso falso para o chefe.Na farmácia do bairro o balconista receitou bromazepam de 3 mg, para tomar ½ comprimido antes de ir trabalhar. Antes de começar sua nova função e o medicamento ela decidiu se consultar com você.
12) O quadro de ansiedade da Sra. Assunção parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.Sim. De acordo com o DSM-IV-TR, o transtorno de ansiedade social (TAS) se caracteriza porsurgimento de medo ou ansiedade intensos quando o indivíduo se depara com situações emque precisa expor-se à avaliação de terceiros. Tal sensação de medo leva o paciente a evitar estas situações, prejudicando sua vida social e laborativa.A maioria dos indivíduos, mesmo sem TAS, descreve uma sensação de ansiedadeimediatamente antes de se expor a situações em que estarão sujeitos ao julgamento alheio,como apresentações para um público. Este é o chamado “desconforto social normal”.Entretanto, os pacientes com TAS (como é o caso da Sra. Assunção) apresentam medo excessivo de que suas performances ou interações sociais sejam vistas como inadequadas, a ponto de levá-los ao constrangimento ou humilhação. Estas situações se apresentarão como extremamente estressantes e o paciente passará a evitá-las a todo custo. No caso de serem expostos a tais situações de estresse social, estes pacientes manifestarão, portanto, palpitações, tremor, sudorese e rubor facial, dificuldade de concentração, tonteira, sensação de desmaio e sintomas típicos de medo e ansiedade. A evolução do transtorno de ansiedade social vai limitando cada vez mais a vida da pessoa e pode gerar complicações como o abuso e dependência de álcool ou depressão.
13) Você acha que, além da psicoterapia, ela poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.Sim. A principal forma de tratamento da fobia social é a psicoterapia, em especial as técnicas comportamentais.Antidepressivos também podem ser utilizados, em geral em doses menores e com manutenção por tempo prolongado.Sintomas isolados como tremores e sudorese podem ser tratados com doses baixas de beta-bloqueadores tomadas antes das atividades geradoras de ansiedade. Em certas situações, benzodiazepínicos podem ser utilizados da mesma forma, cerca de uma hora antes de se enfrentar situações difíceis. Este tipo de medicamento, no entanto, costuma levar a sedação e prejuízo do desempenho cognitivo, o que limita muito seu uso rotineiro.As Diretrizes da AMB de 2008 relatam estudos que mostram a eficácia de algumas drogas no tratamento do Transtorno de Ansiedade Social/ Fobia Social.
14) Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento da Sra. Assunção?Primeira linha:a)&nbsp;&nbsp;&nbsp; ISRS (sertralina e paroxetina- aceitos pela FDA. Outros testados: fluvoxamina, fluoxetina, escitalopram)b)&nbsp;&nbsp;&nbsp; IRSN (venlafaxina- aprovada pela FDA)Segunda linha:a)&nbsp;&nbsp;&nbsp; IMAO (fenelzina, tranilcipromina)b)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Benzodiazepínicos (clonazepam, alprazolam, bromazepam)Para uso ocasional:a)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Betabloqueadores (propranolol)b)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Benzodiazepínicos
15) A “prescrição” do balconista foi adequada? Quais serão os benefícios e riscos de utilizar o benzodiazepínico no curto e longo prazo?Sim. Sintomas isolados como tremores e sudorese podem ser tratados com dosesbaixas de beta-bloqueadores (20 a 40 mg de propranolol, por exemplo) tomadas antes dasatividades geradoras de ansiedade e, em certas situações, benzodiazepínicos podem serutilizados da mesma forma, cerca de uma hora antes de se enfrentar situações difíceis. Estetipo de medicamento, no entanto, costuma levar a sedação e prejuízo do desempenho cognitivo, o que limita muito seu uso rotineiro. Entretanto, em pacientes com maior propensão a adicção –como possivelmente é o caso de Maria de Assunção, que chegou a tomar duas doses de Campari ao dia em uma época em que estava mais ansiosa- o risco de abuso de benzodiazepínicos é maior. Talvez, para ela, seja melhor iniciar a terapia cognitivo-coportamental e usar o propanolol até que uma outra medicação, mais adequada para uso a longo prazo, faça efeito.
Uso a curto prazo: malefícios: Reduz sintomas de ansiedade, mas provoca sedação e prejuízo do desempenho cognitivo (dificuldade de concentração, amnésia), disfunção sexual, toxicidade comportamental (irritabilidade, agressividade, desinibição).Uso a longo prazo: Superiores ao placebo para reduzir sintomas de ansiedade, mas há risco de desenvolver tolerância e dependência, com síndrome de abstinência se for suspendido abruptamente (síndrome marcada por tremores, ansiedade acentuada, sudorese, câimbras, hipersensibilidade sensorial, inquietude, insônia, cefaléia e convulsões). São menos estudados que os ISRS para o tratamento da fobia social a longo prazo.

16) Você sabia que há comprimidos de bromazepam de 3 e 6 mg? E de alprazolam de 0,5, 1 e 2 mg? E de clonazepam de 0,5 e 2 mg? Qual seria a razão?Eu soube apenas através desse estudo. A existência de comprimidos com essas diferentes dosagens se dá provavelmente para permitir o fracionamento da dose diária a ser administrada. Por exemplo, no caso do Alprazolam, que possui meia-vida muito curta, se for prescrito 4mg, essa quantia terá de ser administrada em 4 doses de 1mg cada. Além disso, devido ao desenvolvimento de dependência, a retirada desses medicamentos também precisa ser gradual, o que é facilitado quando há comprimido de diferentes doses.


17) Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga (diferente da que o Sr. Pacífico utilizou) para o tratamento da paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar. Uso oral:Paroxetina&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 20mg&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoNa primeira semana, tomar meio comprimido pela manhã. Na segunda semana, tomar um comprimido pela manhã. Na terceira semana em diante, tomar dois comprimidos pela manhã. &nbsp;Obs: A paroxetina é o ISRS com maior número de estudos no TAS.
18) Em quanto tempo ela começará a obter os benefícios do medicamento?Ela começará a perceber os benefícios até quatro semanas após o início do tratamento. É possível haver melhora gradual dos sintomas nas 12 primeiras semanas.
19) Em quanto tempo já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?Perceberá os efeitos adversos já no início do tratamento. Os efeitos mais prováveis dos ISRS são sonolência, insônia, ganho de peso, disfunção sexual, boca seca, constipação, piora dos sintomas no início do tratamento, efeitos extrapiramidais, bruxismo, acatisia, movimentos involuntários, náusea, diarréia e sudorese.
20) O que fazer para evitar que ela abandone o tratamento neste período?Conversar com a paciente antes do início do tratamento, informando sobre os possíveis efeitos colaterais. Para evitar a piora dos sintomas no início do tratamento, a paciente poderia usar beta-bloqueadores meia hora antes das situações fóbicas no primeiro mês de tratamento, conforme sugerido na questão 15.

21) Durante quanto tempo ela deverá manter o tratamento?Para evitar o risco de recaídas, idealmente o tratamento deve ser mantido por dois anos.

22) Imagine que quando você propôs sua prescrição para ela, ela comentou: “Já tomei este medicamento uma vez e passei muito mal. O Sr. poderia me prescrever outro?” Qual seria uma 2ª opção?Uma 2ª opção seria o tratamento com tranilcipromina, um IMAO disponível no Brasil. Há um estudo aberto demonstrando sua eficácia no tratamento do transtorno de ansiedade social em doses entre 40 e 60 mg/dia.
Fim do caso clínico.
[1] Associação Brasileira de Psiquiatria. Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento. Projeto Diretrizes da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2001.[2] Ramos RT. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 66(11):365-74, 2009.[3] Mochcovitch MD, Crippa JAS, Nardi AE. Transtornos de Ansiedade. Revista Brasileira de Medicina 10(67):390-9, 2010.