JDFT - Plano de saúde e maternidade são condenados por cobrança indevida de materiais cirúrgicos
Autor: Karyna Rocha Mendes da Silveira | Publicado: 2016-03-03T18:36:00-08:00


A 3ª Turma Recursal do TJDFT
negou provimento a recurso do plano de saúde Unimed FESP e da Maternidade Nossa
Senhora de Lourdes contra decisão do 1º Juizado Cível de Samambaia, que
condenou os réus a ressarcirem e indenizarem um casal pela cobrança indevida de
material cirúrgico e negativação do nome do segundo autor. A decisão foi
unânime.

Os autores contam que
realizaram procedimento médico aprovado tanto pelo plano de saúde quanto pelo
hospital, sem qualquer ônus. Todavia, tomaram conhecimento de um débito que
havia junto à maternidade relativo a uso de material cirúrgico que o plano de
saúde não havia autorizado em razão da urgência do procedimento. Relatam que,
em razão do financiamento de casa própria, foram compelidos a pagar o débito
para que fosse retirado o nome do segundo autor dos cadastros de inadimplentes.
Diante disso, requereram o reembolso da quantia paga e indenização por danos
morais.

As rés, por sua vez, alegam
que o contrato não prevê a cobertura do procedimento na forma pretendida,
principalmente porque a cirurgia foi autorizada, tendo sido apenas negado o
material não coberto (agulha veres e tesoura ultracision). Afirmam que não há
que se falar em reembolso e sustentam que os serviços foram efetivamente
prestados, de modo que não se verifica ilegalidade alguma a lhes ser imputada.

A juíza anota que o argumento
da primeira ré de que o material foi excluído por ter sido considerado, por
meio de auditoria, que o procedimento cirúrgico poderia ser autorizado e
realizado sem os dois materiais solicitados é totalmente descabido. Isso
porque, mesmo que houvesse cláusula contratual que autorize auditoria para que
se exclua materiais solicitado por médico e necessários ao paciente, tal
negativa se mostra gravosa ao consumidor, pois se o contrato celebrado pelas
partes prevê o procedimento, a seguradora não pode se negar a custear o
procedimento necessário e indicado pelo médico, sob simples alegação de que um
auditoria considerou desnecessário o uso dos materiais, ora mencionados, pois a
escolha do tratamento mais adequado compete, exclusivamente, ao profissional
habilitado que acompanha o paciente.

Logo, prossegue a juíza, não
tendo o réu comprovado que o procedimento realizado pela segunda requerida
estava expressamente excluído da cobertura do plano contratado, a recusa em
reembolsar os autores constitui afronta ao Código de Defesa do Consumidor. Isso
porque a recusa da Unimed em pagar os custeio de materiais indispensáveis ao
tratamento submetido pela primeira requerente equivale a negar a conclusão de
um atendimento médico contratado, pois de nada adianta cobrir algumas despesas
se os materiais imprescindíveis não serão pagos pelo plano contratado.

Seguindo o mesmo entendimento,
o Colegiado ratificou que após diagnóstico médico, a eleição de procedimento e
materiais cirúrgicos hábeis ao tratamento do paciente é do médico assistente e
não do plano de saúde, sendo claramente abusiva a injustificada negativa de
cobertura, a teor do art. 39 da Lei n. 8.078/90, configurando-se o
inadimplemento do fornecedor.

A julgadora segue registrando,
ainda, que a inscrição determinada pela segunda ré não se baseou no exercício
regular de um direito, máxime porque as requeridas devem assumir o ônus
decorrente da falha na prestação do serviço, pois permitiram que o nome do
requerente fosse protestado por uma dívida ilegítima. Assim, resta evidente o
dever de indenizar.

Diante disso, calcada nos
pressupostos quanto à capacidade econômica das partes e extensão do dano
sofrido, sem se descurar de causar o enriquecimento indevido da parte de quem o
recebe, nem impunidade e reincidência por parte do pagador, a magistrada fixou
em R$ 5 mil o valor da indenização a título de danos morais, a ser pago
solidariamente entre as empresas rés, que deverão, ainda, restituir aos autores
a quantia de R$ 2.427,70 monetariamente corrigida desde o efetivo desembolso e
acrescida de juros de mora.



Processo: 2015.09.1.018276-9




Fonte: Tribunal de Justiça do
Estado de Distrito Federal, 01.03.2016.