Como avaliar a voz?
Autor: Especialização em Voz Ribeirão Preto | Publicado: 2012-05-07T12:23:00-03:00





AVALIAÇÃO PERCEPTIVO- AUDITIVA DA VOZ&nbsp;











Muitas vezes durante avaliação da Voz,
nos perguntamos quais são os parâmetros que devemos avaliar , qual é o procedimento correto &nbsp;e quais são os valores de normalidade que nós
permitam tomar uma conduta nos diferentes casos.

&nbsp; 



A continuação serão apresentadas informações que ajudaram no processo de avaliação da voz, dando seguimento a&nbsp;&nbsp;nossa publicação da Avaliação Perceptiva- Auditiva.&nbsp;






1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Historia do Paciente







Objetivo

Construir a historia do paciente
relacionada a voz com o propósito de conhecer o caso de direcionar a conduta
fonoaudiológica.



Aspectos a
avaliar 

*&nbsp;Queixa: relato do paciente com relação ao que
esta acontecendo com a voz do paciente.



*Antecedentes pessoais: distúrbios
apresentados no passado e na atualidade que comprometam a saúde do paciente e
que estejam relacionados com a voz.



*&nbsp;Antecedentes familiares: &nbsp;Distúrbios vocais o auditivos apresentados na
família atuais e no passado.



*&nbsp;Higiene vocal: Coleta informação vital sobre
fatores intrínsecos e extrínsecos que estejam relacionados à produção da voz.



*Distúrbios vocais: Historia de
possíveis acontecimentos o circunstancias que puderam causar o distúrbio vocal.


*&nbsp;Atividades de lazer: Atividades que
realiza o paciente em sua vida cotidiana que podem estar relacionados ao uso da
voz.



*Avaliação da especialidade: Descrição dos
dados coletados no prontuário do médico especialista sobre&nbsp; avaliação e exame laríngeo.



*&nbsp;Tratamentos anteriores: Coleta de
dados atuais e do passado referentes a cirurgias, uso de medicamentos e
processos terapêuticos ( psicologia, psiquiatria, fonoaudióloga).









2.Avaliação vocal perceptiva-
auditiva

Instrumentos:

Cronometro,
decibelímetro e escala visual analógica







 

  


Parâmetros clínicos&nbsp; 

  


Aspecto avaliado



  


Objetivo 



  


Estratégias&nbsp; de avaliação

  


Critérios de avaliação 

 

  
























Parâmetros Aerodinâmico e da respiração

  
Tempo Máximo de Fonação (TMF)

  


Controle das forças
  aerodinâmicas e as forças mioelásticas da laringe

  
Modelo: fonação sustentada da voga /a/



Procedimentos: 

Em pé, uma inspiração profunda, e fonação prolongada
  da vogal /a/ de forma espontânea, em um pitch
  e loudeness habitual e confortável.
  



Deveram ser realizadas três tentativas para realizar
  uma comparação entre os valores, e obter a media para realizar a análise. 



*Observação: ficar atento, porque as medidas podem
  variar dependendo da compressão da prova, efeitos fadiga ou não compreensão
  da informação. 

  
[1]&nbsp; [2]Medição
  do fluxo de ar na fonação expressado em segundos. 



[3]Valores de normalidade População
  Brasileira:

- Homens: 20s

-
  Mulheres: 14s

- Crianças: segundos x &nbsp;idade da criança.



[4]Valores de normalidade
  internacionais:

+ de 16 anos 

- Homens: 25- 35 s

- Mulheres: 15- 25 s

 

  
Relação s/z



  
Avaliar a dinâmica
  fonatória, competência glótica e o controle das forças aerodinâmica pulmonar
  e mioelásticas da laringe.

  
Modelo: fonação sustentada da consoante fricativa
  surda /s/ e fricativa sonora /z/.



Em pé, inspiração profunda, e realize a fonação
  prolongada da consoante fricativa surda /s/ e fricativa sonora /z/).



  
2 Esta media representa o grau de fechamento das pregas vocais,
  controlado pela função respiratória. 



Medida de normalidade: 1,2 o menos.

&gt; valor da proporção &lt; controle laríngeo.



 

  
Coordenação pneumofônica 













Uso do ar de
  reserva

  




Determinar a

&nbsp;inter-relação harmônica das forças
  expiratórias, mioelasticas da laringe, musculares da articulação.

  


Procedimentos: 

1.Provas fala automática: contagem de números de 1
  até 30, dias da semana ou&nbsp; meses do
  ano/ por um minuto, prestar atenção nas pausas para respirar.



2. Fala espontânea. 



3.Fonação sustentada ou canto.

  
-Coordenação pneumo
  Fonoarticulatoria (CPNFA)3: Equilíbrio das forças
  expiratórias, mioelásticas e articulatória.





- Incoordenação
  pneumo Fonoarticulatoria (IPFA) : compromete a inteligibilidade e
  sobrecarrega a musculatura das estruturas do trato vocal.

Resultado: normal
  -CPFA / IPFA: Grau de severidade: discreta /
  moderada / extrema

 

  
Determinar as
  condições de produção da voz em que é utilizado o ar de reserva.

  
Sim

Não

Qual&nbsp; situação:______

 

  




Tipo respiratório 

  






Identificar o tipo
  respiratório e as estruturas anatomias envolvidas e sua correlação com a
  produção da voz.

  


Procedimentos: 



Em pé, uma
  inspiração profunda, utilizar as estratégias visuais e tácteis:



1. Provas fala automática: contagem de números de 1
  até 30, dias da semana ou&nbsp; meses do ano
  prestar atenção nas pausas para respirar.



2. Fala espontânea. 



3.Fonação
  sustentada ou canto. 









  
[5] [6]
  Tipo respiração 

Costal – superior

Costodiafragmática

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Abdominal 



Critérios de
  observação:



Inspiração

Elevação tórax
  superior

Expansão torácica
  inferior

Distensão abdominal



Expiração

Depressão da zona
  esterno- clavicular&nbsp; 

Contração abdominal

Bloqueio diafragmático
  





 

  


Modo respiratório

  


Identificar o modo respiratório
  e sua correlação com a produção da voz.

  
Procedimento: para sua avaliação será
  observado:

1. Modo de inspiração do ar na fala espontânea, nas
  tarefas de fala automática e fonação sustentada, 

2.Questionamento: inspiração pelo nariz? ou pela
  boca. 

  
Tipos de modo respiratório



Nasal

Oral

Mista

 

  






























Parâmetros Vocais

  




Tipo de voz 

  


Correlação com o
  fisiologia da fonação: comportamento vibratório e fechamento da glote 

  
Escala GRBAS (HIRANO, 1981)



Procedimento: fonação sustentada da vogal /a, conversação
  espontânea e leitura de forma espontânea, em um pitch e loudness confortável
  e habitual.





  
2Escala GRBAS

Qualificação: 0 = Normal 1= leve 2= moderado 3= severo

G = grau
  geral :Relação da qualidade vocal em geral; 

R = rugosidade (rouquidão, crepitação, bitonalidade e aspereza e irregularidade na
  fonte sonora);

B = soprosidade (escape de ar audível na voz por causa de insuficiência no fechamento
  glótico, incluindo momentos curtos de afonia).&nbsp; 

A =
  astenia

S =
  tensão

 

  
Pitch

  
Correlação
  perceptiva da frequência fundamental, quanto ao Sexo, idade.

  
Procedimento: fonação sustentada da vogal /a, conversação
  espontânea e leitura de forma espontânea, em um pitch e loudness confortável
  e habitual.



  
2 3 Alto- Agudizado

&nbsp;Baixo- Agravado



Correlacionados para idade e sexo.

Grau de
  severidade



0= normal para idade e sexo

1=discreta alteração para idade e sexo

2=controversa&nbsp; para idade e sexo 

3=não compatível com o sexo e idade

 

  
Loudness

  
Estabelecer a correlação perceptiva da intensidade
  do som com a capacidade das pregas vocais de oferecer impedância ao fluxo
  aéreo (fraco, forte e habitual)





  
Procedimento: 

Em pé e solicitar a emissão da vogal /a/ de forma
  espontânea, em um pitch e loudness confortável e habitual, forte (não grito) e fraco (não
  sussurro). Avaliar também a fala espontânea.&nbsp;
  

  
2 3 - Forte&nbsp; -Fraco -adequada



Grau de
  severidade

0= normal ou habitual. 

1=discreta alteração

2=moderada alteração

3= severa alteração 

Considerar:: personalidade, estado emocional ,
  cultural e o ambiente. 

 

  








Intensidade 

  




Verificar de forma quantitativa os níveis de
  intensidade em decibéis. 

  


Procedimento:

&nbsp;Posicionar o
  decibelímetro a um (1) metro de distancia da boca do paciente, solicitar a
  fonação da vogal /a/ nas intensidades: 

- Habitual

- Mínima 

- Máxima 







  
Valores médios de intensidade em dB, para falantes de São , em diferentes
  tarefas fonatorias ( Vasconcellos). &nbsp;&nbsp;



Habitual
  o Conversação&nbsp;:
  
  

Homens:&nbsp;64 dB -&nbsp;Mulheres:65 dB &nbsp; &nbsp; &nbsp;Crianças:&nbsp;64 dB
  
  

&nbsp;Minima
  Homens:&nbsp;54 dB -&nbsp;Mulheres:54 dB &nbsp; &nbsp; &nbsp;Crianças:&nbsp;54 dB
  
  

Maximo:
  Homens:&nbsp;79 dB -&nbsp;Mulheres:81 dB &nbsp; &nbsp; &nbsp;Crianças:&nbsp;79&nbsp;dB

 

  






Ataque vocal

  




Reconhecer a
  configuração glótica no início da fonação e a magnitude da plosão que
  identifica o ataque vocal.&nbsp; 

  




Procedimento: em pé,solicitar a emissão da vogal /ahhhh/ e
  palavras que no inicio tenham a vogal /a/ 

Exemplos: amarelo, abacaxi, &nbsp;amendoim, amanhecer, aleluia, amizade,
  Araraquara, Aracajú, Alemão, azul, alto etc,)[7]

  
2 3 [8]-Ataque vocal suave: As
  aritenóides estão em adução ou quase; as bordas livres das PPVV tomam uma
  forma levemente côncava dando ao ar glótico uma configuração fusiforme; o ar
  passa neste feixe e prepara uma vibração cada vez mais ampla.



-Ataque vocal brusco: As PPVV começam em
  posição de adução ocluindo a glote , a pressão aumenta progressivamente
  na traqueia até forçar a barreira glótica e deflagrar o primeiro ciclo
  vibratório. 



Ataque vocal soproso:&nbsp; A glote começa aberta mas o acoplamento
  completo nunca se faz, e sempre existe um sopro dentro do som.

 

  
Registro vocal

  


Identificar a
  capacidade de emitir os três registros de base. 

  
Procedimentos:

1.Realizar um
  glissando ascendente e descendente (do som mais grave ao som mais agudo) 



2.Canto: &nbsp;“ parabéns para você”



  
Presença ou ausência

1.Registro
  Basal: predomínio do feixe interno do mm.TA



2.Registro
  Modal:predomínio do mm.TA



3.Registro
  Elevado: predomínio do mm. CT



 

  




  






Ressonância 

  


Verificar as
  condições anatômicas e os ajustes motores das estruturas do trato vocal e
  observar a seleção do foco de ressonância em função do fator cultural e
  ambiente físico.

  
Procedimentos: 

1. &nbsp;Realizar
  com a paciente o Teste “cul de sac” ou Teste de Gutzmann[9]:
  emisão prolongada da vogal “ i ” e a vogal “ u ” com/sem oclusão do nariz.



2.Com o espelho de Glatzel, o paciente deverá
  produzir um som prolongado de “i”, “u”, “f”, “s”, “ch”, “v”, “z”, “j” e a
  terapeuta irá observar o escape nasal.



3. Frases10:

Texto Oral
  [ZOO-BR]

Papai caiu da
  escada.

Fábio &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; pegou
  o gelo.

O palhaço chutou a bola.

Texto Oronasal [NASAL-BR]

Domingo tem neblina.

O passarinho comeu a minhoca.

O menino era bonzinho.

Texto Nasal
  [NASAL2-BR]

Aninha ama o alemão.

O anão melou a mão.

O nenê mamou na mamãe.

Observar o tipo de ressonância&nbsp; durante a fala espontânea e leitura de
  texto .



  






Tipos de
  ressonância 

- Normal/equilibrada

-Peitoral

-Laríngea

-Laringofaríngea

- Faríngea

- de cabeça 

-hiponasal

- hipernasal 











































 

  
























Parâmetros da Fala relacionados a produção de voz

  
Articulação

  
Reconhecer os
  ajustes motores dos OFA na produção e formação dos sons, e ao encadeamento
  destes na fala.



  
Procedimentos:

Conversa
  espontânea, leitura de um texto ou sentenças foneticamente balanceadas.

  
1.Normal = precisa;

2. Indiferenciado =
  imprecisa, 

3.travada;

4.Exagerada =
  sobrearticulação.

 

  
Entonação

  
Identificar a
  capacidade de modulação da voz em fala espontânea e no canto. 

  
&nbsp;Procedimento:
  canto “parabéns pra você” ou alguma música folclórica. 

  
- Adequada 

-Inadequada

 

  
Velocidade de fala

  
Correlacionar à
  velocidade fala com a inspiração do ar e uso de ar de reserva.&nbsp; 

  
Este parâmetro será
  avaliado durante a fala espontânea. 

  
- Rápida 

- Lenta

-Adequada

 

  
Pausas

  
Correlacionar às
  pausas realizadas na fala com a inspiração do ar e uso de ar de reserva.&nbsp; 

  
Este parâmetro será
  avaliado durante a fala espontânea.

  
Adequadas 

Inadequadas

 

  










Parâmetros da Postura e corpo relacionados a produção de voz

  


Postura 

  




Avaliar e correlacionar a postura com produção de
  voz.



  


Observar a postura
  do paciente desde o processo da anamnese, avaliação vocal, já que esta
  relacionada com o tipo respiratório e presença de tensão na cintura escapular
  e ombros o que poder estar relacionado com a produção da voz. 

  
Postura

Normal

Relaxada

Tensa

Assimétrica

Verticalidade

Apropriada

Lordose

Cifoses

Escolioses



 

  
Tensão cintura escapular e mastigatória

  
Avaliar e correlacionar a postura e presença de
  dor cintura escapular e músculos mastigatórios associados na produção de voz.

  


Observar a postura
  do paciente desde o processo da anamnese e avaliação vocal, além de
  questionar sobre o que esta sentindo. 

  


2 5 Presente

Ausente

 

  


Nódulos de tensão

  
Avaliar e
  correlacionar a presença de nódulos de tensão durante a produção de voz 

  


Realizar palpação
  cintura escapular e ombros, além de questionar sobre o que esta sentindo.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

  


2&nbsp; 5Presente

Ausente

 








[1] HIRANO, M., KOIKE, Y., &amp; VON LEDEN, H. (1968). Maximum phonation
time and air usage during phonation. Folia Phoniatrica (Basel), 20,
185–201.



[2]DEJONCKERE, P. Perceptual and laboratory assessment of disphonia. Voice
disorders and phonosurgery I. Otolaryngol Clin North Am., Netherlands, v. 22, n. 4, p.
731-750, 2000.



[3] BEHLAU, M. Voz: o livro do
especialista. Rio de Janeiro: Revinter, 2001. v. 1.



[4] BAKEN RJ, ORLIKOFF RF, Clinical
measurements of Speech and Voice. Wien : Springer – Verlag.; 2000



[5] ADRIÁN, J.; CASADO, J.; GONZÁLEZ, M. Preliminary teatinos protocol for
functional evaluation and diagnosis of voice. Escritos de Psicologia, Málaga, v. 5, p. 81-88, 2001. 



[6] ARIAS, C.; BLESS, D.; KHIDR, A. Utilisation
de protocoles standard dans l´évaluation des probléms de la voix. Rev Laryngol., Barcelona, v. 113, n. 4,
p. 359-364, 1992.

[7] ROAK, R., WATSON, B., BAKEN
R.,et al. Measures of Vocal Attack Time for Healthy Young adults.Journal of
voice, v.26, n. 1 , 2012.



[8] ESTIENNE, F, Voz falada, Voz Cantada,Avaliação
e Terapia: Revinter,2004.



[9] RODRÍGUEZ,
M.; ADRIÁN, J.; CASADO, J. Voice therapy used to test a basic protocol for
multidimensional assessment of dysphonia. J Voice, St. Louis, v. 23, n. 3, p. 304-318, 2007.

10&nbsp;TRINDADE, I. E. K.; GENARO, K. F.; DALSTON, R. M.
Nasalance scores of normal Brazilian Portuguese speakers. Brazilian Journal of Dysmorphology and Speech-Hearing. Disorders,
São Paulo, v.1, p. 23-34, 1997.



Profa. Dra. Lilian Neto Ricz&nbsp;
Me. Telma Kioko Monaretti
Fga. Vannesa Espitia Rojas







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