Obesidade- Estudo Dirigido
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-06-11T13:18:00-07:00

ESTUDO DIRIGIDO - OBESIDADE
1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; análise de textosLeia inicialmente o trecho abaixo, retirado da publicação do National Institute of Health, dos Estados Unidos: “Practical Guide to the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults”. A versão integral está em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/prctgd_c.pdf, mas você também pode baixar da plataforma (Overweight and Obesity in Adults Practical Guide).Weight loss drugs approved by the FDA for long-term use may be useful as an adjunct to diet and physical activity for patients with a BMI ≥ 30 and without concomitant obesity-related risk factors or diseases. Drug therapy may also be useful for patients with a BMI ≥ 27 who also have concomitant obesity-related risk factors or diseases.The purpose of weight loss and weight maintenance is to reduce health risks. If weight is regained, health risks increase. A majority of patients who lose weight regain it, so the challenge to the patient and the practitioner is to maintain weight loss. Because of the tendency to regain weight after weight loss, the use of long-term medication to aid in the treatment of obesity may be indicated for carefully selected patients.There are few long-term studies that evaluate the safety or efficacy of most currently approved weight loss medications. At present, sibutramine* and orlistat are available for long-term use.Not every patient responds to drug therapy. Trials have shown that initial responders tend to continue to respond, whereas initial nonresponders are less likely to respond, even with an increase in dosage. If a patient does not lose 2 kilograms in the first 4 weeks after initiating therapy, the likelihood of long-term response is very low. This may be used to guide treatment by continuing medication for the responders or by discontinuing it for the nonresponders.If weight is lost within the initial 6 months of therapy or if weight is maintained after the initial weight loss phase, the drug may be continued. It is important to remember that the major role of these medications is to help patients comply with their diet and physical activity plans while losing weight. Medications cannot be expected to continue to be effective in weight loss or weight maintenance once the drug has been stopped.Drugs should be used only as part of a comprehensive program that includes behavior therapy, diet, and physical activity.Since obesity is a chronic disease, the short-term use of drugs is not helpful. The health professional should include drugs only in the context of a long-term treatment strategy. The risk/benefit ratio cannot be predicted at this time, since not enough long-term data (&gt; 1 year) are available on any of the available drugs.*Quando o texto foi publicado, a sibutramina ainda não era proibida nos EUA.1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Releia o último parágrafo. O texto recomenda prescrever um medicamento antiobesidade durante algumas semanas ou meses com o objetivo de aumentar a aderência do paciente a um programa de dieta e exercícios? Justifique.Não. O uso dessas drogas por um curto período não traz benefícios. Por isso, uma droga antiobesidade só deve ser incluída em abordagens a longo-prazo.
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quais eram as duas únicas drogas aprovadas para uso em longo prazo em 2000 nos EUA? Quais eram as drogas “não recomendadas”?Sibutramina e orlistat eram as duas únicas drogas recomendadas nos EUA nesse período. O Guia Prático recomendado acima cita outras drogas que foram testadas para o uso na perda de peso, mas que não foram aprovadas, como efedrina+cafeína e fluoxetina. Segundo o mesmo Guia, preparações de ervas não são recomendadas e drogas como mazindol, dietilpropiona, fentermina, benzfetamina e fendimetrazina são aprovadas apenas para o uso por um curto período no tratamento da obesidade.

Leia agora o item 8.3 “Tratamento medicamentoso” do texto “Obesidade - Tratamento clínico”. Analise também – cuidadosamente - a Tabela II, na página 251.Veja que ele acrescenta uma classe de drogas para as situações nas quais a obesidade está associada à depressão ou à compulsão alimentar.3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que classe de drogas é esta? A que droga o texto se refere especificamente, pensando no tratamento de longo prazo?Essa classe é a dos inibidores específicos da recaptação da serotonina. O texto refere-se especificamente à fluoxetina, ao dizer que tem eficácia comprovada na perda de pes
4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Faça uma prescrição de uma dose média desta droga.Uso oral:Fluoxetina&nbsp;&nbsp; 40mg&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar 2 comprimidos diariamente, pela manhã. 
Leia agora o item “Tratamento farmacológico” (página 27) do texto “Obesidade: Diretrizes Brasileiras 2009-2010”, disponível em http://www.abeso.org.br/pdf/diretrizes_brasileiras_obesidade_2009_2010_1.pdf, e na plataforma.Veja que ele reforça a posição do texto anterior com relação aos anorexígenos catecolaminérgicos, e faz menção a um medicamento antidiabético oral no tratamento da obesidade associada ao diabetes.5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que medicamento é este? Em que situações ele pode ser bastante útil no tratamento da obesidade?Esse medicamento é a metformina, bastante útil em pacientes obesos que têm diabetes tipo 2 como comorbidade.
Leia agora o resumo da revisão de 2009 da Colaboração Cochrane: “Obesity and overweight - Long-term pharmacotherapy”, disponível em http://www2.cochrane.org/reviews/en/ab004094.html, e também na plataforma. Eles selecionaram todos os estudos de qualidade, com duração de pelo menos um ano, até então publicados. O rimonabant já foi retirado do mercado exatamente pelos efeitos adversos descritos nesta revisão: ele provoca depressão. Vamos analisar os resultados com orlistat e sibutramina:6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Comparados ao placebo, qual foi a perda de peso média dos pacientes utilizando orlistat em 12 meses? E da sibutramina? Você considera esta perda significativa?As perdas médias de peso foram de 2,9kg no caso do orlistatate e de 4,2kg no caso da sibutramina. Não considero essas perdas significativas, pois perdas associadas a redução de comorbidades são de cerca de 5 a 10% do peso corporal. 
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que outros benefícios do orlistat seriam úteis para o Sr. Adauto Pressório, o paciente que você acompanhou na disciplina Terapêutica I?Os outros benefícios seriam redução da tolerância normal para intolerância à glicose e ao diabetes tipo 2, além de melhora do perfil lipídico e da pressão arterial, considerando-se que esse paciente, além de obeso, também tem glicemia de jejum alterada (e, mais tarde, veio a ter diabetes), dislipidemia e hipertensão arterial.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Calcule o custo mensal do tratamento com orlistat. Considere a dose de 120 mg antes de cada uma das 3 refeições principais. Use o link http://www.consultaremedios.com.br/cr.php?uf=SP&amp;tp=nome&amp;or=&amp;nome=orlistat ou confira o preço diretamente no site “consultaremedios.com.br”. Compare com o preço de três aulas por semana em uma academia de ginástica.O preço mensal do tratamento farmacológico com orlistat seria R$316,46 com o medicamento de referência, e R$264,66 com um similar. O preço de três aulas semanais de ginástica varia enormemente, mas valores inferiores a R$100,00 podem ser encontrados, de forma que essa conduta sairia mais barata do que o uso do orlistat (e, se feita adequadamente, poderia gerar perda de peso mais significativa).
9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ainda na revisão da Colaboração Cochrane, quais foram os efeitos adversos importantes da sibutramina?Os efeitos adversos citados para a sibutramina foram aumento da pressão arterial e da freqüência de pulso.

Leia agora a notícia da Folha da São Paulo sobre o consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil:http://tools.folha.com.br/print?url=http%3A%2F%2Fwww1.folha.uol.com.br%2Ffolha%2Fequilibrio%2Fnoticias%2Fult263u714115.shtml&amp;site=emcimadahoraNo 2º parágrafo, clique também na palavra “proibida”, logo no início da frase “A sibutramina foi proibida em países da comunidade européia...” Ou tente em:http://tools.folha.com.br/print?url=http%3A%2F%2Fwww1.folha.uol.com.br%2Ffolha%2Fequilibrio%2Fnoticias%2Fult263u683720.shtml&amp;site=emcimadahoraSe você não conseguir através dos links, abra ambos os textos na plataforma. O primeiro é “Obesidade - Consumo de medicamentos antiobesidade no Brasil em 2009”. O segundo é “Obesidade - Europa suspende venda de remédio para emagrecer” Leia agora o texto onde o FDA (Food and Drug Administration) recomenda a suspensão da prescrição da sibutramina nos EUA: “Obesity - Meridia (sibutramine): Market Withdrawal Due to Risk of Serious Cardiovascular Events”. Você pode abrir na plataforma ou pelo link: http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/SafetyAlertsforHumanMedicalProducts/ucm228830.htm10) Qual foi o motivo da suspensão da venda da sibutramina na Europa e Estados Unidos?O motivo da suspensão da sibutramina na Europa foi a interpretação que deram aos resultados do estudo Scout, no qual foram avaliados 10 mil pacientes durante seis anos, a maioria com doença cardíaca prévia. Foi apontado risco de evento cardiovascular maior entre os que usavam o remédio. Como pacientes obesos e com sobrepeso são mais propensos a ter um alto risco de eventos cardiovasculares, o comitê da ENEA (agência de medicamentos da Europa) considerou que os dados do Scout seriam relevantes para o uso do remédio na prática clínica. Nos Estados Unidos, o mesmo estudo (Scout) motivou a suspensão da droga.
11) Analise a opinião dos especialistas brasileiros que defendem, no 2º texto da Folha de São Paulo, o consumo controlado da droga. Ela se justifica diante do perfil de consumo de medicamentos apresentado na primeira notícia da Folha de São Paulo?A opinião dos endocrinologistas que defenderam o consumo controlado da droga é de que a sibutramina é um medicamento seguro, testado, bem tolerado, com resultados muito bons, que auxilia no tratamento de uma doença grave, que é a obesidade, e comorbidades a ela relacionadas, como apnéia do sono e diabetes. Acreditam que o estudo Scout, que motivou a proibição da droga na Europa, deva motivar a sua proibição apenas para pacientes coronarianos e hipertensos.Entretanto, na primeira notícia são relatadas declarações da ANVISA e da ONU que mostram que o uso de medicamentos antiobesidade no Brasil tem sido indevido, sendo o país o maior consumidor mundial de anfetaminas com finalidade emagrecedora. Isso mostra que há grande número de pessoas usando essas medicações de forma inadequada, talvez sem indicação formal ou sem o acompanhamento médico ideal.
Veja agora qual foi a conduta da ANVISA após a divulgação dos resultados do estudo que levaram à suspensão da droga na Europa e Estados Unidos:http://www1.folha.uol.com.br/folha/equilibrio/noticias/ult263u713970.shtmlSe não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Anvisa restringe venda de emagrecedor”.12) Em sua opinião, a conduta é suficiente para evitar os efeitos adversos da droga?Acredito que ainda haverá casos em que a droga será mal indicada, e que o paciente apresentará efeitos colaterais cardiovasculares. Porém, acredito que o fato de a sibutramina ter se tornado uma medicação controlada pela ANVISA fará com que os pacientes que a utilizam sejam melho selecionados e acompanhados, o que diminuirá a incidência dos efeitos adversos.

Por fim, avalie o posicionamento oficial da ABESO (Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome Metabólica) sobre esta controvérsia.http://www.abeso.org.br/pagina/321/posicionamento-abeso/sbem-sobre-retirada-da-sibutramina-em-tres-paises.shtmlSe não conseguir abrir pelo link, abra na plataforma o texto “Obesidade - Posicionamento da ABESO sobre a sibutramina - outubro de 2010”13) E então? Você prescreveria sibutramina ou orlistat para um paciente obeso? Em que situações?Sim, nos seguintes casos:- Pacientes de 12 a 69 anos (ou que sejam semelhantes aos pacientes desses grupos) com IMC maior que 30 ou maior que 25 com comorbidades, que não apresentaram perda de peso significativa (5% do peso corporal) apenas com mudanças de estilo de vida, mas que tenham boa adesão a essas medidas. No caso da sibutramina, não a indicaria em pacientes com doenças cardiovasculares como coronariopatia, AVC, ataque isquêmico transitório, arritmia cardíaca, ICC, doença arterial periférica e hipertensão não controlada.

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