Caso Clínico  - dor abdominal 3
Autor: Helton Ojuara | Publicado: 2010-02-28T17:24:00-08:00




Id:MS, 64 anos, sexo feminino,&nbsp;

 
QP: dor abdominal há 48horas gg
HMA: &nbsp;hipertensa e diabética, foi admitida no pronto-socorro do HGE com queixa de disúria, dor abdominal, febre e queda do estado geral há 48 horas. Estivera internada devido à celulite de membros inferiores na mesma instituição há 15 dias, tendo recebido cefalexina (Keflin 1gEV 4/4h) por uma semana. Estava em uso de hipoglicemiante oral e anti-hipertensivo.

 Ao exame físico, apresentava-se em regular estado geral, corada, hidratada, e febril. PA 100 X 60 mmHg, FC 100 bpm, temperatura axilar 38º C.Não apresentava alterações ao exame físico geral, exceto por sinal de Giordano positivo à direita.

 


Qual a suspeita Diagnostica?
Qual a conduta na&nbsp;emergência?
Qual os exames a serem solicitados?
Discussão&nbsp;e diagnostico do caso




Resposta parcial




Exames laboratoriais:
Hemograma: Hemoglobina = 12,8%; Hematócrito = 37%; leucócitos = 15800/ mm3 (8 bastões/ 72 segmentados/ 0 eosinófilos/ 0 basófilos/ 15 linfócitos/ 5 monócitos); plaquetas = 250.000
Urina I: 100 leucócitos/campo, 7 hemácias/campo
Urocultura e hemocultura: crescimento de bacilo gram negativo, móvel, fermentador de glicose e lactose, produtor de gás, pertencente ao grupo dos coliformes. O perfil de sensibilidade apresentado está descrito na Tabela 1.
Considerada hipótese diagnóstica de pielonefrite e iniciada terapia com ceftriaxona 1g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no terceiro e quarto dias de tratamento, com discreta melhora do estado geral, mantendo dor lombar. No quinto dia de antibioticoterapia, porém, volta a apresentar febre. Foram colhidas novas culturas (hemo e urocultura), havendo o crescimento do mesmo agente, porém com novo perfil de sensibilidade (Tabela 1-2o isolado).
Devido ao novo antibiograma, o esquema terapêutico foi alterado para cefepime 2g EV 12/12h. A paciente evolui afebril no segundo dia de tratamento. Entretanto, ao final de uma semana de antibioticoterapia, voltou a apresentar febre. Novas culturas isolaram o mesmo agente, porém com outro perfil de sensibilidade (Tabela 1-3o isolado).
A paciente foi então submetida a ultrassonografia de rins e vias urinárias que mostrou imagem de 3cm de diâmetro no pólo superior do rim direito, compatível com abscesso renal.
O antimicrobiano cefepime foi então substituído por imipenem 500mg EV 6/6h. A paciente evoluiu com melhora clínica, com culturas posteriores estéreis. Ultra-sonografia mostrou regressão da imagem e a paciente recebeu alta ao final de duas semanas do último tratamento. A imagem não foi mais visualizada em ultra-sonografia de controle 3 semanas após a alta.
Tabela 1: Perfil de sensibilidade dos isolados (resultados em concentração inibitória mínima-MIC)






AntimicrobianoLeitura (MIC) do isolados"breakpoints"(µg/ml)
1o.isolado2o. isolado3o. isoladoRIS
Amox/ Ac.clav16/32&nbsp;(R)16/32&nbsp;(R)16/32&nbsp;(R)≥16/3216/8≤8/4
Amp/Sulb&lt;8/4&nbsp;(S)&gt;16/32&nbsp;(R)&gt;16/32&nbsp;(R)≥16/3216/8≤8/4
Pip/Tazobactam32/4&nbsp;(I)128/4&nbsp;(R)128/4&nbsp;(R)≥128/432/4≤16/4
Mezlocilina64&nbsp;(S)128&nbsp;(R)128&nbsp;(R)≥128-≤64
Cefalotina32&nbsp;(R)32&nbsp;(R)32&nbsp;(R)≥3216≤8
Cefoxitina4&nbsp;(S)64&nbsp;(R)64&nbsp;(R)≥3216≤8
Cefotaxima4&nbsp;(S)64&nbsp;(R)64&nbsp;(R)≥6416-32≤8
Ceftriaxona4&nbsp;(S)16&nbsp;(I)64&nbsp;(R)≥6416-32≤8
Ceftazidima4&nbsp;(S)16&nbsp;(I)32&nbsp;(R)≥3216≤8
Cefoperazona2&nbsp;(S)64&nbsp;(R)64&nbsp;(R)≥6432≤16
Cefpodoxima2&nbsp;(S)4(I)4(I)≥84≤2
Cefepime4&nbsp;(S)16&nbsp;(I)16&nbsp;(I)≥3216≤8
Aztreonam4&nbsp;(S)16&nbsp;(I)16&nbsp;(I)≥3216≤8
Esparfloxacina1&nbsp;(S)1&nbsp;(S)1&nbsp;(S)≥42≤1
Ciprofloxacina0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)≥42≤1
Imipenem0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)≥168≤4
Meropenem0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)0,5&nbsp;(S)≥168≤4
Obs: &nbsp;&nbsp;&nbsp;S:&nbsp;sensível &nbsp;&nbsp;&nbsp;I:&nbsp;intermediário &nbsp;&nbsp;&nbsp;R:&nbsp;resistente