ESTUDO DIRIGIDO – IVAS
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-06-28T07:13:00-07:00


1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; CASO CLÍNICO - IVASVocê avalia Eduardo, 4 anos, com história de otites e sinusites recorrentes.Ana, a mãe, informou que o filho estava “resfriado” há cerca de duas semanas. Disse que a criança estava respirando mal pelo nariz e estava muito cansadinha. Referia febre persistente nos últimos dois dias.Contou que infecções eram comuns na vida de Eduardo e que costumava ir ao posto e os médicos diziam que seu filho estava com infecção de ouvido ou sinusite.A última otite havia ocorrido há cerca de 15 dias e a penúltima há cerca de 45 dias. As infecções vinham sendo tratadas com os antibióticos disponíveis no posto. Não informava sobre dose. Em relação ao tempo de uso, o médico do posto sempre prescrevia “por 10 dias” e ela seguia corretamente a prescrição. Achava que os antibióticos estavam “fracos” e que seu filho já tinha criado “resistência” àqueles medicamentos.Ana estava preocupada porque a criança falava pouco para a idade, se comparava ao desenvolvimento dos outros filhos. Quando indagada sobre a possibilidade de a criança não escutar, ela afirmou que a criança escutava, embora, “ás vezes”, não atendia ou demorava em responder.Eduardo reclamou apenas do “nariz entupido”.Ao exame, na ectoscopia, você observou que a criança respirava pela boca e tossia durante o exame. Ele estava afebril e linfonodos palpáveis não foram observados.Você examinou a narina com o auxílio de um otoscópio que usou na iluminação da cavidade nasal e esta estava repleta de secreção purulenta. As conchas nasais estavam edemaciadas e pálidas.Posicionou o otoscópio para ver o tímpano e observou que estava espessado e com hiperemia bilateralmente.Ainda com o auxílio do otoscópio, iluminou a cavidade oral e observou que a amígdala estava com hiperemia. Enumere quais são os possíveis diagnósticos referentes às infecções de vias respiratórias de Eduardo.1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sinusite aguda2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Rinofaringite viral aguda3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Faringoamigdalite aguda estreptocócica4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Otite média aguda5.&nbsp;&nbsp;&nbsp; mononucleose, citomegalovirose, toxoplasmose
Atenção: Em pediatria, nas infecções respiratórias agudas bacterianas, os agentes predominantes são o Streptococcus Pneumoniae, o Haemophilus Influensae e, menos frequentemente, a Moraxella catarrhalis. O predomínio de uma ou de outra bactéria está relacionado á faixa etária: o Haemophilus influensae tem maior prevalência em crianças de seis meses a dois anos, enquanto o Streptococcus Pneumoniae é mais comum em crianças acima dessa faixa etária.    
1-1&nbsp;ANTIBIÓTICOS
Você define que Eduardo precisa de um antibiótico. É importante considerar que Eduardo não queixou de otalgia, embora a otoscopia não estivesse normal e Ana informasse que ele estava “com problemas para escutar”.Para o seu conhecimento, o diagnóstico do problema otológico de Eduardo é “otite média com efusão”. Logo, a decisão para receitar antibiótico para Eduardo não teve por base a alteração no tímpano.1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; O que você considerou na história e no exame clínico para decidir pela prescrição de antibiótico para Eduardo?A evolução arrastada do quadro, com presença de sintomas de IVAS, com congestão nasal, rinorréia purulenta e febre por período superior a duas semanas.
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Defina em que situação a otite média aguda deve ser tratada com antibiótico.O uso de antibiótico em crianças com otite média aguda (definida como a presença de líquido no ouvido médio, em associação com sinais e sintomas de doença aguda local ou sistêmica - febre, otalgia, otorréia), reduz o tempo de doença e a progressão para otite bilatera, produz menos distúrbios noturnos e menor ingesta de analgésicos. Assim, seria adequado indicar a antibioticoterapia em todos os casos de otite média aguda. Na otite média com efusão (definida como a presença de líquido no ouvido médio na ausência de sinais e sintomas de infecção aguda), ao contrário, a antibioticoterapia não é indicada, pois tem resolução espontânea, na maioria dos casos.Sabendo que no Centro de Saúde os antibióticos de uso oral disponíveis para prescrição são amoxicilina, ampicilina, eritromicina, azitromicina, sulfametoxazol/trimetropim e cefalexina, faça uma pesquisa sobre o espectro de cada uma dessas drogas utilizando-se do seu guia de “bolso” em antibioticoterapia e responda:
3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual é o antibiótico de primeira escolha para Eduardo se ele tivesse um ano de idade? Com a idade de quatro anos, você daria o mesmo antibiótico ou não? Justifique sua resposta com base na relação bactéria mais prevalente por faixa etária X espectro do antibiótico.NA faixa etária de seis meses a dois anos, prevalecem as infecções por Haemophilus influensae. Assim, o antibiótico de escolha seria a amoxicilina. Em crianças mais velhas o Streptococcus Pneumoniae destaca-se como agente etiológico, e o antibiotico de escolha permanece sendo a amoxicilina.Suponha que Eduardo seja alérgico a Amoxicilina e que tenha tomado várias vezes ora Sulfametoxazol-Trimetropim ora Azitromicina, ambos antibióticos bacteriostáticos. Ana se dispõe a comprar o antibiótico que você prescrever, mesmo que não esteja disponível na farmácia do Centro de Saúde. Então, inclua as cefalosporinas no seu “roll” de opções de antibióticos e prossiga: 
4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Excluindo a Cefalexina e considerando a relação custo/benefício, qual cefalosporina você escolheria como droga de segunda escolha para tratar Eduardo? Justifique sua resposta.As cefalosporinas de segunda geração, como o cefaclor, são eficazes contra o&nbsp;S. pneumoniae&nbsp;e também contra o&nbsp;Haemophilus influenzae&nbsp;e a Moraxella catarrhalis, inclusive os produtores de ß-lactamase, sendo indicadas como segunda escolha.5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Porque a cefalexina foi excluída como opção de antibiótico para tratar Eduardo? As cefalosporinas de primeira geração não devem ser utilizadas no tratamento da otite média, pois não são eficazes contra germens gram-negativos tais como o H. influenzae.1-2 &nbsp;Descongestionantes
Na sinusite aguda, independente da faixa etária, os sinais de maior predição para o diagnóstico clínico são a congestão nasal com rinorréia purulenta por mais de 7 a 10 dias.A obstrução nasal decorre da inflamação da via respiratória associada á infecção aguda.Além do uso de antibiótico, o tratamento da sinusite inclui antiinflamatório e descongestionante, com o objetivo de facilitar o retorno da aeração adequada dos seios paranasais.Leia o texto “IVAS - Uso judicioso de medicamentos em crianças[1]”. 6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Discuta o tratamento da obstrução nasal aguda na infância e no adulto associada á sinusite. Considere a indicação de:a.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Descongestionante tópico;Vasoconstritores tópicos, embora eficazes em aliviar os sintomas da congestão nasal, devem ser usados com cautea em crianças, sobretudo lactentes, pela possibilidade de depressão do sistema nervoso central. Em menores de um ano, seu uso não é recomendado, salvo algumas exceções, como casos em que a obstrução prejudica de forma importante a alimentação dessas crianças. Tanto em crianças quanto em adultos pode ocorrer efeito rebote com a suspensão de seu uso.b.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Descongestionante sistêmico;Em adultos, essas drogas promovem alívio dos sintomas com poucos eventos adversos. Os descongestionantes utilizados por via sistêmica causam menos congestão “rebote” do que os vasoconstritores de uso tópico, porém também podem causar eventos adversos potencialmente graves.c.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Anti-histamínico;As crianças apresentam um aumento da suscetibilidade aos efeitos anticolinérgicos dos anti-histamínicos e aos efeitos vasopressores das aminas simpatomiméticas, podendo apresentar insônia, irritabilidade, taquicardia, hipertensão e febre após o uso desses medicamentos. Esses eventos adversos são mais comuns em lactentes. O uso de fármacos contendo fenilpropanolamina em crianças menores de 6 anos pode levar a alterações psiquiátricas, o que torna tal medicamento não indicado nessa faixa etária.d.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Corticóide por curto período;No tratamento da sinusite, os corticóides sistêmicos são utilizados quando existe edema importante da mucosa nasal importante, cefaléia intensa, pólipos ou quadro de sinusite alérgica ou eosinoflica não-alérgica. Devem ser prescritos por via oral e por no máximo 7 dias.
1-3 &nbsp;Antitussígenos e Expectorantes
O médico em quem Ana confiava e que foi transferido do Centro de Saúde, tinha a conduta de sempre iniciar “Carbocisteína” e “Dropropizina” para a tosse e para “limpar o pulmão” quando Eduardo ficava resfriado.Ana iniciou a medicação “por conta própria” e te pergunta se deve ou não interromper a medicação. 
7)&nbsp;Qual será a sua orientação para Ana. Leve em conta os fatores abaixo:a.&nbsp;&nbsp;&nbsp; É a primeira vez que você avalia Eduardo e sua mãe.b.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Você deve pensar no que é o melhor para o seu paciente.c.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A princípio, Ana não te conhece e não confia em você.d.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Devem ser respeitados os preceitos da ética profissional;e.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A aderência ao tratamento depende da relação médico/paciente. 
Proporia à mãe que experimentássemos tratar Eduardo sem essas medicações, uma vez que, embora incômoda, a tosse é um mecanismo de defesa do corpo e esses fármacos adicionam efeitos colaterais e aumentam o custo do tratamento. Explicaria que ainda não há estudos que confirmem definitivamente sua eficácia, e atualmente a opção de usa-los ou não depende da opinião de cada profissional.
CASO CLÍNICO – FARINGOAMIGDALITE AGUDA
Avalie o caso clínico de Renato, uma criança com dor de garganta.
Renato tinha sete anos e retornou da escola com dor de garganta e febre de 38ºC. A mãe procurou o Centro de Saúde no 2º dia de evolução da doença. Você examina e não há sinais de congestão nasal. A amígdala está pouco aumentada, com hiperemia, sem placas e você observa adenite cervical dolorosa. Você fica em dúvida sobre ser uma infecção viral ou bacteriana. Colhe um swab e opta por acompanhar. Pede retorno em dois dias com o resultado do swab. A mãe não comparece no dia do retorno. Você pede ao Agente Comunitário de Saúde (ACS) da sua equipe do PSF para verificar o que aconteceu. Ele vai até a casa de Renato e diz que a criança estava ótima, já sem queixas, mas que sua mãe estava prostrada com uma “forte infecção de garganta”. Você pede ao ACS para localizar o resultado do “swab” de Renato. A bactéria isolada na cultura da orofaringe de Renato foi Streptococcus pyogenes (Streptococcus b Hemolítico do Grupo A).
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual a sua decisão em relação ao seu paciente Renato:a.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Não é necessário dar antibiótico, pois ele já teve melhora espontânea;b.&nbsp;&nbsp;&nbsp; É preciso prescrever antibiótico, apesar da melhora espontânea.Justifique sua resposta.Considerando o início súbito da sintomatologia, o teste positivo para estreptococo, a presença de sintomas compatíveis com infecção bacteriana em familia e a possibilidade de complicações tardias, a antibioticoterapia deve ser prescrita para se evitar essas complicações, como a febre reumática, e para se diminuir a transmissividade do patógeno.
9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual a sua conduta em relação a mãe de Renato. Justifique sua resposta.Ela também deve receber o tratamento com antibióticos. A infecção estreptocócica costuma ocorrer em surtos num ambiente familiar e cursar com prostração, de forma que a faringoamigdalite da mãe é de provável etiologia estreptocócica. A antibioticoterapia proporciona um encurtamento da infecção aguda, diminuição das infecções e redução da transmissibilidade.
Considerando a febre reumática como a complicação tardia mais importante de uma faringoamigdalite estreptocócica, o uso de antibióticos é capaz de impedir essa complicação se iniciado por até quantos dias após o início do quadro?O tratamento da faringoamigdalite estreptocócica com antimicrobianos é adequado para prevenção da febre reumática até o nono dia da evolução da doença é ainda efetivo.
10) Cite o nome de três antibióticos de primeira escolha para tratar faringoamigdalite estreptocócica.Penicilina V      Oral: 
Doses:
&lt;27 kg:        400.000 U (250 mg), 8/8 horas, por 10 dias.
&gt;27 kg:        800.000 U (500 mg), 8/8 horas, por 10 dias.
Penicilina G      benzatina: 
Doses: 
&lt;27kg:        600.000 U, IM, dose única.
&gt;27kg:        1.200.000 U, IM, dose única.
Amoxicilina: 
Doses:
40-50        mg/kg/dia, VO, 8/8 horas ou 12/12 horas, por 10 dias.

11) No caso de alergia a penicilina, cite duas opções de antibiótico.Eritromicina ou azitromicina podem ser usados em caso de alergia à penicilina.
12) Sobre a Cefalexina, disponível nos Centros de Saúde, justifique o motivo pelo qual esse antibiótico não é adequado para tratar otite/sinusite, mas é uma boa escolha para tratar faringoamigdalite bacteriana.As cefalosporinas de primeira geração não devem ser utilizadas no tratamento da otite média e sinusite por não serem eficazes contra patógenos gram-negativos tais como o H. influenzae. São, entretanto, eficazes contra estreptococos.
O Brasil é um país com incidência de febre reumática que justifica o uso empírico de antibiótico quando há suspeita de faringoamigdalite bacteriana e na impossibilidade de se fazer o exame laboratorial do esfregaço da orofaringe ou de se fazer o seguimento adequado do paciente. 
13) Quais são os critérios para o diagnóstico clínico de faringoamigdalite bacteriana?Início súbito de febre superior a 38ºC, ausência de tosse ou rinorréia, linfadenomegalia cervical anterior dolorosa, odinofagia, edema e exudato em amigdalas, petéquias no palato, história de exposição à infecção estreptocócica da garganta nas duas semanas antecedentes

Fim do estudo dirigido.