ECG: MÓDULO III AUMENTOS CAVITÁRIOS
Autor: Raul Pessoa | Publicado: 2011-09-19T08:00:00-03:00

1-AUMENTO ATRIAL
A onda P normal é composta por uma ativação que se inicia no átrio direito e depois esta ativação é terminada no átrio esquerdo. Assim ,na verdade ,existem dois componentes da onda P, que juntos vão formar o desenho da onda que será visto no ECG. Este desenho devido ao eixo da onda P será melhor avaliado em duas derivações: DII e V1 onde , em especial quando há aumento atrial , os dois componentes podem ser visualizados.(fig.1)


FIG.1


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A figura acima mostra a ativação representada em DII , em V1 a posição do vetor da P é , quando ativa o átrio direito em direção à V1(positiva) e quando ativa o átrio esquerdo se afastando de V1(negativa).Assim em geral a P em V1 é bifásica.(FIG.2).

FIG.2 ATIVAÇÃO DO ÁTRIO EM V1



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Assim fica fácil entender que quando o átrio direito está aumentado a onda P em DII irá ficar mais elevada(apiculada),sua amplitude aumentará .Esta amplitude aumentada , quando acima de 2,5mm , é considerada um critério para aumento atrial direito. Como&nbsp; a maioria das patologias que levam a este aumento tem relação com o lado “pulmonar” do coração esta onda P foi denominada onda “P PULMONALE” já em V1 a parte inicial positiva da onda bifásica estará aumentada.(fig3)

FIG.3-


No caso do aumento atrial esquerdo teremos ,em DII, um prolongamento da fase terminal da onda aumentando assim a sua duração que quando passar de 0,11s será um critério para aumento atrial esquerdo .A morfologia da onda em DII passa a ser de uma onda com duas fases positivas como uma “corcova de camelo” .Como os grandes aumentos atriais esquerdos são vistos na doença mitral esta onda foi denominada de “P MITRALE”. Na derivação V1 teremos a segunda fase (negativa) da onda aumentada . A medida deste aumento da fase negativa é avaliada por um índice ( o chamado índice de Morris) aonde quando multiplicarmos a duração da fase terminal , negativa , em segundos pela profundidade em milímetros teremos um valor em mm.s que se for &gt; 0.03m.s será um critério para aumento de átrio esquerdo.(FIG.4)

FIG.4

2-AUMENTOS VENTRICULARES(HIPERTROFIA)-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pode haver basicamente dois tipos de sobrecarga ventricular que vão desencadear o processo compensatório de hipertrofia :A sobrecarga sistólica (ou de pressão) que tem como etiologias a hipertensão arterial e a estenose aórtica. A sobrecarga diastólica (ou de volume) tem como etiologia a insuficiência mitral e a insuficiência aórtica.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As sobrecargas ainda podem ser limitadas ao ventrículo esquerdo (exemplos acima) ou ao ventrículo direito(insuficiência tricúspide e estenose pulmonar).

FIG.5



SOBRECARGA SISTÓLICA ESQUERDA:(fig.5)/(fig.6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As manifestações eletrocardiográficas básicas serão:*aumento das ondas S nas derivações orientadas para direita(V1,V2).*aumento das ondas R nas derivações orientadas para esquerda(V4 , V5).*desvio da onda T se afastando das regiões esquerdas.(Strain)Além destas alterações básicas podem também ocorrer as seguintes:-atenuação da onda q inicial das derivações orientadas para esquerda(V5 , V6)-aumento do tempo de ativação ventricular.-complexo equifásico rs pequeno em AVF-rotação antihorária do QRS.-anormalidades do ST-aumento atrial esquerdo-anormalidade do eixo do QRS e da onda T.


FIG.6-

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Vários critérios foram usados para ajudar a definir quando havia sobrecarga esquerda ou não o mais eficiente na comparação com o ecocardiograma é o chamado ESCORE DE PONTOS DE ROMHILT E ESTES. Neste foram usado vários critérios conhecidos para avaliar a sobrecarga ventricular sistólica , dando uma pontuação para cada um, sendo somados a medida que apareciam no ECG. A hipertrofia ventricular esquerda é considerada quando o total de pontos é maior que 5 e é provável quando chega a 4 pontos.(tab.1)


TABELA 1: O ESCORE DE PONTOS


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Além deste existem outros critérios usados para diagnosticar hipertrofia no ECG:Critérios no plano frontal:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; R em DI + S em DIII&gt;25mm.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; R em AVL&gt;11mm.*&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; R em AVF&gt;20mm.*&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; S em AVR&gt;14mm.Critérios nas precordiais:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; R em V5 ou V6&gt;26mm&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; R em V5 ou V6 + S em V1 &gt;35mm*&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Maior R em +maior S&gt;45mm.(*critérios de Sokolow-Lyon)
A SOBRECARGA DIASTÓLICA :&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Existem critérios para tentar diferenciar a sobrecarga diastólica da sistólica (Apesar de na prática serem muito imprecisos):&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Amplitude: Ondas R muito elevadas (40/50mm) em derivações esquerdas.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Ondas Q profundas em derivações esquerdas(V5,V6).&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Ondas T simétricas e altas em precordiais esquerdas(V5,V6).&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Segmento ST minimamente elevado em V5 e V6.(fig.7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Ondas U invertidas em V4,V5 e V6(podem aparecer também na sobrecarga sistólica).
O “STRAIN”:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A morfologia do ST-T vai variar com o tipo de sobrecarga:


FIG.7-
OBS: O strain na escola latina é conhecido com sobrecargas sitólicas e diastólicas de CABRERA.





EXEMPLOS DE HIPERTROFIA VENTRICULAR ESQUERDA:



1- Fig 8



2- Fig 9



3-(FIG.10)






4-(FIG.11)


5 - FIG.12



6 - FIG.13 - sobrecarga atrial esquerda)




HIPERTROFIA VENTRICULAR DIREITA(HVD)(fig.3/5):&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os critérios para HVD no ECG são:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Desvio do eixo para direita.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Dominância de ondas R em precordiais direitas.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Incidência negativa inicial do QRS em derivações direitas(V1)(aumento atrial direito).&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Retardo na inscrição da deflexão intrinsicóide em V1 e V2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Complexos RS ou rS em derivações esquerdas.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Complexos RS na zona de transição.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Rotação elétrica horária.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Bloqueio de Ramo Direito.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Desvio do ST para longe das derivações direitas(T invertida em V1 ,V2).&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; *Aumento atrial direito.
Exemplos:


FIG.14


Fig 15