Dentes com lesão periapical crônica diagnosticada e tratada durante o tratamento ortodôntico: quando retomar a aplicação de forças?
Autor: Carlinha | Publicado: 2011-02-11T15:15:00-02:00


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O artigo publicado na Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, &nbsp;fev. /mar. 2008 109    Controvérsias por Alberto Consolaro elucida quando podemos realizar forças ortodônticas em dentes tratados endodônticamente

Lesões periapicais crônicas ocorrem nos tecidos que circundam e se relacionam diretamente com o ápice dentário.   
Entre estas lesões periapicais crônicas estão o granuloma periapical, o cisto periodontal apical e o abscesso dentoalveolar crônico.   
O abscesso dentoalveolar crônico apresenta-se necessariamente com fístula intra ou extrabucal. O granuloma periapical apresenta-se como lesão radiolúcida delimitada, mas não completa e uniformemente circunscrita

Figura 1 - Exemplo de imagem radiográfica de lesão 
periapical crônica no incisivo lateral superior sugestiva de granuloma periapical.
(Fig. 1); raramente atinge dimensões maiores que 1cm de diâmetro. No cisto periodontal apical esta área radiolúcida tende a ser bem delimitada e circunscrita por uma linha radiopaca definida e normalmente contínua.  
Identifique a lesão:
No abscesso dentoalveolar crônico a área radiolúcida é mal definida e difusa com o osso vizinho. Do granuloma periapical deriva o cisto periodontal apical a partir da proliferação dos restos epiteliais de Malassez normalmente encontrados no ligamento periodontal.   
Quando o granuloma periapical se inicia no ligamento periodontal apical, acaba envolvendo e induzindo os restos epiteliais a proliferarem podendo levá-los à formação de cavidade cística. A maioria dos granulomas periapicais não evoluem para cisto periodontal apical, mas quando ocorre a lesão periapical crônica caracteriza-se por apresentar um crescimento muito lento e contínuo. Nas lesões periapicais crônicas com mais de1cm de diâmetro a probabilidade de se tratar de um cisto periodontal apical é muito maior do que de um granuloma periapical.
Uma das características do cisto periodontal apical, a medida que aumenta seu tamanho, implica no deslocamento ou afastamento das raízes dos dentes vizinhos envolvidos, sem induzir reabsorções radiculares radiograficamente detectáveis.   
Isto ajuda a diferenciá-lo de outras lesões como, por exemplo, o ameloblastoma.   
Os restos epiteliais no granuloma periapical são induzidos a proliferar por citocinas em um meio tecidual com pH ácido, elevada tensão de CO2 e baixa tensão de O2. Na maioria dos granulomas periapicais os restos epiteliais são provavelmente destruídos antes que possam formar cistos periodontais apicais.   

O granuloma periapical constitui-se de um aglomerado de células inflamatórias nos tecidos periodontais apicais, especialmente de macrófagos, caracterizando a forma organizacional de granuloma.
.   
Em dentes com necrose pulpar, logo na desenbocadura do forame apical, ainda no canal cementário, acumulam- se muitos neutrófilos, os leucócitos polimorfonucleares especializados em atacar de pronto e de forma especializada as bactérias estafilococos e estreptococos predominantes na microbiota dos canais radiculares infectados.

Mais perifericamente ao aglomerado de macrófagos, linfócitos e plasmócitos, ou seja do granuloma periapical, o tecido conjuntivo periodontal promove uma organização capsular para circunscrever e delimitar o processo do resto do organismo. A maior parte celular de um granuloma periapical está constituído por macrófagos, linfócitos e plasmócitos permeados entre os muitos vasos, fibras colágenas e exsudato inflamatório que promovem um meio ambiente tecidual adequado para a função celular e combate aos agressores. A menor parte do granuloma periapical está constituída pelos neutrófilos no canal cementário ou próximo à ele e pela organização capsular do conjuntivo periférico.
A superfície radicular apical envolvida pelo granuloma periapical pode estar recoberta por cementoblastos entre os quais se inserem fibras colágenas ou de Sharpey.   
&nbsp;Muitas vezes os túbulos dentinários envolvidos estão preenchidos por bactérias e seus produtos. Pode-se afirmar que quase sempre os terços apicais envolvidos pelos granulomas periapicais apresentam um certo grau de reabsorção radicular, observável ou não nos exames radiográficos periapicais.
Os cistos periodontais apicais pequenos e médios podem regredir apenas com o tratamento endodôntico de forma semelhante ao dos granulomas periapicais. Os cistos periodontais apicais maiores requerem tratamento cirúrgico necessariamente.
&nbsp;Nos abscessos dentoalveolares crônicos a fístula está presente e o tratamento endodôntico também é semelhante ao do granuloma periapical.   
A morfologia apical e a ocorrência de reabsorções apicais nos dentes envolvidos pelos cistos periodontais apicais pequenos e médios ou pelo abscesso dentoalveolar crônico são semelhantes aos observados em dentes  com necrose pulpar e granuloma periapical. O princípio terapêutico de qualquer doença inflamatória geralmente caracteriza-se pela identificação e eliminação da causa. No caso dos granulomas periapicais com o tratamento endodôntico adequado caracterizado pelo preenchimento do canal radicular e, se possível, dos canais acessórios, haverá a eliminação do agente agressor representado pela microbiota do canal radicular infectado. As bactérias e seus produtos que porventura permaneçam em pequena quantidade, frente ao potencial agressivo inicial, tendem a ser neutralizados pelos produtos empregados na terapêutica endodôntica, fundamentada na ação antimicrobina de anti-sépticos, antibióticos  e especialmente do hidróxido de cálcio. Em 60 a 70% dos casos de tratamento endodôntico de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica o sucesso caracteriza-se pela regressão da lesão ao longo de alguns meses do ponto de vista radiográfico. Porém, o processo de ossificação e reorganização tecidual periodontal apical inicia-se assim que terminado o tratamento endodôntico adequado. O exsudato inflamatório em alguns dias será reabsorvido pelas células inflamatórias juntamente com restos teciduais, celulares e microbianos. As células inflamatórias darão lugar em alguns dias e semanas às células jovens e proliferantes advindas dos tecidos vizinhos como o ligamento periodontal e o endósteo.   
Espera-se que ao longo de 3 a 4 semanas o tecido esteja em franco processo de reorganização estrutural e o componente inflamatório reduzido a pequenos focos com a finalidade de limpeza destas regiões.   
Sem os mediadores do processo inflamatório as unidades osteoremodeladoras e seus clastos são desmobilizadas e as superfícies reabsorvidas voltam a ser recobertas por cementoblastos proliferantes das áreas vizinhas, voltando a formar tecido cementóide ou osteocemento,   
reinserindo fibras periodontais para restabelecer uma normalidade funcional ao periodonto apical. Entretanto, apenas depois de alguns meses radiograficamente a região pode voltar ao “normal”. Após 30 a 40 dias pode-se considerar a região periapical e apical de dentes com lesões periapicais crônicas tratadas endodonticamente de forma adequada, apta a ser submetida à movimentação ortodôntica.
 O movimento dentário induzido não induz suficiente desorganização e compressão vascular nesta região a ponto de dificultar o reparo periodontal apical. Nesta região os tecidos moles ainda ocupam a maior parte da superfície radicular e periapical de tal forma que a compressão dos componentes periodontais vasculares ou não ainda é muito reduzida.   
O tratamento endodôntico adequado de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica apresenta uma taxa de insucesso que varia entre 30 a 40% nas casuísticas apresentadas na literatura. A ocorrência desta taxa de insucesso infelizmente ocorre em quase todas as casuísticas pois está associada a fatores locais como, por exemplo, a grande variabilidade da morfologia apical. A movimentação ortodôntica depois de 30 a 40 dias de terminada a endodontia adequada não constitui um fator que aumenta o risco de insucesso dos casos de dentes com necrose pulpar e lesão periapical crônica, pois além de induzir poucas alterações vasculares no local em reparação, não modifica os fatores microbianos envolvidos. Se a regressão da lesão periapical crônica não mostrar sinais de regressão aos 3, 6 e 12 meses depois do tratamento endodôntico isto não deve ser atribuído à movimentação ortodôntica realizada, mas sim aos vários fatores locais envolvidos na taxa de insucesso de tratamento de dentes com necrose pulpar e lesões periapicais crônicas.   
Nestes casos de persistência da lesão, o endodontista optará por retratamento ou abordagem cirúrgica parendodôntica dependendo das características específicas de cada caso.

Alberto Consolaro   
Prof. Titular de Patologia da FOB-USP e da Pós-Graduação na   
FOB e FORP-USP.   
E-mail: alberto@fob.usp.br


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