Radioterapia Intra-operatória no Câncer de Mama
Autor: Dr. Marcos Desidério Ricci | Publicado: 2011-07-15T23:55:00-03:00

A cirurgia conservadora de mama, ou quadrantectomia, preconizada para pacientes com câncer de mama pequenos, de estádio inicial, só é recomendada desde que ao final o resultado estético seja suficientemente bom para substituir a cirurgia radical, ou mastectomia. Durante o seguimento das pacientes tratadas cirurgicamente por câncer de mama de estádio inicial, ao compararmos um grupo de pacientes submetidas a quadrantectomia versus outro grupo submetido a mastectomia, o número de recidivas locais sempre será maior quando se preserva a mama, quando se realiza a quadrantectomia. A radioterapia pós-operatória, nas pacientes submetidas a cirurgia conservadora, é obrigatória porque permite reduzir a taxa de recidiva local a níveis oncologicamente mais aceitáveis. Assim sendo, taxas de 20% de recidiva são reduzidas a 2 – 8% durante tempo de seguimento, sempre maior que 5 anos. Assim sendo, só se deve considerar a cirurgia conservadora quando o resultado estético é aceitável. A radioterapia convencional é realizada após a cirurgia de forma fracionada, diariamente, por período de 5 a 6 semanas. 
Na última década diversos trabalhos, ensaios clínicos, têm estudado se é possível reduzir a dose de radioterapia mantendo os mesmos benefícios de redução no número de recidivas, e substituir o tratamento fracionado de 5 a 6 semanas por única dose aplicada durante a cirurgia. A dose total seria reduzida de 49 – 66 Gy para 21 – 24 Gy. A finalidade dos trabalhos é demonstrar se a segurança oncológica é semelhante com a redução do nível de irradiação, se o resultado estético é melhor e se os custos finais são menores. Dose reduzida de radiação não é assunto novo. O primeiro trabalho que comparou a cirurgia conservadora com a mastectomia radical foi proposto por cirurgiões do Guy’s Hospital de Londres entre os anos de 1961 a 1970. A radioterapia pós-operatória foi aplicada em todos os casos, utilizando a dose de 35 – 38 Gy para aquelas operadas por cirurgia conservadora. Os resultados foram desapontadores, com taxas de recidiva local elevadas para o grupo que experimentou a cirurgia conservadora, mais tarde relacionada à dose insuficiente de radioterapia. Somente com os trabalhos iniciados por Umberto Veronesi (Itália) e Bernard Fisher (Estados Unidos) no início dos anos 70, que a cirurgia conservadora se monstrou segura, desde que utilizando as doses atualmente preconizadas de radiação (49 – 66 Gy).


Dois grandes trabalhos foram publicados em duas importante revistas médicas em 2010 (Lancet e Breast Cancer Research Treatment), revelando resultados parciais de estudos em andamento acerca da Radioterapia Intra-operatória, ou Intraoperative Radioterapy (IORT). Pacientes que sofreram cirurgia conservadora foram submetidas à única dose de radioterapia durante o procedimento cirúrgico, em substituição ao tratamento padrão de pequenas doses fracionadas por período de 5 a 6 semanas. Foram selecionadas pacientes com tumores únicos menores que 2,5 cm, e idade superior a 40 ou 45 anos (Vaidya JS et al. , Targeted intraoperative radiotherapy versus whole breast radiotherapy for breast cancer (TARGIT-A trial): an international, prospective, randomised, non-inferiority phase 3 trial. Lancet 2010; 91-102; e Veronesi U et al. Intraoperative radiotherapy during breast conserving surgery: a study on 1.822 cases treated with electrons. Breast Cancer Res Treat 2010; 141-151).


No primeiro trabalho, liderado por Jayant Vaidya, 1.113 pacientes foram selecionadas, enquanto que no de Umberto Veronesi foram 1.822. Os dois grupos de autores concluíram que a radioterapia intra-operatória é promissora, embora sua implantanção como tratamento padrão, substituindo o tradicional, deva aguardar um tempo de seguimento maior visando o respectivo registro do número de recidivas locais. 


Dentre os pontos conflitantes, frente à proposta tentadora, há de se considerar que os resultados são prematuros, com 2 a 3 anos médios de seguimento, enquanto os estudos históricos de cirurgia conservadora seguida pelo tratamento padrão de radioterapia têm registros de recidiva local por período médio de 10 a 20 anos. O tempo médio para diagnostico de uma recidiva local “verdadeira” é de 3 a 5 anos. Recidiva “verdadeira” decorreria do aparecimento de tumor na mama operada por câncer, que não tenha sido motivada por tumor residual inadvertidamente deixado durante a cirurgia. A maioria das pacientes recebeu quimioterapia e/ou hormonioterapia – tamoxifeno ou anastrozole -, que poderia atrasar o aparecimento da recidiva local para além dos 2 a 3 anos. Assim sendo, a radioterapia intra-operatória estaria servindo para adiar o tratamento da recidiva.
Em virtude destas considerações, compartilhadas por oncologistas Staffs do MD Anderson Cancer Center, Texas, Houston (USA) e Hospital de Salzburg, Breast Cancer (Austria), é aconselhável oferecer a radioterapia intraoperatória para pacientes com câncer de mama de estádio inicial com indicação de cirurgia conservadora, desde que estas assinem termo de consentimento e sejam incluídas em projetos de pesquisa para análise prospectiva da segurança oncológica desta nova modalidade de tratamento (Reitsamer R, Fastner G, Kopp M, Menzel C, Sedlmayer F. Intraoperative radiotherapy for early breast cancer. Lancet 2010; 376:1141; Smith BD, Buchholz TA, Kuerer HM. Intraoperative radiotherapy for early breast cancer. Lancet 2010; 376:1141).
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