POLÍTICA DE SAÚDE :NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS SUS – 91 E 93 ( C.N.S)
Autor: PAULO ROBERTO WILKEN | Publicado: 2010-11-25T11:30:00-08:00




POLÍTICA DE SAÚDE :NORMAS OPERACIONAIS BÁSICAS SUS – 91 E 93 ( C.N.S)

CRITÉRIOS PARA REPASSE DOS RECURSOS FEDERAIS/PAPEL REDISTRIBUTIVO DO   GOVERNO FEDERAL (MS) E ESTADUAL NO FINANCIAMENTO DA SAÚDE


HISTÓRICO



Duas   grandes questões polarizaram o debate sobre o financiamento do SUS nos   últimos anos: o quantitativo de recursos para o setor e os critérios a serem   adotados para sua partilha, considerando a descentralização da gestão das   ações de saúde.



No   primeiro caso, a busca de um patamar mínimo e estável de recursos para o   financiamento do SUS, desde 1988    a questão vem sendo tratada pela legislação federal:   em 1988 nas disposições transitórias da Constituição Federal, quando   destinava 30% do orçamento da seguridade social para a área de saúde (exceto   o seguro desemprego); de 1989    a 1993 nas Leis de Diretrizes Orçamentárias, com a   mesma redação do artigo das disposições transitórias da Constituição Federal;   a partir de 1994 este artigo da LDO foi vetado; em 1993 começou a tramitar a   PEC 169 que, além de vincular os 30% do orçamento da seguridade social para a   saúde, também vinculava 10% do orçamento fiscal de estados e municípios.



Após tramitar por 6 anos a PEC   169 sofreu várias modificações e foi finalmente promulgada com Emenda   Constitucional N° 29, publicada no D.O.U. de 14/09/2000, totalmente diferente   da versão original, com uma diminuição significativa dos recursos federais a   serem destinados ao SUS, previstos originalmente na PEC 169.



Em   relação aos critérios para a alocação dos recursos financeiros da seguridade   social para estados e municípios, já em 1990 a lei 8.080/90   estabelecia em seu art. 35 que: “   Para o estabelecimento de valores a serem transferidos a Estados, Distrito   Federal e Municípios, será utilizada a combinação dos seguintes critérios,   segundo análise técnica de programas e projetos”:



I - perfil demográfico da região;



II - perfil epidemiológico da   população a ser coberta;



III - características   quantitativas e qualitativas da rede de saúde na área;



IV - desempenho técnico,   econômico e financeiro no período anterior;



V - níveis de participação do   setor saúde nos orçamentos estaduais e municipais;



VI - previsão do plano qüinqüenal   de investimentos da rede;



VII - ressarcimento do   atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.



§ 1º Metade dos recursos   destinados a Estados e Municípios será distribuída segundo o quociente de sua   divisão pelo número de habitantes, independentemente de qualquer procedimento   prévio.



§ 2º Nos casos de Estados e   Municípios sujeitos a notório processo de migração, os critérios demográficos   mencionados nesta lei serão ponderados por outros indicadores de crescimento   populacional, em especial o número de eleitores registrados.”



A   Lei 8.142/90, publicada em dezembro daquele ano, em cumprimento ao acordo   firmado entre o Ministério da Saúde e várias entidades da área de saúde, para   superar o impasse gerado por vetos impostos à lei 8.080/90, apresenta a   seguinte redação relativa a critérios de alocação de recursos:



“Art. 2° Os recursos do Fundo Nacional de Saúde (FNS)   serão alocados como”:



I - despesas de custeio e de   capital do Ministério da Saúde, seus órgãos e entidades, da administração   direta e indireta;



II - investimentos previstos em   lei orçamentária, de iniciativa do Poder Legislativo e aprovados pelo   Congresso Nacional;



III - investimentos previstos no   Plano Qüinqüenal do Ministério da Saúde;



IV - cobertura das ações e   serviços de saúde a serem implementados pelos Municípios, Estados e Distrito   Federal.



Parágrafo único. Os recursos   referidos no inciso IV deste artigo destinar-se-ão a investimentos na rede de   serviços, à cobertura assistencial ambulatorial e hospitalar e às demais   ações de saúde.



Art. 3° Os recursos referidos no   inciso IV do art. 2° desta lei serão repassados de forma regular e automática   para os Municípios, Estados e Distrito Federal, de acordo com os critérios   previstos no art. 35 da Lei n° 8.080, de 19 de setembro de 1990.



§ 1° Enquanto não for   regulamentada a aplicação dos critérios previstos no art. 35 da Lei n° 8.080,   de 19 de setembro de 1990, será utilizado, para o repasse de recursos,   exclusivamente o critério estabelecido no § 1° do mesmo artigo.



§ 2° Os recursos referidos neste   artigo serão destinados, pelo menos setenta por cento, aos Municípios,   afetando-se o restante aos Estados.



§ 3° Os Municípios poderão   estabelecer consórcio para execução de ações e serviços de saúde,   remanejando, entre si, parcelas de recursos previstos no inciso IV do art. 2°   desta lei.



Art. 4° Para receberem os   recursos, de que trata o art. 3° desta lei, os Municípios, os Estados e o   Distrito Federal deverão contar com:



I - Fundo de Saúde;



II - Conselho de Saúde, com   composição paritária de acordo com o Decreto n° 99.438, de 7 de agosto de   1990;



III - plano de saúde;



IV - relatórios de gestão que   permitam o controle de que trata o § 4° do art. 33 da Lei n° 8.080, de 19 de   setembro de 1990;



V - contrapartida de recursos   para a saúde no respectivo orçamento;



VI - Comissão de elaboração do   Plano de Carreira, Cargos e Salários (PCCS), previstos o prazo de dois anos   para sua implantação.



Parágrafo   único. O não atendimento pelos Municípios, ou pelos Estados, ou pelo Distrito   Federal, dos requisitos estabelecidos neste artigo, implicará em que os   recursos concernentes sejam administrados, respectivamente, pelos Estados ou   pela União.



Como   pode ser observado, a Lei 8.142/90 afirma que enquanto não fosse   regulamentado o art. 35 da lei 8.080/90 todo o recurso federal deveria ser   transferido a estados e municípios, de forma regular e automática, por   critério populacional (parágrafo primeiro do art. 35 da lei 8.080/90), sendo   70% aos municípios ( parágrafo 2° do art. 3° da lei 8.142/90), desde que   cumprissem os requisitos do art. 4° da lei 8.142/90 ( dispor de Fundo de   Saúde, Conselho, etc).



Entretanto,   nenhuma das duas leis foi cumprida integralmente. O art. 35 da lei 8.080/90   nunca foi regulamentado e o repasse regular e automático per capta da   totalidade dos recursos, com 70% destinados aos municípios, também não. Na   prática, o que prevaleceu na definição dos critérios de alocação de recursos   federais para o SUS foram às chamadas Normas Operacionais Básicas (NOB 01/91,   NOB 01/92, NOB 01/93 e NOB 01/96).



Em   1991 ocorre a primeira grande mudança nas propostas para o financiamento do   SUS: a transferência do INAMPS para o Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em   que o INSS - órgão arrecadador do Ministério da Previdência Social – passaria   a destinar 25% de seu orçamento (a contribuição sobre a folha de pagamento de   empregados e empregadores) para o Ministério da Saúde. 



Veio do INAMPS a mudança que mais   influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma   Operacional Básica do SUS N° 01/91. Editada pelo Presidente do INAMPS como   Resolução N° 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria   regulamentar a aplicação das leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do   SUS.



Sob   o argumento da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da lei   8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91   redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização   do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao   setor publico que permanece, em parte, vigendo até hoje. 



Estados   e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde, executados   nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas tabelas   nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um   modelo de atenção à saúde voltada para a produção de serviços e avaliado pela   quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos   resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra   de serviços privados de saúde do INAMPS, aplicado aos gestores públicos   estaduais e municipais.



Ao   pagar a rede pública pelos serviços executados o governo federal retira de   estados e municípios a autonomia para a gestão do sistema de saúde, tanto das   unidades próprias como dos serviços contratados e conveniados, que continuam   a receber diretamente do INAMPS, ainda que progressivamente os estados – e   posteriormente os municípios - passassem a autorizar esse pagamento.



Além   disso, o pagamento por produção de serviços remunera o que está nas tabelas   de procedimentos ambulatoriais (SIA/SUS) e hospitalar (SIH/SUS), induzindo à   busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de serviços   médico-assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta   produção.



A NOB 01/91 reforçou também o convênio   como instrumento para transferência financeira (mesmo que por pagamento de   produção de serviços), gerando aí uma imensa burocracia para a prestação de   contas que ate hoje, mesmo não existindo mais o instrumento convenial e   instituída a transferência fundo a fundo, os auditores do governo federal   insistem em considerar a mesma lógica de prestação de contas de estados e   municípios, objeto de conflitos constantes entre as 3 esferas de governo. 



Na   prática, exceto pela cessão de unidades assistenciais do governo federal para   estados e municípios e o pagamento pelos serviços produzidos, a NOB 01/91   influenciou pouco o rumo da descentralização do sistema de saúde.



Logo   a seguir o INAMPS publica um conjunto de portarias, entre elas a de N° 20/91,   que define os valores da Unidade de Cobertura Ambulatorial-UCA, classificando   os estados em 6 diferentes grupos. O valor da UCA de cada estado multiplicado   pela sua população define o teto estadual para a assistência ambulatorial. Os   critérios definidos pelo Ministério da Saúde para o agrupamento dos estados   foram os seguintes:



a)   População do IBGE;



b)   Capacidade instalada;



c)   Desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade;



d) Casos atípicos;



e)   Série histórica de custeio das Unidades Federadas. 



Como   a população é fator de multiplicação para encontrar o teto ambulatorial dos   estados e o desempenho assistencial em termos de qualidade e resolutividade é   de difícil mensuração, na prática prevaleceram dois dos critérios: os casos   “atípicos” e a série histórica de gastos, que indiretamente reflete a   capacidade instalada. 



No   Diário Oficial da União de 10 de fevereiro de 1992 é publicada a Portaria N°   234, de 07 de fevereiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma   Operacional Básica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em   linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por   produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor   público estadual e municipal.



Quanto   ao custeio das atividades assistenciais, ainda sob responsabilidade do   INAMPS, mantém-se a prática da NOB 01/91, com definição de um teto global de   internações, mas ainda sem teto financeiro. Ou seja, o INAMPS fixava o número   total de internações, mas não o valor global a ser gasto. 



Na   área ambulatorial prevalece a UCA. Em dezembro de 1993 os grupos de UCA são   reduzidos a 4. Desse modo, a diferença entre o menor e o maior valor estadual   da UCA , que era de 1,8 vezes no final do ano de 1991, amplia esta diferença   para 2,1 vezes, em dezembro de 1993. 



Tal   como na NOB 01/91, na NOB SUS/92 a   transferência financeira a estados e municípios, feitas pelo INAMPS,   corresponde apenas aos valores destinados à assistência ambulatorial e   hospitalar. As demais ações de saúde ou são executadas diretamente pela   Fundação Nacional de Saúde, ou são feitos convênios para transferência   financeira de recursos aos estados e, de forma ainda incipiente, aos   municípios.



Em   1993 outra Norma Operacional Básica ( Portaria N° 545 de 20 de maio de 1993)   buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema de financiamento   implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituição Federal e   nas leis que a regulamentaram. 



O   processo político que gerou a NOB 01/93 foi bastante diferenciado daquele das   NOB 01/01 e 01/92, que foram elaboradas sob a direção do INAMPS, seguinte uma   tradição de gerenciar por Normas Operacionais, elaborados pela Direção   Central, com pouca consulta externa. 



Em   agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo   tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A Municipalização é   o Caminho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da lei   8.080/90, com agilização da descentralização e municipalização da saúde, bem   como o cumprimento de seu artigo 35, que definia a modalidade de   transferência fundo a fundo dos recursos financeiros da União a Estados e   Municípios.



Na   esteira deste movimento, que era contemporâneo do processo de impeachment do   ex-presidente Collor, ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de   1993 é apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento   "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde - A ousadia de cumprir e   fazer cumprir as leis".



De   janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter   mais operacional, sendo finalmente publicado em maio de 1993 como a NOB   01/93, mantendo-se o subtítulo "A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a   Lei", mantendo a alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das   leis 8.080/90 e 8.142/90.



Na   elaboração da NOB 01/93 o objetivo   central era fazer a transição do sistema instituído pelas NOB 01/91 e 01/92   sem solução de continuidade e sem regrar rígidas, respeitando-se o estágio de   desenvolvimento da descentralização em cada região do país, sem, contudo,   deixar de apontar o rumo desejado para o SUS a médio e longo prazo.



Outra   preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas   de governo, condição considerada indispensável para o êxito da   descentralização. A Comissão Intergestores Tripartite, que formalmente já   havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava   de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reuniões quinzenais em   1993 e foram criadas as Comissões Intergestores Bipartite (criada pela NOB   01/93).



Assim,   respeitando a diversidade na organização e funcionamento do SUS, a NOB/SUS   01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e   semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma   das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os   pré-requisitos da lei 8.142/90. 



Durante   a vigência da NOB 01/93 (1994    a 1996), 63% dos municípios brasileiros (excluídos   aqueles criados a partir de 1997) habilitaram-se em alguma forma de gestão,   ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados,   refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil.   Desse total, apenas 3% (144) dos municípios aderiram à gestão semiplena,   forma mais avançada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gestão   municipal. 



Apesar   dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de   assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de   serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais   prestadores privados de serviços de saúde. 



A   partir de 1993 a   Comissão Intergestores Tripartite - CIT – passa a ser responsável pela   pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação à   operacionalização do SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de   saúde, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. 



A   CIT passa a ser um fórum importante nas negociações dos aspectos relacionados   à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores   privados contratados e conveniados, na solução de impasses nas negociações   das Comissões Intergestores Bipartite e nas coordenações de ações políticas,   visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor saúde.



Os   Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de   Secretários de Saúde - CONASS, e os Secretários Municipais de Saúde,   organizados no Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde -   CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantação   do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Saúde - CNS, bem como nas   diversas comissões técnicas vinculadas a ambos os fóruns.



O   caráter deliberativo do CNS em relação à política nacional de saúde e seus   desdobramentos, inclusive financeiro, e a constante pactuação feita na CIT,   nem sempre transcorreu de maneira tranqüila nos últimos anos. De um lado por   ser a CIT mais ágil e composta por gestores e de outro pela tênue linha que   separa os aspectos operacionais das deliberações políticas, com alguma   freqüência os encaminhamentos da CIT foram questionados pelo CNS. A fórmula   encontrada para superar estas divergências foi o encaminhamento das decisões   da CIT para homologação no CNS que, se resolveu politicamente à questão, não   deixou de ser, em muitos casos, uma solução formal, já que a homologação   muitas vezes ocorre após fatos consumados.



Quanto   aos aspectos do financiamento, diferente do que ocorria com as NOB 01/91 e   NOB SUS/92, a partir da NOB 01/93 foi possível atribuir um teto para a   assistência hospitalar ( em novembro de 1994). Ou seja, além do teto físico   (número máximo de internações admitidas), é fixado também um teto financeiro.   Para a assistência ambulatorial é criado inicialmente a RCA (Recursos para a   Cobertura Ambulatorial), valor do teto estadual obtido pela multiplicação da   população pela UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial). 



Em   novembro de 1994 a   RCA e a UCA são extintas, passando a existir um teto global de assistência,   ambulatorial e hospitalar. Assim, a partir de 1994 a CIT pactua o teto   financeiro para cada estado (que deve ser aprovado pelo Conselho Nacional de   Saúde), ficando a cargo das Comissões Intergestores Bipartite definir os   tetos municipais (que deve ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde). 



A   definição dos tetos estaduais foi conseqüência da implantação da gestão   semiplena, que somente ocorreu em novembro de 1994, 3 meses após a assinatura   pelo Presidente da República do Decreto N° 1.232 de 30 de agosto de 1994, que   possibilitava a transferência financeira fundo a fundo. Ou seja, para que o   Ministério da Saúde pudesse pagar os municípios em gestão semiplena,   deduzindo este valor do teto financeiro de cada estado, era imprescindível   atribuir um valor financeiro global para cada estado.



Neste   período foi bastante rico o debate na CIT, quando foram feitos estudos para   definir os critérios de partilha dos recursos disponíveis. Entretanto, as   tentativas de voltar à operacionalização do art. 35 da lei 8.080/90 foram   infrutíferas. Os dados epidemiológicos disponíveis tinham 4 a 5 anos de defasagem; os   cadastros ambulatoriais e hospitalares estavam defasados, o que limitava a   proposta de considerar a capacidade instalada da rede de serviços; não havia   avaliação sistemática dos desempenhos econômico-financeiro e técnico dos   estados; as contrapartidas financeiras de estados e municípios não eram   coletadas.



Diante   do impasse criado, restou a alternativa de sempre: adotar a série histórica   de gastos do primeiro semestre de 1994, identificando a participação   percentual de cada estado e aplicando este percentual aos recursos   disponíveis.



De   1994 a   2000, a   maior mudança foi provada pela NOB 01/96 (Portaria N° 2.203 de 05 de novembro   de 1996). Discutida durante mais de um ano e publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 prevê   mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando resgatar parte dos   princípios legais de transferência regular e automática fundo a fundo, mudanças   nas modalidades de gestão do SUS e ampliação da autonomia dos municípios e   estados para a gestão descentralizada. 


A SITUAÇÃO ATUAL 


A   primeira grande mudança ocorrida no financiamento do SUS com a implantação da   NOB 96 foi à passagem direta, do fundo nacional aos fundos municipais de   saúde, de todos os recursos de assistência ambulatorial básica, para os   municípios habilitados na gestão plena da atenção básica. Ou seja, os valores   que eram pagos por procedimentos para os grupos de AVEIANM (vacinas, curativos,   inspeção sanitária, visita domiciliar, etc.), as consultas em especialidades   médicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e pequena   cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de odontologia passaram   a ser repassados como um valor per capita único nacional (o PAB, Piso de   Assistência Básica). Em janeiro de 1998 o PAB muda, por força de Portarias do   MS, aprovadas na CIT, passando a chamar Piso de Atenção Básica, tendo uma   parte fixa ( o PAB original) e outra variável, composta por incentivos para o   programa de agentes comunitários de saúde – PACS e programa de saúde da   família – PSF, para a aquisição de medicamentos básicos, vigilância   sanitária, combate a carências nutricionais e, mais recentemente, a área de   epidemiologia.



É   criada a gestão plena para estados e municípios, que nesta fase de gestão   passam a responsabilizar-se não apenas pela assistência, como já ocorria na   gestão semiplena, mas também pelo conjunto das demais ações de saúde.



Rompe-se   assim com o pagamento por produção de serviços e por convênios, que passam a   ser cada vez mais residuais em relação ao montante global de recursos   destinados ao custeio das atividades do SUS, persistindo os convênios nas   áreas de saneamento básico (FUNASA), controle de endemias e AIDS, além da   transferência de recursos de capital.



Entretanto,   deve ser destacado que, além do mecanismo de transferência financeira, é a   autonomia de estados e municípios na utilização do recurso que necessita ser   mais debatida. Apesar de já ter sido mais compartimentalizado, o teto   financeiro de estados e municípios ainda conta com várias subdivisões (PAB   fixo, 6 modalidades de PAB variável, média e alta complexidade ambulatorial,   internação hospitalar, FAEC, subtetos para campanhas e outras atividades   verticais, etc), fonte permanente de atrito entre as esferas de governo,   tendo os estados e municípios defendidos a plena autonomia na gestão dos   tetos financeiros descentralizados. 



A   tutela federal sobre o uso dos recursos transferidos tende a aumentar com a   criação das agências de regulação (vig. sanitária, saúde suplementar), que   dificultam ainda mais a unificação do teto financeiro, uma vez que cada uma   quer formular suas próprias regras para a transferência financeira e a   conseqüente avaliação dos gestores estaduais e municipais.



Outro aspecto da descentralização   dos recursos financeiros diz respeito à comparação dos valores per capta   entre os estados e municípios. Como apresentado anteriormente, é a série   história, que reflete capacidade instalada e complexidade da rede, o   principal mecanismo indutor para a fixação dos tetos financeiros. Deste modo,   as regiões que historicamente concentram serviços, detêm os maiores valores. 



No texto da Emenda Constitucional   N° 29/2000 aparece à preocupação dos legisladores com os critérios de   alocação de recursos financeiros, quando no inciso II do parágrafo 3° do   artigo 6°, que afirma que uma lei complementar deverá reavaliar a cada 5 anos   o volume de recursos destinados ao pagamento das ações e serviços públicos de   saúde e estabelecerá “os critérios de rateio dos   recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito   Federal e Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades   regionais.”



Todavia,   considerando apenas os dados gerais, é possível afirmar que ocorreu “redução   das disparidades regionais”, se analisarmos o que ocorreu na descentralização   dos recursos federais, durante o período de novembro de 1994 a novembro de 2000,   no 


PERSPECTIVAS


Sem uma autonomia real, estados e   municípios, mesmo recebendo os recursos federais fundo a fundo, continuam a   ser meros executores da política traçada pelo gestor federal. A superação   dessa situação somente será possível se forem ampliados os mecanismos de   planejamento e programação das três esferas de governo, bem como o resgate do   papel da Comissão Intergestores Triparte na pactuação dos tetos financeiros,   muito diminuída nos últimos anos. 



Apesar   da Emenda Constitucional N° 29/2000 aprovada representar um retrocesso em   relação à proposta original da PEC 169 para a alocação de recursos federais,   para os municípios e, particularmente, para os estados, representa uma   perspectiva de maior aporte financeiro para o setor saúde. Alguns estados,   como o Rio Grande do Sul, já estão transferindo recursos do tesouro estadual   para os fundos municipais de saúde. A tendência, em médio prazo, é que os   estados passem a ser co-responsáveis pelo financiamento da saúde,   introduzindo um elemento novo na necessária articulação das três esferas de   governo na definição da política de financiamento do SUS.



Por estes motivos, a   regulamentação do art. 35 da Lei 8.080/90 não deve ser esquecida ou   abandonada. A melhoria do sistema de informação, ao longo da última década,   já possibilita uma melhor aproximação entre o que foi originalmente proposto   e o que existe hoje. Mesmo persistindo divergências sobre a interpretação do   que poderia ser considerado, por exemplo, os perfis epidemiológico ou   demográfico para a alocação de recursos financeiros, uma ação decidida,   coordenada pelo Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, CONASS e   CONASEMS poderiam levar à sua regulamentação. 



É preciso ressaltar que   regulamentar o art. 35 é bem diferente de adotar medidas isoladas de   incremento dos valores de custeio, seguindo a linha de definir um per capta   único nacional. Esta é uma solução simplista e equivocada, já que desconhece   a capacidade instalada e o fluxo de referência de usuários do SUS, uma vez   que a hierarquização da rede é essencial para garantir um melhor   aproveitamento dos recursos tecnológicos, cada vez mais caros e complexos e   que não podem ser igualmente distribuídos entre os municípios e, algumas   vezes, nem entre os estados, como é o caso de certos tipos de transplantes ou   serviços de alto custo/complexidade.



A alocados de recursos   financeiros de custeio, sem a correspondente capacidade instalada da rede de   serviços, tem levado ao desperdício, como a compra de novas ambulâncias ao   invés da estruturação de serviços nos municípios ou o pagamento de   medicamentos diretamente às farmácias, que cobram 40% acima do preço dos   medicamentos adquiridos por compra direta.



Outras vezes, como a demanda é   geralmente maior que a oferta, os prestadores de serviços de alto   custo/complexidade, melhor remunerados nas tabelas, elaboram um mapa das   áreas de maior carência dos serviços no estado e implantam seus equipamentos   para, posteriormente, exercer pressão sobre o gestor para cadastra-lo junto   ao SUS, ainda que aquela não fosse uma prioridade real, contando muitas vezes   com forte apoio nos Conselhos Municipais e Estaduais de Saúde.



A busca da equidade neste caso   passa pelo incremento inicial dos recursos de investimento, balizados por um   Plano Nacional de Prioridades de Investimento, construídos de forma   democrática e ascendente, para dotar cada estado e municípios da   infra-estrutura mínima necessária para atuar naquela realidade sanitária o   que, em um segundo momento, leva a uma redistribuição dos recursos de   custeio, criando capacidade instalada local e diminuindo o fluxo   intermunicipal/interestadual de pacientes. 



Como a política de investimento   persiste atendendo ao apetite fisiológico do jogo político entre as esferas   de governo, sem obedecer necessariamente aos quesitos técnicos mais   elementares, o redirecionamento dos recursos de custeio tem ocorrido em um   ritmo muito lento (Ver Gráfico) do que seria de se esperar, caso fosse feito   de uma forma dirigida e planejada.



Contribui   ainda para perpetuar a situação atual à ausência de um Plano Nacional de   Saúde (que incorpore o Plano Nacional de Prioridade de Investimentos), que   defina diretrizes de médio e longo prazo para o SUS no país. O que temos   assistido, ao longo dos últimos anos, é a definição intempestiva de objetivos   de curtíssimo prazo, visando atacar problemas pontuais: urgência e emergência   em grandes concentrações urbanas, políticas de pontuais de proteção ao parto   e ao recém nato, campanhas de cirurgias e outras, descoladas de um plano   consistente e adequado às diferentes realidades regionais do país. 



Todavia,   como os órgãos financiadores (Ministério da Saúde ou Organismos   Internacionais) estão alocando recursos para aquele determinado projeto,   todos são mobilizados nesta direção, independente de sua necessidade real,   perpetuando as desigualdades regionais na alocação de recursos, uma vez que   as regiões mais desenvolvidas têm também melhores condições de aprovar seus   projetos de investimento, demando a seguir mais recursos de custeio. Para   romper este ciclo vicioso é necessário um conjunto de ações coordenadas e   articuladas, que vão da regulamentação do art. 35 da Lei 8.080/90 à   elaboração de Planos de Saúde e de Prioridade de Investimento, elaborados de   forma ascendente, integrando as três esferas de governo e criando uma   proposta nacional articulada e coerente para a alocação mais eqüitativa de   recursos para o setor saúde no Brasil. 



&nbsp;Este percentual de repasse foi decrescente a   partir de 1990, deixando de existir em 1994, quando toda a Contribuição sobre   a folha ficou exclusivamente para o pagamento das aposentadorias e pensões do   Ministério da Previdência Social, como veremos adiante Em relação ao   pagamento das internações hospitalares por produção de serviços a mudança foi   introduzida 6 meses antes, também pelo INAMPS, que implantou o Sistema de   Informação Hospitalar do SUS – SIH/SUS para o setor público em 27 de julho de   1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicação da NOB   01/91 que, neste caso, consolidou prática já instituída em julho de 1990.



Na prática, a NOB 01/93 vigorou   até fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de março deste ano foram   reiniciadas as habilitações de municípios conforme a NOB 01/96, não havendo   qualquer habilitação de município entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.



Apesar de formalmente os tetos   terem sido definidos em novembro de 1994 eles somente serão efetivados após   nova revisão, ocorrida em março de 1995. (   CONSELHO NACIONAL DE SAÜDE)

  






FONTE



WILKEN , P.R.C. POLÍTICA DE SAÚDE NO
BRASIL – O Sistema único de Saúde: Uma Realidade em Construção, 2005,
H.P. Comunicação Editora, Rio de Janeiro.