Ototoxicidade
Autor: Ana Caroline Mendes | Publicado: 2011-06-03T19:49:00-07:00



Ototoxicidade é definida como dano aos sistemas coclear e/ou vestibular resultante de exposição a substâncias químicas. Médicos e, em especial, otorrinolaringologistas devem conhecer este assunto, de maneira que possam identificar uma perda auditiva ou sintoma vestibular como sendo conseqüência direta do uso de uma droga ototóxica.
É importante conhecer os diferentes tipos de drogas que podem provocar ototoxicidade, para sua prevenção. Nos primeiros tratamentos de Sífilis com mercúrio já se podia ser detectado lesões ototóxicas. Há descrições de casos com desenvolvimento de surdez, tremores e "loucura", sugerindo tanto oto como neurotoxidade. Entre elas está o grupo dos antibióticos aminoglicosídeos, como a estreptomicina, a diidroestreptomicina, a neomicina, a canamicina A e B, a paramomicina, a aminosidina, a gentamicina, a amicacina, a tobramicina, a netilmicina. Desse grupo, estreptomicina, tobramicina, gentamicina são mais vestibulotóxicos que cocleotóxicos; os outros são mais cocleotóxicos. Alguns antibióticos não aminoglicosídeos têm sido citados na literatura como ototóxicos. São eles: a eritromicina, com efeitos reversíveis; o cloranfenicol, principalmente por ação tópica; a ampicilina; a minocilina, derivado da tetraciclina com ação vestibulotóxica; a cefalosporina, com poucas referências; a viomicina; a capreomicina, com maior toxicidade vestibular; a polimixina B e E; a colistina. Existem alguns grupos de drogas ototóxicas que não são antibióticos; é o caso de desinfetantes, como clorexidlne, benzetônio, benzalcônio, iodo, iodine, iodoforo e álcoois, como etanol e propilenoglicol. Essas drogas são usadas as vezes como desinfetantes em cirurgias do ouvido médio para assepsia e podem provocar ototoxicidade por ação local. Existe o grupo dos b-bloqueadores, como practolol e propanolol, com referências de alterações cocleares com perda auditiva. Diuréticos, como o ácido etacrínico, a furosemida, a bumetanida, a piretamida e a indapamida, são cocleotóxicos mas as alterações auditivas são reversíveis. Essas drogas não são vestibulotóxicas; entretanto potenciar a ação dos aminoglicosídeos. Drogas antiinflamatórios, como salicilatos, aspirina, quinino, podem provocar alterações auditivas, a cocleotoxicidade dos salicilatos e da aspirina reversível. Antineoplásicos podem ser ototóxicos, como é o caso da cisplatina, da mostarda nitrogenada e da vincristina. Essa cocleotoxicidade pode ser reversível ou irreversível. Os contraceptivos orais podem provocar em alguns casos perdas auditivas uni ou bilaterais progressivas e irreversíveis (Oliveira,1989). 



Devemos ressaltar que é de suma importância a história médica do paciente. Na anamnese, quando há antecedentes de tratamento com essas drogas, o diagnóstico torna-se muito fácil. As vezes, a utilização da droga pode ser suspeitada de modo indireto, quando o paciente ou os familiares informam que após infecção séria houve tratamento com antibiótico, cujo nome não sabem referir, e que após esse tratamento ocorreram perda auditiva, vertigens e desequilíbrio. O aparecimento da perda auditiva pode ser rápido ou insidioso, podendo ocorrer durante a exposição a um agente ototóxico ou meses depois da mesma ter sido interrompida. A perda pode ser precedida ou acompanhada por um tinitus agudo. Se o sistema vestibular for danificado, o paciente pode referir tontura e marcha oscilante. O grau inicial da perda pode ser instável. Por exemplo, depois que a exposição tenha cessado, a perda auditiva pode recuperar-se para os limiares normais e em outros casos pode progredir para um grau mais severo. Devemos pesquisar o início, sintomas no momento, história médica e cirúrgica, medicações, exposição anterior a ototóxicos, etc. É importante relembrar que em pacientes acamados a ataxia típica e a osciloscopia não ocorrem, diferentemente dos pacientes ambulatoriais. O quadro clínico é o de uma labiríntopatia periférica e o paciente pode apresentar sintomas e sinais relacionados com lesão coclear, como hipoacusia, zumbidos de alta freqüência e plenitude auditiva ou sintomas e sinais relacionados com a função vestibular, especialmente vertigens, desequilíbrios, nistagmo e manifestações neurovegetativas. A alteração auditiva, bem como a disfunção vestibular, pode ser unilateral ou bilateral (Oliveira,1990). 



A incidência da ototoxidade em termos gerais ou para drogas específicas não foi ainda minuciosamente calculada. Thompson e Northern, 1981, relacionaram uma séria de fatores de risco que poderiam elevar o potencial de ototoxidade: nível de soro tóxico, deficiência renal, uso simultâneo de drogas ototóxicas, aumento das doses diárias ou período extenso de utilização, idade, saúde, hereditariedade, exposição a ruído ou presença de problemas como deficiência visual grave e cegueira, administração de drogas simultaneamente a sintomas de problemas do ouvido como: tinido, perda auditiva ou vertigem. Esses fatores foram levantados para consideração, mas tem que ser ainda submetidos à pesquisa.



Entre as crianças, são os recém-nascidos com infecções graves no berçário de terapia intensiva que recebem antibióticos aminoglicosídeos. Isso porque essas drogas, apesar de seus efeitos colaterais ototóxicos, são altamente eficazes contra infecções graves causadas por microorganismos Gram-negativos, como Enterobacter, Haemophilus, Klebsiella Escherichia coli Pseudomonas, Proteus, Bacterióides. Esses microorganismos podem provocar nessas crianças infecções graves nos tratos respiratório e urinário. Infecções de pele e tecidos moles, especialmente em queimados, septicemias, infeções polimicrobianas, infeções pós-cirúrgica e pós-traumática, peritonites, infecções em crianças com problemas oncológicos e com granulocitopenias. Nesses casos, os antibióticos mais utilizados têm sido gentamicina, amicacina, tobramicina, netilmicina, eficazes contra esses tipos de infecções (Oliveira,1989 e 1990). A ototoxicidade na infância é um tema bastante controvertido. Vários autores têm publicado porcentagens variáveis de casos de ototoxicoses em crianças, decorrentes do uso de vários antibióticos aminoglicosídeos. Outros autores relatam ausência de ototoxicose em crianças que receberam essas drogas. Como vários estudos tem sido retrospectivos e poucos prospectivos, com doses e seguimentos adequados, é difícil ter uma idéia precisa da ototoxicidade infantil (Oliveira,1990). Muitos estudos deverão ser feitos, especialmente com BERA, que permite monitorização adequada da função auditiva (Bemard,1980). Ainda com relação a ototoxicidade na criança, alguns pontos devem ser ressaltados para maior segurança na aplicação dessas drogas: 



a) predisposição familiar - as drogas devem ser evitadas quando há história familiar; 



b) ototoxícidade fetal - essas drogas podem atravessar a placenta quando administradas as gestantes; 



c) função renal - neste caso a taxa de filtração glomerular é baixa e a droga pode se acumular no soro e perilínfa; 



d) prematuridade; 



e) o papel do ruído da incubadora na potenciação do efeito da droga (Oliveira,1989; Proctor,1981; Winkel,1978). 



Os fatores de risco nas crianças podem ser referidos como sendo apnéia, hipóxia, hiperbilirrubinemia, desequilíbrio eletrolítico, hipotensão, meningites, septicemia, manutenção em incubadora, terapia diurética, insuficiência renal (Faden,1982), hipoacusia e zumbidos prévios, tratamento prolongado e com altas doses, combinações de droga ototóxica e exposição ao ruído, mau estado geral, desnutrição, otites médias. Em qualquer dessas situações, deve-se evitar ou utilizar com muito cuidado esses antibióticos (Oliveira,1990). 



Quando ocorre uma lesão vestibular por uma das drogas citadas, pode ocorrer o mecanismo de compensação central e com o tempo os sintomas e sinais desaparecem auxiliados, é claro, por tratamento antivertiginoso e cinesioterapia. Quando ocorre lesão coclear, há destruição das células ciliadas do órgão de Corti e a perda auditiva é irreversível, não havendo tratamento. Nesses casos, dependendo do grau da hipoacusia, o paciente deverá ser submetido reabilitação auditiva e da linguagem. Devemos lembrar que em crianças uma perda auditiva irreversível iatrogênica desse tipo pode dificultar-Ihes a comunicação para o resto da vida. Daí a importância de evitar o uso dessas drogas, a não ser em casos onde haja risco de vida. Como não há tratamento para recuperar a audição, temos que conhecer algumas regras básicas da ototoxicidade (Oliveira,1990). 
Pacientes com perda auditiva profunda deve-se fazer uso de prótese e se necessário, implante coclear. O tinitus deve ,ser controlado (white noise machine ou rádio para dormir ou tinitus masker). A náusea na fase aguda pode ser controlada com anti-heméticos por exemplo. Segundo Black, sedativos e tranqüilizantes como alprazolam e diazepam devem ser evitadas. 0 benzodiazepínico pode ter efeito adverso nos movimentos oculares.