Erro Humano
Autor: DeniseLG | Publicado: 2006-10-21T08:15:00-03:00

The Need of HRA (Human Reliability Analysis) - Capítulo 2:Contexto: sistemas complexos dependem da interação humano-máquina durante a operação, manutenção, e gerenciamento. As ações humanas existem durante o ciclo de vida completo de desenvolvimento de um sistema incluindo projeto e implementação bem como certificação e condicionamento.Visões de Erro Humano:· Engenheiro: o operador do sistema é um componente onde as ações de sucesso ou falha podem ser descritas da mesma forma como se descrevem sucessos ou falhas de equipamentos.· Psicólogos: o comportamento humano somente pode ser totalmente entendido quando forem identificados seus objetivos e intenções.· Sociólogos: as taxas de erros podem ser influenciadas pelo estilo de gerenciamento e a estrutura organizacional (sistema sócio-técnico).Usos da palavra Erro:· Causa de alguma ação;· Evento ou ação, isto é, o processo da ação.· Resultado ou conseqüência da ação.Identificação de Situações Errôneas:1. Critério ou padrão observado em comparação com a resposta esperada. Exemplo: a operação foi um sucesso, mas o paciente morreu. O resultado, isto é, a resposta esperada não foi satisfatória, apesar da operação ter sido um sucesso. Uma ação errônea neste caso pode ser definida como qualquer tipo de resposta que exceda o limite da aceitabilidade. Uma ação fora da tolerância onde os limites do desempenho estão definidos pelo sistema. Este conceito se refere à exteriorização do erro. No caso de interiorização do erro, existem duas possibilidades: a falta de intenção em cometer um erro com uma execução errônea, ou, execução correta e plano de ação errôneo. A ação errônea é chamada de slip, ou escorregada. A intenção incorreta é chamada de mistake ou engano, equívoco.2. Desempenho da ação. Como o ambiente está em constante mudança, as ações errôneas podem ocorrer em pequenas ou grandes escalas quando as condições não estão de acordo com a habilidade das pessoas. Estas condições podem gerar erros em pequena escala (slips) ou em grande escala (mistakes ou falta de diagnóstico). A tomada de decisão passa por algumas etapas:- Ideal: (1) Identificar alternativas; (2) Comparar alternativas; (3) Selecionar a melhor alternativa e (4) Verificar as conseqüências;- Real: (1) Definir os objetivos principais; (2) Esboçar alternativas óbvias; (3) Selecionar compromissos aceitáveis; (4) Repetir em caso de resultado insatisfatório.3. Oportunidade de agir de uma forma considerada apropriada. De acordo com a abordagem sócio-técnica o ser humano possui um compromisso de monitorar as demandas do processo e as demandas de recursos e do próprio ambiente. As demandas vindas do processo possuem implicação no ambiente organizacional. Os recursos e outras restrições são definidos pelo contexto organizacional em termos de procedimentos, regras, limites, ferramentas, etc. Os aspectos cognitivos das ações são caracterizados usando conhecimento, atenção e fatores estratégicos. A ação errônea pode ser resultado da deficiência de qualquer um dos fatores citados acima.Stress and Human Error - Capítulo 12:Stress: o stress influencia no processamento da informação e cognição. Os agentes causadores são: barulho, vibração, calor, luz embaçada, alta aceleração, e fatores psicológicos como: ansiedade, fadiga, frustração, raiva, pressão do tempo. Estas forças possuem três manifestações: (1) fenômeno lógico de fundo emocional ou afetivo; (2) mudanças fisiológicas; (3) diminuição do desempenho. Os principais pontos afetados pelo stress são:· Alerta: barulho e ansiedade podem aumentar o nível de alerta, enquanto que o sono e a fadiga podem diminuir.· Redução da Atenção Seletiva· Distração· Perda da Memória Atual: principalmente causada pela ansiedade e barulho.· Lei de Yerkes Dodson: aumentar os níveis de alerta aumentam o desempenho, entretanto, dificultam a memória e conseqüentemente diminuem o desempenho.· Perseverança: quanto maior o stress mais as pessoas querem continuar tentando encontrar uma solução para um problema.· Controle Estratégico: quando maior a disparidade entre a necessidade e a disponibilidade de recursos, maior o stress.Moderadores do Stress:· Outros "stressores": componentes de stress isoladamente são prejudiciais e diminuem o desempenho, mas se combinados, podem ajudar. Exemplo: barulho e sono.· Personalidade: controle das coisas que influenciam a vida (interno versus externo) e a diferença entre pessoas do tipo orientadas a ação (mais pró-ativas filtrando material menos relevante) e orientadas a estado (mais reativas).· Treinamento e Habilidade: pessoas mais experientes são mais imunes aos efeitos negativos do stress e possuem mais estratégias para executar uma tarefa.Remediando o Stress:· Soluções ambientais: retirar os "stressores" externos (barulho, temperatura, vibração) é mais simples que retirar stressores internos como ansiedade, por exemplo.· Soluções de projeto: as soluções de projeto podem utilizar monitores baseados em fatores humanos, como por exemplo: retirar informação desnecessária, utilizar gráficos, eliminar conversões feitas pelos operadores, utilizar procedimentos simples de emergência, evitar símbolos ou códigos, etc.· Treinamento: treinamento em procedimentos de emergência e antecipação aos eventos de stress que podem ocorrer.Erro Humano: uma grande variedade de taxonomias ou classificações foram propostas para caracterizar os erros humanos. Uma classificação simples pode ser feita entre erro de execução (fazer a coisa errada) e erro de omissão (não fazer nada quando alguma coisa deveria ser feita). Uma classificação mais elaborada, consistente com o modelo de processamento de informação, possui os seguintes passos:· O operador confronta o estado do mundo através dos estímulos podendo ou não interpretar a informação corretamente;· Dada uma interpretação, o operador pode ou não planejar a ação correta;· O operador pode ou não executar a ação pretendida corretamente.Existem cinco categorias de erros que podem ocorrer no processo apresentado nos itens acima:· Mistakes (enganos): erro na interpretação ou na escolha da ação a ser executada. Existem dois tipos de enganos, os baseados no conhecimento causados pela falha no entendimento da situação, exemplo: falha de interpretação, sobrecarga, falha ao considerar todas as alternativas, conhecimento insuficiente, monitores com falta de informação ou formato inadequado. O outro tipo de engano é o baseado em regras causado pela certeza da situação e, por isso, são aplicadas regras ou um plano de ação para lidar com o problema.· Slips (escorregada): a intenção da ação é errada por causa de um diagnóstico errado ou uma seleção errada de uma ação.· Lapsos: estão relacionados às falhas de memória, esquecimento e omissão de passos de uma seqüência procedural.· Erros de modo: estão intimamente relacionados aos slips, mas também possui características dos lapsos. Os erros de modo resultam de uma ação particular que é altamente apropriada em um determinado modo de operação, mas é praticada em uma situação com outro contexto. As causas dos erros de modo podem ocorrer, pois uma única ação pode ser apropriada e inapropriada dependendo das circunstâncias.HRA (Human Reliability Analysis): é utilizada técnica do THERP (Technique for Human Error Rate Prediction) com três componentes importantes: (1) HEP (Human Error Probability), que é a taxa do número de erros ocorrido em uma determinada tarefa pelo número de oportunidades de erros; (2) Utilização de árvore de eventos ou árvore de falhas quando a análise é feita sob tarefas compostas por uma série de procedimentos; (3) o HEP pode ser modificado conforme o nível de habilidade ou stress em uma situação de emergência. As principais fraquezas do método são:· Falta de banco de dados: quando não existem informações sobre o HEP, as pessoas mais experientes estimam os valores, que nestes casos, podem conter erros.· Monitoramento do erro: é difícil associar uma probabilidade ao erro humano, pois o ser humano pode se corrigir dependendo da situação, antes que o problema ocorra.· Falta de independência do erro humano: duas pessoas não possuem a mesma reação como equipamentos. Os seres humanos possuem questões como humor, disposição, ânimo, prudência, personalidade, etc.