Medicações em sala de parto
Autor: Tadeu Nunes | Publicado: 2010-11-30T04:49:00-08:00


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Foto: laboratório de saúde da criança na Funorte (4º Período Noturno)



&nbsp;Guinsburg R, de Almeida MFB. Reanimação do recém-nascido. In: Ramires JAF, Timerman S, editores. Tratado de parada cardiorrespiratória - ciência e prática da ressuscitação. São Paulo: Manole; 2006; in press. 

MedicaçõesA necessidade de medicação na reanimação em sala de parto é excepcional, desde que a ventilação e a massagem cardíaca sejam realizadas de forma efetiva. A bradicardia neonatal é, em geral, resultado da expansibilidade pulmonar insuficiente e/ou de hipoxemia acentuada. Assim, o procedimento mais importante para corrigir a bradicardia é a ventilação pulmonar adequada. Mas, se a freqüência cardíaca permanece abaixo de 60 bpm a despeito de ventilação efetiva e de massagem cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado. O emprego de bases e de antagonistas de opióides quase nunca é necessário e o de vasopressores pode ser útil após a reanimação. 

Vale ressaltar que, no mínimo dois profissionais são necessários para ventilar e massagear o recém-nascido. Quando há indicação de medicações na sala de parto, um terceiro profissional, com a atenção voltada de forma exclusiva para o bebê, vai precisar se integrar à equipe. 

A via traqueal é, geralmente, a de acesso mais rápido para administrar medicações durante a reanimação. Ela só pode ser usada para a adrenalina e, mesmo assim, a absorção por via pulmonar é lenta e imprevisível. Desta forma, a via preferencial para a infusão de medicações na sala de parto é a veia umbilical. É importante evitar a inserção profunda do cateter, em nível hepático, e também a embolia gasosa pelo cateter. A cateterização da artéria umbilical não é recomendada de rotina na reanimação da sala de parto. Veias periféricas não são boas opções para o acesso venoso, devido à dificuldade de visualização no recém-nascido bradicárdico. A via intra-óssea é eventualmente empregada no recém-nascido quando a reanimação é feita em locais nos quais os profissionais não têm experiência com o cateterismo umbilical. 

7.1 Adrenalina

Está indicada quando a ventilação adequada e a massagem cardíaca efetiva não obtiveram êxito no sentido de elevar a freqüência cardíaca do recém-nascido acima de 60 bpm, durante a reanimação em sala de parto. A adrenalina não deve ser ministrada antes de se estabelecer a ventilação pulmonar efetiva. 

A recomendação atual é que seja utilizada preferencialmente a via endovenosa na dose de 0,1-0,3 mL/kg/dose da solução a 1/10.000 (0,01-0,03 mg/kg). Lembrar que, em nosso meio, só é disponível a adrenalina a 1:1.000, sendo obrigatória a sua diluição a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%). Esta solução diluída a 1:10.000 de adrenalina deve ser acondicionada em seringas de 1,0 mL. 

Enquanto o acesso venoso está sendo obtido, pode-se administrar uma única dose de adrenalina por via traqueal. Neste caso, usar também a solução a 1:10.000 (1 mL de adrenalina milesimal em 9,0 mL de soro fisiológico a 0,9%), mas acondicionar em seringa de 5,0 mL. Aplicar a dose de 0,3 a 1,0 mL/kg (0,03 a 0,10 mg/kg) desta solução. Lembrar que esta dose elevada de adrenalina não deve ser empregada por via endovenosa. 

Quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, pode-se repetí-la a cada 3-5 minutos (sempre por via endovenosa) e considerar uso de expansores de volume caso o paciente esteja pálido ou existam evidências de perda de volume sangüíneo ou choque. Vale lembrar que, quando não há reversão da bradicardia com o uso da adrenalina, antes de repetir ou administrar outras medicações, é importante verificar se a ventilação com pressão positiva e a massagem cardíaca estão sendo feitas com a técnica correta e de forma eficaz. 

7.2 Expansores de volume

Os expansores de volume podem ser necessários para reanimar o neonato com hipovolemia. A suspeita é feita se há perda de sangue ou existe sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis. O expansor de escolha é a solução cristalóide isotônica (soro fisiológico 0,9% ou Ringer-lactato), na dose inicial é de 10 mL/kg por via endovenosa umbilical, em 5 a 10 minutos. 

Com o uso do expansor, espera-se o aumento da pressão arterial e a melhora dos pulsos e da palidez. Se não houver resposta, pode-se repetir o expansor de volume e considerar, de forma excepcional, o uso do bicarbonato de sódio, desde que a ventilação e a massagem estejam sendo feitas de forma correta. 

7.3 Outras Medicações

O bicarbonato de sódio é indicado de modo excepcional durante a reanimação prolongada, quando não houver resposta às outras medidas terapêuticas e com a segurança de que a ventilação e a massagem estão sendo aplicadas com a técnica correta. Lembrar que a hiperosmolaridade e a geração de gás carbônico promovidas pelo bicarbonato podem ser deletérias às funções miocárdica e cerebral do neonato. Nas raras ocasiões em que o bicarbonato for indicado, a dose a ser infundida, no mínimo em dois minutos, é de 2 mEq/kg da solução a 4,2% (0,5 mEq/mL), sempre por via endovenosa, em veia calibrosa, com infusão por período superior a 5 minutos

O naloxone não é recomendado como integrante dos esforços iniciais para reanimar um recém-nascido que se encontra em depressão respiratória. Antes de considerar o uso do naloxone, é prioritário ventilar adequadamente o paciente para manter a freqüência cardíaca e a cor. 


8. Questões Éticas

As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são bastante controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso. De modo geral, os princípios éticos que regem a reanimação neonatal não devem ser diferentes daqueles aplicados a pacientes de outras faixas etárias. Em condições nas quais o prognóstico é incerto e a chance de sobrevida com seqüelas muito graves é grande, o desejo dos pais deve ser levado em conta. 

Considerar a interrupção dos esforços de reanimação, após a realização de todos os procedimentos com a técnica adequada, quando o bebê permanece em assistolia por mais de 10 minutos.