Fibrilação atrial, o escore CHADS2 e o risco de acidente vascular cerebral
Autor: Medicina Expressa | Publicado: 2011-05-02T23:03:00-03:00

Em Medicina muitos são os escores para estratificar risco e guiar a implementação de terapêutica adequada. Um desses importantes escores é o&nbsp;CHADS2, usado para avaliar o risco de acidente vascular cerebral&nbsp;(AVC) em pacientes com fibrilação atrial (FA). Com base nessa avaliação, direciona-se a terapia adequada (aspirina ou warfarina), visto que se deve pesar o benefício contra o risco de sangramento secundário ao uso de anticoagulação.O&nbsp;CHADS2&nbsp;divide os pacientes em três grupos (baixo, intermediário e alto), de acordo com os fatores de risco presentes.


Sobre pacientes portadores de fibrilação atrial e os escores de risco para AVC&nbsp;são feitas as afirmações abaixo:
    
   1)   Paciente    do sexo masculino, 72 anos, cuja média da PA  é    138/76 mmHg, previamente hígido, apresenta risco baixo para    AVC e deve fazer uso de aspirina.  
   2)           Paciente    do sexo feminino, 63 anos, portadora de diabetes mellitus do tipo    2, sem hipertensão ou outras comorbidades, tem alto risco    para AVC e deve fazer uso de warfarina.  
   3)   Paciente    de 78 anos apresenta história de AVC isquêmico    prévio, sem outras comorbidades, tem indicação    de usar aspirina apenas.  
   4)   Uma    das vantagens do CHADS2    é seu baixo custo e sua ampla aplicabilidade. No entanto, pode não ser aplicável para avaliar o risco de    uso de anticoagulantes mais novos, como o dabigatran.  
   5)   O    escore modificado é o CHA2DS2VASc,    que inclui sexo masculino e presença de doenças    vasculares como fatores de risco adicionais, além de    dividir a idade em 2 estratos distintos.  


Quais estão incorretas?
Primeiro vamos ver o escore&nbsp;CHADS2&nbsp;e os fatores de risco avaliados:

      
   C   Congestive heart failure   +1  
   H   Hypertension   +1  
   A   Age ≥    75 years   +1  
   D   Diabetes mellitus   +1  
   S2   Stroke or TIA   +2  

Da pontuação deriva a estratificação de risco, de acordo com a qual se implementa a terapia:

        
   Escore   Estratificação   Incidência    de AVE (%/ano)   Terapia  
   0   Baixo    risco   1,9   AAS  
   1        Risco    moderado   2,8   AAS ou    warfarin  
   2   4,0   Evento    tromboembólico prévio?Não    –&nbsp;AAS&nbsp;ou&nbsp;warfarin    
Sim    – warfarin  
   3   Alto    risco   5,9   Warfarin(INR:    2,0 – 3,0, alvo: 2,5)  
   4   8,5  
   5   12,5  
   6   18,2  

Agora, vamos analisar as assertivas feitas:

    
   1)   Paciente    sem fatores de risco → CHADS2    =    0 → baixo risco  
   2)           Paciente    portadora de DM2 →  CHADS2    = 1 → risco moderado  
   3)   Paciente    com história de AVC prévio tem recomendação de fazer anticoagulação    oral &nbsp;(warfarin)  
   4)   O    dabigatran é um anticoagulante mais novo, com menor incidência de sangramento, sendo, portanto, o limiar de risco para indicar seu    uso mais baixo. Pacientes de baixo risco poderiam se    beneficiar de anticoagulação com este fármaco.  
   5)   O    escore modificado é o CHA2DS2VASc,    que inclui sexo feminino    como um dos fatores de risco adicionais. Divide a idade em dois    grupos, que pontuam +1 cada (65-74 anos e ≥75    anos)  

É importante ressaltar, no entanto, que as diretrizes europeias de 2010 recomendam a avaliação inicial usando o&nbsp;CHADS2&nbsp;e, caso o paciente seja classificado nos grupos de risco baixo ou intermediário, deve-se usar o escore modificado (CHA2DS2VASc)&nbsp;para aprimorar a avaliação.
      
   C   Congestive    heart failure   +1  
   H   Hypertension   +1  
   A2   Age65-74≥75   
+1+2  
   D   Diabetes   +1  
   S2   Stroke    or TIA   +2  
   VA   Vascular    disease   +1  
   Sc   Sex    category: women   +1  


Teríamos, então, que reavaliar os pacientes nos casos 1 e 2.&nbsp;
O paciente no caso 1, por sua idade, teria&nbsp;CHA2DS2VASc = 1, sendo classificado no grupo de risco intermediário. A indicação para prevenção de AVC, nesse contexto, é aspirina ou warfarin.
A paciente no caso 2 passaria a apresentar dois fatores de risco (sexo e DM2) e se enquadraria no grupo de alto risco, já que com o escore modificado as pontuações 0, 1 e&nbsp;≥2 representam risco baixo, intermediário e alto, respectivamente. Essa paciente deve fazer prevenção de doença tromboembólica com warfarin.
Conclusões:Paciente com FA e AVC/AIT prévio deve receber anticoagulação oral.&nbsp;
Se a história for negativa para AVC/AIT deve ser avaliado com o&nbsp;escore&nbsp;CHADS2. Se alto risco, indica-se anticoagulação oral.
Se apresentar pontuação 0 ou 1/2 (risco baixo e intermediário, respectivamente) deve ser avaliado com o&nbsp;CHA2DS2VASc&nbsp;para melhor estratificação de risco.&nbsp;
Uma observação do Medicina Expressa: o termo mais correto para acidente vascular cerebral seria acidente vascular encefálico (AVE), mas preferimos empregar aqui o primeiro por ser o mais usado na prática.
Resposta:&nbsp;De acordo com a avaliação proposta pelas diretrizes da European Society of Cardiology, de 2010, estão erradas as afirmativas 1 e 3. Também está errada a afirmativa 5.



    
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