As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 1.
Autor: Daniere Tomotani | Publicado: 2017-01-19T11:31:00-02:00






A
sepse, definida pela presença de disfunção orgânica consequente a uma
resposta desregulada do hospedeiro à infecção, apresenta elevada letalidade e impacto negativo em qualidade de vida dos pacientes.&nbsp;
A síndrome acomete milhões de pessoas todos os anos e o tratamento
adequado pode salvar vidas. 


Recentemente publicadas,&nbsp;as
novas diretrizes da campanha mundial de sobrevivência à sepse atualizaram as recomendações de 2012. Seguem as principais recomendações, às quais devem orientar as equipes no manejo desta síndrome complexa...




A. Ressuscitação inicial



A
sepse e o choque séptico são emergências médicas. Recomenda-se que o
tratamento e ressuscitação sejam iniciados imediatamente.
Na ressuscitação da hipoperfusão induzida pela sepse recomenda-se administração de pelo
menos 30 mL/kg de cristalóides nas primeiras três horas.
Recomenda-se
que, após a fase inicial de ressuscitação volêmica, infusões adicionais de
fluidos sejam guiadas por reavaliações frequente do estado hemodinâmico do
paciente. &nbsp;Para tal, realizar um exame
clínico completo e utilizar as variáveis fisiológicas disponíveis (frequência
cardíaca, pressão arterial, saturação arterial de oxigênio, frequência
respiratória, temperatura, débito urinário, entre outros), bem como ferramentas
de monitorização invasivas ou não invasivas, conforme a disponibilidade.
Caso
o exame físico não leve a um diagnóstico claro do tipo de choque, recomenda-se
uma monitorização hemodinâmica adicional (ex: avaliação da função cardíaca).
Sugere-se que a avaliação da capacidade de resposta a fluidos seja realizada por métodos
dinâmicos ao invés de estáticos, quando disponíveis e possíveis de serem aplicados.
Recomenda-se
um nível limite inicial de pressão arterial média de 65mmHg em pacientes com choque séptico
que necessitarem de vasopressores.
Em pacientes
com hiperlactatemia como marcador de hipoperfusão tecidual, sugere-se guiar a
ressuscitação visando a normalização do lactato arterial.




B. Triagem para sepse e melhoria de desempenho



Recomenda-se
que os hospitais tenham um programa de melhoria de desempenho para sepse, incluindo a triagem de rotina para pacientes com doença grave aguda e alto risco para síndrome.&nbsp;




C. Diagnóstico microbiológico



Recomenda-se
a coleta de culturas dos sítios apropriados antes do início do
antibiótico para pacientes com suspeita de sepse, desde que
estas não atrasem o início do antibiótico. Sempre coletar dois pares de
hemoculturas (aeróbio e aneróbio).




D. Terapia
antimicrobiana



Iniciar
a terapia antimicrobiana intravenosa o mais rápido possível após o reconhecimento e na primeira hora do diagnóstico
de sepse ou choque séptico.
Recomenda-se
antibiótico empírico de largo espectro com um ou mais antimicrobianos para
pacientes com sepse ou choque séptico a fim de cobrir todos os patógenos possíveis (incluindo bactérias, e potenciais riscos para fungos e vírus).
Recomenda-se que a terapia antimicrobiana seja reduzida, dirigida de acordo com a identificação da sensibilidade microbiológica e/ou quando observada melhora clínica do
paciente.&nbsp;
Recomenda-se
contra a manutenção de antimicrobianos profiláticos em pacientes com estado de
inflamação grave de causa não infecciosa (ex. pancreatite grave, grandes queimados).
Recomenda-se que a dose dos
antibióticos sejam otimizadas com base nos princípios de farmacocinética, farmacodinâmica
e propriedades farmacológicas específicas.
Sugere-se a terapia empírica combinada (pelo menos dois antibióticos de classes
diferentes) dirigida aos agentes bacterianos mais prováveis para o tratamento
inicial de pacientes com choque séptico (conferir a tabela de definição a seguir - Tabela 1).
Sugere-se que a terapia combinada não seja utilizada de rotina para o tratamento da
maioria das outras infecções graves, como bacteremia e sepse sem choque (isto
não exclui o uso de terapia multidroga para aumentar o espectro de atividade
antimicrobiana)
Recomenda-se contrário a terapia combinada de rotina para pacientes neutropênicos com
sepse/bacteremia (isto não exclui o uso de terapia multidroga para aumentar o
espectro de atividade antimicrobiana).
Se o
paciente com choque séptico estiver com terapia combinada, recomenda-se o
descalonamento com descontinuação de um dos antibióticos nos primeiros dias se
observada melhora clínica e/ou evidência de resolução da infecção. Isto se aplica
tanto à terapia combinada (infecção com cultura positiva) como para terapia empírica
(se culturas negativas).
Sugere-se
que a manutenção do antibiótico por 7-10 dias seja adequada para o tratamento da
maioria das infecções graves associadas à sepse e choque séptico.
Sugere-se que um
curso mais prolongado é apropriado para os casos com melhora clinica lenta,
foco não controlado, bacteremia por Staphylococcus aureus, algumas
infecções fúngicas e virais ou em pacientes com imunodeficiência (ex: neutropênicos).
Sugere-se que um
curso mais curto é apropriado para alguns pacientes, particularmente para
aqueles com melhora clínica rápida após o controle efetivo do foco intra-abdominal
ou urinário, e aqueles com pielonefrite não complicada.
Recomenda-se
avaliação diária para a possibilidade de descalonamento da terapia antibiótica
em pacientes com sepse e choque séptico.
Sugere-se
que a mensuração dos níveis de procalcitonina seja utilizada para reduzir o
tempo de antibiótico em pacientes com sepse.
Sugere-se
que os níveis séricos de procalcitonina sejam utilizados para descontinuar a
terapia antibiótica em pacientes que inicialmente foram diagnosticados como septicos,
mas que posteriormente tiveram evidencia clinica limitada de infecção.






Na sequência, os quadros que destacam as principais "atualizações" em relação à ultima publicação de 2012.



Recomendamos a leitura completa da publicação (1), contemplando todas as considerações, nível de recomendação e grau de evidência.











Para acessar a&nbsp;parte 2&nbsp;do texto clique AQUI... completando as recomendações.



Referência
1)http://journals.lww.com/ccmjournal/pages/articleviewer.aspx?year=9000&amp;issue=00000&amp;article=96723&amp;type=abstract