Fatores prognósticos e sobrevida... nem tudo está perdido!!!!
Autor: BRUNA CRISTINA | Publicado: 2011-08-06T22:45:00-03:00

Fatores prognósticos e sobrevida em recém-nascidos
com hérnia diafragmática congênita.


Resumo Objetivo: analisar a importância de fatores prognósticos para
sobrevida, no período neonatal, de pacientes com hérnia diafragmática
congênita (HDC) tratados no Hospital das Clínicas da FMUSP e
comparar os resultados com os da literatura. Com isso, permitir a
atualização do aconselhamento familiar e orientar mudanças de conduta
em nosso serviço.
Método: estudo retrospectivo de 27 casos consecutivos de recém nascidos
com HDC, admitidos no serviço de cirurgia pediátrica do
Instituto da Criança do HCFMUSP entre abril de 1991 e janeiro de 2002,
e comparação estatística com dados de meta-análise da literatura.
Resultados: dos 27 pacientes, 12 nasceram na instituição, e 15
foram transferidos após o nascimento. Doze (44%) tiveram diagnóstico
pré-natal, e 85% (23/27) eram nascidos de termo. A maioria apresentou
desconforto respiratório precoce e necessitou intubação em sala de
parto. Seis crianças (22%) reuniam critérios para indicação de ECMO.
Vinte pacientes (74%) foram submetidos à correção cirúrgica, e sete
(26%) evoluíram a óbito sem conseguir estabilização clínica mínima
para a cirurgia (cinco destes apresentavam critérios para indicação de
ECMO). A mortalidade pós-operatória foi de 25% (5/20). A sobrevida
global no período neonatal foi de 56% (15/27). A sobrevida dos nascidos
em nosso hospital foi de 33% (4/12), e dos casos externos foi de 73%
(11/15). Desconforto respiratório grave, indicação precoce de ventilação
mecânica e hipoxemia grave (pO2 pós-ductal &lt; 100mmHg apesar de
terapêutica máxima) foram fatores de mau prognóstico, estatisticamente
significativos.
Conclusão: nossa elevada mortalidade de recém-nascidos com
HDC é estatisticamente semelhante à descrita na literatura internacional.
No grupo de pacientes não responsivos ao tratamento padrão
disponível, a utilização de ECMO poderia reduzir a mortalidade. A
repercussão desta estratégia terapêutica na sobrevida global depende deoutros fatores não analisados neste estudo. O aconselhamento dos
familiares de pacientes com HDC, em nosso serviço, pode seguir o
mesmo padrão do referido na literatura mundial.
J Pediatr (Rio J) 2003;79(1):81-6: hérnia diafragmática congênita,
ECMO, insuficiência respiratória no recém-nascido.
O tratamento de recém-nascidos (RN) com hérnia diafragmática
congênita (HDC) continua sendo um desafio
para cirurgiões pediátricos e neonatologistas.
Nas últimas décadas, avanços na terapia da hipertensão
pulmonar primária (HPP) do recém-nascido, tais como
ventilação suave com hipercapnia permissiva1,2, ventilação
por oscilação de alta freqüência (VAF)3, uso de óxido
nítrico (ON) como vasodilatador pulmonar seletivo4 e
oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO)5,6 foram
incorporados ao tratamento de RN portadores de HDC.
Paralelamente, a possibilidade de diagnóstico ultra-sonográfico
pré-natal e as tentativas de intervenção intra-útero
abriram novas perspectivas de sucesso7-9. Apesar de relatos
iniciais apontando redução na mortalidade, algumas
análises retrospectivas não confirmaram um impacto significativo
na sobrevida global10-12.
O binômio hipoplasia-hipertensão pulmonar permanece
como principal fator de mortalidade13. Vários fatores
prognósticos, pré e pós-natais, foram descritos para definir
a gravidade da doença e as chances individuais de sobrevida,
objetivando orientação de condutas médicas e aconselhamento
familiar14-20. Embora nenhum desses parâmetros
possa ser considerado isoladamente, alguns continuammundialmente aceitos e utilizados para avaliação comparativa
da qualidade dos cuidados oferecidos a esses recémnascidos21.
Recentemente, Beresford e Shaw apresentaram metaanálise
baseada em 35 publicações relativas a evolução de
RNs ou de fetos com diagnóstico de HDC22. Nesta avaliação,
foram comparados dados de mortalidade, correlacionando-
os ao diagnóstico e ao tratamento realizados. Os
resultados estão resumidos na Tabela 1.
O tratamento empregado em cada caso, conforme agravidade, incluiu: (1) suporte hidroeletrolítico e nutricional
por via parenteral; (2) controle hemodinâmico e gasométrico,
a partir de cateterização de artéria umbilical, tibial
ou radial; (3) suporte respiratório através de oxigenoterapia
suplementar, ventilação mecânica convencional com hipercapnia
permissiva, ou ventilação por oscilação de altafreqüência; (4) uso de surfactante exógeno, sedação, drogas
vasoativas e óxido nítrico inalatório; (5) indicação cirúrgica
após estabilização clínica (cirurgia retardada)23-26.

Os fatores prognósticos analisados foram: desconforto
respiratório ao nascimento (escore de Apgar &lt; 6 no 5o
minuto de vida), necessidade de intubação precoce (&lt; 6
horas de vida), hipoxemia grave mantida (pO2 pós-ductal
inferior a 100mmHg apesar de terapêutica máxima), associação
de malformações somáticas graves, hipertensão pulmonar
grave (ecocardiograma com gradiente &gt; 40 mmHg
ou repercussão em VD) e indicação potencial de ECMO
(definida como pO2 &lt; 50 mmHg por mais de 4 horas e
ausência de resposta à terapêutica convencional disponível
em RN com peso maior que 2.000g, sem hemorragia de
SNC e sem malformações cardíacas ou outras incompatíveis
com a vida) 27.
Os dados referentes à mortalidade e aos fatores prognósticos
foram analisados e comparados com aqueles apresentados
por Beresford et al., utilizando o teste do quiquadrado
com correção de Yates, ou teste exato de Fisher
uni ou bicaudal, com significância para valores de p &lt; 0,05.
A concepção e a realização deste trabalho foram aprovadas
pela Comissão de Ética em Pesquisa de nossa instituição.

Resultados
Dentre os 27 pacientes, 12 nasceram em nossa instituição
e 15 foram transferidos com intervalo médio de 3,2 dias
de vida (15 horas-9 dias). Doze (44%) tiveram diagnóstico
pré-natal, sendo 11 destes nascidos no HCFMUSP. O peso
médio de nascimento foi de 2.805g (1.107-4.420g), com
85% (23/27) nascidos de termo.
Foram diagnosticadas malformações congênitas complexas
em 8 casos (30%), sendo três (11%) malformações
cardíacas.
Em relação a fatores prognósticos, 56% (15/27) apresentaram
escore de Apgar &lt; 6 no 5o minuto de vida, e 59%
(16/27) foram intubados precocemente (maioria em sala de
parto). A hipertensão pulmonar (HP) foi avaliada no préoperatório
através de ecocardiograma em 70% (19/27) dos
pacientes. Destes, metade apresentava HP grave.
Seis crianças apresentavam critérios de indicação de
ECMO, conforme definidos acima, porém o método não
estava disponível. Apenas uma destas sobreviveu.
Vinte pacientes (74%) foram submetidos à correção
cirúrgica, e sete (26%) evoluíram a óbito sem alcançar
condições clínicas mínimas para cirurgia. Destes que morreram
na fase de preparo pré-operatório, cinco seriam
candidatos a ECMO, e em dois o método estaria contraindicado,
devido a baixo peso e cardiopatia grave. A
mortalidade pós-operatória foi de 25%(5/20). Não ocorreram
óbitos intra--operatórios.

Tabela 1 - Mortalidade calculada dependendo do estágio alcançado pelos pacientes com diagnóstico de HDC, metaanálise
de Beresford et al.
* variação interquartil † intervalo de confiança de 95%
Dados / Diagnóstico Nascidos RN Óbito Óbito
estudo estatístico pré-natal vivos operados fetal pré-peratório
Mortalidade mediana (IQR) * 58% (43-65) 48% (35-55) 33% (18-54) 10% (7-25) 27% (14-43)
Mortalidade média (IC 95%) † 56% (46-66) 47% (40-54) 36% (27-45) 14% (4-24) 30% (20-40)
Nº trabalhos analisados 9 20 27 6 15
Nº pacientes 285 844 794 212 538
Nº óbitos 164 372 269 29 139




A mortalidade global no período neonatal foi de 44%
(12/27). A mortalidade dos RN externos foi de 27% (4/15)
e dos nascidos no HCFMUSP foi de 67% (8/12).
A mortalidade em diferentes subgrupos, comparada
com aquela descrita por Beresford e Shaw, é apresentada na
Tabela 2. A análise dos fatores prognósticos em nossa
casuística está discriminada na Tabela 3.
Discussão
O grupo de recém-nascidos com HDC, tratados em
nossa instituição no período analisado, é bastante heterogêneo,
incluindo desde crianças com desconforto respiratório
moderado e sem outras anomalias, até aquelas com grave
hipoplasia pulmonar e malformações complexas associadas.
Estas diferenças explicam, em parte, a discrepância
entre a mortalidade dos casos acompanhados desde o prénatal
e nascidos em nossa instituição, e dos casos diagnosticados
e transferidos após o nascimento. No primeiro
grupo, concentra-se a maioria dos RNs em estado grave e
com pior prognóstico. A menor mortalidade dos casos
transferidos após o nascimento e sem diagnóstico pré-natal
pode ser atribuída a viés de seleção, pois muitos dos casos
graves atendidos inicialmente em serviços de neonatologia
com menores recursos terapêuticos evoluem a óbito antes
que seja possível a transferência para serviços especializados
e não são, portanto, incluídos nas estatísticas28.
Boloker et al., analisando 120 casos consecutivos de
HDC, tratados em um único centro e com terapêutica
padronizada, encontraram também diferenças entre o grupo
de RN nascidos na instituição e os transferidos após o
nascimento, observando, no segundo, menor incidência de
malformações graves e menor mortalidade29. Concluíram
que estas diferenças estavam relacionadas a uma pré-seleção
e que, excluindo-se os casos com malformações somáticas
e/ou pulmonares incompatíveis com a vida e os casos
com complicações neurológicas, é possível atingir sobrevida
superior a 80% através do tratamento com ventilação
suave e cirurgia retardada, evitando a mortalidade relacionada
a iatrogenias.

Tabela2 - Comparação de mortalidade por subgrupos entre casuística do ICr-HCFMUSP e
meta-análise de Beresford et al.
Mortalidade ICr-HCFMUSP Beresford et al.
1. Crianças nascidas vivas 44% (12/27) 48% p = 0,87
2. Diagnóstico pré-natal 67% (8/12) 58% p = 0,74
3. RN com indicação de ECMO 83% (5/6) 44% p = 0,06 unicaudal
4. Crianças em preparo pré-operatório 26% (7/27) 27% p = 0,82
5. Crianças operadas 25% (5/20) 33% p = 0,55













Tabela 3 - Correlação entre fatores prognósticos analisados e a mortalidade em nosso meio
Fator prognóstico Mortalidade na Mortalidade na
presença do fator ausência do fator
1. Intubação &lt; 6 horas de vida 69% 9% p=0,005*
2. Impossibilidade de pO2 &gt; 100 100% 32% p=0,01*
3. Apgar 5º minuto &lt; 6 67% 17% p=0,02*
4. HP grave ao ecocardiograma 67% 35% p=0,12
5. Diagnóstico pré-natal 67% 27% p=0,09
6. Malformações graves associadas 62% 39% p=0,40


Comparando a mortalidade em nossa casuística e a
sumarizada pela meta-análise publicada por Beresford e
Shaw, não encontramos diferença estatisticamente significativa
em nenhum dos subgrupos analisados. A mortalidade
em nossa instituição é, inclusive, na maioria dos subgrupos,
numericamente semelhante à média encontrada na
literatura.
Entretanto, entre as crianças com critérios para indicação
de ECMO, nossa mortalidade foi quase o dobro da
referida na literatura (83% versus 44%, p=0,06 unicaudal).
Em função do tamanho da amostra, não foi possível estabelecer
significância estatística nesta casuística. Porém, o
próprio intervalo de confiança, de 95%, estabelecido para
a média de mortalidade dos pacientes com indicação de
ECMO na meta-análise de Beresford (34-50%) está bastante
afastado da nossa mortalidade neste subgrupo. Das sete
crianças que evoluíram a óbito antes de atingir condições
clínicas mínimas para a cirurgia, cinco tinham critérios para
indicação de ECMO. Estes dados sugerem que a efetiva
utilização de ECMO em nosso serviço poderia reduzir a
mortalidade nesse subgrupo. A repercussão na mortalidade
global dependeria, entretanto, do número de crianças admitidas
com indicação de ECMO e de nossos resultados
efetivos com o método.
A definição de fatores prognósticos confiáveis é umapreocupação constante dos centros que tratam pacientes
com HDC. Com base nesses fatores, seria possível diferenciar
as crianças que se beneficiariam efetivamente de terapêuticas
agressivas e dispendiosas daquelas em que esse
tratamento serviria apenas para prolongar o sofrimento do
paciente e de seus familiares.

Vários fatores prognósticos foram descritos por diversos
centros, tais como anoxia perinatal e precocidade do
início dos sintomas, índices ventilatórios, medidas de complacência
pulmonar, ocorrência de pneumotórax decorrente
de ventilação agressiva, capacidade de atingir pO2 &gt;100
mmHg, grau de hipertensão pulmonar, precocidade do
diagnóstico antenatal, tamanho do defeito diafragmático,
herniação do fígado para o tórax, associação de cardiopatia
ou outras malformações complexas30. Estes parâmetros
relacionam-se com a gravidade da hipoplasia pulmonar e da
hipertensão pulmonar. Assim, RNs com sintomas precoces
e intensos, e não-responsivos à terapêutica, apresentariam
graves malformações pulmonares e outras de difícil reversão
agudamente, enquanto em outros a hipertensão pulmonar
pode ser manejada com diferentes estratégias, quebrando-
se o círculo vicioso de HP - hipercapnia e hipoxemia -
acidose - HP agravada.
Nenhum fator isoladamente se mostrou ideal para prever
a sobrevida em todas as instituições. Isso decorre tanto
da variabilidade dos tratamentos empregados em cada
centro como da extrema instabilidade clínica desses RNs,
que podem apresentar deterioração clínica súbita devido à
piora da hipertensão pulmonar.
Dos fatores prognósticos desfavoráveis classicamente
referidos, obteve-se correlação estatística, em nossa casuística,
para necessidade de intubação precoce, escore de
Apgar &lt; 6 no 5º minuto de vida, e impossibilidade de atingir
pO2 maior que 100mmHg apesar da terapêutica máxima.
Os demais fatores analisados, embora numericamente sugerissem
relevância, não foram estatisticamente significativos
devido ao tamanho da amostra analisada
Concluímos que a mortalidade de recém-nascidos com
diagnóstico de HDC permanece elevada em nosso serviço,
porém em níveis semelhantes à média dos publicados na
literatura internacional. No grupo de pacientes não-responsivos
ao tratamento padrão disponível, a introdução da
ECMO poderia possibilitar redução da mortalidade. A
repercussão desta medida na sobrevida global depende de
outros fatores não analisados neste estudo. A orientação
dos familiares de pacientes com HDC em nosso serviço
pode seguir o mesmo padrão do referido na literatura
internacional.

IMPORTANTE SABER FONTES ONDE PESQUISAR!!!
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