VIROSES  -  RUBÉOLA
Autor: PAULO ROBERTO WILKEN | Publicado: 2016-08-04T21:34:00-03:00


VIROSES




RUBÉOLA






ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGICOS 



É uma doença exantemática aguda, de etiologia
viral, que apresenta alta contagiosidade, acometendo principalmente crianças.
Sua importância epidemiológica está representada pela possibilidade de
ocorrência da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), atingindo o feto e
recém-nascidos de mães infectadas durante a gestação e acarretando inúmeras
complicações como: abortos, natimortos, surdez, cardiopatias congênitas. 



Tal fato acarreta custos sociais ao país, consequentes
à ocorrência de óbitos e acompanhamento de crianças que apresentam
complicações.



Agente Etiológico: a rubéola é transmitida
por um vírus, pertencente ao gênero Rubivírus, família Togaviridae. 



ESTRUTURA
DO VÍRUS









RESERVATÓRIO:




O homem. 



MODO DE
TRANSMISSÃO: 



através de contato com as secreções nasofaringes
de pessoas infectadas. A infecção se produz por disseminação de gotículas ou
através de contato direto com os pacientes. É pouco frequente a transmissão
através do contato indireto com objetos recém contaminados com secreções naso cutâneas,
sangue, urina ou fezes. 



PERÍODO
DE INCUBAÇÃO:




De 14 a 21 dias, durando em média 17 dias,
podendo variar de 12 a 23 dias. Período de Transmissibilidade: aproximadamente
de 5 a 7 dias antes do início do exantema e pelo menos de 5 a 7 dias após.
Lactentes com rubéola congênita podem eliminar grandes quantidades de vírus
através das secreções faríngeas e urina, por vários meses. Até aos 12 meses de
idade, de 2 a 20% dessas crianças ainda permanecem infectantes. 



SUSCETIBILIDADE
E IMUNIDADE: 



A suscetibilidade é geral. A imunidade ativa
é adquirida através da infecção natural ou por vacinação. A imunidade é
duradoura após infecção natural, permanecendo por quase toda a vida após a
vacinação. Filhos de mães imunes geralmente permanecem protegidos por
anticorpos maternos durante os primeiros 6 a 9 meses. Tem sido relatada a
ocorrência de reinfecção, em pessoas imunes através de vacinação ou infecção
natural, reexpostas ao vírus; essa ocorrência é usualmente assintomática, sendo
detectável apenas por métodos sorológicos. 



DISTRIBUIÇÃO,
MORBIDADE, MORTALIDADE E LETALIDADE: 



O aumento de casos é observado durante a
primavera. Epidemias importantes têm sido observadas a cada 10 a 30 anos,
enquanto epidemias menores ocorrem a cada seis a nove anos; elas ocorrem de
forma cíclica, a depender do aumento de indivíduos susceptíveis. 



A rubéola é de distribuição universal. A sua
distribuição geográfica depende do grau de imunidade e suscetibilidade da
população, além da circulação do vírus na área. A sua ocorrência é maior nas
faixas etárias de 5 a 9 anos de idade. No entanto, com a introdução do uso da
vacina, observa-se o deslocamento da incidência para outras faixas etárias,
acometendo adolescentes e adultos. Nos Estados Unidos, em 1964, uma epidemia
acometeu cerca de 30.000 crianças. 



Entre 1969-1979, uma média de 39 casos foram
comunicados ao Center for Diseases Control and Prevention (CDC). Atualmente,
são notificados cerca de oito casos por ano naquele país. No Brasil, em 1986,
em 5 (cinco) capitais brasileiras, foi realizado inquérito sorológico em
mulheres na faixa etária de 10 a 21 anos. 



Encontrou-se, em 5.600 amostras coletadas,
uma prevalência de anticorpos contra a rubéola de 70,9%. A incidência de
rubéola congênita em uma população depende do número de susceptíveis, da
circulação do vírus na comunidade e do uso da vacina específica. A rubéola
pós-natal é uma doença benigna, com baixa letalidade. 



ASPECTOS
CLÍNICOS 



A rubéola é uma infecção viral aguda
exantemática caracterizada por exantema máculo-papular e puntiforme difuso,
iniciando-se na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se posteriormente
para o tronco e membros. Além disso, apresenta febre baixa e linfadenopatia
pós-auricular, occipital e cervical posterior, geralmente antecedendo ao
exantema no período de 5 a 10 dias. 



Formas inaparentes são frequentes,
principalmente em crianças. Adolescentes e adultos podem apresentar um período
prodrômico com febre baixa, cefaleia, dores generalizadas (artralgias e
mialgias), conjuntivite, coriza e tosse. A leucopenia é comum e raramente
ocorrem manifestações hemorrágicas.



DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL: 



O diagnóstico diferencial deve ser feito com
as seguintes doenças: sarampo, escarlatina, dengue, exantema súbito (crianças
até 5 anos), eritema infeccioso, enteroviroses (cosksakie e echo) e também com
outras doenças que podem causar síndromes congênitas, como mononucleose
infecciosa, toxoplasmose e infecção por citomegolovírus. 



COMPLICAÇÕES:




A principal complicação da Rubéola é a
Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), cujo risco e gravidade estão associados
com a precocidade do seu aparecimento durante a gestação. Nos dois primeiros
meses, o risco pode variar de 40 a 60%; no 3º mês de gestação, de 30 a 35%;
durante o 4º mês em torno de 10%; 



As complicações após a infecção na vigésima
semana de gestação não são bem conhecidas, entretanto já foi relatada a
ocorrência de sofrimento fetal a partir da 28ª semana de gestação. 



Os principais sinais e sintomas de infecção intrauterina
são o aborto espontâneo, malformação congênita de grandes órgãos e sistemas,
isolada ou conjuntamente como: surdez, catarata, microftalmia, glaucoma
congênito, microcefalia, meningoencefalite, retardo mental, persistência do
ducto arterial, defeitos do tabique interauricular e interventricular, púrpura,
hepatoesplenomegalia, icterícia e osteopatia radiolúcida, A malformação
congênita pode aparecer mesmo após rubéola assintomática em gestantes. ectos
Clínicos



Tratamento: não há tratamento específico para
a rubéola. Os sinais e sintomas apresentados devem ser tratados de acordo com a
sintomatologia e terapêutica adequada, sendo importante o diagnóstico precoce
das deficiências auditivas e a intervenção através de medidas de reabilitação
nos casos de SRC. 



DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL 



O diagnóstico laboratorial da rubéola pode
ser realizado através do isolamento do vírus ou por diversos métodos sorológicos,
que correspondem à pesquisa de anticorpos específicos produzidos (IgM e IgG).
Os anticorpos IgM, em geral, são detectados até 8 a 12 semanas (no máximo de 2
a 3 meses) do início dos sintomas. 



A sua presença indica infecção recente. Os
anticorpos da classe IgG aumentam rapidamente após o desaparecimento do
exantema (fase aguda da doença), alcançando o pico máximo de 10 a 20 dias,
permanecendo detectáveis por toda a vida.



Inibição da Hemaglutinação (HI): mais
utilizada por ser de baixo custo e simples execução, apresentando também boa
sensibilidade e especificidade. Devem ser coletadas duas amostras: a primeira
durante o período exantemático quando do comparecimento do doente ao serviço de
saúde; e a segunda, 14 dias a partir da data da coleta da primeira amostra. 



Ensaio imunoenzimático (EIE): o ensaio
inunoenzimático de captura para IgM anti-rubéola permite o diagnóstico, na
maioria dos casos, através da realização do exame de uma amostra, coletada
durante o comparecimento ao serviço de saúde.

Outros métodos podem ser utilizados como: EIE
para detecção de IgG, aglutinação passiva do látex, hemólise radial e detecção
de IgM por hemoabsorção. 



Períodos de colheita das amostras de sangue
(exceto de gestantes sintomáticas e assintomáticas): 

S1 - do 1º ao 4 º dia do início do exantema.

S2 - do 14º a 21° dia após a primeira amostra
(para os casos que tiveram resultados inconclusivos na primeira amostra).



Amostra Única - do 5º ao 28º dia do início do
exantema (todas as amostras colhidas neste período, não necessitam de uma
segunda amostra S2, exceto em casos de gestantes sintomáticas e assintomáticas,
ou seja, mulheres gestantes que tiveram casos com pessoas com rubéola).



Amostras Tardias - após o 28º dia do início
do exantema (estas amostras devem ser encaminhadas ao laboratório, no entanto
os resultados não reagentes para IgM não descartam a possibilidade de infecção
recente pelo vírus da rubéola).



Se o resultado for IgM positivo em qualquer
amostra (S1 ou S2 ou amostra única), considera-se infecção recente de rubéola.
Sendo coletada uma única amostra, só poderá ser considerado positivo (infecção
recente de rubéola) o achado de IgM.



DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL DE RUBÉOLA NA GESTANTE: 



Na gestante sintomática, recomenda-se uma
coleta logo após o início do exantema, repetindo-se de 14 a 21 dias após. Na
gestante assintomática e exposta ao contato com caso confirmado ou suspeito de
rubéola, recomenda-se a coleta da primeira amostra imediatamente. 



A segunda amostra, no entanto, deve ser
coletada após um período de 21 a 28 dias após a primeira. Se o resultado for
IgM positivo em qualquer amostra (S1 ou S2) ou amostra única (S), considera-se
infecção recente de rubéola. 



O aumento de quatro vezes o título inicial de
Anticorpos Totais, através da Inibição da Hemaglutinação, também é considerada
infecção recente para rubéola. Sendo coletada uma única amostra, só poderá ser
considerado positivo (infecção recente por rubéola) o achado de IgM. 



DIAGNÓSTICO
LABORATORIAL DA SÍNDROME DA RUBÉOLA CONGÊNITA: 



O diagnóstico sorológico da síndrome da
rubéola congênita pode ser realizado através do isolamento do vírus ou pelos
seguintes métodos sorológicos já mencionados anteriormente. 



Ensaio Imunoenzimático (EIE): realizado para
detecção de anticorpos IgM específicos, em amostra sangüínea coletada do
recém-nascido. O achado de IgM positivo confirma infecção congênita no
recém-nascido.



Inibição da Hemaglutinação (HI): realizado
para detecção de anticorpos IgG específicos, através da coleta de uma amostra sanguínea
do recém-nascido e outra do sangue materno. Como esses anticorpos atravessam a
placenta, a confirmação do diagnóstico só ocorre após a demonstração de títulos
elevados por um período de tempo maior do que o esperado. O acompanhamento deve
ser feito no 3º e 5º meses de vida, podendo ser estendido até dois anos de
idade caso não se chegue a um diagnóstico conclusivo. Na criança, a queda de
anticorpos sugere a presença de anticorpos maternos em declínio. O aumento
significa infecção ativa de rubéola.



VIGILÂNCIA
EPIDEMIOLÓGICA 



Notificação:




Todos os casos suspeitos devem ser
notificados imediatamente pelo nível local à Secretaria Municipal de Saúde,
seguindo o fluxo definido pelo nível Estadual. 



Investigação
Epidemiológica: 



Todo caso suspeito de rubéola ou SRC deve ser
investigado, com objetivo de se coletar as informações necessárias para o
correto diagnóstico final. Além disso, a possibilidade de detecção de novos
casos deve ser considerada e, nesse momento, devem ser adotadas medidas de
controle frente à ocorrência de um ou mais casos. 



DEFINIÇÃO
DE CASO 



Caso
suspeito: 



Toda pessoa com febre e exantema
máculo-papular, independentemente da situação vacinal.



Caso
confirmado: 



O caso suspeito será confirmado quando
atender a um dos seguintes critérios:



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Laboratorial:
quando a interpretação dos resultados dos exames laboratoriais forem positivos
para rubéola.

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Vínculo
epidemiológico: quando o caso suspeito tiver como vínculo epidemiológico um ou
mais casos de rubéola, confirmados pelo laboratório dentro do período de 23
dias, precedendo o caso atual. 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Clínico:
todo caso suspeito de rubéola que atenda aos seguintes critérios:



Provável:




Exantema
     máculo-papular de início agudo; 
Febre, se
     medida, temperatura maior que 37°C; 
Um ou mais dos
     seguintes sintomas: artralgia, artrite ou linfoadenopatia ou conjuntivite
     e não colheu sorologia ou os resultados laboratoriais são inconclusivos. 
Falta de
     acompanhamento (perda): caso que entra no sistema como suspeito de
     rubéola, porém a investigação epidemiológica e laboratorial não foram
     realizadas ou não foram concluídas.




Caso
descartado: 



um caso suspeito de rubéola será descartado
quando atender a um dos seguintes critérios:

Laboratorial:
Quando o caso: 



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Resultado
do exame laboratorial for positivo para outra doença. 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Resultado
do exame laboratorial for positivo para rubéola, porém a análise clínica e
epidemiológica sugerir um evento adverso à vacina contra a rubéola ou contra a
rubéola, sarampo e caxumba (tríplice viral). 



Vínculo
Epidemiológico: quando:



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->O
caso tiver como fonte de infecção, um ou mais casos descartados pelo critério
laboratorial ou quando na localidade estiver ocorrendo outros casos, surtos ou
epidemias de outras doenças exantemáticas febris comprovadas pelo diagnóstico
laboratorial. 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Nestas
situações, os casos deverão ser criteriosamente analisados antes de serem
descartados. 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->A
provável fonte de infecção deve ser especificada.



DEFINIÇÃO
DE CASOS DE SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÊNITA (SRC) 



Suspeito: 



Deve ser considerado caso suspeito de
Síndrome de Rubéola Congênita:



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Todo
recém-nascido cuja mãe foi caso suspeito ou confirmado de rubéola, em qualquer
período da gestação; 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Ou
todo recém-nascido que tenha apresentado retardo no crescimento intrauterino e
demonstre sinais clínicos de infecção congênita, independente da história
materna. 



SRC
Compatível: 



Quando os resultados laboratoriais são
insuficientes para confirmação do diagnóstico e o recém-nascido apresentar duas
das complicações relatadas no item 1 ou uma do item 1, associada a outra do
item 2:



1. catarata ou glaucoma congênito,
cardiopatia congênita, perda auditiva e retinopatia pigmentar;



2. púrpura, esplenomegalia, icterícia,
alterações radiológicas (radioluscência óssea), meningoencefalite, microcefalia
e retardo mental.



Possível:




É aquele cujos dados clínicos são
insuficientes para preencher o critério de caso compatível e cujos dados
laboratoriais também não permitem a confirmação.

SRC confirmado: presença de defeitos
congênitos e presença de, pelo menos, uma das seguintes condições:



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Isolamento
do vírus da rubéola; 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Presença
de anticorpos IgM específicos; 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Título
de anticorpos de classe IgG, detectados através da inibição de hemaglutinação,
mantidos persistentemente elevados e acima do esperado pela transferência
passiva de anticorpos maternos. 



Infecção
Congênita Sub-Clínica: 



Recém-nascido com evidência laboratorial de
infecção pelo vírus da rubéola, no qual, após avaliação minuciosa, não se
diagnosticou nenhuma alteração permanente ou progressiva, podendo ou não ter
sido acometido por manifestações transitórias.



Abortamentos
ou Perdas Fetais: 



são classificados nesse item os abortamentos
e natimortos resultantes de gestação nas quais se comprovou a ocorrência de
rubéola (independentemente da confirmação de afecção no feto).



<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->SRC
descartado: quando as seguintes condições estão presentes:

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Títulos
de IgM e IgG ausentes em crianças menores de 24 meses; 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Títulos
de IgG ausentes na mãe; 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Títulos
de IgG diminuído em velocidade, compatível com a transferência de anticorpos
maternos (queda de pelo menos duas diluições dos títulos de anticorpos
detectados por HI, a partir do nascimento).



MEDIDAS
DE CONTROLE 



VACINAÇÃO:




A introdução da vacina tríplice viral ou
vacina contra rubéola em uma comunidade, município ou estado, só deve ser realizada
quando se tem certeza quanto ao alcance de altas coberturas vacinais, além da
introdução concomitante em mulheres no período pós-puberal. 



Tais recomendações devem ser levadas em
consideração para evitar a ocorrência do deslocamento dos casos de rubéola para
faixas etárias mais elevadas, acontecimento esse que traria mais prejuízos que
benefícios. As estratégias de vacinação contra rubéola usadas em alguns países
são as seguintes: 



Estratégia de vacinação universal: visa
interromper a circulação do vírus selvagem através da vacinação de crianças
pequenas de ambos os sexos, diminuindo assim o risco de infecção em gestantes
suscetíveis.



Estratégia de vacinação seletiva: a
população-alvo é constituída de pessoas de sexo feminino com idade de 10 a 14
anos, grupo de maior risco. Posteriormente foi acrescentado a este modelo o
rastreamento de mulheres em idade fértil, vacinando-se as suscetíveis.
Atualmente, a tendência dos países que implantaram essas estratégias é associar
as duas estratégias.



VACINAÇÃO
DE BLOQUEIO: 



Não está assegurado que a vacina aplicada aos
comunicantes após a exposição ao doente protege contra a infecção, no entanto é
recomendável a vacinação de bloqueio porque a ocorrência de um ou mais casos
pode indicar a circulação do vírus e existência de bolsões de baixa cobertura.
A vacinação deve ser seletiva aos contatos diretos do caso como: familiares,
colegas, contatos no trabalho entre outros, não se esquecendo as mulheres em
idade fértil. Nesse caso é importante observar previamente o estado gestacional
da mulher e orientá-la para que evite a gravidez nos 3 meses após a vacinação.



Em Relação à Fonte de Infecção: crianças e
adultos com rubéola devem ser afastados da escola,creche ou local de trabalho, durante
o período de transmissibilidade. Crianças com rubéola congênita devem ser
consideradas potencialmente infectantes, do nascimento até um ano de idade,
devendo os seus genitores serem alertados quanto ao risco de transmissão para
gestantes e suscetíveis. 



Previamente ao ingresso dessas crianças em
creches ou escolas (no decorrer dos dois primeiros anos de vida), deve ser
verificada a existência de suscetíveis, particularmente gestantes ou mulheres
em idade fértil. As gestantes não devem manter contato direto com essas
crianças. A vacinação está indicada para todos os suscetíveis, exceto as
gestantes. 



Em Relação aos Comunicantes: a vacinação dos
comunicantes após a exposição ao doente não protege contra a infecção.
Gestantes expostas devem ser avaliadas sorologicamente o mais precocemente
possível, para posterior acompanhamento e orientação. As gestantes suscetíveis
devem ser afastadas do contato com os casos e comunicantes, durante o período
de transmissibilidade e incubação da doença.



VACINA
CONTRA RUBÉOLA 



Produção e Composição: a vacina contra a
rubéola é preparada a partir de vírus vivos atenuados. As vacinas atualmente
produzidas são obtidas através de cultura de material humano infectado, em
células humanas diploides (Cepa RA 27/3) ou através de cultura em células de
rim de coelho (Cendehill). 



Pode ser produzida na forma monovalente, ou
associada sarampo-rubéola e caxumba-sarampo. A imunidade conferida pela
vacinação é duradoura, proporcionando a formação de anticorpos em 95% dos
indivíduos vacinados.



Apresentação, conservação e Esquema de
Vacinação: a vacina apresenta-se de forma liofilizada, devendo ser
reconstituída para o uso. Após a reconstituição, deve ser conservada à
temperatura positiva de 2 a 8°C, nos níveis local e regional. No nível central,
a temperatura recomendada é de menos 20°C. 



Deve ser mantida protegida da luz para não
perder sua atividade. A vacina é utilizada em dose única 0,5 ml, via
subcutânea, sendo o seu uso indicado a partir dos 15 meses de idade.



Idade
Para Vacinação:



Na rotina, a vacina deverá ser aplicada a
partir dos 12 meses de vida e, preferencialmente aos 15 meses; 

Em campanha de vacinação, deverá ser feito um
estudo prévio a respeito da faixa etária máxima que receberá a vacina; 

Em situações de surtos ou epidemias, deverá
ser avaliada a necessidade da extensão da vacinação para faixas etárias mais
elevadas, bem como para adultos do sexo masculino. 



Efeitos Adversos: os efeitos adversos mais frequentes
associados à vacinação contra rubéola incluem erupção cutânea, febre e
linfadenopatia, após 5 a 12 dias da aplicação, em uma pequena percentagem de
crianças. As complicações da vacina são mais comuns em adultos, principalmente
mulheres com mais de 25 anos. As mais frequentes consequências à viremia são:
febre, adenopatia, artrite e artralgia.



CONTRAINDICAÇÕES:




não deve ser utilizada em gestantes. As
mulheres vacinadas em idade fértil devem ser orientadas quanto à prevenção da
gravidez durante o período de, no mínimo, três meses. O uso da vacina também
está contraindicado em: imunodeficiência congênita ou adquirida (exceto as
crianças HIV positivas), neoplasias malignas sob tratamento com drogas
imunossupressoras, história de reação anafilática à ingestão de ovo (no caso da
vacina associada ao sarampo), história de reação anafilática à Neomicina ou
Kanamicina. 



FONTE



MINISTÉRIO
DA SAÚDE, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância
Epidemiológica, DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS. GUIA DE BOLSO, 6ª edição
revista Série B. Textos Básicos de Saúde, Brasília / DF, 2006



REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA



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