A fisioterapia no Bruxismo
Autor: Dr. Alessandro B. Artiolli | Publicado: 2012-01-23T17:41:00-02:00

O Bruxismo se refere ao atrito não-funcional dos dentes inferiores contra os dentes superiores, podendo ocorrer um desgaste abrasivo das superfícies oclusais ou à hipermobilidade dos dentes, podendo contribuir para mudanças adaptativas nas articulações temporomandibulares, resultando em achatamento dos côndilos e na perda gradual da convexidade da eminência articular. É considerado como conseqüência de uma incoordenação neuromotora dos músculos da mastigação e pode se manifestar através de alguns hábitos ou movimentos viciosos, como repetidas oclusões em forma de tique nervoso, através da abertura da boca, mastigação ou fala, ou ainda, o hábito de estalar a articulação temporomandibular. O Bruxismo é uma patologia que está cada vez mais presente no dia-a-dia, atingindo adultos, adolescentes e crianças; com prevalência em ambos os sexos.Devido as várias controvérsias em relação a articulação temporomandibular, muitos profissionais ficam sem saber como diagnosticar e tratar, acarretando insegurança na escolha do melhor tratamento. Por isso o seu tratamento envolve profissionais da área odontológica, fisioterapêutica, fonoaudiológica e psicológica.

A fisioterapia desenvolve um papel de grande importância na intervenção de algumas causas e no alívio dos sintomas do Bruxismo, através de uma avaliação meticulosa do paciente, englobando todos os elementos da história clínica, exames físico e complementares. Os métodos de tratamento visam restabelecer a função normal do aparelho mastigatório e do comportamento postural do paciente.

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

A avaliação fisioterapêutica deve ser realizada primeiramente através da inspeção, observando como funcionam os movimentos de dobradiça e deslizamento da articulação temporomandibular. Segue-se pela anamnese onde se colhe a história do paciente e investiga sobre as principais queixas e sintomas; como por exemplo: ruídos na articulação temporomandibular ao realizar os movimentos de mastigação, cansaço na face, dificuldade em movimentar a mandíbula, dentes que não se articulam bem e tensão muscular; dores de cabeça, muscular ao mastigar, na nuca ou pescoço, na face ou nos dentes; hábitos parafuncionais como apertar os dentes, ranger os dentes, morder a língua, lábios, bochechas e objetos.

Ao realizar o exame físico, deve-se realizar a palpação óssea e dos tecidos moles, sendo realizada simultaneamente em ambos os lados, devendo ser uniforme e bilateralmente simétrico. A palpação dos tecidos moles é realizada nos músculos mastigatórios, cervicais e cintura escapular; visando procurar por creptações ou estalidos unilateral ou bilateral, travamento articular, espasmos musculares, algias, hipertonismo, sensibilidade muscular, dificuldades mastigatórias, falta de coordenação durante os movimentos mandibulares, facetas de desgastes em esmalte ou dentina, ruídos ou rangimento dental, miosites, entre outros. Segue-se pela avaliação postural estática, onde é avaliada a postura habitual do paciente em relaxamento e de preferência com o paciente semi-despido. São observadas em posição ereta e sentado em vista anterior, perfil e posterior. Ao término da avaliação são realizados alguns testes especiais como por exemplo o teste do calço molar, ausculta de ruídos com o auxílio de um estetoscópio, verificar o grau de mobilidade da articulação através da movimentação passiva e ativa que pode ser realizada com o auxílio de um paquímetro, complementa-se a avaliação com os exames complementares. É interessante avaliar a qualidade de vida do paciente no início e ao término do tratamento, assim saberemos as atividades de vida diária restrita do mesmo. O tratamento fisioterapêutico alivia os sintomas dolorosos, promovendo reabilitação da função muscular comprometida. Os principais objetivos de tratamento são: alívio ou eliminação da dor músculo-esquelético, restaurar a força e a função dos músculos que estão alterados com os estímulos sensoriais, reduzir a inflamação, reduzir a regeneração e o reparo nos tecidos, buscar equilíbrio muscular e relaxamento.

O programa é composto pelo repouso articular para alcançar a diminuição do quadro álgico na fase aguda, aliviando os esforços do sistema mastigatório; educação e auto cuidado do paciente é realizada com a finalidade de fazer com que o paciente esteja alerta aos seus hábitos anteriores que influenciam no Bruxismo; utilização de eletroterapia , cinesioterapia e recursos manuais. 
A utilização da Neuroestimulação Elétrica Transcutânea (T.E.N.S.) é utilizada no controle das analgesias agudas e crônicas, pois os estímulos elétricos bloqueiam a algia, gerando um bloqueio da condução nervosa. O tempo de duração varia de caso para caso, podendo ser aplicado diariamente ou aplicado de 2 a 3 vezes por semana, até que o paciente relate melhora ou eliminação da algia.

A&nbsp;Crioterapia possui o efeito antiinflamatório, analgésico e anestésico. Promove vascularização superficial e reflexa, diminuindo o fluxo sanguíneo na região, como efeito antiinflamatório; diminuição da velocidade de condução do impulso nervoso tanto em fibra sensitiva quanto motora, diminuindo também a excitabilidade dos receptores neuromusculares, tendo efeito analgésico e anestésico; diminuição do tônus muscular, relaxando a musculatura lisa, preparando o local para a cinesioterapia. As técnicas mais usadas são em forma de pacote ou bolsas de gelo e também através da criomassagem.

O Ultra Som também é utilizado com antiinflamatório e tem a vantagem de tratar alterações dos tecidos musculares profundos e superficiais, articulares e ósseos. Para realizar a aplicação é preciso que o paciente encha a boca com água e faça um "papo" na bochecha do lado a tratar. Recomenda-se usar água morna, já que a fria pode provocar dor dentária e uma reação negativa, por parte do paciente.

O Laser também é um antiinflamatório, além de ser analgésico, regenerativo, cicatrizante e anti-edematoso. Tem mostrado eficiência em lesões profundas e superficiais, inclusive em problemas articulares e musculares. No Bruxismo a sua aplicação é realizada por pontos, utilizando em média de 3 a 5 pontos por área, a intensidade varia com o efeito desejado. Tanto o paciente quanto o fisioterapeuta devem utilizar óculos protetores, a fim de proteger a visão.

Os Raios Infravermelhos atuam como calor superficial e o seu principal objetivo é aliviar o quadro álgico, sendo utilizado principalmente antes da cinesioterapia e massoterapia. É utilizado em condições inflamatórias crônicas, pois apresenta os efeitos analgésicos, anti-espasmódico e sedativo. O tempo de duração é de aproximadamente 15 a 20 minutos.

A Pompage é uma técnica que atua na reeducação funcional, caracterizada pelo tensionamento lento, regular e progressivo, no Bruxismo atua nas estruturas do occipital, cervical e cintura escapular. Apresenta ação sobre a circulação, ação sobre a musculartura, ação articular e ação calmante.

A Massoterapia promove relaxamento muscular, gerando o alívio da algia, inibi o ponto gatilho e restaura a função muscular alterada. Geralmente é aplicada nos músculos mastigatórios e cervicais devido a tensão muscular.

A Cinesioterapia – exercícios terapêuticos – tem como objetivo a reeducação funcional dos componentes músculos-esqueléticos do sistema estomatognático, sendo constituídos por exercícios passivos, exercícios ativos, exercícios ativos-resistidos e ativos-assistidos; devem ser realizados com calma e em casos de limitações devem ser muito dosados para não provocarem a atividade nociceptiva, no entanto não devem provocar algia. Os efeitos da cinesioterapia são: aumento da amplitude de movimento articular melhorando a mobilidade e nutrição da cápsula; promover estabilidade articular; relaxamento muscular; recupera as propriedades dos músculos como força, trofismo e resistência à fadiga; alivia a algia, melhora a conscientização corporal e perceptiva.

Exercícios Ativos que tem como objetivo eliminar o acúmulo de metabólicos e melhorar a circulação local, auxiliando no aumento da amplitude de movimento e estabelecendo a função muscular rítmica e coordenada. É indicado quando a mialgia não é a causa predominante. Quando utilizados em repetição, ajudam a estabelecer a função muscular rítmica e coordenada. O fisioterapeuta deve dar o comando verbal e o paciente realizar o exercício solicitado sempre contraindo e relaxando voluntariamente os músculos. &nbsp;Exemplos:
- Exercício para Espasmo Muscular e de Amplitude de Movimento: pedir para o paciente lentamente realizar movimentos de abertura e fechamento da boca, podendo associar o movimento de lateralidade. Deve-se repetir várias vezes.

- Movimentos de Abertura e Fechamento em "S": é usado em pacientes que apresentam abaixamento da mandíbula com desvio ou em "S", deve realizar o posicionamento com a língua em direção aos molares superiores do lado oposto e em seguida realizar a abertura mandibular. 

Exercícios Ativos-Resistidos são realizados a fim de promover a inibição da musculatura recíproca, ou seja, é realizada uma resistência contra o movimento, fortalecendo os músculos fracos e promovendo estabilidade articular.Pode-se utilizar a técnica de Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva, onde promove contrações isométricas na abertura, fechamento e excursão lateral da mandíbula contra a resistência. O fisioterapeuta instrui o paciente a aplicar uma força com menos intensidade na mandíbula de maneira que ela possa mover-se. Através dos movimentos de abertura, fechamento, lateralidade, protrusão e retrusão da mandíbula. Esses exercícios aumentam o controle proprioceptivo regulando também o sistema neuromuscular, evitando posturas anormais. 

Exercícios Ativos-Assistidos são realizados quando o fisioterapeuta auxilia o paciente durante a execução do exercício, por exemplo, para ganhar amplitude articular pede para o paciente abrir a boca o mais amplamente possível e o fisioterapeuta auxilia com os dedos separando suavemente os incisivos superiores dos inferiores e mantém em torno de 30 segundos.

Exercícios Passivos tem como objetivo manter a função normal ou mesmo para guiar na execução correta de um determinado movimento. A mobilização passiva utiliza-se pouca força ativa dos músculos em movimentos direcionados, sendo realizado dentro dos limites da dor e evita as contraturas. Existem inúmeros exercícios passivos, como por exemplo compressão e descompressão da articulação temporomandibular, balanço dos temporais, alongamento da orelha para liberação temporal, entre outros.

Todos os recursos da fisioterapia são importantes e a cinesioterapia deve ser realizada no momento correto e bem aplicada, pois é imprescendível para a melhora do quadro biomecânico. Não deve ser esquecido que as orientações ao paciente também fazem parte do tratamento fisioterapêutico, como: mastigar sempre com os dois lados da boca, não roer as unhas, não apoiar as mãos no queixo, cuidado ao fumar cachimbo ou charuto, não morder bochechas, cuidado ao bocejar (abrir a boca demais pode ser prejudicial), não mascar chicletes, não dormir com travesseiro alto, tomar cuidado com a postura, permanecer com a cabeça bem posicionada durante seus afazeres diários e a alimentação com dieta mole tem sido recomendada com a finalidade de diminuir a força de contração muscular, especialmente nos casos de disfunção aguda. A conscientização de hábitos parafuncionais e vícios posturais que acentuam ou desencadeiam os sintomas são muito importantes para que o paciente possa inibi-los conscientemente.

CONCLUSÃO

Para o trabalho interdisciplinar obter êxito, é necessário que os profissionais das diversas áreas se interrelacionem conhecendo a importância de uma para a outra, pois cada um terá o seu papel a desempenhar. Cada profissional tem a sua parcela de participação, identidade e importância insdiscutível no atendimento, cujo sentimento único é o tratamento global.

A função da fisioterapia é muito importante, desde o reconhecimento do diagnóstico até uma avaliação funcional completa para traçar os objetivos e uma boa conduta de tratamento. O fisioterapeuta deve estar informado quanto as técnicas para a melhora do quadro clínico do paciente. Atuando de forma complementar ao dentista, que ao indicar um aparelho oclusal estará objetivando o alívio de tensões musculares, da dor articular, do apertamento, que muito incomodam, nós estaremos trabalhando com os mesmos objetivos, porém utilizando técnicas fisioterapêuticas.


A atuação da fisioterapia é um assunto com estudos científicos recentes e alguns já demonstraram resultados positivos, por isso os fisioterapeutas devem se aprofundar em pesquisas para, cada vez mais, comprovar cientificamente os bons resultados que têm alcançado.

Com este trabalho fica demonstrada a importância da fisioterapia que vem crescendo no campo de trabalho devido aos resultados positivos que vem desempenhando.

DISCUSSÃO

Os resultados terapêuticos são altamente satisfatórios quando os benefícios da fisioterapia alia-se à terapêutica odontológica.

O tratamento através odontológico do Bruxismo está dividido em dois tópicos. Terapia Reversível, realizada de aparelhos oclusais ou interoclusais, conhecidas também como placas de mordida, miorrelaxantes, ortopédica estabilizadora ou splint que tem por finalidade reduzir a atividade dos músculos durante a noite logo após a sua inserção, protegem os dentes dos desgastes provocados pelo hábito e também tem como finalidade buscar o equilíbrio. A placa pode sofrer desgastes pelo uso constante, mas a sua reabilitação é menos problemática que a estrutura dentária quando afetada. Os benefícios são as correções oclusais e o efeito estabilizador dos dentes. A Terapia Oclusal Irreversível altera permanentemente a condição oclusal ou posição mandibular. Os ajustes dentais tem como finalidade melhorar a relação dos dentes superiores com os inferiores, proporcionando um melhor encaixe da mandíbula. Os procedimentos mais freqüentes são: pequenos desgastes dentais para obtenção de uma mordida estável, correção de restaurações antigas para manter um correto posicionamento mandibular e tratamento ortodôntico para movimentar os dentes e melhorar seu relacionamento. O tratamento cirúrgico deve ser evitado, sendo empregado quando os resultados dos tratamentos clínicos não forem satisfatórios. Tem como finalidade corrigir alterações ou reconstruir a articulação temporomandibular, realizando a correção da posição mandibular e do maxilar.

O controle do estresse com o relaxamento progressivo e técnicas de auto-relaxamento são fundamentais para o progresso do tratamento. O tratamento fisioterapêutico utiliza técnicas como massagem, pompagem, exercícios de relaxamento, utilização de eletroterapia como por exemplo a radiação infravermelha, T.E.N.S., ultra som e crioterapia que são capazes de romper por um determinado tempo o ciclo espasmo-dor-tensão-espasmo do paciente. A odontologia pode associar o uso de drogas miorrelaxantes para diminuir a tensão muscular, permitindo uma melhor manipulação mandibular. 

O uso do laser terapêutico é utilizado tanto na fisioterapia quanto na odontologia. Na fisioterapia é utilizado o Laser de Arseneto de Gálio e tem demonstrado grande eficiência nos casos do Bruxismo. 

A terapia utilizada vai depender de cada caso, porém o sucesso do tratamento está relacionado a uma atuação multidisciplinar entre o dentista, fisioterapêuta, psicólogo, fonoaudiólogo e o próprio paciente. Por fim, o profissional deve ter em mente a prevenção como melhor caminho para se evitar os danos decorrentes dessa parafunção. A única arma disponível para se conseguir a prevenção é através da comunicação, divulgando a importância de se identificar essa tão desconhecida patologia.

Os profissionais da área devem estar preparados para estimular hábitos saudáveis e desencorajar os nocivos, buscando contribuir para o desenvolvimento do complexo biopsicossocial de seu paciente.