Entendendo a Enxaqueca!
Autor: Dr Fernando Ortiz | Publicado: 2014-01-06T08:56:00-08:00



A dor de cabeça é uma das queixas mais frequentes na prática médica 
do dia-a-dia e constitui um importante problema de saúde pública no mundo 
inteiro. Estima-se que mais da metade da população apresenta algum tipo de cefaleia em alguma fase da vida. Esse tipo de queixa constitui uma das causas 
mais freqüentes de absenteísmo, e seu impacto socioeconômico é muito 
grande.Nas últimas décadas houve avanços significativos no estudo das cefaleias, principalmente no que tange aos mecanismos fisiopatológicos, fatores 
etiológicos e à abordagem terapêutica.Há mais de 200 tipos diferentes de cefaleia conhecidos e o capítulo do diagnóstico diferencial dessa queixa é um 
dos mais ricos da medicina.As cefaleias podem ser desdobradas em primárias e 
secundárias, sendo a enxaqueca ( ou migrânea) uma das cefaleias primárias mais frequentes.Definição
&nbsp;A enxaqueca é uma forma de cefaleia crônica primária que pode ser definida como uma reação neurovascular 
anormal que ocorre num organismo geneticamente vulnerável e que se exterioriza, 
clinicamente, por episódios recorrentes de cefaleia e manifestações associadas 
que geralmente dependem de fatores desencadeantes. Essa definição, embora 
incompleta, tem o mérito de incorporar dois fatores fundamentais da enxaqueca: o 
endógeno(genético) e o exógeno(ambiental). Quando ocorre a conjugação desses 
fatores pode exteriorizar-se a crise enxaquecosa. Embora a enxaqueca seja um 
quadro crítico, em certos pacientes ela pode ser mais abrangente configurando o 
chamado episódio enxaquecoso que evolui em cinco fases: sintomas premonitórios, 
aura, fase álgica(cefaleia e manifestações associadas), resolução da fase álgica 
e quadro pós-crítico ou de recuperação.O caráter genético da enxaqueca é 
inquestionável embora em muitos casos seja ainda impreciso. O histórico familiar 
da enxaqueca muitas vezes constitui um pré-requisito para o diagnóstico. A frequência do quadro enxaquecoso em algumas famílias sugere uma transmissão do 
tipo dominante. A frequência da enxaqueca em gêmeos idênticos é maior do que em 
gêmeos fraternos. Algumas formas de enxaqueca não têm um padrão genético 
estabelecido e podem obedecer a mecanismos multifatoriais.Os fatores 
exógenos ou ambientais podem atuar como desencadeantes da crise. Eles são 
diversificados e entre os principais podem ser mencionados: distúrbios 
emocionais (ansiedade, depressão , irritabilidade...), modificações do ciclo 
vigília-sono ( excesso ou privação de sono), ingestão de determinados alimentos 
(chocolate, queijos maturados, produtos defumados, uso de glutamato monossódico, 
como tempero, presença de conservantes químicos em certos alimentos), ingestão 
de bebidas alcoólicas ( principalmente vinho tinto), jejum prolongado, 
modificações hormonais ( menstruação, uso de anticoncepcionais, reposição 
hormonal), exposição a odores fortes(perfumes, gasolina, creolina...), exposição 
a estímulos luminosos intensos, exercícios físicos intensos ou prática 
esportiva, viagens aéreas longas, altitudes elevadas, movimentos de aceleração 
da cabeça e outros.A importância de alguns desses fatores pode ser superestimada 
pelo paciente, razão pela qual eles devem ser melhor avaliados.
Idade, sexo e frequência

&nbsp;A 
enxaqueca costuma ter início na infância, adolescência ou nos primórdios da 
idade adulta, embora possa ocorrer em períodos mais tardios da vida. O pico de 
prevalência é atingido entre os 30 e 45 anos. Na puberdade há ligeira 
predominância nos meninos, entretanto, após esse período, há nítida 
predominância no sexo feminino. A enxaqueca é altamente prevalente e estima-se 
que atinja 12% da população, sendo mais frequente na mulher na razão de 
3:1.Quadro 
clínico

&nbsp;A enxaqueca sem aura é a mais frequente na 
prática clínica e representa aproximadamente 70% das formas apresentadas. Pode 
ser definida como cefaleia idiopática, recorrente, manifestando-se por crises 
com duração de 4 a 72 horas. Do ponto de vista clínico, a dor costuma 
apresentar, localização unilateral, pulsátil, intensidade variável (fraca, 
moderada, forte, muito forte), sendo exacerbada pelas atividades físicas de 
rotina e costumam fazer parte da crise náusea e/ou vômitos, fotofobia,fonofobia 
e osmofobia. Os critérios para a caracterização da crise enxaquecosa exigem a 
presença de pelo menos uma das manifestações associadas (náusea, vômito, 
fotofobia, fonofobia e osmofobia). O diagnóstico de enxaqueca exige que o 
paciente tenha no mínimo, cinco crises que preencham os critérios 
considerados.A enxaqueca com aura é menos frequente e representa 
aproximadamente de 20% a 30% das formas clínicas de enxaqueca. Essa forma é 
caracterizada pela presença de aura, exterioriza-se por manifestações 
neurológicas reversíveis que sinalizam comprometimento do córtex cerebral ou do 
tronco encefálico. A aura costuma durar de 5 a 20 minutos, mas pode chegar a uma 
hora. A crise enxaquecosa tem início com a aura (precedida ou não por uma fase 
prodrômica) e sucedida ou interpenetrada pela fase álgica, que se instala nos 
minutos subsequentes, geralmente de 15 a 20 minutos após o início da aura. A 
aura pode ser visual (a mais frequente), sensitiva, motora ou ser traduzida por 
distúrbios de linguagem. Com certa frequência as auras são mistas.Para 
confirmar o diagnóstico de enxaqueca com aura é preciso que o paciente 
apresente, pelo menos, duas crises que preencham esses critérios. Habitualmente, 
a fase álgica desse tipo de enxaqueca é mais curta: 4 a 6 horas, podendo, 
entretanto, ser prolongada e atingir 72 horas. Alguns enxaquecosos podem 
apresentar as duas formas clínicas.
Diagnóstico

&nbsp;O diagnóstico da 
enxaqueca é clínico, não havendo marcadores biológicos para confirmá-lo. Mesmo 
outros exames complementares (registros gráficos, exames de imagem TC ou RNM, ou 
angiografia cerebral) não contribuem para firmar o diagnóstico, sendo, 
entretanto, úteis para o descarte de patologias estruturais que provocam cefaleia semelhante a enxaqueca.A avaliação de um paciente com cefaleia depende 
fundamentalmente de uma história cuidadosa e de exame clínico pormenorizado 
portanto é imprescindível a Anamnese , que é uma palavra derivada do grego e 
significa nova lembrança .Descrita assim por Alan Feinstein : “ A Anamnese , o 
procedimento mais sofisticado da medicina é uma técnica de investigação 
extraordinária , em pouquíssimas outras formas de pesquisa científica o objeto 
observado fala.”O diagnóstico diferencial da enxaqueca deve ser feito com 
outras cefaleias primárias: cefaleia tipo tensional episódica, cefaleia em 
salvas, hemicrania contínua ,etc. Particularmente na enxaqueca com aura deve ser 
considerado o diagnóstico diferencial com manifestações epiléticas e com os 
ataques isquêmicos transitórios.
Tratamento

&nbsp;O tratamento desse tipo 
de cefaleia deve ser personalizado: isso significa que devemos tratar o 
enxaquecoso e não a enxaqueca. O manejo terapêutico desse doente requer uma 
abordagem abrangente, levando em conta seu perfil psicológico, seus hábitos de 
vida, a presença de fatores desencadeantes, o tipo de crise e a sua frequência, 
duração e intensidade. É importante considerar no tratamento as medidas gerais e 
as medidas farmacológicas. Deve-se explicar ao paciente, em termos acessíveis, o 
que é a enxaqueca e o que pode ser feita para tratá-la. Evitar fatores 
desencadeantes, desde que detectados, é muito importante no êxito do 
tratamento.O tratamento farmacológico do enxaquecoso deve ser feito sempre 
por médico especializado no tratamento de cefaleias, entretanto, somente 60% dos 
pacientes procuram auxílio especializado e muitos apelam para a automedicação ou 
aceitam a recomendação do balconista da farmácia ou de um vizinho ou de um 
colega de trabalho, também sofredor do mesmo mal. Os riscos desse comportamento 
são óbvios: efeitos adversos das drogas, cefaleia crônica diária pelo uso 
regular de analgésicos e a não realização do tratamento profilático.O 
tratamento farmacológico pode ser desdobrado em sintomático (tratamento da 
crise) e profilático.Os recursos farmacológicos incluem medicamentos 
não-específicos (analgésicos comuns, analgésicos narcóticos, anti-inflamatórios não-esteroides), medicamentos específicos (derivados ergóticos) e medicamentos 
específicos e seletivos (triptanos). Com exceção dos triptanos, aos demais 
medicamentos devem se associar drogas adjuvantes ( metoclopramida, domperidona, 
cafeína), com o objetivo de combater a náusea e o vômito e de melhorar a 
absorção gástrica.O tratamento crítico da enxaqueca requer algumas 
orientações que devem ser repassadas ao paciente. O uso de analgésico deve ser 
feito no início da crise, comumente associado a drogas gastrocinéticas e 
antieméticas. Se sintomas como náusea e/ou vômito são de instalação precoce nas 
crises, devemos evitar as drogas de apresentação oral e utilizar formas 
alternativas de apresentação ( supositório, spray nasal , ampolas, comprimidos 
sublinguais ou disco liofilizado).Nas formas fracas e moderadas dá-se 
preferência a analgésicos comuns (ácidos acetilsalicílico, paracetamol, 
dipirona), aos anti-inflamatórios não-esteroides (naproxeno sódico, 
ibuprofeno,nisulide,cetoprofeno,etodolaco...). Os analgésicos narcóticos 
(codeína, derivados da morfina) devem ser evitados, mas poderão ser utilizados 
na gestante enxaquecosa e como medicação de resgate. Nas crises fortes ou muito 
fortes, ou quando o pico de dor é rapidamente alcançado, deve-se lançar mão de 
drogas mais potentes no combate à dor ( derivados ergóticos, triptanos). Deve-se 
sempre respeitar as contra-indicações dos medicamentos antienxaquecosos.O 
tratamento profilático deve ser feito tendo em mira vários objetivos: aliviar o 
paciente do sofrimento e com isso melhorar a sua qualidade de vida; evitar a sua 
incapacidade temporária (física e intelectual) e evitar o uso prolongado e, às 
vezes, abusivo de analgésicos, que além de efeitos adversos (potencialmente 
perigosos) podem induzir um quadro de cefaleia crônica diária.Os critérios 
fundamentais para a instituição do tratamento profilático são: frequência, 
intensidade e duração das crises. A conduta preconizada para iniciar esse tipo 
de tratamento é a ocorrência de, pelo menos, uma a duas crises/mês, entretanto, 
crises de longa duração ( dois a três dias) e de grande intensidade podem 
justificar um tratamento de manutenção, mesmo com crises mais espaçadas.As 
drogas profiláticas de primeira escolha são os bloqueadores de canal de cálcio, 
os betabloqueadores e os antidepressivos 
tricíclicos(amitriptilina,nortriptilina); também são eficazes o maleato de 
metisergida, o pizotifeno e o divalproato de sódio e o topiramato. Das cinco 
classes dos bloqueadores de canal de cálcio, o único comprovadamente eficaz é a 
flunarizina e dos bloqueadores beta- adrenérgicos, o mais eficaz é o propranolol 
e o atenolol. Os inibidores de MAO são também eficazes, mas, em virtude de seus 
efeitos colaterais e interações medicamentosas e/ou alimentares, são pouco 
usados. Outras drogas são de baixa eficácia ou de eficácia duvidosa (verapamil, 
fluoxetina, ciproeptadina, gabapentina, etc.). O toxina botulínica vem sendo 
utilizada no tratamento profilático da enxaqueca.O tratamento profilático 
deve ser feito, na medida do possível, em regime de monoterapia e 
excepcionalmente com drogas associadas. A estratégia é tratar o paciente de modo 
intermitente, com períodos de “cura” de 6 a 12 meses ou 
mais.Fonte:“Cefaleias Primárias: Aspectos 
Clínicos e Terapêuticos”.Fernando Ortiz;Edgard Raffaelli Jr e col. ( 2ª Edição). 
São Paulo: Editora Zeppelini, 2002.

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