Atualização em Massas Pélvicas
Autor: Ivete de Ávila | Publicado: 2011-07-31T17:21:00-03:00

Management of the Adnexal Mass
  James H. Liu, MD, and Kristine M. Zanotti, MDFrom the Department of Obstetrics and Gynecology, Division of Gynecologic Oncology, UH MacDonald Womens’ Hospital, Case Medical Center, Cleveland,Ohio.VOL. 117, NO. 6, JUNE 2011 OBSTETRICS &amp; GYNECOLOGY

Relatora: &nbsp;Felícia T. Regina R3&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;28/07/2011
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Grau de evidência: A&nbsp; (revisão sistemática)Questão: Assinale alternativa incorreta:<!--[if !supportLists]-->a)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->O câncer epitelial de ovário tipo I é de baixo grau e se comporta de&nbsp; maneira mais indolente.<!--[if !supportLists]-->b)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->A idade é o fator de risco independente mais importante para câncer epitelial de ovário.<!--[if !supportLists]-->c)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->O uso do CA 125 em lesões de baixo risco em mulheres na pré menopausa pode aumentar a especificidade do diagnóstico e melhorar a sensibilidade.<!--[if !supportLists]-->d)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ultrassom 3D ou RM, podem ser potencialmente úteis para triagem das massas de risco intermediário.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 
Manejo de massas anexiais
Câncer de ovário é a mais letal das neoplasias malignas ginecológicas, com uma sobrevida global em 5 anos inferior a 40% . A alta taxa de mortalidade tem sido atribuída a uma incapacidade de detectar a doença nos estágios iniciais, no entanto, a mortalidade varia substancialmente de acordo com a histologia do tumor. Massas anexiais são um achado comum entre as mulheres e representam desafios de diagnóstico e gestão porque a maioria é benigna e não requere intervenção cirúrgica. Até o momento, não há testes de triagem eficazes para identificar as mulheres com câncer de ovário. Relevância clínica
Considerando que um dos principais objetivos da avaliação inicial das massas anexiais é excluir malignidade,&nbsp; o objetivo é diferenciar as massas anexiais que requerem intervenção cirúrgica ativa daquelas manejadas com conduta expectante.
Classificação e perspectiva
O diagnóstico diferencial de massa anexial inclui &nbsp;entidades ginecológicos e não ginecológicas. As entidades ginecológicas podem ser funcionais ou fisiológicas, inflamatórias, ou neoplásicas. Cistos ovarianos funcionais surgem a partir de um folículo não roto ou a partir da degeneração cística do corpo lúteo. Ocasionalmente, desenvolve um cisto hemorrágico e pode evoluir lentamente em vários estágios de &nbsp;hemorragia a formação e retração de coágulos, gerando mudanças &nbsp;ultrassonográficas até a completa resolução. A endometriose atinge 10 – 15% das mulheres em idade reprodutiva. A mais comum lesão ultrassonografica detectada é o endometrioma de ovário. Como o cisto hemorrágico funcional, a imagem pode variar, muitas vezes demonstrando ecos internos resultantes da decomposição de produtos do sangue. Hidrossalpinge é uma dilatação cística da trompa &nbsp;que pode ocorrer como conseqüência de um processo patológico que leva à oclusão tubária distal. A imagem é uma forma tubular que muitas vezes demonstra septações incompletas ou curtas projeções lineares. Neoplasias benignas de ovário são as mais comuns. Tumores serosos ou cistoadenomas mucinoso derivam do epitélio(60%), fibromas e fibrotecomas do estroma (10 -15%), e o teratomas das células germinativas (25%). O câncer epitelial de ovário é composto de dois grupos biologicamente distintos. O tipo I, é de baixo grau e se comporta de uma maneira mais indolente, tende a permanecer confinado ao ovário por longos períodos e muitas vezes, atinge grandes volumes. Análises genéticas e histológicas sugerem uma evolução através de mutação das neoplasias epiteliais borderline. Em contraste, as neoplasias do tipo II são altamente agressivas e incluem carcinoma seroso de alto grau, carcinoma indiferenciado e &nbsp;tumores mistos &nbsp;do mesoderma (carcinossarcoma). Essas lesões não surgem de lesões precursoras, e muitas vezes disseminam rapidamente. Normalmente se apresentam em um estágio avançado. 
Fatores de risco
 Idade
A idade é o fator de risco independente mais importante para câncer epitelial de ovário. É infreqüente em mulheres com menos de 40 anos de idade. Incidência e mortalidade aumentam acentuadamente após a menopausa; a idade média de diagnóstico é de 60 anos, e uma taxa de 57 casos em 100mil mulheres é observada por volta dos 70 anos. Em geral,o tipo I ocorre mais em mulheres jovens. História familiarAté 10% das mulheres com câncer de ovário têm uma mutação em um gene supressor tumoral. Dos 14 tipos de câncer de ovário hereditários, mais de 90% resultam de mutações BRCA1 ou BRCA2, os 10 % restantes estão associadas com a síndrome de Lynch (Câncer retal hereditário sem polipose) ou são inexplicáveis. Mesmo entre as mulheres com mutações BRCA1 e 2, o risco de malignidade é ainda altamente dependente da idade, com taxas de câncer menores que 1% em portadoras com menos de 40 anos. Em comparação com o risco de 1,6% para a população em geral, uma mulher com um único parente de primeiro grau afetado por câncer de ovário tem um risco de 4-5%. &nbsp;Nos casos em que há dois parentes de primeiro grau, o risco aumenta para 7%. Sintomas
Vários estudos caso controle descobriram que as mulheres com câncer de ovário geralmente experimentam um padrão de sintomas que incluem inchaço, dor pélvica ou abdominal, dificuldade de comer ou saciedade precoce, urgência ou freqüência urinária&nbsp; e constipação. Outras associações epidemiológicas
Fatores reprodutivos e hormonais tais como nuliparidade, menarca precoce e menopausa tardia aumentam o risco de câncer de ovário.Exame pélvico
Uma massa anexial que é identificado em uma mulher assintomática durante o exame pélvico tem uma probabilidade muito maior de ser benigna com valor preditivo positivo de apenas 0,4% .O valor preditivo positivo baixo é principalmente atribuível à baixa prevalência de câncer de ovário na população geral. &nbsp;Exame pélvico com nodularidade ou contorno irregular, consistência sólida e posição fixa sugerem malignidade.Estudos de imagem: ultrassonografia, 2D,3D, doppler e sistemas de pontuação
Ultrassom é considerado um teste altamente sensível para a identificação de massa anexial, com uma especificidade um pouco reduzida em relação à distinguir massas benignas de malignas. Para superar alguns dos elementos subjetivos de interpretação e melhorar a reprodutibilidade, uma variedade de sistemas de pontuação morfológica foram desenvolvidos e avaliados sozinhos ou em combinação com Doppler ou com características da paciente ou &nbsp;ambos. Relevantes detalhes anatômicos incluem: &nbsp;paredes finas ou &nbsp;projeções papilares de tamanho variável, presença de septos finos ou espessos e hipo ou hiperecogenicidade. Uma meta análise da Agência de Investigação de Saúde e Qualidade indica uma sensibilidade de 86% e especificidade de 77% em distinguir &nbsp;massa anexial benigna de maligna usando &nbsp;sistema de pontuação. Os valores preditivos são mais elevados quando o sistema de pontuação é aplicado em mulheres na pré menopausa. A sensibilidade da ultrassonografia 3D para identificar malignidade em mulheres com uma massa anexial variou 78-100%, a especificidade variou de 78-92% e o valor preditivo negativo de 95-99%. Eco Doppler colorido acrescenta&nbsp; informação ao avaliar a vascularização do tumor. &nbsp;Na neoplasia maligna os vasos sanguíneos&nbsp; são de baixa resistência e alto fluxo. Outras modalidades de imagem
RM distingue diferenças sutis, proporciona maior detalhe anatômico e &nbsp;oferece a capacidade de caracterizar patologia pélvica não anexial. Desempenha um papel na &nbsp;investigação de massas anexiais de risco intermediário identificadas no ultrassom 2D. A TC é utilizada em mulheres com uma massa anexial conhecida em que a avaliação adicional dos órgãos abdominais e pélvicos é necessária. 
CA 125
Tecidos derivados do epitélio celômico produzem o antígeno CA 125, e os níveis séricos desse antígeno são elevados em 80% das mulheres com câncer de ovário. O CA 125 &nbsp;é expresso também por várias outras patológias e tecidos normais de origem mülleriana, e assim valores séricos podem estar elevados em uma série de condições como &nbsp;endometriose, gravidez e &nbsp;doença inflamatória pélvica. Como tal, tem uma baixa especificidade, especialmente em mulheres na pré menopausa. A sensibilidade do CA 125 também é limitada na medida em que está elevado em apenas 50% no estadio I &nbsp;do câncer epitelial de ovário e não é tão comumente elevado nos tumores de &nbsp;células germinativas e estromais.Outros biomarcadores
Em setembro de 2009, FDA aprovou um teste sorológico chamado OVA1 (Ensaio índice multivariado)como um teste adicional em mulheres de 18 anos ou mais que estão planejando cirurgia. É importante enfatizar que não é aprovado para rastreamento de câncer de ovário e não se destina a substituir o julgamento clínico. É baseado em 5 marcadores séricos e no status menopausal da paciente. Outros&nbsp; marcadores, como β gonadotrofina coriônica humana (HCG), LDH e α-fetoproteína podem estar elevados em neoplasias de células germinativas, e inibina A e B nos tumores de células da granulosa. 
Considerações gerais de diagnóstico
Massas anexiais de baixo risco 
Se ambas as avaliações pré teste e de imagem demonstram uma massa anexial com uma baixa probabilidade de malignidade, testes adicionais com baixa especificidade devem ser evitados. Massa anexiais de risco intermediário A maioria &nbsp;das massas com risco indeterminado resultam em condições benignas, apenas um subconjunto é câncer. Testes com maior especificidade permitem a triagem e evitam as cirurgias puramente para fins de diagnóstico. Em indivíduos selecionados, ultrassom 3D ou RM, podem ser potencialmente úteis para triagem das massas de risco intermediário. CA 125 pode ser obtido na população pós menopáusica em que a especificidade é maior. 
Massas anexiais de alto risco
Em contextos de alto risco em que haverá intervenção, testes com valor predititivo negativo alto que confirmem o diagnóstico são ideiais. Se, no entanto, o alto risco não for confirmado, os médicos podem desejar continuar com estudos mais relevantes para o planejamento cirúrgico ou oncológico.
Abordagem terapêutica
Massa anexial de baixo risco (intervenção não cirúrgica)Massas anexiais assintomáticas que têm uma baixa probabilidade de representar uma neoplasia maligna (menos de 1%) podem ser acompanhadas sem intervenção e testes de acompanhamento seriados são normalmente recomendados. Cistos ovarianos simples têm um baixo risco (menos de 1%) de malignidade. O objetivo do follow-up é descobrir um câncer de ovário que pode ter sido perdido por exames de imagem, e não monitorar &nbsp;processos benignos que podem se transformar em malignos. Protocolos que utilizam exames de ultrassom em intervalos de 3 a&nbsp; 6 meses parecem muito seguros. &nbsp;CA 125 também pode ser considerado se indicadores clínicos sugerem maior risco potencial. No caso de alteração morfológica significativa durante o acompanhamento, a intervenção cirúrgica pode ser necessária. População na pré menopausa
Na pré menopausa cistos funcionais involuem em um período variável de tempo, normalmente em menos de 3 meses. Contraceptivos orais não aceleram a resolução de cistos funcionais,&nbsp; mas reduzem os sintomas de dor e irregularidades menstruais.População na pós menopausa
Dados sugerem estudos de imagem seriados podem aumentar a probabilidade de intervenção invasiva, sem necessariamente melhorar a capacidade de detecção de câncer de ovário.
Massa anexial de risco intermediário (Possível interveção cirúrgica)
A maioria das massas de risco intermediário são benignas e muitas vezes representam endometriomas, cistos hemorrágicos, hidrossalpinges e neoplasias benignas. No entanto, um pequena proporção irá representar malignidade. O medo de um atraso no diagnóstico de um &nbsp;câncer de ovário influencia fortemente a tomada de decisão clínica.
O estadio I do câncer epitelial de ovário é difícil de ser identificado. Por outro lado, a maioria dos carcinomas ovarianos borderline são identificados em fase inicial, enfatizando, assim, as diferenças na biologia destas duas entidades. Benefícios teóricos para a excisão cirúrgica, na ausência de sintomas, incluem a prevenção de eventos agudos como a torsão do ovário ou ruptura espontânea. O teratoma cístico maduro e endometriose são entidade benignas associadas com um risco aumentado para malignidade subseqüente (0,17 a 1%).
Morbidade e Mortalidade cirúrgica 
Riscos de morbidade e mortalidade cirúrgica são influenciadas por idade, comorbidades, tipo de cirurgia (laparoscopia ou laparotomia), extensão dos procedimentos e diagnóstico (câncer ou patologia benigna). 
Risco de mortalidade na cirurgia laparoscópica varia de 0,2% a 2,3%, enquanto na laparotomia, varia de 0,6% a 14%. Complicações operatórias, como hemorragia, lesões de órgãos, e conversão para laparotomia, são relatadas em 1,7-22% das mulheres submetidas a laparoscopia.

Laparoscopia em comparação com laparotomia Laparotomia é normalmente realizada nas massas anexiais altamente suspeitas de câncer para facilitar a remoção intacta, bem como o estadiamento cirúrgico. Laparoscopia, no entanto, está associada com diminuição da dor, menor tempo de recuperação, &nbsp;menor custo geral e é apropriada para massas anexiai de baixo risco. Para massa anexial de risco intermediário, a decisão sobre a abordagem cirúrgica é influenciada por fatores técnicos que poderiam dificultar a remoção intacta, como tamanho ou aderências.Cistectomia comparada com ooforectomia 
A escolha entre cistectomia ovariana e ooforectomia é em função de uma série de fatores, incluindo diagnóstico pré operatório, idade , fertilidade futura, e sintomas. Em lesões de baixo risco como &nbsp;cistoadenoma, teratoma maduro ou endometrioma, a preservação dos ovários através de cistectomia é razoável, particularmente em mulher na pré menopausa. Nas massas anexiais de risco intermediário em que um diagnóstico de malignidade deve ser excluído, no entanto, &nbsp;deve pesar o risco de ruptura do cisto e disseminação do tumor e o &nbsp;benefício potencial de se preservar o ovário envolvido. Em mulheres pós reprodutivas e pós menopausa salpingooforectomia unilateral com&nbsp; congelação deve ser a abordagem inicial, a intervenção cirúrgica subseqüente é influenciada pelo diagnóstico da congelação. 
O ovário contralateral normal 
Em mulher na pré menopausa, a remoção de um ovário contralateral normal tem o mínimo de redução de risco ou benefício oncológico. A menopausa precoce &nbsp;aumenta a mortalidade &nbsp;cardiovascular e o risco de fraturas. Não há benefício oncológico &nbsp;na remoção de um ovário contralateral normal na pré menopausa em mulheres com tumores de células germinativas estadio I, estromais, ou epiteliais borderline.
Acurácia da congelação 
A congelação distingue tumor benigno de borderline com acurácia de 95%, e apresenta precisão de 98% em distinguir tumor maligno de benigno. A precisão do diagnóstico, entretanto, é substancialmente menor ao distinguir tumor borderline de maligno, com congelação e diagnóstico final concordantes em apenas 51% dos casos. Também há &nbsp;um maior grau de imprecisão com tumores mucinosos e grandes massas. Lesões de alto risco (intervenção cirúrgica e encaminhamento)Massas anexiais que são suspeitas de câncer devem ser exploradas cirurgicamente. Estudos têm demonstrado que a sobrevida é maior em pacientes com câncer de ovário, cujo tratamento inicial foi realizado por oncologistas ginecológicos. Além disso, uma segunda cirugia para o estadiamento ou citorredução &nbsp;aumenta a morbidade e os custos. 
Conclusões
 
A maioria das massas anexiais são benignas, com apenas um subconjunto representando processos malignos. As neoplasias malignas que mais ocorrem na pré menopausa são tumores epiteliais borderline, de células germinativas ou do estroma. Em contraste, a maioria das mortes por câncer de ovário são causadas por tumor epitelial seroso tipo II, com história natural pré clínica limitada, muitas vezes disseminando rapidamente antes da detecção clínica. Ultrassom 2D &nbsp;é um exame sensível de baixo custo na avaliação inicial, no entanto, a melhor especificidade e valores preditivos negativos reportados pelo ultrassom 3D e RM são importantes na triagem de massas de risco intermediário. O uso do CA 125 em lesões de baixo risco e em mulheres na pré menopausa pode reduzir a especificidade do diagnóstico sem melhorar a sensibilidade. O adequado manejo e triagem &nbsp;das massas de risco intermediário, inclui cuidadosa avaliação dos riscos, interpretação precisa dos testes diagnósticos e diferenciar as lesõe que requerem intervenção ou conduta expectante. Lesões de alto risco são exploradas cirurgicamente; as pacientes devem ser encaminhadas a um oncologista ginecológico para estadiamento cirúrgico e tratamento adequados.