Caso - 10 - Mulher de 79 anos com dor abdominal...
Autor: Paulo Paes Barreto | Publicado: 2010-09-20T08:36:00-07:00

Uma mulher de 76 anos vai ao setor de emergência com dor abdominal intensa. Ela descreve a dor sendo difusa, severa e constante em todo o seu abdome. A dor era tão intensa que acordava a noite mas se sentia bem ao ir para a cama na noite passada, sem nenhum desconforto ou outros sintomas. Hoje, sente-se enjoada e teve duas evacuações líquidas que eram castanhos escuros. Relata nunca ter tido dor semelhante anteriormente. Ela nega ter febre, traumas, sintomas urinários, corrimento vaginal ou sangramento. Não houve qualquer tipo de dor no peito, falta de ar ou dor nas costas. Ela tem uma história clínica de fibrilação atrial, infarto do miocárdio há dois anos atrás (sendo colocados dois stents), hipertensão e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Ela admite ser fumante e fumou 1 a 2 maços de cigarro por dia, durante pelo menos 50 anos. Não nega o uso de drogas. Relata não ter nenhuma história de cirurgia abdominal. Ela é uma dona de casa viúva que vive sozinha, mas tem duas filhas que moram nas proximidades.Foi receitado medicamentos múltiplos incluindo a warfarina (Anti-coagulante), atenolol (β-Bloq), um ipratrópio / salbutamol inalatório, lisinopril (IECA 2ª geração), um polivitamínico e hidroclorotiazida (diurético tiazídico). Ela admite que muitas vezes deixou de tomar seus medicamentos e recentemente largou a warfarina. Ela não tem alergias a medicamentos conhecidos. Ao exame físico, o paciente parece estar com dor intensa. Ela tem uma temperatura oral 37,4 °C. Ela tem um ritmo cardíaco irregular, com uma taxa de 118 bpm. Sua pressão sanguínea é 101/68 mm Hg, e sua freqüência respiratória é de 22 respirações / min. Sua leitura da oximetria de pulso é de 93% em ar ambiente. Em geral, ela parece mais velha do que a idade indicada. Ela é espevitado e orientada. Ela tem leve sibilância expiratória ao longo dos campos pulmonares bilaterais. Na ausculta cardíaca não há sopros e seu abdome tem apenas ternura suave à palpação difusamente. Sem sinais peritoneais, massas palpáveis ou pulsações anormais no exame. O toque retal revela fezes castanho-escuro que é negativa para sangue oculto. Suas extremidades são quentes, com pulsos pediosos bilaterais (+). O paciente é colocado em um monitor cardíaco e a ressuscitação com solução salina é iniciada. O paciente recebe duas doses de 8 mg de morfina, com alguma melhora da dor. É dada 4 mg de ondansetron(anti-emético) para sua náusea. Um teste de laboratório mostra um nível de hemoglobina de 12,1 g / dL. O ultra-som não mostra nenhum acúmulo de líquido livre no abdômen. Um eletrocardiograma (ECG) demonstra a fibrilação atrial rápida, sem um padrão de lesão aguda. Uma raio-x de tórax é obtido e demonstra campos pulmonares hiperinsuflados, mas sem ar livre sob o diafragma ou outras anormalidades agudas. Os estudos de laboratório, incluindo eletrólitos, um painel hepático, lipase, enzimas cardíacas, e um hemograma completo, são realizados e encontrou-se sem alterações significativas. Sua INR é de 1,4. Uma tomografia abdominal computadorizada (TC) e uma angio-TC são feitas e as imagens representativas são mostradas (Figuras 1 e 2). Figura 01Figura 02Com base nas conclusões visto na imagem da TC, qual é a ação mais apropriada imediatamente?    A - Uma consulta de cirurgia vascular de emergência B - Trombólise sistêmica com ativador de plasminogênio tecidualC - Comece com os beta-bloqueadores sistêmicos para controle do estresse de cisalhamento vascular D - Imediata transfusão de duas unidades de concentrado de hemácias ***********ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDAO paciente neste caso tinha muitos fatores em sua história e exame físico que levantaram a preocupação com a isquemia mesentérica. Ela tinha uma dor abdominal repentina desproporcional ao exame físico. Ela também tem histórico de fibrilação atrial e doença vascular com baixa adesão ao tratamento. A angio-TC mostrou uma embolia em artéria mesentérica superior (Figura 2), com gordura perientérica, ascite e espessamento de parede (Figura 3), bem como pneumatose intestinal e ar na veia mesentérica superior (Figura 1) e ar no sistema venoso portal (Figura 4). Como as opções de tratamento são muito variadas, uma consulta de emergência com a cirurgia vascular é necessária para organizar o cuidado definitivo e tratamento precoce desta condição potencialmente catastrófica. Figura 03Figura 04A isquemia mesentérica aguda (IMA) é uma condição relativamente rara que afeta 0,1% de todas as internações hospitalares. IMA dispõe de 4 entidades clínicas: trombose venosa mesentérica (TVM), trombose arterial mesentérica aguda (TAMA), embolia arterial mesentérica aguda (EAMA) e isquemia mesentérica não-oclusiva (IMNO). O caminho final comum dessas entidades é a isquemia intestinal, levando eventualmente à uma gangrena da parede do intestino. Pode ser uma doença difícil de diagnosticar e tratar e tem um prognóstico pobre com mortalidade variando 6-10%.Existem muitas causas de infarto agudo do miocárdio, dependendo da patologia subjacente. Embolia pode vir de trombos cardíacos que se desenvolvem após o infarto do miocárdio ou em associação com fibrilação atrial ou doença valvular. Trombos podem vir de doença aterosclerótica, da dissecção aórtica ou aneurismas e da insuficiência cardíaca. IMNO ocorre no ajuste de todo o estado de baixo fluxo, tais como insuficiência cardíaca congestiva, sepse ou com o uso de cocaína (vasoconstrição). Além disso, a hipercoagulabilidade como a deficiência de proteína C ou S, gravidez, câncer ou infecção intra-abdominal também predispõem o paciente a desenvolver uma trombose. Pacientes com IMA se apresentam com dor abdominal. A dor geralmente é intensa, constante e mal localizadas. O início da dor varia de acordo com a patologia subjacente, como por exemplo, a doença por embolia geralmente resulta em dor de início abrupto, enquanto IMNO pode causar a progressão subaguda dos sintomas durante vários dias. A marca de encontro da IMA é a dor fora de proporção com os resultados físicos. Os pacientes raramente manifestam sinais peritoneais. A diarréia ocorre em até 50% dos pacientes. Náuseas e vômitos também estão presentes frequentemente. Semelhante aos pacientes com isquemia cardíaca, 20%-50% dos pacientes podem experimentar angina abdominal antes de desenvolver um infarto agudo do miocárdio. A angina abdominal é uma síndrome clínica de dor abdominal pós-prandial com duração de até três horas após as refeições e está associada com uma mudança das evacuações, saciedade precoce e perda de peso. Entretanto, a dor pós-prandial e perda de peso é mais freqüente em pacientes com isquemia mesentérica crônica, ao contrário de pacientes com infarto agudo do miocárdio. Uma exacerbação da insuficiência cardíaca congestiva ou desidratação secundária a gastroenterite pode desencadear os pacientes para desenvolver IMNO. Diagnóstico de IMA envolve uma combinação de suspeitas clínicas e de imagem. Os testes laboratoriais são inespecíficos. Uma leucocitose freqüentemente se desenvolve conforme a doença progride e mais de 75% dos pacientes desenvolverão eventualmente um nível superior a 15.000 células/mm3. Os níveis de lactato em geral estão aumentados no final do curso clínico. Níveis que continuam persistentemente normais sugerem outro diagnóstico. No entanto, deve se ter cuidado pois os níveis normais são vistos com freqüência na fase aguda da doença. Raios-X geralmente não são úteis no diagnóstico de IMA, no entanto, eles podem ser úteis para descartar outras causas de doenças abdominais. Em alguém com dor excruciante associados com IMA, a obtenção de radiografias pode ser útil para excluir uma víscera perfurada. O teste mais importante para a identificação de isquemia mesentérica é a angio-TC. A angio-TC tem sensibilidade para IAM entre 96%-100% e especificidades entre 89% -94%. USG tem mostrado um bom potencial para a identificação e avaliação de isquemia mesentérica. Ele tem uma alta especificidade de 92% a 100%, mas sofre com sensibilidades pobres de 70%-89%. À semelhança de outros exames de USG abdominal, os resultados variam dependendo da habilidade do operador, hábitos do paciente e os padrões de gases intestinais. A angio-RMN tem mostrado sensibilidades e especificidades semelhantes a angio-TC, no entanto, a angiotomografia tem uma maior resolução espacial, uma aquisição mais rápida e uma melhor identificação das placas calcificadas. Além disso, a angio-RMN é limitada pelo tempo e as restrições de despesas e não pode ser recomendado como uma escolha de primeira, salvo nos casos em que o contraste da TC não puder ser usada. A angiografia mesentérica seletiva tradicional raramente será utilizada para diagnosticar IMA em um ambiente de emergência, mas quando é utilizada, é o padrão ouro para a visualização dos vasos mesentéricos que possam surgir a partir da aorta anterior. Múltiplos tratamentos devem ser iniciados em pacientes com suspeita de IMA ou com a doença confirmada. Em primeiro lugar, cuidados de suporte devem ser iniciados. Oxigênio suplementar com potencial de intervenção das vias aéreas deve ser considerada. Devido à isquemia subjacente, os tecidos do paciente podem se beneficiar se o conteúdo de oxigênio no sangue melhorar. Fluidos de ressuscitação melhoram os parâmetros cardíacos em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada. Antibióticos de largo espectro e controle da dor devem ser considerados. Devido à alta taxa de mortalidade do IMA, a consulta com um cirurgião vascular deve ser obtido precocemente, muitas vezes antes da obtenção de testes de diagnóstico definitivo. As opções de tratamento definitivos são numerosos e dependem do tipo de apresentação da IMA. As opções incluem a infusão da papaverina em IMNO, embolectomia cirúrgica, trombólise intra-arterial, enxerto, implante de stent, anticoagulação e, em IMNO (maximizada a função cardíaca), medicamentos para a otimização do fluxo vascular do paciente. O tratamento irá variar dependendo da causa subjacente da IMA e as preferências dos cirurgiões de consultoria e radiologistas intervencionistas vasculares envolvidos no cuidado do paciente. Pacientes com diagnóstico de IMA deve ser admitido no hospital para uma unidade de terapia intensiva (UTI) ou diretamente para uma sala de cirurgia ou angiografia (quando indicado). A otimização médica agressiva no cenário de emergência deve ser feito, enquanto se define o tratamento definitivo. No caso acima, um cirurgião vascular foi chamado, com base na apresentação clínica do paciente. A angiografia por TC foi obtida enquanto o cirurgião vascular se encaminhava para o hospital. Após a análise dos resultados dos testes e aparência clínica do paciente, o paciente foi admitido ao hospital para a trombólise intra-arterial antecipada e cuidados de suporte mais críticos.Mais um caso interessante que pode aparecer para qualquer um médico de plantão numa emergência. Estou um pouco ocupado com trabalho e etc... e por isso demorei um pouco pra atualizar. Mas sempre que dá eu atualizo.Volto a enfatizar que se vc é médico ou estudante, pode colocar um caso seu aqui no blog. Só entrar em contato comigo que será um prazer em postar.Abs!!COMENTEM!!! COMENTEM!!! COMENTEM!!!Fonte: Medscape