ANÁLISE DA MORFOLOGIA DO TERÇO APICAL EM CANAIS RADICULARES APÓS PREPARO BIOMECÂNICO: ROTAÇÃO ALTERNADA E CONTÍNUA (SISTEMA EASY RaCe). | ANALYSIS OF THE MORPHOLOGY OF THE ROOT CANAL IN APICAL THIRD AFTER BIOMECANICAL PREPARATION: ALTERNATE ROTATION
Autor: Artur Paiva Neto | Publicado: 2011-08-31T13:05:00-07:00

O trabalho a descrito a seguir&nbsp;é parte da monografia realizada e apresentada ao Programa de Pós-graduação em Endodontia do&nbsp;Centro da Associação Brasileira de Odontologia,&nbsp;com a finalidade da obtenção parcial do&nbsp;grau de Especialista em Endodontia. Tendo como orientador&nbsp;o Profs. Dr.&nbsp;Maurício Lago.

Autor: Artur Fernandes de Paiva Neto
Resumo: 
O presente trabalho teve como principal objetivo analisar a presença de desvio apical de acordo com a técnica de instrumentação e instrumentos utilizados na instrumentação ou preparo mecânico em canais radiculares. Comparando os dois tipos de preparo: Alternado e contínuo, e a presença ou não de desvio apical.
Palavras - chaves: Desvio. Apical. Instrumentação.
Abstract:
This study aimed to analyze the presence of apical deviation according to instrumentation technique and instruments used in instrumentation or mechanical preparation of root canal. Comparing the two types of preparation: Alternate and continuous, and the presence or absence of apical deviation.
Key - words: Detour. Apical. Instrumentation.

Introdução
Dentre os problemas enfrentados para se obter a prevenção das unidades dentárias, temos a doença carie, que é a principal alteração patológica responsável pelas perdas de unidades dentárias antes da cronologia natural. “A endodontia é a ciência e a arte que envolve a etiologia, a prevenção, o diagnóstico e o tratamento das alterações patológicas da polpa dentária e de suas repercussões na região periapical e conseqüentemente no organismo”. (Leonardo, Mario [2005]).Para que possamos realizar o tratamento endodontico seja qual a sua natureza, lançamos mão de várias técnicas, medicamentos e instrumentos para preparar e/ou debelar alterações fisiopatológicas periapicais.A instrumentação ou preparo químico-mecânico ainda é por muitos a etapa mais importante do tratamento endodontico.Por suas particularidades e relevância essa etapa foi escolhida como base do estudo realizado por nos. O estudo realizado apresenta como foco um dos principais acidentes que acontece durante o preparo biomecânico, o desvio apical, juntamente com duas formas de instrumentação e seus respectivos instrumentos. Estaremos dessa forma a estudar mais de uma face da instrumentação endodôntica. Sendo composto esse estudo como afirma o tema: Análise da morfologia do terço apical em canis radiculares após preparo biomecânico: rotação alternada e contínua (Sistema Easy RaCe). Dessa forma queremos apresentar a técnica de instrumentação e o instrumento endodôntico que não possibilite a formação de desvio apical após o preparo biomecânico. Esclarecendo através da análise radiográfica de dupla exposição a presença ou ausência de desvio apical após instrumentação alternada e rotatória contínua.
Desenvolvimento
O preparo químico-mecânico tem como objetivo o esvaziamento, santificação e ampliação dos canais radiculares de forma cônica e contínua. O que requer habilidade manual, paciência, domínio da técnica empregada e conhecimento anatômico, além de respeitar os princípios biológicos presentes no processo do tratamento.“A forma final do canal radicular, deve ser uma réplica da configuração original do canal, em forma e conicidade, só que com maior diâmetro, para que permita sua adequada limpeza e obturação” (Cohen, Bons [1987]).A maior dificuldade dos ideais descritos na citação acima está relacionado ao preparo dos canais curvos e/ou atresiados. Estes ideais podem ser alcançados utilizando o preparo químico-mecânico pela instrumentação manual como pela instrumentação mecânica. Porém devemos lembrar que os instrumentos manuais em alguns casos não alcançam esses objetivos por apresentarem limitações físicas.Para diminuir a ocorrência de desvios apicais assim, como as outras alterações estão sendo propostos outros métodos para o preparo dos canais radiculares e novos instrumentos tendo destaque os instrumentos em níquel-titánio.A alteração que mais nos chama atenção é o desvio apical pela ação dos instrumentos endodônticos durante o preparo biomecânico dos canais radiculares, sendo por isso a alteração de escolha do estudo.Seguindo as linhas de pesquisa na evolução dos instrumentos endodônticos observamos durante a pesquisa relatos bibliográficos que em 1988, WALIA et al. propuseram a confecção de instrumentos de uma liga metálica até então de uso ortodôntico. A marinha norte americana denominou a liga de Nitinol (NiTi Naval Ordnance Laboratory). Com o percentual atômico entre composição 55% a 60% de níquel e 40% a 45% de titânio. Os instrumentos são fabricados por usinagem, a partir de uma haste cônica metálica de secção circular.Surgindo assim a nova geração de instrumentos endodônticos: Os instrumentos em Níquel-Titánio (NiTi).Segundo alguns autores esses instrumentos apresentam as seguintes propriedades físicas: são anticorrosivos, antimagnéticas, apresentam baixo modulo de elasticidade, superflexibilidade e o chamado efeito memória de forma, que possibilitam à liga de NiTi retornar à sua forma original após sofrer carga de deformação. O que viria a permitir que estes instrumentos acompanhassem a anatomia dos canais com maior facilidade, impedindo o deslocamento apical e mantendo a sua forma original.Também podemos observar que quando estes sistemas são comparados aos instrumentos convencionais observamos algumas alterações, como diferentes conicidades e modificações nas superfícies radiais, ângulos de incidência da lâmina de corte, ângulos helicoidais e morfologia da ponta.Estes instrumentos foram idealizados para serem acionados e introduzidos no interior do canal radicular girando 360º no sentido horário, com velocidade constante. O preparo realizado tem sentido coroa-ápice promovendo a limpeza e a modelagem dos canis de forma simultânea. 0O uso da instrumentação mecânica rotatória com instrumentos de NiTi tem sido proposto com o intuito de vencer curvaturas e evitar possíveis deformações geradas pela deficiência dos instrumentos convencionais de aço inoxidável, buscando obter um preparo ideal, sem promover alterações e mudança do forame apical além de minimizar o transporte de material para o periápice.Seguindo o estudo do presente trabalho podemos observar alguns trabalhos que se dedicaram ao estudo dos acidentes anatômicos. Podemos citar o trabalho realizado por Moraes et. al. 2006. O estudo onde teve como tema a avaliação radiográfica do desvio apical em canais instrumentados com sistema de NiTi. Nesse estudo observaram que após a instrumentação e as imagens obtidas pela sobreposição radiográfica tiveram como conclusão uma maior eficiência nos canais preparados com sistemas em NiTi em relação as limas convencionais de NiTi. Contudo estatisticamente os resultados não foram relevantes.Yoshinari et al. em 2007. Compararam qualitativamente áreas tocadas pelos instrumentos utilizando instrumentos de aço inox e sistema de Níquel-Titânio. Foram utilizados trinta e duas raízes mesio vestibulares de molares superiores “in vitro”. Após os procedimentos laboratoriais e de posse das moldagens, estas foram examinadas e classificadas, sendo a classificação dos preparos nos terços e faces sustentados por trabalhos semelhantes encontrados na literatura. De acordo com o resultado não foram encontradas diferenças significativas entre o preparo com as duas técnicas.
Material &amp; método
Nosso estudo foi realizado de acordo com a seguinte metodologia: estudo experimental do tipo laboratorial onde utilizamos vinte e quatro dentes humanos posteriores, canais mesio-vestibulares de molares inferiores como unidades experimentais.As amostras foram cedidas pelo CEO - Centro de Especialidades Odontológicas de Senhor do Bonfim, de acordo com a Lei Federal 10.211.23 de Março de 2001, a Declaração de doação para pesquisa éticas e legais e a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, relevando a importância do trabalho científico realizando em relação a promoção da saúde bucal.Esta pesquisa utilizou uma amostra de vinte e quatro dentes, molares, com raízes curvas. Sendo distribuídos aleatoriamente doze dentes para cada grupo experimental: Grupo I e Grupo II. Cada unidade apresenta sua identificação por um número. Figura 1.1 e 1.2 respectivamente.
Figura 1.1:&nbsp;Grupo I

Figura 1.2: Grupo II
Foi realizada a cirurgia de acesso das unidades utilizando uma broca esférica (fresa) número 2 (dois) e uma broca tipo Endo-Z (Dentsply Maillefer®) para obter uma melhor visão da linha de corte das coroas no terço cervical. Em seguida foi feita a secção das coroas dos vinte dentes, no terço cervical próximo à junção esmalte-cemento, com disco de carburundo. Para que possamos obter o mínimo de interferência do terço cervical das amostras no processo de instrumentação ou preparo biomecânico.Em todas as unidades dos dois grupos foi realizado o preparo do terço cervical com Broca Gates I e II; e CP Drill (Injecta), respectivamente. Na utilização das brocas CP Drill foi utilizada a seqüência: Vermelha, tip 25 com conicidade 0,14; azul, tip 30 com conicidade 0,18 e preta, tip 40 com conicidade 0,22. Figura 1.3.


Figura 1.3: CP DrillEm todas as amostras, o comprimento de trabalho foi estabelecido introduzindo, em cada raiz, uma lima tipo flexo-file de número # 10 ou # 08 até que sua ponta apareça no forame, daí reduziu-se aproximadamente 1,5 mm confirmando o limite apical de trabalho. Sendo considerado o primeiro instrumento aquele que se ajustasse no comprimento de trabalho.Segundo o ajuste do primeiro instrumentos o ápice radicular foi protegido por cera utilidade de cor azul claro, impedindo dessa forma a obliteração do ápice pela resina acrílica no momento da formação dos cubos para experimento. Seguindo pela identificação da unidade pelo seu número. Os cubos citados acima foram confeccionados em resina acrílica incolor, seguindo o molde de uma “célula” plástica que segue o padrão dimensional da mesma “célula” que será fixa no posicionador radiográfico no intuito de se conseguir uma padronização radiográfica.A primeira radiografia será realizada com uma lima que se ajuste no conduto, no seu comprimento de trabalho. Realizamos assim a primeira tomada radiográfica de todas as unidades independente do seu grupo.Mantendo o padrão radiográfico após o preparo do terço apical, com a ultima lima, é feita a segunda radiografia. Para que não haja deslocamento do filme e modificação na posição da radiografia, e conseqüentemente venha a ocorrer algum tipo de alteração no posicionamento do dente na segunda tomada radiográfica, o filme vai ser mantido num posicionador radiográfico (SYDNEY) durante o preparo endodôntico do respectivo dente. Lembrando que haverá duas tomadas radiográficas na mesma película, uma com a primeira lima (aquela que se ajusta) e outra com a ultima lima.O Sistema alternado nada mais é que um contra-ângulo, apresentando diferença do contra-ângulo convencional no que se refere a uma redução na freqüência de rotações por minutos, além de ter uma cabeça tipo Puch Boton para o encaixe dos instrumentos em aço-inoxidável que poderá ser conectado ao motor elétrico ou ao micro-motor do equipo odontológico. No caso do presente trabalho o contra-ângulo será conectado ao equipo e funcionará por pressão pneumática. Quando utilizamos o contra-ângulo aclopado ao equipo, trabalhando por força pneumática não teremos o controle da velocidade ou seja das rotações por minuto (rpm). O que é uma desvantagem no preparo dos canais radiculares por não termos um controle maior do movimento dos instrumentos. Assim devemos ter mais sensibilidade do que se refere ao preparo dos condutos principalmente em canais atrésicos e com curvaturas acentuadas.&nbsp;Imagem 1.0.


Imagem 1.0.O contra-ângulo utilizado no presente estudo é um NSK – Tep 10R contendo um grau de oscilação de 45º e uma redução de 10:1. Sendo que o micro-motor utilizado realiza entre 5.000 e 20.000 rotações por minuto. Dessa forma teremos no final 2.000 rotações por minuto. A redução apresentada faz com que os instrumentos adquiram um certo torque o que facilita na instrumentação. Figura 1.4 e 1.5.
Figura 1.4: Contra-ângulo (NSK)&nbsp;com micro-motor (referente a descrição do texto).
Figura 1.5: Detalhe da cabeça para limas convêncionais do contra-ângulo (de acordo com o texto).﻿Os canais das unidades do grupo I serão preparados, com limas tipo flexo-file (Dentsply Maillefer®), até a lima de número 30 com conicidade de 0,2 mm. No grupo II a instrumentação dos canais foi realizado com Sistema RaCe até o instrumento 30 apresentando conicidade de 0,2 mm. Com isso mantém um padrão para os dois grupos.Para manter o padrão da instrumentação no Grupo I, cada jogo de limas foi utilizado por quatro vezes e durante todo o preparo químico-mecânico, a patência do forame mantida com a lima 10. No Grupo II cada conjunto do sistema ReCe foi utilizado cinco vezes, seguindo a patência do forame conforme o grupo I. Durante todo o preparo, os canais foram irrigados com Hipoclorito de Sódio na concentração de 2% a 2,5% (Q-boa®). Em cada troca de instrumento a irrigação foi realizada com seringa tipo Luer 20:5, tendo o cuidado de penetrar, sem exercer pressão, com a agulha de 0,019” tipo Capillary Tips (Ultradent) em torno de 2 mm além da entrada do canal. Sempre seguimos com a recapitulação para remover detritos de dentina com um instrumento de conicidade menor entre a troca de instrumentos.O Preparo Biomecânico – Grupo I: As limas utilizadas no grupo I são do tipo Flexofile (Dentsply Maillefer®). São instrumentos fabricados a partir de uma haste de aço inoxidável especial de secção quadrangular, após passar por um processo de torção em torno do prórpio eixo adquirem uma forma espiralada. Por possuir o ângulo da lâmina de corte de 45º ou 60º adquirem uma flexibilidade maior que as limas tipo K. Esses instrumentos são identificados por um triângulo como símbolo presente no cabo do instrumento. A técnica de instrumentação denominada de inversão seqüencial foi escolhida na utilização dos instrumentos em aço inoxidável, limas tipo Flexo-file. Essa técnica foi descrita por Souza, Endodontia Clinica, 2003.O próximo passo na técnica de inversão seqüencial seria a utilização da Broca Batt de número 12, porem para esse estudo escolhemos a broca CP Drill, seguindo a seqüência de utilização de acordo com o fabricante. Com a finalização do preparo com as brocas CP Drill temos o preparo do terço cervical do canal radicular. Partimos agora para o preparo do terço médio e apical, sendo o terço apical o foco principal do trabalho.É importante lembrar que a seqüência dos instrumentos devem seguir a instrumentação no sentido coroa-ápice até o instrumento escolhido como final que no caso será a lima de número 30.Para realização do preparo desse dois terços utilizamos o sistema alternado aclopado ao micro-motor do equipo odontológico. Após a instrumentação dos canais radiculares passamos para a segunda tomada radiográfica com o ultimo instrumento no comprimento de trabalho, nesse caso uma lima 30.Preparo Biomecânico – Grupo II: Para o preparo do grupo II escolhemos os instrumentos da industria FKG, sistema RaCe. Também aclopados ao mesmo contra-ângulo do grupo I, porem com a cabeça adaptação dos instrumentos em NiTi e rotação contínua. Os instrumentos RaCe™ possuem secção triangular, lâminas cortantes alternadas e ponta inativa. O seu design apresenta duas funções: eliminar o efeito parafuso e o travamento. Cinco diferentes Pre-RaCe e onze instrumentos RaCe estão disponíveis. Porém na pesquisa separamos os seguintes instrumentos para o preparo biomecânico: Pré-RaCe: 40/10 e 35/08; Easy RaCe: 25/06; 25/04; 25/02 e 30/02. Figura 1.6 e 1.7.


Figura 1.6: Contra-ângulo com micro-motor com cabeça para sistema contínuo (de acordo com o texto).

Figura 1.7: Imagem de um dos instrumentos&nbsp;em NiTi utilizados no preparo das unidades do grupo II (de acordo com o texto).Após o prepare biomecânico com o sistema citado acima foi colocada uma lima tipo Flexofile e número 30 para a realização da segunda tomada radiográfica.As amostras foram divididas em 2 grupos de 24 dentes: Grupo I: Técnica alternada – Inversão seqüencial e Grupo II: Técnica contínua – Sistema Easy RaCe®.Para avaliar a presença de desvio apical, as radiografias do grupo I e II foram colocadas separadamente sobre o megatoscópio e analisadas com o auxílio de lupa com 2x de aumento. E anotados em uma ficha a presença ou ausência de desvio apical, por dois Cirurgiões Dentistas. Após o preenchimento das fichas as mesmas foram encaminhadas para avaliação e elaboração dos resultados.
Resultados
Após ter realizado a avaliação das radiografias, sobre o megatoscópio com uma lupa de aumento de 2x e preenchimento de uma ficha onde continha as unidades e onde eram marcadas a presença ou ausência de desvio apical. 1º #10 e – entre parênteses é referente a ausência de desvio apical.Podemos resumir o seguinte resultado: No Grupo I dos doze canais instrumentados, três apresentaram desvio apical e nove não apresentaram, sendo assim, 75% não apresentou desvio apical e 25% das amostras apresentaram desvio para o grupo I. No Grupo II nenhuma dos 12 canais instrumentados sofreram desvio apical, ou seja, 100% das amostras não tiveram desvio apical. Os desvios apresentados no Grupo I não foram severos mas apresentaram aproximadamente 0,5mm de angulação, entre o primeiro instrumento (primeira tomada radiográfica) e o ultimo instrumento, (ultima tomada radiográfica). Figuras 1.8;1.9 e 2.0.
Figura 1.8.

Figura 1.9.

Figura 2.2.

Discussão &amp; Conclusão
De acordo com os resultados podemos concluir que o preparo biomecânico pelas duas técnicas apresentadas é de fundamental importância para evolução do tratamento endodôntico. Pelo estudo ser realizado em clinica/laboratório, temos pontos a serem questionados:1ª - As unidades dos Grupos não apresentavam uma configuração única. Sendo que a anatomia das raízes é a principal implicação para o sucesso do tratamento endodôntico;2ª - Por ser realizado sem um apoio fixo, ou seja, o preparo biomecânico era realizado com o bloco apoiado numa bancada seguro pela não do operador. O que interfere no ato operatório;3ª - O estudo sendo realizado in vitro, com as unidades seccionadas e com o preparo prévio com brocas Gates Glidden e CP Drill facilitaram a instrumentação com instrumento até a lima #30;4ª - No Grupo I a realização da instrumentação foi realizada com recapilutação na maioria dos casos. Para uma melhor preparo sugiro a instrumentação com o auxilio de limas intermediarias como é o caso das limas Golden Médium (Dentsply Maillefer®). Segue a sugestão de um trabalho com a instrumentação com e sem as limas citadas anteriormente.
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