MÉTODOS DIAGNÓSTICO DA AR
Autor: Rodrigo Rivelino Pereira Rangel | Publicado: 2012-01-26T19:15:00Z

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O diagnostico da AR e feito por meio da associação de dados clínicos, laboratoriais e radiográficos. Estudos tem evidenciado a importância do tratamento precoce e adequado da AR. 
Em 2010, o Colégio Americano de Reumatologia (ACR) em conjunto com a Liga Européia contra o Reumatismo (EULAR) publicaram os novos critérios diagnósticos para AR, que são direcionados para o diagnostico precoce da doença em pacientes que se apresentam com sintomatologia de curta duração.
A população-alvo para esses novos critérios é formada de: (a) pacientes com ao menos uma articulação edemaciada, caracterizada clinicamente como sinovite clinica, e (b) pacientes com sinovite que não pode ser explicada por outra doença, como lupus eritematoso sistêmico (LES), artrite psoriática ou gota. Se persistirem dúvidas quanto a possibilidade desses diagnósticos, é necessária a consulta com reumatologista.
Esses novos critérios têm como base um sistema de graduação de sintomas de acordo com a Tabela a seguir. Quando o resultado da soma dos itens de A a D é igual ou superior a seis, os achados correspondem a AR definida. 
Embora pacientes com somatório inferior a seis não sejam considerados com AR, os mesmos podem ser retestados e os critérios, completados de maneira cumulativa no decorrer
do tempo. 
Exames de imagem sofisticados tem contribuído de forma significativa para o diagnostico precoce da AR. Atualmente, a ressonância magnética (RM) é a técnica de imagem que traz mais benefícios ao diagnostico da doença, pois evidencia precocemente alterações tanto de tecidos moles quanto de cartilagem e ossos. 
A determinação do Fator Reumatóide – FR, é amplamente utilizada no diagnóstico da AR, porém os resultados devem ser criteriosamente ponderados diante da especificidade limitada do exame. Em contrapartida, os anticorpos anti-CCP possuem elevada especificidade e sensibilidade semelhante ao FR, o que torna a determinação do anti-CCP uma ferramenta de
grande utilidade para o diagnostico da AR.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sendo assim, segue a descrição dos métodos diagnósticos da AR.


a)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Exames laboratoriais:
a.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Medidas de resposta da fase aguda.
b.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Auto-anticorpos:
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; i.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fator reumatóide.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ii.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Anticorpos anti-proteínas e peptídeos citrulinados.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; iii.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Anticorpos anti-peptídeos citrulinados cíclicos. 
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; iv.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Outros anticorpos.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; v.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Avaliação genética.
b)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Métodos de imagem:
a.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Radiografia convencional.
b.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ultrassonografia.
c.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ressonância Magnética.
d.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Cintilografia óssea e tomografia computadorizada não são recomendados para diagnóstico da AR.
c)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Critérios de classificação da AR segundo a ACR de 1987 e 2010


Vantagens e desvantagens dos métodos de imagem utilizados na avaliação de pacientes com AR.
      Métodos      Vantagens      Desvantagens  
      Radiografia Convencional      - baixo custo.- fácil acesso.      - Representação bidimensional delesão tridimensional.- Exposição a radiação ionizante- Baixa sensibilidade para dano ósseo precoce.  
      Ultrassonografia      - Custo intermediário.- Ausência de radiação ionizante- Permite exame de várias articulações.- Possibilita guiar Intervenções   diagnósticas e terapêuticas.- Detecção de dano estrutural cartilaginoso   e ósseo precocemente.- Detecção de atividade inflamatória com o   uso de power Doppler.      - Exame operador-dependente- Pouco sensível para detecção de alterações   em articulações profundas (quadril).  
      Resonância Magnética      - Alta sensibilidade.- Ausência de radiação ionizante.- Complementação do exame com contraste.- Detecção de edema ósseo, dano estrutural   cartilaginoso e ósseo precocemente.      - Alto custo.- Disponibilidade limitada do equipamento.- Tempo de exame prolongado- Limitação a uma articulação por exame (p.   ex. joelho, mão).  

Critério classificatório para AR do&nbsp;Colégio Americano de Reumatologia em 1987.  
      Critério       Definição   
      1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Rigidez matinal      Rigidez matinal   com duração de pelomenos 1 hora   ate a melhora máxima.  
      2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Artrite de três ou mais áreas   articulares      Ao menos três áreas articularessimultaneamente afetadas, observadaspelo médico (interfalangeanas proximais,metacarpofalangeanas, punhos, cotovelos, joelhos, tornozelos e   metatarsofalangeanas).  
      3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Artrite das articulações das mãos      Artrite em   punhos ou metacarpofalangeanas ou interfalangeanas proximais.  
      4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Artrite simétrica      Envolvimento simultâneo de áreas de ambos os   lados do corpo.  
      5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Nódulos reumatóides      Nódulos   subcutâneos sobre proeminências ósseas,superfícies   extensoras ou em regiões justa-articulares.  
      6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Fator Reumatóide sérico positivo      Presença de quantidades anormais de FR.  
      7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Alterações radiográficas      Radiografi as posteroanteriores de mãos e punhos demonstrando rarefação   ossea justa-articular ou erosões.  
  Para a classificação como AR, o paciente deve satisfazer a pelo menos 4 dos 7 critérios. Os critérios 1 até o 4 devem estar presentes por, no mínimo, 6 semanas.
Critérios classificatórios para AR (ACR e EULAR, 2010)  População-alvo: Paciente com pelo menos uma articulação com sinovite clinica definida (edema).*  Sinovite que não seja mais bem explicada por outra doença.  *Os diagnósticos diferenciais podem incluir condições tais como lúpus eritematoso sistêmico, artrite psoriática e gota. Se houver duvidas quanto aos diagnósticos diferenciais relevantes, um reumatologista deve ser consultado.
      Critério      Descrição      Pontuação  
      A      Envolvimento   articular – por envolvimento entende-se edema ou sensibilidade a palpação,   que pode ser confirmado por exames de imagem. Excluem-se: interfalangianas   distais, primeira carpometacarpiana e primeira tarsometatarsiana.• 1 articulação   grande (cotovelos, ombros, joelhos, coxofemorais e tornozelos).• 2-10   articulações grandes (cotovelos, ombros, joelhos, coxofemorais e tornozelos) • 1-3   articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes). São   articulações pequenas: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais,   segunda a quinta metatarsofalangianas, interfalangianas do hálux e punhos. • 4-10   articulações pequenas (com ou sem envolvimento de articulações grandes). São   articulações pequenas: metacarpofalangianas, interfalangianas proximais,   segunda a quintametatarsofalangianas,   interfalangianas do hálux e punhos.• + 10   articulações (com pelo menos uma articulação pequena incluída)      



01
2


3


5  
      B      Sorologia – o resultado de pelo menos   um teste e necessário para a classificação.• FR negativo e anti-CCP negativo (valores   inferiores ou iguais ao limite fornecido pelo laboratório).• FR positivo fraco ou anti-CCP positivo   fraco (valores positivos fracos = até três vezes o limite positivo fornecido   pelo laboratório).• FR fortemente positivo ou anti-CCP   fortemente positivo (valores fortemente positivos = três vezes acima do   limite positivo fornecido pelo laboratório).      

0
2
3  
      C      Reagentes de   fase aguda – o resultado de pelo menos um teste e necessário para a classificação.• PCR normal e   VHS normais.• PCR anormal ou   VHS alterados.      

01  
      D      Duração dos sintomas autorreferidos pelo   paciente.• &lt; 6 semanas.• ≥ 6 semanas.      
01  
  AR: artrite reumatoide; ACR: Colégio Americano de Reumatologia; EULAR: Liga Europeia contra o Reumatismo; FR: fator reumatoide; anti-CCP: antipeptídio cíclico citrulinado; PCR: proteína C reativa; VHS: velocidade de hemossedimentação.
Pontuação maior ou igual a seis é necessária para classificação definitiva de um paciente como AR. O domínio acometimento articular refere-se a qualquer articulação dolorosa ou inchada (excluindo interfalangeanas distais do pé ou mão, primeira metatarsofalangeana e primeira carpometacarpena). Evidencia adicional obtida por exames de imagem pode ser utilizada para confirmação dos achados clínicos. Consideram-se, para fins de classificação, como pequenas articulações as metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, metatarsofalangeanas (segunda a quinta), primeira interfalangeana e punhos, e como grandes articulações ombros, cotovelos, quadril, joelhos, tornozelos. Articulações adicionais (temporomandibular,esternoclavicular, acromioclavicular, entre outras) podem ser contadas, na avaliação de "mais de 10 articulações", desde que uma pequena articulação (ao menos) esteja acometida. No domínio sorologia, considera-se o resultado de fator reumatóide ou de anticorpos antipeptideos/proteínas citrulinadas negativo se o valor encontrado for igual ou menor ao limite superior da normalidade para o respectivo laboratório; positivo fraco se o resultado encontrado for maior que o limite superior da normalidade, mas menor ou igual a 3 vezes o limite superior da normalidade; e fortemente positivo quando o valor encontrado for superior a 3 vezes o limite superior da normalidade. O domínio duração dos sintomas se refere ao relato do próprio paciente quanto a duração máxima dos sinais e sintomas de qualquer articulação que esteja clinicamente envolvida no momento da avaliação. Já as provas de atividade infl amatòria (velocidade de hemosedimentacao e proteína C reativa) são consideradas normais ou anormais de acordo com o valor de referencia do laboratório utilizado.