Estudo dirigido - Diabetes Mellitus Tipo II
Autor: Maria Amália | Publicado: 2011-06-05T10:09:00-03:00









14 de novembro - Dia Mundial do Diabetes (Prevenção é tudo)





Leia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente.
Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.




O
Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta
em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular
(segundo ele, para “controle da pressão”).

Ele
não gosta destas consultas porque “não
sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece
regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.

Neste
período ganhou 5 kg e - de novo -
disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque
almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e
já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado
hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg,
que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele
mesmo disse “porque não estou sentindo
nada e acho que o excesso
de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não
toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.

&nbsp; Durante o exame a pressão arterial na maioria
das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além
da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.

Os
novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:








 

  
Glicemia de jejum

  
160
  mg/dl

 

  
Glicohemoglobina

  
8,5%

 

  
Colesterol

  
Total: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL:
  30 mg/dl; 

 

  
Triglicérides

  
300
  mg/dl

 

  
Potássio

  
Dentro dos valores de referência

 

  
TSH basal

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Creatinina, uréia.

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Microalbuminúria

  
40
  mg/g (há 5 anos:
  20mg/g)

 

  
Urina rotina

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Ácido úrico

  
12 mg/dl (mesmo valor de 5 anos)

 

  
Eletrocardiograma

  
Sobrecarga ventricular esquerda

 

  
Ecocardiograma

  
Hipertrofia ventricular esquerda

 

  
Teste ergométrico

  
Ainda não conseguiu fazer.

 




Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o
diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto
que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e
abordagem do diabetes.








Não segue muito bem as orientações

Ganho ponderal de 5 Kg

Sedentarismo

Tempo de jejum prolongado

Toma a medicação de maneira
inapropriada

Obesidade grau I

Glicemia de jejum alterada

Glicohemoglobina alterada

Hipercolesterolemia (LDL alto e HDL baixo)

Hipertrigliceridemia

Proteinúria (Microalbuminúria
elevada)

Hiperuricemia

Sobrecarga ventricular esquerda

Hipertrofia ventricular esquerda











Análise do texto


Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais
sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.




Atenção: embora seja bom você ter uma
idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose,
glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever
biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre
na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia,
segurança e custo dos medicamentos.





1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Assim
que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria
instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar
agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.

Razões
para iniciar imediatamente a abordagem terapêutica:



·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ausência
de comprometimento com mudanças do estilo de vida que alterariam o curso da
doença. Há 5 anos, caso o Sr Adauto se comprometesse a modificar seus hábitos,
o controle dos níveis pressóricos seria eficaz, e os perfis glicêmico e
lipídico não chegariam aos resultados apresentados.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Paciente
resistente a abandonar o tabagismo e o etilismo o que pioram e aceleram o grau
e aparecimento das comorbidades

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Paciente
de elevado risco cardiovascular

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Paciente
que já apresenta sinais de complicações cardíacas e renais



Razões para adiar a abordagem
terapêutica:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Paciente
que não demonstra estar ciente da necessidade de comprometimento com seu
tratamento. Com isso, não resolveria introduzir um novo medicamento sendo que
os hábitos de vida não sofreram alterações

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Paciente
que possui precária adesão ao tratamento medicamentoso. Não faz a utilização
correta dos mesmos. Então seria mais um medicamento receitado em vão.





2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual
será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento,
seja ele farmacológico ou não? Justifique.

Recomendações da Sociedade Brasileira
de Diabetes:

Níveis Glicêmicos: até 100mg/dL para
glicemia de jejum e até 140mg/dL para glicemia pós-prandial

Níveis de Glicohemoglobina: até 6,5% 





3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como
você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário
acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.

Comparado com 5 anos atrás, os exames
dele pioraram. Os pacientes acreditam muito “nos exames”, é como se fosse uma
prova de que houve piora do quadro, mesmo sem sentir nada.&nbsp;



Antes:


Glicemia de jejum: 118mg/dL

Microalbuminúria: 20mg/g

Triglicérides: 250mg/dL



Agora:

Glicemia de jejum: 160mg/dL

Microalbuminúria: 40mg/g

Triglicérides: 300mg/dL



Além disso, a cada consulta ele adia a
mudança de hábitos e isso deveria ser abordado pelo médico. O que aumenta a
necessidade de utilizar mais um medicamento é a falta de empenho dele em
melhorar a sua saúde. A “alternativa” encontrada pelo médico é controlar por
meio de medicamentos cada comorbidade que aparece. O Sr Adauto é o típico
paciente que não acredita que poderá acontecer com ele algo grave. É importante
esclarecer que o fator genético pode estar ao lado dele, como pode não estar.
Por isso, ele deve contribuir para isso. 

Os exames mostram que os rins já
apresentam uma piora de função e ele ainda não sente nada. Os sintomas aparecem
quando há um grande comprometimento da função renal e em muitos casos o
paciente acaba indo para a hemodiálise. Se ele nada fizer, poderá trilhar esse
caminho. A glicemia de jejum também piorou muito, ele agora está diabético além
de hipertenso. Essas duas doenças são as que mais levam os pacientes a
necessitarem de um transplante renal, além de outras comorbidades como as
cardiovasculares que podem comprometer muito a qualidade de vida do paciente. 

O excesso de glicose no sangue é muito
prejudicial e precisa ser tratado. Pode acarretar alterações microvasculares
crônicas tendo como conseqüência a retinopatia, a nefropatia e a neuropatia. Ou
seja, O Sr Adauto pode ficar cego, perder o rim e ter fortes dores por causa
dessas complicações.





4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dentre
as quatro fases do Diabetes mellitus
mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto
provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e
laboratoriais.

O paciente provavelmente se encontra
na fase 2

Evidências:

Glicemia de jejum bastante alterada
(160mg/dL) &nbsp;

Glicohemoglobina de 8,5%



Isso evidencia uma dificuldade das
células beta pancreáticas em manter uma hiperinsulinemia compensatória na
tentativa de atenuar a hiperglicemia. &nbsp;





5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Há
uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira
as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a
esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa
e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.

Metformina------------------------------500mg-------------------------------------
14 comprimidos

Tomar 1 comprimido ao dia



Metformina------------------------------500mg-------------------------------------
28 comprimidos

Tomar 1 comprimido de 12 em 12 horas.



Metformina------------------------------500mg-------------------------------------
60 comprimidos

Tomar 2 comprimido de 12 em 12 horas.






Depois
de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames
que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer
nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele
perdeu 3 kg
neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você
prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre
a dose inicial e a máxima que você prescreveu).



Veja
no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.

 

  
Glicemia de jejum

  
150
  mg/dl

 

  
Glicohemoglobina

  
7,5%

 

  
Colesterol

  
Total: 210 mg/dl; LDL 140
  mg/dl; HDL: 30 mg/dl;

 

  
Triglicérides

  
200
  mg/dl

 

  
Potássio

  
Dentro dos valores de referência

 

  
TSH basal

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Creatinina, uréia.

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Microalbuminúria

  
60
  mg/g

 

  
Urina rotina

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Vitamina B12

  
Dentro dos valores de referência

 

  
Ácido úrico

  
10 mg/dl

 



6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quais
são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?

Distúrbios gastrointestinais (dor
abdominal, diarréia e náuseas), gosto metálico, fraqueza muscular. A perda de
peso se deve ao uso da metformina.




7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Você
acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.

Em termos, houve melhora do perfil
lipídico, além de diminuição da glicohemoglobina e da glicemia de jejum, porém
a glicemia de jejum continua em níveis muito elevados, e a glicohemoglobina
também (devido aos efeitos colaterais).













Ele “já avisou” que não
vai utilizar insulina “nem que a vaca
tussa”.


Portanto, agora você tem
três opções:



1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Manter as drogas e estimular as
modificações do estilo de vida;

2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aumentar a dose da droga que ele está
usando;

3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Associar outra droga via oral.





8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Decida
qual será sua conduta e justifique.

Iniciar uma nova droga via oral. O Sr
Adauto não conseguiu seguir as orientações devido aos efeitos colaterais da
medicação. Dessa forma, poderia associar uma nova classe de antidiabetogênico,
como as sulfoniluréias.






9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se
você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já
programe como será o primeiro aumento de dose.

Glibenclamida________________________2,5 mg _______________________
60cp

&nbsp;Tomar 1 comprimido por dia,
junto com a primeira refeição significativa do dia na primeira semana de uso.

&nbsp;Após a primeira &nbsp;semana, tomar 2 comprimidos por dia.





10) Considere
o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações
você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?

Tomar cuidado com a
ocorrência de hipoglicemia, e que pode ser que ocorra um ganho ponderal.&nbsp;






Tratamento da hiperglicemia pós-prandial





Abra
novamente o texto “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes”. Desta vez
vamos trabalhar com o capítulo “Tratamento da hiperglicemia pós-prandial”
(página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais
sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.



Atenção: aqui vale a mesma regra. Por
questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta
parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina
para o Sr. Adauto.




Imagine que na consulta
de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do
quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com
ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.




 

  
Glicemia de jejum

  
120 mg/dl

 

  
Glicohemoglobina

  
8,0%

 



11) Sua
prescrição agora seria diferente? Justifique.

Sim, apesar da glicemia de jejum do Sr
Adauto ser próxima do normal, ele apresenta uma glicohemoglobina alterada. Isso
indica que fora do jejum, provavelmente no período pós prandial, ocorra a
hiperglicemia. Para que a confirmação seja feita, deveria ser solicitado um texto
oral de tolerância a glicose. 

As sulfoniuréias deixam de ser a
primeira opção uma vez que não corrigem de maneira ideal a hiperglicemia pós
prandial. As Meglitinidas constituem uma classe em que a capacidade de ligação
aos receptores SUR1 são o seu início rápido de ação e a alta capacidade de
desligamento, fazendo com que essas drogas tenham também uma ação mais curta do
que as sulfoniluréias. Logo, a repaglinida possui ação mais curta e precisa ser
administrada junto com as refeições. Essas aumentam a secreção de insulina de
modo dependente da elevação da glicemia, permitindo melhor controle da hiperglicemia
pós prandial.

No caso da hiperglicemia pós prandial,
há uma ligação mais intensa com o estilo de vida. A obesidade, a gordura
visceral e a conseqüente resistência insulínica, deflagram a hiperglicemia. A
hiperglicemia pós prandial crônica pode levar ao estado de glicotoxicidade caracterizado
pela perda de função progressiva das células beta. Esse quadro ainda é agravado
pela lipemia pós prandial causada pela lipotoxicidade. Inicia-se um ciclo
vicioso que resulta em piora progressiva da função renal.




12) Se
for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.

Repaglinida________________________2mg______________________
90 cp

Tomar um comprimido durante as
principais refeições




13) Explique
para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com
relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.

A repaglinida deve ser administradas durante as refeições.
A desvantagem desses medicamentos, e a necessidade de varias administracoes
diarias, o que dificulta a adesao ao tratamento crônico. O Sr Adauto não pode
deixar de tomar a medicação. Ela evita que ele tenha quadros de hipoglicemia e
com isso evita que ocorra ganho de peso.