A psicologia da dor
Autor: ninavitor | Publicado: 2011-10-18T13:08:00-07:00

                 

Cinara Maria Camparis&nbsp;&nbsp; ( cinara@foar.unesp.br )
- Profa.Disciplina de Oclusão, Unesp-Araraquara
Claudinei Cardoso Júnior&nbsp; ( ccardosojunior@aol.com )
- Clínico Geral&nbsp;Os  autores analisam os vários fatores que podem influenciar na percepção da  dor pelo paciente. O modelo biopsicossocial deveria ser melhor  compreendido pelos clínicos que se propõe a tratar estados mórbidos  dolorosos na clínica diária.
1. INTRODUÇÃO1.1. Definindo a dor&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; A definição mais completa para a dor, é a proposta  pela Associação Internacional para o estudo da dor”: “uma experiência  desagradável a qual nós primariamente associamos como dano tecidual ou  descrevemos como dano tecidual ou ambos”. Reconhece essa definição que a  dor é subjetiva e mais complexa que um elemento sensorial, e a  experiência da dor envolve associações entre elementos da experiência  sensorial e o estado aversivo provocado. A atribuição do significado dos  eventos sensoriais desagradáveis é a parte intrínseca da experiência da  dor. 8&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dessa consideração resulta que as condições  psicológicas da pessoa podem produzir a percepção da dor ou aumentar sua  tolerância à estimulação dolorosa, mas normalmente isso não é  suficiente para se eliminar a percepção da dor.5&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1.2. O cirurgião-dentista frente à psicologia&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; Embora o Conselho Federal de Educação tenha  incluído a área de Psicologia no currículo mínimo de Odontologia  (Resolução 04 de 03 de setembro de 1982), segundo Moraes,5 o ensino  vigente na área odontológica, apresenta formalmente informações  satisfatórias sobre os aspectos tecnológicos da profissão; contudo o  cirurgião-dentista, via de regra apresenta-se despreparado para manejar  ou controlar o comportamento do paciente, e até mesmo sua própria  conduta profissional.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2. A PERCEPÇÃO DA DORPara compreender a dor humana é preciso que além de  identificar a natureza física do agente causador, sejam discriminados os  fatores psicológicos situacionais que alteram a sua percepção, o que é  um evento individual e pessoal.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Existe, além disso, um aspecto afetivo na percepção  da dor, e esta depende do significado atribuído à mera sensação dolorosa  e do contexto psicológico no qual ela ocorre.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Um estímulo que produz uma sensação dolorosa, produz  sensações&nbsp; fisiológicas, cognitivas e emocionais,5 que para cada  indivíduo tem um valor diferente. Então, as emoções do paciente ante a  sensação de dor, tais como ansiedade, medo&nbsp; e depressão, ocorrem da  própria dor, mas também de outros aspectos do paciente (expectativas,  desejos e experiências) e do contexto psicológico no qual a dor é  experimentada.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Resumindo, é a interação da sensação dolorosa com os  aspectos psicológicos do indivíduo e do contexto no qual a dor é  experimentada que resulta na percepção da dor, fenômeno de natureza  pessoal e única.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3. MODELO MECÂNICO X MODELO BIOPSICOSSOCIAL de percepção da dorO chamado Modelo mecânico, de uma doença é a idéia de  que a dor é um sinal de alarme, resultado de uma doença somática ou  lesão estrutural do organismo; uma vez reparado o dano ou eliminada a  doença, a dor seria eliminada.&nbsp;&nbsp;&nbsp; De acordo com esse modelo, a dor está presente sempre  quando há algo errado com o organismo, e para eliminá-la, basta reparar  a parte que a está provocando. Deve-se ter em mente que isso é  verdadeiro para algumas das dores somáticas, mas certamente não se  aplica a todas as dores do indivíduo.7&nbsp;&nbsp;&nbsp; O Modelo biopsicossocial, apresentado por Dworkin e  cols 2 , segundo Okeson 7 talvez seja a maneira mais correta para se  entender o processo doloroso. Nesse modelo, mente e corpo não podem ser  interpretados de modo isolado quando se experimenta a nocicepção; isto  é, o paciente deve ser analisado do ponto de vista médico-físico,  psicossocial, comportamental e funcional. Os impulsos gerados por  estímulos nociceptivos entram no SNC, passam pela formação reticular e  sobem até os centros mais elevados, ocorrendo interação entre eles. A  interação desses centros resulta na influência psicossocial na  experiência da dor. Esse modelo é especialmente importante quando se  analisa um indivíduo com dor crônica.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando consideramos os efeitos das dores agudas e  crônicas por esse modelo, percebemos que no início da dor o impulso  somatosensitivo (BIO) tem mais influência sobre a experiência dolorosa; a  medida que a dor se prolonga, a influência dos centros superiores  (PSICOSSOCIAL) será provavelmente predominante. 5&nbsp;&nbsp;&nbsp; Esse conhecimento tem valor terapêutico.&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4. CLASSIFICAÇÃO PARA AS DESORDENS DA DORA classificação mais completa para a dor é aquela que  avalia essa condição em dois níveis : o Nível I - representa os fatores  fisiológicos responsáveis pelo impulso nociceptivo (Fatores físicos,  químicos e biológicos). O Nível II (representa os fatores psicológicos  que podem produzir ou influenciar a experiência da dor.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Utilizando essa classificação pode-se diagnosticar  melhor a dor e a terapia correta a ser utilizada pois o tratamento será  falho se for dirigido somente a um nível se o outro nível for o  principal causador da desordem.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Desordens psicológicas (desordens somatoformes e  afetivas, como a depressão) são importantes fatores que acompanham  pacientes com dores crônicas4.5. FATORES QUE INFLUENCIAM A EXPERIÊNCIA
A percepção da dor é uma experiência complexa que depende apenas em  parte da intensidade do estímulo, de sua qualidade (mecânica ou  química), ou de sua localização e duração. Quando os impulsos  nociceptivos alcançam os centros cerebrais elevados, a interação desses  centros (tálamo, córtex cerebral e estruturas límbicas) influenciam na  interpretação desse impulso. O aumento da sensibilidade dolorosa pode  ser resultado de altos&nbsp; níveis de angústia psicológica, uma vez que  fatores psicológicos têm demonstrado&nbsp; alterar&nbsp; a sensibilidade da dor.  5&nbsp; Todas as dores, sejam elas somáticas ou neuropáticas são influenciadas por fatores psicológicos. 6Para&nbsp; Moraes 5, ela é influenciada decisivamente por  fatores sociais, psicológicos e situacionais. Esses fatores modificam a  percepção da aversividade da dor, de maneira que a dor produzida por um  estímulo constante, não é sempre percebida como constante. Okeson6  ressaltou que a percepção da dor está na dependência do medo, ansiedade,  atenção concentrada no problema, na falsa interpretação da doença e na  dor de origem desconhecida.&nbsp;&nbsp;&nbsp; No SNC existem um grande número de neurônios que  transmitem os impulsos para o SNC (neurônios aferentes primários). Os  impulsos são conduzidos para os centros cerebrais superiores (tálamo,  córtex e sistema límbico) por um número relativamente menor de neurônios  (neurônios aferentes secundários).Desse modo, vários neurônios aferentes primários  realizam sinapse com um único neurônio aferente secundário. Quando o  impulso atinge os centros superiores, ocorre o julgamento da experiência  dolorosa pelo indivíduo, de acordo com no mínimo quatro fatores:&nbsp;&nbsp; 1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nível de estímulo no tronco encefálico2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Experiências anteriores3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estado emocional4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Características comportamentais5.1- NÍVEL DE ESTÍMULO NO TRONCO ENCEFÁLICO&nbsp;&nbsp;&nbsp; Todos os impulsos que entram no SNC estão sujeitos a  modulação a medida que ascendem para os centros cerebrais mais  superiores. Essa modulação pode tanto aumentar quanto diminuir o impulso  nociceptivo, com concomitante aumento ou diminuição da experiência da  dor.Os gânglios da raiz dorsal geram continuamente uma  barreira progressiva de impulsos sensitivos despejados no SNC. Este  constante fluxo de impulsos podem ser exacerbados pela formação  reticular, e reprimido pelo sistema inibitório descendente, antes que  ele alcance o tálamo e o córtex. Isso significa que já existe uma fonte  pronta impulsos neurais potencialmente dolorosos, esperando por uma  diminuição do nível de influência inibitória.&nbsp;&nbsp;&nbsp; O nível de atividade da formação reticular, é  determinada em grande parte pelos sinais sensitivos que entram nessa  área provindos da periferia; o impulso nociceptivo em particular aumenta  a atividade dessa área, desviando o cérebro para a atenção.&nbsp;&nbsp;&nbsp; O sistema inibitório descendente, influencia o  impulso ascendente em vários locais. No caso de impulsos do nervo  trigêmeo, é o núcleo do trato espinhal;&nbsp; outras áreas importantes da  modulação inibitória parecem ser a substancia cinzenta periaquedutal e o  núcleo magno da rafe.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando inibidos inadequadamente, existe a sensação de dor mesmo que não exista causa local.Quando um impulso nociceptivo entra em um tronco  encefálico normalmente “calmo”, em bom funcionamento, o impulso pode  nunca atingir os centros superiores, e se o fizesse, poderia não  provocar uma resposta significativa. Se ao contrário, o mesmo impulso  atingisse um tronco encefálico com formação reticular estimulada e pouca  inibição descendente, o impulso poderia afetar muito a resposta dos  centros superiores.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Isso pode ser observado nos pacientes que sofreram  dor por um período prolongado. O tronco encefálico está estimulado, e  mesmo um pequeno impulso de nocicepção pode provocar dor  significativa.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 5.2- EXPERIÊNCIA PESSOAL , ESTADO EMOCIONAL E CARCTERÍSTICAS COMPORTAMENTAIS.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Analisaremos aqui o papel do córtex cerebral e do Sistema límbico no processo de interpretação da dor.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando o impulso nociceptivo caminha rumo ao tronco  encefálico, ele é posteriormente conduzido a centros superiores como o  córtex cerebral e o sistema límbico.&nbsp;&nbsp;&nbsp; O córtex cerebral é responsável pela memória das  experiências passadas do indivíduo, e desse modo, uma experiência  altamente dolorosa no passado pode no presente evocar uma sensação  dolorosa similar, mesmo na ausência de nocicepção.Quando os impulsos atingem o sistema límbico, a dor é  influenciada em nível emocional, inicialmente as emoções manifestadas  podem ser de medo ou ira, o que representa o instinto de luta ou fuga do  indivíduo. Se a dor é prolongada, podem se manifestar sintomas de  desamparo, tristeza, depressão ou até loucura. 5&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A dor pode ser acompanhada de uma sensação de  desamparo, que cria um quadro psicológico no qual o indivíduo necessita  além dos cuidados técnicos, de uma atenção profissional e familiar que  vise o restabelecimento de seu equilíbrio emocional.&nbsp; É curioso que  nessas circunstancias, a atenção do profissional e da família leve  eventualmente a uma piora do quadro; isso porque nesses casos o  indivíduo aprendeu a lidar com a dor e o desamparo como forma de obter  manifestações de afeto que não conseguem em situações normais do  cotidiano. Isso é o que chamamos de ganho secundário.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A&nbsp; tensão é outro fator que influencia a percepção da  dor. A tensão pode ser definida como uma resposta do indivíduo a  mudanças ambientais, onde ocorre a resposta de luta ou fuga, diante do  agente agressor. Podem ser momentâneas ou contínuas, gerando a resposta  de luta ou fuga contentemente no indivíduo.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Esses ataques prolongados podem causar grande impacto  sobre o tronco encefálico e os centros superiores.5 Muitos desses  ataques não são físicos, mas representam um desafio emocional constante,  como por exemplo um indivíduo que trabalha sob constante pressão e com  muitas responsabilidades. Essa atividade provavelmente aumenta a  atividade do sistema nervoso simpático (tensão emocional).&nbsp;&nbsp;&nbsp; O stress é uma resposta do organismo frente a  desafios e situações ameaçadoras ou potencialmente ameaçadoras. Ocorre  então um aumento de atividade do sistema nervoso autônomo simpático, que  além de respostas fisiológicas como aumento do fluxo sangüíneo e da  força muscular, da atividade metabólica; aumenta também a atividade  mental. Esse aumento nas atividades cerebrais tem reconhecida influencia  na experiência da dor. 5&nbsp;&nbsp;&nbsp; O estado emocional do indivíduo pode afetar  profundamente sua percepção da dor. Se o paciente está calmo e  confiante, a experiência é minimizada, se estiver excitado, irritado ou  agitado, a experiência de dor é aumentada.&nbsp;&nbsp;&nbsp; O efeito das tensões emocionais sobre a dor, o  sofrimento e o comportamento deve ser considerado quando se avalia a  experiência dolorosa.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Outro aspecto importante, é o estilo particular de  cada indivíduo de lidar com a dor. Se por uma lado é importante  considerar o papel da experiência, por outro lado a situação clínica  mostra que as pessoas reagem à dor de acordo com sua personalidade:  enquanto alguns têm uma atitude “agressiva” para com a dor, querendo  ver-se livres dela o mais rápido possível, solicitando ao profissional  uma atitude rápida e radical, outros não obedecem ao tratamento  proposto, receosos de que ela possa causar ainda mais dor, tendo uma  atitude de “fuga” para com ela.5&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;O córtex pode se relacionar diretamente com as  estruturas límbicas, gerando padrões relativos ao comportamento. As  estruturas límbicas contém certos centros neurais, e dentre eles, o  centro da dor/prazer. Segundo Okeson6 existem comportamentos que  estimulam esse centro e não são em geral percebidos em nível consciente,  mas como um instinto básico.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Isso resulta clinicamente em comportamentos do  paciente em relação à dor; alguns direcionam grande significado e emoção  a dor, aumentando o grau de sofrimento; outros experimentando o mesmo  grau de dor podem dar pouco significado e emoção a experiência,  diminuindo o grau de sofrimento.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Um paciente com dor crônica terá seu comportamento  orientado no sentido de “fugir” de qualquer estímulo que possa aumentar a  dor. Freqüentemente a pessoa se afasta da vida, surgindo certas  alterações de humor como a depressão.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 6. ANSIEDADE 
Há muitos anos tem-se estudado sobre o papel da ansiedade e do medo na  percepção da dor. Quanto mais um indivíduo sente-se ansioso, maior será  sua sensibilidade a dor; portanto&nbsp; os fatores que contribuem para o  aumento da ansiedade, também aumentam a percepção da dor sendo o inverso  verdadeiro também.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Deve-se ter em mente que um paciente com dor,  principalmente dor crônica, é um paciente ansioso. Gale 6 em estudo com  54 mulheres com dor facial crônica, relatou que a ansiedade e o  comportamento hostil eram achados comuns. Esses comportamentos segundo o  autor resultam da dor; quando não estão com dor, eles não são mais  ansiosos do que a população em geral.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A ansiedade nem sempre é reconhecida, pois ele pode  encobrir seu estado emocional temendo uma análise crítica do  profissional ou até mesmo da sociedade, ou porque não aprenderam a  exibir livremente seus sentimentos.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A compreensão (ou previsibilidade) que o indivíduo  tem sobre uma situação produtora de dor já ocorrida, ou que esteja  iminência de ocorrer, e o controle que o paciente possa exercer sobre  essa situação são fatores que podem contribuir par aumentar ou diminuir a  ansiedade.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A manipulação desses fatores podem determinar uma  diminuição da aversão provocada pela dor, enquanto o componente  fisiológico da dor poderá ser combatido por recursos farmacológicos ou  cirúrgicos.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando a ansiedade que antecede uma cirurgia é  reduzida ou eliminada através da explicação, instrução e apoio, os  indivíduos solicitaram durante o pós-operatório uma quantidade menor de  analgésicos do que aqueles cuja ansiedade não foi corretamente manejada  antes da cirurgia.Por isso, durante o tratamento, o profissional deve  dar ao paciente um certo grau de previsibilidade de seu problema de  saúde e sua dor presente ou iminente; contudo nem sempre pode-se dar ao  paciente o controle sobre uma situação dolorosa, a não ser em casos que  essa dor resulte do próprio tratamento.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A falta de informação contribui para a formação de  medos exagerados, que aumentam mais a ansiedade do paciente, levando a  um aumento da sensibilidade ao estímulo doloroso.7. DOR AGUDA E DOR CRÔNICAOs processos dolosos agudos estão geralmente  associados a condições clínicas de rápida instalação, São  auto-limitantes produzindo algumas vezes sintomas graves em um curto  período de tempo, e possuem uma etiologia evidente. Segundo Okeson7 a  dor aguda tem uma duração inferior a 6 meses ou o tempo necessário para  que ocorra a cura dos fatores iniciais.&nbsp;&nbsp;&nbsp; A dor aguda está geralmente mais associada a fatores  do Nível I ( sem influência dos fatores psicológicos), e se não  corretamente diagnosticada e tratada, pode tornar-se crônica, embora a  maneira de como uma dor aguda possa tornar-se crônica ainda seja pouco  conhecida. 3&nbsp;&nbsp;&nbsp; A dor crônica, é geralmente associada a doenças de  curso longo, e essa condição duradoura e dolorosa acaba fazendo parte da  rotina do paciente. Com a cronicidade, todas as dores parecem assumir  características de intensificação psicogência, e a cor pode  intensificar-se mesmo quando o impulso somatosensitivo diminui7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Desde que o aspecto comportamental e emocional na  experiência da dor permaneçam proporcionais a doença orgânica e a  expectativa da angustia do paciente, a dor crônica não é sinônimo de  psicopatologia.&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os pacientes com dores crônicas geralmente apresentam  altos níveis de stress, ansiedade e depressão, abuso de medicamentos e  procedimentos cirúrgicos anteriores para aliviar a dor sem resultados;  sua auto-estima é baixa e podem sofrer de frigidez e impotência, além do  temperamento hostil e manipulativo.&nbsp;&nbsp;&nbsp; O tratamento de desordens que envolvam dor aguda ou  crônica inclui primariamente uma tentativa de curar ou aliviar a  condição responsável pelos sintomas, mas o suporte emocional é essencial  no controle da dor em todos os pacientes. 9&nbsp;&nbsp;&nbsp; Denucci e cols. 1 indicam um tratamento integrado  para pacientes com distúrbios dolorosos temporomandibulares, onde a  terapia com drogas é associada com procedimentos fisioterápicos e  métodos psicossociais para o controle da dor, sugerindo um tratamento  multidisciplinar.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 8. CONCLUSÃO 
Na clínica diária confrontamo-nos com vários quadros patológicos onde a  dor está presente; o próprio tratamento odontológico é uma fonte  geradora de stress e ansiedade, influenciando de maneira marcante a  percepção da dor pelo paciente&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O conhecimento dos aspectos psicológicos  que influenciam a percepção dolorosa deve ser levado em consideração  juntamente com os meios farmacológicos para&nbsp; um efetivo combate a dor. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 – DENUCCI, D.J.; DIONNE, R.A.; DUBNER,R. Identifying a neurobiologic  basis for drug therapy in TMDs.&nbsp; J. Am. Dent. Assoc., V. 127, P 581-83,  1996&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2 – DWORKING, S.F.; MASSOTH, D.L.; New understanding  of behavioral and psychosocial aspects of chronic orofacial pain.&nbsp;  Dentistry today,&nbsp; v. 38 p. 40-5, 1993&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3 – GATCHEL, R.J.; GAROFALO, J.P.; ELLIS, E.; HOLT,  C. Major psychological disorders in acute and chronic TMD: na initial  examination. J.M.Dent. Assoc., v. 127, p. 1365-74, 1996&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4 -&nbsp; KINNEY, R.; GATCHEL, R.J. ELLIS, E.; HOLT, C.&nbsp;  Major psychological disorders in chronic TMD patients: implications for  successful management. J.Am. Dent. Assoc.,&nbsp; v. 123, p. 49-54, 1992.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 5 – MORAES ,A. B. A. – A psicologia da dor apud  ANTONIAZZI, J. H. Endodontia – bases para a prática clínica 2a ed., São  Paulo: Artes Médicas, p. 289-97, 1991.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 6 – OKESON, J.P. Dores bucofaciais de Bell 5a ed. São Paulo: Quintessence editora, 1995.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 7 – OKESON, J.P. Dor orofacial, guia de avaliação diagnóstico e tratamento São Paulo: Quintessence editora, 1998&nbsp;&nbsp;&nbsp; 8 – PEREIRA, L.H.M.C.; RAMOS, D.L.P.; CROSATO, E&nbsp;  Ansiedade e dor em Odontologia – enfoque psicofisiopatológico. REVISTA  APCD, v. 49(4), p. 285-90, 1995.&nbsp;&nbsp;&nbsp; 9 – REID, K.&nbsp; A rational aproach to chronic Facial Pain of muscle origin – Orofacial pain management, v. 2(1) p. 1-5, 1992