ICC (Home Care)
Autor: maira | Publicado: 2012-10-24T10:47:00-07:00





Insuficiência Cardíaca Congestiva

http://www.geocities.ws/amorhumanno/insuficienciacardiacacongestiva.html


O coração é um órgão oco, muscular, com 4 cavidades: 2 átrios na parte superior e 2 ventrículos na parte inferior, dividido em direito e esquerdo. Do lado direito passa sangue venoso e do lado esquerdo sangue arterial. Os átrios comunicam-se com os ventrículos através de válvulas. Elas se dilatam para que o sangue passe dos átrios para os ventrículos e contraem para que não retornem.

O coração funciona como uma bomba dilatando ( diástole ) para se encher de sangue e contraindo ( sístole ) para a expulsão de sangue. Se os átrios dilatam os ventrículos contraem e vice-versa.

Para que o sangue circule pelo coração existem vasos sanguíneos:

As veias cavas - Que conduzem o sangue venoso até o átrio direito;

As veias pulmonares – Que conduzem sangue arterial até o átrio esquerdo;

A artéria aorta – Conduz sangue arterial do ventrículo esquerdo para todo o organismo;

As artérias pulmonares – Conduzem sangue venoso do ventrículo direito aos pulmões.

Quando o coração deixa de realizar suas funções normais há o aparecimento de enfermidades e uma delas é a Insuficiência Cardíaca Congestiva ( ICC ).

A ICC é a dificuldade do miocárdio de contrair e dilatar, causando uma incapacidade do coração de bombear sangue suficiente para o organismo.



Fatores Etiológicos



Muitos fatores contribuem para a ICC, como a febre, tireotoxicose, hipóxia, anemia e anormalidades hidroeletrolíticas.

Quando o ventrículo esquerdo diminui, a quantidade de sangue ejetado estimula a liberação de renina que promove a formação de angiotensina, gerando formação de líquido e vasoconstricção, pois é importante controlar a contratilidade para manter o débito cardíaco. Esse mecanismo compensatório é o aspecto subjacente do que é denominado de “ ciclo vicioso da ICC ”.



Fisiopatologia

A Principal causa da ICC é a aterosclerose das artérias coronárias, pois são elas que dão suprimento sanguíneo ao coração. A doença coronariana é encontrada em mais de 60% dos pacientes com ICC. Doenças inflamatórias e degenerativas do miocárdio resultam na diminuição da capacidade do miocárdio de se contrair.&nbsp;&nbsp;&nbsp;

A hipertensão sistêmica ou pulmonar leva ao&nbsp; aumento do trabalho do coração e resulta na hipertrofia dos fibras musculares miocárdicas. Essa hipertrofia diminui a capacidade essencial do coração de se encher e isso leva à ICC.

A ICC classifica-se em Insuficiência Cardíaca Esquerda ( ICE ) e Insuficiência Cardíaca Direita ( ICD ). A ICE é a dificuldade do ventrículo esquerdo de bombear sangue para o organismo. Isso resulta em uma hipóxia, pois essa parte do coração é responsável pelo bombeamento de sangue arterial, rico O2 para o organismo. A ICE atinge os&nbsp;pulmões, causando dispnéia, congestão pulmonar, edema comprometendo a troca gasosa e o&nbsp;cérebro, causando diminuição de oxigênio &nbsp;( hipóxia ). O paciente torna-se agitado e nervoso e pode progredir para o estupor e o coma. Nos&nbsp;rins, causa uma redução na perfusão renal e retenção de sal e água.

A ICD é a dificuldade do ventrículo direito de bombear sangue para os pulmões e pode ser uma conseqüência da ICE, sobrecarregando o ventrículo direito. A ICD atinge principalmente o&nbsp;fígado&nbsp;– causando hepatomegalia;&nbsp;os rins&nbsp;– levando a uma maior retenção de líquidos, edema periférico e azotemia;&nbsp;o sistema porta de drenagem&nbsp;– resultando em esplenomegalia e podendo levar a ascite;os tecidos subcutâneos&nbsp;– causando edema periférico nos MMII, principalmente no tornozelo;&nbsp;o espaço pleural e pericárdico&nbsp;– causando derrame pleural e pericárdico;&nbsp;o cérebro&nbsp;- &nbsp;levando à congestão venosa e hipóxia do sistema nervoso central.

Em casos de disfunção cardíaca crônica o paciente pode apresentar a ICE e a ICD ao mesmo tempo, caracterizando a ICC plena.



Manifestações Clínicas



O aspecto dominante na ICC é a passagem lenta de sangue para os tecidos e orgãos tornando o oxigênio insuficiente, o que acarreta a diminuição DC e provoca manifestações amplas: Tontura, confusão, fadiga, intolerância aos esforços e ao calor, estremidades frias, oligúria, tosse, dispnéia, hipóxia, edema generalizado ( anasarca ), ascite, esplenomegalia, hepatomegalia, veias do pescoço dilatadas, pressão arterial baixa, ganho de peso e disritmias.



Diagnóstico

O diagnóstico da ICC é feito ao se avaliar as manifestações clínicas da congestão cardíaca, pulmonar e sistêmica. Os exames realizados são:

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ecocardiografia: Método que investiga através de ultrassom a posição e a movimentação de certas partes internas do coração para detectar doenças;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Eletrocardiografia: Método de registro, em forma de gráfico, das correntes elétricas do coração. Evidencia sobrecarga ou crescimento cardíaco, ou isquemia miocárdica. Esse exame também pode mostrar o aumento dos átrios e taquicardia;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Radiografia do tórax: Reprodução fotográfica por intermédio dos raios X, que mostram acentuação das tramas vasculares pulmonares, edema pleural e cardiomegalia;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Monitoração da pressão arterial pulmovar, revela:

- Aumento da pressão arterial pulmonar;

- &nbsp;Aumento da pressão telediastólica do ventrículo esquerdo ( nos pacientes com ICC esquerda );

- Aumento da pressão venosa central ou atrial direita (nos pacientes com ICC direita).

&nbsp;&nbsp;

&nbsp;&nbsp;Complicações

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Edema Pulmonar ( geralmente é fatal );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Insuficiência de orgãos vitais como rins e cérebro;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Infarto agudo do miocárdio ( pela sobrecarga imposta ao coração ).

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Desequilíbrio Eletrolítico: A diurese excessiva pode causar a hipocalemia, o que enfraquece as contrações cardíacas;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;O uso de diuréticos continuadamente pode gerar uma hiponatremia ( deficiência de sódio no sangue ), hiperuricemia ( excesso de ácido úrico no sangue ), depleção volumétrica a partir da micção excessiva e hiperglicemia;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Obstrução uretral ( em pacientes idosos do sexo masculino );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Choque cardiogênico;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Disritmias;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Tromboembolia;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Derrame e tamponamento pericárdico;





§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Tratamento Médico



O tratamento da ICC, consiste basicamente no repouso para diminuir o esforço cardíaco e na reversão das manifestações clínicas, restaurando a capacidade de contração do músculo cardíaco: O miocárdio. Também faz parte do tratamento:

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Diuréticos: Reduzem o volume sanguíneo e a congestão circulatória;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Dieta Hipossódica e controle da ingesta líquida ( diminuem a quantidade do volume circulante, diminuindo a necessidade do coração de bombear esse volume );

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exercícios leves;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Evitar álcool e fumo;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Oxigenoterapia: Facilita a oxigenação de órgãos vitais e do miocárdio;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Medicamentos que aumentem a contratilidade cardíaca e promovam&nbsp; vasodilatação para aumentar o débito cardíaco;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Bloqueadores beta-adrenérgicos para otimizar a resposta miocárdica;

–&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Meias elásticas para prevenir trombose e estase&nbsp;venosa.

L&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lembramos ainda, que o tratamento será de acordo com as manifestações clínicas e o paciente, ou seja, depende dos sintomas e o metabolismo de cada um. Enquanto alguns só utilizam&nbsp; medicamentos, outros podem necessitar de uma intervenção cirúrgica.

Após a recuperação o uso de alguns medicamentos devem ser continuados assim como o acompanhamento médico também. Se houver recidivas agudas no paciente com disfunção valvar pode ser necessária uma cirurgia para substituição da valva comprometida.



&nbsp;&nbsp;Farmacoterapia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

&nbsp;Os medicamentos&nbsp; a serem administrados para um paciente com ICC vão depender do estágio em que ela se apresenta. Numa ICC moderada, normalmente prescreve-se um inibidor da ECA ( Enzima Conversora da Angiotensina ). Na falta de melhoria ou acúmulo de líquidos é utilizado um diurético e depois um digitálico se os sintomas persistirem. Porém, esses três medicamentos são prescritos imediatamente se o quadro for grave. &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;-&nbsp; Inibidores da ECA: Uso oral ou venoso, proporcionam&nbsp; a vasodilatação e a diurese, diminuindo o trabalho cardíaco. São indicados para pacientes com ICC branda que manifestam fadiga ou dispnéia ao realizarem esforços mas, não apresentam aumento de volume hídrico e congestão pulmonar. Deve-se observar sinais de hipotensão ( Pacientes com mais de 75 anos, com insuficiência cardíaca grave, anormalidade na pressão arterial sistólica de 100mm Hg ou menos e um nível sérico de sódio inferior a 135mEq/l ), hipovolemia e hiponatremia (notadamente se o paciente estiver em uso de diuréticos ).

A dosagem dos inibidores da ECA vai depender da pressão arterial, do estado renal, hídrico e do grau de ICC do paciente.

Uma tosse seca e persistente pode ocorrer ( podendo ser indício de uma piora na função ventricular e da própria ICC ).

O medicamento deve ser suspsenso imediatamente na presença de angioedema ( raro) na região orofaríngea.

Exemplo de inibidores da ECA: Benazepril, captopril, enalapril, enaprilat ( EV ), fosinopril, insinopril, quinapril, ramipril.&nbsp;

-&nbsp; Diuréticos: É um medicamento básico para a ICC, por promover a eliminação de água e sódio através dos rins. Porém, os diuréticos poupadores de potásssio por não provocarem perda de potássio com a diurese, devem ser administrados com cautela para evitar a hipercalemia&nbsp;&nbsp;( aumento de potássio no sangue ). O diurético torna-se desnecessário quando o paciente:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Mantém uma dieta hipossódica;

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Evita ingesta excessiva de líquido;

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pratica atividade.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Exemplos de diuréticos: Furosemida, hidroclorotiazida, espironolactona, ácido etacrínico, bumetanida, triamtereno.

-&nbsp; Digitálico: Minimiza os sintomas da ICC, estimula a capacidade para a&nbsp; prática de atividades físicas diárias, aumenta a força da contração miocárdia e aumenta a diurese ( o que diminui o edema ).

O uso de digitálicos deve ser monitorado por causa de uma possível intoxicação, que ocorre devido à presença de hipocalemia ( diminuição do nível de potássio no sangue ), pois a mesma potencializa o&nbsp; seu efeito, causando a intoxicação digitálica.

O alívio dos sinais e sintomas da ICC devem ser observados com o uso de digitálicos.

Exemplos de digitálicos mais usados para a ICC: Digoxina ( Lanoxin ) e digitoxina.

- Dobutamina ( Dobutrex ): Para tratamento da disfunção ventricular esquerda. Aumenta a contratilidade cardíaca. Sua administração é por via endovenosa.

- Milrinona ( Primacor ): Vasodilatador, de administração endovenosa. Não é recomendado para pacientes com IR ( Insuficiência Renal ). A Pressão arterial deve ser monitorada e os principais efeitos colaterais são: Hipotensão, disfunção gastrointestinal, aumento das disritmias ventriculares e diminuição das plaquetas.

- Outros fármacos:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Anticoagulantes: Em presença de fibrilação atrial ou trombo mural, ou história de embolismo.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Bloqueadores beta-adrenérgicos ( Atenolol [ Tenormin ], Metropolol [ Lopressor ], e Propranolol [ Inderal]): Para pacientes com insuficiência branda ou moderada.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;São usados ainda anti-hipertensivos ou antianginosos para tratar outras causas primárias da insuficiência cardíaca.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Ações de Enfermagem



São medidas que visam melhorar e promover a recuperação do paciente com ICC:

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Administrar medicamentos prescritos ( os diuréticos devem ser administrados pela manhã para evitar a nictúria);

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Orientar o paciente a manter repouso alternando com atividades leves para evitar úlceras de decúbito ( notadamente em pacientes edemaciados ), flebotrombose e embolia pulmonar;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Controlar dieta, que deve ser hipossódica;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Manter balanço hídrico ( principalmente no paciente com ascite );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Pesar diariamente no mesmo horário ( preferencialmente pela manhã );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Auscultar o paciente para observar diminuição ou ausência dos estertores pulmonares e sibilos;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Identificar distenção venosa jugular;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Observar a existências de edemas;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Verificar sinais vitais assim como o nível de consciência do paciente;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Prevenir hipotensão devido a uma possível desidratação&nbsp; ( que é detectada através do exame das mucosas e turgor cutâneo );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Observar sintomas de sobrecarga hídrica ( ortopnéia, dispnéia );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Auxiliar no controle da ansiedade: Os pacientes com ICC, tem dificuldade para manter a oxigenação necessária, com isso ficam agitados e ansiosos, o que&nbsp; causa uma vasoconstricção dos vasos, elevação da pressão arterial e aumento da frequência cardíaca. A enfermagem deve orientar de forma clara e tranqüila, tomando medidas que venham a proporcionar conforto e alívio;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;A ICC torna o paciente vulnerável, o que pode gerar uma sensação de impotência. O paciente deve ser tratado de uma forma sincera e participativa, tendo o direito de tomar decisões relativas à sua vida ( gostos, preferenciais, hábitos, etc. ), desde que não venham prejudicar o seu tratamento.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Orientações para o paciente com ICC após a alta hospitalar



Após a alta hospitalar o paciente deve manter os cuidados relativos a ICC, os quais evitam recidivas, internações desnecessárias e diminuição da expectativa de vida:

- Monitorizar diariamente os sintomas e o peso;

- Restringir a ingestação de sódio;

- Não ingerir líquido em excesso;

- Evitar álcool e fumo;

- Praticar exercícios regulares leves, atentando para sinais de fadiga e dispnéia;

- Repouso;

- Evitar estresse emocional;

- Usar os medicamentos prescritos diariamente e nos horários aprazados;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Observar efeitos do medicamento ( possíveis efeitos colaterais );

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Evitar extremos de calor e frio, porque aumentam o trabalho cardíaco;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Fazer consultas médicas regulares;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Observar possíveis sintomas de recidivas;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Comunicar ao médico imediatamente:

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Ganho de peso;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Perda do apetite ( inapetência );

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Falta de ar decorrente de atividade;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;- Inchaço ( edema ) nos tornozelos, pés ou abdome;

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Tosse persistente.