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Autor: professorgil2000 | Publicado: 2016-08-28T23:40:00-03:00


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Cefaléia e tomografia computadorizada de crânio: aspectos clínicos e econômicos
Headache and cranial computered tomography: clinical and economic features
Paulo Roberto Alves Rosa
Mestre em Neurologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói - RJ. Professor da Disciplina de Neurofisiologia da Universidade Estácio de Sá - Campus Nova Friburgo - RJ.
Pedro Ferreira Moreira Filho
Professor adjunto da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal Fluminense (UFF) - Niterói - RJ. Chefe do Serviço de Investigação de Cefaléias do Hospital Antônio Pedro - Niterói - RJ. Presidente da Sociedade Brasileira de Cefaléia.
Serviço de Investigação em Cefaléias - Hospital Universitário Antônio Pedro - UFF - Niterói - RJ.© Copyright Moreira Jr. Editora.Todos os direitos reservados.

Unitermos: cefaléia, tomografia computadorizada, custos.
Unterms: headache, computered tomography, costs.


SumárioA cefaléia é um das principais causas de consulta médica e, conseqüentemente, gera altos custos diretos e indiretos. A tomografia computadorizada de crânio (TCC) é um dos meios complementares mais solicitados na avaliação das cefaléias e, indiscutivelmente, pelo seu custo traz um significativo impacto econômico. Considerando a carência de estudos nacionais sobre o assunto, revisamos trabalhos que abordam o tema e chamamos a atenção para uma avaliação clínica criteriosa, aprimorando a relação médico-paciente, para reduzir a demanda de exames solicitados de forma desnecessária.
SumaryHeadache is one of the main cause of medical appointments and consequently its generates a lot of direct and indirect costs. The cranial computered tomography (CCT) is one of the most requested complementary means in headache evaluation and if its cost is taken into consideration, it brings a very meaningful economic impact. Considering the absence of national studies about the matter, by revewing the works about this topic, we focus in detailed clinical evaluation and in so doing, being able to improve the doctor X patient relationship and reduce the demand of exams requested.
Numeração de páginas na revista impressa:&nbsp;588 à 594INTRODUÇÃODesde o início dos tempos, o homem trava uma árdua batalha contra um inimigo invisível: a dor. Mais especificamente, a cefaléia é, na atualidade, uma das queixas mais freqüentes na clínica médica. Nos EUA são estimadas em 18 milhões de consultas por ano efetuadas por conta desta queixa(1-3). Em 1980, uma pesquisa realizada em clínica privada no Recife demonstrou que 1.529 pacientes eram acometidos pelos diversos tipos de cefaléia, sendo que apenas três (0,19%) tinham hipertensão intracraniana(4). Um estudo de prevalência realizado em uma empresa brasileira mostrou que 49,8% dos entrevistados apresentaram de 1 a 30 episódios de cefaléia num período de 30 dias, resultando em altos custos indiretos, como queda na produtividade e absenteísmo, além dos custos diretos com o sistema de saúde(5). Estes dados refletem o impacto socioeconômico gerado pela alta prevalência das cefaléias. Cabe ao profissional envolvido na missão de diagnosticar, a árdua tarefa de conduzir de forma sensata a avaliação, procurando minimizar as "peregrinações" por que passam estes pacientes.As cefaléias primárias são as mais prevalentes dentre todas as formas existentes. Entretanto, sabemos que os pacientes acometidos cronicamente experimentam a ansiedade quanto a terem um tumor cerebral(6). Este fato desencadeia um dilema que repercute diretamente na condução do tratamento, gerando, não raramente, uma busca de outras opiniões por parte do paciente. Conseqüentemente, inicia-se uma "caçada" a causa do mal que aflige este indivíduo, levando-o a realização de inúmeros exames na tentativa de elucidar "o mistério". Dentre estes exames, destacam-se os de imagem, pela alta sensibilidade em detectar alterações estruturais encefálicas, mas, contudo, proporcionam grande ônus aos serviços de saúde, considerando os altos índices de normalidade(1,6-9).No decorrer de nossa vivência clínica nos chamou a atenção o alto índice de solicitações de exames de neuroimagem, mais especificamente a TCC, como rotina na condução das cefaléias primárias. Quais seriam os verdadeiros motivos desta prática? É certo que a cefaléia gerada por problemas estruturais pode adquirir diversas formas, muitas vezes indistingüíveis de uma síndrome primária, como a migrânea com aura, a cefaléia crônica diária, ou mesmo, sobreposta a estas. No caso específico da migrânea, como a sua ocorrência gira em torno de 10% a 30% na população geral, não é difícil entender que encontraremos pacientes com tumor cerebral ou uma malformação arteriovenosa e concomitantemente acometidos de crises migranosas(10). Em países desenvolvidos, alguns trabalhos foram publicados abordando o aspecto custo-benefício na investigação de cefaléias com características primárias(1,2,6-9), entretanto, em nosso país, apesar dos problemas nos custos dos serviços de saúde, poucos trabalhos têm sido publicados sobre o assunto.CRITÉRIOS PARA SOLICITAÇÃO DE TCCA investigação de uma patologia deve sempre seguir alguns preceitos lógicos: "o que procuramos?"; "como procuramos?"; "o que fazer com os resultados?" Parecem perguntas simples, entretanto, estas questões devem estar claras ao submeter um paciente a qualquer procedimento com fins de elucidar a etiologia da sua afecção.Cefaléias que possam levantar suspeitas quanto a possibilidade de patologia intracraniana grave, mesmo na ausência de outros sintomas e sinais focais devem denotar toda a atenção necessária. Algumas particularidades são clássicas, tais como:· Cefaléia matutina;· Cefaléia relacionada a tosse ou durante manobra de Valsalva;· Cefaléia durante um esforço físico;· Cefaléia que tenha um aparecimento abrupto e cesse em poucos minutos (efeito de válvula)(4,13).A cefaléia de instalação súbita sempre será alvo de investigação imediata para a possibilidade de hemorragia subaracnóide; principalmente se: o evento álgico for descrito como a "pior dor de sua vida", ocorrer durante esforço físico (ato sexual) e associado a vômitos incoercíveis.Desde a sua introdução na prática médica, a TCC permitiu ao clínico proceder uma espécie de "autópsia cerebral" em qualquer fase de uma doença; indiscutivelmente, isso transformou a história da prática neurológica. Willian Kinkel e Laurecen Jacobs observaram, em um estudo realizado em 1976, uma queda substancial dos procedimentos diagnósticos comumente realizados antes do advento da TCC. A ultra-sonografia praticamente foi abolida e as punções lombares reduziram para 40% em relação a era pré-TCC(14).Na avaliação das cefaléias a TCC assumiu um importante papel na elucidação de lesões estruturais e passíveis de tratamento. Um consenso publicado em 1982 pelo Instituto Nacional de Saúde dos EUA postulou: "A detecção de lesões intracranianas é agora bem estabelecida pela TCC. Logo, diante desta suspeita obtida através da história e exame neurológico, constitui em uma forte indicação para este procedimento"(6). Apesar da alta prevalência das cefaléias, achados estruturais passíveis de explicar a sua etiologia são baixos. Os tumores do SNC e meninges são encontrados em 1,2% e os aneurismas cerebrais em 1,5% das autópsias em geral. A prevalência das malformações arteriovenosas não é bem estabelecida, sendo estimada em 0,05% numa grande população e 0,59% em uma série de 4.069 autópsias. A hemorragia subaracnóide tem ocorrido em cerca de 16/100.000 habitantes, anualmente(7).Um estudo realizado no Hospital Naval de San Diego, Califórnia, demonstrou que em 350 pacientes portadores de cefaléia e avaliados com TCC, independente de anormalidades no exame neurológico, 2% apresentavam alterações importantes, enquanto 7% apresentavam alterações não significativas. Todos os pacientes com alterações graves exibiam anormalidade em seu exame neurológico(9). Outro estudo realizado em Leuven, Bélgica, mostrou que em 363 pacientes portadores de cefaléia crônica e submetidos a TCC, 3% apresentavam lesões expansivas, 8,6% alterações inespecíficas e 88,4% eram normais(15). A conclusão destes autores foi unânime em considerar que a utilização da TCC como rotina na avaliação de pacientes com cefaléia é desnecessária, a não ser quando em presença de alterações no exame neurológico.Em um outro estudo norte-americano, 435 casos de migrânea com aura foram submetidos a TCC com contraste, apenas um teve diagnosticado um papiloma do plexo coróide. Curioso que, os autores descreveram, mesmo após a intervenção cirúrgica com exérese do tumor, o paciente persistiu com a mesma cefaléia(16).A classificação da IHS de 1988 demonstra nos grupos de 5 a 7 as várias afecções causadoras de cefaléia em que exames complementares, em geral, e, em especial, os de neuroimagem são de importância capital(17).Apesar de muitas controvérsias quanto à importância da TCC na avaliação de pacientes com cefaléia, alguns critérios para indicação de neuroimagem são propostos no Quadro 1 por diversos autores.Uma análise dos casos de crianças portadoras de cefaléia e submetidas a ressonância magnética e TCC evidenciou que em 315 crianças, 9% eram portadoras de lesões expansivas. Os autores concluem sugerindo diretrizes (Quadro 2) e um algoritmo para a solicitação de exame de neuroimagem em crianças (Figura 1).Quadro 1 - Indicações de neuroimagem em cefaléias· A primeira ou a pior cefaléia experimentada pelo paciente em toda sua vida, particularmente de início súbito (cefaléia em trovão)· Alteração na freqüência, intensidade ou nas características clínicas da crise cefaléica· Anormalidade no exame neurológico· Cefaléia progressiva ou nova e persistente diária· Sintomas neurológicos que não preenchem critérios para aura migranosa ou mereçam investigação· Déficits neurológicos persistentes· EEG com lentificação do traçado, sugerindo lesão focal· Em alguns casos de hemicrânia sempre do mesmo lado e com sintomas neurológicos contralaterais· Se não existe melhora com a terapêutica de rotina_____________________________________________________________________Quadro traduzido e adaptado (Silberstein SD, Lipton RB e Goadsby PJ, 1998).Quadro 2 - Sugestão de diretrizes para a solicitação de neuroimagem em crianças portadoras de cefaléia1. Cefaléia com menos de seis meses de duração que não responde a tratamento clínico2. Cefaléia associada a anormalidades no exame neurológico, especialmente: papiledema, nistagmo, anormalidades na marcha ou anormalidades motoras3. Cefaléia persistente associada com ausência de história familiar de migrânea4. Cefaléia persistente com episódios de confusão mental, desorientação ou vômitos5. Cefaléia que acorda a criança repetidamente à noite ou que ocorre após o acordar6. História clínica ou familiar que possa sugerir predisposição a lesões do sistema nervoso central, bem como achados laboratoriais sugestivos deste envolvimento_________________________________________________________________Um fato a ser considerado é o risco do uso de contraste iodado para melhorar a sensibilidade do método. As complicações variam com reações leves (náuseas, vômitos, urticárias) 10%; moderadas (calafrios, ansiedade, vômitos severos, hipotensão e broncoespasmo) 1%; reações graves (arritmias, choque, edema agudo de pulmão, convulsões e falência renal) 0,1%; e o risco de complicações letais é de 1 para cada 50.000 pacientes(6). Quanto à questão da radiação, os aparelhos de TC mais modernos utilizam uma fina coluna de RX e uma boa proteção contra a dissipação para órgãos não envolvidos no exame; sendo que a dose média de radiação é comparável ou até menos do que procedimentos de radiologia dentária(18).

Figura 1 - Algoritmo adaptado e traduzido de Medina LS et al., 1997.A utilização da TCC nos setores de emergência tem sido recomendada para a avaliação e conduta nos casos de injúria aguda do SNC. Entretanto, critérios bem estruturados devem ser observados quando da solicitação deste método, sendo que ainda não existe um consenso claro para nortear esta conduta(19). Um trabalho retrospectivo mostrou que em 416 pacientes atendidos no setor de emergência, 133 (32%) foram submetidos a TCC por apresentarem apenas cefaléia e, destes, 35 (26%) tinham anormalidades. Em contrapartida, 50 pacientes (12%) com sinais focais e 50 em coma (12%) apresentavam 46% e 54% de anormalidades, respectivamente(19).· A TCC é um elemento de vital importância em pacientes neurologicamente comprometidos, sendo que a presença de sinais e sintomas isolados (crise convulsiva, mudança do estado mental, cefaléia) representam pouco significado para a indicação do exame.· Em casos em que a decisão por conduta cirúrgica ou anticoagulação não for premente, o exame não precisará ser realizado de urgência.· Quando uma triagem é feita de forma cautelosa, aliada a informações precisas, em que uma decisão cirúrgica deverá ser tomada, a TCC realizada de emergência se faz imperiosa(20).Após a apreciação de trabalhos com análises sobre o uso da neuroimagem na avaliação em cefaléia e estudos de casos retrospectivos, a Academia Americana de Neurologia concluiu que a utilização da TCC e ressonância magnética para pacientes sofredores de algia craniana com exame neurológico normal, características clínicas de migrânea recorrente, sem alteração de seu comportamento clínico e sem história de crises convulsivas não apresenta benefício significativo no esclarecimento daquela qualidade álgica(6).ASPECTOS DA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTEEmbora seja raro a cefaléia como manifestação única de um tumor cerebral, este é um sintoma comum nesta patologia. Em aproximadamente 36% a 50% dos pacientes com tumor cerebral a cefaléia ocorre como sintoma inicial e em mais de 60% ela ocorrerá durante o curso da doença; como a migrânea ocorre em 10% a 30% da população geral, não é difícil entender que encontraremos pacientes com neoplasia cerebral e também migrânea(10). Estes fatos sempre geram grande ansiedade no paciente e, por que não, também em seu médico. Além disso, com a proliferação dos serviços de neuroimagem e a facilidade em obtê-los, cresceu sensivelmente a exigência por parte dos pacientes, aumentando os riscos de problemas médico-legais(6). Isto porque, os pacientes sofredores de um sintoma insistem na possibilidade de um problema estrutural como causa de sua doença. Esta constante desconfiança gera, também, no seu médico assistente uma certa insegurança e, conseqüentemente, uma instabilidade na relação médico-paciente. Muitas vezes, a cata de melhor explicação, o cliente procura diversos profissionais, sendo submetido a vários exames; e quando, por coincidência, encontrada alguma alteração de caráter inespecífico, este fato, se malconduzido, pode fazer eclodir um processo de dúvida quanto à negligência por parte dos profissionais que não lhe solicitaram tal exame.Um trabalho realizado com pacientes encaminhados a neurologistas para esclarecimento diagnóstico de cefaléias sem causa estrutural demonstrou que um terço dos pacientes se mostraram insatisfeitos com a consulta e, destes, 29% citaram como causa a investigação inadequada de seus sintomas(21).Alguns autores citam como indicação de TCC a questão da ansiedade por parte do cliente que coloca em dúvida o fato do diagnóstico ser embasado apenas em critérios clínicos e, conseqüentemente, limitando a ação terapêutica(22).Enfim, acreditamos que se utilizando da associação da análise dos critérios técnicos com uma boa relação de confiança, obteremos sucesso no manejo desses tão sofridos pacientes.ASPECTOS ECONÔMICOSA grande contribuição da TCC na avaliação de pacientes com cefaléia foi a identificação de lesões intracranianas tratáveis, o que implicou em uma redução da morbimortalidade(3,6). O advento da TCC reduziu significativamente a necessidade de procedimentos neurodiagnósticos com alto índice de complicações, prolongamento nas internações, tanto que muitos foram abolidos, como, por exemplo, o pneumoencefalograma(23).Entretanto, considerando que em torno de 4% de todas as consultas realizadas nos EUA são para avaliação de cefaléias(3,6), não é difícil concluir que esta entidade gera grandes repercussões socioeconômicas, tanto diretas como indiretas.Certamente o maior benefício na realização de uma TCC em paciente portador de cefaléia sem história de convulsões, e/ou sem alterações do nível de consciência e com o exame neurológico normal, é para o fator psicológico, por ter um "exame negativo". Contudo, um estudo mostrou que uma explicação cautelosa efetuada pelo médico assistente sobre a benignidade das cefaléias primárias é suficiente para tranqüilizar o paciente(21). Alguns autores propuseram a possibilidade de utilizar-se uma investigação "escalonada" com EEG e, a partir de alterações deste, estaria indicada a solicitação de TCC(24). Apesar de uma forma de triagem, a princípio, interessante, parece-NOS que as alterações ao EEG são, em grande parte das vezes, inespecíficas nem sempre correspondendo a uma topografia definida quando comparada aos métodos de imagem. Além disso, o custo final de uma investigação realizada desta forma, quando necessária a utilização dos dois métodos, tornaria-se sensivelmente mais alto.A literatura não dispõe de muitos trabalhos envolvendo custos de investigação em cefaléia, menos ainda abordando a situação nacional. Citaremos, a seguir, alguns destes trabalhos.Foram avaliados com TCC 592 pacientes com queixa de cefaléia e exame neurológico normal. Destes, 8% apresentavam alterações no exame de caráter inespecífico, não justificando a sintomatologia. Nenhuma lesão expansiva ou sinais de hemorragia foram encontrados. Neste trabalho, considerou-se que o custo de um exame seria de $1.000, incluindo o meio de contraste. Os autores consideraram que foram gastos $592,000 para diagnosticar patologias de pequena importância(1).Em Londres, a análise de 373 pacientes com cefaléia crônica submetidos a TCC evidenciou um custo de $18.811 para o diagnóstico de uma alteração (aneurisma de artéria comunicante posterior a direita) tratável cirurgicamente(7).Um trabalho nacional analisou a demanda por TCC, ressaltando indicações e custos que demonstrou ainda uma análise quanto às entidades que custearam os exames (seguros saúde, Inamps e particulares). A conclusão foi que os seguros saúde tiveram a maior proporção de exames normais e, portanto, coube a eles um custo 2,2 vezes maior quando comparados ao Inamps e 2,8 vezes mais em relação aos da clínica privada(25).CONCLUSÕESTendo em vista os altos valores envolvidos na investigação utilizando TCC, ressaltamos a importância do aprimoramento da semiotécnica e relação médico-paciente, estabelecida em clima de máxima confiança, sendo necessário mais estudos abordando este assunto, no intuito de direcionar de forma mais objetiva e efetiva os recursos financeiros destinados aos métodos diagnósticos na avaliação das cefaléias.


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