Os sete fatores que influenciam na gestão do risco em operadoras de planos de saúde
Autor: Douglas Trindade | Publicado: 2015-01-02T12:03:00-02:00









por Douglas Trindade*



Um dos grandes desafios
das operadoras de planos de assistência à saúde é o efetivo gerenciamento dos
riscos a que estão expostas estas organizações em um mercado cada vez mais
competitivo, com investimentos internacionais se consolidando no país e o
amadurecimento da regulamentação do setor através da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, a ANS.



No entanto, quando se fala
de risco no âmbito dos planos de saúde, temos que associá-lo ao potencial
impacto que sua eventual ocorrência pode causar, desde a sua concepção, no
nascedouro da incerteza, onde residem os contratos de assistência suplementar à
saúde. Ou seja, o que queremos dizer é que a ideia clássica segundo a qual, na
área de seguros, risco é algo aleatório e futuro, perde força no setor que
opera planos de saúde na medida em que seus efeitos nocivos aparecem já desde a
sua efetiva contratação e, por vezes, antes mesmo da assinatura do contrato por
parte do novo beneficiário.



Isto acontece porque
alguns fatores que fundamentam tecnicamente a presença de inconformidades ou distorções
nos princípios norteadores dos seguros, convivem pacificamente com o setor de
saúde suplementar sem que hajam amplas discussões visando sua mitigação, tais
como:&nbsp; os subsídios irreais entre as
faixas etárias; a anti-seleção de riscos; o risco moral;&nbsp; a assimetria de informações; e as
imperfeições do mutualismo.



Com base nesses
argumentos, torna-se necessária a exploração do tema “gestão estratégica do
risco nas operadoras de planos de saúde”, com base na identificação dos sete fatores
que influenciam na gestão do risco nos planos de saúde, que veremos a seguir: 



1.
Identificação do público-alvo. No planejamento
estratégico da operadora, a definição do público que se quer atingir já faz
parte do início do processo de gerência de risco, já que, como é de amplo
conhecimento do mercado, segmentos diferentes têm riscos diferentes. Exemplos:
O segmento de planos individuais e familiares requer uma propensão a riscos
muito maior por parte do setor que o de planos coletivos empresariais. O
segmento de coletivos por adesão, uma propensão um pouco menor que o dos planos
individuais. E assim por diante.



2.
Negociação com os prestadores de serviços de saúde.
Parte importante da gestão do risco, a negociação com os hospitais, médicos e
laboratórios é fundamental para o controle das variações dos custos
assistenciais da operadora. Dessa maneira, torna-se determinante para o bom
andamento das análises e controle dos riscos, uma contratualização adequada
visando sair do lugar comum dos acordos do tipo “fee-for-service” para novas
formas de relacionamento, valorizando a qualidade e o desempenho assistencial
das unidades de saúde; o compartilhamento de riscos; o compartilhamento de
resultados; a transparência das relações; e a união de esforços.



3.
Precificação adequada. A precificação leva em consideração
fatores do passado e do futuro. Informações estatísticas tais como frequência
de utilização, custos médios dos eventos e a própria observação desses mesmos
indicadores no mercado, nos mostrarão como está o nosso preço no presente e que
resultado foi obtido com a carteira considerando as bases analisadas. 



Estes fatores relativos ao
passado terão que ser confrontados com aspectos atuariais do futuro, quantificando-se
e valorando-se aspectos tais como: previsão de reajustes da rede de
prestadores; abertura de novas portas de atendimento; novas coberturas
obrigatórias; novos custos da judicialização; mudança do perfil populacional da
carteira almejada; envelhecimento da população; variação da composição de
reservas técnicas; investimentos em estruturas de prevenção de doenças e riscos
e de promoção de saúde; e a própria variação dos custos médico-hospitalares,
portanto acima dos índices de reajustes de rede.

Tal análise, no entanto,
não pode servir para que a operadora “pese a mão” nos carregamentos de
segurança que os impeça de praticar preços justos e aceitáveis no mercado, já
que a capacidade de pagamento do cliente não muda e, certamente, haverá uma
queda das vendas por uma precificação inadequada. 



4.
Gestão médica. A área médica de uma operadora, em geral
responsável desde o credenciamento, passando pela regulação médica de exames e
internações, auditoria interna e externa em saúde, além de análises das contas
médico-hospitalares, sempre foi a principal fonte de ações para gerenciamento
do risco na saúde suplementar. E isto faz todo o sentido, já que parte expressiva
das despesas de empresas que operam neste mercado refere-se à custos
assistenciais, chegando, quando em uma situação minimamente aceitável, a cerca
de 70% a 80% de todas as saídas mensais.

Nesta linha, as operadoras
de planos de saúde têm investido em programas especiais de prevenção de doenças
e de promoção de saúde, no acompanhamento do doente, além das ações específicas
de rigoroso controle da qualidade assistencial e de custo efetividade através
de suas unidades próprias de atendimento, quando as possui.

Não obstante ser
compreensível este viés assistencial, o gerenciamento de risco na área médica
faz-se, também, com um rigoroso controle estatístico diário que possa dar
condições e informações para atuar nas ações pontuais antes mesmo que elas
transformem-se em casos mais sérios junto aos hospitais, prontos-socorros e
ambulatórios de toda a sua planta assistencial. 



5.
Gestão comercial. A área de vendas é um dos setores mais
importantes de uma operadora de planos de saúde, também no que diz respeito ao
gerenciamento de riscos. Isto porque há algo de muito relevante no próprio
gerenciamento das carteiras de saúde suplementar que é o equilíbrio necessário
do fluxo de entradas e saídas de beneficiários, seja em planos de contratação
individual ou produtos coletivos empresariais ou de adesão. 

Tal equilíbrio deve estar
em linha com o plano estratégico traçado pela operadora no tocante a, pelo
menos, três aspectos: crescimento orgânico da carteira; aumento real de
receitas; e resultado econômico-financeiro a curto e médio prazos da nova
massa. 

Sendo assim, a gestão
comercial irá reforçar questões relevantes para o conjunto de ações que levem a
um controle gerenciado do risco através da chamada venda com responsabilidade e
qualidade, da disponibilização de produtos adequados às novas necessidades e
exigência de mercado e, principalmente, da determinação da estratégia de
distribuição e colocação desses produtos.



6.
Gestão de clientes. O ciclo de um efetivo projeto de gestão
de risco na operadora de planos de saúde, passa pela gestão dos clientes em seu
sentido mais amplo, ou seja, segmentado por sua forma de contratação com ações
específicas de acompanhamento, controle e comunicação para cada público. As
ações que levem a um efetivo projeto de gestão de riscos realizadas em uma
grade empresa, junto ao seu departamento de recursos humanos, não serão as mesmas
adotadas, por exemplo, com os administradores de uma entidade sindical gestores
de um produto coletivo por adesão. Assim como distam também daquilo que se irá
realizar com uma massa de usuários independentes como pessoas físicas ou,
ainda, com uma micro empresa com dois ou três beneficiários.




7.
Combate a fraudes. Um projeto de gestão de risco não estaria
completo se não analisássemos a questão das fraudes no setor de planos e
seguros de saúde. Talvez este seja um dos aspectos mais difíceis de abordar,
haja vista a complexidade natural que é a atividade de operação de planos de
assistência à saúde com suas centenas de interações e pontos de controles nos
mais diversos ambientes, tais como dentro dos hospitais, das clínicas, junto
aos médicos e cirurgiões, aos fabricantes de órteses, próteses e materiais
especiais, etc. E, a rotina de acompanhamento de todos estes pontos de controle
deve ser uma atividade constante nas empresas visando a mitigação do risco na
saúde suplementar.





Douglas Trindade