Evolução nutricional de crianças hospitalizadas e sob acompanhamento nutricional
Autor: Rose Anne Almeida | Publicado: 2011-06-13T18:35:00-07:00

Nutritional evolution of hospitalized children    who were under nutritional orientation


Ana Flávia de OliveiraI,2;    Fernanda Luísa Ceragioli OliveiraII; Yara JulianoIII;    Fábio Ancona-LopezII 
IPrograma  de Pós-graduação    em Nutrição, Departamento de Pediatria,  Universidade Federal de    São Paulo, Escola Paulista de Medicina. Rua  Loefgreen, 1647, Vila Clementino,    04040-032, São Paulo, SP, Brasil     
IIDisciplina de Nutrição e Metabolismo, Departamento     de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, Escola Paulista de  Medicina.    São Paulo, SP, Brasil    
IIIDisciplina Saúde Coletiva, Faculdade de Medicina, Universidade    de Santo Amaro, São Paulo, SP, Brasil


     RESUMO
OBJETIVOS: Este  estudo teve como finalidade    avaliar a evolução nutricional de  crianças hospitalizadas    com doenças infecciosas, que estiveram sob  acompanhamento nutricional.    
MÉTODOS: Foram estudadas  125 crianças com idade de 6 a    36 meses de vida, admitidas na  enfermaria de infectologia pediátrica    do Hospital São Paulo, durante o  período de Março de 2001    a Dezembro de 2002. As avaliações do estado  nutricional e da ingestão    energética basearam-se nos dados obtidos  em inquéritos alimentares    e medições antropométricas.    
RESULTADOS: Das  crianças avaliadas, 67 eram do sexo masculino    (53,6%); a mediana de  idade foi 17 meses e o tempo médio de internação,    dez dias. Na época  da admissão, 24,8% das crianças estavam    desnutridas enquanto 10,0%  delas apresentavam sobrepeso e obesidade. Prevaleceu    o diagnóstico de  doenças agudas (69,6%). Realizaram terapia nutricional    21,6% das  crianças, sendo que destas, 81,5% receberam terapia nutricional    via  oral. O grupo de desnutridos teve melhora significativa do escore-Z de  peso    para estatura-Z peso/estatura (p=0,001); o grupo de eutróficos    não teve alteração significativa de escore-Z peso/estatura    (p=0,651) e o grupo com sobrepeso/obesos teve redução significativa    do escore-Z peso/estatura (p=0,026). Não houve associação    significativa entre realização de terapia nutricional e melhora    do estado nutricional (p=0,37).  A melhora doescore-Z peso/estatura esteve    relacionada à ingestão de  energia maior que a recomendação    normal para a idade (p&lt;0,001).    
CONCLUSÃO: As  crianças acompanhadas neste estudo tiveram    melhora significativa do  estado nutricional, tornando-se evidente a importância    do  acompanhamento nutricional durante a internação. 
Termos de indexação: criança,    dietoterapia, estado nutricional, hospitalização. 
     ABSTRACT
OBJECTIVE:   This study aimed at evaluating    the nutritional evolution of  hospitalized children with infectious diseases,    who were put under  nutritional orientation.    
METHODS:  Evaluate the effect  of therapeutic nutritional orientation    on 125 children between 6 and  36 months of age, who were admitted at the Pediatric    Infectology Ward  of the Hospital São Paulo, São Paulo,    Brazil, between March  2001 and December 2002. The evaluations of nutritional    status and  energetic intake were based on data obtained from inquiry-forms on     feeding-patterns and anthropometric measurements.     
RESULTS:   Of the children being evaluated, 53,6% (67) were male. The    mean age  was 17 months, and the average period spent in the hospital was 10     days. At admission, 24,8% (31) of the children were undernourished and  10,0%    (23) were overweight or obese. The diagnosis of acute diseases  affected 69,6%    (87) of the children. Nutritional support was provided  for 21.6% (27) of the    children, out of which, 81.5% (22) received  nutritional support orally. The    undernourished group presented a  significant improvement of the Z-score of Weight    over Height – Z W/H (p=0.001); the eutrophic group had no significant    change of the Z-score Weight over Height (p=0.651), and the group overweight/obese    showed a significant reduction of the Z-score Weight over Height (p=0.026).     No significant associations were found between nutritional support  therapy and    improvement of the nutritional status (p=0.37).  The children who had    an energy intake higher than the one recommended  for their age, had a significant    improvement of the Z-score Weight  over Height (p&lt;0.001).     
CONCLUSION:  The  children followed up in this study had their nutritional    condition  significantly improved, making it evident that nutritional orientation,     or diet therapy, can improve the treatment of hospitalized children. 
Indexing terms: child, dietotherapy, nutritional    state, hospitalization.
     

INTRODUÇÃO 
A  interação sinérgica entre    desnutrição e infecção é reconhecida há     muito tempo com base em observações clínicas e em dados     epidemiológicos. Como resultado final ocorre a potencialização    de  cada uma isoladamente e adicionadas entre si, sendo que a desnutrição     compromete as defesas imunológicas do hospedeiro, facilitando a  instalação    de processos infecciosos e, por outro lado, as infecções  reiteradas    comprometem o estado nutricional, tornando-se um círculo  vicioso1,2.    
Alterações  na relação    nutrição e imunidade decorrente de processo infeccioso  podem favorecer    a desnutrição por meio de infecções intestinais     capazes de alterar a absorção e a biodisponibilidade de nutrientes,     de processo febril que acarreta aumento do requerimento energético e     de infecções crônicas que aumentam a glicogênese e    a lipogênese,  alterando o metabolismo de carboidratos, lipídeos,    proteínas, níveis  de micronutrientes e balanço eletrolítico,    além de acarretar  alterações hormonais que interferem no    metabolismo de nutrientes3-5.
  Em geral, a resposta metabólica do hospedeiro    durante a infecção  independe da sua etiologia. No entanto, a intensidade    dessa resposta  relaciona-se com a virulência do agente infeccioso e o    estado de  imunocompetência do hospedeiro, condição nutricional,    fatores  genéticos e presença eventual de outras doenças    associadas.  Dependendo da gravidade da infecção e da resposta    imune do  hospedeiro, as alterações metabólicas decorrentes    podem predispor à  desnutrição aguda, à síndrome    da disfunção múltipla de órgãos e à     morte1. 
A  nutrição tem sido, ao longo do    tempo, negligenciada pela medicina  terapêutica e preventiva por falta    de reconhecimento dos  profissionais de saúde da sua importância    no processo saúde-doença;  além disso, soma-se à    dificuldade de reconhecimento do paciente com  distúrbios nutricionais    a dificuldade de estabelecer associações  desses com as várias    enfermidades5-7. 
No  hospital, a desnutrição, muitas    vezes, é pouco reconhecida e nem  sempre é tratada, com conseqüente    aumento da morbidade e mortalidade,  principalmente por infecções.    O reconhecimento precoce e o  tratamento eficaz diminuiriam o tempo de hospitalização,    minimizariam  as ações hospitalares nutricionalmente iatrogênicas    e transtornos  familiares6,8. 
A terapêutica nutricional, dependendo da    doença de base, é bastante variável9.  Por isso,    a avaliação nutricional, além de ser realizada quando da     admissão do paciente, deve ser continuada durante o período da     internação para controle mais racional do tratamento e recuperação    do  estado normal de saúde e nutrição6,8. 
Demonstrada  claramente a relação    nutrição, imunidade e infecção, é de  fundamental    importância que se considere, na abordagem dos indivíduos  com doenças    infecciosas, o acompanhamento do estado nutricional para  que haja redução    da suscetibilidade e aumento da resistência à  infecção3,5.    
Foi  propósito deste estudo avaliar a evolução    nutricional de crianças  hospitalizadas em enfermaria de infectologia    pediátrica sob  acompanhamento nutricional. 

MÉTODOS  
Trata-se  de ensaio terapêutico sem grupo    controle que avaliou o estado  nutricional, o tipo de doença, a ingestão    energética durante a doença  e o tipo de terapia nutricional realizada.    Fizeram parte deste  estudo 125 crianças admitidas na enfermaria de infectologia     pediátrica do Hospital São Paulo, com idade entre 6 e 36 meses    de  vida, de março de 2001 a dezembro de 2002. Crianças internadas    no  final de semana e que tiveram alta na segunda-feira e aquelas nas quais  não    foi possível realizar medidas antropométricas durante a  internação    foram excluídas do estudo. 
No  período máximo de 48 horas após    a internação, realizou-se avaliação  clínico-nutricional    dos pacientes admitidos, coletando dados do  prontuário e complementando-os,    quando necessário, com informações  obtidas da mãe    ou responsável. A avaliação nutricional foi realizada  por    inquéritos alimentares e medidas antropométricas. Para o controle     da ingestão energética, foi realizado, durante a internação,     registro de 24 horas da ingestão alimentar duas vezes na semana. 
Para  analisar a doença de base e devido    à grande variedade de doenças  como causa de internação,    optou-se por dividi-las em dois grandes  grupos: doenças agudas e crônicas.    Foram classificadas em doenças  agudas: doenças de pele (escabiose,    celulites, dermatites, abscessos  infecciosos, varicela infectada etc), infecções    de vias aéreas  superiores e inferiores, infecções do trato    urinário, diarréias  infecciosas, artrites e pioartrites e meningites.    E em doenças  crônicas: neuropatias, síndrome da imune deficiência    adquirida  (SIDA), tuberculoses, cardiopatias congênitas, osteomielite    e fibrose  cística. Pacientes portadores de doenças crônicas    agudizadas foram  incluídos no grupo de doenças crônicas.

RESULTADOS 
Do  total de crianças acompanhadas, 53,6%    (67) eram do sexo masculino. A  mediana de idade foi 17 meses (valor mínimo:    6 meses e valor máximo:  36 meses) e tempo de internação    de 10 dias (valor mínimo: 3 dias e  valor máximo: 120 dias). Quanto    ao estado nutricional à admissão,  24,8% (31) estavam desnutridas    (21 levemente, 8 moderadamente e 2  gravemente) e 10,0% (23) apresentaram sobrepeso    e obesidade (13 com  sobrepeso e 9 obesos). 
A  causa de internação por doenças    agudas foi prevalente em 69,6% (87)  das crianças, sendo que os diagnósticos    encontrados foram: 25,9% com  broncopneumonias/pneumonias, 24,1% com doenças    infecciosas de pele  (celulites, dermatites, impetigo e erisipela) e 15,5% com     meningite/mastoidite. Das crianças internadas por doenças crônicas,     as neuropatias foram as mais prevalentes (31,3%), seguidas de SIDA com  complicações    agudas (21,9%) e tuberculose (15,6%). 
Receberam  terapia nutricional 21,6% (27) das    crianças, sendo que dessas, 81,5%  (22) receberam terapia nutricional    via oral. Apenas quatro crianças  receberam nutrição enteral    e uma recebeu parenteral. 
Para  avaliar a evolução nutricional    das crianças, foram criados três  grupos: desnutridos, eutróficos    e com sobrepeso/obesos (Tabela 1). O grupo de desnutridos    teve melhora significativa do Z P/E (p=0,001), o grupo de crianças    eutróficas não teve alteração significativa do Z    P/E (p=0,651), e o grupo de crianças com sobrepeso/obesas teve    diminuição significativa do Z P/E (p=0,026). 



As crianças desnutridas foram as que mais    realizaram terapia nutricional (Tabela 2, p=0,001),    mas não houve significância estatística entre realização    de terapia nutricional e melhora do estado nutricional (Tabela    3, p=0,37).  A melhora do estado nutricional esteve intimamente relacionada    com a  ingestão energética durante a internação:    as crianças que ingeriram  mais que uma vez a recomendação    de energia por quilo de peso para  idade durante a internação foram    as que tiveram melhor evolução  nutricional (Tabela    4, p&lt;0,001). As crianças desnutridas permaneceram mais    tempo internadas do que as não desnutridas (Tabela 5,    p=0,024).












DISCUSSÃO 
O  principal objetivo do acompanhamento nutricional    em pacientes  hospitalizados é realizar terapia nutricional adequada à    doença e ao  estado nutricional apresentado, colaborando assim com a melhora    do  prognóstico do paciente6,8,9,13-15. Logo, o objetivo não     foi realizar recuperação do estado nutricional das crianças     internadas, mas a manutenção do peso corporal, evitando que os     pacientes sofram depleção durante a internação.    Portanto,  consideraram-se como tendo tido evolução nutricional    satisfatória as  crianças que não perderam peso. 
As  crianças desnutridas tiveram melhora    significativa do Z P/E durante a  internação. Alguns fatores podem    explicar o ocorrido, como a maior  permanência de tempo de internação15-21,    fazendo com que  recebessem, portanto, maior tempo de acompanhamento nutricional,    e o  fato de o término da fase aguda da doença ocorrer durante    a  internação, com diminuição dos sintomas clínicos    de infecção (febre,  anorexia, sonolência) devido à    diminuição das Interleucinas 1 e 6,  acarretando aumento da ingestão    alimentar ainda no período da  hospitalização1,4,5,22-24.    A maior carência nutricional  aliada à avidez orgânica, a    facilidade de acesso aos alimentos  concomitantemente à monitoração    da ingestão alimentar e a qualidade  adequada de nutrientes oferecidos    contribuem para melhora do estado  nutricional. 
As  crianças consideradas eutróficas    mantiveram o Z P/E, o que se  considerou evolução satisfatória,    pois não houve deterioração do  estado nutricional durante    a internação. As crianças que entraram com  diagnóstico    nutricional de sobrepeso ou obesidade tiveram redução  significativa    do Z P/E; apesar de esse não ser o melhor momento para a  perda de peso,    o fato pode ser explicado por restrição dos alimentos  hipercalóricos    (salgadinhos, refrigerantes, doces) e sua  substituição por alimentação    adequada ofertada durante a internação.  Apesar de não existir    controle rígido da entrada de alimentos de fora  do hospital, a orientação    dada aos pacientes consiste na proibição  desse comportamento.    
Pacientes desnutridos são os maiores candidatos    a terapia nutricional20-22,25 (p=0,001)  por terem maior necessidade,    porém o recebimento de terapia  nutricional não teve associação    significativa com a melhora do estado  nutricional, mas com a ingestão    energética durante a internação. Os  pacientes que tiveram    ingestão energética média acima da recomendação     por quilo de peso para idade durante a internação tiveram associação     significativa com a melhora do estado nutricional (p&lt;0,001)  porque,    nessa fase, o organismo em vigência de infecção necessita     de maior requerimento energético devido à febre e às alterações    no  metabolismo de macro e micronutrientes aliadas ao seqüestro de  aminoácidos    para a síntese de proteínas de fase aguda3,4,23-25.     Assim, com a adaptação da dieta hospitalar aos hábitos     alimentares e necessidades da criança, aquelas que ingeriram mais que     as recomendações de energia para a idade tiveram melhor evolução     nutricional21,26,27. 
Esses  fatos evidenciam que o acompanhamento nutricional    contribui para  manutenção e/ou melhora do estado nutricional do    paciente durante a  hospitalização. 

CONCLUSÃO 
As  crianças acompanhadas neste estudo    tiveram manutenção ou melhora  significativa do estado nutricional,    evidenciando a necessidade do  acompanhamento nutricional durante a hospitalização.    Ressalta-se a  importância da atuação em equipe multiprofissional    para que haja  melhor tratamento da criança hospitalizada. 
AGRADECIMENTOS
Ao  Dr. Antônio Vladir Lazzetti e a toda    equipe médica da enfermaria. Às  nutricionistas Laura, Érica,    Flávia, Juliana, Rosângela, Fernanda,  Mile, Mariana, Ana Flávia    e Marina, pelo auxílio na coleta e  codificação dos dados.    

Referências:http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S1415-52732005000300006