10 Anos de Reforma Psiquiátrica no Brasil
Autor: Rossana | Publicado: 2011-05-01T23:17:00-03:00

via CartaCapital de Brasilianas.org em 28/04/11
Por Bruno de Pierro, para o Brasilianas.orgApesar  de discutida há mais de duas décadas no Brasil, a reforma psiquiátrica  completa, neste mês, apenas 10 anos. Formalizada em 2001, a lei nº  10.216 estabeleceu as diretrizes da saúde mental no país, moldurando uma  nova estratégia, fundada na humanização do tratamento e na formação de  uma rede, cujo núcleo deixou de ser o hospital.Defensor desse  modelo, o governo federal criou, em 2003, o programa De Volta Para Casa,  que hoje atende mais de 3,7 mil brasileiros em 614 municípios, sendo 19  habilitados pelo Ministério da Saúde. Baseado na lógica da  descentralização, o programa concede um auxílio de R$ 320 aos pacientes  que receberam alta da internação psiquiátrica. Segundo informações do  ministério, em 2010, foram investidos R$ 13,8 milhões no De Volta. Para a  atenção especializada, foram consolidados os Centros de Atenção  Psicossocial (os CAPS), que atualmente são 1.620 – número quatro vezes  maior que em 2002, quando se registravam 424 centros.O modelo,  entretanto, é ainda questionado por muitos profissionais da área de  saúde, que não concordam com o processo de “des-hospitalização”, que  estaria sendo provocado pela desistitucionalização – bandeira da  reforma.Em entrevista ao Brasilianas.org, o novo coordenador de  Saúde Mental do Ministério da Saúde, Roberto Tykanori explica porque o  modelo atual é o melhor e qual os problemas que ainda devem ser  enfrentados. “A questão de des-hospitalizar, dentro da reforma, é uma  etapa para você atingir os objetivos mais importantes”, afirma.Confira abaixo os principais momentos da entrevista.Brasilianas.org  – A desistitucionalização, promovida pela reforma psiquiátrica no país,  diminuiu o número de leitos da saúde mental, tirando o hospital do  centro do tratamento de pacientes. Mas esse processo não tem caminhado  para uma “des-hospitalização”?Roberto Tykanori – São duas  coisas diferentes. Des-hospitalizar é realmente um processo que ocorre  de retirar as pessoas dos hospitais. Essa idéia tem vários aspectos,  sendo que o principal é mudar o eixo do atendimento e o eixo do  investimento. Isso tem a ver com a mudança de modelo, porque significa  sair do raciocínio centrado no hospital, e construir outro tipo de  modelo. Existe uma dimensão, dentro da palavra “des-hospitalizar”, que é  a seguinte: descentralizar o recurso que concentrado no sistema  hospitalar. Ou seja, tem o aspecto de des-hospitalizar o dinheiro.Do  ponto de vista do desenvolvimento da política, é crucial você conseguir  transferir recursos de um sistema, que já está aplicado e concentrado  num sistema hospitalar, para outro sistema, que tem outro modo de  raciocinar. A questão de des-hospitalizar, dentro da reforma, é uma  etapa para você atingir os objetivos mais importantes. Estamos saindo de  um modelo que era concentrado, tanto de recursos, como de pessoas.  Havia uma distribuição de recursos para poucos lugares, e as pessoas que  tem acesso a esses lugares ficam super-concentradas num mesmo ponto. O  modelo novo descentraliza o recurso, para facilitar o acesso e torna os  espaços de atendimento não concentracionários. Os pontos passam a ser de  convívio.Passa-se, também, a mudar o foco, para cada vez menos nas  situações extremas, para cada vez mais olhar e apoiar os pacientes no  seu cotidiano. Passa a haver a possibilidade de atendimento nas  situações cotidianas. Em 2002, houve 460 mil atendimentos; em 2010, com  essa descentralização e esse processo de transferência de recursos para  uma rede nacional, aumentando o acesso e a oferta, fizemos 21 milhões de  atendimento.Mas apesar dessa descentralização, o que se  verifica, em outros países, é que modelos desse tipo esbarram nos  contingentes de doentes mais graves, que não conseguem viver sem  supervisão institucional. Não há esse problema aqui?Por que  temos 21 milhões de atendimentos? Não significa 21 milhões de pessoas;  significa o conjunto de atendimentos muito mais denso e intenso. Tem  pessoas, que precisam passar pelo atendimento apenas uma vez por mês,  mas outros precisam de atendimento cotidiano, de cuidados intensivos.  Antes, como eu disse, havia uma concentração muito grande de recursos e  de pessoas, mas pouquíssimos profissionais na rede. Hoje, temos uma  quantidade enorme de pessoas ofertando atendimento. No aspecto  concentracionário, você tinha parentes para tomar conta das pessoas e  pouquíssimos funcionários. No modelo atual, cada vez mais fazemos um  rede de pessoas.Em entrevista a este blog, o ministro Alexandre  Padilha falou da necessidade de se organizar as redes de atenção do SUS,  promovendo a regionalização do sistema. Como tem sido trabalhado o  atendimento básico em saúde mental nas redes interfederativas do SUS,  uma vez que o foco de muitas delas tem sido a alta complexidade?Este  é um ponto importante. Estamos numa fase em que o sistema está  crescendo, mas ainda depende de processos de investimentos. De fato,  precisamos avançar na integração de conceitos e práticas junto à atenção  primária. Porque, assim como a atenção primária vai ser um  reposicionamento, este reposicionamento envolve estabelecer colaboração e  sinergia com o sistema de saúde mental, para que a gente atinja,  capilarmente, cada vez mais pessoas. Quando o atendimento à saúde mental  e a atenção básica estão bem próximos das pessoas, você pode lidar com  as situações de conflito da vida cotidiana e real das pessoas. Isso  significa ter uma estratégia de atender preventivamente. É um  aprimoramento do sistema.Um ponto que alguns especialistas  criticam do sistema de saúde mental brasileiro se refere à ausência da  prevenção secundária. O ministério tem se preparado para esta etapa do  atendimento?Quando pensamos em prevenção secundária, é só de  trabalho ambulatorial, e isso se mostra, historicamente, ser  insuficiente. Como já falei aqui, deve-se colocar o foco no dia-a-dia do  paciente, e não apenas no transtorno mental agudo. E o dia-a-dia é  difícil. Então, a rede, além de atender principalmente casos graves e de  ruptura, o fundamento mais importante é a continuidade do atendimento e  da atenção. E isso só se dá em rede.Por isso que se pensa que, além  dos gastos, você tem procedimentos terapêuticos, centros de  convivência, você busca ter oficinas de trabalho. Essa composição  garante trabalho, renda, lazer e tratamento. Esse tipo de coisa é que  vai gerar aquilo que se chama de prevenção secundária, ou seja, a  sustentabilidade das pessoas, evitando recaídas ou crises mais  prolongadas.O Brasil possui um sistema básico de prevenção de  doenças mentais? Há doenças que, apesar de mentais, podem ser evitadas,  como depressão pós-parto ou alguns quadros maníacos.No caso  específico das mulheres grávidas, foi lançada recentemente a chamada  Rede Cegonha, que é uma proposta ampla de reorganização da atenção às  mulheres grávidas. Um dos componentes é o investimento na qualificação e  aprimoramento e passa exatamente por isso. Um dos critérios, que vai  ser adotado daqui para frente na rede, é que mulheres que tenham passado  histórico de problema mental devem ter histórico de depressão. Ou casos  de saúde mental, passam a ser considerados um risco. Ela [a mulher]  passa a ser observada durante a gravidez e depois do parto com um  protocolo diferenciado.Isso no caso da depressão na gravidez. Mas  casos mais graves de outras psicoses recebem a mesma atenção? A  internação hospitalar de urgência, por exemplo, é realizada?
A situação da prevenção é a seguinte: quando você vai atender as  pessoas, e está cada vez mais perto, a ação é intervir de fato nos  conflitos menores, nas situações de menor complicação…
E as de maior complicação?
É  como se fosse o efeito de cascata. Interferindo num problema menor,  você evita que ele cresça. Tem problemas que vão crescendo, à medida que  elas pedem atendimento. Prevenção é você ajudar a superar essas  dificuldades no cotidiano. Faz parte das novas diretrizes qualificar os  prontos-socorros – em casos de ruptura, o paciente é encaminhado para  lá. Atualmente, temos centrado nos prontos-socorros especializados.  Nesse primeiro atendimento, o paciente é atendido por especialistas ou  não-especialistas. E ali, a gente precisa qualificar, de fato, esse  processo. Vai haver um processo de reorganização das portas de  emergência, o que envolve uma qualificação de todos os pontos de  atendimento dos casos mais agudos.
Pode-se dizer que um dos  obstáculos do tratamento da saúde mental é a dificuldade de se definir  diagnósticos quando a doença ainda está na fase inicial?
Na  questão específica da depressão, é importante colocar, pois há mudanças  de aspectos da doença, que atualmente merecem uma inflexão. Nos últimos  meses, diversas pesquisas, particularmente americanas, que mostram que a  grande parte da população que atualmente está sendo medicada com esse  discurso preventivo, nos EUA, tem os efeitos equivalentes a um placebo.  Não significa que seja inócuo, mas se trata de placebo. Isso começa a  jogar luz na necessidade você reorganizar o sistema, pois são milhões de  pessoas (da população e de parte dos profissionais também) que,  culturalmente, entendem que basta tomar um remédio, pois ele ou previne  ou trata rapidamente.
Essas pesquisas mostram equívocos, porque os  remédios custam caro para as pessoas. A eficácia desses remédios é  questionada. A rigor, estamos retomando paradigmas de atendimentos mais  antigos, que eram mais fracos, na verdade.
Hoje, em alguns casos, a  primeira medida é passar 30 dias de apoio psicossocial, e não entrar com  médico. Porque aí outras pesquisas mostram que essas abordagens sociais  tem mais efetividade e eficácia do que o procedimento de medicação. Por  outro lado, existem outras indicações de que introduções de remédios,  em situação em que são desnecessários, acabam gerando, ao longo do  tempo, crises piores. Isso é uma mudança de eixo que vem sendo feita com  amplos debates.
Qual a base conceitual da reforma brasileira? Ela é totalmente influenciada pelo movimento italiano, de Franco Basaglia?
A  boa coisa do Brasil é que, como ele entrou na reforma bem a posteriori,  depois da reforma nos EUA, da França e da Itália, isso permitiu à gente  fazer um amálgama daquilo que tem de interessante e positivo dessas  diversas experiências. A experiência italiana é análoga, de certa forma.  Ela é tardia, se comparada com os outros países. O que o Basaglia  promoveu foi, de certa forma, o que o Brasil fez, ou seja, tirou o que  havia de interessante das experiências anteriores. Aprender com o  Basaglia é “vamos aprender com todo mundo”. Aprendemos a copiar assim  como os italianos aprenderam.
Qual a contribuição do movimento  psicanalítico na formação da reforma? Consegue-se pensar na psicanálise  dentro das políticas de saúde mental?
O campo da psicanálise é  bastante heterogêneo. Mesmo dentro da psicanálise existem muitas  “psicanálises”, o que abre espaço para muitas incongruências dentro  dela. As contribuições que foram sendo absorvidas foram, ao longo da  história, mostrando a importância de que o psiquismo não é uma coisa a  ser deixada de lado – as pessoas possuem uma vida interior, tem idéias,  desejos, e isso é um ponto para tratarmos de alguém. No âmbito geral, a  psicanálise enriquece a cultura do cuidado e do atendimento. Como  tecnologia, há vários tipos de profissionais – o lacaniano, o freudiano  etc. – não necessariamente é uma ferramenta a ser utilizada como  estratégia única para o planejamento da saúde mental.
O ministério  sabe onde estão os loucos, genéricamente falando, do Brasil? Aqueles  que estão nas ruas e nas cadeias, como podem ser identificados e  tratados?
Para se ter idéia, 3% da população teria algum tipo de  problema grave. No Brasil, temos cerca de seis milhões de pessoas nas  ruas. 3% de 200 milhões de brasileiros é seis milhões. Então seria quase  metade de São Paulo distribuída por aí, sé de casos graves. Dos casos  leves, seriam mais 9%, ou seja, aproximadamente 20 milhões. Assim, um em  cada dez brasileiro, talvez, está na rua, louco. Então, essa é uma  imagem equivocada, dizer que a maior parte dos loucos está nas ruas.
Muita  gente que está na rua tem problema, isso é verdade. Certamente, de modo  grosseiro, 90% tem problema com álcool. Só o fato de estar na rua,  aumenta a vulnerabilidade, e a pessoa piora bastante. Mas, do ponto de  vista de uma política pública, primeiro as pessoas precisam sair da rua.  Nesse sentido, o governo está desenvolvendo uma estratégia, com a  coordenação do Ministério do Desenvolvimento Social, de combate à  miséria. Existe o Plano Nacional para a população de rua, cuja  implementação está sendo feita gradualmente.