Reposição de Nicotina  a opinião da Sociedade Pneumologia e Tisiologia- Escolha com o seu médico a melhor forma de tratar o tabagismo
Autor: RENOV AR | Publicado: 2012-02-07T07:24:00-08:00

13.01.2012 - Nota da SBPT para a imprensa, população, médicos, profissionais de saúde e autoridades (INCA/MS, ANVISA, AMB, CFM) sobre o uso da Terapia de Reposição de Nicotina no Tratamento do Tabagismo


Pneumologistas recomendam o uso de adesivos, gomas e pastilhas de nicotina, pois duplicam as chances de parar de fumar, reduzem os sintomas da abstinência e seu uso é baseado em sólidas evidências científicas. 

A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia vem a público esclarecer a população, médicos e autoridades governamentais sobre o recente estudo veiculado na mídia, o qual questiona a eficácia dos medicamentos à base de reposição de nicotina para o tratamento do tabagismo.
Estes medicamentos formulados à base da própria nicotina – substância responsável pela dependência química nos fumantes – vêm sendo utilizados a partir de 1984, em diversos países do mundo, com eficácia comprovada por diversos estudos científicos bem documentados ao longo destes 20 anos, incluindo metanálises sistemáticas (comparação de resultados de vários estudos) realizadas pela conceituada Revisão Cochrane Internacional.
A SBPT tem uma Comissão de Tabagismo a qual reuniu um grupo de médicos com expertise no tratamento do tabagismo e elaborou as “Diretrizes para Cessação do Tabagismo - 2008” – um dos documentos mais consultados da literatura nesta área – preconizando o uso destas medicações à base de reposição de nicotina, baseada nas evidências científicas acumuladas, inclusive do seu uso no Brasil. 
Os pneumologistas recomendam o uso destes medicamentos por duplicarem as chances de o fumante parar de fumar (associados ao aconselhamento cognitivo-comportamental), reduzirem o desconforto dos sintomas da abstinência, serem eficazes, custos-efetivos e pela facilidade de administração, em diversas situações clínicas cotidianas, inclusive em pacientes hospitalizados ou com distúrbios psiquiátricos.
No Brasil, estão disponíveis no mercado as formulações para ação lenta (16-24 horas), os adesivos transdérmicos e para ação rápida, as gomas e pastilhas. Estes medicamentos junto com os comprimidos do antidepressivo bupropiona e a vareniclina fazem parte do arsenal terapêutico para ajudar o fumante a deixar de fumar. 
O Programa Nacional de Controle do Tabagismo coordenado pelo INCA/MS desde 2004 disponibiliza os adesivos, gomas, pastilhas e a bupropiona nas unidades de saúde do Sistema Único de Saúde junto com manuais com orientações para as pessoas deixarem de fumar. As taxas de abstinência mantida após 12 meses do tratamento com o uso de medicamentos (quando indicados) associado às técnicas de aconselhamento cognitivo-comportamental situam-se em torno de 35% (Fonte: Estudo de Custo-Efetividade de Intervenções para Tratamento do Tabagismo no Brasil, COPPE/UFRJ, 2008). Todavia, quando a pessoa que fuma tenta parar de fumar sozinha, sem ajuda médica, as taxas de cessação em 1 ano, situam-se na faixa entre 3-5%.
O que isto significa, na prática? Que o tabagismo é uma doença crônica, neurocomportamental, sujeita a várias recaídas mesmo após tentativas bem sucedidas e tratamentos bem conduzidos. Em geral o fumante faz de 3-10 tentativas para deixar de fumar definitivamente. 
O fumante necessita, na maioria das vezes, de ajuda médica para deixar de fumar e reduzir os riscos de doenças relacionadas ao tabaco que podem abreviar a sua vida, gerar incapacidades definitivas e piorar a sua qualidade de vida. Isto pode ser feito com ajuda profissional – como é feito para qualquer doença – com a oferta de medicamentos para superar os sintomas da abstinência e apoio para as mudanças comportamentais. 
Este “relógio biológico” que bate pela nicotina (sensação de fissura ou desejo de fumar) pode mesmo após meses e anos de a pessoa ter parado de fumar, pode levar a pessoa a voltar a usar o tabaco, em decorrência de inúmeras situações sociais, ambientais, de doenças, familiares e pessoais que nenhuma medicação pode garantir que nunca mais a pessoa volte a fumar. 
Se fizermos uma analogia com o diabetes, a hipertensão arterial e a obesidade, com certeza nós iremos observar o mesmo fenômeno, que a pessoa pode “transgredir” no uso do açúcar, do sal e da gordura trans e vir a apresentar problemas de saúde. 
Contudo, isto não levará os médicos a desistirem de oferecer o tratamento para a pessoa, nem de ofertar o mesmo medicamento que ajudou a pessoa a controlar a glicemia, a pressão e o peso, sempre associado às medidas educativas e reorientações de estilo de vida, mudança de comportamentos e de hábitos alimentares. 
Este raciocínio é válido também para as dependências químicas como o tabagismo, muitas vezes negligenciadas e, por isso levam a consumir elevados montantes dos orçamentos públicos com o tratamento de suas conseqüências bastante conhecidas: câncer de pulmão e em outros órgãos, infarto do miocárdio, derrame cerebral e enfisema pulmonar (DPOC) dentre outras 55 doenças atribuíveis ao consumo de tabaco.
As conclusões do estudo dos pesquisadores norte-americanos são precipitadas, na opinião da SBPT, e não podem ser extrapoladas para a realidade brasileira e, a de outros países. Este estudo apresenta diversos problemas metodológicos, vieses de seleção e inclusão de pacientes, bem como não deixa claro como foram feitas as abordagens do tratamento nos diferentes centros onde os pacientes foram tratados. 
Do ponto de vista da metodologia científica, os resultados encontrados no estudo são questionáveis e podem não ser reproduzidos em outros estudos e populações similares, por não terem sido sistematizados, incluírem fumantes que não utilizaram a medicação no tempo e dose apropriados, por considerarem a taxa de recaída como insucesso terapêutico (a recaída faz parte do tratamento, por isso os indivíduos fazem várias tentativas para parar definitivamente de fumar) e por não explicitar como era feito o aconselhamento comportamental – inclusive para prevenção das recaídas – nos diversos centros incluídos.
A metodologia utilizada neste estudo não permite comparações com os ensaios clínicos controlados, nos quais é bem definida a população, os critérios de inclusão, o poder de discriminação dos estudos, as técnicas de aconselhamento, o tempo de uso dos medicamentos (que foi insuficiente neste estudo) e o seguimento dos pacientes ao longo do tempo, sempre comparando o uso combinado de medicamentos com as técnicas cognitivo-comportamentais em relação ao uso de placebo associado às mesmas técnicas, obtendo-se termo de consentimento do paciente e submetendo aos rigores dos Conselhos de Ética e Pesquisa. 
Convém relatar que em 2011 foram publicados novos estudos de revisão que ratificam os resultados sobre a eficácia dos medicamentos à base de reposição de nicotina por três grupos de pesquisadores de grande credibilidade: Hughes e colaboradores (cols.) na Revista Médica: Nicotine &amp; Tobacco Research; por Aubin e cols. na Revista Current Pharmaceutical Design, ambos estudos reforçam os achados de estudos de Fiore e colaboradores (Diretrizes Americanas - Surgeon General, 2008) e de Stead e cols. (Revisão Cochrane, 2007). Portanto, não há, para nós, dúvidas ou questionamentos sobre a eficácia da reposição da nicotina. 
No estágio atual da epidemia de tabagismo no Brasil – onde houve uma redução significativa da prevalência de fumantes – ainda existem 25 milhões de pessoas dependentes da nicotina, com tendência a concentrar-se nos extratos populacionais de menor ingresso sócio-econômico, com menor escolaridade e nas áreas rurais. Estes dados do PETAB-IBGE, 2008 (Pesquisa Especial sobre Tabagismo) precisam ser considerados à luz da nossa realidade e do que representa este contingente populacional em termos da dificuldade de acesso aos serviços de saúde e ao menor grau de conscientização para serem impactados pelas políticas públicas para deixarem de fumar.
A dependência química á nicotina não se manifesta de forma igual em todos os indivíduos e, como vem ocorrendo há mais tempo nos Estados Unidos – onde a queda da prevalência de fumantes se estabilizou na última década – a tendência é que além das camadas sociais mais pobres e com menor instrução, o tabagismo se concentre nas pessoas já doentes, por problemas clínicos e psiquiátricos, que em geral são mais dependentes da nicotina e apresentam maior dificuldade para deixar de fumar.
O nosso olhar médico pneumológico, especialmente por lidarmos com o enfisema pulmonar, a bronquite crônica, o temível câncer de pulmão, dentre outros, é que é imprescindível oferecer ajuda médica, com suporte comportamental e medicamentos para enfrentar esta epidemia. Não podemos deixar os nossos pacientes fumantes à própria sorte, que sabemos que o custo médico-social será elevado para suas famílias, para a atividade produtiva, para a sociedade e o país.
Prevenir a iniciação dos adolescentes é o primeiro passo para deter o curso da epidemia de tabagismo, proibir o fumo nos ambientes fechados é medida fundamental que passará a vigorar este ano, aumentar os preços dos cigarros, banir o contrabando e a publicidade e advertir sobre os riscos de doenças com imagens, diversificar o plantio nas monoculturas do fumo, etc., são todas políticas que produzem um grande efeito, mas é preciso não deixar de cuidar dos fumantes, que junto com os fumicultores são dois elos frágeis na cadeia produtiva do tabaco que produz 200 mil mortes por ano no Brasil somente entre os fumantes.
A SBPT apóia as medidas da ANVISA na regulação do fumo e as políticas do governo no tocante ao controle do tabagismo, especialmente o fato de o país oferecer tratamento gratuito com suporte comportamental e medicamentos para os pacientes fumantes. Este programa é fundamental e precisa ser ampliado, estendido para todo o país, como um direito inalienável de toda pessoa dependente da nicotina, como, aliás, o país faz muito bem com a SIDA/AIDS, Tuberculose etc. 



“Parar de fumar é um processo longo – fruto de várias tentativas e aprendizados – que envolve a articulação de um conjunto de políticas, mudanças de paradigmas sociais, acesso a informação sobre os riscos, capacitação de profissionais de saúde para lidarem com o tabagismo e, adequado suporte comportamental e medicamentoso para superar o período inicial da abstinência. Também requer por parte da pessoa dependente da nicotina mais do que a força de vontade, a motivação, determinação, o convencimento e a consciência de mudar comportamentos associados ao fumar e, que resistir à primeira tragada aumentará as suas chances de ter uma vida com mais qualidade e de reduzir os riscos de adoecimento e morte.”



Em nossa visão, parar de fumar bem como iniciar a fumar, não é uma responsabilidade somente do indivíduo, mas de toda a sociedade: o tabaco foi publicizado à exaustão e é uma droga lícita, mas mortal. Quem fuma precisa ser ajudado a fazer a travessia para uma vida mais saudável, nós médicos podemos tratar, e o Estado tem obrigação de prover assistência aos fumantes, da mesma forma que o faz para o diabetes, a hipertensão arterial, etc., para reduzir o impacto das doenças crônicas não transmissíveis, que tem no tabaco o seu principal vilão, pois é a primeira causa evitável de morte no planeta.



Tratar o tabagismo é um investimento para o país, é uma política custo-efetiva e produz um grande impacto na redução do adoecimento e mortalidade. Para tanto todos os recursos e esforços necessários devem ser disponibilizados, inclusive os medicamentos à base de reposição de nicotina, esta é a opinião dos pneumologistas. 
Trata-se de uma epidemia, na qual sabemos o agente, quem a produz, como ele se “transmite” até para quem não fuma, o que ele provoca em curto, médio e em longo prazo, e quem efetivamente lucra com este agente das doenças: a indústria do tabaco. 
Oferecer o tratamento para os fumantes baseado nas melhores evidências científicas é um dos artigos da Convenção-Quadro para o Controle do Tabagismo e o Brasil precisa garantir esta política, reforçada pelo conhecimento científico e respaldo das sociedades médicas, como a de pneumologia. 



Comissão de Tabagismo da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia