Autor: Fisioterapia Corpo em Movimento | Publicado: 2010-01-24T13:16:00-08:00

       Trabalho realizado por:                      Juliana V. S Zinni                           Formada em Fisioterapia pela Universidade Camilo Castelo Branco - UNICASTELO                                                          ACIDENTE          VASCULAR CEREBRAL (AVC)                                                          1- INTRODUÇÃOA interrupção do fluxo sangüíneo, em determinada parte do cérebro,  resulta em súbita lesão da mesma, ocasionando o conjunto de sintomas que  caracterizam o "derrame". é freqüente o uso de outros nomes, tais como: choque,  apoplexia, espasmo cerebral, trombose cerebral e acidente vascular cerebral.O termo AVC denota a instalação súbita da afecção, e representa um dos aspectos  mais graves da doença que o paciente se vê obrigado a enfrentar, ou seja, o  profundo choque que o mesmo sofre, ao perceber que, de um momento para outro, e  sem aviso prévio, perdeu a capacidade funcional de metade do seu corpo, aquela  que fica ao lado oposto ao da sede da lesão (a explicação desse fato é o  cruzamento das fibras que emergem do cérebro, dirigindo-se para a metade oposta  do corpo).O paciente perde o controle dos movimentos e seus membros lhe recusam a  obediência. Não é de se estranhar, pois, que ele se apresente deprimido,  irritadiço, às vezes até agressivo: ele está profundamente apreensivo, já que é  incapaz de prover às próprias necessidades, ou de enfrentar as tarefas normais  cotidianas.O AVC pode ser causado pela hemorragia dentro da massa cerebral, tendo como  ponto de partida a ruptura de um vaso sangüíneo; outras vezes, ele é causado  pelo bloqueio devido ao espessamento da parede interna de uma artéria que irriga  o cérebro, ou por um coágulo sangüíneo que se formou no interior do coração (ou  de uma artéria), deslocando-se do seu ponto de origem e "caminhando" até o  cérebro.No primeiro caso, a lesão é provocada pela própria hemorragia. A hemorragia no  interior do cérebro significa que a ruptura de algum vaso sangüíneo provocou o  vazamento de sangue em meio as células cerebrais, causando destruição local: é a  hemorragia cerebral.No segundo caso, temos um coágulo que se desloca, chamado êmbolo: instala-se o  AVC, quando o êmbolo ocupa uma posição em que efetivamente interrompe a  irrigação sangüínea de parte do cérebro. o bloqueio da irrigação sangüínea, que  resulta do espessamento progressivo da parede de uma artéria de importância  vital, ou da migração de em coágulo ou êmbolo, recebe o nome de trombose  cerebral ou AVC Isquêmico.Seja qual for a causa, as conseqüências se instalam sempre com rapidez  dramática, provocando efeitos devastadores no tocante à capacidade física, e ao  estado emocional do paciente.2- TIPOS DE AVCa) AVC IsquêmicoOs neurônios são muito sensíveis a alterações no fluxo sangüíneo cerebral.  As células cerebrais morrem alguns minutos após a interrupção completa do fluxo  sangüíneo. Entretanto, apesar de ocorrer uma oclusão completa de um vaso  cerebral durante um AVC isquêmico agudo, persiste algum grau de perfusão, mesmo  no centro da região cerebral isquêmica, em virtude do fluxo colateral e de  variações nos gradientes de pressão tecidual locais. As células variam de  neurônios com lesões irreversíveis no centro da região isquêmica até neurônios  com lesões reversíveis na periferia (a penumbra). O grau e a duração da oclusão  determinam a viabilidade das células na penumbra. Teoricamente, quanto mais  precoce a reperfusão, maior a probabilidade de sobrevivência da célula. O uso  recente de terapia trombolítica intravenosa e intra-arterial no AVC isquêmico  baseia-se neste fundamento.b) AVC HemorrágicoNa hemorragia intracerebral e subaracnóide, ocorrem a ruptura de um vaso  sangüíneo cerebral com um aumento drástico na pressão intracraniana e uma  redução na perfusão cerebral global que pode durar alguns minutos. Após essas  alterações imediatas, ocorre uma melhora gradual na pressão intracraniana e na  pressão de perfusão, apesar desses valores não retornarem aos valores de base.  Ocorre uma redução acentuada da perfusão cerebral próxima ao hematoma e por isso  provavelmente se deve à compressão local. As regiões do cérebro afastadas do  sangramento também apresentam alterações da perfusão, que são atribuídas à  vasoconstrição causada pela liberação química de produtos de degradação do  sangue ou por mediação neuronal.2.1- Acidente vascular cerebral isquêmicoO AVC isquêmico associa-se ao processo aterotrombótico no território  carotídeo e basilar ou a embolia cardíaca. A hemorragia intracerebral pode estar  associada a malformações vasculares e ao uso de drogas em indivíduos com idade  inferior a 40 anos; a hipertensão arterial predomina no grupo mais afetado entre  os 40-69 anos.a) AVC Isquêmico Trombótico                                 Causas de AVC Isquêmico Trombótico                         Causas mais comuns                     Aterioesclerose                               Vasculites                               Dissecção                               Estados de hipercoagulabilidade                               Policitemia                               Causas menos comuns       Doenças Infecciosas                     A maior parte dos Acidentes Vasculares Cerebrais é causada por trombose  vascular, que ocorre quando a formação de um coágulo superpõe a um estreitamento  gradual do vaso ou a alterações no revestimento luminal do vaso. A doença  aterioesclerótica é uma das causas mais comuns de AVC na atualidade. A  Aterioesclerose afeta basicamente as artérias intracranianas e extracranianas de  maior porte e causa hiperplasia e fibrose na região subíntima, com formação de  uma placa. As placas reduzem a luz dos vasos e promovem adesão plaquetária com  conseqüente trombose vascular. Outras causas de trombose incluem vasculite,  dissecção, policitemia e estados de hipercoagulabilidade. Causas menos comuns  incluem doenças infecciosas, como a Sífilis e a Triquinose, que geram uma lesão  na parede vascular.Os sinais e sintomas de AVC trombótico costumam se desenvolver gradualmente ao  longo de minutos a horas e podem apresentar uma gravidade oscilante, ou seja,  melhoras e pioras do quadro durante esse período. Ao serem questionados, os  pacientes com freqüência relatam problemas semelhantes, porém transitórios,  ocorridos no passado e que sugerem um Ataque Isquêmico Transitório na mesma  distribuição vascular. A gravidade do quadro vai depender principalmente da  presença de uma rede de colaterais capaz de manter algum fluxo para a região.b) AVC Isquêmico Embólico                                 Causas de AVC Isquêmico de origem embólica                 Causas mais        comuns                     Arritmias (F.A.)       Causas menos        comuns       Mixomas        Cardíacos                               Trombo Mural (I.A.M.)                               Doença Cardíaca Reumática       Miocardiopatias        Dilatatas                               Endocardites Infecciosas                 Quase 20% dos Acidentes Vasculares Cerebrais são de origem embólica. Na embolia,  o material intravascular de origem proximal é liberado e passa a ocluir um vaso  distal. Ao contrário do AVC trombótico, não existe doença intrínseca no vaso  ocluído. Portanto, os êmbolos são menos aderentes e têm uma tendência maior a se  fragmentar e a se deslocar distalmente do que os coágulos secundários à  trombose. As fontes mais comuns de êmbolos são o coração e os grandes vasos  (aorta, carótidas e artérias vertebrais). As fontes cardíacas de êmbolos incluem  vegetações valvulares, trombos murais, êmbolos originados por Fibrilação Atrial,  êmbolos paradoxais (devidos a CIA ou CIV) ou tumor cardíaco. Êmbolos  artério-arteriais costumam ocorrer quando um agregado de plaquetas e fibrina é  deslocado de uma região estenótica estreita ou de uma placa aterioesclerótica em  um grande vaso. Causas menos comuns de êmbolos incluem Miocardiopatias  Dilatadas, êmbolos gordurosos e partículas embolizadas por injeções de drogas  intravenosas.Os Acidentes Vasculares Cerebrais de origem cardíaca, em geral, têm duas  tendências importantes:* Tendem a ser mais graves (maior volume de infarto);* Tendem à hemorragia (podendo ocorrer em até 71% dos casos).O AVC de origem embólica ocorre de modo súbito e não há tendência para que haja  sintomas pregressos.c) AVC Isquêmico Lacunar                                 Causas de AVC Isquêmico Lacunar                               Causas mais comuns                     Hipertensão Arterial Crônica                               Diabetes Mellitus                               Causas menos comuns                     Estenose do tronco da a. Cerebral média                               Microembolias             Neste caso, os pequenos ramos penetrantes das artérias cerebrais podem ficar  ocluídos e os infartos resultantes podem ser tão pequenos ou localizados de tal  maneira de modo a não causarem qualquer sintoma. O tecido amolecido que é  removido deixa uma pequena cavidade ou lacuna. Esses acidentes vasculares podem  originar síndromes clínicas típicas, com uma pequena zona de isquemia confinada  ao território de um único vaso. Essas síndromes são consideradas como refletindo  o acometimento arterial dos vasos que penetram em regiões profundas do cérebro e  do tronco arterial para suprir estruturas como a cápsula interna, gânglios da  base, tálamo, corona radiata e regiões paramedianas do tronco cerebral.Os danos arteriais são geralmente conseqüentes ao Diabete Mellitus ou HAS de  longa duração. Causas raras incluem estenose do tronco da artéria Cerebral Média  ou microembolias aos territórios de troncos de artérias penetrantes.O início do quadro costuma ser abrupto e raramente tem caráter progressivo,  apresentando-se com quadro de hemiparesia motora pura, síndrome sensorial pura,  hemiparesia em destros sem alteração da fala ou hemiparesia atáxica.2.1.2 - Acidente vascular cerebral hemorrágicoÉ o quadro mais grave de Acidente Vascular Cerebral, com mortalidade de até  50% em 30 dias e ocorrem em uma população mais jovem de pacientes. A hemorragia  decorre da ruptura de um vaso em qualquer ponto da cavidade craniana. As  hemorragias intracranianas são classificadas de acordo com a localização (extradural,  subdural, subaracnóide, intracerebral, intraventricular), a natureza do vaso  rompido (arterial, capilar, venoso) ou a causa (primaria ou espontânea,  secundária ou provocada). Os dois principais subtipos de AVC hemorrágicos são as  Hemorragias Intracerebrais e as Hemorragias Subaracnóides.a) Hemorragias IntracerebraisNas hemorragias intracerebrais, o sangramento ocorre diretamente no parênquima  cerebral. Uma idade mais avançada e uma história de AVC prévio são os principais  fatores de risco para o desenvolvimento de uma HIC. A HAS foi apontada como  causa de enfraquecimento nas paredes de arteríolas e na formação de  microaneurismas (microaneurismas de Charcot-Bouchard). Em pacientes idosos,  não-hipertensos, com hemorragias lobares recorrentes, a Amiloidose foi apontada  como causa importante. Outras causas incluem Malformações Arteriovenosas,  Aneurismas, Doença de Moya-moya, distúrbios hemorrágicos ou anticoagulação,  traumatismos, tumores, Angioma Cavernoso e uso excessivo de drogas ilícitas. Nas  discrasias sangüíneas (por exemplo, Leucemia Aguda, Anemia Aplásica, Policitemia,  Púrpura Trombocitopênica e Escorbuto), as hemorragias podem ser múltiplas e  volumosas.O sangue arterial irrompe sobre pressão e destrói ou desloca o tecido cerebral.  Quando o paciente sobrevive a uma hemorragia cerebral, o sangue e o tecido  necrosado são removidos por fagócitos. O tecido cerebral destruído é  parcialmente substituído por tecido conectivo, glia e vasos sangüíneos  neoformados, deixando uma cavidade encolhida e cheia de líquido. Os locais mais  afetados são o putâmen, caudado, ponte, cerebelo, tálamo ou substância branca  profunda. As hemorragias dos gânglios da base freqüentemente se estendem de modo  a afetar a cápsula interna e por vezes se rompem no ventrículo lateral e  disseminam-se através do sistema ventricular até o espaço subaracnóide.O quadro clínico é determinado pela localização e tamanho do hematoma. Ele se  caracteriza por cefaléia, vômitos e evolução de sinais focais motores ou  sensoriais de minutos a horas. A consciência por vezes se altera desde o início,  sendo esta freqüentemente uma característica proeminente nas primeiras 24 a 48  horas nos hematomas moderados e grandes. O diagnóstico e a localização são  facilmente estabelecidos pela TC, que mostra a elevada densidade do sangue  agudo.b) Hemorragias SubaracnóidesA Hemorragia Subaracnóide (HSA) tem a metade da freqüência da HIC. Na HSA, o  sangue extravasa de um vaso arterial para o espaço subaracnóide. O sangue de uma  artéria rompida é liberado com uma pressão quase equivalente à pressão arterial  sistêmica, ao contrário da HIC, onde a ruptura arteriolar ocorre mais  gradualmente e com pressões menores. A súbita liberação de sangue sob pressão  leva a um traumatismo celular direto, bem como rápido aumento da pressão  intracraniana.Ela é causada mais comumente pelo vazamento de sangue a partir de um aneurisma  cerebral. Os aneurismas se distribuem por locais diferentes em toda base do  cérebro, especialmente na origem ou nas bifurcações das artérias no Polígono de  Willis. Outras causas secundárias que podem ocasionar hemorragias subaracnóides  incluem malformações arteriovenosas, distúrbios hemorrágicos ou anticoagulação,  traumatismos, Amiloidose e Trombose do Seio Central. Os sinais e sintomas  incluem início abrupto de uma forte cefaléia, vômitos, alterações da consciência  e coma; essas alterações ocorrem freqüentemente na ausência de sinais focais de  localização.A HSA afeta pacientes mais jovens e mulheres mais freqüentemente que os homens.  Hipertensão Arterial Sistêmica, uso de anticoncepcionais orais e tabagismo são  alguns dos fatores de risco para esse tipo de AVC. A mortalidade é elevada,  podendo chegar até 70% nos quadros mais graves. Entre os que sobrevivem, novos  sangramentos imediatamente subseqüentes e déficits neurológicos isquêmicos  tardios por vasoespasmo podem ocasionar uma grave morbidade.3- INCIDÊNCIA E EPIDEMIOLOGIAOs acidentes vasculares cerebrais (AVC), um termo clínico que abrange  as hemorragias e os infartos devidos a trombose ou embolia , são as doenças mais  freqüentes do SNC.4- INCIDÊNCIANos Estados Unidos: 500.000 casos novos / ano de AVC, dos quais:50% vão a óbito;25% ficam permanentemente incapacitados;só 5% retornam ao trabalho.A incidência aumenta rapidamente com a idade: 80% dos casos ocorrem acimade 65 anos.4.1 - Freqüência relativa dos tipos de avc (fatais e não-fatais):>> Acidentes isquêmicos:- 85% Infartos - 75%- Acidentes isquêmicos transitórios - 10%>> Acidentes hemorrágicos:- 15% Hemorragias subaracnóideas - 10%- Hemorragias intracerebrais - 5%>> Acidentes fatais:- infartos - 60%- hemorragias intracerebrais - 30%- hemorragias subaracnóideas - 10%                                 CLASSIFICAÇÃO DOS        DISTÚRBIOS CIRCULATÓRIOS CEREBRAIS:                               ISQUEMIAS                                                  De causa sistêmica                               Necroses em zonas limítrofes entre territórios arteriais                                                 De causa local                        Tromboses              Arteriais              Grandes vasos:      Infartos                 ==>        Anêmicos                                                     ==>        Hemorrágicos                                                          Pequenos vasos                 ==>        Lacunas                                                                  Venosas              Assépticas                                                                                                             Sépticas                                                                                  Embolias              Trombo-embolia                                                                          Embolia      Gordurosa                                                                          Embolia gasosa                             HEMORRAGIASSegundo a causa, classificadas em>> Hemorragias por: - Hipertensão arterial sistêmica,- Ruptura de aneurismas congênitos,- Ruptura de malformações artério-venosas,- Arterite séptica,- Traumatismo crânio-encefálico,- Discrasias sangüíneas, p.ex. leucemias,- Tumores, primários ou metastáticos.5- PRINCIPAIS FATORES CAUSADORES E PREDISPONENTES DOS  AVC :- Aterosclerose cerebral- Hipertensão arterial, agindo por si ou como fator agravante da  aterosclerose.              - A incidência de AVC é  seis vezes maior em hipertensos que em normotensos da mesma idade.          - Cerca de metade dos AVC  ocorre em hipertensos, que constituem apenas 20% da população.- Diabetes mellitus, outro importante fator agravante da aterosclerose.          - Infartos cerebrais são  duas a quatro vezes mais comuns em diabéticos que em não-diabéticos de mesma  faixa etária e sexo.- Doenças cardíacas         - Cerca de 75% dos pacientes  com AVC têm insuficiência cardíaca, dilatação de câmaras ou fibrilação atrial.          - Pacientes com  aterosclerose coronária têm risco duas a cinco vezes maior de ter AVC.Incluindo também :* Idade maior que 64 anos* Raça negra* Sexo masculino* Hiperlipidemia* História Familiar de AVC* Tabagismo* Hematócrito elevado* Anemia Falciforme* História de AVC prévio ou mesmo AIT6- ETIOLOGIAO AVC é causado pela hemorragia dentro da massa cerebral tendo como  causa a ruptura de um vaso sanguíneo ; outras vezes , ele é causado pelo  bloqueio devido ao espessamento da parede interna de uma artéria que irriga o  cérebro , ou por um coágulo que obstrui um vaso sanguíneo (alguma artéria  cerebral)7- QUADRO CLÍNICOAs manifestações do AVC costumam ser muito sutis e variadas, sendo  extremamente dependente da região anatômica acometida. O conhecimento básico de  anatomia, uma boa anamnese e um exame físico bem realizado somado aos  conhecimentos sobre cada tipo de Acidente Vascular Cerebral, em quase a  totalidade dos casos, são suficientes para determinar a localização da lesão e a  causa subjacente do AVC.A doença cerebrovascular pode ser classificada em três grandes grupos (e cada um  deles com inúmeras sub-divisões, caracterizando doenças específicas): o  isquêmico, a hemorragia intracerebral e a hemorragia sub-aracnóide. A  apresentação inicial de todos estes eventos é quase sempre aguda, motivando a  procura de pronto-socorro. Em São Paulo, os isquêmico são responsáveis 63,5% dos  casos atendidos, a hemorragia intracerebral por 20,8% e a hemorragia  subaracnóide por 15,7%.A hipertensão arterial é o fator de risco principal para o acidente vascular  cerebral, de tal forma que a mortalidade e a incidência do AVC podem ser  consideradas como marcadores da prevalência da hipertensão em uma localidade.  Outros fatores, como o tabagismo, o diabetes e o colesterol elevado também  contribuem, porém com intensidade menor do que ocorre com o risco de um infarto  do miocárdio.O AVC isquêmico associa-se ao processo aterotrombótico no território carotídeo e  basilar ou a embolia cardíaca. A hemorragia intracerebral pode estar associada a  malformações vasculares e ao uso de drogas em indivíduos com idade inferior a 40  anos; a hipertensão arterial predomina no grupo mais afetado entre os 40-69  anos.8- AVALIAÇÃO DO PACIENTE NEUROLÓGICOI) ANAMNESE* Queixa principal* História da Moléstia Atual* AntecedentesImportante: Na anamnese neurológica ? além do nome, idade, sexo, cor,  profissão e procedência, identificar a mão de preferência ( oconhecimento da mão  nos diz por exemplo, durante um exame neurológico, que os flexores da mão  esquerda de um indivíduo canhoto devem ser mais fortes que os da mão direita, e  que a sensibilidade será sempre maior na mão de preferência.II) EXAME FÍSICO* Exame físico geral (acompanha muleta, cadeira de rodas, etc )* Sinais VitaisIII) EXAME NEUROLÓGICO* Exame do estado psíquico ( emocional)* Motricidade      - Motricidade automática      - Motricidade voluntáriaManobras deficitárias ( realizadas por i minuto de olhos fechados)     Para MMSS        * Mingazzine        * Barre        * Ramiste     Para MMII        * Mingazzine        * Barré        * Wantenaberg* Reflexos     * Superficiais     * Profundo ou Protopáticos ( biciptal, triciptal,  patelar, estilo radial e aquileu)     * Reflexos Patológicos* Sinal de Hollfman* Sinal de Babinsk* Palmo mentoniano* Coordenação ( avaliar Sist. Piramidal e Extra piramidal)    Manobras     > Index- Index ou Index-Orelha     > Calcanhar joelho     > Manobra de Rechaço     > Diadocinesia* Equilíbrio* Estático      Sinal de Romberg ( lesão cerebelar)         > Verdadeiro ( oscila sem  padrão de queda         > Estereotipado ( cai para um  lado)         > Histérico ( há movimento de  pelve c/ oscilação)               Se o paciente não se encaixar em nenhum desses, pedir para fazê-los com o joelho  fletido.* Dinâmico     Avaliar marcha: c/ dissociação; s/ dissociação; c/  claudicação9- PRIMEIROS CUIDADOS COM O PACIENTE VITIMADO PELO AVCAs primeiras medida de tratamento do paciente com AVC estão a cargo  do médico. Este precisa intervir imediatamente, e em caráter de urgência logo  após o AVC. Não há tempo a perder. Recomenda-se manter o paciente aquecido  enquanto se espera pelo médico. Caso esteja inconsciente, ele deve ser virado de  bruços, com a cabeça voltada para o lado, afim de deixar as vias aéreas livres  para a respiração; a língua deve permanecer na porção anterior da cavidade  bucal, para evitar sufocamento. O médico decidirá sobre o futuro imediato do  doente. Ele precisa fazer a escolha entre o tratamento domiciliar e a internação  em hospital.A equipe de assistência ao doente com AVC contará com fisioterapeutas,  enfermeiros, assistentes sociais, nutricionista, psicólogo, terapeuta  ocupacional e fonoaudiólogo.Um breve período inicial de internação é indispensável em numerosos casos, mas o  paciente deve retornar ao lar, o mais rapidamente possível. Quase sempre, a  estas alturas, ele terá necessidade de reabilitação bem conduzida, para evitar a  instalação de graves sequelas. Seja qual for a decisão, o certo é que a  reabilitação deve ser iniciada de imediato e que a ajuda dos familiares se  reveste da maior importância.10- SÍNDROMES DE ACIDENTES VASCULARES CEREBRAISApós a anamnese e exame físico completos, o médico tem de integrar os  achados físicos com a anatomia e função cerebrais para determinar a localização  anatômica das lesões e os possíveis vasos envolvidos.a) Síndromes de AVC Isquêmicos* Infarto do hemisfério dominante (hemisfério esquerdo):- Paresia (contralateral)- Parestesia (contralateral)- Hemianopsia- Afasia/Disartria* Infarto do hemisfério não-dominante:- Paresia (contralateral)- Parestesia (contralateral)- Hemianopsia- Indiferença à extremidade contralateral* Infartos da artéria Cerebral Média:- Paresia (contralateral)- Parestesia (contralateral)- Braço e face mais paréticos que a perna- Afasia de percepção ou expressão quando o hemisfério dominante é o afetado* Infartos da artéria Cerebral Anterior:- Paresia (contralateral)- Parestesia (contralateral)- Perna mais afetada que o braço* Síndrome Vértebro-Basilar:- Tonteira- Vertigem- Diplopia- Ataxia- Paralisias de nervos cranianos- Paresia bilateral das extremidades- Déficits cruzados (a lesões nos pares cranianos é ipsolateral e a paresia  motora é contralateral)* Infarto Lacunar:- Déficits motores ou sensoriais puros- Geralmente localizados em ponte e gânglios da base.b) Síndromes de AVC Hemorrágicos* Hemorragia Intracerebral:- Clinicamente semelhante ao infarto cerebral- Cefaléias, náuseas e vômitos precedem o quadro neurológico- Hemiplegia contralateral- Hemianestesia- Hemianopsia- Afasia- Indiferença* Hemorragia Subaracnóide:- Quadro súbito de cefaléia constante e intensa (occipital e/ou nucal)- Vômitos- Depressão no nível de consciência11- ÁREAS QUE PODEM VIR A SER AFETADASMúsculos: Pode haver paralisia de um metade do corpo,  conhecida como hemiplegia. Pode existir diminuição da força em um dos braços, e  na perna do mesmo lado, falamos então em hemiparesia. pode haver fraqueza da  musculatura facial do lado afetado, manifestando-se por gotejamento da saliva,  no lado mais fraco da boca, acompanhando-se às vezes de dificuldades para  mastigar e deglutir. A fala pode estar comprometida.Sensibilidade: Pode haver perda da sensibilidade no lado afetado, ou perda  da noção corporal, significando que o paciente não é capaz, por exemplo, de  reconhecer a metade afetada do seu corpo, a sua posição no espaço ou a sua  relação com o resto do corpo. O paciente pode não ser capaz de identificar os  objetos e a sua textura através do tato, ou, pior ainda, pode ser incapaz de  identificar os objetos pela visão ou não ter a menor idéia da sua finalidade e  do que fazer com eles. É preciso compreender que não se trata de cegueira, mas  sim de um problema ligado à percepção. Por exemplo: pode acontecer que o  paciente esteja sentado diante de um prato de sopa, mas não procure usar a  colher, em virtude de lesão afetando as áreas associativas responsáveis pela  identificação consciente e pela interpretação. o paciente não reconhece a colher  e nem a finalidade da mesma.Visão: O paciente tem dificuldades para enxergar, com uma metade de cada  olho; em caso de lesão afetando a metade esquerda do corpo, o paciente pode ser  incapaz de enxergar com as metades esquerdas dos dois olhos. Isto é cegueira, do  tipo chamado hemianópsia.Fala: Conforme já vimos acima, o paciente pode ter perdido a capacidade  para falar, ou para falar com clareza, porque os músculos que participam da fala  não estão funcionando normalmente. Trata-se de uma dificuldade relacionada com a  formação das palavras e não de um problema de linguagem; este distúrbio se chama  disartria. O paciente não terá dificuldades de compreensão da palavra falada e,  via de regra, é capaz de escrever.Por outro lado, ele pode enfrentar dificuldades para encontrar as palavras; este  distúrbio chama-se disfasia. Muitas vezes a disfasia se refere apenas à emissão  de palavras pelo paciente, se bem que, em pequena porcentagem de casos, inclua  também a compreensão, isto é, a identificação e interpretação do discurso. Na  maioria dos casos, a compreensão está preservada. Os problemas da fala e da  linguagem podem apresentar-se sob as mais diversas formas, de modo que a sua  avaliação e interpretação é tarefa do especialista. Impõe-se, portanto, recorrer  quanto antes a um fonoaudiólogo ou foniatra.Emotividade: Diferencia-se da sensibilidade tátil por envolver a mente.  Não há dúvida porém, que a emotividade, ou seja, a mobilização dos sentimentos  ou a agitação mental, fazem parte da cognição. De acordo com os dicionários, a  palavra cognição significa consciência, um dos três aspectos da mente; os outros  dois aspectos são a afetividade (emotividade ou sentimentos) e a conação  (vontade ou desejos, funções volitivas). Estes três aspectos atuam em conjunto,  embora qualquer um deles possa ser dominante, em determinado processo mental.Os distúrbios emocionais precisam ser levados em conta, nos cuidados dispensados  ao paciente hemiplégico, porque esta é uma área que pode ser seriamente  pertubada. Muitos pacientes choram com grande facilidade e têm problemas para  controlar-se. um paciente, antes emocionalmente estável e de caráter forte, pode  tornar-se volúvel, irritadiço, susceptível, impaciente, caprichoso e  profundamente infeliz. Depressão e pertubação emocional são frequentes.Incontinência dos Esfíncteres e prisão de ventre: Inicialmente, o  controle da bexiga está muitas vezes prejudicado ou ausente, mas a normalização  costuma processar-se rapidamente. A prisão de ventre constitui frequentemente um  problema bastante sério, parecendo ser devida à perda do tônus muscular da  parede intestinal, durante os primeiros dias. Em alguns casos observa-se  diarréia, que pode perfeitamente ser devida ao extravasamento, além do ponto de  bloqueio, causado pela retenção de fezes nos segmentos altos do cólon. Convém  recorrer ao médico sempre que houver modificação acentuada dos hábitos  intestinais anteriores.Vida sexual: É importante que o paciente compreenda que, à medida em que  ele melhora e volta a um estilo de vida normal, não existe nenhum motivo que o  impeça de retornar as relações conjugais, desde que tenham sido normais,  anteriormente.12- TRATAMENTO DA FISIOTERAPIA NAS ALTERAÇÕES  NEUROLÓGICASO PAPEL DO FISIOTERAPEUTA Tão logo o paciente esteja ciente de sua situação e da extensão de sua  deficiência, ele é envolvido por muitas emoções diferentes. O fisioterapeuta irá  ajudá-lo a entender o que lhe aconteceu e a responder eficientemente à medida  que o paciente tente se adaptar.A reabilitação após o AVC significa ajudar o paciente a usar plenamente toda sua  capacidade, a reassumir sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação.O fisioterapeuta começará por atividades de mobilidade. Estas atividades o fará  libertar-se de "medos" e "inseguranças" causados pelo desequilíbrio corporal.  Serão realizados exercícios de fortalecimento e alongamento muscular, treino de  equilíbrio e estímulos da sensibilidade.Muitas atividades fisioterapêuticas que começaram durante o início da  recuperação, são apropriadamente modificadas para desafiar e fazer com que o  paciente possa progredir até sua recuperação. Serão enfatizadas combinações  motoras que permitem a concretização das tarefas alimentares, higiênicas,  locomoção e outras tarefas funcionais.12.1- Programa fisioterapêutico:Diariamente, o pacientes deverá passar de três a cinco períodos com seu  fisioterapeuta:1) Sessão individual para exercitar os membros atingidos(alongamentos), manter articulações livres (mobilização), treino de equilíbrio  na posição sentada.2) Uma classe de ginástica, na qual o paciente aprende a mover novamente o  corpo.3) Um período de exercícios de resistência para fortalecimento muscular.4) Uma classe ambulante, para treinar a marcha.5) Atividades de classe de vida diária, na qual ele aprende a mexer-se,  deitar-se, levantar-se...O que ocorre bastante e é difícil de aceitar pelo paciente e também pela  família, é a lentidão do processo. É claro que o tempo e o grau de desempenho  está relacionado com o grau do AVC, com a personalidade do paciente, a presença  e a gravidade de depressão e muitos outros fatores que podem ser descritos como  reabilitação física.Mas a reabilitação total significa mais do que independência de andar e cuidar  de si. Significa a retomada pelo paciente do gosto e do desejo de viver.12.2- REABILITAÇÃODurante o início da recuperação objetivamos principalmente:- minimizar os efeitos das anormalidades de tônus;- manter uma ADM normal e impedir deformidades;- melhorar as funções respiratórias e motoras;- mobilizar o paciente nas atividades funcionais iniciais envolvendomobilidade no leito, o ato de sentar, transferências...;- impedir o descondicionamento;- promover a conscientização corporal, movimentação ativa e uso dolado hemi;- melhorar controle de tronco e equilíbrio na posição sentada;- iniciar as atividades de cuidados pessoais.A reabilitação consiste na aplicação de um programa planejado, através do qual a  pessoa incapacitada, ou convalescente, mantém ou progride para o maior grau de  independência física e psíquica de que é capaz. Para entender em que consistem  as medidas de reabilitação do paciente hemiplégico, é preciso, compreender o que  aconteceu com ele em termos da deficiência física que ele pode ser obrigado a  enfrentar. E se quisermos compreender a deficiência física causada pelo AVC,  assim como a melhor maneira de ajudar o paciente, teremos primeiramente de  entender alguns fatos simples a respeito dos movimentos e do movimento  voluntário normal de que goza o ser humano saudável, sem mesmo dar-se conta.O homem não nasce com movimentos controlados, mas sim com o que chamamos de  movimentos reflexos primitivos. Durante os primeiros meses de vida, ele vai  desenvolvendo o seu controle motor. Exercita os seus reflexos primitivos até que  os mesmos se tornem parte da postura controlada e dos movimentos voluntários. Em  outras palavras, ele atravessa progressivamente as etapas do movimento reflexo,  do controle da postura e do movimento voluntário, e das habilidades específicas.  Aprendeu a marcha ereta, desenvolveu movimentos de precisão e aprendeu  movimentos especializados que preserva por toda a vida.Os reflexos básicos, que ele aproveitou como pedras fundamentais, sobre as quais  se baseiam os seus movimentos controlados, ainda existem, integrados dentro do  seu controle postural. Alguns destes reflexos, ou seja, aqueles que o mantém  ereto contra a ação da gravidade, dominam sobre os demais, porém isto não tem  importância: o seu cérebro está exercendo o controle e ele domina o seu corpo.  Infelizmente, depois de um AVC, o cérebro perde o controle e o homem deixa de  dominar seu próprio corpo. Esta realidade devastadora atinge-o como um raio  caído do céu azul; é este o primeiro fato amargo que ele precisa enfrentar. Ele  precisa aceitar o fato de depender de ajuda, sob muitos pontos de vista do seu  corpo já não lhe obedece, falta-lhe o equilíbrio; os movimentos normais já não  são possíveis no lado afetado, e, sob alguns aspectos, ele é tão dependente da  ajuda de outrem quanto uma criança recém-nascida. Não é capaz sequer de ir  sozinho ao sanitário; precisa ser levado até lá, e assistido como uma criança  pequena.No lactente os padrões motores e posições adotadas no desenvolvimento motor  seguem uma ordem. Neste processo, os movimentos controlados do pescoço e dos  ombros precedem o controle dos cotovelos e, finalmente, das mãos; os movimentos  controlados do tronco e dos quadris precedem aqueles dos joelhos e pés. A  solicitação do peso corporal tem importância fundamental para o desenvolvimento  dos movimentos controlados.É preciso que o lactente se apoie sobre os antebraços, passando daí a apoiar-se  sobre os joelhos e sobre as mãos, conforme os padrões normais de engatinhamento,  que ele adota ao atravessar as diversas etapas do seu desenvolvimento motor. Sem  esta capacidade de apoio do próprio peso, ele não conseguiria progredir e não  alcançaria a sua meta, isto é, a postura controlada e os movimentos coordenados.Em outras palavras, o desenvolvimento se dá da cabeça aos pés, ou seja, no  padrão de desenvolvimento simples que se observa no lactente, os reflexos  primitivos são dos lábios e língua em direção aos músculos dos olhos, do  pescoço, do ombro, dos braços, mãos, dedos, tronco, perna e pés, sendo que as  respostas reflexas primitivas acabam sendo substituídas pelos movimentos  voluntários, e pela postura controlada. Podemos também dizer que os movimentos  primitivos se transformam em movimentos automáticos e, finalmente, em movimentos  deliberados ou voluntários. Nos estágios finais do desenvolvimento motor  plenamente coordenado vemos que os movimentos se iniciam pela mão e pelo pé: ao  invés de seguirem os movimentos iniciados pelo ombro e pelo quadril,  respectivamente, a mão ou o pé dão início ao movimento, sendo que a mão em  particular, toma a liderança dos movimentos coordenados, funcionais e hábeis.13- APLICAÇÃO DO PADRÃO DE DESENVOLVIMENTO MOTOR DO  LACTENTE AO PACIENTE HEMIPLÉGICODe um só golpe, com rapidez devastadora, e dependendo da gravidade do seu caso,  metade do seu corpo se tornou semelhante ao da criança recém-nascida. restam-lhe  apenas os movimentos reflexos primitivos; ela não é capaz de executar movimentos  controlados voluntários, porque a lesão cerebral comprometeu o mecanismo normal  dos reflexos de postura que ele havia levado tantos meses para desenvolver, no  começo de sua vida.Nas palavras do fisioterapeuta, os reflexos primitivos não estão mais integrados  para formar movimentos controlados. Predominam, então, os reflexos mais  poderosos, ou reflexos dominantes, levando ao aparecimento, dentro de algumas  semanas ou meses, do quadro contorcido e espástico que quase todos já vimos  algumas vez e que pode ser reconhecido à primeira vista como sequela de derrame.  Acrescente-se a isso a fraqueza muscular, devida à interrupção das vias motoras  destinadas aos músculo afetados e, os eventuais déficits sensitivos que podem  complicar mais ainda este quadro.Já vimos acima que todo movimento representa a resposta a algum estímulo  sensorial. Não é de se estranhar, então, que o paciente esteja em sérias  dificuldades. Metade do seu corpo se subtrai ao seu controle, em grau maior ou  menor, de acordo com a gravidade do derrame. Não há tempo a perder. É urgente.Entretanto, existem complicações que constituem uma barreira à reabilitação e  recuperação dos movimentos controlados, entre elas o desenvolvimento do espasmo  muscular e as deficiências sensoriais, de mínimas a muito graves. Temos que  levar em conta, então, os tipos de dificuldades:1 - Inicialmente, é preciso considerar o lado afetado do paciente como sendo tão  incapaz como uma criança recém-nascida. Por conseguinte, não podemos esperar que  ele apresente movimentos controlados e voluntários normais, no lado afetado; o  seu equilíbrio estará prejudicado.2 - O espasmo acabará aparecendo, por maior que seja a flacidez apresentada por  seus membros imediatamente após o acidente vascular. Se isto não for evitado  colocará um ponto final nas tentativas de reabilitação, e todo o programa de  fisioterapia resultará em fracasso.3 - O paciente pode apresentar certo grau de deficiências sensoriais, resultando  em deficiências motoras, já que todos os movimentos controlados representam uma  resposta direta às mensagens transmitidas pelos órgãos dos sentidos.Já que chegamos à conclusão de que os padrões motores do lactente precisam ser  aplicados ao paciente hemiplégico, será que isto significa que o aparecimento de  espasticidade muscular e as deficiências sensoriais anulam a esperança de  concluir com sucesso o programa de reabilitação elaborado para este paciente ?A resposta é sim; a espasticidade e as deficiências sensoriais podem  perfeitamente encerrar as possibilidades de eventuais progressos, condenando ao  absoluto fracasso as esperanças razoáveis em relação à recuperação, a não ser  que sejam adotadas determinadas medidas especiais. É perfeitamente possível que  a espasticidade e os déficits sensoriais encerrem bruscamente o esquema de  reabilitação, praticamente antes de seu início. Por exemplo: nenhum paciente  hemiplégico consegue engatinhar, usando as mãos e os joelhos, após o  desenvolvimento de flexão rígida dos punhos, com fechamento forçado das mãos. E,  se o paciente perdeu toda a sensibilidade profunda, relativa aos músculos e às  articulações, não tendo noção da posição relativa do membro no espaço, como  poderá ele começar a movimentá-lo, passando pelas rotinas de rotação do tronco,  de engatinhamento e de aquisição do equilíbrio?Este último caso demonstra que a instalação da espasticidade não é o problema  mais grave; a perda da sensibilidade constitui um obstáculo muito maior, no  caminho para a recuperação. Entretanto é indispensável começar o programa de  exercícios de reabilitação, levá-lo adiante e concluí-lo com êxito. O tratamento  correto (cada caso é um caso) é urgentemente necessário, sobretudo porque  previne espasticidade e contribui para vencer a perda da sensibilidade. Também  neste caso, a compreensão leva à aplicação do tratamento correto, pois existe um  meio de contornar estes problemas.A fisioterapia é o meio eficiente para a reabilitação do hemiplégico pois ela  promoverá não só a reabilitação em si mas também a neuroplasticidade13.1- Posicionamento do paciente com avcO paciente com AVC precisa ter sempre um posicionamento correto , prevenindo  a espasticidade . A posição deverá ser a anti-espástica ou de recuperação .- pronação do ombro com rotação externa ;- extensão do antebraço ( não total , discreto grau de flexão ) ;- extensão digital com abduçao ;- protração de pelve com rotação interna da perna ;- flexão de quadril , joelho e tornozelo .Devemos manter o paciente em algumas posições :- decúbito dorsal ;- decúbito lateral sobre o lado são ;- decúbito lateral sobre o lado afetado ;- posição de ponte .Podemos realizar exercícios passivos de todas as articulações do membro superior  afetado se este tem hemiplegia . Se o déficit afetado é uma hemiparesia ,  poderemos fazer exercício ativo assistido ou ativo , na medida do possível .- elevação dos braços com os dedos entrelaçados ;- movimentos para o ombro afetado principalmente ;- no membro inferior afetado : extensão completa de quadril;- exercício rotação de tronco ;- rotação terminando no apoio de cotovelo afetado ;- rotação para a posição sentada na beira do leito;- treinamento de equilíbrio em paciente sentado ;- transferência da cama para a cadeira .14 - INTERVENÇÃO DA FAMÍLIA NA REABILITAÇÃO DO DOENTE  COM A.V.CA reabilitação do acidente vascular cerebral (AVC) constitui um processo lento  de aprendizagem com o objetivo de maximizar as potencialidades do indivíduo e  prepará-lo para a reintegração tão completa quanto possível na vida comunitária,  tendo em consideração o conceito de qualidade de vida.Na abordagem tradicional ao doente com AVC o profissional de reabilitação assume  um papel autoritário e o doente e a família um papel passivo, favorecendo assim  a dependência.É comum julgar-se a eficácia de um programa de reabilitação com base no  desempenho do doente num ambiente protegido; não fornecendo ao doente novas  estratégias que facilitem a sua transição para a comunidadeOs familiares ou quem mais diretamente se relaciona com o doente, muitas vezes  sem saber como lidar com o problema, agem de uma forma mais afetiva do que  racional e efetiva.É convicção de uma equipe que o envolvimento da família no processo de  reabilitação favoreça a integração do doente e promova a sua qualidade de vida.  Assim, através da introdução de um programa específico de educação e apoio á  família, se possa ou não, confirmar que a intervenção direta da família na  reabilitação do doente com seqüelas de AVC facilita a sua integração  bio-psico-social.14.1- ESTRATÉGIAS E ORIENTAÇÃO DA INTERVENÇÃO:* "Promover a mobilização e reabilitação do doente o mais precocemente  possível, logo que a situação clínica o permita."* "Envolver o doente e a família no processo de reabilitação."* "Aperfeiçoar mecanismos de garantia de qualidade nos serviços de reabilitação  públicos e privados."* "Produzir recomendações técnicas para prevenção do AVC recorrente e das  escaras."A existência de um bom suporte familiar é certamente um fator de bom prognóstico  em relação à reabilitação e futura integração do doente. Entre o doente e os  seus familiares existe uma relação recíproca e os problemas dos familiares podem  interferir com a recuperação do doente. Por esta razão, o tratamento de  reabilitação ideal deve incluir estratégias que diminuam a depressão da família,  aspectos que minimizem a disfunção familiar e informação à família que lhe  permita compreender o que se passa com o seu familiarOs programas de informação estruturados são, sem dúvida, uma necessidade para os  doentes com AVC e para os seus familiares, ou seja, quanto mais esclarecidos  estiverem, melhor será a sua participação e conseqüentemente melhor o  prognóstico do doente, existindo também uma diminuição da tendência para a  depressão .A participação ativa dos familiares na equipe multidisciplinar permite  proporcionar um apoio efetivo das instituições aos seus doentes e familiares;  por outro lado, estes poderão fornecer informações importantes aos  profissionais, para a elaboração do plano terapêutico.15 - CONCLUSÃOAs taxas de incidência dos Acidentes Vasculares Cerebrais mantêm-se,  mas a mortalidade diminui com conseqüente aumento da esperança de vida, o que  implica um número maior de doentes com seqüelas de Acidente Vascular Cerebral e  a necessitar de reabilitação, tornando este um problema de saúde pública, nas  suas vertentes de integração bio-psico-social, custos à sociedade e à própria  família do doente.Urge sensibilizar os profissionais para a importância da intervenção  multidisciplinar dentro do contexto a que este estudo se propõe, bem como para a  intervenção da família como elemento facilitador da transição do doente para a  comunidade.Só quem vive a experiência da partilha da angústia de estar doente ou de ver  doente alguém que lhe é próximo pode avaliar a importância duma abordagem  centralizada na qualidade da existência.O programa fisioterápico precoce, intensivo , eficaz , é sempre necessário ,  importante e principalmente capaz de prevenir as possíveis complicações ,  aumentando assim , a expectativa e a qualidade de vida do paciente mais próxima  do normal .Ao aceitar o nosso próprio desafio, estamos conscientes já, da nossa mudança de  atitudes perante estes doentes e estas famílias.16- BIBLIOGRAFIA* UMPHRED; Darcy Ann – Fisioterapia Neurológica . Ed. Manole Ltda . 2º  edição, 1994.* DELISA, Joel A. - Medicina de Reabilitação: Princípios e Prática.  Editora Manole, Lta. Vol. 2. Cap. 29. 1992.* DIAS, José A.; FALCÃO, Isabel M. – Análise da variação percentual das taxas  de mortalidade por Acidente Vascular Cerebral e Doença Isquêmica do Miocárdio  nos treinos 80-82 a 90-92, a nível distrital. Saúde em Números. Direção  Geral da Saúde. Vol. 9, n.º 1.(Abr.94). 2ª Edição.* Direção Geral da Saúde. – Conservar-se em forma na idade avançada:  Autocuidados na saúde e na doença. Guias para as pessoas idosas I. Comissão  Nacional para a política da terceira idade. Lisboa 1996.* EL-DIN, Donna. – Educação de Saúde: A Chave para um ambiente enriquecedor.  In UMPHRED, Darcy Ann (ed.). – Fisioterapia Neurológica. São Paulo. Editora  Manole, Lda. 1994.2ª edição. P.819-830.* GUCCIONE, A.A. et al. – Avaliação Funcional. In O`SULLIVAN, S.B.;  SCHMITZ, . T.J. – Fisioterapia: Avaliação e Tratamento. São Paulo: Ed. Manole  Ltda. 2ª edição, 1993. ISBN 85-204-0108-2. p.251-269.* JOHNSTONE, Margaret – Tratamento domiciliar do paciente hemiplégico,  vivendo dentro de um esquema, Editora Atheneu, SP.* O'SULLIVAN, Susan B. &amp; SCHMITZ, Thomas J. - Fisioterapia, Avaliação e  Tratamento, segunda edição, Editora Manole, SP, 1993.* TAVARES, J. e ALARCÃO, I. – Psicologia do desenvolvimento e da aprendizagem.  Livraria Almedina. Coimbra. 1985.