PORFIRIA
Autor: carlos alberto izidoro leite | Publicado: 2013-05-21T18:09:00-07:00












Porfirias&nbsp;são um grupo de distúrbios&nbsp;herdados&nbsp;ou adquiridos que envolvem certas&nbsp;enzimas&nbsp;participantes do processo de&nbsp;síntese&nbsp;do&nbsp;heme. Estes distúrbios se manifestam através de problemas na pele e/ou com complicações neurológicas. Existem diferentes tipos de porfirias, atualmente sendo classificadas de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas no processo de síntese do heme.

O termo&nbsp;porfiria&nbsp;deriva da palavra&nbsp;grega&nbsp;πορφύρα,&nbsp;porphýra,&nbsp;significando "pigmento&nbsp;roxo". O nome também aparenta ser uma referência à coloração arroxeada dos&nbsp;fluidos corporais&nbsp;dos pacientes durante um ataque.1

Embora as primeiras descrições da porfiria tenham sido atribuídas a&nbsp;Hipócrates, a doença foi explicada bioquimicamente por Felix Hoppe-Seyler em 1874,2&nbsp;e as porfirias agudas foram descritas pelo médico holandês B.J. Stokvis em 1889.1&nbsp;3


Pacientes históricos&nbsp;


A&nbsp;Medicina&nbsp;moderna tem sugerido que a insanidade demonstrada pelo&nbsp;Jorge III do Reino Unido&nbsp;foi resultado de porfiria. Estudos demonstraram que, devido a&nbsp;endogamia, tanto a porfiria quanto a&nbsp;hemofilia&nbsp;são&nbsp;doenças hereditárias&nbsp;que afligem a família real inglesa. Estudo sugere que&nbsp;James I,&nbsp;Maria I, Rainha&nbsp;Anne,&nbsp;Charlotte, duquesa de Saxe-Meiningen e o&nbsp;Príncipe William de Gloucester&nbsp;também eram porfíricos. Um novo estudo também sugere queVincent van Gogh&nbsp;tenha sofrido de&nbsp;porfiria aguda intermitente&nbsp;4&nbsp;. Sugere-se que o Rei&nbsp;Nabucodonosor&nbsp;da&nbsp;Babilônia, e o&nbsp;escultor&nbsp;brasileiro&nbsp;Aleijadinho5também tenham sofrido da doença.


Porfiria e folclore vampírico&nbsp;


Em 1985 o bioquímico&nbsp;David Dolphin&nbsp;propôs uma ligação entre a porfiria e o&nbsp;folclore vampírico. Reparando que essa condição é tratada com&nbsp;hemointravenoso, Dolphin sugeriu que o consumo de grandes quantidades de sangue poderia resultar de alguma maneira no transporte do hemo através da parede do estômago e para a corrente sanguínea. Desta maneira, os vampiros eram meros indivíduos sofredores de porfiria que procuravam substituir o hemo e aliviar os sintomas6&nbsp;Esta teoria tem sido desmontada pelo meio médico, uma vez que as sugestões sobre os afectados por porfiria desejarem a ingestão do hemo no sangue humano, ou que o consumo de sangue possa atenuar os sintomas da doença, são baseados numa compreensão errada da doença. Adicionalmente, constatou-se que Dolphin confundira os vampiros fictícios (sugadores de sangue) com os do folclore, muitos dos quais não eram conhecidos por beberem sangue.7&nbsp;Do mesmo modo, foi estabelecido um paralelo com a sensibilidade à luz do Sol por parte dos afectados por porfiria, quando esta condição está associada aos vampiros fictícios, e não aos da tradição popular. Em todo o caso, Dolphin não chegou a dar mais divulgação aos seus trabalhos.8&nbsp;Embora tenha sido posto de parte pelos peritos, a ligação entre vampirismo e porfiria conseguiu a atenção dos média,9&nbsp;e entrou ela própria no folclore da moderna&nbsp;cultura pop.


Sinais e sintomas


Existem dois principais tipos de manifestações clínicas características das porfirias, a aguda e a cutânea.


Porfiria aguda


As porfirias hepáticas com manifestações agudas afetam primariamente o&nbsp;sistema nervoso central, resultando em&nbsp;dor abdominal,&nbsp;vômitos,&nbsp;neuropatia&nbsp;aguda,&nbsp;convulsões&nbsp;e distúrbios mentais, incluindo&nbsp;alucinações,&nbsp;depressão,&nbsp;paranóia&nbsp;e&nbsp;ansiedade. Se houver acometimento do&nbsp;sistema nervoso autônomo, podem ocorrer&nbsp;constipação, elevação ou queda da&nbsp;pressão arterial,&nbsp;taquicardiae outras&nbsp;arritmias cardíacas. Em casos mais graves, pode ocorrer&nbsp;distúrbio eletrolítico&nbsp;com&nbsp;hiponatremia, paralisia do&nbsp;bulbo cerebral&nbsp;com&nbsp;parada respiratória&nbsp;e distúrbio psiquiátrico culminando em&nbsp;suicídio. A fisiopatogenia provavelmente é por efeito tóxico dos precursores de porfirina, o ácido δ-aminolevulínico (ALA) e porfobilinogênio (PBG).

Os ataque da doença podem ser desencadeados por drogas (como&nbsp;barbitúricos,&nbsp;álcool, drogas, sulfa,&nbsp;contraceptivo oral,&nbsp;sedativos&nbsp;e certos&nbsp;antibióticos), outros agentes químicos e certos alimentos. O jejum também pode desencadear os ataques, pela queda na&nbsp;glicemia.

Os pacientes com porfirias hepáticas (PCT, AIP, HCP, VP) estão em risco aumentado de terem&nbsp;carcinoma hepatocelular&nbsp;(câncer de fígado)&nbsp;11&nbsp;e podem precisar de monitoramento. Outros fatores de risco típicos para o câncer de fígado não precisam estar presentes, como a&nbsp;hepatite B&nbsp;ou&nbsp;C,&nbsp;excesso de ferro&nbsp;ou&nbsp;cirrose&nbsp;de qualquer etiologia.

Devido aos diversos tipos e a ocorrência relativamente incomum de porfiria, geralmente a porfiria não é a primeira suspeita diagnóstica, o paciente pode inicialmente ser suspeito de ter outra doença não-relacionada. Por exemplo, a polineuropatia da porfiria aguda pode ser confundida com a&nbsp;síndrome de Guillain-Barré, e os exames de porfiria são geralmente recomendados nestes casos.12&nbsp;O&nbsp;lúpus eritematoso&nbsp;também apresenta fotossensibilidade e ataques de dor, além de compartilhar diversos outros sintomas com a porfiria.13&nbsp;. Entre os pacientes com diagnósticos de distúrbios psiquiátricos, a incidência de exames positivos para porfiria aguda intermitente chega a ser de 1 para cada 500 casos&nbsp;14&nbsp;, muito acima da média, o que sugere que muitos "pacientes psiquiátricos" são na realidade portadores de porfiria não tratada.

Porfiria cutânea


As porfirias eritropoiéticas afetam primariamente a&nbsp;pele, levando a&nbsp;fotossensibilidade,&nbsp;bolhas,&nbsp;necrose&nbsp;da&nbsp;pele&nbsp;e&nbsp;gengivas,&nbsp;prurido,&nbsp;edema&nbsp;e aumento da pilificação (crescimento de&nbsp;pêlos) em áreas como a&nbsp;fronte.

Em algumas formas de porfiria, o acúmulo de precursores do&nbsp;heme&nbsp;excretados pela&nbsp;urina&nbsp;podem mudar sua cor, após exposição ao sol, para um vermelho ou marrom escuros, ocasionalmente até um tom de púrpura. Também pode haver acúmulo dos precursores nos&nbsp;dentes&nbsp;e&nbsp;unhas, levando-os a adquirir uma coloração avermelhada.

Diagnóstico


A porfiria é&nbsp;diagnosticada&nbsp;através de&nbsp;espectroscopia&nbsp;(porfirinas têm um espectro característico de absorção) e exames&nbsp;bioquímicos&nbsp;no&nbsp;sangue,&nbsp;urina&nbsp;efezes. De modo geral, a dosagem de porfobilinogênio (PBG) na urina é o primeiro passo na suspeita de porfiria aguda. Como resultado do&nbsp;feedback, a produção reduzida de&nbsp;heme&nbsp;leva a um aumento na concentração de precursores, sendo que o PBG é um dos primeiros na cadeia sintética da porfirina. Dessa maneira, sua concentração urinária está elevada em praticamente todos os casos de porfiria aguda, exceto na rara deficiência de ALA dehidratase e em pacientes com&nbsp;saturnismo&nbsp;(intoxicação por chumbo) ou&nbsp;tirosinemia hereditária tipo I.

Para detecter a porfiria, podem ser necessários repetidos exames durante um ataque e seus ataques subsequentes, já que os níveis podem estar normais ou próximos ao normal entre os ataques.

Como a maioria das porfirias são doenças raras, os laboratórios hospitalares em geral não possuem especialização, tecnologia ou tempo para seus funcionários realizarem o exame de porfiria. Em geral, os exames envolvem o envio de amostras de sangue, fezes e urina para um laboratório de referência. As amostras colhidas para detectar a porfiria devem ser manuseadas com cuidado, sendo protegidas da luz e refrigeradas. As amostras devem colhidas durante uma crise, caso contrário um resultado&nbsp;falso negativo&nbsp;pode ocorrer.

Exames adicionais

Podem ser solicitados alguns exames para diagnóstico dos órgãos afetados, como os estudos da condução nervosa para neuropatias ou um&nbsp;ultra-sonografia&nbsp;para o fígado. Exames bioquímicos básicos podem ajudar a identificar a doença no fígado,&nbsp;carcinoma hepatocelular&nbsp;e outros problemas nos órgãos.


Patogênese e classificação&nbsp;


Patogênese



Nos&nbsp;humanos, as&nbsp;porfirinas&nbsp;são os principais precursores do&nbsp;heme, um componente essencial da&nbsp;hemoglobina&nbsp;(proteína presente nas células do sangue e que distribui o oxigênio para as partes do corpo),&nbsp;mioglobina&nbsp;(proteína que carrega oxigênio nos músculos) ecitocromos&nbsp;(proteínas que fazem transporte de elétrons).

A síntese do&nbsp;heme&nbsp;se dá em dois locais distintos da&nbsp;célula&nbsp;e envolve oito&nbsp;enzimas. Ela começa na&nbsp;mitocôndria&nbsp;(com a primeira enzima atuando), prossegue no&nbsp;citoplasma&nbsp;(com quatro enzimas atuando), e volta para a mitocôndria, onde é encerrada (com as três ultimas enzimas atuando).

As porfirias são causadas por deficiências funcionais ou quantitativas de qualquer uma das enzimas que participam do processo de síntese do heme. A síntese do heme prejudicada causa o acúmulo de um de seus precursores, as&nbsp;porfirinas, que são tóxicas em altas concentrações nos tecidos. A produção diminuída de heme não é um grande problema, pois mesmo uma atividade enzimática pequena pode levar à produção de heme suficiente.

Características bioquímicas desses intermediários e o local de sua produção, determinarão em que tecido serão acumulados, se são&nbsp;fotossensíveis&nbsp;e como serão excretados (na&nbsp;urina&nbsp;ou nas&nbsp;fezes).

Classificação e tipos


Classicamente as porfirias eram classificadas de dois modos.

Uma classificação era de acordo com o local de acúmulo dos precursores do&nbsp;heme, ou seja, no&nbsp;fígado&nbsp;(porfirias hepáticas) ou no&nbsp;sangue&nbsp;(porfirias eritropoiéticas):

Porfirias hepáticas: caracterizadas por ataques neurológicos agudos (convulsões,&nbsp;psicose, dor extrema nas costas e abdômen e&nbsp;polineuropatiaaguda)



Porfirias eritropoiéticas: apresentam problemas de pele, geralmente erupções de bolhas sensíveis à luz solar e&nbsp;crescimento aumentado de pêlos.



Também eram classificadas de acordo com os principais sinais e sintomas:

Porfirias agudas: causam sintomas neurológicos.
Porfirias cutâneas: causam fotossensibilidade cutânea.



Estas antigas classificações de porfirias já foram bem estudadas e caracterizadas, o que as tornou obsoletas, apesar de úteis. Atualmente as porfirias são classificadas mais precisamente de acordo com suas deficiências enzimáticas específicas:




Enzima&nbsp;deficiente

Porfiria associada

Herança

Tipo de porfiria


Nome

Local
Hepát.Eritrop.AgudaCutânea
δ-aminolevulinato (ALA) sintaseMitocôndriaAnemia sideroblástica&nbsp;ligada ao X(XLSA)Recessivaligada ao X
δ-aminolevulinato (ALA) dehidrataseCitosolPorfiria deficiente de ALA dehidratase(ADP)Autossômicarecessiva
X

X

Hidroximetilbilano (HMB) sintase(ou PBG deaminase)CitosolPorfiria aguda intermitente&nbsp;(AIP)Autossômicadominante
X

X

Uroporfirinogênio (URO) sintaseCitosolPorfiria eritropoiética congênita&nbsp;(CEP)Autossômicarecessiva
X

X

Uroporfirinogênio (URO) III decarboxilaseCitosolPorfiria cutânea tarda&nbsp;(PCT)Autossômicadominante
X

X

Porfiria hepatoeritropoiética&nbsp;(HEP)Autossômicarecessiva
X

X

X

Coproporfirinogênio (COPRO) III oxidaseMitocôndriaCoproporfiria hereditária&nbsp;(HCP)Autossômicadominante
X

X

X

Protoporfirinogênio (PROTO) oxidaseMitocôndriaPorfiria variegata&nbsp;(VP)Autossômicadominante
X

X

X

FerroquelataseMitocôndriaProtoporfiria eritropoiética&nbsp;(EPP)Autossômicadominante
X

X















As três porfirias mais freqüentes são a&nbsp;porfiria cutânea tarda, a&nbsp;porfiria aguda intermitente&nbsp;e a&nbsp;protoporfiria eritropoiética.

A&nbsp;porfiria variegata&nbsp;(ou&nbsp;porfiria mista), que ocorre devido a uma deficiência parcial na enzima&nbsp;PROTO oxidase, manifesta-se através de lesões de&nbsp;pele&nbsp;semelhantes às da&nbsp;porfiria cutânea tardacombinadas com ataques neurológicos agudos. Os sintomas podem surgir na segunda década de vida. Há descrição de um grupo de portadores na&nbsp;África do Sul&nbsp;descendentes de uma única pessoa portadora da mutação: Berrit Janisz, um&nbsp;holandês&nbsp;que emigrou para lá no&nbsp;século XVII.

Tratamento




Carboidratos e heme


Uma dieta rica em carboidratos é geralmente recomendada; em ataques severos, infusão de solução hipertônica de glicose (até de 50%) é iniciada, o que pode interromper a crise ou auxiliar na recuperação.

Hematina&nbsp;e&nbsp;arginato de heme&nbsp;são as drogas escolhidas para porfíria aguda, nos&nbsp;Estados Unidos&nbsp;e no&nbsp;Reino Unido&nbsp;respectivamente. Estas drogas devem ser aplicadas bem no começo de um ataque, com eficácia dependendo do indivíduo e da demora para iniciar o tratamento. Não são drogas curativas mas podem reduzir o tempo e a intensidade dos ataques. Efeitos colaterais são raros mas podem ser sérios. Essas substâncias do tipo heme teoricamente inibem a enzima ALA sintetase por retroalimentação negativa, reduzindo portanto o acúmulo de precursores tóxicos. No Reino Unido, suprimentos dessa droga são mantidos em dois centros nacionais. Nos Estados Unidos, uma companhia fabrica Panematin para infusão. A&nbsp;Fundação Americana de Porfiriatem informações sobre como encontrar a droga mais rapidamente.

Fatores precipitantes


Se o ataque foi causado por drogas ou hormônios, a descontinuação do uso destas substâncias é essencial. A&nbsp;infecção&nbsp;é uma das causas mais comuns de ataques e requer tratamento vigoroso.

Controle dos sintomas


A dor é&nbsp;extremamente severa, freqüentemente fora de proporção aos sinais físicos, e quase sempre requer o uso de&nbsp;opiáceos&nbsp;para reduzi-la a níveis toleráveis. A dor deve ser tratada tão cedo quanto medicamente possível devido à sua severidade. As&nbsp;náuseas&nbsp;podem ser severas; elas podem responder a medicamentos&nbsp;fenotiazínicos&nbsp;mas às vezes não são tratáveis. Banho/imersão em água quente podem diminuir as náuseas temporariamente, embora dever ser tomados cuidados para evitar queimaduras e quedas.

Identificação precoce


Pacientes com histórico de porfiria aguda são recomendados a usar um bracelete de alerta ou outra identificação o tempo inteiro para o caso de desenvolverem sintomas: já que talvez eles não possam explicar aos profissionais da saúde sobre sua condição e o fato de que algumas drogas são absolutamente contra-indicadas.

Aspectos neurológicos e psiquiátricos


Pacientes que sofrem ataques freqüentes podem desenvolver dores neuropáticas crônicas nas extremidades bem como dor crônica no sistema digestivo. Provavelmente devido à deteriorização do nervo axonal nas áreas afetadas do sistema nervoso. Nesses casos, tratamento com opióides de longa duração podem ser indicados. Alguns casos de dor crônica podem ser difíceis de administrar e podem requerer tratamento usando modalidades múltiplas. Depressão geralmente acompanha a doença e é melhor lidar tratando os sintomas e se necessário com o uso prudente de anti-depressivos.

Convulsões


Convulsões geralmente acompanham essa doença. A maioria dos remédios contra convulsão potencializam a condição. O tratamento pode ser problemático: barbitúricos devem ser evitados. Algumas benzodiazepinas são seguras, e, quando usadas em conjunto com recentes medicamentos anti-convulsão como gabapetina oferece um possível regime para o controle de convulsões.

Doença do fígado não diagnosticada


Algumas doenças hepáticas podem causar porfiria mesmo na ausência de predisposição genética. Entre elas está a&nbsp;hemocromatose&nbsp;e&nbsp;hepatite C.

Tratamento hormonal


As flutuações hormonais que contribuem para os ataque cíclicos em mulheres têm sido tratadas com&nbsp;contraceptivos orais&nbsp;e&nbsp;hormônio luteinizante&nbsp;que "desligam" os&nbsp;ciclos menstruais. Entretanto, os contraceptivos orais também desencadearam&nbsp;fotossensibilidade&nbsp;e a abstenção dos contraceptivos orais desencadearam ataques.

Porfirias eritropoiéticas

As erupções de pele que ocorrem nas porfirias eritropoiéticas geralmente requerem o uso de&nbsp;filtro solar&nbsp;e a evitação da luz solar. Pode-se utilizar&nbsp;cloroquina&nbsp;para aumentar a secreção de porfirina em alguns casos de porfirias eritropoiéticas&nbsp;15&nbsp;. A&nbsp;transfusão de sangue&nbsp;é ocasionalmente usada para suprimir a produção de heme pelo indivíduo.

dados retirados :http://pt.wikipedia.org/wiki/Porfiria