LER / DORT - Protocolo de Investigação, Diagnóstico, Tratamento e Prevenção
Autor: João Choclan | Publicado: 2009-04-09T21:05:00-03:00

   ÍNDICE       I. INTRODUÇÃO  II. ABORDAGEM ESPECÍFICA DE CADA ENTIDADE OU GRUPO DE DOENÇAS:   Definição    Outras Nomenclaturas     Epidemiologia     Fatores de risco     Diagnóstico  1. PRIMEIRA ETAPA         INVESTIGAÇÃO DE UM CASO - PROCEDIMENTOS:  a - História da moléstia atual   b - Interrogatório sobre diversos aparelhos    c - Comportamentos e hábitos relevantes    d - Antecedentes pessoais    e - Antecedentes familiares    f - História ocupacional    g - Exame físico    h - Exames complementares    i - Investigação de ambiente/posto de trabalho  2. SEGUNDA ETAPA         2.1 TRATAMENTO:          Primeiro passo            Segundo passo            Terceiro passo            Quarto passo             2.2 PREVENÇÃO         Protocolo de investigação, diagnóstico, tratamento e prevenção de LER/DORT  I- Introdução  As Lesões por Esforços Repetitivos (LER)/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT) representam um dos grupos de doenças ocupacionais mais polêmicos no Brasil e em outros países.   Reconhecidas pela Previdência Social desde 1987 (MINISTÉRIO DE ESTADO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIAL, 1987), têm sido, nos últimos anos, dentre as doenças ocupacionais registradas, as mais prevalentes, segundo estatísticas referentes à população trabalhadora segurada (INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, 1997).    Esta proposta de protocolo foi elaborada com base no protocolo do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CEREST/SP), com sugestões de diversos serviços e pessoas, particularmente do PST-Botucatu, CRST-Campinas, CESAT-Bahia, Coordenação de S.T.-B.H./M.G. e dos membros do comitê de LER do Ministério da Saúde.    Em função da diversidade de experiências na abordagem das LER/DORT entre os serviços de Saúde do Trabalhador do SUS, que inclui desde equipes recém-formadas até serviços que já vêm realizando avaliações e reavaliações de práticas e procedimentos, identificando os nós críticos na abordagem das LER/DORT, este Comitê definiu pela elaboração de um Protocolo, que sendo acessível ao conjunto dos serviços, sem pretender abordar todos os aspectos necessários, representasse um primeiro texto técnico de uma série que poderá atender às diferentes demandas. Portanto, este texto, ao mesmo tempo em que pode ensejar uma uniformidade de procedimentos nos serviços, não objetiva, neste primeiro momento, exaurir as questões envolvidas na abordagem das LER/DORT.  II. Abordagem específica de cada entidade ou grupo de doenças  Definição         As LER/DORT por definição abrangem quadros clínicos do sistema músculo-esquelético adquiridas pelo trabalhador submetido a determinadas condições de trabalho (KUORINKA e FORCIER, 1995). Caracterizam-se pela ocorrência de vários sintomas concomitantes ou não, tais como dor, parestesia, sensação de peso, fadiga, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores. Entidades neuro-ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos podem ser identificadas ou não. É comum a ocorrência de mais de uma dessas entidades neuro-ortopédicas e a concomitância com quadros mais inespecíficos como a síndrome miofascial. Freqüentemente são causa de incapacidade laboral temporária ou permanente.    São resultado da superutilização das estruturas anatômicas do sistema músculo-esquelético e da falta de tempo de recuperação.      Outras nomenclaturas  LER/DORT são termos utilizados como sinônimos de Lesões por Traumas Cumulativos, Distúrbios Cervicobraquiais Ocupacionais, Síndrome Ocupacional do &quot;Overuse&quot;.   Cada denominação tem relação com a história do processo de reconhecimento da doença como ocupacional nos diferentes países.    A tendência mundial no meio científico atual é utilizar cada vez mais a denominação Work Related Musculoskeletal Disorders (WRMD), cuja tradução no Brasil foi Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (DORT), segundo Norma Técnica para Avaliação da Incapacidade Laborativa em Doenças Ocupacionais (INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL, 1998).       Epidemiologia         Embora haja citações de casos desde a Antigüidade, como por exemplo, Hipócrates em sua obra Epidemia (DEMBE, 1996), foi a partir da segunda metade deste século que esses quadros passaram a adquirir relevância social, tanto pela dimensão numérica, como pelo papel social dos acometidos ou mesmo pela disseminação entre os variados ramos de atividades. Inúmeros países enfrentaram e alguns ainda enfrentam epidemias de difícil controle (MAEDA e col., 1982; NAKASEKO e col., 1982; SETTIMI e col., 1989; BAMMER e MARTIN, 1992; MILLENDER, 1992; BERNARD e col., 1994; ASSUNÇÃO, 1995; KUORINKA e FORCIER, 1995; SETTIMI e SILVESTRE, 1995; BAWA, 1997; QUILTER, 1998).    WÜNSCH FILHO, em 1997, chama a atenção para a cronicidade e irreversibilidade de grande parte dos casos e ressalta que o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) classifica as LER/DORT entre os dez mais significativos problemas de saúde ocupacional nos Estados Unidos, estimando que correspondam a cerca de metade das doenças ocupacionais notificadas. Em algumas empresas, estimou-se que a prevalência de LER atinge cerca de 25% da população trabalhadora (FEURSTEIN 1993). Estudo de prevalência realizado naquele país, com 44.233 entrevistas a partir de amostra de base domiciliar, encontrou a auto-referência à síndrome do túnel do carpo por parte de 2,65 milhões (1,55% entre 170 milhões de adultos). Entre os 127 milhões que trabalharam nos últimos 12 meses anteriores à pesquisa, 0,53% (0,68 milhões) referiram que a síndrome foi caracterizada por profissional de saúde (TANAKA e col. 1994). Os ramos de atividades com maiores prevalências foram: produtos de alimentação, serviços de reparos de automóveis, transportes e construção civil. As ocupações que registraram maior número de indivíduos com queixas de LER foram: trabalhadores dos correios, profissionais de saúde e de montagem de equipamentos em geral (TANAKA e col. 1995). Outro estudo nos Estados Unidos estimou em cerca de 400.000 a 500.000 as cirurgias de túnel do carpo realizadas anualmente, traduzindo-se em um custo econômico da ordem de 2 bilhões de dólares por ano (PALMER e HANRAHAN 1995)&quot;. (WÜNSCH FILHO, 1997, p. 7,8).    Dados do United States Bureau of Labour Statistics mostram consistente aumento no número de casos de LER/DORT entre 1981 e 1994 nos E.U.A.. Em 1981 houve registro de 22.600 casos que representaram 18% das doenças ocupacionais daquele país, ao passo que em 1994 foram 332.000, representando 65% de todas as doenças, portanto, um aumento de 14 vezes.    No Brasil, o sistema nacional de informação do Sistema Único de Saúde não inclui os acidentes de trabalho em geral e nem LER/DORT, em particular, o que não permite se ter dados epidemiológicos que cubram a totalidade dos trabalhadores, independentemente de seu vínculo empregatício. Os dados disponíveis são aqueles da Previdência Social, que se referem apenas aos trabalhadores do mercado formal e com contrato trabalhista regido pela CLT, o que totaliza menos de 50% da população economicamente ativa (FUNDAÇÃO IBGE, 1991). Cabe ressaltar que esses dados são coletados com finalidades pecuniárias e não epidemiológicas.    Feitas essas ressalvas, na tabela 1 pode-se constatar que das doenças consideradas ocupacionais pelos critérios da Previdência Social, o grupo das &quot;tenossinovites e sinovites&quot;, da Classificação Internacional de Doenças, no qual foram codificadas as LER/ DORT, é amplamente majoritário.     Quadro 1: Distribuição de acidentes de trabalho no Brasil, segundo algumas doenças mais incidentes em 1997     Fonte: Comunicação de Acidentes de Trabalho - CAT, DATAPREV ( Revista Proteção , 1999)  É importante ressaltar que os acidentes de trabalho mencionados são os mais prevalentes dentre os registrados no ano de 1997. No caso das doenças foram registrados nesse quadro, cerca de um terço do total de doenças.   Estes dados e os da tabela 2 permitem concluir que o aumento de casos de doenças ocupacionais registrado pela Previdência Social a partir de 1992 deu-se às custas de LER/DORT, a despeito da subnotificação existente (IOT-HCFMUSP;CEREST/SP-SES;SMS Campinas, 1998).     Quadro2: Distribuição de doenças ocupacionais no Brasil segundo ano, entre 1982 a 1997:     Fonte: Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho - BEAT, INSS  Quanto à idade e sexo, dados do Ambulatório de LER/DOR do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, revelam que entre março de 1993 e dezembro de 1998, de 390 doentes com LER/DORT, 91,8% eram do sexo feminino e a média da idade foi de 38,5 anos. No NUSAT (Núcleo de Referência em Doenças Ocupacionais da Previdência Social de Belo Horizonte), mais de 70% dos casos de LER/DORT atendidos são de mulheres e a maior incidência ocorreu entre trabalhadores entre 30 e 39 anos de idade (CUNHA e col., 1992). No CEREST/SP (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo, em uma amostra de 620 pacientes atendidos entre 1990 e 1995, 87,0% eram mulheres, com faixa etária predominante entre 26 a 35 anos (45,0%) (SETTIMI e col., 1995).      Fatores de risco         Não há uma causa única e determinada para a ocorrência de LER/DORT.    A literatura mostra que vários são os fatores existentes no trabalho que podem concorrer para a ocorrência de LER/DORT.    São eles: repetitividade de movimentos, manutenção de posturas inadequadas por tempo prolongado, esforço físico, invariabilidade de tarefas, pressão mecânica sobre determinados segmentos do corpo, em particular membros superiores, trabalho muscular estático, choques e impactos, vibração, frio e fatores organizacionais.    Para que os fatores acima possam ser considerados de risco para a ocorrência de LER/DORT é importante que se observe a sua intensidade, duração e freqüência.    Ressaltamos a importância da organização do trabalho caracterizada pela exigência de ritmo intenso de trabalho, conteúdo pobre das tarefas, existência de pressão, autoritarismo das chefias, mecanismos de avaliação de desempenho baseados em produtividade, tudo isto desconsiderando a diversidade própria de homens e mulheres.     Diagnóstico      Primeira etapa:  À semelhança da condução de investigação diagnóstica de qualquer doença, a investigação de doença do trabalho deve obedecer uma seqüência que abrange:   a) história clínica detalhada (história da moléstia atual)    b) investigação dos diversos aparelhos    c) comportamentos e hábitos relevantes    d) antecedentes pessoais    e) antecedentes familiares    f) história ocupacional    g) exame físico detalhado    h) exames complementares, se necessário     Destacamos a anamnese ocupacional como elemento fundamental para orientar a investigação diagnóstica das doenças ocupacionais em geral e das LER/DORT, em especial.     O ponto de partida, portanto, é a verificação da existência da exposição que possa ser considerada propiciadora da ocorrência de LER/DORT. A busca caminha da exposição à existência ou não do distúrbio de saúde, tendo em vista a inespecificidade dos quadros clínicos apresentados, quando comparados com quadros não ocupacionais.      INVESTIGAÇÃO DE UM CASO: PROCEDIMENTOS         Detalharemos a seguir, a partir de um paciente com sintomas do sistema músculo-esquelético, a investigação dos fatores causais.  a) História da moléstia atual          Queixas, sintomas e sinais mais comuns entre os trabalhadores com LER/DORT: dor, localizada, referida ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso, formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento articular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos não nocivos em pele normal). Queixas podem ser encontradas em diferentes graus de severidade. Dependendo da situação empregatícia, financeira, de suporte familiar/ social/ da empresa, relação com a perícia do órgão segurador, evolução do quadro clínico, resultados terapêuticos, etc, as repercussões da esfera psíquica podem ser muito importantes, interferindo na evolução e recuperação. Em geral, angústia, medo e depressão são quadros comuns.     Características dos sintomas e sinais: tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou padrão, momentos e formas de instalação, fatores de melhora e piora, variações no tempo.     Evolução do quadro clínico: alterações dos sintomas desde o início do quadro clínico, fatores de melhora e piora, respostas aos diferentes recursos terapêuticos          Tratamento instituído até o momento: técnicas e maneiras que foram aplicadas, tempo de tratamento, respostas        Procedimentos adotados por parte da empresa: houve afastamento? foi emitida CAT? tentativa de reabilitação? houve demissão?            É importante ressaltar que a mudança de função deve seguir os procedimentos previdenciários previstos em lei e a reabilitação deve ser homologada/registrada junto ao INSS.        Procedimentos adotados pelo INSS: lembrar que esses procedimentos só são válidos para os trabalhadores do mercado formal, com registro profissional e vínculo empregatício regido pela CLT.            Importante atentar para o fato de que a prerrogativa da perícia médica do INSS é a caracterização da incapacidade com vistas à percepção de benefício e não a caracterização de doença ocupacional ou descaracterização deste diagnóstico formulado por outras autoridades médicas. Em caso de discordância de diagnóstico, cabe discussão técnica entre os profissionais envolvidos.            O registro de casos de LER/DORT é uma das ações básicas do sistema de saúde que independe do registro previdenciário.Cabe ao médico que assiste o paciente obter informações sobre suas condições de trabalho, emitindo parecer sobre o quadro deste e a possibilidade ou não de desenvolver as atividades habituais.            É importante salientar que a avaliação de incapacidade necessariamente deve considerar as condições reais nas quais o trabalhador está inserido.             b) Interrogatório sobre diversos aparelhos              Pergunta: outros sintomas ou doenças mencionados podem ter influência na determinação e/ou agravamento do caso?    Lembremos de algumas ocorrências que podem ter relação com o problema em questão: trauma, doenças reumáticas, ooforectomia, diabetes mellitus, distúrbios da tireóide e outros distúrbios hormonais, gravidez, menopausa. A presença de doenças sistêmicas ou outras não exclui o diagnóstico de LER/DORT, uma vez que pode haver a interação de quadros. No entanto, é fundamental a presença da exposição no trabalho na caracterização do componente ocupacional. Não esquecer que um paciente pode ter mais de um problema ao mesmo tempo.    Do ponto de vista legal previdenciário, havendo relação com o trabalho identificada através da análise da história ocupacional e caracterização da exposição aos fatores de risco assinalados, a doença é considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade laboral.      c) Comportamentos e hábitos relevantes          Hábitos que possam agravar sintomas do sistema músculo-esquelético devem ser objeto de investigação: uso excessivo de computador em casa, lavagem manual ou ato de passar grande quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, etc.    Não há evidências em literatura da relevância das tarefas domésticas como desencadeantes de quadros relacionados às LER/DORT. Por outro lado, uma vasta literatura associa a ocorrência de doenças musculoesqueléticas com a exposição a fatores de risco no trabalho.      d) Antecedentes pessoais          História de traumas, fraturas e outros quadros mórbidos que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crônica.   e) Antecedentes familiares     Existência de familiares co-sanguíneos com história de diabetes e outros distúrbios hormonais, &quot;reumatismos&quot; , deve merecer especial atenção.      f) História ocupacional     Tão fundamental quanto fazer uma boa história clínica é perguntar detalhadamente como e onde o paciente trabalha, tentando ter um retrato dinâmico de sua rotina laboral: duração da jornada de trabalho, existência, frequência e duração de pausas, forças exercidas, execução e freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, exigência de produtividade, existência de prêmio por produção, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefias e colegas, insatisfações ou falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional.    Pesquisar existência de equipamentos e instrumentos de trabalho que não permitam boa visibilidade e fácil acesso.    Tentar identificar existência de outros fatores de risco, como temperatura ambiental, iluminação e ruído inadequados.    Não se deve esquecer de empregos anteriores e suas características. Entende-se por emprego qualquer atividade laborativa sistemática, independentemente da existência de vínculo empregatício.        g) Exame físico  Principais quadros clínicos, que devem ser pesquisados, dependendo das queixas do paciente (ASSUNÇÃO, 1995):  · síndrome do desfiladeiro torácico     · tenossinovite dos flexores dos dedos e dos flexores do carpo      · síndrome do supinador      · tendinite distal do bíceps      · síndrome do pronador redondo      · tenossinovite do braquiorradial      · síndrome do interósseo anterior      · cisto sinovial      · síndrome do túnel do carpo      · distrofia simpático-reflexa ou síndrome complexa de dor regional do tipo I *      · lesão do nervo mediano na base da mão      · causalgia ou síndrome complexa de dor regional do tipo II *      · síndrome do canal ulnar      · síndrome miofascial      · síndrome do canal de Guyon      · tendinite do biciptal      · síndrome do interósseo posterior      · bursite      · doença de DeQuervain      · contratura de Dupuytren      · dedo em gatilho      · síndrome de Wartenberg ou compressão do nervo radial      · epicondilite lateral      · tendinite do supra-espinhoso      · epicondilite medial ou epitrocleíte      · tenossinovite dos extensores dos dedos e do carpo      É fundamental lembrar que nas LER/DORT podemos encontrar um ou mais quadros clínicos, juntamente com quadros dolorosos vagos e sem território definido. O exame clínico deve dar ênfase aos sistemas musculoesquelético e neurológico relacionados às queixas do paciente.     h) Exames complementares  Não se deve solicitar exames complementares indiscriminadamente. Como o próprio nome diz, eles são complementares a uma análise prévia do caso e devem ser pedidos após a primeira formulação de suspeita diagnóstica, compatibilizando cada solicitação com esta formulação.  Antes de solicitá-los, o médico deve fazer as seguintes perguntas a si mesmo:     a) qual é a minha hipótese diagnóstica inicial?    b) há elementos da história do paciente ou do exame físico ou de exames anteriores que justificam a solicitação dos exames?    c) qual é o objetivo dos exames que estou solicitando?    d) os exames serão realizados por profissional ou serviço qualificado?    e) os equipamentos a serem utilizados para a realização dos exames estão dentro das especificações preconizadas?  Após a realização dos exames, o médico deve se perguntar:     a) os achados descritos nos exames são compatíveis com os achados da história clínica e do exame físico?    b) as alterações encontradas explicam todo o quadro clínico do paciente?    c) no caso dos exames não terem detectado alterações, qual é o significado? o exame normal descarta a minha hipótese diagnóstica inicial?    · É fundamental lembrar que exames complementares, quando corretamente indicados e bem feitos, podem auxiliar no diagnóstico clínico, porém não no estabelecimento do nexo causal entre o quadro clínico e o trabalho. Este nexo pressupõe avaliação da exposição ocupacional, conforme já referido.     i) Investigação do ambiente/posto de trabalho:  O diagnóstico de LER/DORT deve, sempre que possível, contar com a investigação do ambiente ou posto de trabalho. Às informações fornecidas pelo paciente, devem se associar dados obtidos pela equipe do serviço de saúde, inclusive aqueles dados decorrentes de inspeção no ambiente de trabalho, sobretudo, em casos mais atípicos quanto à relação da ocupação com a LER/DORT.  A investigação das condições de trabalho deve ser realizada por profissional ou equipe técnica imbuída do diagnóstico clínico-ocupacional, não sendo impedimento para tal a ausência de especialista em ergonomia na equipe.   Para os casos mais típicos de relação entre LER/DORT e ocupação, poder-se-à ter uma boa idéia das condições de trabalho através de história cuidadosa, simulação de gestos e movimentos por parte do paciente.    Informações adicionais devem ser obtidas do responsável pelo Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO). É responsabilidade do empregador disponibilizar as informações sobre as condições de trabalho.  Em avaliação do local/ posto de trabalho observar-se-à: meio ambiente, aspectos técnicos, aspectos organizacionais: mobiliário, instrumentos de trabalho, organização do trabalho, condições ambientais, &quot;lay-out&quot; do posto de trabalho.  É importante averiguar, entre outros aspectos: possibilidades de mudança postural pelo trabalhador, variedade e diversidade de funções, autonomia e discernimento do trabalhador, pausas regulares ou possibilidade de pausa entre um ciclo e outro, possibilidade fácil de interromper o trabalho para necessidades fisiológicas. Além destes, alguns aspectos já assinalados como fatores de risco devem ser observados: existência de repetitividade, fragmentação da tarefa, pressão de tempo, incentivos à produtividade, ritmo de trabalho induzido por esteira de produção ou equivalente, possibilidade de aumento do ritmo da produção e/ou da esteira pela supervisão, horas-extras ou dobras de turno, existência de sazonalidade da produção que implique maior concentração de atividades como consequente sobrecarga em épocas do mês ou do ano; número de pessoas insuficiente para produção exigida.  Quanto aos aspectos mais ligados à biomecânica, observar: qualidade da cadeira; características de mesa de trabalho com computador, de caixa registradora ou de caixa de banco; uso de ferramentas manuais vibratórias; situações de trabalho que impliquem manutenção de braços suspensos, sem apoio; posição do tronco (ereto? apoiado?); presença de trabalho sentado em balcão ou bancadas feitas para o trabalho em pé.   Realizada a inspeção, o conjunto de informações obtido deve permitir a adequada definição da exposição à sobrecarga no trabalho, orientando melhor a investigação diagnóstica.  Segunda etapa:    Neste momento, todos os dados estão na mesa e é hora de integrá-los para fazer a hipótese diagnóstica:          A idade e o sexo do paciente correspondem aos da população mais atingida pelas LER/DORT?            As queixas clínicas, formas de início e evolução são compatíveis com o quadro de LER/DORT?            O quadro é localizado ou generalizado?            E os achados de exame físico?            Há alguma entidade ortopédica definida?            Há comprometimento pluritissular e de vários segmentos?            As características da organização do trabalho sob a qual o paciente trabalha podem desencadear o aparecimento ou agravar as LER/DORT e especificamente o quadro apresentado pelo paciente?            As informações obtidas em investigação do ambiente/posto de trabalho corroboram as informações do paciente?            As queixas do paciente são posteriores ao início do trabalho em condições ergonomicamente inadequadas?            Há alguma evidência de outras patologias interferindo no quadro principal?            Há alguma patologia não ocupacional que poderia explicar o quadro todo?            Os exames complementares são de boa qualidade? São confiáveis? Ratificam a hipótese diagnóstica preliminar?            Há outros casos na empresa em que o paciente trabalha?            Há casos semelhantes descritos em literatura?            Há evidências de incapacidade no momento para a função que exerce? E a capacidade de enfrentar o problema? a vida?            Há sentimento de impotência, revolta, falta de motivação?            Há nexo entre o quadro clínico e o trabalho, mesmo sem incapacidade?            Há condições de tratamento sem afastamento do trabalho? É imperioso afastar o paciente do trabalho?            Há processo depressivo associado?         Após essas etapas, chega-se ao momento da conclusão diagnóstica:           o paciente tem LER/DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho), apresentando as formas clínicas características; (ou)            o paciente tem LER/DORT (quadro clínico relacionado com o trabalho) e concomitantemente outro quadro que tenha influência sobre seus sintomas músculo-esqueléticos; (ou)            o paciente tem quadro músculo-esquelético não relacionado com o trabalho.            E o encaminhamento necessário para aqueles pacientes que são segurados da Previdência Social não pode ser esquecido. Assim, havendo incapacidade temporária estará determinado o afastamento do trabalho e neste caso:            o segurado deverá ser encaminhado ao INSS, após o 16º dia de afastamento, gerado através da CAT- comunicação de acidente de trabalho; (a CAT deve ser emitida para todos os segurados da Previdência, tendo ou não afastamento).             a CAT deverá ser emitida pela empresa, mediante solicitação ou relatório do médico que atendeu ao trabalhador, até 24 horas após o diagnóstico. Quando a empresa se recusar a fazê-lo, a lei estabelece que a CAT poderá ser emitida por qualquer autoridade pública, pelo Sindicato que representa o trabalhador, pelo médico que o atendeu e, em último caso, por ele próprio. O Laudo de Exame Médico (LEM) será preenchido pelo médico no verso da CAT.            o segurado permanecerá em auxílio-doença acidentário até que o INSS conceda alta;            em caso de alta sem restrição, o retorno deverá ser habitual, com acompanhamento do Serviço de Saúde;            em caso de alta com restrições, indicada a reabilitação, o Centro de Reabilitação Profissional promoverá o treinamento na nova função compatível com as limitações funcionais do(a) paciente.            o auxílio-acidente deve ser assegurado a todo trabalhador que sofreu redução da capacidade funcional, em função de seqüela definitiva, independente da reabilitação profissional.            a partir da alta, o trabalhador que esteve afastado por mais de 15 dias (em auxílio-acidentário), fará jus à manutenção do seu contrato de trabalho pelo prazo mínimo de 12 meses.         2.1 Tratamento  Primeiro passo:   Equipe multidisciplinar:   A constituição de uma equipe de tratamento, com a participação de médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, acupunturistas, assistentes sociais, é um ponto de partida. Todos os membros da equipe devem ter uma capacitação específica sobre LER/DORT.   A articulação com a rede de serviços, identificando experiências de grupos que possam desenvolver um trabalho interinstitucional pode ser uma alternativa naquelas localidades onde não se viabiliza uma equipe completa no serviço de atenção à saúde do trabalhador. Parcerias com universidades, rede ambulatorial própria ou conveniada, centros de reabilitação, estabelecendo a referência e contra-referência pode ser fundamental para viabilizar uma abordagem terapêutica.  Segundo passo:  Quem é e como está o paciente a ser tratado?  &#160;Quais podem ser seus sintomas?     Sensação de peso e fadiga, dor, alodínea (sensação de dor como resposta a estímulos que em princípio não deveriam gerá-la), sensação de edema, sensação de enrijecimento muscular, choque, dormência, formigamento, caimbras, falta de firmeza nas mãos, sensação de fraqueza muscular, sensação de frio ou calor, limitação de movimentos, dificuldade para dormir, acometimento psicológico: frustração, medo do futuro, ansiedade, irritação, raiva de seu estado de incapacidade, sentimento de culpa por estar doente.    Quais podem ser suas incapacidades e limitações?      Diminuição da agilidade dos dedos, dificuldade para pegar ou segurar pequenos objetos, em permanecer sentado por muito tempo, para manter os MMSS elevados ou suspensos, para estender roupas, para escrever, para segurar o telefone, para carregar pequenos pesos, falta de firmeza para segurar objetos, limitações para atividades de higiene pessoal, dificuldade para cuidar de crianças, dificuldades para atividades domésticas em geral.    Quais podem ser as situações enfrentadas?       Resistência em aceitar que está com LER/DORT e medo de ter o problema; situação de marginalização por parte da empresa, colegas e amigos; dificuldade de ter Comunicação de Acidente de Trabalho emitida; dificuldade de conseguir mudanças de função/atividade, mesmo quando indicado pelo médico; dificuldade de reconhecimento do nexo causal pela Previdência Social; afastamento do trabalho por tempo prolongado; dificuldade de encontrar tratamento adequado; dificuldades financeiras; mudança de papel social no trabalho, mudança de papel na família e círculo social, com perda de sua identidade, construída ao longo da vida; &quot;síndrome&quot; do afastamento, com acomodação a um novo tipo de vida; poucas possibilidades de reabilitação profissional; retorno ao posto doente; enfrentamento da inexistência de uma política de mudanças na empresa; medo e possibilidades de demissão; dificuldade de reinserção no mercado de trabalho.   Terceiro passo:         Afinal, o que é dor? Como explicar a resistência a vários tratamentos?         É fundamental entender a fisiopatologia da dor nos pacientes com LER/DORT. Isto ajudará a equipe de tratamento a entender:      por que estímulos a princípio inofensivos provocam a dor no paciente com LER/DORT?    por que, apesar do afastamento do trabalho, o paciente mantém crises de dor?    por que técnicas convencionais de tratamento de processos inflamatórios dão poucos resultados?   Quarto passo:     Estabelecer os objetivos gerais e específicos do tratamento e reabilitação para cada caso, entendendo que esses dois processos devem se dar concomitantemente.    Essas metas devem ser de conhecimento do paciente, pois do contrário, pequenas conquistas não serão valorizadas, na expectativa de curas radicais e imediatas. Cada passo conquistado deve ser ressaltado e devidamente valorizado.    Não há dicotomia e nem divisão precisa entre o tratamento e a reabilitação, e nem entre a parte física e a parte psicológica, já que uma repercute na outra.    Apesar de cada profissional da equipe desenvolver atividades terapêuticas específicas, deve haver uma unidade nos objetivos gerais e no conceito de tratamento e reabilitação. Deve haver uma dinâmica interdisciplinar, com trocas constantes de opiniões sobre a evolução de cada paciente.    Todos têm responsabilidades específicas e gerais. Entre as gerais, está a de ouvir o paciente, que não é função específica do psicólogo, mas de todos os membros da equipe. Todos são importantes no tratamento e reabilitação.   Objetivos do tratamento e reabilitação:      Orientar, com base no exposto que a abordagem multidisciplinar visa orientar, instrumentalizar, informar o paciente de sua condição e contexto para que ele aprenda a administrar sua vida, limites, conflitos.    Dar informações sobre as LER/DORT, para que o paciente possa ter um papel ativo no processo de sua recuperação. Se ele se colocar passivamente, à espera de procedimentos milagrosos, não haverá êxito. É preciso uma comunhão de interesses positivos por parte da equipe e do paciente.    Diminuir a procura por assistência &quot;desqualificada&quot;. Como se trata de um paciente com problema crônico, na maioria das vezes, ele mesmo poderá controlar sua crise, seja com manobras simples, ou com medicação adequada.    Propiciar emancipação e autonomia do paciente em relação ao tratamento, escolhendo junto com ele técnicas e formas de controlar ou eliminar a dor e outros sintomas, seja nas crises ou no dia-a-dia.    Construir conhecimento sobre a doença a partir da experiência do paciente e dos achados de literatura a respeito.    Discutir as repercussões das LER/DORT no cotidiano do paciente e construir formas de enfrentamento para lidar com a realidade e as limitações que a doença impõe.    Construir junto com o paciente um rol de atividades da vida diária que devem ser evitadas e realizadas de maneira diferente, para que não agravem o quadro clínico.    Possibilitar a resignificação da doença, ou seja, possibilitar uma reflexão sobre seus determinantes, estabelecendo o nexo com o trabalho e desmistificando idéias errôneas, tais como: as LER/DORT são decorrentes de traços psicológicas e ocorreram por causa de determinadas características pessoais que promoveram o adoecimento e não porque as condições laborais ofereciam riscos. Este ponto é importante para que o paciente não se culpabilize por ter adoecido e para que consiga ter um papel ativo no processo de reabilitação. Esclarecer o papel das condições de trabalho no processo de adoecimento é fundamental para construção da viabilidade das mudanças nos locais de trabalho.    Propiciar a manifestação e a apropriação pelo paciente, dos sentimentos e emoções relacionados com as LER/DORT, esmiuçando-os, porém construindo reações que o auxiliem a superar a problemática afetiva.    Possibilitar ao paciente diminuir a ansiedade, angústia e depressão no seu cotidiano.    Aumentar gradativamente a capacidade laboral.    Aumentar gradativamente a capacidade para atividades rotineiras.    Instrumentalizar o paciente para a volta ao trabalho: ajudá-lo a vencer o medo e a insegurança.    Diminuir ou retirar a medicação de base.    Propiciar o auto-conhecimento e estabelecimento de seus limites.    Possibilitar ao paciente conviver com a dor crônica, com as menores restrições possíveis.   Para tentar alcançar esses objetivos, podem ser desenvolvidas atividades de diversas naturezas. Alguns serviços da rede pública de saúde desenvolvem programas de tratamento e reabilitação, com atividades e técnicas variadas, porém sempre com o objetivo de recuperar a pessoa como um todo, reconstruindo modos de trabalhar e viver. Nem sempre, as atividades em si têm um objetivo específico, mas o objetivo geral de propiciar mudanças de postura em relação à atenção ao corpo e seus limites, assim como o incentivo ao auto-cuidado (SETTIMI e col., 1998).  Exemplos de atividades desenvolvidas:      Núcleo Informativo: sessões em grupo, acopladas ao trabalho corporal, de informações sobre anatomia e fisiologia do sistema músculo-esquelético, fisiopatologia das LER/DORT, atividades de vida diária, noções de limite, questões trabalhistas e previdenciárias, visando instrumentalizar o paciente no enfrentamento de seu cotidiano e diminuir suas angústias e dúvidas.    Sessões informativo-terapêuticas: sessões em grupo com abordagem dos aspectos psicossociais, com o objetivo de instrumentalizar o paciente a superar dificuldades rotineiras.    Sessões psicoterapêuticas: oficinas terapêutico-pedagógicas em grupos.    Trabalho Corporal: técnicas variadas de relaxamento, alongamento, auto-massagem e fortalecimento muscular/ correção de postura.    Ambulatório de Fisioterapia (eletrotermoterapia, massoterapia, cinesioterapia)    Ambulatório de acupuntura    Tratamento medicamentoso    Bloqueios anestésicos, para casos específicos    Estímulo a atividades lúdico-sociais    Condicionamento físico    Terapia ocupacional    Homeopatia   Atividades como as acima citadas e outras, devem ser combinadas entre si. Devem ser indicadas dependendo de cada caso e sempre se respeitando os limites de cada pessoa.  2.2 Prevenção           O modelo da Vigilância à Saúde do Trabalhador pressupõe articulação entre as ações de assistência, prevenção e promoção. Assim, uma vez cumpridos os passos para assistência ao paciente, o serviço deve estruturar as informações disponíveis em um sistema de informações que viabilize as demais ações de Vigilância à Saúde do Trabalhador. Recomenda-se a utilização do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN).            Ultrapassar os limites do diagnóstico individual, em direção a uma ação coletiva, deve ser o princípio orientador na abordagem das LER/DORT. Dentro dos limites possíveis para cada serviço, a organização dos dados, especialmente o registro da procedência dos trabalhadores atendidos, pode determinar uma intervenção em empresas e locais de trabalho, possibilitando uma ação mais eficaz de impacto coletivo na prevenção das LER/DORT. Serão eleitos, prioritariamente, neste caso, para as ações de intervenção, empresas ou locais de trabalho nos quais identificou-se uma maior frequência de casos de LER/DORT.            Nas operações de vigilância de ambientes de trabalho, aspectos relativos ao tempo de exposição dos trabalhadores às cargas físicas, cognitivas e psíquicas; ao processo de trabalho e organização; ao mobiliário, máquinas, equipamentos e ferramentas devem ser abordados.            desenvolvimento de metodologia de investigação de ambientes de trabalho deve estar previsto em todas as ações, mesmo naquelas inspeções que visam o suporte ao diagnóstico individual (conforme descrito no item Diagnóstico). A capacitação das equipes para as intervenções de alcance coletivo é processual e dentro das possibilidades de cada serviço.            Devem ser desenvolvidas também ações de educação e comunicação, envolvendo trabalhadores e suas representações, profissionais de saúde e áreas afins, empregadores, instituições públicas parceiras e sociedade civil organizada.            A experiência de alguns Centros de Referência no país, com intervenções organizadas em empresas e ramos produtivos, isoladamente ou em ação interinstitucional revela a possibilidade de uma ação mais efetiva do SUS na prevenção das LER/DORT.      Referências Bibliográficas      Assunção AA. Sistema músculo-esquelético: lesões por esforços repetitivos (LER). In: Mendes R., organizador. Patologia do Trabalho. Rio de Janeiro: Editora Atheneu; 1995. p. 173-212.    Bammer G, Martin B. Repetition strain injury in Australia: medical knowledge, social movement, and de facto partisanship. Social Problems 1992; 8/3: 219-237.    Bawa J. Lesões por esforços repetitivos (LER) ou distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT). In: Bawa J. Computador e Saúde. Trad. de E Farias. São Paulo: Summus; 1997.    Bernard B, Sauter SL, Fine LJ, Petersen MR, Hales TR. Psychosocial and work organisation risk factors for cumulative trauma disorders in the hands and wrists of newspaper employees. Scan J Work Environ Health 1992; 18/2: 119-120.     Cunha CEG, Queiroz PS, Hatem TP, Guimarães VYM, Hatem EJB. LER. Lesões por Esforços Repetitivos: revisão. Rev. Bras. Saúde Ocup 1992; 76:47-59.    Dembe AE. Occupational and disease. How social factors affect the conception of work-related disorders. New Haven and London: Yale University Press; 1996.    DINIZ, Carlos Alberto. Norma Regulamentadora 17. Manual de utilização. Brasília:MTb,SSST,1994. 163 p.    Feuerstein M e col. Multidisciplinary rehabilitation of chronic work-related upper extremity disorders. J Occup Med 1993; 35: 396-403.    Fundação IBGE. Anuário estatístico do Brasil: 1987/ 1988. Rio de Janeiro; 1992.    Instituto Nacional do Seguro Social. Boletim Estatístico de Acidentes do Trabalho: 1997. Brasília.    Instituto Nacional do Seguro Social. Ordem de Serviço número 606, de 5.8.1998; aprova Norma Técnica sobre Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho- DORT. Diário Oficial da União, Brasília.    Instituto de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP), Centro de Referência em Saúde do Trabalhador da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (CEREST/SP-SES) e Secretaria Municipal de Saúde de Campinas (SMS Campinas).    Projeto: Lesões por Esforços Repetitivos/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho: Difusão de Conhecimento e Capacitação de Recursos Humanos do SUS. São Paulo; 1998.    Kuorinka I, Forcier L., editors. Work-related musculoskeletal disorders (WMSDs): a reference book for prevention. Great Britain: Taylor &amp; Francis; 1995.    LIMA, F.P.A. Introdução à análise ergonômica do trabalho (Notas de aula). B.H., 1995.    Maeda K, Horiguchi S, Hosokawa M. History of the studies on occupational cervicobrachial disorder in Japan and remaining problems. J. Human Ergol. 1982; 11: 17-29.    Millender LH. Occupational disorders of the upper extremity: orthopaedic, psychosocial, and legal implications. In: Millender LH, Louis DS, Simmons BP., editors. Occupational disorders of the upper extremity. New York: Churchill Livingstone; 1992. p. 1-14.    Ministério de Estado da Previdência e Assistência Social. Portaria número 4062, de 6.8.87; dispõe sobre a tenossinovite como doença ocupacional. Diário Oficial da União, Brasília.    Nakaseko M, Tokunaga R, Hosokawa M. History of occupational cervicobrachial disorder in Japan. J. Human Ergol. 1982; 11: 7-16.    Palmer DH, Hanrahan LP. Social and economic costs of carpal tunnel surgery. Instr Course Lect. 1995; 44: 167-72.    Proteção. Anuário Brasileiro de Proteção: edição 99. Rio Grande do Sul, 1999.    Quilter D. The repetitive strain injury recovery book. New York: Walker and Company; 1998.    Settimi MM, Toledo LF, Paparelli R, Santana Filho WR, Silva JAP, Costa RO, Freire RT, Garbin AC, Neves IR, Araújo W, Patta CA, Rodrigues VE, Muller E, Lima PSL.    Lesões por Esforços Repetitivos/ Distúrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho: Abordagem interdisciplinar. Revista REDE especial 1998. p. 149-53.    Settimi MM, Silvestre MP. Lesões por esforços repetitivos (LER): um problema da sociedade brasileira. In: Codo W, Almeida MCCG, organizadores. L.E.R. Lesões por esforços repetitivos. Petrópolis: Editora Vozes; 1995. p. 321-355.    Settimi MM, Martarello NA, Costa RO, Silva JAP. Estudo de caso de trinta trabalhadores submetidos a esforços repetitivos. In: Costa DF, Carmo JC, Settimi MM, Santos UP. Programa de saúde dos trabalhadores.     A experiência da zona norte: uma alternativa em Saúde Pública. São Paulo: Editora Hucitec; 1989. p. 215-241.    Tanaka S, Wild DK, Seligman PJ, Halperin WE, Beherens VJ, Putz-Anderson V. Prevalence and work-relatedness of self-reported carpal tunnel syndrome among U.S.Workers: analysis ofthe Occupacional Health Supplement Data of 1988 National Health Interview Survey. Am J Ind Med. 1995; 27: 451-70.    Wünsch Filho V. Perfil Epidemiológico das Lesões por Esforços Repetitivos/ Afecções Músculo-Esqueléticas no Brasil. Protocolo de pesquisa. São Paulo; 1997