XI Edição do OSCE-CM: Devolutiva
Autor: Rilva Muñoz | Publicado: 2017-03-30T21:35:00-03:00






&nbsp; &nbsp; &nbsp;Alunos do Internato Médico da UFPB na Estação 1 com o paciente simulado Alessandro Lucas [Liga de Clínica Médica - Laclimed]&nbsp;




DEVOLUTIVA OSCE - Março/2017

Prova na Modalidade Osce realizada em 25 de março de 2017 para o
Internato na Área Básica de Clínica Médica (CM)



Comissão do OSCE-CM / Departamento de Medicina Interna / Centro de
Ciências Médicas - CCM / UFPB



ESTAÇÃO 1






ENUNCIADO

Amaury
Costa é um paciente que você viu quatro meses atrás no ambulatório de clínica
médica para um check-up. Ele não tinha queixas. Você realizou anamnese e exame
físico. Ele tinha antecedentes familiares de diabetes mellitus tipo 2 e
dislipidemia.&nbsp; Nesta consulta, você
solicitou exames de sangue (dosagem de glicemia e colesterol plasmático) e
disse-lhe para retornar com os resultados dos exames solicitados após duas
semanas. Ele não retornou neste prazo. Retorna apenas hoje para saber dos
resultados dos exames, e sua glicemia venosa está no prontuário dele, foi feita
há dois meses e deu 190 mg/dL. Desta vez, ele queixa-se de fadiga, poliúria,
polidipsia e perda de peso. A glicemia capilar feita agora deu 250.&nbsp; 



INSTRUÇÕES
PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir, anotando apenas a resposta ao
item 1.

(1)
Explique o que está ocorrendo ao paciente e responda às suas perguntas [não
precisa anotar aqui – sua comunicação ao paciente será observada pela
avaliadora].

(2)
Adote um plano de conduta para este paciente [anote neste espaço]:



Checklist da Avaliadora

Item 1
– Esperava-se do aluno (no papel de médico) a seguinte conduta na comunicação
com o paciente:

-
Mostrar empatia, mas parecer seguro e firme, para que o paciente ficasse mais
tranquilo e compreendesse o significado do diagnóstico e a necessidade de controle
e autocuidado
- Perguntar a idade do paciente, que não está registrada no "prontuário" (folha do enunciado)

-
Responder às perguntas do paciente de forma assertiva, explicando que diabetes &nbsp;mellitus é uma doença crônica e que requer controle e participação ativa dele (do
paciente) para que possa levar uma vida normal e com qualidade

-
Tranquilizar o paciente sobre a manutenção de sua capacidade laboral (o paciente simulado foi orientado a mostrar preocupação com sua capacidade de trabalhar) e indicar que
está disposto a acompanhá-lo para que possa manter seu controle clínico
adequado, com consultas e reavaliações periódicas

-
Explicar, em linhas gerais, os pilares e os objetivos do tratamento: dieta,
exercícios e medicamento hipoglicemiante para controlar a glicemia, aliviando os
sintomas e reduzindo a possibilidade de complicações tardias da doença

Item 2 –
Esperava-se que o aluno (no papel do médico) respondesse com o seguinte plano, considerando que os sintomas apresentados e a glicemia em jejum de 190 mg/dL configura um quadro altamente compatível
com diabetes mellitus descompensado

- Mencionar que há necessidade de confirmar o diagnóstico com outra medida de glicemia em jejum e avaliar o controle metabólico dos últimos 3 meses com hemoglobina glicada, embora a probabilidade do diagnóstico de diabetes seja muito alta; contudo, a segunda determinação glicêmica foi
capilar e não venosa, além de ter sido casual e não uma medida feita em jejum 

-
Orientar realização regular de atividade física aeróbica

-
Orientar adoção de plano alimentar saudável, com baixo teor de carboidratos e de
baixo índice glicêmico, consumo de alimentos naturais com consequente redução
de industrializados, menor consumo lipídico, principalmente de ácidos graxos
saturados, reduzir teor de sódio da dieta, uso de adoçantes não nutritivos em substituição
ao açúcar, mas em quantidades moderadas - (recomendar nutricionista para
participar do seu acompanhamento)


- Orientar
que o paciente evitasse o consumo de etanol quando ele perguntasse sobre uso de bebidas
alcoólicas 


-
Prescrever metformina (850mg 12/12h) &nbsp;e marcar o retorno do paciente à clínica

- Assegurar que vai ver os resultados de colesterol total e HDL-C, além de solicitar creatinina sérica
e sumário de urina (proteinúria, corpos cetônicos)&nbsp; 

-
Indicar automonitoramento domiciliar das glicemias através de glicosímetro, se
for possível, na fase de avaliação aguda e início do tratamento, com testes
pré-prandiais antes do café da manhã, do almoço e do jantar.




ESTAÇÃO 2






ENUNCIADO 

Você
está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento Oceania, em João Pessoa-PB.
Maria do Carmo, 70 anos, chega na ambulância do SAMU sábado à noite,
acompanhada por seu filho. Ele diz que ela vomitou sangue mais cedo naquela
noite e depois desmaiou no banheiro. Ela não possui doença hepática ou
cardíaca. A paciente está deitada sobre a mesa de exame, alerta e orientada.
PA: 120/80 mmHg, Palidez cutâneo-mucosa +/4+, extremidades bem perfundidas e aquecidas,
pulsos distais cheios, FC=84 bpm.



INSTRUÇÕES
PARA AS RESPOSTAS: Responda às questões a seguir.

(1) Que perguntas podem ser úteis para obter
detalhes adicionais sobre a queixa apresentada? [não precisa anotar aqui – suas
perguntas&nbsp; à paciente serão observadas
pelo avaliador]

(2) A paciente encontra-se estável
hemodinamicamente, você já solicitou determinação de hemoglobina/hematócrito e
ureia/creatinina de urgência. Agora estabeleça a próxima conduta [diagnóstica e
terapêutica] voltada para a sua hipótese diagnóstica quanto à causa do
sangramento (anote neste espaço) 



Checklist do Avaliador



Item 1&nbsp;

 

  
Perguntas

  
Pontuação

 

  
Aspecto do sangue (cor,
  volume, pequenas bolhas, coágulos, etc)

  
1,5

 

  
Aspecto das fezes (cor) recentemente (melena)

  
1,0

 

  
Antecedente de doença gastroduodenal ou hepática e/ou uso de
  medicamentos para estas condições

  
1,0

 

  
Consumo de bebidas alcoólicas (lesão aguda de mucosa)

  
1,0

 

  
Uso de medicamento anti-inflamatório ou outro agressor da mucosa

  
1,5

 

  
Perguntas sobre o “desmaio” ocorrido (descartar outras causas de perda
  de consciência em paciente idosa, como AVC)

  
0,5

 

  
Dor epigástrica, náuseas, pirose

  
1,5

 

  
Sintomas respiratórios ou febre (diferencial com hemoptise)

  
1,0

 

  
Antecedente de pneumopatia
  ou cardiopatia (diferencial com hemoptise)

  
1,0

 

  
Tonturas, visão turva,
  fraqueza, extremidades frias, sudorese quando em posição ortostática
  (repercussão hemodinâmica)

  
1,0

 




Item 2

Endoscopia
digestiva alta - 10,0

- Nota da Estação 2: Média das notas dos itens 1 e 2.




ESTAÇÃO 3






ENUNCIADO

Sra.
BBB, 56 anos, agrônoma, procura a UPA com queixa de tosse seca persistente e dor no
peito de início há 7 meses, pioradas nas últimas 48 horas. A mesma informa, que
nesse período, já teve dois episódios de pneumonia tratados com antibiótico oral.
Nega febre no momento. Fez tratamento com pantoprazol, sem melhora dos
sintomas. Tem sentido dificuldade para conseguir se alimentar, precisando de
grande quantidade de água para poder terminar a refeição. Nesse período perdeu
6kg (pesava 62kg ). Nega uso de medicamentos contínuos. Informa que o marido
reclama de seu hálito. Nega HAS/DM. Há 40 anos recebeu hemotransfusão por
hemorragia uterina resolvida apenas com histerectomia. Exame físico: REG, corada,
anictérica, afebril, emagrecida, lúcida e orientada no tempo e no espaço. AR: MV+ AHT com alguns roncos esparsos,
FR=19 irpm, Sat02=96%. ACV: BCNF, sem sopros FC=101 PA=130/80mmHg. Abdome: Globoso, flácido, indolor, sem visceromegalias palpáveis. Não foram palpadas adenomegalias.
Cavidade oral com dentes em mau estado de conservação. Uma radiografia do tórax
foi solicitada na UPA (Figura 1).





Figura 1 - Raios-X do tórax




INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 6 opções destacadas nos
cartões identificados de “A” até “F”, qual radiografia de tórax é a mais
compatível com a principal hipótese diagnóstica para doença de base da paciente

(2) Cite o exame padrão-ouro para diagnóstico
definitivo da doença de base da paciente e um exame importante para
esclarecimento da possível causa etiológica



Checklist do Avaliador

Item 1

Quadro
sugestivo de acalásia/megaesôfago em uma paciente com epidemiologia positiva
para chagas.&nbsp; Dentre as opções
radiográficas apresentadas, o aluno deveria escolher aquela que mostra um
megaesôfago clássico (Figura 1). 

Item 2

O
exame padrão ouro para esclarecer a doença esofágica é a manometria. O exame
fundamental para esclarecer a etiologia é a sorologia para Doença de Chagas por
Elisa.




ESTAÇÃO 4




ENUNCIADO: O Sr. RFL, 36a,
professor, encontra-se internado na enfermaria de Clínica Médica com
diagnóstico de hepatopatia crônica a esclarecer. Tem programada uma biópsia
hepática para o dia seguinte pela manhã. Foi prescrita pelo médico assistente a
transfusão de 03 Unidades de Concentrado de Hemácias na noite anterior. Você é
o plantonista responsável pela enfermaria. Durante a infusão da segunda bolsa,
mais ou menos na metade, o paciente apresenta febre&nbsp; e dispneia. A enfermeira lhe comunica e
informa que o paciente está com temperatura de 37,9 graus, FR = 24 irpm, PA =
120x80mmHg e FC = 106. 



INSTRUÇÕES:

(1) Escolha, dentre as 8 opções
destacadas nos cartões identificados de “A” até “H”, em ordem de prioridade, as
3 primeiras condutas a serem tomadas e coloque a letra correspondente&nbsp; nos espaços abaixo:

CONDUTA 1 _________

CONDUTA 2 ________

CONDUTA 3 ________

(2) Justifique, verbalmente, a
escolha da primeira conduta



Checklist do Avaliador

Aborda-se,
nesta questão, o quadro de um paciente com reação transfusional febril. O aluno
deve se colocar no lugar do médico plantonista, e definir quais as três condutas
mais importantes e em ordem de prioridade, dentre oito possíveis opções
apresentadas a ele através de cartazes. Detalhe importante é que, como na vida
real, o médico, quando é comunicado pela enfermeira, encontra-se a uma certa distância
do leito do paciente, mas já pode fazer algumas orientações fundamentais antes
de chegar até o local.

CONDUTA
1: A primeira conduta é interromper a transfusão imediatamente. Esta conduta é
prioritária pelo risco da possibilidade de se tratar de uma reação por
incompatibilidade ABO e, neste caso, quanto menos sangue foi transfundido,
maior a possibilidade de o paciente sobreviver. A interrupção da transfusão já
pode ser orientada pelo telefone (imaginemos se o quarto do plantonista ficasse
no térreo e o leito do paciente no oitavo andar. Caso se esperasse o médico
chegar para interromper a transfusão, poderia encontrar o paciente em estado muito
mais grave, caso fosse incompatibilidade ABO. Tal medida é respaldada pela Resolução
RDC 153 da Anvisa. 

CONDUTA
2: A segunda conduta é manter o acesso venoso com solução salina caso seja
necessário o uso de alguma medicação endovenosa de urgência (tal conduta também
já pode ser dada pelo telefone para que seja procedida imediatamente mesmo
antes de o médico chegar no local).

CONDUTA
3: A terceira conduta é realizar o exame físico completo do paciente (esta só
poderá ser feita após o médico chegar no leito do paciente), o que guiará as
demais condutas necessárias.

SEQUÊNCIA
CORRETA – Letras b - f&nbsp; - d

- Embora
as outras condutas apresentadas em cartazes para o aluno escolher sejam
importantes (prescrever dipirona, solicitar hemoculturas, solicitar radiografia
de tórax), não são prioritárias em relação às citadas como condutas 1, 2 e 3.&nbsp;Outras
condutas apresentadas nos demais cartazes eram incorretas (iniciar
antibioticoterapia empírica/ventilação não invasiva). A maioria das reações
transfusionais febris não é de origem infecciosa, não se justificando o uso empírico
de antibióticos. O uso da ventilação não invasiva também dependeria da presença
de outros sinais clínicos que não estavam presentes no caso relatado.



Realização:

- Comissão do OSCE-CM/DMI/CCM/UFPB

Professores
Luiz Fábio Barbosa Botelho (Coord.), José Luiz Simões Maroja e Rilva Lopes de
Sousa-Muñoz

- Liga Paraibana de Clínica Médica – Laclimed

Gabrielle
Hyllen Neves Rodrigues Vieira (cronometragem do tempo, organização da entrada
dos alunos nas estações), André Luís Pereira Vieira (supervisão da sala de
confinamento) e Filipe Cruz Carneiro (Monitoramento dos equipamentos
eletrônicos e apoio às estações)

Alessandro
Lucas de Oliveira (simulação de paciente na Estação 1)

Ana
Karenina Santos Sales (simulação de paciente na Estação 2)
Allyson
Emannuel Neves Rodrigues Vieira (reuniões de planejamento e contato com os
integrantes da Laclimed)