Autor: INTENSIVISTAS E CIA | Publicado: 2012-12-06T21:41:00-02:00





Planejamento antecipado de cuidados

As diretivas antecipadas da vontade (DAV) foram inicialmente pensadas como um instrumento ético-jurídico, onde o indivíduo, ainda capaz e bem informado, pudesse expressar seus desejos, objetivos e valores com relação aos procedimentos a serem realizados com ele em caso de sua incapacidade grave e/ou no final de vida. Elas serviriam como disposições e orientações para os familiares e os profissionais de saúde nos momentos de uma impossibilidade de se expressar de maneira lúcida e coerente.

Esse instrumento é relativamente recente e surge nos rastros de uma prática médica cada vez mais técnica e hospitalar e menos humana e domiciliar. Embalada por um imperativo tecnológico, encara a morte como um desafio. Faça tudo que é possível. Numa obstinação terapêutica, confunde salvar a vida com prolongar o sofrimento. Esquece-se a recomendação de Gherardi: "... mas medicina no es mejor medicina, mas acciones no son mejores acciones y frente ao imperativo tecnológico... deve oponerse la racionalidade de lo posible". Foi esse o contexto que gerou as DAV.

Podemos dizer que a ideia das DAV tem lastro num artigo publicado em 1969, por Luis Kutner, um advogado de Chicago e militante na área de direitos humanos. Ele usa uma premissa da legislação americana que diz: "a lei dispõe que o paciente não pode ser submetido a um tratamento sem o próprio consentimento", para propor que o paciente possa, antecipadamente, em documento escrito, expressar sua vontade com relação ao tratamento com o qual consente ser submetido. Esse documento foi denominado testamento vital (living will). Essa proposta percorreu um caminho sinuoso, envolvendo casos polêmicos, de forte expressão dramática e midiática, como os de Karen Quinlan, Nancy Crusan, Terri Schiavo e outros mais, modelando, ao longo do tempo, uma disciplina legal sobre o assunto.

Em 1990, com um olho no direito dos pacientes e outro provavelmente na pauta do custeio, a legislação federal americana promulgou o Patient Self-Determination Act, determinando que todas as organizações de saúde informassem aos pacientes, por escrito, sobre os seguintes direitos: 1) direito de participar nas decisões sobre os seus cuidados de saúde; 2) direito de aceitar ou recusar um tratamento; 3) direito de redigir suas diretrizes antecipadas de vontade, adiantando, para o caso de uma incapacidade, os seus desejos; e 4) direito de nomear alguém para representá-lo em seus interesses. Portanto, além da formalização da vontade do indivíduo na forma de um testamento, estabelecia-se também um juízo substituto (durable power attorney), onde alguém geralmente muito próximo fosse constituído representante do outorgante. Recomendava-se que fosse uma pessoa que o conhecesse profundamente e que, frente a decisões não anteriormente expressas ou pouco claras, pudesse se posicionar de acordo com os valores do representado.

Do ponto de vista prático e também filosófico, foram apresentados argumentos contrários e favoráveis à aplicabilidade das DAV. Entre as objeções levantadas, temos: 1) por mais específicas que elas sejam, jamais poderão capturar as circunstâncias reais da situação clínica onde serão aplicadas; 2) os pacientes não podem nunca saber o que gostariam que lhes fosse feito em situações que nunca antes experimentaram, podendo inclusive mudar de ideia; 3) o chamado argumento da identidade. Ele diz que o paciente, em determinadas condições - demência, por exemplo - deve ser considerado outra pessoa (outra identidade), não sendo mais exatamente a mesma que firmou o documento.

Existem, porém, fortes argumentos éticos para sustentar as DAV: 1) o princípio do respeito pela autonomia do paciente, que as considera uma lógica extensão da doutrina do consentimento informado. É uma autonomia ampliada, chamada também autonomia prospectiva; 2) o princípio da beneficência, pois ninguém melhor que o próprio paciente para estabelecer o que é o seu bem, o que lhe é beneficente; 3) os princípios de lealdade e fidelidade, que preveem o respeito às promessas e compromissos estabelecidos com o paciente, em conformidade com os seus valores e objetivos. Agindo dessa maneira, protege-se a própria dignidade da sua pessoa.

Apesar do suporte legal e filosófico das DAV, o que se observou, nos países onde foram implantadas, foi que relativamente poucos eram os casos em que os pacientes chegavam ao fim de vida com essas diretrizes claramente elaboradas. Entre os motivos citam-se dificuldades inerentes a se conversar sobre o assunto, problemas com formulários pouco claros e orientadores, juízos substitutos que quase não conheciam os desejos e valores do outorgante, e, muitas vezes, os próprios profissionais de saúde, que acabavam não tomando conhecimento da existência das diretivas. A isso, se sobrepunha uma enorme diversidade de valores religiosos, étnicos e culturais.

Para transpor essas dificuldades propôs-se uma mudança quase paradigmática na abordagem às DAV. Transformar o procedimento legal transacional em procedimento comunicativo continuado. Constitui-se, assim, o chamado "planejamento antecipado de cuidados" (PAC). Trata-se agora não mais da elaboração de um simples documento, mas de um processo interativo, contínuo, que se desenvolve ao longo do tempo, entre o paciente e o profissional de saúde, de modo que esse possa discutir e perceber com clareza as prioridades, desejos e valores envolvidos numa tomada final de decisão. Inclui-se, na anamnese, uma história de valores. Estimula-se ainda a participação dos familiares e de eventuais "juízos substitutos" a se engajarem nessa discussão. Assim procedendo, é mais provável que nos procedimentos de decisão sobre final de vida, se alcancem os anseios e objetivos reais do paciente.

Tornou-se evidente também que, para se elaborar um bom planejamento antecipado de cuidados, é imprescindível que o profissional de saúde desenvolva as necessárias habilidades de comunicação. Aqui, além do conhecimento técnico, é fundamental sensibilidade, prudência e compaixão. Reafirma-se a premissa de sabedoria: "Ao médico é possível curar às vezes, aliviar com frequência, consolar sempre"

José Agostinho Lopes

CRMMG 6.378

Fonte: Jornal do CRMMG N:43 ano 2012