!!! Trabalho Sobre DSTs/ISTs NA ADOLESCÊNCIA !!!
Autor: Neivaldo Lúcio Rosa de Oliveira | Publicado: 2009-04-10T15:24:00-07:00

Dúvida sobre sexo, DST, Aids, Gravidez...?Mande ainda para o e-mail: sexo@meionorte.com Não precisa se identificar. Não esqueça de colocar a sua idade (e sexo)! Isso é muito importante! Pode mandar uma carta para:Sexo sem Vergonha - For Teens, Av. Frei Serafim, 2648, CEP 64001-500 -Teresina - PI.Leia o trabalho sobre DST/*IST (infecções sexualmente transmissíveis) ...*ISTs: Nova terminologia em uso para DSTs01 -A Epidemia InvisívelA AIDS—Síndrome da Imuno-Deficiência Adquirida—foi reconhecida como crise global em meados da década de 80 (213). Em 1986, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou em 100.000 o número de casos de AIDS no mundo inteiro, e de 5 a 10 milhões o número de casos de infecção pelo HIV, o vírus da imuno-deficiência que causa a AIDS. Os pesquisadores haviam estimado que o número anual de mortes devido à AIDS atingiria o pico de 1,7 milhões em 2006 (268). Mas, somente em 2001, foram relatadas 3 milhões de mortes devidas à AIDS (432). Estima-se em 22 milhões o número total de pessoas que já sucumbiram à AIDS (172). Ainda mais impressionante é o fato de que 40 milhões de pessoas vivas já foram infectadas com o HIV (432), ou seja, o número de pessoas HIV positivas que morrerão de AIDS é superior ao número das que já morreram. A crise já se tornou uma catástrofe. O HIV/AIDS é, globalmente, a quarta maior causa das mortes, exceto na África, onde é a causa principal (413). Apesar de sua ampla disseminação, a epidemia ainda está em seus estágios iniciais. As autoridades de saúde pública estimam que, até o momento, as doenças e mortes representam apenas 10% do impacto total possível (287, 406). Os pesquisadores do assunto estimam que, até 2010, o HIV/AIDS reduzirá a expectativa média de vida de alguns países do sul da África a cerca de 30 anos (338). Uma carga maior sobre a juventudeApesar disto não ter sido reconhecido desde o início, está claro agora que a epidemia de HIV/AIDS é pior entre os jovens.* Ao longo de um período de 20 anos, mais de 60 milhões de pessoas foram infectadas com o HIV; metade destas infectou-se quando tinha entre 15 e 24 anos (153, 432). Calcula-se que 11,8 milhões de pessoas de 15 a 24 anos de idade são portadoras do HIV/AIDS (432). Em alguns países africanos, de cada cinco mulheres jovens, mais de uma vive com o HIV/AIDS.Apesar dos jovens serem os mais afetados pelo HIV/AIDS, a epidemia continua em grande parte invisível no meio da juventude (216), tanto para os próprios jovens como para a sociedade como um todo. Geralmente, os jovens são portadores do HIV durante muitos anos antes de se darem conta de que estão infectados. Como conseqüência, a epidemia se espalha além dos grupos de alto risco, atingindo a população mais abrangente de pessoas jovens e tornando-a ainda mais difícil de controlar. A AIDS já se tornou generalizada entre os jovens em praticamente metade da região da África abaixo do Saara. Numa epidemia generalizada de HIV, 5% ou mais da população já foi infectada (7). Mas no caso de quase 20 dos países da região do sub-Saara, estima-se que 5% ou mais das mulheres jovens de idade entre 15 e 24 anos já estão infectadas com o HIV (162). Assim que cada nova geração de jovens atinge a idade reprodutiva, aumentam as chances de uma nova onda de infecção (158). Na medida em que a epidemia de AIDS se dissemina, grupos cada vez mais jovens vão se expondo ao risco da infecção pelo HIV (126, 170, 308). A infecção começa a atingir grupos cada vez mais jovens na medida em que os homens escolhem parceiras sexuais cada vez mais jovens. Muitos homens acreditam, provavelmente de forma correta, que quanto mais jovem a mulher, menor chance ela tem de estar infectada com o HIV, ao passo que outros homens acreditam erroneamente que podem curar a AIDS se tiverem relações sexuais com virgens (299, 339, 367). Como reflexo destas tendências nas preferências sexuais, a infecção das mulheres jovens com o HIV ocorre em média dez anos mais cedo do que no caso dos homens e, portanto, muitas mulheres morrerão de AIDS muito mais jovens do que os homens. Segundo o US Census Bureau, organização de recenseamento dos EUA, esta situação fará com que, em 2020, haja mais homens do que mulheres em idade reprodutiva, desequilíbrio este que levaria os homens a buscar parceiras femininas ainda mais jovens, o que por sua vez aumentaria ainda mais os níveis de infecção de mulheres adolescentes (338). As estatísticas do Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS (UNAIDS) indicam o alcance desta catástrofe no meio juvenil: - Em 1998, a data da estimativa mais recente de novas infecções, mais de 2,5 milhões de pessoas jovens, de 15 a 24 anos de idade, foram infectadas com o HIV (153), ou seja, metade de todas as novas infecções por HIV naquele ano (169). - A cada dia são infectadas mais de 7.000 pessoas, ou seja, cinco por minuto (153, 154, 165). - No mundo inteiro, 30% de todas as pessoas portadoras de HIV/AIDS têm entre 15 e 24 anos (432).Os dados acima salientam a necessidade urgente de se tratar do problema do HIV/AIDS entre os jovens. A juventude constitui um quinto da população mundial (363). Nos países em desenvolvimento, esta parcela pode ser ainda mais elevada, podendo chegar a dois quintos da população de certos países, onde as taxas de fertilidade são mais elevadas (295). Os jovens são particularmente vulneráveis ao HIV/AIDS devido aos atributos físicos, psicológicos, sociais e econômicos da adolescência (70, 271, 284, 327, 422). Muitos adolescentes dependem financeiramente de outras pessoas, são inexperientes socialmente, não foram instruídos ou não aprenderam outras formas de se proteger contra as infecções e, geralmente, têm menor acesso ao atendimento de saúde do que os adultos (154, 158, 410).Os costumes e a sociedade afetam fortemente o comportamento das pessoas e, freqüentemente, aumentam a vulnerabilidade dos jovens ao HIV/AIDS. Às vezes, os adolescentes não conseguem entender plenamente sua exposição aos riscos e os resultados potencialmente perigosos. Diferenças regionais e nacionais. A prevalência do HIV/AIDS entre os jovens pode variar enormemente entre os vários países ou regiões. A África do sub-Saara enfrenta a pior situação de todas. Apesar desta região ter apenas 10% da juventude do mundo, ela apresentou quase 75% de todos os jovens portadores do HIV/AIDS em 2001, ou seja, 8,6 milhões de pessoas (153, 432). Existem diferenças substanciais na prevalência do HIV entre os países africanos. Botsuana tem a maior proporção de jovens infectados—pelo menos um terço das mulheres de 15 a 24 anos—mas outros países da região sul da África têm índices muito próximos (ver a Tabela 1). Em contraste, a prevalência de HIV é baixa na África Ocidental. Na região da Ásia e Pacífico, o Camboja, Mianmá e Tailândia são os países que apresentam as taxas mais altas de infecção, sendo os únicos na região onde a prevalência de HIV é superior a 1% entre os jovens. Na América Latina e Caribe, a prevalência do HIV varia enormemente. O Caribe sofre uma das piores epidemias de AIDS depois da região sub-Saara da África. Nas Bahamas, República Dominicana, Guiana e Haiti, pelo menos 2% das mulheres jovens já estão infectadas com o HIV. Na Europa Oriental e Ásia Central, a prevalência do HIV é relativamente baixa. Somente na Ucrânia estão infectados mais de 1% da população masculina de 15 a 24 anos de idade. A epidemia parece estar se disseminando rapidamente entre os jovens, sobretudo devido ao uso desprotegido de drogas injetáveis. Se o HIV começar a passar dos usuários de drogas à população em geral, a prevalência provavelmente aumentará rapidamente (162). De forma semelhante, no Norte da África e no Oriente Médio, é rara a infecção de HIV entre os jovens (153). No entanto, o uso de drogas injetáveis poderá causar em breve uma onda de infecções na região (171) e aumentar os índices gerais de infecção da juventude pelo HIV. Somente alguns países industrializados, entre eles os EUA, têm índices de infecção de 0,5% ou mais elevados. Combinados, estes países tinham um total de 240.000 jovens portadores de HIV/AIDS em 2001, ou seja 2% do total mundial (432). Diferenças dentro dos países. As estatísticas nacionais às vezes ocultam diferenças consideráveis nos dados da epidemia de HIV/AIDS entre as várias regiões de um país. As cidades geralmente têm maior prevalência de HIV do que as áreas rurais (223). Por exemplo, em Zâmbia, as jovens de 15 a 19 anos de Lusaka, a capital, têm três vezes mais probabilidade de estarem infectadas do que as jovens de áreas rurais (93). Mas, com o tempo, o movimento de pessoas entre as áreas rural e urbana poderá reduzir estas diferenças (223, 389). As estatísticas de HIV/AIDS referentes à população em geral também podem esconder diferenças dramáticas entre os vários grupos. Por exemplo, na região nordeste da Índia, o HIV parece restrito aos homens que usam drogas injetáveis e aos seus parceiros(as) sexuais. Mas nos estados do sul e do oeste do país, o HIV não se restringe mais a este grupo, tendo atingido a população em geral (153). Diferenças entre os sexos. No mundo inteiro, existem diferenças consideráveis entre os padrões de infecção de HIV, dependendo do sexo do jovem. Nos países onde predomina a transmissão heterossexual do HIV, geralmente as mulheres se infectam mais do que os homens, entre os jovens. Na maior parte da África, os índices de infecção das mulheres jovens é pelo menos duas vezes superior aos índices apresentados por homens jovens (162). Em certas regiões, as adolescentes têm seis vezes mais chances de infecção do que os adolescentes (162). Por exemplo, em algumas partes do Quênia e de Zâmbia, é de 25% a taxa de prevalência entre as adolescentes, mas de apenas 4% entre os adolescentes (171, 339). Em Botsuana, estima-se que cerca de dois terços das mulheres de 15 a 24 anos são soropositivas, duas vezes mais que a proporção dos homens da mesma faixa de idade (162). O mesmo tipo de desequilíbrio entre os sexos ocorre nos EUA (373). Onde a epidemia de HIV é bastante disseminada entre os usuários de drogas injetáveis, como é o caso da Austrália, Nova Zelândia, Europa e Ásia Central, a maioria dos casos ocorre entre os jovens porque estes têm maior probabilidade de usar drogas do que as jovens (171). Na China, em meados da década de 90, de cada dez casos de adolescentes (16 a 19 anos) infectados, nove eram homens e uma, mulher (419). Entre os jovens de países industrializados, a transmissão sexual do HIV ocorre principalmente por meio de relações homossexuais entre homens. Por exemplo, nos EUA, metade dos homens de 13 a 24 anos que sofriam de AIDS em 1999 haviam contraído a doença em relações sexuais com outros homens (373). Diferenças econômicas e sociais. O HIV dissemina-se mais rápida e amplamente em condições de pobreza, falta de poder e falta de informação (53, 223), condições estas em que se encontram muitos jovens do mundo inteiro. Na verdade, a AIDS transformou-se numa doença dos marginalizados (226, 395). A epidemia da AIDS é muito mais grave nos países mais pobres (171). Dentro de um mesmo país, os mais carentes, as pessoas com menor acesso a oportunidades, serviços e sistemas de apoio, são as que correm os riscos mais elevados. Também entre os jovens, o HIV afeta de forma desproporcional os pobres e marginalizados (283). Na África do sub-Saara, inicialmente a AIDS parecia ser uma doença de homens que tinham condições financeiras para viajar, ter várias parceiras sexuais e pagar pelo sexo. Mas, na medida em que a epidemia foi se disseminando, o HIV tornou-se muito mais comum entre as camadas mais pobres da população. O mesmo padrão repete-se na Ásia (395). Nos EUA, o HIV/AIDS surgiu inicialmente entre homens adultos, brancos e de boa condição financeira que tinham relações sexuais com outros homens. Mas agora a epidemia já migrou para as classes menos privilegiadas. Na verdade, a AIDS transformou-se na principal causa de morte entre as pessoas afro-americanas de 25 a 44 anos de idade (373). 02 - Como os jovens se infectamOs jovens, como os adultos, contraem o HIV basicamente de três formas: relações sexuais entre homens e mulheres, relações homossexuais entre homens e injeção intravenosa de drogas (158). Se a pessoa já tiver uma infecção sexualmente transmitida, este fator aumenta de duas para oito vezes a probabilidade de contrair HIV/AIDS em relações sexuais com uma pessoa infectada (96, 126, 148, 173). O HIV também pode ser transmitido da mulher ao bebê durante a gravidez, parto ou amamentação. Embora a primeira geração de bebês infectados por transmissão das mães seria, atualmente, adolescente, a proporção dos que continuam vivos é provavelmente pequena (274). Outros meios de transmissão respondem por apenas uma pequena parcela das infecções. Estas incluem a transfusão com sangue infectado e atividades que furam a pele com instrumentos não esterilizados (359). Atividade heterossexualO aparecimento do HIV/AIDS deu um novo significado às “relações sexuais”, especialmente entre os jovens. A forma dos jovens definirem “relações sexuais” é importante porque ajuda a determinar até que ponto eles se consideram expostos aos riscos, como eles respondem aos esforços de prevenção do HIV, e como relatam sua experiência sexual nas pesquisas. Geralmente, as pesquisas consideram as pessoas sexualmente ativas somente quando praticam o coito vaginal. Mas outras atividades sexuais, tais como o coito anal, apesar de não provocarem a gravidez, apresentam risco de infecção de HIV/AIDS e outras IST’s. Na verdade, o coito anal heterossexual é bastante comum (110). As poucas pesquisas sobre o assunto constataram que existem diferenças consideráveis sobre o que os jovens entendem por relações sexuais . Mesmo assim, muitos jovens informam participar de atividades sexuais . Entre jovens pesquisados, os homens têm maior probabilidade de informar experiência sexual do que as mulheres. Muitas mulheres jovens não são sexualmente ativas; na verdade, em somente quatro países pesquisados—Canadá, Costa do Marfim, Togo e Estados Unidos —mais de metade das mulheres de 15 a 19 anos informaram ter algum tipo de experiência sexual. Além disso, nos países onde existem dados disponíveis, os homens jovens têm maior probabilidade do que as mulheres de ter múltiplos(as) parceiros(as) sexuais Em alguns locais, diminuiu recentemente o nível de atividade sexual entre jovens não casados. Por exemplo, em 1996, em Lusaka, Zâmbia, apenas 35% das mulheres não casadas informaram ser sexualmente ativas, enquanto que, em 1990, esta proporção era de 92% (162). Em Tamil Nadu, na Índia, a proporção de homens jovens que informaram ter relações sexuais com parceiras ocasionais decresceu de quase 50% em 1996, a 30% em 1998 (162). Em Uganda, aumentou dois anos a idade média da primeira experiência sexual dos adolescentes das áreas urbanas, uma mudança que talvez seja responsável pelo decréscimo de 33% na prevalência do HIV entre mulheres grávidas de 15 a 19 anos de idade (14). As mulheres jovens enfrentam um risco considerável. O risco de se infectar com o HIV em relações sexuais desprotegidas é de 2 a 4 vezes maior para uma mulher do que para um homem (7, 171, 312). A transmissão do homem à mulher é mais provável porque, durante o coito vaginal, a área do trato genital feminino exposto às secreções sexuais do parceiro é maior do que a parte correspondente do homem. Também a concentração do HIV é geralmente mais forte no sêmen do que nas secreções sexuais da mulher (203, 388). As mulheres adolescentes correm riscos ainda maiores do que as adultas. A vagina e o colo do útero das mulheres jovens ainda não estão totalmente desenvolvidos e são menos resistentes ao HIV e outras IST’s, tais como a clamídia e a gonorréia. As mudanças que ocorrem no trato reprodutivo durante a puberdade tornam seu tecido mais suscetível à penetração do HIV. Além disso, as mudanças hormonais relacionadas ao ciclo menstrual são geralmente acompanhadas de uma redução do muco que protege o colo ao promover sua vedação. Esta redução da espessura pode permitir que o HIV atravesse mais facilmente. As mulheres jovens produzem um volume mínimo de secreção vaginal e, portanto, oferecem pouca barreira à transmissão do HIV (22, 140, 141, 250, 289). Agora que os estudos de infecção do HIV passaram a incluir tanto mulheres como homens, estamos descobrindo que, por razões ainda desconhecidas, as mulheres ficam mais doentes do que os homens quando expostas a uma carga virótica baixa (79, 377).Relações entre pessoas do mesmo sexo:Estima-se que 70% da transmissão do HIV no mundo industrializado ocorre em relações sexuais entre homens. O programa UNAIDS calcula que de 5% a 10% de todos os casos mundiais de HIV são infecções transmitidas de um homem a outro (157). A adolescência pode ser um período particularmente difícil para os jovens de ambos os sexos que estão ainda explorando sua sexualidade e experimentando relações tanto homossexuais como heterossexuais (382). Muitos jovens mantêm relações heterossexuais durante os primeiros anos da adolescência, antes de se identificarem mais tarde como homossexuais (314). Geralmente, os jovens que têm relações sexuais com pessoas do mesmo sexo são forçados a um comportamento clandestino para garantir que sua orientação sexual continue em segredo (60). Em muitos países, são raras ou inexistentes as comunidades abertamente homossexuais. No entanto, em praticamente qualquer país, existem homens que têm relações sexuais com outros homens (inclusive praticando o coito anal ou oral), mesmo que não se considerem ou sejam considerados por outros como homossexuais (155, 157, 162, 247). Para refletir este fato, foi cunhada a frase “homens que têm relações com outros homens”, ao invés de “homens homossexuais”. Apesar de serem poucas as pesquisas existentes sobre relações sexuais entre adolescentes do mesmo sexo nos países em desenvolvimento, sobretudo naqueles onde a prevalência do HIV é mais alta, os dados coletados nos EUA sugerem que homens jovens que têm relações com outros homens correm riscos substanciais. De acordo com os Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (US CDC), 50% de todos os casos informados de AIDS entre homens americanos de 13 a 24 anos, em 1999, referiam-se a homens que mantinham relações sexuais com outros homens (373). Apesar das taxas de infecção por HIV nos EUA terem se reduzido entre homens adultos que têm relações sexuais com outros homens, estas taxas parecem ter aumentado para a parcela dos homens jovens, que tem sexo com outros homens especialmente se fizerem parte de minorias (374). Como muitos homens jovens que têm relações sexuais com outros homens também têm relações sexuais com mulheres, eles podem disseminar o HIV a uma parcela maior da população (10, 24, 55, 157, 160). Apesar do risco biológico de transmissão do HIV em relações sexuais entre mulheres ser considerado baixo, o US CDC recomenda às mulheres que tomem precauções tais como o uso de luvas de borracha e protetores bucais para evitar o contato com as secreções corporais da parceira (316, 371). Como o HIV pode ser encontrado em secreções genitais, sangue menstrual e leite materno, a exposição a estes líquidos durante as relações sexuais entre mulheres poderia provocar a infecção. Além disso, as mulheres que têm relações sexuais com outras mulheres têm, em média, mais parceiras sexuais e usam mais drogas injetáveis do que outras mulheres em geral (81, 343). Uso de drogas injetáveis A injeção de drogas usando agulhas contaminadas com o HIV têm papel preponderante na transmissão da AIDS entre os jovens, especialmente jovens do sexo masculino. A injeção de drogas transmite o HIV rapidamente porque introduz o vírus diretamente no fluxo sanguíneo. Em alguns países, entre eles Argentina, Barein, Georgia, Irã, Itália, Cazaquistão, Portugal e Espanha, mais da metade de todos os casos de AIDS estão relacionados ao uso de drogas. No Canadá, China, Látvia, Malásia, Moldóvia, Rússia, Ucrânia e Vietnã, mais da metade das novas infecções ocorridas em 1998-1999 deram-se entre usuários de drogas intravenosas (162). Em vários países da Ásia, o uso de drogas injetáveis está provocando um crescimento explosivo das infecções de HIV. Por exemplo, em Katmandu, no Nepal, mais da metade dos usuários de drogas injetáveis do país estão contaminados com o HIV, proporção esta que era menos de 1% no início da década de 90 (247). Muitos usuários de drogas injetáveis são jovens. A idade média em que as pessoas usam pela primeira vez as drogas reduziu-se consideravelmente, na medida em que cresceu o fornecimento de drogas ilícitas (412). Por exemplo, nos EUA, a taxa mais alta de uso de drogas ilícitas foi observada entre pessoas de 18 a 20 anos de idade (368). A primeira vez que uma pessoa se injeta com drogas pode ser particularmente arriscada, já que provavelmente este novo usuário de drogas não dispõe do equipamento adequado e necessita de ajuda para aplicar a injeção, geralmente compartilhando agulhas contaminadas (354). Outros meios de transmissão do HIVAs pessoas que recebem transfusões de sangue podem se infectar com o HIV se o sangue estiver contaminado. Biologicamente, a transfusão feita com sangue contaminado é a forma mais eficaz de transmissão do HIV já que grandes quantidades do vírus são introduzidas diretamente no corpo da pessoa (312). Nos EUA, nos primeiros anos da epidemia, os hemofílicos e as pessoas com distúrbios de coagulação do sangue constituíam o maior número de adolescentes infectados com o HIV por sangue contaminado. Agora que o sangue pode ser testado, é mínima a proporção de jovens infectados desta forma (100). Nas maioria dos países de renda alta e média, é rotineiro o exame do sangue doado para detectar anticorpos do HIV. Com isto reduziu-se enormemente o risco de infecção por transfusão de sangue ou pelo uso de produtos secundários do sangue. Mas nos países de baixa renda, onde o sangue doado nem sempre é testado para detectar o HIV, este continua a ser transmitido por transfusões (7, 78). Quando não existe a rotina de exame de sangue para detectar o HIV, as mulheres jovens correm particularmente o risco de infecção quando recebem transfusões durante os partos (78). HIV e outras Infecções Sexualmente Transmitidas A presença de uma IST aumenta a probabilidade de transmissão do HIV (42, 52, 73). Os jovens sexualmente ativos correm risco considerável de contrair não só o HIV mas também outras IST’s porque geralmente eles têm múltiplos parceiros sexuais, praticam sexo desprotegido e—no caso de mulheres jovens—têm como parceiros sexuais homens de mais idade (232, 312, 372). Em muitos países, os jovens são os que apresentam as maiores incidências de IST’s entre todas as faixas etárias (282, 372). Quando uma pessoa já tem uma IST, ela se torna mais infecciosa, se for soropositiva e mais suscetível à infecção, se for soronegativa. Algumas IST’s aumentam a capacidade de replicação do HIV (141, 300, 351). Além disso, as lesões e feridas causadas pelas IST’s oferecem aberturas pelas quais o HIV pode passar de uma pessoa a outra (8, 52, 126). A presença das IST’s também aumenta a presença de linfócitos CD4 no trato genital. Estes linfócitos são portadores de HIV (208). As IST’s podem aumentar em mais de 100 vezes a quantidade de HIV depositada nas secreções genitais (418), aumentando desta forma a probabilidade de que as secreções contenham HIV suficiente para provocar a infecção (204, 312). Assim, apesar de normalmente haver maior risco de transmissão do HIV de um homem para uma mulher, se houver a presença de uma IST em qualquer um dos parceiros sexuais, a probabilidade de transmissão é igual da mulher para o homem como do homem para a mulher (126). O tratamento das IST’s poderia ajudar a controlar a epidemia de HIV em alguns lugares (96, 126, 227, 280). Como no caso da prevenção do HIV/AIDS, quanto mais cedo começar a prevenção das IST’s, melhor. Por exemplo, em Muanza, na Tanzânia, o tratamento das IST’s reduziu a incidência das infecções de HIV em 40%, ao longo de um período de dois anos (106). Mas em Rakai, na Uganda, que empreendeu um programa semelhante de tratamento das IST’s, o efeito foi muito menor sobre a incidência do HIV (390). A principal explicação desta diferença está relacionada ao momento do tratamento. Em Muanza, o tratamento foi dado logo no início da epidemia, quando a prevalência do HIV era de 4%, ao passo que em Rakai, a prevalência do HIV já havia atingido 16% (105, 278). Como os adolescentes estão, na verdade, nos estágios iniciais da epidemia, exatamente como a população de Muanza, o tratamento das IST’s de adolescentes poderia reduzir substancialmente a transmissão do HIV (126, 227).Estratégia centrada na juventude Não há uma única estratégia de combate à AIDS que se aplique a todos os lugares. A abordagem de cada país deve refletir os padrões epidemiológicos da infecção (7). No entanto, como a maior parte das infecções de HIV ocorre durante a adolescência, a concentração dos esforços na juventude parece ser uma estratégia crucial. Aplicando-se modelos de simulação a um país africano hipotético onde a prevalência de AIDS é de 10% da população em geral, chega-se à conclusão que seria mais eficaz concentrar os esforços de prevenção do HIV nos adolescentes do que em grupos de alto risco, definidos neste caso como pessoas que tiveram mais de um parceiro sexual nos últimos seis meses. Um enfoque combinado e aplicado tanto aos jovens como aos grupos de alto risco seria, segundo sugerem os modelos, a estratégia mais eficaz de todas e, além disso, a um custo de apenas 20% do custo de uma campanha nacional e abrangente contra a AIDS (345). Outra razão para concentrar os esforços de prevenção na juventude é que os jovens soropositivos são altamente infecciosos porque foram infectados mais recentemente. O HIV é mais infeccioso quando as cargas viróticas do sangue são altas, resultando na presença do HIV em muitos fluidos corporais. Normalmente, estes períodos são dois: o primeiro deles, a infecção primária, ocorre imediatamente após a infecção pelo HIV e dura apenas alguns meses. O segundo período é no final, quando a infecção do HIV gera a AIDS (11, 46, 312). Como os adolescentes têm mais chances de terem se infectado recentemente, muitos estão ainda no estágio primário, o mais infeccioso, justamente quando a estratégia de mudança de comportamento seria mais eficaz para reduzir a possibilidade de transmissões subseqüentes do HIV (46, 312). A prevenção da infecção do HIV entre os jovens também ajudaria a reduzir o custo crescente do tratamento, liberando recursos que poderiam ser utilizados para atender a outras necessidades dos jovens. Por exemplo, na Índia o custo anual do tratamento de um paciente de AIDS, mesmo sem terapias caras, equivale ao custo anual da educação primária de 10 crianças (266). Uma ação antecipada contra o HIV/AIDS é muito mais eficaz do que uma ação posterior. Estima-se que um programa de prevenção da AIDS iniciado há 10 anos teria tido 60% a mais de impacto sobre a prevalência do HIV do que o mesmo programa iniciado hoje (345). Mais particularmente, o enfrentamento da questão do HIV/AIDS entre os jovens hoje mesmo, ao invés de mais tarde, contribuiria enormemente para sustar a disseminação da epidemia. Os delegados à Sessão Especial sobre HIV/AIDS da Assembléia Geral das Nações Unidas adotaram a resolução de “reduzir em 25%, até 2005, a prevalência do HIV entre homens e mulheres de 15 a 24 anos na maioria dos países afetados, e em 25% globalmente, até 2010” (166). Para alcançar esta meta ambiciosa, serão necessários esforços consideráveis. Não se pode esperar que, sozinho, o setor de saúde contenha a epidemia de HIV/AIDS, como também não poderão consegui-lo os programas individuais de prevenção da AIDS trabalhando sozinhos, se bem que todo e qualquer esforço sempre ajuda. Somente uma abordagem estratégica coordenada e de grande escala, da qual participem os governos, as comunidades locais e o setor privado, e que tenha apoio internacional, representa esperança real.Leia o Anexo: Transmissão do HIV da mãe à criança .* Os termos “juventude”, “adolescentes” e “jovens” podem ter várias definições. A OMS considera o grupo de 10 a 19 anos de idade como adolescentes e o grupo de maior p4012, USAorte, de 10 a 24 anos, como jovens (409). Mas os três termos são, freqüentemente, usados de forma indistinta, prática que também adotamos neste número de Population Reports.Population Reports is published by the Population Information Program, Center for Communication Programs, The Johns Hopkins School of Public Health, 111 Market Place, Suite 310, Baltimore, Maryland 21202-03 - Por que são tão vulneráveis ?Os jovens são muito mais vulneráveis ao HIV/AIDS do que as pessoas mais velhas. Como ainda não amadureceram social, emocional e psicologicamente, tendem a adotar um comportamento mais arriscado, sem se dar conta do perigo. Na verdade, o comportamento sexual do adolescente pode ser apenas parte de um padrão generalizado de risco que inclui o consumo de álcool e drogas, a delinqüência e o desafio às autoridades (75). Ao mesmo tempo, alguns estudiosos da questão advertem contra uma visão simplista dos adolescentes como “vulneráveis” ou “em risco”. Argumentam que este tipo de perspectiva pode obscurecer o entendimento da verdadeira situação dos jovens, que não são um grupo homogêneo e, além do mais, conseguem agir por conta própria (155).Mesmo assim, é preciso admitir que a maioria dos jovens tem conhecimento apenas limitado sobre o HIV/AIDS, sobretudo porque as próprias sociedades onde vivem torna-lhes difícil obtertal informação. Freqüentemente, as diretrizes sociais refletem a intolerância e a discriminação contra a juventude, como por exemplo quando limitam o acesso às informações e ao tratamento de saúde (127). Como os adolescentes estão atravessando um período de transição, no qual deixam de ser crianças mas também não são ainda adultos, as respostas dos serviços de saúde pública às suas necessidades são, na maior parte das vezes, conflitantes e confusas (223). Ao mesmo tempo, as normas e expectativas sociais e as opiniões dos colegas e amigos afetam de forma muito poderosa o comportamento dos jovens, freqüentemente de maneira a aumentar os riscos para sua saúde. O comportamento adolescente aumenta a vulnerabilidade Por que a adolescência aumenta a vulnerabilidade ao HIV/AIDS? A adolescência é um período de comportamento imprevisível (70, 284, 354). Não dispondo do discernimento que normalmente se adquire com a experiência, os adolescentes geralmente não conseguem avaliar as conseqüências adversas de suas ações. Os riscos do HIV/AIDS podem ser de difícil entendimento, particularmente para os jovens. Como o HIV tem um longo período de incubação, o comportamento de risco de uma pessoa não traz conseqüências imediatas e evidentes. Por outro lado, existem certos custos sociais associados à decisão do jovem de prevenir-se contra a infecção do HIV, entre eles a perda do relacionamento amoroso ou a perda da confiança e aceitação por parte dos colegas e amigos, custos estes que o jovem pode não estar disposto a pagar (393). Além do mais, muitos jovens nem sabem o que constitui ou não um comportamento sexual de risco (357, 392). Mesmo que saibam avaliar os riscos do HIV/AIDS em geral, muitos adolescentes se crêem invulneráveis. Por exemplo, na Tanzânia, apenas 26% dos estudantes do sexo masculino entrevistados achavam que corriam “alto risco” de contrair o HIV/AIDS, mas 48% achavam que seus amigos corriam este alto risco (225). Estas constatações refletem um entendimento distorcido da invulnerabilidade ao HIV/AIDS por parte dos jovens (127). Esta atitude leva muitos deles a ignorarem o risco de infecção e a não tomar as precauções adequadas (53, 283, 352). Evidentemente, muitos adultos também se expõem aos riscos e não se consideram vulneráveis. O amadurecimento cognitivo parece estar associado ao comportamento sexual seguro. Em Quênia e Zâmbia, por exemplo, as jovens com melhor desempenho acadêmico têm maior probabilidade de usar anticoncepcionais (186, 218). Em Moçambique, notou-se a correlação entre um nível mais elevado de instrução escolar e o maior uso de preservativos (162). Em Uganda, o grupo de mulheres jovens com nível de instrução secundário era justamente aquele onde se deu o declínio mais dramático da prevalência do HIV entre 1991 e 1997 (181). Mesmo quando a prevalência do HIV/AIDS é alta, como é o caso da África do Sul, alguns jovens não acham que correm risco, enquanto que outros declararam em grupos socais que, se acabassem infectados, a responsabilidade por isto seria de outras pessoas e não deles próprios (217). Existem até jovens que duvidam da existência da AIDS (381). Em Zimbábue, onde a prevalência nacional do HIV entre mulheres jovens é de 23%, mais da metade das jovens entrevistadas declararam que não corriam risco de contrair o HIV/AIDS (361). Mesmo quando sabem que existe risco, muitos jovens preferem ignorá-lo. Em certas culturas onde o casamento é altamente valorizado e o prestígio da mulher na sociedade depende da sua capacidade para encontrar um marido e ter filhos, algumas jovens podem adotar um comportamento sexual de risco (43, 297). Em certas regiões de Camarões, as mulheres competem acirradamente pelos homens solteiros disponíveis. As jovens podem ter medo de que os namorados as troquem por outras e farão de tudo para aumentar suas chances de matrimônio, inclusive aceitando ter relações sexuais desprotegidas (238). Em partes da Ásia, muitas jovens podem escolher a prostituição, profissão que paga mais do que várias outras (56, 202).Alguns jovens podem continuar a ter um comportamento sexual não seguro, mesmo depois de diagnosticados com o HIV (257). Nos EUA, os pesquisadores constataram que adolescentes infectados com o HIV tinham duas vezes mais probabilidade do que adultos infectados de ter um comportamento de alto risco tal como manter relações sexuais sem proteção e compartilhar o uso de agulhas para injetar drogas intravenosamente (64). Outros comportamentos arriscados e o HIV. Para muitos adolescentes, experimentar o fumo, álcool, sexo e drogas são como ritos de passagem. A disposição para correr riscos aplica-se a todos eles. Na Tanzânia, por exemplo, jovens de 16 a 24 anos que fumavam e consumiam bebidas alcoólicas tinham quatro vezes mais chance do que outros de ter múltiplos parceiros(as) sexuais (225). No Quênia, o fator mais importante de previsão de atividade sexual entre mulheres adolescentes era o consumo de bebidas alcoólicas, drogas ou cigarros (189). Estudos realizados em Porto Rico, nos Estados Unidos e em outros países relatam resultados semelhantes (251, 305). Os comportamentos de risco também estão diretamente relacionados. Por exemplo, entre estudantes universitários dos EUA, os que praticam o sexo sob o efeito de álcool ou drogas tinham 2,5 vezes mais chances de não ter usado nenhuma proteção durante o ato sexual (273).Apreensão e embaraço. Muitos jovens mostram-se apreensivos ou embaraçados com relação ao sexo, em parte porque as próprias sociedades onde vivem têm as mesmas atitudes sobre o assunto (18, 393). Mesmo os jovens que saberiam se proteger contra o HIV/AIDS às vezes não dispõem da habilidade social para fazê-lo (20, 384). A ansiedade e a apreensão às vezes impedem certos jovens de usar os preservativos porque o uso dos mesmos exigiria a atenção e cooperação de seus parceiros sexuais. Muitos temem inquirir seus parceiros sobre sua vida sexual, com medo de que isto afete negativamente o relacionamento (95). Preferem se considerar “protegidos”, ao invés de enfrentar a situação desconfortável de tomar providências para garantir sua proteção (381). Por outro lado, muitos dizem que se sentiriam aliviados se o parceiro(a) se oferecesse para discutir a questão da proteção sexual (122, 214). Alguns jovens, especialmente do sexo feminino, expõem-se aos riscos do HIV/AIDS por se sentirem inferiores (271) ou por não se sentirem à vontade com sua sexualidade (32). Pode ser também que os jovens não acreditem que possam controlar seu comportamento sexual ou anticoncepcional. Declaram não necessitar dos anticoncepcionais ou exageram a dificuldade de obtê-los (344). Muitos fogem inteiramente das decisões de auto-proteção (32). A negação do risco é uma forma comum das pessoas lidarem com a tensão da situação (34). Os adolescentes que consideram não correr risco pessoal de contrair HIV/AIDS podem ignorar as mensagens de prevenção da AIDS, contestar sua relevância ou concluir que não são eles os responsáveis pela sua proteção (20). Opiniões de colegas e amigos. Para a maioria dos jovens, a opinião dos colegas e amigos é muito importante. Sobretudo entre os adolescentes mais velhos, a percepção do que os colegas pensam tem mais influência sobre o comportamento sexual e outros comportamentos de risco do que as opiniões dos pais e de outros adultos (94, 239, 261). Estudos realizados nos EUA e em outros lugares mostraram que o comportamento sexual dos amigos influencia o próprio comportamento sexual dos jovens (356, 386). Quando os adolescentes acreditam que seus colegas não consideram arriscado o sexo desprotegido, eles têm maior probabilidade de adotar este tipo de comportamento (32). No Quênia, os adolescentes do sexo masculino cujos amigos eram sexualmente ativos tinham sete vezes mais chance de serem eles mesmos sexualmente ativos (189). Em Uganda, jovens do sexo masculino declararam que seus colegas e amigos os pressionavam para “provar que são homens” (134). Como disse um jovem da África do Sul: “Já não é mais suficiente fazer com que a garota se apaixone por você. Agora, você tem também que provar aos seus amigos que você já dormiu com ela” (381). As jovens também sofrem pressões. Na África do Sul, as adolescentes declararam que suas amigas e colegas certamente as ridicularizariam se perdessem o namorado por recusar-se a ter relações sexuais com ele (297). Falta de informação Muitos adolescentes correm riscos porque ninguém—inclusive pais, educadores, conselheiros, profissionais de saúde ou a mídia—lhes deu informações sobre o HIV/AIDS ou sobre como proteger a si mesmos e a outras pessoas. Se bem que o reconhecimento internacional da necessidade de promover a educação e a comunicação para prevenir o HIV/AIDS já exista há 15 anos, os jovens de hoje ainda têm poucas oportunidades para aprender sobre este vírus e a doença que ele provoca. Alguns adultos ainda acham que a educação sexual é um estímulo à experimentação sexual. Conseqüentemente, os programas e campanhas geralmente limitam o que eles podem discutir. Por exemplo, educadores da Universidade do Cairo, no Egito, tiveram que modificar seu programa “para não serem acusados imoralidade” (72). Apesar destas preocupações, as avaliações feitas sobre os programas de educação de HIV/AIDS demonstram que eles não aceleram o início da atividade sexual, não aumentam a freqüência da atividade sexual e não aumentam o número de parceiros sexuais dos adolescentes. Na verdade, alguns programas que incluíram discussões sobre anticoncepcionais retardaram o início da atividade sexual e aumentaram a probabilidade do uso de preservativos (107, 108, 191). Apesar da importância da educação sobre HIV/AIDS ser amplamente reconhecida, 44 dos 107 países estudados recentemente não incluíram a educação de AIDS em seus currículos escolares (295). Em entrevistas com 277 diretores de escolas secundárias na África do Sul, 60% admitiram que seus alunos corriam riscos moderados a altos de contrair o HIV/AIDS; no entanto, somente 18% das escolas ofereciam um currículo de educação sexual completa (292).Ao mesmo tempo, as formas tradicionais de educar os jovens sobre o sexo diminuíram ou desapareceram inteiramente. Por exemplo, em muitos países da África sub-Saara, missionários cristãos desencorajaram os ritos de iniciação que definiam a passagem dos jovens à idade adulta (205). Perdeu-se, assim, uma excelente oportunidade para informar os jovens sobre o sexo, parte importante desses ritos (186). Os laços e tradições sociais que antes orientavam o comportamento dos jovens e os ajudavam a fazer a transição para a idade adulta enfraqueceram-se como resultado do processo de urbanização, das novas atitudes perante a sexualidade e do fim do conceito mais abrangente de família ampliada.Como resultado, muitos jovens são sexualmente ativos mas não dispõem de informações adequadas para se protegerem. Em Camarões, Costa do Marfim, Quênia, Tanzânia e Zâmbia —países onde o HIV/AIDS é agora epidêmico entre adolescentes do sexo feminino—as Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS) realizadas em meados da década de 90 constataram que de 20% a 50% das mulheres jovens não conheciam nenhuma forma de proteção sexual.Em Moçambique, onde estima-se em 15% a proporção de mulheres jovens soropositivas (162), 74% das jovens e 62% dos jovens não conseguiram dar o nome de um único método de proteção sexual.As jovens têm muito menos conhecimento sobre o HIV do que os jovens . Por exemplo, em cinco países pesquisados, o percentual de jovens do sexo feminino que conhecem pelo menos uma forma de proteção contra o HIV é apenas a metade do percentual de jovens do sexo masculino (361). Além disso as mulheres às vezes hesitam em apontar a falta de informação de seus parceiros, para não darem a impressão de que sabem demasiado sobre as questões sexuais (393). Quando os jovens sabem algo sobre o HIV/AIDS, freqüentemente este conhecimento não é suficiente. Por exemplo, quando se perguntou a estudantes de Papua Nova Guiné o que deveriam fazer para se proteger contra o HIV, 27% disseram que bastava conhecer primeiro a parceira ou certificar-se de que ela não tinha tido relações sexuais nos seis meses anteriores (92). De forma semelhante, muitos jovens parecem ignorar que uma pessoa de aparência perfeitamente saudável pode estar infectada com o HIV. Em alguns países onde a AIDS já está disseminada, tais como o Lesoto e a África do Sul, de 50% a 70% das mulheres de 15 a 19 anos não sabem que uma pessoa com HIV pode aparentar saúde perfeita (45, 361). Muitos adolescentes pensam erroneamente que o HIV/AIDS pode ser transmitido de outras formas, que não estão relacionadas aos riscos conhecidos. Em Papua Nova Guiné, por exemplo, um terço dos estudantes de cerca de 16 anos de idade pensavam incorretamente que uma pessoa poderia contrair o HIV devido a uma picada de mosquito, e 15% pensavam que o uso de um copo usado anteriormente por outra pessoa poderia causar a infecção do HIV (92). Em Trinidad, 16% dos estudantes secundários pensavam incorretamente que um pessoa poderia pegar o HIV em contato com as tampas de vasos sanitários (244). A falta de informação correta sobre a transmissão do HIV contribui para gerar atitudes negativas com relação às pessoas portadoras do HIV/AIDS. Na Rússia, 40% dos alunos e 30% das alunas de curso secundário declararam que “não gostariam de estar na mesma classe que uma pessoa com AIDS” (215). Na Escócia, cerca de 34% dos adolescentes homens e 22% das mulheres disseram que não se sentiriam à vontade numa escola onde o professor(a) tem HIV/AIDS (353). Normas e expectativas Nos começos da crise da AIDS, no início dos anos 80, ela era definida como um problema de comportamento individual. Hoje, no entanto, quando a epidemia atinge proporções catastróficas, ela é também reconhecida amplamente como uma enorme crise social. As normas e expectativas sociais e as atitudes e diretrizes da comunidade com relação aos papéis e comportamentos dos jovens de ambos os sexos contribuem ao seu risco de contrair o HIV/AIDS e fazem com que seja mais difícil combater a epidemia. Existem certas práticas culturais tradicionais que aumentam este risco. Freqüentemente, existem dois pesos e duas medidas para julgar o comportamento sexual (39, 125, 221, 426). A virgindade é a regra tradicional para as mulheres não casadas mas espera-se dos homens que saiam em busca de aventuras sexuais. Muitas mulheres jovens não podem pedir informações sobre questões sexuais ou não podem se proteger porque temem que isto seja interpretado como uma admissão de atividade sexual (299). No Brasil e em alguns outros países, a infidelidade dos homens casados é considerada normal e aceitável (98). Entre os Zulu da África do Sul, o termo usado para indicar um homem que tem muitas parceiras sexuais, isoka, é o máximo de elogio que se pode dar a alguém. Um estudo recente constatou que a notícia sobre a existência de um terceiro filho ilegítimo de um dos entrevistados foi recebida com alívio pela família, pois constituía prova de que ele tinha demonstrado sem dúvida alguma sua condição de isoka (381). Em algumas sociedades, espera-se que tanto homens como mulheres jovens tenham experiência sexual. Em algumas comunidades da África Ocidental, a virgindade é considerada como coisa antiquada, anti-social e insalubre, e as virgens são consideradas como “frígidas” (321). Em Camarões, as normas de atividade sexual entre as adolescentes são tão fortes que as virgens são ridicularizadas tanto por homens quanto mulheres. As pessoas sentem que, desde que uma jovem não se torne promíscua, a experiência sexual pré-nupcial melhora suas perspectivas de fazer um bom casamento (238). Pobreza e privação A AIDS transformou-se numa doença associada sobretudo à situação de privação (403, 410). Uma análise de 72 países feita pelo Banco Mundial mostra que tanto a baixa renda percapita como a má distribuição da renda estão relacionadas a altas taxas de infecção pelo HIV. Entre os adultos de áreas urbanas de países tipicamente em desenvolvimento, um aumento de 2.000 dólares na renda percapita provoca uma baixa de 4 pontos percentuais no índice de infecção do HIV (7).Em ambientes de privação, os jovens, principalmente do sexo feminino, correm maior risco. No Quênia, por exemplo, as adolescentes de ambientes familiares pobres e instáveis tinham maior probabilidade de já terem tido experiências sexuais do que as de ambientes familiares melhores (189). No Equador, o comportamento sexual de risco era mais comum entre os adolescentes de famílias cujo sustento dependia de uma única pessoa, ao invés de várias pessoas (109). Em muitos países, devido à falta de oportunidades, as mulheres jovens buscam o apoio dos homens, trocando o sexo pela segurança e, com isto, correndo maior risco de infecção pelo HIV. Estes riscos são ainda maiores quando os homens são mais velhos. Por exemplo, na Tanzânia, onde a pobreza crescente tornou mais difícil conseguir um casamento tradicional, as mulheres jovens competem para atrair a atenção de homens mais velhos, que têm melhor situação do que os jovens e são, portanto, melhores opções como possíveis maridos (205). Geralmente, esta prática é estimulada pelos pais interessados em obter auxílio financeiro dos próprios filhos (434). De forma semelhante, na Nicarágua, os problemas econômicos fizeram com que muitas mulheres mais jovens prefiram homens mais velhos, que têm melhores condições para cuidar delas (426). Apesar das motivações para tal atitude serem complexas (434), muitas jovens iniciam relacionamentos com homens mais velhos—chamados de “amantes ricos” na África do sub-Saara—que podem pagar pela escola destas moças, dar-lhes presentes e oferecer outras vantagens financeiras (205, 238, 255, 315, 434). Outras mulheres jovens estabelecem relacionamentos semelhantes com homens também jovens (134, 205, 255, 267). Na África do Sul, muitas jovens mantém relacionamentos sexuais em troca de favores, presentes e dinheiro (217). Alguns estudos relatam arranjos semelhantes entre homens jovens e mulheres mais velhas, como em Camarões e na África do Sul, onde alguns rapazes têm também as suas “amantes ricas” (238, 322). As dificuldades econômicas e os distúrbios civis levaram cada vez mais jovens de ambos os sexos a se afastarem de seus locais de origem, buscando trabalho em outras cidades maiores. Muitos se envolvem em relacionamentos sexuais múltiplos que implicam em risco de contrair o HIV e, assim, transmitem o vírus de um lugar a outro (111, 247). Trabalhadoras sazonais e temporárias—muitas delas moças não casadas que executam trabalho doméstico ou sazonal—são geralmente vítimas de exploração sexual (277). A pobreza e a falta de alternativas são também algumas razões importantes pelas quais muitas jovens transformam-se em trabalhadoras do sexo (31, 37, 137, 176, 219). Em alguns países asiáticos, muitas mulheres entram no comércio do sexo com a aprovação dos seus pais, porque assim poderão enviar-lhes dinheiro (56, 202). Intolerância e discriminação social Quando as sociedades não reconhecem que os jovens têm os mesmos direitos humanos que os adultos, elas tornam estes jovens mais vulneráveis à intolerância e à discriminação. As políticas dirigidas à juventude normalmente refletem as visões dos adultos sobre o que os jovens devem e não devem fazer e não o que os jovens realmente necessitam. Por exemplo, certas diretrizes discriminatórias não respeitam a necessidade dos jovens de contar com a confidencialidade médica e poderão restringir seu acesso às informações (127, 361). Muitos jovens foram informados dos resultados positivos de seus exames de HIV não pelos profissionais das clínicas ou laboratórios mas por seus próprios pais, os quais obtiveram a informação sem seus consentimentos (130). O preconceito gerado pela preferência sexual e a discriminação dos portadores do HIV alimentam ainda mais a epidemia de AIDS (162). Muitas sociedades contribuem à disseminação do HIV/AIDS quando estigmatizam e tornam ilegal, muitas vezes, o comportamento homossexual (55).Até recentemente, a Igreja Católica da Irlanda não reconhecia a existência do homossexualismo e, por isso, as autoridades de saúde não tratavam dos casos de AIDS entre os homossexuais (336). Nos EUA, a rotulagem inicial do HIV/AIDS como “doença gay” distanciou o resto da sociedade da epidemia e tornou difícil obter recursos governamentais para os programas de prevenção, pelo menos no início da década de 80 (97). Estas atitudes afetam particularmente os jovens que experimentam ou que procuram aceitar sua condição de bissexual ou homossexual, forçando-os a práticas escondidas e cercadas de culpa (283).Referencia: Disponível em: http://boasaude.uol.com.br/lib/ShowDoc.cfm?LibDocID=4397&amp;ReturnCatID=1821 &gt;acesso 10 de abril 2009Sugestões: email para: neivaldolucio15@yahoo.com.br ou neivaldo.oliveira@gmail.com