Prontuário Médico Eletrônico
Autor: Flávia Caetano | Publicado: 2010-11-15T06:42:00-08:00

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Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) é um modelo de prontuário médico digital padronizado.Definição de prontuário médico
Todo atendimento em saúde inclui o envolvimento e a participação de uma variedade de profissionais: médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas e outros. Além disso, este atendimento ao paciente pode ocorrer em diferentes locais. Para realização destas atividades, são necessárias múltiplas informações de diferentes fontes, que vão garantir a continuidade do processo de cuidado. São fontes diferentes de dados, gerando consequentemente uma grande variedade de informações. Tais dados precisam ser organizados de modo a produzir um contexto que servirá de apoio para tomada de decisão sobre o tipo de tratamento ao qual o paciente deverá ser submetido, orientando todo o processo de atendimento à saúde de um indivíduo ou de uma população. Vale ressaltar que o dado clínico é muito heterogêneo para ser introduzido em sistemas tradicionais de informação.
Atualmente entende-se que o prontuário tem como funções:
Fonte de informação clínica      e administrativa para tomada de decisão e meio de comunicação      compartilhado entre todos os profissionais;
Registro legal das ações      médicas;
Deve apoiar a pesquisa      (estudos clínicos, epidemiológicos, avaliação da qualidade);
Deve promover o ensino e      gerenciamento dos serviços, fornecendo dados para cobranças e reembolso,      autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais e      gerenciamento do custo.
Um novo modelo de atendimento à saúde está aparecendo com:
Maior integração e      gerenciamento do cuidado, ou seja, o atendimento clínico tem que ser visto      como um todo.
Foco do atendimento no      nível primário, entendendo que os hospitais continuam a ser um centro para      diagnóstico e cuidado de problemas complexos e para procedimentos      cirúrgicos e cuidados intensivos.
Pagamento do atendimento      prestado é dirigido por melhor gerenciamento do processo de atenção,      encorajando a eficiência (custo-benefício) do atendimento e na utilização      de recursos.
Maior competência e      capacitação dos profissionais.
Equipe interdisciplinar,      colaborativa, conduzida por uma organização horizontal. Não existe um      profissional que seja mais importante que outro, uma vez que todos      colaboram para que o paciente se restabeleça. O cliente dos serviços de      saúde não é o médico e sim, o paciente.
Este modelo de atendimento utiliza a informação e a integração como elementos essenciais de organização. Neste aspecto, a estrutura computacional que surge oferecendo solução é o chamado Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP), que é uma forma proposta para unir todos os diferentes tipos de dados produzidos em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Assim, deve ser entendido como sendo a estrutura eletrônica para manutenção de informação sobre o estado de saúde e o cuidado recebido por um indivíduo durante todo seu tempo de vida.

Definição de prontuário eletrônico


O Institute of Medicine (IOM, 1997), entende que o prontuário eletrônico do paciente é “um registro eletrônico que reside em um sistema especificamente projetado para apoiar os usuários fornecendo acesso a um completo conjunto de dados corretos, alertas, sistemas de apoio à decisão e outros recursos, como links para bases de conhecimento médico”. O Computer-based Patient Record Institute define o prontuário eletrônico ressaltando que “um registro computadorizado de paciente é informação mantida eletronicamente sobre o estado de saúde e os cuidados que um indivíduo recebeu durante toda sua vida”. Segundo Tang e McDonald, o registro eletrônico do paciente “é um repositório de informação mantida de forma eletrônica sobre o estado de saúde e de cuidados de saúde de um indivíduo, durante toda sua vida, armazenado de modo a servir a múltiplos usuários legítimos”.
O prontuário eletrônico é um meio físico, um repositório onde todas as informações de saúde, clínicas e administrativas, ao longo da vida de um indivíduo estão armazenadas, e muitos benefícios podem ser obtidos deste formato de armazenamento. Dentre eles, podem ser destacados: acesso rápido aos problemas de saúde e intervenções atuais; acesso a conhecimento científico atualizado com conseqüente melhoria do processo de tomada de decisão; melhoria de efetividade do cuidado, o que por certo contribuiria para obtenção de melhores resultados dos tratamentos realizados e atendimento aos pacientes; possível redução de custos, com otimização dos recursos.

Para que serve
Acesso remoto e simultâneo:      vários profissionais podem acessar um mesmo prontuário simultaneamente e      de forma remota. Com a possibilidade de transmissão via Web, os médicos      podem rever e editar os prontuários de seus pacientes a partir de qualquer      lugar do mundo.
Legibilidade: registros      feitos à mão são difíceis de ler, na maioria das vezes. Os dados na tela      ou mesmo impressos são muito mais fáceis de ler.
Segurança de dados: sistema      bem projetado com recursos de backup seguros e planos de desastres,      garantindo melhor e de forma mais confiável que os dados não vão sofrer      danos e perdas.
Confidencialidade dos dados      do paciente: o acesso ao prontuário pode ser dado por níveis de direitos      dos usuários e este acesso ser monitorado continuamente. Auditorias podem      ser feitas para identificar acessos não autorizados.
Flexibilidade de layout:      o usuário pode usufruir de formas diferentes de apresentação dos dados,      visualizando em ordem cronológica crescentes ou não, orientado ao problema      e orientado à fonte.
Integração com outros      sistemas de informação: uma vez em formato eletrônico, os dados do      paciente podem ser integrados a outros sistemas de informação e bases de      conhecimento, sendo armazenados localmente ou à distância.
Captura automática de      dados: dados fisiológicos podem ser automaticamente capturados dos      monitores, equipamentos de imagens e resultados laboratoriais, evitando      erros de transcrição.
Processamento contínuo dos      dados: os dados devem ser estruturados de forma não ambígua; os programas      podem verificar continuamente consistência e erros de dados, emitindo      alertas e avisos aos profissionais.
Assistência à pesquisa: o      dado estruturado pode facilitar os estudos epidemiológicos. Os dados em      texto-livre podem ser estudados por meio de uso de palavras-chave.
Saídas de dados diferentes:      o dado processado pode ser apresentado ao usuário em diferentes formatos:      voz, imagem, gráfico, impresso, e-mail, alarmes e outros.
Relatórios: os dados podem      ser impressos de diversas fontes e em diferentes formatos, de acordo com o      objetivo de apresentação - gráficos, listas, tabelas, imagens isoladas,      imagens sobrepostas, etc.
Dados atualizados: por ser      integrado possui dados atualizados - um dado que entra no sistema em um      ponto, automaticamente atualiza e compartilha a informação nos outros      pontos do sistema.


Como funciona

O primeiro passo para desenvolver um PEP é o entendimento de que a construção do prontuário eletrônico é um processo.
Uma vez coletada a informação clínica e administrativa de pacientes individuais, ela é registrada em um determinado formato para fins de armazenamento e tal registro passa a ser fisicamente distribuído entre os hospitais, agências de seguro-saúde, clínicas, laboratórios e demais setores envolvidos, sendo compartilhado entre os profissionais de saúde, de acordo com os direitos de acesso de cada um. Além de integração, o PEP possui interoperabilidade, que é a habilidade de dois ou mais sistemas computacionais trocarem informações, de modo que a informação trocada possa ser utilizada.
Os modernos sistemas de informação em saúde devem ser construídos de forma a apoiar o processo local de atendimento, sendo portanto orientados aos processos, apoiando o trabalho diário e fornecendo comunicação dentro e fora da instituição, tendo uma estrutura comum. Deve existir um único registro por paciente que atenda as novas demandas de acompanhamento da produção, do custo e da qualidade. Para tanto, alguns pré-requisitos são: estrutura padronizada e concordância sobre a terminologia, definir regras claras de comunicação, arquivamento, segurança e privacidade.
Proposta do Institute of Medicine dos Estados Unidos que tem sido uma das instituições que mais estimula a criação e implantação do Prontuário Eletrônico do Paciente. Este instituto apresenta um relatório (IOM, 1997) que contém doze atributos para ser o gold standard para a criação, desenvolvimento, implantação e uso do prontuário eletrônico.
Oferecer uma lista de      problemas que indique os problemas atuais e pregressos do paciente: uma      lista de problemas deve denotar o número de ocorrências associadas com o passado      e o problema corrente, assim como o estado (ativo, inativo, resolvido,      indeterminado, etc.) atual de cada problema;
Ter capacidade de medir o      estado funcional e de saúde do paciente: estas medidas de resultados não      tem sido efetivamente tratadas pelos vendedores de sistemas. Em um mercado      de saúde crescentemente mais competitivo, é imperativo dar mais atenção à      medidas de resultado e de qualidade do cuidado prestado;
Poder documentar o      raciocínio clínico em diagnósticos, conclusões e na seleção de intervenções      terapêuticas: permitir compartilhar o raciocínio clínico com outros      profissionais, desenvolver meios automáticos para acompanhar os caminhos      no processo de tomada de decisão;
Ser um registro      longitudinal abrangendo toda a vida do paciente, ligando todos os dados de      consultas e atendimentos anteriores;
Garantir confidencialidade      e privacidade e apoiar os processos de auditoria clínica e administrativa;      os desenvolvedores de sistemas precisam suprir os diferentes níveis de      segurança para garantir acesso adequado às informações confidenciais do      cliente;
Oferecer acesso contínuo      aos usuários autorizados: usuários precisam ser capazes de acessar o      registro do paciente a qualquer momento;
Permitir visualização      simultânea e customizada dos dados do paciente pelos profissionais,      departamentos e empresas. Esta capacidade melhora a eficiência do trabalho      técnico de usuários específicos permitindo que o dado seja apresentado no      formato que é mais usado por estes usuários. A flexibilidade em permitir      diferentes e simultâneas visualizações dos dados é uma característica que      a maioria dos fabricantes tem dificuldade em conseguir atender;
Apoiar o acesso em linha a      recursos de informação locais e remotos: bases de dados em texto, correio      eletrônico, CDROM. O acesso a fontes externas deve garantir ao      profissional obtenção da informação necessária para apoiar o cuidado ao      cliente;
Facilitar a solução de      problemas clínicos fornecendo instrumentos de análise e de decisão.      Exemplos destes instrumentos são os alertas e os sistemas de apoio à      decisão clínica e administrativa;
Apoiar a entrada de dados      diretamente pelo médico: a questão é fornecer mecanismos e interfaces      simples e diretas para a entrada de dados;
Apoiar profissionais no      gerenciamento e controle de custos para melhoria da qualidade: esta área      não tem sido muito enfocada, mas é de grande importância para auxiliar o      controle administrativo e financeiro dos sistemas de atenção,      disponibilizando uma margem de competitividade no mercado de saúde;
Ter flexibilidade para      apoiar a incorporação de existentes e futuras necessidades das      especialidades clínicas: deve ser flexível para ser expandido.
Fatores de sucesso na implantação de um PEP são: cooperação, tornar disponíveis programas de tratamento (protocolos, guias de conduta, alertas, avisos), a educação da equipe e a implantação de normas e padrões tecnológicos e em relação aos dados. Todavia, o sucesso de um sistema depende mais das pessoas do que da tecnologia.


Obstáculos críticos no desenvolvimento e implantação do PEP

Falta de entendimento das      capacidades e benefícios do PEP: é importante que todos os usuários do      sistema e a diretoria da instituição estejam cientes de todos os recursos      e benefícios que o PEP pode oferecer. Sem o devido entendimento, o usuário      pode não vislumbrar todos os recursos que pode usufruir, levando os      desenvolvedores a um deficiente levantamento dos requisitos do sistema.      Isto acarreta o desenvolvimento de um sistema ineficiente, incapaz de      atender as necessidades reais dos usuários.Por isso é importante a      presença de um profissional com formação em informática médica.
Padronização: falta de      padronização nos sistemas provoca a perda ou inviabiliza muitos dos      recursos que podem ser disponibilizados, como alertas, sistemas de apoio à      decisão, pesquisas clínicas e outros.
Interface com o usuário:      para que os dados sejam armazenados de forma estruturada, a entrada destes      dados deve também ser feita de forma estruturada. Texto livre, embora mais      aceito pelos profissionais dificulta sua captura, quando não a      inviabiliza.
Segurança e      confidencialidade: a construção de sistemas que não valorizam a segurança      e confidencialidade dos dados do paciente podem estar fadados ao fracasso      e desencadearem processos legais contra a instituição. Além, disso,      contribuem para criar ou aumentar a falta de confiança dos usuários.
Falta de infra-estrutura:      para o intercâmbio de dados e gerenciamento de recursos são necessários a      adoção de padrões de comunicação, leis e regras que regulamentem o      processo de transmissão, especialistas no desenvolvimento de sistemas de      PEP e redes locais, regionais e nacionais.
Aceitação pelo usuário: se      o usuário não for envolvido no processo desde o início de desenvolvimento,      participando ativamente e colaborando, ele pode resistir ao uso do sistema      e até mesmo desencadear atitudes de sabotagem.
Aspectos legais: a falta de      legislação que regulamente o uso do meio eletrônico como forma de      armazenar o prontuário sem papel e o uso de assinatura eletrônica são      importantes fatores que bloqueiam a difusão do PEP.
Conteúdo do PEP:      Informações que os gestores e os médicos julgarem necessárias, tanto para      um banco de dados para estudo, quanto para a geração de informações e      indicadores administrativos.
Mudança de comportamento:      estar convencido da necessidade de mudar e aceitar incorporação de novos      recursos não quer dizer comportamento alterado. Sistemas que interferem      nos hábitos rotineiros das pessoas, em geral não são bem aceitos ou      demoram algum tempo para serem aceitos, exigindo portanto, envolvimento e      constante treinamento e ensino.
Outras barreiras para se chegar a um prontuário eletrônico, onde as informações clínicas encontram-se totalmente integradas são: a falta de planejamento estratégico na implantação do sistema; pouco ou nenhum incentivo interno da organização para atingir a integração clínica, uma vez que a idéia de visualizar o todo para poder tratar uma das partes não é praticada por muitos; autonomia dos hospitais e, principalmente, falta de planejamento do atendimento à saúde da população.
A tendência na informática em saúde para a construção do prontuário eletrônico é cada vez mais uma realidade. Porém, o investimento é grande, tanto do ponto de vista humano como financeiro e organizacional. O processo é longo e a integração dos profissionais mandatória. Porém, se o interesse é a busca da qualidade cada vez maior no atendimento à saúde da população, este investimento e os recursos necessários, já estão justificados.


Vantagens para o profissional médico
Rapidez - o usuário é capaz      de entrar e recuperar o dado rapidamente.
Familiaridade - o registro      eletrônico possui uma interface gráfica que é familiar ao usuário.
Flexibilidade - permite      personalização do estilo de documentação, facilitando o acesso a      informações necessárias para todos os tipos e categorias profissionais.
Melhora o fluxo de trabalho      - aumenta a eficiência e efetividade.
Melhora a documentação -      mais clareza e legibilidade.