Cirurgia Ortognática e ATM: qual a relação? 
Autor: Dr. Antonio Viana C. Júnior | Publicado: 2015-11-09T21:00:00-03:00


A história do paciente com
dores faciais crônicas costuma ser típica: já peregrinou por uma uma série de consultórios,
passando por profissionais de várias especialidades, sem que tenha havido
consenso sobre a causa específica, e muito menos, sobre o melhor tratamento,
embora a maioria indique a ATM como cerne do problema.


Por outro lado, quando o
transtorno da ATM vem acompanhado de uma alteração dento-facial que requeira
uma ortognática, todos apontam esse procedimento cirúrgico como a solução para
todos os problemas. Será isso uma verdade?


Os transtornos da ATM
correspondem a um conjunto de alterações dos componentes articulares
têmporo-mandibulares, e/ ou músculos da mastigação.&nbsp;
&nbsp;Estamos falando, portanto,
de diferentes condições que se manifestam com sintomas semelhantes, que podem
ocorrer de forma isolada ou combinada: dores faciais, ruídos articulares e
limitações funcionais. Isso por si só já é um fator complicador, dificultando a
compreensão da maioria dos profissionais, bem como a implantação de protocolos
de tratamento.
&nbsp;Durante muito tempo, as
dores miofasciais e transtornos da ATM foram atribuídos a alterações da oclusão
dentária (mordida) . Assim as indicações terapêuticas para essa condição eram
limitadas a modificações da mordida, seja com tratamentos de reabilitação com
próteses, desgastes seletivos dos dentes, ortodontia e mesmo a cirurgia
ortognática.Os estudos na área foram se
aprofundando, e surgiu uma corrente de pensamento que buscava dissociar quase
por completo a oclusão dentária e os problemas da ATM.
&nbsp;Atualmente há uma posição
de equilíbrio, uma vez que os estudos mais recentes demonstram que a ATM
apresenta uma fisiopatologia própria, que pode incluir alterações oclusais.
Sabe-se por exemplo, que condições como o bruxismo ou apertamento dentário, bem
como alterações que impõem sobrecarga à ATM, podem levar a um aumento da
pressão intra-articular, levando a uma isquemia (deficiência na oxigenação por
déficit de circulação) dos tecidos articulares. Essa isquemia é aliviada a cada
vez que há um relaxamento da musculatura. Esse ciclo de isquemia e recirculação
é responsável pela produção de radicais livres que por sua vez, promovem
inflamação e degeneração da ATM. Os radicais livres e mediadores inflamatórios
podem ainda, degradar o ácido hialurônico, substância responsável pela
lubrificação da articulação. Isso poderia gerar um maior atrito durante a
movimentação do disco articular, levando à sua luxação a médio/ longo prazo.&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;Na
prática diária de nossa clínica, especializada em cirurgia ortognática, pudemos
perceber e documentar a forte correlação entre deformidades dos maxilares&nbsp; e transtornos da ATM. Dificilmente atendemos um
paciente Classe II que não tenha algum grau de comprometimento da ATM,
sobretudo alterações dos discos articulares. Em muitos casos, a própria
disfunção da ATM é a queixa principal, que faz o paciente correr em busca da
cirurgia ortognática. E é aí que entra nosso papel de dar a informação correta,
bem como de indicar o melhor tratamento, prevenindo tanto frustrações do
paciente com relação ao resultado, como até mesmo, a geração de um problema
ainda maior.&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;Se
por um lado alterações da oclusão, como uma mordida em Classe II podem
participar da gênese das desordens da ATM, a correção da Classe II através da
cirurgia ortognática isoladamente não vai tratar o problema da ATM. Explicando
melhor: é provável que anos e anos de uma mandíbula mal posicionada ou malformada
tenham levado a uma situação de sobrecarga e para-função das ATMs, dando causa
a alterações degenerativas. O simples fato de reposicionarmos essa mandíbula
não vai fazer com que essas alterações desapareçam, regenerando os tecidos
consumidos por inflamação, desgastes e remodelamentos.&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;Um grupo de
pesquisadores Americanos liderados pelo famoso cirurgião de Dallas, Larry
Wolford, avaliou 25 pacientes com deformidade dos maxilares e deslocamento
anterior de disco articular, tratados somente com cirurgia ortognática, para
avanço de mandíbula. Antes da cirurgia, 36% deles tinham dor e desconforto.&nbsp;

Em
um acompanhamento de 2.2 anos após a cirurgia, 84% dos pacientes relataram dor
na ATM, com um aumento proporcional a 70% na severidade da dor. E ainda, 25%
deles desenvolveram mordida aberta por reabsorção condilar. Um agravo ou início
nos sintomas da ATM ocorreu em um período de cerca de 14 meses após a cirurgia.
48% destes pacientes precisaram de cirurgia de ATM e repetição da cirurgia
ortognática. 36% precisaram de um longo período de medicação e/ou terapia por
splint e bandagem para controle da dor.&nbsp;

Esse estudo mostra claramente o
problema de se realizar somente a cirurgia ortognática em pacientes portadores
de deslocamento anterior de disco. Além disso, os sintomas de recidivas ou
piora só ficam claros em um período de aproximadamente um ano ou mais pós-
cirurgia ortognática.
&nbsp;Portanto,
o paciente deve ter clareza sobre o fato de que CIRURGIA ORTOGNÁTICA NÃO TRATA
DESORDENS DA ATM. Quando muito, proporcionam uma posição mais fisiológica para
os maxilares, diminuindo as parafunções.
&nbsp;Desta
forma, o cirurgião deve estabelecer um protocolo sobre como lidar com os
pacientes candidatos a cirurgia ortognática, que apresentam também transtornos
da ATM.
&nbsp;A ATM
com problemas requer tratamento próprio. Normalmente indicamos tratamento
clínico para os casos afetados, podendo ou não haver a indicação de
procedimentos na própria ATM em conjunto com a cirurgia ortognática, conforme
cada caso especificamente. Esses procedimentos vão desde a artrocentese, uma
lavagem da articulação por meio de agulhas percutâneas, até procedimentos por
vídeo (artroscopia), e cirugias abertas. Alguns casos em que ocorreu destruição
extensa das articulações, podem requerer a instalação de próteses articulares
para o restabelecimento funcional.
&nbsp;A
cirurgias modernas da ATM são realizadas por meio de incisões pequenas, de até
3 centímetros, que ficam escondidas atrás do tragus da orelha. Esses
procedimentos permitem o reposicionamento e ancoragem do disco articular, sendo
fundamentais para o sucesso da cirurgia ortognática a longo prazo, quando bem
indicados.
&nbsp;Para
concluir, cabe ressaltar que o conhecimento que temos hoje acerca da ATM e suas
patologias, permite que o diagnóstico das condições que afetam a articulação
seja feito de maneira mais precisa. Também permite que o tratamento seja
indicado a partir de critérios objetivos, panorama bem diferente do observado
dez anos atrás. Permanece, contudo, a característica de doença crônica e
multifatorial, exigindo um tratamento continuado de múltiplas abordagens
simultâneas.

&nbsp;A cirurgia ortognática, portanto, não trata desordens da ATM. E a
ATM, por sua vez, deve ser tratada para aumentar as chances de sucesso
funcional da cirurgia ortognática.&nbsp;

Texto: Dr. Fábio Calandrini -&nbsp;www.fabiocalandrini.com


Dr.
 Fábio, excelente texto, complemento-o informando a todos que a ATM é uma
 articulação sinovial, com as mesmas estruturas de um ombro, joelho 
(cápsula articular, ligamentos, músculos). e pode estar sujeita às 
mesmas patologias destas. A Etiologia (causas)
 das Disfunções Crânio-Mandibulares é multifatorial, sendo as alterações
 oclusais uma delas. O tratamento destas disfunções muitas vezes requer 
interdisciplinaridade entre Fisioterapeuta, Odontólogo, Psicólogo, 
Fonoaudiólogo etc..&nbsp;

Atendo vários pacientes com dor (atm, cervical 
ouvido, orofacial) deslocamentos de disco que levam aos estalidos e 
clic's e em fase avançada limitação dos movimentos mandibulares. Meu 
tratamento inclui redução da hiperatividade da musculatura mastigatória,
 liberação miofascial da mesma, recuperação da biomecânica 
cérvico-crânio-mandibular alterada, manobras intra-orais para recaptura 
do disco sub ou luxado, condicionamento muscular, uso de ativador 
helicoidal crânio-mandibular, hiperbolóide e encaminho a um colega das 
especialidades acima citadas quando verifico alteração oclusal, 
deglutição atípica, entre outros, para que os mesmos realizem seu 
tratamento concomitante muitas das vezes ao meu. &nbsp;