COMO DESCOBRIR SE O AUMENTO DO PLANO DE SAÚDE É EXCESSIVO
Autor: Tribuna do Consumidor | Publicado: 2017-04-08T00:32:00-03:00


No dia 1º de março de 2017, o Superior Tribunal de
Justiça decidiu, em julgamento de recurso repetitivo, pela legitimidade do
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar por mudança de
faixa etária do segurado.



O mês de
março começou com uma novidade para os beneficiários de planos e seguros de
saúde do todo o País no tocante ao reajuste de mensalidade por idade.

De acordo
com o relator, o Ministro Villas Bôas Cuevas, o aumento dos preços por mudança
de faixa etária decorre da ideia de que quanto mais idosa a pessoa, mais
necessários e frequentes se tornam os cuidados com a saúde e, assim, a
justificativa dos reajustes assenta-se nos princípios do mutualismo e da solidariedade
intergeracional.

Realmente,
é o princípio do mutualismo que permite que muitas pessoas contribuam com
valores em dinheiro para a formação de um fundo, de onde sairão os recursos
parar custear todos os diversos procedimentos previstos no contrato para os
segurados que necessitem de assistência médico-hospitalar.

Também
graças ao mutualismo, os planos e seguros de saúde podem custear os
procedimentos médicos, hospitalares e odontológicos dos segurados que
necessitam, já que muitas pessoas beneficiárias contribuem para um fundo
coletivo, com valores que são calculados a partir de estudos do risco, das
estatísticas de ocorrência desses riscos e da identificação da probabilidade
com que os riscos ocorrem, o chamado cálculo atuarial.

Ou seja:
a premissa do mutualismo é a de que muitos pagam e alguns utilizam quando
necessário. Cada membro do plano ou seguro contribuirá em valores proporcionais
ao risco que representa.

Assim,
dada a natureza da saúde humana, a fixação do preço a ser pago por cada indivíduo
dá-se em valores que dependem diretamente da faixa etária de cada um e, por
serem grupos de riscos diferenciados, a legislação que normatiza os planos de
saúde permite tal forma de organização das contribuições dos associados.

Nesse
sentido, a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - estipulava que os
reajustes por mudança de faixa etária seriam autorizados em sete faixas
etárias, sendo elas: zero a 17 anos; 18 a 29 anos; 30 a 39 anos; 40 a 49 anos;
50 a 59 anos; 60 a 69 anos; e 70 anos de idade.

Contudo,
com o advento do “Estatuto do Idoso” proibiu-se a discriminação do idoso nos
planos de saúde através da variação de valores em razão da mudança de faixa
etária.

Desta
forma, para adaptar a lei de regulação de planos e seguradoras de saúde ao
Estatuto do Idoso, a ANS definiu dez novas faixas etárias, através da Resolução
Normativa n. 63/2003, sendo a última faixa etária aos 59 anos de idade. Assim,
ficaram os planos de saúde organizados em 10 faixas etárias, através do pacto
intergeracional, assim distribuídas: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos;
29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; e 59 anos
para cima.

Assim,
até que se chegue a essa idade limite de 59 anos, é necessário que os reajustes
por faixa etária sejam feitos para que se possa garantir o equilíbrio entre os
que usam menos e os que usam mais o plano de saúde, já que todos são parte da
mutualidade. É isso que significa o pacto intergeracional: os mais jovens,
sujeitos a menor incidência de riscos na saúde, custearão parte da maior
utilização feita pelos idosos.

Nesse
sentido, no julgamento do recente, o STJ afirmou que os custos das operadoras
com segurados idosos são até sete vezes maiores do que com os demais segurados,
o que dá azo à adequação feita para equilibrar as prestações de acordo com a
faixa etária.

Para que
as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente
dispendiosas, explicou o Ministro Relator, o ordenamento jurídico brasileiro
adotou o princípio da solidariedade intergeracional, em que os mais jovens
suportam parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim,
subsídios cruzados.

No
entanto, para haver legitimidade dos reajustes por mudança de faixa etária,
estes estão condicionados, segundo a decisão, ao preenchimento dos seguintes
requisitos: 1) existência de previsão legal; 2) observância das normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores; e 3) que os percentuais
deverão ser razoáveis.

Assim, o
STJ proibiu a aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que,
concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou
discriminem o idoso.

Contudo,
a crítica ao recente julgado repousa no fato de que este não determinou que os
planos e seguradoras de saúde observem o princípio da informação e da
transparência disposto no art. 6º do Código de Defesa do Consumidor, informando
ao segurado a base atuarial e o cálculo utilizado para o reajuste. A
complexidade da fórmula do cálculo, com fatores unilaterais e indisponíveis
mesmo quando requisitados pelo usuário, não permite ao consumidor ter clareza
de quanto será seu reajuste, posto, sobretudo, que apenas à seguradora é dado
conhecer os detalhes técnicos e os preços praticados.

Com
relação ao último requisito, que parece carente de objetividade para se
determinar o que seria um valor razoável de percentual de reajuste, o
consumidor deve estar atento à Resolução Normativa n. 63/2003, a qual fixou
regras para os reajustes por mudança de faixa etária, como por exemplo: o valor
fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor
da primeira faixa etária, bem como que a variação acumulada entre a sétima e a
décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a
sétima faixas.

Em busca
dessa maior objetividade, tem-se que o Desembargador Paulo Alcides, do Tribunal
de Justiça do Estado de São Paulo, em julgamento da Apelação n.
1009017-88.2015.8.26.0011, apresentou uma fórmula para que o consumidor possa
encontrar o valor correto do reajuste:

(I).
Soma-se o percentual aplicado entre a primeira e a sétima faixas;

(II).
Soma-se o percentual aplicado entre a sétima e a décima faixas;

(III).
Subtrai-se do resultado obtido no item (II) o valor obtido no item (I) para
encontrar-se o valor cobrado a maior; e

(IV). Por
fim, alcança-se o percentual correto para o reajuste, subtraindo o valor
percentual cobrado a maior do percentual da última faixa prevista no contrato.

Na
maioria dos contratos, as operadoras e seguradoras de planos de saúde efetuam os
cálculos em percentuais que, a princípio, parecem não infringir a Resolução
Normativa n. 63. Contudo, em determinados casos, aplicando-se as regras para
valores reais, verifica-se a infringência destas, pois os valores ficam muito
maiores do que seis vezes os valores da primeira faixa, razão pela qual o
consumidor deve estar atento.

A
aplicação de reajustes tão elevados gera o que se chama de onerosidade
excessiva ao consumidor, de forma que este passa a não ter mais condições de
adimplir com as respectivas mensalidades.

Para
defender o elo mais frágil dessa relação, o Código de Defesa do Consumidor
permite a modificação de cláusulas contratuais que estabeleçam prestações
desproporcionais e que causem a onerosidade excessiva ao consumidor. Ainda, o
artigo 51 da Legislação Consumerista estabelece um rol exemplificativo de
cláusulas que podem ser consideradas nulas de pleno direito, como nos casos em
que a vantagem é exagerada, estabelecendo obrigações iníquas e abusivas,
gerando desvantagem aos consumidores e sendo, em regra, incompatíveis com a
boa-fé contratual.

Frente à
existência de tais regras, se autoriza a modificação de cláusulas abusivas ou
até mesmo a revisão contratual pelo Poder Judiciário, vez que trata-se de
contrato de adesão em que os consumidores não participam da elaboração das
cláusulas, de maneira que o consumidor poderá discutir o judicialmente o
reajuste perpetrado em sua mensalidade, e os Tribunais Brasileiros vêm
entendendo pela revisão de tais percentuais, muitas vezes reduzindo os reajustes
para percentuais mais razoáveis e, em alguns momentos, até anulando-os por
completo.

Extraído de: sosconsumidor.com.br/noticias -
Fonte: Consultor Jurídico