Como escrever um estudo de caso?
Autor: Yanco | Publicado: 2010-11-25T18:05:00-08:00

 Artigo  publicado em: Cadernos  de Graduação: ciências biológicas e da saúde / Universidade Tiradentes. – v. 11,  n. 11 (jan/jun., 2010) Aracaju: Guttemberg, 2005. pps .167-180.     COMO  ESCREVER  UM  ESTUDO DE  CASO:  REFLEXÕES SUGESTIVAS  SOBRE O  QUE É,  PARA  QUE SERVE E  QUAL A  RELEVÂNCIA DO  ESTUDO DE  CASO NA  PRÁTICA  CLÍNICA DE  BASE  PSICANALÍTICA     Leomir Cardoso  Hilário Angélica de  Fátima Piovesan Marilúcia  Pereira do  Lago     RESUMO Este  artigo tem  como  objetivo  problematizar as  relações  entre  estudo de  caso e  psicanálise  através de  reflexões  sobre  qual o  conceito,  qual a  função e  implicação do  primeiro  para o  segundo. Defende-se  que o  estudo de  caso proporciona,  em  psicanálise, a continuidade  constante da  interação  teoria,  técnica e  psicoterapia,  que proporciona uma  atualização da psicanálise  com  relação ao  contexto  social e  histórico na  qual  ela se inscreve e  com  relação aos  modos de subjetivação  de uma dada  sociedade.  Sobretudo  através de  obra de Freud se  demonstra esse  papel do  estudo de  caso na  evolução da  psicanálise. Propõe-se,  também,  um  modelo de  como pode  ser  escrito  um  estudo de  caso, o  qual será  exemplificado através de  um  caso  clínico, estudado na  clínica-escola de psicologia  sob  supervisão, num  período de  seis meses. A  partir desse  estudo, fizemos algumas  considerações teóricas,  sobre  neurose e  perversão  enquanto  modelos de subjetividade  e sua  incidência na  práxis  clínica.    PALAVRAS-CHAVE Psicologia, psicoterapia, clínica, psicanálise, estudo de caso.     ABSTRACT This article aims at debating the relationship between psychoanalysis  and case study through reflections about concept, function and the implications  from one to another. It is argued that  the case study provides, in psychoanalysis, the constant continuity of the  interaction theory, technique and psychotherapy, which provides an update of  psychoanalysis in relation to social and historical  context in which it set, and with  respect to modes of subjectivity of a given society. Mainly through Freud's work  it is shown the role of the case study in the evolution of psychoanalysis.  It is proposed also a model about how can be written a case study,  which will be exemplified through a case studied under supervision at the school  of psychology, in a six months period. From this study,  we made some theoretical considerations on neurosis and perversion as models of  subjectivity and its impact on clinical practice.   KEYWORDSPsychology, psychotherapy, clinic, psychoanalysis, case  study.     1  INTRODUÇÃO   Na  psicoterapia de  base  psicanalítica, o  sujeito  que apresenta  sofrimento psíquico constitui o  pólo prevalecente  naquilo que se refere à  teoria,  técnica e  psicoterapia. O  que implica  dizer  que,  em se tratando de  psicanálise, o  sujeito  em  análise  sempre interroga os  pressupostos que a alicerçam.  Assim, de  forma  bastante  singular, a  psicanálise opera a  partir das  subjetividades com as  quais se depara na  clínica, as  quais,  por  sua  vez, sustentam  todo o  edifício  psicanalítico.     Se a  psicanálise se caracteriza  por  isso,  ou seja,  por  encontrar na subjetividade  que surge na  clínica  seu  eixo  central, cumpre  destacar,  então,  que o  “caso  clínico” constitui uma  parte  que  lhe é  fundamental,  algo  como  um  tribunal  que julga  sua  eficácia  técnica e a  verdade de  seus  conceitos. A  ênfase  psicanalítica  dada à  práxis  clínica é o  que garante a  sua  atualidade  mesmo  depois de  mais de  cem  anos de  existência.                Na  contemporaneidade marcada por profundas  transformações de ordem  social e  política, a subjetividade  também  passa  por modificações  até  então imprevistas.  Alguns  psicanalistas,  dentre  eles Zizek (1992),  Melman (2008), Queiroz (2004), Ramos (2004) e Mograbi  (2009), vêm sinalizando para uma  conjuntura  onde o sofrimento  subjetivo,  em  grande  parte,  já  não advém do  modelo neurótico,  pautado na culpa e na  interdição,  mas  sim do  modelo do  perverso,  pela  imposição do  gozo  consumista e  pela  realização do  desmentido da  castração  que suspende a  culpa,  sobretudo. É  evidente  que,  depois do  que foi  dito  sobre a  relevância da subjetividade  na práxis  clínica  psicanalítica,  esses  apontamentos  teóricos precisam e devem  ser verificados e  problematizados no âmbito da  psicoterapia. A  passagem da  neurose  para a  perversão  como  modo de subjetivação  contemporâneo é  um  exemplo de  como  reflexões teóricas podem  balizar o  encontro  clínico, podendo  fazer  com  que  ele seja  factível  ou  não na  ordem da  psicoterapia.              Este  artigo tem  como  objetivo  defender essa  posição  prática  clínica  psicanalítica  através do  estudo de  caso. Se a  contemporaneidade é marcada por uma  “crise”,  como se costuma  dizer, é  muito  importante  que a  clínica de  base  psicanalítica,  principalmente nas  clínicas-escolas, volte-se para uma  maior  concentração e  atenção  para os  casos  como  instrumento de  formação e  contínua interrogação  crítica.                Estruturou-se  esta escrita da  seguinte  forma.  Em  primeiro  lugar, procuramos  estabelecer, à  guisa de  introdução, o  que é e no  que consiste a  clínica.  Para  isso, começamos  por  dizer o  que  não é uma  prática  clínica,  para  depois  precisar no  que  ela é,  segundo  aquilo  que tomamos  como  critério, a  saber, a  psicanálise de  base  freudiana.  Em  segundo  lugar, objetivamos  estabelecer  um  conceito do  que é  psicanálise  em  linhas  gerais e  mostrar o  papel do  estudo de  caso  em  sua  constante atualização,  através de  alguns  exemplos de  casos  clínicos estudados  pelo  próprio Freud.  Em  terceiro  lugar, explicitamos o  que entendemos  por  “estudo de  caso” e propomos  nossa  estrutura de  como  escrever  um  estudo de  caso a  partir da  apresentação de  um  caso  clínico trabalhado na  Clínica de  Psicologia da  Universidade Tiradentes.     2 O  QUE  NÃO É  PSICOLOGIA  CLÍNICA   Pode-se  dizer  que uma  troca de  informações,  ainda  que  significativa e  produtiva, sendo  ocasional  ou  esporádica  não constitui uma  experiência  psicológica  clínica. Se esta  troca de  informações  apenas  reforça  ou distorce  modelos de  funcionamentos  mentais preexistentes  que resulta numa  persistência  ou  acréscimo de sofrimento  (ansiedade e  sintomas)  permanentes,  também  não se pode  falar  em  psicologia  clínica.  Ainda  quando essa  troca de  informações,  mesmo  que  duradoura,  não propicia nenhuma  transformação em  seus participantes,  não se  trata de uma  psicologia  clínica, de uma  psicoterapia.     Diante destes  critérios (BORGE; RAMADAN,  1987) – falta de  periodicidade, perpetuação e agudização do sofrimento e  inexistência da transformação  subjetiva – decorre-se uma  série de  encaminhamentos sobre o  que  não é  psicologia  clínica. A  exemplo, a  farmacologia se situa numa  intervenção  que  busca uma  mudança no  funcionamento fisiológico do  indivíduo,  através de  medicamentos  cujos  mecanismos de  ação interferem  nos  receptores,  transmissores, bloqueadores,  inibidores  químicos etc., sendo  que a  ênfase  dada na  intervenção  farmacológica é no  substrato  orgânico.  Ou seja, trata-se  de uma visão da  intervenção  que tem  como  modelo  um  conjunto pré-dado de  medicamentos e  suas  ações  para serem aplicadas  corretamente,  em  dose adequada e  tempo de meia-vida  calculados, no corpo  que se apresenta.  Já na  psicologia  clínica, o  que está  em  jogo  não é essa  generalização,  mas a  presença da singularidade  de um  sujeito  específico,  sua  história de  vida  particular,  suas  defesas consolidadas.  Assim, uma  atuação medicamentosa  pode acontecer (e  em  certos  casos deve)  em  paralelo à  atuação psicoterápica,  mas  elas  não se confudem.     Ainda  que a acentuação do  sofrimento não seja uma  marca da  experiência  psicológica  clínica,  não se pode  dizer  que  toda e  qualquer  intervenção  que  visa  “amansar” o sofrimento é  automaticamente psicologia  clínica. Podemos  citar  como  exemplos: a  intervenção de  um  padre tem  como  objetivo  aliviar o sofrimento  propondo uma penitência  tarifária  específica  como  forma de  prestação de  contas  diante da  justiça  divina; a massoterapia  objetiva  reduzir a  tensão  através de uma  incidência no  corpo  individual; uma  cartomante alivia a  ansiedade  através de uma  previsão do  futuro e decifração do  presente;  um  grande  amigo fornece o  ombro  para o  choro e as  lamentações provocando  sensação de  conforto e  alívio  após  um  desabafo. Todas essas  ações,  apesar de diminuírem  momentaneamente o sofrimento, não fazem  parte, de  modo  algum, do  escopo  ético  que alicerça a  psicoterapia de  base  psicanalítica.     Antes de  conceituar o  que é e no  que consiste uma  psicoterapia,  vale  observar  que essas  precisões terminológicas e  técnicas podem  ter  um  efeito  contrário,  ou seja,  pôr o  psicólogo  clínico num  lugar místico,  como  um  tipo de  profissional  que faz  diferente de  todo  mundo. Essa é uma  verdade  mentirosa. De  fato, o  psicólogo  clínico possui  um  arsenal metodológico  singular e  isso certifica a  afirmação de que  um  psicólogo faz  diferente de  todos os  outros  que dizem  lidar  com o sofrimento  subjetivo.  Por  outro  lado,  não é  verdade  que o  psicólogo é  um  mago,  alguém  que, num  passe de  mágica, num  truque, pode  desvendar a  verdade de  cada  um, o  diagnóstico  imutável pertencente a  mais  profunda  camada do  ser.   Isto  posto, o  psicoterapeuta  não é  nem atua  como  um  padre,  um  médico,  um  farmacólogo,  um  grande  amigo  ou uma  habilidosa  cartomante.  Então, o  que é  psicologia  clínica?     3 O  QUE É  PSICOLOGIA  CLÍNICA   Partindo-se da  negativa  anteriormente  exposta, depreendem-se  alguns  primeiros  passos do  que é  psicologia  clínica:  um  encontro  periódico,  reorganização do sofrimento  psíquico  que,  via de  regra, resulta na  diminuição de  sintomas e  conseqüente transformação  subjetiva/mudança de  posicionamento.     O  que há de  comum da  psicologia  clínica  com as outras  práticas supracitadas  (padre,  cartomante, massoterapeuta,  amigo etc.) é  que  ela atua na  forma de uma  relação  entre  dois  sujeitos  (ou  mais, no  caso da  psicoterapia de  grupo). No  entanto, essa  relação é ancorada numa  técnica e num  método  sistemático proveniente da  abordagem  específica escolhida. Essa  característica da  psicologia  clínica  não a coloca  necessariamente ao lado das  doutrinas positivistas  inseridas na farmacologia e  psiquiatria. O  método da  psicologia  clínica  não é  algo  duro  e/ou  estático,  mas  um  dispositivo  que  cria  condições  para uma  experiência  que se dá no  interior de  um setting terapêutico,  isto é, de  um enquadre  ou de  um  consultório,  por  exemplo.     Conforme Porchat (1989,  p. 11) “todo  terapeuta  trabalha  com  um referencial  teórico  que é o  suporte  para  sua  intervenção na  situação psicoterápica”.  Esse  suporte contém uma  visão de  mundo, de  homem, de sofrimento,  de cura, de  intervenção.  Não  obstante a  diversidade do  campo  psicológico  que resulta numa  pluralidade de  abordagens  (behaviorismo,  psicanálise,  humanismo,  psicodrama,  dentre outras), o  fio  condutor  que une e demarca  esse  campo de  dispersão  própria da  psicologia é o  trato  com as  dimensões da subjetividade  a partir de uma  corrente  psicológica.   Resumidamente e  para  finalizar  este  ponto, a  psicologia  clínica é uma  prática ancorada numa  teoria  que  fundamenta a  intervenção e  um  tratamento  periódico  que resulta no  alívio do sofrimento  através de uma  mudança  subjetiva.     4  A  INTERAÇÃO  TEORIA,  TÉCNICA E  PSICOTERAPIA: O  PAPEL DO  ESTUDO DE  CASO E  SUA  EVOLUÇÃO NA  PSICANÁLISE   Segundo Freud (2006),  psicanálise é  um  nome de  um procedimento  para a  investigação dos  processos  mentais,  um  método  para o  tratamento de  distúrbios neuróticos e uma  coleção de  informações psicológicas  obtidas a partir da  técnica e da  psicoterapia se acumulando  em uma  nova  disciplina.  Em  linguagem  contemporânea e de  acordo  com Laplanche e  Pontalis (1996), a psicanálise pode  ser  definida  em  três  registros:  como  um  método de  investigação consiste  essencialmente  em  evidenciar o  significado  inconsciente das  palavras, das  ações, das  produções imaginárias  (sonhos,  fantasias,  delírios) de  um  sujeito;  um  método psicoterápico  baseado nesta  investigação e especificado  pela  interpretação controlada da  resistência, da  transferência e do  desejo;  um  conjunto de  teorias psicológicas e  psicopatológicas em  que  são sistematizados  os dados introduzidos  pelo  método  psicanalítico de  investigação e  tratamento.              A  psicanálise é,  portanto,  um  método de  investigação e psicoterápico,  como  também  um  conjunto de  noções e  conceitos  sobre,  por  exemplo, a  dinâmica do  psiquismo e  um  conceito  singular de  homem. Historicamente,  vale  frisar  que a  psicanálise  não é  um  bloco monolítico,  mas  um  campo  vasto  que frutificou numa  série de  escolas distintas e  institutos  em  vários  países.  Em  certa  medida,  em  resumo,  não há  psicanálise,  mas  sim  psicanálises  que giram  em  torno de  noções básicas  sobre o  homem  como as de  inconsciente, pulsão,  fantasia e recalque;  sobre a  técnica,  como as de  associação-livre, transferência e  interpretação; e  sobre a  psicologia e  psicopatologia, como as de  neurose,  psicose,  perversão,  estados  limítrofes e  demais  afecções do  psiquismo.     A  gênese da  psicanálise e  sua  consolidação  como  técnica,  teoria e  psicoterapia é formada  sobremodo  por uma  constante  formulação e reformulação  de Freud, seu  fundador. A  esse  respeito, Etchegoyen  (2004, p. 21) afirma que  “em  psicanálise  sempre há uma  técnica  que configura uma  teoria e uma  teoria  que  fundamenta uma  técnica”. O  que significa  afirmar  que a  psicanálise é uma  determinada  abordagem  técnica  que conduz  inexoravelmente a uma teoria  que,  por  sua  vez, gravita  retroativamente  sobre a  técnica e a modifica  para torná-la  coerente  com  novos  achados – e  assim  indefinidamente.     É nessa  gênese da  psicanálise  como  constante  processo de  reconstrução de  si  como  técnica,  teoria e  psicoterapia,  que se inscrevem os  estudos de  caso.  Eles servem,  em Freud,  sobretudo,  como  laboratórios  onde  conceitos  são problematizados  e a psicanálise  como  um  todo é atualizada a  partir dos  fenômenos  clínicos  que surgem  durante a  prática psicoterápica.  Na pré-histórica da psicanálise,  por  exemplo, foi uma das  pacientes de Breuer,  médico  muito  próximo a Freud e  com  quem compartilhava  suas  intervenções,  que deu uma  definição  precisa do  que viria a  ser a  psicanálise: uma  cura de  falar.  Isto é, uma  cura  que se dá  não a  partir do  uso do  método  hipnótico  nem a  partir de quaisquer  outros  meios  externos,  mas uma  cura  que se  sustenta no  próprio  paciente,  em  seu  discurso e nas  intervenções do  psicanalista.     Uma das primeiras  grandes  obras de Freud,  ainda  parceiro de Breuer,  chama-se Estudos  sobre a  Histeria, aproximadamente  de 1893, onde  são apresentados  quatro  casos  clínicos e uma  série de  considerações teóricas a  partir desses  casos.  Assim, é  como se os  casos fossem a  matéria  prima  sobre a  qual Freud  parte  para  suas  considerações  sobre o  funcionamento do  psiquismo.  Não é à  toa  que a  estrutura  formal envolva, nessa  ordem,  casos  clínicos  (que seria,  grosso  modo, a  parte  técnica e  prática),  considerações  teóricas  (em  linhas  gerais a  teoria  que  fundamenta essa  prática) e a  psicoterapia da  histeria (conclusões  novas surgidas a  partir da  discussão dos  casos e das  reflexões).     Essa  dinâmica  psicanalítica de  constante  reconstrução  que vai da  apresentação do  estudo de  caso,  passa pelas  considerações teóricas a  partir dele e desemboca  em  proposições  clínicas interventivas  pode ser verificada  em praticamente  toda a  obra  freudiana.  Por  exemplo, é  isso  que acontece,  alguns  anos  depois,  por  volta de 1901,  com o  Caso Dora,  onde a  partir da  apresentação do  caso, de  sua  discussão e  proposição, Freud  chega a  considerações  novas  sobre a  transferência e o  sintoma  histérico, realizando  proposições  sobre a  conduta  técnica do  psicoterapeuta;  com o  caso  clínico  que ficou  conhecido  como  “Pequeno Hans”,  onde Freud constrói e  consolida a noção de  fobia;  com o  caso  clínico  conhecido  como “O  homem dos  ratos”,  onde se consolida a  noção de  neurose  obsessiva;  com o  “Caso Schreber”,  onde,  apesar de  não  ter havido  sessões  clínicas propriamente  ditas, houve uma exposição  em  formato de  caso  clínico e  suas  considerações  posteriores  sobre a  psicose.     Isto  posto, conclui-se  que na  psicanálise propriamente  freudiana os  estudos de  caso possuem  lugar de  relevância  para a atualização da  técnica,  teoria e  psicoterapia. De  modo  que a  prática  clínica é uma  espécie de  tribunal  que julga se os  conceitos dão  ou  não  conta do sofrimento  ali apresentado, se  a técnica é  ou  não  suficiente  para  manejar o  que se apresenta ao  psicanalista e,  sobretudo, se a  psicoterapia  psicanalítica é  capaz de  dirimir o sofrimento  psíquico e  transformar a subjetividade  enferma.     O  conceito de  transferência é  um dos  que simbolizam  perfeitamente essa  relação  entre  teoria e  prática na  psicanálise, sendo  também  um dos  conceitos  fundamentais  para a  psicoterapia  psicanalítica  qualquer  que seja a  sua  vertente escolhida. A  primeira  aparição deste  conceito se dá na  primeira  grande  obra,  já citada  anteriormente, fundante da  psicanálise intitulada  “Estudos  sobre a  Histeria”  escrita  em  conjunto  por Freud e Breuer.     Após a  apresentação dos  casos  clínicos e as  considerações teóricas,  partindo para  noções  sobre  psicoterapia da  histeria,  portanto, Freud (1996)  conceitua a transferência  como uma  falsa  ligação,  isto é, sinaliza  um  processo  pelo  qual o  paciente transfere  para a  figura do  psicanalista as  representações aflitivas  que emergem do  conteúdo trabalhado  em  análise. Freud dá  um  exemplo  bastante  simples e  elucidativo a  esse  respeito: comenta  que, numa de  suas  pacientes, a  origem do  sintoma  histérico  específico estava num  desejo,  que  ela tivera  muitos  anos  antes e relegara de  imediato ao  inconsciente, de  que o  homem  com  quem conversava numa  determinada  ocasião ousasse  tomar a  iniciativa de  lhe  dar  um  beijo. No  fim de uma  sessão, surgiu nessa  paciente  um  desejo  semelhante a  respeito de Freud,  isto é, de  lhe  beijar. Horrorizada a  paciente ficou  com  esse  súbito  desejo e passou uma  noite de  insônia. Na  sessão  seguinte,  embora  não tenha se negado  à psicoterapia, o  estado  psíquico  em  que  ela se encontrava  tornou todo o  trabalho  inútil. O  que aconteceu é  que se produziu uma  falsa  ligação  entre Freud e  sua  paciente, uma  vez  que o  desejo  não  tinha  nada a  ver  com  ele,  embora tivesse  muita  ligação  com o  desejo e o  inconsciente da  paciente  em  questão.     Assim,  desde a  primeira  conceituação de  transferência, tem-se  não  só a  dialética  psicanalítica  entre  teoria,  técnica e  psicoterapia,  como  também, a  nível  conceitual  exclusivamente, a  idéia de  que na  transferência estão imbricadas  as noções de  que se  trata,  concomitantemente, de  um  obstáculo ligado  diretamente ao  conceito de  resistência, e de  um  processo  pelo  qual  aquilo  que se transfere  para a  pessoa do  psicanalista  são  acontecimentos  que estão na  base dos  sintomas  patogênicos.  Em  linguagem  popular, pode-se  dizer  que,  desde o  princípio, a  transferência surge  como uma  faca de  dois  gumes, podendo  tanto  obstaculizar  (através da  resistência)  quanto  potencializar a  psicoterapia  (através da  transferência de  conteúdos  inconscientes  para a  psicoterapia).   Essa  relação imbricada  entre  resistência e  transferência é sublinhada  pelo  próprio Freud (2006a, p.  26):    Assim talvez se possa dizer que a teoria da psicanálise é uma tentativa de explicar dois fatos surpreendentes e inesperados que se observam  sempre que se tenta remontar os sintomas de um neurótico a  suas fontes no passado: a transferência e a resistência. Qualquer linha de investigação que reconheça  esses dois fatos e os tome  como ponto de partida de seu trabalho tem o direito de chamar-se  psicanálise, mesmo que chegue a resultados diferentes dos meus.               Aquilo  que se colocou na  ordem da  prática  como  surpresa é recodificado  na psicanálise  como  conceito  que  sustenta uma  intervenção psicoterápica e  que reconfigura e  faz surgir  novos  conceitos.  Sempre  atento às  vicissitudes da  práxis  psicanalítica, o  próprio  conceito de  transferência foi se  modificando.               Em 1905,  durante o atendimento de  uma paciente  que ficou  conhecida  sob o  título de o  “caso Dora”, Freud  consolida ainda  mais a  noção de  transferência. Afirma (FREUD,  2006c) que as  transferências  são  reedições,  reprodução das  moções e  fantasias  que,  durante o  avanço da  análise, despertam-se e  tornam-se conscientes,  mas  com a  característica de  substituir uma  pessoa  anterior  pela  pessoa do  psicoterapeuta. As  transferências  são,  por  assim  dizer,  toda uma  série de  experiências psíquicas  prévias  que  são revividas,  não  como  algo do  passado,  mas  como  um  vínculo  atual  com o  psicoterapeuta. Trata-se,  isto  posto, de  reimpressões e  reedições de  conteúdos.              Apesar desse  conceito de  transferência  estar sustentado  teoricamente no primeiro, convém  dizer  que o  caso Dora é  constituído apenas de  um  fragmento de  análise,  isto é, tratou-se de  uma paciente  cujo  tratamento  psicanalítico pode  ser  visto  como  um  fracasso, uma  vez  que Dora interrompeu  o tratamento  com  ele  ainda  em  andamento.  Por  outro  prisma,  contudo, o  caso foi  eficaz na  medida  em  que contribuiu  sobremaneira  para  um aperfeiçoamento  da noção de  transferência  como uma  falsa  conexão  entre  passado e  presente mediada  pela  figura do  psicanalista. Pode-se  afirmar,  então,  que o  fato de a  análise  ter sido  insuficiente contribuiu,  enquanto  fenômeno  prático da  clínica,  para  um aperfeiçoamento  teórico da  noção de  transferência.     Em 1912, escrevendo  artigos  cujo  objetivo é  fundamentar a  teoria e a  técnica  psicanalítica,  após a  experiência  clínica dos  casos  já citados, Freud  pretendeu dar uma  noção  ainda  mais  profunda do  que é a  transferência. Realizando o  percurso inverso – já  não  mais partindo da  técnica  para a  teoria e  depois  para a  psicoterapia – Freud procurou  dar  bases propriamente  metapsicológicas ao termo  “transferência”,  que  passa  estar conectado à  idéia de  complexo edípico. Freud  (2006c, p. 111) diz que se deve  compreender  que  cada  indivíduo conseguiu, ao  decorrer da  vida,  um  método  específico  particular de conduzir-se  na vida  erótica.  Ou seja, o  que  sustenta a  transferência  já  não é  mais a  estrutura neurótica do  sujeito,  mas  sim a  estrutura libidinal  reprimida pelo  conflito edípico,  ocasionando regressão aos  objetos fantasmáticos  infantis. A transferência é a atualização  do complexo edípico, uma  regressão  portanto.                Viu-se  como a  psicanálise  parte de  seus  estudos de  caso, da  reflexão  sobre  eles,  para  elaborar  novos  conceitos e aplicá-los  novamente à  prática  psicanalítica.                           5  A  CONSTRUÇÃO DO  ESTUDO DE  CASO NA  PSICOTERAPIA DE  BASE  PSICANALÍTICA   Os  estudos de  casos  em  psicanálise surgiram  com as anotações dos  relatos de sessão de Freud,  ele foi construindo  sua  teoria  em  cima das  observações e anotações  feitas  durante as  sessões  clínicas e transformou  alguns desses relatos  em  casos  clínicos  conhecidos  por  todos  nós.  Nos relatos dos 5  principais  casos  clínicos citados  anteriormente (Anna O., o  caso Dora,  Pequeno Hans,  presidente Schreber,  Homem dos  Ratos) Freud inicia  descrevendo o sintoma  ou a  doença  de cada  paciente, seguindo  com a  descrição do  “Caso  Clínico” e  “Análise”.                Para Lacan (1986), os  Cinco  casos de  psicanálise atestam,  acima de  tudo, a  preocupação  freudiana de  obter do  paciente a  restauração de  seu  passado,  restauração esta  que consiste numa  reintegração de  sua  história,  ou seja, numa  reinterpretação do passado a  partir da  vivência  atual.  Não  apenas  cada  paciente tem uma  história  singular,  como tem  sobretudo uma  interpretação  singular de  sua  história. É  precisamente essa  maneira  particular de  reviver o  passado  que individualiza  cada  caso e faz  existir a  psicanálise.   O  caso  clínico refere-se às  singularidades de cada  sujeito e de  seus  discursos  sobre  sua  vida,  suas  angústias  durante as  sessões  com o  analista. Devemos  pensar  que  não existe  estudo clinico  sem  teoria  como  também  não existe  teoria  sem  clínica.                Assim,  em  psicanálise, definimos o  caso  como o relato de uma  experiência  singular,  escrito  por  um  terapeuta  para  atestar  seu  encontro  com  um  paciente e  respaldar  um  avanço  teórico.  Quer se trate do  relato de uma sessão, do  desenrolar de uma  análise  ou da  exposição da  vida e dos  sintomas de  um analisando,  um  caso é  sempre  um  texto  escrito  par  ser lido e discutido  (NASIO 2001).   O  estudo de  caso  nunca será a  reprodução  fiel do  caso clinico. A  reconstrução  que o  analista fará do  caso, de  preferência,  quando finalizado, se  transformará numa história  fictícia,  pois essa  transformação do caso  com o auxilio da  teoria  psicanalítica, terá uma  função  didática,  como  também, haverá  interferências do  terapeuta,  hipóteses criadas a  partir da  escuta e da  sua  imaginação, sendo essa  transformação sempre do  real  para a  ficção.                O  caso se define,  portanto,  como o relato  criado  por  um  clínico,  quando  ele reconstrói a  lembrança de uma  experiência  terapêutica  marcante.  Tal  reconstrução  só pode  ser uma  ficção, uma  vez  que o  encontro  com o analisando é  rememorado através do  filtro da  vivência do  analista, readaptado  segundo a  teoria  que  ele  precisa  validar e,  não  nos esqueçamos,  redigido de acordo  com as  leis restritivas da  escrita (NASIO,  2001).              Na  psicanálise de  matriz  freudiana o  estudo de  caso funciona  como  um  constante  processo de atualização  da teoria,  técnica e  psicoterapia.  Evidentemente,  um  outro  fator  implícito é  que o  estudo de  caso funciona  também  como  modo de  divulgação da  existência e da  eficácia das  intervenções de  base  psicanalítica.  Além de  seu  objetivo epistemológico –  isto é, da  ordem do  saber  psicanalítico e de  sua  evolução  enquanto  teoria,  técnica e  psicoterapia – há  também o  objetivo institucional e  político de  demarcar  espaço  dentre as  demais  psicoterapias existentes, de  mostrar  principalmente a aplicabilidade  e eficácia da  psicoterapia de  base  psicanalítica.                Assim, pode-se  considerar  que o  estudo de  caso é formativo,  pois resulta do  processo  reflexivo do  psicoterapeuta e o conduz  ativamente a  formular  sua metapsicologia  clínica.                            6  NOSSA  PROPOSTA DE  COMO  ESCREVER  UM  ESTUDO DE  CASO NA  PSICOTERAPIA DE  BASE  PSICANALÍTICA                          Doravante, apresentaremos  a nossa  proposta de  como  escrever  um  estudo de  caso na  psicoterapia de  base  psicanalítica, utilizada por  nós  em  nossos  estágios na  clínica-escola de  psicologia da  Universidade Tiradentes  (UNIT). Propomos que o  estudo de  caso seja realizado  através de  seis  passos  que foram  desenvolvidos  baseados  em  leituras,  experiências  práticas da supervisora.     1.  Apresentação do  paciente: Deve  conter as  iniciais do  paciente,  como o  paciente se apresentou,  higiene,  vestimenta, se estiver  acompanhado,  descrição do  acompanhante,  aspecto  geral,  humor,  pontualidade.              2.  Queixa do  paciente:  Primeiro relato de  dor (sofrimento), o  motivo da  procura  pela  psicoterapia. Podemos  relacionar a  queixa  com os  acontecimentos da  sua  história de  vida. Essa  queixa  não necessariamente  vai permanecer,  ela é a  forma de  chegada, representa o  desejo do  trabalho  psicológico.   3.  Descrição da  conduta  terapêutica adotada na  sessão:  Como foi trabalhado  durante a  sessão  com o  paciente  adulto,  adolescente  ou  criança e  em  alguns  casos  com o  paciente e a  mãe. Nesta  etapa trabalha-se a  transferência, a  escuta, a simbolização,  a angústia do  paciente, relacionados ao  método.     4. A  natureza do sofrimento  psíquico: o sofrimento é  decorrente de quais  situações? Existe uma  natureza traumática?  Qual a  dinâmica  psíquica do  sujeito?  Quais  são as  defesas?  Qual o  papel do  sintoma na  sua  economia  psíquica?  Onde começou a  queixa? Está  relacionado à formulação da  personalidade.   5.  Hipótese  interpretativa:  Diante da  compreensão da  natureza e  dinâmica do sofrimento  psíquico do  paciente, dos  processos de  transferência e  contratransferência, o psicoterapeuta pode  após  um  tempo de  trabalho,  avançar uma  hipótese  interpretativa  que será aceita  ou  não  pelo  paciente e  que vai  mobilizar o  processo de  elaboração. É  importante  ressaltar  que o  entendimento da  natureza do sofrimento  psíquico e a  formulação da  hipótese  interpretativa exigem  íntima  relação  com a  teoria. Deve  ser  escrita  após algumas  sessões,  porque no  início  não temos  dados  suficientes  para essa  descrição.               6. Fechamento da  sessão: No  fechamento da  sessão deve-se  relatar  como foi o  plano de  trabalho, e o  que será  feito na  próxima  sessão. O  plano de  trabalho está relacionado  ao projeto.     Como  forma de  dar  mais inteligibilidade  ao modelo proposto,  apresentamos, a partir de  agora,  um  caso analisado  recentemente  por  nós, o  qual chamaremos  ficticiamente de “Sílvia”.     7  ESTUDO DE  CASO – SÍLVIA   Apresentação: Sílvia é uma  senhora de 50  anos aproximadamente  que procurou o  serviço de  psicoterapia da  clínica-escola há quatro  anos, tendo  passado nesse  período  por  diversos estagiários.  Nós a atendemos  pelo  período de  seis meses.  Sempre se apresentou às  sessões  com  aparência  bastante  saudável.     Queixa:  Segundo Sílvia,  ela  não tem  muitos  problemas na  vida. De  seu  marido,  hoje  em  dia  nada pode  reclamar, levam  atualmente uma  vida boa de  casados,  muito  embora se  lhe perguntassem  isso há  alguns  anos  atrás  ela dissesse  que  sua  vida  era  um  inferno no  casamento.  Seus  filhos  também  são considerados  por  ela  como ‘uns  amores de  pessoas’,  responsáveis e  felizes.  Seu  problema  todo,  segundo  palavras dela  própria, é a  sua  filha e a  relação desta  com  seu  marido. Diz  que  eles  não se batem,  pois  são  muito parecidos:  ambos  são  arrogantes,  não cedem, vivem  brigando entre  si.  Tal  situação provoca  em Sílvia uma  posição  incômoda de  ser uma  espécie de  “leva-e-traz”,  algo  como  um  “pombo  correio”,  um  meio  caminho  sempre  entre  ambos. Muitas  vezes  eles  não falam  entre  si,  mas mandam  recados  por  ela, o  que a machuca  bastante,  pois o  pai diz  coisas  que  não deveriam se  dizer  jamais a  um  filho.  Tais  coisas a machucam e a  fazem chorar. Diz  que é  um  problema  antigo  entre os  dois e  que  talvez  nunca seja  solucionado. Trouxe também  que  em diversas  ocasiões cai  enferma  com  dores  físicas  insuportáveis,  tristeza  profunda.  Por  isso se consulta  frequentemente com  médicos e  toma  medicamentos.   Conduta  Terapêutica:  Trabalhou-se, nas  primeiras sessões,  para  que a  paciente percebesse  que  seu  desconforto  físico  poderia  advir de  conflitos  psíquicos.  Ou seja, de  que a  confusão  entre  marido e  filha  também  tinha  um  componente  interno  que a fazia  sofrer e  ficar angustiada.  Trabalhou-se, neste quesito,  em  cima da afirmação da  paciente de  que os  exames  nunca constatavam  nada de  grave  ou  orgânico  em  suas  doenças rotineiras. O  primeiro  eixo de  trabalho foi a  percepção da  culpa e do  desconforto  físico  como  índice desse  mal-estar  subjetivo.     O  segundo  eixo consistiu no  questionamento desse  mal  estar, avançando a  hipótese no  posicionamento  subjetivo  diante do sofrimento,  cuja  origem estava no  ato  inaceitável envolvendo  marido e  filha,  possível  relação de  incesto ocorrido e  perpetuado. Essa posição  subjetiva se sustentava no  compartilhamento da paciente  com  seu  marido de uma  fantasia  perversa  que  lhe  tinha  como  ganho a  suspensão da  culpa.  Portanto,  através de uma  aliança  perversa  com o  seu  marido, a  paciente pôde  suspender  sua  culpa  subjetiva  consciente, realizando,  portanto uma  espécie de  desmentido, tornando-se  cúmplice do  ato do  marido  com a  filha.     O  terceiro  eixo consistiu  em  confrontar a  formação  reativa da  paciente  como  mãe super protetora  e atenciosa  com essa  situação perversiva. Foi  trabalhado o ponto  problemático  entre o  lugar de  esposa e o  lugar de  mãe.  Como o  acontecimento deslegitimava o  lugar de  pai,  para  não  ter o  desgaste de uma  separação conjugal a  paciente o colocou no  lugar de  marido,  somente.  Por  conseqüência, a  filha passou a  ser uma  rival desse  amor  paterno e  masculino. Nas  brigas  constantes  entre  marido e  filha, as  questões passaram a  ser interpretadas a  partir da  idéia de  que  são “duas  pessoas  que  não se batem,  assim  como  alguém  que  olha  para  outra e  não se dá, o  santo  não bate”.     Portanto,  esse  terceiro  eixo consistiu  em  problematizar essas  posições de  mãe e de  mulher,  juntamente  com  suas  conseqüências, buscando,  dentre outras  questões,  eliminar a  rivalidade  com a  filha.     Hipótese  Interpretativa:  No  decorrer dos  atendimentos, percebemos que a  queixa deixava  implícito o  conflito da  paciente,  ou seja,  tratava-se, de fato, de uma  “querela”  que envolvia  pai/marido e  filha. O  que se verificou  era  que se tratava,  também, de  um  grande  segredo, o  qual consistia num  acontecimento  inaceitável  para a  instituição  familiar. Clinicamente,  tratava-se de um  triângulo edípico  (pai/mãe/filha) e  um  triângulo  perverso  (ato/transgressão/suspensão da  culpa).  Esse  acontecimento sustentava o  sofrimento de Sílvia. Em  vão,  ela tentava  transformar a  questão  em “uma  briga  sem  sentido e  sem  solução”,  quando  ela  própria sabia  que se tratava de  algo  muito  grave e da  qual  ela sentia  necessidade,  como  mãe protetora  que se considera, de  intervir  diretamente. Havia o  surgimento do  mal-estar  como  sintoma da  ansiedade  que  advinha da  culpa  pela  escolha  feita  pelo  marido e  não  pela  filha, transformando  esta em  rival  que  disputa  um  mesmo  objeto  masculino.     Natureza do sofrimento  psíquico:  Sobre a  personalidade  em  questão, pode-se  levantar a  hipótese de  que se  trata de uma  neurose  obsessiva  (que se atualizava na  transferência a  partir de uma  tentativa de  controle do  que  era  dito  em  sessão  como  também dos  conteúdos  para serem  trabalhados, por  exemplo)  com  saída  perversa  como  via  que proporciona a  suspensão da  culpa do  conflito neurótico. O  sofrimento de Sílvia era decorrente de  uma tentativa,  ora fracassada  ora  bem-sucedida, de  suspender a  culpa  pelo compartilhamento  perverso  com  seu  marido. O  sintoma aparecia  como presentificação  desse conflito  subjacente, inscrevendo-se  no corpo  através de  sensações de  mal-estar,  tais  quais a  dor de  cabeça,  ansiedade e  demais  sensações  congêneres, e  também no  pensamento  através de  mecanismos de  defesa  como racionalização e  deslocamento.     8  CONSIDERAÇÕES  FINAIS              No  caso de Sílvia, a  resolução da  paciente foi  tentar  reparar a  culpa cuidando da  filha de  sua  filha,  ou seja,  sua  neta.  Em uma  série de  situações, a  vingança da  filha de Sílvia se  dava através de uma  exigência de  que, se  ela  não  tinha sido  sua  mãe, teria de  ser,  obrigatoriamente, mãe de  sua  própria  filha. A  angústia na  psicoterapia se agudizou  principalmente  porque a  filha de Sílvia ficou  grávida e teve outro  neném.  Todo  esse  conflito,  já perpassado  com  certa  destreza há  alguns  anos  atrás, atualizava-se  com  toda a  força a  partir deste  acontecimento.                A  situação perversiva, uma  das fontes de  angústia deste  caso,  vinha à  tona  constantemente nas  sessões, colocando uma  escolha  para Sílvia:  entre  seu compartilhamento  perverso  que denegava o  sofrimento físico e  psíquico de  sua  própria  filha  ou  sua  condição de  mãe protetora,  que  ela  própria tentava  sustentar,  que  lhe impelia  para uma  ação remediadora  desse conflito neurótico  entre as  posições de  mulher e  mãe. Sílvia optou  por  “dar  um  tempo” na  psicoterapia,  segundo  suas próprias  palavras. Alegou  estar  bem,  embora estivesse se  cuidando com  relação a  medicamentos. Sílvia havia  encontrado a solução  para  sua  culpa, dizia-se  menos angustiada e  resolvida a cuidar da  neta  (ser avó,  mãe  por  tabela) ao  mesmo  tempo resolvera  não se  meter  mais na  briga da  filha e  marido  porque  são  iguais, e, se aconteceu  algo  entre  eles, é  porque se merecem,  ou  porque a  primeira provocou o  segundo.                O  estudo de  caso de Sílvia  nos fornece  bom  material  para refletirmos  sobre a  modificação  subjetiva, apontada na  introdução dessa  escrita,  que consiste numa  passagem do  modelo de sofrimento  neurótico para o  perverso.  Durante  todo o  tratamento, Sílvia  não esboçou nenhuma  saída  pela  neurose,  isto é,  por uma  culpa;  mas  sim  pela  perversão.  Exemplo disso é  que as  explicações  para o  acontecimento  entre  filha e  marido se davam  sempre pendendo  para o  segundo: a  filha é  que  era  sem  vergonha, vivia se  exibindo, e o segundo  era  homem,  como  todos,  não  poderia  ter resistido.  Através desse  compartilhamento perverso  com o  marido, tornou-se  possível à Sílvia  suspender a  culpa a  ponto de suportá-la e  praticamente esquecê-la transformando um  acontecimento traumático  para a  filha  em  um  evento premeditado  por esta  ou  mesmo  querido e provocado.                Contudo, há  elementos neuróticos e  elementos  perversos  em  jogo neste  caso de Sílvia. O  que  nos  leva à  seguinte problematização:  essa passagem, indicada  por uma  série de  autores  contemporâneos,  não deve  ser  vista  como uma  mudança  em  bloco da  neurose  para a  perversão excluindo-se  todos os  aspectos da  primeira e  soberania  total da  segunda, de  forma  mecânica.  Sem  dúvida, a  nossa  atual  sociedade dispõe e fornece  ao sujeito uma  série de  saídas perversas,  porém,  como se pôde  perceber no  caso de Sílvia,  não fosse a  culpa rosnando do  fundo do  inconsciente  como  um  leão inquieto,  não teria sido  possível  um  trabalho  com e  sobre  ela.  Ou, o  que  também pode  ser  outra  hipótese, pode  ser  que estivemos  bastante  próximo de  um  tipo de sofrimento  próprio da  posição  perversa  como  saída  para a  culpa  neurótica.   Esperamos  chegar ao  final dessa  escrita  com o  objetivo cumprido,  isto é, conseguindo  mostrar a  relevância do  estudo de  caso  para a  psicoterapia de  base  psicanalítica.  Através da  apresentação do  caso de Sílvia,  quisemos também  exemplificar  como  um  caso  clínico pode  nos  propor  questões  acerca de  problematizações contemporâneas sobre a subjetividade  e o sujeito.                 SOBRE OS  AUTORES   Leomir Cardoso  Hilário, Psicólogo, formado pela Universidade Tiradentes e aluno  especial do  mestrado  em  psicologia  social da  Universidade  Federal de Sergipe., entre 2009 e 2010 leomirhilario@yahoo.com.br; Angelica de  Fátima Piovesan, graduanda do 9º Período de  psicologia da  Universidade Tiradentes.  angelicapiovesan@hotmail.com; O  presente  trabalho foi originado a  partir dos  estágios na  clínica-escola de ênfase I e II,  sob a  supervisão da professora  Dra. Marilucia Pereira  Lago, marilucialago@yahoo.fr.     REFERÊNCIAS   BORGE,  Zacaria; RAMADAN, Ali. Psicoterapias. São Paulo: Ática,  1987.   ETCHEGOYEN, Horacio.  Fundamentos da técnica psicanalítica. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,  2004.   FREUD,  Sigmund. Estudos sobre a Histeria. Rio de Janeiro: Imago, 1996.   FREUD,  Sigmund. A História do Movimento Psicanalítico, Artigos sobre a Metapsicologia e  outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago,  2006a.   ________________  Um Caso de Histeria, Três ensaios sobre a Sexualidade e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago,  2006b.   ________________ O Caso Schreber,  Artigos sobre técnica e outros trabalhos. Rio de Janeiro: Imago,  2006c.   LACAN, J.  (1953-54) O Seminário: Livro 1: Os escritos técnicos de Freud. Rio de Janeiro, Zahar,1986.   LAPLANCHE, J.;  PONTALIS, J. B. Vocabulário da  Psicanálise. São Paulo: Martins  Fontes, 1996.   MELMAN,  Charles. O homem sem gravidade: gozar a qualquer preço. Rio de Janeiro: Companhia de Freud,  2008.   MOGRABI,  Daniel. O Laço Social na Teoria Freudiana: para além da nostalgia e da esperança. Curitiba: Juruá,  2009.   NASIO, J. D.  Os grandes casos de Psicose. Rio de Janeiro: Jorge Zahar,  2001.   PORCHAT, Ieda.  O que é psicoterapia. São Paulo: Brasiliense, 1989   QUEIROZ,  Edilene. A clínica da perversão. São Paulo: Escuta, 2004.   RAMOS, Conrado. A dominação do corpo no mundo administrado. São Paulo: Escuta, 2004.   ZIZEK, Slavoj.  Eles não sabem o que fazem: o sublime objeto da ideologia. Rio de Janeiro: Jorge Zahar,  1992.