Estudo Dirigido- Diabetes Mellitus
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-05-22T20:00:00-07:00

ESTUDO DIRIGIDO - DIABETES MELLITUS - I

1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso clínicoLeia com atenção o caso clínico abaixo. Você já conhece o paciente. Observe que mudanças ocorreram neste período de cinco anos.O Sr. Adauto Pressório, motorista de taxi, hoje com 50 anos, compareceu à consulta em janeiro para reavaliação dos fatores de risco para doença cardiovascular (segundo ele, para “controle da pressão”).Ele não gosta destas consultas porque “não sente nada”. Mas nestes cinco anos passou a confiar em você e comparece regularmente nos retornos - embora não siga muito bem as suas orientações.Neste período ganhou 5 kg e - de novo - disse que em breve terá tempo de começar os exercícios. Não vem seguindo muito bem a dieta porque almoça fora de casa; e na hora do jantar sempre chega faminto. Também pretende parar de fumar e já reduziu o consumo de álcool para apenas uma latinha de cerveja à noite. Ele tem utilizado hidroclorotiazida 25mg quase todos os dias de manhã, mas o enalapril de 20mg, que deveria ser tomado duas vezes por dia, ele só toma de manhã. Segundo ele mesmo disse “porque não estou sentindo nada e acho que o excesso de medicamentos pode fazer mal”. O ácido acetilsalicílico ele não toma pelo mesmo motivo, e porque não consegue se lembrar de tomar “mais um comprimido” na hora do almoço.&nbsp; Durante o exame a pressão arterial na maioria das medidas estava por volta de 135/85 mm Hg. O exame físico nada revelou além da obesidade (peso=100 kg; altura 1.70; IMC=34,6). A freqüência cardíaca era 70 bpm.Os novos exames complementares de janeiro são apresentados no quadro:



Glicemia de jejum160 mg/dl
Glicohemoglobina8,5%
ColesterolTotal: 220 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides300 mg/dl
PotássioDentro dos valores de referência
TSH basalDentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria40 mg/g
Urina rotinaDentro dos valores de referência
Ácido úrico12 mg/dl
EletrocardiogramaSobrecarga ventricular esquerda
EcocardiogramaHipertrofia ventricular esquerda
Teste ergométricoAinda não conseguiu fazer.

Ele repetiu a glicemia de jejum em uma semana e você confirmou o diagnóstico de diabetes. Faça uma lista com todos os problemas do Sr. Adauto que você identificou. Marque aqueles que deverão interferir na sua avaliação e abordagem do diabetes.Lista de problemas:*Obesidade grau I * Diabetes mellitos tipo II* Hipertensão arterial sistêmica * Dislipidemia (LDL alto, HDL baixo e triglicérides altos)*Ganho de peso recente*Tabagismo* Etilismo*Sedentarismo* Irregularidade no uso de medicações prescritas* Alimentação inadequada e poucas vezes ao dia* Hipertrofia de VE* NefropatiaTodos os problemas acima citados interferem na avaliação do diabetes e conduta, alguns por relacionarem-se à Síndrome Metabólica, que soma fatores de risco cardiovasculares, outros por informarem sobre a baixa adesão do paciente às orientações dadas, e ainda outros (hipertrofia de VE e nefropatia), por representarem lesões de órgãos alvo). Alguns hipoglicemiantes orais podem melhorar as comorbidades do paciente, ou serem contra-indicados em sua presença.

2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Análise do textoAbra agora o texto “Diabetes Diretrizes da SBD 2007[1]”. Vamos começar pelo texto “Medicamentos orais no tratamento do Diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes” (página 30). Em seguida vamos abordar o “Tratamento da hiperglicemia pós-prandial” (página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.2-1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Medicamentos orais no tratamento do diabetes mellitus: como selecioná-los de acordo com as características clinicas dos pacientes.Atenção: embora seja bom você ter uma idéia do mecanismo de ação, indicações e efeitos adversos da acarbose, glitazonas e gliptinas, na disciplina Terapêutica você só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto. Isto é o que ocorre na vida real, quando pesamos os prós e contras do ponto de vista de eficácia, segurança e custo dos medicamentos.1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Assim que confirmou o diagnóstico de diabetes Sr. Adauto você começou a pensar se deveria instituir o tratamento farmacológico de imediato. Cite razões para começar agora, e razões para adiar algumas semanas ou meses.
Razões para começar agora: A)&nbsp;&nbsp; O paciente vinha recebendo há 5 anos orientações quanto a mudanças no estilo de vida, que melhorariam não só os níveis pressóricos, mas também perfil glicêmico e lipídico. Ainda assim, as mudanças observadas foram poucas (diminui o etilismo e pretende interromper tabagismo), e chegou a ganhar 5kg. Com isso, conclui-se que ele dificilmente reverteria seus fatores de risco cardiovascular apenas com tratamento não-farmacológico.B)&nbsp;&nbsp; O Paciente apresenta outros fatores de risco cardiovascular. Portanto, a hiperglicemia deve ser ainda menos tolerada.
Razões para adiar: A)&nbsp;&nbsp; O paciente relatou que não gosta de usar grande número de medicações, e provavelmente manifestaria resistência a iniciar o uso de mais uma droga. A possibilidade de não introduzí-la poderia ser proposta, aproveitando esse momento para reforçar a importância de mudanças de estilo de vida e fazer um desafio ao paciente para verdadeiramente aderir ao tratamento.B)&nbsp;&nbsp; Se antes de introduzir a medicação for dado um tempo ao paciente para alimentar-se melhor, iniciar atividades físicas e interromper o tabagismo (no caso desses dois últimos, ele relatou interesse um tentar), ele talvez tenha maior empenho em fazer essas mudanças de estilo de vida. Se a medicação já fosse introduzida, ele poderia se acomodar e deixar a redução da glicemia por conta apenas da droga. E, se introduzida num segundo momento, se o paciente houvesse aderido, seria mais fácil manter os novos hábitos.
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual será a meta (níveis glicêmicos e de glicohemoglobina a alcançar) do tratamento, seja ele farmacológico ou não? Justifique.O tratamento tem como meta a normoglicemia, tanto quanto for possível alcançar na prática clínica, devendo dispor de boas estratégias para a sua manutenção em longo prazo. 
Essas metas são explicadas pela presença de estudos epidemiológicos, que sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular. Nesse sentido, a ausência de um limiar glicêmico em indivíduos diabéticos e a persistência dessa relação em não-diabéticos sugerem que a glicemia é uma variável contínua de risco, da mesma forma que outros fatores de risco cardiovascular. Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia.
A SBD, nas Diretrizes de 2007, sugere como metas para controle glicêmico glicemia em jejum inferior a 110mg/DL, pós-prandial inferior a 140mg/DL, e hemoglobina glicada inferior a 6,5%.

3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como você explicará ao Sr. Adauto – agora, ou mais tarde - que, embora ele “não sinta nada”, será necessário acrescentar mais uma droga à sua prescrição? Use argumentos objetivos.Explicarei que as lesões causadas pela diabetes, assim como lhe foi explicado no caso da hipertensão, acontecem de forma crônica. Lesões na retina, rins, sistema nervoso e vasos sanguíneos estão ocorrendo aos poucos, sem que ele veja. Se for esperar que elas apareçam para tratar-se, podem não ser totalmente reversíveis, e ele terá que conviver com esses problemas de saúde. Além disso, há casos em que o primeiro evento cardiovascular de um paciente é fatal, não lhe dando um aviso prévio de que deva se tratar. Os “avisos” que ele tem atualmente são dos exames complementares, que mostram as alterações laboratoriais, e até já apontam para lesões em rins e coração. Como ele tem outros fatores de risco associados, a chance de um evento cardiovascular é ainda maior, então tem ainda maior indicação de se tratar.
4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dentre as quatro fases do Diabetes mellitus mencionadas no texto (insulinorresistência, etc.), em qual o Sr. Adauto provavelmente se encontra? Justifique, citando evidências clínicas e laboratoriais.O Sr. Adauto provavelmente encontra-se na fase 2. A fase anterior (1) corresponde &nbsp;período inicial do DM2, caracterizado por disglicemia discreta, obesidade e insulinorresistência. O paciente possui estigmas da Síndrome Metabólica (obesidade, hipertrigliceridemia, baixo HDL, HAS, dentre outros), que indicam a presença da resistência à insulina. Porém, sua glicemia não é tão discreta, e provavelmente já possui algum grau de insulinopenia. E ainda não está na fase 3, que geralmente ocorre após décadas de evolução da doença e é acompanhada de sintomas como perda de peso.
5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Há uma droga excelente para iniciar o tratamento. Se você tiver dúvidas, confira as respostas das perguntas acima. Veja se ele tem alguma contra-indicação a esta droga. Se não tiver, faça a prescrição completa. Comece com uma dose baixa e aumente a dose a cada duas semanas, até a dose máxima.Uso oral:1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Metformina, 500 mg&nbsp;Tomar 1 comprimido após o café da manhã e outro 12 horas após, a seguir ao jantar. Após 2 semanas, tomar 1 comprimido após o café da manhã, 1 após o almoço e 1 após o jantar, durante 2 semanas. A partir da 5ª semana, tomar 2 comprimidos após o café da manhã e 2 a seguir ao jantar, durante 2 semanas. 2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Metformina, 850 mgA partir da 7ª semana, tomar 1 comprimido após o café da manhã e outro 12 horas após, a seguir ao jantar, durante 2 semanas. A partir da 9ª semana, tomar 1 comprimido após o café da manhã, 1 após o almoço e 1 após o jantar. Há contra-indicação ao uso de biguanidas nos casos de Insufuciência Cardíaca Congestiva, Insufuciência Renal, Hepatopatias e doença aguda grave.&nbsp; 
Observação: o Sr. Adauto possui algum grau de nefropatia (o que se vê pela microalbuminúria) e insuficiência cardíaca (exames de imagem: hipertrofia e dilatação de VE). Acredito que, nesses graus, a metformina não estaria contra-indicada. Se realmente não houver problema, o uso dessa droga será bastante vantajoso, pois traz outros benefícios, como diminuição de eventos cardiovasculares, melhora do perfil lipídico e perda ponderal.
Depois de “sumir” por vários meses, o Sr. Adauto retornou em agosto trazendo os exames que em janeiro você pediu a ele que fizesse, mas que ele só conseguiu fazer nesta semana. Embora persista assintomático e com o mesmo estilo de vida, ele perdeu 3 kg neste período. Ele disse que não tolerou a dose máxima da droga que você prescreveu por causa dos efeitos adversos, mas tem tomado uma dose média (entre a dose inicial e a máxima que você prescreveu).Veja no quadro o resultado dos exames que ele fez em agosto.

Glicemia de jejum150 mg/dl
Glicohemoglobina7,5%
ColesterolTotal: 210 mg/dl; LDL 140 mg/dl; HDL: 30 mg/dl;
Triglicérides200 mg/dl
PotássioDentro dos valores de referência
TSH basalDentro dos valores de referência
Creatinina, uréia.Dentro dos valores de referência
Microalbuminúria60 mg/g
Urina rotinaDentro dos valores de referência
Vitamina B12Dentro dos valores de referência
Ácido úrico10 mg/dl

6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quais são os efeitos adversos aos quais ele se refere? Qual a razão da perda de peso?Esses efeitos (os mais comuns decorrentes do uso de biguanidas) são desconforto abdominal e diarréia. A perda de peso ocorre pois a metformina diminui a produção hepática de glicose. Assim, a captação de glicose pelo tecido adiposo será menor.
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Você acha que a droga que você prescreveu cumpriu seu papel? Justifique.Apenas parcialmente. O paciente teve uma queda na glicemia de jejum de apenas 10mg/DL, e na glicohemoglobina, de 1%. As reduções esperadas com o uso de biguanidas são de 60-70mg/DL na glicemia e de 1,5-2% na HbA1C.
Ele “já avisou” que não vai utilizar insulina “nem que a vaca tussa”.Portanto, agora você tem três opções:1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Manter as drogas e estimular as modificações do estilo de vida;2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aumentar a dose da droga que ele está usando;3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Associar outra droga via oral.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Decida qual será sua conduta e justifique.Minha conduta será associar outra droga via oral, pois com isso doses mais baixas de cada um dos hipoglicemiantes poderá ser usada, diminuindo os efeitos colaterais. O estímulo a modificações do estilo de vida até devem ser feitos também mas, pelo histórico do paciente, não se pode contar com isso para a efetiva diminuição dos níveis glicêmicos.

9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se você decidiu associar outra droga, faça a prescrição de uma dose inicial, e já programe como será o primeiro aumento de dose.Via oral:Glibenclamida -2,5mg- Tomar 1 comprimido ao dia junto com o café-da-manhã. Após 2 semanas, tomar 1 comprimido junto com o café-da-manhã e 1 junto com o jantar.
10) Considere o mecanismo de ação do medicamento que você prescreveu. Que tipo de orientações você deve dar ao Sr. Adauto sobre dois importantes efeitos adversos?Dois importantes efeitos adversos são hipoglicemia e ganho ponderal. Portanto, ao iniciar o uso dessa medicação, Sr. Adauto deve ser orientado a alimentar-se de refeições pequenas a cada 3 horas e a ter uma dieta balanceada e saudável. Hipoglicemia grave pode ocorrer, principalmente nos casos de ingestão de bebida alcoólica, jejum prolongado ou exercícios físicos vigorosos.

2-2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tratamento da hiperglicemia pós-prandial.Abra novamente o texto “Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes”. Desta vez vamos trabalhar com o capítulo “Tratamento da hiperglicemia pós-prandial” (página 63). Lembre que há outros textos (mencionados nas orientações iniciais sobre este tema) para você aprofundar seus conhecimentos.Atenção: aqui vale a mesma regra. Por questões relacionadas à eficácia, segurança e custo dos medicamentos, nesta parte você também só poderá prescrever biguanidas, sulfoniluréias e/ou insulina para o Sr. Adauto.Imagine que na consulta de agosto o Sr. Adauto trouxe os resultados do quadro abaixo, e não aqueles do quadro anterior. Veja as diferenças. Analise o que deve estar ocorrendo com ele, do ponto de vista do metabolismo de carboidratos.


Glicemia de jejum120 mg/dl
Glicohemoglobina8,0%

11) Sua prescrição agora seria diferente? Justifique.Sim. A glicemia de jejum continua mais elevada que os valores considerados normais, mas já está mais próxima da normalidade. Entretanto, a HbA1c está elevada, o que geralmente está associado a hiperglicemia pós-prandial (um estudo mostrou que 99% dos pacientes com diabetes com controle pobre- A1c&gt;8%- possuem hiperglicemia pós-prandial. Portanto, se os examens trazidos pelo paciente fossem esses últimos, a associação mais adequada seria com medicações que reduzam principalmente a hiperglicemia pós-prandial (secretagogo de insulina não-sulfoniluréia).
12) Se for diferente, faça a prescrição de uma dose média deste medicamento.Via oral:Gliclazida- 40mgTomar 1 comprimido antes do café-da-manhã, 1 comprimido antes do almoço e 1 comprimido antes do jantar.
13) Explique para o Sr. Adauto as diferenças entre a repaglinida e sulfoniluréias com relação ao horário de administração e à intensidade dos efeitos adversos.
Comparando as meglitinidas (como a repaglinida) com as sulfoniluréias (como a gliclazida, sulfoniluréia de 2a&nbsp;geração),&nbsp;podemos dizer que como as meglitinidas possuem ação mais curta devem ser administradas às refeições, pois aumentam a secreção de insulina dependente da elevação da glicemia, permitindo melhor controle da hiperglicemia no estado pós-prandial. 
Como menos insulina&nbsp;é secretada após algumas horas das refeições, hámenor taxa de eventos hipoglicêmicos e, consequentemente, menor ganho de peso, com o uso da repaglinida.&nbsp;
Fim do estudo dirigido.