DOENÇAS UTERINAS DO PÓS-PARTO
Autor: Marcos Henrique Teixeira Júnior | Publicado: 2011-07-21T07:03:00-03:00

  Em geral, a metrite puerperal aguda ocorre na primeira semana pós-parto. Está associada à retenção de placenta, complicações obstétricas e partos gemelares. Ocorre com maior freqüência em vacas com escore de condição corporal igual ou abaixo de 2 e igual ou acima de 4. A administração de uréia para vacas secas tem sido uma das causa de infecção uterina no pós-parto (Barnouin &amp; Chacornac, 1992). Essa doença parece ser mais prevalente em vacas leiteiras do que em vacas de corte. Caracteriza-se pelo aparecimento agudo de sinais de toxemia ou septicemia, inclusive febre alta, depressão e anorexia com queda severa da produção de leite, além de descarga uterina aquosa e fétida freqüentemente (Roberts, 1986; Gilbert &amp; Schwark, 1992).   Normalmente, o diagnóstico é simples. Histórico de parto recente, com sinais de toxemia e descarga uterina fétida são dados convincentes. Como ocorrem muitas outras complicações no período pós-parto, recomenda-se que as vacas doentes sejam bem examinadas para excluir a possibilidade de mastite superaguda, deslocamento do abomaso, pneumonia, peritonite ou qualquer outra enfermidade sistêmica.  Em geral, o tratamento para a metrite puerperal aguda é a administração sistêmica de antibióticos. É indicado o uso de antiinflamatórios não esteróides e, se necessário, recomenda-se a utilização de uma terapia de suporte mais agressiva, inclusive fluidoterapia. A drenagem do conteúdo uterino fétido parece ser uma boa solução, mas o útero é friável e pode ser facilmente perfurado nessa fase. A manipulação do útero pode provocar bacteremia, sendo que qualquer tentativa de drenagem deve ser realizada depois de iniciado o tratamento com antibióticos. (Gilbert &amp; Schwark, 1992). Em muitas fazendas se adota a prática do exame periódico de todas as vacas, duas vezes ao dia nos primeiros 10 dias pós-parto. Todas as vacas são examinadas, a temperatura e o teor de cetonas na urina são mensurados, o leite é examinado para verificar a presença de sinais de mastite, a motilidade do rúmen é confirmada e as fezes são avaliadas. Recomenda-se que todas as vacas com febre acima de 39,5 ˚C sejam tratadas com antibiótico por via parenteral. Altas concentrações de cetona também representam um fator de risco para o desenvolvimento de metrite tóxica (Reist et al, 2003), sendo que esse achado justifica a realização de um exame físico cuidadoso. A escolha precisa do antibiótico parece ser de menor importância (Smith et al, 1998), mas o Ceftiofur na dosagem de 1 mg/kg diariamente por 3 dias revelou-se eficaz inúmeras vezes (Zhou et al, 2001; Drillich et al, 2001), e não requer o descarte do leite. Entre as terapias de suporte se incluem os antiinflamatórios não esteróides, como o flumexin meglumine. Esses agentes não apenas melhoram o estado das vacas doentes, como também podem aumentar o desempenho reprodutivo posterior (Amiridis et al, 2001). Em casos graves, pode ser necessário a fluidoterapia. Não há indícios de que a infusão intra-uterina de antibióticos ou anti-sépticos tenha alguma utilidade (especialmente quando se avalia o desempenho reprodutivo posterior), podendo seu uso ser prejudicial. Os antibióticos sistêmicos têm a vantagem adicional de proteger contra as seqüelas da bacteremia, o que geralmente, coexistem com a metrite puerperal aguda, podendo mais tarde provocar artrite, endocardite ou doença renal.  O cipionato de estradiol foi utilizado por alguns médicos veterinários para a prevenção ou o tratamento da metrite puerperal tóxica. Hoje se sabe que esse uso não traz nenhum benefício, podendo ser prejudicial (Risco &amp; Hernandez, 2003). Também há poucos indícios de que a administração pela via oral de géis com cálcio no pós-parto melhora o estado clínico ou a resposta reprodutiva de vacas com metrite (Hernandez &amp; Risco).  A maioria das vacas, quando tratadas no momento certo, se recupera rapidamente da metrite puerperal tóxica. Muitos distúrbios no período periparto têm relação entre si e assim como a metrite puerperal aguda geralmente ocorre após retenção de placenta, ela própria representa um fator de risco para o hospedeiro ou para complicações posteriores, tais como formas crônicas de endometrite, mastite, deslocamento do abomaso, cistos ovarianos e mesmo o aborto na gestação seguinte. Embora não tenha sido claramente estabelecida, a relação patogênica entre essas doenças pode ser devido ao comprometimento da função dos leucócitos no período periparto, principalmente em vacas com retenção de placenta (Gilbert et al, 1993a, 1993b). Em casos raros, pode ocorrer insuficiência hepática fatal (Sweeney et al, 1988) ou amiloidose (Johnson &amp; Jamison, 1984), como complicações da metrite puerperal. A metrite puerperal aguda aumenta o risco de infertilidade posterior (Knutt et al., 2000; Moss et al., 2002).

Piometra
 
 A piometra ocorre como doença específica do pós-parto em vacas. Caracteriza-se pelo acúmulo de exsudatos purulentos ou mucopurulentos no útero, na presença de corpo lúteo ativo em vacas acíclicas. Afeta cerca de 4% das vacas leiteiras em cada período de lactação (Akordor et al, 1986), mas a incidência pode ser maior com o uso freqüente de GnRH no início do pós-parto (Etherington et al, 1984). É de consenso entre os veterinários que a PGF2α ou produtos análogos são o tratamento de escolha para a piometra em bovinos (DeKruif et al, 1977; Fazeli et al, 1980; Ott &amp; Gustafsson, 1980; Paisley et al, 1986). Isso é válido, mesmo que o fluído da piometra contenha altos níveis de prostaglandina F2α e PGE2 (Heap, 1975; Manns et al., 1985). A prostaglandina F2α ou produtos análogos são utilizados em doses luteolíticas normais (que variam entre os análogos) e provocam luteólise, comportamento de estro, expulsão do exsudato acumulado e excreção bacteriana do útero em aproximadamente 90% dos casos tratados. A recorrência de piometra após um único tratamento ocorre em 9 a 13% dos casos (DeKruif et al, 1977; Fazeli et al, 1980). Após o tratamento observa-se uma taxa de concepção no primeiro serviço de aproximadamente 30% ou mais, mas pode-se esperar que 80% dos animais emprenhem com 3 a 4 inseminações (DeKruif et al, 1977; Ott &amp; Gustafsson, 1981).  Também foram utilizados estrógenos, na forma de cipionato de estradiol de dietil-estilbestrol, no tratamento da piometra. Deve-se lembrar que os estrógenos são agentes luteolíticos em vacas. A resposta clínica à terapia com estrógenos é menor do que a esperada após o tratamento com PGF2α, (Fazeli et al, 1980) e os resultados de concepção pós-tratamento são mais baixos, embora as diferenças registradas não tenham sido estatisticamente significativas (De Kruif et al, 1977; Fazeli et al, 1980). Há relatos tanto de maior (De Kruif et al, 1977) como de menor (Fazeli et al, 1980) incidência de cistos ovarianos após o tratamento para piometra com estrógenos do que com prostaglandinas.  Em um estudo (Fazeli et al, 1980), a infusão de nitrofurazona no útero foi associada ao tratamento com estradiol ou com prostaglandina. Em ambos os casos, o uso da nitrofurazona reduziu as taxas de concepção após o tratamento. Esses dados fornecem mais indícios contra o uso de infusão intra-uterina como tratamento de distúrbios uterinos em bovinos.

Endometrite clínica
 
 A literatura técnica veterinária sobre endometrite em bovinos não possui uma definição mundialmente aceita dessa doença e de uniformidade nos critérios de diagnóstico (Gilbert, 1992). A incidência de endometrite, durante o período de lactação, foi estimada em 7,5 a 8,9% com base em descarga vaginal mucopurulenta visível (Francos, 1979), 13,8% (critérios de diagnóstico inespecíficos; Erb et al, 1981), 7,8% (critérios de diagnóstico inespecíficos, inclusive endometrite, metrite e piometra; Curtis et al, 1985), 18% (palpação retal; Bartlett et al, 1986), 3,4% (“diagnóstico veterinário”; Gröhn et al, 1990), aproximadamente 13% (Sandals et al, 1979) a mais de 40% (De Kruif et al, 1982). É difícil interpretar esses dados, tendo em vista a elevada incidência de resposta inflamatória transitória no útero de bovinos no pós-parto. Paisley et al. (1986) sugerem que o desconhecimento das secreções normais uterinas no pós-parto leva a inúmeros diagnósticos errados de endometrite subclínica.  É provável que o diagnóstico de endometrite através da palpação retal (e a eventual observação de descarga vaginal, se presente em quantidade suficiente) seja a base para o tratamento da maioria das vacas. Em geral, foram ignoradas inúmeras observações de que esse método de diagnóstico é inespecífico e insensível. De 157 vacas com suspeita de endometrite com base apenas no exame de palpação retal, 22% apresentaram resultado positivo na cultura, mas 59% das culturas do útero com resultado positivo foram obtidas de 59 vacas em que o diagnóstico de endometrite se baseou em exame com espéculo vaginal (Miller et al, 1980). DeKruf et al. (1982) descobriram que o aspecto da descarga cervical determinado através de exame vaginoscópico tinha relação tanto com a taxa total de culturas bacterianas com resultados positivos como com a taxa de recuperação do microorganismo Arcanobacterium pyogenes.  Existe um consenso geral, mas não unânime, de que a endometrite, realmente, prejudica a fertilidade das vacas acometidas. Erb et al. (1981a; 1981b) verificaram que a metrite prolongou o intervalo entre partos de uma forma direta e indiretamente, intervindo na relação entre retenção de placenta e cistos ovarianos. Curtis et al. (1985) observaram, assim como outros pesquisadores, que os distúrbios reprodutivos possuem relação entre si. Bartlett et al. (1986) estimaram que o custo da metrite, diagnosticada através de palpação retal, era de US$106 para cada lactação afetada devido ao prolongamento do intervalo entre partos, aumento da taxa de descarte involuntário, medicação e descarte do leite. Porém, Francos (1979) descobriu uma relação inversa entre a incidência de diagnóstico de metrite e a presença de vacas repetidoras de cio nos rebanhos. Miller (1980) não registrou efeito significativo causado por metrite leve. A quase unanimidade de que a endometrite realmente exerce um efeito significativo e prejudicial no desempenho reprodutivo é impressionante, tendo-se em vista a disparidade na definição e nas formas de diagnóstico dessa doença. Será que os diversos autores podem afirmar que estão analisando a mesma enfermidade? Até que ponto suas conclusões são obscurecidas por diagnósticos falso-positivos e falso-negativos?  Apesar da biópsia e da histopatologia do endométrio serem o método ideal de diagnóstico da endometrite, trata-se de procedimento invasivo, caro e que requer muito tempo. Ademais, o próprio procedimento pode ter relação com atraso na concepção (Bonnett, 1993).  Uma publicação recente de LeBlanc et al (2002a) ajudou bastante a esclarecer a confusão, elaborando um raciocínio lógico para o diagnóstico da endometrite clínica em vacas leiteiras. Os autores utilizaram a análise de sobrevivência para deduzir uma definição de caso de endometrite com base em fatores relacionados ao aumento do intervalo até a prenhez. (Embora essa estratégia ignore o fato de que a “endometrite” é um termo com definição patológica – a saber, inflamação do endométrio – ela de fato estabelece alguns critérios valiosos em termos clínicos). LeBlanc et al examinaram 1.865 vacas de 27 rebanhos entre 20 e 33 dias após o parto. Esse grupo de pesquisadores concluiu que o resultado dos sinais clínicos na reprodução dependia do momento em que se faziam as avaliações. A presença de descarga uterina purulenta ou de diâmetro cervical maior que 7,5 cm após 20 dias pós-parto ou de descarga mucopurulenta após 26 dias pós-parto determinou a observação de endometrite em termos clínicos nesse estudo. Utilizando-se essa definição, a prevalência foi de 17%. A vaginoscopia foi um componente importante do exame, a sua não realização não teria permitido a identificação de 44% dos casos clinicamente relevantes de endometrite. Entretanto, se não for viável realizar esse procedimento, uma boa alternativa é verificar a presença do corno uterino com diâmetro maior de 8 cm. A probabilidade das vacas com endometrite ficarem gestantes foi 27% menor em um determinado período e 1,7 vez maior de serem descartadas do que as vacas sem a doença. Utilizando-se a ocorrência de prenhez até 120 ou 150 dias como principal medida dos resultados, esses critérios de diagnóstico foram quase 90% específicos e apresentaram sensibilidade de aproximadamente 20% (o que reflete inúmeras outras causas de falha reprodutiva).  A endometrite clinicamente relevante apresentou maior prevalência em vacas adultas. As vacas na terceira lactação ou superior apresentaram uma prevalência de 21% em comparação a 13 % nos animais na segunda e 12% naqueles na primeira lactação. As vacas com endometrite apresentaram maior probabilidade de não terem estruturas ovarianas palpáveis no momento do exame. O risco de endometrite clínica aumentou com a ocorrência de retenção de placenta, partos gemelares ou metrite puerperal tóxica. A época da parição não afetou a prevalência dessa doença (LeBlanc et al, 2002a).  De modo geral, o intervalo médio até a prenhez em vacas com endometrite foi de 32 dias a mais do que nas normais. Houve um leve atraso (3 dias) no número de dias até a primeira inseminação e uma redução acentuada (30%) na taxa de prenhez no primeiro serviço (LeBlanc et al, 2002a).  A avaliação das opções de tratamento foi limitada pela ausência de uma definição largamente aceita de endometrite clínica e de concentração nos resultados na reprodução. Assim sendo, durante décadas a infusão intra-uterina foi o principal tratamento da endometrite em bovinos. Apesar disso, não havia indícios convincentes de que esse tipo de terapia tinha algum efeito benéfico no futuro desempenho reprodutivo das vacas acometidas. Frente à preocupação crescente do público com o uso de medicamentos em produtos de origem animal, fica difícil justificar o uso de tratamentos com antibióticos de eficácia duvidosa. É interessante observar que as primeiras palavras de descrédito sobre o uso de infusões intra-uterinas foram proferidas em 1956 pelo pesquisador Roberts. A principal alternativa para a terapia intra-uterina foi a administração sistêmica de prostaglandina F2α. Infelizmente, os indícios a favor dessa estratégia tampouco são convincentes.  Contudo, há pouco tempo foi lançado um produto que vem somando alguns indícios positivos. Em 2001 McDougall relatou que a administração intra-uterina de cefapirina, antibiótico de cefalosporina de primeira geração, formulada especificamente para administração intra-uterina, foi capaz de melhorar o desempenho reprodutivo em vacas leiteiras com fatores de risco de doença uterina. McDougall escolheu vacas com histórico de distocia, natimorto, retenção de placenta, parto gemelar ou outras doenças pós-parto que predispõem à endometrite. Essas vacas foram tratadas com 0,5 g de cefapirina pela via intra-uterina 3 a 6 semanas antes do início da estação de monta. Na estrutura de sazonalidade do setor pecuário na Nova Zelândia, o grupo tratado apresentou um percentual maior de vacas no cio aos 28 dias que foram inseminadas 2 dias antes que as de controle. A taxa de prenhez total, em toda a estação de monta, não foi diferente, mas nas vacas com retenção de placenta, ocorrência de natimorto ou descarga vulvar, a taxa de prenhez aos 28 e 56 dias (após a previsão do início da estação de monta) foi maior nas vacas tratadas do que nas controle. (Observe que a cefapirina não é comercializada nos EUA, nem em diversos outros países.)  Junto com o estudo em que elaboraram uma definição de endometrite clinicamente relevante, LeBlanc et al (2002b) avaliaram o tratamento com cefapirina ou prostaglandina e descobriram que ambos eram melhores do que a ausência de tratamento em termos de desempenho reprodutivo. LeBlanc et al não identificaram nenhum benefício no tratamento antes das 4 semanas pós-parto. Vacas tratadas com cefapirina apresentaram um intervalo bem menor até a prenhez do que as controle. Curiosamente, observaram um efeito prejudicial da administração de PG em vacas sem corpo lúteo palpável.  Heuwieser et al (2000) compararam dois produtos de uso intra-uterino (solução de formaldeído ácido m-cresolsulfúrico policondensado 2% (Lotagen) e solução de composto de eucalipto 20% (Eucacomp) com um análogo de prostaglandina (Tiaprost). O grupo da PGF2α apresentou maior percentual de vacas em cio, menor número de dias até o primeiro serviço e menor intervalo do parto até a concepção.  Knutti et al (2000) examinaram um grande número de animais (3.276 vacas durante 6.598 lactações). A endometrite foi diagnosticada após 21 dias pós-parto e tratada com infusão intra-uterina ou com produto análogo de prostaglandina ou não recebeu tratamento. As vacas foram alocadas nos diversos grupos de tratamento a critério do médico veterinário ou do proprietário (ou seja, de forma não aleatória). A prevalência da endometrite foi de14% e o número de dias vazios foi maior nas vacas doentes do que nas sadias. Distocia, retenção de placenta ou metrite puerperal tóxica foram fatores de risco para a ocorrência de endometrite. Contudo, a infusão intra-uterina prejudicou o desempenho reprodutivo nas vacas com endometrite leve. Não foi observada diferença estatística significativa entre o tratamento com PG e o não tratamento.  A ausência de dados convincentes de experimentos e a variedade dos produtos comercializados nos diversos países não nos permitem indicar com segurança uma única estratégia para terapia da endometrite clínica. Todas as infusões intra-uterinas, com exceção da cefapirina, são aparentemente contra-indicadas. Dada a atual sensibilidade ao uso de antibióticos em vacas produtoras de alimentos, são necessários mais testes antes que se possa endossar o uso da cefapirina em todos os casos. Embora sejam fracos os indícios a favor do uso da PGF2α, esse produto é barato na maioria dos países e não prejudicial. Ele é útil nos programas de manejo reprodutivo, podendo ser benéfico, independente da presença de endometrite.

Endometrite subclínica
 
 Numa tentativa de determinar a verdadeira prevalência e a importância da inflamação do endométrio na função reprodutiva, quaisquer que fossem os sinais clínicos, pesquisamos a citologia desse tecido em vacas leiteiras. Em uma modificação do método de Ball et al (1988), foram coletadas amostras através de injeção intra-uterina de um pequeno volume (15 ml) de solução salina estéril, massagem do útero pelo reto e aspiração de parte do fluido injetado. Essa amostra foi utilizada para cultura bacteriana e exame citológico. As amostras para exame citológico foram processadas por citocentrifugação e submetidas à coloração Diff-Quik. Em 12 vacas, o diagnóstico citológico de inflamação com base na presença de neutrófilos relacionava-se perfeitamente ao indício histológico de inflamação (ao passo que a variação entre os cornos uterinos produziu uma única amostra para biópsia menos confiável). Concluímos que a citologia do endométrio é um meio rápido, barato, específico e sensível para o diagnóstico da endometrite em bovinos, além de um recurso potencialmente valioso em exames epidemiológicos e outras pesquisas sobre o papel e a importância dessa doença.  Em seguida, coletamos amostras de vacas no período imediatamente anterior à estação de monta (40 a 60 dias pós-parto) em 5 fazendas de gado leiteiro na região central do estado de Nova York. As amostras foram processadas conforme descrito acima e as correlações posteriores foram analisadas com parâmetros de fertilidade. Foram incluídas no estudo de 25 a 40 vacas de cada um dos 5 rebanhos, num total de 159 vacas. A coerência entre os pesquisadores na avaliação das preparações citológicas foi boa. (Kappa = 0,864; P &lt; p =" 0,02)." p =" 0,001)." p =" 0,28)." p =" 0,26" p =" 0,06," p =" 0,42)," dia =" US$375" 500 =" US$250"&gt;

Fonte:http://www.sosanimal.com.br/verliteratura.php?id=8