Planos de saúde: “A maioria das pessoas lesadas não procura os meios judiciais para cobrar seus direitos, tornando assim mais rentável para as operadoras a negativa das cirurgias de alto custo”, diz a advogada Daniela Poli Vlavianos, sócia do escritório Poli & Associados.
Autor: Mimos &amp; Cheiros | Publicado: 2012-06-04T07:33:00-07:00



Consumidor atento

Entenda os direitos dos usuários de planos de saúde

Por Aline Marcelino

Responsáveis
 por boa parte dos processos que correm na Justiça, os planos de saúde 
continuam entre os serviços que mais deixam os clientes insatisfeitos. 
Em relatório do Procon paulista divulgado em 2011, operadoras de 
assistência médica e odontológica aparecem entre as empresas com maior 
número de reclamações. Negativa de cobertura ou dificuldade para 
marcação de consultas, exames e cirurgias, cancelamentos efetuados no 
momento da realização do procedimento, descredenciamento de 
estabelecimentos e de profissionais estão entre as principais queixas 
registradas.
Na opinião de especialistas, o número de abusos seria
 menor se mais pessoas levassem os problemas ao Judiciário. “A maioria 
das pessoas lesadas não procura os meios judiciais para cobrar seus 
direitos, tornando assim mais rentável para as operadoras a negativa das
 cirurgias de alto custo”, diz a advogada Daniela Poli Vlavianos, sócia do escritório Poli &amp; Associados.
Conhecer
 o contrato e os próprios direitos é a receita para evitar problemas, 
segundo a especialista. E, em caso de contratempos, a negociação deve 
vir antes do confronto. “Deve-se tentar uma tratativa amigável”, opina. 
Mas Renata Vilhena Silva, sócia do Vilhena Silva 
Advogados, lembra que são raros os problemas solucionados antes do 
processo judicial. “Os planos dificilmente resolvem os problemas na 
esfera administrativa. Infelizmente, a solução ainda é o Judiciário.”
Pode
 parecer óbvio, mas manter o pagamento do plano de saúde em dia é a 
principal recomendação para evitar problemas. “A única coisa que dá ao 
convênio o direito de não atender e negar internação é a falta de 
pagamento”, lembra a advogada Estela do Amaral Tolezani.
 Mesmo em caso de inadimplência, contudo, ela alerta que o convênio deve
 enviar uma notificação ao usuário antes de suspender o serviço. “Caso o
 convênio cancele sem informar, o cliente deve acionar a Justiça.”
Entre
 os motivos que mais geram queixas está a prática de informar ao 
cliente, no momento em que ele recebe o diagnóstico, de que parte dos 
hospitais credenciados já não faz parte da rede. Estela explica que o 
convênio é obrigado a comunicar previamente o descredenciamento dos 
hospitais e substituí-los por outros de nível equivalente. “No entanto, 
se a pessoa está em tratamento em determinado hospital, o convênio não 
pode descredenciá-lo”, avisa.
A carência é outro ítem que está 
entre os líderes de protestos. Segundo a advogada, a lei autoriza que o 
plano exija que o usuário espere para utilizar o serviço. “Isso não é 
abusivo, mas, em caso de urgência ou emergência, a pessoa tem direito ao
 atendimento”, afirma.
Insatisfação crescente
O
 Procon-SP divulga anualmente o Cadastro de Reclamações Fundamentadas de
 consumidores. De acordo com o órgão, os principais problemas 
enfrentados pelos consumidores de planos de saúde são a negativa de 
cobertura ou dificuldade para marcação de consultas, exames e cirurgias 
de qualquer grau de complexidade ou cancelamentos efetuados no momento 
da realização do procedimento, o descredenciamento de estabelecimentos e
 profissionais de saúde sem a substituição por outros equivalentes e sem
 a comunicação prévia aos consumidores conforme determina o artigo 17, 
parágrafo 1º da Lei 9.656/1998. Também são muitas as queixas por falta 
de encaminhamento de carteiras de identificação, guias do usuário e, 
especialmente, dos boletos para pagamentos, impossibilitando a fruição 
dos serviços médicos.
Em 2011, a Amil apareceu no ranking geral de
 queixas do Procon em 38º lugar. No ranking especifico da área, a 
empresa lidera com 181 protestos. O segundo lugar é da Greenline, com 
99, seguida por SulAmérica, com 75, Unimed Paulistana, com 73, e Itálica
 Saúde, com 47.
No ranking do Instituto Brasileiro de Defesa do 
Consumidor, os planos também se destacam entre os serviços que geram 
maior demanda. Eles lideraram a lista durante 11 anos consecutivos até 
2011, quando, pela primeira vez, apareceram na segunda posição, com 
16,02% dos casos. Entre as principais reclamações estão negativa de 
cobertura, reajuste de mensalidade, descredenciamento de profissionais e
 hospitais, dificuldade de fazer adaptação ou migração de contrato, 
cancelamento de contrato e demora para a realização de consultas e 
exames.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar publica em seu site
 um índice de reclamações dividido pelo tamanho das empresas. O índice é
 calculado com base no número de reclamações para cada grupo de 10 mil 
beneficiários. A marca das queixas contra operadoras de grande porte, 
responsáveis pelo atendimento de 67,94% dos consumidores, subiu de 0,29,
 registrada em dezembro de 2010, para 0,62 em abril de 2011, último mês 
que a agência atualizou os dados. As de pequeno e médio porte também 
registraram crescimento durante o mesmo período analisado.
“Os 
dados demonstram que algo está muito errado. Todos os órgãos registram 
os frequentes problemas enfrentados pelo consumidor”, comenta Renata 
Vilhena Silva. "A ANS foi criada em 2000 com a finalidade de controlar o
 setor, mas mesmo depois de mais de uma década, ela ainda não consegue 
cumprir seu papel.”


http://www.conjur.com.br/2012-jun-04/melhor-caminho-enfrentar-planos-saude-judiciario