Dor testicular, lesões cutâneas e envolvimento renal
Autor: Medicina Expressa | Publicado: 2011-04-28T17:07:00-03:00

Paciente do sexo masculino, 26 anos, refere dor testicular à esquerda com sensação de "peso", urina avermelhada e espumosa há 1 semana. Nega estar em tratamento para outras comorbidades. Nega tabagismo e uso de álcool ou drogas ilícitas. Diz que usa preservativo em suas relações sexuais&nbsp;apenas eventualmente&nbsp;e que não tem parceiro ou parceira fixo.&nbsp;Relata que, há alguns meses, apresentou lesão indolor no pênis, mas que houve regressão espontânea, sem cicatriz residual.&nbsp;Não sabe informar sua história de vacinação.&nbsp;O testículo esquerdo parece aumentado à palpação. Além disso, apresenta lesões maculares eritematosas nas palmas das mãos&nbsp;(figura abaixo), nas plantas dos pés e tronco, bem como edema de membros inferiores (+++/4+).&nbsp;Os exames laboratoriais revelam o seguinte:&nbsp;
creatinina &nbsp;- 1,1 mg/dL; ureia - 34 mg/dL
albumina - 2,8 mg/dL
colesterol total - 301 mg/dL
HBsAg não reagente, anti HBc total não reagente, anti HBs reagente
anti HCV não reagente
VDRL reagente (1:256)
anti HIV não reagente &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;
proteína urinária em 24h - 3,9 g

O exame qualitativo de urina demonstra proteinúria (+++), hematúria e cilindros gordurosos.


Das afirmações abaixo, duas estão&nbsp;incorretas. Quais são?
1) Trata-se de um quadro de síndrome nefrótica. Se o paciente fosse submetido a biópsia renal, o achado histopatológico mais provavelmente seria compatível com glomeruloesclerose segmentar focal (GESF).2) Esse paciente deve ter trombose das veias renais (TVR). O diagnóstico não-invasivo envolve ultrassonografia e tomografia.3) O rastreamento para HIV, HBV e HCV é necessário, pois as infecções por esses vírus também são causas do quadro renal apresentado.4) Neoplasia testicular é um diagnóstico bastante provável, pois acomete mais comumente homens jovens e pode explicar o quadro clínico.
(A) 1 e 2(B) 1 e 4(C) 2 e 3(D) 2 e 4(E) 3 e 4



É um quadro clássico de síndrome nefrótica! Temos hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, proteinúria (&gt;3,5g/24h) e edema. Pode haver lipidúria. A presença de urina espumosa é um sinal inespecífico de proteinúria. A perda de função renal não é comum nos casos não complicados. Feito clínica e laboratorialmente o diagnóstico, o próximo passo seria a biópsia renal se não houvesse etiologia conhecida. No entanto, o rash macular mostrado, a&nbsp;história de lesão no pênis semanas antes, atualmente sem cicatriz (provavelmente um cancro), bem como o relato de uso inconsistente de preservativo&nbsp;fazem pensar em sífilis secundária, uma causa de síndrome nefrótica. &nbsp;VDRL&nbsp;(mais sensível) e FTA-Abs (mais específico) são as sorologias de escolha para confirmação.
A glomerulonefrite membranosa é a glomerulopatia da sífilis e, assim como a GN membranoproliferativa, GN da amiloidose e do lúpus eritematoso sistêmico, predispõe à trombose das veias renais, que pode se manisfestar com dor lombar e hematúria. Importante lembrar que a veia gonadal esquerda drena para a veia renal esquerda, e a veia gonadal direita, diretamente para a v. cava inferior. Logo, temos aí uma varicocele por trombose da veia renal. Com a perda proteica da síndrome nefrótica, há perda de alguns fatores hematológicos, como a antitrombina III, o que leva aos estados trombóticos. A ultrassonografia pode ser usada para o diagnóstico de TVR, mas tem baixa sensibilidade. O exame não invasiso de escolha é a TC, com melhor acurácia.
Outras causas de GN membranosa (GNM): hepatite B, esquistossomíase, lúpus eritematoso sistêmico, carcinomas, uso de sais de ouro. Deve-se verificar se pacientes com diagnóstico de GNM recente fizeram rastreamento adequado para neoplasias idade-específicas (mama, cólon, etc), ou se existem indícios na história do paciente que apontem para o diagnóstico de uma neoplasia oculta.

Hepatite C também está relacionada com nefropatia e síndrome nefrótica, podendo ser do tipo GN membranosa, mas tipicamente é do tipo GN membranoproliferativa (ou mesangiocapilar) quando presente. A nefropatia associadada ao HIV (HIV-associated nephropathy - HIVAN) é rapidamente progressiva e leva à doença renal terminal em poucos meses.
Neoplasias testiculares têm, de fato, um pico de incidência entre os 20 e os 35 anos de idade, mas normalmente se apresentam com nódulos indolores e não estão associadas à nefropatia apresentada pelo paciente. A dor e a glomerulopatia, portanto, diminuem a probabilidade desse diagnóstico.

Resposta: B