Tumores Avançados de Cabeça e Pescoço – Cirurgia, ou Radioterapia, ou Quimioterapia: um Trilema de Münchhausen?
Autor: Serviço de Cabeça e Pescoço | Publicado: 2009-11-12T09:15:00-02:00

Marcos Brasilino de CarvalhoPara combater o câncer, a medicina colocou no século XX três armas nas mãos de três diferentes especialistas. A cirurgia, a arma mais antiga, continua sendo a base de quase todos os protocolos terapêuticos para o câncer de cabeça e pescoço (1). Entretanto, variam de acordo com a localização do tumor, com sua extensão e mesmo com a maior ou menor experiência do grupo médico que assiste o paciente. É consensual entre os especialistas, que o difícil não é fazer – difícil, é saber o que fazer. Para fazer, é preciso ter treinamento, mas para decidir qual é a melhor decisão é preciso ter experiência e esta, ainda que às vezes não o acompanhe, titubeia se não tiver a companhia do tempo.Quando falamos de tumores avançados de cabeça e pescoço, dois fantasmas assombram o especialista: a mutilação e outras seqüelas do tratamento, e a possibilidade de recorrência da doença. Decidido e aplicado o plano de tratamento, se o resultado não for o controle da doença, seja por sua persistência seja pela recidiva, as opções favoráveis aproximam-se de zero. O tratamento de resgate das recidivas oferece índices de controle desapontadores diante da morbidade e da mortalidade de um re-tratamento independente se cirúrgico ou radioquimioterápico, independente se a recidiva for local, regional ou à distância (2).Todas as opções são consideradas diante de paciente com tumor avançado. Qual a que melhor atende ao objetivo de sobrevida mais longa com menor risco de complicações e recorrência? Se as armas terapêuticas disponíveis devem ser associadas, quais serão escolhidas? Em qual seqüência? A quimioterapia deve vir antes, durante ou após a cirurgia ou radioterapia? Quais drogas e por qual via? A infusão intra-arterial superseletiva através da artéria temporal superficial tem sido reabilitada em alguns centros importantes, principalmente em esquemas concomitantes com a radioterapia (3). A cirurgia tem sofrido o assédio dos protocolos de preservação de órgãos, mas quase nunca para pacientes com tumores avançados. Nestes casos, a cirurgia recebe o auxílio multidisciplinar que inclui a radioquimioterapia adjuvante para os casos de risco elevado de recorrência, isto é, casos com margens comprometidas, múltiplos linfonodos positivos, invasão extracapsular e/ou invasão perineural. Mas também há defensores da radioquimioterapia como o tratamento inicial de eleição e a cirurgia é chamada como (co)adjuvante para resgatar os casos não respondedores ou recorrentes (4).Para cada proposta de tratamento encontram-se defensores categóricos e convictos que deixam uma margem muito estreita para outras opções (5). Aqueles que se iniciam na prática da oncologia clínica, cirurgia de cabeça e pescoço ou radioterapia, quando se deparam com pacientes com tumores de cabeça e pescoço, são observados por seus orientadores/inquisidores atentos à possibilidade de heresia, de crime contra a fé nos pressupostos médicos que acreditam.A soma das casuísticas e as experiências acumuladas fazem supor que as respostas estão dadas, mas pulverizadas ao longo do tempo e por todo o planeta. Isto cria um espaço privilegiado para as revisões sistemáticas que estão à espera que os centros de referência acordem e tomem a iniciativa de dar um passo à frente. Bibliografia1. Ang KK. Multidisciplinary management of locally advanced SCCHN: optimizing treatment outcomes. The Oncologist. 2008;13:899-9102. Gleich LL, Ryzenman J, Glucman JL, Wilson KM, Barret W, Redmond KP. Recurrent advanced (T3 or T4) head and neck squamous cell carcinoma. Is salvage possible? Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:35-38.3. Mitsudo K, Shigetomi T, Nishiguchi H, Yamamoto N, Fukui T, Furue H, Saito M, Ueda M, Tohnai I. daily concurrent chemotherapy with docetaxel (DOC) and cisplatin (CDDP) using superseletive intra-arterial infusion (HFT method) via superficial temporal artery for T3 and T4 head and neck cancer – possibility of organ preservation in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol, 2008; 26:15S4. Cohen EEW, Baru J, Huo D, Haraf DJ, Crowley M, Witt ME, Blair EA, Weichselbaum RR, Rosen F, Vokes EE, Stenson K. Efficacy and safety of treating T4 oral cavity tumors with primary chemoradiotherapy. Head Neck 2009; 31:1013-1021.5. Bleitler JJ. Seduction by induction. J Clin Oncol 2009; 27: 9-10.