Asma
Autor: Wanessa Karoline | Publicado: 2013-09-13T19:10:00-03:00


ASMA



É uma doença inflamatória e é caracterizada pela hiper
respansividade brônquica. Depois de um certo estimulo a musculatura do brônquio
vai reagir de forma exacerbada. E vai cursar com limitação do fluxo aéreo
respiratório.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Essa
limitação do fluxo, a priori, começa a ser expiratório. O paciente durante a
fase expiratória vai ter uma redução do calibre do brônquio e conseqüentemente
vai aprisionar mais ar durante a fase exalatoria. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Durante
a inspiração o paciente ele vai ter dificuldade de colocar ar para dentro,
porque dentro do pulmão dele tem ar aprisionado; quanto mais ar é aprisionado
maior vai ser a pressão e para que haja fluxo tem que haver diferença de
pressão – entre o alvéolo e a atmosfera. Se a pressão alveolar estiver alta vai
ter que ser feito mais esforço para inspirar. 



Ex.: se for utilizada uma pressão muito alta no epap, o
paciente vai ter um esforço muito grande para inspirar. 

E de forma indireta fazer trabalhada a musculatura
inspiratória com o epap, porque houve um aumento do trabalho devido à oferta de
pressão positiva e para ele deslocar ar tem que reduzir a pressão positiva e
ainda suplantar essa pressão para poder gerar um gradiente de pressão e
conseguir deslocar fluxo. 



Quando se está hiperinsuflado, na curva pressão volume, o
paciente vai estar bem próximo ao segundo ponto de inflexão e divido a isso a
complacência vai diminuir. E se a complacência diminui, vai ter que ser feito
mais esforço para deslocar a mesma quantidade de volume. 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No
asmático a limitação é reversível. Ela pode ser reversível espontaneamente ou
com uso de medicamentos. E esses medicamentos para reversão do broncoespasmo
chama-se de Broncodilatador. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

O asmático não tem apenas broncoespasmo, ele pode vir
acompanhado de edema. Ele vai ter redução da luz do brônquio por 2 motivos:
broncoespasmo (contração da musculatura do brônquio) e edema (decorrente do
processo inflamatório).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 350
mil internações em hospitais no Brasil, por ano, devido à asma. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
mortalidade da asma é baixa, 2,6 por 100000 habitantes.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 



O individuo para desenvolver a primeira crise ele vai ter
que entrar em contato com o alergeno, esse alergno é englobado pelos
macrófagos, de forma ainda inespecífica – o sistema não estava entendo ainda
como uma resposta alérgica, ou um distúrbio que ia necessitar uma ação para
evitar o desenvolvimento do processo inflamatório – a primeira reposta é o
macrófago englobando o alergeno e depois de englobá-lo ele vai apresentar as
células TH2 e a partir daí os linfócitos T e D são ativados e começam a liberar
a imono globulina especifica (porque essa resposta acontece com tanta ênfase na
asma porque o sistema vai estar em alerta. Isso acontece depois do primeiro
contato, porque no primeiro contato o alergeno entra no organismo como um corpo
estranho, é englobado pelo macrófago e a segunda resposta vai ser mais
especifica e mais exarcebada). 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nem
todas as pessoas vão apresentar esse tipo de resposta, levando ao aumento da
liberação de substancias pelo mastofeno, e algumas respostas vão ser
especificas ou não, e exarcebadas com o individuo com asma. 

Essas imuno globulinas especificas vão ser liberadas e
vão favorecer a liberação de granulação do _________ __ que por sua vez vai
favorecer&nbsp; todo o processo inflamatório. 

E ai desenvolve, um pouco mais tarde, o edema que
acontece a nível do brônquio na asma. 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
primeira crise só acontece depois que individuo estiver sensibilizado.

Após a liberação das imuno globulinas vai ter a
proliferação da granulação dos mastofagos e ai vai se ter de forma reflexa a
contração da musculatura lisa e de forma mais tardia, o processo inflamatório
já instalado, vai ter a formação do edema brônquico e aumento da produção de
muco. 

Se aumenta o muco causa obstrução.

Se causa edema vai levar a uma redução da luz do
brônquio.

E se houver contração da musculatura lisa, vai diminuir
mais ainda a luz do brônquio.



Por isso que é falado do problema precoce e do tardio,
quando há o tardio é por causa do edema e produção de muco.





Fatores de Risco:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nem
todo mundo desenvolve asma, as pessoas tem o mesmo contato com alergeno mas nem
todo mundo desenvolve. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
interação ambiental é que está bem direcionado ao desenvolvimento da asma.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
sexo masculino também é mais propenso a desenvolver asma

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dieta

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Obesidade
– os obesos liberam umas substancias que propiciam o desenvolvimento da asma.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Processos
infecciosos 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tabagismo



Fatores que desencadeiam a asma:&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Infecções
respiratórias 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Mudança
climática

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Poluição

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Odores
fortes

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aero
alergenos – como pó 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Stress
– fator agravante 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Exercício
físico – tipo de asma mais especifico, esta a associado ao aumento dos
leucotrienos. É um tipo de asma que é diferenciado pelo agente causador. E o
medicamento para esses pacientes é o uso do anti leucotrienos. 



Diagnostico:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sinais
clássicos – tosse, dispnéia, sibilo e aperto no peito.

Nem todo sibilo é asma. 



Para ter um diagnostico diferencial, para saber se o
paciente está com asma ou não, é a espirometria. Ela é feita antes e após o uso
do broncodilatador. 

Em torno de 5 a 15% dos doentes não respondem ao
broncodilatador. E se ele não responde o que se faz para saber se o paciente
tem asma é o teste de Broncoprovocação. 



Foi feito o uso do broncodilatador e o paciente não teve
resposta, não se pode destacar a hipótese de que ele tem asma, por isso se faz
o teste de broncoprovocação

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nesse
teste vai utilizar agentes, que geralmente, são aqueles que levam a uma crise
asmática. O paciente inala a substancia e ai se tem uma crise, e ao invés de
ter um aumento vai ter uma redução do VEF1 e do pico de fluxo.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na
espirometria pré e pós broncodilatador e não consegue caracterizá-lo através da
espirometria depois do uso de broncodilatador, faz o uso do teste de
provocação; e ai se o paciente não tem nenhuma resposta, descarta a hipótese de
asma. 



Existem varias patologias cujo a clinica parece muito com
a asma. Em pediatria se tem muito as bronquiolites, e no adulto é o dpoc. No
adulto tabagista pode haver uma duvida se é asma ou dpoc, por isso é
extremamente importante saber a diferença para tratar de forma adequada. 

Infecções bacterianas, insuficiência cardíaca – paciente
chega com sibilancia, decorrente de edema peribronquica com acumulo de liquido
e por causa do sibilo dão o diagnostico de asma. E ai se faz uso do
broncodilatador. Só que o broncodilatador não tem uma ação especifica só na via
aérea do paciente, ele é um estimulador simpático e isso proporciona a
sobrecarga cardíaca. Se o paciente for cardiopata vai ser levado a mais esforço
cardíaco e vai piorar o quadro do paciente. Então, pacientes com insuficiência
cárdica que faz uso do broncodilator tem uma grande chance de piorar o edema
agudo pulmonar.

O refluxo gastro esofágico pode levar a irritação da
parede brônquica – a nível brônquico tem receptores de adaptação rápida, eles
são ativados por diversos estímulos. Se há uma broncoaspiração leva, de forma
reflexa, a uma broncoconstricção, e isso dá um sinal clinico sibilos. E esse
sibilo não é devido à asma. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Então
nem tudo que sibila é asma. 



Os pacientes com asma que cursa com hiperinsuflação ele
tem uma forte tendência a se angustiar mais, a ficar mais dispnéico, e essa
hiperinsuflacao só é percebida quando o paciente chega ao hospital. 

E para diagnosticar a hiperinsuflação&nbsp; existem vários achados – geralmente o
paciente está com o tórax expandido, vai estar com grande esforço inspiratório,
a musculatura vai estar bem encurtada, o diafragma vai estar retificado, e
quando o diafragma está retificado ele não promove expansão o que pode promover
a retração dos últimos arcos costais e conseqüentemente vai ser percebido o
sinal de ruver (depressão embaixo do apêndice xifóide na contração do
diafragma). Outra forma de dignosticar é através do raio x, nele vai ser
mostrado a retificação do diafragma, hipertransparencia, aumento dos espaços
intercostais. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em
ventilação mecânica, para detectar que o paciente está hiperinsuflado, vai ser
a auto peep. 

Esse paciente vai se beneficiar mais do uso de peep,
porque a peep vai manter a via aérea dele mais aberta. Ele mantêm a via aérea
aberta porque desloca o ponto de igual pressão para região mais central. 

Quanto mais periférico tiver o bronquíolo vai estar mais
delgado e vai colapsar mais facilmente, quanto mais central for colocado o
ponto de igual pressão, vai haver uma capacidade de manter o bronquíolo mais
aberto. 



O paciente asmático nem sempre vai ter a perda de tecido
elástico pulmonar. 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pacientes
que estão ventilando acima do necessário, que não ta com tempo de exalar, não
consegue soltar o ar porque não teve tempo, e não porque a via esta colabada. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Vai
existir varias constantes pulmonares, ou seja, áreas pulmonares que estão
ventildando de forma adequada e outras que vão estar ventilando mais lentamente
(tento enchendo mais devagar como desinsuflando mais devagar, nessas áreas pode
haver uma reinalação – principalmente nos pacientes asmáticos). 



Classificação:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
asma vai ser classificada de acordo com a gravidade e para dar a classificação
são levados em consideração vários fatores:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -
Sintomatologia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - As
atividades que ele consegue realizar

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Freqüências
de crise

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Freqüência
com que os sintomas aparecem

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Em
relação ao pico de fluxo e ao VEF1 – mesmo sem utilizar o broncodilatador ele
apresenta um VEF1 acima do 80% do previsto ele é considerado como Asma
Intermitente, 

Pico de fluxo maior ou igual a 80% do previsto, porem,
ele já apresenta limitação a grandes esforços, os sintomas noturnos são
superiores a 2 vezes no mês, eles são considerados Asma com Persistente leve,

Sem o broncodilataro ele fica com VEF1 e o pico de fluxo
expiratório entre 60 e 80% do previsto é Asma com Persistência Moderada,

Redução VEF1 e Pico de fluxo expiratório menor que 60% do
previsto é Asma Persistente Grave. 



Com base nessa classificação, ele vai ser classificado
para o tratamento:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dependendo
do caso ele vai ser tratado com medicamentos para cada fase.

Se o paciente tem crises ocasionais ele vai fazer uso
apenas de medicamento para fazer a broncodilatação, ele não faz uso para fazer
a manutenção, só usa quando está em crise. 



Pacientes que apresentam crises constantes, geralmente
vão utilizar beta 2 de longa duração, corticóide inalatorio e muitas vezes, uso
de corticóide oral. Corticóide oral é uma escolha dos casos mais graves, pelo
fato de que o corticóide levar a varias alterações sistêmicas. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Existem
medicamentos que são específicos para determinado tipo de asma, por exemplo, o
anti leucotrieno é direcionado para pacientes que tem asma induzida pelo
exercício. 

O cromoglitacato é um medicamento que estabiliza
mastoicitos, se o individuo entra em contato com alergeno vai desencadear a
cascata inflamatória, quando o asmático faz uso do cromoglicato existe uma
estabilização do mastócito fazendo com que ele não deglenure, ele fica menos
sensível a ação das imono globulinas. Quando esse mastócito fica menos sensível
e não deglenura ele não leva a desencadear da crise. Mas se o paciente já
estiver em crise, o uso desse medicamento não tem nenhum sentido, porque já
houve a degrenulação do mastócito. 

Esse medicamento é utilizado em intercrises e ele só tem
valor no período que o paciente não tem degrenulacao de mastócito. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Todas
as vezes que for utilizado medicamentos que ativam o sistema simpático, vai
haver uma alteração do ponto de vista cardíaco. 



Pacientes que necessitam de ventilação mecânica:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; -
Pacientes que tem asma leves, ou até mesmo intermitente, que a obstrução não é
tão grave e que de repente desencadeia uma vasoconstricção severa e fica sem
conseguir ventilar adequadamente.

Pacientes asmáticos que teve uma crise que levou a
precisar de um suporte ventilatorio mecânico mesmo sem ser pacientes que tem
historia de asma grave.&nbsp; Isso é chamado
de asma Lábio.

Paciente tem uma asma considerada leve, porem, frente a
um estimulo que desencadeou uma crise mais severa levou a contração da
musculatura de forma mais severa impedindo a ventilação adequada.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pacientes
que apresentam asma grave, todo o processo inflamatório, a deposição de
fibroblastos a nível de epitélio, causando uma remodelação do epitélio
brônquico. E quando isso acontece ele vai obstruindo cada vez mais. Agora não
vai ter mais apenas a contração da musculatura lisa do brônquio, nem apenas o
edema, vai ter a mais um tecido sendo formado. E esse tecido fibrotico, que
esta levando a essa remodelação do tecido brônquico não reverte com o uso do
broncodilatador.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pacientes
com asma grave, que tem processo inflamatório constante, vai ter uma degradação
da parede do brônquio, vai ter processo fibrotico, proliferação de fibroblastos
e uma remodelação do epitélio brônquico. Conseqüentemente essa remodelação do epitélio
brônquico leva a uma disfunção que não reversível ao broncodilatador. 

A esses pacientes que apresentaram de forma progressiva a
piora da função pulmonar podem chegar a necessidade da ventilação mecânica. E
de cara, são os pacientes mais difíceis de serem trabalhados, porque se ele não
responde bem ao broncodilatador fica muito complicado evoluir bem esse
paciente. 

E há casos de pacientes pouco sensíveis a dispnéia, a
obstrução do fluxo inspiratório vai se instalando e piorando e o paciente não
percebe. Por isso que é extremamente importante a mensuração através do pico de
fluxo.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tendo
o pico de fluxo menor do que 100 litros por minuto, VEF1 menor que 1 litro, FR
mais elevada (que leva a mais aprisionamento), uso paradoxal (quando inspira o
fluxo aumenta, e quando o paciente está hiperinsuflado, quando ele inspira o
fluxo tende a diminuir), sensação de exaustão e incapacidade de falar, alteração
sensorial (devido a redução de O2, aumento da PaCO2, saturação periférica menor
que 90%); esses são indicativos para o paciente ser internado na UTI. Mas não
significa que ele vai ser entubado, ele pode ainda, a indicação de VNI, desde
que ele mantenha um nível de consciência. 

Ele tem um nível de consciência, não está com a via aera
obstruída, consegue ter êxito com a VNI (com cpap de alto fluxo ou Bi-Level)
pode manter o paciente em VNI. Lembrando que a VNI tambem é uma ventilação com
pressão positiva, que vai manter os bronquíolos abertos de forma mecânica. E
isso vai favorecer uma melhor deposição do fármaco, do broncodilatador, o que
faz com que melhore o efeito do medicamento.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o
paciente tem secreção e se faz o uso de broncodilatador, o fármaco vai ficar
retido na secreção, e ai não vai ter o efeito do broncodilatador. Se for o caso
de secreção a primeira coisa a ser feita é remover a secreção e após isso,
fazer uso do broncodilatador. 



Indicações de ventilação invasiva:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Paciente
que esta com esforço musculatorio excessivo, tá com hipoxemia, com hipercapnia,
fez uso de oxigenoterapia, colocou em VNI e não conseguiu reduzir a hipoxemia;
o paciente vai começar a diminuir o nível de consciência, apresentou ou está
prestes a apresentar uma parada cardíaca, vomitou e não está broncoaspirando,
ta com muita secreção na via aérea ele vai ter indicação para ventilação
invasiva. 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando
se faz aerossolterapia, vai ser orientado que se ventile esse paciente com
volume e FR baixa, fluxo alto e tempo ins baixo. Para favorecer a deposição do
fármaco vai trabalhar com fluxo um pouco mais lento e com tempo ins um pouco
maior e pode até oferecer pausa inspiratória. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se é
promovido um tempo ins curto, que é bom para promover a desensuflação, porem
não se consegue levar o fármaco de forma homogênea para o pulmão. Por isso que
se deixa o tempo ins mais elevado durante a aerossolterapia; pode dar pausa na
ins para favorecer a ventilação colateral. Depois do uso da aerossolterapia vai
ser ajustado no padrão ventilatorio.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Paciente
com asma, com hiperinsuflacao tem que ter um tempo ins pequeno e um tempo ex
maior. Mas a FR baixa é devido a (ex.: se tem 1 seg de ins, tendo uma FR de 10
– vai ter 6 seg por cada ciclo – então vai se ter 5 seg para exalar. Se
aumentar a FR para 20 – vai ter 3 seg por ciclo – então vai se ter 2 seg para
exalar. Se a aumetar a FR para 30 – vai ter 2 seg por ciclo – então vai se ter
1 seg para exalar) toda vez que aumenta a freqüência respirtatoria reduz o
tempo expiratório, por isso que é bom VC baixo e FLUXO alto, que faz com que o
tempo ins seja baixo. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se
está no modo VCV vai ser usado volume mais baixo e fluxo mais alto; e se
estiver no modo PCV vai selecionar um tempo inspiratório mais baixo.

O melhor modo para ventilar esses pacientes é o PCV. 

Se o paciente está fazendo muito esforço e não consegue
deixar o tempo exalatorio, ele pode fazer uso de sedação e em alguns casos pode
usar o bloqueador neuromuscular – impedindo que haja contração muscular. Esse
bloqueador só é indicado em últimos casos, quando o paciente não está bem
adaptado a VM e quando a sedação não foi suficiente para resolver o processo. 

Esse tipo de substancia pode, a nível futuro, levar a
processos como polineuropatia no paciente critico. 

E essa musculatura, quanto mais desuso ela tiver, mais
difícil vai ser de recuperar. 



1 - VC estabelecido = 5 a 8

3- VC estabelecido = 5 a 7 por kg de peso. 



1-FR = 8 a 12

3-FR = 7 a 11



1 e 3-Ppico = abaixo 50 cmH2O

1 e 3-Pplato = abaixo de 35 cmH2O



1-Peep = 3 a 5 cmH2O &nbsp; para
manter a via aérea aberta, patente 



Auto peep = abaixo de 15 cmH2O 



PaCO2 = semelhante a sara, pode pensar em hipercapnia
permissiva – não são valores que se deseja de PaCO2, mas se não for utilizada
esse tipo de estratégia vai danificar mais ainda o pulmão do paciente. Se
hiperdistende, alemd ele ter uma asma ele pode ter um barotrauma, pneumotórax. 



Pacientes no modo PCV limita a pressão, e o paciente pode
hipoventilar, mas o risco é bem menor. 



Recapitulando:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Paciente
asmático 

&nbsp;VC baixo

&nbsp;FR baixo

Fluxo ins alto

Tempo ins baixo &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 



Desmame:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando
o paciente apresenta uma resistência menor que 20, consegue ventilar com uma
pressão de suporte em torno de 20 cmH2O mantendo o VC em torno de 350 ml, e
pode estar apto a estubação e aconduta de manutenção a VNI.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 


Quando o paciente não tem uma boa percepção dos sintomas
a informação vai fazer com que o paciente perceba quando ele está começando a
ficar dispnéico, mostrando o aumento de FR, de FC, ao paciente.&nbsp;