PLANO DE SAÚDE É CONDENADO A RESSARCIR VALORES GASTOS POR SEGURADO COM TRATAMENTO NÃO AUTORIZADO 
Autor: Salim &amp; Farias Advocacia | Publicado: 2015-07-18T20:33:00-04:00










É muito comum os titulares de um plano de assistência à saúde se &nbsp;depararem com a negativa de autorização para efetuarem algum tratamento de saúde, sob a alegação de falta de cobertura.



Na maioria dos casos, a negativa da cobertura é ilegal, à medida em que a partir da promulgação da lei 9.656/98, alguns tratamentos passaram a possuir cobertura obrigatória no plano de referência por ela &nbsp;instituídos, no qual possuem cobertura obrigatória os procedimentos regulamentados pela Organização Mundial de Saúde.



O plano referência estabelecido na norma em questão deveria ter sido oferecido aos usuários por todas as operadoras de planos de saúde, excetuadas apenas as que atuassem no sistema de autogestão e as que operassem planos exclusivamente odontológicos (art. 10, §2o e 3o).



No entanto, diversas empresas do ramo deveriam ter implantado o plano de referência e o oferecido a todos os seus usuários, cabendo exclusivamente a estes a decisão de permanecerem por razões econômicas no plano com uma cobertura mais restrita.



Uma vez que a empresa de plano de saúde descumpriu esta obrigação, deverá responder por sua negligência, não podendo se esquivar de aplicar a cobertura mais ampla à qual a autora teria direito caso lhes tivesse sido concedida a oportunidade de migrarem para o plano regulamentado pela lei 9.656/98.



Além disso, as cláusulas restritivas de cobertura nos planos de assistência à saúde devem ser aplicadas segundo a função social do contrato e os princípios da boa-fé que devem imperar na formação e execução de todos os contratos.



Não se pode perder de vista que o contrato de assistência à saúde é o meio pelo qual a pessoa garante sua saúde e uma existência digna e, por isso, na aplicação das suas cláusulas, devem prevalecer os fins sociais em detrimento da literalidade.



Nesse sentido, o egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais:



A cláusula que restringe a cobertura a determinadas enfermidades é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico-hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato. A expectativa razoável do consumidor é de obter amparo geral de assistência médica ou hospitalar a riscos futuros à sua saúde, sobretudo em situações de necessidade, urgência ou iminente risco de vida. É abusiva a cláusula contratual que exclui a cobertura de psicoses e doenças nervosas de forma incisiva, pois tratando-se de crise grave e de tratamento necessário, inclusive relacionada a problemas neurológicos e à diabetes da qual a segurada é portadora, deve ser assegurada a cobertura do tratamento em homenagem ao princípio da boa-fé objetiva (Ap. Cível 1.0713.04.041722-0/001, comarca de Viçosa, 14a Câmara Cível, relatora: Des. Heloisa Combat, j. em 09/03/2006, DJ 12/04/2006).



Em processo interposto pelo Escritório Salim &amp; Farias Advocacia -&nbsp;PROCESSO: 9063036.94.2013.813.0024 - interposto perante o Juizado Especial Cível - Relações de Consumo, o Plano de Saúde foi condenado a ressarcir à consumidora, a quantia de R$ 9.877,20 (nove mil

oitocentos e setenta e sete reais e vinte centavos) corrigida monetariamente segundo os índices divulgados pela Corregedoria Geral de Justiça deste Estado, a partir do ajuizamento da demanda, acrescido de juros de mora de 1%, incidentes a partir da citação, relativa a um tratamento psiquiátrico não autorizado.