SDRA / SARA
Autor: Wanessa Karoline | Publicado: 2013-05-05T19:43:00-03:00



Síndrome do desconforto respiratório agudo.





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ela
é descrita como um quadro de lesão pulmonar aguda. Há casos de lesão pulmonar
aguda, moderada, leve... E a SDRA se enquadra na lesão pulmonar grave. E ai tem
que se entender que nem toda lesão pulmonar aguda é SARA .

Quando se pensa em um evento
agudo, não se pensa em um evento que se arrasta.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Não
hidrostático, há um extravasamento de liquido, mas é decorrente do aumento da
permeabilidade vascular pulmonar. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
SARA não é uma patologia que cursa com uma lesão homogênea, ou seja, o pulmão
não fica comprometido do mesmo jeito. Existem áreas pulmonares que vão estar
mais comprometidas do que outras, vão ter aéreas que vai se distender mais que
outras, vão ter áreas que vai estar menos complacentes e mais rígidas, e áreas
pulmonares que vai estar mais complacentes e com mais facilidade de se
distender. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

Por causa da grande quantidade de liquido que vai ficar
entre o alvéolo e o capilar por causa de todo o processo inflamatório, da
formação da membrana hialina, em decorrência da destruição do pneumocito tipo ,
diminuição do surfactante e aumento da tensão superficial, vai haver áreas
muito atelectasiadas. Somando tudo isso, o paciente vai ter uma HIPOXEMIA
grave, e isso acontece porque ele não está conseguindo ter uma boa troca
gasosa. 

E se ele não consegue ter uma ao troca, mesmo ofertando
oxigênio em grande quantidade não vai melhorar a troca – isso se chama
Hipoxemia Refrataria a Oxigenoterapia. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; E
esses indivíduos apresentam uma relação PaO2 FiO2 menor ou igual a 200 mmHg. 





Pressão de oclusão da artéria pulmonar:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ela
reflete a pressão vascular pulmonar.

Quando o cateter é colocado na artéria pulmonar ele vai
mensurar a pressão. Se aumentar a pressão vascular pulmonar o vaso vai ficar
com uma tensão maior, vai ficar mais tenso, e isso acontece devido à presença
de liquido de dentro do vaso aumentou. Então, quando começa a acumular liquido
no vaso favorece a saída de liquido do vaso para o interstício. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
paciente que tem a pressão vascular aumentada teve uma saída de liquido, e&nbsp; o paciente ficou com o pulmão todo cheio de
liquido. E a partir do momento que ele começa a ficar com o pulmão todo cheio
de liquido há uma distancia maior entre o alvéolo e o capilar, porque dentro
tem liquido, e ai a troca fica muito prejudicada.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
que levou ao aumento de liquido por aumento da pressão vascular, não foi um
processo inflamatório nem infeccioso, e sim, foi o aumento da pressão vascular.




Devido a isso o tratamento vai ser diferente, e para distinguir
se é sara ou outra patologia é avaliar a pressão vascular pulmonar. E essa
pressão é avaliada através da pressão de oclusão da artéria pulmonar. 

É colocado um cateter na artéria pulmonar que percebe a
mensuração da pressão vascular pulmonar. E ai ele vai dizer se o edema é
decorrente de um edema pulmonar cardiogenico ou se é ma sara. 



SARA:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em
um RX ele vai ficar bastante semelhante ao edema pulmonar cardiogenico. Mas a
diferença esta em o que levou ao edema, e no caso da sara foi o aumento da
permeabilidade capilar. Não foi o aumento de pressão que saiu o liquido e sim o
aumento da permeabilidade, conseqüentemente vai sair proteínas, não vai ter
apenas liquido, vai ter também, uma quantidade muito grande de proteína saindo
do vaso e indo para o interstício. 

Vai ter o fenômeno de Diafedese que é à saída de glóbulos
brancos, principalmente de neutrófilos que também vão para o interstício.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; E
com a saída de proteínas vai ter uma rede de fibrilas sendo formadas e vai ter
a membrana hialina sendo formada. 

Alem do liquido, do caso do edema agudo cardiogenico, vai
se ter a formação de uma rede de fibrinas, pode ter a nível alveolar a formação
da membrana hialina, e tudo isso vai dificultar a troca. E ainda vai ter a
destruição do pneumocito tipo 1, que da o arcabouço alveolar; vai ter redução
dos pneumocitos tipo 2 e diminuição do surfactante, com isso aumenta a pressão
superficial fazendo com que haja a entrada de mais liquido no alvéolo,
favorecendo o colapso alveolar. 



O que pode levar ao desenvolvimento de uma SARA:

- Broncoaspiracao

- Infeccao pulmonar 

- Quase afogamento

- Inalação toxica

- Situação de contusão pulmonar – acidentes automobilísticos...


- Embolia Gordurosa

- Toxidade por oxigênio



Causas indiretas:

- Pcts com sepse – são aqueles quem mais desenvolve sara

- Politrauma

- Mintraumas

- Choque

- Queimaduras

- Pancreatite

- Intoxicação exógena

- CIVD 

- Excesso de fluidos 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Há
uma fase na sara que vai haver a saída de liquido para o interstício – Fase
esudativa

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fase
de ploriferacao de fibroblastos – Fase proliferativa

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fase
final, que é a fase fibrotica, que vai ter como vestígio fibrose pulmonar.



Nem todos os pacientes com sara tem fibrose. 



Estratégia protetora:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; É
uma serie de medidas que são tomadas para evitar que a fase de fibrose, a lesão
pulmonar se perpetue, e que se tenha uma piora clinica e que leve para o pior
diagnostico, que é o óbito. 





Sara é uma lesão pulmonar aguda, relação PaO2 FiO2 abaixo
de 200, mas há como quantificar essa lesão e saber quem esta pior. Há uma
escala chamada de MURE, que é um score de injúria pulmonar. Nesse score de mure
ele vai quantificar em relação ao RX, hipoxemia, complacência e a peep
necessária para manter uma troca adequada.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

Para conseguir manter os alvéolos abertos tem que elevar
um pouco a pressão, que é a peep, quando eleva a peep consegue abrir algumas
áreas pulmonares. As áreas pulmonares que consegue abrir, que as mais
importantes são as áreas que estavam colapsadas, porem, para que se consiga
manter essas áreas abertas vai ter que distender muito as outras áreas que não
estavam colapsadas. Então a melhor conduta vai depender do quadro clinico do
paciente. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o
paciente não tem uma área muito comprometida, se a complacência não é tão
baixa, esse paciente se beneficia menos do uso de peep elevada.



Vai haver alvéolos que vão estar pouco complacentes, com
bastante liquido entre o alvéolo e o capilar, e vai haver alvéolos que vão ter
uma complacência melhor e vão estar um pouco mais expandidos, podendo estar com
troca adequada. E quando se faz o uso da peep alta não tem como diferenciar os
alvéolos que essa pressão vai estar sendo ofertada. E ai as áreas que estavam
ruins vão se beneficiar da peep, mas áreas que já estavam com uma boa
complacência vão se super distender e isso não vai ser bom, o vaso vai ficar
comprimido, e os vasos comprimidos param de perfundir, e isso leva a diminuição
da troca. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando
se dá alta peep pode hiper distender as áreas que não estão acometidas jogar um
fluxo sanguineo para uma área que está mais acometida, com isso pode levar a um
espaço morto e shunt. 



A peep tem que ser utilizada, mas tem que sempre pensar
que os pcts que vão se beneficiar mais são os pcts que tem uma complacência
mais baixa. Porque há uma promoção de uma dilatação dos alvéolos que estão mais
presentes, seja eles mais atelectados ou não. 



Se tem predomínio de áreas pulmonares de baixa
complacência a peep alta vai ser benéfico.

Se tem predomínio de áreas pulmonares de próximo ao
normal a peep alta não vai ser benéfica. 

Como se desenvolve a sara:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
paciente vai ter uma lesão, indireta ou direta, vai haver a ploriferacao de
neutrofagos e macrófagos por efeito quimio tóxico, vai levar mais agentes
inflamatórios para essa região que vai liberar de mediadores... que podem
cursar com edema e ter a sara. 

Há uma diminuição do surfactante, aumenta a tensão
superficial, aumenta a quantidade de liquido dentro do alvéolo e interstício. 



Geralmente começa com a fase esudativa, mas entre a fase
ploriferativa e fase de fibrose pulmonar não há uma destinção. Pode ta acontecendo
uma ploriferacao e ao mesmo tempo pode estar acontecendo uma fibrose.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
fase esudativa em torno de 1 a 2 semanas, e fase ploriteratifa em torno da 3 e
4 semana já cursando com fibrose pulmonar. Em torno de 28 dias é o ciclo da
sara.



<!--[if !supportLists]-->è <!--[endif]-->Quanto
mais precoce for utilizado o corticóide, que é para o processo inflamatório,
pensa-se que estaria resolvendo o problema. Porem o uso de corticóide mostra
algum beneficio e mostra malefícios. 

<!--[if !supportLists]-->è <!--[endif]-->O
surfactante exógeno

<!--[if !supportLists]-->è <!--[endif]-->Oxido
nítrico

<!--[if !supportLists]-->è <!--[endif]-->XICRIS
– proteína C ativada, ela combate a sepse. O que ajuda a evitar a sara. 



Ventilação Mecânica:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
objetivos são de manter a troca gasosa e evitar as lesões pulmonares. 

Para evitar as lesões pulmonares não tem que variar muito
volume e tem que manter peep mais elevada.



Em relação aos modos ventilatorios à
foi visto que o PCV a onda de fluxo se ajusta a necessidade do paciente, mantêm
pressão constante e nesse modo parece ser o que provoca menos lesão para o
paciente, promove maior conforto e menor trabalho respiratório. Propiciando com
isso o menor tempo de ventilação mecânica.



E o modo escolhido para o pct de sara é o PCV, porque
promove uma onda de fluxo desacelerada, ou seja, uma onda de fluxo e volume que
se adapta ao paciente. 



Lembrar sempre que tem que adaptar o ventilador ao pct.



O volume corrente tem que ser baixo, 6 ml por kilograma
para o peso corporal predito, peso ideal.

Tem que ter uma manutenção da pressão de platô – quando
se vai inspirar, e manda o fluxo inspiratório, tem que pensar em 2 pressões (a
pressão de pico e a pressão do recuo elástico), quando elimina o fluxo, reduz a
pressão resistiva e fica com a pressão elástica (pressão de platô). 



A partir do momento que se usa VC baixo há uma Hipoventilação
e isso leva a uma hipercapnia. Esse aumento de CO2 não é desejado, mas é
permitido para não provocar uma lesão maior no pulmão, permite no intuito de
proteger o pulmão. 



Quando permite uma hipoventilacao que aumenta a PaCO2
pode levar a uma queda do pH, e essa queda do pH pode ser tolerada, 7,25, e se
abaixar mais que isso pensa-se na inclusão do bicarbonato de sódio.



E a peep que vai ser utilizada vai depender do
recrutamento dos alvéolos colapsados. Na ventilação mecânica deve-se escolher
um ponto um pouco acima do primeiro ponto de inflexão, se a pressão que marcou
isso foi uma pressão de 15 – coloca-se 17 cmH20. (coloca-se 2 a mais do ponto
de inflexão)Para que se mantenha entre a zona do primeiro e do segundo ponto de
inflexão. 

Com isso garante que o pct vai estar em uma melhor
complacência.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Mas
as vezes nesse ponto de melhor complacência significa hiperestender alguns
alvéolos e significa repercutir negativamente. Se a primeira escolha foi manter
a peep a 2 cmH2O acima do 1 ponto de inflexão e essa escolha levou a uma piora
na troca pode-se ventilar esse pct sem ser nessa melhor peep. Se não consegue,
trabalha com a peep na melhor saturação. 

o primeiro objetivo é trabalhar com o paciente com 2
cmH2O acima do primeiro ponto de inflexão, se esse protocolo leva a queda da
troca, então, se usa com a peep que fornece a melhor saturação periférica.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Para
o calculo da peep ideal recomenda utilizar volumes correntes de 4 ml por kg de
peso ideal. 



A impedância vê as áreas que está sendo insuflada, a
partir do momento que houver áreas com hiperinsuflação vai se limitar ao uso da
peep. 



Para restaurar esse volume é utilizada a Manobra de
Recrutamento Alveolar é a utilização de uma peep de 25 cmH2O e uma variação de
pressão de 15, ou seja, de 25 vai para 40 de pressão. Geralmente é de 40
segundos a 2 minutos é feita essa manobra. 

E a relação de ins e exp vai ser de 1 a para 1. Vai
passar 1 segundo inspirando e 1 segundo expirando, se 2 ins vai ser 2 ex...

Depois que faz esse recrutamento vai baixando a peep
gradativamente e vai calculando a melhor complacência.



Onde se ver a melhor complacência é dizer que a partir do
ponto tem o primeiro ponto de inflexão – onde tem a melhor complacência. Se for
decrescendo e perceber que a complacência piorou sei que a partir daquele ponto
foi o primeiro ponto de inflexão.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 25 –
40 = significa dizer que, esse paciente nessa manobra de recrutamento vai
mandar uma pressão durante a fase exp muito alta, e isso significa dizer que
ele vai recrutar o alvéolo. 

Vai abaixando a peep em 2 e 2 cmH2O e vai analisando a
complacência pulmonar, até achar a melhor complacência. E vai diminuindo as
duas, a peep e a pressão inspiratória PARA FICAR SEMPRE UM DELTA DE 15 cmH2O. 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Outras
condutas:

àRelação
ins ex de uma pessoa normal é passar mais tempo expirando do que inspirando, 1
tempo de ins para 4 tempo de ex. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na
sara preconiza 2 tempo de ins para 1 tempo de ex. 



Na manobra de recrutamento alveolar, o TGI (Insuflação de
Gás Traqueal); como aumenta a PaCO2 do pct, a TGI é uma técnica preconizada
para lavar o CO2. 



A FiO2 de um pct com sara é geralmente alta, mas, quanto
mais baixa a FiO2 vai ser melhor. Se puder manter a FiO2 mais baixa possível
para manter a saturação periférica em torno de 92%.&nbsp; 



PaO2 de 55 a no maximo 80

Saturação O2 92%

Porque o objetivo é manter a mínima distenção alveolar.



àPosição
PRONA – não leva a melhora da mortalidade do paciente, melhora por um
determinado tempo a hipoxemia. 



àVentilação
parcial liquido



àCirculação
extra corpórea – para fazer uma oxigenação



àUso
de células tronco.&nbsp;