Opções de Terapêuticas em Coroidopatia Serosa Central 
Autor: Tiago Rassi | Publicado: 2016-05-17T11:57:00-07:00

Pontos Importantes:


Coroidopatia Serosa Central ocorre geralmente em adultos do sexo masculino.&nbsp;
Caracteristicamente tem desordem no metabolismo associado a níveis de cortisol sistêmico. Isto leva a vasodilatação dos vasos da coróide associado ao aumento de espessura coróidea com consequente aumento da hipermeabilidade da coróide. Soma-se a isso deficiência de atividade da camada de Epitélio Pigmentar da Retina. Este conjunto de alterações levam ao acúmulo de líquido subretiniano.
Coroidopatia Serosa Central Aguda geralmente se resolve em 4 meses sem consequências visuais. Em 5% dos casos pode evoluir com perda severa e permanente da visão.
Em casos atípicos com presença de Descolamento de EPR é mandatário exame para avaliação da coróide com ICG ou AngioOCT para descartar diagnóstico diferencial de polipoidal.
O tratamento esta geralmente indicado em casos que não se resolvem em 4 meses (CSCR persistente) ou em casos em que o paciente já teve episódio anterior há menos de 3 meses atrás e em 2 meses não teve resolução(CSCR recorrente).
Principais opções terapêuticas se baseiam na fisiopatogenia. A terapia fotodinâmica com Verteporfirina (PDT) atua na hipermeabilidade da coróide. O laser focal é utilizado para selar pontos de vazamento no EPR. O laser micropulse atua estimulando as células do EPR. O uso de antagonistas de mineralocorticoides atuam no canal do corticóide.




Terapêutica:

Quando tratar?

O tratamento esta geralmente indicado em casos que&nbsp;não se resolvem em 4 meses (CSCR persistente)&nbsp;ou em casos em que o paciente já teve&nbsp;episódio anterior há menos de 3 meses atrás e em 2 meses não teve resolução(CSCR recorrente).





I-Fotocoagulação a laser:
-Watzke et al demonstrou que a utilização de laser em pacientes com Serosa diminuía o tempo de líquido subretiniano para algo em torno de 5 semanas, enquanto que no grupo da observação esta absorção seria em torno de 23 semanas.&nbsp;Vale-se ressaltar que apesar de encurtar o tempo de doença o autor não constatou diferença final em relação a acuidade visual e a quantidade de recorrência da doença. Apesar do estudo ter sido em 1974 até hoje não surgiram evidências fortes que contradigam o autor.

-atua "selando" parte do EPR onde esta ocorrendo o vazamento.

-esta indicado naqueles casos com ponto de vazamento identificável e longe da fóvea.Até pouco tempo casos em que o ponto de vazamento estivesse dentro de 500 micras do centro da fóvea recomendava-se esperar pelo menos por 6 meses para considerar tratamento. *Com a quantidade de novas terapêuticas caracteristicamente menos danosas e perigosas a fóvea não é mais recomendável a utilização de laser convencional em lesões dentro de 500 micras da fóvea.

-os principais riscos desta terapêutica é a expansão da cicatriz para a fóvea levando a escotomas centrais ou formação de MNV secundária.




II-Laser Micropulse subtreshhold
-atua "estimulando" o funcionamento adequado do EPR. A idéia é diminuir o tempo de exposição do laser o entregando em "envelopes". Isso leva a uma menor propagação de calor concentrando a atuação do laser a somente o EPR sem dano retiniano. Caracteristicamente não produz marcas nem na angiofluoresceínografia, nem na autofluorescência.
-a área tratada é a área de retina descolada, inclusive podendo tratar a fóvea.
-muitas vezes é necessário um grande número de disparos quando comparado com o laser convencional.
-este estudo&nbsp;demonstrou eficácia e segurança no uso do laser micropulse no tratamento da Coroidopatia Serosa Central Persistente/Recorrente. Concluiu também que a utilização do micropulse não leva a dano retiniano.
-neste vídeo&nbsp;Dr André Maia relata uma série de casos de Serosa Central&nbsp;Persistente/Recorrente tratados com o laser micropulse amarelo 577nm. A área tratada é a área com descolamento seroso retiniano. Chama-se atenção alguns pontos:


pacientes com alteração de EPR devem receber menor quantidade de laser para evitar marcas e consequente dano retiniano.
algumas vezes podem ocorrer danos no EPR evidenciado pela angio/autofluor e OCT de mácula. Porém, ao que tudo indica estes danos são reversíveis com o tempo.
em casos de reincidência do líquido subretiniano o retratamento pode ser repetido com aparente segurança.
o tratamento com o laser micropulse aparentemente apresenta bons resultado também para serosas crônicas com longa duração (mais de 1 ano).




III-Terapia Fotodinâmica com Verteporfirina

-a Terapia Fotodinâmica com PDT se baseia no princípio da diminuição da permeabilidade coroideana, uma das causas fisiopatológicas da Coroidopatia Serosa Central. Utiliza-se de um fármaco fotosensível (verteporfirina) que ao ser estimulado por laser é ativado. Na coróide pode levar a diminuição da vasodilatação coroideana e consequente diminuição de permeabilidade. A Verteporfirina foi originalmente criada para o tratamento de Membrana Neovascular Coróide, porém inúmeros estudos demonstraram utilidade para o tratamento na Serosa Central Crônica.Assista este vídeo para entender melhor o mecanismo do PDT. Este vídeo explica a rotina do exame. Para entender melhor a droga utilizada no PDT consulte a bula.

-o uso de PDT no tratamento de Serosa&nbsp;Persistente/Recorrente é feito ou diminuindo-se o tempo do laser ou diminuindo-se a dose da Verteporfirina. Ambas as formas se mostraram eficazes e seguras no tratamento. Diminuindo-se o tempo de exposição ao laser ou a dose da droga, diminui-se chance de efeitos colaterais relacionado ao PDT como infarto de coróide ,fotosensibilidade nas primeiras 72 horas, Membrana Neovascular. (1,2)
-todos os estudos pesquisados&nbsp;aqui demonstraram que a Terapia com o PDT, seja com fluência menor do laser, seja com metade da dose da droga, se mostrou superior a outras opções terapêuticas tanto do ponto de vista de ganho visual, quanto do ponto de vista do ganho anatômico.
*Apesar do PDT se mostrar como a melhor terapêutica de acordo com a literatura médica recente, a sua utilização no Brasil encontra-se extremamente dificultada. O principal fator para isso é a dificuldade de se conseguir a droga no mercado.

V-Antagonistas de Mineralocorticoides
-uma das teorias moleculares aventadas para a vasodilatação coroideana e consequente congestão e extravasamento de líquido se dá pela ativação exagerada dos receptores de mineralocorticoides (MR) presentes nos vasos da coroide ativados principalmente pela Aldosterona e por glucocorticoides.Esta ativação exagerada dos MR levaria a vasodilatação coroideana. Espironolactona e Eplerenona são antagonistas de MR. Atual bloqueando estes receptores diminuindo a vasodilatação coroideana.
Alguns estudos recentes publicados a respeito da terapêutica:


Relato de caso demonstrou boa resposta terapêutica ao uso da Espironolactona tanto do ponto de vista anatômico quanto do ponto de vista no ganho visual.
Estudo comparou o uso de antagonistas mineralocorticoides (Espironolactona e eplerenona) com observação em pacientes com Coroidopatia Serosa Central Persistente/Recorrente. O grupo dos antagonista de Mineralocorticoides apresentou-se superior tanto do ponto de vista anatômico (resolução do líquido subretiniano de 58 % vs 12.5%) quanto do ponto de vista visual. Somente um paciente do grupo dos antagonistas necessitaram de retratamento com PDT após 6 meses (4%), enquanto que 25% dos pacientes do grupo da observação necessitaram do PDT. Não houve diferença entre a espironolactona e o eplerenona em ganho visual e ganho anatômico, porém o uso da espiriniolactona apresentou maior índice de efeitos adversos.
Estudo dividiu a Coroidopatia Serosa Central Crônica em CSCR persistente (quando durava mais do que 4 meses), CSCR persistente com "tracks" (seria a persistente com alterações gravitacionais de serosa crônica na angio e na autofluor) e CSCR recorrente (serosa com menos de 3 meses de episódio anterior e e com mais de 2 meses de duração) e testou o tratamento com antagonista de mineralocorticoides esplerone e espirinolactona. O estudo demonstrou melhora tanto anatômica quanto visual nos 3 grupos. Porém observou-se que no grupo com "tracks" as resposta anatômica e visual só se demonstrava de forma significativa a partir do sexto mês, enquanto que nos outros dois grupos a resposta já vinha com 1 e 3 meses de acompanhamento. Conclui-se portanto que em paciente com "tracks" a duração de tratamento deve se estender por mais tempo. O estudo demonstrou um baixo índice de efeitos colaterais com o uso dos antagonistas, sendo necessário a interrupção em somente um paciente.

-já há evidência bibliográfica suficiente para utilização de antagonistas de receptores de mineralocorticoides como opção terapêutica para Coroidopatia Serosa Central Persistente/Recorrente. A eplerenona não está disponível no Brasil. Utiliza-se portanto a espironolactona como opção. É um diurético poupador de potássio antagonista de receptor de mineralocorticoide. Posologias disponíveis de 25 mg, 50 mg e 100 mg. Recomenda-se iniciar com 50 mg/dia e medir potássio e creatinina com 1 mês, depois de 3 em 3 meses. Se K entre 5 e 5.5 deve-se diminuir para 25 mg/dia.Maior que 5.5 suspender medicação. Em mulheres deve-se associar ao uso do anticoncepcional, pois leva a distúrbios da menstruação e se gravidez a metabólitos da droga podem atravessar barreira placentária. Estudos relatam tratamentos com até 12 meses de duração.Após resolução do quadro com absorção de líquido subretiniano reduzir para 25 mg e avaliar em 1 mês. Se ok, suspender medicação.
-ginecomastia é efeito colateral relatado e esta diretamente relacionado a duração e concentração utilizada da droga. A hiperpotassemia é outro efeito colateral encontrado. Nos estudos realizados para Serosa Crônica o índice destas complicações foram baixíssimas.

IV-Anti VEGF em serosa crônica?
-teoricamente o VEGF tem a propriedade de aumentar a permeabilidade em vasos e o anti-VEGF demonstrou capacidade de diminuir a permeabilidade em vasos tumorais. Isso poderia levar a uma diminuição da permeabilidade e extravasamento nos vasos da coroide. Porém em todos estudos que avaliamos o uso do anti-VEGF comparados com outra terapêutica clássica o anti-VEGF sem mostrou inferior tanto no aspecto de ganho anatômico, quanto de ganho visual.
-&nbsp;Estudo prospectivo, randomizado com 34 olhos comparou o Ranibizumab com o PDT para tratamento de Serosa Crônica. Com 12 meses 89% dos grupo do PDT apresentou completa resolução do líquido subretiniano, enquanto que no grupo do Ranibizumabe apenas 12% apresentaram completa reabsorção do líquido. Além disso 68% do grupo do Ranibizumabe necessitaram de retratamento com 3 meses. A superioridade do PDT sobre o anti-VEGF foi confirmada&nbsp;em outros estudos.
-O anti-VEGF também se mostrou inferior quando comparado com laser micropulse. Estudo prospectivo, randomizado, demonstrou fluído persistente após 10 meses em 12,5 % de pacientes submetidos a laser micropulse vs 60% do grupo do Bevacizumabe. 
-Outro estudo demonstrou que os níveis de VEGF em humor aquoso e no plasma de pacientes com Serosa não se encontravam aumentados colocando em dúvida a utilidade do anti-VEGF no tratamento da doença.

VI-Outras opções terapêuticas:
-Estudo demonstrou que o uso da Finasterida se mostrou opção eficaz e segura no tratamento de pacientes com coroidopatia serosa central. Houve melhora importante tanto visual quanto anatômica. A recorrência de líquido subretiniano após a interrupção do medicamento foi de 37.5%.Não foram demonstrados efeitos colaterais.
-Estudo com n pequeno (13) demonstrou que o uso de melatonina (hormônio produzido pela glândula pineal relacionado ao sono) levou a ganho de visão e anatômico no tratamento de serosa&nbsp;persistente/recorrente quando comparada com grupo placebo. Não houveram efeitos colaterais descritos. Estudos maiores são necessários para comprovar eficácia.
-Outro estudo demonstrou que a Mifepristona, antagonista de mineralocorticoide usada como droga abortiva, se mostrou efetiva e segura no tratamento da Serosa Persistente/Recorrente. Estudo sem grupo controle.
-Estudo pegou 50 pacientes com Serosa&nbsp;Persistente/Recorrente e H Pilori positivo e dividiu em 2 grupos. Um grupo fez tratamento de H Pilori e outro grupo não. Constatou-se que o tratamento de H Pilori em pacientes com Serosa&nbsp;Persistente/Recorrente levou a uma melhora anatômica e visual quando comparado com o grupo que não tratou.
-Este estudo demonstrou que a aspirina em baixas doses levou a melhora visual e anatômica em pacientes com serosa persistente/recorrente.A hipótese é de que pacientes com serosa crônica tem níveis elevados de PAI-1 e a apirina tem a característica de abaixar estes níveis no sangue.

Resumo dos principais pontos:
-principal conduta inicial em Coroidopatia Serosa Central é expectante. Mais de 95% tem resolução nos 4 primeiros meses. O tratamento esta indicado em primeiro episódio com duração de mais de 4 meses ou pacientes que tiveram episódios de Serosa há menos de 3 meses com doença com duração de mais de 2 meses.
-de acordo com bibliografia estudada o PDT (baixa fluência ou meia dose) se mostrou superior no tratamento da Serosa&nbsp;Persistente/Recorrente quando comparado com outras opções terapêuticas. Tem baixíssimo índice de complicações e é bem tolerado. Por motivos alheios ao nosso entendimento existe uma dificuldade enorme de conseguir esta terapêutica no nosso país.
-o laser convencional&nbsp;pode ser considerado em casos de ponto de vazamento bem identificável e longe da fóvea. Dado ao grande número de opções terapêuticas vigentes&nbsp;para a Coroidopatia Serosa não se justifica utilizar este tratamento em lesões próxima a ZAF.
-&nbsp;bibliografia demonstra que o micropulse subtreshold é eficaz e seguro no tratamento de Coroidopatia Serosa Persistente ou Recorrente. Esta é hoje umas das terapêuticas mais utilizadas no país.
-o diurético poupador de K+ Espironolactona é opção terapêutica eficaz e segura em casos de Serosa persistente/recorrente. Deve-se atentar para monitorização dos níveis de K+ e uso de ACO em mulheres em idade fértil. Ginecomastia é efeito colateral infrequente, porém se presente maioria dos casos é reversível com interrupção do medicamento.
-anti-VEGF&nbsp;se mostrou inferior&nbsp;no tratamento de Serosa Persistente/Recorrente quando comparado com outras opções terapêuticas. O fato dos níveis de VEGF serem normais no plasma e no humor aquoso de pacientes com Serosa coloca em cheque a utilidade terapêutica desta opção para pacientes com Serosa.







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