SÍNDROME DO PIRIFORME
Autor: ESPAÇO F2 PILATES &amp; FISIO | Publicado: 2012-05-16T07:24:00-07:00


Síndrome do piriforme 


com pacientes com queixas de 
dores lombares irradiadas para o membro inferior que chegam ao consultório com o 
diagnóstico de síndrome do piriforme. Tudo bem, todo mundo sabe (ou deveria 
saber) que por definição trata-se de uma síndrome neuromuscular que envolve a 
irritação ou em alguns casos a compressão do nervo ciático (L4, L5, S1,S2,S3) 
pelo músculo piriforme. Para muitos colegas trata-se de assunto banal, 
basicamente o arroz-com-feijão da clínica. Entretanto devemos aprofundarmos o 
nosso conhecimento, pois muitos pesquisadores consideram a Síndrome do Piriforme 
um diagnóstico controverso, sendo que esta questão gera polêmica desde sua 
descrição inicial em 1928(Yeoman W. The relation of arthritis of the sacroiliac 
joint to sciatica. Lancet. 1928;ii:1119-22.).Alguns autores consideram que a 
Síndrome do Piriforme e a Neurite Ciática são a mesma entidade clínica. Creio 
que o motivo principal desta controvérsia é porque, em muitos casos, o 
diagnóstico é clínico, e sem exames complementares que ofereçam suporte aos 
achados da anmnese e do exame físico. Ambas as condições apresentam sinais e 
sintomas clínicos como dor unilateral na região glútea, podendo apresentar-se 
com "choques", queimação, "formigamento" e/ou parestesia geralmente irradiadas 
para a coxa e perna.Como não há consenso sobre o tema, tomo a liberdade de 
expor alguns fatos e também a minha opinião a respeito do tema.








Ciática








A ciática, 
também denominada Neurite ciática, refere-se à compressão do nervo ciático. Esta 
compressão pode ocorrer em qualquer parte de seu trajeto. A causa mais comum de 
dor ciática é a compressão de uma ou mais raízes nervosas que formam o nervo 
ciático por hérnia de disco lombar (radiculopatia). Outros 
dois pontos comuns de compressão são: (1) pela sua passagem pelo Piriforme 
(devido a traumas, espasmo, contraturas ou hipertrofia do músculo piriforme), e 
(2) Na fossa poplíte, no ponto onde se divide em nervo tibial posterior e nervo 
fibular.  


O exame 
neurológico é de extrema importância e pode proporcionar evidências objetivas de 
compressão radicular. Deve-se enfatizar que podem ocorrer compressões 
radiculares que causam dor, porém permitem uma acomodação do nervo de maneira 
que sua função ainda é normal, não apresentando, portanto, déficit neurológico 
evidente. Em casos de compressão da raiz de S1, gerando sofrimento do nervo e 
déficit neurológico, o paciente pode apresentar fraqueza do tríceps sural e pode 
ser incapaz de elevar repetidamente os dedos do pé do lado acometido. Atrofia da 
musculatura da panturrilha pode estar presente, bem como diminuição ou abolição 
do reflexo aquileu (relembrando: S1). A diminuição da sensibilidade, se 
presente, geralmente se localiza no aspecto posterior da panturrilha e na face 
lateral do pé .O comprometimento de L5 leva a uma fraqueza da extensão do 
hálux e em menor freqüência a uma fraqueza dos eversores e dorsiflexores do pé. 
O déficit sensorial se apresenta na face anterior da perna e no aspecto 
dorsomedial do pé, em direção ao hálux. Não existem alterações de reflexos neste 
nível.


A compressão 
de L4 afeta o quadríceps. O paciente pode referir fraqueza na extensão do 
joelho, a qual freqüentemente se associa com instabilidade. A atrofia da 
musculatura da coxa pode ser evidente. Um déficit sensorial se apresenta sobre o 
aspecto anteromedial da coxa e o reflexo patelar pode estar 
abolido.


 





 


 


 


Síndrome do 
Piriforme


 


A Síndrome do Piriforme é, na 
minha opinião, um caso de dor referida causada por encurtamento muscular, 
pontos-gatilho miofasciais no músculo piriforme e/ou trauma, como por exemplo 
queda da própria altura sobre as nádegas. Os sintomas causados pela síndrome do 
piriforme podem ser muito semelhantes ou praticamente indistiguíveis da dor 
ciática verdadeira. 


 





 





 


As dores 
geralmente inciam-se na região glútea e podem extender-se para baixo afetando o 
membro inferior até o pé. Em alguns casos, o músculo piriforme pode causar 
compressão ciática verdadeira, uma vez que em algumas pessoas o nervo Ciático 
tem seu trajeto por entre o ventre do piriforme. Assim, a contração do piriforme 
pode causar compressão suficiente para causar sintomas neurológicos verdadeiros. 
Esta é uma das principais causas de confusão quando tentamos distinguir a 
ciática verdadeira da síndrome do piriforme. Embora estas duas condições 
apresentem sintomas muito parecidos, o fator etiológico é diferente. Por isso o 
exame físico é tão importante. Para quem gosta de semiologia e raciocínio 
clínico, recomendo a leitura de um excelente Artigo 
médico sobre raciocínio clínico.



Na maioria 
dos casos, o uso de duas manobras simples podem ajudar bastante a entre estas 
duas condições (quando o problema é uma condição vesus a outra e não as duas ao 
mesmo tempo). Primeiro, o teste de elevação da perna retificada. Se a elevação 
da perna sintomática, nos primeiros graus de flexão de quadril causar dor, ou 
aumentar os sintomas, pode-se estar diante de uma radiculopatia verdadeira. 












A segunda 
manobra é simplesmente o alongamento do piriforme 







 

Solicito ao 
paciente que, deitado na maca, abrace o joelho da perna sintomática e traga-o em 
direção ao ombro contralateral (conforme a seta da figura acima), realizando 
Flexão+Adução+Rotação Interna. Esta manobra alonga o piriforme, e um aumento da 
dor é sugestivo de envolvimento muscular nos sintomas. A figura abaixo demonstar 
anatomicamente as relações entre o piriforme e o nervo ciático e os efeitos 
desta manobra. 

 

 

 

 




É 
também importante a investigação de pontos-gatilho miofasciais em glúteo mínimo, 
médio e máximo e piriforme, pois também podem ser responsáveis pela 
sintomatologia nestes casos. Pra falar a verdade, deve-se lançar mão de todo 
arsenal semiológico que você dominar. Quando eu atendia este tipo de paciente, 
geralmente eu realizava uma avaliação articular utilizando os princípios do 
Maitland, uma avaliação utilizando os princípios da mobilização neural e 
terminava com uma busca por pontos-gatilho miofasciais que reproduzissem a dor 
do paciente. Naturalmente se você domina outras técnicas de avaliação, nada o 
impede de tratar o paciente com outros métodos: Osteopatia, RPG, Feldenkraiss, 
etc... Como eu acabei de dizer, dependendo da gravidade dos sintomas e das 
características da dor, é possível lançar mão de uma série de abordagens manuais 
refinadas ou técnicas mais simples. No caso de Síndrome do Piriforme (e não 
radiculopatia).



O tratamento pode 
incluir:1- Alongamento2- Uso de Gelo ou Calor (Obs: embora recomendado, 
o piriforme é um músculo muito profundo, e creio que a crioterapia não seria 
capaz de exercer totalmente seus efeitos devido à localização anatômica do 
músculo)3- Fisioterapia4- Medicação5- Injeção de anestésicos ou 
corticóides6- Eletroterapia - TENS