Crescimento e Desenvolvimento Infantil: Parte I
Autor: Fatiane Santos | Publicado: 2013-01-22T14:36:00-03:00



A gravidez
constitui um período de muitas expectativas não só para a gestante, mas para toda
sua família, que se prepara para a chegada de um novo membro. E cada criança
que nasce não é parte de um contexto vazio, mas sim de um ambiente familiar
repleto de esperança, crenças, valores e metas, que influenciarão a formação
deste sujeito em desenvolvimento. 

Por tal
motivo, ao atender uma criança, o profissional de saúde não pode vê-la como um
ser isolado, mas como parte de seu contexto familiar, com características e
funcionamento próprios. É importante prestar atenção na relação que os membros
da família estabelecem com a criança, na maneira como se dispõem a cuidar dela,
em seu percurso escolar desde os primeiros anos, enfim, na forma como ela é
recebida e “endereçada” ao mundo. 

A equipe de
saúde deve ainda compreender e orientar os pais sobre a formação de vínculos e
o fortalecimento da parentalidade. O profissional precisa estar atento às
possíveis e frequentes dificuldades que se apresentam e precisa estimular a
construção de uma rede, inclusive na equipe de saúde, que sirva de apoio à
família. 

O profissional
de saúde, desde o pré-natal, deve estar atento às mudanças e às necessidades de
adaptação que ocorrem nas famílias diante do nascimento de um novo ser. De
igual forma, o profissional de saúde deve saber que não é uma tarefa fácil uma
família adaptar-se a uma nova realidade, especialmente quando se trata do
primeiro filho. Neste caso, os pais necessitam ajustar seu sistema conjugal,
criando um espaço para os filhos. Além disso, é preciso aprender a unir as
tarefas financeiras e domésticas com a educação dos filhos. Um estudo evidencia
que o bom relacionamento do casal está associado a um maior apoio do pai à
lactação e uma maior participação dele nos cuidados com a criança.

Dificuldades comuns da fase:

Os episódios
de melancolia pós-parto denominados “baby blues” referem-se a uma manifestação transitória
e frequente do humor que aparece no decorrer dos primeiros dias pós-parto (com
intensidade maior em torno do 3º ao 6º dia após o parto). A puérpera apresenta
um estado de fragilidade e hiperemotividade transitória (choro fácil,
irritabilidade, tristeza ou hipersensibilidade) que não é considerado depressão
pós-parto. O manejo adequado inclui uma orientação sobre a sua frequência e
transitoriedade, o estímulo à manifestação de sentimentos e a aceitação de
apoio. O profissional de saúde deve estar atento ao prolongamento desses
sintomas e a manifestação de depressão pós-parto, que se não gerenciada de
maneira adequada pode demandar problemas para o desenvolvimento do bebê.

Considerando-se
todos os aspectos mencionados até então, ressalta-se a importância da família
em proporcionar ambiente social e psicológico favorável ao desenvolvimento da
criança e à promoção de sua saúde mental, uma vez que tais fatores influenciam
mais do que as características intrínsecas do indivíduo. A família desempenha também
papel primordial na transmissão de cultura, de tradições espirituais e na
manutenção dos ritos e costumes.

Visita domiciliar:

Os principais objetivos da
primeira visita domiciliar ao recém-nascido e à sua família são os seguintes:

• Observar as relações
familiares;

• Facilitar o acesso ao serviço
de saúde;

• Possibilitar ou fortalecer o
vínculo das famílias com as equipes de saúde;

• Escutar e oferecer suporte
emocional nessa etapa de crise vital da família (nascimento de um filho);

• Estimular o desenvolvimento da
parentalidade;

• Orientar a família sobre os
cuidados com o bebê;

• Identificar sinais de depressão
puerperal;

• Promover o aleitamento materno
exclusivo até o 6º mês de vida;

• Prevenir lesões não
intencionais; e

• Identificar sinais de perigo à
saúde da criança

Primeira consulta do Recém-nascido:

A primeira
consulta do recém-nascido deve ocorrer ainda na primeira semana de vida, que
constitui um momento propício para estimular e auxiliar a família nas
dificuldades do aleitamento materno exclusivo, para orientar e realizar
imunizações, para verificar a realização da triagem neonatal (teste do pezinho)
e para estabelecer ou reforçar a rede de apoio à família, bem como a
verificação da Caderneta de Saúde da Criança, da identificação de riscos e
vulnerabilidades ao nascer e da avaliação da saúde da puérpera.

Primeira consulta:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Anamnese:


Procura
avaliar, principalmente, as condições no nascimento da criança e os
antecedentes familiares.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Exame
físico completo:

Tópicos do exame físico Ações específicas

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Peso,
comprimento e perímetro cefálico: 

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da
criança;

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Avalie o peso em relação ao peso ideal ao
nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer
quanto a sua recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com
medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (&lt; -2 ou &gt; +2 escores “z”)
pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia (de causa
genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige, portanto, melhor avaliação
e encaminhamento.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Desenvolvimento
social e psicoafetivo: 

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Observe e avalie o relacionamento da
mãe/cuidador e dos familiares com o bebê: como respondem às suas manifestações,
como interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de estímulo.
Os marcos do desenvolvimento, segundo a faixa etária, são descritos em outra
seção.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Estado
geral:

<!--[if !supportLists]-->&nbsp; &nbsp;§&nbsp; <!--[endif]-->Avalie
a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas, as mãos fechadas e
o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados;

<!--[if !supportLists]-->&nbsp; &nbsp;§&nbsp; <!--[endif]-->Observe
o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como batimentos de asas do &nbsp; &nbsp;nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e sons emitidos. Avalie o estado de
vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve ou profundo e o
choro. Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese, má
ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que mama),
hipoatividade e letargia. A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e
37,5ºC e não necessita ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas,
exceto na presença de fatores de risco, como febre materna durante o parto.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Face:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Pesquise alguma assimetria, malformação,
deformidade ou aparência sindrômica.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pele:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Observe a presença de: (a) edema (se for
generalizado, pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia por uso de
coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for
localizado, isso sugere trauma de parto); (b) palidez (sangramento, anemia, vasoconstrição
periférica ou sinal de arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado
oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica); (c) cianose (se
for generalizada, pense em doenças cardiorrespiratórias graves; se for
localizada nas extremidades ou na região perioral, pense em hipotermia); (d)
icterícia. O profissional deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se
iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração
maior do que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior do que duas
semanas no prematuro e se a tonalidade for amarela com matiz intenso ou se a
icterícia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braços. Pesquise a possível
presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas palmo-plantares (sífilis).
Esclareça a família quanto à benignidade do eritema tóxico.

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Crânio:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede
de 1cm a 4cm, tem forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar fechada
no momento do nascimento. A fontanela posterior é triangular, mede cerca de
0,5cm e fecha-se até o segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou
deprimidas. Bossa serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a
bossa e que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Olhos:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em
posição ligeiramente lateral a um olho. A pupila deve se contrair rapidamente.
O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro.
Avalia basicamente a estrutura anátomofuncional. Teste do reflexo vermelho ou
Bruckner test (idem): deve ser realizado na penumbra (para a pupila ficar mais
dilatada), com o oftalmoscópio colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de
distância dos olhos da criança (o importante é que o oftalmoscópio ilumine os
dois olhos simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois
olhos. Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presença de
opacidade, a criança deverá ser avaliada por um oftalmologista com urgência,
pois poderá ter problemas como: catarata congênita, retinoblastoma ou
retinopatia da prematuridade. É importante lembrar que todos os prematuros com
32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de pupila
por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de acordo com o quadro
clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade
apenas de grau 5, já com descolamento de retina e prognóstico reservado.

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Conjuntivites: as pálpebras podem estar
edemaciadas (pela reação ao nitrato de prata a 1%) e a regressão é espontânea
em 24h a 48h. A presença de secreção purulenta evidencia uma conjuntivite e,
principalmente no RN, é importante descartar a infecção por gonococo, clamídia
e herpesvírus. A conduta correta é sempre coletar a secreção e solicitar exame
bacteriológico e bacterioscópico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com
espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de microbiologia em meio de
cultura. Após a coleta, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com colírio
(tobramicina ou ofloxacina) e, após o resultado, deve-se tratar o agravo de
acordo com o agente etiológico. O grande risco é a conjuntivite por gonococo,
pois a bactéria pode penetrar na córnea intacta e causar perfuração ocular em
24h.

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Estrabismo: (ou esotropia) e nistagmo lateral
são comuns nesta fase, devendo ser reavaliados posteriormente. Os
recém-nascidos podem apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois
a visão binocular só estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o estrabismo
congênito tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de vida. O exame para o
seu diagnóstico está descrito a diante. A idade ideal para o encaminhamento é a
partir dos 4 meses.

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Orelhas
e audição:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Oriente a família para a realização da triagem
auditiva neonatal universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”. As justificativas
para a triagem universal, o teste e as situações de risco para deficiência auditiva
estão descritas a diante. Observe também a implantação, o tamanho e a simetria
das orelhas.

<!--[if !supportLists]-->9.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Nariz:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Avalie a forma e a possível presença de secreção
(sífilis).



<!--[if !supportLists]-->10.&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Boca:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Alterações morfológicas podem representar
dificuldade para a pega durante a amamentação, o que exigirá suporte e
acompanhamento adequados. Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia),
o palato, o freio lingual e a coloração dos lábios. 

<!--[if !supportLists]-->11.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pescoço:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Avalie a assimetria facial e a posição viciosa
da cabeça. O torcicolo congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No
entanto, nos casos mais persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica (protelada
até os três anos de idade).

<!--[if !supportLists]-->12.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tórax:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Avalie a assimetria, pois ela sugere
malformações cardíacas, pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. Apalpe as
clavículas, para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou ausência
de movimentos do braço. A fratura de clavícula é manejada simplesmente
prendendo-se o braço ao tórax, para proporcionar conforto ao bebê (STAHELI,
2008); tem caráter benigno e ocorre formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas.
Oriente a família para a involução espontânea de mamas, que podem estar
ingurgitadas ou com presença de secreção leitosa (passagem de hormônios maternos).
Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório (tiragens, retração
xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor). Conte a frequência
cardíaca, que normalmente varia entre 120bpm e 160bpm. Observe a possível
presença de cianose, abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e
sopros cardíacos. Verifique também os pulsos.

<!--[if !supportLists]-->13.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Abdome:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Observe a respiração, que é basicamente
abdominal e deve estar entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele
estiver dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão gasosa,
visceromegalias, obstrução ou perfuração abdominal; se ele estiver escavado,
isso pode indicar hérnia diafragmática. 

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Diagnostique a presença de hérnias inguinal e
umbilical. Os casos de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata, devido
ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de hérnia umbilical,
aguarda-se sua regressão espontânea até 12 meses, dependendo do tamanho da
hérnia. Diagnostique também a presença de diástase dos retos abdominais e
agenesia da musculatura abdominal. Verifique a presença de granuloma umbilical
após a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de prata). Se a região
umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreção fétida, o achado indica
onfalite e, portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência.

<!--[if !supportLists]-->14.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Genitália:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Apalpe a bolsa escrotal para identificar a
presença dos testículos. Quando os testículos não forem palpáveis na bolsa
escrotal na primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada de que
isso se trata de uma situação comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%).
Isso porque, na maioria das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de
vida, quando o caso deverá ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não
forem apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor avaliação
e tratamento. O acúmulo de líquido peritoneal ao redor do testículo caracteriza
hidrocele, que em geral tem regressão lenta, com resolução espontânea, até os 2
anos de idade da criança . A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se
observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de hipospádia
ou epispádia. Na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais
proeminentes. Pode haver secreção esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à
passagem de hormônios maternos, que se resolve espontaneamente.

<!--[if !supportLists]-->15.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ânus
e reto:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Verifique a permeabilidade anal, bem como a
posição do orifício e a presença de fissuras.

<!--[if !supportLists]-->16.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Sistema
osteoarticular:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Examine os membros superiores e inferiores, para
avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de flacidez
excessiva e a suposta presença de paralisia. 

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Identifique a provável presença de pé torto, que
pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até
um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades congênitas.
O exame da flexibilidade do pé ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar
a criança para o ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento.

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Verifique a presença de displasia evolutiva do
quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow.

<!--[if !supportLists]-->17.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Coluna
vertebral:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Examine toda a coluna, em especial a área
lombo-sacra, percorrendo a linha média.

<!--[if !supportLists]-->18.&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Avaliação
neurológica:

<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão
palmo-plantar e Moro (descrito a diante, sobre o acompanhamento do desenvolvimento),
que são atividades próprias do recém-nascido a termo, sadio. Observe a postura
de flexão generalizada e a lateralização da cabeça até o final do primeiro mês.


<!--[if !supportLists]-->§&nbsp;
<!--[endif]-->Observe a presença de movimentos normais e
espontâneos de flexão/extensão dos membros. O tônus normal é de semiflexão
generalizada.