1. CHOQUE
Autor: Fatiane Santos | Publicado: 2012-01-17T10:04:00-03:00






INTRODUÇÃO



A
palavra choque deriva do francês choc:
parada e scoc: sacudida. É um distúrbio
caracterizado pelo insuficiente suprimento sangüíneo para os tecidos e células
do corpo. Pode - se dizer que é a perfusão e oxigenação inadequada dos órgãos e
tecidos.

O
estado de choque é uma situação na qual existe uma desproporção entre a quantidade
de sangue circulante e a capacidade do sistema.

Tem
como causas:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Falha no mecanismo que bombeia o sangue (coração);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Problemas nos vasos sangüíneos (alteração na resistência da
parede vascular);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Baixo nível de fluido no corpo (sangue ou líquidos
corporais).



Classificação

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->CHOQUE HIPOVOLÊMICO: tem como causa determinante a perda
de sangue, plasma ou líquidos extracelulares;

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->CHOQUE CARDIOGÊNICO: causado por uma insuficiência
miocárdica e caracterizado por diminuição do débito cardíaco e aumento da
resistência vascular periférica;

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->CHOQUE DISTRIBUTIVO: causado por diminuição do tônus
vascular e caracterizado por hipotensão, redução do débito cardíaco e oligúria.
É dividido em:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->CHOQUE NEUROGÊNICO;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->CHOQUE ANAFILÁTICO;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->CHOQUE SÉPTICO.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->CHOQUE OBSTRUTIVO: causado por obstrução mecânica do
fluxo sangüíneo.



Sintomas
que antecedem o choque:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Inquietude, às vezes ansiedade e temor;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Náuseas, lipotímias;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Astenia e sede intensa.

Sinais
e sintomas gerais do choque:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->hipotensão;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->taquicardia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->pulso fino e taquicárdico;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->pele fria e pegajosa;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->sudorese abundante;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->mucosas descoradas (hemorragia) e secas (desidratação);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->palidez;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->cianose;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->resfriamento das extremidades;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->hipotermia (às vezes hipertermia);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->respiração superficial, rápida e irregular;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->sede;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->náuseas e vômitos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->alterações neurossensoriais (perde noção de tempo e espaço).



&nbsp;&nbsp; &nbsp; &nbsp;








CHOQUE HIPOVOLÊMICO:



Definição:&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;É o tipo mais comum de choque, e deve-se a redução
absoluta e geralmente súbita do volume sangüíneo circulante em relação a
capacidade do sistema vascular. A hipovolemia pode ocorrer como resultado da
perda sangüínea secundária a hemorragia (interna ou externa) ou pode advir da
perda de líquidos e eletrólitos. Esta última forma de hipovolemia pode
seguir-se a perda significativa de líquidos gastrintestinais (por exemplo
diarréia, vômito), perdas renais (por exemplo poliúria), que pode ocorrer em
Diabetes mellitus e insípidus, perdas externas secundárias ou quebra da
integridade da superfície tecidual (por exemplo queimaduras), ou perdas
internas de líquidos sem alteração na água corporal total (por exemplo
seqüestro de líquidos para o terceiro espaço-ascite). (CECIL, 1997).



Fisiopatologia:&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O corpo humano responde a hemorragia
aguda ativando quatro sistemas fisiológicos principais: sistema hematológico,
sistema cardiovascular, sistema renal e sistema neuroendócrino.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O sistema hematológico responde a
uma perda de sangue severa, ativando a cascata de coagulação contraindo os
vasos da hemorragia e ativando as plaquetas.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O sistema cardiovascular devido a
diminuição do volume sangüíneo e conseqüente diminuição do oxigênio, estimulará
o SNC, liberando as catecolaminas que provocam o aumento da freqüência cardíaca
e vasoconstrição periférica.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os rins respondem a hemorragia
estimulando um aumento da secreção de renina, que converte o angiotensinogênio em angiotensina I que
é convertida subseqüentemente em angiotensina II pelos pulmões e fígado. A
angiotensina II promove secreção de aldosterona e é esta responsável pela
reabsorção de sódio e conservação de água.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O sistema neuroendócrino aumenta o
hormônio antidiurético circulante (ADH), que promoverá um aumento de reabsorção
de água e sal (NaCl).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Todos estes sistemas agem na
tentativa de evitar uma maior perda de líquidos, tentando reverter o processo
hipovolêmico.



Manifestações clínicas:

&nbsp;1-&nbsp;&nbsp;&nbsp; Psiquismo: o
doente em geral fica imóvel, apático, mas consciente. A apatia é precedida de
angústia e agitação.

<!--[if !supportLists]-->2-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Pele: fria,
sobretudo nas extremidades, pálida, com turgor cutâneo diminuído.

<!--[if !supportLists]-->3-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Circulação: pulso
rápido, fraco e irregular, filiforme e às vezes imperceptível. Hipotensão
sistólica e diastólica. Pressão venosa central (PVC) baixa, caracterizada pelo
colapso das veias, o que dificulta a sua punção.

<!--[if !supportLists]-->4-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Respiração:
rápida, curta e irregular.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->O aspecto
hemodinâmico aos clássicos desse tipo de choque incluem taquicardia,
hipotensão, redução das pressões de enchimento cardíaco e vasoconstrição periférica.
(CECIL, 1997).



Tratamento:&nbsp;

Visa restaurar o volume intravascular, redistribuir
o volume hídrico e corrigir a causa básica.

Tratamento
da causa básica: se o paciente estiver num processo de hemorragia, esta
deve ser interrompida o mais rápido possível, através da pressão sobre o local
do sangramento ou pode ser necessário uma cirurgia para estancar o sangramento
intenso. Se a causa da hipovolemia for diarréia ou vômito, devem ser
administrados medicamentos.

Reposição
hídrica e sangüínea: primeiramente, devem ser instalados dois acessos intravenosos
que permitem a administração simultânea de líquidos e derivados do sangue. É
necessário administrar líquidos que permaneçam dentro do compartimento intravascular,
evitando assim, criação de deslocamento de líquidos do compartimento intravascular
para o compartimento intracelular.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ringer lactato e
cloreto de sódio: são líquidos cristalóides, isotônicos, que se deslocam
livremente entre os compartimentos líquidos do corpo, não permanecendo no
sistema vascular.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Colóides: albumina
e dextran a 6 %. O dextran não é indicado se a causa do choque hipovolêmico for
hemorragia, pois ele interfere com a agregação plaquetária. E a albumina,
expande rapidamente o volume plasmático, porém depende de doadores humanos.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Derivados do
sangue: só podem ser usados se a causa do choque for uma hemorragia. A papa de
hemácia é dada para melhorar a capacidade de transporte de oxigênio do paciente
e juntamente com outros líquidos que irão expandir o volume.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Auto transfusão:
coleta e retransfusão do próprio sangue do paciente, e pode ser realizada
quando o paciente está sangrando para dentro de uma cavidade fechada, como
tórax ou abdome.

Redistribuição
de líquidos:
o posicionamento do paciente, corretamente, ajuda na redistribuição hídrica
(posição de Trendelemburg modificada - eleva-se as pernas do paciente&nbsp; e o retorno venoso é favorecido pela
gravidade.

As
calças militares anti-choque (CMAC) podem ser usadas nas situações de extrema
emergência, quando o sangramento não pode ser controlado, como nos casos de
traumatismo ou sangramento retro peritoneal. Este dispositivo é um torniquete
de três câmaras, que é enrolado nas pernas e tronco do paciente, e depois
inflado no sentido de forçar o sangue das extremidades inferiores para a circulação
superior. O dispositivo ajuda a controlar a hemorragia, aplicando pressão sobre
o local do sangramento.

Obs.:
Uma vez inflada, as CMAC não devem ser esvaziadas bruscamente por causa do
risco de uma queda rápida e grave da pressão arterial. Devem ser esvaziadas
lentamente (durante 30 a&nbsp; 60 minutos) ao mesmo tempo que se administram
líquidos.

Medicamentos: Caso a
administração líquida falhar na reversão do choque, deve-se fazer uso dos
mesmos medicamentos dados&nbsp; no choque
cardiogênico , porque o choque&nbsp; hipovolêmico
ao não revertido evolui para o choque cardiogênico (o "círculo vicioso).

&nbsp;Se a causa clássica da hipovolemia tiver sido
desidratação serão prescritos medicamentos como insulina que será administrada
aos pacientes com desidratação secundária a hiperglicemia, desmopressina (DDVP)
para diabetes insípidus, agentes anti-diarréicos para diarréia e anti-eméticos
para vômito.(BRUNNER, 1998).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;








CHOQUE CARDIOGÊNICO



Definição: 

Trata-se de
perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos, graças à falência da
bomba cardíaca por uma disfunção miocárdica. Apresenta-se mais comumente como
uma deteriorização aguda da perfusão cardíaca, embora possa estar sobreposta a
uma disfunção crônica (CECIL, 1998).



Etiologia :(BOGOSSIAN, 1988):

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Infarto do
miocárdio – causado por constrição arteriolar pulmonar ou sistêmica excessiva
ou contratilidade miocárdica prejudicada.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Falência
miocárdica aguda.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Arritmias –
sístoles ineficientes.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Eletrocussão
– violenta descarga elétrica, causando paralisia ou contrações cardíacas ineficientes.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Miocardites
– aparecem vírus que comprometem a fibras cardíacas.

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Hipóxia por
insuficiência respiratória aguda de natureza clínica.

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Hipóxia por
lesões traumáticas sobre o aparelho respiratório.

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Depressão
dos centros nervosos ou circulatórios (ex.: AVC).

<!--[if !supportLists]-->9.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Acidose –
baixo PH provoca depressão miocárdica.

<!--[if !supportLists]-->10.&nbsp; <!--[endif]-->&nbsp;Distúrbios eletrolíticos – ex.:
hiperpotassemia.

<!--[if !supportLists]-->11.&nbsp; <!--[endif]-->Intoxicações
ou envenenamento por produtos químicos ou drogas depressoras cardíacas.



Fisiopatologia:

&nbsp;O comprometimento miocárdico determina débito
cardíaco insuficiente para atender as demandas metabólicas periféricas,
resultando em volume sistólico anterógrado inadequado (CECIL, 1998).

A deficiência da bomba
cardíaca leva a uma vasoconstrição (devido ao pequeno volume de ejeção
sistólica) e aumento da dilatação venosa retrógrada e estase sangüínea (pela
incompetência do coração em bombear o sangue que a ele retorna).

Com a vasoconstrição, a
microcirculação torna-se vasoplégica, pelo acúmulo de metabólitos celulares e
“alagamento”.




Esquema resumitivo
(BOGOSSIAN, 1988):



Difícil retorno&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dilatação&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aumento do
volume

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 <![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->&nbsp;sangüíneo&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; sistêmica&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; sangüíneo circulante

dos tecidos&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
venosa&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; nas
veias





&nbsp; Insuficiência&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fluxo
reverso de retorno

microcirculatória&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ao
coração

&nbsp;&nbsp; vasoplégica 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
(hipóxia de estase)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Diminuição do
rendimento

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
cardíaco

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Insuficiência micro-

&nbsp;&nbsp;&nbsp;
circulatória constritiva 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (hipóxia
isquêmica)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Queda da
PA





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Vasoconstrição&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Diminuição
do volume

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
sistêmica arterial&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; de sangue
circulante&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
nas artérias







Manifestações clínicas:

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Hipotensão
arterial;

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Queda
rápida e acentuada do índice cardíaco( menor que 2,2 l/min/m² );

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Oligúria;

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Sinais de
estimulação simpatomimética: taquicardia, vasoconstrição periférica com palidez,
sudorese, extremidades frias;

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Taquisfigmia;

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Hiperpnéia;

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Alteração
no nível de consciência, com letargia, confusão e sonolência;

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Dor
anginosa e arritmias.



Tratamento: depende do agente etiológico
presente.

Quando ocorre por deficiência aguda do enchimento cardíaco,
por obstáculo mecânico, o tratamento é cirúrgico. Em caso de choque por
deficiência aguda do esvaziamento cardíaco por obstáculo mecânico (Ex.: embolia
pulmonar), o tratamento deve ser cirúrgico. Quando ocorre por comprometimento
miocárdico (miocardite aguda, IAM) é necessário monitorização hemodinâmica do
paciente e uso de drogas.

Utiliza-se
ainda:

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Sedação -
tratamento da dor: diazepam, meperidina;

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Oxigênio;

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Reposição
de volume;

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Correção
das alterações hemodinâmicas, através do uso de :

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Dopamina: catecolamina que estimula receptores
beta-adrenérgicos, por ação direta e indiretamente por liberar noradrenalinas
nos nervos simpáticos terminais. Efeitos colaterais: arritmias e taquicardia. 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Dobutamina: catecolamina que atua estimulando
receptores beta-adrenérgicos, aumentando a força contrátil do coração; causa
discreta redução da resistência periférica. Efeitos colaterais: taquicardia e
arritmias (menos que a dopamina);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Associação de drogas inotrópicas e vasodilatadoras
(ex.: soro em Revivam + soro com nitroprussiato de sódio);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Agentes fibrinolíticos (ex.: estreptoquinase, nas
primeiras 6 horas após instalação do infarto);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Bicarbonato de sódio: para correção da acidose
metabólica;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Heparina: prevenção da coagulação intravascular
disseminada e fenômenos tromboembolíticos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Isoproterenol: antagonista beta-adrenérgico não
seletivo que ativa beta 2- vasculares, resultando em vasodilatação e receptores
beta 1, aumentando freqüência cardíaca, contratilidade e débito cardíaco.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Adrenalina: catecolamina endógena, aumenta o débito
cardíaco, promove vasodilatação periférica e aumentando a freqüência e
contratilidade cardíaca;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Amrinona: inibidor da fosfodiesterase aumentando os
níveis de Amp. Cíclico, inotropismo e débito cardíaco.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Balão intra
- aórtico: facilita a perfusão coronária e reduz&nbsp; consumo de oxigênio pelo miocárdio, utilizado
com suporte hemodinâmico temporário.








CHOQUE DISTRIBUTIVO:



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
choque distributivo ou vasogênico ocorre quando o volume sangüíneo é anormalmente
deslocado no sistema vascular tal como ocorre quando ele se acumula nos vasos
sangüíneos periféricos.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Esse
deslocamento de sangue causa uma hipovolemia relativa porque o sangue
insuficiente retorna ao coração. O que leva a uma deficiente perfusão tissular
subsequente o tônus vascular é regulado tanto por mecanismos reguladores
locais, como nas necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Portanto,
o choque distributivo pode ser causado tanto por perda do tônus simpático
quanto pela liberação de mediadores químicos pelas células.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
vários mecanismos que levam à vasodilatação inicial no choque distributivo subdividem
em neurogênico, anafilático e séptico.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

CHOQUE NEUROGÊNICO:



Definição:&nbsp;

&nbsp;Esse tipo de choque é decorrente de uma lesão
medular; levando à perda do tônus simpático, interrompendo o estímulo vasomotor
ocasionando intensa vasodilatação periférica e, subsequente, uma diminuição do
retorno venoso com queda do débito cardíaco. O choque neurogênico pode ter um
curso prolongado (lesão da medula espinhal) ou breve (síncope ou desmaio).



Causas:&nbsp;

Pode ser causado por
lesões da medula espinhal;

Anestesia
espinhal;

Lesão do sistema
nervoso;

Efeito depressor
de medicamentos;

Uso de drogas e
ainda, estados de hipoglicemia.





Fisiopatologia:&nbsp;

Ocorre&nbsp; uma dilatação arterial e venosa, o que
permite um grande volume de sangue acumulado perifericamente, produzindo uma
diminuição da resistência vascular periférica(RVP). Inicialmente o débito
cardíaco pode estar aumentado devido ao maior esforço do músculo cardíaco para
manter a perfusão. O acúmulo de sangue na periferia resulta em menor retorno
venoso, que provoca uma diminuição do volume sistólico, o que favorece para a
diminuição da pressão arterial ocasionando menor perfusão tecidual.



Manifestações clínicas:

&nbsp;As manifestações clínicas do choque neurogênico
espinhal caracteriza-se por: pele seca e quente, hipotensão e bradicardia.



Tratamento:

&nbsp;O tratamento do choque neurogênico depende de sua
causa. Envolve a restauração do tônus simpático, seja através da estabilização
da lesão da medula espinhal, seja no caso e anestesia espinhal, posicionar o
paciente corretamente.



CHOQUE ANAFILÁTICO:



Definição: 

O
choque anafilático é uma reação alérgica intensa que ocorre minutos após a
exposição a uma substância causadora de alergia, chamada de alergeno. Alguns
exemplos são a penicilina e picada por abelha. Esse processo exige que o
paciente tenha anteriormente sido exposto à substância. 

O
choque anafilático ocorre rapidamente e ameaça a vida; como acomete pacientes
já expostos ao antígeno e que já desenvolveram anticorpo, ele, muitas vezes,
pode ser evitado. Portanto os pacientes com alergias conhecidas
obrigatoriamente devem compreender o significado da exposição subseqüente ao
antígeno e usarem objetos de identificação que alertem quanto as suas
susceptibilidades. O paciente e a família necessitam de informações acerca do
uso emergencial de medicamentos no tratamento da anafilaxia.



&nbsp;Fisiopatologia:

Após o
contato com o alergeno, seus vasos sangüíneos deixam vazar líquido para a área
circunvizinha. Como resultado, sua pressão arterial pode cair abruptamente.
Como diminui o fluxo sangüíneo, menos oxigênio atinge o cérebro e outros órgãos
vitais. Como esses órgãos não podem mais funcionar bem, seu corpo entra em
estado de choque. Além disso, seu corpo responde ao alergeno liberando substâncias,
como a histamina, que causam o edema (inchação) e "rash"
(vermelhidão) da pele, e um prurido (coceira) intenso. 

Algumas
complicações do choque anafilático incluem dano cerebral, insuficiência renal e
morte. 



Causas:

alimentos
     e aditivos alimentares; 
picadas
     e mordidas de insetos; 
alguns
     agentes usados na imunoterapia, que é a exposição gradual e controlada a
     uma substância à qual seu corpo é alérgico com a finalidade de
     dessensibilizá-lo a ela; 
drogas
     como a penicilina; 
drogas
     usadas como anestésicos locais, como a benzocaína e a lidocaína; 
vacinas
     como o soro antitetânico; 
em
     casos raros: poeira, outras substâncias presentes no ar, caspa de animais
     domésticos. 




Manifestações clínicas: 

Os sintomas do
choque anafilático incluem: 

sensação
     de desmaio;
pulso
     rápido; 
dificuldade
     de respiração, incluindo chiados no peito; 
náusea
     e vômito; 
dor
     no estômago; 
inchação
     nos lábios, língua ou garganta (incluindo o palato mole - a parte de trás
     do céu da boca -, a úvula - campainha- , e a glote - provocando o edema de
     glote); 
placas
     altas e pruriginosas na pele: urticária; 
pele
     pálida, fria e úmida; 
tonteira,
     confusão mental e perda da consciência ;
pode
     haver parada cardíaca.&nbsp; 


&nbsp;Tratamento:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O tratamento do choque anafilático
exige a remoção do agente causal (como suspender a administração de
antibióticos; administração de medicamentos que restauram o tônus vascular e
suporte emergencial das funções básicas da vida.

&nbsp;O tratamento medicamentoso inclui:

Adrenalina
     1/1000 - via subcutânea - 1 ampola.


Aplica-se cerca de
0,3 a
0,4 ml de 15 em 15 minutos, podendo aplicar até 3 vezes em uma hora. Em caso de
emergência pode se utilizar seringa comum, mas normalmente se usa seringa semelhante
à da aplicação de insulina. 

Ação:
broncodilatadora e vasoconstritora. Antagonista fisiológico da histamina.



Anti-
     histamínico - via IM ou EV - 1 ampola.


Ação: antagonista
competitivo da histamina.

Nome comercial:
Fenergan ®.



Corticóide
     - via IM ou EV - 1 ampola.


Ação: estabiliza a
membrana do mastócito impedindo a liberação da histamina.

Nome comercial:
Decadronâ - dexametasona.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se as paradas cardíaca e
respiratórias forem iminentes ou já tiverem ocorrido deve ser realizada a
Ressucitação Cárdio - Respiratória (RCP). A intubação endotraqueal ou traqueotomia
pode ser necessária para estabelecer uma via aérea. As linhas intravenosas
devem ser instaladas visando oferecer acesso para líquidos e medicamentos
intravenosos.






CHOQUE SÉPTICO



Definição:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O choque séptico é o tipo mais comum de choque distributivo. É causado
por endotoxinas bacterianas. Resulta da disseminação e expansão de uma infecção
inicialmente localizada para a corrente sangüínea. Apesar da crescente
sofisticação do tratamento antibiótico, a incidência de choque séptico tem
crescido bastante. Mas isso poderia ser reduzido pela instituição de práticas
de controle de infecção, realização de técnica meticulosa de assepsia, limpeza
e manutenção adequada de equipamentos e lavagem rigorosa das mãos, pois o
índice de infecção nosocomial (infecções que ocorrem no hospital) entre os
pacientes criticamente enfermos tem variado entre 15 e 25%.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os principais agentes responsáveis
pela gênese do choque séptico são os bacilos aeróbios Gram negativos, Escherichia colli, anaeróbios os Bacterioides
fragilis.



Fisiopatologia:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O choque ocorre porque a endotoxina
da parede celular encontrada em todos os bacilos aeróbios Gram Negativos, mais
os peptídeos vasoativos liberados do endotélio vascular após lesão direta das
endotoxinas, causam vasoconstrição arteriolar e venular na circulação renal,
mesentérica e pulmonar; levando a hipoperfusão, hipóxia e subsequente
metabolismo anaeróbico com produção de acidose lática, este quadro progride
para vasodilatação arteriolar mas persiste a vasoconstrição venular, deste modo
eleva-se a pressão hidrostática intraluminal com escape de transudato para o
interstício. O volume circulatório efetivo decresce e existe uma resposta
adrenérgica com vasoconstrição reflexa, causando a anóxia&nbsp; e dano tecidual subsequente.



Etiopatogenia:&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Associa – se a infecções em espaços
fechados. Os fatores predisponentes incluem Diabetes Mellitus, cianose, estados
leucopênicos (a infecção desencadeia reações imunológicas complexas, devido a
liberação de toxinas bacterianas).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O choque séptico ocorre particularmente
nos pacientes com ferimentos penetrantes de abdome, com contaminação
peritoneal, por conteúdo intestinal em pacientes, com os mecanismos de defesa
comprometidos, tais como: idosos, pacientes desidratados, em tratamento com
drogas imunossupressoras e citotóxicas; e nas infecções hiatrogênicas de
catéteres e traqueostomia. Pode ser muito severo quando se segue a um choque
hemorrágico primário, ou após grandes lesões, e nestes casos freqüentemente
leva à insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas. 



Manifestações clínicas:&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O choque séptico
ocorre em duas fases distintas:

* Hiperdinâmica ou "quente",
caracteriza-se por um débito cardíaco elevado com vasodilatação. O paciente
fica quente ou hipertérmico, com pele quente e avermelhada. As freqüências cardíacas
e respiratórias aumentam. O débito urinário pode aumentar ou permanecer em
níveis normais. As funções gastrointestinais podem estar comprometidas, conforme
se evidencia por náuseas, vômitos ou diarréia.

* Hipodinâmica ou fria,
caracteriza-se por um débito cardíaco reduzido com vasoconstrição, traduzindo o
esforço por parte de corpo de compensar a hipovolemia causada pela perda de
volume intravascular através do capilares. Hipotensão, pele fria e pálida. A
temperatura pode estar normal ou abaixo do normal. As freqüências cardíacas e
respiratória permanecem rápidas. O paciente não mais produz urina podendo
ocorrer insuficiência de múltiplos órgãos. 



Tratamento:&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O tratamento atual do
choque séptico evolve a identificação e a eliminação da causa da infecção.
Consiste também na observação e controle rigoroso dos níveis de consciência,
respiração, pulso, cor da pele e enchimento capilar, estado de hidratação.
Diariamente deve ser medido a PVC, a PA, temperatura, diurese, e balanço
hídrico. Monitorização eletrocardiográfica contínua e da pressão pulmonar. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O prognóstico depende
inteiramente do controle da infecção bacteriana, não sendo vencida rapidamente,
a probabilidade de mortalidade atinge de 80 a 100%.








CHOQUE OBSTRUTIVO:



Definição:

&nbsp;É decorrente de distúrbios que causam
obstrução mecânica ao fluxo sangüíneo através do sistema circulatório central,
apesar de a&nbsp; função miocárdica e o volume
intravascular estarem normais. Exemplos: embolia pulmonar, tamponamento
cardíaco, aneurisma dissecante da aorta e pneumotórax hipertensivo.












SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA



DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM



<!--[if !supportLists]-->1-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Débito cardíaco
diminuído caracterizado por agitação, cianose, dispnéia, angina, oligúria,
relacionado a perfusão e oxigenação inadequadas dos órgãos e tecidos.

<!--[if !supportLists]-->2-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Fadiga
caracterizada por incapacidade de manter as rotinas usuais, irritabilidade,
inquietação, relacionada a oxigenação inadequada do tecido, secundária a
disfunção miocárdica.

<!--[if !supportLists]-->3-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Intolerância à
atividade caracterizada por dispnéia, taquicardia, taquisfigmia, fadiga,
fraqueza, relacionada ao comprometimento do sistema de transporte do oxigênio.

<!--[if !supportLists]-->4-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Ansiedade
caracterizada por insônia, fadiga, fraqueza, sudorese, inquietação,
irritabilidade relacionada a modificação do ambiente secundário à hospitalização.

<!--[if !supportLists]-->5-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Perfusão tissular
ineficaz caracterizada por oligúria, estado mental alterado, pressão sangüínea
alterada relacionada a diminuição da oxigenação dos órgãos e tecidos.

<!--[if !supportLists]-->6-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Baixa auto- estima
situacional caracterizado por verbalizações auto negativas, avaliação de si
mesmo com incapaz de lidar com as situações relacionado a prejuízo funcional do
sistema circulatório.

<!--[if !supportLists]-->7-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Risco para
constipação relacionado à mudanças ambientais recentes, confusão, ingestão de
fibras insuficiente e mudanças nos padrões habituais de comida e alimentação.

<!--[if !supportLists]-->8-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Síndrome do
estresse por mudança caracterizada por preocupação, medo, sentimento de
impotência relacionado a estado de saúde alterado.

<!--[if !supportLists]-->9-&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Risco para tensão
devida ao papel de cuidador relacionado a prejuízo na saúde do cuidador.

<!--[if !supportLists]-->10- <!--[endif]-->Ansiedade
caracterizado por aumento da freqüência cardíaca, fadiga e fraqueza, freqüência
respiratória aumentada relacionada a diminuição do volume de líquido.

<!--[if !supportLists]-->11- <!--[endif]-->Confusão
caracterizada por distúrbios flutuantes de orientação e raciocínio relacionado
a hipovolemia.

<!--[if !supportLists]-->12- <!--[endif]-->Déficit do volume
de líquido caracterizado por pele e mucosas secas, diminuição da turgidez da
pele relacionado a náuseas, vômitos.

<!--[if !supportLists]-->13- <!--[endif]-->Fadiga
caracterizado por letargia ou inquietação, aumento das queixas físicas relacionado
a náuseas, vômitos e diarréia.

<!--[if !supportLists]-->14- <!--[endif]-->Intolerância à
atividade caracterizado por pulso com aumento de freqüência, fraqueza, fadiga
relacionado a hipovolemia.

<!--[if !supportLists]-->15- <!--[endif]-->Medo caracterizado
por falta de ar, náuseas, vômitos, boca seca relacionado a falta de
conhecimento.

<!--[if !supportLists]-->16- <!--[endif]-->Risco para
disfunção neurovascular periférico relacionado a sangramento, traumatismo,
reação alérgica.

<!--[if !supportLists]-->17- <!--[endif]-->Risco para
alteração de temperatura corporal relacionado ao choque.



INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM



<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->É um tratamento de
emergência, devendo o paciente ser encaminhado para a UTI.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Recepcionar o
paciente, avaliando o tipo de choque que está apresentando.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Colocá-lo em
repouso em DDH com MMII elevados.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Instalar monitor
cardíaco.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Avaliar padrão
respiratório.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Instalar oxigênio
cateter nasal (2L/min) ou máscara de Venturi.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Puncionar acesso
venoso. 

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Administrar
medicação prescrita ou de acordo com o protocolo da instituição.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Colher material
para exames laboratoriais.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Avaliar o estado
de consciência.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Aferir sinais
vitais.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Medir PVC.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Caso necessário
auxiliar na intubação e ligar ventilador mecânico.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Demais cuidado
como higienização e mudança de decúbito, serão realizadas após a estabilidade
hemodinâmica.






Se choque
anafilático:

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Observar presença
de objetos ou materiais estranhos na cavidade bucal.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Manter as vias
aéreas permeáveis.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Administrar os
medicamentos: adrenalina, corticóides e anti-histamínico.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Reanimação
cardio-pulmonar, se necessário.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Providenciar
material para traqueostomia e realizá-la, se necessário.



Se choque
cardiogênico:

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Monitoração do
eletrocardiograma, pressão venosa central, pressão arterial, diurese, gases
sanguíneos, eletrólitos, lactato e proteínas séricas, além dos demais exames de
rotina em pronto socorro e unidades de terapia intensiva.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Corrigir
distúrbios ácidos básicos, eletrólitos, respiração e arritmias.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Iniciar
gotejamento de dobutamina.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Monitorizar débito
cardíaco.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Avaliar
periodicamente a função renal.



Se choque séptico:

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Controlar infecção
com uso de antibióticos.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Verificar a
manutenção da ventilação e oxigenação adequadas.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Proceder a
correção da volemia.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Manutenção da
pressão arterial.



Se choque
hipovolêmico:

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Remoção imediata
da causa determinante do estado de hipovolemia.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Estancamento do
processo hemorrágico (por exemplo, compressão).

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Repor o volume de
líquidos de acordo com a necessidade

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Administração de
transfusões de sangue em caso de hemorragia excessivas.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Fornecer aporte
calórico.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Fazer reposição
hídrica via- oral.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Observar a pressão
venosa jugular.






Se choque
neurogênico:

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Imobilizar
cuidadosamente o paciente para evitar uma lesão maior na medula.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Observar as
funções cardiovasculares e neurológicas do paciente.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Elevar os pés da
cama para minimizar o acúmulo de sangue nas pernas.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Observar sinais de
choque em pacientes submetidos a anestesia espinhal ou epidural.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Monitorizar quanto
a sinais de sangramento interno.

<!--[if !supportLists]-->-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Prevenir formação
de trombos.







PRESSÃO VENOSA CENTRAL



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A pressão venosa central é a pressão
existente nas grandes veias de retorno ao coração direito. Reflete a relação
entre o volume sangüíneo circulante e a capacidade da bomba cardíaca em
impulsionar o sangue.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Finalidade: parâmetro para manter o
paciente hidratado.



TÉCNICA DA MEDIDA DA P.V.C.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Material: soro fisiológico de 250
ml, equipo de P.V.C (dentro deste equipo tem uma escala - geralmente 10), fita
adesiva, nível, régua, suporte de soro de pedal, caneta.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O cateter é introduzido numa das veias cavas, até bem
próximo do átrio direito. A veia cava superior é geralmente a mais usada. Para
a introdução do cateter podem ser usadas as veias cefálicas, basílica, umeral,
axilar, ou, nos casos de veno-punção percutânea, a veia subclávia.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Adapta-se a extremidade do cateter central ao equipo de
P.V.C., previamente montado.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Coloca-se o paciente em decúbito dorsal, o leito em
horizontal, os membros distendidos.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Coloca-se a régua centimetrada ao nível do leito;
clampeia-se o ramo do equipo conectado ao frasco de soro e manobra-se a
torneira do "treeway", de modo a impedir a infusão líquida do soro de
manutenção. Abre-se a pinça próxima ao cateter central, quando haverá descida
do líquido da coluna, verificando oscilações.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A leitura é feita ao nível do dorso do paciente e ao nível
da linha axilar média, sendo que os valores normais são respectivamente o
correspondente à espessura do tórax do paciente, e de 6 a 12 cm de água.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Verifica-se a P.V.C. dorsal, colocando-se o Zero da régua ao
nível do dorso do paciente, observando-se oscilações da coluna líquida.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Verifica-se a P.V.C. axilar, colocando-se o nível do Zero da
régua ao nível da linha axilar média, observando-se oscilação da coluna
líquida.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Feita a leitura, gira-se a torneira do "treeway",
voltando a posição anterior, o que permitirá a infusão líquida do soro de
manutenção.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Coloca-se o paciente em posição confortável.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Os valores obtidos são registrados em impresso próprio.



Observação: na leitura, é
importante observar que a coluna líquida apresenta movimentos característicos,
quando o cateter está corretamente colocado. Estes movimentos são de início -
queda rápida e livre na altura da coluna; depois, oscilações de relativa
amplitude (devido a respiração) e, finalmente, oscilações curtas, sincrônicas
com a freqüência do pulso. Quando se estabilizam os movimentos, lê-se a
pressão. Oscilações de maior amplitude poderão aparecer, podendo indicar que o
cateter, acidentalmente, atingiu o ventrículo direito.

Podem
ocorrer interferências prejudicando a verificação exata da pressão venosa central:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Respiradores mecânicos.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Gotejamento de outros soros.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Cateter semi-obstruído.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Dobra no cateter.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Posicionamento inadequado do braço.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Soluções hipertônicas.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 




CONCLUSÃO



O
choque é um distúrbio caracterizado pela oxigenação inadequada dos órgãos e
tecidos. Este distúrbio não é causado somente por causa clínica mas de uma
doença ou de causa preexistente.&nbsp; Por
exemplo o infarto agudo do miocárdio pode levar ao choque cardiogênico.

O
passo inicial na abordagem do choque é reconhecer sua presença, seu diagnóstico
é feito exclusivamente através do exame físico, que deve ser dirigido aos
sinais vitais, ou seja, à freqüência cardíaca, freqüência respiratória,
perfusão cutânea e pressão do pulso; nenhum teste laboratorial identifica
imediatamente o choque. A determinação do hematócrito ou de concentração da
hemoglobina por exemplo, não diagnostica perdas sangüíneas agudamente.

O
segundo passo na abordagem do choque é identificar sua provável etiologia, ou
seja, identificar o tipo de choque; se é devido a perda de sangue apresentando
componente de hipovolemia, chamado de choque hemorrágico, ou se é devido a
causas não hemorrágicas como choque cardiogênico, choque neurogênico ou choque
séptico.






REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS



BOGOSIAn, L.. Choque
(Fisiológico). 3ed., RJ Atheneu, 1976.





Brunner,
L. S.; Suddarth, D. S. Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgico. 8 ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 1998.





Carpenito,
L. J. Manual de Diagnósticos de Enfermagem. 2 ed. Porto Alegre: Artmed,
2002.





Fonseca,
M. A. Q.; et al. Enfermagem em Centro de Tratamento Intensivo. 2 ed. Rio
de Janeiro-São Paulo: Atheneu, 1983, p.57.





Cecil, R. L. Tratado
de Medicina Interna. 6 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1996.





http://planeta.terra.com.br/saude/fisioajuda/Choque%20hipovolemico.htm
no dia 18/08/03.





http://www.congonhasdocampo.com.br/dchoque.htm
no dia 18/08/03.



http://www.geocities.com/hotsprings/villa/9907/choquecar.htm
no dia 18/08/2003.