Abortamento
Autor: Glaudstone Agra | Publicado: 2017-07-11T20:08:00-03:00

Interrupção da gravidez antes das 20 - 22 semanas de gestação ou expulsão do feto com menos de 500gr. Pode ser espontâneo ou provocado (quando medicamento ou manobra, o induziu).Incidência:15% de todas as gestações terminam espontaneamente entre a 4ª e 20ª semana de gestação. Antes de 4 semanas estas cifras são mais elevadas (40a 45%), porém não se faz o diagnóstico.Em ¾ das observações os abortos são precoces (até 12 semanas) e, na parcela restante, rotulado tardio (após 12 semanas).Etiologia:Causas embrionárias ou fetais - Cromossomopatias (principal causa de abortamentos precoces);Ovopatias;Causas maternas - Ginecopatias; Doenças Sistêmicas; Infecções; Fatores Hormonais; Mecanismos Imunológicos; Traumatismos e outros.Propedêutica:Presença de gravidez (História Clínica, ßHCG e USG);Volume uterino (USG e Toque combinado);Perdas Vaginais (sangramento ou partes fetais);Características cervicais (dilatação);Exame especular (constatar a origem intra-uterina do sangramento).Exames complementares:Tipagem Sanguínea - Hemograma completo (rastrear perdas e processo infeccioso); - Beta HCG sérico;Ultra-sonografia (vitalidade do concepto, presença de restos ovulares, idade gestacional).Diagnóstico diferencial:Doença Trofoblástica GestacionalGravidez ectópicaPatologias benignas do trato genital inferior (lacerações do colo ou vagina, erosões cervicais, pólipos)Patologias malignas (que causem sangramento, principalmente do colo uterino).Tipo de abortamento:Ameaça de abortoSangramento genital de intensidade variada e dor em baixo ventre.Ao exame: colo fechado, útero de volume compatível com a idade gestacional.Abortamento em cursoSangramento genital e dor pélvica tipo cólica (ambos de intensidade variável). Ao exame: fundo uterino compatível com idade gestacional, colo uterino dilatado, tocando-se por vezes parte do ovo.Aborto incompletoPerda sanguínea e dor tipo cólica (ambos de intensidade variável).Ao exame: colo uterino aberto, identificação de restos ovulares ao toque, fundo uterino menor que o esperado para a idade gestacional.Aborto CompletoHistória clínica retrospectiva: paciente informa sangramento e cólicas, expulsão de material embrionário e logo após diminuição ou cessação da sintomatologia.Ao exame: colo uterino fechado, útero menor que o esperado para a idade gestacional, sangramento ausente ou em dedo de luva. Diagnóstico confirmado através de ultrassonografia.Aborto retido- Na maioria das vezes, achado ultra-sonográfico. Paciente pode referir desaparecimento abrupto dos sinais e sintomas próprios da gravidez.- Ao exame: útero pode se apresentar compatível ou menor que o esperado para a idade gestacional; sangramento se presente, discreto; colo fechado.- Em gestações incipientes se aconselha a realização de ultrassonografia e dosagem sérica de Beta HCG seriados para confirmar o diagnóstico (tempo em que a maioria dos casos se resolve espontaneamente).Aborto infectadoQualquer das formas do abortamento, acompanhadas por febre, fluxo vaginal com odor fétido e dor à mobilização uterina.Podemos também observar: Sudorese e calafrios, Taquicardia, Taquisfigmia e Taquipnéia; Cianose; Icterícia; Agitação; Hipotensão e Choque, dependendo da gravidade.O útero geralmente se encontra amolecido; poderá haver sinais de irritação peritonial (abdome agudo infeccioso). Grito de Douglas - pensar em abscesso em fundo-de-saco.Tratamento:Ameaça de abortoTratamento ambulatorial exceto em situações de sangramento de vulto.Aconselha-se: repouso, abstinência sexual, antiespamódicos caso necessário, apoio emocional.Abortamento em cursoInternamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).Repor perdas, caso necessário.Promover analgesia.Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se praticando o esvaziamento uterino após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).Aborto incompleto- Internamento, Tipagem Sanguínea - Hemograma (rastrear perdas e processo infeccioso).- Repor perdas, caso necessário.- Esvaziamento uterino.Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D.Aborto completo- Expectação em nível ambulatorial.Aborto retidoInternamento, em gestações superiores a 12 semanas, realizar estudo da coagulação.Indução do trabalho abortivo.Esvaziamento uterino, que só deve ser realizado após a expulsão do concepto, caso a gestação seja superior a 12 semanasSe paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM).Aborto infectadoInternamento, solicitação de: Hemograma Completo, Tipagem Sanguínea, Estudos da Coagulação, Sumário de Urina.Uréia, Creatinina, Bilirrubinas (total e frações), nos casos mais graves (suspeita de peritonite e/ou septicemia).Punção de veia de grosso calibre com agulha calibrosa (reposição de líquidos e hemoderivados caso necessário).Cateterismo vesical com sonda de Foley nos casos mais graves.Hidratação com Solução Fisiológica 0,9% (manter diurese &gt; 30 ml/hora).Iniciar antibioticoterapia de largo espectro (anaerobicida + aminoglicosídeo, caso necessário acrescentar ampicilina - ação contra enterococos)Providenciar esvaziamento uterino de acordo com a evolução do quadro abortivo.Administrar substâncias ocitócicas com a finalidade de promover um esvaziamento uterino mais seguro.Manter terapia endovenosa por 24 a 48 horas após o último pico febril.Quadro febril persistente pensar em complicações clínicas (antibioticoterapia inadequada, tromboflebite pélvica) e cirúrgicas (perfuração uterina, abscessos).A laparotomia deve ser reservada para casos graves (massas anexiais, perfuração uterina, sepse, gangrena uterina), sempre pensar na possibilidade da realização de histerectomia total e por vezes pode também se tornar necessário a ablação dos anexos.Aguardar evolução do trabalho abortivo, procurando assim evitar a dilatação instrumental do colo uterino, principalmente nos abortos tardios (superiores a 12 semanas), só se deve manipular a cavidade uterina após a expulsão do concepto. Se paciente Rh Negativo, administrar, imunoglobulina Anti-D (300 microgramas IM)Indução:MISOPROSTOL - 200mcg (1 comprimido) por via vaginal a cada 6 horas; procurar depositar o comprimido no fundo do saco posterior.OCITOCINA - 20 U (4 ampolas) associadas em 500 ml de solução fisiológica ou glicosada a 5%, infundindo 8 gotas/min, aumentando 4 gotas a cada hora até se atingir a atividade contrátil uterina.Observação: extrema cautela durante a utilização de substâncias ocitócicas, principalmente naquelas pacientes com história de cicatriz uterina anterior.Técnicas de esvaziamento uterino:Curetagem uterinaRealizada manualmente, com a introdução dos dedos indicador e médio envolvidos em gaze através do colo uterino, procurando remover restos placentários. Indicada em casos de abortos tardios com útero volumoso e permeabilidade total do colo uterino. Na maioria das vezes se torna necessário a complementação com curetagem mecânica.Curetagem mecânicaEsvaziamento vesical;Posição adequada;Anestesia;Assepsia e anti-sepsia da genitália;Toque bimanual (volume e posição do corpo uterino, condições cervicais);Inserção de especulo, exposição e pinçamento do colo uterino;Dilatação instrumental do colo, caso necessário (Velas de Hegar); - Utilização da pinça de restos;Seleção das curetas;Raspagem no sentido horário;Retirar a cureta o menos possível;Atenção para o fundo uterino e cornos uterinos;Empunhadura cuidadosa da cureta;Uso de uterotônicos;Anatomia Patológica em casos suspeitos de doença trofoblástica gestacional.Aspiração manual intra-uterina (AMIU)Método de preferência para a prática do esvaziamento uterino, importante passo para a Humanização do tratamento do aborto;Em relação à curetagem mecânica, apresenta as seguintes vantagens:Possibilidade de ser realizada em nível ambulatorial;Menor tempo de hospitalização;Mais rápida;Menos traumática;Menor incidência de perfuração;Menor sangramento;Menor incidência de infecção.HisterotomiaIndicação restrita a casos extremos onde exista impossibilidade de esvaziamento através do colo uterino; mortalidade maior em 44 vezes quando comparado com dilatação e curetagem no primeiro trimestre.Complicações:- Perfuração uterina (1;111 a 1:2500)- Lacerações cervicais;- Lesões estruturais do Orifício Interno do colo uterino;- Dano ao endométrio;- Sinéquia uterina; - Infecção.Conduta na perfuração uterina:Não manipular com pinça de restos;Concluir a curetagem delicadamente;Utilizar substâncias ocitócicas;Monitorizar a paciente clinicamente e laboratorialmente (hemograma);Antibioticoterapia profilática;Caso apresente sinais de abdome agudo a laparotomia é indicada com a finalidade de se praticar a histerorrafia e pesquisar lesões em órgãos vizinhos.Quando necessário o esvaziamento pode ser completado através da lesão uterina antes de se praticar a histerorrafia.Antibioticoterapia no aborto infectado/antibiótico dose administração duraçãoGentamicina 1,5 mg/kg a cada 8 horas EV, IM - 7-10 diasClindamicina 600 a 900 mg a cada 6 horas EV - 7-10 diasAmicacina 15 mg/kg/dia a cada 12 horas IM, EV - 7-10 diasMetronidazol 500 mg a 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 diasAmpicilina 1 g a cada 6 horas EV - 7-10 dias