A Fonoaudiologia e o Canto
Autor: Unknown | Publicado: 2012-08-10T14:44:00-07:00

A Fonoaudiologia e o Canto
Atualmente a fonoaudiologia tem se voltado para estudar o  profissional da voz, mais especificamente o cantor, seja ele do estilo  popular ou erudito. Porem pouco se fala sobre qual o momento esse  profissional deve fazer um exame apurado sobre sua condição vocal,  podendo ter assim uma orientação profissional sobre o desempenho de sua  voz.

Nos últimos tempos a fonoaudiologia tem reservado atenção especial ao  campo denominado voz profissional, de forma que indivíduos que utilizam  a voz como instrumento de trabalho estão cada vez mais próximos dos  Fonoaudiólogos, mostrando que ha necessidade de uma orientação para a  preparação vocal, melhorando o desempenho vocal do indivíduo, seja ele  professor, radialista, repórter, ator ou cantor.
Vamos considerar neste estudo o profissional da voz falada aquele  indivíduo que, para exercer sua profissão, deve depender de sua voz,  sendo esta seu instrumento de trabalho. Autores diversos procuram  definir o profissional da voz como " indivíduos que utilizam a voz de  maneira continuada, os quais procuram, por meio de um modo de expressão  elaborada, atingir um publico especifico ou determinado" (Satallof -  1991) ou como " o indivíduo que ganha seu sustento utilizando sua voz"  (Boone - 1992).

Especificamente neste estudo, não nos aprofundaremos na estrutura  vocal, respiratória e demais esquemas os quais complementam a atividade  canto, mas sim os problemas decorrentes do canto, seu mau uso, má  formação ou orientação, e como tratar estes problemas através da  fonoaudiologia.
Quando um cantor, no decorrer de seu trabalho vocal percebe que há  "alguma coisa errada" com a emissão de seu som, questiona-se sobre o que  estaria acontecendo com sua "garganta" e o que poderia estar  prejudicando seu instrumento de trabalho.
O primeiro passo a ser feito é a consulta médico-clínica, para posterior encaminhamento ao médico-fonoaudiólogo.

Do ponto de vista funcional, cantar é essencialmente diferente do  falar. As evidências indicam que seu controle central está em um local  diverso no cérebro e os músculos do trato vocal movimentam-se de maneira  distinta. Cantar também é uma forma de comunicação, e uma forma de  expressão dos sentimentos. Em geral, temos um conceito pré-concebido de  que através da fala nos comunicamos melhor e pelo canto nos expressamos  artisticamente, como se pudéssemos separar na vida, uma metade racional  para a fala e outra emocional para o canto, quando na realidade somos as  duas partes concomitantes, onde podemos e devemos nos expressar e nos  comunicar ao mesmo tempo.
Todos podemos cantar e o canto tem de ser trabalhado, exercitado e  aprimorado. O dom de cantar existe mas, em grande parte dos casos, as  condições anatômicas e fisiológicas podem ser auxiliares importantes.
Quando o cantor procura um fonoaudiólogo , este profissional submete seu paciente às seguintes etapas:
Avaliação vocal do cantor;   
Anamnese -Levantamento histórico do problema:   
Exame físico   
Exame de imagem   
Tratamento proposto   
Orientação quanto a saúde vocal
AVALIAÇÃO VOCAL DO CANTOR

Existem diferenças entre a avaliação vocal de um cantor e a de um  indivíduo que utilize apenas a voz falada, mesmo que de forma  profissional. No primeiro momento, as características e as queixas  vocais do cantor devem ser percebidas, pelo médico e pelo fonoaudiólogo,  distintamente em relação aos aspectos particulares da fala e do canto.
Embora exista um único órgão e praticamente um mesmo grupo de  músculos responsáveis pelas duas funções, há vários aspectos  fundamentais relacionados a produção vocal que diferem muito se  compararmos a voz falada com a voz cantada. Em muitos casos o cantor  precisa do auxilio do terapeuta ou médico para identificar sua queixa em  relação à voz, diferenciando as características da voz falada e da  cantada, separadamente. É comum o indivíduo procurar um profissional  queixando-se especificamente de problemas em relação à voz cantada, como  por exemplo uma passagem de escala ou, ao contrario, não ter nenhuma  percepção da forma como ele utiliza a voz falada.
No momento da avaliação, é necessário distinguir qual a real queixa ,  o motivo da consulta, e de que modo está inserida na voz falada ou  cantada. Deve-se verificar ao mesmo tempo, qual a percepção que o  indivíduo possui em relação a sua voz e sua queixa vocal.
Considerando-se a avaliação inicial de qualquer pessoa disfônica ou  com queixas relacionadas , deve-se obter informações , antes de tratá-lo  ou ser encaminhado à fonoterapia, as quais serão efetuadas na anamnese.

ANAMNESE
A história do paciente pode ser bastante elucidativa, oferecendo  condições de visualizar as alterações, dando a impressão que estivessem  sendo vistas através de uma fita de videocassete, em câmera lenta. A  anamnese, ou história problemática do paciente, é o momento fundamental  de qualquer avaliação. É o primeiro contato do cantor (paciente) com o  profissional médico(fonoaudiólogo).
No caso dos cantores, é importante que estes se sintam à vontade para  colocar suas ansiedades e possam sanar algumas de suas dúvidas,  lembrando que, cultural e historicamente, é difícil um cantor ter  qualquer contato com em fonoaudiólogo ou otorrinolaringologista.

Deve-se interrogar ou identificar alterações da audição, voz,  deglutição, sensoriais (sensibilidade cervical ou faringo-laríngea),  anatômicas de cabeça e pescoço, dos órgãos articulatórios da fala, dos  órgãos ressonantais, da faringe e da laringe em particular, alterações  funcionais e respiratórias.
A consulta otorrinolaringologia e o exame da laringe são  intrinsecamente ligados e a anamnese detalhada do paciente disfônico é  essencial para orientar o exame, qualquer que seja o caso, o que permite  muitas vezes que a suspeita diagnóstica já se oriente nessa fase, por  exemplo, pela administração de péssimos hábitos ou demonstração de  enorme ansiedade por parte do paciente.

Nesses casos, obtêm-se fatores geradores por si só de alterações da  voz, que também representam agravamento de outras situações e dificultam  o restabelecimento do paciente, exigindo intervenção terapêutica  especifica. Da mesma forma, há necessidade de se conhecer o quadro  clinico geral, e as importantes e possíveis causas físicas e  psicológicas que podem afetar a laringe e a voz. É fundamental a analise  dos fatores específicos do aparelho fonador, paralelamente às  alterações gerais tais como: diabetes mellitus, hipertensão arterial,  diminuição da capacidade ventilatória pulmonar, insuficiência cardíaca,  distúrbios metabólicos, endocrinos, alergicos, imunologicos,  auto-imunes, neurológicos, infecciosos, inflamatórios, digestivos, entre  outros; neoplasias benignas ou malignas; o uso ou abuso de drogas com  álcool, cafeína, tabaco, tranqüilizantes, maconha, cocaína ou outras;  uso permanente ou prolongado de medicamentos como corticóides,  anticoagulantes plaquetariso, quimioterápicos, etc.; estados de  ansiedade, depressão, fadiga, estresse, estafa, insônia, gravidez e  sindrome pré-menstrual.

É importante conhecer o grau de autopercepção do indivíduo em relação  a sua disfonia, o que faz antever a sua dedicação ao tratamento.  Dificilmente alguém que não tenha consciência alguma de sua alteração  vocal, sentindo-se normal, aceitará as medidas diagnósticas ou do  próprio tratamento.
Igualmente significativo torna-se saber a relevância pessoal ou  profissional que possa ter a disfonia. Temos dois casos distintos: o  professor que se "beneficia" da disfonia ao estar disfônico e aquele que  sofre intensamente com o impedimento vocal, ou seja um cantor ou ator  em temporada. Ao primeiro pode-se supor que não se empenhe, ao menos  subconscientemente, pela cura, ao contrário do segundo, que normalmente  terá empenho exacerbado, ansioso, às vezes até tornando-se prejudicial,  no sentido de tentar estar logo recuperado. Portanto há necessidade de  saber dosar os extremos para obtenção de um bom resultado no tratamento.
A coleta detalhada da história vocal do paciente disfônico pode  revelar aspectos decisivos ao diagnóstico e à conduta do tratamento. A  descrição do paciente revela sua forma de encarar a relação com o médico  e o fonoaudiólogo, se otimista, confiante, participante, interessado,  ou se adota uma posição crítica, pessimista, pouco confiante e  interpreta de foram deturpada as conclusões e determinações.
Deve-se proceder a pesquisa de história patológica detalhada sobre a  saúde do paciente, ou seja, as enfermidades que tenha sofrido no passado  ou ainda sofra, e que possam ter relevância no quadro atual. Em relação  ao motivo recente que traz o paciente à consulta, deve-se colher os  dados de maneira a localizar uma causa e mensurar sinais e sintomas.
O exame otorrinolaringologico inclui, igualmente, a avaliação da  audição, da voz, da fala, da deglutição e as pesquisas de alterações  anatômico-funcionais e preceptorias dos órgãos articulatórios e  ressonâncias, como a boca e língua, fossas nasais, rinofaringe e  faringe. Também a função pulmonar pode e deve ser avaliada, quando  necessário.

A laringoscopia indireta é um método perfeitamente satisfatório para o  diagnóstico de indivíduos disfônicos ha poucos dias, aptos ou durante  estado gripal, não tabagistas e que não façam uso profissional da voz.  Casos mais intensos e duradouros, não associados a infeções virais ou  bacterianas, devem demandar a utilização de um método mais preciso, que  forneça dados de maior confiabilidade possível a decisão terapeutica. A  utilizacao de videolaringoscopia e da videolaringoestroboscopia  consagra-se como fundamental no manejo de enfermidades da laringe e da  voz.
Os pacientes com indicação de fonoterapia devem ser encaminhados  acompanhados de laudo minucioso que descreva a anamnese sumária ou  dirigida, os achados no exame de pregas vocais, mencionando seu aspecto e  mobilidade, as características, simetria e amplitude da onda mucosa e a  eventual existência de fendas gloticas, referindo seu local, extensão e  formato. A conclusão e conduta devem ser discriminadas e devidamente  explanadas ao paciente.

AVALIAÇÃO DA VOZ DO CANTOR
A avaliação da voz do cantor inicia-se com a identificação da queixa,  na anamnese, levando-se em conta os aspectos da voz falada e cantada.  Deve-se fazer um exame clínico apurado, tentando compreender a  ressonância e a articulação do cantor.
Quando se fala em avaliação da voz, deve-se levar em consideração  vários aspectos físicos e da emissão da voz. Observa-se os seguintes  tópicos:
Exame físico:
Postura  
Tipo Respiratório  
Tempo de emissão  
Coordenação Pneumofonoarticulatória  
Pitch  
Loudness  
Ressonância  
Articulação  
Ataque Vocal  
Qualidade Vocal  
Ritmo  
Tessitura  
Registro  
Brilho  
Projeção
Passaremos agora a dissertar sobre cada etapa da avaliação individual do cantor:

EXAME FÍSICO
Inicia-se pela apalpação da região cervical e pescoço,  investigando-se o nível de tensão de sua musculatura. Nesse exame  pode-se observar a largura da laringe e o posicionamento vertical da  cartilagem tireóide no pescoço, o deslocamento lateral e sua mobilidade  vertical pela emissão ligada de tons agudos e graves. Pode-se verificar o  tamanho da abertura da boca, a movimentação da articulação  temporo-mandibular(ATM), a tonicidade e mobilidade dos lábios e  bochechas. A língua é um músculo muito importante para a fonação  portanto deve-se verificar o tamanho, se é proporcional a forma e  tamanho da cavidade oral, seu tônus e sua mobilidade em relação aos  sons. Verifica-se a oclusão dentária, o formato do palato e o tamanho de  toda a cavidade oral. Observando-se a distância dos pilares amidalianos  da parede da faringe (orofaringe/nasofaringe). Verifica-se também o  movimento mastigatório, o qual é muito importante para a avaliação do  profissional da voz. Se estiver sendo feita de maneira inadequada, irá  prejudicar o estado dos músculos responsáveis pela fonação

POSTURA
Na conversa espontânea, deve-se verificar a inclinação da cabeça, a  tensão muscular cervical, o posicionamento do queixo em relação ao  peito, a inclinação dos ombros. Observa-se a curvatura da coluna  vertebral no andar e sentar, observando se a postura assumida pelo  cantor é a adequada para a fonação. É preciso observar se os aspectos  que caracterizam a postura do cantor durante a fala se modifica ou se  mantém durante o canto. É fácil encontrar pessoas que elevam o queixo  quando cantam tons mais agudos, com o incorreto e prejudicial intuito de  auxiliar a elevação da laringe, posição que, sem tensão e participação  da musculatura extrínseca, ajudaria a emissão de sons agudos.
TIPOS RESPIRATÓRIOS
Há muita discussão sobre o tipo adequado de respiração para a fonação  e canto, porém deve-se observar se a respiração efetuada pelo cantor é a  adequada para o canto. Existem três tipos básicos de respiração que são  o superior, misto e inferior. No canto encontram-se vários casos de  respiração inferior e mista, ou seja, o cantor, no ato do canto recorre  instintivamente a um tipo de respiração de forma que a pressão  subglótica torne-se mais longa, forte e estável.

TEMPO DE EMISSÃO
A capacidade de emitir um som por longo período e de enfatizar uma  nota nos momentos finais de uma sentença pode definir o repertório e  longevidade da voz de um cantor. Observa-se tal fato quando existe a  solicitação para a emissão de um som ou vogal prolongada ou sustentada,  glissando ascendente e descendentemente e fazendo uma vogal sustentada  com intensificação no terço final da emissão.

COORDENAÇÃO PNEUMOFONOARTICULATÓRIA
É a coordenação entre a respiração e a fala. Observa-se o cantor  durante uma conversa espontânea, ou durante a leitura de um texto, mas pode fornecer dados  irreais sobre a coordenação respiratória. É comum verificarmos pessoas  com dificuldade durante a fala, porém quando lhe é solicitado uma  leitura, e a pessoa percebe que está sendo avaliada, imediatamente  corrige as eventuais entradas de ar residual . A coordenação analisada é  um aspecto no qual, na maioria das vezes não se modifica da fala para o  canto. Algumas exceções acontecem quando o estilo de música adotado  exige uma voz muito soprosa, com um gasto de ar muito grande.

PITCH
É a sensação auditiva que temos sobre a altura da voz, podendo ser classificado em grave, médio ou agudo. Mede-se o pitch  através de sistemas computadorizados de análise vocal. Normalmente, no  canto, o pitch eleva–se, pois há uma busca das cavidades superiores de  ressonância que acaba levando para a agudização do pitch, muitas vezes  camuflado por uma hipernasalisação.

LOUDNESS
Tem relação com a percepção do volume da voz e deve ter com o tipo de  ambiente em que a voz está sendo emitida. Pode ser classificado em  forte, fraco e adequado. Na voz cantada, deve-se lembrar do ambiente e  da utilização da aparelhagem de amplificação sonora. O cantor pode não  possuir uma boa aparelhagem de som ou retornos eficientes, fazendo com  que produza uma voz cantada com muito volume, e solicitando ao seu corpo  que produza um apoio muito potente para que não ocorra sobrecarga das  pregas vocais. O cantor popular normalmente não precisa utilizar um  volume maior para cantar pois possui um bom sistema de amplificação. O  cantor de coral emprega muitas vezes excesso de volume para poder se  escutar dentro do coro. O cantor lírico procura explorar todas as suas  caixas de ressonância, todo o seu potencial respiratório para atingir o  quarto formante e assim ser ouvido junto com a orquestra que o  acompanha. A voz transforma-se, neste momento, em mais um e único instrumento.

RESSONÂNCIA
A ressonância é classificada em seis tipos principais: equilibrada  quando se utiliza de forma distribuída os três focos principais de  ressonância(laringe, oral e nasal); laringo-faríngea onde há predomínio  do foco na região do pescoço; hipernasal com constrição de pilares onde o  foco é acentuado no nariz, mas com esforço evidente causado por tensão  de musculatura orofaríngea; hiponasal onde não há nenhuma ressonância  nasal; laringo-faríngea com foco nasal compensatório onde o foco central  é no pescoço e sem nenhuma oralidade, normalmente em articulações muito  travadas. Semelhantemente ao pitch, a ressonância também se eleva,  buscando as cavidades mais superiores no canto em relação à fala.

ARTICULAÇÃO
A articulação pode ser precisa, imprecisa, travada, exagerada,  pastosa ou aberta. Estas características podem se combinar aos pares mas  não de maneira fixa. Pode-se por exemplo, encontrar uma articulação  travada e precisa assim como uma aberta e imprecisa. Nem sempre abrir  mais a boca para cantar melhora a articulação das palavras. Pode sim  projetá-la muito mais.

ATAQUE VOCAL
O ataque vocal pode ser dividido em brusco, aspirado e suave, podendo  ser observado na fala espontânea. Normalmente o tipo de ataque se  modifica da fala para o canto. Existem pessoas que falam com ataque  brusco, porém na hora de cantar optam pelo estilo bossa-nova , que  trabalha com um ataque mais suave.

QUALIDADE VOCAL OU TIMBRE
É o item que esclarece o diagnóstico no nível de pregas vocais.  Costuma fechar a avaliação perceptual da voz falada. No canto isso  ocorre de forma diferente, pois na voz cantada avalia-se a qualidade em  relação direta com o estilo de música adotado e com a forma pessoal de  interpretação. Não é possível dizer que todo cantor de bossa-nova possui  uma voz patológica soprosa, pois esta soprosidade faz parte de um  estilo de cantar, de tornar a voz mais um instrumento dentro da música e  não o principal deles. O cantor de hard rock tem a voz rouca e  áspera, mas pode-se utilizar outro modo de cantar este estilo de música.  A qualidade da voz cantada abre discussão para as características  vocais mais freqüentes em cada estilo de música. É impossível se  discutir a qualidade sem falar de estilo, ao contrário da voz falada, na  qual a qualidade vocal tem relação direta com a patologia.
Há várias maneiras de se nomear as qualidades e características  vocais. Utilizamo-nos da voz rouca (moderada/suave), suave, fluida,  áspera, soprosa, com quebra de sonoridade, tensa, pastosa, trêmula,  estrangulada, infantil e diplofônica (bitonal).
Há outros nomes diferentes dos utilizados acima, mas estes combinados  entre si quando necessários são suficientes para definir precisamente  uma qualidade vocal.

RITMO
É um aspecto que avaliamos apenas na voz falada, pois na cantada  dependerá do estilo, melodia e harmonia da música e da maneira como o  cantor interpreta a canção. Na fala usamos um ritmo lento, acelerado,  muito acelerado e adequado.

TESSITURA
A tessitura e a extensão são dois aspectos a serem avaliados apenas  na voz cantada. Quando o cantor disfônico tem queixa apenas na voz  cantada não há necessidade de avaliação dos dois aspectos. Pesquisar a  tessitura do cantor, que seriam as notas confortáveis dentro da sua  extensão vocal, quando o cantor está totalmente disfônico, é algo que  não tem muito sentido.
Quando o cantor apresenta a queixa de dificuldade nos agudos ou  quebra de sonoridade na passagem, solicita-se que emita a escala  completa para se avaliar a dificuldade, mas não há como classificar  definitivamente a região onde esse cantor deve produzir sua voz cantada  sem esforço ou prejuízo do trato vocal, pois a hora da avaliação é um  momento atípico. Conforme o trabalho fonoterapêutico evolui deve-se  rever a tessitura, assim como a extensão vocal.
A classificação vocal das vozes masculinas em tenor, barítono e baixo e das femininas em soprano, mezzo-soprano  e contralto têm relação com o canto lírico, é muitas vezes empregada no  canto popular, porém mais para auxiliar na definição da tessitura do  que para classificar uma voz dentro de um repertório específico.  Considerando-se as formas diferentes de configuração glótica do canto  popular para o lírico, não acredita-se na importância dessa  classificação para o canto popular.

REGISTRO
É o modo de vibração variado das pregas vocais de acordo com vários pitchs,  fornecendo diferentes qualidades vocais que são chamados de registro,  que nada mais é do que a produção de freqüências consecutivas que se  originam da mesma maneira da freqüência fundamental. Deve ser avaliado  apenas na voz cantada, pois trata-se de um conceito dividido em registro basal (fry), modal (peito e cabeça) e falsete.

BRILHO
Tem relação direta com o uso das cavidades de ressonância e a  produção de formantes. Quanto mais amplo for o uso dessas cavidades  maior será a riqueza de harmônicos amplificados, fazendo com que a voz  pareça cheia, preenchendo todo o ambiente.
A posição da laringe no pescoço é responsável pelo colorido do  som produzido. No bel canto, com a laringe baixa, temos um som mais  límpido e alegre, enquanto no canto dramático, com laringe alta, o som é  escuro mas cheio de nuanças.

PROJEÇÃO
Termo advindo do canto, mas muito utilizado no meio teatral e em  oratória. Tem relação direta com respiração, pressão subglótica e  superiormente com a boca aberta. Não é possível se ouvir um cantor com  projeção com a articulação totalmente travada. Na avaliação deve-se  evitar termos qualitativos (boa projeção/péssima projeção). Deve-se  gravar a voz do cantor para registro, solicitando sonorizações  específicas, como vogais (/a/e/i/) prolongadas, escalas ascendente e  descendente em stacatto e ligatto, fala encadeada (dias da semana, meses do ano) e conversa espontânea.
Havendo gravações antigas e recentes, é interessante ouví-lo para  compreender o processo de desenvolvimento da voz cantada. A avaliação in locco é fundamental para comparar dados ao vivo, e para conhecer o ambiente de trabalho do cantor.

ALTERAÇAO DE VOZ NO CANTO - DISFONIA FUNCIONAL 
As alterações de voz mais comumente encontradas nos cantores são  chamadas de disfonias funcionais, que podem ser causadas por uso  inadequado dos músculos voluntários da fonação, que incluem os músculos  da laringe, faringe, mandíbula, língua, pescoço e sistema respiratório. O  desalinhamento postural também é um achado clínico freqüente. Algumas  disfonias podem ser atribuídas a técnicas vocais incorretas tais como:  Coordenação pneumofonoarticulatória pobre, uso excessivo ou inadequado  da válvula laríngea, foco ressonantal inadequado, dificuldades no  controle dinâmico de pitch e loudness.
Por definição, a disfonia funcional é a alteração vocal que decorre  geralmente do mau uso ou abuso de um aparelho fonador anatômica e  fisiologicamente intacto, mas que também pode ser resultado de um  mecanismo compensatório mal adaptado, como conseqüência de uma condição  orgânica preexistente. Mesmo nos casos de alteração vocal onde a função  laríngea é normal ao exame clínico, ou quando há presença de sinais de  tensão muscular laríngea anormal, a disfonia é classificada com  funcional.
A disfonia funcional com abuso vocal prolongado pode levar ao  desenvolvimento de alterações orgânicas secundárias, como os nódulos  vocais. Apesar desses serem considerados entidades patológicas  individualizadas, eles são resultado de uma disfonia funcional  precedente.

CLASSIFICAÇÀO
Há várias propostas para a classificação das disfonias funcionais.  Alguns autores propõem abordagens mais amplas referindo-se aos  mecanismos casuais e outros baseiam-se nos aspectos  clínicos-sintomáticos. É importante haver uma diferenciação entre cada  subgrupo de pacientes portadores de disfonia funcional.
Podemos classificar as disfonias funcionais em quatro tipos, que são:  as disfonias psicogênicas, a disfonia por habituação, o uso  inapropriado de registro e as síndromes de abuso vocal.

DISFONIAS PSICOGÊNICAS
Podem ser divididas em dois subtipos: as conversivas e as  recidivantes. O padrão recidivante normalmente é associado a um perfil  psicopático e o conversivo, às características histéricas e o  aparecimento da alteração vocal é associado a algum fator desencadeante.  A qualidade vocal é caracterizada por afonia ou disfonia severa, com  sonoridade pobre. A laringoscopia pode ser normal ou evidenciar fenda  glótica triangular posterior(com redução da amplitude e assimetria da  onda mucosa), ou ainda triangular em toda a extensão(fenda pararela).  Pode ser observada a constrição supraglótica ântero-posterior parcial,  projeção medial de pregas ventriculares ou inconsistência nos achados  laringoscópicos.

DISFONIA POR HABITUAÇÃO
Inicia-se por uma laringite viral ou cirurgia das pregas vocais, o  que propicia uma compensação inadequada do trato vocal organicamente  comprometido. A disfonia persiste mesmo após o desaparecimento do  processo viral ou da cicatrização cirúrgica. A terapia fonoaudiológica  pré-cirúrgica pode evitar este tipo de alteração. Sintomas como fadiga  vocal e odinofonia podem ser observados. A qualidade vocal pode  apresentar soprosidade, aspereza, diplofonia ou fonação ventricular. A  sonoridade geralmente é pobre e a laringoscopia pode ser normal, mostrar  aproximação de pregas ventriculares, constrição supraglótica  ântero-posterior parcial ou ainda fechamento supraglótico esfinctérico.

USO INAPROPRIADO DE REGISTRO
A alteração vocal ocorre em homens durante o crescimento, manifesta-se depois da puberdade como dificuldade em abaixar o pitch  e acompanha-se de "quebras" no registro. Pode ocorrer em ambos os  sexos, porém não é tão evidente nas mulheres em decorrência do seu tom  habitual de fala. Alguns fatores psicológicos podem levar a inibições  durante este período de transição e estabelecer um padrão de fonação em  falsete. Estes casos devem ser diferenciados daqueles em que existam  comprometimentos hormonais ou conversivos. Não há sintomas associados. A  qualidade vocal caracteriza-se por pitch anormalmente alto e sonoridade pobre.
A laringoscopia é geralmente normal, mas pode haver tensão glótica. A  laringe pode também estar elevada e sua tração para baixo pode mostrar  mudança de registro vocal para um pitch mais adequado.

SINDROMES DE ABUSO VOCAL
As alterações vocais decorrentes das síndromes de abuso vocal são  geralmente flutuantes ou intermitentes e mantém-se por períodos  prolongados. Os aspectos mais comumente observados nestas alterações  são: fadiga vocal, redução da extensão dinâmica da voz, odinifonia,  padrão respiratório inadequado e sindromes tencionais  músculo-esqueléticas. Outros sintomas, como alterações ressonantais e de  pitch, também podem ser observados. As síndromes de abuso vocal podem ocorrer com freqüência também em profissionais da voz.
A qualidade vocal dos pacientes portadores de síndrome de abuso vocal  mostra características de soprosidade e aspereza, sonoridade pobre,  quebras na voz, pitch geralmente agravado e ataque vocal brusco.
A laringoscopia pode ser normal, mas também pode apresentar  aproximação de bandas ventriculares, constrição supraglótica  ântero-posterior parcial e ainda fechamento supraglótico do tipo  esfinctérico.
Outros fatores devem ser observados em profissionais da voz com  alterações relacionadas ao abuso ou mau uso vocal. Algumas alterações na  voz falada muitas vezes não ocorrem na voz cantada, ou ocorrem em menor  grau. Como exemplo, uma boa técnica de canto não implicará em uma voz  falada adequada. O apoio respiratório também pode mostrar-se deficiente  somente na voz falada. Apesar disso, a extensão vocal não é afetada. A  avaliação de profissionais da voz deve ser cuidadosa, levando-se em  conta as variáveis entre a voz falada e cantada.
Como alterações orgânicas secundárias temos: nódulos de pregas  vocais, edema de reinke e úlceras e granulomas, os quais passaremos a  discertar.

NÓDULOS DE PREGAS VOCAIS
São lesões secundárias associadas às alterações funcionais da voz,  caracterizando-se por alteração na camada superficial da lâmina própria,  representada histologicamente pela presença de tecido edematoso e/ou  fibrocolagenoso associado a um espessamento do epitélio das pregas  vocais, com queratinização superficial e acantose entre as cristas  epidérmicas. Apresentam-se como lesões esbranquiçadas, em torno da borda  livre na junção do terço médio de ambas as pregas vocais , que, ao  entrarem em contato durante a fonação, assumem a silhueta de um "beijo".  Apresenta aspecto endurecido e algumas vezes edematoso, principalmente  em crianças. Há um aumento de massa e rigidez da cobertura, assim como  interferência na vibração mucosa contralateral. Na maioria dos casos há  presença de fenda triangular médio-posterior.
A incidência desta alteração em adultos é maior no sexo feminino e  está sempre associada ao abuso vocal e ao estresse. É a disfonia  funcional mais comum entre as crianças, predominando no sexo masculino.  Em cantores, pode ocorrer secundariamente à execução do canto fora da  extensão adequada e por pobre apoio respiratório.
Os sintomas vocais mais comuns são fadiga vocal, alterações de pitch, alterações ressonantais e extensão dinâmica reduzida.
A qualidade vocal mostra características de soprosidade, aspereza, quebra vocal e ataque vocal brusco.

EDEMA DE REINKE
É uma lesão de aspecto edematoso e por vezes polipóide, o que lhe  rendeu a denominação de degeneração polipóide, ou ainda, pólipo  edematoso de pregas vocais. É geralmente bilateral, porém quase sempre  assimétrica. Estende-se ao longo de toda a borda livre das pregas vocais  na maioria dos casos. Apresenta crescimento progressivo, podendo  obstruir completamente a glote com conseqüente asfixia, em seu estágio  mais avançado. Interfere na vibração mucosa contralateral e está  freqüentemente associado ao tabagismo crônico e, em menor escala, ao  hipotireoidismo e ao refluxo gastroesofágico. A fonoterapia pode reduzir  a lesão em alguns casos, ainda que ocorra melhora importante da  qualidade vocal nos casos com lesões pouco exuberantes. Entretanto, o  encaminhamento posterior para tratamento cirúrgico é necessário.
A disfunção vocal geralmente é estável, de longa duração, e predomina  no sexo feminino. Os principais sintomas associados são fadiga vocal,  alterações ressonantais e extensão vocal reduzida. A qualidade vocal  apresenta características de rouquidão, com pitch agravado, sonoridade pobre e quebras vocais.

ULCERAS E GRANULOMAS
São as únicas lesões orgânicas localizadas fora da borda livre das  pregas vocais, decorrentes de distúrbios funcionais da laringe. São  associadas a processos inflamatórios extralaríngeos ou secundários à  entubação endotraqueal prolongada. Nos casos funcionais, são provocados  por trauma fonatório na apófise vocal das aritenóides, em pacientes com  importante tensão muscular laríngea e ataque vocal brusco. Geralmente  são lesões pequenas que comprometem o fechamento glótico. Quando são de  grandes dimensões, outras possibilidades diagnósticas devem ser  aventadas.
O estabelecimento da alteração vocal é geralmente agudo(de dias a  semanas), às vezes intermitente por meses. Os sintomas mais freqüentes  associados são odinofonia e fadiga vocal.
A qualidade vocal manifesta-se sob forma de disfonia variável, com pitch  grave e ataque vocal brusco. A laringoscopia mostra ulceração do  processo vocal uni ou bilateral, ou granuloma, com hiperfechamento  glótico posterior. Outros fatores observados em pacientes portadores de  úlceras ou granulomas são apoio respiratório pobre, uso de ar residual,  freqüente associação ao refluxo gastroesofágico, hábito de pigarrear e  tossir e abuso vocal.

TERAPIA FONOAUDIOLÓGICA PARA CANTORES
A terapia vocal do cantor não difere completamente do processo  terapêutico de um paciente que apresenta disfonia funcional. O foco do  tratamento, este sim, será diferente. Com a queixa bem definida em  relação aos aspectos da voz falada e cantada, inicia-se a terapia que  trabalhará simultaneamente os aspectos que forem necessários, tanto da  voz falada quanto da cantada.
Na terapia com cantores, o ouvido adquire importância na condução das  orientações, na forma de utilização da voz, assim como na maneira de  realização dos exercícios propostos. Quando se trabalha com o cantor,  não se deve ficar centrado na patologia laríngea ou no distúrbio da  fonação e sim na maneira como o cantor está utilizando seu aparelho  vocal para produção da voz dentro do estilo e interpretação desejados.
Pode-se compreender o estilo do canto e tentar, juntamente com o  cantor, por meio de exercícios, possibilitar que produza, de maneira  satisfatória e sem prejuízo do trato vocal, a voz cantada desejada. O  fonoaudiólogo não deve discutir a escolha de repertório, mas esclarecer  as possibilidades de cada voz, localizando o pitch confortável e a  tessitura adequada para o cantor assim como demonstrar aspectos  anatomofisiológicos existentes, mas muitas vezes desconhecidos, que  possam facilitar ou limitar a produção de algum tipo de voz cantada.
É necessário possuir algum conhecimento de termos músicais que, em  geral, estão presentes na terapia com o cantor, como por exemplo grave,  agudo, oitava, glissando, stacatto, escala ascendente ou descendente, acorde e outros que podem aparecer conforme o tipo de canto adotado.
O cantor, em geral, questiona o profissional para saber como se  procedem os exercícios e outras duvidas, pois é natural que a pessoa que  tem na voz cantada seu instrumento profissional possua uma curiosidade  maior em relação a sua voz, bem como receio em ser examinado pelo  otorrinolaringologista e ansiedade em tratar as dificuldades que se  manifestam na voz.
Aparecem alguns questionamentos por parte do cantor, porém esses são  um desafio constante para quem trabalha com a área da voz e tem  consciência da influência da vida emocional e psíquica na questão da  comunicação.
As questões da saúde vocal devem ser tratadas com paciência e  esclarecimento, sem virar uma lista de proibições, pois o ideal é passar  informações aos poucos e obter o retorno do cantor sobre a verdadeira  compreensão dos porquês sobre sua voz.

Não é fácil estabelecer um limite sobre onde começa a terapia  fonoaudiológica do cantor, pois o início de cada processo dependerá de  cada indivíduo. Não existe hierarquia dentro da terapia fonoaudiológica.  Na voz tudo ocorre ao mesmo tempo. As necessidades são de cada caso e  sempre que possível devem ser trabalhadas no conjunto.
No caso dos cantores é fundamental trabalhar a parte respiratória no  sentido de conscientizar o papel da respiração na emissão da voz  cantada, mostrando preferencialmente a respiração costo-diafragmática,  como a mais adequada para a sua voz. O trabalho articulatório visando a  abertura vertical e à precisão sonora dos fonemas também tem destaque na  rotina terapêutica. Os exercícios que auxiliam no abaixamento da  laringe tem demonstrado ótimo resultado, mesmo nos casos de cantores  populares, permitindo um movimento vertical livre nos graves e agudos.  Exercícios de resistência também são indicados para cantores que  costumam cantar muitas horas por semana. Massagem digital na laringe  depois de cantar, ou antes de dormir, promove a vasodilatação que  possibilitará um maior relaxamento noturno, levando a uma qualidade  vocal mais satisfatória para os dias seguintes no uso intensivo da voz.

Não é possível abordar a parte de exercícios, pois cada indivíduo tem  seu problema e os exercícios devem ser aplicados de maneira pessoal. O  terapeuta tem que experimentar os exercícios consigo mesmo e,  posteriormente, observar como cada paciente realiza ou reage diante  daquele exercício. De maneira geral, acredita-se que o terapeuta não  necessita ser um cantor ou músico para poder prestar atendimento, porém  deve ouvir as queixas do paciente e saber que as dúvidas que ocorrerem  durante o processo terapêutico poderão ser investigadas e respondidas  por ambos, paciente e terapeuta.

CONCLUSÃO
Estivemos analisando alguns os problemas possíveis a serem  apresentados na estrutura funcional da laringe e cordas vocais, nos  profissionais da voz, em específico com os cantores.
Apresentamos alguns métodos a serem aplicados na avaliação e  tratamento de tais problemas, porém tal explanação não esgota o assunto.
Ficou claro porém que, para a eficácia levantamento dos problemas  apresentados, bem como o respectivo tratamento, há necessidade de se  recorrer ao profissional médico da voz, especificamente ao  Otorrinolaringologista e ao Fonoterapeuta para a obtenção de sucesso  para a resolução dos distúrbios que possam ocorrer com a voz.

Creio porém que deve haver um relacionamento muito aproximado entre o  profissional da voz, o médico da voz e o preparador vocal, pois suas  atividades se interagem e, com essa aproximação o resultado pode se  tornar mais produtivo, fazendo com que a voz do profissional possa ser  melhor elaborada para um bom resultado profissional.
Com este tipo de relacionamento, creio que os cinco profissionais da  voz - Otorrinolaringologista, Fonoaudiologista, Professor de Canto,  Preparador Vocal e Cantor - poderão crescer em conhecimento e sucesso  profissional, onde cada um individualmente alcançará a satisfação  pessoal de aplicar o seu trabalho de modo direto, com conhecimento e bem  feito.