A prescrição médica é necessária para o fornecimento da fosfoetanolamina?
Autor: Marco Aurélio Leite da Silva | Publicado: 2015-11-26T18:33:00-02:00






A prescrição médica é&nbsp;necessária para o fornecimento da fosfoetanolamina?



Tal
questionamento, conquanto pareça primário num primeiro momento, tem sua razão
de ser. De fato, considerando que a substância se acha no meio de polvorosa
discussão, uns apontando-lhe e ausência de natureza medicamentosa, outros
afirmando que já deveria até mesmo ser registrada como tal, chega-se a um
conflito de interesses cáustico. De um lado, a necessidade de experimentação,
averiguação, comprovação, enfim, subsunção aos métodos e protocolos
internacionais de aprovação de um novo remédio; de outro, a urgência que os
pacientes de câncer têm em receber a substância, fundados nas notícias de casos
que, segundo o cientista que a sintetizou, são bastante numerosos e se
acumularam nos últimos vinte anos.



Não
fosse a urgência da medida e, certamente, ninguém discordaria em submeter a
substância ao longo caminho da aprovação protocolar antes de sua liberação. Todavia,
quem tem câncer, salvo raras exceções, não dispõe de tempo para aguardar. No
mesmo passo, são inúmeros os casos que vêm sendo veiculados densamente nos
meios de comunicação, quase sempre dando conta da eficiência da
fosfoetanolamina no tratamento dos carcinomas. O próprio cientista que a
sintetizou assevera que se curou de um melanoma com o uso da fosfoetanolamina.



Eis
aí o pano de fundo dessa imensa queda de braço em que se digladiam os
interesses de quem reputa indispensável a prévia aprovação protocolar da
substância e os que buscam, com relativo sucesso, liminares judiciais para
obtenção dos comprimidos que o cientista mesmo produz num pequeno laboratório
de química da USP. 



O
Tribunal de Justiça de São Paulo cassou mais de três centenas de liminares
recentemente; ao mesmo tempo, no Rio Grande do Sul, anuncia-se convênio do
governo com o cientista para testes com a substância a fim de atender aos
reclamos da sociedade. E, realmente, há páginas na internet, perfis no
Facebook, programas inteiros de reportagem exclusiva, todos abordando a questão
dessa cruzada dos pacientes em busca da fosfoetanolamina. Mais e mais setores
da sociedade mostram-se bastante simpáticos à tese de que, estando o cidadão
diante de tão grave patologia, mal não há em tentar o tratamento que o
cientista recomenda e que conta com depoimentos muito favoráveis de vários
usuários.



Mas,
do ponto de vista estritamente jurídico, como deve ser abordada a questão?



Desde
logo merece destaque que a prescrição de medicamentos não é ato exclusivo dos
médicos. Segundo a Lei 7.498/86, que regulamenta o exercício da Enfermagem, em
seu artigo 11, II, “c”:



Art. 11. O Enfermeiro exerce todas as atividades de
enfermagem, cabendo-lhe:

[...]

II - como integrante da equipe de saúde:

[...]

c) prescrição
de medicamentos estabelecidos em programas de saúde pública e em rotina
aprovada pela instituição de saúde;

[...]



Claro,
a normatização em si já é clausulada. O enfermeiro pode prescrever medicamentos
desde que estabelecidos em programas de saúde pública e rotinas aprovadas por
instituição de saúde. Mas pode. Então, desde que o Poder Público estabeleça um
programa de saúde prevendo o uso da fosfoetanolamina, ao menos em tese, o
enfermeiro poderá prescrevê-la.



Segundo
comunicado do Ministério da Saúde – Conselho Nacional de Saúde, de 05 de julho
de 2013, houve veto ao artigo 4º, I, da Lei do Ato Médico (Lei 12.842/2013)
exatamente porque, consoante protocolos prévios aprovados e componentes das
ações de saúde da Administração, “...o
diagnóstico da doença (nosológico) e a respectiva prescrição terapêutica são
atualmente realizados por Enfermeiros que atuam na Atenção Básica,
particularmente na Estratégia Saúde da Família, como integrante da equipe de saúde,
nos casos previstos em protocolos de saúde pública das diferentes realidades
locais e de acordo com os Programas de Saúde Pública do Sistema Único de Saúde.”



Vale
transcrever, ainda, o seguinte e esclarecedor trecho:



Os protocolos
fazem parte da rotina dos serviços da atenção básica e proporcionam
significativo impacto na prevenção e controle de importantes problemas de saúde
e doença, com destaque para:

a) Malária: atualmente centenas de
microscopistas realizam ações de controle da malária junto às Equipes de
Agentes Comunitários de Saúde – ACS e/ou às Equipes de Saúde da Família ESF. A
malária é uma das doenças de maior importância epidemiológica na Região Amazônica
e o exame para diagnóstico utilizado oficialmente no Brasil é a gota espessa
que se constitui em um método simples, eficaz, de baixo custo e fácil
realização. A ação desses profissionais tem demonstrado significativo impacto
nas respostas do setor saúde em áreas endêmicas. No decorrer do período de 2007
a 2013 constatou-se que muitos municípios saíram da fase crítica da alta
transmissão da malária graças aos esforços, envidados pelos gestores das três
esferas de governo, para o controle da doença. Esse avanço pode ser explicado,
em parte, pela inserção da coleta de lâminas para diagnóstico de malária nas
ações da Atenção Básica, e pela intensificação das ações de detecção ativa
pelos agentes de controle de endemias. Com a manutenção deste artigo, os microscopistas,
cuja exigência de formação é o nível médio, ficariam proibidos de realizar o
diagnóstico da malária e início da terapêutica, que ocorre hoje logo após a
coleta e leitura das laminas, quando realizam o diagnóstico e iniciam
tratamento de forma oportuna, evitando assim a evolução do agravo e reduzem a
transmissão da doença.

b) Tuberculose: O agravo que apresentou 70.047
casos novos em 2012 (Sinan), coloca o Brasil em 17ª posição em relação ao
número de casos no mundo. A detecção dessa grave doença é bem estabelecida de
modo protocolar, sendo realizada por meio da coleta de exame de escarro realizada
em pessoas sintomáticas respiratórias, em especial aquelas com história de
contato com pessoas com tuberculose. O material coletado é enviado para diagnóstico
laboratorial e, caso o resultado seja positivo, autoriza o início do
tratamento. Assim, o controle da transmissão e do agravamento dessa doença
depende da realização do diagnóstico precoce dessa doença e início da
terapêutica, os quais são atualmente realizados com sucesso por outros
profissionais, além dos médicos, presentes na Atenção Básica.

c) Dengue: Doença que apresenta graves
epidemias em âmbito nacional, cuja notificação precoce é de vital importância
para o controle epidemiológico e redução da mortalidade. Hoje é realidade bem
estabelecida na Atenção Básica que a equipe de enfermagem realize acolhimento com
classificação de risco e solicite os exames laboratoriais necessários a partir
da suspeita inicial da doença. Desse modo, a enfermagem está habilitada para
ser responsável pela suspeita, diagnóstico e solicitação dos exames
inicialmente necessários, além do seguimento pós diagnóstico ,com indicações
claras (vinculadas a sintomas e sinais clínicos, além de quadro laboratorial)
de quando este tipo de caso deve ser encaminhado para profissional médico da atenção
básica ou de outro ponto de atenção.

c) No enfrentamento da DST/AIDS, o enfermeiro
define diagnóstico e inicia tratamento segundo protocolos aprovados: prevê que
o enfermeiro realize exame ginecológico e solicite exames para detecção de HIV
e Sífilis, quando evidencia-se outros agravos pelo diagnóstico sindrômico. As
Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs), conforme protocolos vigentes, atualmente
são diagnosticadas e tratadas por abordagem sindrômica, seja por médicos, seja
por enfermeiros. Esses protocolos estabelecem o tratamento para os diagnósticos
referentes a corrimento vaginal e ureteral, úlcera genital e desconforto ou dor
pélvica na mulher, permitindo o efetivo tratamento de doenças como gonorréia,
clamídia, candidíase, tricomoníase, vaginose bacteriana, sífilis, cancro mole,
donovanose e herpes genital. A lei é ambígua quanto a incluir este tipo de
diagnóstico (sindrômico) no rol de atividades privativas do médico, colocando
em suspenso o efetivo tratamento de tais problemas de saúde, de importante
magnitude no Brasil.

d) Saúde da Criança: Atualmente, os
enfermeiros são os principais responsáveis por realizar o diagnóstico e
tratamento, conforme protocolos estabelecidos, para problemas comuns na infância,
como escabiose, dermatite amoniacal ou de fralda, miliária, pediculose,
monilíase oral, verminose, cólica, diarreia, febre inicial, com indicações
claras de quando se deve realizar o encaminhamento para profissional médico da atenção
básica ou de outro ponto de atenção.

f) Saúde da Mulher: Atualmente,
cabe também ao enfermeiro solicitar exames de rotina para gestantes e, caso
positivo para VDRL (sífilis), é autorizado a estes profissionais iniciar a conduta
terapêutica medicamentosa apropriada, conforme protocolos de saúde pública. Tal
diagnóstico e tratamento, além de ser bem estabelecido, é essencial para evitar
maiores consequências à saúde da gestante e do bebê. O diagnóstico de gravidez
realizado de forma precoce (no primeiro trimestre de gestação) tem impactos
significativos sobre a qualidade do Pré-Natal e redução de taxas de
morbimortalidade materna e infantil e hoje pode ser realizado por enfermeiros
capacitados. Após isso, esses profissionais podem iniciar o pré-natal e
solicitam exames para a identificação de tipo sanguíneo e fator RH, detecção de
Sífilis, Hepatites B e C, infecção urinária, anemia, diabetes gestacional, HIV,
toxoplasmose, citomegalovírus, dentre outros. Outro aspecto relevante é o
diagnóstico de anemia, para a qual o enfermeiro pode proceder com a prescrição
de sulfato ferroso, além do tratamento de parasitoses quando este tipo de
doença encontra associada. No que concerne à saúde da mulher, também é hoje bem
estabelecido o diagnóstico e &nbsp;tratamento
de problemas como náuseas e vômitos, pirose e azia, flatulência e obstipação intestinal,
dor abdominal e cólicas, corrimento vaginal correspondente à vaginose
bacteriana, tricomoníase, candidíase, além de cefaleia por parte dos enfermeiros,
profissionais autorizados por protocolos de saúde pública a realizar o
acompanhamento pré-natal de baixo risco.

g) Saúde Indígena: A base do
atendimento a saúde indígena no Brasil, previsto na Política Nacional de
Atenção à Saúde dos Povos Indígenas, de 2002 é a assistência prestada pelos enfermeiros,
os técnicos e auxiliares de enfermagem sob a supervisão do enfermeiro. Em
muitas áreas longínquas, remotas e de difícil acesso há numero insuficiente ou
ausência de médico no atendimento a população indígena e o enfermeiro é o único
profissional com competência formativa para realizar diagnósticos e implementar
terapêuticas previstas nos programas de saúde pública e georeferenciando para
áreas com maior densidade tecnológica de assistência médica. Em sendo o
diagnóstico da doença e sua respectiva prescrição terapêutica atos privativos
do médico haverá risco de esses profissionais estarem exercendo ilegalmente a medicina.

h) Hanseniase. Atualmente, o enfermeiro, exerce
papel fundamental nas ações de controle da hanseníase em todo território
nacional, na implementação do Plano Nacional de Eliminação da Hanseníase, desde
o estabelecimento do diagnóstico até a prescrição medicamentosa, devidamente
autorizada por protocolos clínicos aprovados e regulamentados pelas Secretarias
de Estado de Saúde.

i) Programa Nacional de Praticas Integrativas e
Complementares em Saúde A redação do inciso atinge a Política Nacional de
Práticas Integrativas e Complementares em Saúde, formulada e instituída pelo
Ministério da Saúde desde 2006, ficaria comprometida principalmente no que
tange à prática da Acupuntura, Fitoterapia e Homeopatia, pois há muito vêm
sendo praticadas de forma multiprofissional. Pela lei do ato médico, essas
práticas passam a ser de domínio privativo da categoria médica.

j) Atenção em saúde mental e política nacional de
enfrentamento das drogas, álcool e crack Os profissionais de saúde tem
compartilhado o diagnostico e o primeiro atendimento a pessoas com distúrbios
mentais, incluindo aí o médico, sem necessariamente depender de uma primeira
abordagem médica para determinar a prescrição terapêutica. Os consultórios de
rua são uma modalidade de atendimento que será profundamente afetado com a lei
do ato médico.



Como
se vê dos inúmeros exemplos de ações de saúde em que o enfermeiro é convocado a
dar cumprimento aos protocolos de diagnóstico e prescrição medicamentosa, não
há como antepor caráter privativo do médico ao ato de prescrever medicamentos. 



A
relevância desse aspecto, para o caso em comento, é que – conquanto se tenha
indicado a necessidade de prescrição médica da fosfoetanolamina – na verdade,
tão logo haja uma ação de saúde delineada em relação a ela, até mesmo por ato
do enfermeiro poder-se-á ter sua prescrição. Nem se fale da gravidade dos casos
de tratamento do câncer, pretendendo ver aí um descrímen impeditivo, porquanto, como bem descrito acima, há
protocolos públicos para enfrentamento até mesmo da AIDS.



Tudo
isso vem ao encontro do interesse dos cidadãos que pedem judicialmente o
tratamento com a fosfoetanolamina. Sequer a prescrição médica, caso venha a se
instituir uma política pública de saúde, com a respectiva ação sob coordenação
de um programa protocolar, será necessária.



Ora,
como neste momento há empenho do governo do Rio Grande do Sul em testar a
fosfoetanolamina, surge mais uma questão. O Estado membro da Federação poderá
lançar, por si mesmo, ações de saúde para o fornecimento da fosfoetanolamina?



Segundo
a Constituição Federal:



Art. 23. É competência comum da União, dos Estados,
do Distrito Federal e dos Municípios:

[...]

II - cuidar da saúde e assistência pública,
da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência;

No
mesmo contexto, poderá o Estado membro legislar sobre a saúde:

Art. 24. Compete
à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre:

[...]

XII -
previdência social, proteção e defesa da
saúde;

A
descentralização é norma programática minudenciada na Carta Magna:

Art. 198. As
ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e
hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada
esfera de governo;



Então,
a resposta afirmativa se impõe. O Estado membro pode, sim, instituir ações de
saúde para fornecimento da fosfoetanolamina. Como corolário, tão logo o Estado
do Rio Grande do Sul obtenha dados suficientes à comprovação da eficácia da
fosfoetanolamina, poderá determinar sua produção e distribuição nos exatos
moldes que o cientista que a sintetizou, consoante notório nos meios de
comunicação, deseja.



E
assim poderá ser independentemente de registro da substância na ANVISA. Tal já
se deu e assim foi reconhecido:



“Entende-se
cabível e adequada a determinação de fornecimento do medicamento ou do
numerário necessário à sua aquisição, ainda que não
esteja arrolado em lista ou não haja registro na ANVISA, como forma de
assegurar a pronta satisfação da tutela deferida judicialmente, mediante
prestação de contas, por se tratar de direito fundamental à saúde, assim
assegurado na Constituição Federal. E o Poder Público deve tutelar o
referido direito de forma responsável e eficaz, cumprindo-lhe implementar as
políticas necessárias para garantir aos administrados o acesso universal e
igualitário aos serviços de saúde, em especial, em se tratando de pessoa
carente que padece de doença grave, rara e incurável, como ocorre no caso dos
autos. Eventual ausência de registro do medicamento na
ANVISA, assim como a sua não inclusão em lista, não afasta a responsabilidade
do Estado e nem obsta o direito do favorecido em ter o fármaco custeado pelo
recorrente, uma vez que a obrigação dos entes públicos de garantir o direito à
saúde não se limita ao registro do medicamento ou ao conteúdo das listas do
SUS, sob pena de grave afronta às disposições legais e constitucionais. Ainda
que não esteja o fármaco registrado na ANVISA, O Estado deve garantir o direito
à saúde, não podendo simplesmente omitir-se ou negar-se a fornecer os meios e
recursos necessários à obtenção do medicamento requestado.” [...]
“Ademais, deve-se dar prioridade absoluta a casos como o presente, em que a
integridade física da paciente deve ser preservada, havendo risco à sua saúde,
fazendo-se necessária a imediata obtenção do medicamento requerido, ainda que
mediante importação, por indisponível no mercado nacional, e independentemente
da existência de registro na ANVISA.”

(Processo: AI
70045154887 RS; Relator (a): Jorge Luís Dall'Agnol; Julgamento: 03/01/2012;
Órgão Julgador: Sétima Câmara Cível; Publicação: Diário da Justiça do dia
19/01/2012)




Respondendo
à questão que abriu esse pequeno artigo, é de se ousar responder que, desde que
haja ação pública de saúde (caso a fosfoetanolamina seja aprovada), sob o
correspondente protocolo de procedimentos, não será necessária a prescrição
médica, salvo se o próprio protocolo assim determinar, não importando, sequer,
que a substância não esteja no rol da ANVISA ou da ANS.