CÂNCER COLORRETAL
Autor: Nando Martins | Publicado: 2012-09-27T16:36:00-07:00



Câncer colorretal

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Um intestino com
a presença de dois pólipos e um carcinoma.
O câncer colorretal é uma neoplasia
maligna que afeta o intestino grosso e/ou o reto, acometendo a parede
intestinal, e que dependendo do grau de invasão desta, pode comprometer
outros órgãos, quer directamente, quer através de metástases.
Este tipo de câncer é um dos mais freqüentes, e em geral está relacionado ao sedentarismo,
obesidade,
tabagismo,
história familiar de câncer colorretal, predisposição genética, à dieta rica em
carnes vermelhas, e possivelmente, à dieta pobre em fibras.
Este tipo de câncer abrange
tumores em todo o cólon, reto,
e apêndice.
Aproximadamente 655 mil pessoas por ano morrem por causa deste tipo de câncer,
sendo a terceira forma de câncer mais comum e a segunda maior causa de morte no
mundo
ocidental.[1]
Acredita-se que muitos tumores originam-se de pólipos no cólon adenomatosos.
Tais pólipos são geralmente benignos, mas podem desenvolver-se em tumores malignos com o
tempo. Na maioria das vezes, o diagnóstico de câncer colorretal é feito através
de colonoscopia.
O tratamento consiste na retirada
do tumor, que pode ser endoscópica (colonoscopia) ou cirúrgica. A ressecção
endoscópica é realizada nos casos iniciais do câncer, ou seja, naqueles em que
não houve o comprometimento mais profundo da parede do intestino. Nos casos
cirúrgicos, o segmento intestinal comprometido é ressecado, e o trânsito
intestinal reconstruído, sempre que possível. Além disso, pode haver a
necessidade de tratamento complementar com quimioterapia
e radioterapia,
que são indicados antes ou após a cirurgia, e nos casos mais avançados, para
que se evitem ou se tratem as lesões metastáticas.

Frequência
Em Portugal, a
taxa de mortalidade é de 1,8 para cada 100 mil homens, e 2,5 para mulheres,
semelhante à de outros países da União Européia.[2]
No Brasil,
estima-se que cerca de 27 mil pessoas foram diagnosticadas com câncer
colorretal em 2008, com mulheres sendo mais afetadas do que homens (12,5 mil
homens e 14,5 mil mulheres)[3]
Nos Estados Unidos e no Canadá, o
câncer colorretal atinge mais homens do que mulheres[4]
(10,5 mil homens e 9 mil mulheres, no Canadá, em 2005, com 8,4 mil mortes no
mesmo ano).[5]
O risco de uma pessoa ter câncer colorretal na vida é de 7% nos EUA. Estima-se que cerca de 150 mil
americanos são diagnosticados todo ano, causando aproximadamente 50 mil mortes.
O câncer colorretal é o terceiro
câncer mais comum no mundo ocidental, atrás apenas do câncer de pulmão e do câncer
de mama (não incluindo carcinomas basocelulares e espinocelulares), e o
segundo em número de mortes (atrás do câncer de pulmão). Nos países
desenvolvidos, a mortalidade cinco anos após diagnóstico varia entre 30% a 40%.

Fatores
de risco





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Lâmina
histológica de um adenoma tubular, um tipo de pólipo colonial, e um precursor
do câncer colorretal.
Certos fatores aumentam as
chances de uma pessoa ter a doença.[6]
Estes fatores incluem:

Idade: O risco de uma pessoa ter câncer colorretal aumenta
     com a idade. Ter 50 anos ou mais de idade é um fator em risco em si. Casos antes dos
     50 anos são raros, mas podem ocorrer, especialmente se um histórico
     familiar de desenvolvimento do câncer antes dos 50 existe.[7]
Hereditariedade:
     

Histórico familiar de câncer colorretal:
      presença de um ou mais parentes de sangue com câncer colorretal,
      especialmente se o parente é próximo e desenvolveu a doença antes dos 55
      anos de idade, ou se múltiplos parentes adquiriram a doença.[8]
      Cerca de 6% dos cancros colorretais são causados especificamente por
      problemas genéticos.
Polipose adenomatosa familiar
      (FAP): se uma pessoa possui FAP, a chance dele possuir câncer colorretal
      antes dos 40 anos de idade (se não tratada através de cirurgia)
      é de quase 100%. Responsável por cerca de 1% dos casos do câncer
      colorretal.
Câncer colorretal
      hereditário sem polipose: forma de câncer hereditário, causada por
      mutações em genes de reparo de DNA. Cerca de 5% dos casos de câncer
      colorretal podem ser atribuídos a tais mutações.

A presença de pólipos no intestino grosso é um fator de
     risco, especialmente se são de natureza adenomatosa. Remover os pólipos
     presentes no intestino grosso diminui subsequentemente o risco de câncer
     colorretal.
Histórico de câncer: indivíduos que já
     tiveram câncer colorrectal anteriormente estão com risco de desenvolver a
     doença novamente no futuro. Mulheres que tiveram câncer de ovário, útero ou mama também possuem uma chance maior de ter
     câncer colorretal.
Dieta:
     presentemente, o impacto que a dieta alimentar possui como um fator de
     risco do câncer colorretal é controverso. Estudos mostram que uma dieta
     rica em carne vermelha[9]
     e baixo em frutas
     frescas, vegetais e legumes, peixes e aves
     de capoeira aumentam as chances de câncer colorretal. Um estudo da European
     Prospective Investigation into Cancer and Nutrition, de junho de 2005,
     sugeriu que dietas ricas em carne vermelha e carnes processadas e baixo em
     fibra alimentar são associados com maior chance de câncer colorretal.
     Indivíduos qu comem frequentemente carne de peixe possuem um risco mais
     baixo.[10]
     Porém, outros estudos colocam em dúvida sobre o fato que uma dieta baixa
     em fibras aumente o risco de câncer colorretal, argumentando que tais
     dietas estão associadas a outros fatores de risco, resultando em erros no
     estudo.
Fumo: Fumantes possuem um risco maior de morrer por causa
     da doença do que pessoas que não fumam. Um estudo da American Cancer
     Society concluiu que "mulheres que fumam possuem 40% de chance a
     mais, do que mulheres que não fumam, de morrer por causa de câncer
     colorretal, enquanto que o aumento entre homens que fumam é de 30% em
     relação a homens que nunca fumaram.[11][12]
Sedentarismo:
     indivíduos que são fisicamente inativos possuem um risco maior de ter
     câncer colorretal do que pessoas fisicamente ativas.
Vírus:
     algums vírus (tal como certos tipos do vírus do papiloma humano podem estar
     associados ao câncer colorretal.
Colite
     ulcerosa e Colangite esclerosante primária
     aumentam o risco de câncer colorretal; o risco do último é independente do
     primeiro (visto que ambas possuem uma associação significativa).
Níveis baixos de selênio.[13][14]
Doença inflamatória intestinal.[15][16]
     Cerca de 1% dos pacientes com câncer colorretal possuem história de colite
     ulcerativa crônica. O risco de ter câncer colorretal varia de acordo com a
     idade em que a colite aparece, diretamente com a extensão de envolvimento
     no cólon, e a duração da doença em si. Pacients com doença de Crohn possui um risco um pouco maior
     de terem câncer colorretal, mas que é menos do que pacientes com colite
     ulcerativa.[17]
Fatores ambientais:[15]
     Habitantes de países industrializados possuem um risco maior de adquirir
     câncer colorretal do que habitantes de países menos industrializados, nos
     quais dietas ricas em fibra alimentar e baixo em gordura são mais
     prevalentes. Estudos de migrações populacionais revelam o impacto que
     fatores ambientais, especialmente de natureza dietária, possuem na
     etiologia do câncer colorretal.
Hormônios exogênos: diferenças em estudos
     longitudionais entre homens e mulheres e câncer colorretal podem ser
     explicados por efeitos de coorte em relação à exposição
     para algum fator de risco (associado especificamente com o sexo). Uma
     possibilidade é exposição para estrogênios.[18]
     Isto é válido primariamente para estrogênios exógenos, não produzidos
     naturalmente pelo corpo, tais como terapia hormonal. Em contrapartida, há pouca
     evidência que isto é válido para estrogênios endógenos, ou seja,
     produzidos naturalmente pelo corpo.[19]
Álcool:
     possivelmente um fator de risco.[20]


Álcool
O reporte da WCRF, Food,
Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective,
acredita que existe evidências que bebidas alcóolicas aumentam o risco de
câncer colorretal em homens.[21]
O NIAAA diz que: "Estudos
epidemiológicos acharam uma pequena mas consistente associação entre o consumo
de álcool (relacionado à quantidade de doses consumidas) e câncer colorretal,[22][23]
mesmo quando fatores dietários tais como fibras estão sob controle[24][25]
Despite the large number of studies, however, causality cannot be determined
from the available data."[20]
Um estudo concluiu que indivíduos
que tomam mais de 30
 gramas de álcool por dia, e especialmente mais de 45 gramas por dia,
possuem uma chance maior de adquirir câncer colorretal".[26][27]
Outro concluiu que o consumo diário de bebidas alcóolicas está relacionado com
um aumento de 70% na probabilidade de adquirir câncer de cólon[28][29][30]
Outro estudo concluiu que o risco
de câncer colorretal é duas vezes maior em indivíduos que consomem
constantemente cervejas
e espíritos, embora seja
menor em pessoas que tomam vinho.[31]
Outros estudos sugerem que
moderação é um modo de minimizar o risco de adquirir câncer colorretal,[20]
e que o consumo de bebidas alcóolicas podem causar precipitar o desenvolvimento
mais cedo de câncer colorretal.[32]
O Instituto de Câncer Nacional americano
não lista álcool como um fator de risco,[33]
porém, em outra página, sugere que o "consumo frequente de bebidas
alcóolicas pode aumentar o risco de câncer colorretal"[34]

Sintomas
Os sintomas do câncer colorretal
dependem da localização do tumor no intestino grosso, do tamanho do tumor em
si, e se o tumor tem se espalhado para outras partes do corpo. Os sintomas mais
comuns do câncer colorretal são o sangramento intestinal, a mudança do hábito
intestinal e da forma das fezes, a dor e distensão abdominais, emagrecimento e
anemia. Como estes sintomas, bem como a maioria dos outros sintomas que podem
estar presentes com o câncer, são sintomas de outras doenças (como no caso da hemorróida
e da doença diverticular),
nenhum dos sintomas presentados a seguir são específicos de câncer colorretal,
e todos devem procurar auxílio médico para fazer um diagnóstico correto dos
sintomas.
Sintomas podem ser locais
(presentes na região afetada pelo tumor primário), gerais (afetando o corpo
inteiro), ou metastáticos (causados por metástases).

Sintomas
locais
Sintomas locais dependem da
localização do tumor primário no intestino grosso, sendo mais comuns se o tumor
estiver localizado mais próximo ao ânus. Sintomas
incluem dor, mudança
de hábitos intestinais (tal como diarréia
ou constipação na ausência de outros possíveis agentes
causadores), o sensação de defecação incompleta, e mudanças no tamanho e
formato das fezes (por exemplo, o diâmetro das fezes podem ser menor que o
habitual).
Cancros no cólon ascendente e no
cecum tendem a crescer de maneira exofítica, ou seja, da parede
intestinal para o exterior do intestino grosso. Por causa disso, tais
tumores raramente causam obstrução intestinal, com anemia sendo um
sintoma muito mais comum. Por outro lado, cancros no lado esquerdo do sistema
colorretal tendem a crescer de maneira circular, envolvendo o intestino, e
facilmente causando obstrução intestinal.
Hemorragia é um sintoma comum.
Presença de sangue nas fezes é um possível indicativo de tumor no sistema
digestivo. Se o tumor está presente no reto, um possível sintoma é desconforto
na regial retal. Se o tumor está localizado no reto ou no cólon descendente,
sangue (de cor vermelha clara) e um crescimento da presença de muco nas fezes. Melena, ou seja,
fezes de cor escura e cheiro fétido, pode estar presente se o tumor está
localizado no cólon transverso ou ascendente.
Se o tumor é grande o suficiente
para preencher o lúmen
do intestino, o tumor pode causar uma obstrução intestinal. Neste caso, sintomas
incluem constipação, dor abdominal, distenção abdominal e vômito, e pode
causar, em casos graves, perfuração
gastrointestinal e peritonite.
Certos sintomas do câncer
colorretal aparecem quando a doença avança em severidade. Um
tumor grande pode ser mais facilmente notado no abdômen, podendo ser notado em
um exame
físico (por exemplo, palpação). Com o crescimento do tumor,
presença de ar ou sangue na urina é possível (quando o tumor invade a bexiga), bem como
secreções abnormais na vagina, no caso de invasão do aparelho reprodutor feminino.

Sintomas
gerais
Se o tumor tem causado hemorragia
crônica oculta, uma possível consequência é anemia
ferropriva, devido à perda de ferro como consequência da hemorragia. Sintomas devido à anemia
incluem fadiga, palpitações
e palidez. Um
outro sintoma é falta de apetite, e consequentemente, perda de
peso inesperada.
Outros sintomas, mais incomuns,
incluem febre de
origem desconhecida, e uma das várias síndromes paraneoplásticas, das quais a
mais comum é trombose,
geralmente trombose venosa profunda.

Sintomas
de origem metastática
O órgão mais afetado por
metástases do câncer colorretal é o fígado. Este é
geralmente afetado em estágio avançado do cancro pelo fato de que a circulação
venosa do intestino grosso é feita pela veia porta hepática, e passa pelo fígado.
Sintomas de metástases no fígado muitas vezes não causam sintomas notáveis.[5]
Grandes depósitos metastáticos no fígado podem causar icterícia,
dor abdominal (devido ao esticamento das cápsulas fibrosas de
Glisson. Se a metástase bloqueia o ducto
biliar, a icterícia pode ser acompanhada por outros sintomas de obstrução biliar, tal como esteatorreia
(fezes de cor clara).

Diagnóstico





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Imagem endoscópica
do câncer de cólon, identificado no cólon sigmóide, em conjunto com doença
de Crohn.
O câncer colorretal pode tomar
muitos anos para desenvolver-se, e detecção do câncer nos estágios iniciais
aumenta significantemente as chances de cura. O National Cancer Policy Board
do Instituto
de Medicina americano, estimou em 2003 que até modestos esforços para
implementar métodos de detecção do câncer colorretal causaria uma queda de 29%
em mortes de câncer em 20 anos. Porém, a taxa de indivíduos utilizando métodos
de detecção precoce permanecem baixas.[35]
Vários tipos de testes podem ser
utilizados para detecção do câncer colorretal:

Exame
     retal: o médico, utilizando luvas e lubrificante, coloca o dedo dentro
     do reto do paciente, buscando por áreas anormais. Este teste não deve ser
     utilizado como método único de detecção - uma vez que somente cerca de 20%
     dos tumores colorretais estão ao alcance do dedo, e somente tumores
     grandes o suficiente podem ser sentidos através desta técnica - mas pode ser
     utilizado como um método inicial de detecção, sempre em conjunto com
     outros métodos.
Exame de sangue oculto nas fezes: teste que
     verifica a presença de sangue nas fezes. Dois tipos de testes podem ser
     utilizados para detectar sangue oculto nas fezes: químico ou imunoquímico.
     A sensitividade do teste imunoquímico é superior ao
     teste químico, sem causar uma redução inaceitável em especificidade.[36]
Endoscopia: 

Sigmoidoscopia:
      uma sonda iluminada (o sigmoidoscópio) é inserida no reto e no cólon
      inferior, para detectar pólipos e outras abnormalidades.
Colonoscopia:
      Uma sonda iluminada (o colonoscópio) é inserida no reto e em todo o
      cólon, para detectar pólipos e outras abnormalidades. Vantagens em
      relação à sigmoidoscopia é que se pólipos são encontrados, eles podem ser
      removidos, tecido pode ser removido (biópsia),
      além de abranger todo o cólon, e não somente a parte inferior.



Outros
métodos de detecção

Enema de
     bário com duplo contraste: com o cólon livre de material fecal, um enema contendo sulfato de bário é administrado, e então ar é
     inserido dentro do cólon, distendendo-no. O resultado é uma faixa fina de
     bário cobrindo todo o interior do cólon, que é visível em raios-X.
     Tumores ou pólipos podem ser detectados através deste método. Esta técnica
     pode não detectar pólipos planos (não muito comuns).
Colonoscopia virtual
     substitui filmes de raios-X no enema de bário com duplo contraste (acima)
     com um exame especial de tomografia computadorizada, que
     requer software
     apropriado para permitir a interpretação por um radiologista. Esta técnica
     está alcançando a colonoscopia em sensitividade na detecção de pólipos.
     Porém, quaisquer pólipos que são encontrados ainda precisam ser removidos
     via uma colonoscopia padrão.
Tomografia computadorizada axial é
     um método que utiliza raios-X que pode ser utilizado para determinar o
     grau de espalhamento do câncer, mas não é sensitivo o suficiente para ser
     utilizado como método de detecção precoce. Certos tipos de cancro são
     encontrados em exames tomográficos realizados por outras razões.
Exames
     de sangue: o nível de certas proteínas no sangue pode ser um
     indicativo da severidade do tumor - em especial, antígene
     carcinoembriônico. Porém, um resultado negativo não significa
     necessariamente ausência de malignidade, e um resultado positivo
     (sujeitos, portanto a falsos positivos e falsos
     negativos), câncer colorretal especificamente, e portanto, não devem
     ser utilizados como método de detecção precoce. Altos níveis do antígene
     carcinoembriônico podem significar metástases ou outros tipos de câncer.
     Porém, tais exames podem ser ser usados para monitorar o paciente após
     cirurgia ou outro tratamento.
Aconselhamento genético e exame genético podem ser
     utilizados em famílias que possuem uma forma hereditária do câncer
     colorretal, tal como câncer colorretal
     hereditário sem polipose, ou polipose
     familiar adenomatoso.
Tomografia por emissão de
     positrões (PET) é uma técnica no qual um açúcar radioativo é injetado
     no paciente; tal açúcar acumula-se em tecidos com alta atividade
     metabólica (incluindo células cancerosas), a radiação emitida pelo açúcar
     permite a formação de uma imagem. Por causa do fato que células
     cancerígenas possuem um alto metabolismo, esta técnica pode ser utilizada
     para diferenciar tumores benignos e malignos. Porém, esta técnica não é
     utilizada como método de detecção precoce. Um exame de PET do corpo
     inteiro é considerado o método mais preciso de câncer colorretal
     recorrente, e é uma maneira custo-efetiva de diferenciar tumores que podem
     ser cirurgicamente removidos dos que não podem. Este exame é indicado
     quando uma decisão depende de um preciso estudo da presença do tumor e da
     sua extensão.
Exame de DNA nas fezes é uma tecnologia
     emergente utilizado para detectar câncer colorretal. Adenomas pré-malignos
     e células cancerígenas liberam marcadores de DNA que não são decompostos
     no processo digestivo, e permanecem intactos nas fezes. PCR aumenta a
     concentração de DNA para níveis detectáveis. Ensaios clínicos têm mostrado
     uma sensitividade de detecção de câncer de 71% a 91%.[37]


Patologia





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Adenocarcinoma
invasivo (o tipo mais comum de câncer colorretal). Células cancerosas estão no
centro e à esquerda inferior da imagem (em azul).
O tipo do tumor é geralmente
diagnosticado através da análise de tecido removido através de uma biópsia ou cirurgia. O
diagnóstico patológico geralmente contém a descrição histológica
do câncer, e o grau. O tipo mais comum de câncer colorretal é adenocarcinoma,
que compõe 95% dos casos - acredita-se que a maioria dos casos de câncer
colorretal envolvam tumores originários de pólipos adematosos. Outros tipos,
mais raros, de câncer colorretal, incluem linfoma e carcinoma espinocelular.
As causas do câncer colorretal não são conhecidas com exatidão no presente.
Adenocarcinoma é um tipo de tumor
maligno epitelial, que se origina do epitélio glandular da mucosa colorretal.
Tal tumor invade a parede, infiltrando a mucosa muscular, a submucosa, e daí, a muscularis propria. As
células do tumor abrigam estruturas tubulares irregulares, de estrutura
pluristratificada, lúmens múltiplos, e estromas
reduzidos. Por vezes, as células do tumor secretam muco, que invade o fluido intersticial, produzindo grandes
agrupamentos de muco e coloide (que, visualmente, aparecem como "espaços
vazios") - é o chamado adenocarcinoma coloide, pouco diferenciado. Se o
muco permanece dentro da célula do tumor, o muco empurra o núcleo
celular para a periferia da célula - célula do tipo signet-ring.
Dependendo da arquitetura glaudular, pleomorfismo
celular, e padrão da secreção de muco, o adenocarcinoma pode ser categorizado
em três graus de diferenciação: bem diferenciado, moderadamente diferenciado, e
mal diferenciado.[38]
Acredita-se que a maioria dos
tumores do câncer colorretal sejam positivos a COX-2. Esta enzima geralmente
não é encontrada em tecido saudável do cólon. Acredita-se que tal enzima
alimenta crescimento celular abnormal.

Patogênese
Em 85% dos casos, o câncer
colorretal é precedido por uma lesão benigna conhecida por pólipo. Dependendo da característica deste
pólipo, ele pode se tornar maligno e iniciar o câncer. Devido a este processo é
que se faz a prevenção deste tipo de tumor com a colonoscopia, já que este
exame permite o diagnóstico e a retirada do pólipo. Nos outros 15% dos casos, o
tumor ocorre devido a uma doença genética, e se caracteriza por acometer
pacientes mais jovens e por não apresentar o pólipo como lesão pré-maligna, ou
seja, surge diretamente na parede do intestino.
Em aproximadamente 25% dos casos de
câncer colorretal, o tumor está presente no reto, e 24%, no cólon sigmóide, ou
seja, em metade dos casos, o tumor está localizado na região retosigmóide do
intestino grosso, e pode ser visualizado por um sigmoidoscópio. Em outros 20%
dos casos, o tumor pode ser detectado através de um exame retal.
Em outras partes do cólon, as taxas são cerca de 6% no cólon descendente, 11%
no cólon transverso, 24% no cólon ascendente, e 10% no cecum.
O câncer colorretal é uma doença
que se origina nas células epiteliais que envolvem o aparelho digestivo. Doenças hereditárias ou
mutações somáticas em certas sequências de DNA, entre os quais,
genes de replicação do DNA e genes do reparamento de DNA,[39]
bem como nos genes APC, Ras, NOD2 e p53,[40]
podem levar à divisão celular abnormal.
Não se sabe ainda por que, e se,
uma dieta rica em fibra pode prevenir câncer colorretal. Inflamação crônica,
tal como acontece na doença inflamatória intestinal, pode
predispor pacientes para malignidade.

Estadiamento

 

  
Estágio (AJCC)

  
Estágio (TNM)

  
Critério TNM de câncer
  colorretal[41]

 

  
Estágio
  0

  
Tis
  N0 M0

  
Tis:
  Tumor confinado na mucosa; ou seja, carcinoma in situ

 

  
Estágio
  I

  
T1
  N0 M0

  
T1:
  Tumor invade a submucosa

 

  
Estágio
  I

  
T2
  N0 M0

  
T2:
  Tumor invade a muscularis propria

 

  
Estágio
  II-A

  
T3
  N0 M0

  
T3:
  Tumor invade a subserosa, ou além (sem envolver outros órgãos)

 

  
Estágio
  II-B

  
T4
  N0 M0

  
T4:
  Tumor invade órgãos adjacentes, ou perfura o peritôneo

 

  
Estágio
  III-A

  
T1-2
  N1 M0

  
N1:
  Metástase para um a três nódulos linfáticos. T1 ou T2.

 

  
Estágio
  III-B

  
T3-4
  N1 M0

  
N1:
  Metástase para um a três nódulos linfáticos. T3 ou T4.

 

  
Estágio
  III-C

  
qualquer
  T, N2 M0

  
N2:
  Metástases para quatro ou mais nódulos regionais. Qualquer T.

 

  
Estágio
  IV

  
qualquer
  T, qualquer N, M1

  
M1:
  Metástases distantes presentes. Qualquer T, qualquer N.

 

O estadiamento de câncer
colorretal é uma estimativa da extensão de penetração de um câncer em
particular. É feito por razões de diagnose e pesquisa, e para determinar o
melhor método de tratamento. Os sistemas para avaliar cancros colorretais
dependem da extensão da invasão local, o degrau de invasão de nódulos
linfáticos, e da presença de metástases
distantes.
Estadiamento definitivo pode ser
somente feito após colectomia. Uma exceção para este princípio seria após uma
polictomia colonoscópica de um pólipo pdunculado maligno, com mínima invasão.
Estadiamento pré-operacional de cancros do reto pode ser feito com ultra-som endoscópico.
Estadiamento adjunto de metástases inclui ultrasom abdominal, CT, PET, e outros estudos de
imagem.
O sistema de estagiamento mais
comum é a classificação TNM (para
tumores, nódulos e metástases), desenvolvida pela American Joint Committee
on Cancer (AJCC). O sistema TNM possui três categorias, cada uma com
números indicando a severidade da extensão do tumor. "T" denota o
degrau de invasão da parede intestinal, "N" o degrau de involvimento
de nódulos linfáticos, e "M" a presença de metástases.
Estágios são geralmente descritos em numerais romanos (I, II, III, IV). Um
número maior indica câncer mais avançado, e pior prognóstico.

Classificação
Dukes





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Microfoto de
colônia carcinóide, manchado em hematoxilina
e eosina.
A classificação Dukes é um
sistema de estagiamento mais antigo e menos complicado que a classificação TNM,
tendo sido proposto pelo Dr. Cuthbert Dukes em 1932. Os seguintes
estágios são usados:[5]

A: Tumor confinado na mucosa da parede
     intestinal.
B1: Tumor expandindo-se dentro da mucosa, mas
     não além.
B2: Tumor expande-se para outras regiões da
     parece intestinal, mas não além.
C1: Tumor invade nódulos linfáticos, nódulo
     linfático ápico não invadido.
C2: Tumor invade nódulos linfáticos, nódulo
     linfático ápico invadido.
D: Presença de metástases distantes.

Alguns centros de tratamento de
câncer ainda utilizam este sistema.

Tratamento
O tratamento depende do
estagiamento do câncer. O índice de cura de câncer diagnosticado nos estágios
iniciais é significantemente maior do que quando detectado em estágio avançado
(quando metástases
distantes estão presentes).
Cirurgia é
atualmente o principal método de tratamento curativo do câncer colorretal,
enquanto que quimioterapia e/ou radioterapia
podem ser recomendados, dependendo do estagiamento do câncer e de outros
fatores médicos.
Tratamento agressivo de câncer
colorretal é muitas vezes um desafio (especialmente após cirurgia), uma vez que
a maioria dos pacientes afetados são pessoas mais velhas. Estudos sugerem que
tratamento em idosos em boas condições físicas é mais bem-sucedido se quimioterapia
adjuvante é utilizado após cirurgia. Por causa disso, idade cronológica não
deve ser uma contraindicação para tratamento agressivo, por si só.[42]
Antígeno carcinoembriônico é uma proteína
presente no sangue em virtualmente todos os tumores colorretais (bem como
outros tipos de cancros). A análise dos níveis desta proteína com o tempo, pré e
pós-cirurgia, permite monitorar o tratamento do câncer. Altos níveis desta
proteína, ou a ausência de uma queda notável no nível desta proteína,
pós-cirurgia, são um indicativo de tumor residual ou metástases. Diminuição do
nível do antígeno é um indicativo de que o tumor foi removido com relativo
sucesso. Um aumento nos níveis do antígeno pós-cirurgia é indicativo de
recorrência.

Prognóstico





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Microfoto
de uma metástase colorretal em um nódulo linfático. As células cancerosas estão no
topo esquerdo e no centro da imagem.
As chances do tratamento ser
eficiente dependem do estágio do câncer. No geral, 90% dos pacientes que são
diagnosticados com câncer em estágios iniciais sobrevivem cinco anos, caindo
para 64% se o tumor invadiu nódulos linfáticos e/ou órgãos próximos.[5]
Quando o câncer é diagnosticado em estágio avançado, com metástases distantes,
a taxa de sobrevivência de cinco anos é de 20%.

Cirurgia
Presentemente, cirurgia é o único
tratamento curativo usado no tratamento do câncer colorretal.
Cirurgias podem ser categorizadas
em curativo, paliativo, ou de bypass.
Em cirurgias de caráter curativo,
a parte afetada do órgão é removida. Anastomose
pode ou não ser possível, dependendo da severidade e da localização do tumor.
Se anastomose não é possível, a porção distal do aparelho colorretal é
removida.
Cirurgias de caráter curativo são
oferecidos quando:

Câncer em estágios bem iniciais que se
     desenvolvem dentro de um pólipo podem ser tratados com a remoção do pólipo
     (através de uma polictemia) em uma colonoscopia.
Um tumor mais avançado tipicamente requer a
     remoção cirúrgica da secção afetada pelo tumor, bem como tecido
     aparentemente saudável em torno do tumor (margem de segurança), além da
     amputação radical do mesentério e nódulos linfáticos
     locais, para reduzir recorrência local. Se possível, as partes restantes
     do cólon são ligadas através de uma anastomose,
     para criar um cólon funcional. Se anamostose não é possível, toda a parte
     afetada do cólon, bem como a região distal do
     aparelho colorretal, é removida, e uma ostomia (um
     orifício artificial) é criada, via colostomia.
     Ou seja, mais cólon é removido à medida que a região afetada é mais
     próxima ao intestino delgado. Por vezes, a região
     saudável distal do cólon é mantida e suturada (Cirurgia de Hartmann), quando a parte
     afetada está localizada na região reto-sigmóide do cólon; neste caso,
     futura anastomose por emissão de positrões é possível.[5]
Cirurgia de caráter curativo no câncer retal
     inclui ou amputação parcial da parte anterior inferior do reto, ou uma
     amputação abdominoperineal. Dependendo da severidade do cancro, os médicos
     podem optar por remover apenas a parte afetada, em uma amputação parcial.
     o restante do reto pode ser conectado com o restante do cólon via
     anastomose. Se o restante saudável do reto não é suficiente para garantir
     uma anastomose segura e/ou funcionamento do esfincter anal, ou se o
     tumor está próximo ao ânus (dois a cinco centímetros), amputação parcial
     do reto não é possível, e todo o reto mais a região proximal do cólon
     sigmóide é amputado via amputação abdominoperineal, e uma colostomia de
     caráter permanente é realizada.

Se metástases existem, cirurgia
de caráter curativo não é uma opção (por ser considerado fútil), no geral.
Porém, cirurgia de caráter paliativo pode ser realizada, com o intuito de
deixar o paciente mais confortável: a remoção de parte ou todo tumor primário
tem o intuito de reduzir a morbidade causada por hemorragia (causado pelo
tumor), invasão, e seu efeito catabólico. Porém, no caso de metástases isoladas
no fígado,
cirurgias de caráter curativo pode ainda ser realizadas, sendo relativamente
comuns. Avanços na quimioterapia têm aumentado o número de pacientes que
recebem a opção de remover cirurgicamente metástases isoladas no fígado.
Se o tumor invadiu estruturas
vitais (tornando excisão cirúrgica tecnicamente difícil), cirurgiões podem
optar por não remover o tumor, e ao invés disso, criar uma nova passagem para a
passagem de fezes, e removendo a parte afetada da parte do restante do sistema
digestivo do paciente (mas não removendo tal parte), em uma cirurgia de bypass;
ou através de uma diversão fecal (colostomia).
O intuito de ambos os tipos de cirurgia é comumente paliativo, embora cirurgia
de caráter curativo possa ser realizada caso o tumor responda a quimioterapia.
Um último tipo de cirurgia é o
"abre-e-fecha", de caráter não-intencional: tal cirurgia acontece
quando os cirurgiões descobrem que o tumor não pode ser removido, e quando o intestino
delgado foi invadido pelo tumor; neste caso, a continuação da cirurgia
causará mais problemas do que benefícios para o paciente. Este tipo de cirurgia
é cada vez mais incomum devido à laparoscopia
e avanços radiológicos. Casos anteriormente vulneráveis ao
"abre-e-fecha" atualmente são frequentemente diagnosticados em
avanço, e cirurgia é evitada.
Coloctemia assistido por laparoscopia
é um procedimento pouco invasivo que pode reduzir o tamanho da incisão e dor
pós-operacional.
Como qualquer procedimento
cirúrgico, cirurgia coloretal pode resultar em complicações, tais como:

Infecção
     nas regiões diretamente afetadas pela cirurgia.
Hérnia
     intestinal, e/ou deincência.
Hemorragia,
     com ou sem formação de hematoma.
Quebra da anastomose, levando a abscesso,
     formação de fístula, e/ou peritonite.
Adesões, resultando em obstrução intestinal. Em um estudo de
     cinco anos, com pacientes que tiveram cirurgia em 1997, 15% dos pacientes
     foram readmitidos após panproctocolectemia, 9% após colectemia total, e
     11% após ileostomia.[43]
Lesões a orgãos adjacentes, mais comumente,
     para o intestino delgado, uretras, baço e/ou bexiga.
Complicações cardio-respiratórias, tais como infarto do miocárdio, pneumonia,
     arritmias,
     embolismo pulmonar, etc.


Quimioterapia
Quimioterapia
é utilizada para reduzir o risco de metástases, para reduzir o tamanho do
tumor, e/ou reduzir o crescimento do tumor. Quimioterapia é comumente utilizada
após cirurgia, como método de tratamento adjuvante, antes de cirurgia, como
método de tratamento neo-adjuvante, ou como o principal método de tratamento, em paliação. O uso de
tratamentos mostrados aqui tem resultado, em ensaios
clínicos, em uma diminuição da taxa de mortalidade, e como resultado, esses
tratamentos foram aprovados para uso pela FDA (nos Estados Unidos).
Em geral, quimioterapia é somente utilizada após cirurgia se o tumor
espalhou-se para nódulos linfáticos (estágio III).
Em 2008, pesquisadores
anunciaram, em um encontro anual da American Society of Clinical Oncology
(ASCO, Sociedade de Clínica Oncológica Americana), que pacientes com câncer
colorretal que possuem uma mutação no gene KRAS não respondem
a certas drogas quimioterapêuticas, mais especificamente, àquelas que inibem o
receptores de fator de crescimento epidermal nas células cancerosas (EGFR, de epidermal
growth factor receptor) - tais como Erbitux (cetuximab) e Vectibix (panitumumab).[44]
Após recomendações da ASCO, pacientes devem agora ser testado pela mutação no
gene KRAS (nos Estados Unidos), antes de puderem utilizar tais drogas
inibidoras do EGFR.[45]
Em 2009, a
FDA nos Estados Unidos obrigou que as embalagens de duas drogas anti-EGFR
anticorpo monoclonal (panitumumab e cetuximab),
indicados para o tratamento de câncer metastático colorretal, para incluir
informação sobre tais mutações do KRAS.[46]
Porém, mesmo que o gene KRAS seja
normal, não há nenhuma garantia que tais drogas irão beneficiar o paciente.[44]
Nestes pacientes, drogas anti-EGFR reduzem o tamanho dos tumores em cerca de
40% dos pacientes. Estudos mostram que cerca de 35% a 46% dos pacientes possuem
mutações no gene KRAS. O custo-benefício de testar pacientes para verificar por
mutações no gene KRAS, poderia salvar cerca de 740 a 750 milhões de dólares
(nos Estados Unidos) para pacientes, que não iriam beneficiar das drogas.[47]

Quimioterapia como tratamento adjuvante (após
     cirurgia): um regime comumente usado envolve a combinação das três
     seguintes drogas: 

5-fluorouracil (5-FU)
Leucovirina (LV, ácido
      folínico)
Oxaliplatina (Eloxatin)



Quimioterapia em cancros metastáticos:
     regimes comumente usados envolvem a combinação de 5-fluorouracil, leucovorina
     e oxaliplatina com bevacizumab;
     ou 5-fluorouracil, leucovorina
     e irinotecan com bevacizumab. 

5-fluorouracil (5-FU)
Leucovirina (LV, ácido
      folínico)
Oxaliplatina (Eloxatin)
Tegafur-uracil (UFT)
Irinotecan (Camptosar)
Oxaliplatin (Eloxatin)
Bevacizumab
      (Avastin)
Cetuximab
      (Erbitux)
Panitumumab (Vectibix)



Em ensaios clínicos para câncer colorretal
     avançado (metástases distantes): 

Bortezomib (Velcade)
Oblimersen (Genasense, G3139)
Gefitinib e Erlotinib (Tarceva)
Topotecan (Hycamtina)



Radioterapia
Radioterapia
não é utilizada frequentemente no tratamento do câncer colorretal, porque pode
causar enterite radioativa, bem
pelo fato de que mirar partes específicas do cólon é difícil (por causa de peristalse).
Radioterapia é mais utilizada em câncer do reto, já que o reto não se movimenta
tanto como o cólon, e por isso, é mais fácil de mirar. Às vezes, agentes
quimioterapêuticos são utilizados para aumentar a eficiência da radiação,
através do aumento da sensitividade em células do tumor, se presentes.
Indicações para o uso de radioterapia incluem:

Paliação e redução de dor em câncer do cólon
     avançado. Neste caso, não utilizado no tumor primário, mas sim em
     depósitos de metástases, se eles comprimem estruturas vitais e/ou causam
     dor.
Em câncer do reto: 

Neo-adjuvante: utilizado antes de cirurgia
      em pacientes com tumores que se estendem além do reto ou invadiram
      nódulos linfáticos regionais, para diminuir o risco de recorrência após
      cirurgia ou para permitir uma cirurgia de caráter menos invasivo.
Adjuvante: quando o tumor perfura o reto ou
      invade nódulos linfáticos regionais (T3 ou T4, classificação AJCC, ou B
      ou C na classificação Duke).
Paliativo: para diminuir ou prevenir
      sintomas.



Tratamento
de metástases no fígado
Mais de 20% dos pacientes
diagnosticados com câncer colorretal possuem metástases (estágio IV) colorretal
no momento do diagnóstico, e deste grupo, cerca de 25% possuem metástases
isoladas no fígado que podem potencialmente ser removidas por cirugia. A
remoção de tais metástases através de cirurgia curativa presentemente possui
probabilidade de sobrevivência de cinco anos de mais de 50%.[48]
Médicos determinam se uma metástase do fígado é removível usando tomografia computadorizada ou ressonância magnética pré-cirurgia, mais ultrassom
intraoperativo, e através de palpação direta e visualização durante a
removimento. Lesões confinadas no lobo direito do fígado podem ser removidas en
bloc com uma hepatetomia do lado direito do
fígado. Lesões menores na parte central ou esquerdo do fígado podem às vezes
ser removidas em "segmentos"anatômicos", enquanto lesões
consideráveis no lobo esquerdo são removidas através de uma trisegmentotomia
hepática. Tratamento de lesões através de remoção não-anatômicas menores é
associado com maior taxa de recorrência. Lesões não inicialmente consideradas
aptas à remoção via cirurgia curativa podem ser consideradas posteriormente
caso respondam à quimioterapia. Lesões não consideradas aptas à remoção também
podem ser tratadas através de ablação de rádio-frequência, crioablação e
embolização química.
Pacientes com câncer colorretal e
metástases no fígado podem ser tratados em uma única cirurgia, ou em múltiplas
cirurgias (neste caso, o tumor no cólon é tradicionalmente removido primeiro),
dependendo da condição do paciente para cirurgia prolongada, a dificuldade dos
procedimentos cirúgicos envolvidos, e se o cirurgião está disposto a fazer uma
cirurgia hepática (potencialmente complexa) em conjunto com a remoção do tumor
primário.

Imunoterapia
Presentemente, o Bacillus Calmette-Guérin (BCG) está sendo
investigado como um método adjuvante, em células cancerígenas autólogas, como
tratamento imunoterapêutico para o câncer colorretal.[49]

Vacina
Em novembro de 2006,
pesquisadores anunciaram que uma vacina para o tratamento do câncer colorretal foi desenvolvida
e testada em ensaios clínicos com resultados bastante promissores.[50]
A nova vacina, chamada de TroVax, estimula o sistema imunológico do indivíduo a enfrentar as
células cancerígenas. Especialistas acreditam que vacinas baseadas em terapia genética poderão provar ser um eficiente
método de tratamento no futuro, para vários tipos de cancros. Ensaios clínicos
fase III estão sendo realizados para pacientes com câncer renal, e planejado para
pacientes com câncer do cólon.[51]

Terapias
de suporte
Como outros tipos de cancro, o
diagnóstico de câncer colorretal frequentemente resulta em uma mudança enorme
no bem-estar psicológico do paciente. Vários tipos de suporte psicológico são
frequentemente oferecidos em hospitais, como aconselhamento, serviços
sociais, suportes em grupo de câncer, entre outros. Tais serviços ajudam a
mitigar algumas das dificuldades em integrar as complicações médicas causadas
pelo câncer em outros aspectos da vida do paciente.[52]

Aspirina
Um estudo em 2009 mostrou que aspirina reduz
o risco de neoplasia
colorretal em provas aleatórias, e inibe crescimento do tumor e metástases em animais. Porém, a
influência da aspirina nas taxas de sobrevivência pós-diagnóstico do câncer
colorretal é desconhecida..[53]

Prevenção
Acredita-se que a maioria dos
cancros colorretais podem ser prevenidos, através do uso de métodos de deteção,
da manutenção de um saudável estilo de vida, e provavelmente, do uso de agentes
dietários quimiopreventivos.

Detecção
A maioria dos tumores colorretais
surgem de pólipos adenomatosos. Tais pólipos podem ser detectados e removidos
através de colonospia. Este método é considerado
presentamente o padrão-ouro de detecção do câncer colorretal.
Estudos mostram que o uso
frequente deste procedimento médico poderia diminuir em 80% o número de mortes
causados pelo cancro, desde que tais testes comecem na idade de 50 anos, e
repetidos a cada cinco a dez anos.[54]
Para indivíduos sem sintomas, sem
fatores de risco, mas com 50 anos de idade ou mais, um exame de sangue oculto nas fezes ou contraste duplo
de enema de bário anual, e sigmoidoscopia
cada cinco anos, a partir dos 50 anos, podem ser utilizados em conjunto ao
invés de colonoscopia, como método de detecção. Sigmoidoscopia mais contraste
duplo em conjunto é utilizado também quando acredita-se que um indivídui possa
ter câncer colorretal, e abnormalidades embora o padrão-ouro de detecção seja
colonoscopia, que, se não utilizado como o principal método de detecção do
câncer colorretal, é utilizado se abnormalidades são encontradas nos exames
acima.

Estilo
de vida e nutrição
A análise da incidência do câncer
colorretal em vários países sugere que sedentarismo,
comer em excesso (por exemplo, dieta alta em calorias), e possivelmente, uma
dieta rica em carne vermelha ou processada pode aumentar o risco de câncer
colorretal. Em contraste, um peso dentro de padrões considerado saudáveis,
atividade física, e uma dieta saudável, diminui o risco de câncer, em geral. Mudanças no
estilo de vida podem diminuir o risco de câncer colorretal em 60% a 80%.[55]
Até recentemente, acreditava-se
que uma dieta rica em fibra alimentar (frutas, cereais, vegetais) reduzisse o
risco de câncer colorretal e adenoma. O maior estudo já realizado para examinar
esta teoria (envolvendo 88&nbsp;757 participantes ao longo de 16 anos), porém,
demonstrou que uma dieta rica em fibra alimentar não reduz o risco de câncer
colorretal.[56]
Uma metanálise suporta esta conclusão.[57]

Quimioprevenção
Acredita-se que cerca de 200
agentes, incluindo aspirina e componentes nutricionais tais como cálcio e ácido
fólico, podem diminuir carcninogênese, segundo modelos de desenvolvimento
pré-clínico. Alguns estudos mostram inibição de tumores induzidos por
carcinógenos no cólon de ratos. Outros estudos mostram uma forte inibição no pólipos
intestinais de ratos (geneticamente criados para terem tais pólipos). Ensaios
clínicos em humanos mostram um efeito reduzido, mas poucos estudos de
intervenção envolvendo tais agentes foram realizados presentemente.[58]
Uma metanálise concluiu que a
ingestão diária de 300&nbsp;mg ou mais durante cinco anos é efetivo na
prevenção do câncer colorretal em provas controladas
aleatórias, com uma latência de cerca de dez anos.[59]
Porém, aspirina não deve ser tomada routineiramente com o intuito de prevenir
câncer colorretal, mesmo em pessoas com histórico familiar, por causa do risco
de hemorragia
e insuficiência renal se uma alta dose de
aspirina é ingerida constantemente (300&nbsp;mg ou mais, com maior risco de
hemorragia se mais de 81&nbsp;mg o dia de aspirina é ingerido[60]),
com potenciais problemas à saúde de maior peso do que o possível benefício.[61]
Uma recomendação de prática clínica da U.S. Preventive Services Task
Force (USPSTF) é contra o uso da aspirina, argumentando que embora a
aspirina possa diminuir o risco de ter câncer do cólon, que os "riscos são
maiores que benefícios".
Uma metanálise da Colaboração Cochrane de 2002 concluiu que,
embora haja evidência que suplementos de cálcio podem prevenir moderadament
pólipos colorretais adenomatosos, tal evidência não é suficiente para
recomendar o uso geral de suplementos de cálcio com o intuito de prevenir
câncer colorretal.[62]
Subsequentemente, uma prova controlada aleatória da Women's Health
Initiative obteve resultados negativos.[63]
Uma outra prova controlada aleatória anunciou redução em todos os tipos de
cancros, mas tinha um número insuficiente de casos envolvendo câncer colorretal
para análise.[64]

Monitoramento
pós-tratamento





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 href="http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Villous_adenoma1.jpg" title="&quot;Ampliar&quot;"
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Microfoto de um adenoma viloso colorretal. Estas
lesões são consideradas pré-cancerígenas.
O objetivo do monitoramento
pós-tratamento (ou follow-up) é diagnosticar o mais rápido possível
quaisquer metástases ou tumores que desenvolveram-se posteriormente, mas não se
originaram do tumor original. A ASCO e o National Comprehensive Cancer
Network dão as seguintes recomendações para o follow-up do câncer
colorretal.[65][66]
Uma história médica em conjunto com uma examinação física são recomendadas a cada três a
seis meses, por dois anos, e após, a cada seis meses, por cinco anos. Exame de
nível de antígeno carcinoembriônico no sangue segue o mesmo padrão de tempo,
mas é somente aconselhável em pacientes com T2 ou lesões mais severas, e que
são candidatos a cirurgia curativa. Tomografia computadorizada do peito,
abdômen e do pélvis pode ser considerado anualmente nos primeiros três anos
para pacientes com alta chance de recorrência (por exemplo, pacientes com
tumores pouco diferenciáveis ou invasão venosa e/ou linfática), pós-cirurgia.
Uma colonoscopia pode ser realizada após um ano, exceto se este procedimento
não pôde ser realizado como método de estagiamento; neste caso, uma
colonoscopia deve ser realizada três a seis meses após a cirurgia. Se um pólipo viloso, pólipo com mais de
um centímetro, ou uma displasia de alto grau são encontrados, a colonoscopia pode
ser repetida após três anos, e então, a cada cinco anos. Para qualquer outra
abnormalidade, a colonoscopia pode ser repetida após um ano.
Tomografia por emissão de positrões, ultrassom,
raios-X, um exame completo de sangue ou exames de fígado periódicos não são
recomendados.[65][66]
Esta recomendação é baseada em metanálises recentes mostrando que vigiamento
intensivo e monitoramento pós-tratamento pode reduzir a mortalidade de cinco
anos de 37% para 30%.