Parada Cardiorrespiratória em Crianças
Autor: Ana Carolina de Morais Rêgo Palmieri | Publicado: 2012-10-24T00:09:00-02:00








Autora: Enfª Alessandra Baradel -Enfermeira Socorrista do GRAU





Definição:



Parada cardíaca também denominada parada cardiopulmonar é a cessação da atividade mecânica&nbsp;cardíaca.&nbsp;É&nbsp;caracterizada por ausência de resposta (inconsciência), apnéia e ausência de pulso&nbsp;central palpável (sem sinais de circulação).





Fisiopatologia:




Uma vez que a PCR constitui um evento de prognóstico reservado em todas as faixas etárias é imprescindível que o profissional de saúde reconheça os sinais de gravidade na criança e possa&nbsp;fazer as intervenções necessárias de modo a evitar tal desfecho.&nbsp;Existem importantes diferenças anatômicas e fisiológicas entre adultos e crianças; aspectos estes&nbsp;que tornam peculiares a criança de acordo com a sua faixa etária.






Sistema Respiratório:




Os principais aspectos anatômicos e fisiológicos do sistema respiratório da criança que a&nbsp;diferenciam das características do individuo adulto são descritos a seguir:



Crânio maior em comparação ao tamanho co corpo com occipício proeminente.
Língua&nbsp;grande com relação ao tamanho da boca.
Epiglote mais curta , estreita e angulada.
Laringe de formato cônico.
Resistência das vias aéreas é maior no RN (20 a 30 cmH2O/l/s) que no adulto (1,6 cmH2O/l/s).
O suporte cartilaginoso da&nbsp;traqueia&nbsp;é menor no RN e lactente o que pode provocar colapso da&nbsp;traqueia&nbsp;em situações de alto fluxo respiratório ou aumento da resistência respiratória.
O pulmão é um órgão em desenvolvimento e o número de alvéolos aumenta até os oito anos.
A ventilação colateral na criança é menor.
A caixa torácica da criança é mais complacente, o esterno mais maleável, as costelas menos&nbsp;calcificadas, o diâmetro&nbsp;Antero-posterior do tórax é maior na criança e o tórax mais ovalado, desta&nbsp;forma a respiração na criança é mais diafragmática do que torácica.
Na musculatura intercostal e diafragmática da criança predominam fibras musculares tipo 2, de&nbsp;contração mais rápida e menos resistentes a fadiga.
O parênquima pulmonar do RN e lactente jovem tem menor quantidade de elastina, que aumenta a&nbsp;tendência ao colapso de pequenas vias aéreas.




O primeiro passo para atendimento da criança crítica é o rápido reconhecimento de falência&nbsp;respiratória; importantes sinais clínicos que evidenciam insuficiência respiratória são:



Taquipnéia.
Apnéia.
Bradipnéia.
Dispnéia.
Batimento de asa nasal.
Retrações intercostais e&nbsp;subdiafragmáticas.
Gemência.
Cianose.
Sudorese e fadiga.
Chiado, estridor, diminuição do murmúrio vesicular.



A insuficiência respiratória na criança pode ser de instalação abrupta ou insidiosa, com deterioração&nbsp;gradual e progressiva. A ventilação alveolar insuficiente resulta em hipoxemia e hipercapnia, que&nbsp;contribuem para depressão da ventilação, culminando em falência respiratória franca.&nbsp;Deve-se observar que a hipoxemia nem sempre se manifesta com cianose, especialmente em&nbsp;crianças anêmicas. A cianose esta presente quando há mais do que 5% de hemoglobina não&nbsp;saturada. Assim, uma criança com 7,5% de hemoglobina só apresentara cianose quando a sua&nbsp;saturação de O2 estiver próximo a 25%.

A angustia respiratória deve ser vista como um mecanismo de compensação, onde o aumento do&nbsp;esforço respiratório e sua conseqüente freqüência e amplitude, manterá as trocas adequadas, porém&nbsp;o esforço excessivo, conduzirá a falência respiratória, elevando os níveis de pCO2 e por sua vez a&nbsp;acidose respiratória. O choque associado ou não a insuficiência respiratória levará ao&nbsp;comprometimento das funções cardíacas, chegando a arritmia cardíaca e a PCR.





Sistema Cardiovascular:


Com relação ao sistema cardiovascular notamos na criança:&nbsp;


Maior débito cardíaco.
Maior consumo de oxigênio.
Menor complacência cardíaca.
Menor numero de receptores beta adrenérgicos.
Menor reserva de catecolaminas endógenas.
Menor resposta ao estresse.
Anemia fisiológica.
Menor capacidade de regulação térmica por ter menor quantidade de gordura e menor superfície&nbsp;corpórea.



Dentre os sinais clínicos que envolvem o sistema cardiovascular e podem ser indicativos de choque&nbsp;podemos citar:


Bradicardia.
Taquicardia.
Hipotensão.
Pulso paradoxal.
Pulso filiforme ou ausência de pulso distal.
Pele fria.
Enchimento capilar lento.
Fontanelas deprimidas.
Choro sem lagrimas.



Os mecanismos para manutenção do débito cardíaco incluem a taquicardia e o aumento da&nbsp;contratilidade cardíaca, quando estes mecanismos compensatórios falham desenvolve-se a&nbsp;hipotensão e o choque descompensado.&nbsp;A taquicardia persiste até que ocorra a depleção da reserva cardíaca, a hipotensão é um sinal súbito&nbsp;e tardio da descompensação cardiovascular, desta forma mesmo a hipotensão leve deve ser tratada&nbsp;de forma vigorosa e rápida pois indica descompensação tardia e a parada cardíaca pode ser&nbsp;iminente. &nbsp;Deve-se lembrar que a medida de pressão arterial exige um manguito de tamanho adequado,&nbsp;recomenda-se um tamanho de manguito que equivalha a 40% da circunferência do braço.&nbsp;




Sistema Neurológico:


A mielinização inicia-se por volta do quarto mês de gestação e prossegue até o segundo ano de vida,&nbsp;o exame neurológico é diferente para cada idade, a escala de Glasgow modificada avalia crianças&nbsp;até um ano de idade.&nbsp;Com relação ao sistema neurológico a criança gravemente enferma pode apresentar sinais de&nbsp;ansiedade, irritabilidade, cefaléia, confusão mental, convulsões até o coma.&nbsp;Deve-se considerar que na presença de situações de estresse, ou frente á interpretação de situação de&nbsp;agressão, a criança reage com um padrão de regressão do comportamento; o ambiente inóspito,&nbsp;pessoas desconhecidas e atitudes identificadas como agressivas ocasionam maior dificuldade na&nbsp;interação e na avaliação da criança.



Diagnóstico e Tratamento:


Após a constatação de&nbsp;inconsciência, ausência de respiração e ausência de pulso dá-se início das&nbsp;manobras de reanimação cardiorrespiratória&nbsp;(RCP).

Os passos da Reanimação Cardiorrespiratória formam uma sequência lógica de avaliação e&nbsp;intervenção que são sistematizados em “passos”, tal abordagem na pratica ocorre de forma&nbsp;simultânea e obedece os algoritmos do BLS (Basic Life Support) e PALS (Pediatric Advanced Liffe&nbsp;Support); tais protocolos tiveram última revisão realizada pela American Heart Association em&nbsp;2005.





Algumas particularidades em relação ao BLS para crianças baseadas no guidelines de 2005:&nbsp;


O profissional de saúde sozinho realiza 5 ciclos ou 2 minutos de RCP e depois pede por ajuda; os&nbsp;guidelines de 2005 recomendam que seja avaliada a causa mais provável da PCR.
Quando há&nbsp;supeita de PCR por hipoxia recomenda-se iniciar RCP antes de pedir ajuda.
No caso de suspeita de&nbsp;colapso de origem cardíaca testemunhado, o profissional deve primeiro solicitar ajuda e o&nbsp;desfibrilador e depois retornar e iniciar RCP.


A. Suporte&nbsp;Básico&nbsp;de Vida em Pediatria:

Sem resposta:&nbsp;Peça ajuda para alguém ligar para emergência.
Colapso súbito e 1 socorrista: Ligar&nbsp;resgate e pedir DEA.
Abrir via aérea e checar&nbsp;respiração.
Respiração Ausente:&nbsp;Fazer 2 ventilações.
Resgate&nbsp;Sem resposta:&nbsp;Checar o Pulso (menos de 10&nbsp;segundos).
Pulso presente:&nbsp;Fazer 1 ventilação a cada 3 segundos e checar o pulso a cada 2 minutos.
Pulso ausente:&nbsp;2 socorristas (15:2) e&nbsp;1 socorrista (30:2).
Ligar para o Resgate.
Lactente menor de 1 ano:&nbsp;continuar RCP.<!--1ano-->
Criança maior que 1 ano: conectar DEA após 5 ciclos de RCP e checar o ritmo.
Ritmo não chocável:&nbsp;Iniciar RCP e checar o&nbsp;ritmo a cada 2 minutos.
Ritmo chocável:&nbsp;Aplicar 1 choque e reiniciar&nbsp;RCP imediatamente.
Caso a vitima sem responsividade não esteja respirando, mas tenha pulso presente, o profissional&nbsp;de saúde aplicará a ventilação de resgate sem compressões torácicas (12 a 20 por minuto ou 1&nbsp;ventilação a cada 3 a 5 segundos).
Caso, apesar da oxigenação e ventilação adequados a freqüência cardíaca do lactente ou da criança&nbsp;seja inferior a 60 bpm, com sinais de perfusão sistêmica inadequada, o profissional de saúde deve&nbsp;iniciar as compressões torácicas.
Checar o pulso da criança &lt; 1 ano na artéria braquial ou femural, e nas demais crianças&nbsp;carotídeo ou femural; a tentativa de detecção do pulso não deve ultrapassar 10 segundos, caso o&nbsp;profissional de saúde não esteja certo sobre a presença do pulso após palpação por 10 segundos,&nbsp;deve-se iniciar imediatamente as compressões torácicas.
Para compressões torácicas em crianças deve-se utilizar a região hipotênar de 1 ou 2 mãos para&nbsp;comprimir a metade inferior do esterno a uma profundidade de um terço do diâmetro do tórax.
Quando são utilizadas as duas mãos é o mesmo utilizado para compressão de vitimas adultas (a&nbsp;profundidade de compressão será diferente). Os socorristas devem comprimir na região próxima da&nbsp;linha dos mamilos.&nbsp;
Para RCP com dois socorristas em lactentes, deve-se utilizar a técnica dos dois polegares, com as&nbsp;mãos circundando o corpo.
Os profissionais de saúde que atuam sozinhos devem utilizar uma relação compressão-ventilação&nbsp;30:2 para lactentes, crianças e adultos; com dois socorristas deve-se utilizar a relação 15:2 para&nbsp;lactentes e crianças.
O DEA (desfibrilador automático infantil) poderá ser usado em crianças de um a 8 anos de idade,&nbsp;o ideal é que o dispositivo forneça uma dose infantil, as evidências atuais são insuficientes para dar&nbsp;suporte a favor ou contra o uso de DEA em crianças menores de 1 anos.



B. Abordagem das Vias Aéreas:


Devido as peculiaridades anatômicas é de fundamental importância o adequado posicionamento da&nbsp;criança durante a intervenção nas vias aéreas,o uso de coxins entre as escapulas das crianças&nbsp;menores minimizam a flexão do pescoço e melhoram a abertura das vias aéreas.&nbsp;
Deve-se ter em mente qual o material mais adequado para cada tipo de paciente, pois, este varia&nbsp;conforme a idade e peso da criança a ser atendida.&nbsp;
As cânulas traqueais variam de 2,0 a 7,5 assim&nbsp;como outros materiais e equipamentos que devem ser adequados para que não seja feita uma&nbsp;iatrogenia.
Nas crianças maiores onde já não observamos a desproporção do tamanho do crânio em relação ao&nbsp;corpo deve-se colocar o coxim sob a cabeça facilitando assim o posicionamento dos eixos.&nbsp;
Desde que realizado de forma adequada e por curto período de tempo; para realizar uma boa técnica&nbsp;é necessário além do posicionamento adequado da criança com extensão do pescoço e coxins entre&nbsp;as escapulas, a utilização da máscara facial de tamanho adequado que proporcione o perfeito&nbsp;vedamento e assim boa&nbsp;expansibilidade&nbsp;do tórax.
A mascara deve cobrir completamente a boca e o nariz da criança sem cobrir os olhos ou ultrapassar&nbsp;o queixo.&nbsp;
A fixação da mascara deve obedecer a técnica de E-C: o polegar e o dedo indicador&nbsp;formam um “C” para vedar a máscara sobre a face, enquanto os demais dedos da mesma mão&nbsp;formam um “E” para levantar a mandíbula, puxando a face em direção á mascara.&nbsp;
Não existem dados suficientes que indiquem o uso da mascara laríngea em crianças durante RCP,&nbsp;esta pode ser utilizada como alternativa quando existe dificuldade na intubação orotraqueal desde&nbsp;que os&nbsp;profissionais&nbsp;tenham habilidade com o dispositivo.







Nas recomendações de 2005, é preconizado o uso de tubos endotraqueais com balonete para todas&nbsp;as idades, exceto recém-natos. As razões para essa maior aceitabilidade é o fato de que o balonete&nbsp;oferece certa proteção da via aérea contra aspiração de conteúdo gástrico, além de otimizar a&nbsp;ventilação por minimizar o escape de ar.

Consideração relevante a favor dos tubos com balonete é a redução do número de reintubações&nbsp;necessárias para se obter o adequado tamanho de tubo endotraqueal (TET) desejado.


A fórmula abaixo pode ser aplicada para escolha adequada do numero de tubo endotraqueal:




Tubo endotraqueal com balonete (mm) = (idade em anos/4) + 3



Tubo endotraqueal sem balonete (mm) = (idade em anos/4) + 4






Para a confirmação do posicionamento do tubo orotraqueal em lactentes e crianças com perfusão&nbsp;adequada, além da ausculta, presença de vapor dàgua dentro do tubo e expansibilidade torácica&nbsp;recomenda-se a utilização do CO2 exalado através de detector calorimétrico ou capnografia. O detector esofagiano pode ser considerado para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal&nbsp;em crianças com peso corporal superior a 20 kg, que tenham perfusão adequada. Não existem&nbsp;evidencias suficientes para recomendar ou contra indicar seu uso em crianças, durante uma parada&nbsp;cardíaca.

OBS. Após ser feita a Intubação Traqueal e as condições deteriorarem, ou seja, desaturação,&nbsp;hipóxia, aumento da compressão do AMBU, a equipe médica deverá ficar atenta ao DOPE e&nbsp;proceder rapidamente para a solução seja efetivamente corrigida.




Deslocamento do tubo da traquéia.
Obstrução do tubo.
Pneumotórax.
Equipamento falhando



C. Relação Ventilação Compressão:


Em pediatria, a PCR é geralmente decorrente de hipoxemia, e essa seria a justificativa para uma&nbsp;relação ventilação /compressão maior. Porém existem evidências que mostram também a&nbsp;importância das compressões torácicas, dentre elas:&nbsp;


em vítimas de parada cardíaca por evento hipóxico, a ventilação-minuto necessária para manter a&nbsp;relação ventilação-perfusão é menor, pois o débito cardíaco é igualmente reduzido.
em pacientes nos quais a arritmia é a causa da parada cardíaca, a ventilação é relativamente menos&nbsp;importante que as compressões torácicas.
há importante redução na perfusão coronariana no período em que as compressões torácicas são&nbsp;suspensas para prover ventilações durante a PCR.



Para o ressuscitador leigo ou um único reanimador (geralmente em ambiente pré-hospitalar),&nbsp;recomenda-se o índice de 30:2 ou 2 minutos de RCP antes de buscar ajuda. &nbsp;Para profissionais da saúde treinados, a razão compressão/ventilação deverá ser de 15:2 para&nbsp;crianças em todas as idades, exceto recém-natos. Uma vez que o paciente tenha via aérea&nbsp;segura com intubação traqueal ou máscara laríngea, não é mais necessário ciclar ventilações e&nbsp;compressões torácicas; nesse caso, as compressões devem ser no ritmo de 100/minuto, e as&nbsp;ventilações 8-10 incursões/minuto (uma ventilação a cada 6 a 8 segundos).



Medicamentos:


O uso de drogas durante a RCP visa:

Aumentar a freqüência cardíaca.
Aumentar as pressões de perfusão&nbsp;coronariana e cerebral.&nbsp;
Estimular a contração miocárdica.&nbsp;
Tratar e corrigir a acidose metabólica.
Tratar&nbsp;arritmias. &nbsp;

As medicações a serem administradas estão diretamente relacionadas ao peso corpóreo, ou seja,&nbsp;devem ser calculadas baseadas no peso diferentemente ao que ocorre com o adulto, no atendimento&nbsp;inicial faz-se necessário estimar o peso corpóreo da criança e ter a disposição seringas com&nbsp;graduações de 0.1 ml além de buretas e equipo de microgotas.



Acesso Venoso:


O acesso venoso deve ser realizado mas diante da dificuldade optar pelo acesso intra-ósseo.
As infusões via endovenosa e intra-óssea&nbsp;devem ter preferência com relação a via tubo&nbsp;endotraqueal. &nbsp;
É consenso na literatura não retardar o atendimento diante da dificuldade de punção venosa,&nbsp;valendo-se das alternativas nas situações de dificuldade de acesso venoso.&nbsp;
Para selecionar uma veia em crianças devemos preferir uma que esteja facilmente visível,&nbsp;relativamente reta e que não tenha sido antes puncionada.
No neonato as veias mais acessíveis encontram-se no couro cabeludo e a alternativa seguinte são as&nbsp;veias superficiais do dorso da mão e do pulso.&nbsp;
Na criança de pouca idade, as veias do couro cabeludo tornam-se inacessíveis enquanto que as do&nbsp;pulso e tornozelo são mais proeminentes.&nbsp;
Nas crianças maiores pode-se utilizar as veias antecubitais,&nbsp;as que circundam o tornozelo e as do dorso da mão.&nbsp;Agentes farmacológicos utilizados na&nbsp;ressuscitação&nbsp;cardiopulmonar pediátrica.


A adrenalina é um mediador alfa-adrenérgico&nbsp;que promove aumento de pressão&nbsp;diastólica&nbsp;aórtica e&nbsp;aumento da pressão de perfusão coronariana; não existem evidências de beneficio no uso de latas&nbsp;doses de adrenalina.&nbsp;
No caso da vasopressina não há evidências suficientes para recomendar seu uso durante a PCR em&nbsp;crianças.&nbsp;
O sulfato de magnésio deverá ser utilizado na suspeita de hipomagnesemia e torsade de pointes,&nbsp;mas não há evidências suficientes para sua utilização de rotina na PCR.&nbsp;
Durante a RCP deve ser checado se a glicose sérica não esta baixa (hipoglicemia), nos casos de&nbsp;hipoglicemia deve-se corrigir com glicose na dosagem de 2.0 a 4.0ml/kg de solução glicosada a&nbsp;25% (0.5 a 1.0 g/kg).&nbsp;
A administração de cálcio esta recomendada quando existe suspeita de hipocalemia, hipercalemia,&nbsp;hipermagnesemia, por bloqueadores dos canais de cálcio. Recomenda-se a dose de 20mg/kg (0.2&nbsp;ml/kg de solução 10%) o que é equivalente a 5.4 mg/kg de cálcio elementar.&nbsp;
O Bicarbonato de sódio esta indicado na acidose metabólica grave com suporte ventilatório&nbsp;efetivo, hipercalemia, hipermagnesemia, intoxicação por tricíclicos e bloqueadores dos canais de&nbsp;sódio, a dosagem inicial é de 1 mEq/kg da solução 8.4%, seu uso não esta recomendado para as PCR&nbsp;prolongadas.
A amiodarona constitui um anti-arrítimico alfa-adrenérgico e beta-adrenérgico vem sendo usado com freqüência para tratamento de taquicardias supraventriculares, especialmente ritmos funcionais,&nbsp;TV e em fibrilação ventricular.
A lidocaína é uma droga anti-arrítimica que promove diminuição da automaticidade e, suprime as&nbsp;arritimias ventriculares, recomendada como droga de segunda escolha no tratamento de FV/TV sem&nbsp;pulso, quando a amiodarona não estiver disponível.





Recomendações:

Fazer um bolos de 5 ml de solução salina após administração das drogas durante RCP.
Fazer um bolos de infusão salina 0.9% antes e depois da administração de bicarbonato pois as&nbsp;catecolaminas são inativadas pelo bicarbonato, os sais de cálcio mais bicarbonato também podem&nbsp;precipitar obstruindo o acesso venoso.
O Bicarbonato de sódio pode causar esclerose de pequenas veias e produzir queimadura química&nbsp;caso extravase para o subcutâneo.
Pode-se administrar as drogas via tubo orotraqueal (NELA-Narcan, Epinefrina, Lidocaína,&nbsp;Atropina).
Para evitar lesão vascular e tissular local são recomendadas concentrações de glicose a 25% ou&nbsp;menos através de veia periférica. A SG 50% pode ser diluída 1:1 com água destilada para preparar&nbsp;SG 25% ou 1:4 com água destilada para preparar SG 10%.
O cloreto de cálcio 10% contém aproximadamente 27.2 mg/ml de cálcio elementar, enquanto queno gluconato de cálcio a 10% contém 9 mg/ml de cálcio elementar, assim, a dose e o volume de&nbsp;gluconato de cálcio deve ser 3 vezes a dose e volume do cloreto de cálcio, para fornecer uma dose&nbsp;equivalente de cálcio elementar.





Choque:


Síndrome&nbsp;caracterizada por baixo débito e insuficiência circulatória, com hipoxia tecidual, isquemia&nbsp;e lesão progressiva dos tecidos e órgãos. O choque pode ser causado por septicemia, hipovolemia&nbsp;ou falência cardíaca grave. As vezes estas causas se associam no mesmo quadro.&nbsp;



As causas de origem circulatória devem ser corrigidas na seqüência, onde as perdas volêmicas não&nbsp;necessariamente podem ser causadas por abundantes sangramentos, pois, deve-se levar em conta&nbsp;que a volemia em crianças é variável conforme o peso que apresenta.



A equipe deve estar atenta, durante a hidratação a não causar iatrogenia com:


Infusão acima do que&nbsp;é suportado pelo organismo.
Monitorar o estado mental.
Aparência geral e resposta aos&nbsp;estímulos.&nbsp;
Avaliar a Freqüência cardíaca, palpar os pulsos centrais e distais, observando&nbsp;a&nbsp;freqüência e regularidade.&nbsp;
Temperatura da pele.
Enchimento capilar.&nbsp;
Avaliar a perfusão de&nbsp;órgãos alvo.
Medir PA e se possível debito urinário.



Os expansores de volume estão indicados quando existe a evidência de desidratação ou&nbsp;sangramento, onde a reposição se faz necessária.

Os cristalóides deverão ser administrados 20 ml/kg entre 5 a 20 minutos, podendo chegar a 50&nbsp;ml/kg em casos extremos, devendo a criança sempre ser reavaliada antes de nova infusão caso seja&nbsp;necessário.

Se a criança demonstrar sinais graves de choque hipovolêmico é indicado um bolus de 20 ml/kg&nbsp;realizado rapidamente ao redor de 5 a 10 minutos.
No caso da criança apresentar sinais menos graves de choque ou existe possibilidade de&nbsp;disfunção miocárdica, pode ser apropriado utilizar um bolus de 10 ml/kg.
Se a criança apresentar intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio ou Beta-bloqueadores&nbsp;um bolus de liquido menor deve ser iniciado (5-10 ml/kg) administrados mais lentamente (10 a 20&nbsp;minutos).



Durante a PCR a administração de liquidos é controversa, deve-se considerar a administração&nbsp;de 20 ml/kg de cristalóide em bolus durante RCP de uma criança em PCR de causa&nbsp;desconhecida se a criança não responde a oxigenação adequada, ventilação, compressões&nbsp;torácicas e epinefrina.

Caso a perfusão sistêmica do lactente melhore minimamente ou transitoriamente depois da&nbsp;administração de liquidos deves-se suspeitar que o choque esteja sendo complicado por uma função&nbsp;cardíaca deteriorada (choque cardiogênico) ou sepse (choque distributivo).&nbsp;

Os lactentes e crianças com choque cardiogênico geralmente requerem terapia com fármacos para&nbsp;incrementar o debito cardíaco.



Choque Séptico:


As crianças com choque séptico apresentam como sinais precoces a febre ou hipotermia, taquicardia&nbsp;ou taquipnéia, confusão com agitação ou letargia, aumento da pressão de pulso, vasodilatação e&nbsp;acidose metabólica, nestes casos o debito cardíaco pode estar normal, diminuído ou aumentado, o&nbsp;fluxo&nbsp;sanguíneo&nbsp;é mal&nbsp;distribuído, a hipotensão pode se desenvolver rapidamente; a hipotensão&nbsp;ocorre secundariamente á inadequada vasodilatação e inadequada resposta vascular aos&nbsp;vasoconstritores endógenos ou exógenos. A vasodilatação provoca uma pressão diferencial ampla,&nbsp;achado comum em sepse.&nbsp;



Nestes casos a intervenção deve iniciar-se com:&nbsp;

O rápido reconhecimento do estado mental e perfusão alterados, levantando a suspeita de choque&nbsp;séptico.
Manutenção das vias aéreas e estabelecimento de acesso venoso.
Infusão de 20 cc/kg de solução isotônica cristalóide em bolus.
Corrigir hipoglicemia e hipocalemia.
Quando não há boa resposta a&nbsp;administração&nbsp;de fluidos deve-se iniciar tratamento com drogas&nbsp;vasoativas e controle hemodinâmico invasivo.




Avaliação do Ritmo Cardíaco:


A identificação do ritmo cardíaco determina se o ritmo é chocável ou não chocável e as condutas&nbsp;adotadas a partir desse ponto.&nbsp;
Na Presença de um ritmo chocável, a seqüência recomendada é RCP, choque e droga; na ausência&nbsp;de ritmo chocável, a recomendação é choque e drogas, neste caso a determinação da provável causa&nbsp;da PCR é fundamental.&nbsp;
O ritmo chocável indica fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia Ventricular sem pulso (TV), na&nbsp;presença destes dois ritmos deve-se prosseguir com desfibrilação imediata com dose inicial de&nbsp;2 J/Kg, se forem necessários outros choques as demais doses deverão ser de 4 J/Kg. &nbsp;Após o choque , inicie RCP por mais 2 minutos e somente depois avalie novamente o ritmo,&nbsp;minimize as interrupções de RCP, deve-se levar menos de 10 segundos para chegar o ritmo.&nbsp;Administre adrenalina 0.01 mg/Kg e aplique novo choque de 4J/Kg.&nbsp;
Na presença de FV/TV&nbsp;persistente considere o antiarrítmico, a droga de escolha é a amiodarona (5mg/Kg).&nbsp;



A assistolia e a atividade elétrica sem pulso (AESP) são ritmos não chocáveis , a adrenalina é a&nbsp;droga de escolha e deve ser administrada a cada 3 a 5 minutos, após a checagem do ritmo.&nbsp;Aspecto fundamental na reanimação cardiopulmonar é tentar identificar a causa da PCR, verificar&nbsp;6H e 6T:




Hipovolemia
Hipoxia
Hidrogênio
Hiper-Hipocalemia
Hipoglicemia
Hipotermia
Trauma
Toxinas
Tamponamento
cardíaco
Pneumotórax
Trombose
Pulmonar
Trombose&nbsp;cardíaca
Trauma




Arritmias:


Devem ser observadas, diagnosticadas e tratadas com auxílio de um desfibrilador&nbsp;externo automático (DEA) ou através da monitorização cardíaca.
São classificadas como as de ritmo rápido conhecidas como taquiarritmias, as de ritmo&nbsp;lento que são as bradiarritmias e as de ritmo de colapso como as Taquicardia Ventricular (TV) e a&nbsp;Fibrilação Ventricular (FV).&nbsp;
A Taquicardia Supra Ventricular (TSV) e a Taquicardia Ventricular (TV) são consideradas&nbsp;arritmias de ritmo rápido e com pulso e geralmente&nbsp;associados&nbsp;a instabilidade cardiovascular.&nbsp;
A&nbsp;cardioversão sincronizada é a terapia mais rápida e efetiva e indicada quando há instabilidade&nbsp;hemodinâmica, devendo ser utilizada a corrente entre 0,5 a 1 J/kg na primeira tentativa e a partir da&nbsp;segunda, 1 a 2 J/kg, nunca esquecendo de sedar a criança.&nbsp;
Nos casos de TV e FV deve-se proceder&nbsp;com a desfibrilação com corrente subseqüente de 2 J/kg e 4 J/kg.&nbsp;
As bradicardias são mais significativas em lactentes e crianças menores, geralmente relacionadas a&nbsp;hipoxemia. Neste caso justifica-se a abordagem das vias aéreas promovendo ventilação e&nbsp;oxigenação.&nbsp;
São indicadas compressões torácicas para freqüência&nbsp;cardíaca&nbsp;inferior a 60 bpm&nbsp;associada a perfusão sistêmica inadequada.&nbsp;
Caso a bradicardia&nbsp;sintomática&nbsp;persista após abordagem das vias aéreas recomenda-se o uso de&nbsp;epinefrina, seja por via intravenosa ou intraóssea na dosagem de 0,01 mg/kg de solução 1:10.000,&nbsp;ou traqueal na dosagem de 0,1 mg/kg de solução 1:1000.
A atropina é mais indicada quando há a estimulação vagal na dosagem de 0,02 mg/kg com dose&nbsp;máxima de 0,5 mg/kg em crianças e 1 mg em um&nbsp;adolescente.



Recomendações:

As pás pequenas (4-5 cm) devem ser usadas para pacientes até 1 ano de idade ou 10 kg.
As pás grandes (8-13 cm) devem ser utilizadas para crianças com mais de um ano de idade ou&nbsp;pesando mais de 10 kg.
Os eletrodos dever ser colocados de modo que o coração esteja entre eles, uma pá no lado direito&nbsp;e superior do tórax, abaixo da clavícula e a outra á esquerda do mamilo esquerdo na linha axilar&nbsp;anterior, diretamente sobre o coração, como alternativa no caso de crianças pequenas coloca-se as&nbsp;pás na posição&nbsp;Antero-posterior, com uma justamente á esquerda do esterno e a outra sobre as&nbsp;costas.&nbsp;
Recomenda-se dose inicial de 2 J/Kg para desfibrilação.
Se a FV persiste depois do choque inicial selecionar dose de 2 a 4 J/Kg.





Transporte Pós Parada Cardiorrespiratória:


O objetivo principal da estabilização para o transporte de uma vitima que acabou de sair de uma&nbsp;PCR, é a preservação da atividade cerebral, controlando a função cardíaca, oximetria de pulso,&nbsp;expansibilidade torácica, ventilação pulmonar, manter a circulação e uma adequado volume&nbsp;circulante e controle da temperatura corpórea.&nbsp;Quando necessário, a equipe médica deverá fazer uso de algumas drogas que manterá o Débito&nbsp;Cardíaco adequado para que o transporte seja o mais tranqüilo possível, onde o prognóstico do&nbsp;paciente não seja agravado por intercorrências que podem ocorrer no deslocamento até o hospital.



Recomendações:

Sempre confirmar posição do tubo depois de movimentar o paciente.
Manter vias aéreas seguras com oferta suplementar de oxigênio, fixação adequada do tubo&nbsp;orotraqueal com fita adesiva e cadarço de acordo com tamanho da criança, nas crianças menores&nbsp;fixa-se apenas com adesivo especifico para este fim, nas crianças maiores pode-se utilizar além do&nbsp;adesivo o cadarço, existem no mercado atualmente dispositivos que atendem este objetivo&nbsp;promovendo boa fixação da cânula minimizando riscos de extubação ou deslocamento do tubo.
A posição do tubo endotraqueal das crianças e lactentes deve ser monitorada através da&nbsp;medida de CO2 exalado.&nbsp;
Manter oximetria de pulso de capnografia.
Manter protegidos as vias de acesso venoso fazendo proteção com faixa crepe, certificar-se da&nbsp;permeabilidade dos acessos venosos e manter sua permeabilidade.
Avaliar necessidade de reposição de volume (10 a 20 ml/Kg).
Talvez seja necessário introduzir drogas que otimizem a função miocárdica e a perfusão&nbsp;sistêmica.
Monitorize o enchimento capilar, PA, ECG (Eletrocardiograma).
Realize exame secundário e avaliação neurológica.
Monitorizar glicemia.&nbsp;
Trate a convulsão com anticonvulsivantes.
Trate a hipertermia e hipotermia.



Conclusões:


Percebemos que o atendimento as crianças gera mais angustia e sofrimento na equipe de saúde por&nbsp;tratar-se de um evento que fere as idéias e conceitos sobre a expectativa e o momento da previsão&nbsp;de morte; além do aspecto emocional a ansiedade observada deve-se também ás diferenças e&nbsp;dificuldades encontradas no manejo dos procedimentos técnicos realizados na criança.&nbsp;O profissional de saúde deve estar atento as diferenças anatômicas e fisiológicas entre adultos e&nbsp;crianças, estar atualizado com relação aos guidelines e ter a disposição o material adequado de&nbsp;acordo com a faixa etária da criança atendida para que o atendimento transcorra em condições&nbsp;ideais reservando um bom prognostico as crianças.





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