Tabagismo- Estudo Dirigido
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-05-29T10:20:00-07:00

Estudo dirigido - Tabagismo
Leia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra os textos “Tabagismo Diretrizes para cessação do– 2008&lt;!--[if !supportFootnotes]--&gt;[1]&lt;!--[endif]--&gt;” e “Tabagismo Consenso sobre o tratamento da dependência de nicotina&lt;!--[if !supportFootnotes]--&gt;[2]&lt;!--[endif]--&gt;”. Para resolver os dois casos clínicos, você deverá ler exclusivamente o trecho “Abordagem terapêutica: farmacoterapia”, que começa na página 851 das diretrizes e “Farmacoterapia” que começa na página 206 do consenso. Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos casos clínicos.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;caso clínico – paciente com poucos recursos ($)Leia com atenção o caso do paciente abaixo. Você conhece alguém como ele?O Sr. Carlton Souza Cruz, 37 anos, compareceu ao seu consultório para um exame periódico de saúde. Ele encontra-se assintomático e tem hábitos de vida saudáveis no que se refere à alimentação, prática de atividade física e prevenção de doenças.Seu único problema é o tabagismo. Ele fuma 30 a 40 cigarros por dia desde os 22 anos. Acende o primeiro cigarro ao se levantar da cama pela manhã – este é o cigarro que mais gosta - e tem deixado de frequentar locais públicos onde é proibido fumar. Ele fuma a maioria dos cigarros ainda de manhã, e mesmo quando está gripado não interrompe seu hábito.Você perguntou se ele deseja parar de fumar e ele disse que acha que deveria, mas crê que não conseguirá, pois já tentou uma vez com “chicletes de nicotina antes do desjejum, almoço e jantar” e não teve resultados.

&lt;!--[if !supportLists]--&gt;1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Você acha que este é um bom momento para orientar o paciente e propor o tratamento farmacológico? Justifique.Sim. Não existe um “momento ideal” para deixar de fumar. Pacientes em todas as fases quanto à decisão de interromper o tabagismo devem ser orientados a fazê-lo, com informações a respeito dos malefícios de fumar, encorajamento, discussão das dificuldades envolvidas e auxílio na superação. No caso, o paciente encontra-se na fase de Contemplação, caracterizada pela conscientização de que fumar é um problema, mas com uma ambivalência quanto à perspectiva de mudança.Ele já fumou cerca de 30 anos/maço, o que é relacionado a aumento nas taxas de doenças relacionadas ao tabagismo. E ainda é novo, de forma que possivelmente teria tempo para desenvolver essas doenças. Mas vale lembrar que mesmo em pacientes com doenças incapacitantes, a cessação do hábito também é benéfica, por melhorar a qualidade de vida e a auto-estima. O aconselhamento e o tratamento farmacológico aumentam a eficácia das tentativas de cessar o tabagismo. Como o paciente deseja interromper o hábito, mas já apresentou dificuldades anteriormente, o uso de férmacos no caso do sr. Carlton é uma opção interessante.
Você orientou o paciente quanto aos benefícios de deixar de fumar, ensinou estratégias para enfrentar a abstinência e convidou-o para participar de um grupo de suporte psicológico. Ele marcou uma data para interromper o hábito e retornou em duas semanas para receber sua prescrição.Ele não tem muitos recursos financeiros, percebeu que usou a goma de mascar com nicotina de forma inadequada na 1ª vez e quer tentar de novo.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Ele tem alguma contra-indicação à terapia de reposição da nicotina? Explique.Não. A terapia de reposição é segura. Não deve ser indicada apenas para grávidas, para menores de 18 anos e para pacientes com doenças cardiovasculares instáveis, como infarto do miocárdio recente, angina instável ou determinadas arritmias. Deve haver maior cautela no uso na presença de doenças que fazem estímulo adrenérgico, como diabetes, hipertireoidismo e feocromocitoma. Sr. Carlton é um paciente saudável, e não possui nenhuma dessas contra-indicações.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Faça uma prescrição de goma de mascar com nicotina utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração provável do tratamento e a data do primeiro retorno.

Para mascar:Nicorette (goma de mascar) ---------4mg de nicotina-----------uso contínuoMascar uma goma no intervalo de 1 a 2 horas, ou se houver fissura. Não ultrapassar o limite de 24 gomas em um dia. Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso. Mascar até surgir sabor característico, em seguida repousar entre a gengiva e a bochecha. Repetir as manobras durante 30 min. Usar por 12 semanas.
Rtorno: após 1 mês do início do uso da medicação.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Que efeitos adversos podem ocorrer?Aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia, náuseas. 
No dia seguinte o Sr. Carlton retornou. Ele disse que está muito ansioso com a idéia de parar de fumar. Está com receio da goma de nicotina não ser suficiente e disse que um amigo conseguiu parar de fumar tomando “uns comprimidos” que conseguia no centro de saúde.Ele quer saber se pode usar os comprimidos e a goma de mascar ao mesmo tempo.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Associar nortriptilina ao tratamento trará algum benefício adicional? Explique.Sim. Estudos recentes demons­tram evidências de que a terapia combinada com a TRN (terapia de reposição nicotínica) possibilita um benefício adicional em longo prazo. Entretanto, é considerada como droga de 2ª linha no tratamento do tabagismo e o FDA ainda não aprovou seu uso para o tratamento. 
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Confira o preço do medicamento em “http://www.consultaremedios.com.br/”.Os melhores preços das cartelas contendo 30 comprimidos foram:- 25mg: R$16,77 (cloridrato de nortriptilina, da ranbaxy)-50mg: R$24,48 (cloridrato de nortriptilina, da eurofarma)-75mg: R$29,48 (cloridrato de nortriptilina, do hipolabor)

&lt;!--[if !supportLists]--&gt;7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Faça uma prescrição de nortriptilina, incluindo o aumento gradativo das doses e a data em que ele deverá tentar parar de fumar.Nortriptilina ---25mg---- 20 comprimidosTomar 1 comprimido por dia, durante 6 dias.Após esse período, tomar 2 comprimidos por dia, durante 14 dias.Após esse período, passar para o esquema seguinte, de nortriptilina 75mg.
Nortriptilina -----75mg---- 60 comprimidosTomar 1 comprimido por dia, durante 2 meses.
Parar de fumar quatro semanas após o início do tratamento.


&lt;!--[if !supportLists]--&gt;2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;caso clínico – paciente com recursos ($)Um ano depois...A Sra. Derby Hilton Slims, 42 anos, compareceu à consulta por indicação do amigo Carlton, que parou de fumar com a sua ajuda no ano passado. A história dela é semelhante à dele, incluindo o escore máximo no Teste de Fagerström. As únicas diferenças são que ela já sabe tudo sobre abstinência, incluindo várias dicas para enfrentá-la, e tem condições de comprar medicamentos mais caros se for preciso.Ela quer parar de fumar amanhã, aniversário de 10 anos da morte do seu pai, que faleceu com carcinoma broncogênico associado ao tabagismo. O problema é que ela vai viajar para outro estado e só retorna em quatro meses.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;8)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Faça uma prescrição de adesivo de nicotina, utilizando o nome comercial, a dose (comece pela máxima), e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição como poderá ser feita a redução da dose e qual deverá ser a duração provável do tratamento.
Uso transdérmico:1)Nicorette (adesivo de nicotina) -----21mg------42 adesivosUsar dois adesivos por dia, durante 2 semanas. Após esse período, usar um adesivo por dia, durante 2 semanas. Depois disso, iniciar o esquema a seguir.&nbsp;2)Nicorette (adesivo de nicotina) -----14mg------28 adesivosUsar um adesivo por dia, durante 28 dias. Depois disso, iniciar o esquema a seguir.3)Nicorette (adesivo de nicotina) -----7mg------ 14 adesivosUsar um adesivo por dia, durante 14 dias.Orientações para o uso do adesivo: Colar ao despertar, em área coberta sem pelos (entre o pescoço e a cintura), no dia escolhido para deixar de fumar, trocando a cada 24 h (ou retirando após 16 h de uso, à noite, ao deitar) e fazer rodízio entre os locais de aplicação. 
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 9)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que efeitos adversos podem ocorrer?Podem ocorrer reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.



Como você já esperava, ela retornou em três meses com más notícias. Tudo ia bem com a dose de 21 mg nas primeiras três semanas. Ela utilizou o adesivo de 14 mg por mais três semanas, e passou para o de 7 mg. Mas em vez de manter o medicamento até retornar a consulta, conforme a sua orientação, ela achou que já estava “livre do vício” e parou de usar depois de duas semanas.No dia de voltar para casa, no aeroporto, após ser informada sobre o cancelamento do vôo, não resistiu e voltou a fumar.Ela ficou bastante deprimida com o insucesso; tem dormido mal, está ansiosa o dia inteiro e ganhou peso. 
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;10) &lt;!--[endif]--&gt;&nbsp;&nbsp;&nbsp;A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de bupropiona? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?Ela não tem contra-indicações ao uso da droga. As contra-indicações absolutas são epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias; e as relativas, HAS não controlada ou o uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral ou insulina.Na verdade, a presença de transtornos ansiosos (como o relatado pela paciente) é uma das indicações do uso da droga para a cessação do tabagismo!
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;11) &lt;!--[endif]--&gt;Confira o custo mensal (60 comprimidos de 150 mg por mês) em “http://www.consultaremedios.com.br/”.O melhor preço encontrado do cloridrato de bupropiona foi R$138,33, da eurofarma, referente a uma cartela de 60 comprimidos de 150mg do medicamento genérico, que seria usada em um mês.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;12) &lt;!--[endif]--&gt;Ela poderia ser associada ao adesivo de nicotina?Sim. Certas combinações de fármacos de primeira linha, como a bupropiona e a TRN, têm demonstrado efetividade na cessação do tabagismo. Entretanto, os resul­tados sugerem que, embora a terapia combinada seja melhor do que a TRN sozinha, ela foi equiva­lente apenas à monoterapia com bupropiona.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;13) &lt;!--[endif]--&gt;Faça a prescrição de bupropiona citando a dose. Lembre que nos primeiros três dias a dose é menor, e que a última dose do dia não deve ser tarde, para não provocar insônia. Durante quanto tempo ela deverá utilizar a droga?
Uso oral:Cloridrato de bupropiona ------150mg------- uso contíno (validade: 3 meses)Tomar 1 comprimido pela manhã, durante 3 dias. Depois, tomar a cada dia 1 comprimido às 8h00 e outro às 15h00.Ela deverá usar a droga por 12 semanas.



Nas semanas seguintes a paciente retornou quatro vezes ao consultório sem fumar, utilizando a bupropiona regularmente, mas queixando-se de “tontura”. A princípio vocês acreditaram que era um sintoma de abstinência. Mas depois de 40 dias sem melhora ela decidiu que não vai continuar o tratamento. Ela ainda tem muita vontade de fumar, e com certeza voltará ao hábito se não tomar nenhum medicamento.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;14) &lt;!--[endif]--&gt;A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de vareniclina? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?Não. Seria uma droga bem indicada agora, pois as únicas contra-indicações são hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave. Seu uso regular tem sido assciado a taxas de abstinência significativamente maiores do que o placebo, a bupropiona e a TRN. &nbsp;Entretanto, vale lembrar que tontura também é um de seus possíveis efeitos colaterais.&nbsp;
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;15) &lt;!--[endif]--&gt;Confira o custo do “kit tratamento completo”, para três meses, em “http://www.consultaremedios.com.br/”.O kit tratamento completo, da pfizer, custa R$1085,24.
&lt;!--[if !supportLists]--&gt;16) &lt;!--[endif]--&gt;Faça a prescrição de vareniciclina, descrevendo em detalhes o aumento de dose da 1ª semana.
Uso oral:&lt;!--[if !supportLists]--&gt;1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &lt;!--[endif]--&gt;Vareniclina--0,5 e 1mg (11+54), kit tratamento completo---Uso contínuoDo 1º ao 3º dia, tomar 1 comprimido de 0,5mg, 1 vez ao dia.Do 4º ao 7º dia, tomar 1 comprimido de&nbsp; 0,5mg de 12/12 h.Do 8º dia até o final do tratamento, tomar 1 comprimido de 1mg de 12/12 h. 

&lt;!--[if !supportLists]--&gt;17) &lt;!--[endif]--&gt;Se ela precisar de um “kit reforço”, por mais três meses, qual será o preço?O preço do kit reforço é o mesmo do tratamento completo: R$1085,24.

Fim do caso clínico.&lt;!--[if !supportFootnotes]--&gt;