Acesso venoso central
Autor: Medissante | Publicado: 2014-10-12T14:49:00-03:00


Acesso
venoso central







Define-se
por canulação venosa central o posicionamento de um dispositivo apropriado de
acesso vascular cuja extremidade atinja a veia cava superior ou inferior,
independentemente do local da inserção periférica.



Principais indicações para
acesso venoso central.



·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Monitorização
hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar,
débito cardíaco por termodiluição);·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Acesso
vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;
terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Acesso
vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Reposição
rápida de fluidos ou sangue no trauma ou cirurgia;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estimulação
cardíaca artificial temporária;·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Acesso
venoso em pacientes com veias periféricas ruins.<!--[if !supportLists]-->



Principais dispositivos
usados e as suas técnicas.

&nbsp;Dispositivos
“plástico sobre a agulha”. O cateter veste uma agulha de menor calibre e mais
longa. O vaso é puncionado e o cateter é avançado com suaves movimentos de
rotação para dentro do mesmo, até o comprimento desejado. O orifício na parede
vascular é menor que o calibre do cateter, o que evita vazamentos. Também,
devido ao diâmetro e ao comprimento do conjunto “agulha + cateter” necessário
para o acesso venoso profundo, o risco de complicações inerentes à punção é
elevado, e o seu uso é de contra-indicação absoluta em pacientes com discrasias
sanguíneas.


 
 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
 
 
 



Técnica de punção vascular percutânea com
dispositivo tipo “plástico sobre a agulha”. (A) puncionar o vaso com o
conjunto; (B) avançar o cateter para dentro do vaso); (C) retirar a agulha; (D)
manter o cateter em posição.




Dispositivos
“plástico por dentro da agulha” (IntracathR). O vaso é puncionado com uma
agulha longa, de grosso
calibre, por dentro da qual o cateter é avançado até a posição desejada (Figura
2). Os riscos de complicações
são relativamente elevados, além do
fato de que o orifício feito na parede vascular é maior do que o calibre do cateter, o que facilita vazamentos em
torno do mesmo. O uso destes dispositivos é de contra-indicação absoluta em
pacientes com distúrbios da coagulação.

Técnica de punção vascular percutânea com dispositivo
tipo “plástico por dentro da agulha”. (A) puncionar o vaso com a agulha; (B)
avançar o cateter por dentro da agulha; (C) retirar a agulha; (D) fixar o
cateter em posição.



&nbsp;Dispositivos de
“inserção sobre o fio-guia”. São de custo mais elevado, porém permitem a inserção de
cateteres de grosso calibre e/ou de múltiplos lumens. Utiliza-se a técnica de
Seldinger para o seu posicionamento. O vaso é puncionado com uma agulha longa,
de pequeno calibre, por dentro da qual avança-se um fio-guia. Com o fio-guia na
posição adequada, um dispositivo de dilatação venosa é introduzido vestindo o
mesmo. A seguir, o cateter é passado vestindo o fio-guia até a posição
desejada. É uma técnica relativamente segura, com menores riscos de complicações
imediatas, uma vez que o vaso é puncionado com uma agulha de calibre
relativamente pequeno



Técnica de punção vascular percutanea com técnica de
Seldinger (fio-guia). (A) puncionar o vaso, introduzir o fio-guia e retirar a
agulha; (B) avançar o cateter vestindo o fio-guia para dentro do vaso; (C) retirar
o fio-guia; (D) fixar o cateter em posição





&nbsp;Local e vaso a ser escolhido para punção.



A
escolhas da técnica a ser utilizada e a do vaso a ser puncionado e canulado
devem-se basear na condição clínica do paciente, experiência do executor e
indicação para a inserção. .



Vasos a serem puncionados e
suas referências anatômicas.



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Veias
jugular interna: 



<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Identificar
a linha que vai do processo mastoide até a inserção esternal do músculo
esternocleidomastoideo.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Localizar
o ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do SCM, tendo a clavícula como
base;

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Palpar
a pulsação da artéria carótida (medial ao bordo interno do SCM);

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Identificar
visualmente, ou por palpação, a posição da veia jugular externa, para evitar
sua punção acidental.



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Subclávia:


A
veia subclávia corre por baixo da clavícula, justamente medial ao ponto
hemiclavicular, sendo anterior à artéria e ao plexo braquial A VSC pode ser abordada por via infraclavicular, rente ao bordo inferior da
clavícula, com a agulha
direcionada para a fúrcula esternal.



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Femoral: 

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Localizar
o ligamento inguinal e palpar a artéria femoral logo abaixo do mesmo.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A
veia femoral corre justa e medialmente à artéria.A sua localização é
relativamente fixa, permitindo um alto grau de sucesso da punção



Contraindicações, complicações,
vantagens e desvantagens de cada vaso citado.



<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Jugular interna: 



CONTRA-INDICAÇÕES

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Discrasias
sangüíneas graves, anticoagulação terapêutica.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Endarterectomia
de carótida ipsilateral.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tumores
cervicais ou aqueles com extensão intravascular para o átrio direito. 

VANTAGENS

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Menor
risco de complicações graves em relação à VSC.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A
VJI é relativamente superficial, o local é compressível manualmente e o acesso
ao vaso e estruturas subjacentes é fácil se houver necessidade de controle
cirúrgico de complicações.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Em
discrasias sangüíneas de moderada gravidade, sua punção é possível,
utilizando-se cuidadosamente a técnica de Seldinger.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Durante
a ressuscitação cardiorrespiratória, a VJI pode ser canulada por pessoa
treinada.

DEVANTAGENS

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A
punção é difícil em pessoas com pescoço curto e em obesos.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A
anatomia da VJI é menos fixa.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Na
hipovolemia a VJI tende a colabar, tornando difícil a sua localização com a
agulha de punção.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O
local é muito móvel, dificultando a manutenção de um curativo seco e estéril,
bem como facilitando a perda do cateter por tração acidental.



<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Subclavia: 

CONTRA-INDICAÇÕES

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Discrasias
sangüíneas de qualquer grau de gravidade, uso de anticoagulantes.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pacientes
com doença pulmonar obstrutiva crônica e/ou enfisema (maior risco de
pneumotórax).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Trauma
de clavícula, cirurgias prévias no local ou deformidades torácicas acentuadas.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Durante
a realização de manobras de ressuscitação cardiorrespiratória.

Vantagens

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Anatomia
relativamente fixa.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->No
estado de choque hipovolêmico: não colaba!

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O
local é relativamente imóvel, permitindo a manutenção de um curativo fixo e estéril,
com menor perda acidental de cateteres.

Desvantagens

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Apresenta
alto risco de complicações graves e mesmo fatais (pneumotórax, hemotórax).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O
local não é compressível manualmente, e o acesso ao vaso e estruturas
subjacentes, no caso de complicações que necessitem de intervenções cirúrgicas,
é altamente complexo, acarretando altos índices de morbi-mortalidade.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Um
alto grau de experiência em punções venosas centrais é necessário para
minimizar as complicações.



<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Femoral: 

CONTRAINDICAÇÕES

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Discrasias
sanguíneas graves, uso de anticoagulantes.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Infecções
locais.

VANTAGENS

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A
VF é relativamente superficial e de fácil acesso, com baixo risco imediato.
Praticamente não se relatam complicações fatais relacionadas diretamente à
técnica de punção.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O
local é compressível manualmente e de acesso cirúrgico fácil.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Permite
a passagem, com baixo risco, de cateteres de grosso calibre, sendo um acesso
muito útil na ressuscitação do politraumatizado.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Na
ressuscitação cardiorrespiratória pode ser um acesso venoso útil, de baixo
risco, não havendo necessidade de interrupção das manobras durante a sua
punção33.

DESVANTAGENS

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O local é móvel, altamente úmido e
potencialmente contaminado, dificultando aobtenção e manutenção de um curativo
fixo e estéril.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Apresenta, potencialmente, um maior risco de
complicações infeciosas e trombóticas43.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Há necessidade do uso de cateteres mais
longos para se atingir a circulação central.




Dá-se preferência ao
lado direito, pois a cúpula pleural é mais baixa (menor risco de pneumotórax,
especialmente na punção de VSC), o trajeto até o átrio direito é mais retilíneo
(menor possibilidade de mau posicionamento do cateter, especialmente pela VJI)
e o ducto torácico desemboca na VSC à esquerda (menor risco de quilotórax)