Estreptococos do grupo B (EGB) na gestação
Autor: Simone Menzani Marin | Publicado: 2012-10-17T08:58:00-07:00


Segue um texto informativo do médico obstetra Dr. Jorge Kuhn sobre o tema.Group B streptococci (GBS), Streptococcus agalactiae ou Estrepto B



S. agalactiae




Colonização da vagina e/ou reto: 15 a 40% (média 30%) das gestantes&nbsp;são portadoras.&nbsp;O trato gastrintestinal é reservatório natural do EGB, que pode&nbsp;colonizar de forma transitória, crônica ou intermitente a vagina e/ou&nbsp;o reto.&nbsp;A identificação do EGB na urina é preditiva da intensidade da&nbsp;colonização.&nbsp;EGB não é DST!



Nas gestantes portadoras estima-se que em 40% a 70% (média 50%) das&nbsp;vezes o feto pode acabar sendo também colonizado (antes ou depois do&nbsp;parto), sem que isso represente necessariamente infecção/doença.&nbsp;A contaminação pode ser intra-uterina (via ascendente a partir da&nbsp;vagina colonizada), pela aspiração de líquido amniótico contaminado&nbsp;ou durante a passagem pelo canal de parto (esta última forma leva&nbsp;geralmente a colonização cutânea ou da mucosa).&nbsp;Amamentação NÃO transmite EGB!



Como o EGB pode atravessar as membranas ovulares íntegras, a&nbsp;colonização por este agente não é indicação para a operação&nbsp;cesariana, que não deve ser encarada como alternativa à prevenção&nbsp;através de antibiótico, apesar de não estar descrita a transmissão&nbsp;deste agente durante a cirurgia.



Quais os problemas que o EGB pode causar?



Na mãe: infecção urinária (cistite, pielonefrite) e uterina&nbsp;(corioamnionite, endometrite) infecção pós-parto de feridas (abdome&nbsp;ou períneo), sepse, meningite.



No bebê: há dois tipos de infecção neonatal por EGB, a precoce e a&nbsp;tardia. A precoce (80% dos casos) acontece na primeira semana de&nbsp;vida, usualmente nas primeiras 6 – 12 horas, e frequentemente está&nbsp;associada com complicações maternas obstétricas predisponentes, pois&nbsp;está diretamente relacionada à ascensão do patógeno da vagina e colo&nbsp;uterino de mulheres colonizadas. Caracteriza-se por sepse,&nbsp;desconforto respiratório, apnéia, pneumonia e, menos frequentemente,&nbsp;meningite. A tardia acontece entre 7 e 90 dias do parto, sendo que&nbsp;cerca de 50% é de origem hospitalar; também podem adquirir na&nbsp;comunidade e de mães colonizadas. A meningite ocorre em 1/3 dos&nbsp;casos, comparada a 5% na doença precoce. Ainda pode ocorrer celulite,&nbsp;osteomielite, artrite séptica. Seqüelas em longo prazo de ambas as&nbsp;doenças inclui: deficiência visual ou auditiva, dificuldades de&nbsp;aprendizado ou retardo mental grave.





O uso intravenoso (IV) de antibiótico (penicilina) é a intervenção&nbsp;profilática (preventiva) recomendada.&nbsp;O uso via oral (VO) de antibiótico para “descolonizar” a gestante não&nbsp;foi bem sucedido.



De acordo com dados do sistema Active Bacterial Core surveillance&nbsp;(ABCs), analisados pelo Centers for Disease Control and Prevention&nbsp;(CDC) para avaliar o impacto dos guidelines (diretrizes) para triagem&nbsp;e profilaxia do EGB, houve uma queda de incidência de infecção&nbsp;neonatal precoce por EGB de 65% de 1993 a 1998 (primeira diretriz&nbsp;datada de 1996), seguido por um platô entre 1999 e 2001, e depois uma&nbsp;queda de 31% de 2000/2001 a 2004 (revisão das diretrizes de 2002).&nbsp;Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos,&nbsp;avaliou que a antibioticoprofilaxia intraparto reduziu as taxas de&nbsp;colonização por EGB e de infecção neonatal precoce, porém não teve&nbsp;impacto sobre a mortalidade neonatal.&nbsp;Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 5 estudos&nbsp;(2190 RNs pré-termo e termo), avaliou que o uso de solução de&nbsp;clorexidina para desinfecção vaginal durante o TP resultou em redução&nbsp;significativa da colonização vaginal por EGB, porém não teve impacto&nbsp;sobre as taxas de infecção neonatal e mortalidade, sendo seu uso,&nbsp;portanto, não recomendado.



Revisão sistemática de 2007 (Cochrane Library), incluindo 3 estudos&nbsp;(3012 participantes), concluiu que o uso de solução de clorexidina&nbsp;para desinfecção vaginal durante o TP não preveniu infecções materna&nbsp;e neonatal (excluindo o EGB e o HIV).





Profilaxia em quem?



A primeira estratégia proposta e adotada internacionalmente foi o uso&nbsp;de fatores de risco (presença de pelo menos um) para classificar o&nbsp;caso: parto pré-termo (menos do que&nbsp;37 semanas), mesmo com bolsa íntegra, febre&nbsp;inexplicável durante o trabalho de parto (TP), bolsa rota por mais de&nbsp;18 horas antes do parto, antecedente de bebê anterior acometido por&nbsp;EGB e infecção urinária por EGB na gestação atual.



Em 1996, o CDC propunha o uso de duas estratégias: fatores de risco&nbsp;no TP (descritos acima) ou triagem pré-natal (cultura positiva para&nbsp;EGB em material colhido de intróito vaginal e retal entre 35 e 37&nbsp;semanas de gestação).



Na publicação de 2002, o CDC decidiu pela exclusão da primeira&nbsp;estratégia (fatores de risco no TP), pois metade dos casos de sepse&nbsp;precoce ocorria sem fatores de risco e se conseguia melhor adesão à&nbsp;profilaxia pelos profissionais quando o resultado da cultura era&nbsp;disponível.&nbsp;Outro argumento para a exclusão da primeira estratégia foi o de&nbsp;reduzir o uso de antibiótico desnecessário em mulheres não&nbsp;colonizadas (pensando no risco de anafilaxia e no desenvolvimento de&nbsp;bactérias resistentes à penicilina), o que na prática não acontece.



Observou-se que as diferentes estratégias não diferiram quanto ao&nbsp;percentual estimado de uso do antibiótico intraparto.



*anafilaxia. (cs) [De an(a)- + -filax- + -ia1.] Substantivo feminino

1.Imun. Reação imunológica que ocorre em indivíduo sensibilizado por&nbsp;exposição a antígeno específico, e que resulta, clinicamente, em&nbsp;urticária, prurido, angioedema, colapso vascular, estado de choque e&nbsp;disfunção respiratória freqüente e, eventualmente, letal.



No Brasil não há muito consenso sobre o tema, sendo que no Projeto&nbsp;Diretrizes da Associação Médica Brasileira (AMB) de 2003, sugere-se a&nbsp;realização de cultura no terceiro trimestre se houver fatores de&nbsp;risco, proposta diferente das que constam na literatura&nbsp;internacional. Problemas: custo da triagem pré-natal com culturas na&nbsp;rede pública de assistência; preparo dos laboratórios nacionais&nbsp;públicos ou privados para atender à demanda; padronização adequada&nbsp;dos sítios de coleta; normatização das características do meio de&nbsp;cultura.





A revisão do Guia para Prevenção de Infecção Neonatal por EGB de&nbsp;2002 (Prevention of Perinatal Group B Streptococcus Disease – Revised&nbsp;Guidelines from CDC) elaborou recomendações baseadas na metodologia&nbsp;da Medicina Baseada em Evidências (MBE):





a) A equipe multiprofissional que atende a gestante e o recém-nascido&nbsp;deve adotar estratégias para prevenção de infecção pelo EGB baseadas&nbsp;na pesquisa de gestantes colonizadas. A indicação de&nbsp;antibioticoprofilaxia baseada no risco não é mais uma alternativa&nbsp;aceitável, exceto nas circunstâncias em que os resultados das

culturas não estão disponíveis durante o parto (AII – Intensamente&nbsp;recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /Ensaio clínico sem randomização, estudo de coorte ou caso controle,&nbsp;resultado importante de estudo não controlado ou evidência a partir&nbsp;de experimentos laboratoriais);





b) Realizar coleta retal e vaginal de todas as gestantes entre a 35ª&nbsp;e 37ª semana de gestação (AII);





c) Realizar antibioticoprofilaxia intraparto no momento da ruptura&nbsp;das membranas em todas as gestantes portadoras de EGB. A colonização&nbsp;em gestação anterior não é indicação para antibioticoprofilaxia nas&nbsp;gestações posteriores, exceto se a colonização persistir (AII);





d) Indicar a antibioticoprofilaxia quando o EGB for identificado na&nbsp;urina da gestante, não sendo necessária a realização da pesquisa de&nbsp;portadoras nestes casos. As infecções do trato urinário, sintomáticas&nbsp;ou assintomáticas, por EGB devem ser tratadas durante a gestação&nbsp;(BII – Genericamente recomendado: evidência forte ou moderada, mas o&nbsp;benefício clínico é apenas limitado / Ensaio clínico sem&nbsp;randomização, estudo de coorte ou caso controle, resultado importante&nbsp;de estudo não controlado ou evidência a partir de experimentos&nbsp;laboratoriais);





e) Indicar profilaxia para gestantes que já tiveram recém-nascido com&nbsp;infecção neonatal por EGB, não sendo necessária a pesquisa de&nbsp;colonização na gestação atual (BII);





f) Indicar profilaxia quando não se conhecer no momento do parto se a&nbsp;gestante é ou não portadora do EGB e apresentar um dos seguintes&nbsp;fatores de risco: idade gestacional inferior a 37 semanas, ruptura de&nbsp;membranas igual ou superior a 18 horas ou temperatura acima de 38ºC.&nbsp;A presença destes fatores de risco em gestantes que comprovadamente&nbsp;não estejam colonizadas por este agente não é indicação de profilaxia&nbsp;(AII);





g) Indicar a profilaxia em casos de TP ou ruptura de membranas antes&nbsp;da 37ª semana de gestação. Realizar coleta retal e vaginal antes do&nbsp;início da profilaxia, suspendendo-a nos casos que a cultura for&nbsp;negativa (CIII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia&nbsp;ou não supera suas possíveis desvantagens / Opinião de especialistas,&nbsp;estudos descritivos ou recomendações de guias);





h) Coletar material com técnica adequada por coleta da vagina&nbsp;inferior e do esfíncter anal, evitando a utilização de espéculo, pois&nbsp;este dificulta o acesso à região da vagina a ser examinada. A taxa de&nbsp;detecção do EGB pode aumentar de 22 para 27% com a coleta de ambos os&nbsp;locais, do que apenas a coleta vaginal isolada. Pode-se usar um mesmo&nbsp;swab para fazer a coleta vaginal seguida da anal ou pode-se usar dois&nbsp;swabs separados, inoculando-os num mesmo meio de cultura (Isto porque&nbsp;o sítio de isolamento – vaginal ou anal – não é importante para o&nbsp;manejo clínico). Encaminhar o material em meio de transporte sem&nbsp;nutrientes, identificando-o adequadamente e se a paciente tem alergia&nbsp;à penicilina, para ser realizado o teste de sensibilidade à&nbsp;clindamicina e à eritromicina. Inocular o material em meios&nbsp;específicos de cultura e em Agar sangue. O laboratório deve informar&nbsp;os resultados ao profissional de saúde que, alertando a gestante,&nbsp;deve indicar antibiótico apenas no período intraparto (AII);





i) Não realizar rotineiramente a profilaxia em gestantes colonizadas&nbsp;de baixo risco submetidas à cesariana antes da ruptura de membranas&nbsp;(CII – Opcional: evidências insuficientes de sua eficácia ou não&nbsp;supera suas possíveis desvantagens / Ensaio clínico sem randomização,&nbsp;estudo de coorte ou caso controle, resultado importante de estudo não&nbsp;controlado ou evidência a partir de experimentos laboratoriais);





j) Prescrever, na profilaxia intraparto, penicilina G 5 milhões de&nbsp;unidades como dose de ataque e 2,5 milhões de unidades a cada 4 horas&nbsp;até o parto. Como alternativa, pode ser empregada ampicilina 2g na&nbsp;dose de ataque e 1g a cada 4 horas até o parto (AI – Intensamente&nbsp;recomendado: há forte evidência de sua eficácia e benefício clínico /Estudo randomizado, controlado, rigorosamente desenhado, reproduzido&nbsp;por mais de um investigador independente);





k) Pesquisar durante o pré-natal alergia à penicilina e determinar se&nbsp;a paciente é de alto risco para anafilaxia (reação de&nbsp;hipersensibilidade imediata, angioedema ou urticária) e asma.&nbsp;Prescrever cefazolina 2g como dose de ataque e 1g a cada 8 horas até&nbsp;o parto para as pacientes de baixo risco para anafilaxia. Para&nbsp;gestantes de alto risco para anafilaxia realizar o teste de&nbsp;sensibilidade antibiótica do estreptococo à clindamicina e à&nbsp;eritromicina. Caso a cepa seja sensível, utilizar clindamicina 900mg&nbsp;IV a cada 8 horas até o parto ou eritromicina 500mg IV a cada 6 horas&nbsp;até o parto (BIII – Genericamente recomendado: evidência forte ou&nbsp;moderada, mas o benefício clínico é apenas limitado / Opinião de&nbsp;especialistas, estudos descritivos ou recomendações de guias);





l) Prescrever vancomicina 1g a cada 12 horas até o parto, caso a cepa&nbsp;seja resistente ou a suscetibilidade desconhecida à eritromicina ou&nbsp;clindamicina e haja alto risco de anafilaxia ao uso de penicilina e&nbsp;derivados (CIII);





m) Não prescrever rotineiramente antibioticoprofilaxia para o recém-nascido quando for usado antibiótico para colonização por EGB durante&nbsp;o parto (revisões sistemáticas recentes apóiam essa recomendação).&nbsp;Entretanto, se o recém-nascido apresentar sinais suspeitos de&nbsp;infecção, deve ser realizado o tratamento (CIII).



Chances de uma gestante de baixo risco colonizada por EGB:

- 1/200 (0,5%) de bebê com infecção por EGB se não receber antibiótico

- 1/400 (0,25%) de bebê com infecção por EGB se receber antibiótico

- 6/100 (6%) de óbito entre os bebês que desenvolvem infecção por EGB



- 6% de 0,5% significa dizer que 3/10000 (0,03%) de bebês nascidos de&nbsp;mães EGB positivas que não receberam antibióticos morrerão da infecção, &nbsp;1/10000 (0,01%) de reação alérgica grave à penicilina (anafilaxia) -&nbsp;que se não tratada, significa óbito para mãe e bebê,&nbsp;1/10 (10%) de reação alérgica leve à penicilina





Desta maneira, o CDC estima que “salvamos” 2/10000 (0,02%) de bebês&nbsp;administrando antibiótico durante o TP.&nbsp;Nestes cálculos não se pensa na porcentagem de bebês que pode morrer&nbsp;em decorrência de cepas de bactérias resistentes aos antibióticos, o&nbsp;que pode acontecer com freqüência cada vez maior pelo uso excessivo&nbsp;de profilaxia por antibióticos.



Questões para reflexão / discussão:





A cultura negativa para EGB não garante um bebê saudável. Uma mulher&nbsp;pode ter a cultura negativa em uma semana, e positivar na semana&nbsp;seguinte (sem contar com a possibilidade de falso-negativo!). Então,&nbsp;mesmo com a cultura, não dá para saber definitivamente quais mulheres&nbsp;estarão colonizadas pelo EGB no momento do parto. O CDC alerta quanto&nbsp;ao fato de que a cultura realizada até 4 semanas antes do parto tem&nbsp;maior sensibilidade para identificar a colonização materna no momento&nbsp;do nascimento, e caso o parto não ocorra neste período, a cultura&nbsp;deve ser repetida.



A antibioticoprofilaxia na mãe pode favorecer queda da imunidade em&nbsp;curto prazo e alergias no bebê a médio/longo prazo?

Existem tratamentos alternativos ao antibiótico, como alho,&nbsp;echinacea, própolis, golden seal, prata coloidal, vitamina C, zinco,&nbsp;bioflavonóides.



Qual a efetividade e segurança?

Custos da triagem com cultura em massa na rede pública.&nbsp;Possibilidade de surgimento de cepas de EGB resistentes à penicilina&nbsp;com o uso excessivo da antibioticoprofilaxia, e suas repercussões.

Vacinas para EGB estão em fase I e II de ensaios clínicos -&nbsp;esse “bombardeio” sobre essas questões do EGB não poderia estar&nbsp;relacionado com estratégia de marketing da indústria farmacêutica?



Controvérsia de conduta entre EUA e Reino Unido (e Europa de maneira&nbsp;geral): os EUA adotam as diretrizes do CDC de 2002 (triagem pré-natal&nbsp;com cultura); e no Reino Unido, seguindo as diretrizes do Royal&nbsp;College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) de 2003, não se&nbsp;adota triagem antenatal de rotina (baseado em cultura ou fatores de&nbsp;risco), porém se admite antibioticoprofilaxia diante da presença de&nbsp;fatores de risco (pelo menos 2), incluindo cultura “incidental”&nbsp;positiva de vagina ou urina, e presença de infecção neonatal por EGB&nbsp;na gestação anterior.&nbsp;Canadá segue as diretrizes sugeridas em 2001 pelo Canadian Task Force&nbsp;on Preventative Health Care: triagem bacteriológica antenatal de&nbsp;rotina, e antibioticoprofilaxia para as portadoras do EGB que também&nbsp;apresentem um fator de risco clínico (com essa recomendação houve&nbsp;redução de 51% da taxa de infecção neonatal precoce por EGB).



Por que a falta de consenso? Qual a conduta mais sensata?



Muitas parteiras/obstetrizes fora do Brasil descrevem que estão&nbsp;substituindo o antibiótico IV pelo oral com sucesso (apesar de não&nbsp;ser recomendado por nenhuma organização médica, pela baixa&nbsp;efetividade). E elas estão fazendo isso por uma série de&nbsp;justificativas: dose excessiva pela via IV; o antibiótico IV pode&nbsp;dificultar que a mulher fique de pé, caminhe e mantenha um parto&nbsp;realmente ativo; e as portadoras do EGB, principalmente as&nbsp;multíparas, podem não receber uma dose “cheia” do antibiótico no&nbsp;momento do parto se não forem logo ao hospital ou se o parto for&nbsp;muito rápido.&nbsp;



As parteiras questionam e discutem que o real motivo da&nbsp;não recomendação de antibiótico oral pelas organizações médicas não é&nbsp;a baixa efetividade, e sim o poder da tutela médica à medida que ao&nbsp;insistirem na profilaxia IV, os médicos têm o controle do processo&nbsp;natural do parto, e o guardam como evento estritamente hospitalar.



Histórico: anos 1970&nbsp;
Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due&nbsp;to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. JPediatr. 1973;82:724-729.





Importância: é a mais importante causa infecciosa de morbidade e&nbsp;mortalidade neonatal.



Mortalidade neonatal:

1970s – &nbsp;maior do que&nbsp;50%

1980s – 15% – 25%

1990s – menor do que 10%, incidência de 1,8 a 4 /1000 nascidos vivos
Schuchat A. Group B Streptococcus. Lancet. 1999;353:51-56.

1990s – menor que 5%, incidência de 0,14 a 1,3 /1000 nascidos vivos<!--5-->

Centers for Disease Control and Prevention. Decreasing incidence of&nbsp;perinatal group B streptococcal disease — United States, 1993-1995.&nbsp;MMWR. 1997;46:473-477.


Factor SH, Whitney CG, Zywicki SS, Schuchat A. Effects of hospital&nbsp;policies based on 1996 group B streptococcal disease consensus&nbsp;guidelines. Obstet Gynecol. 2000;95:377-382.



Brozanski BS, Jones JG, Krohn MA, Sweet RL. Effect of a screening-&nbsp;based prevention policy on prevalence of early-onset group B&nbsp;streptococcal sepsis. Obstet Gynecol. 2000;95:496-501.



Factor SH, Levine OS, Nassar A, et al. Impact of a risk-based&nbsp;prevention policy on neonatal group B streptococcal disease. Am J&nbsp;Obstet Gynecol. 1998;179:1568-1571.





Prevalência de colonização em várias populações:&nbsp;<!--5-->menos do que 5% a mais do que 40%<!--5--><!--5-->

Schuchat A, Wenger JD. Epidemiology of group B streptococcal disease:&nbsp;risk factors, prevention strategies, and vaccine development.&nbsp;Epidemiol Rev. 1994;16:374-402.






Fatores que elevam a probabilidade do desenvolvimento de sintomas em&nbsp;mães: importante colonização do trato urinário, ruptura das membranas maior que&nbsp;6 h, monitorização interna maior que&nbsp;12 h e mais do que&nbsp;6 toques vaginais intraparto.


Yancey MK, Duff P, Clark P, et al. Peripartum infection associated&nbsp;with vaginal group B streptococcal colonization. Obstet Gynecol.&nbsp;1994;84: 816-819.





Fatores de risco para o desenvolvimento da doença em neonatos: baixa&nbsp;concentração sérica materna de anticorpos contra os antígenos&nbsp;capsulares do EGB e diabetes materno.

ACOG Technical Bulletin Number 170 — July 1992. Group B&nbsp;streptococcal infections in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet.&nbsp;1993;42:55-59.