Autor: Luiz Antonio Simões | Publicado: 2014-10-17T09:17:00-07:00


Plano
de saúde deve indenizar cliente que precisou dar à luz em hospital público

A Terceira Turma do Superior
Tribunal de Justiça (STJ) manteve em R$ 50 mil o valor de indenização por dano
moral a ser pago por Amico Saúde Ltda. a uma beneficiária que teve a cobertura
de seu parto negada pelo plano de saúde. A cobertura foi recusada sob o
argumento de que o local do parto estava fora da área de abrangência prevista
no contrato.

O
colegiado entendeu que é cabível a indenização por dano moral quando a
operadora do plano de saúde se recusa de forma indevida e injustificada a
autorizar a cobertura financeira de procedimento a que esteja legal ou
contratualmente obrigada, pois essa atitude agrava a situação física ou
psicológica do beneficiário.

Segundo
o Ministro Moura Ribeiro, relator do caso, é pacífica a jurisprudência da
Segunda Seção do STJ no sentido de reconhecer a existência do dano moral nessas
situações, que configuram comportamento abusivo.

Novo
endereço

A
beneficiária do plano é cliente da Amico desde 1988. O contrato foi assinado em
Ribeirão Preto (SP). Em segunda gravidez, ela mudou-se para a cidade de
Jundiaí, também no interior paulista, e a operadora garantiu seu atendimento em
hospital da rede própria localizado na capital.

Embora
a Amico tenha autorizado a realização de exames e consultas do pré-natal na
capital paulista, o pedido de cobertura para o parto foi negado. A beneficiária
teve de retornar a Jundiaí, utilizando transporte público, e lá, após nova
negativa do plano, foi encaminhada a um hospital público, onde seu filho
nasceu.

Na
Justiça de primeira instância, a operadora foi condenada a indenizá-la em R$ 60
mil por danos morais. O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) manteve a
condenação, mas reduziu o valor para R$ 50 mil.

Interpretação
formal

O
TJSP entendeu que a Amico preferiu dar uma interpretação meramente formal à
cláusula contratual em detrimento da vida – tanto da beneficiária quanto da
criança –, razão pela qual deveria ser reconhecida sua responsabilidade.

“É inquestionável a angústia, o abalo à honra
e à personalidade de uma mãe que, ao saber que já iniciou o trabalho de parto,
precisa se deslocar para hospitais diversos por duas vezes, inclusive com a
utilização de metrô e ônibus intermunicipal”, assinalou a decisão.

O
tribunal estadual levou em conta que o pré-natal foi feito em São Paulo com o
consentimento da empresa, por isso, independentemente da discussão sobre a área
de abrangência, a atitude de negar a cobertura do parto, no momento de maior
necessidade, “contrariou a lógica e a
boa-fé contratual”.

Desdém

No
STJ, a Amico sustentou que agiu totalmente respaldada pelas cláusulas do
contrato. Segundo ela, o fato de ter se apoiado em norma previamente pactuada,
que restringia a cobertura à área de Ribeirão Preto, não pode ser considerada
conduta ilícita. Quanto ao valor da indenização, a operadora afirmou que foi
muito alto diante das peculiaridades do caso.

Os
ministros da Terceira Turma não entraram na discussão sobre a validade ou mesmo
a existência de cláusula que respaldasse a atitude da operadora. Segundo o Ministro
Moura Ribeiro, a análise desse aspecto compete às instâncias ordinárias, pois
as Súmulas 5 e 7 do STJ impedem o exame de cláusulas contratuais e de provas em
recurso especial. Sobre essa questão, portanto, prevaleceu o entendimento do
tribunal paulista.

Para
Moura Ribeiro, o valor estabelecido pelo TJSP está em consonância com o que o
STJ tem decidido. “A recusa injustificada
obrigou a beneficiária, que já estava em trabalho de parto, a se locomover até
a cidade de Jundiaí, onde após nova tentativa de internação foi encaminhada a
um hospital governamental, que a atendeu e concluiu a parição, vindo à luz seu
filho 12 horas após a primeira tentativa de internação, o que é inadmissível”,
afirmou o ministro. Segundo ele, a atitude do plano “desdenha com a dignidade
humana”.

A decisão de Moura Ribeiro foi
acompanhada pelos demais ministros do colegiado.


&nbsp;Fonte: STJ