Sistematização da assistência de enfermagem em Centro Obstétrico
Autor: Professor wendel | Publicado: 2013-06-15T15:26:00-07:00

RESUMO
     Trata-se
 de um estudo descritivo-exploratório,   com abordagem quantitativa, que
 objetivou propor um protocolo para a   Sistematização da Assistência de
 Enfermagem para parturientes no Centro   Obstétrico de um hospital 
público em Recife-PE. Foi aplicado um instrumento   semiestruturado a 
quarenta parturientes para a obtenção do histórico de   enfermagem; a 
partir deste foram identificados os diagnósticos de enfermagem   
baseados na Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem 
(CIPE®),   versão 1, e estabelecidos os respectivos 
resultados e intervenções de   enfermagem. O protocolo consiste em duas 
etapas: a primeira é a consulta de   enfermagem, que envolve a anamnese e
 exame físico, e a segunda é caracterizada   pela identificação 
criteriosa dos diagnósticos de enfermagem, que direcionarão   o 
planejamento da assistência de enfermagem para o atendimento 
individualizado   às parturientes, com utilização de uma terminologia 
universal.
     Descritores: Assistência de enfermagem; Diagnóstico de   enfermagem; Enfermagem Obstétrica; Trabalho de parto.


INTRODUÇÃO
     O
 parto é uma experiência única, de significância psicológica,   que pode
 deixar marcas positivas ou negativas dependendo da experiência   
vivenciada pela mulher(1). É um processo, além de fisiológico, cheio   de significados onde ela deve ser a protagonista desse acontecimento(2).
     Antigamente,
 o parto   acontecia nos lares sendo acompanhado por parteiras que, 
embora não tivessem o   conhecimento científico, eram detentoras de 
vasta experiência, e cuja conduta   expectante respeitava o nascimento. 
Entretanto, a partir do século XX, o parto   passou a ser realizado em 
ambiente hospitalar, submetendo a mulher ao modelo   biomédico, onde o 
profissional vê o parto como processo patológico e utiliza a   
medicalização e outros procedimentos no parto de forma abusiva(2-3).
     Em
 1922, foi fundada no Rio   de Janeiro a Escola de Enfermagem Anna Nery,
 contemplando em seu currículo a   arte de enfermagem na obstetrícia e 
ginecologia. A partir deste momento, a   enfermeira começou a adquirir 
conhecimentos sobre o processo de parturição e,   em 1988, a enfermeira 
obstetra foi inserida na assistência ao parto hospitalar,   pela 
primeira vez, na tentativa de reduzir os índices de asfixia perinatal(2,4).
   A Organização Mundial de Saúde (OMS) reconhece que a realização do 
parto normal   pelo enfermeiro obstetra tem caráter menos 
intervencionista e sua técnica   humanizada respeita a fisiologia do 
nascimento(5). Além disso, seus   conhecimentos permitem 
detectar e corrigir precocemente qualquer intercorrência   e/ou distócia
 no trabalho de parto, assegurando, por participação ativa, que será   
mantida uma condução adequada pela equipe obstétrica.
     Apesar
 da formação técnico-cientifica e da Resolução do   Ministério da Saúde e
 do Conselho Federal de Enfermagem MS/COFEN – 223/99(6) 
acobertar ética e legalmente a atuação do enfermeiro obstetra a prestar 
assistência   à mulher durante todo ciclo gravídico puerperal, ainda é 
pequeno o número de   partos realizados e registrados por ele(5).
     Na
 maioria das vezes, o enfermeiro presta uma assistência   
descontextualizada, tendo em vista que suas ações são voltadas apenas 
para o   procedimento em si e não para a mulher, limitando-se apenas à 
prescrição médica   para prestar assistência à parturiente. Além disso, 
no dia-a-dia do enfermeiro,   existe o excesso de atividades 
burocráticas voltadas para o controle de material,   gerenciamento do 
pessoal de enfermagem, registros e relatórios escritos de   forma não 
sistematizada, caracterizando a execução de tarefas rotineiras, e   
revelando, assim, a falta de disponibilidade com a assistência(7-8).
     O
 enfermeiro desenvolve   habilidades técnico-científicas que favorecem a
 organização e sistematização do   cuidado. A Enfermagem moderna utiliza
 os conhecimentos e procedimentos   teoricamente organizados e 
reformulados para implementar a sistematização da   assistência de 
enfermagem (SAE). A Resolução COFEN nº 358/2009 considera que a   SAE 
"organiza o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e 
instrumento,   tornando possível a organização do Processo de 
Enfermagem"(9). 
     O
 Processo de Enfermagem (PE)   "é um instrumento metodológico que 
orienta o cuidado profissional da Enfermagem   e a documentação da 
prática profissional"(9), aumentando a   visibilidade e o 
reconhecimento profissional. O registro deve ser realizado   formalmente
 em um instrumento que apresente o resumo dos dados coletados durante   a
 consulta de enfermagem, os diagnósticos de enfermagem identificados a 
partir   da consulta, as ações de enfermagem realizadas e os resultados 
alcançados(9).
     Existem
 alguns sistemas de   classificação que favorecem a padronização da 
linguagem facilitando o desenvolvimento   de pesquisas, do processo de 
ensino aprendizagem e promoção da cientificidade   do cuidado. 
Destacam-se como sistemas de classificação a Taxonomia II da NANDA   
Internacional; a Classificação das Intervenções de Enfermagem (NIC); a  
 Classificação dos Resultados de Enfermagem (NOC); o sistema de OMAHA   
(classificação para a saúde comunitária); o Sistema de Classificação de 
  Cuidados Clínicos (CCC); e a Classificação Internacional para a 
Prática de   Enfermagem (CIPE®), que foi desenvolvida com a 
unificação de vocabulários   da Enfermagem, como a NANDA, NIC, NOC, e 
sistema da OMAHA, entre outros (10).
     A CIPE®
 é um   sistema de linguagem de enfermagem, unificado e universal, que 
integra as   diversas classificações desenvolvidas ao longo do tempo, 
facilitando a melhoria   da assistência ao cliente e permitindo a 
visibilidade da contribuição do   enfermeiro na equipe 
multiprofissional. Em 1989, o Conselho de Representantes   Nacionais 
aprovou o desenvolvimento do sistema da CIPE® no 19º   
Congresso Quadrienal do Conselho Internacional de Enfermagem, em Seul, 
na   Coréia. A falta de um sistema de classificação de linguagem 
unificada foi o   principal motivo para sua elaboração, visto que essa é
 condição essencial para   a formulação de políticas de saúde, 
gerenciamento de custos, informatização dos   serviços de saúde e 
controle do trabalho de enfermagem(11).
     Em
 dezembro de 1996, o Conselho Internacional de Enfermagem   (CIE) 
publicou a Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem –   
Versão Alfa: Um Marco Unificador, constituída pela Classificação dos 
Fenômenos   de Enfermagem e pela Classificação das Intervenções de 
Enfermagem, a qual   sofreu reformulações dando origem a CIPE®
 Versão Beta, divulgada em   julho de 1999 durante as comemorações dos 
100 anos do CIE. E em janeiro de   2002, foi apresentada a CIPE® Versão
 Beta 2, que trazia a   Classificação de Fenômenos de Enfermagem 
estruturada em oito eixos e a   classificação das ações, em outros oito 
eixos(12).
     A partir da ampla utilização da CIPE®
 Versão Beta 2,   percebeu-se a ausência da unificação da linguagem na 
enfermagem, o que gerou   mais uma reformulação dando origem à CIPE®
 Versão 1 como uma   tentativa de se evitar redundância e ambiguidade 
entre os termos a partir de   uma estrutura de classificação 
simplificada organizada em apenas sete eixos   originados após a 
unificação dos oito eixos da classificação dos fenômenos de   enfermagem
 e dos oito, da classificação das ações de enfermagem existentes na   
CIPE® Versão Beta 2(11).
     Tendo
 em vista o exposto, este trabalho teve por objetivo propor   um 
protocolo para atendimento sistematizado de enfermagem às parturientes 
no   Centro Obstétrico de um hospital público na Cidade do Recife-PE. 
     
     METODOLOGIA
     Trata-se
 de um estudo   descritivo e exploratório com abordagem quantitativa, 
realizado no período de   outubro de 2007 a janeiro de 2008. A pesquisa 
aconteceu no centro obstétrico de   um hospital público estadual Amigo 
da Criança, na cidade do Recife-PE, o qual é   referência em atendimento
 à gestante de alto risco, contudo também atende à   gestante de baixo 
risco quando estas chegam em trabalho de parto avançado,   sendo 
inviável sua transferência para outra maternidade de referência.
     A
 população do estudo foi constituída por 40 parturientes   admitidas no 
centro obstétrico da referida instituição, com diagnóstico médico   de 
Gestação Única Tópica a Termo e Trabalho de Parto, sem nenhuma outra 
patologia   associada a elas e idade superior a 18 anos.
     A
 elaboração do protocolo foi dividida em três etapas. A   primeira 
constituiu-se na coleta de dados a partir da identificação da   
parturiente no pré-parto e explicação sobre os objetivos da pesquisa. 
Após a   assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 
(TCLE), foi iniciada a   entrevista e coleta de dados no prontuário.
     Foi
 utilizado um instrumento   para a formulação do Histórico de 
Enfermagem. Este foi preenchido pela própria   autora em dois momentos: 
através de entrevista direta com a parturiente durante   o trabalho de 
parto e, posterior, coleta de dados no prontuário sobre a   admissão da 
parturiente e registros do parto.
     A
 partir daí, procedeu-se à segunda etapa, quando as informações   do 
formulário foram digitadas em um banco de dados confeccionado 
especialmente   para este fim. Após o levantamento de dados, foram 
identificados os diagnósticos   de enfermagem. Para isso, foi feito um 
agrupamento das informações, seguido da   utilização das orientações 
contidas na CIPE® versão 1.0 para   formulação dos 
diagnósticos e resultados de enfermagem utilizando-se os eixos   foco 
(base para o planejamento da assistência) e julgamento.
     A
 terceira etapa foi   constituída pela elaboração das intervenções de 
enfermagem. Nesse momento, foi   realizada uma pesquisa eletrônica da 
literatura utilizando-se as seguintes   bases de dados: Literatura 
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde   (LILACS) e 
Scientific Electronic Library Online (SciELO). O acesso online aos   
artigos deu-se por meio do Centro Latino-Americano e do Caribe de 
Informações   em Ciências da Saúde (Bireme). Utilizaram-se artigos 
publicados no período de   2000 a 2010, a partir dos descritores: Parto 
Humanizado e Enfermagem   Obstétrica. A pesquisa resultou no encontro de
 nove artigos, os quais abordavam   práticas de cuidado durante o 
trabalho de parto e parto. Após o estudo dos   artigos, realizou-se a 
construção das intervenções de enfermagem incluindo-se   um termo do 
eixo ação e termos de qualquer outro eixo, com exceção ao eixo   
julgamento.
     A
 pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP)   do 
Hospital Agamenon Magalhães sob nº de Protocolo 259/2006, conforme a   
Resolução nº 196/96 da Comissão Nacional de Ética e Pesquisa em Seres 
Humanos,   do Ministério da Saúde, que estabelece normas e diretrizes 
regulamentadoras de   pesquisa envolvendo seres humanos.
     
     RESULTADOS E DISCUSSÃO
     No
 pré-parto, a proposta de   assistência à parturiente consiste 
inicialmente em uma consulta de enfermagem.   A consulta de enfermagem é
 momento fundamental para investigação das   necessidades da 
parturiente, subsidiando criteriosamente as demais etapas do   Processo 
de Enfermagem. O formulário para elaboração do Histórico de Enfermagem  
 foi concebido a partir da necessidade de identificação dos dados 
obstétricos da   parturiente para facilitar a SAE. O instrumento para 
consulta de enfermagem   contempla os dados de identificação da 
parturiente, os dados relacionados à   gestação, exame físico da 
parturiente, exames laboratoriais e dados do parto   (Quadro 1). 
     
     
     


     Após
 a consulta de   enfermagem, deve ser iniciada a segunda etapa do 
protocolo que é a   identificação dos diagnósticos de enfermagem. Um 
formulário específico foi   elaborado a partir dos dados coletados com 
as participantes da pesquisa. O   mesmo contempla sete diagnósticos de 
enfermagem com suas respectivas   intervenções e resultados esperados (Quadro 2).
     A
 investigação sobre os dados contidos no instrumento para a   consulta 
de enfermagem auxilia a tomada de decisão quanto às condutas a serem   
tomadas pelo enfermeiro obstetra e sua equipe. O protocolo orienta as   
intervenções de enfermagem na perspectiva da promoção e da facilitação 
de um   parto saudável, fisiológico, sem intervenções desnecessárias a 
partir da   identificação dos diagnósticos de enfermagem.
     A
 busca de qualidade deve ser um processo contínuo subsidiado   pela 
competência técnico-científica e comprometimento do profissional. A SAE 
  permite que o enfermeiro obstetra se concentre no campo de 
conhecimento   peculiar à enfermagem em busca do nível de qualidade 
compatível com as   necessidades da parturiente(13).
     É
 na sala de pré-parto que o medo de morrer, medo de perder o   filho e o
 medo da dor se intensificam na mulher, e podem dominar a experiência   
da parturição negativamente, especialmente quando associados a outros   
sentimentos ou fatores como o stress, ansiedade, fadiga, tensão, frio, 
fome,   ambiente estranho, desamparo social e afetivo(14).
     Foi
 a partir do relato das parturientes sobre as sensações que   estavam 
vivenciando durante o trabalho de parto que foram identificados os   
diagnósticos de enfermagem, como: medo do trabalho de parto, fadiga 
presente,   contração uterina normal e dor de trabalho de parto 
presente. E, mediante os   procedimentos a que foram submetidas no 
parto, outros diagnósticos foram   elaborados: expulsão uterina fetal 
sem distócias ou intercorrências, laceração   do períneo ou vagina e 
corte na região médio-lateral do períneo.
     Uma
 das finalidades do enfermeiro obstetra é proporcionar um   ambiente 
calmo que reduza a ansiedade e o medo nas mulheres em trabalho de   
parto, além de ofertar técnicas para o alívio da dor como massagem 
lombar,   deambulação, posturas variadas durante o trabalho de parto e 
parto, hidratação,   alimentação, métodos de respiração para minimizar o
 desconforto do processo   parturitivo, e banho de imersão. Todos esses 
fatores são alternativas para o   conforto da parturiente que podem 
aliviar a dor sem interferir na progressão do   trabalho de parto(14).
     Atualmente,
 as posições mais indicadas durante o trabalho de   parto são as 
verticalizadas por permitir melhor circulação feto-placentário,   menos 
dificuldade na hora dos puxos, redução das dores, diminuição das 
lacerações   vaginais e perineais e período expulsivo mais rápido(15).
     Estudos referem que o pré-natal tem importância fundamental no   preparo da mulher para o trabalho de parto(16).
 No entanto,   verifica-se, na prática, que faltam informações 
fundamentais para que elas vivenciem   esse momento com segurança. O 
desconhecimento da mulher sobre o processo   fisiológico do parto 
dificulta seu protagonismo, tomada de decisões e escolhas   conscientes 
sobre as intervenções a qual estará se submetendo(17).
     Um
 dos procedimentos mais comuns na Obstetrícia, que tem enfoque   
intervencionista subtraindo da mulher parturiente a possibilidade de 
vivenciar   o parto como um processo fisiológico e fortalecedor de sua 
autonomia, é a   episiotomia(18). A episiotomia é uma incisão
 cirúrgica na região vulvar,   com indicação obstétrica, para impedir ou
 diminuir o trauma dos tecidos do   canal do parto. Em número, é 
superado apenas pelo corte e pinçamento do cordão   umbilical. No 
entanto, seu uso é recomendado em apenas 15 a 30% dos casos.   Comumente
 o enfermeiro obstetra respeita os critérios para sua realização e   
opta por uma atitude menos intervencionista(15).
     Na
 tentativa de se evitar   práticas iatrogênicas durante o trabalho de 
parto, a OMS recomenda a utilização   do partograma para acompanhamento 
do trabalho de parto(18). Esse   instrumento consiste na 
representação gráfica do trabalho de parto através de   um traçado feito
 no início da fase ativa do trabalho de parto, chamada de linha   de 
alerta, e outro traçado, quatro horas após o primeiro, determinando a 
linha   de ação. Isso facilitará a avaliação do trabalho de parto em 
eutócico ou   distócico, tendo em vista que ele avalia a dilatação 
cervical, descida da   apresentação e, ainda, permite o registro dos 
batimentos cardiofetais, dinâmica   uterina, medicações administradas, 
entre outros(19).
     Estudos
 mostraram que técnicas como deambulação, movimentação e   banho de 
aspersão ou imersão são cada vez mais utilizados à medida que o   
trabalho de parto progride para as zonas II e III do partograma, 
mostrando sua   importância como critério para modificação de condutas 
obstétricas (19). 
     O
 papel do enfermeiro obstetra é ajudar nas forças naturais do   parto, 
criando condições mais favoráveis para o nascimento, vivenciando a   
ciência, a natureza e a ética, promovendo, assim, modificações de 
comportamento   de acordo com as respostas da mulher, fazendo com que 
ela, ao parir, consiga   atingir o mais alto grau de satisfação(20).
     Um
 protocolo de enfermagem nos setores de pré-parto e sala de   parto 
estimulará a efetivação do enfermeiro obstetra no acompanhamento do   
trabalho de parto e parto a partir da implementação de técnicas como 
deambulação,   utilização do toque afetivo, musicoterapia dentre outras 
intervenções já   descritas. Desta forma, o enfermeiro deixa de se 
basear apenas na prescrição   médica para realizar seus cuidados e 
começa a utilizar seu senso crítico para o   planejamento da assistência
 evidenciando sua autonomia e favorecendo o   reconhecimento 
profissional pelos membros da equipe.
     
     CONSIDERAÇÕES FINAIS
     A
 visão holística do enfermeiro obstetra associada ao Processo   de 
Enfermagem, favorece uma assistência individualizada à parturiente,   
fundamentada no conhecimento científico, fazendo com que ela sinta-se 
parte de   um processo natural, acompanhando o ritmo do seu próprio 
corpo.
     A
 partir deste estudo foi possível propor um protocolo visando o   
desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem no 
pré-parto e   sala de parto de um Hospital Público na cidade do Recife, 
uma vez que a   Resolução do COFEN nº 358/99 afirma que: "a 
implementação da   Sistematização da Assistência de Enfermagem deve 
acontecer em toda instituição   de saúde, pública e privada"(9).
     É nesse contexto que a incorporação da CIPE® às
   atividades do enfermeiro o levará a obter melhores resultados na 
qualidade de   sua assistência no centro obstétrico, uma vez que ele 
estará utilizando uma   terminologia reconhecida internacionalmente 
facilitando a comunicação entre   seus pares.
     
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      Autor correspondente:         Raquel Bezerra       dos Santos           E-mail: raquelbezerra@yahoo.com.br
     Submissão 24-09-2010&nbsp;&nbsp;&nbsp;        Aprovação:   04-01-2012

Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&amp;pid=S0034-71672012000100002