Macroeconomia e Saúde numa América Latina Partida
Autor: Andre Cezar Medici | Publicado: 2016-04-08T20:34:00-06:00




André Cezar Medici




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Introdução




No dia&nbsp; 4 de abril de 2016, o Presidente da
Associação Nacional de Hospitais Privados (ANAHP), Francisco Balestrim, publicou um artigo intitulado Economia
Coloca Saúde em Risco[i],
onde faz um importante alerta sobre os impactos setoriais da crise
econômica atual. Para dar alguns números, entre dezembro de 2014 e dezembro de
2015 a saúde suplementar perdeu ao redor de 700 mil beneficiários; &nbsp;os hospitais da ANHAP registraram uma perda de
1,8% de receita em 2015, comparado com 2014; as contratações dos hospitais da
ANHAP em 2015 foram somente um terço das registradas em 2014. Os
pronto-socorros desses hospitais registraram 150 mil atendimentos a menos e os custos
hospitalares tem disparado. 




No setor público, o impacto negativo da
economia na saúde não é menor e afeta vários estados e municípios, como
demonstra a recente crise na atenção dos hospitais do Estado do Rio de Janeiro
que registramos em matéria publicada neste blog em fevereiro deste ano. 




A gestão da economia tem um forte reflexo no
desempenho de todos os setores de um país, e a saúde não é excessão. Dois
artigos publicados em 6
de Abril de 2016, um da jornalista Miriam
Leitão[ii] e outro da Economista Mônica
de Bolle[iii],
mostram como a gestão econômica desastrada dos últimos anos levou o Brasil
propositadamente à pior crise econômica já enfrentada desde os primórdios da
República, com fortes efeitos à curto prazo no aumento do desemprego, na
concentração de renda, no empobrecimento das famílias e no adiamento por prazo
indeterminado de um projeto de crescimento com inclusão social e geração de
oportunidades para todos, prometido pelo atual governo. 




No dia 5 de Abril de 2016, assisti a um
interessante debate no Center for Global Development (CGD) – um think tank localizado na área de
Washington (DC)&nbsp;- discutindo os impactos positivos da eleição de Mauricio Macri – o novo Presidente da
Argentina – no esperado retorno daquele país ao crescimento econômico e aos
mercados internacionais. A apresentação foi feita por membros do CLAAF (Comitê
Latino-Americano de Assuntos Financeiros)[iv]
e introduz uma discussão interessante: a de que a América Latina tem, hoje em
dia, uma performance econômica dividida, em função de dois tipos de modelos
econômicos. 




O primeiro modelo é ancorado em
políticas econômicas que estimulam o mercado e mantém uma independência entre a
gestão da economia e a política, de forma que os humores da política não afetam
a estabilidade econômica e fiscal e garantem confiança dos diversos atores
econômicos e da sociedade na forma pela qual a economia é gerida[v].
Países que tem este comportamento são Chile, Colômbia, Costa Rica, México, Perú
e Uruguai.




O segundo modelo é o que adotou
políticas econômicas com níveis elevados de intervenção do Estado na economia,
desrespeitando os princípios da estabilidade econômica e fiscal, intervindo no
Banco Central, controlando o comércio e os fluxos de capital,
usando de forma desmesurada o endividamento e empréstimos dos bancos públicos
para financiar gastos do governo e dando pouca prioridade a políticas
que fortaleçam infra-estrutura, capital humano e capital social. Entre estes
países estariam Argentina, Brasil, Equador e Venezuela. 




Embora seja difícil ter uma denominação para
estes dois grupos de países[vi]
o documento da CLAAF apelidou os primeiros, de Economias Pró-Mercado[vii]
e os últimos, de Economias Neo-Populistas[viii],
respectivamente. Não resta dúvida que, nos últimos anos, estes dois grupos de países
tem tido performance econômica totalmente distinta. Tomemos por exemplo, as
taxas de Inflação: o gráfico 1 mostra a forte diferença de performance entre
estes dois grupos de países[ix].










Source: World Development Indicators, Banco Mundial.




Entre 2006 e 2014 os diferenciais de taxas de
inflação entre este dois grupos de países não só aumentaram como também cada
grupo segue tendências opostas. As economias neo-populistas tendem a aumentar
suas taxas de inflação, enquanto que as economias pró-mercado reduzem suas
taxas de inflação. As primeiras (puxadas pela Venezuela e Argentina) chegaram
em 2014 a uma inflação de 16,8% enquanto que nas últimas, estas
taxas alcançaram 3,9% neste mesmo ano. 









Source: World Development Indicators, Banco Mundial





No que se refere ao crescimento do PIB
percapita (gráfico 2)[x],
também se observam diferenças importantes entre estes dois grupos de países.
Entre 2006 e 2011 o crescimento das economias neo-populistas foi mais intenso
do que o das economías pró-mercado, especialmente em função de que essas se
beneficiaram da valorização nos preços de commodities
(petróleo, produtos agrícolas e minerais) que estavam fortemente aquecidos
durante este período. Mas a partir dos últimos anos a forte desvalorização dos
preços das matérias primas e a gestão macro-econômica débil tem afetado o crescimento
dos países neo-populistas. Como se pode observar no gráfico 2, entre 2006 e
2010, as economias neo-populistas tiveram um crescimento do PIB percapita
superior ao das economias pró-mercado, mas a partir de 2011 a situação se
inverte e os dados de 2015 poderão mostrar um hiato ainda maior entre as taxas
de crescimento da renda per-capita deste dois grupos de países.





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Comparação de
Indicadores Básicos de Saúde nas Economias Neo-Populistas x Pró-Mercado




Mas como a performance destas varíaveis
macro-econômicas afeta a saúde da população? Buscaremos responder a esta questão
através da análise de dois indicadores finalísticos importantes: as taxas de mortalidade
de menores de 5 anos e as taxas de mortalidade infantil. Estes dois
indicadores não somente são importantes, pois refletem um conjunto de condições
sócio-econômicas e de acesso aos serviços de saúde, como também tem uma boa
qualidade de mensuração estatística nos países da América Latina, podendo,
portanto, serem utilizados sem grandes problemas de comparabilidade. 




O gráfico 3 mostra as taxas de mortalidade de
menores de 5 anos na América Latina[xi],
considerando a média para cada um destes dois grupos de países. Verifica-se
que embora haja uma redução destas taxas, tanto nas economias neo-populistas
quanto nas economias pró-mercado, as reduções aparentam ser mais ou menos
similares até 2011. A partir deste ano,&nbsp;a performance das economias pró-mercado aparece ser
melhor do que a das economias neo-populistas, onde as taxas de mortalidade de
menores de 5 anos se estabilizam ao redor de 16 por mil nascidos vivos, enquanto a das economias pró-mercado se reduzem para menos de 14 por mil nascidos vivos.




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Fonte: World Development Indicators, Banco Mundial




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Cabe mencionar que a crise econômica que se
abate mais fortemente nas economias neo-populistas, a partir de 2011, tem
efeitos negativos,&nbsp;tais como&nbsp;redução de&nbsp;oportunidades de nutrição para as familias e maiores dificuldades de acesso
aos serviços de saúde,&nbsp;as quais&nbsp;podem&nbsp;impedir a redução&nbsp;das taxas de mortalidade de menores de cinco anos, como ocorria nos períodos onde as taxas de inflação eram
menores e o crescimento do PIB percapita era maior.




Vejamos outro indicador ainda mais sensível,
que é a taxa de mortalidade infantil de menores de 1 ano (gráfico 4)[xii].&nbsp; Neste caso se pode ver que, apesar das
Economias Neo-Populistas sempre apresentarem uma taxa superior a das Economias
Pró-Mercado, se observa a partir de 2011 um distanciamento crescente destes
dois grupos, sendo que as taxas das economias Neo-Populistas aumentam com o
aprofundamento da crise econômica em 2015, o que não ocorre com as economias Pró-Mercado que mantém a tendência à redução deste indicador.




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Fonte: Source: World Development Indicators, Banco Mundial




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Efeitos no nivel de
gasto de saúde das famílias




Um dos possíveis efeitos associados ao mau
desempenho da economia pode ser a redução de empregos formais, que afeta a
cobertura de planos de seguro de saúde públicos (no caso de muitas economias
latino-americanas) ou privados (no caso dos planos de saúde no Brasil) e também
a magnitude do gasto e/ou a eficiência do setor público de saúde. Ambos os
movimentos podem levar ao aumento do gasto de saúde das famílias e, em muitos
casos, à existência de gastos catastróficos nas mesmas, em função do pagamento de despesas não
protegidas com serviços de saúde, medicamentos, exames e outros gastos com saúde.




Os dados disponíveis ainda não são passíves de
demonstrar que efeitos a crise de 2014-15 estará tendo no gasto de saúde das
famílias na América Latina. Mas os dados do Banco Mundial (World Development
Indicators) até 2013, já demonstram uma realidade bastante complicada: a de que
os gastos diretos&nbsp;das familias (out-of-the-pocket)&nbsp;nas Economias Neo-Populistas são maiores que nas Economias Pró-Mercado. E o pior, é que esta diferença parace estar
aumentando, como indica o gráfico 5.




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Fonte: Source: World Development Indicators, Banco Mundial




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Portanto, além de apresentar indicadores piores
de mortalidade infantil, as famílias nas Economias Neo-Populistas gastam em
média mais com saúde do que as familias nas Economias Pró-Mercado, colocando as primeiras
numa situação de muito baixa eficiência do gasto em saúde e aumentando o risco de empobrecerem como decorrencia de gastos catastróficos não protegidos pelos mecanismos de seguro público ou privado de saúde. 




Estes dados foram utilizados somente como
exemplo para ilustrar como a má gestão de políticas macroeconômicas pode gerar
problemas em todas as políticas, incluindo as de saúde, deteriorando
indicadores sociais e condições de vida.




Por todos esses problemas, é interessante a
eleição de Maurício&nbsp;Macri na Argentina, e a perspectiva de que este país deixe de
ser uma Economia Neo-Populista para ser uma Economia Pró-Mercado. Poderá
significar menos mortes infantis para os pobres e mais eficiência no uso dos
recursos públicos de saúde para todos. E creio que muitos esperam que esta
perspectiva alcance também, a curto ou médio, outros países como a combalida
Venezuela e o dilapidado Brasil. Só assim a América Latina poderá deixar de ser
partida para unificar-se em torno do progresso social e das oportunidades para
todos[xiii].




















[i] Balestrim, F., (2016), Economia Coloca Saúde em Risco, Jornal
Correio Brasiliense, 4 de Abril de 2016, Pode ser encontrado no site https://www.editoraroncarati.com.br/v2/Artigos-e-Noticias/Artigos-e-Noticias/Economia-coloca-saude-em-risco.html




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[ii] Leitão, M., (2016), A Ruina Econômica, Caderno de
Economia, Jornal O Globo, 6 de Abril de 2016. Entre os pontos levantados no
artigo sobre o impacto da política econômica dos últimos anos no país está: “A inflação deu um salto, a dívida bruta
subiu 16 pontos percentuais do PIB, o superávit primário virou déficit, o
déficit nominal escalou, o PIB, que estava positivo, despencou”.




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[iii] De Bolle, M. (2016), Sem Trama e Sem Final, Caderno de
Economia, Jornal o Estado de São Paulo, 6 de Abril de 2016. Entre os pontos
levantados estão: “Depois de registrar o
maior déficit primário em duas décadas no mês de fevereiro de 2016, cerca de
2,1% do PIB no acumulado de doze meses, o Brasil está, sim, quebrado. A dívida
pública, hoje acima de 70% do PIB segundo a metodologia do FMI, a única métrica
comparável a de outros países”.




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[iv]
CLAAF - Latin American Shadow Financial Regulatory Committee (2016), “Argentina´s Challenging Path to More Open
Markets”, Washington DC, 2016. Este Comitê é composto por Laura
Alfaro, Guillermo Calvo, Alberto Carrasquilla, Pedro Carvalho de Mello, Roque
Fernandez, Pablo Guidotti, Guillermo Perry, Enrique Mendoza, Lilliana
Rojas-Suárez e Ernesto Talvi. O document pode ser visto no seguinte link: http://www.claaf.org/documents/Statement%20No%2035-%20CLAAF%20-%20English.pdf




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[v] Um caso interessante que mostra
como a sociedade pode tornar-se consciente dos benefícios de uma boa gerência
da economia para a população, é o do Perú. Depois de passar por processos de
instabilidade e hiperinflação durante anos, a sociedade peruana passou a dar um
peso enorme aos temas de independência das instituições econômicas (Banco
Central e Ministério da Economia), equilíbrio orçamentário e fiscal e baixo
endividamento, nas propostas políticas de qualquer candidato a Presidente. Não
existe naquele país, e com respaldo da sociedade civil e apoio popular, interferência
da Presidência da República&nbsp; e do Legislativo
em instituições como o Ministério da Economia e Finanças (MEF) e o Banco
Central. Casos similares, ainda que diferenciados, se observam em outros países
do grupo que compõe as Economias Pró-Mercado. 




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[vi] Na América Latina se costuma usar a
expressão “bolivarianos” para aqueles que defendem uma política econômica
fiscal frouxa que vagueia ao sabor dos interesses do poder e “neo-liberais”
para aqueles que defendem uma política econômica independente e marcada pela
estabilidade econômica e fiscal. Mas do meu ponto de vista, ambas denominações
(que acabam sendo usadas pelos opostos como quase-chingamentos), além de
imprecisas são injustas.




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[vii] Considerou-se neste caso Chile,
Colombia, Costa Rica, México e Peru. Excluiu-se o Uruguai, embora se reconheça
que esse país, mesmo tendo governos de esquerda nas últimas tres gestões, fez
importantes reformas na economia e no Estado e não maculou os
princípios da estabilidade macroeconômica e fiscal. Mesmo tendo um discurso
político recente próximo aos países ditos “neo-populistas”, a política
econômica uruguaia tem sido notadamente pró-mercado, o que mostra uma certa
maturidade em não misturar a gestão da economia com a política. O primeiro
governo Lula tentou, durante o seu primeiro mandato, seguir essa mesma lógica,
mas essa racionalidade foi quebrada a partir do segundo Governo e se acelerou
na gestão desastrada dos dois Governos Dilma Roussef.




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[viii] Os termos populismo e
neo-populismo e suas respectivas análises na ciência política são complexos. Portanto,
apesar desta nota ser extensa, ela não tem nenhuma pretensão de ser exaustiva
ou definitiva sobre o tema. O dicionário Collins (English Dictionary - Complete &amp; Unabridged 2012 Digital Edition ©
William Collins Sons &amp; Co. Ltd. 1979, 1986 © HarperCollins Publishers 1998,
2000, 2003, 2005, 2006, 2007, 2009, 2012) define populismo (tradução livre)
como “uma estratégia política baseada no apelo calculado aos interesses ou
pre-conceitos da população”. Tendo como centro a figura de um líder
carismático, na América Latina, o populismo foi a tônica de vários governos
populares e ditaduras como a de Getúlio Vargas no Brasil e os governos de Perón
na Argentina, e também na Europa, como é o caso das ditaduras de Franco
(Espanha) e Salazar (Portugal). Em certo sentido o governo nazista de Hitler
(na Alemanha) e facista de Mussolini (na Itália) também podem ser conceitudos
como populistas (Germani, G.,
Authoritarianism, Facism and National Populism, Transaction Publishers, New
Brunswick, New Jersey, 1978, 292 pages), de modo que existe uma certa
interface entre ditadura, ou práticas não democráticas, e populismo, dado que
estes governos, mesmo nas suas fases “democráticas”, sempre utilizaram atalhos
“acima das leis” ou de sua correta interpretação, com a distorção da realidade,
associados à propaganda emocional/não racional junto a população para alcançar
seus objetivos. Na América Latina, o ciclo de ditaduras militares, como as do
Brasil, da Argentina e de outros países, estancou as tendências populistas que
existiam latentes na Região, o que fez com que autores escrevessem livros
clássicos, como o de Otavio Ianni (1968), “O
Colapso do Populismo no Brasil” Rio de Janeiro, Editora Civilização Brasileira,
1968, 236 páginas. Na análise de
Ianni, o populismo no Brasil foi de corte nacionalista, na transição de uma
economia de exportação para uma economia industrial, atuando como técnica de
manutenção do poder, através da manipulação política das massas, como meio de
sustentar os compromissos estabelecidos entre as elites. Nesse processo, a
esquerda atuava como força-tarefa secundária do nacionalismo reformista com a
esperança de arregimentar camadas populares para seus propósitos futuros. O
crescimento e radicalização dos movimentos da esquerda e sua independencia crescente
do pacto com as elites, nos primórdios dos anos 1960 (no Brasil) e nos anos
1970 (Chile e Argentina, por exemplo), levaram à ruptura social entre massas
organizadas e classes médias, abrindo o espaço para as ditaduras militares em
vários países da Região. O ciclo de redemocratização pós-1990 foi construído de
forma sólida em vários países latino-americanos, mas tem sido afetado, a partir
do início do século XXI, por uma nova forma de política conceituada como neo-populismo:
um movimento político que, mesmo usando métodos similares, se distingue do
populismo do século XX, ao combinar o uso&nbsp;extensivo dos meios de comunicação de
massa para reduzir os custos de transação e aumentar a velocidade na
aproximação entre o lider e as massas. Embora exista em várias partes
do mundo, o neo-populismo na América Latina tem forjado um novo ciclo de poder
e enriquecimento das grandes empresas nacionais, de executivos de empresas
estatais e da classe política, com o uso massivo da corrupção do Estado como
forma de financiar partidos políticos de coalizão e interesses empresariais, mas
ao mesmo tempo utilizando transferencias de renda, promovendo o consumo e benefícios pecuniarios para os mais pobres para legitimar o poder dos
líderes populistas. Isto de certa forma representa um retorno ao populismo, diferentemente
do que preveu Otavio Ianni em seu livro, com o aparecimento de líderes como
Chaves (Venezuela), Lula (Brasil), família Kirshner (Argentina), Morales
(Bolivia) e Correa (Ecuador). Em certo sentido, o neo-populismo tem tido muito mais
influência da esquerda (e em grande parte da esquerda não-democrática), através
de estratégias regionais como as do grupo do Fórum de São Paulo, que desde 1990 tem discutido fórmulas (muitas
delas bem sucedidas) para o retorno da esquerda, de forma organizada, ao poder
na América Latina. Uma explicação sobre o Foro de São Paulo pode ser encontrada
na wikipedia em português (https://pt.wikipedia.org/wiki/Foro_de_S%C3%A3o_Paulo). Com o fim do boom internacional
das commodities, a partir de 2012, e a falta de políticas macroeconômicas e
fiscais consequentes, a crise econômica começa a corroer os benefícios sociais
superficiais que sustentavam o apoio aos governos neo-populistas na Região.




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[ix] Todos os dados primários
apresentados nos gráficos foram extraídos do World Development Indicators (WDI)
do Banco Mundial. No caso da inflação foi utilizado o deflator implícito do PIB
(http://data.worldbank.org/indicator/NY.GDP.DEFL.KD.ZG). Para calcular os dados para cada
um dos dois grupos de países (economias neo-populistas e economias pró-mercado)
calculou-se a média ponderada pela magnitude da população para os países que
compõe cada um dos dois grupos. 




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[x] O indicador de PIB per-capita
foi calculado em valores correntes em dolar e pode ser encontrado na base do
WDI do Banco Mundial. http://search.worldbank.org/data?qterm=GDP+percapita+growth+rates&amp;language=&amp;format=.
Para calcular os dados para
cada um dos dois grupos de países (economias neo-populistas e economias pró-mercado)
calculou-se a média ponderada pela magnitude da população para os países que
compõe cada um dos dois grupos.





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[xi] O indicador de
Taxa de Mortalidade de Menores de 5 anos pode ser encontrado na base do WDI do
Banco Mundial (http://data.worldbank.org/indicator/SH.DYN.MORT) Para calcular os dados para cada um dos
dois grupos de países (economias neo-populistas e economias pró-mercado)
calculou-se a média ponderada pela magnitude da população para os países que
compõe cada um dos dois grupos




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[xii] O indicador de Taxa de Mortalidade
Infantil pode ser encontrado na base do WDI do Banco Mundial (http://data.worldbank.org/indicator/SP.DYN.IMRT.IN) Para calcular os dados para cada
um dos dois grupos de países (economias neo-populistas e economias pró-mercado)
calculou-se a média ponderada pela magnitude da população para os países que
compõe cada um dos dois grupos.




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[xiii] Para quem quizer ter acesso aos
dados individuais por país, consultar o&nbsp;dataset&nbsp; que preparei&nbsp;na minha página do Researchgate. https://www.researchgate.net/publication/301199950_Dataset_Saude_Economias_Neo-Populistas_x_Pro-Mercado

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