Dislipidemias- Estudo Dirigido
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-06-11T08:51:00-07:00

ESTUDO DIRIGIDO - DislipidemiasLeia os dois casos clínicos abaixo e as perguntas que fizemos sobre eles. Mas não comece a responder ainda. Depois de analisar bem os dois casos, abra o texto “Dislipidemias Diretriz Brasileira 2007”. Para resolver os dois casos clínicos, você precisa estudar somente os trechos “Estratificação de risco” (página 7) e “Tratamento Farmacológico das Dislipidemias” (página 12). Durante a leitura, tente identificar as características dos pacientes dos dois casos clínicos que você deverá abordar.1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; caso clínico – Hiperlipidemia mistaLeia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatóriasAs dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.
1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?Pelo Escore de Risco de Framingham (ERF), a chance do paciente de ter uma infarto ou dornça coronariana nos próximos 10 anos é de 6% (baixo risco). Pontuação: Idade(3); CT(6); fumo(0); HDL(1); PA(0). Total de pontos: 3+6+0+1+0=10 --- risco absoluto de infarto e morte em 10 anos: 6%.Apesar de ser considerado um paciente de baixo risco de infarto ou morte súbita em 10 anos, o paciente deve ser tratado com hioglicemiantes para evitar esses desfechos e também alterações funcionais decorrentes da aterosclerose. Vale lembrar que um evento coronariano agudo é a primeira manifestação da doença aterosclerótica em pelo menos metade dos indivíduos que apresentam essa complicação. Desta forma,a identificação dos indivíduos assintomáticos que devem ser tratados é muito importante. Segundo as Diretrizes Brasileiras de Dislipidemias, todos os pacientes com dislipidemia isolada devem ser orientados para a instituição de medidas não-farmacológicas relacionadas à mudança do estilo de vida (MEV). O tratamento farmacológico deve ser iniciado naqueles de risco baixon que não atingirem as metas após medidas não-farmacológicas (o que é o caso do paciente em questão). As metas de colesterol para esse paciente são LDL-c menor que 160mg/dl e colesterol não-HDL inferior a 190mg/dl. 
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual a classe de medicamentos de escolha?Estatinas, pois a fração de colesterol com alteração mais significativa é LDL-C.
3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.Via Oral:Sinvastatina &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;20mg&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar um comprimido diariamente, à noite. &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.Os melhores preços encontados foram: cartela com 30 comprimidos de sinvastatina 20mg é: genérico (R$51,07, ou R$73,40 por 60 comprimidos). O tratamento com medicamento de referência ficaria em torno de R$20,00, e com um similar, R$130,00. E em farmácias populares, preços bem inferiores podem ser encontrados.
5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?Metas (considerando classificação de baixo risco pela ERF): LDL-C inferior a 160mg/dl e HDL maior que 40mg/dl.Com a Sinvastatina, espera-se redução no LDL de 27-42%, e elevação no HDL DE 2-10%. Como os valores de LDL e HDL atuais do paciente são de 190 e 45mg0dl, respectivamente, os melhores valores que poderiam ser esperarados seriam de LDL=139mg/dl e HDL=50mg/dl. Acredito que as metas serão alcançadas com o uso da Sinvastatina.
6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?A meta seria LDL-C inferior a 100mg/dl ou, opcionalmente, valores menores que 70mg/dl.
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. Esses efeitos mais graves devem ser identificados através da dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose. Recomenda-se a monitorziação cuidadosa em pacientes que apresentarem dor muscular e ou aumento de CK de 3 a 7 vezes o limite superior da normalidade. Deve-se também ficar atento às evidências de hepatotoxicidade, que são icterícia, hepatomegalia, aumento de bilirrubina direta e do tempo de protrombina.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.Uso oral:Ezetimiba&nbsp; &nbsp;&nbsp;10mg&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar 1 comprimido por dia, no horário em que preferir, independente da alimentação.


2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; caso clínico – Hipertrigliceridemia isoladaLeia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.
9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)Em pacientes com os níveis de triglicérides acima de 500mg/DL, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite.
10) Qual a classe de medicamentos de escolha?Fibratos, pois eles são prioritariamente indicados no tratamento da hipertrigliceridemia isolada.
11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.Uso oral:Genfibrozil&nbsp;&nbsp; 600mg&nbsp;&nbsp;&nbsp; uso contínuoTomar 1 comprimido por dia, antes do café da manhã.
12) Qual é a meta do tratamento?
A meta é trigliceridemia inferior a 150mg/dl. Com o uso da medicação, espera-se reduzir os níveis de triglicérides de 20 a 60% (sendo que, para isso, poderia ser necessário aumentar a dosagem da medicação).
&nbsp;&nbsp;&nbsp; 13)Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?Sim. Espero aumento no HDL DE 5 A 30%.
14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?A freqüência de efeitos graves é pequena. Devo avaliar a presença de distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Também devem ser pesquisados aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, bem como rabdomiólise (que tem sido descrita nos casos de uso da associação de estatinas com genfibrozil).
15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.Sim, pois a associação entre fibratos e ácido nicotínico é indicada em casos de hipertrigliceridemia. O tratamento com essa medicação deveria ser feito ao menos por vários meses, tempo necessário para seu pleno efeito sobre o perfil lipídico. Além dessa conduta, incentivaria também o início da prática de exercícios físicos.
16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?Sim, reduziria os triglicérides em 20 a 50%.
Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL. 
17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.Sim, o início do tratamento seria com uma estatina, pois a recomendação para o tratamento de hiperlipidemias mistas com LDL inferior a 500mg/dl é o uso de estatina isoladamente ou associada a ezetimiba.
18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?O principal risco é de rabdomiólise, que ocorre mais frequentemente nos casos do uso de estatinas e genfibrozil, motivo pelo qual essa associação deve ser evitada.