Pacientes com dor crônica – O que eles têm em comum? 
Autor: Márcia Pereira | Publicado: 2013-12-28T12:50:00-08:00




A dor acompanha a história da humanidade, é uma marca do que significa ser humano.&nbsp;

Todo mundo já sentiu algum tipo de dor, mas nenhum de nós sabe quando 
chegará ou por quanto tempo nos acompanhará. Em geral, a dor cede. Mas e
 a dor que persiste?

Normalmente, a dor é protetora: um sistema instalado para alertar o 
corpo de que algo não vai bem. Quando o tecido sara, a dor some. 
Entretanto, quando ela persiste muito tempo depois de cumprida a sua 
função, se transforma na patologia da dor crônica – uma dor que só piora
 com o tempo.

A sensação do corpo como fonte de prazer muda para a sensação do corpo 
como fonte de dor. A pessoa se sente perseguida. A dor crônica é um 
fantasma do nosso tempo: uma doença grave, - doença dor crônica mal 
entendida e mal diagnosticada.



O Dr. Elliot Krane, anestesiologista pediátrico dos EUA, proferiu em 
2011 uma conferência dizendo que em 10% das condições tumorais, 
inflamatórias, infecciosas e pós-operatórias a dor persiste por meses ou
 anos transformando-se na própria doença.

Nós pensamos na dor como um sintoma, mas há casos em que o sistema 
nervoso desenvolve uma realimentação e a dor se torna uma terrível 
doença em si mesmo.

Assista ao vídeo “O Mistério da Dor Crônica”

De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), 
uma em cada cinco pessoas sofre de dor crônica, o que afeta radicalmente
 a rotina e a qualidade de vida do indivíduo.



Veja também a classificação da dor crônica – 2ª edição da International Association for the Study of Pain.

A medicina clínica nos ensina que pacientes mesmo aqueles com problemas 
médicos semelhantes, variam amplamente em sua resposta à doença e muitas
 vezes necessitam de tratamento diversificado.

Não obstante essa experiência clínica, que reforça a crença na 
“diferença entre os indivíduos”, ficamos impressionados com as 
semelhanças que existem entre os pacientes de dor crônica.

Uma observação mais detida e um estudo dessas semelhanças nos conduzem a
 uma fórmula básica comum na avaliação dos pacientes de dor crônica: 
eles se apresentam como caricaturas de pacientes agudos, com as 
preocupações, comportamentos e urgência de atendimento que seriam 
apropriados ao pacientes agudo.

A
 confusão entre pacientes crônicos e agudos, tanto por parte do paciente
 como do médico, provoca frustração e desapontamento em quem trata 
desses pacientes.&nbsp;No entanto, na avaliação clínica de mais de 300 
pacientes de dor crônica, observamos alguns dados comuns:

- Todos, por exemplo, tinham dor com meses e anos de duração.

-
 A maioria indicou que sua dor atual era parecida com a que se 
manifestara no início da doença, que geralmente estava associada a algum
 problema médico agudo ou ainda a algum acidente, mas que piorou depois 
de várias tentativas frustradas de tratamento médico ou cirúrgico.

- Todos forneciam uma história médica detalhada das falhas de tratamento, muitas vezes com grande satisfação.

- Todos já haviam tentado muitos medicamentos, e a maioria era 
dependente de narcóticos. Continuavam a tomar seus analgésicos e 
tranquilizantes, apesar de eles mesmos afirmarem que a medicação não 
produzia alívio em longo prazo, comentando que continuavam a tomá-la 
apenas “para amortecer a dor”.



Opióide (narcótico)&nbsp;
Não-opióide (não-narcótico)
Acetaminofen (Tylenol®)&nbsp;
Anti-inflamatório não esteróide (AINES)
Anti-inflamatório esteroidal
Antiepiléptico (anticonvulsivante)
Antidepressivo e ansiolítico&nbsp;
Relaxante muscular (antiespasmódicos)
Hipnóticos (relaxantes do sono)
Anticonvulsivantes (gabapentina)
Agentes tópicos



- Todos apresentavam seu problema de dor como urgente ou até como casos de emergência.

Descreviam a dor como insuportável e incapacitante.

- Eles concordavam, em sua maioria, a se submeter a qualquer tratamento 
capaz de tirar-lhes a dor, acreditando que esta tinha uma causa orgânica
 até então desconhecida.

- Finalmente, muitos afirmavam não ter nenhum outro problema e que 
estaria tudo bem se o doutor tratasse sua dor. Se indagados a respeito 
de uma possível depressão ou problema pessoal, familiar ou outros, 
colocavam-se na defensiva, admitindo, no máximo, que esses outros 
problemas seriam consequentes à dor. 

As atividades diárias desses pacientes estavam organizadas em torno da 
dor e definidas por ela. A dor explica todas as dificuldades na vida do 
paciente.

O exame físico e novo questionamento geralmente levam o examinador à 
conclusão de que a narrativa da dor é exagerada em face dos achados do 
exame, mostrando assim que os fatores emocionais contribuem 
consideravelmente na percepção da dor.

A presença desses dados nas histórias de tantos pacientes nos permite 
traçar um perfil do paciente de dor crônica, no qual predominam os 
seguintes traços:

- Presença de um tipo de dor para o qual o tratamento médico é incapaz de oferecer uma razoável esperança de cura.

- Falta de alívio por medicamentos e frequente depressão, dependência 
medicamentosa, diminuição na capacidade de funcionar normalmente como 
consequência do excesso de medicação.

- Incapacidade física acima da que seria de esperar pelo exame físico.

- Contribuição de fatores psicológicos e sociais que reforçam e 
perpetuam o comportamento doloroso. Os portadores de Ler/Dort estão 
expostos aos fatores de risco biológicos e aos fatores de risco 
psicossociais para as condições neuromusculoesqueléticas com dor crônica
 que os afetam no mundo do trabalho.

- Supervalorização da dor, ou seja, a dor representa o papel central nas suas relações consigo mesmo e com os outros.

- Manipulação bem sucedida de outras pessoas, como sua história revela, 
muitas vezes induzindo o médico a tentar intervenções terapêuticas, ou 
até mesmo cirúrgicas, sem indicação precisa.

- Presença frequente de outra doença, não relacionada com a dor, mas que
 pode estar perdida entre as queixas do paciente, concentradas na dor.

A história e sua apresentação são impregnadas de um sentido de urgência,
 reafirmação de angústia, sofrimento e incapacidade, além da esperança 
de que finalmente será especificada uma doença, a fim de ser instituído 
um tratamento definitivo.

Embora esse comportamento e essa esperança sejam compreensíveis em 
pacientes com doença aguda ou traumatismo, eles não são apropriados num 
problema que é obviamente  crônico.



Essa incongruência entre expectativas e possível resultado real mostra 
claramente que o primeiro passo no tratamento construtivo desses 
pacientes deve ser o de retirar deles a expectativa arraigada do 
tratamento condicionado a cura, com o na experiência da doença aguda.&nbsp;O 
próprio paciente não é o único responsável por suas esperanças irreais.

O treinamento e a orientação terapêutica da maioria dos médicos, 
acostumados a ver doentes agudos, reforçam sua esperança de cura e, no 
caso da maioria dos doentes de dor crônica, sancionam seu papel de 
doentes crônicos.&nbsp;Acreditamos que não se pode conseguir sucesso no 
controle da dor crônica enquanto o paciente e o médico que o trata não 
chegarem a um acordo e trocarem a meta de alívio da dor pela de 
reabilitação.

Afirmamos que esses perfis de pacientes são um epifenômeno da assunção 
de uma doença aguda em bases crônicas. A dispensa temporária de 
responsabilidades, com regressão e dependência consequentes, pode ajudar
 o paciente a aceitar as recomendações de seu médico. No entanto, a 
ocupação prolongada da função de doente (e devemos lembrar que muitos de
 nossos pacientes já representam esse papel há anos) produz uma 
distorção da função “normal” do doente.



Se observarmos o comportamento do paciente de dor crônica à luz do que é esperado do paciente com doença aguda, torna-se óbvia uma série de distorções:


A. O paciente com doença aguda deve procurar auxílio médico.

Uma longa história de contatos médicos repetidos e as falhas da terapia 
relatadas pelo paciente de dor crônica são uma consequência da sua 
obrigação de, como todo doente, procurar auxílio médico.  A expectativa 
social implícita é a de que, uma vez tenha encontrado auxílio médico, o 
paciente ficará curado.

Se não se cura, o paciente de dor crônica continua a procurar auxílio 
médico, até que sua própria busca se torne sua maior preocupação. A 
recomendação do paciente de um médico para outro é interpretada como uma
 forma de rejeição. Sob o ponto de vista do paciente, o médico que o 
envia a outro não está cumprindo com sua obrigação profissional.

Um caso ilustrativo de como o ato de procurar auxílio se tornou mais 
importante do que o acidente inicial é o de um paciente cuja dor se 
iniciou com uma pequena intervenção para uma lesão do tornozelo. A 
operação não produziu os resultados esperados, e assim foi realizada uma
 segunda. Muitas outras se seguiram, em pouco tempo, levando a uma 
incapacidade total, dependência de narcóticos e regressão acentuada. 
Somente 15 anos depois é que o paciente, ao ser enviado para uma 
avaliação especializada, foi finalmente rotulado portador de dor 
crônica, na verdade portador de “doença dor crônica.”

A família do paciente muitas vezes participa ativamente nessa busca. O 
comportamento do paciente e de sua família está perfeitamente ajustado 
para o que se espera de um indivíduo com doença aguda. É compreensível, 
assim, seu desapontamento pela não realização de suas esperanças dentro 
do padrão de referência da doença aguda. A razão dessa frustração (tanto
 do médico como do paciente) é um erro na identificação do problema, 
considerado como agudo.


B. Espera-se do paciente que coopere com o médico.

O paciente de dor crônica geralmente se propõe a, voluntariamente, fazer
 qualquer coisa que o médico sugira que possa aliviar sua dor. Essa 
atitude reflete um entendimento implícito de que, se o paciente “faz a 
sua parte”, isto é, coopera com o médico, este também conseguirá “fazer a
 sua” e curar a dor. Nos doentes de dor crônica essa cooperação leva 
muitas vezes a um abuso de drogas e à polifarmácia.

Os pacientes ignoram a hepatite medicamentosa entre outras possíveis intercorrências.

Num estudo comparativo de pacientes de dor crônica submetidos a 
múltiplas cirurgias com um grupo-controle de pacientes psiquiátricos, 
verificou-se que os pacientes de dor crônica estavam recebendo quatro 
vezes mais medicamentos, especialmente narcóticos, analgésicos e 
tranquilizantes menores.&nbsp;E, mais importante ainda, o estudo mostrou que,
 de acordo com os pacientes, a medicação não estava sendo muito eficaz.

Perguntados por que insistiam em tomar medicamentos cuja ação não era 
satisfatória, a maioria dos pacientes de dor crônica respondeu: “É 
porque o meu médico me mandou tomar”, ou então “Tenho de tomar alguma 
coisa para a dor”. O simples ato de tomar um remédio era mais 
significativo por conferir ao paciente o status de “doente” e de 
“necessita de tratamento” do que como medida paliativa.


C. Espera-se do paciente que deseje se curar.

Apesar da evidente regressão, da incapacidade exagerada e do uso 
excessivo de drogas, o paciente de dor crônica insiste que quer voltar a
 trabalhar e reassumir suas responsabilidades. Essas esperanças são 
comumente expressas na seguinte forma: “Assim que o doutor me curar, 
deixando-me igual ao que eu era antes de tudo isso acontecer, estarei 
pronto a reiniciar de onde parei.”

Esse tipo de afirmativa serve para negar qualquer outro problema que 
possa bloquear a volta ao trabalho e a reaceitação de responsabilidades.
 Nega também a possibilidade de que o paciente não consiga voltar à sua 
forma anterior ou readquirir o uso da parte afetada pela dor. O paciente
 continua a conceituar o problema como doença aguda, que necessita 
apenas ser identificada para que ele possa ser “curado” e voltar a ser o
 que era.&nbsp;Essa imagem do que era, muitas vezes, refere-se a 10, 15 ou 20
 anos antes.

Também a família compartilha das esperanças do paciente por uma cura 
completa, bem como na procura do médico capaz de consegui-la. Grande 
parte das frustrações dos que cuidam do paciente crônico vem exatamente 
dessa esperança de eventual tratamento definitivo.


D. É privilégio do doente ver-se livre de responsabilidades sociais.

A pessoa declarada doente por um médico é aliviada de suas 
responsabilidades como esposo(a), progenitor(a), e de obtenção da renda 
familiar, passando a ser atendida pelos demais. Não é de se surpreender,
 quando essa isenção é prolongada, que o paciente se torne cada vez 
menos capaz de reassumir suas responsabilidades anteriores.&nbsp;

A inatividade e o uso excessivo de drogas levam a uma deterioração de 
seu estado geral, que, juntamente com o fato de ser alvo de cuidados e 
aliviado de responsabilidades, intensifica ainda mais a regressão.&nbsp;Em 
pouco tempo, pode se tornar incapaz de resolver até mesmo os problemas 
do dia-a-dia.

O papel de doente é a única sanção aceitável socialmente para uma volta à
 infância.&nbsp;Sanciona a permissão de fugir às responsabilidades, de 
receber atenção e desfrutar de outras recompensas por estar doente – é o
 que se denomina ganho secundário, e representa uma variável importante 
na recuperação do paciente ou na falha da recuperação.&nbsp;Achamos, ainda, 
que muitos pacientes se adaptam muito rapidamente à função de “doente” 
porque estão mal preparados para assumir suas responsabilidades como 
adulto. &nbsp;Quando a doença resolve uma situação conflitiva do paciente e 
sua inabilidade de assumir responsabilidades adultas, sancionando sua 
isenção, isto representa um ganho primário.

Podem existir outros incentivos externos para a não recuperação, como 
por exemplo uma aposentadoria precoce, uma licença prolongada, uma 
compensação por danos sofridos, muitas vezes à espera de decisão 
judicial, que devem ser evidenciados quando da avaliação do paciente. 
Temos visto pacientes particularmente relutantes em cooperar com os 
esforços para sua reabilitação quando uma ação pendente ou a 
aposentadoria requerida poderiam ser prejudicadas pela sua melhora.


E. O doente tem necessidade de receber cuidados.

O direito de receber cuidados e se tornar mais infantil são um 
privilégio da função de doente agudo. Como ganho secundário e 
contribuindo para uma maior incapacidade física, a regressão, 
entretanto, é contraproducente no paciente de doença crônica.

Quando alguém recebe o diagnóstico de doente, seus familiares são 
designados como curadores e dividem as responsabilidades anteriores do 
doente. A evolução dos curadores a partir dos membros da família muitas 
vezes segue um caminho comum. Primeiro a família fica preocupada e 
desarmada, e sacrifica conscientemente a rotina normal para confortar e 
aliviar o paciente.

Quando, porém, o papel do doente é prolongado, os familiares se frustram
 e se ressentem do longo sacrifício, ou então desenvolvem um ajustamento
 mais confortável, no qual o paciente é tratado como criança.

O cônjuge do paciente com dor crônica insiste em estar presente durante 
todos os exames, muitas vezes fala em lugar do paciente, e de todo o 
modo se comporta como progenitor de uma criança pequena.&nbsp;Os pacientes 
podem apresentar uma regressão tão completa, a ponto de se tornarem 
inteiramente dependentes do cônjuge, agindo como crianças nas mais 
simples tarefas.&nbsp;O trabalho com os familiares, a fim de desencorajar 
esse comportamento regressivo e reforçar o comportamento para uma 
reabilitação, é uma das intervenções terapêuticas mais importantes 
nesses casos.&nbsp;Também a regressão psicológica é um fator importante na 
incapacidade do paciente de dor crônica.

A regressão é uma resposta esperada na doença aguda. Em pacientes 
comuns, esse retorno a um estado infantil manifesta-se geralmente por um
 aumento do egocentrismo, uma diminuição do quadro de interesses, 
preocupação com as sensações do corpo, aumento notável da dependência de
 outras pessoas e muitas vezes uma manipulação constante e insistente 
para conseguir atenção.

Apesar de esse comportamento facilitar o cumprimento das ordens médicas 
no estado de doença aguda, a regressão exagerada e prolongada dificulta 
seriamente a capacidade de se adaptar a processos crônicos e o retorno a
 um funcionamento sócia normal.

Há muito já se sabe que o ambiente hospitalar favorece a regressão por 
meio do reforço da passividade, da incerteza do significado do 
diagnóstico médico para o paciente e da promessa implícita de que, se 
ele se comportar bem, suas necessidades mais primitivas serão 
satisfeitas. O paciente é incapaz de reassumir seu papel na reabilitação
 e independência enquanto está deitado no leito com uma enfermeira 
tomando conta dele. Muitas das características indesejáveis do paciente 
de dor crônica podem ser entendidas, se considerarmos que ele apenas 
atua dentro da estrutura dessas expectativas.

&nbsp;A hospitalização repetida apenas vem reforçar essas características.&nbsp;A 
nosso ver, as avaliações psicológicas, especialmente testes aplicados 
como métodos diagnósticos, têm valor muito limitado no paciente crônico,
 por causa dessa regressão.&nbsp;Por exemplo, os investigadores que 
utilizaram o MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) na 
avaliação da neurose desses pacientes não conseguiram demonstrar nenhuma
 diferença evidente entre o doente com dor de origem psicológica e o 
doente com dor de origem orgânica, nem prever a resposta a um ato 
cirúrgico.

Os sintomas de regressão percebidos na avaliação psicológica ou 
traduzidos por uma neurose elevada no teste do MMPI frequentemente levam
 a um diagnóstico errôneo de hipocondria, depressão ou alteração da 
personalidade.

Provavelmente os sintomas e alterações do MMPI representam apenas maior 
ou menor grau de regressão ao comportamento próprio do paciente crônico.

Assim, as histórias e a representação de pacientes de dor crônica são 
notavelmente parecidas e representam apenas uma busca obstinada por 
tratamento definitivo de uma dor sem cura.

Em presença de grau mais ou menos avançado de regressão, colocamos em 
dúvida o valor dos testes psicológicos usuais como métodos de 
diagnóstico ou prognóstico.&nbsp;Se por intermédio de estratégias várias 
conseguimos remover os pacientes de sua posição regredida, é possível 
chegar a conclusões diagnósticas ou prognósticas mais apuradas.&nbsp;Em nossa
 experiência, a severidade de um problema de dor crônica (e, portanto, 
da dificuldade de recuperação) varia de modo contínuo e dependente 
basicamente da maior ou menor necessidade que o paciente tem de 
permanecer doente.




Fonte: http://www.semiologiaortopedica.com.br/2012/12/pacientes-com-dor-cronica-o-que-eles.html