MEDIDAS PARA REDUZIR A TRANSMISSÃO DO MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Autor: Jacira Montebeller | Publicado: 2012-10-22T15:12:00-03:00




Voltando mais uma vez ao tema TUBERCULOSE, reproduzo nesta postagem, o capitulo 11 do Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do MS, que descreve as medidas de controle da infecção nos diversos ambientes por onde circulem pacientes portadores de formas transmissíveis da doença.



&nbsp;A TB  pulmonar  e
laríngea  são  classificadas  como  doenças  de  transmissão 
aérea  e requerem medidas
administrativas e ambientais que diminuam o risco de transmissão da
doença. 


Todo  ambiente  onde 
circulam  pacientes  que  produzam  aerossóis  contendo  M. tuberculosis oferece
algum risco de transmissão. Destacam-se como foco das medidas de
controle o domicílio do
paciente, seu  local de trabalho e as unidades de saúde onde é
atendido (em  nível ambulatorial, 
emergencial  e  hospitalar)  e  instituições  de  longa 
permanência  como  prisões, albergues, ou casas de
apoio. Para diminuir o risco de transmissão da TB é preciso ter em
conta alguns pressupostos: 



A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa de vias aéreas, salvo raríssimas exceções; 


&nbsp;Quanto maior a intensidade da tosse e a concentração de bacilos no ambiente e, quanto menor a ventilação do mesmo ambiente, maior será a probabilidade de infectar os circunstantes; 


Com o início do tratamento adequado e uso correto de medicamentos anti-TB em pacientes infectados com cepas sensíveis, a transmissibilidade diminui rapidamente em duas a três semanas - portanto, a prioridade na instituição das ações preventivas deve ser dada para os pacientes com maior risco de transmissibilidade, que são aqueles não diagnosticados (sintomático respiratório) ou nos primeiros dias de tratamento; 


&nbsp;Ocorrendo infecção pelo bacilo da tuberculose, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas com a imunidade comprometida. 




Políticas para o
controle da infecção tuberculosa em serviços de saúde e de longa 

permanência 

Segundo a OMS, devem
ser elaboradas políticas para controle da infecção tuberculosa em unidades  de  saúde, 
prisões  e  instituições  de  saúde  de  longa  permanência.

Compete  às
coordenações nacional, estaduais e municipais dos programas de
controle da TB desenvolver um plano que inclua:  



&nbsp; Preparação dos recursos humanos para este fim; 

&nbsp;Adequação física da unidade de saúde às normas de controle de infecção (adequação da mobília e reforma/construção na unidade de saúde quando necessárias); 
&nbsp;Inclusão do monitoramento da TB doença e infecção recente na rotina de avaliação de saúde ocupacional para profissionais de saúde (PS), do sistema prisional e em diferentes tipos de unidades de longa permanência; 

&nbsp;Engajamento da sociedade civil por meio de políticas informativas e de mobilização social na adoção de medidas de controle de infecção e o monitoramento de tais ações; 


&nbsp; Elaboração de uma agenda de pesquisas adequada às características regionais, e condução de pesquisas operacionais; 


Monitoramento e avaliação da aplicabilidade e do cumprimento das medidas de controle de infecção por TB. 



Medidas de controle
em instituições de saúde 

A  magnitude do risco
de transmissão da tuberculose difere de uma  instituição para
outra e, numa mesma
instituição, de um ambiente para outro. 


Proteger  os 
profissionais de saúde  e  os  pacientes  de  se  infectarem  por
M.tuberculosis  em  ambientes  de atendimento  a  saúde  deve  ser 
uma  atividade  que  faça  parte  do  controle  de  infecção  da 
unidade. 


Toda instituição de
saúde ou de longa permanência deve avaliar a presença e a 
magnitude do problema da TB, e em
caso positivo considerar a  instituição de  medidas específicas
para seu controle. 


O  primeiro  passo 
para  melhorar  a  biossegurança  institucional  em  tuberculose  é
 designar uma ou mais pessoas
responsáveis por elaborar e monitorar um plano de controle de
infecção de TB  adaptado  às 
condições  da  instituição,  com  auxílio  dos  responsáveis 
pelo  Programa Estadual/Municipal  de 
Controle  da  Tuberculose.  Para  que  o  plano  de  controle 
funcione  a comissão de controle
da tuberculose deverá trabalhar com alguns objetivos: 



Avaliar a incidência de tuberculose doença entre os PS da instituição; 


&nbsp;Avaliar a prevalência e a incidência de infecção tuberculosa latente (ILTB) entre os profissionais de saúde da instituição; 

Identificar focos de possíveis surtos de ILTB recente; 

Avaliar os locais de maior risco de infecção por TB; 

&nbsp;Identificar os locais que devam dispor de salas de procedimento e isolamentos com proteção adequada para TB; 

&nbsp;Avaliar a disponibilidade e qualidade dos equipamentos de proteção individual (EPI) contra TB oferecidos aos profissionais de saúde; 


&nbsp;Avaliar o perfil de resistência de Mycobacterium tb na instituição; 

&nbsp;Estabelecer protocolos de diagnóstico, isolamento e tratamento para a TB na instituição; 
&nbsp;Acompanhar o cumprimento das recomendações estabelecidas; 

&nbsp; Providenciar efetivo tratamento preventivo anti-TB nos recém infectados. 



As  medidas  de 
controle  de  transmissão  dividem-se  em  três  categorias:
administrativas, 
também  chamadas 
gerenciais;  de  controle  ambiental  (ou  de  engenharia)  e 
proteção 



respiratória. 


&nbsp;

- Medidas
administrativas 

É  consenso  que  as 
medidas  administrativas  isoladamente são  as  mais  efetivas  na prevenção  da 
transmissão  da  TB. Analisando-se  o  percurso  do  bacilífero  e 
o  seu  tempo  de permanência  nos 
diferentes  locais  da  unidade deve-se  propor  mudanças  na 
organização  do serviço, treinamento
dos profissionais e reorganização do atendimento. Essas
providências, além de serem pouco
onerosas, têm grande efeito na redução do risco de transmissão da
doença.  


&nbsp;

As medidas
administrativas visam:


Desenvolver e implementar políticas escritas e
protocolos para assegurar a rápida identificação, isolamento
respiratório, diagnóstico e tratamento de indivíduos com provável
TB pulmonar.

Educação
permanente dos profissionais de saúde para diminuir o retardo no
diagnóstico de TB pulmonar e promover o adequado tratamento antiTB.

As medidas efetivas que
devem ser instituídas são:  



Diminuição da demora no atendimento e na identificação dos sintomáticos respiratórios (SR). A triagem deve ser feita na chegada do paciente, inquirindo-o sobre a presença e duração de tosse oferecendo ao SR máscara cirúrgica comum, precedido de orientação sobre sua necessidade. 


&nbsp; Estabelecer um fluxo especial de atendimento dos SR e realização de exames (coleta de baciloscopia, exame radiológico e outros) em todas as Unidades de Saúde que admitam pacientes potencialmente portadores de TB pulmonar ativa. 


&nbsp; Elaborar protocolo para isolamento respiratório dos suspeitos de tuberculose pulmonar, bem como os doentes em fase bacilífera, segundo critérios descritos no capítulo 14 - Papel dos Hospitais no controle da TB. 


&nbsp; Evitar permanência ou internação desnecessária na instituição; 


&nbsp; Restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos funcionários responsáveis. 



Nos serviços ambulatoriais reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por meio de consulta com hora marcada ou escalonadas); evitar atendimentos de pacientes sob suspeita de tuberculose em salas contíguas com outros pacientes portadores de imunossupressão, crianças com menos de cinco anos de idade, ou idosos com mais de 60 anos de idade, ou estabelecer horários diferentes de atendimento. 


&nbsp; Nos serviços de urgência/emergência se aplicam todas as recomendações anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento, mantendo o suspeito de tuberculose pulmonar em isolamento respiratório e zelando para que seu tempo de permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação e procedendo a internação em isolamento ou alta o mais rapidamente possível. 


&nbsp;Nos serviços de admissão em unidades de longa permanência como abrigos, asilos, clínicas psiquiátricas etc, a triagem também deve ser focada para a possibilidade de TB ativa com realização rotineira de radiografia do tórax, baciloscopia e cultura para micobactéria para aqueles com sintomas respiratórios e/ou imagens radiológicas sugestivas de TB ativa, mantendo o suspeito de tuberculose em isolamento respiratório. 


&nbsp;Em todos os níveis de assistência orientar o paciente com o diagnóstico de TB ativa e seus familiares quanto à necessidade de aderir ao tratamento diretamente observado. 


&nbsp;Estabelecer indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do diagnóstico e da instituição das precauções (intervalo entre a admissão do paciente e a suspeita de tuberculose, intervalo entre a admissão e a instituição das precauções, intervalos relacionados à solicitação da pesquisa de BAAR no escarro, resultado do exame, conhecimento do resultado pelo médico assistente do tratamento específico).

Mediante a mensuraçãoa dos indicadores, definir medidas que assegurem a melhora dos mesmos.


- Medidas de
controle ambiental 

Essas  medidas 
incluem  adaptação  de  mobiliário,  adaptação  dos  espaços 
de  atendimento com eventuais reformas
ou construção de espaços adequados. Incluem: 



Escolher ambiente de permanência de possíveis sintomáticos respiratórios o mais ventilado possível; havendo condições, devem ser designadas áreas externas para espera de consultas. 


&nbsp;Posicionar exaustores ou ventiladores de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se dirija ao exterior e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por M.tuberculosis. 


Designar local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa do serviço de saúde, cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar cômodos fechados como, por exemplo, banheiros. 


&nbsp;Quando disponível, identificar ambiente apropriado para coleta de exame de escarro induzido. 


&nbsp;Em unidades hospitalares e de emergência é considerada de elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número suficiente para atender a demanda da unidade. Estes locais devem dispor de renovação do ar de pelo menos seis vezes por hora e pressão negativa em relação aos ambientes contíguos. Em geral, a pressão negativa pode ser obtida apenas com exaustores. A descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de captação de ar. Para isso, se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a descarga de ar se faça a, pelo menos, sete metros de tais locais. Caso não seja viável este direcionamento, uma alternativa é a utilização de filtros de alta eficiência para ar particulado (filtros HEPA- High Efficiency Particulate Air), que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em ambientes onde circulem pessoas.  



&nbsp; A utilização de luz ultravioleta (que elimina os bacilos) no ambiente só é aceitável em equipamentos em que a lâmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela estabelecendo seu efeito esterilizador. O olho humano não pode ser exposto diretamente a lâmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogênicos, nocivos à retina e também à pele. 

&nbsp;Nos laboratórios onde for realizada apenas a baciloscopia do escarro, seguindo a recomendação da OMS e da Union, não é imprescindível que a manipulação dos materiais clínicos seja realizada em cabines (fluxos laminares), pois o risco de transmissão do M. tuberculosis é baixo. Onde forem realizadas baciloscopia e cultura para micobactéria, o escarro e os demais materiais biológicos devem ser manipulados em cabines de segurança biológica, de padrão mínimo Classe II. 



- Medidas de
proteção individual 

O  uso  de  máscaras 
(respiradores)  no  atendimento  de  SR  ou pacientes  com  TB  deve 
ser 


feito  de  forma 
criteriosa.  Muitos  profissionais  dedicam  a  esse  item  dos 
procedimentos  de biossegurança  valor 
prioritário,  negligenciando  em  medidas  administrativas  e  de 
controle ambiental que
certamente teriam maior impacto na sua proteção. Para o uso correto
do respirador é necessário que se
estabeleçam locais para sua utilização, o que implica em barreiras
físicas que identifiquem a partir
de onde usá-las (salas de atendimento, isolamentos etc). 


&nbsp;

O  uso  de máscaras 
tipo  PFF2,  padrão brasileiro  e  da  União  Européia  ou N95, 
padrão  dos EUA  é  recomendado 
para  profissionais  de  saúde  ou  visitantes  (acompanhantes)  ao 
entrarem em  áreas  de  alto 
risco  de  transmissão  (quartos  de  isolamento  respiratório, 
ambulatório  para atendimento
referenciado de SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita de
ou resistência comprovada aos fármacos
antiTB). 





O  uso  de máscaras 
cirúrgicas  é  recomendado  para  pacientes  com  TB  pulmonar  ou 
Sintomáticos Respiratórios em situação de potencial risco de
transmissão como por exemplo: falta de estrutura de ventilação
adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição
do caso (atendimento, resultado  de  exames,  internação  em 
isolamento)  ou  no  deslocamento  de  pacientes  do isolamento para
exames ou procedimentos (neste caso o paciente deve ter seu
atendimento no outro setor priorizado). 


Em serviços ambulatoriais onde é baixa a renovação do ar, é recomendável o uso de máscaras de proteção respiratória (tipo PFF2, padrão brasileiro e da União Européia ou N95, padrão dos EUA) pelos profissionais que atendam doentes referenciados bacilíferos ou potencialmente bacilíferos. O uso de máscaras pelos profissionais de saúde somente durante o atendimento seria de pouca utilidade, ainda mais que, quando o paciente deixa o local de atendimento, os bacilos permanecem no ambiente por até 9 horas dependendo de sua ventilação e iluminação. 


&nbsp; Deve ser dada especial atenção para os serviços que atendem grande quantidade de pacientes bacilíferos para início de tratamento principalmente, no atendimento de doentes com resistência medicamentosa, onde o uso de máscaras tipo PFF2 ou N95 é altamente recomendável para os PS. Por outro lado, utilizar máscaras PFF2 indiscriminadamente em ambulatórios com casos bacilíferos esporádicos (menos de 50 casos por ano) pode não trazer benefício. 



&nbsp; Qualquer pessoa (PS ou familiar) que entre nas enfermarias de isolamento respiratório deve utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95. 


É necessário treinamento especial para uso das máscaras PFF2 ou N95 uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do funcionário. Essas máscaras podem ser reutilizadas, desde que estejam íntegras e secas. 


Os profissionais do laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo: escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) devem usar máscaras PFF2 ou N95 por ocasião da manipulação dos materiais e/ou realização de exames. 


&nbsp; No transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de TB pulmonar em ambulâncias, os profissionais devem utilizar máscaras do tipo PFF2 ou N95 e os pacientes devem utilizar máscaras cirúrgicas comuns. 



Controle da
infecção tuberculosa na Atenção Básica 

Muito se tem produzido
sobre o controle da TB em hospitais e ambulatórios de referência, com uma carência de
recomendações claras para  unidades  básicas de  saúde.
Considera-se que  a Atenção  Básica 
(AB),  e  em  particular  a  Estratégia  de  Saúde  da  Família 
seja  hoje,  no  Brasil,  a grande porta de entrada
do paciente com TB. Parceria com a AB no sentido de integrar às
ações de  vigilância  em 
saúde  deve  ser  estimulada  e  priorizada  pelos  Programas  de 
Controle  da Tuberculose locais.
Barreiras que se referem à biossegurança são apontadas algumas
vezes como limitadoras dessa
integração. Sobre este aspecto ressaltamos: 



As unidades de atenção básica devem estar adequadas para funcionarem&nbsp;segundo&nbsp;normas de vigilância sanitária, incluindo ventilação adequada. 


Não há necessidade de ambientes especiais para atendimento do paciente de TB&nbsp;diagnosticados nestas unidades. Com a descentralização das ações de controle da TB o número de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará ao limite previsto acima que justifique ambientes especiais. 


O fundamental trabalho do Agente Comunitário de Saúde na identificação do SR no&nbsp;domicílio, diminui ainda mais a possibilidade do bacilífero circular pela unidade sem a prévia identificação do mesmo. Atendimento em horários diferenciados e com o oferecimento de máscara cirúrgica após identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar, são medidas administrativas que diminuirão ainda mais o risco de contaminação na unidade de saúde. 


Lembrar que paciente com boa evolução clínica e baciloscopias de controle negativas&nbsp;já não contaminam em geral após 2 a 3 semanas, e que as medidas de biossegurança&nbsp;são prioritárias antes do diagnóstico (qualquer SR – portanto mesmo em unidades que&nbsp;não tratam TB, o risco já está instituído e deve ser conduzido com medidas&nbsp;administrativas). 


O TDO, em acordo com o paciente, deverá ser realizado preferencialmente no domicílio nas
 primeiras semanas de tratamento. 
 


Medidas de controle
no domicílio e outros ambientes 

A recomendação para a
necessidade de  ventilação adequada dos ambientes de  moradia  e de trabalho, além  dos
riscos de aglomeração de pessoas em  ambientes pouco ventilados,
devem fazer parte das
orientações gerais de saúde e se aplicam tanto na prevenção de
tuberculose quanto de outras doenças de
transmissão respiratória e por gotículas. Orientações gerais de
levar o braço ou lenço à boca e
nariz quando tossir e espirrar também fazem parte dessas orientações
gerais. 


Ambientes  públicos  e
 de  trabalho  devem  seguir  regras  de  ventilação  e 
refrigeração estabelecidas pela
vigilância sanitária. 


Na  visita  domiciliar 
realizada  por  agente  comunitário  de  saúde  ou  outro 
profissional  de saúde, algumas
recomendações devem ser observadas:   



Sempre questionar sobre a presença de sintomático respiratório no domicílio e, em caso positivo, proceder conforme preconizado no capítulo 2; 


Orientar coleta de escarro em local ventilado; 


Orientar sobre medidas gerais: o SR ou paciente com TB deve cobrir a boca com o, braço&nbsp;ou lenço ao tossir, manter o ambiente arejado, com luz solar; 


Fazer a observação da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado principalmente no primeiro mês de tratamento (ex. porta da casa, varanda...). 




Em casos excepcionais, após avaliação criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitário&nbsp;ou qualquer outro profissional de saúde que proceda a visita domiciliar pode usar&nbsp;máscaras PFF2 ou N95
 (o que não deverá ser um procedimento de rotina). Essas situações
seriam:
 impossibilidade de atendimento do paciente em ambiente externo por
 dificuldade&nbsp;de deambulação, ou
 situações de moradia que não propiciem a atuação do
 profissional em&nbsp;local  com ventilação
  em  nenhuma  hipótese.  Neste  caso  o  uso  de  máscara  se 
 dará  na&nbsp;entrada  do 
 profissional  no  ambiente,  que  deverá  com  ela  permanecer  até
  sua  saída  do mesmo. Atentar sempre para a adequada informação
 do paciente e seus familiares quanto&nbsp;à necessidade desse
 procedimento evitando constrangimentos e estigmatização.



FONTE: MANUAL DE RECOMENDAÇÕES PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE NO BRASIL - MS