ESTUDO DIRIGIDO - DISLIPIDEMIAS
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-05-27T11:38:00-07:00

1&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso Clínico – Hiperlipidemia mistaLeia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se este é um paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.O Sr. Atheros Magnus, 46 anos, é seu paciente há um ano. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ele conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ele segue rigorosamente a dieta com baixo teor de gordura saturada e colesterol, e ingere frutas, verduras e legumes. Ele não fuma e consome álcool com moderação. Pratica atividade física regularmente e tem um peso saudável (IMC=22).Ele não tem hipertensão (PA=125/80 mmHg), diabetes ou problemas com a função renal e hepática, nem história familiar de doenças circulatóriasAs dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 190 mg/dL, do colesterol HDL por volta de 45 mg/dL, e dos triglicérides por volta de 150 mg/dL. O colesterol total em média se mantém por volta de 270 mg/dL.
1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pensando nos riscos de adoecer nos próximos anos ou décadas, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia do Sr. Atheros?A manutenção de níveis adequados de HDL, LDL e triglicérides tem como objetivo reduzir o risco de doença cardiovascular, diminuindo o risco de futuros agravos nesse sistema.
2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual a classe de medicamentos de escolha?Na hipercolesterolemia isolada, os medicamentos recomendados são as estatinas.   3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Faça a prescrição completa de uma droga desta classe, incluindo o horário em que deverá ser administrada.Sinvastatina_____ 40 mg_____ uso contínuoTomar um comprimido às 20 horas
4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; No site http://www.consultaremedios.com.br confira o preço do tratamento mensal com a droga que você prescreveu.Com medicamentos genéricos, o preço mensal do tratamento com sinvastatina encontra-se em cerca de 60 reais.
5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Qual é a meta (níveis de colesterol LDL e HDL) a atingir com o tratamento? Você acha que ele vai alcançar a meta com este medicamento?LDL&lt;160 mg\dl e HDL≥40 mg\dl. Considerando que a sinvastatina promove uma redução de 27% a 42% dos níveis de LDL, essa meta pode ser atingida com esse medicamento.
6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o Sr. Atheros fosse diabético, qual seria a meta do LDL?LDL&lt;100 mg\dl, preferncialmente, 70 mg\dl
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que tipo de efeitos adversos você deverá monitorizar? De que forma?Os efeitos adversos são raros durante tratamento com estatinas. Os mais graves, como hepatite, miosite e rabdomiólise, são observados ainda mais raramente. No entanto, para identificar possíveis efeitos adversos recomenda-se a dosagem dos níveis basais de creatinofosfoquinase (CK) e de transaminases (especialmente de ALT) e a repetição na primeira reavaliação ou a cada aumento de dose.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se o resultado não for adequado, que outras drogas você poderia associar à estatina? Faça a prescrição completa de uma delas.Ezetimiba; resinas de troca, como a colestiramina; Colestiramina _______4g___________&nbsp; uso contínuoTomar um envelope as 21 horas.
2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso Clínico – Hipertrigliceridemia isoladaLeia com atenção o caso clínico abaixo. Avalie se esta é uma paciente comum, com problemas geralmente observados no seu dia-a-dia.A Senhora Amilasia Severa, 42 anos, é sua paciente há dois anos. Neste período vocês já tentaram diversas alternativas não farmacológicas para que ela conseguisse melhorar o perfil lipídico, mas nada deu certo. Ela segue razoavelmente bem a dieta hipocalórica, com adequação do consumo de carboidratos e gordura, além da restrição total do consumo de álcool. Mas “não tem tempo para atividade física” e não consegue perder peso (seu IMC é 34).Desta forma, ela persiste com hipertrigliceridemia. Nas ultimas semanas, mesmo sem modificação de dieta, vocês começaram a ficar preocupados com os níveis dos triglicérides, sempre entre 500 mg/dL e 550 mg/dL.Ela não tem hipertensão e diabetes nem problemas de função renal, hepática ou da vesícula biliar. As dosagens do colesterol LDL em geral estão por volta de 80 mg/dL, e do colesterol HDL por volta de 30 mg/dL.
9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pensando nos riscos de adoecer, qual o objetivo principal do tratamento farmacológico da dislipidemia da Sra. Amilasia? (atenção para esta resposta!)A hipertrigliceridemia grave, sobretudo acima de 1000mg/dl pode causar pancratite. Portanto, a meta prioritária do tratamento é reduzir o risco de pancreatite. Além disso, embora possuam baixo potencial para aterôgenese, a hipertirgliceridemia pode predispor a doença coronariana quando associada a LDL aumentado ou LDL baixo. 
10) Qual a classe de medicamentos de escolha?No tratamento da hipertrigliceridemia isolada são prioritariamente indicados os fibratos e, em segundo lugar, o ácido nicotínico ou a associação de ambos. Pode-se ainda utilizar nesta dislipidemia, o ácido graxo ômega-3 isoladamente ou em associação com outros fármacos. 
11) Faça a prescrição completa de uma droga desta classe.Genfibrozila ______600mg______ uso contínuoTomar um comprimido 30 minutos antes do café da manhã e outro 30 minutos antes do jantar
12) Qual é a meta do tratamento?Inicialmente, busca-se reduzir a trigliceridemia para valores inferiores a 500 mg/dl, com posterior normalização desses valores (&lt;150 mg/dl).13) Você espera algum efeito benéfico sobre o HDL? Qual?Sim. Os fibratos em geral aumentam o HDL-C de 7 a 11%. Para o genfibrozil, o aumento esperado no HDL-C varia de 5 a 30%.
14) Que efeitos adversos comuns ou graves dos fibratos você deverá avaliar?É infreqüente a ocorrência de efeitos colaterais graves durante tratamento com fibratos, levando à necessidade da interrupção do tratamento. Podem ocorrer: distúrbios gastrintestinais, mialgia, astenia, litíase biliar (mais comum com clofibrato), diminuição de libido, erupção cutânea, prurido, cefaléia, perturbação do sono. Raramente observa-se aumentode enzimas hepáticas e/ou CK, também de forma reversível com a interrupção do tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido descritos com o uso da associação de estatinas com genfibrozil. Recomenda-se, por isso, evitar essa associação. 
15) Se você não conseguir uma redução adequada dos triglicérides, você associaria ácido nicotínico? Por quanto tempo? Justifique.Sim. Com o ácido nicotínico, o pleno efeito sobre o perfil lipídico apenas será atingido com o decorrer de vários meses de tratamento, portanto a associação deverá ser usada por longo período de tempo para que se atinja a eficácia desejada.
16) O acido nicotínico traria benefícios adicionais à redução dos triglicérides?Sim. Esse fármaco reduz o LDL-C em 5% a 25%, aumenta o HDL-C em 15 a 35%, além de diminuir os triglicérides em 20 a 50%.&nbsp; Administrado isoladamente na forma tradicional, observou-se diminuição de 27% nos eventos coronários agudos e, após 15 anos de acompanhamento (dez anos após a interrupção do medicamento), houve diminuição significativa da mortalidade total.
Considere agora que os exames iniciais da Sra. Amilásia eram outros: triglicérides=380 mg/dL; colesterol LDL=170 mg/dL; colesterol HDL=40 mg/dL. 
17) O início do tratamento seria com estatina? Ou você associaria uma estatina ao longo do tratamento iniciado com fibrato? Justifique.Segundo a IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, na hiperlipidemia mista, o nível de triglicérides deverá orientar como o tratamento farmacológico será iniciado. Caso os níveis de TG estejam acima de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com um fibrato, adicionando se necessário ácido nicotínico e/ou ômega-3. Nesta situação, a meta prioritária é a redução do risco de pancreatite. Após reavaliação, caso haja a necessidade de redução adicional da colesterolemia, pode-se adicionar uma estatina e/ou outros redutores da colesterolemia. Nestes casos, deve ser evitado o uso do genfibrozil em associações entre fibratos e estatinas. No caso descrito, como os níveis de triglicérides estão abaixo de 500 mg/dL, deve-se iniciar o tratamento com uma estatina isoladamente ou associada à ezetimiba, priorizando-se a meta de LDL-C ou não-HDL-C.
18) No caso da associação acima, quais seriam os riscos? Qual associação específica deveria ser evitada?A principal interação entre hipolipemiantes ocorre entre os fibratos e as estatinas, com aumento do risco de rabdomiólise. Embora estes fármacos tenham essa característica, não há contra-indicação ao uso concomitante de ambos sob vigilância clínica cuidadosa. Esta interação é particularmente encontrada nas associações com o genfibrozil, devendo-se, por isso, evitar usar este fibrato nas associações. 
Fim do caso clínico.