Renineangiotensin system antagonists in the perioperative setting: clinical consequences and recommendations for practice
Autor: Marcio Augusto Lacerda | Publicado: 2012-02-27T10:13:00-03:00



Postgrad Med J 2011;87:472e481



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Os antagonistas de renine-angiotensine-aldosterona (RAAS) incluem:









·        Inibidores ACE (ACEIs)

·        bloqueadores de subtipo 1 de receptor da angiotensina II (ARBs)

·        inibidores diretos da renina (por exemplo, aliskiren). 

 



Utilização desses agentes:

·        hipertensão,

·        insuficiência cardíaca congestiva

·        Doença arterial coronariana

·        nefropatia diabética 



Problemas:

·        intra-operatória hipotensão após a indução da anestesia é mais comum em pacientes que recebem terapia de antagonista RAAS no dia da cirurgia

·        insuficiência renal aguda pós-operatória com uso de antagonista RAAS antes da cirurgia, que é relacionado ao intra-operatório hipotensão e uso de inotropes 

uma análise recente encontrou: uma maior incidência de uso de fibrilação atrial pós-operatório (POAF) da morte de inotropes com terapia de antagonista RAAS pré-operatório.

 



As ações vasodilatory dos antagonistas RAAS envolvem vários mecanismos:

·        bloqueio simpático direto

·        maior biodisponibilidade de vasodilatadores como a bradicinina, óxido nítrico e as prostaciclinas,

·        inibição dos efeitos directos e indirectos vasoconstritora da angiotensina II,

·        reduzida a secreção de aldosterona e hormônio antidiurético, resultando em uma diminuição na reabsorção de sal e água pelo RIM

 



Outros efeitos

ü  inibindo diversos peptídeos de angiotensina

ü  inibindo a renina e receptores pro-renin com subseqüentes funções do sistema endócrino, parácrino e intracrine, que por sua vez regulam diversas funções fisiológicas

 



 efeitos deletérios da estimulação crónica de RAAS

ü  upregulation do receptor da angiotensina 1

ü  liberação de aldosterona subseqüente

ü  promoção de hipertrofia vascular, fibrose e proliferação.



Há também novos componentes de RAAS que exercem efeitos pouco claros, tais como um homologará&nbsp;



ACE chamado ACE 2, que medeia a formação de heptapeptide Ang1e7, um peptídeo com vasodilatory e vascular endotelial anti-inflamatórios properties.14 15 

 



O problema com anestesia:

 



RAAS, junto com a ativação do sistema nervoso simpático e liberação de arginineevasopressin (AVP), é um mecanismo principal para a manutenção do retorno e sistêmica sangue pressão venosa (SBP) durante períodos de estresse hemodinâmica aguda, como a indução da anestesia.

ü  Da angiotensina II é um potente vasoconstritor direto e estímulo fisiológico para a liberação AVP e counter-regulates o efeito hipotenso habitual de agentes anestésicos sobre o sistema nervoso simpático (aumento venoso pool de sangue, diminuição de débito cardíaco e hipotensão arterial).

ü  Como resultado, os pacientes cronicamente tratados com antagonistas RAAS são potencialmente maior risco de desenvolver hipotensão clinicamente significativa após a indução da anestesia por causa da resistência vascular diminuída e enchimento cardíaco diminuído associado.

ü  a retirada desses agentes deverá reduzir os episódios de hipotenso, mas pode também aumento vascular resistência sistémica, que pode comprometer a circulação regional (esplâncnico).

 

Porque o RAAS interage em vários níveis para manter a pressão de sangue intra-operatório (BP), o sucesso do tratamento de hipotensão intra-operatório na configuração do bloqueio RAAS inclui:

ü  repletion adequado volume intravascular

ü  utilização de agonistas AVP (terlipressin, vasopressina), a capacita a resposta às catecolaminas endógenas, o que aumenta a resistência vascular e retorno venoso e melhora o contractility de entrega e cardíaco de oxigênio do miocárdio.

ü  Agonistas adrenérgicos

 



Estudos recentes farmacogenómica do RAAS demonstraram susceptibilidade genética variável para antagonistas RAAS através de single-nucleotide polimorfismos nos genes que codificam angiotensinogen, receptor da angiotensina 1 e receptor da angiotensina 

ü  Alelo D tem sido associado com maiores concentrações de ACE no plasma e no nível do tecido, e sua expressão (alelo DD) tem sido postulada oferecer resistência a inibidores da ECA e causar efeitos adversos cardiovasculares e renais aumentou.

 

PROVAS CONTRA RAAS ANTAGONISTAS NA CONFIGURAÇÃO DA CIRURGIA



Os fatos



ü  A orientação atual de medicação utilizada na clínica de cirurgia em nossa instituição recomenda que ACEIs e ARBs descontinuados na manhã da cirurgia não-cardíaca

ü  Não há diretrizes nacionais ou internacionais que delineiam um padrão de cuidado na utilização desses agentes no período cirurgia.

ü  a literatura apoiando esta prática diz respeito à frequência e grau de hipotensão intra-operatório observado com o uso concomitante de antagonistas RAAS.

 



Cirurgia não-cardíaca

 



Hipotensão é maior com ARB (bloqueadores de subtipo 1 do receptor II de angiotensina) então ACEI (inibidores da ECA) 



Administração de ARBs na manhã da cirurgia foi associada com episódios mais freqüentes de hipotensão, bem como maior duração da hipotensão do que se foi retido ARBs.

os episódios hipotenso foram refratários à terapia inicial com agentes adrenérgicos, que requerem a adição de terlipressin.



Os pacientes que receberam uma dose ARB dentro de 10 h de indução de anestesia eram mais prováveis ter hipotensão do que pacientes que receberam o ARB de dose superior a 10 h antes da indução da anestesia. 

nenhum efeito significativo da ACEIs no Regulamento autonómica cardíaco medida pela sensibilidade baroreflex, portanto, hipotensão induzida por anestésico é sobretudo um efeito de resposta vasoconstrictive adrenérgicos diminuída



o uso concomitante de diuréticos juntamente com antagonistas RAAS aumentou intra-operatório hipotensão e requisito para vasopressors em comparação com ACEIs sozinhos ou quando usado em combinação com bloqueadores dos canais de cálcio



um aumento da mortalidade de 30 dias pós-operatórios em pacientes em uso de inibidores de RAAS antes 

 

 

Cirurgia cardíaca-



 

Problemas relacionados com:



·        hipotensão intra-operatório (exigindo suporte Simpaticomiméticos)

·        intra-operatória redução do débito cardíaco

·        pós-operatória declínio na função renal

·        fibrilação atrial

·        morte



Síndrome de Vasoplegic é uma forma de vasodilatory choques que podem ocorrer após CPB. Existem dois preditores independentes de desenvolvimento de choque vasodilatory após a descontinuação do CPB: 

·        Fração de ejeção (EF) &lt; 35% 

·&nbsp;

Uso ACEI 

 

Cirurgia aórtica: 20% desenvolveram disfunção renal pós-operatória, definida como uma diminuição de 20% na linha de base glomerular

taxa de filtração (GFR), 7 dias após a cirurgia:

ü    Tratamento crônico com ACEIs foi a única disfunção renal do fator significativamente associado withpostoperative  

 



Associação de hipotensão com recuperação intra-operatória diminuição do débito cardíaco:

ü  Pacientes tratados em ACEI, a hipotensão foi associado com uma diminuição consistente no índice de pressão e parada cardíaca de Cunha capilar pulmonar, sugerindo que a post-induction hipotensão em pacientes em uso de ACEIs é secundária à pobre débito cardíaco durante diminuições agudas no volume ventricular.

 



Utilização ACEI pré-operatório foi identificada como um fator de risco independente para várias (&gt; 2) infusões de vasoconstritor após extracorpórea CPB manter SBP &gt; 85 mm Hg 

 



Terapia ACEI pré-operatório foi associada com uma diminuição significativa na resistência vascular sistêmica durante a fase de rewarming do CPB hipotérmicas (e aumentos. droga vasoativa post-CPB

 

vasodilatory efeito de inibição RAAS pode predispor a 'Síndrome de post-perfusion' e síndrome de resposta inflamatória sistêmica.



retirada da ACEIs em pacientes com uso crônico ainda pode predispor a lesões do microcirculação

 

 



Administração pré-operatória de ACEIs e ARBs em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca contribui para:

ü  uma diminuição na resistência vascular sistémica e vasoplegia pós-operatória

ü  retenção ACEIs e ARBs antes da cirurgia cardíaca é razoável para evitar vasodilatação pós-operatória

ü  provas que suportam esta decisão são fraca

 

uso pré-operatório de ACEIs foi um preditor independente de mortalidade 

ü  foi associado com um risco aumentado de disfunção renal pós-operatória

ü  foi um fator de risco independente para POAF

ü  foi associado com o aumento da utilização de suporte inotropic

ü  foram associados com o dobro do risco de mortalidade

 

 

Insuficiência renal pós-operatória



 

27,6% maior risco de lesão renal aguda pós-operatória (AKI) associado ao uso pré-operatório de ACEIs/ARBs



O mais importante fator de risco para desenvolvimento de insuficiência renal aguda foi o uso pré-operatório de ACEIs juntamente com o uso intra-operatório de aprotinin 

ü  o mecanismo proposto desta relação é atribuído a uma aprotininmediated vasoconstrição da arteríola aferente com subsequente redução da pressão de perfusão glomerular na fixação de uma vasodilatação ACEI-promovido da arteríola eferente)

 

 

 



Anestesia Neuraxial

 



A evidência sobre os efeitos do bloqueio RAAS na anestesia neuraxial é limitada e contraditória.

 



Foram relatados vários casos de significativa hipotensão e bradicardia após anestesia espinhal em pacientes cronicamente tratados com ACEIs



Até que mais estudos aleatorizados são realizados para esclarecer melhor as melhores práticas, afigura-se seguro parar bloqueio RAAS antes da anestesia espinhal.

 

 

EVIDÊNCIAS SUPORTANDO RAAS ANTAGONISTAS NA CONFIGURAÇÃO DA CIRURGIA



 

Os fatos



 

American College of Physicians suporta:

ü  A continuação cautelosa dos antagonistas RAAS na manhã da cirurgia

ü  com a ressalva de que euvolaemia deve ser mantida



 

Os mais importantes efeitos benéficos descritos do uso de antagonistas RAAS cirurgia incluem:

ü  Neuroproteção

ü  estabilidade hemodinâmica melhorada

ü  diminuiu POAF

ü  lesão ischaemiaereperfusion limitada

ü  proteção renal.

 



POAF diminuída

 

O potencial de anti-arritmogênica de antagonistas RAAS pode ser devido a:

ü  um efeito Simpatolítico ou a atenuação de eléctricos e/ou estruturais remodelação

ü  Antagonistas RAAS também têm propriedades anti-hipertensivo com diminuição posterior atrial

ü  e pressão diastólica final ventricular esquerdo

ü  Antagonistas RAAS evitar hipocaliemia

 

 

Conseqüências adversas da cessação de antagonista RAAS



 

É bem documentado o benefício da ACEIs em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica



 

ACEIs deverão ser prosseguidas antes da cirurgia em pacientes com insuficiência cardíaca em cirurgia cardíaca e não cardíaca:

ü  Cuidado expansão do volume intravascular deve ocorrer antes da indução da anestesia

ü  breves episódios de hipotensão devem ser tratados com vasopressores

ü  Seleção cuidadosa dos agentes anestésicos provocam hipotensão (por exemplo, Etomidato)

ü  sequencial administração de agentes anestésicos pode evitar ou atenuar a resposta hipotenso a anestesia

 



 Pacientes com insuficiência cardíaca sistólica: o uso simultâneo de várias drogas, incluindo Antiarritmícos tais como Amiodarona.

ü  relatados dois casos de hipotensão refratária em pacientes anestesiados sob CPB quem recebeu Amiodarona em combinação com ACE

 



OS INIBIDORES DE RENINA DIRETO



 

Como renina controla a etapa taxa-limitando na cascata RAAS, o bloqueio de seus receptores é um destino ideal para a supressão de RAAS.

 



 Aliskiren é o primeiro inibidor direto da renina aprovado pela Food and Drug Administration para o tratamento da hipertensão

ü  Ele tem uma meia-vida longa (30e40 h)

ü  aumento renal vasodilatory efeito comparado com ACEIs e ARBs

ü  baixa biodisponibilidade oral

ü  sua meia-vida terminal é de 24 h

 

 



AS ANTAGONISTAS DA ALDOSTERONA



 

O percurso final em RAAS é a estimulação da produção de aldosterona e liberação de zona glomerulosa do córtex adrenal. Este hormônio é um mineralocorticóide que:

ü  aumenta a absorção renal de sódio e água

ü  aumenta a excreção renal de potássio

ü  Seu efeito final é um aumento da circulação o volume de sangue

 



bloqueio da aldosterona, surgiu como:

dos pilares do tratamento na insuficiência cardíaca avançada (New York Heart Association classe III e IV)

por causa de suas propriedades hyperkaliuric, o uso de bloqueadores de aldosterona são comumente usados como diuréticos 'poupadores de potássio'

 



Existem dois antagonistas da aldosterona conhecidos 

ü  espironolactona

ü  eplerenone

 



Dada a sua actividade antagonista mineralocorticóide, bem como o efeito diurético da espironolactonaé recomendável reter esses agentes antes da cirurgia  , para minimizar a hipotensão intra-operatório como Desarranjo de eletrólito, especialmente hipercalemia.

 





CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES



 

1.      O uso de antagonistas RAAS (ACEIs/ARBs) tem sido associado com uma incidência variável de hipotensão intra-operatório após a indução da anestesia

2.      Neste momento, há crescentes evidências ligando o uso pré-operatório desses agentes com efeitos adversos pós-operatória, incluindo agravamento da função renal e até mesmo a morte.

3.      Em certos casos (por exemplo, hipertensão não controlada, disfunção sistólica), continuação de antagonistas RAAS pode ser considerada após uma discussão completa com o anaesthesiologist e o cirurgião, juntamente com a manutenção da Monitorização hemodinâmica intra-operatório cuidadosa e o status do volume intravenoso adequado antes da indução da anestesia.

4.      Suspensão temporária dos antagonistas RAAS pode prevenir ou atenuar hypovolaemia e hipotensão intra-operatório. 

5.       A prática actual em nossa instituição é evitar o uso de ACEIs e ARBs na manhã da cirurgia.

 

 

Principais mensagens

 

As antagonistas de sistema (RAAS) renineangiotensinealdosterone incluem:

ü  Inibidores da ECA (ACEIs)

ü  bloqueadores de 1 receptor da angiotensina (ARBs)

ü  aliskiren (inibidor direto da renina)

ü  as antagonistas da aldosterona (espironolactona, eplerenone).

 

O uso pré-operatório de antagonistas RAAS está associado:

ü  episódios hipotenso significativo após a indução da anestesia que exigem o uso de drogas sistêmicas Simpaticomiméticos

 

Recentemente, foram apresentados maior morbilidade e mortalidade em pacientes submetidos a enxerto de bypass de artéria coronária que continuam inibidores da ECA antes da cirurgia

 

Em pacientes que estão usando antagonistas RAAS e vão ser operado:

ü  RAAS deve ser retido uma meia-vida antes da indução da anestesia.

 

Se não é possível reter antagonistas RAAS antes da indução da anestesia (por exemplo, cirurgia de emergência)

ü  anaesthesiologist deve manter o volume adequado, por via intravenosa

ü  executar o monitoramento cuidadosa hemodinâmica.