Implante-Expansor Biodimensional 150-style
Autor: Alexandre Mendonça Munhoz | Publicado: 2012-07-08T07:13:00-07:00



Implante Expansor Biodimensional

150 Style - Natrelle

Um implante que funciona como expansor ou um expansor que funciona como implante ?





Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructiva Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.


Palestra proferida no Work-Shop Allergan/Natrelle no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery

Rio de Janeiro / RJ

Agosto - 2011


Hotel Windsor Atlântica em Copacabana / RJ local do IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery.






Introduzido em meados da década 90, o implante-expansor biodimensional 150-style da Allergan teve grande repercussão na área da cirurgia reconstrutora mamária uma vez que em um mesmo sistema houve a possibilidade de se associar dois conceitos totalmente distintos e com finalidades e vantagens próprias a cada um. Conhecido mais popularmente como "prótese expansora", o estilo 150 da Mcghan na década de 90 veio a ocupar uma posição ímpar nas reconstruções mamárias onde se postulava que até seria o fim dos expansores convencionais e o abreviamento dos tempos cirúrgicos habituais e necessários para se completar uma reconstrução total da mama.&nbsp;





Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone




Nesta mesma época, iniciava-se a popularização dos implantes de silicone gel de formato anatômico e que pelas características de largura e altura distintas foram conceituados e classificados como implantes de conformação biodimensional e caracterizados de maneira padronizada no estilo de implantes 410 anatômicos da McGhan/Inamed. Inicialmente lançados no início da década de 90 sob uma padronização de matriz 3x3 (9 submodelos, a depender da altura, largura e projeção) tiveram maior aplicação na década seguinte com o aprimoramento da matriz 4x3 (12 submodelos). Baseando-se nos mesmos conceitos da linha 410 biodimensional, o &nbsp;estilo &nbsp;150 incorporou o formato anatômico com o compartimento de silicone gel anterior, todavia com uma matriz menos numerosa e apresentando apenas duas alturas.&nbsp;


Entre as características únicas deste modelo incluía-se a presença de dois compartimentos (câmaras) sendo um de localização anterior ou seja em contato com a pele/musculatura peitoral e preenchida por silicone gel coesivo (TRU-FORM III, Natrelle) e um segundo compartimento localizado na região posterior e em contato com a região costal e preenchida por solução salina. Neste último compartimento hávia a possibilidade de aumento/redução de volume por meio da conexão de uma válvula de titâneo localizada a distância (15cm).&nbsp;



Allergan Natrelle - Style 150, compartimento anterior de silicone gel e compartimento posterior de solução salina - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silico

Devido a essas características ímpares de compartimentos distintos de&nbsp;silicone+salina,&nbsp;e presentes em um único sistema, o estilo 150 foi muito popularizado na década de 90 por estratégias de "marketing" como a reconstrução "em tempo único", o estilo 150 era indicado nas reconstruções mamárias imediatas pós mastectomias e desta forma pelas suas características de gel+salino isentava o cirurgião da necessidade de um 2o. tempo cirúrgico como objetivo de troca para o implante definitivo.



Allergan Natrelle - Style 150 Indicação - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone




De fato, o grande atrativo de abreviar-se o período total da reconstrução e em até casos selecionados, realizar-se em um tempo único e associado a mastectomia, colocava o implante-expansor 150 como um grande avanço técnico no processo de reconstrução mamária e reabilitação da paciente com câncer de mama. Desta forma, aspectos importantes como tempo de recuperação menor e custos reduzidos uma vez que eliminava-se uma etapa cirúrgica, eram apregoados como principais aspectos positivos do implante-expansor. Todavia, e como em qualquer técnica cirúrgica, a sua ampla indicação no princípio da sua introdução permitiu ao cirurgiões uma maior experiência clínica e a longo prazo uma reflexão sobre as vantagens iniciais e a ponderação do real papel e indicação do modelo 150 nas reconstruções mamárias.&nbsp;


Assim, permitiu-se concluir que em alguns casos a reconstrução mamária não era possível de ser realizada em tempo único e haveria a necessidade de outros tempos cirúrgicos como já habitualmente realizado com o expansor convencional. Fatores relacionados a complexidade do procedimento total incluindo a cirurgia oncológica, as características anatômicas individuais de cada paciente, a extensão da ressecção cutânea durante a mastectomia e a presença de terapia adjuvante (quimioterapia e radioterapia) podem ser mencionados como "limitantes" na aplicação do conceito de "tempo único" na reconstrução da mama com este sistema. Neste cenário adverso deve-se ponderar na indicação imediata do implante-expansor e aventar outras possibilidades de reconstrução, quais sejam o emprego do expansor convencional em posição retromuscular total ou mesmo a associação de um retalho a distância como o do músculo grande dorsal.



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Painel Allergan no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.




Na nossa experiência prévia, o implante-expansor se mostrou eficaz na reconstrução em tempo único nas situações de mastectomias com preservação de pele e na presença de mamas com volumes pequenos a moderados associados a ptoses moderadas. Neste cenário, o modelo 150 apresentou bons resultados e com baixo índice de complicações. Associado a situação de retalhos cutâneos com espessura e viabilidade adequada e a possibilidade de colocação do implante-expansor no plano duplo ("dual-plane") os resultados foram otimizados uma vez que permitiu uma expansão mais rápida e indolor e sem os inconvenientes de dor e constricção do polo ínfero-lateral da mama, característico este do plano submuscular. Em algumas situações onde empregamos a técnica retromuscular total (músculos peitoral maior e serrátil) podem ocorrer deformidades e insuficiência de expansão no pólo ínfero-lateral da mama em decorrência da ação muscular, e em última instância a migração do cone de expansão para o polo superior e prejudicando-se assim o processo de expansão gradual e natural no pólo médio e inferior da mama.



Allergan Natrelle - Style 150 Indication - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone




Desta forma e baseando-se na experiência prévia em 10 anos de utilização dos implantes-expansores 150, observamos que as principais indicações estão relacionadas na situação de redundância do retalho cutâneo remanescente da mastectomia, característico das mastectomias tipo "skin-sparing" e na presença de uma adequada cobertura de tecido (pele, subcutâneo) sobre o implante. Nas situações de mastectomias clássicas (Patey, Madden), ou na presença de retalho com qualidade questionável em termos de vascularização e espessura, o emprego do expansor de tecidos em plano submuscular total tem se mostrado mais viável e seguro que o estilo 150 nos quesitos resultado estético e incidência de complicações.



Painel Allergan Academy / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.


Na verdade, a indicação e correta aplicação do sistema 150-Natrelle é semelhante a qualquer outro material aloplástico empregado habitualmente na reconstrução mamária pós mastectomia e obedece alguns preceitos técnicos e anatômicos. Entre os principais, deve-se sempre se atentar a qualidade da cobertura cutânea e subcutânea que será realizada sobre o implante. Desta forma, pacientes submetidas a cirurgias mais amplas do ponto de vista de ressecção cutânea, lesão da musculatura peitoral ou mesma a presença de retalhos cutâneos delgados e/ou com vascularização questionável, não serão boas candidatas para o emprego do estilo 150. Neste cenário, a transferência de retalhos a distância, quais sejam o retalho do músculo grande dorsal ou mesmo do reto do abdome associados ou não com o implante-expansor podem ser alternativas mais seguras e previsíveis que a indicação do estilo 150 isolado.



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Plastic and Reconstructive Surgery, Prótese-Expansora 150 em reconstrução da mama com retalho do músculo grande dorsal. Mastectomia com preservação de pele, &nbsp;Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone


Periareolar skin-sparing mastectomy and latissimus dorsi flap with biodimensional expander implant reconstruction: surgical planning, outcome, and complications.

Munhoz et al.

Plastic and Reconstructive Surgery, 119: 1637, 2007



Na nossa experiência prévia, o estilo 150 apresentou bons resultados associados ao emprego do retalho do músculo grande dorsal. No planejamento pré-operatório, marcava-se o acesso periareolar total para a mastectomia com preservação de pele. A ilha de pele do retalho do músculo grande dorsal era planejada de modo a reconstituir a mesma ressecção de pele realizada na mastectomia. O implante-expansor 150 era habitualmente locado no espaço submuscular constituído nos quadrantes superiores e mediais pelo músculo peitoral maior e nos quadrantes inferiores pelos músculo grande dorsal. Desta forma permitia-se uma maior segurança advinda da total cobertura do implante pelos planos musculares (peitoral+dorsal) e um sistema livre de tensão e mais favorável a expansão pós-operatória.



Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone


Outra interessante aplicação clínica estaria relacionada com as mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar ou "Nipple-Areola Sparing Mastectomy-NSM". Desde que bem realizadas pelo colega mastologista com adequada preservação do retalho cutâneo mamário, a NSM fornece o cenário ideal para a aplicação do estilo 150. Uma vez que o retalho cutâneo esta em excesso, a expansão torna-se mínima e apenas com objetivo de prover volume mamário. Com o retalho de espessura adequada e viável, há a possibilidade de locação do implante no plano submuscular-subcutâneo (ou dual-plane) e desta forma favorecer a expansão final. Nos casos bilaterais, o estilo 150 permite ainda uma melhor simetria uma vez que ajustes por meio insuflação e/ou desinsuflação, são possíveis no período pós-operatório e em ambiente ambulatorial sem a necessidade de nova intervenção cirúrgica.&nbsp;


Em pacientes de risco para complicações isquêmicas, quais sejam as pacientes tabagistas e/ou portadoras de doenças arteriosclerótica, o sistema 150 pode ser mantido no pós-operatório imediato desinsuflado e desta forma manter um regime de "baixa-pressão" no retalho cutâneo remanescente da mastectomia. Com o passar do período de pós-operatório e a melhora das condições locais como edema e vascularização cutânea, o implante pode ser insuflado novamente de desta forma reduzir a possibilidade de complicações isquêmicas como necroses parciais e/ou deiscências da incisão cirúrgica.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, The Breast, Prótese-Expansora 150 em reconstrução da mama. Mastectomia com preservação de pele, &nbsp;Allergan Natrelle - Style 150 Evolution - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone



Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: aesthetic and technical refinements.

Munhoz et al.

The Breast, 18(3); 356, 2009.







Na nossa experiência prévia em reconstruções pós NSM utilizando o sistema 150-Natrelle, os resultados foram satisfatórios com baixo índice de complicações. Na verdade em mamas com pequeno a moderado volume e grau de ptose pequeno/moderado, há a possibilidade de realização do acesso do tipo "duplo-halo periareolar" o qual confere um maior acesso cirúrgico e optimiza o fechamento da incisão em vários planos cirúrgicos. (vide publicação "mastectomias com preservação de pele, LINK:

MASTECTOMIAS COM PRESERVAÇÃO DE PELE

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

(Agosto / 2011)



Painel Reconstrução da Mama / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery no Rio de Janeiro/RJ. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.



A segunda vantagem demonstrada pelo sistema 150-Natrelle está relacionada a suas características físicas em termos de conformação e constituição do elastômero. Desta forma, o formato biodimensional anatômico permite resultados mais naturais com expansão principal na região do terço médio e inferior da mama reconstruída e meno projeção na região do polo superior. Este sistema vai de encontro ao conceito de expansão tipo "polo-inferior" o qual também está presente o expansor de válvula inclusa modelo 133 onde as deficiências verticais e não horizontais são priorizadas no processo de expansão e desta forma favorecendo um resultado mais natural e simulando o formato mais harmônico da mama reconstruída.






Ademais, o estilo 150 apresenta o elastômero constituído com as características presentes em toda a linha Natrelle com revestimento tipo Biocell. Como já amplamente descrito em publicações prévias, o Biocell é um sistema de poros microscópicos que permite o crescimento da cápsula e favorecendo desta forma uma completa integração/aderência entre implante e tecidos adjacentes. Esta relação favorece em última análise o efeito "velcro" fato este que permite uma maior estabilidade do implante-expansor evitando a assim a rotação do implante. Ademais, o processo de aderência tecidual advinda do crescimento da cápsula fibrosa na profundidade dos microporos potencializa a redução do fenômeno da contratura capsular uma vez que a cápsula perde a linearidade de contração em toda a sua circunferência ao redor do implante.



Allergan Natrelle - Style 150 Biocell - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone



Outra característica do implante-expansor 150 é a presença da câmara anterior preenchida com gel coesivo TRU-FORM 3*, fato este que permite maior coesividade e estabilidade do implante, sobretudo em posição ortostática. Apesar destas características deve-se atentar que devido a câmara salina, mesmo em posição mais posterior, o modelo 150 não é comparável a estabilidade oferecida pelo estilo 410 anatômico, onde neste há exclusivamente a presença do gel TF-3. Desta forma em pacientes com baixo índice de massa corpórea e pouca cobertura para o implante (tecido subcutâneo escasso e musculatura delgada), podem ocorrer no estilo 150 resultados insatisfatórios devido ao ondulamento ou "rippling". Ademais, em algumas situações e por necessidade de maior projeção ântero-posterior, a hiperinsuflação pode desencadear deformidades periféricas no implante com fendas e ondulamentos. Nas pacientes com as características físicas já mencionadas, os resultados estéticos podem ser limitados, e nestes casos, o implante anatômico convencional estilo 410, pode oferecer melhores resultados.
*(TRU-FORM: I (responsivo, mais flexível e macio); II (soft-touch, menos flexível, mais coeso); III (form-stable: mais estável, mantém estrutura em posição ortostática), IV (alta coesividade).



Allergan Natrelle - Style 150 Gel TRU-FORM 3 - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone


Planejamento Cirúrgico____________________________


O planejamento na escolha do Implante-Expansor 150 envolve as mesmas etapas da escolha do expansor convencional ou mesmo de um implante habitualmente utilizado em cirurgia estética. Etapas importantes e básicas devem ser seguidas de modo a favorecer o resultado estético final e minimizar as complicações e resultados insatisfatórios. Descrito em 2006 por William Adams da Universidade do Texas/EUA, o planejamento em 4 etapas muito aplicado em mastoplastias de aumento, também pode ter grande utilidade no planejamento do estilo 150. Este processo reprodutível envolve etapas como a avalia'ão da paciente e, sobretudo a educação da mesma no que se refere a compreensão do procedimento e as sucessivas etapas bem como limitações do processo. Deve-se nesta etapa, enfatizar que o processo é dinâmico e durante o pós-operatório podem ocorrer "ajustes" no volume do implante a medida que o edema pós-cirúrgico tende a sua resolução. Detalhes técnicos em relação a posição da válvula, e sobretudo a punção da mesma nas primeiras tentativas devem ser explicados com intuito de tornar o pós operatório mais tranquilo para a paciente.
O planejamento cirúrgico pré e intra-operatório envolve principalmente o processo de escolha do implante mais adequado para cada paciente no que se refere a anatomia local e o tipo de mastectomia. Nesta etapa nos baseamos em medidas realizadas durante o período pré-operatório e, sobretudo da correspondência destas medidas no intra-operatório após a realização da mastectomia. Entre as mensurações mais importantes, merecem duas medidas de vital relevância; a base mamária (determina a base do implante) e a distância fúrcula-papila (determina a altura do implante; SH ou FH). Nesta fase deve-se ter atanção nas medidas uma vez que a hiper ou hipoestimação das mesmas podem levar a resultados insatisfatórios mesmo na situação de uma cirurgia oncológica e reconstrutora ter sido realizada de maneira adequada.




Desta forma, a base mamária determinará a base final do implante que de maneira geral pode variar de 9,5 cm para o implante 150 SH de 135 cm3, até 16 cm para o implante 150 SH de 625 cm3. Vale salientar que os extremos mencionados raramente são empregados na prática clínica tendo nesta situação em sua maioria bases médias de 12 a 13 cm, fato este que corresponde aos implantes 350 e 430 cm3 FH e 385 e 495 SH.&nbsp;






No que tange a distância fúrcula-papila, em média empregamos a distância de 20 cm para critério de escolha entre as alturas SH &nbsp;e FH ou seja altura inferior e altura completa. Desta forma, para pacientes que possuem uma distância F-P inferior a 20 cm, normalmente paciente brevilíneas, há uma maior tendência em se utilizar os implantes do tipo 150 SH. Todavia para pacientes com distâncias superiores a 20 cm, habitualmente são de alta estatura e longelíneas, há uma tendência no emprego dos implantes 150 FH. Deve-se ter atenção também ao bom senso uma vez que em alguns casos selecionados e em pacientes com distância inferior a 20 cm, pode-se necessitar de um maior preenchimento dos quadrantes superiores devido a características anatômicas individuais de cada paciente ou mesmo de uma maior radicalidade da ressecção nesta região e desta forma haver a necessidade da opção pelo formato FH.&nbsp;






O planejamento numérico é importante uma vez que permite a escolha mais correta e precisa do implante biodimensional. Deve-se salientar que o excesso nas medidas horizontais como na situação de uma base que exceda o diâmetro mamário pode acarretar a quadros de sinmastia e resultados estéticos insatisfatórios. De modo semelhante, a indicação de uma base inferior ao ideal para a paciente pode levar a insuficiência de volume e hipocorreção da deficiência cutânea vertical prejudicando-se assim o volume e a simetria mamária final. Desta forma, a atenção as medidas da base deve ser considerada e não apenas o excesso mas também a insuficiência podem levar a um resultado fora do desejado. Na escolha da altura deve-se ainda atentar para a distância de 20 cm, uma vez que o modelo FH em uma paciente brevilínea pode levar a hiperprojeção do polo superior e resultado estético não harmônico em relação a mama contra-lateral. De modo semelhante, a indicação de um modelo SH em uma paciente longilínea pode acarretar em hipoprojeção ou mesmo depressão do polo superior.





Painel Reconstrução Mamária / Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Oncoplastic Surgery.



Uma vez determinado o volume e subtipo do implante 150 (FH / SH), deve-se ter atenção na adequada e criteriosa escolha do plano a ser colocado. Habitualmente há uma preferência pelo plano submuscular nas reconstruções imediatas uma vez que permite uma maior proteção ao implante na situação de deiscência parcial da incisão cutânea. Todavia, e a depender do volume do implante escolhido e da tensão muscular, há uma dificuldade técnica no fechamento completo da bolsa peitoral - serrátil. Desta forma e na situação de real necessidade de cobertura muscular total, pode-se converter a cirurgia para o expansor com válvula inclusa 133, onde pela ausência do compartimento de gel, há uma maior flexibilidade no fechamento muscular. Todavia, na presença de retalhos cutâneos de espessura adequada e viáveis do ponto de vista de vascularização, pode-se empregar a técnica do dual-plane permanecendo o implante 150 apenas na posição retropeitoral nos quadrantes mediais e subcutâneo em sua porção mais lateral.



Painel Reconstrução da Mama &nbsp;/ Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.



Outro ponto importante no planejamento está relacionado com a posição final da válvula remota. Entre as opções principais, merece destaque a região da linha axilar anterior, em sub-região superior; intermédia ou inferior. Alguns autores preferem a região do sulco inframamário, todavia pode haver maior dificuldade de posicionamento da válvula uma vez que a distância atá a incisão central da mastectomia é maior. Na nossa experiência, as regiões localizadas na linha axilar anterior tem sido mais utilizadas devido a maior facilidade de colocação pela maior proximidade com a via de acesso e o menor incômodo e palpação, sobretudo nas posições mais altas (sub-região superior). Todavia, quanto mais próximo a região axilar, maior pode ser a dificuldade de punção pela presença de tecidos mais elásticos e sem o anteparo posterior.&nbsp;



Allergan Natrelle - Style 150 - Posicionamento da válvula de expansão (região da linha axilar anterior e sulco inframamário) - Cirurgia Oncoplástica - Oncoplastic Surgery. Implante Expansor de Silicone



Já nas regiões mais inferiores e devido a presença de menor volume tecidual e o gradeado costal como anteparo, há uma maior facilidade na punção valvular. Como desvantagens desta última região podemos mencionar a maior visibilidade, sobretudo em pacientes mais magras, e o incômodo em algumas situações devido a compressão externa no soutien. Ademais, deve-se salientar que há o maior risco de rotação quanto mais inferior locamos a válvula. Este fato é devido a tensão elástica presente no tudo de conexão e o efeito "mola" inerente a posição da válvula. Uma vez que o ponto de saída do tubo no implante se localiza na região superior, quanto mais inferior colocarmos a válvula, maior a tensão será sobre o tubo de conexão favorecendo desta forma o deslocamento ou mesmo a rotação.




Seguimento Pós-Cirúrgico / Evolução______________


O pós-operatório é semelhante aos demais procedimentos que envolvem expansores e implantes. Na verdade, uma vez que a principal indicação do estilo 150 está relacionada com as mastectomias com preservação de pele, deve-se ter cautela na expansão do implante no pós-operatório recente e, sobretudo no período imediato até a vascularização cutânea tenha se restabelecido. Hiperinsuflação associado ao edema pós-operatório podem desencadear tensão no retalho cutâneo, isquemia e quadros de necrose e eventual deiscência. Desta forma iniciamos a expansão em um período não inferior a 7-10 após a cirurgia e de maneira gradativa e semanal. Ademais, e decorrente do edema pode haver dificuldade na localização da valvula e a realização de uma punção adequada.
Nesta etapa, cuidados devem ser tomados no processo da punção. Para este procedimento o ideal é a utilização do dispositivo de infusão intravenosa ("scalp") com calibre não inferior a 23 com objetivo de se evitar insuficiência valvular pós punção e deflação do implante-expansor. Em pacientes magras e com a válvula localizada na região axilar inferior, a punção é relativamente simples e orientada por palpação e direcionada em 90 graus em relação a pele.&nbsp;


Já em pacientes mais obesas e com a válvula locada em regiões mais superiores, podem ocorrer dificuldades maiores uma vez que a extensão máxima da agulha não ultrapassa 2 cm. Nesta situação é importante a localização exata da válvula durante o intra-operatório e a marcação cutânea (pigmentação ou micropore) de modo a orientar a sua localização. A punção é habitualmente feita com cateter intravenoso ("angiocath" ou "jelco") com calibre não inferior a 22. Este dispositivo apresenta extensão maior que o "scalp", podendo atingir 4 cm e desta forma alcançar a válvula em situação mais profunda.



Habitualmente a expansão se completa em prazo entre 3-6 semanas na grande maioria das pacientes. Todavia não são raros os casos os quais a paciente solicita pequenos "ajustes" no volume do implante em um prazo mais tardio. Fatores como a acomodação do implante a longo prazo, elasticidade da pele, contratura capsular ou mesmo variações no peso da paciente podem influenciar no volume final e, portanto na simetria das mamas. Desta forma, torna-se importante no seguimento a manutenção da válvula o maior período possível de modo a permitir a complementação de volume. Habitualmente, a válvula pode ser retirada na última etapa da reconstrução que envolve a cirurgia do complexo aréolo-papilar.&nbsp;


Na nossa experiência, em uma minoria dos casos a válvula é retirada e nesta última etapa cirúrgica procedemos como o reposicionamento da mesma em posição atrás do implante de modo que a mesma não fique em situação palpável. Associado, deve-se colocar um pequeno ponto de fixação longo na válvula de modo que a mesma não tenha deslocamento para uma posição visível de maneira involuntária. Ademais, por meio deste ponto pode-se realizar a tração da válvula para uma posição mais acessível na situação de necessidade de pequenos ajustes de volume no ambiente ambulatorial. Na eventualidade de alguns anos após a reconstrução, a paciente desejar pequenas modificações no volume e/ou simetria por meio de cirurgia, o mesmo implante pode ser utilizado uma vez que válvula ainda permanece.



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra no IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructiva Breast Surgery no Rio de Janeiro/RJ. Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da Mama, Reconstrução Mamária, Oncoplastic Surgery.



Outro aspecto não menos importante está relacionado com o seguimento oncológicos destas pacientes submetidas a reconstrução com implante-expansor e a necessidade de exames de imagem. Neste sentido, a válvula remota pode acarretar alguma interferência caso esteja locado muito próximo a região da mama reconstruída uma vez que se apresenta radio-opaca. Todavia não existe qualquer contra-indicação para a realização de exames de mamografia, ultra-som, tomografia e, sobretudo a ressonância nuclear magnética. Uma vez que o material da válvula remota e constituído por silicone e titaneo, não há impedimento para a ressonância e nem tampouco efeitos deletérios como deslocamento.&nbsp;


Algumas pacientes referem um pequeno aumento de temperatura local porém sem maiores consequências ou efeitos. Outros efeitos menos comuns estão relacionados com a proximidade da válvula com a mama reconstruída e semelhante a radiopacidade observada nos demais exames radiológicos, podem ocorrer pequenas interferências / refrações no exame de ressonância. Desta forma, preconizamos a colocação da válvula próximo a linha axilar anterior de modo a reduzir esses efeitos deletérios no seguimento por imagem destas pacientes.






Em conclusão, o sistema biodimensional 150 da Natrelle/Allergan tem se mostrado como alternativa técnica nas reconstruções mamárias uma vez que permite características únicas e relacionadas ao implante e ao expansor. Todavia, não podemos enquadra-lo como um expansor nem tampouco como um implante convencional frente as limitações presentes no compartimento salino e as dificuldades de implantação e expansão do plano submuscular total. Critérios rígidos relacionados a indicação bem como a técnica devem ser respeitados com objetivo de se auferiir bons resultados e minimizar a incidência de complicações e/ou insucesso da reconstrução. Na nossa experiência, o sistema 150 tem se mostrado útil e com resultados interessantes nas situações de mastectomias com preservação de pele uma vez que permite um sistema de baixa pressão e a possibilidade de alterações de volume no decorrer do pós-operatório. O planejamento conjunto com a equipe de mastologia, e a qualidade do retalho cutâneo da mastectomia e integridade da musculatura peitoral são pontos fundamentais para um bom resultado estético e a satisfação e reabilitação das pacientes.



Vista do Hotel Windsor Atlântica em Copacabana / RJ, local do IV International Symposium of Oncologic, Aesthetic and Reconstructive Breast Surgery. 6:15 am, agosto/2011. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz