Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDA/H)
Autor: Psicologia clínica | Publicado: 2010-12-27T21:16:00-02:00





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  1) OBJETIVO  
  O objetivo do trabalho, sob a forma de uma    revisão sobre o tema, é chamar a atenção sobre essa entidade clínica, o    Transtorno do Déficit de Atenção / Hiperatividade (TDA/H). Esse distúrbio não    raramente deixa de ser diagnosticado, ou torna-se mesmo alvo de mitos e    má-informação, embora venha despertando grande interesse no meio científico de    outros países, particularmente nos Estados Unidos, onde se realizam congressos    anuais específicos sobre esse assunto, e onde um número apreciável de    trabalhos científicos tem sido publicado em revistas especializadas.  
    
  O artigo também pretende abordar as    manifestações clínicas no adulto, uma vez que nessa faixa etária esse    transtorno é ainda mais raramente diagnosticado. Até a década de 80    acreditava-se que o TDA/H era um distúrbio restrito à infância, com remissão    espontânea do quadro até o final da adolescência. Como conseqüência da não    identificação, as manifestações desses pacientes são muitas vezes confundidas    com outras entidades clínicas psiquiátricas, ou apenas se diagnosticam as    condições comórbidas, já que freqüentemente, como veremos adiante, o TDA/H    tende a apresentar um elevado índice de comorbidade.  
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   2) IMPORTÂNCIA DO ESTUDO  
  Em crianças sabe-se que a prevalência é    estimada em 3 a 7 % da população. Como o conhecimento do transtorno na idade    adulta é de reconhecimento mais recente não existem muitos estudos de    prevalência nessa faixa etária, porém alguns trabalhos calculam que ocorre em    cerca de 2 a 5% dos adultos.  
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  Considerando que o TDA/H em adultos é pouco ou    mal diagnosticado, a persistência prolongada desse transtorno na vida da    pessoa leva com muita freqüência à baixa auto-estima, graças a uma crescente    sensação de frustração e fracasso nos estudos, na profissão, e nos    relacionamentos. Anos de luta com as dificuldades geradas por esse transtorno    colocam essas pessoas em risco para outros problemas, como propensão a    acidentes, não aderência a quaisquer tipos de tratamentos,    abuso de drogas, depressão, entre outros transtornos.  
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  A maioria dos adultos com TDA/H são inquietos,    facilmente distraídos, têm dificuldade em manter a atenção e se concentrar,    são impulsivos, impacientes, sofrem freqüentes oscilações do humor, apresentam    acessos passageiros de mau humor, são muito desorganizados e não conseguem    fazer planejamentos, ou se os fazem, não conseguem segui-los. Com freqüência    têm dificuldades profissionais. Às vezes podem perder o emprego devido ao mau    desempenho, à falta de atenção, à desorganização no trabalho, ou devido a    dificuldades no relacionamento. Outras vezes simplesmente se desinteressam e    abandonam o trabalho por sentirem tédio. Costumam ser maus motoristas, e por    isso mais sujeitos a acidentes automobilísticos. Gestações precoces, divórcios    e separações múltiplas são ocorrências observadas na curva de vida dessas    pessoas.  
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   3) INTRODUÇÃO  
  A primeira descrição dessa condição data de    1902, quando um médico inglês, George Still, descreveu um conjunto de    alterações de comportamento em crianças, as quais, segundo ele, não podiam ser    explicadas por falhas ambientais, mas se deviam a algum processo biológico    desconhecido até então.  
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  Entre 1916 e 1927 nova onda de interesse por    esse quadro clínico surgiu graças à observação de manifestações semelhantes em    crianças que foram acometidas pela encefalite epidêmica de Von Economo. Os    adultos que tinham sofrido dessa encefalite desenvolviam como seqüela um    quadro parkinsoniano, ao passo que as crianças passavam a mostrar um quadro de    hiperatividade e alterações do comportamento.  
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  Essa condição recebeu diversas denominações,    ao longo do tempo: lesão cerebral mínima, disfunção cerebral mínima, síndrome    da criança hiperativa, distúrbio primário da atenção, e distúrbio do déficit    de atenção com ou sem hiperatividade.  
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  Os estudos sobre TDA/H na sua maioria se    referem a crianças. Os critérios diagnósticos no DSM-IV, como veremos adiante,    apontam para características mais facilmente observáveis em crianças que em    adultos, e por essa razão, ao ser feita uma avaliação visando o diagnóstico,    muitos adultos acabam não preenchendo esses critérios.   
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  Até recentemente acreditava-se que os sintomas    de TDA/H desapareciam espontaneamente na adolescência. Mais recentemente, Paul    Wender e outros autores (1995) descreveram casos em adultos, e o pensamento    atual é que o TDA/H persiste em aproximadamente 50 a 85% dos casos na idade    adulta, embora o quadro clínico com freqüência sofra alguma modificação. Com o    passar dos anos, os sinais de hiperatividade tendem a diminuir ou a se    modificar, algumas características de impulsividade podem persistir com outra    roupagem, e os traços de desatenção são os que mais tendem a perdurar ou até    mesmo se tornam mais evidentes. Paralelamente a essa mudança na apresentação    do quadro, com o tempo outros transtornos costumam se associar ao problema    básico, muitas vezes se sobrepondo ao mesmo.   
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   4)   QUADRO CLÍNICO  
  Classicamente, as manifestações centrais do    TDA/H se mostram em 3 áreas: na atenção, na atividade motora e no controle dos    impulsos.  
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  À primeira vista, pode parecer estranha a    designação Transtorno do Déficit da Atenção quando o mais saliente no quadro    clínico costumam ser as alterações de comportamento no sentido do descontrole    impulsivo e da hiperatividade motora. Todavia, a razão para essa denominação    se deve ao fato de que o déficit cognitivo da atenção costuma ser a    manifestação mais permanente ao longo da evolução do quadro clinico, e é    também o traço que está quase sempre presente em maior ou menor grau.  
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  Na verdade, é mais adequado pensarmos em    inconstância ou má-regulação da atenção ao invés de propriamente um déficit,    uma diminuição quantitativa da atenção, uma vez que essas pessoas por vezes    podem apresentar uma hiper-concentração, quando, por exemplo, estão voltadas    para alguma atividade na qual sentem um grande interesse. Nessa situação o que    se observa é que elas não conseguem desviar o foco da atenção para um outro    estímulo ambiental. A questão é que quando se trata de atividades de grande    motivação as pessoas com TDA/H apresentam um desempenho habitualmente    adequado. Todavia quando as atividades são da baixa ou média motivação, aí    então é que se evidencia uma grande queda do rendimento atencional. Nessas    últimas circunstâncias as pessoas exibem uma distraibilidade tão marcante, a    ponto de terem o seu foco de atenção desviado pelos mais insignificantes    estímulos. Outro grupo de pacientes, aqueles com predomínio dos sinais de    desatenção e sem grandes sinais da série hiperatividade-impulsividade,    apresenta uma marcada dificuldade de despertar a atenção, como aquelas pessoas    que são descritas como “eternos sonhadores” ou “vivendo no mundo da lua”. O    que parece melhor caracterizar o comprometimento da atenção em todos os    diferentes casos é a impotência da pessoa no sentido de gerenciar a própria    atenção, ou seja, um prejuízo da atenção voluntária.  
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  Do ponto de vista fenomenológico, a atenção é    uma função bastante complexa, que engloba uma série de funções componentes.    Assim, podemos dizer que por atenção queremos nos referir a:  
  1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a capacidade de reagir aos estímulos do meio  
  2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a capacidade de sustentar o foco da consciência nesse determinado    estímulo, enquanto isso se faz necessário em face de um determinado fim.  
  3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a capacidade de filtrar outros estímulos simultâneos e perturbadores,    por serem menos significativos.  
  4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a capacidade de dividir o foco da consciência de tal forma a se manter    receptivo a outros estímulos igualmente significativos  
  5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a capacidade de remover o foco de um determinado estímulo quando surge    outro mais significativo  
  Na verdade, o que temos denominado de atenção    compreende uma variedade de funções cognitivas que a evolução do conhecimento    neuropsicológico nos permitirá delimitar com maior precisão num futuro breve.  
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  Quanto à hiperatividade, alguns autores    preferem falar em hiper-reatividade ou desinibição motora, pois o que seria    mais evidente seria uma falha na adequação da resposta motora, ou uma    deficiência na sua modulação. Nos adultos essa hiperatividade costuma ser    menos marcada que nas crianças, e é por essa razão que quando a ênfase da    conceituação do transtorno era colocada no componente da hiperatividade os    autores pensaram que o distúrbio desaparecia no final da adolescência. O que    parece mais pertinente é avaliar o grau da hiperatividade com critérios    adequados para a idade, sem se pensar numa comparação com a idade infantil,    uma vez que qualquer adulto, com ou sem TDA/H, vai sempre parecer menos ativo    do ponto de vista psicomotor que uma criança.   
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  A terceira área comprometida é a do adequado    controle dos impulsos. Russel Barkley (1997) acredita que alguns desses casos    atualmente diagnosticados como TDA/H em que predomina essa dificuldade de    inibição dos impulsos deveriam mais acertadamente ser denominados de    Transtorno da Inibição do Comportamento, por acreditar que nessas pessoas    o que estaria comprometido seria a base neurobiológica do autocontrole.      
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  É curioso observar que as denominações do    transtorno têm migrado ao longo dos anos da ênfase na hiperatividade    (Transtorno Hiperativo) para a ênfase na desatenção (Transtorno do Déficit de    Atenção) e pode-se supor se irá migrar para uma denominação que ponha a ênfase    na dificuldade do autocontrole.  
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  Em adultos os sinais comumente observados de   desatenção aparecem da seguinte forma:  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a pessoa comete erros por    puro descuido  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   mostra dificuldade em    atividades que exijam uma atenção prolongada  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   é desatenta com a fala das    outras pessoas  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   é pouco persistente, não    completa tarefas.  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   apresenta um estilo de vida    desorganizado, tem dificuldade, por exemplo, em controlar o talão de cheques,    comumente paga contas com atraso, etc.  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   tem grande dificuldade de    estabelecer prioridades  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   costumeiramente perde, ou não    sabe onde colocou, objetos ou pertences, como chaves, canetas, óculos, etc.  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   desvia sua atenção do que    está fazendo por qualquer estímulo  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   muda freqüentemente de uma    atividade para outra, quase sempre sem completar a anterior.  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   vive freqüentemente atrasada  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   sofre a ocorrência de    “brancos” durante uma leitura, conversa ou conferência.  
  *&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   quando vai falar ou fazer    alguma coisa, se houver uma breve interrupção, já não se recorda mais do que    ia dizer ou fazer.  
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  Os traços de hiperatividade    comumente observados em crianças e adultos são os que se seguem:  
  Þ&nbsp;   está sempre mexendo com os    pés ou as mãos  
  Þ&nbsp;   não permanece sentado por    muito tempo  
  Þ&nbsp;   apresenta uma sensação    subjetiva constante de inquietação ou ansiedade  
  Þ&nbsp;   mostra necessidade de estar    sempre ocupado com alguma coisa, com frequência está preocupado com algum    problema seu ou de outra pessoa.  
  Þ&nbsp;   fala quase sem parar, e tem    tendência a monopolizar as conversas. Nem sempre controla o voluma da voz.  
  Þ&nbsp;   costuma fazer diversas coisas    ao mesmo tempo, como, por exemplo, ler vários livros.  
  Þ&nbsp;   busca freqüentemente    situações novas ou estimulantes, muitas vezes que implicam risco.  
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  As características das pessoas com TDA/H no    que diz respeito ao déficit de controle dos impulsos são:  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   a pessoa responde antes de    ouvir a pergunta toda  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   é impaciente, tem grande    dificuldade de esperar.  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   age por impulso com relação a    compras, decisões em assuntos importantes, ou em rompimento de    relacionamentos, e por vezes se arrepende logo depois  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   dirige perigosamente  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   mostra baixa tolerância à    frustração  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   apresenta reações em    curto-circuito, com rápidas e passageiras explosões de raiva (“pavio curto”)  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   tem tendência a explosões    histéricas  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   não consegue se conter,    reagindo mesmo quando a situação não o atinge diretamente ou quando sua reação    pode prejudicá-lo.  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   é hiper-sensível à    provocação, crítica ou rejeição.  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   sofre oscilações bruscas e    repentinas do humor, quase sempre de curta duração.  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   tem um mau humor fácil    (diz-se que parece, seja homem ou mulher, estar sempre no período pré-menstual).  
  ¨&nbsp;&nbsp;&nbsp;   é de uma espontaneidade    excessiva, chegando às raias da falta de tato e de cerimônia.  
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  Podemos agrupar uma série de características    dos adultos com TDA/H como Sintomas Associados ou Secundários,    traços comumente apresentados por essas pessoas e que, pelo menos em parte,    são as conseqüências de anos de insucesso e dificuldades nos relacionamentos    gerados pelas características peculiares do distúrbio de que padecem    crônicamente, e quase sempre sem ser tratado. Algumas vezes esses traços    secundários acabam se tornando mais proeminentes que os sintomas centrais    (desatenção, hiperatividade e impulsividade), o que confirma a idéia que o TDA/H    não é um transtorno benigno. Depois de alguns anos com o transtorno, o    tratamento pode trazer melhoras naqueles sintomas nucleares, mas nem sempre    produz melhoras imediatas nessas “cicatrizes”. Alguns desses sintomas    secundários são:  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   escassa sociabilidade,    dificuldade em manter os relacionamentos.  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   mau desempenho profissional,    não condizente com seu potencial.  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   baixa auto-estima e um    sentimento crônico de incapacidade e pessimismo  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   atitude pessimista frente à    vida/p&gt;     ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   depressões freqüentes  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   alcoolismo e abuso de drogas,     
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   tendência a culpar as outras    pessoas  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   adiamento crônico de qualquer    tarefa ou compromisso, ou seja, dificuldade de dar a partida.  
  ·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   demora tempo excessivo na    execução de algum trabalho, devido em parte ao sentimento de insuficiência.  
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   Outras características:  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   caligrafia ruim  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   dificuldades de coordenação  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   dificuldades no adormecer e    do despertar (adormecer e despertar tardios)  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   hiper-sensibilidade a ruídos    e ao tato  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   síndrome pré-menstrual    acentuada  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   dificuldade de orientação    espacial  
  à&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   deficiência na avaliação do    tempo  
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&nbsp;  5) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PELO DSM-IV (1994)  
  
Os critérios diagnósticos mencionados no CID-10 e no DSM-IV são muito    semelhantes. Uma discrepância é que o CID-10 exige sempre a presença de sinais    de todas as três áreas do transtorno, ao passo que o DSM-IV admite a    possibilidade de diagnóstico quando existem apenas sinais de desatenção, sem a    presença dos sinais de hiperatividade-impulsividade, ou vice-versa.    Considerando que o maior número de pesquisas nesse campo tem sido realizado    por autores americanos utilizando o DSM-IV, estudaremos a seguir esses    critérios:  
&nbsp;  1 - Desatenção  
  
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A pessoa deve apresentar seis (ou    mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistentes por no mínimo 6 meses    em um grau que compromete a adaptação e que é incompatível com o nível de    desenvolvimento:  
  (a) freqüentemente não presta muita atenção    nos detalhes ou comete erros por descuido nos deveres escolares, no trabalho,    ou em outras atividades.  
  (b) freqüentemente mostra dificuldade em    manter a atenção em tarefas ou jogos  
   (c) freqüentemente parece não escutar o que    lhe falam  
   (d) freqüentemente não obedece as instruções    passo a passo e não completa deveres, ou tarefas no trabalho (sem ser devido a    um comportamento de oposição ou por uma dificuldade de entender as instruções)  
   (e) freqüentemente tem dificuldade em ser    organizado em trabalhos ou outras atividades  
   (f) freqüentemente evita, se incomoda, ou se    mostra relutante a envolver-se em tarefas que exigem um esforço mental    prolongado (tais como deveres escolares ou trabalhos de casa).  
   (g) freqüentemente perde objetos necessários    para suas atividades, por exemplo, brinquedos, deveres escolares, lápis,    livro, óculos, celular, etc.  
   (h) com freqüência se distrai facilmente    devido a estímulos externos  
   (i) esquece-se freqüentemente de suas    atividades diárias  
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   2 - Hiperatividade - Impulsividade  
   &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; São necessários seis ou mais dos    seguintes sintomas persistentes por no mínimo 6 meses em grau que compromete a    adaptação e é incompatível com o nível de desenvolvimento:  
   Hiperatividade:  
   (a) freqüentemente está mexendo com as mãos ou    os pés, ou se revira na cadeira.  
   (b) freqüentemente se levanta da cadeira na    sala de aula ou em outras situações nas quais o esperado é que ficasse sentado  
   (c) freqüentemente corre ou sobe em locais    inadequados (em adolescentes ou adultos, pode se limitar a uma sensação    subjetiva de inquietação).  
   (d) freqüentemente tem dificuldade em brincar    ou praticar qualquer atividade de lazer sossegadamente  
   (e) freqüentemente está muito ocupado ou    freqüentemente age como se estivesse “elétrico”  
   (f) freqüentemente fala em excesso  
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   Impulsividade:  
   (g) com freqüência responde precipitadamente    antes de ouvir a pergunta toda  
   (h) freqüentemente tem dificuldade em esperar    sua vez  
   (i) freqüentemente interrompe ou se intromete    na fala dos outros (por exemplo, invade conversa ou jogos de outros).  
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   Os critérios gerais para o diagnóstico são;  
  A.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Presença de seis (ou mais) dos sintomas de desatenção e/ou seis (ou    mais) de hiperatividade-impulsividade, por pelo menos seis meses, em grau    mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento.  
  B.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Alguns sintomas de hiperatividade-impulsividade ou desatenção que    causam prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de idade.  
  C.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais    contextos (escola, casa, trabalho).  
  D.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Deve haver clara evidência de prejuízo clinicamente significativo  
  E.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de outros    transtornos mentais.  
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   O DSM-IV distingue 3 tipos clínicos,    dependendo das manifestações que predominam no quadro clínico:  
  1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Tipo predominantemente desatento (TDA/H-D)  
  2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Tipo predominantemente hiperativo-impulsivo (TDA/H-HI)  
  3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   Tipo combinado (TDA/H-C)  
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   O DSM-IV reservou ainda as denominações:  
   TDA/H sem outras especificações (TDA/H-SOE),    para os casos que mostram alguns dos traços citados, porém sem satisfazer os    critérios de desatenção nem de hiperatividade-impulsividade, mas que    apresentam um comprometimento funcional em mais de uma área da vida.  
   TDA/H em remissão parcial (TDA/H-RP)l, quando    um adulto não atinge os critérios mínimos para desatenção nem para    hiperatividade-impulsividade, mas os satisfazia no período da infância.  
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   Pela leitura do que está acima podemos    concluir, como foi dito anteriormente, que esses critérios se prestam melhor    para o diagnóstico em crianças e adolescentes, enquanto carecem de uma melhor    caracterização das manifestações no adulto, o que pode estar contribuindo para    uma maior dificuldade em fazer o diagnóstico nessa faixa etária (Barkley,    1997). Esse autor costuma dizer que o adulto não supera o TDA/H que    apresentava na infância, mas sim que ele supera os critérios do DSM-IV. É    possível que as futuras revisões do DSM corrijam essa falha.  
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   6) DIAGNÓSTICO  
   Existe um consenso entre a grande maioria dos    autores que o diagnóstico do TDA/H é clínico, ou seja, baseia-se    fundamentalmente na avaliação clínica, sendo essencial a colheita de uma    detalhada história do desenvolvimento, com especial ênfase para o período    escolar. Sempre que possível devem ser entrevistados um ou mais membros da    família do paciente, ou mesmo outras pessoas que convivam de perto com ele,    pois é bastante comum a falta de insight desses pacientes, em parte pelo menos    devido ao fato de o TDA/H ser uma condição que perdura desde quase o inicio da    vida. Especialmente deve ser investigada, como foi dito acima, a vida escolar    dessas pessoas, embora não seja raro a pessoa bem dotada intelectualmente    compensar o déficit da atenção e ter bom rendimento nos estudos. Cabe lembrar    que o transtorno não impede de forma absoluta a concentração, assim é que    certas pessoas são capazes de bom desempenho, por exemplo, na área    profissional, até devido ao alto grau de interesse, mas em todos os outros    momentos a atenção falha desastradamente. Também cabe lembrar que, como com    qualquer outro distúrbio, existe a possibilidade de uma gama variável de    intensidade do quadro clínico, indo desde casos leves ou discretos até casos    graves com intenso comprometimento funcional. Thomas Brown menciona a    possibilidade de crianças com TDA/H terem um bom rendimento escolar enquanto    estão sendo permanentemente monitoradas por um pai ou mãe muito presentes, mas    essa dificuldade tornar-se patente assim que precisam se afastar de casa.  
   &nbsp;  
   Em alguns adultos, nos quais o comprometimento    não é de grande severidade, predomina um sentimento de sobrecarga, acompanhado    de astenia, irritabilidade, angústia, como conseqüência do esforço    constantemente despendido para dar conta das atividades habituais diárias.  
   &nbsp;  
   Testes psicológicos (Nadeau, 1995) podem ser    elementos auxiliares, de utilidade quando se investigam transtornos de    aprendizado ou de deterioração mental para fins de diagnóstico diferencial ou    comorbidade, mas jamais os testes são capazes de firmar por si só um    diagnóstico. Pessoas que são desatentas em outras situações podem mostrar um    bom rendimento na situação a dois dos testes, até mesmo pelo fato de ser uma    situação nova capaz de despertar curiosidade. Os testes neuropsicológicos são    mais propriamente descritivos das capacidades e limitações da pessoa que    elementos diagnósticos.  
   &nbsp;  
   O eletroencefalograma das pessoas com TDA/H    não apresenta anormalidades típicas capazes de auxiliar o diagnóstico, embora    se verifique nesses pacientes comumente um traçado anormal, com alterações    inespecíficas.  
   &nbsp;  
   Importante para o diagnóstico lembrar que o    TDA/H é uma condição que acompanha a pessoa desde os primeiros anos de vida,    portanto ninguém adquire TDA/H na idade adulta. Dito de outra forma, a pessoa    “é” portadora de TDA/H, jamais “adquire” TDA/H na vida adulta. Entretanto,    algumas pessoas com TDA/H menos intenso, somente em idade mais adulta frente a    um incremento das demandas, devido à maior complexidade das tarefas, passam a    apresentar as manifestações do transtorno que vinha até então mais ou menos    silencioso ou subclínico. Fato semelhante se passa com algumas mulheres nos    períodos de grandes transformações hormonais (puerpério, menopausa).  
   &nbsp;  
   Do que foi exposto, percebe-se que não existe    sinal patognomônico de TDA/H, visto que as características mencionadas desse    distúrbio são inespecíficas, e além disso comuns a todas as pessoas em algum    grau ou durante períodos variáveis na vida de muitos. A diferença é que a    pessoa que padece desse problema apresenta habitualmente as    características citadas. Além disso, o conceito de disfunção é    fundamental quando pensamos em firmar um diagnóstico, o que equivale a dizer    que esses traços de comportamento, além de serem constantes ao longo da vida,    devem apresentar uma intensidade tal que comprometa o adequado funcionamento    da pessoa em várias áreas de sua vida. Outro critério importante é que as    manifestações apresentadas não possam ser atribuídas a nenhum outro transtorno    existente.  
   &nbsp;  
   Como os critérios diagnósticos apontados no    DSM-IV são mais adequados para a&nbsp; identificação de crianças, o estabelecimento    do diagnóstico em adultos ainda permanece um terreno pouco sólido, quando este    quadro não é muito acentuado, um similar da versão infantil. Alguns autores    questionaram a necessidade da evidência de 6 dos 9 sinais de desatenção e de    hiperatividade-impulsividade para adultos, e então foi sugerido que 5 de cada    um desses dois grupos de manifestações seriam suficientes. Outros preferiram    não definir um número exato, desde que o número de manifestações, qualquer que    fosse, estivesse gerando prejuízo evidente do funcionamento pessoal, escolar,    profissional, ou de relacionamento. Na verdade, até o momento, não existem    critérios claros e de consenso para o diagnóstico em adultos.  
   &nbsp;  
   Da mesma forma que com relação a todos os    demais transtornos, vale a pena ter em mente a possibilidade da ocorrência de    formas frustras do transtorno. O DSM-IV reserva a denominação de TDA/H Sem    Outra Especificação quando os sintomas não são suficientes para atender os    critérios diagnósticos mencionados. John Ratey aborda essa questão no seu    livro Shadow Syndromes (Síndromes Silenciosas).  
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   O DSM, bem como o CID, tem por finalidade    estabelecer critérios capazes de delimitar as manifestações psicopatológicas,    circunscrevendo-as dentro de determinados limites, e assim estabelecer    categorias diagnósticas. Dessa forma, guiando-se pelos critérios que são    propostos nesses manuais chegamos o ponto de dizer se uma pessoa apresenta ou    não determinado transtorno, caso ela preencha ou não os critérios diagnósticos    estabelecidos. Todavia, como as características do TDA/H também fazem parte da    vida psíquica normal, embora em menor intensidade, pode-se dizer que ao invés    de uma categoria qualitativamente diferente, esse transtorno representa um    extremo de uma dimensão do existir psíquico. Tomemos, por exemplo, uma    categoria física, como a gravidez. Ou a pessoa está grávida, ou não está. Não    existe meio termo. No caso de uma dimensão, o que existe é um continuum entre    um ponto extremo ao ponto extremo oposto, situando-se todos os casos ao longo    dessa linha estendida entre os dois opostos. O TDA/H é mais adequadamente    entendido como um acontecimento psíquico que merece um diagnóstico    dimensional, e não categorial. Todavia, o DSM, da mesma forma que o CID,    pretende dar a ele um tratamento de categoria e não de dimensão.  
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&nbsp;7) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL  
  
   Diversas condições psiquiátricas podem ser    freqüentemente confundidas com o TDA/H. As mais comuns são:  
   a - Distimia  
   b - Transtorno de ansiedade generalizada  
   c – Transtorno do Estresse Pós-traumático  
   d - Esquizofrenias larvadas  
   e - Transtorno borderline da personalidade  
   f - Transtorno histriônico da personalidade  
   g - Alcoolismo e/ou dependência de drogas  
   h – Manifestações psíquicas do hipertiroidismo  
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   A conceituação e a caracterização precisas dos    quadros acima mencionados não é propósito dessa revisão, mas não é demais    enfatizar que, para se estabelecer um diagnóstico diferencial, a história    clínica é de fundamental importância, colhida sempre com uma ou mais pessoas    ligadas ao paciente, e com especial ênfase para o período da vida escolar.  
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   Cabe sempre pesquisar a presença do mesmo    transtorno entre familiares do paciente, uma vez que o TDA/H é uma condição    com forte componente genético. Wender (1995) chega a falar em “diagnóstico    através dos pais” nos casos pouco claros, mas quando podemos identificar um    dos pais com manifestações típicas do transtorno.   
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   8) COMORBIDADE  
   Uma importante característica do TDA/H é sua    freqüente comorbidade. Estima-se que mais da metade dos casos em crianças    apresenta uma ou mais condições&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; comórbidas. Millstein, Wilens, Biederman e    Spencer (1998) examinaram 149 adultos com TDA/H e assinalaram uma a quatro    condições comórbidas em 97% desses pacientes. Disso se deduz que o tratamento    exclusivo da outra condição psiquiátrica, sem uma abordagem simultânea ou    posterior específica para o TDA/H, resultará via de regra em resultados    incompletos e insatisfatórios.  
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   Os seguintes transtornos psíquicos com    freqüência se associam ao TDA/H:  
   a – Transtornos do Aprendizado  
   b – Tiques e Tourette  
   c - Transtornos depressivos, geralmente a    distimia (secundária) ou quadros depressivos intermitentes.  
   d - Transtornos ansiosos, comumente o    Transtorno da Ansiedade Generalizada, o Transtorno do Pânico, quadros fóbicos,    e obsessivos. É mais comum ocorrerem traços obsessivos compulsivos    compensadores do que um típico quadro de TOC.  
   d – Tabagismo, alcoolismo e abuso de drogas.    Alguns autores estimam que aproximadamente 30% dos pacientes que sofrem de    dependência de álcool e drogas também apresentam TDA/H.  
   d – Transtornos de personalidade anti-social.    Investigações realizadas em população carcerária apontaram uma incidência nada    desprezível de casos de TDA/H (mais provavelmente uma associação entre TDA/H e    Transtorno de Conduta ou de Personalidade).  
&nbsp;   9) ETIOLOGIA  
  
   A maioria dos trabalhos científicos encontra    evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Os trabalhos podem    ser reunidos em dois grandes grupos, um que aponta para o déficit funcional de    certos neurotransmissores, e outro grupo de estudos que dão ênfase ao déficit    funcional do lobo frontal, maismais precisamente do córtex pré-frontal, e de    outras estruturas cerebrais.  
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   Dos vários neurotransmissores conhecidos    (atualmente são conhecidas mais de 30 substâncias que agem como    neurotransmissores) acredita-se que estariam envolvidas a dopamina (DA) e a    noradrenalina (NA). Fala a favor dessa hipótese o fato de que os medicamentos    capazes de atenuar os sintomas do TDA/H (em especial, os estimulantes    psíquicos, como o metilfenidato e a d-anfetamina) serem substâncias que    aumentam as quantidades de DA e NA disponíveis no cérebro.  
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   Por outro lado, os estudos bioquímicos não    evidenciaram uma participação da serotonina no TDA/H. Por essa razão, os    agentes serotonérgicos, como fluoxetina e outros, não possuem efeito sobre os    sintomas centrais do TDA/H, embora possam ser úteis no tratamento de condições    comórbidas, como distúrbios ansiosos e depressivos.  
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   Estudos utilizando técnicas especiais de    neuro-imagem têm revelado um comprometimento do lobo frontal e de estruturas    subcorticais (núcleo caudado e putamen). Mais precisamente, evidenciou-se uma    simetria anormal do córtex pré-frontal, o que implica em esclarecer que    normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que o esquerdo,    e nesses pacientes haveria uma redução do córtex pré-frontal direito (Barkley,    1997). Outro achado desses estudos é que existiria uma redução de cerca de 5%    do volume cerebral nas pessoas com TDA/H. Outros estudos apontaram    comprometimento do cerebelo.  
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   Os lobos frontais possuem uma função    executiva, compreendendo por isso a capacidade de iniciar, manter, inibir  e desviar a atenção. É tarefa dos lobos frontais gerenciar as informações    recebidas, integrar a experiência atual com a experiência passada, monitorar o    comportamento presente, inibir respostas inadequadas, e organizar e planejar a    obtenção de metas futuras mais adequadas. Podemos compreender, dessa forma,    muitas das manifestações de TDA/H como resultado de uma deficiência do    desenvolvimento do processo inibitório normal, o qual exerce papel importante    na função executiva do lobo frontal.  
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   Estudos diversos com gêmeos e com crianças    adotadas evidenciam que se trata de um distúrbio genético. Na prática clínica,   não é raro evidenciarmos esse fato ao atendermos uma pessoa com TDA/H e a    história familiar mostrar a ocorrência do mesmo distúrbio em algum dos pais ou    irmãos.  
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   Fatores peri-natais vários podem ser  apontados    como favorecendo a ocorrência do TDA/H, todavia, a transmissão  genética é    considerada o fator de maior importância (da ordem de 80%). Nos casos  em que    houve a participação de um fator externo, alguns autores preferem  falar em    pseudo-TDA/H. Atualmente, acredita-se que o uso de álcool e do fumo  durante a    gestação é fator importante favorecedor para o desenvolvimento do  transtorno. No entato,  questões metodológicas devem ser levantadas  diante dos resultados    dessas pesquisas, visto que adultos com TDA/H mais freqüentemente  fazem uso de    álcool e tabaco.Sérgio Bourbon Cabral
   
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