Abordagem da criança com febre, tosse e vômito
Autor: Medissante | Publicado: 2014-10-12T15:05:00-03:00


Abordagem da criança
com febre, tosse e vômito





Febre 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; É
um dos sintomas mais frequentes na pratica pediátrica, sendo responsável por
cerca de 30 % das consultas de urgência no ambulatorio. É frequentemente a
primeira manifestação de doença na criança. Antes de falar da febre
propriamente dita é necessário diferenciar febre de hipertermia.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre: Elevação anormal da temperatura corporal
mediada pelo mecanismo termorregulador (centro estabilizador programa a
temperatura&nbsp; para um nível mais alto que
o normal).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Hipertermia: Aumento de temperatura corpórea não
associado ao mecanismo termorregulador. (ex: atividade física, insolação,
des


idratação,etc). Ocorre devido a um desequilíbrio entre sua produção de calor
e sua dissipação.

O centro
termorregulador esta localizado na área pré-óptica do hipotálamo anterior, que
coordena as funções do organismo relacionadas com a produção ou perda de calor,
a fim de manter a temperatura interna dentro dos limites desejáveis. Esse
termorregulador possui uma região de sensibilidade térmica, o termostato, uma
região de estabilização térmica e duas regiões efetoras, uma de produção e
outra de perda de calor. O termostato mede a temperatura corporal e transmite
essa para o ponto estabilizador que ajusta as regiões efetoras para produção ou
perda de calor. A produção de calor depende do metabolismo de carboidratos, proteínas,
gorduras e da atividade física. A perda de calor se faz por evaporação (via
respiratória, pulmão e suor) e radiação (transferência de calor, controladas
pela vasoconstrição ou vasodilatação, principalmente de extremidades).

Temperatura normal

“Não existe
acordo sobre os limites da temperatura corporal normal e, portanto, sobre qual
nível deve ser tomado como referência para se definir a presença de febre em um
indivíduo em particular”.

O homem mantém
sua temperatura interna quase constante, variando de 0,5 á 1º C durante suas
atividades diárias. A temperatura corporal sofre influencia da idade, do sexo,
estado de nutrição e hidratação, atividade física, alimentação, hora do dia,
temperatura ambiental, emoção, vestuário, entre outros.

Em RNs o
mecanismo de termorregulação ainda é imaturo e por isso esta sujeito a amplas
alterações de temperatura em respostas aos diferentes estímulos.

A temperatura
varria durante o dia sendo mais baixa pela manhã e mais alta á noite. Os
valores da temperatura corporal considerados normais variam amplamente na
literatura:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Axilar: 36,5 a 37,5º C

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Retal, oral e timpânica: acrescentar 0,5º C

Silvestrini, 2007 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Axilar: 35,7 a 36,9 ºc 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Retal: 36,3 a 38,2ºc 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Oral: 36,0 a 37,6&nbsp; ºc&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Barros Barroset al, 1999 et al, 1999

&nbsp;Os valores considerados anormais são: Oral
maior que 37,8°C ou retal maior que 38,3°C, e axilar maior que 37,3°C. A
temperatura axilar é em media 0,3 inferior a oral e 0,5 inferior a retal,
devido a vasoconstrição cutânea. 

Importância da febre

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
febre constitui um mecanismo adaptativo de beneficio para o organismo,
estimulando o sistema imune e preservando a integridade da membrana celular. &nbsp;Ela ocasiona as seguintes ações no organismo:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aceleração da quimiotaxia de neutrófilos da
secreção de substâncias antibacterianas (peróxidos, superóxidos, lisozima e
lactoferrina lactoferrina); OBS: a lactoferrina se liga ao ferro, impedindo que
esse se ligue a bactéria.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aumento da produção e das ações antiviral e
antitumoral dos interferons; 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Estimulação das fases de reconhecimento e
sensibilização da resposta imunológica, o que permite interação mais forte
entre macrófagos e linfócitos T e maior proliferação desses últimos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Diminuição da disponibilidade de ferro, a qual
limita a proliferação bacteriana e de alguns tumores;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Inibição da atividade de patógenos como
Streptococos pneumoniae;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Melhor desfecho de pacientes com doenças
infecciosas;

“pequenas elevações da
temperatura corporal, semelhantes às observadas durante a resposta febril,
potencializa a defesa do organismo contra agentes infecciosos e células neoplásicas.”


Riscos da febre

A febre pode
gerar efeitos desagradáveis no nosso organismo como:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Manifestações desagradáveis (sonolência,
astenia, mialgia, artralgia, cefaléia, anorexia). A febre gera vasodilatação e
isso pode gerar cefaleia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Desidratação (perdas de 300-500 ml/m2 para cada
1ºC acima de 37ºC para adultos);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Convulsões em crianças (não se trata de uma
epilepsia, ocorre apenas entre 6 meses e 6 anos, não deixa sequelas, dura
segundos e cerca de 1/3 das crianças que apresentaram um episodio podem
apresentar outro);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aumento do metabolismo basal (13% de elevação do
consumo de oxigênio para cada 1ºC acima de 37ºC), levando ao agravamento de
cardiopatias, pneumopatias e encefalopatias pré-existentes;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aumento do consumo de plaquetas;

Classificação da febre

A febre pode
ser classificada de diversas formas:

A) De acordo
com a duração: 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aguda: Doenças agudas (infecções agudas)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Crônica: Sugere neoplasias, doenças autoimunes
ou infecções crônicas (osteomielite, infecção urinária)

B) De acordo
com a frequência:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre contínua - A temperatura permanece sempre
acima do normal, com variações de até 1°C, sem grandes altera alterações.
Exemplo: febre tifoide;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre remitente – quando as oscilações são
superiores á 1º C, porém a mínima não atinge níveis normais. É o padrão mais
comum de febre, ocorrendo na maioria das infecções viróticas e bacterianas.
Exemplos: septicemia, pneumonias e tuberculose

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre intermitente – ocorre quando se alternam
períodos piréticos e apiréticos, isto é, a temperatura volta ao normal uma ou
mais vezes por dia. Muitas vezes, apresenta uma variação diurna constante,
sendo menor na parte da manhã e maior na parte da tarde. Ela pode ser: cotidiana
(manhã/tarde), terçã (um dia) ou quartã (dois dias). Causas: malária, infecções
urinárias, linfomas e septicemias.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre irregular - Picos muito altos intercalados
por temperaturas baixas ou apirexia, sem qualquer caráter cíclico. Exemplos:
septicemia, abscessos pulmonares, empiema vesicular, TB, fase inicial da malária).

Aferição da temperatura

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Existem
vários tipos de termômetro para uso clinico. Podem ser o de mercúrio, o digital
(evita-se usá-lo devido a risco de bateria fraca), o cutâneo e o timpânico
(mede a temperatura em 3s). Os locais que podem ser usados para a medição são:
oral, axilar, retal, cutâneo, auricular e cateter em artéria pulmonar no caso
de UTIs.

Valores médios de temperatura,
oral, axilar e timpânica

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;


<!--[endif]-->

O termômetro
deve ser limpo antes da medição com solução antisséptica de álcool absoluto ou
iodado. No caso da medição da temperatura axilar deve-se assegurar que esteja
em contato com a dobra cutânea. Em caso de temperatura oral, deve-se garantir
que o paciente fique com a boca fechada.&nbsp;
O tempo de medição deve ser de 3 á 5 minutos para a temperatura axila e
1 minuto para oral ou retal. OBS: febres durante a gravidez podem ocasionar lesões
no esmalte do dente de RNs.





Curva térmica

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
estudo das curvas térmicas já não tem atualmente tanta importância, isso
ocorreu principalmente devido ao uso de antitérmicos. Além disso, a curva
térmica tem um caráter inespecífico apesar de ainda ser útil em algumas
situações.

“Se não houver sinais de
localização , a análise da temperatura e o padrão da curva assumem importância
clínica para o diagnóstico”

Causas de febre

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Infecções

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Neoplasias 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Doenças do tecido conjuntivo 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Traumatismos 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Doenças metabólicas

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre no pós operatório

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Induzida por drogas

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Psicogênica

É importante
lembrar que erupção dentaria não causa febre.

Abordagem clínica da febre

“O modo do início,
abrupto a aparência do doente, a magnitude, o padrão da febre e as
manifestações associadas frequentemente levam às causas da febre”

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A febre é apenas um sinal, que
isoladamente não permite diferenciar uma doença benigna e autolimitada de outra
potencialmente grave. Mas dados como idade, duração e grau de temperatura,
sinais e sintomas associados, e principalmente, sinais de toxemia ou
acometimento de diversos órgãos auxiliam na descoberta da etiologia da febre. A
anamnese deve conter:

<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Idade:
deve-se tomar cuidado com RNs com sepse, porque podem apresentar hipotermia ou
ausência de febre devido a imaturidade do seu centro termostático.

<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->história
da moléstia atual: medir a febre, determinar sua frequência, duração, presença
de calafrios, sudorese. A febre deve ser bem caracterizada na anamnese.
Pesquisar sobre sinais e sintomas associados, uso de medicamentos (prescritos
ou usado por automedicação)

<!--[if !supportLists]-->3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Investigação
sobre diversos aparelhos: Comorbidades que gerem imunossupressão e uso de
cateteres e próteses que podem funcionar como porta de entrada para MOs.

<!--[if !supportLists]-->4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Historia
obstétrica: é muito importante em caso de RNs, deve-se investigar infecções
ocorridas durante o pré-natal.

<!--[if !supportLists]-->5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Historia
pregressa: cirurgia recente, hospitalização recente, hospitalização e doenças
crônicas.

<!--[if !supportLists]-->6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Historia
familiar: doenças infecciosas, autoimunes e neoplasias.

<!--[if !supportLists]-->7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Historia
social: contato com indivíduos adoecidos, viagens recentes, hábitos de vida
(uso de drogas ilícitas, atividade sexual), fatores ambientais (presença de
doenças ocupacionais no ambiente de trabalho, presença de animais no domicilio,
lazeres, como locais com água parada)

O exame físico
do paciente febril deve ser completo, com especial atenção para o órgão que
indicam a localização da doença. Na ectoscopia deve-se olhar a aparência geral,
principalmente durante o período afebril (presença de astenia em períodos não
febris é indicativo de gravidade da doença). O aspecto geral é um componente
vital na avaliação da criança. Uma criança toxemiada encontra-se letárgica,
irritada, inapetente, pouco responsiva, podendo apresentar ate sinais de
choque. Faz-se então o exame cuidadoso de cada sistema:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aparelho cardio-vascular: sopros, FC, PA.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aparelho Respirátorio: ausculta pulmonar, FR.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->SNC: consciência, meningismo.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pele: palidez, petéquias, vesículas.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aparelho Digestivo: visceromegalia, ascite,
massas abdominais.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aparelho locomotor: mobilidade e dor em articulações.

Métodos complementares de diagnostico

&nbsp;São solicitados conforme suspeita clínica. São
os seguintes:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Hemograma

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->PCR

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Urina rotina

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Cultura de sangue, líquor, urina, secreções 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Sorologia para doenças infecciosas

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Métodos de imagem: RX&nbsp; tórax, seios da face, ultrassonografia,
ecocardiografia.

As crianças febris podem ser distribuídas em 3 categorias: febres com
sinais de localização (anamnese e exame físico são suficientes para estabelecer
o diagnostico, geralmente são de etiologia viral), febre recente, sem sinais de
localização (geralmente ocorre em RNs e lactentes jovens, com temperatura
axilar &gt;39,4º C, leucócitos &gt;15.000, VHS &gt; 30mm/h, PCR&gt; 40mg/dl, é
comum convulsão febril, presença de pétequias, pacientes imunocomprometidos e
cardiopatas) e febre de origem indeterminada ( é definida como temperatura ≥38º
C, documentada em varias ocasiões, persistindo por mais de 3 semanas e com diagnostico
incerto após uma semana de investigação hospitalar; suas principais causas na
criança são doença infecciosa, auto-imune, neoplasias e causa indeterminada).

Tratamento da&nbsp; febre

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Deve-se
sempre tratar a causa base. Tratar a febre sintomaticamente ainda é uma questão
controversa. Nem sempre há necessidade de tratar a febre, mas ela deve ser
tratada nas seguintes situações:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Temperatura axilar &gt;38º C em crianças em
tratamento ambulatorial e 38,5º C nas crianças hospitalizadas;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Crianças com antecedentes pessoais ou familiares
de convulsão;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Crianças de alto risco : cardiopatas (a febre
pode gerar uma sobrecarga cardiovascular exacerbando ou gerando uma
insuficiência cardíaca),pneumopatas crônicos, falcêmico (risco de
descompensação).

Condutas
clínicas:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre sem foco + idade até é28 dias: internar +
exames complementares + ATB;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre sem foco + bom estado geral sem sinais de
comprometimento sistêmico + idade acima de 3 meses até 2 anos&nbsp; : controle ambulatorial por 72hs;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Febre + queda moderada do estado geral, queda
das atividades +prostração + idade acima de 3 meses até 2 anos: observar no
hospital.

Tratamento medicamentoso

Na febre a
temperatura corporal esta aumentada porque há elevação do ponto estabilizador
do hipotálamo pela ação da prostaglandina e outros metabolitos do ácido
aracdônico. A maioria dos antitérmicos restaura esse ponto estabilizador
mediante a inibição da ciclooxigenase que regula a produção de prostaglandinas.
As medidas físicas de resfriamento externo, podem reduzir a temperatura corporal
mas não corrigem a elevação do ponto estabilizador.

Antitérmicos ou atipireticos:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Paracetamol (200mg/ml): 10 a 15 mg mg/kg/dose. 1
/kg/dose. 1 gota por Kg , até 6/6hs; não ultrapassar 750mg por dose ou 4g por
dia. Em doses maciças pode causar insuficiência hepática aguda.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Dipirona (500mg/ml): 10 a 20 mg mg/kg/dose. 0,6
gota por Kg até de 6 em 6 hs; riscos de agranulocitoese e anemia aplástica são
muito raros.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ibuprofeno Ibuprofeno (50 ou 100mg/ml ): 5 a 10
mg/kg/dose. 1 ou 2 gotas por Kg até de 6 em 6 horas. Tem eficácia antitérmica
semelhante a dipirona e ação maior que o paracetamol. Pode causar irritações
gástricas.

Avaliar risco x benefício 

“Febre é sintoma, não doença, só
precisando ser controlada quando compromete o estado geral do paciente”. OMS,
2004. OBS: AAS: não deve ser usado na Dengue, varicela (causa a síndrome de
Reye) e gripe /Paracetamol: agrava hepatopatias/Dipirona: risco de
agranulocitose? 

Tosse

“A tosse constitui um sintoma de
grande variedade de doenças, pulmonares e extrapulmonares, por isto representa
, uma das principais causas de&nbsp; consultas
médicas”. II Diretriz Brasileira no Manejo da Tosse Crônica .

É uma queixa
frequente no ambulatório de pediatria&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;“Este sintoma produz impacto social negativo,
levando a intolerância no trabalho e na família, incontinência urinária,&nbsp; constrangimento público e prejuízo do sono,
promovendo absenteísmo no trabalho e na escola, além de gerar grande custo com
exames diagnósticos e medicamentos”. II Diretriz Brasileira no Manejo da Tosse
Crônica.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

Tossir é um
reflexo que exerce um papel protetor essencial: o de manter a permeabilidade
das vias aéreas, removendo o excesso de secreções, esxudatos e substancias
estranhas inaladas acidentalmente. Esse reflexo é desencadeado pelo estimulo de
receptores subepiteliais localizados nas vias áreas superiores (laringe,
faringe e mucosa nasal) e inferiores (traqueia e brônquios), canal auditivo, membrana
timpânica, seios paranasais, nariz, pericárdio, pleura, estômago e diafragma.

Fisiopatogenia 

As vias
aferentes do reflexo da tosse é representada por fibras dos nervos vago, frênico,
glossofaríngeo e trigêmeo, enviando as mensagens dos receptores ao centro da
tosse, localizado no bulbo, de onde saem via aferente impulsos nervosos á
laringe, arvore traqueobrônquica e músculos expiratórios. 

A tosse começa
com uma inspiração profunda e rápida, seguida por uma súbita expiração contra a
glote fechada (fase compressiva), resultando em um grande aumento da pressão
intratorácica. A glote então se abre e o ar é violentamente expelido pelas vias
aéreas e cordas vocais (300m/s), expulsando secreções e corpos estranhos.OBS: a
tosse é tanto mais frequente quanto mais violenta quanto mais alta no trato
respiratório se localiza a excitação. Os receptores de tosse podem ser ativados
por irritantes físicos, químicos e térmicos. 

Classificação

&nbsp;Em relação a duração da tosse:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aguda: &lt; 3 semanas : resulta de infecções de
vias aéreas superiores e de vias aéreas inferiores e presença de corpos
estranhos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Subaguda: 3 a 8 semanas;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Crônica: &gt; 8 semanas : as causas mais comuns
são hiperatividade das vias áereas, rinossinusopatias, refluxo gastroesofágico,
aspiração, mal formações, fibrose cística e inalação de fumo.

Quanto ao tipo de tosse:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tosse seca ou irritativa: é produzida com
ausência de secreção. É um tosse inútil, fatigante, produzida geralmente por
processos irritativos, ou inflamatórios;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tosse úmida ou produtiva: tosse acompanhada de
expectoração de qualquer substancia (secreção, sangue e pus);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tosse rouca ou de cachorro: é causada por
afecções na laringe,

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tosse emetizante: é a que provoca vômitos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tosse quintosa ou comprida: ocorre em acessos
paroxísticos e sufocantes, caracterizada por expirações sucessivas que impedem
a inspiração gerando cianose facial e engurgitamento dos vasos do pescoço por
estase venosa. É comum na coqueluche, gravidas com 27ª á 36ª semana estão
tomando a vacina contra essa patologia.

Avaliação clínica da tosse

&nbsp;A Anamnese deve ser cuidadosa e o exame físico
meticuloso, com ênfase para o sistema respiratório. Exames complementares
indicados com critérios. Esses dados são importantes para o estabelecimento de
um diagnóstico etiológico correto.

<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Anamnese: determinar a duração, frequência,
horários e características da tosse, condições que melhoram ou exacerbam, assim
como sinais e sintomas respiratórios ou gerais. É importante&nbsp; colher a historia familiar (investigar asma,
atopias, fibrose cística , tuberculose ou doença pulmonar crônica), condições
ambientais (casa, quarto, escola, condições climáticas, exposição a possíveis
alergenos) e historia pregressa (prematuridade, oxigenoterapia, ventilações
mecânicas, internações anteriores, episódios de engasgos anteriores e
regurgitações frequentes).

<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Exame físico: é importante que o tempo da
consulta seja suficiente para presenciar a tosse espontânea, caso isso não seja
possível pode-se pedir ao paciente para induzir a tosse. Observar o estado
geral do paciente, o exame deve ser geral com ênfase para vias aéreas, pulmões
e coração. A oroscopia pode revela hipertrofia de amigdalas, hiperemia, etc. A
rinoscopia pode mostrar mucosa nasal hiperemiada ou palidez de mucosa. A
ausculta cardíaca deve ser realizada, pois cardiopatia podem promover
hiperfluxo pulmonar, congestão pulmonar e tosse.

Causas de tosse

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
partir de uma detalhada anamnese, exame físico adequado é possível inferir a
causa da tosse.&nbsp; Sua causas podem ser
agudas ou crônicas:

AGUDAS: infecções de vias aéreas
superiores e inferiores e aspiração de corpo estranho (deve ser sempre lembrada
nos lactentes e pré-escolares).

CRONICAS: hiperatividade das vias
aéreas, rinosinosopatias, refluxo gastroesofágico, fibrose cística,
malformações das vias aéreas.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Drogas
também podem causar tosse como: cigarro e maconha (ação irritativa direta),
βbloqueadores, IECA, betanecol, aspirina, AINES (potencializam a hiperatividade
das vias aéreas), drogas antineoplásicas, sulfasalazina, penicilina, sais de
ouro, difenilidantoína, nitrofurantoína, broncodilatadores e inibidores da
colinesterase (induzem a produção de muco).

Tratamento

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como
a tosse é um mecanismo de defesa fisiológico, ela não deve se suprimida
indiscriminadamente. O tratamento deve ser dirigido a causa base, que
geralmente é autolimitada e não necessita de tratamento. Assim, quando a causa
da tosse é tuberculose deve-se usar tuberculostáticos, quando é asma usar
broncodilatadores e antiinflamaorios, quando é pneumonia bacteriana usar
antibióticos, quando é alergia antialérgicos e corticoides.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
tratamentos disponíveis são:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Narcóticos: codeína (atuariam promovendo uma
inibição central da tosse)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Não narcóticos: destrometorfano (Silencium),
butamirato (Besedan), clobutinol (Toplexil), closperastina (Seki), Dropropizina
(Vibral), levodropropizina (Antux, Zyplo) e fedrilato (Sedatoss)

A evidência da eficácia dos antitussígenos orais de venda livre é
fraca. A tosse aguda é um sintoma comum e problemático em pessoas que sofresm
de IVAS. Muitas pessoas se automedicam com esses medicamentos e profissionais
da saúde frequentemente recomendam seu uso no tratamento inicial da tosse. Os
resultados de trabalhos sugerem que não há evidencia da eficácia desses
medicamento no tratamento da tosse. Esses medicamentos tem efeitos adversos e
aumentam o custo do tratamento.

Os medicamentos caseiros possuem a mesma eficácia que os xaropes
comerciais que se deve ao açúcar e não aos princípios ativos. Acredita-se que o
açúcar recobra receptores da tosse na faringe, agindo como uma barreira
mecânica aos estímulos.

A indicação dos antitussígenos então é duvidosa, mas quando feita deve
ser usada apenas em caso de tosse seca e por períodos curtos de no máximo 5
dias.

Vômito

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
vômito deve ser diferenciado da regurgitação, que é a expulsão sem esforço do
conteúdo esofágico ou gástrico pela
boca, frequentemente associada a eructação e não precedida de náuseas.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
vômito é a expulsão violenta e forçada do conteúdo gástrico, acompanhada de
contração do diafragma e musculatura abdominal, com relaxamento da cárdia e
contração do piloro. Geralmente é precedido de náuseas, palidez, taquicardia,
sialorréia, sudoresse e lassidão.

Fisiopatologia do
vômito

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
vômito é uma resposta reflexa a vários estímulos coordenados pelo SNC. O centro
do vômito esta localizado no tronco cerebral e recebem informações do córtex,
do vago, do sistema vestibular e área prostrema (recebe estímulos em resposta a
drogas e toxinas circulantes).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estímulos
eméticos:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Provenientes do SNC: dor, fatores emocionais,
visões e odores desagradáveis;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Provenientes do labirinto: cinetose (vômito ao
movimento);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Provenientes do TGI: estímulos originados da
faringe, estímulos originados do estomago;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Substâncias químicas no sangue: drogas e toxinas
endógenas;



<!--[endif]-->

Cada estimulo passa por uma via
de aferência diferente para gerar a resposta reflexa do vômito, por exemplo, a
cinetose estimula o centro do vômito via receptores histamínicos H1 e
receptores colinérgicos.

Determinação da
etiologia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
vômito um sintoma de varias causas, mecanismos fisiopatológicos distintos que
exige uma abordagem ampla, meticulosa e racional. Para determinar sua etiologia
vários fatores devem ser considerados como: duração, intensidade,
classificação, relação com as refeições, idade do paciente, ingestão de drogas,
sintomas associados, estado geral e didratação, funcionamento intestinal,
trauma físico ou psíquico.

Classificação dos
vômitos

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quanto
ao aspecto e conteúdo os vômitos se classificam em: 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Alimentares: constituídos por restos
alimentares. Obstrução alta ou curta permanência no estomago;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aquosos: são compostos de saliva deglutida ou
secreção esofagiana;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Biliosos: quando são tingidos de bili;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Mucosos: são ricos em muco e de aspecto
gelatinoso;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Porráceos: são constituídos de massas de aspecto
herbáceo, decorrentes da mistura de secreção gástrica, biliar, duodenal e fecal;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Fecalóides: são verdes ou escuros e tem cheiro
de fezes. Indicam obstrução baixa do íleo ou do colo ou peritonite;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Sanguinolentos: vão desde os vômitos com rajas
de sangue até as hematêmeses.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Em jato: caracteriza-se por se súbito e
inesperado, as vezes violento e não precedido de náuseas. São encontrados na
hipertensão intracraniana, nas intoxicações e quadros obstrutivos do trato
gastrointestinal.

Os vômitos são chamados precoces
quando ocorrem minutos depois da ingestão de alimentos e tardios quando surgem
2 a 3hs depois. Quanto a duração o vômito pode ser agudo, crônico ou
recorrente.

Atenção

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Vômitos
no RN “que não vai bem”, comumente hipoativo, inapetente, hipotérmico,
desidratado são fortemente sugestivo de sepse. Vômitos acompanhados de sinais e
sintomas neurológicos (convulsão, sonolência ou irritabilidade, choro
estridente, hiporeflexia, hipotonia) sugerem afecções do SNC.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se a
regurgitação e abundante e o RN perde peso, apesar de conservar um bom apetite,
deve-se pensar em refluxo gastroesôfagico. Os vômitos da estenose hipertrófica
do piloro têm inicio entre a 3ª e a 6ª semana de vida, são de intensidade
crescente, geralmente logo após a mamada, em jato, não biliosos, levando a
desidratação e desnutrição. Dome pode-se apalpar o piloro hipertrofiado.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
intuscepção ou invaginação intestinal deve ser pensada nos casos de cólicas
intensas, de inicio súbito, em lactentes bem nutridos, acompanhadas de vômito,
massa abdominal palpável, e ou fezes mucossanguinolentas.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
apendicite é acompanhada de vômitos e dor abdominal de instalação gradual.
Em&nbsp; meninas adolescentes vômitos podem
significar uma possível gravidez.

Tratamento

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O
vômito sempre deve ser encarado com um sintoma e por isso seu tratamento
definitivo é tratar a causa base e corrigir suas complicações (desidratação,
choque, icterícia).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As
medidas dietéticas são indicadas em todos os casos, sendo: a suspensão da dieta
por um período curto (3-6hs), manutenção da hidratação oral adequada (soro 15
ml, a cada 15 minutos), reintrodução lenta e gradual da dieta, hidratação
venosa em casos específicos (obstrução intestinal, íleo paralitico,
inconsciência) e evitar irritantes gástricos (café, chocolate, AAS).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A terapêutica medicamentosa
raramente esta indicada no controle dos episódios agudos de vômitos, devido a
seus efeitos colaterais e a possibilidade de mascara a causa base, atrasando o
tratamento definitivo. Nos casos rebeldes, quando o tratamento dietético e as
medidas gerais forem ineficazes, o emprego de drogas antieméticas pode ser
útil.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A via oral só deve ser indicada
na profilaxia, como na cinetose, carecendo de valor nos vômitos agudos. A via
retal é indisponível no mercado, mas existem fármacos na via parenteral, IM ou
EV.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As drogas mais utilizadas são:
metroclopramida, dimenidrato (anti-histamínico indicado em casos de cinetose),
ondasentona (antagosnista de 5-HT3, é utilizado em vômitos induzidos por
quimioterapia e radioterapia), domperidona (utilizada em casos de RGE) e
bromoprida.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Após a administração do
medicamento deve-se aguardar 30-60 minutos para iniciar a hidratação oral, em
pequenos volumes. Caso os vômitos persistam, não há indicação de novas doses,
deve-se iniciar então hidratação venosa.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A metoclopramida é o
antiemémtico mais usado na pediatria. Sua dose é de 0,25 mg/Kg/dose. Sua
apresentação comercial é o Plasil (10mg/2ml) em solução injetável. 


&nbsp;OBS: comprimidos de 10mg/ solução oral: cada
5ml contêm 5mg de metroclopramida/ gotas pediátricas: cada 21gotas contêm 4mg/
solução injetável, cada 2 ml (1 ampola) contêm 10mg.