A Epidemia De Doença Mental
Autor: Mel | Publicado: 2011-09-20T09:42:00-07:00




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Por que 
cresce assombrosamente o número de pessoas com transtornos mentais e de 
pacientes tratados com antidepressivos e outros medicamentos psicoativos

                                                            

por Marcia Angell






arece
 que os americanos estão em meio a uma violenta epidemia de doenças 
mentais. A quantidade de pessoas incapacitadas por transtornos mentais, e
 com direito a receber a renda de seguridade suplementar ou o seguro por
 incapacidade, aumentou quase duas vezes e meia entre 1987 e 2007 – de 1
 em cada 184 americanos passou para 1 em 76.


No que se refere às crianças, o número é ainda mais espantoso: um 
aumento de 35 vezes nas mesmas duas décadas. A&nbsp;doença mental é hoje a 
principal causa de incapacitação de crianças, bem à frente de 
deficiências físicas como a paralisia cerebral ou a síndrome de Down.


Um grande estudo de adultos (selecionados aleatoriamente), patrocinado 
pelo Instituto Nacional de Saúde Mental, realizado entre 2001 e 2003, 
descobriu que um percentual assombroso de 46% se encaixava nos critérios
 estabelecidos pela Associação Americana de Psiquiatria, por ter tido em
 algum momento de suas vidas pelo menos uma doença mental, entre quatro 
categorias.


As categorias seriam “transtornos de ansiedade”, que incluem fobias e 
estresse pós-traumático; “transtornos de humor”, como depressão e 
transtorno bipolar; “transtornos de controle dos impulsos”, que abrangem
 problemas de comportamento e de déficit de atenção/hiperatividade; e 
“transtornos causados pelo uso de substâncias”, como o abuso de álcool e
 drogas. A maioria dos pesquisados se encaixava em mais de um 
diagnóstico.


O tratamento médico desses transtornos quase sempre implica o uso de 
drogas psicoativas, os medicamentos que afetam o estado mental.Na 
verdade, a maioria dos psiquiatras usa apenas remédios no tratamento e 
encaminha os pacientes para psicólogos ou terapeutas se acha que uma 
psicoterapia é igualmente necessária.


A substituição da “terapia de conversa” pela das drogas como tratamento 
majoritário coincide com o surgimento, nas últimas quatro décadas, da 
teoria de que as doenças mentais são causadas por desequilíbrios 
químicos no cérebro, que podem ser corrigidos pelo uso de medicamentos. 
Essa teoria passou a ser amplamente aceita pela mídia e pelo público, 
bem como pelos médicos, depois que o Prozac chegou ao mercado, em 1987, e
 foi intensamente divulgado como um corretivo para a deficiência de 
serotonina no cérebro.


O número de pessoas depressivas tratadas triplicou nos dez anos 
seguintes e, hoje, cerca de 10% dos americanos com mais de 6 anos de 
idade tomam antidepressivos. O aumento do uso de drogas para tratar a 
psicose é ainda mais impressionante. A nova geração de antipsicóticos, 
como o Risperdal, o Zyprexa e o Seroquel, ultrapassou os redutores do 
colesterol no topo da lista de remédios mais vendidos nos Estados 
Unidos.


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&nbsp;que
 está acontecendo? A preponderância das doenças mentais sobre as físicas
 é de fato tão alta, e continua a crescer? Se os transtornos mentais são
 biologicamente determinados e não um produto de influências ambientais,
 é plausível supor que o seu crescimento seja real? Ou será que estamos 
aprendendo a diagnosticar transtornos mentais que sempre existiram? Ou, 
por outro lado, será que simplesmente ampliamos os critérios para 
definir as doenças mentais, de modo que quase todo mundo agora sofre de 
uma delas? E o que dizer dos medicamentos que viraram a base dos 
tratamentos? Eles funcionam? E, se funcionam, não deveríamos esperar que
 o número de doentes mentais estivesse em declínio e não em ascensão?


Essas são as questões que preocupam os autores de três livros 
provocativos, aqui analisados. Eles vêm de diferentes formações: Irving 
Kirsch é psicólogo da Universidade de Hull, no Reino Unido; Robert 
Whitaker é jornalista; e Daniel Carlat é um psiquiatra que clinica num 
subúrbio de Boston.


Os autores enfatizam diferentes aspectos da epidemia de doença mental. 
Kirsch está preocupado em saber se os antidepressivos funcionam. 
Whitaker pergunta se as drogas psicoativas não criam problemas piores do
 que aqueles que resolvem. Carlat examina como a sua profissão se aliou à
 indústria farmacêutica e é manipulada por ela. Mas, apesar de suas 
diferenças, os três estão de acordo sobre algumas questões importantes.


Em primeiro lugar, concordam que é preocupante a extensão com a qual as 
empresas que vendem drogas psicoativas – por meio de várias formas de 
marketing, tanto legal como ilegal, e usando o que muita gente chamaria 
de suborno – passaram a determinar o que constitui uma doença mental e 
como os distúrbios devem ser diagnosticados e tratados.


Em segundo lugar, nenhum dos três aceita a teoria de que a doença mental
 é provocada por um desequilíbrio químico no cérebro. Whitaker conta que
 essa teoria surgiu pouco depois que os remédios psicotrópicos foram 
introduzidos no mercado, na década de 50. O&nbsp;primeiro foi o Amplictil 
(clorpromazina), lançado em 1954, que rapidamente passou a ser muito 
usado em hospitais psiquiátricos, para acalmar pacientes psicóticos, 
sobretudo os com esquizofrenia. No ano seguinte, chegou o Miltown 
(meprobamato), vendido para tratar a ansiedade em pacientes 
ambulatoriais. Em 1957, o Marsilid (iproniazid) entrou no mercado como 
um “energizador psíquico” para tratar a depressão.


Desse modo, no curto espaço de três anos, tornaram-se disponíveis 
medicamentos para tratar aquelas que, na época, eram consideradas as 
três principais categorias de doença mental – ansiedade, psicose e 
depressão – e a psiquiatria transformou-se totalmente. Essas drogas, no 
entanto, não haviam sido desenvolvidas para tratar doenças mentais. Elas
 foram derivadas de remédios destinados ao combate de infecções, e se 
descobriu por acaso que alteravam o estado mental.


No início, ninguém tinha ideia de como funcionavam. Elas simplesmente 
embotavam sintomas mentais perturbadores. Durante a década seguinte, 
pesquisadores descobriram que essas drogas afetavam os níveis de certas 
substâncias químicas no cérebro.


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 pouco de pano de fundo, e necessariamente muito simplificado: o cérebro
 contém bilhões de células nervosas, os neurônios, distribuídos em redes
 complexas, que se comunicam uns com os outros constantemente. 
O&nbsp;neurônio típico tem múltiplas extensões filamentosas (uma chamada 
axônio e as outras chamadas dendritos), por meio das quais ele envia e 
recebe sinais de outros neurônios. Para um neurônio se comunicar com 
outro, no entanto, o sinal deve ser transmitido através do minúsculo 
espaço que os separa, a sinapse. Para conseguir isso, o axônio do 
neurônio libera na sinapse uma substância química chamada 
neurotransmissor.


O neurotransmissor atravessa a sinapse e liga-se a receptores no segundo
 neurônio, muitas vezes um dendrito, ativando ou inibindo a célula 
receptora. Os&nbsp;axônios têm vários terminais e, desse modo, cada neurônio 
tem múltiplas sinapses. Depois, o neurotransmissor é reabsorvido pelo 
primeiro neurônio ou metabolizado pelas enzimas, de tal modo que o status quo anterior é restaurado.


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uando
 se descobriu que as drogas psicoativas afetam os níveis de 
neurotransmissores, surgiu a teoria de que a causa da doença mental é 
uma anormalidade na concentração cerebral desses elementos químicos, a 
qual é combatida pelo medicamento apropriado.


Por exemplo: como o Thorazine diminui os níveis de dopamina no cérebro, 
postulou-se que psicoses como a esquizofrenia são causadas ​​por excesso
 de dopamina. Ou então: tendo em vista que alguns antidepressivos 
aumentam os níveis do neurotransmissor chamado serotonina, defendeu-se 
que a depressão é causada pela escassez de serotonina. Antidepressivos 
como o Prozac ou o Celexa impedem a reabsorção de serotonina pelos 
neurônios que a liberam, e assim ela permanece mais nas sinapses e ativa
 outros neurônios. Desse modo, em vez de desenvolver um medicamento para
 tratar uma anormalidade, uma anormalidade foi postulada para se adequar
 a um medicamento.


Trata-se de uma grande pirueta lógica, como apontam os três autores. Era
 perfeitamente possível que as drogas que afetam os níveis dos 
neurotransmissores pudessem aliviar os sintomas, mesmo que os 
neurotransmissores não tivessem nada a ver com a doença. Como escreve 
Carlat: “Por essa mesma lógica, se poderia argumentar que a causa de 
todos os estados de dor é uma deficiência de opiáceos, uma vez que 
analgésicos narcóticos ativam os receptores de opiáceos do cérebro.” Ou,
 do mesmo modo, se poderia dizer que as febres são causadas pela 
escassez de aspirina.


Mas o principal problema com essa teoria é que, após décadas tentando 
prová-la, os pesquisadores ainda estão de mãos vazias. Os três autores 
documentam o fracasso dos cientistas para encontrar boas provas a seu 
favor. Antes do tratamento, a função dos neurotransmissores parece ser 
normal nas pessoas com doença mental. Nas palavras de Whitaker:

Antes do tratamento, os pacientes diagnosticados com depressão, 
esquizofrenia e outros transtornos psiquiátricos não sofrem nenhum 
“desequilíbrio químico”. No entanto, depois que uma pessoa passa a tomar
 medicação psiquiátrica, que perturba a mecânica normal de uma via 
neuronal, seu cérebro começa a funcionar... anormalmente.


Carlat refere-se à teoria do desequilíbrio químico como um “mito” (que 
ele chama de “conveniente” porque reduziria o estigma da doença mental).
 E Kirsch,cujo livro centra-se na depressão, resume a questão assim: 
“Parece fora de&nbsp;dúvida que o conceito tradicional de considerar a 
depressão como um desequilíbrio químico no cérebro está simplesmente 
errado.” (O motivo da persistência dessa teoria, apesar da falta de 
provas, é um tema que tratarei adiante.)


Os remédios funcionam? Afinal de contas, independentemente da teoria, 
essa é a questão prática. Em seu livro seco e extremamente cativante, The Emperor’s New Drugs [As Novas Drogas do Imperador],
 Kirsch descreve os seus quinze anos de pesquisa científica para 
responder a essa pergunta, no que diz respeito aos antidepressivos.


Quando começou o trabalho em 1995, seu principal interesse eram os 
efeitos de placebos. Para estudá-los, ele e um colega revisaram 38 
ensaios clínicos que comparavam vários tratamentos da depressão com 
placebos, ou comparavam a psicoterapia com nenhum tratamento. A maioria 
dessas experiências durava de seis a oito semanas, e durante esse 
período os pacientes tendiam a melhorar um pouco, mesmo se não tivessem 
nenhum tratamento.


Mas Kirsch descobriu que os placebos eram três vezes mais eficazes do 
que a ausência de tratamento. Isso não o surpreendeu. O que o 
surpreendeu mesmo foi que os antidepressivos foram apenas marginalmente 
mais úteis do que os placebos: 75% dos placebos foram tão eficazes 
quanto os antidepressivos. Kirsch resolveu então repetir o estudo, dessa
 vez com a análise de um conjunto de dados mais completo e padronizado.


Os dados que ele usou foram obtidos da Food and Drug Administration, a FDA [o órgão público americano encarregado do licenciamento e controle de medicamentos].
 Quando buscam a aprovação da FDA para comercializar um novo remédio, os
 laboratórios farmacêuticos devem apresentar à agência todos os testes 
clínicos que patrocinaram. Os testes são geralmente duplo-cego e 
controlados com placebo. Ou seja: os pacientes participantes recebem 
aleatoriamente a droga ou o placebo, e nem eles nem os seus médicos 
sabem o que receberam.


Os pacientes são informados de que receberão ou um medicamento ativo ou 
um placebo. E também são avisados dos efeitos colaterais que podem 
ocorrer. Se dois testes comprovam que o&nbsp;medicamento é mais eficaz do que
 o placebo, ele é geralmente aprovado. Mas os laboratórios podem 
patrocinar quantos testes quiserem, e a maioria deles pode dar negativo –
 isto é, não mostrar a eficácia do remédio. Tudo o que eles precisam é 
de dois testes com resultados positivos. (Os resultados dos testes de um
 mesmo medicamento podem variar por muitas razões, entre elas a forma 
como o ensaio foi concebido e realizado, seu tamanho e os tipos de 
pacientes pesquisados.)


Por razões óbvias, as indústrias farmacêuticas fazem questão de que seus
 testes positivos sejam publicados em revistas médicas, e os médicos 
fiquem sabendo deles. Já os testes negativos ficam nas gavetas da FDA, 
que os considera propriedade privada e, portanto, confidenciais. Essa 
prática distorce a literatura médica, o ensino da medicina e as decisões
 de tratamento.


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irsch
 e seus colegas usaram a Lei de Liberdade de Informação para obter as 
revisões da FDA de todos os testes clínicos controlados por placebo, 
positivos ou negativos, submetidos para a aprovação dos seis 
antidepressivos mais utilizados, aprovados entre 1987 e 1999: Prozac, 
Paxil, Zoloft, Celexa, Serzone e Effexor.


Ao todo, havia 42 testes das seis drogas. A maioria deles era negativo. 
No total, os placebos eram 82% tão eficazes quanto os medicamentos, tal 
como medido pela Escala de Depressão de Hamilton, uma classificação dos 
sintomas de depressão amplamente utilizada. A&nbsp;diferença média entre 
remédio e placebo era de apenas 1,8 ponto na Escala, uma diferença que, 
embora estatisticamente significativa, era insignificante do ponto de 
vista clínico. Os resultados foram quase os mesmos para as seis drogas: 
todos igualmente inexpressivos. No entanto, como os estudos positivos 
foram amplamente divulgados, enquanto os negativos eram escondidos, o 
público e os médicos passaram a acreditar que esses medicamentos 
antidepressivos eram altamente eficazes.


Kirsch ficou impressionado com outro achado inesperado. Em seu estudo 
anterior, e em trabalhos de outros, observara que até mesmo tratamentos 
com substâncias que não eram consideradas antidepressivas – como 
hormônio sintético da tireoide, opiáceos, sedativos, estimulantes e 
algumas ervas medicinais – eram tão eficazes quanto os antidepressivos 
para aliviar os sintomas da depressão. Kirsch escreve: “Quando 
administrados como antidepressivos, remédios que aumentam, diminuem ou 
não têm nenhuma influência sobre a serotonina aliviam a depressão mais 
ou menos no mesmo grau.”


&nbsp;



 que todos esses medicamentos “eficazes” tinham em comum era que 
produziam efeitos colaterais, sobre os quais os pacientes participantes 
haviam sido informados de que poderiam ocorrer.


Diante da descoberta de que quase qualquer comprimido com efeitos 
colaterais era ligeiramente mais eficaz no tratamento da depressão do 
que um placebo, Kirsch especulou que a presença de efeitos colaterais em
 indivíduos que recebem medicamentos lhes permitia adivinhar que 
recebiam tratamento ativo – e isso foi corroborado por entrevistas com 
pacientes e médicos –, o que os tornava mais propensos a relatar uma 
melhora. Ele sugere que a razão pela qual os antidepressivos parecem 
funcionar melhor no alívio de depressão grave do que em casos menos 
graves é que os pacientes com sintomas graves provavelmente tomam doses 
mais elevadas e, portanto, sofrem mais efeitos colaterais.


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ara
 investigar melhor se os efeitos colaterais distorciam as respostas, 
Kirsch analisou alguns ensaios que utilizaram placebos “ativos”, em vez 
de inertes. Um placebo ativo é aquele que produz efeitos colaterais, 
como a atropina – droga que bloqueia a ação de certos tipos de fibras 
nervosas. Apesar de não ser um antidepressivo, a atropina causa, entre 
outras coisas, secura da boca. Em testes utilizando atropina como 
placebo, não houve diferença entre os antidepressivos e o placebo ativo.
 Todos tinham efeitos colaterais, e todos relataram o mesmo nível de 
melhora.


Kirsch registrou outras descobertas estranhas em testes clínicos de 
antidepressivos, entre elas o fato de que não há nenhuma curva de 
dose-resposta, ou seja, altas doses não funcionavam melhor do que as 
baixas, o que é extremamente improvável para medicamentos eficazes.


“Ao se juntar tudo isso”, escreve Kirsch,“chega-se à conclusão de que a 
diferença relativamente pequena entre medicamentos e placebos pode não 
ser um efeito verdadeiro do remédio. Em vez disso, pode ser um efeito 
placebo acentuado, produzido pelo fato de que alguns pacientes passaram a
 perceber que recebiam medicamentos ou placebos. Se este for o caso, 
então não há nenhum efeito antidepressivo dos medicamentos. Em vez de 
compararmos placebo com remédio, estávamos comparando placebos ‘normais’
 com placebos ‘extrafortes’.”


Trata-se de uma conclusão surpreendente, que desafia a opinião médica, 
mas Kirsch chega a ela de uma forma cuidadosa e lógica. Psiquiatras que 
usam antidepressivos – e isso significa a maioria deles – e pacientes 
que os tomam talvez insistam que sabem por experiência clínica que os 
medicamentos funcionam.


Mas casos individuais são uma forma traiçoeira de avaliar tratamentos 
médicos, pois estão sujeitos a distorções. Eles podem sugerir hipóteses a
 serem estudadas, mas não podem prová-las. É por isso que o 
desenvolvimento do teste clínico duplo-cego, aleatório e controlado com 
placebo, foi um avanço tão importante na ciência médica, em meados do 
século passado. Histórias sobre sanguessugas, megadoses de vitamina cou 
vários outros tratamentos populares não suportariam o escrutínio de 
testes bem planejados. Kirsch é um defensor devotado do método 
científico e sua voz, portanto, traz objetividade a um tema muitas vezes
 influenciado por subjetividade, emoções ou, como veremos, interesse 
pessoal.


&nbsp;


&nbsp;livro de Whitaker, Anatomy of an Epidemic [Anatomia de uma Epidemia],
 é mais amplo e polêmico. Ele leva em conta todas as doenças mentais, 
não apenas a depressão. EnquantoKirsch conclui que os antidepressivos 
não são provavelmente mais eficazes do que placebos, Whitaker conclui 
que eles e a maioria das drogas psicoativas não são apenas ineficazes, 
mas prejudiciais. Whitaker começa por observar que, se o tratamento de 
doenças mentais por meio de medicamentos disparou, o mesmo aconteceu com
 as patologias tratadas:

O número de doentes mentais incapacitados aumentou imensamente desde
 1955 e durante as duas últimas décadas, período em que a prescrição de 
medicamentos psiquiátricos explodiu e o número de adultos e crianças 
incapacitados por doença mental aumentou numa taxa alucinante. Assim, 
chegamos a uma pergunta óbvia, embora herética: o paradigma de 
tratamento baseado em drogas poderia estar alimentando, de alguma 
maneira imprevista, essa praga dos tempos modernos?


Além disso, Whitaker sustenta que a história natural da doença mental 
mudou. Enquanto transtornos como esquizofrenia e depressão eram outrora 
episódicos, e cada episódio durava não mais de seis meses, sendo 
intercalado por longos períodos de normalidade, os distúrbios agora são 
crônicos e duram a vida inteira. Whitaker acredita que isso talvez 
aconteça porque os medicamentos, mesmo aqueles que aliviam os sintomas 
em curto prazo, causam em longo prazo danos mentais que continuam depois
 que a doença teria naturalmente se resolvido.


As provas que ele apresenta para essa teoria variam em qualidade. 
Whitaker não reconhece suficientemente a dificuldade de estudar a 
história natural de qualquer doença durante um período de&nbsp;cinquenta 
anos, no qual muitas circunstâncias mudaram, além do uso de 
medicamentos. É ainda mais difícil comparar resultados de longo prazo de
 pacientes tratados e não tratados. No entanto, os indícios de Whitaker 
são sugestivos, se não conclusivos.


&nbsp;


e
 as drogas psicoativas causam danos, como afirma Whitaker, qual é o seu 
mecanismo? A resposta, ele acredita, encontra-se em seus efeitos sobre 
os neurotransmissores. É bem sabido que as drogas psicoativas perturbam 
os neurotransmissores, mesmo que essa não seja a causa primeira da 
doença.


Whitaker descreve uma cadeia de efeitos. Quando, por exemplo, um 
antidepressivo como o Celexa aumenta os níveis de serotonina nas 
sinapses, ele estimula mudanças compensatórias por meio de um processo 
chamado feedback negativo. Em reação aos altos níveis de 
serotonina, os neurônios que a secretam liberam menos dela, e os 
neurônios pós-sinápticos tornam-se insensíveis a ela. Na&nbsp;verdade, o 
cérebro está tentando anular&nbsp;os&nbsp;efeitos da droga. O mesmo vale para os 
medicamentos que bloqueiam neurotransmissores, exceto no sentido 
inverso.


A maioria dos antipsicóticos, por exemplo, bloqueia a dopamina, mas os 
neurônios pré-sinápticos compensam isso liberando mais dopamina, e os 
neurônios pós-sinápticos a aceitam com mais avidez.


As consequências do uso prolongado de drogas psicoativas, nas palavras 
de Steve Hyman, até recentemente reitor da Universidade de Harvard, são 
“alterações substanciais e de longa duração na função neural”.


Depois de várias semanas de drogas psicoativas, os esforços de 
compensação do cérebro começam a falhar e surgem efeitos colaterais que 
refletem o mecanismo de ação dos medicamentos. Antipsicóticos causam 
efeitos secundários que se assemelham ao mal de Parkinson, por causa do 
esgotamento de dopamina (que também se esgota no Parkinson). À medida 
que surgem efeitos colaterais, eles são tratados por outros 
medicamentos, e muitos pacientes acabam tomando um coquetel de drogas 
psicoativas, prescrito para um coquetel de diagnósticos. Os episódios de
 mania causada por antidepressivos podem levar a um novo diagnóstico de 
“transtorno bipolar” e ao tratamento com um “estabilizador de humor”, 
como Depokote (anticonvulsivo), acompanhado de uma das novas drogas 
antipsicóticas. E assim por diante.


A respeitada pesquisadora Nancy Andreasen e seus colegas publicaram 
indícios de que o uso de antipsicóticos está associado ao encolhimento 
do cérebro, e que o efeito está diretamente relacionado à dose e à 
duração do tratamento. Como Andreasen explicou ao New York Times:
 “O córtex pré-frontal não obtém o que precisa e vai sendo fechado pelos
 medicamentos. Isso reduz os sintomas psicóticos. E faz também com que o
 córtex pré-frontal se atrofie lentamente.”


Largar os remédios é extremamente difícil, segundo Whitaker, porque 
quando eles são retirados, os mecanismos compensatórios ficam sem 
oposição. Quando se retira o Celexa, os níveis de serotonina caem 
bruscamente porque os neurônios pré-sinápticos não estão liberando 
quantidades normais. Da mesma forma, quando se suspende um 
antipsicótico, os níveis de dopamina podem disparar.Os sintomas 
produzidos pela retirada de drogas psicoativas são confundidos com 
recaídas da doença original, o que pode levar psiquiatras a retomar o 
tratamento com remédios, talvez em doses mais elevadas.


Whitaker está indignado com o que considera uma epidemia iatrogênica 
(isto é, introduzida inadvertidamente pelos médicos) de disfunção 
cerebral, especialmente a causada pelo uso generalizado dos novos 
antipsicóticos, como o Zyprexa, que provoca graves efeitos colaterais. 
Eis o que ele chama de “experimento de pensamento rápido”:

Imagine que aparece de repente um vírus que faz com que as pessoas 
durmam doze, catorze horas por dia. As&nbsp;pessoas infectadas se movimentam 
devagar e parecem emocionalmente desligadas. Muitas ganham quantidades 
imensas de peso – 10, 20 e até 50 quilos. Os seus níveis de açúcar no 
sangue disparam, assim como os de colesterol.

Vários dos atingidos pela doença misteriosa – entre eles, crianças e
 adolescentes – se tornam diabéticos. O governo federal dá centenas de 
milhões de dólares aos cientistas para decifrar o funcionamento do 
vírus, e eles relatam que ele bloqueia uma multidão de receptores no 
cérebro. Enquanto isso, exames de ressonância magnética descobrem que, 
ao longo de vários anos, o vírus encolhe o córtex cerebral, e esta 
diminuição está ligada ao declínio cognitivo. O público aterrorizado 
clama por uma cura.

Ora, essa doença está, de fato, atingindo milhões de crianças e 
adultos. Acabamos de descrever os efeitos do antipsicótico Zyprexa, um 
dos mais vendidos do laboratório Eli Lilly.


&nbsp;


eon
 Eisenberg, professor da Universidade Johns Hopkins e da Escola de 
Medicina de Harvard, escreveu que a psiquiatria americana passou,no 
final do século XX, de uma fase “descerebrada” para uma 
“desmentalizada”. Ele quis dizer que, antes das drogas psicoativas, os 
psiquiatras tinham pouco interesse por neurotransmissores ou outros 
aspectos físicos do cérebro. Em vez disso, aceitavam a visão freudiana 
de que a doença mental tinha suas raízes em conflitos inconscientes, 
geralmente com origem na infância, que afetavam a mente como se ela 
fosse separada do cérebro.


&nbsp;


om
 a entrada em cena dessas drogas, na década de 50 – processo que se 
acelerou na década de 80 –, o foco mudou para o cérebro. Os psiquiatras 
começaram a se referir a si mesmos como psicofarmacologistas, e se 
interessaram cada vez menos pelas histórias de vida dos pacientes.


A preocupação deles era eliminar ou reduzir os sintomas, tratando os 
pacientes com medicamentos que alterariam a função cerebral. Tendo sido 
um dos primeiros defensores do modelo biológico de doença mental, 
Eisenberg veio a se tornar um crítico do uso indiscriminado de drogas 
psicoativas, impulsionado pelas maquinações da indústria farmacêutica.


Quando as drogas psicoativas surgiram, houve um período de otimismo na 
profissão psiquiátrica, mas na década de 70 o otimismo deu lugar a uma 
sensação de ameaça. Ficaram claros os graves efeitos colaterais dos 
medicamentos e um movimento de antipsiquiatria lançou raízes, como 
exemplificam os escritos de Thomas Szasz e o filme Um Estranho no Ninho.


Havia também a concorrência crescente de psicólogos e terapeutas. Além 
disso, os psiquiatras sofreram divisões internas: alguns abraçaram o 
modelo biológico, outros se agarraram ao modelo freudiano, e uns poucos 
viam a doença mental como uma resposta sadia a um mundo insano. Ademais,
 dentro da medicina, os psiquiatras eram considerados uma espécie de 
parentes pobres: mesmo com suas novas drogas, eram vistos como menos 
científicos do que os outros especialistas, e sua renda era geralmente 
mais baixa.


No final da década de 70, os psiquiatras contra-atacaram, e com força. Como conta Robert Whitaker em Anatomy of an Epidemic,
 o diretor médico da Associação Americana de Psiquiatria, Melvin 
Sabshin, declarou, em 1977: “Devemos apoiar fortemente um esforço 
vigoroso para remedicalizar a psiquiatria.” E lançou uma campanha maciça
 de relações públicas para fazer exatamente isso.


A psiquiatria detinha uma arma poderosa, que seus concorrentes não 
podiam ter. Como cursaram medicina, os psiquiatras têm autoridade legal 
para escrever receitas. Ao abraçar o modelo biológico de doença mental, e
 o uso de drogas psicoativas para tratá-la, a psiquiatria conseguiu 
relegar os outros prestadores de serviços de saúde mental para cargos 
secundários. E&nbsp;se apresentou também como uma disciplina científica. E, o
 que é mais importante, ao enfatizar o tratamento medicamentoso, a 
psiquiatria tornou-se a queridinha da indústria farmacêutica, que logo 
tornou tangível sua gratidão.


&nbsp;


&nbsp;Associação Americana de Psiquiatria, a APA, estava preparando então a terceira edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais,
 o DSM, que estabelece os critérios de diagnóstico para todos os 
transtornos mentais. O presidente da Associação havia indicado Robert 
Spitzer, eminente professor de psiquiatria da Universidade de Columbia, 
para chefiar a força-tarefa que supervisionaria o Manual.


As duas primeiras edições, publicadas em 1952 e 1968, refletiam a visão 
freudiana da doença mental, e eram pouco conhecidas fora da profissão. 
Spitzer decidiu fazer da terceira edição, o DSM-III, algo bem diferente.
 Ele prometeu que o Manual seria “uma defesa do modelo médico aplicado a
 problemas psiquiátricos”, e o presidente da Associação, Jack Weinberg, 
disse que ele “deixaria claro para quem tivesse dúvidas que consideramos
 a psiquiatria uma especialidade da medicina”.


Quando foi publicado, em 1980, o DSM-III continha 265 diagnósticos 
(acima dos 182 da edição anterior) e logo teve um uso quase universal: 
não apenas por parte de psiquiatras, mas também por companhias de 
seguros, hospitais, tribunais, prisões, escolas, pesquisadores, agências
 governamentais e médicos de todas as especialidades. Seu principal 
objetivo era trazer coerência (normalmente chamada de “confiabilidade”) 
ao diagnóstico psiquiátrico. Ou seja, garantir que os psiquiatras que 
viam o mesmo paciente concordassem com o diagnóstico. Para isso, cada 
diagnóstico era definido por uma lista de sintomas, com limites 
numéricos. Por exemplo, ter pelo menos cinco de nove sintomas 
determinados garantia ao paciente um diagnóstico definitivo de episódio 
depressivo dentro da ampla categoria de “transtornos do humor”.


Mas havia outro objetivo: justificar o uso de drogas psicoativas. Com 
efeito, Carol Bernstein, a presidente da apa, reconheceu isso ao 
escrever: “Na década de 70, foi preciso facilitar um acordo sobre 
diagnósticos entre clínicos, cientistas e autoridades reguladoras, dada a
 necessidade de ligar os pacientes aos novos tratamentos 
farmacológicos.”


A terceira edição do Manual era talvez mais “confiável” do que as 
versões anteriores, mas confiabilidade não é a mesma coisa que validade.
 O termo confiabilidade é usado como sinônimo de “coerência”; validade 
refere-se à correção ou solidez. Se todos os médicos concordassem que as
 sardas são um sinal de câncer, o diagnóstico seria “confiável”, mas não
 válido.


O problema com o Manual é que, em todas as suas edições, ele 
simplesmente refletia as opiniões de seus autores. E, no caso do 
DSM-III, sobretudo as opiniões do próprio Spitzer, que foi apontado com 
justiça como um dos psiquiatras mais influentes do século xx. Em suas 
palavras, ele “pegou todo mundo com quem se sentia à vontade” para 
participar da força-tarefa de quinze membros, e houve queixas de que ele
 convocou poucas reuniões e conduziu o processo de uma maneira 
desordenada, mas ditatorial.


Num artigo de 1984 intitulado “As desvantagens do DSM-III superam suas 
vantagens”, George Vaillant, professor de psiquiatria de Harvard, 
afirmou que o DSM-III representou “uma audaciosa série de escolhas 
baseadas em palpite, gosto, preconceito e esperança”, o que parece ser 
uma boa descrição.


&nbsp;


&nbsp;
 DSM se tornou a bíblia da psiquiatria e, tal como a Bíblia cristã, 
dependia muito de algo parecido com a fé: não há nele citações de 
estudos científicos para sustentar suas decisões. É uma omissão 
espantosa, porque em todas as publicações médicas, sejam revistas ou 
livros didáticos, as declarações de fatos devem estar apoiadas em 
referências comprováveis. (Há quatro “livros de consulta” separados para
 a edição atual do DSM, que apresentam a&nbsp;razão para algumas decisões, 
junto com referências, mas isso não é a mesma coisa que referências 
específicas.)


Pode ser de muito interesse para um grupo de especialistas se reunir e 
dar suas opiniões, mas a menos que essas opiniões possam ser sustentadas
 por provas, elas não autorizam a deferência extraordinária dedicada ao 
DSM. “A cada edição subsequente”, escreve Daniel Carlat, “o número de 
categorias de diagnósticos se multiplicava, e os livros se tornaram 
maiores e mais caros. Cada um deles se tornou um best-seller, e o DSM é 
hoje uma das principais fontes de renda da Associação Americana de 
Psiquiatria.” O Manual atual, o DSM-IV, vendeu mais de 1 milhão de 
exemplares.


Os laboratórios farmacêuticos passaram a dar toda a atenção e 
generosidade aos psiquiatras, tanto individual como coletivamente, 
direta e indiretamente. Choveram presentes e amostras grátis, contratos 
de consultores e palestrantes, refeições, ajuda para participar de 
conferências. Quando os estados de Minnesota e Vermont implantaram “leis
 de transparência”, que exigem que os laboratórios informem todos os 
pagamentos a médicos, descobriu-se que os psiquiatras recebiam mais 
dinheiro do que os médicos de qualquer outra especialidade. A indústria 
farmacêutica também subsidia as reuniões da APA e outras conferências 
psiquiátricas. Cerca de um quinto do financiamento da APA vem agora da 
indústria farmacêutica.


Os laboratórios buscam conquistar psiquiatras de centros médicos 
universitários de prestígio. Chamados pela indústria de “líderes-chave 
de opinião”, eles são os profissionais que, por meio do que escrevem e 
ensinam, influenciam o tratamento das doenças mentais. Eles também 
publicam grande parte da pesquisa clínica sobre medicamentos e, o que é 
fundamental, determinam o conteúdo do DSM. Em certo sentido, eles são a 
melhor equipe de vendas que a indústria poderia ter e valem cada centavo
 gasto com eles. Dos 170 colaboradores da versão atual do DSM, dos quais
 quase todos poderiam ser descritos como líderes-chave, 95 tinham 
vínculos financeiros com laboratórios farmacêuticos, inclusive todos os 
colaboradores das seções sobre transtornos de humor e esquizofrenia.


Carlat pergunta: “Por que os psiquiatras estão na frente de todos os 
outros especialistas quando se trata de tomar dinheiro de laboratórios?”
 Sua resposta: “Nossos diagnósticos são subjetivos e expansíveis, e 
temos poucas razões racionais para a escolha de um tratamento em relação
 a outro.” Ao contrário das enfermidades tratadas pela maioria dos 
outros ramos da medicina, não há sinais ou exames objetivos para as 
doenças mentais – nenhum dado de laboratório ou descoberta por 
ressonância magnética – e as fronteiras entre o normal e o anormal são 
muitas vezes pouco claras. Isso torna possível expandir as fronteiras do
 diagnóstico ou até mesmo criar novas diagnoses, de uma forma que seria 
impossível, por exemplo, em um campo como a cardiologia. E as empresas 
farmacêuticas têm todo o interesse em induzir os psiquiatras a fazer 
exatamente isso.


Além do dinheiro gasto com os psiquiatras, os laboratórios apoiam muitos
 grupos de defesa de pacientes e organizações educacionais. Whitaker 
informa que, somente no primeiro trimestre de 2009, o “Eli Lilly deu 551
 mil dólares à Aliança Nacional para Doenças Mentais, 465 mil dólares 
para a Associação Nacional de Saúde Mental, 130 mil dólares para um 
grupo de defesa dos pacientes de déficit de atenção/hiperatividade, e 69
 250 dólares para a Fundação Americana de Prevenção ao Suicídio”.


E isso foi o que apenas um laboratório gastou em três meses; pode-se 
imaginar qual deve ser o total anual de todas as empresas que produzem 
drogas psicoativas. Esses grupos aparentemente existem para 
conscientizar a opinião pública sobre transtornos psiquiátricos, mas 
também têm o efeito de promover o uso de drogas psicoativas e 
influenciar os planos de saúde para cobri-los.


&nbsp;


omo
 a maioria dos psiquiatras, Carlat trata seus pacientes apenas com 
medicamentos, sem terapia de conversa, e é sincero a respeito das 
vantagens de fazer isso. Ele calcula que, se atender três pacientes por 
hora com psicofarmacologia, ganha cerca de 180 dólares por hora dos 
planos de saúde. Em contrapartida, poderia atender apenas um paciente 
por hora com terapia de conversa, pela qual os planos lhe pagariam menos
 de 100 dólares. Carlat não acredita que a psicofarmacologia seja 
particularmente complicada, muito menos precisa, embora o público seja 
levado a acreditar que é.


Seu trabalho consiste em fazer aos pacientes uma série de perguntas 
sobre seus sintomas, para ver se eles combinam com algum dos transtornos
 catalogados no DSM. Esse exercício de correspondência, diz ele, 
propicia “a ilusão de que compreendemos os nossos pacientes, quando tudo
 o que estamos fazendo é atribuir-lhes rótulos”. Muitas vezes os 
pacientes preenchem critérios para mais de um diagnóstico, porque há 
sobreposição de sintomas.


Um dos pacientes de Carlat acabou com sete diagnósticos distintos. “Nós 
miramos sintomas distintos com os tratamentos, e outros medicamentos são
 adicionados para tratar os efeitos colaterais.” Um paciente típico, diz
 ele, pode estar tomando Celexa para depressão, Ativan para ansiedade, 
Ambien para insônia, Provigil para fadiga (um efeito colateral do 
Celexa) e Viagra para impotência (outro efeito colateral do Celexa).


Quanto aos próprios medicamentos, Carlat escreve que “há apenas um 
punhado de categorias guarda-chuva de drogas psicotrópicas”, sob as 
quais os medicamentos não são muito diferentes uns dos outros. Ele não 
acredita que exista muita base para escolher entre eles. E resume:

Assim é a moderna psicofarmacologia. Guiados apenas por sintomas, 
tentamos diferentes medicamentos, sem nenhuma concepção verdadeira do 
que estamos tentando corrigir, ou de como as drogas estão funcionando. 
Espanto-me que sejamos tão eficazes para tantos pacientes.


Carlat passa então a especular, como Kirsch em The Emperor’s New Drugs,
 que os pacientes talvez estejam respondendo a um efeito placebo 
ativado. Se as&nbsp;drogas psicoativas não são tudo o que é&nbsp;alardeado – e os 
indícios indicam que&nbsp;não são –, o que acontece com os próprios 
diagnósticos? Como eles se multiplicam a cada edição do DSM?


&nbsp;


m
 1999, a APA começou a trabalhar em sua quinta revisão do DSM, 
programado para ser publicado em 2013. A força-tarefa de 27 membros é 
chefiada por David Kupfer, professor de psiquiatria da Universidade de 
Pittsburgh. Tal como nas edições anteriores, a força-tarefa é 
assessorada por vários grupos de&nbsp;trabalho, que agora totalizam cercade 
140 membros, correspondentes às categorias principais de diagnóstico. 
As&nbsp;deliberações e propostas em curso foram amplamente divulgadas, e 
parece que a constelação de transtornos mentais vai crescer ainda mais.


Em particular, os limites dos diagnósticos serão ampliados para incluir 
os precursores dos transtornos, tais como “síndrome do risco de psicose”
 e “transtorno cognitivo leve” (possível início do mal de Alzheimer). O 
termo “espectro” é usado para ampliar categorias, e temos,por exemplo, 
“espectro de transtorno obsessivo-compulsivo”, “transtorno do espectro 
da esquizofrenia” e “transtorno do espectro do autismo”. E há propostas 
para a inclusão de distúrbios totalmente novos, como “transtorno 
hipersexual”, “síndrome das pernas inquietas” e “compulsão alimentar”. 
Até mesmo Allen Frances, presidente da força-tarefa do DSM-IV, escreveu 
que a próxima edição do Manual será uma “mina de ouro para a indústria 
farmacêutica”.


A indústria farmacêutica influencia psiquiatras a receitar drogas 
psicoativas até mesmo a pacientes para os quais os medicamentos não 
foram considerados seguros e eficazes. O que deveria preocupar 
enormemente é o aumento espantoso do diagnóstico e tratamento de doenças
 mentais em crianças, algumas com apenas 2 anos de idade. Essas crianças
 são tratadas muitas vezes com medicamentos que nunca foram aprovados 
pela FDA para uso nessa faixa etária, e têm efeitos colaterais graves. A
 prevalência de “transtorno bipolar juvenil” aumentou quarenta vezes 
entre 1993 e 2004, e a de “autismo” aumentou de 1 em 500 crianças para 1
 em 90 ao longo da mesma década. Dez por cento dos meninos de 10 anos de
 idade tomam agora estimulantes diários para o transtorno de déficit de 
atenção/hiperatividade.


Seria muito difícil achar uma criança de 2 anos que não seja às vezes 
irritante, um menino de 5ª série que não seja ocasionalmente desatento, 
ou uma menina no ensino médio que não seja ansiosa. Rotular essas 
crianças como tendo um transtorno mental e tratá-las com medicamentos 
depende muito de quem elas são e das pressões que seus pais enfrentam.


Como as famílias de baixa renda estão passando por dificuldades 
econômicas crescentes, muitas descobriram que o pedido de renda de 
seguridade suplementar com base na invalidez mental é a única maneira de
 sobreviver. Segundo um estudo da Universidade Rutgers, descobriu-se que
 crianças de famílias de baixa renda têm quatro vezes mais probabilidade
 de receber medicamentos antipsicóticos do que crianças com plano de 
saúde privado.


Os livros de Irving Kirsch, Robert Whitaker e Daniel Carlat são 
acusações enérgicas ao modo como a psiquiatria é praticada hoje em dia. 
Eles documentam o “frenesi” do diagnóstico, o uso excessivo de 
medicamentos com efeitos colaterais devastadores e os conflitos de 
interesse generalizados. Os críticos podem argumentar, como Nancy 
Andreasen o faz em seu artigo sobre a perda de tecido cerebral no 
tratamento antipsicótico de longo prazo, que os efeitos colaterais são o
 preço que se deve pagar para aliviar o sofrimento causado pela doença 
mental. Se soubéssemos que os benefícios das drogas psicoativas superam 
seus danos, isso seria um argumento forte, uma vez que não há dúvida de 
que muitas pessoas sofrem gravemente com doenças mentais. Mas como 
Kirsch, Whitaker e Carlat argumentam, essa expectativa pode estar 
errada.


&nbsp;


o
 mínimo, precisamos parar de pensar que as drogas psicoativas são o 
melhor e, muitas vezes, o único tratamento para as doenças mentais. 
Tanto a psicoterapia como os exercícios físicos têm se mostrado tão 
eficazes quanto os medicamentos para a depressão, e seus efeitos são 
mais duradouros. Mas, infelizmente, não existe indústria que promova 
essas alternativas. Mais pesquisas são necessárias para estudar 
alternativas às drogas psicoativas.


Em particular, precisamos repensar o tratamento de crianças. Nesse 
ponto,&nbsp;o problema é muitas vezes uma família perturbada em 
circunstâncias conturbadas. Tratamentos voltados para essas condições 
ambientais – como auxílio individual para pais ou centros pós-escola 
para as crianças – devem ser estudados e comparados com o tratamento 
farmacológico.


No longo prazo, essas alternativas seriam provavelmente mais baratas. 
Nossa confiança nas drogas psicoativas, receitadas para todos os 
descontentes com a vida, tende a excluir as outras opções. Em vista dos 
riscos, e da eficácia questionável dos medicamentos em longo prazo, 
precisamos fazer melhor do que isso. Acima de tudo, devemos lembrar o 
consagrado ditado médico: em primeiro lugar, não causar dano (primum non nocere).




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