Demências - Diagnóstico
Autor: Pandora | Publicado: 2011-07-11T18:49:00-03:00

DiagnósticoOs sistemas classificatórios DSM-IV e CID-10 deixam a desejar, pois deixam de contemplar a importância das alterações de comportamento no diagnóstico das demências. Falham principalmente no diagnóstico das demências cuja apresentação é predominantemente comportamental, mas para as outras formas de demência o DSM-IV ainda constitui um bom conjunto de critérios para o diagnóstico.A avaliação do paciente com quadro demencial exige uma anamnese exaustiva, cm cuidadosa avaliação psiquiátrica, exame clínico completo e exames complementares auxiliares de laboratório, eletroencefalograma e de imagem.O diagnóstico sindrômico de demência exige a comprovação objetiva de comprometimento cognitivo e funcional. A avaliação cognitiva deve ser feita inicialmente com testes de rastreio (miniexame do estado mental). Os pacientes que apresentam mau desempenho neste teste devem ser submetidos à avaliação neuropsicológica complementar, com testes que avaliem atenção, memória, linguagem, funções executivas, habilidades visuo-espaciais, visuo-perceptivas e visuo-construtivas (escala de Mattis, bateria CAMCOG, bateria de testes do CERAD, escala ADAS-cog, etc).A avaliação funcional inicia-se na própria anamnese, em que se deve buscar junto ao paciente e, principalmente, junto ao familiar ou acompanhante, evidências de que os déficits cognitivos estejam interferindo sobre o desempenho em atividades da vida diária. Pode ser utilizados questionários específicos para essa avaliação, como: questionário de atividades funcionais de Pfeffer ou o questionário de atividades de vida diária de Lawton e Brody.O diagnóstico etiológico se baseia em exames laboratoriais e de neuroimagem, além da constatação de perfil neuropsicológico característico.Os exames laboratoriais obrigatórios na investigação etiológica de uma síndrome demencial são o hemograma, as provas de função tiroidiana, hepática e renal, reações sorológicas para sífilis e o nível sérico de vitamina B12. Os exames de neuroimagem são a tomografia computadorizada ou ressonância magnética de crânio. No caso das demências degenerativas os exames laboratoriais são normais e os de neuroimagem estrutural revelam atrofia cortical, que, embora constitua alteração inespecífica, pode eventualmente apresentar distribuição topográfica sugestiva.Critérios do DSM-IV da Associação Psiquiátrica Americana para demência (resumo)A. Redução da memória a curto prazo; Redução da memória a longo prazo;B. Pelo menos um dentre os seguintes:1. Dificuldade de abstração;2. Dificuldade para julgamentos e para controlar impulsos;3. Outros distúrbios de funções corticais superiores, como afasia, apraxia, agnosia, dificuldade construcional;4. Modificações da personalidade.C. Os distúrbios A e B interferem significativamente com a ocupação ou com as atividades sociais ou relacionamentos;D. Os problemas não ocorrem exclusivamente durante o delirium;E. Ou 1 ou 2:1. Fator orgânico documentado;2. Fator orgânico presumido.Critérios para gravidade da demência• Demência leve: incapacidade significativa para atividades de trabalho e sociais, ainda há capacidade para vida independente;• Demência moderada: torna-se arriscada a vida independente;• Demência grave: há grande incapacidade para as atividades de vida diária.Principais exames a serem avaliados no diagnóstico de demência• Exames obrigatórios: hemograma, VHS, provas de função hepática, glicemia, eletrólitos, cálcio, fósforo, sorologia para lupus, uréia, creatinina, TSH, vitamina B12 e ácido fólico sérico, exame de urina tipo I, radiografia de tórax;• Exames em casos excepcionais: anti-HIV, dosagem de cobre sérico e urinário, ceruloplasmina, reações sorológicas diversas, provas reumatológicas, EEG, biópsia, etc;• Exames de neuroimagem: tomografia computadorizada e/ou ressonência magnética, SPECT cerebral esporadicamente.Avaliação neuropsicológica no diagnóstico de demência• Miniexame do estado mental (MEEM): analisa funções do hemisfério cerebral esquerdo e é o método mais aceitável para o rastreamento inicial de demência;• Bateria do CERAD: um este geral (MEEM), avaliação da memória (fixação, evocação e reconhecimento), linguagem (fluência verbal e nomeação), função executiva (teste das trilhas) e praxia (cópia de desenhos geométricos);• Escala de avaliação para casos de demência, MATTIS: avaliar habilidades cognitivas de paciente com demência de Alzheimer (atenção. Memória, conceituação, iniciação/ preservação e construção);• Testes neuropsicológicos de aplicação simples para o diagnóstico de demência: inclui o MEEM, avaliação de memória (fixação, evocação e reconhecimento de figuras), linguagem (fluência verbal e nomeação), atenção (digit span em ordem direta e inversa), função executiva (Stroop test, três posições de Luria) e praxias (ideativas e ideomotoras, desenho do relógio);• WAIS: testa vários domínios cognitivos e consta de diversos subtestes (reprodução visual, cubos, arranjo de figuras, memória lógica, aprendizado de palavras);• Baterias para memória: teste de aprendizagem verbal de Rey, figura complexa de Rey, subescalas para memória do WAIS/Wechsler;• Baterias para funções executivas frontais: Winsconsin card sorting test (teste de categorização no qual o examinador proporciona feedback imediato para cada resposta do paciente; naqueles com disfunção pré-frontal há dificuldade em se utilizar deste feedback para corrigir respostas erradas), Stroop test (teste de atenção seletiva), figura de Rey, cubos – subteste do WAIS ( quando o examinador faz o planejamento prévio dos passos a serem seguidos pelo paciente, este tem um desempenho muito superior do que quando tais dicas não são fornecidas), torre de Londres (teste de planejamento), fluência verbal, teste das trilhas B (avalia planejamento, atenção, sequenciação), digit span (ordem inversa, avalia controle mental);• Testes para atenção: digit span (ordem inversa e direta), teste das trilhas A e B, testes de cancelamento, dentre outros;• Baterias para funções visuoespaciais: teste de organização visual de Hooper, VOSP (demência mais avançada), cubos – subteste do WAIS, figura complexa de Rey, teste de cancelamento de estímulos visuais, teste para reconhecimento de personalidades famosas, desenho do relógio, teste de julgamento da orientação de linhas;• Baterias para linguagem: teste de nomeação de Boston, fluência verbal (FAS), Token test, multilingual afasia examination.Diagnóstico de demência segundo a síndrome neuropsicológica dominante• Síndrome amnésica: doença de Alzheimer;• Síndrome de alentecimento do processo cognitivo: demências subcorticais;• Síndrome comportamental: demência frontotemporal, ou outras do chamado “complexo de Pick”;• Síndrome caracterizada por distúrbio da linguagem: afasia progressiva primária, demência semântica, subtipos da demência frontotemporal, doença de Alzheimer;• Síndrome apráxico-agnóstica: doença de Alzheimer, degeneração cortiço-basal, doença de Pick, outras síndromes degenerativas focais;• Síndrome visuoespacial: doenças de Alzheimer, atrofia cortical posterior.Diagnóstico DiferencialÉ necessário o diagnóstico diferencial das demências com:1. O processo normal do envelhecimento;2. O delírio ou confusão mental;3. A esquizofrenia e delírios crônicos;4. O retardo mental;5. A depressão.Muitas das etiologias toxicometabólicas causam encefalopatias de instalação aguda e muitas vezes com distúrbio de consciência associado, não compatíveis, portanto, com o diagnóstico de demência e sim de síndrome confusional aguda ou delirium.Outro diagnóstico diferencial importante é o de depressão, que pode levar a queixas de perda de memória e déficit de atenção. Os pacientes com depressão tendem a superestimar seus déficits. Como o diagnóstico de depressão no idoso é difícil devido as peculiaridades na sintomatologia, diante dessa suspeita diagnóstica deve-se considerar prova terapêutica com antidepressivos.REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS<!--[if gte mso 9]>           <![endif]--><!--[if gte mso 9]>     Normal   0         21         false   false   false      PT-BR   X-NONE   X-NONE                                                                                             <![endif]--><!--[if gte mso 9]>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                <![endif]--><!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable  {mso-style-name:"Tabela normal";  mso-tstyle-rowband-size:0;  mso-tstyle-colband-size:0;  mso-style-noshow:yes;  mso-style-priority:99;  mso-style-parent:"";  mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;  mso-para-margin-top:0cm;  mso-para-margin-right:0cm;  mso-para-margin-bottom:10.0pt;  mso-para-margin-left:0cm;  line-height:115%;  mso-pagination:widow-orphan;  font-size:11.0pt;  font-family:"Calibri","sans-serif";  mso-ascii-font-family:Calibri;  mso-ascii-theme-font:minor-latin;  mso-hansi-font-family:Calibri;  mso-hansi-theme-font:minor-latin;  mso-bidi-font-family:"Times New Roman";  mso-bidi-theme-font:minor-bidi;  mso-fareast-language:EN-US;}  <![endif]-->  Demência, Dr. Felix Jose Amarista, trabalho apresentado na Academia Nacional de Medicina no sessão do dia 2 de maio de 2002, em espanhol  <!--[if gte mso 9]>           <![endif]--><!--[if gte mso 9]>     Normal   0         21         false   false   false      PT-BR   X-NONE   X-NONE                                                                                             <![endif]--><!--[if gte mso 9]>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                <![endif]--><!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable  {mso-style-name:"Tabela normal";  mso-tstyle-rowband-size:0;  mso-tstyle-colband-size:0;  mso-style-noshow:yes;  mso-style-priority:99;  mso-style-parent:"";  mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;  mso-para-margin-top:0cm;  mso-para-margin-right:0cm;  mso-para-margin-bottom:10.0pt;  mso-para-margin-left:0cm;  line-height:115%;  mso-pagination:widow-orphan;  font-size:11.0pt;  font-family:"Calibri","sans-serif";  mso-ascii-font-family:Calibri;  mso-ascii-theme-font:minor-latin;  mso-hansi-font-family:Calibri;  mso-hansi-theme-font:minor-latin;  mso-bidi-font-family:"Times New Roman";  mso-bidi-theme-font:minor-bidi;  mso-fareast-language:EN-US;}  <![endif]-->  Como diagnosticar as quatro causas mais frequentes de demência?, CARAMELLI P., BARBOSA M.T. Rev Bras. Psiquiatria, 2002<!--[if gte mso 9]>           <![endif]--><!--[if gte mso 9]>     Normal   0         21         false   false   false      PT-BR   X-NONE   X-NONE                                                                                             <![endif]--><!--[if gte mso 9]>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                <![endif]--><!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable  {mso-style-name:"Tabela normal";  mso-tstyle-rowband-size:0;  mso-tstyle-colband-size:0;  mso-style-noshow:yes;  mso-style-priority:99;  mso-style-parent:"";  mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;  mso-para-margin-top:0cm;  mso-para-margin-right:0cm;  mso-para-margin-bottom:10.0pt;  mso-para-margin-left:0cm;  line-height:115%;  mso-pagination:widow-orphan;  font-size:11.0pt;  font-family:"Calibri","sans-serif";  mso-ascii-font-family:Calibri;  mso-ascii-theme-font:minor-latin;  mso-hansi-font-family:Calibri;  mso-hansi-theme-font:minor-latin;  mso-bidi-font-family:"Times New Roman";  mso-bidi-theme-font:minor-bidi;  mso-fareast-language:EN-US;}  <![endif]-->  A Neurologia que todo médico deve saber, Ricardo Nitrini, Ed. Atheneu, 2ª ed., 2003  <!--[if gte mso 9]>           <![endif]--><!--[if gte mso 9]>     Normal   0         21         false   false   false      PT-BR   X-NONE   X-NONE                                                                                             <![endif]--><!--[if gte mso 9]>                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                <![endif]--><!--[if gte mso 10]>   /* Style Definitions */  table.MsoNormalTable  {mso-style-name:"Tabela normal";  mso-tstyle-rowband-size:0;  mso-tstyle-colband-size:0;  mso-style-noshow:yes;  mso-style-priority:99;  mso-style-parent:"";  mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt;  mso-para-margin-top:0cm;  mso-para-margin-right:0cm;  mso-para-margin-bottom:10.0pt;  mso-para-margin-left:0cm;  line-height:115%;  mso-pagination:widow-orphan;  font-size:11.0pt;  font-family:"Calibri","sans-serif";  mso-ascii-font-family:Calibri;  mso-ascii-theme-font:minor-latin;  mso-hansi-font-family:Calibri;  mso-hansi-theme-font:minor-latin;  mso-bidi-font-family:"Times New Roman";  mso-bidi-theme-font:minor-bidi;  mso-fareast-language:EN-US;}  <![endif]-->  Demências, Leonardo Caixeta, Editora Lemos, 2004