A Insônia Comórbida
Autor: Dra.Sandra Lucia Rodrigues | Publicado: 2012-05-08T12:12:00-07:00


Segundo o consenso do National Institutes of Health (NIH) em junho
de 2005, a insônia é a queixa relativa ao sono mais comum em
toda a fase adulta da vida, tornando-se um problema crônico muito
frequente. Entre as diversas definições possíveis, pode-se entendê-la
como uma condição que envolve uma perturbação no sono, com
redução de sua qualidade ou quantidade, mesmo com oportunidades
e ambientes adequados para dormir. 1,2
Constitui-se basicamente de uma dificuldade para iniciar ou manter
o sono, ou ainda um despertar precoce, sem que ocorra novo
adormecimento. Caso a duração deste quadro seja superior a
30 dias pode-se chamá-lo de insônia crônica.
Esta é uma entidade clínica que apresenta diversas repercussões
desfavoráveis em diferentes planos da vida humana, seja
comprometendo a qualidade de vida do paciente pelo cansaço
e sonolência diurna resultantes, seja prejudicando as atividades
profissionais ou o estabelecimento de relações sociais estáveis e
duradouras. 1
Os modelos de insônia apresentados até hoje parecem sugerir
dois processos de desenvolvimento. O primeiro é o modelo
comportamental em que existe um despertar condicionado,
motivado por crenças negativas ou atitudes impróprias para o
desenrolar do sono ou ainda baixa higiene de sono. Os pacientes
geralmente “ruminam” seus problemas na cama, nos instantes
que precedem o sono, condicionando assim um comportamento
de vigília em local e horários impróprios. Após algum tempo desse
treinamento impróprio os pacientes já não dormem mais e passam
então a preocupar-se e “ruminar”, antes de qualquer coisa, seu
problema de sono. 3
O segundo modelo ressalta os eventos fisiológicos que favorecem
o aparecimento e a manutenção de um estado de hipervigília
(hyperarousal), o qual envolve primeiramente uma exacerbação da
reação fisiológica ao estresse, regido pela hiperatividade do sistema
hipotálamo-pituitário-adrenal com produção de cortisol. Este modelo
implica a existência de diversos marcadores fisiológicos do estado
de insônia que podem ser primeiramente periféricos (aumento
da taxa metabólica basal, batimentos cardíacos, vasoconstrição
periférica, aumento da temperatura retal e dos movimentos
corporais) ou neurofisiológicos (redução da sonolência diurna no
dia seguinte, aumento nas frequências eletrencefalográficas betae gama, redução da delta durante o sono e a vigília e aumento do
metabolismo da glicose no córtex pré-frontal). 4
A relação de causalidade da insônia com outras condições clínicas ainda
não é bem compreendida. Observando-se, por exemplo, a Classificação
Internacional dos Distúrbios do Sono, editada pela American Academy of
Sleep Medicine em 2005, pode-se constatar que a definição de insônia
apresenta grande semelhança em seus critérios diagnósticos com a
da depressão unipolar (ou depressão maior), conforme definida pelo
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-IV) da
American Psychiatric Association. Humor deprimido, perda de interesse,
irritabilidade, perda de energia e dificuldade de concentração são
critérios diagnósticos em ambas as situações. 1,5
Sabe-se também que a insônia pode ser identificada em diversas
condições comórbidas como, por exemplo, doenças cardiopulmonares,
doenças clínicas em que há um componente doloroso ou limitações
físicas significativas ou ainda em doenças neoplásicas. Além disso,
a insônia pode ser sintoma de quase todos os transtornos do sono,
principalmente da Síndrome da Apneia do Sono, Síndrome das Pernas
Inquietas ou Transtorno de Movimentos Periódicos de Membros. 6
Igualmente, diversos transtornos mentais podem estar intimamente
relacionados com a insônia, sobretudo a depressão, a ansiedade e o
estresse pós-traumático. 6
De maneira geral, a insônia se associa a estas entidades clínicas
guardando uma relação de reforço mútuo ou ainda revezando-se como a
etiologia principal da perturbação do sono.
O diagnóstico dessa associação causal não é fácil, uma vez que
frequentemente se baseia no interrogatório do paciente, que geralmente
tem sofrido com noites mal dormidas, padecendo por vezes de
alterações de memória e concentração, incapaz, portanto, de fornecer
uma relação temporal significativa entre os eventos patológicos. Por esta
razão o NIH desencoraja a utilização do termo insônia secundária.
No entender dessa instituição, a expressão retira recursos importantes
do sistema de saúde para o tratamento da insônia, e torna os
profissionais de saúde mental mais inclinados a não tratar a insônia,
aumentando assim a morbidade psiquiátrica.
Além disso, como se sabe, a insônia não tratada é fator de risco para o
abuso de drogas, depressão e ansiedade, os quais, por sua vez, agem
como reforçadores da insônia. 1,7
Quanto à abordagem terapêutica da insônia comórbida,
aparentemente o modelo da associação depressão-insônia
demonstra um bom padrão a ser seguido. Nesta situação,
a literatura demonstra que o tratamento e a resolução das queixas
de insônia isoladamente leva à melhora da depressão. Por outro lado,
os pacientes resistentes ao tratamento da insônia também
não melhoram dos sintomas depressivos. Este conceito tem
sido aplicado com sucesso em diversos cenários clínicos diferentes, por exemplo, a comorbidade com quadros dolorosos
crônicos. 8,9
Do ponto de vista prático, há evidências de que a insônia comórbida
seja uma entidade frequente, respondendo aos mecanismos
fisiológicos e comportamentais, e que seu tratamento em separado
não pode ser negligenciado, por mais que guarde clara relação causal
com outra condição clínica cujo tratamento já esteja em curso.





Dr.Raimundo Nonato Delgado Rodrigues.Especialista em Transtornos do Sono