Instabilidade femoro-patelar: Protocolo de tratamento conservador com o biofeedback (EMG)
Autor: Bigau Oficiall | Publicado: 2012-04-21T08:58:00-07:00






                                    


                        


            



Autores: Luiz Felipe Giacomelli1, Celine C. R. Pedrozo2




Resumo
Objetivo
Identificar exercícios para tratamento 
em pacientes com instabilidade femoro-patelares a partir de uma revisão 
bibliográfica através de artigos científicos provenientes dos bancos de 
dados BIREME e LILACS dos anos de 1995 à 2005.

Introdução
Devido à grande incapacidade que a 
instabilidade femoro-patelar provoca no paciente, seja para o 
desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas atividades diárias,
 o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse.

Justificativa
Os altos índices de resultados 
insatisfatórios após os procedimentos cirúrgicos e o grande potencial 
iatrogênico fazem do tratamento conservador uma alternativa promissora.&nbsp;&nbsp;

Métodos
Evidências clínicas mostram que os 
músculos podem ter um treinamento específico para alinhar a patela, pois
 apresentam diferenças anatômicas, funcionais, histoquímicas e também no
 padrão de inervação. Treinamentos regulares e contínuos produzirão 
efeitos que são benéficos e duradouros. O Biofeedback pode ser aplicado 
sobre Vasto Medial Obliquo durante o programa de exercícios para 
melhorar inicialmente seu tempo de tensão e mais tarde a duração de sua 
tensão.

Conclusão
Concluímos que os exercícios mais 
indicados para tratamento da instabilidade femoro-patelar são: 
Alongamento de isquitibiais, gastrocnemios, quadríceps, retinacula 
lateral da patela. Exercícios de Step posterior a 45º, Step anterior a 
75º, extensão isométrica de joelho a 90º.
A partir desta revisão sugere-se um 
protocolo a ser pesquisado futuramente em ensaios clínicos randomizados:
 Step posterior a 45º de elevação, Step anterior com flexão de joelho a 
75º, Agachamento em isometria a 90º na parede, Agachamento em barra fixa
 ate 60º de flexão de joelho, Agachamento antero/posterior, Cadeira 
extensora isométrica a 90º de extensão, Cadeira adutora de coxa, 
Dorsi-flexão com inversão de tornozelo, Postura de Trendelemburg 
isométrica, Alongamento do retinaculo lateral da patela, Alongamento de 
isquitibiais, tensor da fascia lata, quadríceps, gastrocnemio, glúteo, 
rotadores internos de coxa, rotadores externos de coxa, adutores de 
coxa, abdutores de coxa.

Introdução
O mau alinhamento do aparelho extensor é
 um problema comum na prática ortopédica, sendo causa de instabilidade e
 dor na região anterior do joelho, acometendo, principalmente pacientes 
do sexo feminino. A dor Patelo-Femural é uma deficiência comum que afeta
 um em cada quatro indivíduos da população em geral.
Devido à grande incapacidade que a 
instabilidade da articulação femoropatelar provoca no paciente, seja 
para o desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas atividades 
diárias, o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse (1).
Dentre as causas que levam à 
instabilidade da femoropatelar, podemos citar o aumento do ângulo Q, a 
hipoplasia da tróclea, fazendo com que diminua a contenção da patela, 
hipotrofia ou diminuição de força do vasto medial, com prevalência 
relativa do vasto lateral, malformação da patela, genu recurvatum, torção tibial (2), mecânica anormal dos membros inferiores, insuficiência do Vasto Medial Oblíquo(3), torção femoral, joelho valgo, hipoplasia condilar femoral e frouxidão ligamentar são fatores extrínsecos ao quadríceps (4).
O fator infrapatelar mais comum é a 
lateralização da tuberosidade anterior da tíbia associada à rotação 
externa da perna.&nbsp; Seu principal sintoma é a dor difusa na região 
anterior do joelho ou retropatelar cujos efeitos causam prejuízos 
funcionais aos indivíduos acometidos (5). A dor é um fator significante desde que ela irá alterar as funções e inibir a atividade muscular (1).
O quadríceps é composto pelos músculos 
vasto intermédio (VI), vasto lateral (VL), vasto medial longo (VML), 
vasto medial oblíquo (VMO) e reto femoral (RF). O vasto medial é 
dividido em duas porções, uma proximal denominada de vasto medial longo 
(VML) e outra distal, o vasto medial obliquo (VMO). Essas porções 
apresentam diferenças anatômicas, funcionais, histoquímicas e também no 
padrão de inervação(6).
Travnik (por Grossi e col.) sugerem a 
existência de maiores concentrações de fibras tipo I no VML e do tipo 
IIb para o VMO. Seus resultados não demonstraram diferenças 
significativas entre o VMO, VML e VL para as fibras tipo IIa. No 
entanto, o VL apresentou maior proporção de fibras do tipo IIb. Estas 
diferenças evidenciam diferentes demandas e funções musculares 
específicas (6).&nbsp;
Conceitualmente, reconhecem-se situações distintas para a instabilidade da articulação patelo femoral, sendo a luxação habitual do joelho aquela que ocorre toda vez que o joelho é fletido; a recidivante,
 a que ocorre ocasionalmente com frequência variável, caracterizada, 
portanto, por episódios isolados, frequentemente associada a história de
 trauma acompanhado de dor intensa e edema; a forma permanente, presente desde o nascimento, causada, portanto, por alterações congênitas, e situações de subluxação em qualquer dos casos(7).
Devido à grande incapacidade que a 
instabilidade da articulação femoropatelar provoca no paciente, seja 
para o desenvolvimento da prática esportiva e mesmo em suas atividades 
diárias, o tratamento dessa patologia é motivo de grande interesse (10).
A insuficiência do VMO irá contribuir 
para o arrastamento lateral da patela. O treinamento do VMO é importante
 para eliminar a disfunção patelo-femural(8). Entretanto, na 
literatura ainda há controvérsias sobre a ação muscular na estabilização
 patelar, enquanto alguns trabalhos sugerem haver desequilíbrios na 
amplitude da atividade elétrica dos músculos vasto medial oblíquo (VMO) e
 vasto lateral (VL), outros não observaram este fato.
O músculo vasto lateral oblíquo (VLO), a
 partir de estudos anatômicos e eletromiográficos, passou a ser 
considerado importante para a estabilização patelar como antagonista ao 
VMO tracionando lateralmente a patela (5).
Objetivo
O objetivo deste estudo é identificar 
exercícios para tratamento em pacientes com instabilidade 
femoro-patelares a partir de uma revisão bibliográfica através de 
artigos científicos provenientes dos bancos de dados BIREME e LILACS dos
 anos de 1995 a 2005.





Métodos
Avaliação da instabilidade femoro patelar
Avaliação do paciente com luxação 
recidivante da patela deve ser feita através da história clínica 
detalhada, exame físico minucioso (estático e dinâmico) e exames 
complementares.
Na história clínica demos maior 
importância à evolução, localização, duração e fatores desencadeantes da
 dor, o que pode sugerir mau alinhamento, assim como dor bilateral, que 
é, frequentemente associada à luxação recidivante; a sensação de 
instabilidade no desenvolvimento de atividades diárias e/ou esportivas, 
além do dado objetivo de trauma associado, ou não, a luxações várias, 
foram determinantes na conduta ortopédica a ser empregada (7).
A avaliação radiográfica deverá ser 
feita com incidências antero posterior com carga, perfil a 30º e axial 
da patela a 45º, sendo estimada a altura patelar através do método de 
Caton Deschamps e o tipo de patela segundo Wiberg. Contudo, a indicação 
cirúrgica baseia-se somente nas queixas clínicas.
Com relação a testes radiográficos complementares, lembramos Gali &amp; Camanho e Camargo (por Severino e col.),
 que mostram variação exagerada na avaliação do “ângulo do sulco” e do 
“ângulo de congruência”, em que esses ângulos estiveram ligeiramente 
aumentados nos resultados maus.
Concluem que o “ângulo do sulco” mais 
aberto pode influenciar negativamente nos resultados obtidos, pois a 
contenção da patela é mais efetiva se o sulco é mais pronunciado e a 
variação do “ângulo de congruência”, para casos normais, é grande e as 
pequenas mudanças que possam ocorrer na incidência radiográfica ou nos 
graus de flexão do joelho alteram sua medição (7).
Não se deve levar em consideração dados
 de exames complementares para a indicação do tratamento cirúrgico, 
visto que, apesar das técnicas sofisticadas para a obtenção de imagens, 
não existe ainda uma que substitua a simplicidade e eficiência de um 
exame clínico bem feito, pois uma imagem estática não retrata patologia 
que depende de súbita ação muscular (7).&nbsp;




Justificativa&nbsp;
Tratamento&nbsp;
O tratamento cirúrgico com mais de 100 
técnicas diferentes descritas demonstra não haver consenso em como 
abordar esta patologia. O alto índice de resultados insatisfatórios, 
principalmente a longo prazo, e o grande potencial iatrogênico fazem do 
tratamento conservador uma alternativa promissora.&nbsp;
O trabalho desenvolvido por 
Arnbjörnsson (por Mello et al), demonstra que o tratamento cirúrgico 
apresenta um índice muito mais elevado de osteoartrite degenerativa do 
que o tratamento conservador e que os pacientes portadores de luxação 
bilateral submetidos a cirurgia, relatam maior satisfação com o joelho 
não operado.
As operações usadas no tratamento das 
luxações recidivantes da rótula podem ter bons resultados imediatos, mas
 não curam o paciente a longo prazo. Indica-se o tratamento cirúrgico 
para aqueles pacientes que não obtiveram melhora significativa após 6 
meses de fisioterapia (5).
No tratamento conservador, os programas
 objetivam o fortalecimento do quadríceps e mais seletivamente do 
músculo VMO, considerado essencial na manutenção do alinhamento patelar.
Dos exercícios recomendados, o step 
está indicado nas fases intermediária e final da reabilitação, pois 
simulam atividades funcionais e permitem a co-contração muscular, 
resultando em maior e somente o trabalho de Cabral e Monteiro-Pedro (por
 Pulzatto e col.) controlou a altura do step com o joelho flexionado a 
75º, os autores avaliaram a atividade elétrica dos músculos VMO, VLL e 
VLO nos exercícios de subida e descida, tanto anterior quanto posterior 
em 18 indivíduos portadores de SDFP, os resultados mostraram que o 
músculo VMO foi mais ativo que o VLO e o VLL em todos os exercícios.
Entretanto, não foram encontrados na 
literatura trabalhos comparando diferentes alturas de step e suas 
implicações na atividade elétrica. Estabilidade articular.&nbsp; Os autores 
relatam que os exercícios de step posterior recrutaram de maneira mais 
intensa o músculo VMO e sugerem a indicação deste exercício na 
reabilitação da SDFP.
Os exercícios de subida posterior no 
step realizados com a articulação do joelho a 45º estão indicados no 
tratamento da SDFP, pois, proporcionaram maior vantagem do músculo VMO 
em relação aos seus antagonistas. Além disso, a 45º de flexão, a 
articulação femoropatelar apresenta-se estável e há grande congruência 
da patela no sulco troclear o que corrobora a indicação desta angulação 
para a realização dos exercícios no step(9).
O estudo eletromiográfico (EMG) de 
pacientes sem dor no joelho mostrou que a relação do VMO com o Vasto 
Lateral (VL) é de 1:1 e que a atividade do VMO é tônica por natureza. Em
 joelhos com dor patelo-femural a relação VMO:VL é menor do que 1:1 e a 
atividade do VMO adquire uma natureza fásica.
Essa mudança na atividade do VMO pode 
ser resultante de uma assimetria localizada no músculo Quadríceps, 
Spencer e outros (por Felder et al)&nbsp; reportaram que são necessários 20 á
 30 ml de líquido para inibir o VMO enquanto 50 ou 60 ml de fluido são 
necessários para inibir a atividade do VL. Esta assimetria resulta no 
arrastamento lateral da rótula que é a causa comum da dor patelo-femura l(3).
A comparação entre os músculos VMO, VLL
 e VLO revelou que no exercício de extensão isométrica a 15º de flexão 
do joelho não há diferença na ativação destes músculos. Por outro lado, 
ao realizar os mesmos exercícios com o joelho fletido no ângulo de 90º 
os músculos VMO e VLO apresentaram o mesmo comportamento e foram 
significativamente mais ativos do que o músculo VLL (6).
Na comparação entre ângulos, apenas o 
músculo VLL apresentou padrão de ativação distinto, isto é, apresentou 
maior atividade nos exercícios de extensão a 15º do que a 90º (p=0,04). 
Por outro lado, a variação dos ângulos não interferiu na atividade dos 
músculos VMO e VLO (6).
Morrish e Woledge (por Grossi e col.), 
que também analisaram o músculo VMO no ângulo de 20º de flexão do joelho
 em cadeia cinética aberta e, não encontraram diferenças significativas 
na atividade destes músculos que foi praticamente sincrônica, sugerindo 
uma atividade recíproca no controle patelar.
Além disso, segundo Boucher (por Grossi
 e col.), na angulação de 90º, as forças compressivas são maximizadas e a
 força de cisalhamento é minimizada facilitando não somente a atividade 
do músculo VMO, mas aumentando o contato articular e favorecendo a 
nutrição articular (6).&nbsp;
O tratamento deve ser associado com 
alongamento dos isquiotibiais e gastrocnêmios. Seus encurtamentos 
aumentam a pressão sobre o femoropatelar, podendo ser causa de dor 
durante a reabilitação, já que dessa forma tracionam mecanicamente a 
tíbia posteriormente.
Com isso, o tendão patelar será também 
tracionado juntamente com a patela, aumentando a pressão contra o fêmur.
 Portanto, o alongamento da musculatura posterior deverá trazer algum 
alívio. O encurtamento do quadríceps também acarreta aumento da pressão 
femoropatelar e esta pressão será tanto maior quanto maior for o 
encurtamento do músculo (2, 10).
A manipulação da patela no sentido látero-medial também deve ser realizada pos encontra-se frequentemente encurtada (2).

Biofeedback (EMG)
O biofeedback (EMG) é usado para 
demonstrar o desbalanceamento muscular ao paciente. A ênfase no 
tratamento está em melhorar o tempo de contração do VMO. O treinamento 
muscular é relacionado com uma posição específica da perna, o ângulo da 
junção e a velocidade, tipo e força da contração.
A meta do treinamento é adquirir uma 
nova capacidade motora que será incorporada dentro das atividades 
funcionais. O treinamento específico habilita a uma mudança na relação 
extensão/tensão entre o agonista (VMO) e o antagonista (VL). Durante o 
treinamento o paciente pode usar um eletromiógrafo (EMG) portátil para 
ajudá-lo a monitorar as contrações do VMO e do VL.
Ele é usado tanto situação clínica como
 parte do tratamento doméstico encorajado no plano de tratamento 
patelo-femural. A medida que o controle do VMO melhora o treinamento 
progride e inclui atividades funcionais tais como: subir escadas, andar,
 atividades vocacionais e esportivas conseguidas sem dor (5).
Evidências clínicas mostram que os 
músculos podem ter um treinamento específico para alinhar a patela. 
Treinamento regular e contínuo produzirá efeitos que são benéficos e 
duradouros e o paciente poderá permanecer livre da dor mesmo 
participando de atividades que são danosas a articulação patelo-femural (5).&nbsp;
O eletrodo deve ser posicionado sobre o ventre do músculo VMO numa inclinação de 55o,
 ou seja, aproximadamente 4 cm acima da borda súpero-medial da patela. 
Os eletrodos serão fixados sobre a pele, previamente tricotomizada e 
realizada a limpeza com álcool 70%, a fim de reduzir a impedância e 
eliminar eventuais interferências (6).
Conclusão
De acordo com a revisão descrita, 
concluímos que os exercícios mais indicados param tratamento da 
instabilidade femoro-patelar são: Alongamento de isquitibiais, 
gastrocnemios, quadríceps, retinacula lateral da patela. Exercícios de 
Step posterior a 45º, Step anterior a 75º, extensão isométrica de joelho
 a 90º.
A partir desta revisão sugere-se um protocolo a ser pesquisado futuramente em ensaios clínicos randomizados:

Alongamento mantido por 20 segundos na
 mesma postura de isquitibiais, tensor da fascia lata, quadríceps, 
gastrocnemio, glúteo, rotadores internos de coxa, rotadores externos de 
coxa, adutores de coxa, abdutores de coxa (Hoppenfeld et all)
Step posterior a 45º de elevação, 20 
vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo 
paciente deve subir, de costas, em um step, com joelho fletido a 45º.
Step anterior com flexão de joelho a 
75º, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo
 paciente deve subir de frente, em um step, com o joelho fletido a 75º.
Agachamento em isometria, sustentado 
por 30 segundos, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, 
cujo paciente deve encostar suas costas em uma parede, as pernas 
levemente abduzidas aproximadamente a largura dos ombros, com joelho 
fletidos a 90º, atentando-se para os joelhos não ultrapassarem os 
pododáctilos.
Agachamento em barra fixa ate 60º de 
flexão de joelho, 20 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3
 series, cujo paciente estará segurando com as suas mãos na barra ficada
 em uma parede, ele deve agachar-se ate que ser joelho fique em uma 
angulação de 60º, frizando que seus joelhos não devem ultrapassar a 
ponta de seus pododáctilo.
Agachamento antero/posterior por 20 
vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo 
paciente com um membro inferior na frente do outro, o joelho e 
coxo-femoral anteriores fletem-se até 90º graus, a coxo-femoral 
posterior deve ficar em posição neutra e o joelho fletido até que chegue
 bem próximo ao solo, sem encostá-lo, e mantendo os pododáctilos do pé 
posterior fixos ao solo.
Cadeira extensora isométrica a 90º de 
flexão com auxilio de uma bola proporcionando adução de coxa bilateral, 
por 3 vezes, com intervalos de 40 segundos entre elas, cuja pernas estão
 paralelas, e entre elas uma bola, paciente promove uma leve adução das 
mesmas e estende as pernas mantendo-as em 90º de extensão por 15 
segundos.
Cadeira adutora por 20 vezes, com 
intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series,cujo paciente senta-se 
na maquina adutora de coxa com o joelho em leve flexão e apoiado sobre o
 estofado, promovendo o movimento de adução.
Dorsi-flexão com inversão de tornozelo
 por 15 vezes, com intervalos de 40 segundos, totalizando 3 series, cujo
 paciente fica sentado, com os dois pés sobre o solo, realiza 
dorsi-flexão e inversão de tornozelo.
Alongamento do retinaculo lateral da patela, mobilizando medialmente a patela durante 20 segundos, por 3 vezes.
Postura de Trendelemburg cujo paciente
 deve ficar na posição ortostatica com apoio unipodal, não permitindo a 
lateralidade da pelve. Deve manter-se nesta postura isometrica por 30 
segundos, totalizando 3 series com intervalo de 40 segundos entre elas.


&nbsp;
Referências bibliográficas
1-Hoppenfeld. Propedeutica ortopédica: coluna e extremidades. São Paulo: Atheneu; 2001.
2-Plapler P G. Reabilitação do joelho. Acta Ortop Brás. out/dez 
1995.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3-Felder C R, Leeson M A. Síndrome da dor 
Patelo-Femural:&nbsp; O uso do biofeedback eletromiografo para treino do 
vasto medial obliquo em pacientes com dor patelo-femural.
4- Camanho G L, Viegas A C. Tratamento da luxação femoro-patelar aguda pelo reparo do ligamento femoro-patelar medial. 2005.
5- Mello W&nbsp; A , Marchetto A, Wiezbicki R. Abreu A D, Prado A M A. 
Tratamento conservador das Instabilidades Patelofemorais com exercícios 
de cadeia cinética fechada. 1997.
6- Grossi D B, Felício L R, Simões R, Coqueiro K R R, Pedro V M. 
Avaliação eletromiográfica dos músculos estabilizadores da patela 
durante exercício isométrico de agachamento em indivíduos com síndrome 
da dor femoropatelar. setembro 2003.
7-&nbsp; Severino N R, Vercesi A E. Realinhamento do aparelho extensor na 
luxação patelofemoral recindivante. Ver Bras Ortop 1998; v.33, 4: 249.
8- Ribeiro D C, Loss J F, Caneiro J P T. Análise eletromiografica do 
quadríceps durante a extensado do joelho em diferentes velocidades. dez 
2004.
9- O'Sullivan S B. Fisioterapia: avaliação e tratamento. São Paulo: Manole, 2004.
9- Pulzato F, Gramani-Say K,.A influencia da altura do step no exercício
 de subida posterior: estudo eletromiografico em indivíduos sadios e 
portadores da síndrome da dor femoropatelar.
10- Pardini A G, Souza J M G. Clinica Ortopédica: A Articulação femoro-Patelar. Chefes 2002; 3: 3.



Informações
 sobre os autores: 1- Fisioterapeuta pela FSV,  Vitória-ES. Responsável 
técnico pelo setor de fisioterapia da Academia Helenus, Vitória-ES. 
Pós-graduado em Gestão Estratégica de Recursos Humanos pela FAC, 
Vitória-ES. Mestrando em MPA -Gestão em Saúde pela Indiana University 
South Bend- EUA.
2- Fisioterapeuta pela Universidade de Ribeirão Preto. Especialista em 
Ciência da Saúde pela USS. Especialização em andamento em Saúde Coletiva
 pela UFES. Mestrado em Ciência do Movimento pela UNG.



Copyright
 2012 Medcenter. Todos os direitos reservados.&nbsp;
FONTE: MEDCENTER