CISTOS DE MAMA – HÁ RELAÇÃO COM CÂNCER?
Autor: Dr. Marcos Desidério Ricci | Publicado: 2011-08-02T22:53:00-03:00


Conhecimentos Gerais
Os cistos mamários são lesões preenchidas por fluídos, que derivam de uma unidade lobular do ducto terminal. Haagensen, um dos maiores mastologistas americanos do século XX estimou em cerca de 7% a probabilidade de uma mulher ocidental durante toda a sua vida apresentar um cisto palpável. A ocorrência de cistos menores, microcistos, que não chegam a ser palpáveis pode acometer cerca de 20% das mulheres. Os cistos palpáveis são chamados de macrocistos. Os fatores relacionados a maior ocorrência de macrocistos são a nuliparidade, o nascimento do primeiro filho em idade avançada e a menopausa tardia. Os microcistos surgem como parte de um processo involutivo, considerado dentro das alterações funcionais benignas das mamas.
A maioria dos macrocistos se forma no lóbulo mamário e representa a dilatação de ácinos lobulares. À medida que o epitélio deste lóbulo atrofia, os ácinos coalescem, produzindo espaços cheios de líquido, que passam a ser denominados cistos. 
A distinção entre os macrocisto e microcisto, se baseia na clínica, sendo considerado macrocisto aquele identificável na palpação. Dependendo da relação entre o volume mamário e o volume do cisto, este pode ser ou não palpável. Por isso, alguns autores consideram como macrocisto aquele maior que 1,0 centímetro. 
Os macrocistos se correlacionam com risco relativo para câncer de mama significativamente maior do que os microcistos. 
O mecanismo de formação do macrocisto é incerto. Como há relação entre o ciclo reprodutivo da mulher a época de aparecimento, há evidência que fator hormonal possa desempenhar papel no seu desenvolvimento. 
A maioria dos macrocistos é diagnosticada na quando a paciente se encontra próximo à menopausa. Ao exame clínico se expressa como um abaulamento, nodulação móvel, flutuante, usualmente multifocal e bilateral. A dor pode acompanhar aqueles de crescimento rápido.
Na mamografia, uma imagem nodular radiopaca de contornos regulares é o achado mais comum, sendo indistingüível de uma lesão sólida. A distinção entre um nódulo sólido ou cisto só é possível por meio da ultrassonografia. Uma calcificação característica em “casca de ovo”, na parede do cisto, denota evolução antiga. As calcificações semilunares, em “leite de cálcio”, são mais comuns nos pequenos cistos. 
A ultrassonografia é o exame com maior precisão diagnóstica, devendo ser preferencialmente munido de transdutor de alta freqüência (7.5 – 13 MHz). Todavia, cistos com conteúdo espesso podem confundir o ultrassonografista na distinção de um nódulo sólido. Algumas formas de apresentação criam dificuldades de diagnóstico. Os cistos localizados profundamente no parênquima mamário podem ter o reforço acústico não tão bem caracterizado, caracterizando uma dificuldade no diagnóstico. Os cistos submetidos a repetidas punções podem desenvolver fibrose na sua parede, imprimindo aspecto ultrassonográfico de lesão sólida, por vezes suspeita para malignidade, com conteúdo hipoecóide e sombra acústica posterior. Nestes casos a punção aspirativa com agulha de grosso calibre pode elucidar o diagnóstico. 
Os cistos complexos, com maior suspeita de malignidade, têm septos internos, grosseiros, margens externas angulares, microlobulados, margem interna convexa, vegetações no seu interior, ecotextura heterogênea, falta de mobilidade e sombra acústica posterior. As lesões suspeitas devem ser biopsiadas. A aspiração é normalmente não é indicada, uma vez que, se todo o conteúdo líquido for aspirado, torna difícil, a sua localização posterior para exérese cirúrgica.

Relação do Cisto com o Câncer de Mama
Os macrocistos se associam com a involução da glândula mamária. O processo se relaciona com a atividade epitelial aumentada. A ocorrência do câncer no macrocisto é incomum, geralmente ocorrendo naqueles complexos, com áreas sólidas ou vegetações no seu interior. 
Os ensaios clínicos que calcularam o risco relativo para desenvolvimento do câncer de mama em pacientes com macrocistos variou de 1,2 a 4,4. A associação com história familiar de câncer de mama, particularmente na pré-menopausa, pode dobrar este risco. Dupont, outro renomado mastologista, após levantamento retrospectivo de 10.366 biópsias mamárias, avaliou as taxas de risco relativo para câncer de mama em mulheres com diversas formas de lesões benignas da mama, registrando ser de 1,2 para aquelas portadoras de macrocisto, se elevando para 2,7 quando associado à história familiar positiva.

Conduta
Recente publicação que revisou as diversas condutas frentes aos cistos mamários, delineou as seguintes recomendações (Rinaldi et al. Cystic breast lesions: sonographic findings and clinical management. J Ultrasound Med. 2010;29(11):1617-26)
Nos cistos palpáveis realizamos a punção aspirativa esvaziadora com agulha fina guiada por ultrassom, de acordo com a queixa da paciente. Portanto, a punção não é necessariamente obrigatória por se tratar de uma patologia benigna, mas depende de quanto este macrocisto causa dor ou incômodo à paciente. O produto da aspiração pode ter diversas cores, que depende do tempo de existência deste cisto. A evidência de fluído hemático, descartado o acidente de punção, serve para orientar a conduta seguinte, a exérese cirúrgica.
O estudo do fluído aspirado do cisto pode ser desprezado sem qualquer análise, exceto quando o aspecto for sanguinolento. Nesta situação será encaminhado para estudo pelo patologista, após fixação em solução de álcool etílico a 70%.
Após a punção o controle clínico e ultrassonográfico devem ser feitos no intervalo de cerca de um mês. A presença de imagem de massa residual, ou a recorrência em volume maior ou igual, torna prudente a completa retirada cirúrgica do cisto. 
Os cistos complexos, com sinais ultrassonográficos suspeitos de malignidade, têm indicação de exérese cirúrgica. Se tiver pequenas dimensões pode ser substituída pela mamotomia com colocação de clipe metálico de titânio. 
Apesar dos macrocistos aumentarem o risco relativo para câncer de mama, não existem dados suficientes para modificarem o intervalo de rastreamento mamográfico nestas pacientes.