Dúvidas sobre a negativa de cobertura por escrito? ANS responde dúvidas sobre a nova norma. Confira!
Autor: Fabiana Lopes | Publicado: 2013-03-06T14:43:00-03:00

As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o beneficiário solicitar. A nova norma reforça ainda que a cobertura não poderá ser negada em casos de urgência e emergência.

Confira eventuais perguntas e respostas da ANS:


1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?R:&nbsp;A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.

2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?R:&nbsp;O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.

3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?R:&nbsp;Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.

4) Este documento serve como prova para demanda judicial?R:&nbsp;Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.

5) O que é linguagem clara e adequada?R:&nbsp;Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.

6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi&nbsp;solicitado&nbsp;pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?R:&nbsp;De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.

7) Como será feita a fiscalização?R:&nbsp;Através reclamações recebidas pelos beneficiários. A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.

8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?R:&nbsp;No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.

9) Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?R:&nbsp;Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.

10) E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?R:&nbsp;É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.

11) Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?R:&nbsp;Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.



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