ECG: MÓDULO IV OS Bloqueios de Ramo
Autor: Raul Pessoa | Publicado: 2011-11-07T18:07:00-02:00





1-O
SISTEMA DE CONDUÇÃO INTRAVENTRICULAR

 este
sistema é composto basicamente por dois ramos :O RAMO DIREITO que
vai levar o estímulo ao ventrículo direito e O RAMO ESQUERDO ao
ventrículo esquerdo.

 Este
sistema serve para que a condução do estímulo seja o mais rápida
e eficiente possível , assim quando tivermos menor eficiência da
condução por este ramo a primeira alteração que veremos na
inscrição do eletrocardiograma será um aumento na duração do
QRS, progressivo, quanto maior for a dificuldade do estímulo descer
pelo ramo. Este prolongamento da duração do QRS pode chegar a
níveis “aberrantes” quando comparados ao ECG normal.(fig.1)







Figura 1: Condução normal prolongada







Esta “aberração” vai ter características diferentes de
acordo com o ramo comprometido e com o grau deste comprometimento.  A
ativação ventricular normal pode ser considerada abaixo aonde o
inicio da despolarização(10ms) é na região septal , passando pelo
ápice (30ms) , parede livre(40-60ms)e terminando na porção
basal(80ms).Desta maneira podemos compor basicamente ativação com 3
vetores básicos:O septal(1)
o de parede
livre(2)
e o da base(3).(Fig.2)




Figura 2: Ativação normal








2-OS
BLOQUEIOS:

A- O
 BLOQUEIO DE RAMO DIREITO:
&nbsp;&nbsp;

No bloqueio do ramo direito, o
estímulo, como tem sua “descida” comprometida para o lado
direito do coração, vai preferencialmente descer pelo lado esquerdo
,que esta livre , e então “saltar o septo”para ir despolarizar o
lado direito. Este vetor chamado de “salto
de onda”
vai ocorrer mais tardiamente que os vetores 1 e 2 gerando então uma
inscrição tardia no QRS . Esta inscrição tardia em V1
por ir em direção a este vai ter o formato de uma onda terminal
positiva
gerando o chamado padrão
M do
bloqueio de ramo direito (rSR’/rsR’/rSr’). Enquanto em V6
vai se apresentar com uma onda terminal
negativa
( que também aparecerá em DI e AVL)(qRs/qRS)
Quanto maior for o alentecimento
pelo ramo maior será a duração desta onda terminal , desde de um
grau mínimo(1o
,2o
/incompleto) até um grau máximo em que o ramo direito não deixa
passar nenhum estímulo (3o
, completo)(fig.3)





Figura 3: Ativação durante o bloqueio de ramo direito



Existem critérios para definir
o grau de bloqueio de ramo . Existem duas escolas a americana que
apenas define como bloqueio de ramo completo e incompleto e a latina
que define como de 1o
, 2o
, e 3o
. O principal critério para diferenciação ainda é a duração do
QRS aonde se for &gt;0,10s e&lt;0,12s será incompleto(ou de 1o
ou 2o
) e se for &gt;
0,12 s será completo ( ou de 3o
). O padrão morfológico também nos ajuda a distinguir entre os
graus de bloqueio. O menor sinal possível de bloqueio de ramo
direito seria a diminuição do S de V2 pois nesta derivação vemos
a progressiva contra posição do “vetor salto de onda” que
despolariza apenas parte do ventrículo em relação ao vetor de
parede livre que é responsável pela onda S em V2 essa diminuição
do S é progressiva até que o “vetor salto de onda” esteja
despolarizando suficiente o VD de maneira cada vez mais tardia ao
ponto de além de causar a redução máxima do S em V2 vai começar
apresentar o r’ terminal que também aparecerá em V1 e que
evoluirá para um R’ com a progressão do bloqueio.(fig.4)



Figura 4: progressão do bloqueio de ramo direito em V2



Classificação
pela escola Latina:

Os
bloqueios serão divididos em 3 graus:



1o
grau-
Pequeno entalhe na porção terminal da S ou aparece r’ em V1/V2 a
s em V5 e V6 se não existia aparece.

2o
grau-
R’&gt;r em V1 e a onda s em V1 e V2 fica mais proeminente.

3o
grau-
rsR’ em V1 e V2 , QRS&gt;0,12s , s alargada em D1 e V6(&gt;40ms) ,
TAV&gt;0,05 em V1 , alterações secundárias de repolarização.



 A
repolarização no BRD:  


O
segmento
ST e a onda T vão se afastar do vetor terminal do BRD
ou seja : quando a última onda for positiva como é o R’ em V1 a
onda T será negativa e o ST pode estar infradesnivelado e quando a
última onda for negativa como o s em V5,V6 a onda T será positiva e
ST pode estar supradesnivelado.(fig.5)





Figura 5








 Sempre
que a alteração de repolarização não tiver este padrão, no BRD
característico , deve se levantar a suspeita de uma alteração
primária (isquemia) na repolarização.





B) O
BLOQUEIO DO RAMO ESQUERDO:



 Neste
caso vai ocorrer justamente o oposto do BRD , o estímulo vai descer
pelo ramo direito e saltará o septo para ativar o ventrículo
esquerdo. Assim ativação do septo esquerdo e da parede livre vai
ser tardia e aberrante. O vetor septal que antes saía da esquerda
para direita em direção a V1 passará a se afastar desta indo da
direita para esquerda. Com isto o r inicial em V1 e o q inicial em V5
e V6 desaparece e o vetor de parede livre por estar com a duração
prolongada passa a ter uma representação aberrante formando um S
largo e profundo nas precordiais direitas ( V1 , V2)e um R largo e
elevado nas precordiais esquerdas(V5,V6). Como no ramo direito o ramo
esquerdo também pode sofrer graus progressivos de bloqueio , sendo
que o sinal mais precoce do BRE será perda da ativação septal ou
seja a perda do r em V1 e do q em V5 , V6 e D1.(fig.6)





Figura 6: Ativação no BRE completo







 O
critério de duração é o fundamental para caracterizar o BRE aonde
&gt;0,10 s e&lt;0,12 e incompleto e &gt;0,12s
é completo. Um característica do BRE ,especialmente do completo ,é
a morfologia bizarra do QRS em V5 e V6 com presença de empastamento
no meio da onda R(meseta)( esse padrão também pode ser visto em
AVL.(fig.6)

 O
critério da escola latina:

1o
grau
–Ausência de onda q em V5 e V6 e o r em V1.

2o
grau
_Espessamento do R ascendente em V5 e V6 sem ainda caracterizar
meseta.

3o
grau
_Ausência de q em V5 V6 e DI , QRS&gt;0,12s , ondas R alargadas e
com entalhe em V5 e V6, DI e AVL , aumento do TAV(&gt;0,06 em V5 e
V6) , alterações secundárias de repolarização.



A
Repolarização no BRE.

 A onda
T e o segmento ST está na direção oposta da maior deflexão do
QRS.Ou seja em V1 e V2 aonde o predomínio é negativo a onda T será
positiva e o ST será supradesnivelado  , já em V5 e V6 aonde o
predomínio é positivo a onda T será negativa e o ST
infradesnivelado.







Figura 7: V1 e V6












EXEMPLOS
:



Bloqueio
de Ramo Direito:





Figura 8: Bloqueio de ramo direito









Figura 9: Bloqueio de ramo direito







Figura 10: Bloqueio de ramo direito



Figura 11: Bloqueio de ramo direito






Exemplos
de BRE:







Figura 12: Bloqueio de ramo esquerdo







Figura 13: Bloqueio de ramo esquerdo









Figura 14: Bloqueio de ramo esquerdo freqüência dependente





Figura 15: Bloqueio de ramo esquerdo com alteração primaria de repolarização