As novas recomendações do Surviving Sepsis Campaign 2016 - Parte 2.
Autor: Antonio Tonete Bafi | Publicado: 2017-01-20T21:48:00-02:00






Parte 2


Continuando as recomendações publicadas na atualização da SSC 2016...




E. Controle de foco

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que um diagnóstico&nbsp;anatômico&nbsp;específico do foco
de infecção que necessite de controle seja identificado ou excluído o mais
rápido possível em pacientes com sepse, e que qualquer
intervenção necessária para o controle deste seja implementada o mais rápido
possível, assim que clinicamente e logisticamente factível.&nbsp;

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;Recomenda-se a remoção dos dispositivos intravasculares que
sejam considerados como possíveis focos de sepse. A remoção
deve ser imediata e logo após a punção de outro acesso vascular.



F. Terapia
com fluidos

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;Recomenda-se que as "provas de volume" sejam aplicadas enquanto
estas apresentarem benefícios hemodinâmicos.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;Recomendamos que os cristalóides sejam os fluidos de escolha
para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com
sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;Sugere-se a utilização de cristalóides balanceados ou solução salina
para a ressuscitação de fluidos nos pacientes com sepse ou choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;Sugere-se a utilização de albumina em adição aos cristalóides
para a ressuscitação inicial e subsequente reposição volêmica de pacientes com
sepse e choque séptico, quando estes necessitarem de grandes quantidades de
cristalóides.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;Recomendação contrária ao uso de hidroxietilamidos (HESs) para a
reposição volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;Sugere-se utilizar cristalóides ao invés de gelatinas na
ressuscitação volêmica de pacientes com sepse e choque séptico.



G. Drogas
vasoativas

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;Recomenda-se noradrenalina como
vasopressor de primeira escolha.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;Sugere-se adição de vasopressina (até 0,03 U/min) ou
adrenalina à noradrenalina com o objetivo de elevar a pressão artéria média até
o alvo ou adicionar vasopressina (até 0,03 U/min) para desmame de
noradrenalina. 

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;Sugere-se utilizar dopamina como uma alternativa de agente
vasopressor à noradrenalina apenas em casos selecionados (ex: pacientes com
baixo risco de taquiarritmias e com bradicardia absoluta ou relativa).

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;Recomendação contrária ao uso de baixas doses de dopamina
para nefroproteção.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;Sugere-se utilizar dobutamina em pacientes com evidência de
hipoperfusão a despeito da expansão volêmica adequada e do uso de agentes
vasopressores. Se iniciada, a dose de vasopressores deve ser titulada conforme o
alvo de perfusão e descontinuada ou reduzida frente a piora da hipotensão ou presença
de arritmias.&nbsp; 

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;Sugere-se que todos os pacientes em uso de vasopressorer
tenham um cateter arterial puncionado assim que possível, quando o recurso for disponível.



H. Corticóide

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Sugestão contraria ao uso de hidrocortisona IV no tratamento
de pacientes com choque séptico quando a reanimação adequada com fluidos e a terapia vasopressora forem capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica.
Caso não seja possível, sugere-se hidrocortisona 200 mg IV por dia.



I. Produtos
sanguíneos

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que a transfusão de concentrado de hemácias
ocorra apenas quando a hemoglobina for&nbsp;
menor que&nbsp; 7.0 g/dL em adultos, na
ausência de circunstâncias como isquemia miocárdica, hipoxemia grave ou
hemorragia aguda.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;Recomenda-se contra o uso de eritropoietina para o
tratamento de anemia associada a sepse.

<!--[if !supportLists]-->3. Sugestão contrária ao uso de plasma fresco congelado para
corrigir coagulopatias na ausência de sangramento ou programação de
procedimentos invasivos.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;Sugere-se a transfusão profilática de concentrado de
plaquetas quando plaquetas &lt; 10.000/mm3 na ausência de sangramento
aparente e quando &lt; 20.000/mm3 nos pacientes com significativo risco de
sangramento. Valores maiores de plaquetas (≥ 50000/mm3) são recomendados em casos de sangramento ativo, cirurgia ou procedimentos invasivos.



J. Imunoglobulinas

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Sugestão contrária ao uso de imunoglobulinas em pacientes com
sepse e choque séptico.



&nbsp; &nbsp; &nbsp;K. Purificação sanguínea



1.Não
são feitas recomendações quanto ao uso de técnicas de purificação sanguínea (Ex:hemofiltração
de altos volumes ou hemoperfusão).







L. Anticoagulantes

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomendação contrária ao uso de antitrombina para o
tratamento de sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;Não são feitas recomendações sobre o uso de trombomudulina
ou heparina para o tratamento de sepse ou choque séptico.



M. Ventilação
mecânica (VM)

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;Recomenda-se utilizar volume corrente de 6mL.kg de peso corporal predito em comparação a 12mL.Kg em pacientes adultos com síndrome do
desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida pela sepse.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se a utilizar pressão de platô de até 30 cmH2O
ao invés de pressões mais elevadas em pacientes adultos com SDRA grave induzida
pela sepse. 

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;Sugere-se utilizar valores altos de pressão respiratória
final positiva (PEEP) ao invés de valores baixos em pacientes adultos com SDRA
moderada a grave induzida pela sepse. 

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;Sugere-se realizar&nbsp;
manobras de recrutamento em adultos com SDRA grave induzida pela sepse. 

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se utilizar posição prona ao invés de supina em pacientes adultos com SDRA induzida
pela sepse e PaO2/FiO2 &lt; 150. 

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;Recomendação contrária ao uso de ventilação de alta
frequência em adultos com SDRA induzida pela sepse. 

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;Não são feitas recomendações sobre o uso de ventilação não
invasiva para pacientes com SDRA induzida pela sepse.

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;Sugere-se utilizar bloqueador neuromuscular por ≤ 48 horas
em pacientes com SDRA induzida pela sepse e PaO2/FiO2
&lt; 150.

<!--[if !supportLists]-->9.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se uma estratégia conservadora de fluidos para
pacientes com SDRA estabelecida e induzida pela sepse, que não apresentarem evidências de
hipoperfusão.

<!--[if !supportLists]-->10.&nbsp;Recomendação contrária ao uso de beta-2 agonista para o
tratamento de pacientes sem broncoespasmo ativo e com SDRA induzida pela sepse.

<!--[if !supportLists]-->11.&nbsp;Recomendação contrária ao uso rotineiro de cateter de
artéria pulmonar para pacientes com SDRA induzida pela sepse.

<!--[if !supportLists]-->12.&nbsp;Sugere-se utilizar baixos volumes correntes ao invés de
altos volumes em pacientes adultos com insuficiência respiratória induzida pela
sepse, mesmo sem SDRA definida.

<!--[if !supportLists]-->13.&nbsp;Recomenda-se manter a cabeira elevada a 30-45º em pacientes
sépticos em VM a fim de reduzir o risco de aspirações e evitar pneumonia
associada a VM.

<!--[if !supportLists]-->14.&nbsp;Recomenda-se utilizar teste de respiração espontânea em
pacientes com sepse em VM que estiverem aptos para o desmame.

<!--[if !supportLists]-->15.&nbsp;Recomenda-se utilizar protocolos de desmame ventilatório em
pacientes com insuficiência respiratória induzida pela sepse em VM que
consigam tolerar o desmame.



N. Sedação
e analgesia

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que a sedação contínua ou intermitente sejam
minimizadas em pacientes com sepse em VM, visando titulação com objetivos específicos.



O. Controle
glicêmico

1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se uma abordagem protocolizada do controle glicêmico intensivo nos pacientes com sepse em UTI, iniciando as doses de insulina quando dois níveis consecutivos de glicose no sangue forem &gt; 180mg/dL. Esta abordagem deve visar um limite superior de glicemia &lt; 180mg/mL (ao invés de um limite superior de glicemia &lt; 110mg/dL).

2.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que o monitoramento da glicose no sangue a cada 1 a 2 horas até a estabilização dos valores de glicose e das taxas de infusão de insulina, e após isso, a cada 4 horas.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;Recomenda-se que os valores de glicemia capilar (obtidas nas extremidades) sejam interpretados com cautela, pois os valores podem não estimar com
precisão o nível sérico do sangue arterial e a glicemia plasmática.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;Sugere-se o uso de sangue arterial ao invés de glicemia
capilar na ponta do dedo em pacientes com cateter arterial.



P. Terapia
renal substitutiva (TRS)

1.&nbsp;&nbsp;Sugere-se tanto a TRS contínua (CRRT) ou intermitente (RRT) podem ser utilizadas em pacientes com sepse e lesão renal aguda.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;Sugere-se o uso terapia contínua (CRRT) para facilitar o manejo de
balanço hídrico em pacientes sépticos hemodinamicamente instáveis

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp; &nbsp;Sugestão contrária ao uso de TRS em pacientes com sepse e
LRA com aumento da creatinina ou oligúria sem outras indicações definitivas
para diálise.



Q. Terapia
com bicarbonato de sódio

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;Sugestão contrária ao uso da terapia com bicarbonato de
sódio com o objetivo de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de
vasopressores em pacientes com acidose láctica induzida por hipoperfusão com pH
≥ 7,15.



R. Profilaxia
de TVP

1.&nbsp;Recomenda-se profilaxia farmacológica (heparina não
fracionada [HNF] ou heparina de baixo peso molecular [HBPM]) de trombose venosa
profunda (TVP) na ausência de contraindicações ao uso desses agentes.

2.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se HBPM preferencialmente ao uso de HNF para profilaxia de TVP, na
ausência de contraindicações ao uso de HBPM.

3.&nbsp;Sugere-se profilaxia farmacológica associada à profilaxia
mecânica de TVP, sempre que possível.

4.&nbsp;Sugere-se profilaxia mecânica de TVP quando a farmacológica for contraindicada.



S. Profilaxia
de úlcera de estresse

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que a profilaxia de úlcera de estresse seja
dada para pacientes com sepse ou choque séptico com fatores de risco para
sangramento gastrointestinal.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;Sugere-se utilizar inibidores da bomba de prótons ou
antagonistas do receptor da H2 quando a profilaxia de úlcera de estresse for indicada

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;Recomendação contrária á profilaxia de úlcera de estresse em
pacientes sem fatores de risco para sangramento gastrointestinal.



T. Nutrição

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;Recomendação contrária à administração de nutrição
parenteral precoce isolada ou nutrição parenteral combinada com dieta enteral
(mas sim iniciar a nutrição enteral precoce) em pacientes críticos com sepse ou
choque séptico que podem ser alimentados por via enteral.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;Recomendação contrária à administração de nutrição
parenteral isolada ou em combinação com dieta enteral (mas sim iniciar soro
glicosado IV e evoluir a dieta enteral conforme tolerância) durante os
primeiros sete dias, em pacientes críticos com sepse ou choque séptico em que a dieta enteral precoce não for viável.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;Sugere-se o início precoce de dieta enteral ao invés de
jejum ou apenas soro glicosado IV em pacientes críticos com sepse ou choque
séptico que puderem receber dieta enteral.

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;Sugere-se dieta enteral trófica/hipocalórica ou
plena, com início&nbsp;precoce&nbsp;em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Se a dieta trófica/hipocalórica for a estratégia inicial, esta deve ser evoluída de acordo com a
tolerância do paciente.

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;Recomendação contrária a utilização de ácidos graxos ómega-3
como um suplemento imunológico em pacientes críticos com sepse ou choque
séptico.

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;Sugestão contrária a monitorização de rotina de resíduo
gástrico em pacientes críticos com sepse ou choque séptico. Contudo, sugere-se
a monitorização de resíduos gástricos em pacientes com intolerância à dieta ou
nos com risco de aspiração. OBS: esta recomendação refere-se a pacientes
críticos não cirúrgicos com sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;&nbsp;Sugere-se o uso de procinéticos em pacientes críticos com
sepse ou choque séptico e intolerância à dieta.

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;Sugere-se sondagem pós-pilórica em pacientes críticos com
sepse ou choque séptico com intolerância à dieta ou considerados de alto risco
para aspiração.

<!--[if !supportLists]-->9.&nbsp;Recomendação contrária ao uso de selênio IV para o tratamento
de sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->10.&nbsp;
<!--[endif]-->Sugestão contrária ao uso da arginina no tratamento da sepse
e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->11.&nbsp;Recomendação contrária ao uso de glutamina para o tratamento
de sepse e choque séptico.

<!--[if !supportLists]-->12.&nbsp;Não foram feitas recomendações sobre o uso de carnitina para
a sepse e choque séptico.



T. Definição de metas terapêuticas

<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;Recomenda-se que as metas terapêuticas e o prognóstico sejam
discutidos com os pacientes e seus familiares.

2.&nbsp; Recomenda-se que as metas terapêuticas sejam incorporadas ao tratamento e ao planejamento da terapia de fim de vida, utilizando princípios de cuidados paliativos quando apropriado.

3. &nbsp;Sugerimos que as metas de terapia sejam abordadas o mais cedo possível, não mais que em 72 horas após a admissão na UTI.































Reforçamos a importância da leitura completa das recomendações no artigo original!



Referência

1)http://journals.lww.com/ccmjournal/pages/articleviewer.aspx?year=9000&amp;issue=00000&amp;article=96723&amp;type=abstract