CUIDADOS E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO PELO FISIOTERAPEUTA
Autor: Daniel Xavier | Publicado: 2017-06-13T03:02:00-07:00


CUIDADOS E MANEJO DO PACIENTE NEUROCIRÚRGICO PELO FISIOTERAPEUTA

Autora: Dra.Ionete Esteves

Coordenador da pos graduação:Dr.Daniel Xavier






O Sistema Nervoso Central (SNC) é complexo e delicado, podendo qualquer injúria levar a consequências devastadora e irreversíveis. A neurocirurgia é uma especialidade responsável pelo tratamento cirúrgico das doenças que acometem o SNC e periférico, assim como traumas encefálicos (TCE), tumores, traumas raqui-medulares (TRM) entre outros. O paciente neurocirúrgico pode vir a presentar sequelas sensitivas, motoras, vasculares e respiratórias devido ao tipo de cirurgia e a patologia de base por isso são encaminhados à Unidade de Terapia Intensiva. A UTI é a unidade hospitalar destinada a pacientes críticos, que necessitam de assistência especializada com monitorização e terapia contínua (AMIB, 2009), onde haverá uma equipe de multiprofissionais que integram o ambiente. Dentre eles o Fisioterapeuta Intensivista que desempenha um papel importante junto a equipe multidisciplinar nos cuidados e manejo do paciente neurocirúrgico, sabemos que a fisioterapia é de caráter preventivo, minimizando e tratando complicações respiratórias, motoras e circulatórias isso é feito através de avaliação que indicará a conduta necessária a ser realizada.





Neurocirurgia oncológica tem como objetivo a ressecção do tumor. &nbsp;Este tipo de paciente neurológico crítico ou neurocirúrgico na UTI requerem cuidados adicionais devido a vulnerabilidade do SNC e por serem pacientes que permanecem internado por períodos prolongados. Tumor cerebral é o crescimento anormal de células do crânio levando à compressão e lesão de estruturas normais do cérebro. São divididos em 2 categorias: primárias, com origem dentro do crânio e secundária ou metastático, com origem em outro órgão. Há três tipos de tumor cerebral: benigno, maligno e as metástases. O benigno mais frequente é o meningioma que pode ser tratado e curado, os malignos mais comuns são os gliomas, já as metástases tem comportamento variado o qual depende do tumor de origem e do local que acometeu o cérebro. &nbsp; De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), 4% das mortes por câncer no Brasil estão relacionadas com neoplasias cerebrais. Além dos tumores próprios do cérebro, 25% dos tumores de origem em outras regiões do corpo dão metástases e podem acometer o cérebro.





Após 24 horas do PO o fisioterapeuta realizará uma avaliação neurológica e física observando criteriosamente os riscos e benefícios para o bom manejo do paciente, monitorando os parâmetros e as variáveis hemodinâmicas: Pressão intracraniana (PIC), Pressão de perfusão cerebral (PPC), Pressão arterial média (PAM), Pressão positiva expiratória final (PEEP) além de observar temperatura e exames laboratoriais. A monitoração destes parâmetros hemodinâmicos associados ao respiratórios como PaCO2 e PaO2, auxiliam na terapêutica adequada e é de extrema importância que saibamos interpretá-los.





PIC – Pressão intracraniana. Segundo a doutrina de Monro-Kellie, a PIC é a pressão resultante da presença de três componentes dentro da caixa intracraniana: estruturas paraquimentosa (encéfalo), vascular (sangue) e liquórica (líquido cefalorraquidiano), onde há um equilíbrio entre esses volumes.&nbsp;



O aumento de um desses componentes, com pouca mudança de pressão ocorre até certo ponto onde o próprio cérebro reage através de mecanismo compensatório aumentando a drenagem do líquor dentro da região aracnóide (PIC compensada), equilibrando essas pressões. Quando esses pequenos aumentos de volume, acarretam grandes aumento de pressão, indica que o mecanismo de drenagem se tornaram exaurido dando espaço para a PIC descompensada. Quando o ↑ do vol. cerebral ocorre por tumor ou hematoma, os gradientes de pressão se desenvolvem dentro da substância cerebral podendo levar a herniações cerebrais internas ou externas, acarretar torções do tronco cerebral e lesão cerebral irreversível.



0 – 10 mmHg Normal em adultos  &nbsp;&nbsp;

15 – 20 mmHg Monitorado / compensado  &nbsp;&nbsp;

&nbsp;≥ 20 &nbsp; &nbsp;mmHg Alterado HIC*/descompensado  &nbsp;&nbsp;

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↑ PIC&nbsp;



↑ PIC causa injúria no parênquima cerebral ↓ Pressão de perfusão cerebral (PPC) &nbsp;&nbsp;

↓ Fluxo sanguíneo cerebral &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

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Pressão de Perfusão Cerebral (PPC): Define-se como PPC o gradiente entre a pressão arterial média (PAM) e a pressão intracraniana (PIC), sendo o seu valor normal acima dem70mmHg até 110, quando reduzida abaixo de 50-60 mmHg aparecem sinais evidentes de isquemia e atividade elétrica reduzida. PPC tanto é ↓pela ↓ da PAM como pelo ↑da PIC. É importante ressaltar que PPC e PAM são valores semelhantes, devido a correlação entre estes dados em que a PPC é proporcional a PAM.&nbsp;

PPC = PAM – PIC



PPC &gt; 70 mmHg Normal   &nbsp;&nbsp;

PPC &lt; 60mmHg  Sinais de atividade elétrica reduzida. Auto – regulação compensada com vasodilatação &nbsp;



&nbsp;PAM (PAS + PAD x 2) /3. Valores normais estão entre 70 mmHg e 110 mmHg. Dentro da UTI estão entre 60 mmHg e 180 mmHg e muitas vezes o uso de drogas vasoativas é indicada ao paciente para manter a PAM nesses valores ideais.



PAM &lt; 60 mmHg = isquemia devido ao ↑ do PaCo2 e queda da PaO2. Ocorrendo uma vasodilatação cerebral promovendo ingurgitamento venoso e cerebral e consequentemente elevação da PIC

PAM &gt;180 mmHg ocorre ↑ do FSC evoluindo para uma vasoconstrição, queda da pressão intravascular e drenagem venosa elevando o volume sanguíneo cerebral e da PIC.



Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC) é o volume de sangue que circula através da circulação cerebral num determinado tempo. É diretamente proporcional a PPC e inversamente proporcional a resistência vascular cerebral (RVC). Pelo mecanismo de auto-regulação o FSC se mantém normal entre uma PAM de 60 a 140 mmHg



FSC &gt; 60 Hiperemia Função normal Edema ou hemorragia  &nbsp;&nbsp;

FSC &nbsp;50 - 60 ml/100 g/min Normal ± 55 Função normal    &nbsp;&nbsp;

FSC &lt; 50  Repercussão Hemodinâmica Função normal   &nbsp;&nbsp;

FSC 30 – 40 EEG lento Função normal   &nbsp;&nbsp;

FSC 20 – 30 Metabólico anaeróbico Função Normal Limiar de fluxo para disfunção  &nbsp;&nbsp;

FSC 15 – 20 Paralisia Fisiológica Preservação da integridade estrutural  Limiar de Fluxo para lesão de membrana  &nbsp;&nbsp;

&lt; 10 – 15  Morte celular Lesão irreversível  &nbsp;





Dióxido de Carbono: Causa vasodilatação cerebral. Mudanças na pressão parcial de gás carbônico (PaCo2) normalmente se associam a mudanças proporcionais no FSC. Assim o ↑ da PaCO2 ocasiona a vasodilatação cerebral, ↑ o FSC podendo elevar a PIC. O contrário ocorre quando ↓ da PaCO2, causando vasoconstrição. Desta maneira, hiperventilação pode levar a uma redução na PIC, mas ás custa de uma diminuição do FSC e de um potencial de isquemia cerebral.&nbsp;



PaCo2 valor normal 35 – 45 mmHg



PaCo2 &gt; 45mmHg ↑ FSC (vasodilatação)&nbsp;

PaCo2 &lt; 35 mmHg ↓ FSC (vasoconstrição)&nbsp;



Oxigênio: Valores muito baixo da PaO2 também tem efeitos no FSC. PaO2 &lt; 50 mmHg ↑ o FSC e no volume de sangue intracraniano por vasodilação. PaO2 &gt; 300mmHg, podem acarretar vasoconstrição. Hipóxia cerebral é um risco em pacientes hipoxêmicos, principalmente quando a PaO2 menor que 50 mmHg, devido a diminuição na oferta de O2 cerebral, mas também por causa marcante vasodilatação. Vasodilatação o cerebral põe o cérebro em risco adicional por duas razões: leva a hiperemia e predispõe ao edema cerebral nas áreas lesadas e; e ↑eleva a PIC e pode ↓ significativamente a PPC, causando isquemia cerebral global e lesão neural secundária.

Pressão arterial (PA) hipotensão (PAS = 90 mmHg) evitada; SpO2 Hipóxia (Saturação &lt; 90% e PO2 &lt; 60%) deve ser evitada também;&nbsp;



Cuidados com o posicionamento: Paciente em decúbito dorsal (DD) com cabeceira elevada a 30 graus, visando prevenir broncoaspiração e nos casos de HIC para que a perfusão cerebral (PPC) não venha ser comprometida. Pacientes com PO neurológicos não toleram mudança de decúbito por piorar a ventilação e ocasionar instabilidade hemodinâmica severa, além de elevar a PIC; Posição da cabeça do paciente em neutro (central) evitando a rotação da cervical pois isso implica no retorno venoso; Flexão de quadril até 90 graus para não comprometer retorno venoso. Vias aéreas pérvias, livres e ventiladas.n



Fisioterapia Respiratória e motora: Em pacientes graves a FR tem papel importante na manutenção das vias aéreas, prevenindo complicações por meio de manobras de acordo com o quadro do paciente. As manobras de expansão pulmonar como a compressão e descompressão, manobra de higiene brônquica com aspiração intratraqueal (AIT) para remoção de secreção devem ser realizados analisando a clínica do paciente. Vários estudos demonstram que as condutas de FR e manobra de AIT alteram significativamente a PIC, sem alterar, de modo significativo a PPC. Isso se dá devido a aplicação da manobra de FR sobre a caixa torácica aumentar a pressão intrapulmonar (PIT), que se relaciona diretamente com a pressão alveolar, com a queda do retorno venoso para o coração e a diminuição da PAM diminuindo assim a débito cardíaco (DC). Contudo vários estudos mostraram também que o aumento da PIC, causado pelo aumento da PIT não compromete de modo significativo a PPC. Com relação a manobra de AIT, cabe enfatizar que esta deve ser realizada com cuidado observando o tempo de 10 a 15 segundos e se necessário for. Sempre monitorando a PIC que não deverá ultrapassar de 20mmHg.



PEEP: o objetivo do seu uso incluem a possibilidade de otimizar a capacidade residual funcional (CRF) e reduzir o colapso alveolar, diminuir a incidência de lesão pulmonar relacionada à ventilação mecânica, além de prevenir o uso elevado de FiO2, no entanto essas evidências relacionam o uso da PEEP ao aumento da PIC e redução da PPC, pois surgiram hipóteses de que a complacência do sistema respiratório seria um dos principais fatores determinantes na transmissão da PEEP para o compartimento intracraniano contudo as evidências que baseiam esses achados são contraditórios. &nbsp;Caricato et al, destacaram que pacientes com baixa complacência pulmonar toleraram valores de PEEP até 12cmH2O sem comprometer a dinâmica cerebral, outro estudo revelou que a manutenção da PEEP em níveis elevados não interferiu na PIC, independente da complacência pulmonar, de qualquer forma a abordagem individual e monitorização cuidadosas são fundamentais.





Monitorar o paciente, avaliar de forma criteriosa e ter o conhecimento embasado não no achismo mas na forma científica te leva a ofertar a melhor e a mais indicada terapêutica no cuidado e manejo de pacientes críticos. Utilizando técnicas de MRP, MHB com segurança, com controle de tempo e quando necessárias; prevenindo complicações pulmonares e auxiliando no manejo da ventilação mecânica com as medidas de neuroprotecao para uma melhor mobilização do paciente.





REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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FERREIRA, Lucas Lima; VALENTI, Vitor Engrácia; VANDERLEI, Luiz Carlos Marques. Fisioterapia respiratória na pressão intracraniana de pacientes graves internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistemática. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 25, n. 4, p. 327-333, 2010.&nbsp;

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SILVIA, Cláudia Helena Ribeiro da, Sofia Meinberg Pereira, and Vitor Michelstaedter Brochado. "Ventilação mecânica em neurocirurgia." (2014): S33-S42.

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Cirurgia de tumor cerebral. Disponível em: http://www.neurocranioecoluna.com.br/site/o-que-fazemos/neurocirurgia/tumor-cerebral.html. Acesso em 02 de junho de 17.

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Doutrina de Monroe Kellie. Disponível em: http://neurointensivismo.blogspot.com.br/2013/01/doutrina-monroe-kellie.html. Acesso em 27 de maio de 17.

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Mudança de decúbito para pacientes em cuidados intensivos neurológicos e neurocirúrgicos: guia de boas práticas :https://repositorio.ufsc.br/xmlui/handle/123456789/169561?show=full
Neurocirurgia. Disponível em: http://www.neurocirurgia-sc.com.br/ler_artigo.php?id=4. Acesso em 01 de junho de 17.

Tumores do SNC. Disponível em: http://www.neurocirurgiabh.com/cranio/tumores-do-snc/tumor-cerebral.html. Acesso em 07 de junho de 17.&nbsp;