Comportamento Autolesivo: Psicanálise e Análise do Comportamento
Autor: Vinicius Garcia | Publicado: 2013-02-15T09:33:00-08:00


Reproduzo abaixo trechos de meus&nbsp;argumentos em uma discussão recente que tive com uma psicanalista (reproduzo&nbsp;apenas meus argumentos, mas alguns trechos sugerem o teor da argumentação de&nbsp;minha interlocutora):



No prontuário de uma criança de dez anos com um transtorno autístico severo,&nbsp;cujo atendimento iniciei em março de 2012, constam registros sessão a sessão&nbsp;de um tratamento anterior, realizado por dois anos por um profissional que adota&nbsp;orientação teórico-clínica psicanalítica.



A criança começou a exibir as topografias autolesivas de dar tapas na própria&nbsp;cabeça e bater a cabeça no chão no primeiro dos dois anos do tratamento&nbsp;psicanalítico. Os problemas continuaram no restante do tratamento. Nos registros&nbsp;de prontuário, há relatos que considero injustificáveis, como, por exemplo, o&nbsp;procedimento de imitar a criança quando ela dava tapas na cabeça. Fico&nbsp;imaginando a cena: a criança começa a se dar tapas na cabeça e o profissional&nbsp;começa também a dar tapas na própria cabeça...



Realizei uma avaliação funcional dos comportamentos autolesivos com métodos&nbsp;indiretos e descritivos (entrevistas e observação direta). Após 15 dias, depois&nbsp;de aumentos iniciais previstos, sobre os quais os familiares haviam sido&nbsp;devidamente alertados, a criança parou de dar tapas na cabeça e de bater a&nbsp;cabeça no chão, iniciando comportamentos alternativos em contextos de&nbsp;comunicação nas relações sociais, resultado que se mantém ainda hoje, após nove&nbsp;meses da intervenção, na qual foram utilizados procedimentos de extinção e&nbsp;reforçamento diferencial de comportamentos alternativos.



Lendo os registros de prontuário do profissional psicanalista, além do absurdo&nbsp;da imitação do comportamento autolesivo, fica evidente também que ele contribuiu&nbsp;para manter o comportamento autolesivo da criança, ao consequenciar com atenção&nbsp;imediata principalmente a topografia bater a cabeça no chão, de modo muito&nbsp;semelhante a como a mãe da criança vinha fazendo. Além disso, havia o encaminhamento para avaliação psiquiátrica, ou seja, para se avaliar o uso de medicações psicotrópicas, coisa que sequer passou pela minha cabeça quando avaliei o caso (e há aqueles que teimam em alardear que analistas do comportamento são mancomunados com a indústria farmacêutica!).



Quando relatei ao profissional psicanalista os rápidos resultados da intervenção&nbsp;com a criança, ele respondeu: "Mas, também, houve uma base boa anterior". Acho&nbsp;difícil que consigam imaginar minha expressão facial na hora...



Quando perguntei ao psicanalista o que afinal ele pretendia com a imitação do&nbsp;comportamento autolesivo, ele me respondeu que pretendia "produzir um&nbsp;estranhamento da criança". Independente do que ele tenha produzido, o que fica&nbsp;patente é que ofereceu um tratamento não apenas ineficaz, mas também&nbsp;possivelmente iatrogênico.



Intervenções analítico-comportamentais podem ajudar uma pessoa com um transtorno&nbsp;autístico severo a se comunicar melhor, de modo que ela se sentirá mais livre&nbsp;para fazer escolhas em sua vida, seja para realizar trabalhos artísticos ou para&nbsp;fazer qualquer outra coisa que venha a escolher.



Um terapeuta analista do comportamento não irá determinar do que a pessoa&nbsp;gostará ou deixará de gostar. Ele apenas trabalhará para que essa pessoa venha a&nbsp;se tornar capaz de escolher por si própria.



Convenhamos que uma pessoa que tenha um repertório comunicativo tão precário, a&nbsp;ponto de ela ter que apelar para comportamentos autolesivos diante de situações&nbsp;sociais corriqueiras de seu cotidiano, não deve se sentir muito livre. Ampliar o&nbsp;repertório comunicativo dessa pessoa é tornar essa pessoa mais livre.



Fico triste ao ver que rivalidades teórico-clínicas, justificadas no campo&nbsp;político e de interesses, mas injustificáveis no campo ético, parecem impedir o&nbsp;reconhecimento amplo de metodologias terapêuticas tão importantes como a&nbsp;avaliação funcional.



A expressão avaliação funcional se refere amplamente a todos os métodos&nbsp;utilizados para inferir ou identificar funções comportamentais. Ela compreende&nbsp;todo o conjunto de métodos que visam ao levantamento de dados. Tais métodos&nbsp;podem ser:



1- Indiretos (entrevistas iniciais com familiares, professores e cuidadores);



2- Descritivos (observação direta e registro);



3- Experimentais (análise funcional, que envolve a manipulação de variáveis e&nbsp;pode confirmar ou descartar hipóteses baseadas em métodos indiretos e&nbsp;descritivos de avaliação).



Em uma avaliação funcional, buscamos descrever recortes da história de relações&nbsp;entre a pessoa e o ambiente, pois tais relações precedentes são responsáveis por&nbsp;como ocorrem seus comportamentos diante dos contextos atuais. São feitas&nbsp;descrições de contextos e conseqüências do comportamento que está sendo&nbsp;avaliado, buscando-se, assim, a identificação das conseqüências que o mantêm.



Quanto aos seus questionamentos sobre o caso específico que relatei, tentarei&nbsp;também responder de modo breve. De acordo com os resultados da avaliação&nbsp;funcional, a criança batia a cabeça e produzia atenção ou acesso a itens de&nbsp;interesse. Com base nessa hipótese, foi planejada uma intervenção em que o&nbsp;comportamento da criança de bater a cabeça não mais produziria as conseqüências&nbsp;que anteriormente vinha produzindo. Ocorreu então um processo comportamental&nbsp;denominado extinção, que envolve aumentos iniciais da taxa de respostas e&nbsp;reações emocionais típicas de frustração. Tais aumentos iniciais foram sucedidos&nbsp;pela diminuição dos comportamentos. Foi realizado também o reforçamento&nbsp;diferencial de comportamentos alternativos, que envolveu consequenciar com&nbsp;atenção e acesso a itens de interesse outras respostas da criança, como, por&nbsp;exemplo, puxar a barra da blusa da mãe ou tocar no braço do terapeuta ou da&nbsp;educadora. Tais procedimentos podem ser também chamados de treino de comunicação&nbsp;funcional. Ressalto aqui que a criança não fala e possui repertório comunicativo&nbsp;muito precário. Trata-se de um caso de deficiência severa.



Devo dizer que os adjetivos "simplistas" e "risíveis" certamente não se aplicam&nbsp;à intervenção e aos procedimentos de tratamento realizados com a criança. Na&nbsp;verdade, mesmo com os resultados rápidos, foi uma intervenção que teve&nbsp;continuidade ao longo de nove meses, sendo precedida por um intenso&nbsp;acompanhamento terapêutico com a mãe da criança, para que ela viesse a lidar&nbsp;melhor com o que sentia diante dos comportamentos extremos exibidos pelo filho.&nbsp;Este trabalho terapêutico inicial com a mãe contribuiu para o aumento das&nbsp;chances do engajamento desta à proposta de intervenção, que, como dito&nbsp;anteriormente, envolvia aumentos iniciais previstos do comportamento autolesivo&nbsp;da criança.



Foram feitas orientações à mãe e ao pai da criança, à professora, à auxiliar de&nbsp;sala de aula, ao diretor da escola. Tal trabalho amplo de orientações sobre a&nbsp;intervenção foi necessário para que todos viessem a agir em conjunto,&nbsp;compreendendo-se mutuamente. Enfim, foi uma mão de obra danada.



Não considero de modo algum que se trate de arrogância tentarmos descrever&nbsp;relações entre o que fazemos no mundo e mudanças que produzimos no mundo. Na&nbsp;verdade, é bastante possível que isso seja feito de modos até humildes.



Sua pergunta sobre a ocorrência ou não de transtornos autísticos entre povos&nbsp;indígenas pode ser respondida ao respondermos outra pergunta. Existe meningite&nbsp;entre povos indígenas? Sabemos que sim. Sabemos também que há casos de&nbsp;transtornos autísticos cuja etiologia é relacionada a lesões neurológicas&nbsp;decorrentes de meningite. Portanto, obviamente podemos dizer que existem&nbsp;transtornos autísticos entre povos indígenas. Se você ainda tiver dúvidas a&nbsp;respeito, pode buscar dados epidemiológicos sobre a incidência de transtornos&nbsp;autísticos em grupos étnicos específicos.



Há muito desconhecimento mútuo entre pessoas que adotam diferentes orientações&nbsp;teórico-clínicas. Devemos buscar conhecer, senão apenas repetimos o que ouvimos&nbsp;de pessoas que, muitas vezes, estão ainda menos informadas do que nós.



Deixo aqui o epílogo de um livro de um psicólogo e analista do comportamento que morreu recentemente, num&nbsp;acidente provocado por um motorista bêbado.



Edward G. Carr era um cara altamente crítico ao uso de psicotrópicos em casos de&nbsp;problemas de comportamento. E ainda há quem acuse analistas do comportamento de&nbsp;serem mancomunados com a indústria farmacêutica... Nada mais despropositado!



Há um vídeo de uma palestra dele no YouTube (escute a fala de Carr, aos 21:28 do&nbsp;link abaixo, sobre a tão aclamada risperidona):



http://www.youtube.com/watch?v=-kkocTdn0iY



Epílogo do livro Communication-Based Intervention for Problem-Behavior: a User's&nbsp;Guide for Producing Positive Change:



"É lamentável que, para muitas pessoas com deficiência, apresentar severos&nbsp;problemas de comportamento seja uma maneira importante, às vezes a única&nbsp;maneira, de influenciar os outros. Por isso, é fundamental não concentrarmos&nbsp;esforços em apenas eliminar comportamentos problema, mas sim em substituí-los&nbsp;por novos comportamentos socialmente aceitáveis, que sirvam aos mesmos&nbsp;propósitos que os comportamentos problema, mas de modo mais eficiente. Através&nbsp;da educação, as pessoas com deficiência podem entrar em relações sociais que se&nbsp;caracterizam não por controle, mas por reciprocidade, não por passividade, mas&nbsp;por participação, e não sendo uma categoria, mas sendo um amigo."

Link para a discussão original:

http://www.redehumanizasus.net/59327-saude-mental-em-sao-paulo-ameacada-de-perder-mais-um-servico-importante