Divulgação do Índice de Desempenho do SUS repercute na academia
Autor: Pedro Ferreira | Publicado: 2012-03-12T11:13:00-07:00




ENSP, publicada em 02/03/2012



Na quinta-feira 
(1°/3) o Ministério da Saúde lançou o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS
 2012), ferramenta que avalia o acesso e a qualidade dos serviços de 
saúde no país. Criado pelo MS, o índice avaliou entre
 2008 e 2010 os diferentes níveis de atenção (básica, especializada 
ambulatorial e hospitalar e de urgência e emergência), verificando como 
está a infraestrutura de saúde para atender as pessoas e se os serviços 
ofertados têm capacidade de dar as melhores respostas
 aos problemas de saúde da população.

De acordo com o 
Ministério da Saúde, o fundamento teórico do IDSUS 2012 é o projeto 
Desenvolvimento de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de 
Saúde Brasileiro (Pro-Adess), coordenado pela Escola
 Nacional de Saúde Pública (ENSP) e pelo Instituto de Comunicação e 
Informação Científica e Tecnológica em Saúde (Icict), unidades 
técnico-científicas da Fiocruz. Pesquisadores da ENSP e de outras 
instituições deram suas opiniões e contribuições sobre a divulgação
 feita pelo Ministério da Saúde a respeito do Índice de Desempenho do 
SUS. 


O modelo de 
avaliação do Pro-Adess considera que o desempenho do sistema de saúde 
brasileiro deve ser analisado em um contexto político, social e 
econômico que traduza a sua história e sua conformação atual,
 seus objetivos e prioridades. Dentro desse contexto, devem ser 
identificados os determinantes de saúde associados aos problemas de 
saúde tidos como prioritários, evitáveis e passíveis de intervenção. Sua
 apreciação deve ser feita considerando-se o seu impacto
 em diferentes grupos sociais. Os indicadores selecionados e calculados 
podem ser acessados pela
Matriz de Indicadores. Estão baseados em dados dos sistemas 
nacionais de informação, censo demográfico e pesquisas de base 
populacional, cobrindo, sempre que possível, a partir de 1998, com 
atualizações anuais.


Veja, abaixo, a opinião dos especialistas sobre o Índice de Desempenho do SUS (IDSUS 2012):

Antônio Ivo de Carvalho, diretor da Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca

"A iniciativa de 
avaliar o desempenho do SUS é excelente, mas a iniciativa de ranquear é 
péssima. Para ranquear, é preciso ter indicadores sintéticos, e é 
praticamente impossível reduzir a um indicador sintético
 os 24 indicadores que foram selecionados com base em um estudo prévio 
da Fiocruz. Dependendo de como se agregam os indicadores, eles vão dar 
resultados finais diferentes. O próprio Pro-Adess é fruto de uma 
oposição da Fiocruz, da ENSP e do Icict – duas unidades
 técnico-científicas da Fiocruz – a um ranqueamento feito pela OMS no 
início dos anos 2000. Foi criado um grupo aqui na Fiocruz que refez a 
metodologia e gerou uma crítica pesada ao ranqueamento da OMS, que 
acabou desistindo do
ranking. O Pro-Adess, a metodologia da Fiocruz, foi elaborado a 
partir dessa crítica. A sua aplicação para comparar municípios gera 
distorções inevitáveis. É obvio que o Rio de Janeiro não é a pior 
capital do país em termos de saúde pública, só para
 citar um exemplo.” 

“O Icict criou a 
metodologia de usar parâmetros de desempenho, não para ranquear. Porque 
comparar um município que tem cinco mil habitantes e um que tem cinco 
milhões, obviamente, é um absurdo, porque gera
 distorções, porque os indicadores terão comportamentos diferentes. O 
próprio Ministério, que aplicou nos municípios os indicadores criados 
pelo Pro-Adess, fez uma síntese do indicador. A metodologia do Pro-Adess
 para avaliação de desempenho de municípios serve
 para investigar e formular políticas para a superação das dificuldades 
em municípios singulares e não para compará-los. O resultado no 
ranqueamento não condiz com a realidade."


&nbsp;José Noronha, diretor
ad-hoc do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES) e médico 
do Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em 
Saúde da Fundação Oswaldo Cruz (Icict/Fiocruz)


"Parte da tecnocracia do Ministério da Saúde acaba de brindar a 
sociedade brasileira com um disparate metodológico a título de atender a
 fome do chamado 'ranqueamento', que frequenta com avidez uma parte da 
grande mídia brasileira. E, pior, pretendendo se constituir
 num processo de pontuação isento de contaminação política e ideológica.
 Diz o Ministério que se baseou teoricamente no projeto Desenvolvimento 
de Metodologia de Avaliação do Desempenho do Sistema de Saúde 
Brasileiro, projeto liderado pela Fiocruz e pela Abrasco.
 Ao contrário do que diz o Ministério, o Pro-Adess foi desenvolvido 
justamente para se opor à proposta de utilização de indicadores 
compostos ou agregados para hierarquizar países, que foi empregado pela 
Organização Mundial de Saúde para produzir seu mal-sinado
 Relatório Mundial de Saúde de 2000, rejeitado pelo Brasil e por toda a 
comunidade acadêmica séria, nacional e internacional, que se manifestou 
nos anos imediatamente seguintes à sua divulgação.


A proposta 
central é de que a saúde é multidimensional e deve ser avaliada 
matricialmente e não somando variáveis de dimensões diferentes para 
chegar a um índice único. E, ainda pior, em corte transversal,
 sem levar em conta a evolução de cada uma das variáveis ao longo do 
tempo. O IDSUS soma mortalidade infantil com acesso, taxas de 
cesarianas, frequência de consultas pré-natais, com cobertura nominal de
 PSF e mais outros tantos, para chegar ao tal indicador
 único e classificar estados e municípios. O resultado não podia ser 
outro. Atribui ao SUS uma nota medíocre desprovida de significado 
lógico, que foi logo embalada pela grande imprensa como prova 
contundente de seu fracasso. O Rio de Janeiro tira a nota mais
 baixa entre as capitais. Qualquer observador pouco atento rapidamente 
comprovará a falácia da classificação. Não é coisa séria. Felizmente, o 
tempo e a realidade se encarregarão de sepultar na poeira tão funesta 
iniciativa".


Célia Almeida, pesquisadora do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde da ENSP


"A definição de 
indicadores de avaliação de desempenho do SUS é importante, uma vez que 
necessitamos de medidas que possam orientar a solução de problemas que, 
sabemos, existem no sistema, e não são poucos.
 Temos um país muito heterogêneo, com desigualdades expressivas entre 
regiões, estados e municípios e, portanto, com diferentes redes de 
serviços e capacidades para atender a demanda e as necessidades de saúde
 da população. A situação se agrava ainda mais na
 atenção especializada e hospitalar. Entretanto, metodologias de 
avaliação de desempenho são bastante complexas, pois é preciso avaliar 
diferentes dimensões, que articulam necessidades (estado de saúde, 
determinantes da saúde) com o desempenho dos serviços
 propriamente ditos, que, por sua vez, também têm diferentes dimensões 
para ser avaliadas (características do sistema e provisão/ prestação de 
serviços). Além disso, cada uma dessas dimensões exigem indicadores 
específicos.


Sendo assim, não 
se recomenda o uso de indicadores compostos (ou sintéticos), como foi 
definido pelo Ministério da Saúde. Do ponto de vista metodológico, o 
índice composto pode levar a distorções e avaliações
 equivocadas. Aliás, é importante lembrar que nunca foi proposta do 
Pro-Adess, elaborado pela Fiocruz, esse tipo de indicador. Ao contrário,
 o Pro-Adess surge exatamente na esteira da discussão crítica à 
metodologia de avaliação de desempenho dos sistemas de
 saúde proposta pela OMS. De qualquer forma, é importante abrir o debate
 em nível nacional sobre a avaliação de desempenho do SUS, sobretudo num
 momento em que a aprovação da regulamentação da Emenda Constitucional 
29, sem o necessário aumento dos recursos
 federais, e os cortes orçamentários, principalmente na saúde, 
evidenciam a falta de prioridade da saúde, assim como a falta de visão 
do governo sobre o papel do nível federal, seja na superação dos 
gargalos que dificultam a operação do SUS, seja na superação
 das desigualdades, sobretudo numa república federativa continental como
 o Brasil. Espero que a divulgação desse índice cumpra pelo menos esse 
papel".

Maria
 Alicia Ugá, pesquisadora do Departamento de Administração e 
Planejamento em Saúde (Daps/ENSP) e uma das participantes do Pro-Adess


"O Ministério 
tomou como marco teórico o Pro-Adess, mas, na realidade, a equipe do 
Pro-Adess, desde o início dos anos 2000, criticou indicadores sintéticos
 (ou compostos) de desempenho de sistemas de saúde,
 que pouco dizem ao gestor sobre os problemas que afetam o SUS. O 
Ministério da Saúde tomou alguns indicadores propostos pelo Pro-Adess 
para construir um indicador sintético de desempenho, que não corresponde
 exatamente a nossa proposta. Na nossa matriz analítica,
 nós contemplamos várias dimensões do desempenho, analisadas 
separadamente a partir de vários indicadores por nós propostos".


Valcler Rangel - vice-presidente de Ambiente, Atenção e Promoção da Saúde da Fiocruz


"Os indicadores 
de avaliação são de grande importância para o sistema de saúde. Mas o 
Ministério da Saúde tem trabalhado com um conjunto de indicadores 
extremamente extensos e fragmentados para a avaliação
 do SUS, incluindo indicadores voltados para questões epidemiológicas, 
para prestação de serviço, para o acesso etc. Utilizados de forma 
fragmentada, eles acabam não ajudando muito na construção e na 
atualização de informações para o SUS. Três aspectos são
 passíveis de revisão: primeiro, o ranqueamento, que pode cometer 
injustiças, pois estamos falando de um sistema, de um conjunto de 
variáveis, e não apenas de um município isoladamente, por exemplo; 
segundo, a má utilização política desse tipo de resultado,
 principalmente em ano eleitoral, que pode jogar a discussão para o 
campo do debate superficial; e o terceiro aspecto, que é a parte mais 
profunda da questão, é achar que dessa forma vai mostrar se o sistema 
está bom ou ruim. Não dá para negar que esse indicador
 revela fragilidades do sistema, que precisam ser observadas para uma 
possível revisão junto à comunidade acadêmica, aos gestores, 
profissionais de saúde, sociedade. Em relação à base teórica do 
indicador, ela vem passando por um processo de formulação muito
 grande dentro do Pro-Adess, desenvolvido pela Fiocruz, e isso precisa 
ser levado em consideração. Mas o sistema precisa dessa avaliação e 
também que ela se repita em outros momentos.


Lígia Bahia, vice-presidente da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco)


"Considero que os
 esforços para estabelecer sistemas de avaliação são sempre bem-vindos. E
 não têm sido poucos e tampouco superficiais os passos que o Brasil deu 
para construí-los, mantê-los e aprimorá-los.
 Até agora, vínhamos avançando em análises com os indicadores existentes
 e procurando identificar lacunas nos sistemas de avaliação e 
superá-las. As estratégias para implementar sistemas de avaliação 
vinculados aos processos de tomada de decisão incluem o uso
 combinado de indicadores construídos a partir do relacionamento de 
dados de bases administrativas e inquéritos populacionais para 
diferentes dimensões dos sistemas de saúde e esferas de governo.


O IDSUS rompeu 
com essa tradição e nos obriga a voltar a enfrentar os problemas de 
homogeinização de indicadores compostos. Para quem esteve às voltas com 
esse embate no plano internacional (no momento em que
 o sistema privatizado de saúde da Colômbia foi considerado superior ao 
SUS) trata-se de um retrocesso. Os resultados divulgados não deixam 
dúvidas sobre as inconsistências do indicador. Afirmar que o acesso e a 
efetividade do SUS são piores em cidades do sul
 maravilha representa um aplainamento de contradições inaceitável. A 
Abrasco está tentando organizar um seminário para elaborar um 
posicionamento. As principais preocupações são: o acoplamento do IDSUS, 
com a transferência de recursos e com as inferências espúrias
 sobre o SUS estabelecidas a partir do IDSUS"


Marilene Castilho, chefe do Departamento de Administração e Planejamento em Saúde (Daps/ENSP)


Sem entrar no 
mérito da metodologia da pesquisa e da validade de se construir um 
indicador composto para se avaliar uma realidade tão complexa, a 
divulgação da pesquisa coloca em cena a situação dramática da
 assistência à saúde no Estado do Rio de Janeiro e particularmente em 
sua capital. A baixa qualidade da assistência e os graves problemas de 
acesso aos serviços de saúde no Rio de Janeiro tem sido amplamente 
demonstrados por vários estudos de abordagens metodológicas
 diversas. 

O DAPS, 
inclusive, lançou recentemente um livro reunindo trabalhos de vários 
pesquisadores sobre o SUS no nosso estado, onde se destacam, entre 
outros fatores condicionantes, a fragmentação e desorganização
 do sistema de saúde, a fragilidade dos mecanismos de gestão - 
especialmente no que se refere à coordenação e regulação - a 
precarização da força de trabalho, deficiências no controle social e uma
 história político-institucional do Estado do Rio de Janeiro
 marcada seriamente pelo fisiologismo e clientelismo políticos e pela 
corrupção. 


Paralelamente a 
estes problemas (ou melhor, de modo indissociável a estes problemas), 
venho apontando, há algum tempo, a crescente "banalização" da dor e do 
sofrimento alheios na dinâmica mais ampla de nossa
 sociedade atingindo, com especial intensidade, os serviços de saúde. 
Particularmente tenho podido estudar esses processos em alguns serviços 
de saúde no Rio de Janeiro, especialmente em hospitais, destacando- se, 
por exemplo, a apatia e omissão dos profissionais,
 o descuido ou ainda a falta de respeito, de solidariedade e de ética na
 relação entre profissionais de saúde e entre estes e os usuários dos 
serviços.

Tal situação não é
 passível de ser revertida por intervenções prescritivo-normativas. O 
saldo destes processos se traduz em sofrimentos, sequelas e mortes que 
poderiam ter sido evitados. A complexidade deste
 quadro e de suas causas requer ao mesmo tempo humildade para 
reconhecermos nossa baixa governabilidade sobre esses processos e um 
grande esforço para revermos nossos modelos e métodos de gestão e de 
produção de conhecimento.