A psicoterapia breve
Autor: Julio Cesar Tafforelli | Publicado: 2011-08-26T14:18:00-07:00

 


A psicoterapia
breve tem suas origens na tentativa pioneira de Ferenczi e Rank (1974) contra a
tendência, emergente na época, para a análise mais longa. Sua inovação refletiu
também o seu interesse em aspectos experimentais e relacionais de tratamento. 


Ao longo dos
anos, tem desenvolvido uma série de diferentes modelos de terapia psicodinâmica
breve (por exemplo, Mann, 1963. Balint, Ornstein e Balint, 1972; Sifneos 1972;
Malan, 1973).


&nbsp;Tudo em tudo, no entanto, estes
desenvolvimentos têm sido considerados fora da aceitação generalizada da
psicanálise; em alguns lugares que foram desvalorizadas como aspectos
favoráveis ​​de tratamento que eles eram vistos como menos do que puro ouro da
psicanálise durante o auge da teoria clássica.



Atualmente,
no entanto, a cena psicanalítica está passando por grandes mudanças e estão
questionando os pressupostos teóricos e técnicos avaliados por tanto tempo (ex.
Mitchell, 1997). Ao mesmo tempo, eles estão em jogo pressões económicas e
sociais poderosas que tornam aconselhável para levantar questões importantes
sobre o que as abordagens breves podem e não pode oferecer, bem como o que
deveria ser o seu papel (se tiver algum) no pensamento relacional contemporâneo.



Durante os
últimos 15 anos, Chris Muran e Safran têm vindo a desenvolver uma breve
abordagem de tratamento psicanalítico que é teórica e tecnicamente consistente
com muitos dos pontos-chave da teoria relacional.


&nbsp;O principal ímpeto para desenvolver esta
abordagem tem sido o interesse de consolidar, polonês e empiricamente testar os
princípios relevantes para resolver os problemas na aliança terapêutica e
performances de transferência-contratransferência potencialmente perniciosas 


&nbsp;A partir de meados dos anos 80 no Instituto
Clarke de Psiquiatria da Universidade de Toronto e continuaram em 1990 no Beth
Israel, em Nova York Medical Center, temos focado a pesquisa para avaliar a
eficácia do tratamento e para investigar o processo pelo que ocorre a mudança,
ajudando-nos, assim, para refinar o modelo de tratamento.


&nbsp;Neste ponto, temos mostrado que o tratamento (Terapia
Relacional Breve, ou TRB) é tão eficaz como duas outras formas de psicoterapia
breve padrão em pacientes com transtorno de personalidade (terapia cognitiva e
de uma forma mais tradicional de terapia psicodinâmica breve com base nas
conclusões de Strupp e Binder, 1984, e Luborsky, 1984).


&nbsp;Além disso, descobrimos que um número
significativamente menor abandonos de tratamento ocorrer no TRB nos outros dois
tratamentos. Além disso, vimos uma base preliminar de que o TAB é mais eficaz
do que as outras duas abordagens em pacientes com quem terapeutas acham difícil
estabelecer uma aliança terapêutica.



Algumas das
principais características do BRT são de que:


&nbsp;(1) assume uma psicologia de "duas
pessoas" e uma epistemologia construtivista (ou, para ser mais preciso, o
que Hoffman, em 1994, descrito como um construtivismo dialético); 

(2) há um
intenso foco sobre o "aqui e agora" da relação terapêutica; 

(3) há uma
contínua exploração e colaborativo do paciente e contribuições do terapeuta
para a interação;

&nbsp;(4) enfatiza a exploração em profundidade das
nuances da experiência dos doentes no contexto da implementação de intervenções
terapêuticas e é cauteloso sobre como fazer interpretações da transferência que
especulam sobre os padrões relacionais generalizadas;

&nbsp;(5) faz uso intensivo de divulgação
contratransferência;

&nbsp;(6) enfatiza a subjetividade da percepção do
terapeuta; e

&nbsp;(7) assume que é crucial o significado
relacional das intervenções (ver Mitchell, 1988; Aron, 1996).



Antes de
descrever o foco do TRB em detalhe, comentou brevemente as principais
abordagens existentes para terapia psicodinâmica de curto prazo para fornecer
uma base para me ajudar a destacar os aspectos diferenciais do TRB.


&nbsp;Em seu livro, que é uma obra de referência
sobre psicoterapia psicodinâmica breve, Messer e Warren (1995) categorizam as
abordagens existentes de acordo com a distinção feita por Greenberg e Mitchell
(1983) entre o ponto de / vista estrutural e relacional unidade.

&nbsp;De acordo com
Messer e Warren escolas dirigir / pensamento estrutural incluem aqueles de
Malan (1963), Sifneos (1972), e Davanloo (1980). 


Todos estes
modelos são variações sobre a perspectiva da psicologia do ego e enfatizar a
interpretação do conflito "desejo-defesa" como um ingrediente central
para a mudança.


&nbsp;Eles tendem a ser de confronto na natureza e
geralmente assumem uma perspectiva psicológica de "uma pessoa", com
um mínimo de atenção para a contribuição do terapeuta nas ações que acontecem.



Messer e
Warren (1995) cargos categorizados Luborsky (1984), Horowitz (1991), Weiss e
Sampson (1986), e Strupp e Binder (1984) como relacional. Eles raciocinam que
estes quatro abordagens podem ser consideradas como relacional como todos eles
conceituar psicopatologia em termos de padrões de má adaptação recorrentes de
comportamento interpessoal. Nestes modelos problemas são conceituados como
resultado de perturbações nas relações com os primeiros cuidadores que
originaram relações de objeto internas que marcam o padrão subseqüente de
relacionamentos.



Embora não
haja dúvida de que, em um continuum, estes quatro abordagens são mais
consistentes com uma perspectiva relacional que não os designados pela Messer e
Warren (1995) e instintivo / estrutural, em alguns aspectos, eles ficam aquém
de obter uma visão geral do modelo relacional bem estabelecida. Está além do
escopo deste artigo para fornecer uma crítica exaustiva desses modelos a partir
de uma perspectiva relacional.


&nbsp;Em suma, no entanto, nenhuma delas
inteiramente sério sobre as implicações de uma perspectiva psicológica
"duas pessoas" ou de uma epistemologia construtivista, e ninguém
considerado o uso extensivo da contratransferência do terapeuta como uma fonte
de informação (e potencial fonte de auto-divulgação) que se tornou uma característica
das abordagens relacionais.


&nbsp;Strupp e Binder (1984), em maior grau do que
outros, que enfatizam que o terapeuta é um participante / observador e que seus
sentimentos constituir uma importante fonte de informação; mas mesmo eles
mostram uma tendência de ver o terapeuta como alguém que pode sair do campo
interpessoal para desenvolver um mais ou menos fiel à temática paciente
formulação do núcleo. 


Essa postura
contrasta com o ponto mais radical de vista dos teóricos interpessoais e
relacionais contemporâneas que discordam sobre o fato de que o terapeuta está
sempre involuntariamente participar de uma interação que, na melhor das
hipóteses, ele / ela pode apenas parcialmente compreender ( Levenson, 1983;
Mitchell, 1988; Aron, 1996; Renik, 1996).



A abordagem
dinâmica



O princípio
central em todos estes modelos (tanto unidade / estrutural e relacional)
envolve o desenvolvimento de um modelo dinâmico na linha de base (normalmente
nos primeiros três sessões). Esta ênfase no desenvolvimento de uma formulação
de caso no início do processo é considerada crucial, dada a brevidade do
tratamento.


&nbsp;A questão é que essa abordagem torna possível
encurtar a duração do tratamento, porque a heurística teoria terapeuta estão
equipados para guiar a intervenção de uma forma sistemática. 

O foco
torna-se assim um fio que conecta experiências aparentemente não relacionados,
tanto para o terapeuta eo paciente e permite que o paciente ganhar algum
entendimento e controle sobre o tema subjacente central em um curto período de tempo.


&nbsp;É o estabelecimento de uma abordagem dinâmica
e desempenho consistente ao longo do tempo, que se manifesta em uma variedade
de contextos diferentes, tornando mais fácil para trabalhar com o processo e
permitindo que o paciente para integrar as mudanças de tratamento em suas vidas
diárias.



Embora os
terapeutas de curto prazo reconhecem que qualquer enfoque dinâmico é provisória
e sujeita a revisão, há uma tensão inerente entre o uso do foco para orientar
as intervenções e certas crenças em uma perspectiva mais construtivista /
relacional.


&nbsp;A premissa de desenvolver uma abordagem
dinâmica nas primeiras sessões do tratamento é a suposição de que o terapeuta
pode ficar de fora da interação como suficiente para alcançar a avaliação da
propriedade assunto do paciente; análise que não é moldada pela interação
terapeuta participação involuntária. Do ponto de vista da psicologia de
"duas pessoas", que é, é claro, impossível.



Para ser
totalmente compatível com as implicações da perspectiva psicológica de
"duas pessoas", é importante que qualquer formulação caso emergir
gradualmente ao longo do tempo através do processo de desengajamento a partir
da ação de qualquer tipo que está sendo jogado para fora entre o terapeuta eo
paciente. 


Neste
processo, a compreensão do terapeuta para o paciente emerge apenas através de
sensibilização para a natureza da sua própria participação na ação, e essa
consciência sempre segue a ação (Levenson, 1983; Aron, 1996; Renik, 1996;
Mitchell , 1997). Então terapia é um ciclo contínuo de atividade, distância e
compreensão; e essa compreensão é sempre parcial na melhor das hipóteses.


&nbsp;foco no momento presente


Esta
compreensão do processo terapêutico é uma parte importante da filosofia por
trás do TRB. Uma questão importante a que temos tido de enfrentar é como
conciliar este princípio com as restrições temporárias sobre o tratamento a
curto prazo?. Existem duas dimensões a este respeito.


&nbsp;O primeiro envolve a questão de como maximizar
a possibilidade de que os pacientes são capazes de tomar algo claro, já que não
há foco claro e tangível de que eles podem usar para organizar sua experiência
e ajudar a aumentar a sua sensação de domínio sobre seus dilemas .

&nbsp;A segunda diz respeito ansiedades dos
terapeutas sobre a necessidade de oferecer algo substancial para pacientes
dentro de um tempo limitado.



Pela primeira
dimensão, substituímos o foco de "conteúdo" de uma formulação
dinâmica o foco de "processo" da consciência de "tempos em
tempos".

&nbsp;Isto significa que, no início do tratamento
tentar fortalecer a aliança terapêutica dando aos pacientes uma razão clara que
enfatiza a importância de desenvolver a capacidade de observar seus processos e
ações internas em relação aos outros, enquanto eles ocorrem.

&nbsp;Esta ênfase na procurará activamente a
cooperação de pacientes na tarefa de auto-observação é semelhante em alguns
aspectos ao processo de observação detalhada de Gray (1994), mas com uma
diferença importante. 

Enquanto
cinza enfatiza principalmente a tarefa de auto-observação para facilitar a
análise de defesa, enfatizamos a importância de aprender a observar, de forma
mais geral, os seus próprios processos internos e ações de um como são
revelados na interação com outro.



Desde o
início do tratamento, nós explicar aos pacientes que a relação terapêutica é
uma importante oportunidade para desenvolver essas habilidades. Além disso,
deixou claro que a terapia é um processo no qual os pacientes e terapeutas
trabalhar juntos para explorar o que está sendo agiu inconscientemente na
relação terapêutica, e solicitar activamente a sua ajuda neste processo de
exploração colaborativa.


&nbsp;Um ponto importante a observar aqui é que a
ênfase está no desenvolvimento de uma habilidade generalizável de
auto-observação, em vez de na verdade aumentar a compreensão da questão
nuclear. Portanto, dar aos pacientes uma sensação de algo tangível, que pode
ser o tratamento, mesmo que seja mais abstracta e nebulosa do que uma sensação
de domínio sobre um tema específico.


&nbsp;Esta ênfase na percatación desenvolvimento de
competências (ou o que Fonagy e Target, 1998, referida como a capacidade de
mentalizar) também nos ajuda a negociar uma questão conceitual espinhoso. Se
alguém leva a sério a psicologia de "duas pessoas", não há nenhuma
garantia de que as ações que ocorrem em terapia tem paralelos com outras
relações de vida do paciente. Além disso, para obter um ter paralelo, será
parcial na melhor das hipóteses. 


Assim, em vez
de enfatizar as ligações extratransference, nós encorajar os pacientes a
controlar, através de tal consciência contínua, em que medida (tanto pessoal
como intrapsíquico) relacional padrões que foram descobertos através da
exploração de processo terapia, também ocorrem em outros relacionamentos.


&nbsp;Nosso objetivo é que os pacientes podem
melhorar a sua compreensão das nuances de seus próprios padrões relacionais e
processos internos associados.

&nbsp;Este processo de acompanhamento dos seus
padrões de relacionamento entre as sessões constitui uma forma importante de
trabalhar.



Quanto à
segunda dimensão, ou seja, as ansiedades dos terapeutas quanto à falta de um
foco claro, tentar levar a sério a comentários Bion (1967) sobre a importância
de se concentrar cada sessão "sem memória e sem desejo". Isso envolve
a tentativa de se livrar de ambos os próprios preconceitos como um tem o desejo
de que as coisas sejam de uma certa maneira, e, em seguida, uma aceitação das
coisas como elas são no presente e como mutualidade. Na medida em que os
terapeutas podem experimentar esse estado de espírito, a possibilidade de se
relacionar com os pacientes como sujeitos em vez de objetos (Buber, 1958).



Esta receita
é, evidentemente, em muitos aspectos, um ideal inatingível. É, no entanto, algo
que, no entanto, proporciona uma sensação útil do esforço deliberado a surgir
naturalmente em terapeutas e tende a se intensificar nas terapias corretivas de
curto prazo. Assim, a tarefa de terapeutas TRB é não deixar que o tempo
limitado estreitando a gama de possibilidades, mas, sim, tentar perceber o
mundo de potencial que reside em cada momento de interação empenhamento pleno
em cada um. Para permitir que este tipo de envolvimento "no momento",
não devemos ignorar o limite de tempo. Pelo contrário, continuou a atenção para
o limite de tempo intensifica este envolvimento.



Os terapeutas
também são incentivados a ajudar os pacientes a cultivar esse tipo de
conscientização do momento presente. Da mesma forma como na teoria clássica,
espera-se que os doentes irão desenvolver um observador por meio da
identificação com a observação ego do analista (Sterba, 1934), uma das metas
implícitas de BRT é que os pacientes desenvolvem uma intensa consciência do
momento apresentar através da identificação com a atitude do terapeuta. 


Espera-se que
o paciente se torna, nas palavras de William Blake, mais capaz "para ver
um mundo num grão de areia ... eternidade em uma hora".


Encerrando


O fim da
terapia é uma realidade sempre presente que as cores níveis conscientes e
inconscientes para a experiência de pacientes e terapeutas igualmente. Como em
outras formas de terapia de curto prazo, o terapeuta eo paciente em BRT marcar
um limite no início da terapêutica (ex. 30 sessões) tempo, e este tempo de
porta torna-se uma parte crucial do quadro terapêutico. Todas as abordagens
para a terapia dinâmica breve enfatizar a importância de ajudar os pacientes a
desenvolver o sentido da conclusão. 


O foco, no
entanto, é muito semelhante à proposta de Mann (1973), o nível de interesse
que, no final, como um dos problemas centrais em tratamento. Estamos de acordo
com Mann no processo de enfrentar a separação-individuação e perda é uma luta
central e continuando na vida e que as limitações de tempo de terapia breve
aumenta esta.


&nbsp;Descobrimos que é útil alargar este
entendimento conceituação da existência humana como uma tensão dialética
contínua ligação entre a necessidade de independência ea necessidade de proximidade
(Winnicott, 1965; Bakan, 1966; Blatt e Blass, 1992; Aron, 1996; Safran e Muran
, 1996, 2000).

&nbsp;Por um lado, a necessidade de independência ou
se definem em conflito com a necessidade de se relacionar. O processo de
auto-afirmação é inerentemente ameaçadores para a relação com o outro.

&nbsp;A verdadeira individualização ocorre no
contexto de uma base segura e fiel de proximidade (entendida como o contrário
de simbiose) pressupõe a realização de individualização e a capacidade para
intersubjetividade (Benjamin, 1988). Esta dialética é realçada quando as
tensões surgem na relação terapêutica, e a sua libertação é conseguido num
particularmente pronunciada no contexto da conclusão do tratamento.



Nós
descobrimos que os pacientes tendem a enfrentar as tensões da relação
terapêutica de duas maneiras muito diferentes, o que é bastante corresponde à
distinção de Balint (1968) entre os modos de relacionamento
"philobatic" e "ocnifílicos" (1). Os pacientes que preferem
a independência precisa de se relacionar são mais propensos a ter um estilo
excessivamente agressivo e de confronto.

&nbsp;Outros, mais inclinados a favorecer a
necessidade de relacionamento sobre a necessidade de individuação, são
apresentados com um estilo submisso ou deferente dependente.

&nbsp;O desenvolvimento das tensões relacionamento
terapêutico e conflitos em torno do fim pode fornecer pacientes com
oportunidades valiosas para aprender a negociar de forma construtiva as
necessidades de individuação e proximidade que o conflito sem negar qualquer
precisa.



Outro
princípio central do TRB envolve lembrar periodicamente pacientes completaram o
tratamento junto e explorar seus sentimentos sobre isso. O objectivo da
presente lembrete não é para empurrá-los mudar rapidamente. Em vez disso, ele
destaca questões que estão latentes já está lá, por isso vai levar a conflitos
e superfície dinâmica de transferência-contratransferência que muitas vezes
surgem em consideravelmente mais longa em uma terapia de longo prazo.


&nbsp;Um tema comum dos pacientes, em resposta a
lembranças de um limite de tempo está a tornar-se mais consciente e começar a
explorar qualquer frustração, decepção ou raiva que não estão recebendo o que
eles esperavam terapia. 


Um segundo
tema comum envolve a exploração das dificuldades que os pacientes têm de
confiar e se abrir para o terapeuta, dadas as limitações de tempo.


A exploração
do primeiro tema pode definir-nos em várias direções. Quando um paciente começa
o tratamento com uma atitude agressiva ou counterdependent, a tarefa do
terapeuta é muitas vezes sobreviver a agressão e, finalmente, trabalhar em
direção a uma exploração de dependência e vulnerabilidade que defende
(Winnicott, 1965). 

Quando um
paciente começa o tratamento com uma atitude dependente ou deferência, a tarefa
do terapeuta é ajudar o acesso aos sentimentos de raiva contra aqueles que
defendiam dando-lhe a oportunidade de aprender que a relação terapêutica pode
sobreviver tal agressão. Isto, naturalmente, é uma simplificação, uma vez que
os pacientes muitas vezes têm características de ambos os estilos; mas esta
distinção tem algum valor heurístico.



As
dificuldades que o paciente tem de se abrir e de confiança devido à limitação
de tempo precisa ser explorada com muito cuidado. Por um lado, todos os
relacionamentos são transitórios; nunca sabemos quando alguém próximo
desaparecer de nossas vidas, quer por morte, acidente ou quaisquer outras
circunstâncias além do nosso controle.


&nbsp;Explorando os temores de abandono dos
pacientes, neste contexto, pode abrir a porta para uma compreensão real do
experimentalmente (muitas vezes inconsciente na natureza) atitudes que
mantê-los abertos e encontrar intimidade em situações cotidianas duradoura.


&nbsp;Esta forma de exploração pode ajudar o
paciente a risco envolvido na relação com o terapeuta apesar das suas
limitações (e apesar da dor da perda que tal envolvimento inevitavelmente).



Ao mesmo
tempo, a legitimidade das preocupações dos pacientes sobre o limite de tempo
precisa ser reconhecido. Da mesma forma que uma abordagem terapêutica da
abstinência ea neutralidade inevitavelmente impacto a experiência do paciente,
um limite de tempo predeterminado é mais do que apenas um lembrete simbólico da
transitoriedade de todas as coisas. É uma forma de negligência.


&nbsp;Portanto, é importante que os terapeutas
relutância em aceitar pacientes em se envolver na relação terapêutica porque o
limite de tempo, bem como para validar e empatia com qualquer dor ou tristeza a
surgir através da exploração de sentimentos na conclusão. É também crucial para
os terapeutas de empatia e validar os sentimentos de raiva que emergem em
antecipação de abandono e sentimentos de desgosto e ressentimento que os
pacientes experiência para não conseguir o que eles esperavam do tratamento.