Plano de Saúde do Servidor Público da cidade do Rio de Janeiro: O que eu entendi da leitura do Edital de Convocação para Credenciamento, publicado no Diário Oficial de 27 de Março de 2015, p. 83 a 88.
Autor: Imperador MAGO | Publicado: 2015-03-28T13:11:00-03:00


(Letras em itálico para&nbsp;citações do Diário Oficial e do Jornal O Dia. Comentários em letra vermelha).1
– O Edital começa fazendo referência ao Decreto 23.593, de 16 de Outubro de
2003, que regulamenta o Plano de Saúde do Servidor Público Municipal instituído
pela Lei Complementar 67/03, de 29 de Setembro de 2003. Para mim, isso quer
dizer que as regras dispostas no Edital pretendem regular, a partir deste
momento, o Plano de Saúde do Servidor. 

2
– Na pág. 83:

“(...) objetivando disponibilizar
mais opções de planos de assistência à saúde suplementar de operadoras
registradas na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS”.

Mais
opções dentre as já existentes? E essa oferta de maior número de opções implica
na mudança das regras da Lei complementar 67/03, fazendo com que o Servidor
passe a arcar com a totalidade da despesa? Mais adiante veremos que a exigência
do Previ-Rio será que a Administradora de Benefícios ofereça, pelo menos, dois
planos de saúde para que os servidores façam a opção. Ora, duas opções já temos
nas atuais regras.

3
– Ainda na pág. 83:

“Credenciamento de operadora na
modalidade de Administradora de
Benefícios, registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS com a
finalidade de disponibilizar planos de assistência médica de, no mínimo, 02
(duas) operadoras de Planos de Saúde (...)”.

Uma
administradora de Benefícios que ofereceria os serviços de duas operadoras de
Planos de Saúde. É o que está acontecendo no Governo do Estado. Como tem sido
isso lá? E por que a alteração na dinâmica de funcionamento, passando os planos
a estarem submetidos à intermediação da Administradora de benefícios? Com o
pagamento sendo arcado, integralmente, pelos servidores, será um grande negócio
para a administradora que funcionar de intermediária entre servidores e planos.
Qual o montante de dinheiro que movimentarão? Quanto renderá, de juros, no
intervalo de tempo entre o recebimento dos valores por parte dos servidores e o
repasse à Administradora de Benefícios?

A
Aliança Administradora de Benefícios de Saúde está operando no Governo do
Estado “para oferecer mais opções de planos de saúde aos seus servidores”. O
argumento é o mesmo... Veja aqui: http://www.aliancaadm.com.br/web/PlanosParaVoc%C3%AA/GovernodoRiodeJaneiro.aspx


E
será que o Serviço é de qualidade? Um amigo fez uma pesquisa simples no Google
e olhem o que ele encontrou no site Reclame Aqui:



http://www.reclameaqui.com.br/indices/19034/alianca-administradora-de-beneficios-de-saude/

Na
avaliação geral, a reputação da empresa não é boa. 

4
– Na pág. 85, temos:

“12.
DA DOTAÇÃO ORÇAMENTÁRIA E DO PAGAMENTO

12.1 Inexiste a indicação e destaque de recursos orçamentários e financeiros
provenientes do Instituto de Previdência e Assistência do Município do Rio de
Janeiro - PREVI-RIO, a ser repassado diretamente para a Administradora de
Benefícios credenciada, considerando que o pagamento das mensalidades do
Plano de Assistência médica é de responsabilidade exclusiva do servidor, que
optar por aderir a qualquer dos planos disponibilizados pelas administradoras
credenciadas.”

Pagamento
sob inteira responsabilidade dos Servidores. Diferente da Lei Complementar
67/03, que prevê que os servidores entrem com 2% e a Prefeitura com 3% do valor
mensal da folha de pagamento correspondente à totalidade dos servidores
participantes (art. 3, § 1º). 

5
– Ainda na pág. 85:

“13.2 O acompanhamento e a
fiscalização da execução dos Termos de acordo, objeto do presente edital
consistem na verificação da conformidade da prestação dos serviços de acordo
com as exigências e obrigações pactuadas, de forma a assegurar o perfeito cumprimento
do ajuste, devendo ser exercidos por uma
Comissão de Fiscalização.”

Quem
vai compor a Comissão de Fiscalização? Não se falou, até agora, do Fundo de Assistência à Saúde do Servidor
(art. 2, inciso VI da lei complementar 67/03) e nem do Conselho Gestor de Acompanhamento e Avaliação do PSSM (Decreto
23.593, 16/10/2003, art. 2). Por que este Conselho Gestor não é mencionado? Foi
“desativado”? E o Fundo de Assistência? O que é feito de seus valores? Por que
o silêncio sobre ele?















“3. PLANOS A SEREM OFERTADOS

3.1 Deverão ser ofertados os
planos abaixo especificados, na modalidade coletivo empresarial, com opção de
coparticipação:

a) Plano Básico – Plano
Ambulatorial e Hospitalar com acomodação em enfermaria que contemple as
coberturas previstas na Lei 9.656/98 e Rol de Procedimentos da Agência Nacional
de Saúde de Suplementar – ANS; e

b) Plano Especial - Plano
Ambulatorial e Hospitalar com acomodação em apartamento que contemple as
coberturas previstas na Lei 9.656/98 e Rol de Procedimentos da Agência Nacional
de Saúde de Suplementar – ANS

c) Plano Odontológico – Cobertura
de Assistência Odontológica compreendendo todos os procedimentos descritos no
“Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” definidos pela Agência Nacional de
Saúde – ANS.

3.2 Além, dos planos acima as
administradoras de benefícios poderão apresentar planos opcionais, com
abrangência, segmentação, rede superior e/ou inferior ao exigido neste Termo de
Referência”.

Antes,
havia tantas opções de planos ou era, apenas, um básico e, se alguém quisesse
algo mais específico (especial), que pagasse um complemento?

6
– Na pág. 86, temos:

“8. OBRIGAÇÕES DA EMPRESA
ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS

8.1. Apresentar aos Beneficiários o Instituto de Previdência e Assistência
do Município do Rio de Janeiro - PREVI-RIO, no mínimo 02 (duas) operadoras de
planos de assistência médica e (uma) odontológica, devidamente registradas
na ANS.

8.2. Oferecer serviços de central de atendimento 24 horas para os
esclarecimentos que se fizerem necessários.

8.4. Negociar, defendendo os interesses dos beneficiários, junto às
operadoras contratadas, os aspectos operacionais para a prestação dos serviços
de assistência médica, aplicação de mecanismos de regulação estabelecidos
pelas operadoras dos planos de saúde; e reajuste das mensalidades dos planos;

8.10. Acompanhar a prestação dos serviços das operadoras estipuladas, e
na superveniência de fatos imprevisíveis, envidar esforços para a substituição
da operadora contratada, evitando a descontinuidade do atendimento aos
usuários;

8.12. Efetivar a cobrança dos planos de assistência médica e odontológica,
por conta e ordem dos beneficiários, na forma especificada na Proposta de Adesão
dos Beneficiários, e responsabilizar-se pelo pagamento dos serviços às
operadoras;

8.13. Negociar junto às operadoras prestadoras dos serviços de assistência à
saúde, os reajustes de preços dos planos, posteriormente, comunicando os
beneficiários e ao representante do Município, na forma da legislação vigente;”

Ou
seja, os servidores deixarão de fazer uma escolha direta pelo Plano de Saúde
que lhes convenha e passarão a ter a Administradora de Benefícios como
intermediária, que captaria reclamações destes quanto aos serviços prestados,
bem como prestaria esclarecimentos solicitados, fiscalizariam a atuação dos
Planos sob sua responsabilidade e seriam, também, os intermediários no
pagamento feitos pelos servidores pelos serviços prestados pelos planos.

“9. OBRIGAÇÕES DO INSTITUTO DE
PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA DO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO-PREVI-RIO:

9.1. Permitir à(s) Administradora(s) de Benefícios(s) a divulgação dos
planos de saúde junto aos beneficiários, por meio de correspondência comum,
publicações, revistas, boletins informativos, internet e outros meios de
divulgação;

9.2. Permitir o acesso dos profissionais da Administradora de Benefícios às
dependências dos órgãos e instituições do Poder Executivo do Município do Rio
de Janeiro objetivando a divulgação dos serviços a serem prestados e o apoio
necessário aos beneficiários;

9.3. Zelar pela execução do(s) Termo(s) de Acordo(s), de forma a
assegurar o perfeito cumprimento do Ajuste.”

Ou
seja, o Previ-Rio deixa de fiscalizar, diretamente os planos, através do
Conselho Gestor de Acompanhamento e Avaliação do PSSM e delega a
responsabilidade à Administradora de Benefícios. Fiscaliza, apenas, os termos
do contrato com esta, além de facultar-lhe livre acesso as dependências dos
órgãos públicos para que “vendam seu peixe” e nosso cadastro, para que nos
enviem correspondências. E um banco de cadastros com mais de 100 mil pessoas é
valioso para as agências de marketing. 

“13 DA VIGÊNCIA

13.1 O prazo de vigência do
credenciamento será de 60 (sessenta) meses e deverá constar no Termo de
Acordo.”

Vai
explorar por 5 anos.

“14 DO REEQUILÍBRIO E REAJUSTE
DOS PREÇOS

14.1 Respeitadas as disposições
da legislação em vigor, os preços dos planos contratados pelos beneficiários,
mencionados no item 2 deste Termo de Referência do Instituto de Previdência e
Assistência do Município do Rio de Janeiro - Previ-Rio, poderão ser objeto de reajuste, observado o interregno mínimo de 12
(doze) meses, de acordo com a variação dos custos médicos e hospitalares, e
outras despesas operacionais da operadora e da Administradora, bem como a
taxa de sinistralidade, quando a referida taxa ultrapassar o percentual de 70%
(setenta por cento).”

Reajustes
anuais quase certos, uma vez que entrarão, nesta variável custos médicos,
hospitalares, despesas operacionais dos planos e da Administradora. Como
arcaremos com a despesa total, com o valor integral do plano, não deve ser, lá,
muito suave, né?

“16 PORTABILIDADE

16.1 As operadoras de plano de
saúde e odontológico contratadas pela Administradora de Plano de Benefícios deveráo declarar anualmente, no aniversário
do Termo de Acordo, que os beneficiários poderão optar pela troca de
operadoras, dentre aquelas vinculadas à Administradora que firmar o Termo
de Acordo com o ......................, desde que atendam aos seguintes
requisitos:

a) Não tenha havido internação ou
tratamento igual ou superior a R$10.000,00;

b) Que a opção seja para plano
equivalente na operadora escolhida;

c) Que inexista situação de
gravidez e/ou doenças e lesões pré-existentes”.

Como
já acontece todo ano, os servidores poderão mudar de plano, dentro do universo
daqueles oferecidos pela administradora. O problema continua sendo o custo de
arcar com a mensalidade integral do Plano de Saúde.

7
– No Jornal O Dia, grande apoiador do PMDB do Estado do Rio de Janeiro, saiu o
seguinte:

Servidor
do Rio terá plano de saúde empresarial - http://odia.ig.com.br/noticia/economia/2015-03-28/servidor-do-rio-tera-plano-de-saude-empresarial.html


“Será uma alternativa ao Plano de Saúde do Servidor Municipal (PSSM), hoje em
vigor. A migração não será obrigatória para quem tem contrato em vigência e
o funcionalismo também terá a opção de acumular os dois tipos de planos até se
adequar ao modelo mais adequado a seu perfil.”

Não
li nada disso no edital. Não é apresentado como uma alternativa àqueles que já
tem plano em vigor e não fala em migração (obrigatória ou não).

E
eu nunca recebi a visita do Agente de Saúde da Clínica da Família da minha
região...