Fisioterapia baseada em evidências – Parte IX – Intervenção/Tratamento – Escalas de avaliação de qualidade de ensaios clínicos randomizados.
Autor: Josevan | Publicado: 2010-02-09T14:54:00-03:00

Fala galera, essa é a primeira postagem de 2010 e a última sobre intervenção/tratamento. Vamos nos debruçar sobre as escalas que avaliam a qualidade de ensaios clínicos randomizados.

Para leitura mais aprofundada vale a pena ler esses três artigos:

Assessing  the  Quality  of  Randomized Controlled  Trials:  An  Annotated  Bibliography of  Scales  and  Checklists. Moher, D. et al. Controlled Clinical Trials 16: 62-73, 1995.

Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Maher, C.G. et al. Physical Therapy. Volume 83. Number 8. August 2003.

Scales to Assess the Quality of Randomized Controlled Trials: A Systematic Review. Olivo, S.A. Physical Therapy. Volume 88. Number 2. February 2008.

A qualidade que estamos comentando aqui está relacionada com o delineamento, condução e análise do estudo com um objetivo comum que é evitar ou minimizar vieses, trocando em miúdos, trata-se da qualidade metodológica. Uma boa definição de qualidade metodológica é a seguinte: “A probabilidade do delineamento do ensaio gerar resultados não enviesados que são suficientemente precisos (validade interna) e permitam a replicação na prática clínica (validade externa)”.

Existem duas principais razões para se avaliar a qualidade metodológica de ensaios clínicos: tomar decisões clinicas baseadas em artigos de qualidade e traçar limites de qualidade para revisões sistemáticas.

Especificamente, no caso das revisões sistemáticas, isto é de fundamental importância na medida em que artigos que não foram, por exemplo, cegos ou não fizeram uma alocação sigilosa, tendem a favorecer o grupo intervenção. Assim, a análise da qualidade metodológica pode criar um verdadeiro ponto de corte, onde os artigos de baixa qualidade não entrarão na revisão sistemática.

A qualidade dos estudos pode ser dividida em duas categorias: qualidade metodológica e relatórios de qualidade. A primeira, já vimos acima, é a confiança no delineamento, condução e análise, a segunda é simplesmente fornecer essas informações no estudo. Dispomos atualmente de duas formas para avaliar qualidade, escalas e checklists. A diferença básica entre elas é que a escala consegue sumarizar a qualidade em um “score”, enquanto que o checklist você tem que apenas conferir os itens (tem ou não tem).

São muitas as escalas produzidas nas últimas décadas, para se ter uma idéia em uma revisão publicada em 1995 os autores identificaram 25 escalas e nove checklists. Dentre essas escalas tinham aquelas que avaliavam qualquer tipo de ensaio clinico e outras que avaliavam ensaios específicos (ex: dor). 

Algumas críticas em relação aos critérios utilizados para a montagem, tamanho e complexidade das escalas são importantes e os autores sugerem que se utilize o mesmo rigor metodológico que é empregado para construir outros instrumentos de avaliação.
Como vimos acima, existem dezenas de escalas e checklists para avaliar a qualidade de ensaios clínicos, entre elas podemos citar algumas mais conhecidas:

Jadad
Chalmers
Maastricht
Delphi List
MAL (Maastricht-Amsterdam List)
Van Tulder (que é uma atualização da MAL)
Bizzini
PEDro (derivada da Delphi List)

As duas primeiras são as escalas mais utilizadas e serviram como base para a confecção de outras. A escala de Jadad, a mais empregada de todas, foi desenvolvida para a pesquisa de dor e a escala de Chalmers para avaliação da aspirina em doenças coronárias. Ambas já foram utilizadas para avaliar artigos de fisioterapia e reabilitação, porém não foram feitas especificamente para esse fim. As escalas que foram desenvolvidas levando em consideração a área da fisioterapia foram: PEDro, Bizzini, Delphi List, MAL, Van Tulder e Maastricht. Esta última é raramente utilizada, pois foi construída sem utilizar métodos formais de desenvolvimento. 
As questões relacionadas às propriedades psicométricas das escalas citadas aqui não serão levadas em conta nesta postagem, porém, poderemos oportunamente explorar esses aspectos.

O uso de escalas validadas para intervenções medicamentosas (exemplo da Jadad) em ensaios clínicos de reabilitação torna-se inapropriado, pois essas escalas valorizam pontos que, às vezes, não são possíveis de serem feitas como, por exemplo, o mascaramento. Um ensaio clinico randomizado sobre fisioterapia aquática é impossível de ser mascarado, portanto uma escala que valorize o mascaramento receberá um “score” muito baixo, mesmo o estudo tendo se preocupado com todos os detalhes metodológicos.

Levando em consideração ensaios clínicos de fisioterapia e reabilitação, a escala PEDro, que é uma modificação da Delphi List, é a que está sendo mais aceita e utilizada atualmente. Já comentamos um pouco sobre o Pedro em uma postagem anterior.

http://compartilhandofisioterapia.blogspot.com/2006/11/pedro.html

A escala PEDro possui onze itens, cada um deles contribui com 1 ponto, com exceção do primeiro, assim o score pode variar de 0 a 10. São estes os itens em uma tradução livre:

1 – Critério de elegibilidade foi especificado.
2 – Os indivíduos foram alocados de forma randomizada nos grupos.
3 – A alocação foi sigilosa.
4 – Os grupos foram similares na avaliação basal considerando os indicadores prognósticos mais importantes.
5 – Os participantes foram cegos.
6 – Os avaliadores que administraram a “terapia” foram cegos.
7 – Os assessores que mediram ao menos um desfecho foram cegos.
8 – As medidas de pelo menos um desfecho foram obtidas para mais de 85% dos indivíduos inicialmente alocados nos grupos.
9 – Foi feita a análise por intenção de tratamento.
10 – Os resultados das comparações estatísticas entre os grupos foram reportados por no mínimo um desfecho chave.
11 – O estudo fornece tanto as medidas pontuais quanto a variabilidade das medidas para no mínimo um desfecho chave.

Já existem artigos que validaram a escala PEDro e acredito que seja a melhor para ser utilizada em revisões sistemáticas e para a nossa avaliação crítica de ensaios clínicos. 

Até a próxima (e espero que a próxima esteja próxima).
Abraços e um 2010 com muita ciência.