TÉCNICA CIRÚRGICA RECONSTRUTIVA DE FACE COM O USO DE TELA DE POLIPROPILENO APÓS REMOÇÃO DE FIBROSSARCOMA NASAL - RELATOS DE TRÊS CASOS FACE RECONSTRUCTIVE SURGERY TECHNIQUE USING POLYPROPYLENE MESH AFTER REMOVAL OF NASAL FIBROSARCOMA - THREE CASES REPORT
Autor: Prof. Dr. Luciano Schneider da Silva | Publicado: 2014-11-12T02:11:00-08:00






FACE RECONSTRUCTIVE SURGERY TECHNIQUE USING POLYPROPYLENE MESH AFTER REMOVAL OF NASAL FIBROSARCOMA - THREE CASES REPORT

Luciano Schneider da SILVA; OLIVEIRA, V. F.2; CONCEIÇÃO, R. F.3; KAMINICE, A. C. S.4, SANTOS, L. O5, SILVA, C. C. L.6

1 Docente e Pesquisador da UEG, Professor do Programa de Pós- Graduação do Instituto QUALITTAS, Veterinário da CVB-GO.luciano.schneider@gmail.com

2 Médica Veterinária do Hospital Veterinário, Universidade Federal de Goiás. shaire@terra.com.br

3 Anestesista Veterinário CVB-GO, Especialização em Anestesiologia Veterinária – EVZ\UFG.

4 Acadêmica da Escola de Veterinária e Zootecnia, Universidade Federal de Goiás.

5 Médica Veterinária CVB (Clínica Veterinária Bueno) -GO.

6 MédicaVeterinária CVB-GO, Especialização em Clínica e Cirurgia Veterinária – EVZ\UFG.

Introdução&nbsp;

O fibrossarcoma é classificado como neoplasia mesenquimal maligna que se origina a partir dos fibroblastos, com comportamento localmente infiltrativo, com baixo potencial metastático, porém são comuns recidivas após a remoção cirúrgica (8). Geralmente se apresenta como massa solitária e indolor, que acomete principalmente cães machos e de grande porte, e se desenvolve preferencialmente na pele, tecido subcutâneo, cavidades oral e nasal (9). O tratamento deve ser baseado na terapia multimodal, envolvendo cirurgia e quimioterapia (1,3). Para reparar os defeitos ósseos provocados na face de cães após a remoção tumoral, uma técnica cirúrgica reconstrutiva foi desenvolvida, utilizando a tela de polipropileno como prótese, na tentativa de preencher os defeitos deixados na órbita e região nasal. Estes defeitos ósseos por vezes levam a falta de sustentação do tecido mole adjacente e deformação da face. Embora a literatura suporta a aplicação de tela de polipropileno nos tecidos moles, poucos são os relatos sobre o uso deste material em reconstrução óssea e região orbital com implantes bem sucedidos, sendo estes restritos geralmente a uso em humanos (6, 10, 11, 12, 13).
Descrição dos Casos

Três cães foram atendidos no Hospital Veterinário da Universidade Federal de Goiás, um cão de cinco anos de idade da raça Golden Retriever (C1), uma cadela de 6 anos da raça Teckel (C2) e outro de 11 anos da raça Poodle (C3). C1 e C2 apresentavam protrusão da terceira pálpebra em olho direito (OD) e secreção mucosa na narina ipsilateral há meses. O exame clínico revelou, em OD, retropulsão negativa e desconforto à manipulação ocular e à abertura da boca. Diante da suspeita de doença retrobulbar dos pacientes solicitou-se ultrassonografia (US) ocular, radiografia e tomografia computadorizada (TC) do crânio. Com evolução do quadro, houve crescimento do tumor para a cavidade nasal e oral, e foram realizadas biopsia e avaliação histopatológica do fragmento excisado, obtendo diagnóstico de fibrossarcoma. A imagem tomográfica dos pacientes demonstrou a obliteração da cavidade nasal do lado direito pela presença de uma massa e outras de áreas mineralização com espessamento de alguns ossos turbinados etmoidais em seu aspecto dorsal. Tal massa também se projetava medial ao osso palatino, onde

promovia o deslocamento do globo ocular e algumas estruturas adjacentes. O paciente C3 foi encaminhado para exame tomográfico e verificou-se á presença de uma massa próximo ao terceiro e quarto pré-molares, se estendendo para a cavidade nasal obliterando o recesso maxilar e a passagem nasal caudal, insinuando-se para o trajeto nasofaríngeo. Foi realizado exame histológico concluindo de que se tratava de um fibrossarcoma. Nos pacientes C1 e C2 a ressecção cirúrgica da massa foi associada à remoção do arco zigomático, bulbo ocular e porção dos ossos orbital, lacrimal, maxilar e nasal. No paciente C3 foram removidos com a massa parte do osso palatino, maxilar e nasal direito, sendo a técnica de reconstrução a mesma dos casos anteriores. As cirurgias foram realizadas no Centro Cirúrgico da Clínica Veterinária Bueno – GO. Para a reconstrução plástica utilizou-se tela de polipropileno posicionada sobre o defeito ósseo. Microorifícios foram realizados em toda a extensão das bordas do defeito ósseo com o auxílio de broca esférica diamantada odontológica. Estes serviram de ancoragem para a borda da superfície da tela, sendo esta fixada sobre o defeito com pontos simples com fio de polipropileno 4.0. A fixação da tela sobre o defeito ósseo produziu uma superfície plana que serviu de sustentação para músculos e tecidos moles adjacentes. No trans e pós operatório foram utilizados protocolos de antibioticoterapia com azitromicina e amoxicilina com clavulanato, associado à AINES (mavacoxibe) e tramadol. Os pacientes, 30 dias após a cirurgia, foram então encaminhados para o tratamento quimioterápico.
Resultados e Discussão

A TC foi o exame mais conclusivo para delineamento da massa, demonstrando a obliteração da cavidade nasal, áreas de mineralização/espessamento e, por vezes, lise óssea de ossos turbinados, bem como o deslocamento do bulbo ocular, linfonodo mandibular e parotídeo, achados tomográficos compatíveis com os observados por Lefebvre et al. (2005) para o fibrossarcoma nasal. Segundo Daleck et al. (2008) a invasão das cavidades oral e orbitária por tumores nasais pode promover comprometimento visual, exoftalmia, protrusão da terceira pálpebra e desconforto à inspeção da cavidade oral. Os pacientes C1 e C2 objeto deste estudo apresentaram os sinais clínicos apontados por Daleck et al. (2008), à exceção do comprometimento visual. A expansão do tumor para a cavidade oral facilitou o acesso para a realização da biopsia em todos os casos. A histopatológica evidenciou tratar-se de fibrossarcoma, caracterizado em todos os casos por tecido de moderada celular idade, formado por feixes entrelaçados e irregulares de células da linhagem fibroblástica proliferadas, com atipias e baixa atividade mitótica. Estas características são semelhantes às descritas por Meuten (2002) para o fibrossarcoma. Segundo Fossum et al. (2008), o tratamento consiste na associação entre a ressecção cirúrgica com ampla margem de segurança e radioterapia ou quimioterapia, semelhantemente ao tratamento preconizado no presente caso. O prognóstico é desfavorável, pois a recidiva local é comum. Dos pacientes operados apenas C1 apresentou até o presente momento recidiva do fibrossarcoma (6 meses depois), sendo que este interrompeu parte do tratamento quimioterápico para realizar tratamento de hemoparasitose. Silva e Toledo, 2009 em experimento realizado em cães com a reconstrução da orbita ocular com tela de polipropileno observaram intensidade da reação inflamatória de leve a moderada e um bom apoio dos tecidos musculares e cutâneos adjacentes, obtendo uma boa sustentação e plastia no pós-cirúrgico. Em todos os pacientes deste estudo se observou por até uma semana presença de seroma na região do implante, mas que desapareceu nas semanas seguintes. Foi também observado conforme os autores citaram boa plasticidade e sustentação dos tecidos moles próximo ao defeito ósseo, sem complicações de infecção ou rejeição da prótese.
Conclusão

O fibrossarcoma nasal é uma neoplasia focal que pode ser agressiva e deve ser removida precocemente com margens de segurança adequadas, instituindo-se obrigatoriamente após a cirurgia tratamento quimioterápico. O exame tomográfico foi imprescindível para delineamento da lesão e planejamento cirúrgico. O uso da tela de polipropileno implantada no defeito ósseo por fixação em microorifícios se mostrou, nestes casos, uma opção promissora na cirurgia plástica reconstrutiva dos defeitos ósseos após a exérese tumoral. Este material protético promoveu boa sustentação dos tecidos moles e uma boa cosmética da face.


Key words: reconstructive surgery, polypropylene, dogs, neoplasia.



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