Pólipos e Polipose Intestinal: Diagnóstico e Tratamento (Parte 2)
Autor: Professor Ulysses Fagundes-Neto | Publicado: 2017-03-27T12:58:00-03:00


Cristiane Boé e Ulysses Fagundes Neto



Síndrome
de Cowden

Trata-se
de uma enfermidade rara, os pacientes manifestam hamartomas dos 3 tipos de
tecidos: ectoderma, mesoderma e endoderma.

Do
ponto de vista genético é de transmissão autossômica dominante, 85% dos
pacientes apresentam mutação no gene supressor de tumor PTEN.

A
enfermidade costuma se apresentar na adolescência e em adultos jovens, com prevalência
estimada em 1: 200.000 a 250.000.



Manifestações
clínicas:



Papilomas
hiperqueratóticos nos lábios, língua e narinas são os achados extraintestinais
mais comuns. Os marcadores mais importantes da síndrome são os achados mucocutâneos.
Os achados patognomônicos são: trichilemmomas (pápulas verrucóides
assintomáticas), papilomas nas cavidades mucosas, queratose acral nas mãos e
pés, doença de Lhermitte-Duclos (gangliocitoma displásico do cerebelo), os
quais são menos frequentes na infância que em adultos.



Papilomas
hiperqueratóticos nos lábios





Pólipos esofagianos, gástricos e duodenais




Pólipos no reto, colon
ascendente e colon descendente



Manifestações
clínicas:

Achados
benígnos: lipomas, hemangiomas e neuromas, macrocefalia, adenomas e lesões
fibrocísticas das mamas, adenomas de tireóide, leiomiomas uterinos (são
critérios menores).

Pólipos
hamartomatosos ocorrem por todo trato gastrointestinal, geralmente
assintomáticos. Pólipos juvenis são os mais comuns, porém também aparecem
outros tipos como lipoma, pólipos inflamatórios, ganglioneuromas, hiperplasia
linfóide, e adenomas.







Síndrome
Ruvalcaba-Myhre-Smith

Trata-se
de uma síndrome de herança autossômica dominante, também associada com mutação
no gene PTEN (inibidor de crescimento celular). Admite-se que esta enfermidade
pode ser uma variação da Síndrome de Cowden.

Até
o presente momento não há um consenso sobre os critérios diagnósticos desta
síndrome, porém, é sabido que indivíduos apresentando várias combinações de
macrocefalia, lipomatose, hemangioma, pólipos gastrointestinais e máculas
pigmentadas na glande do pênis, são considerados clinicamente afetados. Atraso
mental e outras anomalias congênitas também são associados com a síndrome. Acredita-se
que o câncer de mama, tireoide e endométrio sejam componentes da síndrome.

Em
contraste com a Síndrome de Cowden, os Pólipos são frequentemente sintomáticos,
juvenis, encontrados no íleo e cólon.



Seguimento
endoscópico:

Não
existem recomendações baseadas em evidências para a vigilância do trato
gastrointestinal em crianças ou adultos que possuem diagnóstico de síndromes
hamartomatosas com mutação PTEN.



Polipose
Adenomatosa Familiar (PAF)

Trata-se
da polipose mais comum, sua prevalência é estimada em 1:5000 a 1:17000. Esta
lesão é causada por mutação no gene supressor de tumor APC. Vale ressaltar que
a maioria dos pacientes pediátricos com PAF são assintomáticos, e a evolução é
baseada na história familiar.

Pólipos
colônicos benignos costumam aparecer em torno dos 16 anos, sua principal
característica é o desenvolvimento de grande número de Pólipos colorretais, os
quais são adenomatosos e inevitavelmente evoluem para câncer colorretal.

Em
associação com os Pólipos gastrointestinais, há numerosas manifestações
extraintestinais da PAF aumentando o risco de câncer cerebral, tireoide,
hepático e pancreático. Em particular, o risco de hepatoblastoma em pacientes
com PAF é 850 vezes maior que na população em geral.



Diagnóstico:

Baseia-se no achado de mais de 100
pólipos adenomatosos no cólon, sendo que a maioria dos pacientes têm entre 100 e
1000 Pólipos distribuídos por todo o cólon.

A existência de poucos
adenomas sugere polipose atenuada (AFAP) ou defeito no gene MYH.



Manifestações
clínicas:

Alkhouri
et al. estudaram 12 pacientes com PAF de 1990 a 2005. As idades variaram
de 7 a 18 anos, e a queixa principal, sangramento retal como manifestação
inicial, estava presente em 86% dos casos. Outros achados foram dor abdominal e
anemia comprovada por exame laboratorial.

Deste
grupo, 1 paciente de 8 anos apresentava 3 pólipos na colonoscopia inicial e após
1 ano mais de 200; 1 paciente foi diagnosticado com câncer colorretal in
situ aos 18 anos; outros pacientes apresentavam no início do
acompanhamento entre 8 e 200 pólipos.

O
risco de desenvolvimento de câncer antes de 21 anos varia de 0,21% a 7%. 

Em
virtude do risco de adenocarcinoma de duodeno e considerando a ocorrência de uma
grande proporção de pacientes com lesões duodenais, a realização da endoscopia
digestiva alta é recomendada no momento da colonoscopia inicial. Sabe-se que 45%
das crianças apresentam adenomas gástricos e duodenais.

Para
a investigação do intestino delgado, pode ser realizado RX contrastado ou, mais
recentemente, utilizar-se da cápsula endoscópica. Uma outra opção factível de investigação
é a realização da Ressonância Magnética.

Uma
vez diagnosticada a PAF, a indicação cirúrgica é o único tratamento reconhecido
para redução do risco de câncer colorretal. O momento de ser realizada a
colectomia é decidido de paciente para paciente. O mais recomendado é que se
aguarde a adolescência para que o próprio possa participar mais ativamente
desta decisão.

Entretanto,
vale enfatizar que o risco de desenvolver câncer de intestino delgado permanece
o mesmo após a colectomia.

Sulindac
é um antiinflamatório não-esteroidal que têm se mostrado efetivo na redução do
número de adenomas colorretais já estabelecidos em aproximadamente 50%,
entretanto, não previne o desenvolvimento de adenomas primários.

Celecoxib,
inibidor seletivo da Cox-2, têm se mostrado promissor na redução do número de
adenomas colorretais e duodenais. Estudo randomizado, duplo-cego em fase III
está sendo conduzido para testar quando este medicamento pode ser usado para
prevenir a formação de Pólipos colorretais em crianças com FAP.



Seguimento: 

Teste
genético é recomendado para pacientes com risco de desenvolver FAP, entre 10 e 12
anos de idade, quando também é sugerida a primeira endoscopia.

Colonoscopia
bienal deve ser realizada em crianças de risco aos 10 e 12 anos, a menos que
exista doença agressiva em familiares.

































































Uma
vez que os adenomas sejam identificados, é geralmente recomendada colectomia
com anastomose íleo-anal.













Síndrome
de Gardner

É
uma variante da Polipose Adenomatosa Familiar. Trata-se de uma enfermidade
autossômica dominante, caracterizada por Pólipos intestinais, múltiplos osteomas
e tumores mesenquimais da pele e partes moles.

Tem
sido descrita hipertrofia congênita do epitélio pigmentar da retina e as
neoplasias associadas são carcinomas da ampola de Vater, adrenal e tireoide. 

Os sintomas
costumam aparecer entre os 2 meses e os 20 anos de idade. Geralmente as
manifestações extracolônicas, como os tumores de pele e osteomas surgem antes
dos Pólipos adenomatosos. As lesões de pele são cistos sebáceos, lipomas,
fibromas e lesões pigmentadas.













Os
riscos de desenvolvimento de câncer colorretal são os mesmos da PAF.







&nbsp;Osteoma gigante de
mandíbula





Osteomas na
mandíbula; hipertrofia do epitélio da retina





Síndrome de Turcot

Foi
descrita por Jacques Turcot originalmente caracterizada por Pólipos
hamartomatosos e tumores de sistema nervoso central. No entanto, o autor também
descreveu câncer colorretal hereditário não-polipóide, secundário a uma mutação
num gene de reparo do DNA, associado a tumor primário do cérebro (glioblastoma
cerebelar).

Quando
os Pólipos colorretais são secundários à mutação no gene APC, o tumor primário
do cérebro geralmente é um meduloblastoma cerebelar. Estima-se que 2/3 dos
casos com mutação no gene APC e múltiplos Pólipos, apresentarão meduloblastoma.



Síndrome
de Cronkhite-Canada

Esta
é uma síndrome não-hereditária de Pólipos juvenis em associação com
anormalidades ectodérmicas, tais como, &nbsp;alopécia, distrofia ungueal, hiperpigmentação
da face e pálpebras, diarreia e perda de peso.

A
patogênese desta síndrome rara (400 casos relatados até hoje, 75% no Japão) é
desconhecida e o manejo é apenas suporte clínico.

Em
uma revisão da literatura, 34 de 280 casos tiveram associação com câncer
colorretal.



Hiperplasia
Nodular Linfoide (HNL)

A
HNL caracteriza-se pela existência de hiperplasias dos folículos linfoides do
cólon, os quais costumam ser pouco comuns e são de natureza benigna.

O
tratamento para este tipo de Pólipo é sua retirada e análise histopatológica,
para diferenciação com linfoma de cólon.



Polipose
Inflamatória

São
vistos em associação com diversas condições inflamatórias, incluindo a Doença
Inflamatória Intestinal. Podem ser referidos como pseudopólipos.

Estes
Pólipos se desenvolvem como resultante de ciclos repetidos de inflamação e
cicatrização em pacientes com doença inflamatória crônica. Estão geralmente
confinados ao cólon. 

Ocorrem
em aproximadamente 1/3 dos pacientes com Doença de Crohn, porém outras
condições associadas são colite isquêmica, infecciosa e Doença de Behçet. 



Conclusão



O
capítulo dos Pólipos intestinais reveste-se de extrema importância clínica, pois além de
ser vasto, envolve uma série de preocupações diagnósticas diferenciais quanto a
sua natureza, que pode ser benigna ou maligna, o que acarreta a necessidade de
uma investigação profunda e criteriosa para que se possa oferecer a melhor
conduta terapêutica para nossos pacientes.