INFECÇÕES URINÁRIAS
Autor: Laboratório Padre Ângelo | Publicado: 2011-10-04T04:18:00-07:00

INTRODUÇÃO 
A infecção do trato urinário (ITU) ocorre devido à colonização e multiplicação das bactérias nos rins e nas vias urinárias, e engloba um espectro de condições clínicas e patológicas de várias partes do trato urinário, apresentando uma diversidade de manifestações clínicas, podendo variar desde uma bacteriúria assintomática até um abscesso perirrenal com sepse 1,9. 
A instalação da ITU como, também, sua cronificação e recorrência podem ser avaliadas, pela via de infecção, agente infectante e fatores ligados ao hospedeiro. É comum o processo infeccioso originar-se da via ascendente, pela qual as bactérias penetram na uretra, atingem e colonizam a bexiga, sendo eliminadas pela ação do fluxo urinário, como um mecanismo antibacteriano. A maior parte das ITU permanece restrita à bexiga, porém, em alguns casos, o mecanismo valvar é insuficiente ou há algum tipo de obstrução, que permite a ocorrência de refluxo e, dependendo do inóculo e da defesa do hospedeiro, as bactérias podem atingir os rins, resultando no contato com a medula renal, cuja hipertonicidade impede o funcionamento adequado da migração, ocorrendo fagocitose leucocitória, o que facilita o estabelecimento da infecção 1.
Dentre as infecções febris na infância, as infecções bacterianas do trato urinário são as mais freqüentes e as que mais se destacam. Na etiologia destas infecções, as enterobactérias têm um papel importante, principalmente, a espécie Escherichia coli 1. Embora tenha, havido progressos no domínio dos antimicrobianos, tem havido, também, numerosos problemas com organismos resistentes a múltiplas drogas. Para minimizar a resistência bacteriana aos medicamentos, é preciso diagnosticar, avaliar e tratar adequadamente as infecções do trato urinário 9. 
CLASSIFICAÇÃO DAS ITUs:
A ITU é classificada como não complicada, quando ocorre em paciente com estrutura e função do trato urinário normais, e é adquirida fora de ambiente hospitalar. As condições que se associam à ITU complicada incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, corpos estranhos, etc); anátomofuncionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-uretral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal; uso do cateter de demora ou qualquer tipo de instrumentação e derivações ileais 10. 
As infecções agudas do trato urinário podem ser subdivididas em duas categorias anatômicas gerais: infecções do trato inferior (uretrite e cistite) e do trato superior (pielonefrite aguda, prostatite e abscessos intrarenal ou periférico) 11.
O espectro clínico de ITU é muito amplo reunindo diferentes condições:
Cistite aguda: é uma infecção, geralmente, restrita à bexiga acompanhada de sintomas uretrais típicos, como disúria, polaciúria, dor retropúbica e urgência miccional. Quando não tratada adequadamente, pode existir progressão da forma local de infecção urinária (cistite aguda) para a sistêmica (pielonefrite) 2. A urina torna-se escura e fétida, sendo sanguinolenta em 30% dos casos. Detectam-se leucócitos ao exame de urina 11.
Pielonefrite: também denominada de infecção do trato urinário superior ou nefrite intersticial bacteriana, por refletir alterações anatômicas e/ou estruturas renais, decorrentes de um processo inflamatório agudo acometendo o rim e suas estruturas adjacentes 10. Os sintomas desenvolvem-se rapidamente, em alguma horas ou dias, e incluem febre, calafrios, náuseas, vômitos e diarréia. Durante a fase aguda, pode ser demonstrada hematúria. A maioria dos pacientes tem leucocitose significativa e bactérias detectáveis na urina 11. 
Bacteriúria assintomática: é definida como a presença superior ou igual a 10 5 unidades formadoras de colônia de bactérias por mililitro de jato médio de urina limpa, miccionada, obtida em duas ocasiões separadas, em pacientes sem sintomatologia urinária 2.
Bacteriúria de baixa contagem: pode refletir: fase precoce de ITU em andamento; diluição urinária devido a maior ingestão de líquidos; crescimento lento de certos uropatógenos; ou síndrome uretral 10. 
Síndrome uretral ou Síndrome Piúria-Disúria ou Abacteriúria sintomática: os sintomas de disúria e maior freqüência urinária são exuberantes, mas não se acompanham de urocultura positiva 10.
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EPIDEMIOLOGIA
A prevalência da ITU é maior nas mulheres em todas as idades, exceto no primeiro ano de vida, quando é mais freqüente em meninos devido à colonização do prepúcio 6. Ocorre entre 1 a 3% das meninas, em idade escolar, e aumentam, acentuadamente a incidência com o início da atividade sexual na adolescência 11.
Entre as mulheres adultas, a incidência e a prevalência da bacterúria estão relacionadas à idade, ao grau de atividade sexual e à forma da contracepção empregada. Aproximadamente 20% das mulheres apresentam pelo menos um episódio de ITU durante suas vidas, que, na maioria, apresenta-se clinicamente como cistite. Cerca de 1% das mulheres entre 15 e 24 anos de idade apresentam bacteriúria assintomática 8.
A maioria das infecções sintomáticas agudas é incomum em homens com menos de 50 anos. Já as assintomáticas, são mais comuns em idosos com taxas de 40 a 50 % de prevalência 11. 
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ETIOLOGIA
As ITU’s são causadas, na sua grande maioria, pelas enterobactérias aeróbias gram-negativas, presente na flora intestinal. Em termos globais, a Escherichia coli é seguramente o patógeno urinário mais comum, responsabilizando-se por 80% das infecções adquiridas na comunidade, seguida por Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis e Klebsiella pneumoniae. Nos pacientes hospitalizados, a distribuição dos patógenos é diferente, estando a E. coli responsável por 50%das infecções, seguida por Klebsiella, Providencia, Enterococcus, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa e S. epidemidis 9. 

PATOGENIA
As ITUs que acometem homens e crianças, geralmente, estão associadas a alterações anatômicas ou funcionais do trato urinário, o mesmo não acontecendo com o sexo feminino, pois a maior parte das mulheres acometidas é supostamente saudável 6. As infecções podem ocorrer como infecção isolada; apresentar recorrência em intervalos variados, com diferentes organismos que colonizam a vagina e o períneo; apresentar recorrência após o tratamento ou persistir, a despeito do emprego adequado do antimicrobiano. Persistência bacteriana: corresponde a uma infecção inadequadamente tratada ou reinfecção do intróito vaginal. Infecção urinária recorrente: ocorre colonização da uretra e do intróito vaginal com enterobacteriacease oriunda da flor retal. Reinfecção: devido à baixa complacência ao medicamento 7.
Os fatores que predispõem à colonização periuretral por bacilos gram-negativos, permanecem pouco compreendidos, mas alterações na flora vaginal normal por antibióticos, outras infecções genitais ou contraceptivos (especialmente espermicidas) parecem desempenhar papel importante. A perda de lactobacilos produtores de H 2O 2 normalmente da flora vaginal parece facilitar a colonização de E. coli 11. 
O desenvolvimento da infecção depende de múltiplos fatores envolvidos na relação bactéria-hospedeiro:
Fatores bacterianos:
Virulência:
- resultado de produtos bacterianos (hemolisinas e proteases);
- fatores aderenciais aos receptores uroteliais.
Fatores não predisponentes do hospedeiro:
- flora bacteriana normal, especialmente os bacilos de Döderlein, compete com os uropatógenos;
- o pH ácido da vagina dificulta a aderência bacteriana;
- a micção é um fator mecânico eficiente na remoção das bactérias que eventualmente penetrem na bexiga;
- a presença de altas concentrações de uréia e ácidos orgânicos, bem como o pH ácido de urina dificultam o crescimento bacteriano;
- a proteína de Tamm-Horsfall, um uromucóide produzido pelo trato urinário, dificulta a aderência bacteriana 6.
Fatores predisponentes do hospedeiro: 
- obstrução do trato urinário: a estase urinária leva a condições propícias de proliferação bacteriana e a própria distensão vesical reduz a capacidade bactericida da mucosa;
- o refluxo vesico-uretral : inserção lateral do ureter na bexiga, sem constrição adequada, durante a contração do detrusor, permitindo refluxo de urina quando ocorre a micção e manutenção de posterior volume residual, propício à proliferação de bactérias;
- Cateterização urinária: a presença do cateter na uretra remove os mecanismos de defesa intrínsecos do hospedeiro, tais como: a micção e o eficiente esvaziamento da bexiga 5,10;
- Gravidez: as transformações anatômicas (compressão extrínseca dos ureteres) e fisiológicas (redução da atividade peristáltica provocada pela progesterona) que ocorrem no trato urinário, durante a gravidez, facilitam o desenvolvimento de infecções urinárias 3;
- Diabetes mellitus: não existem evidências de que freqüência de ITU sintomática seja maior em indivíduos diabéticos, quando comparada aos indivíduos normais do mesmo sexo e faixa etária. Porém, certas complicações clínicas, como pielonefrite enfisematosa, abscesso perinéfrico e necrose papilar são muito mais comuns em diabéticos 10;
- Relação sexual e métodos contraceptivos: a uretra feminina parece ser particularmente propensa à colonização por bacilos gram-negativos, devido a sua proximidade do ânus, ao seu comprimento curto e à sua terminação sob lábios vulvais. O intercurso sexual causa a introdução de bactérias dentro da bexiga podendo levar a uma cistite. Além disso, o uso de espermicidas com o diafragma ou um preservativo revestido por espermicida altera, acentuadamente, a flora bacteriana, facilitando a colonização por E. coli 11.
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DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Há infecção urinária quando se detectam por volta de 10 5 microorganismos patogênicos na urina, na uretra, bexiga, rins ou na próstata 11. Em relação ao odor da urina, é observado um odor amoniacal, que está presente quando existem bactérias capazes de transformar nitrato em nitrito, tais como Citrobacter spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Morganella morganii, entre outros 4.
Deve-se realizar Urocultura quantitativa, coloração de Gram ou teste diagnóstico rápido (fotometria, bioluminescência) 11.  A urocultura deve ser obtida a partir de jato médio de urina, e colhida através de técnicas assépticas, não em vigência de antibioticoterapia, com um intervalo de no mínimo duas horas, após a micção anterior. O diagnóstico por imagem é mais utilizado nos casos de ITU complicada 10.&nbsp;