MORTE ENCEFÁLICA
Autor: Ingrid | Publicado: 2012-03-06T13:24:00-08:00

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Introdução




Avanços recentes na medicina moderna e mudanças nos conhecimentos da fisiologia humana possibilitam a manutenção da viabilidade dos tecidos separadamente e artificialmente, sem que sejam transmitidos impulsos pelo cérebro ou tronco cerebral. Devido aos contínuos avanços médicos, haverá cada vez mais pacientes mantidos por sistemas de suporte ventilatório, com temperatura corporal, pressão sangüínea, pulso, nutrição e necessidades de fluidos mantidos artificialmente, mas com um cérebro não viável (morto). Estes pacientes têm morte cerebral sem qualquer esperança de recuperação ou sobrevivência. 
Neste artigo, você aprenderá a diagnosticar a "morte cerebral" e verá uma comparação entre coma e morte cardíaca. 
O que é morte cerebral? Primeiro é preciso esclarecer que todas as pessoas morrem de "morte cerebral". Se uma pessoa idosa sofre uma parada cardíaca que resulta na falta de oxigênio e nutrientes no cérebro, ou se uma pessoa mais jovem sofre um ferimento por arma de fogo na cabeça que leva à morte cerebral, o diagnóstico será o mesmo. 
O cérebro controla todas as nossas funções corporais, mas há três coisas que ele não pode fazer: 

não pode sentir dor, o cérebro pode sentir a dor proveniente de todo o corpo, porém não pode sentir a dor dentro dele mesmo; 
o cérebro não pode armazenar oxigênio, uma pessoa pode sentir em poucos segundos que está faltando oxigênio, uma pessoa levanta-se bruscamente e sente tontura, é um exemplo da diminuição do fluxo de sangue no cérebro; 
o cérebro não pode armazenar glicose (açúcar presente no sangue), diabéticos que auto-administram insulina em excesso podem fazer baixar o nível de açúcar no sangue e desmaiar, e se não for feita uma infusão imediata de glicose o cérebro pode morrer. 

O cérebro pode sobreviver por até seis minutos após o coração parar de bater. É importante aprender a realizar a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), pois se a RCP for iniciada dentro de seis minutos após a parada cardíaca, o cérebro poderá sobreviver à falta de oxigênio. Contudo, após cerca de seis minutos sem a RCP o cérebro começa a morrer. (Veja Como funciona a ressuscitação cardiopulmonar para aprender mais sobre o procedimento). A pronta ressuscitação permite ao médico tempo para administrar tratamento ao cérebro danificado. Medicação e ventilação mecânica permitem a oxigenação do tecido, mas danos graves ao cérebro ou um longo período sem oxigenação ou glicose, causam a morte cerebral. 
Por definição, "morte cerebral" é "quando todo o cérebro, incluindo o tronco cerebral, perde irreversivelmente todas as suas funções". Em termos legais, a hora da morte é "o momento em que o médico (ou médicos) determina que o cérebro e o tronco cerebral perderam irreversivelmente todas as funções neurológicas". 


.Coma vs. morte cerebral Pacientes que sofrem morte cerebral não estão em coma. Pacientes em coma podem ou não evoluir para morte cerebral.   O cérebro é um órgão complexo que controla os processos de pensamento, os movimentos voluntários e involuntários do indivíduo e outras funções corporais vitais, incluindo a sensibilidade auditiva, olfativa, visual e tátil, a regulação da temperatura corporal, pressão sangüínea, respiração e freqüência cardíaca (o coração pode continuar a bater sem o cérebro através de uma "resposta autonômica"). O cérebro também produz hormônios para controlar a função de cada órgão. Um bom exemplo é a produção de hormônio antidiurético (ADH, ou anti-diuretic hormone). Este hormônio tem a função de aumentar a absorção de água pelo rim, concentrando a urina e oferecendo proteção contra a desidratação, que é uma ameaça à vida. 
Pacientes em coma podem estar em coma profundo ou podem sobreviver em "estado vegetativo". A diferença entre estes dois estados é que um paciente em coma profundo requer hospitalização, enquanto um paciente em estado vegetativo pode receber alta e ser atendido pela família em casa. O indivíduo em estado vegetativo possui funções cerebrais inferiores e algumas funções do tronco cerebral superior a mais do que um paciente em coma profundo. 
Nos dois casos, o paciente é considerado vivo do ponto de vista legal. Pacientes em coma terão alguns sinais neurológicos. A quantidade de atividade cerebral é variável e os pacientes são submetidos a exames clínicos extensos. O médico observa o paciente em busca de qualquer sinal de atividade elétrica cerebral em resposta a um estímulo externo. Nos pacientes em coma o cérebro reage aos estímulos externos em maior ou menor grau dependendo da gravidade do coma. Isso não acontece nos pacientes com morte cerebral. 
Examinando a ocorrência de morte cerebral O exame para detectar a morte cerebral baseia-se na resposta a estímulos externos. O cérebro é o órgão que sente a dor externa, quando o cérebro está morto o paciente não sente nada. Antes de realizar o teste, o médico fará um exame toxicológico para certificar-se que o paciente não tomou algum medicamento que altere o exame neorológico e verificar se a temperatura corporal não está alterada, situações que podem reduzir a resposta neurológica.   
A morte cerebral é detectada quando: 

o paciente não responde a comandos verbais, visuais ou de outro tipo;   
o paciente está flácido e sem reflexos nos membros -  não apresenta movimentos; braços e pernas são levantados e soltos para que caiam e observa-se se há algum movimento adjacente, restrição ou hesitação na queda;   
as pupilas não reagem (estão fixas) -  os olhos do paciente são abertos e coloca-se uma luz intensa dentro; da pupila, a luz ativará o nervo ótico e enviará uma mensagem ao cérebro; o cérebro, quando normal, envia um impulso de volta para o olho de modo que ocorra constrição da pupila; no cérebro não viável nenhum impulso será gerado; este procedimento é feito nos dois olhos;   
o paciente não apresenta reflexo oculocefálico - os olhos do paciente são abertos e a cabeça virada para à direita e à esquerda. O cérebro vivo permitirá que os olhos façam movimentos contrários a posição da cabeça. Por exemplo, se a cabeça é girada para à direita os olhos se desviam para à esquerda. Esse movimento se chama olhos de boneca porque é exatamente o que acontece com as bonecas; os olhos permanecerão fixos;   
o paciente não apresenta reflexos na córnea - um cotonete é passado na córnea com o olho aberto; o cérebro vivo faz com que o olho pisque; o cérebro morto, não; isto é feito nos dois olhos;   
o paciente não apresenta respostas, intencionais nem posturais à estimulação supra-orbitária - a saliência da sobrancelha é comprimida com o polegar, no paciente com cérebro vivo a pressão resultante da estimulação provocará o movimento dos membros, seja propositalmente ou pelos reflexos posturais primitivos, porém, isto não ocorre no paciente com morte cerebral;   
o paciente não apresenta reflexo oculovestibular - o canal auditivo do paciente é examinado para assegurar que a membrana timpânica está intacta e o ouvido está sem cera, mantendo os olhos do paciente abertos, injeta-se água gelada no canal auditivo, a mudança drástica na temperatura do ouvido causará um movimento violento dos olhos pelo cérebro vivo, porém nenhuma reação ocorrerá no paciente com morte cerebral, isto é feito nos dois ouvidos;   
o paciente não apresenta reflexo de engasgar - abaixar a traquéia ou inserir um tubo  dentro dela, isso causará o reflexo de engasgar no paciente em coma, porém, não desencadeará tal reflexo no paciente com morte cerebral;   
o paciente não tem respiração espontânea - ele é removido temporariamente do suporte à vida (o ventilador); quando o aparelho cessa a respiração, o corpo começará a acumular resíduos metabólicos de dióxido de carbono (CO2) no sangue. Quando o nível de CO2 atingir a marca de 55 mm Hg (em inglês), o cérebro vivo fará com que o paciente respire espontaneamente, o cérebro morto não apresentará resposta. 

Após um extenso exame clínico, se o paciente não apresentar sinais de função neurológica e a causa da lesão for conhecida, será declarado "morte cerebral". Em alguns estados americanos, é necessário que mais de um médico faça uma declaração para que a morte cerebral se torne legal. No Brasil, basta um médico.
Embora o paciente esteja com o cérebro e o tronco cerebral mortos, os reflexos medulares podem ser desencadeados (um reflexo patelar, por exemplo). Em alguns pacientes com morte cerebral, quando a mão ou o pé são tocados, o toque desencadeia um movimento reflexivo rápido. 
Muitos médicos pedem novos exames para confirmar a morte cerebral quando o exame clínico demonstra que não há função neurológica. 
Confirmando a morte cerebral Muitos médicos solicitam exames adicionais para confirmação antes de declarar a morte cerebral. Os testes mais comuns são o eletroencefalograma (EEG) e o estudo do fluxo sangüíneo cerebral.   
O EEG mede a voltagem do cérebro em microvolts. Ele é tão sensível que a eletricidade estática nas roupas de uma pessoa causará um pequeno pico no EEG (resultado). Todas as respostas positivas sugerem função cerebral. O paciente no coma mais profundo apresentará alguma atividade elétrica no EEG, enquanto o paciente com morte cerebral não apresentará nenhuma eletroatividade. 






O estudo do fluxo sangüíneo cerebral envolve a injeção de um isótopo radioativo fraco na corrente sangüínea. Coloca-se um contador de radioatividade sobre a cabeça, tornando possível medir a quantidade de fluxo sangüíneo no interior do cérebro. (Veja Como funciona a medicina nuclear). O estudo do fluxo sangüíneo cerebral leva de 20 a 30 minutos para ser realizado. Se o exame não detectar fluxo sangüíneo no cérebro, ele está morto. Um estudo de fluxo cerebral negativo é uma evidência incontestável de morte cerebral. 



Estudo de fluxo sangüíneo cerebral normal mostrando o espaço craniano preenchido com sangue





Estudo de fluxo sangüíneo cerebral mostrando que não há sangue entrando no cérebro


Outro exame para a confirmação de morte cerebral é o exame químico: administra-se 1 mg de atropina IV. Em um paciente com cérebro vivo, a atropina aumentará a freqüência cardíaca. No paciente com morte cerebral, a atropina não aumentará a freqüência cardíaca. 
Agora você conhece os exames realizados antes de declarar que um paciente está com "morte cerebral". Os pacientes são considerados vivos ou mortos. Uma pessoa não pode estar "quase" em morte cerebral ou "com começo" em morte cerebral. A morte cerebral, assim como a gravidez, é "sim" ou "não". O diagnóstico de morte cerebral deve ser feito de forma padronizada de modo que a resposta seja definitiva.
Há critérios definidos para constatação de morte cerebral que devem ser seguidos pelos médicos. O diagnóstico de "morte cerebral" é possível devido à habilidade da medicina moderna de manter as funções dos outros órgãos depois que o cérebro morreu. O paciente deve ser submetido a tratamento de suporte (por exemplo, respirando pelo ventilador se ele não está respirando sozinho) se há possibilidade de sobrevivência e retorno da função do cérebro. Assim que o exame do cérebro determinou que ele não é mais viável e que não há chance de qualquer recuperação da função, a "morte cerebral" é diagnosticada. 
Quando um paciente preenche esses critérios, nada mais pode ser feito por ele. O paciente pode ser mantido fisiologicamente com o ventilador, mas não há esperança de recuperação, nem mesmo um estado de coma irreversível. 
O cérebro desempenha funções como o pensamento, movimento, todas as funções neurológicas que permitem ao corpo manter a pressão arterial, freqüência cardíaca, temperatura corporal e funções dos órgãos. Quando o cérebro morre, os órgãos do corpo colapsam. Procedimentos médicos artificiais extensos são realizados para manter a função dos outros órgãos, mas mesmo com os melhores médicos e os melhores recursos essas intervenções são medidas temporárias. 
De acordo com as leis americanas, a família de um paciente com morte cerebral tem a opção de doar os órgãos. Se a família consentir, a organização regional de obtenção de órgãos deve ser comunicada. Se a família se recusar, o ventilador mecânico, os medicamentos e fluidos serão desligados e o coração irá parar de bater. No Brasil, o próprio paciente pode decidir em vida se deseja ser um doador, caso entre em morte cerebral, ou a família pode autorizar.

TEXTO BASEADO EM 

Como funciona a morte cerebral

por Leslie C. Olson - traduzido por HowStuffWorks Brasil

Leslie C. Olson.  "HowStuffWorks - Como funciona a morte cerebral".  Publicado em 10 de setembro de 2002   (atualizado em 04 de dezembro de 2007) http://saude.hsw.uol.com.br/morte-cerebral6.htm  (06 de março de 2012)&nbsp;&nbsp;