OS CUIDADOS COM OS PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE
Autor: JUSTIÇA E SAÚDE | Publicado: 2014-12-23T06:57:00-08:00





Declaração de saúde
não pode incluir hábitos do cliente. Ou seja: a pessoa não precisa dizer se é
fumante, sedentária, se toma ou não medicamento.


Contratar plano de
saúde pode significar, ao mesmo tempo, segurança e dor de cabeça. Em via de
regra vendem o céu e entregam o inferno. Embora tenha a cobertura garantida no
papel, é comum o cliente encontrar dificuldades para ter acesso aos serviços
médicos previstos na apólice. Atualmente a obtenção dos tratamentos acaba na
mesa dos Juízes e Desembargadores. 


Sempre com objetivo
de esclarecer a população e trazer a verdade no que e refere à saúde pública e
privada, a ONG PORTAL SAÚDE,
representada pela sua Fundadora Adriana Leocadio –
especialista em saúde buscou em parceria com DCG Corretora de
Seguros – Empresa do Grupo Admix, representado pelo especialista Nadjair Diniz Barbosa, abordar algumas questões sobre os
contratos de planos de saúde coletivos.


Conforme a advogada
Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), o ideal é o
cliente estar muito atento na hora de contratar um plano. Significa ler
atentamente o contrato, saber quais coberturas estão inclusas e preencher
corretamente a declaração de saúde. Este último ponto é importantíssimo. “Quando
o consumidor entra no plano de saúde sabendo que tem doença ou lesão
pré-existente, ele tem de informar isso”, lembra Joana. 


A especialista em
saúde, Adriana Leocadio alerta que o problema é a falta de experiência e
conhecimento técnico por parte do consumidor para avaliar contratos. Em
conformidade com a Resolução Normativa
195 de 03/11/2009 existem três tipos de contratos: Individual; Coletivo Empresarial e Coletivo por Adesão. O principal
problema segundo Adriana Leocadio – especialista em direito e saúde é a falta
de seriedade no mercado de venda de planos de saúde.


Os cuidados na contratação
do plano, porém, devem se estender também a uma minuciosa análise da rede e
estrutura de atendimento. As operadoras devem disponibilizar informações como
laboratórios, hospitais e prontos-socorros credenciados, o que permite ao
consumidor saber onde poderá ser atendido.


Uma dica preciosa é
que o consumidor deve procurar um corretor habilitado, pois assim ele responde
por eventuais erros, ficando o cliente com uma consultoria de fato, pois cada
vez mais este mercado está regulado e com diversas opções, mas dentro da real
necessidade e sempre com a verdade na venda, pois lidamos com vidas e não pode
ser praticada apenas com foco em vantagem financeira, a venda sempre tem que
ser nobre.


Em relação às
próprias operadoras, vale conferir a lista de reputações no Sistema Nacional de
Informações de Defesa do Consumidor (Sindec), do Ministério da Justiça
(www.portal.mj.gov.br). A Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) dispõe
de rankings de satisfação dos clientes com as prestadoras de serviço, no
www.ans.gov.br.


“É um caminho, mas
não garante muita coisa. É uma prática as operadoras negarem procedimento que
você precisa. Neste caso o consumidor tem direito”. 


A garantia está na
lei 9.656/98, dos planos de saúde. Ela dá cobertura integral, e quem determina
o tratamento sempre é o médico e NUNCA o plano ou seguro saúde.


“Não confie só no
seu contrato. O seu direito pode estar na lei de planos de saúde.” Um grande
risco para os clientes ocorre pela venda de forma equivocada, com a falta da
verdade real do mercado como ele está. Não se pode omitir os riscos de cada
tipo de contrato, isto é incontinente.


Veja respostas que você deveria saber:


1.&nbsp; Quais
cuidados devem ter ao contratar um plano de saúde?


Antes de tudo, vale
verificar se há registro da prestadora na Agência Nacional de Saúde Suplementar
(ANS), o que pode ser realizado pelo site www.ans.gov.br ou pelo telefone
0800-701-9656. Depois, é preciso considerar as características de quem vai usar
o plano. Alguns pontos: existência de doenças, se a pessoa é idosa ou em idade
fértil (no caso de mulheres). Por fim, recomenda-se ficar atento não só ao
preço, mas a reajustes, além da abrangência do plano (se vale só para cidade ou
Estado) e itens incluídos na cobertura.


2. Um idoso ou alguém com doença já existente pode ter
a adesão vetada pelo plano de saúde?


Não. Isto é
garantido pela Constituição Federal e pelo Código de Defesa do Consumidor.
Contudo, o mercado é permeado de empresas privadas e a maioria acaba fechando
as portas para esse consumidor.


3.&nbsp; Reajustes
nas tarifas são permitidos para quem tem mais de 60 anos?


Não, porque uma
decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ) impôs esse entendimento a partir
do Estatuto do Idoso. Diz o Estatuto: “É vedada a discriminação do idoso nos
planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade.” Hoje
já estão pacificados inclusive os aumentos a partir de 59 anos ou os aumentos
abusivos por mudança de faixa etária. 


4. Como posso cancelar um plano de saúde?


Recomenda-se que
isso seja feito por escrito, via carta registrada ou entregue pessoalmente, na
operadora. O documento escrito serve como prova de que o consumidor pediu o
cancelamento do plano.


5. E se a operadora cancelou meu plano de saúde?


A rescisão pela
operadora só é possível se o consumidor suspendeu pagamentos por mais de 60
dias, com notificação, ou cometeu fraude. Caso contrário, trata-se de uma
medida abusiva da operadora. Se for o caso, o consumidor por procurar órgãos de
defesa, a Justiça e os especialistas em direito e saúde.


6. O que são carências e quais são permitidas?


É uma espécie de
“quarentena” que o consumidor deve cumprir até começar a usar o plano. O
período de carência não pode ser estendido ou negociado. A saber:


→ 24 horas para
urgências e emergências


→ 180 dias para
consultas, exames, internações e cirurgias.


→ 300 dias para
partos (prematuros são permitidos como urgência)


&nbsp;→ Dois anos em casos de outras doenças e
lesões já existentes


→ Porém essas
carências podem ser quebradas conforme a necessidade do paciente.


7. Posso sair de um plano familiar e manter as outras
pessoas nele?


Sim. E se o
consumidor que sair desejar portar carência é possível.


8. Quais são as coberturas obrigatórias?


A lista de
procedimentos é regulada pela ANS e se aplica apenas a contratos firmados após
janeiro de 1999. São 69 itens que podem ser conferidos em
http://tinyurl.com/3g7f84x.


9. Planos de saúde cobrem transplantes?


Sim, no caso dos
contratos assinados após janeiro de 1999. Neste caso, a cobertura inclui
transplantes de rim, córnea e medula (com e sem doador) e vale para todas as
despesas, inclusive pós-operatório. Para os contratos anteriores a 1999 é caso
já pacificado pela justiça.


10. O plano de saúde deve pagar pela cirurgia de
reconstrução de mama?


Sim, se a cirurgia
for em consequência de câncer. Quando a paciente já tem a doença quando
contrata o plano, poderá esperar prazo de dois anos para ter esse direito.


11. O plano de saúde pode fornecer medicamentos?


Sim, se a cobertura
hospitalar estiver contratada. Neste caso, quem é internado pelo plano ou sofre
cirurgia tem direito a todos os medicamentos necessários durante a estadia no
hospital.


12. O plano negou uma cobertura. E agora?


Trata-se de uma
medida ilegal, conforme o Código de Defesa do Consumidor. O usuário pode
procurar a Justiça. Tenham cautela e procurem um advogado (a) especialista em
direito e saúde. Se precisar de uma referencia a ONG Portal Saúde possui
indicações.


13. Quem é despedido do emprego pode seguir com
o plano de saúde empresarial?


Se for justa causa,
não. Caso contrário, o funcionário deve ser informado na rescisão e formalizar
pedido em até 30 dias. Ele pode pagar o mesmo valor da empresa por um terço do
tempo que estiver no plano, e esse período adicional varia de seis meses a dois
anos.


14. Fui vítima de erro médico cometido por médico
credenciado pelo plano de saúde.


O paciente pode
pedir indenização ao plano, conforme previsto no Código de Defesa do
Consumidor. Se preferir, também pode processar o médico, desde que seja
responsabilidade dele.


15. Se o plano nega prótese ou materiais necessários a
cirúrgia, bem como medicamentos, o que devo fazer?


Ingressar de
imediato com ação judicial e fazer o plano custear tudo.


16. O que fazer quando o plano de saúde não tem médico
especialista credenciado?


Procurar um médico
particular e o plano deverá custear os honorários médicos integrais.


Faça valer seus
direitos! E-mail: contato@portalsaude.org
ou pelo fone: (11) 9.9905-6373.