ESTENOSE MITRAL E AÓRTICA
Autor: medresumos | Publicado: 2013-07-07T06:00:00-07:00


,







Estenose mitral e aórtica



ESTENOSE
MITRAL

Epidemiologia


Em
quase todos os casos de estenose mitral adquirida, a causa reside na doença
cardíaca reumática. É três vezes&nbsp; mais
comum em mulheres e geralmente se desenvolve entre os 40 e 50 anos. 

Fisiopatologia

No
começo da diástole um gradiente pressórico permite que seja feito o enchimento
rápido do VE. Após este enchimento equilibram-se as pressões entre o AE e VE.
Na estenose mitral, a obstrução ao enchimento do VE aumenta a pressão atrial
esquerda e produz um gradiente persistente entre o AE e VE. A combinação da
Pressão atrial esquerda elevada e a restrição ao influxo dentro de VE limitam o
DC. Com a diminuição do DC ocorre uma vasoconstrição reflexa aumentando a
pós-carga. Ocorre retrogadamente uma hipertensão pulmonar e hipertrofia do VD. 

Diagnóstico

História
clínica: geralmente
os pacientes permanecem assintomáticos até a área valvar reduzir-se a
aproximadamente 1/3 do seu tamanho normal de 4 a 5 cm2. Então,
manifestam-se os sintomas típicos de falência esquerda – dispneia aos esforços,
ortopneia e dispneia paroxística noturna. Com a progressão e falência do VD
ocorrem sintomas como ascite e edema. Pode ainda ocorrer hemoptise, rouquidão
(AE pressiona o nervo laríngeo recorrente) e disfagia (AE pressiona esôfago). 

Exame
clínico: A
palpação do precórdio constata um impulso apical. Se presente hipertensão
pulmonar e hipertrofia do VD, o examinador observa um levantamento
paraesternal. A B1 é hiperfonética. B2 é seguida por um estalo de abertura. O
estalo de abertura é seguido pelo clássico ruflar de timbre baixo
protodiastólico. A saliência das veias do pescoço, a ascite e o edema estão
presentes quando há acometimento do VD.

Avaliação
não invasiva: Se
o paciente está em ritmo sinusal, geralmente detecta-se uma anormalidade atrial
esquerda no ECG. Se presente hipertensão pulmonar é comum evidencias de
hipertrofia de VD.

Na
radiografia de tórax o aumento do AE produz uma retificação da borda cardíaca
esquerda e uma dupla densidade na borda cardíaca direita devido à combinação
das silhuetas do AD e do AE.

O
ecocardiograma produz excelentes imagens da valva mitral, sendo o instrumento
mais importante para confirmar o diagnóstico e estratificar o risco.

<!--[if !supportLists]-->Ø&nbsp;
<!--[endif]-->Avaliação
do grau da estenose mitral: 

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<!--[if !supportLists]-->Ø&nbsp;
<!--[endif]-->Escore
de Wilkins: escore ≤
8 candidata o paciente a valvuloplastia mitral percutânea:









Avaliação
invasiva: o
cateterismo cardíaco geralmente é desnecessário para avaliar a gravidade da
estenose mitral. Caso o paciente apresente angina concomitante ou
encontrarem-se em idade comum a doença coronariana realiza-se o CATE por
antecipação cirúrgica.

Tratamento

Terapia
clínica: pacientes
assintomáticos com estenose mitral e ritmo sinusal não necessitam de nenhum
tipo de terapia. Sintomas como dispneia discreta e ortopneia podem ser tratados
apenas com diuréticos. Quando os sintomas agravam-se ou desenvolve-se
hipertensão pulmonar, é preferível uma intervenção mecânica da estenose à
terapia clínica. Pacientes com fibrilação atrial devem ter a FC controlada de
imediato com uso de diltiazem ou esmolol para fibrilação atrial aguda, ou com
digoxina oral, Beta-bloqueador ou BCC para fibrilação atrial crônica.

Terapia
mecânica: Há duas
modalidades aceitas para o tratamento intervencionista da EM: a Valvuloplastia
Mitral Percutânea por Cateter-Balão (VMCB) e a cirurgia (comissurotomia ou
troca valvar).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->VCMB: O paciente ideal apresenta os
folhetos valvares flexíveis, não calcificados e pouco acometimento subvalvar. O
critério ecocardiográfico mais utilizado na avaliação da morfologia do aparelho
valvar é o escore descrito por Wilkins, já citado anteriormente. Os pacientes
ideais são aqueles que possuem escore ≤ 8pontos. Aqueles com escore entre 9 e
11 necessitam de avaliação individualizada. As principais contraindicações à
VMCB são a existência prévia de insuficiência mitral moderada a importante,
trombo atrial esquerdo, escore ecocardiográfico de Wilkins desfavorável (acima
de 8 pontos), presença de outras valvopatias concomitantes que requeiram
tratamento cirúrgico e DAC com indicação de revascularização cirúrgica
associada

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tratamento
cirúrgico: O
restabelecimento da função valvar é realizado por técnicas reconstrutivas
denominadas plástica valvar ou, na impossibilidade dessa, por meio da
substituição da valva lesada por substitutos valvares (próteses mecânicas ou
biológicas), ou ainda utilizando-se homoenxertos heterólogos ou enxertos
autólogos. Quanto à indicação, essa modalidade de intervenção reserva-se para
pacientes sintomáticos (CF III-IV) com alguma das seguintes contraindicações à
VMCB: anatomia valvar desfavorável (escore de Wilkins superior a 8 associado a
calcificação e comprometimento do aparelho subvalvar); presença de dupla lesão
mitral com insuficiência moderada a importante; concomitância de valvopatia
tricúspide ou aórtica significativa e trombo atrial esquerdo persistente (sem
resolução após tempo adequado de anticoagulação oral).







ESTENOSE
AÓRTICA

Epidemiologia


<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Valvas
aórticas bicúspides e outras valvas congênitas anormais: aproximadamente 1% da população nasce
com valva aórtica bicúspide; há um predomínio masculino. As valvas&nbsp; bicúspides tendem a se deteriorar com o
envelhecimento. Aproximadamente 1/3 destas valvas tornam-se estenóticas, outro
terço regurgitante e o restante causa apenas pequenas anormalidades
hemodinâmicas. Quando desenvolve estenose geralmente manifesta-se em pacientes
com idade entre 40 e 60 anos. 

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Estenose
das valvas aórticas tricúspides:
alguns pacientes com valvas normais desenvolvem espessamento e calcificação
similares à que ocorrem nas valvas bicúspides. Geralmente ocorre entre 60 e 80
anos de idade. A estenose é decorrente de processo inflamatório semelhante ao
que ocorre na DAC inclusive dividindo os mesmos fatores de risco.

<!--[if !supportLists]-->v&nbsp;
<!--[endif]-->Doença
cardíaca valvar reumática:
é mais rara e geralmente acompanha estenose mitral concomitante.

Fisiopatologia

A
área aórtica normal é de 3 a 4cm2&nbsp;
poucos distúrbios hemodinâmicos ocorrem até que o orifício seja reduzido
a um terço do normal, sendo que neste momento desenvolve-se um gradiente
sistólico entre o VE e a aorta. Na sístole as pressões do VE e aorta são quase
iguais. Na estenose aórtica a pressão de VE precisa aumentar acima da pressão
aórtica para produzir um fluxo anterógrado através da valva estenótica e obter
uma pressão aceitável na circulação sistêmica. 

Uma
importante resposta compensatória à pressão do VE é o desenvolvimento de
hipertrofia concêntrica de VE.

Angina:
a reserva de
fluxo sanguíneo coronariano reduzida pode ser causada por uma diminuição
relativa no crescimento capilar para servir às necessidades do VE hipertrofiado
ou por um gradiente transcoronariano reduzido para o fluxo sanguíneo coronário
devido a uma pressão de enchimento diastólico elevada.

Sincope: na estenose aórtica a síncope
geralmente está associada ao esforço. Pode ocorrer quando ele provoca uma queda
da resistência periférica total que não pode ser compensada pelo DC. Alem
disso, as pressões do VE elevadas durante o exercício podem desencadear uma
resposta vasodepressora sistêmica que reduz a PA e produz síncope. 

IC: na estenose aórtica a contratilidade
geralmente está diminuída. A pós-carga aumentada inibe a ejeção, reduz o débito
anterógrado e leva à uma IC. Conforme a estenose aórtica progride, o depósito
de colágeno também enrijece o miocárdio e contribuí para a disfunção
diastólica. 

Diagnóstico

Exame
clínico: sopro de
ejeção sistólica audível principalmente na área aórtica e irradiado para o
pescoço. Retardo do pulso carotídeo com&nbsp;
diminuição de seu volume. O impulso apical do VE está alargado e
propulsivo porem não estará deslocado. É comum galope de B4. Na doença avançada
sinais de hipertensão pulmonar e IC são comuns.

Exames
diagnósticos: o
ECG geralmente mostra sobrecarga de VE e anormalidades no AE. A silhueta
cardíaca na radiografia de tórax pode assumir o formato de bota. A calcificação
da valva aórtica pode ser observada em perfil.

O
Ecocardiograma é fundamental para avaliar a extensão da hipertrofia de VE, do
desempenho de ejeção sistólico e da anatomia da valva aórtica. O BNP pode estar
elevado.





O
CATE geralmente é efetuado antes da cirurgia porque a maioria dos
pacientes&nbsp; com estenose aórtica está na
idade de doença coronariana.

Tratamento

Cirúrgico:
a única terapia
eficaz para a estenose aórtica consiste na troca valvar aórtica.