SÍNDROME DE HUGHES OU SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPEDE - SAF
Autor: LUCIENE MATTOS | Publicado: 2011-08-15T11:11:00-03:00

A Síndrome Antifosfolípide é uma doença de   causa desconhecida que ocorre no sangue, produzindo anticorpos (defesa) contra o   próprio organismo 				  (auto-imune), causando entupimento de vasos sanguíneos em   qualquer parte do corpo por meio de coágulos (trombose venosa e arterial),   aumentando 				  o risco de derrames cerebrais e infarto no coração. Quem possui   essa doença também pode apresentar abortos repetitivos ou morte do   feto.

A descoberta da SAF ocorreu na década de 80. 

Sabe-se que essa doença ocorre mais nas mulheres e em   qualquer raça. Ela aparece mais frequentemente nos jovens e em adultos de   meia-idade. As pessoas que possuem o Lúpus Eritematoso   Sistêmico (LES) têm de 34 a 45% de chance de apresentar a SAF.

Para o médico fazer o diagnóstico da SAF, ele analisa os sintomas   apresentados e os resultados dos exames de sangue.

A SAF pode   ser:Primária – quando a pessoa não possui outra doença auto-imune junto à SAF 
Secundária – quando, geralmente, a pessoa possui o LES ou outra doença   auto-imune 
Gestacional – quando ocorre abortos de repetição, morte fetal, pré-eclâmpsia   ou eclâmpsia

Alguns dos fatores que podem aumentar o risco de entupimento   dos vasos em pacientes com 
SAF são: obesidade, diabetes, pressão alta   (hipertensão), colesterol e frações altos (dislipidemia), fumo, alcoolismo,   estresse e falta de atividade física.


 Definição de Síndrome Antifosfolípide no site MEDCENTER 
A síndrome antifosfolípide (SAF) é  definida como a presença de trombose e/ou abortamentos, de etiologia auto-imune  na vigência de auto-anticorpos circulantes contra fosfolípides ou proteínas  associadas a fosfolípides. É uma trombofilia adquirida, diferindo de uma série de condições hereditárias que se caracterizam  por processos trombóticos de ocorrência familiar. A SAF pode ser primária,  quando aparece isolada e que corresponde à maioria dos casos; ou secundária,  quando conjuntamente presente com outra doença, mais comumente o lúpus  eritematoso sistêmico (LES). 
A doença, seja ela na sua forma  primária ou secundária, predomina no sexo feminino. Estudos de prevalência em  que se objetivou observar a freqüência de positividade dos anticorpos  antifosfolípides, não os correlacionando com a clínica, demonstram a presença  desses anticorpos entre 5% e 10% da população sadia. A prevalência aumenta com  a idade. Esses valores se elevam e podem chegar a 30%-50% nos pacientes  portadores de LES. 
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Tabela 1:  



                      ·            Anticorpos antifosfolípides positivos em    assintomáticos 
·            SAF com eventos vasculares 
·            SAF com apenas eventos obstétricos 
·         SAF catastrófica 
·            Anticorpos antifosfolípides com    manifestações não-trombóticas (condições associadas à SAF) 
 

Achados Clínicos  A manifestação clínica trombótica mais comum é a presença de trombose venosa profunda dos membros inferiores. Ocorre em 32% dos pacientes e apresenta risco de evoluir   com embolia pulmonar, o que pode   incrementar a sua morbidade e mortalidade.
A segunda manifestação trombótica mais comum é o acidente vascular   encefálico ou cerebral, acometendo o território arterial do encéfalo. Deve-se   ressaltar que a ocorrência de trombose do sistema venoso cerebral é algo comum   também na síndrome, com aparecimento de tromboses dos seios venosos   intracranianos. 
Praticamente, qualquer sistema vascular do organismo pode ser   comprometido em pacientes com SAF. Desde os territórios mais comuns, como os   descritos acima, como sistemas arteriais mais exóticos como a gastroepiplóica, o   seio petroso superior, a veia adrenal e diversos outros territórios cuja   trombose seja incomum, sendo estsa característica uma informação valiosa para   que seja iniciada uma investigação nesses pacientes para o diagnóstico de SAF.Diagnóstico Para o médico fazer o diagnóstico da SAF, ele analisa os   sintomas apresentados e os resultados dos exames de sangue  

A SAF   manifesta-se principalmente como trombose venosa profunda (TVP) dos membros   inferiores (pernas, panturrilhas ou coxas) em um grande número de pacientes e em   outros através do acidente vascular cerebral (AVC ou derrame cerebral)   .

Por vezes, é muito comum o paciente apresentar uma contagem baixa das   células do sangue dqa coagulação (plaquetas) e a isto se dá o nome de   plaquetopenia.

Os sinais e sintomas da SAF são variados e podem   comprometer praticamente qualquer órgão ou sistema do corpo humano. Algumas   manifestações mais comuns são desde manchas na pele,  tromboflebite superficial,   insuficiência cardíaca, embolia pulmonar e outras formas de doença. 

Algumas pacientes só apresentam a SAF durante a gestação com perdas   fetais de repetição; nesses casos, a trombose ocorre na placenta. Na gravidez a   SAF pode também em alguns pacientes ser responsável por pré-eclâmpsia (pressão   alta associada a inchaço no corpo e perda de proteína na urina), ecâmpsia   (pré-eclâmpsia associada a convulsão) ou ainda insuficiência da placenta em   nutri o feto.

Exames de sangue que são feitos e são essenciais para   diagnosticar SAF : Anticorpo anti-cardiolipina (aCL) IgG ou IgM: é um teste mais sensível, sendo encontrado em cerca de 60% dos pacientes com   SAF, no entanto, é menos específico, podendo ocorrer em uma variedade de outras   condições. Logo após um evento trombótico, o teste para aCL pode estar   transitoriamente negativo porque há um consumo do anticorpo pela formação do   coágulo. Recomenda-se outro teste três meses após o evento trombótico. Quanto   maior o título do aCL, maior a chance de eventos trombóticos. 
Anticoagulante lúpico (LAC): é um teste   decoagulação, sendo menos sensível (presente em 15 a 40% dos   pacientes com SAF), no entanto, raramente é positivo em outras condições além da   SAF. 
A realização dos dois testes é sempre recomendada,   tanto da aCL tanto do LAC, pois encontra-se positiva em 80% dos casos.
Anticorpo anti-beta-2-glicoproteína I   (anti-Beta-2-GPI) IgG ou IgM: foi recentemente introduzido nos critérios de SAF.   Este teste geralmente é realizado quando a aCL e LAC são negativas. 
				      				Alguns pacientes podem reagir positivamente   nos testes para sífilis gerando o VDRL falso positivo. 			  
Tratamento da SAF O primeiro estágio do tratamento da SAF é a realização de um   diagnóstico acurado baseado principalmente nos critérios de classificação   recentemente propostos. Por ter um diagnóstico diferencial amplo e por ter   muitas características clínicas inespecíficas de doenças, o tratamento do episódio agudo de trombose não difere daquele   estabelecido nos pacientes não portadores de SAF. Portanto, a infusão de heparina intravenosa 5.000UI, seguida da infusão intravenosa contínua de aproximadamente   1.000UI/hora ou a injeção subcutânea de 10.000 a 15.000 UI de 12/12 horas,   deve ser realizada, com o controle do TTPa a cada 6 horas até se obter aumento   do R desse tempo de coagulação entre 1,5 a 2 vezes.
O uso de heparinas de baixo   peso molecular também é uma opção terapêutica, com as vantagens de não   necessitar de controle laboratorial e de necessitar apenas da aplicação   subcutânea. Por outro lado, o custo individual desta heparina é maior. A dose de   enoxaparina é de 1 mg/kg/dose aplicado subcutaneamente de 12/12 horas ou 1,5   mg/kg/dia em dose única. A dalteparina pode ser aplicada na dose de 100   UI/kg/dose também duas vezes ao dia, via subcutânea.
Algumas situações especiais durante o uso de heparinas de baixo peso   molecular requerem a monitorização laboratorial do fator   anti-Xa. Dentre elas, destaca-se o excesso de peso, que alguns autores   consideram ser acima de 90   kg e outros acima de 130 kg ou IMC &gt; 32; prematuridade;   gravidez; insuficiência renal com creatinina acima de 2,5 mg/dl ou o   clearance de creatinina &lt; 30 ml/min; e, de forma importante, naqueles   indivíduos que apresentam hemorragia ou trombose na vigência de uma dose   adequada corrigida pelo peso da heparina de baixo peso molecular.
Após o episódio agudo, o tratamento a longo prazo com anticoagulante   oral é a terapia de eleição. O uso de varfarina para manter o INR do tempo de   protrombina entre 2 e 3 para os episódios de trombose venosa e entre 3 e 4, com   algumas controvérsias, para os fenômenos arteriais, é a forma adequada e   realizada nos grandes centros mundiais nos quais se estuda a SAF.Por sua vez, o estudo APASS, realizado com um grande número de   pacientes, levantou o questionamento de que a anticoagulação oral com INR entre   2 e 3 não é superior à utilização de AAS nos casos de primeiro episódio de AVC   isquêmico. A interação medicamentosa é extremamente importante naqueles   pacientes que fazem uso de anticoagulação oral (tabela 6), bem como a necessidade de   tomar cuidado com a alimentação devido às fontes de vitamina K (tabela 7)

Tabela 6:   Interações medicamentosas com a   varfarina

Redução do efeito anticoagulante
Azatioprina
Barbitúricos
Carbamazepina
Ciclofosfamida
ColestiraminaCorticosteróides
Dicloxacilina*
Diuréticos
Drogas   antitireóideas
Etanol   (uso crônico)Hidróxido   de alumínio
Fenitoína*
Fenobarbital*
Mercaptopurina
QuinidinaRifampicina*
Sucrafalto
Vitamina   C
Vitamina   K
Aumento do efeito anticoagulante
AAS
AINH em geral
Alopurinol
Amiodarona*
Andrógenos
Antidepressivos tricíclicos
Antidepressivos (IRSS)*Antifúngicos
Cimetidina*
Clofibrato
Clorpropamida
Etanol   (agudo)
Eritromicina*
Fluconazol*Hormônios   tireoidianos
Isoniazida
Metronidazol*
Omeprazol*
Paracetamol
Metilprednisolona (pulso)
Quinolonas*Salicilatos
SMX/TMP*
Ticlopidina
Tamoxifeno
Vitamina   E
Zafirlucaste*
Zileuton*
AINH: antiinflamatório não-hormonalIRSR: inibidores seletivos de recaptação de serotonina* Via interação com citocromo P450 2c9 

Tabela 7: Fontes alimentares de vitamina K





Alimentos ricos em vitamina K·         Vegetais folhosos verdes: espinafre, brócolis, alguns tipos de   alface, couve, repolho, couve de Bruxelas
·         Gorduras vegetais: óleos (canola, soja, algodão e oliva),   margarinas
·         Alimentos hipergordurosos
·         Legumes com casca
·         Alimentos processados ou refogados em óleo
·         Miúdos: fígado, coração, dobradinha
·         Maionese, temperos para saladas, molhos de tomate prontos,   principalmente com salsa
·         Atum enlatado em óleo
·         Ovos fritos
·         Creme de leite e queijos gordurosos (aumentam a absorção da   vitamina)
·         Soja e derivados, lentilha, ervilha e grão de bico
·         Vagem, quiabo, pepino, abobrinha
·         Kiwi, abacate, ameixa seca, figo, amora, uvas e abacate (frutas com   casca têm teor maior)
·         Fast-foods: hambúrgueres, pizzas, petiscos (por serem gordurosos)
·         Wafles, biscoitos recheados, panquecas
·         Oleaginosas: nozes, castanha de caju
·         Folhas verdes para preparo de chás e o grão de   café






Alimentos pobresem vitamina K·         Azeitona,   cogumelos, tomate vermelho
·         Óleos de   milho, de amendoim e manteiga (têm teor reduzido, dentre as gorduras, sendo   considerados moderados e não pobres)
·         Alimentos   hipogordurosos
·         Legumes   sem casca
·         Sopas que   não sejam tipo creme
·         Carnes com   pouca gordura e sem fritura
·         Aves e   peixes sem acréscimo de óleo
·         Molho de   tomate “simples”
·         Atum   enlatado em salmoura
·         Ovos   cozidos ou pochê
·         Laticínios   desnatados e seus derivados
·         Cereais:   arroz, trigo, aveia (e derivados)
·         Grãos:   feijão
·         Tubérculos: batata, rabanete, beterraba (a cenoura tem um teor um   pouco maior, principalmente se for cozida)
·         Sucos e   frutas cítricas
·         Frutas sem   casca
·         Lanches   com pouca gordura e sem molhos
·         Biscoitos   simples, sem recheio
·         As   infusões preparadas com as folhas: chás e café, prontos

 

CRITÉRIOS   DIAGNÓSTICOS
         Em janeiro de 2006, surgiram os mais recentes critérios diagnósticos   da SAF. São ditos critérios de Sidney, na Austrália, e compreendem a   obrigatoriedade da presença de pelo menos um critério clínico e pelo menos um   critério laboratorial. A tabela 3 traz a relação de tais itens.
 Tabela 3:   Critérios clínicos e laboratoriais da SAF
Critérios clínicos         Trombose arterial e/ou venosa e/ou de capilares, confirmada por   imagem ou histopatologia

         1 ou + óbito   fetal = 10 sem
         3 ou +   abortos espontâneos &lt; 10 sem
         1 ou +   parto prematuro (&lt; 34 sem) – eclâmpsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência   placentária

Excluir   alterações hormonais, anatômicas e cromossômicas
Critérios laboratoriais         Anticoagulante lúpico
 
<>&lt;&gt;&lt;&gt;&lt;&gt;&lt;&gt;&lt;&gt;&lt;&gt;&lt;&gt;     
    Anticardiolipina IgG ou IgM em   título médio ou alto (tabela   4)

·         Anti-ß2-glicoproteína I IgG ou IgM

Obrigatoriamente, devem-se ter duas dosagens positivas do anticorpo,   separadas por intervalo mínimo de 12   semanas
 
Tabela 4:   Títulos de Anticardiolipina

Baixo&lt; 40 GPL ou MPL
Médio40 a 80 GPL ou MPL
Alto&gt; 80 GPL ou MPL
 &nbsp;DIAGNÓSTICO   DIFERENCIALAs condições trombóticas que levam a eventos venosos devem ser   diferenciadas das trombofilias hereditárias, cuja história positiva familiar   auxilia e orienta a solicitação dos exames complementares. Nesse grupo, deve-se   considerar a presença do fator V de Leiden ou das   deficiências das proteínas C, S ou antitrombina III. E, ainda, a protrombina mutante. Condições   mais habituais como o uso de estrogênio, o periparto e a síndrome nefrótica   devem ser pesquisados sempre, bem como manifestações paraneoplásicas levando a   trombose, como a síndrome de Trousseau (neoplasia de pâncreas e tromboflebites   recorrentes). A hiper-homocisteinemia pode   levar a eventos venosos e também arteriais.Por sua vez, as condições que levam à trombose arterial podem   corresponder à hiper-homocisteinemia. Um importante diagnóstico diferencial da   SAF é a aterosclerose, cuja idade mais avançada e a presença de fatores de risco   depõem a favor dessa última condição. As vasculites sistêmicas devem ser   lembradas, principalmente a doença de Behçet. Nas crianças,   deve-se lembrar das cardiopatias congênitas com possíveis embolizações, as   malformações arteriais do SNC e a doença de Moyamoya. Em adultos, a fibrilação   atrial crônica e a endocardite infecciosa com embolização periférica também   podem ser uma possibilidade.Outras condições que podem evoluir com plaquetopenia são a púrpura   trombocitopênica idiopática (PTI), a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT),   a síndrome hemolítico-urêmica (SHU), trombocitopenia   induzida por heparina (TIH) e a coagulação   intravascular disseminada (CIVD). Na presença de esquizócitos, lembrar   sempre da PTT e SHU.Em relação às perdas gestacionais, deve-se, sempre que possível,   pesquisar alterações anatômicas, genéticas e malformações no feto, além de   sorologias para doenças infecciosas que produzam teratogenicidade (toxoplasmose,   rubéola, sífilis, citomegalovirose, herpes, Aids; mnemônico: Torscha). Deve-se   sempre observar se não há alterações hormonais maternas ou anatômicas uterinas,   além do uso de álcool ou drogas que predisponham à perda fetal   recorrente. 

Tabela 5:   Diagnósticos diferenciais de SAF segundo a manifestação
Trombose   venosa·         fator V de Leiden
·         Deficiência de proteína   C ou S
 
·         Deficiência de   antitrombina III
·         protrombina mutante
·         Hiperhomocisteinemia
·         Condições clínicas: AVC, periparto, síndrome nefrótica,   pós-operatório etc.

Trombose   arterial·         Aterosclerose
·         Vasculites sistêmicas
·         Hiperhomocisteinemia
·         Cardiopatias congênitas
·         Fibrilação atrial crônica
·         Endocardite infecciosa

plaquetopenia·         PTI
·         PTT
·         SHU
·         TIH
·         CIVD

Perda   gestacional·         Malformação fetal ou uterina
·         Toxoplasmose
·         Rubéola
·         Sífilis
·         Citomegalovirose
·         Herpes
·         Aids
·         Drogas

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DR. JOZÉLIO FREIRE DE CARVALHODoutor em Reumatologia e Médico Assistente da Disciplina de   Reumatologia , Chefe do ambulatorio de SAF  		      do Hospital das Clínicas da   Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulohttp://www.safbrasil.org/oqueue.html