Cadeia Cinética Fechada na Paralisia Cerebral Atetóide
Autor: Movidos a Fisioterapia | Publicado: 2012-12-04T17:46:00-08:00

Em 1843, Little, 
descreveu, pela primeira vez, a encefalopatia  crônica da infância, e a 
definiu como patologia ligada a diferentes  causas e caracterizada, 
principalmente, por rigidez muscular.
 Em 1862,  estabeleceu a relação entre esse quadro e o parto anormal. 
Freud, em  1897, sugeriu a expressão paralisia cerebral (PC), que, mais 
tarde, foi  consagrada por Phelps, ao se referir a um grupo de crianças 
que  apresentavam transtornos motores mais ou menos severos devido à 
lesão do  sistema nervoso central (SNC). 1
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Desde o Simpósio de Oxford, em 1959, a expressão PC foi 
definida  como "seqüela de uma agressão encefálica, que se caracteriza, 
 primordialmente, por um transtorno persistente, mas não invariável, do 
 tono, da postura e do movimento, que aparece na primeira infância e que
  não só é diretamente secundário a esta lesão não evolutiva do 
encéfalo,  senão devido, também, à influência que tal lesão exerce na 
maturação  neurológica". A partir dessa data, PC passou a ser 
conceituada como  encefalopatia crônica não evolutiva da infância que, 
constituindo um  grupo heterogêneo, tanto do ponto de vista etiológico 
quanto em relação  ao quadro clínico, tem como elo comum o fato de 
apresentar  predominantemente sintomatologia motora, à qual se juntam, 
em diferentes  combinações, outros sinais e sintomas. 1
  &nbsp;A classificação das encefalopatias crônicas da infância pode ser 
feita  de várias formas, levando em conta o momento lesional, o local da
  lesão, a etiologia, a sintomatologia ou a distribuição topográfica. N 
 apresente pesquisa preferimos uma classificação baseada em aspectos  
anatômicos e clínicos, por ser mais didática e por enfatizar o sintoma  
motor, que é o elemento principal do quadro clínico1:  1) espásticas ou piramidais; 2) coreoatetósicas ou extrapiramidais; 3) atáxicas; 4) mistas.  OBJETIVOS   
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O objetivo da presente pesquisa é ressaltar a paralisia  
cerebral do tipo atetósica, bem como alertar aos Fisioterapeutas  
neuropediatras a existência e importância do uso da técnica de cadeia  
cinética fechada na terapêutica de crianças portadoras de tal  
classificação citada.  MATERIAL  E MÉTODOS 
  &nbsp;&nbsp;&nbsp; Foi realizada uma pesquisa bibliográfica que é construída  
partindo-se de materiais já escritos anteriormente, como livros e  
artigos científicos. A presente pesquisa é do tipo exploratória, que têm
  como proporcionar maior familiaridade com o problema, com vistas a  
torná-lo mais explícito ou a construir hipóteses. Tem ainda como método 
 de abordagem o dedutivo, que a partir de uma visão geral chega-se a um 
 caso específico. A técnica de pesquisa utilizada foi a documentação  
indireta, que baseia-se em dados obtidos por outras pessoas,&nbsp; através da
  pesquisa bibliográfica de&nbsp; livros, revistas e outras publicações. 

PARALISIA CEREBRAL NA  FORMA ATETÓSICA 
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A forma atetóide da PC tem sua incidência variável de um país  
para outro, em função dos cuidados dispensados aos recém-nascidos, pois 
 sua etiologia está ligada a uma impregnação amarelada dos núcleos da  
base, causada pela icterícia neonatal grave, que geralmente vem  
associada à asfixia neonatal.3&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O  lactante hipotônico pode evoluir
 para criança com atetose.  Freqüentemente, os movimentos atetóides não 
são percebidos até que o  bebê tente posturas antigravitacionais, o que 
vem associado à retenção  de reflexos primitivos e ao desenvolvimento 
neuro-psico-motor. 4  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As
 características típicas da criança atetóide aparecem à medida  que ela 
se desenvolve. Essas características podem ser representadas  pelo tônus
 flutuante de extremidades, instabilidade postural,  dificuldade nas 
aquisições motoras, presença de padrões posturais  assimétricos 
associados a atividades reflexas, principalmente o reflexo  tônico 
cervical assimétrico (RTCA) e o reflexo tõnico cervical simétrico  
(RTCS), reações de equilíbrio e de endireitamento anormais, alterações  
na graduação do movimento, alteração na coordenação viso-manual,  
movimentos involuntários e bastante desorganizados.5,6,7&nbsp;
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A criança atetóide não tem estabilidade durante a execução das  
atividades do seu dia-a-dia devido a um tônus flutuante. Associada a  
isso encontra-se
 a presença de assimetrias posturais causadas pela  presença dos 
reflexos tônicos, levando a uma falsa aparência de  estabilidade na 
tentativa de obter um ponto mais fixo.1,7,8,9
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No primeiro mês, há intensa hipertonia em extensão, que faz o
  RN assumir a posição de opistótono, com acentuação do reflexo tônico  
cervical, que perdura por vários meses, em vez de se atenuar e  
desaparecer no decorrer do segundo mês, conforme se observa nas crianças
  normais. Ao fim de alguns meses, em geral no decorrer do segundo ano 
de  vida, surgem as hipercinesias difusas com caráter atetótico. A  
movimentação voluntária é escassa e perturbada pelas hipercinesias. A  
deglutição é difícil e a mastigação, em muitos casos, nunca chega a se  
desenvolver. No caso daqueles que conseguem falar, a articulação verbal é
  extremamente disártrica e dificilmente inteligível.9,10,11&nbsp;
  Nos casos mais leves, todas essas manifestações se apresentam  
atenuadas. Há atraso no ultrapassar das etapas do desenvolvimento  
psicomotor, notando-se como um dos primeiros sintomas a má distribuição 
 do tônus muscular, havendo hipertonia dos eretores da cabeça e do  
tronco, porém bem menos intensa que a encontrada nos membros. 12  CADEIA CINÉTICA FECHADA &nbsp;
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os exercícios em cadeia cinética fechada (CCF) referem-se ao  
movimento que ocorre quando o corpo se move sobre um segmento distal  
fixo. Esses exercícios são realizados em posturas funcionais com algum  
grau de apoio de peso e podem envolver ações musculares concêntricas,  excêntricas ou isométricas. 13,14
 &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  Além de colocar uma carga sobre os músculos, esses exercícios 
também  colocam carga sobre ossos, articulações e tecidos moles 
não-contráteis,  tais como ligamentos, tendões e cápsulas articulares. 13
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Embora atividades em CCF estejam geralmente associadas com 
função  de membros inferiores (MMII), estes são também importantes na 
melhora  da função dos membros superiores (MMSS), particularmente no  
desenvolvimento da musculatura da cintura escapular, por promover uma  
maior estabilidade, levando dessa maneira a uma funcionalidade dos MMSS 
 para as atividades manuais. 14 &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;  
Assim sendo, os exercícios em CCF têm como função principal promover a  
estabilidade postural, e, conseqüentemente, melhorando a força, potência
  e resistência à fadiga, equilíbrio, simetria, coordenação e agilidade 
 durante a realização de atividades funcionais. 15,16
  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Acredita-se que os exercícios em CCF possam auxiliar as crianças
  atetóides a melhorar a estabilidade postural, devido a uma ativação 
dos  mecanoreceptores articulares bem como a simetria dos movimentos.  
Proporcionam também estímulo dos proprioceptores que informam sobre a  
tensão muscular e dos tendões e sobre a posição das articulações. 15

 DISCUSSÃO 
 A presença de  tônus flutuante na criança atetóide ocasiona um 
movimento involuntário  caracterizado pela contração dos músculos 
agonistas e liberação dos  antagonistas. Portanto, ao contrair os 
músculos agonistas para uma  movimentação funcional, a criança não 
consegue manter uma certa tensão  muscular dos músculos antagonistas, 
necessária para a realização de um  movimento fluente e adequado, 
fazendo com que ocorra a utilização de  padrões de movimentos anormais, 
gerando os movimentos esteriotipados  involuntários. Outro fator que
 prejudica a realização do movimento é  a inibição da relação recíproca 
normal entre agonista e antagonista, o  que torna impossível o movimento
 de uma articulação sem que ocorra o  movimento de toda a extremidade.
 Assim, se há um tônus muscular  anormal, pode haver um movimento 
desordenado, um repertório de  movimentos limitados produzindo um input 
sensorial anormal ao sistema  nervoso central, e a presença inadequada 
das reações de equilíbrio,  acentuando a presença dos padrões de 
movimentos anormais. A presença  da alteração na coordenação 
visomotora contribui para a realização de  movimentos anormais, pois não
 vai haver movimentos independentes de  olhos e cabeça e a postura 
assimétrica da cabeça afeta todo o equilíbrio  e estabilidade postural, 
dificultando a realização das atividades  funcionais. &nbsp;O tônus 
postural normal proporciona ao individuo uma  estabilidade postural 
suficiente para mantê-lo em posturas contra a  gravidade, permitindo 
maior seletividade dos movimentos para realização  das atividades 
funcionais. Normalmente as crianças com PC atetóide  tem a 
persistência de reflexos primitivos, principalmente o RTCA e RTCS  
dificultando o movimento ativo dos músculos flexores do tronco e a  
simetria das cinturas escapular e pélvica, dificultando a seletividade  
dos movimentos. Pelo fato de não integrarem os reflexos tônicos  
adequadamente, ocorre uma alteração na diferenciação normal de  
movimento, o que pode refletir na incapacidade da criança em dissociar  
as respostas do movimento. Em um desenvolvimento normal, a integração  
das reações reflexas segue uma seqüência que se correlaciona com a  
aquisição das habilidades motoras. Um fator que contribui para uma  
dificuldade na estabilidade postural, além do tônus e da presença das  
assimetrias, é a dificuldade que a criança atetóide tem para se  
organizar e responder aos estímulos sensoriais. Para obter melhora  
em relação à estabilidade postural deve ser usados os exercícios em  
cadeia fechada, pois esses proporcionam um apoio e descarga de peso,  
ocorrendo um aumento na estimulação dos mecanoreceptores que estão  
dentro e ao redor das articulaões, estimulando assim a co-contração  
muscular e promovendo dessa maneira uma melhor estabilidade articular.
  Com o suporte de peso nos pés e mãos, promovida pela CCF, vai haver 
uma  melhor distribuição do tônus, alinhamento e estímulos sensoriais ao
  nível das articulações, contribuindo para uma melhora da estabilidade.
  A co-contração é a contração simultânea de agonistas e antagonistas 
que  estão ao redor de uma mesma articulação e atuam para a realização 
de um  movimento. Essa co-contração atua aumentando a rigidez articular,
  melhorando a estabilidade e o movimento organizado. A distribuição
  do peso corporal parece ser um fator significativo que influencia a  
estabilidade postural. Os MMII devem contribuir para essa estabilidade  
na posição sentada. Contudo sua eficácia será reduzida se não houver uma
  ação efetiva da musculatura contra a gravidade.  CONCLUSÃO 
  Assim, verificando-se os efeitos da CCF na criança atetóide,  
preconiza-se que todas as crianças que tenham tido icterícia neonatal  
recebam o tratamento baseado em CCF de movimento de forma precoce,  
associado à simetria, para que as conseqüências das atividades reflexas e
  do tônus flutuante exarcebado não exerçam tanta influência nas  
realizações de suas atividades cotidianas.  REFERÊNCIAS  1. Rotta NT.  Paralisia Cerebral, novas perspectivas terapêuticas. Jornal de Pediatria 2202;  78: 48-54. 2. Diament A, Cypel  S. Neurologia Infantil.&nbsp; Atheneu; 1996.  p. 102-53.  3. Shepherd RB.  Fisioterapia em Pediatria. 3a Ed. São Paulo: Santos, 1995. 
  4. Gregório C, et al. Evolução Neuromotora de um recém-nascido  
pré-termo e correlação com os fatores perinatais. Fisioterapia Brasil  
2002; 4: 01- 5. Gauzzi LD. Classificação da Paralisia Cerebral. In  
Lima CLA, Fonseca LF. Paralisia Cerebral: neurologia, ortopedia,  
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  11. Kisner C, Colby LA. Exercicios resistidos. In: Kisner C, Colby LA.
  Exercicios terapêuticos: fundamentos e tecnicas. São Paulo: Manole;  
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  14. Bobath B, Bobath K. Um pequeno dicionário para os pais. Mulerr M. 
 In Apostila do curso Neuro-evolutivo de Bobath, Petrópolis, Rio de  
Janeiro; 2006. 15. Edwards S. Uma análise do movimento normal como  
base para o desenvolvimento das técnicas de tratamento. In: Edwards S.  
Fisioterapia Neurológica: uma abordagem centrada na resolução de  
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Terapia ocupacional em paralasia cerebral atetóide e atáxica. In Souza  
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 Tecklin JS. Fisioterapia Pediátrica. São Paulo: Artmed; 2002. p.&nbsp;  
98-115.

 Autor(a): Alana Moura Di Pace  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Fabíola Mariana Rolim de Lima  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Valéria Matos  Leitão de Medeiros &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;Rosângela Guimarães