Dependência Química
Autor: CAPS I - REVIVER | Publicado: 2013-06-13T20:29:00-07:00




Dependência
Química





Há&nbsp; dois fatos importantes que precisam ser
considerados na atualidade:

&nbsp;1) Nas&nbsp; últimas décadas houve um
incontestável avanço&nbsp;&nbsp; das ciências que estudam os fenômenos mentais,
com&nbsp; descobertas de importantes psicofármacos e comprovação&nbsp;&nbsp; da
eficácia de numerosas técnicas&nbsp; terapêuticas&nbsp; psico-sociais;

&nbsp;2) A&nbsp; ancestral relação do ser humano
com substâncias psicoativas ganhou notoriedade por diversas razões, desde&nbsp;
o aumento e banalização do uso, até questões&nbsp;&nbsp; econômicas estimando
os custos diretos e indiretos relacionados&nbsp;&nbsp; aos transtornos pelo uso
em cerca de 300 bilhões de dólares&nbsp; anuais, só nos Estados Unidos.

&nbsp;Assim&nbsp; sendo, quando se pensa no
tratamento das dependências químicas&nbsp; faz-se necessário e útil estabelecer
seus princípios gerais para que se possa ao mesmo tempo, afastar preconceitos
marginalizantes, proporcionar eficácia baseada&nbsp; em&nbsp; evidência
científica e obter avanços na&nbsp; assistência àqueles que sofrem com este
problema.

&nbsp;A&nbsp; seguir delinearemos breves linhas a
respeito destes princípios,&nbsp; tomando como base duas importantes e
reconhecidas instituições normatizadas do assunto: Instituto Nacional de Abuso
de Drogas – NIDA (National Institute on Drug Abuse)/EUA e Associação&nbsp;
Psiquiátrica Americana – APA (American Psuchiatric&nbsp; Association).

&nbsp;Embora&nbsp; proceda a crítica de que tais
fontes de referência não&nbsp; possam ser transponíveis integralmente à
realidade de&nbsp; uma outra cultura como a nossa, é inegável que sua&nbsp;
tradição em pesquisa e clínica baseada em&nbsp; evidência tem muito a oferecer
como caminho norteador da busca&nbsp; de excelência. Estas normas já se encontram
muito bem&nbsp; estabelecidas na área de dependência química, mas&nbsp;
necessitam de adaptação ao contexto brasileiro.





&nbsp;1.&nbsp; PRINCÍPIOS DE&nbsp; TRATAMENTO
EFETIVO – UM GUIA BASEADO EM PESQUISA





1.1&nbsp; Não&nbsp; há&nbsp; um tratamento único,
que seja apropriado para todos
É muito&nbsp; importante que haja uma combinação adequada entre tipo&nbsp; de
ambiente, intervenções e serviços para cada&nbsp; problema e necessidade da
pessoa, contribuindo para o sucesso do&nbsp; tratamento e para o retorno a uma
vida produtiva na família,&nbsp;&nbsp;trabalho&nbsp;e
sociedade.

1.2&nbsp; O&nbsp; tratamento deve&nbsp; estar
sempre disponível

Considerando que os&nbsp; dependentes químicos
possam ter dúvidas sobre se&nbsp; iniciam ou não um tratamento, é muito
importante&nbsp; aproveitar a oportunidade quando eles sinalizam estar prontos
para o&nbsp; mesmo. Pode-se perder candidatos potenciais para o tratamento,
caso&nbsp; este não esteja disponível imediatamente ou não&nbsp; seja acessível
com facilidade.

1.3&nbsp; O&nbsp; tratamento&nbsp; efetivo deve
contemplar as várias necessidades da pessoa, não&nbsp; somente o seu uso de
drogas
Para ser efetivo, o&nbsp; tratamento deve ser dirigido ao uso de drogas, mas
também a&nbsp; qualquer outro problema médico, psicológico, social,
profissional e jurídico da pessoa.

1.4&nbsp; O&nbsp; plano de&nbsp; tratamento deve
ser continuamente avaliado e, se for o caso, modificado para assegurar que se
mantenha atualizado com as mudanças&nbsp; nas necessidades da pessoa
Um&nbsp; paciente pode&nbsp; necessitar de combinações de serviços que
variam&nbsp; durante o tratamento e recuperação. Além do&nbsp; aconselhamento
ou psicoterapia, o paciente pode necessitar também&nbsp; de medicamentos,
outros serviços médicos, terapia&nbsp; familiar, orientação educacional (para
os filhos), orientação vocacional e outros serviços sociais&nbsp; e/ou legais.
É fundamental que o tratamento esteja apropriado&nbsp; a idade, sexo, grupo
étnico e cultural do paciente.

1.5&nbsp; É&nbsp; importante&nbsp; que o paciente
permaneça durante um período adequado de&nbsp; tempo no tratamento.

A duração&nbsp; apropriada do tratamento para uma
pessoa depende de seus problemas e&nbsp; necessidades. As investigações indicam
que na maioria&nbsp; das vezes, começa-se a se verificar uma melhoria
significativa&nbsp; depois de três meses de tratamento. Quando se chega a
este&nbsp; ponto, os tratamentos adicionais podem culminar em uma
recuperação&nbsp; acelerada. Considerando que muitas pessoas abandonam
cedo&nbsp; este processo, os programas devem incluir estratégias que&nbsp;
comprometam e mantenham os pacientes no tratamento.

1.6&nbsp; O&nbsp; aconselhamento (individual e/ou
em grupo) e outros tipos de psicoterapias comportamentais são componentes
indispensáveis do tratamento efetivo para a dependência;

Durante&nbsp; a&nbsp; terapia, os&nbsp; pacientes
tratam de seus problemas de motivação,&nbsp; desenvolvem habilidades para
recusar o uso da droga. Substituem&nbsp; atividades em que se utilizavam das
substâncias por outras&nbsp; úteis e construtivas em que não há o uso de
drogas, e melhoram suas estratégias para a resolução&nbsp; de problemas. A
psicoterapia comportamental também melhora as&nbsp; relações interpessoais e
facilita a reinserção&nbsp; do indivíduo em sua família e na própria&nbsp;
comunidade.&nbsp;

1.7&nbsp; Para&nbsp; muitos&nbsp; pacientes, os
medicamentos formam um elemento importante do&nbsp; tratamento, especialmente
quando se combinam com os diferentes tipos&nbsp; de terapia.

A&nbsp; metadona&nbsp; e o L-a-acetilmetadol (LAAM)
são muito efetivos para ajudar&nbsp; aqueles indivíduos dependentes de heroína
e outros&nbsp; opióides, pois auxiliam na estabilização de suas&nbsp; vidas e
na redução do uso de drogas. O naltrexone&nbsp; também é um medicamento eficaz
para dependentes de&nbsp; opióides que sofrem de dependência ai álcool ao&nbsp;
mesmo tempo. Para os fumantes, os produtos que substituem a nicotina&nbsp;
(adesivos e gomas de mascar) ou a medicação (bupropiona) podem ser componentes
efetivos do tratamento. Para&nbsp; pacientes com outros transtornos mentais
associados à&nbsp; dependência de drogas, a combinação de&nbsp; tratamentos
psicológicos e medicamentosos é crucial&nbsp; para o sucesso.



IMPORTANTE:&nbsp; No Brasil,&nbsp; as seguintes
medicações podem ser utilizadas na prática&nbsp; clínica como adjuvantes no
tratamento específico da&nbsp; dependência de substâncias psicoativas:

para álcool: dissulfiram, naltrexone e acamprosato
para nicotina: bupropiona e reposição de nicotina
para opióides: naltrexone e clinidina. A metadona (um opióide
     sintético, quem tem ser uso preconizado em nosso meio como analgésico),
     embora efetiva como fármaco de reposição em dependência à opióides, não
     tem seu uso liberado oficialmente para este fim no Brasil.&nbsp;


1.8&nbsp; No&nbsp; caso de&nbsp; indivíduos com
problemas de dependência ou abuso de&nbsp; drogas que ao mesmo tempo apresentam
outros transtornos mentais,&nbsp; deve-se tratar os dois problemas de uma
maneira integrada

Frequentemente &nbsp;se&nbsp; veem &nbsp;transtornos de dependência e outros
transtornos&nbsp; mentais num mesmo indivíduo. Os pacientes que apresentam
as&nbsp; duas condições devem ser avaliados e tratados conforme&nbsp; ambos os
transtornos.

1.9&nbsp; A&nbsp; desintoxicação&nbsp; médica é
apenas a primeira etapa do tratamento para a&nbsp; dependência e, por si só,
pouco faz para modificar o uso&nbsp; de drogas em longo prazo.

A&nbsp; desintoxicação&nbsp; médica trata
cuidadosamente de sintomas físicos agudos&nbsp; da síndrome de abstinência, que
ocorrem quando se deixa&nbsp; de usar alguma droga. Ainda que a desintoxicação
por si&nbsp; só raramente seja suficiente para ajudar as pessoas&nbsp;
dependentes a conseguir abstinência em longo prazo, para alguns&nbsp;
indivíduos serve como um precursor fortemente indicado para o&nbsp; tratamento
efetivo da dependência de drogas.&nbsp;

1.10&nbsp; O&nbsp; tratamento não&nbsp; precisa ser
voluntário para ser efetivo

O tratamento pode ser&nbsp; facilitado pela forte
motivação do paciente.&nbsp; Entretanto, medidas compulsórias ou recompensas
dentro da&nbsp; família, do ambiente de trabalho ou do próprio sistema&nbsp;
judiciário podem incrementar significativamente a porcentagem de indivíduos que
entram e que se mantém no processo,&nbsp; bem como o sucesso do tratamento da
dependência de drogas.&nbsp;

1.11&nbsp; O&nbsp; uso de drogas&nbsp; durante o
tratamento deve ser supervisionado constantemente

Durante o período&nbsp; de tratamento, há risco de
recaídas ao uso de&nbsp; substâncias psicoativas. A supervisão objetiva do uso
de drogas e álcool durante o tratamento, incluindo análise de urina ou outros
exames, pode ajudar o paciente a resistir a seus&nbsp; impulsos de usar estas
substâncias. Este tipo de supervisão&nbsp; também pode proporcionar uma
evidência precoce do uso de&nbsp; drogas, para que o plano de tratamento do
paciente possa ser&nbsp; reajustado. Informar os resultados aos pacientes, cujo
resultado&nbsp; tenha sido positivo para o uso recente de substâncias, pode
ser&nbsp; um elemento importante no processo de tratamento.&nbsp;

1.12&nbsp; Os&nbsp; programas de&nbsp; tratamento
devem incluir exames para HIV/AIDS, hepatite B e C,&nbsp; tuberculose e outras
enfermidades infecciosas, conjuntamente com a&nbsp; terapia necessária para
ajudar aos pacientes a modificar ou&nbsp; substituir aqueles comportamentos que
os colocam a si e aos outros em&nbsp; risco de serem infectados
A&nbsp; terapia pode ajudar&nbsp; aos pacientes a evitar comportamentos de alto
risco. Também&nbsp; pode ajudar as pessoas que já estão infectadas a manejar
sua doença.&nbsp;

1.13&nbsp; A&nbsp; recuperação&nbsp; da dependência
de drogas pode ser um processo em longo prazo e&nbsp; frequentemente requer
várias tentativas de tratamentos
Tal&nbsp; como em outras&nbsp; doenças crônicas, a recaída pode ocorrer
durante&nbsp; ou depois de tentativas exitosas de tratamento. Os pacientes
podem&nbsp; necessitar de tratamentos prolongados e várias tentativas de&nbsp;
tratamento para poder conseguir a abstinência em longo prazo e&nbsp; um
funcionamento completamente reestabelecido. Participação&nbsp; em programas de autoajuda
durante e depois do tratamento serve de&nbsp; apoio para a manutenção da
abstinência.&nbsp;





2.&nbsp; TRANSTORNOS&nbsp; RELACIONADOS AO USO DE
SUBSTÂNCIAS –&nbsp;PRINCÍPIOS&nbsp; E ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO
PSIQUIÁTRICO EM GERAL



Baseado&nbsp; na tradução&nbsp; de parte da
publicação da APA – (Guia prático&nbsp; para o tratamento de pacientes com
transtornos pelo uso de&nbsp; substâncias como álcool, cocaína e opióides),
recomendamos o seguinte:&nbsp;



RESUMO&nbsp; DAS&nbsp; RECOMENDAÇÕES



Este&nbsp; sumário tem&nbsp; a intenção de prover
uma visão panorâmica&nbsp; da organização e escopo de recomendações&nbsp; do
guia prático completo ao qual faz parte. O tratamento de&nbsp; indivíduos com
transtornos relacionados ao uso de substâncias&nbsp; psicoativas (que doravante
abreviaremos neste texto como TUS) requer&nbsp; a consideração de muitos
fatores e não pode ser&nbsp; adequadamente revisado em um breve resumo. O
leitor é&nbsp;&nbsp;&nbsp; encorajado a consultar o guia completo (disponível&nbsp;On
line&nbsp; no endereço:&nbsp;http://www.psych.org/psych_pract/treatg/pg/pg_substance.cfm)
para obter recomendações específicas de&nbsp; tratamento.&nbsp;

Sistema&nbsp; Codificador 

Cada&nbsp; recomendação&nbsp; é identificada como
pertencente a uma de três categorias&nbsp; de endosso, indicado através de um
numeral romano entre&nbsp; parênteses seguinte à recomendação.&nbsp;

As&nbsp; três&nbsp; categorias representam
variáveis níveis de&nbsp; confiabilidade clínica:&nbsp;

<!--[if !supportLists]-->(I)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Recomendado&nbsp; com substancial confiabilidade
clínica

<!--[if !supportLists]-->(II)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Recomendado &nbsp; com moderada confiabilidade
clínica

<!--[if !supportLists]-->(III)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pode ser recomendado com base em
circunstâncias&nbsp; individualizadas

&nbsp; 



 

  
  
Princípios Gerais

 

  
  


&nbsp;Indivíduos com TUS são heterogêneos em relação às
  características clinicamente importantes.

  
  
número
       e tipo de substância utilizada


 

  
  
severidade
       do transtorno e grau de prejuízo no funcionamento associado


 

  
  
condições
       médicas gerais e psiquiátricas associadas


 

  
  
forças
       (fatores protetores e de adaptabilidade) e vulnerabilidades próprias de
       cada paciente


 

  
  
O
       contexto social e ambiental no qual o indivíduo vive e será tratado.


 

  
  


Tais pacientes serão afetados em várias áreas de seu funcionamento e
  requerem tratamento multiprofissional.&nbsp; Este tratamento pode ser pensado
  como ocorrendo em fases.

  
  
Fase
       de avaliação


 

  
  
tratamento
       de quadros de intoxicação e abstinência, quando necessário.


 

  
  
desenvolvimento
       e implementação de uma estratégia global de acompanhamento


 





2.1&nbsp; Elementos da&nbsp; Avaliação

Uma&nbsp; avaliação&nbsp; psiquiátrica completa é
essencial para guiar o&nbsp; tratamento de indivíduos com TUS. Esta
avaliação&nbsp; pode incluir:

história atual e pregressa detalhada do uso de
     substâncias e seus efeitos sobre o funcionamento cognitivo, psicológico,
     comportamental e fisiológico do paciente;&nbsp;
exame e história médica geral e psiquiátrica;&nbsp;
história dos tratamentos psiquiátricos prévios
     e seus resultados;&nbsp;
história familiar e social;&nbsp;
testagem toxicológica de drogas de abuso; e&nbsp;
outros exames laboratoriais para ajudar a
     confirmar a presença ou ausência de comorbidades freqüentemente associadas
     com TUS.&nbsp;


2.2&nbsp; Gerenciamento&nbsp; Psiquiátrico

Gerenciamento&nbsp; psiquiátrico é a base do
tratamento de TUS. O manejo&nbsp; psiquiátrico tem os seguintes objetivos:

estabelecer e manter uma aliança terapêutica&nbsp;
monitorar o estado clinico do paciente&nbsp;
tratar os estados de intoxicação e abstinência&nbsp;
desenvolver e facilitar aderência ao plano
     terapêutico&nbsp;
prevenir a recaída&nbsp;
providenciar psico-educação sobre TUS&nbsp;
reduzir a morbidade e seqüelas associadas&nbsp;


Geralmente,&nbsp; o manejo&nbsp; psiquiátrico é
combinado com tratamentos específicos&nbsp; levados em colaboração e
co-participação de profissionais de várias disciplinas e atuantes em
vários&nbsp; tipos e locais de tratamento, incluindo comunidades terapêuticas,
clínicas, hospitais, programas de desintoxicação,&nbsp; tratamentos
ambulatoriais e de internação.&nbsp;

2.3&nbsp; Tratamentos&nbsp; Específicos

Abordagens&nbsp; farmacológicas e psicossociais não
serão&nbsp; revisadas especificamente neste resumo, embora sejam geralmente&nbsp;
estudadas e aplicadas no contexto de programas de tratamento que&nbsp; combinam
diferentes modalidades de tratamento. Vale salientar aqui&nbsp; que é incomum
que uma única abordagem seja efetiva&nbsp; quando utilizadas
isoladamente.&nbsp;

2.4&nbsp; Tratamentos Farmacológicos

Abordagem&nbsp; farmacológica&nbsp; é benéfica para
determinados pacientes com TUS. As&nbsp; categorias de tratamento farmacológico
são:&nbsp;

medicações para tratar os estados de intoxicação e abstinência&nbsp;
medicações usadas para reduzir os efeitos reforçadores (que promovem
     ou facilitam a auto-administração) das substâncias de abuso&nbsp;
medicações que desencorajam o uso de substâncias por induzir
     conseqüências desagradáveis através da interação do fármaco com a droga de
     abuso ou através do acoplamento do uso da droga com um desprazer
     (condicionamento induzido pela droga)&nbsp;
terapia de substituição por agonista&nbsp;
medicações para tratar comorbidades psiquiátricas&nbsp;


2.5&nbsp; Tratamentos Psicossociais

Abordagens&nbsp; psicossociais&nbsp; são
componentes essenciais de um programa completo de&nbsp; tratamento dos TUS.
Embora haja poucos estudos controlados e muitos&nbsp; deles tenham limitações
metodológicas, as&nbsp; informações disponíveis, somados à&nbsp; experiência
clínica, indicam que as seguintes formas de&nbsp; tratamento são eficazes:

psicoterapia cognitivo-comportamental&nbsp;
psicoterapia comportamental&nbsp;
psicoterapia psicodinêmica/interpessoal&nbsp;
psicoterapia de grupo e familiar&nbsp;
participação em grupos de auto-ajuda (AA –
     Alcoólicos Anônimos, NA – Narcóticos Anônimos, outros)&nbsp;


2.6&nbsp; Formulação&nbsp; e Implementação de um
Plano de Tratamento

Os objetivos/metas de&nbsp; tratamento e a escolha
de modalidades específicas necessárias&nbsp; para atingir estas metas podem
variar entre diferentes pacientes e&nbsp; para um mesmo paciente em diferentes
fases do transtorno. Já&nbsp; que muitos desses transtornos são condições&nbsp;
crônicas, os pacientes usualmente requerem tratamento de&nbsp; longo-tempo,
embora a intensidade e os componentes específicos&nbsp; possam variar no tempo.
Um plano de tratamento é desenvolvido&nbsp; incluindo os seguintes elementos:

gerenciamento psiquiátrico&nbsp;
uma estratégia para promover abstinência ou reduzir os efeitos do
     uso de substâncias psicoativas&nbsp;
esforços para aumentar a adesão continuada ao programa de
     tratamento, à prevenção da recaída e à melhora do funcionamento global do
     sujeito&nbsp;
tratamentos adicionais necessários para pacientes com comorbidades
     clínicas ou psiquiátricas&nbsp;


2.7&nbsp; Regime de&nbsp; Tratamento

O regime de tratamento&nbsp; varia em função da
disponibilidade de modalidades&nbsp; específicas de tratamento, do grau de
restrição ao acesso às substâncias que são provavelmente&nbsp; abusadas, da
disponibilidade de cuidados médicos gerais e&nbsp; psiquiátricos e do meio
geral e filosofia de tratamento a ser&nbsp; indicado.

Pacientes devem ser&nbsp; tratados no regime menos
restritivo possível e que&nbsp; provavelmente seja seguro e eficaz. Decisões
acerca do regime&nbsp; devem ser baseadas:

na habilidade do paciente em cooperar com o tratamento oferecido e
     se beneficiar dele&nbsp;
na estrutura e suporte necessários&nbsp;
na habilidade do paciente em conter seu uso de substâncias
     psicoativas&nbsp;
na habilidade de evitar comportamentos de risco&nbsp;
na necessidade de tratamentos específicos somente disponíveis em
     certos regimes&nbsp;&nbsp;


Pacientes&nbsp; movem-se de&nbsp; um nível de
cuidado a outro baseado nos fatores acima e&nbsp; deve-se avaliar a sua
habilidade de beneficiar-se seguramente através&nbsp; dos diferentes níveis de
cuidados.&nbsp;

Os&nbsp; regimes comumente&nbsp; disponíveis para tratamento
incluem:

regimes hospitalares&nbsp;
regimes de tratamento “residencial”,
     conhecidos em nosso meio comumente por Comunidades Terapêuticas&nbsp;
hospitalização parcial, comumente chamados de
     Centro-dia ou Hospital-dia&nbsp;
regimes ambulatoriais


A&nbsp; duração&nbsp; do tratamento deve ser
determinada de acordo com as necessidades de&nbsp; um dado individuo e podem
variar de poucos meses a vários&nbsp; anos. A monitoração para o uso de
substância deve&nbsp; ser intensificada nos períodos de alto risco para
recaída,&nbsp; incluindo os estágios de tratamento, períodos de&nbsp; transição
para níveis menos intensivos de&nbsp; cuidado e no primeiro ano seguinte ao
término do tratamento.&nbsp;

2.8&nbsp; Características&nbsp; clínicas que
influenciam o tratamento

O&nbsp; planejamento e&nbsp; implementação do
tratamento devem considerar:

as condições médicas gerais e existência de comorbidades
     psiquiátricas&nbsp;
fatores relacionados ao gênero (incluindo a possibilidade de
     gravidez)&nbsp;
idade (por exemplo, crianças, adolescentes e idosos)&nbsp;
ambiente social e de moradia&nbsp;
fatores culturais&nbsp;
características familiares



A&nbsp; alta&nbsp; prevalência&nbsp; de transtornos
psiquiátricos concomitantes e a distinção&nbsp; diagnóstica entre os sintomas
do uso da substância e&nbsp; outros transtornos devem receber particular
atenção e&nbsp; tratamento especifico para comorbidades deve ser providenciado.



(Tradução&nbsp; e reprodução permitida pelo NIDA de parte de sua&nbsp; Publicação Nº 00-4180)&nbsp;Fonte: NIDA – National Institute on Drug Abuse, National Institute of&nbsp;&nbsp;Health (NIH-USA).&nbsp;Disponível na internet:http://www.nida.nih.gov