Dor musculoesquelética crônica
Autor: José da Silva Rodrigues | Publicado: 2012-03-20T11:48:00-07:00


Dor musculoesquelética crônica Tratamento invasivo baseado em evidências
Introdução: Os pacientes que não respondem a tratamentos conservadores e têm uma qualidade de vida inaceitável são os possíveis candidatos a tratamentos invasivos. Este artigo resume os dados atuais sobre os procedimentos invasivos mais comumente realizados para o tratamento dor musculoesquelética crônica. Procedimentos Diagnósticos Bloqueios de nervos são os tipos mais comuns de procedimentos diagnósticos invasivos. Sua lógica é simples: se uma determinada estrutura anatômica é a fonte da dor, então, anestesiando o nervo que veicula essa informação, deveria haver o alívio temporário da dor. Sua validação foi demonstrada para os nervos que suprem as articulações zigapofisiárias (faceta) das colunas cervical e lombar [6]. Existem indícios de que bloqueios seletivos dos nervos espinhais são sensitivos e específicos para a identificação de uma raiz nervosa como fonte da dor [3]. Infelizmente, outros tipos de bloqueios de nervos não foram submetidos a rigorosos estudos de validação.A estimulação discal (discografia) é usada para o diagnóstico da dor discogênica, ou seja, a dor decorrente de estruturas lesionadas dos discos intervertebrais. O teste se baseia no pressuposto de que, se o disco é a fonte da dor, a aplicação de um estímulo não doloroso no disco (uma injeção de contraste com média ou baixa pressão) evocaria a dor típica do paciente. Sua lógica se baseia em investigação básica sobre a inervação nociceptiva do disco intervertebral e em dados de voluntários saudáveis. O referencial teórico é o som. No entanto, na ausência de um padrão de referência para o diagnóstico da dor discogênica, a validade da estimulação do disco permanece incerta.Procedimentos terapêuticos: A denervação por radiofreqüência dos nervos que suprem as articulações zigapofisárias é superior ao procedimento de placebo tanto na dor cervical como na lombar [7,9]. Esta constatação é válida apenas para os estudos em que os pacientes foram selecionados pelo bloqueio anestésico local [6], que é o único método de diagnóstico validado para a dor na articulação zigapofisária. Estudos que empregaram outros critérios de seleção levaram a resultados conflitantes. A denervação por iofreqüência é altamente eficaz, tendo o potencial de fornecer alívio completo da dor. A principal desvantagem é a duração limitada de ação devido à regeneração do nervo (em média 9-10 meses). O procedimento pode ser repetido com a mesma probabilidade de sucesso.A radiofreqüência pulsada é menos eficaz do que a radiofreqüência para denervação na dor daarticulação zigapofisárias lombar [9] e é melhor do que o placebo no tratamento a curto prazo da dorradicular cervical crônica [10].Apesar da ampla utilização, a injeção de esteróides nas articulações zigapofisárias não é melhordo que o placebo [2]. Estudo não controlado demonstrou resultados positivos. Injeção epidural deesteróides não tem razão de ser para a dor lombar e não é melhor do que o placebo na dor radicular [1].Estudos sobre injeções seletivas na raiz transforaminal levaram a resultados conflitantes. O balanço daliteratura sugere que este tratamento pode ter eficácia de curto prazo em dor radicular lombar. Aadministração local ou sistêmica de esteróides parece produzir efeitos semelhantes na dor no ombro [4].Assim, as evidências não suportam o amplo uso atual de injeções de esteróides para diferentescondições de dor músculo-esquelética.Em estudo randomizado, a estimulação da medula espinal foi melhor que o manejo convencionalde pacientes com falha em cirurgias lombares [5]. Importante, apenas pacientes com dor na perna deorigem neuropática foram incluídos. Os resultados não são necessariamente aplicáveis aos pacientescom predominância de dor lombar baixa. Na verdade, o efeito foi relevante para a dor na perna, masmodesto para dor nas costas [5]. Até agora nenhum estudo randomizado de terapia opióide intratecal foiexecutado. Os dados disponíveis demonstram eficácia limitada na dor e na função.A literatura sobre anuloplastia eletrotérmica intradiscal (IDET) para o tratamento da dordiscogênica é controversa[8]. Na melhor das hipóteses, o procedimento prevê no mínimo de 50% dealívio da dor por longo tempo em 50% de pacientes altamente selecionados.
Tradução Dr. Jose Tadeu. T. de Siqueirae Dr. Carlos Maurício de Castro Costa