EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 04
Autor: Carlos Costa | Publicado: 2012-07-28T12:29:00-03:00


MAIS UM EXEMPLO DE EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM, AGORA DE UM PACIENTE COM INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA.


Paciente no 3º DIH, HD: IRA. REG, consciente,
contactuando, evoluindo com leve aumento dos níveis pressóricos (140mmHg x
90mmHg), em uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme
prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico
febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose. 

Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em
VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/
frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria &lt;300ml/24hs,
função renal prejudicada com escórias renais alteradas. Glasgow 15 (não é
obrigatório colocar glasgow), pupilas isocóricas FR+ sem 
alterações motoras,
eupneico, ar ambiente, tórax simétrico com boa expansibilidade, AR: som claro
pulmonar sem ruídos adventícios, AC: RCR normofonético, Abdômen flácido,
doloroso a palpação em região hipocondrial inferior D em escala de dor grau 5
(dor moderada), Rha+, eliminações intestinais ausentes a 3 dias segundo
informações colhidas com familiar Mariana em uso de laxante e fleet. RD:
Apresenta UP grau 1 em região sacral em curativo. 

Aos exames laboratoriais: Ur: 94 / Cr: 7.8.




Lista de Siglas: 



DIH: Dia de Internação Hospitalar

HD: Hipótese Diagnóstica

IRA: Insuficiência Renal Aguda

REG: Regular Estado Geral

VO: Via Oral

CVP: Cateter Venoso Periférico

MSD: Membro Superior Direito

CVC: Cateter Venoso Central

VSCD: Veia Subclávia Direita

DM: Diabetes Mellitus

CVD: Cateter Vesical de Demora

FR+: Foto Reação Positiva

AR: Aparelho Respiratório

AC: Aparelho Cardiovascular

RCR: Ritmo Cardíaco Regular

Rha+: Ruídos Hidroaéreos positivos

Fleet: Lavagem anus-retal com solução de glicerina 

RD: Região Dorsal

UP: Úlcera por pressão



Alguns diagnósticos de enfermagem segundo o livro de
diagnósticos NANDA taxonomia II, e as possíveis intervenções.



·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Risco de perfusão
renal ineficaz caracterizado pela hipertensão, pelo diabetes mellitus e pela
insuficiência renal aguda. (Realizar controle rigoroso da pressão arterial,
comunicando se maior ou igual a 140x90mmHg ou menor ou igual a 100x60mmHg e
administrar hipotensor conforme prescrição medica).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Risco de glicemia
instável caracterizado pela doença existente. (Monitorar glicemia capilar a
cada 8hs corrigindo-a conforme prescrição medica).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Risco de infecção
relacionado a por procedimentos invasivos, caracterizados pelo acesso venoso
periférico e pelo acesso na veia subclávia direita. (Realizar técnica asséptica em todos os procedimentos com o paciente,
realizar curativo da cicatriz cirúrgica e atentar-se para sinais flogísticos).


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Eliminação urinária
prejudicada caracterizado pela oligúria, relacionado à insuficiência renal
aguda. (anotar débito urinário, aspecto e cor da urina durante as 24hs, avaliar
nível de consciência e monitorar escórias renais).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Relacionado a fístula
arteriovenosa não há um diagnóstico de enfermagem específico porém as
intervenções são: Observar a fistula arteriovenosa a cada sessão de hemodiálise
para detectar possíveis complicações. Informar imediatamente a pessoa
responsável quando houver presença de baixo fluxo sanguíneo, aumento da
resistência venosa, sinais de infecção, diminuição ou desaparecimento do
frêmito e trombose. Orientar o paciente para inspecionar a fistula diariamente
e informar a clinica quando houve alguma das anormalidades acima. Orientar o
paciente quanto à importância da higiene pessoal (lavagem das mãos) Usar a
fistula arteriovenosa exclusivamente para a hemodiálise. Não verificar pressão
arterial, não puncionar, não levantar peso com o membro da FAV. Sendo
necessária à punção da FAV na unidade de internação, comunicar a equipe medica
do paciente e o mesmo. Observar e anotar a presença de frêmitos e pulso
diariamente. Observar hiperemia, presença de secreção e sinais flogisticos em
região de punções. Manter o curativo oclusivo em região de punções por no
mínimo 6 horas e após a retirada observar sangramento. Orientar o paciente
para, durante o banho diário, lavar bem o braço e a fístula com água e sabão,
secando-a cuidadosamente com uma toalha limpa, de forma que possam ser mantidos
sempre limpos e secos, lembrando que a sujidade e a umidade representam risco
para infecção. Atentar para os sinais de infecção do acesso vascular: inchaço,
vermelhidão, saída de pus no local de incisão da fístula e presença de febre ou
calafrios; Orientar o paciente para que evite carregar pesos ou dormir sobre o
braço da fístula, pois a pressão sobre ele pode interromper o fluxo sanguíneo. Realizar
regularmente exercícios com a mão e o braço onde está localizada a fístula,
para garantir sua permeabilidade. Evitar a administração de medicamentos e a
coleta de sangue nas veias do braço onde está localizada a fístula, pois os
medicamentos podem irritar as paredes das veias e as retiradas de sangue podem
promover a formação de coágulos no interior dos vasos que vão interromper o
fluxo sanguíneo. Manter pressão arterial adequada, evitando hipotensão sistêmica
para não perder a fístula.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Risco de aspiração,
caracterizado por alimentação por sonda. (Certificar a posição gástrica através da ausculta com
estetoscópio em região epigástrica, injetando 20 ml de ar, aspirar conteúdo
gástrico e realizar RX torácico/abdominal, Deixar o paciente em posição lateral
direita para progressão da sonda para região pilórica; Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir
o risco de bronco aspiração; Administração da dieta pode ser contínua ou
intermitente; Controlar, quando possível em bomba de
infusão para melhor manutenção; Observar intolerância (náuseas, vômitos
e diarréia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua
composição, principalmente quando idosos; Deve-se aspirar o conteúdo gástrico
através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de
resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml
suspender a próxima dieta; 
Ficar atento na fixação da sonda, alternando o
local para não lesar a pele das narinas).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Risco de confusão
aguda caracterizado pelos níveis de ureia e creatinina aumentados relacionado a
insuficiência renal aguda. (Monitorar, anotar e comunicar rebaixamento de nível
de consciência ou períodos de confusão).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dor aguda
caracterizado por evidências observadas e relato verbal. (Manter paciente calmo
no leito, administrar medicamentos analgésicos conforme prescrição medica,
avaliar dor utilizando tabela de classificação da dor padronizada pela
instituição a cada 8hs)

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Constipação
caracterizado pela ausência da evacuação por 3 dias (Realizar lavagem anus-retal
conforme prescrição medica, administrar laxantes e conversar com a
nutricionista para administração de dieta com melhor digestão).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Integridade tissular
prejudicada, caracterizado pelo tecido lesado ou destruído, fatores mecânicos e
imobilidade. (Realizar
mudança de decúbito do paciente a cada 2hs, manter o paciente livre de umidade).



ESPERO QUE GOSTEM!!!