Estudo Dirigido - Rinite Alérgica
Autor: Maria Amália | Publicado: 2011-06-19T11:28:00-03:00



Caso Clínico



Leia
com atenção o caso clínico abaixo. Você acha que este é um paciente comum, com
problemas geralmente observados no seu dia-a-dia?






O nariz coçava o tempo
todo. Mas o pior era quando vestia aquela blusa de lã guardada desde o inverno passado.
Começada a espirrar e o
nariz ficava entupido e escorrendo “aquela água” que incomodava muito.
Chegou a machucar o nariz de tanto enxugar a secreção. O olho coçava muito também. Ele costumava
se automedicar com remédio
para “desentupir nariz”. O problema era que cerca de 6 horas depois de ter usado, o
nariz estava entupido novamente. 

Ronito tinha 15 anos e
não agüentava mais. O cansaço vinha fácil; não tinha ânimo para estudar. Dormia
mal e a sensação de boca sempre seca era uma constante. O nariz só funcionava
ás custas do “Naridrin”. Se não tinha “Naridrin”, então servia “Otrivina” ou
“Aturgyl” ou “Adnax” ou “Conidrin” ou “Hidrocin” ou “Privina” ou “Sorine” ...
Ronito não suportava ficar com o nariz entupido!! Antes de dormir era hora do
ritual: pingar o remédio para respirar. 

Ronito é levado ao
consultório pela mãe e ele mesmo se adianta: Doutor, eu vim até aqui porque
quero respirar sem precisar de remédio. Encaro qualquer coisa, até cirurgia. “-
Não quero saber de ter que ficar pingando remédio no nariz pra respirar!! Tô
cansado dessa vida.” A mãe, um pouco assustada se adianta dizendo que “não
carecia de cirurgia”. Só remédio resolvia. Os dois discutem sobre usar remédio
ou operar e você espera os ânimos se acalmarem para iniciar a sua abordagem.

Ao exame, você observa
fácies de alérgico.
Estava com hiperemia da
conjuntiva ocular e mantinha a boca aberta durante todo o exame. Observou pela rinoscopia
anterior que as conchas
nasais estavam aumentadas, pálidas e a narina estava repleta de secreção
hialina. Na ausculta, sibilos
expiratórios estavam presentes. 






Faça uma lista com todos os problemas que você identificou. 



Prurido
nasal e ocular (piora no contato com a blusa de lã)

Secreção
nasal hialina constante

Espirros


Dependência
de medicamentos vasoconstritores nasais 

Comprometimento
das atividades cotidianas devido ao cansaço

Respiração
oral

Sensação
de boca seca

Hiperemia
da conjuntiva ocular

Hipertrofia
e palidez das conchas nasais

Sibilos
expiratórios





Análise do texto



1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Assim que você examinou o nariz de Ronito, percebeu que teria
dificuldades em tratá-lo apenas com corticóide intranasal e com
anti-histamínico. Ele estava com um quadro de rinite induzida por drogas.
Proponha o tratamento para esse tipo de rinite.



Deve-se
descobrir e tratar a causa base do uso abusivo de drogas vasoconstritoras
nasais (hipertrofia de adenóides e cornetos nasais podem necessitar de
tratamento cirúrgico). Os vasoconstritores podem ser utilizados por no máximo 5
dias e é contra indicado em lactentes. Deve-se suspender o descongestionante
tópico, fazer lavagens salinas nasais e usar corticoesteróides intranasais, por
exemplo budesonida 64µg/jato.





2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os corticóides intranasais dependem de uso regular, prolongado e o
tempo de início de ação é de cerca de 10 dias. Confira qual é o tempo mínimo de
tratamento de Ronito com corticóide intranasal.



Tempo
mínimo de tratamento é de duas semanas. Após esse tempo, o paciente precisa ser
reavaliado e então é definida a dose de manutenção.





3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pensando que em alguns
pacientes o uso contínuo de corticóide intranasal é necessário e que as atuais
formulações são usadas, na sua maioria, de 24 em 24 horas, qual é o melhor
horário para uso do medicamento: manhã ou antes de dormir? Justifique.



Antes
de dormir, pois os sintomas da rinite pioram à noite.




Ronito tem também conjuntivite alérgica. Procure no
Google acadêmico artigos sobre o assunto. Entenda que o uso de vasoconstritor
ocular pode provocar efeito rebote. Entenda que o uso de corticóide tópico
melhora os sintomas oculares, mas não pode ser usado por longo prazo como
fazemos para tratar rinite alérgica. O efeito adverso de uso crônico de
corticóide intraocular, principalmente a dexametazona, é o glaucoma. Existem colírios de anti-histamínicos para tratar
conjuntivite alérgica. Cite o nome genérico de dois desses colírios: 






4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Leia o texto “Rinite,
Sinusite e Asma – Indissociáveis”. Comente sobre o
tratamento da rinite/asma antes e depois da demonstração de forte associação
entre essas duas doenças.



Antes
de se saber que há uma forte associação entre asma e rinite alérgica,
tratava-se cada doença separadamente. Por exemplo, tratava-se sintomas quando
eles ocorriam. Hoje, trata-se rinite e asma conjuntamente, pois sabe-se se
quando a rinite está controlada, ocorrem menos crises asmáticas e, quando ocorrem,
elas são menos intensas.





5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quais seriam as suas
recomendações de controle ambiental para Ronito?



Deve-se
retirar todos os alérgenos da casa e quarto de Ronito. As blusas de lã do inverno
passado devem ser lavadas, se possível substituí-las por outras de tecido
deferente. Além disso, retirar cortinas, tapetes, bichos de pelúcia, limpar a
casa com pano úmido e não usar vassoura e espanador. Não ter contato com bichos
de estimação (gatos e cachorros). Manter a casa arejada; passar ferro quente no
travesseiro antes de dormir também ajuda a diminuir os ácaros.





6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que recomendações sobre mudança do estilo de vida ele deve receber?



Ronito
deve tomar banhos mornos e rápidos e deve fazer exercícios físicos
regularmente, de preferência ao ar livre.



7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como deveria ser composta a equipe multiprofissional para acompanhar
o paciente? 



Pediatra


Otorrinolaringologista

Dermatologia
(se surgimento de dermatite atópica)

Educador
físico (orientações sobre atividades físicas)





8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Cite nomes de anti-histamínicos clássicos e não-clássicos
disponíveis nos Centros de Saúde e descreva qual é a principal diferença entre
esses dois tipos.



Clássicos:

hidroxizina 
dexclorfeniramina


Não
clássicos: 

loratadina. 


A
diferença entre eles é que os primeiros têm como efeito adverso a sonolência,
pois atravessam a barreira hematoencefálica, o que ocorre com menos intensidade
com o uso dos não clássicos.





9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Dentre os corticóides de uso intranasal: beclometazona,
betametazona, budezonida, dexametaxona, fluticazona, mometazona, triancinolona,
defina quais são os dois que NÃO podem ser usados para o tratamento da rinite
alérgica. Justifique



A
dexametazona e a betametazona são contra-indicados, pois apresentam efeitos
sistêmicos quando administrado por via intranasal.





10) Dentre os
corticóides citados no ítem anterior, cite em ordem decrescente de importância
quais são os melhores para uso prolongado considerando ação antiinflamatória e
baixa absorção. 

Fluticazona = Mometazona &gt;
Beclometazona = Budesonida &gt; Triancinolona