ECG: MÓDULO VII  ARRITMIAS - TAQUIARRITMIAS
Autor: Raul Pessoa | Publicado: 2013-05-02T13:54:00-03:00


As taquiarritmias são causadas por focos ectópicos que podem existir tanto no átrio como no ventrículo , causados basicamente por três mecanismos: REENTRADA , AUTOMATISMO E ATIVIDADE TRIGADA. O mais comum (&gt;95%) é a reentrada.




AS EXTRASSISTOLES:

Como o próprio nome já diz é um batimento extra além do sinusal tendo como sua característica mais marcante ser precoce, ou seja acontece antes do que seria esperado o próximo batimento sinusal.

Podem surgir tanto do átrio como do ventrículo tendo características específicas em cada uma das origens:




1)EXTRASSÍSTOLES ATRIAS:


O QRS vai ter a mesma morfologia do QRS sinusal sendo precedido por uma onda P em geral de morfologia diferente da sinusal mais precoce e após este vai ter uma pausa para compensar esta precocidade antes do próximo batimento sinusal. Esta pausa é caracteristicamente incompleta ou seja não corresponde ao intervalo entre duas P de origem sinusal.(fig.1)









2)EXTRASSÍSTOLES VENTRICULARES :


São precoces , porém não tem onda P precedendo e tem um QRS de forma aberrante (alargado , com formato de bloqueio de ramo)pois elas se originam direto no miocárdio ventricular não sendo conduzidas pelo sistema de condução normal. Sua pausa é compensada ou seja o intervalo entre próximo batimento sinusal e o anterior à extrassístole vai equivaler a dois intervalos sinusais (2 PP).(fig.1)

OBS.:Existem casos em que a extrassístole atrial é tão precoce que o sistema de condução ainda não se recuperou do outro batimento sinusal para recebe-la e assim ela simplesmente ficar bloqueada no nó AV não havendo QRS , mas apenas uma P precoce , isolada e a pausa incompleta ou ainda não ser bloqueada conseguindo passar pelo NAV e chegando a um ventrículo ainda não preparado para recebê-la passando a gerar um QRS aberrante de aspecto ventricular porém que é precedido por uma P não sinusal.




As extrassístoles podem se tornar repetitivas gerando padrões :

A)bigeminismo-1 extrassístole  ; para cada complexo sinusal.

b)trigeminismo-1 para cada 2 complexos sinusais.

c)quadrigemismo-1 para cada 3 complexos sinusais.






Quando as extrassístoles se tornam contínuas elas podem ser pareadas - duas seguidas ou quando há três ou mais seguidas são chamadas de&nbsp; taquicardia não sustentada( ou salva).(fig.3)

As extrassístoles ao se tornarem contínuas e durarem acima de 30 seg. se tornam taquicardias sustentadas







AS TAQUICARDIAS SUPRA - VENTRICULARES:

Existem 4 tipos básicos de taquicardias:




1)Taquicardia Atrial Paroxística:

As “P”são de formato diferente do sinusal e sua frequência atrial é entre 100 e 180 bpm o paroxísmo ( aparecimento súbito) pode dar lugar a um ritmo sustentado. As vezes algumas P podem estar bloqueadas não gerando QRS.(fig. 4)







2)Flutter Atrial:

É uma taquicardia atrial aonde as ondas vão Ter um aspecto característico de “dente de serra” sendo melhor vistas em DII , DIII , AVF e V1. Tem como característica ser um ritmo regular e com Frequência atrial de 300 bpm por isso sempre tem bloqueio a nivel do NAV (2:1 , 3:1, 4:1) por que se o ventrículo receber uma fc atrial de 300bpm sem filtra-la poderá ocorrer taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular(parada cardíaca).(fig.5)










3) Fibrilação atrial:

Neste caso existe um ritmo totalmente caótico dentro do átrio com ondas p de várias origens e formatos diferentes e muitas vezes de difícil visualização a linha de base entre os QRS parece “tremida”.O intervalo entre os QRS é caracteristicamente irregular. A frequência atrial fica em torno de 350 – 600 bpm. Sendo filtrada no NAV de maneira irregular(fig.6)







4) Taquicardias por reentrada nodal e via anômala

Reentrada nodal:

A reentrada nodal é feita quando existem duas ou mais vias pelo NAV permitindo que o estímulo desça por uma via e suba pela outra gerando a taquicardia ela tem como característica uma onda P que é negativa em DII , DIII e AVF e muito perto do QRS anterior:(fig.7)







aquicardia por via anômala(sind de Wolf –Parkinson –White)


Neste caso o estímulo pode descer pelo NAV e retornar por uma segunda via(anômala) que não esta no NAV (taquicardia ortodrômica) ou descer pela via anômala e retornar pelo NAV(taquicardia antidrômica).O QRS no ritmo sinusal vai Ter uma característica com a forma de uma onda DELTA no início do QRS isto significa a passagem inicial do estímulo pela via anômala caindo diretamente no tecido ventricular , o resto do estímulo passa pelo NAV tendo uma inscrição normal.(fig.8)






Este tipo de taquicardia tem &nbsp;as ondas P negativas em DII , DIII

&nbsp;E AVF como na nodal , mas o intervalo entre O R e o P’ não é tão curto pois o caminho para o estímulo percorrer de volta é maior.

AS TAQUICARDIAS VENTRICULARES:

Estas ocorrem quando as ectopias ventriculares se tornam contínuas (por mais de 30Seg.), são mais graves que as supra ventriculares pois a câmara afetada é a ventricular que gera a maior parte do débito , não existindo filtragem pelo NAV( já que esta abaixo dele)ocorrendo frequência elevadas(180 –300bpm) , comprometimento hemodinâmico importante e muitas vezes fatal. O átrio se encontra dissociado pois o comando do ritmo é feito pelos ventrículos e o QRS é aberrante como o das extrassístoles ventriculares.

Estas arritmias geralmente precisam de cardioversão elétrica de urgência. Quando se pode usar alguma droga a de escolha é a lidocaína.

Patologias de base mais graves estão associadas a este ritmo sendo mais frequente nas síndromes isquêmicas.(fig.9)








FIBRILAÇÃO VENTRICULAR: 

Como nos átrios pode ocorrer degeneração deste rimo para Fibrilação Ventricular que gerando frequências de 400-600 bpm com ondas de morfologia caótica. Não gera contração ventricular o ventrículo fica “tremendo” e não contrai , é uma parada cardíaca e a necessidade de desfibrilação é imediata.(fig.10)







TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA:

Existem situações especiais em que a taquicardia ventricular tem uma padrão variável a cada batimento . Uma dos tipos mais peculiares é o chamado TORSADES DE POINTS (pontos torcidos) que ocorre na síndrome do QT longo. Neste tipo o QRS muda sua direção em torno da linha de base alternando entre negativo e positivo.(FIG.11 / 12)










Na fig. 11 notar no ecg basal o intervalo QT muito prolongado associado a ondas T aberrantes e logo abaixo a entrada em uma taquicardia ventricular polimórfica –no caso um Torsades.\







EXEMPLOS DE ECG: