Estamos desistindo do SUS?
Autor: SANI | Publicado: 2011-09-20T07:14:00-07:00

Entrevista concedida pelo Conselheiro da ABRASCO, Gastão Wagner, à Revista Radis (Agosto - 2011).
                                                                     Por Adriano De Lavor    Pesquisador com vasta experiência em saúde  coletiva, Gastão Wagner considera urgente um novo pacto em defesa do Sistema  Único de Saúde, diante da fragmentação e perda da eficácia política dos  movimentos sociais. Na entrevista que concedeu à Radis no campus da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp),  onde é professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social, ele  indicou que o relatório da 14ª deverá dialogar com a sociedade e  defendeu um maior comprometimento da sociedade com o SUS, que, para ser  viável, deve ter seu orçamento dobrado. “O SUS ainda é uma reforma  parcial”.Quando foi  convidado para ser o relator da 14ª CNS, o senhor declarou que os  movimentos sociais da saúde precisavam retomar seu protagonismo para  interferir nas disputas políticas sobre os rumos do SUS. Como conseguir  isso?Há uma crise geral dos  movimentos sociais, se compararmos com os anos 1970, ou mesmo 1980, com o  período constituinte, a redemocratização, a própria Reforma Sanitária, a  renovação do sindicalismo e a constituição de novos partidos. Nós  tivemos no Brasil um período de muita ebulição política. Relativamente a  este período, há um esvaziamento nos movimentos sociais. Há um  renascimento nestas participações pela internet, mas os movimentos  sociais estão muito fragmentados e alguns instrumentos tradicionais  perderam a eficácia política.De que forma?Considero que no Brasil  os partidos políticos de hoje são um Estado ampliado, no sentido dado  pelo filósofo italiano Antonio Gramsci (1891-1937). Fazem uma mediação  entre o público e o privado, entre o estatal e a sociedade civil, muito  mais pelo lado do Estado do que pelo da sociedade civil, o que é um  paradoxo. É a crise da representação política: as pessoas votam, mas os  partidos perderam muito a legitimidade, ainda que tenham força  administrativa na gestão do Estado. Perderam a capacidade de canalizar a  representação social. Houve uma renovação grande nos sindicatos no  Brasil, nos anos 1970 e 1980, no ABC paulista. Isso foi abandonado. Nós  temos sindicalismo de cúpula, de negócios, de carimbos, de negociação  oficial. Houve vários componentes importantes do SUS e da Reforma  Sanitária, como os movimentos populares no Rio de Janeiro, nas favelas,  ligados à Igreja e a dom Helder Câmara (1909-1999); em Campinas (SP),  com a Teologia da Libertação e as comunidades eclesiais de base,  movimentos contra a carestia. O que sinto é que houve uma ocupação desse  espaço pelo narcotráfico, com outro uso — festas, bailes etc. Houve um  esvaziamento dos movimentos dos bairros; uma mudança de sentido.E em relação aos espaços acadêmicos?Houve uma retomada do  componente acadêmico e universitário — Cebes, ABRASCO, etc. —, mas nós  acabamos cuidando de publicações. O movimento fragmentou-se em linhas da  Epidemiologia e das ciências sociais, se voltou para o mundo acadêmico,  o que não é inútil. Mas, do ponto de vista da sustentação de um projeto  social de reforma sanitária, política e urbana, é pouco.Em entrevista à  `Radis´ (102), o sanitarista Hésio Cordeiro declarou que a saúde  “perdeu um pouco suas bandeiras”. O senhor concorda?Nestes 20 anos, não  acho que perdemos as bandeiras, mas mantivemos as mesmas. Falta  atualização. As bandeiras da Reforma Sanitária são as diretrizes do SUS —  universalidade, integralidade, equidade, regionalização. Boa parte  delas não foi cumprida integralmente. O SUS ainda é uma reforma parcial,  depois de 20 anos. Faltou capacidade política para ampliar o acesso,  para qualificar, para criar redes regionais, para integrar os hospitais  com a atenção básica, para expandir a atenção básica para 80% ou 90%. O  SUS tem muitos méritos, mas é uma reforma parcial. Isso é paradoxal  porque demonstra para a população que ela não pode ter uma confiança  completa e absoluta no SUS, do ponto de vista do atendimento. Algumas  áreas funcionam bem — como o programa de Aids — mas se for câncer, o  tempo em filas, a espera por cirurgia, quimioterapia e diagnóstico é  muito grande. A qualidade dos hospitais públicos é heterogênea. Alguns  ótimos, como o Inca e alguns hospitais universitários; mas muita coisa  que deixa a desejar. A cobertura da Saúde da Família, da atenção  primária, é pequena (50%, 40%). Uma parcela muito pequena de  resolutividade de fato, com pouca legitimidade diante da população. Isso  esvazia a idéia de um pacto pela consolidação do SUS, com todas as  consequências econômicas — financiamento, política de pessoal. Não vejo  atores sociais com esse projeto. Talvez seja isso que o professor Hésio  esteja dizendo. E aí eu concordo com ele. Também não vejo gestores — nem  no Ministério da Saúde, nem nas secretarias — com projeto de construção  do SUS. Só falam em redes temáticas, linhas de cuidado, sempre com  algum foco. Não que sejam equivocadas, mas não são suficientes para a  virada da Reforma Sanitária de que precisamos.Como garantir esta virada?Precisamos dobrar os  recursos, dobrar a cobertura da atenção básica, integrar em rede  hospitais, áreas especializadas e atenção básica. Isso não foi feito no  Brasil em lugar nenhum. As regionais estão começando agora, com baixa  capacidade de gestão e de governabilidade. Nos anos 1990, com o  enfraquecimento dos movimentos sociais, o protagonismo da Reforma  Sanitária ficou nas mãos dos gestores. É o setor mais ativo, que mais  formulou propostas, mais pressionou o ministério. A saída para isso? Não  vejo muita saída. Temos que olhar para o passado, sem saudosismo, e  repensar que os movimentos sociais não serão reconstruídos daquela  forma. O objetivo agora é aumentar a tensão sobre os gestores. O ritmo  de implantação do SUS e a qualidade são insuficientes, a opinião pública  está desistindo do SUS. A maioria das pessoas usa, mas o investimento  simbólico e concreto é pelo plano de saúde que funcione, para conseguir  pagá-lo. Os sindicatos fazem discurso a favor do SUS e nos contratos de  trabalho reivindicam plano de saúde privado. E esse setor C da  sociedade, que está em ascensão social, tendo acesso aos bens de  consumo, mais do por um sistema público, sonha com saúde privada. Quando  houve o esvaziamento do movimento social tradicional, ficaram alguns  movimentos focais. Os que lutam contra DST/aids, defensores da Reforma  Psiquiátrica, alguma coisa semelhante no HumanizaSUS, na Saúde da  Família, com ativismo político. Mas são fragmentados, não têm projeto  para a consolidação do SUS.O problema é fragmentação?Não temos um consenso.  Há expoentes da Reforma Sanitária que acreditam na terceirização da  gestão e das práticas, através de Organizações Sociais de Saúde (OSS).  Outros abominam isso, radicalmente. Alguns setores defendem que a  atenção primária deveria ter o mesmo formato que a equipe tradicional da  Saúde da Família. Outros querem uma heterogeneidade maior. Devemos ter  carreiras municipais, estaduais ou nacionais? Ou não devemos ter  carreiras? Há fragmentação e as diretrizes gerais não são suficientes.  Não temos um ator político, um bloco político. Mesmo nós, lideranças,  não estamos sendo capazes de formular diretrizes que criem certo  consenso. Uma referência que tenho usado para pensar saídas é o modelo  da 8ª Conferência Nacional de Saúde. O relatório tinha menos de 30  páginas e serviu de bandeira e de projeto para vários setores. Foi um  cadinho que uniu vários segmentos, com origens ideológicas e partidárias  diferentes. Um projeto comum, da maioria. E passamos durante 10, 15, 20  anos, tentando transformar isso em lei orgânica, no SUS. Agora há um  impasse na implantação do SUS pelo contexto econômico neoliberal e por  problemas internos — O SUS é muito fragmentado, a municipalização foi  muito radical, a gente não consegue criar redes nem sistemas...A eleição do ministro Alexandre Padilha como presidente do Conselho Nacional de Saúde reflete a fragmentação do movimento?Não, porque no período  anterior o presidente era um trabalhador da Saúde. O segmento dos  profissionais que indicou e, analisando o desempenho do Conselho, não  acho que foi melhor do que atualmente.Mas não reflete uma desmobilização em relação à gestão?Isso. No auge dos  movimentos sociais, nós conseguimos uma institucionalidade que incluiu  participação social — conferências, nos vários níveis, e os conselhos.  Existe um grau de democracia institucional no SUS que é inusitado no  Brasil. Isso é norma, que produz tensão social positiva sobre os  gestores, sobre o governo. Na medida em que o movimento social se  enfraqueceu, seus líderes e representantes perderam a  representatividade. O movimento de base diminuiu. São sempre as mesmas  pessoas: 70%, 80% delas têm mais de dez anos de mandato. O movimento  também perdeu muito a eficácia. O ministro desrespeita o Conselho  Nacional e não acontece nada. O Conselho Estadual de São Paulo determina  que os ambulatórios de especialidades médicas se integrem na rede da  atenção básica. Não se integram e não se passa nada. Isso é um paradoxo.  As últimas conferências produziram e refletiram essa fragmentação. Têm  800 resoluções. Ninguém conhece. Nem dentro do SUS e muito menos a  opinião pública. Não se conseguiu fazer um discurso como o da 8ª, que  falou para a sociedade.Passados 25 anos da 8ª CNS, qual o seu maior legado?Um projeto com grande  potencial de interação com a sociedade. Resoluções que influenciaram  partidos políticos e conseguiram um canal de legitimidade: 80%, 90%  delas viraram a Constituição e a Lei Orgânica 8080. Tinham uma eficácia  política muito alta para a época.Como conseguir algo assim na 14ª?Tenho a esperança de um  documento como o da 8ª, que fale para o Brasil e não só para essa  militância ativista profissionalizada das conferências, dos conselhos.  Respeito essas pessoas, muitas têm dedicação, mas baixa capacidade de  representação. A 14ª tem que fazer um diagnóstico do SUS que bata com o  sentimento da maioria da população, não fique fazendo só louvação,  endeusamento das suas qualidades — que precisam ser defendidas. E  apresentar um documento-síntese que pergunte à sociedade brasileira:  vocês querem um SUS, de fato? Custa 7% do PIB. Nós temos 3,5% para  gastos públicos, precisamos de mais 3,5%. Isso é o custo. Precisamos de  carreiras, de profissionais dedicados, de educação permanente, e  diminuir a fragmentação. Um documento que fale sobre financiamento e  modelos de atenção, numa linguagem muito simples e que consiga comover a  sociedade. Até agora, a comissão de organização, que representa  gestores, trabalhadores e usuários, já aprovou que vamos tentar fazer  dois documentos. O primeiro é essa carta à população. Um apelo por um  pacto pelo SUS — não só pelas mães, não só pelas crianças, não só pela  mortalidade, mas pela integralidade, pela universalidade. E apontando o  que significa materialmente esse pacto: dobrar o recurso financeiro em  quatro anos, superar alguns limites do nosso modelo de gestão... O outro  documento seria interno, para gestores, trabalhadores e usuários, com  as reivindicações específicas de cada programa, de cada área.A partir desse olhar sobre o SUS, hoje, como se organizará a 14ª?Alguns professores,  pesquisadores e mesmo ativistas concordam com a análise crítica que faço  sobre a baixa eficácia política, a fragmentação, a baixa solidariedade e  a aspereza nas relações entre os vários setores. Como só discutem  divergências, alguns chegaram a propor acabar com a gestão  participativa, o que eu acho um equívoco. Melhor ter do que não ter. É  igual à democracia. Tem que aperfeiçoar. Para a 14ª, cada conferência  municipal pode fazer o relatório que quiser, para o SUS local. Mas vai  mandar para as conferências estaduais sete diretrizes prioritárias. E  dentro delas, entre cinco e dez propostas. Ou seja: tem que apontar o  que considera prioridade agora, para os quatro anos seguintes. Na  conferência estadual, terão que discutir e fazer uma síntese. E só  levarão sete diretrizes para a Conferência Nacional. Nós estamos nos  obrigando a pensar cada vez mais focados em temas estratégicos e não nos  detalhes. Que fiquem 14 diretrizes, até compormos a carta aos  brasileiros.Isso vai, inclusive agilizar o processo de votação...A organização criou  também alguns filtros. São 20 grupos na Conferência Nacional, que  discutem todas as diretrizes. Tudo que for aprovado por 50% dos grupos  não vai para a plenária final, já entra no relatório. Então, vários  consensos a comissão de relatoria vai poder fazer. São algumas ideias  formais, mas que induzem a se pensar, do ponto de vista estratégico,  para a sociedade civil. Não é para trabalhadores ou para essa camada  militante de usuários. Fizemos uma pesquisa de satisfação entre usuários  de Campinas, sobre a qualidade da saúde mental na atenção primária.  Começamos com os usuários do conselho local. Aqui, nós temos conselho  local de saúde em cada unidade. Decidimos ampliar a metodologia e  incluir usuários não ativistas, fazer duas coortes. É outro discurso!  Outra avaliação.Qual a grande diferença entre as duas avaliações?Os usuários-militantes têm um discurso parecido com o nosso, sanitaristas, gestores. Explicam que existe
fila  por conta da lei de responsabilidade fiscal, e por isso falta pessoal,  não se pode contratar e tal. Os outros usuários só sabem que não foram  atendidos. Não que esses usuários sejam contra o SUS. Mas conhecem seus  problemas reais. Esse movimento mais institucionalizado, em todos os  segmentos — trabalhadores, usuários e gestores — foi perdendo o  compromisso de falar sobre problemas concretos e enfrentá-los.O SUS se comunica mal com a sociedade?Sim. Mesmo com a gestão  participativa, a nossa capilaridade real com a sociedade é baixa. Como  dar voz e poder de deliberação a esse usuário não especializado em  ativismo? Apesar de esta engenharia de gestão participativa ser muito  sofisticada, nós temos que pensar em uma rede, um sistema mais  capilarizado. Penso que haver vínculo, em todos os serviços de saúde,  entre equipes de profissionais e usuários, é uma forma de controle  social importante. Você saber quem é seu médico, por mais que fique seis  horas em um pronto socorro, quem é seu enfermeiro... Enfim, temos que  pensar redes, assembleias de usuários, que não sejam deliberativas, mas  que sejam informativas, de comunicação.Essa seria uma forma de facilitar o acesso?Creio que sim. O tema  do acesso é perigoso. O eixo único da conferência é Acesso e acolhimento  com qualidade: um desafio para o SUS. Se ficarmos com acesso e  acolhimento sem qualidade é para fazer medicina e atenção à saúde de  baixa qualidade para o povão, um perigo muito grande. Tem que haver  acesso, acolhimento e qualidade como palavras de ordem. O SUS tem  problema de acesso na atenção básica e na atenção aos problemas crônicos  — quem tem câncer, quem tem deficiência física, família que tem  portador de deficiência mental... O SUS não tem proposta para  deficiência mental até hoje. A gente criou a universalidade e a equidade  para os que têm HIV antes do que para os que têm deficiência física.  Tudo pressão política. Mais articulação, um projeto vertical, uma rede  temática... Saúde mental fez a mesma coisa, com uma amplitude menor, mas  avançou mais que o SUS.A escolha de um eixo único sintoniza-se com a proposta de desfragmentação...Sim, porque trata de  acesso e qualidade. Há uma chance grande de essa conferência ter alguma  coisa a dizer para a sociedade. Eu imagino que se isso acontecer, vai  haver uma fratura com os governos. Como não se tem recursos para  implantar o SUS, o governo prioriza alguns temas, algumas linhas de  cuidado. Eu era o vice na gestão de Humberto Costa no Ministério da  Saúde, portanto corresponsável, quando definimos quatro diretrizes:  Urgência e Emergência e Samu, Brasil Sorridente, Farmácia popular e o  QualiSUS. Não que fossem ruins, mas eram insuficientes. Os governos, por  querer mostrar algum serviço em quatro anos, escolhem um programa muito  focal. Às vezes isso é necessário, quando se tem uma epidemia de aids  ou dengue. Não há problema nisso, mas é preciso haver um plano  estratégico.Nesse cenário, levam vantagem os setores que têm melhor articulação política...Isso. Alguns brasileiros têm mais direito à saúde que outros. Porque estão em cidades onde a gestão foi
mais  capaz de fazer avançar o SUS. Às vezes, na mesma região há diferenças. O  morador de Campinas tem melhor acesso e qualidade no SUS do que o de  Sumaré, uma cidade emendada a Campinas. Por quê? Porque a gestão de  Campinas é muito melhor.O que representa esse novo pacto que a 14ª CNS propõe para o SUS?O discurso que estou  fazendo — no Conselho, nas conferências estaduais de que participei no  Sul, municipais em Campinas e Goiânia, nas entrevistas — é chamar a  atenção para isso: gente, olha, nada contra as redes temáticas, nada  contra as linhas de cuidado, mas o Brasil tem que discutir um pacto para  o SUS, porque a opinião pública está desistindo do SUS. Nós estamos nos  conformando em ter um SUS residual, onde só cabem algumas populações  carentes e alguns programas que o mercado não atende.Como o participante pode se preparar para a conferência?Primeiro: deve pensar  em estratégias. O que nós temos que fazer para avançar o SUS é dobrar o  recurso financeiro. Como faremos isso neste país, nesta época? Segundo —  e aí a presidenta Dilma tem toda razão — não dá para aumentar o  dinheiro do SUS sem dizer onde se vai gastar e a forma. Queremos  aumentar mais 3,5% do PIB para estender a atenção básica? Que atenção  básica? Vamos ou não poder escolher o médico? Vai ter avaliação,  carreira? Qual será o papel dos hospitais? É importante essa aliança  entre usuários e trabalhadores. A população sabe que quer ter acesso e  qualidade. Os modelos e formas de se fazer isso dependem muito do  discurso dos profissionais, dos especialistas. Onde há sistema nacional,  como na Inglaterra, houve aliança política e técnica entre  trabalhadores e sociedade civil. E também influência de partidos  políticos, universidades. Precisamos de mais dinheiro e dizer onde vamos  colocar. Não há consenso, stricto sensu, sobre a Reforma Sanitária. Nós  paramos de discutir. É importante esse esforço de tentar uma síntese,  um discurso que salve a gente desse impasse.Que impasse?A norte-americanização  da atenção à saúde no Brasil. Temos algumas evidências, não podemos  ignorá-las. O Brasil gasta 7% do PIB com saúde, 3,5%, com o SUS, os  outros 3,5%, com a saúde suplementar, que atende 25% das pessoas. O  gasto per capita com o mercado é alto. É 4,5 mil dólares. Imagine se  você pegar 80% dos brasileiros e jogar para esse modelo norte-americano.  A Lígia Giovanella [pesquisadora do Núcleo de Estudos Político-Sociais  em Saúde, da Ensp/Fiocruz] e o Nelsão [Nelson Rodrigues dos Santos,  professor do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade  de Ciências Médicas da Unicamp fizeram uma comparação interessante.  Varia, mas os Estados Unidos estão gastando 4 mil dólares per capita com  atenção à saúde. Mas 40% dos norte-americanos ou não têm cobertura, ou  têm cobertura muito focal, em planos pequenos. Mais ou menos 58% da  população têm uma cobertura próxima da integralidade. O gasto per capita  com essa parcela da população é 13 mil dólares. O que o presidente  Obama queria? Uma lei para universalizar e criar um SUSzinho para estes  40%. A Inglaterra garante este padrão de 13 mil dólares gastando 3 mil  dólares per capita. Pela racionalidade do modelo, pelo papel da atenção  básica, da promoção e das diretrizes, pela utilização racional dos  hospitais e da medicalização. Com 2,3 mil dólares, você garante uma  atenção de qualidade para o conjunto da sociedade. Agora, a mudança de  modelo exige uma reforma política. Tem que confrontar interesses: de  corporações médicas, do setor hospitalar, da indústria farmacêutica, da  cultura da população, consumidora de medicalização. No Canadá e na  Inglaterra, o cidadão não vai direto ao psiquiatra, nem ao psicólogo.  Tem um filtro na atenção básica.É possível mudar a cultura de medicalização?É possível. Essa  cultura é mais fraca nesses países que citei. Ainda que se tenha  propaganda, há uma racionalidade defendida pela maioria da população. No  Canadá, a população se habituou a não ter acesso direto a um  ortopedista. Essa interação entre trabalhadores e usuários é  fundamental. Eu digo que, para o SUS dar certo, há três planos: um deles  é político, que é o do financiamento, das diretrizes; há outro que é de  modelo de atenção, com a definição do papel da atenção primária; e tem o  terceiro, que é a mudança de paradigma e de prática. Esse consumismo é  induzido pelo mercado, mas é confluente e funcional com a Biomedicina,  com o paradigma de que a doença é somente orgânica, que as únicas  terapias são cirurgia ou remédio. Estilo de vida e autocuidado também  são terapias: subjetivas, sociais e psicossociais. Esse reducionismo do  modelo biomédico estimula a medicalização. Nossa reforma tem que  caminhar nestes três planos: político-financeiro, de atenção e gestão e  de paradigma.Poderia citar exemplos?No SUS, até hoje,  diretores de unidades básicas e de hospitais são cargos de confiança de  secretários. Isso é um absurdo. No mundo inteiro não é mais. Cargo de  confiança é o do ministro, do diretor de regional de Saúde. O resto é  carreira, concurso interno. Conheci cidades que nomearam leigos, pessoas  usuárias para dirigir unidades de saúde. Isso é demagogia. E outros,  racionalistas tecnocráticos, põem gestores da Volkswagen para  administrar hospital público. Pode ser um bom assessor na área  financeira, administrativa, de processos, mas não na área clínica, de  reabilitação. É outra lógica. Quanto custa mudar isso? Por que o  movimento social não procura alguns deputados e faz uma lei proibindo  municípios, estados e União de usar cargos de confiança e obrigando a  criar procedimentos internos (e podemos discutir quais são) nos serviços  de saúde? Uma medida básica que poderia diminuir muito o clientelismo.  Essa é uma discussão complexa, que tem que caminhar junto com a defesa  do aumento de recursos e legitimar o SUS como política, criar um pacto  nacional em defesa do sistema de saúde. Um compromisso das pessoas. Eu  já propus, em palestra, um plebiscito com a população brasileira: vocês  querem o SUS? Com 7,5% do PIB, público, com controle social, avaliação  de desempenho? Por que aí a gente iria para cima do governo dizendo que o  povo escolheu. Ou não. Eu tenho medo de perder (risos). Mas prefiro  isso do que a gente ficar se enganando. Porque se for outro modelo, aí,  sim, só vamos cuidar dos carentes, de algumas epidemias, e o Brasil vai  para o buraco daqui a algum tempo, por ser inviável do ponto de vista  financeiro.
Fonte: Revista Radis