SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA
Autor: LAPED | Publicado: 2012-03-28T13:59:00-04:00

Olá pessoal,
Como acertado ontem em reunião com os membros aspirantes da LAPED, estamos publicando alguns materias sobre realização de exame fisíco e protocolo de atendimento à criança.
Espero que todos leiam e tenham um bom aproveitamento.



Roteiro para anamnese e exame físico de crianças.



SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA





A consulta
pediátrica apresenta características próprias que a diferencia da observação
clínica dos pacientes adultos. Dependendo da idade do paciente pediátrico a
história deve ser obtida através das informações do informante - pais ou
acompanhantes (recém-nascidos a pré-escolares) em que é difícil avaliar os
sintomas subjetivos; através de informações dos acompanhantes complementados
com informações do paciente (escolares e adolescentes) e até mesmo,
esporadicamente, informações fornecidas exclusivamente pelos pacientes
(adolescentes). Estas características acarretam na obtenção de duas histórias,
uma dos pais e outra da criança. Os pais darão sua interpretação dos
sinais e sintomas da criança, que
muitas vezes será influenciada por seus próprios problemas e ansiedade.
Portanto, sempre que possível ouça a criança e juntamente com os pais avaliar o
seu ponto de vista. Sempre valorizar toda e qualquer queixa (após, avaliar o
estado emocional dos pais ou mesmo da criança e verificar até que ponto a
queixa apresentada deve ser valorizada). Nesta fase, podem ser observadas
várias características que poderão influenciar na sua decisão. Durante a
obtenção da história clínica verificam-se as relações interfamiliares,
personalidade dos pais (ex. mãe que embora ativa, sempre se volta a outra
pessoa para complementar as informações, podendo esta ser a avó, a babá, etc.;
mãe que inicia as informações, mas cala-se tão logo outro acompanhante a interrompa;
pai totalmente distante do que está ocorrendo; etc.), relacionamento
pais-criança, etc. 



Outra
característica da observação clínica pediátrica é a chamada consulta de rotina,
nesta consulta, mesmo que não haja queixas, a criança é periodicamente avaliada
com relação ao seu crescimento, desenvolvimento, alimentação e vacinação,
momento em que o pediatra aproveita para fornecer orientações às mães.



Semiologia =
estudo dos sinais das doenças.



A observação
clínica tem como fundamento a obtenção de subsídios para alcançar os
diagnósticos (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) e implantação da
terapêutica adequada (planejamento terapêutico), seguimento do paciente e sua
doença com as intercorrências (evolução) e seu êxito.&nbsp; 




Observação
clínica

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anamnese – grego
“anamnesis” = recordação, reminescência.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Identificação: Nome,
idade, data de nascimento, sexo, (cor – raça – grupo étnico), naturalidade,
procedência, religião, endereço, nome e idade dos pais, informante. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Queixa e duração (QD)
– nem sempre haverá uma queixa à consulta de acompanhamento. Se houver descrever segundo o
relato do acompanhante ou do paciente. Identificando corretamente o tempo de
evolução.&nbsp; 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
História Pregressa da
Moléstia Atual (HPMA)

Regras
do HPMA

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Maneira de interrogar deve ser afetiva, sóbria, séria e
atenciosa.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Anamnese passiva, o tanto quanto possível.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sintomas que não se correlacionam dividem a HPMA em duas ou
mais partes.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nunca aceitar passivamente diagnósticos fornecidos pelo
paciente ou familiares.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Se necessário solicitar auxílio de outros elementos da
família na obtenção da história clínica.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Todos os caracteres propedêuticos dos sintomas devem ser
referidos na HPMA ou no IDA, afirmando ou negando.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sintomas que apresentam caracteres específicos devem ser
inquiridos.

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Referir tratamentos já executados e seus resultados

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Investigar elementos etiológicos

ü&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Referir se a anamnese foi ativa e/ou passiva e se é digna de
crédito ou não.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Interrogatório Sobre
os Diferentes Aparelhos (ISDA) – mesmo que não haja uma queixa, deve ser
realizado o interrogatório complementar.


-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Geral: febre,
adinamia, apetite, perda de peso.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pele: erupções,
prurido, palidez.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cabeça e
pescoço:
cefaléia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Olhos: visão,
secreção, estrabismo.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ouvidos: audição,
infecções, secreções.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Nariz: coriza,
obstrução, sangramentos.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Boca e
orofaringe:
dor, problemas dentários.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Tórax: massas,
assimetria, dor.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Respiratório: tosse,
dispnéia, chiado no peito, secreção.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cardiovascular: palpitações,
cianose, cansaço aos esforços, dor précordial, síncope, sudorese, cansaço e
interrupção freqüente das atividades. Na história neonatal questionar a
presença de cianose, taquidispnéia, se a criança permaneceu no hospital após a
alta materna.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Gastrointestinal: hábito
intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarréia.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Genito-urinário: dor,
freqüência urinária, urgência urinária, coloração da urina, presença de
testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal, dor lombar, edema. Nos
adolescentes: menarca, ciclo menstrual (intervalo, duração, quantidade,
dismenorréia e sua graduação: ausente, fraca, moderada, forte mas não atrapalha
atividades habituais, forte e atrapalha atividades habituais e/ou acompanhada
de sintomas como vômitos, desmaios, etc..), crescimento mamas, presença de
pêlos pubianos, sexualidade. 

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Sistema
nervoso:
convulsões, tiques, tremores, coordenação.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Sistema
locomotor:
paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, escoliose. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Constituição familiar: pais e irmãos – idade,
consangüinidade, problemas de saúde.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Heredograma

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Antecedentes mórbidos familiares:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Antecedentes mórbidos pessoais:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pré-natais: gravidez desejada e/ou planejada ou não,
planejamento familiar. Gestação – número de consultas, ganho de peso, saúde,
complicações, vitaminas, repouso, higiene, infecções, medicamentos. Realização
de exames sorológicos (STORCH), ABO-Rh. No de Gestações (__G), No
de Partos (__P), No de Abortos (__A), motivo.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Natais: Tipo de parto, indicação, duração, intercorrências,
tempo de bolsa rota. Apgar, (chorou logo?). Necessitou de reanimação ou
medicamentos. Peso, estatura, perímetro cefálico.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Período neonatal: Internação? Em que local? – Alojamento
contínuo (AC), UTI, etc. Necessitou de medicamentos? Entubação Orotraqueal
(EOT)? Cateterismo umbilical? Intercorrências no berçário, icterícia
(necessitou de fototerapia?), cianose, regurgitação, etc. Evolução de ganho de
peso, queda do coto umbilical.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Doenças próprias da infância: Qual? Com que idade?
Tratamento? Complicações?

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Outras doenças, alergias, internações, cirurgias, acidentes,
etc.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Antecedentes nutricionais:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Informações sobre aleitamento materno exclusivo – duração,
desmame – motivo; introdução de aleitamento artificial – idade, tipo, preparo;
introdução de suco de frutas e frutas – idade, fruta, preparo, aceitação;
introdução de refeição de sal – idade, preparo, aceitação.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dia alimentar

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Antecedentes vacinais: vacinas, data das imunizações, idade,
reações? Apresentou carteira? 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Crescimento e desenvolvimento: listar a idade das principais
aquisições

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Neuropsicomotor: sorriso social, sustentar cabeça, rolar na
cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar em pé com apoio e sem apoio, andar,
primeiras palavras, controle esfíncteres.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dentição: dentes e idade

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Condições domiciliares e sócio-econômicas:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Características do domicílio: localização, número de
cômodos, número de moradores, condições de saneamento (coleta de lixo, água
encanada, esgoto, luz elétrica, etc.), presença de animais, fatores de risco
ambiental.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Renda familiar, profissão e escolaridade dos pais. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fatores emocionais: atividades físicas, caráter,
temperamento, personalidade, relacionamentos, disciplina, sono, trabalho,
atividade sexual, uso de drogas lícitas e ilícitas, uso de camisinha, uso de
capacete e cinto de segurança, porte de arma de fogo, passagem pela polícia,
etc..).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Hábitos e vícios, higiene dentária.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Escolaridade, aprendizado.



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Características da anamnese, confiabilidade, impressão do
médico.



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Críticas a anamnese: a história clínica obtida deve permitir
ao médico um raciocínio lógico e completo para a formulação de suas hipóteses
diagnósticas, caso tal não esteja ocorrendo a história deve ser reavaliada e
verificar se novos questionamentos não serão necessários para dirigir o
raciocínio diagnóstico. 




ADOLESCENTES

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A consulta com o
adolescente de ser feita em duas etapas. Se ele veio acompanhado, ouvir
inicialmente a queixa ou as observações do acompanahante e retirar dados de
anamnese que sejam necessários (gestação, parto, vacinação, doenças da
infância, desenvolvimento neuro-psicomotor, etc..). Depois, a consulta deverá
ser feita com o adolescente sozinho, lembrando a ele do sigilo relativo dos
fator que forem contados.








EXAME FÍSICO



A observação
da criança inicia-se com sua entrada no consultório, momento em que se observam
alguns dados: quem traz a criança, a maneira como é carregada e manipulada,
seus fácies, padrão respiratório, atitude, atividade, etc. 



Fundamentalmente,
é necessário não assustar a criança: voz elevada, gestos bruscos, colocá-la
subitamente na mesa ou despi-la rapidamente, tocá-la com as mãos frias, etc.,
com certeza provocarão uma reação negativa. Um bom exame necessita de um
ambiente de confiança mútua, de preferência as manipulações (despir, deitar,
trocar, segurar, etc.) devem ser realizados pelo acompanhante, o exame pode se iniciar no colo do acompanhante,
após de pé, depois sentada e só após, quando estiver a criança estiver acostumada,
pede-se que seja deitada. Sempre que possível evite qualquer tipo de contenção.
Para diminuir a apreensão da criança deve-se, na medida do possível e de sua
compreensão, informar-lhe sobre todas as fases do exame, sem, jamais, enganá-la, não há porque lhe
dizer que não utilizará o abaixador de língua e fazê-lo em seguida, ou
dizer-lhe que não haverá dor num procedimento doloroso. Isso fará com que se
perca totalmente e definitivamente a confiança da criança no médico. Também não
se deve aceitar que a mãe ou acompanhante utilize a figura do médico como
instrumento disciplinador (ex. se não ficar boazinha o médico vai ficar bravo,
ou vai dar uma injeção, etc.). 



Os
procedimentos de exame que utilizam instrumentos devem ser deixados para
realização posterior, principalmente os exames que provocam sensações
desagradáveis: exploração da boca e orofaringe, otoscopia, medida de
temperatura, exame de regiões dolorosas. 

A dinâmica do
exame físico dependerá, em parte, da idade do paciente, normalmente recém-nascidos
e lactentes no primeiro semestre de vida, se não assustados ou incomodados,
reagem bem ao contato com estranhos. Os pacientes a partir do segundo semestre
de vida até a idade escolar reagem a estranhos, sendo necessário a utilização
de algum objeto que a acalme ou desvie sua atenção. Pacientes maiores
possibilitam um exame adequado, porém principalmente na idade escolar e
adolescente deve-se respeitar o pudor dos pacientes, optando-se por não
deixá-lo completamente despido, sendo nessa faixa etária possível o exame
físico nos moldes do paciente adulto.&nbsp; 



Sempre que
possível o exame físico deve ser realizado seguindo-se uma seqüência ordenada
(ver abaixo) para que não se esqueça nenhum ponto essencial. Mas esta ordem
pode ser modificada e adaptada conforme as circunstâncias de cada caso. 



Normalmente,
freqüência cardíaca e respiratória, percussão torácica, ausculta cardíaca,
palpação do abdome e pesquisa de rigidez de nuca, que podem ser prejudicados
pelo choro e agitação podem ser antecipados enquanto a criança está calma ou
mesmo dormindo. 

A semiologia
pediátrica não comporta regras rígidas. 

Para a
realização do exame físico é necessária sala isolada e com porta fechada, uma
boa iluminação do ambiente, com preferência pela luz natural. Inicia-se com a
inspeção geral, em que a certa distância, obtêm-se uma visão de conjunto, após,
salvo as particularidades de cada caso, segue-se o roteiro. 


&nbsp;


Roteiro do exame físico

A.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Antropometria



 

  
Medida

  
Idade

  
Instrumento

  
Procedimento

 

  
Peso

  
&lt; 2 anos

  
Balança até 16 kg,
  divisões de 10 g

  
Despida, deitada no
  prato da balança.

 

  


  
&gt; 2 anos

  
Balança adulto

  
Despida, em pé. 

 

  
Altura
  / Estatura

  
&lt; 2 anos 

  
Régua
  antropométrica 

  
Deitada, com cabeça
  mantida fixa numa extremidade pela mãe, o médico estende as pernas da criança
  com uma mão e guia o cursor com a outra. 

 

  


  
&gt; 2 anos 

  
Régua
  antropométrica vertical

  
Posição ereta com
  os calcanhares próximos e a postura alinhada.

 

  
Perímetro
  cefálico

  


  
Fita métrica

  
A fita deve passar
  pelas partes mais saliente do frontal e do occipital.

 

  
Perímetro
  torácico

  


&lt;
  3 anos 

&gt; 3 anos 

  
Fita métrica

Deitado

em pé

  
A
  fita deve passar na altura dos mamilos. 



 

  
Perímetro
  abdominal

  


  
Fita métrica

  
A fita deve passar
  na altura da cicatriz umbilical.

 

  
Temperatura

  


  
Termômetro

  
Mantido na região
  axilar, oral ou retal por 3 minutos.

 

  
Freqüência
  cardíaca

  


  


  
Contado por 1
  minuto

 

  
Freqüência
  respiratória

  


  


  
Contado por 1
  minuto

 

  
Pressão
  Arterial

  


  
Esfigmomanômetro

  
Em repouso, com
  manguito adequado para o tamanho do braço e paciente sentado

 

  
Orquidometria

  


  
Orquímetro de
  Pradder

  


 








B.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Exame Físico
Geral

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Impressão geral: estado geral, consciência, irritabilidade,
postura, tônus, fácies, proporcionalidade, presença de malformações congênitas,
atividade, estado nutricional.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pele e anexos: cor, textura, turgor. Presença de rash,
marcas de nascença, lesões. Anormalidades das unhas, quantidade, textura e
distribuição do cabelo. Presença de tatuagens, piercings e em que condições
foram realizados.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Mucosas: coloração, estado de hidratação.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Tecido celular subcutâneo: presença, espessura, turgor.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Gânglios: presença de adenomegalias, localização,
consistência, tamanho, dor, coalescência, aderência. 

C.&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Exame Físico
Especial

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cabeça: 

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Crânio: conformação, simetria e forma, abaulamentos;
tamanho, aspecto e tensão da fontanela, tumorações, crepitações.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Face: expressão, simetria, desvios

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Olhos: formato, simetria, mobilidade, distância. Coloração
da esclera, conjuntiva, presença de secreções. Tamanho das pupilas, reação à
luz.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Orelhas: implantação, forma, secreção, dor. OTOSCOPIA – conduto auditivo externo e
tímpano.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Nariz: tamanho, formato, secreção, lesões. RINOSCOPIA ANTERIOR –&nbsp; mucosa nasal, cornetos, desvios, secreções.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Boca: simetria, lesões labiais e mucosas, dentes (higiene,
cáries, oclusão, perda de dentes). OROFARINGE
– frênulos labiais, língua, palato e região posterior da orofaringe.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pescoço: abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias
ganglionares. Palpação da tireóide (tamanho, consistência e presença de
nódulos).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Tórax: formato, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos.
Sexo feminino – estadiar o desenvolvimento mamário.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aparelho respiratório: Freqüência respiratória, ritmo
respiratório, padrão respiratório, dispnéia. Abaulamentos ou retrações durante
movimentos respiratórios. Palpação do frêmito tóraco-vocal. Percussão. Ausculta
pulmonar – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aparelho cardiovascular: Precórdio – localização do ictus
cordis (localização, extensão e intensidade), presença de frêmitos. Ausculta
cardíaca – ritmo, intensidade das bulhas cardíacas, presença de sopros,
desdobramentos e extra-sístoles. Pulsos e PA. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Abdome: forma, simetria, aspecto, movimentos peristálticos,
abaulamentos difusos e localizados, depressões difusas ou localizadas,
diástases, presença de circulação venosa anômala. Cicatriz umbilical: aspecto,
tumoração, secreção. Palpação superficial e profunda: sensibilidade, tensão,
tumorações, visceromegalias. Fígado: tamanho, consistência, bordas. Baço:
tamanho, sensibilidade. Percussão: timbre, delimitação das vísceras,
sensibilidade localizada. Ausculta: timbre e presença dos ruídos hidroaéreos.
Ascite. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Genitais: palpação de região inguinal – gânglios, tumorações
e pulso femoral. Meninos – forma do
pênis, exposição da glande, localização da uretra, presença dos testículos,
forma da bolsa escrotal, estadiar o desenvolvimento dos caracteres sexuais
(Estadio Tanner). Meninas – tamanho
do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. Estadiar o
desenvolvimento dos caracteres sexuais (Estadio Tanner). 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Região anal e sacrococcígea: localização, fissuras,
fístulas, condições de higiene. Presença de lesões. Toque retal. Anormalidades
da coluna lombossacra.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Extremidades: simetria, mobilidade, desvios, crepitação,
dor. Recém-nascido: manobra de Ortolani e Barlow. Crianças maiores – avaliar a
coluna na posição ereta. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Neurológico: consciência, orientação, contato, atitude,
marcha, motilidade, equilíbrio, tônus, força muscular, coordenação,
sensibilidade e integridade dos pares cranianos. Glasgow.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Reflexos tendinosos: patelar, aquileu, triciptal, biciptal. 

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Reflexos cutâneos ou superficiais: sinal de Babinski

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Reflexos arcaicos: Moro, sucção, procura, expulsão, tônico
do pescoço, preensão palmar e plantar, marcha, Landau, pára-quedista. 

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Sinais de irritação meníngea: rigidez de nuca, sinal do
tripé, Kernig, Brudzinski.

§&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Movimentos anormais: tremores, movimentos coréicos,
movimentos mioclônicos ou tônicos. Tiques.



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Críticas ao exame físico: O exame físico foi completamente e
satisfatoriamente realizado? Através do exame poderei confirmar ou afastar as
suspeitas clínicas formuladas à partir da anamnese? O exame físico forneceu-me
novas informações para a formulação de novas hipóteses diagnósticas? 




HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS



À partir da
história clínica e do exame físico deve-se ser possível a formulação das
hipóteses diagnósticas (sindrômico, anatômico, funcional, etiológico) que devem
estar fundamentadas nestes dois itens. A consulta também deve permitir ao
profissional uma impressão do bem-estar emocional e da presença de
comportamentos de risco, eu possam necessitar de uma orientação e/ou um
encaminhamento adequados.



PROPEDÊUTICA ARMADA – EXAMES SUBSIDIÁRIOS



Os exames
subsidiários têm por finalidade auxiliar na confirmação ou afastando as
hipóteses diagnósticas formuladas e jamais deverão ser utilizadas para
substituir a anamnese e o exame físico.





EXAME
FÍSICO

INFORMAÇÕES
ADICIONAIS





IDADES: 

PRIMEIRA INFÂNCIA: 0
a 2 anos

Recém-nascido: 0 a 28 dias 
Lactente: 29 dias a 2 anos




SEGUNDA INFÂNCIA: 2
a 10 anos

Pré - escolar: 2 a 5 (7)
     anos
Escolar: 5 (7) a 10 anos




TERCEIRA INFÂNCIA:
10 aos 20 anos incompletos (19 anos 11 meses e 29 dias)

Pré-púbere: ausência de
     sinais puberais (Tanner 1)
Púbere: Tanner 2 em diante
     (Tanner 2 a 5)
Adolescência
     tardia: 16 a 20 anos






EXAME FÍSICO GERAL (EFG):


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estado Geral - Paciente&nbsp; BEG / REG / MEG / PEG


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
BEG - em bom estado geral

REG&nbsp; - em regular
     estado geral
MEG - em mau estado geral
PEG – em péssimo estado geral


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estado de Consciência – alerta, sonolento, obnubilado e
comatoso.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Saúde Emocional – interessado, comunicativo, colaborante,
compreensão das perguntas, sinais de depressão ou ansiedade, perspectivas de
futuro, amizades, discurso suicida.


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Corado ou descorado – graduar em
+/6+&nbsp; (Ver mucosas, lóbulo da orelha,
palma das mãos).


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estado de hidratação – Hidratado ou
desidratado – graduar em leve, moderado ou grave (segundo OMS). 


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Eupneico ou dispneico – graduar em leve,
moderado, grave.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dispnéia leve = Tiragem subdiagragmática + tiragem
intercostal

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dispnéia moderada = Tiragem subdiafragmática + tiragem
intercostal+retração de fúrcula

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dispnéia intensa ou grave = Tiragem subdiafragmática +
tiragem intercostal + retração de fúrcula + batimento de asa de nariz.


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Acianótico ou cianótico - Observar:
região perilabial, ponta dos dedos.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anictérico ou Ictérico – graduar em +/6+

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Observar: cor da
conjuntivas oculares, mucosas e
pele.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
No recém-nascido (RN), classificar icterícia por zonas:

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Zona I:&nbsp; cabeça +
pescoço

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Zona II: cabeça + pescoço + tronco e andar superior do
abdome

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Zona III: cabeça + pescoço + tronco + abdome + coxas

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Zona IV: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços +
pernas

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Zona V: cabeça + pescoço + tronco + abdome + braços + pernas
+ palmas das mãos + plantas dos pés


OBS: Só pele
amarelada sugere: patologia renal / hipercarotenemia


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Afebril ou febril (medida axilar)


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Normotermia: 36,0 a 37,0°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Hipotermia: ¯ de 36,0°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Temperaturas subfebris: 37,0 a 37,5°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Febre baixa: 37,5 a 38,5°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Febre moderada: 38,5 a 39,5°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Febre alta: 39,5 a 40,5°C


·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Hiperpirexia: ­ de 40,5°C


Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ativo, hipoativo ou inativo

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Reativo, hiporreativo ou arreativo

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Consciente, sonolento, torporoso ou inconsciente

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Contactuante ou não

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Orientado ou não (Observar se está orientado no tempo e
espaço)

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Freqüência cardíaca (FC)

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Freqüência respiratória (FR)

v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pressão Arterial (PA) - manguito adequado – 2/3 do
comprimento do braço do paciente e ter tamanho suficiente para envolver toda a
circunferência do mesmo.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Peso

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Comprimento ou Estatura

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Perímetro cefálico

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Perímetro torácico

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Perímetro abdominal - interesse apenas nos processos com
aumento de volume abdominal

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estado nutricional – Eutrofia ou desnutrição



FREQUÊNCIAS:
RESPIRATÓRIA E CARDÍACA (VALORES NORMAIS)

 

  
IDADE

  
F.RESP. (irpm)

  
F.C. (bpm)

 

  
RN

  
30-60

  
120-160

 

  
Lactente

  
24-40

  
90-140

 

  
Pré-escolar

  
22-34

  
80-110

 

  
Escolar

  
18-30

  
75-100

 

  
Adolescentes

  
12-16

  
60-90

 




PRESSÃO
ARTERIAL EM MEMBROS SUPERIORES (VALORES NORMAIS)

 

  
IDADE

  
P.
  SISTÓLICA (mmHg)

  
P.
  DIASTÓLICA (mmHg)

 

  


  
p50

  
p95

  
p50

  
p95

 

  
&lt;
  6 meses

  
70

  
110

  
45

  
60

 

  
3
  anos

  
95

  
112

  
64

  
80

 

  
5
  anos

  
97

  
115

  
65

  
84

 

  
10
  anos

  
110

  
130

  
70

  
92

 

  
15
  anos

  
116

  
138

  
70

  
95

 




CÁLCULO: 

 

  


  
PA Sistólica

  
PA diastólica

 

  
Masculino

  
(2x
  idade) / 10 + 9

  
(Sistólica
  / 2) + 1

 

  
Feminino

  
(2x
  idade) / 10 + 8

  
(Sistólica
  / 2) + 1

 






AVALIAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A avaliação
nutricional permite classificar o estado nutricional identificando crianças e
adolescentes desnutridos ou com risco nutricional. A avaliação inicial deve
incluir história detalhada, pesquisa de antecedentes pessoais e alimentares,
história alimentar atual e exame físico contemplando a pesquisa de carências
específicas e antropometria.



Crescimento: (= aumento físico do corpo por hipertrofia e hiperplasia)



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Peso: nascimento = acima de 3.000 gramas (peso adequado)

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Primeira semana de vida perda de cerca de 3-10% (perda
fisiológica) com recuperação em 8-10 dias.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ganho de cerca de 25-35 g / dia

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Primeiro ano: Primeiro trimestre – 700 g / mês&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Peso de nascimento:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; Segundo trimestre – 600 g / mês &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Duplica aos 5 meses

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; Terceiro trimestre – 500 g / mês&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Triplica aos 12 meses

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; Quarto trimestre – 400 g / mês&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quadruplica entre 2 e 2½ anos

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Segundo ano: Primeiro semestre – 200 g / mês

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; Segundo semestre – 180 g / mês

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Maiores de 2 anos – 2 kg / ano até 8 anos

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Peso = 2 n + 9 &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (n = idade em anos)



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estatura: nascimento = ±
50cm

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Primeiro ano: 25 cm&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Primeiro trimestre – 10 cm

Segundo trimestre –&nbsp; 7 cm

Terceiro trimestre – 5 cm

Quarto trimestre – 3 cm&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
1 a 2 anos: 12 – 13 cm/ano

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
2 a 3 anos: 8 cm/ano

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
3 a 4 anos: 7 cm/ano

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Maiores de 4 anos: 4 – 6 cm/ano (Pré-púberes – Tanner 1) 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estatura = n x 5 + 90&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; (n = idade em anos)



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Perímetro cefálico: nascimento = 34 cm

Primeiro
ano = 12 cm &nbsp;&nbsp; 1° Trimestre: 2
cm / mês

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2° Trimestre: 1
cm / mês

2° Semestre: 0,5
cm / mês

2
anos = 47,5 cm

3
anos = 49 cm



v&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Perímetro torácico (PT) e abdominal (PA):

Nascimento
até 3 meses: PC &gt; PT em 1-2 cm

3
meses – PC = PT

6
meses PC &lt; PT

Até
2 anos: aproximadamente PC=PT=PA



AVALIAÇÃO
ANTROPOMÉTRICA



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As medidas
antropométricas mais utilizadas são o peso e a estatura. Pela aferição do peso
e da estatura podem ser calculados os três índices antropométricos mais
freqüentemente empregados para a avaliação da condição nutricional de uma
criança:

Peso/Idade
(P/I), Estatura/Idade (E/I) e Peso/Estatura (P/E)



P/I=&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;PESO ENCONTRADO&nbsp;&nbsp; ___&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
X 100

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; PESO IDEAL PARA IDADE (p 50)



E/I = &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;ESTATURA ENCONTRADA&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; __&nbsp;&nbsp;&nbsp;
X 100

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ESTATURA IDEAL PARA IDADE (p 50)



P/E =  &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;PESO ENCONTRADO&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ____&nbsp;&nbsp; X 100

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; PESO IDEAL PARA ESTATURA ENCONTRADA 





&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O parâmetro ideal (peso ou estatura)
corresponde ao percentil 50 para idade e sexo, tendo como padrão de referência
o National Center for Health Statistics
(NCHS) dos EUA.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os índices peso/idade,
estatura/idade e peso/estatura podem ser expressos na forma de percentuais de
adequação ou de escores Z.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nas crianças menores de 2 anos de
idade, recomenda-se a utilização do P/I, seguida da avaliação do E/I. Nesta
faixa etária o peso é o parâmetro que tem maior velocidade de crescimento,
variando mais em função da idade do que da estatura da criança, o que o torna
mais sensível aos agravos nutricionais sendo o primeiro a modificar-se nestas
circunstâncias.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nos pré-escolares e escolares, o
crescimento é mais lento e constante, predominando e estatural, fazendo com que
o peso varie mais em função da estatura do que da idade. Nesta fase, os agravos
nutricionais serão melhor avaliados pela relação E/I, seguida do P/E. A
avaliação isolada do P/I, na dependência da estatura da criança, poderá dar
resultados enganosos.



CLASSIFICAÇÃO DA CONDIÇÃO NUTRICIONAL



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Diversas classificações do estado
nutricional têm sido propostas com base em índices antropométricos, associados
ou não a dados clínicos.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As classificações antropométricas
mais utilizadas e preconizadas pelas Sociedades de Pediatria de São Paulo e
Brasileira de Pediatria são de Gomez e Waterlow. A&nbsp; OMS propõe uma outra classificação baseada
nos índices peso/estatura e estatura/idade, expressos em escore Z, para todas
as idades.



CRITÉRIO DE GOMEZ



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Proposto há mais de 40 anos por Gomez e modificado por
Bengoa no início dos anos 70, mantém-se válida em crianças até 2 anos de idade.
Centrado na intensidade da desnutrição e baseando-se na adequação do peso para
idade e sexo, em relação ao percentil 50, define 4 categorias:

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Não desnutrido: acima de 90%

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido leve (grau I): de 76 a 90%

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido moderado (grau II): de 61 a 75% e

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido grave (grau III): igual ou abaixo de
60%

A presença de edema clínico, independente da
adequação P/I, caracteriza a forma grave.



CLASSIFICAÇÃO DE WATERLOW



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
classificação de Waterlow, proposta em 1973, define o tipo de desnutrição
energético-protéica e não sua intensidade. Por considerar as relações E/I e P/E
se aplica às crianças maiores de 2 anos de idade.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em nosso meio, utiliza-se a
classificação de Waterlow modificada por Batista.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Eutrófico: E/I superior a 95% e P/E superior a
90% do p50 do padrão de referência.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido atual ou agudo: E/I superior a 95% e
P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido crônico: E/I inferior ou igual a 95%
e P/E inferior ou igual a 90% do p50 do padrão de referência.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Desnutrido pregresso: E/I inferior ou igual a
95% e P/E superior a 90% do p50 do padrão de referência.





 

  


  


  
PESO / ESTATURA

 

  


  


  
&gt; 90%

  
£ 90%

 

  
ESTATURA

  
&gt;
  95%

  
EUTROFIA

  
DESNUTRIÇÃO
  ATUAL OU AGUDA

 

  
IDADE

  
£
  95%

  
DESNUTRIÇÃO
  PREGRESSA

  
DESNUTRIÇÃO
  CRÔNICA

 




CLASSIFICAÇÃO DA OMS



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O comitê de especialidades da Organização Mundial de
Saúde (OMS), recomendou, em 1983, a adoção do escore Z. O escore Z, que em
termos práticos varia de –6 a +6, significa quantos desvios padrão (DP) o dado
obtido está afastado de sua mediana de referência. São consideradas desnutridas
todas as crianças cujas relações P/I, E/I, P/E estiverem abaixo de –2 desvios
padrão do percentil 50, considerando-se desnutridas graves as classificadas
abaixo de –3 desvios padrão.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; São consideradas obesas as crianças que estiverem 2
desvios padrão acima do índice de peso/estatura.



Escore Z= Medida
(criança) – média de referência

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; DP (para idade e sexo)



CLASSIFICAÇÃO DA OMS PARA PESO/ESTATURA E
ESTATURA/IDADE



 

  


  
DEP leve

  
DEP moderado

  
DEP grave

 

  
Peso/estatura

  
-2
  £
  escore Z &lt;
  -1

  
-3
  £
  escore Z &lt; -2

(70
  – 90%)

  
Escore
  Z &lt; -3

(&lt;70%)

 

  


  
Baixa Estatura

Leve

  
Baixa Estatura

Moderada

  
Baixa estatura

Grave

 

  
Estatura/idade

  
-2
  £
  escore Z &lt; -1

  
-3
  £
  escore Z &lt; -2

(85
  – 89%)

  
Escore
  Z &lt; - 3

(&lt;
  85%)

 


DEP= desnutrição
energético-protéica





CLASSIFICAÇÃO PARA SOBREPESO E OBESIDADE
(RELAÇÃO P/E)



SOBREPESO
= 110% a &lt; 120% 

PEQUENO
OBESO ³
120% a &lt; 130% 

MÉDIO
OBESO=&nbsp; ³ 130% a &lt; 140%

GRANDE
OBESO (OBESIDADE MÓRBIDA)=&nbsp; ³
140%



CLASSIFICAÇÃO DE ADOLESCENTES

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Para
os adolescentes, recomenda-se a utilização do índice de massa corporal
associado à avaliação do índice de estatura para a idade e estadiamento puberal
de acordo com o método de Tanner. O índice de massa corporal refere-se à
relação peso (Kg)/estatura (m) ao quadrado. Os adolescentes abaixo do percentil
5 são considerados de risco para desnutrição; acima do percentil 85, risco para
sobrepeso, e acima do percentil 95, risco para a obesidade.



OBS:

Subcutâneo:

­ até 9 meses e
depois ¯ e ­ novamente com
7 até 14 anos.

Idade óssea:
radiografia de punho e mão esquerda = estudo dos núcleos de ossificação e
comparar com o Atlas de Greulich-Pyle

Tecido
linfóide: desenvolvimento máximo até 8 -10 anos, depois involução.



Desenvolvimento
sexual: critério de Tanner e Whitehouse (1965) - estadia os caracteres
secundários (mamas e pêlos pubianos nas meninas; genitália e pêlos pubianos nos
meninos).

&nbsp;Início da puberdade (primeiro sinal puberal):

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
na menina entre 8 - 13 anos (telarca)

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
no menino entre 9,5 - 13,5 anos (­ dos
testículos)



Crescimento: 

- Crescimento
rápido: 0 - 2 anos

- Repleção: 6
a 12 meses antes da puberdade.

- Estirão
pubertário: variável, duração média de 24 meses.

Menina: o
estirão M2-M3 e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos após a telarca
(surgimento do broto mamário), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de
idade. Na desaceleração do estirão ocorre a menarca (geralmente no estágio
puberal M4 de Tanner). Podem ganhar em média 9,5 cm/ano no estirão
(aproximadamente 15 a 20 cm).

Menino: o
estirão de crescimento G3-G4 é variável podendo ocorrer por volta dos 14 aos 17
anos, após desencadear a maturação sexual (estágio puberal G3 de Tanner).
Começa mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina
após. Podem crescer em média 10,5 cm/ano no estirão (aproximadamente 20 a 25
cm).



EXAME FÍSICO ESPECIAL (EFE):

Cabeça e pescoço: 

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cabeça: macrocefalia / anencefalia / microcefalia /
craniossinostose

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Macrocefalia = ­ do volume da cabeça – causas: aumento do conteúdo craniano
(ex. Hidrocefalia), lesões expansivas intracranianas (ex.tumor), anormalidades
do crânio (ex. Raquitismo), anormalidades genéticas (ex. Doença de Tay-Sachs),
causa obscura (macrocefalia benigna).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anencefalia = aplasia do encéfalo – abóbada craniana ausente
ou rudimentar.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Microcefalia = ¯ do volume do crânio, resultado principalmente da atrofia da
massa encefálica. Fontanela anterior fecha-se cedo – Causas: genéticas (ex.
fenilcetonúria), cromossômicas (ex. Trissomia 21 – Síndrome de Down),
intra-uterinas (ex. infecções), perinatais (ex. anoxia).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Craniossinostose = resultante da fusão precoce das suturas
cranianas.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fontanelas normotensas / deprimidas / abauladas

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fontanela anterior fecha entre 9 a 18 meses e posterior
fecha aos 2 meses ( pode não ser palpável desde o nascimento).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fontanelas abauladas – ex. hemorragia intracraniana, choro,
febre, raquitismo, meningite.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fontanelas deprimidas – ex. desidratação e desnutrição
acentuada.



-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Sinal de Macewen = som da panela rachada. Percussão digital
do crânio, lateralmente a nível em se dá a união do frontal, occipital e
parietal. Encontra-se nos casos de hipertensão craniana.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Olhos: hipertelorismo ocular / anoftalmia / microftalmia /
buftalmia / exoftalmia / endoftalmia / estrabismo / nistagmo / opsoclono

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Hipertelorismo ocular: ­ da distância entre os 2 olhos. Ex. hipotireoidismo,
Síndrome de Down.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anoftalmia: ausência congênita dos olhos.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Microftalmia: ¯ do volume ocular. Ex. rúbeola, toxoplasmose.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Buftalmia: ­ do volume ocular. Ex. glaucoma congênito.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Exoftalmia: Olhos salientes. Ex: hipertireoidismo.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Endoftalmia: depressão dos olhos. Ex: desidratação.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Estrabismo ou heterotropia: falta de paralelismo dos eixos
visuais. Estrabismo patológico ¹ estrabismo fisiológico do RN ou do lactente (incoordenação
dos movimentos oculares que ocorre nesta faixa etária).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Nistagmo: oscilação rítmica, involuntária, de um dos olhos
ou de ambos. Causas: afecções congênitas dos olhos – ceratite, catarata; lesões
do sistema nervoso central – hemisférios cerebelares; lesões do aparelho
vestibular periférico.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Opsoclono: movimentos involuntários arrítmicos dos olhos. No
RN é normal, mas deve desaparecer até o 6° mês, depois investigar processos inflamatórios ou
neoplásicos do SNC.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pálpebras: criptoftamia / obliqüidade dos eixos palpebrais /
epicanto / ptose palpebral / lagoftamia / blefaroespasmo / fotofobia / edema
palpebral / blefarite / terçol

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Criptoftamia: ausência de pálpebras.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Obliqüidade dos eixos palpebrais: para fora e para cima = 1
dos caracteres da síndrome de Down e em direção oposta (direção antimongólica)
= presente em várias síndromes genéticas.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Epicanto: prega semilunar, disposta verticalmente no ângulo
interno do olho, ligando, como uma ponte, a pálpebra superior à inferior. Ex:
síndrome de Down.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ptose palpebral ou blefaroptose: queda inerte da pálpebra
superior, num dos lados ou nos 2. Ex: meningite tumores, trauma.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Lagoftamia: incapacidade de fechar completamente as
pálpebras. Ex. paralisia facial, estados comatosos, queimaduras.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Blefaroespasmo: picadela repetida, incontrolável; resulta de
lesões da córnea (ceratite), corpo estranho, conjuntivite.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fotofobia: associada a afecções oculares (conjuntivite,
irite), meningite, enxaqueca.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Edema palpebral: encontrada em nefropatias, desnutrição,
alergia, doença de Chagas (+conjuntivite + adenopatia pré-auricular = sinal de
Romaña), celulite.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Blefarite: inflamação das pálpebras, mais acentuadas nas
margens. Ex: alergia.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Terçol: infecção de 1 glândula sebácea da pálpebra (glândula
de Zeiss).



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Conjuntivas: pálidas = anemia / congestionadas = corpo
estranho, infecção, alergia.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Escleróticas: brancas, com leve tonalidade azul = normais /
azuladas = osteogenesis imperfecta, doenças do colágeno, anemia ferropriva,
miastenia grave, corticosteroidoterapia prolongada / amarelas = icterícia.





Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Córneas: tamanho / brilho / transparência.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Variações do diâmetro. Ex: glaucoma congênito.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Opacidade da córnea: algumas mucopolissacaridoses.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anel de Kayser-Fleischer = córnea envolvida por 1 anel de
cor laranja-esverdeada (deposição de cobre) = Doença de Wilson.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Íris: forma / aspecto / cor.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aniridia: ausência congênita da íris. Origem genética ou
esporádica (ex:tumor de Wilms).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cor normal = cinzenta/sem pigmento=albinismo/diversidade na
cor das 2 íris = tumores trauma/manchas = síndrome de Down/infiltração =
leucemia.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pupilas: centradas, redondas e do mesmo tamanho = normais.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Examinar: dirigir 1 feixe de luz sobre um dos olhos = pupila
contrai tanto do lado excitado (reflexo pupilar direto) como no lado oposto
(reflexo pupilar indireto ou consensual) = normais. Alteradas – ex: cegueira.
Se caso aparecer semelhante a olhos de gato = reflexo branco = retinoblastoma.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anisocoria: desigualdade pupilar. Ex: meningite, hemorragias
cranianas.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Midríase: pupilas dilatadas. Ex: lesão do III par,
intoxicação.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Miose: pupilas contraídas sem reação à luz. Ex: traumas,
intoxicações.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
OBS: Síndrome de Horner (lesão do nervo simpático cervical)
= ptose palpebral, enoftalmia, ¯ do suor, contração pupilar (do lado afetado).



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Cristalino: alterado = catarata / ectopia.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aparelho lacrimal: inflamação = dacrioadenite aguda (ex:
caxumba / mononucleose infecciosa / sarampo).





Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Orelhas: Altura das implantações auriculares / anomalias do
pavilhão auricular / processos digitiformes / meato acústico externo / membrana
timpânica / acuidade auditiva.



·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Altura das implantações auriculares normal = plano
horizontal que passa pelos cantos externos dos olhos e deixa para cima 1 parte
dos pavilhões. Se implantação baixa, Ex: malformações renais e anomalias
cromossômicas.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Anomalias do pavilhão auricular: anotia = ausência, macrotia
= ­ do volume,
microtia = ¯ do tamanho,
orelhas em abano = projeção p/ fora e p/ frente.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Meato acústico externo (conduto auditivo externo): otoscopia
= atresia, estenose, corpo estranho, rubor e edema do tegumento = otite
externa, furúnculos, vesículas = herpes, corrimento purulento = otite externa,
corpo estranho, otite média com perfuração do tímpano.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Membrana timpânica: otoscopia: acinzentada, translúcida e
deixa perceber o reflexo da luz do aparelho (triângulo luminoso) = normal;
vermelha, sem brilho e atenua-se o triângulo luminoso = otite média.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Surdez – Ex: rubéola, anóxia perinatal.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Nariz: forma / batimento / cavidades nasais

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pontilhado amarelo claro (pápulas diminutas = hiperplasia
das glândulas sebáceas) no RN = milium facial.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Batimento = dispnéia intensa = pneumopatias agudas.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Examinar com espéculo bivalvular: cor da mucosa (normal,
pálida, congestionada), septo (perfurado – infecção, desviado – trauma) e
conchas (formações anormais, ulcerações, pólipos – fibrose cística, tumores,
muco – infecções, sangue – sinusite, pus, crostas corpos estranhos).



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Boca e Faringe: lábios / dentes / língua / abóbada palatina
/ região sublingual / gengivas

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Examinar com a espátula ou abaixador de língua.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Respirador bucal permanente = obstrução nasal, mau hábito.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Boca aberta, mas respiração normal – pelo nariz = má-oclusão
dentária, falta de tônus da musculatura oral e retardo do desenvolvimento neuropsicomotor.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Contração enérgica e permanente dos lábios + trismo do
maxilar = convulsão e tétano.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Acúmulo de muco na boca do RN = suspeitar de atresia de
esôfago.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ptialismo: produção exagerada de saliva. Ex: náuseas,
estomatites.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Boca seca: acentuada redução da saliva. Ex: febre,
desidratação, uso de medicações.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Lábio leporino pode ser unilateral ou bilateral = fenda = de
simples entalhe da borda labial a corte do lábio superior em toda a sua altura
que pode estender até o nariz. 

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Lábios normais = cor rósea. Pode ser ver palidez e cianose
nesta região.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Dentes: higiene, cáries, oclusão, perda de dentes

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aumento do volume + prurido. = edema angioneurótico

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Vesículas pequenas, dolorosas = Herpes labial.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Manchas melânicas = síndrome de Peutz-Jeghers

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Inflamação dos lábios = queilite. Ex: frio, febre.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Ângulos da boca ou comissuras labiais inflamados = queilite
angular = infecções, carência de riboflavina (vitamina B2).

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Mucosa bucal lisa, brilhante, rósea e úmida = normal.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Aspecto de coágulo do leite fixo na mucosa bucal e quando se
retira com a espátula, deixa uma superfície vermelha = candidíase oral.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Mucosa bucal com rubor difuso, edema discreto e dor = IVAS.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Mucosa bucal com vesículas dolorosas, esparsas por várias
partes da boca = gengivoestomatite herpética / alergia

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Vesículas e úlceras nos lábios, mucosa bucal, olhos e órgãos
genitais = síndrome de Stevens –Johnson.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pontos brancos na face interna das bochechas, na altura dos
molares inferiores = Manchas de Koplic = Sarampo.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Abóbada palatina ogival, alta. Ex: crianças com respiração
bucal.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fenda palatina.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Na abóbada palatina do RN, pode haver saliências do tamanho
de 1 cabeça de alfinete, amarelo-clara = pérolas de Epstein. Não é patológico e
desaparecem espontaneamente.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Petéquias no palato = púrpura trombocitopênica, faringite
estreptocócica.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Macroglossia = ­ do volume da língua. Ex: hipotireoidismo, tumores.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Microglossia = língua pequena. Associada a outras
malformações congênitas.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Movimentos desordenados da língua = Coréia de Sydenham.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Tremor na língua = hipertireoidismo.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Língua pode ser fissurada, escrotal, cerebriforme, foliácea,
geográfica, saburrosa – doenças infecciosas agudas, de framboesa – escarlatina,
seca.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Freio da língua curto = anciloglossia = língua presa.



IDADE
DENTÁRIA:

7 meses:
     incisivos medianos inferiores.
8 meses:
     incisivos medianos superiores
9 meses:
     incisivos laterais superiores
10 meses:
     incisivos laterais inferiores
12 meses:
     pré-molares superiores.
15 meses:
     pré-molares inferiores.
18-20
     meses: caninos superiores e inferiores.
24-30
     meses: pré-molares superiores e inferiores.
Dentição decídua completa
     coincide com o término da primeira infância.




·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Inflamação da parótida = Parotidite epidêmica ou
caxumba.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Halitose: mau hálito. Ex: ingestão de alho,
cárie, má higiene dentária. 



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pescoço: normal / anormal / simétrico / assimétrico /
tireóide / traquéia / artérias / veias / gânglios / fúrcula

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Pescoço curto = hipotireoidismo, Síndrome de Morquio.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Não sustenta a cabeça após 3 meses. Ex: desnutrição grave,
poliomielite.

·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Torcicolo: inclinação involuntária da cabeça para 1 dos
lados e leve rotação para o lado oposto. Ex: Fratura, espasmo muscular
relacionado com processos inflamatórios dos linfonodos da região.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Tireóide: inspeção / palpação.


-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Inspeção: 


Normal: não visível.


Anormal: ­
de volume = ­ do
diâmetro da porção inferior do pescoço.

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Palpação: 

Monomanual
– paciente sentado e flete a cabeça ântero-lateralmente para contrair o músculo
esternocleidomastoideo homônimo; examinador por detrás do paciente com os dedos
indicador e médio da mão penetram na face interna daquele músculo e exploram o
lobo da glândula, deslizando os dedos, desde a cartilagem tiróide até 6° anel da traquéia, de cima para baixo e vice-versa, com os
polegares por trás das bordas posteriores do músculo esternocleidomastoideo –
ou médico na frente do paciente (paciente com flexão ântero-lateral do
pescoço), palpa-se a tireóide com a face palmar dos polegares e depois se pede
para o paciente realizar deglutições sucessivas.

Normal é indolor, sua superfície é
lisa, consistência elástica e sem nódulos.

Sinal de Marañon: abdução de ambos
membros superiores, com nítida estase da jugular lateral direita = bócio
mergulhante que comprime os troncos venosos braquiocefálicos.

Medir tamanho e perímetro cervical,
presença e consistência dos nódulos.

O tamanho
normal de cada lobo corresponde à falange terminal do polegar da própria
criança. Na puberdade, há hipertrofia fisiológica = bócio colóide da
adolescência ou bócio puberal. 

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Bócio (­anormal do
volume da tireóide) + hipertireoidismo + exoftalmo= doença de Graves (Tríade). 

-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Nódulo de tireóide = avaliar por ultrassonografia e punção
com agulha fina. A tiroidite de Hashimoto e os tumores de tireóide são raros na
infância.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Traquéia: posição normal (linha mediana do pescoço) ou
desviada (ex: tumores).&nbsp; Sinal de
Oliver-Cardarelli: + = aneurisma de aorta, a pulsação é percebida, quando a
cabeça do paciente está em posição anatômica, fixa a cartilagem cricóide,
elevando-a com as polpas das últimas falanges dos dedos indicadores e polegar
direitos. Normal: sem pulsação.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Fúrcula esternal: inspeção e palpação da aorta. Palpação:
introdução do indicador direito na fúrcula do paciente (em pé ou deitado) com a
cabeça fletida e observador à direita do paciente. Normal = não se vê e nem se
palpa a aorta na fúrcula.

Formação
arredondada, tensa, lisa, indolor, de 1a 3 cm de diâmetro, na linha mediana,
entre o osso hióide e o manúbrio esternal = cisto tireoglosso. Comunica-se com
forâmen cecum por 1 fino pertuito, por onde pode sair conteúdo.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Gânglios: ver tamanho, consistência (dura, mole e em flutuação),
coalescência (presente ou não), limite, mobilidade (móvel ou não), temperatura,
indolor ou não, aspecto da pele que cobre o gânglio. Palpação: dedos estendidos
ou em “garra” ou em pinça dependendo do local em que se quer pesquisar os
gânglios. Sempre que encontrar gânglios palpáveis – verificar se há ou não
esplenomegalia = Tumores.



Alterações
ósseas + hipercalcemia + hipofosfatemia + nefrocalcinose = Hiperparatiroidismo: primário por adenoma ou adenocarcinoma (raro
na infância), ou secundário, por osteodistrofia renal.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Veias jugulares – estase = manobra do esvaziamento da
jugular de cima para baixo = retorno da onda sangüínea. Normal = veia fica
esvaziada. Sinal de Boinet = estase unilateral e direita = compressão
extrínseca ou trombose se encontra no tronco venoso braquiocefálico direito.
Sinal de Dorendorff = estase da jugular esquerda + abaulamento da fossa
supraclavicular direita.



Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Danças das artérias = insuficiência aórtica = pulsações
vivas e rápidas das carótidas, da aorta na fúrcula.



Tórax:

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tórax: No RN = arredondado, depois elíptico e aos 7 anos
conformação semelhante à do adulto.

Ø&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nódulos arredondados, dispostos de cada lado da linha
mediana, facilmente perceptíveis ao tato e a inspeção = rosário costal
(espessamento da junção osteo cartilaginosa das costelas = raquitismo e
desnutrição).

Formato - Tórax de pombo ou em quilha. Ex:
raquitismo, asma.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tórax em barril. Ex:
bronquiolite aguda ou crises de asma.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tórax em funil. Ex: síndrome
de Marfan, síndrome de Pierre Robin.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tórax em sino. Ex: síndrome
de Ellis-van Creveld.

Abaulamento ou
retração de 1 hemitórax = derrame pleural.

Respiração
torácica aos 7 anos de idade = adulto, antes abdominal.

­ da freqüência
respiratória =&nbsp; taquipnéia. Ex:
pneumonias, miocardite, alterações metabólicas.

¯ da freqüência
respiratória = bradipnéia. Ex: estenose de piloro, ­ da Pressão
intracraniana.

Dispnéia
predominantemente inspiratória = obstrução de vias aéreas superiores (+ruído =
cornagem e/ou estridor laríngeo) e expiratória = enfisema pulmonar.

Sinal de Lemos Torres = abaulamento expiratório
localizado, observado em 1 ou 3 espaços intercostais = Derrame pleural.



Palpação: Atrofia
ou não / edema ou não / enfisema subcutâneo (crepitação nas pontas dos dedos do
observador = presença de gases) ou não / gânglios ou não / sensibilidade /
elasticidade e expansão torácica.

Elasticidade: Manobra de Ruault:
paciente sentado ou de pé, médico de pé e por detrás do paciente, coloca as
mãos espalmadas sobre as regiões supraclaviculares.



Frêmito tóraco-vocal:
vibrações das paredes torácicas produzidas pela voz (33 dito uniformemente;
crianças verifica-se com o choro) = palma da mão no tórax, simetricamente nos 2
lados do tórax, verifica a vibração. ­ FTV = pneumonia, derrame de pequeno volume. ¯ ou ausência FTV = cavidades, obstrução brônquica, enfisema
pulmonar cistos, derrame, pneumotórax.



Percussão: dígito-digital (dedo médio da mão
direita, percute-se a segunda falange do dedo médio da mão esquerda sobre o
tórax). Submacicez = processos de consolidação pulmonar. Macicez = derrame
pleural. Hipersonoridade = enfisema pulmonar. Timpanismo = pneumotórax.

Sinal de
Signorelli: som claro pulmonar da coluna dorsal é substituído por submacicez e
macicez = derrame.



Ausculta: cornagem e/ou estridor laríngeo. Ex:
laringite / corpo estranho. Gemido expiratório = pneumonias extensas,
descompensação cardíaca e no RN = membrana hialina. 

Murmúrio
vesicular.&nbsp; ¯ ou ausente =
derrame pleural, pneumotórax, atelectasia. 

­MV (respiração
forçada) = Bronquite.

Broncofonia
(33 uniforme) = ressonância vocal. Se ­ = pneumonia, cavidades vazias; ¯ ou abolido =
obstrução, enfisema pulmonar, derrame.


Pectorilóquia áfona (33 sussurrado; ausculta – nitidez das sílabas)
+ = cavidades, condensações pulmonares, massas tumorais 


Pectorilóquia fônica (33 – voz alta; ausculta – nitidez as
sílabas) + = cavidades e condensações.


Egofonia + = sons nasais e
fanhosos = limite superior do derrame pleural.

Sopro tubário = pneumonia

Estertores subcrepitantes (na
inspiração e na expiração; modificam com a tosse) (grossas, médias e finas
bolhas) = afecções brônquicas e broncopulmonares. 

Estertores subcrepitantes cavernosos =
produzidos por cavidades (ruído de “gargarejo”).

Estertores crepitantes (só na
inspiração) = pneumonia, tuberculose.

Sibilo = “miado de gato”. 

Ruído de atrito pleural = “ranger
de couro novo”.



Inspeção e palpação da região precordial:

Abaulamentos e retrações.

Ictus cordis: Sede – &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; criança:
4° EIE p/ dentro
da LHCE

adulto: 5°EIE p/ dentro
da LHCE 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; idoso:
6° EIE p/ dentro
da LHCE

Normal: pode ser ou não palpável.

Anormal: pode ser ou não palpável.

Extensão: normal – no adulto de 2 a 2,5 cm.

Intensidade
e forma: &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; choque em ponta =
normal

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; cupuliforme = hipertrofia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; globoso = ICC

Mobilidade:
imóvel nos decúbitos = dilatação exagerada do coração.

Ritmo:
bradicárdico, taquicárdico



Percussão da região precordial:

Desaparecimento
da submacicez e macicez cardíacas.

­global da área
cardíaca



Ausculta:

Focos de ausculta: &nbsp; Mitral (FM): &nbsp;&nbsp; criança:
4° EIE p/ dentro da
LHCE


adulto: 5°EIE p/ dentro da LHCE 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; idoso: 6° EIE p/ dentro
da LHCE

Aórtico (FAo): 2° EID, junto ao esterno.

Pulmonar (FP): 2° EIE, junto ao esterno.

Tricúspide (FT): base do apêndice xifóide.

Aórtico acessório (FAA): 3o EIE, na linha
justa-esternal esquerda.

Hiperfonese, hipofonese,
desdobramento das bulhas / arritmia / sopros sistólicos e diastólicos (holo /
proto / meso / tele).



Glândulas mamárias:

Ausência
congênita das glândulas mamárias = amastia

Inexistência
de mamilos = atelia

Mamilos
supranumerários.

­da distância
entre os mamilos = Hipertelorismo mamilar. Ex: síndrome de Turner.

Desenvolvimento
das glândulas mamárias no sexo masculino = Ginecomastia. Ex: obesidade,
desordens endócrinas, puberal, uso de drogas.



Abdome: 

Inspeção: abaulamento. Ex:
obesidade, edema, acúmulo de líquido ou de gases na cavidade peritoneal, ­do volume dos orgãos. 

Abdome em
pêndulo = hipotonia. 

Abdome
escafóide ou em canoa (depressão acentuada da parede abdominal) = estados
caquéticos e meningite.

Abdome
volumoso, mole, não contrai com o choro, percebe o relevo das alças intestinais
= Agenesia dos músculos abdominais.

Separação dos
músculos retos abdominais na linha mediana = diástase dos músculos retos
abdominais.

Ondas
peristálticas = estenose hipertrófica do piloro/obstrução intestinal.

Circulação
colateral. Ex: hipertensão portal.



Umbigo: Cordão
umbilical - 2AA (artérias) e 1V (1 veia).

Formação
vermelho vivo, mole, situada no fundo da fossa umbilical, produz secreção
serosa ou purulenta = Granuloma umbilical.

Canal
onfalomesentérico permeável que liga íleo ao umbigo, constituindo 1 fístula
fecal 

Comunicação
entre bexiga e umbigo = persistência do úraco.

Fraqueza do
anel umbilical=hérnia umbilical.

Malformação da
parede abdominal, com saliência e ausência de pele = Onfalocele.



Palpação:
normotenso ou não; indolor ou doloroso a palpação superficial e profunda;
Descompressão Brusca (DB), Blumberg (dor à descompressão no ponto de McBurney),
Murphy, Giordano + ou não.

Piparote/semicírculo de Skoda =
ascite.

Percussão:
timpânico = aerofagia, pneumoperitôneo, obstrução intestinal.

Ausculta:
borborigmo = hiperperistaltismo.

Ruído
hidroáereo (RHA) presente = normal. RHA­ = diarréia. RHA¯ ou ausente = íleo paralítico.



Fígado:

Fígado da criança &gt;adulto.
Bordo superior = 5 a 6 costela a nível da linha clavicular média. Bordo
inferior: lactente = 2 a 3 cm da margem costal na linha clavicular média.;
crianças maiores = margem costal, mas pode ultrapassar 1 a 2 cm.

Tamanho normal
ou aumentado (hepatomegalia - patológico); superfície lisa (normal) ou
irregular (nodular); borda fina (normal) ou romba; consistência mole (hepatite
infecciosa aguda), firme (normal) ou dura (cirrose hepática).

Percussão:
Macicez.

Maiores fígados
= doenças de depósito (Doença de Gaucher; Doença de Niemman-Pick).



Baço:

Não palpável ou sentir ponta =
normal.

Tamanho aumentado =
Esplenomegalia – patológico. Ex: infecções, esquistossomose.



Rins:

Palpação:1 das mãos no ângulo
costovertebral e outra palpar profundamente o abdome, logo abaixo do rebordo
costal, de cada lado da linha mediana. Durante o período neonatal os rins podem
ser palpáveis. Na criança maior e adolescentes os rins não são palpáveis.



Orgãos genitais externos:

Masculino:

Pênis embutido nos obesos.

Micropênis = pênis &lt; 10 cm (de
acordo com a idade), pênis duplo, pênis bífido, agenesia do pênis – raros.

Ereção ocasional = não é
patológico no RN.

Priapismo = ereção prolongada e
dolorosa. Ex: anemia falciforme, leucemia, litíase renal.

Impossibilidade de retrair o
prepúcio até descobrir a glande = fimose. Patológica-após 3 anos de idade.

Orifício prepucial estreito,
força-se com insistência o prepúcio para trás, sucede às vezes que ele retrai,
mas fica 1 anel constritor = parafimose.

Prepúcio exageradamente longo
(redundante).

Inflamação da glande e mucosa
prepucial = balanopostite.

Inflamação da glande = balanite.

Orifício uretral vermelho e
edemaciado, podendo sair pus = uretrite.

Implantação anormal do meato
urinário (presença da fenda uretral na face inferior – ventral – do pênis =
hipospádia; na face superior – dorsal – do pênis = epispádia).

Bolsa escrotal sem testículo =
criptorquidia ¹ dos
testículos migradores e retráteis.

Acúmulo de líquido na região
escrotal + transluminação positiva = hidrocele.

Inflamação aguda dos testículos =
orquite. Ex: infecções, trauma.

Cordão espermático nodular =
Torção do testículo ou do cordão espermático.



Femininos:

Posição: decúbito dorsal, membros
inferiores fletidos e em abdução.

Ver lábios maiores e menores,
clitóris, óstio externo da uretra, hímen, vagina.

Presença de secreção catarral ou
sanguinolenta no RN = normal (por passagem de&nbsp;
hormônio materno ou ativação fisiológica do eixo
hipotálamo-hipófise-gônada [= telarca precoce]).

Aderência dos lábios menores =
Sinéquia dos lábios menores.

Congestão da vagina e da uretra =
Vulvovaginite. Ex: verminose, processos infecciosos.

Prurido intenso= monilíase,
alergia, diabetes mellitus, líquen escleroso e atrófico vulvar.

Corrimento vaginal hemorrágico
pré-puberal: neoplasias, traumas, abuso sexual.



Ânus, reto, região inguinal e sacrococcigiana:

Ausência de orifício anal =
imperfuração do ânus.

Prolapso retal pode se limitar
saída da mucosa ou até a projeção da parede retal (1 tubo arrendondado e
vermelho, com 1 orifício no meio). Ex: alergia à proteína do leite de vaca,
desnutrição, fibrose cística, infestação maciça por Trichurus trichiura.

Sangramento retal em geléia de
Morango + lactente que não deixa palpar o abdome + choro persistente =
Invaginação intestinal.

Ânus anteriorizado = quando a
distância anogenital é menor de 0,46 no sexo masculino e 0,34 no sexo feminino.
Cálculo do índice anogenital = distância do ânus e genital (extremidade
posterior da vagina ou bolsa escrotal) dividido por distância do cóccix e o
genital.

Fístulas anorretais / Pólipos
retais = tumores pedunculados de cor vermelho-clara / Fissuras anais / plicoma
/ plexo hemorroidário.

Constipação crônica na criança –
eliminação de fezes endurecidas associadas ou não com dor, medo ou dificuldade
durante as evacuações, escape fecal, sangramento em torno das fezes e intervalo
entre as evacuações ³
3 dias, por um período &gt; 3 meses (MORAIS et
al.,1999).

Escape fecal ou “soiling" -
a perda involuntária de parcela do conteúdo retal nas vestes por crianças que
já deveriam ter adquirido o controle esfincteriano anal ou com idade superior a
quatro anos (Sociedade Paulista de
Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição 1984; Loening-Baucke, 1993a e b, 1994; Maffei &amp; Jaehn, 1993; Maffei,
1996; Morais, 1998).

Encoprese - a eliminação fecal
completa na sua sequência fisiólogica, porém em local e /ou momento
inapropriado e sendo conseqüente a distúrbios psicólogicos ou psiquiátricos
(segundo a Sociedade Paulista de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição).
Segundo Clayden (1992) é a completa eliminação de fezes em locais inadequados.

Incontinência fecal - é a falta
de controle esfincteriano, decorrente de causas orgânicas, como anormalidades
anorretais e problemas neurológicos ou, ainda, da imaturidade do controle
esfincteriano.

Prurido anal. Ex: oxiurus,
eczema, criptite.

Toque retal:
criança em decúbito lateral esquerdo, com a perna esquerda semi-estendida e a
direita fletida e o lactente em decúbito dorsal. Nos primeiros meses usa-se o
dedo mínimo e depois o indicador.Verificar tônus do esfíncter, dimensões da
ampola retal e quantidade das fezes, presença de pólipos.

Região inguinal:
hérnia inguinal (saliência que ­
de volume durante o choro, tosse e esforço e reduz quando se exerce sobre ela
uma pressão; ela pode estrangular, tornando-se imóvel e irredutível + dor +
vômitos + edema do tecido subcutâneo), adenite inguinal, hidrocele. 

Região sacrococcigiana:
meningocele = hérnia das meninges através de uma fenda na coluna vertebral /
mielomeningocele = em que a medula acompanha as meninges no saco herniário /
teratoma = massa volumosa que cresce continuamente e que não se restringe a
região sacrococcigiana, mas distende para uma ou ambas as nádegas, de
consistência cística ou heterogênea / Hamartoma = formado por elementos
mesodérmicos e sem características neoplásicas.





Aparelho locomotor:



Dor: sensação subjetiva, difícil de definir,
além de ser afetada pelo estado emocional do paciente e por experiências
prévias. 

Caracterizar: localização (localizada ou difusa),
caráter e circunstâncias de ocorrência, desencadeantes e fatores de alívio.



Queixas
relacionadas às articulações

Artralgia: dor originária da articulação ou de
tecidos periarticulares (tendões, músculos, enteses, ligamentos e nervos). 

Possibilidade: dor referida - é muito importante
reconhecer que a dor causada por patologia do quadril pode ser referida em
outro local como na virilha, na porção anterior da coxa ou no joelho.

Caracterizar: duração, periodicidade e circunstâncias
de aparecimento da dor. 



Artrite: caracterizada pela presença de sinais
flogísticos: aumento de volume articular (derrame articular / sinovite) ou a
presença de pelo menos dois dos seguintes: dor, calor, limitação de movimento
articular e com menor freqüência rubor (hiperemia).

Observar: modo de instalação&nbsp; - agudo ou gradual.

Limitação de Movimentos: ocorre bloqueio articular,
contraturas e/ou anormalidades da marcha. Sua instalação gradual freqüentemente
conduz a possibilidade de uma doença inflamatória progressiva.

Desencadeantes: trauma, infecções, estresse
emocional, etc...



Rigidez Articular: É definida como um desconforto sentido pelo paciente ao tentar
mover uma articulação após um período de inatividade – comum nas doenças
inflamatórias crônicas. A rigidez matinal é freqüente na artrite reumatóide
juvenil.&nbsp; 



Comprometimento
Muscular: 

Fraqueza: perda da força muscular. Nas
miopatias inflamatórias ocorre principalmente fraqueza proximal, enquanto que
nas neuropatias é preferencialmente distal. 

Importante: diferenciar fraqueza de rigidez e de
fadiga, nas quais não é a falta de força que limita o movimento. A fadiga é uma
queixa subjetiva de muitas doenças músculo-esqueléticas. 

Dor: espontânea, à pressão ou à movimentação:
miopatias virais e inflamatórias.



Exame do Aparelho Locomotor: 

Inclui
ossos, articulações, músculos e estruturas periarticulares. Deve-se considerar
o desenvolvimento, a simetria e a função das extremidades e da coluna,
analisando através da inspeção, palpação e movimentação.



Comprometimento Articular

O
principal objetivo do exame articular é detectar anormalidades estruturais e
funcionais das articulações. Para isso, cada articulação necessita ser
examinada individualmente à inspeção, palpação e movimentação.



Inspeção:
Deve-se observar se existe aumento de volume, rubor ou deformidades. O rubor
faz parte dos processos inflamatórios, sendo muito freqüente em artrites
agudas, de natureza infecciosa, enquanto praticamente não ocorre na artrite da
febre reumática, da artrite reumatóide juvenil e em outras doenças articulares
crônicas. Dificilmente é visualizado nas grandes articulações (joelhos,
tornozelos, quadris, etc.).



Palpação:
Verificação do aumento do volume da articulação, temperatura, dor à
digitopressão e presença de crepitação.

Observação:
a palpação ajuda a reconhecer e a diferenciar a extensão do derrame articular e
do espessamento sinovial. A presença de tumefação é facilmente percebida nas
articulações distais dos membros (joelhos, tornozelos, punhos), mas é difícil
nas proximais dos membros (quadris, ombros) e, praticamente imperceptível na
coluna vertebral e sacroilíacas.

Sinal
da tecla – presença de derrame em joelhos.

Propedêutica:
derrame articular - representa o aumento do líquido sinovial de uma articulação
e é reconhecido pela flutuação que se detecta à palpação da patela. 

IMPORTANTE:
a articulação contra-lateral deve ser sempre examinada comparativamente.



Movimentação
Articular: comparar o grau de amplitude de movimento com valores mínimos
considerados normais, ou com a articulação do lado oposto, caso não esteja
comprometida.

Goniômetro
-&nbsp; instrumento semelhante a um
transferidor, capaz de medir a amplitude de movimento articular.

Teste
de Schöber:&nbsp; usado para medir a flexão
lombar, freqüentemente comprometida nas espondiloartropatias, consiste em se
marcar um ponto na pele, na linha média que cruza a junção lombossacra, e a
seguir fazem-se outras duas marcações: uma, 10 cm acima; e outra 5 cm abaixo.
Quando o paciente se inclina para a frente o máximo possível (sem dobrar os
joelhos), a nova medida resultante entre os pontos inferior e superior deverá
ser maior que 20 cm, isto é, maior que 5 cm do valor inicial.



Limitação
de Movimentos: A limitação do movimento pode ser conseqüência do
envolvimento das articulações, de estruturas periarticulares, dos músculos, da
pele e dos nervos. As miopatias podem evoluir com contração e encurtamento dos
músculos que limitam a movimentação normal das articulações.



Aumento
da Mobilidade Articular: O aumento da mobilidade articular se apresenta sob
duas formas, a hipermobilidade articular benigna, que não se acompanha de
lesões internas das articulações, e a mobilidade patológica, onde são evidentes
os danos articulares.

Hipermobilidade
articular: um grau exagerado da mobilidade das articulações que pode estar
associado a algumas doenças hereditárias ou ser um achado em indivíduos
normais.



Comprometimento extra-articular



Tendões: Estruturas de tecido conjuntivo
especializadas, que ligam o músculo aos ossos. Semiologia pobre -aumento de
volume e ruptura (origem traumática, aguda, ou inflamatória, crônica).

Bainhas
Tendinosas: Órgãos de deslizamento que circundam os tendões nas zonas em
que o deslocamento é de grande amplitude. 

Inflamação
das bainhas sinoviais (tenossinovite) - origem traumática, infecciosa ou
inflamatória.

Tumefação:
dado semiológico mais importante - apresenta-se como uma disposição alongada,
longitudinal ao eixo do membro, no local da bainha tendinosa.



Cistos
Sinoviais: tumorações arredondadas, ligeiramente móveis, indolores que se
desenvolvem sobre a face externa de sinoviais articulares. Localizam-se,
preferencialmente, na face dorsal ou palmar dos punhos, dorso das mãos, pés,
superfície anterior do tornozelo e região poplítea (cisto de Baker).

Geralmente
são assintomáticos e não causam transtorno funcional.



Ênteses:
locais de ligação dos tendões, ligamentos, fáscia ou cápsula ao osso. São
sítios metabolicamente ativos, principalmente em crianças.

Entesite
(inflamação das ênteses) - característica fundamental para o diagnóstico das
artropatias soronegativas (como por exemplo a espondilite anquilosante).

Apresenta-se
com sensibilidade ao toque e às vezes, dor severa na inserção do tendão
calcâneo, inserção do ligamento patelar na tuberosidade anterior da tíbia,
inserção do músculo quadrícepis na patela e inserções da fáscia plantar no
calcâneo, das cabeças dos metatarsianos e da base do quinto metatarsiano.



Sistema Nervoso: 

Escala de Glasgow / mobilidade /
força muscular / tônus muscular / reflexos / sinais de irritação meníngea /
coordenação dos movimentos / movimentos anormais.



Nervos cranianos:

I par = nervo olfatório&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; VII par =
nervo facial

II par = nervo óptico&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; VIII par = nervo
vestibulococlear

III par = nervo oculomotor&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; IX par = nervo
glossofaríngeo

IV par = nervo troclear&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; X par = nervo
vago

V par = nervo trigêmeo&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; XI par = nervo
acessório

VI par = nervo abducente&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; XII par = nervo
hipoglosso

B. Escala de Glasgow

 

  
Escala
  de Glasgow

  
Escala modificada para lactentes

 

  
Avaliação

  
Pontos

  
Avaliação

  
Pontos

 

  
Abertura
  Ocular

 

  
Espontânea

  
4

  
Espontânea

  
4

 

  
Estímulo
  vocal

  
3

  
Estímulo
  vocal

  
3

 

  
Estímulo
  doloroso

  
2

  
Estímulo
  doloroso

  
2

 

  
Sem
  resposta

  
1

  
Sem
  resposta

  
1

 

  
Verbal

  


  


  


 

  
Orientado

  
5

  
Balbucia

  
5

 

  
Confuso

  
4

  
Irritado

  
4

 

  
Palavras
  inapropriadas

  
3

  
Chora
  à dor

  
3

 

  
Sons
  inespecífico 

  
2

  
Geme
  à dor

  
2

 

  
Sem
  respostas

  
1

  
Sem
  resposta

  
1

 

  
Motor

  


  
Movimentação

  


 

  
Obedece
  a comandos

  
6

  
Espontânea
  normal

  
6

 

  
Localiza
  a dor

  
5

  
Reage
  ao toque

  
5

 

  
Reage
  à dor

  
4

  
Reage
  à dor

  
4

 

  
Flexão
  anormal

  
3

  
Flexão
  anormal

  
3

 

  
Extensão
  anormal

  
2

  
Extensão
  anormal

  
2

 

  
Sem
  resposta

  
1

  
Sem
  resposta

  
1

 




Mobilidade: simétrico ou assimétrico.

RN - manobra de propulsão:
paciente em decúbito ventral – flexionam-se os membros inferiores, mantendo as
plantas dos pés unidas = extensão + deslocamento do corpo.

Lactente: observar movimentos espontâneos. Membros superiores: oferecer objetos em várias posições,
para ser apreendido com uma das mãos. Membros inferiores - manobra do rechaço:
paciente em decúbito dorsal, com as coxas, pernas e pés fortemente fletidos –
aplica-se 1 das mãos sobre os joelhos e a outra às plantas dos pés e solta-os
subitamente = extensão dos membros inferiores. 

Crianças maiores: observar movimentos.

Abolição funcional de 1 músculo
ou grupo de músculos = paralisia. Pode ser completa ou parcial. A última também
denominada de paresia ou fraqueza muscular. Causas: lesão do neurônio motor
superior (paralisia cerebral), do neurônio inferior (paralisia medular) ou dos
nervos periféricos.

Paralisia de 1 membro só =
monoplegia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2 membros inferiores =
paraplegia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4 membros = tetraplegia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1 dos lados do corpo =
hemiplegia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2 metades do corpo =
hemiplegia dupla

Falta de movimento de um grupo
muscular decorrente de fenômenos dolorosos = pseudoparalisia.

Força muscular: Manobra de Mingazzini – para membros
inferiores: Decúbito dorsal, coxas
fletidas sobre a bacia, em ângulo reto (verticais) e pernas fletidas sobre as
coxas (horizontais) = manter-se sem dificuldade nesta posição. Anormal - queda
da perna = insuficiência do quadríceps, queda da coxa = insuficiência do psoas,
queda simultânea da perna e coxa = insuficiência do quadríceps e do psoas. – para membros superiores: extensão dos
braços para frente (horizontal) = facilidade de executar a manobra. Anormal – não
consegue executar a manobra. 

&nbsp;Manobra
de Barré: Decúbito ventral, flexão das pernas até formar 1 ângulo reto com
as coxas ou flexão máxima das pernas, formando 1 ângulo agudo com as coxas =
manter-se sem dificuldade nesta posição. Se as pernas estiverem nesta última
posição = procurar estendê-las contra a vontade do paciente = forte resistência
ou = se soltarmos = manter nesta posição.



Estado
de tensão que o músculo conserva quando em repouso = Tônus muscular.

Flacidez
muscular = hipotonia muscular. Ex: desnutrição, hipotireoidismo.

Hipertonia.
Ex: tetania, tétano.



Reflexos tendinosos ou profundos:
bicipital, tricipital, patelar e aquileu.
Abolição, acentuado exagero ou assimetria = patologias neurológicas.

Reflexo bicipital: antebraço semifletido e supino, apoiado pela esquerda –
percussão do tendão do bíceps (pouco acima da dobra do cotovelo) diretamente ou
por intermédio do polegar da mão esquerda = flexão do antebraço sobre o braço.

Reflexo tricipital: afasta-se o braço um pouco do tronco com a mão esquerda
para frente (do paciente), deixando o antebraço caído naturalmente – percussão
do tendão do tríceps (logo acima do olecrânio) = extensão do antebraço.

Reflexo patelar: posição sentada, percussão do quadríceps (abaixo da patela)
ou decúbito dorsal, dobra-se ligeiramente o joelho e sustentá-lo com a palma da
mão esquerda = projeção do pé para frente.

Reflexo aquileu: de numa cadeira com os pés para fora ou decúbito dorsal,
semiflexão do joelho, elevação do pé em ângulo reto sobre a perna ou decúbito ventral,
flexão da perna sobre o joelho até a posição vertical e mantendo o pé em ângulo
reto - percussão do tendão de Aquiles = extensão do pé. 

Hiporreflexia
ou arreflexia. Ex: lesões do neurônio periférico, afecções cerebelares.

Hiperreflexia
(=lesões do córtex cerebral ou das vias piramidais). Ex: hipertireoidismo,
hipocalcemia. Quando ela está muito acentuada = clono = contrações rápidas e
uniformes, suscitadas por via reflexa. Anormal = quando é evidente e
assimétrico.



Reflexos cutâneos ou superficiais:
abdominais, cremasteriano e plantar.

Reflexos abdominais: Decúbito dorsal, com musculatura relaxada, braços caídos
naturalmente de cada lado do corpo e pernas semifletidas – estimulação com o
estilete de cada lado da linha mediana, de for a para dentro, na parte superior
do abdome (abaixo do rebordo costal), ao nível da cicatriz umbilical e acima da
região inguinal = contração do músculo subjacente. Anormal = contração
exagerada – Ex: casos de instabilidade emocional, desordens funcionais do
sistema nervoso. Aparecimento: 2-6 meses.

Reflexo cremasteriano: Estimulação da pele da face da interna da coxa (1/3
superior) = contração do cremaster com elevação do testículo do mesmo lado.
Aparecimento: 6 meses.

Reflexo plantar: pé fixo, estimula-se a sola (riscando com um estilete) no
bordo externo do calcanhar para a ponta = flexão dos dedos do pé. No
recém-nascido e lactente é comum os dedos do pé dirigirem-se em sentido
contrário (resposta em extensão). A partir dos 2 anos de idade = sinal de
Babinski = lesão dos feixes piramidais. Ausência do reflexo plantar – Ex:
neurite periférica, anestesia profunda, coma e estado de choque.





Reações
Transitórias:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aparecimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Desaparecimento

Moro&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp; 1 - 3 meses

Sucção&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3 meses


Preensão
palmar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4
meses

Preensão
plantar&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 8 - 15 meses

Reação
de Landau&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;3
meses&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1 - 2 anos

Reação
do esgrimista&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2° semana&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 6 meses

Fossadura
(pontos cardeais)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 4 - 6 meses

Equivalente
de Babinsky&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; ± 2 anos

Ref.
patelar em abdução&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 7 meses

Ref.
de Juanito Peres&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3 - 4 meses

Ref.
de pára - quedas&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 8 - 9 meses&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; variável

Ref.
de Gordon&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3 - 4 meses


Ref.
de Oppenheimer&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nascimento&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3 - 4 meses



Reação de Moro ou do abraço: RN se assusta (pancada súbita no leito ou o observador bate
fortemente as palmas das mãos) = abrem-se seus braços, distendem-se suas mãos,
separam-se seus dedos das mãos e depois seus braços encurvados dirigem-se para
frente (amplo e lento movimento de abraço).&nbsp;
Anormal = resposta assimétrica ou unilateral (lado que se movimenta
pouco ou não se move) = lesão periférica (paralisia do plexo braquial,
deslocamento da epífise superior do úmero, fratura do úmero ou da clavícula),
lesão intracraniana. Persistência de Moro = Retardo do desenvolvimento
neuropsicomotor (RDNPM) ou doença degenerativa do cérebro.

Reação de sucção:
toca-se nos lábios do RN = movimentos de sucção. Anormal = ausência do reflexo
= lesão cerebral.&nbsp;&nbsp; 

Reação da fossadura ou da procura: estimulação com o dedo de uma das bochechas do RN = vira a
face para esse lado, com boca aberta.

Reação de esgrimista ou reflexo tônico do pescoço ou de
Magnus e de Kleijn: RN em decúbito
dorsal, vira-se rapidamente sua face para 1 dos lados = extensão dos membros
deste lado e flexão do lado oposto = posição de esgrima. Anormal = persistência
= lesão cortical.

Reação de preensão palmar:
compressão da extremidade distal da palma da mão do RN com o indicador
(observador) = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força
dos 2 lados.

Reação de preensão plantar: pressão na sola do pé, na base de implantação dos
pedartículos = contração dos dedos (RN agarra o indicador). Compara-se a força
dos 2 lados.&nbsp; 

Reação de Landau: com
1 das mãos ergue-se o lactente, mantendo-o em decúbito ventral, com a outra mão
flexionarmos rapidamente a sua cabeça = flexão do corpo inteiro.

Reação de pára-quedas:
segura-se com as 2 duas mãos o tronco do lactente, em decúbito ventral, faz-se
1 movimento rápido para baixo, em direção à mesa de exame (impressão de que
está caindo) = extensão dos braços e mãos e abertura dos dedos.

Reflexos de hiperexcitabilidade dos nervos periféricos: 

Percussão da face em 1 ponto
eqüidistante do trago e comissura labial = contração dos músculos inervados
pelo nervo facial do lado correspondente = Sinal de Chvostek. Dos 3 meses aos 3
anos = tetania.

Na tetania – compressão da parte
inferior do braço (como se fosse tirar o sangue para exame) = após alguns
segundos a 4 minutos, espasmo tônico da mão = fenômeno de Trousseau.



Sinais de irritação meníngea: abaulamento da fontanela, rigidez da nuca e da coluna
vertebral.

Rigidez de nuca:
resistência involuntária à flexão passiva da cabeça. Paciente em decúbito
dorsal, coloca-se a mão na nuca e procura-se mover a cabeça para frente. Normal
= flexão com facilidade. Anormal = não consegue aproximar o queixo do esterno.
Na criança em decúbito dorsal, ombros à altura do bordo da mesa e sustenta-se
sua cabeça com a mão para distinguir da verdadeira rigidez da falsa
(resistência voluntária ao exame) e executa a manobra. Rigidez de nuca
decorrente da poliomielite = a rigidez de nuca desaparece no decúbito ventral.

Rigidez da coluna vertebral:
pede-se para a criança permanecer sentada com os joelhos e extensão = a criança
além de encolher as pernas, tem que apoiar nos 2 braços, colocando atrás do
tronco = sinal do tripé.&nbsp; Se manobra negativa ou duvidosa –
sugere-se que a criança toque com a boca os próprios joelhos, se rigidez
presente = não se consegue realizar este movimento.

Sinal de Kernig:
paciente em decúbito dorsal com joelhos em extensão - com 1 das mãos levanta-se
o tronco para verticalizá-lo, ao mesmo tempo que a outra procura impedir a
flexão, se + = flexão dos joelhos e outra forma que se pesquisa este sinal –
levanta-se a perna, colocando-a em ângulo reto, sem flexionar os joelhos, se +
= flexão dos joelhos.

Sinal de Brudzinski:
flexão involuntária dos membros inferiores quando se tente flexionar
subitamente a cabeça.



Coordenação estática: Sinal de Romberg – oscilação (falta de
coordenação), quando criança e atitude ereta com cabeça, tronco e membros
aprumados, pés juntos e paralelos e olhos fechados.

Coordenação motora: verificação
dos movimentos espontâneos e depois de 5 anos de idade: solicitar que toque a
ponta do nariz com o dedo, descrevendo com o braço um arco amplo e toque o
calcanhar direito no joelho esquerdo e em seguida o contrário. Anormal =
incoordenação = ataxia. Ex: afecções do labirinto.



Movimentos anormais - exemplos:

Tremores: Movimentos
involuntários e rítmicos de 1 ou diversos grupos musculares. Ex: distúrbios
metabólicos, ansiedade.

Movimentos coréicos: rápidos,
irregulares, assimétricos, sem finalidade + hipotonia. Aumentam com emoção e
desaparecem no sono. Ex: coréia de Sydenham.

Movimentos atetóicos: contínuos,
lentos, espasmódicos, incoordenados, ondulantes, sem objetivo + modificações do
tônus muscular. Aumentam com emoção e desaparecem no sono. Ex: paralisia
infantil, Doença de Niemann-Pick.

Mioclonias: contrações musculares
rápidas, isoladas ou em série, acometem parte de 1 músculo ou 1 grupo de
músculos. Ex: doenças degenerativas do sistema extrapiramidal e do piramidal.
Soluço = mioclonia do diafragma.

Convulsões: acessos de contração
muscular involuntária, pode ser acompanhada de perda de consciência.



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