. . . DIABETES MELLITUS TIPO 1 ( DM1 ) . . .
Autor: . . . Minha Doce Vida Zuzu . . . | Publicado: 2012-01-07T17:32:00-08:00


Sinônimos:  Diabetes, hiperglicemia Nomes populares: Açúcar no sangue, aumento de açúcar  O que é ? Doença provocada pela deficiência de produção  e/ou de ação da insulina, que leva a sintomas agudos e a complicações  crônicas características.  O distúrbio envolve o metabolismo da glicose,  das gorduras e das proteínas e tem graves conseqüências tanto quando  surge rapidamente como quando se instala lentamente. Nos dias atuais se  constitui em problema de saúde pública pelo número de pessoas que  apresentam a doença, principalmente no Brasil.     Apresenta diversas formas clínicas, sendo classificado em: 
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   Diabetes Mellitus tipo I: Ocasionado pela destruição da célula beta do  pâncreas, em geral por decorrência de doença auto-imune, levando a  deficiência absoluta de insulina.  
    Diabetes Mellitus tipo II:  Provocado predominantemente por um estado de  resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de  sua secreção. 
   Outras formas de Diabetes Mellitus:  quadro associado a desordens genéticas, infecções,  doenças pancreáticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenças  endócrinas. 
   Diabetes Gestacional:  Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose.  
Como se desenvolve? Conforme pode ser observado no item acima (formas clínicas), são várias as causas do DM.  No DM tipo I, a causa básica é uma doença  auto-imune que lesa irreversivelmente as células pancreáticas produtoras  de insulina (células beta). Assim sendo, nos primeiros meses após o  início da doença, são detectados no sangue dos pacientes, diversos  anticorpos sendo os mais importantes o anticorpo anti-ilhota  pancreática, o anticorpo contra enzimas das células beta (anticorpos  antidescarboxilase do ácido glutâmico - antiGAD, por exemplo) e  anticorpos anti-insulina.  No DM tipo II, ocorrem diversos mecanismos de  resistência a ação da insulina, sendo o principal deles a obesidade, que  está presente na maioria dos pacientes.  Nos pacientes com outras formas de DM, o que  ocorre em geral é uma lesão anatômica do pâncreas, decorrente de  diversas agressões tóxicas seja por álcool, drogas, medicamentos ou  infecções, entre outras.   O que se sente ? Os sintomas do DM são decorrentes do aumento da glicemia e das complicações crônicas que se desenvolvem a longo prazo.  Os sintomas do aumento da glicemia são:  
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  sede excessiva 
  aumento do volume da urina,  
  aumento do número de micções 
  surgimento do hábito de urinar à noite 
  fadiga, fraqueza, tonturas 
  visão borrada 
  aumento de apetite 
  perda de peso.  
Estes sintomas tendem a se agravar progressivamente  e podem levar a complicações severas que são a cetoacidose diabética  (no DM tipo I) e o coma hiperosmolar (no DM tipo II).    Os sintomas das complicações envolvem queixas  visuais, cardíacas, circulatórias, digestivas, renais, urinárias,  neurológicas, dermatológicas e ortopédicas, entre outras.  
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   Sintomas visuais:  O paciente com DM descompensado apresenta visão  borrada e dificuldade de refração. As complicações a longo prazo  envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar  associadas a catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia  diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento  importante da retina causando inclusive descolamento de retina,  hemorragia vítrea e cegueira.   
   Sintomas cardíacos: Pacientes diabéticos apresentam uma maior  prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras.  Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode  ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode envolver as coronárias,  o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do  coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de  alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não  provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de  sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência  cardíaca e as arritmias.  
   Sintomas circulatórios: Os mesmos fatores que se associam a outras  complicações tornam mais freqüentes as alterações circulatórias que se  manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sangüíneos. São  freqüentes as complicações que obstruem vasos importantes como as  carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de  extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos  membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações  que compõem o "pé diabético". O "pé diabético" envolve, além das  alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica),  infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações  podem levar a amputação de membros inferiores, com grave  comprometimento da qualidade de vida.   
   Sintomas digestivos: Pacientes diabéticos podem apresentar  comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua  movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso.  Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e  vômitos com resíduos alimentares e diarréia. A diarréia é  caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa,  freqüentemente associado com incapacidade para reter as fezes  (incontinência fecal).  
   Sintomas renais:  O envolvimento dos rins no paciente diabético  evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em  geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses  sintomas são: inchume nos pés (edema de membros inferiores), aumento da  pressão arterial, anemia e perda de proteínas pela urina (proteinúria).  
   Sintomas urinários:  Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade  para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação  (bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal  e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem,  essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência  sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da  próstata.  
   Sintomas neurológicos:  O envolvimento de nervos no paciente diabético  pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face,  dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites crônicas que  afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda  progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque.  Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações  na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo  levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais  característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade  em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco  plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e alternância  de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite. 
   Sintomas dermatológicos:  Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade  maior para infecções fúngicas de pele (tinha corporis, intertrigo) e de  unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem  formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que  podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar.  
   Sintomas ortopédicos:  A perda de sensibilidade nas extremidades leva a  uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a  degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de  Charcot").  
Como o médico faz o diagnóstico ? O diagnóstico pode ser presumido em pacientes  que apresentam os sintomas e sinais clássicos da doença, que são: sede  excessiva, aumento do volume e do número de micções (incluindo o  surgimento do hábito de acordar a noite para urinar), fome excessiva e  emagrecimento. Na medida em que um grande número de pessoas não chega a  apresentar esses sintomas, durante um longo período de tempo, e já  apresentam a doença, recomenda-se um diagnóstico precoce .  O diagnóstico laboratorial do Diabetes Mellitus  é estabelecido pela medida da glicemia no soro ou plasma, após um jejum  de 8 a 12 horas. Em decorrência do fato de que uma grande percentagem  de pacientes com DM tipo II descobre sua doença muito tardiamente, já  com graves complicações crônicas, tem se recomendado o diagnóstico  precoce e o rastreamento da doença em várias situações. O rastreamento  de toda a população é porém discutível. Fatores de Risco para o Diabetes Mellitus  Existem situações nas quais estão presentes fatores de risco para o Diabetes Mellitus, conforme apresentado a seguir: 
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  Idade maior ou igual a 45 anos 
  História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos) 
  Sedentarismo 
  HDL-c baixo ou triglicerídeos elevados 
  Hipertensão arterial 
  Doença coronariana 
  DM gestacional prévio 
  Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida 
  Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diuréticos tiazídicos e beta-bloqueadores) 
Objetivos do Tratamento  Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos  para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período  pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas.   Tratamento O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:  
  Plano alimentar: É o ponto fundamental do tratamento de qualquer  tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo  a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle  metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve  contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco  cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um  peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a  saúde geral do paciente. Para atender  esses objetivos a dieta deveria  ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo  individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente  incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças  associadas e situação sócioeconômico-cultural.   Composição do plano alimentar  A composição da dieta deve incluir 50 a 60% de  carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de proteínas. Os carboidratos  devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por  dia. As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, o  que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras,  laticínios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos  refogados ou temperados com excesso de óleo. As proteínas devem  corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde  em geral a 2 porções de carne ao dia. Além disso, a alimentação deve ser  rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo consumo  de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças, e dando  preferência a alimentos integrais. O uso habitual de bebidas alcoólicas  não é recomendável, principalmente em pacientes obesos, com aumento de  triglicerídeos e com mau controle metabólico. Em geral podem ser  consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de  cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados de algum alimento, uma vez que  o álcool pode induzir a queda de açúcar (hipoglicemia).   
  Atividade física: Todos os pacientes devem ser incentivados à  pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a  40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de  atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido  de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações  cardio-circulatórias que possam contra-indicar a atividade física ou  provocar riscos adicionais ao paciente. 
  Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: São medicamentos úteis para o controle de  pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM  tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação  inicial pode ser a metformina, as sultoniluréias ou as  tiazolidinedionas. A insulina é a medicação primordial para pacientes  com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM  tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais. 
  Rastreamento: O rastreamento, a detecção e o tratamento das  complicações crônicas do DM deve ser sempre realizado conforme diversas  recomendações. Essa abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico  de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir  anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de olho com pupila  dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina  sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico, a  pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com  mofilamento ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos  dever ser realizada em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as  complicações existem tratamentos específicos, os quais serão melhor  detalhados em outros artigos desse site. 
Como se previne ? A prevenção do DM só pode ser realizada no tipo  II e nas formas associadas a outras alterações pancreáticas. No DM tipo  I, na medida em que o mesmo se desenvolve a partir de alterações  auto-imunes, essas podem ser até mesmo identificadas antes do estado de  aumento do açúcar no sangue. Esse diagnóstico precoce não pode ser  confundido porém com prevenção, que ainda não é disponível. No DM tipo II, na medida em que uma série de  fatores de risco são bem conhecidos, pacientes que sejam portadores  dessas alterações podem ser rastreados periodicamente e orientados a  adotarem comportamentos e medidas que os retire do grupo de risco.  Assim é que pacientes com história familiar de DM, devem ser orientados a:  
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  manter peso normal 
  praticar atividade física regular 
  não fumar 
  controlar a pressão arterial 
  evitar medicamentos que potencialmente possam agredir o pâncreas (cortisona, diuréticos tiazídicos) 
Essas medidas, sendo adotadas precocemente, podem  resultar no não aparecimento do DM em pessoa geneticamente predisposta,  ou levar a um retardo importante no seu aparecimento e na severidade de  suas complicações.