ALTA SINISTRALIDADE E PLANO DE SAÚDE 
Autor: Prof. de Direito EPS | Publicado: 2012-10-03T07:41:00-07:00



Motivada por uma
pergunta de uma aluna, resolvi escrever sobre sinistralidade nos planos de
saúde hoje. 

O plano de
saúde ou seguro é fruto de uma reunião de pessoas. Estes indivíduos são
reunidos para obter coberturas específicas para saúde e de seus dependentes.
Cada um deles contribui com um valor que, somado, seria suficiente para as despesas
de algum dos usuários. 

Quando
ocorre um evento futuro e incerto, chamado sinistro, ou seja, quando você tem
que utilizar o seu plano de saúde para alguma coisa, alguém está pagando por
isso...e nem sempre é só você. 

Sendo assim,
a soma dos gastos do grupo não deve ser superior a 70% do conjunto dos
participantes, pois se ocorre isso a Operadora chama de “alta sinistralidade”. 

Porém, há
que se entender as características de cada grupo que faz parte do plano. Ora,
se fiz um plano em um grupo de pessoas idosas, sabe-se que normalmente, quanto
mais idoso, mais precisamos de procedimentos e hospitais. É justo a pessoa ter
um acesso barrado por alegação de alta sinistralidade? 

Normalmente
há duas alternativas: a Operadora envia uma carta para o usuário dizendo que ou
vai rescindir o plano, ou que vai aumentar absurdamente. O que fazer neste
caso? 

Logicamente
que se a rescisão for baseada na idade, trata-se de algo discriminatório, pela
previsão do próprio Estatuto do Idoso. 

Além disso,
para “facilitar”, normalmente no contrato com a Operadora há uma cláusula que prevê
a rescisão unilateral da mesma. 

Isso não
pode prosperar, já que o nosso Código de Defesa do Consumidor diz: 



Art. 39&nbsp;- É vedado
ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: (Alterado pela L-008.884-1994)



IV&nbsp;-
prevalecer-se da fraqueza ou ignorância do consumidor, tendo em vista sua
idade, saúde, conhecimento ou condição social, para impingir-lhe seus produtos
ou serviços;



Esta jurisprudência colabora para esta
visão: 

PLANO DE SAÚDE - RESCISÃO UNILATERAL - ABUSIVIDADE
Ementa:&nbsp;Apelação Cível - Ação de Obrigação de Fazer -
Prescrição afastada - Direito pessoal - Rescisão unilateral de contrato pela
seguradora - Seguro de vida em grupo - Não-renovação da apólice - Violação aos
arts.39, inciso Iv, e 51 do Código de Defesa do Consumidor.
A obrigação de restabelecimento de seguro de
vida configura-se como direito pessoal, aplicando-se à pretensão a prescrição
do art. 205 do novo Código Civil, ou do art. 177 do CC/1916 quando, da entrada
em vigor do novo Código, houver transcorrido mais de 10 anos. A cláusula
prevista em plano de saúde coletivo
que prevê a permissão de rescisão contratual
unilateralmente pela seguradora, em virtude de recusa de
renovação por motivos irrelevantes, mostra-se
abusiva e fere o Código de Defesa do Consumidor.

Fonte: TJMS - 4ª T. Cível; ACi - Ordinário nº
2008. 017198-7/0000-00-Dourados-MS; Rel. Des. Atapoã da Costa Feliz; j.
11/11/2008; v.u.

O aumento exacerbado ocasionado pela sinistralidade
também deve estar de acordo com o previsto na Agência Nacional de Saúde, que
recomenda o reajuste uma vez por ano, somente com as correções necessárias. O
aumento não pode ser considerado como um elemento surpresa. Ele deve ser
suficiente para alterar o equilíbrio contratual, já que é previsível. 





Outras
jurisprudências interessantes que vão de encontro a questão: 

RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 -
SP&nbsp; (2008⁄0262553-6)

 

  
  
RELATORA

  
  
:

  
  
MINISTRA NANCY ANDRIGHI

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
LUCIANA LUTFALLA BERNARDES MACHADO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)

 

  
  


  
  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E
  OUTRO(S)

 

  
  


  
  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 

  
  
INTERES.

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 


EMENTA

DIREITO DO
CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE EM
RAZÃO DA ALTA SINISTRALIDADE DO CONTRATO, CARACTERIZADA PELA IDADE AVANÇADA DOS
SEGURADOS. VEDAÇÃO.

1. Nos contrato de
seguro em grupo, o estipulante é mandatário dos segurados, sendo parte
ilegítima para figurar no polo passivo da ação de cobrança. Precedentes.

2. Veda-se a
discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do
Estatuto do Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos
planos de saúde sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente da
maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas; essa
vedação não envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em lei, os quais
ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada
a abusividade.

3. Recurso
especial conhecido e provido.

ACÓRDÃO

Vistos, relatados
e discutidos estes autos, acordam os Ministros da Terceira Turma do Superior
Tribunal de Justiça, na conformidade dos votos e das notas taquigráficas
constantes dos autos Prosseguindo no julgamento, após o voto-vista do Sr.
Ministro Massami Uyeda, por unanimidade, dar provimento ao recurso especial,
nos termos do voto do(a) Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros
Massami Uyeda, Sidnei Beneti, Vasco Della Giustina e Paulo Furtado votaram com
a Sra. Ministra Relatora.

Brasília (DF), 16
de setembro de 2010(Data do Julgamento).

MINISTRA NANCY
ANDRIGHI

Relatora

RECURSO ESPECIAL
Nº 1.106.557 - SP (2008⁄0262553-6)

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY E OUTRO(S)

 

  
  


  
  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 


RELATÓRIO&nbsp;A EXMA. SRA. MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):



Trata-se de recurso especial interposto por VINÍCIO
PARIDE CONTE E OUTROS, com fundamento nas alíneas “a” e “c” do permissivo
constitucional, contra acórdão proferido pelo TJ⁄SP.

Ação:&nbsp;de obrigação
de fazer, proposta pelos recorrentes, em face da ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE
MEDICINA - APM e da SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A. Na inicial, os recorrentes
aduziram que são associados da APM por mais de 10 (dez) anos e que aderiram ao
plano de assistência médica e hospitalar estipulado pela APM e mantido pela
Lochpe Seguradora S⁄A, posteriormente sucedida pela Sul América Seguro Saúde
S⁄A.

Sustentou que a Associação Paulista de Medicina
enviou correspondência aos associados, informando que a Sul América não mais
renovaria as apólices coletivas da APM, sob alegação de alta sinistralidade do
grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais
avançadas. Informou, ainda, que os associados deveriam aderir à nova apólice de
seguro, que prevê aumento de cerca de 100% (cem por cento), sob pena de
extinção da apólice anterior.

Requereram os recorrentes a procedência do pedido,
para condenar as recorridas à manter a prestação dos serviços de assistência
médica, nos termos anteriormente convencionados entre as partes.

Sentença:&nbsp;julgou
improcedente o pedido, pois a ocorrência de alta sinistralidade no contrato de
plano de saúde possibilita a sua rescisão.

Acórdão:&nbsp;negou provimento
às apelações interpostas por Vinício Paride Conte e outros e Oswaldo Burattini
e outro, nos termos da seguinte ementa:

PLANO DE SAÚDE COLETIVO - Resolução bilateral do
contrato entre a estipulante e a seguradora - Reconhecimento recíproco entre
estipulante e seguradora da inviabilidade econômica do contrato, diante do alto
índice de sinistralidade - Inocorrência de resilição unilateral ou denúncia do
contrato - Prévia comunicação aos segurados e oferta de novo produto,
compatível com a realidade atuarial do grupo - Inviabilidade da manutenção de
pequeno grupo de beneficiários no regime jurídico anterior, protegidos por
contrato já extinto e com o sinalágma desfeito - Aderência de parte dos autores
a novo plano de saúde que constitui conduta contraditória com o desejo de
renovação do contrato anterior - Inexistência de pedido alternativo de inclusão
no novo piano de saúde - Inviabilidade de cobrança de multa por descumprimento
a tutela antecipada, em virtude da manutenção da cobertura e da cassação
posterior da liminar - Recursos improvidos. (fl. 897)



O acórdão recorrido assentou que “o expressivo
incremento dos gastos despendidos pelos autores para o custeio do plano de
saúde” não decorreu da resilição do contrato, “nem de ato ilícito de que quer
que seja, mas da constatação de que plano de saúde cujo contrato foi extinto
perdera o sinalágma e o equilíbrio entre as prestações” (fls. 902).

Embargos de declaração:&nbsp;interpostos
por Oswaldo Burattini e outro, foram rejeitados (fls. 923-926).

Embargos de declaração:&nbsp;interpostos
por Vinício Paride Conte e outros, foram parcialmente acolhidos, para sanar
omissão do julgado, no que se refere ao pedido alternativo de oferta de novo
plano de saúde sem prazo de carência e cobertura de doenças pré-existentes
(fls. 995-1000).

Recurso especial interposto por Vinício Paride
Conte e&nbsp;outros:&nbsp;alegam os recorrentes
violação:

do art. 13, II, “b”, da Lei
     9656⁄98, bem como dissídio jurisprudencial, pois é vedada a denúncia
     unilateral do contrato, sob a alegação de que este se tornou
     excessivamente oneroso, em face da idade avançada dos beneficiários do
     plano de saúde;
do art. 15, § 3º, da Lei
     10.741⁄03, porque, em contratos de plano de saúde, é vedada a
     discriminação de idosos pela cobrança de valores diferenciados em razão da
     idade.


Contrarrazões apresentadas pela Associação
Paulista&nbsp;de Medicina:&nbsp;alega sua
ilegitimidade passiva para figurar no polo passivo da presente ação, porque
“nem a lei, nem o contrato, vinculam o estipulante ao cumprimento de quaisquer
obrigações do segurador perante o segurado” (fl. 1.114).

Prévio juízo de admissibilidade:&nbsp;negou
seguimento ao recurso especial interposto pelos recorrentes (fls. 1.205-1.207).

Interposto agravo de instrumento pelos recorrentes,
esta Relatora deu-lhe provimento e determinou a subida do presente recurso
especial.

É o relatório.

RECURSO ESPECIAL Nº 1.106.557 - SP
(2008⁄0262553-6)

 

  
  
RELATORA

  
  
:

  
  
MINISTRA NANCY ANDRIGHI

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY E OUTRO(S)

 

  
  


  
  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 


VOTO

A EXMA. SRA.
MINISTRA NANCY ANDRIGHI (Relator):



Cinge-se a controvérsia apresentada em determinar:
(i) se o estipulante do contrato de plano de saúde é parte legítima para
figurar no polo passivo da presente ação; e (ii) se é legítima a rescisão de plano
de saúde em razão da alta sinistralidade do contrato, caracterizada pela idade
avançada dos segurados.



I – Da ilegitimidade passiva do estipulante
(preliminar de&nbsp;contrarrazões arguida pela ANP).

É firme a jurisprudência das Turmas que compõem a
2.ª Seção, de que, nos contrato de seguro em grupo, o estipulante é mandatário
dos segurados, sendo parte ilegítima para figurar no polo passivo da presente
ação. Nesse sentido: REsp 426860⁄RJ, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito,
3ª Turma, DJ 24⁄02⁄2003; REsp 49688⁄MG, Rel. Min. Costa Leite, 3ª Turma, DJ
05⁄09⁄1994; e REsp 1045616⁄DF, Rel. Min. Aldir Passarinho Júnior, 4ª Turma, DJe
13⁄10⁄2008, este último assim ementado:

CIVIL E
PROCESSUAL. SEGURO. COBRANÇA CONTRA CORRETORA. INSTITUIÇÃO ESTIPULANTE. ILEGITIMIDADE
PASSIVA. ELEMENTOS FÁTICOS E CONTRATUAIS. INTERPRETAÇÃO. REEXAME.
IMPOSSIBILIDADE. SÚMULAS N. 5 E 7-STJ.

I. Controvérsia
solucionada à luz da prova e do contrato, cujo reexame é obstado no âmbito do
STJ, em face das Súmulas n. 5 e 7, assentado que a ré figura no contrato na
condição de mera estipulante, portanto não parte passiva legítima para a causa,
estando desobrigada de arcar com o pagamento da obrigação de indenizar.
Precedentes do Tribunal.

II. Divergência
jurisprudencial não demonstrada.

III. Recurso
especial não conhecido.



Destarte, é de se reconhecer a ilegitimidade
passiva do estipulante-ANP para figurar no polo passivo da presente ação, e
extinguir o processo, quanto a este, sem a resolução do mérito, nos termos do
art. 267, VI, do CPC.



II – Da rescisão do contrato em razão da
alta&nbsp;sinistralidade (violação dos arts. 13, II, “b”, da Lei 9656⁄98, 15, §
3º,&nbsp;da Lei 10.741⁄03, e dissídio jurisprudencial).

Este julgamento ostenta singularidade em sua
questão central, porque a recorrida negou-se a renovar apólices coletivas, sob
alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos
segurados nas faixas etárias mais avançadas, bem como facultou a adesão dos
segurados à nova apólice de seguro, que prevê aumento de cerca de 100% (cem por
cento), sob pena de extinção da apólice anterior.

A Lei n.º 9.656⁄98, define plano privado de
assistência à saúde no inciso I do art. 1º como “prestação continuada de
serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido,
por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais
ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede
credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica,
hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da
operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por
conta e ordem do consumidor”.

Desse dispositivo legal, extrai-se que o plano de
assistência à saúde, apresenta natureza jurídica de contrato de&nbsp;trato&nbsp;sucessivo,
por&nbsp;prazo indeterminado, a envolvertransferência onerosa&nbsp;de
riscos, que possam afetar futuramente a saúde do consumidor e seus
dependentes, mediante a prestação de serviços de assistência
médico-ambulatorial e hospitalar, diretamente ou por meio de rede credenciada,
ou ainda pelo simples reembolso das despesas.

Como característica principal, sobressai o fato de
envolver execução periódica ou continuada, por se tratar de contrato de fazer
de longa duração, que se prolonga no tempo; os direitos e obrigações dele
decorrentes são exercidos por tempo indeterminado e sucessivamente.

Dessa forma, mês a mês, o consumidor efetua o
pagamento das mensalidades para ter acesso à cobertura contratualmente
prevista, o que, ao mesmo tempo lhe assegura o direito de, mês a mês, ter
prestada a assistência à saúde tal como estabelecida na lei e no contrato.
Assim, ao firmar contrato de plano de saúde, o consumidor tem como objetivo
primordial a garantia de que, no futuro, quando ele e sua família necessitarem,
será dada a cobertura nos termos em que contratada. A operadora, por sua vez, a
qualquer momento, pode ser acionada, desde que receba mensalmente o valor
estipulado na avença.

Regido pelo CDC, para além da continuidade na prestação,
assume destaque o dado da “catividade” do contrato de plano de assistência à
saúde, reproduzida na relação de consumo havida entre as partes. O convívio ao
longo de anos a fio gera expectativas para o consumidor no sentido da
manutenção do equilíbrio econômico e da qualidade dos serviços. Esse vínculo de
convivência e dependência, movido com a clara finalidade de alcançar segurança
e estabilidade, reduz o consumidor a uma posição de “cativo” do fornecedor.

Nessa perspectiva, percebe-se que os serviços
assumem indiscutível importância na sociedade de consumo, pois passam a ser
imprescindíveis para a vida e conforto do homem, havendo grande estímulo ao
aparecimento do tipo contratual ora em exame, socialmente relevante e merecedor
de respostas equitativas do Judiciário quando chamado a decidir frente à nova
realidade.

Na hipótese em julgamento, a inserção e
continuidade dos usuários do plano de saúde na condição de juridicamente
idosos, do que decorre o alto índice de sinistralidade, é utilizada pela recorrida
como único fato motivador da rescisão do contrato ou majoração do valor da
mensalidade.

Quando do julgamento do REsp 809.329⁄RJ, DJ de
11⁄4⁄2008, que envolveu semelhante questão, explicitei, em meu voto, que o art.
15 da Lei n.º 9.656⁄98 faculta a variação das contraprestações pecuniárias
estabelecidas nos contratos de planos de saúde em razão da idade do consumidor,
desde que estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os
percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas
pela ANS. No entanto, o próprio parágrafo único do aludido dispositivo legal veda
tal variação para consumidores com idade superior a 60 anos.

Sob tal encadeamento lógico, o consumidor que
atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso,
quer seja a partir de sua vigência (1º de janeiro de 2004), está sempre
amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde
com base exclusivamente na alta sinistralidade da apólice, decorrente da faixa
etária dos segurados, por força das salvaguardas conferidas por dispositivos
legais infraconstitucionais que já concediam tutela de semelhante jaez, agora
confirmadas pelo Estatuto Protetivo.

Acrescente-se que, ao apreciar questão análoga à do
presente processo, a 3ª Turma⁄STJ declarou a nulidade de cláusula que prevê a
possibilidade de rescisão contratual&nbsp;“quando a composição do grupo
ou a natureza dos riscos vierem a sofrer alterações tais que tornem inviável a
sua manutenção pela Seguradora”, nos termos da seguinte ementa:

CONSUMIDOR. PLANO
DE SAÚDE. CLÁUSULA ABUSIVA. NULIDADE. RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO PELA
SEGURADORA. LEI 9.656⁄98.

É nula, por
expressa previsão legal, e em razão de sua abusividade, a cláusula inserida em
contrato de plano de saúde que permite a sua rescisão unilateral pela
seguradora, sob simples alegação de inviabilidade de manutenção da avença.

Recurso provido.
(REsp 602397⁄RS, Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma, DJ 01⁄08⁄2005)



Destarte, é
ilegítima a rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade do
contrato, caracterizada pela idade avançada dos segurados.

Ressalte-se que,
na hipótese, trata-se de vedar a discriminação do idoso em razão da idade, o
que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde que
se derem por mudança de faixa etária a envolver idosos. Não envolve, portanto,
os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas
prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

Forte nessas
razões, CONHEÇO do recurso especial e DOU-LHE PROVIMENTO, para vedar os
reajustes nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da alta sinistralidade
das apólices. Inverto os ônus sucumbenciais fixados na sentença, quanto à
recorrida Sul América Seguro Saúde S⁄A.

É o voto.

Em tempo: retiro deste voto a citação do REsp
602.397⁄RS, Rel. Min. Castro Filho, 3ª Turma, DJ de 01⁄08⁄2005, porque houve
modificação do entendimento anteriormente firmado em sede de embargos de
declaração, que foram acolhidos com efeitos infringentes (Rel. para acórdão o
Min. Ari Pargendler, 3ª Turma, DJ de 18⁄06⁄2007).

CERTIDÃO DE
JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

 

  
  
Número Registro: 2008⁄0262553-6

  
  
  
REsp 1.106.557 ⁄SP

 


Números Origem:&nbsp; 051056003&nbsp;
17822005&nbsp; 200801316253&nbsp; 4198654&nbsp; 4907724&nbsp; 4907724002&nbsp;
49077247&nbsp; 5830020051239017

 

  
  


 




 

  
  
PAUTA: 04⁄02⁄2010

  
  
JULGADO: 04⁄02⁄2010

 

  
  


  
  


 


Relatora

Exma. Sra.
Ministra&nbsp;&nbsp;NANCY ANDRIGHI

Presidente da
Sessão

Exmo. Sr. Ministro
SIDNEI BENETI

Subprocurador-Geral
da República

Exmo. Sr. Dr.
MAURÍCIO DE PAULA CARDOSO

Secretária

Bela. MARIA
AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA

AUTUAÇÃO

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E
  OUTRO(S)

 

  
  


  
  


  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 


ASSUNTO: DIREITO
DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde

CERTIDÃO

Certifico que a
egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada
nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Após o voto da
Relatora, dando provimento ao recurso especial, no que foi acompanhada dos Srs.
Ministros Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo
Furtado (Desembargador convocado do TJ⁄BA), pediu vista o Sr. Ministro Massami
Uyeda. Aguarda o Sr. Ministro Sidnei Beneti.

Brasília, 04&nbsp;
de fevereiro&nbsp; de 2010

MARIA AUXILIADORA
RAMALHO DA ROCHA

Secretária

RECURSO ESPECIAL
Nº 1.106.557 - SP (2008⁄0262553-6)

 

  
  
RELATORA

  
  
:

  
  
MINISTRA NANCY ANDRIGHI

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
DORISA GOUVEIA PINHEIRO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E
  OUTRO(S)

 

  
  


  
  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 




VOTO-VISTA



O EXMO. SR. MINISTRO MASSAMI UYEDA:

Ao relatório da eminente Ministra-Relatora,
elaborado com grande esmero, acrescenta-se que o feito foi levado a julgamento
pela egrégia Terceira Turma, ocasião em que, após a prolação do voto da ilustre
Ministra-Relatora, conferindo provimento ao recurso especial para&nbsp;"vedar&nbsp;os
reajustes nas mensalidades dos planos de saúde, em razão da altasinistralidade
das apólices", no que foi acompanhada dos Srs. Ministros Vasco Della
Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo Furtado (Desembargador
convocado do TJ⁄BA), pediu-se vista para melhor análise dos autos.

O inconformismo recursal, de fato, merece
prosperar.

Com efeito.

Da análise acurada dos autos, verifica-se que os
ora recorrentes, VINÍCIO PARIDE CONTE e OUTROS, associados da Associação
Paulista de Medicina (todos com mais de 70 - setenta anos - de idade),
aderiram, há mais de dez anos, ao plano de assistência médica e hospitalar
estipulado pela referida Associação e mantido pela Lochpe Seguradora S⁄A,
posteriormente sucedida pela Sul América Seguro Saúde S⁄A.

Em razão da notificação enviada pela Associação
Paulista de Medicina, informando que a Sul América não mais renovaria as
Apólices coletivas, sob a alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente
de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas, os ora
recorrentes, VINÍCIO PARIDE CONTE e OUTROS, ajuizaram, em face dos recorridos,
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A e ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA, ação ordinária
de obrigação de fazer, tendo por objetivo condená-las a, solidariamente,&nbsp;"manter,
por tempo indeterminado,&nbsp;a prestação de serviços de assistência média aos
Autores nos termos&nbsp;anteriormente convencionados entre as partes, mediante
remuneração&nbsp;reajustável anualmente, segundo as normas e procedimentos
instituídos&nbsp;pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS".

O r. Juízo de Direito da&nbsp; Vara Cível da
Comarca da Capital⁄SP julgou a demanda improcedente, ao fundamento de que,&nbsp;por
se tratar de plano coletivo de saúde consensualmente distratado entre a
operadora e a estipulante, não cabe aos beneficiários o pleito de prorrogação
do contrato por prazo indeterminado. Deixou-se assente, ainda, que o distrato
fundou-se na elevação da sinistralidade e na impossibilidade de manutenção do
pagamento do prêmio original, portanto, regularmente extinto o contrato, não há
falar em aumento abusivo&nbsp;(fls. 228⁄231).

O Tribunal de origem, de forma a respaldar a
sentença prolatada, negou provimento ao recurso de apelação interposto pelos
ora recorrentes, sob o fundamento de ser válida a resolução bilateral do
contrato efetivada entre a estipulante e a seguradora, em decorrência da&nbsp;"inviabilidade
da manutenção de pequeno grupo de beneficiários no regime&nbsp;jurídico
anterior, protegidos por contrato já extinto e com
sinalágma&nbsp;desfeito"&nbsp;(utfls. 897⁄903).

O presente recurso especial interposto por VINÍCIO
PARIDE CONTE e OUTROS centra-se em saber, além da questão acerca da
legitimidade da estipulante para figurar no pólo passivo da presente ação, se é
legítima ou não a rescisão unilateral do plano de saúde de contratação
coletiva, em razão da alta sinistralidade do contrato,&nbsp;in casu,caracterizada
pela idade avançada dos segurados.

Inicialmente, acerca da legitimidade da estipulante
para figurar no pólo passivo da presente ação, conforme bem decidido pela
Ministra-Relatora, a questão encontra-se pacificada no âmbito da jurisprudência
desta a. Corte, que se direciona no sentido de não reconhecer a legitimidade
passiva&nbsp;ad causam&nbsp;da estipulante quanto às obrigações
constantes do plano de saúde contratado.

No que se refere à possibilidade de rescisão
unilateral de plano de plano de saúde de contratação coletiva, em razão da alta
sinistralidade do contrato,&nbsp;in casu,&nbsp;caracterizada pela idade
avançada dos segurados, impende tecer algumas ponderações.

De fato, o presente julgamento guarda relevante
peculiaridade, qual seja, o fato de que a rescisão unilateral do plano de saúde
de contratação coletiva atinge segurados&nbsp;que possuem mais
de&nbsp;sessenta anos de idade, o que importa,&nbsp; por via reflexa (por
meio da nova contratação individual oferecida), o significativo aumento da
prestação pecuniária paga pelos segurados na referida faixa etária. O
supracitado aumento, em virtude da idade dos segurados com mais de sessenta
anos de idade, ressalte-se, é, nos termos do § 3º da Lei n. 10.741⁄2003,
expressamente vedado.

Assim, tem-se por irrepreensível o entendimento de
que os planos de saúde efetivamente comportam variação das contraprestações
pecuniárias estabelecidas nos planos de saúde em virtude das faixas etárias do
consumidor,&nbsp;"desde que estejam previstas no contrato inicial
as&nbsp;faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma
delas,&nbsp;conforme normas expedidas pela ANS".&nbsp;É certo,
entretanto, que referida variação, por expressa determinação legal, cessa em
relação aos consumidores com mais de sessenta anos de idade

Tem-se, portanto, que aqueles que se encontram na
condição de idoso, por expressa disposição legal, não poderão ter alteradas as
condições estabelecidas em seus planos de saúde, o que, nesse caso, inviabiliza,
em relação aos segurados que se encontrem em tal condição, a respectiva
rescisão contratual.

Entretanto, chamou a atenção deste Ministro a
utilização, como reforço de argumentação, no voto da Ministra-Relatora, a
assertiva de que esta Terceira Turma, por ocasião do julgamento do julgamento
do Resp n. 602.397, teria se posicionado no sentido de que a cláusula
contratual inserida no plano de saúde (seja de contratação individual, seja de
contração coletiva), pela simples alegação de inviabilidade de manutenção da
avença, revelar-se-ia abusiva e, por isso, nula.

No ponto, impende deixar assente que a rescisão
unilateral encontra-se vedada pela lei, tão-somente, nos planos&nbsp; de saúde
de contratação individual ou familiar, ressalvadas as hipóteses de fraude e de
inadimplemento do segurado. Nos planos de saúde de contração coletiva, ao
contrário, observadas certas condições, a rescisão contratual revela-se
possível.

Por sua pertinência, transcreve-se o artigo 13,
parágrafo único, inciso II, alínea “b”, da Lei nº 9.656⁄1998:

Art. 13. Os contratos de produtos de que tratam o
inciso I e&nbsp;o § 1o&nbsp;do art. 1o&nbsp;desta
Lei têm renovação automática a partir&nbsp;do vencimento do prazo inicial de
vigência, não cabendo a&nbsp;cobrança de taxas ou qualquer outro valor no ato
da&nbsp;renovação. (Redação dada pela Medida Provisória nº&nbsp;2.177-44, de
2001)

Parágrafo único. Os produtos de que trata o
caput,&nbsp;contratados individualmente(grifos
desta Relatoria),&nbsp;terão vigência mínima de um ano, sendo
vedadas:&nbsp;(Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de&nbsp;2001)

[...]

II - a suspensão ou a rescisão unilateral do
contrato, salvo&nbsp;por fraude ou não-pagamento da mensalidade por
período&nbsp;superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimosdoze
meses de vigência do contrato, desde que o&nbsp;consumidor seja comprovadamente
notificado até o&nbsp;qüinquagésimo dia de inadimplência; e (Redação dada
pela&nbsp;Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

III - [...]

Aliás, não por outra razão, referido julgado,
mencionado no judicioso voto da Ministra-Relatora, fora reformado por esta e.
Terceira Turma, por ocasião do julgamento dos embargos de declaração,
conferido-se-lhes efeitos infringentes, conforme se verifica da seguinte
ementa:

"SEGURO COLETIVO DE SAÚDE. DENÚNCIA. O art.
13,&nbsp;parágrafo único, inciso II, alínea “b”, da Lei nº 9.656, de&nbsp;1958,
constitui norma especial que, a contrario sensu,&nbsp;autoriza a denúncia
unilateral do seguro coletivo de saúde,&nbsp;não podendo sobrepor-se a ela a
norma genérica que&nbsp;protege o consumidor contra as cláusulas abusivas.&nbsp;Embargos
de declaração acolhidos com efeitos&nbsp;infringentes."&nbsp;(EDcl
no REsp 602.397⁄RS, Relator&nbsp; Ministro Ari Pargendler&nbsp; DJ 18⁄06⁄2007)

Por oportuno, anota-se, ainda, que, em consonância
com tal entendimento, posicionou-se a c. Quarta Turma desta e. Corte, por
ocasião do julgamento do Resp REsp 889406⁄RJ, conforme se verifica da
respectiva ementa:

"RECURSO ESPECIAL - SEGURO DE ASSISTÊNCIA
À&nbsp;SAÚDE DE CONTRATAÇÃO COLETIVA - PACTUAÇÃO&nbsp;ANTERIOR À VIGÊNCIA DA
LEI Nº 9.656⁄1998 -&nbsp;APLICAÇÃO, EM PRINCÍPIO, AFASTADA - CLÁUSULA&nbsp;QUE
PREVÊ A RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATODE PLANO DE SAÚDE COLETIVO, COM PRÉVIA

NOTIFICAÇÃO - LEGALIDADE - A VEDAÇÃO&nbsp;CONSTANTE
DO ARTIGO 13 DA LEI Nº 9.656⁄1998&nbsp;RESTRINGE-SE AOS PLANOS OU SEGUROS DE
SAÚDE&nbsp;INDIVIDUAIS OU FAMILIARES - CÓDIGO DE DEFESA DO&nbsp;CONSUMIDOR -
VIOLAÇÃO - INOCORRÊNCIA - DIREITO&nbsp;DE DENÚNCIA UNILATERAL CONCEDIDA A AMBAS
AS&nbsp;PARTES - RECURSO IMPROVIDO.

I - O contrato de assistência médico-hospitalar em
tela, com&nbsp;prazo indeterminado, fora celebrado entre as partes em&nbsp;data
anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656 de 1998, o&nbsp;que, em princípio,
afastaria sua incidência à espécie;

II - O pacto sob exame refere-se exclusivamente a
plano ou&nbsp;seguro de assistência à saúde de contratação
coletiva,&nbsp;enquanto que o artigo 13, parágrafo único, II, "b",
aponta a&nbsp;nulidade da denúncia unilateral&nbsp; nos planos ou
seguros&nbsp;individuais ou familiares;

III - O Código de Defesa do Consumidor considera
abusiva&nbsp;e, portanto, nula de pleno direito, a cláusula contratual
que&nbsp;autoriza o fornecedor a rescindir o contrato unilateralmente,&nbsp;se
o mesmo direito não for concedido ao consumidor, o que,&nbsp;na espécie,
incontroversamente, não se verificou;

IV - Recurso especial não conhecido.&nbsp;(REsp
889406⁄RJ, da relatoria deste Ministro, DJe 17⁄03⁄2008)

Deve ser ressaltado, assim, não se afigurar
razoável impor que o contrato de Assistência Médica e Hospitalar coletivo, por
prazo indeterminado, eternize-se, impedindo a denúncia,&nbsp;prevista&nbsp;contratualmente
e não vedada em lei, quando não mais remanesça o interesse econômico em
dar-lhe continuidade. Entendimento contrário propiciaria o comprometimento
financeiro de toda entidade privada do seguimento de prestação de serviço à
saúde, incorrendo em inequívoco desestímulo à atividade, obrigando-lhes a
suportar prejuízos decorrentes do desequilíbrio econômico.

Tal interpretação, ao contrário do que se poderia
eventualmente sustentar, não encerra a conclusão de que o consumidor-segurado
estaria relegado ao desamparo. Isso porque, às empresas que atuam no setor de
planos de seguro e assistência à saúde suplementar impõe-se, necessariamente, o
dever de garantir ao consumidor-segurado, no caso de cancelamento de seguro de
saúde coletivo, um plano de saúde individual ou familiar e, sem prejuízo do
prazo de carência já contado durante o plano de saúde empresarial, o que se
estende a todo o grupo familiar vinculado ao beneficiário titular, ou, ainda,
obter da Agência Nacional de Saúde a autorização para a alienação da carteira
em globo (Essa, aliás, é a previsão da Resolução n. 19 do Conselho de Saúde
Suplementar - CONSU, órgão instituído pela Lei n.º 9.656⁄98, para desempenhar
as atribuições normativas da prestação do serviços de saúde suplementar – antes
da criação da ANS).

A hipótese dos autos, como visto, trata de rescisão
unilateral de contratação coletiva, mas que, como bem assinalado, guarda
relevante peculiaridade: a repercussão gravosa na esfera jurídica de quem
possui mais de 60 (sessenta) anos de idade, o que,&nbsp;por previsão legal,&nbsp;não
é admitido.

Assim,&nbsp;para a fixação da tese jurídica, em
consonância&nbsp;com a jurisprudência desta Corte, ainda que possível a
rescisão&nbsp;unilateral de contratação coletiva, tem-se que os segurados
que&nbsp;possuam mais de sessenta anos de idade não poderão,
por&nbsp;determinação legal, ter sua esfera jurídica atingida, remanescendo,
ao&nbsp;menos em relação a estes, incólume o plano de saúde contratado.

Nesses termos, confere-se provimento ao recurso
especial, acompanhando-se o desfecho do voto da Ministra-relatora.

É o voto.



MINISTRO MASSAMI UYEDA

Relator

CERTIDÃO DE
JULGAMENTO

TERCEIRA TURMA

 

  
  
Número Registro: 2008⁄0262553-6

  
  
  
REsp 1.106.557 ⁄SP

 


Números Origem:&nbsp; 051056003&nbsp;
17822005&nbsp; 200801316253&nbsp; 4198654&nbsp; 4907724&nbsp; 4907724002&nbsp;
49077247&nbsp; 5830020051239017

 

  
  


 




 

  
  
PAUTA: 16⁄09⁄2010

  
  
JULGADO: 16⁄09⁄2010

 

  
  


  
  


 


Relatora

Exma. Sra.
Ministra&nbsp;&nbsp;NANCY ANDRIGHI

Presidente da
Sessão

Exmo. Sr. Ministro
MASSAMI UYEDA

Subprocurador-Geral
da República

Exmo. Sr. Dr.
MAURÍCIO VIEIRA BRACKS

Secretária

Bela. MARIA
AUXILIADORA RAMALHO DA ROCHA

AUTUAÇÃO

 

  
  
RECORRENTE

  
  
:

  
  
VINÍCIO PARIDE CONTE E OUTROS

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
LUCIANA LUTFALLA BERNARDES MACHADO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE MEDICINA

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
FERNANDO ACAYABA DE TOLEDO E OUTRO(S)

 

  
  
RECORRIDO

  
  
:

  
  
SUL AMÉRICA SEGURO SAÚDE S⁄A

 

  
  
ADVOGADOS

  
  
:

  
  
FERNANDO NEVES DA SILVA E OUTRO(S)

 

  
  


  
  


  
  
LISANDRA DE ARAUJO ROCHA GODOY CASALINO E
  OUTRO(S)

 

  
  


  
  


  
  
DANIEL FERNANDO DE OLIVEIRA RUBINIAK

 

  
  
INTERES.

  
  
:

  
  
OSWALDO BURATTINI E OUTRO

 

  
  
ADVOGADO

  
  
:

  
  
MARLENE DE FÁTIMA QUINTINO TAVARES E OUTRO(S)

 


ASSUNTO: DIREITO
DO CONSUMIDOR - Contratos de Consumo - Planos de Saúde

CERTIDÃO

Certifico que a
egrégia TERCEIRA TURMA, ao apreciar o processo em epígrafe na sessão realizada
nesta data, proferiu a seguinte decisão:

Prosseguindo no
julgamento, após o voto-vista do Sr. Ministro Massami Uyeda, a Turma, por
unanimidade, deu provimento ao recurso especial, nos termos do voto do(a)
Sr(a). Ministro(a) Relator(a). Os Srs. Ministros Massami Uyeda, Sidnei Beneti,
Vasco Della Giustina (Desembargador convocado do TJ⁄RS) e Paulo Furtado
(Desembargador convocado do TJ⁄BA) votaram com a Sra. Ministra Relatora.

Brasília, 16&nbsp;
de setembro&nbsp; de 2010

MARIA AUXILIADORA
RAMALHO DA ROCHA

Secretária

 

  
  
Documento: 942023

  
  
Inteiro Teor do Acórdão

  
  
- DJ: 21/10/2010

 




(Fonte das
jurisprudências: Sidval Oliveira – advogado – site).&nbsp;