Obstrução arterial
Autor: Medissante | Publicado: 2014-10-12T16:59:00-03:00


Obstrução arterial

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
doença arterial periférica tem como causa mais comum a aterosclerose. A
aterosclerose consiste na formação de lesões fibrogordurosas no revestimento da
túnica intima de artérias de grande e médio calibre. A aterosclerose começa
como um processo insidioso que se inicia na infância com a formação das estrias
gordurosas. Estas constituem de macrófagos e células musculares lisas que se tornam
distendidas com lipídeos para formarem as células espumosas. As estrias
usualmente estão presentes na aorta (primeira década de vida), nas coronárias
(segunda década de vida) e artérias cerebrais (terceira ou quarta década de
vida). OBS: o endotélio é considerado um órgão endócrino, pois faz controle do
tônus vascular.



Mecanismo da aterosclerose



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As
estrias gordurosas progridem após muitos anos para a formação da placa
ateromatosa fibrosa. &nbsp;Estas estrias são
clinicamente silenciosas, mas precursoras de lesões mais avançadas,
caracterizadas pelo acumulo de debris necróticos resultantes da apoptose de
macrófagos gordurosos, matriz extracelular e células musculares lisas. Estas
são as placas ateromatosas que se caracterizam pelo acumulo de lipídeos
intracelulares e extracelulares, proliferação de células musculares lisas
vasculares, formação de tecido fibrótico e calcificação. A placa ateromatosa é
composta de uma porção central de lipídeos extracelulares, coberta por uma capa
fibrosa de tecido conjuntivo e tecido muscular. Á medida que aumenta de tamanho
as lesões invadem o lúmen da artéria e finalmente podem ocluir o vaso ou
predispor a formação de um trombo.&nbsp; A
placa pode se tornar instável e sofrer ulcerações que juntamente com a
lentificação do fluxo que ocorre no local da placa, predispõe a eventos
trombóticos, que podem causar a obstrução do vaso. Rupturas frequentes ocorrem
nas regiões marginais da placa (junção da placa com a região arterial pouco
comprometida), normalmente ricas em macrófagos espumosos, sugerindo que fatores
inflamatórios influenciam o risco de erosão e ruptura da placa. A placa estável
apresenta capa fibrótica espessa, ausência de células inflamatórias, endotélio
integro e riqueza em células musculares lisas. A placa instável apresenta capa
fibrosa fina, presença de células inflamatórias, pobre em células musculares
lisas e apresentado lesão endotelial.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No
caso de excesso de LDL o mecanismo é o seguinte: os níveis elevados de LDL
promovem ativação de macrófagos que liberam radicais livres. Estes ocasionam
oxidação do LDL. O LDL oxidado é toxico para o endotélio, causando lesão
endotelial e exposição de subendotelio ao sangue. Isso ativa agregação
plaquetária e deposição de fibrina no local. As plaquetas e os macrófagos
liberam citocinas que geram aumento da proliferação das células musculares
lisas e deposição de matriz extracelular nas lesões. Os LDLs oxidados também
são ingeridos por macrófagos ativados formando as células espumosas. As células
espumosas liberam lipídeos que se depositam na porção central da placa
juntamente com o material necrótico. Quanto maior a porção central lipídica e
mais fina a capa fibrosa, mas instável será a placa. Estas placas estão em
risco iminente de ruptura. Os fatores de risco locais responsável pela ruptura
da placa são: fadiga da placa, grande núcleo lipídico, capa fibrosa fina,
inflamação da placa. Os fatores de risco sistêmicos são: fumo, colesterol,
fibrinogênio, fibrinólise, homocisteína, DM. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
doença aterosclerótica pode acometer todo o leito arterial ocasionando AVC,
ataque isquêmico transitório, IAM, angina, aneurismas e doença vascular
periférica (claudicação intermitente e gangrena). A aterosclerose pode ser ectásica
(causa dilatação da parede do vaso) gerando um aneurismo ou obstrutiva, levando
a formação de um trombo. A aterosclerose trombótica pode ser oclusiva ou
sub-oclusiva. OBS: quando a artéria encontra-se 1,5 vezes com o diâmetro
aumentado tem-se um aneurismo. &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 



<!--[endif]-->

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

&nbsp; Fatores de risco para a aterosclerose



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Não modificáveis: idade (mulheres acima
de 65 anos e homens acima de 55 anos), sexo e história familiar (parentes de
primeiro grau).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Modificáveis: hipercolesterolemia
(elevação de LDL e redução de HDL), hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo,
obesidade, sedentarismo, hipertensão arterial, depressão e hipotireoidismo. OBS:
no tratamento da hipercolesterolemia, o valor desejado de LDL para pacientes
portadores de doença arterial pulmonar é menor que 100 e em paciente com alto
risco o valor desejado é menor que 70. Importante saber que o aumento de HDL
provocado por medicamento não se sabe se tem o efeito protetor proporcionado
pelo seu aumento natural.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Emergentes: PCR (maior que 3), SCD4OL,
apo B, lp a (se liga ao macrófago promovendo a formação de células espumosas),
homocisteína (inibe elementos da cascata anticoagulante e esta associada a
lesão endotelial), Lp-PLA2



Doença oclusiva aterosclerótica ou doença vascular periférica



É vista mais
comumente nos vasos dos membros inferiores, atingindo mais comumente a artéria
femoral superficial e a poplítea. A doença é vista mais frequentemente em
homens de 60-70 anos de idade. 60% desses pacientes terão problemas
coronarianos graves, trata-se, logo de uma marcador de prognóstico coronariano.
A principal causa é a aterosclerose, que é uma doença universal e progressiva.
Quando ocorre obstrução de 70% do leito vascular há uma limitação de fluxo
importante podendo gerar uma isquemia tecidual. A obstrução pode ser aguda ou
crônica, sendo a aguda mais grave pela falta de circulação colateral.



Fisopatologia da isquemia na doença arterial obstrutiva crônica



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Cada
tecido possui uma demanda tecidual. Assim, a isquemia é um binômio entre a
demanda metabólica tecidual e o suprimento de O2 fornecido pelo miocárdio. Os
sintomas nesse caso são graduais. Muitos indivíduos são assintomáticos (até que
50% do vaso esteja estreitado, geralmente não há sintomas), mas quando surgem
são bem típicos. O sintoma clássico da doença é a claudicação intermitente,
referida como uma sensação de dor, cãibra, formigamento ou sensação de fadiga
no grupamento muscular envolvido, ocorrendo durante o exercício e melhorando
com o repouso. Esse sintoma é classificado pela seguinte escala:

Classificação de Leriche-Fontaine



&nbsp;
Estádio I (fase de latência)

&nbsp;
Assintomáticos, descoberta casual

&nbsp;
Estádio IIa

&nbsp;
Claudicação intermitente não-incapacitante

&nbsp;
Estádio IIb

&nbsp;
Claudicação incapacitante

&nbsp;
Estádio III

&nbsp;
Dor em repouso, alterações trófica e rubor de pendência

&nbsp;


&nbsp;
Estádio IV

&nbsp;
Lesões necróticas, úlceras e gangrena


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Outros
sinais de isquemia incluem alterações atróficas e adelgaçamento de pele e de
tecidos subcutâneos da perna e diminuição do tamanho dos músculos da perna. O
pé frequentemente é frio e os pulsos poplíteos e pedal são fracos ou ausentes.
A cor do membro clareia com a elevação de membro e se torna vermelho-vivo
quando a perna esta pendente.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Quando
a redução do fluxo é muito acentuada a ponto de não atingir as necessidades
mínimas dos músculos, o paciente terá dor em repouso, ulceração e gangrena. Por
isso, cuidado, dor persistente em repouso é sinal de isquemia critica.



Fisiopatologia da oclusão aguda



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Trata-se
de uma emergência cirúrgica. Isso porque o estreitamento lento e progressivo de
um vaso arterial costuma ser acompanhado do desenvolvimento de colaterais que
mantém de alguma forma o fluxo sanguíneo para o tecido suprimido pelo vaso em
questão. Na oclusão arterial aguda não há tempo para o surgimento de
colaterais. No caso dos membros inferiores, eles podem apresentar alterações
irreversíveis dentro de poucas horas. Sendo assim, o alivio da obstrução e
revascularização do tecido constituem medidas essenciais.

Existem duas
causas de oclusão arterial aguda: embolia e trombose local. As fontes mais
comuns de êmbolos para os membros inferiores são coração, aorta e grandes
artérias. As principais causas de trombose local nos membros inferiores são
instabilidade de placa aterosclerótica, trombose de enxertos como o bypass e
trauma vascular.

O quadro
clinico tem como característica dor intensa, parestesias (hipoestasias-
diminuição da sensibilidade local) e diminuição da temperatura do membro
afetado em poucas horas após a obstrução. A pele costuma ser fria, pálida e com
enchimento capilar lentificado.



Exame físico



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Inclui inspeção dos membros para sinais de isquemia crônica, palpação
dos pulsos das artérias femoral, poplítea, tibial posterior e pedal dorsal
(permite uma estimativa do nível e grau de obstrução, observar a extensão,
sincronismo com o pulso cardíaco, simetria e bordas lisas das artérias). O
objetivo da palpação é classificar a amplitude dos pulsos. &nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Palpação
dos pulsos arteriais: quando se palpa uma artéria, o pulso arterial é
percebido como uma expansão da parede arterial sincrônica com o batimento
cardíaco. A expansão é devido a distensão súbita da parede arterial originada
pela ejeção ventricular na aorta e sua transmissão aos vasos periféricos. Na
realidade, o pulso arterial é uma onda de pressão dependente da ejeção
ventricular, e por isso, a análise do pulso arterial proporciona dados
inestimáveis da ejeção ventricular esquerda. A palpação deve ser feita da
seguinte forma:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Efetuar um
mínimo de compressão e com mais de uma polpa digital;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Executar
movimentos de vai e vem ao longo da artéria que esta sendo explorada. Obter
informações sobre as características de dureza consistência, forma e decurso,
ritmo e amplitude. A artéria é normalmente retilínea, mole, de superfície lisa
e uniforme e não da à sensação de relevo na compressão e no movimento de
laterilização;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Palpar, na
ordem, as seguintes artérias:

<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Radial: na
goteira radial, usando 2 a 3 polpas digitais e, o polegar apoiado, em garra, na
extremidade radial do dorso do antebraço.

<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Braquial:
para dentro do corpo do bíceps, junto a prega do cotovelo, com a polpa digital
do polegar.

<!--[if !supportLists]-->3)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Subclávia:
por detrás e abaixo da clavícula.]

<!--[if !supportLists]-->4)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aorta: na
fúrcula esternal.

<!--[if !supportLists]-->5)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Carótida: na
borda interna do musculo esternocleidomastóideo, com ligeira flexão lateral da
cabeça. Para evitar as consequências desagradáveis da “síndrome do seio
carotídeo”, especialmente em idosos, não palpar as carótidas simultaneamente e
limitar a palpação á metade inferior do pescoço do paciente.

<!--[if !supportLists]-->6)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Temporal:
junto ao osso temporal.

<!--[if !supportLists]-->7)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aorta
abdominal: a partir do epigástrio até dois dedos abaixo da cicatriz umbilical.

<!--[if !supportLists]-->8)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Femoral: na
união do terço médio e terço interno da arcada crural.

<!--[if !supportLists]-->9)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Poplítea: no
centro da face posterior dos joelhos, colocados em ligeira flexão.

<!--[if !supportLists]-->10)&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tibiais
posteriores: detrás do maléolo medial.

<!--[if !supportLists]-->11)&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tibiais
anteriores: na face anterior do tornozelo, entre os tendões do musculo tibial
anterior.

<!--[if !supportLists]-->12)&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Pediosas:
para dentro do tendão tibial anterior, no pé. 

A amplitude de um pulso é
caracterizado geralmente por uma escala de 0 a 4/4+:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->0/4+ -
ausente (pulso não palpável)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->1/4+ -
diminuída (pulso pouco palpável)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->2/4+ -
normal

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->3/4+ - aumentada

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->4/4+ - muito
aumentada

A Manobra de Allen&nbsp;é utilizada para
comparar a amplitude de pulso e a dominância ou oclusão das artérias radial e
ulnar. O teste é feito da seguinte maneira: comprime-se as artérias radial e ulnar
no nível do punho com as 2 mãos e solicita-se ao paciente abrir e fechar a mão.
Solta-se uma das artérias e avalia-se a coloração. Repete-se a manobra
liberando a outra artéria. O teste é positivo quando enchimento é lento em
alguma das artéria (mais de 3 segundos).

Outro
teste muito utilizado é o índice
tornozelo-braquial (ABI ou ITB). &nbsp;É
um método de diagnostico precoce na detecção do processo aterosclerótico, que
consiste na relação entre a pressão sistólica no tornozelo e no braço. É
simples, não invasivo, de baixo custo e grande confiabilidade. &nbsp;O cálculo é realizado pela maior pressão
arterial sistólica da artéria tibial posterior e da artéria dorsal do pé (com
obtenção nos dois membros ou em apenas um, dependendo da casualidade) com a
maior pressão sistólica das artérias braquiais. Normalmente a pressão no nível
do tornozelo é igual ou discretamente superior a do braço. Indivíduos normais
possuem ABI≥1 (valores entre 1 e 1,4). Valores de ABI &gt;0,5 e &lt;1 indica
obstrução arterial moderada. &nbsp;Valores de
0,91 são valores incertos. Pacientes com ABI&lt; 0,5 apresentam isquemia grave
e persistente. OBS: a pressão sistólica no braço e na perna é igual ou tem
variação de no máximo 10%. Este teste deve ser usado em pacientes com
claudicação intermitente, idosos acima de 65 anos, fumantes ou diabéticos,
pacientes com feridas de difícil cicatrização (em ambas as pernas). É classe I
de recomendação.&nbsp; O estudo não é
confiável para vasos consecutivos não compressíveis pela mensuração. Este teste
é requerido para se criar um plano de tratamento. Vários estudos comprovam a
eficácia do teste como ferramenta para diagnóstico de moléstias
cardiovasculares em sua fase inicial, oferecendo redução de custos para o
sistema de saúde brasileiro e empresas, prevenindo riscos cardiovasculares e
melhorando a qualidade de vida para o paciente.

Outra
técnica utilizada para a avaliação de doença arterial infrainguinal é a de
pressão segmentar. Nessas os manguitos são colocados em vários níveis da
extremidade inferior (parte proximal e distal da coxa, panturrilha e tornozelo).
Um sistema automatizado enche e esvazia os manguitos sequencialmente enquanto p
Doppler mede o fluxo distal.

O teste de Barany é um
teste de indução a isquemia que também pode ser feito. Nesse teste elevam-se as
pernas do paciente, mantem-se elevadas e pede-se o paciente para flexionar e
estender o tornozelo. Caso o pé se torne arroxeado o teste será positivo.

Exames complementares

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Podem ser usados o US,
angiorressonância, angiotomográfia, e angiografia invasiva com contraste. O
duplex scan é o método de escolha para diagnostico de estenoses em enxertos
vasculares.

Tratamento

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As medidas gerais são a cessação
do fumo com ajuda se necessário de farmacoterapia adjuvante (varenicicline,
bupropiona e terapia de substituição de nicotina) e clinicas de tratamento para
dependentes do cigarro, controle da diabetes e hipertensão, redução do perfil
lipídico e pratica regular de exercícios físicos.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em relação ao tratamento
farmacológico o paciente deve usar agentes antiplaquetários (usado para reduzir
o risco de IAM e morte súbita em pacientes com sintomas de aterosclerose em PAD).
Este tratamento tem o objetivo de prevenir trombose, embolização e até a
progressão da aterosclerose. A aspirina (dose de 100-500mg, guide line-
75-325mg) é primeira droga a ser utilizada. &nbsp;É considerada uma terapia antiplaquetária
segura e eficaz para reduzir o risco de IAM e morte súbita nesses pacientes. O
clopidogrel (75mg/dia) é uma droga mais efetiva que a aspirina para reduzir a
mortalidade cardiovascular, porém é mais cara. É uma alternativa segura e
eficaz para a terapia com aspirina, reduzindo risco de infarto, isquemia e
morte súbita.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Antiplaquetários podem ser usados
para reduzir o risco de infarto, isquemia e morte súbita em paciente
assintomáticos com ABI ≥0,9. Em pacientes com ABI incerto o uso de
antiplaquetário para redução desses riscos não foi bem estabelecido. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A combinação de clopidogrel e
aspirina em pacientes com sintomas de doença arterial periférica pode ser
considerado como redutor dos riscos de eventos cardiovasculares, naqueles
pacientes que não tem risco aumentado de sangramento e tem alto percentual de
risco cardiovascular.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;Outra droga utilizada é o Cilostazol. Esta
atua inibindo a agregação plaquetária, produzindo vasodilatação e inibindo a
proliferação da musculatura lisa (inibe a fosfodiasterase tipo 3). É eficaz
para tratar a claudicação intermitente, além de diminuir o risco de infarto e
AVC.

Na
fase aguda da doença é preciso usar um antitrombótico (heparinização sistêmica
deve ser realizada). Os antitrombóticos usados são a heparina não fracionada
(HNF) e a heparina de baixo peso molecular (HBPM). A HNF é usada em bolo de 12
un/Kg até o máximo de 4000 un, mantendo constante 60un/Kg/hora. A monitorização
deve ser feita pelo TTPA, que deve ser mantido entre 50-70 segundos. A HBPM
(trexane) deve ser usada na dose de 1 mg/Kg/peso de 12 em 12 hs. Não precisa de
monitorização. Em pacientes com IRC a HBPM só deve ser usada 1 vez ao dia na
mesma dosagem.

Não
existem estudos suficientes para o beneficio do uso de Marevam nesses casos,
porém ele não é usado pelo risco de gerar sangramentos.

Tratamento cirúrgico

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pode ser
indicada em casos graves. As indicações são as seguintes:

<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->A
angioplastia de balão pode ser usada para paciente com obstrução e isquemia expectativa
de vida de 2 anos;

<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->O
enxerto definitivo deve ser usado em doença grave, mas que o paciente tem
expectativa de vida alta;

Oclusão
arterial aguda

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na
oclusão arterial aguda primeiro realiza-se a sedação e analgesia do paciente.
Depois se promove a proteção térmica da região afetada (geralmente nos membros
se usa algodão ortopédico frouxo e faixas de algodão), além do repouso da
extremidade acometida em superfície não traumática (colchão d´água), calor a distância (uso de
cobertores em todo o corpo) que teria o efeito benéfico de diminuir o espasmo
arterial, elevação da cabeceira e manutenção dos membros na horizontal. Faz-se
então a heparinização venosa plena (na dose de 5000 u.i. a 10 000ui). Caso o membro não esteja
seriamente ameaçado pode-se realizar uma arteriografia para confirmar o
diagnóstico. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Realiza-se
então a embolectomia: pacientes com embôlos nas ilíacas e femorais realiza-se
incisão na região inguinal, o fluxo é então restaurado pela passagem
anterógrada de um cateter-balão (cateter de Forgaty) na artéria femoral
profunda. O cateter é introduzido de 10 em 10 cm. O enchimento cuidadoso do
cateter, durante sua retirada, retêm e extrai os trombos sem causar lesão da
parede arterial. O cateter é então introduzido na artéria femoral superficial,
realizando o mesmo procedimento. Podendo ser realizada sob anestesia local, esta técnica
simples e rápida permite uma desobstrução anterógrada e retrógrada da artéria.
A abordagem é ditada pela clínica. Nos membros inferiores geralmente ao nível
do tripé femoral e nos membros superiores direto na artéria umeral, ao nível da
goteira bicipital interna.

As complicações do procedimento podem ser de origem técnica (estenoses
das arteriotomias longitudinais, obrigando ao uso de remendos venosos, lesões
endoluminares pelo Fogarty - dissecção, descolamento de placas, perfuração da
artéria, etc), complicações locais (hematomas, necrose muscular com ou sem
infecção, déficit neurológico completo).

Outra opção é o tratamento fibrinolítico.&nbsp; Este consiste na aposição de um cateter pela técnica de Seldinger,
e a liberação de um produto fibrinolítico (uroquinase, streptoquinase, RTPA),
em doses variáveis segundo os vários protocolos existentes em contato com o
trombo. Esta técnica apresenta contraindicações (isquemia sensitivo-motora,
oclusões umero-axilares, e as contra - indicações próprias contra o uso de
fibrinolítico), e as principais indicações são: oclusões arteriais agudas
recentes (tempo inferior a 15 dias) de pontes femoro-popliteas, pré-operatório
de cirurgia de cura de aneurisma de artéria poplítea trombosado, oclusões
femoro-popliteas longas em artérias patológicas. Pode ser realizada
também a tromboaspiração com fibrolíticos, que consiste na aspiração do trombo
simultânea a administração de fibrolíticos no local.

Pode ser usada também a angioplastia balão com
cateter de extrato de trombo. É um método simples e de fácil execução em que o
balão é insuflado e desinflado permitindo retirada do trombo e dilatação do
vaso.

A mortalidade global é de 4-35% (60% por
insuficiência cardiovascular). A mortalidade de membros inferiores é de 17-41%
e de membros superiores de 7-25%. O salvamento de membros inferiores é de cerca
de 60-90% e de mebros superiores 90-100%. A amputação de membros gira em torno
de 5-30%.

Os fatores associados aos maus prognósticos das
isquemias agudas de extremidades são: cardiopatia associada, existência de
lesões ateromatosas difusas, retardo no diagnostico e na terapêutica, recidiva
embólica, embolias múltiplas e associação com embolias viscerais.

Indicações para intervenções nas estenoses de artérias
ilíacas

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tratamento de sintomas: claudicação, dor em repouso
e disfunção erétil (Síndrome de Leriche);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Prevenção de novos episódios de
arterioembolismo;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Acesso para procedimentos cardíacos ou inserção
de BIA

TÉCNICA:



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Via retrograda (passado para restaurar o fluxo
na artéria acometida)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Via anterógrada (a passagem na artéria femoral
profunda geralmente retira qualquer trombo impacto e restaura o fluxo
retrográdo)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Guia hirofilíco 0,035 soft ou stiff tip (é uma
alternativa que utiliza um fluoroscópico, que facilita a cateterização seletiva
dos vasos distais).

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Insuflação de balão (pré-dilatação, o balão faz
uma dissecção do vaso)

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Colocação de stent (pode ser farmacológico e não
farmacológico, mantêm a patência do vaso, sendo que o farmacológico causa menos
reestenose)

Angioplastia no segmento femoro-poplíteo

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Indicações
para intervenção:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Claudicação importante mesmo após tratamento
clínico;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Isquemia critica dos membros inferiores;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Perda tecidual.

A artéria femoral superficial é a maior artéria do
corpo e é rodeada por dois pontos de flexão e torção, isso porque sua porção
distal mergulha através de um grande grupo muscular. Por isso, abaixo da tibial
a patência é muito baixa e o balão então só será usado em
casos de obstruções muito criticas. Um estudo mostrou que a angioplastia
fêmoro-poplítea seguida de implante do stent, as características anatômicas e
mecânicas locais parecem predispor esse território em especial à hiperplasia
intimal, sendo este o principal fator responsável pelos baixos índices de
perviedade obtidos.

Derivação cirúrgica com enxerto Bypass

A cirurgia de ponte (by-pass) tem o objetivo de
tratar artérias que apresentam estreitamentos, através da criação de um desvio,
ou ponte, permite que o sangue circule em torno de áreas bloqueadas. Esse
desvio é construído utilizando um enxerto, que pode ser feito de material
sintético, ou então de parte de outra veia do paciente, normalmente uma veia da
perna. A escolha ideal do material de enxerto depende da localização anatômica,
do tamanho e do meio hemodinâmico da revascularização. 

O enxerto deve ser resistente tanto a trombose quanto
á infecção e, de forma ideal, dever ser totalmente incorporado pelo corpo, como
um novo vaso, se assemelhando a uma artéria nativa em estrutura e função. Os
enxertos sintéticos são mais eficientes quando usados em artérias de grande
calibre e os autógenos são principalmente usados em vasos de pequeno calibre.

&nbsp;Bypass
infrainguinal com uso de enxerto autógeno tem patência em 5 anos de 65-75% nos
primários e&nbsp; de 75-85% nos secundários. A
mortalidade em 30 dia é de 1-3% e a morbidade de 15-40%. Bypass infrainguinal
com uso de enxerto sintético, no segmento femoral-polpíteo, tem patência em 5
anos de 40-60%&nbsp; e, no seguimento
femoro-tibial, em 5 anos a patência é de 10-25%.

As principais complicações são a oclusão e infecção
dos enxertos. O enxerto infectado de modo geral deve ser ressecado.

Impante de Stent

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
angioplastia é um procedimento terapêutico minimamente invasisvo. Um pequeno
balão, integrado a um cateter, é guiado ate a artéria comprometida e inflado e
desinflado para comprimir a placa de aterosclerose contra a parede arterial,
desobstruindo o vaso. Em alguns casos, um pequeno tubo feito de uma malha de metal
(stent) é posicionado na artéria para mantê-la aberta e, assim garantir um
fluxo desobstruído. O procedimento normalmente é realizado sob anestesia local,
mediante uma punção na virilha ou no braço. Por essa punção, um cateter é
inserido na circulação e guiado ate a área tratada com auxilio da imagem de
raio X. O balão usado na angioplastia fica localizado na ponta do cateter.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sua
vantagem é o alto índice de sucesso (aproximadamente 100%) após ultrapassagem
com fio guia. Esta técnica previne a retração elástica, dissecção e estenose
residual. A desvantagem é o risco de reestenose do stent que pode ser
ocasionado pela hiperplasia intimal ou por fraturas. Tem patência primária
maior que da angioplastia.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Na
revascularização da artérias femorais, a terapia endovascular dever ser
realizada antes do by-pass, uma vez que o procedimento é bem tolerado e com
baixas taxas de complicação. Para lesões curtas dar preferencia para o uso de
balão, e para lesões longas dar preferencia aos stents.

Angioplastia infra-poplítea

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; É uma
intervenção que esta em franca expansão. Utilizada em pacientes mais
sintomáticos que tem incapacidade para deambular ou ulceras não
cicatrizantes/gangrena.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Indicações:
salvamento de membro, candidatos ruins para a cirurgia. Com o avanço da tecnologia
houve expansão das indicações sendo utilizada para o tratamento da isquemia
critica e para evitar amputações.

TECNICA:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Utiliza
balões longos e stents auto-expansíveis (são stents acoplados a ponta de um
cateter sem balão, que ao ser posicionado no local da lesão, libera o stent e
este se auto-expande). Os stents são farmacológicos.

Doença obstrutiva da artéria subclávia

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ela
pode ser causada por aterosclerose, arterite de takayasu (doença inflamatória
crônica das artérias), outras arterites, displasia fibromuscular e
radioterapia. Se manifesta clinicamente com claudicação do braço, síndrome do
roubo vertebro subclávia (refere-se a uma desordem vascular na qual ocorre
inversão do ﬂuxo de sangue da artéria vertebral ipsilateral, distalmente a uma
estenose, oclusão da artéria subclávia proximal ou, mais raramente, do tronco
braquicefálico) e síndrome do roubo vertebro coronário ( é causado pelo fluxo
reverso e descendente pela artéria vertebral originado por oclusao ou estenose
na artéria subclávia contra-lateral, os sintomas mais comuns são tonturas e
síncope).

TECNICA: é feito o acesso femoral ou braquial (radial), um
fio guia hifrofilico é passado, faz-se então uma pré-dilatação com o balão e
coloca-se o stent.&nbsp; As complicações podem
ser estenoses e oclusões, mas são raras.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 



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