Traqueostomia
Autor: Andreia Vieira | Publicado: 2012-07-31T09:01:00-03:00

   LinkTraqueostomiaSeu familiar está na UTI, com um tubo na boca, respirando com ajuda de aparelhoshá quase duas semanas e hoje o médico disse que será necessário fazer umatraqueostomia, que isso vai ajudá-lo…O que é isto?A traqueostomia é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigosdescritos na literatura médica, algo parecido com um "buraco na gargantapara permitir a passagem de ar". Esta descrição simplificada representabem o procedimento, mas para entender melhor a traqueostomia é necessárioconhecer um pouco mais da anatomia das vias aéreas (Fig. 1).O ar segue um caminho definido para entrar e sair dos pulmões. Imaginandouma inspiração profunda, o ar entra pelas narinas (ou pela boca), atravessaa laringe por entre as pregas vocais e segue pela traquéia até alcançar osbrônquios. Sendo assim, o paciente que para respirar precisa da ajuda de aparelhosrecebe o ar através de um tubo que passa pela boca, pela laringe, por entreas pregas vocais, até alcançar a traquéia.Uma vez realizado um orifício na traquéia, teremos um atalho para levar oar aos pulmões (ou remover secreções dos brônquios)./&gt;Figura 1 - TraqueostomiaEste procedimento é feito no centro cirúrgico ou na própriaUTI, sob anestesia geral, através de uma pequena incisão no meio do pescoço.Após a abertura da traquéia, uma cânula de traqueostomia é introduzidae conectada ao aparelho de ventilação. Na ponta da cânula tem um balão queé insuflado para que o ar injetado pelo aparelho siga obrigatoriamente seutrajeto até os pulmões, evitando vazamento ao redor da cânula (Fig. 2)./&gt;Figura 2 - TraqueostomiaPara que serve?Quando a presença de um tubo pela boca precisa se prolongar por muitotempo, isto começa a ser um problema, principalmente por:Incômodo ao paciente: imagine o desconforto que um tubona boca e na garganta provoca num paciente que está acordado ou então despertandode sedação!…Lesões provocadas pelo tubo: sua presença por períodosmais longos pode provocar estragos na própria boca, nas cordas vocais, nalaringe e na traquéia. Estas lesões podem causar as chamadas "estenoses"que são estreitamentos da via aérea por cicatrização exacerbada destas estruturas.As estenoses são de difícil manejo e muitas vezes implicam numa cirurgiade grande porte para sua correção.A traqueostomia, portanto, é mais confortável para o paciente e diminui osriscos de complicações tardias relacionadas ao tubo.Os pacientes que estão respirando por aparelhos ou aqueles que estão muitodebilitados produzem muita secreção e tem dificuldade de tossir para expeli-la,o que gera muitas complicações respiratórias. Portanto essa secreção precisaser retirada por meio de aspiradores. A aspiração através da traqueostomiaé mais efetiva uma vez que o aspirador chega aos brônquios muito mais facilmentee de forma mais confortável para o doente.Outra vantagem da traqueostomia é a proteção da via aérea em casos de aspiração.Alimentos e líquidos quando engolidos passam diretamente ao esôfago e nãoentram na traquéia devido ao fechamento das pregas vocais durante o processode deglutição. Quando este processo falha, ocorre o "engasgo" eo paciente tosse para expulsar o material que foi aspirado erroneamente paraa via aérea. Alguns pacientes, principalmente aqueles com distúrbios neurológicosperdem o reflexo da deglutição e este processo fica deficiente. Neste caso,graças ao balão da traqueostomia, estando insuflado, ainda que o alimentoentre pelo "caminho errado" ele não progride para a traquéia e ospulmões, onde seria realmente danoso./&gt;TraqueostomiaPor fim, a traqueostomia ainda facilita a retirada dos aparelhos, pois, comoo caminho a ser percorrido pelo ar é mais curto na presença do traqueostoma,o esforço respiratório que o paciente precisa manter acaba sendo menor . Alémdisso, se o paciente melhorar a ponto de desligar as máquinas que o ajudama respirar, caso ele necessite novamente de ventilação assistida é só reconectaro aparelho – na ausência da traqueostomia seria necessário passar o tubo novamentepela boca, sedação, desconforto, riscos etc.E as conseqüências?Como qualquer procedimento cirúrgico, a traqueostomia não é totalmente isentade complicações. Os mais comuns são sangramento e infecção no corte, mas ambasnão são freqüentes. Uma conseqüência (e não complicação!) da traqueostomiaé a dificuldade do paciente para falar. Na verdade, enquanto ele estiver dependendodos aparelhos para respirar, na ponta da cânula de traqueostomia o balão ficaráinsuflado para impedir vazamento de ar e, nesta condição, realmente não vaipoder falar. Porém, uma vez o paciente livre do aparelho, o balão pode atéser esvaziado e assim o ar pode escapar em volta da cânula e passar pelascordas vocais. Para o paciente falar, então, basta ocluir o orifício externoda cânula de traqueostomia com o dedo ou com uma tampa, fornecida pelo médico.No caso de haver algum tipo de obstrução da via aérea acima da traquéia impedindoa passagem do ar, como por exemplo nos tumores da laringe, a traqueostomiaé necessária até que se resolva a obstrução, podendo até ser definitiva. Nosdemais casos, em que a indicação da traqueostomia foi substituir o tubo deconexão aos aparelhos, uma vez revertida esta situação, inicia-se um processochamado decanulação, em que gradualmente troca-se a cânula de plástico poroutras de metal, sem balão e com diâmetro progressivamente menor, até queo paciente fique com nenhuma cânula e o orifício feche espontaneamente.Ricardo M. TerraFonte: www.cirurgiatoracica.com.brTraqueostomia/&gt;O que é traqueostomia?A traqueostomia é um dos recursos que podem serusados para facilitar a chegada de ar aos pulmões quando existe alguma obstruçãono trajeto natural.Traqueostomia é uma pequena abertura feita natraquéia, que fica na parte anterior do pescoço, próxima ao "pomo deAdão". Neste local, é introduzido um tubo de metal (chamado cânula traqueal)para facilitar a entrada de ar.Quando acontece a obstrução à passagem de ar? class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" width="300" /&gt;Quando há a presença de um tumor obstruindo agarganta (laringe) que dificulta a chegada de ar aos pulmões.Também pode acontecer depois de alguns tiposde cirurgia, quando a garganta fica inchada, o que pode dificultar a respiração.Nestes casos, é necessário fazer um abertura temporária para a passagem dear, até que a garganta volte ao normal.Quais são os sinais de obstrução?Há vários sinais que podem ser sentidos. Casoapareça algum deles, procure a equipe de profissionais do seu hospital.Esclareça todas as suas dúvidas conosco:Acessos freqüentes de tosseSensação de asfixia, ou de "estar se afogandono seco", falta de arRespiração ruidosa (barulhenta) e com esforçoDificuldade para respirar ao deitar (dificuldadepara dormir deitado)Falta de ar após pequenos esforços. A pelepode ficar muito pálida ou azuladaEngasgos freqüentes.O paciente que faz a traqueostomia setornará dependente dos outros?Não. A pessoa traqueostomizada pode se cuidarsozinha, pois a traqueostomia e a cânula não interferem no dia-a-dia. Paraaprender a mexer na traqueostomia e na cânula, basta um treinamento simplescom a equipe de enfermagem no hospital.No momento da alta hospitalar, na enfermaria,você receberá orientações apenas quanto ao manuseio e limpeza da subcânula.Posteriormente, no Ambulatório de Curativos dacabeça e pescoço (localizado na Rua do Rezende, 128), o paciente e seu familiarreceberão instruções sobre como colocar a cânula, como limpar sua traqueostomiae o que fazer em quaisquer situações de dificuldade. Este treinamento demoraapenas alguns minutos.O que você pode fazer caso haja algumadificuldade com a traqueostomia?Sempre que houver qualquer problema procure ohospital. Lembre-se de que estamos aqui 24 horas por dia.Lembre-se que, embora não pareça, algunsproblemas são fáceis de resolver, como por exemplo:Entupimento da cânula por crostas de secreçãoacumulada (evite o acúmulo de secreções mantendo sempre a cânula limpa –leia adiante)Saída acidental da cânulaExpectoração de secreção com vestígios de sangue.Nestes casos, basta procurar nossa equipe noAmbulatório de Curativos ou no Setor de Emergência. É importante manter acalma, pois o pânico aumentará a dificuldade de respirar.O que você pode fazer para evitar problemas class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" width="300" /&gt;Conjunto completo de cânulaO que você pode fazer para evitar problemasAprenda a trocar sua cânula sozinho, assim quepossível. Procure não depender de outras pessoas para manter a sua saúde,principalmente quando se trata da sua traqueostomia. Lembre-se de que elaé fundamental à sua "boa respiração".Troque o conjunto completo da cânula todos osdias ou quantas vezes forem necessárias, de preferência com horários fixos(Ex.: às 7 horas e às 21 horas).Sempre que for fazer a troca tenha àmão todo o material necessário:Conjunto completo de cânula esterilizada (jácom o cadarço)Lubrificante para a cânulaUma gaze para acolchoar e outra para limparao redor do traqueostoma.Como esterilizar o conjuntoSeu conjunto de cânula deve ser esterilizadosempre que for trocado.Para isto, faça o seguinte:1. Retire o cadarço antigo.Lave-o ou jogue-o fora se estiver muito desfiado.2. Coloque o conjunto de cânulade molho em água e sabão por alguns minutos. Use um recipiente somente paraisso.3. Depois que a crosta desecreções estiver amolecida, esfregue bem a cânula e a subcânula, por dentroe por fora, usando uma esponja ou uma tira de tecido com sabão.4. Enxagüe com água correntepara tirar todo o resíduo do sabão.5. Esterilize o conjunto completoem água fervente por 10 minutos, no mínimo.6. Após a esterilização, guardarem recipiente com tampa (também esterilizado ou bem desinfetado com álcool).Este recipiente deve ser utilizado apenas para a cânula.Outras sugestões importantesLimpe a subcânula três vezes ao dia, no mínimo,e a mantenha sempre no lugar. Ela é a sua segurança em casos de entupimento,por exemplo, pois você poderá trocá-la rapidamente, sem ficar sufocado.Mantenha uma boa higiene na área ao redor datraqueostomia, limpando-a cuidadosamente com sabonete neutro (sabonete debebê ou de glicerina) e água limpa, pelo menos duas vezes ao dia.Conserve a região ao redor da traqueostomia coma pele bem hidratada com um creme suave, sem perfume.Utilize um acolchoado (com duas gazes dobradas)entre a cânula e a pele do pescoço, mantendo-o sempre limpo e seco. Isso evitaráque a cânula incomode ou irrite a pele ao redor do traqueostoma. class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" class="img_content" width="300" /&gt;Mantenha a traqueostomia protegida por um aventalpequeno (rede de crochê) para evitar a entrada de poeira ou ciscos e principalmenteo ressecamento da traquéia e dos brônquios. Lembre-se de que agora o ar queentra em seus pulmões não passa mais através do nariz, onde era filtrado,aquecido e umidificado naturalmente. Isso significa que você deverá tomarmais cuidado com a qualidade do ar que respira.Use material macio para o cadarço e não o coloquemuito apertado, de forma que não machuque seu pescoço.Tosse e nebulizaçõesFaça nebulizações sempre que sentir muito ressecamentonas vias aéreas ou estiver com dificuldade para expelir a secreção dos pulmões.É comum isto ocorrer pela manhã, logo após acordar. Neste caso, faça uma nebulizaçãocom soro fisiológico (5ml).É comum ter tosse após a traqueostomia. Não sepreocupe! Isto se deve à maior quantidade de partículas de poeira que entram(antes filtradas pelas mucosas da boca e narinas) e que serão eliminadas pelatosse.Não deixe que a secreção expectorada fique acumuladaao redor da cânula. Isso favorece a infecção pulmonar e atrai insetos devidoao mau cheiro que produz.Também é comum que a subcânula saia durante osacessos de tosse. Se isto acontecer, coloque outra subcânula limpa no lugar.Lave e esterilize novamente aquela que caiu. Se você não conseguir encontrá-la,traga o conjunto que ficou incompleto para trocar por outro novo no ambulatóriode curativos, assim que puder.Quando seu conjunto de cânula estiver amassadoou perdendo o cromado, troque por outro novo no ambulatório.Ao sentir "falta de ar", façao seguinte:1. Retire a subcânula e façaa limpeza das crostas aderidas, recolocando-a depois.2. Se você já sabe trocarsua cânula, troque o conjunto completo por outro limpo e esterilizado.3. Se mesmo assim você estásentindo que o ar que entra por sua traqueostomia não é suficiente, procureo Setor de Emergência do hospital. Esta é a maneira correta de avaliar oque está acontecendo. Não perca tempo procurando outras instituições ou"esperando melhorar sozinho".Procure os profissionais do ambulatório de curativosda Cabeça e Pescoço sempre que tiver dúvidas ou qualquer dificuldade com suatraqueostomia. Não perca tempo com "curiosos" que não conhecem bemo seu caso. Nosso ambulatório funciona de 8h às 16h, de segunda a sexta-feira.Fora deste horário ou nos finais de semana e feriados, procure o Setor deEmergência de seu hospital.Maria Teresa dos Santos GuedesVera Lúcia da Costa DiasFonte: www1.inca.gov.brTraqueostomiaImpacto da Traqueostomia na Deglutição/&gt;/&gt;Cânula de TraqueostomiaA traqueostomia é um procedimento t técnico cnicoinvasivo, realizado por profissional habilitado(m médico), de forma eletiva ou em car dico), caráter deter urgência.É um procedimento cir cirúrgico, onde sergico, realiza uma abertura na traqu traquéia do paciente, comia a finalidade de favorecer a respira respiração e aão elimina eliminação e/ou retirada de secre ão secreção.A aberturaão. entre o meio ambiente e a traqu traquéia ia é chamado deestoma, e geralmente é indolor.Indicações para ões TraqueostomiaInsuficiência respiratóriaHipóxiaProcessos inflamatóriosCorpos estranhosHipersecreção brônquicaAnomalias congênitas (alterações de nascimento)Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)Tipos de Cânulas de TraqueostomiaAs cânulas podem ser: plásticas, metálicas ou de silicone.Sem cuff, ou com cuff (somente nas plásticas).O “cuff ” é um balonete interno. A função do cuff é permitir,atravésda insuflação do balonete contra a parede traquéia, que a luz da cânula(buraco interno da cânula), seja o único orif orifício viável, impedindoa passagem de líquidos e secreção para os pulmões. Assim como a perda degás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo umsistema fechado e pressurizado./&gt;Cuff/&gt;Impacto da Traqueostomia na Deglutição/&gt;Traqueostomia completada:1 – Cordas vocais2 – Cartilagem tireóide3 – Cartilagem cricóide4 – Cartilagens traqueais5 – Balão/&gt;Prejudica a coapta coaptação glótica.Prejudica a elevação e anteriorização laríngea.Prejudica o reflexo de tosse.O “cuff ” pode pressionar o esôfago e dificultara deglutição.Diminuição da sensibilidade laríngea.A disfagia geralmente está mais associada à gravidade da doençado que a traqueostomia.Condutas que podem minimizar o impacto da traqueostomiaDesinsuflar o balão da cânulaVálvula de FalaAcompanhamento Fonoaudiológico e Fisioterápico./&gt;/&gt;/&gt;Viviane MarquesBIBLIOGRAFIA INDICADAFERREIRA L.P.; BEFI-LOPES; D.M.; LIMONGI, S.C.O.Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.FURKIM, Ana Maria; SANTINI, Célia Salviano. Disfagia Orofaríngeas. São Paulo:Frôntis Editorial, 1999.FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de Reabilitaçãoem Disfagia Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 2007GRAY, Donald J. Gray Anatomia. 37ª Ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,v.1 e 2, 1995.MACEDO, Filho; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria. Manual de Cuidadosdo Paciente com Disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.Fonte: www.vivianemarques.com.brTraqueostomiaO que é?A traqueostomia é um procedimento técnico invasivo, realizadopor profissional habilitado (médico), de forma eletiva ou em caráter de urgência.É um procedimento cirúrgico, onde se realiza uma abertura na traquéia do paciente,com a finalidade de favorecer a respiração e a eliminação e/ou retirada desecreção. A abertura entre o meio ambiente e a traquéia é chamado de estoma,e geralmente é indolor.Ela pode ser temporária ou permanente, dependendo de sua finalidade. O trabalhodo fisioterapeuta em pacientes traqueostomizado, é manter a via aérea respiratórialivre e diminuir o risco de infecção respiratória./&gt;Cânula de TraqueostomiaIndicações para TraqueostomiaProcessos inflamatóriosCorpos estranhosHipersecreção brônquica (excesso de catarro)Anomalias congênitas (alterações de nascimento)Doenças NeuromuscularesFadiga do músculo respiratório (geralmente causado por algumadoença)Tipos de Cânulas de TraqueostomiaDescartáveis:Material em PVCSem cuffCom cuffFenestrada (possui um orifício interno para treinamento defonação, pode ter cuff ou não)AramadaMini Cânula de Traqueostomia (somente para higiene brônquica)./&gt;Cânula AramadaNão descartáveis:MetálicasDe aço inoxidávelSão laváveis./&gt;Cânula de Montgomery (estenose subglótica ou de traquéia)O que é Cuff?Algumas cânulas possuem um balonete interno, que chamamos de"cuff". O manuseio deste cuff é fundamental para o bom funcionamentoda cânula. A função do cuff é permitir, através da insuflação do balonetecontra a parede da traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula),seja o único orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreçãopara os pulmões, assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (empacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado. O Balonetedo cuff não tem função de fixação da cânula. O que fixa a cânula é o fixadorexterno, que pode ser de velcro ou cadarço.Possuímos fisioterapeutas especializados no manuseio deste tipode material, capaz de informá-lo e orienta-lo sobre a melhor maneira de semanusear uma cânula de traqueostomia./&gt;CuffPressão do Cuff na cânula de traqueostomia:A pergunta mais comum entre os profissionais que trabalhamcom cânula de traqueostomia, sejam enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas,é quanto de pressão podemos injetar dentro de um cuff?Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se aum valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempoem que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia).Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração sópode ser realizado através de um cufômetro aferido. Podemos encontrar pacientescom pressões maiores que estas? Sim, isto pode ocorrer, pois cada pacienteapresenta uma reação frente o uso de uma determinada cânula, podendo ser necessárioo aumento da pressão do cuff, para que haja uma total vedação do sistema.É importante deixar claro aos cuidadores e familiares, que somente um profissionalcapacitado pode estar mensurando a pressão do cuff, bem como realizando qualquermanutenção no mesmo. Lesões de traquéia são comuns em pacientes sem atençãoprofissional.Lesões:Causadas por manipulação errada de uma cânula de traqueostomia./&gt;Cuidados de Cânulas de TraqueostomiaTrocar o curativo e o cadarço toda vez que estiver sujoLimpar a área ao redor com água e sabãoColocar uma gaze ao redor do estoma, entre a cânula e a peledo paciente, para proteção da peleEvite a entrada de água na traqueostomia (banho, higiene)Observar o estoma periodicamente.TratamentoA atuação de nossa equipe no paciente traqueostomizado começana manutenção da cânula de traqueostomia, para que a mesma proporcione umaboa ventilação pulmonar, mantendo o conforto respiratório e a qualidade devida deste paciente. Orientamos os cuidadores no que diz respeito ao manuseioda cânula, sua limpeza e higienização.Fonte: www.homefisio.com.brTraqueostomia1. CONCEITO:Abertura parede anterior da traquéia e colocação de uma cânula.2. HISTÓRICOASCLEPÍADES – 124 A.C.BRASAVOLA – 1500 D.C.TROSSEAU – (1833)CHEVALIER – JACKSON (1921)WILSON (1932)3. FUNÇÕES:Permeabilidade Do Ar (Ventilação)Redução Do Espaço MortoRedução Da Resistência O2Proteção Contra-AspiraçãoAspirar SecreçãoFluidificar O Pulmão4. INDICAÇÕES:Esclarecimento:Paciente/FamíliaBenefícios Do ProcedimentoUso Cânula Perda De VozTempo PermanênciaCicatriz4.1. URGÊNCIAObstrução AgudaImpossível Realizar Entubação – Ex.: Trauma ColunaEdema De GloteTrauma C.M.F.Processos Obstrutivos -Tu4.2. ELETIVA:Após CricotireoidostomiaApós 7º Dia EntubaçãoPós-Operatório Cirurgia Cervico FacialParalisias LaríngeasInfecção Pulmonar (Aspiração)TÉCNICA OPERATÓRIATIPOS DE CÂNULA:METAL (INTERMEDIÁRIO)PORTEX (PLÁSTICO) COM/SEM INTERMEDIÁRIOCÂNULA SILICONE – SIMPLES/&gt;/&gt;CUIDADOS NO PÓS-OPERATORIOCurativoFixação Da CânulaTroca Da CânulaCânula Plástica:Aspirar 2/2 Hrs E SnNbz De 4/4 Hrs Por 15 MinCânula Metálica:Limpeza Da Intermediário 3 X/DiaAspiração E NbzNBZ = NEBULIZAÇÃO = UMIDIFICAÇÃO DA VIA AÉREACOMPLICAÇÕESIMEDIATAS:Apnéia – Abolição Estímulo Hipóxico – DpocHemorragiaTraumatismo Esôfago E Cúpula PleuralPneumotórax E PneumomediastinoFalso TrajetoEnfisema SubcutâneoMEDIATASTraqueíte E TraqueobronquiteErosão TraquealHemorragia – Lesão Artéria InominadaObstrução Da CânulaAtelectasia PulmonarTARDIASEstenose Da Laringe E / Ou TraquéiaFístula Traqueo-Cutânea Ou Traqueo-EsofágicaInfecção PulmonarGranuloma TraquealTraqueomaláciaFonte: www.ccs.ufsc.brTraqueostomiaRESUMOTraqueostomia consiste na abertura da parede anterior da traqueia comunicando-acom o meio externo.Está indicada em situações onde existe obstrução da via aérea alta, acúmulode secreção traqueal,debilidade da musculatura respiratória e intubação traqueal prolongada. Ouseja, a indicação ocorreem situações em que a dificuldade respiratória não possa ser revertida emcurto espaço de tempo.IntroduçãoTraqueostomia é o procedimento cirúrgico queconsiste na abertura da parede anterior da traqueia,comunicando-a com o meio externo, tornando a viaaérea pérvia. Essencialmente, é utilizada em situaçõesonde existe obstrução da via aérea alta, acúmulo desecreção traqueal, debilidade da musculatura respiratóriaou para fornecer uma via aérea estável em pacientescom intubação traqueal prolongada.Desde a antiguidade, têm-se relatos históricosda realização de traqueostomias. A mais antiga referênciaé um hieróglifo encontrado em uma pirâmideegípcia, simulando a realização de traqueostomia. Noentanto, somente no ano 100 a.C., é que a traqueostomiafoi mencionada pela primeira vez, por Asclepíades,na Grécia.A primeira traqueostomia bem sucedida foi relatadaem 1546, atribuída a Brasavola. Apesar dessesucesso, a traqueostomia foi raramente realizada nos séculos seguintes, poisse acreditava que qualquer procedimentona traqueia era igual à sentença de morte.Somente em 1923, Chevalier Jackson padroniza atécnica cirúrgica com refinamentos, reduzindo a mortalidadedas traqueostomias de 25% para 2%.Atualmente, com os avanços tecnológicos, atraqueostomia está amplamente difundida como umprocedimento médico simples e eficaz, com indicaçõesprecisas e com técnica bem estabelecida.Classificação das traqueostomiasDidaticamente, a traqueostomia pode ser classificada de acordo como objetivo a que se propõe:Quanto à finalidade, quanto ao tempo apropriado pararealizá-la e quanto ao tempo de permanência.Quanto à finalidade, pode ser classificada em:Preventiva: complementar a outros procedimentoscirúrgicos ou endoscópicos que podem gerar obstrução de via aérea ou dificuldaderespiratória. Porexemplo, em laringectomias parciais ou cirurgias pararessecções de tumores de cavidade oral ou de orofaringeque geram edemas obstrutivosCurativa: situações onde assegura a manutençãoda via aérea, como nas obstruções laríngeas porneoplasias, estenoses laringotraqueais ou processosinfecciosos que causam edema de glotePaliativa: utilizada em paciente terminal, sem possibilidadede tratamento, com o intuito de promoverconforto respiratório.Quanto ao tempo apropriado para sua realização, a traqueostomia podeser:De urgência: quando o paciente necessita de intervençãocirúrgica rápida, devido ao quadro de insuficiênciarespiratória, como na asfixia por corpo estranhoglótico. Nesses momentos a indicação exataé a cricotireostomia, porém existem situações ondese deve dar preferência à traqueostomia devido aorisco de promover lesão iatrogênica na laringe, comoé o caso das crianças, ou piorar uma lesão já existente,como no caso de trauma de laringeEletiva: realizadas em pacientes com via aérea controlada,já intubados. Ultimamente tem-se analisadoqual deve ser a melhor época para a sua realizaçãonos indivíduos em ventilação mecânica prolongada.Estudos de meta análise mostram que quantoantes se realizar a traqueostomia, mais cedo o pacientesai do respirador e consequentemente, a altada unidade de terapia intensiva é mais precoce.Quanto ao tempo de permanência, as traqueostomiaspodem ser temporárias ou definitivas. São temporáriasaquelas que em pouco tempo são fechadas,enquanto que, as definitivas passam a ser a via deventilação permanente, como ocorre com os laringectomizadostotais.IndicaçõesA traqueostomia tem como objetivo primárioservir como alternativa artificial e segura para a passagemdo ar.As indicações para a realização da traqueostomia podem ser agrupadasda seguinte maneira:Permitir ventilação mecânica em intubações orotraqueaisprolongadasComo manobra para liberar uma obstrução de viaaéreaPermitir higiene pulmonar, incluindo indivíduos comaspiração laringotraqueal.Permitir a ventilação em pacientes com debilidadena musculatura respiratória por diminuir o espaçomorto.A indicação mais eminente para a traqueostomiaé a obstrução da via aérea.Várias situações devem ser consideradas:Processos inflamatórios da via aérea superior (difteria,epiglotite infecciosa, choque anafilático, queimadurasda região cervicofacial, entre outras)Tumores volumosos envolvendo faringe, laringe,traqueia e o esôfago, que obstruem o fluxo aéreoTraumatismos craniomaxilofaciaisTraumatismos laringotraqueais (com edema da viaaérea ou enfisema cervical)Anomalias congênitas com obstrução da laringe outraqueia (hemangiomas, linfangiomas, laringomalácea,síndromes genéticas, entre outros)Compressões extrínsecas de tumorações ou de lesõesvasculares cervicais (bócios, abscessos, hematomas,tumores benignos cervicais)Paralisias bilaterais de pregas vocaisEstenoses laringotraqueaisCorpos estranhos laríngeosIngestão e aspiração de agentes químicos cáusticosou ácidos.Existem situações em que se indica a traqueostomiapara evitar a obstrução da via aérea, como complementoa tratamentos cirúrgicos ou endoscópicos detumores de cabeça e pescoço ou em traumas craniomaxilofaciaisou cervicais. Ela promove a permeabilidadeda via aérea durante o procedimento cirúrgico etambém no pós-operatório imediato, momento em quea alteração anatômica e o edema pós-cirúrgico podempromover dificuldade respiratória.Várias situações tornam a traqueostomia indicadapara facilitar a higiene pulmonar, ou mesmo, parapermitir a ventilação pulmonar em debilidade da musculatura.Ocorre especialmente em situações em quedesordens do trato aerodigestivo superior resultam emdisfunção da deglutição e aspiração laringotraqueal,como nas doenças neurológicas degenerativas centraisou periféricas (paralisia cerebral, miastenia, polirradiculoneuritecrônica progressiva, neoplasias dosistema nervoso cerebral, trauma raquimedular, acidentesvasculares encefálicos), ou em pacientes cominabilidade de expelir as secreções traqueobrônquicas.Deve-se ressaltar que apesar de facilitar o acessoà árvore traqueobrônquica para aspiração e remoçãode secreções, a presença da traqueostomia nãocapacita o paciente a deglutir, ao contrário, pode resultarem maior dificuldade de deglutição, aumentandoa aspiração.No entanto, a mais comum indicação para realizaçãoda traqueostomia é a ventilação mecânica prolongada.Em revisão realizada por Goldenberg et al.,em 2002, levantou-se que em 76% dos 1130 casos detraqueostomia avaliados, a indicação foi a necessidadede ventilação mecânica.A preocupação com lesões traqueais e laríngeastornou-se evidente em pacientes com intubaçãotranslaríngea prolongada. Recomenda-se que estaintubação seja convertida em traqueostomia o maisprecoce, pois, a partir do décimo dia de intubação oíndice de complicações aumenta significantemente, aofavorecer o aparecimento de processos inflamatórioslaríngeos, granulomas, infecções locais, luxações eartroses de aritenóides, imobilidades de pregas vocais,estenoses glóticas e subglóticas, traqueomalácea eestenoses traqueais. Após o sexto dia de intubaçãotranslaríngea são detectadas lesões agudas na laringeem 100% dos casos.A opção da traqueostomia é vantajosa em relaçãoà intubação orotraqueal, pois facilita a alimentaçãodo paciente, a aspiração de secreções da traqueia,bem como a mobilização dessas secreções, trazendomaior conforto, além de promover o retorno precoceda fala e facilitar a respiração, por diminuir o espaçomorto e a resistência ao fluxo aéreo.Técnica cirúrgicaAntes de se iniciar a traqueostomia, é precisochecar alguns pontos que podem tornar o procedimentodifícil e perigoso. Por se tratar de um procedimentona grande maioria das vezes eletivo, deve-se semprefazer a traqueostomia com todos os parâmetros decoagulação sanguínea normais. A alteração da hemostasiaé a única contraindicação para se realizar o procedimento.A presença de pescoço obeso ou curto,bócios, massas pulsáteis ou neoplasias na região datraqueostomia, infecções e impossibilidade de estendera coluna cervical são fatores que dificultam a cirurgia,porém, não a impede e sempre devem ser avaliadose considerados.A traqueostomia deve ser feita preferencialmenteem centro cirúrgico, em condições adequadas de iluminação, com instrumentalcirúrgico adequado,enfermagem especializada, anestesista e equipecirúrgica preparada. Em grandes hospitais, os centrosde terapia intensiva habitualmente possuem estruturapara que o procedimento seja realizado sem anecessidade de transportar o paciente grave para ocentro cirúrgico.Antes de se iniciar o procedimento é necessáriochecar as condições respiratórias do paciente emonitorá-la com ao menos um oxímetro de pulso paraconferir a saturação de oxigênio arterial.A escolha da cânula de traqueostomia (metálicaou plástica) deve ser feita antes do procedimento,levando-se em conta as necessidades do paciente. Umavez determinado o tipo de cânula, diversos calibresdevem ser colocados na mesa cirúrgica para ser escolhidasomente depois da exposição da traqueia.A- Posição do pacienteO paciente deve ser posicionado em decúbitodorsal horizontal, adotando hiperextensão cervical, utilizandoum coxim sob o dorso e rodilha para sustentara cabeça. Desta forma a traqueia aflora no pescoço,expondo-a de forma a facilitar o procedimento. Nestaposição aumenta-se a dispneia do paciente, devendocolocá-lo, quando sob anestesia local, em posição cirúrgicasomente no último instante. A dificuldade deestender o pescoço, como por exemplo, em pacientescom artrose de coluna cervical ou fibrose cervical pósradioterapia,usualmente torna o procedimento maisdifícil, mas não impossível.B- Reparos anatômicosA identificação das estruturas anatômicas cervicaise o conhecimento da anatomia da porção anteriordo pescoço são de extrema importância para ocirurgião. Estruturas vitais estão presentes, e por seremmóveis, constituem fator complicador em situaçõesonde o procedimento não é simples, especialmenteem condições de urgência.Os principais pontos de reparo são: borda inferiorda cartilagem tireóide, membrana cricotireóidea,cartilagem cricóide e fúrcula esternal. Por meio dapalpação cervical estas estruturas são claramente identificadas.Antecedendo a palpação e identificação dospontos anatômicos deve ser feita assepsia do campooperatório, desde a borda inferior da mandíbula até aregião peitoral, inferiormente, e lateralmente até aborda lateral dos músculos esternocleidomastóideos.C- AnestesiaA traqueostomia realizada com anestesia localtorna o procedimento mais difícil do que com anestesiageral. A via aérea desprotegida e o desconforto duranteo procedimento resultam em dificuldades para adeglutição do paciente, dificuldade respiratória e eventualmenteagitação, o que atrapalha o procedimento.Para uma cirurgia mais tranquila, se possível, recomenda-se realizá-la sob anestesia geral e com o pacienteintubado. O tubo traqueal deve ser retirado peloanestesista, sob visão do cirurgião, depois da aberturada traqueia.A injeção anestésica só deve ser realizada apósmarcar na pele os pontos anatômicos e o local da incisãocirúrgica, com caneta apropriada ou azul de metileno.A anestesia local é infiltrada sequencialmenteutilizando-se lidocaína 2% com vasoconstritor (epinefrina).A pele e subcutâneo devem ser infiltrados primeiro,aprofundando depois a injeção do anestésicopara os tecidos mais posteriores, especialmente a glândulatireoide. A traqueia deve ser anestesiada paradiminuir o reflexo de tosse, no entanto, pode trazer aopaciente a sensação de sufocamento por diminuir apropriocepção respiratória. Recomenda-se anestesiara traqueia somente quando for incisar o anel traqueal.A injeção do anestésico local deve ser efetuadamesmo em pacientes sob anestesia geral, já quepromove vasoconstrição, facilitando o procedimentoe diminuindo a dor pós-operatória.D- Incisão da peleA incisão da pele pode ser realizada de duasformas: longitudinal ou transversal.A longitudinal ou vertical é a incisão que seinicia desde a borda inferior da cartilagem cricóide,numa extensão de 2 a 3cm em direção ao esterno, nalinha mediana. É mais fisiológica, pois permite que acânula de traqueostomia se mova para cima e parabaixo até encontrar a posição ideal, evitando traçõesque pressionem e lesem as paredes traqueais.A transversal ou horizontal é a incisão localizadana linha média entre a borda inferior da cartilagemcricóide e a fúrcula esternal, é paralela às linhasde tensão da pele do pescoço e, incorpora-se facilmentea outras incisões cervicais.Apesar de a incisão transversal seguir às linhasde tensão da pele, os resultados estéticos provocadospelas duas incisões são semelhantes. Isto é motivado pelo fato de que a cicatrização,após a retirada dacânula, ocorre por segunda intenção, o que explica ofato de desenvolver cicatriz deformante esteticamente,independente de como a incisão foi feita.A incisão longitudinal permite acesso à traqueiacom menor dissecção de tecidos. Portanto, pelas facilidadesencontradas durante o ato cirúrgico, recomenda-se optar pela incisão vertical para realizaçãoda traqueostomia (Figura 1)./&gt;Figura 1: Pontos anatômicos (borda superior e inferior da cartilagem tireóide,borda inferior da cartilagem cricóide e fúrcula esternal) e incisão longitudinal(seta), partindo da borda inferior da cartilagem tireóide em direção ao esternoE- Dissecção da musculaturaApós incisão da pele com bisturi (lâmina 15),que deverá incluir tecido subcutâneo e eventualmenteo músculo platisma, deve-se realizar cuidadosa hemostasiacom eletrocautério. Os músculos cervicais anterioresse apresentam facilmente envoltos pela camadamédia da fáscia cervical profunda, evidenciando arafe mediana. Neste ponto encontram-se superficialmenteos músculos esterno-hióideos e as veiasjugulares anteriores, e recobertos por eles, os músculosesternotireóideos e tireo-hióideos.A rafe mediana é praticamente avascular e deveser aberta e dissecada, rebatendo lateralmente osmúsculos anteriores infra-hióideos com afastadores,dando acesso ao istmo da glândula tireoide. A dissecçãocuidadosa deste plano geralmente ocorre semsangramento, exceto quando existe lesão das veias jugulares anteriores queestão paralelas à linha mediana,1 a 2 cm lateralmente a ela.Habitualmente a glândula tireoide está sobre oprimeiro e segundo anéis traqueais, porém, o terceiroanel está imediatamente caudal à borda inferior doistmo da glândula tireoide. Com dissecção cuidadosaé possível acessar o terceiro anel e aí realizar a traqueostomia.No entanto, quando isso não for possível,o istmo deve ser exposto completamente, decidindose,então pelo seu deslocamento látero-superiormenteou pela istmectomia.O mais comum é realizar-se o deslocamentocuidadoso do istmo, em direção cranial, utilizando-seafastadores, expondo, com isso, o segundo anel traqueal.Quando a opção for a secção do istmo da tireoide,chamada istmectomia, ela deve ser realizadaentre duas pinças hemostáticas para clampar os seuscotos, atentando-se para rigorosa hemostasia com umasutura ou ligadura com fio absorvível, nos dois cotosresultantes.G- TraquéiaApós tratar o istmo da tireoide, podem-se visualizaros anéis traqueais, abrindo-se a fáscia prétraqueal(Figura 2a). A abertura da traqueia deve serfeita do 2º ao 4º anel traqueal, preferencialmente no segundoou terceiro anéis. O primeiro anel deve ser evitadopois pode resultar em lesão da região subglóticada laringe, predispondo a estenose. Abaixo do quartoanel aumenta-se o risco de lesão de estruturastorácicas como pleura e grandes vasos.Várias técnicas são descritas paraabertura da traqueia, como incisões vertical,longitudinal ou em cruz; abertura ovalou de um losango; ou a confecção de retalhosque se prendem anteriormente à pele(retalho de Bjork). No entanto, a experiênciaclínica mostra que a abertura de umajanela retangular, anterior na parede traquealcom remoção de um segmento cartilaginososuficiente para passagem da cânula é a técnicaque permite mais facilmente o manuseioda traqueostomia, sem complicações ecom resultado eficaz (Figura 2b). Neste instante,o uso de anestésico na traqueia naquelespacientes em que o procedimento érealizado com anestesia local, diminui o estímulode tosse e facilita o procedimento./&gt;/&gt;Figura 2: Passos técnicos da traqueostomia: a) exposição dos anéis traqueais;b) abertura da parede anterior da traqueia ressecando-se um segmento de cartilagem,preferencialmente no segundo anel traquealH- Cânula endotraquealA colocação da cânula endotraqueal deve sercuidadosa para que não ocorram lesões ou sangramentosdas estruturas locais, ou mesmo falso trajetopara o mediastino superior. O orifício deve ser adequadopara que a entrada da cânula escolhida ocorrasem traumatizar a parede da traqueia. Para isso, ouso de um mandril auxilia no direcionamento da cânula.Outro cuidado é introduzi-la perpendicularmenteao pescoço, e somente ao tocar a parede posterior datraqueia, ela deve ser girada e deslizada em direçãoao mediastino, evitando assim, falsos trajetos. O diâmetroda cânula utilizada deve ser compatível com atraqueia do paciente.As cânulas podem ser metálicas ou de silicone(plástico). A preferência deve sempre ser dada às metálicas,por serem de mais fácil manuseio em ambientedomiciliar, pois facilitam a higienização e têm menorcusto.As cânulas metálicas dividem-se em trêspartes: cânula externa, cânula interna e mandril.As cânulas de silicone se diferenciam por apresentarbalonete ou cuff, que ao ser insuflado, vedam aluz traqueal. São indicadas quando o paciente mantém-se em ventilação mecânica e também quandoexiste o risco de aspirar secreções da orofaringe.I- Cuidados pós-operatóriosA ferida cirúrgica não deve ser fechada hermeticamente,para que o ar não se acumule no subcutâneo,gerando enfisema subcutâneo. Criteriosa revisãoda hemostasia deve ser realizada.A cânula deve ser fixada, amarrando-a em voltado pescoço, por meio de um cadarço; e o curativoconsiste de gazes circundando a cânula para absorverpequenos sangramentos e secreção (Figura 3)./&gt;Figura 3: Cânula metálica posicionada, com curativo e cadarço para fixá-laA primeira troca da cânula só deve ocorrer seguramentea partir do terceiro dia de pós-operatório,quando a fibrose ao redor da cânula promove umacomunicação entre a pele e o orifício traqueal. Noentanto, se necessário, pode ser realizada antes, porémsempre com o auxílio de afastadores cirúrgicos,para que a traqueia seja apresentada, pois o trajetofibroso entre a pele e o orifício traqueal ainda não seformou.Formado o trajeto fibroso, a troca da cânula, namaioria das vezes é simples e pode ser feita facilmentepelo próprio paciente ou cuidador. Neste instante atroca deve ser diária, no entanto a cânula interna deveser retirada ao menos quatro vezes ao dia para serlavada, dependendo da quantidade de secreção produzidapelo paciente.O uso de vaporização e umidificação do ambienteauxiliam por diminuir a formação de secreção eevitar a formação de rolhas que podem obstruir a cânula,embora a rolha seja produto da desidratação dopaciente.Finalizando, a traqueostomia é um procedimentoque promove benefícios ao paciente, devendo serrealizado cuidadosamente, com técnica apurada e conhecimentoanatômico para evitar complicações.ComplicaçõesA incidência de morbidades decorrentes da traqueostomiavaria de 4% a 10% e a mortalidade é menor que 1%. A complicação mais comumé a hemorragiaobservada no pós-operatório imediato (3,7%),seguida pela obstrução da cânula por secreção (2,7%)e o deslocamento da cânula (1,5%).As complicações podem ser divididas em: intraoperatóriase pós- operatórias, sendo estas precocesou tardias.São complicações intra-operatórias:Parada respiratória: ocorre quando, duranteo atocirúrgico, se oferece aporte de oxigênio para o pacientecom hipoventilação. Nesta situação, o oxigênioinibe o centro respiratórioEdema agudo de pulmão: se apresenta quandosefaz abruptamente a reversão de um quadro obstrutivode vias aéreas. A inspiração forçada decorrente daobstrução da via aérea aumenta a pressão intratorácica.Quando a obstrução se desfaz (abertura datraqueostomia) a pressão intratorácica cai abruptamenteaumentando o retorno venoso e a pressãohidrostática da artéria pulmonar e, consequentemente,ocorre extravasamento de transudato dos capilarespara o interstício pulmonarHemorragia de vasos tireoidianos ou cervicaisBroncoaspiração de sangueLesão do nervo laríngeo recorrente uni ou bilateralmenteLesão de esôfago, com fístula traqueoesofágicaPneumotórax (mais comum em crianças)Falso trajeto para o mediastino.As complicações precoces (nos primeiros seis dias) são:Hemorragias ou formação de hematomas: sangramentosgeralmente decorrentes de lesão da veiajugular anterior ou do istmo da tireóideInfecçãoFalso trajeto por deslocamento da cânula traquealObstrução da cânula por rolhas ou secreçãoEnfisema subcutâneoPneumomediastino.As complicações tardias, ocorridas após o sétimo diade pós-operatório, são:Hemorragias: causadas pelo trauma diretoda cânulaem grandes vasos, como a artéria inominada,subclávia ou mesmo a aorta. Estão associadas àstraqueostomias realizadas abaixo do quarto anelFístula traqueoesofágicaEstenose subglótica ou traquealTraqueomaláceaFístula traqueocutânea (após a decanulação)Cicatriz hipertrófica (após a decanulação)Distúrbios de deglutição: ocorrem, pois atraqueostomiaimpede a adequada elevação vertical da laringe,dificultando a fisiologia da deglutição, provocandoaspiração laringotraqueal e pneumonias aspirativas.DecanulaçãoA retirada da cânula de traqueostomia deve serfeita assim que o paciente respire normalmente porvia aérea fisiológica. Para saber se isso está ocorrendodeve-se proceder de maneira diferente se for adultoou criança.No paciente adulto, deve-se ocluir (arrolhar) acânula e observar a evolução durante 24 horas. Depoisdesse tempo pode-se retirá-la e fazer um curativocompressivo fechando o orifício da traqueostomia.A cicatrização ocorrerá por segunda intenção em aproximadamenteuma semana.Nas crianças, a oclusão (arrolhamento) da cânulapode levá-la a apresentar dificuldade respiratória uma vez que nelas, a cânulaocupa um volume muitogrande da traqueia. Assim, ao ocluí-la, poderá ocorrerfalta de espaço para que o ar passe ao redor da cânula.Faz-se necessário diminuir o calibre da cânula earrolhá-la por 24 horas. Depois deste teste, procedercomo no adulto.A dificuldade de retirada da cânula ocorre nas seguintessituações:Persistência da causa que levou à realização da traqueostomiaDeslocamento da parede anterior da traqueia, obstruindoa luz traquealEdema de mucosaIntolerância ao aumento da resistência do ar (frequentenas crianças e em idosos), consequente ànecessidade do ar passar pelas narinasEstenosesTraqueomalácea.Apesar de promover enormes benefícios aopaciente, a traqueostomia deve ser realizada com técnicaapropriada e os cuidados aplicados corretamente,pois apesar de não serem frequentes, as complicaçõespodem levar ao óbito.Hilton Marcos Alves RiczFrancisco Veríssimo de Mello FilhoLuiz Carlos Conti de FreitasRui Celso Martins MamedeReferências1. Durbin Jr CG. Traqueostomy: Why, When and How?. RespiratoryCare, 2010;55:1056-682. Jackson C. High tracheotomy and other errors – chief causes of chroniclaryngeal stenosis. Surg Gynecol Obstet 1923; 32:392.3. Goldenberg D, Bhatti N. Management of the impaired airway in the adult.In: Cummings CW et al. (eds). Cummings Otolaryngology – Head and Neck Surgery.4th edition. Philadelphia: Mosby; 2005. p. 2441-53.4. Griffiths J, Barber VS, Morgan L, et al. Systematic review and meta-analysisof studies of the timing of tracheostomy in adult patients undergoing artificialventilation. BMJ 2005;330:1243.5. Dunham CM, Ransom KJ. Assessment of early tracheostomy in trauma patients:a systematic review and meta-analysis. Am Surg 2006;72:276-81.6. Goldenberg D, Golz A, Netzer A, et al. Tracheotomy: changing indicationsand a review of 1130 cases. J Otolaryngol 2002;31:211-15.7. Whited RE. A prospective study of laryngotracheal sequelae in long-termintubation. Laryngoscope 1984;94:367-77.8. Heffner JE. The role of tracheotomy in weaning. Chest 2001;120:477S-81S.9. Engels PT; Bagshan SM; Meier M; Brindley PG: Tracheostomy: from insertionto decannulaltion. Can J Surg, 2009; 52:421-33.10. Eisele DW. Airway emergencies. In: Eisele DW, McQuone SJ. Emergenciesof the head and neck. St. Louis: Mosby; 2000. p.111-55.Fonte: www.fmrp.usp.brTraqueostomiaA traqueostomia é um pequenoorifício, ou pertuito, feito em processo cirúrgico na região da garganta chamadatraquéia. Um tubo é inserido na abertura para facilitar a respiração, mantendoa traquéia, ou via respiratória, aberta. Pode ser também uma via para a administraçãode oxigênio e remoção de muco, através da cânula.A traqueostomia pode ser temporária ou permanente,dependendo da condição do traqueostomizado. Se for temporária, o médico iráorientar a cicatrização do pertuito quando o paciente já puder respirar pelasvias normais. Se for permanente, o especialista irá suturar (costurar) asbordas da incisão à pele, para que se forme um orifício definitivo. Após acicatrização, provavelmente nem será necessário utilizar o tubo para mantera incisão aberta, mas os cuidados com a intervenção cirúrgica continuarãoa ser necessários.O paciente traqueostomizado não precisa modificarradicalmente seu estilo de vida. Sendo uma incisão temporária ou permanente,a função da traqueostomia é, ao contrário, possibilitar uma vida mais completae saudável.Aprendendo sobre as cânulasA maioria dos tubos é feita de plástico e têm três partes principais:uma cânula externa, uma cânula interna e um guia.O guia se encaixa à cânula externae orienta a inserção daquele tubo na traquéia. Depois que a cânula externaé colocada, o guia é removido e a cânula interna é inserida. O guia pode serrecolocado na incisão em caso de emergência, se a cânula interna acidentalmentesair da garganta. Um cordão é atado a ambos os lados da placa, para mantera cânula no lugar.Algumas cânulas têm um ou doisbalões infláveis, chamados cuffs, que podem ser cheios após a inserção dotubo. Uma cânula com este dispositivo tem menor probabilidade de sair acidentalmentedo lugar, se por exemplo o paciente tossir com força ou se os laços da placase afrouxarem. A bolsa inflável veda a passagem do ar pela incisão, além deevitar que a pessoa aspire ou inale comida, líquido, ou qualquer outra coisadiferente do ar pela traquéia.Para inflar a bolsa, é usadauma seringa, que injeta uma pequena quantidade de ar pela abertura (caso precisede orientações quanto à pressão indicada, contacte o especialista ou o enfermeiro).Sob a pressão da seringa, o cuff deve encher-se ligeiramente. Se houver espaçossoltos, isso quer dizer que a bolsa pode estar furada, ou com algum vazamento.Avise imediatamente ao responsável.O médico irá decidir qual é o tamanho adequado de cânula, com base na idadedo paciente, na ocorrência ou não de inchaço em volta da incisão, e no tamanhodos músculos do pescoço. Por exemplo, se a pessoa tem o pescoço musculoso,precisará de uma cânula mais larga e mais longa que o habitual.Conferindo os suprimentosPara cuidar da traqueostomia,você precisará ter à mão os seguintes elementos – e manter um estoque deles,se possível:TesouraTubo (cânula) extraEscova própriaDuas baciasAparador de gazeBolinhas de algodãoPinçasSolução de peróxido de hidrogênio a 3%Soro fisiológicoO médico ou a enfermeira iráorientá-lo sobre quais utensílios devem ser usados para cada procedimento,e como obtê-los (podem ser encontrados geralmente em lojas especializadas).Limpando a cânula internaPara prevenir infecções, removae limpe regularmente a cânula interna, de acordo com as orientações médicas.1. Reúna todo o equipamento necessário perto da pia: umabacia pequena, uma escovinha apropriada, detergente neutro líquido, faixasde gaze, uma tesoura e fitas apropriadas limpas. Pode-se também usar um kitvendido em casas especializadas. Lave bem as mãos. Caso o paciente vá procederpor conta própria, providencie um espelho.2. Solte a cânula interna e remova-a fazendo movimentos paracima e para baixo. Limpe a cânula retirada, para reinserção imediata. Ou introduzauma cânula extra no tubo externo, e reserve a outra para limpeza. Se o pacientecomeçar a tossir, cubra a incisão com uma gaze, faça-o inclinar-se para frentee relaxar até que o acesso de tosse diminua.3. A seguir,ponha a cânula de molho no detergente com água. Então, limpe-a como uma escovaespecial. Se houver muitos resíduos, tente removê-los em uma solução de peróxidode hidrogênio a 3%. A solução reagirá com as secreções que cobrem a cânula,produzindo espuma. Quando a reação cessar, isto é, quando não houver maisespuma, faça a limpeza com a escova.4. Enxágüe acânula interna em água corrente, removendo completamente a solução de limpeza.Tire todo o excesso de água, agitando o tubo, e reimplante a cânula aindaúmida logo a seguir.Não seque-a: asgotículas de água lubrificam o tubo, auxiliando na colocação. Lembre-se deajustar bem a cânula.Fixando o aparelhoVocê, como cuidador, pode fixara placa de traqueostomia, ajudar o paciente a fazê-lo ou ensiná-lo a tomaras providências sozinho. Deverá ser usada um cordão especial de algodão, semelhantea um cadarço fino, que pode ser encontrada nos kits para traqueostomia e emlojas especializadas.Veja como proceder:1. Amarre as pontas dos cordões para impedir que se esgarcem.Dobre-os mais ou menos 2,5 cm abaixo dos nós e corte cerca de 1,5 cm na direçãodo comprimento, conforme indicado na figura./&gt;2. Segure aplaca com firmeza e insira a ponta do cordão no orifício lateral. A seguir,passe a mesma ponta por dentro do corte que você fez no cordão, e estique-o.Faça o mesmo do outro lado. Lembre-se de orientar o paciente caso ele preciseproceder sozinho./&gt;É importante ajustar a fita deforma que não cause irritação na pele do paciente. Pode-se dar mais de umnó ou um laço, o que evita nós cegos./&gt;Preparando o aparadorO aparador de gaze serve para reter as secreções que possamescorrer da incisão, prevenindo a irritação da pele circundante. Use uma peçade gaze de tamanho normal (com cerca de 10 cm por 10 cm).Siga estes passos:1. Desdobre toda a peça de gaze e dobre-a novamente no sentidodo comprimento. A seguir, vire as pontas para baixo./&gt;/&gt;Você pode também dobrar a gaze em quatro partes iguais, em formatode quadrado, e fazer um corte no meio, até o centro./&gt;2. Coloque cuidadosamente o aparador sob aplaca. Verifique se está posicionado conforme uma das figuras a seguir. Sehouver grande secreção de muco, insira o aparador de baixo para cima./&gt;Aspirando a traqueostomiaDeve-se fazer a aspiração quando o paciente não consegue expeliro muco e as secreções pela tosse, obstruindo desta forma a via aérea.As instruções a seguir vão ajudá-lo a tomar as providênciaspara remover secreções acumuladas na traqueostomia:1. Reúna o seguinte material:AspiradorTubo de conexãoBaciaSoro fisiológico estéril (próprio para uso hospitalar)Sonda de sucçãoMantenha também uma seringa à mão para o caso de o aspiradornão funcionar ou de haver falta de energia elétrica.ATENÇÃO: no caso de o próprio paciente fazera aspiração, não é necessário o uso de luvas, a menos em caso de uma infecçãorespiratória, e se ele assim o quiser.Se você ou outro cuidadorfor fazê-lo, no entanto, use luvas estéreis.2. Lave as mãos cuidadosamente e encha a baciacom o soro fisiológico. Ligue o aspirador e ajuste o regulador para o nívelapropriado de pressão. Este nível costuma estar entre 80 e 120 mm de mercúrio,mas nunca acima de 120 mm.3. Caso a válvula de controle não esteja acoplada à sondade sucção, conecte-as, como na figura./&gt;4. Mergulhe a ponta da sonda no soro fisiológico,para umedecê-la e possibilitar uma inserção mais indolor. Desta forma, a cânuladeslizará mais facilmente na traquéia./&gt;5. Peça ao paciente que respire fundo algumasvezes, e introduza cuidadosamente a sonda cerca de 12 a 20 centímetros natraquéia, através do tubo de traqueostomia ou da própria incisão, até quesinta resistência.ATENÇÃO: tenha cuidado para não abrir a válvulade controle durante a inserção, pois a sucção pode machucar a mucosa da traquéia,causando pequenas feridas. Somente libere o controle da sucção ao removera sonda./&gt;6. À medida que retira lentamente a cânula,maneje com o polegar a válvula de controle, para iniciar e interromper a sucção.Durante a retirada, faça movimentos de rotação com a sonda, entre os dedospolegar e indicador. Este procedimento não deve ultrapassar 10 segundos, poisum tempo maior seria um grande período sem respirar adequadamente.7. Após retirar a sonda, mantendo o controle da válvula,mergulhe a ponta no soro fisiológico e deixe a máquina de sucção ligada pormais alguns segundos, para limpar o cateter e o tubo de conexão. Se a sondafor descartável, separe-a em um saco plástico branco para jogar fora. Se forreaproveitável, esterilize-a de acordo com as instruções do fabricante. Tambémlimpe a bacia e o recipiente do aparelho.Recolocando a cânulaSe a pessoa acidentalmente deslocar a cânula de traqueostomiaao tossir, por exemplo, acalme-a e siga estes passos para recolocar o tubo:1. Remova a cânula interna do tubo deslocado. Se houver cuff,esvazie-o antes./&gt;2. Introduza a guia na cânula externa. Então,use a guia para reinserir a cânula interna na incisão. Segure a placa no lugare logo em seguida remova o guia.Introduza a cânula interna no tubo de traqueostomia, ajustando-aadequadamente. Pode ser que a pessoa se engasgue ou comece a tossir nestemomento, por isso segure a placa no lugar certo./&gt;3. Introduza então a ponta de uma seringa semagulha na abertura da bolsa do cuff. Pressione a seringa para inflar o cuff,conforme as orientações médicas. Este adereço irá evitar que o tubo se desloquenovamente.4. Em seguida, amarre os cordões e coloque um aparador embaixoda placa.Usando um colar auxiliarÀs vezes é preciso que o paciente faça uso de uma bomba de oxigênio(O2), com um umidificador acoplado. Este aparelho se conecta ao fornecedorde O2 da mesma forma que um tubo umidificador se acopla ao cateter nasal ouà máscara de oxigênio. Um tubo especial, mais largo, liga o colar auxiliarao umidificador.Veja como preparar o aparelho:1. Conecte uma das extremidades do tubo de O2 ao umidificadore a outra ao adaptador do colar auxiliar, conforme indicado na figura./&gt;2. A seguir, ajuste o fluxo e a concentraçãodo oxigênio conforme prescrito pelo médico. Certifique-se de que o gás estáfluindo livremente pelo tubo, que não deve estar dobrado ou torcido./&gt;3. Coloque uma das extremidades da tira deelástico em uma das pontas do colar e posicione a abertura central, ou orifíciode exalação, exatamente acima do tubo de traqueostomia. É através deste orifícioque será eliminado o gás carbônico resultante da respiração./&gt;4. Puxe a outra ponta da tira por trás do pescoçoe insira no outro lado do colar. Ajuste-a para que não cause incômodo./&gt;5. Posicione o tubo do colar de forma que aumidade produzida não seja aspirada através da traqueostomia. Lembre-se devocê pode mover o adaptador para os dois lados. Tome cuidado para não obstruiro orifício de exalação (abertura central) com lençóis ou cobertores.6. Remova o colar a cada 4 horas e limpe-o com água. A incisãopode ser infectada caso haja acúmulo de secreção no aparelho.Usando adereços extrasHá quatro adereços principais que preenchem necessidadesdiversas:Caixa de ressonância (One-way trach valve box)Auxilia o traqueostomizado a falar quando está usando a cânula. A caixa encaixa-seexatamente à abertura do tubo de traqueostomia. Quando o paciente inspira,a válvula permite a passagem do ar para os pulmões. E, quando expira, a forçado ar expelido fecha a válvula. Ela desvia o ar para a laringe de forma quea pessoa possa falar./&gt;Nariz artificialEste adereço se acopla diretamente ao tubo e umidifica o arinspirado. Na expiração, a chapa de alumínio que reveste o interior do aparelhoretém a umidade.Dessa forma, na inspiração, o ar entra em contato com a umidade./&gt;Botão de traqueostomiaVeda a incisão de forma que a pessoa possa respirar normalmente.O botão consiste em duas partes principais; um pequeno tubo externo que seencaixa à incisão e atinge a traquéia, e uma cânula interna sólida, que completaa vedação. É mais usado quando não se deseja ou precisa mais manter a cânula(traqueostomia intermitente ou descontínua) mas ainda é necessário deixaraberta a incisão – para o caso de uma intercorrência, por exemplo (se a pessoapassar mal e não conseguir respirar).PlugComo o botão, este adereço ajuda o paciente a suspender o usoda traqueostomia. O plug se encaixa ao tubo externo da maioria dos aparelhosconvencionais. Ajustando o plug, pode-se gradualmente diminuir o diâmetroda incisão até que o orifício se feche completamente.Vivendo com a traqueostomiaO paciente e o cuidador, assim como a própria família, terãoque fazer certas modificações para se adaptarem ao uso da traqueostomia.Veja algumas sugestões:AlimentaçãoSe o paciente usa um cuff inflável, o médico irá determinarse será preciso manter a bolsa cheia, ou esvaziá-la antes das refeições. Naverdade, alguns médicos preferem a primeira opção, para que o paciente nãoaspire acidentalmente comida ou bebida pela traquéia. Já outros sustentamque a bolsa inflada comprime o esôfago, por onde passa a comida, tornandodifícil a deglutição. Em qualquer um dos casos, consulte-se com o médico sevocê tiver problemas para comer.Para facilitar a alimentação, siga estas dicas:Prefira alimentos macios ou amassados (purês, suflês ou mingaus);líquidos podem ser mais difíceis de engolirComa pequenas porções de cada vez e mastigue bastante antes de engolirSe a condição do paciente permitir, mantenha-o sentado em uma cadeira eretana hora das refeiçõesMantenha o aparelho de sucção por perto, para o caso de o paciente aspiraralimento ou líquido.BanhosPara manter a incisão livre da água e do sabão, o paciente deveusar uma proteção ("avental") – ou simplesmente dirigir o jato d’águapara longe do orifício; neste caso, é aconselhável instalar um chuveirinhomanual./&gt;Tosse e espirroA traqueostomia pode reduzir o reflexo natural da tosse. Masé preciso que o paciente não deixe de tossir regularmente, para que a traquéianão seja obstruída pelo acúmulo de secreções pulmonares.Oriente-o a seguir estas instruções:Respirar profundamente antes de tossirCobrir a incisão ao tossir para que o muco e as secreçõesse acumulem no lençoInclinar-se para frente ao tossir para expelir as secreçõesmais facilmenteManter lenços descartáveis por perto, e sempre cobrir a incisãoe o nariz ao espirrar.ComunicaçãoMantenha um sino ou campainha perto do paciente, assim comolápis e papel para que ele possa chamar em caso de necessidade e comunicaro que deseja. É possível também usar um pequeno quadro de giz e sinais manuais.Se o paciente usa um cuff, não conseguirá falar enquanto acânula estiver no lugar, pois a bolsa impede que o ar passe pela laringe (caixade voz). Quando o tubo é retirado, é possível falar naturalmente, a menosque as cordas vocais tenham sido removidas. Mas também se pode inflar parcialmenteo cuff, para permitir que a voz saia normalmente. Se a condição do pacientepermitir, diga-lhe que obstrua temporariamente a incisão para falar. Ou providencieuma caixa de ressonância ou um plug.SocializaçãoÉ natural que a pessoa traqueostomizada sinta certa ansiedadeao ter contato com outras pessoas, e acabe por limitar suas atividades cotidianas.Algumas sugestões podem ajudar:Se o paciente se preocupa com a aparência, ele pode cobrira incisão com camisa e gravata, no caso dos homens, e lenços ou cordões,para as mulheres.Durante o inverno, o paciente deve usar um filtro sobre aincisão, para aquecer o ar inspirado. Isso ajudará também a bloquear a entradade gases poluentes e corpos estranhos, como fios de cabelo e partículasde alimentosPara proteger a incisão e cobrir o filtro, o paciente podeusar uma cobertura de crochê. Troque ambos os adereços quando estiveremsujos. Pode-se também utilizar uma camisa de gola alta ou que feche no colarinho,mas que seja feita de tecido poroso, como algodão.AtividadesO paciente que faz uso da traqueostomia deve evitar atividadesextenuantes, que o façam respirar mais intensa ou rapidamente.Estas sugestões o ajudaram a se poupar:Se a pessoa é fisicamente ativa, pedir ao médico que lhe recomendeexercícios menos cansativosEvitar a pressa planejando cuidadosamente as tarefas diárias.Por exemplo, se tiver um compromisso pela manhã, é aconselhável acordarmais cedo, a fim de ter o tempo suficiente para aprontar-se com calmaDistribuir as atividades durante o dia, de forma que se possadescansar entre uma tarefa e outraRespirar profundamente a cada duas horas, usando os músculosdo abdômen e prolongando a expiração duas vezes mais do que a inspiraçãoRespirar profundamente ao realizar atividades que exijam grandeesforço físico, como varrer ou esfregar o chão, ou que necessitem elevaros braços, como levantar cargas pesadas e pentear os cabelos. É aconselhávelcoordenar a respiração e os movimentos: expirar ao se esforçar e inspirarao relaxar. Sempre que possível, evitar trabalhar com os braços erguidos,o que cansa mais rapidamente. É preferível manter os objetos ao nível dacintura.Fonte: www.hospitalgeral.com.brTraqueostomiaImpacto da Traqueostomia na Deglutição/&gt;/&gt;Cânula de TraqueostomiaA traqueostomia é um procedimento t técnico cnicoinvasivo, realizado por profissional habilitado(m médico), de forma eletiva ou em car dico), caráter deter urgência.É um procedimento cir cirúrgico, onde sergico, realiza uma abertura na traqu traquéia do paciente, comia a finalidade de favorecer a respira respiração e aão elimina eliminação e/ou retirada de secre ão secreção.A aberturaão. entre o meio ambiente e a traqu traquéia ia é chamado deestoma, e geralmente é indolor.Indicações para ões TraqueostomiaInsuficiência respiratóriaHipóxiaProcessos inflamatóriosCorpos estranhosHipersecreção brônquicaAnomalias congênitas (alterações de nascimento)Fadiga do músculo respiratório (geralmente causado por alguma doença)Tipos de Cânulas de TraqueostomiaAs cânulas podem ser: plásticas, metálicas ou de silicone.Sem cuff, ou com cuff (somente nas plásticas).O “cuff ” é um balonete interno. A função do cuff é permitir,atravésda insuflação do balonete contra a parede traquéia, que a luz da cânula(buraco interno da cânula), seja o único orif orifício viável, impedindoa passagem de líquidos e secreção para os pulmões. Assim como a perda degás durante a ventilação mecânica (em pacientes mais graves), mantendo umsistema fechado e pressurizado./&gt;Cuff/&gt;Impacto da Traqueostomia na Deglutição/&gt;Traqueostomia completada:1 – Cordas vocais2 – Cartilagem tireóide3 – Cartilagem cricóide4 – Cartilagens traqueais5 – Balão/&gt;Prejudica a coapta coaptação glótica.Prejudica a elevação e anteriorização laríngea.Prejudica o reflexo de tosse.O “cuff ” pode pressionar o esôfago e dificultara deglutição.Diminuição da sensibilidade laríngea.A disfagia geralmente está mais associada à gravidade da doençado que a traqueostomia.Condutas que podem minimizar o impacto da traqueostomiaDesinsuflar o balão da cânulaVálvula de FalaAcompanhamento Fonoaudiológico e Fisioterápico./&gt;/&gt;/&gt;Viviane MarquesBIBLIOGRAFIA INDICADAFERREIRA L.P.; BEFI-LOPES; D.M.; LIMONGI, S.C.O.Tratado de fonoaudiologia. São Paulo: Roca, 2004.FURKIM, Ana Maria; SANTINI, Célia Salviano. Disfagia Orofaríngeas. São Paulo:Frôntis Editorial, 1999.FURKIM, Ana Maria; SILVA, Roberta Gonçalves da. Programas de Reabilitaçãoem Disfagia Neurogênica. São Paulo: Frôntis Editorial, 2007GRAY, Donald J. Gray Anatomia. 37ª Ed.; Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,v.1 e 2, 1995.MACEDO, Filho; GOMES, Guilherme F.; FURKIM, Ana Maria. Manual de Cuidadosdo Paciente com Disfagia. São Paulo: Lovise, 2000.Fonte: www.vivianemarques.com.brTraqueostomiaO que é?A traqueostomia é um procedimento técnico invasivo, realizadopor profissional habilitado (médico), de forma eletiva ou em caráter de urgência.É um procedimento cirúrgico, onde se realiza uma abertura na traquéia do paciente,com a finalidade de favorecer a respiração e a eliminação e/ou retirada desecreção. A abertura entre o meio ambiente e a traquéia é chamado de estoma,e geralmente é indolor.Ela pode ser temporária ou permanente, dependendo de sua finalidade. O trabalhodo fisioterapeuta em pacientes traqueostomizado, é manter a via aérea respiratórialivre e diminuir o risco de infecção respiratória./&gt;Cânula de TraqueostomiaIndicações para TraqueostomiaProcessos inflamatóriosCorpos estranhosHipersecreção brônquica (excesso de catarro)Anomalias congênitas (alterações de nascimento)Doenças NeuromuscularesFadiga do músculo respiratório (geralmente causado por algumadoença)Tipos de Cânulas de TraqueostomiaDescartáveis:Material em PVCSem cuffCom cuffFenestrada (possui um orifício interno para treinamento defonação, pode ter cuff ou não)AramadaMini Cânula de Traqueostomia (somente para higiene brônquica)./&gt;Cânula AramadaNão descartáveis:MetálicasDe aço inoxidávelSão laváveis./&gt;Cânula de Montgomery (estenose subglótica ou de traquéia)O que é Cuff?Algumas cânulas possuem um balonete interno, que chamamos de"cuff". O manuseio deste cuff é fundamental para o bom funcionamentoda cânula. A função do cuff é permitir, através da insuflação do balonetecontra a parede da traquéia, que a luz da cânula (buraco interno da cânula),seja o único orifício viável, impedindo a passagem de líquidos e secreçãopara os pulmões, assim como a perda de gás durante a ventilação mecânica (empacientes mais graves), mantendo um sistema fechado e pressurizado. O Balonetedo cuff não tem função de fixação da cânula. O que fixa a cânula é o fixadorexterno, que pode ser de velcro ou cadarço.Possuímos fisioterapeutas especializados no manuseio deste tipode material, capaz de informá-lo e orienta-lo sobre a melhor maneira de semanusear uma cânula de traqueostomia./&gt;CuffPressão do Cuff na cânula de traqueostomia:A pergunta mais comum entre os profissionais que trabalhamcom cânula de traqueostomia, sejam enfermeiros, médicos ou fisioterapeutas,é quanto de pressão podemos injetar dentro de um cuff?Através de comprovações técnicas e científicas, chegou-se aum valor que não comprometesse o exato funcionamento da cânula, ao mesmo tempoem que não causasse uma lesão na parede da traquéia do paciente (traqueomalácia).Esta pressão foi mensurada entre 18 e 25 cmH2O. Este tipo de mensuração sópode ser realizado através de um cufômetro aferido. Podemos encontrar pacientescom pressões maiores que estas? Sim, isto pode ocorrer, pois cada pacienteapresenta uma reação frente o uso de uma determinada cânula, podendo ser necessárioo aumento da pressão do cuff, para que haja uma total vedação do sistema.É importante deixar claro aos cuidadores e familiares, que somente um profissionalcapacitado pode estar mensurando a pressão do cuff, bem como realizando qualquermanutenção no mesmo. Lesões de traquéia são comuns em pacientes sem atençãoprofissional.Lesões:Causadas por manipulação errada de uma cânula de traqueostomia./&gt;Cuidados de Cânulas de TraqueostomiaTrocar o curativo e o cadarço toda vez que estiver sujoLimpar a área ao redor com água e sabãoColocar uma gaze ao redor do estoma, entre a cânula e a peledo paciente, para proteção da peleEvite a entrada de água na traqueostomia (banho, higiene)Observar o estoma periodicamente.TratamentoA atuação de nossa equipe no paciente traqueostomizado começana manutenção da cânula de traqueostomia, para que a mesma proporcione umaboa ventilação pulmonar, mantendo o conforto respiratório e a qualidade devida deste paciente. Orientamos os cuidadores no que diz respeito ao manuseioda cânula, sua limpeza e higienização.Fonte: www.homefisio.com.br