ESTUDO DIRIGIDO - ANSIEDADE
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-05-29T19:15:00-07:00

&nbsp;1&nbsp; &nbsp; &nbsp;Caso Clínico – Ansiedade GeneralizadaLeia o caso clínico abaixo. Você concorda com o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Generalizada? Você atende pacientes com estas queixas?O Sr. Pacífico Leão, 53 anos, coordenador do setor de contabilidade da Construtora Desvios, veio se consultar com queixa de “tonteiras”. Ele tem crises frequentes de sensação de “cabeça vazia”, associada à cefaléia holocraniana leve, nucalgia, palpitações, sudorese e sensação de respiração curta. O quadro é quase diário, mas sempre piora no final do mês, período de fechamento do balanço financeiro. Neste período também fica irritado, tem crises de agressividade, percebe “o intestino mais solto”, apresenta dificuldade para se concentrar no trabalho e para dormir à noite. Para melhorar a concentração acaba tomando vários cafezinhos durante o dia, e para dormir à noite vem utilizando um comprimido de clonazepam de 2 mg. No ano passado, quando começou o clonazepam, o comprimido de 0,5 mg era suficiente; depois passou a precisar de metade do comprimido de 2 mg, e agora toma o comprimido inteiro, todas as noites.Embora ele nunca tenha errado em seus relatórios contábeis, estes episódios de mal estar prejudicam muito a sua qualidade de vida.O quadro é bem menos intenso durante as férias, mas o Sr. Pacífico “não consegue desligar”: ou está preocupado com o transito na estrada no dia da volta, ou com a possibilidade de encontrar uma fila muito grande no restaurante onde pretende almoçar.
1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; O quadro de ansiedade do Sr. Pacífico parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.Sim. O quadro de ansiedade apresentado pelo senhor Pacífico é exacerbado em frequência, duração e intensidade, com ocorrência constante de manifestaçoes somáticas, comportamentais e cognitivas, o que sugere um transtorno de ansiedade generaizada.&nbsp;&nbsp;2)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Você acha que, além da psicoterapia, ele poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.Sim. Os componentes principais do tratamento dos trantornos de ansiedade são a psicoterapia cognitivo-comportamental e a terapia farmacológica, embora o tratamento farmacológico do transtorno de ansiedade generalizada não costume trazer resultados tão marcantes quanto os vistos em outros transtornos ansiosos.&nbsp; 
&nbsp;3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento do Sr. Pacífico?No tratamento da ansiedade generalizada, estudos comprovaram a eficácia de Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRS), como a paroxetina e o escitalopram e sertralina; Inibidores de Recaptação de Serotonina e Noradrenalina (IRSN) venlafaxina, duloxetina; antidepressivos tricíclicos (ADT), como a imipramina;&nbsp; benzodiazepínicos e buspirona.
&nbsp;4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Que fenômeno tem ocorrido com relação à eficácia do benzodiazepínico utilizado pelo paciente? Isto era esperado?O paciente tem desenvolvido tolerância ao benzodiazepínico. É frequente ocorrer necessidade de doses cada vez maiores devido à adaptação ao efeito da droga e à ocorrência de sintomas de abstinência após a sua retirada abrupta. Outro fenômeno possível com o uso de benzodiazepínicos é o desenvolvimento de dependência.
5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga para o tratamento do paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar. Venlafaxina XR_________75mg_________ 30 comprimidosTomar 1 comprimido por dia, no jantar. Tomar o comprimido inteiro, com ajuda de líquido, sem mastigá-lo.&nbsp;&nbsp;6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em quanto tempo ele começará a obter os benefícios do medicamento?Devido ao período de latência terapêutica, os resultados terapêuticos podem demorar até 30 dias para se tornarem evidentes.
7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Em quanto tempo ele já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?&nbsp;Os efeitos adversos podem ser bastante precoces, podendo ocorrer já após o primeiro comprimido. As principais reações adversas encontradas a estas drogas são a ansiedade ou agitação iniciais, náuseas e/ou diarreia, cefaleia (o que se restringe às primeiras semanas de uso) e disfunção sexual. Com a venlafaxina são comuns a boca seca, a constipação intestinal e tonturas, além de maior risco de elevação da pressão arterial.
8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; O que fazer para evitar que ele abandone o tratamento neste período?Explicar ao paciente o tempo esperado para que os efeitos do tratamento sejam percebidos. Durante o período de latência terapêutica do antidepressivo, pode-se manter o benzodiazepínico, cujo efeito é imediato. &nbsp;Um efeitos colateral que é causa especial de intolerância a esses antidepressivos é a disfunção sexual, que pode ser minimizada com o uso de sildenafil ou com o acréscimo de bupropiona ou nefazodona.&nbsp;&nbsp;9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; Durante quanto tempo ele deverá manter o tratamento?O tratamento deve ser mantido por pelo menos um ano, um vez que as taxas de resposta podem continuar a aumentar ao longo dos oito primeiros meses.
10) Qual deverá ser a sua conduta de longo prazo com relação ao clonazepam?O benzodiazepínico deve ter sua dosagem gradualmente reduzida até sua completa retirada e substituição pela venlafaxina, uma vez que a retirada abrupta de benzodiazepínicos pode provocar sintomas de abstinência.
&nbsp;11) Três meses depois de utilizar regularmente sua prescrição, ele voltou com sintomas de ansiedade ainda intensos. Sugira uma 2ª opção de tratamento, citando o nome genérico, dose e modo de usar.Pode-se usar como 2ª opção a sertralina, um outro fármaco de 1ª linha no tratamento desse transtorno.Cloridrato de sertralina 50 mgTomar um comprimido por dia, as 20 horas.
2&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Caso Clínico – Fobia ou Ansiedade SocialMaria da Assunção Crucificada, 48 anos, trabalha como digitadora na empresa Lexaton. Funcionária exemplar, ela foi convidada para trabalhar na recepção da diretoria, ganhando o dobro do salário. Ao receber o convite deu um grande sorriso falso para o chefe, aceitou (com medo de ser demitida se recusasse) e passou o restante da semana sem dormir.Na última vez em que trabalhou com público ela quase morreu. Achava que os clientes estavam observando seus gestos e fazendo comentários maldosos sobre a sua maneira de agir. Evitava olhar diretamente para os clientes e, com o comportamento modificado por estes receios, acabava por agir de maneira realmente diferente, o que aumentava seu medo de ser criticada. Ela percebia a face enrubescer e sabia que os clientes percebiam que ela estava suando mais do que deveria. Passou a ter uns “brancos” em que não conseguia se lembrar de perguntas básicas, como o horário de funcionamento da empresa. E passou a temer antecipadamente os brancos. A única hora do dia em que estava tranqüila era logo após bater o ponto da saída, quando caminhava sozinha e pegava o metrô para casa. Mas todos os dias, ao acordar, ela já sentia o coração bater mais forte com receio de ser ridicularizada, em plena recepção, no meio do público e das colegas. A história não terminou bem: passou a tomar uma dose de Campari antes de ir trabalhar, outra no almoço, e em pouco tempo foi demitida.Passou meses em casa, morando apenas com sua mãe, já idosa e bastante surda. Seu enorme desejo de se relacionar com as pessoas, só era menor que seu medo de se expor em público. Quando finalmente recebeu um telefonema oferecendo o emprego de digitadora achou que sua vida mudaria. A alegria de trabalhar não durou mais que dois anos, e terminou naquela tarde, naquele sorriso falso para o chefe.Na farmácia do bairro o balconista receitou bromazepam de 3 mg, para tomar ½ comprimido antes de ir trabalhar. Antes de começar sua nova função e o medicamento ela decidiu se consultar com você.
12) O quadro de ansiedade da Sra. Assunção parece ser patológico, diferente da ansiedade que acomete a maioria das pessoas? Justifique.Sim. A Sra. Assunção apresenta um quadro de ansiedade importante desencadeada por situações em que precisa expor-se à avaliação de terceiros. Apresenta manifestações somáticas, cognitivas e comportamentais que acarretam prejuízo de sua vida social e laborativa, caracterizando um quadro típico de transtorno de ansiedade social generalizado.&nbsp;&nbsp;13) Você acha que, além da psicoterapia, ela poderá se beneficiar do tratamento farmacológico? Justifique.Sim. A principal forma de tratamento da fobia social é a psicoterapia, em especial as técnicas comportamentais. A terapia farmacológica também pode ser utilizada, em geral em doses menores e com manutenção por tempo prolongado.
&nbsp;14) Segundo os textos, que drogas são comprovadamente eficazes para o tratamento da Sra. Assunção?Assim como para o transtorno de ansiedade generalizada, os ISRSs, como a &nbsp;fluvoxamina, a sertralina, a paroxetina, a fluoxetina e o escitalopram são reconhecidos como medicamentos de primeira linha para o tratamento do transtorno de ansiedade social, devido à sua eficácia, segurança e tolerabilidade. A venlafaxina, um IRSN, também é aceito como primeira escolha para o tratamento do TAS. Os IMAOs, como a fenelzina e a tranilcipromina, são utilizadas na prática clínica com boa resposta terapêutica. Entretanto, pelos riscos e dificuldades na sua utilização, são considerados medicamentos de segunda linha para o tratamento do transtorno da ansiedade social, assim como os benzodiazepínicos. Os beta-bloqueadores podem ser usados para controle dos sintomas, de forma ocasional.&nbsp;&nbsp;15) A “prescrição” do balconista foi adequada? Quais serão os benefícios e riscos de utilizar o benzodiazepínico no curto e longo prazo?Os benzodiazepínicos podem ser usados no tratamento desses transtornos preferencialmente a curto prazo, por apresentarem efeitos imediatos. Entretanto, podem induzir agitação inicial, o que poderia acentuar o quadro da paciente, inicialmente. A longo prazo, essa classe de medicamento não é recomendada como primeira linha no tratamento desse distúrbio devido a seu potencial de provocar tolerância e dependência, além do risco de seu uso abusivo.Dessa forma, a prescrição do balconista foi inadequada, pois o fármaco indicado não é a primeira escolha no tratamento desse transtorno e não deve ser utilizado sem acompanhamentos médico.
&nbsp;16) Você sabia que há comprimidos de bromazepam de 3 e 6 mg? E de alprazolam de 0,5, 1 e 2 mg? E de clonazepam de 0,5 e 2 mg? Qual seria a razão?Possivelmente a razão para essas diferentes dosagens está nas diferentes indicações no uso desses fármacos, bem como na possibilidade de ajustes de dose, com aumento&nbsp; e redução graduais.
17) Considere os efeitos adversos dos medicamentos recomendados pelos textos e escolha uma droga (diferente da que o Sr. Pacífico utilizou) para o tratamento da paciente. Faça uma prescrição com o nome genérico, dose e modo de usar. Cloridrato de paroxetina _____20 mg________53 comprimidosTomar 1 (um) comprimido por dia, no café da manhã por uma semana. Após esse período, tomar 2 (dois) comprimidos por dia, no café da manhã. Ingerir os comprimidos inteiros, com a ajuda de líquidos, sem mastigá-los.&nbsp;&nbsp;18) Em quanto tempo ela começará a obter os benefícios do medicamento?A resposta à medicação surge, em geral, em até 4 semanas do início do tratamento.
19) Em quanto tempo já perceberá os efeitos adversos do medicamento? Quais são os efeitos adversos mais prováveis?Os efeitos adversos podem ser bastante precoces, podendo ocorrer já após a ingestão do primeiro comprimido. As principais reações adversas encontradas a estas drogas são a ansiedade ou agitação iniciais, náuseas e/ou diarreia, cefaleia (o que se restringe às primeiras semanas de uso) e disfunção sexual.
20) O que fazer para evitar que ela abandone o tratamento neste período?Explicar à paciente o tempo esperado para que os efeitos do tratamento sejam percebidos. Durante o período de latência terapêutica do antidepressivo, pode-se manter o benzodiazepínico, cujo efeito é imediato. 
21) Durante quanto tempo ela deverá manter o tratamento?Recomenda-se que o tratamento seja mantido por 2 anos, para se reduzir o risco de recaídas.
22) Imagine que quando você propôs sua prescrição para ela, ela comentou: “Já tomei este medicamento uma vez e passei muito mal. O Sr. poderia me prescrever outro?” Qual seria uma 2ª opção?A venlafaxina, um IRSN, também aceito como primeira escolha para o tratamento do transtorno de ansiedade social. Entretanto, seu perfil de efeitos adversos é semelhante ao dos IRSS. Uma outra opção seria o uso de benzodiazepínico, como o clonazepam (2ª linha), ou o uso de um inibidor da monoamina oxidase, como a moclobemida (3ª linha).
Fim do caso clínico.