O que aprendi de importante...
Autor: Maria Amália | Publicado: 2011-06-27T01:20:00-03:00



   
   
   
   
   
   
   
  




1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
HIPERTENSÃO ARTERIAL

O estudo dirigido proporcionou que
pensássemos no quadro clínico de um paciente comum nos Postos de Saúde e nos
Ambulatórios da faculdade. Geralmente o paciente hipertenso acumula outras
comorbidades, além de ter sedimentado maus hábitos de vida. São na maioria
sedentários e preservam hábitos alimentares pouco saudáveis. O caso do Sr
Adauto exigiu que adaptássemos a necessidade de uso de fármacos à resistência
do paciente em utilizá-los. Ou seja, precisamos analisar muito bem os efeitos
colaterais e o tempo de meia vida dos medicamentos para que ele sentisse pouco
ou nenhum efeito adverso, e que a posologia exigisse um menor número de tomadas
diária. 

Ao primeiro contato com o paciente,
aprendemos a identificar os principais problemas a serem abordados e aqueles
que irão interferir na abordagem inicial do paciente. Fazendo isso,
dificilmente o médico deixará de abordar algum problema que interferirá nos
resultados esperados do tratamento. Isso evidencia a importância de uma
anamnese bem feita em que o paciente tem liberdade de falar sem ser
interrompido ou inibido a expor sua rotina, suas dificuldades e seus problemas.
Em um segundo momento, aprendemos a estratificar o risco cardiovascular global
e através dele estipular os níveis pressóricos desejáveis para aquele paciente.
Isso também permite a aferição da pressão em momentos distintos e a confirmação
de uma hipertensão não relacionada a presença do médico. Então, defini-se o
inicio do tratamento farmacológico: imediatamente ou não.

A classe dos diuréticos, amplamente
difundida no combate a hipertensão, promove inicialmente uma diminuição do
volume circulante. Posteriormente, predomina a ação vasodilatadora. Tal classe
merece atenção com relação aos distúrbios hidroeletrolíticos que poderão
ocorrer como : hipopotassemia, hiperuricemia, intolerância a glicose e aumento
dos triglicérides. Outra classe muito utilizada, a dos inibidores da enzima
conversora de angiotensina (iECA) promovem diminuição inicial do débito
cardíaco, diminuição da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores e
diminuição das catecolaminas na sinapse nervosa. O principal efeito colateral é
a tosse seca, principalmente no uso de captopril. A tosse seca ocorre
principalmente a noite e causa grande incômodo ao paciente, o que pode
comprometer a adesão ao tratamento. Além disso, os iECA promovem intolerância a
glicose, e alterações negativas no metabolismo lipídico, logo deve-se haver boa
indicação e acompanhamento constante. Os Bloqueadores dos receptores AT1 da
angiotensina II (BRA II) são nefro e cardioprotetores, sendo úteis nos
pacientes que já apresentam tais complicações, além de não interferirem na
tolerância a glicose. Os Antagonistas do canal de cálcio atuam reduzindo a resistência
vascular periférica e diminuindo a concentração de cálcio nas células
musculares lisas vasculares e possuem poucos efeitos colaterais em baixas
doses. 

Diante dessas características, no caso de
um paciente com várias comorbidades, comprometimento renal e/ou cardíaco,
utiliza-se os BRA II, preferencialmente. Em pacientes asmáticos ou com DPOC,
evita-se a classe dos beta bloqueadores. Logo, cada paciente possui
necessidades distintas, e precisa que todas sejam devidamente analisadas pelo
médico da atenção primária.





2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
OBESIDADE

A obesidade é um grave problema de saúde
pública e uma abordagem multidisciplinar é necessária para lidar com o paciente
obeso. Primeiramente, precisa-se modificar os hábitos de vida. O obeso possui
uma relação com os alimentos que muitas vezes chega a ser patológica. Muitos
possuem distúrbios psiquiátricos como a compulsão alimentar. Com isso, a
obesidade só pode ser tratada quando a causa é abordada. O uso de terapia
farmacológica tem passado por algumas mudanças e muitos medicamentos que foram
colocados no mercado devido a resultados promissores, têm sido alvo de
resultados insignificantes em novos estudos. O uso de medicamentos no
tratamento da obesidade, em muitos casos, possui um efeito benéfico de
proporcionar uma perda inicial que motive o paciente a se empenhar no objetivo
final. Em um estudo que comparou o rimonabant, a sibutramina e o orlistat,
evidenciou-se que a perda de peso ao final de 1 ano chegou a 5 Kg, o que é
muito pouco diante do que é proposto e necessário ao paciente. A sibutramina,
de acordo com as evidencias do últimos estudos, aumenta em 16% o risco de
ocorrer um evento cardiovascular grave. Isso fez com que seu uso fosse proibido
na Europa e EUA. A discussão sobre a liberação de venda do medicamento chegou ao
Brasil. Diante de várias opiniões, uma me chamou a atenção. Uma
endocrinologista da Faculdade me alertou para o fato de que a maioria dos
pacientes não sabe se possue ou não alguma doença cardiovascular, o que contra
indicaria o uso da medicação. Mesmo assim a usam indiscriminadamente, e alguns
médicos receitam tal medicamento sem uma avaliação adequada do aparelho
cardiovascular do paciente. Um paciente hipertenso, que não apresenta sintomas
(como o Sr Adauto), poderia iniciar o uso dessa substancia indiscriminadamente.&nbsp;





3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
PNEUMONIA 

No caso de um adulto jovem, previamente
hígido, o quadro clínico se apresenta de forma típica com: febre alta, tosse
com expectoração escassa, calafrios, dor pleurítica (ventilatório dependente) e
os achados do exame físico consistem em crepitações teleinspiratórias. O exame
a ser pedido é uma radiografia de tórax em PA e perfil e o tratamento, na
maioria dos casos é ambulatorial. O caso serviu para ilustrar um quadro típico
de pneumonia comunitária e que o diagnóstico é simples e precisa ser feito
rapidamente. Não há necessidade de propedêutica complementar extensa e sim de
um diagnóstico bem feito através de dados da anamnese e exame físico.

No caso de uma pessoa idosa com pneumonia
comunitária, há necessidade de maior preocupação pois o quadro pode não ser
típico, ou seja, pode não haver febre, ou tosse, o que dificulta o diagnóstico
precoce. Com isso, o prognóstico pode ser alterado. O paciente pode evoluir
para um quadro de derrame pleural o que exige um atendimento especializado (ex:
cirurgião torácico para drenagem do derrame). O tratamento no caso de pneumonia
grave ocorre em nível hospitalar e envolve o uso de antimicrobianos mais
potentes e que requerem acompanhamento médico sistemático. 





4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
TABAGISMO

O tabagismo tem sido responsável por
milhões de mortes devido as complicações geradas pelo uso crônico do tabaco.
Com isso, diversas campanhas visam conscientizar as pessoas sobre os malefícios
desse hábito. Muitos usuários utilizam gomas de mascar ou tentar cessar o
hábito por conta própria, entretanto a maioria retoma-o devido a dificuldade de
lidar com os sintomas de abstinência e ansiedade que muitos apresentam. O
tratamento deve ser com orientação médica e pode ser auxiliado com uso de
terapia medicamentosa. 

Os medicamentos considerados de primeira
linha são divididos em nicotínicos (gomas, adesivos e pastilhas) e não
nicotínicos (bupropiona e tartarato de vareniclina, o Champix). Os de segunda
linha são os antidepressivos como a nortriptilina. O tratamento depende dos
recursos que o paciente dispõe e dos resultados obtidos com outros
medicamentos. O uso inicial de bupropiona associada ao uso dos adesivos de
nicotina possuem boa resposta. A bupropiona, assim como a nortriptilina,
diminuem o efeito da abstinência e a fissura. 

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5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
DIABETES MELITUS

O paciente que apresenta uma glicemia de jejum
alterada ou possui o diagnóstico de Diabetes Melitus tipo II confirmado,
precisa primeiramente modificar os hábitos de vida. Quando tais medidas não são
seguidas ou não alcançam o efeito desejado, inicia-se o uso de agentes
antidiabetogênicos orais. Eles visam abaixar a glicemia e mantê-la normal. São
várias classes: os que incrementam a secreção pancreática de insulina
(sulfonilréias e glicinas); os que os
reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores da alfaglicosidases);
os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que
aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas).
A indicação de cada classe depende da idade e peso do paciente; de resultados
de exames como a glicemia de jejum, glicemia pós prandial e HbA1c; presença de
outras complicações e as possíveis interações medicamentosas. Inicialmente
indica-se o uso de metformina associada a modificações do estilo de vida. A MEV
é fundamental pois os medicamentos não são capazes de promovem grandes
alterações da Hba1c (1 a 2% em média).

O acompanhamento dos níveis glicêmicos através
dos níveis de glicohemoglobina tem se mostrado de grande importância uma vez
que tal marcador reflete os níveis glicêmicos de 2, 3 meses. Pacientes que
mantem níveis elevados de HbA1c, comprovadamente possuem maior risco de possuírem
complicações macro e microvasculares.





6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
HIPOTIREOIDISMO

O diagnóstico do hipotireoidismo ocorre na
maioria dos casos através da suspeita clínica que se confirma por meio da
dosagem de TSH e T4 livre no sangue. O tratamento consiste na reposição do
hormônio com levotiroxina 1mcg/Kg de peso com reajuste da dose a cada 8
semanas. No caso dos idosos, pelo risco de doença cardíaca associada, a dosagem
inicial é menor e aumenta-se gradativamente após avaliação periódica. A
principal etiologia é a Tireoidite de Hashimoto que pode ser detectada por meio
da dosagem de Anticorpo Anti-peroxidase e Anticorpo Anti-Tireoglobulina.





7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
HIPERTIREOIDISMO

A principal etiologia é a Doença de Graves
e os dados da anamnese são de grande importância para o diagnóstico. Os
sintomas apresentados são endossados pela alteração do TSH (suprimido) e T4
livre (elevado), assim como anticorpos anti-TPO (elevados) e TRAB (elevados). O
tratamento inicial consiste no uso de medicamentos que visam o eutireoidismo,
entretanto as drogas apresentam grande toxicidade e efeitos colaterais
(exantemas, agranulocitose, hepatite, etc). As outras opções consistem na radioiodo
e a tireoidectomia que são definitivas e irreversíveis. 





8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
RINITE

É muito comum que o paciente alérgico chegue ao
ambulatório de atenção primária e nem queixe dos seus sintomas alérgicos.
Outros já se sentem muito incomodados com os mesmos e buscam uma ajuda para
conseguirem melhorar a qualidade de vida. Muitos médicos não instruem
corretamente o paciente e alguns me auto medicam, e isso pode acarretar grandes
problemas para o alérgico. O uso indiscriminado de vasoconstritores nasais pode
induzir a rinite provocada por medicamentos. Tal medicação pode ser utilizada
por no máximo 5 dias, sob orientação médica. O ideal é a utilização de
corticóide intranasal e lavagens periódicas com solução fisiológica. Além&nbsp; disso o alérgico precisa modificar o ambiente
que habita e os hábitos de vida. Não se deve varrer a casa e sim passar pano úmido,
banhos devem se mornos e rápidos, evitar cortinas, blusas de lã, etc.