A Odontologia Hospitalar como integrante do tratamento do câncer (*)
Autor: Jayro Guimaraes Junior | Publicado: 2013-05-31T10:40:00-03:00

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A Estomatologia é uma especialidade odontológica reconhecida pelo Conselho Federal de Odontologia que tem a finalidade de prevenir, diagnosticar e tratar das doenças próprias da boca, bem como, as alterações manifestadas em decorrência de doenças e/ou tratamentos sistêmicos, conceitos estes plenamente aplicáveis à Odontologia Hospitalar.   A inspeção acurada da boca e seus anexos permitem ao especialista avaliar alterações tênues da homeostase das mucosas e indicar as terapêuticas adequadas, além de encaminhar o caso para outras especialidades competentes.   O Estomatologista tem o perfil perfeito para atuar na prática da Odontologia Hospitalar, atividade implementada por leis aprovadas na esfera federal e estadual de São Paulo que buscam atualmente subsídios para sua regulamentação.  Dentro da filosofia de que não há um só profissional detentor absoluto de todo conhecimento, compete aos profissionais de saúde encaminhar aos colegas os casos que fogem da alçada de suas especialidades, como exercício da multi e interdisciplinaridade.   O profissional deve estar diretamente integrado às equipes médicas com seu conhecimento dos detalhes e consequências do tratamento oncológico, antecipando-se sempre com medidas preventivas às manifestações secundárias que poderão ocorrer principalmente na boca.   É fundamental que em centros de referência oncológica os pacientes submetidos a regimes terapêuticos antineoplásicos passem por uma avaliação odontológica prévia para adequação do meio bucal e com acompanhamento sistemático e tratamento de possíveis alterações bucais que com certeza garantirão a boa continuidade de todo tratamento, sem necessidade de interrupções não programadas ou internações hospitalares que sempre oneram o custo final do tratamento.   O exame odontológico objetivo deve ser orientado para tecidos duros, moles e tegumentares da cabeça e pescoço com complementação radiográfica especifica que buscam a presença de focos de infecção, tumorações, dentes inclusos, lesões intraósseas pré-existentes, processos ativos de cárie e doença periodontal.  Na literatura é inconteste a recomendação de procedimentos mínimos de fisioterapia bucal através da limpeza mecânica com escova dental, fio dental, raspadores de língua, bochecha e palato além do uso de colutórios especiais sempre que necessário. Estes cuidados, embora bem indicados, mostram que o bom senso e a experiência clínica são fatores primordiais na escolha de técnicas modificadas para limpeza da boca, principalmente em pacientes oncológicos imunossuprimidos com pancitopenia.&nbsp; Não é possível exigir-se o uso idêntico de produtos e técnicas habituais recomendadas à pacientes normais.&nbsp; A higiene oral indicada dependerá das condições presentes do paciente e do estágio da terapêutica medicamentosa.  Algumas alterações transitórias atribuídas ao tratamento oncológico que aparecem na boca, são relatadas como queixas pelos pacientes, nem sempre são avaliadas e medicadas pelos médicos clínicos e enfermagem.  As queixas mais frequentes são a sensação de boca seca (xerostomia), ardência (glossodinia), diminuição da acuidade do paladar (hipogeusia), dificuldade na mastigação (disfagia), dor na deglutição de alimentos sólidos (odinofagia), alteração ou ausência do olfato (disosmia ou anosmia), dificuldade articulação fonemas (disfonia), etc. Para cada um desses sinais e sintomas responsáveis pela comorbidade do tratamento, existem formas adequadas de paliação que minimizam ou abortam tais sintomas.  Os efeitos secundários mais significativos provocados pela quimioterapia antineoplásica e radioterapia cervicofacial são a mucosite oral e xerostomia que se instalam precocemente nas primeiras semanas de tratamento. Existem danos clínicos e subclínicos que podem se tornar permanentes como ocorre com a osteorradionecrose da radioterapia, a osteonecrose provocada pelo uso de bifosfonatos (Aredia, Zometa) além das alterações funcionais das glândulas salivares maiores por vacuolização e destruição dos ácinos salivares (xerostomia e aptilise)  O tratamento do câncer pode ser cirúrgico como primeira opção, sistêmico através de quimioterápicos, localizado através das radiações ionizantes e quando possível se faz o uso combinado de outras modalidades terapêuticas.  A quimioterapia tem indicações especificas para cada tipo de tumor e objetiva resposta eficaz e cura da doença.&nbsp; Pode ainda ser utilizada como terapia adjuvante, neoadjuvante ou concomitante. Os protocolos utilizados em geral são agressivos para o organismo provocando uma série de efeitos desagradáveis como náusea, vômito, fraqueza, tontura, dores, febre e distúrbios gástricos e alimentares.   A xerostomia é o primeiro sinal indicativo do efeito citotóxico da terapêutica antineoplásica que pode se instalar em horas ou dias após o inicio do tratamento. Como consequência leva ao rompimento da homeostase bucal, com alteração do Ph e constituintes salivares de defesa, prevalência anormal de espécies bacterianas (Gram – e Gram +) com instalação da cárie e doenças da gengiva e vegetação fúngica por espécie de Candida na região de orofaringe.  A mucosite oral é considerada limitante para o uso de altas doses de rádio e/ ou quimioterápicos devido o grau de morbidade e mortalidade que podem causar. Em parte ela é responsável pelo processo de desnutrição, pela interrupção do tratamento, internação hospitalar do paciente, uso de nutrição parenteral, administração de antibióticos, antifúngicos, antivirais, antidepressivos e narcoanalgésicos que interferem diretamente na elevação do custo do tratamento.   São descritos na literatura os quimioterápicos que, quando usados isoladamente ou em combinações (poliquimioterapia), são capazes de produzir a mucosite oral em diversos graus de moderados (grau 2 e 3) a severos (graus 4) que incapacitam a ingestão de dietas sólidas por via oral. Este conhecimento permite a antecipação do uso de métodos e meios preventivos para diminuição do tempo de duração e estabilização da mucosite em graus aceitáveis.   O numero extensivo de publicações sobre etiologia, fisiopatologia, prevenção e tratamento da mucosite oral, constitui um acervo na literatura de mais de 500 mil trabalhos, o que nos remete a decidir sobre qual a melhor forma de tratá-la.&nbsp; Tudo indica ser de boa norma a adaptação dos protocolos em função das condições gerais, parâmetros hematológicas e condições nutricionais do paciente.&nbsp; As demais manifestações temporárias que se sucedem na boca devem merecer igual atenção com condutas efetivas.   Os trabalhos recentes têm dado grande ênfase aos danos permanentes instalados na boca pelo uso de drogas antiosteoblásticas (bifosfonatos) e antiangiogênicas (bevacizumab) apontadas como responsáveis por desordens ósseas (osteonecrose dos maxilares), descolamentos da gengiva (Ipilimumab) e lesões de boca, pele e unhas (Imatimib).   Outro dado importante a se ressaltar são os cuidados a pacientes submetidos a transplantes de células tronco hematopoiéticas na fase de condicionamento, aplasia (pancitopenia), aférese e nas manifestações da doença do enxerto contra o hospedeiro, principalmente a fase tardia que perdura por anos podendo levar o paciente ao óbito.   A osteorradionecrose causada pelo tratamento radioterápico em cabeça e pescoço é um estado clinico grave que guarda similitude de comportamento às lesões da osteonecrose medicamentosa. Os demais danos provocados pelo tratamento ionizante como cárie de radiação, aptialise, trismo muscular, anquilose articular (ATM), candidose, e depapilação lingual, alterações da voz, merecem atenção especial durante toda a sobrevida do paciente.   Destacam-se ainda os perigos de intervenções invasivas nos pacientes em regime de tratamento com diversas drogas e por radioterapia de cabeça e pescoço, durante prazo indeterminado. Portanto, há que se observar cuidados especiais dentro do conhecimento específico e experiência clinica para se definir o momento e oportunidade para intervenções e demais tipos de procedimentos em pacientes sob tratamento ou já tratados dos vários tipos de câncer.  (*) Artigo produzido em 16/05/2013 para a “I Jornada de Odontologia Hospitalar no IBCC” marcada para dia 10/agosto/2013, é de responsabilidade do Dr. Gilceu Pace, Estomatologista do IBCC Instituto Brasileiro de Controle do Câncer – São Paulo – SP - Diretor da Clinica Pace de Odontologia – Cel (011) 99254-2650 - e-mail para contatos: cancerdeboca@ibcc.org.br