Hernia de disco
Autor: Gustavo Moscardi Monteiro | Publicado: 2013-07-29T04:46:00-07:00



Hérnia
de Disco

A coluna vertebral é composta de uma
série de vértebras e realiza movimento como flexão, extensão, inclinações
laterais e rotações de tronco. Tem como funções proteger a medula espinhal,
sustentar a cabeça e servir como ponto de fixação para as costelas e os
músculos do dorso.
A coluna vertebral de um adulto é dividida em 7 vértebras cervicais, 12
vértebras torácicas, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais e 4 vértebras
coccígeas, sendo as sacrais e coccígeas imóveis. Entre as vértebras há discos
intervertebrais compostos de uma parte periférica, consistindo de fibrocartilagem
(anel fibroso), e uma parte central mole (núcleo pulposo), altamente elástica.
Os discos intervertebrais cartilaginosos são de 3 a 7 mm de espessura, e do
diâmetro do corpo das vértebras correspondentes. Têm como função ligar uma
vértebra a outra, permitindo a sua mobilidade e atuando como um colchão de
água, ao se deslocarem em direção à área vertebral de maior pressão.
As vértebras lombares (L1-L5) são as maiores e mais fortes da coluna. Os
processos são bem adaptados para a fixação dos grandes músculos do dorso.


ANEL FIBROSO
Ele é constituído de 12 a 20 densas camadas de fibras colágenas e de
fibrocartilagem alinhadas em ângulos agudos de 60º a 65º com o eixo da coluna
vertebral, com a inclinação se alternando em camadas sucessivas, e com origem e
inserção nos corpos vertebrais adjacentes. As camadas anulares agem
conjuntamente apresentando a metade das fibras em estiramento em cada direção
de rotação.
Devido à orientação das fibras, o anel proporciona ao disco uma força tensiva
quando a coluna é separada, rodada ou inclinada.
O anel age para absorver as forças que chegam na articulação, e contém o núcleo
pulposo que age como um fulcro de movimento para os 3 graus de liberdade em
cada nível. As fibras externas do anel podem produzir dor na distribuição dos
dermátomos quando estiradas.
Os círculos concêntricos organizados do anel proporcionam força tensiva ao
disco. O movimento é permitido, ainda que algumas fibras fiquem tensionadas
dependendo da direção para a qual a coluna vertebral se inclina, gira ou faz
atrito e, portanto, se comportará similarmente aos ligamentos.

NÚCLEO PULPOSO




Ele é um gel mucopolissacarídeo contida no centro da camada mais interna do
anel fibroso que se altera nas suas características bioquímicas com a idade e
com lesões. A alteração bioquímica diminui a resistência de capacidade de
retenção de água do núcleo.
O núcleo contém aproximadamente 88% de água quando a retenção de águas está em
seus níveis normais, o que o torna incompreensível.
Age como distribuidor de forças e fornece grande contribuição ao mecanismo de
nutrição do disco através da liberação de água confinada durante as atividades
de descarga de peso, e embebição de fluidos quando a pessoa está deitada.
Com a flexão de tronco a porção anterior do disco é comprimida e a posterior é
separada. O núcleo pulposo, em geral, não se move no disco saudável, mas pode
ter uma leve distorção com a flexão para redistribuição da carga através do
disco. Uma carga assimétrica em flexão resulta em distorções do núcleo em
direção à região póstero-lateral contralateral, onde as fibras do anel são mais
alongadas.

PLACAS TERMINAIS CARTILAGINOSAS
Elas cobrem o núcleo pulposo superior e inferiormente e ficam ente o núcleo e
os corpos vertebrais. As fibras colágenas do anel fibroso interno inserem-se na
placa terminal e angulam-se centralmente, encapsulando assim o núcleo pulposo.
A nutrição difunde-se da medula óssea dos corpos vertebrais para o disco
através das placas terminais.


LESÃO E DEGENERAÇÃO DO DISCO




Pode acontecer devido ao colapso por fadiga onde com sobrecargas de torção, o
anel torna-se distorcido, mais em região póstero-lateral oposta à direção da
rotação. As camadas do anel fibroso externo perdem sua coesão e começam a
separar-se umas das outras.
Cada camada age então como uma barreira separada para o material nuclear. Por fim,
ocorrem lacerações radiais e comunicação do material nuclear entre as camadas.
Com flexões de tronco e sobrecargas de levantamento repetidas, as camadas do
anel são distendidas; elas tornam-se firmemente agrupadas nas regiões
póstero-laterais, desenvolvem-se fissuras radiais e o material nuclear migrar
para as fissuras. As camadas externas das fibras anulares podem conter o
material nuclear enquanto ainda são uma camada contínua. Após uma lesão, há a
tendência de o núcleo edemaciar-se e distorcer o anel. A distorção é mais grave
na região onde as fibras anulares são alongadas. Se as camadas externas se
romperem, poderá ocorrer extrusão do material nuclear através das fissuras.
A regeneração é tentada, mas há má circulação no disco e qualquer reparo fibroso
é mais fraco do que o tecido normal e leva um longo tempo devido ao estado
relativamente avascular do disco.
A lesão e degeneração do disco podem acontecer também por uma ruptura
traumática do anel pode ocorrer de uma única vez ou ser sobreposta a um disco
onde esteja ocorrendo o colapso gradual dos círculos do anel. Isso é visto mais
comumente em lesões traumáticas de hiperflexão.

PATOLOGIAS DE DISCOAs protrusões de disco (desarranjos) são condições
que podem ocorrer em decorrência de posturas prolongadas em flexão,
microtraumas repetitivos em flexão ou lesões traumáticas em flexão.
Inicialmente os sintomas podem ser exacerbados quando se tenta a extensão,
porém depois podem diminuir com o uso de movimentos de extensão cuidadosamente
controlados. Vários estudos tem documentado que pacientes com núcleo pulposo
herniado que tiveram redução de sintomas com uma abordagem extensora de
tratamento responderam favoravelmente ao tratamento conservador não-cirúrgico.

HÉRNIA DE DISCO OU
PROTUSÃO DISCAL
É uma patologia em que parte do núcleo pulposo faz protrusão em uma área
enfraquecida ou fissurada do anel.
A protrusão do disco exerce pressão sobre o ligamento longitudinal, podendo
ocasionar dor intensa na região inferior das costas, provocando quadros de
lombalgia, lombociatalgia, ou mais raramente, a sindrome da cauda eqüina. Se a
protrusão for grande, ela faz pressão sobre a raiz do nervo podendo resultar em
dormência, formigamento ou fraqueza nos músculos supridos por esta raiz do
nervo.
É mais freqüente em região lombar, porém pode ocorrer em qualquer local da
coluna vertebral.


Pode ser desses tipos:
- Prolapso (protrusão contida): é uma protrusão do núcleo que ainda esta
contida nas camadas externas do anel fibroso e nas estruturas ligamentares de
suporte.


- Extrusão: uma protrusão na qual o núcleo pulposo se rompe através do anel
externo e fica sob o ligamento longitudinal posterior.


- Seqüestro livre: o núcleo que sofreu extrusão move-se para longe da área
prolapsada.


INCIDÊNCIA
Entre 20 e 55 anos de idade, mas com mais freqüência entre os 30 e 40 anos são
mais suscetíveis à lesões sintomáticas de disco. Exceto em casos de trauma, o
surgimento sintomático na coluna lombar esta geralmente associado aos simples
atos de inclinar-se, inclinar-se e levantar um objeto ou tentar ficar em pé
depois de ter estado por muito tempo deitado, sentado ou inclinado para frente.
Como o anel se enfraquece devido à fadiga pela carga com o tempo, ele tem menos
capacidade de suportar pressões aumentadas quando há sobrecargas
desproporcionalmente mais altas, podendo ocorrer o prolapso do material nuclear
através das lacerações das fissuras que mais comumente são póstero-laterais e,
com o aumento das pressões, pode fazer uma saliência contra as fibras anulares
externas, causando uma distorção do anel; ou pode ocorrer extrusão do material
nuclear do disco através de fissuras completas do anel.
A pessoa pode ou não ter uma sensação de algo rasgando. Muitos pacientes têm
uma historia de má postura em flexão.


TIPOS DE HÉRNIA DISCAL
- Posterior
- Póstero-lateral (mais comum)
- Póstero-bilateral

MECANISMO DE LESÃO





O mecanismo de lesão mais comum é a torção (rotação de tronco) da coluna ou
levantar (flexão de tronco) um objeto do solo, sendo essa carga não
necessariamente pesada para causar a lesão.
Normalmente essa lesão ocorre, pois a coluna não está preparada para suportar o
estresse do levantamento da carga naquele momento.
A compressão da vertebra também é uma das causas da H. de disco.




ETIOLOGIA
- Diminuição do espaço intervertebral;
- Formação osteofitária;
- Desequilíbrios biomecânicos: causados por desequilíbrios dos estabilizadores
dinâmicos (músculos) e estáticos (estruturas ligamentares, articulações);
- Obesidade;
- Atividade ocupacional;
- Atividade esportiva;
- Traumas severos sobre a coluna

SINTOMAS
Os sinais mais comuns são, dormência, formigamento e fraqueza podendo estar
presentes mesmo na ausência de qualquer intensidade de dor significativa. Há
aumento de dor ao tossir e nos teste da elevação da perna estendida. Exercícios
de flexão também aumentam a dor e os de extensão trazem alivio, e isto ocorre,
pois na extensão lombar o disco se movimenta anteriormente, para longe da
protrusão.
Comportamento da dor: a dor pode aumentar gradualmente quando a pessoa está
inativa, como quando fica sentada ou após uma noite de repouso. O paciente, em
geral, descreve um aumento da dor quando tenta sair da cama de manha ou ao se
levantar. Os sintomas são geralmente agravados com atividades que aumentam a
pressão intradiscal, como ficar sentado e inclinado para frente, tossir ou
fazer um esforço isométrico, ou ao tentar ficar em pé após ter estado em uma posição
flexionada. Geralmente os sintomas são amenizados durante a caminhada.
Dor aguda: quando há uma lesão do disco lombar, inicialmente o desconforto é
observado na região lombossacral ou nas nádegas. Alguns pacientes experimentam
uma dor que se estende para a coxa.

ETIOLOGIA DOS SINTOMAS
O disco é basicamente aneural; nem todas as protrusões de disco são
sintomáticas.
Dor: os sintomas surgem devido à pressão da protrusão contra estruturas
sensíveis à dor (ligamentos, dura-máter e vasos sangüíneos em torno das raízes nervosas).
Sintomas e sinais neurológicos: eles surgem devido à pressão contra a medula
espinal ou raiz\es nervosas, gerando fraqueza motora especifica e aliterações
sensoriais em dermátomos específicos. A dor irradiando em um padrão de
dermátomo, o aumento da atividade mioelétrica nos posteriores da coxa, a
diminuição no teste de levantamento da perna estendida e os reflexos tendinosos
profundos deprimidos também podem estar associados a estímulos de dor referida
provenientes dos músculos espinhais, dos ligamentos interespinhais, do disco e
das facetas articulares, e portanto, não são sinais verdadeiros de pressão na
raiz nervosa.

Os sintomas variam dependendo do grau e da direção da protrusão.
Protrusões posteriores ou póstero-laterais são mais comuns. Com uma pequena
lesão posterior ou póstero-lateral, pode haver pressão contra o ligamento
longitudinal posterior, contra a dura-máter ou suas extensões em torno das
raízes nervosas. O paciente pode descrever uma dor intensa na linha media da
região lombar alastrando-se através da coluna para as nádegas e coxas.
Uma protrusão posterior larga pode causar sinais medulares como perda de
controle da bexiga e anestesia em sela.
Uma protrusão póstero-lateral larga pode causar sinais parciais de medula
espinal ou raiz nervosa.
Uma protrusão anterior pode causar pressão contra o ligamento longitudinal
anterior, resultando em dor na coluna. Pode não haver sinais neurológicos.
Os níveis mais comuns de protrusão são os segmentos entre a quarta e quinta
vértebras lombares e entre a quinta vértebra lombar e o sacro, embora possa
ocorrer uma lesão em qualquer nível.
Mudança de sintomas: os sintomas podem se alterar se houver integridade da
parede anular, porque o mecanismo hidrostático ainda está intacto.
Inflamação: os conteúdos do núcleo pulposo no canal neural podem causar uma
reação inflamatória e irritar o saco dural, os envoltórios de suas raízes
nervosas ou as raízes nervosas. Os sintomas podem persistir por períodos
extensos e não responder a alterações puramente biomecânicas. A dor lombar pode
ser pior do que a dor na perna durante o teste de levantamento da perna
estendida. A resolução ruim desse estimulo inflamatório pode levar a reações
fibróticas, comprometimentos na mobilidade dos nervos e dor crônica. Geralmente
é necessária a intervenção medica precoce com agentes antiinflamatórios.
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