Cirurgia de acesso (AC) - Molares superiores | Access surgery (AC) - upper molars.
Autor: Artur Paiva Neto | Publicado: 2012-03-25T17:08:00-07:00

No presente artigo iremos abordar a Cirurgia de Acesso (CA) ao grupo de dentes molares superiores. Porém é importante que antes de iniciarmos o estudo da cirurgia de acesso devemos lembrar que a cavidade pulpar geralmente apresenta a mesma forma da estrutura dental externa. Sendo assim a estrutura anatômica interna da unidade dental segue o mesmo desenho da estrutura externa, como se uma fosse à projeção da outra.
Devemos sempre que possível obter uma radiografia periapical antes de realizarmos a intervenção clínica para auxiliar no planejamento do caso clínico. Com esse exame complementar podemos observar se a estrutura da câmara pulpar apresenta algum tipo de alteração. 
Pontos ou zonas de eleição
A face dental escolhida para o acesso à cavidade pulpar dos superiores inferiores é a face oclusal, como regra, quando temos uma unidade com a estrutura da coroa integra, o ponto escolhido para iniciar o desgaste está localizado na fosseta central. Quando a unidade não possui a fosseta central sugerimos a idealização da mesma para auxiliar na cirurgia de acesso. Assim como nos molares inferiores também podemos dividir a superfície oclusal dos molares superiores em terços nos sentidos: mesio-distal e vestiulo-lingual.&nbsp;
Após visualizar o ponto de eleição seguimos com o desgaste inicial com uma broca esférica diamantada, de aço “inox”, carbide /tungstênio, sendo a mesma posicionada no ponto de eleição e seguindo a direção do longo eixo do dente ou podemos em casos de unidades que apresentem um volume pulpar maior podemos realizar uma suave inclinação da broca no sentido da cúspide mesio-palatina, onde podemos encontrar um maior volume pulpar (canal palatino).&nbsp; A numeração da broca fica a critério do caso clínico. Aconselha-se a utilização de broca diamantada para desgaste de esmalte, a tipo carbide para desgaste em dentina.

Figura 1.1 - Molar Superior - Zona e ponto de eleição para CA.

Figura 1.2 - Molar Superior - Zona e ponto de eleição para CA.
Direção de trepanação ou penetração inicial
Iniciamos o desgaste inicial do esmalte e da dentina de acordo com os critérios acima citados.&nbsp; Sugerimos que o clínico idealize a imagem da câmara pulpar tendo como referência a anatomia externa da unidade dental. Mas lembra-mos que nem sempre a cavidade pulpar apresenta semelhança anatômica com a configuração externa da unidade dental. Dessa forma a cirurgia de acesso deverá ser realizada de forma criteriosa. O desgaste poderá ser realizado com as mesmas brocas do desgaste inicial. Quando a broca atinge a cavidade pulpar geralmente temos a sensação de&nbsp;caído no vazio. E importante que o clínico desenvolva certa atenção a essa sensação de&nbsp;cair no vazio. Pois poderá se deparar com casos clínicos onde podemos encontrar um curto espaço entre o teto e o assoalho da cavidade pulpar. Nesses casos devemos ter cuidado para não ocorra o desgaste, a deformação ou a perfuração do assoalho dental. Em alguns casos é recomendável que se realize um preparo do remanescente dental, formando uma face/piso e/ou ir removendo o remanescente até chegar à cavidade pulpar.
Forma de contorno ou conveniência
Após a exposição da cavidade pulpar, devemos realizar a sua ampliação, com a mesma broca esférica, (nesse momento de preferência carbide ou “inox”) realizamos suaves movimentos de tração, no sentido do interior da cavidade para a superfície, ou seja, de dentro para fora. Em seguida, para finalizar essa etapa, com uma broca Endo Z realizamos a remoção do restante do teto da câmara pulpar, deixando as paredes lisas e com uma suave divergência.&nbsp;
Durante a realização da remoção do teto da câmara pulpar devemos utilizar uma sonda exploradora número 5, para a verificação da total remoção do teto da cavidade pulpar em toda sua extensão. Lembramos que as paredes da cavidade pulpar nos molares superiores são ligeiramente convexas, sendo que a parede mesial geralmente apresenta uma maior convexidade. A remoção dessa convexidade irá ajudar na localização dos canais mesiais. Devemos ao final da CA obter a forma de um trapézio, com sua base de maior voltada para face vestibular e a menor voltada para a palatina. É relevante lembrar que a forma trapezoidal é apenas uma forma adotada didaticamente, sendo impossível adotar uma imagem ou forma padrão para CA. Dessa forma também devemos ter como guia a morfologia da face oclusal da unidade dental frente à diversidade anatômica e ao número de canais radiculares apresentados.



Figura 1.3 - Molar superior - Erro&nbsp;durante CA.

Figura 1.4 - Molar superior - Erro&nbsp;durante CA.
Desgaste compensatório e/ou preparo do terço cervical e/ou desgaste anti-curvatura
Mesmo após a realização da CA temos certa dificuldade em relação ao acesso dos canais radiculares para seu preparo. No caso dos molares superiores, assim como nos molares inferiores, a dificuldade está geralmente relacionada aos canais radiculares mesiais por apresentarem uma convexidade no terço cervical. Essa convexidade é resultado de uma deposição de dentina nessa área, formando assim uma projeção ou “ombro” dentinário. Geralmente essa projeção é removida com a utilização de brocas tipo Batt ou similar. Alguns autores preconizam também a utilização de brocas tipo Endo Z, modelo 701L, Gates Glidden. Atualmente também podemos encontrar no mercado as seguintes brocas e/ou instrumentos: Pre-RaCe, CP Drill, LA-Axxess entre outras. A remoção dessa convexidade visa o acesso retilíneo até o perco apical ou até a primeira curvatura do canal radicular. Para a realização desse desgaste é recomendável à localização da entrada dos canais radiculares com uma sonda de ponta reta, apropriada para endodontia, a cavidade e os canais sempre que possível devem estar irrigados e contendo a solução irrigadora de escolha clínica. Vale relembrar que devemos apresentar certa flexibilidade ao realizar os procedimentos clínicos tendo como guia um bom senso clínico e os exames complementares.


Sequencia da Cirurgia de acesso em Molar superior de forma correta:



Figura 1.4 - Molar apresentando lesão de cárie face oclusal.

Figura 1.5 - Zona e ponto de eleição para iniciar a CA.



Figura 1.6 - Remanescente após a remoção do tecido cariado face oclusal.


Figura 1.7 - Área da exposição da câmara pulpar pela lesão de cárie.

Figura 1.8 - Cirurgia de acesso (CA) em molar superior, observar a preservação de tecido dentinário.



Figura 1.9 - Assoalho da câmara pulpar.



Figura 2.0 - Molar apresentando entradas dos canais radiculares.


Figura 2.1 - Desgaste anti-curvatura realizado com os instrumentos Pre-RaCe.

Figura 2.2 - Desgaste anti-curvatura realizado com os instrumentos Pre-RaCe, observar canal palatino.&nbsp;


Figura 2.3 - Instrumentos Pre-RaCe utilizados para realização do desgaste anti-curvatura.

Atenção!&nbsp;- Acomselhamos&nbsp;o clínico e/ou acadêmico siga as&nbsp;orientações&nbsp;do fabricante, assim como as orientações dos docentes antes da&nbsp;utilização de qualquer instrumento apresentado nesse artigo.

Referência bibliográfica (básica)
LEONARDO; Mario Roberto.&nbsp;Endodontia – Tratamento de Canais Radiculares. Princípios Técnicos e Biológicos.&nbsp;Artes Médicas – Divisão Odontológica. 2005;
ESTRELA, Carlos. Ciência Endodôntica.&nbsp;Artes Médicas – Divisão Odontológica. 2004;
LOPES, Hélio Pereira; Siqueira Jr, Jose Freitas.&nbsp;Endodontia: Biologia&nbsp;e técnica. Ed.&nbsp;GUANABARA KOOGAN. 2010.