Artéria Umbilical Única: O que significa isto?
Autor: DJ Colla | Publicado: 2011-05-15T18:32:00-03:00

1. IntroduçãoNo cordão umbilical normal  existem duas artérias e uma veia. No entanto, a variante com uma única  artéria umbilical (AUU) e uma veia umbilical (cordão com 2 vasos), está  entre os achados mais comuns anormais em exames de ultrassom fetal,  sendo que a artéria umbilical ausente mais frequente é a esquerda.2. EtiologiaA etiologia da AUU ainda não é completamente conhecida e é provavelmente multifatorial.Os muitos estudos nessa área apontam para três teorias:• atrofia ou atresia de uma artéria umbilical normal derivada da alantóide;• agenesia de uma artéria umbilical em função da parada do seu desenvolvimento a partir da alantóide;• persistência da artéria alantóica.Algumas evidências sugerem que a atrofia secundária de uma artéria  previamente normal é o mecanismo mais comum. Remanescentes de uma  artéria secundária têm sido identificados histologicamente no cordão  umbilical de muitos casos de AUU. Outro ponto é que a agenesia primária  de uma artéria umbilical nos primeiros dias de gestação (13º ao 17º) e a  persistência da artéria alantóica parecem ser incompatíveis com uma  anormalidade congênita tão comum e muitas vezes isolada.O achado  de 1 artéria no cordão ao invés de 2 (AUU) é comum nas gestações e,  quando isolado, não prejudica o andamento normal do pré-natal, sendo  necessário somente o acompanhamento corriqueiro para avaliação do  crescimento fetal.Os vasos no cordão umbilical são  claramente identificáveis com a ultrassonografia. A veia é geralmente  maior do que as artérias. A AUU pode ser diagnosticada no pré-natal pelo  ultrassom através do achado de dois vasos em uma secção transversal do  cordão, ou somente um vaso visto em apenas um lado da bexiga fetal. Isso  pode ser evidente no momento em que o ultrassom morfológico de segundo  trimestre é realizado, ou até mais precocemente.2. Epidemiologia A artéria umbilical unica pode  ser encontrada em cerca de 1% das gestações únicas e em 7% a 14% das  gestações gemelares. Nem sempre existe qualquer outro problema para o  bebê, mas pode haver anormalidades cromossômicas (geralmente trissomias)  em até 14% dos recém-nascidos. O risco de repetição é o mesmo para a  primeira gestação, cerca de 1%. Este diagnóstico é facilmente  estabelecido durante o exame de ultra-som do segundo trimestre e o  médico examinador deve ser alertado para o fato.A  incidência de AUU varia um pouco conforme os estudos analisados, bem  como com as características da gravidez. De maneira geral situa-se entre  1 e 2% de todas as gestações, mas chega a 5% em gestações gemelares e  2,5% em abortos espontâneos. Não parece haver diferença em ocorrência  quanto aos sexos e a artéria umbilical esquerda é a mais comumente  ausente (65 a 70% dos casos).3. PatogêneseExiste um consenso sobre a  necessidade de uma avaliação anatômica detalhada para identificar  quaisquer outras anomalias fetais associadas uma vez que a AUU tenha  sido diagnosticada. Em casos de AUU isolada, aparentemente não há  evidência de risco aumentado de anormalidades cromossômicas, mas o  achado de AUU deve alertar o ultrassonografista para procurar defeitos  fetais, e um cariótipo (estudo genético), realizado através de  amniocentese, deve ser oferecido se anomalias congênitas são encontradas  em associação com AUU.Malformações congênitas em  muitos sistemas têm sido relatadas em associação com a AUU, mas não há  um padrão específico. As malformações geniturinárias e cardíacas parecem  ser as mais prevalentes, e a percepção de que as anomalias renais são  particularmente comuns, levou alguns a recomendar uma avaliação renal  pós-natal para todas as crianças com AUU.Um estudo para examinar a  associação entre o achado pré-natal de AUU e defeitos cardíacos e  verificar a necessidade de avaliação complementar com ecocardiografia  fetal foi realizado recentemente e, embora a AUU esteja associada a um  aumento da incidência de defeitos cardíacos, esta complementação não é  necessária quando o exame morfológico de segundo trimestre é realizado  por um ultrassonografista experiente em medicina fetal, porque os  defeitos são detectados através da avaliação padrão, que deve incluiu  uma visão de quatro câmaras do coração, bem como das vias de saída.O risco de RCIU (restrição de  crescimento intrauterino) é também apontado em alguns estudos e na  ausência ainda de dados confiáveis para o contrário, parece prudente a  obtenção de uma ultrassonografia no terceiro trimestre para a avaliação  do crescimento fetal.4. Fatores de risco e recorrênciaPor ser uma entidade até certo ponto comum e em associação com uma  grande quantidade de complicações obstétricas, os fatores de risco  também não são poucos. Podemos dividi-los em maternos e fetais.4.1. Fatores de risco maternos• diabetes;• hipertensão / toxemia gravídica;• epilepsia;• raça: africana, japonesa, do leste europeu;• morte perinatal anterior;• placenta prévia e placenta retida anteriores;• oligodramnia e polidramnia;• abortamento habitual.4.2. Fatores de risco fetais• malformações estruturais;• alterações cromossomiais;• gestação múltipla;• crescimento intra-uterino retardado;• prematuridade;• natimortos;• abortamentos de 1º trimestre e tardios.A recorrência de AUU é uma questão ainda não definida pela literatura, não havendo estudos que a definam.5. DiagnósticoA detecção de uma artéria umbilical única pode ocorrer durante o  pré-natal ou após o nascimento, muito embora a certeza só seja obtida  com o histopatológico pós-natal.É durante o exame ultra-sonográfico que o diagnóstico pré-natal é feito,  geralmente pela não observação em um corte transversal do cordão dos  três vasos característicos (face de Mickey Mouse).Esse diagnóstico é influenciado por muitos fatores como espessura da  parede abdominal materna; presença de cicatriz abdominal; idade  gestacional; posição fetal; volume de líquido amniótico; tortuosidade  dos vasos; experiência do examinador e qualidade do equipamento.O método apresenta uma sensibilidade de aproximadamente 66% com quinze  semanas de gestação e 97% com 19 semanas. O valor preditivo positivo  mantém-se por volta de 75%, enquanto a especificidade e o valor  preditivo negativo superam 95%.A ocorrência de falso-positivos no exame ultra-sonográfico em geral se  deve a uma análise isolada de apenas uma alça do cordão, visto ser  freqüente a convergência de ambas as artérias em determinados pontos do  cordão. Por isso, é mandatória a realização de vários cortes, incluindo  os segmentos proximal, medial e distal, bem como com a visão transversal  e longitudinal.Dificuldades na avaliação do cordão umbilical podem ocorrer, tornando  difícil a obtenção de um corte transversal ideal, principalmente nos  casos de obesidade materna e oligodramnia. Com isso, têm sido descritos  métodos alternativos para o diagnóstico dessa anomalia.• Visualização da bifurcação aórtica fetal - na visão coronal geralmente  notamos duas artérias ilíacas comuns de mesmo calibre. Em fetos com AUU  a aorta distal apresenta um discreto desvio contralateral ao lado em  que temos a ausência de artéria umbilical. A artéria ilíaca comum será  mais calibrosa no lado em que temos artéria umbilical, e do outro lado  ela será pequena ou mesmo não identificável.• Diâmetro da artéria umbilical - em fetos com AUU mecanismos  fisiológicos e hemodinâmicos de adaptação costumam aumentar o calibre  dessa artéria umbilical para a manutenção de um bom aporte sangüíneo  placentário. Em cordões trivasculares a artéria umbilical raramente  excede quatro milímetros de diâmetro; já em cordões com AUU essa artéria  terá mais de quatro milímetros em grande parte dos casos,  principalmente quando avaliados após 26 semanas.• Relação entre os diâmetros da veia e artéria umbilicais - como citado  acima, vemos que a AUU geralmente tem um aumento em seu diâmetro, o que  não é acompanhado integralmente pela veia umbilical. Dessa forma, temos  em cordões trivasculares uma relação entre diâmetro da veia umbilical e  diâmetro da artéria umbilical maior que 2, enquanto nos cordões  bivasculares essa relação é menor ou igual a 2.• Visualização das artérias ilíacas internas ao longo da bexiga fetal -  baseia-se no fato de ambas as artérias umbilicais originarem-se como  extensões das artérias ilíacas internas, as quais circundam a bexiga  fetal. Utiliza-se um corte axial da bexiga, com as espinhas isquiáticas  posteriormente e o "umbigo" anteriormente, e emprega-se então o Doppler  colorido, evidenciando apenas uma dessas artérias ilíacas ao longo da  bexiga.6. Malformações estruturais e anomalias cromossomiais associadasA relação entre AUU, malformações fetais e cromossomopatias tem sido  mostrada em numerosos estudos, embora haja muita discordância com  relação à verdadeira incidência de alterações severas nesses fetos.Enquanto alguns citam 25-30% de malformações em fetos com AUU, outros  apresentam taxas de até 50%. As anomalias cromossomiais são mais  freqüentemente encontradas nos abortamentos espontâneos e nos fetos com  malformações múltiplas e praticamente nunca naquelas apenas com artéria  umbilical única, isolada.Em um grande trabalho realizado por Lenug foram analisados 159  recém-natos com AUU e malformações associadas, e observou-se uma grande  ocorrência de malformações múltiplas. Quanto aos órgãos, o sistema mais  envolvido foi o Musculo-esquelético (37%), seguido pelo Genitourinário  (33%), Gastrointestinal (27%), Cardiovascular (20%), SNC (12%) e  Respiratório (9%).Entre as cromossomopatias, notamos que as mais associadas são as  trissomias do 13 e do 18, com pouca ou nenhuma associação com Síndrome  de Down e menor associação com cromossomopatias sexuais.7. CondutaA detecção de uma artéria umbilical única geralmente ocorre durante  exames ultra-sonográficos de rotina, em gestantes sem fatores de risco e  que agora passam a necessitar de um acompanhamento mais detalhado por  profissionais mais experientes em patologias fetais.Um exame ultra-sonográfico fetal minucioso é o primeiro passo, avaliando  toda a morfologia fetal para a detecção de possíveis malformações  associadas, maiores ou menores. Embora alguns autores não recomendem  alterar a conduta obstétrica caso outras alterações não sejam  detectadas, baseados em estudos mostrando um bom prognóstico nesses  casos, é prudente o emprego de uma propedêutica acessória, pois outras  complicações podem se associar. Dentro dela ressaltamos a  ecocardiografia fetal; o cariótipo fetal (idade materna maior de 35 anos  e/ou com estruturais associadas); USG seriada para avaliar crescimento e  vitalidade fetal; e exame detalhado do recém-nascido.Com a evolução do uso do Doppler colorido na avaliação fetal estudos têm  surgido com o seu emprego em gestações com AUU. O estudo da  dopplervelocimetria dessas artérias umbilicais únicas tem mostrado que  fetos apresentando altos índices de resistência têm um pior prognóstico  quando comparados a fetos com dopplervelocimetrias normais, e que o  diâmetro dessa artéria umbilical única é inversamente proporcional a  esses índices de resistência. Isso comprova a teoria de que esse aumento  da artéria umbilical é responsável pela manutenção de um fluxo  sangüíneo adequado para o transcorrer da gestação. O achado de um  Doppler da artéria umbilical alterado também aumenta o risco de  malformações complexas e aneuploidias concomitantes, ao contrário de  estudos com resultados normais.Um outro ponto do estudo pelo Doppler é a avaliação das artérias ilíacas  comuns, que mostram assimetria quanto aos índices de resistência e  conseqüentemente ao fluxo sangüíneo.O lado em que há ausência de artéria umbilical mostra valores de  resistência maiores que do lado em que há a artéria umbilical única,  discordância essa que aumenta com o evoluir da gestação em função da  progressiva diminuição de resistência no leito placentário.Essas alterações circulatórias intra-uterinas em fetos com AUU podem ser  relevantes quanto às origens fetais de doenças do adulto, na medida em  que crianças com AUU apresentam as artérias ilíacas comuns que supriram a  placenta com lesões ateroescleróticas muito precoces, o que pode  desempenhar papel na gênese de vasculopatias do adulto.8. PrognósticoSerá basicamente dependente das malformações estruturais e anomalias  cromossomiais concomitantes, determinantes da natimortalidade perinatal.Vários estudos têm mostrado que a ocorrência de artéria umbilical única,  isolada, apresenta um bom prognóstico, com discreta redução no peso de  nascimento, idade de nascimento e índices de Apgar, e sem afetar o  bem-estar do recém-nato, que apresenta um risco um pouco aumentado para  malformações menores do trato genitourinário, como um rim ectópico.Logo, fetos sem anomalias associadas que apresentem uma propedêutica  pré-natal sem alterações geralmente evoluem muito bem no período  pós-natal.9. ConclusãoA ocorrência de artéria umbilical única procurou ser aqui bem detalhada  quanto a todos os seus aspectos, principalmente diagnóstico e  prognóstico, ressaltando a necessidade de uma correta propedêutica  pré-natal. O acompanhamento pós-natal também é de fundamental  importância, desde a confirmação histopatológica quanto ao screening do  neonato e malformações associadas, o que garante a todos a certeza de um  bom prognóstico ou a necessidade de um acompanhamento clínico-cirúrgico  mais especializado.E se o bebê tem artéria umbilical única?É muito importante ter segurança de que este achado é realmente isolado, porque PODE  estar associado a síndromes genéticas e alterações na formação  principalmente dos rins e coração, por isso é de extrema importância a  realização de um exame de ultrassom morfológico de segundo trimestre  (idealmente realizado entre 20 e 24 semanas) em um centro especializado  em medicina fetal.E se durante o exame de ultrassonografia forem encontrados outras alterações no seu bebê?  Fique  alerta! E considere a realização da amniocentese para o estudo  genético, pois isto pode significar que o bebê tem problemas maiores do  que somente a falta de uma artéria no cordão. E a ecocardiografia fetal?  Não parece acrescentar muito se o exame morfológico foi feito em um  centro especializado por um ultrassonografista experiente em medicina  fetal, mas é um exame complementar inócuo para a mãe e o feto, podendo  ser realizado se a equipe médica julgar prudente ou se ajudar a diminuir  a ansiedade da futura mamãe. Depois, é sempre bom comentar o  diagnóstico pré-natal de AUU com o seu pediatra que vai cuidar do bebê  ao longo do seu desenvolvimento, assim ele pode dar mais uma olhada com  atenção principalmente para os rins do pequeno e assegurar que esteja  tudo bem após o nascimento.