Uso profilático da VNI após extubação – Vale a pena comentar
Autor: Venício Almeida | Publicado: 2012-03-02T17:11:00-03:00





Notoriamente este estudo veio
solidificar ainda mais a arte/ciência da extubação, sendo publicado após uma
revisão sistemática e metanálise do assunto de Karen E A Burns et al.




Trata-se
de um estudo multicêntrico (3), randomizado, realizado na Tailândia com o
objetivo de avaliar a reintubação e mortalidade em pacientes preditos para
extubação, um grupo com utilização da VNI e outro com o tratamento usual.

Foram
randomizados 406 pacientes, 202 com VNI (GT) e 204 com tratamento convencional
(TC). Com inclusão dos pacientes com índices satisfatórios para extubação:
Pimáx &lt; 25 cmH2O,&nbsp; IRRS
&lt; 105 ciclos por minuto,&nbsp; VE &lt; 10
L/min,&nbsp; Vt &gt; 5 ml/Kg,&nbsp;&nbsp; FR &lt; 25 Ipm,&nbsp; SaO2 &gt; 90%&nbsp; com FiO2 40% e PEEP&nbsp; de 5 cmH2O e que toleraram o teste
do tubo T por 2 horas com estabilidade hemodinâmica e sem agitação.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;O
grupo que recebia VNI iniciava com PEEP de 5 cmH2O e Pins: 10 – 12
cmH2O, sendo ajustadas para manter SpO2 &gt; 92% e pH&gt;
7,35 e FR &lt; 25 Ipm e o grupo com tratamento convencional apenas
oxigenoterapia via máscara de nebulização.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
grupos foram similares e comparáveis. Não houve diferença no que diz a respeito
a a falha de extubação, contudo a porcentagem de falha em torno de 13 a 15% já
é bem definida na literatura e esperada na prática clínica, assim como a baixa
taxa de mortalidade.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aqueles
que falharam tinham como preditores baixa Pimáx, alto IRRS e APACHE, sendo a
maior causa de falha respiratória o excesso de secreção (20-26%) e a
insuficiência cardíaca no grupo controle (40,7%). 

Figura 1 - Preditores de falha da
extubação



&nbsp;Fonte:&nbsp;Chien-Ling et al. 2012



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
aplicação da não-invasiva a todos os pacientes extubados não demonstrou
benefício algum nas variáveis estudadas, fato já confirmado com o estudo de Karen
E A Burns et al., uma metanálise que comprovou os efeitos satisfatórios apenas
em pacientes com DPOC especialmente hipercápnicos.



&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;Leia Também:&nbsp;VNI no auxílio do desmame ventilatório difícil



Figura 2 – VNI na extubação população
heterogenia x DPOC







Fonte:&nbsp;Karen E A Burns et al. 2009






&nbsp;Instituir
a VNI em pacientes extubados de forma não criteriosa só eleva os custos
hospitalares e de mão de obra, do ponto de vista de tratamento/profilaxia os
pacientes com hipercapnia possuem melhores efeitos devido o aumento do
gradiente transrespiratório e conseqüente da ventilação alveolar, pelo modo
binível, que alivia a sobrecarga da musculatura e contribui por conseguinte
para o sucesso da extubação.



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Com
uma das principais causas de falência respiratória, o excesso de secreção pós
extubação possui uma terapia promissora com VNI, a ventilação intrapulmonar
percussiva, uma modalidade de ventilação de alta freqüência com resultados
promissores em estudos pequenos realizados pelo grupo de Laurent Brochard tem
demonstrado melhora do trabalho respiratório e boa tolerância do paciente, sem
entretanto, afetar a ventilação alveolar em indivíduos com alta possibilidade
de falhar na extubação.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
autores acreditam que além de aliviar o desconforto a alta freqüência possui
atividade tixotrópica sob a secreção pulmonar facilitando a sua remoção pela
onda metacronal ciliar da árvore brônquica.



Figura 3 – Gráfico demonstrativo da
ventilação intrapulmonar percussiva







&nbsp;Fonte:&nbsp;Dimassi et al. 2011.






&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Então
fica o toque de que VNI IMEDIATAMENTE APÓS EXTUBAÇÃO somente em pacientes
selecionados (DPOC – hipercapnicos, com utilização de dois níveis.), e olho na
ventilação intrapulmonar percussiva que parece ser muito promissora e pode
fazer com que a falha de extubação caia abaixo desses longos 15%. 



Abraço a todos e até a próxima.



Referências

Chien-Ling et al. Preventive Use of Noninvasive Ventilation After
Extubation: A Prospective, Multicenter Randomized Controlled Trial. Respir
Care. 2012; 57(2): 204-210. [Download AQUI]

Karen E A Burns et al.
Use of non-invasive ventilation to wean critically ill adults off invasive
ventilation: meta-analysis and systematic review. BMJ 2009;338:b1574. [Download AQUI]

Dimassi et al.
Intrapulmonary percussive ventilation superimposed on spontaneous breathing:

a physiological study
in patients at risk for extubation failure. Intensive Care Med (2011)
37:1269–1276. [Download AQUI]