Mastectomias com Preservação de Pele
Autor: Alexandre Mendonça Munhoz | Publicado: 2011-08-30T17:33:00-07:00



Optimizando os Resultados Estéticos nas Mastectomias com Preservação de Pele*("Skin-Sparing Mastectomies")Uma tendência mundial no tratamento do câncer de mama precoce onde não há condições técnicas para a cirurgia conservadora da mamaDr. Alexandre Mendonça Munhoz
* Palestra realizada na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica (Hotel Grand Hyatt/São Paulo-SP).

Nos últimos anos, inúmeros avanços técnicos ocorreram na cirurgia do câncer de mama e grande parte foi decorrente da maior compreensão da anatomia mamária e do aprimoramento técnico por parte dos cirurgiões. É fato também que na procura do melhor resultado estético, cirurgias com menor agressividade no que tange a ressecção de pele e tecidos foram colocadas em prática e validadas nos últimos anos por meio de ensaios clínicos retrospectivos e prospectivos. Em algumas situações e a depender do tamanho e localização do tumor e da presença de margens cirúrgicas livres, os resultados a longo prazo em termos de recidiva local e mortalidade se mostraram semelhantes aos observados em cirurgias mais radicais com ressecções mais amplas da região cutânea.

Nesta situação, a preservação parcial de pele na mastectomia convencional (mastectomia com preservação de pele ou "skin-sparing mastectomy") ou a preservação total (mastectomia com preservação do complexo aréolo-papilar ou "nipple-sparing mastectomy) foram colocadas como opções terapêuticas para o câncer de mama inicial ou mesmo para situações onde se havia alto risco para câncer de mama. Apesar de apresentar alguns pontos controversos principalmente no que se refere a indicação e contra-indicação, muito se tem discutido e estudado nos últimos anos sobre o papel da preservação de pele no tratamento do câncer mamário.



Hotel Grand Hyatt em São Paulo/Sp, marginal pinheiros, local do evento da 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica.


Neste ano, o Dr. Alexandre Mendonça Munhoz teve a oportunidade de abordar o assunto em um evento científico relevante para a cirurgia plástica e a reconstrução mamária. Em junho/2011, em São Paulo/SP no Hotel Grand Hyatt (31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica), o Dr. Alexandre Munhoz teve a oportunidade de mostrar pela primeira vez a experiência, resultados e complicações em 10 anos de reconstrução nas mastectomias com preservação de pele enfatizando os critérios de indicação e, principalmente a seleção do melhor acesso cirúrgico de acordo com aspectos relacionados com a anatomia e volume mamário.



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, em palestra sobre o tema de reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na &nbsp;31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy


As mastectomias com preservação de pele podem ser classificadas em dois grupos principais a depender do objetivo do procedimento, quais sejam as de cunho terapêutico (na situação de doença mamária diagnosticada, carcinoma ductal invasivo, lobular invasivo ou carcinoma in situ) ou as redutoras de risco na situação onde a paciente apresenta alto risco para câncer de mama (história familiar positiva, mutação do BRCA 1/2, lesões de alto risco como nas hiperplasias atípicas) e/ou dificuldade técnica para seguimento de maneira adequada e egura por meio de métodos de imagem, como observado em mamas com alta densidade mamária.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, painel de reconstrução mamária na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy


Apesar dos inúmeros benefícios em relação aos resultados estéticos da preservação da pele, sua evolução nem sempre é previsível e o procedimento não se mostra reprodutível como nas mastectomias convencionais. Entre as limitações podemos mencionar a maior dificuldade técnica o que demanda maior habilidade e experiência por parte do cirurgião mastólogo. O acesso cirúrgico é mais restrito o que dificulta a dissecção do tecido glandular e predispõem a complicações e/ou irregularidades no retalho remanescente da mastectomia, fato este enfatizado como a principal desvantagem da ampla indicação das técnicas com preservação de pele.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Aspectos negativos da reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy


Entre os inúmeros fatores envolvidos na evolução pós-operatória e na incidência de complicações pós mastectomias com preservação de pele, merecem destaque os fatores de risco cardiovasculares como hipertensão arterial sistêmica, diabetes, tabagismo, obesidade e também o tipo de incisão empregada. Na experiência baseada em mais de 10 anos de reconstruções com este tipo de abordagem foi possível identificar correlações entre alguns fatores de risco claros e a incidência de complicações pós-operatórias e até mesmo a perda da reconstrução com extrusão do implante de silicone.&nbsp;




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra sobre reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;


De fato, reconhecemos uma clara associação entre o tipo de incisão cirúrgica e o desenvolvimento de complicações e desta forma procuramos estabelecer um algoritmo na abordagem do planejamento da mastectomia com preservação de pele. Para isto é fundamental o bom relacionamento com o colega mastologista e o entendimento da importância na escolha da melhor incisão cirúrgica de acordo com o formato e volume mamário e a razão da cirurgia (terapêutica ou redutora de risco). Incisões não planejadas de acordo com o volume mamário ou mesmo a não identificação da necessidade de redução do envelope cutâneo podem acarretar em complicações locais graves e perdendo-se assim o sentido da preservação da pele. Alguns autores já mencionaram no início da década de 90 e nos primórdios do desenvolvimento e aprimoramento de cirurgias menos agressivas para situações de tumores iniciais e/ou sem comprometimento do retalho cutâneo.


Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning.Toth e LapertPlast Reconstr Surg.&nbsp;1991 Jun;87(6):1048-53.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Dr. Bryant Toth, pioneiro do conceito de mastectomia com preservação de pele, em sua clínica em São Francisco / Califórnia (Outubro/1999).


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz e Dr. Bryant Toth no Simpósio Internacional de Cirurgia Plástica em São Paulo (Outubro/2010).


De fato e apesar de estar bem estabelecido nos dias de hoje, o conceito de preservação de pele e a marcação das incisões cirúrgicas de acordo com o volume mamário e a localização do tumor não é novidade na cirurgia oncoplástica da mama. Introduzido de maneira pioneira pelo colega cirurgião plástico Bryant Toth de São Francisco / Califórnia no início da década de 90, este conceito amplificou as indicações da cirurgia oncológica da mama nas situações de tumores mais profundos ou mesmo iniciais com componente multifocal. Em uma série inicial de 27 pacientes Toth e Lapert descrevem variações técnicas importantes nas incisões clássicas da mastectomia com objetivo de preservar o retalho cutâneo e promover um melhor resultado estético e menor incidência de complicações locais.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra sobre reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Critérios de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


De maneira geral, o algoritmo se divide em 3 tipos principais de abordagem, quais sejam o Tipo I (mastectomias com preservação de pele e retirada do complexo aréolo-papilar), Tipo II (mastectomias do tipo preservação do complexo aréolo-papilar ou "Nipple-Sparing Mastectomy), e Tipo III (mastectomias com preservação do complexo aréolo-papilar e redução do envelope cutâneo com padrão em mamoplastia). O Tipo I envolve essencialmente as mastectomias terapêuticas uma vez que há a necessidade de retirada do complexo aréolo-papilar. Já os Tipos II/III, podem ser empregados nas mastectomias redutoras de risco ou nas de cunho terapêutico desde que se tenha segurança que não há comprometimento do complexo aréolo-papilar pela neoplasia. Habitualmente exames de imagem qua assegurem uma distância mínima do complexo e o exame de congelação intra-operatória da região retro-papilar são suficientes para se determinar a segurança oncológica na preservação do complexo aréolo-papilar.




Auditório do Hotel Grand Hyatt na&nbsp;31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra sobre reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na &nbsp; Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy


Algoritmo Skin-Sparing / Nipple-Areola Sparing Mastectomy(Alexandre Mendonça Munhoz (in press)) 

Tipo I&nbsp; 
(Mastectomias com Preservação de Pele Terapêuticas):
Este grupo compreende as pacientes que apresentam o diagnóstico de câncer de mama e não condições técnicas para a cirurgia conservadora (setorectomia/quadrantectomia). Habitualmente são situações de lesões multifocais ou focais mais extensas como observadas em maior frequência no carcinoma ductal in situ. Nas lesões invasivas, ductais ou lobulares, habitualmente ocorre uma relação volume mamário e volume de ressecção desfavorável e desta forma a conservação da mama levaria a um resultado estético pouco satisfatório. Neste grupo podemos dividir em subtipo I-A quando há o emprego da incisão &nbsp;em elipse na região central da mama e englobando o complexo aréolo-papilar e cicatrizes prévias (biópsia/setor). Por meio deste acesso, retira-se apenas o complexo e uma área de pele de compensação na região lateral e medial realizando-se assim o fechamento primário da mastectomia. Está normalmente indicada nas situações de tumores invasivos e/ou in situ maiores que 3 cm, presença de invasão ductal extensa (componente de comedo necrose, disseminação pagetóide) ou mesmo margens areolares comprometidas.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra sobre reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo I-A (Elipse central). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.



Como vantagens o acesso cirúrgico é central e permite uma maior facilidade técnica para todas as regiões mamárias. Ademais, com os triangulos laterais e mediais de compensação consegue-se uma maior acesso para essas respectivas regiões além do fechamento primário da mastectomia sem a presença de "orelhas". Na sua realização é fundamental a espessura adequada e consistente de todo o retalho remanescente da mastectomia com objetivo de se favorecer a reconstrução e evitar complicações como necroses parciais, deiscências ou mesmo a extrusão do implante de silicone. Na nossa experiência, na grande maioria das situações foi empregado a reconstrução com expansor de tecidos (Natrelle/Allergan modelo 133 MV) em posição retromuscular total envolvendo o músculo peitoral maior na região medial/superior e o músculo/fáscia do serrátil na região lateral-inferior.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, participação no painel de reconstrução com tema de reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo I-A (Elipse central). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


O estilo 133 (Natrelle Allergan) apresenta algumas características interessantes que potencializam o resultado final.&nbsp;Este tipo de expansor apresenta revestimento texturizado de última geração denominado de Biocell, o qual favorece o crescimento tecidual na intimidade dos microporos, favorecendo desta forma a adesão capsular. Desta forma, reduz a possibilidade de migração/deslocamento do expansor e inibe parcialmente o fenômeno de contratura capsular pela perda do alinhamento contrátil das fibras de colágeno.&nbsp;Ademais, o processo de crescimento das fibras de colágeno na intimidade do expansor promove em última instância uma penetração da cápsula no elastômero (1-2 mm) que resulta em um efeito semelhante ao "velcro" com grande aderência tecidual. Assim, na utilização do expansor com revestimento tipo Biocell, há uma maior aderência nos tecidos o que favorece a estabilidade do sistema e evita a possibilidade de deslocamento e/ou migração para a região superior.




Características do Estilo 133 (expansor de tecidos texturizado com válvula inclusa da Allergan Natrelle). Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Cirurgia Oncoplástica, Reconstrução da mama.


Em nosso meio, há a disponibilidade de duas alturas distintas de expansor, quais sejam o altura completa (FV) e o altura média (MV). Nas situações de reconstrução em pacientes mais longilíneas, ou com tórax mais retangular, há uma preferência pelo modelo FV com objetivo de se ganhar projeção/elasticidade na região média e superior. Todavia, com o conceito de expansão de pólo inferior, o modelo MV também pode trazer bons resultados nestes biotipos de pacientes uma vez que a insuficiência tecidual é na sua maioria vertical e não horizontal e o sistema polo inferior (MV) potencializa este resultado.




Modelo 133 de expansor Allergan &nbsp;Natrelle com os diferentes tipos de altura, FV, MV, SV e LV. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia Oncoplástica. Reconstrução da Mama


Algumas pacientes preferem resultados mais rápidos e com cicatrizes menores na região da mastectomia. Neste grupo em específico pode-se empregar uma variante técnica que é a utilização da incisão periareolar total com ressecção do complexo aréolo-papilar. Classificado no algoritmo como subtipo I-B, o acesso é um pouco mais limitado quando comparado ao I-A. Todavia, e decorrente da transferência do retalho do grande dorsal consegue-se e reconstrução imediata da placa areolar sem a necessidade do fechamento primário e de expansões pós-operatórias. Em associação ao retalho empregamos o implante expansor biodimensional (Natrelle/Allergan estilo 150) em posição submuscular total (região medial/superior composta pelo músculo peitoral maior e região inferior/lateral pelo segmento do músculo grande dorsal).&nbsp;




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra no painel de reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo I-B (Periareolar total). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


As indicações para este tipo de incisão são semelhantes as observadas no Tipo I-A. Todavia, pacientes que apresentam retalho remanescente da mastectomia delgado ou com vascularização inadequada, a utilização do retalho muscular do grande dorsal é de grande utilidade uma vez que permite uma adequada cobertura do implante expansor na região ínfero-lateral e reduzindo desta forma a probabilidade de extrusão. Nesta situação pode-se ainda manusear o implante-expansor como um sistema de "baixa-pressão". Para isto, após a montagem da mama e a compensação do retalho cutâneo na região periareolar, retira-se o volume de soro fisiológico do implante e evitando-se desta forma a tensão no retalho cutâneo da mastectomia. Após algumas semanas e com o completo restabelecimento da circulação sanguínea, o volume de soro é novamente insuflado no implante em ambiente ambulatorial sem os riscos de isquemia e necrose presentes no pós-operatório imediato.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de técnicas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo I-B (Periareolar total). Reconstrução com grande dorsal e implante-expansor biodimensional (Natrelle / Allergan style 150). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Na nossa experiência de 10 anos com 325 reconstruções em mastectomias com preservação de pele, em 23% (n=76) foi empregado o acesso em elipse central (Tipo I-A) e em 28% (n=91) o acesso periareolar total com reconstrução utilizando o grande dorsal e implante-expansor (Tipo I-B). Nos Tipos I-A e I-B foi observada uma incidência de complicações locais de 10,5 e 14,2% respectivamente sendo em sua maioria caracterizadas como deiscências parciais, necrose do retalho cutâneo e infecção local. Em 2006 tivemos a oportunidade de estudar em mais detalhe o Tipo I-B em uma casuística inicial de 48 pacientes submetidas a reconstrução com o retalho dorsal associado com implante-expansor. No trabalho publicado no periódico americano Plastic and Reconstructive Surgery*, observamos que a maioria das complicações foram pequenas e localizadas na região da área doadora do grande dorsal, quais sejam seroma e deiscência parcial da incisão do dorso.


&nbsp;Periareolar skin-sparing mastectomy and latissimus dorsi flap with biodimensional expander implant reconstruction: surgical planning, outcome, and complications.Munhoz et al. Plastic and Reconstructive Surgery, 119(11): 1637-1643, 2007


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, trabalho publicado no Plastic and Reconstructive Surgery(2007) sobre mastectomias com preservação de pele terapêuticas empregando o acesso Tipo I-B (Periareolar total) e reconstrução com grande dorsal e implante-expansor biodimensional (Natrelle / Allergan style 150). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.

Tipo II&nbsp; (Mastectomias com Preservação do Complexo Aréolo-Papilar Terapêuticas/Redutora de Risco):Este grupo compreende as pacientes que apresentam alto risco para câncer de mama como nas situações de antecedente familiar de primeiro grau com câncer de mama pré-menopausa, pacientes com a mutação dos genes BRCA 1/2 e pacientes com lesões de risco como nas situações de hiperplasias atípicas e que desejam a cirurgia. Em pacientes com diagnóstico de câncer de mama a preservação do complexo aréolo-papilar pode ser indicada (chamada Nipple-Areola Sparing Mastectomy), todavia alguns aspectos técnicos devem ser enfatizados. Alguns estudos recentes mostram que o procedimento é seguro e com índices de recidiva local e mortalidade semelhantes as mastectomias convencionais.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra no painel de reconstrução mamária com o tema sobre reconstrução na mastectomia com preservação de pele na &nbsp;31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy



Apesar de não haver um consenso em relação aos critérios de indicação e contra-indicação deve-se atentar principalmente para o exame físico e os exames de imagem com objetivo de se assegurar que não há comprometimento evidente da região retropapilar pela neoplasia. Na nossa experiência, houve a indicação da preservação da aréola-papila em tumores pequenos (&lt;3,0 cm), distantes da região retro-areolar (&gt; 5 cm) e sem fatores de risco para comprometimento intra-ductal extenso (padrão pagetóide e presença de comedo necrose). Ademais, em casos selecionados foi realizada a análise intra-operatória por meio de congelação da região retro-papilar com objetivo de se assegurar a ausência de neoplasia.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Painel sobre reconstrução mamária com a palestra de mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo II-B (Duplo Círculo Periareolar total). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Neste grupo empregamos preferencialmente os acessos periareolares devido a localização central na mama e a maior facilidade técnica de dissecção de todos os quadrantes mamários. Na situação de aréola com maior diâmetro (&gt; 5-6 cm) e sem presença de ptose pode-se empregar o acesso hemiperiareolar inferior ou superior (Tipo II-A). Todavia em nossa experiência esta técnica se apresentou com maior índice de complicações uma vez que o acesso era mais estreito levando a maior dificuldade na dissecção do retalho cutâneo além de não permitir um adequado fechamento da região areolar.&nbsp;




Hotel Grand Hyatt em São Paulo/Sp, local do evento 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica.


Não raro durante a síntese da incisão havia a possibilidade de fechamento de 1 ou 2 planos cirúrgicos e desta forma colocando em risco a possibilidade de exposição do implante na situação de deiscências ou mesmo perdas parciais da aréola. Frente a essa situação e aos resultados pouco satisfatórios observados neste tipo de abordagem, temos advogado nos últimos anos a variante técnica do duplo círculo periareolar (Tipo II-B) onde conseguimos um maior acesso cirúrgico e, portanto maior precisão na dissecção do retalho cutâneo além de um fechamento em 4 a 5 planos diferentes e não sobrepostos, fato este que confere maior proteção ao implante de silicone.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra sobre reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo II-B (Duplo Círculo Periareolar total). Reconstrução com &nbsp;implante-expansor biodimensional (Natrelle / Allergan style 150). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy


Na nossa experiência utilizando o Tipo II de incisão para a mastectomia com preservação complexo aréolo-papilar, em 12% (n=39) foi empregado o acesso hemiperiareolar inferior ou superior (Tipo II-A) e em 20,6% (n=67) o acesso duplo círculo periareolar total&nbsp;(Tipo II-B)&nbsp;com reconstrução utilizando o implante-expansor biodimensional (estilo 150 Natrelle/Allergan). Nos Tipos II-A e II-B foi observada uma incidência de complicações locais de 35,8 e 13,4% respectivamente sendo em sua maioria caracterizadas como deiscências parciais, necrose do retalho cutâneo e infecção local. Em 2009 tivemos a oportunidade de estudar em maior profundidade o Tipo II-B em uma casuística inicial de 18 pacientes submetidas a reconstrução com implante-expansor estilo 150. No trabalho publicado no periódico inglês The Breast*, observamos um índice de complicações aceitável e vantagens técnicas no que tange a maior amplitude de acesso cirúrgico e a preservação da irrigação sanguínea para o complexo aréolo-papilar.


Optimizing the nipple-areola sparing mastectomy with double concentric periareolar incision and biodimensional expander-implant reconstruction: aesthetic and technical refinements.Munhoz et al.The Breast, 18(6):356-367, 2009.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, trabalho publicado no The Breast (2009) sobre mastectomias com preservação de pele e complexo aréolo-papilar empregando o acesso Tipo II-B (Duplo Círculo Periareolar Total) e reconstrução com implante-expansor biodimensional (Natrelle / Allergan style 150). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Por meio da desepidermização (retirada da epiderme) de um anel periareolar de aproximadamente 1-2 cm consegue-se uma área dérmica extensa que favorece o acesso cirúrgico em termos de amplitude. Em aréolas com aproximadamente 4-5 cm de diâmetro, a incisão de espessura total para acesso a região glandular na área desepidermizada promove uma incisão de aproximadamente 10-12 cm e desta forma facilitando a dissecção dos retalhos cutâneos da mastectomia e a ressecção da glândula. Na região da "ponte" dérmica consegue-se um fechamento em várias camadas uma vez que esta área desepidermizada é suturada sob si mesma e conferindo uma maior proteção ao implante-expansor. Semelhante ao realizado no Tipo I-B, o implante-expansor biodimensional apresenta aspectos positivos para este tipo de reconstrução uma vez que permite a retirada de volume e evita a tensão cutânea nas semanas seguintes a mastectomia. 




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, trabalho publicado no The Breast (2009) sobre mastectomias com preservação de pele e complexo aréolo-papilar empregando o acesso Tipo II-B (Duplo Círculo Periareolar Total) e reconstrução com implante-expansor biodimensional (Natrelle / Allergan style 150). Em (A), marcação do acesso periareolar; em (B) a área desipedermizada e local da incisão de espessura total; em (C) retalho de areóla e papila dissecado e ressecção da glândula; em (D) fechamento em 4 camadas das respectivas áreas desepidermizadas. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.

Tipo III&nbsp;&nbsp;(Mastectomias com Preservação do Complexo Aréolo-Papilar Terapêuticas/Redutora de Risco):Este grupo compreende as mesmas características das pacientes que integram o Tipo II, todavia seu aspecto principal está relacionado ao volume mamário e ao grau de ptose. É fato que pacientes obesas apresentam em sua maioria um maior volume mamário caracterizado por graus acentuados de hipertrofia e ptose. Alguns estudos com casuísticas expressivas analisando fatores de risco para complicações pós mastectomia com preservação de pele tem evidenciado uma maior incidência de complicações no retalho cutâneo remanescente advindo do maior volume mamário e da presença de ptose. Um estudo interessante publicado pelo grupo sueco de Woerdeman et cols. em 2007 no periódico Plastic and Reconstructive Surgery* analisou o impacto de diversos fatores clínicos e cirúrgicos na evolução pós reconstrução mamária em preservação de pele.



A prospective assessment of surgical risk factors in 400 cases of skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction with implants to establish selection criteria.Woerdeman et al.Plastic and Reconstructive Surgery,&nbsp;119(2): 455-463, 2007
Na análise de 400 pacientes submetidas a reconstrução imediata pós mastectomia com preservação de pele observou-se que pacientes obesas com IMC &gt; 24 kg / m2 apresentaram maior chance de complicações com OR de 1,57 (IC 95%; 0,99-2,50 p=0,06) quando comparado com pacientes não obesas. Em relação aos fatores de risco relacionados ao procedimento observou-se que volume mamário maior que 540 g apresentou maior probabilidade de complicações com OR de 2,32 (IC 95%; 1,34-4,03 p=0,003) que pacientes com mamas menos volumosas.


Woerdeman et al., trabalho publicado no Plastic and Reconstructive Surgery (2007) sobre fatores de risco em mastectomias com preservação de pele. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


De fato, na nossa experiência observamos que pacientes obesas e por conseguinte com mamas volumosas e ptóticas apresentaram maior índice de necroses no retalho cutâneo.&nbsp;Sabemos que parte deste resultado é decorrente da presença de grandes extensões de pele que por sua podem apresentar áreas com pouca ou nenhuma vascularização. Ademais, retalhos mais longos podem apresentar maior dificuldade técnica em sua dissecção uma vez que o acesso cirúrgico é mais limitado para definir a correta espessura na região mais distal. Do ponto de vista da reconstrução e com objetivo de se preencher a região mamária ressecada, habitualmente há a necessidade de implantes de silicone mais volumosos (500-600 ml), fato este que contribui para a tensão no retalho cutâneo e favorecendo desta forma a isquemia e necrose.



Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, e palestrantes do Painel de reconstrução mamária na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Desta forma, o Tipo III de incisão favorece muito o planejamento da mastectomia com preservação de pele e/ou preservação do complexo aréolo-papilar uma vez que permite uma adequado controle do envelope cutâneo. Uma vez que o acesso é feito de acordo com a marcação em mamoplastia ("Wise pattern") permite um amplo acesso a todas as regiões mamária. Ademais, grande&nbsp;parte do retalho cutâneo é ressecado e desta forma minimiza a possibilidade de retalhos longos, irregulares e factíveis a isquemia. Associado ao uso do sistema implante-expansor biodimensional&nbsp;(estilo 150 Natrelle/Allergan) evita tensão e/ou peso nas semanas de pós operatório imediato até que a revascularização do retalho se complete de maneira adequada.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, palestra na 31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP. Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo III-A (Padrão em mamoplastia redutora - Wise Pattern). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy. Mastectomia com preservação de pele.


Nas pacientes com hipertrofia mamária moderada associado a um grau de ptose de menor intensidade (Grau III), há a opção da marcação da incisão em mamoplastia mantendo o pedículo superior para a vascularização do complexo aréolo-papilar, o qual classificamos em Tipo III-A. Já na situação de hipertrofias mais acentuadas e um grau mais intenso e ptose (Grau IV), optamos pela marcação com pedículo inferior. Essa estratégia permite além da maior flexibilidade no posicionamento do complexo aréolo-papilar, o pedículo inferior despidermizado confere uma proteção maior na linha média que na situação de deiscências parciais e necrose do "T" evita a exposição do implante expansor.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Algoritmo de condutas de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo III-A (Padrão em mamoplastia redutora com pedículo superior - Wise Pattern). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Habitualmente o implante-expansor&nbsp; (estilo 150 Natrelle/Allergan) biodimensional é colocado parcialmente na região submuscular e parcialmente na região subcutânea desde que o retalho da região ínfero-lateral se mostre adequado em termos de espessura e viável em termos de vascularização. Como já enfatizado, o implante recebe o volume máximo no intra-operatório de modo a favorecer a montagem da mama e após o término das suturas realiza-se a desinsuflação de modo a evitar tensão e sofrimento do retalho. Após 2-3 semanas e no consultório, realiza-se a nova "calibragem" do implante com a insuflação do volume adequado.


Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Algoritmo de abordagem para acesso cirúrgico de acordo com o tipo de incisão cutânea nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Tipo III-B (Padrão em mamoplastia redutora com pedículo Inferior - Wise Pattern). Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Na nossa experiência utilizando o Tipo III de incisão para a mastectomia com preservação complexo aréolo-papilar, em 8,6% (n=28) foi empregado o acesso em mamoplastia com pedículo superior (Tipo III-A) e em 7,3% (n=24) o acesso&nbsp;em mamoplastia com pedículo inferior (Tipo III-B). Em ambos foi empregado como técnica de&nbsp;reconstrução o implante-expansor biodimensional (estilo 150 Natrelle/Allergan). Nos Tipos III-A e III-B foi observada uma incidência de complicações locais de 28,5 e 16,6% respectivamente sendo em sua maioria caracterizadas como deiscências parciais e necrose do retalho cutâneo próximo a junção do "T".&nbsp;






Analisando-se de maneira retrospectiva todos os casos de reconstrução pós mastectomias com conservação de pele, observamos alguns fatores preditivos na evolução pós operatória e na incidência de complicações. Na análise estatística univariada observamos que os fatores clínicos obesidade (IMC&gt; 30 kg/m2) e a presença de hipertensão arterial sistêmica se mostraram como fatores significantes para o desenvolvimento de complicações com OR de 1,32 (p&lt;0,001) e 9,8 (p&lt;0,001) respectivamente. Em relação aos fatores relacionados a cirurgia observamos que mamas mais volumosas (ressecções superiores a 380g) apresentaram maior chance de complicações com razão de chances de 1,007 (p&lt;0,001). Em relação ao tipo de incisão empregada foi observada na análise multivariada após a correção de fatores como IMC e peso das mamas, alterações significativas no desenvolvimento de complicações. As pacientes submetidas a incisão hemiperiareolar (Tipo II-A) e a mamoplastia com pedículo superior (Tipo III-A) apresentaram maior incidência de evolução desfavorável que os demais grupos.




Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, Algoritmo de condutas e complicações de acordo com o tipo de incisão cirúrgica nas mastectomias com preservação de pele terapêuticas e redutoras de risco. Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Desta forma, acreditamos que para o sucesso do procedimento oncológico na preservação da pele e a satisfação com o resultado da reconstrução é fundamental o planejamento multidisciplinar entre o cirurgião plástico e o mastologista no tocante a seleção das pacientes mais favoráveis para o procedimento bem como a individualização da abordagem técnica de acordo com o volume mamário. Apesar das complicações observadas, essas não se mostraram incompatíveis com o procedimento e, em sua grande maioria, foram tratadas de maneira conservadoramente sem a perda da reconstrução. Todavia, pacientes com fatores de risco devem ser informadas previamente da maior probabilidade de intercorrências e medidas auxiliares devem ser tomadas com intuito de prevenir uma evolução desfavorável.




Alexandre Mendonça Munhoz, palestra de reconstrução mamária na mastectomia com preservação de pele na &nbsp;31a. Jornada Paulista de Cirurgia Plástica em São Paulo/SP.&nbsp;Cirurgia oncoplástica, reconstrução da mama, oncoplastic surgery, skin-sparing mastectomy.


Baseado na nossa experiência, acreditamos que a técnica do duplo círculo periareolar tem se mostrado reprodutível e com bons resultados advindo da maior amplitude de acesso na região central e a possibilidade de fechamento com várias camadas. Nas pacientes obesas e com hipertrofia/ptose mamária é fundamental a redução do retalho cutâneo com técnicas de mamoplastia com objetivo de ampliar o acesso e favorecer o resultado com taxas aceitáveis de complicações pós-operatórias.