Transtornos de humor
Autor: Cornejo | Publicado: 2010-08-30T17:41:00-07:00

Os transtornos de humor abrangem todas as categorias diagnósticas onde a característica principal é uma perturbação do humor, e a partir desta outras várias características se apresentam como secundárias. Entende-se por humor o estado de ânimo ou “estado de espírito” de uma pessoa, que se manifesta como disposição, motivação, bem estar físico, psicológico e emocional.Para compreendermos melhor como são divididos os transtornos do humor, precisamos destacar inicialmente o que são episódios agudos de humor. Estes são como “blocos” na construção do diagnóstico de transtorno de humor. Os episódios de humor podem ser de quatro tipos: de depressão maior (ou simplesmente depressivos), de mania (ou maníacos), de hipomania (ou hipomaníacos) e mistos.Episódio de Depressão Maior (depressivo)No episódio de depressão maior as características básicas são humor deprimido ou irritado e diminuição do prazer nas atividades cotidianas. Para considerarmos a existência de um episódio depressivo, ao menos um desses dois sintomas devem estar presentes. Na maioria das vezes ambos ocorrem simultaneamente.  Importante ressaltar que um humor irritado pode ser uma expressão mais marcante do episódio depressivo que o humor deprimido. Entretanto tal irritação constante raramente reflete-se em atos de agressividade, visto que na depressão existe uma apatia e desmotivação generalizada. Ao contrário, nos episódios maníacos, hipomaníacos e mistos (a seguir), a irritação tende a se expressar por várias formas de agressividade física ou verbal. No humor deprimido existe uma diminuição importante do ânimo e da vontade. A tristeza, falta de esperança e a melancolia são os sentimentos predominantes. Algumas vezes pode haver humor irritado, quando a pessoa se incomoda por qualquer coisa banal, fica “emburrada” com muita facilidade, “rabugenta”; é o que chamamos de mau humor. Outras vezes pode haver um “sentimento de falta de sentimento”; ou seja, a pessoa sente-se indeferente emocionalmente ao que acontece à sua volta, como se não tivesse mais sentimentos. Ocorre em casos mais graves de depressão.        Em relação à diminuição de prazer nas atividades cotidianas, ocorre uma acentuada falta de interesse e satisfação com trabalho, estudo e qualquer outra atividade simples, chegando mesmo à falta de prazer nas atividades lazer e nos relacionamentos interpessoais.            Outros sintomas secundários estão presentes e são os que seguem:. expressão triste, melancólica, apática e com desânimo aparente. Algumas vezes a expressão é de irritação e descontentamento. Outras vezes é de indeferença, com uma expressão monótona que não muda de acordo com as circunstâncias externas e os estímulos internos. . Anedonia é uma palavra usada para designar a falta de ânimo e iniciativa que estes indivíduos apresentam. Não existe vontade para se relacionar com as pessoas, de trabalhar, de realizar atividades mínimas e até mesmo de se envolver em atividades de lazer. Associadas à rápida fadiga que ocorre, faz com que a pessoa não queira se envolver em nenhuma atividade.. problemas de concentração e atenção quase sempre estão presentes. A diminuição nestes processos se manifestam pela dificuldade em focar e manter a atenção em um pensamento ou em uma atividade, como leitura ou conversa. Assim a pessoa fica dispersa, distraída, com dificuldades em levar uma tarefa até o final.. diminuição da capacidade de memorizar fatos, lugares, nomes, etc. Este problema em geral é secundário à dificuldade de se manter atento e concentrado nos pensamentos e atividades, o que prejudica o armazenamento das informações para posteriormente serem resgatadas pela memória. Isto porque estar atento e concentrado é fundamental para que o cérebro grave as informações importantes e estas sejam rememoradas posteriormente. Afeta predominantemente a memória de curto prazo, ou seja, aquela referente a informações cuja ocorrência se deu há pouco tempo (horas a aproximadamente 1 semana). A memória de longo prazo guarda lembranças de informações mais antigas, e geralmente não está afetada.. o conteúdo do pensamento caracteriza-se por idéias pessimistas e negativismo. Há uma visão negativa de si, do mundo e da vida como um todo. Idéias de morte com pensamentos do tipo “seria melhor se tudo acabasse”, “que bom seria se eu morrese logo” podem ocorrer. Estas idéias às vezes tornam-se mais fortes, dentro do espectro crescente de gravidade de comportamento suicida: ideação suicida, planos suicidas e tentativa de suicídio.. angústia é uma sensação de que algo muito ruim está para acontecer. Também ocorre preocupação excessiva, mesmo com coisas sem importância. Manifestam-se também por uma sensação física desagradável no peito ou abdome.. o fluxo do pensamento geralmente é lento, com dificuldade de raciocinar com clareza pois há um retardo no processamento mental de informações. A fadiga mental, ou seja, uma sensação de cansaço mental após mínimos esforços mentais está quase sempre presente. Em alguns momentos o pensamento pode ser muito rápido, especialmente quando existem muitos sintomas de ansiedade associados. Nestes casos vários pensamentos vão e vêm causando cansaço mental rapidamente e uma sensação de mal estar. Apesar de ser um fluxo rápido de pensamentos, eles não são claros e organizados. Pelo contrário, são bastante confusos e nebulosos. Importante ressaltar que é bastante diferente da aceleração de pensamento que ocorre nos episódios maníacos, hipomaníacos e mistos. Nestes casos os pensamentos “correm” de forma contínua durante todo o dia.. o comportamento é mais lentificado e com frequência a pessoa se atrapalha para executar tarefas simples. Também ocorre fadiga física, que dificulta realizar atividades, fazendo com que a pessoa prefira estar sozinha e sem fazer nada. É comum pacientes depressivos referirem que não querem ninguém por perto e que gostariam até de fugir de todo mundo. Também é comum que passem longos períodos do dia deitados na cama mesmo que não consigam dormir, apenas porque não sentem ânimo para fazer nada, e qualquer esforço, por mínimo que seja, causa fadiga. Ou então, passam horas a fio na frente da TV. O cansaço físico é muito comum, sendo que mínimos esforços parecem causar um cansaço igual ao de horas trabalhando. Em alguns momentos pode ocorrer um comportamento agitado, especialmente quando existem muitos sintomas de ansiedade. A falta de energia fica bastante clara na dificuldade que estas pessoas têm para interagir com o mundo a sua volta, seja se comunicando com as pessoas próximas, seja realizando tarefas. Pode chegar ao extremo de não haver energia nem para realizar atividades mínimas como tomar banho.. Dificuldade de decisão é outra característica comum. Pessoas com depressão têm dificuldades sérias em tomar decisões. Podem ficar horas tentando se decidir em ir ao supermercado ou não, por exemplo. A dificuldade de decisão ocorre por anedonia, falta de energia e problemas na concentração e atenção.. em relação à fala, apresentam geralmente uma fala arrastada. Falam baixo, com pouca energia, e tem dificuldades em expressar o que de fato gostariam. Dificilmente se envolvem em conversas por muito tempo.. sentimentos de inutilidade, culpa e auto-recriminação são comuns. A pessoa se considera inútil e às vezes refere que seria melhor nunca ter existido porque não serve para nada. Também se culpa por tudo o que acontece a sua volta e por estar doente. Geralmente estes sentimentos são intensos, muito exagerados e não condizentes com a realidade.. o sono quase que invariavelmente está prejudicado. Pode ocorrer aumento da necessidade de horas de sono para tentar se recuperar da fadiga e falta de energia, sem que isto se traduza em horas dormidas. O mais comum é ocorrer dificuldades para iniciar e manter o sono, sendo frequente os pacientes referirem que custam a pegar no sono e quando dormem acordam durante a madrugada. Apesar de sentirem-se muito cansados física e mentalmente, não conseguem voltar a dormir, ficando horas na cama tentando pegar no sono novamente sem sucesso. Também pode ocorrer a troca do dia pela noite, ou seja, a pessoa vira a noite sem dormir e depois dorme durante o dia. O sono não é reparador. Isto porque há uma alteração importante no que chamamos de anatomia do sono, isto é, sua estrutura do sono, que deve seguir um determinado padrão para que o sono seja satisfatório e reparador. Como consequência desta perturbação da quantidade e da qualidade do sono, os pacientes tendem a apresentar excessiva sonolência durante o dia, o que acaba por piorar os outros sintomas de fadiga, cansaço físico e mental, problemas de concentração e atenção, desânimo, etc.. em relação ao apetite, tanto pode ocorrer aumento quando diminuição do apetite.. Sintomas físicos são muito comuns, embora não sejam considerados como sintomas necessários para o diagnóstico de episódio depressivo de acordo com os manuais diagnóstico disponíveis. Entretanto, na prática, são muito frequentes, sendo que destacam-se as dores de cabeça, dores nas costas, dores na região dos ombros e da nuca, dores nas pernas, formigamentos, fadiga física e mental, dificuldades para digestão de alimentos, problemas para evacuar (constipação intestinal ou diarréia), dores abdominais, sensação de estufamento estomacal, sensação de “bola na garganta“, dores no peito, sensação de falta de ar e palpitações.Importante ressaltar que todos ou quase todos os sintomas devem estar presentes por pelo menos duas semanas e ser clinicamente significativos.Episódio HipomaníacoNo episódio hipomaníaco as características básicas são humor exaltado, eufórico e expansivo. Entretanto muitas vezes o humor pode ser irritado, explosivo, tipo “pavio-curto”, quando são comuns episódios de agressividade verbal ou até física e de raiva. O mais comum é uma mistura de humor exaltado e irritado em alternância ou simultâneos. Esta característica é um sintoma-chave, deve estar sempre presente para o diagnóstico.Como sintomas secundários, podem estar presentes:. o conteúdo do pensamento é de otimismo exagerado, com tendência a minimizar e até mesmo desconsiderar totalmente possíveis obstáculos e dificuldades, dando a impressão de que tudo é possível. Muitas vezes este otimismo exagerado pode representar danos materiais, psicoemocionais e físicos, pois a pessoa se envolve em qualquer tipo de atividade sem considerar seus riscos e não toma as precauções mínimas necessárias para se precaver destes. Não há uma visão realista das possíveis consequências de suas atitudes, fazendo com que se envolva em atividades considerando apenas uma possibilidade: 100% de sucesso. Isto se manifesta por envolvimento em atividades potencialmente perigosas, envolvimentos em jogos de azar, grandes movimentações financeiras, empréstimos, início de novos empreendimentos, trocas de emprego, de trabalho e de relacionamento, gastos exagerados e exacerbação da atividade sexual podendo chegar à promiscuidade.. a auto-estima está muito aumentada e há sentimentos de grandiosidade. O egocentrismo exagerado faz com que a pessoa se considere alguém muito especial e com poderes e capacidades muito acima da média. Este sentimento reforça o otimismo exagerado, uma vez que percebe-se quase como um super-herói, imune aos perigos e dificuldades normais para pessoas comuns.. o fluxo do pensamento está acelerado, como que se as idéias corresem em sua mente sem parar. Isto pode fazer com que se tornem pessoas muito espirituosas, bastante alertas a tudo o que se passa ao seu redor e com uma capacidade aumentada em processar os pensamentos e as informações que recebe. Além disso, o fluxo acelerado de pensamento torna estas pessoas desconcentradas pois é tão rápido que não são capazes de manter o foco em nenhum pensamento e nenhuma tarefa.. impulsividade é uma característica bastante típica da hipomania. Estas pessoas respondem rapidamente às perguntas que são feitas e chegam rapidamente a conclusões sobre qualquer problema, muitas vezes de forma precipitada. Têm solução para tudo. Esta característica, que à primeira vista pode parecer até desejável, acaba por causar problemas na medida em que tudo é feito precipitadamente, como se diz popularmente, “falam sem pensar”, “agem sem pensar”. Nas conversas, por exemplo, podem criar atritos por dizerem tudo o que vem à cabeça sem considerar as possíveis consequências negativas. Podem criar situações desagradáveis ou danosas por não considerarem as consequências negativas possíveis.. a fala segue o ritmo do pensamento, sendo bastante rápida, com respostas rápidas, típicas das pessoas que chamamos de “espirituosas”, com “tiradinhas” ou piadas frequentes. Além disso tendem a abordar vários assuntos ao mesmo tempo e têm dificuldade em terminar um assunto para depois iniciar outro, ou seja, não conseguem concluir um raciocínio. Quando o fluxo de pensamentos é rápido demais, podem não conseguir falar pois passam a não conseguir expressar pela fala tudo o que pensam.. a conduta é marcada pela hiper-atividade e disposição. Age e fala rapidamente. Tende a envolver-se intensamente com tarefas novas ou as habituais, sendo que quanto mais grave, mais dificuldade em manter-se em uma tarefa, acabando por iniciar várias tarefas sem concluir neunhuma.. o apetite em geral está diminuido.. o sono está diminuído pois os níveis de energia são altos, fazendo com que necessitem poucas horas de sono ou nem necessitem dormir para sentirem-se dispostos e cheios de energia. A falta de sono no episódio hipomaníaco diferencia-se da falta de sono do episódio depressivo, pois no primeiro parece não haver necessidade de descanso, o indivíduo sente-se bem mesmo dormindo pouco ou sem dormir. Já no segundo caso o indivíduo sente-se muito cansado e sem energia, e sente claramente que necessita dormir mas não consegue.Muitos indivíduos com estes rompantes de energia, disposição e alegria não percebem que trata-se de algo fora do normal. Até chegam a desejar que novos episódios aconteçam, em especial nas primeiras vezes. A noção de que algo não está correndo bem e de que o indivíduo não está no seu comportamento padrão geralmente é percebido primeiramente pelas pessoas próximas. Somente quando os episódios levam a consequências negativas ou se tornam mais frequentes e intensos, o que parece ser comum quando ocorrem vários episódios, é que fica claro tratar-se de um problema psíquico. Portanto, episódios hipomaníacos podem ser percebidos somente por terceiros.Importante ressaltar que todos ou quase todos os sintomas devem estar presentes por pelo menos quatro dias e ser clinicamente significativos, entretanto não podem ser graves o suficiente a ponto de causar prejuízo muito acentuado no funcionamento social ou ocupacional, de exigir hospitalização ou de ocorrer sintomas psicóticos. A exigência de duração de quatro dias tem sido questionada e alguns pesquisadores têm advogado em favor de que a ocorrência destes sintomas por dois ou até mesmo um dia já podem ser considerados como um episódio hipomaníaco. Além disso tem-se defendido que haja uma diminuição na quantidade de critérios necessários para o diagnóstico de episódio hipomaníaco. A modificação na duração e critérios diagnósticos proposta resultaria em um maior número de indivíduos com diagnóstico para este tipo de episódio (Akiskal, H.S., Bourgeois, M.L., Angst, J., Post, R., Moller, H., Hirschfeld, R., 2000. Re-evaluating the prevalence of and diagnostic composition within the broad clinical spectrum of bipolar disorders. J. Affect. Disord. 1 (Suppl. 59), S5– S30; Angst, J., Gamma, A., Benazzi, F., Ajdacic, V., Eich, D., Rossler, W., 2003. Toward a redefinition of subthreshold bipolarity: epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J. Affect. Disord. 73,133– 146). Entretanto estas são apenas especulações neste momento.Episódio Maníaco             No episódio maníaco ocorrem todos os sintomas do episódio hipomaníaco, porém de forma muito mais intensa, o que causa um prejuízo bem mais acentuado. Aqui tudo é mais severo que na hipomania. Por exemplo, o aumento dos níveis de energia tendem a ser muito maiores, podendo o individuo passar dias sem dormir; a auto-estima inflada e a grandiosidade também tendem a ser mais intensas, podendo algumas vezes terem certeza de que são pessoas muito mais importantes que os outros e até semi-deuses ou figuras importantes da história, que seriam pensamentos delirantes; a fala e o fluxo de pensamentos são muito mais acelerados causando confusão mental importante; a diminuição de necessidade de sono é muito maior.Percebe-se aqui que há um afrouxamento dos limites entre o real e o imaginário. Frequentemente ocorre uma perda do contato com a realidade e o pensamento e conduta passam a ser guiados fora de um contexto real. Por exemplo, é muito comum haver sintomas paranóides nos transtornos psíquicos. Porém geralmente são sintomas de leve a moderada intensidade, e que quando  o indivíduo é confrontado com a realidade percebe que pode estar exagerando. No caso da mania a descontextualização dos fatos que são interpretados de forma bastante distante da realidade corrente pode fazer com que estes sintomas paranóides sejam tão intensos que estes indivíduos acreditem de fato estarem sendo perseguidos e vigiados vinte e quatro horas por dia. Podem entender um simples olhar de alguém na rua como sendo de um espião que está lhe seguindo. Quando chega a este ponto dizemos que trata-se de um delírio, ou seja, que a crença de perseguição é tão enraizada e forte que ultrapassa os limites da razão e do bom senso. Ocorre então um rompimento com a realidade e também pode haver alucinações auditivas ou visuais, estando então presentem sintomas psicóticos francos.Devido à intensidade dos sintomas, na mania em geral o indivíduo precisa ser afastado completamente de suas atividades normais e muitas vezes precisa ser hospitalizado.Episódio MistoNo episódio misto há uma mistura de sintomas do episódio depressivo e do episódio maníaco, podendo ocorrer simultaneamente ou então se intercalando ao longo dia sintomas depressivos e maníacos. Por exemplo, a pessoa pode chorar e rir ao mesmo tempo, ou então ficar horas deitada na cama deprimida chorando e de repente se arrumar e ir a uma festa e passar horas dançando.A duração deve ser de no mínimo uma semana.Transtornos de Humor de manifestação agudaFeita esta descrição dos episódios agudos de humor, que são os “blocos de construção” dos transtornos do humor, podemos então compreender os quatro tipos de transtornos.. Transtorno Bipolar tipo I: carateriza-se pela presença de pelo menos um episódio maníaco ou misto. Na maioria das vezes existe também um ou mais episódios depressivos intercalados com maníacos ou mistos, porém não são necessários para o diagnóstico.. Transtorno Bipolar tipo II: diagnosticado pela ocorrência de pelo menos um episódio hipomaníaco e pelo menos um episódio depressivo. No caso de alguém ser portador de transtorno bipolar tipo II por algum tempo e apresentar um episódio maníaco ou misto, seu diagnóstico muda para transtorno bipolar tipo I.. Transtorno Depressivo (ou depressão unipolar): diagnosticado quando ocorre um ou mais episódios depressivos e nenhum episódio hipomaníaco, maníaco ou misto. Dizemos que é transtorno depressivo episódio único quando apenas um episódio ocorreu, ou então no primeiro episódio depressivo da vida de uma pessoa quando não há como saber se haverá recorrências futuras. No transtorno depressivo recorrente, dois ou mais episódios depressivos devem existir. No caso de alguém ter transtorno depressivo e ocorrer algum episódio hipomaníaco, seu diagnóstico muda para transtorno bipolar tipo II; se ocorrer algum episódio maníaco ou misto, muda para transtorno bipolar tipo I.Cada vez mais tem-se demonstrado que pacientes com transtorno depressivo recorrente ou transtorno bipolar tipo I ou II, quando fora do episódio agudo, nem sempre estão em recuperação completa, ou seja, nem sempre estão livre dos sintomas. Esta situação tem chamado a atenção de pesquisadores e clínicos pois, ao contrário do que se pensava no passado, não estar em um episódio agudo de completo humor não significa estar sem sintomas. Pacientes com transtorno bipolar, por exemplo, podem passar até 50% do tempo com sintomas que não chegam a fechar os critérios necessários para um episódio agudo, ou seja, são sintomas subsindrômicos ou residuais. Apesar de menos intensos, tem-se demonstrado que estes sintomas também podem ter interferência negativa na vida e no bem estar dos portadores (Keller MB, Lavori PW, Coryell W, Endicott J, Mueler T. Bipolar I: a five-year follow-up. J Nerv Ment Dis 1993;181(4): 238-245; Gitlin MJ, Swendsen J, Heler TL, Hammen C. 1995. Relapse and impairment in bipolar disorder. Am J Pscyhiatry 1995;152:1635-40). Desta forma, tais transtornos são classificados como de manifestação aguda por questões de classificação e para ser mais didático. Transtornos de Humor de manifestação crônica             Além destes quatro tipos de transtornos de humor cuja característica básica é a ocorrência de um ou mais episódios agudos de humor, temos também dois tipos de transtornos que têm como característica comum a manifestação de sintomas de forma mais leve e crônica. Apesar de que para estes diagnósticos os sintomas deverem também ser de significância clínica (prejudiciais), devido ao fato de serem mais insidiosos e permanentes, acabam por ser de mais difícil diagnóstico. Isto porque não tem a intensidade e as características marcantes de um episódio agudo, passando muitas vezes despercebidos. Ou então, por serem mais permanentes, serem vistos como uma caracteristica da personalidade do portador e não um transtorno a ser tratado.. Distimia: caracterizada por sintomas do episódio de depressão maior que se manifestam de forma mais leve e que tem uma certa flutuação em termos de intensidade ao longo do tempo, porém estão presente e são clinicamente significativos na maior parte do tempo. O tempo de duração mínimo é de dois anos para o diagnóstico. Indivíduos com distimia são frequentemente vistos como pessoas “mal humoradas”, “de mal com a vida”, “que não gostam de nada e que estão sempre reclamando”. Estas características frequentemente são tidas como próprias da personalidade da pessoa e não como sintomas que merecem tratamento. Muitas dessas pessoas passam uma vida inteira sofrendo sem terem seu diagnóstico reconhecido, o que é comum também com outros transtornos psíquicos. . Ciclotimia: manifesta-se por períodos com sintomas de depressão intercalados com períodos de sintomas hipomaníacos, porém não chegam a preencher os critérios para um episódio agudo de humor depressivo, maníaco ou misto. As flutações do humor devem ocorrer por pelo menos dois anos. Assim como na distimia, na ciclotimia a instabilidade de humor, a variabilidade nos níveis de energia e de disposição, entre outras características, podem ser vistas como próprias da personalidade e não sintomas de doença. Isto também acaba por atrasar o diagnóstico nestes indivíduos, sendo que algumas vezes podem passar uma vida sem tratamento.TratamentosPara todos os transtornos de humor alguma forma de psicoterapia parece ser importante. A psicoterapia de suporte e psicoeducacional são fundamentais. Podem auxiliar o paciente a lidar melhor com a sua doença uma vez que trabalha com informações acerca do curso e evolução do transtorno, além de dar auxílio e suporte nos momentos de crise.Em relação a medicamentos, os tratamentos em geral são:Estabilizadores do humor: para transtorno bipolar tipo I e II e ciclotimia.Antidepressivos: para transtorno depressivo (depressão unipolar) e distimia. Também são usados em casos de depressão que ocorrem em portador de transtorno bipolar. Entretanto nestes indivíduos os antidepressivos devem ser usados com muita cautela devido ao risco de precipitarem um episódio hipomaníaco, maníaco ou misto. Seu uso é cogitado em casos muito refratários aos estabilizadores de humor, em doses baixas e por pouco tempo.Por fim, quando estes sintomas são decorrentes de uma outra doença, como disfunção da tireóide, ou como consequência do uso de alguma substância, o tratamento inicia com a retirada da substância ou tratamento da doença que causam os sintomas.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:American Psychiatric Association. DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. 4 ed. rev. Porto Alegre: Artmed; 2002.Sadock BJ, Sadock Va, editors. Kaplan & Sadock´s: Comprehensive textbook of Psychiatry. 7 ed. Philadelphia (PA): Lippincott Williams & Wilkins. 2000