EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM 03
Autor: Carlos Costa | Publicado: 2012-07-27T18:12:00-03:00


ESTA EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM E SEUS DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES NÃO ESTÃO COMPLETOS, HÁ ALGUMAS PRESCRIÇÕES QUE NÃO FORAM RELACIONADAS, BEM COMO ALGUNS DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM. CASO ALGUÉM TENHA ALGUMA SUGESTÃO É SÓ POSTAR UM COMENTÁRIO.



07/04/2011, 8:00hs - Paciente no 18º DIH por TU de
próstata, 2ºPO de LE, evolui hemodinamicamente instável em uso de noradrenalina
30ml/h e midazolan 15ml/h + fentanil. Não apresenta pico febril nas últimas
24hs em uso de rocefin 12/12hs s/ leucocitose. 

Paciente sedado, ramsay grau 06, apresenta ausência de
visão em globo ocular E e pupílas FR+ em globo ocular D. Mantém CVC em VJE sem
sinais flogísticos em uso de drogas vasoativas e CVC em VSCD em uso de dieta
parenteral. Mantém IOT em VM controlada; sonda nasoenteral com dieta em bomba
de infusão controlada; tórax simétrico com espansibilidade diminuída em ambos
os pulmões devido drenagem torácica em linha média axilar D e E, oscilante com
líquido aspécto sanguinolento. Auscuta pulmonar apresenta roncos difusos em
ápice e base, bilateralmente. 

MMSS: Apresenta edema distal e mantém AVP em MSD sem
sinais flogísticos e salinizado. 

AC: Bradicárdico, 42 bpm, PA 100/60 mmHg no momento com
RCR.
 

Região abdominal apresenta uma colostomia em hipocôndrio
superior D, sem hiperemia com secreção semi liquida. Apresenta uma cicatriz com
sutura em região medial do abdômen. Em região trocanteriana D apresenta uma UP
grau 2 em curativo. 

AGU: Mantém CVD com urina concentrada em volume normal e
apresenta um leve edema em bolsa escrotal. 

MMII: Edemaciado com uma UP em calcâneo D grau 2 e em
calcâneo E grau 3 em curativo enfaixado. 

RD: Apresenta uma UP em região sacral grau 4 com necrose
em leito e esfacelos em borda, ocluída em curativo com papaína. No ânus
apresenta sutura completa com oclusão do mesmo.




Sabemos que muitas dessas siglas não podem ser
utilizadas, mas para esse exemplo eu utilizarei somente pelo motivo de ainda
encontrarmos em nosso dia-a-dia:



DIH – Dia de Internação Hospitalar

PO – Pós-operatório

LE – Laparoscopia Exploratória

FR+ - Foto Reação positiva

CVC – Cateter Venoso Central

VJE – Veia Jugular Esquerda

VSCD – Veia Subclávia Direita

IOT – Intubação Orotraqueal

VM – Ventilação Mecânica

AVP – Acesso Venoso Periférico

MSD – Membro Superior Direito

AC – Aparelho Cardiovascular

RCR – Ritmo Cardíaco Regular

UP – Ulcera por Pressão

AGU – Aparelho Geniturinário

CVD – Cateter Vesical de Demora

MMII – Membros Inferiores

RD – Região Dorsal



Possíveis diagnósticos de enfermagem (utilizando a
taxonomia II do livro de diagnósticos de enfermagem NANDA) e suas possíveis
intervenções.





Risco de
infecção caracterizado por destruição de tecidos como, por exemplo, as úlceras
por pressão e a cicatriz cirúrgica e procedimentos invasivos como os acessos
centrais e periféricos. (Realizar técnica asséptica em todos os procedimentos
com o paciente, realizar curativo da cicatriz cirúrgica e atentar-se para
sinais flogísticos).
Manusear com cuidado o dreno de tórax para evitar
pneumotórax, realizar curativo 1x ao dia com SF 0,9%, clorexidina alcoólica e
gaze, e anotar aspecto do líquido drenado e a quantidade a cada 2 horas.
Risco de
perfusão tissular cardíaca diminuído caracterizado pelo uso de medicamentos que
causam vasoconstrição como exemplo a noradrenalina. (Atentar-se para sinais de
isquemia miocárdica, avaliar eletrocardiograma, pressão arterial e saturação de
oxigênio).
Risco de desequilíbrio
da temperatura corporal caracterizado por medicamentos anestésicos. (Manter
controle da temperatura corporal a cada 6hs e anotar e comunicar caso
temperatura &lt;35ºC ou &gt;38ºC).
Risco de aspiração caracterizado pela presença de sonda
orotraqueal e alimentação por sonda nasoenteral. (Realizar aspiração do
paciente a cada 4hs e higiene oral 1x ao dia para evitar a colonização de
bactérias).
Integridade da pele prejudicada caracterizado por
destruição de camadas da pele relacionado à imobilização física. (Realizar
mudança de decúbito do paciente a cada 2hs, manter o paciente livre de umidade).
Risco de queda caracterizado pelo rebaixamento do nível de
consciência e pela mobilidade física prejudicada devido a sedação. (Manter
grades elevadas durante todo período de internação)
Volume de líquidos excessivos caracterizado
pelo edema de MMII. (Avaliar, anotar e comunicar grau de edema)
Débito cardíaco diminuído caracterizado pela bradicardia
e pela hipotensão. (Verificar, anotar e comunicar se
frequência cardíaca &gt;= a 120bpm ou &lt;= a 60bpm e a pressão arterial &gt;=
a 140x90mmHg ou &lt;= a 100x70mmHg)
Edema em bolsa escrotal provavelmente devido a cirurgia
laparoscópica, comunicar o médico de plantão.
Realizar curativo em UP de região sacral com SF 0,9% para
limpeza, colagenase em tecido necrótico, e ácidos graxos essenciais em tecido
cicatrizante e ocluir com gaze umedecida com o óleo.





Existem vários outro diagnósticos de enfermagem para essa
situação, e outros que ainda não existem mas que são necessários para uma
prescrição completa e vale a pena estudar para tentar validar e implementar no
livro de diagnósticos de enfermagem NANDA.