ESTUDO DIRIGIDO - TONTURA - I
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-06-28T15:00:00-07:00

CASO CLÍNICO&nbsp;1Leia com atenção o caso.  O Sr. Adauto te procura porque começou com vertigem há cerca de um mês que “aparece e desaparece”, dependendo do movimento que ele faz com a cabeça. Ele não tem conseguido se concentrar nas suas atividades diárias por causa do medo da tontura aparecer.Tudo começou quando Sr. Adauto foi trocar a lâmpada da cozinha. Quase caiu da escada! O mundo começou a rodar e, desde então, sempre que move a cabeça no sentido antero-posterior tem a sensação rotatória, que dura só cerca de um minuto, mas que é muito forte. Ele estava com medo de estar tendo um “derrame”. Mas a vizinha, Dona Joaquina, tranqüilizou-o. Já conhecia aquela “doença”, pois ela sofria do mesmo tormento. Disse que era “labirintite”. Receitou para o Sr. Adauto um “remedinho” que ela vinha tomando há muitos meses: cinarizina. Como o Sr. Adauto não estava com tempo para ir ao médico, pois era fim de ano, época em que fazia mais dinheiro na profissão, começou a tomar a medicação por conta própria. O balconista da farmácia orientou-o para tomar 1 comprimido de 25mg de 8 em 8 horas. Depois de 15 dias de estar tomando a cinarizina, Sr. Adauto continuava com a “labirintite”. Ele estava se sentindo triste e desanimado. Para complicar, a glicose tinha começado a subir e ele não sabia o motivo. Seguia o regime que você tinha indicado e estava tomando os remédios. Só não estava indo no “grupo de diabetes” do Centro de Saúde porque não tem tempo. Contou que fez uma “corrida” para um cliente antigo do Taxi que também tinha tontura. Conversaram durante o trajeto e Sr. Adauto aprendeu que Ginkgo Biloba é um “santo remédio” para labirintite. Vem das plantas, é muito usado na China e não faz mal algum. Resolveu começar a tomar.Você aborda as características da tontura quanto ao tempo de duração, intensidade, fatores agravantes, atenuantes e medicamentos em uso. Veja no quadro os medicamentos que Sr. Adauto vem tomando.   

      Hidroclorotiazida      25   mg/ pela manhã  
      Enalapril      20   mg/12 em 12 horas  
      Sinvastatina      20   mg, junto com a dose noturna do enalapril  
      Ácido   acetil-salicílico      100   mg na hora do almoço  
      Metiformina      850   mg/ 12 em 12 horas  
      Cinarizina      25   mg/ 8 em 8 horas  
      Ginkgo   biloba      80   mg/ 12 em 12 horas  
Leia agora todo o texto “Tratamento Medicamentoso da Vertigem”. Faça uma lista com os efeitos adversos da cinarizina e da ginkgo biloba. Marque aqueles que podem ser observados no relato do Sr. Adauto.  Ginkgo biloba:Antiagregação plaquetáriacrises epilépticasHipersensibilidadeCinarizina:*Sedação*FadigaDesconforto gástrico e epigastralgiaCefaleiaBoca secaTranspiraçãoHipersensibilidadesintomas extrapiramidais*DepressãoAnálise do texto2.1 Porque a associação ginkgo biloba com ácido acetilsalicílico é perigosa para o paciente, sendo formalmente contra-indicada?  A ginkgo biloba promove antiagregação plaquetária, e, em associação com outras drogas que interferem na crase sanguínea, como o ácido acetilsalicílico, aumenta o risco de efeitos hemorrágicos, como &nbsp;hemorragia craniana.
2.2 Além de causar pankinsonismo, porque a cinarizina ou a flunarizina não devem ser prescritas para idosos?   Idosos são mais sensíveis aos efeitos adversos dessas medicações, como a sedação, o que pode ocasionar quedas e favorecer a ocorrência de depressão. 
2.3 Qual é a melhor indicação para se prescrever a cinarizina ou a flunarizina: vertigem aguda ou crônica? Justifique  Esses fármacos são indicados no tratamento de crises agudas de vertigem, devendo ser descontinuados assim que possível. O seu uso a longo prazo associa-se a efeitos colaterais importantes, como o parkinsonismo e depressão.
  Atenção: Embora a ginkgo biloba seja um dos fitoterápicos mais prescritos, a literatura carece de estudos confiáveis que dêem suporte para seu uso na prática clínica. Logo, este medicamento não deve fazer parte do seu arsenal terapêutico.Reflita sobre os interesses da industria farmacêutica na prescrição médica.
A suspeita diagnóstica para a tontura do Sr. Adauto é “vertigem posicional paroxística benigna – (VPPB)”. Procure na Wikipédia sobre esta causa de vertigem (http://pt.wikipedia.org/wiki). 
Agora assista aos vídeos sobre como fazer o teste de Dix-Hallpike e a manobra de Epley. Treine a execução com um colega. Discutir as dificuldades encontradas com o grupo.
  Após fazer o teste de Dix-Hallpike, você confirma que o diagnóstico da vertigem do Sr. Adauto é VPPB. Faz a manobra de reposição para tratar a VPPB e diz para o Sr. Adauto para suspender a cinarizina e a ginkco biloba e retornar em 15 dias para você avaliar se a “labirintite” melhorou. Sr. Adauto retorna após 15 dias e está satisfeito porque a labirintite tinha resolvido. Ele informa, contudo, que não teve coragem de parar de tomar a cinarizina e a ginkco biloba. Disse que tem pânico só de pensar que a labirintite pode voltar e que “tem certeza” de que os remédios ajudam a prevenir labirintite. Argumenta que tem muitos amigos/parentes que tomam esses dois medicamentos. Está irredutível quanto à suspensão. Perguntado sobre outras queixas, informa que continua com dificuldade para controlar a glicose, que está ganhando peso, apesar do regime alimentar e que tem estado triste ultimamente. Pede para você prescrever “Diazepan” porque uma vizinha, Dona Josefina, disse para ele que este remédio “melhora tristeza e faz agente dormir bem”.
2.4 Use no mínimo três argumentos com base nos efeitos adversos e interação medicamentosa da cinarizina e da ginkco biloba que convençam Sr. Adauto sobre a necessidade de suspender tais medicações.   A cinarizina pode causar depressão, e o seu uso pode ser a causa da tristeza que o senhor Adauto vem sentindo.Ganho de peso também é um conhecido efeito adverso dessa medicação.O uso da cinarizina pode causar sonolência, o que pode ter consequências importantes, pois o senhor Adauto é motorista.A cinazirina pode ainda causar parkinsonismo, o que poderia interferir com o trabalho do senhor Adauto, e mesmo obrigá-lo a se afastar do trabalho por vários meses, até se recuperar.A ginkgo biloba, usada em concomitância com a AAS, pode precipitar eventos hemorrágicos, como um AVC.
2.5 Sobre a demanda do Sr. Adauto por Diazepan, faça uma avaliação crítica, com base na farmacologia e na farmacocinética, sobre o uso desse benzodiazepínico como indutor de sono e como anti-depressivo.  Os benzodiazepínicos atuam como agonistas GABAérgicos, causando uma depressão do SNC, com efeito ansiolítico, e não antidepressivo. Em relação a sua cinética, esse fármaco possui meia vida longa, portanto seu efeito sedativo pode ser persistente, o que não seria indicado, dada a profissão de motorista do paciente.
CASO CLÍNICO 2
Este é o caso de Tontina da Silva, 21 anos, universitária, filha única, boa saúde. Leia com atenção.  Você está de plantão na Unidade de Pronto Atendimento (UPA) do Distrito Norte. Chega a paciente amparada pelos pais. Eles já chegam chorando, completamente histéricos. – Minha filha está tendo “ataque dos nervos”, diz o pai! – entortou a boca e não pára em pé de tanta tontura!!Você, tranqüilo, confere os sinais vitais. Está tudo Ok. Já na inspeção, observa que Tontina está com paralisia facial esquerda. Pergunta quando tudo começou. Os pais informam que há cerca de 4 horas. Ela estava bem quando, de repente, começou a ver tudo rodar. Veio enjôo, suor frio. Tontina vomitou e quando foi lavar a boca, sentiu que não conseguia conter o líquido ao bochechar. No exame físico, você observa que Tontina tem um nistagmo que bate para o lado direito. A prova de Romberg mostra queda para o lado esquerdo. Com exceção do facial, todos os outros pares cranianos estão normais. O exame neurológico também está normal.
3-1 Leia o item “neuronite vestibular” no texto “tratamento medicamentoso da vertigem”. Com base nas informações, defina o tratamento.  O tratamento é feito com corticóides (prednisona 60 mg/dia por 5 dias, seguido de 30mg/dia por 2 dias, seguido de 10mg/dia por 2 dis) &nbsp;e fármacos supressores do labirinto, como a cinarizina e flunarizina, durante a crise aguda. Pela precocidade do início do quadro e pela presença de paralisia facial, pode ser indicado o uso de medicação antiviral, valaciclovir (1.000/dia × 5 dias), embora o seu uso seja controverso.
3-2 Assista a vídeo-aula. Para melhorar a vertigem de Tontina, você teria preferência por cinarizina como droga isolada ou faria a opção por cinarizina associada ao dimenidrinato. Justifique sua resposta.   Associaria dimenidrato à cinarizina, pois a associação age de forma sinérgica no controle da crise, uma vez que os fármacos atuam em locais diferentes. O dimenidrato também possui ação antiemética mais importante.

Fim do estudo dirigido.