TRÍADE TERRÍVEL DO COTOVELO
Autor: Dr. Gustavo Palmieri | Publicado: 2012-04-16T00:03:00-03:00

TERRIBLE TRIAD OF THE ELBOW&nbsp; Fonte: Rev Bras Ortop. 2011;46(4):374-79


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O cotovelo é uma das articulações mais estáveis do esqueleto; porém, quando uma ou mais partes de sua arquitetura são lesadas na presença de uma luxação, o risco de instabilidade recorrente ou artrose se torna grande. O termo “tríade terrível” é utilizado para designar a luxação do cotovelo associada à fratura da cabeça do rádio e do processo coronoide, recebendo este nome devido à instabilidade resultante desta lesão, levando, assim, à dificuldade em seu manuseio, até mesmo por cirurgiões experientes.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A tríade terrível comumente ocorre em pacientes jovens. Dentre suas complicações estão a limitação da amplitude de movimentos, instabilidade persistente, o retardo de consolidação, a pseudoartrose e a sinostose radio-ulnar proximal. Os resultados do tratamento conservador são geralmente pobres, evoluindo para artrose, instabilidade recorrente ou grande rigidez do cotovelo devido à imobilização prolongada. Embora o cotovelo seja a segunda articulação mais frequentemente luxada do corpo, este padrão de lesão é bastante incomum, existindo pouca informação publicada sobre seu tratamento na literatura.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A tríade terrível do cotovelo é uma lesão grave que possui grande dificuldade em seu tratamento, evoluindo, muitas vezes, com perda de amplitude de movimento do cotovelo. O mecanismo de trauma mais comum encontrado no nosso meio foi a queda de altura com impacto com o cotovelo e mão estendidos. O tratamento preconizado é o cirúrgico, já que o conservador provou ser ineficaz, evoluindo, na grande maioria das vezes, com instabilidade recorrente.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A cabeça do rádio é um importante estabilizador secundário do cotovelo contra cargas em valgo e translação posterior. Com a ruptura do complexo ligamentar medial, que comumente ocorre nestas lesões, a cabeça do rádio passa a ter um papel ainda mais importante como estabilizador do cotovelo contra o estresse em valgoressecção desta estrutura em pacientes com fratura-luxação pode levar à instabilidade e à artrose. Todos os esforços devem ser realizados na tentativa de se manter a cabeça do rádio, seja com osteossíntese ou com artroplastia.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A técnica cirúrgica geralmente utilizada se inicia por uma via lateral (Kocher) para acesso à cabeça do rádio realizando o tratamento mais indicado para o tipo de fratura: excisão do fragmento caso seja impossível sua fixação desde que sua ausência não prejudique a estabilidade, osteossíntese quando possível e, em fraturas cominutivas sem possibilidade de fixação, a realização da artroplastia. A seguir, avalia-se a estabilidade nos cotovelos onde encontramos fraturas do coronóide do tipo 1 e, se estável, somente sutura o complexo ligamentar lateral com suturas inabsorvíveis com âncoras ou sutura transóssea; se instável, procede à fixação do mesmo. Nos casos de fraturas do coronoide tipos 2 e 3, realiza-se a fixação rotineira de tal estrutura, a partir da mesma incisão lateral quando temos que excisar a cabeça do rádio, ou, senão, a partir de uma via medial. Caso persista instável, é realizada a reconstrução das partes moles mediais, também com suturas inabsorvíveis com âncoras. Os pacientes são imobilizados no pós-operatório por duas semanas com uma tala axilopalmar em flexão de 90 graus do cotovelo e pronossupinação neutra. Após isto, todos os pacientes são encaminhados para realizar Fisioterapia.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A tríade terrível do cotovelo é uma lesão de difícil manejo e, mesmo com tratamento adequado, raramente é possível a obtenção de um cotovelo normal após o tratamento. 
Figura 1 – Radiografia em perfil de cotovelo, demostrando tríade terrível.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;