Quando o uso de dispositivos como o SIBIS (Self-Injurious Behavior Inhibiting System) pode ser eticamente justificável?
Autor: Vinicius Garcia | Publicado: 2012-07-21T19:55:00-07:00




Linscheid
e colaboradores (1990) relataram o teste empírico de um dispositivo denominado
SIBIS – Self-Injurious Behavior Inhibiting
System [Sistema Inibidor de Comportamento Autolesivo], que aplicava uma
estimulação elétrica leve e breve após cada ocorrência de SIB. Foram avaliados os
efeitos do SIBIS no tratamento de cinco casos de SIB, selecionados dentre os
mais severos em termos de magnitude e freqüência de autolesões, e que haviam se
mostrado refratários a qualquer outra modalidade de tratamento. Uma das
participantes estava prestes a perder a visão devido à cronicidade do SIB.
Outro participante exibia cerca de três mil respostas autolesivas por dia. Segundo
os autores, os efeitos foram imediatos, observando-se a quase completa
eliminação do SIB. Tanto dados controlados como anedóticos dos follow ups de quatro dos cinco participantes
sugeriram a continuidade dos benefícios e a ausência de efeitos colaterais
prejudiciais. Deve ser mencionado que foram associados ao uso do SIBIS também o
uso de procedimentos de reforçamento positivo. Segundo os autores, o SIBIS não
deveria ser considerado como um substituto para a avaliação funcional ou ser
empregado independentemente de programas de reforçamento positivo destinados a
aumentar comportamentos apropriados. Os autores também ressaltaram
expressamente que haveria a necessidade de rigorosa supervisão de profissionais
habilitados.



Iwata
(1988) relatou em detalhes os contextos do surgimento do SIBIS, bem como os
motivos que o levaram a se associar ao projeto de desenvolvimento da tecnologia
do dispositivo. O precursor ainda rudimentar do SIBIS havia sido concebido por
Leslie e Moosa Grant, pais de uma garota com um transtorno autístico severo, na
tentativa de obterem tratamento efetivo para o SIB intratável da filha, que se
batia na cabeça e na face a ponto de produzir lacerações que atingiam estruturas
ósseas e chegaram quase a mutilar sua orelha. Seus pais haviam tentado
tratamentos com diversos profissionais, sem sucesso. Após anos de tentativas de
tratamentos que se mostravam inefetivos, o casal Grant passou a conhecer as
bases daquilo que era então denominado modificação do comportamento [behavior modification], e aprendeu que
choques elétricos contingentes constituíam um modo efetivo de eliminar o SIB
refratário a qualquer outra forma de tratamento. Construíram então um
dispositivo equipado com um acelerômetro que ativava a estimulação elétrica
após detectar automaticamente movimentos rápidos direcionados à cabeça. Apesar
de pesado e pouco prático, o dispositivo eliminou rapidamente o SIB, que vinha
ocorrendo de modo crônico havia quinze anos.



Compreensivelmente,
o casal Grant se questionou por que vinha, por tantos anos, submetendo sua
filha a repetidos tratamentos inefetivos, e por que dispositivos como o que
eles mesmos haviam construído não poderiam lhes ter sido anteriormente
disponibilizados. Começaram então a procurar por pessoas que pudessem construir
um dispositivo melhor para sua filha, e também para outros, afetados por
problemas semelhantes. Fizeram contato então com o Johns Hopkins Applied Physics Laboratory (APL), onde encontraram engenheiros
que se dispuseram a construir um protótipo. Tais engenheiros perceberam que
necessitariam do auxílio de médicos e de analistas do comportamento, e
convidaram então Tom Linscheid, que, por sua vez, convidou Gary Pace, Michael
Cataldo e Brian Iwata para participar do projeto.



Durante
quatro anos, a equipe de engenheiros, médicos e analistas do comportamento
trabalhou no desenvolvimento do dispositivo, que foi incrementado com contadores
de respostas e estimulações fornecidas, um sinal sonoro que precedia a
estimulação elétrica, a possibilidade de acionamento via controle remoto, e, o
mais importante, a possibilidade de aplicação de esquemas de reforçamento
positivo por meio de sinais sonoros após períodos especificados sem ocorrências
de SIB. O uso de estimulação elétrica em procedimentos de punição é um tema
bastante polêmico e há pouquíssima produção recente de analistas do
comportamento a respeito. Referências mais atualizadas têm envolvido sempre o
tratamento do SIB severo e refratário a modalidades não-aversivas de
intervenção, e têm sido publicadas em periódicos não muito expressivos para o
campo da análise do comportamento aplicada (ISRAEL e colaboradores, 2010; van OORSOUW e colaboradores, 2008; SALVY e colaboradores, 2004;
LINSCHEID e REICHENBACH, 2002).



Ainda
que dispositivos como o SIBIS se mostrem bastante efetivos no tratamento de
casos severos de SIB mantidos por reforçamento automático e refratários a todas
as outras modalidades de tratamento disponíveis, é importante que sua
utilização seja normatizada com base em preceitos éticos e científicos. Seria
impensável conceber a utilização de dispositivos como o SIBIS no tratamento do
SIB severo exibido, por exemplo, por uma pessoa acometida por algum problema
médico doloroso que estivesse relacionado a uma frequência aumentada do SIB,
como nos casos de otite média ou de outras condições médicas que envolvem dor.



Breau
e colaboradores (2003) apontaram relações entre a dor e o SIB em crianças
não-verbais com deficiência severa, e sugeriram que crianças acometidas por
problemas médicos associados a dor crônica podem exibir topografias de SIB
diferentes daquelas exibidas por crianças sem dor. Em casos de SIB mantido por
reforçamento negativo automático, o uso de dispositivos como o SIBIS poderia
suprimir as únicas maneiras encontradas pela pessoa para produzir algum alívio
da dor ou do desconforto. Por mais que tais maneiras encontradas fossem autolesivas,
seria eticamente muito questionável suprimir os únicos comportamentos capazes
de trazer algum alívio, sem oferecer qualquer outra possibilidade nesse sentido,
e, o mais importante, sem oferecer tratamentos de fato resolutivos para os problemas
orgânicos relacionados à etiologia do desconforto ou da dor. Tal argumentação
pode sugerir que o uso de dispositivos como o SIBIS em casos de SIB mantido por
reforçamento negativo automático deveria ser contraindicado.




Em
casos de SIB mantido por reforçamento positivo automático, as topografias
observadas podem ser diferentes daquelas observadas nos casos de SIB mantido
por reforçamento negativo automático, o que ocorre também em se tratando da
observação de comportamentos precursores de SIB nos dois casos. Comportamentos
precursores são comportamentos cujas ocorrências podem ser frequentemente
observadas imediatamente antes da ocorrência de um comportamento que seja alvo
de observação (SMITH e CHURCHILL, 2002).
Foi apontado recentemente, em uma revisão
de Fahmie e Iwata (2011) sobre comportamentos precursores de SIB, que apenas em
um sujeito, dentre 34 da amostra total, identificou-se um precursor de SIB
mantido por reforçamento automático. O estudo identificou, no entanto, diversas
funções e topografias de precursores de SIB socialmente mantido. Tais
resultados sugerem a necessidade de estudos mais detalhados que sejam focados
na descrição topográfica e funcional de precursores do SIB mantido por
reforçamento automático. De acordo com relatos anedóticos fornecidos por
familiares, professores e profissionais de reabilitação, enquanto no SIB
mantido por reforçamento negativo automático, os comportamentos precursores geralmente
são expressões faciais de dor ou de desconforto, nos casos de SIB mantido por
reforçamento positivo automático, comportamentos precursores podem incluir
expressões faciais tranquilas ou mesmo sorrisos, os quais inclusive podem
continuar ocorrendo durante o período em que a pessoa permanece engajada em SIB.
Por mais que tais casos sejam geralmente incluídos em uma mesma categoria,
denominada 'SIB mantido por reforçamento automático', é plausível supor que se
trate de casos bem diferentes, e que deveriam ser tratados de modos também
diferentes.




Em alguns
casos de SIB mantido por reforçamento positivo automático, considera-se a
hipótese de que alterações neurobiológicas possam ser responsáveis por
sensibilidades anômalas a autoestimulações lesivas. A hipótese do papel de
opióides endógenos - ou&nbsp;Beta-endorfinas - envolveria tais
alterações (Cataldo
e Harris, 1982; Ryan e colaboradores, 1989; Benjamin e colaboradores, 1995). Nesses casos, a pessoa, ao se estimular de modo autolesivo,
produziria uma resposta sensorial que contribuiria para aumentar as chances de
ela voltar a se estimular do mesmo modo. É plausível supor que o que essa pessoa
sente em resposta à autoestimulação lesiva é algo bem diferente daquilo que ela
deveria sentir caso seu organismo fosse um organismo neurobiologicamente típico,
com uma sensibilidade típica. Se dispositivos como o SIBIS podem acrescentar,
imediatamente contingente à autoestimulação lesiva, uma estimulação aversiva
que produz uma resposta sensorial funcionalmente equivalente à resposta que de
fato deveria ocorrer em um organismo típico, é plausível supor que a
intervenção se justifique eticamente, por representar uma possibilidade de
adaptação ambiental que permitiria a amenização ou "correção" de um
grave problema sensorial.




Referências:


- Linscheid,
T. R., Iwata, B. A., Ricketts, R. W., Williams, D. E., &amp; Griffin, J. C.
(1990). Clinical evaluation of the self-injurious behavior inhibiting system
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- Iwata, B. A. (1988). The development and adoption of controversial default technologies. Behavior Analyst, 11, 149–157.




- Israel, M.L., Blenkush, N.A., von Heyn,
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- van Oorsouw, W.M.W.J., Israel, M. L.,
von Heyn, R. E., Duker, P. C. (2008). Side effects of contingent shock
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- Linscheid, T.R. &amp; Reichenbach, H.
(2002). Multiple factors in the long-term effectiveness of contingent electric
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