TAREFA - TABAGISMO
Autor: Laísse Leite Ribeiro | Publicado: 2011-06-29T12:35:00-07:00

1 CASO CLÍNICO - PACIENTE COM POUCOS RECURSOS ($)
Leia com atenção o caso do paciente abaixo. Você conhece alguém como ele?
  O Sr. Carlton Souza Cruz, 37 anos, compareceu ao seu consultório para um exame periódico de saúde. Ele encontra-se assintomático e tem hábitos de vida saudáveis no que se refere à alimentação, prática de atividade física e prevenção de doenças.Seu único problema é o tabagismo. Ele fuma 30 a 40 cigarros por dia desde os 22 anos. Acende o primeiro cigarro ao se levantar da cama pela manhã – este é o cigarro que mais gosta - e tem deixado de frequentar locais públicos onde é proibido fumar. Ele fuma a maioria dos cigarros ainda de manhã, e mesmo quando está gripado não interrompe seu hábito.Você perguntou se ele deseja parar de fumar e ele disse que acha que deveria, mas crê que não conseguirá, pois já tentou uma vez com “chicletes de nicotina antes do desjejum, almoço e jantar” e não teve resultados.
<!--[if !supportLists]-->1)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Você acha que este é um bom momento para orientar o paciente e propor o tratamento farmacológico? Justifique.Creio que todo fumante, ao procurar um atendimento de saúde, deve ser encorajado a parar de fumar. A consulta médica, em qualquer nível de atenção, é uma boa oportunidade para tal conduta. O tabagismo é, sabidamente, um fator capaz de diminuir em até 25% a expectativa de vida de umpaciente. Dessa forma, os profissionais da saúde devem adotar uma postura ativa no combate ao tabagismo. Todo paciente deve ser investigado quanto ao hábito do tabagismo. Dentre os fumantes, deve-se motivar aqueles que não desejam deixar o hábito, e orientar aqueles que desejam parar de fumar. O senhor Carlton pode ser enquadrado no estágio contemplativo de mudança comportamental, ou seja, há consciência de que o tabagismo é um problema, no entanto há certa ambivalência quanto à perspectiva de mudança. Pacientes nesse estágio devem ser encorajados a estipular uma data dentro de 30 dias para parar de fumar. Cabe ao médico, de forma empática, oferecer apoio, dirimir as dúvidas e encorajar o paciente a atingir o estágio de ação, e efetivamente deixar o hábito de fumar. 
  Você orientou o paciente quanto aos benefícios de deixar de fumar, ensinou estratégias para enfrentar a abstinência e convidou-o para participar de um grupo de suporte psicológico. Ele marcou uma data para interromper o hábito e retornou em duas semanas para receber sua prescrição. Ele não tem muitos recursos financeiros, percebeu que usou a goma de mascar com nicotina de forma inadequada na 1ª vez e quer tentar de novo.
<!--[if !supportLists]-->2)&nbsp;&nbsp; &nbsp;Ele tem alguma contra-indicação à terapia de reposição da nicotina?A terapia de reposição de nicotina (TRN) objetiva fornecer doses menore e seguras de nicotina, reduzindo a fissura e outros sintomas de abstinência. Estudos indicam que a TRN é efetiva, podendo dobrar as taxas de sucesso na cessação do tabagismo, se comparada ao placebo. A facilidade em se modificar as dosagens permite ao médico individualizar as prescrições de acordo com a necessidade dos acientes, o que torna a TRN uma opção terapêutica eficaz e segura. As contra-indicações ao seu uso seriam coronariopatias ou arritmias graves, gravidez e idade menor do que 18 anos. Recomenda-se cautela no uso da TRN em diabéticos, hipertireóideos, e pacientes com feocromocitoma. O senhor Carlton não apresenta, portanto, contra-indicações ao seu uso.
<!--[if !supportLists]-->3)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Faça uma prescrição de goma de mascar com nicotina utilizando o nome comercial, a dose, e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição a duração provável do tratamento e a data do primeiro retorno.Nicorette (goma de nicotina) _____________4mg ____________uso contínuoMascar uma goma no intervalo de&nbsp;1 a&nbsp;2 horas, ou se houver fissura.&nbsp;Mascar até surgir sabor característico, em seguida repousar entre a gengiva e a bochecha. Repetir as manobras durante 30 min.Não ultrapassar o limite de 24 gomas em um dia.&nbsp;Não ingerir bebidas ou alimentos 15 min antes ou durante o uso.&nbsp;&nbsp;Usar por 12 semanas.Retorno em um mês.
<!--[if !supportLists]-->4)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Que efeitos adversos podem ocorrer?Os efeitos adversos com o uso da goma de nicotina são o surgimento de aftas, salivação, soluços, dispepsia, irritação faríngea, dor na articulação temporomandibular, dentes amolecidos, cefaléia e náusea. 
  No dia seguinte o Sr. Carlton retornou. Ele disse que está muito ansioso com a idéia de parar de fumar. Está com receio da goma de nicotina não ser suficiente e disse que um amigo conseguiu parar de fumar tomando “uns comprimidos” que conseguia no centro de saúde. Ele quer saber se pode usar os comprimidos e a goma de mascar ao mesmo tempo.
<!--[if !supportLists]-->5)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Associar nortriptilina ao tratamento trará algum benefício adicional? Confira o preço do medicamento no site “consultaremedios.com”.Nortriptilina e clonidina são fármacos de 2ª linha no tratamento do tabagismo. Sua eficácia é similar à obtida com o uso de bupropiona ou reposição de nicotina. Estudos recente demonstram evidências de que a nortriptilina em terapia combinada com a TRN, possibilita um benefício adicional em longo prazo.O preço de 30 comprimidos de Cloridrato de Nortriptilina é:&nbsp;25mg_______ R$16,7750mg________R$ 24,4975mg________R$ 33,08
<!--[if !supportLists]-->6)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Faça uma prescrição de nortriptilina, incluindo o aumento gradativo das doses e a data em que ele deverá tentar parar de fumar.<!--[if !supportLists]-->(1)&nbsp; <!--[endif]-->Cloridrato de nortriptilina ______25mg_____ 20 comprimidosTomar 1 (um) comprimido no jantar, por 6 dias.Após 7 dias, tomar 2 (dois) comprimidos no jantar por 7 dias (do 8º dia ao 14º dia).Após esse período, usar o 2º esquema:<!--[if !supportLists]-->(2)&nbsp; <!--[endif]-->Cloridrato de nortriptilina ______75mg_____ 60 comprimidos Tomar 1 (um) comprimido no jantar.Parar de fumar no 28º dia após o início do tratamento.
2 CASO CLÍNICO - PACIENTE COM RECURSOS ($)
Um ano depois...
  A Sra. Derby Hilton Slims, 42 anos, compareceu à consulta por indicação do amigo Carlton, que parou de fumar com a sua ajuda no ano passado. A história dela é semelhante à dele, incluindo o escore máximo no Teste de Fagerström. As únicas diferenças são que ela já sabe tudo sobre abstinência, incluindo várias dicas para enfrentá-la, e tem condições de comprar medicamentos mais caros se for preciso.Ela quer parar de fumar amanhã, aniversário de 10 anos da morte do seu pai, que faleceu com carcinoma broncogênico associado ao tabagismo. O problema é que ela vai viajar para outro estado e só retorna em quatro meses.
<!--[if !supportLists]-->7)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Faça uma prescrição de adesivo de nicotina, utilizando o nome comercial, a dose (comece pela máxima), e ensinando detalhadamente como utilizar. Escreva na prescrição como poderá ser feita a redução da dose e qual deverá ser a duração provável do tratamento.<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Niquittin (adesivo transdérmico)_______21mg______28 envelopesUsar 1 (um) adesivo por dia, durante 4 semanas. Após esse período, seguir o esquema abaixo:
<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Niquittin (adesivo transdérmico)_______14mg______28 envelopesUsar 1 (um) adesivo por dia, durante 4 semanas.Após esse período, seguir o esquema abaixo:
<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Niquittin (adesivo transdérmico)_______7mg______uso contínuoUsar 1 (um) adesivo por dia.
Orientações para o uso do adesivo: Colar ao despertar, em área coberta sem pelos (entre o pescoço e a cintura), no dia escolhido para deixar de fumar, trocando a cada 24 h (ou retirando após 16 h de uso, à noite, ao deitar) e fazer rodízio entre os locais de aplicação.
<!--[if !supportLists]-->8)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->Que efeitos adversos podem ocorrer?Podem ocorrer reações cutâneas locais (prurido, eritema), infiltração da derme, bolhas, insônia, hipersalivação, náuseas e vômitos.
  Como você já esperava, ela retornou em três meses com más notícias. Tudo ia bem com a dose de 21 mg nas primeiras três semanas. Ela utilizou o adesivo de 14 mg por mais três semanas, e passou para o de 7 mg. Mas em vez de manter o medicamento até retornar a consulta, conforme a sua orientação, ela achou que já estava “livre do vício” e parou de usar depois de duas semanas.No dia de voltar para casa, no aeroporto, após ser informada sobre o cancelamento do vôo, não resistiu e voltou a fumar.Ela ficou bastante deprimida com o insucesso; tem dormido mal, está ansiosa o dia inteiro e ganhou peso. 
<!--[if !supportLists]-->9)&nbsp;&nbsp;&nbsp; <!--[endif]-->A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de bupropiona? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora? Confira o custo mensal (60 comprimidos de 150 mg/mês) em “consultaremedios.com”.A sra. Derby não apresenta contra-indicações ao uso da bupropiona. Seriam contra-indicações absolutas: epilepsia, convulsão febril na infância, tumor do SNC, anormalidades no EEG, traumatismo craniano, uso de inibidor da MAO nos últimos 15 dias. Contra-indicações relativas icluem HAS não controlada ou o uso concomitante de carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoína, antipsicóticos, teofilina, corticosteróides sistêmicos, pseudo-efedrina, hipoglicemiante oral ou insulina.Transtornos ansiosos ou depressivos tornam a indicação do uso de bupropiona mais precisa. Esse fármaco pode também ser indicado para retardar o ganho de peso. Dessa maneira, seu uso estaria bem indicado no caso da senhora Derby. O custo mensal do tratamento (60 comprimidos de 150 mg/mês) situa-se em torno de 138 reais.
<!--[if !supportLists]-->10) <!--[endif]-->Ela poderia ser associada ao adesivo de nicotina?Sim. Essa associação de fármacos de primira linha é aprovada pelo FDA, e estudos têm demonstrado sua efetividade na cessação do tabagismo.
<!--[if !supportLists]-->11) <!--[endif]-->Faça a prescrição de bupropiona citando a dose. Lembre que nos primeiros três dias a dose é menor, e que a última dose do dia não deve ser tarde, para não provocar insônia. Durante quanto tempo ela deverá utilizar a droga?Cloridrato de bupropiona__________150mg________uso contíno Tomar 1 (um) comprimido pela manhã, durante 3 dias. Apartir do 4º dia, tomar 1 (um) comprimido ao levantar e 1 (um) comprimido às 16 horas.Duração do tratamento: 12 semanas.&nbsp;&nbsp;  Nas semanas seguintes a paciente retornou quatro vezes ao consultório sem fumar, utilizando a bupropiona regularmente, mas queixando-se de “tontura”. A princípio vocês acreditaram que era um sintoma de abstinência. Mas depois de 40 dias sem melhora ela decidiu que não vai continuar o tratamento. Ela ainda tem muita vontade de fumar, e com certeza voltará ao hábito se não tomar nenhum medicamento.
<!--[if !supportLists]-->12) <!--[endif]-->A Sra. Derby tem alguma contra-indicação à utilização de vareniciclina? Ou pelo contrário, seria uma droga bem indicada agora?A sra. Derby não possui contra-indicações ao seu uso, que seriam hipersensibilidade à vareniclina e insuficiência renal grave. Seu uso regular tem sido associado a taxas de abstinência significativamente maiores do que o placebo, a bupropiona e a TRN. &nbsp;A tontura pode ser um efeito colateral da bupropiona, entretanto, é também um efeito colateral frequente com o uso de vareniciclina.
<!--[if !supportLists]-->13) <!--[endif]-->Confira o custo do “kit tratamento completo”, para três meses, em “consultaremedios.com”.O “kit tratamento completo” com vareniciclina (11 comprimidos de 0,5mg + 154 comprimidos de 1 mg) custa R$ 1085,24.
<!--[if !supportLists]-->14) <!--[endif]-->Faça a prescrição de vareniciclina, descrevendo em detalhes o aumento de dose da 1ª semana.Vareniclina (kit tratamento completo) ___0,5mg e 1mg (11cp + 54cp) ___ 1 caixaDo 1º ao 3º dia, tomar 1 (um) comprimido de 0,5mg por dia.Do 4º ao 7º dia, tomar 1 (um) comprimido de&nbsp;&nbsp;0,5mg de 12/12 horas.Do 8º dia até o final do tratamento, tomar 1 (um) comprimido de 1mg de 12/12 horas.
<!--[if !supportLists]-->15) <!--[endif]-->Se ela precisar de um “kit reforço”, por mais três meses, qual será o preço?O preço do kit reforço é o mesmo do tratamento completo: R$1085,24.
Fim do caso clínico.