Aneurisma de aorta
Autor: Medissante | Publicado: 2014-10-12T17:39:00-03:00


A aorta é a maior artéria do
corpo. É uma artéria elástica composta por 3 camadas: íntima, média e
adventícia. &nbsp;As metaloprottínases fazem
parte de sua estrutura abdominal, estando localizadas na camada media dessa. Ela
se inicia no ventrículo esquerdo, sendo as artérias coronárias seus primeiros
ramos.&nbsp; Divide-se e, aorta ascendente,
arco aórtico e aorta descendente. Em seu trajeto apresenta orientação oblíqua,
em direção cranial e para a esquerda da linha mediana em uma extensão de 5 cm
aproximadamente (ascendente). Em seguida apresenta flexão em forma de cajado
(arco aórtico), mudando a posição posteriormente e para a esquerda, assumindo
então trajeto vertical (aorta descendente). É dividida em 2 porçoes:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->AORTA TORÁCICA: composto pela raiz da aorta,
parte ascendente, arco e parte descendente

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->AORTA ABDOMINAL





Classificação da doenças da aorta



As doenças da
aorta são classificadas em:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aneurismas verdadeiros (todas as 3 camadas
dilatadas) : que pode ser abdominais e torácicos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Dissecções aórticas;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aortoarterites;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Trauma

OBS: artéria
de adamkewicz : ramo da aorta torácica que irriga toda medula e que se for
lesado pode levar o a paciente a paraplegia.



Exames para aorta



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os exames
utilizados para a avaliação da aorta são: 

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Raio X: permite visualizar calcificações,
acompanhar stents, e relações ósseas;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->US: método de scream mas não de diagnóstico
final;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ecocardiograma – transtorácica e transesofágica
: permite avalição da aorta torácica;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tomografia computadorizada : permite avaliar a
parede da aorta e patologias da aorta (é o exame de eleição para avaliação
aórtica);

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aortografia: é um exame invasivo que permite
avaliar o lúmen da aorta. É utilizado quando há duvida na angio TC ou para
planejar a cirurgia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ressonância nuclear magnética: permite avaliar a
anatomia da aorta.



Aneurismas de aorta



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Define-se
aneurisma como sendo uma dilatação localizada ou difusa que aumenta 1,5 vezes o
diâmetro esperado para aquele segmento. Pode ser classificado de acordo com sua
a etiologia (degenerativo, inflamatório, mecânico, congênito, dissecante);
forma (sacular –tem maior chance de romper- e fusiforme –acompanha o eixo da
artéria); localização (central, periférico); ou estrutura (verdadeiro ou
falso).

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Um
pseudoaneurismo não contem as 3 camadas da artéria, geralmente corresponde a
coleção de sangue coagulado e tecido conectivo. É um hematoma pulsátil, de colo
curto, não contido por todas as camadas da parede arterial, que se encontra
confinado por uma capsula fibrosa. São lesões graves devido a maior chance de
sofrerem ruptura.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A
dilatação tem inicio a partir de uma fraqueza ou defeito da parede da artéria,
que tende a se dilatar progressivamente. Entre os fatores associados então a
idade avançada, hipertensão arterial, aterosclerose, tabagismo, dissecção
aórtica, síndrome de Marfan e síndrome de Ehlers-Danlos. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;A lesão que determina a formação do aneurismo
se inicia na média, que é a responsável pela resistência da parede arterial.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Encontra-se
uma concomitância na localização abdominal e torácica de 28%. 

OBS: as principais causas de
ruptura de aneurismas é aumento da força cinsonal causada por hipertensão
crônica, hipertensão de vaso-vasorium e doença de parede.

OBS: o aneurismo influencia tanto
a formação quanto a rotura do aneurisma. Doente renal tem maior chance de
rotura de aneurisma. 

Condições que aumentam o stress
da parede podem levar a rotura do aneurisma como: hipertensão, feocromocitoma,
uso de cocaína, etc.

Outras síndromes associadas a
formação de aneurismo: síndrome de Loeys Dietz, de Turner, válvula aórtica
bicúspide, etc.

O tratamento dos aneurismas é:
retirado de stress, controle da dor e da pressão na aorta que pode ser feito
com β-bloqueadores ou nitrofurantoato.

Calssificação da aorta











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<![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->



Aneurismo da aorta abdominal (AAA)



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; São os
aneurismas mais frequentemente encontrados na pratica clinica. Afetam mais
homens que mulheres e são mais frequentes que os torácicos. Se iniciam
geralmente a partir de 50 anos. Acredita-se que as metaloproteases são partes
integrantes da formação dos AAAs, pois favorecem a degradação de fibras
elásticas e colágenos o que gera dilatação da parede do vaso.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sua
principal etiologia é a doença aterosclerótica e predisposição genética (síndrome
de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos). Portanto, é comum a concomitância com
doença arterial coronariana nesses pacientes (cerca de 30%). 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
aneurismas da aorta abdominal apresentam uma reação inflamatória a custa de
macrófagos teciduais, o que acaba levando a ativação de poteinases (colagenase
e elastase).



Exame físico: 



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; É
inexpressivo, pois a maioria dos AAA quando diagnosticados são assintomáticos.
Mas é possível reconhecer nesses pacientes estigmas da aterosclerose como os
xantomas, DAP, DM e tabagismo.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Deve
ser feita a palpação cuidadosa do abdome. Normalmente a aorta abdominal não é
palpável, por isso a presença de uma massa pulsátil no abdome sugere
aneurisma.a palpação deve ser feita com o paciente deitado, bem relaxado e com
os joelhos fletidos. Na palpação quando o limete superior do AAA é bem
definido, isso aponta para o não envolvimento dos ramos viscerais. Quando esse
não é palpável é provável que os ramos viscerais estejam envolvidos, isso é
chamado de sinal de DEBAKEY. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Alguns
sintomas podem estar presentes pela compressão de órgãos pelo aneurismo, mas
dor não é comum de ser encontrada. Embolização para membros inferiores podem
ocorrer mas são raras (mas comum em aneurismas pequenos).



Diagnóstico por imagem



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
exames utilizados são:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Ultrassonografia: deve ser o primeiro exame a
ser realizado. É um exame barato facilmente acessível que tem alta
sensibilidade, porém baixa especificidade. É prejudicado pela presença de gás.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->TC/angiorressônancia: são exame s de melhor
qualidade, sendo a angiotomagrafia padrão ouro na avaliação dos aneurismos, o
inconveniente dessa técnica é o grande volume de contraste que dever ser
injetado.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aortografia: é um método invasivo que necessita
da introdução de um cateter e introdução de contraste. Não permite julgar o
tamanho do AAA, pois os coágulos intrasaculares restringem a imagem á parte
onde o sangue circula, dessa forma subestimando o tamanho desse. É muito
utilizada para avaliação pré-operatória quando outros métodos não foram
suficientes.







Historia natural dos Aneurismas de aorta abdominal

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;

Os aneurismas possuem uma tendência a
rotura apresentando alta mortalidade. Outras complicações menos frequentes são
a trombose aguda do aneurisma, embolização periférica, corrosão vertebral e
comprometimento dos ureteres.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Vários fatores podem facilitar a ruptura
de um AAA, porém o mais comum é o diâmetro máximo do aneurisma. O objetivo
então do tratamento dos aneurismas é prevenir a sua rotura. O tratamento deve
ser feito antes que ele atinja um diâmetro critico. Dessa forma, tem-se que:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->AAA&lt;4cm tem de 0-2% de chance de rotura em 2
anos;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->AAA&gt;5cm tem 22% de chance de rotura em 2
anos;

Então tem-se
que esse valor critico seja de 5,5cm. Sendo que abaixo de 5 cm há baixo risco
de rotura e acima de 6 risco considerável.

O ritmo de
expansão como indicativo de ruptura ainda é duvidoso. Outro parâmetro utilizado
é a historia familiar de AAA e a presença de trombo intrasacular (torna a
parede do aneurisma mais fina).

Em relação aos
fatores de riscos não modificáveis tem-se:

FATORES QUE LEVAM AO
DESENVOLVIMENTO DE AAA: tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão, sexo
masculino.

&nbsp;FATORES QUE LEVAM A EXPANSÃO DO ANEURISMO: idade
avançada, doença cardíaca, AVC prévio, tabagismo, transplante cardíaco e renal.

FATORES QUE LEVAM A RUPTURA DE
ANEURISMA: sexo feminino, redução do FEV1, grandes aneurismas, PA média
sistêmica elevada, tabagismo, transplante cardíaco e renal e estresse da parede
(hipertensão).



Tratamento cirúrgico



Tem baixa
mortalidade quando eletiva, sendo de 2% para pacientes com risco habitual, 19%
na urgência e 50% no caso de aneurisma roto (deve ser tratado rapidamente).
Fica ssim evidente que a mortalidade esta relacionada com as condições gerais
que a cirurgia é realizada.

A expectativa
de vida pode ser reduzida por patologia associada e pela idade avançada. A
sobrevida também é maior a longo prazo nos pacientes operados eletivamente.

INDICAÇÕES:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Paciente com aneurisma maior que 5 cm,
complicado (ou seja com rotura ou dissecção) e crescimento rápido (cresce mais
que 0,5 cm em 6 meses ou cresce mais que 1cm ao ano) é preferido a realização
do tratamento endovascular;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Segundo o guidline, cirurgia aberta ou
endovascular para reparação de AAAs infrarenal e/ou aneurisma ilíaco
concomitante é indicada em pacientes com boas qualidade cirúrgica. Recomendação
IA.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Vigilância periódica por imagem devem ser
realizadas para monitorar o vazamento, confirmando a posição do enxerto,
documentando redução ou estabilidade do saco do aneurisma, e determinando a
necessidade de futuras intervenções em pacientes submetidos a cirurgia
endovascular. Indicação IA

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Cirurgia aberta para aneurisma pode ser
realizada em pacientes com bom risco cirúrgico, mas que não podem ter
acompanhamento por imagem periódicos após cirurgia endovascular. Recomendação
II C.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Cirurgia endovascular infrarenal para pacientes
com alto risco cirúrgico ou anestésico, determinado pela coexistência de
acometimento cardíaco severo, pulmonar e/ou renal é de eficácia incerta.
Recomendação IIB

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Em caso de aneurismas sintomáticos menores que
5,5 cm, o tratamento deve ser realizado.

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Em aneurismas assintomáticos o tratamento deve
ser feito a partir de 5,5 cm.

OBS: mulheres
tem maior tendência a rotura de aneurismas que os homens

PRÉ/TRANS/PÓS-OPERATÓRIO:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Parar anticoagulantes orais 7 dias antes da
cirurgia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Para tienoperidinicas 5 á 7 dias antes da
cirurgia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Antibióticos devem ser administrado 1h antes da
cirurgia;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Hidratação com soro fisiológico e oxigenação
adequada;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Heparina 1000 unidades;

CIRURGIA ABERTA

Pode ser feita
pelo acesso transperitoneal e extraperitoneal. Aberta a cavidade, coloca-se um
afastador autostático e faz-se um inventário da cavidade. Isola-se então o colo
do aneurisma, faz-se o clampeamento supracelíaco e das ilíacas. O aneurisma é
então incisado longitudinalmente, seu conteúdo esvaziado e ligamento das
possíveis arteiras lombares sangrantes. É então colocado uma prótese de dacron
na luz do aneurisma e é feito sutura da anastomose.

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<![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->






TRATAMENTO ENDOVASCULAR

A cirurgia
endovascular é realizada através da colocação de um stent recoberto justa
renal. &nbsp;O enxerto endovascular é
introduzido no aneurismo através das artérias femorais e fixado ao colo não
aneurismático da aorta e das artérias ilíacas com stents autoexpansíveis.&nbsp; O stent pode ser apenas aórtico, aórtico
monoíliaco (colocado na aorta e em uma artéria ilíaca) ou aórtico biíliaco
(stent nas duas ilíacas).

O objetivo do
stent é desviar o fluxo para ele, diminuindo a pressão intravascular no aneurisma,
o que provoca sua regressão.





.<!--[if gte vml 1]><v:shape
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  o:title=""/>
<![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->

Contra
indicações para o tratamento endovascular: vaso visceral acometido, muita
calcificação, colo proximal &lt;15 mm e artéria angulada.



Acompanhamento pós-tratamento:



-AAA entre 3-3,5 cm : realizar
angio TC em até 5 anos;

-AAA de 3,5-4 cm: repetir angio
TC a cada 3 anos;

-AAA de 4,0-4,5: repetir angio TC
anualmente;

- AAA &gt; 4,5 : repetir angio TC
em 6 meses;

-AAA &lt; 3cm: não precisa
repetir angioTC.



Aneurisma de aorta torácica



Os aneurismas
torácicos tem sua gênese na aterosclerose. São menos frequentes que o
abdominal.&nbsp; São classificados conforme a
porção da aorta acometida em: ascendente, descendente e do arco aórtico.

Os aneurismas
da aorta descendente derivam de degeneração médio-cística (necrose cística da
média), que predispõe a dissecção. Já os aneurismas do arco e da artéria
descendente são causados por aterosclerose, degeneração médio-cistica e mais
raramente por sífilis.

Os aneurismas
do arco aórtico são importantes devido a emergência dos vasos tronco braquicefalico,
a.carotida e subclávia) de grande calibre e a dificuldade de correção cirúrgica.

A maior parte
dos casos o aneurisma é assintomático e descoberto ao acaso (cerca de 40%).
Quando presentes os sintomas incluem dor torácica mal definida (em casos de expansão
aguda), dispneia (por compressão da arvore traqueobrônquica), tosse, rouquidão
(por compressão do nervo laríngeo recorrente) e disfagia por compressão
esofágica. Os sintomas podem ser causados por rotura do aneurisma ou dissecção.
Em caso de rotura o que se observa é dor violenta, hipotensão, derrame pleural
associado (geralmente para o espaço pleural esquerdo) ou derrame pericárdico
associado.

classificação de aneurisma de aorta torácica





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  o:title=""/>
<![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->

Classificação dos aneurismas de aorta torácica-abdominais

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Um
sistema especifico para classificar os aneurismas torocoabdominias é de
fundamental importância para o planejamento operatório e morbimortlidade
cirúrgica. O sistema mais utilizado é o ATA, baseado em critérios
anatocirurgicos (segmento aórtico acometido):

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->ATA 1: doença envolve maior parte da aorta
descendente e a parte superior da aorta abdominal, até as artérias renais;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->ATA 2: acomete a maior parte da aorta
descendente e a abdominal em toda a sua extensão;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->ATA 3: compromete aorta descendente distal (nível
da 6ª vertebra torácica) e a maior parte da aorta abdominal.



Tratamento



As indicações
para tratamento em pacientes assintomáticos são as seguintes:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aneurismo ascendente= 5,5 cm;

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Aneurisma descendente= 6,5 com

No caso de
pacientes assintomáticos ou sintomáticos portadores da Síndrome de Marfan é
indicado cirurgia quando o aneurisma atingir diâmetro 1 cm abaixo do
estabelecido para pacientes sem a síndrome. O tratamento pode ser feito por
técnica aberta ou endovascular.

CIRURGIA ABERTA:

Consiste na
substituição do segmento acometido por uma prótese. Pode ser realizado em
qualquer segmento aórtico com a reposição do segmento por um tubo de Dacron em
cirurgia com circulação extracorpórea. Pode envolver troca valvar (BENTALL), na
qual se coloca um tubo valvado e reinplanta posteriormente as coronárias.

As principais
complicações são: isquemia miocárdica, colite isquêmica, hemorragia, isquemia
medular e dos membros inferiores (lesão da artéria de adamkewicz) e fistulas
aorto-entericas.

TRATAMENTO ENDOVASCULAR:

Possibilita o
tratamento da aorta descendente nos segmentos entre a emergência da artéria
subclávia esquerda e tronco celíaco e infra-renal. As indicações são as mesmas
da abdominal. Seus principais problemas são migração do enxerto para outra
parte da aorta e vedação incompleta das bordas do enxerto. O que limita o
tratamento endovascular é o comprometimento do tronco supraortico.

É
potencialmente menos agressivo, tem menor morbimortalidade e menor incidência
de paraplesia do que o cirúrgico. Diz-se que potencialmente de menor custo
apesar do procedimento ser mais caro que o cirúrgico porque reduz o tempo de
internação na UTI, reduz o tempo de internação e reduz as transfusões.

CLASSIFICAÇÃO DE ENDOLEAK

- tipo 1:
presença de fluxo de sangue no saco do aneurisma devido a vedação incompleta ou
selo ineficaz no final do enxerto. Este tipo de endoleak (vasamento) geralmente
ocorre na fase inicial do tratamento, mas pode ocorrer também
posteriormente.&nbsp; O tratamento é inserção
de nova prótese.

-tipo II: presença
de fluxo de sangue para o saco do aneurisma, devido á oposição do fluxo de
sangue a partir de vasos colaterais (vasos colaterais alimentando o saco). Em
algumas circunstancias, quando existem dois ou mais vasos de patente de uma
situação de entrada e saída, desenvolve a criação de um fluxo de sangue dento
do canal ativamente criado dentro do saco do aneurisma. O tratamento é a
embolização dos vasos colaterais.

-tipo III:
presença de fluxo de sangue para o saco do aneurisma devido a vedação
inadequada ou ineficiente de sobreposição de juntas do enxerto ou ruptura do
tecido do enxerto. Mais uma vez, esse endoleak geralmente ocorre logo após o
tratamento, devido a problemas técnicos, ou posteriores, devido a queda do
dispositivo. O tratamento seria a colocação de nova portese.

- tipo IV:
presença de fluxo de sangue do saco do aneurisma devido a porosidade do tecido
do enxerto, causando a passagem de sangue através do enxerto e para dento do
saco do aneurisma. É mais benigno pois é autolimitado. O tratamento é o
observacional.



Dissecção aórtica



Consiste na
rotura intimal abrupta, permitindo a entrada de sangue dento da camada media,
separando a parede em duas lâminas, por extensão variável. A solução de
continuidade da intima permite que o sangue escape da luz verdadeira,
rapidamente se interpondo entre a camada mais interna e mais externa da media,
expandindo a aorta para um tamanho acima do normal. Pode ser aguda, quando tem
até 14 dias de evolução ou crônica, quando é acima de 6 semanas.

Os dois pontos
mais comuns de acometimento são o ligamento arterioso, no istmo da aorta, e na
junção sinobulbar (na entrada da aorta no ventrículo esquerdo). Na maioria dos
pacientes a dissecção se inicia a partir de um ponto de ruptura da camada
intima, que é o orifício de entrada, porém pode haver mais de um orifício. No
trajeto da dissecção ramos arteriais importantes podem ser comprimidos ou
ocluídos. As comissuras da válvula aórtica podem perder a sustentação levando a
insuficiência aórtica grave, a parede externa da aorta pode romper gerando
derrame pleural ou pericárdico e hemotórax e pode haver formação de aneurisma
por dilatação da aorta.



Classificação



As dissecções
podem ser classificadas quanto ao local envolvido pela dissecção. Duas são as
classificações existentes:

<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->DEBAKEY: &nbsp;define de acordo com localização e extensão em

-tipo I: origem na aorta ascendente se estendendo por
toda a aorta,

-tipo II: a dissecção é limitada a aorta ascendente

-tipo III: dissecção tem origem distal á artéria
subclávia esquerda (aorta descendente

-subtipo IIIa :limitada a aorta torácica descendente

-subtipo IIIb: estendendo-se desde a aorta torácica
até a abdominal





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 type="#_x0000_t75" style='width:203.25pt;height:139.5pt;visibility:visible;
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 <v:imagedata src="file:///C:\Users\David\AppData\Local\Temp\msohtmlclip1\01\clip_image017.jpg"
  o:title=""/>
<![endif]--><!--[if !vml]--><!--[endif]-->



<!--[if !supportLists]-->·&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->STANFORD: baseia-se na abordagem terapêutica.

- tipo A: quando aorta ascendente esta envolvida

- tipo B: quando a aorta ascendente não esta envolvida.



Características clínicas



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os
principais relatos das manifestaçoes clínicas são encontradas na analise IRAD,
sendo as seguintes:

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->85%
apresentam dor de inicio súbito (Pode ter dor torácica que simula infarto, esse
diagnostico sempre deve ser afastado porque seu tratamento pode levar a morte do
paciente com dissecção de aorta);

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->16%
apresentam dor migratória (geralmente acompanha o trajeto de dissecção);

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->15%
apresentam déficit de pulso (dissociação de pulso ao exame dos pulsos);

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->12%
podem apresentar sincope;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->5%
pode ter um AVC (pode dissecar para a carótida);

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->50%
HAS;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->16%&nbsp; hipotensão&nbsp;
ou choque;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->30%
sopro ou insuficiência aórtica;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->61%
alargamento de mediastino ao raio X;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->50%
apresentam contorno aórtico anormal;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->5%
apresentam paralisia;

<!--[if !supportLists]-->ü&nbsp; <!--[endif]-->3%
podem apresentar novo IAM;



Variantes da dissecção



&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A dissecção pode ter outras formas de
apresentação que são o hematoma intramural e a úlcera penetrante, que são
clinicamente indistinguíveis e pode ocorrer progressão de uma forma para a
outra.

ULCERA
PENETRANTE DA AORTA:

Consiste de
uma lesão aterosclerótica ulcerada que perfura a lamina elástica interna,
ocorrendo invasão da camada media da aorta. Sua progressão e evolução podem
levar a inúmeras complicações , tais como: embolização, hematoma intramural,
dissecção aórtica, formação de aneurismas e pseudoaneurismas e ruptura da
aorta. Por isso, sempre deve ser tratada. Consiste de um dissecção dita
localizada. Ela pode acometer toda a extensão da aorta mais é mais comum na
aorta torácica descendente proximal. Podem ser únicas ou múltiplas. Sue
diagnóstico é estabelecido através de métodos de imagem.

HEMATOMA
INTRAMURAL:

Consiste de
uma hemorragia contida dentro da camada média, sem orifício comunicante com a
luz. Pode evoluir com diferentes apresentações. Pode causar ruptura da intima e
gerar um dissecção, pode se transformar em pseudoaneurismas ou romper-se.&nbsp; Regressão espontânea com reabsorção do
hematoma ocorre em cerca de 10% dos pacientes. Acredita-se que a ruptura do
vaso vasorum seja o evento inicial. Ele é mais benigno que a ulcera e pode ser
acompanhado clinicamente. O diagnostico também é feito por métodos de imagem.

Dissecção do tipo A

Esse tipo de
dissecção tem alta mortalidade (1-2% de mortes por hora por 24 á 48hs
iniciais). Consiste em uma emergência cirúrgica. A causa mais frequente de
óbito agudo é devido a ruptura para o pericárdio. Um estudo mostrou 90% de
mortalidade em 3 meses e 25% no grupo cirúrgico. 

Dissecção tipo B

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Correspondem
a 1/3 dos casos de dissecção. E não constitui uma emergência cirúrgica. A
mortalidade cirúrgica é alta (25-65%) quando comparada á clinica e com o risco
de paraplegia (30-35%). Em casos não complicados o tratamento é iminentemente
clínico. Cerca de 30-40% apresentam complicação (dor persistente, dilatação do
aneurisma, rotura, expansão, isquemia de órgão terminal ou membro) o tratamento
deve ser cirúrgico. Isso porque esses casos geram uma falsa luz, que altera o
diâmetro total e é importante ser fechada.

Aortoarterites

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; São
inflamações autoimunes das paredes dos vasos. A mais importante aortoarterite é
a arterite de Takayasu. Consiste de uma forma rara de panarterite obliterante
progressiva, que acomete a aorta e seus ramos principais (frequentemente o ramo
dos arcos da aorta, mas pode envolver a artéria pulmonar), causando obstrução e
estenose. Embora de etiologia ainda desconhecida, pode resultar de fenômeno
auto-imune. É comum em pessoas com menos de 40 anos. 

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;Em sua fase inicial apresenta arterite
granulomatosa da aorta e de seus ramos. Em sua fase tardia, também chamada de
esclerótica, ocorre hiperplasia intimal, degeneração da média e fibrose da
adventícia, gerando as estenoses.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; No início, ainda não há diminuição do fluxo do sangue para as
extremidades e os sinais clínicos mais frequentes desta fase da doença são
fadiga, febre e mal estar e os exames laboratoriais evidenciam apenas
inflamação, que em geral fica sem esclarecimento. Conforme evolui, nos meses ou
anos subsequentes, vai havendo diminuição progressiva do&nbsp;calibre&nbsp;destas
grandes&nbsp;artérias. Como a doença evolui de forma lenta,
vai havendo formação de circulação colateral e a maioria dos pacientes não
apresentam sinais de isquemia aguda como palidez, cianose ou gangrenas, levando
a amputação. Um dos sintomas importantes que sugerem o seu diagnóstico é a dor
muscular aos esforços dos membros (claudicação intermitente). Nesta fase, já
pode ser constatada diminuição dos pulsos e da pressão arterial no membro
irrigado pela artéria estreitada. No caso de envolvimento das artérias renais,
aparece hipertensão arterial grave, de difícil controle com medicamentos, sendo
necessária cirurgia para revascularizar o rim afetado. No caso de diminuição do
fluxo para o cérebro, começam a ocorrer perdas súbitas e transitórias da visão
ou desmaios, que muitas vezes indicam necessidade de cirurgia para restabelecer
a eficiência da circulação de sangue. No caso de estreitamento das artérias
mesentéricas, o paciente apresenta dores abdominais intensas após a alimentação
e emagrecimento progressivo.&nbsp;

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O tratamento é feito com o uso de glicocorticoides e
correção cirúrgica quando há estenose.



Trauma de aorta




&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sua principal causa decorre de acidentes
automobilísticos na população de 20 á 30 anos. O local preferencial para rotura
é o istmo (ponto fixo). Clinicamente se apresenta com choque /hipotensão. Em
todo trauma fechado de tórax deve-se investigar se houve trauma da aorta. Essa
investigação inicialmente é feita pelo raio X, onde pode-se ver alargamento do
mediastino. O tratamento é feito com colocação de endoprotese.