Disparam decisões que obrigam planos de saúde a oferecer serviço home care
Autor: Sergio Parra | Publicado: 2017-04-11T10:48:00-03:00




Por diferentes problemas de saúde, o casal Mitica, 83, e Masuo Murakani, 84, precisou de internação domiciliar (home care). Mitica sofre de Alzheimer e, em 2015, caiu e fraturou uma costela. Masuo, na prática, era o seu cuidador, mas, com insuficiência cardíaca e doença pulmonar, precisou de internação e, depois, também de um home care.&nbsp;

Por dez meses, já que o plano de saúde negou o serviço, a família pagou sozinha a conta (total de R$ 250 mil).&nbsp;

Até que, em meados do ano passado, Mitica e Masuo acionaram a Justiça e conseguiram uma liminar. Há dois meses, saiu a sentença que determina à operadora bancar essa internação domiciliar.&nbsp;

"Foi um alívio. Era insustentável continuar arcando com as despesas. É mais seguro e confortável para eles estar em casa, não no hospital", afirma Luciana Sato, sobrinha do casal.&nbsp;

Esse é só um exemplo. Em quatro anos, houve uma explosão no número de ações judiciais contra planos de saúde com pedido de home care, segundo levantamento feito no Tribunal de Justiça de SP.&nbsp;

As decisões de primeira instância passaram de 42, em 2012, para 565, em 2016. E as de segunda instância pularam de 347 para 651 no mesmo período. Em média, 90% das decisões são favoráveis ao paciente. No mesmo período, o número de empresas de home care em SP mais do que dobrou, de 138 para 299.&nbsp;

O envelhecimento da população, a falta de serviços de assistência continuada fora do hospital e a recusa ou impossibilidade das famílias em assumir os cuidados com seus doentes são apontados como causas desse aumento da judicialização.&nbsp;

No home care, o paciente tem uma assistência similar à que teria se estivesse no hospital (procedimentos, medicamentos e equipamentos).&nbsp;

O serviço, porém, não está previsto no rol de procedimentos obrigatórios que devem ser ofertados pelos planos de saúde –exceto quando está no contrato firmado entre a empresa e o cliente.&nbsp;

Na ações, os juízes têm se baseado no Código de Defesa do Consumidor para argumentar que o plano, ao negar a assistência, descumpre o principal objetivo do contrato, que é a manutenção da saúde do doente.&nbsp;

REFORÇO&nbsp;

Segundo o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva, após o TJ-SP ter publicado a súmula 90 (entendimento criado após o julgamento de demandas semelhantes), em 2012, ficou reforçado que o home care é um direito do usuário do plano.&nbsp;

O documento diz que, caso haja expressa indicação médica do home care, a cláusula que exclui o procedimento no contrato do plano de saúde pode ser considerada abusiva, e o beneficiário pode reclamar o direito, ainda que não previsto em contrato.&nbsp;

Ainda não há, porém, jurisprudência sobre a obrigatoriedade desse serviço em instâncias superiores, cujas decisões podem valer para qualquer tribunal do país.&nbsp;

Robba diz que, após a súmula do TJ-SP, várias operadoras passaram a oferecer o home care, mas costumam negar parte da assistência prescrita pelo médico, o que também tem levado famílias a acionarem a Justiça.&nbsp;

"Por exemplo, se é para ter enfermagem 24 horas, eles só autorizam 12 horas. Ou só liberam a fisioterapia três dias por semana, e não cinco como pediu o médico", diz Robba, autor do levantamento.&nbsp;

Em nota, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) informa ter recebido 1.563 reclamações de beneficiários de planos de saúde sobre home care nos últimos três anos. O índice médio de resolutividade das queixas dentro da própria agência foi de 82%.&nbsp;

A agência reforça, no entanto, que, quando a assistência domiciliar não se configura uma substituição da internação hospitalar, os planos não têm obrigatoriedade legal de fornecer o serviço.&nbsp;

Alguns planos de saúde já começam a criar serviços que têm conseguido diminuir as demandas judiciais.&nbsp;

A Unimed de Presidente Prudente, por exemplo, implantou uma rede de cuidados em que o doente sem chance de cura é atendido por uma equipe fixa que dá assistência hospitalar em casa e em um ambulatório. Segundo o geriatra e paliativista Douglas Crispim, coordenador da rede, os pedidos judiciais por home care caíram de dez para um dentro de um ano.&nbsp;

"O que falta é olhar para a real necessidade do paciente. Muitas vezes, o que ele precisa é apenas se sentir seguro e bem cuidado", afirma.&nbsp;

QUEREM SE LIVRAR&nbsp;

Muitas famílias estão procurando home care no Judiciário com o intuito de se livrar dos cuidados com seus doentes dentro de casa.&nbsp;

A afirmação é do advogado Pedro Ramos, diretor da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).&nbsp;

"Home care é uma decisão técnica, específica, mas muita gente está querendo um cuidador. Tem profissional da saúde em home care trocando as fraldas do idoso ou da pessoa deficiente, virando o doente na cama. Isso é função da família, não do plano de saúde", diz Ramos.&nbsp;

Segundo ele, muitos pareceres médicos que embasam as decisões judiciais são inconclusivos quanto à real necessidade de home care. "Quem está pagando essa conta? Toda a sociedade. A escalada da judicialização está insustentável."&nbsp;

'EQUÍVOCO'&nbsp;

Para a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), o crescimento da judicialização do home care ocorre porque a população tem o entendimento equivocado de que o serviço faz parte da cobertura obrigatória dos planos de saúde.&nbsp;

"Esse serviço tem custo e, quando incluído no contrato, é acrescido ao valor da mensalidade", afirma a entidade, em nota.&nbsp;

De acordo com a lei que rege os planos de saúde, a cobertura hospitalar só garante a cobertura da internação em ambiente hospitalar.&nbsp;

"O home care é oferecido por liberalidade das operadoras e não está previsto na cobertura obrigatória dos planos de saúde", diz a Fenasaúde.&nbsp;

Os serviços prestados por cuidadores não estão cobertos pelos planos de saúde, mesmo que a internação em ambiente domiciliar seja coberta, diz a entidade.&nbsp;

"Fora dos estabelecimentos de saúde, as operadoras não são obrigadas por lei a custearem os serviços prestados a idosos, deficientes físicos, recém-nascidos ou quaisquer pessoas que requeiram atenção especial ou assistência de cuidadores, enfermeiros, fisioterapeutas e babás."&nbsp;

Alguns planos de saúde oferecem também o atendimento domiciliar que não inclui, necessariamente, a internação domiciliar.&nbsp;

"Isto também pode levar a um entendimento equivocado de que a internação em domicílio estaria contemplada", continua a nota.&nbsp;

"Em alguns casos, pode ser apenas a ida do médico à residência do paciente para um atendimento de urgência (inclusive com uma ambulância para levá-lo ao hospital, se necessário). Em outros, pode incluir a internação domiciliar, além dessas consultas em domicílio."&nbsp;

CLÁUDIA COLLUCCI&nbsp;
DE SÃO PAULO



FOLHA DE S. PAULO - COTIDIANO



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