Doença Celíaca 
Autor: Kaká | Publicado: 2013-09-24T19:26:00-07:00






Hoje
é dia de retirar um espaço do blog pra falar da doença Celíaca ou enteropatia
sensível ao glúten, uma doença inflamatória do intestino delgado que resulta da
resposta inapropriada autoimune, mediada pelas células T, à ingestão do glúten
em indivíduos com predisposição genética expressam haplótipos das moléculas
apresentadoras de antígenos HLA-DQ2 e
HLA-DQ8
que
se ligam aos peptídeos do glúten. Quando as células T apresentam as moléculas
de peptídeo do glúten, elas produzem citocinas que iniciam a reação
inflamatória e autoimune, e estimulam os plasmócitos a produzir anticorpos
antigliardina, transglutaminase e endomísio (Chand e Mihas, 2006). 


O
quadro clínico classicamente tem sintomas referentes ao trato grastrintestinal:
diarréia, vômitos, distensão e/ou dor abdominais e sinais de má absorção de
intensidade variável. Manifestações extra intestinais como anemia,
infertilidade, doenças ósseas, distúrbios psiquiátricos ou neurológicos podem
ocorrer mesmo na ausência de queixas gastrintestinais. Em muitos casos pode ser
clinicamente silenciosa, apesar da existência de lesões na mucosa intestina. 


O
glúten refere-se a uma fração de peptídeos específicos encontrada no trigo,
centeio e cevada. No trigo, os peptídeos agressores são gluteninas e gliadinas;
no centeio, secalina; e na cevada, a hordeína. Estas moléculas de peptídeo são
resistentes à digestão completa por enzimas GI e sua interação com moléculas do
sistema imune pode desencadear uma resposta inflamatória contra a mucosa do
intestino delgado e uma resposta imune sistêmica mais generalizada. 



Em
casos não tratados, a resposta exagerada imune e inflamatória eventualmente
resulta em lesão suficiente da mucosa intestinal, a ponto de comprometer as
funções secretoras, digestivas e absortivas normais, principalmente no
intestino delgado proximal. As células dos vilos tornam-se deficientes em
dissacaridases e peptidases necessárias para digestão e também em
transportadores de nutrientes para sistema circulatório. A extensão da lesão
aos vilos intestinais e estruturas circunjacentes varia muito, mas a atrofia e
achatamento dos vilos reduzem a absorção de micronutrientes e macronutrientes. 



&nbsp;1.&nbsp; &nbsp;Definição
A
doença celíaca (DC) é definida como um estado de permanente de sensibilidade ao
glúten do trigo e a proteínas afins do centeio e da cevada. Ocorre em
indivíduos geneticamente suscetíveis e se manifesta como uma enteropatia imunomediada,
com sintomas gastrintestinais e não gastrintestinais. Verifica-se também em
indivíduos assintomáticos, portadores de condições a ela associadas.



Foi
historicamente descrita com vários nomes: afecção celíaca, acolia, infantilismo
intestinal, infantilismo celíaco, doença de Gee-Herter, doença de Heubner-Herter,
espru não tropical, espru celíaco, esteatorréia idiopática, enteropatia
induzida pelo glúten e, mais recentemente, enteropatia sensível ao glúten.
Doença celíaca é o nome mais utilizado. O termo celíaco vem do grego koiliakos
(= relativo ao ventre).



2.&nbsp; &nbsp;Bases
genéticas da Doença celíaca


Inicialmente,
a doença celíaca foi associada a à molécula B8 da classe I do sistema HLA.
Posteriormente, observou-se que a DC tinha forte associação com marcadores da
região D da classe II, HLA-DR3 e HLA-DR7. O alelo DR3 dá suscetibilidade à DC
combinado com qualquer alelo DR, enquanto o DR7 está associado com a doença
celíaca apenas quando combinado com DR3 ou DR5. 

Como
relatado por Sollid et al (1989), apesar da associação inicialmente
estabelecida com moléculas da classe I (HLA-B8) e da classe II (HLA-DR3 e
HLA-DR5/DR7) do sistema HLA, a vase comum para DC é a associação com o HLA-DQ2,
presente em 90 a 95% dos pacientes com a doença e apenas em 20 a 30% do grupo
controle saudável europeu. 

Mais
recentemente, Greco et al (1998) concluíram que o genótipo do HLA, apesar de
essencial para a presença da doença, não está relacionado com a sua
apresentação clínica. Todos os portadores de DC, independente da manifestação
clínica, compartilham a mesma forma de identificação do antígeno. Portanto,
fatores individuais e ambientais e outros genes fora da região do HLA devem
modular a expressão clínica da doença. 



No
Brasil, recente estudo de HLA da classe II foi realizado em portadores de DC
por SILVA et al (2000), que demonstrou maior suscetibilidade para DC conferida
pelos alelos HLA-DRB1 *03, HLA-DRB1*07, e HLA-DQB1*02.



3.&nbsp; &nbsp;Patologia


Acomete
principalmente a região proximal do intestino delgado, com dano mais intenso no
duodeno e jejuno proximal, porém, em alguns indivíduos pode envolver todo o
intestino (CICLITIRA; MOODIE, 2003). A gravidade dos sintomas não é
necessariamente proporcional à extensão das lesões da mucosa, sendo que pacientes
com atrofia total de vilosidade podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas
subclínicos. Em alguns casos podem ser observadas anormalidades na mucosa
gástrica e retal (BAI et al., 2005). 


Demonstrou-se
uma sequência de lesões da mucosa induzidas pelo glúten: fase inicial mostrando
um padrão infiltrativo, posteriormente lesão hiperplásica e, finalmente, um
quadro destrutivo de mucosa totalmente atrofiada (MARSH et al., 1992). Na fase
inicial, a mucosa caracteriza-se por apresentar vilosidade normal, sendo o
epitélio preenchido por numerosos linfócitos pequenos e não mitóticos. Esta alteração
pode ocorrer em pacientes que foram desencadeados com baixas doses de gliadina,
em parentes de primeiro grau de pacientes celíacos e, em muitos casos, de
dermatite herpetiforme. A fase seguinte caracteriza-se essencialmente por
hiperplasia críptica. A fase final apresenta a clássica lesão de atrofia
vilositária, hiperplasia críptica e grandes linfócitos intraepiteliais.


A
doença pode estar associada a outros estados inflamatórios, como dermatite
hipertiforme (uma variante da doença que envolve a pele), dores musculares e
articulações e outras doenças que envolvem a retirada do glúten da dieta por
toda a vida. 


Aquelas
pessoas que persistem em não fazer a dieta com retirada do glúten têm risco
aumentado de desenvolver linfomas e outras malignidades, influenciando a
morbidade geral. 


A
chave para a deflagração da DC são os péptides inorgânicos específicos do
glúten. Um aspecto singular de gliadina é o seu alto conteúdo de sequências
repetidas de prolina e glutamina (epítopos antigênicos) que atuam na estimulação
das células T e no reconhecimento pela TGT. As proteínas ingeridas são
substrato para degradação proteolítica pelas enzimas gastrintestinais, antes de
qualquer exposição ao sistema imunológico. Logo, a questão se os epítopos podem
sobreviver a essa degradação tem implicações críticas para sua relevância
funcional. 


O
peptídeo apresenta as propriedades necessárias para iniciar uma resposta
imunológica nos celíacos: sobrevive à ação enzimática no trato gastrintestinal,
é um bom substrato para a TGT, é acumulado nas moléculas HLA-DQ, ativa as
células T e, além disso, homólogos desse peptídeo foram encontrados em todos os
grãos tóxicos para os celíacos. 


Sabe-se
apenas que a permeabilidade do epitélio está aumentada em casos de Doença
Celíaca (DC), condição que permite a passagem das mesmas. A zonulina, que
participa na regulação fisiológica da permeabilidade das junções íntimas dos
enterócitos, está com sua expressão aumentada na fase aguda da DC e isso
contribui para alterar a função da barreira intestinal à passagem de antígenos
ambientais envolvidos na patogênese da doença. Quando exposto a gliadina, o
enterócito reage com a secreção de zonulina (esse processo é limitado em casos
normais). Na DC, esse processo de reação com a zonulina é aumentado, o que gera
aumento na permeabilidade, permitindo a passagem das macromoléculas do lúmen.&nbsp;



3.1.&nbsp;Toxicidade
da Gliadina


Diversos estudos estabeleceram a
toxicidade celíaca em testes alimentares baseados na produção de sintomas como
a esteatorréia e na má absorção da xilose. Mesmo com a digestão do glúten ou da
gliadina com pspsina e tripsina isoladas ou acompanhadas de pancreatina ainda
há a presença de toxicidade celíaca. No entanto, a degradação completa da
gliadina em aminoácidos livres parece tornar a doença menos agressiva. Estudos
in vivo e in vitro demonstraram que todos os subgrupos produzem efeitos
tóxicos. 


A hidrolização parcial da gliadina
não determina perda total da toxicidade, então foi determinado o peptídeo
tóxico, denominado B3242, proporções altas de glutamina e prolina que
correspondem à posição 3-55 das gliadinas tipo α. Em vitro os achados de
linfócitos T intraepiteliais são maiores do que a contagem normal, sendo
aumentados para mais que 40 a cada 100 células epiteliais (são encontrados LIE
no interior do epitélio intestinal normal, em geral na base das células, com
densidade de 20-40 linfócitos para cada 100 células), e a altura e profundidade
das vilosidades das criptas estão alteradas quando testadas com aminoácidos
31-49 da A-gliadina que é um peptídeo sintético derivado da α-gliadina. 


Apesar da evidência de esses
linfócitos terem capacidade citolítica, a presença de um número aumentado de
LIE no epitélio jejunal não é, por si, determinando de lesão das vilosidades.

&nbsp;4. &nbsp;Lesões

Lesão
Infiltrativa (Leve, grau I): Caracterizada pela presença de vilosidades normais
isoladas e vilosidades bifurcadas, alargadas ou fusionadas. O epitélio da superfície
intestinal é anormal com perda da polaridade do núcleo e aumento dos LIE. Esta
lesão não está associada a sintomas gastrointestinais ou má-absorção podendo
ser induzida pelo glúten em pacientes previamente sensibilizados e é dependente
da quantidade de antígeno e do tempo de exposição (GALLEGO, 2002).


Lesão
Hiperplásica (Moderada, grau II): É uma lesão similar ao tipo 1, porém com
aumento das criptas e das bifurcações, com encurtamento das vilosidades. O
epitélio, assim como as vilosidades, está infiltrado por LIE. Pode ser induzida
com quantidade moderada de antígeno em pacientes sensibilizados pelo glúten (GALLEGO,
2002).


Lesão
Destrutiva (grau III/IV): Caracterizada por mudanças difusas com vilosidades
encurtadas e criptas mais profundas. Corresponde ao achatamento típico da
mucosa originalmente associada á DC. Ocorre em pacientes sintomáticos e em cerca
de 50% dos parentes de Io grau de celíacos como DC silenciosa.Além das lesões
de mucosa descritas acima, dois outros padrões devem ser considerados:


Lesão
pré-infiltrativa: A biópsia intestinal é normal, porém os pacientes apresentam
altos títulos de IgA e IgM nas secreções intestinais contra a gliadina. Não se
sabe se a mucosa intestinal desses indivíduos permanece normal ou progride para
uma lesão mais severa.


Lesão
Hipoplásica: Este estádio extremo da sensibilidade ao glúten surge como
resultado da presença de um clone de células T malignas dentro do trato intestinal.
É uma lesão irreversível uma vez que não ocorre recuperação da mucosa após a
retirada do glúten (GALLEGO, 2002).



5.&nbsp;Tratamento
Nutricional


A dieta torna-se necessária. A
eliminação dos peptídeos é o único tratamento da doença.&nbsp;