Modelos de Ficha de Encaminhamento para Atendimento na Sala de Recursos Multifuncional
Autor: Sandra Ivanisa Eichstadt Bergmann | Publicado: 2012-04-26T06:25:00-07:00



SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO EM SALA DE RECURSOS MULTIFUNCIONALESCOLA ESTADUAL DE ENSINO MÉDIO CORONEL ANTÔNIO FIORAVANTE

1 - INFORMAÇÃO GERAL32@ CRE São Luiz GonzagaMunicípio: Porto Xavier -RSEscola:_________________________________________________________ 
Rede: ( ) Estadual ( ) Municipal  
Níveis da educação básica:
(  ) Ensino Fundamental ANOS INICIAIS(  ) Ensino Fundamental ANOS FINAIS(  ) Ensino Médio
2- SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO EDUCACIONAL ESPECIALIZADO
2.1- Situação do Atendimento Educacional Especializado
( ) Primeira solicitação para a Autorização( ) Renovação

2.2- Tipo de Atendimento Educacional Especializado
 (  ) Sala de Recursos Multifuncional (  ) Classe Especial
2.3 Forma de apoio:(  ) Itinerância(  ) Intérprete de Libras(  ) Professor de Apoio(  ) Orientação e Mobilidade(  )AEE em SRMF(  )Atendimento na Classe Especial
 AVALIAÇÃO EDUCACIONAL DO ALUNO
Esta avaliação é preenchida pelo professor regente com apoio da equipe pedagógica da escola de origem do aluno ao requisitar o atendimento especializado tendo como base o “Plano de Desenvolvimento Individual do Aluno”.
 IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO:
Nome da Escola onde o aluno está matriculado:___________________________
Código da Escola:_____________________________
Turno em que o aluno estuda:___________________
Endereço:______________________________
Telefone:_____________________________
Nome do aluno:__________________________________________
Data de nascimento:_____________________________________
Série/ano:__________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA DO ALUNO:Com que idade o aluno começou a frequentar a escolarização?________________________________________________________________________
Descreva, até o momento, onde e como foi o percurso escolar desse aluno.________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Se houve alguma mudança de escola, citar o motivo.________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 Há quanto tempo está na atual escola?( ) Menos de 1 ano( ) 1 ano( ) 2 anos ou mais Quanto?
 Há quanto tempo está neste ano/série?( ) Menos de 1 ano( ) 1 ano( ) 2 anos ou mais Quanto?
Há quanto tempo frequenta o atendimento educacional especializado?( ) Nunca frequentou( ) Menos de 1 ano( ) 1 ano( ) 2 anos ou mais Quanto?


Há algum diagnóstico clínico? ( ) Não ( ) Sim.
Qual o diagnóstico?__________________________________________________________________
Qual o profissional que atesta o diagnóstico? Deverão ser listados os profissionais________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O aluno faz uso de algum medicamento? ( ) Não ( ) Sim.
Qual?________________________________________________________________________
Como a escola obteve estas informações? ( ) Família ( ) Médico ( ) Psicólogo ( ) Outros
Atualmente, o aluno tem algum acompanhamento clínico?( ) Não( ) Sim.Qual(is)_________________________________________________________________
Há quanto tempo?( ) Menos de 1 ano( ) 1 ano( ) 2 anos ou mais( ) Nunca teve acompanhamento clínico

AVALIAÇÃO PEDAGÓGICA DO ALUNO
Com base no Plano de Desenvolvimento Individual do aluno, preencher os campos abaixo com informações sobre o desenvolvimento do aluno no que se refere a suas habilidades e capacidades, além do aprendizado e utilização dos conteúdos curriculares da base comum.
  
       Conhecimentos    e habilidades do aluno:  
       








  
       Dificuldades    que o aluno apresenta:  
       







  
       Intervenção    pedagógica desenvolvida com o aluno na sala de aula do ensino    regular:  
       








  

  
       Profissional(ais)    responsável(eis) pelo preenchimento dos dados:  
       




  
       Assinatura    e carimbo da escola onde o aluno está matriculado: