Autor: Plenna Cirurgia Plástica | Publicado: 2013-10-28T19:09:00-02:00

&nbsp;BOTOX® para quem tem o Sorriso Gengival.
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Dr. Eduardo Arnaut&nbsp;-&nbsp;CRM 8587

Cirurgião Plástico &nbsp;Membro Titular&nbsp;da&nbsp;Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica




Tag: &nbsp;erupção dentária passiva alterada, sorriso gengival, assimentria gengival, estética do sorriso, sorriso alto, hiperatividade muscular





A obtenção de excelência estética periodontal requer um planejamento criterioso que envolva a avaliação detalhada de todos os fatores que interfiram na harmonia e simetria dos elementos que compõe o sorriso.





A avaliação estética dos pacientes deve ser composta por uma&nbsp;análise extra-oral, labial, periodontal e dental. A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o equilíbrio entre forma e simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira que se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes.






Sorriso atraente e harmônico, com plena integração dos componentes labial, periodontal e dental.




Não existe fórmula ideal para obtenção do sorriso perfeito - se é que ele existe, entretanto, é fundamental o entendimento dos aspectos periodontais que direcionem para a escolha da melhor abordagem terapêutica.





A avaliação das vistas frontal e lateral do paciente tem como objetivos delimitar as proporções faciais, auxiliar na determinação da dimensão vertical, e no posicionamento labial.





Num paciente com proporções faciais normais, o terço inferior pode ser subdividido em 3 partes, nas quais o lábio superior ocupa o&nbsp;1/3 superior, e o lábio inferior e mento ocupam os 2/3inferiores.







Proporções da face. Os terços da face, sendo que o terço inferior pode ser
dividido em 1/3 superior e 2/3 inferiores.




Os lábios podem ser considerados a moldura do sorriso e definem a zona estética do sorriso.&nbsp;No que se refere à avaliação estética dos pacientes, representam a&nbsp;transição da análise extra-oral e dento-gengival.&nbsp;

Os lábios podem ser subjetivamente classificados quanto à espessura em finos, regulares e espessos, mantendo como regra geral que a &nbsp;espessura do lábio superior é aproximadamente a metade da espessura do lábio inferior, no entanto variações são frequentemente observadas .



Proporções dos lábios superior e inferior.





Lábio superior fino, considerado normal.





Lábio Superior Regular (médio).







Lábio Superior Espesso, considerado normal.





A forma, cor e disposição dos dentes anteriores e o seu relacionamento com os tecidos moles determinam a estética do sorriso, que devem ser considerados num contexto de harmonia em relação à face do paciente. &nbsp;

Durante o sorriso espontâneo, a posição da borda inferior do lábio superior delimita três condições distintas de exposição dos dentes superiores e tecido gengival (linha do sorriso). &nbsp; &nbsp; &nbsp;








&nbsp; &nbsp;Sorriso Baixo: &nbsp;&nbsp;&nbsp;



Até 75% dos dentes superiores anteriores são aparentes, sem qualquer exposição do tecido gengival. Cerca de 20,5% dos indivíduos apresentam o sorriso baixo e é predominante no sexo masculino (2,5 homens para 1 mulher).





Sorriso Baixo.



&nbsp; &nbsp;Sorriso Médio: &nbsp;&nbsp;

De 75% a 100% dos dentes anteriores superiores são visíveis, e as pontas das papilas estão aparentes. A maioria das pessoas (69%) tem este tipo de sorriso.





Sorriso Médio.







&nbsp; &nbsp;Sorriso Alto: &nbsp;&nbsp;&nbsp;









Além dos dentes anteriores&nbsp;superiores completamente aparentes, uma variável quantidade de gengiva está visível.&nbsp;Este tipo de sorriso acomete em torno de 10,5% das pessoas e é predominante nas mulheres (2 mulheres para 1 homem).






A exposição gengival no sorriso alto dos homens é aproximadamente 1,5 mm maior que nas mulheres.&nbsp;

Considera-se uma exposição gengival normal quando há uma exposição de 1 a 3 mm de gengiva.












Sorriso Alto, com&nbsp;Sorriso Gengival: exposição gengival maior que 3 mm.





O sorriso é uma das expressões faciais mais importantes do rosto. Apesar de não haver um padrão de beleza absoluto, o excesso gengival (exposição gengival) pode comprometer a harmonia do sorriso de acordo com os padrões de simetria facial.&nbsp;



A ampla exposição gengival enaltece traços que ressaltam ou afastam um sorriso considerado belo.



O chamado sorriso gengival é caracterizado quando os indivíduos com sorriso alto, apresentam um exposição gengival maior que 3 mm.



O Sorriso Gengival pode&nbsp;aparecer em diferentes intensidades, dependendo da quantidade de tecido gengival exposto durante o sorriso, em relação ao comprimento dos dentes:&nbsp;Grau Leve, Médio ou Acentuado e severo.&nbsp;






Grau de Exposição é definido de acordo com a quantidade de
gengiva exposta em&nbsp;relação ao comprimento do dente.






&nbsp; &nbsp;Sorriso Gengival Leve: &nbsp;&nbsp;



A quantidade de gengiva exposta durante o sorriso é menor que 25% do comprimento do dente.




Sorriso Gengival Leve.













&nbsp; &nbsp;Sorriso Gengival Médio: &nbsp;


A quantidade de gengiva exposta durante o sorriso fica entre 25% a 50% do comprimento do dente.




Sorriso Gengival Moderado.








&nbsp; &nbsp;Sorriso Gengival Acentuado: &nbsp;


A quantidade de gengiva exposta durante o sorriso fica&nbsp;entre 50% a 100%&nbsp;do comprimento do dente.


Sorriso Gengival Acentuado.









&nbsp; &nbsp;Sorriso Gengival Severo: &nbsp;



A quantidade de gengiva exposta durante o sorriso é maior que&nbsp;100%&nbsp;do comprimento do dente.





Sorriso Gengival Severo.






Normalmente, pacientes com sorriso gengival, apresentam grande desconforto, baixa autoestima, insegurança e vergonha ao sorrir.







O diagnóstico depende de um exame clínico criterioso, fundamentado na avaliação dos pontos faciais de referência e da saúde gengival. Isso deve ser feito com o lábio em repouso até o sorriso forçado.&nbsp;

É fundamental um reconhecimento diagnóstico da etiologia do sorriso gengival, para um correto tratamento.






Sorriso gengival com grande quantidade de exposição do tecido gengival.











&nbsp; &nbsp;Causas de Sorriso Gengival: &nbsp;&nbsp;


&nbsp; &nbsp;Encurtamento do Lábio Superior: &nbsp;&nbsp;










Sorriso gengival associado à presença de lábio curto.





Quando há a presença de um lábio superior curto, desproporcional as medidas padrões faciais, as opções de tratamento são cirurgias plásticas, como o alongamento do lábio superior associado ou não à rinoplastia.&nbsp;




Técnica de retalho em V com avanço em V-Y.




Essas técnicas podem acarretar resultados variados, como a perda da naturalidade do sorriso. Este procedimento mascara o sorriso gengival uma vez que altera a posição dos músculos peri-labiais.





&nbsp; &nbsp;Crescimento Vertical da Maxila em Excesso: &nbsp;&nbsp;



Movimentação ortodôntica acompanhada ou não de cirurgia ortognática são indicados no tratamento de casos relacionados à crescimento vertical da maxila.&nbsp;


Na dependência da quantidade de excesso vertical da maxila, o tratamento pode envolver a necessidade de aumento de coroa clínica e procedimentos restauradores complementares.&nbsp;





Excesso vertical da maxila.






Excesso vertical da maxila.



Paciente normalmente não apresenta um selamento labial em repouso, sem forçar o fechamento labial. Apresenta um aumento do 1/3 inferior da face, palato ogival e alterações na oclusão dental.

Nesses casos, é comum que não existam alterações nas proporções dentárias, posição da margem gengival em relação à Junção-Cemento-Esmalte, e comprimento/motilidade do lábio superior.&nbsp;

Isso ratifica a necessidade do conhecimento das proporções da estética facial.







&nbsp; &nbsp; Extrusão Dento-Alveolar: &nbsp;&nbsp;





Presença de extrusão dento-alveolar, com uma discrepância&nbsp;

maxilo-mandibular e sorriso gengival.





Movimentação ortodôntica acompanhada ou não de cirurgia ortognática estão indicados no tratamento de casos relacionados à&nbsp;extrusão dento alveolar.





&nbsp; &nbsp; Hiperatividade do Músculo Elevador do Lábio Superior: &nbsp;&nbsp;





Sorriso gengival associado à hiperatividade labial.





Nos casos de sorriso gengival em que as proporções faciais são normais, o comprimento dos lábios está dentro dos limites médios, a gengiva marginal está localizada próximo à Junção-Cemento-Esmalte, e os dentes apresentam relação comprimento-largura normal, a etiologia está associada à hiper-atividade dos músculos responsáveis pela movimentação labial durante o sorriso.



&nbsp;O lábio superior não hiperativo geralmente translada cerca de 6 mm a 8 mm da posição de repouso para um amplo sorriso.&nbsp;



Ao contrário, no lábio superior hiperativo essa distância pode ser 1,5 a 2 vezes maior.&nbsp;



A colocação de rolos de algodão no fundo de vestíbulo diminui a tensão muscular e a mobilidade labial, auxiliando no diagnóstico do sorriso gengival relacionado à hiper-atividade labial.&nbsp;





Colocação de rolo de algodão no fundo do&nbsp;vestíbulo para&nbsp;reduzir a&nbsp;tensão muscular&nbsp;

e a&nbsp;mobilidade labial. &nbsp;Teste realizado para verificar a hiperatividade muscular. &nbsp;&nbsp;









Diminuição da quantidade de gengiva aparente mediante a realização do teste-diagnóstico.





Nestes casos, alguns procedimentos plásticos estão disponíveis. Entre eles, enxertos no fundo do vestíbulo na base da&nbsp;espinha nasal anterior, procedimentos cirúrgicos ressectivos diminuindo a mobilidade do lábio superior e Infiltração da Toxina Botulínica A (BOTOX®).








Cirurgia para o sorriso gengival, com marcação
da ressecção&nbsp;de mucosa a ser feita.





Cirurgia para o sorriso gengival, com ressecção
da mucosa.







Cirurgia para o sorriso gengival, mostrando
a sutura com resultado final.







Aplicação de Botox® para correção do Sorriso Gengival.






O custo-benefício considerando a durabilidade, segurança e morbidade destes procedimentos devem ser analisados.&nbsp;





&nbsp; &nbsp; Erupção Dentária Passiva Alterada: &nbsp; &nbsp;



Nestes casos, as proporções faciais, e comprimento/motilidade labial estão normais, no entanto, existe grande exposição de gengiva acompanhada de coroas clínicas curtas.&nbsp;



A erupção dentária é determinada pela saída da coroa da&nbsp;cripta óssea, e é considerada finalizada quando os dentes atingem o plano oclusal e entram em função.&nbsp;



Associado à erupção do dente, os tecidos moles acompanham esse movimento, e ao final desse processo a gengiva marginal migra apicalmente até que esteja localiza próxima á Junção-Cemento-Esmalte (erupção passiva).&nbsp;






Erupção Passiva Normal.










Quando a gengiva não retorna à sua posição original, dá-se o nome de erupção passiva alterada.&nbsp;





Sondagem periodontal sugerindo alteração na erupção passiva.&nbsp;Sulco gengival com&nbsp;

profundidade em torno de 3 mm. É fundamental inspecionar a localização da Junção-Cemento-Esmalte.












Pode ser classificada&nbsp;com relação à quantidade de gengiva&nbsp;queratinizada e subclassificada quanto à&nbsp;relação da Junção-Cemento-Esmalte e crista óssea alveolar.&nbsp;







Mostrando as diferentes quantidades de gengiva queratinizada 
que podemos encontrar ao medirmos o sulco gengival.


Podemos classificar a quantidade de gengiva queratinizada em Tipo 1, quando há uma ampla faixa de gengiva, e Tipo 2, quando existe uma limitada faixa de gengiva queratinizada. Esta classificação tem importância para programação cirúrgica.






Essas condições clínicas são facilmente tratadas com técnicas muco-gengivais relativamente simples. A quantidade de gengiva queratinizada determina o tipo de incisão,&nbsp;isto é, se parte do tecido queratinizado pode ou não ser eliminado.&nbsp;




Ressecção gengival (gengivoplastia).


A distância da&nbsp;Junção-Cemento-Esmalte&nbsp;e&nbsp;crista óssea alveolar&nbsp;determina a necessidade ou não de abertura de retalho para remodelação óssea, criando espaço suficiente para acomodação da inserção conjuntiva e,&nbsp;portanto estabilidade dimensional da&nbsp;margem gengival.






Retalho gengival com desgaste ósseo para acomodar 
a gengiva e&nbsp;sua nova posição.





A Cirurgia Plástica Gengival apresenta diversas técnicas cirúrgicas que minimizam, mascaram, ou até eliminam o excesso de gengiva. Identificar a etiologia é fundamental para a escolha correta do procedimento.











A gengivoplastia é um procedimento simples para remoção do tecido gengival em excesso. Na maioria das vezes é recomendada em casos de alteração de erupção passiva, ou seja, quando o dente não completa sua erupção ficando "escondido" dentro da gengiva.









Uma vez que existem limitações biológicas, o profissional deve estar atento quanto às possibilidades de cada caso e a expectativa do paciente. A cirurgia é realizada com anestesia local e a cicatrização ocorre entre 7 e 14 dias.&nbsp;





















&nbsp; Combinação de vários fatores: &nbsp;







Sorriso gengival associado à erupção passiva alterada,&nbsp;

lábio curto e excesso vertical da maxila.







Nos casos de etiologia composta, freqüentemente uma abordagem multidisciplinar deve ser adotada, pesando individualmente cada um dos fatores etiológicos presentes no contexto do caso clínico, assim como as etapas do plano de tratamento para alcançar um resultado satisfatório.



O tempo para finalização do tratamento, a necessidade ou não de procedimentos restauradores complementares, a viabilidade de movimentação ortodôntica, a morbidade e o custo-benefício de procedimentos cirúrgicos,&nbsp;além&nbsp;da&nbsp;expectativa do paciente, norteiam a decisão do tratamento mais apropriado.




Hiperplastia gengival medicamentosa:&nbsp;





O uso de drogas que afetam o metabolismo do colágeno, especificamente sua degradação, como os anticonvulsivantes (fenitoína - Hidantal®), bloqueadores dos canais de cálcio (nifedipina - Adalat®) e imunossupressores (ciclosporina A - Sandimmun®) podem induzir o aumento gengival.











Aumento gengival pelo uso da droga fenitoína.





Aumento gengival pelo uso 
da droga Ciclosporina.






Nestes casos, o aumento da quantidade de exposição gengival deve ser tratado por procedimentos ressectivos dos tecidos&nbsp;

moles, podendo também haver a necessidade de discreta remodelação óssea.&nbsp;






Ressecção da gengiva excedente 
através de Laser.




Devem-se trocar informações com o médico do paciente no sentido de informá-lo sobre a relação do uso contínuo desses medicamentos e o aumento gengival, e solicitar, quando possível, a diminuição das dosagens ou substituição por outras drogas que minimizem o problema periodontal.




&nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;&nbsp;

&nbsp; BOTOX® e seu uso para tratar o Sorriso Gengival: &nbsp;



Antes de falar especificamente sobre o uso da toxina botulínica para a correção do sorriso gengival, é importante ter o conhecimento que muitas causas podem estar levando você a ter um sorriso gengival, por isso uma adequada avaliação odontológica e por um cirurgião plástico é imprescindível.

Para cada situação, estará indicada a melhor alternativa ortodôntica ou cirúrgica, onde muitas vezes não tratará somente o&nbsp;sorriso gengival, mas também&nbsp;a saúde dento-gengival e a oclusão dentária.

A toxina botulínica estaria indicada somente nos casos de hiperatividade dos músculos levantadores do lábio superior. Porém, quando fazemos o bloqueio parcial dos músculos elevadores do lábio superior, causaremos menor mobilidade do lábio ao sorrir, expondo menor quantidade &nbsp;gengival.





Principais músculos que poderão ser bloqueados 
com a&nbsp;toxina botulínica.


Portanto, pode-se conseguir uma melhora do sorriso gengival com o BOTOX®, mesmo que não&nbsp;necessariamente tenhamos a hiperatividade muscular como causa principal do sorriso gengival.&nbsp;






Músculos envolvidos na mímica facial da boca, que podem ou não ser aplicados BOTOX®.



Desta forma, nos casos de sorriso gengival sem hiperatividade muscular, não estaremos tratando a causa em si, mas estaremos minimizando os efeitos causadores do sorriso gengival.




Mostrando os vetores de ação dos músculos da Boca.




Podemos&nbsp;Classificar o Sorriso Gengival&nbsp;baseado&nbsp;na área de gengiva exposta em:




&nbsp; &nbsp;ANTERIOR: &nbsp;&nbsp;



É quando encontramos um Sorriso Gengival com a área de maior exposição (maior que 3&nbsp;mm) da gengiva localizada entre os dois dentes caninos.






Sorriso Gengival Anterior: área de maior exposição entre os dentes caninos.





Os principais músculos envolvidos neste processo são os músculos elevadores do lábio superior e da asa nasal e os músculos elevadores do lábio superior.








Músculo elevador do lábio superior e da asa nasal e&nbsp;

músculo elevador do lábio superior, principal envolvido

nos tipos de sorriso gengival anterior.






Portanto, neste tipo de sorriso gengival o ideal é a aplicação de toxina botulínica somente nestes músculos. Geralmente, aplica-se 2 a 5 unidades em cada músculo, dependendo da intensidade da exposição gengival de cada caso.




Sorriso Gengival Anterior: aplicação somente nas regiões 
dos músculos elevadores do lábio superior e da asa nasal.




&nbsp; &nbsp;POSTERIOR: &nbsp;&nbsp;

É quando encontramos um Sorriso Gengival com a área de maior exposição (maior que &nbsp;3mm) da gengiva localizada posteriormente aos dois dentes caninos e com uma exposição gengival normal na região anterior (entre os 2 dentes caninos).





Sorriso Gengival Posterior: áreas de maior exposição gengival 
posterior&nbsp;aos dentes caninos.





Sorriso Gengival Posterior




Sorriso Gengival Posterior




Sorriso Gengival Posterior





Os principais músculos envolvidos neste processo são os músculos zigomáticos maiores e músculos zigomáticos menores.




Músculos zigomaticos maiores e menores.





Portanto, neste tipo de sorriso gengival o ideal é a aplicação de toxina botulínica somente nestes &nbsp;músculos. Geralmente, aplica-se 2 a 5 unidades em cada músculo, dependendo da&nbsp;intensidade da exposição gengival de cada caso.




Sorriso Gengival Posterior: Músculos zigomáticos 
maiores e menores estão envolvidos sendo marcado os pontos a serem feitos.





&nbsp; &nbsp;Misto: &nbsp;&nbsp;




Há o Sorriso Gengival com a área de exposição (maior que &nbsp;3mm) da gengiva em ambas regiões, anterior e posterior.




Sorriso gengival misto, observa-se exposição 
gengival anteriormente e posteriormente.






Encontramos nestes pacientes um envolvimento muscular global, onde tanto os músculos elevadores do lábio superior, músculos elevadores do lábio superior e da asa nasal, quanto os músculos zigomáticos maiores e menores estão igualmente ou parcialmente hiperativos.&nbsp;




No sorriso gengival misto os quatro grupos musculares vão estar envolvidos.






É importante uma avaliação dinâmica criteriosa, para definir quais músculos precisam ser&nbsp;mais ou menos bloqueados, para conseguir a harmonia do sorriso.




Pontos para aplicação de BOTOX® 
para tratar um sorriso gengival misto.











&nbsp; &nbsp;Assimétrico: &nbsp;&nbsp;




Neste tipo de sorriso gengival temos assimetricamente, apenas um lado de exposição gengival, podendo ter um componente muscular, com padrão mais anterior ou posterior.




Sorriso gengival assimétrico, nota-se a 
exposição gengival apenas a direita.






Da mesma forma que o sorriso gengival misto, uma avaliação criteriosa da musculatura envolvida é necessária para o adequado tratamento.




Pontos para aplicação de BOTOX® para 
este caso de sorriso gengival assimétrico.









&nbsp; &nbsp;Considerações Finais: &nbsp;







Muitos pacientes que desejam ter um sorriso mais harmônico e proporcional, não gostariam de ter uma solução cirúrgica para o sorriso gengival.&nbsp;

O tratamento do sorriso gengival com a aplicação de toxina botulínica é ideal para pacientes que não desejam ter algum tempo de recuperação após um procedimento cirúrgico, sendo eficaz, de rápido resultado, de baixo risco, reversível e menos invasivo.&nbsp;








Este tipo de tratamento é realizado a nível ambulatorial, com a aplicação de 2 a 6 pontos de toxina botulínica, com duração de 10 minutos, não havendo a necessidade de afastamento do trabalho ou das &nbsp;atividades corriqueiras.







O efeito da toxina botulinica não é imediato, o resultado é visto dentro de 5 a 10 dias, podendo ainda ser feito neste momento alguma correção ou ajuste adicional.&nbsp;







A duração desta correção varia de acordo com o paciente, normalmente por um período de 3 a 5 meses.







O custo torna-se relativamente baixo, já que a quantidade de unidades de toxina botulínica &nbsp;utilizadas são pequenas (de 4 a 15 UI de BOTOX®), podendo o paciente pagar apenas por estas unidades utilizadas.

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No entanto, não será definitivo, havendo a necessidade de repetir o tratamento de tempo em tempo, para a manutenção dos resultados.







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