Vitória importante do consumidor contra plano de saúde
Autor: A serviço da Justiça | Publicado: 2012-02-22T14:49:00-02:00



STJ decide que não pode haver limite monetário de cobertura 
para as despesas hospitalares, da mesma forma que não pode haver limite 
de tempo de internação.



 Quase sete anos depois de receber um recurso especial oriundo de São
 Paulo, o STJ concluiu que é abusiva a cláusula que limita despesa com 
internação hospitalar. A decisão é da 4ª Turma. Para os ministros, não 
pode haver limite monetário de cobertura para as despesas hospitalares, 
da mesma forma que não pode haver limite de tempo de internação. Os 
autos chegaram ao tribunal em abril de 2005. 

A tese foi fixada 
no julgamento de recurso especial contra decisão da Justiça paulista, 
que considerou legal a cláusula limitativa de custos. Em primeiro e 
segundo graus, os magistrados entenderam que não havia abuso porque a 
cláusula estava apresentada com clareza e transparência, de forma que o 
contratante teve pleno conhecimento da limitação. 

Contudo, a 4ª 
Turma entendeu que a cláusula era sim abusiva, principalmente por 
estabelecer montante muito reduzido (R$ 6.500), incompatível com o 
próprio objeto do contrato de plano de saúde, consideradas as normais 
expectativas de custo dos serviços médico-hospitalares. Esse valor é 
sabidamente ínfimo quando se fala em internação em unidade de terapia 
intensiva (UTI), conforme ocorreu no caso em exame, afirmou o relator, 
ministro Raul Araújo. 

Ele ressaltou que o bem segurado é a saúde
 humana, sendo inviável a fixação de um valor monetário determinado, 
como acontece com o seguro de bens materiais. Não há como mensurar 
previamente o montante máximo a ser despendido com a recuperação da 
saúde de uma pessoa enferma, como se faz, por exemplo, facilmente até, 
com o conserto de um carro, explicou Araújo. 

O relator lembrou que a própria Lei nº 9.656/98,
 que estabelece as regras dos planos privados de assistência à saúde, 
vigente à época dos fatos, vedava a limitação de prazo, valor máximo e 
quantidade na cobertura de internações simples e em centro de terapia 
intensiva. 

Por essas razões, e em observância à função social 
dos contratos, à boa-fé objetiva e à proteção à dignidade humana, a 
Turma reconheceu a nulidade da cláusula contratual. 

A ação 
inicial foi ajuizada pela família de uma mulher que faleceu em 
decorrência de câncer no útero. Ela ficou dois meses internada em UTI de
 hospital conveniado da Medic S/A Medicina Especializada à Indústria e 
ao Comércio. No 15º dia de internação, o plano recusou-se a custear o 
restante do tratamento, alegando que havia sido atingido o limite máximo
 de custeio, no valor de R$ 6.500. 

Por força de decisão liminar,
 o plano de saúde pagou as despesas médicas até o falecimento da 
paciente. Na ação de nulidade de cláusula contratual cumulada com 
indenização por danos materiais e morais, a empresa apresentou 
reconvenção, pedindo ressarcimento das despesas pagas além do limite 
estabelecido no contrato, o que foi deferido pela Justiça paulista. 

Ao
 analisar o pedido de indenização por danos morais e materiais, o 
ministro Raul Araújo ressaltou que ele se refere à recusa pela 
seguradora à cobertura do tratamento médico-hospitalar. Ele destacou que
 a morte da segurada não foi decorrente dessa recusa, pois o tratamento 
teve continuidade por força de decisão liminar. Assim, o processo não 
aponta que a família da segurada tenha efetuado gastos com o tratamento.
 

Quanto ao dano moral, o relator destacou que a jurisprudência 
do STJ considera que o mero inadimplemento contratual não gera danos 
morais, mas que ele dever ser reconhecido quanto houver injusta e 
abusiva recusa de cobertura pela operadora de saúde, extrapolando o mero
 aborrecimento. No caso analisado, os ministros entenderam que houve 
dano moral pela aflição causada à segurada. Os familiares serão 
reparados com R$ 20 mil. 

O advogado Fernando Quaresma de Azevedo atua em nome do espólio da falecida. 

Em
 decisão unânime, a Turma deu provimento ao recurso especial para julgar
 procedente a ação e improcedente a reconvenção. Foi decretada a 
nulidade da cláusula contratual limitativa, tido como abusiva. O plano 
de saúde foi condenado a indenizar os danos materiais decorrentes do 
tratamento da segurada, deduzidas as despesas já pagas pelo plano, que 
também deve pagar indenização por danos morais. O valor foi fixado em R$
 20 mil, com incidência de correção monetária a partir do julgamento no 
STJ e de juros moratórios de 1% ao mês, a partir da citação. (REsp nº 
735750).&nbsp;