Caso - 09 - Paciente de 22 anos com queda de cabelo....
Autor: Paulo Paes Barreto | Publicado: 2010-09-05T16:33:00-07:00

Esse foi mais um caso que eu peguei no PSA.Paciente de 22 anos, goleiro de futebol, relata uma mancha arredondada sem cabelo na área do couro cabeludo. Não sentiu nenhuma queixa ou sintoma. Diz nem ter notado a mancha mas foi avisado pelos amigos de tal fato. Foi tirada a foto abaixo.Foto NormalFoto levantando o cabeloO cabelo era comprido, o que dificultava a visualização. O paciente não sabia relatar quanto tempo mais ou menos que começou a queda de cabelo, pois não cortava o cabelo há mais de 3 meses. Não relata ardor, prurido ou outras queixas.Qual a suspeita diagnóstica??******************ALOPÉCIA AREATAIntrodução Alopecia areata é um tipo de perda de cabelo. Clinicamente pode se manifestar de diversas formas diferentes. Embora clinicamente benigna, a alopecia areata pode causar estresse emocional e psicológico tremendo nos pacientes afetados e em suas famílias. Fisiopatologia A fisiopatologia da alopecia areata ainda é desconhecida. A hipótese mais aceita é que a alopecia areata é uma condição mediada por células T auto-imune que é mais provável de ocorrer em indivíduos geneticamente predispostos.Os fatores genéticos provavelmente desempenham um papel importante na determinação da suscetibilidade e severidade da doença. É provável que a alopecia seja o resultado de defeitos poligênicos ao invés de um único defeito genético. O papel dos fatores ambientais no início ou no desencadeamento da doença ainda está para ser determinado. Clínica História A história natural da alopecia areata é imprevisível. A doença geralmente é assintomática, mas alguns pacientes (14%) experimentam uma sensação de ardor ou prurido na área afetada. A condição geralmente está localizada quando aparece pela primeira vez. A alopecia areata afeta mais freqüentemente o couro cabeludo (66,8-95%), porém, pode afetar qualquer área com pêlos. A barba é afetada em 28% (do sexo masculino (Figura 01), as sobrancelhas em 3,8%, e as extremidades em 1,3% dos doentes (Figura 02). Mais do que uma área pode ser afetada de uma só vez. Figura 01Figura 02Classificações•alopecia areata localizada: Episódios localizados são geralmente auto-limitados; uma regressão espontânea ocorre na maioria dos pacientes dentro de poucos meses, com ou sem tratamento. • alopecia areata extensa: Grande; são formas de alopecia areata menos comuns. A alopecia totalis ou universalis de calvície ocorrem em alguma época da vida em 7% dos pacientes • A dermatite atópica é visto em 9-26% dos pacientes com alopecia areata. O Vitiligo é visto com uma incidência variando 1,8-3% • A Alopecia areata ocorre em 6-8,8% dos pacientes com síndrome de Down, mas apenas 0,1% dos pacientes com alopecia areata tem síndrome de Down. A alta freqüência de alopecia areata em pacientes com Síndrome de Down sugere uma ligação genética para a alopecia areata pode existir no cromossomo 21. • Ansiedade, transtornos de personalidade, depressão e distúrbios paranóides são vistos com maior prevalência variando de 17-22% dos pacientes, e a prevalência de transtornos psiquiátricos na vida é estimada em 74% dos pacientes.Nenhuma associação foi feita entre a gravidade do transtorno psiquiátrico e da alopecia areata. • Fatores precipitantes: um fator precipitante pode ser encontrado em 15,1% dos pacientes com alopecia areata. Principais eventos da vida, doenças febris, drogas, gravidez, traumas, e muitos outros eventos têm sido relatados. Apesar desses achados, a maioria dos pacientes com alopecia areata não relatam um fator desencadeante antes da perda de cabelo. Físico A presença áreas levemente eritematosas (cor pêssego) ou de cor normal é característico. A presença de pêlos como ponto de exclamação (ou seja, cabelos afilado próximo as bordas) é patognomônica, mas nem sempre é encontrado. A apresentação mais comum é o aparecimento de uma ou várias manchas arredondadas sem pelos. Alterações epidérmicas não estão associadas as perdas de cabelos. Causas A verdadeira causa da alopecia areata é desconhecida. O papel exato dos possíveis fatores precisa de ser melhor esclarecida. Não existem fatores de risco conhecidos para a alopecia areata, exceto uma história familiar positiva. O papel exato dos eventos estressantes permanece obscura, mas provavelmente pode provocar uma condição já presente em indivíduos suscetíveis, ao invés de agir como a verdadeira causa primária. Diagnósticos DiferenciaisAlopecia androgenéticaSífilisEflúvio telógenoTinea CapitisTricotilomaniaOutros problemas a serem consideradas • Tricotilomania: as manchas alopécicas têm formas e tamanhos incomuns e mostram cabelos quebrados, sem inflamação ou alteração da epiderme. A biópsia do couro cabeludo pode ser útil se o diagnóstico clínico é difícil. • Tinea capitis: O diagnóstico é sugerido por eritema, descamação e crostas localmente no couro cabeludo. • alopécia cicatricial e alopécia pós-traumático: Estes podem ser diferenciadas pela ausência dos óstios foliculares, ou algum grau de atrofia. • Sífilis: A sífilis é raramente vista, mas deve ser suspeitada em pacientes com alto risco ou com outros sinais ou sintomas. • eflúvio telógeno e da alopecia androgenética: excluir esses quando a perda de cabelo é difusa. Na alopecia androgenética, queda de cabelo é padronizado e, geralmente, é lentamente progressiva, em vez de aguda. Diferenciando eflúvio telógeno de alopecia areata difusa é difícil na ausência de um fator precipitante óbvio que pode resultar em eflúvio telógeno. Constatando a perda de cabelo em outras áreas do corpo pode ser útil e favorece o diagnóstico da alopecia areata. Procedimentos O diagnóstico geralmente pode ser feito por motivos clínicos, uma biópsia do couro cabeludo é raramente necessário, mas pode ser útil quando o diagnóstico clínico é menos certo. Achados histológicos O traço mais característico é um infiltrado linfocitário peribulbar, que é descrito como parecendo semelhante a um enxame de abelhas. O infiltrado muitas vezes é escassa e geralmente envolve apenas alguns dos cabelos afetados em uma amostra de biópsia. Ocasionalmente, nenhuma inflamação é encontrada, o que pode resultar em dificuldades de diagnóstico. Tratamento Abaixo há um algoritmo de tratamento.O tratamento não é obrigatório porque a condição é benigna e remissões espontâneas e recorrências são comuns. Os tratamentos utilizados são acreditados para estimular o crescimento do cabelo, mas nenhuma evidência indica que pode influenciar o curso natural final da alopecia areata. As modalidades de tratamento são geralmente considerados em primeiro lugar de acordo com o grau de perda de cabelo e idade do paciente. Para pacientes com alopecia areata extensa (> 40% da perda de cabelo), existem poucas informações sobre a evolução natural. A taxa de remissão espontânea parece ser menor do que em pacientes com participação inferior a 40%. A taxa de recaída é alta em pacientes com formas graves de alopecia areata. Os pacientes com alopecia totalis, ou alopecia universal geralmente têm um prognóstico mais pobre, e falha no tratamento é vista na maioria dos pacientes com qualquer terapia. Os tratamentos tópicosCorticosteróides Terapias com corticosteróides pode incluir injeções intralesional ou aplicação tópica. • Para esteróides intralesional, poucos estudos disponíveis sobre a eficácia, no entanto, eles são amplamente utilizados no tratamento da alopecia areata, sendo os de primeira linha no tratamento de afecções localizadas. • As injeções são administradas por via intradérmica ◦ usando uma seringa de 3 ml e uma agulha de calibre 30. • acetonido de triancinolona (Kenalog) é usado mais comumente, as concentrações variam de 2,5-10 mg / mL• Menos de 0,1 mL é injetado por partes, e as injeções são distribuídas para cobrir as áreas afetadas (aproximadamente 1 cm entre os locais de injeção)• Os efeitos adversos incluem principalmente dor durante a injeção e atrofia transitória mínima (10%). Raramente, a atrofia pode ser grave e permanente. A presença de atrofia não deve levar à interrupção do tratamento. • injeções são administrados a cada 4-6 semanas. • Para os esteróides tópicos, novamente, poucos estudos têm sido realizados em relação à eficácia no tratamento da alopecia areata, no entanto, eles podem ser úteis, especialmente em crianças que não podem tolerar injeções. • creme de acetonido Fluocinolona 0,2% (Synalar HP), duas vezes por dia induziu uma resposta satisfatória a excelente em 61% dos pacientes, que se manteve em 71% dos pacientes. • creme de dipropionato de betametasona 0,05% (Diprosone) mostrou eficácia similar. • O tratamento deve ser continuado por um período mínimo de três meses.• O efeito adverso mais comum é a foliculite local, que aparece após algumas semanas de tratamento. Telangiectasias e atrofia local, também foram relatados. Não houve efeitos adversos sistêmicos.A imunoterapiaA imunoterapia tópica é definida como a indução e levantamento periódico de uma dermatite alérgica de contato por aplicação tópica de alérgenos de contato potente. • Comumente usados agentes de imunoterapia incluem ácido éster escuárico dibutilo  (SABDA) e difenilciclopropenona (DCP).• O tipo de alopecia areata antes do tratamento, a duração da doença e a presença de alterações ungueais estão associadas a uma menor resposta ao tratamento. A idade de início e sexo do paciente não parece influenciar o prognóstico. • A imunoterapia tópica tem sido usada por quase 20 anos, nenhum efeito adverso sério foi relatado. • O efeito colateral mais comum, que é desejado, é uma dermatite de contato leve (vermelhidão, descamação, coceira). • O tratamento é fornecido semanalmente. Antralina• O mecanismo de ação da antralina é desconhecido. Muito provavelmente, ele cria a inflamação através da geração de radicais livres, que têm ações antiproliferativas e imunossupressoras. Minoxidil • A solução a 5% parece ser mais eficaz. • Não mais de 25 gotas são aplicados duas vezes por dia, independentemente da extensão da área afetada. • Minoxidil é geralmente bem tolerada. Os efeitos adversos incluem hipertricose distantes (5%) e irritação (7%). Os tratamentos sistêmicos Psoraleno mais UV-A Muitos estudos têm sido realizados sobre a eficácia de psoraleno mais UV-A  no tratamento da alopecia areata, e a taxa de resposta inicial varia de 20-73%. A taxa de recaída, infelizmente, é elevada (50-88%). A maioria dos pacientes recidiva dentro de poucos meses (média de 4-8 meses) após o tratamento é interrompido. UV-A é uma modalidade de tratamento relativamente seguro; efeitos adversos incluem a queima e, possivelmente, um risco aumentado de câncer de pele. Prednisona O uso de corticóides sistêmicos no tratamento da alopecia areata é por vezes justificável, mas a perda de cabelo freqüentemente segue a descontinuação da medicação e os benefícios devem ser cuidadosamente ponderados contra riscos a longo prazo. Efeitos adversos da terapia sistêmica são comuns e incluem diabetes, ganho de peso, hipertensão, alterações psicológicas, osteoporose, supressão do eixo adrenocorticotrófico, estrias, acne, hipertricose e púrpura. Cuidados Cirúrgicos A intervenção cirúrgica não tem qualquer papel no tratamento da alopecia areata. Terapias mais usadas incluem injeções de corticóide, cremes de corticosteróides, minoxidil, antralina, imunoterapia tópica e fototerapia. A escolha de uma agente sobre o outro depende da idade do paciente (as crianças nem sempre tolerar os efeitos adversos), a extensão da doença (localizada ou extensa) e da preferência pessoal do paciente.Para os pacientes menores de 10 anos, as opções incluem cremes de corticosteróides, minoxidil, e antralina. Para os adultos com a participação do couro cabeludo inferior a 50%, a primeira opção é geralmente um corticosteróide intralesional, seguido de creme de corticosteróides, minoxidil, e antralina. Para os adultos com a participação do couro cabeludo superior a 50%, imunoterapia tópica e fototerapia são opções adicionais. Prevenção • Alopecia areata é altamente imprevisível. Nenhum tratamento é eficaz na prevenção ou para interromper a progressão da doença. Prognóstico • A história natural da alopecia areata é imprevisível. A maioria dos pacientes tem poucas áreas de alopecia focal e espontânea rebrota ocorre geralmente dentro de um ano. • fatores prognósticos adversos incluem anormalidades nas unhas, atopia, início em idade jovem, e as formas graves de alopecia areata. Orientação • Orientação do paciente é um fator chave na alopecia areata. Informar pacientes sobre a natureza crônica e recidivante da alopecia areata é importante. Reafirmar que a condição é benigna e que não ameaça a sua saúde em geral. • A maioria dos pacientes tentam encontrar uma explicação sobre por que isso está acontecendo com eles. Tranquilizar os pacientes que não fizeram nada de errado e que não é culpa deles.Fonte do texto: MedscapeFotos do paciente: Dr. Paulo Paes BarretoOutro caso particular meu. Como estava trabalhando no PSA da emergência, apenas encaminhei o paciente para o dermatologista. Mas como achei interessante, tirei uma foto e coloquei o caso aqui.Achou um caso em seu trabalho interessante? POSTE AQUI.email pra contato: drpaulopbarreto@gmail.comCOMENTEM!!!!!!Abs!!