NÃO ERA PRURIDO URÊMICO: ERA UM CISNE NEGRO.
Autor: Andrea Pio de Abreu | Publicado: 2010-10-27T23:45:00-02:00

O prurido urêmico é uma coceira generalizada, que ocorre freqüentemente nos pacientes renais crônicos em diálise. Embora esteja bem relacionado a alguns fatores como aumento do fósforo e anemia nestes pacientes, o fato é que sua real etiologia ainda não é bem conhecida. Embora o diagnóstico seja fácil devido aos sintomas típicos e alta freqüência na prática clínica, o tratamento dificilmente é eficaz, tornando-se uma frustração tanto para o paciente, como para o nefrologista e dermatologista que o acompanham. Durante um plantão na hemodiálise, certo paciente referiu estar com coceira generalizada, de forte intensidade e refratária aos medicamentos já prescritos. Havia se queixado para outros cinco nefrologistas e para um dermatologista, e todos foram unânimes em dar o diagnóstico de prurido urêmico. Após ouvi-lo, acabei sendo a sexta nefrologista a também dizer-lhe: “o que o senhor tem é realmente prurido urêmico”. Obviamente – e com toda a razão – ele ficou revoltado. O tratamento não funcionava e suas noites de sono pagavam caro por isso. Chegou a argumentar: “Doutora, parece que há vários bichinhos passeando por baixo da minha pele o tempo todo.” Respondi que realmente a sensação era esta. Na semana seguinte sou chamada pelo mesmo paciente. Referiu que foi ao mercado popular, onde lhe receitaram um creme de nome desconhecido. O que aconteceu em seguida? Várias larvinhas (segundo sua descrição muito compatíveis com miíase), saíram por todas as partes do corpo, inclusive através da pele íntegra. Fiquei pasma, parada em frente ao paciente com os olhos arregalados – certamente uma cena ímpar de se ver. Recuperada do susto, pedi maiores detalhes, pedi que fotografasse no próximo evento, e fui imediatamente procurar “miíase disseminada” na literatura. Os casos já relatados não mostravam saída da larva através da pele íntegra. Estava realmente abismada. Seis nefrologistas e uma dermatologista não conseguiram acertar o diagnóstico. E o que é mais interessante... o vendedor do mercado popular - sem respaldo científico - resolveu o problema que não conseguimos resolver. Estaríamos errados ao termos o mesmo pensamento? Estaríamos errados ao desconsiderarmos uma possível exceção? Estaríamos errados ao não considerar o que era altamente improvável? Nassim Nicholas Taleb é um libanês radicado nos Estados Unidos, especialista no mercado de ações. Em seu livro, intitulado “A lógica do Cisne Negro – O impacto do Altamente Improvável”, denominou de “cisne negro” todo o fenômeno que apresenta raridade, impacto extremo e previsibilidade retrospectiva, sendo explicável após sua ocorrência. Ou seja, é um fenômeno que ninguém previa e, após ocorrido, pode ser explicado. Este nome foi dado porque antes da descoberta da Austrália em meados de 1697, as pessoas acreditavam – de forma inquestionável através de evidências empíricas – que só existiam cisnes brancos. Quando o primeiro cisne negro foi descoberto, ficou claro que o conhecimento sobre isto – até então julgado absoluto - era limitado. O aprendizado por meio de observações ou experiências é frágil, já que o mundo não é formado apenas pelo que conhecemos. Partindo deste conceito exposto por Taleb, penso nos paradigmas existentes nas diversas áreas da ciência e concluo que estes são inimigos mortais dos cisnes negros. Paradigma é um modelo, um pressuposto filosófico, ou seja, uma teoria que origina o estudo de um campo científico. As pesquisas científicas procuram justamente verificar e confirmar os diversos paradigmas existentes, desconsiderando o que é improvável. E quando os paradigmas anteriores são questionados? Nestes casos, ocorrem as chamadas revoluções científicas, como foi o Heliocentrismo de Galileu, A Teoria da Evolução das Espécies de Darwin, a Teoria da Relatividade de Einstein. E assim, através da ruptura de antigos paradigmas, vão se construindo as curvas da história. Se a ciência procura confirmar os paradigmas, a prática médica procura respaldo na própria ciência. Um médico não age de forma aleatória, conforme “julgue certo”, ou de acordo com suas idéias. Um médico age de acordo com o que já foi comprovado, com o que já está bem amparado e seguro pelos braços da ciência. Logicamente, em muitos casos, o “bom senso”, a “experiência”, o “olhar médico” e o “questionamento” são fundamentais nesta prática, principalmente porque não há resposta para todas as hipóteses diagnósticas. Mesmo assim, existem algoritmos lógicos, sem raciocínios arbitrários. Não há espaço para o improvável no dia a dia da prática clínica. Então retorno à história do meu paciente. Na verdade, a história ainda não terminou. Entrei em contato com uma amiga dermatologista e falei sobre o caso. Ela então teve como hipótese uma doença psiquiátrica denominada “acarofobia”. Trata-se de um “delírio de parasitose”, no qual o paciente tem alucinações de parasitas saindo pelo corpo. O tratamento é psiquiátrico. Como esta hipótese foi reforçada? Há duas semanas, durante a diálise, o paciente me mostrou no chão os parasitas: não existiam. Logicamente, ainda é necessário a confirmação final pelo psiquiatra.Então veja você leitor, como são as coisas. O altamente improvável aconteceu: O diagnóstico dado por seis médicos (prurido urêmico) estava errado, e diante da história do paciente (que era verídica, mas fruto de sua alucinação), questionei outro diagnóstico (miíase disseminada)... que também estava errado. Finalmente o oitavo médico, por ter experiência com casos similares, descobriu tratar-se de acarofobia – uma doença que não é da nefrologia, e nem da dermatologia. Esta doença não está nos algoritmos do prurido em paciente em diálise.Não é uma questão de estarmos certos ou errados quando seguimos todos a mesma linha de raciocínio. Estamos respaldados cientificamente. Se não vimos um caso semelhante antes, não poderemos considerá-lo na gama de nossas hipóteses, principalmente por se tratar de doença rara. Por outro lado, quando um médico costuma questionar e fugir muito das linhas de raciocínio habituais, acaba por acarretar maiores gastos para a saúde, seja pública, ou particular. O risco de se pedir exames desnecessários é maior. O risco de se prescrever medicamentos errados é maior. Não podemos agora pensar em acarofobia em todos os pacientes que tiverem coceira na diálise... o prurido urêmico continuará sendo a hipótese mais provável. O que ocorre, é que a acarofobia agora já faz parte do nosso mundo... pois a conhecemos.Assim, diante do exposto tenho a seguinte conclusão: Devemos continuar com nossos raciocínios, aceitar que existem erros unânimes e... reconhecer que os cisnes negros inevitavelmente aparecerão. O mais importante é encará-los nos olhos se aparecerem, evitando grandes impactos. Se formos criticados nestes casos, por fugirmos dos paradigmas... não há problema. Afinal, Galileu quase morreu na fogueira, Darwin sofreu todo tipo de crítica, e Einstein foi considerado louco antes do reconhecimento de sua teoria. Termino com uma frase de Nassim Taleb: “Estamos programados para criar histórias simples sobre fenômenos complexos e variados, de modo que sempre terminamos falseando a realidade. O resultado disto é que perdemos o controle da realidade e nos vemos incapazes de predizer qualquer anomalia estatística.”Andrea Pio