Os Médicos e a saúde no Brasil
Autor: Edson Lopes; Fátima Affonso; Ingrid Cristine; Juliana Vasconcelos; Natalie Rocumback | Publicado: 2011-02-11T15:38:00-02:00

Publicação do Conselho Federal de MedicinaSGAS 915 – Lt 7270390-150- Brasília- DFFone: (61) 346-9800Fax: (61) 346-0231http://www.cfm.org.brcfm@rudah.com.br

CoordenadoresAntônio Henrique Pedrosa NetoRegina Ribeiro Parizi CarvalhoPaulo Eduardo BehreusNei Moreira da Silva
Consultores TécnicosFlávio A. de Andrade Goulart- Organizador da Coletânea da ObraGilson de Cássia M. Carvalho
Equipe TécnicaEliane Maria Medeiros SilvaJaqueline BeserraMaristela Aparecida Santos Barreto
Projeto GráficoTereza Hezim
Editoração EletrônicaCMJ – On line
Tiragem7000 exemplaresCopyright&nbsp; 1998 Conselho Federal de Medicina
Ficha Catalográfica


&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Goulart, Flávio A de Andrade, organizador&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os médicos e a Saúde no Brasil/Flávio A de Andrade Goulart, ;Gilson de CássiaM. Carvalho, organizadores, coordenado por Antônio Henrique Pedrosa Neto, Regina Ribeiro Parizi, Paulo Eduardo Beherns, Nei Moreira da Silva- Brasília: Conselho Federal de Medicina, 1998.p. 200
1-&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Saúde pública- Brasil. 2 – sociologia médica. I- carvalho, Gilson de Cássia M. II Título.

CDD 362.10981&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; DIRETORIA
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Presidente&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Waldir Paiva Mesquita&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1º Vice-PresidenteSérgio Ibiapina Ferreira Costa
2º Vice- Presidente&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Luiz Carlos Sobania&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3º Vice- Presidente&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Regina Ribeiro Parizi Carvalho&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Secretário-Geral&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Antônio Henrique Pedrosa Neto&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 1º Secretário&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Júlio Cézar Meirelles Gomes&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 2º Secretário&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Edson de Oliveira Andrade&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; 3º Secretário&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Silo Tadeu S. de Holanda Cavalcanti
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Tesoureiro&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Nei Moreira da Silva


























CONSELHEIROS CFM ‑ GESTÃO 1994/1999
Antônio Henrique Pedrosa Neto (AL)Arnaldo Pineschi de Azeredo (RJ)Carlos Alberto de Souza Martins (MA)Edilberto Parigot de Souza Filho (AC)Edson de Oliveira Andrade (AM)Floriano Rodrigues Riva Filho (RO)Jaci Silvério de Oliveira (TO)Jocy Furtado de Oliveira (AP)José Abelardo Garcia de Meneses (BA)José Ricardo de Hollanda Cavalcanti (PB)Júlio Cézar Meirelles Gomes (DF)Léo Meyer Coutinho (SC)Lino Antônio Cavalcanti Holanda (CE)Lúcio Mário da Cruz Bulhões (MS)Luiz Carlos Sobania (PR)Marco Antônio Becker (RS)Maria Hormecinda Almeida de Souza Cruz (RR)Moacir Soprani (ES)Nei Moreira da Silva (MT)Oswaldo de Souza (SE)Paulo Eduardo Behrens (MG)Philemon Xavier de Oliveira (GO)Rubens dos Santos Silva (RN)Regina Ribeiro Parizi Carvalho (SP)Sérgio Ibiapina Ferreira Costa (Pl)Silo Tadeu Silveira de Holanda Cavalcanti (PE)Waldir Paiva Mesquita (PA)Cláudio Balduíno Souto Franzen (AMB)
SUMÁRIO

Apresentação ............................................................................................................. 9Manifesto ...................................................................................................................11Propostas ...................................................................................................................15Os Médicos e a Saúde no Brasil: Enfrentando os Dilemas de uma TransiçãoMúltipla e Complexa ................................................................................................. 21Flávio A. de Andrade Goulart
A Gestão da Saúde no Brasil: Novas Responsabilidades eNovas&nbsp;Práticas...........................................................................................................51Pedro Ribeiro Barbosa
Financiamento de Sistemas de Saúde: Crises, Reformas eEmbates ideológicos ..................................................................................................69Elizabeth Barros
Aspectos Jurídicos da Gestão de Serviços de Saúde no Brasil .................................97Guido Ivan de CarvalhoLenir Santos
O Financiamento do Sistema Único de Saúde no Brasil ...........................................115Mozart de Oliveira Júnior
A Remuneração do Trabalho Médico.........................................................................155Marcos Bosi Ferraz
A Profissão Médica no Contexto de Mudanças .........................................................181Maria Helena Machado

Bibliografia Consultada..............................................................................................199.
Apresentação

O Conselho Federal de Medicina, em 1997 iniciou um processo de discussão com seus Conselhos Regionais, lideranças médicas, professores, gestores e parlamentares que militam na saúde, com objetivo de elaborar um diagnóstico atual como, também, apresentar propostas e reflexões, uma vez que estávamos no período denominado "ano da saúde" pelo Governo Federal.Foram coletados documentos de diversos setores e ocorreram discussões em vários fóruns realizados durante o ano de 1997. Havia a preocupação do CFM em envolver profissionais médicos com visões diferenciadas sobre o atual projeto político que está em curso no País, de forma que pudessem garantir a diversidade de opiniões e maior representatividade deste trabalho.Chamou-nos a atenção, no entanto, a similaridade das avaliações sobre a situação da saúde no Brasil e o discurso hegemônico de apoio ao Sistema Único de Saúde. Algumas variáveis surgiram na discussão dos modelos de gestão e assistenciais, mas o SUS foi referendado como uma concepção correta para as necessidades da população brasileira.A transformação do ensino médico para se adequar a uma prática mais humanística e ética do exercício da Medicina, foi apontado como um dos pontos prioritários, aliada a uma urgente política de recursos humanos que possibilitasse viabilizar um novo pacto dos profissionais de saúde com o SUS.O Brasil vive hoje grave crise econômica por variados motivos que deterioram inclusive a inter‑relação internacional, com efeitos nefastos sobre a população que demanda maior atenção governamental para as políticas sociais. Entendemos que esta visão essencialmente monetarista em detrimento, principalmente da educação e saúde deve ser questionada por todos e o CFM tenta apontar, neste trabalho, provocações desta discussão com a sociedade e alternativas de solução.O uso abusivo de tecnologia, o modelo hospitalocêntrico e a excessiva fragmentação da prática especializada foram reitorados objetos de discussão, mas nenhum item foi tão consensual como o inadiável estabelecimento de fontes estáveis e permanentes de financiamento para o setor saúde nos diversos níveis de governo. Divulgamos, portanto, este trabalho à sociedade em geral não com apretensão de apresentar propostas inusitadas, mas sim de reafirmar pontos que se mantém consensuais, bem como alternativas de solução de problemas, esperando que tais contribuições auxiliem na propositura maior de que todos os anos, realmente, proporcionem mais saúde para o povo brasileiro.

Agradecimentos
À Equipe Técnica comprometida com a execução deste trabalho, mais especialmente ao Dr. Flávio A. de Andrade Goulart e Dr. Gilson de Cássia M. Carvalho, o nosso agradecimento pela competência, dedicação e denodo. Este trabalho somente foi possível com a participação efetiva de ilustres profissionais de variadas áreas de atuação que, pela sua abnegação, seriedade e clareza de propostas nomeamos e agradecemos: Dr. Armando Martinho Bardou Raggio, Dra. Elisa Vianna Sá, Dr. Jamil Haddad, Dr. Davi Capistrano, Dr. Hésio Cordeiro, Dr. Carlile Guerra de Macedo, Dr. Paulo Amarante, Dr. Carlos Eduardo Ferreira, Dr. José Luiz Spigolon, Profª Maria Helena Machado, Dr. Dario Birolini, Dr. Vicente Amato Neto e Dr. Mário Rigato.Agradecemos, ainda, aos parlamentares presentes aos nossos debates pela sua demonstração de comprometimento com as políticas sociais: Deputado José Aristodemo Pinotti, Deputado José Elias Murad, Deputado Paulo Delgado, Deputado Sérgio Arouca, Deputada Jandira Feghali, Deputado Carlos Magno.



Waldir Paiva Mesquita
Presidente

Manifesto
OS MÉDICOS E A SAÚDE NO BRASIL(CONTRIBUIÇÕES PARA A MELHORIA NA ASSISTÊNCIA À SAÚDE)
A saúde do povo brasileiro acumula fortes mazelas, diante das quais é impossível calar. Cumpre, assim, a cada entidade representativa, a cada autoridade e a cada cidadão empenhar o melhor de seus esforços não só na denúncia da crise, mas também na procura de soluções para a mesma.Não podemos nós médicos, nos dias de hoje, sermos considerados apenas cientistas ou «curadores». A dimensão de nossa prática é muito maior, dados os compromissos e a responsabilidade que detemos, como profissionais e cidadãos, seres sociais e políticos. A Medicina deve ser considerada um verdadeiro bem social, valorizando‑se pelo nosso engajamento e nossa participação nas questões de interesse coletivo.O momento presente é de extrema gravidade para o setor saúde no Brasil. Para transformá‑lo, não bastam opiniões emocionais e pouco fundamentadas. É preciso ir além das aparências, das lamentações, das propostas pouco fundamentadas ou circunstanciais. Há que se trazer à luz contribuições viáveis, do ponto de vista político, econômico e social.Diante desta grave crise do setor saúde, os Conselhos de Medicina, lidera dos pelo CFM, realizaram um enorme esforço de reflexão e ação política ‑ o PROJETO SAÚDE- BRASIL ‑ que reuniu médicos e especialistas em Saúde Pública de todo o pais. Trazemos agora à sociedade brasileira, às autoridades do Executivo, do Legislativo e do Judiciário, às demais entidades médicas e de profissionais de saúde, o resultado desse amplo processo de discussões, consubstanciado na presente declaração de princípios e no documento que a acompanha.Declaramos assim adesão irrestrita às seguintes diretrizes doutrinárias e operacionais referentes às mudanças que devem ser realizadas:
1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Entendemos a crise da saúde não apenas como questão financeira embora seja este um aspecto relevante; componentes institucionais (dicotomia e fragmentação do sistema de atenção) e ideológicos (reduzida motivação dos usuários e mesmo dos trabalhadores do sistema devem ser levados em consideração nas medidas corretivas que defendemos.
2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Defendemos intransigentemente o SUS ‑ Sistema Único de Saúde seus termos essenciais, como estão na Constituição Federal de 1988 universalidade, integridade, equidade, relevância pública, participação social e descentralização.
3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Colocamo‑nos, como médicos atores fundamentais e legítimos na&nbsp; assistência médica da população, sem impedimento da participação outras profissões de saúde e demais segmentos sociais, no processo luta política pelo aprimoramento do Sistema de Saúde no país, pelo defendemos a restauração do diálogo entre a nossa Profissão, o Estado, e a Sociedade.

4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Denunciamos que a saúde não tem sido prioridade dos governos três esferas, inclusive do Governo Federal, o que se constata pelos orçamentos públicos para a saúde aquém das necessidades sociais.
5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Defendemos um novo modelo assistencial em saúde, incorporando aproximação, o vínculo entre profissionais e usuários, fortalecendo humanismo e a ética na relação médico‑paciente.
6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Defendemos, da mesma forma, um novo modelo de gestão que incorpore a qualidade; a resolutividade; o compromisso social dos serviços participação dos trabalhadores e usuários, com preservação da lógica da relevância públicas.
7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Denunciamos, particularmente, como um dos aspectos negativos mais perversos do SUS, a desvalorização do profissional médico.
8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aceitamos e Incentivamos a participação social ampla na formulação na avaliação da política de saúde, de forma a incorporar os diversos segmentos sociais, sem qualquer monopólio do saber de grupos e profissões.
9.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Enfatizamos, particularmente, a necessidade da construção de novas bases para o exercício profissional médico, que contemple o uso racio-nal da tecnologia, sem burocratizar e desumanizar os atos médicos; estimulando as relações de confiança e de vínculo entre profissionais e pacientes; destacando o médico como principal condutor do ato de curar.
10.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Defendemos a presença do Estado na gestão do Sistema de Saúde, por meio de seus papéis intransferíveis de redistribuição de recursos, garantia da equidade, defesa dos interesses coletivos e regulação das relações com os prestadores privados.
11.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Apontamos a necessidade, cada vez mais intensa, de um expressivo esforço de qualificação e profissionalização da força de trabalho em saúde, seja do ponto de vista gerencial ou assistencial; na formação graduada e extra graduada; em serviço e fora dele.
12.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Manifestamos nossa preocupação e nosso compromisso de participar dos processos de mudança das distorções da formação médica, tendo como referência a pauta já defendida pelo CFM: maior vinculação ao Sistema de Saúde; ênfase nas discussões éticas e referentes ao compromisso social; enfrentamento da questão tecnológica com senso de realidade; atenuação do hospitalismo; estímulo às novas bases da relação médico paciente.
13.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Manifestamos, acima de tudo, nosso compromisso de médicos com a luta pela cidadania, exigindo, sob a égide do princípio essencial da Defesa da Vida, a implementação do Sistema Único de Saúde nos termos determinados pela Constituição Federal de 1988.
Propostas
I - NO CAMPO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS

“A defesa dos Princípios Fundamentais do Sistema Único de Saúde, conquistados na Constituição Federal, de universalidade, eqüidade, hierarquização e descentralização do sistema.”
1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Adoção de efetiva ação parlamentar junto ao Congresso Nacional pelo CFM e junto às Assembléias e Câmaras Municipais pelos CRM's, no sentido de coibir medidas que possam acarretar redução do alcance das propostas de bem estar social e restrições que ainda se colocam à plena implantação do SUS.
2. Participação ativa dos Conselhos Federal e Regionais de Medicina junto aos poderes executivos dos três níveis, através de seminários, comissões consultivas, debates, exigindo efetivamente o papel de gestor e regula­dor que lhes compete.
3&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; - Fortalecimento de fórum permanente dos Conselhos de Fiscalização das profissões da área de saúde, para a discussão e elaboração de propostas relativas a:
3.1 ‑ Modelo de gestão com ênfase no conceito da União e Estados serem os normatizadores e formuladores das&nbsp;&nbsp;&nbsp; políticas, deixando, aos Municípios, além dessas, a função executara.3.2 ‑ Participação no controle social através de representação nos Conselhos de Saúde.
3.3 ‑ Subsidiar as políticas setorizadas do SUS (vide capítulo II. ‑ Gestão da Saúde).
3.4 ‑ Participação no planejamento das ações a partir das diversas realidades epidemiológicas.
3.5 ‑ Formulação de cursos para conselheiros participantes dos Conselhos de&nbsp; Saúde.
4. Apoio e defesa da Proposta de Emenda Constitucional em tramitação no Congresso Nacional, que aponta do princípio da Seguridade Social e recoloca a vinculação orçamentaria&nbsp; para a Saúde, como objetivo basilar da ação política , através de&nbsp;&nbsp; publicações, debates, em ação conjunta com os demais da área de saúde.
5.Acompanhamento e fiscalização junto ao Conselho Nacional, de Saúde, da utilização e alterações orçamentarias, com ênfase deve ser considerada exclusivamente como fonte adicional de recursos e vinculada ao Fundo Nacional de Saúde, sem que seja usada como fonte substitutiva.
6. Criação de Comissão de análise das políticas sociais preconizadas pelo Banco Mundial como pré‑requisito para o financiamento de ações de&nbsp; saúde a serem desenvolvidas no país para discussão crítica junto á sociedade e interferência junto ao Ministério da Saúde, rechaçar aquelas que ferem os princípios do SUS.
7.Participação ativa dos Conselhos Regionais de Medicina&nbsp; no estabelecimento de critérios de programação de distribuição de gestores estaduais, garantindo‑se a equanimidade, as peculiaridades locais , a referência assistencial, bem como discutindo com a sociedade quando esta distribuição ocorrer por critérios não compatíveis estabelecidos no SUS.
8. Ação conjunta com os outros Conselhos no Congresso perspectiva da rejeição da renúncia fiscal, de subsídios saúde, bem como da introdução de fatores moderado conter a demanda por mecanismos exclusivamente financeiros, por serem socialmente injustos.
9. Contratação de organismos consultores que possam quantificar, de forma justa, a necessidade de alocação de recursos para a saúde, levando-se em conta a agregação&nbsp; tecnológica, o envelhecimento da população, os crescentes custos dos insumos e a remuneração digna dos profissionais. A partir desta quantificação, as câmaras técnicas devem adequar a atenção global aos recursos realmente disponíveis, com o estabelecimento de critérios de priorização de sua utilização, com a promoção de uma amplo debate com a sociedade.
10. Participação dos Conselhos Federal e Regionais em todos os fóruns de regulação dos Planos e Seguros Privados de Saúde em busca de seu constante aprimoramento para atingir‑se, entre outras, as metas preco­nizadas na Resolução CFM n° 1.401.

II ‑ NO CAMPO DA GESTÃO DO SISTEMA DE SAÚDE
“Defesa do princípio de que é possível produzir saúde com efetividade, qualidade e com satisfação do usuário”.
1.Elaboração de estudos pelo CFM que visem demonstrar a má distribuição de&nbsp; recursos para a saúde nas diferentes regiões do território nacio­nal, fruto da concentração de equipamentos e alta tecnologia, com con­seqüente proposta de desconcentração.
2. Elaboração de análise crítica acerca da proposta das Organizações So­ciais preconizadas pelo Ministério da Administração e Reforma do Estado ‑ MARE ‑ e apresentação deste produto como posicionamento político do Plenário do CFM.
3. Apresentação de propostas que visem maior agilidade na gestão pública da saúde que, por suas próprias características, não pode submeter‑se às amarras burocráticas estabelecidas para a administração em geral, inclusive em relação a Recursos Humanos, sem que se caminhe para terceirizações de atividades‑fim, dependências de Planos de Saúde, privatizações, etc.
4.Apoio à ampliação e radicalização da descentralização da gestão de ações e serviços e, até mesmo, seu incremento além dos limites atuais, pelo imenso potencial perverso do centralismo, sem descurar da diver­sidade da realidade do país.
5. Apoio à implantação integral da NOB 01/96, que representa um roteiro normativo seguro e amplamente discutido para se alcançar a descentralização da gestão.
6. Apresentação de propostas de modelos assistenciais com ênfase nos cuidados primários de saúde, em contraponto ao modelo hospitalocêntrico, considerando-se estratégias hoje colocadas de Programa de Saúde Família, no sentido de respostas mais efetivas às necessidades da população.
7. Subsidiar eticamente, através dos Conselhos Regionais de Medicina, a livre associação dos municípios sob a forma de Consórcios Intermunicipais de Saúde, como estratégia de racionalizar despesas, sistematizar aplicação de recursos, garantir referências assistenciais, quantificar a inserção e uso de alta tecnologia e promover ações coletivas.
8. Participar, decisivamente, através de Câmaras Técnicas multiprofissionais, da formulação, entre outras, de políticas de:
a) Sangue e Hemoderivadosb) Medicamentosc) Procedimentos de Alta complexidaded) Transplantese) Procedimentos Dialíticosf ) Recursos Humanos
9. Subsidiar políticas de integração da gestão com a universidade, tanto do ponto de vista assistencial quanto acadêmico, que aponte na direção da formação profissional voltada para as demandas do SUS.
III ‑ NO CAMPO DO EXERCÍCIO PROFISSIONAL
"Defesa de maior vínculo profissional com o sistema de saúde através da valorização do trabalho e respeito à autonomia do exercício profissional. "
1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Promoção de campanha (a exemplo da campanha “Natural é Parto Normal") que venha motivar a categoria médica no resgate da relação Médico‑Paciente, criando‑lhe consciência de que a superação das suas dificuldades, diante do sistema de saúde, somente ocorrerá na mobilização imprescindível junto às entidades representativas da categoria médica.
2. Efetiva incorporação do Conselho Federal e Regionais de Medicina na luta pelo Piso Salarial e de Honorários Médicos, bem como na implan­tação de uma carreira que contemple diretrizes de interiorização e valorização da remuneração médico.
3. Criação de câmara técnica para revisão, sistematização e modernização das tabelas de remuneração do SUS (SAI E SIH), com ênfase no trabalho médico artesanal e proposição da mudança de sua lógica que privilegia a alta tecnologia.
4.Sistemática fiscalização dos equipamentos de saúde (hospitais, postos, ambulatório) como forma de garantir e preservar as boas condições de trabalho, em ação conjunta com os órgãos governamentais e imprensa, interditando eticamente aqueles sem condições de funcionamento.
5.Atuar junto aos poderes executivos para que todas as instâncias governamentais participem da contrapartida financeira que componham os honorários médicos no SUS, em contraponto a movimentos de co­brança por fora" pelos seus aspectos antiéticos.
6. lntensificação do controle social sobre os gestores do SUS, seja no âmbito dos Conselhos de Saúde ou dos Conselhos Profissionais.
7. Combate à despersonalização e intermediação na profissão médica que reduz a autonomia e burocratiza o ato médico.
8. Atuação constante do CEM junto ao Conselho Nacional de Saúde, de Educação e Ministério da Educação de forma a tentar coibir a atual tendência de abertura de novas escolas ou aumentar‑lhes as vagas, sem critérios técnicos que o justifiquem..
9. Atuação do CFM junto ao Ministério da Saúde, Ministério da Educação e Conselho Nacional de Saúde, em conjunto com a Comissão Nacional de Residência Médica, no sentido de viabilizar estudos para o ordenamento de número de vagas de especialidades para Residência Médica, como parte de uma política de interesse nacional e regional de necessidade das políticas de saúde pública.
10. Reafirmar a CIANEM como instância de transformação curricular e do modelo pedagógico, acompanhamento e avaliação das escolas médicas em contraposição à decisão governamental de uma simples mensuração do produto, "Provão".
11. Efetiva ação junto ao ltamarati, Ministério da Justiça e Polícia Federal no sentido de conter o acesso e permanência de médicos estrangeiros não naturalizados para atuarem no território nacional, inclusive, chefi­ando serviços públicos.
12. Estabelecer permanente fórum de interlocução com o Sistema Judiciário do país, com o objetivo de buscar melhor compreensão das diferen­tes questões relacionadas ao ato médico.


Brasília, 12 de novembro de 1998.OS MÉDICOS E A SAÚDE NO BRASIL:ENFRENTANDO OS DILEMAS DE UMA TRANSIÇÃO MULTIPLA E COMPLEXA
Flávio A.de Andrade Goulart
O conjunto de eventos organizados pelo Conselho Federal de Medicina sob a denominação de Projeto Saúde Brasil produziu, por certo, importantes contribuições ao debate atual sobre a saúde no país, suas determinações e pers­pectivas para o futuro.Àqueles temas despertados pelos debates ou já presentes na agenda dos Conselhos de Medicina, foi dispensada especial atenção, tendo em vista, por um lado, a insuficiência de informações e estudos mais aprofundados e por outro, o relativo estado de conflito conceitual ou mesmo ideológico que os rodeava. Para estes, foram convidadas pessoas de reconhecida competência e notoriamente identificadas com a busca de conhecimentos e soluções pertinentes a cada tema.Foi possível, desta forma, elaborar uma breve agenda para aprofundamento conceitual, sendo solicitado a cada um dos consultores, cujas contribuições estão sendo trazidas na Integra no presente documento, que preparassem um texto analítico enfocando o estado da arte de cada tema, bem como as perspectivas para a busca de soluções para os mesmos, quando aplicáveis.





1- Consultor do CFM; Membro da Comissão Organizadora do Projeto Saúde Brasil, Professor Titular – Departamento de Saúde Coletiva/FS/Universidade Brasília&nbsp;
O quadro abaixo fornece um sumário de tal agenda.

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;FINANCIAMENTO
ü&nbsp; Análise das tendências internacionais de Locação recursos par saúde; financiamento da demanda x financiamento da oferta; estão à concorrência entre prestadores e incentivo aos mecanismos de Mercado.ü&nbsp; Novas alternativas de recursos para a saúde: vinculação orçamentária; fatores financeiros de moderação e contenção da demanda dos serviços públicos.
ü&nbsp; O financiamento da saúde no Brasil, hoje: a PEC 169 e seus desdobramentos. As perspectivas políticas e técnicas da vinculação de recursos Cenários para o financiamento da saúde nos exercícios de 1998 a 2000
ü&nbsp; A CPMF: análise de seu impacto real; manutenção ‑ prós e contra. Perspectivas políticas e técnicas.


GESTÃO
ü&nbsp; A Gestão da Saúde no SUS: os desafios representados pela universalidade, integralidade, eqüidade, descentralização, unificação e controle social. Gestão e gerência no âmbito dos sistemas e dos serviços: marcos conceituais e os desafios da eficácia, eficiência, efetividade e qualidade.
ü&nbsp; Reforma do Estado e tendências contemporâneas da gestão em saúde distinção entre esfera pública e esfera estatal; organizações social; contratos de gestão. Análise dos temas significantes: flexibilização, autonomia, concorrência, regulação estatal versus regulação pelo mercado; descentralização radical, redirecionamento seletivo de recursos públicos papel do Estado e sua capacidade gestora e regulatória. Regula prestação de serviços e o interesse público. Limites do mercado&nbsp; como regulador da saúde. O dilema Reforma do Estado x Decisão Política face aos instrumentos legais disponíveis.
ü&nbsp; A gestão da relação público‑privado à luz do princípio constitucional da relevância pública. A defesa do interesse coletivo contra o interesse particular na gestão dos serviços.&nbsp;
ü&nbsp; A remuneração do trabalho médico: «estado da arte». Perspectivas de mudança no quadro atual, com ênfase em: pagamento por produtividade e desempenho; quantificação do trabalho e agregação de tecnologias; tabelas negociadas; cooperativismo; contrato de gestão.
RECURSOS HUMANOS
ü&nbsp; As profissões de saúde rumo ao século XXI: tendências. Transição demográfica, epidemiológica, cultural, tecnológica e ética, o mercado profissional e as relações com a sociedade.ü&nbsp; Ciclos de mudanças na profissão médica: intermediação burocratizada; empresariamento; incremento dos mecanismos de controle e prática da medicina defensiva; desnacionalização do setor saúde e ampliação das Escolas Médicas.ü&nbsp; Aspectos da formação médica: medicina de evidências; vinculação ao Sistema de Saúde; humanismo e ética.ü&nbsp; A questão da tecnologia.ü&nbsp; O currículo médico, hoje. A avaliação da formação médica.ü&nbsp; O momento atual do SUS e a qualificação e profissionalização de sua força de trabalho, dos pontos de vista gerencial e assistencial. Indicadores de desempenho como critérios de progressão e remuneração. Novas alternativas de gestão da força de trabalho em saúde.




Embora demandados mediante um roteiro que se atinha ao estado da arte e aos cenários possíveis de intervenção relativos a cada tema, os consultores tiveram liberdade de transitar em seus textos por áreas e abordagens correlatas, o que resultou, sem dúvida, em grande abrangência conceitual e marcante desenvolvimento de propostas, embora algumas questões possam ter ficado tratadas mais superficialmente. O resultado final, porém, mostrou bastante riqueza analítica.Destacam‑se nas análises realizadas pelos consultores a tendência a incorporar interpretações flexíveis e não estritamente presas a modelos pré‑fixados de pensamento, a respeito dos fenômenos analisados. Isto ficou bem claro nas discussões referentes ao Estado, globalização econômica e políticas de saúde, mas não deixou se ser um marco nas outras abordagens também.
Nas questões relativas à prática médica contemporânea pais, ganhou especial realce o conhecimento possibilitado pela pesquisa realizada recentemente, sob os auspícios do CFM‑Conselho Federal de Medicina e outras entidades médicas.A abordagem relativa ao financiamento e à descentralização, embora o aprofundamento conferido pelos autores, resultou menos conclusiva que as de­mais, pela própria natureza do objeto, sujeito a injunções políticas de diversas naturezas, que lhe conferem especial mutabilidade. Os casos da CPMF e da PEC‑Proposta de Emenda Constitucional 169, processos sobre os quais a dis­cussão ainda é intensa e multifocal, além de controversa, ilustram bem o aspecto citado acima.Em uma tentativa de organizar as importantes contribuições em feixes temáticos coerentes, do ponto de vista dos conteúdos e também procurando uma visão compreensiva e didática as questões levantadas, foram definidos quatro tópicos para a presente síntese, conforme explicitado no quadro a seguir:
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estado, globalização econômica e a saúde.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A formação e os ramos da profissão médica.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Prática médica e mercado.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Desafios do financiamento e da descentralização.


1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estado, globalização econômica e a saúde
A reforma do Estado recebe, de parte dos autores, posições críticas, porém de matizes diferentes. De um lado, uma abordagem de natureza mais jurídica, com tendência à rejeição pura e simples dos processos de reforma do Estado como conduzidos pelo governo federal; de outro, uma visão mais gerencial, com tendência mais flexível em considerar os postulados da reforma.
Não se abre mão, é verdade, em ambas as vertentes de análise, do caráter de regulação e fiscalização, a ser exercido pelo Poder Público, que deve alcançar tanto os serviços de saúde públicos como os privados.
Do ponto de vista, digamos, mais jurídico-formal, prevalece a idéia de que bastaria a concorrência de vontade política e alocação de recursos adequados para se alcançar as mudanças gerenciais necessárias e desejáveis nas organizações do sistema de saúde, já que o setor conta com instrumentos institucionais e I jurídicos suficientes para buscar a solução de muitos de seus problemas. A assertiva I é particularmente dirigida às propostas correntes de organizações sociais autônomas e contratos de gestão. Nesta visão, o texto constitucional brasileiro, ao propor um verdadeiro federalismo cooperativo, já ofereceria condições propícias para a realização do que a reforma do Estado defendida pelo MARE - Ministério da Administração e Reforma do Estado se propõe a implementar.
Na outra vertente de análise, que se concentra na gestão, o papel do Esta­do, particularmente sua função de regulação, é considerada como não dispensável. Contudo, admite‑se a existência de elementos no mercado que podem ser aceitos e mesmo valorizados nas organizações públicas, advertindo, porém seus propugnadores: sem necessidade de privatizar o público. Entre os aspectos defendidos como aceitáveis dentro da lógica propriamente pública estão o incentivo, à competitividade, o incentivo financeiro a fatores ligados à demanda, desde que combinados a instrumentos regulatórios sobre a oferta e a autonomização das organizações públicas, mediante a prática dos contratos de gestão.
Esta última questão, recentemente colocada no cenário dos debates da saúde, recebe tratamento aprofundado. Não são poucos os questionamentos apresentados, por exemplo: seu caráter verdadeiramente público poderia libertar tais organizações ditas autônomas das exigências legais? Qual seria o interesse particular, em um ambiente de mercado, em criar tais organizações, se às mesmas é vedado o caráter lucrativo? Da mesma forma, nos contratos de gestão como se exercerá o controle da sociedade? Qual a garantia da prestação adequada de serviços?
Há, entretanto, posições mais flexibilizadoras, como já se viu, sintetizadas na afirmativa de que é preciso desestigmatizar tais iniciativas. Neste caso a experi­ência internacional, particularmente da França é valorizada, mesmo se reconhecendo as diferenças entre as realidades locais e daquele país. O contrato de gestão pode ser considerado um poderoso instrumento de reforma do governo, além de seus efeitos sobre a regulação, eficiência das ações e garantia de qualidade. Tal instrumento, responde a uma regra básica dos modelos gerenciais, que é a da responsabilidade, ou seja, a definição explicitada claramente de compromissos internos e externos às organizações, perfazendo um processo de pactuação de compromissos institucionais, considerado muito positivo.
Autonomia organizacional e contratos de gestão, que não devem ser confundidos com uma desregulamentação irrestrita, podem se constituir em cami­nhos legítimos para se obter uma desejável flexibilização gerencial, verdadeira imposição das organizações contemporâneas, vista como uma lógica de avaliação centrada em resultados, como superação da maléfica uniformização dos padrões de controle voltados apenas para os processos e também como maneira de agilizar processos decisórios, com vistas à maior responsabilidade pelo alcan­ce de resultados.
Enfatiza‑se, ainda, na discussão sobre a flexibilização, as possibilidades de ampliação da petição/prestação de contas como um processo de construção social, uma decorrência natural do processo de compromisso e responsabilização facultados pelos contratos de gestão. A Accountability, como tem sido denominada tal prática, constitui um componente relevante nas formulações de reforma administrativa, dotado de forte potencial transformador e democratizados, desde que não se restrinja a meros rituais, ou seja, esvaziado como simples instrumento definidor de contrapartidas de recursos.
A defesa do envolvimento do Estado no setor da saúde, ou seja, da aceitação irrestrita do caráter de relevância pública, disposto pela Constituição brasileira, recebe poderosa argumentação, destacando‑se como justificativas: a advocacia (defesa de interesses) do usuário; o interesse basicamente público na promoção da saúde; a geração de beneficias adicionais de alcance social mais do que individual (externalities); a assunção da saúde como um verdadeiro bem público, de natureza não competitiva e ocasionalmente compulsória ao conjunto social.
A temática do papel do Estado é retomada nas discussões que envolvem diretamente a profissão médica. Enfatiza‑se a necessidade de se resgatar uma relação de parceria entre a corporação e o Estado, processo a ser conduzido pelas entidades representativas da mesma. Tal diálogo deve ter por objetivos, pragmaticamente, a intervenção estatal visando medidas não apenas regulatórias, mas também compensatórias, de interesse da profissão. O resgate do valor social dos médicos e da medicina é considerado como a promoção de um bem social imprescindível a uma sociedade civilizada. Não só a saúde, como seus profissionais devem merecer a assunção, por parte do Estado, de se constituírem como bens públicos produzidos e mentidos pela sociedade.
A globalização política e econômica presente nas sociedades contemporâ­neas é outro tema abordado com destaque pelos diversos autores. Suas reper­cussões sobre a prática médica são inquestionáveis e, de certa forma, irreversíveis, não constituindo necessariamente ocorrências nefastas, seja para o exercício pro­fissional, seja para a qualidade da atenção ao cliente dos serviços de saúde.
A incorporação de tecnologias propiciada pela globalização econômica, em que pese algumas distorções associadas, tem representado a possibilidade real de melhorias do estado de saúde e da qualidade de vida para largos contingentes de pessoas, embora de forma ainda muito pouco equitativa, particularmente na so­ciedade brasileira. Da mesma forma, são considerados os aspectos favoráveis à saúde da população advindas da permanente evolução e ampliação do sistemas de informação e comunicação e do esgarçamento das barreiras alfandegárias mediante as áreas de livre comércio.
Para o usuário dos serviços de saúde, tem sido crescente o sentimento e a reivindicação que tal bem lhe oferecido como direito e como coisa pública atendendo lhe as expectativas da forma mais plena possível. Para o profissional provedor de serviços, a tendência é de maior responsabilização e de inserção no contexto, seja da organização a que pertence, seja da sociedade. As repercus­sões sobre a divisão do trabalho e sobre a diversificação das modalidades de remuneração (o que será detalhado em outra seção) são notórias.
Contudo, se a globalização traz benefícios relativamente palpáveis por um lado, por outro carrega uma face sombria. A imposição dos organismos interna­cionais financeiros e de fomento de medidas de ajuste econômico (o famigerado neo‑liberalismo) levam a importantes desdobramentos nas áreas sociais, particularmente na saúde. Denuncia se o advento de uma nova ética, que não a da cidadania e do direito social (Reinhardt) e a difusão da idéia de que o mercado é um ente mais eficiente e racional do que a intervenção do Estado, bem como a de que os indivíduos devem ser considerados responsáveis pela sua própria saú­de e que a &lt;livre, escolha&gt; encaminha todos ao melhor dos mundos...
A chamada «receita neo‑liberal», de aceitação freqüentemente acética nos passes periféricos não parecem levar em consideração aspectos decorrentes das transições demográfica e epidemiológica, que acarretam padrões complexos e por vezes concorrenciais de quadros nosológicos aparentemente dispares, como por exemplo o acúmulo simultâneo de doenças ditas «do sub‑desenvolvimento» (infecciosas, endêmicas, nutricionais) e «do mundo desenvolvido» (cardiovasculares e outras degenerativas). Resultam dai as distorções das propostas constantes dos documentos de alguns organismos internacionais, como o Banco Mundial, tais como focalização e seletividade (com as «cestas básicas» de cuida dos); subordinação dos princípios consagrados na agenda dos estados de bem estar social (equidade, universalidade, eqüidade) aos da eficácia e custo efetividade; insistência na implantação dos fatores moderadores, geralmente traduzidos pela cobrança direta de serviços aos usuários; ampliação do mercado com retração do Estado, etc.
No caso brasileiro, a insistência dos discursos oficiais, inclusive das autoridades do atual governo ‑ devidamente repercutidos pela mídia ‑ a respeito do «excessivo» gasto social (e sua antinomia estreita com a «escassez» de gerenciamento) tem conduzido a uma gestão intensivamente econômica e tecnicista da crise, longe de considerá‑la e remetê‑la para a arena política. Considere‑se, porém que a arena política brasileira sempre mostrou forças conservadoras fortemente organizadas e apoiadas pela média, que tem conseguido impor à sociedade a noção de que as reformas propostas pelos segmentos mais progressistas da saúde são inviáveis.
No plano da prática profissional as conseqüências da globalização e de outros movimentos de fundo político, econômico e tecnológico marcantes final de século não são de menor relevo. Destaca‑se, por exemplo, o vasto cortejo de mudanças radicais no mercado de trabalho médico, nominalmente os processos de especialização, terceirização, desemprego, abandono da profissão implosão do processo de trabalho, etc. A intermediação empresarial do trabalho médico é outro aspecto a destacar. Mais do que o assalariamento acentuada médicos, verifica‑se uma rápida e intensa substituição de tais profissionais. agentes estranhos a seu ambiente, nas áreas ligadas ao controle e avaliação serviços o que, aliás, reflete uma tendência universal nos dias de hoje.
Os ajustes internacionais decorrentes da globalização política e econômica têm um imenso potencial em deixar profundas marcas na profissão médica. Entre estas, devem ser consideradas a multinacionalização da prestação de serviços e a conseqüente desnacionalização do setor; a transformação da saúde em setor rentável de capital para investidoras; a ruptura barreiras geo‑políticas, inclusive no que diz respeito à validação dos dia mas profissionais: a valorização da gerência tecnocrática em detrimento caráter profissional das organizações de saúde, entre outras.
2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A formação e os ramos da profusão médica.
Este tópico encontra‑se definido por meio da pergunta que um dos textos coloca: mais médicos, mais saúde?
Evidentemente que a resposta não é simplesmente a negativa, pois cal identificar e apreender um imenso conjunto de mediações existentes entre antecedente e 0 conseqüente.
A medicina, nos termos que é hoje praticada em quase todo o mundo, uma produção social relativamente recente. Os médicos atuais, seja por um herança cultural muito arraigada, seja pelas características que lhe foram conferida socialmente nas últimas décadas, são portadores de uma peculiar autoridade, na qual coexistem diversos componentes simbólicos como o segredo, a confiança, o vínculo ‑ o crédito social, enfim. Neste aspecto, a comparação da medicina com as outras profissões, não é um processo simples, considerando sua especial prerrogativa monopolista, caracterizada por seu prestígio perante a sociedade (ainda forte, apesar de estar em declínio) e suas peculiares alianças com o aparelho estatal e com as elites sociais.
Não só o discurso do senso comum, como também as investigações sistematizadas sobre a profissão médica, como o estudo recentemente realizado sob os auspícios CFM e de outras entidades, têm revelado um panorama de crise profissional sem precedentes. Nas palavras de especialista no assunto e coordenadora da pesquisa nacional sobre os médicos: A medicina vive um período de crise, mais profunda em algumas sociedades do que em outras, que tem afetado dois componentes estruturais estratégicos de sua organização: sua autoridade cultural e social e sua autonomia. Sem estes componentes ela perde o status de profissão e os privilégios correspondentes e se torna uma ocupação especializa­da como outras. (MACHADO). Tal perda de status e prerrogativas corresponde ao que se tem denominado de erosão do arquétipo médico, aspecto particular­mente revelado pela pesquisa nacional citada acima.Evidentemente, tal crise se reflete na formação médica por duas maneiras. Primeiro porque atinge suas bases fundamentais, calcadas em um modelo individualista, biologicista e mecanicista, nos termos propostas por Flexner, há mais de um século. Em segundo lugar, porque, com certa freqüência, se culpabiliza as escolas médicas, até certo ponto com razão, pelas distorções que geram e mantêm tal crise profissional.
Se apenas caudatário ou fator gerador da crise ‑ não importa‑ o fato é que o processo de formação dos médicos na sociedade contemporânea se vê acuado por desafios imensos. As bases tecnológicas da prática, verdadeiro pilar da formação médica atual, enfrentam o dilema de produziram pouco benefício para a maioria da sociedade, alijada que está do acesso aos mesmos, ou os recebendo apenas marginalmente. O apelo individualista, calcado na relação médico-paciente inspirada no juramento hipocrático e gerador de um modelo artesanal de prestação de serviços de indiscutível eficácia em épocas passadas, transformou‑se em verdadeiro anacronismo. A medicina contemporânea é fortemente intermediada em termos institucionais, burocráticos e econômicos e as escolas médicas parecem não se dar conta de tal fato, realizando suas atividades docentes e assistenciais como se os tempos ainda fossem outros.
Em tal contexto é que surge, com ímpeto avassalador sobre o jovem médico, a «solução» da especialização. Não apenas por pragmatismo e visão de mercado, mas também como defesa contra a produção galopante de conhecimentos e tecnologias novas. Especializar‑se é não só o caminho para a garantia de autonomia profissional como também para angariar credibilidade e prestígio perante a sociedade, em um ambiente cada vez mais globalizado e marcado pela competição.
Os desafios enfrentados pelo ensino da medicina, diante de fenômenos como os citados acima, são extremos. O fascínio pela tecnologia (e de outro lado a autêntica e selvagem invasão que a mesma produz) banalizou o raciocínio&nbsp;
clínico, negligenciando sua importância como base da formação médica. O ensino e o fomento do raciocínio clínico, enquanto prerrogativa essencial da atividade médica, assumem, portanto, papel fundamental na reconstrução das práticas de ensino.O médico deve ser considerado, além do mais, um agente do paciente, ou seja, alguém capaz de gerir os recursos disponibilizados para o processo de cura, seja por este ou pela sociedade. E digno de nota o fato de que noções, mesmo elementares de planejamento e administração de recursos (financeiros, tecnológicos, humanos e outros) ou de economia da saúde, sejam negligenciados na formação médica, até mesmo pós‑graduada, quando não considerados como responsabilidades não médicas.Não basta apenas formar os famosos generalistas, ou assemelhados. O que é essencial é a revalorização do raciocínio e da inferência clínica na prática mé­dica, a ampliação de sua visão ambiental e social, a compreensão da permanente mutabilidade dos conhecimentos científicos e das demandas sociais, a percepção de que a difusão tecnológica sem eqüidade em sua distribuição é uma perversi­dade sem tamanho. Ao médico deve caber a missão sagrada de defender seus interesses, mas acima de tudo, os interesses de seus pacientes e da sociedade como um todo.
Uma proposta relacionada à formação médica é a da medicina baseada em evidência. Nas palavras do próprio autor que a defende e detalha: ...se propõe através de uma metodologia reconhecida, avaliar criticamente a qualidade do material científico ou informação gerada continuamente por diversos segmentos que compõem o sistema de saúde (considerando) ... que o interesse que norteia geração, divulgação ou publicação de novas informações ou conhecimentos na área de saúde não é o mesmo dos que consumem estas informações ou conhecimentos... (FERRAZ)
Goste‑se ou não das «intervenções» dos economistas no campo da saúde não há como ignorar a necessidade de compreender e submeter as práticas dos médicos a pelo menos três critérios fundamentais: segurança, eficácias efetividade. A estes se junta um quarto, o mais polêmico, mas ainda assim legitimo: o da eficiência da intervenção ‑ o beneficio obtido é compatível com o recursos despendidos?
Análise econômica é algo essencial à medicina e sua prática deve ser iniciada no própria formação graduada do futuro profissional. Há de se con­vir que um sistema no qual quem gera (ou autoriza) despesas não costuma ter o mínimo compromisso ou responsabilidade direta com o pagamento das mesmas representa, por si só, uma fonte inesgotável de distorções em termos&nbsp;de escassez de recursos e sua má aplicação, donde a ênfase no ensino da economia de saúde. Aliás, medicina baseada em evidências e a análise econômica de saúde possuem territórios conceituais muito próximos. Seu domí nio é fundamental para a tomada de decisões em saúde, de forma a aliar o conhecimento científico com a melhor utilização dos recursos disponíveis, quase sempre escassos. Segundo o autor citado: O objetivo da economia da saúde não é dar respostas em termos do que fazer, mas sim fornecer subsídios, através da oferta de informação adequada e válida aos indivíduos que tomam as decisões. (FERRAZ)
Em muito poucas profissões se associa, de forma tão marcante, o conheci­mento teórico e o conhecimento empírico como na medicina. Não é por acaso que os ambientes de trabalho médico, de qualquer natureza, inclusive os não ­universitários, constituem sempre ambientes de ensino‑aprendizagem. Em tais ambientes convivem pessoas das mais diferentes origens e situações funcionais. Em maior ou menor escala todas elas estão envolvidas, no limite, com a formação médica. Ao tomar contato com este fato, raros não se surpreendem com a perversa contrapartida que as instituições oferecem a seus integrantes: a ausên­cia ou a fragmentação da política de recursos humanos para a saúde. É imperioso pensar e agir para reverter a verdadeira situação calamitosa que se apresenta, mediante o desenvolvimento de políticas de recursos humanos compatíveis com o momento atual jurídico, institucional e tecnológico do setor saúde, de forma a modernizar os ambientes e as relações de trabalho nele vigentes, contemplando, entre outros aspectos, o reconhecimento da participação generalizada da força de trabalho no processo de capacitação.
É preciso, além do mais, avançar na avaliação referente aos impactos e resultados da formação profissional em saúde, particularmente da medicina. O trabalho da ClNAEM‑Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico começa a mostrar seus primeiros resultados. Merece destaque especial a sugestão considerada por um dos autores, a respeito do que denomina de auditoria sociológica, visando, entre outros aspectos, compre­ender e controlar os desequilíbrios entre oferta e demanda de mão‑de‑obra, além aproximar as necessidades do mercado de trabalho, particularmente daquele estabelecido sob a égide do SUS, das características da oferta de profissionais pelo aparelho formador. O estudo nacional sobre os médicos, já referido anteriormente, constitui um bom exemplo de abordagem sociológica, na linha colocada acima.

Não menos importante como medida de adequação dos rumos da profissão face aos desafios contemporâneos, é a assunção de medidas regulatórias que deverão, forçosamente, fazer parte da agenda política das entidades médicas.
Embora do ponto de vista político o problema não seja muito simples, é estender as medidas de auditoria sociológico mesmo aos &lt;&lt;sagrados redutos&gt;&gt; da prática privada. Não se deve esquecer que ocorrem hoje numerosas evidências de que é justamente em tais ambientes &lt;&lt;Fechados&gt;&gt; e, de certa forma, alheios aos controles da sociedade e dos organismos corporativos, que ocorrem marcantes distorções da prática médica, com intensa perda de autonomia e de direitos sociais por parte dos médicos. Nas palavras da autora que tem se dedicado ao estudo de tais aspectos, coordenado a pesquisa nacional sobre os médicos: Uma auditoria social nos consultórios médicos significa a possibilidade de as autoridade profissionais s escutarem o que os médicos ‑ e seus pacientes – têm a dizer&nbsp; sobre as reais condições em que eles desenvolvem suas atividades .... as relações que se estabelecem entre médicos e consumidores (quase sempre hostis)nesses ambientes privados são mais nocivos ao arquétipo da profissão médica do valor monetário pago pelas empresas (aos médicos). (MACHADO).
Surge ainda como proposta digna de menção a necessidade de que estabelecidas alianças estratégicas entre os médicos e outras categorias profissionais&nbsp; que têm como objetivo comum a defesa da saúde e da vida .Aponta-separticularmente, para uma parceria com os profissionais que historicamente&nbsp; têm tido um papel não hegemônico, os enfermeiros. Insiste‑se no fato de que a saúde não deve ser considerada apenas e tão somente uma responsabilidade médica, visão que, aliás, está na origem de sérias distorções, como a difundida representação social de culpabilização dos médicos pelas mazelas do sistema de saúde . Os médicos não teriam nada a perder ao se unir aos enfermeiros, e também sociólogos, aos antropólogos, aos economistas, aos administradores e a outras profissões dentro e fora do campo da saúde. para tentar reconstruir uma imagem de profissão que corre risco não desprezível de se perder por completo em nossa sociedade.
3.Prática médica e mercado
O recente estudo realizado sobre os médicos do Brasil, já referido anteriormente, demonstra de forma cabal a importância do fenômeno da divisão trabalho médico, traduzida não só pelo destaque das especialidades tradicionais como também pelo surgimento de novas áreas, altamente variadas em termos de conhecimentos e utilização de tecnologias específicas, gerando até mesmo uma seletividade da clientela, descrita como própria e recorrente a estes neo‑especialistas.Ocorre, como se vê, um nítido fenômeno de ampliação e ramificação combinadas do conhecimento médico. Evidentemente, uma decorrência imediata
de tal fato é a complexificação da medicina oferecida à clientela, o incremento acentuado de seus custos e seu alcance cada vez mais limitado para a população, ou seja, um autêntico esgotamento da capacidade de consumo de serviços por parte da mesma.
A passagem de um modelo artesanal de prática médica para um outro modelo burocrático, ocorrido ao longo das últimas décadas, ao substituir os vínculos mais diretos com a clientela, inclusive de natureza financeira, pelo assalariamento e pela intermediação burocrática, criou para os médicos uma situação de duplicidade funcional e mesmo ideológica. De um lado, as fortes influências de um modelo liberal; de outro as contingências das organizações tecno‑barocráticas nas quais o profissional vende seu trabalho. A pesquisa nacional do CFM confirma amplamente tal fenômeno, caracterizando dois universos em contraste: o profissional e o organizacional. Mas o fato é que tais mudanças, rigorosamente, transcendem, e muito, a realidade brasileira, configurando‑se como verdadeira tendência mundial.
Constata‑se que os efeitos da especialização e da tecnificação afetam de maneira peculiar e até paradoxal a própria clientela. Com efeito, além da ten­dência de recorrência e dos fortes vínculos aos especialistas, parece estar sendo fomentada na clientela dos médicos uma curiosa cultura de especialização de Pacientes e não o contrário.
Em tal contexto, qual tem sido o comportamento do mercado de trabalho para o médico? A pesquisa nacional é bastante clara em indicar um relativo esgotamento do mesmo, caracterizado por aumento da jornada e dos postos de trabalho dos médicos, o aviltamento dos preços dos serviços, especialmente da remuneração salarial, a piora progressiva das condições de trabalho, os conflitos com pacientes. E freqüente entre os médicos a sensação de desalento e mal estar, o que se traduz até em abandono de emprego com freqüência relativa­mente alta.
De certa forma, os dados acumulados pelo estudo nacional, mostram relati­va erosão de uma das características mais destacadas do grupamento médico, consagrada entre os autores que se dedicam a estudar a estrutura e a dinâmica das organizações modernas. Trata se do atributo da profissionalização, ou seja, algo inerente a um agente específico (o médico e outros profissionais de saúde), construído de forma independente à organização e legitimado por via externa à mesma, ou seja, pelos organismos científicos e corporativos. O profissional desmotivado, humilhado e desalentado que hoje se encontra em grande parte das instituições de saúde parece um pouco distante do profissional autônomo e proficiente descrito nos textos de teoria administrativa.
As características profissionais das organizações de saúde acarretam, nas palavras de um dos autores, uma fraca vinculação entre o profissional e sua organização, onde o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessários à sua prática ... o poder de decisão do profissional sobre seu trabalho é bastante pessoal e a capacidade de controle da organização sobre este trabalho é limitada ... tais profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profissão (do que) compromissos com o todo organizacional. (BARBOSA)
Não deixa de ser preocupante a dupla fragilização que se impõem aos vínculos entre os profissionais de saúde e aos organizações onde militam: por um lado os fatores inerentes ao fenômeno da profissionalização, de outro as precárias condições de trabalho e a baixa motivação. Sem dúvida, é um viés dramático para a organização dos serviços em bases minimamente éticas ou racionais.
É dentro deste contexto de dificuldades de ordem cultural, política e administrativa que criam barreiras importantes ao desempenho dos profissionais da medicina que deve ser compreendida a questão da remuneração médica.
Em primeiro lugar, é preciso considerar as marcantes e radicais transformações por que passaram tanto o mercado de trabalho como os próprios processos de trabalho médico nos últimos anos, particularmente no Brasil, país em que as dimensões da força de trabalho em saúde tem sofrido intenso incremento. E é razoável lembrar que, entre as diversas profissões da saúde, é justamente na medicina que ocorreu a maior expansão de empregos.
Em uma perspectiva mais qualitativa, chama atenção o fenômeno da intermediação por que passam as decisões referentes ao pagamento dos serviços médicos, não apenas do ponto de vista do assalariamento estrito, mas também de uma série de outras medidas que buscam categorizar e contemplar a produtividade e a eficiência. Na prática, o que tem ocorrido é uma autêntica destituição de poder da categoria médica antes envolvida neste tipo de decisão, com sua transferência para outros profissionais não médicos e com prevalência de critérios burocráticos.
Tais transformações do sistema de remuneração vão acarretar, entre outros fenômenos, uma certa isonomia de vencimentos entre profissionais de níveis de especialização diferentes, ou seja, independente de estarem no início ou no final de suas carreiras, com estágios de conhecimento bastante diferenciados, também. Tal isonomia, porém, não é mantida quando o que está em jogo é a complexidade e a intermediação tecnológica do ato médico, verificando‑se a notória valorização dos especialistas que utilizam tecnologias hard ,&nbsp; em detrimento dos
demais. Tais aspectos são altamente ilustrativos do que se chamou acima de prevalência de critérios burocráticos na remuneração médica.Tentando aprofundar as questões relativas à remuneração, inicialmente cabe lembrar que os sistemas de saúde podem apresentar diferentes diretrizes políticas e organizacionais, desde aqueles que possuem tais diretrizes ditadas diretamente pelos prestadores (nos quais, pelo menos em tese, a qualidade é assumida), aos que as têm ditadas pelos financiadores (em que a qualidade é pouco valorizada) e, finalmente, aqueles em que as mesmas são ditadas pelos consumidores (ou seja, com a qualidade posta em relevo de forma mais acentuada).As fórmulas de remuneração médica, por sua vez, podem ser categorizadas em duas situações polares: pagamento sem risco para o profissional e tendo como objeto o doente, na qual prevalece o assalariamento isolado ou combinado a incentivos; com risco para o profissional, tendo como objeto o indivíduo sadio, com o pagamento feito por capitação pura ou combinada a incentivos.O sistema de saúde brasileiro, pelo menos em sua vertente pública (estatal e contratada), de maneira geral se situaria entre as modalidades dirigidas por prestadores e financiadores, conforme a primeira categorização e, basicamente, como um sistema sem risco para o médico, de acordo com a segunda classificação. A compreensão dos processos de remuneração do trabalho médico, naturalmente, não pode estar dissociada do aprofundamento sobre tais aspectos organizacionais.Ao lado das modalidades clássicas de remuneração do trabalho médico, ou seja, pagamento por procedimento (fee‑for‑service); por capitação e assalariamento, destacam se hoje nos sistemas de saúde alternativas que mais freqüentemente representam combinações, ou mix, das diversas modalidades. O que se busca, no caso do pagamento combinado é sempre mais eficiência e a possibilidade de «ganharem» todos os componentes: pacientes, médicos e financiadores, não somente do ponto de vista material como em termos de qualidade. Introduzem‑se, assim, indicadores que visam avaliar os ganhos concretos em saúde por parte dos pacientes ou a redução da utilização do serviços.O&nbsp; quadro, a seguir, procura sumarizar algumas situações típicas, embora nem todas igualmente relevantes na realidade brasileira, das modalidades combinadas de remuneração médica.













MODALIDADE
COMENTÁRIOSRISCO/VANTAGENS

PAGAMENTO POR PROCEDIMENTOIntroduzem‑se fatores de limitação ao ganho excessivo, a partir de padrões definidos por especialidade e por procedimento.Demanda excessiva e exorbitância profissional
CAPITAÇÃO + PROCEDIMENTOProtege-se o médico por pagamento adicional ou bonificação caso haja excesso de demanda; pode haver incentivo adicional por desempenho (avaliado pela fonte pagadora e pacientes)Risco compartilhado entre profissionais e serviços.
CAPITAÇÃO + PROCEDIMENTO + «SOBRAS»Caso das cooperativas, com distribuição de excedentes de arrecadação aos cooperados, conforme proporcionalidade do trabalho, em quotas periódicas.Se houver prejuízo, deve haver acordo para eventual devolução das &lt;&lt;sobras&gt;&gt;.
ASSALARIAMENTO (OU PAGAMENTO POR PROCEDIMENTO) COM BONIFICAÇÃOPagamento de bonificação anual mediante indicadores de desempenho definidos entre pagadores e prestadores, desde que haja alcance de metas pré‑estabelecidasNão participação dos clientes/participação nos resultados (para os prestadores)




Percebe-se que as práticas vigentes de remuneração no país ainda avançaram pouco para modalidades como as relatadas acima, resultantes de combinações entre estipêndios fixos e incentivos variáveis atribuídos em função de uma série de fatores, entre os quais se incluem a satisfação da clientela, cumprimento de metas, alcance de resultados financeiros, etc.
Experiências com tais modalidades de remuneração sob formas mistas, em hora ainda muito pontuais, devem ser acompanhadas com atenção, pelas potencialidades que apresentam em inovar em um terreno tão problemático e cercado de obstáculos institucionais, culturais e até mesmo ideológicos.
As novas modalidades de gestão plena do SUS, estabelecidas a partir da última Norma Operacional Básica, ao incorporarem crescentes autonomias e flexibilidade ao papel do gestor, poderão permitir alguma ousadia no estabelecimento de alternativas de remuneração, muito embora mesmo no sistema de pagamentos até agora vigente já fosse possível alguma diferenciação. Aliás, alguns gestores do SUS já praticam pagamentos por procedimentos a profissionais, combinando as transferências do SUS (geralmente consideradas muito baixas) a complementações ou bonificações pagas com recursos próprios, mediante negociação a categoria. Sem dúvida, torna-se necessário incentivar e acompanhar tais modelos, para avaliar sua eficácia e possibilidades de disseminação.
A problemática e delicada questão de se encontrar maneiras adequadas, em termos de justiça e eqüidade, na remuneração médica encontra-se bem analisada nas seguintes palavras do autor que mais se aprofundou sobre tal assunto:... o grande desafio de qualquer método de remuneração médica se constitui na obtenção de um estado de equilíbrio e flexibilidade dentro do sistema de remuneração de diferentes profissionais com ações distintas e complementares, que evite que distorções e injustiças ocorram em alguma área da prática. É importante que o profissional médico reconheça os incentivos do sistema dirigidos à promoção da saúde como também a avaliação contínua da qualidade e da eficiência....(FERRAZ)
Como se vê, trata‑se de questão assentada sobre um intenso e movimentado fulcro de determinações políticas, institucionais, culturais e éticas. Seu encaminhamento dependerá, por certo, de aprofundamento, de conhecimentos e ação política em diversas frentes. As soluções que vierem a existir serão certamente resultado de processos de negociação, envolvendo setores cada vez mais ampliados, como financiadores e clientes, além dos próprios profissionais. E fundamental, portanto, não relegar a segundo plano alguns aspectos culturais e éticos que permeiam tal discussão, como por exemplo, compromisso social dos profissionais, ética nos serviços e perante a sociedade, educação e comunicação com os usuários, celebração de pactos com outras categorias, responsabilidade sanitária, parcerias com o Poder Público, etc.
4. Desafios do financiamento e da descentralização
A partir da Constituição de 1988 a vigência do princípio da Seguridade Social mudou radicalmente, não só qualitativamente como quantitativamente, o perfil e o volume de recursos canalizador para área social. A arrecadação de tributos e contribuições, paralelamente, teve um desempenho sobremaneira positivo no período pós-constitucional. E bem verdade, porém, a trajetória da implantação do SUS tem sido acumulada de restrições impostas pelo governo federal, o qual vem demonstrando contradições decisórias entre várias gestões que vem se sucedendo no Ministério da Saúde. A descentralização de recursos definida na Constituição, com isto, ainda ocorre de forma apenas parcial e sem maiores garantias de continuidade.
Algumas tendências parecem se configurar no panorama da alocação de recursos na área social do governo, particularmente no setor saúde. Entre elas, podem ser destacadas: a) uma tendência histórica de crescimento, com um incremento de quase 50% na última década e meia; b) crescimento das fontes de recursos incidindo, mas intensamente nas contribuições das empresas, sobre lucro e faturamento (Finsocial e o Cofins), que aumentaram no mesmo período quase 400%, passando de 0,69% do PIB para 2,52%; c) expressiva participação da Contribuição sobre a Folha de Pagamento nas receitas da Seguridade Social, a qual, mesmo caindo cerca de 15 pontos percentuais entre 1992 e 1996, ainda representa a principal fonte de recursos desse orçamento, embora não venha participando do financiamento da saúde desde 1993; c) forte dependência dos recursos financeiros da União, com reduzida participação dos estados, que têm se omitido do financiamento da saúde, alocando em média, no ano de 1995, 3,8% de seus orçamentos para o setor, o que representa uma posição contrastante com a dos municípios, que aplicaram, neste mesmo ano, 8, 7% de seus orçamentos fiscais na saúde, em que pese a diferente participação das UF na receita tributaria (União, 56%; Estados, 28% e Municípios, 16%; e) desvio dos recursos das contribuições sociais para o financiamento de outras áreas, da ordem de 1% a 3% do PIB; f) ausência de correspondência entre o crescimento da arrecadação (3% para 5% do PIB nos últimos anos) e o gasto social, exceto com a previdência social.
No caso especifico da saúde, ocorre contemporaneamente uma tentativa de preservação dos patamares do financiamento federal nos níveis definidos pela equipe econômica, tendo em vista as diretrizes mais amplas do ajuste estrutural ao qual se submete o país. Além disso, parece ser nítido o esforço de se forçar às unidades federadas estaduais e municipais a incrementarem a sua participação no gasto em saúde, com a exigência de contrapartidas aos recursos transferidos pelo nível central, com uma definição mais rígida de prioridades. Parece provável, entretanto, que os governos estaduais e municipais, atualmente no bojo de uma profunda crise decorrente das políticas de ajuste, sofrerão intensas dificuldades em ampliar expressivamente seus recursos para o setor, o que, por certo, terá impacto negativo nas condições de financiamento do sistema.
Neste momento da discussão, seria útil analisar, também, algumas das tendências presentes no cenário internacional, no que diz respeito ao financiamento da saúde.
Como primeira aproximação uma constatação: sistemas de proteção social, entre eles os de saúde, são concebidos e organizados mediante a interação e o conflito de fatores culturais, políticos e sociais, o que resulta em diferentes formulações de tais sistemas traduzidas em variações quanto ao mix público‑privado, quanto à responsabilidade estatal na gestão e quanto à amplitude do acesso e da cobertura. Uma análise abrangente permite identificar sistemas extremamente variados, desde aqueles em que o Estado é responsável pelo financiamento, provisão e produção de serviços; passando por sistemas mistos, em que o Estado domina a oferta de serviços; até sistemas mistos em que o Estado financia e regula, sendo a produção de serviços responsabilidade privada e, ainda, sistemas mistos, porém presença predominante de seguros privados.
Outro recorte, válido para as sociedades capitalistas, mostra também situações extremas de cobertura e acesso, ou seja, desde sistemas que oferecem cobertura integral e acesso universal, até aqueles que garantem um elenco restrito de serviços apenas a grupos específicos. Também quanto ao financiamento, ocorrem situações muito diversificadas, em função de como se organizam os sistemas tributários nacionais, com diferentes pesos para impostos diretos, impostos indiretos e contribuições sociais e as diferenças da capacidade política de imposição de tributos, bem como o perfil da distribuição da renda.
Muitos países do mundo ocidental têm passado, nas últimas décadas por processos de reforma. Algumas diretrizes políticas destas reformas têm sido destacadas, a saber: a) existe grande diversidade das medidas implementadas diferenciadamente em diferentes sociedades; b) as medidas que têm provocado mais impacto nos sistemas referem‑se à introdução de mecanismos de competição entre prestadores e entre compradores (managed care, managed competition, mercado interno, competição pública); c) introdução de mecanismos de contenção dos custos e da demanda (cost‑containment); de controles sobre a quantidade de insumos colocados à disposição do setor: e) regulação da incorporação de tecnologias. Além destas, outras de caráter mais pontual se destacam, tais como o controle sobre a construção e a expansão de unidades; os controles sobre constituição de equipes com maior definição de atribuições; os controles sobre o preço de insumos; os controles sobre preços de serviços, etc.
Avaliações disponíveis sobre a reforma realizada no governo de Thatcher na Inglaterra, um dos primeiro países a realizar o elenco de medidas acima, indicam que nem tudo ocorreu como previsto: a competitividade esperada não se concretizou, não havia, de fato, excedentes de oferta de serviços; a separação entre compradores e provedores produziu uma ampliação dos controles burocráticos. Não houve, em suma, impacto financeiro expressivo. Além do mais, pôde se observar o que já tinha sido alertado por diversos estudiosos dos sistemas de saúde: a introdução de mecanismos de mercado no setor esbarra no notório fato de que não existe, em realidade, um verdadeiro mercado.
Cabe analisar, agora, algumas medidas concretas de política social, já implementadas ou em vias de implementação ou discussão neste final de década, e que possuem impacto inquestionável no financiamento da saúde no país, inclusive com desdobramentos relevantes para o futuro. Trata-se da Proposta de
Emenda Constitucional (PEC 169), em discussão no Congresso Nacional, da CPMF em vigor, cuja prorrogação ou mudança qualitativa é cogitado governo e da Norma Operacional Básica de 1996, cuja implementação começa se dar, pelo menos em parte, a partir de 1988.

A Proposta de Emenda Constitucional (PEC 169)
Apresentada pelos deputados federais Valdir Pires e Eduardo Jorge em 1993, com objetivos de retomar as garantias que o próprio texto constitucional 1988 já mencionava, esta emenda propõe a vinculação à saúde de 30% do orçamento da Seguridade Social e 10% das receitas resultantes de impostos arrecadados pelos componentes da federação para a saúde. Sua aprovação estima-se, seria capaz de alocar no sistema de saúde cerca de R$ 25 bilhões, só na esfera da União, considerado o comportamento da receita em 1997. Adicionalmente, os recursos de estados e municípios proveriam cerca de R$ 3,0 bilhões adicionais. A vigência plena da PEC 169 elevaria o gasto em saúde no Brasil para cerca de US 180,00 per capita/ano, o que sem dúvida representa um incremento apreciável e historicamente inédito para o setor.
Tal emenda aguarda apreciação pelo Plenário (junho de 1998) e tem sido apoiada por organismos e entidades diversas, tais como o Conselho Nacional dá Saúde, o Plenário da Xª Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1996 a Plenária Nacional da Saúde, o Conselho Nacional de Secretários Municipal de Saúde, o CFM, além de muitas outras entidades civis
Há um substitutivo à emenda, de autoria do deputado Darcísio Pierondi que altera ligeiramente os percentuais de Locação, já aprovado nas diversas Comissões pelas quais tramitou, que aguarda para ser apreciado no plenário do Congresso Nacional. Da mesma forma, existe uma proposta do deputado Carlos Mosconi, que busca vincular apenas o Cofins e a Contribuição Social Sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas. Esta última é menos vantajosa que a PEC 169, não pelo volume de recursos, que é aproximadamente o mesmo, mas pelo que provoca em termos de dependência da arrecadação das fontes citadas, o que poderia manter a instabilidade ao sistema, o que seria menos provável caso se vinculasse um número maior de fontes de financiamento, como na PEC original.
Votações que alteram a Constituição têm demonstrado que só produzem resultados positivos quando a iniciativa, ou o apoio se dá a partir do Executivo. Apesar de o ano de 1997 ter sido apresentado como a “Ano da Saúde no Brasil", não tem sido clara a posição do governo federal em assumir compromissos com a emenda.
A PEC 169 representa, sem dúvida, a principal peça presente no cenário político de alterar substancialmente, para melhor, o crônico problema do financiamento da saúde. A idéia de vinculação é sabidamente mal aceita pela equipe econômica, que teme uma espécie de «efeito cascata» a partir da aprovação de algo neste sentido. São sintomáticas as manifestações de tais autoridades rejeitando até mesmo a vinculação na área da educação e o reiterado esforço de esvaziar a própria noção de um orçamento próprio para a Seguridade Social. São argumentos aparentemente «técnicos» que na verdade camuflam uma intensa luta política, com disputa de poder na condução da política de alocação de recursos no país, inclusive nas demais esferas de governo.
A emenda conta com apoio muito forte de importantes segmentos, tantos dos gestores como da sociedade civil, entre eles o CFM. O novo Ministro da Saúde, José Serra, antigo adversário da vinculação de recursos orçamentários, tem ultimamente sinalizado nessa direção. O ano em curso, não fosse apenas a polarização eleitoral, encontra também o Congresso Nacional com agendas muito carregadas, o que indica poucas possibilidades de mudança no panorama do financiamento a curto e médio prazos.

A CPMF
A CPMF-Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira surgiu em 1996 no bojo de uma articulação política para equacionar, ao menos parcialmente, a questão do financiamento da saúde, tendo como mentor e principal articulador o então Ministro da Saúde Adib Jatene. Embora as vinculações de recursos contem historicamente com a rejeição antecipada da área econômica do governo, esta foi uma exceção aparente. Na prática, a CPMF vem funcionando à guisa de fonte adicional de recursos, ou seja, sua incorporação ao montante destinado à saúde permitiu que deixassem de ser alocados recursos provenientes de outras fontes como o Cofins e a Contribuição Social sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas.
A estimativa de arrecadação da CPMF foi, inicialmente, de algo em torno de 5,3 bilhões de reais. No ano em que foi criada, 1996, a execução orçamentária do Ministério da Saúde foi de 14,4 bilhões de reais; com tal contribuição, em 1997 este orçamento chegaria a 20,5 bilhões de reais. Contudo, ocorreu uma superação de expectativas com relação à arrecadação, de tal forma que a mesma alcançou, em 1997, a cidra dos 6,7 bilhões, ou seja, valor superior em 1,4 bilhões previsto anteriormente.
Houve, ainda, um contingenciamento de 1,3 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde, que pôde executar cerca 19,2 bilhões em 1997. Em outras
palavras, somando‑se os 1,4 bilhões de excesso de arrecadação da CPMF com os 1,3 bilhões do contingenciamento, o resultado foi uma perda de 2,7 bilhões de reais para a saúde, considerando‑se o exercício de 1997.
Um dos movimentos imediatos e decorrentes da superação das expectativas em relação à CPMF, foi a elaboração de uma PEC originada do Senado Federal propondo a transformação da mesma em receita permanente e não mais vinculada exclusivamente ao setor saúde, a ser incluída no Orçamento da Seguridade Social. Esta é uma questão ainda sem definição no horizonte.
O orçamento aprovado pelo Congresso Nacional para 1988 destina um valor aproximado ao de 1997 para a saúde, ou seja, 19,5 bilhões de reais, apesar da Lei de Diretrizes Orçamentárias deste ano, determinar que o orçamento corrente não fosse inferior ao de 1997. Como a previsão de arrecadação da CPMF para 1998 é de algo em torno de 8,2 bilhões de reais, subtraindo‑se esta cifra do montante destinado ao Ministério da Saúde, chega se ao valor de 11,3 bilhões, que corresponde ao total das diversas fontes da Seguridade Social para a saúde. Note‑se bem: 11,3 bilhões em 1998 versus 14,4 bilhões em 1996, uma queda apreciável de receita, sendo que, simultaneamente, não tenha havido estimativa de queda da arrecadação no perto do. Se fossem mantidas regras pactuadas anteriormente, tal orçamento em 1998 seria de, no mínimo, de 14,4 (valor anteriormente prevista) + 8,2 bilhões de reais (estimativa de arrecadação da CPMF), ou seja, 22,6 bilhões de reais. Como o previsto na peça orçamentária oficial é de apenas 19,5 bilhões de reais, a conclusão é bastante imediata: serão subtraídos da saúde, em 1988, cerca de três bilhões de reais.
A CPMF, como se sabe, foi aprovada sem que houvesse mobilização social ampla em torno dela. Até pelo contrário, os grupos de pressão ligados ao empresariado, à mídia e muitos outros se posicionaram em contrário, com bastante vigor. Seu principal articulados, o Ministro Jatene, afastou‑se do governo denunciando os evidentes desvios na aplicação desta contribuição. Mesmo entre os apoiadores da medida, havia um consenso em torno de seu caráter de provisoriedade e esta foi, por exemplo, aposição defendida pelo CFM e outras entidades civis. A recente disposição do governo em prorrogá-la e transformá-la em imposto, abrindo o leque de sua aplicação ao invés de restringi-lo à saúde, por certo encontrará a retração dos apoios sociais, que já não eram muito grandes quando de sua aprovação. E o que é pior, o rearranjo proposto pelo governo não resultará em grandes benefícios para o financiamento da saúde, pois parece certo que provocará retração das outras fontes de recursos.
A grande diferença entre as propostas da PEC 169 e da CPMF é exatamente a de que, no primeiro caso, abre‑se a possibilidade de se encontrar uma solu
cão definitiva e amparada na lei maior, enquanto a segunda se afigura como extremamente paliativo.

As Perspectivas da Norma Operacional Básica do SUS de 1996 (NOB SUS 96)
O movimento de implementação do SUS iniciado com a IMOB SUS de 1993, embora tenha produzido avanços importantes na descentralização, foi limitado em superar alguns obstáculos, entre eles o ritmo pouco acelerado da descentralização, a limitação restrita à área assistencial da chamada transferência financeira fundo a fundo, além da não incorporação da avaliação de resultados ou de qualidade das ações realizadas pelo sistema. Desta forma, foi pouco expressiva uma possível mudança no modelo de atenção à saúde, restringindo‑se a experiências apenas pontuais de municípios. Além disso, a manutenção de uma tabela fixa nacional de pagamentos acabou por constranger o desenvolvimento de propostas mais avançadas e nacionalizadoras em relação à compra de serviços no setor privado, impondo, ainda, obstáculos à reorganização da atenção à saúde internamente ao setor público.
Mesmo com tais limites, porém, a experiência acumulada com os quase 150 municípios que assumiram a gestão semi-plena pela NOB 93 tem sido muito positiva em termos de desenvolvimento de modelos de atenção à saúde inovados e de processos de gestão mais efetivos. Não custa lembrar que, embora estes municípios representem pouco menos de 3% do total de municípios brasileiros, concentram quase 20% da população e são responsáveis pelo consumo de recursos nesta mesma proporção.
A NOB 96 deve ser considerada como uma tentativa, inovadora e amplamente pactuada, de superar os diversos óbices interpostos à descentralização, à gestão e ao financiamento, não equacionados pelo instrumento anterior. Sua conseqüência mais imediata são as mudanças nas formas de repasses financeiros, em uma tentativa de resgate, pelo menos parcial, dos princípios regularidade e automatismo dos repasses, pelo mecanismo fundo a fundo, além de ampliação das formas gestão do SUS, com maior autonomia dos organismos gestores esta doais e municipais. Deve ser valorizada também, como verdadeira emergência do novo, no sistema de saúde, o funcionamento contínuo das chamadas instâncias intergestoras (Comissões Tripartites e Bipartistes, nacionais e estaduais, respectivamente), com seu crescente papel de integração federativa e o desenvolvimento de processos altamente positivos de parceria, reduzindo conflitos e possibilitando uma ação muito mais efetiva do SUS.
Aspecto a ser destacado neste instrumento é a definição de modalidades de incentivo e fomento para a mudança no modelo assistencial tendo implícita a diretriz de avaliação dos resultados e impacto das ações. Do ponto de vista financeiro, a NOB 96 cria um novo mecanismo de transferência dos recursos destinados às ações básicas ambulatoriais, diretamente do Fundo Nacional de Saúde aos fundos municipais e estaduais, traduzida pela criação do PAB - (Piso de Assistência Básica). Além disso, se plenamente implantada, a NOB 96 facilitará a programação e o controle mais efetivo dos gastos do setor.
Outro ganho possibilitado pela NOB 96 é que as áreas de saúde coletiva (vigilância sanitária e controle de endemias, saneamento e zoonoses, por exemplo) caminharão para a descentralização mediante critérios técnicos, encerrando, em tese, a intermediação política dos «convênios», hoje o mecanismo dominante nestas áreas. E claro que estas novas disposições não chegam a inverter o atual balanço de recursos, já que mais de 80% do total dos recursos de custeio e investimentos transferidos a estados e municípios continuam sendo destinados à assistência individual.
A NOB 96, depois de ter sua implantação protelada em 1996 e 1997 teve nos primeiros meses de 1998, a efetivação de seu deslanche. No momento em que este trabalho é preparado, quase dois mil municípios já recebem os recursos do PAB e é intensiva a discussão nas Comissões Bipartites e Tripartites a respeito da habilitação de centenas de outros, seja à forma mais simples de gestão (atenção básica) ou a mais elaborada (sistema municipal). Embora ainda seja cedo para uma avaliação rigorosa, os dados revelados pelo processo anterior (gestão semi-plena) indicam que se pode esperar mudanças significativas e positivas no cenário, embora o «nó» financeiro do sistema ainda não tenha sido desatado como comentado anteriormente neste texto.

4. Epílogo
A profissão médica e o sistema de saúde no Brasil encontram‑se, ambos, no vértice de intensos e contraditórios movimentos, de natureza política, cultural, nosológica e social a que se poderia chamar transições, por analogia com as transformações da produção e distribuição de doenças e da mobilidade populacional pelas quais passa a sociedade brasileira.
Do ponto de vista epidemiológico e demográfico, aliás, são bem conhecidas as mudanças já ocorridas ou em curso na realidade do país, que afetam acentuadamente a prática médica, e, por extensão, a própria formulação das políticas de saúde para este final de século e anos vindouros. Envelhecimento da população, novos perfis nosológicos e novas demandas de cuidados de saúde sãoalguns dos aspectos que com certeza irão transformar radicalmente ,de forma quantitativa e qualitativa, e em futuro próximo, a formação e a prática da medicina no país.
A tecnologia representa outra transição. Em nenhum momento da história da humanidade foi possível adicionar tantos recursos ao processo de diagnóstico e terapêutica das doenças e aos processos de gestão de serviços. Os recentes episódios ligados ao tratamento do câncer revelam bem a essência do fenômeno: estima‑se que em apenas poucos meses, ao longo do ano de 1998, se avançou mais neste campo, do que em quase duas décadas anteriores. E a transição tecnológica, por assim dizer, «pauta» a vida dos médicos, seja no terreno de suas procuras pessoais por especialização e domínio técnico, seja mediante o que lhes vem imposto através dos processos de difusão de tecnologias capitaneados pelos fabricantes e seus agentes, extremamente persuasivos e de alcance mundial. Em poucos campos, a determinação externa dos fatores condicionantes da prática de uma dada profissão tem sido tão visível e tem produzido marcas tão profundas.
Do ponto de vista político e institucional também é o terreno extremamente movediço. As noções de Estado, de coisa pública, de Instituição ou organização vêm assumindo características completamente diferentes do que representavam há menos de uma década. Da mesma forma, e em contrapartida, também a sociedade percebe estes entes de maneira diferenciado, em termos de suas expectativas e da noção de direito social. A discussão se liberta de amarras doutrinárias e ideológicas e surgem no panorama conceitual e operacional novas expressões, carregadas de novos sentidos, tais como: Estado Insuficiente», regulação, publicização, flexibilidade, petição/prestação de contas, defesa de interesses do cliente, participação, interesse público, etc.
A transição por que passa a profissão médica e, por extensão, o conjunto das profissões de saúde, é surpreendente. Pode‑se dizer, que em uma década - a última - houve más transformações neste campo do que nas cinco (ou talvez dez) décadas anteriores. Os fenômenos de juvenilizacão, feminilização, intermediação, burocratização, empresariamento, desmedicalização são apenas alguns dos acontecimentos que exemplificam estas mudanças, mas estão longe de esgotá-las. No Brasil, com o advento do SUS e a ampliação das formas privadas de atenção à saúde, as transformações são paradigmáticas e a transição mostra‑se de maneira exuberante e concreta, modificando irreversivelmente todo um sistema de processos de trabalhos que se manteve relativamente estável por muito tempo. Pensar o futuro das profissões de saúde, hoje, passa forçosamente pelo entendimento - sem preconceitos! - dos diversos componentes desta transição profissional e a projeção de cenários futuros baseados nesta compreensão.
As questões éticas não fogem, também, a uma abordagem transicional. Não se trata mais de discutir a ética hipocrática, que pautou o compromisso médico durante séculos ‑ esta é uma questão superada. Trata‑se, sim, de assumir concretamente que a maior parte das transformações pelas quais vem passando a profissão médica são processos sociais, quase sempre de determinação externa à mesma e, o mais das vezes, irreversíveis. Neste campo, olhar apenas para o passado ajuda pouco ou nada. A profissão precisa encarar de frente, como já vem encarando em muitos momentos, o imenso cortejo de situações novas e emergentes que desafiam, a cada momento, a prática médica. Ética nos serviços, compromisso e vínculo com o cliente, luta pela eqüidade, defesa dos interesses do usuário, novas relações trabalhistas, trabalho em equipe, delegação de responsabilidades, recusa a más condições de trabalho - são apenas uma parcela dos grandes e agudos temas que a contemporaneidade, com sua a acelerada transformação dos processos de trabalho, impõe à profissão médica como um todo.
As análises levadas a efeito pelos autores convidados pelo CFM para refletir sobre a prática médica no Brasil e alguns de seus aspectos correlatos procuram dar conta do desafio utilizando abordagens conceituais voltadas para a apreensão da dinâmica dos diversos e confluentes processos de transição pertinentes.
Em suas análises, os autores conversem, modo geral, para aspectos consensuais respectivos ao momento atual de tais transições, os quais em uma tentativa de síntese, poderiam ser pontuados como:

&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O Poder Público não está dispensado, muito menos em uma sociedade como a brasileira, de um papel essencial e intransferível na organização e na regulação dos serviços, na defesa dos interesses coletivos, na assunção da saúde como um verdadeiro bem público, enfim.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O fenômeno da globalização e seus desdobramentos, se por um lado causa justificadas preocupações, particularmente quando recebido acriticamente no país, por imposição de consensos gerados fora, por outro, representa também a possibilidade de compartilhamento de conhecimentos, experiências e tecnologias, que ao menos potencialmente, podem gerar melhorias sanitárias para a população e mudanças gerenciais positivas para o sistema de saúde.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Causam especial preocupação os componentes do chamado «receituário neo-liberal» que de forma sub‑reptícia (e às vezes nem tanto) vem sendo impostos e incorporados, se não na prática, pelo menos já nodiscurso de autoridades e que se referem ao sistema de saúde: cestas básicas de cuidados, forçada do mercado para os seguros--saúde, subordinação da eqüidade aos postulados de custo‑benefício efetividade, «SES apenas para os mais pobres», etc.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; As reformas conduzidas nos sistemas de saúde dos países mais avançados, na verdade autênticas Reformas de reformas», não podem servir de espelho ou serem incorporadas acriticamente no Brasil, considerando que incidem sobre realidades completamente diferentes do ponto de vista econômico, político e cultural e, principalmente, que afetam sociedades que já realizaram a conquista relativamente plena do Estado de bem estar social, o que ainda não ocorreu, de fato, neste país.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A ninguém é lícito ignorar que a busca de eficiência, eficácia, segurança, qualidade, produtividade e termos congêneres relativos às ações e aos serviços de saúde é legítima, constituindo mais do que uma aspiração, um direito da sociedade, que contribui financeiramente para a manutenção do sistema de saúde e que deve receber o maior benefício com o custo mais adequado possível.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Sem cair no fatalismo ou no saudosismo, é forçoso admitir que o modelo artesanal de prática médica e suas derivações liberais encontra-se superado pela história e pelas próprias demandas sociais; há que procurar novos espaços para a prática médica que incorporem a intermediação, a tecnologia, a eficiência, a produtividade, a qualidade e outros determinantes gerados pela modernidade.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Aos profissionais de saúde, particularmente aos médicos, cabem novos papéis e responsabilidades perante a sociedade, particularmente dentro de um cenário de grande mutabilidade social, cultural e política; a defesa dos interesses da sociedade e a assunção do papel de agente do paciente, o compromisso com eficiência e qualidade são alguns marcos referenciais destes novos atributos.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Os profissionais de saúde, entre eles, naturalmente os médicos, não tem sido tratados como verdadeiros bens sociais, dada a irresponsabilidade com que as políticas de recursos humanos, acima de tudo fragmentadas, irracionais, parciais, meramente formais ou mesmo ausentes, são conduzidas no interior das organizações de saúde.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Embora a implantação do SUS, no Brasil, tenha avançado nos últimos anos, particularmente nos aspectos ligados à descentralização do poder decisório, é preciso admitir que o verdadeiro «nó crítico», que é o
financiamento, ainda não se encontra desfeito; a única proposta conseqüente de mudança no panorama, a PEC 169, encontra-se paralizada no Congresso Nacional, sem apoio concreto do Executivo e sem perspectivas de votação a curto ou médio prazo.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; A Norma Operacional Básica de 1996 representa um avanço na condução da política de saúde no país, pelo seu caráter consensual e de construção solidária, pela definição de responsabilidades sanitárias, pelas mudanças qualitativas de gestão que possibilita ao sistema e pelo compartilhamento de competências entre gestores, configurando um processo de reconstrução do pacto federativo, com componentes legítimos de reforma do Estado.
Cabe destacar, também, para finalização da presente análise, aquilo que transparece como propostas de intervenção ou de mobilização política emanadas dos trabalhos em resenha. Para maior aclaramento do assunto, as mesmas apresentadas pontualmente nas linhas abaixo. A leitura dos textos respectivos poderá trazer compreensão mais profunda de tais propostas e de seus determinantes..&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Perder os preconceitos e ampliar os horizonte conceituais no que diz respeito às questões que hoje permeiam a discussão da institucionalidade e da gestão em saúde; em outras palavras, enfrentar o desafio de conciliar, sem perder de vista a lógica e a relevância pública, a flexibilidade organizacional e seu cortejo de desdobramentos: autonomia de gestão, assunção de responsabilidades contratadas; petição/prestação de contas; eficiência, qualidade; avaliação de impactos e resultados, entre outras.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ampliar os processos de avaliação e auditoria dos serviços médicos, incorporando novos referenciais de análise derivados das ciências sociais, de forma a penetrar também em «territórios ocultos» da prática (por exemplo, os serviços privados) e revelar o que se esconde por detrás das máscaras sociais.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Ampliar o arco de alianças entre as profissões de saúde e outras profissões correlatas ou convergentes em seus interesses coletivos, de forma resgatar o caráter de bem social que a medicina deve ter.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Pugnar pela revisão e pela ampliação das políticas de recursos humana no seio das instituições públicas e privadas de saúde, buscando resgatar a dignidade e a credibilidade das profissões de saúde e, principalmente, pondo em relevo seu papel intransferível na capacitação de novos profissionais.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Fomentar o desenvolvimento da analise economiza, seja nas organizações prestadoras de serviços, seja no ensino das profissões de saúde, como instrumento essencial de oferta de informações qualificadas, de diversas naturezas, para a tomada coerente e racional de decisões no campo da saúde.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Estimular de forma responsável e monitorizada novas experiências de gestão de sistemas e serviços de saúde, inclusive no que tange a remuneração da força de trabalho, incentivando, neste caso, as modalidades que privilegiam o incremento da qualidade, a participação do usuário, o objeto «paciente sadio» e o compromisso profissional.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Incentivar as medidas de avaliação da qualidade e dos impactos sociais, relativas tanto à formação médica como aos serviços de saúde, de forma a desenvolver uma cultura de avaliação que envolva também os profissionais, como agentes e beneficiários da mesma.A GESTÃO DA SAUDE NO BRASIL.NOVAS RESPONSABILIDADESE NOVAS PRATICAS
Pedro Ribeiro Barbosa
1. Introdução
O tema da gestão mobiliza teóricos, formuladores, analistas e executivos em todas as áreas da sociedade. Seja em nível magro, ao tratar‑se da reformulação das concepções e das estruturas de estados nacionais, seja na busca de melhor operacionalização de um pequeno negócio, o tema da gestão mobiliza opiniões e alternativas. A discussão sobre modelos, métodos, instrumentos, práticas ou simplesmente perfis profissionais de dirigentes, pode gerar longas polemizas.
Para o campo da saúde, seus dirigentes e demais atores, uma maior clareza quanto ao objeto desta discussão é altamente pertinente, especialmente quando sobre a gestão do setor conversem dois movimentos bastantes impactantes: a própria gestão e continuada implantação do SUS, que tem na NOS ‑ 96 a mais recente e potente referência para organização e gestão setorial; e, um tanto paralela, mas com bastante peso e forca, o processo de reforma do Estado e da administração publica, que apesar de longe da sistematização já alcançada pela NOB, também configurasse ao menos como pano de fundo para novos modelos gerenciais aplicáveis em saúde. Há ainda a reforma administrativa real, não sistematizada, ainda não votada, mas que opera no mundo da vida, bastante representada por criativos escapismos da administração pública direta, onde inserem‑se

2 Médico, Professor/tecnologista da Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ; coordenador do Programa de Desenvolvimento Gerencial para Hospitais; Mestres em Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pública pela Escola Brasileira de Administração Pública – FGV/RJ



as cooperativas, terceirizações, consórcios, associações público‑privadas, etc. e que estão a moldar as práticas gerenciais em saúde de ambos, NOB e reforma do Estado, poderemos identificar significativos pontos que compõem a agenda de políticas e ações setoriais. Nessa agenda o tema da gestão é reiterativo.
Apesar da efervescência do debate sobre gestão, inclusive em saúde, é importante alguma cautela. Uma fundamental e antecedente preocupação, referida pelo campo conceitual, deve considerar que embora a prática gerencial, suas bases e modelos, possam contribuir para o desenvolvimento social e a qualidade de vida, com certeza, esta não pode ser considerada como panacéia, asséptica, imune às políticas, aos interesses, demandas, profissionais, condições ambientais, etc. Apesar da importância da discussão sobre aspectos conceituais, metodológicos e instrumentais da gestão, é preciso considerar que há aspectos da dimensão da política mais geral e mesmo vetorial, que ultrapassam a definição, necessária e imperiosa, quanto a efluentes e eficazes práticas gerenciais, ainda que estas devam incorporar e interagir com variáveis desta natureza. Se de um lado não se pode dizer que a gestão em si não é responsável pela política, seria ingênuo acreditar que a gestão é apenas instrumento, um mero processo. Este é inclusive, um dos desafios mais atuais do campo da gestão, qual seja o de considerar e incorporar racionalidades advindas das diversas dimensões intervenientes no funcionamento das organizações e que estão bastante além dos clássicos processos administrativos, passíveis de normalização e funcionamento burocratizado.
O campo da política e da ciência política é hoje dimensão inalienável do conhecimento e da prática gerencial. E mais, não se pode dizer que tal realidade esteja exclusivamente presente em níveis centrais da gestão, ainda que aí possam ser mais facilmente percebidos. Possibilitar que as organizações operem com eficiência e eficácia, isto é, sejam concomitantemente, organizações com recursos otimizados (aproveitamento máximo e desperdício mínimo) e grande capacidade resolutiva (impacto sobre os problemas que demandam), significa na atualidade a incorporação pelas práticas gerências de mais áreas de conhecimento e também de métodos correspondentes. A partir de novas racionalidades imbricadas no campo da gestão, como a política ou a economia, mas não apenas, é possível compreender as interações os desafios da gestão contemporânea na busca de, mais eficiência e eficácia mas também eqüidade e sustentabilidade. E ainda assim, não chegaremos receitas, mas a balizamentos!Também merece consideração o fato de que o povoamento ou grande significado na agenda da saúde, que assume o tema da gestão, está bastante condicionado pela falência ou no mínimo esgotamento, do modelo de Estado centralizado e também organizado na perspectiva do bem estar, provedor e passível de resolver ou equilibrar partir da operação de seu aparelho, as demandas e necessidades da sociedade. A emergência nos anos 80 de modelos que passaram a privilegiar o mercado também acarretou alterações nas formas de organização e gestão. O mercado com seu paradigma centrado na competição e na Ingere escolha, contagia e praticamente hegemoniza grande parte das reformas de Estado. As organizações que operam no mercado e suas práticas gerenciais são de alguma forma referência, na perspectiva de superação das lógicas burocráticas e dos constrangimentos tópicos das organizações públicas, particularmente da administração direta.
É natural que esse processo esteja associado à causa anteriormente citada tendo a dita ideologia de mercado alcançado grande ascendência sobre o papel do Estado. O mercado desloca papéis anteriormente assumidos pelo Estado. A demanda e o consumo ganham peso como instrumentos de regulação das políticas, não apenas econômicas, mas também sociais. A globalização econômica e as pressões pela internacionalização das economias e pela competição internacional, fragilizam ainda mais os estados nacionais.
Em nosso país, esse processo e debate ganhou força somente nos anos 90. No nosso caso, prevalece o discurso (ideológico) de que se trata de uma questão de ineficiência do Estado e, portanto, de gestão, na sua acepção mais clássica, a simples operação das organizações. A discussão sobre papel do Estado, propriamente dito fica secundarizado, ainda que no plano econômico e político, também opera‑se a partir dos ditames da chamada reforma estrutural, marcada por políticas econômicas centradas nas desregulamentações estatais e pelo incentivo às regulações de mercado.
As repercussões gerenciais de todo esse processo são bastante importantes. Destacam se as inovações gerenciais nas empresas que geram mais flexibilidade, descentralização internas, integrações em redes de informações internas e externas, maior participação dos funcionários nos processos decisórios e nos resultados, etc., todas características que forjam empresas e organizações mais dinâmicas, competitivas, mais eficientes e eficazes. Essas transformações são bem documentadas na literatura, além de serem decorrência de novas abordagens teóricas e novos conhecimentos aplicados à gestão.
No entanto, um certo açodamento no processo de reformas, supervaloriza os modelos genéricos, em detrimento de maior clareza sobre a importância dos reais e inovativos instrumentos e práticas. Essa observação não é desnecessária, pois a maior competência sobre novos métodos e técnicas, possivelmente
acarretaria políticas de gestão ainda no campo da esfera pública, sem necessariamente provocar tantas iniciativas escapistas do setor público. De outro lado, de forma proposital ou função do mesmo açodamento, implementam‑se alterações gerenciais sem maiores e prévias discussões sobre as opções políticas setoriais.
E assim, ofuscasse de um lado o campo das políticas, no sentido de representação e disputa de interesses, mas também simplifica‑se, ainda que consumindo‑se bastante energia, o tema da gestão, supervalorizado em suas dimensões mais clássicas, que valorizam demasiadamente as formas, e por isso mesmo, apartando não apenas a política, mas sobretudo esta.

2. Objeto da gestão e evolução conceitual
Atualmente, tanto conhecimentos quanto práticas de gestão, tornam-se cada vez mais, diversificados e complexos, além de mais variáveis, flexíveis e mesmo ambíguas. Com certeza, este não é um campo para prescrições ou mesmo para paras transposições de experiências. Por mais necessário que seja a identificação de referências estáveis ou mesmo “verdades", as opções gerenciais tenderão a serem provisórias e questionáveis.
Vejamos de forma simples e bastante ampliada o seu significado. O desenvolvimento humano, mesmo individual, mas sobre tudo na dimensão das sociedades, é marcado pelo aproveitamento/utilização das possibilidades/recursos disponíveis e mobilizáveis, no sentido destes resolverem necessidades e desafios humanos. Identificar e mobilizar recursos (possibilidades), tratar de sua maior e melhor aplicação na resolução de necessidades, configuram‑se como práticas de gestão. Ocorre que esta equação, a de maximizar possibilidades/recursos, transformando‑os em necessidades satisfeitos, apresenta significativa e crescente complexidade. Os recursos sejam comitivas, físicos, financeiros, tecnológicos, de toda e qualquer natureza, tendem a ser limitados, ainda que historicamente, desenvolvam‑se e expandam‑se, inclusive, com momentos em que ocorram grandes saltos (a descoberta do fogo, a roda, a máquina a vapor, a robótica, a fibra ótica, etc.).
De outro lado, as necessidades tendem a ser ilimitadas, também crescendo tanto em complexidades, quanto em volume. No limite, os conhecimentos e práticas de gestão dizem respeito a todo e qualquer processo que busque estabilizar a equação entre possibilidades e necessidades. No mundo globalizado, já podemos falar da gestão do planeta, que por sua vez desdobram‑se nas práticas gerenciais a impactarem a vida humana em todas os setores e organizações humanas, seus usuários e seus fornecedores, na formulação de respostas e soluções reais para a imensa gama de demandas e necessidades das sociedades e de seus indivíduos.
Na sociedade contemporânea, processo de resolução de necessidades humanas é praticamente todo ele realizado através de alguma organização formal, isto é, serviços públicos, empresas grandes ou pequenas, associações etc., constituídas com finalidades específicas, congregando menos ou mais recursos para alcançar determinados objetivos. Os trabalhos individuais/artesanais, isolados, que dispensavam uma organização ou apenas a exigiam de pequena monta, são cada vez mais raros. O trabalho moderno veio sendo cada vez mais realizado em organizações maiores e mais complexas. Muito recentemente, fundamentalmente por conseqüência da revolução da informática e das comunicações, as grandes organizações encontram maior racionalidade e melhores resultados na medida em que diminuem e se dividem, passando a operar em redes integradas de unidades organizacionais simplificadas (divididas, mas não isoladas, pois compõem sistemas) em relação às organizações de duas ou três décadas atrás. Mesmo tal sistema integrado segue ganhando complexidade, ainda que a partir de outras naturezas. Não mais a complexidade da estrutura ou das normas, mas a complexidade da tecnologia, das demandas, do convívio de interesses diversos, da integração em redes.
As práticas de gestão sofisticaram‑se na medida das transformações organizacionais, contribuindo para elas, mas evoluindo em função das novas complexidades. Seguem como processos de coordenação de trabalhos: desde a fase de sua definição, sua organização, realização e satisfação/resolução das de mandas que o geraram. Não é difícil deduzir que a complexidade do processo gerencial está diretamente vinculado à razão que gera o trabalho, sua natureza mais particular ou simplesmente, a maior ou menor complexidade das necessidades a serem resolvidas, como também às possibilidades tecnológicas previamente disponíveis na área, além dos condicionamentos de ordem mais geral e que impactam a área ou setor especifico.

3. A Complexidade da gestão em organizações de saúde
No campo da gestão, seja teoria ou na prática, já é bastante difundida a noção de que os sistemas e serviços de saúde encontram‑se entre as organizações mais complexas que existem. Essa noção de complexidade encerra pelo menos duas dimensões. Uma primeira relacionada à organização do trabalho em si, considerando tanto o processo, como o produto. A segunda, em conseqüência, decorre das exigências para a sua condução, o que significa a coordenação das ações específicas de cada parte desse trabalho, no intento do alcance de produtos e resultados globais em níveis de eficiência e eficácia.Portanto, a perspectiva de construção de modelos gerenciais aplicável organizações de saúde, forçosamente exige compreensão acerca da natureza particular da sua complexidade.
As formulações sobre as organizações, que compõem o campo da Teoria das Organizações, ou como prefere Morta (1990), das teorias organizacionais, constituem campo bastante vasto, embora surgidas em um período histórico relativamente curto, sendo que, a evolução dos conhecimentos não tem, necessariamente, provocado descarte de contribuições anteriores. O que se percebi mais um processo cumulativo onde novas ênfases e abordagens tratam de subordinar lógicas formuladas anteriormente. Pode‑se dizer que esse processo traduz mesmo os limites para se produzir "teorias" que expressem toda a complexidade que cercam as organizações. Dussault (1992) em poucas palavras identifica principais abordagens que historicamente se apresentaram.
A visão delas (teorias das organizações) passou de entidade. programáveis, funcionando como máquinas, a sistemas complexas... Gradualmente, a visão racionalista e positivista (“one best way”) fé trocada por outra que aceitava a existência da interdeterminação (contingência) e, mais recentemente, segundo uma nova corrente da literatura (Lincoln 1985, Weick 1989) com uma visão naturalística, que enfatiza a complexidade, o caráter sistêmico, holográfico (...).
Para a diferenciação organizacional, Mintzberg (1989) trabalha com algumas combinações de variáveis. Um primeiro grupo de variáveis, é construído partir da identificação de partes componentes de qualquer organização, sendo elas: o centro operacional, onde se localizam os operadores que produzem bens ou serviços típicos da organização; o centro de decisão, onde estão os dirigentes; os níveis intermediários, compostos por gerentes e supervisores; a tecnoestrutura, onde se localizam os especialistas, técnicos ou analistas que planejam o trabalho dos operadores e; o pessoal de apoio.O outro conjunto de variáveis consideradas, diz respeito aos mecanismos de coordenação do trabalho, que podem ser: de ajuste mútuo, supervisão direta e ainda de padronização de qualificações, de processos, de produtos e de normas de comportamento.

3 MOTTA, Fernando C. Prestes., Teoria da Administração: alcance, limites, perspectivas, mimeo.,ENSP/FIOCRUZ/FUNDAP, out. 1990, RJ. p.4
4DUSSAULT, Gilles. A Gestão dos Serviços Públicos de Saúde: características e Vigências,Rev. Adm. Publ., RJ, n.2, vol.26, FGV, 1992. pp.9‑10
5MINTZBERG, Henry. Mintzberg on Management: inside our strange world of organizations.The Free Prees, New York, 1989. pp.98‑100
6MINTZBERG, Henry. op.cit. p.101Um terceiro conjunto de variáveis designados por Mintzberg de parâmetros básicos, que compreendem: o grau de especialização das funções, de formalização dos comportamentos, o tipo de treinamento necessário, de agrupamento das unidades (tipo de departamentalização), dos mecanismos de ligação entre as unidades, do sistema de planejamento e de controle e finalmente, do grau de centralização das decisões.
Por último, enquanto variáveis a se combinar para a conformação das configurações, há os fatores contingentes ou situacionais, onde se enquadram a idade da organização, seu tamanho, o sistema técnico de produção, a complexidade tecnológica (essencialmente equipamentos), o nível de estabilidade do ambiente e a organização do poder (nível de autonomia em relação a controle externo).
São sete as configurações concebidas por Mintzberg, que expressam sete combinações típicas entre o conjunto de variáveis apresentadas. Os serviços de saúde enquadram‑se nas organizações tipo profissionais. Nessas organizações a variável mais expressiva está no fato de que o trabalho finalístico, próprio de seu cone operacional, exige qualificações de nível elevado, sendo dificilmente passíveis de formalização e normalização. O centro operacional tende a ser a parte mais desenvolvida e forte da organização. O mecanismo de coordenação do trabalho que prevalece está baseado na padronização das qualificações. Esse saber e as habilidades desenvolvidas são alcançadas em todo o processo de formação profissional, exterior e quase sempre antecedente à condição de vinculo numa dada organização.
Essa condição, onde o profissional é portador de habilidades construídas independentemente da organização e que também são legitimadas por fora, nos grãos classistas e científicos de base corporativa, tem por conseqüência uma fraca vinculação entre o profissional e a organização, na qual o primeiro depende da segunda apenas para prover os meios necessários à sua prática, sendo esta bastante determinada por si mesmo. Significa dizer que o poder de decisão sobre o trabalho profissional é bastante pessoal e que a capacidade de controle da organização sobre este trabalho fica, portanto, limitada. Mintzberg (1989) assinala que esses profissionais tendem a possuir maior compromisso com sua tarefa e com sua profissão (expressos por seus órgãos de classe), mais do que o compromisso com o todo organizacional.


7. Idem. Ibidem. p. 103-1058. Idem. Ibidem. p. 106-1099. MINTZBERG, Henry, op .cit. p 174-176
Os profissionais operam com base na perícia, fonte de poder, enfatizando a autoridade dos especialistas. Há, especialmente para o médico, uma importante autonomia em relação às suas decisões técnico‑profissionais, com um conseqüente desafio: como coordenar a existência de trabalhos com significativa autonomia, a ser mesmo assegurada em algum nível, articulando os racionalmente em torno de uma missão e objetivos pactuados para a organização como um todo?
Nas organizações profissionais, o papel da tecnoestrutura, do nível intermediário e mesmo de seu centro de decisão, é limitado, tomando como referência o grau de condicionamento sobre o trabalho dos operadores, no caso de um hospital, seus médicos e, no caso de uma universidade, seus professores e/ou pesquisadores.
Segundo Dussault (1992), os profissionais vão tentar controlar a organização para manter e até mesmo reforçar o seu poder sobre as decisões que influenciam o seu trabalho. Nesse caso, os profissionais buscam ocupar espaços em outros setores organizacionais, seja no centro de decisão (os médicos passam a ser dirigentes também), na tecnoestrutura (interferindo nas condições de trabalho ‑, tecnologia, procedimentos gerais como mecanismos de distribuição dó recursos, de salários, de outros prêmios, etc.) e mesmo nas atividades logísticas.
Dussault (1992) faz uma outra observação de suma importância para que se compreenda o contexto e as exigências de aperfeiçoamento da gestão em organizações de tipo profissionais. Diz esse autor que (...) autonomia profissional tende a favorecer a segmentação em grupos (de profissionais com interessa divergentes, o que explica a dificuldade de se fazer mudanças na organização inteira. Paradoxalmente, mudanças acontecem facilmente, em nível das unidades, justamente por causa da autonomia dos operadores.
Esse paradoxo, pode ser trabalhado como problema tipo oportunidade para&nbsp; organizações profissionais que optem por modelos gerenciais descentralizado e com sistemas de coordenação baseados enfaticamente nos resultados, como explorado adiante.
É inegável que sejam as organizações de saúde estruturas de poder compartido. Mesmo entre os profissionais, como assinala Lemos (1994), há uma tendência par o isolamento entre si, de grupos e mesmo subgrupos, com o 

10Lemos, Sheyla. Op. cit. p 12011DUSSAULT, Gilles. Op. Cit. P.1112Idem. Ibidem. P. 11




&nbsp;surgimento de objetivos diferentes. Em outras palavras onde grupos de especial, listas médicos, tendem a abordar os problemas de saúde, enfática ou exclusivamente a partir da perspectiva da sub‑especialidade em questão.
Não é difícil perceber que tal processo gere repercussões negativas sobre o todo organizacional, já que objetivos pulverizados e desconexos comprometem os resultados finais da organização.

Gestão ou gerência?
A gestão, gerência ou mesmo a desgastada palavra administração, são termos que podem ser considerados sinônimos, ainda que conjunturalmente e dependendo da situação, algum deles destaque‑se com significado mais abrangente e de maior relevância. Atualmente o termo gestão tem mais aceitação, transparecendo uma incorporação da dimensão política e estratégica à operacional administração. A NOB 96, no entanto, diferencia gerência de gestão, sendo a primeira de caráter operacional e administrativo (tornando, portanto, gerência como sinônimo apenas de administração), quando aplicada sobre serviços (ambulatórios, hospitais, institutos, fundações) e reservando para o termo gestão a função de coordenação, articulação, negociação, planejamento, etc., relacionadas com sistemas de saúde (municipal, estadual e nacional).
A NOB 96 procura, assim, conferir significado às palavras gestão e gestor, como campo e ator, respectivamente, privilegiados de formulação e implementação de políticas. Segue afirmando que gestores são apenas os secretários municipais, estaduais e o Ministro. Foi uma opção que não encontra no entanto, respaldo na literatura e também na realidade de outros setores sociais e econômicos. As funções que a NOB propõe separar, entre nível operativo e aparentemente a esfera política, responsável por formulação e implementação de políticas, são cada vez mais tênues, exatamente pela imposição dos processos de descentralização, preconizados na mesma NOB e que, irremediavelmente, acarretam enriquecimento de práticas gerenciais mais operacionais e descentralizadas, fazendo destas, funções que atravessam diversas dimensões, da política, ao planejamento, à avaliação e naturalmente, à organização e coordenação do operacional. A separação destes conceitos na NOB representa uma incompreensão das suas próprias teses de fundo, do ponto de vista da prática de gestão mais contemporânea, descentralizada e enriquecida. No fundo, expressa uma espécie de obsessão municipalista, categorizando um secretário de uma cidade de 2.000 habitantes como gestor (formulador, negociador, estrategista, 

13. LEMOS, Sheyla. Op. Cit. P 121etc.) e o Diretor de um grande Hospital de Clínicas gerente (operacional, administrativo)
Devemos no entanto, concordar com a necessária distinção entre campos da gestão. Certamente, há práticas gerenciais que possuem como abrangência as políticas setoriais ou de governo e que envolvem a formulação, a análise de interesses, a negociação, a construção de cenários, de estratégias, as principais opções tecnológicas, etc. À luz das principais e contemporâneas abordagens de gestão, esse processo só é possível apresentar-se como eficaz, quando impregnado das racionalidades instrumentais, de ação, sob pena de restringirem‑se a tradicionais planos normativos de nível central. De outro lado, a partir da ênfase mais instrumental e operativo, impõe‑se valorização de racionalidades políticas, sob pena da dita gerência de serviços restringir‑se à opção conservadora de lidar com a rotina e com o normalizado. Essa dicotomia não configura práticas gerenciais que optam pela mudança, pela melhoria continua.

4. Gestão e equidade
Equidade é certamente o conceito mais abrangente e que pode ser considerado síntese do conjunto das formulações que embasam o corpo doutrinário do SUS. Trata‑se da formulação mais finalística proposta para o sistema. Para o seu alcance ou simplesmente para que seja uma característica marcante no sistema, as demais categorias e bases organizacionais constituem condição. Da lógica de financiamento, às modalidades de pagamento, incluindo os padrões de eficiência, eficácia e efetividade, todos devem estar ajustados, considerando a eqüidade. Nesse sentido, trata se de uma categoria de referência e não apenas mais um atributo do sistema.
A eqüidade nesse sentido, é o grande desafio para a gestão, esta também assumida na abrangência da busca de satisfação das necessidades sociais. Considerada a partir destes referenciais, os desafios da gestão podem ser analisados a partir das suas dimensões mais relevantes e que também correspondem a funções de gestão do sistema.
Uma primeira dimensão, e que não deve ser assumida simplesmente como nível gerencial do sistema, corresponde à formulação e gestão de políticas de saúde. Nesse caso, é preciso assumir que trata se de um processo, para além da mera afirmação de que a política está dada em nível do aparato legal da saúde, fundamentalmente Lei 8.080. As NOS, por exemplo, constituem expressões da continuada atualização política.Acertadamente, como decorrência e ao mesmo tempo instrumento gestão, a IMOB‑96 trata de especificar e inovar, seja na conformação e funções diferenciados das instâncias componentes do sistema, como nas modalidades de repasses. As atuais formulações não apenas alteram as posições dos atores do sistema, atribuições dos níveis de governo, como lançam desafios gerenciais inexistentes até então. A NOB 96 ratifica, mas especialmente permite operacionalizar princípios do SUS. Ao estabelecer uma dada configuração de gestão do SUS, cujos princípios básicos são descentralização e coordenação na forma de redes que interagem a partir de autonomias (visão sistêmica), espera se estar propiciando elevação da eqüidade. No entanto, é certo também que por não tratar se de mero tratamento igualitário dos municípios e em última instancia dos indivíduos, a descentralização por si, não gera eqüidade. Com tamanha desigualdade entre as realidades de cada município, a descentralização, mais facilmente, incrementa as iniqüidades. Daí os inúmeros instrumentos com objetivos compensatórios das distorções, geradas pela descentralização. Por exemplo, até bem pouco tempo, antes da aplicação do PAB Piso Assistencial Básico, a descentralização privilegiava exclusivamente o financiamento da oferta. Com ofertas de serviços absolutamente desiguais entre municípios, certamente não se gera eqüidade, senão o contrário. Por si, o PAB configurasse como política e instrumento gerencial a favor da eqüidade. No entanto, ainda é limitado, já que a imensa maioria dos recursos continuam sendo distribuídos para financiar a oferta e nesta, a concentração é grande, com tendências a maior concentração.
Em tese, a NOB propõe outro instrumento gerencial para compensar as desigualdades intermunicipais, a PPI ‑ Programação Pactuada Integrada. E propõe a chamada pactuação ascendente, a partir das programações municipais, definindo como responsabilidade de cada Estado à busca crescente de eqüidade. Como realmente implementá-la de modo a gerar eqüidade? Quais as referências programáticas de base epidemiológica e que só podem ser construídas a partir de regiões sanitárias integradas? Como pactuar eqüitativamente sem considerar a dimensão dos investimentos, da melhor racionalidade tecnológica para uma dada região e que deve ser formulada a partir do balanço de recursos vis a vis o balanço de necessidades?
Experiências de outros países podem ajudar a equacionar certos dilemas de nosso sistema de saúde. Os franceses, por exemplo, que possuem um modelo de saúde espetacularmente hospitalocêntrico, mas descentralizado e integrado, possuem uma vasta experiência quanto à construção de referências regionais para processos de programação (incluindo investimentos, naturalmente) locais e descentralizadas. Há um instrumento chamado de carta sanitário, organizado regionalmente, que disciplina e regula os programas assistenciais e de investimento&nbsp;
de cada hospital e sobre o qual agências regionais exercem acompanhamento, controle e avaliação, resguardada enorme autonomia administrativa.
A PPI pode ter objetivos semelhantes, mas onde estaria nossa carta sanitária regional, que não apenas seja referência básica para programação local, mas que se transforme em instrumento para regulação e eqüidade intermunicipal? É importante que se compreenda que gestão diz respeito a definição de objetivos, articulações, estratégias, etc., mas que exigem instrumentos. Nesse sentido, a NOB é um instrumento de caráter geral, disciplinando de forma bastante inovadora todo o sistema e suas relações internas. Para que a gestão do sistema não se restrinja aos pactos políticos da Comissão Intergestores Tripartite e das Bipartites, é necessário o desenvolvimento de mais instrumentos. A PPI ainda não se encontra desenvolvida tecnologicamente e pode não passar de mais uma obra a serviço do formalismo.
Falamos anteriormente de uma certa obsessão municipalista da NOB, enquanto na realidade, os próprios municípios por vezes, preferem unidades regionais de gestão. É o caso de várias experiências de consórcios, que são tratados apenas normalmente na legislação do SUS. A NOB está omissa quanto ao movi mento extremamente inovador dos consórcios, ainda que suas formatações se iam diferenciados entre si e todas passíveis de aprimoramento. Mas é fato tratar se de iniciativa não apenas nacionalizadora para investimentos e produção de serviços em escala. Por que a NOB não pode habilitar diretamente consórcios, desde que haja manifestação política dos municípios que o compõem e sem prejuízo da habilitação municipal? Uma habilitação a este nível, portanto mais regional e que considere programação única, assistencial, de recursos e de investimentos, baseada em critérios referenciais tanto epidemiológicos, quanta tecnológicos, aliando‑se mecanismos de repasses com critérios de capitação, de oferta e de investimento, não tornaria o sistema mais equânime? Por que uma associação de municípios, articulados na forma de consórcios não pode demandar uma habilitação plena do sistema, uma vez já estabelecida para todos a habilitação plena da atenção básica?
Tomando um exemplo da pouca importância conferida aos consórcios, lembramos que o Reforsus 14 não apreciou projetos que não fossem exclusivamente apresentados por estados e municípios, salientando ainda que trata‑se do principal projeto da década de caráter nacional de investimento em saúde. Este fato alerta para pelo menos duas dimensões a serem revistas na organização e gesto do sistema: a primeira, a necessária consideração de instâncias regionais, de

14 Reforsus: programa de investimentos em saúde, gerenciado pelo Ministério da Saúde, com recursos pelo Banco do Brasil, a partir de financiamentos externos (Banco Mundial)


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caráter intermunicipal, enquanto instância de gestão do setor; a outra, a integração das linhas de investimentos aos processo de programação previstos nas NOB.
Essa discussão nos parece relevante, pois uma histórica questão ainda não adequadamente resolvida na configuração do SUS e da sua gestão, é a ausência ou ao, menos limitação, tanto de instâncias, quanto de instrumentos regionais de gestão. Apesar do notório condicionamento constitucional quanto às instâncias de poder (União, estados e municípios), estas não parecem ser suficientes para o equilíbrio e maior eqüidade loco-regional e de todo o sistema A lógica atual, apesar de considerar as possibilidades de CIB regionais no interior dos estados, está fortemente centrada em pactos políticos centrados na distribuição dos recursos, com grande limitação quanto à dimensão técnica dos processos decisórios nestes níveis.
5. Regulação como prática de gestão
O processo regulatório pode ser entendido como um conjunto de instrumentos e mecanismos indutores de práticas e delineamento de produtos e alcance de resultados, ajustados e condizentes com políticas, diretrizes e objetivos pré definidos. A regulação praticada essencialmente a partir de posições de coordenação, mas não só, atua em todas as fases de determinado processo produtivo, tanto na esfera econômica, quanto social. Os mecanismos de regulação não podem estar desajustados da adequada fixação de objetivos. Objetivos mais claros, mensuráveis, mais afinados serão os instrumentos de regulação. Na saúde, a relativa incipiência das práticas regulatórias tem muito a ver com a precariedade da definição de objetivos. Será mais difícil regular a performance de um serviço ou sistema, por exemplo um hospital, quanto menos clareza e transparência de objetivos e metas houver para o mesmo hospital. São faces da mesma moeda.
Hoje, no sistema de saúde brasileiro, há grandes possibilidades para regular a oferta de internações financiadas pelo SUS, pois tem-se claro o objetivo, em hora não venha ao caso, no momento, a maneira como este foi fixado. Se o objetivo é ofertar x milhões de internações, a definição do mecanismo regulatório deve ser clara: pagar-se-á x milhões de internações através de um instrumento específico AIH, limitadas ao teto financeiro estabelecido. A regulação aparentemente é precisa.
Ocorre que a regulação no seu todo envolve tantas complexidades, quanto os objetivos assistenciais e econômicos do sistema. Os objetivos correspondentes estão definidos? Em caso negativo, o que há para regular.
A gestão visando a eqüidade demanda ainda potentes mecanismos de acompanhamento e avaliação, entendida esta como mais uma dimensão do processo de&nbsp;
regulação. Neste campo, podemos distinguir a regulação com ênfase nos processos, da regulação sobre resultados. A prática histórica dos estamentos burocráticos privilegia o controle de processos e que só é possível pela extensão e acúmulos de mais processos, uma espécie de razão de ser da burocracia. A eqüidade no entanto, só pode ser atestada com resultados. E nossos mecanismos gerenciais neste campo são extremamente limitados. A NOB não é exceção e dedica a este ponto apenas uma orientação para o aperfeiçoamento e a disseminação de instrumentos e técnicas de avaliação de resultados. Esse desafio realmente não é simples, uma vez que não se trata meramente de dimensões técnicas a serem exploradas. As melhores considerações gerenciais sobre o campo da avaliação de resultados levam em conta, necessa- riamente, aspectos de natureza cultural e sobretudo, vinculados a valores e princípios sociais e de Estado. Conceitos como accountability-15 são referências importantes, por tratar do grau de responsabilização de governos, a nível de Estado ou de instituições/organizações, por suas ações, pelos resultados que alcançam e pela prestação de contas que realizam junto a seus clientes. Esse conceito, portanto, é articulado aos padrões de ética, de cidadania, de consciência social. Está claro que sua viabilização necessariamente interage com dimensões técnicas, por exemplo, quanto ao tipo de indicador gerencial a ser utilizado para aferir performances intra e extra‑organizacionais e sobre como difundi‑lo e prestar contas sobre ele à sociedade e aos níveis de coordenação do sistema.
Por exemplo, as proposições bastante elaboradas quanto a controle social de serviços e do sistema podem e devem ser melhor enriquecidas e aproveitadas para as práticas de regulação sobre resultados. A noção de contratualização (contato de gestão)de compromissos/responsabilização é um ingrediente interessante, presente nas formulações da reforma administrativa com grande potencial, desde que não se restrinja a uma peça burocrática ou mesmo para definir contrapartidas de recursos.
É preciso no entanto, desestigmatizar o contrato de gestão enquanto peça negocial ou de simples compra de serviços‑repasses de recursos. Hoje, derivado das formulações da reforma administrativa e nesta, das organizações sociais, o contrato de gestão foi ou está sendo apropriado enquanto instrumento a serviço do modelo de reforma do governo. No modelo francês, que pratica diversas formas de contratualização há mais de 20 anos no interior da administração pública, inclusive entre níveis de governo, o contrato de gestão é talvez o principal instrumento gerencial para a regulação, acoplando-se ainda as instâncias de controle e diversos processos adicionais de incentivo, acompanhamento e controle de qualidade.
15 Accountability exercício da petição / prestação de contas pelos gestores, não necessariamente apenas de natureza contábil‑financeira, mas também referente a objetivos, compromissos, qualidade, impacto das ações, etc..&nbsp;
Como a lógica de avaliação centrada em processos e produtos é outra limitação do SUS, torna se difícil a aferição não apenas do ganho em eqüidade, mas de dimensões mais simples, como eficiência e eficácia, correndo-se o risco de que tais objetos não passem de figuras de retórica. Senão vejamos: como é possível atestar eficiência e produtividade com custos competitivos? Como falar de impacto, eficácia dos sistemas e dos serviços sem indicadores básicos e vinculados aos compromissos de cada sistema e serviço? Não resta dúvida de que é possível identificar, por exemplo, nos bancos de dados do SUS, por municípios e mesmo por serviços, diversas informações especialmente relacionadas a produção. Mas, questiona-se: quais tem sido suas utilizações para fixação de compromissos futuros entre tais municípios ou serviços e os níveis de coordenação/ regulação? Assim, estaríamos falando de metas, no mínimo de produção, mas possivelmente, também de resultados. E não apenas de tetos!
A lógica de avaliação centrada nos resultados permite ainda a superação das uniformizações organizacionais, regras, normas, extensivas a diversos tipos organizacionais e que apenas servem para uniformizar padrões de controles sobre processos. Enquanto isso, a flexibilização gerencial, nos processos, é uma imposição, de modo a agilizar processos decisórios, aumentar autonomias, responsabilidades frente a resultados . Flexibilizar não é no entanto, desregulamentar de modo amplo, porque desse modo, eliminaram-se as possibilidades regulatórias sobre estruturas e processos, também importantes.
Portanto, o sistema de acompanhamento e avaliação pode efetivamente operar a serviço de práticas de regulação. E acompanhar, com base em contratos de gestão entre níveis de governo, usando as mesmas atuais instâncias, CIT (contratos com as CIB) e CIB (contratos com os municípios e mesmo consórcios), será mais um enriquecimento gerencial na perspectiva da eficiência, eficácia, eqüidade e sustentabilidade. Tem-se o desafio de formular e selecionar os indicadores e metas a expressar os compromissos assumidos nos contratos.
Finalmente, é vital compreender, que a contratualização e a gestão por indicadores, possuem enormes reflexos no interior das organizações de saúde. O processo de pactuação de compromissos organizacionais corresponde a uma das regras básicas de adequados modelos gerenciais, a regra de responsabilidade 16, que consiste na fixação de compromissos intra (entre serviços e seus profissionais com a direção do serviço) e extra‑organizacionais, com os clientes e mesmo fornecedores. A gestão pela qualidade há muito advoga a noção e a prática de compromisso, de organizações como cadeias de compromissos internos e destas com seus clientes.

16 &nbsp;Matus, Carlos Política, Planejamento e Governo. 2 Ed. Brasília. IPEA. Tomo II. 1996.Pag.481


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Limites do mercado para a adequada regulação em saúde
No início do texto falamos do processo de desregulamentação do Estado em favor de mecanismos mercado. E possível sua plena aplicação no setor saúde?Tomando as teses radicalmente neo-liberais, veremos uma radical defesa do mercado como instância de regulação para as trocas econômicas, independente de tratar se de setores sociais. A demanda por serviços seria o principal instrumento para disciplinar a oferta e portanto, as prioridades, áreas de investimento, etc. Sem ampliar esse debate para todo e qualquer setor econômico ou social, compreendemos que em saúde especificamente, tal mecanismo, mesmo na sua dimensão econômica mais para, mesmo se fosse possível torná lo absoluto, seria inconsistente. O mercado de trocas em saúde, o consumo organizado de forma ideal, gerando resultados para ambas as partes, ofertantes e demandantes, exige condições que não parecem razoáveis de serem alcançadas. Senão vejamos. A começar pelas informações de caráter técnico sobre os produtos e sobre as necessidades. Será possível autonomia de escolha para o consumidor, como condição de livre mercado? Será que esta autonomia pode se resumir a simples escolha do prestador, seja pessoa física ou jurídica? Em algum outro setor de mercado a escolha está centrada apenas no prestador? Ou a dimensão mais nobre da autonomia e portanto, da livre escolha, não está expressa no produto e, sim, cada vez mais no resultado?
Em saúde esta autonomia tem estado do lado do ofertante, do prestador de serviços. A escolha não é do demandante, fundamentalmente por ausência ou limitação de informações. Há economistas que chamam a isso de "mercado imperfeito" (como se houvesse mercados perfeitos!).
Ora, o mercado é composto por consumidores. Estes, com suas escolhas racionais e adequadas, gerariam equilíbrio e adequado desenvolvimento da oferta. A regulação estaria nas mãos do mercado. Alguns países tentaram modela não tão radicais, como o modelo americano, onde as escolhas são feitas por representantes dos consumidores, as empresas seguradoras e administradoras de planos. Na última década estão realizando grandes investimentos em mecanismos regulatórios mais potentes.
Então, o que considerar como possíveis ingredientes do mercado como mecanismos regulatórios em saúde?
Há elementos no mercado que devam e podem ser valorizados inclusive absorvidos para o interior da administração pública, sem necessariamente privatizar o público. O principal ingrediente de desenvolvimento da oferta partir do mercado são os fatores de competitividade, aqueles que atraem&nbsp;
demanda e propiciam melhores resultados organizacionais. Isto significa incorporar de forma administrada o incentivo a fatores de competitividade a serem incorporados pelos sistemas e serviços de saúde ao mesmo tempo em que se transfira ao menos parte do financiamento para a demanda, para que esta também regule a partir de suas escolhas. Mas, note-se bem, escolhas 'protegidas" por terceiros, que não os prestadores isoladamente.
Tal redirecionamento para a competitividade já está em prática no Brasil, seja em modelos tipo PAB ou mais radicais como o PAS de São Paulo. Ocorre que quando não combinados com outros instrumentos, regulatórios também sobre a oferta, suas estruturas, processos e resultados e realizados a partir do Estado, os mecanismos de financiamento a partir da demanda apesar de elevar competitividade e portanto desempenhos, não satisfazem necessariamente padrões de qualidade, exatamente pelos limites nas escolhas dos clientes. O PAS possui história suficiente para esta comprovação.
A função de regulação a partir do Estado não pode, portanto, ser dispensada, ao contrário, necessita ser reforçada quando alguma dose de regulação pelo mercado é acionada ou incrementada.
No Brasil, esse debate está mais fortemente presente na atenção supletivo, onde a regulação estatal é praticamente nula e que, por isso mesmo, gera enormes distorções no mercado, com ônus substanciais, especialmente para os demandantes. Em tal sub-setor os principais agentes reguladores são os administradores dos planos e seguros. Mas estes agentes regulam a partir de quais interesses?
A lei recentemente aprovada no Congresso Nacional é um bom exemplo da necessidade de regulação estatal e como se viu nos debates, interessa menos a tais compradores de serviços. Já aos médicos, para uma discreta provocação, interessa a regulação estatal apenas para que se universalize a livre-escolha e o credenciamento universal. No caso, em torno de aparente defesa da autonomia de escolha da demanda, o que se ganha e fortalece é exatamente a autonomia profissional. E esta quem regula? Somente os órgãos classistas e científicos corporativos?
O tema da regulação é com certeza um campo onde bastante debate técnico merece ser desenvolvido, de modo a inovar se na gestão do sistema, Talvez neste tema esteja um divisor de águas quanto aos verdadeiros objetivos da atenção à saúde: questão de cidadania ou área de consumo de bens e serviços, para uma nação de cidadãos ou de consumidores?







FINANCIAMENTO DE SISTEMAS DE SAÚDE:CRISES, REFORMAS E EMBATES IDEOLÓGICOS.Elizabeth Barros 17
“... o que às vezes é considerado um progresso nas ciências sociais pode não ser nada mais do que o triunfo de uma ideologia sobre outra.(U. Reinhardt)
I.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Introdução
Nos últimos anos, o debate internacional tem se concentrado fortemente em torno da crise dos sistemas de saúde, com ênfase aos aspectos relacionados com a crise do financiamento, que em muitos países foram a justificativa para reformas que introduziram mudanças nas formas de gestão e nos mecanismos de financiamento, em geral acompanhadas de propostas de restrições ao acesso e à oferta de serviços.Muitos desses argumentos e dessas propostas estão presentes no cenário nacional contemporâneo, apresentados como caminhos inexoráveis ou soluções inevitáveis. Para que seja possível um posicionamento claro sobre essas medidas “racionalizadoras" é necessário conhecer um pouco melhor o conteúdo das mesmas e situá-las nos contextos políticos e sociais em que emergiram.
Este texto pretende contribuir para esse debate, levantando algumas questões e organizando informações sobre alguns pontos que consideramos cruciais para a compreensão e avaliação dessas propostas avançando, sempre que necessário e possível, na indicação de alternativas, com ênfase a aspectos relacionado


17 Socióloga, consultora em análise de políticas, Vice-presidente da ABRASCO

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ao financiamento e a alguns mecanismos que contemplem a preservação do direito universal à saúde.
2. Sistemas de Saúde: diferentes características e papéis
Os sistemas de Proteção Social aposentam diferentes configurações, refletindo a natureza das relações sociais e as diversas formas assumidas pela relação Estado Sociedade, a partir da qual se definam as funções estatais.
No pós-guerra, num ambiente de crescimento da economia mundial, a questão da distribuição dos benefícios desse processo assumiu importância na agenda, política das nações desenvolvidas e determinou diferentes acordos entre capital e trabalho que resultaram na definição de papéis diversos para o Estado, nas várias sociedades, na garantia de acesso a bens e serviços de caráter público. E o período em que se consolida o Welfare State, quando todas as sociedades experimentaram um aumento no peso dos sistemas públicos e a ampliação do acesso a benefícios previdenciários e a serviços de saúde, a despeito de profundas variações nos mecanismos de proteção social.
Em uma clássica análise da evolução dos sistemas de Proteção Social, a de Titmuss 18 (1963), que procurou identificar padrões comuns em diferentes sociedades, três tipos básicos foram descritas.
O primeiro, que o autor designou residual, se caracteriza pela concepção da política social como intervenção a posteriori, para introduzir correções e resolver problemas não equacionados através dos canais regulares de satisfação das necessidades (mercado, família). A distribuição da renda se faz predominantemente através dos salários e os indivíduos buscam no mercado obter o atendimento às suas necessidades. As ações de proteção social têm caráter residual, seletivo, visando atingir grupos particulares e resolver problemas específicos, através de programas de assistência pública, de natureza compensatória. O caso típico seria o sistema prevalecente nos EUA.
O segundo tipo, por ele chamado de meritocrático ‑ particularista, coloca a provisão das necessidades dependente de status, mérito, capacidade ou forma de inserção no mercado de trabalho. A política social, que tem ação corretiva e complementar, respeita e reproduz as diferenciações sócio-econômicas. Para Titmuss, correspondia ao caso da Alemanha. Um outro analista, Ascoli (apud Aureliano, L. e Draibe, S, 1989 19) subdividiu esta categoria em 2 subgrupos:
18 Titmuss, R. - Essays on the Welfare State. London, Allen &amp; Unwin, 196319Aureliano, Liana e Draibe, Sonia M. A especificidade do Weltare State" brasileiro, in MPAS/CEPAL Economia e Desenvolvimento vol. 3. Brasília, 1989&nbsp;
a) meritocrático ‑ particularista clientelista ,onde os mecanismos públicos de distribuição dos recursos estariam subordinados à lógica que preside o funcionamento dos sistemas políticos, sendo o acesso aos fundos públicos controlado por alguns partidos/forças políticas, marcados por relações clientelistas de um novo tipo, o "clientelismo de massa". O exemplo desse tipo seria a Itália; e b) meritocrático ‑ particularista corporativo, no qual o poder de direcionar a alocação de recursos se localizaria em organizações de interesse corporativo, como os sindicatos. Nesta categoria se incluiriam os sistemas da Alemanha e Argentina. O terceiro tipo foi designado institucional redistributivo e é caracterizado pela garantia universal de determinados bens e serviços produzidos e distribuídos extra-mercado", capazes de assegurar mínimos historicamente determinados em relação ao atendimento de necessidades e de condições de vida. Estes sistemas contém mecanismos redistributivos de recursos e renda e estão assentados em valores que reconhecem a cidadania e a existência de direitos sociais que devem ser assegurados a todos os cidadãos através do Estado. São características encontradas nos sistemas vigentes na Inglaterra e nos países escandinavos.
As diversas formas de conceber e organizar os sistemas de proteção social, determinadas por fatores culturais, políticos e sociais resultaram, assim, em diferentes configurações dos sistemas de saúde, que se expressam em variações quanto ao mix público-privado, quanto à responsabilidade estatal na gestão e quanto à amplitude do acesso e da cobertura. Essas experiências históricas nos permitem identificar sistemas exclusivamente estatais, em que o Estado é responsável pelo financiamento, provisão e produção de serviços; sistemas mistos com presença predominante do sistema estatal na oferta de serviços; sistemas mistos em que o Estado financia e regula, sendo a produção de serviços responsabilidade de entes privados; sistemas mistos com presença predominante de seguros privados. Nas sociedades capitalistas, os casos extremos, em relação a cobertura e acesso, são sistemas que oferecem cobertura integral e acesso universal, por um lado, e aqueles que asseguram um elenco restrito de serviços apenas a grupos especificas&nbsp; (focalização de clientela). Também as formas de financiamento, nas diversas configurações do sistema de proteção social, variaram segundo a organização dos sistemas tributários nacionais, com diferentes pesos para impostos diretos, impostos indiretos e contribuições sociais; a diversidade da capacidade política de imposição de tributos e o perfil da distribuição da renda.
Os tipos polares dessa diversidade podem ser exemplificados pelos sistemas de saúde da Inglaterra e dos Estados Unidos.O sistema inglês se desenhou no pós-guerra, no interior de um processo político que, na Europa, polarizava capitalismo e socialismo e que conduziu as forças políticas e econômicas de diversas nações européias a soluções de&nbsp;
compromisso que aliassem crescimento econômico e distributividade no âmbito do desenvolvimento capitalista.
O Serviço Nacional de Saúde (NHS) britânico foi constituído em 1946, a partir de princípios de cidadania, solidariedade e justiça social, com o objetivo de atender às necessidades de atenção à saúde e fornecer serviços, sob controle governamental, a todos os cidadãos.Organizado de modo hierarquizado, O NHS contemplava, segundo Roemer (1991):

&nbsp;&nbsp;&nbsp; os serviços preventivos e os cuidados básicos, com ênfase à área de atenção materno infantil; cuidados a idosos e pacientes portadores de doenças crônicas; serviços de saúde ambiental; atenção domiciliar; atenção a doentes mentais; acidentes de trabalho; controle de doenças transmissíveis. Essas ações e serviços eram responsabilidade de autoridades locais de saúde (Local Health Authorities)
&nbsp;&nbsp;&nbsp; a oferta de serviços ambulatoriais prestados por médicos generalistas ‑ os General Practioners (GPs ) ‑ que constituíam a porta de entrada do sistema e atendiam a um número limitado de pessoas, registradas em processo de livre escolha Os serviços ambulatoriais incluíam assistência odontológica, oftalmológica (inclusive serviços Éticos) e o fornecimento de medicamentos. Atuando como autônomos, a remuneração dos GPs era realizada através do sistema de capitação -pagamento por população coberta - e estavam submetidos à regulação e controle por parte de Conselhos Executivos (Executive Councils).
&nbsp;&nbsp;&nbsp; os serviços especializados, agrupados por regiões e administrados por Conselhos Hospitalares Regionais (Regional Hospital Boatos ) que tinham a participação da população e de profissionais de saúde e que eram os responsáveis pela designação dos comitês diretivos das unidades hospitalares. Os profissionais eram assalariados e mantinham vinculo em tempo integral, atendendo sempre a pacientes encaminhados pelos GPs, exceto em casos de emergência.
&nbsp;&nbsp;&nbsp; os serviços hospitalares de maior complexidade, que eram fornecidos por 36 hospitais universitários, vinculados diretamente ao Ministério da Saúde e ligados às Universidades, eram responsáveis pelo pagamento dos profissionais.&nbsp;
O sistema hospitalar britânico é basicamente público ‑ na década de 80 o sistema privado correspondia a apenas 15% do gasto total com saúde e apenas. 5% dos leitos eram privados na Inglaterra. A atenção ambulatorial se caracteriza por uma elevada proporção de médicos generalistas. O financiamento é responsabilidade do Tesouro Nacional, e o sistema opera sob forte planejamento (Roemer, 1991). O gasto governamental inglês com o sistema de saúde correspondia, em 1993, a 5,2% do PIB, a menor proporção de toda a Europa Ocidental. E esses valores permitem oferecer a maior cobertura e alcançar melhor índice de aprovação pela população
O sistema americano, ao contrário do inglês, é basicamente assentado no setor privado, sendo o sistema público fortemente descentralizado e baseado numa concepção assistencialista, visando prestar serviços apenas a grupo populacionais específicos, particularmente os mais pobres e os idosos.
O papel do governo federal se resume praticamente às funções de financiamento e regulação, sob responsabilidade do Department of Health and Human Services- DHHS (Roemer, 1991). Apenas as ações ligadas ao controle de saúde de imigrantes, regulação de drogas comercializáveis, assistência à saúde de populações indígenas, produção de informações estatísticas e pesquisas epidemiológicas são desempenhadas por serviços federais.A maior parte das funções estatais é desempenhada pelos estados, através de agências especificas que atuam sob coordenação e fiscalização federal. Financiadas em importante proporção com recursos federais, são responsáveis pelo controle de doenças transmissíveis, saúde ambiental, atenção materno‑infantil de caráter preventivo, provisão de serviços às populações pobres etc.
A cobertura da maioria da população, no que respeita à assistência médica hospitalar, é responsabilidade de seguros privados de saúde, através dos empregadores, que se responsabilizam pela maior parte do prêmio. Os serviços governamentais se restringem às populações pobres e de idosos indigentes (Medicaid) e aos idosos maiores de 65 anos e população portadora de algumas incapacidades (Medicare). O Medicaid absorve a maior parte dos fundos públicos destinados à saúde e tem financiamento Tripartite, onde o governo federal entra com cerca de 50% dos gastos e a estados e governos locais com a outra metade. As fontes são fiscais, basicamente o imposto de renda, no caso dos recursos federais e impostos sobre consumo e propriedade, no caso dos recursos estaduais e locais. Para alguns serviços do Medicare e dó Medicaid é exigida uma contrapartida do beneficiário (co‑pagamento).Embora alguns governos locais mantenham hospitais públicos, a rede hospitalar é predominantemente privada (75%). Existem também unidades privadas para abrigar pacientes crônicos, em geral idosos, as nursing homes.&nbsp;
A forte presença do sistema privado, associada à ausência de planejamento governamental, determinou que a expansão do sistema ocorresse de forma descontrolada, sem correspondência com as necessidades de saúde e com crescente aumento de custos. Os gastos com saúde nos Estados Unidos alcançavam, em 1993, 11,7% do PIB, com um gasto por capita de US$ 2.566, um dos maiores entre os países desenvolvidos. Não obstante, existia em 1993 um contingente superior a 35 milhões de pessoas (15% da população), em geral pertencentes camadas médias de renda, sem cobertura (uninsured), sem possibilidade (dada às restrições a pacientes de risco) ou capacidade financeira para vincular-se a seguros privados e fora do alcance dos programas assistenciais públicos. Os EUA apresentam também a maior taxa de mortalidade infantil e a menor esperança de vida ao nascer da população masculina dentre os países do grupo G‑7. (Coronha e Ugá, 1995)20.
A historicidade dos sistemas de saúde, no interior de concepções de proteção social diversas, determina, portanto, formas e condições de operação de mecanismos de gestão e de provisão de serviços específicas, que respondem às relações sociais e aos contextos nos quais existem. Essa a razão pela qual não s. pode comparar de modo significativo os sistemas de saúde de duas nações em termos de sua eficiência relativa, se essas duas nações tem padrões diferentes de eqüidade, que passam pelas classes sócio‑economicas. (Reinhardt, U. apud Nassif, 1998).
3. A crise dos Sistemas de Saúde: contexto e determinantes
Em meados da década de 70, emergiu o que se convencionou chamar de crise do Welfare State. Considerada, nesse período, apenas pelo ângulo da crise fiscal, emergiu no debate como uma conseqüência direta do crescimento do gastos sociais, resultante de um hiato estrutural entre receita e despesa exacerbado pela apropriação política do poder estatal para fins particulares, por interesses corporativos de diversas ordens (O'Connor, 197321 ).Conseqüência inicial das importantes transformações sociais que se instalavam na esfera econômica, com mudanças na estrutura e nos processos produtivos, bem como nas relações comerciais e financeiras entre os países ‑ características hoje resumidas na expressão globalização -, as crises dos sistemas de proteção social se transformaram no foco de atenção do discurso político e ideológico

20 Noronha, José C. &amp; Ugá, Maria Alicia – O Sistema de Saúde dos Estados Unidos, in Buss, Paulo (org.) Sistema de Saúde – continuidade e mudanças. HUCITEC/FIOCRUZ, SP/RJ, 1995.21 O’Connor, J. The Fiscal Crisis of the State. NY, St Martin’s Press, 1973.
&nbsp;sob inspiração neoliberal ,que ganhou hegemonia na década de 70. o ideário neoliberal propugnava o Estado Mínimo e a substituição da regulação estatal pela regulação do mercado. O foco era principalmente a restrição de direitos sociais, colocada como indispensável para a recuperação do equilíbrio fiscal.
Alguns analistas já então alertavam que o impasse não era financeiro, era político. O crescimento do gasto era real, mas soluções financeiras teóricas existiam. A questão é que cada uma delas implicava a modificação do equilíbrio social preexistente entre os indivíduos, as categorias sociais e os agentes econômicos. Existia realmente uma crise do Welfare State, mas o que a expressão "impasse financeiro" designava, de fato, era o grau de socialização tolerável de um certo número de bens e serviços (Rosanvallon, 198122 ),
Na área da saúde, o avanço do neoliberalismo e as tentativas de reduzir gastos e restringir direitos, buscaram tornar hegemônica uma nova ética que não a da cidadania e do direito social, (...) uma ética social que admite que a quantidade e qualidade dos serviços médicos recebidos pelo cidadão possa certamente variar com o seu poder aquisitivo” “(...) vendida ao público com o argumento de que um sistema "baseado no mercado"no qual os indivíduos são considerados "responsáveis” pela sua própria saúde (e seu bem estar) e no qual os "consumidores” individuais tem o poder de exercitarem uma livre escolha dos atendimentos médicos como “produtos de consumos” é mais eficiente" (e portanto melhor") do que qualquer outro sistema alternativo (U. Reinhardt, 1998 )23
Na verdade, o pressuposto de que as regras de mercado se aplicam ao sistema de saúde desconsidera a especificidade da "mercadoria" saúde: apenas excepcionalmente existe a possibilidade de escolha sobre o momento de consumir esse serviço; mais excepcional ainda é a possibilidade de que o usuário conheça o tipo de serviço que precisa consumir –estará&nbsp; sempre à mercê da autoridade de um médico para determinar quanto e o que deve consumir; terá sempre opções muito limitadas de escolha, pois não se justifica a proliferação de unidades apenas para viabilizar a competitividade. O que o cidadão pode julgar é a qualidade do atendimento recebido ‑ freqüentemente associada e julgada por dimensões pouco tangíveis, relacionadas com a forma da relação médico-paciente ‑ e a resolotividade do mesmo, que são variáveis só perceptíveis a posteriori. Não existe "autonomia" ou “soberania" do "consumidor" na escolha do produto e de suas quantidades, não existe a possibilidade de postergar o consumo. A rigor, na saúde não existe "consumidor». Existem cidadãos que precisam ter asseguradas as condições para o exercício de um direito social (Barros, 1995).

22 Rosanvallon, Pierre – La crise de L`Etat Providence, Ed. Du Seuil, Paris, 198123 Reinhardt, U – Princeton Univ. apud Nassif, L. – Folha de São Paulo, 05/01/1998
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Mendes (1996) é também enfático ao afirmar a inadequação da receita I neoliberal, agregando que as razões para a inviabilidade da opção neoliberal na saúde são várias: os serviços de saúde, por sua natureza intrínseca, não podem ser considerados objetos de transação em mercados concorrenciais; os mecanismos de mercado tendem, pela seleção adversa, a penalizar os velhos e os portadores de doenças crônicas; a saúde é um atributo que condiciona a possibilidade de consumo de todos os outros bens e serviços; (...) o desequilíbrio de informação existente entre prestadores de serviços e consumidores; a existência de externalidades, ou seja, o fato de que a utilização de alguns serviços produz vantagens não somente para quem os adquire, mas à sociedade em seu conjunto (...); a ocorrência de riscos morais; a indução da demanda pela oferta e a natureza&nbsp; potencialmente infinita das necessidades de saúde ante o caráter finito dos recursos para atendê‑las.24
O crescimento do volume de recursos exigido para a atenção à saúde nas diversas sociedades, no entanto, é inegável e está associado a um conjunto de fatores que conversem de modo a determinar uma crescente espiral de custos.Há, de um lado, fatores demográficos, decorrentes do crescimento e envelhecimento da população, que exigem a expansão qualitativa e quantitativa dos serviços ofertados.
Esses fatores demográficos, associados ao intenso processo de urbanização, de terminaram mudanças no quadro epidemiológico, denominadas transição epidemiológica, que se caracterizam pela diminuição gradativa de problemas de saí; de associados a doenças infecciosas, endêmicas e transmissíveis e o aumento da. incidência de enfermidades crônicas e lesões. Nos países industrializados esse processo ocorreu lentamente e de forma homogênea, enquanto nos em desenvolvimento (ou subdesenvolvidos) observa se a coexistência dos quadros, tornando mais cone plexo o conjunto de necessidades a que deve responder o sistema de saúde.
O incremento do preço dos insumos e a permanente descoberta de novas tecnologias médicas, no que se refere aos meios de diagnóstico, aos medicamentos, aos atos médicos mais complexos, onde se destacam intervenções cirurgia como os transplantes e procedimentos terapêuticos ambulatoriais, são outras variáveis importantes. A área da saúde se distingue das demais áreas econômicas pelo fato de que a incorporação tecnológica não determina redução de custas globais nem do fator trabalho. Ao contrário, em geral amplia o número de especialistas, exigindo um maior número de profissionais e maiores investimentos em formação de recursos humanos, além do próprio custo direto dos procedimentos acrescentados.
24Mendes, Eugênio V. Uma Agenda para a Saúde – HUCITEC, SP, 1996.
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Mas, sem dúvida, o mais importante fator de crescimento do gasto é o modelo, que privilegia, em&nbsp; grande parte dos países, o componente de assistência médica e hospitalar, propulsionado por um processo de medicalização que está permanentemente convertendo em patologias que exigem atendimento médico todos os padecimentos humanos ( Mendes, 1996) e que potencializa, assim, o crescimento da demanda por serviços.
A esse conjunto de fatores se somam problemas de gestão e ineficiências de diversas ordens na operação dos sistemas, em geral associados a um padrão burocrático e verticalizado de administração pública e a mecanismos inadequados de compra de serviços.
4. Reformas dos Sistemas de Saúde: uma revisão das experiências
A crescente insatisfação com os resultados da atenção à saúde e o volume crescente de recursos necessários para provê-la induziram diferentes países a um movimento de reformas de seus sistemas de saúdeA busca de redução do papel do Estado na provisão de serviços, originada do ideário neoliberal , e a necessidade de conter custos orientaram a maior parte dos esforços destinados a reformar os sistemas de saúde a partir do final da década de 70.A primeira dimensão, restringir a ação estatal, foi objeto de fortes resistências, particularmente nas sociedades desenvolvidas, onde os direitos sociais já se encontravam consolidados como direitos de cidadania, ultrapassando sua origem de "conquista da classe trabalhadora" na sociedade fordista. O poder das classes médias, que atribuem a esses serviços elevado valor e tem expressiva ; importância nos processos eleitorais, resultou em limites às mudanças pretendidas.
Orientados pela concepção da inevitável ineficiência do Estado, os processos de reformas tiveram como centro das preocupações a necessidade de&nbsp; conter custos e aumentar a eficiência dos sistemas. Foram, assim, fortemente direcionados para a introdução de mecanismos de mercado que buscavam introduzir competitividade, sob a concepção de que esta produziria ampliação da eficiência e, assim, aumentaria a eficácia dos sistemas.As medidas implementadas foram de diversas ordens e combinaram-se modo variado nas diferentes sociedades (Médici, 1990; Mendes, 1996; Almeida, 1997).As principais medidas se dirigiam à:&nbsp;
ü&nbsp; introdução de mecanismos de competição entre prestadores e entre compradores (managed care, managed competition, mercado interno, competição pública);ü&nbsp; introdução de mecanismos de contenção dos custos e da demanda (cost containment);controles sobre a quantidade de insumos colocados à disposição do setor: regulação da incorporação de tecnologias; controle sobre a construção/ expansão de unidades; controles sobre constituição de equipes/ definição de atribuições;ü&nbsp; controles sobre o preço de insumos. equipamentos, medicamentos genéricos, listas de medicamentos básicos; ü&nbsp; controles sobre preços de serviços. controle orçamentário, orçamento global prospectivo, tabelas de pagamentos.
No Reino Unido, o eixo da reforma se dirigiu a substituir a situação anterior em que o Estado era responsável simultaneamente pelo financiamento e provisão dos serviços, sob comando burocrático e centralizado, por uma nova. forma na qual o Estado se transformaria apenas em comprador de serviço e regulador da oferta, sendo a provisão transferida a provedores independentes competindo entre si num "mercado interno" ("quasi' ‑ markert ). (Glennester 1995)25, com o objetivo de conter custos e aumentar a produtividade.
Tratava - se de uma adaptação da noção de competição administrada (manáged competition), cuja base é distinção entre provedores e compradores de serviços assegurada pela separação clara entre provisão e financiamento/compra de serviços de assistência e a introdução de relações contratuais entre os entes responsáveis por cada uma das funções (contracting out), que instituem a competição entre prestadores públicos e/ou privados, com base em uma equação preço/qualidade . Os responsáveis pela compra dos serviços são entes públicos dotados de responsabilidade sanitária e de sistemas de gestão autônomos, com traços empresariais.
O sistema britânico manteve a estrutura organizacional, a cobertura universal e o financiamento público, sendo introduzidas modificações no papel e com a separação entre compradores e provedores de serviços. Os primeiros,
25Glennester, H e Le Grand, Julian – The development of. quasi-market in Welfare Provision in the Unidet Kingdom, in International Journal of Health Services, vol. 25 nº 2, Johns Hopkins University, 1995&nbsp;
através das Distrito Health Autorithies‑ DHAs se dedicariam às questões estratégicas, tais como regular, comprar e controlar a provisão, ficando as questões operacionais sob responsabilidade dos provedores, que tiveram ampliada a sua autonomia gerencial. Manteve-se o sistema de referência pelos GPs, que continuam a ser responsáveis pelo encaminhamento dos pacientes a níveis mais complexos de atenção. Os GPs, que tinham sob sua responsabilidade grupos populacionais superiores a cinco mil pessoas, puderam se transformar em General Practioners Fundholders ‑ GPFs, administrando um orçamento que lhes permitia assegurar os cuidados preventivos e a atenção básica e comprar diretamente de provedores um elenco de serviços, que incluíam serviços laboratoriais e especializados e cirurgias de menor porte, para seus pacientes. Os recursos são transferidos pelo sistema de capitação (transferência de um valor per capita por pessoa coberta), acrescidos de montantes destinados a estimular a utilização de determinados procedimentos (incentivos para vacinação, atenção a idosos etc.).Não houve mudança no sistema de financiamento, que se manteve centralizado, sendo os recursos repassados para as autoridade regionais e locais (DHAs) responsáveis pela compra dos serviços. Mas o repasse de recursos passa a ser realizado mediante orçamentos globais definidos com base em critérios de necessidades de saúde, que consideram o perfil epidemiológico e a estrutura etária das populações cobertas (needs,based budgeting). Ampliou‑se a terceirização, especialmente de serviços de hotelaria e suporte hospitalar, e foram introduzidos alguns mecanismos para produção de renda adicional para as unidades, como cobrança de taxas em estacionamentos e, em alguns casos, de cobranças diretas dos pacientes para alguns serviços.Avaliações26 sobre a reforma britânica indicam: a) que a competitividade esperada não se concretizou, entre outras razões porque foram introduzidos mecanismos de mercado, mas não havia mercado" em sentido estrito, em razão da inexistência de excedentes de oferta; b) que a separação entre compradores e provedores produziu uma ampliação dos controles burocráticos necessários à operação do sistema, inclusive no que respeita aos contratos de trabalho e salários e c) que não provocou impacto financeiro expressivo.
Uma variação da competição administrada foi implementada na Suécia, sob a denominação de competição pública, caracterizada pela introdução de mecanismos competitivos restritos a unidades estatais. A propriedade e a gestão dos serviços se mantém pública, admitindo‑se a livre escolha pelos pacientes entre serviços existentes em determinada área geográfico.. As unidades dispõem de





26Diversos autores tem se dedicado a analisar a experiência britânica.Maynar&amp;Bloor, 1996; Light, 1996; Ham, 1996; Butler, 1994 Roemer, 1991; Glennesrster e Le Grand, 1995.&nbsp;
flexibilidade orçamentária e o pagamento aos prestadores é proporcional à fatia de mercado que ocupam. O objetivo é buscar um reforço dos serviços de atenção primária em relação aos cuidados hospitalares (Mendes, 1996). No case sueco, a questão financeira não parece estar em primeiro plano. O gasto com saúde tem se mantido estável em torno de 9% do PIB nos últimos anos. O debati recente está concentrado nas questões de qualidade, distribuição e orientação dos serviços de saúde. (Gustafsson, 1995) 27Outras características comuns das reformas européias são o controle focado em resultados, mais do que nos processos, e a ampliação da Accountability e da responsabilidade sanitária dos entes governamentais incumbidos da gestão da política setorial.
Nos Estados Unidos, cujo sistema de saúde é eminentemente privado e no qual a ação pública tem caráter assistencial e compensatório, as propostas de. reforma estão fortemente direcionadas à redução dos custos da atenção, à ampliação da cobertura e da accountabilíty. A insatisfação com as companhias seguradoras é crescente (Navarro, 199528). As demandas sociais por um sistema, público mais amplo crescem. Estudo realizado em 1993 detectou que 77% do cidadãos americanos apoiam a criação de um sistema universal de atenção, saúde financiado com recursos públicos.
Nas décadas de 70/80, sob os princípios da assistência médica administrada (managed competition ), foram implantadas reformas naquele país, com o objetivo de controlar custos e ampliar a eqüidade, que redesenhavam o sistema privado, com o intuito de controlar a utilização de serviços, atuando tanto do lado da oferta quanto da demanda. Articulando a prestação e o financiamento de serviços, regulando a relação médico‑paciente, co‑responsabilizando o médio com o controle de custos, introduz no mercado uma relação trilateral, com criação da figura dos "responsáveis" (sponsors), representados pelas final' Maintenance Organizations ‑ HMOs ou por agências governamentais, ente responsáveis pela intermediação entre consumidores e provedores de serviço, correspondendo à figura do "terceiro pagador", agentes coletivos do lado da demanda, cuja função era de estruturara cobertura; contratar os planos de saúde, de com os beneficiários; gerenciar o envolvimento dos diversos atores no processo; arrecadar prêmios ou contribuições; e administrar os subsídios cruzados entre beneficiários e os incentivos disponíveis para todo o grupo. (Almeida')
27Gustafsson, Rolf ‑ Open the Black Box: Paradoxes and lacunas in Swedish Health Care Reforms,in Intermational Journal of HEALTH Services, vol 25, nº 25, 1995
26Navarro, Vicente ‑ The Politics of Health Care Reform in the United States, 1992‑1994: historical review, International Journal of Health Services. vol25. Nº 2. 1995&nbsp;199729 ). As HMOs operam com várias modalidades de pagamentos, que incluem assalariamento de profissionais, prêmios de seguros, capitação e pagamento&nbsp; por serviços prestados.
Almeida ( 1995) chama a atenção para o fato de que o sistema determinou uma concentração de poder nas mãos das seguradoras, através da possibilidade de vender diferentes planos, com a diversificação de produtos pelos mesmos fornecedores, sem provocar aumento de competitividade e sem produzir extensão de cobertura. Destaca também que "o modelo de competição administrada&nbsp; não vingou naquele país (EUA), nem na época de sua formulação nem quando incorporado à proposta da Reforma Clinton para o setor", (Almeida, 1997), particularmente porque os mecanismos gerenciais introduzidos pressupõem um forte poder regalório, o que não é característica do Estado americano.
Um outro autor, Navarro ( 1990)30, aponta que na realidade, os problemas &nbsp;de cobertura Insuficiente e dos altos custos tem raiz no caráter privado e lucrativo da medicina americana .Uma analise internacional dos serviços de saúde mostra que os países com controle governamental do financiamento e administração desses serviços possuem melhor cobertura, menores custos e melhor distribuição dos recursos sanitários do que os que tem grandes setores privados lucrativos nos serviços de saúde ‑ como os Estados Unidos. E aduz (...) a abordagem laissez faire da assistência médica capacita e estimula uma abordagem tecnológica elaborada dos problemas médicos, mas não serve tão bem para uma abordagem preventiva capaz de diminuir tanto os problemas como a necessidade do uso de tecnologia cara.
Argumentando com a necessidade de conferir prioridade à segurança sanitária de todo cidadão americano, o governo Clinton encaminhou proposta de reorganização institucional através do projeto da Lei de Segurança Sanitária, que se propunha a ampliar a cobertura, reduzir custos e melhorar a eqüidade do&nbsp;&nbsp; sistema. Esse projeto de Lei prevê, como principais medidas: a) a criação de um cartão de segurança sanitário, que garanta acesso universal a um pacote de benefícios por toda a vida; b) estabelecimento de limites e regras para as seguradoras, como a proibição de limites permanentes para portadores de doenças graves e de fixação de encargos maiores para pessoas idosas ou enfermas; c) a obrigatoriedade, para os empregadores, de oferecer pelo menos três alternativas
29 Almeida, Célia ‑ Reforma Administrativa e Reforma Sanitária uma discussão das tendências internacionais e das propostas para o caso brasileiro ‑ Notas para discussão. Texto apresentado no v congresso de saúde Coletiva, 1997
30Navarro, V ‑ Federal Health Policies in lhe USA, b Lee, P &amp; Estes, C. ‑ The National Healthboston. 1990,apudNoronha&amp;Ugá,op.Cit.&nbsp;

de planos de saúde a seus empregados, como mecanismo para restaurar a livre escolha; d) a criação de um Conselho Nacional de Saúde independente, com a finalidade de supervisionar o estabelecimento e a administração do novo sistema&nbsp; de saúde e definir regras para alocação de recursos e implementação do orça&nbsp; mento da assistência sanitária (Noronha &amp; Ugá, 1995).
O projeto de lei provocou intenso debate na sociedade americana e esbarrou, no Congresso, nos fortes lobbies da seguradoras. Como aponta Reinhardt ( 1998) aquele debate parece ter chegado aos meios de comunicação e aos&nbsp; leigos como meramente um exercício gigante de contabilidade. Na&nbsp; realidade, foi a culminação de décadas do velho debate sobre a Ética distributiva própria do sistema de saúde americano. A questão pode ser cristalizada na seguinte pergunta objetiva: em que extensão o nosso sistema de saúde permite que uma criança&nbsp; ou digamos uma garçonete ou mesmo um funcionário de um posto de gasolina tenha a mesma chance de evitar uma determinada doença e, se contraída essa doença, de sobreviver a ela e recuperar‑se totalmente, do que digamos, o filho ‑de um executivo de uma corporação? Evidentemente, os legisladores dominantes nesta nação concluíram que o nosso sistema de saúde pode realmente oferecer ao filho do executivo uma possibilidade maior de prevenção ou de cura do que ao filho de um funcionário de um posto de gasolina ou um garçom ‑ e aceitam que o nosso sistema de saúde esteja relacionado com a renda dos cidadão . Esse é puramente um julgamento moral. 
A reforma canadense buscou outro rumo. Mantendo o princípio da universalidade do acesso e a preservação do sistema público, direcionou os esforços para o aprofundamento da descentralização, a maior valorização de medidas de promoção da saúde e de prevenção das doenças, reforçando o caráter multisetorial das ações e fortalecendo a accountability e os mecanismos de controle sobre o sistema.
As propostas para os sistemas de saúde latino americanos 
As "receitas neoliberais" para as políticas sociais e para a reforma dos sistemas de saúde chegaram aos países pobres simultaneamente aos programas de ajuste estrutural, com forte presença dos organismos internacionais (BIRD, BID OPS/OMS, CEPAL) pautando as agendas. A tônica era a implementar políticas sociais compensatórias aos desequilíbrios agudizados pelas exigências do FMI para o ajuste.
Até inicio da década de 90 observa se a predominância da visão economicista através de diretrizes que incluem:&nbsp;
ü&nbsp; a instituição do princípio da focalização, que preconiza o direcionamento da ação estatal apenas aos pobres e incapazes de recorrer aos mecanismos de mercado, em substituição ao da universalidade do direito de acesso;
ü&nbsp; a introdução do princípio da seletividade, através da definição de Cesta básica" ou pacotes predefinidos de ações e serviços, em substituição ao princípio da integralidade da atenção;
ü&nbsp; a subordinação do princípio da eqüidade aos de eficácia e custo efetividade, com o objetivo de contenção de gastos;
ü&nbsp; a participação social, compreendida, contudo, mais como elemento re­dutor de custos, na execução das ações, e não como efetiva participação no processo decisório e no controle sobre a ação estatal;
ü&nbsp; a descentralização como alternativa para a desoneração dos governos centrais, o que pode significar, em última instância, a sua desresponsabilização;
ü&nbsp; a privatização da provisão de serviços e da gestão das unidades, como mecanismo para desonerar o orçamento estatal.
A partir de 1995, a consideração da dramática condição de vida e de saúde das populações nos países que implementavam programas de ajuste levou as agências internacionais ao reconhecimento da importância da ação estatal. Isso determinou uma redução do peso da diretriz de privatização de serviços sociais e de saúde na agenda dos organismos multilaterais. Mas persistiu a insistência na focalização e na seletividade (cestas básicas, pacotes para assegurar mínimos sociais, utilização do critério de custo‑efetividade para determinar a oferta de serviços).
A redução do papel do Estado torna‑se inaceitável quando consideramos a especificidade da crise dos sistemas de saúde nos países em desenvolvimento. Nestes, as precárias condições de saúde da população, determinadas pela exclusão e pela pobreza ‑ que impõem condições de vida sub‑humanas a um expressivo contingente populacional ‑ e combinadas com a fragilidade política dos sujeitos sociais, não permitem vislumbrar soluções "via mercado". A construção da eqüidade não é objetivo a que se proponha o capital.
A crise de financiamento dos Estados, agravada pelo impacto sobre a disponibilidade de recursos financeiros decorrente das políticas de ajuste, que restrin­gem o gasto social e agravam a pobreza, precisa ser enfrentada na arena política através da veiculação de alternativas à racionalidade economicista.&nbsp;

E, nesse quadro, a primeira questão a ser destacada diz respeito fato de que a construção da eqüidade não pode ser realizada isoladamente pelo sistema de saúde, nem pode ser avaliada tomando se isoladamente a política de saúde. A eqüidade tem que ser construída através de políticas articuladas e&nbsp; multisetoriais que atuem sobre as condições de vida e saúde da população.
Co – Pagamento
Dentre as estratégias de cost-containment encontradas na experiência internacional, destaca se a introdução de alguns mecanismos, que assumem formas diversas, tais como co‑pagarnento , taxa moderadora, participação no custeio (cost sharing), contrapartida do beneficiário, e que se destinam a recuperar parcialmente custos dos bens e serviços recebidos pelos pacientes.
\/ianna et alii (1997), ao revisar a literatura sobre o tema, apontam que a defesa de alguma forma de co‑pagamento, não necessariamente generalizada, parte do suposto de que a despesa pública por indivíduo&nbsp; é maior na razão direta da sua situação sócio‑econômica Assim, a atuação do Estado poderia se revelar inequitativa ao oferecer serviço; gratuitos aos grupos sociais de maior renda e que (...) Haveria um certo grau injustiça e iniqüidade, se a gratuidade se estendesse àqueles que pudessem pagar velos serviços que utilizam, mesmo que , já o façam via tributação. Nessa hipótese, o&nbsp; co‑pagamento estaria. ainda, corrigido a conhecida Agressividade das fontes que alimentam o sistema público de saúde.
Essa perspectiva toma como referencia o caso brasileiro. No entanto, a consideração da cobrança como um fator de eqüidade traz implícita a primazia conceitual e valorativa da condição de consumidor, dada pela capacidade de compra de mercadorias, e não a de cidadão, portador de direitos, evidenciando uma visão que compreende a política social como um mecanismo de correção das "falhas de mercado" e que não admite o Estado como garantidor de direitos. A construção da eqüidade, dado o reconhecimento da regressividade do sistema tributário, exige que seja corrigido na origem esse fator iníquo e isso não será feito através da cobrança por serviços de saúde, até porque os maiores beneficiarias da iniqüidade (o 1% mais rico da população, que detinha em 1995 13,9 % da renda) não serão os responsáveis pelos pagamentos, já que não utilizam o sistema público
O referido argumento contém também uma outra contradição, ao relacionar maior renda com&nbsp; maiores gastos Se considerarmos&nbsp; o fato de existir uma relação estreita entre condições de vida/condições de saúde, pode-se esperar que estratos de melhor renda tenham também menos problemas de saúde. Na &nbsp;
verdade, cada indivíduo, família, comunidade e grupo populacional, em cada momento de sua existência, tem necessidades e riscos que lhes são característicos, seja por sua idade, pelo sexo e por outros atributos individuais, seja por sua localização geográfica e ecológica, por sua cultura e nível educativo, ou seja pela sua inserção econômico‑social, que se traduz em um perfil de problemas de saúde/doença peculiares, os quais Aparecem e dificultam, em maior ou menor grau, sua realização como indivíduo e como projeto social (Castellanos, I992)31. Um sistema equânime será, portanto, aquele capaz de responder adequadamente a essas diferentes necessidadesIO que pode determinar a relação maior renda/maior custo da atenção, pelo menos no caso brasileiro, é a persistência de padrões clientelistas na utilização de serviços públicos, que privilegiam o acesso a procedimentos de maior complexidade para pacientes encaminhados pelo sistema privado. Essa situação pode ser agravada com a institucionalização de mecanismos que permitam a seleção de pacientes pela variável renda, ou seja, por sua capacidade de pagamento.
Outros argumentos identificados pelos mesmos autores incluem a expectativa de que a contribuição do usuário teria, igualmente, potencial não negligenciáveis na geração de recursos suplementares&nbsp; e de que Co‑pagamento poderia contribuir também para a valorização dos serviços por parte do usuário, aumentando o controle social sobre os serviços públicos de saúde [&nbsp;&nbsp; ] pois ( as pessoas tornam-se) mais exigentes com a qualidade de um bem ou serviço quando pagam por ele"32
Ressalvaram porém que, com razoável freqüência, o co‑pagamento é visto como um mecanismo mais importante para reduzir procura do que para gerar recursos financeiros adicionais” destacando que "como fator de racionalização do uso seu objetivo mais direto é evitar a sobreutilização dos serviços médico-hospitalares e, conseqüentemente, conter as despesas com saúde.
Esses argumentos, transferidos para o cenário dos países subdesenvolvidos, parecem esdrúxulos , porque há um claro reconhecimento da insuficiência da cobertura. Médici (1990) alerta que [..} não existe problema de sobre consumo de serviços por parte das classes de baixa renda e sim de escassez de oferta e que [..] os segmentos de média e alta renda, que poderiam ser alvos de tais taxas, pouco utilizam os serviços públicos e, quando o

31Castellanos, 1992 apud Paim, Jair nilson Abordagens teórico‑conceituais em estudos de condições de vida e saúde: Notas para reflexão e ação, in Barata, Rita ( org.) Condições de Vida e Situação de Saúde, RJ, ABRASCO, 1997)32Vianna, Solon, Piola, Sérgio e Reis, C. Octávio ‑ Gratuidade no SUS‑ A controvérsia em torno do co‑pagamento, mimeo, IPEA 1997&nbsp;
fazem, sua utilização se concentra nos serviços de alta tecnologia oferecidos pelo Estado. Ressalte se, ainda, que a utilização destes últimos decorre do fato de que os mesmos estão, freqüentemente, excluídos das coberturas oferecidas pelos planos de saúde privados, e essa variável não será alterada pela instituição de taxas moderadoras. Assim, além de não assegurar a universalidade do acesso, de oferecer o risco de discriminação dos estratos de menor renda, o co-pagamento significaria a tripla operação das camadas médias, que pagam seus impostos, pagam planos de saúde e ainda pagariam para serem atendidas na rede pública.
A questão central, contudo, está localizada no risco de que a introdução de taxas moderadoras possa conduzir a um processo de seleção de pacientes em razão da capacidade de pagamento, quebrando o principio da universalidade do direito de acesso. Essa preocupação é responsável pela introdução, em 1984, no Canada Health Act, de dispositivo prevendo penalidade para a cobrança dos usuários do sistema de saúde canadense. Se é verdadeiro esse risco para um país democrático, que tem os melhores índices educacionais, e cuja renda per capita é de US$ 20.710/ano, implantado em países com a cultura política, a renda per capita de US$ 2.900/ano e a distribuição de renda iníqua como a existente no Brasil, o co-pagamento poderia ser catastrófico, da perspectiva do acesso.São aspectos que precisam ser melhor considerados no debate sobre as alternativas de mudança.Mendes ( 1996) chama também a atenção para o fato de que a aplicabilidade da competição administrada em países pobres, sob a forma de reformas reflexas ou tardias, é discutível por causa dos baixos patamares de cidadania informada, dos baixos níveis de escolaridade, das grandes carências sociais, da frágil estruturação da oferta ,da existência de Estados sem tradição reguladora e dos parcos recursos disponíveis para financiar a saúde.
5. O debate sobre reforma e financiamento no contexto brasileiro
O sistema de proteção social brasileiro foi redesenhado durante o processo i constitucional de 1987/88 em direção aos princípios de seguridade social próprios do modelo universal e redistributivo. Na área da saúde, o grande avanço foi o reconhecimento do direito universal à saúde e da responsabilidade do Estado na provisão de ações e serviços necessários à garantia do exercício desse direito. A introdução desses princípios, na esteira do processo de democratização da sociedade brasileira, ocorreu num momento histórico em que as sociedades desenvolvidas se encontravam sob a crise estrutural decorrente das mudanças sociais e econômicas, enfrentada sob o enfoque hegemônico da ideologia neoliberal. Isso&nbsp;
fez com que, logo após a promulgação do texto constitucional essas conquistas começassem a ser bombardeadas pelas forças políticas e responsabilizadas pela "crise fiscal do Estado", reproduzindo os argumentos que dominaram a cena política européia e americana nas décadas dos setenta e oitenta. Os primeiros anos da década dos noventa foram marcados por sucessivas tentativas de mudanças constitucionais e de restrição de direitos.
Há uma quase unanimidade nos diagnósticos sobre o sistema de saúde brasileiro. Com maior ou menor ênfase, todos apontam como problemas centrais a insuficiência dos montantes e a irregularidade no fluxo de financiamento; a rigidez remanescente da centralização do sistema; a falta de flexibilidade na gestão das unidades; o modelo de atencioso hospitalocêntrico; a baixa qualidade e resolutividade dos serviços ofertados criados e a insuficiente presença de ações de promoção da saúde e de prevenção de doenças. Essa situação exige intervenções precisas sobre os diversos determinantes. E este é o nó crítico no debate atual. A percepção dos determinantes é decorrência da visão da realidade que preside a análise. Ou, em outras palavras, dos valores éticos derivados da ótica política do analista.
No caso brasileiro, a predominância de uma visão economicista, preocupada com o "excessivo" gasto social e orientada por pressupostos ideológicos afinados com a idéia do Estado mínimo, estabeleceu os rumos das propostas de Reforma do Estado. Como alerta Reinhardt ( apud Nassif, a economia normativa procura definir o que "deve” ser feito. Devido ao fato de que as políticas de saúde pública quase sempre redistribuem o privilégio econômico entre os membros de uma sociedade, tais receitas econômicas quase sempre envolvem julgamentos morais que seriam melhor deixados para a arena política. E, na arena política brasileira a forte coalizão das forças conservadoras, apoiadas num poderoso esquema de média, conseguiu impor a importantes setores sociais a noção de que as alternativas de Reforma propostas eram inevitáveis. Discordar desses caminhos significa submeter se a epítetos pejorativos, tais como "atrasado", "jurássico" etc.
No entanto, o reconhecimento da necessidade de reformas não conduz necessariamente aos caminhos propostas pelas forças políticas hegemônicas, e só o reconhecimento da possibilidade de outras soluções pode permitir a construção de um movimento contra‑hegemônico.O delineamento da proposta de condução do processo de reordenamento institucional do Estado brasileiros, propôs-se a considerar dois objetivos centrais: a) a distribuição de papéis pelas esferas de governo e setores de atividades, e b) as transformações administrativas a serem feitas no aparelho de Estado.

33&nbsp; “ O projeto Avaliação e Reordenamento Institucional"‑ SRE/MARE, mimeo, 1996&nbsp;
No que se refere ao papel do Estado, a proposta oficial estabeleceu quatro categorias para os setores de atuação do Estado: núcleo estratégico, atividades exclusivas do Estado, serviços não do Estado e produção para o mercado.
O núcleo estratégico compreenderia as funções de governo, legislação e jurisdição que caracterizam os três poderes e se localizaria nos órgãos da administração direta.

As atividades exclusivas do Estado consistiriam nas ações de regulamentação, fiscalização, polícia, fomento e apoio a serviços sociais básicos. Segundo o documento, o exercício dessas atribuições ficaria melhor para as atuais autarquias ou para agências autônomas a serem criadas. 
Os serviços não exclusivos abrangeriam o atendimento de necessidades básicas da população (tais como saúde e educação) e dos agentes econômicos e sociais ( como articulação, pesquisa, produção e difusão de conhecimentos), a ser provido por instituições apoiadas pelo poder público juntamente com a iniciativa privada. Essas ações seriam assumidas pelas atuais fundações ou organizações sociais a serem criadas no programa de publicização. A expectativa é de converter as unidades públicas estatais em organizações sociais, nessas áreas. As Organizações Sociais são entidades de direito privado, sem fins lucrativos, às quais o Governo repassará patrimônio, pessoal e recursos orçamentários, mediante contratos de gestão. Essas organizações terão autonomia administrativa e gerencial, podendo realizar compras e contratar ou dispensar pessoal livremen te, responsabilizando se pela execução de ações e serviços ou por coberturas especificadas no contrato de gestão. Terão também liberdade para competir no mercado, podendo vender serviços a outros agentes que não o Estado. No caso da saúde, a previsão é de que essa seja a figura preponderantemente responsável pela atenção hospitalar. 
Na produção de bens e serviços para o mercado, considerada própria da iniciativa privada, o Estado atuaria na forma de regulamentação, sinalização e fomento. As atividades dessa natureza deverão ser repassadas à iniciativa privada.
Ao sinalizar critérios para uma redefinição das competências das três esfera de governo, a proposta reserva à União a formulação de políticas de alcance nacional; o exercício do poder de Estado em ações de interesse nacional regulação das atividades econômicas e de infra‑estrutura; e o fomento ao desenvolvimento sócio‑econômico, numa estratégia nacional. Nas áreas de competência comum citadas no artigo 23 da Constituição (saúde, educação, habitação, pobreza, poluição etc.), a partição de responsabilidades deverá tender para&nbsp;

destinar à União o planejamento, as políticas e as normas gerais, competindo às demais esferas as mesmas medidas em nível regional local, bem como sua execução.
Na área da saúde , duas propostas foram, no início deste governo, direcionadas a Instituição de mudanças estruturais no SUS: a) a Proposta de Emenda Constitucional PEC 32 (propondo alterar o artigo l96 da Constituição Federal), que visava estabelecer limites ao direito à saúde e restringir o dever do Estado na provisão das condições para seu exercício; e b) uma proposta de Reforma Administrava para a Saúde, que visava a separação da assistência hospitalar (fragmentando a gestão do sistema), a reconstituição de um órgão federal para gerá‑la (recentralizando, portanto, este segmento) e a transformação de todas as unidades hospitalares em "organizações sociais".
A não aceitação pela Comissão Especial da PEC 32, decorrente das pressões sociais que a consideravam um profundo retrocesso na política de saúde no país, levou o governo a retirá‑la da pauta e a evolução do debate introduziu algumas mudanças na proposta de reforma administrativa setorial, mantendo se contudo as alternativas de conversão de unidades públicas em organizações sociais.
Os riscos que essas&nbsp; medidas implicam&nbsp; estão referidos á possibilidade de autonomização dessas unidades em relação ao sistema, dada a frágil capacidade de regulação do Estado brasileiro, criando obstáculos à integralidade da atenção. Outro perigo está associado à possibilidade, não remota no contexto político e social brasileiro, de que seja dada crescente prioridade aos contratos com clientelas privadas, restringindo ainda mais o já precário acesso das parcelas de população de menor renda à atenção de maior complexidade.
As tendências do atual governo em relação às políticas de saúde
Na Sexagésima Segunda Reunião Ordinária do Conselho Nacional de Saúde, em 5 de fevereiro de l997, o Presidente da República, que em seu programa, de campanha eleitoral havia expressado adesão aos princípios do SUS (universalidade da cobertura e acesso e integralidade da atenção) colocou com surpreendente explicitude sua posição atual:
(... ) no meu modo de entender, é prioritária a reconstituição de um sistema público de saúde dos hospitais universitários, dos hospitais públicos e das Santas Casas em que há tanta dificuldade muitas vezes, para que nós possamos efetivamente ter uma estrutura que garanta o atendimento àqueles que não tem recursos. Os que tem recursos,&nbsp;
crescentemente usarão outros mecanismos e os seguros de saúde, mecanismos existentes em todas as sociedades, é que deverão, por conseqüência, diminuir o peso sobre o SUS. (...) Eu acho que os que dispõem de recursos não tem por que apelar para a gratuidade da saúde, se eles tem condições de pagar um seguro.

Esta afirmação traz ao cenário político antigas teses que preconizam um&nbsp; sistema público de saúde para os pobres e excluídos e o atendimento dos demais brasileiros por um sistema privado, com todas as suas conhecidas conseqüências: mínimos sociais para os pobres, reprodução de desigualdades, legitimação de discriminações, etc.
A tendência parece ser a de progressivamente privilegiar os chamados procedimentos de elevada relação custo/efetividade, o que poderá conduzir à transformação do sistema público em um sistema restrito à atenção básica, atendendo aos princípios da seletividade e focalização.
As mudanças introduzidas pela Norma Operacional Básica 01/96 criam condições institucionais de viabilizar essa tendência pela via das alocação dos ‑recursos. O Piso de Atenção Básica (PAB) tem, por um lado, uma dimensão positiva, a de transferência da responsabilidade de gestão, mas oferece, por outro ângulo, o risco de focalizar crescentemente o gasto federal nos chamados procedimentos básicos. A ausência de parâmetros de custos na determinação do per capita, ademais, parece já estar conduzindo a um sub-financiamento dessa ações.
Alternativas em Debate Sobre o Financiamento Setorial
Há um amplo reconhecimento da insuficiência da oferta de atenção e dos prejuízos causados ao sistema de saúde pela irregularidade do fluxo de financiamento na última década. A necessidade de assegurar um montante mínimo ao sistema e de conferir previsibilidade e estabilidade ao mesmo colocou na agenda política algumas propostas de vinculação constitucional de recursos para o setor.
A Proposta de Emenda Constitucional ‑ PEC n° 169, originária da Câmara dos Deputados e em tramitação no Congresso Nacional, prevê a vinculação de 30% da receita efetivamente arrecadada de cada uma das contribuições da Seguridade Social e de 10% das receitas fiscais da União, dos Estados e dos Municípios às ações e serviços de saúde. A aprovação dessa proposta permitiria. aportar ao sistema de saúde valores próximos de R$ 25 bilhões, pela esfera federal, se considerado o comportamento da receita no exercício de 1997. Os recursos&nbsp; de Estados e municípios assegurariam, no mínimo, cerca de R$ 3,0 bilhões



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adicionais, pois a arrecadação líquida agregada de estados e municípios alcançava em 1991, ano em que o desempenho da receita pública foi menor que o atual, de US$ 26,4 bilhões.
Essa proposta recebeu aprovação da Comissão Especial da Câmara que a examinou e aguarda apreciação pelo Plenário. Tem o apoio do Conselho Nacional de Saúde e da Xª Conferência Nacional de Saúde. O Movimento SOS - SUS, liderado pela Plenária Nacional da Saúde, foro que congrega entidades de profissionais da saúde, movimentos sociais, o Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde e diversas entidades da sociedade civil, vem lutando para incluir a sua apreciação pelo Congresso Nacional neste ano, capitalizando o momento pré‑eleitoral em beneficio da aprovação da PEC 169, e assegurando condições para que o financiamento não se converta em sério gargalo no exercício&nbsp; de 1999, quando se extingue a CPMF.
Uma outra proposta de Emenda propunha a especialização de fontes para o sistema de saúde, destinando o total da receita arrecadada pela Contribuição para a Seguridade Social ‑ Cofins, contribuição que incide sobre o faturamento das empresas, e pela Contribuição Social sobre o Lucro Liquido de Pessoas Jurídicas ‑ CLL, que incide sobre o lucro líquido das empresas. Foi apensada à PEC 169. Sua desvantagem em relação à PEC 169 é que não tratava da vinculação de recursos das esferas subnacionais. Significaria o aporte de um montante próximo de R$ 27 bilhões, tomando como base a arrecadação dessas contribuições em 1997.
Uma outra forma de vinculação tem sido veiculada no plano técnico, mas não se incorporou à agenda política. Trata‑se da partição de alíquotas , que corresponde a especificar, no interior das alíquotas das diferentes contribuições da seguridade social, a parcela destinada a cada uma das áreas: saúde, assistência&nbsp; e previdência social A vantagem seria conferir maior flexibilidade à gestão pública, uma vez que permitiria rever valores de contribuições segundo a necessidade especifica de cada uma das áreas de ação. Não existem sugestões concretas acerca de quais seriam as proporções das alíquotas que poderiam ser destinadas à saúde.
Em sentido contrário às propostas de vinculação de recursos ao setor, o desempenho positivo da arrecadação da Contribuição Provisória sobre a Movimentação Financeira ‑ CPMF, que em 1997 alcançou R$ 6,9 bilhões, levou à apresentação ao Congresso Nacional de Proposta de Emenda Constitucional originada do Senado Federal, visando sua transformação em receita permanente do Orçamento da Seguridade Social, só que não mais vinculada exclusivamente ao setor saúde.&nbsp;
Uma mudança radical na distribuição da responsabilidade tributaria entre as esferas de governo, aprofundando o processo de descentralização é outra hipótese aventada em meios técnicos. Envolve a alternativa de descentralizar a arrecadação de Algumas das receitas da seguridade social, preservando no governo federal apenas uma parcela de recursos destinados ao cumprimento do seu papel redistributivo e ao financiamento das funções típicas de Estado Nacional. Essa alternativa significaria redução expressiva das receitas administradas pelo Tesouro Nacional, razão pela qual não parece ser cogitada pela equipe econômica. Ademais, oferece o risco de ampliar a iniqüidade do sistema, dadas as características da distribuição espacial da atividade econômica no pais e os limites políticos que uma política tributaria redistributiva enfrentaria.
A tendência do atual governo parece ser a de preservar, de forma negociada, os patamares do financiamento federal nos níveis definidos pela equipe econômica nos últimos anos e de forçar estados e municípios a ampliarem a sua participação no gasto total, mediante a exigência de contrapartidas aos recursos arrecadados e transferidos pelo governo federal, e restringindo a alocação destes às áreas definidas como prioridades nacionais. Os governos subnacionais, que se vêem envolvidos por profunda crise em razão das políticas de ajuste fiscal, poderão ter dificuldade em realizar incrementos expressivos de recursos para o setor saúde, o que resultará em agravamento das condições de financiamento do sistema e, em conseqüência, de limites à melhoria das condições do acesso e da qualidade da atenção.
Nesse contexto, a proposta de introdução de mecanismos de co‑pagamento voltou à cena neste governo. No já referido trabalho de Vianna et alii ( 1997) a possibilidade de introdução seletivo de mecanismos de cost‑sharing, restrita a um elenco limitado de prestações "não assistenciais" (como a cobrança pela utilização de serviços de hotelaria) e definida de modo descentralizado é apontada como uma alternativa a ser considerada, com o objetivo de captação de recursos e de restringir a demanda.
6. Considerações finais
No atual quadro de mudanças profundas nas relações sociais e na organização produtiva, é necessário pensar a reforma do Estado. Mas é indispensável também, pensar a permanência do Estado. Isso não significa considerar a manutenção de todos os papéis e formas de intervenção conhecidos. Seria desconsiderar a historicidade das formas do Estado e de suas funções. Mas não significa abrir mão de princípios éticos e valores como a solidariedade e o direito social.&nbsp;
No contexto de agudização do processo de concentração da propriedade e da renda, característico deste momento histórico vivido pelas sociedades capitalistas, não há como prescindir de uma instância distributiva da riqueza social, o que deve colocar em evidência a importância do papel do Estado na sociedade contemporânea.As políticas públicas deverão ter crescente relevância na garantia de condições de vida e direitos sociais, mesmo tomando como pressuposto a necessidade de repensar os mecanismos de financiamento e de provisão de serviços e bens públicos essenciais e de ajustar os mecanismos de proteção social à nova conjuntura.Com essa perspectiva, o nosso Sistema de Seguridade Social e o Sistema Único de Saúde são formas político ‑ institucionais adequadas às exigências do futuro, na medida em que asseguram a universalidade de direito e de acesso; a diversificação de fontes de financiamento; a descentralização da gestão e a perspectiva multisetorial.
A garantia de maior flexibilidade gerencial, exigência destes tempos de rápidas mudanças e necessidade de respostas ágeis, e maior autonomia das unidades prestadoras de serviços pode ser alcançada pela revisão das normas administrativas e legais, ajustando‑as às especificidades do sistema de saúde, sem aprivatização das mesmas e sem o risco de fragmentar e segmentar o sistema de provisão da atenção à saúde.
É com essa perspectiva que pode ser útil uma análise da experiência internacional que permita identificar mecanismos compatíveis com os princípios do SUS: universalidade, integralidade, eqüidade. Dentre as várias modalidades experimentadas nos diversos países, a competição pública, o orçamento baseado em necessidades e a capitação são alternativas que, preservando o caráter público do sistema, deveriam merecer maior atenção e analise mais acerada no debate nacional, hoje restrito a mecanismos que pressupõem a privatização das unidades.
A restauração de mecanismos gerenciais, sustentados por um forte e competente processo de planejamento nas diferentes esferas de governo, poderá ser a solução para ajustar a oferta de ações e serviços às necessidades da população, assegurando a articulação entre os diferentes níveis de gestão e de complexidade da rede de serviços, sem que seja preciso estabelecer restrição de direitos.
A Descentralização do sistema precisa ser aprofundada e reforçados os mecanismos que conferem autonomia gerencial às esferas subnacionais, eliminando as formas de repasse de recursos que constituem meios de manter centralizado o processo decisório, impondo a padronização das alternativas de intervenção,&nbsp; como é o caso dos adicionais ao PAB vinculados à implementação de projetos&nbsp;
específicos. Transformados em mecanismos de captação de recursos, esses programas acabam se constituindo em meros compromissos contábeis, sem efetivo impacto na organização do modelo de atencioso e nos resultados da ação pública. É fundamental que o Ministério da Saúde atribua maior importância à avaliação de resultados e comece a premiar os sistemas estaduais e municipais com base em indicadores de qualidade da atenção.
Parece ser oportuno resgatar um trecho do documento Descentralização das Ações e Serviços de Saúde: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a /Lei, que estabeleceu os parâmetros para a elaboração da Norma Operacional Básica SUS 01/93, e que enfatizava: O conceito de unicidade do sistema de saúde, preconizado na /legislação, não deve ser entendido como forma única de organização em todo o território nacional. É preciso levar em consideração as enormes desigualdades identificadas no país, sejam elas de natureza cultural, econômica ou social. A interpretação equivocada de unicidade como mesma forma de organização deve ser rejeitada. A expressão ÚNICO de que falam a Constituição e a Lei 8080 deve ser entendida como um conjunto de elementos de natureza doutrinária ou organizacional, comuns aos diversos modelos ou sistemas de saúde existentes ou que possam vir a existir. Do ponto de vista doutrinário, estaria englobando a universalidade, a equidade e a integralidade e, do ponto de vista organizacional, a descentralização, a regionalização e o controle social.Também em relação ao controle social cabe aprofundar e melhorar a operação dos mecanismos já previstos no sistema. Accountability&nbsp; o exercício permanente da petição/prestação de contas ‑ é algo que só poderá ser alcançada quando os gestores, a complicar pelo Governo Federal, aprenderem a respeitar os foros de representação de interesses e de participação no processo decisório ‑ as Conferências e os Conselhos de Saúde. Essa é base para que outros foros, no interior das unidades, possam ganhar legitimidade e capacidade de influir sobre a operação do sistema de saúde.
Tomada com essa perspectiva, a oposição entre universalidade e eqüidade não existe. Não será demais lembrar, também, que a saúde é uma condição absoluta: não existem graus de saúde; o cidadão é, ou não , portador de condição saudável. E tem – ou não ‑ o direito de dispor das condições de vida e de acesso aos serviços que determinam a saúde. E se é necessário realizar discriminação positiva para construir a eqüidade face às condições de desigualdade social vigentes no país, é também possível fazer isso estabelecendo&nbsp; prioridades de atenção à saúde em relação a grupos sociais/áreas específicas, durante períodos de tempo determinados. O que é muito diferente de instituir a limitação do acesso por recortes ou padronizar “cestas “ em âmbito nacional A escolha de prioridades a partir de debates com a sociedade é forma /legítima de realizar
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escolhas conjunturais sobre ações e serviços prioritários, sem abrir mão da universalidade de acesso (ABRASCO, 1997)34 
Tais coisas precisam ser feitas também além do setor saúde. A multi - determinação das condições de saúde exige, como contrapartida, a ação multisetorial, o compromisso dos governos com o objetivo de garantir saúde à população. Assim, será possível enfrentar os desafios contemporâneos, que nos impõem enfrentar os problemas de ontem, os de hoje e construir as alternativas para o amanhã, respeitando a complexidade do quadro nacional e fortalecendo o compromisso e a responsabilidade social dos governos.
34 Boletim da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva – Abrasco, Editorial, O ano da Saúde e a falsa oposição entre universalidade e equidade. Jan/março 1997











ASPECTOS JURÍDICOS DA GESTÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Guido Ivan de Carvalho 35&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Lenir Santos 36

IntroduçãoÉ fato notório que a saúde no país passou por transformações importantes no decorrer dos últimos dez anos, tanto do ponto de vista jurídico – institucional como da execução das ações e dos serviços.
A partir de 1987, com a criação, por decreto federal, dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Saúde ‑ SUDS, que deu origem a convênios específicos, celebrados entre a União e estados, a saúde passou a gozar de maior relevância no cenário nacional, culminando com a Carta Constitucional de 1988, que Criou&nbsp; um sistema de seguridade social 37, com três áreas solidárias, mas distintas entre si: a saúde, a previdência social e a assistência social:
Se antes o sistema de previdência e assistência social respondia pelos serviços de saúde dos que trabalhavam «com carteira assinada», mediante um seguro social, após a Constituição de 1988, a saúde passou a ser um direito do cidadão, garantido pelo Estado mediante políticas sociais e econômicas capazes de reduzir o risco da doença e garantir o acesso igualitário e universal aos serviços públicos de saúde, introduzindo, assim, um novo e distinto conceito no cenário político: o de seguridade social
35 Advogado especialista em Direito Sanitário. Campinas, São Paulo36Advogada especialista em Direito Sanitário. Campinas, São Paulo37O principio constitucional&nbsp; da solidariedade do financiamento da saúde rompeu‑se com acriação da CPMF, fonte de recursos especifica para uma das três áreas da seguridade social.
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Com sua nova configuração jurídica, em execução em quase todo o pais os convênios SUDS, estados e municípios passaram a discutir intensamente a questão da saúde, pois, até então, somente a União, através do Ministério da Previdência e Assistência Social, com sua autarquia INAMPS, era a responsável pelos serviços de saúde prestados ao contribuinte da previdência. Ainda que o Ministério da Saúde fosse o responsável pela política de saúde, na forma da antiga Lei 6.229, de 17 de julho de 1975, somente lhe cabia cuidar das ações e dos serviços preventivos de saúde.
Na década de 80, principalmente em sua segunda metade, os conselhos e as associações de secretários municipais de saúde (Conasems/Cosems) foram criados e, junto ao Conselho dos Secretários Estaduais‑CONASS, já existente, passaram, em curto prazo, a influir perante os órgãos federais responsáveis pela saúde. Inúmeros eventos, como seminários, jornadas, congressos, encontros, oficinas de trabalho para discutir políticas de saúde aconteceram pelo Brasil afora, sob os auspícios dos Legislativos, do Executivo e dos Conselhos referidos, tornando a saúde um novo e intenso campo onde forças políticas interagiam.
O Ministério da Saúde ganhou relevância no cenário político, a partir da Constituição de 1988, com suas novas funções no campo da seguridade social; já o Ministério da Previdência e Assistência Social deixou de ser o responsável pela saúde de seus «segurados», passando a cuidar da providência social propriamente dita (aposentadorias, pensões, benefícios).
É, então, sob tal manto jurídico que se agudiza a questão da gestão pública dos serviços de saúde.
Com efeito, com a saúde em evidência e passando a ser um direito do cidadão, a forma de gestão dos seus serviços começou a ganhar relevância, pois o aumento da população usuária iria fatalmente exigir uma mudança nos usos e costumes administrativos, sob pena de os serviços de saúde não serem suficientes para garantir a saúde da população.
Não obstante, existiam desde então, e ainda existem, questões que devem ser aprofundadas quando se discute saúde, por serem princípios básicos que permeiam todas as ações e os serviços de saúde (sejam eles privados ou públicos), como é o caso do dever do Estado na regulação dos serviços de saúde e a relevância pública dessas ações e serviços.
A melhoria da gestão pressupõe portanto, um Estado forte na regulação das ações e dos serviços de saúde. É o tema que cuidaremos adiante.&nbsp;
2. 0 poder regulador do Estado sobre as ações e os serviços de saúde e a relevância pública
A Constituição, em seu artigo 196, definiu a saúde como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário as ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.
O direito à saúde comporta, assim, duas vertentes: a) garantia de políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e b) o acesso a serviços de saúde que garantam a promoção, proteção e recuperação da saúde. O conceito de saúde tornou‑se abrangente, tendo a Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/90), ao detalhar a Carta Magna, afirmado que a saúde tem como fatores determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais; os níveis de saúde da população expressam a organização social e econômica do Pais.
Ao estabelecer a relevância pública das ações e serviços de saúde, dando competência ao Poder Público para dispor sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, ressalvando o fato de que sua execução possa ser feita pelo dito Poder ou por meio de terceiros, inclusive privados (art. 197), a Constituição traçou o perfil do novo sistema, situando para além dos limites de algo meramente estatal.
Pode-se, ainda, conceituar como sistema único, aquele que abrange o conjunto de ações e serviços públicos de saúde, integrantes, como diz a lei de uma rede regionalizada e hierarquizada ... organizado (tal sistema) de acordo com as seguintes diretrizes:I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo II&nbsp; atendimento&nbsp; integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;III - participação da comunidade.
O sistema único de saúde tem como aspecto peculiar o princípio acima referido da relevância pública, em outras palavras, a obrigatoriedade da regulamentação, fiscalização e controle das ações e serviço pelo Poder Público, por nenhum outro ente.
Assim, pode‑se dizer que constitui dever do Estado regular, fiscalizar e controlar as ações e os serviços de saúde, sejam eles públicos ou privados, pois ambos são considerados de relevância pública.&nbsp;
Conjugando se o disposto no artigo 197 da Constituição, com o artigo 174 ‑que reconhece o Estado como agente regulador da atividade econômica ‑ cabe ao Poder Público, na área da saúde, além das funções de fiscalização, promover o planejamento tanto para o setor público como para o privados . Cabe uma ressalva, entretanto: o planejamento, para o setor privado, é meramente indicativo; já para o setor público ele é dominante.
A função planejadora do Estado deve ser realizada com vistas ao desenvolvimento nacional equilibrado, à erradicação da pobreza e da marginalização social, à redução das desigualdades sociais e regionais, à construção de uma sociedade justa e solidária.
Assim a livre iniciativa na área da saúde deve obedecer aos princípios constitucionais norteadores da atividade econômica, inscritos no artigo 170, além de levar em conta que as ações e os serviços de saúde são de relevância , pública. ,'
Entretanto, o que se vê na realidade de um pais como o nosso, é a ausência quase completa do papel planejador do Estado, uma regulação incipiente, marcante desequilíbrio entre a demanda e a oferta de serviços, além de métodos gerenciais inadequados, estruturas arcaicas e burocracia excessiva.
A par desses problemas estruturais, temos também o insuficiente financiamento à saúde, que freqüentemente leva o administrador público a buscar alternativas que lhe permitam manter os serviços em funcionamento. Porém, tais alternativas nem sempre levam em consideração os princípios constitucionais e legais e tendem a confundir a opinião pública, que não quer outra coisa que não seja ser atendida de forma decente num serviço público, não lhe importando questões administrativas ou jurídicas.
Esse fato acaba por agravar a situação da atenção à saúde, pois na medida em que se busca melhorar a eficiência de um serviço ao arrepio de preceito legais ‑ essenciais para a garantia do princípio da igualdade ‑ aumentam se barreiras da desigualdade, diminuindo a oferta de serviços para a população carente.
A apropriação de serviços públicos de saúde por elites médicas que trata esses serviços como se privados fossem, sob o manto da eficiência (e com beneplácito dos governantes que estimulam esse tipo de distorção), torna cada
38Art. 174 da CF. “Como agente normativo e regulador da atividade econômica, O Estado exercerá, na forma da lei, as funções de fiscalização, incentivo e planejamento, sendo este determinante para o setor público e indicativo para o setor privados&nbsp;
dia mais difícil a resolução da questão da gerência, uma vez que é mais fácil seguir esses caminhos alternativos, do que buscar saídas institucionais, que poderiam acabar com a ineficiência dos serviços públicos sem permitir a apropriação desses serviços por terceiros.
Além do mais, as propostas oficiais de mudança dos instrumentos gerenciais ‑ organizações sociais, contratos de gestão, agencias executivas, fundações de apoio ‑ não conseguem disfarçar a vontade dos governantes de se livraram de suas responsabilidades com os serviços de saúde, principalmente quanto à gratuidade e complexidade desses serviços. 39
Hoje os serviços de saúde se apresentam sob a mais variada forma ‑ administração centralizada, autarquias, fundações, cooperativas de serviços, fundações de apoio, organizações sociais, serviço social autônomo, concessões, permissões etc. Torna‑se necessário conhecer tal realidade, passemos à sua analise.
3. Modalidades de gestão de serviços de saúde
3.1, Fundações de apoio
É fato que a forma de gestão de serviços públicos no pais é extremamente controlada, centralizada e burocratizada, não restando ao administrador quase nenhuma liberdade para agir no interesse público. Isso levou muitos administradores, no passado, inicialmente na área da educação (década de 70), a lançar mão das fundações privadas, denominadas fundações de apoio.
Esse modelo foi transportado para a saúde, sendo a Fundação Zerbini, vinculada ao Incor, a mais conhecida. Existem fundações deste tipo ligadas ao Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, além de muitas outras, em quase todas as universidades e órgãos públicos pelo Brasil afora.
As fundações de apoio são, geralmente, fundações privadas instituídas por pessoas físicas vinculadas a uma entidade pública.
À primeira vista, essas fundações são entidades criadas com o fim genérico de prestar serviços, realizar pesquisas e colaborar com o Poder Público
39Veja reportagem sobre Organizações Sociais publicada nos jornais O Estado de São Paulo" e a Folha de S. Paulo, em 1° de marco de 1998. "O novo sistema misto que deve surgir no Pais com a reforma do ensino segue as normas recomendadas pelo Banco Mundial (Bird) para países pobres . Quanto à cobrança de serviços essenciais, como a saúde, afirma o Prefeito de Curitiba que essa cobrança não vai existir por enquanto".&nbsp;
em determinadas áreas. É inteiramente louvável que o particular destine parcela de seu patrimônio em prol de objetivos de interesse social, somando seus esforços aos do governo.
Ocorre que essas fundações, em vez de apoiar a coisa pública com serviços e recursos, tornaram‑se, na prática entidades criadas com o único fim de aliviar a administração pública de seus controles e amarras. Assim, embora aparentemente mantenedoras ou colaboradoras do serviço público, tais entidades absorvem dinheiro público, mantidas que são com recursos da entidade à qual pretendem apoiar. Instituem‑se, conforme justificativa apresentada por muitos, para se tornarem instrumentos de gestão flexível e ágil, passando, assim, a gerir vultoso recursos públicos.
E ainda que a Constituição, em seu artigo 37, XX, disponha que a criação de subsidiárias das autarquias e fundações públicas, depende de autorização legislativa, as fundações de apoio ‑ que na realidade funcionam como subsidiarias da autarquia ou fundação previamente existente ‑ se estabelecem em espaço público, têm seus órgãos de direção vinculados a órgãos da entidade apoiada recebem dinheiro público e exploram serviço público, ou seja, mediante convênio, passam a gerir a coisa pública. A autorização legislativa determinada pela Constituição vira letra morta a maioria das vezes. 40
A saudável e necessária parceria que deve existir entre o setor governamental e a iniciativa privada, na realização de atividades de interesse público é distorcida com essa forma de "parceria", que nada mais é do que a criação de um ente que torna mais flexível a gestão pública, porém deslegitimando -&nbsp; a, e, além do mais desrespeitando os princípios da administração inscritos na Constituição. 
Se o serviço público é burocratizado à exaustão, em uma medida que impede a boa gerência e determina o desperdício de recursos públicos, o que se deve perseguir é a mudança das normas financeiras, patrimoniais e de pessoal incidentes sobre a administração pública em geral, cobrando‑se do administrador o bom desempenho, ao invés de cuidar de formalismo excessivos, inúteis, inibido da boa administração. Mas esta deveria ser uma mudança de caráter geral, abrangendo a todos os níveis e instâncias da administração pública e não apenas alguns, seletivamente.
&nbsp;40O Tribunal de Contas do Estado, ao julgar as contas da Fundação de Desenvolvimento da Pesquisa Agropecuária, vinculada à Secretaria de Agricultura, manifestou‑se no sentido da inconstitucionalidade da vinculação daquela Fundação à Secretaria de Agricultura ,por não ter havido autorização legislativa para que setores daquela Secretaria pudessem compor a Fundação (Acórdão TC‑59.195/026/90, 1° Câmara).&nbsp;
O mais grave nessa forma de gestão é que os recursos captados pela fundação de apoio são gerados na esfera pública, cujas atividades, muitas vezes por força de disposição legal ou constitucional 41, são gratuitas. Assim, o cidadão que tem direito a utilizar aquele serviço gratuitamente poderia ficar obrigado a pagar para a fundação de apoio, dado seu estatuto híbrido. Ou, se quiser ter acesso a serviços gratuitos, deve procurar uma Segunda porta", ou seja, a dos cidadãos de segunda categoria, que não têm recursos para serem atendidos de imediato, permanecendo, assim, nas filas.Desse modo, a fundação de apoio, que poderia ser uma iniciativa interessante de parceria, tem sido desvirtuada, sendo, hoje, na maioria das vezes, apenas uma forma de fugir às regras da administração pública. Conforme iremos tratar mais adiante, esse modelo foi agora institucionalizado pelo Governo Federal, mediante a edição da Medida Provisória N° 1 .591‑3, de 31 de dezembro de 1997, através das denominadas organizações sociais.
3. 2, Estabelecimento hospitalar autônomo
O estabelecimento hospitalar autônomo (EHA) é uma entidade de direito privado criada pelo Estado, mediante autorização legislativa, com delegação para a execução de serviços médico‑hospitalares, mediante pagamento de preço previamente estipulado. Na época em que foi criada, no estado de SP, ainda não existia a AIH pública, e o projeto instituía uma tabela pública de preço dos procedimentos médico‑hospitalares.
Essa entidade acabou sofrendo algumas modificações, tendo prevalecido a forma de autarquia de regime especial.
A vantagem do EHA era o seu regime de direito privado, embora a entidade fosse criada e mantida pelo Poder Público. O regime privado conferiria mais agilidade administrativa e financeira à entidade, compatibilizando os seus fins com os instrumentos gerenciais, uma vez que é inconcebível administrar um hospital público sem a necessária agilidade administrativa.
3. 3 . Organizações sociais
A Medida Provisória N° 1.591‑3, de 31 de dezembro de 1997, define as

41É o caso do Estado de São Paulo, cuja Constituição Estadual, em seu artigo 222, V, determinaque os serviços de saúde públicos são gratuitos, vedando‑se à instituição taxa ou qualqueroutra forma de cobrança.&nbsp;
Organizações Sociais (OS) como pessoas jurídicas de direito privado, sem fins lucrativos, cujas atividades sejam dirigidas ao ensino, à pesquisa científica ao desenvolvimento tecnológico, à proteção e preservação do meio ambiente, à cultura e à saúde. A OS teria então por finalidade prestar serviços públicos de diversas naturezas sob um regime do direito privado, além do dever de celebrar com o Poder Público os chamados contratos de gestão.
A entidade privada, criada de acordo com o modelo proposto pelo Governo, deverá ter um reconhecimento do Poder Público, que a qualificará como uma OS, merecendo, então, determinados privilégios, como o direito a receber bens, pessoal, recursos orçamentários e a prerrogativa de executar serviços públicos de entidades extintas, além de poder cobrar pela prestação de serviços ainda que definidos como gratuitos em decorrência de preceito legal ou constitucional, ficando ainda livre de todas as exigências constitucionais a que se submetem as entidades privadas criadas pelo Estado.
Assim é que, tais OS, criadas na esfera privada para executar serviços públicos, não se precisam se submeter às regras constitucionais impostas à administração pública (princípios da legalidade, impessoalidade, obrigatoriedade de realização de concurso público e licitação, etc.). Segundo o MARE, contudo, não devem se confundir com as entidades privadas típicas, sem fins lucrativos&nbsp; por algumas diferenças a serem destacadas, como:
ü&nbsp; os estatutos sociais devem ser elaborados, no tocante à composição dos órgãos de deliberação superior, de acordo com modelo proposto pelo poder público;
ü&nbsp; a transferência de bens e recursos públicos se condiciona à celebração de contrato de gestão;
ü&nbsp; devem publicar relatório anual no Diário Oficial da União, sendo seus documentos considerados públicos; sujeitam‑se à intervenção do poder público, quando houver risco de regularidade na prestação de seus serviços;
ü&nbsp; os contratos de gestão estão sujeitos à apreciação pelo poder público, cujo resultado será submetido ao TCU;
ü&nbsp; podem gerir bens materiais e recursos humanos de extintas entidades do Estado; podem absorver atribuições das entidades extintas, bem como usar seus símbolos públicos.&nbsp;
Tais diferenças é que permitiriam a uma OS apropriar‑se de serviços públicos e executá‑los em nome próprio, mas com o aparato financeiro público, sem contudo, integrar a administração pública.
Essas entidades poderão ser organizadas sob a forma de fundação, associação ou sociedade civil sem fins lucrativos, mas sempre de conformidade com modelo proposto pelo Poder Público.
Ranieri, em seu artigo "Descentralização: O Projeto Organizações Sociais"42 pondera:
na medida em que uma dada fundação de direito privado ou uma sociedade sem fins lucrativos, na qualidade de organização social passa a atuar na prestação de atividades públicas por determinação legal, de forma vinculada ao Estado, tanto em razão da natureza da atividade, como em virtude de sua manutenção (total ou parcial), controle e tutela, vem a mesma a integrar a Administração Indireta. Assim, o direito privado que inicialmente a informava, é derrogado pelo direito público, tendo em vista a supremacia do interesse público sobre o particular; subentendo‑se a entidade a todo o regime jurídico que informa a atividade indireta do Estado (inclusive o do art. 37da CFJ, com suas limitações e forma de controle; e apenas, algumas prerrogativas.
Quanto ao processo de qualificação da entidade, o MARE afirma:
Ainda assim, poder‑se‑ia argumentar sobre a escolha de determinada entidade para receber esta transferência. Por que a OS A e não a B ? Esclareça‑se, aqui, que o modelo concebido torna impossível esta disputa, pois a lei preverá que a transferência somente se fará a uma entidade já declarada OS, e esta declaração, pelo Poder Executivo, não se dará de modo liberal. Ao contrário, haverá excessivo rigor nesta qualificação, com a devida correspondência entre a entidade pública a ser extinta e a respectiva OS 43.
Mas persistem dúvidas: como ocorrerá essa qualificação ? O Poder Público divulgará em edital que pretende extinguir tal ou qual entidade, repassando para uma entidade privada, qualificada como OS, as suas anteriores atribuições? Basta qualquer grupo de indivíduos criar uma entidade, qualificar se perante o Poder Público para receber a transferência da execução do serviço extinto?
42Cadernos de Direito Constitucional e Ciência Política, n. l5, 1996.43Documento do Mare sobre as dúvidas dos juristas em relação a OS.&nbsp;
Se os atos são concomitantes ‑ extinção um ente público e qualificação de uma entidade privada para exercer as mesmas finalidades, com o mesmo aparato público (bens, pessoas, recursos) ‑ e não havendo publicidade sobre a extinção e qualificação, nem possibilidade de uma disputa entre entidades, como fica o princípio constitucional da licitação e da isonomia?
A grande pergunta não respondida é, afinal de contas: se se trata de uma entidade criada por estímulo público, sob modelo público, para exercer função pública, com recursos públicos, como mantê‑la livre das exigências constitucionais feitas aos entes criados pelo Poder Público?
Nesse passo, cabe chamar a atenção para o fato de que a entidade a ser qualificada pelo Governo como uma OS deverá ser uma entidade criada sem intuito de lucro, não podendo distribuir dividendos nem remunerar seus dirigentes e conselheiros. Mais uma questão: qual seria, afinal, o interesse do particular na criação de uma entidade como essa?
No caso da concessão de serviço público, o concessionário tem seu lucro assegurado mediante a tarifa paga pelo usuário, ainda que a mesma seja fixada e controlada pelo Poder Público. No caso de uma OS, qual a vantagem a ser&nbsp; auferida pelas pessoas que irão criar a entidade? Qual a motivação para a criação dessas entidades? Se não há lucro a repartir, nem dividendos a distribuir, nem remuneração a receber pelos serviços prestados, quem irá organiza-la e dirigi-la, numa economia de mercado liberal? Não seria uma contradição, dentro de tal modelo econômico?
Não bastassem tais questões, temos ainda o problema da gratuidade dos serviços de saúde. Como misturar duas lógicas : de um lado o serviço público que deve ser gratuito; de outro, o privado, que pode ser remunerado? Ao extinguir um ente público e transferir a um privado a execução desses mesmos serviços, financiados com recursos públicos, como combinar a gratuidade dos serviços públicos com a cobrança pela OS?
A Medida Provisória já mencionada, dispõe em seu art. 18: a organização social que absorve atividades de entidades federal extinta no âmbito da área da saúde deverá considerar no contrato de gestão, quanto ao seu atendimento da comunidade, os princípios do Sistema Único de Saúde, expressos no artigo 198 da Constituição Federal, de 5 de outubro de 1988 e no artigo 7°da Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990. Causa estranheza, entretanto, que apenas alguns princípios do SUS estejam preservados na MP, tendo sido deixados de lado outros princípios e diretrizes do SUS, dentre eles o do artigo 43 da Lei Orgânica da Saúde, que dispõe sobre a gratuidade&nbsp;
3.4 Contrato de gestão
No Brasil, o contrato de gestão surgiu no Governo Fernando Collor, com o Decreto 137, de 27 de maio de 1991, que instituiu o Programa de Gestão das Empresas Estatais.
Foram celebrados contratos com a Companhia Vale do Rio Doce CVRD e com a Petrobrás. Através do contrato de gestão, essas empresas obrigavam‑se a atingir as metas ali fixadas, num determinado prazo. Como contrapartida, a União deveria possibilitar àquelas empresas o emprego de certas políticas não conferidas a outras estatais, no limite da lei. Somente restrições não impostas por lei seriam objeto de flexibilização.
Entretanto, segundo documentos do Tribunal de Contas da União, uma das empresas que celebrou contrato de gestão vinha descumprindo regras constitucionais e legais, como realização de concurso público, extrapolação de tetos salariais, licitação em desacordo à lei e outras irregularidades em nome do contrato de gestão. 44
A cerne da questão do contrato de gestão está em que o Poder Público não pode afastar qualquer ente da administração pública da incidência de regramentos impostos pela Constituição, como o concurso público, a licitação, limites salariais, acumulação de cargos, controle interno e externo e muitos outros.45
É digno de nota, por ter se tornado notório, o contrato de gestão celebrado com o Serviço Social Autônomo Associação das Pioneiras Sociais (SARAH).
Este contrato está previsto na Lei N° 8.246, de 22.10.91 (instituinte do SSAA Pioneiras Sociais, após extinguir a Fundação das Pioneiras Sociais), que criou a obrigação, para a União, de celebrar permanentemente contrato de gestão com as Pioneiras Sociais.
Trata se, portanto, de um contrato de caráter permanente a ser celebrado pelo Ministério da Saúde. O contrato parece não visar maior flexibilidade


44Conforme artigo de Umberto Celli Júnior, BDA, n. 3/97, intitulado "Contratos de Gestão e o Processo de Abertura de Capital das Empresas de Telecomunicações" e conforme livro Comentários à Lei Orgânica da Saúde", edit. Hucitec, de Guido Ivan de Carvalho e Lenir Santos.
45Esse modelo foi copiado do direito francês. Na França este modelo contratual permite de fato a flexibilização de certos controles públicos, uma vez que o direito administrativo francês está firmado muito mais em jurisprudência que em leis; assim, através de contrato de metas ou de programas, celebrado entre o Estado e seus órgãos públicos, é possível liberar um ente público, em nome de determinadas metas, de regras e controles burocráticos, uma vez que as mesmas não estão cristalizadas na Constituição ou em leis, como ocorre no Brasil.&nbsp;
administrativa à entidade, criada sob a forma jurídica do direito privado, mas sim ao repasse de recursos públicos46 .
O contrato de gestão da OS, previsto no artigo 5° da MP 1.591‑3, é um contrato a ser celebrado entre o Poder Público e uma entidade privada, portanto não tem por fim conferir autonomia ao ente contratado nem liberá-lo de limitações e controles públicos, visa, apenas, a transferência da execução de serviços, bens, recursos e servidores públicos.
Quais as penalidades para quem descumprir o pactuado no contrato? Extinção do serviço público, retomada do mesmo pelo Poder Público? E quem irá executá‑los nestes casos? Outra entidade pública?
A pergunta que aqui se faz ‑ uma vez que a MP não trata do assunto ‑ qual a contribuição financeira do setor privado nesta parceria. Pelo que se depreende da legislação, ao setor privado cabe apenas criar a pessoa jurídica e organizar os seus registros. Nada mais. O resto pertence ao poder público: os bens, os servidores, os recursos financeiros etc. E recursos financeiros adicionais serão arredados dentro do próprio serviço, pagos pelos usuários.
Como será garantido à população que os serviços de saúde prestados pelo Poder Público e transferidos para o setor privado ficarão infensos a cobranças indevidas? E o controle social? E o Conselho de Saúde? Qual o seu papel na fiscalização e controle das OS? Muitas outras perguntas poderiam ser feitas, todas sem uma resposta que nos livre da impressão de que o Poder Público pretende esquivar-se de suas responsabilidades públicas, na área da saúde, diminuindo a alocução de recursos orçamentários nos serviços transferidos, deixando o financiamento da saúde, nestes casos, por conta de uma arrecadação que se dará dentro do próprio serviço.
Quanto ao contrato de gestão previsto na reforma administrativa constitucional, o seu objeto é a concessão de autonomia gerencial a entes públicos que celebrarem com o próprio Poder Público essa modalidade de contrato. O contrato permitiria aos entes públicos contratados uma certa flexibilidade de controles e exigências administrativas em nome do alcance de metas previamente acordadas.
46No caso especifico das organizações sociais, ela em muito se iguala à Associação das Pioneiras Sociais: ‑ assunção de serviços públicos extintos, bens e servidores, recursos públicos, celebração de contrato de gestão ‑ diferenciando‑se no tocante à sua criação, uma vez que foi criada por lei e a outra será criada pelo particular, ainda que no interesse da Administração. As Pioneiras Sociais prestam serviços de saúde gratuitos à população, com recursos e bens públicos.
3.5 - Consórcios Administrativos Intermunicipais 
Consórcios de municípios são acordos ou pactos, através dos quais diversos municípios se reúnem, somando esforços para a consecução de uma determinada atividade que, isoladamente, nenhum dos consorciados teria condições de resolvê‑lo de modo satisfatório.
A figura do consórcio é antiga na legislação brasileira. Já a Constituição de 1937 tratava do assunto, em seu artigo 29, ao dispor sobre o agrupamento de municípios para administrar serviços públicos de interesse comum.
Como acordo político, o pacto consorcial não tem personalidade jurídica, tal qual um contrato ou convênio. Surge assim a necessidade, de que os municípios consorciados obtenham autorização legislativa para criarem uma pessoa jurídica para gerenciar tal acordo. Essa pessoa jurídica será de direito privado, já que um consórcio não faz parte das pessoas jurídicas de direito públicos&nbsp; elencadas no Código Civil. Uma alternativa seria os consorciados optarem por não constituiriam pessoa jurídica, sendo o consórcio administrado por um município escolhido de comum acordo.
Entretanto, se for criada uma pessoa jurídica, entendemos que essa entidade, ainda que de direito privado, deverá se pautar pelos princípios básicos da administração pública, uma vez que será instituída pelo Poder Público, para prestar serviços públicos com recursos públicos.
O consórcio é, sem dúvida alguma, um instrumento de gestão racional, que pode melhorar a qualidade dos serviços, uma vez que a soma de recursos, interesses e esforços levará conseqüentemente os municípios consorciados a oferecer serviços de saúde de melhor qualidade a seus munícipes.
A própria Lei Orgânica da Saúde previu essa modalidade de gestão, ao mencionar, em seu artigo 10, os consórcios administrativos Intermunicipais.
Essa articulação regional tem relação direta com as diretrizes de integralidade, universalidade, regionalização e hierarquização, traduzidas como referência e contra‑referência, previstas na Constituição e na Lei Orgânica da Saúde.
O agrupamento de municípios, o consórcio ou formas assemelhadas, defendidos desde a década de 30 pelo jurista Teixeira de Freitas, na realidade do SUS podem vir a se transformar em instrumentos racionalizadores de grande valia principalmente para os municípios de pequeno porte, que certamente terão dificuldade em implantar o sistema completo.47

47Ver Cartilha do Ministério da Saúde, intitulada "O Consórcio e a Gestão Municipal de Saúde”, 1997.&nbsp;
3.6 Empresa pública
Em face do disposto no artigo 37, XVII, da Constituição Federal, a Administração Pública compreende a administração direta e indireta, incluindo‑se nesta, de um lado, as autarquias, as fundações públicas, e, de outro, as empresas públicas e as sociedades de economia mista.
Os servidores da administração direta, das autarquias e das fundações públicas estão sujeitos ao Regime Jurídico Único (RJU), enquanto os das empresas públicas e os das sociedades mistas se subordinam ao regime trabalhista (celetista).
Ao se falarem serviço público de saúde, pensa - se logo em órgão da administração direta, em autarquia ou em fundação pública, ficando Alegadas as duas outras formas de atuação do Poder Público, principalmente a empresa pública, que pode assumir a característica societária mais diversa e se constitui numa entidade unipessoal.
Por equívoco na interpretação da Constituição Federal e da legislação reguladora da administração e, sobretudo, por hábito arraigado de se entender a empresa pública como entidade de fins exclusivamente econômicos, esta figura jurídica ficou esquecida como instrumento para a prestação de serviços públicos e atuação na área social.48
A contratação de pessoal na empresa pública é via CLT, havendo regime de trabalho diferenciado da administração direta e das autarquias e fundações, remuneração distinta e métodos gerenciais flexíveis, não se excluindo a possibilidade de o pessoal sujeito ao RJU optar pelo regime celetista, sem perder o tempo anterior de serviço e outras vantagens adquiridas, desde que essas vantagens sejam compatíveis com o regime jurídico da empresa.
Uma empresa pública poderá abranger todos os serviços de saúde do estado ou do município ou, no caso de um município de grande porte ou de um estado, apenas um destes serviços.
Ressalta-se, entretanto, a fim de evitar qualquer dúvida, que os serviços de assistência à saúde, ainda que prestados por empresa pública, sujeitam se à normatividade do SUS, às suas bases, aos seus princípios, às suas diretrizes etc. devendo, além do mais sempre ser criada tal empresa por lei especifica.
48Os próprios autores, no passado, partilharam desse entendimento.




&nbsp;&nbsp;3.7 Participação do setor privado no SUS
Trata‑se, na realidade, de uma forma de execução indireta de serviços públicos. O Poder Público coloca à disposição da população serviços públicos executados por terceiros.
Essa participação ocorre mediante a celebração de contrato ou convenio.49
O contrato deve ser precedido de licitação, ou sua dispensa ou inexigibilidade. No convênio não se licita, exatamente porque ambos os partícipes pretendem alcançar o mesmo objetivo, os fins são idênticos.
A participação complementar do setor privado no SUS, mediante contrato ou convênio, somente poderá ocorrer, conforme determina a Lei 8.080/90, em seu artigo 24, quando as disponibilidades do Poder Público forem insuficientes para atender uma determinada população.
A participação do setor privado no SUS, mediante contrato ou convênio, poderá ocorrer de diversas formas. O Poder Público poderá simplesmente contratar do setor privado a totalidade dos serviços faltantes na área pública; realizar parcerias (convênios) com entidades que não almejem lucro, somando os seus serviços com os ofertados pelo setor filantrópico; contratar serviços privados com previsão de concessão de uso de bem público por determinado tempo etc.
Devemos lembrar que o Poder Público contrata do setor privado, lucrativo ou não, por volta de 70% dos serviços públicos ofertados à população, por isso, sempre que se ouvir alguma critica a respeito da má gerência, administração, qualidade dos serviços públicos, é necessário pensar que apenas 30% desses serviços são administrados diretamente pelo Poder Público.
Em contrapartida, deve ser lembrado que outro fator de má gestão pública é o pagamento, pelo Poder Público à iniciativa privada, de preço vil ou inexequível, o que está vedado pela Lei de Licitações e Contratados.
3.8, Terceirização de serviços
Denomina‑se terceirização de serviços, a contratação de força de trabalho, através de pessoa jurídicas interposta, para a prestação de serviços não considerados como atividades‑fim do contratante. Na realidade, contrata se uma pessoa

49Contrato: os interesses das partes são antagônicos. Ex.: um quer comprar, o outro vender. Não há convergência de interesses. Convênio: os interesses são idênticos. Ambas as partes pretendem alcançar um mesmo objetivo. Conjuguem-se esforços para a consecução de um mesmo fim.; trata‑se, portanto de uma verdadeira parceria.&nbsp;Jurídica prestadora de serviços, que coloca à disposição do contratante pessoas físicas que passam a executar os serviços.
Essa modalidade de contratação tanto é utilizada no setor privado como no público. Neste último, é comum que se contratem de terceiros, serviços de vigilância, de conservação e limpeza.
Os trabalhadores «terceirizados» não têm vinculo de emprego com a organização tomadora do serviço, por exemplo, do Poder Público, embora prestem seus serviços na sua sede. Não pode haver nessa relação, pessoalidade e subordinação direta.
O termo terceirização tem sido usado também de forma mais ampla, para qualquer forma de transferência ou delegação de serviço público para o setor privado. As concessões, as permissões de serviço, a compra de serviço, as parcerias (convênios), os consórcios etc., todas essas modalidades de relacionamento do Poder Público com o setor privado têm recebido a denominação genérica de terceirização.
4. Conclusão
Partindo do pressuposto de que todos reconhecem que os instrumentos gerenciais públicos são falhos, ineficientes, burocratizados, com muitos controles de forma, conduzindo todos a um constante descontentamento (administradores, servidores, usuários) pergunta se: então por que esse tipo de situação não muda?
Bastaria vontade política e recursos para se implementar uma verdadeira revolução na saúde, que já conta com instrumentos institucionais suficientes para uma atuação positiva do Estado em relação ao cidadão na construção de uma saúde melhor.
A concepção constitucional da saúde compreende todos os elementos de um verdadeiro federalismo cooperativo: descentralização das ações e dos serviços; cooperação técnica e financeira da União para com Estados e Municípios e dos Estados para com os Municípios; participação da sociedade na definição da política de saúde, através dos conselhos de saúde e das conferências de saúde; comissões intergestoras e intersetoriais; planejamento ascendente compatibilização dos planos de saúde municipal e estadual com o planejamento nacional; solidariedade na divisão dos recursos da seguridade social e suas três áreas; participação da iniciativa privada no SUS; além de outros.1&nbsp;
São instrumentos suficientes para uma adequada administração da saúde no país. Mas as coisas parecem que não acontecem. E não acontecem porque não há vontade política suficiente para levar a cabo os elementos institucionais existentes na saúde.
Nesse passo, não poderíamos, também deixar de considerar que a necessidade de melhorar a gestão do serviço público está alicerçada em dois pilares: a melhoria da qualidade dos serviços e a diminuição dos gastos públicos. Porém, infelizmente, tem‑se a impressão de que quando tais questões aparecem nos discursos oficiais, o interesse primeiro não é a melhoria da qualidade dos serviços, mas tão somente a diminuição do financiamento.
A população, nestes casos, fica entregue a sua própria sorte, uma vez que o acesso a serviços públicos de melhor qualidade só está facilitado para quem pode pagar, seja diretamente ou através de algum plano de saúde.
Muitas propostas de mudança, como o PAS 50, as cooperativas de saúde, as organizações sociais etc. são formas de gestão que não resolvem o problema de saúde, uma vez que todos eles acabam por dificultar, de alguma maneira, o acesso da população carente aos serviços que prestam. Constituem alternativas de solução ou alternativas de excludência?
Por isso, urge enfrentar a questão da gestão pública dos serviços de saúde, sob pena de as alternativas excludentes&nbsp; prevalecerem no SUS, ainda que ao arrepio dos preceitos constitucionais e legais existentes. E o enfrentamento dessa questão tem que levar em conta a concepção constitucional e legal da saúde ora existente, e também, o fato de que a saúde é uma atividade considerada de relevância pública, merecendo uma regulação compatível com o bem protegido, que é a vida humana, e um planejamento racional e justo.

Por outro lado, a gestão pública da saúde não é apenas a gerência de serviços médicos e hospitalares, mas sim um conjunto complexo de ações, sendo a regulação realizada pelo Estado um fator importante na melhoria dos serviços de saúde. Regulação pelo Poder Público deve, necessariamente, pressupor:ü&nbsp; que as ações e os serviços de saúde, sejam públicos ou &nbsp;privados, são de relevância públicaü&nbsp; .que as políticas públicas não podem ser concebidas de forma desarticulada, devendo ser planejadas integradamente , com vistas ao atingimento
50Programa de saúde instruído pelo Governo Paulo Maluf no Município de São Paulo.&nbsp;
ü&nbsp; dos objetivos fundamentais da República, inscritos no art. 3° da Constituição;ü&nbsp; que o planejamento nacional deve se consubstanciar em um Plano Nacional de Saúde, culminando um processo de construção de Planos Municipais e Estaduais, que, por sua vez, devem ter um papel indutor na atuação da iniciativa privada;ü&nbsp; que os conselhos de fiscalização do exercício profissional e os conselhos de defesa do consumidor devem assumir importantes papéis na regulamentação do setor,ü&nbsp; que os conselhos de saúde, as comissões intergestores bipartites, as comissões intergestores tripartites, as comissões intersetoriais são fóruns apropriados para a fixação de metas, definição de prioridades e responsabilidades do Estado e da sociedade;
Em suma, acreditamos que a saúde pode&nbsp; dar certo no Brasil. Os instrumentos estão a disposição dos governantes. E necessário dar prioridade a esse campo. Caso contrário, continuaremos com uma gestão inconseqüente, com mortes desnecessárias, conforme temos assistido nos últimos tempos.O FINANCIAMENTO DO SISTEMA ÚNICO&nbsp; DE SAÚDE NO BRASIL
Mozart de Oliveira Júnior 51
1.A Constituição Federal de 1998, a Seguridade Social e o SUS
A criação do Sistema Único de Saúde ‑ SUS ocorreu com a promulgação da Constituição Federal em 1988, quando foram estabelecidos os princípios e diretrizes para a reforma do Sistema de Saúde no Brasil. O SUS é parte integrante de uma proposta ampla de redefinição da intervenção do estado na área social, representada pela criação da Seguridade Social. Na Constituição Federal, no Título VIII ‑ Da Ordem Social, há um capítulo dedicado à Seguridade Social, que define responsabilidades do estado e da sociedade nas áreas de previdência, assistência social e saúde.
A característica mais marcante para a área da saúde é a universalização do direito e a igualdade de acesso às ações e serviços de saúde, rompendo com a tradição pré‑constitucional que separava os usuários da saúde entre aqueles que estavam no mercado formal de trabalho, cuja assistência ficava a cargo do Ministério da Previdência Social, através do INAMPS, e o restante da população, atendida por entidades públicas dos três níveis de governo.
Esta proposta aponta para a construção de um sistema de saúde descentralizado e mais equânime, sendo a eqüidade um objetivo a ser perseguido52, uma



51Pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Saúde Coletiva e Nutrição / Faculdade de Medicina da UFMG ‑ NESCON/FM/UFMG
52Este trabalho analisará a legislação e o financiamento do SUS no período pós‑constitucional, identificando as principais fontes de recursos públicos e as leis e normas que regulam a descentralização dos recursos financeiros federais alocados para o setor saúde no Brasil, bem como o resultado prático desta política na alocação efetiva dos recursos financeiros aos estadosmunicípios.&nbsp;
vez que o sistema de saúde então vigente era profundamente iníquo, em relação ao acesso às ações de saúde quanto na qualidade da assistência prestada aos diferentes grupos de usuários do sistema.
Todavia, se a Constituição Federal de 1988 definisse apenas as características gerais de um sistema de saúde descentralizado e mais equânime e não assegurasse as fontes para o seu financiamento, poucas mudanças poderíamos esperar da proposta. Cientes deste desafio, os Constituintes de 1988 criaram um orçamento especifico para o financiamento da Seguridade Social: o orçamento da Seguridade Social, que deveria receber recursos da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes (art. 198 da CF) para financiar a área social e, dentro dela, a saúde.
A partir desta definição, o financiamento do SUS passa a ser tripartite, com recursos oriundos do orçamento da Seguridade Social e Fiscal no âmbito federal e recursos dos orçamentos fiscais de estados e municípios.53
O orçamento da Seguridade Social tem como fontes as Contribuições Sociais54, cujas mais importantes são a Contribuição de Empregados e Empregadores sobre a Folha de Pagamento, a Contribuição para o Financiamento da Seguridade Social ‑ COFINS, a Contribuição Social sobre o Lucro Líquido das Pessoas Jurídicas, o PIS, o PASEP, parte da arrecadação dos Concursos de Prognóstico, 50% do Seguro Obrigatório de Acidentes Automotivos, a Contribuição para o Salário Educação, a Contribuição do Plano de Seguridade Social dos Servidores e, a partir de 1997, a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira ‑ CPMF.
O Quadro I apresenta os valores arrecadados pela Seguridade Social de 1988 a 1996, pelas principais fontes de financiamento, convertidos para reais de dezembro de 1996. Tomando‑se o ano de 1988 como base, há um crescimento quase constante nos valores arrecadados nos anos seguintes, com incremento de 95% neste total em 1995 e de 112% em 1996. 
A exceção a esse crescimento de receitas fica para o ano de 1992, que teve as principais fontes de receitas do orçamentas da Seguridade Social, a Contribuição


53Apesar da definição do texto legal, a União praticamente não aloca recursos de seu orçamento fiscal para a área de saúde.
54As contribuições sociais destinam‑se ao financiamento da área social, diferindo dos impostos pelo fato de terem um destino específico ‑ o orçamento da Seguridade Social, que financia a saúde, a assistência social, a previdência social e algumas ações da Educação( ainda que, na Educação, algumas Contribuições Sociais façam parte do orçamento fiscal). Também diferem dos impostos porque podem ser criadas e implantadas no mesmo ano, observando‑se tão somente um prazo de 90 dias entre a criação e o inicio da cobrança, enquanto o imposto somente pode ser cobrado no ano fiscal seguinte.&nbsp;
sobre Folha de Pagamentos e o COFINS(na época FINSOCIAL), bastante inferiores ao ano anterior.
O Quadro II mostra a arrecadação das principais fontes da Seguridade Social em % do Produto Interno Bruto (PIB), comparando‑as com as principais fontes do Orçamento Fiscal. Mesmo em relação ao PIB este crescimento é significativo. A arrecadação das contribuições sociais dá um salto entre 1988 e 1996, passando de 6 para 11 % do PIB.
Entre as fontes que mais cresceram podemos destacar o FINSOCIAL/ COFINS, que aumenta quase 400%, passando de 0,69% do PIB em 1988 para 2,52% em 1996. Por outra, lado, chama atenção a importância que tem a arrecadação da Contribuição sobre a Folha de Pagamento no total das receitas da Seguridade Social. Apesar da perda de importância relativa desta fonte, caindo de mais de 70% do total das receitas da Seguridade Social em 1992 para 56% em 1996, ela ainda representa a principal fonte de recursos desse orçamento.
O Quadro II também apresenta a comparação entre o valor das principais contribuições sociais, que compõe o Orçamento da Seguridade Social, e das principais fontes de receitas fiscais, que compõe o Orçamento Fiscal, em % do PIB.
A análise isolada destes dados induz a uma conclusão que parece óbvia: a criação do orçamento da Seguridade Social foi uma proposta acertada, uma vez que após 8 anos da promulgação da Constituição Federal, a área social teve seus recursos financeiros quase duplicados em relação ao PIB. E, sendo parte integrante da Seguridade Social, espera‑se comportamento semelhante em relação aos gastos com a saúde.
Contudo, a análise mais detida dos gastos dos recursos arrecadados pelo orçamento da Seguridade Social irá mostrar que não foi exatamente isso que ocorreu. O repasse de recursos da Seguridade Social para a saúde tem variado, no período pós‑constitucional, de 1,6 a 2,5% do PIB, sem uma relação direta com o crescimento constante da arrecadação do orçamento da Seguridade social no mesmo período (Quadro III).
Mas, de fato, a criação da Seguridade Social alterou significativamente o perfil das prioridades e o volume de recursos aplicados na área social? Em relação à última parte da questão pode‑se afirmar que a arrecadação financeira destas fontes teve um comportamento bastante positivo desde 1988 até hoje, fartamente beneficiado pelo incremento na arrecadação das contribuições sociais. De 1988 a 1990 a arrecadação fiscal era superior à das contribuições sociais. A partir de 1991 o OSS fica maior que o OF, chegando a 1996 com uma arrecadação 50% superior. Foi um crescimento extraordinário da arrecadação&nbsp;
das receitas da Seguridade Social em relação às de natureza fiscal (Gráfico I). Resta saber se este incremento foi direcionado para a área social.
Visando identificar o volume destes recursos efetivamente direcionados para a área social, o Gráfico II apresenta a evolução desses gastos em comparação com a arrecadação das principais fontes de receitas das Seguridade Social, em % do PIB. Foram excluídas, por não serem financiados com recursos da Seguridade Social, o financiamento das áreas de habitação, saneamento/meio ambiente e educação, ainda que, algumas ações relacionadas a estas áreas sejam financiadas com estes recursos (docentes de hospitais universitários, merenda escolar, saneamento de pequenas localidades realizadas pelo Ministério da Saúde, etc.).
Assim, o gráfico mostra a evolução das receitas das principais fontes da Seguridade Social e das áreas definidas na Constituição Federal como pertencentes a ela :previdência e assistência social, trabalho, saúde, alimentação e nutrição.
Fica evidente na análise do Gráfico II que os recursos das contribuições sociais não têm sido integralmente destinados às áreas sociais correspondentes. Ao contrário, o governo federal tem, sistematicamente, financiado outras áreas com estes recursos, da ordem de 1% a 2% do PIB, de acordo com a ano analisado, chegando a 3% do PIB durante o governo Collor.
A instabilidade da alocação federal dos recursos financeiros para a área de saúde reflete na ausência de uma estabilidade no fluxo financeiro para o setor, já que é a esfera de governo responsável por 2/3 dos recursos públicos gastos pelo SUS, como será demonstrado a seguir.O Quadro IV mostra a execução orçamentária de cada esfera de governo, para o ano de 1995, tabelados a partir de estudo desenvolvido para o Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde ‑ CONASEMS 55 . Como pode ser observado, a União responde por 65% dos recursos públicos destinados a área de saúde, ficando os municípios com 21% e os estados com apenas 14%.No ano de 1995 os 27 estados aportaram de seus orçamentos fiscais 0,4% do PIB para o setor saúde e todos os municípios somados aportam, no mesmo ano, aproximadamente 0,7% do PIB para o setor saúde.56
Quando comparamos a alocução de recursos para a área de saúde entre as esferas de governo fica evidente, em primeiro lugar, a forte dependência dos

55Oliveira Mozart e Cols. Gastos com a Força de Trabalho no Setor Saúde no Brasil. 1996. Mimeo.
56Segundo dados fornecidos pelo IPEA, o valor do PIB para o ano de 1995 foi de 658 bilhões de reais.&nbsp;
recursos financeiros da União .Além disso, a pouca participação dos estados, que, com a municipalização da saúde têm saído progressivamente do financiamento do SUS, alocando em média, no ano de 1995, 3,8% de seus orçamentos fiscais para a área de saúde. Os municípios aplicaram, neste mesmo ano, 8,7% de seus orçamentos fiscais na área de saúde.
Mesmo gastando um percentual maior de seu orçamento na área de saúde, os municípios têm uma receita disponível de apenas 16% do total das receitas tributárias do pais, enquanto os estados detêm 28% e a União 56%57. Ou seja, apesar de participar com um percentual maior de receita disponível para financiar o setor saúde, os municípios impactam pouco no montante global. Por outro lado, os estados que detêm quase o dobro das receitas tributárias dos municípios, aplicam apenas 3,8% delas na área de saúde.
2. O financiamento da área social, com recursos federais
Por tratar‑se de uma definição bastante imprecisa do que realmente deve ser computado como gasto social, será adotado neste estudo a metodologia desenvolvida pela Diretoria de Política Social do Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada IPEA, do Ministério do Planejamento e Orçamentos58.
Nesta metodologia o gasto social corresponde à finalidade do gasto ou área de atuação, independente do critério ou órgão do governo responsável pela ação. Deste modo, em determinadas áreas o gasto computado está distribuído por vários Ministérios, inviabilizando assim a comparação deste gasto com a execução orçamentária do Ministério correspondentes.59
O Quadro V apresenta o gasto social federal consolidado ano a ano de 1980 a 1996, em valores nominais, convertidos para reais (R$) de dezembro de 1996 60, em percentual do PIB61 e em valores per capita.


57Afonso, José Roberto. 1993. Divisão nacional dos recursos tributários pelos três níveis de governo. Rio de Janeira Mimeo.58 O detalhamento da metodologia adotada está descrita no documento intitulado: “Dimensionamento e Acompanhamento do Gasto Social Federal", Diretoria de Política Social – IPEA ‑ 1997‑ Mimeo.59Outra observação importante é que os gastos previdenciários dos aposentados e inativos do governo federal estão todos computados na previdência social, independente do Órgão de origem dos servidores.60Valores convertidos para reais de dez/96 pelo IGP/DI da FGV De 1980 a 1993 valores médios/ano; de 1994/96 valores corrigidos mês a mês.61Valor do PIB calculado sem as transferências intergovernamentais e sem as despesas financeiras com juros, encargos, amortização de dividas púbica interna e externa e manutenção do Banco Central.&nbsp;
Verificando a evolução desses gastos pode se notar uma tendência histórica de crescimento, tendo o gasto social evoluído de 64 para 94 bilhões de reais entre 1980 e 1996, com um incremento de 47%.
Apesar desta tendência ascendente, 2 períodos são bem identificados, por representaram quebra desta curva ascendente: o período da recessão do inicio da década de 80 (83 a 85) e os anos de 91 e 92. O ano de 1994 também interrompe a curva ascendente pós 1993, ainda que seja um único ano e, neste caso, um ano cujos dados são de análise bastante complexa, uma vez que convivemos com 3 padrões monetários no mesmo ano 62.
Todavia, é necessário verificar não apenas se há um crescimento per capita nos gastos sociais mas, se este crescimento acompanha o aumento da "riqueza nacional", medida pela evolução do Produto Interno Bruto (PIB). O Gráfico III mostra esta evolução, tendo o gasto social aumentado de9,1 para 12,3% do PIB entre 1980 e 199663, com um crescimento de 35%, intermediário entre os 47% de crescimento absoluto e os 11% de aumento por capita.
Além de analisarmos o gasto global realizado pelo Governo Federal na área social, tornasse necessário verificar esta evolução histórica de gastos para cada uma das áreas sociais. Para esta análise foram tabelados dados relativos aos gastos com alimentação e nutrição, saúde , saneamento e meio ambiente , habitação, educação, trabalho, previdência e assistência social (Quadro III).
Verificamos comportamentos diversos das diferentes áreas sociais nos períodos pré e pós constitucional. Como o comportamento geral dos gastos em valores per capita e em % do PIB é semelhante, do ponto de vista da tendência em cada uma das áreas sociais64, serão analisadas apenas as informações relativas aos gastos em percentual do PIB.
No período pré constitucional há uma queda acentuada nos investimentos federais na área de habitação e urbanismo, com exceção do ano de 1988 (Gráfico IV). Fica evidente que o Governo Federal sai progressivamente de financiamento desta área, tendência que permanecerá mesmo após a Constituição de 1988, evidenciando a falência do Sistema Financeiro da Habita cão (SFH).



62Cruzeiro, URV e Real63Valor do PIB calculado sem as transferências intergovernamentais e sem as despesas financeiras com juros, encargos, amortização de dividas pública interna e externa e manutenção do Banco Central.
64Os gráficos que analisam o % do PIB tem tendências menos marcantes, já que, via de regra, as variações do PIB atenuam as variações anuais nos valores gastos&nbsp;
Ainda que com uma tendência à estabilização no período pré‑constitucional, com exceção do período de recessão econômica, a área de saneamento e meio ambiente tem, após a década de 80, uma queda consistente, mostrando que, tal como a habitação, estas áreas deixaram de ser prioridade federal para os investimentos sociais no Brasil. De fato, os grandes projetos de infra‑estrutura deixaram de ter importância na década de 90, quando estados e municípios tiveram que assumir as ações relativas ao controle ambiental e saneamento.
A área de alimentação e nutrição que mantinha uma tendência de crescimento contínuo ao longo da década de 80, tem seus investimentos fortemente retraídos a partir da década de 90, tendo participação cada vez mais reduzida nos gastos sociais nos últimos anos.
Na área de previdência social há uma clara tendência à diminuição dos gastos após 1982 e, mesmo após um aparente aumento de gastos no ano de 1986, volta a cair significativamente seus gastos nos 2 anos seguintes (Gráfico V).
Todavia, após o ano de 1988 ocorre um aumento significativo destes gastos, quando já começam a aparecer os impactos financeiros dos direitos sociais previdenciários e assistenciais inseridos na Constituição Federal.
Este aumento de gastos é interrompido durante o governo Collor e, nos dois últimos anos, sobe vertiginosamente. Tal aumento dos gastos previdenciários nos anos de 1995 e 1996 deve‑se, em grande parte, a um processo de aceleração das aposentadorias no setor privado e, principalmente, no setor público 65, reflexos das propostas de reforma da previdência social em tramitação no Congresso Nacional, que restringe direitos e muda critérios para futuras aposentadorias.
Analisando este gráfico verificamos que as áreas de previdência e assistência social foram as responsáveis pelo grande incremento nos gastos sociais, ocorrido no período pós‑constitucional. Para melhor exemplificar o que isto significa, o Gráfico VI apresenta a evolução dos gastos nas demais áreas sociais, excluindo a previdência e assistência social, e a arrecadação das fontes da Seguridade Social, com exceção da fonte sobre folha de pagamento de empregados e empregadores, arrecadada diretamente pelo INSS/Ministério da Previdência Social.
Esse gráfico mostra que, a partir de 1990, enquanto cresce a arrecadação das demais fontes, de pouco mais de 3% para 5% do PIB, o gasto nas outras áreas sociais sofrem queda no decorrer do mesmo período. Ou seja, grande parte do incremento do gasto social no período pós‑constitucional deveu‑se ao aumento dos gastos com a previdência e assistência social, mas não com as demais áreas sociais.



65Os gastos com inativos da União saltam de 6,9 bilhões de reais/ano em 1994 para 11,3bilhões de reais em 1995, segundo dados fornecidos pelo IPEA.&nbsp;
De fato, o aumento do gasto social do governo federal nos últimos anos deveu se ao crescimento do gasto previdenciário (incluindo assistência e trabalho), devido a magnitude deste gasto, que já representa quase 2/3 dos gastos sociais do governo federal.66
Uma das áreas que maior impacto sofreu com a Constituição Federal foi a . do trabalho (Gráfico VII). Com gastos pouco significativos antes de 88, com a criação do seguro desemprego e do Fundo de Amparo ao Trabalhador, esta área evolui de um gasto de 0,04% do PIB para 0,5% em 1996.
Os gastos com a área de educação e cultura têm um comportamento surpreendente. Após uma queda nos gastos, como as demais áreas, entre 83 e 85, sobem continuamente os gastos per capita até o ano de 1988. Neste ano, quando é fixado o percentual de 18% dos gastos do orçamento fiscal federal com educação, os gastos per capita começam a diminuir, atingindo o menor patamar de gastos da série no ano de 1992. Contudo, a recuperação que ocorre dai em diante não foi suficiente para atingir o patamar dos gastos per capita de 1988. Ao contrário, os gastos de 1995 e 1996 são inferiores aos de 1994, que já é 32% menor que o gasto per capita do ano de 1988.
Os gastos per capita com a área de saúde tem um comportamento bastante peculiar ao longo deste período. Após ter apresentado um gasto de I ,75% do PIB em 1980, o gasto com saúde cai até o ano de 1986, quando são gastos 1,56% do PIB com o setor. A partir dai, há uma elevação destes gastos até atingir 2,52 % do PIB em 1989, quando atinge o maior gasto de toda a série histórica, voltando a cair até 1992.
Ou seja, no período pós‑constitucional, e na contramão da universalização dos direitos à saúde, ainda que coerente com a proposta de redução dos gastos sociais e o enxugamento da máquina estatal proposta pelo governo Collor, a alocação federal de recursos para a saúde teve queda acentuada, iniciando lenta recuperação após 1993. Nos dois anos seguintes o gasto com&nbsp; saúde ficou praticamente estabilizado ao redor de 2% do PIB, voltando a cair&nbsp; em 1996, sem jamais retornar aos patamares dos gastos do período de 1987 a 1989.
66Por necessidade de comparação em série histórica, os gastos de previdência incluem os de assistência social, que foram separados apenas a partir de 1994. Todavia , sua participação no gasto total desta área foi, de 94 a 96, de apenas 2%


&nbsp;
3. A regulamentação da transferência financeira entre as esferas de governo: da lei da 8.080/90 à NOB 01/96
Após dois anos da promulgação da Constituição Federal ocorre a regulamentação do SUS em lei complementar, a Lei 8.080/90, que regulamenta também, em seu artigo 35, os critérios de transferência financeira para estados&nbsp; municípios 
É com a Lei 8.080/90 que são definidas as diretrizes gerais para o operacionalização do SUS: a descentralização das ações e serviços de saúde, com ênfase na municipalização; a direção única em cada esfera de governo; a redefinição de responsabilidades e atribuições de cada esfera de governo; a universalidade no acesso às ações e serviços de saúde; a integralidade no atendimento à saúde, com prioridade para as ações de caráter preventivo; a hierarquização dos serviços, com regionalização; a democratização nas tomadas de decisão, com participação da comunidade; o papel de gestor e regulador do setor público em relação aos serviços privados complementares, contratados ou conveniados; a descentralização do financiamento por critérios de transferência transparentes, com repasses regulares e automáticos de recursos a estados e municípios.
Em 1991 foi sancionada a Lei 8.142/90, que resgatou os mecanismos institucionais de controle social, vetados na Lei 8.080/90, reeditando os artigos vetados mas, ao mesmo tempo, impondo um conjunto de pré‑requisitos legais para a descentralização da saúde, que seriam conhecidos como critérios para habilitação de estados e municípios à gestão descentralizada.
Estes critérios são: existência de fundo e conselho de saúde; contrapartida financeira para a saúde no orçamento fiscal de cada esfera de governo; comissão para elaboração de plano de cargos, carreira e salários; plano de saúde; e elaboração anual de um relatório de gestão.
A Constituição Federal de 1988 e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 apontaram as diretrizes gerais para a organização de um Sistema Único de Saúde no pais que, em síntese, deveria enfrentar e superar, 4 grandes desafios:
1- Mudar o modelo de gestão do sistema de saúde, descentralizando-a e dando autonomia gerencial e financeira para cada esfera de governo, em um sistema hierarquizado, superando, pela primeira vez na história do país, os limites da gestão da saúde atrelada ao sistema previdenciário;
2- Universalizar e garantir ao conjunto da população brasileira, um atendimento à saúde de boa qualidade, gratuitamente, como responsabilidade&nbsp;
do estado, tendo como complementar o setor privado filantrópico e lucrativo de prestação de serviços de saúde;
3- Modificar o modelo de atenção à saúde, superando a dicotomia entre os procedimentos coletivos e preventivos, a cargo do Ministério da Saúde, e os procedimentos individuais e curativos, sob responsabilidade do INAMPS/Ministério da Previdência Social, garantindo a integralidade das ações sobre os indivíduos e o ambiente, rompendo com um sistema organizado pela oferta e passando progressivamente a um modelo que tivesse por base a epidemiologia e a organização com base territorial e clientela adscrita;
4- Democratizar as informações e garantir a participação da população na definição das prioridades da política de saúde, no acompanhamento de sua execução e na fiscalização do sistema em cada uma das esferas de governo.
Tarefas imensas para um sistema que já vinha desgastado junto a população aparecendo sempre para a opinião pública como sinônimo de fraudes, desmandos administrativos e baixa qualidade no atendimento. Impressão esta que, se tinha um lado verdadeiro, também atendia, e continua atendendo, aos interesses de grande parte da média, traduzidos pelas críticas de grande parte dos formadora de opinião, já que este é hoje um dos mercados mais cobiçados e lucrativos do Brasil, movimentando bilhões de dólares ao ano.
Sua trajetória pós constitucional tem sido bastante tumultuada, dificultando muito a implementação das propostas do SUS. Grande parte desta limitação devesse às restrições impostas pelo governo federal que, apesar de ter apoiado criação do SUS, teve comportamentos contraditórios em diferentes gestões do Ministério da Saúde, ainda hoje principal responsável pela condução do processo de descentralização da saúde.
Como exemplos destes comportamentos contraditórios do governo federal na implantação do SUS podemos destacar:
a)&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; O veto dos artigos referentes ao controle social da Lei 8.080/90;
b) A criação de "critérios de habilitação" dos estados e municípios na 8.142/90, burocratizando e dificultando a descentralização, inclusive estando em contradição com o artigo 35 da lei 8.080/90 que previa transferência regular e automática de recursos do fundo nacional a fundos estaduais e municipais de saúde;c) A imposição do pagamento de estados e municípios por produção de serviços, novamente contrariando o art. 35 da lei 8.080/80;&nbsp;d) A especialização da fonte de contribuição sobre a folha de empregados e empregadores para o Ministério da Previdência Social, rompendo com o princípio de partilha de todas as fontes para a área social, conforme concepção original da seguridade social;
e) Manutenção da sistemática de transferência financeira através de convênios para estados e municípios nas NOB 01/91 e 02/92, e sua persistência até hoje em órgãos como a Fundação Nacional de Saúde, a Vig. Sanitária e nos recursos de investimento e de suplementação alimentar, possibilitando a persistência de mecanismos de transferência financeira clientelistas.
Por estes e outros motivos, os recursos financeiros provenientes do governo federal ainda não foram plenamente descentralizados por critérios técnicos e transparentes, apesar de todos os avanços conseguidos ao longo dos últimos anos.Mudança importante para a reorganização do financiamento do SUS ocorreu no período pós‑constitucional imediato, com a transferência do lNAMPS para o Ministério da Saúde, ao mesmo tempo em que o INSS Órgão arrecadador do Ministério da Previdência Social ‑ passaria a destinar 25% de seu orçamento (a contribuição sobre a folha de pagamento de empregados e empregadores) para o Ministério da Saúde.67Veio do lNAMPS a mudança que mais influenciaria os rumos da organização do SUS a partir de 1991: a Norma Operacional Básica do SUS N° 01/91. Editada pelo Presidente do lNAMPS como Resolução N° 258, de 07 de janeiro de 1991, essa Norma, que deveria regulamentar a aplicação das Leis 8.080/90 e 8.142/90, mudaria os rumos do SUS.
A arrecadação centralizada e a prestação de serviços e ações de saúde municipalizadas cria a necessidade de mecanismos de transferência de recursos do governo federal aos estados e municípios.
O artigo 35 da lei 8.080/90 definiu que estas transferências deveriam ser feitas fundo a fundo( do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde), de forma regular e automática, segundo alguns critérios:
1. 50% dos recursos por critério populacional;2. Os outros 50% segundo uma associação dos seguintes indicadores:
67Este percentual de repasse foi decrescente a partir de 1990, deixando de existir em 1994, quando toda a Contribuição sobre a folha ficou exclusivamente para o pagamento das aposentadorias e pensões do Ministério da Previdência Social, como veremos adiante.2.1. o perfil demográfico da região;
2.2. o perfil epidemiológico da população coberta;
2.3. características quantitativas e qualitativas da rede de saúde;
2.4. desempenho técnico, econômico e financeiro do período anterior;
2.5. nível de participação do setor saúde nos orçamentas estaduais e municipais;
2.6. previsão do plano qüinqüenal de investimentos;
2.7. ressarcimento do atendimento a serviços prestados para outras esferas de governo.
Sob o argumento correto da inviabilidade conjuntural de regulamentar o artigo 35 da Lei 8.080/90, pela dificuldade na operacionalização destes critérios, a NOB 01/91 redefiniu toda a lógica de financiamento e, conseqüentemente, de organização do SUS, consolidando um sistema de pagamento por produção de serviços ao setor público que permanece, em grande parte, vigorando até hoje.68Estados e municípios passaram a receber por produção de serviços de saúde , executados nas unidades ambulatoriais e hospitalares próprias, nas mesmas tabelas nacionais existentes para o pagamento dos prestadores privados, impondo um modelo de atenção à saúde voltado para a produção de serviços e avaliado pela quantidade de procedimentos executados, independentemente da qualidade e dos resultados alcançados. Ou seja, continuou prevalecendo a estrutura de compra de serviços privados de saúde do lNAMPS, agora aplicado aos gestores públicos estaduais e municipais.
Ao pagar a rede pública pelos serviços executados o governo federal retira de estados e municípios a autonomia para a gestão do sistema de saúde, tanto das unidades próprias como dos serviços contratados e conveniados, que continuam a receber diretamente do lNAMPS, ainda que progressivamente os está dos ‑ e posteriormente os municípios passassem a autorizar esse pagamento.
Além disso, o pagamento por produção de serviços paga o que está nas tabelas de procedimentos ambulatorial (SAI/SUS) e hospitalar (SIH/SUS).
68Em relação ao pagamento das internações hospitalares por produção de serviços a mudança foi introduzida 6 meses antes, também pelo INAMPS, que implantou o Sistema de Informação Hospitalar do SUS – SIH/SUS para o setor público em 27 de julho de 1990, pela Portaria 227 do INAMPS, antecedendo, portanto, a publicação da NOB 01/91 que, neste caso, consolidou prática já instituída em julho de 1990.&nbsp;induzindo à busca de um modelo que privilegia uma oferta crescente de serviços médico assistenciais, já que o repasse financeiro está atrelado a esta produção.
Finalmente, esta proposta de pagamento do setor público por produção de serviços, implantada pelo INAMPS em 1990 (Portaria N° 227, de 27 de julho de 1990) e em 1991 (NOB 01/91), foi introduzida em contradição com a Lei 8.080/90, que previa a transferência regular e automática de recursos financeiros, do fundo nacional aos fundos estaduais e municipais de saúde.
Na contramão desta sistemática a NOB 01/91 introduziu o convênio como instrumento para transferência financeira (mesmo que por pagamento de produção de serviços), gerando aí uma imensa burocracia para a prestação de contas que até hoje, mesmo não existindo mais o instrumento convenial e instituída a transferência fundo a fundo, os auditores do governo federal insistem em considerar a mesma lógica de prestação de contas de estados e municípios, objeto de conflitos constantes entre as 3 esferas de governo.
Na prática, exceto pela cessão de unidades assistenciais do governo federal para estados e municípios e o pagamento pelos serviços produzidos, a NOB 01/91 influenciou pouco o rumo da descentralização do sistema de saúde, a ponto da IX Conferência Nacional de Saúde (realizada em agosto de 1992), cujo tema central era a municipalização da saúde, apontar o cumprimento da Lei 8.080/90&nbsp; como um dos principais objetivos do período seguinte.
No Diário Oficial da União de 10 de fevereiro de 1992 é publicada a Portaria N° 234, de 07 de fevereiro de 1992, que no seu Anexo I apresenta a Norma Operacional Básica SUS/92. Ainda editada pelo INAMPS, esta NOB segue, em linhas gerais, a NOB 01/91, mantendo intocados os mecanismos de pagamento por produção de serviços, da atenção ambulatorial e hospitalar, para o setor público estadual e municipal.
Em 1993 outra Norma Operacional Básica (Portaria N° 545 de 20 de maio de 1993) buscava um caminho de transição entre o anacrônico sistema de financiamento implantado pelas NOB 01/91 e SUS/92 e o preconizado na Constituição Federal e nas leis que a regulamentaram.
O processo político que gerou a NOB 01/93 foi bastante diferenciado daquele das NOB 01/01 e 01/92, que foram elaboradas sob a direção do INAMPS, seguinte uma tradição de gerenciar por Normas Operacionais, elaborados pela Direção Central, com pouca consulta externa.
Em agosto de 1992 havia sido realizada a IX Conferência Nacional de Saúde, cujo tema central era a Municipalização dos Serviços de Saúde (A Municipalização é o Caminho) e cujo relatório final apontava para o cumprimento da Lei 8.080/90,&nbsp;
com agilização da descentralização e municipalização da saúde, bem como o cumprimento de seu artigo 35, que definia a modalidade de transferência fundo a fundo dos recursos financeiros da União a Estados e Municípios.
Na esteira deste movimento, que era contemporâneo do processo de impeachmant do ex‑presidente Collor, ocorre a mudança do governo federal e em janeiro de 1993 é apresentado ao Conselho Nacional de Saúde o documento "Descentralização das Ações e Serviços de Saúde ‑ A ousadia de cumprir e fazer cumprir as leis .
De janeiro a abril de 1993 este documento foi aperfeiçoado e tomou um caráter mais operacional, sendo finalmente publicado em maio de 1993 como a NOB 01/93, mantendo‑se o subtítulo&nbsp; “ A Ousadia de Cumprir e Fazer Cumprir a Lei", mantendo a alusão ao cumprimento da Constituição Federal e das Leis 8.080/90 e 8.142/90.
Na elaboração da NOB 01/93 o objetivo central era fazer a transição do sistema instituído pelas NOB 01/91 e 01/92 sem solução de continuidade e sem regras rígidas, respeitando‑se o estágio de desenvolvimento da descentralização em cada região do país, sem, contudo, deixar de apontar o ramo desejado para o SUS a médio e longo prazo.
Outra preocupação sempre presente foi a de fortalecer a pactuação entre as esferas de governo, condição considerada indispensável para o êxito da descentralização. A Comissão Intergestores Tripartite, que normalmente já havia sido criada em julho de 1991 (Portaria GM No 1.180), mas que funcionava de forma irregular ao longo de 91 e 92, passou a ter reuniões quinzenais em 1993 e foram criadas as Comissões Intergestores Bipartite (criada pela NOB 01/93).
Assim, respeitando a diversidade na organização e funcionamento do SUS, a NOB/SUS 01/93 criou 3 modalidades de gestão para os municípios (incipiente, parcial e semiplena) e 2 para os estados (parcial e semiplena), ficando a opção a uma das modalidades de gestão a cargo dos estados e municípios, após cumprirem os pré‑requisitos da Lei 8.142/90.
Os municípios que estivessem iniciando a organização de seu sistema municipal de saúde deveriam optar pelas gestão incipiente ou parcial onde, embora continuassem recebendo transferência federal de recursos por produção de serviços, passavam a ter controle de parcela da gestão assistencial dos prestadores contratados e conveniados, com autonomia variável nos diferentes estados da federação.
Caso a opção do município fosse a gestão semiplena, passaria a receber diretamente do fundo nacional ao fundo municipal de saúde o montante de&nbsp;
recursos definido pela Comissão Intergestores Bipartite Estadual para o município, tendo autonomia gerencial sobre a alocação destes recursos, todos eles voltados para a organização da assistência à saúde.
Durante a vigência da NOB 01/93 (1994 a 1996)69, 63% dos municípios brasileiros (excluídos aqueles criados a partir de 1997) habilitaram‑se em alguma forma de gestão, ainda que exista uma grande variação nestes percentuais entre os estados, refletindo o desenvolvimento desigual da descentralização da saúde no Brasil. Desse total, apenas 3% (144) dos municípios aderiram à gestão semiplena, forma mais avançada entre as definidas pela NOB 01/93 para a gestão municipal.
Apesar de representar uma amostra quantitativa relativamente pequena dos municípios brasileiros, eles, somados, respondiam por 18% da população brasileira e consumiam 24% dos recursos federais destinados à assistência no país, sendo que em vários estados este percentual excedia a 40%, uma vez que são municípios, em sua grande maioria, de médio e grande porte concentrando grande parte da referência estadual nos serviços de saúde de alta complexidade e custo.
A despeito de ter atingido êxito na habilitação dos municípios, a situação da gestão estadual do SUS foi pouco modificada com a NOB 01/93. Ainda que normalmente habilitados alguns estados que atingiram esta situação em nada modificaram sua relação com a União, seja sob o aspecto gerencial ou mesmo da descentralização financeira. Pode‑se afirmar que a habilitação dos estados à NOB 01/93 foi apenas formal, já que não alterou sua relação gestor/prestador de serviços de saúde em relação à esfera federal.
Apesar dos avanços conseguidos com a NOB 01/93, 3/4 dos recursos federais de assistência ainda eram repassados através do pagamento por produção de serviços, igualando estados e municípios, sob este aspecto, aos demais prestadores privados de serviços de saúde. Estes municípios e estados pertencem ao que Médici 70 define como descentralização tutelada, ao contrário dos municípios em
69Na prática, a NOB 01/93 vigorou até fevereiro de 1998, uma vez que somente a partir de março deste ano foram reiniciadas as habilitações de municípios conforme a NOB 01/96, não havendo qualquer habilitação de município entre novembro de 1996 e fevereiro de 1998.70 Para Médici a descentralização pode ser dependente ou autônoma. No primeiro caso, os recursos ainda são da esfera de governo "acima” e, no segundo, realizados com recursos próprios da esfera correspondente. Sendo o SUS um caso de descentralização dependente, ele ainda ser classificado como descentralização tutelada ou vinculada. No primeiro caso, os recursos são negociados. Na descentralização vinculada os repasses financeiros são efetuados de forma automática, por critérios constitucionais ou legais. O SUS convive hoje com estas duas formas, buscando migrar da descentralização tutelada para a vinculada, sendo esta hoje representada pelos municípios habilitados em gestão semiplena.&nbsp;
gestão semiplena que avançaram para a gestão descentralizada vinculada, com critérios de repasse definidos por uma comissão nacional, constituída por representantes dos municípios e estados (organizados em entidades nacionais71 ) e pelo Ministério da Saúde.
A partir de 1993 a Comissão Intergestores Tripartite ‑ CIT ‑ é responsável pela pactuação entre os gestores dos três níveis de governo em relação a operacionalização do SUS, a partir das linhas gerais da política nacional de saúde, aprovada pelo Conselho Nacional de Saúde. A CIT passa a ser um fórum importante na negociações dos aspectos relacionados à gestão do SUS nos três níveis de governo, na relação com os prestadores privados contratados e conveniados, na solução de impasses nas negociações da Comissões lntergestores Bipartite e na coordenações de ações políticas, visando o fortalecimento e o financiamento mais adequado para o setor saúde.
Os Secretários Estaduais de Saúde, organizados no Conselho Nacional de Secretários de Saúde ‑ CONASS, e os Secretários Municipais de Saúde, organizados no Colegiado Nacional de Secretários Municipais de Saúde CONASEMS, passam a ser importantes atores em todo o processo de implantação do SUS, atuando na CIT e no Conselho Nacional de Saúde CNS, bem como nas diversas comissões técnicas vinculadas a ambos os fóruns.O caráter deliberativo do CNS em relação à política nacional de saúde seus desdobramentos, inclusive financeiro, e a constante pactuação feita na CIT; nem sempre transcorreu de maneira tranqüila nos últimos anos. De um lado por ser a CIT mais ágil e composta por gestores e de outro pela tênue linha que separa os aspectos operacionais das deliberações políticas, com alguma freqüência os encaminhamentos da CIT foram questionados pelo CNS. A fórmula encontrada para superar estas divergência foi o encaminhamento das decisões da CIT para homologação no CNS que, se resolveu politicamente a questão, não deixou de ser, em muitos casos, uma solução formal, já que a homologação muitas vezes ocorre após fatos consumados.
Quanto aos aspectos do financiamento, diferente do que ocorria com as NOB 01/91 e NOB SUS/92, a partir da NOB 01/93 foi possível atribuir um teto para a assistência hospitalar ( em novembro de 1994). Ou seja, além do tem físico (número máximo de internações admitidas), é fixado também um teto financeiro. Para a assistência ambulatorial é criado inicialmente a RCA (Recursos para a Cobertura Ambulatorial), valor do teto estadual obtido pela multiplicação da população pela UCA (Unidade de Cobertura Ambulatorial).
71O Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde ‑ CONASEMS e o Conselho de Secretários Estaduais de Saúde ‑ CONASS.&nbsp;
Em novembro de 199472 a RCA e a UCA são extintas, passando a existir um teto global de assistência, ambulatorial e hospitalar. Assim, a partir de 1994 a CIT pactua o teto financeiro para cada estado (que deve ser aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde), ficando a cargo das Comissões Intergestores Bipartite definir os tetos municipais (que deve ser aprovado pelo Conselho Estadual de Saúde).
A definição dos tetos estaduais foi conseqüência da implantação da gestão semiplena, que somente ocorreu em novembro de 1994,3 meses após a assinatura pelo Presidente da República, do Decreto N° 1.232 de 30 de agosto de 1994, que possibilitava a transferência financeira fundo a fundo. Ou seja, para que o Ministério da Saúde pudesse pagar os municípios em gestão semiplena, deduzindo este valor do teto financeiro de cada estado, era imprescindível atribuir um valor financeiro global para cada estado.
Em 1995, o Ministro da Saúde, avaliando o gasto do segundo semestre de 1994 por estado e diminuindo o percentual de internações de todos os estados para 9%/pop/ano, fixa os novos tetos financeiros que passam a vigorar a partir de março de 95, totalizando 571 milhões de reais/mês, 15 milhões de reais inferior ao fixado para novembro de 1994.
Feitos estes ajustes os estados passaram a ter um teto financeiro global para a assistência, do qual eram deduzidos os valores dos municípios em gestão semiplena e o restante pago por produção de serviços (como nas NOB 01/91 e 01/92), até o teto financeiro global fixado.
Em novembro de 1995 há nova mudança nos tetos financeiros estaduais fazendo com que o teto Brasil de 571 milhões de reais/mês passe para 587 milhões de reais/mês, valor que com o abono de 25% concedido em novembro, retroativo a julho de 1995, totaliza 734 milhões de reais/mês.
A partir de fevereiro de 1998 foi implantado o PAB, modificando os valores dos tetos estaduais, mês a mês, até maio. Estas mudanças ocorreram devido à habilitação dos municípios em gestão plena da atenção básica. Ou seja, na medida que os municípios passavam a receber o PAB, no valor de R$ 10,00/hab/ano, os tetos estaduais eram revistas nos mesmos valores.
Em junho de 1998 é publicado o novo teto dos estados, através da Portaria GM N° 2.971, de 09 de junho de 1998. Com esse novo reajuste, a diferença entre o menor e o maior teto estadual per capita para custeio assistencial caiu para 1,8 vezes, sendo o menor per capita do Amapá (R$ 40,00) e o maior de São
17Apesar de formalmente os tetos terem sido definidos em novembro de 1994 eles somente serão efetivados após nova revisão, ocorrida em marco de 1995.&nbsp;
Paulo (R$ 72,00). Houve um reajuste global do recurso para assistência à saúde de 9,19% variável entre os estados, com reajuste maior para estados com um valor do teto de custeio menor, variando de um acréscimo de 51% no Amapá até um reajuste de apenas 3,67% no Paraná.
Apesar dos avanços, a NOB/SUS 01/93 não conseguiu superar vários obstáculos da descentralização, entre os quais pode se destacar:
ü&nbsp; ritmo da descentralização, com transferência financeira fundo a fundo, foi muito aquém do esperado, atingindo apenas 144 municípios e nenhum estado;
ü&nbsp; a transferência financeira fundo a fundo ocorreu apenas na área&nbsp; assistência, não incorporando as demais ações da área de saúde, cujas transferência financeiras a estados e municípios continuaram ser feita através de convênios;
ü&nbsp; a avaliação do desempenho dos recursos descentralizados foi feita apenas em cima do quantitativo de procedimentos em saúde, não incorporando nenhum componente de avaliação de resultados ou de qualidade;
ü&nbsp; a mudança no modelo de atenção à saúde foi muito pouco expressiva, ficando restrita a experiências isoladas de alguns municípios, não representando assim o salto de qualidade esperado e necessário para a consolidação do SUS;
ü&nbsp; a existência de uma tabela de pagamento nacional é única limitou propostas mais avançadas de relação com o setor privado complementar, ao mesmo tempo que impôs limites importantes à reorganização da atenção dentro do próprio setor público.
É diante desse quadro, e visando superar estes limites da descentralização, da gestão e do financiamento, que surge outra Norma Operacional do SUS, a NOB 01/96 (Portaria N° 2.203 de 05 de novembro de 1996).
Discutida durante mais de um ano e publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 prevê mudanças nas formas de repasses financeiros, buscando resgatar parte dos princípios legais de transferência regular e automática fundo a&nbsp; fundo, mudanças nas modalidade de gestão do SUS e ampliação da autonomia dos municípios e estados para a gestão descentralizada.&nbsp;
Foram criadas duas modalidade de gestão para estados (gestão avançada e plena do sistema estadual de saúde) e duas para os municípios (a gestão plena da atenção básica e a gestão plena do sistema municipal de saúde).
A NOB 96 define a passagem direta do fundo nacional aos fundos municipais de saúde de todos os recursos de assistência ambulatorial básica, para os municípios habilitados na gestão plena da atenção básica. Ou seja, os valores hoje pagos por procedimentos para os grupos de AVEIANM (vacinas, curativos inspeção sanitária, visita domiciliar, etc.), as consultas em especialidades médicas básicas (clínica médica, pediatria, gineco-obstetrícia e pequena cirurgia ambulatorial) e os procedimentos preventivos de odontologia serão repassados a todos os municípios habilitados na Gestão plena do básico, a partir de um valor per capita (o PAB, Piso de Assistência Básica).
O valor do PAB foi fixado em R$ 10,00/habitante/ano e destina‑se ao custeios da assistência "básica" da população. Em janeiro de 1998 o PAB muda, por força de Portarias do MS, aprovadas na CIT, passando a chamar Piso de Atenção Básica, tendo uma parte fixa (o PAB original) e outra variável, composta por incentivos&nbsp; para o programa de agentes comunitárias de saúde ‑ PACS e programa de saúde da família ‑ PSF, para a aquisição de medicamentos básicos, vigilância sanitária e combate a carências nutricionais.
Rompe‑se assim, pelo menos na atenção básica à saúde, com o pagamento por produção de serviços, devendo ser repassado, caso a proposta seja plenamente implementada, aproximadamente 1,8 bilhões de reais diretamente do fundo nacional aos fundos municipais de saúde.
É&nbsp; criada a gestão plena para estados e municípios, que nesta fase de gestão passam a responsabilizar‑se não apenas pela assistência, como já ocorria na gestão semiplena, mas também pelo conjunto das demais ações hoje ainda não descentralizadas e sob responsabilidade da Secretaria de Vigilância Sanitária e ainda sem definição precisa de qual mecanismo de repasse financeiro, as ações de controle de endemias da Fundação Nacional de Saúde.
Também a habilitação dos estados deixa de ser “virtual", possibilitando que o gestor estadual assuma seu papel legal no âmbito do SUS, deixando de concorrer com os municípios pela prestação de serviços de saúde e incorporando a responsabilidade sanitária correspondente ao seu nível de gestão.
A resposta dos municípios às propostas de habilitação da NOB 01/96 foi surpreendente. Na prática, a NOB entrou em vigor em 1998. Assim, de março até o mês de outubro, 90,85% municípios habilitaram‑se a alguma das modalidades de gestão, sendo 4.553 na gestão plena da atenção básica e 449 na gestão&nbsp;
plena do sistema municipal de saúde. Deste modo, em outubro de 1998 apenas 504 municípios não estavam habilitados a alguma modalidade de gestão na NOB 01/96 (Quadro VI).
Quanto aos estados, Distrito Federal, Alagoas e Minas Gerais estão habilitados na gestão plena do sistema estadual de saúde e Rio Grande do Sul na gestão avançada.
Outro ponto que merece destaque na NOB 01/96 e a criação do Índice de avaliação de resultados ‑ IVR. Com a sua implantação, que ainda não ocorreu, espera‑se iniciar mudanças qualitativa no SUS, evoluindo do atual modelo de avaliar o gasto em saúde pela produção de serviços assistenciais para medir o impacto das ações de saúde desenvolvidas. Estes resultados seriam balizados por um conjunto de metas definidas nas Comissões Intergestores Bipartite73 e negociadas com o Ministério da Saúde. Deste modo, ao final de um período poderemos medir não a quantidade de procedimentos mas indicadores de resultados e, dentro de certos limites metodológicos, de qualidade da atenção à saúde ofertada.
Coerentes com a Constituição Federal e a Lei Orgânica da Saúde, estados e municípios têm defendido, desde 1990, a plena autonomia financeira destas instâncias para a gestão de seus sistemas de saúde. A União insiste em manter a tutela nos repasses financeiros, avançando lentamente nesta direção. Ainda assim, a democratização da informação e decisão no SUS caminhou a passos largos, quando comparado às demais áreas sociais. Tanto a criação de instâncias intergestoras de decisão, a nível federal e estadual, quanto os conselhos de saúde, nos três níveis de governo, representaram avanços inequívocos nesta direção.
Existem hoje, normalmente constituídos, uma Comissão Intergestores Tripartite e um Conselho Nacional de Saúde, Comissões Intergestoras Bipartite e ConseIhos&nbsp; Estaduais de Saúde em todos os estados e mais de 5.000 Conselhos Municipais de Saúde. Além disso, todo o sistema de informação em saúde está disponível para consulta pública, seja em relação aos procedimentos realizados, por estabelecimento e município, seja em relação aos valores pagos.
Legalmente, todas as Secretarias Municipais de Saúde devam fazer, trimestralmente, uma audiência pública de prestação de contas74 aos Conselheiros de Saúde e aberta aos usuários do SUS, independente da prestação de contas anual
73 Instância intergestores estadual, composta por representantes dos Conselhos de Secretários Municipais de Saúde ‑ COSEMS, organizados em cada estado, e por representantes, em igual número, da Secretaria Estadual de Saúde corresponde.74Nas Câmaras Municipais, no caso dos municípios, ou Assembléias Legislativas, para os estados.&nbsp;
que faz ao Legislativo ou ao próprio Conselho de Saúde. Todo ano os orçamentos e a execução orçamentária na área de saúde têm que ser aprovados pelos respectivos Conselhos de Saúde, nos três níveis de governo.
Ainda que os recursos descentralizados para assistência correspondam a mais de 80% do total dos recursos de custeio e investimentos transferidos a estados e municípios, somente a partir da NOB 01/96 é que as áreas de vigilância, sanitária, medicamentos, controle de endemias, saneamento e zoonoses deverão ser descentralizados por critérios técnicos, acabando assim com a prática dos convênios, ainda hoje existentes nestas áreas.
4. Receitas e despesas federais com a área de saúde nos últimos anos
Ao longo dos últimos anos o Cofins e a Contribuição Social sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas têm sido as principais fontes de financiamento do setor saúde, uma vez que, a partir de 1994, a fonte de Folha de Pagamento de Empregados e Empregadores, recolhida pelo INSS, deixou de ser repassada ao setor saúde, ficando exclusivamente para o financiamento das aposentadorias e pensões sob responsabilidade do Ministério da Previdência Social.
Em 1997 o Cofins e a Contribuição sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas eram as principais fontes de financiamento do setor saúde agregando‑se a elas a CPMF (Quadro Vll). O Fundo de Estabilização Fiscal (FEF), que desvincula da área social 20% das receitas de todas as fontes de financiamento da Seguridade Social, devolve parte destes recursos (principalmente da CPMF) para a saúde.
Comparando as fontes de ambos os orçamentos, fica evidente a substituição de receitas do Cofins e da Contribuição Sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas, que em 1997 aportaram 11,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde e em 1998 irão destinar apenas 6,7 bilhões, enquanto a CPMF sobe de 4,8 bilhões em 1997 para 6,6 em 1998, além dos 20% do FEF.
O Quadro VIII apresenta o orçamento aprovado para o MS para 1997, a execução orçamentária do ano e o orçamento aprovado pelo Congresso Nacional para o ano de 1998.
O Ministério da Saúde distribuiu internamente seus recursos entre os diferentes órgãos, segundo o orçamento e sua execução no ano de 1997. Como pode ser observado, o Fundo Nacional de Saúde responde pelo grande percentual de gastos do MS com outros custeios e investimentos. Excluído o pagamento de pessoal e divida, que consumiu em 1997 um total de 6 bilhões de reais, fica com o Fundo Nacional de Saúde a responsabilidade pelo pagamento de todas as&nbsp;
ações assistenciais financiadas pelo MS, que deverão consumir mais de 80% do total dos recursos disponíveis.
A Fundação Nacional de Saúde que detinha um orçamento de I ,5 bilhões de reais em 1997 executou apenas I bilhão, tendo um contigenciamento de pouco mais de 500 milhões de reais no orçamento aprovado pelo Congresso Nacional. A CEME e o INAN, extintos em 1997, terão suas atribuições financeiras transferidas ao Fundo Nacional de Saúde.
Em termos da execução orçamentária global, o que pode ser observado é o contigenciamento de 1,7 bilhões de reais durante o ano de 1997 (valor aprovado de 20,5 bilhões de reais e executado de 18,8 bilhões). Para o ano de 1998 o orçamento aprovado é I,0 bilhão de reais inferior ao aprovado para o ano anterior, caindo de 20,5 para 19,5 bilhões de reais.
Argumenta a área econômica do governo que o orçamento 1998 é igual ao executado em 1997. Contudo, novamente sobre o valor destinado para 1998 foi feito, em setembro de 1998, novo contigenciamento no orçamento federal, da ordem de 1,1 bilhão de reais.
Como o Ministério da Saúde não mais dispõe de serviços de saúde (com raras exceções) foi fixado um teto estadual para transferências dos recursos de custeio ambulatorial e hospitalar aos estados e municípios, apresentado anteriormente. A partilha dos recursos financeiros em cada estado é definida pela CIB em cada estado, com base na série histórica de gastos ‑ que reflete a capacidade instalada e a complexidade da rede de serviços de saúde existentes ‑ e na programação ascendente realizada (Programação Pactuada e lntegrada‑PPl).
Definidos os valores financeiros de cada município, a forma de repasse financeiro depende da habilitação de cada um dos municípios. Aqueles que são habilitados (no caso da NOB 01/93) na forma de gestão incipiente ou parcial recebem as recursos ambulatoriais e hospitalares de acordo com os serviços produzidos, segundo as tabelas de remuneração do SUS, até o teto fixado. O mesmo ocorre com todos os prestadores de serviços de saúde existentes em cada um desses municípios ‑ o município autoriza e a União deposita o valor correspondente na conta de cada um dos prestadores de serviços de saúde existentes em cada&nbsp; um desses municípios – o município autoriza e&nbsp; a União deposita o valor correspondente na conta de cada um dos prestadores de serviços.
No caso de município não habilitado em nenhuma forma de gestão, o estado autoriza o pagamento, que também é efetuado diretamente pela União .Finalmente , o município habilitado em gestão semiplena (ou plena, na NOB 01/96} recebe todo o dinheiro do teto financeiro definido pela CIB e passa a responsabilizar‑se pelo pagamento de todos os prestadores de serviços de saúde sob sua gestão.
&nbsp;
Na NOB 01/96 o mecanismo é semelhante, embora existam apenas duas modalidades de gestão: a gestão plena da atenção básica e a gestão plena do sistema municipal de saúde. No primeiro caso o município recebe diretamente o recurso correspondente à atenção básica, agora per capita e não mais por produção de serviços. As ações de saúde de média e alta complexidade e as internações hospitalares continuam a serem pagas por procedimento, como ocorre hoje.
Na gestão plena do sistema municipal de saúde o município recebe todo o recurso financeiro do teto, que agora incluí, além da assistência ambulatorial e hospitalar, as ações de vigilância sanitária, medicamentos básicos, combate a carências nutricionais e, brevemente, o controle de doenças transmissíveis, passando a pagar os prestadores de serviços de saúde, como já ocorre na gestão semiplena.
Os estados também podem habilitar‑se na NOB 01/96 a duas modalidades de gestão: a gestão avançada e a plena do sistema estadual de saúde. No primeiro caso assumem o pagamento do PAB dos municípios não habilitados e da média complexidade ambulatorial destes municípios. Caso o estado se habilite na gestão plena do sistema estadual de saúde ele passa a receber, do Fundo Nacional para o Fundo Estadual de Saúde, a totalidade dos recursos.
Contudo, por mais que sejam aperfeiçoados os mecanismos de partilha entre as esferas de governo, persiste o grande obstáculo a ser transposto: a instabilidade das fontes de financiamento e, por conseqüência, do volume de recurso para o setor saúde.
5. Perspectivas no financiamento da saúde
Após conhecermos a evolução do gasto social no Brasil nos últimos ano é possível afirmar que, se há uma crise fiscal no país ela não decorre da frustração das receitas das contribuições sociais. Ao contrário, houve um incremento substancial da arrecadação das fontes de financiamento Seguridade Social no período pós constitucional, mais que dobrando em lar real e aumentando 85% em relação ao valor do PIB. A grande questão que estes recursos não venham sendo integralmente destinados ao financiamento da áreas da Seguridade Social.
Além deste fato, quando desmembramos os gastos, separando tanto a arrecadação como os gastos com previdência social, já que é uma área que tem financiamento de base contributiva, verificamos que há, a partir de 1990,&nbsp; uma queda nos gastos sociais das áreas pertencentes à Seguridade Social, ainda que arrecadação das demais fontes tenha crescido no mesmo período.
Portanto, quando a justificativa a reforma da área social aponta para um "excesso de demanda na área social" 75, inviabilizando um eventual Estado de Bem‑estar Social no Brasil, certamente que se refere a área previdenciária, incluindo os componentes de assistência e trabalho, já que, nas demais áreas sociais, os gastos têm sido, genericamente, decrescentes ao longo da década de 90, em relação à evolução do PIB.
Nas áreas sociais não pertencentes à Seguridade Social o quadro é ainda pior. Como foi possível observar nos dados apresentados, o gasto com saneamento e meio ambiente e com habitação e urbanismo caíram muito no período pós‑constitucional. Em relação aos gastos com educação registra se também uma queda após o ano de 1990, acompanhando, neste caso, o comportamento da área de saúde.
Apesar do crescimento observado na arrecadação das contribuições sociais, a participação da saúde no montante destes recursos caiu progressivamente. Ou seja, ainda que tenha havido um crescimento real dos valores arrecadados pela Seguridade Social, o percentual destes recursos atacados no Ministério da Saúde sofreu uma queda de 1988/89, em % do PIB, até o ano de 1992, com lenta recuperação posterior, sem atingir os patamares do período pós‑constitucional imediato.
Cientes destes problemas do setor, alguns deputados constituintes ligados à área de saúde conseguiram inscrever nas disposições transitórias da Constituição Federal a vinculação de 30% do orçamento da Seguridade Social (exceto seguro desemprego) para a saúde. As leis de diretrizes orçamentarias (LDO) dos anos seguintes, até 1993, mantiveram a vinculação, sem que isto tivesse surtido efeito prático na alocação de recursos, uma vez que várias atividades como merenda escolar, pagamento de docentes de hospitais universitários, etc. eram contabilizados como gastos "com a área de saúde".
Já a partir da LDO de 1994 este dispositivo constitucional foi vetado pele Executivo Federal, com a justificativa de ser "contrário ao interesse público". Ou seja, ao mesmo tempo que a Constituição de 1988 universalizava o direito à saúde e responsabilizava o Poder Público por garanti-lo, a participação proporcional do Ministério da Saúde no orçamento da Seguridade Social e o percentual do PIB destinado ao setor diminuiriam nos seguintes a 1989.
Visando voltar a garantir o que as disposições transitórias da Constituição de 1988 já asseguravam, os deputados federais Waldir Pires e Eduardo Jorge apresentaram, em 1993, emenda a Constituição vinculando 30% do orçamento da Seguridade

75Documento elaborado pela Câmara de Reforma do Estado, sob Coordenação Ministro Chefe da Casa Civil e composto pelos Ministros da Administração e Reforma do Estado, do Trabalho, da Fazenda, do Planejamento e Orçamento e do Estado Maior das Forças Armadas, intitulo Plano Diretor da Reforma do Aparelho de Estado.&nbsp;
Social (exceto os recursos destinados ao seguro desemprego) e 10% das receitas resultantes de impostos da União, dos estado, DF e dos municípios para a saúde, que ficou conhecida como Proposta de Emenda Constitucional 169 (PEC 169).
Posteriormente um substitutivo do deputado Darcísio Pierondi muda a proposta para 30% da Seguridade Social a ser alocado pela União e 10% das recursos das receitas resultantes de impostos de estados, DF e municípios para a saúde. Este substitutivo já foi aprovado nas diversas Comissões pelas quais tramitou e espera para ser apreciado no plenário do Congresso Nacional.
A experiência de votações no legislativo federal nos últimos anos tem demonstrado que matérias desta natureza somente são aprovados se contar com o apoio do executivo. Apesar do documento apresentado pelo governo federal 76, anunciando 1997 como a "ano da saúde", assumir compromissos com a aprovação desta PEC 169, somente com a entrada do Ministro José Serra houve avanço no sentido de negociar alguma vinculação constitucional, ainda que em patamares inferiores aos propostos originalmente na PEC 169.
Esta luta pela estabilidade do financiamento do setor saúde tem sempre esbarrado na resistência da equipe econômica, que sempre foi contrária a qualquer vinculação de receita ou mesmo de percentual para qualquer setor, particularmente para a área social.
Ao contrário, as tentativas reiteradas são de retirar a vinculação para a área educacional e, se possível, acabar com o orçamento da Seguridade Social, para não "engessar" a execução orçamentária. O que este argumento pretensamente "técnico" esconde é a luta política pelo poder de conduzir a seu livre arbítrio as políticas de prioridade de alocação de recursos no país (ou nos estados e municípios).
A exceção aparente a esta regra ocorreu na criação da Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira‑CPMF vinculada à saúde. Na prática, a CPMF funcionou como uma fonte adicional de recursos, permitindo que fossem desviados recursos de outras fontes como o COFINS e a Contribuição Social sobre o Lucro de ressoas Jurídicas que vinham em montante superior para a área de saúde77 .
76Ministério da Saúde. 1997 ‑ O Ano da Saúde no Brasil. Ações e Metas Prioritárias. Lançado em 20 de março de 1997, pelo Ministro da Saúde e Presidente da República.
77Em 1996 a execução orçamentária do Ministério da Saúde foi de 14,4 bilhões de reais, sem CPMF. Para 1997 este orçamento passou a ser de 20,5 bilhões de reais, com uma estimativa de arrecadação inicial de aproximadamente 5,3 bilhões de reais da CPMF. Todavia, a arrecadação da CPMF no ano de 1997 foi de 6,7 bilhões, valor 1,4 bilhões superior ao inicialmente previsto. Soma‑se a este fato o contigenciamento de 1,7 bilhões no orçamento do Ministério da Saúde, que executou apenas 18,8 bilhões em 97. Isto significa que em 1997 a saúde teve 3,1 bilhões de reais a menos, sendo 1,4 bilhões de excesso de arrecadação da CPMF e 1,7 de corte no orçamento aprovado no Congresso Nacional.&nbsp;Se do lado da receita não tem havido incremento, a utilização dos recursos com a descentralização aponta uma perspectiva mais animadora, em particular com a proposta da nova NOB/96, que incrementa o repasse financeiro fundo a fundo e cria mecanismos que permitem a avaliação não apenas do processo mas do resultado da ação em saúde.
Além disso, se plenamente implantada, a NOS 01/96 possibilita a programação e controle mais efetivo dos gastos do setor, ao mesmo tempo em que incorpora áreas como o controle de endemias, saneamento básico, assistência farmacêutica, combate a carência nutricionais e vigilância sanitária, que passam a ter seus recursos transferidos fundo a fundo em função de critérios técnicos evitando as costumeiras ingerências políticas existentes nas relações conveniais entre os poderes públicos das diferentes esferas de governo.
As instâncias Intergestores Bi e Tripartite são outro grande ganho para o SUS, uma vez que servem para integrar e desenvolver uma parceria que tem dado resultados positivos, diminuindo em muito os conflitos e possibilitando uma ação mais efetiva do sistema de saúde.
O controle e avaliação descentralizado mostrou ser muito mais efetivo, não apenas no combate às fraudes e desvios, como também na rápida migração que vem sendo feita em direção à gestão de qualidade. Neste sentido a experiência com os 144 municípios em gestão semiplena, e os atuais 436 em gestão plena do sistema, tem sido bastante positiva.
A perspectiva da gestão plena do sistema municipal e estadual de saúde é também outro aspecto positivo, uma vez que a autonomia de gestão de todo o território poderá ser feita de maneira a garantir a integralidade da intervenção, rompendo com a dicotomia do curativo/individual versus o preventivo/coletivo, segmentação há muito superada na teoria mas com grandes entraves para sua efetivação.

Para 1998 o quadro é semelhante. O orçamento aprovado pelo Congresso Nacional destina tão somente 19,5 bilhões de reais para o Ministério da Saúde, apesar da LDO aprovada pelo Congresso Nacional e sancionada pelo Executivo, determinar que o orçamento 1998 para a saúde não fosse inferior ao de 1997. A previsão de arrecadação da CPMF, feita pela área econômica, é de 8,2 bilhões de reais para o próximo ano. Subtraindo‑se dos 19,5 bilhões de reais o valor da CPMF, sobram 11,3 bilhões para as demais fontes da Seguridade Social para financiar o Ministério da Saúde em 1998, contra 14,4 bilhões em 1996, sem que tenha havido qualquer previsão de queda da arrecadação naquelas fontes para o próximo ano.
Ou seja, mantidas as regras pactuadas na criação da CPMF, o orçamento do Ministério da Saúde para 1998 deveria ser, no mínimo, de 14,4 + 8,2 bilhões de reais = 22,6 bilhões de reais, valor aprovado pelo Conselho Nacional de Saúde para o próximo ano. Como este valor é de apenas l 9,5 bilhões de reais, a área econômica irá subtrair outros 3,1 bilhões em 1998.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Como em qualquer processo social, ainda que a prática às vezes rompe os pactos firmados, é possível afirmar que tanto em relação à descentralização quanto à democratização do processo de tomada de decisão, o SUS é um exemplo bem sucedido de reforma do estado na área social, a despeito do longo caminho a ser percorrido na busca da eqüidade no sistema de saúde, que continua como um objetivo a ser alcançado.
A partir do exposto, a busca de solução para o problema do financiamento ao setor saúde no Brasil deve responder a três grandes desafios:
a)definição de um patamar financeiro adequado e em consonância com o estágio de desenvolvimento da economia brasileira, dos seus estados e municípios;
b) estabilidade nas fontes de financiamento do setor saúde; e, finalmente,
c)estabelecimento de mecanismos transparentes e duradouros para a descentralização dos recursos, caso seja mantida na reforma tributária ainda em debate no Executivo e no Legislativo federal, a centralização da arrecadação tributária na União.
As duas primeiras questões podem ser articuladamente tratadas caso a pro­posta da PEC 169 seja aprovada no Congresso Nacional: ao mesmo tempo que vincula 30% dos recursos da Seguridade Social para a saúde e 10% das receitas disponíveis de estados e municípios, assegura tanto um patamar financeiro para este financiamento como define um percentual de todas as fontes de financia­mento da Seguridade Social.
Outra forma de perder recursos para o SUS é a renúncia fiscal com que a área da saúde convive ao longo dos últimos anos. Seja através dos descontos integrais dos tratamentos de saúde no imposto de renda, do não ressarcimento ao SUS dos tratamentos realizados para segurados de planos e seguros saúde ou o parcelamento em 80 meses para os devedores do Cofins, por exemplo. Em todos os casos há perda substancial de receita para o setor público de saúde e um subsídio indireto para o setor de assistência médica supletiva.
Na outra ponta, assistimos vários ensaios de reforma tributária. Na sua mai­oria, propõem a extinção de fontes da Seguridade Social como o Cofins, a Con­tribuição sobre o Lucro de Pessoas Jurídicas, o PlS/Pasep, a CPMF e o ICMS, sendo esse conjunto de fontes substituídos por um Imposto sobre Valor Agregado que, neste caso, iria para o orçamento fiscal.
A aprovação desta proposta significaria, na prática, o fim do orçamento da Seguridade Social, como sempre desejou a área econômica, uma vez que a&nbsp;
única grande contribuição que continuaria a existir seria aquela que incide sobre a folha de pagamento de empregados e empregadores e que desde 1994 já está sendo utilizada exclusivamente pelo INSS/Ministério da Previdência Social. Neste caso, a alternativa que resta à área de saúde e debater não as fontes mas um percentual de PIB, com recursos de cada esfera de governo, a ser destinado ao setor. Nos últimos anos o governo federal tem destinado de 2 a 2,2% do PIB para a saúde, o que tem sido insuficiente. Na PEC 169 o recurso federal chegaria a aproximadamente 3,5 % do PIB.
Contrapontos a estas propostas são aquelas que apontam para uma descentralização da estrutura tributária no país, particularmente para o financiamento da área social. Ou seja, ao invés de toda a arrecadação ser feita pela União ela seria retida por municípios e estados, ficando o governo federal com a tarefa de corrigir distorções regionais, exercendo seu papel constitucional redistributivo.
Estas propostas de descentralização tributária parecem ter hoje pouco de­fensores políticos com forca para levá‑las adiante, como demonstrou a prorrogação do Fundo de Estabilização Fiscal que faz exatamente o inverso, ao desvincular e centralizar receitas que, no período pós constitucional, já estavam descentralizadas, apesar de toda a mobilização política dos prefeitos municipaisContudo, se mantida a arrecadarão centralizada na União não se pode descuidar dos mecanismos regulares e automáticos de transferência financeira a estados e, principalmente aos municípios, evitando o clientelismo e o fisiologismo na Locação dos recursos financeiros aos gestores que hoje têm a maiorresponsabilidade pela prestação de serviços de saúde à população brasileira.&nbsp;