Planos de saúde: perguntas e respostas.
Autor: Carolina Vollmer | Publicado: 2016-06-13T12:11:00-07:00








Por Carolina Vollmer Cervo





Os planos de saúde lideram há
mais de cinco anos consecutivos as reclamações pelos usuários. Isso por que,
infelizmente, algumas operadoras de plano de saúde não têm respeitado os
direitos dos consumidores nas suas relações contratuais. No momento em que o
consumidor necessita utilizar o seu plano ou contrato, acaba deparando com
inúmeras dificuldades como atendimento médico-hospitalar, reajustes abusivos,
cancelamentos de cirurgias já autorizadas, limitações ou negativas de cobertura
de determinados tratamentos, apenas para citar alguns exemplos. 

Com base nisto, resolvemos
esclarecer algumas dúvidas mais freqüentes por parte dos beneficiários. Cabe salientar, entretanto, &nbsp;que somente com a análise criteriosa, caso a
caso, será possível afirmar se houve abuso ou não por parte da operadora de
plano de saúde.



<!--[if !supportLists]-->1.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->A operadora pode
suspender/cancelar meu plano de saúde?

Para os planos de saúde novos,
cujos contratos foram assinados a partir de janeiro de 1999, com a
regulamentação da Lei. 9.656/98, só pode haver suspensão ou cancelamento em
duas situações específicas: por fraude do consumidor e pelo não pagamento.
Nesta última hipótese a suspensão ou cancelamento do plano só poderá ocorrer se
o consumidor permanecer inadimplente por mais de 60 dias (consecutivos ou não),
ao longo de um ano e se foi notificado pela operadora até o 50º dia de
inadimplência.

<!--[if !supportLists]-->2.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Existem despesas não cobertas
pelo plano de saúde?

Existem alguns tipos de planos de
saúde (ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia,
odontológico, plano referência), sendo que a cobertura de determinados
procedimentos irá variar de acordo com cada tipo de plano. Entretanto, há
despesas específicas que não são cobertas por nenhum tipo de plano, tais como
tratamentos experimentais, inseminação artificial, cirurgias para fins
estéticos, dentre outros casos.

<!--[if !supportLists]-->3.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Como proceder em caso de negativa
de cobertura por parte do plano de saúde?

Neste caso, solicite por escrito
o motivo da recusa pela operadora fixando prazo para cumprimento da resposta.
Com o documento em mãos, procure o Procon mais próximo de sua cidade ou entre
em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar pelo site www.ans.gov.br.
Não tendo resolvido seu problema, procure um advogado de sua confiança para que
tome as providências cabíveis. 

<!--[if !supportLists]-->4.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->As próteses e órteses utilizadas
nos procedimentos cirúrgicos (como por exemplo: marcapasso, stent, pinça, pino)
devem ser cobertas pelos planos de saúde?

A resposta é sim,
independentemente de se tratar de material de procedência nacional ou importada,
desde que não seja para fins estéticos. Assim, sendo o usuário submetido ao ato
cirúrgico para a colocação do material, deve ter seu procedimento coberto pelo
plano ou ressarcido das despesas, quando já ocorrida a cirurgia. 

<!--[if !supportLists]-->5.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Em caso de demissão, é possível
manter o plano de saúde empresarial?

Sim. Se
houve contribuição para o plano coletivo e foi demitido sem justa causa ou se
desligou da empresa, é possível continuar a usufruir do plano pelo período
igual a um terço de sua permanência, desde que arque com o valor integral da
mensalidade do plano de saúde após o desligamento.

A lei garante um
período mínimo de 6 e máximo de 24 meses.

Entretanto, este
benefício só será possível se houver contribuição no pagamento do plano de
saúde junto à empresa empregadora.

<!--[if !supportLists]-->6.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O plano de saúde pode se recusar
a aceitar um consumidor idoso?

Não, em nenhuma hipótese uma empresa
de assistência à saúde pode se recusar a aceitar um consumidor idoso. 

<!--[if !supportLists]-->7.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->O plano de saúde aumentou o valor
da minha mensalidade após os 60 anos. Tenho o direito de discutir este valor?

A Lei 10.7.41/2004 (Estatuto do
Idoso) é taxativa ao não permitir a discriminação do idoso nos seguros de
saúde, sendo vedado o aumento nesta faixa etária exclusivamente em razão da
idade. Há entendimento, ainda, majoritário, por parte dos Tribunais, no sentido
que o referido Estatuto aplica-se até mesmo aos contratos anteriores a ele. 

Além disso, a própria Agência
Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu os limites a serem respeitados para
a adoção de preço por fixa etária nos planos privados de saúde contratados a
partir de 2004. O contrato deve prever, obrigatoriamente, a variação da faixa
etária com o correspondente percentual de aumento.

Entretanto, para que se analise da
existência de reajuste abusivo por mudança de faixa etária, especialmente após
os 60 anos, cada caso deve ser analisado isoladamente. 

<!--[if !supportLists]-->8.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Preciso realizar uma cirurgia
plástica reparadora. Tenho que pagar ou o plano de saúde deve cobrir o
procedimento?

No que se refere &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; às cirurgias plásticas reparadoras,
como por exemplo, reconstrução mamária decorrente de tratamento para câncer,
retirada de pele em razão de cirurgia bariátrica, o plano deve cobrir a
cirurgia sim, desde que haja indicação através de laudo fundamentado do médico
assistente. 

<!--[if !supportLists]-->9.&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
<!--[endif]-->Tenho plano de saúde e necessito
realizar um procedimento cirúrgico através de videolaparoscopia. Posso exigir
que o plano de saúde cubra este procedimento?

A resposta é sim. Sendo a parte
beneficiária de plano de saúde, a operadora deverá cobrir o procedimento pois,
caso contrário, estará cometendo prática abusiva, prevista no Código de Defesa
do Consumidor. Os Tribunais de Justiça têm entendido, inclusive, que cabe ao
médico, e somente a ele, pois conhecedor da situação de seu paciente, indicar a
melhor opção para a realização do tratamento cirúrgico. 

<!--[if !supportLists]-->10.<!--[endif]-->O
que é portabilidade de carência?

É a possibilidade de o
beneficiário do plano mudar de plano ou operadora sem precisar cumprir novos
períodos de carência. Contudo, é necessário o preenchimento de alguns
requisitos, os quais podem ser acessados no site da ANS. 



<!--[if !supportLists]-->11.<!--[endif]-->A
cobertura de Fisioterapia é obrigatória pelos planos de saúde?

A partir do advento da Lei dos
Planos de Saúde, Lei n. 9656/98 passou a ser obrigatória a cobertura, desde que
haja indicação pelo médico. 

12. A &nbsp;operadora de plano de saúde pode limitar o
tempo de internação hospitalar? 

Não. A cláusula
contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou
usuário é abusiva, entendimento este corroborado pela Súmula 302 do Superior
Tribunal de Justiça.





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