Fisioterapia Intensiva na Parada Cardiorrespiratória
Autor: Terapia do Movimento | Publicado: 2012-08-26T17:27:00-07:00








Introdução:
O presente trabalho tem como proposta mostrar a atuação
do fisioterapeuta mediante a Parada Cardiorrespiratória (PCR)
junto a equipe clínica. Para isso, contamos com diretrizes e
protocolos como o Advanced Cardiologic Life Suport da American Heart
Association (ACLS) e o Suporte Avançado em Fisioterapia
Intensiva (SAFI), os quais devem ser bem estudados e compreendidos
continuamente, pois é de extrema importância o
atendimento eficaz, precoce e rápido para garantir prognóstico
mais favorável podendo beneficiar vítimas intra e extra
hospitalar, evitando óbitos e seqüelas neurológicas
graves evitáveis. Hoje o fisioterapeuta é elemento de
grande importância na cadeia de sobrevida, conseguindo nestas
situações graves prestar os cuidados, principalmente
através da assistência ventilatória, a qual
permite fundamentalmente a oxigenação e manutenção
do fluxo cerebral. Estima-se que novas diretrizes devam ser
divulgadas e compreendidas para melhor instruir a fisioterapia no
atendimento do paciente grave.


Objetivo:
Na importante tarefa de manter a vida, a preservação
das funções de órgãos vitais,
particularmente o cérebro e o miocárdio tornam-se
essenciais.

A
PCR constitui hoje umas das mais importantes emergências
clinicas sendo indispensável rapidez e agilidade no pronto
atendimento. O principal objetivo é mostrar a atuação
do profissional fisioterapeuta mediante esta situação,
através das principais técnicas utilizadas neste tipo
de socorro junto à equipe multidisciplinar a qual é
composta por fisioterapeutas, médicos e enfermeiros, onde, é
muito importante o trabalho organizado e rápido desta equipe,
pois cada segundo numa PCR é essencial para a sobrevivência
e a qualidade de vida destes pacientes pós PCR com mínimo
dano neurológico possível.&nbsp;


Descrição:
&nbsp;
I- Fisiopatologia Durante a Parada CerebralO Sistema nervoso
central utiliza metabolismo exclusivamente aeróbio para obter
energia, onde existem mecanismos auto-regulatórios em sua
vasculatura para garantir uma oferta contínua de oxigênio.
Além disso, o cérebro não armazena glicose nem
oxigênio (Knobel, 1998).

Durante
a parada cardíaca, o cérebro passa a realizar
metabolismo anaeróbio, sendo a produção
energética por esta via metabólica inadequada para
suprir sua alta necessidade. Assim, durante a parada circulatória
total, a função cerebral deteriora rapidamente, como se
o cérebro "se auto desligasse" (Cummins et al,1997;
Alexander Wayne,1998 ).

No
início da parada cardíaca, ocorre rápida perda
de consciência, geralmente em 15 segundos. No final de 1
minuto, a função do tronco cerebral cessa, a respiração
torna-se agônica e as pupilas fixas ou dilatadas. Este quadro
clínico corresponde às mudanças bioquímicas
da depleção de oxigênio, ocorridas após 15
segundos. A glicose e o ATP se esgotam em 4 a 5 minutos (Cummins et
al,1997).

&nbsp;
Embora tendo evidências de que alguns neurônios possam
suportar períodos prolongados de anóxia, de até
20 minutos, não existe terapia que possa garantir recuperação
neurológica completa após parada cardíaca com
mais de cinco minutos de duração, evitando assim o
desenvolvimento da Síndrome Pós-reanimação,
onde a reperfusão do cérebro após a parada
cardíaca produziria dano cerebral adicional(Knobel,1998 ;
Cummins et al., 1997).

&nbsp;
Durante este evento, ocorre uma hipoperfusão, variável
que é atribuída a vasoconstrição,
diminuição de conformação da hemácia,
agregação plaquetária, edema celular pericapilar
e anormalidade no fluxo de íon cálcio. O aumento da
pressão intracraniana não tem sido implicado. A
inabilidade de recuperar o fluxo sanguineo cerebral, depois de um
período significante de interrupção de fluxo,
também pode ser chamada de fenômeno de não
refluxo podendo durar de 18 a 24 horas, sendo que após esse
período, o fluxo sangüíneo regional pode melhorar,
levando a uma recuperação funcional, ou declinar tendo
um dano isquêmico progressivo ou morte celular (Cummins et
al., 1997).

&nbsp;
A acidose tecidual ocorrida pela isquemia é aumentada na
reperfusão que ocasiona dano e a morte neuronal. A reperfusão
pode piorar o edema cerebral citotóxico decorrente da
disfunção de membrana que ocorre durante a isquemia que
apesar da restauração da integridade da membrana após
reperfusão, pode-se desenvolver edema vasogênico na
presença de dano endotelial (Timerman, 1998).

&nbsp;
O hipermetabolismo prolongado após parada cardíaca
cerebral normotérmica, tem o papel de desequilibrar a relação
entre a oferta e consumo de oxigênio cerebral, permitindo
especular um possível papel clínico para indução
da hipotermia. Muitos relatos salientam o benefício da
hipotermia após a isquemia cerebral, embora outros estudos não
tenham demonstrado melhora, ou até mesmo efeito deletério.
Evidências recentes indicam que a hipotermia leve de 34o C é
capaz de minimizar o dano cerebral pós-isquêmico, sem
induzir efeitos colaterais importantes (Cummins et al.,1997).

II-
Abordagem ABCD Primário e Secundário

&nbsp;
Essa abordagem surgiu
como simples acessório de memorização (conceito
de sobrevivência em série) enfatizando que a
sobrevivência é contingente da rapidez e seqüência
com que as intervenções de reanimação são
iniciadas, sendo esta abordagem preconizada pela American Heart
Association para profissionais que atuam em situações
de urgência e emergência, em uma sequência de 8
ações que devem ser realizadas durante uma tentativa de
reanimação (Grenvik et al.,1998; Cummins et al.,2002).

&nbsp;
Estas são compostas pela Abordagem de ABCD Pirmária e
Secundária, que fornecem uma sistematização
lógica na maioria das emergências cardiovasculares e
cardiopulmonares (Cummins et al.,2002).

&nbsp;
Esse procedimento garante, checar as vias aéreas, a ventilação
e a circulação de todos os pacientes. É uma
ferramenta simples que ajuda a reconhecer e antecipar as necessidades
cruciais da vítima e coordenar de forma efetiva o
procedimento(Timerman,1998;Cummins et al,2002).

&nbsp;
A abordagem ABCD Primária é um ciclo de avaliação
e ação que permite que, no meio da turbulência,
se analise clinicamente os aspectos críticos do paciente antes
de iniciar o atendimento de emergência. Nesta etapa avalia-se o
estado de consciência da vítima, solicita-se ajuda,
posiciona-se a vítima, realiza-se desobstrução
de vias aéreas,&nbsp; ventilação, reanimação
cardiopulmonar e a desfibrilação para restauração
do batimento cardíaco quando necessária (Smeltzer e
Bare,2002; Cummins et al.,2002).

&nbsp;
A abordagem Secundária focaliza a avaliação
rápida e o tratamento avançado para restaurar e manter
a ventilação e a circulação espontânea,
através de dispositivos mais avançados para desobstruir
as vias aéreas, garantir boa ventilação,
administrar medicamentos intravenosos e realizar um diagnóstico
diferencial (Cummins et al,2002).

III-
Principais Arritmias Cardíacas que podem levar à PCR

As
arritmias resultam de três mecanismos: distúrbios do
automatismo, que podem envolver aceleração ou
desaceleração de estruturas automáticas, como o
nó sinusal (taquicardia sinusal ou bradicardia sinusal), o nó
átrio ventricular, ou o próprio miocárdio;
Batimentos anormais (chamados mais de despolarizações
do que de batimentos ou contrações), podem surgir por
distúrbios elétricos dos átrios, da junção
átrio ventricular ou dos ventrículos e Distúrbios
da condução: que pode tanto ser muito rápida,
como muito lenta (Cummins et al.,2002).

&nbsp;
O eletrocardiograma ( ECG ) é o registro das forças
elétricas produzidas pelo coração.O corpo age
como um enorme condutor de correntes elétricas. Em quaisquer
dois pontos do corpo podem ser conectados eletrodos para registrar o
ECG ou para monitorizar o ritmo do coração. O traçado
obtido através do registro da atividade elétrica do
coração forma uma série de ondas e complexos que
foram chamados de onda P, complexos QRS, onda T e onda U (Cummins et
al.,1997; Hurst,2000)

&nbsp;
A despolarização dos átrios produz a onda P e, a
dos ventrículos, o complexo QRS. A repolarização
dos ventrículos é representada pela onda T. O
significado da onda U é incerto, sendo possivelmente
conseqüência da repolarização do sistema de
Purkinje (Cummins et al.,1997).

IIIa-
Fibrilação Ventricular (FV)

&nbsp; É
a contração não coordenada do miocárdio
ou seja um ritmo no qual múltiplas áreas dentro dos
ventrículos mostram variações marcantes na
despolarização e repolarização.Como não
há uma despolarização ventricular organizada, os
ventrículos não se contraem uniformemente. Quando
observado diretamente o miocárdio parece estar
tremendo.Eletrocardiograficamente, se caracteriza por oxilações
grosseiras e irregulares no traçado de amplitude variáveis,
nas quais não é possível determinar o complexo
QRS ou a onda T. Não há débito cardíaco.
Os termos grosseira e fina tem sido usado para descrever a amplitude
das formas de onda na fibrilação ventricular
(Junior,1997;Timerman, 1998).&nbsp; A FV grosseira normalmente
indica aparecimento recente da FV, que pode prontamente ser corrigida
através de uma rápida desfibrilação. A
presença de FV fina, que freqüentemente parece uma
assistolia, significa uma evolução tardia da parada
cardíaca e a reanimação com sucesso é
menos provável (Ferreira e Póvoa,1999; Cummins et
al.,1997).



IIIb-
Taquicardia Ventricular (TV)

&nbsp; E
definida com três ou mais batimentos sucessivos de origem
ventricular, com freqüência cardíaca maior do que
100 batimentos por minuto, os complexos QRS não tem aparência
normal, ritmo é normalmente regular, ocasionalmente podendo
ser irregular. A condução do átrio aos
ventrículos é normalmente impedida porque o nó
átrio ventricular ou sistema de condução
ventricular encontra- se refratário devido às
despolarizações ventriculares. Naquelas mais lentas, as
ondas P podem ser reconhecidas e representam a despolarização
atrial normal (Cummins et al.,1997).

IIIc-
Assistolia

&nbsp; E
a cessação de qualquer atividade elétrica ou
mecânica dos ventrículos, ausência de pulso com
parada cardíaca e eletrocardiograma isoelétrico, dado
que a despolarização não acontece, não há
contração ventricular, podendo ocorrer como evento
primário na parada cardíaca, ou pode se seguir à
FV ou Atividade elétrica sem pulso. Também pode ocorrer
em pacientes com bloqueio cardíaco completo nos quais não
há ritmo de escape. A FV pode simular assistolia, devendo
sempre checar duas derivações perpendiculares para se
assegurar que a assistolia não é uma FV, verificar se o
monitor e o desfibrilador estão ligados e dispositivos e pás
estão ligados corretamente (Ferreira e Póvoa,1999).IIId-
Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP)

&nbsp; E
a presença de algum tipo de atividade elétrica
diferente de FV ou TV, mas sem pulso palpável em nenhuma
artéria ,ou seja, ela caracteriza-se pela presença de
estímulos elétricos regulares no ECG, porém sem
a respectiva resposta do miocárdio. Freqüentemente, o
ritmo é idioventricular e de baixa freqüência. Ela
pode ocorrer em conseqüência de distúrbios
cardíacos e extracardíacos, sendo considerada uma das
formas mais graves de PCR e está associada, em geral a mau
prognóstico(Araújo e Araújo,2001).



&nbsp;
ECG: Qualquer ritmo ou
atividade elétrica que não produza um pulso palpável
é uma AESP, que normalmente aparecem com ciclo de freqüência
irregular, e complexos QRS aberrantes (Knobel,1998).

Resultado:
A PCR constitui a situação clínica que reflete
extrema gravidade com altíssima evolução para
óbito, sendo cada minuto de vital importância para um
bom prognóstico, se tratando principalmente da função
cerebral, ou seja, a relação sucesso/ tempo de PCR à
lesão irá variar em períodos de 3 a 6 minutos
após a cessação total do fluxo sanguíneo.Deve
ser realizado atendimento rápido e adequado, onde atualmente
contamos com protocolos aceitos mundialmente, pois, a cada minuto há
piora de 10% no prognóstico.O fisioterapeuta Intensivista
por cuidar de pacientes graves e em situações de
urgência e emergência, deve estar apto a reconhecer a PCR
e prestar pronto atendimento eficaz.Em rotinas de Unidade de
Terapia Intensiva e Transporte o profissional tem papel importante ao
que se refere a manutenção das vias aéreas e
assistência ventilatória através da avaliação,
atendimento e monitorização.

O
atendimento da PCR por exigir alguns procedimentos de caráter
invasivos; uso de desfibriladores, dispositivos mecânicos
invasivos de vias aéreas como a intubação
endotraqueal, deve ser realizado por profissionais da saúde
experientes, preferencialmente com formação específica,
sobretudo na ausência do médico.

O
COFFITO reconhecendo esta necessidade,tem formado projeto e
representação de afinidade da Fisioterapia Intensiva e
busca de novas regulamentações.

Conclusão:
A
Parada Cardiorrespiratória é uma emergência
comum, porém de extrema gravidade, que estatisticamente
acomete um número muito grande de pessoas, sendo em média,
350.000 por ano nos E.U.A.

Seu
tratamento e prognóstico são extremamente dependentes
do tempo, o qual influencia diretamente na perfusão cerebral,
ou seja, quanto mais rápido e eficaz for o atendimento menos
danos cerebrais poderão surgir.



&nbsp; O
êxito da reanimação depende do alto grau de
integração da Cadeia de Sobrevivência, desafiando
os fisioterapeutas a tomarem decisões rápidas, sob
pressão, tendo como referência normas estabelecidas pelo
ACLS para identificar a necessidade de ações críticas
específicas e ser capaz de realizar no momento oportuno e
adequado, com o objetivo da restauração do nível
neurológico.



&nbsp; Os
fisioterapeutas que atuam nessas situações necessitam
de um conhecimento técnico adequado devido ao uso de
desfibriladores, dos dispositivos invasivos de vias aéreas,
assitência ventilatória, monitores hemodinâmicos e
respiratórios, indicações e contra indicações
de drogas e sua utilização e estar apto junto a equipe
clinica a identificar as condições que provocaram a
parada cardíaca, e inciar o tratamento adequado.

&nbsp;
Este deve ser capaz de trabalhar com diferentes profissionais da
saúde, que possuem habilidades diferentes, devendo ser
flexível e compreensivo aceitando as limitações
técnicas que são impostas legalmente e eticamente em
sua profissão e que cada decisão é realizada
pela equipe que está prestando o atendimento ao paciente.

Referências
Bibliográficas:

ALEXANDER,Wayne
R.;SCHLANT, Robert C. e FUSTER, Valentin- Hurst the Heart - 9ª
ed, Mc Graw-Hill International Edition,1998. 


ARAÚJO,
Sebastião e ARAÙJO, Izilda E. M.- Ressucitação
Cardiorrespiratória- Revista Medicina Ribeirão Preto,
São Paulo-Brazil,vol 34, nº 1, janeiro/março,2001.



.CUMMINS,
Richard O.-Suporte Avançado de Vida em Cardiologia- American
Heart Association-1997 e 2002. .SAFI - Suporte Avançado em
Fisioterapia Intensiva .

DANTAS,
Rogério C e SEIXAS, Alessandro Z.-Ressucitação
Pré- Hospitalar -Revista Sociedade Brasileira de São
Paulo, vol 8, nº 4, julho/agosto,1998.EVORA, Paulo R. e
GARCIA, Luís V. - Ressucitação Cardiopulmonar e
Cerebral:Aspectos históricos, fisiopatologia e conduta-
Revista Medicina Ribeirão Preto, São Paulo- Brazil,vol
28, nº4, outubro/dezembro,1995. 


FEREZ,
David ; AMARAL,José L.G. e JOAQUIM, Eduardo H. G.- Reanimação
Cárdio-respiratória e Cerebral -Revista Brasileira de
Terapia Intensiva, vol 8, nº 3, julho/setembro,1996.

GUYTON,
Arthur C e HALL Jonh E. -Tratado de fisiologia médica-9ªed,Guanabara
Koogan Editora,1997.

KNOBEL,
Elias- Condutas no Paciente Grave - 2ª ed,São Paulo,
Atheneu Editora,1998. 


KOTERBA,
Edwin; MOCELIN, Oshiro A. e FERREIRA,Fortes D.- Ressucitação
Cardiopulmonar- 40 Anos Depois- Coleção Time- Terapia
Intensiva e Medicina de Emergência, ano 1 - nº 1, 2002.

REGENGA,
Mariza M. -Fisioterapia em Cardiologia da U.T.I. à
Reabilitação-1ª ed.,São Paulo,Roca
Editora,2000.

.TIMERMAN,
Ari.; SAUAIA, Nain; PIEGAS, Leopoldo S.;RAMOS, Rui F; GUN, Carlos;
SANTOS, Elizabeth S.;BIACO,Antonio C. M. e SOUZA, Eduardo M. R.-
Prognostic Factors of The Results of Cardiopulmonary Resuscitation in
a Cardiology Hospital - Revista da Sociedade Brasileira de
Cardiologia- Arquivo Brasileiro de Cardiologia, vol 77, nº 2,
agosto,2001.

URBAN,C
de A; HOEPERS, R. e JÙNIOR, R. A. A.- Implicações
Éticas da Ordem de Não Ressucitar-Revista da Associação
Médica Brasileira, vol 47, nº 3, julho/setembro,2001.
.DANTAS, Rogério C e SEIXAS, Alessandro Z.-