Dor torácica em jovens
Autor: Marcia Cristina | Publicado: 2013-03-05T17:52:00-08:00



Ai, Ai.... Esta semana, no
plantão atendemos uma paciente, 31 anos, queixando-se de dor torácica,
retroesternal opressiva enquanto estudava em casa, com duração de 10min,
associada a náuseas e 2 episódios de vômitos, além de sudorese profusa.
Iniciada há 40-60min. Chega à emergência já sem dor, com náuseas. 


Sem qualquer comorbidade,
tabagista de 1 carteira de cigarros/dia e desconhece história patológica
familiar. 


Exame físico normal. 


ECG abaixo. 





Considerando a descrição da dor, o perfil de risco, exame
físico e ECG, qual conduta vocês adotariam? &nbsp;Postem à vontade, vamos discutir pois é um
caso real e comum no dia-a-dia.

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Bons comentários...

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A descrição é realmente de uma dor típica, contudo a paciente tem um perfil de baixo risco para doença aterosclerótica (embora sendo adotada desconheça DAC precoce em parentes de primeiro grau), tem exame físico e ECG inicial normal. 

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Assim, apesar do ECG normal, podemos dizer que a paciente tem uma possível SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRADESNIVELAMENTO DO SEGMENTO ST (SCA SSST), porém&nbsp;com baixo risco de eventos graves (IAM fatal e não fatal) dado o seu TIMI-RISK ser de 0 (4 - 6% de risco de eventos adversos). 

Por ter ECG normal e TIMI-RISK 0 (&lt; 2) podemos, estando já sem dor torácica, podemos fazer o protocolo rápido de dor torácica (baseados no estudo ADAPT),&nbsp;como sugerido por Déborah Costa. &nbsp;Neste estudo, pacientes de baixo risco de eventos realizaram dosagens de Troponina I (não ultrassensível) com 0 e 2h da admissão, independente do tempo de dor (todos tinham dor com &lt; 48h do início do sintoma). Se ambas normais e paciente persistisse sem dor, pacientes podem ser encaminhados para teste indutor de isquemia em até 30 dias. Neste estudo, a taxa de eventos (MACE - eventos cardíacos adversos graves)&nbsp;na coorte total de 1.975 pacientes, foi de 15,3% (302).&nbsp;No total 392 pacientes (20%) eram de baixo risco (TIMI-RISK &lt; 1) e destes, apenas um (0.25%) teve um MACE, conferindo ao protocolo uma&nbsp;sensibilidade&nbsp;de 99.7% (95% confidence interval [CI]: 98.1% to 99.9%),&nbsp;um&nbsp;valor&nbsp;preditivo&nbsp; negativo&nbsp;de 99.7% (95% CI: 98.6% to 100.0%), com especificidade de 23.4% (95% CI: 21.4% to 25.4%) e valor preditivo&nbsp;positivo&nbsp;de 19.0% (95% CI: 17.2% to 21.0%).&nbsp;Apesar de liberados precocemente, a maioria dos pacientes (74.1%) realizaram teste indutor de isquemia internados ou até 30 dias&nbsp;da&nbsp;avaliação inicial. Dos avaliados com teste indutor,&nbsp;18.3% foram submetidos a&nbsp;cineangiocoronariografia diagnóstica e apenas 2% a uma intervenção terapêutica invasiva. Portanto, é um protocolo seguro e eficaz em distinguir os pacientes de baixo risco. 

A paciente foi submetida a este protocolo, administrado AAS 100mg e bromoprida EV. Enquanto aguardava o resultado do primeiro marcador de necrose (Trop I), paciente voltou a apresentar dor com as mesmas características, agora com palidez, sudorese e o ECG abaixo.



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&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; Além da sombra da mão da fotógrafa (rsrsrs), chama atenção o supra de 1mm côncavo em V1 e convexo superiomente em V2 e V3, além da T simétrica e apiculada. Dado o quadro clínico e a mudança do ECG, a paciente foi encaminhada pela colega de Plantão à cineangiocoronariografia, que evidenciou a imagem abaixo: oclusão da a. descendente anterior em seu terço proximal. 

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Realizada ATC primária com stent convencional, com alívio dos sintomas e normalização do ECG. Paciente seguiu assintomática e em Killip I. Recebendo alta, com FE preservada. 

A lição do caso:

1. Infarto em jovens é assim chamado o IAM que ocorre em pacienes com 40 anos ou menos, na maioria dos estudos. Portanto, nos pacientes jovens, respeite a descrição da dor, independente do perfil de risco aterosclerótico do paciente. Até mesmo porque os FR clássicos não são preditores de instabilidade de placa, apenas de eventos a longo prazo (10 anos). 

2. Se a dor é típica, mesmo que o paciente seja de baixa probabilidade clínica, não subestime. Faça o protocolo rápido, para aqueles sem dor torácica e com ECG normal. Se dor recorrente ou TIMI-RISK &gt; 2, interne e trate como SCA de risco intermediário ou alto.

3. Lembre-se que dor torácica e ECG seriados dão 95% de sensibilidade para diabnóstico de IAM.

4. Embora incomum, IAM em jovens ocorrem e 4 a 10% dos pacientes infartados têm idade &lt; 40 ou 45&nbsp;anos, portante não desconsidere a dor torácica. Nestes pacientes, a história familiar de DAC precoce em&nbsp;parente de 1o grau o eleva para alta probabilidade de SCA (presente em 41 a 68% dos pacientes jovens com IAM). 

5. O tabagismo é O MAIS&nbsp;COMUM FATOR DE RISCO MODIFICÁVEL entre os jovens com IAM, estando presente em 62 a 95%&nbsp;destes pacientes.

6. Comum o achado de&nbsp;"coronarias angiograficamente normais" (até 18%), podendo traduzir a lise do trombo fresco que ocluiu incialmente a artéria, o que mais comumente sugere trombofilia, sendo este achado mais frequente em mulheres jovens. 

7. &nbsp;Mais frequentemente, a doença é uniarterial (38%) e parece acometer mais frequentemente a DA segundo algumas séries de casos.

8. Não esquecer de outros FR&nbsp;como uso de&nbsp;cocaina, deficiência de factor V de Leiden e uso de contraceptivo&nbsp;oral.

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É isso... por enquanto é só.

Até a próxima postagem!!!!

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