Psicologia BR: Mônica, a neuropsicologia e o TDAH
Autor: Marcus Vinicius Alves | Publicado: 2012-08-22T10:58:00-03:00



Mônica C. Miranda&nbsp;é pesquisadora pela Associação Fundo de Incentivo à Pesquisa (AFIP), formada em Psicologia pela Universidade São Marcos e possui Mestrado e Doutorado em Psicobiologia pela Universidade Federal de São Paulo. É orientadora do Programa de Pós-Graduação em Educação e Saúde e Pesquisadora do Depto de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo. Coordena o Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil Interdisciplinar (NANI) do&nbsp;Centro Paulista de Neuropsicologia. Mônica é também uma das autoras do livro&nbsp;Neuropsicologia do Desenvolvimento: conceitos e abordagens, publicado em 2006. Além disso, ela também é uma das organizadoras do livro&nbsp;Neuropsicologia do Desenvolvimento: Transtornos do neurodesenvolvimento, que será publicado em outubro de 2012 pela Editora Rubio. Nesta entrevista, a Mônica ofereceu a sua perspectiva, enquanto uma profissional da área, sobre as recentes polêmicas envolvendo o Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade&nbsp;(TDAH), além de comentar sobre os seus projetos de pesquisa. Façam bom proveito!





Mônica, você pode nos contar um pouco sobre os projetos de pesquisa que você está desenvolvendo em seu grupo de pesquisa atualmente e sobre os projetos que estão a caminho?

As pesquisas que eu estou envolvida atualmente dizem respeito a duas linhas principais: a primeira se refere a desenvolvimento/normatização de instrumentos de avaliação neuropsicológica na infância, levando em consideração as características socioeconômicas e culturais na infância; a segunda linha é de diagnóstico, intervenção e prevenção nos distúrbios do neurodesenvolvimento.

Como surgiu o seu interesse pela sua área de pesquisa?

A Universidade São Marcos, na qual fiz o curso de Psicologia, oferecia um curso com base na Psicanálise que me fascinou a princípio e me fez pensar em buscar a especialização nessa área, e a área clínica me parecia o caminho mais “lógico”; iniciei, a partir do 5º ano, os estágios clínicos, obrigatórios e opcionais, mas um dos estágios opcionais, atendimento psicoterápico a crianças com obesidade, mostrou-me outros caminhos. As crianças eram encaminhadas pela Disciplina de Nutrologia da UNIFESP, onde tinham acompanhamentos com médicos, nutricionistas, entre outros, e nossa atuação era a intervenção psicológica. Nesses atendimentos descobri o quanto era fascinante, e ao mesmo tempo inquietante, lidar com esses quadros. Inquietante porque percebia haver não só fatores psíquicos que determinavam esse quadro, mas também outros fatores os quais eu ainda não conseguia denominar na época, pelo pouco conhecimento. Essa inquietude me fez buscar a especialização na área da saúde, especificamente na UNIFESP devido à parceria com a Universidade São Marcos, no trabalho com as crianças com obesidade. Ao receber uma indicação de uma vaga de estágio no Departamento de Psicobiologia, iniciei o contato com a pesquisa científica, bem como com a neuropsicologia, ambas desconhecidas para mim. A neuropsicologia se tornou minha paixão exatamente por estudar as interações entre os fatores neurobiológicos e psicológicos.

Em relação à sua primeira linha de pesquisa, como se dá essa relação entre avaliação neuropsicológica e características sócio-econômicas? As características sócio-econômicas podem influenciar o desenvolvimento neurocognitivo (e até que ponto se dá essa influência)?

A avaliação neuropsicológica na infância é fundamental na definição de vários diagnóstico, e assim as diversas técnicas (testes, instrumentos) de avaliação precisam ter dados padronizados levando em consideração se há ou não a influencia de fatores socioeconômicos e culturais. O que isso quer dizer? que esse é um fenômeno complexo, não basta utilizarmos testes que tenham padrão de desempenho internacionais se não soubermos até que ponto esse desempenho sofre a influencia dessas variáveis. Por exemplo, vimos que em algumas culturas determinadas habilidade (verbais, por ex.) podem ser mais estimuladas, e ainda que em ambientes menos favorecidos economicamente essas mesmas habilidades verbais, como no caso da aquisição de vocabulário, podem se desenvolver de forma diferente. Veja que utilizo o termo 'diferente' e não 'pior' ou 'melhor', pois seria muita imprudência qualquer afirmação disso, na medida em que, como eu disse antes, o fenômeno ambiental é algo complexo e não totalmente entendido, ou seja, o que nesse ambiente em que a criança cresce e se desenvolve poder ser prejudicial e no que? Outro exemplo, a desnutrição é prejudicial ao desenvolvimento cognitivo, mas quando aliado a extensão desse quadro mais condições de extrema pobreza que potencializam o risco de continuidade da desnutrição. O papel das pesquisas é exatamente esse, determinar o que e como.

Tem-se debatido regularmente na mídia sobre o TDAH, sendo que alguns grupos de profissionais questionam a existência deste distúrbio e de outros, os chamando de ‘supostos transtornos’. Qual é a sua posição sobre este tema?

Essa argumentação não se sustenta a luz da comunidade científica. Essa discussão surgiu acerca de 2 anos no Brasil por um grupo de profissionais apoiados pelo Conselho Federal de Psicologia, mas sem nenhuma base cientifica, ou seja, essa discussão se apoia em concepções teóricas e ideais que já foram contestadas pela comunidade cientifica brasileira por não terem nenhuma base cientifica.

Por exemplo, uma carta emitida e publicada pela Associação Brasileira do Déficit de Atenção (www.tdah.org.br), escrita pelo Dr. Paulo Mattos e Dr. Luiz A. Rohde, respeitados pesquisadores brasileiros em TDAH, bem como pela Associação Brasileira de Psiquiatria (www.abp.org.br), traz argumento importantes acerca dessas opiniões. Segue um trecho dessa carta: “Quando você ouve alguém falar que TDAH é uma doença inventada, por mais eloquente que seja o autor desta opinião sem qualquer base científica, ou mesmo a sua titulação (a incapacidade e leviandade sempre foram democráticas: também acometem médicos, psicólogos, etc.), pesquise sobre a veracidade (e a origem) do que está sendo dito (…).

O reconhecimento que se trata de um transtorno neurobiológico que causa prejuízo significativo é inequívoco, com estimativa de prevalência, no mundo inteiro, em cerca de 5,2% de crianças afetadas e que persiste na idade adulta.&nbsp; Há sim estudos como o do Prof. Dr. Marcos Arruda, cujo resumo foi apresentado no&nbsp;3rd International Congress on ADHD, Berlim/Alemanha, e os resultados mostram que muitos diagnósticos são realizados por profissionais que não conhecem os critérios internacionais. Há necessidade de critérios diagnósticos baseados em instrumentos&nbsp;gold-standard, mas o mesmo estudo ainda aponta que “aproximadamente 1,7 milhões de adolescentes e crianças brasileiras com TDAH nuca foram diagnosticados e 2,5 milhões nunca foram tratados”.

Umas das alegações desse grupo de profissionais é que os critérios diagnósticos baseados nas escalas de comportamento como a SNAP não é critério de doença, “Se você preencher seis das perguntas tem o diagnóstico de déficit de atenção, hiperatividade ou dos dois” (afirmativa desse grupo de profissionais). Porém, a delimitação diagnóstica não se limita apenas aos critérios descritos em escalas de comportamento, mas a uma ampla variedade de comportamentos que são verificados em diferentes contextos que permitirão uma observação mais flexível e dinâmica da criança com TDAH, bem como na avaliação interdisciplinar que poderá afastar outras causas, como as ambientais.

Para finalizar, é um absurdo esse grupo promover esses fóruns sem dar espaço aos pesquisadores da área, pois para mim esses fóruns com uma visão unilateral são uma irresponsabilidade, pois pode negar o direito a essas crianças de tratamento adequado. Essa semana o Instituto ABCD divulgou que a Câmara analisa o Projeto de Lei 3394/12, do deputado Manoel Junior (PMDB-PB), que obriga os estados e municípios a manter programa nas instituições de educação básica para diagnóstico e tratamento de estudantes com dislexia. Outra conquista foi o Edital do ENEM de 24 de Maio desse ano que haverá atendimento DIFERENCIADO aos portadores de dislexia, déficit de atenção, autismo, etc. Sem as pesquisas que mostram as dificuldades dessas crianças essa conquista não teria acontecido e é irresponsabilidade não dar o direito a estes indivíduos de que há um distúrbio e que a culpa não é deles.

Ainda sobre esta polêmica, estes mesmos profissionais têm alegado haver uma prescrição indiscriminada de medicamentos relacionados ao TDAH. Este é um problema real?

Primeiro é importante ressaltar que quando o diagnóstico de TDAH é estabelecido, o uso de medicações é uma estratégia muito útil e necessária para atingir os objetivos dos pacientes. A utilização de medicações não é a regra para todos os casos, particularmente aqueles com sintomas leves e sem repercussões importantes na vida social e acadêmica, mas isso tem que ser analisado caso a caso. Mesmo assim, pode ser necessário medicar esses casos leves e monitorar os efeitos e eficácia.

Sim, houve um aumento de prescrições de metilfenidato (principal medicamento utilizado para tratamento do TDAH), mas isso não significa que está tendo prescrição indiscriminada, e se isso ocorre é devido a um importante fator: em minha opinião há profissionais mal preparados e que saem fazendo “diagnóstico” equivocado de TDAH. Já vi apresentações em congressos (pôsteres, apresentações orais) de profissionais da saúde que são verdadeiros absurdos, pois isoladamente faziam tal “diagnóstico” e ai obviamente pode haver prescrição inadequada de medicamentos.

&nbsp;Outro fator, que destacamos&nbsp;em nosso livro (ver referência ao final), é que o TDAH é um transtorno crônico do desenvolvimento, melhor tratado vagarosa e sistematicamente. Isso vai de encontro ao senso de urgência do paciente ao descobrir que tem TDAH – ele busca uma cura rápida, e pode tentar apressar o processo com suas próprias mãos, aumentando as doses muito rapidamente, que pode levar a um curso mais longo de tentativas de tratamento, muitas vezes com diversos medicamentos diferentes e sem a eficácia possível. Por outro lado, muitos médicos relutam em prescrever doses adequadas de medicamentos, o que pode impedir a identificação de uma dose ótima.

Em uma entrevista à Revista Época (edição 2229) o presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria afirmou algo muito importante “Podemos discutir se estamos medicando demais, mas dizer que o TDAH não existe ou que a medicação é desnecessária não é o caminho para que isso aconteça”, considera. “E não é comum as pessoas terem TDAH. Se olharmos as estatísticas, 95% das crianças não têm a doença, e não o contrário”.

Os debates devem, sim, acontecer em torno dessa questão, alertando a população que simplesmente não utilizar medicamento em casos de TDAH, principalmente quando há comorbidades psiquiátricas, é um risco à vida desses pacientes. Tivemos vários casos atendidos em nosso núcleo (Núcleo de Atendimento Neuropsicológico Infantil) em que as mães se recusavam a medicar seus filhos e vimos essas crianças em situação de risco extremo (atravessar a rua correndo muito bem na frente de carros, pulando muros muito altos das escolas, escalando, literalmente, janelas).

Vou ousar bastante, mas em minha opinião a população deve ser alertada que pode haver diagnóstico realizado por profissionais não tão bem preparados, que pais e/ou pacientes devem procurar profissionais reconhecidos pelas Associações de Classe como a ABP, ABDA. Fazendo uma analogia com a cirurgia plástica, a recomendação do Conselho Federal de Medicina é que os pacientes procurem especialistas em cada área, ou seja, o paciente não deve procurar um cirurgião geral, mas um membro da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica. No caso do TDAH muitos pacientes que tomam o remédio podem o estar fazendo sem ter passado por um diagnóstico adequado.

É difícil ser um pesquisador em psicologia no Brasil?

Por estar num campo de pesquisa que é a Neuropsicologia as dificuldades são as mesmas para todos os pesquisadores da área da saúde, faltam verbas, financiamentos inadequados, baixos salários, além do fato de no Brasil a carreira do pesquisador ser completamente ligada a um concurso público para professor adjunto de uma universidade. Uma matéria publicada pelo renomado cientista brasileiro o Dr. Miguel Nicolelis resume bem o que está errado e o que precisa mudar em nosso cenário: “A política da ciência brasileira está ultrapassada. Principalmente, a gestão científica. O mais importante nós temos: o talento humano. Mas ele é rapidamente sufocado por normas absurdas dentro das universidades. Não podemos mais fazer pesquisa de forma amadora. Devemos ter uma carreira para pesquisadores em tempo integral e oferecer um suporte administrativo profissional aos cientistas.”

Por ultimo a maior dificuldade para as publicações em minha área é devido aos critérios da CAPES, pois atuo em dois departamentos na UNIFESP e cada um terá uma área diferente de avaliação pela CAPES, no meu caso Medicina e Interdisciplinaridade, e isso implica em critérios de impacto diferentes o que torna os indicadores adequados para uma área e baixo para a outra. A unificação dos critérios para todas as áreas seria essencial, pois cada vez mais o trabalho interdisciplinar em pesquisas aumenta substancialmente.

Existem mudanças que facilitariam o seu trabalho?

Não sei como mudar essa situação em curto prazo, só acho muito estranho que para ser professor universitário passamos muito tempo no mestrado e no doutorado aprendendo basicamente a fazer pesquisa, e depois lutamos para poder orientar e conduzir pesquisas no tempo que nos sobra entre reuniões e outra tarefas acadêmicas, como a graduação. Bom, não posso reclamar muito, porque estou em uma universidade muito boa, aonde a pesquisa é valorizada e os alunos são muito bons e interessados em pesquisa. A gente “sofre” um pouquinho, mas consegue levar os projetos adiante.

Qual foi o melhor conselho que você já recebeu?

Do meu orientador e chefe atualmente, o Prof. Dr. Orlando Bueno. Um dia eu perguntei a ele como conseguiu fazer com que um grupo de alunos de mestrado e doutorado abrisse um dos centros de neuropsicologia mais conhecidos no Brasil, o CPN e em nosso caso o NANI, ele apenas me respondeu “Eu não sei, assim como você também não saberá até ter as pessoas que querem fazer isso caminhando livremente para tal.”

Você recomenda alguma leitura para quem se interessa pela sua área?

Sim, há no mercado brasileiro diversos livros escritos por renomados pesquisadores em Neuropsicologia no Brasil, mas o mais importante é a leitura crítica acerca das questões políticas que estamos enfrentando hoje. Uma delas refere-se a sua 1ª pergunta sobre a existência de “supostos transtornos” e a outra ainda sobre o problema do CFP considerar testes neuropsicológicos como sendo testes psicológicos, o que difere substancialmente. Para ler mais:

MUSZKAT, Mauro, MIRANDA, M. C., RIZZUT, S.&nbsp;Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade. São Paulo: Cortez Editora, 2011, v.3. p.142.

O “Mito” do TDAH: como entender o que você ouve por aí

A polêmica do déficit de atenção

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Esta série de entrevistas é uma parceria entre os blogs&nbsp;SocialMente&nbsp;e&nbsp;Cogpsi.&nbsp;Visite-nos para conhecer um pouco mais sobre psicologia!