Wiki de Diabetes
Autor: Fernanda Ramos de Carvalho | Publicado: 2011-06-11T13:47:00-07:00

O caso do Sr. Adauto ilustra a importância de se avaliar de modo global o risco cardiovascular. O paciente apresenta problemas clínicos – a maioria deles assintomáticos – que, somados, elevam sobremaneira o risco de doenças circulatórias. O tratamento de apenas um fator, como o diabetes, trará benefício limitado.Para a avaliação do risco cardiovascular global de um paciente, são considerados a pressão arterial, idade (maior risco para homens acima de 55 anos e mulheres acima de 65), tabagismo, dislipidemias, diabetes melito, história familiar prematura de doença cardiovascular, lesões de ógãos-alvo e doenças cardiovasculares. Há escolas que padronizam esse&nbsp;cálculo, como a americana Framingham e a européia SCORE. Além dos fatores citados, outros vêm sendo identificados, ainda que não tenham sido incorporados&nbsp;nos escores&nbsp;referidos.&nbsp;Têm sido sugeridos como marcadores de risco adicional em diferentes diretrizes: glicemia de jejum (100 a 125 mg/dL) e hemoglobina glicada anormal, obesidade abdominal (circunferência da cintura &gt; 102 cm para homens e &gt; 88 cm para mulheres), pressão de pulso &gt; 65 mmHg (em idosos), história de pré-eclampsia na gestação, história familiar de hipertensão arterial (em hipertensos limítrofes).No caso do Sr. Adauto, comecemos avaliando a diabetes. Se considerarmos que o primeiro passo antes do tratamento é o diagnóstico, para se diagnosticar essa doença, atualmente são três os critérios aceitos:
1-&nbsp; sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia casual acima de 200mg/dl. Compreende-se por glicemia casual aquela realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições2- glicemia de jejum ≥ 126mg/dl (7 milimois). Em caso de pequenas elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição do teste em outro dia3- glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose acima de 200mg/dlÉ importante ressaltar&nbsp; que a glicemia é considerada normal quando abaixo de 100 mg/dL ao exame de glicemia de jejum e quando abaixo de 140 no teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose anidra. Caso o valor do resultado do exame de glicemia de jejum encontre-se entre 100 e 126 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta glicemia de jejum alterada (termo ainda não reconhecido pela OMS, porém vastamente utilizado), e deve-se refazer o exame ou se requisitar o teste de glicemia de 2 horas pós-sobrecarga de 75g de glicose. Caso o valor do resultado deste exame encontre-se entre 140 e 200 mg/dL, considera-se que o paciente apresenta tolerância a glicose diminuida.Um planejamento abrangente do paciente com diabetes mellitus poderia considerar:o&nbsp;&nbsp;&nbsp; Alterações no estilo de vida: dieta saudável, controle do peso, exercício físico, cessação do tabagismo, redução do estresse, diminuição da ingestão alcoólica.o&nbsp;&nbsp;&nbsp; Controle dos fatores metabólicos modificáveis: controle glicêmico, controle dos lipídios, controle pressórico, uso de aspirina profilática (80mg/dia).o&nbsp;&nbsp;&nbsp; Cuidados preventivos: consultas clínicas regulares,&nbsp;avaliação periódica de albuminúria, exames oftalmológicos regulares, educação para cuidado com os pés e avaliação periódica dos mesmos, avaliações dentárias regulares, vacinação anual antiinfluenza e vacinação antipneumocócica.
Vejamos alguns exemplos de conseqüências da hiperglicemia e comorbidades a ela relacionadas. Um dos problemas causados pela hiperglicemia é o&nbsp;aumento dos fatores de coagulação e dos marcadores séricos de hipercoagulação e hipofibrinólise.&nbsp;A progressão da aterosclerose também está associada a hiperlipidemia pós-prandial.&nbsp;Em pacientes com DM2 a presença de resistência insulínica está associada a redução da lipoproteína lipase (LPL) e aumento subseqüente de lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Oscilações anormais da glicemia podem contribuir para estresse oxidativo, disfunção endotelial,&nbsp;formação da placa de aterosclerose e sua instabilidade, promovendo aterogênese acelerada associada a doença coronariana e ocorrência de morte prematura em pacientes com DM2.Reforçando a idéia de avaliação global do risco cardiovascular, deve-se também verificar a presença de hipertensão arterial (hás). A associação de diabetes tipo 2 e HAS está presente em 40 - 60 % dos pacientes e, na grande maioria dos casos, faz parte da Síndrome Metabólica, em vez de ser consequência da nefropatia. A HAS é um fator de risco independente para complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia) e macrovasculares (AVE, IAM) nos pacientes diabéticos. Assim, a hipertensão arterial deve ser agressivamente controlada nesse grupo de pacientes, sendo o alvo pressórico ideal níveis inferiores a 130 X 80 mmHg. Para atingir esses valores, frequentemente, são necessárias duas ou mais drogas anti- hipertensivas. A mudança dos hábitos de vida (restrição de sal, dieta rica em frutas, vegetais e laticínios não- gordurosos, perda ponderal e exercício físico) é de grande importância e deve ser sempre instituída. Quando houver nefropatia com proteinúria acima de 1 g/L, a meta pressórica será níveis inferiores a 120 X 75 mmHg. 
A chamada Síndrome Metabólica (SM), citada no parágrafo anterior, inclui várias alterações que constituem fatores de risco cardivascular. Ela possui várias definições, que possuem em comum alterações de tolerância a glicose e/ou resistência a insulina, obesidade, hipertensão arterial e dislipidemia. As alterações metabólicas da SM ocorrem em um individuo mais frequentemente do que as probabilidades que se supoem de sua ocorrência; portanto, a presença de qualquer uma das condições deve implicar a pesquisa diagnóstica das outras enfermidades. Além disso, a redução do risco cardiovascular pressupõe necessariamente a atuação global sobre todas essas condições patológicas. Isso pode ser aplicado na escolha das medicações pra tratar cada uma das doenças: preferir aquelas que trazem benefícios para outras condições presentes, e evitar aquelas que piorem algum fator que já esteja alterado no paciente.Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza pela presença dos estigmas da SM, que indicam a pressença de resistencia à insulina e, nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhoram a atuação da insulina endógena,com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo.