Tratado de Medicina de Família e Comunidade - Princípios, Formação e Prática
Autor: Gonzaga Leal | Publicado: 2012-05-09T06:31:00-07:00










Tratado de Medicina de Família e ComunidadePrincípios, Formação e PráticaOrganizadores, Gustavo Gusso, José Mauro Ceratti LopesPorto Alegre: Artmed, 2012. 2v(xxii,846p.; xxii,1.354p.):il;28cmSeção XXIII - Problemas de Saúde Mental

Capítulo 226 – TRANSTORNOS ALIMENTARES (p.1976-1984)


Cesar Augusto de Freitas e Rathke: Médico de família e comunidade. Pós-graduado em Acupuntura pelo Centro de Estudos em Acupuntura (CESAC), RS e em Psiquiatria pelo Instituto Abuchaim. Preceptor da Residência Médica em MFC do GHC.Carlos Alberto Sampaio Martins de Barros: Médico Psiquiatra. Docente dos Cursos de Medicina e Psicologia da ULBRA e do Curso de Psiquiatria do Centro de Estudos José de Barros Falcão de Porto Alegre (CEJBF). Especialista pela UFRGS e ABP. Mestre em Psicologia Educacional pelo Instituto Superior de Psicologia Aplicada (ISPA), Lisboa.

Caso Clínico:Amanda, universitária de 27 anos, aparentemente hígida, vem à consulta trazida pela mãe para revisão de saúde.Eis seu relato: “lembro claramente o dia em que, pela primeira vez, achei que estava gorda. Aos 13 anos, decidi que precisava emagrecer 1 ou 2 quilos. Pesava 38 quilos na época, normal para minha altura e idade. Não imaginava que esse dia iria mudar minha vida pra sempre. Com alimentos vegetarianos, comecei a perder peso. Porém, cada grama perdida começou a ser uma ‘conquista’. Comecei a diminuir cada dia mais minha alimentação e a fazer&nbsp; exercícios, muitas vezes escondidos. Inventava desculpas para não comer ou comer menos. Não me permitia dizer ‘não’ para ninguémmas, ao mesmo tempo, perdi muitas amigas porque só queria saber de estudar e de perder peso. Não me divertia como antes. Pesava-me várias vezes ao&nbsp; dia,em&nbsp; várias balanças. Sempre pensava que só mais um quilo era suficiente,pois sempre estava com gordura em alguma parte, e assim foi até chegar aos 28 quilos, em cerca de 1 ano. Eu sempre fui uma das melhores alunas da escola, mas isso não&nbsp; era mais o&nbsp; suficiente: agora tinha que ser A MELHOR... a melhor aluna,a melhor filha, ter o corpo mais bonito. Era uma obsessão. Um dia, não suportando mais, pedi ajuda. Já quase não conseguia comer e, sozinha, não ia superar.Iniciei tratamento com psicóloga, nutricionista e clínico. Com muito esforço, passei a comer um pouco mais, mas continuava perdendo peso.Quando foi indicada uma internação percebi a gravidade da situação e comecei a aumentar a ingesta. Recuperei o peso em alguns meses, e mantive acompanhamento psicológico e clínico. Então, aos 15 anos, menstruei e meu corpo começou a mudar. A preocupação obsessiva com o peso,que havia diminuído muito, voltou. Busquei ajuda em muitos profissionais, e era como se ninguém me entendesse. Sofri muito, mais do que na época que não comia,pois agora eu comia eme sentia extremamente culpada, fracassada por não conseguir emagrecer como antes.Demorei 4 anos pra ser aprovada no vestibular, pois era tão perfeccionista que exigia de mim saber tudo, com uma ansiedade altíssima.Depois de tantos anos de sofrimento, sendo o controle da comida o mais importante,consegui me recuperar.Obtive aprovaçãopara o curso de Medicina, e hoje estou no último ano da faculdade. Posso dizer que, há 4 meses, estou realmente bem, com minhas preocupações excessivas com o peso controladas e o convívio social recuperado.”

Questões:1 – Uma jovem vem à Unidade de Saúde relatando problemas com a alimentação. Cita episódios caracterizados por comer em grande quantidade e muito rápido, situações que fugiam ao seu controle, na ausência de outras pessoas. Nega práticas purgativas como controle de peso e não evidencia preocupação exagerada com o peso. Qual seria a melhor a hipótese diagnóstica?a)&nbsp;Bulimia Nervosab)&nbsp;Anorexia Nervosac)&nbsp;Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (BingeEatingDisorder)d)&nbsp;Transtorno de hábitos e impulsos
2 – Emagrecimento, distúrbio da imagem corporal e comportamento purgativo são manifestações observadas no transtorno alimentar:a)&nbsp;Faltam informações para o diagnóstico de certezab)&nbsp;Bulimia Nervosac)&nbsp;Anorexia Nervosad)&nbsp;Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica (BingeEatingDisorder)
3 – Assinale as razões ou justificativas da abordagem interdisciplinar numa pessoa acometida por transtorno alimentar:a)&nbsp;Disfunção familiar, dificuldade na comunicação verbal dos conflitos (alexitimia)b)&nbsp;Preocupação excessiva com o peso, com distúrbio da imagem corporalc)&nbsp;Desnutrição, erosão do esmalte dentário, fadiga, amenorréiad)&nbsp;Todas as acima
4 – As pessoas acometidas de transtornos alimentares costumam apresentarcomportamentos que resultam em baixa aderência ao tratamento, EXCETO:a)&nbsp;Leitura atenta da bula e pesquisa sobre os fármacos prescritos; se relacionados com ganho de peso, não serão utilizadosb)&nbsp;A prática do vômito auto-induzido após a tomada da medicação prescritac)&nbsp;Necessidade exagerada do uso da balançad)&nbsp;Negação da doença
5 - Para o tratamento farmacológico dos transtornos alimentares, são feitas as seguintes afirmativas. Assinale a correta:a)&nbsp;os antidepressivos tricíclicos mostraram eficácia comprovada em ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento da anorexia nervosa.b)&nbsp;a fluoxetina mostrou-se eficaz na redução de recaídas, após a recuperação do peso em anoréxicas;c)&nbsp;na bulimia nervosa, os antidepressivos foram eficazes na redução de episódios de compulsão alimentar (binge);d)&nbsp;os antipsicóticos foram seguros e eficazes em numerosos ensaios clínicos randomizados que avaliaram o tratamento da anorexia e bulimia.
Aspectos-chave:Os transtornos alimentares (TA) constituem um grupo de doenças que oferecem grandes desafios diagnósticos e terapêuticos, demandando abordagem interdisciplinar. São doenças mentais potencialmente graves, com morbidade psiquiátrica e mortalidade altas, independentemente do peso da pessoa acometida[1]. A Anorexia Nervosa (AN) tem a maior mortalidade dentre os transtornos psiquiátricos, com um risco de morte prematura nas mulheres jovens acometidas 6 a 12 vezes superior ao da população geral.A sua etiologia é complexa, multifatorial e ainda não bem compreendida. Envolve fatores biológicos, psicológicos, sociais, ambientais e culturais, sendo que sua incidência é maior em sociedades onde há a supervalorização do corpo magro como sinônimo de beleza e sucesso (corpolatria). A manifestação psicopatológica nuclear dos TA é o medo paradoxal da obesidade. Interessante que, na AN, esse medo tem característica dramática, pois há recusa a comer mesmo com fome. Essa busca incessante pela magreza distingue a AN de outras doenças associadas a emagrecimento. NaBulimia Nervosa(BN), o medo é aplacado com o binge(ataque de comer ou comer compulsivo,isto é, comer muito com a sensação da falta de controle) e com o comportamento purgativo. Já no Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica(TCAP), o medo presente fica acentuado com o binge e não há prática dos comportamentos purgativos compensatórios. As mulheres buscam mais amiúde dietas restritivas, mas os homens têm adotado essa prática de forma crescente. Sendo as dietas um comportamento comum e universalmente aceito, por vezes até justificado como um investimento em saúde, pode ser difícil reconhecer indícios de um TA sem o conhecimento dos outros fatores de risco envolvidos no caso. Preocupa o alto e crescente percentual de crianças e adolescentes que relatam preocupações com o peso e a forma corporal (aparentemente culturais) e mesmo a utilização de dietas para o peso magro[2]. Os TA afetam, portanto, pessoas de todas as etnias e extratos sociais, e com os mais variados pesos e tipos físicos. Logo, o peso alterado não é marcador clínico único e nem imprescindível, pois pessoas com peso adequado podem apresentar TA.Para muitas dessas pessoas a balança é o medidor da vida, já que esta fica centrada à dieta e ao valor calórico dos alimentos, uma subversão do ato de comer normal, prazeroso e necessário à vida. Podemos até pensar que a vida fica restrita à mesa de refeições e aos banheiros, com as práticas purgativas ocultas.DEIXAR AQUI??? (acho que sim, já é um toque psicopatológico com conotação social)

Do que se trataOs sintomas nucleares dos TA incluem alterações na percepção da imagem corporal e nos padrões alimentares, podendo haver desde uma recusa a se alimentar como na AN, até episódios de ingestão compulsiva de alimentos como na BN e no TCAP. Estes sintomas podem ser compreendidos dentro de um continuum de gravidade, estando presentes em maior ou menor grau nos diferentes TA. Os TA acometem preferentemente mulheres jovens que idealizam a corpolatria, tão valorizada na mídia. Há uma preocupação excessiva em relação à forma e ao peso corporal que leva a pessoa a adotar comportamentos inadequados, dirigidos à perda de peso pelo medo mórbidode engordar. Podemos reconhecer, segundo a Associação Americana de Psiquiatria (APA)[3], três importantes TA (quadros 215.1, 215.2 e 215.3): anorexia nervosa, bulimia nervosa e transtorno da compulsão alimentar periódica. Nestes transtornos o corpo é eleito pela pessoa como a via de expressão simbólica da sua psicopatologia; assim, o corpo sofrerá agravos de acordo com a violência dos conflitos psíquicos vivenciados. O peso corporal é medido pelo Índice de Massa Corporal (IMC) de Quetelet (IMC= peso kg/ altura m²). Na AN o peso é magro (abaixo de 20 kg/ m²), na BN pode ser magro, ideal ou aumentado e, no TCAP, aumentado (acima de 30 kg/m²).Quanto à presença das purgas (vômitos auto-induzidos, enemas, uso abusivo de laxativos e diuréticos), encontramos preferentemente na BN e menos na AN e não no TCAP -a pessoa está acometida de obesidademas não utiliza a prática. Todos tem o transtorno da imagem corporal (a imagem refletida no espelho não corresponde com a imagem real), mais evidente na AN, depois BN e TCAP. Uma situação comum é da pessoa evitar o olhar-se em espelho grande. A prática da atividade física excessiva com o objetivo de emagrecimento é mais freqüente na BN e AN. Quanto ao binge, é mais presente na BN e no TCPA, e raro na AN.Na AN é marcante a recusa em manter o peso corporal adequado à idade e altura, com medo intenso de ganhar peso ou de engordar mesmo estando abaixo do normal,pois há marcada distorção da imagem corporal. Na atual classificação da DSM-V –ainda em construção - a amenorréia foi retirada dos critérios diagnósticos da AN, assim como os subtipos de AN e BN.O TCAP passa a ser uma categoria diagnóstica, e a freqüência e duração do binge da BN e TCAP será de um evento por semana por 3meses.[4]Na BN ocorrem as crises bulímicas, que são ingestão de grandes quantidades de alimentos com descontrole, e os comportamentos inadequados para não engordar.No TCAP encontramos pessoas que apresentam episódios de compulsão alimentar, onde também podemos encontrar: comer muito mais rápido do que o normal; comer até sentir-se incomodamente repleto; comer grandes quantidades de alimentos, sem fome física e comer sozinho, por envergonhar-se da quantidade de alimentos. É presente o sentimento de repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada culpa pelo binge, e os indivíduos não se engajam emcomportamento purgativo[3].É preciso, no entanto cautela para não incorrermos no erro de não cogitar um TA em populações outras que não a de adolescentes e mulheres brancas de classe média ou alta, uma vez que os valores ditos ocidentais que vinculam sucesso e poder de atração à magreza estão disseminados em boa parte do mundo. Imigrantes de locais com baixas prevalências de TA passam a apresentar taxas cada vez mais próximas daquelas do país para o qual migraram. Estudos têm demonstrado associação entre obesidade e TCAP em minorias étnicas[5]. 
Quadro 215.1 – Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa segundo o DSM-IV-TRA.&nbsp;Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo adequado à idade e à altura (p. ex., perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou incapacidade de atingir o peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).B.&nbsp;Medo intenso de ganhar peso ou de engordar , mesmo estando com peso abaixo do normal.C.&nbsp;Perturbação do modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre aauto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual.D.&nbsp;Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos 3 ciclos menstruais consecutivos.Especificar tipo:Tipo Restritivo: durante o período atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (ou seja, indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o período atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação.Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA)[3]
Quadro 215.2 - Critérios diagnósticos para Bulimia Nervosa segundo o DSM-IV TRA.&nbsp;Crises bulímicas recorrentes. Uma crise bulímica é caracterizada por ambos os seguintes aspectos:(1)&nbsp;Ingestão, em um período limitado de tempo (p. ex., em 2 horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias similares.(2)&nbsp;Um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (p. ex., um sentimento de incapacidade de parar de comer ou de controlar o tipo e a quantidade de alimento).B.&nbsp;Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios excessivos.C.&nbsp;A crise bulímica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos 2 vezes por semana, por 3 meses.D.&nbsp;A auto-imagem é indevidamente influenciada pela forma e pelo peso do corpo.E.&nbsp;O distúrbio não ocorre exclusivamente durante períodos de Anorexia Nervosa.Especificar tipo:Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo se envolveu regularmente na indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.Tipo Não-Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA)[3]
Quadro 215.3 - Critérios diagnósticos para transtorno alimentar sem outra especificação segundo o DSM-IV TRA categoria de transtorno alimentar sem outra especificação é para transtornos alimentares que não satisfazem os critérios de um transtorno alimentar específico. Exemplos:1.&nbsp;Em mulheres, todos os critérios de anorexia nervosa são satisfeitos, exceto quanto ao fato de que a paciente tem menstruações regulares.2.&nbsp;Todos os critérios de anorexia nervosa são satisfeitos, exceto quanto ao fato de que, a despeito da perda ponderal significativa, o peso corpora atual esta na faixa normal.3.&nbsp;Todos os critérios de bulimia nervosa são satisfeitos, exceto quanto ao fato de que a compulsão alimentar e os mecanismos compensatórios impróprios ocorrem com frequência inferior a 2 vezes/semana, ou durante menos de 3 meses.4.&nbsp;Uso regular de comportamentos compensatórios impróprios por um indivíduo de peso corporal normal após ingestão de pequenas quantidades de alimentos (p. ex., vômitos autoinduzidos após o consumo de 2 biscoitos).5.&nbsp;Atos repetidos de mastigar e cuspir, mas não deglutir, grandes quantidades de alimentos.6.&nbsp;Transtorno de Compulsão Alimentar Periódica: episódios recorrentes de compulsão alimentar na ausência do uso regular de comportamentos impróprios típicos de bulimia nervosa.Fonte: Manual Diagnóstico e Estatístico (DSM-IV-TR) da Associação Psiquiátrica Americana (APA)[3]
Epidemiologia: a AN não é uma doença comum, assim como a BN, apesar da maior prevalência desta. Os dados mais recentes apontam prevalência de cerca de 1% de AN em mulheres adolescentes, enquanto a BN acomete 5% das mulheres jovens acima dos 18 anos.[6] Destaca-se a coexistência de AN e BN nesse grupo: cerca de 50% daquelas com AN têm episódios de bulimia, e uma proporção variável (até 80%) das acometidas de BN têm história compatível com AN[7]. Os jovens do sexo masculino correspondem a menos de 10% dos casos, mas não podem ser esquecidos.[2, 7] A prevalência de TA parece vir aumentando nas últimas décadas.[8, 9]As mulheres parecem corresponder a cerca de 90% dos casos de TA.[9, 10]É fundamental frisar que esses dados epidemiológicos abrangem as pessoas que preenchem adequadamente os critérios do DSM-IV-TR para AN, BN e TCAP, mas a maior parte dos indivíduos com manifestações de TA (até 10% das mulheres jovens nos EUA) não satisfaz os critérios, sendo enquadrado como transtorno alimentar sem outra especificação (TASOE)REFERÊNCIA? É DO CURRENT, MAS NÃO HÁ CITAÇÃO. Provavelmente esses achados demonstram o continuum dos TAs que fomenta a discussão dos critérios diagnósticos.Os TA parecem ser mais prevalentes entre profissionais de dança, modelos e atletas, geralmente se desenvolvendo quando esses indivíduos iniciam suas carreiras[11, 12]. Estudos sugeriram maior risco para TA entre indivíduos adotados [13]. Apesar de estudos cogitarem a associação entre TA e abuso sexual, trabalhos mais recentes sugerem que o abuso se constitui num fator de risco inespecífico, uma vez que contribui para diversas doenças psiquiátricas[14, 15].Nesse contexto, a adoção de dietas para adequação ao padrão atinge alta prevalência na população mundial, que contrasta com a epidemia da obesidade (que, nos EUA, acomete 60% da população adulta e 16% da pediátrica, com predomínio em hispânicos eafrodescendentes).[2]

Quando pensarAs pessoas acometidas de TA, por realizarem e sofrerem no corpo a expressão de seus problemas,acabamdesenvolvendo manifestações clínicas decorrentes da desnutrição e das práticas adotadas, principalmente em pessoas com AN. É preciso cogitar um TA naqueles que apresentem algum dos seguintes achados[1, 8, 11, 16, 17]: •&nbsp;perda/ganho de peso acentuada; flutuações marcantes no peso;•&nbsp;perda de peso ou dificuldade para obter e manter o peso esperado para a altura em crianças e adolescentes;•&nbsp;bradicardia, hipoglicemia/tolerância alterada à glicose e/ou constipação em cenário de comportamentos alimentares inapropriados; •&nbsp;amenorréia (um achado comum na AN, aparentemente não ligada a um desenvolvimento incompleto do sistema reprodutivo[18]), irregularidade menstrual, infertilidade inexplicada;•&nbsp;distúrbios eletrolíticos (com ou sem alterações eletrocardiográficas), principalmente hipocalemia, hipocloremia e elevação do CO2. CO2 aumentado em associação com cloro baixo e/ou urina alcalina (pH 8,0-8,5) pode indicar vômitos frequentes;•&nbsp;exercícios físicos excessivos, engajamento em atividades extenuantes – principalmente se escondidos da família;•&nbsp;diabetemélito do tipo 1 com perda ponderal inesplicada, mau controle metabólico e/ou cetoacidose diabética (CD), onde há grande risco de TA. O ganho ponderal induzido pela insulinoterapia pode levar à diminuição das doses aplicadas (por vezes omitida), com consequente piora do controle metabólico;•&nbsp;história de utilização de comportamentos compensatórios para perder peso após alimentação ou percepção de excesso alimentar/comer compulsivo, como práticas purgativas, dietas, jejuns e exercícios excessivos;•&nbsp;uso/abuso de: moderadores de apetitesacietógenos (sibutramina) ou anorexígenos (anfetaminas), sedativos, diuréticos, laxantes, enemas, eméticos, adoçantes, balas e doces sem açúcar, psicoestimulantes, drogas recreativas, líquidos demasiadamente quentes ou frios, cafeína, variados suplementos e ervas para perda de peso;•&nbsp;alterações no esmalte dentário pela acidez dos vômitos provocados),aumento das glândulas parótidas,calosidades/úlceras no dorso da mão pela prática do vômito auto-induzido (sinal de Russel).
Convém ressaltar que os achados físicos são infrequentes no início do quadro.Também é elevada a presença de comorbidades psiquiátricas, na forma de transtornos de personalidade, impulsividade, depressão, ansiedade, dependência química e ideação/comportamento suicida.Características de personalidade associadas a TA incluem perfeccionismo, características obsessivo-compulsivas, instabilidade emocional, baixa tolerância ao estresse, pouca cooperação, emocionalidade negativa (p.ex.melancolia)[19]. 
O que fazer

AnamneseA maioria não costuma apresentar sinais ou sintomas típicos de um transtorno alimentar. A presença e as repercussões iniciais de um TA podem passar despercebidas por um clínico experiente. O médico deve, portanto, atentar para a possibilidade desse diagnóstico, especialmente no atendimento de mulheres jovens – o diagnóstico é mais frequente entre os 18 e os 21 anos de idade[20]. Logo, o rastreamento desses transtornos deve ser realizado em pacientes de risco.Quaisquer alterações acentuadas de peso em indivíduos a princípio saudáveis devem suscitar a possibilidade de TA, inclusive pessoas submetidas a cirurgia bariátrica. Pessoas com peso normal ou aumentado podem adotar comportamentos alimentares de risco.Destacamos uma especial importância para a observação de determinados fenômenos nas pessoas que acabam desenvolvendo o TA, tais como engajamento em dietas para emagrecer, ser mulher jovem, ser estudante, valorização da corpolatria, possuir características de personalidade obsessiva-compulsiva, borderline e evitativa. Aumenta a possibilidade diagnóstica se forem observadas características como o medo intenso de engordar, mesmo estando no peso ideal para sua altura e cultura, comportamento compensatório (dieta restrita) após ingestão alimentar, presença de sentimento de culpa após alimentação, uso abusivo de laxantes, diuréticos e enemas, e solicitação de medicamentos anorexígenos.As queixas físicas mais comuns à avaliação inicial incluem fadiga, tontura, mal-estar, fraqueza muscular, amenorréia, alterações do trato gastrointestinal (constipação, diarréia, distensão ou desconforto abdominais, azia, pirose), alteração do peso corporal (perda ou ganho), polidipsia, poliúria, palpitações, dor de garganta, alterações no sono e comportamentais[20].&nbsp; Itens indispensáveis na avaliação inicial de uma suspeita de TA[1]:•&nbsp;Tipo, magnitude e frequência das oscilações de peso•&nbsp;Estado nutricional, dieta e exercícios•&nbsp;Métodos para controle do peso (pesquisar comportamentos compensatórios)•&nbsp;História menstrual e métodos contraceptivos•&nbsp;História do desenvolvimento, avaliação do temperamento e dos traços de personalidade, história psiquiátrica•&nbsp;História familiar: pesquisar TA, obesidade, doenças mentais, uso/abuso de álcool e outras drogas, dinâmica familiar
Exame físicoConforme supracitado, a maioria das pessoas com transtorno alimentar não costumam ter sinais ao exame físico no início do quadro.No entanto, os TA podem se associar a sérias complicações clínicas, comprometendo qualquer dos sistemas orgânicos. A apresentação é variável. Os sinais e sintomas ao exame podem incluir[1, 8, 11, 16, 17]:Sintomas gerais: alterações acentuadas de peso, intolerância ao frio, fraqueza, fadiga, letargia, tontura, síncope, calorões, sudorese, hipotermia.Gastrointestinais: sintomas dispépticos, saciedade precoce, retardo do esvaziamento gástrico, refluxo gastroesofágico, hematêmese, hemorroidas/prolapso retal, constipação.Orais: aumento das parótidas, lacerações orais, erosões e cáries dentárias (o ácido gástrico regurgitado tem pHna ordem de 1 a 1,5; portanto, muito abaixo do nível crítico de 5,5 para dissolução do esmalte dental), perimólise (erosão envolvendo a superfície palatina dos dentes anteriores).Endócrinos: amenorréia/irregularidades menstruais, osteopenia, infertilidade.Cardiorrespiratórios: dor precordial, palpitações, arritmias, edema, falta de fôlego.Dermatológicos: perda de cabelo, lanugo, descoloração amarelada da pele, má cicatrização.Neuropsiquiátricos: convulsões, déficits de memória, insônia, falta de concentração, auto-mutilação, manifestações suicidas, depressão/ansiedade, sintomas obsessivos, dependência química.A avaliação física inicial deve abordar[1] verificação da pressão arterial (com pesquisa de hipotensão postural), temperatura, frequências cardíaca e respiratória, antropometria com cálculo do IMC.

Exames complementaresQuadro 215.4 - Exames complementares indicados e possíveis achados em TAExames&nbsp;Achados possíveis em TA/indicaçõesHemograma com leucograma e contagem de plaquetas&nbsp;Contagens baixasBioquímica sanguínea abrangente, enzimas&nbsp;Glicemia: ↓(má alimentação), ↑(diminuição intencional das doses de insulina)Creatinina - interpretar segundo peso e perda de massa muscular: ↑ (desidratação, disfunção renal)Uréia: ↑ (desidratação)Sódio: ↓ (hiper-hidratação ou laxantes)Potássio: ↓ (vômitos, laxantes, diuréticos, realimentação)Cálcio: pouco ↓ (desnutrição mobiliza cálcio ósseo)Magnésio: ↓ (desnutrição, laxantes, realimentação)Fosfato: ↓ (desnutrição, realimentação)Aminotransferases (AST e ALT): ↑ (disfunção hepática)Amilase: ↑ (vômitos, pancreatite)Lipase: ↑ (pancreatite)Exames endocrinológicos&nbsp;TSH e T4 livre: normais ou ↓ (síndrome do eutiroideo doente – hormôniosalterados por causa externa à glândula)Mulheres: estradiol, LH e FSH (se infertilidade ou amenorréia há mais de 6 meses com peso normal): ↓ Homens: testosterona ↓Β-HCG: solicitar se mulher em idade fértilEletrocardiograma (ECG)&nbsp;Bradicardia, outras arritmias, alterações de baixa voltagem, ↑ intervalo Q-T, inversões de onda T e depressões ocasionais do segmento S-TDensitometria óssea&nbsp;TA ↑ risco de perda de massa óssea. Não há evidência de que a terapia de reposição hormonal aumente a massa óssea – o tratamento é a recuperação nutricional.Avaliação toxicológica&nbsp;Se suspeita de uso/abuso de drogas lícitas e ilícitasAvaliação com neuroimagem: ressonância nuclear magnética (RNM) ou tomografia computadorizada (TC) do encéfalo&nbsp;Sinais neurológicos suspeitos, déficits cognitivos significativos, alterações comportamentais resistentes ao tratamentoAdaptado de Academy for EatingDisorders[1] e American PsychiatricAssociation[16]
Conduta proposta
TratamentoO tratamento de indivíduos com TA ainda está distante do ideal, com pouca concordância entre os especialistas sobre a melhor maneira de lidar com cada caso. Dadas as características dos indivíduos acometidos, o engajamento dos mesmos no tratamento é o primeiro passo, pois os doentes com AN costumam não apresentar preocupação com o sua perda de peso, buscando auxílio sob pressão de familiares e amigos. Aqueles com BN, por outro lado, costumam buscar tratamento por identificar sintomas preocupantes para eles[21].Uma característica dos TA que funciona como um fator complicador do tratamento é a baixa aderência. É comum o mecanismo de negação da doença e a evitação do tratamento, tornando necessária a supervisão na administração dos medicamentos e um olhar atento para artifícios como a auto-indução de êmese após a tomada da medicação prescrita, principalmente nas pessoas acometidas de BN. É imprescindível ao médico reconhecer as ansiedades e temores que o indivíduo tem diante do possível aumento de peso com os antidepressivos prescritos, e estar ciente de que muitas pessoas podem omitir informações sobre seus comportamentos por se sentirem envergonhadas. As pessoas acometidas de TA apresentam falhas na comunicação e verbalização dos afetos, na interpretação de estados emocionais e na percepção das sensações corporais.[22]Geralmente o uso de antidepressivos ou outras modalidades psicofarmacológicas, de maneira isolada, costuma ser medida não resolutiva. A complexidade dos TA indica a necessidade de um tratamento interdisciplinar. O manejo coerente dos TA exige um trabalho bem integrado e complementar entre clínico, psiquiatra, psicólogo, nutricionista, e outros profissionais. Uma sólida relação médico-doente-família é o aspecto-chave no manejo destes transtornos[20, 23-31]. Cabe, portanto, ao Médico de Família o estabelecimento de um bom vínculo com a pessoa que está sofrendo e usa o corpo na expressão, e com sua família, a busca pela integralidade do cuidado e a integração deste. O profissional precisa obter algum entendimento da dinâmica familiar, de como a família influi no quadro e, principalmente, compreender quão difícil é para o doente ver de forma abrangente sua situação e modificar crenças e pensamentos disfuncionais relacionados à alimentação, ao peso e à imagem corporal.O tratamento objetiva, portanto: reabilitação física e nutricional; abandono de comportamentos alimentares e compensatórios inadequados, bem como cessação das crenças e pensamentos disfuncionais ligados à alimentação e à imagem corporal; recuperação do papel social das refeições e da vida social do indivíduo.

PsicoterapiaO tratamento padrão ouro das pessoas acometidas de TA é aabordagem interdisciplinar. Quanto menor a idade da pessoa maior a inclusão de familiares na abordagem. A Psicoterapia, a terapia da palavra, objetiva ajudar o indivíduo a encontrar outras expressões para o sintoma, entender a resistência ao tratamento, aceitar o tempo terapêutico de cada indivíduo e compreender que a supressão imediata do sintomanem sempre significa a melhor alternativa. Saber acolher a pessoa cuja única forma que possui para se expressar é o discurso do corpo e do alimento.É importante a participação do psicoterapeutano reforçoda aliança terapêutica, dando significado às comunicações, restaurando a capacidade de reconhecer e expressar os sentimentos,abordando os conflitos intrapsíquicos e estimulando a capacidade de simbolização e auto-observação. Além da psicoterapia individual, a terapia familiar, a grupal e os grupos de auto-ajuda tem papel importante na abordagem. Um recurso adicional já empregado de forma incipiente em alguns serviços nacionais é o uso de manuais informativos auto-aplicáveis com técnicas para conhecimento da doença e do funcionamento do indivíduo nesse contexto, bem como estratégias de enfrentamento.

Farmacoterapia

Anorexia nervosaNenhum medicamento promoveu de forma inequívoca o ganho de peso em pacientes com AN. Os antidepressivosforam largamente empregados no manejo, mas apresentamefetividade limitada, o que contraindica seu uso em monoterapia[16, 25]. Apesar dos achados preliminares sugerindo que a fluoxetina preveniria a recaída após a recuperação do peso corporal esperado[32], um recente ensaio clínico randomizado não evidenciou tal efeito(REFERENCIA???-pg 200 Goodwin cap7). O antipsicótico atípico olanzapina apresentou resultados promissores[33].O emprego de psicofármacos na AN costuma ser útil no manejo das psicopatologias comórbidas ao TA, as quais são frequentes, como os transtornos de humor[16, 25, 34].
Bulimia nervosaEm numerosos estudos, os antidepressivos demonstraram taxas de remissão dos sintomas da BN superiores às de placebos. Os vômitos e o comer compulsivo diminuíram com o emprego de antidepressivos de várias classes[16, 34, 35]. No entanto, estes fármacos apresentaram maiores taxas de abandono do tratamento[35], provavelmente devido aos efeitos adversos. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) são considerados agentes de primeira linha no tratamento da BN, pois agregam efetividade e maior segurança. Ressalta-se que a U.S. FoodandDrugAdministration(FDA) aprovou somente a fluoxetina, na dose de 60mg/dia, para o tratamento da BN. Esta demonstrou redução significativa dos episódios de binge em diversos estudos[15], e tal efeito independe da ação sobre os sintomas de humor. A resposta dos antidepressivos nos TA que envolvem comer compulsivo (BN e TCAP) podem ser melhores com doses mais altas, por vezes maiores do que as empregadas em quadros depressivos[15]. A bupropiona, apesar da sua efetividade, é contraindicada em pacientes com hábitos purgativos por estar associada à ocorrência de convulsões nesse grupo[16].Nos últimos anos vem sendo testados outros agentes. O topiramato[36] e a ondansetrona[37] se mostraram promissores.É fundamental ressaltar que a associação de terapia cognitivo-comportamental (TCC) aos psicofármacosse mostrou superior a ambas as intervenções isoladas[16, 24, 38].

Transtorno da compulsão alimentar periódicaRevisão sistemática recente abrangeu ensaios clínicos controladossobre o uso de ISRS, antidepressivos tricíclicos, anticonvulsivantes e moderadores de apetite, com evidência moderada de efetividade[24]. Os psicofármacos demonstraram redução significativa na frequência dos episódios de comer compulsivo. O efeito sobre outros aspectos do TCAP como humor depressivo e obsessões/compulsões ligadas à alimentação variaram segundo as características dos fármacos. O efeito sobre o peso corporal também variou. Como no manejo da BN, as doses dos ISRS empregadas na maioria dos estudos foram as máximas recomendadas, ou muito próximas destas.
Planejamento Alimentar: deve ser mais flexível e liberal na tentativa de evitar desencadeamento da compulsão alimentar. A dieta rigorosa é um preditor da compulsão (efeito rebote).É fundamental a orientação e acompanhamento com nutricionista. 
Atividade Física: a prática foi eficaz em promover abstinênciada compulsão alimentar.[39]. Atentar que o exercício físico exagerado possa ser a própria expressão da patologia anoréxica e/ou bulímica.

Dicas:Para a anorexia nervosa: há procura incansável da magreza através da negação do apetite e não pela falta de apetite; controle do valor calórico dos alimentos e o uso da negação do transtorno alimentar. A frase do médico inglês Richard Morton (1689) que descreveu o 1º caso “é um esqueleto apenas tapado pela pele” continua vigente.A consulta é um labirinto de contradições, em que o corpo parece ser o centro. São comuns expressões como: “Não percebo porque é que venho aqui, não estou doente, estou bem assim....”, “Quando eu penso na comida, é só nas calorias que tem e quanto engordo” e “Ela não sabe explicar, eu (a mãe) explico melhor, eu é que sei, ela esquece-se de dizer o mais importante”. Os medicamentos não devem ser considerados como o tratamento único, e muitos sintomas depressivos melhoram com o ganho de peso corporal.Para a bulimia nervosa:há sensação da completa perda de controle, isso é, a compulsão alimentar; comportamento dirigido para o controle do peso corporal com as purgas (eliminando por baixo ou por cima- a patologia dos orifícios), atitudes restritivas (jejuns) ou a prática de exercícios físicos excessivos. Na tentativa doentia de manter o transtorno podemos encontrar a falta àsconsultas agendadas e a prática do vômito auto-induzido após a tomada da medicação prescrita. Para o transtorno da compulsão alimentar periódica: a pessoa já sofre com a obesidade,e obinge é ativado pelo humor disfórico; há tensão com alívio após a hiperfagia (padrão aditivo pelo alimento), ingestão de grande quantidade de alimentos num curto espaço de tempo (± 2h) com a sensação de perda de controle, sentimentos de repulsa e culpa e o ato de comer quando não fisicamente faminto. Encontramos ausência de comportamentos compensatórios inadequados (vômitos, uso laxantes, enemas, jejuns e excesso exercícios físicos)

Quando encaminharA pessoa acometida de TAs uma forma grave que coloca a vida em perigo ao ser detectada o total descontrole dos impulsos na ingestão dos alimentos ou na persistente recusa ao comer, presença de ideação ou comportamento suicida, presença de ideação delirante-alucinatória, peso abaixo de 75% do esperado, complicações físicas&nbsp; devem ser encaminhadas ao psiquiatrade nível hospitalar. Conforme já ressaltado, o manejo de casos de AN deve ser feito desde o início em contexto interdisciplinar.

&nbsp;Erros mais frequentemente cometidos:•&nbsp;Não identificar a dificuldade de aderência ao tratamento. São pessoas com longo tempo de doença que já desenvolveram mecanismos adaptativos para o peso baixo ou aumentado.•&nbsp;Manter o foco do tratamento unicamente a dieta ou a prescrição de medicamentos.•&nbsp;Não investigar o funcionamento familiar, onde encontramos um drama familiar escondido no transtorno alimentar•&nbsp;Não atentar ao comportamento de ilusionismo e mitomania (uso de mentiras)das pessoas que fazem parte do transtorno alimentar•&nbsp;Manter a consulta na informação do valor calórico dos alimentos, no ato de pesar e norecordatório alimentar sem vincular com os sentimentos.•&nbsp;Não discutir em equipe interdisciplinar o tratamento proposto e deixar-se envolver com o comportamento provocador da dissociação da equipe pela pessoa doente.•&nbsp;Não valorizar a expressão psicopatológica do transtorno da imagem corporal, que é a imagem de nosso corpo que formamos em nossa mente, a maneira pela qual nosso corpo se apresenta a nós mesmos.Esse transtorno dificulta as intervenções terapêuticas propostas.•&nbsp;Postergar o encaminhamento para a psicoterapia, já os TAs tem uma forte tendência a cronificação.

Prognóstico e complicações possíveisUma vez recebendo tratamento interdisciplinar em instituição de nível terciário, até 50% das pessoas com AN e cerca de 70% daquelas com BN não mais apresentarão evidências clínicas de um TA num período de 10 anos de seguimento[40]. Cerca de 1/5 dos pacientes com AN apresentam um quadro crônico, sem remissão importante[11, 15, 41]. Estudo de seguimento recente mostrou que quase a metade dos pacientes com AN seguem com algumas manifestações passado um ano, e 40% tem pouco resultadoterapêutico[42]. Na BN, apesar da escassez de pesquisa de seguimento a longo prazo, o prognóstico é mais favorável do que na AN[43]. Em relação a ambas as doenças, um quadro típico apresenta grande melhora durante o tratamento,com piora transitória após o mesmo (por um ou dois anos) e subsequente melhora e estabilização[42, 43]. É importante salientar que alguns pacientes com AN tem problemas recorrentes mesmo após alcançar o ganho de peso inicial esperado, que incluem irregularidade menstrual/amenorréia, flutuações importantes no peso corporal, disfunções de ordem sexual e, principalmente, crenças e comportamentos disfuncionais ligados à alimentação[41, 42]. Um bom prognóstico na AN está ligado a início precoce do distúrbio[41, 42] e a uma estrutura familiar saudável[44]. Por outro lado, um pior prognóstico está ligado a início tardio, família disfuncional, adoção de práticas purgativas e sintomas psiquiátricos acentuados, principalmente depressivos ou obsessivos[42, 45].&nbsp; Destaca-se o fato de a grande maioria dos indivíduos com TA apresentarem comorbidades psiquiátricas como transtornos de humor, abuso de substâncias psicoativas, transtornos de personalidade, entre outros. 

Atividades preventivas e de educaçãoÉ útil oferecer material educativo e orientação de fontes de informação acessíveis aos indivíduos acometidos e seus familiares e cuidadores[34]. Se possível, grupos e outros espaços para trocas de informações e experiências e obtenção de orientação e suporte para o cuidado geral e o manejo comportamental devem ser oferecidos. 
A Comissão Técnica de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares da Associação Brasileira de Psiquiatria(ver endereços eletrônicos),elaborou um documento denominado de Diretrizes para a indústria da moda, com recomendações acerca de idade mínima, cuidados de saúde física e mental continuados, apoio nutricional, IMC mínimo aceitável, diversificação dos padrões de beleza nas campanhas publicitárias, entre outras.
Finalizando, esse padrão anormal de funcionamento alimentar costuma ser visto pelo indivíduo como essencial para o seu enfrentamento das adversidades existenciais. Exerce, portanto, uma função adaptativa, uma pseudosensação de segurança e controle sobre a própria vida. No entanto, assim a vida fica restrita ao ato de comer ou não comer, e a vida é muito mais. As ações integrativas terapêuticas e preventivas desenvolvidas pelo Médico de Família e Comunidade, que aborda a pessoa em seu amplo contexto familiar e social, são a base da abordagem desses transtornos na Atenção Primária. Dada a necessidade imprescindível da abordagem interdisciplinar, é fundamental a articulação de uma rede de cuidados em todos os níveis de atenção à Saúde, e com envolvimento de todos os segmentos da sociedade.

Leitura recomendada:Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar UNIFESP/Escola Paulista de Medicina- Psiquiatria. São Paulo: Manole, 2002Manual de Orientação para pacientes e familiares- GRATA- Grupo de Assistência em Transtornos Alimentares. Hospital das Clínicas da FMRP-USP, 2007.Eating Disorders: Critical Points for Early Recognition and Medical Risk Management in the Care of Individuals with Eating Disorders. 2nd edition.Academy for Eating Disorders. 2011. Disponívelem http://www.aedweb.org

Endereços eletrônicos:http://www.aanorexianervosa.hpg.ig.com.br/Página construída pelo pai de uma jovem que faleceu vítima da anorexia nervosa. Traz diversas informações sobre a doença, sintomas, imagens, indicações de leitura e mais. http://br.groups.yahoo.com/group/ccabrasil/Comedores Compulsivos Anônimos: grupo aberto destinado à troca de mensagens entre os portadores deste distúrbio alimentar. http://www.genta.com.br/Grupo de Estudos em Nutrição e Transtornos Alimentares (Genta): formado por nutricionistas, estudantes de nutrição e educador físico, que desenvolvem estudos e pesquisas, assim como atendimento clínico na área de Transtornos Alimentares. http://www.hcnet.usp.br/ipq/ambulim/Ambulatório de Bulimia e Transtornos Alimentares (Ambulim): grupo do Instituto e Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, em São Paulo, fundado pelo professor TákiAthanássiosCordás. http://www.abpbrasil.org.br/newsletter/comissao_ta/diretrizes_moda.pdfMaterial elaborado pela Comissão Técnica de Grupos Especializados no Estudo e Tratamento de Transtornos Alimentares da Associação Brasileira de Psiquiatria (ABP) com uma série de recomendações à indústria da moda.
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