ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL        José Richelmy Brazil Frota Aragão Carlos Augusto Alencar Júnior
Autor: Saúde da Mulher | Publicado: 2012-09-19T17:21:00-07:00

I. OBJETIVO
Oferecer subsídios para a correta avaliação da gestante de baixorisco no diagnóstico e acompanhamento do trabalho de parto.
II. DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO (TP)Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividadecontrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas.Pode ser: Pré-termo 20 a 36 semanas e 6 diasTermo 37 a 41 semanas e 6 diasPós-termo &gt; 42 semanas
III. COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTOÉ necessária a presença de 3 critérios, a saber:Presença de pelo menos 3 contrações uterinas regulares, rítmicas e com duração de pelo menos 30s em intervalos de 10min, de intensidade suficientemente forte para causar dilatação do colo uterino.Colo uterino dilatado pelo menos 3cm.
Grau mínimo de apagamento do colo uterinoOutros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento transvaginal (trabalho de colo) ou mesmo formação da bolsa das águas, podem acompanhar o TP, porém são sinais variáveis e não devem ser usados como critério diagnóstico.Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvico-dilatação, em detrimento da atividade uterina; acontecendo exatamente o inverso nas multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4cm sem, no entanto, estarem em trabalho de parto (ausência de atividadeuterina).É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, internamentos desnecessários e/ou precoces.Pacientes com falso trabalho de parto ou no período prodrômico devem ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, tomando-se o cuidado, nestes casos, de orientá-las para retornar ao serviço médico quando as contrações estiverem mais intensas, freqüentes e regulares.Pode-se, também, optar por manter essas pacientes em observação e reavaliá-las dentro de 1-2h. Nos casos em que houver implicação social, as gestantes podem ser admitidas na sala de parto precocemente.
IV. CONDUTA DA ADMISSÃO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTOUma vez diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, omédico assistente deve proceder à propedêutica de internamento na sala de parto.A) Anamnese:Deve-se fazer interrogatório completo sobre as queixas da paciente, história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos, grupo sangüíneo, movimentação fetal, data da última menstruação, etc. Muitas dessas informações podem ser obtidas e/ou complementadas através do cartão da gestante.B) Exame clínico:Deve incluir:- ausculta cárdio-pulmonar- medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura)- pesquisa de palidez cutâneo-mucosa e edema subcutâneo.C) Exame obstétrico:Deve incluir:- Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, tipo de situação,posição e apresentação fetal, e presença ou não de insinuação do pólo fetal.- Mensuração de altura do fundo uterino- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)- Toque vaginal (já realizado no momento do diagnóstico) evidenciando-segrau de dilatação, apagamento e posição do colo uterino, formação da bolsa daságuas, tipo de apresentação, variedade de posição fetal e grau de deflexão dopólo cefálico (caso haja).- Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqüência,duração e regularidade.OBS: Nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentação anômala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular. Evita-se, dessa forma, o risco de infecção ascendente, naquela, ou STV, nesta.D) Medidas gerais:- Abertura do partogramaNas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder à abertura do partograma (já citado em capítulo anterior) descrevendo-se, nos devidos espaços, uma gama de informações úteis no acompanhamento do TP, já&nbsp; obtidas durante a propedêutica de admissão.- Tricotomia pubianaNão há evidências científicas de seus benefícios.- Clister evacuativoAssim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes tendem a desestimular tal prática durante o trabalho de parto; porém, não são suficientemente conclusivos para tal.- Higienização da pacienteDeve ser realizada na forma de banho geral, desde que não se encontre com mais de 7cm de dilatação cervical.- Utilização de vestes apropriadasTroca das roupas da paciente pela bata do serviço, ainda na admissão.- Restrição alimentarGrávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do TP, com baixo risco para intervenção abdominal, devem ser encorajadas a ingerir apenas alimentos leves.As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano, podem ingerir líquidos claros (água, chá), suspendendo a dieta à medida que o TP evolui ou na presença de intercorrências. O uso de alimentação sólida ou à base de laticínios está sempre proscrita.Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano, é contra-indicada qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado de jejum.Vale salientar que, em todos os casos, prevalece o bom senso do obstetra e do anestesista, na hora de manter ou não o jejum.- Encaminhar a paciente ao centro obstétrico.
V. ADMISSÃO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICOAo chegar ao centro obstétrico a paciente será recebida pela equipemultidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada, novamente, pelos médicosplantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista,dependendo de cada caso.
VI. MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTOA) As pacientes devem ser encorajadas, desde que apresentem dilataçãocervical &lt;7cm, a não permanecerem restritas ao leito durante o início da fase ativado TP. Cabe ao médico obstetra e à equipe de enfermagem orientá-la quanto aouso da bola e do cavalinho, à possibilidade da deambulação (excluindo-se casoscom amniorrexe e sem insinuação de pólo cefálico pelo risco de prolapso decordão e/ou membros) e adoção de posição sentada, podendo adotar uma destaspráticas ou todas de forma intermitente. Caso prefira a posição horizontal deve-seorientar o decúbito lateral esquerdo por propocionar melhor fluxo útero-placentar ediminuição dos níveis pressóricos.B) Durante o TP ocorre aumento da secreção vaginal e sudorese intensa. Éimportante estimular o banho como forma de higienização, conforto e bem estar.Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida.C) Apoio psicológico por parte da equipe multiprofissionalD) Restrição alimentar (já discutido anteriormente)E) Pode ser ofertada à parturiente massagem no dorsoVII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHODE PARTO (1° período)A) Deve-se proceder a avaliação da gestante no máximo a cada duas horas.Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos cárdio-fetais erealizado o toque vaginal, analisando-se a dilatação, apagamento e posição docolo uterino, integridade da bolsa das águas, variedade de posição do pólo fetal,altura da apresentação e presença ou não de bossa serossanguinolenta. Alémdestes parâmetros é de fundamental importância avaliar a contratilidade uterinadescrevendo-se, mais uma vez, sua freqüência, intensidade, duração eregularidade. É imprescindível o correto registro dos dados obtidosOBS 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser restritoaté no máximo 4 toque durante todo o TP.OBS 2: Os BCFs devem ser auscultados a cada 60 minutos, no início da faseativa do TP; sempre antes, durante e após as contrações uterinas. Durante a faseativa a ausculta deve ser realizada a cada 30 minutos nas gestantes de baixo riscoe cada 15 minutos nas de alto risco.B) Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutócico:Evolução da dilatação do colo uterino de cerca de 1,2cm/h, emnulíparas, e 1,5 cm/h em multíparas, em média.Os BCFs devem manter-se entre 110 e 160bpm, salvo duranteacelerações transitórias.Discreta elevação da PA pode ser justificada pelo próprio TP, porémpicos hipertensivos são inaceitáveis.A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, comduração entre 45-60s.A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente àevolução da dilatação cervical.No caso de bolsa rota, o líquido amniotico deve ter aspecto claro.C) Os dados obtidos serão transcritos no partograma. Deve-se atentar paraevolução insatisfatória do TP, observando-se as linhas de alerta e ação do gráfico.Uma vez encontrados parâmetros anormais, a equipe obstétrica deve tomarconduta no sentido de tentar reverter a situação exposta ou mesmo, se isso nãofor possível, promover a resolução imediata da gestação visando preservar o bemestar materno-fetal.D) Pode-se lançar mão da amniotomia, que é a ruptura da bolsa das águasrealizada propositadamente pelo obstetra, com uso de material apropriado edurante a contração uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TPem cerca de 60-120 minutos, não deve ser usada como procedimento de rotina,uma vez que pode propiciar o incremento de desacelerações da freqüênciacardíaca fetal, alterações plásticas sobre o pólo cefálico, prolapso de cordãoumbilical e/ou membros e, ainda, infecção ovular e puerperal. No entanto, podeser aplicada para avaliar o LA perante suspeita de sofrimento fetal ou mesmoauxiliar na descida da apresentação quando suspeitada distócia de acomodação.Uma vez indicada, não há grau de dilatação cervical específico para que se faça oprocedimento.Ao realizá-la deve-se manter o dedo dentro da cérvice, até ocompleto esvaziamento do LA com perfeito encaixe do pólo fetal no colo uterino;evitando-se, assim, o prolapso de cordão umbilical. O procedimento édesaconselhável em casos de polidramnia pelo risco de descolamento prematurode placenta e/ou prolapso de cordão.E) Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada desproporçãocéfalo-pélvica, pode-se usar ocitocina 5 UI em 500ml de SG5%, correndo10gts/min, com o objetivo de incrementar a atividade uterina e evitar resolução dagestação por via alta.VIII ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NO PERÍODO EXPULSIVO(2°período)A) O período expulsivo inicia-se quando se atinge o grau máximo de dilataçãocervical. A grávida começa a apresentar movimentos expulsivos involuntários ereentrantes (puxos). Observa-se o abaulamento da rima vulvar pelo pólo cefálico ea paciente, muitas vezes, encontra-se impaciente e ansiosa. É observado, ainda,desejo de evacuar devido à compressão da ampola retal. Caso ainda não tenhahavido ruptura espontânea das membranas, ela deverá ser efetuada.OBS: Pode haver desencontro entre o início dos puxos maternos e adilatação cervical completa, podendo esta última ocorrer antes dos puxos e viceversa.B) É neste período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto, asaber:- descida da apresentação- flexão- rotação interna- extensão- desprendimento do pólo cefálico- restituição do pólo cefálico- rotação externa- liberação do ombro anterior- liberação do ombro posterior- expulsão fetal completaOBS: Nas nulíparas, geralmente, a insinuação ocorre antes do TP. Já nasmultíparas isso pode ocorrer até no princípio do 2° período.C) Ao identificar-se o início do período expulsivo deve-se preparar a pacientepara o parto. Atualmente, muitos serviços de obstetrícia já adotam a sala PPP(pré-parto, parto e puerpério) aonde o parto ocorre na cama em que a gestantepassou o pré-parto, modificando-se apenas sua posição. Tal método é maiscômodo e apropriado tanto para a equipe multiprofissional quanto para aparturiente. Na mesa de parto, deve-se colocá-la em posição adequada, dando-sepreferência à posição verticalizada a 45° (semi-sentada), na qual observamos asseguintes vantagens:- favorecimento da respiração adequada- atuação da força gravitacional- melhoria da atividade uterina- facilidade para o obstetra realizar o parto e intervir, se necessário.- Melhor fluxo útero-placentárioD) Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestantemantendo-se na sala somente o pessoal necessário.E) Realizar assepsia da região perineal e face interna dos MMII, ao nível dascoxas.F) A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindomaterial de proteção.G) No período expulsivo deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5 ou15minutos dependendo, respectivamente, se há ou não de fator de risco; sempreantes, durante e após as contrações uterinas. No momento da contração pode-seencontrar uma freqüência cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente,necessariamente, um quadro patológico.H) É primordial preocupar-se com a proteção ao períneo quando dodesprendimento do pólo cefálico. A episiotomia não deve ser feita de formarotineira, sendo recomendado avaliação individualizada, após anestesia local oubloqueio de pudendo. Preferimos a incisão médio-lateral com tesoura de Mayoreta em detrimento da incisão mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumentao risco de lesão perineal de 3o grau (comprometimento de esfíncter anal e/oumucosa retal), cuja correção pode ser extremamente complexa e suasconsequências bastante desagradáveis como, por exemplo, incontinência fecal.I) Após realização da episiotomia segue-se o desprendimento do pólo cefálico(parto eutócico). O obstetra deve, então, pesquisar a existência de circular decordão, reduzindo-a por sobre o pólo cefálico ou clampeando-a e seccionando-a,caso haja dificuldade em realizar tal manobra. Nos casos de rápida expulsão fetal,aonde não haja tempo hábil para se desfazer a circular de cordão, pode-se passara mesma por sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto.J) Desfeita a circular de cordão, caso haja, o obstetra deve segurar o pólocefálico com suas mãos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotaçãoexterna, e pressioná-lo para baixo (posição semi-sentada), liberando o ombroanterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro posterior.Seguindo-se, então, a expulsão completa fetal.K) Nunca esquecer de, uma vez desprendido o pólo cefálico, aspirar secreçõesem orofaringe e narinasL) Após o nascimento, é mandatório enxugar o RN, aquecendo-o, novamentepromover aspiração de orofaringe e narinas, clampear e seccionar o cordãoumbilical e entregá-lo à mãe envolvido em lençol aquecido para que se possainiciar o aleitamento materno (neonato com Apgar &gt;6 e sem presença demecônio).Estudos atualizados nos mostram que não foi evidenciada relaçãoentre o momento do clampeamento do cordão e melhores resultados perinatais.Desta forma o momento de fazê-lo fica a critério do obstetra. Não se deve,entretanto, efetuar ordenha de cordão.Caso o RN apresente Apgar &lt; 7 e/ou presença de mecônio, deve-seentregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista.VIII. ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO A DEQUITAÇÃO (3° período)Período de extrema importância devido à gravidade e complexidadede suas complicações, cujas principais são:- Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas demortalidade materna)- Retenção de restos placentários provocando sangramento e/ou infecçãopuerperal- Inversão uterinaATUALMENTE A CONDUTA ATIVA É RECOMENDADA NESTEPERÍODO. APÓS DESPRENDIMENTO DO OMBRO FETAL ANTERIOR SEINFUNDE OCITOCINA 10UI POR VIA ENDOVENOSA OU INTRAMUSCULAR,TRACIONA-SE DELICADAMENTE O CORDÃO E REALIZA-SE MASSAGEMSUAVE NO FUNDO UTERINO. ESTAS MEDIDAS SÃO RESPONSÁVEIS PORREDUÇÃO DA FREQÜÊNCIA DE SANGRAMENTO PÓS-PARTO E DENECESSIDADE DE EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA.O 3° período, também pode ser conduzido de forma passiva,aguardando-se até 1hora pela expulsão espontânea da placenta; segurando-a,ainda, no momento que a mesma transpõe a vulva, impedindo-se que, porgravidade, caia, propiciando a permanência de restos placentares dentro do útero.Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atoniauterina, com ausência de formação do globo de segurança, deve-se utilizarocitócitos. Havendo suspeita de retenção de material intra-útero, a curagemdeverá ser efetuada.Nos casos de parto vaginal após cesárea anterior também indica-serevisão de cavidade uterina, procedimento que sempre deve ser realizado sobanestesia.Depois de retirada a placenta é mandatório realizar sua revisão,evidenciando-se ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade dasmembranas e cordão umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto,procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de laceraçõesdecorrentes do parto. Orienta-se utilização de fio cat-gut cromado 2-0.Caso a dequitação ultrapasse 1h, ou haja STV importante, deve-serealizar a extração manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposiçãovolêmica e/ou uso de ocitocina, se necessários, previamente ao procedimento.Na hora que se segue após a dequitação, o chamado 4o período,deve-se, ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim como observaçãodo STV. Nas horas seguintes, observar a loquiação, alimentar a paciente,promover seu asseio e estimular a deambulação e amamentação.